‫وكالة خاصة بسياقة سيارة‬

‫أنا الموقع أسفله السيد (الموكل)‬

‫اللقب‪ ................................... :‬االسم‪........................................ :‬‬
‫ابن‪ ..................................... :‬و ابن‪.................................................................... :‬‬
‫المولود بتاريخ‪ ................................... :‬ب‪............................................................. :‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ .................................. :‬الصادرة في‪............................ :‬‬
‫من طرف‪............................................. :‬‬
‫الساكن بالعنوان‪....................................................................................... :‬‬

‫أصرح أنني وكلت لسياقة سيارتي‪:‬‬

‫النوع‪ ....................... :‬الصنف‪ .................. :‬الطراز‪................... :‬‬
‫رقم التسلسل في الطراز‪ ..................................... :‬الهيكل‪ ............ :‬الطاقة‪ .......... :‬القوة‪........ :‬‬
‫عدد المقاعد‪ ............ :‬رقم التسجيل‪ ........................... :‬الرقم السابق‪................................... :‬‬
‫سنة أول استعمال‪............................... :‬‬
‫للسيـــــــد‪( :‬الوكيل)‬
‫اللقب‪ ................................... :‬االسم‪........................................ :‬‬
‫ابن‪ ..................................... :‬وابن‪.................................................................... :‬‬
‫المولود بتاريخ‪ ................................... :‬ب‪............................................................. :‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ .................................. :‬الصادرة في‪............................ :‬‬
‫من طرف‪............................................. :‬‬
‫الساكن بالعنوان‪....................................................................................... :‬‬
‫وله الحق في جميع التصرفات القانونية الخصة بها والحصول على أوراقها‪.‬‬

‫المصــــــادقة‬ ‫امضاء المصرح (الموكل)‬