BỆNH ÁN VIÊM GAN B

I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Phạm Hồng Đức
Tuổi: 67
Giới: Nam
Nghề nghiệp : Cán bộ hưu trí
Quê: Nghi Xuân – Nghệ An
Ngày vào viện: ngày 29 tháng 11 năm 2023
Ngày làm bệnh án: 1 tháng 12 năm 2023
II. Chuyên môn
Lí do vào viện : Chướng bụng, sút cân
Bệnh sử :
Cách 1 tháng bệnh nhân xuất hiện chướng bụng , đi ngoài phân lỏng , vàng ,
chán ăn kèm sút 5kg / tháng , không sốt , không phù , không nôn , không buồn
nôn , không hoa mắt , chóng mặt vào BV đa khoa Nghệ An điều trị không đỡ =>
chuyển BV Bạch Mai
Tiền sử :
Bản thân
Tiền sử : Viêm gan B phát hiện tại BV đa khoa Nghệ An cách 1 năm điều trị
ngoại trú
Sử dụng rượu 200ml/ngày
Gia đình : chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
4.1. Khám toàn thân :
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 80 nhịp/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Thể trạng trung bình, BMI 20.2 , cao 165cm nặng 55kg
Da sạm , niêm mạc nhợt , củng mạc mắt vàng , lòng bàn tay son
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2. Khám bụng :
- Bụng mềm , chướng dịch nhẹ , tuần hoàn bang hệ cửa chủ
- Ấn không đau
- Gan lách khó đánh giá
4.3. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối , không sẹo mổ cũ
- Tim đều . T1,T2 rõ , Tần số tim 80ck/ phút
4.4. Khám hô hấp :
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Phổi thông khí đều 2 bên, không ran
4.5. Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án .
Bệnh nhân nam , 67 tuổi tiền sử Viêm gan B vào viện vì chướng bụng , sút cân,
bệnh diễn biến 1 năm. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng ,
triệu chứng sau :
Hội chứng hoàng đản (+) : củng mạc mắt vàng
Hội chứng suy tế bào gan (+): sút cân 5kg/ tháng , rối loạn tiêu hóa ( đại tiện
phân lỏng ), long bàn tay son , da sạm.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+) : Bụng chướng dịch , tuần hoàn bàng
hệ cửa chủ
Hội chứng thiếu máu (+/-) : niêm mạc nhợt
Hội chứng nhiễm trùng (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ :
Xơ gan – Viêm gan B – Theo dõi thiếu máu
7. Đề xuất CLS
- Tổng phân tích máu ngoại vi
- Siêu âm ổ bụng
- Đông máu cơ bản
- Hóa sinh máu : AST , ALT ,GGT , Ure , Creatinin , Điện giải đồ ( Na , K ,
Cl) , Bil toàn phần , Bil trực tiếp , AFP , Triglycerid , Cholesterol , Protid toàn
phần , Albumin
- CT ổ bụng
- Vi sinh : đo tải lượng HBV , HBeAg , HBeAb
8. Các CLS đã có :
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
RBC 3.67 4.4-5.9 T/L
HGB 129 136-15 g/L
Hct 0.391 0.41-0.53
MCV 106.5 85 -95 fL
PLT 113 150-450 G/L
WBC 16.5 4-10 G/L
NEU% 35 50-75%
- Hóa sinh máu
Ure 5.8 2.76-8.21 mmol/l
Creatinin 69 44-97 µmol/l
Glucose 6.0 3.9-6.4 mmol/l
AST 81 <37 U/L
ALT 40 <37 U/L
GGT 140 <20 µmol/l
AFP 28.8 <35 U/L
Na 130 136-145 mmol/l
K 4.4 3.4-4.5 mmol/l
Cl 101 101 mmol/l

- Siêu âm ổ bụng : Gan to . Lách to. Dịch tự do ổ bụng số lượng vừa /

nhiều.
- Vi sinh : HbeAb (-) , HbeAg(-) , HBV 5.49*10^7 (+++)
9. Chẩn đoán xác định :
Xơ gan – Viêm gan B mạn tính – Thiếu máu nhẹ
10. Hướng điều trị :
10.1. Điều trị không dung thuốc:
- Người bệnh cần nghỉ ngơi nhiều, tránh làm những công việc quá sức khiến cơ
thể mệt mỏi và suy kiệt sức khỏe.
- Tránh sử dụng các thuốc tân dược gây độc cho gan.
- Duy trì chế độ dinh dưỡng phù hợp: chế độ ăn hạn chế mỡ , hạn chế ăn mặn ,
không uống rượu , ăn uống đầy đủ chất
10.2 Điều trị thuốc
- Entecavir 0.5mg
- Vin – hepa
-
11. Tiên lượng
- Xấu do nghi ngờ xơ gan mất bù , tải lượng virus VGB cao => Virus đang hoạt
động mạnh .