Kardiohirurgija 3 - Diferencijalna Dijagnoza Bola U Grudima + Ugentna Stanja U Kardiohirurgiji + Tumori Srca

Diferencijalna dijagnoza bola u grudima
Urgentna stanja u kardiohirurgiji

Tumori srca
Doc. dr sci med. Petar Vukićević
Medicinski fakultet
Klinika za kardiohirurgiju
Vojnomedicinska akademija
Osnovna pravila
• tretirati bolesnika kao da je stanje kritično, dok se ne

dokaže suprotno!!!
• anamneza→lična, porodična, podaci o ishemijskoj bolesti
srca, prethodne epizode bola u grudima
• kvalitet bola u grudima
✓ gorući ili žareći bol ili senzacije→pain-heart burn or
burninng sensation
✓ pritisak ili stezanje u grudima
• tretirati bolesnika sa razlogom...jer, RAZLOGA JE PUNO!!!
Tačnost dijagnoze bola u grudima uz pomoć

anamneze i fizikalnog pregleda!!!
• utvrditi da li je bol:
✓ retrosternalni
✓ provociran na napor
✓ prolazi na odmor ili Ntg
To nam pomaže da razjasnimo da li je:

✓ tipičan anginozni bol→sve 3 karakteristike
✓ atipičan anginozni bol→2 karakteristike
✓ bol neanginoznog porekla→1 karakteristika
Uzroci bola u grudima→diferencijalna dijagnoza

• kardiovaskularni
• pulmonalni
• muskuloskeletni
• gastrointestinalni
• psihijatrijski
• neurološki
• ostali uzroci
Kardiovaskularni Plućni Muskuloskeletni
Akutni koronarni Traheitis, Pleuritis→pleuritični Bol porekla zida grudnog

sindrom→STEMI, NSTEMI, bol u grudima koša
nestabilna angina
Stabilna angina pectoris Astma→stezanje ili bol u Osteoartritis
grudima
Vazospastična Pneumonia→Bronchitis Povrede interkostalnih mišića
angina→Prinzmetal/variant
angina
Mikrovaskularna angina Tuberkuloza pluća Costohondritis
Disekcija aorte→akutna Pneumotoraks→spontani, Prekordijalni „catch

traumatski syndromeˮ→uglavnom kod
dece i adolescenata
Aneurizma ascendentne Plućna embolija (PE) Bolest cervikalnog diskusa
aorte→simptomatska
Aortna stenoza→angina Infarkt pluća→sekundarno usled

PE
Mitralna Plućna hipertenzija
insuficijencija→„nelagodnostˮ u
grudima
Perikarditis, miokarditis Malignitet pluća
Gastrointestinalni Psihijatrijski Neurološki Ostalo
Gastroezofagealna refluksna Napad panike Herpes zoster→Varicella Zoster Medijastinitis
bolest (GERB) virus
Difuzni spazam ezofagusa→ Anksiozna stanja Thoracic Outlet Idiopatski bol
tzv.kardiospazam Syndrome→tzv.TOS→neurogen u grudima
i, vaskularni (arterijski, venski)
Ezofagitis Kokainski abuzus Kompresija kičmene Tumori
moždine→Diskus hernija
Peptička ulkusna
bolest→želudac, duodenum
Rascep sluzokože
gastroezofagealnog
spoja→tzv.Mallory-Weiss
sindrom
Spontana ruptura
ezofagusa→tzv.postemetičn
a ruptura→Boerhaaveov
sindrom
Pankreatitis
Bolesti bilijarnog trakta
Levinov znak Cossio-Levinov znak ili Fusch-Levinov

znak→znak dlana
Gastrointestinalni bol sa propagacijom u grudi
Gastrični ulkus Duodenalni ulkus
• Žarenje u epigastrijumu i grudima, nelagodnost • Žarenje u epigastrijumu i grudima,
(diskomfort) u grudima se često viđa nelagodnost (diskomfort) u grudima je ređa,
ali se može viđati
• Bol u epigastrijumu neposredno nakon jela • Bol u epigastrijumu 2-3 sati nakon jela → bol
→pojačava se nakon uzimanja hrane → ↑↑↑ popušta nakon uzimanja hrane → dobar apetit,
sekrecija HCl tokom obroka → bolesnici češće jedu → dobijaju na težini
izbegavaju hranu → loš apetit → gubitak u težini
• Nema bola tokom sna → ↓↓↓ HCl tokom sna • Bol se pojačava između obroka ili tokom noći i
budi bolesnika iz sna → pražnjenje hrane iz
želuca tokom sna
• Melena, hematemeza • Melena ili hematohezija

• Češći kod žena - 2:1 • Češći kod muškaraca - 4:1
• Bol popušta ili u ležećem položaju ili nakon • Bol popušta nakon uzimanja hrane → pilorični
povraćanja sfinkter se zatvara da bi se hrana koncentrisala u
želucu
• Nema sezonski karakter • Sezonski karakter bola → proleće i jesen

• Traje par nedelja • Traje 1-2 meseca
• Propagacije bola nema • Propagacija bola u leđa
Pankreatitis Holecistitis
• Bol u levom hipohondrijumu (levi gornji kvadrant) • Bol u desnom hipohondrijumu (desni gornji
i substernalno kvadrant) , ispod desnog rebarnog luka
• Bol jak i stalan, nema karakter kolika • Bol ima karakter kolika
• Propagacija bola u leđa ili se širi pojasno • Propagacija bola u desno rame ili
interskapularno
• Bol se pojačava u ležećem položaju • Bol se pogoršava prilikom jela
• Bol se smanjuje kada se bolesnik naginje
unapred
• Meteorizam • Marfijev znak
• Povraćanje
• Otežano disanje, pleuralni izliv
• Tahikardija
• Cullen-ov znak
• Grey-Turner-ov znak
• Mayo-Robson-ov znak
• Biohemijske analize → ↑↑↑lipaza, ↑↑↑amilaza
Ezofagitis, GERB ili hiatus hernia Spontana ruptura ezofagusa → tzv.postemetična
ruptura → Boerhaaveov sindrom
• Bol u grudima → retrosternalni bol • Bol u grudima i grlu

✓ žarenje, pečenje u grudima
✓ nakon obroka
✓ može se pogoršavati noću
• Disfagija, odinofagija • Snažno povraćanje
• Nadimanje i podrigivanje • Subkutani emfizem ( u jugulumu najčešće)

• Netolerancija na hranu u manjem ili većem Rascep sluzokože gastroezofagealnog spoja →
stepenu tzv.Mallory-Weiss sindrom
• Regurgitacija hrane ili tečnosti • Bol u grudima, vratu ili gornjem delu abdomena
✓ nakon snažnih i ponavljanih povraćanja
✓ anamneza stranog tela u jednjaku, ingestija
korozivnih srestava, endoskopija
• Osećaj „knedle u grluˮ • Subkutani emfizem ( u jugulumu najčešće)
• Poremećaj sna • disfagija

• Hronični kašalj
• laringitis
Ezofagitis, GERB ili hiatus hernia Spontana ruptura ezofagusa → tzv.postemetična
ruptura → Boerhaaveov sindrom
• Bol u grudima → retrosternalni bol • Bol u grudima i grlu

✓ žarenje, pečenje u grudima
✓ nakon obroka
✓ može se pogoršavati noću
• Disfagija, odinofagija • Snažno povraćanje
• Nadimanje i podrigivanje • Subkutani emfizem ( u jugulumu najčešće)

• Netolerancija na hranu u manjem ili većem Rascep sluzokože gastroezofagealnog spoja →
stepenu tzv.Mallory-Weiss sindrom
• Regurgitacija hrane ili tečnosti • Bol u grudima, vratu ili gornjem delu abdomena
✓ nakon snažnih i ponavljanih povraćanja
✓ anamneza stranog tela u jednjaku, ingestija
korozivnih srestava, endoskopija
• Osećaj „knedle u grluˮ • Subkutani emfizem ( u jugulumu najčešće)
• Poremećaj sna • disfagija

• Hronični kašalj
• laringitis
Bol u grudima porekla pleure i pluća
Embolija pluća Tenzioni pneumotoraks
• Bol u grudima retrosternalno • Bol u grudima → oštar

✓ iznenadan
• dispnea • Odsustvo disanja sa zahvaćene strane
• Tahikardija • tahikardija
• Kašalj → krvav ispljuvak
• Znojenje → ekcesivno
• Anamneza • Anamneza
✓ duboka venska tromboza ✓ trauma
✓ trudnoća
✓ gojaznost
✓ prolongirana imobilizacija
Bol u grudima porekla srca
Bol porekla srca, bez koronarne bolesti Akutni koronarni sindrom
• Disekcija aorte • Ishemija miokarda
✓ oštar kao ubod nožem i konstantan ✓ stabilna angina
✓ kašalj, dispnea, stridor ✓ nestabilna angina
✓ afonija → poenak
• Tamponada srca • Infarkt miokarda
• Insuficijencija srca • Perikarditis → postinfarktni
• Perikarditis
✓ oštar prekordijalni bol, difuzan i dubok
✓ pogoršava se u ležećem položaju, tokom
inspirijuma i kašlja
✓ bol se smanjuje prilikom naginjanja
unapred
• Endokarditis
• Miokarditis
• Kardiogeni šok
• Mitralna insuficijencija/stenoza
• Aortna stenoza
• hipertenzija
Akutni bol u grudima→letalni ishod

↓
• akutni koronarni sindrom
• disekcija aorte
• masivna plućna embolija
• pneumotoraks→tenzioni ili tzv.„ventilniˮ
• spontana ruptura ezofagusa
1. Mehaničke komplikacije infarkta miokarda

2. Akutne disekcije aorte
3. Ruptura aneurizme ascendentne aorte
4. Povrede srca i velikih krvnih sudova
5. Komplikacije izazvane tokom PCI procedura
6. Masivna tromboembolija pluća
7. Tamponada srca kod perikardnih izliva
8. Postoperativna hirurška krvarenja
Mehaničke komplikacije infarkta miokarda
1. Aneurizma leve komore

2. Postinfarktni VSD
3. Ruptura papilarnog mišića → mitralna insuficijencija
4. Ruptura slobodnog zida LK → tamponada
↓
Pseudoaneurizma LK
5. Kardiogeni šok
Postinfarktni VSD
• < 1% slučajeva akutnog infarkta miokarda

• Mortalitet – 90% (bez hirurške reparacije)
• Mortalitet – 30-50% (sa hirurškom reparacijom)
↑ Mortalitet
• godine bolesnika
• potreba za ranom hirurgijom
• VSD > 12 mm
• Zadnji VSD
Postinfarktni VSD
Revaskularizacija ventrikularnog septuma
• LAD (prednji zid LK, prednji i apikalni deo septuma, vrh

srca, lateralni delovi LK)
• PD (donji i zadnji zid srca, bazalni delovi septuma)
Postinfarktni VSD

Postinfarktni VSD
Akutna okluzija proksimalnih delova LAD ili PD, kod

bolesnika kod kojih nije formirana kolateralna cirkulacija!!!
Najveći broj bolesnika sa jednosudovnom bolešću nije imao

nikakve simptome!!!
Postinfarktni VSD
• Okluzija LAD → Ruptura prednjeg dela IVS → Prednji VSD
• Okluzija PD → Ruptura bazalnog, zadnjeg dela IVS

↓
Zadnji VSD
Postinfarktni VSD
Podela
• Prednji VSD
najveći broj slučajeva do 80%
• Zadnji VSD
↑ mortalitet
Postinfarktni VSD
Dijagnoza
• 2-5 dana od AIM

↓
Pansistolni šum nad celim prekordijumom
↓
EHO srca
Postinfarktni VSD
Dijagnostika
• EKG, RTG, laboratorija (troponin, CK-MB)

• EHO srca
• Koronografija
Postinfarktni VSD
EKG
Postinfarktni VSD
Kardiospecifični enzimi
Postinfarktni VSD
EHO srca
Postinfarktni VSD
Koronografija i ventrikulografija
Postinfarktni VSD
Hemodinamske posledice
• Kongestivna srčana insuficijencija

↓
↓ CO, ↓CI (CI=CO/BSA ili SVxHR/BSA)
↓
Edem pluća
• Akutno plućno srce
L-D šant
↓
Akutna plućna hipertenzija
Postinfarktni VSD
Hemodinamska potpora
• IABP ( intraaortic baloon pump )

Obavezna preoperativna implantacija IABP !
• Medikamentozna potpora cirkulacije
Milrinon, Dobutamin, Noradrenalin
• ECMO (centrifugalna pumpa)

↓
Transplantacija srca – „bridgeˮ to heart transplant
Postinfarktni VSD
IABP (intraaortic baloon pump) – Kontrapulzatilna pumpa
Postinfarktni VSD
IABP (intraaortic baloon pump) – Kontrapulzatilna pumpa
Postinfarktni VSD
Lečenje
• Hirurško
• Transkatetersko zatvaranje
Postinfarktni VSD
Hirurško lečenje
• Zatvaranje VSD
• Rekonstrukcija LK
• Revaskularizacija miokarda
Postinfarktni VSD
Hirurško lečenje
Postinfarktni VSD
Hirurško lečenje
Postinfarktni VSD
Postoperativne komplikacije
• Krvarenje (sa linije ventrikulotomije)

• Akutna bubrežna insuficijencija
• Rizik od CVI
• Ventrikularne aritmije
• Disfunkcija srca
• Infekcija rane
• Rekurentni VSD
Postinfarktni VSD
Ishod lečenja
• Postoperativni mortalitet – visok – 19-60%

• Najveći mortalitet kod svih kardiohirurških operacija
Ipak, ukoliko bolesnici prežive operaciju, dugoročno

preživljavanje je prihvatljivo!
Postinfarktna ruptura slobodnog zida LK
Incidenca
• 1- 4% svih bolesnika sa AIM

• Mortalitet – 12-21%
• Prednjeg zida - Okluzija LAD

• Zadnjeg zida – Okluzija PD
Hemodinamske konsekvence
Akutni infarkt miokarda

↓
Rutura slobodnog zida LK
↓ ↓
Insuficijencija srca Tamponada srca
Dijagnostika
• EKG, laboratorija, RTG

• EHO srca
• MSCT
• Koronografija
• Ventrukilografija
EKG
RTG
EHO srca
MSCT
Koronografija i ventrikulografija
Hirurško lečenje
• Dekompresija perikarda i evakuacija krvi

• Sutura ili rekonstrukcija LK
Hirurško lečenje

↓ ↓
Tamponada Pseudoaneurizma
↓ ↓
Hitna operacija Elektivna operacija
Postinfarktna ruptura papilarnog mišića
Revaskularizacija papilarnih mišića
• Anterolateralni
dvostruka vaskularizacija - LAD, grane Acx
• Posteromedijalni
PD Acx (dominantna) ili PD RCA
Hemodinamske konsekvence
Ruptura papilarnog mišića

↓
Akutna mitralna insuficijencija
↓
Akutni edem pluća
↓
Hitna operacija
Dijagnostika
• Klinička slika, EKG

• EHO srca
• Koronografija
EHO srca
Hirurško lečenje
• Zamena (rekonstrukcija) mitralne valvule

• Revaskularizacija miokarda
Hirurško lečenje
Zamena valvule (najčešće)
Hirurško lečenje
Rekonstrukcija valvule
Akutne disekcije aorte
Definicija
Spiralni rascep unutrašnjeg sloja zida aorte sa

prodorom krvi između slojeva aorte, što dovodi do
daljeg, longitudinalnog raslojavanja aorte.
Klasifikacija
Jedno od najurgentnijih stanja u humanoj medicini!!!
Typ A (Stanford) ili Typ I i II (De Bakey)
• mortalitet→1-3% na 1 sat (kod neoperisanih bolesnika)
• u prva 3 dana umre ¾ neoperisanih bolesnika
↓
pravovremena sumnja
↓
brza dijagnostika
↓
kratko vreme od sumnje na disekciju do operacije
↓
uspešno lečenje!!!
Typ A (Stanford) ili Typ I i II (De Bakey)
Glavni uzroci smrti→neoperisani bolesnici

• ruptura aorte
• tamponada srca
• cerebro-vaskularni insult (CVI)
• visceralna ishemija
↓
Hitno operativno lečenje!!!
Typ B (Stanford) ili Typ III (De Bakey)
Prirodni tok bolesti je daleko povoljniji!!!
• mortalitet u prvih mesec dana→10%

↓
medikamentozno lečenje→antihipertenzivna terapija
Typ B (Stanford) ili Typ III (De Bakey)
Operativno lečenje indikovano samo u slučaju postojanja komplikacija!!!
• progresija širenja aorte→enormno uvećanje prečnika descedentne

aorte→preteća ruptura
• značajan hematotoraks
• medijastinalni hematom
• lokalna kompresija na susedne strukture
• kompromitovan protok kroz visceralne grane
Etiologija
Sva stanja koja dovode do slabosti tunike medije zida aorte mogu dovesti
do:
• aneurizmatske dilatacije i rupture→ateroskleroza→metabolizam

metaloproteinaza
• intramuralne hemoragije i disekcije aorte→ruptura vasa

vasorum→cistična nekroza medije
Faktori rizika → predisponirajući faktori
• Hipertenzija
• Pušenje, dislipidemija, kokain/crack abuzus
• Bolesti vezivnog tkiva - Marfanov sindrom→genski poremećaj na
dugom kraku XV hromozoma, lokus15q21→mutacija gena FBN1 koji
kodira sintezu fibrilina 1→↓↓↓nivo fibrilina 1, Ehlers-Danlos
sindrom→genski poremećaj na hromozomu 2, lokus q31→u sintezi
kolagena III i V, bikuspidna aortna valvula, koarktacija aorte
• Nasleđe
• Vaskularne inflamatorne bolesti - Takayasu, Giant cells arteritis
• Deceleraciona trauma - saobraćajna trauma, pad sa visine
• Jatrogena trauma - kateterizacija
• Prethodna hirurgija aorte - klemovanje aorte, linije anastomoze,
fragilnost zida aorte
• Degeneracija kolagena i elastičnih vlakana →Cistična nekroza medije

• Ruptura vasa vasorum
Patogeneza
Raslojavanju slojeva tunike medije prethodi rascep tunike intime!!!
Lokalizacija rascepa→tzv.„entryˮ
• ascendentna aorta→iznad sinotubularne spojnice→najčešće
• descendentna aorta→iza odvajanja leve a.subklavije→ređe
Prodor krvne struje u tuniku mediju razdvaja njene slojeve:
• anterogradno→kompromitacija protoka kroz:
✓ grane luka aorte→neurološka simptomatologija (TIA, CVI), gubitak pulsa ili pad
pritiska na arterijama ruku
✓ Adamkiewicz-eva arterija (Th10)→paraplegija
✓ visceralne arterije→mezenterijalna ishemija (gangrena creva), ABI
✓ ilijačne arterije→ishemija donjih ekstremiteta
Anterogradno raslojavanje aorte se može zacršiti još jednim
rascepom→tzv.„reentryˮ
• retrogradno→kod 50% bolesnika
✓ insuficijencija aortne valvule
✓ kompromitacija protoka kroz koronarne krvne sudove→ishemija miokarda
Klinička slika
Bol→u 95% slučajeva
• naglo nastao
• izuzetno jak, izražen, razdirući, kao „ubod nožemˮ
• lokalizacija bola upućuje na inicijalno mesto nastanka disekcije
✓ retrosternalni bol→disekcija ascendentne aorte→typ A ili typ I i II
✓ interskapularni bol→disekcija descendentne aorte→typ B ili typ III
Razlika u jačini pulsa i visini TA na rukama→kod 35% bolesnika
Ugroženost cerebralne cirkulacije→u 5-18% slučajeva
• konfuzija
• sinkope→u 10% slučajeva
• ispadi u vidnom polju i monopareza
• CVI sa hemiparezom ili hemiplegijom
• šum nad karotidama
Ishemija kičmene moždine→paraplegija→u 10% slučajeva
Kompromitacija protoka kroz bubrege
• hipertenzija, oligurija, anurija
Kompromitacija protoka kroz mezenterijalne arterije
• mezenterijalna angina ili mezenterijalna tromboza
Kompromitacija protoka kroz ilijačne arterije→u 10-15% slučajeva
• ishemija donjih ekstremiteta
Klinička slika
Perikard→tamponada srca
• hipotenzija
• tahikardija
• paradoksalni puls
• nabrekle vene vrata
Kompresivni simptomi
• promuklost→n.laryngeus recurrens
• Horner-ov sindrom→unilateralni prekid simpatičke inervacije oka→mioza, enoftalmus,
delimična ptoza, anhidroza
• disfagija
• hemoptizije
Ključ uspeha
Diferencijalna dijagnoza bola u grudima!!!

Dijagnostika
• Anamneza!!!
• Klinička slika
• EKG→nespecifične promene, hipertrofija LK, u 15-20% znaci ishemije
• RTG→u 20% slučajeva može biti normalna
✓ proširena senka srca, proširen medijastinum
✓ pleuralni izliv→levi hemitoraks
↓
Sumnja!!!
↓
• Laboratorijske analize→nespecifične
✓ umerena leukocitoza, blaga anemija→često
✓ blago povišene vrednosti uree i kreatinina, LDH, CK
✓ određivanje nivoa teških lanaca miozina GMĆ u serumu→↑↑↑vrednosti u prvim satima
• EHO srca (intimalni flap, lažni lumen, aortna regurgitacija, tamponada)
Najbitnija je procena aortne regurgitacije!!!
• MSCT aortografija
Procena zahvaćenosti aorte i ostalih arterija disekcijom!!!
• Koronografija
➢ Anamnestički podaci o angini pectoris ili infarktu miokarda
➢ Q-zubac na EKG-u
Dijagnostika
Yskert von Kodolitsch→kriterijumi→2000. godina
• akutni bol u grudima

• razlika u pulsu ili arterijskom pritisku na rukama
• RTG znaci proširenog medijastinuma
Udruženost sva tri prediktora→96% verovatnoća postojanja disekcije

aorte!!!
RTG
EHO srca
MSCT aortografija
Lečenje
• Hirurško lečenje (Typ I i II)

pumpa za EKK, hipotermija, selektivna perfuzija
mozga, cirkulatorni arest
• Medikamentozno lečenje (Typ III)

Hirurško lečenje
Interpozicija Dacron grafta
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje
„Hemiarchˮ Procedura
Hirurško lečenje
„Elephant Trunkˮ Procedura
Hirurško lečenje – Ascendentna aorta
Bentall-ova procedura
Hirurško lečenje – Ascendentna aorta
Bentall-ova procedura
Hirurško lečenje
Rekonstrukcija aortnog korena - Yacoub
Hirurško lečenje
Rekonstrukcija aortnog korena - Yacoub
Hirurško lečenje
Rekonstrukcija aortnog korena – Tirone David
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje
Komplikacije
• Krvarenje (resternotomija)
• Infarkt miokarda
• Insuficijencija srca-low cardiac output syndome
• CVI (hemipareza, hemiplegija, paraplegija, koma)
• Prolongirana intubacija i ventilacija-traheostomija
• Bubrežna insuficijencija – „de novoˮ dijaliza
• Akutna periferna vaskularna ishemija
• Infekcija rane - medijastinitis
Ishod
• Hospitalni mortalitet – 19-60%

Ruptura aneurizme ascendentne aorte
Definicija
Aneurizma je patološko, lokalizovano proširenje

krvnog suda.
Podela
• Fuziformne (vretenaste)
• Sakularne (kesaste)
Etiologija
• Ateroskleroza (najčešće)
• Cistična nekroza medije
• Sifilis - sifilistična aneurizma
• Gljivične infekcije – mikotična aneurizma
• Takayasu aortitis
Etiologija
Aterosklerotske aneurizme su najčešće!!!
Razvijaju se na mestu egzulcerisane ateromatozne

ploče sa istanjenjem i slabošću aortnog zida.
Pucanje egzulcerisanog plaka

↓
Ruptura aneurizme
Penetrating Atherosclerotic Ulcer - PAU
Dijanoza
• Klinička slika, EKG, RTG

• EHO srca (procena veličine aneurizme, AR i izliva)
• MSCT – „zlatni standardˮ
• Ruptura aneurizme je često udružena sa

hemoragijskim perikardnim izlivom i pretećom
tamponadom!!!
MSCT aortografija
Hiruško lečenje
• Pumpa za EKK, hipotermija sa ili bez cirkulatornog aresta

• Interpozicija grafta sa ili bez cirkulatornog aresta
• Bentall-ova procedura
• Tirone David procedura
Povrede srca i velikih krvnih sudova
Zadesne povrede srca su izazvane:
• Penetrantnom traumom
• Tupom (nepenetrantnom) traumom
Penetrantne povrede srca
Penetrantne povrede srca su ubodne rane šiljatim

predmetima i projektilima
• Projektil (metak) → iskrvarenje

80-90% bolesnika ne stigne do bolnice
• Ubodna rana → tamponada

Penetrantne povrede srca su ubodne rane šiljatim

predmetima i projektilima
Lokalizacija rana
• Srednji i bočni deo grudnog koša

• U epigastrijumu (neretko)
• Desna komora (najčešće)
Penetrantna povreda srca

↓
Krvarenje
↓
Tamponada srca
U slučaju povrede LAD ili RCA

↓
EKG znaci ishemije miokarda
Dijagnoza
• Anamneza, klinička slika (agitiranost, konfuznost,

hipotenzija, ↑ venski pritisak)
• EHO srca
• MSCT grudnog koša
Indikacije za operaciju
• Anamnestički podaci o penetrantnoj taumi

• Klinički pregled
• Prisustvo hematoperikarda
Hirurško lečenje
• Evakuacija krvi iz perikarda (subksifoidna drenaža)

• Sutura miokarda sa ili bez pumpe za EKK
Hirurški pristupi
• Sternotomija
• Leva anterolateralna torakotomija
Hirurško lečenje
Subksifoidna drenaža
Hirurško lečenje
Sutura miokarda
Hirurško lečenje
Tupa trauma srca
• 800.000 tupih povreda srca godišnje u SAD

• Najčešća kod motorciklista
Mehanizam povređivanja
• Direktna trauma grudnog goša

• Iznenadan snažan pritisak na prednju stranu grudnog koša prema
kičmenom stubu
↓
Naglo ↑↑↑ intrakardijalnog pritiska → ruptura slobodnog zida
↓
Ruptura intervetrikularnog septuma, papilarnih mišića, hordi i kuspisa
Tupa trauma srca
• Ruptura slobodnog zida

• Ruptura septuma
• Ruptura papilarnih mišića
• Ruptura hordi i kuspisa
Tupa trauma srca
Luksacija srca
• Retko se dešava, ali je fatalna povreda

• Tupa, nepenetrantna povreda
• Nastaje u saobraćajnim udesima
Luksacija srca
Trauma rebara (koštani fragmenti)

↓
Laceracija perikarda
↓
Dislokacija srca u hemitoraks i luksacija srca
↓
↓↓↓ preloada (akutni, nagli pad priliva u srce)
↓
Hipotenzija → Srčani zastoj
Luksacija srca
Hirurško lečenje ukoliko bolesnik stigne živ u bolnicu!!!
• Relociranje srca
• Sutura i rekonstrukcija perikarda
Jatrogene povrede
• U veoma malom procentu

• Posledica su povrede pretkomora ili komora
dijagnostičkim i terapijskim kateterima
• Brza dijagnostika
• Brzo se hirurški zbrinjavaju
Jatrogene povrede
• Plasiranje žice za stalni pacemaker → povrede DK

• Plasiranje Swan-Ganz-ovog katetera → povrede DK
• Tokom koronografije → ostijum koronarnih arterija
• Tokom perikardiocenteze – povreda DK itd...
Komplikacije izazvane tokom PCI procedura
• Disekcija koronarne arterije

• Akutna tromboza nakon implantacije stenta
• Perforacija koronarne arterije sa pretećom tamponadom
Tamponada srca kod perikardnih izliva
Akutni eksudativni perikarditis
Kliničke manifestacije zavise od količine i brzine nakupljanja

tečnosti u perikardnu kesu!!!
• Sporo nakupljane tečnosti – 2 litre i perikardu – bez
porasta pritiska u perikardu
• Brzo nakupljanje bolesnici teško tolerišu
↓
200-250 ml → kritičan porast intrakardijalnog pritiska
Perikarni izliv → ↑↑↑ intraperikardnog pritiska

↓
Otežana dijastolna relaksacija komora (DK)
↓
↑ pritisak punjenja DK, kasnije i LK
↓↓↓ venski priliv u srce → ↓ MV srca
↓
Kompenzatorna tahikardija
Dijagnostika
• Klinička slika
Bolesnici u teškom stanju, dispnejom, sa nabreklim venama
vrata, hipotenzivni, tahikardija, nemogćnost ležanja u
horizontali
• EKG
Niska voltaža QRS kompleksa, tahikardija
• EHO srca
• Dijastolno ugibanje DK, kolaps srca ili „ljuljanjeˮ srca,
tamponada
Lečenje
• Perikardiocenteza sa ili bez plasiranja drenažnog katetera

• Subksifoidna drenaža
Lečenje
Perikardiocenteza
• Subksifoidni pristup
• Kroz 4. ic prostor parasternalno levo uz EHO kontrolu
Lečenje
Subksifoidna drenaža
Postoperativna hirurška krvarenja
• Nakon svih kardiohirurških intervencija
Krvarenja mogu biti:
• Abruptna
Hirurgija aorte – anastomotična mesta
Koronarna hirurgija – pad ligature ili klipsa za grafta, mesta
anstomoza
Hirurgija mitralne valvule – krov leve pretkomore, ruptura LK
• Kontinuirano, sporo krvarenje

Periost sternuma, timične grane, jugulum itd.
Tumori srca
1.Benigni (70%)
2.Maligni
➢primarni – 20-25%
➢sekundarni-metastatski – 4-12%
Tumori srca
Benigni tumori srca
• Miksomi
• Rabdomiomi
• Fibromi, lipomi, fibroelastomi, hemangiomi, ciste

Tumori srca
Miksomi srca
Lokalizacija
• Leva pretkomora – 60-75%

• Biatrijalna lokalizacija – 20%
• Desna pretkomora - retko
Tumori srca
Miksomi srca
Dijagnoza
• Klinička slika, fizikalni nalaz
• EHO srca – „zlatni standardˮ
• Kataterizacija – samo kao dopunska dijagnostika
Diferencijalna dijagnoza
• Reumatska oboljenja sa pratećim trombom
• Endokarditis sa vegatacijama na kuspisima valvule
Tumori srca
Miksomi srca
EHO srca (TTE, TEE)
Tumori srca
Miksomi srca
Hirurško lečenje
Hirurška ekstirpacija „in totoˮ sa resekcijom baze tumora i
pripadajućeg endokarda, uz rekonstrukciju endokardne
površine (opasnost od tromboze)!!!
Tumori srca
Maligni tumori srca
Primarni
Sarkomi
• Angiosarkom – 33%
• Rabdomiosarkom – 20%
• Mezoteliom
• Fibrozni histiocitom
Tumori srca
Maligni tumori srca
Primarni
Sarkomi
Lokalizacija
• Desna prekomora i desna komora

• Zahvataju miokard, bez zahvatanja kuspisa trikuspidne
valvule
Tumori srca
Maligni tumori srca
Primarni
Sarkomi
• Postepena opstrukcija izlaznog trakta DK ili ostijuma VCI

↓
Znaci zastojne insuficijencije srca, koji su optorni na
medikamentoznu terapiju
• Poremećaji ritma
Letalni ishod 1-3 meseca od početka pojave prvih simptoma!

Tumori srca
Maligni tumori srca
Primarni
Sarkomi
Dijagnoza
• EHO srca, MSCT, NMR srca

• Biopsija promene
↓
Hemioterapija
Tumori srca
Maligni tumori srca
Sekundarni (metastatski)
• 4-12% obdukovanih zbog maligne bolesti

• Incidenca im je 40 puta veća od primarnih malignih tumora
• Multiplo diseminovani po srcu
• Nikada ne zahvataju valvulu
(odsustvo limfne cirkulacije u kuspisima i hordama)
Tumori srca
Maligni tumori srca
Metastatski melanom srca
Tumori srca
Maligni tumori srca
Tumori srca
Maligni tumori srca
Hvala

Kardiohirurgija 3 - Diferencijalna Dijagnoza Bola U Grudima + Ugentna Stanja U Kardiohirurgiji + Tumori Srca

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kardiohirurgija 3 - Diferencijalna Dijagnoza Bola U Grudima + Ugentna Stanja U Kardiohirurgiji + Tumori Srca

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Diferencijalna dijagnoza bola u grudima

Urgentna stanja u kardiohirurgiji

• tretirati bolesnika kao da je stanje kritično, dok se ne

Tačnost dijagnoze bola u grudima uz pomoć

To nam pomaže da razjasnimo da li je:

Uzroci bola u grudima→diferencijalna dijagnoza

Akutni koronarni Traheitis, Pleuritis→pleuritični Bol porekla zida grudnog

Disekcija aorte→akutna Pneumotoraks→spontani, Prekordijalni „catch

Aortna stenoza→angina Infarkt pluća→sekundarno usled

Levinov znak Cossio-Levinov znak ili Fusch-Levinov

• Melena, hematemeza • Melena ili hematohezija

• Nema sezonski karakter • Sezonski karakter bola → proleće i jesen

• Bol u grudima → retrosternalni bol • Bol u grudima i grlu

• Nadimanje i podrigivanje • Subkutani emfizem ( u jugulumu najčešće)

• Poremećaj sna • disfagija

• Bol u grudima → retrosternalni bol • Bol u grudima i grlu

• Nadimanje i podrigivanje • Subkutani emfizem ( u jugulumu najčešće)

• Poremećaj sna • disfagija

• Bol u grudima retrosternalno • Bol u grudima → oštar

• dispnea • Odsustvo disanja sa zahvaćene strane

Akutni bol u grudima→letalni ishod

1. Mehaničke komplikacije infarkta miokarda

Mehaničke komplikacije infarkta miokarda

1. Aneurizma leve komore

• < 1% slučajeva akutnog infarkta miokarda

Revaskularizacija ventrikularnog septuma

• LAD (prednji zid LK, prednji i apikalni deo septuma, vrh

Revaskularizacija ventrikularnog septuma

Revaskularizacija ventrikularnog septuma

Akutna okluzija proksimalnih delova LAD ili PD, kod

Najveći broj bolesnika sa jednosudovnom bolešću nije imao

• Okluzija LAD → Ruptura prednjeg dela IVS → Prednji VSD

• Okluzija PD → Ruptura bazalnog, zadnjeg dela IVS

• 2-5 dana od AIM

• EKG, RTG, laboratorija (troponin, CK-MB)

• Kongestivna srčana insuficijencija

• Akutno plućno srce

• IABP ( intraaortic baloon pump )

• ECMO (centrifugalna pumpa)

• Krvarenje (sa linije ventrikulotomije)

• Postoperativni mortalitet – visok – 19-60%

Ipak, ukoliko bolesnici prežive operaciju, dugoročno

• 1- 4% svih bolesnika sa AIM

• Prednjeg zida - Okluzija LAD

Akutni infarkt miokarda

• EKG, laboratorija, RTG

• Dekompresija perikarda i evakuacija krvi

Postinfarktna ruptura slobodnog zida LK

Revaskularizacija papilarnih mišića

Ruptura papilarnog mišića

• Klinička slika, EKG

• Zamena (rekonstrukcija) mitralne valvule

Spiralni rascep unutrašnjeg sloja zida aorte sa

Glavni uzroci smrti→neoperisani bolesnici

Prirodni tok bolesti je daleko povoljniji!!!

• mortalitet u prvih mesec dana→10%

Operativno lečenje indikovano samo u slučaju postojanja komplikacija!!!

• progresija širenja aorte→enormno uvećanje prečnika descedentne

• aneurizmatske dilatacije i rupture→ateroskleroza→metabolizam

• intramuralne hemoragije i disekcije aorte→ruptura vasa

• Degeneracija kolagena i elastičnih vlakana →Cistična nekroza medije

Diferencijalna dijagnoza bola u grudima!!!

Yskert von Kodolitsch→kriterijumi→2000. godina