Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung

Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis): bệnh học và một số vấn đề liên quan

Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis): bệnh học và một số vấn đề liên quan
Âu Nhựt Luân

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các đặc trưng mô bệnh học của adenomyosis
2. Giải thích được các vấn đề cốt lõi của bệnh sinh của adenomyosis: viêm, cường estrogen và đề kháng progesterone
3. Trình bày được các đặc trưng của hình ảnh trong adenomyosis
4. Trình bày được nguyên lý giải quyết thống kinh và xuất huyết tử cung liên quan đến adenomyosis

BỆNH HỌC CỦA ADENOMYOSIS Trong nhiều trường hợp, adenomyosis có thể kèm theo u
Bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) là chẩn đoán phân xơ-cơ tử cung. U xơ-cơ tử cung xuất hiện kèm theo
biệt quan trọng nhất của u xơ-cơ tử cung trong thực hành adenomyosis làm cho chẩn đoán phân biệt giữa chúng
hàng ngày. Dù rằng biểu hiện trên lâm sàng cùng là một càng trở nên khó khăn hơn.
khối u làm cho tử cung to lên, đôi khi rất giống nhau,
nhưng chúng lại có bệnh sinh khác hẳn nhau, vì thế, có các
nguyên tắc quản lý khác hẳn nhau.
Adenomyosis là một tình trạng mà trong đó có sự hiện
diện của mô tuyến nội mạc tử cung và mô đệm tùy hành ở
tại lớp cơ của tử cung.
Đặc điểm bệnh học của adenomyosis là sự hiện diện của
mô tuyến nội mạc tử cung cùng với mộ đệm tùy hành
trong lớp cơ tử cung. Hiện diện lạc vị của mô tuyến nội
mạc tử cung là nguồn gốc gây ra các biến đổi sinh bệnh
học đặc trưng của adenomyosis.

Hình 2: Mặt cắt của adenomyosis

Trên đại thể, mặt cắt của adenomyosis không đều, do có các cấu trúc
tuyến và cấu trúc mô đệm xen lẫn vào nhau, và không có ranh giới với
mô cơ tử cung lân cận.
Nguồn: internetdict.com

Hình 1: Adenomyosis trên phẫu thuật

Adenomyosis là cấu trúc tuyến nội mạc hiện diện tại lớp cơ tử cung.
Ranh giới với cơ tử cung không được phân định rõ ràng, không có vỏ
bao. Biểu hiện viêm rất rõ ràng quanh tổ chức tuyến nội mạc lạc vị.
Nguồn: fibroidsecondopinion.com

Adenomyosis có thể là khu trú tại một vùng trên tử cung

và tạo cho mình một hình ảnh tương tự một nhân xơ tử
cung. Adenomyosis cũng có thể ở dạng lan toả khắp cơ tử Hình 3: Vi thể của adenomyosis
Là tổ chức tuyến nội mạc tử cung với mô đệm tùy hành nằm trong tổ
cung, làm cho toàn bộ tử cung to lên, cứng chắc như một chức cơ tử cung.
khối xơ. Adenomyosis thường làm cho tử cung to một Nguồn: pathologyoutlines.com
cách không cân đối. Thường thấy ở mặt sau tử cung hơn là
mặt trước, làm tử cung có dạng một khối cầu với phía sau Bệnh sinh của adenomyosis liên quan đến sự xâm nhập
to hơn hẳn phía trước. của mô tuyến vào cấu trúc bên dưới.

1

Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis): bệnh học và một số vấn đề liên quan
BỆNH SINH CỦA ADENOMYOSIS: THUYẾT VI
CHẤN THƢƠNG VÀ HIỆN TƢỢNG VIÊM
Viêm là một đặc trưng của sinh bệnh học của
adenomyosis.
Viêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý của adenomyosis.
Adenomyosis được hình thành do các vi chấn thương tại
màng đáy của nội mạc tử cung. Các vi chấn thương này
hình thành do các hoạt động co thắt nghịch thường của tử
cung. Tổn thương màng đáy của nội mạc nội mạc tạo điều
kiện cho sự xâm nhập vào mô đệm bên dưới của các tế bào
gốc (progenitor). Cơ thể sẽ phản ứng lại bằng một tiến
trình viêm. Tùy theo đáp ứng miễn nhiễm của cơ thể, sự
xâm nhập này có thể bị loại trừ. Trong trường hợp sự xâm
nhập không bị loại trừ, tiến trình viêm sẽ tiếp diễn. Viêm
gây ra tình trạng hoạt động co thắt nghịch thường của tử
cung, làm cho tiến trình vi sang chấn tiến triển xa hơn và
làm nặng thêm tình trạng xâm nhập bất thường vào cấu
trúc bên dưới của tổ chức tuyến nội mạc. Như vậy, viêm là
một hiện tượng bệnh học quan trọng, đặc trưng của
adenomyosis.
Hình 4: Vòng xoắn bệnh lý của adenomyosis
Lưu ý mối tương quan giữa xâm nhập nguyên thủy do vi sang chấn với
viêm và COX-2, aromatase P450, estrogen và nhu động nghịch thường.
Nguồn: openi.nlm.nih.gov
Viêm tại mô bị xâm nhập bởi các cấu trúc tuyến nội mạc
lạc vị tạo ra một vòng xoắn bệnh lý trong đó mối liên quan
giữa viêm và tình trạng cường estrogen đóng vai trò quan
trọng. COX-2 dường như đóng vai trò chủ lực trong tiến
trình này. Thông qua PGE2 và được tiếp theo bằng STAR
(steroidogenic acute regulatory protein) và enzyme P450
aromatase, tiến trình sản xuất estrogen bị kích hoạt, làm
tăng thêm các hoạt động nghịch thường của tử cung, cuối
cùng làm tăng thêm các vi sang chấn.
Tình trạng cường estrogen là hiện tượng quan trọng được
quan sát thấy trong mô nội mạc tử cung lạc vị.
Cường estrogen làm tăng nặng tiến trình xâm nhập của mô
tuyến nội mạc tử cung lạc vị.
Điều đáng lưu ý là estrogen được tìm thấy với nồng độ rất
cao tại mô tuyến nội mạc tử cung chính vị cũng như mô
tuyến nội mạc tử cung lạc vị ở các bệnh nhân có
adenomyosis. Tương tự, các thụ thể với estrogen, đặc biệt
là ER-α, aromatase P450 và 17-β hydroxy dehydrogenase
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung
cũng tăng cao trong mô tuyến nội mạc lạc vị. Hoạt động
bất thường của men aromatase P450 và của men 17-β
hydroxy dehydrogenase tại mô tuyến nội mạc tử cung lạc
vị gây ra sự tăng estrogen cục bộ, mà không lệ thuộc vào
estrogen buồng trứng. Cường estrogen thông qua thụ thể
ER-α làm nặng thêm tình trạng của adenomyosis.
Hình 5: Nhu động nghịch thường trong adenomyosis
Trong adenomyosis, nhu động tử cung trở nên nghịch thường, với các
nhu động trái chiều, có xu hướng lên trên, và tăng nhu động.
Nguồn: researchgate.net
Đề kháng progesterone là đặc trưng của hoạt động nội tiết
của mô tuyến nội mạc tử cung lạc vị.
Đề kháng progesterone gây ra các kết cục xấu cho sinh sản
và các khó khăn cho điều trị trên nền tảng progestin.
Dưới ảnh hưởng của tình trạng cường estrogen tại chỗ, tín
hiệu màng của progesterone sẽ bị lệch lạc. Nguyên nhân
của lệch lạc trong đáp ứng với progesterone là do các thụ
thể của progesterone bị ảnh hưởng 1.
Tình trạng đề kháng với progesterone gây bởi
adenomyosis gây ra các ảnh hưởng nghiêm trọng trên chức
năng sinh sản của người phụ nữ với adenomyosis, cũng
như gây ra khó khăn cho các liệu pháp nội tiết trên cơ sở
steroid.
BỆNH SINH CỦA ADENOMYOSIS: THUYẾT TỬ
CUNG HAI NGUỒN GỐC VÀ VÙNG KẾT NỐI (JZ)
Giả thuyết thứ nhì giải thích bệnh sinh của adenomyosis là
thuyết về vùng kết nối.
Tử cung được cấu tạo từ 2 nguồn gốc: tử cung cổ và mới.
Nguồn gốc Muller tạo ra một tử cung cổ (archimetra) hay
tử cung nguyên thủy. Tử cung nguyên thủy chịu trách
nhiệm hình thành nội mạc tử cung chức năng lệ thuộc
steroid.
Sau khi hoàn thành tiến trình hợp nhất hai ống Muller, sẽ
có sự tăng cường hoạt động của trung mô đề hình thành
nên cấu trúc cơ tử cung (neometra hay myometra).
Archimetra và neometra sẽ nối với nhau tại một vùng
trung chuyển, gọi là vùng kết nối (junction) (JZ). Trên mô
học JZ có thể được nhân ra bằng một vùng có hoạt động
phân bào khác với hoạt động phân bào của các cơ tử cung
bình thường. Sự khác biệt về hoạt động của các tế bào tại
JZ tạo ra hình ảnh khác biệt trên MRI. Trên T2W của MRI
1
Trong mô tuyến lạc vị, dưới ảnh hưởng của cường estrogen, có sự thiếu
hụt thụ thể PR-B của progesterone.
2

Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis): bệnh học và một số vấn đề liên quan
các tế bào của JZ cho một mức tín hiệu thấp hơn so với
cường độ tín hiệu của các tế bào cơ tử cung bình thường.
Trong adenomyosis, có bất thường trong kết nối giữa
archimetra va neometra. Kết nối bất thường của archimetra
và neometra hình thành các vùng chồng lấn, trong đó
archimetra hiện diện bên trong lòng của neometra. Hình
ảnh này thể hiện qua bất thường JZ, thấy được trên MRI.
Hình 6: Tử cung bình thường trên MRI
Nội mạc tử cung bình thường có tín hiện cao. Cơ tử cung bình thường có
tín hiệu trung gian. JZ có tín hiệu thấp.
Nguồn: appliedradiology.com
Hình 7: Adenomyosis (mũi tên)
Tử cung hình cầu bất đối xứng, với JZ tăng rất dầy, khu trú ở thành sau
tử cung, xâm nhập ra gần đến thanh mạc tử cung. Tiêu chuẩn JZ là một
trong các tiêu chuẩn quan trọng để nhận diện adenomyosis trên MRI
Nguồn: researchgate.net
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung
Giả thuyết tử cung hai nguồn gốc giải thích được sự kết
hợp thường xuyên giữa u xơ-cơ tử cung với adenomyosis
cũng như giải thích được các trường hợp adenomyosis
thầm lặng không kèm theo triệu chứng lâm sàng. Thuyết
tử cung hai nguồn gốc cũng giải thích được sự kết hợp
giữa adenomyosis và bệnh lý lạc tuyến nội mạc tử cung
sâu trong vùng chậu.
Hình 8: Kết hợp adenomyosis và u xơ-cơ tử cung
Ghi nhận JZ dầy, không đều. Kèm theo là hình ảnh của các u xơ-cơ tử
cung to làm biến dạng lòng tử cung
Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, ĐH Y Dược TP HCM
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA ADENOMYOSIS LÀ
CÁC BIỆU HIỆN CỦA VIÊM, CỦA CƢỜNG
ESTROGEN TẠI CHỖ VÀ CỦA ĐỀ KHÁNG VỚI
PROGESTERONE
Chỉ có một số trường hợp adenomyosis là không có triệu
chứng lâm sàng, chỉ phát hiện khi khám định kỳ thấy một
tử cung to, với những đặc trưng hình ảnh học của
adenomyosis.
Trái với tính “trầm lặng” về mặt triệu chứng của u-xơ cơ
tử cung, adenomyosis rất “ồn ào” về mặt triệu chứng học.
Trong đa phần các trường hợp, adenomyosis thường biệu
hiện các triệu chứng của viêm, của cường estrogen tại chỗ
và của đề kháng với progesterone.
Thống kinh là than phiền thường thấy nhất của
adenomyosis.
Đau bụng kinh trong adenomyosis khá điển hình. Đau
thường bắt đầu ngay từ trước khi hành kinh, và kéo dài
trong suốt thời gian hành kinh và không chấm dứt hoàn
toàn sau khi sạch kinh. Đau bụng kéo dài, mức độ nặng,
kèm theo tử cung to, cứng chắc, di động kém, chạm đau
3

Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis): bệnh học và một số vấn đề liên quan
gợi ý tình trạng thống kinh do adenomyosis, chứ không
phải một trường hợp đau bụng kinh thông thường.
Thống kinh trong adenomyosis có nguồn gốc là cơ chế
viêm, thông qua trung gian của IL 1β, của COX-2
(cyclooxygenase-2) và của PGE2. Điều trị thống kinh có
thể nhắm vào prostaglandin bằng các NSAIDs hay đánh
trực tiếp vào COX-2 bằng các chất ức chế COX-2. Điều trị
bằng các NSAIDs là điều trị đầu tay cho triệu chứng đau
trong adenomyosis.
Rong huyết là than phiền thường gặp, liên quan đến cường
estrogen do sản xuất tại chỗ của estrogen, cũng như do đề
kháng progesterone.
Ở bệnh nhân với adenomyosis, cường năng estrogen được
quan sát thấy tại cả nội mạc tử cung chính vị và lạc vị. Tại
mộ tuyến nội mạc chính vị và lạc vị, sự tăng hoạt động của
men aromatase P450 và bất thường trong hoạt động của
men 17-β hydroxy dehydrogenase gây ra tăng bất thường
của estrogen tại chỗ. Nội mạc tử cung dầy, kèm theo chảy
máu tử cung bất thường khá thường gặp.
Hình 9: Adenomyosis qua soi buồng tử cung.
Nội mạc tử cung dầy cục bộ với các vùng tuyến xâm nhập.
Nguồn: abdel-gadir.com
Xuất huyết tử cung bất thường do cường estrogen trong
adenomyosis gây ra những khó khăn trong điều trị, do kèm
theo đó là hiện tượng đề kháng với progesterone. Điều trị
trên nền progestin hoạt động kém hiệu quả với
adenomyosis.
Một điều trị tác động trên cường estrogen, như ức chế men
aromatase P450, hay cắt hẳn estrogen GnRH đồng vận,
hay tác động trên men 17-β hydroxy dehydrogenase có thể
là các giải pháp cho tình trạng xuất huyết tử cung bất
thường.
Trong các điều trị trên nền tảng progestin, không phải điều
trị nào cũng kém hiệu quả. Để giải quyết vấn đề chảy máu
bất thường trong adenomyosis, dụng cụ tử cung phóng
thích LNG (IUS-LNG) được chứng minh là có hiệu quả.
Adenomyosis có ảnh hưởng trên khả năng mang thai cũng
kết cục của thai kỳ.
Hiện tại, đã có đủ chứng cứ xác nhận mối liên quan giữa
adenomyosis và hiếm muộn. Adenomyosis gây hiếm
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung
muộn, đồng thời cũng ảnh hưởng đến kết cục của các điều
trị hiếm muộn.
Tỉ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh
nhân có adenomyosis thấp hơn của thụ tinh trong ống
nghiệm ở bệnh nhân hiếm muộn không có liên quan với
adenomyosis. Điều trị nội khoa adenomyosis bằng GnRHa
dài ngày trước trước thụ tinh trong ống nghiệm cải thiện
đáng kể kết quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm
ở những phụ nữ hiếm muộn có kèm adenomyosis. Tình
trạng cường estrogen tại chỗ, đề kháng progesterone có
ảnh hưởng trực tiếp đến hiện tượng làm tổ của trứng đã thụ
tinh. Thất bại làm tổ là một yếu tố quan trọng làm giảm
khả năng thành công của thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh
nhân có adenomyosis.
Adenomyosis cũng ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ. Người
ta nhận thấy rằng các nhu động nghịch thường của
adenomyosis có xu hướng gây ra các dòng vận chuyển
ngược dòng về phía vòi Fallope. Thai ngoài tử cung xảy ra
với tần xuất cao hơn bình thường trên bệnh nhân có
adenomyosis, ngay cả trên bệnh nhân đã bị cắt bỏ hai vòi
Fallope.
Nhau tiền đạo và nhau cài răng lược cũng thường gặp hơn
trong các thai kỳ ở bệnh nhan có adenomyosis.
NGUYÊN LÝ TIẾP CẬN QUẢN LÝ MỘT TRƢỜNG
HỢP ADENOMYOSIS
Một số nhỏ các trường hợp adenomyosis là không có triệu
chứng, và không cần phải can thiệp điều trị.
Tương tự với u xơ-cơ tử cung, việc tiếp cận điều trị
adenomyosis là một tiếp cận dựa trên vấn đề chủ.
Trong adenomyosis, có các vấn đề chủ là:
1. Đau bụng kinh
2. Xuất huyết tử cung bất thường
3. Hiếm muộn
Mọi điều trị nội khoa adenomyosis (ngoại trừ NSAIDs)
đều gây trì hoãn việc điều trị hiếm muộn.
Trước khi điều trị thống kinh trong adenomyosis, cần xác
định được các vấn đề tùy hành.
Các vấn đề tùy hành gồm tình trạng lạc tuyến nội mạc tử
cung vùng chậu (endometrioma, endometriosis phúc mạc
và lạc tuyến nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu), tình trạng
hiếm muộn để quyết định điều trị.
Nếu thống kinh trong adenomyosis có kèm theo hiếm
muộn, thì việc điều trị thống kinh chỉ được phép dừng lại ở
điều trị triệu chứng.
Nếu thống kinh trong adenomyosis không kèm theo hiếm
muộn, thì tình trạng có thể được điều trị bằng các can thiệp
khác nhau trên các giai đoạn khác nhau của cơ chế sinh
bệnh học.
Các điều trị có thể bắt đầu với NSAIDs, hay ức chế COX-
2. Các chất ức chế COX-2 mang lại nhiều triển vọng hơn
cho điều trị giảm đau trong adenomyosis.
Thuốc nội tiết tránh thai phối hợp (COC) có hiệu quả làm
giảm đau trong adenomyosis. Cơ chế giảm đau của COC
trong adenomyosis có liên quan đến khả năng ức chế
COX-2. COC có hàm lượng EE 20 µg hay 30 µg có hiệu
4
 Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung
Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis): bệnh học và một số vấn đề liên quan

quả giảm đau như nhau. Việc dùng kéo dài COC liên tục
nhiều chu kỳ không khoảng nghỉ không hiệu quả hơn là
cách dùng COC truyền thống.
Chất ức chế aromatase P450 (aromatase inhibitors) (AI)
tác động trên khắc phục cường estrogen tại chỗ không
được khuyến cáo dùng cho giảm đau trong adenomyosis.
Các GnRH đồng vận làm bất hoạt các thương tổn
adenomyosis một cách tạm thời. Các triệu chứng được cải
thiện trong thời gian điều trị với GnRHa, nhưng sẽ tái phát
trở lại sau khi ngưng GnRHa. Khoảng thời gian tái phát
trung bình của đau sau GnRHa là 12-18 tháng.
Điều trị rong huyết do adenomyosis gặp nhiều khó khăn
do tình trạng đề kháng progesterone.
COC là một lựa chọn trước tiên cho rong huyết trên
adenomyosis do hoạt tính của progestogen trong COC
cũng như khả năng điều hòa COX-2 của nó.
Progestogen tại chỗ kiểu IUS-LNG sẽ là lựa chọn thứ nhì.
Lưu ý rằng trong adenomyosis, các kho chứa phóng thích
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
1. SOGC. The Management of Uterine Leiomyomas. SOGC clinical practice guideline. No. 318, February 2015.
steroid tác dụng dài khác (Implant, DMPA) không mang
lại hiệu quả mong muốn trên điều trị rong huyết.
Điều trị hiếm muộn có kèm adenomyosis là một điều trị
khó khăn.
Nguyên tắc của điều trị là điều trị hiếm muộn chỉ có thể
đạt được hiệu quả mong muốn khi tạm thời ổn định
adenomyosis.
Điều trị hiếm muộn có kèm theo adenomyosis thường bao
gồm hai điều trị song hành hay không song hành: điều trị
adenomyosis và điều trị nguyên nhân hiếm muộn. Nguyên
tắc của điều trị là điều trị hiếm muộn chỉ có thể đạt được
hiệu quả mong muốn khi tạm thời ổn định adenomyosis.
Vì thế, trong điều trị hiếm muộn có adenomyosis, GnRHa
được dùng để tạo ra một giai đoạn tạm ổn định để chuẩn bị
cho một điều trị khác như chuyển phôi trong thụ tinh trong
ống nghiệm.