‫‪ by Dr.

Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫الغسيل‬
‫هو حركة الجزيئات خالل غشاء شبه نفاذ )‪(semipermeable membrane‬‬

‫انواع االغشية ‪:‬‬

‫‪- ١‬غشاء نفاذ وهذا تعب من خالله كل الجزيئات بكل االحجام ل يمنع اي جزئ مهما كان حجمه من العبور من خالله ‪(permeable‬‬
‫‪membrane).‬‬

‫صغبا‪(impermeable membrane).‬‬
‫ر‬ ‫‪- ٢‬غشاء غي نفاذ وهذا ال يعي من خالله اي جزئ مهما كان حجمه‬

‫‪- ٣‬غشاء شبه نفاذ وهذا يسمح لبعض الجزيئات ان تعب من خالله اذا كان حجمها يسمح ‪ ،‬والبعض الخر يمنعه من العبور لن حجمه ر‬
‫كبب‬
‫‪(semipermeable membrane).‬‬

‫قاعدة‪ :‬الجزيئات ف حركة عشوائية مستمرة اىل ان يؤثر عليها قوة خارجية فتؤثر فيها وتحدد اىل اي اتجاه ستتحرك‪.‬‬

‫القوة الت تؤثر عىل اتجاه حركة الجزئيات‪:‬‬

‫قوتان؛ اما قوة اختالف اليكي )‪ (concentration‬او قوة حركة الماء‪(solvent drag) .‬‬
‫ر‬ ‫•‬
‫اذا تحركت الجزيئات نتيجة تعرضها لقوة اختالف اليكي فهذه الحركة تسم انتشار )‪ (diffusion‬والجزيئات تتحرك من الب ر‬
‫كب االعىل‬
‫كب االقل‬ ‫ر‬
‫اىل الب ر‬
‫واذا تحركت نتيجة تعرضها لحركة الماء فتسم هذه الحركة‪(convection).‬‬ ‫•‬

‫أما حركة الماء فتتم باحدى طريقتي‪:‬‬

‫اما احداث فرق ضغط فيتحرك الماء تجاه الضغط االقل وهذا يسم)‪(ultrafiltration‬‬ ‫•‬
‫او احداث فرق ف تركي الجزيئات داخل الماء فيتحرك الماء ناحية اليكي االعىل للجزيئات وهذا يسم‪(osmosis).‬‬ ‫•‬

‫قاعدة‪ :‬عندما يتحرك الماء ليتحرك بمفرده وانما يتحرك ويأخد معه الجزيئات الذائبة فيه‪.‬‬

‫ما اهمية كل هذا الكالم ف الغسيل ؟‬

‫ناحيتي ‪ ،‬ناحية فيها الدم المليان سموم وناحية فيها الديلزات النظيف‪ ،‬وبينهم غشاء شبه نفاذ السموم هتتحرك من‬
‫ر‬ ‫الفلي بيتكون من‬ ‫•‬
‫الدم الل تركيها فيه عال ال ناحية الديلزات‬
‫الضغط االسموزي مهم ف الغسيل الييتون ‪ ،‬انما مالوش اهمية ف الدموي‬ ‫•‬

‫يبق‪:‬‬

‫ازالة السموم‪ :‬عن طريق خاصية االنتشار تعدي من الدم للديلزات ‪ ،‬تقوم المكنة واخدة الديلزات الل مليان سموم وترميه ف المجاري ممكن‬
‫نقيس العملية دي بحاجة اسمها ‪clearance‬‬
‫سحب المايه‪ :‬بعمل ضغط بالسالب ف ناحية الديلزات ‪ ،‬فالماية تسيب الدم وتطلع مع الدل ربات للمجاري‬

‫‪Page 1‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫طيب يعت ايه ‪ clearance‬بق ده؟‬

‫هو معناه كمية الدم الل تم تنقيتها من السموم ف الدقيقة‬

‫طب انتقال السموم (البولينا)؟‬

‫من الدم اىل الديلزات عن طريق البورز بتتوقف عل ‪ ٣‬حاجات‪:‬‬

‫البمب‬ ‫•‬
‫الديلزات فلو‬ ‫•‬
‫ا ر‬
‫لفلب‬ ‫•‬

‫طب ازاي بنصنف الفلي؟‬

‫عل حسب حجم البورز او عل حسب عددها‬

‫تصنيفه عل حسب عدد البورز‪:‬‬

‫عن طريق ال ‪ clearance‬عند بمب معينة وديلزات فلو معي‬ ‫•‬

‫أو عن طريق معامل انتقال الكتلة من خالل المساحة‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Page 2‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫ماكينة الغسيل‬
‫متقسمه ال قسمي‪:‬‬

‫‪- ١‬دورة الدم‪.‬‬

‫‪- ٢‬دورة الديلزات‪.‬‬

‫أوال دورة الدم ‪:‬‬

‫➢ تبدأ بسن الفستوال ر‬
‫الشيان الل بيسحب الدم من المريض‪ ،‬السنون المتوفرة ‪ ٣‬احجام ‪١٥ ، ١٦ ، ١٧‬‬

‫➢ تان حاجة ه الخط ر‬

‫الشيان أو الالين ‪ ،‬وده بيوصل الدم من السن ال الفلي بيتكون من ‪ ٣‬اجزاء‪ :‬البمب وما قبلها وما بعدها‬
‫الجزء الل قبل البمب والل بعده عندنا ف مرص معظم المكن مافيهوش حاجة‪ ،‬ماعدا الب براون ‪ ،‬قبل البمب الماكينة بتقيس الضغط‬
‫ر‬
‫الشيان‬
‫‪ ،‬وبعد البمب بتقيس حاجة اسمها ضغط الدم عند الدخول‬

‫➢ تالت حاجة ه الخط الوريدي ‪ ،‬وده بياخد الدم من الفلي ال سن الفستوال ال المريض ‪ ،‬بيتكون من خزان ‪(venous‬‬
‫)‪ ،،chamber‬بنقيس منه الضغط الوريدي ‪ ،‬وبيمنع دخول جلطات للمريض ‪ ،،‬والخزان ده ر‬
‫بيبق محطوط ف جزء من الماكينة‬
‫بيكشف عن الهواء ‪ ،‬علشان يمنع دخول اي هواء للمريض‬

‫➢ رابع حاجة الفلي ‪ ،‬ر‬

‫الفلب بيتكون من فتحة لدخول الدم من الخط ر‬
‫الشيان ‪ ،‬ثم مساحة فارغة تمأل بالدم ‪ ،‬ثم مادة مبطنة يوجد فيها‬
‫الشعبات المجوفة ‪ ،،‬ثم يخرج‬
‫ر‬ ‫الشعبات الموجوفة ‪ ،،‬ر‬
‫الب يعب الدم من خاللها ‪ ،‬ثم مادة مبطنة اخري فيها مخرج لهذه‬ ‫ر‬ ‫فتحات للف‬
‫الشعبات المجوفة ه شبه نفاذة ومحاطة‬ ‫ر‬
‫الدم ف مساحة فارغة ويخرج من فتحة عل الجانب الخر من الفلب ليدخل الخط الوريدي ‪،‬‬
‫ر‬
‫ومغمورة ف الدلزات من جميع الجهات‬

‫التوافق الحيوي للمادة المصنوع منها الفلي مع الدم ‪:‬‬

‫غب الندوثيليم بيتم تنشيط الخاليا المناعية وتقوم‬

‫التوافق الحيوي يعب ان الدم ال يتفاعل مع االند ثيليم ولكن لما الدم بيتعرض لسطح خارج ر‬
‫بانتاج سيتوكاين ‪ ،‬وهذه السيتوكايب تتسبب ف حالة من االلتهاب المزمن‪.‬‬

‫فالتر طبيعية ‪:‬اول مرة صنعوا فيها فالتر صنعوها من السليولوز ‪ ،‬ودي مادة طبيعية موجودة ف النباتات‬

‫فالتر شبة طبيعية ‪:‬وجدوا ان فالتر السليولوز بتعمل مشاكل ‪ ،‬فعدلوا عىل السليلوز‬

‫فالتر شبة صناعية ‪:‬المشكلة ما اتحلتش فاضطروا يعدلوا اكي عىل السلولوز‬

‫فالتر صناعية ‪:‬لالسف مشكلة التوافق الحيوي لم تحل وف النهاية تم صناعة فالتر من المواد الصناعية واليدخل ف تركيبها السلولوز ‪ ،،‬اكب‬
‫هذه المواد انتشارا هو البول سالفون ‪ ،‬ويتم تصنيع تقريبا كل الفالتر الن منه‪.‬‬

‫الفالتر الصناعية ه اقل الفالتر اثارة للخاليا المناعية لذلك ه اكبهم توافقا حيويا مع الدم‬

‫الفالتر الطبيعية ه اكب الفالتر تفاعال مع الدم واثارة للخاليا المناعية‪.‬‬

‫‪Page 3‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫معامل فلية المياة‪:‬‬
‫ماش ف ناحية والديلزات ف ناحية وبينهم ر‬
‫الفلب‪ ،‬علشان المايه تعدي من الدم اىل الديلزات لزم فرق ضغط بينهم‬ ‫احنا اتفقنا ان الدم ر‬

‫يعب الدم ر‬
‫يبق ‪ ١٠ +‬مثال والديلزات ‪ ، ٢ -‬ففرق الضغط الل بينهم هيخل الماية تعدي من الدم اىل الديلزات‬
‫لكن الل هيتحكم ف الموضوع ده هو ر‬
‫الفلب ‪..‬‬
‫يعب ر‬
‫الفلب لكل فرق ضغط ربي الدم والديلزات هيعدي اد ايه مايه ف الساعة‬
‫محبم ابن ناس لكل فرق ضغط بي الدم والديلزات ‪ ١‬هيعدي رلب ماية ف الساعة‪ ،‬ده اسمه معامل ر‬
‫فلبة المياه‬ ‫فلب ر‬
‫يعب مثال ر‬
‫ر‬

‫يبق هو كمية المياة الىل الفلي هيسمح يعديها لكل فرق ضغط ‪.١‬‬

‫مثال‪:‬‬

‫هيبق كل واحد فرق ضغط ربي الدم والديلزات هيعدي نص رلب ماية من الدم للديلزات‬
‫ر‬ ‫لفلب هو نص رلب ‪،‬‬
‫الفلبة ر‬
‫معامل ر‬

‫الفلب هيعدي ‪ ٥‬رلب‪.‬‬

‫يبق ر‬‫يعب لو فرق الضغط مثال ‪ ١٠‬ر‬

‫قصة السحب‬

‫غب معياري )‪ ،، (non volumetric‬يعب ايه؟‬

‫من حواىل ‪ ١٠‬او ‪ ١٥‬سنة كان المكن الموجود ر‬

‫كانت المكنة ما بتتحكمش ف السحب ‪..‬‬

‫دلوقب انا بحط ‪ ٣‬كيلو سحب ‪ ،‬واروح قعد عل المكتب راشب شاي ‪ ،‬المكن اليام دي معياري )‪(volume Trix‬‬
‫ر‬

‫زمان كان الدكتور لزم يعرف معامل فلية المياة لكل فلي ‪ ،‬ويشوف الضغط الوريدي كام ف المكنة ‪ ،‬ويشوف احنا عاوزين فرق ضغط اد ايه علشان‬
‫اسحب كمية الماية الزيادة ‪ ،،‬وبعدين يظبط ضغط الديلزات علشان يبدأ السحب‬
‫بفلب معامل ر‬
‫فلبة المياة بتاعه ‪ ، ١٠‬ولما وصلنا المريض عل المكنة طلع الضغط الوريد ‪، ١٠٠‬‬ ‫مثال ‪ :‬مريض زايد ‪ ٤‬كيلو ‪ ،‬وهيغسل ر‬

‫االول‪ :‬انا عاوز اسحب كيلو ف الساعة يعب الف مل ماية‬

‫ثانيا‪ ،،‬ر‬
‫الفلب ده لكل واحد فرق ف الضغط ربي الديلزات والدم هيعدي ‪ ١٠‬سم مايه من الدم للديلزات‬
‫ر‬
‫يبق انا محتاج فرق ضغط ‪ ١٠٠‬ربي الدم والديلزات ‪ ،،‬علشان اعدي ‪ ١٠٠٠‬مل ماية‬
‫طيب الضغط ف ناحية الدم ‪ ١٠٠‬ر‬
‫يبق انا عاوز ضغط اد ايه ف ناحية الديلزات ؟؟؟؟ اكيد صفر‪.‬‬

‫تخيلوا قدر الغلب والمعانة الت كان يعانيها ابائنا المؤسسي لهذا العلم‪.‬‬

‫يتم حاليا تقسيم السموم )‪ (uremic toxins‬حسب حجمها‪:‬‬

‫‪- ١‬صغية الحجم وه اقل من ‪ ٥٠٠‬دالتون‬

‫‪Page 4‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪- ٢‬متوسطة الحجم وه من ‪ ١٢٠٠٠ - ٥٠٠‬دالتون‬

‫‪- ٣‬اكي من ‪ ١٢٠٠٠‬دالتون‪.‬‬

‫وتي‪.‬‬
‫صغبة الحجم يوجد منها سموم ذائبة ف المياه ‪ ،‬وسموم مرتبطة بالب ر‬
‫ر‬ ‫السموم‬

‫حاليا عندنا ‪ ٣‬حاجات مهمة‪:‬‬

‫التميب بتاعها ‪ml/min‬‬

‫ر‬ ‫‪-‬ال ‪ ،clearance‬وعرفنا معناها ايه وازاي بنحسبها‪،‬‬

‫والتميب بتاعه ‪ml/min‬‬

‫ر‬ ‫‪ُ -‬م َع ِامل نقل الكتلة من خالل المساحة )‪، (KoA‬‬

‫والتميب بتاعة ‪ml/mmhg/hr‬‬ ‫‪ُ -‬م َعامل ر‬

‫فبة المياه )‪، (Kuf‬‬
‫ر‬ ‫ِ‬
‫لزم ر‬
‫نبق عارفينهم كويس علشان نفهم الفالتر‪.‬‬

‫مساحة سطح الفلتر‬

‫عاوزين نعرف ان فيه فرق ربي مساحة سطح الفلي ‪ ، Total surface area‬ومساحة سطح الفلي الفاعلة ‪effective surface area‬‬

‫‪-‬مساحة السطح الفاعلة‪:‬‬

‫الب يتم من خاللها تنقية السموم وعبورها من الدم اىل الديلزات ‪ ،‬وه مساحة سطح البورز ‪ ،‬كلما زاد عدد البورز زادت مساحة سطح ر‬
‫الفلب‬ ‫ه ر‬
‫الفاعلة وبالتاىل زادت كفائته‬

‫‪-‬مساحة السطح الكلية‪:‬‬

‫الغب نفاذة ر‬
‫والب لتؤثر عل تنقية السموم‬ ‫ر‬
‫ه مساحة سطح الفلب ككل ‪ ،‬متضمنة مساحة البورز ومساحة المنطقة ر‬

‫الشكات المصنعة ه المساحة الكلية ‪ .‬من هنا نعرف انه من الممكن ان يكون هناك ر‬
‫فلبين لهما‬ ‫الب تعطيها ر‬ ‫ملحوظة‪ :‬مساحة سطح ر‬
‫الفلب ر‬
‫مختلفي ف ال‪clearance.‬‬
‫ر‬ ‫مختلفي ف المساحة الفاعلة وبالتاىل‬
‫ر‬ ‫نفس المساحة الكلية ولكن‬

‫طرق تقييم اداء الفلي‬

‫طريقتي‪:‬‬ ‫اداء ر‬
‫الفلب يعتمد بصفة اساسية عل البورز لنها المساحة الفاعلة ‪ ،‬وهناك‬
‫ر‬

‫➢ اما بعدد البورز مساحة السطح الفاعلة‬

‫➢ او بحجم البورز‪.‬‬

‫يتم تقييم عدد البورز بطريقتي‪:‬‬

‫الب تم تنقيتها من السموم ف دقيقة ‪ml/min ،،‬‬ ‫ر‬
‫بالمليلب ر‬ ‫➢ ال ‪ clearance‬وهو كمية الدم‬
‫معي‪.‬‬
‫ويتم قياس ال ‪ clearance‬عند بمب معينة وديلزات فلو ر‬

‫‪Page 5‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫➢ معامل نقل كتلة السموم من خالل المساحة الفاعلة )‪ ،، (KoA‬وهو كمية الدم ر‬
‫الب يتم تنقيتها من السموم ف دقيقة ‪ml/min ،،‬‬
‫ويتم قياسه عند بمب مال نهاية وديلزات فلو مالنهاية‪.‬‬

‫وبناءا عىل ال ‪ KoA‬يتم تقسيم الفالتر ال‪:‬‬

‫➢ عالية الكفائة حيث ال ‪ KoA‬اكب من ‪ ٨٠٠‬مل‪/‬دقيقة ‪،‬‬

‫➢ متوسطة الكفائة من ‪ ٨٠٠ - ٦٠٠‬مل ‪ /‬دقيقة ‪،‬‬
‫➢ منخفض الكفائة اقل من ‪ ٦٠٠‬مل‪/‬دقيقة ‪،‬‬

‫يتم تقييم حجم البورز عن طريق معامل فلية المياه )‪: (Kuf‬‬

‫ر‬
‫مليمب ذئبق فرق ف الضغط ربي الدم والديلزات ‪ ،،‬فيقال عنه هاي فلكس ‪،،‬‬ ‫➢ اذا كان اكب من ‪ ٢٠‬مل ماء ‪ /‬ساعة لكل ‪١‬‬
‫➢ واذا كان اقل من ‪ ١٠‬مل ماء ‪ /‬ساعة لكل واحد فرق ضغط فهو لو فلكس ‪،،‬‬
‫➢ ومابينهم هو متوسط النفاذية ‪،‬‬
‫ر‬
‫للفلب فنقوم بقسمة ‪ UFR‬عل ال ‪ ،TMP‬وهو يكون مكتوب مع كتيب الرشادات ف كرتونة الفالتر‪.‬‬ ‫اذا اردنا ان نعرف )‪(Kuf‬‬

‫الديلزات‪:‬‬

‫بادئ ذي بدء لم يعد هناك اسيتات ف مرص بفضل هللا ورحمته ‪ ،‬وذلك لضاره العديدة‪.‬‬

‫الغب قليلة ‪.‬‬

‫وليوجد اىل الن ستيات ف مرص مع فوائدة ر‬

‫تقوم الماكينة بتكوين الديلزات عن طريق خلط ‪ ٣‬مكونات اساسية ‪:‬‬

‫‪- ١‬الماء الصاف الخارج من وحدة معالجة المياة‬

‫‪- ٢‬سائل مركز جدا من الجركن أ ‪ ،‬وهو المتعارف عليه بالحمض‬

‫‪- ٣‬سائل بيكربونات مركز من كبسولة البيكربونات او جركن البيكربونات‬

‫تبدأ الماكينة باعداد الديلزات عن طريق عدة مراحل‪:‬‬

‫تستقبل الماء الصاف من محطة معالجة المياه ويتم تسخينة ثم تصفيته من الهواء ‪ ،،‬ثم تسليمة اىل وحدة الخلط ‪.‬‬ ‫•‬
‫تقوم وحدة الخلط بخلط كمية ُم َحددة من الجركن الحمض مع كمية ُم َحددة من سائل البيكربونات مع كمية ُم َحددة من الماء‬ ‫•‬
‫المصق‪.‬‬
‫ثم تقوم الماكينة باختبار الديلزات عن طريق قياس مدي توصيلته للتيار الكهربان ‪ ،،‬وذلك لمعرفة مكوناته من االمالح المختلفة ‪،،‬‬ ‫•‬
‫العنرص الرئيس الذي يتحكم ف توصيلية الديلزات للكهرباء هو الصوديم ‪.‬‬
‫اذا اردنا ان نعرف كمية الصوديم الت ف الديلزات فينبغ ان نضب توصلية الديلزات ‪.١٠ x‬‬
‫تختب الماكينة ايضا درجة حرارة الديلزات ‪ ،‬وذلك للحرص عل سالمة المريض‪.‬‬
‫بعد ان يصبح الديلزات جاهزا يمر عل غرفة لقياس كمية الديلزات بشكل دقيق جدا ‪ ،‬تسم غرفة التوازن ‪(balancing‬‬ ‫•‬
‫)‪chamber‬ثم يخرج الديلزات من الماكينة ليعب من خالل الفلي ‪ ،،‬ويأخذ السموم من دم المريض ويخرج من ر‬
‫الفلب ليدخل الماكينة‬
‫سب محلول الديلزات ف‬
‫ويمر عل غرفة التوازن للتأكد ان الماء الخارج هو بالضبط نفس مقدار الماء الداخل‪ ،‬ويتم المحافظة عل ر‬

‫‪Page 6‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫اتجاه واحد عن طريق صمامات امان ‪ ،‬ثم يتم مرورة عل عدسة تكتشف الدم ‪ ،‬للتأكد من خلو الديلزات من الدم ثم يتم التخلص منه‬
‫اىل المجاري‪.‬‬

‫ماكينة الغسيل اذا حست باي خطر عىل المريض بتوقف الغسيل فورا ‪ ،‬علشان المكنة تحس بالخطر ‪ ،‬الزم ليها حاجات تقيسها‬
‫علشان تعرف ايه سبب الخطر ‪ ،‬لذلك المكنة فيها عدة انظمة لمتابعة امان الجلسة‪ ،‬منها‪:‬‬

‫توصيلة الديلزات للكهرباء ‪ ،‬علشان تعرف محتويات الديلزات من العناض‬ ‫•‬

‫درجة حرارة الديلزات‬ ‫•‬
‫ر‬
‫هل فيه تشيب للدم من الفلب او ل‬ ‫•‬
‫هل فيه هوا داخل للمريض وال ل‬ ‫•‬
‫ر‬ ‫الضغط قبل البمب ( الضغط ر‬
‫الشيان الضغط) بعد الفلب ( الضغط الوريدي)‬ ‫•‬

‫الماية‬
‫للشب‪ ،‬يتم معالجة مياة اآلبار والنهار لتصبح مياه صالحة ر‬
‫للشب (مياة البلدية)‪ ،‬مياة البلدية‬ ‫غب صالحة ر‬ ‫فيه عندنا ماية اآلبار والنهار ودي ر‬
‫كتب ممكن ترص المريض جدا ‪ ،‬فالبد من معالجة مياة البلدية ‪ ،‬لتصبح صالحة للغسيل ‪،‬‬ ‫غب صالحة للغسيل لنها تحتوي عل حاجات ر‬ ‫هذه ر‬
‫وللتأكد من ان هذه المياة المعالجة صالحة للغسيل ‪ ،‬لبد من متابعتها جيدا ومعرفة محتوياتها بصفة شهرية وبصفة يومية ‪،‬‬

‫عرفنا قبل كده ان الماية بتتحرك بطريقتي ‪:‬‬

‫كبب‪ ،‬بمعب ان الماية بتتحرك من الوسط االقل تركيا‬ ‫ر‬

‫بتمش ورا اي حد ر‬ ‫‪- ١‬الخاصية االسموزية ‪:‬وه ان الماية ر‬
‫بتبق شخصيتها ضعيفة ‪،‬‬
‫لألمالح ال وسط اكي تركيا لالمالح‪.‬‬

‫كبه‬ ‫‪- ٢‬تحت تأثي الضغط ‪ :‬المايه هنا قررت تشتغل عل نفسها وقررت ر‬
‫تتغب ‪ ،‬فاصبحت ذات شخصية مستقلة ‪ ،‬اتفقنا انها بتتحرك ورا الل تر ر‬
‫مكاني فيهم‬
‫ر‬ ‫كببة زي الضغط مثال فالمياه هتتحرك بعيد عن الضغط االكي تجاه الضغط االصغر ‪ ،‬فنفرض ان فيه‬ ‫اعل ‪ ،‬لكن هنا لو جت قوه ر‬
‫ماية ‪ ،‬والضغط كان عاىل ف واحد فيهم ‪ ،‬فالماية هتتحرك من المكان الل الضغط فيه عاىل للمكان الل الضغط فيه قليل ‪.‬‬

‫تبق صالحة للغسيل ‪،‬‬‫للشب لكنها غي صالحة للغسيل ‪ ،‬وانها لزم تعدي عل محطة معالجة المياة علشان ر‬ ‫اتفقنا ان مياه البلدية صالحة ر‬
‫َ‬
‫ويصبح اسمها ماء ُم َصق ‪ ،‬معالجة المياة تعتمد اساسا عل جهاز يسم ال ‪ ،،RO‬لبد من معالجة المياه قبل هذا الجهاز لطالة عمره ‪ ،‬لنه‬
‫اغىل مكون ف المحطة‪.‬‬

‫المرحلة قبل ال ‪RO‬تتكون من‪:‬‬

‫الخزان االبتدان ويتم تخزين ماء البلدية فيه‬ ‫•‬

‫ر‬
‫الفلي الرمىل وهو مسئول عن تنقية الماء من الشوائب الب يزيد حجمها عن ‪ ٥٠‬ميكرون‬ ‫•‬
‫ر‬
‫خرطوش ‪ ٢٥‬ميكرون وهو مسئول عن تنقية الماء من الشوائب اكي من ‪ ٢٥‬ميكرون‬ ‫فلي‬ ‫•‬
‫ر‬
‫الخرطوش مقياس للضغط ويوجد بعده مقياس اخر‬ ‫ر‬
‫يوجد قبل الفلب‬ ‫•‬
‫الفلي الكربون ‪ ،‬وهو مسئول عن تنقية الماء من الروائح ‪ ،‬ومن الكلور‬ ‫•‬
‫ر‬
‫خرطوش ‪ ١٠‬ميكرون ‪ ،‬وهو مسئول عن تنقية الماء من الشوائب اكي من ‪ ١٠‬ميكرون‬ ‫فلي‬ ‫•‬
‫ويوجد مقياس للضغط قبله وبعده ‪،‬‬ ‫•‬
‫السوفي )‪ ، (softner‬وهو مسئول عن ازالة الكالسيوم والماغنسيوم‬ ‫•‬

‫‪Page 7‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫ر‬
‫خرطوش ‪ ٥‬ميكرون وكالعادة يزيل الشوائب اكي من ‪ ٥‬ميكرون‬ ‫فلي‬ ‫•‬
‫وهناك مقياسي للضغط قبله وبعده ‪،‬‬ ‫•‬

‫ثم تدخل المياة عىل جهاز ال ‪RO‬‬

‫ر‬
‫خرطوش ‪ ١‬ميكرون‬ ‫يوجد قبله فلي‬ ‫•‬
‫ثم طلمبة لتجعل الماء تحت ضغط عال جدا‬ ‫•‬
‫ر‬ ‫•‬
‫الفلب‬ ‫ويدخل الماء فلي ال ‪ ،RO‬الذي ليسمح لعبور اي ر‬
‫شب ماعدا الماء ‪ ،‬الضغط يجعل الماء يعب من خالل‬
‫ثم يتم تجميع الماء وامراره عل االشعة فوق البنفسجية لتقتل الميكروبات الموجودة ف الماء‬ ‫•‬
‫ثم يعب الماء عل فلي بكتيي حجمه ‪ ٢.٠‬ميكرون‬ ‫•‬
‫ثم يخرج الماء من محطة معالجة المياه ويدخل ف دائرة مغلقة يمر فيها عل مكن الغسيل‬ ‫•‬
‫والماء ر‬
‫الباف يعود ال الخزان المعالج‪.‬‬ ‫•‬

‫قصة مضادت التجلط‬

‫والشاب ‪ ،‬ولك تؤدي مهمتها لبد ان تكون شبكة الطرق جيدة‬ ‫السيارات بالضافة لكونها وسيلة مواصالت ‪ ،‬فىه تنقل الكل ر‬ ‫•‬
‫وسطحها ناعم وليس خشن ‪,‬كذلك كرات الدم الحمراء ه وسيلة لنقل االوكسجي والغذاء لخاليا الجسم من خالل شبكة طرق‬
‫تسم الوعية الدموية ( رشايي ‪ ،‬اوردة ‪ ،‬شعيات) ‪ ،‬هذه الوعية الدموية مغطاة بطبقة من االندوثيليم ‪،‬الناعم جدا والذي يحافظ‬
‫عل سالمة وسيلة النقلز‬
‫غب الذي قد تعود عليه ‪ ،‬فيتجلط ‪،‬هذه التجلط قد يكون‪:‬‬ ‫عندما يخرج الدم من الوعية اثناء جلسة الغسيل فانه يقابل سطح ر‬ ‫•‬
‫‪ o‬لكامل دورة الغسيل (الفلي ‪ +‬الالين)‬
‫‪ o‬او جزن (شعيات من الفلي)‬

‫التجلط الجزن‪ :‬يسبب قلة كفائة الغسيل‪ ،‬لذا فان المرض كثيي تجلط الفلي غالبا ما يعانون من قلة كفائة الغسيل‪.‬‬
‫لك يتم المحافظة عىل دورة الغسيل البد من منع الدم من التجلط ‪ ،‬لذا البد من اعطاء مضاد للتجلط ‪ ،‬يعتي الهيبارين هو اكي موانع‬
‫التجلط استخداما ‪ ،‬وهناك عدة طرق الستخدامه‪:‬‬

‫‪- ١‬جرعة واحدة ف بداية الغسيل‬

‫ساعتي‬
‫ر‬ ‫‪- ٢‬جرعة ف بداية الغسيل وجرعة بعد‬

‫‪- ٣‬جرعة ف البداية وجرعة كل ساعة (‪ ٣‬جرعات)‬

‫عامة امبول الهيبارين يحتوى عىل ‪ ٥٠٠٠‬وحدة ‪ ،‬لو هنستخدم الطريقة رقم ‪ ٢‬فبندي نصفه قبل الجلسة وربعه بعد ساعتي‬

‫هناك ايضا هيبارين قليل الحجم ‪ ،‬والمتاح منه هو‪:‬‬

‫‪-‬تبابارين (انوهيب)‬

‫‪-‬فراكسبارين‪،‬‬

‫‪Page 8‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪-‬انوكسابارين (كليكسان)‬

‫الهيبارين بانواعه هو اكي مضادات التجلط استخداما ف الغسيل ‪ ،‬ولكن هناك عدة بدائل له‪:‬‬
‫سيبك اسيد ‪ ،‬ر‬
‫السبيك رببتبط بالكالسيوم الل ف الدم‬ ‫‪- ١‬السييات كديلزات ‪ ،‬اتفقنا ان جراكن الغسيل فيها اسيتك اسيد ‪ ،‬وممكن احط مكانه ر‬
‫ويمنع تجلط الدم ‪ ،‬ولما يدخل جسم المريض بيتحول ال بيكارب وما بيشتغلش‬

‫طريقتي‪:‬‬
‫ر‬ ‫‪- ٢‬سييات موضغ ف دايرة الغسيل ‪ ،‬وليه‬

‫◼ بندخل سييات ف الالين االحمر ‪ ،‬ونحقن كالسيوم ف الالين االزرق‬

‫◼ بندخل سييات ف الالين االحمر ونزود تركي الكالسيوم ف الديلزات‬

‫الصغب )‪، (LMWH‬‬

‫ر‬ ‫‪- ٣‬دانابرونيود (اريكسيا) وده ابن عم الهيبارين ‪ ،‬وبيشتغل زي الهيبارين ذو الحجم‬

‫ر‬
‫المباشة مثل الهيودين (ثرومبكس) و ارجاتروبان ‪ ،‬مشكلتهم انهم طويىل المفعول وخطر الييف اعل من الهيبارين‬ ‫‪- ٤‬مثبطات اليومبي‬

‫‪- ٥‬بدون مضادات للتجلط ‪ ،‬وده بيتم عن طريق تمرير دائرة الغسيل‬
‫الطريقة‪ :‬بامبول هيبارين ف زجاجة ملح ر‬
‫لفبة متوسطة من ‪ ٣٠ - ٢٠‬دقيقة ‪ ،‬وبعدين نرم الهيباربن برة ‪ ،‬ونوصل المريض ‪ ،‬وبعد كده نعمل تمرير‬
‫لدائرة الغسيل كل نص ساعة ب‪ ١٠٠‬سم ملح او اكي ‪ ،‬وما ننساش نزود كمية التمرير عل سحب المريض‪.‬‬

‫قصة ال‪access‬‬
‫ُيحك انه ف قديم الزمان ‪ ،‬من كان يتم تشخيصه بفشل كلوي مزمن يتم ارساله اىل مبله ليموت ف سالم ‪،‬كان يحدث هذا والغسيل موجود ‪ ،‬لكنه‬
‫كان لمن يعانون من الفشل الكلوي الحاد ‪ ،‬تخيلوا كم انسان مات كان من الممكن انقاذه‬

‫هل تعلمون لماذا ؟‬

‫الفلب لتتم عملية الغسيل الدموي ‪ ،‬اىل ان ر‬
‫اخبع‬ ‫لنه لم يكن هناك طريق طويلة المد للوصول اىل دم المريض واخراجه من جسمه ليعب من خالل ر‬
‫سكربي شنت تمكننا من الوصول اىل دم المريض عل المدى الطويل وهنا بدأ الغسيل الدموي يكون عالج للفشل الكلوي المزمن عل المدى‬
‫الطويل‬

‫طرق الوصول لالوعية الدموية الخراج الدم منها ف مريض الفشل الكلوي المزمن ال‪:‬‬
‫‪- ١‬طرق مستديمة‬

‫‪- ٢‬طرق مؤقتة‬

‫الطرق المستديمة تتضمن‪:‬‬

‫‪--‬الشنت‬

‫‪--‬الجرافت‬

‫‪--‬القسطرة المستديمة‬

‫‪Page 9‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫افضلهم عىل االطالق الشنت ‪ ،‬ثم الجرافت ‪ ،‬واسوأهم القسطرة‬

‫عملية الشنت‪:‬‬
‫‪،،‬فبيد الدم الذي يمر ف الوريد جدا ‪ ،‬ويزيد‬
‫الشيان اىل الوريد ر‬ ‫ه عبارة عن توصيل وريد ر‬
‫بشيان ‪ ،‬فيتم تحويل مسار جزء من الدم الذي ف ر‬
‫الكبب عل جداره ويصبح جداره سميك ‪ ،‬فيصبح مايسم وريد رشيان ‪ ،،‬اي هو‬ ‫ر‬ ‫الضغط داخل الوريد ‪ ،‬فيكب الوريد ف الحجم نتيجة ضغط الدم‬
‫الشيان من حيث سمك الجدار وضغط الدم داخله‪.‬‬ ‫ف الصل وريد لكن اصبح يشبه ر‬

‫الوريد بهذه الصورة سوف يتحمل سحب كمية دم كبية منه ‪ ،‬ويتحمل ايضا دخول االبر من خالل جداره مرات متكررة‬

‫‪--‬االماكن الشائعة لتوصيل ر‬

‫الشيان بالوريد ه‪:‬‬

‫‪Radial artery with cephalic vein- radio-cephalic.‬‬

‫‪Brachial artery with cephalic vein-brachio-cephalic.‬‬

‫‪Brachial artery with basilic vein- brachio-basilic.‬‬

‫‪Radial artery with basilic vein- radio-basilic.‬‬

‫تحضي المريض جيدا للقيام بعملية الشنت‪:‬‬

‫اوال ‪.‬ينبغ ان تتم عملية الشنت ف المرحلة الرابعة من الفشل الكلوي المزمن‬ ‫•‬

‫ثانيا ‪.‬ينبغ عدم سحب اي عينات او تركيب كانيول او اخذ عالج ف الوردة ر‬
‫الب ف الساعد او الذراع ويكتق بالوردة ف ظهر اليد‬ ‫•‬

‫العلويي ‪ ،،‬وذلك لمعرفة مقاسات الوردة ر‬

‫والشيان‬ ‫ر‬ ‫الطرفي‬
‫ر‬ ‫ايي‬ ‫• ثالثا ‪.‬ينبغ عمل دوبلكس عل اوردة ر‬
‫وش ر‬
‫الشيان ينبغ ان يكون اكب من ‪ ٢‬ر‬
‫ممب‬ ‫ر‬ ‫➢‬
‫➢ الوريد ينبغ ان يكون اكب من ‪ ٣‬ممبر‬
‫➢ واذا كان الوريد يتمدد اكب من ‪ ٪ ٥٠‬من حجمه بعد وضع رباط ضاغط عل اعل الذراع ‪ ،‬فهذه عالمة جيدة عل نجاح عملية الشنت ف‬
‫المستقبل‪.‬‬

‫عالمات نضج عملية الشنت تتبع قاعدة الرقم ‪:٦‬‬

‫بعد ‪ ٦‬اسابيع من اجراء العملية ‪،‬‬ ‫•‬

‫قطر الوريد ‪ ٦‬ر‬
‫ممب ‪،‬‬ ‫•‬
‫عمق الوريد من الجلد ‪ ٦‬ر‬
‫ممب ‪،‬‬ ‫•‬
‫طول الوريد اكب ‪ ٦‬ر‬
‫ممب ‪،‬‬ ‫•‬
‫المسافة بي البرتي ‪ ٦‬ر‬
‫ممب او اكب ‪،‬‬ ‫•‬
‫ر‬ ‫ر‬
‫ر‬
‫معدل تدفق الدم ف الشنت ‪ ٦٠٠‬ملب ‪ /‬دقيقة‪.‬‬ ‫•‬

‫الجرافت‪ :‬الوريد الصناع ‪ ،‬اكي ‪ ٣‬مشاكل معاه‪:‬‬

‫‪Page 10‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪- ١‬العدوي ‪ ،‬حيث ان الجرافت مادة صناعية غريبة داخل الجسم ‪ ،‬وهناك قاعدة تقول ان اي مادة غريبة داخل الجسم تزيد احتمالية العدوي ‪،‬‬
‫وكأي عدوي فنحن نحاول عالجها بالمضادات الحيوية وان لم تستجب فاحيانا يتحتم علينا ازالة الجرافت‪.‬‬

‫‪- ٢‬التجلط ‪ ،‬مهما كانت عظمة النسان وعلمه فان هللا اعظم واعلم ‪ ،‬فالجرافت لالسف ليحتوى عل بطانة من االندوثيليم ‪ ،‬ولذلك نسبة‬
‫التجلط فيه اعىل بكثي من الشنت‪.‬‬

‫‪- ٣‬ضيق الجرافت وخاصة من الطرف الموصول بالوريد‪ ،‬بسبب نمو طبقة مبطنة ‪ neo intimal hyperplasia‬فتسبب ضيق فيه‪.‬‬

‫مشاكل الشنت‬

‫واول مشكلة بتحصل بعد العملية ه الورم والوجع مكان العملية وده امر طبيغ وبياخد ايام وبيخف‬ ‫•‬

‫تجلط الشنت بعد العملية وتوقفها عن العمل ‪ ،‬علشان كده لزم اعلم العيان ازاي يحس ال ‪ ،thrill‬واقوله لو ماحسوش ف اي‬ ‫•‬
‫وقت يج المستشق عل طول ‪ ،‬ولزم كل جلسة نبص عىل العملية ونحس ال ‪thrill‬‬

‫فشل الشنت ف ان تنضج ‪ ،،‬وهذا من الممكن ان يكون بسبب‪:‬‬ ‫•‬

‫➢ ان يكون الجراح غي جيد فلذا ينبغ ان نحسن اختيار الجراح‬
‫ر‬
‫➢ ومن الممكن ان يكون بسبب ضيق ف الوريد بجوار الشنت مباشة‬
‫➢ ومن الممكن ان يكون هناك تفرعات وريدية تأخذ الدم من الوريد الرئيش وحل هذه المشكلة يكون بربط هذا التفرعات‬
‫لعطاء فرصة للوريد الرئيش للنضج‪.‬‬

‫باف المشاكل تتضمن‪:‬‬

‫‪- ١‬تكوين جلطة ف الوريد ‪،‬‬

‫‪- ٢‬ضيق ف الوريد المركزي ‪،‬‬

‫‪- ٣‬ضيق ف الوريد بجوار الشنت ر‬

‫مباشة ‪،‬‬

‫‪- ٤‬انتفاخ موضغ ف الوريد )‪، (aneurysm‬‬

‫‪- ٥‬ارتفاع الضغط الوريدي ف اليد ‪،‬‬

‫‪- ٦‬ان تقوم الشنت بشقة الدم من اليد ‪،‬‬

‫‪- ٧‬العدوي ‪،‬‬

‫‪- ٨‬فشل ف عضلة القلب‬

‫‪Page 11‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫وهو ازاي اقدر اتابع الشنت واعرف اذا كان فيها مشكلة واال ال‪:‬‬

‫حافظي مشاكل الشنت زي‬ ‫كمقدمة ‪ ،‬احنا المفروض نعرف كويس احنا بندور عليه ‪ ،‬فكما قيل العي لترى مال يراه العقل ‪ ،‬علشان كده لزم ر‬
‫نبق‬
‫ر‬ ‫ر‬
‫لقسمي‪:‬‬
‫ر‬ ‫اسمنا ‪ ،‬وللتسهيل انا بقسمها‬

‫قسم سوف يشتك منها المريض ‪:‬‬

‫‪-steal $,١‬‬

‫‪-venous HTN,٢‬‬

‫‪-CHF.٣‬‬

‫يبق انا مش بدور عىل التالتة دول ‪ ،‬الن المريض هيشتك منهم اكيد ‪ ،‬فدول المريض هو الىل يحفظهم مش احنا‬

‫المشاكل الصامتة الت تنفجر فجأة كاليكان وتتضمن‬

‫‪- stenosis (out flow, inflow),١‬‬

‫‪- thrombosis,٢‬‬

‫‪- aneurysm,٣‬‬

‫‪- infection.٤‬‬

‫االربعة دول الزم نبق حافظنهم جدا ‪ ،‬وف كل مرة نشوف الشنت نسأل نفسنا هل ف واحد فيهم موجود واال ال ؟؟‬

‫احنا نقسم البلد نصي ‪ ،‬نص عىل المريض ونص علينا والنص الىل علينا الزم نبق حافظينه جدا جدا جدا ‪ ،‬حافظي االرب ع‬
‫حاجات الىل فوق‪.‬‬
‫اتابع الشنت داخل وحدة الغسيل‪:‬‬
‫لزم ر‬
‫ابق عارف ان الغسيل عبارة عن مريض ومكنة غسيل ‪،‬فهشوف حاجات عل المريض وهشوف حاجات عل مكنة الغسيل‬

‫بالنسبة للمريض‬

‫لزم اتعود احس زنة العملية واحس النبض بتاعها ‪ ،‬وادور عل انيوريزم ‪،‬‬ ‫•‬
‫واسئل المريض عل تركيب االبر صعب واال سهل ؟؟ ‪ ،‬والفلي بيتجلط واال ال ؟؟ واالبر بتغيب لما تقفل واال ال؟؟‪.‬‬ ‫•‬
‫وادور عل كفائة الجلسة‪.‬‬ ‫•‬

‫التلت حاجات الىل فوق دول بيدون فكرة ه الدنيا ماشية كويس واال فيه‪.‬‬

‫‪Page 12‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫بالنسبة لمكنة الغسيل‪:‬‬
‫حاجتي ‪ ،‬الضغط الوريدي والضغط ر‬
‫الشيان‬ ‫ر‬ ‫الل يهمب‬

‫الضغط الوريدي‪:‬‬

‫ضغط ديناميك‪ :‬وده معناه ان المكنة بتقيس الضغط وفيه حركة ف الدم (يعت البمب شغالة مش واقفة)‪ ،‬ولما اشوف الضغط الوريدي الل‬
‫المكنة قايساه المفروض انزل البمب ل‪ ، ٢٠٠‬لو الضغط ر‬
‫اكب من ‪ ١٠٠‬او ‪ ١٥٠‬ده بيدل ان فيه مشكلة‬

‫الضغط الوريدي االستاتيك‪ :‬المكنة بتقيس الضغط ده والدم واقف مش بيتحرك (البمب بتبق واقفة مش شغالة) ‪ ،‬الضغط الوريدي الل المكنة‬
‫بتقيسه والبمب واقفة مش شغالة ر‬
‫بيبق ليه عالقة ر‬
‫مباشة بالضغط االنقباض ‪ ،‬كلما زاد الضغط النقباض زاد الضغط الوريدي الستاتيك ‪،‬‬
‫وبي الضغط النقباض ‪ ،‬ولو زادت عن ‪ ٤.٠‬ده دليل ان فيه مشكلة ف الشنت‪.‬‬
‫علشان كده بنعمل نسبة بينه ر‬
‫الضغط ر‬
‫الشيان‪:‬‬

‫فهو المفروض يكون نص البمب ‪ ،‬لو اقل عن كده فده معناه ان الفلو بتاع الفستوال مش كويس ‪ ،‬وادور عل حاجة مأثرة عل الفلو‬

‫ولكن الضغط الوريدي هو اهم بكثي‪.‬‬

‫لو القيت مشاكل ف الحاجات الىل فوق دي‪:‬‬

‫الخطوة الل بعد كده ه ان اعمل دوبلكس‬ ‫•‬

‫ولو ما عرفتش احدد المشكلة في ر‬
‫يبق اعمل انجيوجرام‪.‬‬ ‫•‬
‫ر‬

‫القساطر‬
‫نوعي ؛ مستديمة و مؤقتة‪.‬‬
‫ر‬ ‫القساطر‬

‫القساطر المستديمة‪:‬‬
‫ر‬
‫بتمش ف نفق تحت الجلد ‪ ،‬علشان كده اسمها ‪tunnelled‬‬ ‫قبل ماتدخل ف الوريد‬ ‫•‬
‫ولذلك ه عبارة عن جز رئي ‪ ،‬جزء داخل الجسم وجزء تحت الجلد‬ ‫•‬
‫الجزء الذي تحت الجلد يحتوي عل ما يسم ‪ ، cuff‬ودي ر‬
‫بتبق شبة البلية مصنوعة من مادة معينة علشان الجلد يمسك فيها جامد‬ ‫•‬
‫والقسطرة تثبت مكانها ‪ ،‬وف نفس الوقت تمنع دخول بكييا جوا الدم ‪،‬‬
‫المسافة من ال ‪ cuff‬اىل الوريد يسم ‪..tunnel‬المسافة من ال ‪ cuff‬اىل خارج الجلد تسم ‪exit‬‬ ‫•‬
‫افضل مكان رلبكيبها هو ال ‪ ،،RIJ‬ثم ال ‪ ،،LIJ‬ثم الفيمورال ثم ال‪shbclavian .‬‬ ‫•‬
‫مقدمة القسطرة المفروض ر‬
‫تبق ف بداية الذين اليمن للقلب‬ ‫•‬

‫المشاكل‪:‬‬

‫‪ -1‬ه ان القسطرة ما بتطلعش كمية دم كويسة تقدر تشغل المكنة ‪ ،‬والمشكلة دي ليها اسباب‪:‬‬

‫اول سبب هو تجلط القسطرة ‪ ،‬بنحاول ندخل سالي ونعمل تمرير للقسطرة كذا مرة ‪ ،‬لو مانفعش بنقفل القسطرة بمذيب‬ ‫▪‬
‫للجلطات ‪ ،‬لو مانفعش فبنغي القسطرة‪.‬‬

‫‪Page 13‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫تان سبب هو ان القسطرة تكون ‪ ، kinked‬او زاوية دخولها ف الوريد حادة ‪ ،‬ودي بعرفها عن طريق ان اعمل اشعة عادية‬ ‫▪‬
‫ثالث سبب ان ممكن القسطرة تكون مش ف الذين اليمن وتكون الزقة ف جدار الوريد ‪ ،‬بحاول ادخلها لجوه ‪ ،‬ودي بعرفها باالشعة‬ ‫▪‬
‫العادية برده‬
‫السبب الرابع ان يكون هناك غالف من الفييين حول القسطرة ‪ ،‬وده مالوش حل وبغي القسطرة غالبا‪،‬‬ ‫▪‬

‫‪ -2‬تان مشكلة بتقابلنا ه العدوي ‪ ،‬وعدوي القسطرة ثالث انواع ؟‬

‫لحي ظهور نتيجة المزرعة ‪.‬واذا لم‬

‫عدوي ف مجري الدم ودي بعمل مزرعة من القسطرة ومن الين الغسيل وابدأ مضاد حيوي ر‬ ‫•‬
‫يحدث استجابة خالل ‪ ٣‬جلسات ‪ ،‬الفضل ان اشيل القسطرة‪.‬‬
‫عدوى ف النفق ‪ ،‬ودي عليها جدال ‪ ،‬ناس بتقول شيل القسطرة وناس بتقول جرب مضاد حيوي موضغ و بالفم‬ ‫•‬
‫عدوي مخرج القسطرة ‪ ،‬وده بندي مضاد حيوي موضغ او بالفم‬ ‫•‬

‫ملحوظة‪ :‬اذا كانت ال ‪ cuff‬فيها عدوي فغالبا الزم اشيل القسطرة سواء ف عدوي النفق او المخرج‪.‬‬

‫قصة المية والسحب‪:‬‬

‫المية ف الجسم متوزعة داخل الخاليا و خارج الخاليا (المساحة الخاللية ‪ ،‬الدم )‬ ‫•‬
‫ثلت الماية بيكون داخل الخاليا ‪ ،‬والثلث خارجها‬ ‫•‬
‫الثلث خارج الخاليا متوزع ‪ ٣/٢‬منه ف المساحة الخاللية )‪ (interstetium‬و ‪ ٣/١‬ف الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫الل بيحافظ عل الماء خارج الخاليا ف الغالب هو الصوديم‬ ‫•‬

‫تخيلوا معايا لو اديت ‪ ٥٠٠‬ملح لمريض هيتوزعوا ازاي جوا جسمه؟‬

‫ر‬
‫مليلب هيبقوا ف الدم (‪ ،)٣/١‬و ‪ ٣٣٠‬هيتوزعوا ف المساحة الخاللية (‪)٣/٢‬‬ ‫‪١٦٥‬‬

‫علشان كده المريض لما يزيد ربي الجلسات مثال ‪ ٤‬كيلو ماية‬
‫الماية دي ر‬
‫بتبق متوزعة ‪ ٣/٢‬ف المساحة الخاللية (‪٣‬كيلو) ‪ ،‬و‪ ٣/١‬ف الدم (‪ 1‬كيلو)‪.‬‬

‫ولما اسحب المايه الزيادة عل المكنة بسحب الماية من الدم ‪ ،‬والماية لما تقل ف الدم ‪ ،‬تبدأ تتحرك من المساحة الخاللية اىل داخل الدم ‪،‬‬

‫وتحرك الماية من المساحة الخاللية اىل الدم بيتم بمعدل ‪ ٢٥ - ١٥‬مليلي لكل كيلو ف الساعة‪.‬‬

‫المشاكل الىل بتحصل عىل الغسيل‪:‬‬

‫مشاكل طبية‪.‬‬ ‫•‬
‫مشاكل متعلقة بالماكينة‪.‬‬ ‫•‬

‫هنبدأ بالمشاكل الطبية‪:‬‬

‫واكب المشاكل حدوثا ف الغسيل هو انخفاض الضغط‪ .‬هناك ‪ ٤‬عوامل تؤدي اىل انخفاض ضغط الدم خالل الغسيل ‪:‬‬

‫‪- ١‬العامل االول هو كمية السحب ‪:‬‬

‫‪Page 14‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫الماء ف الجسم متوزع ربي داخل الخاليا وخارجها ‪ ،‬الماء خارج الخاليا متوزع ربي الدم والمساحة الخاللية )‪ (interstetium‬ربي‬ ‫•‬
‫الخاليا‪ ,‬عندما يتم سحب الماء من الدم ‪ ،‬يتم تحرك الماء من المساحة الخاللية اىل داخل الدم ‪ ،‬وهذا التحرك يتم بمعدل ‪٢٥ - ١٥‬‬
‫مليلب لكل كيلو ف الساعة ‪ ،‬لذا اذا سحبنا الماء من الدم بمعدل اكب من هذا المعدل سوف يحدث هبوط ف الضغط‪.‬‬ ‫ر‬

‫الب يزيدها المريض ربي جلسة واخرى زاد احتمال انخفاض الضغط‬‫كلما زادت كمية المياه ر‬ ‫•‬
‫وهناك مفهوم خاط بيننا ننصح به المريض ‪ ،‬وهو التقليل من رشب المياه ‪ ،‬وهذه نصيحة ر‬
‫غب صحيحة‬ ‫•‬
‫ما ينبغ ان ننصح به المريض هو التقليل من الملح ‪ ،‬ممنوع المخلل ‪ ،‬ممنوع المالحة عل الكل ‪ ،‬ممنوع الكل المالح ‪ ،‬ولو نعرف نقلل‬ ‫•‬
‫الشب"‬‫يبق زي الفل ماعرفناش خالص ‪.‬لو عملت كده ‪ ،‬راشب ماية براحتك زي ما انت عاوز ما تقلقش من ر‬ ‫الملح ف الكل ر‬

‫انا بنصح المريض بكده‪ ،‬وبقوله خلينا نتفق اتفاق ‪ ،‬ر‬

‫تشب مايه براحتك لكن تعمل كذا وكذا وكذا‪.‬‬

‫العوامل الىل بتقلل معدل تحرك الماية بي المساحة الخاللية والدم الىل تهمت ه‪:‬‬

‫ارتفاع ضغط المايه داخل الدم ‪ ،‬وده اسبابه ان المريض يكون عنده فشل ف الناحية اليمت من القلب ‪ ،‬او المريض يكون بيستخدم‬ ‫•‬
‫مثبطات مستقبالت الكالسيوم‪(dihydropyridine CCB ) .‬‬
‫اللبيومي ف الدم‬
‫ر‬ ‫كب‬
‫انخفاض تر ر‬ ‫•‬
‫الطبيغ مع الغسيل ان السموم واالمالح ف الدم بتقل ‪ ،‬والسموم والمالح دي ه الل بتجذب الماية ال الدم من المساحة الخاللية ‪،‬‬ ‫•‬
‫فبالتاىل معدل تحرك الماء بيقل مع الغسيل لنخفاض السموم ف الدم فبالتاىل يقل الصغط‪.‬‬
‫كمية الماية جوا المساحة الخاللية تكون قليلة ‪ ،‬فما عندهاش مايه علشان تبعتها للدم ‪ ،‬وده بيحصل لما الوزن الجاف للمريض يكون‬ ‫•‬
‫مش مظبوط‪.‬‬

‫‪- ٢‬مقاومة االوعية الطرفية لجريان الدم فيها ‪:‬‬

‫عارفي ان ضغط الدم بيعتمد عل مقاومة االوعية الطرفية لجريان الدم فيها ‪ ،‬لو فيه مشكلة بتأثر عل هذه المقاومة ‪ ،‬هتقلل الضغط ‪،‬‬
‫ر‬ ‫احنا‬
‫واكب المشاكل انتشارا ه عدم قدرة االوعية عىل االنقباض نتيجة لن االعصاب الغي ارادية بها عطب ما بسبب السكر غالبا ‪ ،‬وف هذه الحالة‬
‫نقوم باعطاء شترالي للمريض ‪ ،،‬وايضا نعط ميدودرين ليساعد الوعية عل النقباض وتحسن الضغط‪.‬‬

‫‪- ٣‬المشكلة التالتة ه االنيميا‪:‬‬

‫النيميا بتقلل وصول االوكسجي لالنسجة فهيحصل توسع ف االوعية الطرفية مما يؤدي اىل انخفاض الضغط ‪ ،‬وحل الموضوع ده طبعا هو‬
‫الكسجي الل رايح لالنسجة وبالتاىل هيقلل التوسع‬
‫ر‬ ‫هبود‬
‫عالج االنيميا ‪ ،،‬وفيه حل تان ‪ ،‬وهو ان ادي للمريض اوكسجي استنشاق لن ده ر‬
‫والتمدد ف االوعية‪.‬‬

‫‪- ٤‬المشكلة الرابعة والىل حلها صعب وه ان مضخة الدم ف الجسم يكون فيها مشكلة او تعب‬

‫وطبعا مضخة الدم ه القلب وده بعرفه عن طريق ان اعمل ايكو عىل القلب ‪ ،،‬ورسم قلب علشان لو فيه عدم انتظام ف ضبات القلب‪.‬‬

‫طرق الوقاية من الضغط المنخفض و عن طرق العالج‪.‬‬

‫ان اعمل سحب بدون غسيل ‪ ،‬ولكن لبد من زيادة وقت الجلسة لك يصبح وقت الغسيل ‪ ٤‬ساعات‪.‬‬ ‫•‬
‫زيادة الصوديم ف الديلزات وذلك للحفاظ عل االوزموالريت بتاعة الدم‬ ‫•‬
‫خفض حرارة الديلزات‬ ‫•‬
‫محاولة منع المريض من االكل عىل الجلسة‬ ‫•‬

‫‪Page 15‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫محاولة منع المريض من الزيادة الكبية ف الوزن‬ ‫•‬
‫استخدام ميدودرين‬ ‫•‬
‫استخدام ديلزات عال الكالسيوم ولكن ذلك له اضاره‪.‬‬ ‫•‬

‫اذا لم تنجح كل هذه المعايي ف منع انخفاض الضغط وانخفض بالفعل ‪ ،‬نتبع المعايي االتية‪:‬‬

‫كبب‬
‫تخفيض البمب ‪ ،‬وهذه الطريقة عليها جدل ر‬ ‫▪‬
‫لحي تحسن الضغط‬ ‫ر‬ ‫▪‬
‫تقليل معدل السحب او ايقافه تماما لفبة ر‬
‫وضع رأس المريض ف مستوي منخفض عن قدمه ( ترنديلنيج)‬ ‫▪‬
‫ر‬
‫مليلب محلول ملح‬ ‫اعطاء ‪٢٥٠ - ١٠٠‬‬ ‫▪‬
‫اوكسجي‬ ‫▪‬
‫اعطاء البيومي ف المرض الذين يعانون من انخفاض ف مستوي االلبيومي بالدم‬ ‫▪‬
‫انهاء الجلسة اذا استدع المر ذلك‪.‬‬ ‫▪‬

‫عدم انتظام ضبات القلب‬

‫المشكلة خطية جدا ‪ ،‬وه اكي سبب يؤدي للوفاة ف مرضانا‪.‬هناك ‪ ٣‬عوامل تؤدي ال حدوث عدم انتظام ف ضبات القلب‪:‬‬

‫البطي اليش ‪ ،‬ضعف ف عضلة القلب)‬

‫ر‬ ‫ايي التاجية ‪ ،‬تضخم‬ ‫✓ امراض القلب ( ر‬
‫الش ر‬
‫✓ انخفاض ضغط الدم‬
‫مهمي جدا ف دم المريض ‪ ،‬وهما الكالسيوم والبوتاسيوم ‪ ،‬لذا لاينصح‬
‫ر‬ ‫✓ عملية الغسيل نفسها وذلك لن الغسيل ر‬
‫يغب من تركي عنضين‬
‫بالغسيل بديلزات قليل البوتاسيوم او عال الكالسيوم‪.‬‬

‫تجنب انخفاض الضغط ف مرض القلب هام جدا لتجنب االضطراب ف ضبات القلب‪.‬‬

‫ارتفاع الضغط اثناء الغسيل‬

‫وكلمة الش هنا ه الوزن الجاف‪ ،‬حاول تبل بالوزن الجاف عل اد ما تقدر ‪ ،‬لن ده اهم عامل ف تظبيط ضغط المريض‬

‫ومن احسن االدوية ف موضوع الضغط ده هو الكارفيديلول بجرعات عالية ‪ ،‬تصل ل‪ ١٠٠‬مجم ف اليوم‪.‬‬

‫الشد العضىل‬

‫ودي ليها ‪ ٤‬اسباب ‪:‬‬

‫العيان سحب ماية زيادة ‪ ،‬وده بيخف لو اديتله ‪ ٢٠٠ - ١٠٠‬مليلي سالي ‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫الدم بتاع العيان اصبح منخفض االزوموالريت ‪ ،‬وده ما بيخفش بمحلول الملح ‪ ،‬وبيخف لما اديله ‪ ١٠٠‬سم جلوكوز ‪٪٢٥‬‬ ‫‪o‬‬
‫وعلشان امنع حدوثه بعد كده المفروض اعىل الصوديم عل الماكينة‪.‬‬
‫ر‬
‫وهتالف المريض بيشتك من الشد عىل الغسيل وبره الغسيل كمان ‪ ،‬لما‬ ‫المريض يكون عنده مشكلة ف االوعية الطرفية ‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫ر‬
‫يمس كتي او يبذل مجهود‪.‬‬
‫الماغنسيوم هو العنرص المنش والمهضوم حقه دائما عندنا ف الغسيل ‪ ،‬انخفاض الماغنسيوم قد يكون السبب ف حدوث‬ ‫‪o‬‬
‫شد عضل لمرضانا ‪ ،‬لذا ان لم يستجيب المريض للعالجات السابقة فالفضل اننا نعمل نسبة ماغنسيوم بالدم‬

‫‪Page 16‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫طب نعمل ايه للشد ده‪:‬‬

‫من الممكن ان نستخدم كمادات دافئة‬ ‫•‬

‫اوكسجي‬ ‫•‬
‫ونعمل شد للعضلة ف االتجاه المعاكس لتجاه الشد‪.‬‬ ‫•‬
‫غب مستجيب للعالج ‪ ،‬مثل ‪ ،‬الكويني ولكن له مشاكل‬
‫هناك ادوية تعط للمرض الذين يعانون من شد متكرر و ر‬ ‫•‬
‫فاستخدامه اصبح قليل‬
‫االوكسازيبام ‪ ،‬وفيتامي هاء ‪ ،‬ولكن هذه الدوية نادرا جدا ما نحتاجها‪.‬‬ ‫•‬

‫الصداع اثناء الجلسة‪:‬‬

‫ودي غالبا ر‬
‫بتبق سهلة وبتخف بقرصي بانادول‬

‫من اسباب الصداع‪:‬‬

‫❖ ان ضغط المريض ينخفض او يعىل‬

‫❖ السحب يكون زيادة‬
‫ر‬
‫بيشب قهوة كتي ممكن يجيله صداع بسبب ان الكافيي بيطلع ف الغسيل فحله يشب فنجان قهوة عىل الجلسة‪.‬‬ ‫❖ و لو مريض ر‬
‫❖ وبرده من ضمن اسبابه انخفاض الماغنسيوم‪.‬‬

‫المضاعفات الخطية الت قد تحدث لمريض الغسيل‪:‬‬

‫‪dialysis dysequilebrium $‬‬

‫سببي‪:‬‬
‫ر‬ ‫وهو يحدث نتيجة‬

‫❖ الول ان تكون نسبة السموم ف الدم عالية جدا ونغسل للمريض جلسة عالية الكفائة ‪ ،‬وهذا غالبا ال يحدث مع المرض المزمني ‪،‬‬
‫الزومولريب بالدم وبالتاىل تحافظ عل الماء داخل الدم ‪ ،‬لذلك عندما ر‬
‫ننق السموم‬ ‫ر‬ ‫وهو يحدث نتيجة ان السموم ه ر‬
‫الب تحافظ عل‬
‫جيدا ‪ ،‬فان االزموالريت بالدم تنخفض ‪ ،‬ر‬
‫وتبك المياه الدم وتدخل اىل داخل خاليا المخ‬
‫جلستي للمريض ان‪:‬‬
‫ر‬ ‫ولك نتجنبه ينبغ ف اول‬
‫‪ -‬نقلل البمب‬
‫‪ -‬نقلل الديلزات فلو‬
‫‪ -‬نستخدم فلي صغي‬
‫سب الدم وليس عكسه‬ ‫‪ -‬نعكس مقابض الديلزات بحيث يكون اتجاه ر‬
‫سب الديلزات مع اتجاه ر‬

‫❖ السبب الثان هو ان نغسل بيكي بيكارب عال لمريض يعان من حموضة شديدة بالدم ‪ ،‬ان البيكارب يتحرك بصعوبة اىل داخل المخ‬
‫والسائل النخاع وذلك بسبب )‪ (BBB‬عندما نعط بيكارب فانه يتفاعل من االحماض بالدم ليعطينا ماء ‪ +‬ثان اوكسيد الكربون ‪ ،‬ثان‬
‫اكسيد الكربون يتحرك اىل داخل المخ والسائل النخاع بسهولة ‪ ،‬فيتفع تركيه داخل المخ ويؤدي اىل ارتفاع االزموالريت داخل المخ‬
‫‪ ،‬فيجذب الماء ال داخل خاليا المخ‬

‫وطريقة تفادي ذلك‪:‬‬

‫ان نغسل بيكي بيكارب ليس مرتفع للمرض الذين يعانون من حموضة شديدة بالدم‪.‬‬

‫‪Page 17‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫الحساسية بسبب الفلي‬

‫نوعي‪:‬‬
‫ر‬ ‫وه‬

‫الكبب ف صنع الفالتر وتوقف‬

‫ر‬ ‫النوع االول عبارة عن حساسية مفرطة قد تسبب الوفاة وهذا النوع تقريبا لم يعد موجود بعد التطور‬ ‫•‬
‫صنع الفالتر من السليلوز وايضا التوقف عن تعقيم الفالتر بااليثلي اوكسيد ‪ ،‬ولكن مايزال يوجد نوع فلي وهو اكريلونيييل‪ ٦-‬يسبب‬
‫حساسية مفرطة مع ال )‪ ،(ACEi‬وهو موجود ف مرص ويستخدم مع مكن بريزمافليكس ‪ ،‬فينبغ الحذر من استخدام ال ‪ ACE‬معه‪.‬‬

‫النوع الثان هو حساسية بسيطة ولكن ايضا لم تعد موجودة ف الحياة العملية‪.‬‬ ‫•‬

‫ثم المشاكل الت تحدث بسبب الماكينة‬

‫دخول هواء لدم المريض ‪:‬‬ ‫•‬

‫كببة ‪ ،‬يحتاج المريض ان ينام ف وضع مستوي‬
‫وهذا نادر الحدوث ‪ ،‬لكن عندما يحدث غالبا يمر بسالم اذا كانت كمية الهواء ليست ر‬
‫كببة والمريضة ضغطها بق مش‬
‫ويستنشق اكسجي‪ ،‬انا شوفت دخول هواء للمريض قبل كده حواىل ‪ ٦‬مرات ‪ ،‬ومرة منهم كانت كمية ر‬
‫خب والمرض لم يحدث لهم اي مضاعفات‪.‬‬ ‫مسموع ‪ ،‬لكن الحمد لل كلهم عدوا عل ر‬

‫حدوث تكسي ف كرات الدم الحمراء‬ ‫•‬

‫وهذا يحدث غالبا بسبب‪:‬‬
‫مشكلة ف محطة المياه مما يؤدي اىل دخول كلور او نييات اىل الديلزات ‪ ،‬وهذه مشكلة خطية ينبغ تالفيها‬ ‫‪-‬‬
‫الديلزات يكون منخفض االزموالريت ‪ ،‬وهذا يحدث غالبا عندما التسحب الماكينة من جركن البيكار ‪ ،‬وتكون الديلزات من‬ ‫‪-‬‬
‫جركن الحمض ‪ ،‬وهذا يحدث مع المكن القديم المتهالك‪.‬‬
‫ان يكون الالين منثت‬ ‫‪-‬‬
‫او جزء البمب ف الالين فيه مشكلة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫قصة السموم والكفاءة‬

‫بتاعنا عبارة عن ‪ ٣‬مكونات رئيسية ‪ ،‬الكربوهيدرات ‪ ،‬الدهون واليوتي‪ .‬لما بناكل ‪ ،‬الكل بيتهضم وال‪ ٣‬حاجات دول يدخلوا الجسم‬ ‫•‬
‫الميتابولبم بتاع الكربوهيدرات والدهون الجسم بيتخلص‬
‫ر‬ ‫ويبدأ الجسم يستفيد منهم عن طريق الميتابوليم ‪ ،‬المركبات الل بتنتج عن‬
‫منها عن طريق الجلد والرئة والكبد‬
‫المركبات الل بتتكون من الميتابوليم بتاع اليوتي ‪ ،‬الكىل ه الل بتتخلص منها ‪ ،‬المركبات دي عبارة عن سموم والكل ه الل‬ ‫•‬
‫بتتخلص منها ‪ ،‬لما الكل يحصل فيها مشكلة ‪ ،‬السموم دي بتياكم جوا الجسم وتعمل المشاكل الل بتحصل مع الفشل الكلوي‪.‬‬
‫الغسيل بيحل المشاكل دي نسبيا لنه بيشيل جزء من هذه السموم‪.‬‬

‫ابائنا المؤسسي للغسيل واجهوا مشكلتي كبار‪:‬‬

‫‪- ١‬ايه ه السموم دي ؟ وازاي اقدر اشيلها من الجسم ؟‬

‫‪- ٢‬لما اشيلها ‪ ،‬ازاي اقدر اقيس كفائة ازالتها ؟ ولما اقيس الكفائة دي ‪ ،‬ايه ه افضل جرعة من الكفائة دي ؟‬

‫السموم الىل بتنتج عن الميتابوليم بتاع اليوتي ليها كذا طريقة ف التقسيم‪ ،‬لكن انا بحب التقسيمة عىل حسب حجمها ‪:‬‬

‫‪Page 18‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪-‬سموم صغية الحجم ‪ ،‬و دي حجمها اقل من ‪ ٥٠٠‬دالتون‬

‫‪-‬متوسطة الحجم و دي حجمها من ‪ ١٢ - ٥٠٠‬الف دالتون‬

‫‪-‬كبية الحجم ‪ ،‬ودي حجمها اكي من ‪ ١٢٠٠٠‬دالتون‬

‫نوعي‪:‬‬
‫ر‬ ‫السموم صغية الحجم بتتقسم اىل‬

‫نوع بيدوب ف المايه‬ ‫•‬

‫ونوع تان مرتبط باليوتي‪.‬‬ ‫•‬

‫الغسيل بتاعنا بيشيل ايه ومابيشيلش؟‬

‫يشيل‪:‬‬

‫صغبة الحجم الذائبة ف الماية‬

‫ر‬ ‫السموم‬ ‫•‬
‫وجزء من السموم متوسطة الحجم‬ ‫•‬

‫وما بيشيلش‪:‬‬

‫الصغبة المرتبطة باليوتي‬

‫ر‬ ‫السموم‬ ‫•‬
‫و السموم متوسطة وكبية الحجم‪.‬‬ ‫•‬

‫ازاي اقيس كفائة ازالة السموم دي ف الجلسة ‪ ،‬والكفائة المثالية كام ؟‬

‫السموم الل اتكلمنا عليها قبل كده كلها تقريبا دايبة ف الماية الل ف الجسم ماعدا السموم الصغية الىل مرتبطة باليوتي والكفائة‬
‫المثالية ه ان اقدر انق جميع السموم الىل دايبة ف الماية من كل كمية المايه الل ف الجسم خالل جلسة الغسيل لكن‪:‬‬

‫مشكلة الماية الل ف الجسم انها متوزعة جوا الخاليا وبره الخاليا وبينهم حاجز شبة نفاذ وهو جدار الخاليا ‪ ،‬ل يسمح لكل‬ ‫✓‬
‫السموم بحرية الحركة ربي الماء داخل الخاليا وخارجها ‪ ،‬فهذا الحاجز يمنعنا من تنقية كل السموم الموجودة ف الجسم ‪،‬‬
‫حيث ان هناك سموم تتحرك بسهولة وسموم اخرى تتحرك بصعوبة ربي الماء داخل وخارج الخاليا‪.‬‬
‫ر‬
‫امر اخر يمنعنا من تنقية جميع السموم ف الماء المتواجد ف الجسم وهو حجم البورز ف الفلي ‪ ،‬فالبورز ف الفلب حجمها‬ ‫✓‬
‫اليسمح بعبور السموم متوسطة الحجم او كبية الحجم ‪ ،‬فلذلك ل نستطيع تنقية جميع السموم من الماء داخل الجسم لن‬
‫كببة او متوسطة الحجم‪.‬‬ ‫ر‬
‫الفلب ليسمح يعبور السموم ر‬
‫من هنا اتت فكرة انه يتوجب علينا اختيار ممثل عن السموم كنائب عنهم وذلك لستخدامه ف قياس كفائة جلسة الغسيل ف‬ ‫✓‬
‫تنقية السموم الموجودة ف الماء داخل الجسم‪.‬‬
‫ر‬
‫فيتامي ن ‪ ١٢‬متوسط الحجم فهيبق نفس مواصفات السموم متوسطة‬ ‫اول مادة فكر فيها علماء الغسيل ه الت ‪ ، ١٢‬لن‬ ‫✓‬
‫ر‬
‫الصغبة‪ ،‬لكن لالسف قياس‬
‫ر‬ ‫السموم‬ ‫من‬ ‫اخطر‬ ‫الحجم‬ ‫متوسطة‬ ‫السموم‬ ‫الحجم ونفس الخصائص ‪ ،‬ولن كان ف اعتقاد ان‬
‫كروتي فالفكرة لم تطبق عل نطاق واسع وفشلت‬ ‫ر‬ ‫ب‪ ١٢‬صعب ومش بيتقاس‬

‫‪Page 19‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫✓ ثم اتجهت النظار بعد ذلك للبولينا ‪ ،‬ولكن من عيوب البولينا انها صغية الحجم والتمثل كل السموم بالضافة لنها تتحرك‬
‫بسهولة بي داخل الخاليا وخارجها عل عكس ر‬
‫باف السموم ‪ ،‬ولكن اكي مية للبولينا ه سهولة قياسها ف الدم وانه يتم‬
‫قياسها كروتي بالضافة اننا عارفي اصلها من فصلها ‪ ،‬يعب بتتعمل ازاي و توزيعها جوا الجسم ودورة حياتها‪.‬‬
‫✓ فتم اختيار البولينا لتكون نائب عن شعب السموم ‪ ،‬وبدأ اول بحث علم لتحديد كفائة جلسة الغسيل و جرعة الغسيل‬
‫ويبق ده المعيار ‪ ،‬ونحط رقم‬ ‫المطلوبة باستخدام البولينا سنة ‪ ١٩٨١‬عالم اسمه لوري ر‬
‫اقبح اننا نقيس البولينا قبل الجلسة ‪ ،‬ر‬
‫يبق هو الهدف بتاعنا وعل اساس نسبة البولينا قبل الجلسة ‪ ،‬نحدد كفائة الغسيل والجرعة المطلوبة ‪،‬‬‫معي وليكن مثال ‪ ٥٠‬ر‬
‫لكن الفكرة دي اثبتت فشلها بعد كده ‪ ،‬واتلغت‬
‫✓ ف سنة ‪١٩٧٤‬عالم اسمه جوتش ‪ ،‬ر‬
‫اقبح اننا نقيس كمية الدم الىل تم تنقيتها من السموم خالل الجلسة ‪ ،‬الل هو‬
‫ال )‪ ،(clearance‬وكانوا بيحسبوها اننا نضب ‪T= time of K= clearance of urea by filter / min , K × T‬‬
‫‪ session in min.‬وعل اساس كمية الدم الىل اتنقت من السموم نحدد جرعة الغسيل وكفائته ‪ ،‬لكن المشكلة هنا اننا‬
‫وبي مريض تان وزنه ‪ ٦٠‬كيلو والمايه الىل ف‬‫هنساوي بي مريض وزنه ‪ ١٠٠‬كيلو والمايه ف جسمه ‪ ٥٥‬لي مليانه سموم ‪ ،‬ر‬
‫جسمه ‪ ٣٣‬لي مليانه سموم‬
‫✓ فالعالم ده جات ليه فكرة وه اننا نقارن ربي كمية الدم الىل تم تنقيتها من السموم خالل الجلسة ر‬
‫وبي كمية الماية الىل ف‬
‫الجسم والىل متوزع فيها السموم ‪ ،‬كمية الدم الل اتنقت‪ = KT‬كمية الماية الل ف الجسم الل مليانة سموم = الوزن × ‪٥٥.٠‬‬

‫‪ ،،،= V‬ونحدد جرعة الجلسة بالعالقة ربي كمية الدم الل اتنقت خالل الجلسة ‪ ،‬وكمية الماية الل ف الجسم ‪KT ÷ V ،‬‬
‫✓ ودي كنا بنحسبها للمريض قبل الجلسه ‪ ،‬نجيب الكليانس بتاع الفلي ‪ ،‬ونرصبه ف وقت الجلسة بالدقايق يدينا كمية الدم‬
‫االجمالية الل هيتم تنقيتها خالل وقت الجلسة ‪ KT ,،‬ونجيب وزن المريض الجاف ونقسمه عل ‪ ٥٥.٠‬يدينا كمية الماية الىل‬
‫فيها السموم ف الجسم الل ه ‪ V‬ونقسمهم عىل بعض ‪ ،‬يديت نسبة الدم الىل تم تنقيتها بالنسبة ال كمية المايه الىل ف‬
‫الجسم‬
‫يعت لو مثال ‪KT÷V = 1.5‬‬
‫ر‬
‫يبق كمية الدم الىل اتنقت من السموم بتساوي كمية الماية الىل ف الجسم مرة ونص ‪.‬والطريقة ر‬
‫انتشت سنة ‪.١٩٨٥‬‬
‫✓ سنة ‪ ، ١٩٨٩‬جه عالم اسمه دوجيداس بتاع الهاندبوك ‪ ،‬وقال يا جماعة المعادلة دي نظرية ‪ ،‬ومش بتعكس الل بيحصل فعال‬
‫داخل جسم المريض ‪ ،‬يعب ممكن انها تساوي ‪ ، ٥.١‬لكن المريض حقق منها ‪ ١‬بس ‪ ،‬وحط معادلة تانية معقدة معتمدة عل‬
‫قياس البولينا قبل الجلسة ‪ ،‬وعل قياس البولينا بعد الجلسة ‪ ،‬وسم معادلة العالم جوتش ب ‪ prescribed KT/V‬يعب‬
‫احنا بنحسب الجرعة بيها قبل الجلسة ‪ ،‬وسم معادلته ب ‪ delivered KT/V‬يعب ايه الل حصل جوا العيان بالفعل‬
‫ر‬
‫فبة وسنة ‪ ١٩٩٣‬قام بتحديث معادلته وعمل االصدار الثان منها ‪ ،‬الل بيستخدم لحد دلوقب‬ ‫✓ نفس العالم برده دوجيداس بعد ر‬
‫دوجبداس معقدة وعاوزة الة حاسبة‬
‫ر‬ ‫ف حساب ال ‪ delivered KT/V‬طبعا معادلة‬
‫دوجبداس ‪ ،‬وانا‬‫ر‬ ‫✓ فربنا كرم الغالبة الل ما عندهمش الة حاسبة بعالم اسمه اوين سنة ‪ ، ١٩٩٣‬وقال يا جماعة فككم من معادلة‬
‫هعملكم حاجة اسهل ‪ ،‬وعمل حاجة اسمها معامل تناقص البولينا ‪ URR‬وقال اننا نقيس البولينا قبل الجلسة ونقيس البولينا‬
‫بعدها ونحسب معامل تناقص البولينا بكل سهولة ‪:‬بولينا قبل الجلسة ‪ -‬بولينا بعد الجلسة ÷ بولينا قبل الجلسة ونضب‬
‫الناتج ف ‪ ، ١٠٠‬معادلة بسيطة ومش محتاجه الة حاسبة علشان الغالبة الل زينا‪.‬‬

‫‪Page 20‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫حوضي ‪،‬‬
‫ر‬ ‫مكاني ‪ ،‬جوا الخاليا وبرا الخاليا ‪ ،‬وممكن نسميهم‬
‫ر‬ ‫اتفقنا ان السموم دايبة ف الماء الل ف الجسم ‪ ،‬واتفقنا ان الماية دي متوزعة ربي‬
‫الحوضي دول بشعات مختلفة ‪ ،‬واتفقنا ان نائب شعب السموم وممثله‬ ‫ر‬ ‫حوض جوا الخاليا وحوض براها ‪ ،‬واتفقنا ان السموم دي بتتحرك ربي‬
‫ه البوليا ‪ ،‬واتفقنا ان البولينا بتتحرك بشعة بي الحوضي‬

‫لكن هل تعرفوا شعة تحرك البولينا بي الحوضي ؟‬

‫✓ انا هقولكم ‪ ،‬تقريبا نص ساعة‬

‫كب البولينا هيقل جدا ف‬ ‫ر‬ ‫ر‬ ‫ر‬ ‫✓ طيب خلونا‬
‫دلوقب نتخيل دم مريض بيتغسل اثناء الجلسة ‪ ،‬البولينا هتسيب الدم وتدخل ف الفلب ‪ ،‬فب ر‬
‫الحوض الل خارج الخاليا ‪ ،‬فالبولينا الىل ف الحوض داخل الخاليا هتبدأ تتحرك للحوض خارج الخاليا ‪ ،‬والحركة دي هتاخد نص‬
‫ساعة تقريبا‬
‫ر‬
‫✓ طيب احنا دلوقب وصلنا لخر الجلسة ‪ ،‬وهنفصل المريض خالص ‪ ،‬وهناخد عينة الدم علشان نحلل بولينا بعد الجلسة ‪ ،‬البولينا ف‬
‫الحوضي داخل وخارج الخاليا ؟ وال حوض واحد الل هو خارج الخاليا ؟‬
‫ر‬ ‫العينة دي هتمثل البولينا ف‬
‫البولينا ف العينة دي بتمثل حوض واحد بس الل هو خارج الخاليا‬

‫طيب لو عاوز اخد عينة بتمثل الحوضي اعمل ايه ؟‬

‫المفروض انتظر البولينا لما تتحرك من جوا الخاليا ليا الخاليا وده بياخد نص ساعة ‪ ،‬ر‬
‫يبق المفروض استت نص ساعة بعد نهاية الجلسة‬
‫الحوضي ‪ ،‬داخل وخارج الخاليا‪.‬‬
‫ر‬ ‫علشان اسحب عينة بولينا تمثل‬

‫هنا فيه سؤالي ‪..‬‬

‫‪- ١‬ليه محتاج اشوف البولينا ف الحوضي ؟‬

‫الحوضي ‪ ،‬فعلشان اشوف كفائة الجلسة ف ازالة السموم ‪ ،‬لزم اشوف السموم الىل اتشالت‬
‫ر‬ ‫علشان احنا اتفقنا ان السموم (البولينا) متوزعة ربي‬
‫من داخل الحوضي ‪ ،‬والممثل عن السموم ه البولينا‪.‬‬

‫‪- ٢‬هل كون استت نص ساعة بعد الجلسة علشان اسحب عينة ده عمىل ؟‬

‫ل طبعا مش عمىل ‪ ،‬طيب والحل ؟‬

‫الحل دايما ف الكل لما رنبنق هو اننا نعمل معادلة وري ح المريض واقرف الدكاترة ف معرفة المعادلة ‪ ،‬لكن الحمد لل المعادلة مش مهمة‪.‬‬

‫دلوقب بنسحب عينة بعد انتهاء الجلسة عىل طول ‪ ،‬ومش بنستت نص ساعة ‪ ،‬والعينة دي بتمثل حوض واحد الىل هو خارج‬‫ر‬ ‫يعب احنا‬
‫الحوضي (داخل وخارج الخاليا)‪.‬‬
‫ر‬ ‫الخاليا ‪ ،‬وبدخل نتيجة العينة دي ف معادلة فتديب نتيجة تمثل‬

‫عاوز اضيف ان ساعات الكىل بيبق باف فيها الرمق ‪ ،‬فالزم احافظ عىل الرمق ده عىل اد ما اقدر ‪ ،‬لكن ده مش مهم ف موضوع كفائة الجلسة‬
‫عمليا‪.‬‬

‫خلينا النهاردة نتعرف اكي عىل البولينا ونقرب منها ونحس بيها‬

‫وتي عن طريق انه يكشه ألحماض‬ ‫احنا لما بناكل فراخ ولحمة الجسم بيستفاد منهم عن طريق امتصاص اليوتي ‪ ،‬والجسم بيستفاد من الب ر‬
‫امينية ‪ ،‬الحماض المينية دي الجسم بيستفاد منها وبيكشها فتطلع امونيا المونيا مادة سامة ‪ ،‬الكبد بياخدها ويظبطها ويصنع منها بولينا‬
‫وتنتش ف الماية الل ف الجسم ‪،‬احنا ربق ف الغسيل‬
‫ر‬ ‫كمية البولينا الل تم انتاجها الكبد بعد ما يصنع البولينا بيطلعها تشح ف ماية الجسم ‪،‬‬
‫بناخدها من الماية الل ف الجسم ونرميها ف المجاري‬

‫‪Page 21‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫طيب نفيض ان البولينا بعد الغسيل مثال ‪ ٥‬مجم‪/‬ديسلي ‪ ،‬ولما قسناها قبل الجلسة الىل بعدها القينها بقت ‪ ١٢‬مجم‪/‬ديسلي ‪،‬‬

‫الزيادة ‪ ٧‬مجم‪/‬ديسلي دي جت مني ؟‬

‫الزيادة دي جت من الكبد ‪ ،‬لنه المصدر الوحيد للبولينا‬

‫مني ؟ اكيد جابها من االمونيا‬

‫طيب الكبد جاب البولينا ر‬

‫تكسب اليوتي ف الجسم‬

‫ر‬ ‫مني ؟ اكيد جت من معدل‬
‫طيب االمونيا دي جت ر‬

‫مني علشان يكشه ؟ من اللحمة والفراخ الل ف الكل‪.‬‬

‫طيب الجسم جاب اليوتي ده ر‬

‫طيب لو عرفت كمية البولينا الىل انتجها الكبد من االمونيا ‪ ،‬اقدر اعرف كمية اليوتي الىل المريض اكلها ؟‬

‫طبقا للكالم الل فوق ده ايوه طبعا‪.‬‬

‫دلوقت لو عاوز اعرف كمية البولينا الىل الكبد انتجها طبقا للمثال الىل فوق ‪ ،‬اجيبها ازاي ؟‬
‫ر‬
‫ديسلب مايه ‪ ،‬هضب عدد الديسليات‬ ‫ر‬
‫دلوقب احنا عرفنا ان كل ديسلي مايه ف الجسم الكبد انتج ليه ‪ ٧‬مجم بولينا ‪،‬لو عرفنا الجسم فيه كام‬
‫تكسب‬
‫ر‬ ‫×‪ ٧‬مجم بولينا ‪،‬يديب كمية البولينا االجمالية الىل الكبد انتجها ‪ ،‬ومن الكمية دي اقدر احسب معدل تكسي اليوتي ‪ ،‬ومن معدل‬
‫وتي اقدر احسب كمية اليوتي الىل ف االكل‬
‫الب ر‬

‫وللتسهيل عل الزمالء الفاضل ‪ ،‬العلماء عملوا معادلة ‪ ،‬تدخل بولينا بعد الجلسة و بولينا قبل الجلسة الىل بعدها تدينا العيان بياكل بروتي اد‬
‫ايه ‪ .‬ومن هنا جت فكرة ‪PCR‬‬

‫الغسيل الدموي المستمر‬

‫بيستخدم ف الحاالت الحادة او ف الحالت الل مش مستقرة اكلينيكيا‬

‫ميته‪:‬‬

‫ان ممكن اسحب ماية من المريض بكمية كبية عىل فية طويلة‬ ‫•‬
‫وانه بيشيل الجزيئات كبية الحجم الل مش بتتشال بالغسيل العادي‬ ‫•‬
‫ومن الحاجات المهمة انه مش بيأثر عىل الضغط داخل المخ‪.‬‬ ‫•‬

‫بينقسم ال نوعي‪:‬‬
‫‪- ١‬نوع بيبدأ من رشيان والدم يعدي عل الفلي وبعدين يرجع ف وريد ‪،‬‬

‫‪- ٢‬نوع بيبدأ من وريد والدم يعدي عل الفلي وبعدين يرجع ف وريد ‪ ،‬وده فيه منه كذا طريقة‪.‬‬

‫النوع االول ‪CAVH‬‬

‫‪Page 22‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫◼ وده بيتم عن طريق اننا ببكب قسطرة احادية او كانيوال كبية جوا رشيان ‪ ،‬ونركب فيها الالين االحمر ثم الفلي ثم الالين االزرق ‪،‬‬
‫الشيان العال ‪ ،‬وهيدخل الالين‬ ‫الشيان نتيجة الضغط ر‬ ‫وبركب قسطرة احادية ف وريد وبركب فيها الالين االزرق ‪ ،‬فالدم هيطلع من ر‬
‫االحمر ويعدي عل الفلي وبعدين يدخل الالين االزرق ويرجع ال الوريد‬
‫◼ طبعا ر‬
‫الفلب لزم يكون هاي فلكس‬
‫◼ الدم وهو جوا الفلي هيطلع منه مايه وتطلع برا ر‬
‫الفلب ‪ ،‬وانا بجمعها علشان اعرف طلعت مايه اد ايه ‪ ،‬كمية الماية طبعا بتكون كبية ‪،‬‬
‫فالزم اعوض الماية دي ‪ ،‬فبدي للعيان محاليل ‪ ،‬المحاليل دي ممكن اديها قبل الفلي او بعد الفلي‪.‬‬
‫◼ مية الطريقة دي ان مش محتاج مكنة غسيل ‪ ،‬ول ديلزات‪.‬‬

‫وده فيه منه ‪ ٣‬انواع‪:‬‬ ‫النوع التان ‪CVV‬‬

‫◼ ‪CVVH‬‬
‫◼ ‪CVVHD‬‬
‫◼ ‪CVVHDF‬‬

‫بسبب المشاكل من ان اركب قسطرة ف رشيان ‪ ،‬اضطروا يعملوا طريقة تانية وه ان اركب قسطرة مزدوجة ف وريد ‪ ،‬واسحب من الوريد‬
‫وارجع ف نفس الوريد‪ .‬واتعمل كذا طريقة من النوع ده‬

‫اول نوع منها هو ‪CVVH‬‬

‫وده بيتم بنفس طريقة ر‬
‫الشيان‪ ،‬لكن عن طريق الوريد‬ ‫•‬
‫والنوع ده ما بيبقاش فيه ديلزات ‪ ،‬بسحب ماية بكميات كبية ‪ ،‬وبعوض جزء من الماية دي‬ ‫•‬
‫بيبق فيها عناض وسموم ‪ ،‬والماية الل برجعها ر‬
‫بيبق فيها عناض بيكي شبه تركي العناض دي‬ ‫طبعا الماية الل بسحبها من المريض ر‬ ‫•‬
‫ف البالزما‪.‬‬

‫تان نوع منها هو ‪CVVHD‬‬

‫وده غسيل زي بتاعنا لكن عل الهادي جامد ‪ ،‬ببطء وعل مدار ‪ ٢٤‬ساعة ‪ ،‬وده مافيش حد بيستخدمه دلوقت‪.‬‬ ‫•‬

‫معامل النفاذية‬

‫وده طريقة لتقييم الفالتر ‪ ،‬بتقيم حجم البورز‬

‫معامل النفاذية ده معناه ان لو جبنا ر‬
‫الفلب وحطينا ف ناحية دم مليان سموم باحجام مختلفة ‪ ،‬وسحبنا ماية من الدم ده وسحبنا معاها سموم ‪،‬‬

‫بقارن تركي السموم الل انا سحبتها بيكي السموم الىل ف الدم ‪ ،‬لو طلعوا ‪ ، ١‬فده معناه ان الفلي ده بيعدي السموم كويس ‪،‬‬

‫الفكرة ربق لما اج اعمل معامل النفاذية للسموم الكبية ف الحجم زي مثال البيتا ‪ ٢‬ميكروجلوبيلوين ‪،‬‬

‫غب عال النفاذية‪.‬‬ ‫ر‬ ‫لو طلع ‪ ، ١‬فده معناه ان ر‬

‫الفلب ده بيعدي السموم دي بنفاذية عالية ‪ ،‬وكل لما عن ‪ ، ١‬ر‬
‫يبق الفلب ر‬

‫‪CVVHDF‬‬
‫وده عبارة عن خليط بي االتني الل فوق لزيادة كفائة الغسيل ‪ ،‬وده ر‬
‫بيبق فيه ديلزات فلو لكن بط جدا عن الغسيل العادي ‪ ،‬وف نفس الوقت‬
‫فيه سحب ماية كتية من المريض و تعويض جزء من هذه الماية‪.‬‬

‫‪Page 23‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫بسبب ان الغسيل الدموي المستمر مكلف جدا جدا جدا ‪ ،‬والمكنة بتاعته غالية جدا جدا وبيحتاج تدريب للتمريض خاص فكان لزم ندور عل‬
‫الغب مستقرين اكلينيكيا وذلك باستخدام مكنة الغسيل العادية‬
‫طرق للغسيل هجينة ‪ ،‬الل فيها بنحاول نعمل غسيل بطء مستمر يناسب المرض ر‬
‫الهجي والغسيل البطء المستمر‪.‬‬
‫ر‬ ‫بتاعتنا‪.‬فظهر لنا‪ SLED & SCUF‬والدراسات اثبتت ان مافيش فرق ربي الغسيل‬

‫الغسيل الدموي البطت المستمر‬

‫بيتم عن طريق اننا ناخد دم المريض عن طريق قسطرة الغسيل العادية ونعديه ف الالين االحمر ‪ ،‬ثم يعدي داخل الفلي ثم الالين االزرق وبعد‬
‫كده يرجع للمريض عن طريق القسطرة ‪ ،‬الالين االحمر بيبق شبه الين الغسيل العادي بتاعنا لكن فيه وصلة اضافية لحقن محلول التعويض‬
‫داخل دم المريض ‪،‬الالين االزرق ايضا شبه الالين بتاعنا العادي لكن فيه وصلة لحقن محلول التعويض للمريض ايضا‪.‬‬

‫الفلي الزم يكون هاي فلكس‪.‬‬

‫محلول التعويض‪:‬‬

‫احنا عندنا ‪ ٤‬انواع منه‪:‬‬

‫ر‬
‫بنشبيه ‪ ،‬وده غال جدا‬ ‫محلول جاهز‬ ‫‪-‬‬
‫رينجر الكتات او اسيتات الل عندنا ف المستشفيات ‪ ،‬وماينفعش نستخدم الالكتات ف مريض الكبد الشديد او السيبسس‬ ‫‪-‬‬
‫ممكن نستخدم الديلزات ‪ ،‬لكن لزم يكون اليابيور‬ ‫‪-‬‬
‫ممكن نصنعه احنا ‪ ،‬وده بنعمله عن طريق اننا ندي لي ملح عادي مضاف اليه كالسيوم وماغنسيوم ‪ ،‬ثم لي ملح نصف معياري مضاف‬ ‫‪-‬‬
‫اليه بيكارب ‪ ،‬بالتبادل مابينهم‪.‬‬

‫وفيه طريقتي لحقن محلول التعويض ده لدم المريض‪:‬‬

‫قبل ر‬
‫الفلب ‪ ،‬ف الالين الحمر ‪:‬‬

‫مبته ان مابيحصلش تجلط معاه ف الفلي‬ ‫◼ وده ر‬

‫◼ لكن كفائة الغسيل مابتبقاش عالية‬
‫◼ علشان كده المفروض ازود كمية المحلول علشان احصل عل نفس كفائة الطريقة التانية‬

‫بعد الفلي ف الالين االزرق‪:‬‬

‫مبته ان كفائة الغسيل معاه اعىل‬

‫وده ر‬ ‫◼‬
‫لكن معدل التجلط عال وبالخص لو الهيماتوكريت مرتفع‬ ‫◼‬
‫علشان كده ما ينفعش استخدمه لو الهيماتوكريت اعىل من ‪٪ ٤٠‬‬ ‫◼‬
‫ر‬
‫وما ينفعش استخدمه لو كمية السحب اكي من رب ع كمية البالزما الل معدية ف الفلب‪.‬‬ ‫◼‬

‫نوعي‬
‫ر‬ ‫البطب المستمر الموجودة ف مرص‬
‫ر‬ ‫اجهزة الغسيل الدموي‬

‫جامبو ودي اسمها بريزما فلكس‬ ‫•‬

‫مالب ر‬
‫فلبات‪.‬‬ ‫فرزينيوس ودي اسمها ر‬ ‫•‬

‫كدة ان االنواع المهمة ه‪:‬‬

‫‪1- CVVH,‬‬

‫‪Page 24‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫وده مافيش فيه ديلزات ‪ ،‬وبعمل سحب من المريض بمعدل ‪ ٢٥‬مل‪/‬كيلو‪/‬ساعة ‪ ،‬وطبعا بعوض كمية السحب دي بمحلول التعويض ‪ ،‬وبحقنه‬
‫الفلب او بعد ر‬
‫الفلب‪.‬‬ ‫قبل ر‬

‫‪2- CVVHD,‬‬
‫بيبق فيه ديلزات فلو بس ‪ ،‬والديلزات فلو ر‬
‫بيبق نفس الرقم الل فوق ‪ ٢٥ ،‬مل‪/‬كيلو‪/‬ساعة‪.‬‬ ‫وده مافيش فيه سحب ‪ ،‬و ر‬

‫‪3- CVVHDF,‬‬
‫وبيبق فيه ديلزات فلو زي النوع التان ‪ ،‬كأنه النوعي مع بعض ‪ ،‬ر‬
‫بيبق السحب ‪ +‬الديلزات فلو = ‪٢٥‬‬ ‫ر‬ ‫وده ر‬
‫بيبق فيه سحب زي النوع االول ‪،‬‬
‫ر‬
‫مل‪/‬كيلو‪/‬ساعة ‪ ،‬يعب بقسم ‪ ،‬فمثال لو الديلزات فلو ‪ ١٠‬مل‪/‬كيلو‪/‬ساعة ‪ ،‬يبق السحب ‪ ١٥‬مل‪/‬كيلو‪/‬ساعة ‪ ،‬وهكذا‪.‬‬

‫دي الطريقة المعتمدة ف الجايداليي‪.‬‬

‫مضادات التجلط هنا ايه؟‬

‫يعتب الهيبارين‬

‫هو اكب موانع التجلط استخداما عل الطالق ‪ ،‬وطريقة استخدامه‪:‬‬

‫جرعة واحدة ف بداية الغسيل ‪ 500 - 2000 ،‬وحدة ‪،‬‬ ‫•‬

‫حقن الهيبارين بطريقة مستمرة بمعدل ‪ 5 - 10‬وحدات لكل كيلو ف الساعة‪.‬‬ ‫•‬

‫هيبارين قليل الحجم‪:‬‬

‫غب مستحب ف الغسيل المستمر ‪ ،‬والمتاح منه هو‪:‬‬

‫ولكنه ر‬

‫‪-‬تيابارين ( انوهيب)‬

‫‪-‬فراكسبارين‬

‫‪-‬انوكسابارين (كليكسان)‬

‫بدائل للهيبارين‪:‬‬
‫‪- ١‬استخدام السييات كديلزات ‪ :‬ر‬
‫السبيك بيتبط بالكالسيوم الل ف الدم ويمنع تجلط الدم ‪ ،‬ولما يدخل جسم المريض بيتحول ال بيكارب‪.‬‬
‫ر‬
‫وبيبق عن طريق اننا ندخل سييات ف الالين االحمر ‪ ،‬ونحقن كالسيوم ف الالين االزرق‪.‬‬ ‫‪- ٢‬سييات موضغ ف دايرة الغسيل ‪،‬‬

‫‪- ٣‬بروستاسيكلي ‪:‬وهو مضاد للصفائح ولكنه يسبب انخفاض ف الضغط وغال الثمن‪.‬‬
‫ر‬
‫المباشة ‪:‬مثل الهيودين (ثرومبكس) و ليت رودين ‪ ،‬و ارجاتروبان ‪ ،‬مشكلتهم انهم طويىل المفعول وخطر الييف اعل‬ ‫‪- ٤‬مثبطات اليومبي‬
‫من الهيبارين‪.‬‬

‫الصغب ‪ ،‬وبيشتغل زيه‪(LMWH).‬‬

‫ر‬ ‫‪- ٥‬فوندابارينوكس(ريكسيا) وده ابن عم الهيبارين ذو الحجم‬

‫‪Page 25‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪- ٦‬بدون مضادات للتجلط ‪ ،،‬وده بيكون لما المريض ر‬
‫يبق عنده فشل كبدي ‪ ،‬او صفائح قليلة جدا او شعة نزف عالية ‪ ،‬وبنحقن محلول‬
‫التعويض قبل الفلي وممكن نمرر كل فية‪.‬‬

‫مشكلتي ف الغسيل الدموي المستمر‪:‬‬

‫✓ اول واحدة ه جرعة الغسيل‬

‫✓ وتان واحدة ه جرعة االدوية‪.‬‬
‫بالنسبة لمشكلة جرعة الغسيل اتحلت باننا ثبتنا رقم ‪ ٢٥‬مل‪/‬كيلو ف الساعة لكل انواع الغسيل‪.‬‬ ‫•‬
‫متواصلي ‪ ،‬فتخيلوا لو ر‬
‫ماش عىل مضاد حيوي مثال ‪ ،‬هنحسب الجرعة بتاعته ازاي ؟؟‬ ‫ر‬ ‫يومي‬
‫نغسل للمريض يوم او ر‬ ‫•‬
‫الفكرة هنا اننا بنعتب معدل سحب الماية كأنه الكىل الطبيعية ‪ ،‬يعب لو بنسحب مثال ‪ ٢٠‬مل‪/‬دقيقة ‪ ،‬هنعتب ‪GFR = 20 ml/min‬‬
‫وهنحسب جرعة الدوا عل هذا الساس‪.‬‬

‫التغذية ف مريض الكىل‬

‫العوامل اللت تؤدي ال سوء التغذية ف مرض العجز الكلوي كثية ‪،‬منها‪:‬‬

‫ر‬
‫مباشة اهمها زيادة اليوريا (يوريميا) وحموضة الدم‬ ‫عوامل ناتجة عن عجز الكىل بصورة‬ ‫•‬
‫واخرى ناتجة عن مضاعفات عجز الكىل مثل فقر الدم ‪،.‬فرط الغدة البارثايرويد ‪،‬عجز القلب‬ ‫•‬

‫هذه العوامل مجتمعة تؤدي اىل زيادة الحاجة للسعرات الحرارية‪،‬وحيث ان هذه العوامل ايضا تؤدي ال نقص السعرات الحرارية الالزمة تزويدها‬
‫للجسم ونقص اليوتي ‪،‬يحصل سوء التغذية ‪.‬وخاصة اليوتيت‪.‬‬

‫من اهم تبعات تلك العوامل هو نقصان الشهية ‪،‬تغييات الجهاز الهضم ‪،‬تغيي ايض االحماض االمينية ‪،‬واالكتئاب الحاد المرافق لكل التبعات‪.‬‬

‫تأثي نوع الغسيل‪:‬‬

‫ف الغسل الييتون‪ :‬يحصل فقدان اكي لليوتينات وااللبومي عن طريق الغشاء الييتون وايضا انتفاخ البطن بالسوائل يؤدي اىل سوء الهضم‬
‫وقلة الشهية ‪،‬وبالتاىل الحاجة ال سعرات اكي‪.‬‬

‫الغسل الدموي ايضا له تبعات مضافة لما ذكر منها خروج المريض من البيت وبقاءه عىل االجهزة مدة قد اليتمكن خاللها من االكل‪.‬‬

‫نقسم تقييم التغذية للمريض بتاعنا الرب ع حاجات‪:‬‬

‫‪- ١‬عن طريق التحاليل ‪ ،‬ودي بتشمل االلبيومي ‪ ،‬الكوليسيول القليل ‪ ،‬الكرياتني القليل ‪ ،‬ال ‪،PCR‬‬

‫‪- ٢‬عن طريق مقاييس الجسم ‪ ،‬ودي بتشمل سمك الجلد عىل الياي سبس الل بيعكس كمية الدهون تحت الجلد فبيعكس الدهون الىل ف‬
‫الجسم ‪ ،‬وقطر وسط الذراع الل بيعكس الباي سبس فبالتاىل بيعكس كمية العضالت الىل ف الجسم‬

‫‪- ٣‬عن طريق الوزن نفسه ‪ ،‬بقارن الوزن دلوقت بالوزن من ‪ ٦‬شهور مثال ‪ ،‬واشوف المريض خس واال زاد‬

‫‪- ٤‬عن طريق اعراض الجهاز الهضم ‪ ،‬مثل الغثيان و ان مافيش نفس ‪ ،‬واليجيع ‪ ،‬وكمية االكل الىل بياكلها‬

‫‪Page 26‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫اهم حاجة ف التحاليل هو االلبيومي ‪ ،‬وده كاف جدا ‪ ،‬مش الزم الحاجات التانية احنا علشان نقيس ال ‪ ، pcr‬لزم نقيس بولينا بعد‬ ‫•‬
‫كتب ‪ ،،‬وربنا‬
‫الجلسة الىل احنا فيها ‪ ،‬وبولينا قبل الجلسة الىل جاية ‪ ،‬وده مش عمىل ‪ ،‬بالضافة انه مش دقيق قوي ‪ ،‬فمالوش اهمية ر‬
‫اللبيومي‪.‬‬
‫ر‬ ‫يبارك لينا ف‬
‫طبعا التحاد قوة والتفرق ضعف ‪ ،‬فعملنا حاجة تجمع كل الل فات ده ف طريقة واحدة وسمينها ‪ ،،‬التقييم العالم الشخض‪ ،‬وده الل‬ ‫•‬
‫اسمه ‪Subjective global assessment‬‬

‫وهنتكلم عن اإلحتياجات األساسيه لمرض الغسيل الكلوى من المواد الغذائيه‬

‫أوال السعرات‪ :‬مريض الغسيل يحتاج ل ‪35‬ك كالوري‪/‬كيلوجرام من الطاقه يوميا متمثله ف عدة مواد غذائيه أهمها‬ ‫•‬
‫اليوتي ‪ :‬يحتاج المريض إىل ‪ (1-1.2‬جم‪ /‬كجم‪/‬يوميا )اللحوم واألسماك والبيض واليوتينات النباتيه األخرى ) بحيث التقل نسبه‬ ‫•‬
‫اليوتي الحيوان عن‪ 60%‬من كميه اليوتينات يوميا وأقل من ذلك يعرض المريض لسوء تغذيه‬
‫الدهون ‪ :‬يجب أال تزيد نسبه الدهون ف غذاء المريض عن ‪ 30%‬وأال تزيد نسبه الدهون المشبعه عن ‪ 20%‬ر‬
‫حب ل يتعرض المريض‬ ‫•‬
‫لزيادة الدهون الثالثيه ونقص ف ال ‪ HDL‬ول يزال إستخدام ال ‪ l-carnitine‬لضبط نسبه الدهون لمريض الغسيل الكلوى يحتاج‬
‫لمزيد من البحث‬
‫الكربوهيدرات ‪ :‬يستكمل المريض بقيه احتياجاته من الطاقه عن طريق الكربوهيدرات مع الحد من السكريات‬ ‫•‬
‫األلياف ‪ :‬يحتاج المريض إىل ‪ 20-25%‬من األلياف ف غذائه اليوم‬ ‫•‬
‫األمالح المعدنيه ‪ :‬يحتاجها المريض بنسب محدد‬ ‫•‬
‫الفيتامينات ‪ :‬أيضا يحتاجها المريض بنسب محدده مع أهميه مراعاه ذلك عند وصف أى فيتامينات للمريض حيث يحتاج المريض إىل‬ ‫•‬
‫فيتامي د وحمض الفوليك وفيتامي ب بينما ال يحتاج لنسب عاليه من فيتامي ج ألنه يتسبب ف زياده نسبه األوكساالت ر‬
‫والب‬
‫تكون بدورها مرتفعه لدى مرض الغسيل الكلوى وكذلك يجب اإلبتعاد عن األدويه الت تحتوى عىل فيتامي أ حيث تتسبب النسب‬
‫المرتفعه منه ف حدوث تسمم نتيجه تراكمه ف الجسم‬
‫و إل تغذيه وريديه ‪ (IDPN):‬قد يحتاج مريض الغسيل الكلوى الذى يعان من سوء تغذيه أو صعوبه ف تحقيق نظام غذان سليم‬ ‫•‬
‫مابي جلسات الغسيل عندما تكون نسبه األلبيومي بالدم أقل من‪3.4 g\dl‬‬
‫ر‬
‫أخذ أقراص بيكربونات مابي جلسات الغسيل‪ :‬وتساهم زياده حموضه الدم أيضا ر‬
‫والب يعان منها مرض القصور الكلوى ف زياده‬ ‫•‬
‫معدل تكسي اليوتينات مما يساهم ف أعراض سوء التغذيه‬
‫رفع نسبه البيكربونات أثناء الجلسه وقد يحتاها بعض المرض لضبط نسبه حموضه الدم‪.‬‬ ‫•‬

‫حب مع اي تحاليل مش مظبطة ‪ ،‬المريض‬ ‫نحاول نحط قواعد لتغذية للمريض بتاعنا ر‬
‫نمس عليها‪ :‬مافيش حاجة اسمها قلل من اللحوم ‪ ،‬ر‬
‫نوعي ‪ ،‬االسماك بتاعتنا ودي مش غنية خالص ‪ ،‬عادية ‪،‬‬
‫ر‬ ‫ياكل لحوم زي ماهو عاوز ‪ ،‬ورأن حت االسماك ياكل منها زي ماهو عاوز لن السماك‬
‫اسماك البحر ودي فيها فوسفور لكن مش زي ما احنا متخيلي‬

‫الىل يهمت ف العناض‪:‬‬

‫‪--‬الصوديم ‪ ،‬ممنوع المالحة عىل الصينية ‪ ،‬ممنوع المخلل ‪ ،‬ممنوع االكل المعلب والشيبس ‪،‬علشان الصوديم ‪ ،‬الكل العادي لو نقدر نقلل‬
‫خب وبركة ‪ ،‬مانقدرش ر‬
‫يبق عادي‬ ‫يبق ر‬‫الملح ر‬

‫‪--‬البوتاسيوم ‪ ،‬عىل حسب البوتاسيوم بتاع المريض ‪ ،‬لو اكي من ‪ ٥.٥‬يقلل من الفاكهة عامة‪.‬‬

‫طب نلخص الموضوع‪:‬‬

‫الدهون زي ماهو عاوز ‪،‬‬ ‫•‬

‫‪Page 27‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫الكربوهيدرات زي ماهو عاوز ‪،‬‬ ‫•‬
‫الفاكهة زي ماهو عاوز طالما البوتاسيوم طبيغ ‪،‬‬ ‫•‬
‫الفوسفور ممنوع البقوليات ومنتجات اللبان والمعلبات ‪،‬‬ ‫•‬
‫الصوديم ممنوع المالحة والمخلل والمعلبات ‪،‬‬ ‫•‬
‫الل بياكل كويس ماياخدش فيتامينات‪.‬‬ ‫•‬

‫ارتفاع ضغط دم مرض الغسيل‬

‫اكب من ‪ 90%‬من مرض الغسيل بيعانوا من ارتفاع ضغط الدم‬ ‫•‬

‫الب تؤدى للوفاه ف هؤلء المرض ه امراض القلب‬‫ومن اهم السباب ر‬ ‫•‬
‫وارتفاع ضغط الدم بشكل مستمر بيأثر عل القلب ويتسبب ف تضخم ال ‪ LV‬وتصلب ر‬
‫الشايي‬ ‫•‬
‫ارتفاع ضغط الدم من اهم اسباب الوفاه ف مرض الغسيل الكلوى‬ ‫•‬

‫من الممكن التحكم ف ضغط الدم ف مرض الغسيل بدون ادويه عن طريق‬

‫ال ‪UF and volume control‬‬ ‫•‬

‫زيادة مدة الغسيل وإجراء عملية الغسيل بطريقه بطيئه‬ ‫•‬

‫من اهم العوامل الت تؤدى إل زيادة ضغط الدم ف مرض ال ‪ESRD‬‬
‫‪-1‬زيادة الصديوم‬

‫‪-2‬إستخدام ال‪erythropoietin‬‬

‫‪-3‬زيادة ال ‪PTH and Ca‬‬

‫‪-4‬زيادة السموم بالجسم‬

‫والعديد من العوامل االخرى‬

‫عالج الضغط العال بيتم عن طريق ‪ 3‬حاجات‬

‫‪ -‬تقليل الصوديوم والوزن بي الجلستي‪،‬‬

‫‪ -‬سحب السوائل الزائدة عىل الجلسة ‪،‬‬

‫‪ -‬األدوية‪.‬‬

‫‪-‬الغسيل المستمر او المتكرر )اليوم مثال(‬

‫بالنسبة للغسيل العادي بتاعنا‪HD:‬‬

‫ينصح المريض بتقليل الملح فالكل وتقليل الوزن الزائد بي الجلسات وسحب السوائل الزائدة للوصول للوزن الجاف المناسب‬

‫‪Page 28‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫الوزن الجاف المناسب‬

‫الل هو عبارة عن الوزن ال عنده الضغط بيكون طبيغ قبل جلسة الغسيل القادمة من غي اعراض للسوائل الزائدة وبدون استخدام أدوية‬
‫عالجية‪.‬‬

‫السوائل الزائدة يتم سحبها للتحكم الجيد فالضغط والحفاظ عىل عضلة القلب اما‪:‬‬

‫ببطء و عىل مدة طويلة‬ ‫•‬

‫يوميا و بعدد ساعات أقل‪.‬‬ ‫•‬
‫لو السحب كان شي ع جدا بيؤدي إل شد عضىل و انخفاض ضغط الدم بالرغم ان حجم السوائل خارج الخاليا ‪ ECV‬و خارج الوعية‬ ‫•‬
‫‪extravascular volume‬لسة مليان‪.‬‬
‫لما بوصل للوزن الجاف‪،‬بقلل جرعة ادوية الضغط لمنع انخفاض الضغط ربي الجلسات‪..‬االدوية قصية المدى بوقفها يوم الجلسة عشان‬ ‫•‬
‫حب لو ماتاخدتش ف نفس اليوم‪.‬‬‫ماتؤثرش عىل معدل السحب لكن طويلة المدى ممكن توط الضغط ر‬

‫ف بعض األحيان يحدث ما يسم ب‪intradialytic HTN (IDH ) - Paradoxical HTN‬‬

‫وهو عبارة عن ارتفاع لضغط الدم مع السحب أثناء الجلسة و ف هذه الحالة بنستمر عىل السحب و اليول بالوزن الجاف‪،‬‬

‫ومن أسبابه ان بعض االدوية المستخدمه فعالج الضغط بتتغسل عالجلسة‬

‫العالج الدوان للضغط المرتفع‬

‫‪1-CCB‬‬

‫➢ بتشتغل القلب واألوعية الدمويه الطرفيه ‪.‬‬

‫➢ ‪.‬لتساعد فالتحكم بالضغط خاصة لو فيه زياده كميه السوائل‬
‫➢ ومش بتتاثر بزيادة هرمون الغده الجاردرقيه‬
‫➢ مالهاش تأثي البوتاسيوم‬
‫➢ ومش بتتاثر بالغسيل ‪.‬‬
‫➢ بس ‪ none dihydropyridine‬ممكن تعمل ‪ HB‬خاصة مع‪BB‬‬

‫‪2-ACEI‬‬

‫ممباتها أنها بتقلل تضخم عضلة القلب) البطي االيش( المشهور جدا مرض الضغط ال مرتفع‬ ‫اهم ر‬ ‫➢‬
‫وكمان بتقلله اكتساب الوزن بي الجلسات عن طريق تقليل اإلحساس بالعطش‬ ‫➢‬
‫مشكلتها أنها احيانا بيحصل حساسيه مع مواد الفلي‬ ‫➢‬
‫والزم اتابع البوتاسيوم ألنه بييد مع استمرار العالج‬ ‫➢‬

‫‪3-Angiotensinantagonist‬‬

‫➢ نفس مميات‪ACEI‬‬
‫➢ ومش بيحصل معاها حساسيه‬
‫➢ بس مفيش دراسات كافيه عليها ف مرض الغسيل الكلوي بخصوص ر‬
‫تأثبها عل منع تضخم عضلة القلب ونسبة البوتاسيوم‬

‫‪Page 29‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫‪4-BB‬‬

‫أهميتها األكي لمرض القلب والغسيل الكلوي‬ ‫➢‬

‫ألنها بتحم من األزمات القلبيه‬ ‫➢‬
‫وعدم انتظام ضبات القلب‬ ‫➢‬
‫وكمان التحكم بنسبة الكولسيول‬ ‫➢‬
‫تاخد بالنا ف مرض السكر ألنها بتمنع ظهور اعراض انخفاض السكر فالدم‬ ‫➢‬
‫كمان فيه منها بيتغسل خاصة قصي المفعول ممكن يحصل ارتفاع فالضغط وعدم انتظام ضبات القلب‬ ‫➢‬

‫‪5-vasodilator‬‬

‫➢ يتوسع االوعيه الدمويه فتقلل المقاومه وبالتاىل بتقلل الضغط‬

‫تأثب ملحوظ عل منع تضخم عضلة القلب‬ ‫➢ لكن ملهاش ر‬

‫‪6-central sympatholytic‬‬

‫➢ دي بق بتقفل المصدر بتاع الجهاز السيمبثاوي فالمخ‬

‫➢ بس ن ربق ليها تأثي سلت وعكس احيانا ف حالة عدم النتظام فالجرعه والمواعيد‬

‫ويبق التحكم بالضغط معادله صعبه تشمل التحكم بالغذاء خاصة األمالح والسيطرة عىل زيادة الوزن بي الجلسات‬

‫واالدويه ‪ ..‬لكن التحدي األكي هو الوصول الوزن الجاف‪.‬‬

‫االنيميا‬
‫تحسن النيميا بيحسن االكل ر‬
‫والشب وبيحسن مجهود العيان وبيحسن جودة حياته ‪،‬‬

‫اهم اسباب االنيميا ف المريض بتاعنا‪:‬‬

‫ه عدم انتاج االرييوبيوتي من الكل‬ ‫➢‬

‫و قلة كفائة الغسيل‬ ‫➢‬
‫نقص الحديد ف الجسم‬ ‫➢‬
‫نقص الفوليك و ب‪١٢‬‬ ‫➢‬
‫واسباب اخرى اقل اهمية‪.‬‬ ‫➢‬

‫االرييوبيوتي‬

‫تاني‬
‫نوعي ر‬
‫ر‬ ‫نوعي ‪ ،‬الفا وبيتا ‪ ،‬وكل نوع من دول تحته‬
‫ر‬ ‫الموجود‬

‫االرييوبيوتي الفا‪:‬‬

‫➢ قصي المفعول وده اسمه زي األب بتاعهم‪.‬‬

‫➢ متوسط المفعول ‪ ،‬وده اسمه دارن بيوتي الفا ‪ ،‬الل هو ف السوق االرانسب‪.‬‬

‫‪Page 30‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫االرييوبيوتي بيتا‪:‬‬

‫➢ قصي المفعول وده اسمه زي األب بتاعهم ‪ ،‬واسمه ف السوق ريكورمون ‪،‬‬
‫➢ طويل المفعول وده اسمه سيا‪(CERA) .‬‬

‫فيه طريقتي العطاءه ‪ ،‬عن طريق الوريد او تحت الجلد ‪ ،‬عمليا مش هتفرق‪ ،‬لكن نظريا بيقولوا فيه فرق ف الجرعة‪.‬‬

‫جرعته بتبق عىل حسب النوع‪:‬‬

‫قصي المفعول ‪ ١٥٠ - ٢٠ ،‬وحدة لكل كيلو بعد كل جلسة‬

‫اسبوعي‬
‫ر‬ ‫متوسط المفعول ‪ ٧٥.٠‬ميكرو لكل كيلو كل‬

‫طويل المفعول مش مهم لنه مش موجود ف مرص‬

‫التارجت كم؟‬
‫انا ر‬
‫ببق عاوز الهيموجلوبي بتاع من ‪٥.١١ - ١٠‬‬

‫وفيه اسباب لقلة استجابة االيبو‪:‬‬

‫نقص الحديد‬ ‫✓‬

‫اللتهابات‬ ‫✓‬
‫قلة كفائة الغسيل‬ ‫✓‬
‫ارتفاع الباراثورمون‬ ‫✓‬
‫نقص الفوليك او الب ‪ ١٢‬لكن ده نادر‪.‬‬ ‫✓‬

‫مضاعفات االيبو قليلة‬

‫✓ ومنها ارتفاع الضغط لكن بيبب امره بسيط وبيتعالج بسهولة ان شاء هللا‬
‫✓ وطبعا اليبو ممنوع ف مريض الجلطة والورام‪.‬‬

‫‪ Iron deficiency anemia‬انيميا نقص الحديد‬

‫من المشاكل المهمة ف الغسيل ومرض العجز الكلوي حيث انه ‪:‬‬

‫عادة مايرافقه نقص الفوليت وفيتامي ‪ B‬الل ممكن التغذية الحيدة تعوضه‬ ‫‪o‬‬
‫ال ان نقص الحديد يكون اكب بسبب طبيعة الغسل من فقدان مستمر للدم ف الالينات والتحاليل المستمرة‬ ‫‪o‬‬
‫قلة امتصاص الحديد من الجهاز الهضم‬ ‫‪o‬‬
‫والنقص الغذان‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫نحتاج ال تحاليل اساسية واخرى ثانوية‬

‫االساسية ‪:‬‬

‫‪Page 31‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫اهمها ‪serum ferritin‬‬
‫الل ينطينا صورة عن وضع الحديد ف الجسم‬
‫العاديي فيه نقص اذا كان اقل من‪30 ng/ml‬‬
‫ر‬ ‫‪ o‬والل يكون ف المرض‬
‫‪ o‬وهذه القيمة تتغي بالنسبة لمرض الغسل والعجز بسبب اليوريميا حيث يكون المريض عنده نقص حديد حت وان كانت النتيجة اعىل‬

‫‪TSAT transferrin saturation‬‬

‫‪ o‬يعكس كمية الحديد المتوفرة لعملية صنع الهيموكلوبي‬

‫‪TSAT=serum iron /TIBC *100 o‬‬
‫‪ o‬اذا كانت اقل من ‪٪٢٠‬يعب عدنا نقص حديد حت وان كان ال ‪ferritin‬عال‪.‬‬

‫‪CHr‬‬
‫‪mean erythrocyte hemoglobin content if>28 g/dl o‬‬

‫صورة الدم‬

‫‪ o‬ايضا تعط صورة فاذا كانت نسبة الهايبوكرومك‪ hypochromic RBC<10%‬فالمريض يحتاج حديد‬

‫العالج‪:‬‬

‫العالج اما بالحديد او عالجات ثانوية اقل دورا‬

‫الحديد ‪:‬‬
‫‪ o‬اما وريدي او عن طريق الفم‪.‬‬
‫‪ o‬الوريدي ‪٣‬انواع‪iron dextran ,sucrose ,gluconate‬‬

‫مشاكل الحديد‪:‬‬

‫الل تواجهنا بالوريدي ه الحساسية وخصوصا مع الدكسيان‬ ‫•‬

‫وه موجودة بدرجة اقل مع بقية النواع‬ ‫•‬
‫لهذا لزم نعمل فحص حساسية قبل اعطاء الحديد الوريدي‬ ‫•‬
‫والعدوى المايكروبية ‪..‬‬ ‫•‬
‫ر‬
‫وال ‪ oxidative stress‬الل تؤدي اىل تصلب الشايي ومشاكلها‬ ‫•‬
‫الحديد الفموي الل عادة اقل تاثيا ف مرض العجز الكلوي بسبب طبيعة االمتصاص القليلة من المعاء واخذهم ادوية اخرى تؤدي‬ ‫•‬
‫اىل قلة امتصاص الحديد‪.‬‬

‫عالجات اخرى‪:‬‬

‫االندروجي‬ ‫•‬
‫الكارنيتي‬ ‫•‬
‫فيتامي ش‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Page 32‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫‪ROD‬‬
‫يستكي ابدا‪ ،‬دايما فيه حركة ‪ ،‬تكسي للعظام القديمة و بناء لعظام جديدة‪،‬‬
‫ر‬ ‫العظم عضو نشط جدا ول‬ ‫▪‬
‫وشط علشان يحصل بناء الزم يسبقه تكسي ‪،‬‬ ‫ر‬ ‫▪‬
‫التكسي بيتم عن طريق االستيوكالست‬ ‫▪‬
‫والبناء بيتم عن طريق االستيوبالست‪.‬‬ ‫▪‬

‫العظم بيتكون من حاجتي‪:‬‬

‫استويد وده بروتي وكوالجي ‪:‬وده ر‬
‫بيبق زي الحديد بتاع الخرسانة هو الل بيدى العظم المتانة والصالبة والمرونة ‪،‬‬

‫المعادن ‪ ،‬وده بيتكون من الفوسفور والكالسيوم ‪ ،‬وده عامل زي الرمل واالسمنت ف الخرسانة ‪ ،‬لبد عن الفوسفور علشان ياخد الكالسيوم‬
‫وييسب ف العظام ‪ ،‬ما ينفعش الكالسيوم ييسب من غي الفوسفور ‪ ،‬دول حبايب‪.‬‬

‫حاجتي) االستويد والمعادن(‬

‫ر‬ ‫بتكسب العظم القديم الل هو‬
‫ر‬ ‫االستيوكالست بتبدأ‬

‫ر‬
‫بتمش ورا االستيوكالست علشان تكون العظم الجديد) الستويد و المعادن)‬ ‫واالستيوبالست‬

‫ودايما فيه توازن ما بينهم ‪ ،‬المسئول عن هذا التوازن هو الباراثورمون‪.‬‬

‫االمراض الىل ممكن تيج ف العظام نوعي‬

‫➢ مشكلة ف تكوين اسياخ الحديد ( االستويد)‪ ،‬وده بيؤدي ال هشاشة ف العظام ‪،‬‬
‫➢ مشكلة ف ترسيب المعادن وده بيؤدي اىل استيوماليشيا‬

‫يبق انا عندي مرضي اساسي ‪ ،‬مرض ف الحديد ‪ ،‬ومرض ف الرمل واالسمنت‪.‬‬

‫الباراثورمون‬

‫كبه طبيغ بيعمل توازن بي الكالست والبالست‬ ‫الباراثورمون لما ر‬

‫يبق تر ر‬

‫عندما بيبق عال جدا‪ ، :‬فبيخل الاستيوكالست تجري عل اخرها متشبعة ‪ ،‬فاالستيوبالست تتشب ع ه كمان ‪ ،‬فتصنع عضم اي كالم ‪،‬‬
‫عضم مليان حفر وتكيسات وضعيف وحالته صعبة الرصاحة‪.‬‬
‫ر‬
‫وبتبق مهملة ‪ ،‬وما تكشش العضم القديم ‪،‬‬ ‫طيب لو الباراثورمون بق اقل من الطبيغ‪ ، :‬االستيوكالست بتدخل ف بيات شتوى وفتور وكسل‬
‫ر‬
‫مبة فيه وه النشاط والحيوية ‪ ،‬فالعضم يبق قديم وعق‬
‫فاالستيوبالست امعة ماشية وراها ‪ ،‬فماتكونش عضم جديد ‪ ،‬فالعضم يفقد اهم ر‬
‫عليه الزمن ويتكش‪،‬‬

‫طيب الكالسيوم والفوسفور هنا هيوحوا في ؟‬

‫ما هما مش بييسبوا خالص ف العظام ‪ ،،‬لالسف هييسبوا ف االنسجة الل ف الجسم ‪ ،‬واخطر مكان انهم ريبسبوا ف االوعية الدموية‪.‬‬

‫‪Page 33‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫الباراثورمون عاشق للدم ‪ ،‬اهم حاجة عنده الدم ‪ ،‬او بمعب ادق الكالسيوم الىل ف الدم ‪ ،‬هدف الباراثورمون انه يعل الكالسيوم ف الدم باي طريقة‬
‫يبق نور عيب‬ ‫واي وسيلة ‪ ،‬والقاعدة المشهورة ‪ ،‬عدو حبيب عدوي ‪ ،‬وحبيب حبيب ر‬

‫ايه الىل بيعىل الكالسيوم ف الدم ؟‬

‫‪ ،‬هو فيتامي د ‪ ،‬علشان كده الباراثورمون بيعىل فيتامي د‬

‫ايه الىل بيقلل الكالسيوم ف الدم؟‬

‫هو الفوسفور ‪ ،‬علشان الفوسفور بيضحك عل الكالسيوم وياخده من ايده وييسبوا ف العظام ‪ ،‬فيقلل الكالسيوم ف الدم‪،‬‬

‫علشان كده الباراثورمون بيكره الفوسفور جدا وبيحاول يتخلص منه عل اد ما يقدر عن طريق البول‪.‬‬

‫يبق‪:‬‬

‫الكالسيوم القليل ف الدم هيعىل الباراثورمون‬

‫والفوسفور العال ف الدم هيعىل الباراثورمون‪.‬‬

‫فيتامي د‪:‬‬

‫عاشق للعظام ‪ ،‬اهم حاجة عنده العظام ‪ ،‬او بمعب ادق ‪ ،‬ترسيب الكالسيوم ف العظام ‪،‬‬ ‫➢‬
‫وطبقا للقاعدة المشهورة ‪ ،‬ايه الل يخل الكالسيوم ريبسب ف العظام ‪ ،‬اكيد الفوسفور ‪ ،‬تمام ‪ ،‬يبق فيتامي د بيحب الفوسفور‬ ‫➢‬
‫وبيحاول بقصاري جهده انه يعىل الفوسفور ف الدم علشان الفوسفور ياخد الكالسيوم وييسب ف العظام‪.‬‬
‫طيب ايه الل بيخل الكالسيوم يسيب العظام ويشح ف الدم ‪ ،‬هو الباراثورمون‬ ‫➢‬
‫علشان كده فيتامي د عدو الباراثورمون وبيحاول باستماتة انه يقلل الباراثورمون علشان يحافظ عىل الكالسيوم ف العظام‪.‬‬ ‫➢‬

‫‪Bone formation include 2 steps:‬‬

‫‪1- Ostoid formation‬‬

‫‪2- Mineralization‬‬

‫‪Defect in 1 = osteoporosis‬‬

‫‪Defect in 2 = osteomalacia‬‬

‫‪Defect in both = ABD.‬‬

‫‪Page 34‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫ولفهم كيفيه تأثر العظام بالقصور الكلوى‪:‬‬

‫أوال فيتامي د‪:‬‬

‫فيتامي د إىل صورته النشطه عن طريق الكىل‬

‫ر‬ ‫يتحول‬ ‫➢‬
‫وبالتاىل يحدث إختالل ف وظيفته نتيجه القصور الكلوى‬ ‫➢‬
‫ونتيجه زياده نسبه الفوسفور المصاحبه للقصور الكلوى‬ ‫➢‬
‫فيتامي د ر‬
‫والب من أهمها‪:‬‬ ‫ر‬ ‫مما يؤدى إىل تأثر ملحوظ ف وظائف ر‬
‫الب يقوم بها‬ ‫➢‬
‫‪ -‬زياده إمتصاص الكلسيوم والفوسفور من األمعاء‬
‫وتقليل إخراجهما ف البول‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وتقليل تصنيع و إفراز هرمون الباراثورمون والذى يساعد عل خروج الكالسيوم من العظام إىل الدم‬

‫ثانيا الفوسفور ‪:‬‬

‫والذى يزيد بشكل ملحوظ مع القصور الكلوى‬ ‫•‬

‫نتيجه خلل ف إخراجه من الجسم‬ ‫•‬
‫وتؤدى زياده الفوسفور إل ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬نقص نسبه الكالسيوم بالدم‬
‫‪ -‬زياده إفراز هرمون الباراثورمون‬
‫فيتامي د النشط‬
‫ر‬ ‫‪ -‬نقص‬

‫ثالثا هرمون الباراثورمون‪:‬‬

‫وتقوم الغده الجاردرقيه بإفراز هذا الهورمون‬ ‫•‬

‫وفيتامي د‬
‫ر‬ ‫للحفاظ عل األنسجام الطبيغ ربي كل من الكالسيوم والفوسفور‬ ‫•‬
‫ويعمل هذا الهورمون عىل‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬الحفاظ عل نسبه الكالسيوم والفوسفور بالدم عن طريق إخرجهما من العظام‬
‫زياده عدد الخاليا الهادمه )‪ (osteoclasts‬بالعظام مما يؤدى إىل ضعفها‬ ‫‪-‬‬
‫إعاده إمتصاص الكالسيوم‬ ‫‪-‬‬
‫وزياده إخراج الفوسفور من الكل‬ ‫‪-‬‬
‫وزياده إمتصاصهما من األمعاء‬ ‫‪-‬‬
‫زياده تصنيع فيتامي د النشط ف الكل‬ ‫‪-‬‬

‫ومع حدوث قصور ف وظائف الكىل يحدث الخلل بي هذه العوامل مما يؤدى إل نقص الكالسيوم بالعظام وزياده عدد الخاليا الهادمه مما‬
‫يؤدى إل ضعف العظام وهشاشتها‪.‬‬

‫‪Page 35‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫‪ ROD‬تشمل ‪3‬انواع‬

‫‪High turnover disease‬‬

‫سببه ارتفاع ال ‪PTH‬‬ ‫•‬

‫وده بيحصل ف معظم أمراض العظام‬ ‫•‬
‫وبتختلف درجة المرض عىل حسب نسبة ال‪PTH‬‬ ‫•‬
‫الصوره الشديده من المرض ليكون ف ارتفاع ف الهرمون أكي من‪ 500pg/ml‬وده أشهر انواع أمراض العظام ف مرض الغسيل الكلوى‬ ‫•‬
‫(أكي من ‪٪٢٥‬من المرض(‬
‫الصوره البسيطه والمتوسطة من المرض عاده بتكون بدون أعراض‬ ‫•‬
‫اما الصوره المتقدمة منه المريض بيعان من ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪Bone pain and tenderness‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Joint pain‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Pruritis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Skin palpable deposits‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Conjunctival redness‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪Increase alkaline phosphatase (increased 10 times‬‬ ‫‪-‬‬
‫) ‪Increased po4 (more than 6-7mg‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪Increased PTH (more than 300pg/ml‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Low turnover disease‬‬

‫من سماته وجود عدد قليل من ال ‪oesteoclasts and oesteoblasts‬‬ ‫▪‬
‫وعدم وجود ‪bone activity‬‬ ‫▪‬
‫هشاشة العظام ف رفبه سابقه كانت منتشه ف مرض الغسيل الكلوى نتيجة ‪AL toxicity‬‬
‫ر‬ ‫▪‬
‫لكن مع منع التعرض لل ‪ AL toxicity.‬المعدل ده قل جدا‬ ‫▪‬
‫الخبه بشكل ملحوظ والسبب غي واضح بشكل كامل لكن يبدو انه‬
‫ر‬ ‫ال ‪ ABD‬الغي مرتبط بال ‪ AL. Toxicity‬تزايد ف السنوات‬ ‫▪‬
‫مرتبط بال‪ daibetes‬ونسبة ال ‪ PTH‬بتوصل ل‪50pg/ml‬‬

‫هناك بعض العوامل المرتبطه بال ‪ABD‬‬

‫‪Old age‬‬
‫‪Diabetes‬‬
‫‪Steroids‬‬
‫‪Acidosis‬‬
‫‪Typothyroid‬‬

‫‪mixed uremic bone disease‬‬

‫السابقي‬
‫ر‬ ‫النوعي‬
‫ر‬ ‫السابقي ونسبة ال ‪ PTH‬بتكون بتكون عىل حسب النوع السائد من‬
‫ر‬ ‫النوعي‬
‫ر‬ ‫خليط من‬

‫‪Page 36‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫‪Clinical manifestations of ROD‬‬

‫‪Prutirts‬‬ ‫✓‬
‫‪Dry skin‬‬ ‫✓‬
‫‪Joint pain‬‬ ‫✓‬
‫‪Carpal tunnel syndrome‬‬ ‫✓‬
‫‪Joint effusion‬‬ ‫✓‬
‫)‪Amyliodosis ( due to deposition of beta 2 micro globulins‬‬ ‫✓‬
‫ترسب الكالسيوم ف ال ‪soft tissue‬‬ ‫✓‬

‫‪Sever hyper parathyroidism‬‬

‫✓ بعض المرض استجابوا لل‪If PTH more than 600pg/ml parathyroidectomy‬‬

‫‪If PTH is slightly elevated‬‬

‫‪Stop ca intake and use low Ca dyalizate.‬‬

‫ازاي نشخصه‪:‬‬

‫‪PTH‬‬ ‫•‬
‫‪PO4‬‬ ‫•‬
‫‪Ca‬‬ ‫•‬
‫‪ALP‬‬ ‫•‬
‫‪AL‬‬ ‫•‬
‫‪osteocalcin‬‬ ‫•‬

‫هرمون الغدة الجاردرقية‪pth :‬‬

‫➢ ارتفاع نسبة ال ‪ pth‬ضورية ف حالة مرض قصور الكل المزمن حت تعط نفس تأثي النسب العادية‬
‫➢ ونسبته بتكون من ‪ 150‬ال‪600.‬‬

‫الفسفور‪( 3.5 : 5 ):‬‬

‫➢ ارتفاع الفسفور مرتبط لجميع انواع امراض العضم هنا‬

‫➢ و علوه قد يؤدي للوفاة‬
‫➢ الهدف بتاع انه مايعالش عن ‪6‬‬
‫➢ او يكون حاصل ضبه هو و الكالسيوم اقل من ‪ 60‬لمرض الغسيل‪.‬‬
‫➢ اسباب ارتفاع الفوسفور‪:‬‬
‫‪ -‬قصور وظائف الكل‬
‫‪ -‬االكل الغب بالفسفور‬
‫‪ -‬عدم كفاءة االدوية الل بتقلل امتصاص الفسفور‬

‫‪Page 37‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫قلة كغاءة الغسيل و عدد الجلسات‬ ‫‪-‬‬
‫ارتفاع نسبة ال ‪pth‬‬ ‫‪-‬‬
‫استخدام بدائل الفيتامي دال رببودوا امتصاصه من الجهاز الهضم‬ ‫‪-‬‬

‫الكالسيوم‪(8,4 : 10,2):‬‬

‫➢ الهدف بتاع انه مايعالش عن ‪9,5‬‬

‫➢ غالبا الكالسيوم يا إما طبيغ يا إما قليل ف مرض الغسيل الكلوي‬
‫➢ من أسباب نقصه‬
‫‪ -‬ارتفاع الفسفور‬
‫‪ -‬مثبطات الغدة الجاردرقية‪،‬‬
‫➢ و من أهم أسباب ارتفاعه هو‬
‫‪ -‬الستخدام الزائد لبدائل فيتامي دال‬
‫‪ -‬ارتفاع الغدة الجاردرقية‪(Autonomous parathyroid gland ) ,‬‬
‫‪ -‬عدم التحرك‬
‫‪ -‬أألمراض الشطانية غي الحميدة‬
‫‪ -‬أمراض نقص المناعة مثل أمراض الجرانيولوما‪.‬‬
‫➢ يتم تعديل نسبة الكالسيوم ف حالة نقص االلبيومي عشان نوصل للرقم المظبوط عن طريق المعادلة دي‬
‫للبيومي‪.‬‬
‫ر‬ ‫الكالسيوم المعدل = الكالسيوم الكل ‪ + 4 -‬ا‬

‫ال‪ALP :‬‬
‫ر‬
‫بيبيق عال فالنوعي بتوع ‪ROD‬‬ ‫➢‬
‫ر‬
‫➢ و ممكن تبق نسبته طبيعية و العضم متأثر‬
‫➢ لما بيكون عال و الغدة اقل من ‪ 150‬بيعرفب ان ف‪ABD.‬‬

‫االلمونيوم‬

‫تأثب اللمونيوم عالعضم المفروض انه قل بسبب‪:‬‬

‫ر‬ ‫➢‬
‫‪ -‬استخدام وحدات معالجة المياة‬
‫‪ -‬و التأكد من سالمة ال‪RO‬‬
‫‪ -‬وقلة استخدام االدوية الل بتقلل امتصاص الفسفور وبتحتوي عىل المونيوم‬
‫او استخدامها لمدة معينة مع التنبيه عل المريض بعدم تكرارها من نفسه‬ ‫‪-‬‬
‫الحاجة الوحيدة الل ممكن تبئا موجودة استخدام المرض الدوات طه تحتوي عل اللمونيوم‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫اوستيوكالسي‪:‬‬
‫➢ هو بيبتايد بيدخل فعملية تكوين العظام‬
‫ر‬
‫➢ و بيتم التخلص منه عن طريق الكىل فلذلك نسبته ببيد فمرض الغسيل‬
‫➢ ‪.‬هو بيكون حساس اوي ان ف مشكلة فالعضم‬
‫➢ لكن مايقدرش يفرق ال ‪ high‬عن ‪low turnover‬‬
‫➢ ف دللت تانية موجودة لكن استخدامهم العلم فتحديد النوع ر‬
‫غب واضح زي )‪(PICP‬و‪(NTx).‬‬

‫‪Page 38‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫عينة من العظام‬

‫➢ دي طبعا بتكون تشخيصية‬

‫➢ بس مش بنستخدمها ر‬
‫كتب لنها انفاسيف‬
‫النوعي‪.‬‬
‫ر‬ ‫➢ ف ر‬
‫حي ان ممكن استبدلها بقياس هرمون الغدة الجاردرقية وهو اسهل وبيفرق ىل ربي‬
‫➢ بستخدم العينة دي ف حالة حدوث كش فالعظام وتحليل الغدة طبيغ‪.‬‬

‫التحكم ف ‪ high turnover disease‬بيتم عن طريق ‪ 4‬حاجات‬

‫التحكم فهرمون الغدة الجاردرقية‬ ‫•‬

‫لتحكم ف الفسفور‬ ‫•‬
‫اعطاء الكالسيوم‬ ‫•‬
‫استئصال الغدة الجاردرقية‪.‬‬ ‫•‬

‫التحكم فهرمون الغدة الجاردرقية‪:‬‬

‫و دا بيتم عن طريق حاجتي‬

‫‪ - ١‬ال وان الفا او فيتامي د او كالسييايول‬

‫بيثبط نشاط الغدة‬ ‫•‬

‫و ممكن اعطائه وريد او بالفم‬ ‫•‬
‫بس مشكلتهم الساسية انه بيعل الكالسيوم والفسفور‬ ‫•‬
‫و ف بدائل ليهم‪.‬‬ ‫•‬

‫‪- ٢‬ال‪calcimimetic agent‬‬

‫و دي مواد بتمسك فالمستقبالت الحسية الخاصة بالكالسيوم عل الغدة الجاردرقية‬ ‫•‬

‫فتديها احساس ان الكالسيوم عال‬ ‫•‬
‫فتمنع افراز و تصنيع الهرمون‬ ‫•‬
‫فيتامي دال‪.‬‬
‫ر‬ ‫وهنا بيقللوا الكالسيوم والفسفور عل عكس‬ ‫•‬
‫زي ال سيناكالسيت‬ ‫•‬
‫الكببة انه غال جدا‪.‬‬
‫ر‬ ‫مشكلة السيناكالسيت‬ ‫•‬

‫التحكم ف الفسفور‬

‫مهم عشان اسيطر عىل ‪PTH‬‬

‫وده بيحصل عن طريق‪:‬‬

‫اظبط االكل واقلل تناول األغذيه الغنبه ب الفسفور‬ ‫•‬

‫‪Page 39‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫ادي للمريض حاجه تتحد معاه وتخلصنا منه زي الكالسيوم والماغنسبوم وااللومنيوم (لزم أتابع مستواها فالدم عشان محصلش‬ ‫•‬
‫تسمم او ترسب فاالنسجه)‬

‫موضوع الكالسيوم‬

‫مبقاش مشكله ألن العيان بياخده عشان يخلصنا من الفسفور‬ ‫•‬

‫وكمان موجود الدايليات‬ ‫•‬
‫وبياخد ف د عشان تسيطر عل‪PTH‬‬ ‫•‬

‫الجراحه‪:‬‬

‫خيار صعب فالمرض بتوعنا‬

‫لكن هو الخيار األخي لو لم تسيطر عل نشاط الغده الجار درقيه بالعالج الدوان‬

‫وعندي خيارين ‪:‬‬

‫استئصال جزن‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫وده الغالب‬
‫بس احيانا بييد جزء الحجم الباف ونحتاج عالج‬
‫او يكون أقل من الالزم‬
‫استئصال كل‬ ‫‪-‬‬
‫وده خاصة فالمرض الل بيخططوا لزرع كىل‬

‫‪Low Turn Over bone disease‬‬

‫اتفقنا أنه أخطر من النوع األول ألن ببساطه معنديش عالج‬ ‫‪-‬‬
‫خالص العضم نام فالخط ومش عارف صاحبه‬ ‫‪-‬‬
‫ر‬
‫منتش ببساطه عشان تطور وحدات معالجة الميه‪ ..‬احتمال من أدوات الطه وراد نظريا‬ ‫تسمم األلومنيوم مبقاش‬ ‫‪-‬‬
‫هدف أنه ‪ PTH‬ميقلش عن ‪150 pg/ml‬‬ ‫‪-‬‬

‫طيب أقدر اعمل ايه‪:‬‬

‫أكي محفز لل‪: PTH‬نقص الكالسيوم وزيادة الفسفور‬

‫ر‬
‫يبق بحاول اوقف الكالسيوم الخارج‬ ‫➢‬
‫➢ بقلل ف د‬
‫➢ وكمان مقللش الفسفور اوي‬

‫العياني بتوعنا بيود الهشاسه‬

‫ر‬ ‫‪ :Biphosphnate‬ملوش دور اوي‬

‫محتاجي دراسات أكي ولكن بيود كثافة العظام‬

‫ر‬ ‫‪:triparatide‬‬

‫الموضوع مهم جدا كل لما تابعت من بدري حافظة عىل نسبه الفسفور و أديت كالسيوم وف د بجرعات مظبوط هقدر ا قلل من ارتفاع هرمون‬
‫الغده الجار درقيه ومشاكل العظام الل بيعان منها معظم مرضانا‪..‬‬

‫‪Page 40‬‬
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫تجميعة الفالتر‬
‫احنا علشان نحسب ال‪ prescribed KT/V‬لزم ر‬
‫يبق عندنا كفائة الفلي الل ر‬
‫الشكة عاماله ‪ ،‬الل هو بيمثل ال‪ K‬ف المعادلة‬

‫ر‬
‫المنتشة عندنا ف مض ‪ 3‬انواع‪:‬‬ ‫الفالتر‬

‫هايدلينا ودي اكبهم انتشارا‬ ‫•‬

‫وجاميو‬ ‫•‬
‫وفرزينيوس‬ ‫•‬
‫ر‬
‫منتشة‬ ‫فيه فالتر براون بس مش‬ ‫•‬

‫نبدأ بهايديلينا ‪:‬‬

‫ر‬
‫وبيبق جنب السم رقم بيدل عل مساحة سطح الفلي‬ ‫➢ ف منها فالتر عادية ‪ low flux‬ودي اسمها ‪PS‬‬
‫ر‬
‫وبيبق جنب السم رقم بيدل عىل مساحته‬ ‫➢ وف فالتر عالية الكفائة ‪ HPS‬ودي اسمها ‪Platenium M‬‬
‫ر‬
‫وبيبق جنب السم رقم لمساحته‬ ‫➢ وفالتر هاي فالكس ودس اسمها ‪Platenium H‬‬

‫من الصور نقدر نشوف ال‪ K‬للبولينا لكل فلي مع البمب المختلفة وندخلها ف المعادلة‬

‫‪Page 41‬‬
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 42
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫تان نوع جاميو ‪ ،،‬والباء ساكنة التنطق ‪،،‬‬

‫ر‬
‫وبيبق جنبها رقم الل هو مساحت سطحها ‪21 ،، 17 ،، 14‬‬ ‫ف منها فالتر عادية ‪ LF‬ودي اسمه ‪polyflux L‬‬

‫ر‬
‫وبيبق جنبها رقم لمساحة سطحها ‪210 ،، 170 ،، 140‬‬ ‫والنوع التان منها ‪ HF‬ودي اسمها ‪،،polyflux H‬‬

‫‪Page 43‬‬
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 44
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫النوع التالت فالتر فرزينيوس‬

‫➢ وهم نوعي ف السوق‬

‫➢ نوع مصنوع من البول سالفون ونوع مصنوع من الهليكسون‬
‫➢ النوع المصنوع من البول سالفون الل هو ال ‪ F‬وده ف منها زي هايدلينا ‪:‬‬
‫ر‬
‫وبيبق اسمه ‪ F‬وجنبه رقم بيدل عىل مساحته ‪F5 ,, F6 ,, F7 ,, F8 ...‬‬ ‫‪ -‬نوع عادي ‪LF‬‬
‫ر‬
‫وبيبق جنبه رقم زي الىل فات‬ ‫ر‬
‫وبيبق اسمه ‪FHPS‬‬ ‫ونوع عال الكفائة ‪،، HPS‬‬ ‫‪-‬‬
‫ر‬
‫وبيبق اسمه ‪ F‬وجنبه رقم ‪F50 ,, F60 ,, F70.‬‬ ‫ونوع هاي فالكس ‪HF‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Page 45‬‬
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 46
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫النوع المصنوع من الهليكسون الىل هو ‪Fx‬‬

‫منه نوع ‪ : LF‬وده اسمه ‪ ,, Fx 5 ,, Fx7‬وهكذا‬ ‫‪-‬‬

‫ونوع ‪ : HF‬وده اسمه ‪ ,, Fx50 ,, Fx70‬وهكذا‬ ‫‪-‬‬

‫‪Page 47‬‬
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 48
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬
‫النوع الرابع فالتر ن براون ‪:‬‬

‫نوعي ‪:‬‬
‫ر‬ ‫وه مصنوعة من البول سالفون ‪ ،،‬واسمها ‪ ،، Diacap‬وف منها‬

‫ر‬
‫وبيبق جنبه رقم بيدل عل مساحته ‪Lo Ps 12, Lo Ps15, Lo Ps 18 .... ،،‬‬ ‫االول ‪ LF‬واسمه ‪Lo Ps‬‬ ‫‪-‬‬
‫ر‬
‫وبيبق جنبه رقم بيدل عل مساحته ‪Hi Ps 12, Hi Ps15, Hi Ps 18 .... ،،‬‬ ‫الثان ‪ HF‬واسمه ‪Hi Ps‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Page 49‬‬
‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫شايفي ‪ -‬باستثناء هايدلينا و ن براون‬

‫ر‬ ‫زي ما احنا‬

‫الرقم من غي صفر بيدل عل ‪LF‬‬

‫والرقم جنبه صفر بيدل عل ‪HF‬‬

‫‪Page 50‬‬
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Important diagrams and tables

Page 51
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 52
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 53
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 54
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 55
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 56
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 57
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 58
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Dialysis modalities

Page 59
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 60
 ‫‪ by Dr. Mahmoud abu sheasha‬بالعربي ‪Dialysis‬‬ ‫‪D‬‬

‫تتمة‬
‫والمتمب‬
‫ر‬ ‫ربي أيديكم جميع رشوحات الغسيل الكلوي بشكل مبسط قام بها الزميل الخلوق المجتهد‬

‫ف مجال الغسيل الكلوي‬

‫دكتور‪ /‬محمود أبو شعيشع‬

‫عل مدار سنوات‬
‫وروع أن يكون ر‬
‫الشح باللغة العربية للتبسيط والفهم‬

‫مزيدة ببعض الصور والياجرامات المهمة‬

‫نحسبه من أنفع األعمال للمبتدئ‬

‫وندعو هللا أن يتقبله وينفع به‬

‫علا ْمتَنَا ِإناكَ أَنتَ ا ْلعَ ِلي ُم ا ْل َح ِكي ُم)‬ ‫(قَالُوا ُ‬

‫س ْب َحانَكَ َل ِع ْل َم لَنَا إِ ال َما َ‬

‫جمعه ورتبه أخوكم د محمود الشيخ ال تنسونا من صالح دعائكم‬

‫‪Page 61‬‬
Dialysis ‫ بالعربي‬by Dr. Mahmoud abu sheasha D

Page 62