Xử trí co giật ở trẻ em

PGS. TS. Lê Minh Khôi

BM Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
 NỘI DUNG BÀI TRÌNH BÀY

I. CO GIẬT (Convulsion)

I. CO GIẬT DO SỐT CAO (Febrile Seizures)

I. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH (Status Epilepticus)

 CO GIẬT: Tổng Quan
Đa phần các cơn co giật là ngắn và tự hết trong vòng
5-10 phút.

Thường không cần phải điều trị ngay nếu cơn không
kéo dài quá thời gian trên.

Tuy nhiên cần phải xử trí nhanh trong một số tình

huống .
 CO GIẬT: Tổng Quan
Trẻ đang co giật mà không biết nguyên nhân và thời
gian.

Co giật do một số nguyên nhân sau:

➢ Viêm màng não (vi khuẩn, virus, nấm).

➢ Tổn thương thiếu ôxy não.
➢ Chấn thương não
➢ Trẻ có bệnh lý tim mạch, hô hấp
 CO GIẬT: Đánh Giá
Đánh giá & Xử trí cần thực hiện đồng thời nếu trẻ đang
co giật.

Luôn tuân thủ nguyên tắc ABCD (Bài “Tiếp cận trẻ
bệnh nặng”) .

Các điểm mấu chốt cần đánh giá .

 CO GIẬT: Đánh Giá
Các điểm mấu chốt cần đánh giá:
➢ Các hệ thống ABC có bị ảnh hưởng không?
➢ Thời gian cơn co giật tính cả trước khi vào viện?
➢ Tiền căn: co giật, bệnh thần kinh, suy thận (bệnh não do
cao áp), bệnh lý nội tiết (RL điện giải)?
➢ Co giật khu trú?
➢ Có sốt? (Sốt cao co giật hoặc nhiễm trùng thần kinh)
➢ Điều trị trước nhập viện (thuốc chống động kinh, các điều
trị khác)?
➢ Những lần cắt cơn thành công trong quá khứ?
 CO GIẬT: Đánh Giá
Các điểm mấu chốt cần đánh giá (tt):

Có các bệnh lý có thể điều trị được không?

➢ Hạ đường huyết
➢ Rối loạn điện giải bao gồm hạ calci máu
➢ Viêm màng não
➢ Quá liều thuốc
➢ Chấn thương đầu (chấn thương kín)
➢ Đột quỵ và xuất huyết trong não
 CO GIẬT: Xử Trí
Trẻ đang co giật
Theo dõi liên tục đường thở và suy hô hấp (có thể xuất hiện do co giật hoặc do điều trị)

Nguy cơ cao Hỗ trợ ABC Nguy cơ thấp < Tự hết

hoặc > 5-10 phút Glucose máu 5-10 phút cơn

Điều trị tích cực Kéo dài > 5-10

phút
Benzodiazepine Theo dõi sau cơn
Chờ 5ph (TM), 10ph (uống) theo ABCD
Cắt được cơn Xác định Nguyên
Benzodiazepine nhân
Chờ 5ph (TM), 10ph (uống) Khảo sát chuyên
sâu hơn
Phenyltoin/phenobarbitone Tìm kiếm hỗ trợ
IV 20 ph từ chuyên gia Nguồn: (www.rch.org.au)
 CO GIẬT: Đánh Giá
Chú thích lưu đồ ở slide trước:
➢ Đám bảo ABC, ôxy qa mask, mắc monitor.
➢ Lập đường truyền TM, KT đường máu, calci, điện giải, khí máu
TM. Điều trị hạ đường máu. Tiêm benzodiazepine.
➢ Lập lại liều benzodiazepine sau 5 phút nếu còn co giật.
➢ Nếu co giật kéo dài > 10 phút, cân nhắc phenytoin/
phenobarbitone TM.
➢ Cân nhắc pyridoxine (100mg TM) ở nhũ nhi nhỏ nếu co giật
kháng trị.
➢ Hội chẩn chuyên khoa. Chuẩn bị đặt NKQ/thở máy
 CO GIẬT: Đánh Giá

Hội chẩn chuyên khoa Thần kinh / Nhi thần kinh:

➢ Nhũ nhi
➢ Co giật kéo dài
➢ Hồi phục sau cơn không hoàn toàn
➢ Có dấu TK định vị hoặc sau cơn còn có triệu chứng
➢ Tiền căn co giật
➢ Chậm phất triển tâm vận
➢ Có bệnh kèm theo (tim mạch, hô hấp …)
 NỘI DUNG BÀI TRÌNH BÀY

I. CO GIẬT (Convulsion)

I. CO GIẬT DO SỐT CAO (Febrile Seizures)

I. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH (Status Epilepticus)

 CO GIẬT DO SỐT CAO: Tổng Quan
Co giật ở trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi, trong bệnh lý có sốt cấp
tính, trước đó không có co giật không do sốt, không có bệnh lý
TK đáng kể và không có nhiễm trùng TKTW
➢ Gặp khoảng 3% trẻ khoẻ mạnh

➢ Thường do sốt siêu vi

➢ Biểu hiện lành tính

➢ Thường không cần phải thực hiện một cách thường quy các xét
nghiệm cao cấp tìm nguyên nhân.

➢ Cần loại trừ nhiễm trùng TKTW

 CO GIẬT DO SỐT: Phân loại
Co giật do sốt đơn thuần (simple FS)
➢ Co giật toàn thể,
➢ Co giật tăng trương lực-giật < 15 phút,
➢ Không tái diễn trong một đợt

Co giật do sốt phức tạp (complex FS)

➢ Có tính khu trú lúc khởi đầu cơn hoặc trong cơn
➢ Cơn kéo dài > 15 phút
➢ Tái diễn trong cùng một đợt sốt
➢ Không hồi phục hoàn toàn trong 1 giờ
➢ Tiền căn bệnh TK, co giật, tiền căn gia đình
Trạng thái động kinh do sốt (febrile status epilepticus)
➢ Co giật do sốt kéo dài > 30 phút
 CO GIẬT DO SỐT CAO: Dự Hậu
Dự hậu của co giật do sốt
➢ Tái phát tuỳ thuộc tuổi khởi phát. Trẻ càng nhỏ, tái phát càng cao: 1
tuổi 50%; 2 tuổi 30%).
➢ Nguy cơ động kinh tăng cao nếu có tiền sử gia đình ĐK, bất thường
phát triển thần kinh, co giật không do sốt (kéo dài hoặc khu trú).
✓ Không có yếu tố nguy cơ: 1% phát triển ĐK (như quần thể chung).
✓ Có 1 yếu tố nguy cơ: 2%.
✓ Có hơn 1 yếu tố nguy cơ: 10%.
➢ Không có chỉ định dung thuốc chống co giật lâu dài trừ trường hợp tái
diễn dày.
➢ Có thể cần phải khám chuyên khoa di truyền trong trườn hợp co giật
do sốt thể phức tạp.
 NỘI DUNG BÀI TRÌNH BÀY

I. CO GIẬT (Convulsion)

I. CO GIẬT DO SỐT CAO (Febrile Seizures)

I. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH (Status Epilepticus)

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH: Định Nghĩa
“Trạng thái động kinh (TTĐK) là cơn động kinh kéo dài
liên tục ít nhất 30 phút hoặc nhiều cơn động kinh liên
tiếp nhau kéo dài từ 30 phút trở lên và giữa các cơn trẻ
không hồi phục ý thức hoàn toàn”

➢ Bắt đầu điều trị SE ở thời điểm sau 5 phút

➢ Định nghĩa SE sau 30 phút

 TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH: Định Nghĩa
TTĐK là một tình trạng thứ phát
1. hoặc do mất cơ chế bình thường chấm dứt cơn co giật
2. hoặc do sự khởi động ủa các cơ chế gây nên co giật bất
thường và kéo dài sau thời điểm T1.
Đây là một tình trạng có thể đưa đến những hậu quả lâu dài
nếu cơn co giật kéo dài sau thời điểm T2.
Hậu quả lâu dài: chết neurone, tổn thương neurone và thay
đổi mạng lưới neurone tuỳ thuộc vào thể và thời gian co giật
Thời điểm T1: 5 phút
Thời điểm T2: 30 phút
Trinka E. Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-23.
 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT
Co Giật
BƯỚC I
Ổn định trẻ Bảo vệ tránh chấn thương ➢ Đảm bảo đường thở
0-3 phút Hồi sức theo các bước ABC ➢ Hút đàm dãi
Lập đường truyền TM ➢ Thở ôxy 100%
Theo dõi sinh hiệu ➢ Đặt NKQ nếu cần
➢ TM glucose 10%
2ml/kg nếu hạ đường
CTM, đường máu, ion huyết
đồ, Diazepam 0,2-0,5mg/kg/liều TM ➢ Truyền dịch TM
Ca++, Mg++, huyết chậm tốc độ 1mg/phút ➢ Lượng dịch duy trì
thanh Midazolam 0,15-0,2mg/kg/liều TM (bằng 2/3 nhu cầu nếu
Khí máu TM/ĐM chậm có tăng áp nội sọ).
 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT
BƯỚC II Kiểm soát co giật

Lặp lại liều Diazepam/Midazolam Nếu không có đường TM

mỗi 10 phút x 2 lần. Hoặc Bơm trực tràng Diazepam
3-5 phút
Lorazepam 0,1mg/kg TM (tối đa 0,5mg/kg hoặc Valproic
4mg) acid 20mg/kg

Phenyltoin truyền TM 15-20mg/kg Nếu kiểm soát được bằng

5-15 phút (hoà loãng với NaCl0,9%) Phenyltoin thì tiếp tục duy
Truyền 1mg/kg/phút trì 5-8mg/kg x 2 lần/ngày

Phenobarbitone truyền TM 15- Nếu kiểm soát được bằng

15-30 phút 20mg/kg Phenobarbitone thì duy trì
Truyền trong 10-20 phút 3-5mg/kg/24 giờ
 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT
BƯỚC III Kiểm soát co giật và chuẩn bị can thiệp sâu hơn

Tiếp tục theo dõi liên tục ECG, tần số thở và bão hoà ôxy mạch
nảy néu trẻ vẫn co giật hoặc hôn mê. LƯU Ý: Một trẻ không cải
30-40 phút thiện tình trạng tri giác sau khi cơn co giật rõ rang đã chấm dứt
thì vẫn có nguy cơ trong trạng thái động kinh và cần phải được
đánh giá khảo sát kỹ càng hơn

Gây mêm với thiopentone (2-5mg/kg TM chậm sau đó 1-

15-30 phút 4mg/kg/h) hoặc Propofol (2,5mg/kg TM chậm sau đó 1-
3mg/kg/h) nếu trẻ vẫn tiếp tục cơn co giật