58

‫الهدف من نظام التأمين االجتماعي‪:‬‬

‫يهدف نظام التأمين االجتماعي إلى تعويض المؤمن عليه عن فقد دخله من العمل بسبب تحقق أحد األخطار‬
‫التي يغطيها النظام‪ ،‬وتتمثل هذه األخطار في اآلتى ‪:‬‬

‫‪-‬الشيخوخة ((بلوغ سن التقاعد)‬

‫‪-‬العجز ((سواء كان عجزًا كليًا أو جزئيًا)‬

‫‪-‬الوفاة‬

‫‪-‬إصابة العمل‬

‫‪-‬المرض‬

‫‪-‬البطالة‬

‫ويكون هذا التعويض عن طريق تقرير الحقوق التأمينية المناسبة سواء كانت معاشات أو تعويضات بحسب‬
‫األحوال لذلك فقد إمتدت الحماية التأمينية في مصر لتغطي بأحكامها جميع فئات الشعب سواء بطريقة‬
‫مباشرة أو بطريقة غير مباشرة وذلك من خالل أربعة قوانين للعاملين بالقطاع المدنى وقانون للقطاع‬
‫العسكرى هي ‪:‬‬

‫‪ - 1‬قانون التأمين اإلجتماعي الصادر بالقانون رقم ‪ 79‬لسنة ‪: 1975‬‬

‫وتسري احكامه إلزاميا على الفئات اآلتية‪:‬‬

‫‪-‬العاملون بالحكومة ‪ ,‬والهيئات العامة ‪ ,‬ووحدات اإلدارة المحلية‬

‫‪ -‬العاملون بالقطاع العام أو قطاع األعمال العام‬

‫‪ -‬العاملون بالقطاع الخاص‬

‫ويشمل هذا القانون‪:‬تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة ‪ ،‬وتأمين إصابات العمل‪ ،‬وتأمين المرض‪،‬‬
‫وتأمين البطالة ‪ ،‬وتأمين الرعاية اإلجتماعية ألصحاب المعاشات ‪.‬‬

‫‪ -2‬قانون التأمين اإلجتماعي على أصحاب األعمال ومن في حكمهم الصادر بالقانون رقم ‪ 108‬لسنة ‪1976‬‬
‫‪:‬‬

‫تسري أحكامه إلزاميا على‪:‬‬

‫‪-‬األفراد الذين يزاولون نشاطا تجاريا أو صناعيا أو زراعيا لحساب أنفسهم‪.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫‪-‬الشركاء المتضامنون فى شركات األشخاص‬

‫‪ -‬الحرفيــون‬

‫‪-‬أصحاب المهن الحرة‬

‫‪-‬مالك وحائزي األراضي الزراعية (عشرة أفدنة فأكثر)‬

‫‪-‬أصحاب وسائل النقل اآللية لألشخاص أو البضائع‬

‫‪-‬وغيرهم من الفئات الذين يزاولون نشاطا لحساب أنفسهم‬

‫ويشمل هذا القانون تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فقط‬

‫‪ -3‬قانون التأمين اإلجتماعي على العاملين المصريين في الخارج الصادر بالقانون رقم ‪ 50‬لسنة ‪: 1978‬‬

‫وتسري أحكامه إختياريا على الفئات اآلتية (من غير الخاضعين للقانونين رقمي ‪ 79‬لسنة ‪ 1975‬و ‪108‬‬
‫لسنة ‪:)1976‬‬

‫‪-‬العاملون المصريون في الخارج المرتبطون بعقود عمل شخصية‬

‫‪-‬األفراد الذين يعملون لحساب أنفسهم بالخارج‬

‫‪-‬المهاجرون من هذه الفئات المحتفظ لهم بالجنسية المصرية‬

‫‪-‬العاملون بإحدى المنظمات أوالهيئات الدولية داخل الجمهورية‬

‫ويشمل هذا القانون تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فقط ‪.‬‬

‫‪ -4‬قانون التأمين اإلجتماعي الشامل الصادر بالقانون رقم ‪ 112‬لسنة ‪: 1980‬‬

‫وتسري أحكامه إلزاميا على العمالة غير المنتظمة مثل‪:‬‬

‫‪-‬عمال الزراعة المؤقتين‬

‫‪-‬صغار المشتغلين لحساب أنفسهم كالباعة الجائلين ومنادي السيارات‬

‫‪-‬المشتغلين داخل المنازل الخاصة‬

‫‪-‬عمال التراحيل‬

‫‪60‬‬
 ‫‪-‬عمال الصيد في القطاع الخاص‬

‫وغيرهم من فئات العمالة غير المنتظمة‬

‫ويشمل هذا القانون تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فقط ‪.‬‬

‫قانون التقاعد والتأمين والمعاشات للقوات ‪5-‬‬

‫‪:‬المسلحة الصادر بالقانون رقم ‪90‬لسنة‪1975‬‬

‫وتسرى أحكام هذا القانون على المنتفعين اآلتى بيانهم ‪:‬‬

‫‪ -1‬الضباط العاملون وضباط الشرف بالقوات المسلحة‬

‫‪ -2‬ضباط الصف والجنود المتطوعين ومجددوا الخدمة ذوى الرواتب العالية بالقوات المسلحة‬

‫‪ -3‬ضباط الصف والجنود المجندون بالقوات المسلحة‬

‫‪ -4‬الضباط وضباط الصف والجنود اإلحتياط المستدعون بالقوات المسلحة‬

‫‪ -5‬المكلفون بخدمة القوات المسلحة‬

‫‪ -6‬العاملون المدنيون بالقوات المسلحة‬

‫قانون التأمين اإلجتماعي الصادر بالقانون رقم ‪ 79‬لسنة ‪:1975‬‬

‫يعتبر قانون التأمين اإلجتماعي الصادر بالقانون رقم ‪ 79‬لسنة ‪ 1975‬هو القانون األساسي والشريعة‬
‫العامة في نظام التأمين اإلجتماعي من حيث أنواع التأمينات التي يشملها ‪ ،‬وكذا من حيث عدد المؤمن‬
‫عليهم الذين يغطيهم بأحكامه ‪,‬ونوجز فيما يلي أحكام هذا القانون ‪.‬‬

‫‪: 1975‬‬ ‫أوال‪ :‬الفئات المنتفعة بأحكام القانون رقم ‪ 79‬لسنة‬

‫تسرى أحكام قانون التأمين اإلجتماعي المشار إليه على الفئات اآلتية ‪:‬‬

‫‪ – 1‬العاملون المدنيون بالجهاز اإلداري للدولة ‪ ,‬والهيئات العامة ‪ ,‬ووحدات اإلدارة المحلية والقطاع‬
‫العام ‪ ,‬وقطاع األعمال العام سواء كانوا دائمين أو مؤقتين أو موسميين أو باليومية ‪.‬‬

‫‪ –2‬العاملون الخاضعون ألحكام قانون العمل الذين تتوافر فيهم الشروط اآلتية ‪:‬‬

‫‪61‬‬
 ‫أ – أن يكون سن المؤمن عليه ‪ 18‬سنة فأكثر – اما من يقل سنه عن ‪ 18‬سنة فيتم التأمين عليه‬
‫إصابات عمل فقط ‪.‬‬

‫ب – أن تكون عالقة العمل التي تربط المؤمن عليه بصاحب العمل منتظمة الذي يزاوله المؤمن بمعنى‬
‫أن يكون العمل عليه يدخل بطبيعته فيما يزاوله صاحب العمل من نشاط أو كان يستغرق ستة أشهر على‬
‫األقل‬

‫ج – أال تقل مدة العقد عن سنة وأن توجد إتفاقية بالمعاملة بالمثل وذلك بالنسبة لألجانب ‪.‬‬

‫‪ -‬ويشترط إلنتفاع األجنبى الخاضع لقانون العمل ما يلى ‪:‬‬

‫‪ -‬أن يكون مصرحا له بدخول البالد واإلقامة بقصد العمل‬

‫‪ -‬الحصول على ترخيص بمزاولة العمل من وزارة القوى العاملة‬

‫‪ -‬أال تقل مدة العقد عن سنة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬وأن توجد إتفاقية بالمعاملة بالمثل‬ ‫‪‬‬

‫وتجدر اإلشارة إلى أن الدول التى يعامل مواطنوها معاملة المصريين هى ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫( األردن – سوريا – لبنان – العراق – فلسطين –ليبيا – المغرب – السودان – الصومال – اليونان‬
‫–قبرص )‬

‫‪ – 3‬المشتغلون باألعمال المتعلقة بخدمة المنازل ( مثل البواب والحارس والجنايني وعامل المصعد‬
‫والسائق الخاص)‪.‬‬

‫‪ -‬كما أفرد هذا القانون نظاما خاصأ للتأمين على بعض الفئات بالقطاع الخاص يتفق وطبيعة عملهم‬
‫وهم ‪:‬‬

‫‪-‬عمال المقاوالت والمحاجر والمالحات‪.‬‬

‫‪-‬عمال النقل االبري بالقطاع الخاص‪.‬‬

‫‪-‬عمال المخابز البلدية بالقطاع الخاص‪.‬‬

‫‪ ‬ثانيا ‪ :‬أنواع التأمينات التى يشملها القانون رقم ‪79‬لسنة ‪: 1975‬‬

‫‪ ‬يشمل قانون التأمين اإلجتماعى المشار إليه التأمينات اآلتية ‪:‬‬

‫‪ -1 ‬تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة‬

‫‪62‬‬
 ‫‪ -2 ‬تأمين إصابات العمل‬

‫‪ -3 ‬تأمين المرض ( التأمين الصحى )‬

‫‪ -4 ‬تأمين البطالة‬

‫‪ -5 ‬تأمين الرعاية اإلجتماعية ألصحاب المعاشات‬

‫‪ ‬ثالثًا ‪ :‬أجر اإلشتراك في التأمين‪:‬‬

‫يقصد بأجر اإلشتراك في التأمين ‪ :‬كل مايحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدي من جهة عمله‬
‫األصلية لقاء عمله األصلي ويشمل ‪ :‬األجر األساسي واألجرالمتغير ‪.‬‬

‫‪-1 ‬األجر األساسي ويقصد به ‪:‬‬

‫‪- ‬بالنسبة للعاملين بالحكومة والقطاع العام وقطاع األعمال العام ‪:‬‬

‫‪ ‬أ‪ -‬المعينين على درجات مالية‪ :‬أجر الدرجة الوظيفية وما يضاف إليه من عالوات خاصة‬

‫‪ ‬ب‪ -‬المتعاقدين‪ :‬أجر عقد العمل وما يضاف إليه من عالوات‬

‫‪ ‬ج‪-‬العمالة باليومية والعمالة المؤقتة االجر اليومي المستحق للعامل‪.‬‬

‫‪- ‬بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص‪:‬‬

‫‪ ‬يقصد بأجراإلشتراك األساسي األجر المنصوص عليه بعقد العمل ومايضاف إليه من عالوات‬
‫(العالوة الدورية السنوية بحد أدنى ‪ %7‬من األجر االساسي الذي تحسب على اساسه إشتراكات‬
‫التأمين اإلجتماعي) مستبعدًا منه عناصر األجر المتغير‬
‫‪ ‬وإعتبارا من‪2013/5/1‬حتى ‪ 2014/6/30‬يكون الحد األقصى والحد األدنى ألجراإلشتراك األساسى لجميع المؤمن عليهم كما‬
‫يلى ‪:‬‬

‫‪987,5‬جنيها شهريا‬ ‫‪ ‬الحد األقصى‬

‫‪138,25‬جنيها شهريا‬ ‫‪ ‬الحد األدنى‬

‫‪ – 2 ‬أجراإلشتراك المتغير ‪:‬‬

‫ويقصد به‪ :‬باقي مايحصل عليه المؤمن عليه وعلى األخص ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬الحوافز – العمولة – الوهبة – البدالت ‪) ،‬فيما عدا البدالت المنصوص عليها بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم ‪ 679‬لسنة‬
‫‪ – (1984‬األجور اإلضافية – التعويض عن الجهود غير العادية – إعانة غالء المعيشة – العالوات اإلجتماعية – العالوات‬
‫اإلجتماعية اإلضافية – المنح الجماعية – المكافآت الجماعية – األرباح – مازاد على الحد األقصى ألجر الاشتراك األساسي –‬
‫العالوات الخاصة التي لم يتم ضمها إلى األجر األساسي‪0‬‬

‫‪63‬‬
 ‫‪ - ‬وإعتبارا من‪2014/1/1‬حتى‪2014/12/31‬يكون الحد األقصى ألجر اإلشتراك المتغير ‪1590‬جنيها شهريا‬

‫‪( ‬أى‪19080‬جنيها سنويا )‬

‫‪ - ‬ويزاد هذا الحد بنسبة ‪ %15‬فى أول يناير من كل سنة‬

‫‪( ‬قرار وزير التأمينات رقم ‪74‬لسنة ‪)2013‬‬

‫‪ - ‬وبذلك يصبح الحد األقصى لمجموع أجرى اإلشتراك األساسى والمتغير إعتبارا من‪2014/1/1‬كاآلتى ‪:‬‬

‫جنيها شهريا‬ ‫‪987,5‬‬ ‫‪ ‬األجر األساسى‬

‫‪ 1590‬جنيها شهريا‬ ‫‪ ‬األجر المتغير‬

‫‪ 2577,5‬جنيها شهريا‬ ‫‪ ‬المجموع‬

‫‪ ‬نسب اإلشتراكات الشهرية عن األجر األساسي ‪:‬‬

‫المجموع‬ ‫حصة صاحب العمل‬ ‫حصة المؤمن عليه‬ ‫البيان‬

‫‪35%‬‬ ‫‪21%‬‬ ‫‪14%‬‬ ‫الحكومة‬

‫‪38%‬‬ ‫‪24%‬‬ ‫‪14%‬‬ ‫القطاع العام‬

‫‪40%‬‬ ‫‪26%‬‬ ‫‪14%‬‬ ‫القطاع الخاص‬

‫نسب اإلشتراكات الشهرية عن األجر المتغير‬

‫المجموع‬ ‫حصة صاحب العمل‬ ‫حصة المؤمن عليه‬ ‫البيان‬

‫‪30%‬‬ ‫‪19%‬‬ ‫‪11%‬‬ ‫الحكومة‬

‫‪33%‬‬ ‫‪22%‬‬ ‫‪11%‬‬ ‫القطاع العام‬

‫‪35%‬‬ ‫‪24%‬‬ ‫‪11%‬‬ ‫القطاع الخاص‬

‫رابعا ‪ :‬الحقوق التأمينية وفقا لتأمين الشيخوخة والعجز والوفاة‪:‬‬

‫‪64‬‬
 ‫‪ – 1‬المعاش‪:‬‬

‫يعتبر المعاش هو الميزة الرئىسية فى قانون التأمين اإلجتماعى ‪ ,‬ويستحق فى الحاالت اآلتية ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫معاش األجر األساسي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫مدة اإلشتراك المطلوبة‬ ‫حالة إسحقاق المعاش‬

‫‪ 10‬سنوات على األقل‬ ‫‪-1‬بلوغ سن التفاعد‬

‫‪-‬الحكومة والقطاع العام أيًا كانت المدة‬ ‫‪ -2‬إنتهاء الخدمة للوفاة أوالعجزالكامل أوالجزئى أو ثبوت العجز‬
‫الكامل أو وقوع الوفاة خالل سنة من تاريخ إنتهاء الخدمة ‪.‬‬
‫‪-‬القطاع الخاص ‪ 3‬شهور متصلة أو ‪ 6‬شهور متقطعة ‪.‬‬

‫‪ 10‬سنوات على األقل‬ ‫‪-3‬ثبوت العجز الكامل او وقوع الوفاة بعد إنقضاء سنة فأكثر من‬
‫تاريخ‬

‫إنتهاء الخدمة‬

‫‪ 20‬سنة على األقل‬ ‫‪-4‬المعاش المبكر ( اإلستقالة أو الفصل )‬

‫معاش األجر المتغير ‪:‬‬

‫يستحق معاش األجر المتغير أيا كانت مدة اإلشتراك في التأمين عن هذا األجر وذلك متى توافرت في شأن المؤمن عليه إحدى حاالت‬
‫إستحقاق المعاش عن األجر األساسي سابق اإلشارة إليها‬

‫‪ - 2‬المكافأة‪:‬‬

‫‪ -‬يستحق المؤمن عليه أو المستحقون عنه بحسب األحوال مكافأة متى توافرت إحدى حاالت إستحقاق المعاش أو تعويض الدفعة الواحدة‬
‫‪.‬‬

‫تحسب المكافأة بواقع أجر شهر من األجر األساسي عن كل سنة من سنوات مدة األشتراك في نظام المكافأة الذي بدأ العمل به‬ ‫‪-‬‬
‫من‪1984/4/1‬‬

‫‪ -‬يقدر أجر حساب المكافأة في جميع األحوال بمتوسط األجر األساسي خالل السنتين األخيرتين ‪.‬‬

‫يتم حساب مبلغ المكافأة كاآلتي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫متوسط األجر األساسي خالل السنتين األخيرتين × مدة اإلشتراك في نظام المكافأة‬

‫‪ -‬يكون الحد األدنى للمكافأة أجر عشرة شهور في حالة إنتهاء الخدمة للعجز الكامل أو الوفاة ‪.‬‬

‫‪ – 3‬تعويض الدفعة الواحدة‪:‬‬

‫‪65‬‬
‫‪ -‬إذا إنتهت خدمة المؤمن عليه ولم تتوافر في شأنه المدة الموجبة إلستحقاق المعاش إستحق تعويضا من دفعة واحدة عن مدة‬
‫إشتراكه في التأمين عن كل من األجرين يحسب كاآلتي ‪:‬‬

‫متوسط األجر األساسي خالل السنتين األخيرتين × ‪12‬‬ ‫‪-‬‬

‫×( ‪ ×) 100 / 15‬مدة االشتراك عن األجر األساسي ‪.‬‬

‫متوسط األجر المتغير خالل كامل مدة اإلشتراك × ‪12‬‬ ‫‪-‬‬

‫×(‪ ×) 100 / 15‬مدة اإلشتراك عن األجر المتغير ‪.‬‬

‫ويصرف تعويض الدفعة الواحدة في الحاالت اآلتية ‪:‬‬

‫‪ – 1‬بلوغ المؤمن عليه سن الستين ‪.‬‬

‫‪ – 2‬مغادرة األجنبي للبالد نهائيا أو إشتغاله في الخارج بصفة دائمة أو إلتحاقه بالبعثة الدبلوماسية في سفارة أو قنصلية‬
‫دولته ‪.‬‬

‫‪ – 3‬هجرة المؤمن عليه ‪.‬‬

‫‪ – 4‬الحكم نهائيا على المؤمن عليه بالسجن مدة عشر سنوات فأكثر أو بقدر المدة الباقية لبلوغه سن الستين أيهما أقل ‪.‬‬

‫‪ – 5‬إذا نشأ لدى المؤمن عليه خالل مدة سجنه عجز جزئي مستديم يمنعه من مزاولة العمل ‪.‬‬

‫‪ – 6‬إنتظام المؤمن عليه في سلك الرهبنة ‪.‬‬

‫‪ – 7‬عجز المؤمن عليه عجزا كامال ‪.‬‬

‫‪ – 8‬وفاة المؤمن عليه ‪.‬‬

‫‪ – 9‬إذا كانت المؤمن عليها متزوجة أو مطلقة أو أرملة أو كانت تبلغ سن الواحدة والخمسين فأكثر في تاريخ تقديم طلب‬
‫الصرف وال يستحق صرف التعويض في هذه الحالة إال مرة واحدة طوال مدة اإلشتراك في التأمين ‪.‬‬

‫‪ –4‬تعويض المدة الزائدة‪:‬‬

‫‪ -‬إذا زادت مدة اإلشتراك في التأمين في األجر األساسي على ‪ 36‬سنة أو القدر المطلوب إلستحقاق الحد األقصى للمعاش أيهما‬
‫أكبر‪ ،‬يستحق المؤمن عليه تعويضا من دفعة واحدة عن كل سنة من السنوات الزائدة ويحسب التعويض كاآلتي ‪:‬‬

‫متوسط األجر األساسي خالل السنتين األخيرتين × ‪12‬‬ ‫‪-‬‬

‫×( ‪ ×) 100 / 15‬مدة اإلشتراك عن السنوات الزائدة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬يــراعى عند حساب المدة المستحقة عنها تعويض المدة الزائدة إستبعاد المدد اآلتـية ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ – 1‬المدة المشتراةإعتبارا من ‪. 1975 / 9 / 1‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ – 2‬المدة اإلفتراضية التي تضاف في حاالت العجز والوفاة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪66‬‬
 ‫‪ – 3‬المدد اإلعتبارية ‪ ،‬ماعدا مدد الضمائم والمدد اإلضافية وفقا لقانون المعاشات العسكرية ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬يجوز لصاحب المعاش أو المستحقين عنه أن يستبدل بكل مبلغ التعويض أو جزء منه معاشا يحسب بواقع ‪/ 1‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 75‬عن كل سنة زائدة ويضاف لمعاش األجر األساسي مع مراعاة عدم تجاوز المعاش الحد األقصى الرقمي للمعاش‬
‫فى تاريخ اإلستحقاق‪.‬‬

‫خامسا ‪ :‬تأمين إصابات العمل ‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬يهدف تأمين إصابات العمل إلى حماية العامل ‪ -‬باعتباره أهم عنصر من عناصر اإلنتاج ‪ -‬فى حالة تعرضه ألحد‬ ‫‪-‬‬
‫األمراض المهنية أو الحوادث التى قد تقع له أثناء العمل أو بسببه أو حواث الطريق وأيضا أمراض اإلجهاد أو‬
‫اإلرهاق من العمل وتتمثل هذه الحماية فى تقرير الحقوق التأمينية المناسبة مثل الحق فى العالج والرعاية‬
‫الطبية‪،‬وتعويض األجر‪،‬ومصاريف اإلنتقال ‪،‬والمعاش اإلصابى وتعويض الدفعة الواحدة اإلصابى‪0‬‬

‫الفئات المنتفعة بتأمين إصابات العمل‪:‬‬

‫‪ - ‬تسرى أحكام تأمين إصابات العمل على الفئات اآلتية‪:‬‬

‫‪-1 ‬فئات منتفعة بجميع أنواع التأمينات بما فى ذلك تأمين إصابات العمل وهم ‪ :‬العاملون بالحكومة والهيئات العامة‬
‫والقطاع العام وقطاع األعمال العام والقطاع الخاص‪0‬‬

‫‪-2 ‬فئات منتفعة بتأمين إصابات العمل فقط وهم‪:‬‬

‫‪ - ‬العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل سنهم عن‪ 18‬سنة ‪ -‬المتدرجون – التالميذ الصناعيون – الطالب المشتغلون‬
‫فى مشروعات التشغيل الصيفى – المكلفون بالخدمة العامة – من يلتحق بالعمل بعد سن الستين‪0‬‬

‫‪ ‬تمويل تأمين إصابات العمل‪:‬‬

‫‪ - ‬يمول تأمين إصابات العمل من اإلشتراكات التى يتحمل بها صاحب العمل فقط‪ ,‬وال يتحمل المؤمن عليه بأية‬
‫إشتراكات ‪ ،‬وتتحدد حصة صاحب العمل فى اآلتى ‪:‬‬

‫‪ %1‬شهريا‬ ‫‪ - ‬الحكومة والهيئات العامة‬

‫‪ %2‬شهريا‬ ‫‪- ‬القطاع العام وقطاع األعمال العام‬

‫‪ %3‬شهريا‬ ‫‪ - ‬القطاع الخاص‬

‫‪ ‬مفهوم إصابةالعمل ‪:‬‬

‫يقصد بإصابة العمل مايلى ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪-1 ‬اإلصابة بأحداألمراض المهنية الواردة بالجدول رقم (‪ )1‬المرفق بقانون التأمين االجتماعي وعددها( ‪)48‬حالة‬
‫مرضية وردت على سبيل الحصر‪.‬‬

‫‪ ‬ويقصد بأمراض المهنة تلك األمراض التي قد تصيب العامل بسبب بيئة العمل نتيجة تداول بعض المواد ومنتجاتها‬
‫مثل المواد الكيماوية أو الغازات أو التعرض للغبار أو األشعة أو الضوضاء الشديدة أو اللهب‪0‬‬

‫‪67‬‬
 ‫‪ - ‬ونظرا لصعوبة تحديد األمراض المهنية فقد أخذ المشرع المصرى بنظام الجدول المفتوح وذلك بأن ألحق بقانون‬
‫التأمين اإلجتماعى الجدول رقم (‪ )1‬متضمنا األمراض التى تعتبر أمراضا مهنية وقد إشتمل هذا الجدول حاليا على (‬
‫‪ )48‬حالة مرضية مبينا أمام كل حالة األعمال والعمليات المسببة لها‪0‬‬

‫‪ - ‬والجدير بالذكر أن قانون التأمين اإلجتماعى قد نص صراحة على أنه لوزير التأمينات بقرار يصدره تعديل جدول‬
‫أمراض المهنة المشار إليه ويكون لهذا التعديل أثرا رجعيا على الحاالت السابقة مع عدم صرف فروق مالية عن‬
‫الفترة السابقة ‪0‬‬

‫‪ - ‬لذلك فقد صدر قرار وزير التأمينات رقم (‪ )1‬لسنة‪2004‬‬

‫‪ ‬بإضافة (‪)6‬حاالت مرضية للجدول المشار إليه ليصبح عددها (‪ )35‬حالة إعتبارا من ‪2004/1/4‬‬

‫‪ - ‬كما صدر قرار وزير التأمينات رقم (‪ )54‬لسنة ‪2013‬‬

‫‪ ‬بإضافة (‪ )13‬حالة مرضية للجدول المشار إليه ليصبح عددها‬

‫‪ )48( ‬حالة إعتبارا من ‪2013/5/30‬‬

‫‪-2 ‬اإلصابة نتيجة حادث وقع أثناء العمل‪.‬‬

‫أي أن يقع الحادث في المكان والزمان المخصصين ألداء العمل‪ ،‬سواء كان ذلك خالل ساعات العمل األصلية أو‬ ‫‪‬‬
‫اإلضافية‬

‫‪-3 ‬اإلصابة نتيجة حادث وقع بسبب العمل‪.‬‬

‫‪ ‬بمعنى أنه ال يشترط أن يكون الحادث قد وقع في مكان أو وقت العمل‪ ،‬فقد يصاب المؤمن عليه أثناء قيامه بمأمورية‬
‫خارج دائرة العمل وفي وقت غير الوقت المخصص للعمل‪.‬‬

‫‪-4 ‬اإلصابة بأحد أمراض اإلجهاد أو اإلرهاق من العمل‪.‬‬

‫‪ ‬ويشترط في هذه الحالة أن يكون اإلجهاد أو اإلرهاق ناتجًا عن بذل مجهود اضافي يفوق المجهود العادي للمؤمن‬
‫عليه وبناًء على تكليف من صاحب العمل‪ ،‬وأن ينتج عن ذلك نزيف المخ أو انسداد شرايين المخ أو انسداد الشرايين‬
‫التاجية للقلب‪ ،‬باإلضافة إلى توافر باقى الشروط األخرى‪0‬‬

‫‪-5 ‬اإلصابة نتيجة حادث يقع أثناء الذهاب إلى العمل أو العودة منه بشرط أن يكون الذهاب أو العودة دون توقف أو‬
‫تخلف أو انحراف عن الطريق الطبيعي‪.‬‬

‫‪ ‬إجراءات اإلبالغ عن إصابة العمل وتحقيقها ‪:‬‬

‫‪ ‬فى حالة وقوع إصابة العمل هناك إجراءات يلتزم بها كل من المؤمن عليه وصاحب العمل والجهة القائمة بإجراء‬
‫التحقيق والهيئة القومية للتأمين اإلجتماعى وذلك وفقا لآلتى‪:‬‬

‫‪ - ‬اإلجراءات التى يلتزم بها المؤمن عليه ‪:‬‬

‫‪ ‬أ‪ -‬إذا وقع الحادث فى مكان العمل يقوم المؤمن عليه بإبالغ صاحب العمل أو مندوبه فورا بظروف الحادث بالتفصيل‬
‫‪.‬‬

‫‪68‬‬
 ‫‪ ‬ب‪ -‬إذا وقع الحادث فى الطريق يقوم المؤمن عليه متى سمحت حالته بتحرير محضر شرطة عن الحادث وإبالغ‬
‫صاحب العمل برقم المحضر وتاريخه ‪.‬‬

‫‪ ‬ج‪ -‬إذا وقع الحادث للمؤمن عليه المعار أو المنتدب خارج البالد فعليه أو على المستحقين عنه بحسب األحوال التقدم‬
‫بصورة من محضر تحقيق الحادث الذى أصيب فيه يكون محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجما‬
‫ترجمة رسمية لهذه اللغة ومصدقا عليه من السفارة أو القنصلية المصرية بالخارج ومعتمدا من وزارة الخارجية‬
‫المصرية ‪.‬‬

‫‪ ‬د‪ -‬فى حالة إمتناع صاحب العمل عن اإلخطار عن اإلصابة يكون للمصاب أو من ينيبه أن يخطر صندوق التأمين‬
‫اإلجتماعى المختص باإلصابة ( مكتب التأمينات أومنطقة التأمينات )‪ ،‬وعلى الصندوق إتخاذ اإلجراءات الالزمة ‪.‬‬

‫‪ -2 ‬اإلجراءات التى يلتزم بها صاحب العمل ‪:‬‬

‫‪ ‬أ‪ -‬يلتزم صاحب العمل بتقديم اإلسعافات األولية للمصاب ولو لم تمنعه اإلصابة من مباشرة عمله ويتحمل صاحب‬
‫العمل أجر يوم اإلصابة أيًا كان وقت وقوعها ‪ ،‬كما يلتزم عند حدوث اإلصابة بنقل المصاب إلى مكان العالج ‪.‬‬

‫‪ ‬ب‪ -‬يقوم صاحب العمل فور علمه بوقوع اإلصابة للمؤمن عليه سواء وقعت اإلصابة أثناء تأدية العمل أو بسببه أو‬
‫بالطريق فى الحاالت التى تعتبر إصابة عمل بتحريرإخطار عن وقوع إصابة العمل على النموذج المعد لهذا الغرض‬
‫من أصل وثالث صور لإلخطار عن وقوع اإلصابة وذلك على الوجه التالى ‪:‬‬

‫‪ - ‬األصل ‪ :‬يرسل إلى مكتب التأمينات المختص بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ‪ ،‬أما بالنسبة للعاملين بالحكومة‬
‫والقطاع العام يودع األصل بملف التأمين اإلجتماعي الخاص بالمصاب ‪.‬‬

‫‪ - ‬الصورة األولى ‪ :‬تسلم للمصاب أو لمرافقه عند نقله إلى جهة العالج ‪.‬‬

‫‪ - ‬الصورة الثانية ‪ :‬ترسل إلى قسم الشرطة المختص بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ‪ ،‬وإلى السلطة المختصة‬
‫بإجراء التحقيق اإلداري بالنسبة للعاملين بالحكومة والقطاع العام‬

‫‪ - ‬الصورة الثالثة ‪ :‬يحتفظ بها صاحب العمل في سجل خاص لإلصابات يتعين على صاحب العمل تقديمه للهيئة عند‬
‫الطلب ‪.‬‬

‫‪ ‬ج‪ -‬يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص أو المشرف على العمل بإبالغ الشرطة عن كل حادث يقع ألحد عماله‬
‫يعجزه عن العمل وذلك خالل ‪ 48‬ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ‪ ،‬ويكتفى بمحضر تحقيق إداري يجرى بمعرفة‬
‫السلطة المختصة لدى صاحب العمل في حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين‬
‫بالجهاز اإلداري بالدولة والقطاع العام وقطاع األعمال العام ‪.‬‬

‫‪ ‬د‪ -‬إذا ظهرت على المؤمن عليه أعراض مرض مهني خالل سنة من تاريخ إنتهاء خدمته من العمل المعرض فيه‬
‫لإلصابة بهذا المرض‪ ،‬فعلى صاحب العمل الذي يعمل لديه وقت ظهور المرض إتخاذ اإلجراءات الالزمة لعالجه‬
‫وحصوله من الجهة المختصة على حقوقه التي يكفلها له تأمين إصابات العمل‪0‬‬

‫‪ ‬هـ‪ -‬يلتزم صاحب العمل بإخطار الجهة المختصة بالعالج بحالة اإلصابة الناشئة عن اإلجهاد أو اإلرهاق من العمل‬
‫فور حدوثها ‪.‬‬

‫‪ -3 ‬اإلجراءات التي تلتزم بها جهة التحقيق ‪:‬‬

‫‪69‬‬
‫‪ ‬تجري الجهة القائمة بالتحقيق تحقيقًا من صورتين في كل بالغ ‪ ،‬ويتعين أن يتضمن محضرتحقيق اإلصابة العناصر‬
‫اآلتية ‪:‬‬

‫‪ ‬أ ‪ -‬بيان ظروف وقوع الحادث بالتفصيل من حيث مكان وزمان وكيفية وقوعه‪.‬‬

‫‪ ‬ب ‪ -‬سماع أقوال الشهود الذين شاهدوا الحادث وذلك إن وجدوا ‪.‬‬

‫‪ ‬ج ‪-‬بيان ما إذا كان الحادث قد وقع عمدًا أو نتيجة سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب (كأن يقع الحادث‬
‫تحت تأثير الخمر أو المخدرات‪ ،‬أو أن المصاب لم يراعي تعليمات الوقاية المعلقة في مكان ظاهر)‬

‫‪ ‬د ‪ -‬أقوال المصاب إذا سمحت حالته ‪.‬‬

‫‪ ‬ه ‪ -‬أقوال صاحب العمل أو مندوبه خاصة إذا وقع الحادث داخل دائرة العمل ‪.‬‬

‫‪ -4 ‬اإلجراءات التي تلتزم بها الهيئة القومية للتأمين اإلجتماعي ‪:‬‬

‫‪ ‬أ ‪ -‬يلتزم صندوق التأمين اإلجتماعي المختص(مكتب التأمينات أومنطقة التأمينات) ببحث مدى أعتبار الحالة إصابة‬
‫عمل من عدمه واإلنتهاء إلى قرار في هذا الشأن خالل شهر من تاريخ ورود إخطار اإلصابة مستوفيًا المستندات‬
‫المبينة به ‪.‬‬

‫‪ ‬ب ‪ -‬تنشأ بالصندوق المختص لجنة تختص بالبت في مدى إعتبار اإلصابة الناتجة عن اإلجهاد أو اإلرهاق من العمل‬
‫إصابة عمل يكون من بين أعضائها طبيبان من الهيئة العامة للتأمين الصحي ‪ ،‬ويجوز ألصحاب الشأن التظلم من‬
‫القرار التي تصدره هذه اللجنة خالل ثالثين يومًا من تاريخ اإلخطار به ‪.‬‬

‫‪ ‬ج ‪ -‬تنشأ بالمركز الرئيسي للصندوق المختص لجنة لفحص هذه التظلمات ويكون من بين إعضائها طبيب من الهيئة‬
‫العامة للتأمين الصحي ‪ ،‬وتعتبر هذه اللجنة في حكم لجنة فحص المنازعات ‪.‬‬

‫‪ ‬د ‪ -‬يجوز إلصحاب الشأن التظلم من قرار هذه اللجنة (لجنة فحص المنازعات) أمام اللجنة العليا لإلجهاد التي يصدر‬
‫بتشكيلها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة القومية للتأمين اإلجتماعي وذلك خالل ثالثين يومًا من تاريخ اخطاره‬
‫بالقرار المتظلم منه ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهة المختصة بإثبات حالة العجز وإجراءات إثباتها ‪:‬‬

‫‪ - ‬تثبت حالة العجز بشهادة من الهيئة العامة للتأمين الصحى على النموذج رقم (‪ )103‬المعد لهذا الغرض ‪0‬‬

‫‪ - ‬وتختص مناطق ومكاتب التأمين اإلجتماعى دون غيرها بإحالة المؤمن عليه إلى الهيئة العامة للتأمين الصحى‬
‫وذلك بناء على طلب صاحب العمل أو المؤمن عليه بموجب النموذج رقم(‪103‬مكرر) المعد لهذا الغرض ‪ ،‬ويحرر‬
‫هذا النموذج من أصل وصورة مرفقا به المستندات الطبية الالزمة للعرض على اللجنة الطبية مثل التقارير الطبية ‪،‬‬
‫واألشعات ‪ ،‬والتحاليل وغيرها ‪0‬‬

‫‪ - ‬ويحرر هذا النموذج عند اإلحالة إلى لجنة العجز ألى من األسباب اآلتية ‪:‬‬

‫‪ - ‬إثبات العجـز المرضى المستديم وتحديد نوعه ( كلى – جزئى )‪0‬‬

‫‪ - ‬إثبات العجـز اإلصابى المستديم وتحديد نسبته ‪0‬‬

‫‪70‬‬
 ‫‪ - ‬إعادة الفحص الطبى ‪0‬‬

‫‪ - ‬تكرار اإلصابة ‪0‬‬

‫‪ ‬ويرفق بالنموذج بيان معتمد من الجهة الطبية المنوط بها الكشف الدورى موضحا به أى من اآلتى ‪:‬‬

‫‪ * ‬عدم الصالحية لمزاولة المهنة بأى مستوى من مستوياتها ‪0‬‬

‫‪ * ‬عدم الصالحية لمزاولة المهنة مع إمكان قيام المؤمن عليه بمزاولة المهنة بمستوى مهارى أقل ‪0‬‬

‫‪ ‬وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يخضعون لكشف طبى دورى يحدد مدى صالحيتهم لمزاولة المهنة أو المستوى‬
‫المهارى لمزاولتها وعلى األخص الفئات اآلتية ‪:‬‬

‫‪ - ‬السائقون بالحكومة والقطاع العام والقطاع الخاص ‪0‬‬

‫‪ - ‬السائقون المهنيون ‪0‬‬

‫‪ - ‬المؤمن عليهم المعرضون لإلصابة بأحد األمراض المهنية‪0‬‬

‫‪ ‬الحقوق التأمينية للمصاب ‪:‬‬

‫‪ -1 ‬العالج والرعاية الطبية ‪:‬‬

‫‪ ‬تختص الهيئة العامة للتأمين الصحي بعالج المصاب ورعايته طبيًا ويجوز لها التصريح لصاحب العمل بذلك وفقًا‬
‫للشروط واألوضاع التي يتضمنها قرار وزير الصحة الصادر في هذا الشأن‪.‬‬

‫‪ - ‬ويقصد بالعالج والرعاية الطبية ‪:‬‬

‫‪ ‬الخدمات الطبية التي يؤديها الممارس العام – األخصائيين – الرعاية الطبية المنزلية – العالج واإلقامة بالمستشفى‬
‫– العمليات الجراحية – الفحص باألشعة – صرف األدوية الالزمة – توفير الخدمات التأهيلية وتقديم األطراف‬
‫الصناعية واألجهزة التعويضية‪.‬‬

‫‪ ‬وبصفة عامة كل ما يندرج تحت مفهوم العالج والرعاية الطبية‪.‬‬

‫‪ – 2 ‬الحقوق المالية ‪:‬‬

‫‪ ‬أ – تعويض األجر ‪:‬‬

‫‪ ‬يستحق المصاب تعويض أجر خالل فترة تخلفه عن العمل بسبب اإلصابة يعادل أجر اشتراكه األساسي والمتغير (‬
‫‪ % 100‬من أجر اشتراكه ) ويصرف هذا التعويض للمصاب في مواعيد صرف األجور بالنسبة لمن يتقاضون‬
‫أجورهم بالشهر‪ ،‬وأسبوعيًا بالنسبة لغيرهم ‪ ،‬ويستمر صرف التعويض طوال مدة عجز المصاب عن أداء عمله أو‬
‫حتى ثبوت العجز المستديم أو حدوث الوفاة ‪.‬‬

‫‪ ‬وتتحمل الجهات الحكومية والقطاع العام تعويض األجر بالنسبة للعاملين لديها ‪ ،‬ويتحمل صندوق التأمين االجتماعي‬
‫المختص تعويض األجر بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ‪.‬‬

‫‪ ‬ب – مصاريف اإلنتقال ‪:‬‬

‫‪71‬‬
 ‫‪ ‬تتحمل الجهة الملتزمة بتعويض األجر أداء مصاريف انتقال المصاب من محل اإلقامة إلى مكان العالج والعكس‪.‬‬

‫‪ ‬ج – معاش العجز الكامل أو الوفاة اإلصابية ‪:‬‬

‫‪ - ‬إذا نشأ عن اإلصابة عجز كامل أو وفاة يستحق المصاب معاش إصابى بنسبة ‪ %80‬من أجرالتسوية عن األجرين‬
‫األساسى والمتغير‪0‬‬

‫‪ ‬ويحسب المعاش كاآلتى ‪:‬‬

‫‪ ‬متوسط األجر ×‪100/80‬‬

‫‪ ‬ويزاد هذا المعاش بنسبة ‪ %5‬كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكما ‪0‬‬

‫د – معاش العجز الجزئي المستديم ‪:‬‬

‫‪ -‬إذا نشأ عن اإلصابة عجز جزئي مستديم بنسبة‪ %35‬فأكثر‪ ،‬يستحق المصاب معاشا يساوي نسبة ذلك العجز من معاش‬
‫العجز الكامل‬

‫ويزداد هذا المعاش بنسبة ‪ %5‬كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكمًا إذا أدى العجز‬ ‫‪-‬‬
‫إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه ‪0‬‬

‫ويحسب المعاش كاآلتى‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫متوسط األجر×‪×100/80‬نسبة العجز الجزئى‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫هـ ‪ -‬تعويض الدفعة الواحدة اإلصابي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫إذا نشأ عن اإلصابة عجز جزئي مستديم تقل نسبته عن‬ ‫‪-‬‬

‫‪ ، 35%‬يستحق المصاب تعويضًا من دفعة واحدة ‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫ويحسب التعويض كاآلتى‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫متوسط األجر‪ x (80 / 100) x‬نسبة العجز الجزئي الناشئة عن اإلصابة ‪ x 48‬شهرًا‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬الجمع بين معاش اإلصابة والحقوق األخرى ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -1‬يجمع المؤمن عليه بين معاش اإلصابة وبين أجره بدون حدود ‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-2‬يجمع المؤمن عليه بين معاش اإلصابة وتعويض البطالة فى حالة توافر شروط إستحقاقه بدون حدود ‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -3‬يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش اإلصابة والمعاش المنصوص عليه فى تأمين ا‬ ‫‪‬‬

‫‪-4‬يجمع صاحب المعاش العسكرى اإلصابى بين هذا المعاش ومعاش المدة المدنية بدون حدود ‪0‬‬ ‫‪‬‬
‫‪0‬‬ ‫كما يجمع بين معاشه العسكرى وبين معاش اإلصابة عن المدة المدنية بدون حدود ‪0‬‬

‫( إعادة المناظرة )‬ ‫‪ -‬إعادة الفحص الطبى ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪72‬‬
 ‫‪ -‬أجاز القانون لكل من ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫المصاب ‪ ،‬وجهة العالج ‪ ،‬والهيئة ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫طلب إعادة الفحص الطبى (‪ )5‬مرات فى (‪ )4‬سنوات كاآلتى ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬مرة كل ‪6‬شهور خالل السنة األولى من تاريخ ثبوت العجز‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬مرة كل سنة خالل الثالث سنوات التالية ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬على جهة العالج أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬اليجوز إعادة التقدير بعد إنقضاء ( ‪ ) 4‬سنوات من تاريخ ثبوت العجز ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬يتم تعديل الحقوق التأمينية طبقا لما تسفر عنه نتيجة إعادة الفحص ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫التحكيم الطبى ‪-:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬يكون للمصاب الحق فى التقدم بطلب إعادة النظرفى قرار جهة العالج فى المواعيد اآلتية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬خالل أسبوع من تاريخ إخطاره بما يلى ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬إنتهاء العالج ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬العودة إلى العمل ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬عدم إصابته بمرض مهنى ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -2‬خالل شهر من تاريخ إخطاره بما يلى ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬عدم ثبوت العجز ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬تقدير نسبة العجـز ‪0‬‬

‫‪ - ‬يقدم طلب التحكيم إلى صندوق التأمين اإلجتماعى المختص مرفقا به الشهادات الطبية المؤيدة له ‪ ،‬مع أداء رسم‬
‫تحكيم خمسة جنيهات ‪0‬‬

‫‪ - ‬تشكل لجنة التحكيم الطبى من ‪:‬‬

‫‪ #‬طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ #‬طبيب الهيئة العامة للتأمين الصحى ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ #‬طبيب أخصائى يختاره مدير مديرية الشئون الصحية بالمحافظة ‪0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - ‬يكون قرار اللجنة ملزما لطرفى النزاع ‪ ،‬وعلى الهيئة تنفيذ ما يترتب عليه من إلتزامات ‪0‬‬

‫سادسًا ‪ :‬تأمين المرض (التأمين الصحي)‬

‫‪73‬‬
 ‫تسري أحكام تأمين المرض على الفئات اآلتية‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-1‬المؤمن عليهم بالمنشآت التى يصدربتحديدها قرار من وزير الصحة‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-2‬أصحاب المعاشات‪ ,‬ما لم يطلبوا عدم اإلنتفاع بأحكام العالج والرعاية الطبية فى تاريخ تقديم طلب صرف المعاش‬ ‫‪-‬‬

‫‪-3‬أرملة المؤمن عليه أوصاحب المعاش التى تطلب اإلنتفاع بأحكام العالج والرعاية الطبية‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫وفى جميع األحوال ال يجوز العدول عن طلب اإلنتفاع أوعدم اإلنتفاع‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪:‬الحقوق التأمينية للمؤمن عليه المريض‬ ‫‪-‬‬

‫‪-1‬تعويض األجر ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫أ‪ -‬بالنسبة للمؤمن عليه المريض بمرض عادى ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫يستحق المريض خالل األجازة المرضية تعويض أجر يقدروفقا لآلتى‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 75%‬من األجر األساسى والمتغير لمدة ‪ 90‬يوما‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫يزاد بعدها إلى مايعادل ‪ %85‬من هذا األجر‪0‬‬ ‫‪-‬‬

‫ويستمر صرف التعويض طوال مدة مرضه أو حتى ثبوت العجز أو حدوث الوفاةبحيث ال تجاوز مدة ‪ 180‬يوما‬ ‫‪-‬‬
‫فى السنة الميالدية الواحدة‪0‬‬

‫ب‪ -‬بالنسبة للمريض بمرض مزمن ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫يتحدد تعويض األجر بما يعادل أجر اشتراكه كامًال (‪ %100‬من األجر) ويستمر صرف التعويض طوال مدة مرضه‬ ‫‪-‬‬
‫إلى أن يشفى أو تستقر حالته ويعود إلى العمل أو يثبت عجزه عجزًا كامًال‪.‬‬

‫ج‪ -‬تعويض األجر المستحق للعاملة خالل اجازة الحمل والوضع ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫تستحق العاملة خالل اجازة الحمل والوضع تعويض أجر يعادل ‪ %75‬من أجر اشتراكها األساسي والمتغير وتؤديه‬ ‫‪-‬‬
‫الجهة المختصة بصرف تعويض األجر بشرط أال تقل مدة اشتراكها في التأمين عن عشرة أشهر ‪.‬‬

‫‪ – 2‬مصاريف اإلنتقال ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫يستحق المريض مصاريف انتقال من محل اإلقامة إلى مكان العالج والعكس وفقًا للقواعد المقررة في هذا الشأن ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪ -‬حاالت وقف اإلنتفاع بتأمين المرض ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫يوقف اإلنتفاع بأحكام تأمين المرض خالل المدد اآلتية ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫أ – مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة التخضع لتأمين المرض ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ب– مدة التجنيد االلزامي واإلستبقاء واإلستدعاء للقوات المسلحة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪74‬‬
‫ج – مدة االجازات الخاصة واإلعارات واألجازات الدراسية والبعثات العلمية التى يقضيها المؤمن عليه خارج البالد‬ ‫‪-‬‬
‫‪.‬‬

‫‪ – 3‬العالج والرعاية الطبية ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫تختص الهيئة العامة للتأمين الصحي بتقديم خدمات العالج والرعاية الطبية للمؤمن عليه المريض ‪ ،‬كما يجوز‬ ‫‪-‬‬
‫للهيئة المذكورة التصريح لصاحب العمل في الحكومة أو القطاع العام أو قطاع األعمال العام أو القطاع الخاص بعالج‬
‫العاملين لديه وذلك وفقًا للشروط واألوضاع التى يتضمنها قرار وزير الصحة الصادر في هذا الشأن ‪.‬‬

‫ويقصد بالعالج والرعاية الطبية الخدمات الطبية التي يؤديها الممارس العام – الأخصائيون ‪ -‬الرعاية‬ ‫‪-‬‬
‫الطبيةالمنزلية – العالج واإلقامة بالمستشفى – العمليات الجراحية – الفحص باألشعة – صرف األدوية الالزمة ‪،‬‬
‫وبإختصار كل ما يندرج تحت مفهوم العالج والرعاية الطبية ‪.‬‬

‫‪ -‬سابعا ‪ :‬المستحقون في المعاش‬

‫‪ – 1‬فئات المستحقون في المعاش‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫المستحقون في المعاش هم أفراد أسرة المؤمن عليه أو صاحب المعاش الذين تتوافر في شأنهم شروط إستحقاق‬ ‫‪-‬‬
‫المعاش في تاريخ وفاته من الفئات اآلتية ‪:‬‬

‫أ – فئة األزواج ‪ :‬وتشمل األرملة – المطلقة – الزوج ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ب – فئة األوالد ‪ :‬وتشمل االبن – البنت ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ج – فئة الوالدين ‪ :‬وتشمل الوالد – الوالدة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫د – فئة االخوة واألخوات ‪ :‬وتشمل األخ – األخت ‪ ،‬سواء كانوا أشقاء أو غير أشقاء ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬مع مالحظة أن اختالف الدين ال يمنع من إستحقاق المعاش ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -2 -‬الشروط العامة الستحقاق المعاش ‪:‬‬

‫أ – وفاة المؤمن عليه أو صاحب المعاش ‪ ،‬سواء كانت الوفاة حقيقية أو حكمية أو إفتراضية ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ب – ثبوت حياة المستحق لحظة وفاة المورث ‪ ،‬ويعتبر في حكم ذلك الحمل المستكن إذا انفصل حيًا ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ج – أال يكون المستحق قد قام بقتل مورثه عمدًا أو ساهم في قتله في غير حاالت الدفاع الشرعي ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ – 3 -‬الشروط الخاصة باستحقاق المعاش لكل فئة ‪:‬‬

‫فئة األزواج ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫األرملة ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪75‬‬
 ‫‪-‬ويشترط الستحقاق األرملة في معاش زوجها المتوفى مايلي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫أ – أن يكون الزواج موثق‪ ،‬أو ثابت بحكم قضائي نهائي‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ب ‪ -‬أن تكون الرابطة الزوجية قائمة في تاريخ وفاة الزوج ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫المطلقة ‪ ( :‬مطلقة المؤمن عليه أو صاحب المعاش )‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬ويشترط الستحقاق المطلقة في معاش زوجها السابق ما يلي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫أ – أن يكون الزواج موثق أو ثابت بحكم قضائي نهائي ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ب – أن تكون واقعة الطالق تمت رغم إرادتها ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ج– أن تكون مدة الزوجية قد استمرت عشرين سنة على األقل ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫د – أال تكون بعد طالقها منه قد تزوجت من غيره ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬أال يكون لها دخل من أي نوع يعادل قيمة استحقاقها في المعاش أو يزيد عليه ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫هـ الزوج ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬يشترط الستحقاق الزوج في معاش زوجته المتوفاه ما يلي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫أ – أن يكون الزواج موثق ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ب – أن تكون واقعة الزواج قد تمت قبل بلوغ الزوجة سن الستين ‪ ،‬ويستثنى من شرط السن ما يلي ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬الزوج الذي طلق زوجته قبل الستين أو بعدها ثم أعادها إلى عصمته بعد الستين ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬حاالت الزواج التي تمت قبل ‪. 1975 / 9 / 1‬‬ ‫‪-‬‬

‫ج – أال يكون متزوج بأخرى في تاريخ وفاة الزوجة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬نصيب فئة األزواج في المعاش ‪.‬‬

‫‪ 4/3‬المعاش في حالة عدم وجود فئة أخرى‪ ،‬أو مع فئة اإلخوة و األخوات ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 3/2‬المعاش في حالة االستحقاق مع فئة الوالدين فقط ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 2/1 -‬المعاش في حالة االستحقاق مع فئة األوالد فقط‪.‬‬

‫‪ 3 /1 -‬المعاش في حالة االستحقاق مع فئة األوالد وفئة الوالدين‪.‬‬

‫مع مالحظة أنه في حالة تعدد الزوجات يتم توزيع النصيب عليهن بالتساوي ‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫فئة األوالد ‪( :‬األبناء و البنات)‬

‫‪ -‬االبن ‪:‬‬

‫يشترط الستحقاق االبن في المعاش أال يكون قد بلغ سن الرشد (‪21‬سنة)‬

‫و يستثنى من ذلك ‪:‬‬

‫‪ -‬االبن العاجز عن الكسب بشهادة من الهيئة العامة للتأمين الصحي‪.‬‬

‫‪ -‬الطالب المتفرغ للدراسة حتى سن ‪ 26‬سنة ‪.‬‬

‫‪ -‬الحاصل على مؤهل الليسانس أو البكالوريوس ولم يعمل و لم يزاول مهنة حتى سن ‪ 26‬سنة ‪.‬‬

‫‪ -‬الحاصل على مؤهل أقل ولم يعمل و لم يزاول مهنة حتى سن ‪ 24‬سنة‬

‫‪ -‬البنت ‪:‬‬

‫يشترط الستحقاق البنت في المعاش أال تكون متزوجة (أي تكون آنسة غير معقود قرانها أو مطلقة أو أرملة) ‪.‬‬

‫‪ -‬نصيب فئة األوالد في المعاش ‪:‬‬

‫‪ -‬كامل المعاش إذا كانو أكثر من واحد مع عدم وجود أي فئة أخرى مستحقة في المعاش ‪.‬‬

‫‪ 6/5‬المعاش إذا كانوا أكثر من واحد مع وجود فئة الوالدين ‪.‬‬

‫‪ 3/2‬المعاش إذا كان المستحق أحد األوالد فقط (ابن أو بنت فقط) أو مع فئة الوالدين ‪.‬‬

‫‪ 2/1‬المعاش مع فئة األزواج والوالدين ‪.‬‬

‫في حالة التعدد يوزع النصيب بالتساوي ال فرق بين ابن وبنت ‪.‬‬

‫فئة الوالدين ‪:‬‬

‫ال يشترط الستحقاق الوالدين في المعاش توافر أية شروط خاصة ‪ ،‬بل يكتفى بتوافرالشروط العامة لالستحقاق ‪.‬‬

‫‪ -‬نصيب فئة الوالدين في المعاش ‪:‬‬

‫‪ 2/1 -‬المعاش في حالة عدم وجود فئة أخرى مستحقة أو مع فئة الأخوة واألخوات فقط‪.‬‬

‫‪ 3/1 -‬المعاش مع فئة األزواج فقط أو مع ولد واحد فقط ‪.‬‬

‫‪ 6/1 -‬المعاش مع فئتي األزواج واألوالد ‪ ،‬أو مع أكثر من واحد من فئة األوالد ‪.‬‬

‫‪77‬‬
 ‫فئة االخوة واألخوات ‪:‬‬
‫يستحق االخوة و األخوات في المعاش سواء كانوا أشقاء أو غير أشقاء إذا توافرت في شأنهم الشروط اآلتية ‪:‬‬

‫أ – توافر شروط استحقاق األبناء في االخوة ‪ ،‬و شروط استحقاق البنات في األخوات ‪.‬‬

‫ب – ثبوت إعالة المتوفى لإلخوة واألخوات في تاريخ وفاته ‪ ،‬وتثبت اإلعالة إذا توافرت الشروط اآلتية ‪:‬‬

‫‪ -‬أال يكون أي من أوالد المؤمن عليه أو صاحب المعاش سبق استحقاقه في المعاش ‪.‬‬

‫‪ -‬إذا لم يكن لألخ أو األخت والد أو ابن أو بنت متوسط دخولهم من أي مصدر يعادل قيمة معاش المورث أو يزيد عليه ‪ ،‬وال‬
‫يعتبر من هذا الدخل المعاش المستحق عن الغير ‪.‬‬

‫‪ -‬إذا لم يكن لألخ أو األخت دخل من أي مصدر يعادل قيمة استحقاقه في المعاش أو يزيد عليه ‪.‬‬

‫نصيب فئة االخوة واألخوات في المعاش ‪:‬‬

‫‪ 2/1‬المعاش في حالة عدم وجود فئة أخرى مستحقة في المعاش‪.‬‬

‫‪ 4/1‬المعاش مع فئة الوالدين فقط ‪ ،‬أو مع فئة األزواج فقط ‪.‬‬

‫وفي حالة التعدد يوزع النصيب بالتساوي ال فرق بين األخ واألخت ‪.‬‬

‫‪78‬‬