МОДУЛЬ 1

ЗАГАЛЬНА ФАРМАКОЛОГІЯ ТА ОСНОВИ РЕЦЕПТУРИ.

ЛЕКЦІЯ 1.7.
АКТУЛЬНІСТЬ ТЕМИ
ПЛАН ЛЕКЦІЇ
1. ВИДИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ
2. АКТУАЛЬНІСТЬ ЗНАННЯ ФАРМАКОЛОГІЇ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ПРАЦІВНИКА
2.1. ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЙОГО ВЛАСТИВОСТЕЙ
2.2. ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ХВОРОГО
2.3. ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МОЖЛИВИХ ШЛЯХІВ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТУ
2.4. ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЧАСУ ПОЧАТКУ ТА ТРИВАЛОСТІ ЛІКУВАННЯ
2.5. ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МЕТИ, ЯКОЇ НЕОБХІДНО ДОСЯГНУТИ
3. ЗАКРІПЛЕННЯ ЗНАНЬ, ДОМАШНЄ ЗАВДАННЯ

ВИДИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ
Фармакотерапія здійснюється за такими напрямками:
1. Етіотропне лікування
2. Патогенетичне лікування
3. Симптоматичне лікування
4. Замісна терапія
5. Загально стимулююча терапія
6. Паліативна терапія
7. Профілактична терапія
8. Діагностичне використання ЛЗ

Засоби етіотропного лікування призначаються для усунення причини хвороби – найкращим прикладом є
використання протимікробних засобів (наприклад, антибіотиків), при цьому, внаслідок згубної для
мікроорганізмів дії препаратів винищуються збудники хвороби – тобто, усувається причмна захворювання;
Засоби патогенетичного лікування - для впливу на основні ланки розвитку захворювання, без впливу на
причину захворювання - у деяких випадках зміни, що виникають під час захворювання, вже самостійно, без
участі етіологічних чинників, підтримують його перебіг (хибне, або спорсне коло). Отже, патогенетичне
лікування полягає в застосуванні лікарських засобів, які впливають на різні ланки механізму розвитку захво-
рювання (наприклад, капотен для лікування хворих на гіпертензивну хворобу блокує АПФ і попереджує
звуження судин, гіпотіазид виводить надлишок рідини, зменшує об єм крові, і в обох випадках отримуємо
пониження АТ).

Переважна більшість ЛЗ, застосовуваних у даний час у клініці, використовується саме для патогенетичної
фармакотерапії захворювань. Наприклад, при лікуванні бронхіальної астми застосування антигістамінних ЛЗ,
зокрема, кетотіфену, що дозволяє запобігти патохімічній фазі алергійної реакції негайного типу, тобто усуває
один з патогенетичних механізмів, що лежать в основі розвитку приступу бронхіальної астми;
Симптоматичне лікування - це усунення за допомогою ліків окремих його симптомів, без втручання в
протікання патологічного процесу - наприклад, призначення анальгетиків при зубному болі не усуває
патологічний процес у пульпі зуба, але усуває його симптоми, або ж призначення антацидних ЛЗ при
виразковій хворобі шлунка не впливає на патологічний процес, але купує супутній йому болючий синдром.
Однак у деяких випадках симптоматична терапія може впливати на плин основного патологічного процесу.
Наприклад, адекватне знеболювання при переломах великих трубчастих кісток, зокрема, стегнової кісти,
дозволяє запобігти розвиток шоку і т.д., тому зняття больового синдрому при цьому є профілактикою шоку,
а також лікувальним заходом;.
Замісна терапія - введення природних речовин (екзогенних або
ендогенних), які не потрапляють в організм, або не виробляються в ньому в достатній кількості -
проводиться з метою відшкодування дефіциту природних (ендогенних - вироблюваних в організмі)
біологічно активних речовин. У цьому випадку ЛЗ, використовувані для замісної терапії, не впливають на
патогенетичну ланку захворювання, не усувають причину хвороби, а лише заповнюють недостачу
ендогенних біологічно активних речовин. Наприклад, хворим на атрофічний гастрит (зниження секреторної
функції шлунка) призначають препарати шлункового соку. Для доповнення недостатньої функції залоз
внутрішньої секреції при деяких ендокринних захворюваннях призначають відповідні гормональні препа-
рати (наприклад, хворих на цукровий діабет - інсулін). При первинній недостатності наднирників - хворобі
Адісона - порушується вироблення корою гормонів, зокрема, глюкокортикостероїдів. Призначення при цій
патології екзогенного (синтезованого не в організмі) глюкокортикостероїди преднізолону дозволяє
заповнити дефіцит ендогенного глюкокортикостероїди.

1
 Замісна терапія може бути використана для заповнення дефіциту екзогенних речовин. Наприклад, при
недостатнім надходженні з їжею вітаміну С (аскорбінової кислоти) розвивається авітаміноз С (скорбут, цинга).
Призначення в цих випадках препаратів і/або харчових продуктів з високим вмістом вітаміну С дозволяє
заповнити його недостачу в організмі.

Загальностимулюючі засоби призначають для стимуляції захисних сил і підвищення загального тонусу
організму.
Паліативна терапія (франц. palliatif і лат. раllіо - прикривати, згладжувати) спрямована на усунення
страждань невиліковних хворих (наприклад, онкохворих).
Профілактичне застосування ЛЗ проводиться для попередження виникнення захворювання. Наприклад,
вакцинація дітей коклюшно-дифтерійно-правцевою адсорбованою вакциною (АКДС) або використання
противірусного препарату ремантадину з метою профілактики грипу і т.д.
Застосування ЛЗ із діагностичною метою використовується, щоб діагностувати яке-небудь захворювання.
Наприклад, для діагностики стенокардії напруги - виявлення взаємозв’язку між болючим синдромом і
об’єктивними ознаками коронарної недостатності. Ангінозний приступ провокують внутрішньовенним
уведенням препарату дипіридамолу, що викликає розвиток синдрому коронарного обкрадування. Таке ж
застосування препарату пентагастрину (синтетичного аналога гормону травного тракту гастрину) при
діагностиці секреторної і кислотоутворюючої функції шлунка) і т.д. Існують ЛЗ, що використовуються
винятково для проведення діагностичних процедур. Наприклад, рентгеноконтрастні препарати (тріомбраст,
омоніпак, пропілйодон і ін.) широко використовуються в клініці при діагностиці різних патологічних
процесів.

Найефективніший шлях боротьби з захворюваннями полягає в тому, щоб не допустити їх розвитку або припинити
прогресування.
Тому вивчення механізмів саногенезу (лат. sanus - здоровий і грец. genesis - походження, розвиток) і розроб-
лення запобіжних заходів є одним з найважливіших завдань медичної науки.
Такий підхід визначає профілактичне використання лікарських засобів, спрямоване як на запобігання окремим
захворюванням або їх рецидивам, так і на профілактику ускладнень медикаментозного лікування. Прикладом може

2
бути призначення протималярійних засобів здоровим людям у вогнищах малярії, проведення біцилінопрофілактики
хворим на ревматизм для запобігання рецидивам захворювання тощо.

У медичній практиці частіше використовують кілька лікарських засобів, які спрямовані на усунення причини хворо-
би, пригнічення механізмів її розвитку, ліквідацію основних симптомів, доповнення недостатньої функції окремих
органів.
Наприклад, при запаленні легень використовують протибактеріальні засоби (етіотропне лікування),
дезінтоксикаційні, протизапальні, відхаркувальні (патогенетичне лікування), знеболювальні (симптоматичне
лікування). Таке комплексне використання лікарських засобів дає можливість значно скоротити термін лікування і
уникнути ускладнень.

АКТУАЛЬНІСТЬ ЗНАННЯ ФАРМАКОЛОГІЇ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ПРАЦІВНИКА

ЛІКАРСЬКА ТЕРАПІЯ: що, кому, як, коли, з якою метою?
У XX столітті людство пережило "фармакологічний вибух", який не обійшов і Україну. Після тривалого (до 1991
року) лікарського дефіциту наступив достаток, що породив нові проблеми. У довіднику Vіdal "Лікарські препарати в
Росії" за 1999 рік представлено 3929 препаратів 315 фірм. До цього додався інформаційний вибух в області клінічної
фармакології, що стрімко розвивається в останні 50 років. У зв'язку з цим актуальні побоювання академіка Б.Е.
Вотчала: "Стає страшно за лікаря, що може втратити орієнтування в цьому морі засобів". При виборі засобів
лікування лікар повинний постійно пам'ятати про чотири найважливіші принципи фармакотерапії (безпека,
раціональність, контрольованість і індивідуалізація), ретельно обміркувати призначення (не забуваючи приказки
"Сім разів відміряй, один раз відріж").
При цьому, як нам здається, він повинний чітко уявити собі відповіді на 5 питань:
1. що потрібно призначити?
2. кому? (один з основних принципів вітчизняної медицини - лікувати не хворобу, а хворого)
3. коли? (пам’ятаючи постулат Б.Е. Вотчала: "Лікувати ліками потрібно тоді, коли не можна не лікувати")
4. як? (з огляду на різноманіття шляхів уведення препаратів)
5. з якою метою?
ПРОБЛЕМА ВИБОРУ
ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ
ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ВІД ЙОГО
ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВЛАСТИВОСТЕЙ
ВІД МЕТИ, ЯКОЇ
НЕОБХІДНО ПРОБЛЕМА ВИБОРУ
ДОСЯГНУТИ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД
ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ
ХВОРОГО

ПРОБЛЕМА
ВИБОРУ ЛЗ, В
ЗАЛЕЖНОСТІ
ВІД ЧАСУ ПРОБЛЕМА ВИБОРУ
ПОЧАТКУ ТА ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ
ТРИВАЛОСТІ ВІД МОЖЛИВИХ
ЛІКУВАННЯ ШЛЯХІВ ВВЕДЕННЯ
ПРЕПАРАТУ

Кожне з них народжує безліч інших конкретних питань.

3
1. Питання "ЩО"?
1.1. Потреба в лікуванні ЛЗ має бути клінічно обґрунтованою;
1.2. Фармакодинамічні та фармакокінетичні показники конкретного ЛЗ мають відповідати клінічній потребі;
1.3. Вартість препарату має відповідати можливостям пацієнта;
1.4. Слід уникати необґрунтованих призначень - слід користуватись стандартами, протоколоми та формулярами надання
медичної допомоги;
1.5. При призначенні кількох препаратів слід зважати на взаємодії ЛЗ та уникати поліпрагмазії.
2. Питання "КОМУ?"
2.1. Необхідно врахувати фізіологічні показники пацієнта: вік, стать, вагу тіла, вагітність, лактацію, тощо;
2.2. Необхідно враховувати фах хворого;
2.3. Необхідно враховувати наявність супутніх патологій – ССС, нирок, печінки, алергії (в тому числі лікарської), тощо;
2.4. Слід враховувати наявність\відсутність «поганих звичок» - зловживання алкоголем, паління, зловживання наркотиками.
2.5. Слід враховувати психологічне сприйняття хворим терапію ЛЗ – комплайенс.
3. Питання "ЯК?"
3.1. Необхідно вибрати оптимальний шлях уведення препарату в залежності від властивостей препарату та клінічної
потреби;
3.2. Необхідно зважити на можливість чи неможливість самостійного прийому препарату пацієнтом, або необхідність
надання допомого медичним персоналом;
3.3. Необхідно вибрати оптимальний розподіл добової дози ліків в залежності від властивостей препарату та клінічної
потреби;
3.4. Варто обміркувати методи контролю за лікуванням – ефективністю лікування та можливе настання побічних ефектів;
4. Питання "КОЛИ?"
4.1. Початок лікування повинне бути своєчасним;
4.2. Необхідно точно знати, коли препарат починає ефективно діяти;
4.3. Тривалість лікування має бути адекватною клінічним потребам.
4
5. Питання "З ЯКОЮ МЕТОЮ?"
5.1. Необхідно визначити напрямок фармакотерапії - лікування може бути етіологічним, патогенетичним, симптоматичним,
тощо;
5.2. Найближчою метою терапії можуть бути лікування хворого (наприклад, припинення нападу або знищення збуднику);
5.3. Віддаленими цілями можуть бути попередження прогресування процесу і розвитку ускладнень

1. Питання "ЩО"?

Пр
авильний вибір препарату часто вирішує успіх лікування. Потрібно знайти оптимальні для кожного хворого засобу,
відокремлюючи зерна від висівки.
Основним орієнтиром при виборі є клінічний діагноз.
Медикаментозна терапія не завжди потрібна: так, немає необхідності в її призначенні при легких формах ГРВІ,
шкірно-суглобного геморагічного васкуліту, гострого гломерулонефриту, інфекційного мононуклеозу,
екстрасистолії і т.д.
Варто дотримувати правила Д. Лоуренса: "При сумніві у відношенні призначення лікарського препарату особі,
що може обійтися без нього, варто уникати лікування".
У рідких випадках для лікування використовується єдиний засіб - препарат вибору, частіше ж при виборі лікування
можливі варіанти.
Ретельно зважуються показання і протипоказання. при цьому "облік протипоказань нерідко важливіше показань"
(В.П. Помаранч, 1991). Іноді засіб, що вважався протипоказаним при визначеному захворюванні, пізніше входить в
арсенал його лікування (так, наприклад, відбулося з бета-блокаторами і тиреоїдними гормонами при серцевій
недостатності).
Спочатку вибір препарату може бути емпіричним (без знання точної причини захворювання (приміром,
призначення антибіотиків при пневмонії, інфекційному ендокардиті)) – вибір препарату базується на доказових
знаннях про те, що це захворювання викликають переважно ці причини (збудники), на які впливають саме ці
препарати (група антибіотиків), лікування має відбуватись за слідуючою схемою (дозування, тривалість терапії), а
потім, при виявленні збудника, здійснюється корекція.
Іноді приходиться прибігати до методу проб і помилок, про який Б.Е Вотчал писав: "Малоприємний метод проб і
помилок усе-таки краще, ніж завзятість у помилках".
Вибір препарату може бути заснований на результатах спеціальних тестів: гострі лікарські проби при підборі
антиаритмічних препаратів, використання велоергометричного контролю при відпрацьовуванні терапії ІХС і т.д.
Переважно краще призначати препарати, що дозволяють убити двох-трьох зайців відразу (наприклад, бета-
блокатори при поєднанні ІХС, артеріальної гіпертензії й аритмій або антагоністи кальцію в хворих з гіпертонічною
хворобою, хронічним бронхітом і легеневим серцем).
Допомагають при виборі препарату і розроблені для багатьох захворювань схеми, стандарти, алгоритми лікування, у
яких виділяються засоби першої, другої лінії і резервні.
Варто уникати необґрунтованих призначень (часто прописуються "за компанію" анаболіки, препарати травних
ферментів, вітаміни, так називані засоби метаболічної дії і т.п.), а також застосування застарілих, неефективних
засобів (підданих анафемі, по вираженню професора Цимссена).
Як правило, не слід призначати ліки при невстановленому діагнозі, анальгетики і наркотики при незрозумілих болях
у животі, кортикостероїди при неясній лихоманці або нефротичному синдромі неуточненого генезу і т.п.
Усе рідше при сучасному рівні обстежень застосовується терапія ex juvantіbus.

5
При виборі препарату враховується його вартість. Проблема була актуальної й у XІ столітті: тоді спеціально
випускалася "Фармакопея для бідних" (останнє видання вийшло в 1860 р.), а гоголівський Земляника говорив: "Лік
дорогих ми не вживаємо. Людина проста: якщо вмре, те і так умре, якщо видужає, те і так видужає". Паралельно,
однак, існувала і "Придворна фармакопея".
Подібна картина спостерігається і зараз: ввійшло в життя поняття "елітарна фармакологія" (для обраних), а безліч
незаможних не можуть дозволити собі здобувати необхідні ліки. У 1996 році кожен мешканець України затратив на
здоров'я всього 5-10 доларів (з них на ліки - 4,5 долари). Відмовлення хворих від придбання дорогих препаратів
нерідко веде до зниження якості лікування, несприятливому перебігові хвороби (Е.Е. Лоскутова, 1996). Показова
назва роботи Аарона і Шварца (США): "Рецепт, написаний з болем" (мова йде про рецепти на більш дешеві і менш
ефективні засоби для незаможних пацієнтів); це почуття знайоме і нашим лікарям. Можна примиритися з тим, що не
усі хворі ІХС можуть дозволити собі лікування неотоном, тиклідом, предукталом, а хворі бронхіальною астмою -
тайледом і аколатом. Але через високу вартість ліків практично недоступна більшості громадян
гіпохолестеринемічна терапія (на жаль, часник не може замінити статини), комплексне лікування виразкової
хвороби з ерадикацією Нр, терапія аденоми передміхурової залози, остеопорозу, лізис жовчних каменів,
застосування сучасних антидепресантів і т.д.
При лікуванні багатьох хворих неминуча комбінована терапія, або поліфармакотерапія. Поліфармакотерапію не
слід плутати з поліпрагмазією (надлишковим лікуванням, "перегодовуванням хворих ліками", по вираженню
професора Ф.Г. Яновського). Надмірність лікування констатується в 80% хворих. Призначення "лікарської армади"
провокує "додаткову ятрогенну патологію, порушення внутрішнього екологічного середовища організму" (Л.Г.
Белов і соавт.,1996). Поліфармація "марна, але не шкідлива" (З.И. Янушкевичус і соавт., 1976), а "більше" у
лікуванні не завжди означає "краще" (В.П. Помаранч).
Ризик лікарської ятрогенії невеликий, якщо хворий одержує не більш 3 ліків.
При використанні 4-6 препаратів він зростає в 20 разів.
Максимальний ризик ускладнень спостерігається, якщо застосовано більш 10 ліків одночасно. Правда, положення
може бути пом'якшено, якщо в хворих спрацьовує інстинкт самозбереження і вони не приймають частину ліків або
ж (як багато незаможних пенсіонерів) починають збирати лікарняні таблетки "на чорний день".
Не слід забувати рекомендацію Н.В. Ельштейна: "Не треба лікувати усі хвороби відразу. Треба виділити пріоритетну
спрямованість у терапії".
При призначенні поліфармакотерапії дуже важливо враховувати можливу взаємодію ліків. Цьому розділові
клінічної фармакотерапії присвячена велика література. "Кількість клінічно важливих взаємодій така велика, що
будь-яка спроба запам'ятати їх не має змісту", - затверджував Д. Лоуренс. Тому велике значення для установ
практичної охорони здоров'я могло б мати впровадження довідкових комп'ютерних програм по всіх аспектах
міжлікарської взаємодії.
2. Питання "КОМУ?"

Найважливішою особливістю сучасного хворого - кінця XX століття - є життя у вкрай несприятливих соціально-
демографічних умовах. З 1992 року йде безперервний природний збиток населення. Число дітей-сиріт у 2,5 рази
більше, ніж було в 1945 році, відразу після війни. Від отруєння алкоголем у 1997 році померло в 3,5 рази більше
людей, чим у 1990 році. Смертність від туберкульозу підвищилася на 40%. Професійна захворюваність за останні 5
років зросла на 40%.
Психіатри пишуть про "психічну епідемію" зі збільшенням частоти само руйнуючих форм поводження, (алкоголізм,
наркоманія, токсикоманія, суїциди). Низька матеріальна забезпеченість, недостатнє харчування також вносять свою
негативну лепту в рівень захворюваності.
6
При виборі терапії лікареві необхідно приймати в увагу велике число факторів, що характеризують кожного
конкретного хворого.
Враховуються стать хворого (частота нестерпності ліків у жінок у 2,4 рази вище, ніж у чоловіків) і його вік.
Терапевтові потрібно бути знайомим з основними положеннями геріатричної фармакології, а також фармакології
репродуктивного періоду (так, при лікуванні артеріальної гіпертензії в молодих чоловіків варто враховувати
негативний вплив на сексуальну функцію клофеліну, раувольфії, ніфедипіну, анаприліну і віддавати перевагу бета-
адреноблокаторам: празозину й ін.).
Звертається увага на професію хворого: особам, робота яких зв'язана з концентрацією уваги, з великою
обережністю треба призначати седативні засоби; контакт із деякими речовинами на виробництві може впливати на
метаболізм ліків і т.д.
Маса тіла має значення для вибору дози препарату. Зайва маса тіла знижує ефект гіпотензивних засобів. Ожиріння
часте супроводжується стеатозом печінки, що впливає на лікарський метаболізм.
Особливу главу клінічної фармакології представляє медикаментозне лікування вагітних і годуючих жінок.
Вивчаються також особливості фармакотерапії клімактеричного періоду - варто врахувати звуження протипоказань
до гормональної замісної терапії (Міжнародний симпозіум по періменопаузі, Швейцарія, 1995р.).
Не вимагає коментарів важливість ретельного збору алергологічного анамнезу - з обліком, зокрема, і перехресних
алергійних реакцій, наприклад, у групі новокаїн - лідокаїн - новокаїнамід -сульфаніламіди -ПАСК.
Враховується зловживання алкоголем. Етанол активізує метаболізм еуфіліну, рифампіцину, дифеніну,
послабляючи їхній ефект, але підсилює дію транквілізаторів, непрямих антикоагулянтів, деяких гіпотензивних
засобів, збільшує ризик ерозивно-виразкових уражень шлунково-кишкового тракту при лікуванні нестероїдними
протизапальними засобами і глюкокортикоїдами. Алкоголь збільшує гепатотоксичність анаболіків, ізоніазиду.
Прийом деяких ліків (трихопол, фуразолідон, цефалоспорини) погіршує переносимість алкоголю (тетурамоподібна
дія).
При палінні підсилюється печінковий метаболізм еуфіліну, анаприліну з послабленням лікувального ефекту.
Необхідно враховувати супутні захворювання. При артеріальній гіпертензії в поєднанні з цукровим діабетом не
показані β-блокатори і салуретики, при сполученні її з ХОЗЛ (хронічним обструктивним захворюванням легень) не
рекомендуються β-блокатори, вимагають обережності інгібітори АПФ (провокація кашлю) і більш показані
антагоністи кальцію; при поєднанні з аденомою простати препаратом вибору є празозин, що знижує обструкцію
сечівника. Особливої уваги вимагає супутня патологія нирок, печінки, а також кишечнику (особливо при
пероральній терапії).
Звертається увага на рівень сироваткового білка: якщо він знижений, може збільшуватися частка вільно
циркулюючого препарату, що підвищує небезпека побічних ефектів.
Велике значення має знання генетично обумовлених особливостей реакцій на ліки, насамперед, швидкості
їхнього ацетилювання в мікросомальній системі печінки. "Швидкі ацетилятори", яких особливо багато серед
ескімосів, японців, латиноамериканців, швидше метаболізують багато ліків, а "повільні" (їх більше серед єгиптян,
шведів, англійців) - у 2-3 рази повільніше. Усе це важливо для вибору доз і режиму лікування. У "повільних
ацетиляторів" гідралазин і новокаїнамід частіше викликають лікарську хворобу, ізоніазид - периферичні нейропатії.
Методи діагностики швидкості ацетилування (по Евансу) поки не ввійшли в широку практику.
Можливі патологічні реакції на ліки при дефіциті таких ферментів, як глюкозо-6-Фдг (гемоліз), псевдохолінестераза
(не відновлюється дихання при ШВЛ (штучній вентиляції легень) із міорелаксантами), метгемоглобін-редуктаза
(метгемоглобінемія при лікуванні сульфаніламідами, нітратами). Описана генетично зумовлена стійкість до
непрямих антикоагулянтів.
У ході лікування з'ясовується також і різне відношення хворих до лікарської терапії. Фармакофіли
виправдують думку У. Ослера: "Homo sapіens відрізняється від інших видів ссавців своєю пристрастю до ліків". Їх
домашні "бабусині" аптечки набиті ліками, у тому числі простроченими і такими, котрі неможливо ідентифікувати
(Лоуренс).
Фармакофоби рішуче відмовляються від усякої "хімії" і намагаються обійтися тільки засобами натуротерапії,
забуваючи, що в природному середовищі отрути і токсини - аж ніяк не рідкість.
Хворі "диктатори" напористо диктують лікареві, чим вони хочуть лікуватися, і безупинно конфліктують з ним.
У процесі лікування з'ясовується і так називана комплайентність хворого (від complіance - згода, співробітництво
хворого з лікарем). Відомо, що тільки 25-30% хворих строго додержуються лікарських розпоряджень. Недостатнє
співробітництво може виникати з вини лікаря, якщо він не дає необхідних роз'яснень із приводу лікувального курсу
або якщо режим лікування надмірно складний. Іноді хворий не почуває впевненості лікаря в правильному виборі
терапії (В.А. Манассеїн указував, що, призначаючи ліки, лікар "у більшості випадків повинний триматися так,
начебто він не менш папи римського упевнений у своїй непогрішності"). Негативно впливають на "згоду" низький
культурний рівень лікаря, часта зміна лікуючих лікарів і т.д.
Недолік "співробітництва" з вини хворого може бути зв'язаний зі старечим віком (зниження інтелекту, слуху,
пам'яті), психічними розладами, алкоголізмом, наркоманією і такими психологічними особливостями, як надмірно
високий рівень домагань і самооцінки, агресивність характеру. Нерідко "винувата" сама хвороба: латентний плин,
швидке поліпшення або, навпаки, відсутність ефекту, поява побічних реакцій і т.п. (В.П. Помаранч).
3. Питання "ЯК?"

7
Необхідно вибрати оптимальний шлях уведення препарату, хоча багато хворих наполягають на ін'єкціях і
краплинних уливаннях (знамените вираження: "Таблетки я можу і дома приймати"). Гепарини не уводять
внутрішньом’язово через небезпеку гематом, але забувають, що по тій же причині в період лікування гепарином
небажано уводити внутрішньом’язово й інші препарати. Ректальний шлях уведення ліків, запропонований ще в ІІ
столітті до нашої ери давньогрецьким лікарем Соранусом, дозволяє уникати подразнення шлунка й ефекту
проходження препарату через печінку.
Свої переваги мають сублінгвальний і буккальний шляхи введення таких препаратів, як нітрати, засоби купірування
гіпертонічного кризу, гліцин і ін. Асколонг (буккальна форма аспірину) забезпечує дезагрегантний ефект у дозі 12,5
мг, тому що минає печінку і не робить ульцерогенної дії на шлунок.
У багатьох випадках важливо указати хворому час прийому препарату стосовно прийому їжи. До їжі краще
приймати антибіотики, тому що їжа погіршує їхнє усмоктування, жовчогінні, панкреатичні ферменти, гіпоглікемічні
пероральні препарати, антагоніст ангіотензинових рецепторів вальсартан (діован) і ін.
Їжа поліпшує засвоєння анаприліну.
Іноді важливо, чим запивати ліки: препарати заліза не слід запивати чаєм, кавою, молоком, ампіцилін - кислими
фруктовими соками: їхнє усмоктування погіршується (В.Г. Кукес і соавт., 1997).
Розподіл добової дози ліків бажано робити з урахуванням добових біоритмів. При ранковому прийомі найбільш
ефективні глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби, а у вечірні години - антигістамінні препарати,
наркотики, серцеві глікозиди. Доказано, що максимальний ефект фуросеміду спостерігається при прийомі його в 10
годині ранку, а двократне профілактичне введення гепарину краще призначати на 11 і 17 години.
В останні роки розробляються нові методи доставки ліків до місця їхньої дії. Ліпосоми з фосфоліпідів
використовуються для транспортування в бекламетазону (мета - пролонгування ефекту), беротеку, амфотерицина В
(зменшуються токсичні ефекти). Носіями ліків можуть бути еритроцити, тромбоцити, інкапсульовані клітини,
макромолекули і т.д.
Варто обміркувати методи контролю за лікуванням. Необхідно активно розпитувати хворого про можливі
побічні ефекти препарату. Наприклад, при лікуванні бета-блокаторами можливі кошмарні сновидіння, що вночі
можуть спровокувати приступ стенокардії або підйом АТ. Важливий лабораторний контроль (ті або інші показники
коагулограми при лікуванні антикоагулянтами і тромболітиками, імунологічні показники при використанні
імуномодуляторів і т.д.). При лікуванні деякими препаратами досліджують їхню концентрацію в крові (при
лікуванні еуфіліном відповідь з лабораторії одержують через 30-60 хвилин після узяття крові).
4. Питання "КОЛИ?"

8
Початок лікування повинен бути своєчасним. Діогену належать слова: "Не відкладайте лікування на довгий час.
Вино може зберігатися довго з користю для нього, а дереву цим тільки шкодиш". Почате лікування не повинне
завдати шкоди точності діагнозу. Наприклад, при інфекційному ендокардиті (крім гострих деструктивних форм)
виправдана відстрочка в 5-7 днів у призначенні антибіотиків, щоб зробити серію посівів крові і виявити збудника.
Необхідно точно знати, коли препарат починає ефективно діяти. Уведені внутрівенно при астматичному статусі
кортикостероїди виявляють свою дію через 6 годин (і цей часовий проміжок повинний бути "прикритий"
симпатолітиками). Далеко не відразу при плановому лікуванні бронхіальної астми починають діяти інтал і
кетотіфен. Стабільний гіпотензивний ефект еналаприлу встановлюється частіше на 4-6-й тиждень, пролонгованого
антагоніста кальцію ломіра - через 3 тижні і т.п. У зв'язку з цим Б.А. Сидоренко (1998) помітив: "Коли ми лікуємо
артеріальну гіпертензію, треба бути терплячим". Іноді і лікарі і хворі говорять, що "препарат не працює" чи ледве не
з першого дня лікування. Дезагрегантний ефект аспірину виявляється через годину після прийому, а тикліду - через
7-8 днів, тому тиклід використовують не при гострих ситуаціях, а для планової терапії.
У лікуванні ряду хронічних захворювань (бронхіальна астма, ревматоїдний артрит і ін.) можна виділити етапи
тактичної терапії (зняття симптоматики загострення) і стратегічної терапії (застосування базисних засобів, що
впливають на патогенетичні механізми хвороби). Так, до засобів тактичної терапії ревматоїдного артриту
відносяться нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, индометацин і ін.), кортикостероїди, у тому числі для
внутрішньосуглобного введення (гідрокортизон, кеналог), димексид місцево. Стратегічну терапію проводять
цитостатиками, Д-пеніциламіном, препаратами золота, салазопіридазином, засобами для лікарської синовектомії,
причому рекомендують значно більш ранній, чим колись, початок базисної терапії (В.А. Насонова, Я.А. Сигидин,
1996). Є прихильники агресивної базисної терапії ревматоїдного артриту вже в дебюті лікування хвороби.
При ряді захворювань (ІХС, артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт,
порушення ритму серця й ін.) застосовується так називана східчаста терапія або метод "лікувальної піраміди", з
поступовим нарощуванням інтенсивності лікування. До цього принципу підходить висловлення професора
Дюжарден-Бомеца (1882): "Будьте розважливими панами своїх терапевтичних сил, не витрачайте їх відразу, а як
бойовий генерал для досягнення перемоги завжди майте про запас сильні резерви".
Тривалість лікування може бути різною. При ряді захворювань (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, адисонова
хвороба, перніциозна анемія і т.д.) терапія буває довічною. В інших випадках важливо вчасно закінчити лікування.
Так, занадто тривале застосування антибіотиків може сприяти хронізациї процесу, виробленню стійких штамів
збудника, суперінфекції, пригніченню імунної системи, розвиткові дисбактеріозу, підвищенню частоти алергійних і
побічних реакцій.
При інфекційному ендокардиті тривалість антибактеріальної терапії залежить від виду збудника: якщо це
стрептокок, те не менш 4 тижнів, стафілокок - не менш 6 тижнів, грамнегативні збудники - не менш 8 тижнів.
При пневмоніях в останні роки відзначається тенденція до скорочення термінів антибіотикотерапії. При неважких
пневмоніях (з лікуванням в амбулаторних умовах) доведена ефективність 3-денного курсу азітроміцину (сумамеду)
у дозі 0,5 г один раз у добу.
При тривалому лікуванні потрібно враховувати можливість розвитку толерантності до препарату. Часто цей
феномен спостерігається при лікуванні нітратами, у 20% випадків - при використанні антагоністів кальцію.
Серйозною проблемою є розвиток інсулінорезистентності при цукровому діабеті. Лікування хворих з остеопорозом
кальцитоніном у 10-15% випадків приводить до резистентності за рахунок вироблення нейтралізуючих антитіл.
Закінчуючи лікування, варто пам'ятати про можливості синдрому скасування препарату. Він описаний у бета-
блокаторов, клофеліну, нітратів, ніфедипіну, антикоагулянтів, кортикостероїдів, антидепресантів і інших.
5. Питання "З ЯКОЮ МЕТОЮ?"
9
 Лі
кування може бути етіологічним, про це писав ще Ібн Сина ("І знову повторю: лікуй причини. У тім головний
принцип нашої медицини"), патогенетичним (тут доречні слова Парацельса: "Лікар повинний видаляти хворобу
так, як дроворуб відрубує дерево, а саме - у коренів") і, нарешті, симптоматичним. Про останній Б.Е. Вотчал
писала: "Симптоматична терапія завжди вважалася терапією "низького сорту". Тим часом для психотерапії вона є
найважливішої".
Найближчою метою терапії можуть бути лікування хворого (при гострих інфекціях, пневмоніях і інших, у тому
числі невиліковних у минулому захворюваннях: лімфогрануломатозі, гострому лейкозі, хронічному міє0лолейкозі і
т.п.) або придушення активності хвороби, поліпшення стану хворого.
Віддаленими цілями можуть бути попередження прогресування процесу і розвитку ускладнень, профілактика
загострень, поліпшення прогнозу.
Оцінюється вплив препарату на якість життя: фізичний і психологічний стан хворого, соціальну активність,
працездатність, загальний добробут, сексуальну сферу (Ж.Д. Кобалава і соавт., 1996). Ще більш важливим є вплив
лікування на кількість життя (виживаність і смертність хворих), хоча варто віддати належне зауваженню Д.
Лоуренса: "Іноді можна продовжити життя, але вона буде такої якості, що людина не зрадіє їй". Можливе
поліпшення якості життя, але при цьому підвищення смертності. Прикладом можуть бути проблема лікування
кардіологічних хворих короткодіючими препаратами ніфедипіну, що виникла у 1995-96 р., результати використання
антиаритмічних препаратів групи 1C і лідокаїну при інфаркті міокарда. Неглікозидні інотропні засобу при лікуванні
хронічної серцевої недостатності виявилися "хлистом і шпорами для хворого коня" (мілринон у ході клінічних
досліджень збільшив смертність хворих у 2,5 рази).
При лікуванні серцевої недостатності серцевими глікозидами поліпшується якість життя, але не тривалість його; це
також "стимуляція з ушкодженням кардіоміоцитів" (В. П. Андріанов і співт., 1996). У той же час інгібітори АПФ
дали зниження смертності в хворих серцевою недостатністю ІІ-ІІІ функціонального класу по класифікації NYІLA на
30%. Карведілол, що поєднує властивості β-блокатора і периферичного вазодилататора, гальмує апоптозис,
природну загибель кардіоміоцитів, підвищує виживаність хворих і зараз у закордонних країнах претендує на роль
препарату вибору при серцевій недостатності. Показано, що старий добрий засіб альдактон (у дозі 0,25 г у добу)
підвищує виживаність хворих із хронічною недостатністю кровообігу. Малі дози кордарону мають подібну ж дію,
попереджаючи смерть від фатальних аритмій, що несе близько 40% декомпенсованих серцевих хворих.
Існують і особливі цілі терапії. Для профілактики нічних і ранкових приступів бронхіальної астми ввечері
призначаються пролонговані препарати теофіліну або бета-адреноміметиків. Щоб вплинути на нічну і ранкову
артеріальну гіпертензію, що значно підвищує ризик інфаркту міокарда й інсульту, рекомендується прийом
пролонгованих гіпотензивних засобів на ніч і т.п. У наш час обговорюються також і незвичайні цілі терапії:
наприклад, чи варто призначати солдатам транквілізатори в перервах між боями.

Висновок
Такий короткий і далеко не повний перелік питань, що встають перед лікарем при виборі лікарської терапії.
Зрозуміло, зважити й оцінити всі численні критерії вибору препарату надзвичайно важко. Багато лікарів
уникають нових малознайомих засобів або застережуються, дають мінімальні дози (терапія типу ut alіquіd
fіerі vіdeatur - "щоб здавалося, що щось робиться"). Імовірно, зростає і число лікувальних помилок, але вони
не так ретельно вивчаються і враховуються, як помилки діагностики.

Поліпшити положення може ряд мір, що реалізуються в останні роки:

10
1. зниження фармацевтичного потоку, добір життєво важливих засобів, зменшення кількості аналогів (у цьому
відношенні гарний приклад подає Норвегія);
2. упровадження лікувальних стандартів для різних нозологічних форм. Стандарт додає лікареві більше
впевненості, є діючим засобом боротьби з "боягузливим лікуванням", але його не слід ототожнювати із шаблоном;
3. удосконалювання підготовки лікарів по клінічній фармакології (М.П. Кончаловский відзначав, говорячи
про інститутські лекції: "Нас, терапевтів, часто обвинувачують у тім, що ми занадто захоплюємося питаннями
діагнозу, а коли мова заходить про терапію, починаємо дивитися на годинник");
4. введення в штат великих лікувальних установ посади клінічного фармаколога, у задачу якого входять
консультативна допомога в скрутних випадках, корекція терапії, раннє виявлення і попередження побічної дії лік і
т.д.;
5. створення інформаційних і консультативних комп'ютерних програм, на перспективність яких для
оптимізації фармакотерапії ще в 1987 р. указав Д. Лоуренc.

11
 ПИТАННЯ ДЛЯ ЗАКРІПЛЕННЯ ТЕМИ
А. Розробити та записати в зошиті логічну схему теми.
Б. Дати письмово відповідь на наступні питання:
1. Пояснити важливість для медичного працівника питання раціонального вибору ЛЗ.
2. Пояснити важливість для медичного працівника питання адекватної, повної оцінки стану хворого.
3. Пояснити важливість для медичного працівника питання вибору методів лікування хворого.
4. Пояснити важливість для медичного працівника питання часових характеристик лікування хворого.
5. Пояснити важливість для медичного працівника питання точності вибору мети, з я кою використовується
лікування.
В. Зробити в словнику записи визначення термінів:
1. Поліфармакотерапія
2. Поліпрагмазія
3. Комплайенс
4. Стратегічна терапія
5. Тактичної терапії

ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД
1. ЙОГО ВЛАСТИВОСТЕЙ ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ХВОРОГО

"ЩО"? "КОМУ?"

ПРОБЛЕМА
ВИБОРУ ЛЗ, В
3. ЛІКАРСЬКА ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД
ПРОБЛЕМА ТЕРАПІЯ МОЖЛИВИХ
ВИБОРУ ЛЗ, В ШЛЯХІВ
"З ЯКОЮ "ЯК?"
ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВВЕДЕННЯ
МЕТИ, ЯКОЇ МЕТОЮ?"
ПРЕПАРАТУ
НЕОБХІДНО
ДОСЯГНУТИ "КОЛИ?"

ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ЛЗ, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЧАСУ

ПОЧАТКУ ТА ТРИВАЛОСТІ ЛІКУВАННЯ

12