1 СЕМЕСТР

1.Предмет і завдання патофізіології, зв'язок з іншими науками,

значення для клініки. Патофізіологія як навчальна дисципліна.

Патологічна фізіологія - це наука, що вивчає загальні закономірності

виникнення, розвитку та завершення хвороби. Це наука про
життєдіяльність хворого організму.
Хвороба і хворий організм є предметом вивчення багатьох
загальнотеоретичних медичних і всіх клінічних дисциплін. Особливість
предмету патологічної фізіології полягає в тому, що вона вивчає загальне
у хворобі, тобто найбільш загальні закономірності виникнення і розвитку
хвороби, тимчасом як інші науки вивчають особливе, спеціальне.

Завдання патофізіології:
1. З'ясування сутності хвороби (що таке хвороба?).
2. Вивчення причин і умов виникнення хвороби.
3. Розкриття механізмів розвитку хвороби і окремих її проявів,
установлення закономірностей перебігу хвороби і механізмів видужання.
4. Визначення загальних принципів профілактики і лікування хвороб.

Розв'язання зазначених завдань відбувається в рамках чотирьох

складових частин патологічної фізіології як науки: нозології, етіології,
патогенезу, експериментальної терапії.

Зв'язок з іншими дисциплінами:

1. Зв'язок з науками, що вивчають властивості чинників навколишнього
середовища, здатних викликати хвороби (фізика, хімія, біологія,
мікробіологія, соціологія). Ці науки дають відомості, необхідні для
вивчення етіології.
2. Зв'язок з науками, що вивчають властивості організму і його
життєдіяльність (цитологія, ембріологія, гістологія, нормальна фізіологія,
біохімія, імунологія, генетика). Ці науки створюють основу для вивчення
патогенезу.
3. Зв'язок з загальнотеоретичними науками, що вивчають хворобу
(патологічна анатомія, фармакологія). Ці науки разом з патологічною
фізіологією створюють цілісну картину хвороби.
4. Зв'язок з клінічними науками. Патологічна фізіологія визначає основні
етіологічні і патогенетичні принципи профілактики, діагностики і
лікування хвороби.
Зв'язок з клінікою:
Патофізіологія, будучи науковою основою медицини (філософією
медицини), установлює етіологію і патогенез хвороб і на цій основі
визначає головні напрями їх попередження і лікування.

2. Методи патофізіології. Експеримент, його значення для вирішення

фундаментальних проблем медицини. Види експерименту. Основні
етапи для проведення експериментальних досліджень . Сучасні
методи і методики моделювання патологічних процесів.

Основним методом патофізіології є експеримент, який дає змогу

моделювати різні хворобливі стани в організмі з урахуванням усіх
можливих впливів.
Експеримент, його значення для вирішення фундаментальних
проблем медицини. Експеримент дозволяє чинити такі впливи на
організм тварини (травма, трансплантація пухлини, опромінення), які не
припустимі в клініці. Тільки в експерименті на тварині з відтвореним
захворюванням можливе випробування нових лікарських засобів.
Експериментальна модель хвороби завжди простіша за хворобу у людини.
Свідоме спрощення в експерименті дає можливість експериментатору
розділити хворобу на основні елементи. При цьому слід мати на увазі, що
результати експерименту не можна в повному обсязі екстраполювати
на людину.
Види експерименту
Етапи проведення експериментальних досліджень.

Сучасні методи і методики моделювання патологічних процесів.

Моделювання хвороби. Особливим моментом в експерименті є
застосування правильних, адекватних, інформативних методів і методик,
оскільки вони повинні найбільш точно, об’ємно і глибоко забезпечити
можливість перевірки гіпотези.Для вивчення патологічних процесів
використовують наступні методи моделювання хвороб:
метод вилучення – видалення або пошкодження якогось органу
(хірургічне, хімічне, механічне) і порівняння симптомів, які з’явились з
клінічною картиною захворювання при порушенні функції цього ж органу
в людини;
 (метод ушкодження (руйнування) – використання хірургічних
пошкодження тканин, перерізка нерва), фізичних (температурні фактори,
іонізуюче випромінювання), хімічних (інгібітори, отрути), імунологічних
(протитканинні антитіла, сироватки) впливів;
метод створення дефіциту – моделюють авітамінози, гіпоксію;
метод перенавантаження – моделюють неврози, серцеву недостатність,
атеросклероз, артеріальну гіпертензію із використанням, наприклад,
холестерину і хлористого натрію;
метод екзогенної індукції – введення в організм тварин різних речовин,
екстрактів з тканин, гормонів і порівняння цих результатів з результатами
аналогічних впливів при тих чи інших захворюваннях людини (введення
тиреоїдних гормонів – симптоми тиреотоксикозу);
метод подразнення – шляхом різних впливів змінюють функції того чи
іншого органу (наприклад, при подразненні блукаючого нерву виникає
брадикардія);
метод ізольованих або “переживаючих” органів (ізольоване серце,
печінка, легені та ін.) дозволяє оцінити дійсний характер, глибину
пошкодження цього органу і його роль в розвитку недостатності
кровообігу, травлення, дихання і т.д.
метод тканинних культур (трансплантації і експлантації) дає можливість
вивчати процеси малігнізації і оцінювати ефективність протипухлинних
препаратів;
метод порівняльної патології – вивчення в порівняльному
(еволюційному) аспекті гарячки, запалення, гіпоксії і т.д.

3.Історія розвитку патофізіології в Україні ( Н.А. Хржонщевський,

В.В. Підвисоцький, О.О.Богомолець, О.В. Репрьов, Д.О. Альперн)

Історичними центрами розвитку патофізіології в Україні були Київ, Харків

і Одеса. Серед найяскравіших представників української школи
патофізіологів всесвітньо відомі вчені Н. А. Хржонщевський, В. В.
Підвисоцький, О. О. Богомолець, О. В. Реп-рьов, Д. О.Альперн,
М.Н.Зайко.
Н. А. Хржонщевський заснував у 1869 р. кафедру загальної патології на
медичному факультеті Університету ім. Св. Володимира в Києві,
запропонував оригінальні методи прижиттєвого фарбування клітин і
тканин.
В. В. Підвисоцький очолював кафедру загальної патології в Київському
університеті з 1887 по 1900 рік, а з 1900 по 1905 рік був деканом і
завідувачем кафедри загальної патології в університеті м. Одеси. Його
наукові праці присвячено проблемам регенерації паренхіматозних органів,
вивченню інфекційного процесу, епідеміологічним дослідженням. Цей
учений створив відому наукову школу, представниками якої були О. О.
Богомолець, Д. К. Заболотний, І. Г. Савченко, Л. О. Тарасевич.
О. В. Репрьов очолював кафедру патофізіології Харківського медичного
інституту. Його наукові праці стосуються головним чином проблем обміну
речовин і ендокринології.
Д. О. Альперн (1894-1968), учень О. В. Репрьова, протягом 40 років
завідував Харківською кафедрою, був автором підручника з патологічної
фізіології, працював над проблемами запалення й алергії.
О.О. Богомолець багато працював у різних галузях патологічної фізіології
(ендокринна патологія, пухлинний ріст, переливання крові, старіння), але
найбільше зусиль доклав до вивчення фізіологічної системи сполучної
тканини. Він довів, що ця система не тільки з'єднує клітини в тканинах і
органах, але також відіграє величезну роль у їхньому функціонуванні. Від
стану сполучної тканини залежить стійкість організму до інфекційних
хвороб, злоякісних пухлин. Стан сполучної тканини визначає і фактичний
вік людини. Звідси — прагнення О.О. Богомольця знайти спосіб активації
системи сполучної тканини. Цього він досяг за допомогою
антиретикулярної цитотоксичної сироватки (сироватки Богомольця), яка в
малих дозах стимулює сполучну тканину, підвищуючи резистентність
організму. О.О. Богомолець, тривалий час перебуваючи на посаді
президента АН УРСР, був організатором Інституту фізіології (тепер імені
О.О. Богомольця) та ініціатором створення Інституту геронтології,
Інституту проблем онкології, Інституту ендокринології і обміну речовин.

4. Основні поняття нозології: здоров‘я, хвороба, патологічний стан,

патологічний процес, типовий патологічний процес, патологічна
реакція.

Здоров'я - це стан повного фізичного, психологічного й соціального

благополуччя, а не тільки відсутність хвороб чи фізичних вад (визначення
ВООЗ, 1946).
Хвороба - це порушення нормальної життєдіяльності організму внаслідок
впливу на
нього шкідливих агентів, що спричинює зниження його пристосувальних
можливостей, працездатності й збільшує ймовірність смерті
Патологічний стан — це сукупність патологічних змін в організмі, що
виникають унаслідок розвитку патологічного процесу. У вузькому
значенні слова— це стійке відхилення від норми, що має біологічно
негативні наслідки для організму (стан після ампутації кінцівок, рубець,
втрата зубів та ін.).
Патологічний процес - це певна послідовність змін і реакцій, що
заісономірно виникають і розвиваються в організмі внаслідок дії
патогенного фактора. Це поєднання процесів руйнування (ушкодження) і
захисних компенсаторних реакцій, що виникають на різних рівнях
організації організму під дією патогенного фактора
Типові патологічні процеси - це процеси, які розвиваються за
однаковими законами, незалежно від причини, локалізації, виду тварин та
індивідуальних особливостей організму. Прикладами таких процесів
можуть бути запалення, пухлинний процес, місцеві розлади кровообігу,
гіпоксія, голодування, гарячка
Патологічна реакція— це неадекватна і біологічно недоцільна відповідь
організму чи його систем на дію звичайних або надмірних подразників.
Патологічна реакція є елементом руйнівного, власне патологічного боку
патологічного процесу. Приклади: алергія, патологічні рефлекси.

5. Основні напрями вчення про хворобу (гуморальний, солідарний,

целюлярний), їх сучасний стан.

Гуморальна патологія — це система теоретичних поглядів, згідно з

якими основним механізмом розвитку хво роб є порушення стану рідин
організму. Основоположником цього напряму є Гіппократ. Його
послідовниками були Гален, Ібн-Сіна (Авіценна), Парацельс, Рокитан-
ський, Сельє. На сучасному етапі гуморальний напрям відображається у
розв'язанні таких проблем, як порушення гуморальних механізмів
регуляції (ендокринологія), роль гуморальних факторів у розвитку
патологічних процесів (медіатори запалення, регулятори проліферації та
ін.), гуморальні механізми імунітету.

Солідарний напрям — це система теоретичних поглядів, згідно з якими

сутність хвороби полягає в порушенні співвідношення і характеру руху
твердих часток організму (sol-idus - твердий). Цей \
напрям виник на основі атомістичного вчення Демокрита. Його
основоположником вважається давньогрецький лікар Асклепіад (II—І ст.
до н.е.). Сучасним етапом розвитку цього напряму варто вважати
молекулярну патологію, що вивчає молекулярні механізми розвитку
хвороб (спадкова патологія, молекулярна онкологія, імуногенетика та ін.).

Клітинна (целюлярна, Вірхова) патологія — це напрям, що розглядає

клітину як матеріальний субстрат хвороби, а саму хворобу — як певну
суму уражень великої кількості окремих клітин. Основні положення цієї
теорії було сформульовано в роботах Р. Вірхова в 1855-1858 pp. у вигляді
таких тверджень.
1. Хвороба організму - це хвороба його клітин.
2. Хвороба завжди має свою локалізацію.
3. Хвороба виникає хоча б за однієї з трьох умов (тріада Вірхова);
а) гетерометрія, тобто зміна кількості клітин;
б) гетеротопія — поява клітин не на своєму місці;
в) гетерохронія — поява клітин не у свій час.

6.Філософські, медико-біологічні та соціальні аспекти вчення про

хворобу.Принципи классифікації хвороб

З точки зору філософії, постає 2 питання: 1.Означення хвороби взагалі - у

чому її сутність;
Хвороба - це нездоров'я (його втрата, відхилення від норми)
Вірхов: хвороба - це життя в ненормальних умовах, можливе завдяки
існуванню пристосувальних механізмів.
Хвороба - це порушення нормальної життєдіяльності організму внаслідок
впливу на нього шкідливих агентів, що спричинює зниження його
пристосувальних можливостей, працездатності і збільшує ймовірність
смерті. (М.Зайко)
2.Чим відрізняється хвороба від здоров'я
-- Немає якісних відмінностей між хворобою і здоров'ям. Відмінність у
кількісних показниках. У хворому організмі відбуваються ті самі процеси,
що й в здоровому: тільки одні пригнічуються, а інші - посилюються.
-- У хворобі постає нова якість, яка, однак, не є результатом появи чогось
принципово нового, а є наслідком переходу кількісних змін у якісні.
--Хвороба - це якісно новий стан організму, що докорінно відрізняється від
здоров'я.

Хвороба як нозологічна одиниця

Нозологічна одиниця - це певна хвороба, яку виділяють з-поміж інших на
підставі з'ясованих причин і механізмів розвитку і (або) характерної
клініко-морфологічної картини. Вона є одиницею номенклатури і
класифікації хвороб. Визначення нозологічної форми - основа постановки
діагнозу.
Хвороба як недуга конкретної людини
Хвороба в конкретної людини, незважаючи на на загальні закономірності
її розвитку, що виявляють себе завжди і в будь-кого, є особливою і
неповторною. Така унікальність визначається 2ма групами чинників: ( 1)
особливостями причини, локалізацією процесу, зовнішніми умовами;
(2)віком, статтю, спадковістю, реактивністю організму
Принципи класифікації хвороб
1.Етіологічний принцип: Спадкові та набуті (---інфекційні (вірусні,
біктеріальні, мікози, протозоонози, гельмінтози); ---неінфекційні)
2.Анатомо-топографічний принцип: Серцево-судинні, хвороби органів
дихання, травної системи, нирок і видільної системи, ендокринної
системи, нервової системи, органів зору, вуха, горла, носа, шкіри
3.За віком та статтю Дитячі хвороби, хвороби старечого віку, жіночі
хвороби, чоловічі хвороби
4.Залежно від рівня уражень: - Молекулярні хвороби, - Хромосомні
хвороби
5.Патогенетичний принцип - грунтується на основних механізмах
розвитку патологічних процесів: +Алергічні; +Запальні; +Пухлинні;
+Імунодефіцитні; +Хвороби обміну речовин
6.За екологічним принципом, який враховує природні умови життя
людини і географічну патологію, виділяють - тропічні хвороби, хвороби
Крайньої Півночі, гірську хворобу та інші.
7.Соціальний принцип : враховує вплив на людину чинників суспільних,
пов'язаних з діяльністю людей. +Професійні хвороби,
+ Хвороби воєнного часу, +Хвороби цивілізаці; + Хвороби
слаборозвинених країн
8.Залежно від співвідношення структурних і функціональних порушень =
Органічні; = Функціональні
9.За клінічним перебігом -Гострі; - Підгострі; - Хронічні
10. Залежно від методів, які переважно використовують для лікування: -
Терапевтичні; - Хірургічні

7. Універсальні періоди в розвитку хвороби. Варіанти завершення

хвороб. Поняття про термінальні стани: агонія, клінічна смерть,
біологічна смерть. Принципи реанімації.

У розвитку (перебігу) хвороби розрізняють такі чотири періоди:

1) прихований (латентний);
2) продромальний (період передвісників);
3) період розпалу (виражених клінічний ознак хвороби);
4) завершальний.
Хвороба може завершуватися: (1) видужуванням (повним і неповним),
(2) переходом у хронічну форму, (3) ускладненнями і (4) смертю.
Смерті часто передують термінальні стани, тобто стани, перебуваючи в
яких, організм стоїть на межі життя і смерті (наприклад, шок, кома).
Такими є і стани вмирання, що складаються з кількох стадій: (1) преагонії,
(2) агонії, (3) клінічної смерті і (4) біологічної смерті.
Преагонія характеризується різким ослабленням життєво важливих
функцій і може тривати від кількох годин до кількох днів.
Агонія - триває від декількох хвилин до години. Спроба організму в
умовах зниження функцій життєво-важливих органів використовувати
останні сили, що залишилися, для збереження життя. Виключаються
функції головного мозку. Свідомість втрачається, але може повертатися.
Серцебиття - частіше, артеріальний тиск падає до 30 — 40 міліметрів
ртутного стовпчика.
Клінічна смерть - відсутня серцева діяльність та дихання, однак
незворотні зміни в організмі ще не наступили; тривалість — до 5 хвилин.
Біологічна смерть – припинення життєдіяльності організму, незворотні
зміни в органах.
Принципи реанімації: основним принципом заходів реанімації є
відновлення різко порушених або втрачених життєво-важливих функцій
організму (серцево-легеневі та церебральні функції)

8. Співвідношення системного та локального у розвитку хвороби.

Шляхи розповсюдження патологічних процесів.

Існує дуже тісний взаємозв’язок між системним та локальним розвитком

хвороби. Наприклад, локальне ураження - місцеве пошкодження організму
під дією патологічного фактору, як правило виникає на місці первинного
ураження у тканині і характеризується розвитком місцевої запальної
реакції. Розвиток локальної відповіді свідчить про достатню імунну
відповідь людського організму, що не дає можливості поширитись
процесу далі. Хоча при недостатньому супротиву організму процес може
набути рівня системного. Основними шляхами розповсюдження
патологічних процесів є :кров, лімфа, ліквор. Але також можливий
розвиток різкої системної реакції організму на дію певного чинника,
залежить від його рівня патогенності.

9. Визначення поняття «етіологія». Основні напрями вчення про

етіологію: монокаузалізм, кондиціоналізм, конституціоналізм,
психосоматична концепція. Проблема причинності в патології,
сучасний стан її вирішення.

Етіологія – це вчення про причини й умови виникнення хвороб.

Історично у вченні про етіологію склалося кілька напрямів, що по-різному
висвітлюють значення причин і умов у виникненні хвороб.
Монокаузалізм. Ця течія визначає абсолютне верховенство причини у
виникненні хвороби. У хвороби завжди є одна причина. Різні умови
практично не мають ніякого значення.
Кондиціоналізм. Цей напрям етіології не визначає визначальної ролі
причини у виникненні хвороби, натомість його представники вважають,
що хвороба постає як наслідок багатьох рівнозначних чинників, які, по
суті, є умовами.
Конституціоналізм. Відповідно до цієї концепції вирішальне значення у
виникненні хвороби мають не патогенні фактори довколишнього
середовища, а сам організм, зокрема його спадковість і конституція.
Психосоматична концепція. Ті, хто дотримуються цієї концепції,
вбачають основну розвитку хвороб у порушенні психічної сфери людини,
зокрема підсвідомих психічних процесів.
Якщо стояти на позиціях діалектики і детермінізму, то проблему
співвідношення причини і умов у виникненні хвороби можна розв’язати,
усвідомлюючи, що жодна з умов, навіть їх сукупність, не можуть
викликати хворобу без збудника (причини). Однак, виникнення хвороби
при дії збудника можливе в кожному окремому випадку тільки за
наявності необхідних умов. При цьому специфічні особливості хвороби
залежать уже не тільки від збудника, скільки від комплексу умов,
насамперед від загального стану організму, його генетичної схильності,
реактивності та ін. За таких обставин кожна з умов стосовно певної
особливості хвороби сама виступає вже як причина.

10. Класифікація етіологічних чинників, поняття про фактори ризику.

Профілактика захворювань. «Хвороби цивілізацій».

Сукупність причин і умов, що мають стосунок до виникнення хвороби,

одержали назву етіологічних факторів. Етіологічні фактори бувають:
 Екзогенними (зовнішніми);
 Ендогенними (внутрішніми).

Залежно від природи екзогенні чинники поділяють на:

a) фізичні: механічний вплив, іонізуюче випромінювання;
b) хімічні: неорганічні, органічні шкідливі сполуки;
c) біологічні: пріони, віруси, бактерії, гриби, найпростіші;
d) психічні;
e) соціальні: діяльність суспільства навколо;

Ендогенними етіологічними факторами називають чинники організму, які

істотно впливають на виникнення хвороби. Вони часто виступають
умовами, що посилюють або послаблюють дію екзогенних факторів.
До них відносять:
a) спадковість;
b) конституцію;
c) вік;
d) стать;
e) реактивність організму.

Фактори ризику – це сукупність чинників, наявність яких у популяції

людей статистично достовірно збільшує захворюваність на певну недугу.
Профілактика захворювань - комплекс медичних, санітарно-технічних,
гігієнічних, педагогічних та соціально-економічних заходів, спрямованих
на попередження захворювань та усунення факторів ризику. Тобто
обмежити або зовсім прибрати етіологічний чинник.
«Хвороби цивілізацій» - це недуги, пов’язані з високим рівнем розвитку
промисловості, з досягненням суспільством вершин цивілізації.
Серед чинників, що негативно впливають на здоров’я населення країн з
високим рівнем економіки, можна виділити такі:
 забруднення довкілля;
 урбанізація;
 зміна способу життя і характеру праці (гіподинамія, тощо);
 зміна характеру харчування.

Для слаборозвинених країн найнагальнішими сьогодні є дві проблеми:

 висока поширеність інфекційних хвороб;
 голодування (квашіоркор).

11. Принципи етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії.

Суть етіотропної терапії полягає у застосуванні засобів, які діють на

причину хвороби. Вона застосовується у тих випадках, коли етіологічний
фактор знаходиться в організмі і продовжує впливати на нього. До
етіотропної терапії можна віднести антибактеріальну терапію при
інфекційних захворюваннях.
Патогенетична терапія спрямована на механізми розвитку захворювання,
її застосовують, зокрема, при відсутності ефективної етіотропної терапії
(наприклад, замісна терапія інсуліном при цукровому діабеті у зв'язку з
недостатньою продукцією цього гормону підшлунковою залозою).
Симптоматична (паліативна) терапія — її застосовують для усунення
окремих симптомів захворювання (наприклад, застосування анальгетиків
при болю, жарознижувальних при високій гарячці) на додаток до
етіотропної та патогенетичної терапії.

12. Визначення поняття «патогенез». Патологічні (руйнівні) і

пристосувально-компенсаторні (захисні) явища в патогенезі (на
прикладах гострої променевої хвороби, запалення, крововтрати).

Патогенез - це вчення про механізми розвитку, перебігу і завершення

хвороби. У вузькому розумінні терміном “патогенез” позначають
механізми розвитку хвороб і патологічних процесів.
Руйнівні і захисні явища у патогенезі.
1. Власне патологічні зміни і явища, процеси ушкодження і
руйнування. Вони ведуть до порушень гомеостазу і виявляють себе
змінами структури, функції і метаболізму в організмі та окремих
його складових частинах. Ушкодження в широкому розумінні слова
- це порушення структурної, функціональної та біохімічної
організації живих систем. Воно виникає на різних рівнях -
молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному і
на рівні організму в цілому.
Патологічні зміни при гострій променевій хворобі. Головною
ланкою патогенезу радіаційних уражень є ушкодження клітин. У
його основі лежать прямі і непрямі механізми патогенної дії
іонізуючої радіації. Прямі механізми.
 Під прямою дією опромінення розуміють безпосередній його
вплив на макромолекули й надмолекулярні структури клітин.
Енергія іонізуючої радіації, що перевищує енергію
внутрішньомолекулярних зв’язків, спричинює іонізацію
молекул, розрив найменш міцних зв’язків, утворення вільних
радикалів тощо. Найуразливішими до прямої дії є молекули
ДНК.
 Непрямі механізми. При проходженні променів через клітину
відбувається іонізація атомів і молекул, що знаходяться на
їхньому шляху. Оскільки основним компонентом клітини є
вода, то саме її молекули зазнають іонізації і стають джерелом
вільних радикалів водню і гідроксилу. Цей процес отримав
назву радіолізу води.

Патологічні зміни при запалені. Головними змінами є

ушкодження тканин, яке виявляє себе поєднаним порушенням
місцевого кровообігу, крові та сполучної тканини, які порушують
діяльність органів і тканин та організму в цілому.
Патологічні зміни при крововтраті. У патогенезі гострої
крововтрати центральне місце посідають порушення загальної
гемодинаміки – зменшення об’єму циркулюючої крові
(гіповолемія) і зумовлене цим падіння артеріального тиску
(гіпотензія), кисневе голодування, гостра постгеморагічна анемія,
негазовий ацидоз, порушення екскреторної функції нирок.

2. Захисні, пристосувальні, компенсаторні реакції і процеси. Вони

спрямовані на запобігання і усунення порушень гомеостазу, що
виникають під впливом патогенних факторів і руйнівних процесів в
 організмі. Ці реакції, будучи протилежністю власне патологічним
змінам, направлені проти патогенних чинників і зумовленого ними
ушкодження. Результатом їх реалізації є досягнення станів адаптації
і компенсації.
Адаптація - це пристосування організму і його структур до мінливих
умов зовнішнього середовища. Вона забезпечує збереження
гомеостазу і запобігає ушкодженню.
Компенсація - це стан, що розвивається як результат реалізації
реакцій та процесів, спрямованих на відновлення порушеного
внаслідок дії патогенних факторів гомеостазу. Компенсація усуває
наслідки ушкодження.
Захисні реакції організму при гострій променевій хворобі.
Природний захист клітин від дії іонізуючого випромінювання
забезпечується двома основними чинниками:
 Системами репарації ДНК. їх дія спрямована на ліквідацію
прямих ефектів радіації.
 Механізмами антиоксидантного захисту. Вони покликані
“загасити”, обмежити процеси вільнорадикального окиснення,
що складають основу оксидаційного стресу і перекисне
окислення ліпідів, іншими словами, непрямі ефекти радіації.

Захисні реакції організму при запаленні.

Спрямовані на локалізацію, ізолювання, розведення та знищення
патогенного агента, а також на відновлення (репарацію) ушкодженої ним
тканини. Включає в себе:
 Збільшення вмісту в крові «білків гострої фази запалення»;
 Лейкоцитоз;
 Гарячка.

Захисні реакції організму при крововтраті.

Залежно від строків виникнення їх поділяють на термінові і відстрочені. За
призначенням розрізняють такі групи механізмів компенсації.
 Спрямовані на зменшення об’єму судинного русла (централізація
кровообігу). Термінова реакція, провідне значення мають рефлекси.
 Спрямовані на збільшення об’єму циркулюючої крові. Відстрочені
реакції. Включають в себе:
- Перехід тканинної рідини в кровоносні судини;
- Посилення реабсорбції води та іонів натрію в нирках;
- Вихід крові з депо в кровоносне русло.
  Спрямовані на відновлення складу периферичної крові. Відстрочені
реакції.
 Спрямовані на захист від гіпоксії.

13. Причинно-наслідкові зв’язки, роль circulus vitiosus в патогенезі;

поняття про головну та побічні ланки патогенезу. Специфічні та
неспецифічні механізми розвитку хвороб.

У патогенезі хвороби можна виділити кулька етапів, або ланок, що

характеризуються наявністю причинно-наслідкових зв’язків. Це означає,
що зміни, які виникли під час хвороби, стають причинами нових
порушень.

На прикладі травматичного шоку: перша ланка в патогенезі – сильний

біль; він в свою чергу зумовлює пригнічення життєво важливих функцій,
зокрема зниження артеріального тиску (АТ), що є причиною кисневого
голодування. Гіпоксія головного мозку (ГМ) спричиняє ще більше
пригнічення судинного центру та зниження АТ. Тобто, утворюється
порочне коло (ПК) (circulus vitiosus). Значення ПК можна проілюструвати
також на прикладі метеоризму: здуття кишок → гальмування моторної та
секреторної функції → активне бродіння, утворення газів → ще більше
здуття кишок (метеоризм). Знання причинно-наслідкових зв’язків дозволяє
лікарю цілеспрямовано втручатися в певні ланки патогенезу та руйнувати
ПК.

Головна ланка патогенезу – те порушення або та реакція, які потрібні для

розгортання усіх інших (побічних) реакцій. Наприклад, при цукровому
діабеті (ЦД) головною ланкою є недостатнє вироблення інсуліну, а
побічними є гіперглікемія, глюкозурія, поліурія, кетоацидоз і тд.; при
гострому панкреатиті головна ланка - передчасна активація
протеолітичних ферментів, побічні – пошкодження тканин залози,
численні порушення з боку всіх систем.
У хвороби завжди можна розрізнити ознаки, характерні лише для неї
(поширення болю при стенокардії) – специфічні, й ознаки, характерні для
багатьох хвороб – неспецифічні, що визначаються реакціями організму,
які виникли в процесі еволюції й успадковуються; а також визначаються
нервовою або нервово-ендокринною системами.
Неспецифічні фактори патогенезу:
 патологічний парабіоз,
 патологічна домінанта,
 порушення кортиковісцеральних зв’язків,
 порушення нервово-трофічних функцій,
  стрес.
Щодо специфічного у патогенезі, то тут роль відіграє етіологічний фактор.

14. Закономірності розвитку механічної травми. Травматичний шок.

Синдром тривалого роздавлювання.

Механічна травма виникає під час фізичної взаємодії організму чи кількох

його частин з твердими тілами або ударною хвилею. Ушкодження є
результатом деформації тканин, що розвивається від:
 сили удару, яка виникає під час руху фізичних тіл;
 сили стиснення,
 сили розтягнення.
Характер травми залежить від: характеристик механічного чинника:
 тверде тіло чи ударна хвиля;
 гострий предмет чи тупий;
 маси фізичного тіла;
 характеру сил, що виникають;
 швидкості руху при ударі та ін;
 властивостей частин тіла людини, органів і тканин, що зазнали
травми.
Тяжкість травми визначає її локалізація та наявність супутнього
пошкодження.
Провідна ланка патогенезу загальних і місцевих порушень – найчастіше
біль. На місці травми виникає запалення. Загальні порушення можуть
переважати над місцевими та проявлятися травматичним і гіповолемічним
шоком, синдромом тривалого роздавлювання.
Травматичний шок (ТШ) виникає як результат тяжких механічних
пошкоджень. Може розвинутись одразу або через кілька годин. Його
причинами є: больова реакція, різке подразнення і навість пошкодження
екстеро-, інтеро- й пропріорецепторів і порушення функції ЦНС.
У розвитку ТШ розрізняють: еректильну й торпідну стадії.
1. Еректильна стаія зазвичай короткочасна (5-10 хв), викликана різким
збудженням ЦНС з ознаками рухового, мовного збудження і
больових реакцій на дотик; викид катехоламінів, кортикотропіну,
кори наднирників, вазопресину. Підвищується АТ, ЧСС, ЧД.
2. Торпідна стадія – стадія гальмування ЦНС; приєднуються ознаки
гіповолемічного шоку ( в разі кровотечі). У будь-якому разі
розвиваються характерні для всіх видів шоку порушення
гемодинаміки.
З пошкоджених тканин, із клітин крові вивільняються медіатори запалення
і розвивається синдром системної запальної відповіді (ССЗВ). Крім того, у
кров надходить багато токсичних речовин з некротизованих тканин, що
призводить до інтоксикації і посилення пошкодження органів. Також для
ТШ характерна значна імунодепресія та розвиток інфекційних ускладнень.
Усі ці зміни призводять до поліорганної недостатності (ПОН).
Синдром тривалого роздавлювання (СТЗ) – різновид ТШ, що розвивається
внаслідок компресійної травми (понад 2-4 години компресії із
перетисканням великих судин).
У патогенезі СТЗ головними факторами є порушення кровообігу зі
значним ступенем ішемії у здавлених тканинах, пошкодження нервових
стовбурів і розвиток больової реакції, механічні пошкодження масиву
м’язової тканини з вивільненням великої кількості токсичних речовин.
Після звільнення тканин через кілька годин на місці пошкодження і
дистальніше розвивається набряк → зменшення ОЦК, порушення
реологічних властивостей крові.
Із травмованих тканин у кровотік потрапляють токсичні речовини та
продукти розпаду тканин (креатинін, молочна кислота, продукти
порушеного обміну). Вивільняються калій, фосфор → гіперкаліємія.
Особливістю СТЗ є потрапляння міоглобіну в кров, що є додатковим
чинником пошкодження нирок → гостра ниркова недостатність (ГНН)
(міоренальний синдром). Різко активуються цитокіни, біологічно активні
речовини (БАР). Шок розвивається за загальними закономірностями.

15. Загальна і місцева дія термічних факторів на організм.

Патологічні і пристосувально-компенсаторні зміни в патогенезі гіпо-
та гіпертермії.

При місцевій дії розвивається термічна травма: опіки або відмороження.

Виділяють 4 ступені опіків:
 ступінь I (легкий) — почервоніння (гіперемія) і набряк шкіри;
 ступінь II (середній) — утворення дрібних пухирів з прозорим
вмістом (руйнуються дрібні лімфатичні судини — лімфокапіляри);
 ступінь IIIa (середньо-важкий) — утворення великих пухирів з
мутним вмістом (ушкодження шкіри і підшкірної клітковини);
 ступінь IIIb (важкий) — частина великих пухирів тріскає,
утворюючи мокрі виразки або малюнок «потрісканої землі»
(глибокий опік);
 ступінь IV (дуже важкий) — обвуглення, згоряння тіла аж до кісток і
ушкодження кістки (некроз), опікова райдуга, шоковий стан
пацієнта.
Загальний вплив високої температури спричиняє гіпертермію, а низької –
гіпотермію. У патогенезі виділяють дві стадії – компенсації
(пристосувальні реакції переважають, гомеостаз не порушується) і
декомпенсації (гомеостаз порушується, температура тіла змінюється).
Загальна дія високої температури виникає при порушенні рівноваги між
утворенням тепла в організмі та віддачі його в навколишнє середовище.
Пристосування полягає у посиленні тепловіддачі за допомогою
розширення судин шкіри (теплопроведення та тепловипромінювання) і
посилення потовиділення (випаровування). Це забезпечує стадію
компенсації. У разі значного підвищення температури повітря
тепловипромінювання утруднюється, а при 33ºС – блокується. В процесах
підвищеної вологості випаровування також утруднюється.
Перенапруження механізмів терморегуляції призводить до стадії
декомпенсації. У результаті розширення судин → знижується АТ та може
розвиватись колапс. Виникає тахікардія, збудження ЦНС, задишка.
Надмірне потовиділення → зменшення ОЦК, зневоднення → згущення
крові → додаткове навантаження на серцево-судинну систему (ССС) →
серцева недостатність. Порушення електролітного балансу, спричинене
втратою NaCl з потом, а також посилюється розпад білків і виведення
азотистих сполук с потом. Підвищення температури тіла стимулює
обмінні процеси → підвищення споживання кисню → підвищення
вироблення ендогенного тепла → підвищення нагрівання тіла (ПК).
Наростання ознак гіпоксії → судоми. Смерть від зупинки дихання.
Сонячний удар (процес починається з порушення нервової діяльності, на
відміну від теплового удару, де все навпаки): дія сонячного
випромінювання на непокриту голову → гіперемія та набряк в оболонах
мозку → підвищення температури.
Загальна дія низької температури зумовлює зниження температури тіла. У
стадії компенсації пристосування полягає у напруженні фізіологічних
механізмів фізичної терморегуляції: обмеження тепловіддачі шляхом
зменшення потовиділення, звуження судин шкіри та додаткової
теплоізоляції (одяг). У випадку більш інтенсивної дії холоду → судинна
реакція, коли одночасно охолодження шкіри і почервоніння, що запобігає
відмороженню.
Хімічна терморегуляція спрямована на збільшення теплопродукування:
посилюється обмін речовин, розпад глікогену в печінці та м’язах →
підвищення рівня глюкози в крові та споживання кисню. Утворення
додаткової теплової енергії за рахунок роз’єднання окиснення та
фосфорилювання. Збільшується потужність мітохондріальної системи,
підвищується активність ферментів ЦТК (цикл трикарбонових кислот) і
дихального апарату. Ця перебудова терморегуляції контролюється
нейрогуморальними механізмами: терморецептори шкіри → центр
терморегуляції гіпоталамуса → органи і системи, що підтримують
температуру. Гіпофіз залучає щитоподібну залозу, кіркову речовину
надниркових залоз (глюкокортикоїди стимулюють утворення вуглеводів і
спричинюють стрес). Симпатичні нерви → мозкова речовина наднирників
→ адреналін → судинна реакція, мобілізація глюкози з глікогену печінки,
стимуляція роз’єднання окиснення і фосфорилювання → збільшення
утворення тепла.
В стадії декомпенсації спостерігається зниження інтенсивності
метаболічних процесів, споживання кисню; життєво важливі функції
пригнічуються. Порушення дихання та гемодинаміки → гіпоксія,
гальмування ЦНС, зниження імунологічної реактивності.
Але: гальмування ЦНС → зниження чутливості нервових клітин до
дефіциту кисню та подальшого зниження температури. Пригнічення
обмінних процесів → зниження потреби в кисні. У стані гіпотермії
організм стає мнш чутливим до дії екстремальних факторів і
несприятливих умов середовища.

16. Механізм патогенної дії іонізуючого випромінювання на організм.

Радіочутливість тканин. Загальна характеристика форм променевого
ураження.

Головною ланкою патогенезу променевих уражень є ушкодження клітин.

У його основі лежать прямі й непрямі механізми патогенної дії.
 І) Прямі – безпосередній вплив на макромолекули й надмолекулярні
структури клітин. Найуразливішими до прямої дії є молекули ДНК:
1. утворення поперечних зшивок між молекулами ДНК і білків, між
двома ланцюгами всередині самої молекули;
2. окиснення і розщеплення азотистих основ;
3. руйнування зв’язків між вуглеводним компонентом і фосфорною
кислотою;
4. розрив одного чи обох ланцюгів молекули ДНК, що може виявляти
себе розривом хромосом.
Залежно від дози і стану репаративних систем можливі такі наслідки
ушкодження ДНК:
1. повна репарація;
2. неповна репарація зі збереженням здатності до поділу → мутації →
віддалені наслідки: онкологія, передчасне старіння, спадкові
хвороби.
3. Неповна репарація з втратою здатності до поділу → апоптоз →
кістково-мозкова форма гострої променевої хвороби, хронічна
променева хвороба.
ІІ) Непрямі механізми: вода в організмі зазнає іонізації і стає джерелом
вільних радикалів водню та гідроксилу – радіоліз води.
Події, що розвиваються в клітинах унаслідок непрямої дії іонізуючого
випромінювання, можна описати в такій послідовності:
 Електрична взаємодія – іонізація
 Фізико-хімічні зміни - утворення первинних вільних радикалів
(радіоліз води)
 Хімічні зміни – первинні радикали взаємодіють між собою і утв.
вторинні вільні радикали та гідропероксиди. Цей процес
посилюється у присутності кисню. Вільні радикали, що містять
кисень і гідропероксид водню (активні форми кисню (АФК))
започатковують оксидаційний стрес: ушкоджують ДНК, РНК;
зазнають хімічних і конформаційних змін молекули білків;
активуються процеси пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ), в
результаті з’являються радіотокисни.
 Біологічні ефекти – прямі і непрямі механізми призводять до
некротичної загибелі клітин, крім того радіотоксини, потрапляючи у
кров, чинять патогенну дію на віддалені від місця їх утворення
органи і тканини (дистантна дія).
Радіочутливість - це здатність живих організмів реагувати у відповідь на
подразнення, викликане поглинутою енергією іонізуючого випромінення.
Основним чинником, що її визначає – здатність до поділу, швидкість
цього процесу, тривалість фаз мітозу та рівень диференціації.. Найвищу
радіочутливість мають кровотворна та лімфоїдна тканини, де поділ клітин
найбільш інтенсивний. Далі епітеліальна, особливо травного каналу й
статевих залоз, а також шкіри; ендотелій судин; найменш чутливими є
хрящова, м’язова і нервова тканини.
Внаслідок променевого ураження розвивається гостра або хронічна
променева хвороба (ХПХ).
Форми гострої променевої хвороби (ГПХ):
1. Кістковомозкова (поглинута доза 0.5-10 Гр) – має 4 клінічні періоди:
a) Початковий період (період первинних реакцій): 1-3 доби,
характеризується реакцією нервових і гормональних механізмів на
опромінення – нервовим збудженням, головним болем, порушенням
вегетативних функцій, лабільністю вазомоторних реакцій, АТ, пульсу,
функціональними розладами внутрішніх органів, нудотою, блюванням
і діареєю. Порушення терморегуляції ( підвищення температури).
Короткочасний перерозподільний нейтрофільний лейкоцитоз
(активація САС). Одночасно лімфопенія, через апоптоз лімфоцитів під
впливом надлишку глюкокортикоїдів, що є наслідком активації
гіпоталамо-гіпофізарної наднирникової системи (ГГНС). У тяжких
випадках можливий променевий шок.
b) Прихований (латентний) – уявного благополуччя, прояви
надмірного збудження нервової й ендокринної систем зникають, а
типові симптоми ГПХ ще не розвинулись.
c) Період розпалу (виражених клінічних ознак) – основні синдроми
променевого ураження, прогресують лейкопенія та
тромбоцитопенія, геморагічні порушення , анемія, інфекційні
ускладнення. В ротовій порожнині автоінфекція спричиняє
некротичне запалення язика, ясен, мигдаликів; споживання їжі
утруднене.
d) Завершення хвороби – максимум летальності на період вираженої
гранулоцитопенії та тромбоцитопенії. Причинами смерті є
кровотечі, інфекції. Ознаками одужання є поліпшення самопочуття,
нормалізація картини крові. Проте слабкість, знижений імунітет,
нестійкість гемопоезу, ослаблення статевої функції зберігається до 6
місяців.

2. Кишкова форма (поглинута доза 10-50 Гр) розвивається внаслідок

масової загибелі епітелію у період мітотичного поділу. Слизова
оболонка стає воротами для інфекції. Можливий розвиток колапсу
внаслідок всмоктування токсичних речовин бактеріального й
 тканинного походження, втрати води й електролітів. Блювання,
анорексія, млявість, підвищення температури, біль в кишках, кров у
випорожненнях. Можлива паралітична кишкова непрохідність,
перитоніт. Смерть через 8-12 діб.

3. Церебральна форма (50-200 Гр) – внаслідок прямої

пошкоджувальної дії високих доз опромінення на нервову тканину,
що спричиняє структурні зміни та загибель нервових клітин,
порушення терморегуляції, тонусу судин, розвиток судомно-
паралітичного синдрому. Можлива токсична (судинна) форма
променевого ураження, коли смерть настає на 4-7 добу
(менінгеальна симптоматика) або на 1-3 день (колапс і судоми).

4. Найгостріша форма (понад 200 Гр «смерть під променем») в короткі

терміни (хвилини-години) в результаті денатураційної інактивації
клітин і їх інтерфазної загибелі.
Хронічна променева хвороба є результатом повторних опромінень
невисокими дозами радіації. Патогенез і клінічна картина такі самі, як і
при ГПХ, але динаміка й ступінь тяжкості окремих проявів різні.
Ступені тяжкості:
1) Першого ступеня – зворотні функціональні розлади найчутливіших
систем організму. Помірна стійка лейко- і тромбоцитопенії.
2) Другий – більш виражені зміни нервової та кровотворної систем,
геморагічний синдром, зниження імунітету. Лейко- й лімфопенія
стійкого характеру, тромбоцитопенія.
3) Третій – незворотні зміни в органах, виражена дистрофія тканин,
зокрема нервової. Ф-ція гіпофіза й надниркових залоз виснажена.
Кровотворення різко пригнічене, тонус судин знижений,
проникність висока. Виразково-некротичні ураження слизових
оболонок. Супутні інфекції та запальні процеси також некротичного
характеру.

17. Місцева і загальна дія на організм іонізуючого випромінювання.

Гостра променева хвороба, її форми. Патогенез кістково-мозкової
форми гострої променевої хвороби. Віддалені наслідки дії іонізуючого
опромінення.

Залежно від обсягу ушкодження радіаційні ураження можуть бути

місцевими: променеві опіки, променева катаракта (вплив радіації на
кришталик → пошкодження епітелію екваторіальної проліферативної зони
→ проліферація псевдоепітеліальних клітин → міграція останніх вздовж
внутрішньої поверхні задньої капсули до заднього полюсу → їх
накопичення та продукування лентикулярного помутніння), і загальними –
променева хвороба.
На рівні цілого організму патогенез радіаційного пошкодження
складається з патофізіологічних синдромів:
 Гематологічний синдром – порушення структури гемопоетичних
клітин, прогресивна атрофія кісткового мозку (КМ), лімфатичних
залоз і селезінки → зміни периферичної крові: зменшення всіх
клітин крові. Спочатку лімфопенія ( АФК → подразнення нервових
рецепторів → активація ГГНС → апоптоз лімфоцитів,
спровокований глюкокртикоїдами). Пізніше виникають
гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, анемія.
 Геморагічний синдром – незначні і великі крововиливи. В патогенезі
мають значення тромбоцитопенія, пошкодження судинної стінки,
активація фібринолізу.
 Судинний синдром – пошкодження судинного ендотелію
(окисниками + пряма дія радіації); порушення трофіки судин
внаслідок тромбоцитопенії, втрата ендотелієм здатності виробляти
полісахаридно-білкові комплекси для побудови базальної мембрани;
злущування пошкодженого епітелію, деструктивні зміни
периваскулярної тканини, порушення тонусу та резистентності
судин.
 Синдром зниження імунологічної реактивності – зниження
активності фагоцитозу, пригнічення антитілоутворення →
інфекційні ускладнення.
 Шлунково-кишковий синдром – порушення травлення та
інтоксикація внаслідок: пошкодження епітелію слизової оболонки
ШКТ та кишкових залоз; порушення мітотичного поділу та
регенерації клітин; оголення ворсинок, спустошення крипт;
автоінфекція; втрата бар’єрної функції; всмоктування токсичних
речовин; вихід плазми крові в кишки; некротичне запалення ротової
порожнини; метеоризм, діарея; біль; порушення або неможливість
травлення.
 Нейроцеребральний синдром: подразнення нервових рецепторів
радикалами, радіотоксинами → імпульси в нервові центри →
порушення функціонального стану ЦНС та ВНС. Спочатку
збудження, а потім гальмування, пригнічення.
 Синдром ендокринної недостатності – пошкодження епітелій залоз,
гіперактивація ГГНС.
ГПХ (в 16 завданні)
Віддалені наслідки променевої хвороби: передчасне старіння, злоякісні
пухлини, спадкові хвороби, оскільки в диференційованих тканинах
мітотична загибель клітин не відбувається і в них зберігаються
пошкодження ДНК, підвищується схильність до ранніх дистрофічних
змін.

18. Патогенний вплив надмірної та недостатньої інсоляції

ультрафіолетовими променями. Фотосенсибілізація.

На людину, що перебуває під сонцем, діють: інфрачервоні промені,

видиме світло, ультрафіолетове випромінювання (УФВ). Тому патогенна
дія сонячної радіації є сумою біологічних і ушкоджувальних ефектів цих
видів електромагнітних хвиль.
Інфрачервоні промені (ІЧП), діючи на шкіру, зумовлюють підвищення її
температури з наступним рефлекторним розширенням судин – теплова
еритема і посилюються реакції обміну речовин. Патогенная дія ІЧП
виявляє себе розвитком термічних опіків або гіпертермією.
Видиме світло – кванти світла виявляють фотохімічну дію, забезпечуючи
енергією реакції перетворень зорових пігментів у клітинах сітківки ока.
Цей вид випромінювання може представляти небезпеку для шкіри та очей
при високих рівнях енергії. Пульсація яскравого світла викликає звуження
поля зору у людини, погіршує зір, впливає на ЦНС.
УФВ – біологічні ефекти залежать від довжини променів. Діапазони:
 А - довгі ультрафіолетові хвилі від 315 до 400 нм;
 В - середні ультрафіолетові хвилі від 280 до 315 нм;
 С - короткі ультрафіолетові хвилі від 10 до 280 нм.
Фотохімічні ефекти УФВ - у шкірі перетворення 7-дегідрохолестеролу в
холекальциферол. В умовах недостатньої інсоляції у дітей – рахіт. Також
під впливом УФВ відбувається утворення пігменту меланіну, що є
захисною реакцією організму для запобігання надмірного синтезу вітаміну
Д3, великі дози якого виявляють токсичні властивості. Енергія УФВ може
бути достатньою для ушкодження молекул ДНК. Інтенсивна дія УФВ на
шкіру може викликати утворення еритеми, що супроводжується ознаками
набряку й ушкодження клітин, тобто змінами, характерними для
запалення. Тривала і повторна дія УФВ зумовлює передчасне старіння
шкіри (деградація колагенових та еластичних волокон; апоптоз
кератоцитів і клітин Лангерганса, внаслідок ушкоджень ДНК), рак шкіри.
Фотосенсибілізація – підвищення чутливості організму до дії УФВ.
Речовини, що викликають фотосенсибілізацію – фотосенсибілізатори.
Розрізняють екзогенні (еозин, риванол, акридин, хінін, сульфаніламіди) й
ендогенні (жовчні кислоти, гематопорфірини, холестерол, білірубін).
Фототоксичні реакції можуть бути викликані лікарськими засобами та
іншими хімічними сполуками. Вони обумовлені не імунними механізмами
і проявляються еритемою, що нагадує сонячний опік. Через кілька діб
уражена шкіра починає лущитися. Можливі також набряк, везикули і
міхурі.
Фотоалергічні реакції обумовлені імунними механізмами. Молекули
фотосенсибілізуючих речовин під дією сонячного випромінювання
утворюють вільні радикали, які потім зв'язуються з білками організму. В
результаті виникають сполуки, які мають антигенні властивості і
викликають алергічні реакції сповільненого типу. Клінічно фото алергія
відрізняється від фототоксичних реакцій і нагадує, сверблячі дерматити
(зокрема, алергічний контактний дерматит). Характерні ліхенізація,
лущення і потовщення шкіри на відкритих ділянках тіла. У 5-10% хворих
розвивається стійка сонячна еритема. При цьому висип зберігається після
відміни фото сенсибілізуючої речовини і посилюється після кожного
попадання сонячних променів на шкіру. Стійка сонячна еритема може
протікати роками.

19. Дія на організм високого та низького атмосферного тиску.

Патогенез синдромів компресії та декомпресії. Вибухова
декомпенсація.

Впливу зниженого атмосферного тиску людина зазнає під час

піднімання на висоту: у літаку, у горах. Цей фактор зумовлює розвиток
синдрому декомпресії, що виявляє себе болем у вухах і лобових пазухах у
результаті розширення повітря, яке заповнює їхні порожнини;
метеоризмом; кровотечами з носа внаслідок розриву дрібних судин.
Впливу підвищеного атмосферного тиску людина зазнає при зануренні
на велику глибину у воду під час водолазних і кесонних робіт. Цей фактор
викликає вдавлення барабанних перетинок, у результаті чого може
з'являтися біль у вухах. При різкому й дуже швидкому підвищенні
атмосферного тиску можливий розрив легеневих альвеол. В умовах
компресії в крові й тканинах організму розчиняється додаткова кількість
газів (сатурація).
Хвороба декомпресії виникає при швидкому поверненні людини в умови
нормального атмосферного тиску після водолазних робіт, робіт у кесонах
(кесонна хвороба). При цьому розчинені в крові й тканинах гази (азот,
кисень) у великій кількості переходять у газоподібний стан, утворюючи
величезну кількість бульбашок, - відбувається десатурація.
Бульбашки газів, затримуючись у крові й тканинах, можуть закупорювати
кровоносні судини, справляючи тиск на клітини, подразнюючи рецептори
(газова емболія). Клінічна картина такої хвороби визначається
локалізацією газових бульбашок.
Вибухова декомпресія виникає у випадку швидкого перепаду
атмосферного тиску від нормального до зниженого, що буває при
розгерметизації висотних літальних апаратів (літаків, космічних кораблів).
У розвитку цього синдрому має значення баротравма легень, серця й
великих судин внаслідок різкого підвищення внутрішньо-легеневого
тиску. Розрив альвеол і судин сприяє проникненню газових бульбашок у
кровоносну систему (газова емболія). У крайніх випадках настає миттєва
смерть унаслідок закипання крові й інших рідин організму, а також у
результаті блискавичної форми гіпоксії.

20. Хімічні патогенні чинники як проблема екології та медицини.

Токсичність, канцерогенність, тератогенність хімічних сполук.
Екзоінтоксикації.

Токсичність – властивість деяких хімічних елементів, сполук і біогенних

речовин згубно впливати на живі організми
(рослини, тварини, гриби, мікроорганізми) і здоров'я людей
(бензопірен, важкі метали, кислотні сполуки, оксиди азоту, сірки).
Канцерогенність – здатність високоактивних хімічних сполук
безпосередньо взаємодіяти зі структурами клітин і викликати розвиток
пухлин.
Тератогенність – здатність хімічних речовин спричиняти порушення
ембріонального розвитку організму.
Екзоінтоксикації – патологічні стани, що виникають внаслідок дії на
організм токсинів екзогенного походження та отримали назву «отруєння».

21. Характеристика поняття «пошкодження». Принципи класифікації

пошкодження клітини. Структурні, функціональні, фізико-хімічні,
біохімічні та термодинамічні ознаки пошкодження клітин. Екзо- і
ендогенні причини пошкодження клітин.

Пошкодження клітини – це процес, в основі якого лужать зміни

внутрішньоклітинного гомеостазу, що ведуть до порушень структурної
цілісності клітини та її функціональних властивостей.
Принципи класифікації:
I. Залежно від швидкості розвитку: а) гостре, б) хронічне
II. За ступенем змін: а) оборотне, б) необоротне
III. Залежно від періоду життєвого циклу: а) мітотичне, б) інтерфазне
IV. Залежно від патогенетичних механізмів: а) насильницьке, б)
цитопатичне.
Ознаки ушкодження клітин:
 1) Структурні: виявляються гістологічними та
електронномікроскопічними методами дослідження (збільшення
числа мітохондрій, атрофія клітинної мембрани, зміни щільності
цитозолю тощо)
2) Функціональні: а) порушення електрофізіологічних процесів (напр.
деполяризація плазматичної мембрани, зміни збудливості,
провідності), б) розлади скоротливості, в) екзо- та ендоцитозу, г)
порушення клітинного поділу, д) міжклітинних контактів та
взаємодій, е) зміни у сприйнятті клітиною нервових і гуморальних
регуляторних впливів.
3) Фізико-хімічні: а) порушення з боку клітинних колоїдів
(зменшення ступеня дисперсності колоїдів цитоплазми і ядра), б)
зміни водно-електролітного обміну (збільшення концентрації в
цитоплазмі іонів натрію ті кальцію і зменшення калію)
4) Біохімічні: а) зменшення концентрації високоенергетичних сполук
та збільшення концентрації продуктів їх гідролітичного
розщеплення, б) пригнічення тканинного дихання, в) роз’єднання
окиснення та фосфорилювання, г) активація гліколізу, д) активація
протеолізу, збільшення інтенсивності дезамінування.
5) Термодинамічні: а) декомпартменталізація (порушення
відокремленості внутрішньоклітинних відсіків), б) конформаційні
зміни макромолекул (денатурація), в) розпад великих складних
молекул на друбні, г) вирівнювання концентраційних градієнтів.
Причини ушкодження клітини:
 Первинне або безпосереднє ушкодження виникає в результаті
прямої дії факторів:
1) Фізичної природи, 2) Хімічної природи, 3) Біологічної
природи.
 Вторинне або опосередковане ушкодження є наслідком
первинних порушень сталості внутрішнього середовища
організму (гіпоксії, ацидозу або алкалозу, гіпер- або гіпоосмії,
гіпоглікемії та ін.)

22. Характеристика універсальних механізмів пошкодження клітин:

О2-залежні (дія кисню та його похідних – вільних радикалів,
перекисне окиснення ліпідів).

Універсальними називають механізми, які беруть участь у патогенезі

будь-якого ушкодження клітин, незалежно від природи патогенного
чинника і характеру пускового механізму. До О2-залежних механізмів
належить оксидаційний стрес та пероксидне окиснення ліпідів.
Оксидаційний стрес – це активація реакцій вільнорадикального
окислення в клітинах та поза їх межами. Вільними радикалами називають
атоми й молекули, що мають неспарений електрон на своїй орбіті. В
результаті взаємодії вільних радикалів з різними органічними і
неорганічними речовинами утворюються пероксидні сполуки.
Вільні радикали поділяються на первинні (кисневі – т. зв. активні форми
кисню і азотні), та вторинні.

Пероксидне окиснення ліпідів (ПОЛ) – це вільнорадикальне окиснення

ненасичених жирних кислот, що входять до складу фосфоліпідів
клітинних мембран.
Ініціаторами ПОЛ є первинні вільні радикали, які взаємодіють з
молекулами ненасичених жирких кислот, у результаті чого утворюються
вільні радикали цих кислот, які спочатку перетворюються на пероксидні
радикали жирних кислот, а потім на гідропероксиди.
23. Характеристика універсальних механізмів пошкодження клітини:
кальцій-залежні механізми.

Ушкодження клітинних структур може бути обумовлене стійким

підвищенням концентрації іонів Са2+ у цитоплазмі клітини. Така
ситуація виникає або в результаті надмірного надходження іонів Са2+ у
цитоплазму (гіперкальціємія, підвищення проникності плазматичної
мембрани), або в результаті порушення механізмів, що забезпечують
видалення іонів Са2+ із цитоплазми (порушення Са-насосів, Na-Ca-
обмінного механізму, Са-акумулюючої функції мітохондрій).
В основі ушкоджуючої дії Са лежать 3 групи ефектів:
1) Перескорочення (контрактура) фібрилярних структур (міофібрил,
елементів цитоскелета й ін.). Оскільки в такому стані неможлива
зміна циклів скорочення – розслаблення, це веде до порушення
функцій клітини, пов’язаних із зазначеними структурами.
2) Роз’єднання окиснення і фосфорилювання. Використання енергії
транспорту електронів не на ресинтез АТФ, а на видалення Са2+ з
цитоплазми, що призводить до дефіциту АТФ і порушення всіх
енергозалежних процесів.
3) Активація ферментів, а саме: а) фосфоліпаз, б) протеаз, с)
ендонуклеаз. Це призводить до руйнування мембран,
скорочувальних білків і білків цитоскелета, ДНК.

24. Характеристика універсальних механізмів пошкодження клітин:

електролітний-осмотичний і ацидотичний механізм пошкодження

Електролітно-осмотичні механізми порушення пов’язані з

вирівнюванням концентрацій іонів Na+ і К+ по обидва боки плазматичної
мембрани (збільшення вмісту Na+ і зменшення вмісту К+ у цитоплазмі).
В основі лежить два механізми:
1)Посилена дифузія іонів через плазматичну мембрану за концентраційним
і електричним градієнтами.
*За умов: а)загальне прошення водно-електролітного обміну
(гіпернатріємія, гіпокаліємія); б)порушення бар’єрної функції
плазматичної мембрани (↑ її проникності);
2)Порушення механізмів активного транспорту іонів Na+ і K+ (Na-К-
насоса).
*За умов: а)дефіцит АТФ у клітині; б)зміна ліпідного мікрооточення
транспортних білків і Na-К-АТФази (зокрема ↑ вмісту холестеролу в
ліпідному бішарі мембрани, наприклад при атеросклерозі); в)дія
специфічних інгібіторів Na-К-АТФази (наприклад строфантину)
Наслідки:
а)клітина втрачає електричний мембранний потенціал спокою (потенціал
спокою)→втрачає збудливість
б)набряк клітини, адже переміщення всередину Na+ і СІ- → ↑осмотичного
тиску в цитоплазмі і перехід води в клітину з позаклітинного середовища.
в)набряк → осмотичне розтягнення мембрани, з ↑ її проникності.

Ацидотичниі механізми мають в своїй основі внутрішньоклітинний

ацидоз, який зумовлений:
1)Надмірне надходження Н+ у клітину з позаклітинного середовища
(декомпенсований газовий / негазовий ацидоз)
2)Утворення кислих продуктів в самій клітині при активації гліколізу
(молочна кислота), порушення циклу Кребса (три- і дикарбонові кислоти),
гідролітичне розщеплення фосфоліпідів клітинних мембран (вільні жирові
кислоти, фосфорна кислота).
3)Недостатність буферних систем → порушення зв’язування вільних Н+.
4) Розлад Na-Н-обмінного механізму (недостатнє виведення Н+ з клітини), і
плюс, при порушеннях місцевого кровообігу в тканині.
Наслідки:
а)Зміна конфігурацій молекул → а)конденсація ядерного хроматину,
б)порушення активності ферментів, в)блокада місць зв’язування Са2+
білками
б)Активація лізосомних гідролітичних ферментів з можливим автолізом і
некрозом
в) ↑проникності мембран, внаслідок змін фазового стану мембранних
ліпідів.

25. Механізми пошкодження клітин викликані активацією протеолізу,

денатурацією білків та генетичного апарату клітини

До білкових (протеїнових) механізмів ушкодження клітини можна

віднести:
1) інгібуванння ферментів (оборотне і необоротне);
2) денатурацію, тобто порушення нативної будови білкових молекул у
результаті обумовлених розривом ковалентних зв'язків змін вторинної й
третинної структур білка;
3) протеоліз, що здійснюється під дією лізосомних протеолітичних
ферментів (катепсинів) і протеаз, які активуються іонами Са2+, У
результаті протеолізу можуть з'являтися пептиди, що мають властивості
фізіологічно активних речовин. З виходом останніх з ушкоджених клітин
може бути пов'язаний розвиток як місцевих, так і загальних реакцій
організму (запалення, гарячка).

Основу ушкодження клітини можуть становити так звані нуклеїнові

механізми, обумовлені порушеннями процесів:
1) реплікації ДНК (денатурація ДНК, ушкодження ДНК-репліказної
ферментної системи, дефіцит трифосфонуклеотидів - АТФ, ГТФ, ТТФ і
ЦТФ);
2) транскрипції (мутаційні дефекти генної матриці, інгібування ДНК-
залежної РНКполімерази антибіотиками й токсинами, порушення
посттранскрипційної модифікації інформаційної РНК: неприєднання
"кепа" до головного кінця молекули, порушення утворення полі-А-хвоста,
розлади сплайсингу тощо);
3) трансляції (дефіцит або якісні зміни інформаційної, рибосомної або
транспортної РНК, а також рибосомних ферментів і нєферментних білків;
дефіцит вільних амінокислот і АТФ; інгібування процесу антибіотиками й
мікробними токсинами).

26. Некроз та апоптоз, їх характерні ознаки. Екзо- та ендогенні

індуктори апоптозу. Шляхи та механізми апоптозу.

Некроз – загибель необоротно ушкоджених клітин, яка відбувається за

участю лізосомних ферментів, що здійснюють гідролітичне розщеплення
усіх компонентів клітини (автоліз), руйнують плазматичну мембрану і
зумовлюють вихід вмісту клітини за її межі у довколишню тканину з →
розвитком запалення.
***Аутоліз супроводжується тріадою морф-змін: 1) набряк клітини та її
органоїдів, 2) розрив плазматичної мембрани, 3) зміни ядра (пікноз,
каріорексис, каріолізис)
***Наслідок: → запалення, велика некротична загибель клітин призводить
до шоку.

Характерні ознаки некрозу:

а) ↑об’єм клітини (набряк), б) пікноз→каріорексис→каріолізис, в)
розірвана плазматична мембрана, г) ферментативне перетравлювання
лізосомними ферментами (автоліз), вихід вмісту клітини за її межі, д)
часто виникає запалення, е) енергонезалежний, є) патологічне явище.

Апоптоз – шлях запрограмованої загибелі клітини («самогубство»), що

відбувається за участі каспаз, які руйнують власну ДНК, ядерні білки,
білки цитоскелета, не ушкоджуючи плазматичної мембрани.
Морфологічні ознаки: а) ↓клітини в об’ємі, б) конденсація хроматину по
периферії ядра, розпад ядра на два і більше фрагментів, в) поява
цитоплазматичних пухирців, утворення апоптичних тілець, що зазнають
фагоцитозу.
Характерні ознаки апоптозу:
а) ↓об’єм клітини, б) фрагментація ядра, розпад на нуклеосоми, в) інтактна
плазматична мембрана, г) інтактний вміст цитоплазми, д) не викликає
запалення, е) енергозалежний, є) фізіологічний процес, іноді патологічний
(особливо після ушкодження ДНК).

Причини апоптозу:
Апоптоз зумовлений зовнішніми чинниками (апоптоз по команді):
1)в період ембріогенезу (імплантація, органогенез, онтогенетична
інволюція, метаморфоз) відповідно до генетичної програми,
2)гормонозалежна інволюція органів у дорослих,
3)у популяціях клітин з високою інтенсивністю проліферативних процесів
для підтримання сталості кількості клітин.,
4)у клітинах, що вже виконали свою функцію,
5)у потенційно небезпечних для організму лімфоцитах,
6)у заражених вірусами і пухлинних клітинах, що зазнали впливу
цитотоксичних Т-лімфоцитів (Т-кілерів),
7)під впливом фактору некрозу пухлин (TNF)
Апоптоз зумовлений внутрішніми чинниками (апоптоз зсередини):
1)дія патогенних чинників, що сприяють необоротному ушкодженню ДНК
(радіація, протипухлинні препарати),
2)в інфікованих вірусами клітинах,
3)в паренхіматозних органах при розвитку атрофії, як наслідок обтурації їх
вивідних проток,
4)вплив факторів, що збільшують проникність мітохондріальної
мембрани,
5)у нейронах головного мозку під час старіння
Індуктори апоптозу:
1)Білки – регулятори апоптозу: а)проапоптичні (рецептори смерті, білок
р53, цитохром С), та антиапоптичні білки.
2)протеолітичні ферменти – каспази: а)каспази-ініціатори (каспази 8, 9, 10,
здійснюю активацію інших каспаз і самоактивацію; б)каспази-екзекутори
(каспаза3, 6, забезпечують кінцеві ефекти (каспазного каскаду)
3)Ядерні ендонуклеази, каталізують реакцію гідролізу молекул ДНК на
нуклеосоми→олігонуклеосоми.

Механізм апоптозу:
Ініціювання → вбивання(екзекуція) → вилучення загиблих клітин
(фагоцитоз).
1)Фаза ініціювання: послідовна активація каспаз. Шляхи:

*а)Рецептор-опосередкований шлях: «здійснення апоптозу по команді»

Пов’язаний з існуванням на поверхні клітинної мембрани «рецепторів
смерті» - Fas. Вони складаються з зовнішньої рецепторної частини
(власне Fas) і внутрішньої оберненої до цитоплазми, - «домен смерті».
Fas взаємодіє з відповідними лігандами → три і більше Fas об’єднуються,
що їх домени утворюють місце зв’язування цитоплазматичного білка, що
містить свій «домен смерті» - FADD (Fas-associated death domen) → FADD
тепер набуває властивості фіксувати на собі неактивну форму каспази-8 (у
людини каспази-10) і перетворювати її на активну форму. Поодинокі
молекули активного ферменту, через механізми самоактивації →
наростання активних клітин каспаз-8 (каспаз-10) → активація каспаз-
екзекуторів → убивання клітини.
Інгібування апоптозу білком FLIP. Цей білок зв’язує прокаспазу-8.

*б)Мітохондріальний шлях «апоптоз зсередини».

У зовнішній мембрані мітохондрій є мітохондріальні пори. В нормі стан
пор залежить від антиапоптичних і проапоптичних Всl-2/Вах.
Антиапоптичні Всl-2, Всl-х, проапоптичні Bak, Вах, Віm.
І)В нормі пори закриті антиапоптичними білками, їх утворення Всl-2, Всl-
х, утворення цих білків стимулюється факторами росту та іншими
фізіологічними сигналами. В разі припинення дії цих або під впливом
інших факторів антиапоптичні білки заміщуються проапоптичними →
пори відкриваються.
ІІ)З відкритих пор з мітоходрій виходить – цитохром С, AIF (apoptosis
inducing factor) та ін.
ІІІ) Цитохром С + Apaf-1 (apoptosis activating factor-1) →утворюється
протеолітичний комплекс + прокаспаза 9 = активна каспаза 9.
ІV)каспаза-9 і нейтралізація цитоплазматичних інгібіторів апоптозу ведуть
до активації каспаз-екзекуторів.

*в)Ядерний шлях: ініціація апоптозу пов’язана з ушкодженням

генетичного матеріалу. Білок р53 (фактор транскрипції) активується в разі
ушкодження ДНК, чи під впливом інших протеїнів, індукує експресію
багатьох генів, що мають стосунок до механізму апоптозу і клітинного
поділу. Також р53 надходить у мітохондрії, взаємодіє з білком Всl-2 і
запускає розвиток апоптозу

2)Фаза вбивання («екзекуції»):

Активні форми каспаз-екзекуторів (каспаза-3, 6): а)розщеплюють білки
цитоскелету, б)гідролізують білки матриксу ядра, в)активують ядерні
ендонуклеази через розщеплення їхнього білкового інгібітора. Внаслідок:
змінюється форма і об’єм клітини, ядро розпадається на окремі фрагменти,
а сама клітина – на апоптичні тільця.
3)Фаза вилучення загиблих клітин: здійснюється макрофагами шляхом
фагоцитозу мертвих клітин і апоптичних тілець. Цьому сприяє
вивільнення клітинами речовин-хемотаксинів, і поява на поверхні клітин,
що гинуть, білків-маркерів.

27. Інфекційний процес, загальні закономірності розвитку. Механізм

захисту організму від інфекцій.

Інфекційний процес – патологічний процес, що розвивається в

макроорганізмі при взаємодії його з патогенним мікробом. Основу
інфекційного процесу складає явище паразитизму.
Причини:
1)бактерії, 2)віруси, 3)найпростіші, 4)мікроскопічні гриби
Залежно від місця де паразитують:
1)облігатні внутрішньоклітинні (задовольняють свої біологічні потреби
лише всередині клітини), 2)факультативні внутрішньоклітинні (здатні
існувати як всередині, так і поза клітинами макроорганізму), 3)облігатні
позаклітинні
Патогенність – здатність мікробів викликати інфекційний процес;
Вірулентність – ступінь патогенності, що характеризує індивідуальну (а
не видову) здатність даного штаму мікробів викликати інфекційний
процес. Міра вірулентності:1)ID50 – мінімальна кількість живих мікробів,
здатна зумовлювати інфекційний процес у 50% заражених
експериментальних тварин; 2)LD50 – доза живого мікроба, що викликає
через певний час загибель 50% узятих у дослід тварин.
Вони в свою чергу визначаються наявністю:
1)Фактори адгезивності – адгезини. Вони забезпечують прикріплення
мікробів до клітин макроорганізму, завдяки взаємодії з рецепторами
клітинної мембрани.
2)Фактори інвазивності – з їх допомогою мікроби долають біологічні
бар’єри макроорганізму і проникають у його середовища та структури.
Більшість представлена ферментами, що здійснюють гідролітичне
розщеплення: а)сіалових кислот муцинового шару слизових оболонок,
б)компонентів сполучної тканини і міжклітинного матриксу,
в)структурних білків, г)кров’яних згустків, д)клітинних мембран.
3)Фактори ухилення від дії захисних механізмів організму:
а)Капсули, мікрокапсули, слизові чохли – захищають від розпізнавання і
взаємодії з антитілами й фагоцитами. Навколо себе з компонентів плазми
крові під впливом мікробного ферменту можуть утворювати –
плазмокоагулази.
б) Антифагоцитрна активність, внаслідок порушення фагоцитозу, шляхом
поглинання, утворення фаголізосом, перетравлення.
в)Руйнують мембрани нейтрофілів і макрофагів, різко ↓ їх кількість у
крові, як роблять це ферменти лейкоцидини.
г)Постійна зміна складу поверхневих антигенів.
д)Розщеплюють антитіла.
е)Порушують функції клітини, що здійснюють регуляцію імунної
відповіді, нейтралізують бактерицидні чинники середовища.
4)Токсини (мікробні) – сполуки, які визначають розвиток і характер
патологічних змін у макроорганізмі:
*Екзотоксини: термолабільні і термостабільні білки, що утворюються Гр +
і – бактеріями. Три класи білкових токсинів: а) клас А – токсини, що
секретуються в зовнішнє середовище (дифтерійний токсин), б) клас В –
токсини, що частково зв’язані з мікробною кліткою і частково
секретуються в зовнішнє середовище (тетаноспазмін, ботулінічний
нейротоксин), в) клас С – токсини, що зв’язані з мікробною клітиною і
потрапляють у зовнішнє середовище тільки внаслідок загибелі клітини
(Шіга-токсин)
Наслідок: а)ушкодження плазматичної мембрани → цитоліз, б)інгібування
синтезу білка (порушення елонгації, інактивація рибосомної РНК) →
апоптоз, в)активація вторинних месенджерів з наступним посиленням чи
спотворенням функцій клітини, г)гідролітичне розщеплення білків –
протеоліз (ботулінічний і правцевий нейротоксини), д)надмірна активація
імунної відповіді (вплив суперантигенів, що діють на Т-лімфоцити і
стимулюють їх масивну проліферацію)
*Ендотоксини: термостабільні, утворюються Гр «-» бактеріями,
вивільнюються в середовище лише після смерті клітини. Представлені в
основному ліпополісахаридами. Взаємодіють з мембранами різних типів
клітин, і стимулюють їх вивільняти біо-активні речовини, та зумовлюють
неспецифічну загальну реакцію організму.
Наслідок: ліпополісахарид взаємодіє з макрофагами та ін клітинами
(гранулоцити, лімфоцити, тромбоцити) → утворення і вивільнення
останніми біо-активних речовин, головні з них цитокіни → вони
започатковють імунні і неімунні відповіді організму, і є медіаторами
запалення → розвиток синдрому системної відповіді на запалення, сепсис,
септичний (ендотоксиновий) шок.
Патогенез:
І)Проникнення мікробів у макроорганізм та їх колонізація: пусковий
момент → зараження, що здійснюється через вхідні ворота.
а)Адгезія (прилипання) мікробів до поверхні клітин. Зв’язування адгезину
з рецептором на клітини: шляхом «адгезин – рецептор» (специфічний
адгезин, виступає лігандом рецептора, що зв’язуються шляхом
комплементарності), / або «адгезин – молекулярний місток – рецептор»
(здійснюється через молекули фібронектину, альбумінів, імуноглобулінів,
деяких компонентів комплементу.
б)Долання біологічних бар’єрів. Відбувається за участі факторів
інвазивності мікробів.
в)Розмноження мікробів. Відбувається горизонтальне заселення
мікробами шкірних покривів, слизових оболонок у місцях вхідних воріт
інфекції, колонізція. Внаслідок ↑ кількість мікробів т кількість їх
продуктів життєдіяльності, які починають надходити у внутрішнє
середовище.
ІІ)Поширення мікробів по макроорганізму – дисемінація. А)через
лімфатичні шляхи (лімфогенно), Б)через кровоносні судини (гематогенно),
В)через бронхи (бронхогенно), Г)через периневральні простори по ходу
нервів. → генералізація інфекційного процесу.
ІІІ)Взаємодія мікробів та продуктів їх життєдіяльності з а)клітинами
мішенями, б)чинниками захисту макроорганізму від інфенкції. (наслідки
впливу токсинів)
ІV)Виведення мікробів та продуктів їх розпаду з організму назовні.
Різними шляхами: а)з видихуваним повітрям і з харкотинням під час
кашлю (вірус грипу, збудник туберкульозу), б) з калом (збудник
дизентерії), в)із сечею (збудник пієлонефриту), г) через шкіру з потом
(вірус вітряної віспи), д) через слину (вірус сказу), е)через кров при укусах
комарів (малярійний плазмодій).
Механізми захисту організму від інфекцій:
Системи захисту від мікробів: 1)неспецифічні (конститутивні),
2)специфічні (імунна відповідь, що зумовлена наявністю на мікробі
антигенів).
І)Бар’єри:
Механізми, які перешкоджають взаємодії мікробів з організмом та його
структурами. Не пропускає на етапі проникнення, колонізації, дисемінації.
Складається з: а) ареактивних клітин, б)зовнішні і внутрішні біологічні
бар’єри, в) фізичні і фізико-хімічні фактори, г)запалення
ІІ)Механізм розпізнавання
Поверхневі молекули мікробів, антигени, і продукти їх життєдіяльності
стимулюють імунну відповідь, пов’язану в В- і Т-лімфоцитами. Облігатні
позаклітинні паразити зумовлюють відповідь В-лімфоцитарною системою,
облігатні внутрішньоклітинні – Т-лімфоцитарною системою.
Розпізнавання мікробів: пряма, опосередкована взаємодія антигену з
рецепторами В- і Т-лімфоцитів, пряма взаємодія з рецепторами макрофага,
фіксація на поверхні Гр «-» бактеріальних клітин компонентів
комплементу.
ІІІ)Механізм знищення
А)активація системи комплементу, Б)фагоцитоз, В)цитотоксична дія Т-
дімфоцитів та їх продуктів – лімфоцитотоксинів.
ІV)Засоби утилізації.
Перетравлення решток клітин внутрішньоклітинним травленням у
фаголізосомах фагоцитів, і використовується клітинами для своїх потреб.
28. Спадкові та вроджені хвороби. Мутації як причина виникнення
спадкових хвороб(види, причини, наслідки мутацій). Мутагенні
впливи. Порушення репарації ДНК та елімінації мутантних клітин як
фактори ризику накопичення мутацій і виникнення захворювань.

Спадкові хвороби – зумовлені порушенням спадкової інформації –

мутаціями. Організм отримує мутації зі статевими клітинами своїх батьків,
або вони можуть виникнути під час онтогенезу.
Вроджені хвороби – ті хвороби, прояви яких виявляють при народжені.
Можуть бути зумовлені як спадковими, так і зовнішніми (тератогенними
чинниками)
*Водночас деякі спадкові хвороби можуть бути і вродженими, тобто
виявляти себе з моменту народження, або можуть бути і не вродженими,
наприклад хорея Гентінгтона (виявляє себе після 20-30 років.
Мутація – це стійка зміна спадкової інформації, яка відбувається
внаслідок якісних і (або) кількісних змін у спадковому матеріалі клітини.
Класифікації:

І)За причинами виникнення: а)спонтанні (при відсутності видимих

чинників, що збільшують частоту мутування, наслідки помилок ДНК-
полімерази в процесі реплікації ДНК, або переміщення по геному
транспозонів); б)індуковані (під дією мутагенів)
ІІ)За локалізацією: а)соматичні (в соматичних клітинах)(проявляються
лише у хазяїна клітин, не передаються дітям), б)гаметні (у статевих
клітинах)
ІІІ)За значенням для організму: а)корисні, б)шкідливі → летальні і
нелетальні.
IV) Залежно від обсягу генетичного матеріалу: а)геномні (зміна кількості
хромосом), б)хромосомні (зміна структури хромосом), в)генні (зміна
структурі генів).

Причини:
І) Фізичні мутагени:
а)іонізуюча радіація. Прямий вплив на структури ДНК (спричиняється до
іонізації компонентів молекул ДНК → хімічні їх перетворення); Непрямий
вплив сприяє утворенню великих кількостей вільних радикалів і
пероксидних сполук, які, вступаючи у взаємодію з молекулами ДНК,
зумовлюють їх хімічну модифікацію.
Результат: 1)розриви водневих зв’язків між комплементарними нитками
ДНК; 2)розрив ковалентних зв’язків в одній чи обох нитках ДНК (у
другому випадку може відбутись розрив хромосом); 3)утворення
аномальних ковалентиних між сусідніми азотистими основами одного або
двох різних ланцюгів (внутрішньомолекулярні зшивки), а також між ДНК
і білками (міжмолекулярні зшивки); 4)хімічна модифікація азотистих
основ (дезамінування, окиснення, тощо).
Мутагенний ефект обумовлений: а)інтенсивність іонізуючого
випромінювання (мутації виникають при дозах значно менших за ті, що
ушкоджують клітини); б)фази клітинного циклу (найчутливішими до дії
радіації є клітини у фазі мітозу).
б)ультрафіолетові промені (УФП). Найбільшу мутагенну дію мають
УФП, що поглинаються нуклеїновими кислотами (діапазон довжини 250-
280 нм). В основі фотохімічна дія, реакція димеризації розташованих
поряд тимінових основ.
в)температура. При зростанні температури ↑ швидкість хімічних реакцій
→зростає ймовірність спонтанних хімічних «помилок»; підвищується
таутомеризація – перехід азотистої основи з однієї ізомерної форми (кето-
форми) в другу (енольну форму) → порушується здатність азотистих
основ утворювати водневі зв’язки.
ІІ) Хімічні мутагени:
а)агенти, що викликають дезамінування. Це азотиста кислота (HNO2)і
нітросполуки. Викликають дезамінування азотистих основ, унаслідок чого
цитозин перетворюється в урацил, аденін – у гіпоксантин, гуанін – у
ксантин.
б)речовини, здатні переносити алкільні групи. Метилова, етилова, та ін.
Мають високу реактивну здатність, зумовлюють: алкілування азотистих
основ, алкілування фосфатних груп дезоксирибонуклеотидів. За
характером мутагених ефектів їх називають радіоміметиками (через
схожість з дією іонізаційних чинників)
в)сполуки аналоги азотистих основ. Це 2-амінонурин, 5-бромурацил та ін.
Вони можуть помилково вмонтовуватись в структуру ДНК і порушують
комплементарне спаровування останніх.
г)сполуки, що вбудовуються в молекулу ДНК і викликають її деформацію.
Акридин і його похідні.
ІІІ)Біологічні мутагени – віруси.
Пов’язані зі здатністю вірусних нуклеїнових кислот інтегруватися з ДНК
клітин → грубі порушення генетичного матеріалу (розриви хромосом), і
функціональні зміни, що виявляють себе розладами регуляції геному
клітини.

Порушення репарації ДНК та елімінації мутантних клітин як фактори

ризику накопичення мутацій і виникнення захворювань
Характер ушкоджень ДНК:
І)Ушкодження, що інактивують генетичний апарат:
а)розриви одного або обох ланцюгів ДНК;
б)утворення внутрішньо- і міжмолекулярних «зшивок»;
в)хімічна зміна або повна втрата азотистої основи;
г)димеризація сусідніх азотистих основ.
Ці типи ушкоджень можуть закінчуватись: повною ліквідацією
викликаних мутагенами хімічних змін, що забеспечуються відповідними
системами репарації ДНК, або загибеллю клітини шляхом апоптозу.
ІІ)Власне мутагенне ушкодження:
Це зміни, що не порушують реплікацію ДНК, але змінюють послідовність
азотистих основ у її молекулі. Ці ушкодження є причиною змін генетичної
інформації, що передаються від батьків потомству і стають причиною
спадкових хвороб.
**Більшість мутагенів викликають обидва види пошкодження ДНК.
Механізми репарації ДНК – системи і засоби в клітині, що запобігають
переходу хімічних змін структури ДНК у власне мутації.
Ліквідація уражень забезпечується ферментами:
а)нуклеозидази: ці ферменти «вищипують» окремі азотисті основи шляхом
розривання хімічних зв’язків між азотистою основою і пентозою без
порушення цілісності ДНК (між пентозою і фосфатами) → кістяк ДНК не
порушується, на місцях «вищипаних» азотистих основ утворюються
апуринові і апіримідинові ділянки, АП-сайти.
б)інсертази: вставляють азотисті основи в АП-сайти.
в)ліази: розщеплюють піримідинові димери, що утворились.
г)ендонуклеази: надрізання (інцізія) полінуклеотидного ланцюга біля
місця ушкодження.
д)екзонуклеази: видалення (ексцизія) ушкодженої ділянки шляхом
послідовного відщеплювання нуклеотидів.
е)ДНК-полімерази: синтезують частину ланцюга ДНК, якої бракує після
видалення ушкодженої ділянки.
ж)лігази: зшивають кінці новоутвореної ділянки ДНК з кінцями
полінуклеотидного ланцюга.
Системи репарації ДНК:
І) Системи репарації ДНК: що не використовують інформацію про
послідовність нуклеотидів у полінуклеотидному ланцюгу.
За таким принципом діють механізми за участі нуклеозидаз, інсертаз, ліаз.
Діяльність ферментів, які знаходять помилково утворені пари азотистих
основ (G-T, A-C), вирізають одну з азотистих основ і на її місце
вставляють таку, щоб утворилась правильна пара (G-C, A-T), виконують
нуклеозидази і інсертази.
Розщеплення піримідинових димерів, що утворилися внаслідок
ультрафіолетового опромінення фотоліазами – ферментами, які
активізуються видимим світлом, довжина хвиль якого ~400нм.
Не потрібно спец генетичної інформації і для видалення окремих
модифікованих азотистих основ та урацилу з молекул ДНК, в його
видаленні бере участь урацил-ДНК-глікозидаза.
ІІ) Система репарації ДНК, що потребують інформації про
послідовність нуклеотидів у полінуклеотидному ланцюгу.
Є два джерела інформації: 1)матриця інтактного комплементарного
ланцюга ДНК у разі, коли один ланцюг ушкоджений, а другий ні;
2)матриця гомологічних полінуклеотидних ланцюгів з гомологічних генів,
що містяться в гомологічній хромосомі, у випадку, коли ушкоджується
обидва ланцюги. Якщо ж гомологічного гену немає (гетерозигота за даним
геном), така репарація неможлива.
Ексцизійна репарація: видалення ушкодженої частини ланцюга ДНК з
наступною заміною дефекту наново синтезованою нормальною ділянкою,
складається з чотирьох етапів:
1 етап – розрізання ланцюга, яке здійснюється ендонуклеазою;
2 етап – видалення ушкодженої ділянки завдяки послідовному
відщепленню нуклеотидів, що його каталізує екзонуклеаза.
3 етап – синтез ділянки ДНК на матриці другого інтактного ланцюга ДНК,
за участю ДНК-полімерази.
4 етап – зашивання за допомогою лігази кінця наново синтезованої
ділянки ДНК з кінцем неушкодженої частини полінуклетидного ланцюга.
Рекомбінаційна репарація: механізм гомологічної рекомбінації, тобто
обмін подібними (гомологічними) ділянками між двома молекулами ДНК,
три етапи:
1 етап – реплікація ушкодженої молекули ДНК, внаслідок чого
утворюється дві молекули ДНК: одна нормальна, інша дефектна, з
ушкодженою ділянкою в одному ланцюгу і прогалиною в другому.
2 етап – гомологічна рекомбінація – обмін подібними ділянками між
нормальною і дефективною молекулами ДНК → ділянка з прогалиною
переміщується від ланцюга дефективної молекули в ланцюг молекули
нормальної.
3 етап – репарація прогалини. Вона здійснюється за допомогою ДНК-
полімерази і лігази на матриці неушкодженого комплементарного ланцюга
ДНК.
** З кожною наступною реплікацією ДНК цей трьохетапний цикл з
дефектною молекулою повторюється . Після першої реплікації
утворюється 1 дефектна і 1 нормальна молекула, після другої – 1 дефектна
і 3 нормальних, третьої – 1 дефектна і 7 нормальних, четвертої – 1
дефектна і 15 нормальних і тд. → дефект не ліквідовується – він
зберігається, але але відбувається його «розведення». Частка клітин, що
матимуть дефектну ДНК, з кожним наступним поділом буде стрімко, у
геометричній прогресії, зменшуватись.

29. Характеристика моногенних хвороб за типом успадкування.

Молекулярні та біохімічні основи патогенезу моногенних хвороб за
класичним типом успадкування: дефетки ферментів, рецепторів,
транспортних, структурних білків та білків, що регулюють клітинний
поділ.

В залежності від об’єму пошкодженої генетичної інформації спадкові

хвороби ділять на :1)моногенні;2)полігенні;3)хромосомні
Моногенні спадкові хвороби – це хвороби людини, успадкування яких
відбувається за законами Менделя. Їх причиною є генні мутації.
За типом успадкування моногенні хвороби поділяються на:
1. Аутосомно-домінантний тип ( патологічний ген проявляє себе завжди,
як у гомозигот, так і гетерозигот)
2.Аутосомно-рецесивний тип (проявляється лише у гомозигот)
3. Спадкові, зчеплені зі статтю. Зчеплені з X-хромосомою рецесивні,
зчеплені з X-хромосомою домінатні, зчеплені з Y-хромосомою Частіше
має місце Х-хромосомою зчеплення. Патологічний ген знаходиться у Х-
хромосомі і завжди проявляється у чоловіків, у жінок, якщо мутантний
ген рецесивний, може проявлятись тільки у гомозиготи.
Основи патогенезу

1.Порушення на молекулярному (біохімічному рівні): Мутація

структурного гена призводить до порушення структури білкової
молекули(послідовності амінокислот у поліпептидних ланцюгах без зміни
його кількості); Мутація регуляторного гена спричиняє зміни кількості
білка, без змін його структури.

2.Дефекти ферментів/ферментопатія (ензимопатія): порушення хоча б

одного ферменту може клінічно проявитись недоумством, хворобами
системи крові та інших систем. Оскільки синтез білкової молекули
частіше кодується не одним геном, а декількома, то порушення структури
певного ферменту частіше детерміновано мутацією різних генів. У разі
підвищення активності ферменту анаболізму збільшується синтез
кінцевих продуктів. При блокуванні анаболічних шляхів порушується
білоксинтетичний процес, що зумовлює дефіцит кінцевого продукту і
накопичення субстрату попередника. У разі дефіциту ферментів
катаболізму вихідний субстрат накопичується, що спричиняє розвиток
хвороб накопичення

30. Патогенез моногенних хвороб з некласичним успадкуванням.

Полігенні (мультифакторіальні) хвороби.

Некласичний тип успадкування (не за законами Менделя) – спричинені

триплет-повторами, мітохондріальні, при порушенні геномного
імпритингу. Я не нашла патогенез в интеренте, не нашла в книгах,
простите. Ссылка на сайт с этим патогенезом из Атамана не работает, я
проверила ее на 2 поисковиках. Всё, что я могу сказать, это перечислить
болезни. Я написала своему преподавателю и она сказала, что в билете это
не будет встречаться. Возможно, если вы сами найдете патогенез, то буду
очень благодарна.
Хвороби з некласичним типом успадкування: Синдром ламкої X-
хромосоми, хвороба Лебера, синдром Прадера-Віллі, синдром
Ангельмана, гонадальний мозаїцизм.
Полігенними (мультифакторіальними) – недуги, зумовлені взаємодією 2-х
або більше мутантних генів з факторами навколишнього середовища, ще
називають хворобами зі спадковою схильністю. На відміну від
спадкування, обумовленого одним геном, у цьому випадку наявність
ознаки залежить від взаємодії багатьох генів. Тому вираженість її може
варіювати в дуже широкому діапазоні. Прикладами полігенних хвороб є
подагра, деякі форми цукрового діабету, гіперліпопротеїнемії, атопічна
алергія.
Особливості полігенних хвороб:
 Тяжкість хвороби прямопропорційно залежить від кількості
мутантних генів.
 Для виникнення хвороби потрібні певні зовнішні умови, які
істотним чином впливають на появу і вираженість хвороби.
 Ризик розвитку хвороби у потомстві зі збільшенням її тяжкості у
батьків і зі збільшенням кількості близьких родичів, що мають дану
хворобу.

31. Хромосомні хвороби, їх етіологія, патогенез. Загальна

характеристика синдромів Дауна, Кляйнфельтера , Шершевського-
Тернера. Роль хромосомних аберацій в етіології і патогенезі пухлин.

Хромосомними називають хвороби, які виникають унаслідок порушення

кількості хромосом або їхньої структури. Вони виникають у результаті
геномних і хромосомних мутацій.
Геномні - це мутації, при яких змінюється кількість хромосом. При
хромосомних мутаціях мають місце дефекти структури хромосом.
В основі геномних мутацій можуть лежати такі механізми:
1. Нерозходженш хромосом під час мейозу або під час мітотичного
поділу соматичних клітин на етапах дроблення зиготи. В останньому
випадку спостерігається явище під назвою мозаїцизм: в організмі
розвиваються клітини трьох популяцій -нормальні клітини, клітини-
трисоміки і клітини-моносоміки.
2. Втрата окремої хромосоми внаслідок так званого "хромосомного
відставання" під час мітотичного поділу клітин зародка. При цьому в
 організмі з'являються дві популяції клітин: нормальні і клітини-
моносоміки(клетки-моносомики).
3. Поліплоїдизація - збільшення кількості наборів хромосом (більше
двох).
4. Зміна кількості хромосом без зміни кількості спадкового матеріалу –
робертсоновкі (робертвоновские) перебудови: а) центричне злиття.
б) центричний поділ хромосом.

Синдром Дауна – трисомія по 21 хромосомі. Характеризується

розумовою відсталістю, характерною зовнішністю (низький зріст,
короткопалі ноги й руки, монголоїдний розріз очей, затримка фізичного
розвитку), аномаліями внутрішніх органів, особливо серця. Частота
виникнення цього синдрому— 1 випадок на 500-600 пологів.
Синдром Кляйнфельтера - каріотип XXY. Загальна кількість
хромосом - 47, статевих- 3, тілець Барра- 1, стать чоловіча. Виявляється
недорозвиненням чоловічих гонад і статевих органів (стерильність),
появою вторинних жіночих статевих ознак (фемінізація), відсталістю
розумового розвитку. Іноді зустрічаються варіанти цього синдрому з
каріотипами XXXY і XXXXY.
Синдром Шершевського-Тернера – каріотип XO.Загальна кількість
хромосом - 45, статевих -1, тільця Барра відсутні, стать жіноча.
Характерні недорозвинення гонад та інших статевих органів
(безпліддя), порушення скелета (низький зріст, деформація грудної
клітки та ін.); розумової відсталості, як правило, немає.

Хромосомні аберції-  порушення структури хромосом, які відбуваються

синхронно в обох хроматидах. Класифікують делеції (видалення ділянки
хромосоми), інвервії (зміна порядку генів ділянки хромосоми на
зворотний), дуплікації (повторення ділянки
хромосоми), транслокації (перенесення ділянки хромосоми на іншу).
Хромосомні перебудови носять, як правило, патологічний характер і
нерідко призводять до загибелі організму. Показано значення
хромосомних перебудов у видоутворенні та еволюції.

32. Принципи діагностики спадкових хвороб. Цитологічні методи.

Методи діагностики ДНК. Принципи профілактики та лікування
спадкових хвороб.

1. Демографо-статистичний метод. Полягає у порівнянні частоти

виникнення спадкового захворювання в родині хворого із частотою
виникнення його в популяції. Статистично достовірне розходження
доводить спадкову природу захворювання.
 2. Генеалогічний метод - метод складання родоводу. Допомагає
встановити тип спадкування спадкової хвороби, щоб визначити
ймовірність повторення її в потомствІ.
3. Близнюковий метод. Дає можливість розмежувати роль спадкових
факторів і факторів зовнішнього середовища у виникненні хвороби.
4. Цитологічні методи: дослідження каріотипу в ядрах клітин, що
діляться, вивчення статевого хроматину в клітинах слизової оболонки
рота, дослідження "барабанних паличок" у ядрах ссгментоядерних
нейтрофілів.
5. Біохімічні методи. Часто використовують як єкспрес-методи
діагностики спадкових аномалій обміну речовин.
6. Експериментальне моделювання спадкових хвороб у тварин. З цією
метою виводять мутантні лінії тварин, що мають спадкові дефекти,
аналогічні таким у людини (гемофілія у собак, атеросклероз у голубів,
м'язова дистрофія у хом'яків).
7.Генний метод. Пряма діагностика ДНК полягає у визначенні мутації на
рівні нуклеотидної послідовності зміненого гена за допомогою
полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР)
8. Імунологічний метод. Визначення антитіл до атигену.

Принципи профілактики та лікування спадкових хвороб.

Етіологічна терапія і профілактика полягає у запобіганні надходженню
або знешкодженні мутагенних факторів. Нейтралізація ендогенних
мутагенів відбувається за допомогою штучних антиоксидантів.
Патогенетична терапія предбачає виправлення мутантного гена, або
заміна його на нормальний ген – генна інженерія.
Замісна терапія. За допомогою генної інженерії створюють химерні
форми мікроорганізмів, здатних синтезувати корисні для людини білки.
Біохімічна корекція або зменшнення порушень обміну речовин.
Падтримання дієти, доадавання ферменту або метаболітів.
Симптоматична терапія. Видалення сиптомів за допомогою хірургічних
втручань або прийому лікарських засобів .
Профілактика. Запобігання факторів ризику. Попередження осіб з
обтяженою спадковістю про можливість народження хворих дітей і
візначення ступеню цього ризику ( іноді залежить від віку) є підставою
для раціонального вирішення питання про дітонародження. Дотримання
соціальних факторів. Народження дітей у молодшому віці.

33. Аномалії конституції як фактор ризику винекнення і розвитку

хвороб. Класифікації конституціональних типів за Гіппократом, Сіго,
Кречмером, Шелдоном, І.П. Павловим, О.О. Богомольцем, М.В.
Чорноруцьким.
Діатез – це своєрідна аномалія конституції, що характеризується
ненормальною реакцією організму на фізіологічні й патологічні
подразники. Діатез найчастіше виявляється в дитячому віці, коли ще
недостатньо дозріли механізми гомеостазу
Види діатезу:
 Ексудативно-катаральний діатез. Зовнішній вигляд дитини
нормальний або пастозний. Легко виникають запальні процеси з
утворенням ексудату і алергічні реакції. Клінічно спостерігаються
екзема шкіри, бронхіальна астма, кропивниця, набряк Квінке;
 Лімфатико-гіпопластичнкй діатез. Зовнішній вигляд
характеризується пастоз-ністю й блідістю, м'язова тканина
розвинена слабко, збільшені лімфатичні вузли. Часті ангіни й
фарингіти, у крові збільшений вміст лімфоцитів. Характерна
схильність до аутоалергічних захворювань.
 Нервово-артритичний діатез. Зовнішній вигляд нормальний або
пастозний, можливе ожиріння. Збудливість нервової системи
підвищена. Характерна схильність до деформуючих захворювань
суглобів неінфекційного походження, шкірних захворювань типу
екземи, порушень психіки, подагри, ожиріння, ревматизму.
 Астенічний діатез. Характеризується загальною адинамією,
лабільністю судинних реакцій. Часто буває опущення внутрішніх
органів.
Класифікація Гіппократа. Залежно від особливостей темпераменту
людини і її поведінки в суспільстві виділяють сангвініків, холериків,
флегматиків І меланхоліків.
Класифікація Сіго. У її основі лежить принцип переважаючого розвитку
тієї чи іншої фізіологічної системи. Розрізняють такі типи: дихальний
(респіраторний), травний (дигестивний), м'язовий (мускулярний) І
мозковий (церебральний).
Класифікація Кречмера. Пов'язує морфологічні особливості людини з
особливостями її психіки і з частотою певних психічних захворювань.
Виділяють атлетичний, пікнічний і астенічний типи конституції.
Класифікація М. В. Чорноруцького. З погляду основних функцій і
обміну речовин людей поділяють на нормостеніків, гіпостеніків і
гіперстеніків.
Класифікація О.О. Богомольця. Ґрунтується на особливостях будови й
функції сполучної тканини в організмі. Розрізняють фіброзний,
ліпоматозний, пастозний і астенічний типи конституції. Для фіброзного
типу характерна щільна волокниста сполучна тканина. Для ліпоматозного
— інтенсивний розвиток жирової тканини, для пастозного - переважання
набрякової, пухкої сполучної тканини, а для астенічного — ніжної, тонкої
мезенхіми.
Класифікація І. П. Павлова. Залежно від співвідношення першої і другої
сигнальних систем вищої нервової діяльності людини виділяють два типи:
художній (переважає перша система) і розумовий (переважає друга).

34. Старіння. Структурні, функціональні та біохімічні прояви

старіння. Прогерія. Сучасні теорії старіння.

Старіння — це біологічний руйнівний процес, що неминуче розвивається

з віком і веде до обмеження адаптаційних можливостей організму,
розвитку вікової патології і збільшення ймовірності смерті.

Структурні ознаки старіння. На клітинному рівні – зменшення та

зморщування ядра, поява ядерних включень невідомої етіології,
збільшується об’єм цитоплазми та її вакуолізація, поява включень.
Зменшується кількість (кі-ть) мітохондрій, рибосом, загальна плоха
цистерн ендоплазматичного ритикулуму. Зростає кі-ть лізосом,
зменшується стійкість лізосомних мембран.
На тканинному і органному рівнях характерні явища атрофії. Загальна
клітинна маса організму людини у віці 25 років становить 47% маси тіла, у
віці 70 років – 36%. Збільшується кі-ть функціонально неактивних
компонентів органів і тканин – фізіологічний склероз. На рівні організму в
цілому: шкіра тонка, зі зморшками і пігментними плямами; зміна постави,
атрофія м’язів і жирової тканини; поява сивини.

Функціональні ознаки старіння. 1)зменшення функціональної

активності, 2)зменшення функціонального резерву, 3)зменшення
надійності функціонування різних структур організму. На клітинному
рівні: порушення електрофізіологічних процесів; зменшення міграційної
здатності клітини; порушення ендо- і екзоцитозу, скоротливості, процесів
клітинного поділу, міжклітинних взаємодій і рецепції. Порушення
сенсорної, інтегративної, рухової і вегетативної функції нервової системи.
Пригнічення функцій ендокринних залоз, посилення роботи
аденогіпофізу. Зменшення хвилинного і ударного об’єму серця,
збільшується загальний периферичний опір і артеріальний тиск, розвиток
атеросклерозу. Зменшуються статистичні і динамічні показники легеневої
вентиляції, секреторна й рухова активність органів. Порушується
антитоксична функція печінки, видільна функція нирок.
На рівні організму в цілому збільшується стомлюваність, зменшується
витривалість, працездатність і адаптаційні можливості.

Біохімічні ознаки старіння. В клітинах накопичується ліпофцсуин, амілоїд.

Продукти неферментативного глікозилювання протеїнів, що ведуть до
старечої катаракти. Утворюються аномальні білки. У сполучній тканині –
«старечий» колаген – погано розчинний із численними «зшивками».
Порушується функціонування геному: неповноцінна репарація,
накопичення мутацій.
Енергетичний обмін: зменшується інтенсивність клітинного дихання,
збільшується активність гліколізу, падає вміст АТФ, пригнічення
активності АТФ-ази. Зростає інтенсивність перокисидного окиснення
ліпідів. У крові зростає вміст холестеролу, ліпопротеїдів дуже низької
щільності.

35. Поняття про пренатальну патологію. Гамето-, бласто-, ембріо- і

фетопатії. Тератогенні фактори. Критичні періоди в пренатальному
онтогенезі. Внутрішньоутробні дистрофії, інфекція, гіпоксія. Хвороби і
шкідливі звички матері як причинні або фактори ризику патології
плода.

Пренатальна патологія – це паталогія, яка включає в себе захворювання

людського зародка, починаючи з запліднення і закінчуючи народженням
дитини.
Гаметопатії - захворювання, пов'язані з ушкодженням або аномаліями
статевих клітин. Виникають до запліднення, під час гаметогенезу.
Бластопатії - це ураження ембріона протягом перших 15 днів розвитку на
стадії бластоцисти. 
Ембріопатії - хвороби ембріона, які виникають у період
ембріогенезу.Охоплюють порушення, що виникають після
диференціювання ембріобласта до закінчення закладки органів (від 16-ї
доби до 12-го тижня).
Фетопатії - порушення розвитку плода (фетогенезу).
Розрізняють патологію раннього фетогенезу, коли відбувається утворення
тонких структур і досягається життєздатність плода (від 12-го тижня до 7-
го місяця), і порушення пізнього фетогенезу, коли відбувається
становлення функцій плода й одночасно – старіння плаценти (від 7-го
місяця до пологів).
Тератогенні фактори - це фактори зовнішнього середовища, які,
впливаючи протягом
вагітності, викликають розвиток вроджених вад.
Розрізняють два основних критичних періоди:
1) період переходу зародка від стадії дроблення до диференціювання на
три зародкових
листки, що закінчується імплантацією (1-й тиждень);
2) період закладки органів, у тому числі й плаценти, - період плацентації й
великого
органогенезу (3—8-й тижні).
Критичні періоди характеризуються високою метаболічною активністю й
підвищеною
чутливістю до дії патогенних факторів. Висока уразливість організму в ці
періоди
пояснює частий розвиток уроджених вад при дії тератогенних факторів.
Внутрішньоутробні дистрофії – це дистрофії, які розвиваються внаслідок
внутрішньоутробного впливу патологічних факторів (професійних
шкідливих умов, токсикозу вагітних, нераціонального харчування матері і
т.д.), що виявляються з перших днів життя.
Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання, що виникає внаслідок
гематогенної (трансплацентарної) інвазії переважно вірусної або
токсикоінфекції з ураженням плода або клінічними проявами інфекції
після народження дитини.

Внутрішньоутробна гіпоксія - кисневе голодування плода.

Хвороби і шкідливі звички матері як причинні або фактори ризику
патології плода:
1. Тютюнопаління, зловживання алкоголем та (або) наркотиками.
2. Вірусні захворювання (краснуха, цитомегаловірус, простий герпес,
грип, епідемічний паротит, вітряна віспа).
3. Інфекції, які передаються статевим шляхом – токсоплазмоз, сифіліс,
хламідіоз, уреаплазмоз.

36. Роль реактивності в патології. Реактивність і резистентність:

визначення, види, механізми. Залежність реактивності від віку, статі,
спадковості, стану нервової та ендокринної систем.

Реактивність — це властивість організму і його структур відповідати

змінами життєдіяльності на дію факторів зовнішнього середовища.
Реактивність буває:
а) видовою, груповою та індивідуальною (видова реактивність властива
усім особинам
даного виду, групова - певній групі особин, індивідуальна - конкретному
індивідуму);
б) неспецифічною і специфічною (неспецифічна (первинна, проста)
реактивність виявляє
себе при дії різноманітних факторів на організм; в її основі - генетично
запрограмовані
стандартні варіанти відповіді (наприклад, захисно-компенсаторні реакції
при дії високої й низької температур, при кисневому голодуванні
тощо;специфічною називають імунологічну реактивність);
в) фізіологічною і патологічною (фізіологічна реактивність охоплює
реакції здорового організму; патологічною називають якісно змінену
реактивність при дії патогенних факторів на організм (її прикладом є
алергія));
г) підвищеною (гіперергія), зниженою (гіпоергія) і спотвореною (дизергія).
Роль реактивності в патології:

1. Реактивність може бути вирішальною умовою виникнення хвороби

(етіологічний аспект).
2. Реактивність складає основу захисних компенсаторних реакцій як
однієї з двох складових частин патологічного процесу
(патогенетичний аспект).
3. Реактивність впливає на вираженість проявів хвороби (клінічний
аспект).
4. Реактивність організму стосовно різних фармакологічних
препаратів, фізіотерапевтичних процедур та інших методів часто
визначає ефективність лікування (лікувальний аспект).
5. Реактивність тісно пов'язана з резистентністю.

Резистентність - це стійкість організму до дії патогенних факторів.

Резистентність буває:
а) пасивною і активною (пасивна резистентність - це нечутливість до дії
патогенного фактора, несприйнятливість до нього; вона виникає в тому
випадку, коли взаємодія організму з патогенним фактором неможлива або
утруднена; активна резистентність (опірність)
- це стійкість, що забезпечується комплексом захисно-компенсаторних
реакцій, спрямованих на знищення патогенного фактора і наслідків його
дії; активна резистентність енергозалежна, її основу складають механізми
реактивності (наприклад, фагоцитоз, синтез антитіл, реакції клітинного
імунітету).
б) неспецифічною і специфічною.
Залежність реактивності від:
а) віку: для раннього дитячого віку характерна низька реактивність,
зумовлена недосконалістю і недостатньою сформованістю сполучної
тканини, імунної, ендокринної, нервової та інших систем. З часом
реактивність організму поступово зростає, стає максимальною у дорослих,
а в літньому віці починає зменшуватися, стаючи однією з кардинальних
ознак старіння.
б) статі: вплив статі на реактивність пов'язаний головним чином зі
статевими гормонами, які по-різному можуть брати участь у реагуванні
організму на дію зовнішніх чинників у жінок та чоловіків.
в) спадковості: оскільки будова, функції і метаболізм біологічних структур
є спадково детермінованими, то зміни генетичної інформації, що їх
отримує організм від своїх батьків, неминуче повинні впливати на різні
характеристики цих структур, у тому числі й на їхню реактивність.
г) стану ендокринної системи: показовим щодо цього є участь
кортикостероїдів у реалізації запалення, коли глюкокортикоїди виконують
роль протизапальних, а мінералокортикоїди – прозапальних факторів.
Відомо також, що в разі гіперфункції щитоподібної залози перебіг
запалення інтенсивніший, а в разі гіпофункції – млявий. Значно
знижується реактивність при цукровому діабеті (тривале загоювання ран,
піодермія, часто приєднується туберкульоз).
д) стану нервової системи: нервова система забезпечує швидке, негайне і
точне реагування організму та його структур на дію зовнішніх чинників.
Порушення її діяльності, змінюючи реактивність організму, можуть бути
важливими факторами патогенезу багатьох хвороб.

Механізми реактивності: у формуванні механізмів реактивності важливу

роль відіграють ендокринна та нервова системи.
Гормони відіграють важливу роль у реагуванні організму на дію різних
зовнішніх чинників. Вони посідають центральне місце в розвитку стресу,
довготривалої адаптації в здоровому організмі і довготривалої компенсації
у хворих.
Нервова система забезпечує швидке, негайне і точне реагування організму
та його структур на дію зовнішніх чинників. Порушення її діяльності,
змінюючи реактивність організму, можуть бути важливими факторами
патогенезу багатьох хвороб.
Значну роль також відіграє сполучна тканина, елементи якої беруть участь
в імунних реакціях, фагоцитозі, забезпечують загоювання ран, виконують
бар'єрну функцію.
Важливим механізмом реактивності є біологічні бар'єри - це спеціалізовані
тканинні структури, що захищають цілий організм або окремі його
структури від впливу патогенних чинників навколишнього середовища і
забезпечують підтримання гомеостазу.
Також впливають на процес реактивності фактори навколишнього
середовища.

37. Роль фізіологічної системи сполучної тканини в резистентності

організму до дії патогенних агентів (О. О. Богомолець). Біологічні
бар'єри, їх класифікація.

На важливу роль сполучної тканини в забезпеченні резистентності

організму вперше вказав О. О. Богомолець. Він і ввів в обіг термін
"фізіологічна система сполучної тканини". Богомолець підкреслив
важливе значення цієї тканини, яке не обмежується суто пластичною і
опорною функціями, а визначає основоположну загальну властивість
організму – його реактивність.
Ця система виконує такі функції: 1) захисну (створення біологічних
бар'єрів, фагоцитоз,
реакції гуморального й клітинного імунітету); 2) трофічну (забезпечення
живлення
елементів паренхіми); 3) інтегративна (взаємодія між клітинами); 4)
опорну, пластичну (утворює кістяк організму, строму органів).
Біологічні бар’єри - це спеціалізовані тканинні структури, що захищають
цілий організм або окремі його структури від впливу патогенних чинників
навколишнього середовища і забезпечують підтримання гомеостазу.

Біологічні бар’єри поділяють на зовнішні та внутрішні.

Зовнішніми бар'єрами є шкіра і її придатки, а також слизові оболонки з
наявними в них залозами.
Серед внутрішніх бар'єрів виділяють органи-бар'єри і гістогематичні
бар'єри, що розділяють кров і тканини. Органи-бар'єри – це печінка,
нирки, селезінка, лімфатичні вузли, плацента.
У даний час виділяють декілька гістогематичних бар'єрів:
1. Неспеціалізований гістогематичний бар'єр (власний гістогематичний
бар'єр) – бар'єр між кров'ю і позаклітинної рідиною.
2. Спеціалізовані гістогематичні бар'єри – бар'єри між кров'ю і тканинами
органів: гематоенцефалічний бар’єр (між кров’ю і центральною нервовою
системою), гематоофтальмічний бар’єр (між кров’ю і водянистою вологою
ока), гематотиреоїдний бар’єр (між кров’ю та колоїдом щитоподібної
залози), гематолабіринтний бар’єр (між кров’ю і вушною ендолімфою),
гематотестикулярний і гематооваріальний бар’єри (між кров’ю і статевими
залозами) і т.д.

38. Порушення фагоцитозу: причини, механізми, наслідки.

Причини:
1. Розлади опсонізації (внаслідок порушення активації системи
комплементу, дефіциту фібронектину, набуті/спадкові
імунодефіцити).
2. Кількісні та якісні зміни фагоцитів (через зміни рецепторів до
хемоатрактантів і опсонінів, дефекти лейкоцитарних молекул
клітинної адгезії, порушення мікротрубочок-синдром Чедіака-Хігасі,
порушення мікрофіламентів-синдром «лінивих лейкоцитів»,
зменшення бактерицидності лейкоцитів, дефекти лізосомних
ферментів, розлади енергопостачання фагоцитів).
 3. Внаслідок розладів, зумовленими чинниками бактерій, що мають
антифагоцитарну дію та порушень, які виникають при поглинанні
неорганічних і деяких органічних речовин, що не метаболізуються
клітинами.
Механізми: збудники деяких інфекційних хвороб вивільняють
речовини, що утруднюють або унеможливлюють формування
фаголізосоми; через порушення активації системи комплементу
виникає дефіцит C3b; при важких травмах, опіках, коли в кров
потрапляє велика кількість тканинних і мікробних відходів,
відбувається активація фіксованих макрофагів, які споживають
велику кількість фібронектину, внаслідок чого настає його дефіцит;
спадково зумовлена нездатність актину до полімеризації призводить
до порушення міграції та процесу поглинання лейкоцитами об'єкта
фагоцитозу; поява гігантських лізосом, що втрачають здатність
зливатися з фагосомами і формувати фаголізосоми; при зменшенні
бактерицидності лейкоцитів - дефіцит НАДФН-оксидази, глюкозо-
6-фосфатдегідрогенази та мієлопероксидази; при розладах
енергопостачання фагоцитів порушуються процеси, що потребують
витрат енергії, а саме: безладна міграція, хемотаксис, поглинання
об'єктів фагоцитозу, секреторна дегрануляція.

Наслідки: зменшення резистентності організму до патогенних мікробів,

що виявляє себе хронічними, з постійними рецидивами, інфекціями.

39. Загальна характеристика порушень діяльності імунної системи:

ненормальна імунна відповідь на екзоантигени і втрата толерантності
до аутоантигенів. Механізми толерантності імунної системи до
аутоантигенів. Причини та наслідки її скасування.
Втрата толерантності до власних антигенів призводить до аутоімунних
захворювань, а втрата толерантності до чужорідних антигенів зумовлює
сенсибілізацію.
Алергія - особливий стан організму, що розвивається при повторних
впливах речовини-алергену на раніше сенсибілізований ним організм.
Алергія проявляється у вигляді реакцій гіперчутливості уповільненого та
негайного типу. Інакше кажучи, алергія - це ненормально підвищена
реакція імунітету організму на алергенні подразники.
Імунологічна толерантність — це стан специфічної імунологічної
ареактивності до даного антигену, обумовлений попереднім контактом із
цим антигеном. При цьому здатність організму давати імунну відповідь на
всі інші антигени збережена.
Механізми формування імунологічної толерантності – цетральні та
периферичні. В основі механізмів імунологічної толерантності: 1)
Обумовлена антигеном елімінація або блокада антигенспецифічних клонів
лімфоцитів (пасивна, "класична" імунологічна толерантність). Цей
механізм складає основу природної імунологічної толерантності до
власних антигенів. 2)Активація антигенспецифічних Т-супресорів
(активна толерантність).
Порушення природної толерантності – розвиток аутоімунних хвороб.
Формується аутоімунізація, тобто агресія аутоантитіл, циркулюючих
імунних комплексів, які містять аутоантитіла до антигенів власних тканин
організму. У розвитку аутоімунних захворювань суттєве значення
відводиться хронічним вірусним інфекціям, радіації, генетичним
порушенням. Аутоагресія проявляється декількома механізмами
ушкодження клітин, які виникають за умови гуморальної або клітинної
гіперчутливості (типи ІІ, ІІІ та ІV) та дисфункції імунної системи –
зниження супресивної активності Т-лімфоцитів та антиідіопатичних
антитіл. Є органоспецифічні та органонеспецифічні аутоімунні
захворювання.

40. Види імунної недостатності. Етіологія, патогенез первинних і

вторинних імунодефіцитів. Типові прояви імунної недостатності.

Імунологічна недостатність - це вроджений або набутий дефект імунної

системи, що
виявляється нездатністю організму повноцінно здійснювати реакції
гуморального і (або)
клітинного імунітету.
Імунна недостатність може бути первинною, тобто вродженою (первинні
імунодефіцити) і вторинною, або ж набутою (вторинні імунодефіцити).
Причиною виникнення первинних імунодефіцитів можуть бути:
а) Генні мутації. Дефектні гени, що утворилися, передаються або зчеплено
зі статтю (1/3 відомих на сьогодні первинних імунодефіцитів), або
аутосомно-рецесивно;
б) Хромосомні мутації. Найчастіше до розвитку імунодефіцитів ведуть
аномалії 14, 18, 20-ї пар хромосом і синдром Дауна. Імунологічна
недостатність при цьому поєднується з іншими складними синдромами,
що виникають внаслідок хромосомних аберацій;
в) Внутрішньоутробні інфекції. Часто до виникнення імунологічної
недостатності спричиняються вірус краснухи й цитомегаловірус, що
викликають складні вади розвитку плода.
Причинами виникнення вторинних імунодефіцитів можуть бути:
а) Іонізуюча радіація;
б) Хімічні агенти, що мають цитостатичну дію;
в) Біологічні чинники, серед яких віруси, найпростіші, деякі гельмінти.
г) Старіння.
д) Ендогенні інтоксикації.
Як і первинні, так і вторинні імунодефіцити можуть виявляти себе
переважно розладами гуморальних імунних механізмів, імунної відповіді
клітинного типу і поєднаними порушеннями гуморальних та клітинних
імунних реакцій, що призводить до імунодефіцитних станів.
Проявами імунної недостатності є зменшення стійкості організму до
вірусних, протозойних інфекцій та мікозів; аутоімунні реакції; тяжкий,
часто нетиповий та довготривалий перебіг інфекцій; збільшення частоти
виникнення злоякісних пухлин.

41. Етіологія, патогенез СНІДу. Патофізіологічна характеристика

періодів ВІЛ-інфекції. Типові клінічні прояви. Принципи
профілактики і терапії ВІЛ-інфекції.

СНІД— це інфекційне захворювання, що виникає в результаті ураження

вірусом імунної й інших систем, унаслідок чого організм стає
високосприйнятливим до вторинних інфекцій і злоякісних пухлин.
Причиною СНІДу є лімфотропний РНК-вмісний ретровірус- вірус
імунодефіциту людини (ВІЛ). HTLV-III лімфотропний вірус людини, який
викликає ВІЛ. Хворобу викликають два різновиди вірусу – ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

Патогенез
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) уражає клітини, які на поверхні
плазматичної мембрани мають особливий білок CD4 . Цей білок виконує
роль рецептора до білка-глікопротеїну вірусної оболонки gp-120.
Найбільш уразливими стосовно ВІЛ є СD4-Т-лімфоцити. За своїми
функціональними характеристиками вони належать до Т-хелперів.
Імунологічна недостатність в умовах СНІДу характеризується насамперед
недостатністю Т-хелперів. В основі її розвитку лежать такі механізми:
1) руйнування Т-хелперів вірусними частками, що залишають клітини
після репродукції;
2) утворення багатошарового нежиттєздатного синцитію, що складається з
уражених вірусом Т-хелперів;
3) знищення заражених Т-хелперів цитотоксичними Т-лімфоцитами (Т-
кілерами);
4) знищення Т-кілерами незаражених Т-хелперів, до поверхні яких
приєдналися вірусні білки.
Наслідком недостатності Т-хелперів є:
а) зменшення утворення антитіл В-лімфоцитами у відповідь на дію
тимусзалежних антигенів;
б) порушення активації Т-кілерів;
в) порушення регуляції імунної відповіді у зв'язку зі зменшенням
утворення лімфо-кінїв, зокрема інтерлейкіну-2.

Стадія гострого захворювання. Після інкубаційного періоду тривалістю

від 2 тижнів до 3 міс. у 50–80% ВІЛ-інфікованих розвиваються симптоми
гострої ретровірусної сероконверсії. Їх поява відображає різке підвищення
концентрації РНК ВІЛ та антигену р24 в сироватці крові і відсутність
імунної відповіді. Змінюється співвідношення CD4+/CD8+. Зниження
титру віріонів в плазмі крові пов'язано з розвитком клітинної імунної
відповіді на інфікування ВІЛ. До розвитку гуморального імунної відповіді
в сироватці крові визначають антиген р24.
Стадія безсимптомного носійства. Приблизно у 50% хворих цей період
становить близько 10 років. Основними прогностичними факторами
прогресування захворювання є вірусне навантаження і темпи зниження
абсолютної кількості CD4+–Т-лімфоцитів. У крові в цей період
захворювання визначають антитіла до основних антигенів ВІЛ. У низки
пацієнтів без виражених клінічних симптомів визначають зміни
лабораторних показників – анемію, лейкопенію, нейтропенію,
тромбоцитопенію, підвищення активності трансаміназ. Тромбоцитопенія
пов'язана з руйнуванням тромбоцитів антитромбоцитарними антитілами і
циркулюючими імунними комплексами, зниженням продукції
тромбоцитів через інфікування мегакаріоцитів ВІЛ. У даній стадії
захворювання при біохімічному дослідженні крові визначають підвищення
рівня глобулінів, зниження рівня альбумінів і холестерину.
Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії. Персистуюча
генералізована лімфаденопатія – це збільшення лімфатичних вузлів, крім
пахвових у двох і більше групах, що зберігається протягом 3 міс. і більше..
Збільшення лімфатичних вузлів – зазвичай перший прояв ВІЛ-інфекції.
Збільшення лімфатичних вузлів пов'язано з гіперплазією лімфатичних
фолікулів, зумовленої розвитком клітинної імунної відповіді на ВІЛ.
Прогресування захворювання і триваюче зниження кількості CD4+–Т-
лімфоцитів призводить до переходу захворювання в стадію СНІД–
асоційованого комплексу або СНІДу.

СНІД–асоційований комплекс. Більшість його клінічних проявів

відносяться до тих чи інших важко діагностованих опортуністичних
інфекцій.
До клінічних ознак СНІД–АК належать:
-Інтермітуюча лихоманка (вище 38,5°С), не пов'язана з інфекційними
захворюваннями;
- Діарея, що не супроводжується виділенням збудника;
- Слабкість;
- Підвищене потовиділення в нічний час.
Лабораторними ознаками СНІД–АК є:
- Нейтропенія, лімфопенія, тромбоцитопенія і анемія;
- Зниження абсолютної кількості CD4+–Т-лімфоцитів і зміни
співвідношення CD4+/CD8+;
- Підвищення рівня сироваткових імуноглобулінів;
- Анергія шкіри в реакції гіперчутливості уповільненого типу.
Тромбоцитопенія – одна з ранніх лабораторних ознак СНІД–АК. Зазвичай
кількість тромбоцитів не опускається нижче 50 000 в 1 мкл крові.

Стадія СНІДу. СНІД є кінцевою стадією ВІЛ-інфекції, коли виражена

імуносупресія призводить до розвитку опортуністичних інфекцій і
пухлинних захворювань. При лабораторному дослідженні у хворих на
СНІД спостерігають анемію, нейтропенію, лімфопенію, тромбоцитопенію,
зниження абсолютної кількості CD4+–Т-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл, в
термінальній фазі захворювання – нижче 50 в 1 мкл. Показники вірусного
навантаження високі, виявляється антиген р24.

Типові клінічні прояви:

1. Розвиток опортуністичних інфекцій. Внаслідок ураження умовно-
патогенними мікроорганізмами (мікози, віруси, найпростіші,
бактерії). Ці інфекції є основною причиною смерті хворих на СНІД.
2. Розвиток злоякісних пухлин. Саркома Капоші, неходжкінська В-
клітинна лімфома, рак шийки матки/ рак аногенітальної ділянки
3. Ураження центральної нервової системи. Від початкових нервових
розладів до прогресуючої енцефалопатії. ВІЛ потрапляє у головний
мозок завдяки інфікованим моноцитам, потрапляє у клітини
мікроглії (у нервові клітини не потрапляє). Ці клітини вивільнюють
цитокіни та оксид азоту, які чинять нейротоксичний вплив.
Принципи лікування ВІЛ-інфекції
Основою медичного ведення ВІЛ-інфікованих, що дає змогу продовжити і
поліпшити життя хворих, є АРТ (Антиретровірусна терапія). Ця терапія не
знищує ВІЛ і не видаляє його з організму, а тільки перешкоджає його
реплікації, тому ВІЛ-інфіковані повинні приймати АРВ-препарати
протягом усього життя. Пожиттєве вживання таких препаратів
трансформує ВІЛ-інфекцію з прогресуючої невиліковної смертельної
недуги в хронічне захворювання.
 АРТ приймається пожиттєво;  
 Прийом препаратів не можна переривати;
 Необхідно суворо дотримуватися часу та дозування прийому
препаратів;
 Необхідним є лабораторний контроль за проведенням лікування та
соціально-психологічна підтримка прихильності до лікування.
Принципи профілактики
 - зменшення загального числа статевих партнерів протягом життя
- виключення вживання алкоголю та наркотиків (ВІЛ потрапляє в кров
разом з кров'ю ВІЛ-позитивного із забрудненого шприца; під впливом
психоактивних речовин людина не контролює себе і частіше набуває
випадкові статеві зв'язки);
- з'ясування ВІЛ-статусу партнера до вступу з ним в незахищені
(презервативом) статеві контакти;
- постійне і правильне використання презервативів зі статевими
партнерами, чий ВІЛ статус невідомий (і з ВІЛ-позитивними партнерами,
якщо такі з'являться)
- профілактика, діагностика та лікування інфекцій, що передаються
статевим шляхом і запальних захворювань статевих органів;
- чоловіче обрізання (вважають, що в результаті обрізання знижується
рівень запальних захворювань чоловічих статевих органів і площа
ймовірного контакту зі слизовими статевих органів жінки, що і призводить
до зменшення ризику інфікування ВІЛ чоловіка)

42. Визначення поняття «алергія», принципи класифікації алергічних

реакцій. Мультифакторіальна природа алергічних захворювань.
Класифікація і характеристика алергенів.

Алергія — це імунна реакція організму, що супроводжується

ушкодженням власних
тканин. Це якісно змінена реакція організму на дію речовин антигенної
природи, яка викликає різні структурні і функціональні порушення.

Класифікація алергічних реакцій:

I. За походженням алергенів:
1) алергічні реакції, що спричиняються екзогенними алергенами;
2) аутоалергічні реакції.
II. За клінічними ознаками (класифікація Кука):
1) алергічні реакції негайного типу;
2) алергічні реакції уповільненого типу.
III. За характером і місцем взаємодії алергену з ефекторами імунної
системи
(класифікація Кумбса і Джслла):
I тип - анафілактичні реакції;
II тип - цитотоксичні реакції;
III тип - імунокомплексні реакції;
IV тип - гіперчутливість уповільненого типу.
IV. За патогенезом:
1) алергічні реакції гуморального типу (І, II і III типи реакцій за Кумбсом і
Джеллом); 2) алергічні реакції клітинного типу (IV тип реакцій за
Кумбсом і Джеллом).

Алергени - це речовини антигенної природи, що викликають алергію.

Залежно від будови алергени можуть бути повними й неповними
(гаптени). Залежно від походження розрізняють екзогенні й ендогенні
алергени.

Екзогенні алергени:
I. За способом проникнення в організм розрізняють:
а) інгаляційні;
б) харчові;
в) контактні;
г) ін'єкційні алергени.
II. За походженням екзогенні алергени бувають:
а) рослинні;
б) тваринні;
в) інфекційні;
г) синтетичні.
ІІІ. Залежно від джерела надходження в організм виділяють алергени: а)
побутові (домашній пил);
б) промислові (бензол, формалін та ін.);
в) харчові;
г) лікарські;
ґ) пилкові (пилок рослин);
д) епідермальні (шерсть тварин).

Ендогенні алергени (аутоалергени) поділяють на дві групи.

І. Природні. Такими є нормальні, незмінені білкові компоненти ряду
органів і тканин: мозку, очей, статевих залоз, щитоподібної залози,
внутрішнього вуха.
Природні ендоалергени — це компоненти так званих забар' єрних органів,
що мають особливим образом улаштовані гістогематичні бар'єри, такі як
гематоенцефалічний, гематоофтальмічний, гематотестикуяярний,
гематотиреоїдний і гематокохлеарний.
Існування цих бар'єрів унеможливлює контакт імунокомпетентних клітин
з антигенами тканин головного мозку, очей, сім'яників, щитоподібної
залози, внутрішнього вуха в період ембріогенезу, коли відбувається
становлення імунологічної толерантності до власних білків.
Неможливість такого контакту є причиною того,, що до антигенів
зазначених вище забар'єрних органів не сформувалася імунологічна
толерантність, тобто в організмі існують клони лімфоцитів, здатні давати
імунну відповідь на зазначені антигени.
В умовах патології, коли порушується цілісність спеціалізованих
гістогематич-них бар'єрів, лімфоцити можуть проникати в забар'єрні
тканини і взаємодіяти з нормальними їх компонентами, ініціюючи
комплекс клітинних і гуморальних імунних реакцій, - розвивається
аутоалергія.

II. Набуті. Це власні білки організму, які змінили свою конформацію

внаслідок дії на них факторів зовнішнього середовища. Залежно від
природи цих факторів набуті ендоалергени можуть бути неінфекційними
(опікові, холодові, променеві) та інфекційними.
Інфекційні набуті ендоалергени — це власні білки організму, змінені під
дією інфекційних агентів або продуктів їх життєдіяльності. Вони бувають
простими і комплексними (тканина-мікроб, тканина-токсин).

43. Класифікація аутоімунних реакцій за механізмами пошкодження

клітин або їх дисфункції (за Джелом).

Тип І — анафілакcія
Гуморальні антитіла фіксуються на поверхні клітин (головним чином
тканинних базофілів), антиген перебуває у вільному стані. Реакція
антиген-антиті-ло відбувається на поверхні цих клітин.

Тип II — цитотоксичний
Антигени перебувають на поверхні клітин, антитіла у вільному стані.
Реакція антиген*
антитіло відбувається на поверхні клітини.

Тип ІІІ — імунокомплексний

Антиген і антитіло перебувають у вільному стані (не фіксовані на поверхні
клітин), їхня взаємодія відбувається в крові і тканинній рідині.

Тип IV — гіперчутливість сповільненого типу

З клітинами, що несуть на своїй поверхні антиген, взаємодіють Т-
лімфоцити, що мають специфічні до даного антигену рецептори.

44. Алергічні реакції 1 типу (анафілактичні), за Кумбсом і Джелом.

Етіологія, патогенез, клінічні прояви місцевих та системних
анафілактичних реакцій. Медіатори анафілаксії.
«Псевдоанафілактичні» реакції.
Анафілаксія — це стан зниженої стійкості до дії антигену, що настає в
результаті імунізації.
Реакції І типу ще називають анафілактичними, або гіперчутливістю
негайного типу. Їхня суть полягає в тому, що реакція “антиген - антитіло”
відбувається на поверхні тканинних базофілів, причому антитіла (ІgЕ)
фіксовані до мембрани цих клітин, а антиген перебуває у вільному стані.
Розрізняють: (а) системну, або генералізовану, анафілаксію -
анафілактичний шок - і (б) місцеву анафілаксію(феномен Овері).

Анафілаксія розвивається внаслідок (а) парентерального введення в

організм сироваток, вакцин, білкових та інших лікарських препаратів
(антибіотиків, сульфаніламідів, рентгеноконтрастних речовин та ін.), а
також (б) при укусах комах. Окрему групу складають т. зв. атонічні
хвороби, до яких відносять: (1) бронхіальну астму, (2) полінози - алергію
на пилок рослин (сінна гарячка, сінна астма), (3) кропив ’янку, (4)
алергічний риніт, (5) ангіоневротичний набряк (набряк Квінке). У
виникненні атопічних хвороб вирішальне значення має спадкова
схильність.
Імунологічна стадія
Антигени, здатні викликати алергічні реакції І типу, є тимусзалежними.
Тому при першому надходженні їх в організм відбуваються такі процеси:
1) поглинання, переробка й презентація антигену дендритними клітинами
або макрофагами;
2) активація відповідних антигенспецифічних Т-хелперів;
3) активація клонів антигенспецифічних В-лімфоцитів, їх
бласттрансформація й перетворення на плазматичні клітини(під дією IL-4 і
IL-5);
4) утворення плазматичними клітинами цитофільних антитіл—
реагінів(IgE);
5) поширення реагінів в організмі й фіксація їх на поверхні клітин,
головним чином тканинних базофілів і базофілів крові. Утворення реагінів
і поширення їх в організмі з фіксацією на поверхні тканинних базофілів
становлять сутність сенсибілізації організму до даного антигену.
Мінімальна тривалість періоду сенсибілізації - 5-7 діб;
6) взаємодія антигену з фіксованими на поверхні клітин реагінами. Така
реакція антиген+антитіло відбувається при повторному надходженні
антигену у вже сенсибілізований організм.
Патохімічна стадія
Пусковим механізмом патохімічної стадії є утворення комплексів ІgЕ з
антигеном на поверхні тканинних базофілів.
Тканинні базофіли (мастоцити, лаброцити, тучньїе клетки) являють собою
клітини сполучної тканини, що містять у цитоплазмі величезну кількість
гранул, заповнених біологічно активними речовинами, ферментами,
протеогліканами. Процес вивільнення цих гранул у тканину отримав назву
дегрануляція.
Сигнальні шляхи:
1. Нецитотоксична дегрануляція. У такий спосіб з клітин у тканини
вивільнюються заздалегідь синтезовані хімічні сполуки.
2. Активація фосфоліпази А2 з наступним утворенням і вивільненням
біологічно активних сполук, що є похідними фосфоліпідів та арахідонової
кислоти.
3. Посилення експресії генів, що кодують структуру деяких цитокінів,
унаслідок чого збільшується синтез і секреція цитокінів у тканину.
Результатом наведених вище подій є вивільнення тканинними базофілами
великої кількості сполук, що отримали назву медіаторів анафілактичних
реакцій. їх поділяють на (а) первинні і (б) вторинні.
І. Первинні медіатори - це продукти дегрануляцїї тканинних базофілів:
1. Біогенні аміни – гістамін
Дія на Н1-рецептори: а) спастичне скорочення гладеньких м’язів бронхів,
матки, кишок;
б) розширення артеріол через опосередкований ендотелієм механізм;
в) підвищення проникності судин, в основному на рівні венул - ефект,
пов’язаний зі скороченням ендотеліоцитів і збільшенням унаслідок цього
проміжків між ендотеліальними клітинами;
г) подразнення нервових закінчень (свербіж, біль);
д) збільшення утворення й виділення слизу у верхніх дихальних шляхах,
бронхах; посилення шлункової секреції.
Дія гістаміну на Н2-рецептори, навпаки, викликає згасання
анафілактичних реакцій. Цьому сприяє (а) гальмування дальшої
дегрануляції тканинних базофілів, (б) пригнічення активності лімфоцитів,
(в) активація супресорної функції останніх.
2. Оліго- і поліпептиди, що активують хемотаксис. Такими, зокрема, є: (а)
еозинофільний хемотаксичний фактор і (б) нейтрофільний хемотаксичний
фактор.
3. Ферменти, зокрема нейтральні протеази (хімаза, триптаза) та деякі
кислі гідролази. Серед ефектів цих ферментів: (а) ушкодження клітин та
позаклітинних компонентів тканини (аналогічно дії лізосомних гідролаз),
(б) активація калікреїн-кінінової системи, (в) утворення деяких побічних
продуктів активації комплементу з їхніх попередників.
4. Протеоглікани, до складу яких входять гепарин і хондроїтинсульфат. Ці
речовини утворюють матрикс гранул.

II. Вторинні медіатори- це сполуки, що не зберігаються в клітині у

готовій формі, а синтезуються де ново під час активації тканинних
базофілів.
 1. Ліпідні медіатори. їхнє утворення пов’язано з активацією
фосфоліпази А2
-лейкотрієни В4, С4, D4 - продукти ліпоксигеназного шляху перетворення
арахідонової кислоти;
-простагландини D2
-фактор активації тромбоцитів
2. Цитокіни. Тканинні базофіли є джерелом багатьох цитокінів, причетних
до пізньої фази анафілактичних реакцій. Так, під впливом комплексів
“антитіло - антиген” посилюється експресія генів, що кодують структуру
TNF, ІL-1, ІL-3, ІL-4, ІL-5, ІL-6, також хемокіни (всі ці цитокіни –
медіатори запалення).

Патофізіологічна стадія
Утворені і виділені тканинними базофілами первинні та вторинні
медіатори анафілактичних реакцій зумовлюють розвиток структурних і
функціональних змін, які, у свою чергу, спричиняються до певних
клінічних проявів - місцевих та загальних.
Місцеві, ранні: Спазм гладеньких м’язів, збільшенням утворення і
виділення слизу у верхніх дихальних шляхах і бронхах, розширенням
артеріол, підвищенням проникності стінок кровоносних судин,
подразненням нервових закінчень
Місцеві, пізні: характерні не для всіх, а лише для деяких - бронхіальна
астма, алергічний риніт. Основним проявом пізньої фази є інфільтрація
тканин клітинами крові — еозинофілами, нейтрофілами, базофілами,
моноцитами, Т-лімфоцитами.
Загальні прояви анафілаксії- анафілактичний шок.

Місцеві клінічні прояви характерні для анафілактичних реакцій

Місцеві прояви анафілактичних реакцій пов'язані з дією біологічно
активних речовин - продуктів дегрануляції тканинних базофілів. Ці
речовини викликають: а) спазм гладких м'язів бронхів - напади ядухи
(бронхіальна астма). Розвиваються в результаті дії повільно реагуючої
субстанції анафілаксії й гістаміну; б) алергічний нежить, фарингіт,
ларингіт, трахеїт. Ці прояви виникають як наслідок підвищеного
утворення й виділення слизу у верхніх дихальних шляхах; в) спазм гладкої
мускулатури кишок - проноси (діарея); w.. г) розширення артеріол -
почервоніння, алергічний висип на шкірі, кон 'юнктивіт; ґ) підвищення
проникності стінок судин - розвиток місцевих набряків; д) подразнення
нервових закінчень - свербіж, біль.

Псевдоанафілактична реакції
Псевдоалергічні реакції - це реакції, що мають зовнішні клінічні ознаки
алергічних, але не є такими, оскільки в їх основі лежать не імунні
механізми (немає імунологічної стадії). Реакції, подібні алергії,
викликають хімічні фактори (лібератори гістаміну), що безпосередньо
діють на тканинні базофіли й викликають їх дегрануляцію; порушен-. ня
системи комплементу (дефіцит інгібіторів його компонентів, неімунна
активація); порушення метаболізму поліненасичених жирових кислот,
зокрема арахідонової (аспіринова бронхіальна астма). Прикладами
експериментального відтворення псевд о алергічних реакцій є феномен
Шварцмана (місцева реакція) і феномен Санарєллі (загальна реакція).
Феномен Шварцмана викликають введенням у шкіру тварин фільтрату
культури збудника черевного тифу. Через добу фільтрат уводять
внутрішньовенно й на місці первинного введення спостерігають
геморагічне запалення.
Феномен Санарєллі відтворюють при внутрішньовенному введенні
нелегальної дози ендотоксину холерних вібріонів, а через добу - фільтрату
культури кишкової палички. Розвивається важка загальна реакція за типом
шоку.

45. Алергічні реакції 2 типу (цитотоксичні, опосередковані

антитілами), за Кумбсом і Джелом. Етіологія, патогенез, клінічні
прояви.

Суть реакцій II типу (цитотоксичні реакції, реакції цитолізу) полягає в

тому, що, на відміну від анафілаксії, антиген міститься на поверхні клітин,
а антитіла, які з ним взаємодіють, є вільними, нефіксованими.
До розвитку цитотоксичних реакцій можуть спричинятися такі антигени:
1) компоненти власних клітин - незмінені або змінені під впливом різних
чинників;
2) фіксовані (адсорбовані) на клітинних мембранах екзогенні антигени
(напр., лікарські препарати);
3) неклітинні компоненти тканин (змінені чи незмінені): колаген, еластин,
мієлін та ін.

Клінінчні форми: аутоалергічні хвороби, гемотрансфузійний шок, що

виникає при переливанні несумісної за групами АВО або резус-фактором
крові; гемолітична хвороба новонароджених (резус-конфлікт); алергія на
лікарські препарати, хвороби внаслідок стрептококової інфекції
(ревматична гарячка, деякі форми гострого гломерулонефриту), хвороба
Гревса, цукровий діабет 1 типу, ЦД 2 типу, ауто алергічний васкуліт,
відторгнення трансплантату.

Імунологічна стадія
Імунна відповідь на ці антигени здійснюється через ІgG, властивості яких -
(а) зв’язування комплементу, (б) ефект опсонізації і (в) здатність
проникати в тканини - є важливими для розгортання реакцій цитолізу.
Механізми імунного цитолізу:
1. Комплементзалежний цитоліз. Після того як антитіла зв'язуються з
антигеном на поверхні клітини, відбувається фіксація комплементу
до Рс-фрагментів імуноглобулінів. У результаті активації
комплементу мембрана клітини, що несе антиген, перфорується (у
ній утворюються отвори) і клітина ушкоджується, а потім гине.
2. Антитілозалежний фагоцитоз. Зв'язані з антигенами антитіла
викликають ефект опсонізації, тобто полегшують фагоцитоз
клітини, що несе антигени, макрофагами.
3. Антитілозалежна клітинна цитотоксичність. При низькій
концентрації ІgG на поверхні клітин, що несуть антигени, Рс-
фрагменти антитіл можуть взаємодіяти з Рс-рецепторами, що
містяться на мембранах NK-клітин, нейтрофілів і еозинофілів.
Результатом такої взаємодії буде цитоліз, не поєднаний з
фагоцитозом.
4. Антитілозалежне запалення. У його розвитку мають значення як (а)
ушкодження клітин, що настає в результаті наведених вище
комплементзалежного цитолізу й антитілозалежної цитотоксичності,
так і (б) механізм, пов’язаний з реакцією “антиген - антитіло” на
поверхні позаклітинних структур тканини.
5. Антитілозалежна дисфункція клітин. У деяких випадках
утворюються антитіла проти мембранних рецепторів клітин.
Взаємодія таких антитіл з рецепторами веде до порушення функцій
клітин без будь-яких проявів ушкодження. Можливі два варіанти
змін: (а) пригнічення і (б) стимулювання функціональної активності.
Патохімічна стадія
1) активація комплементу й утворення проміжних (СЗb) і побічних
(СЗа, С5а) продуктів його активації; 2) генерація вільних радикалів і
пероксидів активованими макрофагами і К-лімфоцитами; 3)
вивільнення макрофагами лізосомних ферментів.

Патофізіологічна стадія
І. Руйнування клітин крові з вилученням їх шляхом фагоцитозу. Це веде
до зменшення вмісту відповідних формених елементів - цитопенії.
Розвивається гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
II . Ушкодження і загибель клітин з розвитком запалення. За таким
сценарієм можуть розвиватися міокардит, артрити, гломерулонефрит,
інсуліт (запалення острівців підшлункової залози) та ін.
III . Функціональні розлади без структурних порушень. До таких веде
антитілозалежна дисфункція клітин, приклади якої наведено вище.

46.Алергічні реакції 3 типу за Кумбсом та Джелом. Етіологія ,

патогенез,клінічні прояви місцевих та системний реакцій.
Сироваткова хвороба .- імунокомплексна

Антиген і антитіло перебувають у вільному стані (не фіксовані на поверхні

клітин), їхня взаємодія відбувається в крові і тканинній рідині.

Імунокомплексні механізми мають значення в патогенезі таких груп

недуг:
I. Хвороби, зумовлені екзогенними антигенами (сироваткова хвороба,
деякі форми алергії на лікарські препарати, алергічний альвеоліт).
II. Аутоалергічні хвороби (системний червоний вовчак, ревматоїдний
артрит, вузликовий періартеріїт, тиреоїдит Хашимото).
III. Інфекційні хвороби (гепатит В, стрептококові інфекції).

Антигени, що викликають розвиток імунокомплексних реакцій, мають

бути розчинними. Антитіла - IgM, IgGp IgG2, IgG3 - мають властивість
преципітації. При взаємодії з антигеном вони утворюють преципітати і
здатні зв'язувати комплемент.

Патогенні властивості циркулюючих імунних комплексів визначаються

такими факторами:
а) структурними й функціональними властивостями комплексів антиген-
антитіло, зокрема розмірами комплексів і структурою їхніх ґраток;
б) тривалістю циркуляції імунних комплексів в організмі;
в) місцем утворення комплексів.
Види імунних комплексів:
а) великі комплекси, що утворюються в надлишку антитіл. Вони швидко
видаляються з крові, що циркулює, макрофагами, а тому не чинять
патогенної дії;
б) преципітовапі, нерозчинні комплекси, що утворюються в еквівалентних
співвідношеннях антигену й антитіл. Як і попередні, вони швидко
видаляються із крові і тому ушкодження не викликають. Виняток
складають випадки, коли такі комплекси утворюються на
фільтруючіймембрані, наприклад у клубочках нирок;
в) невеликі розчинні комплекси, які утворюються у великому надлишку
антигену або у випадку одновалентних антигенів. Такі комплекси
циркулюють в організмі тривалий час, але мають слабку ушкоджувальну
дію;
г) розчинні комплекси проміжної величини. Вони утворюються в
невеликому надлишку антигену. їхня середня молекулярна маса становить
900 тис. — 1 млн. даль-тонів. Саме ці комплекси є причиною розвитку
алергічних реакцій III типу.

У нормі елімінація (видалення) імунних комплексів здійснюється за

участю комплементу й макрофагів.
З огляду на це, розвитку імунокомплексних ушкоджень сприяють
1) порушення системи комплементу;
2) функціональні дефекти системи мононуклеарних фагоцитів;
3) умови, при яких швидкість утворення імунних комплексів значно
перевищує швидкість їх елімінації.

1. Місцеві зміни. Імунні комплекси відкладаються на поверхні

ендотелію, на базальних мембранах судин, у тканинах. У результаті
активації комплементу й дії продуктів, що їх секретують макрофаги,
відбувається ушкодження клітин і розвивається запалення (в
клубочках нирок (гломерулонефрит),легень (альвеоліт), судинній стінці
(васкуліт)). Крім того, утворення преципітатів безпосередньо в капілярах
викликає первинні порушення мікроциркуляції і розвиток
некротичних змін у тканинах.

2. Загальні зміни. Активація біохімічних систем крові може бути

причиною дисемі-ноеаного внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-
синдрому) (див. розд. 26). Крім того, прикріплення імунних комплексів
через F -рецептори до поверхні формених елементів крові (нейтрофілів,
тромбоцитів) викликає поглинання й руйнування останніх макрофагами. У
результаті розвивається цитопенія (лейкопенія, тром боцитопенія).

У патохімічній стадії реакцій III типу мають значення дві групи процесів.
I. Активація біохімічних систем плазми крові: а) системи комплементу; б)
калікреїн-кінінової системи;
в) системи зсідання крові. Активація двох останніх пов'язана з
ушкодженням імунними комплексами судинної стінки, що призводить до
активації фактора Хагемана (ф. ХП).
II. Вивільнення активованими макрофагами: а) лізосомних ферментів;
б) основних катіонних білків; в) вільних радикалів і пероксидів

Сиро́ваткова хвороба — системне алергічне захворювання, яке

спричинює введення сироваток або препаратів із них та характеризується
запальними ураженнями судин і сполучної тканини. Виникає внаслідок
утворення імунних комплексів з чужорідним білком.

47.Алергічні реакції 4 типу (опосередковані клітинами ), за Кумбсом

та Джелом. Етіологія ,патогенез,клінічні прояви. – гіперчутливість
уповільненого типу

З клітинами, що несуть на своїй поверхні антиген, взаємодіють Т-

лімфоцити, що мають специфічні до даного антигену рецептори .

Під час імунологічної стадії цього типу реакцій відбувається

сенсибілізація організму, в основі якої - утворення клону Т-лімфоцитів,
що мають на своїй поверхні специфічні рецептори до даного антигену.
Якщо утворення таких "сенсибілізованих" Т-лімфоцитів відбувається в
самому організмі, то говорять про активну сенсибілізацію. Введення в
організм готових Т-лімфоцитів, що мають специфічні рецептори до даного
антигену, викликає стан пасивної сенсибілізації.

Клінічні прояви: туберкулінова реакція, бпктеріальна алергія,

контактний дерматит, рнакція відторгнення трансплантата, аутоалергічні
хвороби, реакції протипухлинного імунітету.

Які біологічно активні речовини виділяються під час патохімічної стадії

алергічних реакцій IV типу?
Високомолекулярні речовини білкового і глікопротеїдного походження,
що продукуються Т-лімфоцитами, — лімфокіни.

Які механізми забезпечують знищення клітин, що несуть антигени, у

реакціях гіперчутливості уповільненого типу?
1. Пряма цитотоксичність Т-кілерів— знищення клітини, що несе
антигени,безпосередньо Т-кілерами, які мають на своїй поверхні
специфічні рецептори до антигенів цієї клітини.
2. Опосередкована лімфокінами цитотоксичність. Забезпечується
лімфокінами: лімфоцито-токсинами, цитотоксичним фактором та ін.
3. Опосередкована макрофагами цитотоксичність. Сенсибілізовані
Т-лімфоцити виділяють лімфокіни, які активують макрофаги (специфічно-
армуючий фактор), викликають їхній хемотаксис (фактор хемотаксису,
фактор активації макрофагів), затримують фагоцитів у вогнищі
зосередження клітин, що несуть антигени, (міграцієінгібуючий фактор).
Активовані макрофаги фагоцитують виявлені імунною системою
чужорідні і свої змінені клітини

48.Алергічні реакції 5 типу. Етіологія,патогенез. клінічні прояви.

П'ятий тип алергічних реакцій – рецепторно-опосередкована алергічна

реакція негайного типу. У ролі антигенів при зазначених реакціях
виступають нейромедіатори, або гормони (ацетилхолін, інсулін,
тиреотропний гормон), що індукують синтез антитіл, головним чином
класу IgG, які взаємодіють зі структурами, розташованими в
рецепторному комплексі, викликаючи стимулюючий або інгібуючий ефект
на клітину-мішень.

Патогенез: При реалізації реакцій цього типу пошкодження клітин не

настає, а навпаки – відбувається активація або пригнічення функції
клітин. Особливістю цих реакцій є те, що в них беруть участь антитіла,
що не володіють комплементзв'язуючою активністю. Якщо такі антитіла
спрямовані проти компонентів клітинної поверхні, які беруть участь у
фізіологічній активації клітини, наприклад, проти рецепторів
фізіологічних медіаторів, то вони будуть викликати стимуляцію даного
типу клітин. Наприклад, взаємодія антитіл з антигенними детермінантами,
які входять у структуру рецептора тиреоїдостимулюючого гормону (ТТГ),
призводить до реакції, аналогічної дії самого гормону: стимуляції
тиреоїдиних клітин і продукції щитовидною залозою тиреоїдного гормону.
Фактично такі антитіла відносяться до аутоімунних антитіл. Цей імунний
механізм лежить в основі розвитку дифузного токсичного зобу. Описано
можливість інгібуючого впливу антитіл на клітини і придушення ними
ефектів інсуліну. Розподіл алергічних реакцій на п'ять основних типів
певною мірою умовно, оскільки багато антиген-алергенів, які впливають
на організм, є комплексними і одномоментно втягують у імунну відповідь
В-систему лімфоцитів, і Т-лімфоцити-ефектори. Переважання того чи
іншого типу алергічних реакцій у патогенезі алергічного захворювання
дозволяє віднести його до реакцій гуморального або клітинного типів.

Клінічні прояви:
1.Реакція відторгнення трансплатанту. Вона розвивається у людей після
операцій з пересадження шкіри, нирок, серця, печінки,легені.
2.Автоалергічні хвороби: розсіяний склероз , цукровий діабет 1 типу.
3.Реакції протипухлинного імунітету

49.Аутоімунні реакції:загальна характеристика, принципи

класифікації ,сучасні уявлення про етіологію та патогенез.

Аутоімунними реакціями  називають стани організму, при яких

з’являються антитіла чи сенсибілізовані лімфоцити проти нормальних
антигенів власного тіла. Такі антигени називають аутоантигенами.
Раніше вважали, що аутоантигени виникають внаслідок модифікації
власних антигенів фізичними, хімічними чи мікробними агентами. Зараз
відомо, що АІР виникають і на нормальні власні антигени.

Можна виділити дві групи причин, що зумовлюють розвиток автоімунних

процесів (автоалергії):
І. Причини, пов’язані з антигенами : алергічні реакції можуть бути
спричинені ендогенними алергенами (автоалергенами), які поділяють на
(а) природні та (б) набуті. Відповідно до цього причиною автоімунних
хвороб можуть бути :
1. Нормальні, незмінені компоненти забар’єрних органів і тканин
(головного мозку, очей, сім’яників, щитоподібної залози, внутрішнього
вуха) при ушкодженні спеціалізованих гістогематичних бар 'єрів, що
відділяють зазначені структури від крові і лімфи. Таке, зокрема,
трапляється при травматичних ушкодженнях (напр., травма ока, яєчка),
під час розвитку деяких інфекцій (напр., у головному мозку). Механізм,
що започатковує автоалергічні реакції в цих умовах, отримав назву
демаскування природних ендоалергенів.
2. Власні білки, змінені під впливом неінфекційних (висока або низька
температура, радіація) чи інфекційних чинників. Причиною
автоалергічних реакцій можуть бути й комплексні антигени: тканина-
мікроб, тканина-токсин.
II. Причини, пов’язані з імунною системою
Різноманітні первинні порушення з боку імунної системи, що
спричиняються до автоімунних процесів, позначають як відміну
імунологічної толерантності. З огляду на важливість цієї проблеми для
розуміння патогенезу автоімунних хвороб, спочатку зупинимося на суті
явища імунологічної толерантності, а потім - на можливих механізмах її
порушень.
Патогенез: У механізмах розвитку автоімунних хвороб, що виникають
унаслідок відміни імунологічної толерантності, мають значення як
внутрішні, так і зовнішні чинники. Серед перших - спадкова схильність,
серед других - інфекційні агенти. Більшість автоімунних хвороб людини є
антиген-асоційованими . Існує тісний зв’язок між певними автоімунними
недугами, з одного боку, і деякими різновидами генів II класу МНС, що
кодують антигени НРА, - з другого. Незважаючи на те, що така асоціація
давно відома, конкретні механізми її реалізації ще не з ’ясовано. Можна
лише стверджувати, що наявність певних варіантів МНС-генів є конче
необхідною умовою для виникнення деяких автоімунних хвороб, проте це
зовсім не означає, що присутність цих варіантів у геномі людини
обов’язково спричиняється до недуг - у багатьох випадках носії таких
НЬАгенів є абсолютно здоровими людьми.
Розвиток автоалергічних процесів може бути пов’язаний з дефектами й
багатьох інших генів.
Припускають , що в основі такої асоціації можуть лежати два
механізми:
1. Під впливом інфекційного агента посилюється експресія
костимуляторів на мембрані клітин, що презентують антигени. Якщо ці
клітини презентують “свої” антигени, то результатом появи
костимуляторів буде відміна периферичної толерантності - анергії, що
виявить себе активацією антигенспецифічних автореактивних Т-
лімфоцитів, які до цього були функціонально неактивними;
2. Деякі мікроби мають у своєму складі антигени, схожі за
амінокислотною послідовністю на антигени інфікованого організму.
Імунна відповідь, спрямована проти мікробних антигенів, може викликати
автоімунне ушкодження власних органів і тканин. Таке явище отримало
назву молекулярної мімікрії. Яскравий її приклад - розвиток ревматичної
хвороби серця, яка виникає внаслідок перехресної взаємодії антитіл проти
антигенів стрептокока з білками серцевого м’яза

50.Основи трансплантації органів та тканин. Причини та механізми

відторгнення трансплантату ,засоби попередження. Реакція
трансплантату проти хазяіна .

Реакція "трансплантат проти хазяїна" (гомологічна хвороба) — це імунна

агресія пересаджених клітин донора, спрямована проти антигенних
структур
реципієнта. Для її виникнення потрібна низка умов, зокрема:
1) стан імунологічної недостатності у реципієнта (імунологічна
незрілість у плода і новонароджених, первинні й вторинні імунодефіцити);
2) трансплантація імунокомпетентних клітин;
3) антигенні відмінності між донором і реципієнтом.
Якщо створюються такі умови, то імунокомпетентні клітини (лімфоцити)
донора нічим не обмежуються у своєму розвитку й починають реагувати
на тканини хазяїна комплексом клітинних і гуморальних імунних реакцій.

Реакція відторгнення трансплантата зумовлена гуморальними і

клітинними антитілами. У цьому полягає трансплантаційний імунітет -
надійний захист організму від чужорідних білків. Будь-який організм
прагне до збереження імунологічного гомеостазу, тобто сталості
антигенного складу тканин. Тому подолання імунологічного бар'єру
несумісності тканин - найважча проблема.

Імунна система, спрямована проти будь-яких генетично чужорідних

речовин і клітин, захищає організм від мікроорганізмів і вірусів. Ця
властивість, вироблена у процесі тривалої еволюції, обертається на шкоду
інтересам людини у випадку пересадки органів і тканин.

Щоб перебороти тканинну несумісність при трансплантації,

використовують специфічні і неспецифічні методи.
До специфічних методів відносяться:
а) добір донора й реципієнта за тканинною сумісністю і сумісністю груп
крові;
б) гальмування трансплантаційного імунітету в одній або декількох ланках
імунологічного ланцюга;
в) формування толерантності у реципієнта до антигенів донора.

Неспецифічні методи діють на імунну систему всього організму. Вони

гальмують не тільки трансплантаційний, але й інфекційний імунітет. Це
досягається різноманітними засобами: гальмуванням активності імунної
системи, опроміненням, введенням спеціальної антилімфоцитарної
сироватки (АЛС), гормонів кори наднирників та інших хімічних
препаратів.

51.Артеріальна та венозна гіперемія :визначення ,прояви,

види,причини,механізми розвитку,наслідки.

Артеріальна гіперемія - це збільшення кровонаповнення органа або

тканини за рахунок надмірного надходження крові по артеріальних
судинах.

При артеріальній гіперемії спостерігають:

-розширення дрібних артерій, артеріол, вен і капілярів;
-прискорення течії крові в них, пульсацію дрібних артерій і капілярів,
-збільшення числа видимих оком судин
-збільшення тиску в артеріолах, капілярах і венах.
У результаті зазначених змін виникає почервоніння, підвищується
місцева температура, збільшується об'єм гіперемованої ділянки,
підвищується тургор тканини, посилюються обмін речовин і функція
органа.

Причиною артеріальної гіперемії може бути вплив фізичних, хімічних і

біологічних факторів зовнішнього середовища; збільшення навантаження
на орган або ділянку тканини; психогенні впливи.

Фізіологічною називають артеріальну гіперемію, що виникає під дією

звичайних фізіологічних подразників (збільшення навантаження на орган,
психогенні впливи). Основними її різновидами є робоча й реактивна
гіперемія.
Робоча гіперемія - це збільшення течії крові в органі під час посилення
його функції (збільшення вінцевого кровообігу при посиленні роботи
серця, гіперемія слинних залоз під час приймання їжі та ін.).
Реактивна гіперемія являє собою збільшення течії крові після його
короткочасного обмеження. Розвивається зазвичай у нирках, головному
мозку, шкірі, кишках, м'язах.

Патологічна артеріальна гіперемія виникає під дією незвичайних

(патологічних) подразників або в результаті підвищення чутливості судин
до звичайних впливів. Вона супроводжує розвиток таких патологічних
процесів, як запалення, алергія, опіки, гарячка, її клінічними прикладами
можуть бути інфекційний або алергічний висип, почервоніння обличчя
при багатьох інфекційних хворобах (кір, скарлатина, висипний тиф),
почервоніння половини обличчя при невралгії трійчастого нерва і т. д.

Розрізняють два механізми: нейрогенний і пов'язаний з дією місцевих

хімічних (метаболічних) факторів.
Нейрогенна артеріальна гіперемія залежно від конкретних механізмів її
розвитку може бути нейротонічного і нейропаралітичного типів.
Гіперемію, пов'язану з дією місцевих гуморальних факторів, іноді
називають- паралітичною, підкреслюючи тим самим первинність
порушень скоротливих властивостей гладких м'язів судин під впливом
хімічних агентів.
Нейротонічний тип артеріальної гіперемії розвивається при збільшенні
імпульсації по судинорозширювальних нервах (вазодилататор). До
останніх належать парасимпатичні нерви і симпатичні холінергічні нерви,
медіатором яких є ацетилхолін.
Нейропаралітична артеріальна гіперемія розвивається при припиненні
імпульсації по симпатичних адренергічних нервах, що мають
судинозвужувальну дію.

Артеріальна гіперемія міопаралітичного типу може розвиватися за умов

дії трьох груп гуморальних факторів:
1) неорганічних іонів (калію, водню) і дефіциту кисню;
2) метаболітів (молочної кислоти, органічних кислот циклу
Кребса, АДФ, АМФ, аденозину);
3) біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, кінінів,
простагландинів). Зазначені фактори спричиняють
розширення судин, діючи або безпосередньо на гладкі м'язи
судинної стінки, або опосередковано, через вплив на ендотелій
судин.

Під впливом цілого ряду місцевих гуморальних факторів, зокрема,

біологічно активних речовин, ендотеліальні клітини судин виділяють
речовину, що отримала була назву фактора релаксації ендотеліального
походження. Нині відомо, що цією речовиною є оксид азоту (II), який
утворюється з амінокислоти аргініну під впливом ферменту NO-синтази.
Оксид азоту діє на гладком'язові клітини судинної стінки й викликає їхню
гіперполяризацію. Результатом цього є зменшення базального тонусу
кровоносних судин та їх розширення під дією тиску крові.

У більшості випадків артеріальна гіперемія супроводжується

збільшенням інтенсивності обміну речовин і посиленням
діяльності органа, що є пристосуванням до дії підвищеного
функціонального навантаження.

Однак можливі й несприятливі наслідки. При артеріосклерозі, наприклад,

різке розширення судини може супроводжуватися розривом її стінки і
крововиливом у тканину.

Венозна гіперемія - це збільшення кровонаповнення органа або ділянки

тканини в результаті утрудненого відтоку крові по венах.

Порушення відтоку крові по венах може бути пов'язане з такими

чинниками:
1) внутрішньосудинними (закупорка вен тромбом або емболом);
2) позасудинними (здавлювання вен пухлиною, рубцем,
збільшеною маткою, набряковою рідиною);
3) факторами самої судинної стінки (конституціональна
слабкість еластичного апарату вен, недостатній розвиток і
знижений тонус гладком'язових елементів їхніх стінок);
4) порушеннями загальної гемодинаміки (ослаблення функції правого
шлуночка серця, зменшення присмоктувальної дії грудної клітки,
утруднення течії крові в малому колі кровообігу).

Для венозної гіперемії характерне збільшення об'єму органа або ділянки

тканини, ціаноз, місцеве зниження температури, набряк, підвищення
тиску у венах і капіляpax застійної ділянки, уповільнення течії крові,
вихід еритроцитів за межі судинного русла (діапедез). На завершальному
етапі гіперемії можливий маятникоподібний рух крові і стаз. Тривале
розширення вен призводить до розтягнення їхньої стінки, що може
супроводжуватися гіпертрофією м'язової оболонки, явищами
флебосклерозу і варикозного розширення вен.

Місцеві зміни при венозній гіперемії пов'язані в основному з кисневим

голодуванням (гіпоксією) тканини. Гіпоксія при цьому спочатку
обумовлена обмеженням припливу артеріальної крові, а потім дією на
тканинні ферментні системи продуктів порушення обміну, наслідком чого
є порушення утилізації кисню. Кисневе голодування при венозній
гіперемії обумовлює розлади тканинного метаболізму, викликає атрофічні
і дистрофічні зміни, надмірне розростання сполучної тканини (наприклад,
цироз печінки при венозному застої, викликаному недостатністю функції
серця).

Якщо венозна гіперемія має генералізований характер, то можливим є

ряд загальних гемодинамічних порушень з важкими наслідками.
Найчастіше вони виникають при закупорці великих венозних судин -
ворітної, нижньої
порожнистої вен. Скупчення крові в зазначених судинних резервуарах (до
90 % всієї крові) супроводжується різким зниженням артеріального
тиску,порушенням живлення життєво важливих органів (серця, мозку),
може призвести до смерті.

52. Ішемія: визначення поняття, прояви, види, причини, механізми

розвитку, наслідки. Механізм ішемічного пошкодження клітин.
Синдром ішемія-реперфузія.

Ішемія - це зменшення кровонаповнення органа або ділянки тканини в

результаті обмеження або повного припинення припливу артеріальної
крові. Ішемію називають ще місцевим недокрів'ям.
Прояви: Ішемія характеризується зблідненням ділянки органа, зниженням
його температури, порушенням чутливості (відчуття оніміння,
поколювання, "повзання мурашок"), больовим синдромом, зменшенням
швидкості течії крові і об'єму органа, зниженням артеріального тиску на
ділянці артерії, розташованій нижче перешкоди; зниженням напруги
кисню в ішемізованій ділянці органа або тканини, зменшенням утворення
тканинної рідини і зниженням тургору тканини, порушенням функції
органа або тканини, дистрофічними змінами.
Види: Основними типами ішемії є компресійна, обтураційна і
ангіоспастична.
Причини: Компресійна ішемія виникає в результаті здавлювання артерій
ззовні лігатурою, рубцем, пухлиною, стороннім предметом та ін.
Обтураційна ішемія є наслідком часткового звуження або повного
закриття просвіту артерій атеросклеротичною бляшкою, тромбом або
емболом. Ангіоспастична ішемія виникає внаслідок спазму артерій,
викликаного емоційним впливом (страх, хвилювання, гнів), фізичними
факторами (холод, травма, механічне подразнення), хімічними агентами,
біологічними подразниками (токсини бактерій) і т. д. В основі спазму
можуть лежати нервові рефлекторні механізми або безпосередня дія
подразників на гладкі м'язи судин (вплив вазопресину, ангіотензину II,
ендотеліну).
Механізми розвитку: Основним патогенетичним чинником розвитку змін
в ішемізованих органах і тканинах є кисневе голодування. Характер
метаболічних, функціональних і структурних порушень визначається
ступенем кисневого голодування. Важкість гіпоксії, у свою чергу,
залежить від швидкості розвитку й типу ішемії, її тривалості, локалізації,
характеру колатерального кровообігу, функціонального стану органа або
тканини. Ішемія, що виникає на ділянці повної обтурації або компресії
артерій, за інших рівних умов викликає важчі зміни, ніж при спазмі.
Ішемія, що швидко розвивається, як і тривала, протікає важче порівняно з
ішемією, що розвивається повільно, або нетривалою. Ішемія
життєвоважливих органів (мозок, серце) має важчі наслідки, ніж ішемія
нирок, легень, селезінки, а ішемія останніх - важчі, якщо порівнювати з
ішемією скелетної, м'язової, кісткової або хрящової тканини. Мозок і
серце характеризуються високим рівнем енергетичного обміну, але,
незважаючи на це, їх колатеральні судини функціонально не здатні
компенсувати порушення кровообігу. Навпаки, скелетні м'язи й особливо
сполучна тканина, завдяки низькому рівню енергетичного обміну в них,
більш стійкі в умовах ішемії. Утруднення припливу артеріальної крові при
підвищеній функціональній активності органа або тканини небезпечніше,
ніж у стані спокою.
Наслідки: Ішемія веде до гострого чи хронічного ушкодження клітин. У
разі необоротності такого ушкодження розвиваються некрози (інфаркти)
або ж відбувається дифузне розростання сполучної тканини (напр.
атеросклеротичний кардіосклероз).
Механізм ішемічного пошкодження клітин. Виділяють такі стадії
патогенезу:
I. Порушення енергетичного обміну. Вони виявляють себе зниженням
ефективності циклу Кребса і тканинного дихання, активацією гліколізу, а
в кінцевому підсумку - зменшенням вмісту в клітинах макроергічних
сполук — креатинфосфату і АТФ. Порушення утворення енергії на ділянці
ішемії патогенетично пов'язане з недостатньою доставкою кисню й
необхідних для окиснення субстратів, зниженням активності й синтезу
ферментів, виходом ферментів з ушкоджених клітин, роз'єднанням
окиснення й фосфорування.
II. Порушення енергозалежних процесів у клітинах, викликане
зменшенням утворення енергії. При цьому порушуються специфічні
функції клітин (скоротлива, секреторна та ін.), механізми активного
транспорту речовин, зокрема, робота іонних насосів; знижується біосинтез
білків неколагенового типу, що беруть участь у структурній організації
клітин і тканин. В остаточному підсумку розвиваються ушкодження
клітин і некробіотичні зміни, які в найважчих випадках закінчуються
утворенням осередку некрозу - інфаркту.
III. Посилення біосинтезу компонентів сполучної тканини - колагену,
глікозаміногліканів, глікопротеїнів, що є основою для наступного
склерозування ішемізованої ділянки тканини або органа.
Синдром ішемія-реперфузія. Реперфузійні ушкодження тканин
виникають у ситуаціях, коли відновлюється кровопостачання ішемізованої
ділянки тканини або органа. Ступінь вираженості реперфузійного
синдрому залежить від об’єму ішемізованої тканини і тривалості ішемії.
При тривалій ішемії, особливо такій, що розвивається в тканинах з
відносною або абсолютною недостатністю колатерального кровообігу,
функціональне відновлення тканини не відбувається, навпаки,
посилюється її ушкодження. Відсутність кисню і поживних речовин
протягом періоду ішемії створює в тканинах умови, за яких виснажуються
і не відновлюються антиоксидантні системи. Тому відновлення циркуляції
зумовлює розвиток у зоні ішемії вільнорадикального ушкодження тканин
унаслідок утворення із кисню, що починає надходити, активних кисневих
радикалів на тлі відсутності антиоксидантного захисту.
Слід зазаначити, що ділянка ушкодження тканини при ішемії-реперфузії
велика, що є можливим , наприклад, при синдромі тривалого здавлення, то
потрапляння великої кількості БАР (біологічно-активних речовин) і
метаболітів із вогнища ішемії при реперфузії в системний кровотік може
спричинити системні ефекти, аж до розвитку шоку.

53. Тромбоз: визначення поняття, види тромбів. Причини, механізми,

наслідки тромбоутворення.
Тромбоз -це процес прижиттєвого утворення на внутрішній поверхні
стінки судин згустків крові, що складаються з її елементів. Ці згустки
отримали назву тромбів.
Види тромбів: Тромби бувають пристінковими (частково зменшують
просвіт судини) і закупорювальними. Залежно від будови розрізняють
білі, червоні й змішані тромби.
Причини: Три основні фактори, що сприяють тромбоутворенню (тріада
Вірхова):
1. Ушкодження судинної стінки. Воно може виникати під дією фізичних
факторів (механічна травма, електричний струм), хімічних, біологічних
(ендотоксини мікроорганізмів), а також у результаті порушення живлення
й метаболізму судинної стінки.
2. Порушення активності систем зсідання і протизсідання у крові та
судинній стінці. Для утворення тромбів велике значення має як
підвищення активності системи зсідання крові за рахунок збільшення в ній
концентрації прокоагулянтів, так і зниження активності антикоагулянтної і
фібринолітичної систем.
3. Уповільнення течії крові. Цей чинник дає можливість пояснити, чому у
венах тромби утворюються частіше, ніж в артеріях, у венах нижніх
кінцівок - частіше, ніж у венах верхніх кінцівок; а також високу частоту
тромбоутворення при декомпенсації кровообігу, тривалому перебуванні
хворої людини в ліжку.
Механізми тромбоутворення: Процес тромбоутворення має дві фази: 1)
судинно-тромбоцитарну (клітинну) і 2) коагуляційну (плазматичну).
Сутність клітинної фази полягає у взаємодії ушкодженої судинної стінки з
кров’яними пластинками, що призводить до адгезії, агрегації й
аглютинації тромбоцитів. Плазматична фаза (фаза коагуляції крові) являє
собою ланцюг послідовних біохімічних реакцій зсідання крові, кінцевим
результатом яких є утворення фібрину -важливого компонента тромбу.
Наслідки тромбоутворення: При різних захворюваннях утворення
тромбів може супроводжуватися важкими наслідками, зумовленими
гострим порушенням кровообігу в зоні судини, в якій виник тромб (ішемія
при тромбозі артерій і застій крові при тромбозі вен). Кінцевим етапом
може бути розвиток некрозу (інфаркту) у басейні тромбованої,
позбавленої колатералей судини. Особливо велика роль тромбозу вінцевих
артерій у розвитку інфаркту міокарда. Тромбоз артерій може призводити
до трофічних порушень із наступним розвитком гангрени кінцівок при
атеросклерозі, облітеративному ендартеріїті, цукровому діабеті.

54. Емболія: визначення поняття, види емболів. Особливості

патогенезу емболії великого і малого кіл кровообігу, системи ворітної
вени.
Емболія — це переміщення з течією крові і закупорка судин об’єктами
(твердими частинками, рідиною, газами), яких у нормі не має бути в
кровоносних судинах. Такі об’єкти називають емболами.
Види емболів: Залежно від характеру емболів та їхнього походження
розрізняють емболію екзогенну й ендогенну.
Екзогенна емболія може бути: (а) повітряною, (б) газовою, (в)
бактеріальною, (г) паразитарною, (д) емболією твердими сторонніми
тілами.
До ендогенної відносять: (а) емболію тромбом (тромбоемболію), (б)
жирову емболію, (в) тканинну емболію, (г) емболію навколоплідними
водами.
За локалізацією виділяють емболію великого і малого кола кровообігу, а
також системи ворітної вени.
Дуже рідко буває так звана ретроградна емболія, коли рух ембола
відбувається не за гемодинамічними законами, а відповідно до сили
тяжіння самого ембола, і парадоксальна емболія, що спостерігається при
незарощенні міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, у
результаті чого емболи з вен великого кола кровообігу й правої половини
серця переходять у ліву, обминаючи мале коло.
Особливості патогенезу емболії великого і малого кіл кровообігу,
системи ворітної вени:
1. Емболія великого кола кровообігу. Її джерелом найчастіше є тромби,
що утворилися на внутрішній поверхні порожнин лівої половини
серця і в артеріях великого кола кровообігу (тромбоемболія). Крім
того, цей синдром виникає при газовій і жировій емболії. Закупорка
артерій, артеріол і капілярів веде до ішемії різних органів і тканин й
може призвести до інфарктів. На тяжкість клінічної картини
впливають: (а) розміри і кількість емболів, (б) рефлекторний спазм
судин, (в) ступінь розвитку колатералей.
2. Емболія малого кола кровообігу: виникає найчастіше при відриві
тромбів, що утворилися у венах великого кола кровообігу і на
внутрішній поверхні порожнин правої половини серця
(тромбоемболія), а також при повітряній і жировій емболії, емболії
навколоплідними водами. При цьому, залежно від розмірів емболів,
можуть закупорюватися судини різного калібру: легенева артерія, її
гілки, артеріоли, капіляри. Емболія малого кола кровообігу
супроводжується тяжкими порушеннями зовнішнього дихання і
системної гемодинаміки.
3. Емболія системи ворітної вени: у цьому випадку джерелом емболів
є судини, по яких кров рухається від внутрішніх органів до печінки.
 Закупорка судин ворітної системи веде до розвитку синдрому
портальної гіпертензії.

55. Стаз: визначення поняття, види, причини, патогенез, наслідки.

Стаз - це уповільнення й зупинка течії крові в капілярах, дрібних артеріях

і венах.
Види: Розрізняють ішемічний, венозний та істинний (капілярний) стаз.
Причини: Ішемічний і венозний стаз розвивається як наслідок ішемії та
венозної гіперемії, а тому має ті ж причини, що й зазначені місцеві
розлади кровообігу (див. пит. 52). Причиною істинного стазу можуть
бути фізичні (холод, тепло), хімічні (отрути, концентрований розчин
натрію хлориду й інших солей, скипидар) і біологічні фактори (токсини
мікроорганізмів).
Патогенез: У патогенезі істинного стазу велике значення надають двом
факторам:
1) внутрішньокапілярній агрегації еритроцитів, тобто їх склеюванню й
утворенню конгломератів, що утрудняють течію крові;
2) уповільненню течії крові в капілярах унаслідок згущення крові. В
останньому випадку провідна роль належить підвищенню проникності
стінок судин, розташованих у зоні стазу.
Наведені вище чинники зумовлюють підвищення в’язкості крові, а отже,
стають причиною збільшення гемодинамічного опору судин. Це, всласне, і
спричиняє до зменшення об’ємної швидкості руху крові і наступної
зупинки кровообігу.
Наслідки: Усі види стазу ведуть до розвитку кисневого голодування з
описаними вище наслідками.

56. Порушення мікроциркуляції, класифікація. Сладж-синдром:

визначення поняття, причини і механізми розвитку. Порушення
місцевого лімфообігу, види, причини і механізми розвитку.

Мікроциркуляція — це рух крові й лімфи по мікроциркуляторних

кровоносному і лімфоносному руслах.
Мікроциркуляторне кровоносне русло складається з судин, діаметр яких
не перевищує 100 мкм, тобто артеріол, метартеріол, капілярних судин,
венул і артеріоло-венулярних анастомозів.
Мікроциркуляторне лімфоносне русло представлене початковим відділом
лімфатичної системи, у якому відбувається утворення лімфи і
надходження її в лімфатичні капіляри.
Порушення мікроциркуляції поділяють на три типи:
1)внутрішньосудинні, 2) порушення, пов 'язані зі змінами самих судин;
3)позасудинні.
Сладж-синдром є внутрішньосудинним порушенням мікроциркуляції,
пов'язаним зі зміною реологічних властивостей крові.
Причини: Основні фактори таких змін — це порушення суспензійної
стабільності крові, а також підвищення її в'язкості.
Механізми розвитку: Головними особливостями крові при сладжі є
прилипання один до одного еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів,
збільшення в'язкості крові, що утруднює її рух по мікросуцинах. При
цьому течія крові різко уповільнюється й нагадує переміщення мулу по
дну ріки (назва "сладж" походить від англ. sludge - густа грязь, баговиння,
мул).
Залежно від розмірів агрегатів клітин крові, характеру їхніх контурів і
щільності впакування еритроцитів розрізняють такі типи сладжу:
класичний (великі розміри агрегатів, нерівні обриси контурів і щільне
впакування еритроцитів), декстриновий (різна величина агрегатів, округлі
обриси, щільне впакування еритроцитів) і аморфний гранулоподібний
(величезна кількість дрібних агрегатів у вигляді гранул, що складаються
всього з декількох еритроцитів).
Порушення місцевого лімфообігу:
Недостатність лімфатичної системи (лімфообігу) – це стан, при якому
лімфатичні судини не виконують свою основну функцію: здійснення
постійного і ефективного дренажу інтерстицію.
Причини: порушення транссудації і резорбції міжтканинної рідини.
Розрізняють такі форми недостатності: 1) механічна недостатність; 2)
динамічна недостатність; 3) резорбційна недостатність.
Механізми розвитку: 1) механічна недостатність – рух лімфи утруднений
у зв’язку з наявністю органічних (здавлення пухлиною, рубцем,
екстирпація лімфатичних вузлів і судин, облітерація лімфатичних судин
при їх запаленні, тромбозі та ін.) або функціональних (підвищення тиску в
магістральних венозних судинах, спазм лімфатичних судин, недостатність
клапанів лімфатичних судин, припинення м’язових скорочень –
«акінетична недостатність») причин;
2) динамічна недостатність – об’єм транссудації міжтканинної рідини
перевищує можливість лімфатичної системи забезпечувати ефективний
дренаж інтерстиціальної тканини;
3) резорбційна недостатність – зумовлена структурними змінами основної
речовини, накопиченням білків і відкладенням їхніх патологічних видів в
інтерстиціальній тканині та ін.
Основними клінічними та патофізіологічними проявами недостатності
лімфообігу в гострій стадії є набряк, накопичення білків і продуктів їх
розпаду в інтерстиціальній тканині і наступний розвиток фіброзу і
склерозу – у хронічній стадії.

57. Запалення: визначення поняття, принципи класифікації.

Характеристика гострого та хронічного запалення. Загальні прояви
та місцеві ознаки запалення. Етіологія запалення.

Запалення - це типовий патологічний процес, що виникає в результаті

ушкодження тканини й виявляє себе комплексом структурних,
функціональних і метаболічних порушень, а також розладами
мікроциркуляції.
Класифікація: залежно від того, який із трьох основних компонентів
патогенезу запалення переважає,розрізняють такі його види: 1)
альтеративне; 2) ексудативне; 3) проліферативне (продуктивне).
Ексудативне запалення, у свою чергу, залежно від характеру ексудату
може бути: а) серозним; б) фібринозним; в) гнійним; г) гнилісним; д)
геморагічним; е) катаральним.
За перебігом процесу запалення буває: а) гострим і б) хронічним.
За характером запалення реактивності організму запалення може бути:
а) нормоергічним; б) гіперергічним; в) гіпоергічним.
Характеристика гострого і хронічного запалення: при гострому
запаленні, як правило, переважають явища ексудації та еміграції
поліморфноядерних лейкоцитів (нейтрофілів), при хронічному –
проліферативні процеси, що супроводжуються накопиченням у тканині
мононуклеарних лейкоцитів (лімфоцитів, моноцитів). Гостре запалення
завершується за умови усунення причинного фактора. Однак, якщо
біологічний збудник міститься в тканинах або флогогенний фактор є
таким, що не піддається метаболічним перетворенням ( наприклад,
кристали кремнію при силікозі, кристали уратів при подагрі, сторонні тіла
тощо), то запалення набуває хронічного перебігу.
Загальні прояви запалення:
1. Гарячка. Розвивається внаслідок виділення нейтрофілами і макрофагами
так званих лейкоцитарних пірогенів (інтерлейкіну-1).
2. Лейкоцитоз. При гострому запаленні, спричиненому гноєтворними
мікробами, він характеризується абсолютним збільшенням кількості
нейтрофілів у периферичній крові (нейтрофільоз) і зміщенням
лейкоцитарної формули вліво. В основі цієї реакції лежать вихід
лейкоцитів з резервного пулу червоного кісткового мозку в кров (дія
інтерлейкіну-1 і фактора некрозу пухлин), а також стимуляція лейкопоезу
колонієстимулюючим фактором.
3. Підвищення вмісту в крові "білків гострої фази запалення".
4. Збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Пов'язано зі
збільшенням вмісту в плазмі крові грубодисперсних білків (глобулінів,
фібриногену), у результаті чого зменшується поверхневий негативний
заряд еритроцитів і вони легко склеюються.
5. Інтоксикація. Обумовлена надходженням у кров продуктів альтерації із
запаленої тканини.
Місцеві ознаки запалення:
1. Почервоніння (rubor) пов'язано з розвитком артеріальної, а потім і
венозної гіперемії.
2. Підвищення місцевої температури (color) обумовлено підвищенням
інтенсивності катаболічних процесів у вогнищі запалення, а також
артеріальною гіперемією, під час якої в тканину надходить багато теплої
артеріальної крові.
3. Основу набряку (tumor) становлять механізми ексудації.
4. Біль (dolor) виникає в результаті подразнення рецепторів медіаторами
запалення (гістамін, кініни), а також механічним тиском ексудату,
ацидозом і гіперосмією.
5. Порушення функції (functio leasa) є наслідком ушкодження й загибелі
клітин.
Етіологія запалення:
Фактори, здатні викликати розвиток запалення, називають
флогогенними. Такими є:
1) фактори фізичного походження (механічні, термічні, іонізуюча
радіація, ультрафіолетове випромінювання та ін.);
2) хімічні фактори (кислоти, луги, солі важких металів, феноли, альдегіди
та ін.);
3) біологічні агенти (віруси, бактерії, найпростіші).
Стосовно організму флогогенні агенти можуть бути екзогенними й
ендогенними. Екзогенні надходять в організм або діють із зовнішнього
середовища. Ендогенні утворюються в самому організмі (токсичні
продукти обміну, жовчні кислоти та ін.).

58. Патогенез гострого запалення, стадії. Поєднання патологічних та

пристосувально-компенсаторних змін в динаміці гострого запалення.
Альтерація, види, причини, механізми.

Патогенетичну основу гострого запалення складають три пов’язані між

собою компоненти: альтерація, ексудація і проліферація. При гострому
запалення, як правило переважають явища ексудації та еміграції
поліморфноядерних лейкоцитів(нейтрофілів). Більш повна послідовність
розвитку основних подій, що розвиваються при запаленні, виглядає
наступним чином:
1. Первинна альтерація, тобто ушкодження тканин, в першу чергу
мембран клітин, при дії на них флогогенного агента, з
одночасним викидом медіаторів запалення (метаболіти та
 біологічно активні речовини) ушкодженими клітинами,
макрофагами та тканинними базофілами.
2. Короткочасний спазм артеріол, активація гліколізу, розвиток
внутрішньоклітинного і міжклітинного місцевого ацидозу,
активація лізосомальних ферментів – початок вторинної
альтерації; утворення нових медіаторів запалення, артеріальна
гіперемія.
3. Подальший розвиток порушень мікроциркуляції (венозна
гіперемія, стаз), підвищення проникності судинної стінки,
ексудація та еміграція нейтрофілів.
4. Підсилення вторинної альтерації за рахунок руйнування клітин і
макромолекул активними кисневими радикалами,
лізосомальними ферментами, катіонними білками, лактоферином
і лізоцимом, що виробляються нейтрофілами.
5. Розвиток гіперонкії в осередку запалення з посиленням ексудації
та нормалізацією рН.
6. Еміграція моноцитів-макрофагів, а потім і лімфоцитів; очищення
осередку запалення, нейтралізація і знешкодження БАР, що
стимулюють запальний процес; підсилення вироблення
протизапальних медіаторів.
7. Проліферація фібробластів, ендотеліальних, гладком'язових,
епідермальних клітин внаслідок зменшення кейлонів, зняття
контактного гальмування, збільшення продукції факторів росту
макрофагами.
8. Заміщення дефекту тканин (репарація) шляхом регенерації та
фіброплазії.
Альтерація. Суть альтерації як початкового компонента запалення
становлять дві події: 1)ушкодження клітин та позаклітинних компонентів
тканини і 2)утворення, вивільнення й активація біологічно активних
речовин, що отримали назву медіаторів запалення. Види:
Первинна альтерація — це ушкодження тканини, яке виникає внаслідок
безпосередньої дії флогогенних агентів.
Вторинна альтерація — це ушкодження тканини, що виникає в результаті
дії факторів, які утворилися внаслідок первинної альтерації.
Молекулярні механізми альтерації клітин:
І. Ліпідні:
1. Перекисне окиснення ліпідів (ПОЛ) – найважливіший і
найнебезпечніший механізм ушкодження клітинної мембрани.
2. Активація мембранних фосфоліпаз, що веде до руйнування
мембран і підсилення утворення арахідонової кислоти, що в
свою чергу призводить до збільшення утворення ейкозаноїдів
(простагландини, лейкотрієни, тромбоксани).
3. Детергентна дія вільних жирних кислот.
 ІІ. Кальцієві:
1. Активація протеіназ вільними Са2+.
2. Активація вільними Са2+ мембранної фосфоліпази А2.
3. Надлишок Са2+ змушує витрачати енергію мітохондрій на його
транспорт, що веде до зменшення градієнту Н +, що порушує
спряження окиснення і фосфорування, що веде до зменшення
утворення АТФ .
4. Надлишок Са2+ в ядрі активує ендонуклеази, що запускає
апоптоз.
ІІІ. Електролітно-осмотичні.
1 молекула К+ гідратується 10 молекулами води, а 1 молекула
Na+ – 14 молекулами води. Збільшення концентрації Na+ в
клітині веде до накопичення внутрішньоклітинної води, що
призводить до набухання клітини.
ІV. Ацидотичні.
В позаклітинному просторі рН 7,4, в цитозолі клітини рН 6,8-
7,2.
Лізосомальні ферменти активуються при рН 5-6. Зменшення
рН веде до збільшення активності лізосомальних ферментів і
зменшення градієнту концентрації Н+ між матриксом мітохондрій та
їх міжмембранним простором, що порушує спряження окиснення та
фосфорування, що призводить до зменшення утворення АТФ.
V. Протеїнові.
Збільшення активності протеїназ спричинює пошкодження
ферментів (які є за хімічною структурою білками), що веде до
різкого порушення метаболізму клітини. Руйнування білкових
макромолекул також призводить до збільшення онкотичного
тиску тканин, що підсилює ексудацію.
VI. Нуклеїнові.
Механізми вторинної альтерації створювались у філогенезі для
знешкодження інфекційних агентів. Вони забезпечуються як клітинами
(нейтрофільні лейкоцити, макрофаги, Т-кілери, натуральні кілери,
еозінофіли), так і гуморальними агентами (активні кисневі та киснево-
галогенові радикали, оксид азоту, система комплементу, гідролітичні
ферменти лізосом, фактори некрозу пухлин -α і -β (ФНП), катіонні білки,
еозінофільні цитотоксичні білки, лактоферин). Проте більшість з цих
механізмів не є селективними, а тому вони часто приносять більше шкоди,
ніж користі, тому що руйнують власні клітини і матрикс міжклітинної
речовини.
Із альтерацією безпосередньо пов'язано відчуття болю, яке є
наслідком як впливу на больові рецептори іонів калію, гістаміну,
серотоніну, кінінів, простагландинів, соматостатину, субстанції Р, так і
результатом стискання нервових закінчень ексудатом.
59. Зміни фізико-хімічних властивостей у вогнищі гострого запалення.
Ацидоз: характеристика та стадії. Тканинна гіперплазія. Зміни
колоїдного стану.

У вогнищі гострого запалення виникають:

1. Вільні радикали й пероксиди.
2. Гіпоксія, що виникає в результаті місцевих розладів кровообігу.
3. Місцевий ацидоз.
4. Підвищення осмотичного і онкотичного тиску у вогнищі запалення.
Розрізняють первинний і вторинний ацидоз. Первинний ацидоз виникає в
перші ЗО хв. унаслідок деполімеризації основної інтерстиціальної
речовини і вивільнення карбоксильних і сульфатних груп. Вторинний
ацидоз розвивається пізніше й обумовлений порушеннями обміну речовин
у вогнищі запалення. До його виникнення причетні накопичення молочної
кислоти (активація гліколізу), вихід з ушкоджених клітин недоокиснених
продуктів циклу Кребса (три- і дикарбонових кислот), вивільнення вільних
жирових кислот, амінокислот і фосфорної кислоти в результаті
гідролітичного розщеплення тригліце-ридів, фосфоліпідів, білків, АТФ.
При запаленні в організмі виникає підвищена потреба в нейтрофілах, що
зумовлює гіперплазію мієлоїдного паростка кісткового мозку( реактивна
або захисна гіперплазія)
Збільшення осмотичного тиску у вогнищі запалення (гіперосмія)
зумовлене насамперед виходом іонів калію з ушкоджених клітин, а також
вивільненням калію зі зв'язаного з внутрішньоклітинними білками стану.
Останнє є результатом протеолізу, що відбувається в клітинах за умов
їхнього ушкодження. Збільшення онкотичного тиску (гіперонкія)
обумовлене: 1) надходженням білків у тканину із крові в процесі ексудації
(плазмове джерело); 2) розщепленням великих білкових молекул на
дрібніші під дією лізосомних ферментів (тканинне джерело).

60. Порушення обміну речовин в осередку запалення. Порушення

обміну білків, жирів, вуглеводів та енергетичного гомеостазу.

Запалення завжди починається з посилення обміну речовин. У гострому

періоді запалення переважають процеси розпаду, катаболізму.
Відбувається збільшення інтенсивності споживання кисню й активація
процесів гліколізу. Під дією лізосомних гідролаз великі молекули
розщеплюються на дрібні. Це все характеризують терміном "пожежа
обміну". Аналогія полягає не тільки в тому, що обмін речовин у вогнищі
запалення різко підвищений, але й у тому, що "горіння" іде не до кінця, а з
утворенням недоокиснених продуктів. Пізніше відбувається активація
анаболічних процесів, що забезпечують явища відновлення (репарації).
Збільшується синтез нуклеїнових кислот, різко зростає утворення
глікозаміногліканів, глікопротеїнів, колагену й інших компонентів
сполучної тканини. Велике значення у вивченні біохімічних змін у
вогнищі запалення мали роботи Менкіна і Альперна. Ліпідні порушення:
1)Перекисне окиснення ліпідів (ПОЛ) – найважливіший і
найнебезпечніший механізм ушкодження клітинної мембрани.
2)Активація мембранних фосфоліпаз, що веде до руйнування мембран і
підсилення утворення арахідонової кислоти, що в свою чергу призводить
до збільшення утворення ейкозаноїдів (простагландини, лейкотрієни,
тромбоксани).
3)Детергентна дія вільних жирних кислот.
Протеїнові порушення:
Збільшення активності протеїназ спричинює пошкодження ферментів (які
є за хімічною структурою білками), що веде до різкого порушення
метаболізму клітини. Руйнування білкових макромолекул також
призводить до збільшення онкотичного тиску тканин, що підсилює
ексудацію.

61. Медіатори запалення, їх класифікація. Механізми утворення та

біологічної дії плазмових медіаторів запалення.

Медіатори запалення — це біологічно активні сполуки, які утворюються у

вогнищі запалення і визначають його патогенез. Розрізняють медіатори
клітинного (утворюються в клітинах) і плазмового (утворюються й
надходять із плазми крові) походження. До медіаторів клітинного
походження відносять лізосомні фактори, продукти вільнорадикального
окиснення, продукти тканинних базофілів, похідні арахідонової кислоти,
цитокіни, фактори росту. Медіаторами плазмового походження є кініни,
продукти активації комплементу, продукти активації системи зсідання
крові і фібринолітичної системи.
Кініни. У плазмі крові є неактивний протеолітичний фермент
колікреїноген. З появою в крові активних протеаз (лізосомні ферменти,
фактор Хагемана, трипсин, тромбін, плазмін та ін.) відбувається
відщеплення ділянки молекули калікреїногену, в результаті чого він
перетворюється на активний фермент — калікреїн. . Під дією калікреїну
відбувається відщеплення від а2-глобуліну плазми крові (кініногену)
пептидів, які отримали назву кініни. Найважливішими кінінами є калідин і
брадикінін, що складаються відповідно з 9 і 10 амінокислотних залишків
(рис. 41). У вогнищі запалення кініни викликають: 1) розширення артеріол
(артеріальну гіперемію); 2) підвищення проникності судинної стінки; 3)
подразнення нервових закінчень (біль).
Комплемент. Активований комплемент здатний викликати вторинну
альтерацію у вогнищі імунного запалення. Побічні продукти його
активації- СЗа й С5а- викликають дегрануляцію тканинних базофілів і є
сильними хемотаксинами для нейтрофілів. Проміжні продукти, зокрема
СЗЬ, мають властивості опсонінів, тобто полегшують фагоцитоз бактерій.
Крім того, проміжні продукти, що виявляють протеазну активність,
можуть активувати калікреїн-кінінову систему і систему зсідання крові.
У розвитку запалення можуть мати значення: 1) фібринопептиди
(відщеплюються від фібриногену при перетворенні його у фібрин) -
збільшують проникність судин і активують хемотаксис лейкоцитів;
2) продукти деградації фібрину — збільшують проникність судин;
3) активні протеази (тромбін, плазмін) — активують калікреїн-кінінову
систему й систему комплементу.

62. Медіатори запалення клітинного походження; характеристика їх

біологічних ефектів.

До медіаторів клітинного походження відносять лізосомні фактори,

продукти вільнорадикального окиснення, продукти тканинних базофілів,
похідні арахідонової кислоти, цитокіни, фактори росту.
До лізосомних факторів відносять: лізосомні ферменти (кислі й нейтральні
гідролази) і неферментні катіонні білки. Роль лізосомних ферментів,
основним джерелом яких є лейкоцити, полягає в ініціюванні таких змін.
1. Вони викликають вторинну альтерацію.
2. Беруть участь в утворенні і активації інших медіаторів запалення:
стимулюють дегрануляцію тканинних базофілів, активують калікреїн-
кінінову систему, систему комплементу; вивільнюють арахідонову
кислоту з фосфоліпідів клітинних мембран.
3. Безпосередньо підвищують проникність капілярів завдяки дії еластази,
колагенази і гіалуронідази на компоненти базальної мембрани судинної
стінки. 4. Викликають розвиток фізико-хімічних і метаболічних змін у
вогнищі запалення: активують гідролітичне розщеплення речовин, чим
сприяють розвитку місцевого ацидозу й гіперонкії. Неферментні катіонні
білки лізосом викликають вторинну альтерацію, підвищують проникність
судин, активують хемотаксис лейкоцитів.
Продукти тканинних базофілів:
1. Біогенні аміни — гістамін і в деяких видів тварин (зокрема щурів) -
серотонін. Основні ефекти гістаміну, що мають важливе значення в
патогенезі запалення: а) розширення артеріол, що веде до розвитку
артеріальної гіперемії в осередку запалення; б) підвищення проникності
мікросуцин (венул) - одна з причин запального набряку; в) подразнення
нервових закінчень, що зумовлює розвиток болю; г) спазм гладких м'язів
бронхів, матки, кишок. Цим, зокрема, пояснюють порушення функції
зазначених органів при їхньому запаленні.
2. Гепарин. Другий основний компонент гранул тканинних базофілів є
глікозаміно-гліканом. Його вважають протизапальним медіатором,
оскільки він (1) має антикоагулянту дію, (2) гальмує адгезію і агрегацію
тромбоцитів, (3) зв'язує біогенні аміни, (4) пригнічує активацію
комплементу та калікреїн-кінінової системи.
3. Фактори, що впливають на клітини крові. До них можна віднести
поліпептиди: (1) фактор еміграції еозинофілів, (2) фактор еміграції
нейтрофілів, а також сполуку фосфоліпідного походження — (3) фактор
агрегації тромбоцитів (ФАТ). Останній відіграє особливо важливу роль у
патогенезі запалення. Утворюючись одразу після стимуляції тканинних
базофілів, ФАТ зумовлює такі ефекти у вогнищі запалення: а)активує
процеси агрегації тромбоцитів та вивільнення їхніх гранул. Як наслідок, з
тромбоцитів в осередок запалення виходять серотонін адреналін, аденінові
нуклеотиди (АТФ, АДФ, АМФ), арахідонова кислота та тромбоксани,
тромбоцитарний фактор росту та інші; б)навіть у дуже низьких
концентраціях зумовлює розширення артеріол (артеріальну гіперемію) і
збільшення проникності венул. Кількісно ці ефекти ФАТ відповідно в 100
і 10000 разів сильніші за дію гістаміну; в)значно посилює адгезію
лейкоцитів до ендотелію судин (крайове стояння) і стимулює хемотаксис
нейтрофілів та макрофагів у вогнищі запалення. Крім наведених вище
медіаторів запалення під час дегрануляції тканинних базофілів
вивільнюються лейкотрієни (повільно реагуюча субстанція анафілаксії),
гідролітичні ферменти, катіонні білки.
Похідними арахідонової кислоти є простагландини, тромбоксани,
простацикліни, лейкотрієни. Під дією ферменту фосфоліпази А2
(активується іонами кальцію) відбувається вивільнення арахідонової
кислоти з фосфоліпідів клітинних мембран. Далі можливі два шляхи її
перетворення: циклооксигеназний і ліпоксигеназний. У результаті
активації першого утворюються "класичні" простагландини Е2, D2, F2 ,
тромбоксани й простацикліни, при активації другого - лейкотрієни С4, D4,
E4. Простагландини утворюються практично у всіх клітинах. Вони мають
властивість розширювати артеріоли, звужувати венули, підвищувати
проникність судинної стінки, зменшувати поріг больової чутливості
нервових закінчень. Тромбоксани утворюються в тромбоцитах. Вони
викликають звуження артеріол і агрегацію тромбоцитів. Простацикліни
переважно вивільняються ендотеліальними клітинами судин і є
антагоністами тромбоксанів. З їх дією пов'язано розширення артеріол і
пригнічення агрегації тромбоцитів. Місцем утворення лейкотрієнів є
лейкоцити і тканинні базофіли. У вогнищі запалення вони стимулюють
хемотаксис лейкоцитів і підвищують проникність кровоносних судин.
Цитокіни - це збірне поняття для позначення великої групи біологічно
активних речовин білково-пептидної природи, що регулюють взаємодію
між різними типами клітин. Цитокіни синтезуються (1) активованими
лімфоцитами (лімфокіни);2) моноцитами і макрофагами (монокіни), а
також (3) багатьма іншими клітинами (нейтрофілами, фібробластами,
ендотеліальними клітинами, тканинними базофілами, клітинами нейроглії
та ін.). На сьогодні описано понад 50 різних цитокінів. Залежно від
функціональних ефектів їх поділяють на чотири групи.
I. Інтерлейкіни (ІЛ). Це сполуки, що регулюють взаємодію між
різними видами лейкоцитів. Відомі нині 18 видів інтерлейкінів
беруть участь у здійсненні імунних реакцій, у патогенезі алергії.
II. Інтерферони (ІНФ). Зазначена група білків здійснює природний
неспецифічний противірусний захист.
III. Гемопоетичні колонієстимулятивні фактори (КСФ). Ці сполуки
(гемопоетини) здійснюють регуляцію кровотворення в червоному
кістковому мозку.
IV. Фактори, що пригнічують ріст пухлин, зокрема, фактор некрозу
пухлин (ФНП)
За участю в патогенезі запалення цитокіни поділяють на (1) прозапальні і
(2) протизапальні. Спричинювані ними ефекти виявляють себе на
місцевому рівні (в осередку запалення) і на рівні організму (системна дія).
Цитокіни є причетними до розвитку основних подій, що складають суть
запального процесу, а саме:
а) вторинної альтерації. З-поміж інших цитокінів прямий стосунок до
ушкодження клітин і позаклітинних компонентів має ФНП-р
(лімфотоксин) — продукт активації макрофагів і Т-лімфоцитів. Високі
його концентрації (1) спричинюють цитоліз (т.зв. кілінг-ефект), (2)
посилюють генерацію вільних радикалів у вогнищі запалення; (3)
індукують синтез колагеназ і, як наслідок, сприяють деградації колагену;
б) еміграції лейкоцитів. Ряд цитокінів (ІЛ-1, ФНП, ІНФ-у) індукують
синтез адгезивних білків в ендотеліальних клітинах, що сприяє розвиткові
крайового стояння (прилипання до поверхні ендотелію) нейтрофілів,
моноцитів і лімфоцитів. Крім того, деякі інтерлейкіни (ІЛ-6, ІЛ-8) значно
посилюють хемотаксис лейкоцитів у вогнищі запалення; в)проліферації.
Однією з властивостей багатьох цитокінів є їхня мітогенна активність, що
виявляє себе посиленням процесів проліферації в осередку запалення.
Водночас, деякі цитокіни (ІЛ-1, ФНП) стимулюють синтез колагену і
новоутворення кровоносних судин (ангіогенез); г) загальних проявів
запалення. У розвитку таких змін особливо велике значення має
інтерлейкін-1 (ІЛ-1)

Серед відомих сьогодні цитокінів є й протизапальні медіатори, зокрема

ІЛ-10, який пригнічує синтез лейкоцитами багатьох біологічно активних
сполук — активних учасників запального процесу.
63. Зміни місцевого кровообігу при запаленні ( за Ю. Конгеймом).
Патогенез окремих стадій судинної реакції у вогнищі гострого
запалення.

I. Короткочасна ішемія (тривалість від 10—20 с до кількох хвилин).

II. Артеріальна гіперемія (триває 20—30 хв, максимум до 1 год).
III. Венозна гіперемія.
IV. Стаз.

Уперше зазначені зміни описав Ю. Конгейм (1867), вивчаючи кровообіг у

брижі жаби під час запалення.
Короткочасну ішемію на початку запалення обумовлює рефлекторний
спазм артеріол. Він пов'язаний зі збудженням судинозвужувальних
адренергічних нервів і виділенням їхніми закінченнями катехоламінів.
Останні, діючи на адренорецептори, викликають скорочення гладких
м'язів судинної стінки. Ішемія, що виникає, є короткочасна, тому що
швидко настає виснаження катехоламінових депо в нервових закінченнях і
відбувається руйнування вивільнених медіаторів відповідними
ферментами, зокрема, моноаміноксидазою. Крім того, вазоконстрикція в
деяких тканинах може перекриватися судинорозширювальним впливом
холінергічних нервів, що реалізується за типом аксон-рефлексу.

Артеріальна гіперемія:
1. Нейрогенні механізми (нейротонічний і нейропаралітичний. Вони
мають значення в перші хвилини розвитку артеріальної гіперемії.
2. Вплив фізично-хімічних факторів: ацидозу, збільшення вмісту іонів
калію в тканині, гіпоксії та ін.
3. Вплив продуктів метаболізму: молочної кислоти, АДФ, АМФ,
аденозину. 4. Дія медіаторів запалення: а) гістаміну і серотоніну; б)
кінінів (брадикініну і калідину); в) простагландинів і простациклінів.
Перехід артеріальної гіперемії у венозну.

Можна виділити дві групи таких факторів, які зумовлюють перехід АГ в

ВГ: І. Внутрішньосудинні фактори: 1)збільшення в'язкості крові;
2)мікротромбоутворення; 3)зсідання крові; 4)крайове стояння лейкоцитів;
5)агрегація еритроцитів; 6)набрякання ендотеліальних клітин.
II. Позасудинні фактори: 1)здавлювання венозних судин набряковою
рідиною; 2)втрата венулами еластичних властивостей внаслідок
розщеплення колагену і еластину лізосомними ферментами

Такі судинні реакції забезпечують головну мету запального процесу –

відокремлення осередку пошкодження від загального кровообігу і
локальне знешкодження агента, що спричинив пошкодження клітин. Всі
реакції, які супроводжують запальний процес, здійснюються під
регуляторним впливом медіаторів запалення. Саме тому, вироблення та
активація БАР є головною ланкою патогенезу при запаленні.

64. Ексудація в осередку запалення, її причини і механізми. Фази

підвищення проникності судинної стінки. Види ексудатів

Ексудація - це вихід рідини й розчинених у ній компонентів плазми крові

із кровоносних судин у тканину. У широкому значенні слова це поняття
включає й еміграцію лейкоцитів. В основі ексудації лежать такі механізми:
1)підвищення проникності судинної стінки;
2)збільшення гідростатичного тиску в судинах;
3)збільшення осмотичного і онкотичного тиску в тканині

Механізми і стадії підвищення проникності судинної стінки

1.Активація мікровезикулярного транспорту через ендотеліальні клітини.
2.Утворення наскрізних трансклітшних каналів в ендотеліоцитах (є
наслідком значного посилення мікровезикулярного транспорту).
3.Збільшення просвіту міжендотеліальних щілин (відбувається в
результаті скорочення й округлення ендотеліоцитів).
4.Десквамація (злущування) ендотелію. Є проявом первинної й вторинної
альтерації.
5.Деполімеризація речовин, що з'єднують ендотеліальні клітини і є
компонентами базальної мембрани судинної стінки.

Виділяють дві фази підвищення проникності судин. Пік першої (ранньої)

фази припадає на 10-15 хв від початку запалення. Основною причиною її
розвитку є гістамін. Друга (пізня) фаза починається через 1 год від початку
запалення й триває кілька діб. До її розвитку причетні всі інші медіатори
запалення, що підвищують проникність судин.

В залежності від виразності запального процесу, від того, яких формених

елементів більше в ексудаті і наскільки активні процеси фагоцитозу,
розрізняють такі види ексудатів: серозний, катаральний, гнійний,
геморагічний, фібринозний, гнилісний, змішаний.

Серозний ексудат складається переважно з води й альбумінів.

Утворюється на початку багатьох видів запалення. Виявляється, зокрема,
при алергічних запаленнях шкіри, опіками, механічними ушкодженнями
(типовий приклад – ексудат у пухирях на долонях, що виникають у людей
при веслуванні та ін.); при запаленні слизових оболонок і при запаленні
серозних порожнин (серозний плеврит, перикардит, перитоніт, артрит).
Катаральний (слизуватий) ексудат виникає при запаленні слизових
оболонок носоглотки, легень, шлунково-кишкового тракту. Катаральні
ексудати містять мукополісахариди, секреторні антитіла, лізоцим.

Фібринозний ексудат утворюється при сильних ушкодженнях ендотелію,

що супроводжуються значним витоком високомолекулярного
фібриногену. Фібриноген, що вийшов із судин, полімеризується в нитці
фібрину і є характерним для деяких бактеріальних інфекцій, лістерельозу,
дифтерії, дизентерії. Виявляється при запаленні верхніх дихальних шляхів,
товстого кишечника, перикарда, очеревини.

Гнійний ексудат (рис. III) містить гній, що складається з великої кількості

життєздатних і зруйнованих нейтрофілів, «уламків» некротизованих
тканин, частково розчинених шляхом ферментативного перетравлення.
Утворюється найчастіше при інфекціях, викликаних так званими
піогенними бактеріями: стафілококами, стрептококами, пневмококами та
ін.

Геморагічний ексудат містить значні кількості еритроцитів. Утворюється

при важких ушкодженнях судин, що супроводжуються загибеллю
ендотеліальних клітин і руйнуванням базальної мембрани. Виявляється,
зокрема, при гострій грипозній пневмонії, сибірській виразці, отруєнні
фосфогеном.

Гнилісний ексудат відрізняється наявністю продуктів гнильного

розкладання тканин, внаслідок чого має брудно-зелене забарвлення і
неприємний запах. Утворюється у випадку приєднання патогенних
анаеробів.

65. Еміграція лейкоцитів в осередку запалення. Послідовність,

причини і механізми еміграції лейкоцитів. Роль лейкоцитів у
розвитку місцевих та загальних проявів запалення. Механізми
знешкодження мікробів лейкоцитами. Роль фагоцитозу при запаленні.

Еміграція лейкоцитів з просвіту судин крізь судинну стінку в

міжклітинний простір осередку запалення відбувається у певній
послідовності: спочатку емігрують нейтрофільні гранулоцити, потім
моноцити і, нарешті, лімфоцити. За сучасними уявленнями, головний
механізм еміграції лейкоцитів полягає у комплементарній ліганд-
рецепторній взаємодії між лейкоцитами та компонентами судинної стінки.
При цьому роль рецепторів виконують молекули клітинної адгезії, що
експресуються на поверхні лейкоцитів і ендотеліоцитів під впливом
певних медіаторів запалення. За нормальних умов такі молекули не
функціонують і знаходяться у внутрішньоклітинних гранулах. Ці
молекули поділяються на декілька родин:
Селектини – трансмембранні білки-рецептори, зовнішній
(позаклітинний) кінцевий домен яких здатен зв'язувати олігосахариди,
тобто є білком-лектином. Під впливом медіаторів запалення (ендотоксинів
бактерій; фрагментів комплементу; гістаміну; факторів хемотаксису
нейтрофілів, еозінофілів, базофілів; фактору активації тромбоцитів;
лейкотрієну В4; трансферину; цитокінів: інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-8, γ-
інтерферону, ФНП-α і -β) вивільняються із внутрішньоклітинних гранул і
експресуються на мембрані ендотеліоцитів Е-селектини, на мембрані
ендотеліоцитів і тромбоцитів – Р-селектини, а на поверхні лейкоцитів – L-
селектини. Лігандами для Е-селектинів є олігосахаридвмісні молекули, що
містять сіалову кислоту, на мембрані нейтрофілів, для Р-селектинів –
олігосахариди на всіх лейкоцитах, а для L-селектинів – на ендотеліальних
клітинах.
Інтегрини – гетеродимерні (складаються з двох нековалентно
зв'язаних субодиниць: α- і β-) трансмембранні глікопротеїнові рецептори,
що еспресуються під впливом медіаторів запалення на мембрані
лейкоцитів, фібробластів, тромбоцитів та клітинах деяких внутрішніх
органів і зв'язують клітини з компонентами позаклітинного матриксу:
фібронектином, колагеном і ламініном. Крім адгезії лейкоцитів і
тромбоцитів, вони забезпечують діапедез лейкоцитів через судинну
стінку, хоумінг лімфоцитів і прикріплення клітин до міжклітинної
речовини, що забезпечує самоскладання тканин.
Білки суперродини імуноглобулінів – трансмембранні протеїни з
п'ятьма-шістьма позаклітинними доменами, які експресуються під
впливом інтерлейкіну-1, ФНП і γ-інтерферону на мембрані, переважно,
ендотелію. Ці білки комплементарні різним інтегринам, а тому
забезпечують адгезію і проходження лейкоцитів через судинну стінку.
Адресини – білки високого ендотелію венул, що забезпечують
еміграцію, переважно, лімфоцитів.
Певна послідовність еміграції лейкоцитів пов'язана з тим, що
першими під впливом медіаторів запалення експресуються Е-селектини,
потім L- і Р-селектини, а інтегрини, білки суперродини імуноглобулінів і
адресини з'являються на мембранах лейкоцитів і ендотеліоцитів значно
пізніше. Тому, максимальна швидкість виходу нейтрофілів випадає на
перші 2 години і значно знижується після 4-6 годин. Еміграція моноцитів
починається разом з нейтрофілами, але сягає максимума за 16-24 години.
Еміграція кожного окремого лейкоцита відбувається в три етапи:
 Крайове стояння лейкоцитів або їх маргинація полягає в тому, що
після експресії адгезивних молекул та їх взаємодії лейкоцити
виходять із осьового кровотоку і котяться по ендотелію (англ.
 rolling), потім прикріплюються до ендотелію і „мостять” його
зсередини.
 Діапедез або проникнення лейкоцитів крізь судинну стінку
капілярів і венул. При цьому нейтрофіли і моноцити
протискаються між ендотеліальними клітинами амебоподібним
засобом, випускаючи псевдоподії. Лімфоцити, крім того, мають
здатність проникати прямо крізь цитоплазму ендотеліальних
клітин, не пошкоджуючи їх. Цей спосіб має назву емперіполез.
 Хемотаксис лейкоцитів до центру осередку запалення, що є
першою стадією фагоцитозу.
Хемотаксис нейтрофілів стимулюється ендотоксинами бактерій, імунними
комплексами, продуктами розпаду колагену і фібрину, фрагментами
комплементу, нейтрофільним хемотаксичним фактором, інтерлейкіном-8,
лейкотрієном В4, ПГЕ2, гістаміном, калікреїном, іонами водню.
Хемотаксис моноцитів активується лімфокінами і продуктами розпаду
нейтрофілів, але блокується Н+.
Якщо задача нейтрофілів полягає у знешкодженні патологічного
інфекційного агента, то роль макрофагів, що утворилися із моноцитів-
імігрантів, полягає, головним чином, в очищенні осередку запалення і
утворенні протизапальних медіаторів, що руйнують (арилсульфатаза,
гістаміназа, кініназа тощо) або нейтралізують (гепарин,
хондроітинсульфат, інгібітори протеаз, антифосфоліпази, антиоксиданти,
поліаміни, ліпоксини, інтерлейкін-10, гістамін через Н2 рецептори)
медіатори запалення. Тільки після знешкодження патологічного агента,
затухання процесів альтерації та ексудації, очищення осередку запалення
від уламків клітин і прозапальних факторів можлива репарація дефектів
ушкоджених тканин.

66. Проліферація клітин в осередку запалення, її механізми.

Механізми мітогенної дії факторів росту і цитокінів. Регенерація та
фіброплазія як способи загоєння. Особливості проліферативного
запалення (на прикладі утворення туберкольоми).

Регенерація – заміна втрачених клітин клітинами того ж типу можлива

лише при незначних пошкодженнях тканин.
Фіброплазія – заміщення паренхіматозних клітин сполучною
тканиною.
Регенерація і фіброплазія здійснюються в осередку запалення як
шляхом підсилення проліферації (розмноження клітин), так і за рахунок
пригнічення апоптозу клітин. Стадія проліферації охоплює: 1)
розмноження клітин, тобто власне проліферацію; 2) синтез позаклітинних
компонентів сполучної тканини - колагену, еластину, протеогліканів,
глікопротеїнів. Ці події супроводжуються значним посиленням
анаболічних процесів. Необхідною передумовою активації проліферації
клітин є зменшення концентрації кейлонів і зняття контактного
гальмування. Кейлони – глікопротеїдні тканеспецифічні інгібітори росту,
що виробляються зрілими клітинами. При загибелі клітин їх концентрація
зменшується. Це ж стосується і контактного гальмування клітинного
поділу, яке не дає можливості розмножуватись клітинам при їх щільному
контакті з сусідніми клітинами.
Для фіброплазії вирішальну роль має стимуляція проліферації
фібробластів, ендотеліоцитів і гладком'язових клітин факторами росту, що
виробляються лімфоцитами, тромбоцитами, фібробластами та іншими
клітинами, але найбільше – макрофагами. Фібробласти і фіброцити, що
утворюються з фібробластів синтезують колаген, еластин, колаген-
асоційовані білки та протеоглікани, які складають основу міжклітинної
речовини сполучної тканини.
Проліферація підсилюється гормонами: ТТГ, СТГ, АКТГ,
тімозином, ангіотензином ІІ, тиреоїдними і статевими гормонами.
Соматотропін може діяти через соматомедіни, поліаміни та інсулін.
Глюкокортикоїди, навпаки, активують апоптоз і пригнічують
проліферацію і репарацію.
Утворені завдяки проліферації клітини і волокна перетворюються в
структуровані тканини завдяки процесу самоскладання. За сучасними
уявленнями, самоскладання тканин грунтується на комплементарному
розпізнаванні поверхневими структурами клітин якорних молекул
колагенових і еластичних волокон та глікозаміногліканів. Молекулярними
містками, що зв'язують між собою клітинні мембрани з компонентами
міжклітинної речовини, є колаген-асоційовані липкі глікопротеїди
(фібронектин, ламінін) та протеоглікани (сіндекан, тромбоспондин), які
синтезуються макрофагами, фібробластами, ендотеліоцитами,
гепатоцитами тощо. Поверхневими структурами клітин слугують
інтегринові рецептори, які через білки талін і вінкулін зв'язують волокна
міжклітинної речовини з актиновими мікрофіламентами клітин. Все це
забезпечує відновлення цілісності, структурованості і стабільності тканин
після пошкодженн.

Продуктивне (проліферативне) запалення — розвивається при тривалому

ушкодженні тканин, характеризується переважанням у вогнищі запалення
тривалого розмноження клітин з утворенням клітинного інфільтрату.
Туберкульоми– це клінічна форма вторинного ТБ, яка розвивається в
сенсибілізованих легенях як прогресивна або інволютивна форма і
проявляє себе утворенням інкапсульованого некрозу легеневої тканини.
Схильність до формування туберкульом пов’язують з високою природною
резистентністю і вираженим протитуберкульозним імунітетом, можливо
внаслідок широкого проведення щеплень БЦЖ. Це сприяє обмеженню
поширення специфічного запалення, його осумкуванню.

Туберкульоми розвиваються як інволютивна форма із інфільтративного,

вогнищевого або дисемінованого ТБ. При цьому навколо казеозу
розсмоктується перифокальне запалення і формується капсула із
сполучної тканини, ізолюючи казеоз від здорових тканин особливо, якщо
лікування розпочате своєчасно – гомогенна туберкульома. Коли в
результаті інволюції ТБ інфільтрату інкапсулюється фокус специфічної
пневмонії з обмеженими ділянками казеозу і нахилом до продуктивної
реакції формується туберкульома інфільтративно-пневмонічного типу.
Туберкульоми можуть формуватись також при прогресуванні вогнищевого
або обмеженого інфільтративного ТБ, коли навколо капсули виникає свіже
запалення з некротизацією тканини і наступною інкапсуляцією некрозу.
Іноді такі періоди загострення повторюються кілька разів, внаслідок чого
туберкульома набуває пошарову структуру. Якщо інкапсуляції підлягає
група осередків, то туберкульома набуває конгломератну структуру.
Суттєву роль у патогенезі розвитку туберкульоми відіграє сенсибілізація
перифокальної легеневої тканини і відносне збереження загальної
імунологічної резистентності організму.

67. Роль реактивності організму в розвитку запалення. Зв’язок між

паталогічною імунною відповіддю і запаленням. Вплив гормональних
чинників на запалення.

Перебіг запальної реакції залежить від реактивності організму, що

визначається станом нервової, ендокринної та імунної систем. Еволюційне
формування усіх цих систем, а також судинної, сприяло ускладненню і
удосконаленню запалення, як захисної реакції на пошкодження тканини.

Стан нервової системи визначає ступінь вираженості первинного

пошкодження, а також можливості виникнення запалення. Значення цієї
системи в динаміці розвитку патологічного процесу підтверджується
чисельними випадками виникнення ознак опіку у пацієнтів під впливом
гіпнозу. В практиці психіатричної клініки неодноразово виникали випадки
розвитку гіперергічного запалення при місцевій дії пошкоджуючого агента
за умов маніакального збудження, а під час важкої депресії запальна
реакція протікала дуже в’яло.

Зміни нервово-імпульсних та нервово-трофічних впливів на пошкоджену

тканину можуть сприяти підсиленню мікроциркуляції. Нейромедіатори і
речовини-трофогени, які виділяються при пошкодженні нервових
закінчень у вогнищі запалення, здатні впливати на активність фагоцитів,
стимулюючи в них вільнорадикальні процеси. Нервовотрофічні впливи
визначають ступінь зрілості тканини, її здатність до відновлення білкового
складу, біогенезу ультраструктур, проліферацію клітин і міжклітинної
речовини. Порушення аферентної інервації підсилює альтеративні процеси
і сповільнює репарацію паренхіматозних клітин. Найактивніше
проліферативні процеси відбуваються на периферії вогнища запалення
тому, що саме там нервові волокна регенерують в першу чергу і
анаболічні процеси найактивніші також на периферії. Активну участь в
регуляції проліферативно-відновних процесів приймають нейропептиди,
особливо опіоїдні пептиди. Стимуляція цими пептидами опіоїдних
рецепторів С-волокон зменшує відчуття болю, пригнічує виділення
норадреналіну з симпатичних нервових закінчень, припиняє активацію
лаброцитів і тромбоцитів, усуває розлади мікроциркуляції, порушення
гемостазу, зменшує активність вільнорадикальних процесів, які залежать
від катехоламінів.
Запалення в процесі філогенезу сформувалося як захисна реакція
організму теплокровних особин. Організм захищається від
пошкоджуючого агента завдяки відмежуванню пошкодженої ділянки.
Навколо вогнища запалення утворюється бар’єр, який пропускає різні
речовини лише в одному напрямку (в центр вогнища) завдяки закупорці
вивідних кровоносних та лімфатичних судин. У вогнищі запалення
створюються неблагоприємні умови для розвитку мікроорганізмів. Але
значне пошкодження тканини чи порушення мікроциркуляції може
провокувати суттєві розлади метаболізму, значну гіпоксію, загальну
інтоксикацію. Запалення є яскравим прикладом патологічного процесу,
який відображає одночасне поєднання елементів пошкодження (полому)
та протидії організму (міра проти полому), що спрямоване на виживання.
"Білки гострої фази запалення" ("реактанти гострої фази") - це білки,
концентрація яких у плазмі крові при гострому запаленні збільшується
більш як на 50 %. Вони утворюються в основному в печінці під впливом:
а)продуктів, що надходять у кров з вогнища запалення (продуктів
альтерації); б)інтерлейкіну-1 макрофагального походження. Нині відомо
більше 10 "білків гострої фази запалення". Всі вони в основному мають
захисне значення. До них відносять:. 1)інгібітори протеаз (орозомукоїд, а-
антитрипсин); 2)антиоксиданти (гаптоглобін, церулоплазмін);
3)імуноглобуліни й антитілоподібніречовини (антитіла, С-реактивний
білок).
Запалення, як і будь-який патологічний процес, являє собою єдність і
боротьбу двох начал: власне патологічного і захисно-компенсаторного. У
запаленні завжди наявні руйнівний і захисний компоненти. Власне
патологічними явищами при запаленні слід вважати первинну і вторинну
альтерацію, набряк, фізично-хімічні зміни й порушення обміну речовин у
вогнищі запалення, біль і порушення функції. Захисне значення мають
еміграція лейкоцитів, знищення флогогенних агентів, активація процесів
репарації ушкодженої тканини, загальні реакції організму, спрямовані на
збільшення його резистентності (гарячка, лейкоцитоз, збільшення вмісту
"білків гострої фази запалення").
За механізмом впливу на запалення гормони поділяють на прозапальні й
протизапальні. Прикладом прозапальних гормонів, тобто гормонів, що
посилюють запалення, можуть бути мінералокортикоїди зокрема
альдостерон- Під його впливом істотно підвищується проникність стінок
судин, у результаті чого збільшується ексудація. Найважливішими
протизапальними гормонами є глюкокортикоїди. У високих (лікувальних)
дозах вони викликають дерепресію гена, що кодує структуру особливого
білка - ліпокортину. Ліпокортин є природним внутрішньоклітинним
інгібітором фосфоліпази А2. Пригнічення цього ферменту ліпокортином
має два важливих наслідки: 1)з одного боку, зменшується утворення
лізофосфоліпідів, у результаті чого зменшуються явища альтерації
(стабілізація мембрани); 2)з другого боку, зменшується утворення
арахідонової кислоти та її похідних (простагландинів, тромбоксанів,
простациклінів, лейкотрієнів). Ця обставина пояснює інші протизапальні
ефекти глюкокортикоїдів — зменшення ексудації і еміграції лейкоцитів,
ослаблення порушень мікроциркуляції. У результаті пригнічення процесів
клітинного поділу й біосинтезу білка зменшуються явища проліферації у
вогнищі запалення.

68. Гарячка: визначення поняття, принципи класифікації. Зв’язок

між гарячкою і запаленням. Види пірогенів. Утворення пірогенів при
інфекції , асептичному ушкодженні та імунних реакціях. Хімічна
природа і походження вторинних пірогенів, механізм їх дії.

Гарячка - це типовий патологічний процес, що розвивається у вищих

гомойотермних організмів у відповідь на пірогенні подразники і виявляє
себе перебудовою терморегуляції, спрямованою на активне підвищення
температури тіла.

Постійна, або стійка гарячка. Спостерігається постійно підвищена

температура тіла і протягом доби різниця між ранковою і вечірньою
температурою не перевищує 1°С. Вважається, що подібне підвищення
температури тіла характерне для крупозного запалення легенів, черевного
тифу, вірусних інфекцій (наприклад, грипу).

Послаблювальна гарячка (ремітуюча). Спостерігається постійно

підвищена температура тіла, але добові коливання температури
перевищують 1°С. Подібне підвищення температури тіла зустрічається
при туберкульозі, гнійних захворюваннях (наприклад, при тазовому
абсцесі, емпіємі жовчного міхура, рановій інфекції), а також при
злоякісних новоутвореннях.

Переміжна гарячка (інтермітуюча). Добові коливання перевищують 1 °С,

але тут ранковий мінімум лежить в межах норми. В цьому випадку
підвищена температура тіла з'являється періодично, приблизно через рівні
проміжки (найчастіше біля полудня або вночі) на декілька годин.
Переміжна гарячка особливо характерна для малярії, а також її
спостерігають при генерализованій цитомегаловірусній інфекції, гнійній
інфекції (наприклад, холангіті).

Виснажлива гарячка (гектична). Вранці, як і при інтермітуючій,

спостерігають нормальну або навіть знижену температура тіла, але ось
добові коливання температури доходять до 3-5°С і часто супроводжуються
масивним потовиділенням, що виснажує. Подібне підвищення
температури тіла характерне для активного туберкульозу легенів і для
септичних захворювань.

Зворотна, або збочена гарячка відрізняється тим, що ранкова температура

тіла більша за вечірню, хоча періодично все одно буває звичайне невелике
вечірнє підвищення температури. Зворотна гарячка зустрічається при
туберкульозі (частіше), сепсисі, бруцельозі.

Неправильна, або нерегулярна гарячка проявляється чергуванням різних

типів її і супроводжується різноманітними й неправильними добовими
коливаннями. Неправильна гарячка зустрічається при ревматизмі,
ендокардиті, сепсисі, туберкульозі.
Зв’язок між гарячкою і запаленням. Можна сказати, що гарячка,
імунітет( алергія) і запалення це своєрідна тріада, яка визначає відповідь
на інфекційний вплив. Зв’язок між цими трьома реакціями такий тісний,
що вони не існують одна без одної, а виникнувши, одна підтримує іншу.
За походженням розрізняють інфекційні і неінфекційні гарячки. У процесі
еволюції гарячка виробилася насамперед як відповідь на проникнення в
організм мікроорганізмів і їхніх токсинів. У той же час відомо, що вона
може виникнути і потраплянні в організм речовин, що не мають
відношення до інфекції, наприклад, при переливанні крові, при введенні
білків і ліпідів з метою парентерального харчування.
Неінфекційна гарячка поділяється на два види - гарячка при асептичному
запаленні і гарячка при алергії. Патогенез їх однаковий - вони
викликаються інтерлейкіном 1. Пусковим механізмом утворення і
виділення інтерлейкіну 1 також вважається фагоцитоз: при асептичних
запаленнях (інфаркт міокарда, хвороби сполучної тканини, запальні
реакції у відповідь на пухлини) - фагоцитоз загиблих і пошкоджених
клітин або клітинних фрагментів; при алергіях - фагоцитоз комплексів
антиген-антитіло.

Інтерлейкін 1 - білок низької молекулярної маси, який викидається

фагоцитуючими клітинами в кровоток і досягає центра терморегуляції. Це
дуже могутній стимулятор центра, він викликає гарячку в нанограмових
кількостях. У фагоцитуючих клітинах його нема в готовому вигляді, він
утворюється в процесі фагоцитозу. Секреція інтерлейкіну 1 не
супроводжується загибеллю фагоцитів.

Центр терморегуляції, на який діє інтерлейкін 1, локалізований в передній

частині гіпоталамуса біля дна третього шлуночка.
Пірогенними речовинами називаються такі речовини, що, потрапляючи в
організм ззовні або утворившись усередині нього, викликають гарячку. По
походженню пірогенні речовини розділяються на екзогенні (бактеріальні,
небактеріальні) і ендогенні (лейкоцитарні), а по механізму дії - на
первинні і вторинні.
Мікроорганізми містять у собі пірогенні речовини (зовнішні, екзогенні
пірогени). Вони є складовою частиною мікробних токсинів. Найбільше
вивчені в цьому плані ендотоксини грамнегативних бактерій. Вони
складаються з трьох фракцій - ліпідної, полісахаридної і білкової.
Пірогенні властивості має ліпідна фракція (ліпоїд А). Із грамнегативних
бактерій вдалося виділити високоочищені пірогени і створити препарати
для клінічного застосування - пірогенал, пірексаль, піромен. Діючою
речовиною у них є ліпоїд А.
Вихідним матеріалом для одержання пірогенів як лікарських засобів
послужили грамнегативні бактерії. Вітчизняний препарат пірогенал
отриманий з Pseudomonas aerugenosa, швейцарський пірексаль був
виділений з Salmonella abortus equi.
Первинні пірогени можуть утворюватися в самому організмі, незалежно
від мікроорганізмів (гарячка при переломі кісток, при переливанні крові,
при інфаркті міокарда). Ці "жаронесучі" речовини утворюються при
ушкодженні або руйнуванні власних тканин і здійснюють на організм дію,
аналогічна дії "справжніх", тобто мікробних пірогенів.
Вторинними називають лейкоцитарні пірогени, які утворюються і
вивільнюються лейкоцитами під впливом первинних пірогенів. Вторинні
пірогени мають здатність безпосередньо впливати на центр терморегуляції
й викликати розвиток гарячки. Сьогодні відомо, що одним із вторинних
лейкоцитарних пірогенів є інтерлейкін-1. Ця речовина утворюється і
вивільнюється лейкоцитами (нейтрофілами й макрофагами) у процесі
активації фагоцитозу. Поряд з дією на центр терморегуляції інтерлейкін-1
виявляє цілу низку інших ефектів, що визначають клінічні прояви гарячки.

69. Гарячка: стадії розвитку, зміни терморегуляції, обміну речовин та

фізіологічних функцій. Захисне значення та патологічні прояви
гарячки. Принципи жарознижувальної терапії. Поняття про
піротерапію.

Виділяють три стадії гарячки – підвищення (st. incrementi), високого

стояння (st. fastigi) і зниження температури (st. decrementi). У першій стадії
температура тіла підвищується, у другій— утримується якийсь час на
підвищеному рівні, у третій — знижується до вихідного рівня.
1. Стадія підвищення температури тіла. Характерною особливістю цієї
стадії є переважання теплопродукції над тепловіддачею (А>Б). Не треба
думати, що в цьому періоді втрачається контроль над регуляцією тепла.
Навпаки, референтна температура “установочної точки” активно
зміщується вгору, і всі механізми теплопродукції і тепловіддачі
перебудовуються таким чином, щоб утримати температуру тіла на вищому
рівні. Перш за все, обмежується тепловіддача, і цей механізм має
вирішальне значення. Звужуються периферичні судини, зменшується
приплив теплої крові до периферичних тканин, зменшується
потовиділення і випаровування. Крім того, блокуються всі інші шляхи
віддачі тепла – радіація, кондукція, конвекція. Відбувається скорочення
м'язів волосяних цибулин, що збільшує теплоізоляцію і як результат –
поява "гусячої шкіри".
Збільшення теплопродукції досягається в результаті активізації обміну
речовин у м'язах (скорочувальний термогенез) на тлі підвищеного тонусу
м'язів і м'язового тремтіння. М'язове тремтіння пов'язане зі спазмом
периферичних судин. Через зменшення припливу крові температура шкіри
знижується іноді на кілька градусів. Терморецептори збуджуються,
виникає відчуття холоду – остуда. У відповідь на це центр терморегуляції
посилає еферентні імпульси до рухових нейронів – виникає тремтіння.
Одночасно з цим підсилюється і нескорочувальний термогенез, тобто
утворення тепла в органах, таких як печінка, легені, мозок. Це є
результатом трофічної дії нервів на тканину, унаслідок якого активуються
ферменти, збільшуються споживання кисню і вироблення тепла. У
розбалансуванні теплового гомеостазу визначеальну роль можуть грати
також гуморальні фактори. Відомо, що деякі бактеріальні токсини мають
здатність роз'єднувати окислювання й окисне фосфорилювання і тим
самим сприяти утворенню тепла. Цей додатковий термогенез може
прискорити підвищення температури в I стадії лихоманки.
2. Температура тіла зростає до того часу, поки не досягне референтної
температури “установочної точки”. На цьому рівні вона залишається
певний час (години, дні), тобто настає стадія високого стояння
температури. При цьому теплопродукція знову приходить у рівновагу з
тепловіддачею (А = Б), хоча при більш високій, ніж у нормі, температурі.
Хворий відчуває прилив тепла (жар). Підвищується не тільки температура
внутрішніх органів, але й температура шкіри.
Підтримка температури на підвищеному рівні зумовлюється тим, що під
впливом лейкоцитарного пірогена змінюється “установочна точка” центра
терморегуляції. На цьому рівні відновляється механізм підтримки сталості
температури з характерними коливаннями ранком і ввечері, амплітуда
яких значно перевищує таку в нормі.
Новий рівень температури, її коливання протягом доби визначаються
рядом факторів, серед яких вирішальне значення має кількість пірогенів і
чутливість до них центрів терморегуляції. Крім того, має значення
потужність системи віддачі тепла, точність і надійність функціональної і
трофічної іннервації, утворення речовин-роз'єднувачів, і, нарешті,
наявність в організмі енергетичного запасу матеріалу, насамперед жиру. У
виснажених людей інфекційні хвороби можуть протікати без гарячки. У
дітей вона розвивається швидко, у старих – повільно, до невисокого рівня.
За ступенем підйому температури тіла в другій стадії розрізянють такі
види гарячки:
а) субфебрильна - до 38 0С;
б) помірна - 38-39 0С;
в) висока - 39-41 0С;
г) гіперпіретична - понад 41 0С.
3. Стадія зниження температури. Після припинення дії пірогенів центр
терморегуляції повертається у попередній стан, установочна точка
температури опускається до нормального рівня. Тепло, що нагромадилося
в організмі, виводиться в результаті розширення судин шкіри, появи
рясного потовиділення і частого дихання.
Зниження температури може бути поступовим, літичним (протягом
декількох діб) або швидким, критичним. В останньому випадку може
відбутися занадто різке розширення судин, а в поєднанні з інтоксикацією
може наступити небезпечний для життя колапс.
Значення гарячки полягає в активізації імунологічного захисту. Підйом
температури тіла призводить до підвищення фагоцитозу, збільшення
синтезу інтерферонів, активації і диференціюванню лімфоцитів і
стимуляції антитілогенеза. Підвищена температура тіла перешкоджає
розмноженню вірусів, бактерій й інших мікроорганізмів.
У патогенезі гарячки можна виділити кілька етапів. I. Індукція утворення й
вивільнення вторинного лейкоцитарного пірогену (інтерлейкіну-1)
первинними пірогенами. II. Вплив інтерлейкіну-1 на центр терморегуляції
й перебудова його роботи. III. Етап клінічних проявів гарячки (зміна
температури тіла).

Механізми дії антипірогенної терапії є достатньо різноманітними, що

дозволяє клініцисту вибрати у кожному конкретному випадку найбільш
адекватні засоби.

При застосуванні етіотропної терапії лікар позбавляє організм від дії

первинних пірогенів і таким чином, переривається ланцюжок, що
призводить до утворення вторинних пірогенів, а отже, гарячка зникає. Але
часто цей принцип є недосяжним, тому найдієвішим є патогенетичний
принцип лікування гарячок. В його основі лежить зниження «установочної
точки» центру терморегуляції. Це досягається пригніченням утворення
простагландинів групи Е за допомогою застосування інгібіторів
циклооксигенази. До них належать ацетилсаліцилова кислота,
індометацин, парацетамол та інші ненаркотичні анальгетики. Ще один
шлях пригнічення утворення простагландинів Е – застосування інгібіторів
фосфоліпази А2 .

Добре відомим в клініці є антипірогенний ефект глюкокортикоїдів. Існує

декілька механізмів їх жарознижуючої дії. Зокрема, глюкокортикоїди
знижують реактивність ЦТ і тим самим, зменшують його чутливість до дії
пірогенів, також вони інгібують простагландинсинтетазу, пригнічують
лейкопоез і фагоцитоз, зменшують проникність судинної стінки. З іншого
боку, численні побічні ефекти застосування глюкокортикоїдів
зумовлюють їх використання в якості антипірогенів тільки у терапії
найважчих недуг.

Досить часто в практичній медицині застосовують симптоматичне

лікування гарячок, що полягає у збільшенні тепловіддачі внаслідок
застосування, знову ж таки, ненаркотичних анальгетиків, або за
допомогою прохолодних компресів, обтирань, тощо. Використовують
також засоби, що викликають обмеження теплопродукції. Таку дію мають
рослинні алкалоїди, зокрема хіни. Ці засоби пригнічують окисно-відновні
процеси у тканинах і, тим самим, зменшують утворення тепла. Зменшують
теплопродукцію і водночас збільшують тепловіддачу такі препарати як
барбітурати, великі дози етанолу, аміназин. Їх необережне застосування
може викликати навіть розвиток гіпотермії.

Поняття про піротерапію

Піротерапією називають метод лікування за допомогою штучного

підвищення температури тіла. Цей метод лікування відомий досить давно і
часто він використовується в комплексі з іншими методами лікування.
Методи піротерапії поділяються на загальні та місцеві. Загальна
піротерапія проводиться за допомогою пірогенних препаратів (пірогенал,
пірексаль, піромен), які стимулюють утворення вторинних пірогенів.
Останнім часом в клініці починають застосовувати ІЛ-1, ефективність
якого є високою, а побічна дія практично відсутня.

Місцева піротерапія проводиться в комплексі з іншими методами

лікування і базується на локальному зігріванню організму. Вона охоплює
широкий перелік засобів, починаючи від народних (компреси) і
закінчуючи препаратами, що роз’єднують процеси окислення та
фосфорилювання, стимулюючи тим самим специфічні та неспецифічні
механізми реактивності.

Піротерапія застосовується:

 для підвищення специфічної та неспецифічної резистентності

організму;
 для посилення репаративних процесів після травм, опіків, операцій;
 для розсмоктування патологічних зростів (спайок), карбів (рубців);
 для підвищення неспецифічної реактивності при лікуванні деяких
інфекційних та венеричних захворювань (кістково-суглобовий
туберкульоз, гонорея, пізні стадії сифілісу);
 для лікування онкологічних захворювань.

Ефективність піротерапії пов’язана з розширенням судин, покращанням

трофіки тканин, посиленням процесів лейкогенезу та антитілоутворення,
збільшенням проникності гістогематичних бар’єрів, що дозволяє
потрапити лікувальним препаратам у забар’єрні органи (наприклад, у
головний мозок при сифілісі). При онкологічних захворюванях гарячка
підвищує чутливість пухлин до хіміо- та променевої терапії.

70. Основні відмінності між гарячкою, екзогенним перегріванням та

іншими видами гіпертермії. Експериментальні моделі гарячки, екзо-
та ендогенні гіпертермії.

При гарячці має місце не порушення, а перебудова терморегуляції.

Організм сам підтримує високу температуру, оскільки "установочна
точка" терморегуляторного центру налаштована на більш високий рівень.
Якщо тварину з гарячкою охолоджувати, то її температура не
зменшується, а продовжує зберігатися високою. При гіпертермії
терморегуляція порушена. Температура тіла підвищується всупереч
прагненням організму підтримувати температурний гомеостаз.
"Установочна точка" терморегуляторного центру не міняється. Якщо
тварину з гіпертермією охолоджувати, то в результаті різкого збільшення
тепловіддачі температура тіла починає зменшуватися.
До, так званих, гарячкоподібних станів (ГПС) належать екзогенні
гіпертермії, викликані підвищеною температурою і вологістю зовнішнього
середовища, та ендогенні гіпертерміі, пов’язані з ушкодженням систем
організму. В залежності від провідного механізму ушкодження їх
поділяють на неврогенні, ендокринні та лікарські.

71. Пухлина: визначення поняття, принципи класифікації пухлин.

Загальні закономірності пухлинного росту. Молекулярно-генетичні
основи безмежного росту і потенційного безсмертя пухлинних клітин.

Пухлина – це типовий патологічний процес, який характеризується

нерегульованим, безмежним розростанням клітин і тканин, не пов'язаним
із загальною структурою та функцією ураженого органу. Іншими словами:
пухлина – захворювання ненормального росту, поділу та диференціації
клітин.
В багатоклітинних організмах клітини – це спеціалізовані частинки
клітинного товариства, мета якого – обслуговування цілого організму.
Тому за нормальних умов клітинний поділ і диференціація – чітко
регульовані процеси, які забезпечують сталість маси і структури органів і
тканин завдяки балансу між рівнями смертності та народжуваності клітин.
Цей баланс забезпечується механізмом „соціального” контролю, який
включає гени-стимулятори клітинного поділу (онкогени, протоонкогени),
гени-супресори клітинного поділу, гени-регулятори апоптозу і гени, що
регулюють „ліміт Хейфліка” (ген теломерази). Завдяки спільній діяльності
цих „соціальних” генів і факторів, що регулюють їх активність (кейлони,
контактне гальмування, фактори росту, гормони), нормальна клітина
ділиться лише тоді, коли це є необхідним для цілого організму. Виділяють
два види пухлин: доброякісні і злоякісні.

На сьогоднішній день існує декілька класифікацій пухлин, але ми

приводимо дві основні – TNM і гістогенетичну.

Класифікація TNM

T – tumor (пухлина). Відповідає певному розміру та величині первинної

пухлини.

N – node (лімфатичний вузол). Визначає ступінь залучення лімфатичних

вузлів у пухлинний процес.

M – metastasis (метастази). Наявність і розмір віддалених метастазів.

 T(tumor)

Т0– ознаки первинної пухлини відсутні.

Тis – пухлина в межах слизової оболонки.

Т1 – пухлина в межах слизової і підслизової оболонок.

Т2 – уражена серозна оболонка.

Т3 – пухлина проростає через серозну оболонку, сусідні органи не втягнені

в процес.

Т4 – пухлина проростає у сусідні тканини.

N (node)

N0 – метастази в лімфатичних вузлах відсутні.

N1 – уражені лімфатичні вузли не далі 3 см від первинної пухлини.

N2 – уражені регіональні лімфатичні вузли далі 3 см від первинної

пухлини, але видаляються при операції.

N3 – залучені лімфатичні вузли інших груп.

M (metastasis)

M0 – віддалені метастази відсутні.

М1 – наявність віддалених метастазів.

Визначення стадії пухлинного процесу

Стадія 0: Тis, N0, М0.

Стадія 1: Т1, N0, М0.

Стадія 2: Т2-3, N0, М0.

Стадія 3: Т1-3, N1-2, М0.

Стадія 4: будь-які Т і N при наявності М1.

Додаткові символи та характеристики tnm

pTNM – патогістологічна класифікація (використовується після
хірургічного втручання, патологоанатомічного та гістологічного
дослідження). Її принципи аналогічні TNM.

1. G – ступінь диференціації пухлинних клітин: G1 – висока, G2 –

середня, G3 – низька, Gх – диференціація не підлягає оцінці.
2. L – інвазія лімфатичних судин: L0 – немає ознак інвазії, L1 – інвазія
поверхневих лімфатичних судин, L2 – інвазія глибоких лімфатичних
судин, Lх – інвазія лімфатичних судин не встановлена.
3. V – інвазія вен: V0 – вени не містять пухлинних клітин, V1 –
пухлинні клітини виявлені в прилеглих венах, V2 – пухлинні клітини
виявлені у віддалених венах, Vх – інвазія вен не піддається оцінці.
4. r – рецидив (ставлять перед відповідним позначенням TNM).
5. P – глибина проростання пухлини в стінку кишки (визначається при
гістологічному дослідженні операційного препарату): P1 – пухлина
інфільтрує тільки слизову оболонку, P2 – пухлина інфільтрує
підслизову оболонку, але не інфільтрує м’язову, P3 – пухлина
інфільтрує м’язову оболонку без ураження серозної, P4 – пухлина
проростає всі оболонки стінки кишки та виходить за її межі.

Гістогенетична класифікація

За цією класифікацією виділяють 7 груп пухлин:

1. Епітеліальні пухлини.
2. Пухлини екзо- й ендокринних залоз і епітеліальних покривів.
3. Мезенхімальні пухлини.
4. Пухлини меланінутворюючої тканини.
5. Пухлини нервової системи й оболонок мозку.
6. Пухлини системи крові.
7. Тератоми.

Нерегульований ріст, що характеризується втратою контролю за поділом

клітини з боку механізмів регуляції, а також з боку самої клітини. Поділ
такої клітини ніяк не пов'язаний з потребами організму, що призводить до
створення надлишку тканини, тобто до пухлини. До неконтрольованої
клітинної проліферації призводять два мутаційні шляхи: або активація
генів, що потенціально можуть стимулювати клітинний поділ
(протоонкогени), або інгібування генів, що пригнічують розмноження
клітин (антионкогени або гени-супресори).
Безмежний ріст. Кількість поділів нащадків незрілих ембріональних
клітин – напівстволових клітин обмежена в нормі так званим „лімітом
Хейфліка”, який дорівнює для фібробластів – 50. Пухлинні клітини
втрачають „ліміт Хейфліка”, що робить їх поділ безмежним, а їх клон –
безсмертним (імморталізація). Здатність пухлинних клітин безмежно
розмножуватись проявляється не тільки в організмі, але й в культурі
пухлинної тканини, а також при трансплантації пухлини. Імморталізація
обумовлюється дією ядерного онкобілка – ферменту теломерази, який
добудовує загублені частинки теломеру, які в нормі втрачаються при
кожному діленні, що і обумовлює «ліміт Хейфліка». Цей фермент починає
вироблятися після активуючої мутації гена, що кодує фермент теломеразу.

72. Типові властивості доброякісних і злоякісних пухлин. Види

анаплазії. Шляхи й механізми метастазування.

1. Доброякісні пухлини складаються з добре диференційованих клітин. Ці

пухлини зберігають типову структуру тканини, з якої утворилися. У той
же час злоякісні пухлини характеризуються втратою диференціювання
клітин, спрощенням і атиповістю своєї будови.
2. Доброякісні пухлини часто ростуть повільно, їх ріст може зупинитися, а
іноді спостерігається й зворотний розвиток (регресія). Для злоякісних
пухлин, як правило, характерний швидкий ріст, що спонтанно не
зупиняється. Мимовільна регресія таких пухлин невідома.
3. Доброякісні пухлини мають капсулу й ростуть експансивно, тобто не
проростають у навколишні здорові тканини, а розсовують їх. Ріст
злоякісних пухлин інвазивний (інфільтративний). Вони не мають капсули і
проростають у навколишні тканини.
4. Доброякісні пухлини не метастазують, у той час як злоякісні зазвичай
дають метастази.
5. Доброякісні пухлини добре лікуються хірургічними методами,
летальних наслідків, як правило, не буває. Злоякісні пухлини при
відсутності лікування призводять до смерті.
Анаплазія проявляється енергетичними, біохімічними, фізико-хімічними,
антигенними, морфологічними та функціональними атипізмами.
1. Енергетичний атипізм пухлинних клітин характеризується:
 пригніченням клітинного дихання;
 виникненням негативного ефекту Пастера, тобто активізацією
гліколіза не тільки в анаеробних, але й в аеробних умовах.
2. Біохімічні атипізми проявляються:
 припиненням синтезу структурних білків і ферментів, що необхідні
для виконання специфічних функцій;
 підвищенням синтезу ДНК і білків мітотичного апарату;
 зниженням синтезу гістонів;
 підвищенням синтезу α-фетопротеїну;
 підвищенням синтезу онкобілків;
 зниженням цАМФ і підвищенням цГМФ;
  підсиленим захопленням пухлинними клітинами („пастка”) глюкози,
амінокислот, холестерину, вітамінів;
 гіпоглікемією;
 прискореним розпадом білків.
3.Фізико-хімічні атипізми:
 підвищенням в пухлинній тканині води, іонів калію і водню;
 зниженням рівня кальцію;
 підвищенням негативного заряду пухлинних клітин за рахунок
нейрамінової кислоти.
4. Антигенні особливості:
 „антигенне спрощення” – зменшення індивідуальних і
органоспецифічних антигенів;
 поява ембріональних антигенів.
5. Морфологічні атипізми:
 тканинний поліморфізм доброякісних і злоякісних пухлин;
 клітинний поліморфізм злоякісних пухлин.
Метастазування, тобто перенос пухлинних клітин з током крові в інші
органи і тканини з утворенням там нових осередків пухлинного росту,
відбувається в три стадії:
 Стадія інвазії через стінку судин, яка здійснюється за допомогою
тих самих механізмів що й інфільтрація.
 Стадія клітинної емболії.
 Стадія проникнення в нову тканину і утворення вузла, що
потребує утворення пухлинними клітинами рецепторів до
ламініну, фактору росту фібробластів, ангіогеніну тощо.
Лімфогенні метастази виникають, коли ракові клітини по мірі росту
пухлини проникають у лімфатичні судини і переносяться струмом лімфи
(ортоградно) в синуси регіонарних лімфатичних вузлів, де в перший час
вони знешкоджуються, а потім поступово заміщають тканина
лімфатичного вузла. Значно рідше клітини пухлини блокують лімфатичні
вузли, що веде до зворотного току лімфи і утворення так званих
ретроградних метастаз (наприклад, метастази раку шлунка або яєчника в
надключичних лімфатичних вузлах; метастази раку шлунка в яєчники -
пухлина Крукенберга та ін). Спостерігалося і на кінострічці було
зафіксовано метастазування через прямі сполучення між лімфатичними
вузлами і венами. Наявність лімфогенних метастаз погіршує віддалені
результати лікування пухлин. Гематогенні метастази виникають частіше
при прямому проростанні клітин пухлини в кровоносні капіляри або при
впровадженні їх у кровоносне русло під час операції, діагностичних
маніпуляцій, а також якщо пухлинні клітини через грудний проток
досягають підключичних вен. Метастазування по серозним порожнинах
характерно для раку шлунка (наприклад, так званий метастаз Шнитцлера в
дугласово простір, дрібні множинні метастази, розсіяні по всій очеревині).
Імплантаційні метастази виникають внаслідок прямого перенесення клітин
під час оперативного видалення деяких пухлин, наприклад після
видалення папілярних пухлин сечового міхура, яєчників, на місці дренажу
в контрапертуре після мастектомії. Все це вимагає від лікаря ретельного
дотримання принципів абластики (див.) при онкологічних операціях.

73. Етіологія пухлин. Загальна характеристика канцерогенів.

Фактори ризику( генетичні/хромосомні дефекти, аномалії конституції)
і умови виникнення та розвитку пухлин.

Всі фактори, що спричинюють виникнення пухлин поділяються:

І. За характером дії:
1. Канцерогенні (мутагенні, бластомогенні).
2. Коканцерогенні (епігенетичні) – підсилюють канцерогенні фактори
(фенобарбітал, кротонове масло, яке містить фарболові кислоти, що
активують протеїнкіназу).
ІІ. За природою:
1. Хімічні.
2. Біологічні.
3. Фізичні.

Хімічні канцерогени поділяються:

І. За вихідною канцерогенністю:
1. Справжні, тобто власне канцерогени.
2. Проканцерогени, які перетворюються в справжні канцерогени лише в
процесі метаболізму (нітрити, нітрати, аміни, що можуть
перетворитися на нітрозаміни при взаємодії з соляною кислотою, та
холестерин і жовчні кислоти, що здатні перетворюватися на
метилхолантрен).
ІІ. За походженням:
1. Екзогенні.
2. Ендогенні (фолікулостимулюючий гормон, похідні фенілаланіну,
триптофану, тирозину, вільні радикали та перекиси, жовчні кислоти,
холестерин, вітамін В12, нікотинова кислота,
циклопентанпергідрофенантрен).
ІІІ. За хімічною будовою:
1. Органічні:
 Поліциклічні ароматичні вуглеводні (ПАВ: бензил, 3, 4-бензпірен,
метилхолантрен) – володіють місцевою канцерогенною дією. При
введенні під шкіру вони викликають саркому, при нанесенні на
шкіру – рак, в організмі – пухлини тих органів, де вони
накопичуються. ПАВ містяться в димі й смолі цигарок, в
 пережареному маслі, у вихлопних газах, в копчених продуктах, а
також у нафті, бітумі, асфальті.
 Ароматичні аміни і аміди (α-нафтиламін, бензидин) мають
органоспецифічну дію.
 Нітрозаміни, які утворюються в шлунку із нітритів і амінів у
присутності HCl, теж мають органоспецифічність.
 Афлотоксини з грибів Aspergillus flavum та стеригматоцистин з
Aspergillus nidulans викликають рак печінки у дуже маленьких
кількостях.
 Інші – уретан, ССІ4, епоксиди, пластмаси, перекиси.
2. Неорганічні – хром, миш'як, кобальт, нікель, берилій, свинець, кадмій.
IV. За механізмом дії:
1. Ініціатори (трансформатори, мутагени).
2. Промотори (активатори, епігеномні).

Біологічні канцерогени поділяються на:

1. РНК-вмісні віруси [онкорнавіруси (oncos + RNA)], що мають зворотну
транскриптазу (РНК-залежну ДНК-полімеразу, ревертазу)
[ретровіруси]. У людини HTLV-І і ІІ викликають Т-лімфому.
2. ДНК-вмісні віруси:
 Папова (papova – від початкових літер пухлин – papilloma, що
викликає рак шийки матки, polioma, vacuolisation).
 Аденовіруси, які викликають пухлини верхніх дихальних шляхів.
 Герпесоподібні віруси (вірус герпеса у людей викликає рак шийки
матки, а вірус Епштейна-Барра – В-лімфому Беркітта).
 Гепаднавіруси (рак печінки, гепатит В).
 Поксвіруси.

Фізичні канцерогени:
1. Іонізуюче випромінювання.
2. Ультрафіолетове випромінювання.
3. Інфрачервоне випромінювання (під питанням).
4. Ультразвукове випромінювання (під питанням).

Всі канцерогенні фактори мають здатність проникати через зовнішні

та внутрішні бар'єри і впливати на геном. Їх дія необоротна. Субпорогових
доз канцерогенів не існує, вони сумуються і кумулюються. Великі
токсичні дози викликають запалення і загибель клітин, а невеликі дози
канцерогенів можуть призвести до мутацій і виникнення пухлин.
В основі виникнення пухлин лежить виникнення й розмноження в
організмі пухлинної клітини, здатної передавати набуті нею властивості в
нескінченій низці поколінь. Тому пухлинні клітини розглядаються як
генетично змінені. Початок росту пухлини дає одна-єдина клітина, її
ділення й ділення виникаючих при цьому нових клітин - основний спосіб
росту пухлини. Перенесення й розмноження пухлинних клітин в інших
органах і тканинах призводить до утворення метастазів. Таким чином
наявні два фактори виникнення пухлин: виникнення зміненої клітини і
наявність умов для її безперешкодного росту і розмноження в організмі. У
всіх тканинах (особливо в епітеліальній, із якої виникають раки, що
складають до 90% злоякісних пухлин), відбувається постійне ділення,
утворення нових клітин замість тих, що відмирають. В нескінченному
колооберті обновлення неминуче виникають помилки, "клітинний брак" із
видимих і невидимих для нас причин. Це відбувається у всіх живих істот, і
людей у тому числі, безліч разів щодня. Звичайно, чим більше циклів
ділення пройшла клітина, тим більша ймовірність появи "бракованих"
клітин у її "потомстві". Це пояснює різкий ріст імовірності виникнення
онкологічних захворювань із віком для більшості пухлин.

74. Фізичні канцерогени. Хімічні канцерогени: принципи

класифікації, характеристика основних груп. Механізми хімічного
канцерогенезу. Коканцерогенез та синканцерогенез. Органотропність
канцерогенів.

Фізичні канцерогени:
Іонізуюче випромінювання.
Ультрафіолетове випромінювання.
Інфрачервоне випромінювання (під питанням).
Ультразвукове випромінювання (під питанням).

Хімічні канцерогени — це речовини, здатні викликати розвиток

злоякісних пухлин. ї. За походженням розрізняють канцерогени
природні і штучні. її. За хімічною будовою канцерогени можуть бути
представлені: а) поліциклічними ароматичними вуглеводнями (ПАВ); б)
ароматичними амінами; в) нітрозосполуками; г) мікотоксинами; ґ)
гетероциклічними вуглеводнями; д) аміноазосполуками; є) простими
сполуками (миш'як, азбест та ін.). III. Відносно організму хімічні
канцерогени можуть бути екзогенними й ендогенними. IV. За механізмом
канцерогенного впливу розрізняють канцерогени прямої дії й
канцерогени непрямої дії.
Хімічні канцерогени поділяються:
І. За вихідною канцерогенністю:
Справжні, тобто власне канцерогени.
Проканцерогени, які перетворюються в справжні канцерогени лише в
процесі метаболізму (нітрити, нітрати, аміни, що можуть перетворитися на
нітрозаміни при взаємодії з соляною кислотою, та холестерин і жовчні
кислоти, що здатні перетворюватися на метилхолантрен).
ІІ. За походженням:
Екзогенні.
Ендогенні (фолікулостимулюючий гормон, похідні фенілаланіну,
триптофану, тирозину, вільні радикали та перекиси, жовчні кислоти,
холестерин, вітамін В12, нікотинова кислота,
циклопентанпергідрофенантрен).
ІІІ. За хімічною будовою:
Органічні:
 Поліциклічні ароматичні вуглеводні (ПАВ: бензил, 3, 4-бензпірен,
метилхолантрен) – володіють місцевою канцерогенною дією. При
введенні під шкіру вони викликають саркому, при нанесенні на
шкіру – рак, в організмі – пухлини тих органів, де вони
накопичуються. ПАВ містяться в димі й смолі цигарок, в
пережареному маслі, у вихлопних газах, в копчених продуктах, а
також у нафті, бітумі, асфальті.
 Ароматичні аміни і аміди (α-нафтиламін, бензидин) мають
органоспецифічну дію.
 Нітрозаміни, які утворюються в шлунку із нітритів і амінів у
присутності HCl, теж мають органоспецифічність.
 Афлотоксини з грибів Aspergillus flavum та стеригматоцистин з
Aspergillus nidulans викликають рак печінки у дуже маленьких
кількостях.
 Інші – уретан, ССІ4, епоксиди, пластмаси, перекиси.
Неорганічні – хром, миш'як, кобальт, нікель, берилій, свинець, кадмій.
IV. За механізмом дії:
Ініціатори (трансформатори, мутагени).
Промотори (активатори, епігеномні).

ПАВ( поліциклічні ароматичні вуглеводні) - це сполуки, які мають у

структурі своїх молекул кілька сполучених бензольних кілець.
Найпоширенішими і найбільш вивченими є такі їхні представники, як 3,4-
бензпірен, диметилбензантрацен. їх можна виявити в продуктах
вулканічної діяльності, викидах промислових підприємств, вихлопних
газах автомобілів, тютюновому димі, харчових продуктах при
неправильному їх копченні та ін. Головна особливість канцерогенного
впливу ПАВ полягає в їх місцевій дії. Це означає, що вони викликають
розвиток пухлин у тих органах і тканинах, з якими контактують. Так, при
втиранні в шкіру виникає рак шкіри, при підшкірному введенні - саркома,
при вдихуванні - рак легень, при надходженні з їжею - рак стравоходу,
шлунка і кишок, при виділенні з молоком - рак молочних залоз.

Ароматичні аміни — це сполуки, що містять у своїй структурі бензольні

кільця й аміногрупи. Канцерогенні властивості мають анілін та його
похідні, зокрема, 2-нафтиламін, диметиламіноазобензол (ДАБ). Ці сполуки
широко використовуються в промисловості як основа барвників, вихідні
речовини для синтезу лікарських препаратів і виробництва вибухових
речовин. Характерною рисою канцерогенної дії ароматичних амінів є їх
органотропність. Незалежно від шляху надходження або введення
речовини пухлини виникають у певних органах. Так, при введенні 2-
нафтиламіну розвивається рак сечового міхура, а при введенні ДАБ - рак
печінки.

До нітрозосполук належать нітрозаміни і нітрозаміди. У дослідах на

тваринах показано, що 90 % всіх вивчених нітрозосполук мають
канцерогенну дію. Багато речовин цього класу викликають утворення
пухлин після одноразового вве- дення в порівняно невеликих дозах. Не
виявлено жодного виду тварин (вивчалося 40 видів, від риб до приматів),
які були б стійкі до канцерогенної дії нітрозосполук. Дуже чутливим до їх
впливу є й організм людини. Нітрозаміни можуть утворюватися в шлунку
людини з неканцерогенних попередників (нітритів, амінокислот,
амідопірину) при наявності хлороводневої (соляної)
кислоти. Для канцерогенної дії нітрозосполук характерна органотропність.
Є речовини, які вибірково викликають розвиток пухлин головного мозку,
нирок, печінки, шлунка та ін.

Синканцерогенез - спільна дія декількох канцерогенів і сумація їх ефектів.

Коканцерогенез - посилення дії канцерогенів факторами, які не є самі

канцерогенами.

Багато канцерогенних речовин володіють вираженою органотропністю

(здатністю викликати пухлини в певних органах), що може бути
обумовлена розподілом канцерогенних речовин в організмі і
особливостями їх метаболізму в клітинах різних органів. Так, наприклад,
2-нафтіламін і бензидін викликають у людини рак сечового міхура,
вінілхлорид - ангіосаркоми печінки, азбест - мезотеліоми плеври і
очеревини. У експерименті пухлини шкіри викликають поліциклічні
ароматичні вуглеводні (наприклад 1,2-бензопірен, 9,10-диметіл-1,2-
бензоантрацен), пухлини печінки - похідні флуорена (наприклад, 2-
ацетіламінофлуорен): деякі азосполуки (наприклад 3-метіл-4,4-
диметіламіноазобензол), мікотоксини (наприклад Афлатоксин В1),
пухлини кишечника - похідні гідразіна (наприклад диметілгідразіни).

75. Біологічні канцерогенні фактори. Класифікація онкогенних

вірусів. Вірус-індуковані та вірус-асоційовані пухлини у тварин і
людей. Механізми вірусного канцерогенезу.

Біологічні канцерогени поділяються на:

РНК-вмісні віруси [онкорнавіруси (oncos + RNA)], що мають зворотну
транскриптазу (РНК-залежну ДНК-полімеразу, ревертазу) [ретровіруси]. У
людини HTLV-І і ІІ викликають Т-лімфому. Всі онкогенні РНК-вмісні
віруси належать до сімейства pempoeipycie. Загальною їхньою властивістю
є наявність у вірусному геномі гена, що кодує структуру ферменту
ревертази, відомого ще як зворотна транскриптаза, або РНК-залежна ДНК-
полімераза. Цей фермент забезпечує синтез двоспіральної ДНК на матриці
односпіральноїРНК. Унаслідок цього утворюється ДНК-копія ретровірусу,
що отримала назву ДНК-провірусу. Залежно від онкогенності ретровіруси
поділяють на дві групи.
І. Гостротрансформуючі ретровіруси. Дуже онкогенні, викликають
розвиток пухлин після короткого латентного періоду. Ці віруси мають у
своєму геномі онкоген, тому в основі трансформації клітин у пухлинні
лежить епігеномнш механізм. До зазначеної групи, зокрема, відносять
віруси гострих лейкозів у птахів, мишей і саркоми Рауса у курей.
II. Повільнотрансформуючі ретровіруси. Викликають розвиток пухлин
після тривалого латентного періоду. Ці віруси не мають у своєму складі
онкогена, тому основний механізм їх трансформуючої дії — мутаційний.
До вірусів цієї групи відносять віруси лімфолейкозів. Онкогенним
ретровірусом людини є вірус Т-клітинноїлімфоми-лейкемії. Він
передається від людини до людини при тривалих інтимних контактах,
переливанні крові. Слід зазначити, що цей лімфотропний вірус дуже
схожий на віруси імунодефіциту людини (ВІЛ), що викликають СНІД.
ДНК-вмісні віруси:
 Папова (papova – від початкових літер пухлин – papilloma, що
викликає рак шийки матки, polioma, vacuolisation).
 Аденовіруси, які викликають пухлини верхніх дихальних шляхів.
 Герпесоподібні віруси (вірус герпеса у людей викликає рак шийки
матки, а вірус Епштейна-Барра – В-лімфому Беркітта).
 Гепаднавіруси (рак печінки, гепатит В).
 Поксвіруси.
Існують вірус-індуковані пухлини( пухлини викликані вірусом) та вірус-
асоційовані пухлини( лімфома Беркітта асоційована з вірусом Епштейна-
Барр)
Етапи вірусного онкогенезу.
І. Рецепція вірусу. Відбувається взаємодія вірусної частки з певними
структурами плазматичної мембрани клітини (рецепторами). Відсутністю
відповідних рецепторів пояснюється видовий імунітет до вірусної
інфекції.
II. Роздягання й проникнення вірусу в клітину (інтернолізація).
III. Об'єднання (інтеграція) вірусного геному з геномом клітини. Це
центральний і обов'язковий етап вірусного онкогенезу. У випадку ДНК-
вмісних онковірусів відбувається вбудовування вірусної ДНК у ДНК
клітини; у випадку РНК-вмісних вірусів - вбудовується ДНК-провірус,
який утворюється під впливом ферменту ревертази.
IV. Постійне перебування (персистенція) вірусу в геномі клітини. При
цьому вірус розмножується разом з клітиною. Такий перебіг вірусної
інфекції називається абортивним. Абортивний перебіг є неодмінною
умовою перетворення клітини в пухлинну під впливом вірусу.
V.Трансформація клітини.
VI. Промоція.
VII. Пухлинна прогресія

76. Патогенез пухлинного росту. Роль порушень

молекулярних( генетичних) механізмів регуляції клітинного поділу в
процесі пухлинної трансформації. Способи перетворення
проонкогенів на онкогени. Властивості онкобілків.

Основні етапи механізму розвитку пухлин:

1. Трансформація (ініціація) – перетворення нормальної клітини на
пухлинну. Це багатоступеневий процес накопичення змін геному, який
включає:
 Активацію протоонкогенів і перетворення їх в активні онкогени
та/або
блокаду генів супресорів клітинного поділу, що веде до втрати
контролю росту.
 Блокаду апоптозу, що унеможливлює контроль організму за змінами
геному клітини.
 Імморталізацію (безсмертність клона пухлинної клітини).
 Втрату здатності клітин до термінальної диференціації (найбільш
виражено в злоякісних пухлинах).
 Втрату здатності пухлинних клітин до утворення та експресії
молекул клітинної адгезії, що забезпечує інфільтративний ріст і
метастазування (найбільш виражено в злоякісних пухлинах).
2. Промоція (активізація) – розмноження пухлинної клітини і утворення
пухлинного вузла, що може бути наслідком як мутаційного, так і
епігеномного впливу .
3. Прогресія – набуття пухлиною більшої злоякісності завдяки переходу
пухлини із моноклонової стадії у поліклонову та відбір найбільш
життєздатних і агресивних клітин.
Молекулярні механізми онкогенезу є однаковими для трансформації,
промоції та прогресії. Вони поділяються на мутаційні, які змінюють
структуру геному, та епігеномні, які змінюють активність генів без зміни
їх структури.

Мутаційні механізми:
1. Активація протоонкогенів, генів-блокаторів апоптозу, гену теломерази
шляхом переміщення до них промотору, тобто ділянки ДНК, з якою
зв'язується РНК-полімераза. В якості промотора можуть виступати або
транспозони („пригаючі гени”), або LTR онковіруса.
2. Ампліфікація – збільшення кількості копій певного протоонкогена.
3. Транслокація ділянки з протоонкогеном однієї хромасоми на іншу, де є
промотор:
 з 22 на 9 (менша з двох дефектних хромосом – філадельфійська
хромосома) при хронічному мієлолейкозі;
 з 8 на 14 при лімфомі Беркітта.
4. Делеція ділянки хромосоми, що містить ген-супресор (репресор)
клітинного поділу:
 втрата Rb-гена 13 хромосоми при ретинобластомі;
 втрата гена р53 (ініціатора апоптозу) з 17 хромосоми блокує
апоптоз.
5. Точкові генні мутації протоонкогенів, антионкогенів і генів апоптозу.

Епігеномні механізми включають:

1. Вплив вірусних онкогенів та їх онкобілків.
2. Вплив гормонів.
3. Вплив фенолів, жовчних кислот, імунодепресантів тощо.
Ці механізми можуть сприяти активізації поділу вже малігнізованих
клітин.

Протоонкогени – нормальні гени клітин, які кодують фактори росту і

приймають участь у регуляції росту і диференціації клітин. Кожна клітина
містить понад 100 протоонкогенів.
Клітинні онкогени – гіперактивовані або змінені протоонкогени, які не
здатні реагувати на контролюючі гормональні та паракринні впливи.
Продуктом їх діяльності є онкобілки.
Вірусні онкогени – гени онкогенних вірусів, які за будовою і
функціональною активністю ідентичні клітинним онкогенам, а за
походженням є клітинними протоонкогенами.
Протионкогени – гени-супресори клітинного поділу.
Клітинні онкогени (трансформуючі гени) - це протоонкогени, які набули
здатності трансформувати клітину, тобто перетворювати її в пухлинну.
Перенесення таких генів в інші, здорові клітини викликає трансформацію
останніх. Нині доведено існування таких механізмів перетворення
протоонкогенів у клітинні онкогени.
І. Дерепресія протоонкогена. Може відбуватися або в результаті
порушення структури, а отже, і функції відповідного антионкогена, або
внаслідок мутацій у генах-репресорах, що блокують діяльність
(експресію) протоонкогена.
ІІ. Підвищення експресії протоонкогена. Спостерігається тоді, коли
білокпродукт протоонкогена утворюється і в нормі, однак його дуже мало.
Під впливом певних генетичних факторів утворення такого продукту іноді
істотно зростає. Зазначене явище може бути обумовлене такими
конкретними механізмами: а)ампліфікація генів (збільшення кількості
їхніх копій); б)хромосомні мутації — транслокація; в)вплив вірусних
промоторів і підсилювачів (так діють ретровіруси, що не мають у своєму
складі онкогена); г) вплив мігруючих генів самої клітини (транспозонів).
Ш. Якісні зміни протоонкогена, що викликають утворення видозміненого
продукту. Ці зміни, як правило, обумовлені точковими мутаціями
протоонкогена.
Онкобілки – продукти гіперактивації чи мутації протоонкогенів. Їх можна
поділити на:
І. Білки, що впливають аутокринно на власну клітину:
1. Мембранні білки:
 Фактори росту.
 Рецептори до факторів росту.
 Активатори аденілатциклази і гуанілатциклази.
 Інтегринові рецептори.
 Тирозінкінази, зв'язані з рецепторами.
2. Цитоплазматичні білки (передають сигнал з мембранних
рецепторів): Sic, Ras, Mos, Rad.
3. Ядерні білки: теломераза, циклази, фактори транскрипції (Myc, Fos).
ІІ. Білки, що діють на інші клітини: ангіогенін, фактори росту
фібробластів, нервів, епідермісу, еритропоетин тощо.

77. Пухлинна прогресія: визначення поняття, причини і механізми,

типові ознаки. Механізми інвазійного росту та метастазування.
Набуття резистентності до хіміопрепаратів. Вплив пухлини на
організм. Патогенез та прояви ракової кахексії.

Пухлинна прогресія – поява якісних змін у пухлині в процесі її розвитку,

третій етап механізму канцерогенезу. В основі цього явища лежить висока
мінливість пухлинних клітин, однією з ознак якої є генетична
нестабільність, що виявляє себе великою кількістю генних та
хромосомних мутацій.
Перетворення доброякісних пухлин на злоякісні, а злоякісних – на ще
більш злоякісні може відбуватись під впливом кількох факторів:
1. Постійних спонтанних мутацій пухлинних клітин у разі зниження в
них активності репаративних ферментів. Унаслідок мутацій
з’являються агресивніші клітини пухлини.
2. Змін генотипу та фенотипу клітин, що призводять до прогресії та
можуть бути пов’язані з продовженням дії на геном пухлинних
клітин канцерогенного фактора, або суперінфекції пухлинотвірними
та непухлинотвірними вірусами, полегшеної в пухлинних клітинах.
3. До первинного канцерогенезу залучається, як правило, не одна
клітина, а кілька, що призводить до формування в пухлині кількох
субліній клітин. У пухлині, що росте у в мінливих умовах (різниця у
кровопостачанні, іннервації, харчуванні) постійно відбувається
відбір найбільш життєздатних клітин.
Метастазування має такі етапи:
1. Відрив пухлинної клітини від сусідних клітин
2. Рух у тканини, розплавлення при цьому компонентів сполучної
тканини і стінки судини
3. Перенесення з кров’ю або лімфою скупчення пухлинних клітин
4. Прикріплення до стінки судини в новому місці
5. Індукція росту сполучної тканини і судин у новоутворену
пухлинну тканину.

Серед механізмів і факторів, які зумовлюють метастазування на різних

його етапах, виділяють основні:
- Припинення міжклітинних контактів, зміна рецепторів мембрани і
набуття рухомості пов’язані зі змінами білків цитоскелета, зокрема з їх
фосфорилюванням протеїнкіназами (ними є значна кількість продуктів
життєдіяльності онкогенів і фактори росту). Також відбувається зміна
регуляції генів, які кодують білки цитоскелета і рецептори мембран.
- У клітинах, що трансформуються, відбувається синтез активатора про
фібринолізину – ферменту, що руйнує компоненти основної речовини
сполучної тканини і судинної стінки, та активує ферменти інших
біологічно активних систем. Пухлинні клітини, що не мають про
фібринолізину, виробляють фактор, який залучає моноцити, ферменти
 яких розріджують матрикс і сприяють метастазуванню пухлинних
клітин.
- Існують катепсини, вбудовані як у мембрану пухлинних клітин, так і у
вільному стані в міжклітинній рідині пухлинної тканини.
- Пухлинні клітини мають набір факторів, які активують у
сполучнотканинних клітинах синтез колагену, глюкопротеїдів та інших
компонентів основної речовини, розмноження цих клітин, вростання у
пухлинний вузол.
- Пухлинні тканини виділяють ангіотенін та інші фактори росту судин,
які забезпечують кровопостачання пухлинної тканини.
- Порушення мембран пухлинних клітин та поява в них відкритих
радикалів перешкоджають утворенню щільних контактів між
пухлинними клітинами і сприяють інфільтративному росту і утворенню
метастазів.

Стійкість пухлин до хіміопрепаратів. При лікуванні цитостатичними

або канцеролітичними хімічними сполуками у багатьох хворих
з’являються клітини, стійкі до цих сполук, що зумовлюють нове
розростання пухлини. Ці клітини утворюються шляхом мутації або
епігеномно з попередніх клітин пухлини.
Одним з механізмів стійкості до хіміопрепаратів – зв’язування
чужорідних речовин (ксенобіотиків) і викидання їх з клітини, яке
здійснює Р-глікопротеїн. Він наявний і в нормальних клітинах, але під
час прогресії пухлини з’являються клітини, в яких його вміст значно
збільшений. Крім того, у прогресії кожної пухлини можуть
формуватися свої особливі механізми стійкості до конкретних
хіміопрепаратів.
Розвиток злоякісної пухлини в організмі може призводити до загальних
порушень, які поділяють на три групи:
1. Ракова кахексія – загальне виснаження. Характеризується різким
зменшенням маси тіла, тяжкою слабкістю, втратою апетиту,
анемією.

Розвиток ракової кахексії пов’язують з такими явищами:

- «пастка глюкози» (захоплення пухлиною великої кількості глюкози
з крові), у результаті чого розвивається гіпоглікемія і відбувається
«енергетичне обкрадання» організму. Водночас вона поглинає
великі кількості амінокислот («пастка азоту»), що зумовлює
«пластичне обкрадання організму.
- Макрофаги, лімфоцити та інші клітини у відповідь на розвиток
пухлини вивільнюють великі кількості цитокінів і насамперед
фактора некрозу TNF-α (кахектину). Джерелом його можуть бути і
самі пухлинні клітини.
В експерименті введенням TNF-α відтворюють усі основні ознаки
ракової кахексії: зменшення маси тіла, анорексію тощо. Деякі
цитокіни (IL-1, IFN-γ) здатні посилювати дію TNF-α.
- Пухлинні клітини здатні вивільняти речовини, що посилюють
катаболічні процеси в тканинах організму. Зокрема:
 Фактор індукції протеолізу (proteolysis-inducing factor – PIF) –
посилює розпад білків у м’язовій і ліполіз у жировій тканині
 Ферменти (наприклад, лужна фосфатаза при остеогенній
саркомі, кисла фосфатаза при раку підшлункової залози).

Також з пухлинних клітин виходить багато кислих продуктів

(молочна кислота), внаслідок чого розвивається метаболічний
ацидоз, який сприяє загальному виснаженню організму.
2. Загальні прояви, пов’язані з місцевими змінами тканин, де
розвивається пухлина, чи її метастази.
До них відносять:
- Утворення виразок
- Вторинні інфекції
- Кровотечі
- Больовий синдром, тощо.
3. Паранеопластичні синдроми.

Ця група порушень об’єднує клінічні прояви, які досить часто

супроводжують розвиток пухлин (зустрічаються приблизно у 10%
хворих), однак їхній патогенез та зв'язок з пухлинним процесом
залишаються нез’ясованими. Прикладами таких синдромів є:
- Ендокринопатії (розвиток пов'язаний з ектопічною продукцією
гормонів чи гормоноподібних речовин клітинами деяких різновидів
пухлин)
- Гіперкальціємія (основа – остеолізис, зумовлений первинними
пухлинами кісток або метастазами, чи ектопічне утворення
паратгормону і подібних до нього поліпептидів клітинами раку
молочної залози, легень, нирок, яєчників)
- Нервово-м’язовий синдром (міастенія, нейропатії, дегенерація
нейронів кори мозочка та інші порушення цетральної і
периферичної нервової системи)
 - Дерматологічні порушення (Acanthosis nigrantis – ворсинчасто-
бородавчасті розростання шкіри з гіперпігментацією,
дерматоміозит)
- Ураження кісток і суглобів (гіпертрофічна остеоартропатія), часто
супроводжує розвиток бронхогенного раку легень.
- Судинні та дерматологічні порушення (тромбози, ДВЗ-синдром,
анемія, лейкемоїдні реакції та ін.)

78. Механізми природного протипухлинного захисту, імунні та

неімунні. Сучасні наукові досягнення у імунотерапії
онкозахворювань.

Можливості різних механізмів, а отже і їх роль в протипухлинній

резистентності, різні.
1. Реакції набутого (специфічного) протипухлинного імунітету. Вони
започатковуються пухлинними антигенами і складаються з імунних
реакцій клітинного і гуморального імунітету.

А) Реакції клітинного типу є основним механізмом протипухлинного

захисту. Провідну роль у їх здійсненні відіграють CD8(+)-лімфоцити,
що за функцією є Т-кілерами. Знищення пухлинних клітин антиген
специфічними Т-лімфоцитами відбувається за механізмами алергічних
реакцій IV типу за Кумбсом і Джеллом (сповільненого типу).
Б) Реакції гуморального типу відіграють допоміжну роль у знищенні
пухлинних клітин. Вважають, що активація синтезу антитіл на
пухлинні антигени зумовлена діяльністю антигенпрезентуючих клітин
(макрофагів, дендритних клітин), які після фагоцитозу загиблих клітин
пухлини вивільнюють антигенні детермінанти і презентують їх у
комплексі з молекулами МНС ІІ класу. Далі залучаються CD4(+)-
лімфоцити (Т-хелпери) і В-лімфоцити.
Утворені протипухлинні антитіла зумовлюють розвиток ІІ типу
(цитотоксичних) алергічних реакцій за Кумбсом і Джеллом та
знищення пухлинних клітин за допомогою пов’язаних з антитілами
механізмів:
- активації комплементу
- фагоцитозу макрофагами
- цитолізу, який здійснюють NK-клітини

2. Механізми природної неспецифічної резистентності організму до

пухлин. Не мають імунологічної специфічності, не вимагають
 попередньої імунізації. У їх здійсненні беруть участь NK-клітини і
макрофаги.
А) NK-клітини. Численні експерименти in vitro показали, що NK-
клітини можуть вбивати пухлинні клітини, включно з тими, що мають
механізми уникнення імунного нагляду і є стійкими до Т-лімфоцитів.
Залишається питанням їхня здатність виконувати цю функцію in vivo.
Спроби досягнути лікувального ефекту після введення в організм NK-
клітин, попередньо стимульованих in vitro клітинами пухлини,
виявилися неуспішними.
Б) Макрофаги. Активовані цитокінами макрофаги можуть вбивати
культивовані пухлинні клітини, виділяючи велику кількість вільних
радикалів і пероксидів. Очевидно, такий же ефект вони справляють на
пухлинні тканини за умови розвитку в ній запального процесу.
Однозначної відповіді на те, чи захищає запалення від пухлинного
росту, немає. Клітини, що потрапили до осередку запалення, гинуть,
однак у той же час вони можуть отримати додаткові стимули до росту.
Такими стимулами вважають цитокіни макрофагів та лімфоцитів, що
посилюють проліферацію, а також металопротеїнази, які полегшують
здійснення інвазії та метастазування пухлинних клітин.
Імунотерапія ґрунтується на особливостях антигенного складу пухлин і
спрямована на виявлення і знищення пухлинних клітин імунними
механізмами захисту. Її основні напрями можна розділити на декілька
груп:
- Неспецифічна стимуляція імунної системи (БЦЖ-вакцина, введення
цитокінів, інтерферонів, інтерлейкінів)
- Специфічна активація імунних реакцій. Її досягають за допомогою
протипухлинних вакцин (імунізація вакциною, що містить
тирозиназу, зумовлює активацію Т-лімфоцитів, специфічних до
антигенів меланоми).
- Пасивна імунізація проти пухлин (адоптивна терапія). В її основі –
введення в організм готових ефекторів імунних реакцій (Т-
лімфоцитів, антитіл), що специфічно взаємодіють з антигенами
пухлин.
- Трансплантація червоного кісткового мозку, галогенних гемо
поетичних стовбурових клітин. Суть – індукція реакції
«трансплантат проти хазяїна» з метою залучення до боротьби з
пухлиною імунокомпетентні клітини донора.
79. Експериментальне вивчення етіології і патогенезу пухлин: методи
індукції, трансплантації, експлантації. Патофізіологічні основи
профілактики і лікування пухлин.

Методами експериментального моделювання є індукція, трансплантація та

експлантація.
Індукція пухлини хімічними речовинами. Персіваль Потт описав
професійне злоякісне захворювання — рак шкіри калитки у сажотрусів.
Спроби відтворити подібну пухлину в експерименті тривалий час були
невдалими. Учені Ішикава і Ямагіва вперше змогли спричинити розвиток
пухлини у тварин. Впродовж 6 міс. вони змащували шкіру кроликів
кам'яновугільною смолою і лише після цього у тварин розвинувся рак
шкіри.
Індукція пухлини вірусами. Еллерман і Банг вперше змоделювали
лейкоз у курей за допомогою безклітинного фільтрату з лейкозних
лейкоцитів. Раус за допомогою без клітинного фільтрату, добутого з
саркоми в курки, спричинив розвиток саркоми у здорових курей. Таким
чином вперше було одержано докази вірусної етіології лейкозу і пухлин.

Індукція пухлини фізичними чинниками. Пухлину вдається відтворити

за допомогою іонізуючої радіації, у тому числі рентгенівських променів,
радіоактивних ізотопів, а також ультрафіолетових променів.
Експлантація пухлини. Вирощування пухлини в культурі тканини поза
організмом. Цей метод успішно застосовував професор А. Д.
Тімофєєвський. Культура тканини, отримана безпосередньо з пухлини
тварини або людини, називається первинною. Даний метод особливо
цінний тим, що дозволяє вивчати індукцію пухлин і пухлиногенних
вірусів на людських тканинах. Пассовані або індуковані в культурі
тканини пухлинні клітини при підсадці здоровій тварині ростуть в її
організмі і утворюють злоякісну пухлину.
Трансплантація пухлини. Вперше вітчизняний вчений М. А. Новінський
успішно трансплантував пухлину дорослого собаки щенятам. Даним
дослідом було покладено початок експериментальної онкології. Метод
трансплантації широко використовується і в наш час. Є штами пассованих
пухлин з добре вивченими властивостями. Алогенна трансплантація
пухлин буває успішною, тоді як така ж трансплантація здорових тканин
без імунодепресії не вдається.
Метою лікування пухлин має бути повне знищення пухлинних клітин без
ушкодження нормальних, однак це не завжди можливо. Сьогодні в
лікуванні пухлин використовують такі підходи:
1. Хірургічне видалення пухлини – радикальний метод лікування,
застосування і ефективність якого обмежені інвазивними
можливостями пухлини та метастазуванням. Цей метод можна
 використовувати для лікування лише солідних пухлин (таких, що
мають конкретну локалізацію), на відміну від пухлин кровотворної і
лімфоїдної систем
2. Хіміотерапія. Підхід передбачає використання лікарських
препаратів, які у різний спосіб порушують процеси клітинного
поділу.
3. Променева терапія, що може вбивати клітини, викликаючи некроз, а
може ушкоджувати ДНК та структури мітотичного апарату,
спричиняючи апоптоз.
4. Імунотерапія ґрунтується на особливостях антигенного складу
пухлин і спрямована на виявлення і знищення пухлинних клітин
імунними механізмами захисту.
5. Цілеспрямована протипухлинна терапія (таргетна, targeted therapy).
Новітній метод, перспективність якого – в намаганні цілеспрямовано
впливати на конкретні мішені, що мають важливе значення для
розвитку пухлини і визначають її злоякісність. Нормальні клітини
організму при такому підході страждати не мають.
6. Гормональна терапія, яку застосовують в лікуванні гормон залежних
пухлин (рак молочної та передміхурової залоз).

Одним з основних принципів боротьби з пухлинами є комплексний підхід

до лікування, що передбачає застосування методів з різними механізмами
протипухлинної дії. Теоретичним підґрунтям цього підходу є намагання
уникнути пухлинної прогресії (змін пухлини, при яких вона стає стійкою
до дії протипухлинних засобів).

80. Голодування: визначення поняття, класифікація. Зовнішні та

внутрішні причини голодування. Характеристика порушень
основного обміну і обміну речовин у різні періоди повного
голодування (з водою).

Голодування - це стан, що виникає тоді, коли організм зовсім не одержує

харчових речовин або одержує недостатню їх кількість, або не засвоює їх
внаслідок хвороби.
За походженням розрізняють:
- фізіологічне голодування, що періодично повторюється в деяких видів
тварин у зв’язку з особливими умовами існування і розвитку.
- патологічне – найпоширеніше.
Розрізняють:
 повне (без обмеження води, або з обмеженням води – абсолютне
голодування)
 неповне (кількісне недоїдання) – в організм надходять усі поживні
речовини, але в недостатній за енергетичною цінністю кількості.
 часткове (якісне) голодування – при недостатньому надходженні з
їжею одного або кількох харчових компонентів (білки, жири,
вуглеводи, мікро-, макроелементи, вітаміни).

Причини розвитку повного (та інших видів) голодування можуть бути

зовнішніми та внутрішніми.
- Зовнішні – відсутність їжі.
- Внутрішні – вади розвитку у дітей, хвороби органів травної системи,
інфекційні процеси, анорексія (патологічна відсутність апетиту).

Порушення основного обміну:

Перший період голодування характеризується:
1. Посиленим витрачанням вуглеводів, що призводить до підвищення
дихального коефіцієнту і його наближення до 1,0
2. Зниженням рівня глюкози в крові (нижче 3 ммоль/л), що призводить
до зниження секреції інсуліну, посилення активності α-
ендокриноцитів острівців підшлункової залози і виділення
глюкагону.
3. Посилення катаболізму білків і глюконеогенезу
4. Зниження основного обміну (на початку першого періоду може
бути трохи підвищеним);
5. Негативний азотистий баланс.

Другий період голодування характеризується:

1. Переважним окисненням жирів;
2. Активізація обміну в жировій тканині;
3. Наростання концентрації кетонових тіл у крові;
4. Розвиток жирової інфільтрації печінки
5. Негазовий ацидоз.(основний обмін знижений).

Третій період голодування характеризується:

1. Посиленням розпаду білків життєво важливих органів;
2. Розвиток голодних набряків через зниження онкотичного тиску
білків плазми крові;
 3. Порушення трофіки тканин і зниження загальної резистентності, що
супроводжуються появою пролежнів і ділянки некрозу на шкірі та
слизовій оболонці, кератитом.

Безпосередня причина порушення обміну речовин під час голодування

– розлад ферментних систем, що пов’язано зі складністю відновлення
білків-ферментів, які руйнуються в процесі голодування. При чому
швидкість їх розпаду і відновлення, а відповідно і змін їх функцій
відбувається нерівномірно (активність окисних ферментів порушується
вже в першому періоді, тоді як активність катепсинів майже не
змінюється). Виникає дискоординація процесів, що чітко узгоджені в
нормі. Можливе накопичення токсичних продуктів обміну речовин.

81. Патофізіологія неповного та часткового (якісного) голодування.

Види, причини та механізми найбільш важливих проявів. Поняття
про лікувальне голодування.

Неповне голодування (недоїдання) зустрічається частіше, ніж повне та

виникає тоді, коли енергетична цінність їжі не задовольняє енергетичні
потреби організму. Це голодування характеризується:
- Тривалістю (може тривати місяці і навіть роки)
- Деструктивні зміни більше виражені
- Основний об’єм при ньому знижується суттєвіше, ніж під час
повного голодування (на 30-35% замість 10-20%).
- Зменшення онкотичного тиску плазми крові призводить до
виникнення набряків. Внаслідок цього різкого зниження маси тіла
може і не статись.

Дихальний коефіцієнт змінюється незначно. Нерідко виникає анемія. З

боку системи кровообігу спостерігаються брадикардія, зниження
артеріального тиску. Ослаблюється дихання. Відновити повноцінну
життєдіяльність організму після неповного голодування складніше, ніж
після повного.
Часткове голодування поділяють на:
- Дефіцит вуглеводів: основні порушення пов’язані з посиленням
кетогенезу в печінці.
- недостатність надходження жирів, що нерозривно пов’язане з вітамінною
недостатністю.
- білкове голодування, що настає у випадках, коли кількість білків, які
надходять з їжею, не забезпечує в організмі азотисту рівновагу,
необхідний рівень пластичних процесів.
- недостатність мінералів та води
- недостатність вітамінів – гіпо- і авітамінози.
Голодування використовують як метод лікування (наприклад, при
ожирінні). У цих випадках, лікувальне голодування слід проводити під
постійним контролем основних показників життєдіяльності організму, аби
вчасно запобігти розвитку небажаних ускладнень.

82. Білково-калорійна недостатність, форми. Патогенез основних

клінічних проявів.

Білково-калорійна недостатність – стан, що виникає як результат

поєднання неповного та якісного (часткового) білкового голодування. У
патогенезі її клінічних проявів мають значення такі механізми:
1. Енергетична недостатність призводить до зменшення основного
обміну, що виявляє себе зниженням температури тіла (гіпотермією)
2. Недостатнє надходження в організм білків призводить до
порушення білковосинтезуючої функції печінки. Це у свою чергу
призводить до
гіпопротеїнемії, яка стає причиною розвитку онкотичних набряків.
3. Унаслідок дефіциту енергії та амінокислот, необхідних для
побудови білків розвиваються атрофічні зміни внутрішніх органів і
тканин, які проявляють себе атрофічними синдромами:
А) уповільнення розумового розвитку у дітей
Б) Затримка фізичного розвитку, падіння рухової активності
(гіподинамія), розвиток м’язової слабкості.
В) Розвиток артеріальної гіпотензії
Г) Порушення процесів травлення і всмоктування поживних речовин
у кишках
Д) Пригнічення еритропоезу, внаслідок якого розвивається анемія
Е) Зменшення специфічної та неспецифічної резистентності
організму, як наслідок – збільшення чутливості організму до
інфекцій.
Найпоширенішими формами білково-калорійної недостатності є:
- Квашіоркор. На перше місце виступає білкова недостатність, при
чому енергетична цінність споживаної їжі може бути достатньою.
 Через порушення білоксинтезуючої функції печінки розвивається
гіпоальбумінемія та зумовлені нею генералізовані набряки (нижніх
кінцівок, обличчя), асцит.

Характерними є ураження шкіри з зонами гіпо- та гіперпігментації, з

ділянками десквамації епітелію (дитяча пелагра). Вважається, що в
розвитку цих проявів має значення стан авітамінозу, який майже
завжди супроводжує білково-калорійну недостатність.
- Аліментарний маразм. У його розвитку на перший план виходить
тяжка калорійна недостатність. Маса тіла падає майже на 60% від
відповідної віку, зросту і статі. Різко порушується ріст кісток,
м’язова та підшкірна жирова тканина практично зникає. На
термінальній стадії відбувається розпад білків у життєво важливих
внутрішніх органах. До цього печінці вдається підтримати рівень
білків плазми крові на нормальному, хоч і дещо зниженому рівні,
тому набряки, як правило, не розвиваються.

83. Гіпоксія: визначення поняття, класифікація, етіологія, патогенез.

Обмін речовин та пристосувально-компенсаторні при гіпоксії.
Механізми гіпоксичного ушкодження клітин.
Гіпоксія (кисневе голодування) — це типовий патологічний процес, що
виникає внаслідок недостатнього постачання тканин киснем або в
результаті порушення його використання клітинами.
Класифікація:
Етіологічна класифікація:
А) Гіпоксична (екзогенна) – вид гіпоксії, що настає при зменшенні
парціального тиску у вдихуваному повітрі. Така ситуація виникає при:
1. Зниження атмосферного тиску.
2. Зменшення кисню у вдихуваному повітрі

Основні клінічні форми:

Гірська хвороба. Висотна хвороба
Б) Дихальна (респіраторна) – причиною її розвитку є недостатність
зовнішнього дихання
В) Серцево-судинна (циркуляторна) – пов’язана з порушенням
кровообігу в організмі.
1. Ішемічна форма
2. Застійна форма
Г) Кров'яна (гемічна) - виникає внаслідок зменшення кисневої ємності
крові.
 1. Анемічна форма – внаслідок зменшення концентрації гемоглобіну у
крові.
2. Гіпоксія зумовлена інактивацією гемоглобіну – у крові достаттня
кількість гемоглобіну, але він не здатен звязувати кисень.
Ґ) Тканинна (гістотоксична) гіпоксія – порушення утилізації кисню
клітинами.
В основі два типи порушень:
- Пригнічення біологічного окислення
- Роз’єднання окиснення і фосфорилювання.

За темпами розвитку і тривалістю виділяють:

 а) блискавичну;
 б) гостру;
 в) підгостру;
 г) хронічну гіпоксію.
Залежно від поширеності процесу
 загальною
 місцевою.

Етіологія: в залежності від виду гіпоксіїї.

Розвиток кисневого голодування може бути зумовлений:
1) Зменшенням вмісту кисню у видихуваному повітрі (гіпоксична,
екзогення гіпоксія)
2) Недостатність зовнішнього дихання (дихальна або распіраторна)
3) Порушенням здатності крові транспортувати кисень(кров'яна
гемічна)
4) Порушення загального і переферичного кровообігу
(серцевосудинна, або циркуляторна.)
5) Порушення утилізації кисню клітинами. (тканинна або
гістотоксична)

Патогенез: головною причиною розвитку паталогії є недостатнє

забезпечення клитин киснем. Дефіцит виникає, коли зменшується його
напруга pО2.
Фактори зменшення pО2.:
1. Зменшення доставки кисню кров'ю. :
- Зменшення вмісту кисню в артеріальній крові.
Причини:
Зменшення концентрації гемоглобіну, здатного зв’язувати кисень,
обумовлене анемією, або інактевацією гемоглобіну.
Зменшення насичення гемоглобіну киснем.
- Порушення дисоціації оксигемоглобіну: явище, при якому
гемоглобін не віддає або погано віддає кисень тканинам. Такий стан
настає при зміщенні кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво.
До зміщення вліво сприяє:
 Гіпотермія
 Алкалоз
 Гіпокапнія
 Зменшення вмісту в еритроцитах 2,3 – дифосфогліцерату.
 Отруєння СО (оксидом вуглицю)
 Патологічні форми гемоглобіну

- Зменшення об’ємної швидкості руху крові у тканинах. Порушення

кровопостачання:
Зменшення перфузійного тиску в судинах за рахунок
 А)зменшення артеріального тиску.
 Б) Збільшення венозного.

Збільшенні гемодинамічного опору судин через :

 Звуження судин.
 Підвищення в’язкості кров.

2. Порушення дифузії кисню від капілярів до клітин

Причини:
- Зменшення коефіцієнта дифузії кисню. Цей показник залежить від
властивостей тканини, через яку дифундує кисень. Тому при відкладенні
патологічних компонентів, дифузія ускладнюється.
- Зменшення загальної площі поверхні кровоносних капілярів. Це виникає,
при зменшенні кількості функціонуючих капілярів – судин, через які
здійснюється обмін між кров’ю і ткининами.
- Збільшення відстані дифузії. Цей показник зростає при
 А) припиненні руху крові в окремих капілярах, тоді ділянка, що
постачалась цим капіляром, починає отримувати кисень від
капілярів, розсташованих далі – на більшій відстані.
 Б) набряки тканин.

- Зменшення напруги кисню в капілярах.

При порушеннях доставки кисню кров’ю або при посиленому
використанні його клітинами, що інтенсивно працюють, pO2 у венозному
кінці капіляру може падати до 20-15 мм. рт. ст. При цьому різко
зменшується дифузія кисню звідси до клітин, розташованих поблизу.
- Збільшення напруги кисню в клітинах. Якщо клітини не використовують
кисень, перебуваючи в стані функціонального спокою, або внаслідок
порушення утилізації кисню, або внаслідок порушення утилізації кисню,
то дифузія O2 в клітини зменшується або ж зовсім припиняється.

3. Посилене використання кисню клітинами – гіпоксія

навантаження.
Кисню, що надходить не вистачає для забезпечення інтесивного
споживання кисню клітинами.
Компенсаторні реакції:
Загальні: спрямовані на збільшення доставки кисню кров’ю.
Реакціїї зовнішнього дихання
Гіпервентиляція включає:
 Збільшення глибини дихання
 Зростання частоти дихання.
 Мобілізація резервних альвеол

Основний механізм запуску гіпервентиляції: збудження хеморецепторів

дуги аорти і синокаротидної зони, що реагують на зменшення напруги
кисню в артеріальній крові.
Реакції системи кровообігу:
Спрямовані на збільшення кровопостачання тканин.:
А) збільшення хвилинного об'єму крові за рахунок збільшення сили й
частоти серцевих скорочень.
Б) Підвищення артеріального тиску
В) перерозподіл течії крові – зменшення кровообігу в шкірі, скелетних
м'язах, органах черевної порожнини і збільшення – у серці й головному
мозку.
Реакція крові: спрямовані на збільшення кисневої ємності крові.
Збільшення кількості еритроцитів та концентрації гемоглобіну. За
рахунок:
 А) Вихід додаткової кількості еритроцитів з депо
 Б) активація еритропоезу

Місцеві:
Тканинні реакції, спрямовані на покращення забезпечення клітин киснем:
  А) Посилення місцевого кровообігу – артеріальна гіперемія.
Розвивається в наслідок безпосереднього впливу pO2 та є
результатом дії на судини вазоактивних метаболітів (аденозин,
молочна кислота, іони калію, водню), утворення яких при кисневому
голодуванні зростає.
 Б) Ангіогенез
 В) Підвищення вмісту міоглобіну в м'язових клітинах.

Реакції в системах утилізації кисню:

 А) Зниження функціональної активності клітин, унаслідок чого
зменшується їхня потреба в кині.
 Б) Збільшення кількості дихальних ферментів і мітохондрій.
 В) Збільшення спорідненості цитохромоксидази з киснем.
 Г) Підвищення ступеня спряженості окиснення й фосфовилювання
до максимально можливої величини, що дорівнює 3.
 Д) активація гліколізу

Механізм білку HIF (hypoxia-inducible factors)

HIF – 1 – протеїн, молекула якого складається з двох субодиниць – Альфа і
Бета.
При нормальному вмісті кисню у клітинах, щойно синтезований HIF-1
руйнується в протеасомах. Цьому передує реакція гідроксилування
залишків проліну в альфа-субодиницях, яку каталізує HIF-
пролілгідроксилаза (HIF-ПГ)
Пролін + Альфа-кетоглютарат + О2 - (HIF-ПГ) - Гідроксипролін +
Сукцинат + СО2
В умовах гіпоксії, ця реакція не відбувається, через відсутність кисню.
Завдяки цьому HIF – 1 має змогу виконувати основну функцію, оскільки
не деградує у протеасомах. Він проникає у ядро і стає транскрипційним
фактором для ряду генів, що необхідні для синтезу важливих білків.
Ці білки і збільшують стійкість клітини до кисневого голодування:
 Ферменти біологічного окислення, білки, що входять до складу дих.
ланцюга мітохондрій.
 Ферменти гліколізу
 Судинний ендотеліальний фактор росту, що є стимулятором
ангіогенезу.

Патологічні зміни:
Перший тип: Зворотній бік захисних компенсаторних реакцій.
Другий типу: Гіпоксичне кшкодження клітин
I тип:
1. Гіпокапнія та її наслідки, що розвиваються в результаті
гіпервентиляції
2. Поліцитемія. Є наслідком компенсаторної активації еритропоезу в
умовах хронічної гіпоксії.
3. Гострий набряк головного мозку – наслідок компенсаторного
розширення мозкових артерій.
4. Гострий набряк легень. Зменшення парціального тиску кисню в
альвеолах спричинає звуження легеневих артеріол. Сенс у тому,
щоби направити кров до тих альвеол, в яких кількість кисню більша.
Але в умовах тяжкої гіпоксії, парціальний тиск у всіх альвеолах
однаково низький, тому відбувається генералізований спазм
легеневих артеріол – гіпертензія малого кола кровообігу.
Оскільки рівень спазмування різний, то кров направляється у
артеріоли, де спазм найменший - збільшення тиску у капілярі –
набряк.
5. Ацидоз зумовлений компенсаторною активацією гліколізу.

II Тип: Гіпоксичне ушкодження клітин

Періоди гострого гіпоксичного ушкодження клітин можна виділити
чотири періоди.
I - латентний період. Кілька секунд, клітини функціонують нормально
II – Період порушення функцій. Триває до повного припинення функцій
органа, тканини.
III – період оживлення. Охоплює час від моменту повного припинення
функцій до початку розвитку необоротних змін.
IV – період необоротного ушкодження клітин. Триває до загибелі
клітини.

84. Етіологія і патогенез екзогенної гіпоксичної гіпоксії. Гірська та

висотна хвороба. Зміни газового складу та pH крові.
Гіпоксична (екзогенна) – вид гіпоксії, що настає при зменшенні
парціального тиску у вдихуваному повітрі. Така ситуація виникає при:
1. Зниження атмосферного тиску.
2. Зменшення кисню у вдихуваному повітрі

Основні клінічні форми:

Гірська хвороба. Висотна хвороба
Висотна хвороба. Розвивається під час висотних польотів. Основний
патогенез – вибухова декомпресія. Розвивається дуже швидко (1 сек).
Швидкий перепад барометричного тиску від нормального до низького
веде до:
 Баротравми легень- розрив легеневої тканини, що настає при
різкому розширені легень повітрям у понад 2 рази.
 Розрив кровоносних судин.
 Газова емболія – розрив альвеол і судин, у наслідок чого у кров з
легень потрапляють бульбашки повітря.

Гірська хвороба. Вона виникає при підніманні неадаптованого організму в

гори. Головна ланка її патогенезу - розвиток підгострої (від кількох годин
до кількох днів) і хронічної (протягом тижнів, місяців) гіпоксії. Крім того,
при підніманні в гори патогенну дію чинять і інші чинники зовнішнього
середовища: (а) власне декомпресія, (б) сонячна й космічна радіація, (в)
зниження зовнішньої температури, (г) сухість вдихуваного повітря, (д)
збільшення фізичного навантаження.

I. Нейтральна зона (висота від 0 до 2000 м над рівнем моря). Функції

організму не страждають.
II. Зона повної компенсації (висота від 2000 до 4000 м над рівнем моря).
Відзначається збільшення частоти пульсу, дихання, підвищення
артеріального тиску. У той же час зменшується фізична й розумова
працездатність, розвивається ейфорія, порушується тонка координація
рухів, послаблюється увага.
III. Зона неповної компенсації (висота від 4000 до 6000 м над рівнем моря).
Розвиваються важкі, але оборотні зміни. Тахікардія змінюється
брадикардією, падає артеріальний тиск, дихання стає частим і
поверхневим, іноді розвивається дихання Чейна-Стокса, характерні
сонливість, млявість,
нудота.
IV. Критична зона (понад 7000 м над рівнем моря). Розвиваються
необоротні зміни. Артеріальний тиск падає до 0, пульс стає
ниткоподібним, з'являється термінальне дихання, людина непритомніє,
розвиваються судоми й настає смерть.

До зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво спричиняються

 (а) гіпотермія,
 (б) алкалоз,
 (в) гілокапнія,
 (г) зменшення вмісту в еритроцитах 2,3-дифосфогліцерату,
 (д) отруєння оксидом вуглецю (СО),
 (е) патологічні форми гемоглобіну (відомо до ЗО спадково
зумовлених форм), що характеризуються дуже високою спо-
рідненістю з киснем і внаслідок цього - нездатністю віддавати його
тканинам.
Зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо полегшує віддавання
кисню гемоглобіном, що може мати захисне компенсаторне значення при
тому ж кисневому голодуванні. Причинами такого зміщення можуть бути
 (а) підвищення температури,
 (б) ацидоз,
 (в) гіпсркапнія,
 (г) збільшення вмісту в еритроцитах 2,3-ди- фосфогліцерату.

БОРА ЕФЕКТ (Ch. Bohr) - зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну

при зміні водневого показника крові. У міру збільшення концентрації Н +
спорідненість гемоглобіну до кисню знижується і крива дисоціації
оксигемоглобіну зміщується вправо. Подібним же чином впливає на криву
дисоціації оксигемоглобіну підвищення парціального тиску СО2 в крові і
підвищення температури. Фізіологічне значення цього ефекту полягає в
тому, що в активно функціонуючих тканинах виділення кислих продуктів і
СО2 полегшує віддачу кисню гемоглобіном, а в капілярах малого кола
кровообігу, де РCO2 крові різко знижується, активується процес
приєднання кисню до гемоглобіну.
Гіпервентиляція легені, є компенсаторним механізмом, як наслідок –
розвиток газового (респіраторного) алкалозу.
Для гіпоксичної гіпоксії характерно: Зменшення р02 і рС02 артеріальної
крові, розвиток газового алкалозу.
Газовий Алкалоз: Підвищення pH крові >7,45 спричинене розвитком
первинної гіпокапнії (викликаної гіпервентиляцією). Гіпокапнія, що
спричинена гіпервентиляцією, може бути наслідком збудження
дихального центру (напр., біль, збудження, холод), гіпоксії органічних
змін ЦНС (у >90 % випадків судинні захворювання ЦНС) або психічних
розладів.
85. Етіологія і патогенез дихальної (респіраторної) гіпоксії. Зміни
газового складу та pH крові.
Дихальна (респіраторна) – причиною її розвитку є недостатність
зовнішнього дихання
Недостатність зовнішнього дихання Так позначають нездатність
дихальної системи забезпечувати нормальний склад газів крові (газовий
гомеостаз).
Залежно від причин розвитку виділяють:
 а) центральну,
 б) периферичну, або нервово-м’язову;
 в) торако-діафрагмальну, або парієтальну;
 г) легеневу дихальну недостатність.

За патогенезом розрізняють два різновиди:

 вентиляційну, вона ж гіперкапнічна,
 паренхіматозну, вона ж гіпоксемічна, недостатність зовнішнього
дихання
 Вентиляційна недостатність
Вентиляційна недостатність виникає внаслідок порушень обміну газів між
атмосферним повітрям і альвеолами легень, тобто в результаті порушень
легеневої вентиляції (гіповентиляції). Для цього виду дихальної
недостатності характерні такі порушення гомеостазу:
 а) зменшення напруги кисню (р02) в артеріальній крові - гіпоксемія',
 б) збільшення напруги вуглекислого газу (рС02) в артеріальній крові
- гіперкапнія',
 в) газовий ацидоз.

Розрізняють три патогенетичні варіанти вентиляційної недостатності

зовнішнього дихання:
 обструктивну,
 рестриктивну
 дисрегуляторну.

Обструктивна
Обструктивною називають дихальну недостатність, яка виникає
внаслідок збільшення аеродинамічного опору повітроносних шляхів.
Причини.
 спастичним скороченням гладких м’язів бронхів і бронхіол
(бронхіальна астма);
 набряком їхніх слизових оболонок (бронхіти, бронхіоліти);
 здавлюванням бронхів чи бронхіол, наприклад, при емфіземі легень.
Рестриктивна недостатність
Рестриктивною називають дихальну недостатність, пов’язану з
обмеженням зовнішнього дихання.
Причини. Обмеження дихання може зумовлюватися легеневими й
позалегеневими причинами.
Легеневі причини:
1) зменшення дихальної поверхні легень, що буває після видалення
сегмента, частки або цілої легені; при руйнуванні великих ділянок легень
(туберкульоз); у результаті розсмоктування повітря в альвеолах і спадіння
легеневої тканини (ателектаз);
2) збільшення пружного опору легень — порушення їхньої здатності
розправлятися під час вдиху. Така ситуація закономірно виникає при:
 а) зменшенні розтяжності легень у зв’язку із заміщенням еластичних
структур легеневої тканини колагеновими {пневмосклероз,
пневмоконіоз), при інтерстиційному запаленні легень;
 б) збільшенні сили поверхневого натягу в альвеолах при
порушеннях сурфактан- ту (зменшенні його утворення або
посиленому руйнуванні).

Позалегеневі причини:
1) порушення структури й функції дихальних м ’язів (міозити,
міодистрофія Дюшена);
2) порушення рухливості грудної клітки і діафрагми. До цього
спричиняються:
 (а) вроджена чи набута деформація ребер і хребетного стовпа
(кіфосколіоз), окостеніння реберних хрящів;
 (б) больові відчуття, що виникають під час дихання, наприклад, при
міжреберній невралгії, травмах грудної клітки;
 (в) зрощення листків плеври;
 (г) перешкоди для екскурсії діафрагми з боку черевної порожнини,
зокрема асцит, метеоризм, високий ступінь черевного ожиріння
(синдром Піквіка);

3) підвищення тиску в плевральній порожнині унаслідок пневмотораксу,

гідротораксу, гемотораксу, емпієми плеври.
Дисрегуляторна недостатність
Розвиток вентиляційної недостатності дихання може бути пов’язаний з
порушеннями регуляції цього процесу.
Газовий стан: Зменшення р02 і збільшення рС02 артеріальної крові,
розвиток газового ацидозу.:
Газовий ацидоз: Зниження pH крові <7,35 спричинене гіперкапнією.
Гіповентиляція призводить до нагромадження CO2, гіперкапнії
та дихального ацидозу, який може мати гострий або хронічний характер.
Фізіологічні механізми, які протидіють дихальному ацидозу, полягають
у зв’язуванні іонів H+ за допомогою внутрішньоклітинних буферних
систем та збільшенні синтезу нирками HCO3− в процесі амоніогенезу.
86. Класифікація, етіологія і патогенез циркуляторної гіпоксії. Зміни
газового складу та pH крові.
Циркуляторна гіпоксія — це кисневе голодування, причиною якого є
розлади загальної гемодинаміки або порушення місцевого кровообігу.
В основі порушень системного кровообігу можуть лежати недостатність
серця й недостатність судин (шок, колапс).
До місцевої гіпоксії призводять ішемія, тромбоз, емболія, венозна
гіперемія. Залежно від механізмів розвитку деякі автори виділяють дві
форми циркулятор-ної гіпоксії: ішемічну і застійну.
Газовий стан: Збільшення артеріовенозної різниці за киснем за рахунок
повнішого вилучення його з артеріальної крові.

87. Крива дисоціації оксигемоглобіну – причини та патогенетичне

значення порушення насичення гемоглобіну киснем (роль
патологічних форм гемоглобіну HbS, HbH, HbBart). Ефект Бора.

Крива дисоціації оксигемоглобіну відображує залежність між напругою

кисню в артеріальній крові і насиченням гемоглобіну киснем.

Зміщення цієї кривої вліво відбувається при:

 а) зниженні температури;
 б) алкалозі;
 в) гіпокапнії;
 г) зменшенні в еритроцитах вмісту 2,3-дифос- -фогліцерату;
 ґ) отруєннях оксидом вуглецю (II);
 д) появі спадково обумовлених патологічних форм гемоглобіну, які
не віддають кисень тканинам.
При зміщенні кривої вліво гемоглобін легше приєднує кисень у капілярах
легень, але гірше віддає його тканинам.

Причиною зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо можуть

бути:
 а) підвищення температури;
 б) ацидоз;
 в) гіперкапнія;
  г) збільшення вмісту в еритроцитах 2,3-дифосфогліцерату.

Патологічні форми гемоглобіну

HbBart. Гемоглобін Бартс, скорочено Hb Бартс, є ненормальним типом
гемоглобіну, який складається з чотирьох гамма глобинов. Це помірно
нерозчинні, і, отже, накопичується в червоних кров'яних клітин. Це має
дуже високу спорідненість до кисню, в результаті чого майже без доставки
кисню до тканин. Як зародка розвивається, він починає виробляти альфа-
Глобіни на 5-6 тижнях розвитку. Коли обидва HBA1 і HBA2, два гена, які
кодують альфа - Глобіни, не є функціональним, тільки гамма - Глобіни
виробляються. Ці гамма Глобіни пов'язують з утворенням гемоглобіну
Barts. Він проводиться в хвороби альфа-таласемії і в найважчих випадків,
це є єдиною формою гемоглобіну в зверненні. У цій ситуації, плід буде
розвиватися водянкою плода і зазвичай помирає до або незабаром після
народження, якщо внутрішньоутробне переливання крові не виконується.
Гемоглобін HbS — мутантний гемоглобін, у β-ланцюгах якого в
положенні 6 замість залишку глутамінової кислоти присутній
залишок валіну. Ця молекулярна заміна (6Glu→6Val), зменшуючи
негативний заряд молекули гемоглобіну, супроводжується зниженням
його спорідненості до O2 та здатністю окремих молекул гемоглобіну
злипатися між собою з утворенням ниткоподібних агрегатів. Такі
міжмолекулярні агрегати змінюють форму еритроцитів, надаючи їм
характерного серпоподібного вигляду — серпоподібна анемія.
Серпоподібні еритроцити легко гемолізуються вже в судинному руслі, і
клінічні прояви цієї хвороби варіюють від ледь помітних (гетерозиготна
форма серпоподібноклітинної анемії) до тих, що спричиняють летальний
кінець в ранньому віці (гомозиготні форми).
HbH- гомотетрамер, що утворюється при інгібуванні синтеза альфа-
ланцюга. Транспорт O2. не ефективний, розвивається синдром, схожий з
таласемією
БОРА ЕФЕКТ (Ch. Bohr) - зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну
при зміні водневого показника крові. У міру збільшення концентрації Н +
спорідненість гемоглобіну до кисню знижується і крива дисоціації
оксигемоглобіну зміщується вправо. Подібним же чином впливає на криву
дисоціації оксигемоглобіну підвищення парціального тиску СО2 в крові і
підвищення температури. Фізіологічне значення цього ефекту полягає в
тому, що в активно функціонуючих тканинах виділення кислих продуктів і
СО2 полегшує віддачу кисню гемоглобіном, а в капілярах малого кола
кровообігу, де РCO2 крові різко знижується, активується процес
приєднання кисню до гемоглобіну.
88. Етіологія і патогенез кров’яної (гемічної) гіпоксії. Патологічні
форми гемоглобіну. Зміни газового складу крові. Отруєння чадним
газом та метгемоглобін утворювачами – патогенез, прояви,
профілактика.
Кров 'яна (гемічна) гіпоксія — це кисневе голодування, що виникає
внаслідок зменшення кисневої ємності крові. Виділяють наступні форми
кров'яної гіпоксії:
1. анемічну — виникає як наслідок анемії
2. гіпоксію внаслідок інактивації гемоглобіну.

Фактори, що можуть бути причиною утворення метгемоглобіну, а отже й

розвитку кров'яної гіпоксії Причини утворення метгемоглобіну:
1) екзогенніречовши-окислювачі (метгемоглобіноутворювачі). До них
відносять:
а) нітросполуки (оксид азоту (II), нітрити, нітрати);
б) аміносполуки (анілін, фенілгідразин); в) окислювачі (хлорати,
перманганати, хінони);
в) окисно-відновні барвники (метиленовий синій у високих
концентраціях);
г) лікарські препарати (нітрогліцерин, амілнітрит, сульфаніламіди,
барбітурати);
2) недостатність антиоксидантних систем еритроцитів, що відновлюють
метгемоглобін. Це спостерігається при порушеннях пентозного циклу і
глютатіонредуктази. Описано генетично обумовлений дефект ферменту -
НАДФ-залежної метгемоглобінредуктази.

Патологічні форми гемоглобіну:

1. Карбоксигемоглобін - продукт взаємодії гемоглобіну з оксидом
вуглецю (II) (чадним газом, CO)
2. Метгемоглобін — гемоглобін, у якому залізо перебуває в
окисненому, тривалентному стані.
3. Сульфгемоглобін — сполука гемоглобіну із сірководнем

Для гемічної гіпоксії характерне зменшення кисневої ємності крові.

У патогенезі порушень, спричинюваних отруєнням оксидом вуглецю (II),
мають значення такі фактори:
а) інактивація гемоглобіну, що зменшує кисневу ємність крові, —
розвивається кров 'яна гіпоксія;
б) зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво - навіть той
гемоглобін, що не зазнав інактивації, погано віддає кисень тканинам;
в) зв'язування оксиду вуглецю (II) із залізом інших білків, що містять у
собі гем, зокрема цитохромів — розвивається тканинна гіпоксія.
Найбільш поширений симптом при отруєнні чадним газом – головний
біль. Також людина відчуває втому, запаморочення, сонливість, блювоту,
утруднене дихання, пришвидшене серцебиття та кашель.
89. Етіологія і патогенез тканинної гіпоксії. Причини порушення
утилізації кисню. Зміни газового складу та рН крові.
Тканинна гіпоксія — це кисневе голодування, що виникає в результаті
порушення утилізації кисню клітинами. В її основі лежать два типи
порушень:
а) пригнічення біологічного окиснення;
б) роз'єднання окиснення й фосфорування

Тканинна гіпоксія є наслідком розладів у системі утилізації кисню. У

цьому випадку порушується біологічне окиснення на фоні достатнього
постачання тканинам кисню. Причинами тканинної гіпоксії є зниження
кількості або активності дихальних ферментів, роз’єднання процесів
окиснення і фосфорування. Зниження синтезу дихальних ферментів буває
при гіповітамінозах. З вітамінів особливо важливими в цьому плані є
рибофлавін і нікотинова кислота. В наслідок роз’єднання процесів
окиснення і фосфорилювання знижується ефективність біологічного
окиснення, енергія розсіюється у вигляді вільної теплоти.
У виникненні тканинної гіпоксії може мати значення активація
перекисного вільнорадикального окиснення, при якому органічні
речовини піддаються неферментативному окисненню молекулярним
киснем. Активація вільнорадикального окиснення, а отже, і тканинна
гіпоксія спостерігаються при дії іонізуючого випромінювання, у разі
дефіциту природних антиоксидантів.
Газовий склад крові в типових випадках тканинної
гіпоксії характеризується нормальними параметрами кисню в артеріальній
крові (РаО2, SaО2, VaО2), значним їх підвищенням у венозній крові і
відповідному зменшенні артеріовенозної різниці за киснем.
90. Порушення в системах організму при гіпоксії. Компенсаторно
пристосувальні реакції, значення експресії HIF-1 – генетично
запрограмованої відповіді на гіпоксію.
Порушення в органах і фізіологічних системах.
В умовах гіпоксії ушкодження окремих органів і систем залежить від їх
порівняльної чутливості до гіпоксії, яка зумовлена
1) інтенсивністю обміну речовин, тобто потребою тканини в кисні;
2) потужністю гліколітичної системи, тобто здатністю виробляти енергію
без участі кисню;
3) запасами енергії у вигляді макроергічних сполук;
4) потенційною можливістю генетичного апарату забезпечити пластичне
закріплення гіперфункції.
З усіх цих точок зору в найнесприятливіших умовах перебуває нервова
система. Порушення збудливості, провідності і скоротливості міокарду
клінічно виявляються аритмією, причому скорочувальні елементи більш
стійкі, ніж провідна система.
Порушення легеневої вентиляції супроводжується порушенням ритму
дихання, набуваючого характер періодичного дихання Чейна-Стокса.
Спостерігається пригнічення рухової функції травного каналу, зниження
секреторної активності шлунка, кишок і підшлункової залози.
В печінці порушується система мікросомального окиснення, страждає
детоксикація ендогенних метаболітів і ліків,гальмуються синтетичні
процеси.
Початкова поліурія змінюється порушенням функції нирок і
сечоутворення.
У тяжких випадках гіпоксії знижується температура тіла внаслідок
зниження обміну речовин і порушення терморегуляції.
У корі надниркових залоз первинна активізація змінюється виснадженням.
Знижується імунітет, порушується система гемостазу

Всі захисно-компенсаторні реакції, що виникають при гіпоксії можна

поділити на такі групи:
I. Захисно-компенсаторні реакції організму, спрямовані на збільшення
доставки кисню тканинам.

1. Реакції зовнішнього дихання. Спрямовані на збільшення р02

артеріальної крові, тому можуть бути ефективними тільки при гіпоксичній
і дихальній гіпоксії. Вони виявляють себе:
а) збільшенням глибини дихання;
б) збільшенням частоти дихання;
в) мобілізацією резервних альвеол.
Комплекс зазначених змін отримав назву гіпервенпгиляції.

2. Реакції системи кровообігу. Спрямовані на збільшення

кровопостачання тканин і є ефективними при всіх видах гіпоксії, крім
тканинної. До цих реакцій відносять:
а) збільшення хвилинного об'єму крові за рахунок
збільшення сили й частоти серцевих скорочень;
б) підвищення артеріального тиску;
в) перерозподіл течії крові - зменшення кровообігу в
шкірі, скелетних м'язах, органах черевної порожнини і збільшення — у
серці й головному мозку.
3. Реакції системи крові. Спрямовані на збільшення кисневої ємності крові
і виявляють себе збільшенням кількості еритроцитів та концентрації
гемоглобіну в периферичній крові. Це досягається за рахунок:
а) виходу додаткової кількості еритроцитів з депо;
б) активації еритропоезу (при гіпоксії посилюється утворення ниркових
еритропоетинів).
Крім того, захисне значення має зміщення кривої дисоціації
оксигемоглобіну вправо — ефект Бора.

II. Місцеві (тканинні) реакції, спрямовані на поліпшення забезпечення

клітин киснем.

1. Посилення місцевого кровообігу — артеріальна гіперемія. Розвивається

як наслідок безпосереднього впливу зменшення р02 на гладкі м'язи судин і
дії на судини вазо-активних метаболітів (аденозину, молочної кислоти,
іонів калію й водню та ін.)
2. Збільшення кількості капілярів, що функціонують. У результаті
зменшується відстань дифузії кисню і збільшується загальна площа
дифузійної поверхні.
3. Підвищення вмісту в клітинах міоглобіну, який у м'язах є
внутрішньоклітинним депо кисню.

III. Реакції в системах утилізації кисню

1. Зниження функціональної активності клітин, унаслідок чого

зменшується їхня потреба в кисні.
2. Збільшення кількості дихальних ферментів і мітохондрій у клітинах.
3. Збільшення спорідненості цитохромоксидази з киснем.
4. Підвищення ступеня спряженості окиснення й фосфорування до
максимально можливої величини, що дорівнює 3.
5. Активація гліколізу.
Значення експресії HIF
Каскад сигналізації HIF опосередковує вплив гіпоксії, стану низької
концентрації кисню, що впливає на клітину. Гіпоксія часто перешкоджає
диференціювання клітин. Проте гіпоксія сприяє утворенню кровоносних
судин і має важливе значення для формування судинної системи у
ембріонів і злоякісних пухлин. Гіпоксія в ранах також сприяє міграції
кератиноцитів і відновленню епітелію.
В цілому, клас HIFs має життєво важливе значення для розвитку. У
ссавців видалення генів HIF-1 викликає перинатальну смерть. Було
показано, що HIF-1 має життєво важливе значення для виживання
хондроцитів, дозволяючи клітинам адаптуватися до умов з низьким
вмістом кисню при ендохондріальній осифікації кісток. HIF відіграє
центральну роль в регуляції метаболізму людини.
91. Системні та місцеві механізми екстренної адаптації к гіпоксії.
Механізми довготривалої адаптації до хронічної гіпоксії.
Компенсаторно-пристосувальні реакції
Компенсаторні реакції поділяються на:
1. негайні (аварійні), але короткочасні та неекономні
2. довготривалі, які інертні але економні.
В свою чергу пристосування розвивається в системах транспорту та в
системі утилізації кисню.
Негайні компенсаторні реакції розвиваються головним чином в
динамічних системах транспорту кисню. Це :
1. гіпервентиляція,
2. посилення кровообігу,
3. збільшення кількості еритроцитів і гемоглобіну,
4. зміни кривої дисоціації оксигемоглобіну .
Регуляторні системи (нервова та ендокринна) реагують на гіпоксію
збудженням дихального та судинного нервових центрів, звільненням
катехоламінів, що забезпечує гіпервентиляцію, а також аварійну
гіперфункцію серця і системи кровообігу. Описана вище аварійна
гіперфункція розвивається у найбільш реактивних системах, однак, не
може забезпечити стійкого і тривалого пристосування, оскільки сама
вимагає додаткових енергетичних витрат, супроводжується збільшенням
інтенсивності функціонування структур (ІФС) і посиленням розпаду
субстратів.
В системі утилізації кисню та енергоутворення аварійне пристосування
теж має місце.
В мітохондріях головного мозку підсилюється спряжіння
фосфорилювання з окисненням. Запаси макроергічних сполук теж можуть
бути використані.
Довготривалі компенсаторні реакції розвиваються в системах, які несуть
найбільше навантаження при гіпоксії, а також в системах, які більше за
інші страждають від нестачі кисню. Вони полягають в тому, що в цих
органах розвиваються гіпертрофія і гіперплазія. Це нормалізує ІФС, і
таким чином аварійна гіперфункція дістає пластичного та енергетичного
забезпечення. Суттєвим пристосуванням при гіпоксії є посилення
еритропоезу в кістковому мозку (кількість ретикулоцитів в периферичній
крові більшується).
При тривалій помірній гіпоксії в мітохондріях розвиваються додаткові
пристосувальні зміни. Потужність системи енергоутворення
підкріплюється активацією біогенезу мітохондрій (гіпертрофією). При
гіпоксії підсилюється процес безкисневого утворення енергії шляхом
гліколізу, ферменти якого активуються продуктами розпаду АТФ.
Наведені вище пристосувальні метаболічні та тканинні зміни здатні
забезпечити не тільки виживання, а й можливість активної фізичної та
розумової роботи в умовах тривалої помірної гіпоксії.
Активізація гіпоталамо-гіпофізарної системи і кори наднирників теж
сприяє підвищенню стійкості тканин проти гіпоксії. А це вже адаптація –
економне, стійке, тривале пристосування. Для аналізу цих явищ
вивчаються жителі високогірних районів, гірські та ниряючі тварини, а
також експериментальні тварини з пристосуванням до гіпоксії протягом
кількох поколінь.
Слід назвати ще деякі важливі позитивні зміни, які відбуваються під час
адаптації до гіпоксії – підвищення імунітету, стійкості до інфекції,
радіації, інфаркту міркарду, стресу тощо. Це носить назву підвищення
загальної неспецифічної резистентності організму.
92. Патофізіологічні основи профілактики та лікування гіпоксичних
станів. Гіпербарична оксигенація (ГБО). Можливі негативні наслідки
кисневої терапії.
Принципи терапії та профілактики
Ліки, які компенсують гіпоксичне ушкодження, називаються
антигіпоксантами. Замісна терапія полягає в додаванні кисню
(інгаляційній, пероральній, барокамерній оксигенотерапії) у випадках,
коли його утилізація не порушена.
До замісної терапії можна віднести введення макроергічних сполук –
АТФ, КрФ, які є антигіпоксантами метаболічної (прямої енергізуючої) дії.
Антигіпоксантами мембранної дії є природні (токофероли, вітамін Е, мідь,
залізо, цинк, селеніти, вітаміни С і В5, пантотенова кислота, рутін,
глутатіон, убіхінон, серотонін, каталази) та штучні (іонол, аскорбіновая
кислота) антиоксиданти, а також блокатори кальцієвих каналів.
Чутливість організму до нестачі кисню можна знизити шляхом
моделювання деяких станів, що супроводжуються гальмуванням
центральної нервової системи та зниженням обміну речовин ( наркоз,
гіпотермія, зимова сплячка).
Тренування в умовах барокамери або високогір'я сприяє підвищенню
стійкості проти гіпоксії та більш повному розвитку пристосувальних
реакцій (активізації антиоксидантних систем, визволенню ендогенного
NO).
93. Порушення енергетичного обміну: етіологія, патогенез, наслідки.
Поняття про енергетичні потреби організму. Позитивний та
негативний енергетичний баланс. Зміни основого обміну при при
порушенні енергетичного балансу. Експериментальне визначення
основого обміну.
Залежно від причин розвитку розрізняють:
 1. Позаклітинні розлади енергетичного обміну (розлади енергетичного
обміну, пов'язані з первинними порушеннями забезпечення клітин
поживними речовинами і киснем. Це голодування і більшість видів
гіпоксії.)
2. Внутрішньоклітинні розлади енергетичного обміну (при цих
розладах енергетичного обміну доставка поживних речовин і кисню
не страждає, а порушується їх використання клітинами)

Основними причинами порушення постачання клітин поживними

речовинами є:
1. Повна відсутність їжі або дефіцит поживних речовин у ній.
2. Порушення процесів травлення і всмоктування.
3. Порушення мобілізації поживних речовин з депо (наприклад, ураження
печінки, розлади нервово-гуморальної регуляції жирового обміну).
4. Порушення транспорту поживних речовин кров'ю (загальні й місцеві
розлади кровообігу).
5. Порушення дифузії поживних речовин у тканинах.
6. Втрата поживних речовин або їх використання не за призначенням
(протеїнурія, глюкозурія, опікова хвороба, злоякісні пухлини)

Причини внутрішньоклітинних порушень енергетичного обміну:

1. Порушення транспорту поживних речовин через клітинну мембрану
(наприклад, глюкози при цукровому діабеті).
2. Порушення центральних внутрішньоклітинних катаболічних шляхів.
3. Розлади процесів біологічного окиснення в мітохондріях.
4. Роз'єднання процесів окиснення й фосфорування.
5. Порушення транспорту АТФ із мітохондрій до місць використання.
6. Порушення використання енергії АТФ.
Енергетичні потреби людини виражають у кілоджоулях (кДж) чи
кілокалоріях.
Одна кілокалорія відповідає кількості теплової енергії, необхідної
для нагрівання 1 кг вода на 1°С. 
Чинники енергетичних потреб організму: характер праці, вік, стать,
стан людини, маса тіла, температурний режим тощо.  
Закономірність для середньої добової потреби в енергії: зростає в
дитинстві по мірі зростання маси тіла, сягає максимуму в молодому віці, а
потім починає поступово зменшуватися
 Загальний енергетичний обмін (Езаг)
Організм людини витрачає енергію (загальний обмін) на
забезпечення життєдіяльності в умовах спокою (основний обмін)
та на фізичну активність (функціональний обмін).
Найбільшими споживачами енергії є печінка й розслаблені м'язи
— на їхню роботу йде по 26 % енергії, на роботу мозку припадає
18 %, на серце йде 9%, нирки — 7 %, решту — усі інші органи.
Загальний обмін підлітка у середньому становить 209,5 – 272,35 
кДж на 1 кг маси тіла на добу.
Основними джерелами енергії для людини є вуглеводи та жири,
білки є швидше пластичним матеріалом, ніж енергетичним.
Основний обмін (Еосн) — Функціональний
найменша кількість енергії, обмін (Ефіз) – кількість енергії,
яку організм витрачає у стані яку організм витрачає на
повного спокою фізичну та розумову активність.
Необхідна кількість енергії  Кількість енергії на всі інші
для підтримання процесів види діяльності:
життєдіяльності — біохімічні перетравлювання їжі, розумову
процеси, що відбуваються у й фізичну роботу. Найбільшими
клітинах, роботу серця, споживачами енергії є печінка й
дихальні рухи тощо. Дорівнює розслаблені м'язи — на їхню
енерговитратам  вранці роботу йде по 26 % енергії, на
натщесерце (через 12 — 16 год роботу мозку припадає 18 %, на
після споживання їжі) у стані серце йде 9%, нирки — 7 %,
спокою (людина лежить, проте решту — усі інші органи.
не спить) за температури +20  
… +23 °С.
Основний обмін зменшується з
віком: у підлітків 142,6 кДж на
1 кг тіла, у дорослих 100,56
кДж на 1 кг маси тіла.

Енергетичний баланс визначається отриманою та витраченою енергією.

Якщо отримана пацієнтом енергія дорівнює витраченій, говорять про
нульовий баланс.
Негативний баланс виникає в тому випадку, якщо витрачена енергія
більше отриманої.
Позитивний енергетичний баланс досягається, якщо отримана енергія
більше витраченої. У цьому випадку надмірна енергія депонується у
вигляді жиру і витрачається при посиленні енергетичних процесів.
Потреба в енергії може бути встановлена за допомогою різних методів:

1.Розрахунок потреби в енергії за рівнянням Харріса - Бенедикта.

Рівняння Харріса - Бенедикта дозволяє швидко визначити енерговитрати
спокою (ЕЗП, ккал / добу).

Для чоловіків: ЕЗП=66,5 + [13,75 х маса тіла (кг)] + [5,0 х зростання (см)] -
[6,8 х вік (роки) ];

Для жінок: ЕЗП=65,5 + [9,6 х маса тіла (кг)] + [1,8 х зростання (см)] - [4,7 х
вік (роки)].

Після проведеного за формулою розрахунку вибирають фактор

метаболічної активності, заснований на клінічному статусі пацієнта (Елвін
та ін.):

- виборча хірургія 1-1,1;

- множинні переломи 1,1-1,3;

- важка інфекція 1,2-1,6;

- опікова травма 1,5-2,1.

Для того щоб визначити добову потребу в енергії, слід помножити

величину ЕЗП на фактор метаболічної активності. Величина ЕЗП,
визначена за формулою Харріса - Бенедикта, складає в середньому 25 ккал
/ кг / сут. Цей показник множиться на середній показник фактора
метаболічної активності (1,2-1,7), що дає діапазон потреби в калоріях - від
25 до 40 ккал / кг / добу

2.Метод непрямої калориметрії.

За допомогою цього методу можна у тяжкохворих безпосередньо виміряти
витрату енергії і провести корекцію енергетичних витрат.
Цей метод заснований на прямому вимірі споживання кисню. При
окисленні 1 г поживної речовини звільняється певна кількість енергії: 1 г
вуглеводів - 4,1 ккал, 1 г жирів - 9,3 ккал, 1 г етанолу - 7,1 ккал, 1 г білка -
4,1 ккал.

3.Моніторування показників споживання кисню і виділення вуглекислоти.

За допомогою моніторування показників споживання кисню і виділення
вуглекислоти протягом 15-20 хв може бути виконана оцінка добової
витрати енергії з похибкою не більше 10%. Кожній поживній речовині
властива певна величина дихального коефіцієнта (ДК) - відношення
виділеної вуглекислоти до спожитого кисню. Для жирів величина ДК
складає 0.7; для білків - близько 0,8; для вуглеводів - 1,0. Визначивши
кількість виділеної вуглекислоти і кількість спожитого кисню методом
газоаналізу, розраховують ДК і визначають кількість витрачених калорій.

**У важкохворих добова потреба в енергії складає в середньому 3000-

3500 ккал. Підвищення температури тіла на 1 ° С збільшує потребу в
енергії на 10-13%
94. Характеристика порушень вуглеводневого обміну; критерії
еуглікемії, гіпоглікемії, гіперглікемії, порушень толерантності до
глюкози. Роль змін нейро-гуморальної регуляції вуглеводневого
обміну в патогенезі гіпо- і гіперглікемічних станів.
Вуглеводневий обмін – це сукупність процесів споживання, перетворення,
новоутворення й утилізації вуглеводів, основним призначенням якого є
підтримання постійної концентрації глюкози в крові в межах 4,44-6,66
ммоль/л (80-120 мг/дл). Це необхідно для функціонування нейронів
головного мозку, які за нормальних умов можуть використовувати як
енергетичний субстрат лише глюкозу.
Причини порушення вуглеводневого обміну в організмі:
а) порушення перетравлювання вуглеводів та їх всмоктування в кишках
б) розлади вуглеводневої функції печінки
в) зміни катаболізму глюкози в периферичних клітинах
г) порушення регуляції вуглеводневого обміну
Еуглікемія – стан, за якого рівень глюкози підтримується в межах норми
4,44-6,66 ммоль/л.
Гіпоглікемія – патологічний стан, що характеризується зниженням рівня
глюкози в крові нижче 3,33 ммоль/л (60 мг/дл)
Гіперглікемія – патологічний стан, що характеризується підвищенням
рівні глюкози в крові вище 6,66 ммоль/л (120 мг/дл)
Толерантність до глюкози визначає максимальна кількість глюкози, яку
може засвоїти організм без виникнення глюкозурії, тобто появи глюкози в
сечі: у здорової людини – 160-180 г глюкози, спожитої натще.
Толерантність до глюкози знижується при цукровому та нирковому діабеті
або підвищується при мікседемі та гіпофізектомії.
Гормони, що беруть участь у регуляції вмісту глюкози в крові за
спрямуванням дії поділяють на дві групи:
1.Інсулін. Його основна дія - гіпоглікемічна за рахунок пригнічення
ферментів глікогенолізу і глюконеогенезу в печінці, підвищення
проникності клітинних мембран до глюкози, посилення глікогенезу та
активації пентодного циклу.
2. Контрінсулярні гормони (адреналін, глюкагон, кортикостероїди,
соматотропні). Мають гіперглікемічну дію завдяки активації глікогенолізу
в печінці, м’язах.
Також на вміст глюкози в крові впливає стан вегетативної нервової
системи. Наприклад, збільшення концентрації глюкози може виникати
внаслідок подразнення сірого горба гіпоталамуса, сочевице подібного ядра
і смугастого тіла базальних ядер великого мозку. Психічне напруження,
больові відчуття,напади епілепсії та емоції також можуть підвищувати
рівень глюкози в крові. Ось деякі варіанти впливу нервової системи на
рівень глюкози:
1) ЦНС → симпатична нервова система → мозкова речовина надниркових
залоз → адреналін → гіперглікемія (укол К. Бернара);
2) ЦНС → парасимпатична нервова система → острівці підшлункової
залози → інсулін і глюкагон;
3) ЦНС → симпатична нервова система → мозкова речовина надниркових
залоз → адреналін → Β-клітини острівців підшлункової залози →
пригнічення секреції інсуліну;
4) ЦНС → гіпоталамус → аденогіпофіз → АКТГ → глюкокортикоїди →
гіперглікемія
Отже, порушення роботи нейро-гуморальної регуляції вуглеводневого
обміну може призвести до гіпо- або гіперглікемії.
95. Причини і механізми розвитку гіпоглікемічних станів. Патогенез
та прояви гіпоглікемічної коми.
Причини гіпоглікемії:
1) голодування
2) значне фізичне навантаження
3) ниркова глюкозурія
4) гіперінсулінемія
5) недостатність продукції контрінсулярних гормонів
6) патологія печінки
7) глікогенози

Механізми виникнення гіпоглікемії:

- зменшення надходження глюкози в кров (з кишок або з печінки)
- збільшення використання глюкози та її втрати

Гіпоглікемічна кома – екстремальний стан, що характеризується втратою

свідомості, зникненням рефлексів на подразники і розладами життєво
важливих функцій та є крайнім проявом гіпоглікемії.
Патогенез гіпоглікемічної коми: в основі гіпоглікемічного стану лежить
зниження утилізації глюкози клітинами головного мозку, так як він
найбільш чутливий до пониження вмісту глюкози. Це обумовлено тим, що
глюкоза є основним метаболічним джерелом енергії для головного мозку,
а вміст глікогену в ньому обмежений. Слідом за нестачею глюкози в
клітинах головного мозку наступає порушення їх функції, а при глибокій
та тривалій гіпоглікемії – дегенерація та загибель. Існує припущення, що
ураження різних відділів головного мозку відбувається в певній
послідовності, що й визначає клінічну симптоматику різних періодів
гіпоглікемічної коми. Раніше за всіх випадає функція кори головного
мозку, в той час як дихальний центр продовжує ще довго функціонувати
після згасання півкуль головного мозку.
Прояви гіпоглікемічної коми:
1) загальна слабкість
2) головний біль
3) дратівливість
4) відчуття голоду
5) нудота
6) тремор
7) серцебиття
8) тахікардія
9) підвищення артеріального тиску
10) судоми
11) втрата свідомості
12) втрата рефлексів на дію зовнішніх і внутрішніх подразників

96. Визначення поняття, класифікація цукрового діабету (ВООЗ).

Загальна характеристика основних типів цукрового діабету (тип
інсулінової недостатності, її походження, особливості перебігу, типові
прояви, ускладнення і принципи лікування).
Цукровий діабет (ЦД) – це хвороба, яка у нелікованому стані виявляє себе
хронічним збільшенням вмісту глюкози в крові – гіперглікемією.
Класифікація ЦД:
1) Первинний
1. ЦД 1-го типу
2. ЦД 2-го типу
3. Інші специфічні типи ЦД
4. Гестаційний ЦД
2) Вторинний
Цукровий діабет 1-го типу (інсулінозалежний діабет, ювенільний,
юнацький) – характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю,
що виникає в результаті загибелі бета-клітин панкреатичних острівців,
через автоімунні ушкодження. Супроводжується кетозом. Розвивається у
осіб молодого віку, зазвичай до 30 років. Основним принципом
патогенетичної терапії цукрового діабету 1-го типу є замісна терапія
шляхом парентерального введення інсуліну.
Цукровий діабет 2-го типу (інсуліннезалежний) – розвивається в
результаті зменшення чутливості периферичних тканин до дії інсуліну
(стан інсулінрезистентноссті). Також виникає відносна інсулінова
недостатність, що з часом може переходити в абсолютну. Не
супроводжується кетозом. Розвивається у дорослих, частіше після 40
років. При ЦД 2-го типу ефективними є пероральні глюкозо знижувальні
препарати (сульфонілсечовина, бігуаніди), що збільшують секрецію
інсуліну, знижують активність протеїназ.
Зазвичай цукровий діабет характеризується гіперглікемією, глюкозурією,
дисліпопротеїдемією, кетозом.
ЦД і 1-го, і 2-го типу ускладнюються мікро- та макроангіопатіями,
нефропатіями, ретинопатіями, нейропатіями, синдромом діабетичної
стопи. Можливе виникнення екстремальних станів – діабетичних ком.
97. Етіологія цукрового діабету 1-го типу (значення спадкових
факторів та факторів середовища в розвитку інсулінової
недостатності). Патогенез цукрового діабету 1-го типу: порушення
білкового, вуглеводневого, жирового, водно-електролітного обмінів і
кислотно-лужного стану. Клінічні прояви.
Цукровий діабет 1-го типу (інсулінзалежний ЦД) характеризується
абсолютною інсуліновою недостатністю, що виникає внаслідок загибелі
бета-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози. Головну роль у
виникненні ЦД 1-го типу відводять двом групам факторів:
1) Спадкові фактори: наявність генів DR3, DR4 чи обох разом, що
кодують білки другого класу МНС. Ці «діабетогенні» гени причетні
до формування імунологічної толерантності та запуску автоімунних
механізмів ушкодження бета-клітин підшлункової.
2) Фактори зовнішнього середовища: вірус Коксакі В, віспи,
епідемічного паротиту,ентеровіруси, цитомегаловірус, віруси кору
та краснухи, хімічні діабетогени (нітрозаміни, алоксан, сечова
кислота), що мають як цитопатичну дію, так і спричинюють відміну
імунологічної толерантності до антигенів.

Патогенез: відміна імунологічної толерантності до антигенів бета-клітин і

(або) поява набутих ендоалергенів викликає запуск автоімунних
механізмів, а саме гіперчутливість уповільненого типу або
осопосередковану Т-лімфоцитами цитотоксичність або цитотоксичні
реакції (алергічні реакції другого типу), що веде до загибелі бета-клітин та
виникнення абсолютної інсулінової недостатністі.
Порушення білкового обміну: проявляється пригніченням анаболічних
процесів, посиленням катаболізму білків і використанням дезамінованих
амінокислот для утворення вуглеводів, що веде до негативного азотистого
балансу, пригнічення пластичних процесів, загоювання ран, активації
ліполізу, зниження маси тіла.
Порушення вуглеводневого обміну: дефіцит інсуліну пригнічує
гексокіназну реакцію, що зменшує утворення глюкозо-6-фосфату, тому
менше глюкози потрапляє всередину клітин і виникає дефіцит АТФ. У
печінці блокується глікогенез, але активується глікогеноліз завдяки
впливам глюкагону і катехоламінів. Також у гепатоцитах активується
глюконеогенез, що збільшує рівень глюкози в крові та прискорює розпад
білків. Активується сорбітоловий шлях перетворення глюкози наслідками
якого є ушкодження клітин. Все це призводить до гіперглікемії та
глюкозурії.
Порушення жирового обміну: дефіцит інсуліну призводить до зменшення
утворення жиру з вуглеводів і ресинтезу тригліцеридів з жирних кислот.
Одночасно збільшується ліполітичний ефект глюкагону, катехоламінів,
соматотропну, що посилює ліполіз і вихід жирних кислот з жирової
тканини. Виникає гіперліпацидемія. Також у зв’язку з дефіцитом білка
виникає зменшення рівня ліпопротеїдів високої щільності і відносне
збільшення в крові ліпопротеїдів низької щільності. Можливий розвиток
ожирінні печінки внаслідок підвищеного надходження жирних кислот у
печінку.
Порушення водно-електролітного обміну: виникає внаслідок гіперглікемії
та глюкозурії. Збільшення рівня глюкози в крові веде до перевищення
ниркового порогу, викликає глюкозурію, виникають осмотичний діурез та
поліурія, бо глюкоза осмотично активна речовина, це призводить до
зневоднення та активації ренін-альдостеронової системи, далі
відбувається затримка Na, гіперосмія, що проявляється посиленням спраги
і полідипсією.
Порушення кислотно-лужної рівноваги: пов’язане з розвитком негазового
метаболічного ацидозу через накопичення кетонових тіл. Це пояснюється
тим, що ацетил-КоА, який у великій кількості утворюється в процесі
розщеплення жирних кислот, не весь використовується у синтезі жирних
кислот і не залучений до циклу Кребса, стає джерелом посиленого
кетогенезу.
Клінічні прояви: полідипсія, гіперглікемія, глюкозурія,
дисліпопротеїдемія, кетоз, зменшення маси тіла, слабкість, швидка
втомлюваність, склероз і облітерація кровоносних судин, підвищення
концентрації мукопротеїдів, нефропатії, ретинопатії, діабетичні
нейропатії.
98. Етіологія, патогенез цукрового діабету 2-го типу. Роль спадкових
факторів. Причини інсулінової недостатності. Порушення обміну
речовин і фізіологічних функцій. Клінічні прояви.
Цукровий діабет 2-го типу (інсуліннезалжений ЦД) – це велика група
захворювань, що характеризуються гіперглікемією на тлі гіперінсулінемії.
В основі лежить інсулінрезистентність, тобто знижена чутливість печінки і
м’язів до інсуліну та (або) знижена чутливість В- і А-клітин Лангерганса
до глюкози. Інсуліно- та глюкозорезистентність може бути генетичною
або набутою.
Роль спадкових факторів: пов’язана з порушенням не одного, а багатьох
генів, причетних до діяльності бета-клітин та до реалізації регуляторних
впливів інсуліну в периферичних тканинах. Важливу роль у виникненні
ЦД 2-го типу може відігравати генетична схильність до ожиріння і його
прогресування.

Патогенез: патогенетичними факторами ЦД 2-го типу є:

1) Зменшення здатності периферичних тканин відповідати на дію
інсуліну – інсулінрезистентність. Виникає внаслідок:

А) Збільшення в крові вмісту вільних жирних кислот –

гіперліпацидемія → депонування у вигляді триацидгліцеролів →
розвиток жирової інфільтрації печінки та м’язів → ушкодженн
мембран клітин → зменшення поглинання клітинами глюкози →
підвищення глюконеогенезу в печінці → зменшення чутливості
до глюкози
Б) Порушення утворення в жирових клітинах пептидних гормонів
– адипогормонів → зменшення лептину і збільшення резистину
→ збільшення надходження їжі в організм та розвиток
інсулінрезистентності м’язів
В) Порушення транскрипційного фактора PPAR-y (особливо в
адипоцитах) → порушення метаболізму глюкози → зменшення
синтезу лептину і адипонектину
2) Дисфункція бета-клітин, що веде до відносної інсулінової
недостатності розвивається поступово. Гіперглікемія, що виникає
через інсулінрезистентність викликає тривалу гіперфункцію бета-
клітин підшлункової, виникає гіперінсулінемія, далі функціональне
виснаження бета-клітин, що веде до зменшення кількості бета-
клітин бо наявні певні генетичні фактори, що зменшують здатність
цих клітин адаптуватися до великих функціональних навантажень, і
 ушкодження клітин через тривалу гіперліпацидемію та
гіперглікемію.

Порушення обміну: зменшується використання, поглинання,

депонування глюкози через зменшення проникності клітин для цієї
речовини, утворюється велика кількість її похідних (гліоксаль,
метилгліоксаль), що взаємодіють з амінокислотними залишками білків,
утворюють кінцеві продукти неферментативного глікозилування білків,
взаємодіють з відповідними рецепторами і спричинюють появу
глікозильованих ліпопротеїдів, гемоглобіну, далі вивільнення
цитокінів, факторів росту, підвищують проникність ендотелію.
Недостатність інсуліну позначається на обміні білків, порушуючи
синтез амінокислот і посилюючи ефекти протеолізу, що спричинює
аміноацидемію, поліфагію, уповільнення регенеративних процесів.
Клінічні прояви: поідипсія, поліурія, сухість в роті, поліфагія, загальна
слабкість, свербіж шкіри, сонливість, втомлюваність, погане
загоювання ран, гіперглікемія, ожиріння (переважно абдомінального
типу), гіперглікемічна кома, макроангіопатії, виникнення хронічних
ускладнень, частіше серцево-судинних.
99. Ускладнення цукрового діабету. Причини та механізми різних
видів ком при цукровому діабеті. Віддалені наслідки хронічної
гіперглікемії.
Ускладення: виникнення різних видів ком (кетоацидотична, лактат-
ацидемічна, гіперосмолярна, гіпоглікемічна). Розвиток мікроангіопатій,
провідним фактором у виникненні яких є метаболічні порушення:
гіперглікемія → підвищення концентрації гліко- мукопротеїдів →
накопичення цих речовин у сполучній тканині → утворенн гіаліну →
ураження судинної стінки → склероз, облітерація кровоносних судин →
мікроангіопатії, до яких відносять нефропатії (веде до хронічної ниркової
недостатності), ретинопатії (зумовлює розвиток сліпоти), діабетичні
нейропатії (ураження рухових, чутливих і вегетативних нервів,
демієлінізація нервових провідників), синдром діабетичної стопи. Можуть
також виникати макроангіопатії що проявляються розвитком
склеротичних уражень артерій великого і середнього калібру
(атеросклероз і артеріосклероз Менкеберга).
Порушення кислотно-лужної рівноваги, що проявляється негазовим
метаболічним ацидозом через накопичення кетонових тіл, може призвести
до кетоацидотичної коми. Це пов’язано з підсиленням вироблення
кетонових тіл і порушенням їх утилізації. Відчувається запах ацетону, pH
знижується до 7,2-6,8, спостерігається гіперосмія, гіпотензія, олігурія,
дихання Куссмауля.
Лактат-ацидемічна кома виникає в разу поєднання цукрового діабету з
хворобами, що спричинюють гіпоксію. В такому разі рівень молочної
кислоти підвищується понад 2ммоль/л, виникає пригнічення свідомості,
тахікардія, артеріальні гіпотензія.
Гіперосмолярна кома розвивається внаслідок дегідратації головного
мозку, обумовленої гіперглікемією.
Гіпоглікемічна кома виникає лише в разі передозування інсуліну при
лікуванні хвороби.
Тривала гіперглікемія може призвести до глікірування білків плазми і
стінок судин, що порушує їх функції. Активується сорбітоловий шлях
перетворення глюкози з утворенням осмотично активних сорбітолу і
фруктози, що спричинюють набрякання та ушкодження клітин.
100. Експериментальне моделювання цукрового діабету. Принципи
профілактики і терапії його основних типів. Профілактика
ускладнень цукрового діабету.
Використовують такі експериментальні моделі:
1. Панкреатичний цукровий діабет – видалення в собак 9/10
підшлункової залози (Мерінг і Мінковський, 1889). Модель
відтворює один із видів вторинного цукрового діабету
2. Алоксановий цукровий діабет – однократне введення тваринам
алоксану (речовини, що вибірково ушкоджує бета-клітини острівців
підшлункової залози). За своїми ознаками є аналогом діабету 1 типу,
не пов’язаного з автоімунним механізмом.
3. Стрептозотоциновий цукровий діабет: введення тваринам
антибіотика - стрептозотоцину, що вибірково ушкоджує бета-
клітини острівців.
4. Дитизоновий цукровий діабет: введення тваринам дитизону —
речовини, що зв'язує цинк і в такий спосіб порушує депонування й
секрецію інсуліну.
5. Імунний цукровий діабет - введення тваринам антитіл проти
інсуліну.
6. Метагіпофізарний цукровий діабет — тривале введення тваринам
гормонів аденогіпофіза - соматотропного гормону, АКТГ.
7. Метастероїдиий цукровий діабет — тривале введення тваринам
глюкокортикоїдів.
8. Генетичні моделі цукрового діабету — виведення чистих ліній
мишей та інших тварин зі спадково обумовленою формою хвороби,
отриманих шляхом селекції тварин зі спонтанними мутаціями
деяких «діабетогенних» генів.
Основні принципи лікування:
1. Уведення інсуліну при інсулінозалежному цукровому діабеті І типу.
Перспективними в цьому плані є трансплантація бета-клітин
 острівців підшлункової залози й застосування автоматизованих
систем дозування і введення інсуліну. Інсулінотерапію
використовують і при лікуванні цукрового діабету ІІ типу, але лише
у разі неефективності інших засобів нормалізації рівня глюкози.
2. Зменшення вивільнення глюкози в кров печінковими клітинами:
введення фармакологічних препаратів, що пригнічують реакції
глюконеогенезу (бігуаніди).
3. Зменшення надходження глюкози в організм: 1) дієтотерапія, що
забороняє вживати харчові продукти з високим вмістом цукру,
регулює енергетичну цінність їжі та режим її споживання; 2)
використання лікарських засобів, які зменшують всмоктування
глюкози в кишечнику (інгібітори альфа- глюкозидази).
4. Збільшення секреції інсуліну бета-клітинами (лікування діабету ІІ
типу): використання похідних сульфонілсечовини.
5. Фізичні навантаження (тренування). Вони зменшують рівень
гіперглікемії й збільшують чутливість м'язової тканини до інсуліну.
6. Інгібування хімічних та метаболічних ефектів гіперглікемії.
Профілактика ускладнень:
1. ЦД 1-го типу: підтримання нормального рівня глюкози; проводити
регулярні огляди, з метою виявлення ускладнень, що тільки
проявились; вчасно призначити лікування.

2. ЦД 2-го типу: ефективними є збалансована дієта та збільшення

фізичної активності (≥150 хв/тиж.), які призводять до зниження
надмірної ваги чи зберігають належну масу тіла. Виявлено
ефективність використання деяких лікарських засобів, головним
чином при предіабеті або ожирінні (метформін, акарбоза, орлістат,
вілдагліптин).

3. Активний скринінг ЦД з метою його раннього виявлення

та досягнення критеріїв компенсації належить до методів
профілактики ускладнень (вторинна профілактика), у разі появи
хронічних ускладнень — гальмування їх розвитку та попередження
інвалідності є методами третинної профілактики.

101. Порушення ліпідного обміну: причини, механізми, прояви.

Залежність розвитку дисліпопротеїнемій від факторів середовища,
спадковості, супутніх захворювань.
Причини порушення ліпідного обміну у порушені:
1. перетравлювання і всмоктування ліпідів у тонкій кишці;
2. транспорту ліпідів кров’ю;
 3. депонування ліпідів у жировій тканині;
4. жирової функції печінки;
5. обміну жирів у периферичних тканинах;
6. нервової та гормональної регуляції.
Механізми розладів травлення в кишечнику;
1. Порушення емульгування жирів: а) недостатнє надходження жовчі в
кишки (механічна жовтяниця); б) передчасне руйнування жовчних
кислот бактеріальною флорою при порушенні моторної функції
кишок.
2. Порушення гідролітичного розщеплення жирів: а) недостатнє
надходження панкреатичної ліпази у дванадцятипалу кишку; б)
порушення активації цього ферменту за умов недостатньої секреції
жовчі.
3. Порушення утворення ліпідних міцел у порожнині тонкої кишки: а)
недостатнє надходження жовчі в тонку кишку; б) зв'язування
жовчних кислот деякими лікарськими препаратами (холестирамін,
неоміцин та ін.); в) утворення кальцієвих солей жирових кислот при
надмірному надходженні кальцію з їжею й водою.
4. Порушення всмоктування міцел: а) швидка евакуація вмісту тонкої
кишки (проноси); б) ушкодження епітелію слизової оболонки тонкої
кишки (ентерити, радіаційні ураження).
5. Порушення ресинтезу тригліцеридів і формування хіломікронів в
епітеліальних клітинах кишок: а) зменшення кількості або
пригнічення активності відповідних ферментів; б) дефіцит АТФ.
Прояв: 1) стеаторея (жир у калі); 2) гіповітаміноз жиророзчинних вітамінів
А, Е, К з відповідними їх проявами; 3) симптоми, зумовлені недостатністю
надходження в організм поліненасичених жирних кислот.
Механізм порушення транспорту ліпідів кров’ю – порушення транспорту
ліпопротеїнами. Ліпопротеїнові міцели складаються з ліпідів та білкового
компоненту (апопротеїнів).
Основні типи ліпопротеїнів плазми крові:
1) Хіломікрони. Основний ліпідний компонент – триацилгліцероли
(ТАГ). Транспортують екзогенні ТАГ.
2) Ліпоротеїни дуже низької густини (ЛПДНГ) або пре-бета-
ліпопротеїни. Основна складова –ТАГ, транспортують ендогенні
ТАГ.
3) Ліпопротеїни низької густини (ЛПНГ) або бета-ліпопротеїни.
Основний компонент – холестерол. Транспорт холестеролу від
печінки до периферичних клітин.
 4) Ліпопротеїни високої густини (ЛПВГ або альфа-ліпопротеїни).
Серед ліпідів його складу переважають фосфоліпіди. Здійснюють
транспорт холестеролу від периферичних клітин до печінки.

Порушення з боку ліпопротеїнів проявляють себе як: а)

гіперліпопротеїнемії; бгіполіпопротеїнемії; в) дисліпопротеїнемії.
Механізми порушення депонування жирів: порушення балансу між
ліпогенезом та ліполізом. Прояв – посилення ліполізу і послаблення
ліпогенезу зумовлює схуднення, а послаблення ліполізу і посилення
ліпогенезу – ожиріння. Основні чинники, які впливають на відкладання
жиру та його мобілізації: а) надходження їжі (недоїдання, переїдання); б)
фізична активність (висока чи низька).
Порушення жирової функції печінки внаслідок порушення перетворення
ліпідів у форми для подальшої їх утилізації іншими клітинами,
депонування у жировому депо і виведення у складі жовчі назовні. При
розладах функцій гепатоцитів: а) порушення перетравлювання і
всмоктування жирів у тонкій кишці при патології жовчоутворення і
жовчевиділення; б) жировою дистрофією печінки.
При порушенні жирового обміну на клітинному рівні:
1) Порушення утилізації жирових кислот (енергозабезпечення
клітини), внаслідок пригнічення а)транспорту ВЖК з цитоплазми в
мітохондрії, б) бета-окиснення, в) діяльності циклу Кребса, г)
транспорту електронів по дихальному ланцюгу, і д) при кисневому
голодуванні.
2) Порушення взаємодії з транскрипційними факторами (ядерними
рецепторами).
3) Ушкодження мембранних структур клітин внаслідок детергентної
дії неутилізованих ВЖК (ліпотоксична дія).
4) Наслідки: жирова інфільтрація, жирова дистрофія,
Класифікація типових порушень жирового обіину:
За рівнем порушення обміну ліпідів: а)аліментарна, б) транспортна, в)
ретенційна.
За клінічними проявами: а) ожиріння, б) виснаження, в) ліподистрофія, г)
атеросклероз, д) дисліпопротеїнемії.
Дисліпопротеїнемія – порушення співвідношення між окремими класами
ліпопротеїнів плазми крові, поява їх модифікаційних форм. Стабільні
зміни одного або декількох показників ліпопротеїнового обміну при
відсутності будь-яких захворювань і факторів, що призводять до його
порушення, вважають первинними дисліпоротеїнеміями. Вторинні –
розвиваються після народження внаслідок різних захворювань і впливу
несприятливих чинників.
 Первинні дисліпопротеїнемії обумовлені специфічними порушеннями в
обміні ліпопротеїнів спадкової природи. Якщо аналогічні зміни
ліпопротеїнів крові виявляють щонайменше у двох родичів хворого,
кажуть про сімейні дисліпопротеїнемії, в основі яких лежать порушення
метаболізму ліпопротеїнів, які проявляються лише під впливом
неправильного харчування, стресових ситуацій та інших несприятливих
чинників. Первинною дисліпоротеїнемією вважають також
гіполіпопротеінемію новонароджених, що є фізіологічним станом.
Вторинні дисліпопротеїнемії розвиваються в різні періоди життя
внаслідок неправильного харчування (порушення режиму харчування,
якісного та кількісного складу їжі), гіподинамії, тривалого вживання
алкоголю, при дисфункції шлунково-кишкового тракту, панкреатиті,
гепатиті, холециститі, цукровому діабеті, глікогенозах, гіпотиреозі,
нефриті і багатьох інших захворюваннях. Кожне захворювання, особливо
у дітей раннього віку, супроводжується більшою чи меншою мірою
порушеннями (парафізіологічними зрушеннями) показників
ліпопротеїнового обміну.
102. Принципи класифікації дисліпопротеїнемій. Етіологія і патогенез
первинних (спадкових) і вторинних гіпо- і гіперліпопротеїнемій.
Порушення ліпопротеїдного спектру крові може проявляти себе як:
дисліпопротеїнемією, гіпо- та гіперліпопротеїнемією.
Дисліпопротеїнемія – порушення співвідношення між окремими класами
ліпопротеїнів плазми крові, поява їх модифікаційних форм. Принципи
класифікації: 1)первинні та вторинні; 2) за фенотипом ліпопротеїнів; 3) з
високим чи низьким ризиком розвитку атеросклерозу (дисліпоротеїнемії
атерогенного характеру).
Гіперліпопротеїнемія – збільшення вмісту ліпопротеїнів у плазмі крові. За
походженням виділяють первинні (спадкові) та вторинні (набуті).
В основі розвитку первинних лежать: 1) зміни апопротеїнів (спадково
зумовлені), через що ліпопротеїни не можуть взаємодіяти з рецепторами;
2) генетичні дефекти ферментів, що беруть участь в обміні ліпопротеїнів;
3) аномалії клітинних рецепторів, через що ліпопротеїни не надходять у
клітину.
Вторинні гіперліпопротеїнемії – прояв деяких патологічних процесів та
хвороб. Характерні для ендокринних хвроб, метаболічних розладів
(ожиріння), хвороб нирок (нефротичний синдром), хвороб печінки
(обтураційна жовтяниця), хронічних інтоксикацій (алкоголізму).
Класифікація усіх гіперліпопротеїнемій залежно від того, який клас
ліпопротеїнів збільшений у крові: тип 1 – збільшення хіломікронів, тип 2а
– збільшення ліпопротеїнів низької густини, тип 2в – збільшення
ліпопротеїнів низької та дуже низької густини, тип 3 – збільшення
залишкових (ремнантних) часток хіломікронів та ліпопротеїнів проміжної
густини, тип 4 – збільшення ліпопротеїнів дуже низької густини, тип 5 –
збільшення хіломікронів і ліпопротеїнів дуже низької густини.
Залежно від механізмів розвитку гіперліпопротеїнемія може бути а)
продукційною та б) ретенційною. Продукційна розвивається внаслідок
збільшення утворення ліпопротеїнів, а ретенційна – у результаті
порушення їх утилізації.
Гіполіпопротеїнемія – зменшення вмісту у плазмі крові ліпопротеїнів.
Причиною найчастіше є спадково зумовлене порушення (первинні
фактори): 1)абеталіпопротеїнемфя (порушення синтезу апопротеїнів
ApoB, як наслідок – не утворюються хіломікрони і ЛПНГ); 2)
гіпобеталіпопротеїнемія (зменшення вмісту ЛПНГ, доброякісний стан,
успадковується аутосомно-домінантно); 3) танжерська хвороба (повна
відсутність ЛПВГ або наявність аномальних форм цих ліпопротеїнів, як
наслідок – порушення транспорту холестеролу, його накопичення в
периферичних клітинах). У виникненні гіполіпопротеїнемії також
відіграють роль і вторинні фактори (гіпертиреоз, тривалі інфекційні
захворювання, порушення харчування і тд).
103. Ожиріння: визначення, поняття, класифікації, етіологія і
патогенез окремих форм. Експериментальне моделювання ожиріння.
Медичні проблеми, пов’язані з ожирінням.
Ожиріння – це патологічний процес, що характеризується значним
збільшенням маси жирової тканини, а отже, і маси тіла. Для кількісного
оцінювання жирового депо використовують індекс маси тіла (показник
нижче 25 – норма, від 25 до 30 –надмірна вага, а більше 30 – ожиріння).
Розрізняють 1) первинне і 2) вторинне ожиріння. Первинне являє собою
самостійний патологічний процес. Вторинне – розвивається як ознака
певних хвороб. Найпоширеніші варіанти вторинного ожиріння: а)
церебральне, б) гормональне.
Залежно від місць переважного відкладання жиру виділяють: 1)
центральне (накопичення жиру у верхній половині тіла), 2) периферичне
(накопичення жиру у нижній половині тіла).
Залежно від морфологічної характеристики жирової тканини розрізняють:
1) гіперпластичне (гіперплазія жирових клітин) та 2) гіпертрофічне
(збільшення маси окремих жирових клітин) ожиріння.
Причини ожиріння: 1) надмірне споживання їжі, що перевищує
енергетичні витрати організму; 2) обмеження фізичної активності –
гіподинамія; 3)спадкові фактори (ожиріння – моногенна спадкова хвороба,
що передається за аутосомно-рецисивним типом; або полігенний тип
спадкування); 4) хвороби (центральної нервової системи – церебральне
ожиріння, ендокринні хвороби – гормональне).
Патогенез. У основі лежать розлади нейрогуморальної регуляції харчової
поведінки та жирового обміну. Виділяють три рівні порушення: 1)
порушення аферентної сигналізації – поліфагія периферичного
походження (не синтезується лептин, синдроми Прадера-Віллі –висока
секреція греліну); 2) порушення центрів нейрогуморальної регуляції –
поліфагія центрального походження (лептинова резистентність, дефект
лептинових рецепторів); 3) порушення ефекторних механізмів –
депонування та мобілізація жиру (посилення ліпогенезу, пригнічення
ліполізу).
Посилення ліпогенезу. Цей механізм є провідним при: а) посиленому
надходженні жирових кислот у жирові клітини з хіломікронів і
ліпопротеїдів дуже низької густини (переїдання, церебральне ожиріння,
гіперінсулінізм); б) посиленому утворенні жирових кислот в адипоцитах із
глюкози (надмірне споживання вуглеводів, гіперінсулінізм, гіперфункція
кори надниркових залоз); в) збільшенні активності ферментів ліпогенезу
(гіперінсулінізм).
Пригнічення ліполізу. В основі цього механізму зменшення активності
гормончутливої ліпази адипоцитів. Це буває при: а) гіподинамії; б)
гіпотиреозі; в) порушенні симпатичної іннервації.
Експериментальне моделювання:
1) Експериментальні моделі первинного ожиріння. Отримано чисті
лінії мишей і щурів з генетично обумовленим ожирінням, що є
ознакою, яка передається від потомства до потомства.
2) Експериментальні моделі вторинного церебрального ожиріння: а)
руйнування вентромедіальних ядер гіпоталамуса, що утворюють
"центр насичення"; б) електростимуляція латеральних ядер
гіпоталамуса, що становлять "центр апетиту".
3) Експериментальні моделі вторинного гормонального ожиріння: а)
вимикання функції деяких ендокринних залоз (видалення
щитоподібної залози, кастрація); б) введення в організм великої
кількості деяких гормонів (інсуліну, глюкокор-тикоїдів).
4) Експериментальні моделі місцевого ожиріння — перетинання
симпатичних нервів. При цьому в тканині з порушеною іннервацією
збільшується маса жирової клітковини, оскільки припиняється
ліполітична дія катехоламінів.
При ожирінні значно зростає ризик виникнення багатьох соматичних
хвороб. Серед них — атеросклероз, ішемічна хвороба серця, інфаркт
міокарда, цукровий діабет II типу. Є однією з ознак метаболічного
синдрому.
104. Позитивний та негативний баланс азоту. Види гіперазотемії.
Зміни білкового складу крові. Спадкові порушення обміну
амінокислот.
У дорослої здорової людини кількість азотистих речовин, що виводяться з
організму, дорівнює кількості, що він її отримує з їжею. Такий стан
називається азотистою рівновагою.
В організмі, що росте, при вагітності, при введенні або надмірному
утворенні анаболічних гормонів, при посиленому годуванні після
виснажливих хвороб – азоту виводиться менше, ніж його надходить. У
цьому випадку йдеться про позитивний азотистий баланс.
Навпаки, якщо азоту виводиться більше, ніж надходить, то розвивається
негативний азотистий баланс. Це може бути при голодуванні, втраті білків
через нирки (протеїнурія), шкіру (опіки), кишки (проноси); при
тиреотоксикозі, інфекційній гарячці.
Гіперазотемія — це збільшення залишкового (небілкового) азоту в крові.
У нормі залишковий азот на 50 % складається з азоту сечовини, близько 25
% його припадає на частку амінокислот, інша частина — на інші азотисті
продукти. Розрізнють продукційну і ретенційну. Продукційна (печінкова)
гіперазотемія виникає внаслідок порушення утворення сечовини,
детоксикації азотистих продуктів у печінці. Ретенційна (ниркова)
гіперазотемія є наслідком порушення видільної функції нирок.
Зміни білкового складу крові:
1) Гіпопротеїнемія - зменшення вмісту білків у плазмі крові. Виникає
головним чином за рахунок зниження кількості альбумінів і може
бути набутою і спадковою. Гіпопротеїнемія веде до зменшення
онкотичного тиску плазми крові, у результаті чого рідина виходить з
кровоносних судин в інтерстиціальну тканину – розвиваються
набряки.
2) Гіперпротеїнемія — збільшення вмісту білків у плазмі крові. Буває
відносною (згущення крові) і абсолютною. Абсолютна
гіперпротеїнемія найчастіше обумовлена збільшенням синтезу білків
плазми крові і головним чином у-глобулінів (антитіл). Клінічні
прояви гіперпротеїнемії пов'язані зі збільшенням в'язкості крові,
зміною її реологічних властивостей і, як наслідок, порушеннями
мікроциркуляції.
3) Диспротеїнемія - зміна співвідношення між окремими білковими
фракціями крові. Може бути спадковою і набутою. Часто пов'язана
зі зміною спектру а- і у-глобулінів. Характерна для гострих
запальних процесів ("білки гострої фази запалення"), дифузних
захворювань сполучної тканини, аутоімунних захворювань. Іноді в
крові з'являються якісно змінені білки, зокрема, парапротеїни і
кріоглобуліни.
Спадкові порушення обміну амінокислот. Виділяють багато порушень
проміжного обміну амінокислот спадкового характеру, серед яких розлади
метаболічних перетворень фенілаланіну, тирозину, метіоніну, лейцину та
інші. Наприклад:
1) Фенілкетонурія – дефект фенілаланінгідроксилази, внаслідок чого
порушується перетворення фенілаланіну в тирозин, утворюється і
накопичується фенілпіруват. Надлишок останнього в крові
новонародженого порушує нормальний розвиток мозку і стає
причиною розумової відсталості , невиліковного слабоумства.
2) Алкаптонурія – недостатність оксидази гомогентизинової кислоти,
внаслідок чого порушується перетворення останньої в
малеїлацетооцтову кислоту та накопичення гомогентизинової
кислоти.
3) Альбінізм – нелостатність тирозинази, внаслідок чого не
утворюється меланін (пігмент шкіри і волосся).
105. Порушення пуринового та піримідинового обміну. Етіологія,
патогенез та прояви подагри і оротоацидурії.
Азотисті основи – пуринові (аденін і гуанін) та піримідинові (цитозин,
тимін, урацил).
Порушення обміну пуринових основ. Порушення обміну буває а) спадково
зумовленим, б) набутим. Кінцевим продуктом обміну пуринових основ є
сечова кислота. Порушення її синтезу і виділення призводить до
гіперурикемії, а найтяжчий її варіант – подагра.
Подагра - це хвороба, в основі якої лежить накопичення в організмі
сечової кислоти - кінцевого продукту обміну пуринових основ, що входять
до структури нуклеїнових кислот. Фактори ризику подагри: 1) надмірне
надходження пуринів в організм (уживання в їжу великої кількості м'яса,
особливо з вином і пивом); 2) надмірне надходження в організм
молібдену, що входить до складу ксантинокси-дази, яка перетворює
ксантин у гіпоксантин. Останній потім перетворюється в сечову кислоту;
3) стать (частіше хворіють чоловіки); 4) літній вік, для якого характерна
вікова гіперурикемія; 5) спадкова схильність. Можливими є домінантно
успадковуване підвищення рівня сечової кислоти в крові і зміни факторів,
що підтримують сечову кислоту в розчиненому стані.
Підвищення рівня сечової кислоти в крові – гіперурикемія – може бути
пов’язане зі збільшенням утворенням цього продукту або з порушенням
його виведення з організму. Розрізняють первинну і вторинну
гіперурикемію. Конкретні причини розвитку первинної – невідомі.
Вторинна гіперурикемія найчастіше супроводжує розвиток метаболічного
синдрому, ендокринних порушень в організмі, хвороб нирок.
Для хворих на подагру характерне збільшення рівня сечової кислоти в
крові (гіперурикемія). Гіперурикемія може супроводжуватися
відкладенням солей сечової кислоти в суглобах і хрящах, де через слабке
кровопостачання завжди є тенденція до зменшення рН (кисле середовище
сприяє випаданню солей в осад). Відкладення солей викликає гостре
подагричне запалення, що супроводжується болем, гарячкою і
завершується утворенням подагричних вузлів і деформацією суглобів.
Порушення обміну піримідинових основ. Кінцевим продуктом обміну є
бета-амінокислоти. Порушення поділяють на спадково зумовлені та
набуті. Спадково зумовлене порушення – оротоацидурія. Генетичний
дефект ферменту з подвійною функцією –
оротатфосфорибозилтрансферази і оротидин-5-фосфатдекарбоксилази –
зумовлює накопичення в органзімі проміжного продукту синтезу
піримідинових основ – оротової кислоти, яка виділяється з сечею.
Найхарактернішим проявом є розвиток мегалобластичної анемії, стійкої
до лікування препаратів вітаміну В12 і фолієвої кислоти (В12-рефрактерна
анемія).
106. Гіпо- та гіпервітамінози: види, причини і механізми розвитку.
Патогенез основних клінічних проявів. Принципи корекції вітамінної
недостатності.

Значний дефіцит вітаміну в організмі з вираженою клінічною картиною

його недостатності отримав назву “авітаміноз” (рахіт, цинга, пелагра,
бері-бері, перніціозна анемія, гемералопія тощо). Стан помірного дефіциту
вітаміну, коли спостерігаються лише деякі, незначно виражені специфічні
симптоми клінічної картини авітамінозу, а в основному переважають
загальні неспецифічні прояви недостатності вітаміну (затримка росту і
розвитку, швидка фізична і розумова втомлюваність, порушення
концентрації уваги, дратівливість, зниження пам’яті та здатності до
навчання, головокружіння та головний біль, апатія, втрата апетиту тощо),
називають гіповітамінозом.

Зменшення надходження вітаміну в організм має назву екзогенного

гіповітамінозу. Крім того, розрізняють ендогенні
гіповітамінози, основними причинами яких є:

• порушення всмоктування вітамінів у тонкій кишці при захворюваннях

травного тракту, гепатобіліарної системи і підшлункової залози;
• порушення всмоктування й утилізації вітамінів під впливом хімічних
речовин, у тому числі фармакологічних препаратів.
• нездатність біохімічних систем організму включати вітаміни в
обмінні процеси, зокрема внаслідок наявності їх структурних конкурентів
— антивітамінів. 
• порушення транспорту вітамінів кров’ю при зменшенні або
відсутності синтезу білків-транспортерів печінкою, а також унаслідок
їх втрати при нефротично- мусиндромі;
 • порушення депонування вітамінів при патологи печінки і нирок;
• конкурентна утилізація вітамінів кишковими паразитами і
патогенною мікрофлорою;
• підвищена потреба у вітамінах (вагітність, лактація, фізичне
і нервово- психічне перевантаження, несприятливі кліматичні та
виробничі умови тощо);
• вроджені порушення обміну вітамінів (порушення синтезу або
структури білків-переносників, білків-транспортерів, ферментів,
необхідних для утворення коферментних форм вітамінів, або
апоферментів, посилення катаболізму вітамінів або порушення їх
реабсорбції в нирках тощо);
• пригнічення сапрофітної кишкової мікрофлори, що продукує деякі
вітаміни.
Гіповітамінози:
В1(тіамін): ураження периферичної і ЦНС. Розвивається поліневрит з
порушенням периферичної чутливості( відчуття повзання комах), втрата
пам‘яті відносно нещодавних подій, головний біль, дратівливість тощо.
Патогенез: пошкодження окисного декарбоксилювання пірувату і альфа-
кетоглутарату з частковим блокуванням обміну вуглеводів, що
супроводжується енергодефіцитом в накопиченням ПВК(піровиноградної
к-ти) та альфа-кетоглутарової кислот з розвитком метаболічного
ацидозу.( осн. енергетичне джерело для неврових клітин — глюкоза).
Авітаміноз — хвороба бері-бері.
В2(рибофлавін): тріщини кутів рота і губ, загальна слабкість,
кон‘юктива очей втрачає блиск, себорейний дерматит тощо. Патогенез:
порушення процесів біологічного окиснення, що спричинює енергодефіцит.
РР(антипелагричний): три Д(дерматит+діарея+деменція =пелагра).
Патогенез: зменшення енергетичного забезпечення клітин, порушення
синтезу і репарації ДНК, пригнічення синтезу ЖК, холестерину,
стероїдів, зниження антиоксидантн можливостей клітин.
В6(піридоксин, антидерматитний): гіпохромна, мікроцитарна,
сидеробластна анемія( внаслідок порушення синтезу гемоглобіну в
еритроцитах в разі одночасного підвищення вмісту гемоглобіну в
сироватці крові і макрофагах), сухий себорейний пелагроподібний
дерматит, стоматит і голосит, судоми. Патогенез: Блокування
перетворення амінокислот шляхом трансамінування, декарбоксилювання
й ізомеризації, що порушує синтез білків, гормонів щитоподібної залози,
біогенних амінів і вітаміну РР з триптофану, спричинює розвиток
гіпераміноацидемії, аміноацидурії і негативний азотистих баланс. Без
вітаміну В6 неможлива активність деяких синтетаз, що перешкоджає
біосинтезу гему і сфінголіпідів, порушує перетворення гомоцистеїну на
цистеїн.
 Фолієва кислота: гіперхромна, мегалобрастична, макроцитарна
анемія, лейко- і тромбоцитопенія з появою у крові гіперсегментованих
багатоядерних лейкоцитів, запально-атрофічні процеси в слизовій
оболонці травного каналу, слабкість, діарея, погіршення пам‘яті.
Патогенез: Порушення між молекулярного перенесення одновуглецевих
фрагментів, що призводить до блокади реакції перетворення
гомоцистеїну на метіонін із виникненням гіпергомоцистеїнемії, а також
до зниження синтезу нуклеотидів і нуклеїнових кислот, що викликає
порушення поділу клітин.
В12(антианемічний): Мегалобластична анемія, лейкопенія,
тромбоцитопенія, атрофія епітелію травного тракту. Розвиток
фунікулярного мієлозу(проявляється поліневритом, перестезіями,
паралічами з порушенням функції органів малого тазу). Патогенез:
Порушення синтезу нуклеїнових кислот, що веде до порушення поділу
клітин.
С(антицинготний): Порушення синтезу колагену, катехоламінів,
стероїдів, зменшення стійкості до стресу, ослаблення імунітету,
відчуття втоми, приводить до цинги( Характеризується вазопатіями, які
проявляються петехіямии, екхімозами, синцями, кровоточивістю ясен).
Патогенез: Порушення синтезу колагену, є важливим компонентом у
системі антиоксидантного захисту організму.
Н(біотин): Лускатий Себорейний дерматит носогубного трикутника і
волосистої частини голови, алопеції, гіперестезія, кон’юнктивіт, міалгія,
атаксія. Патогенез: Пригнічення активності піруваткарбоксилази,
айелил-КоА-карбоксилази, пропіоніл-КоА-карбоксилази.
А(ретинол): Порушення сутінкової зору, сухість очного яблука,
запалення і розм’якшення рогівки, метаплазія епітелію різних слизових
оболонок, зниження їх бар’єрної функції. Патогенез: Порушення
утворення фоточутливого зорового пігменту паличок сітківки ока
родопсину, порушення росту та диференціювання епітеліальних клітин,
пригнічення синтезу глікопротеїнів, які становлять основу муцинів, що
захищають слизові оболонки.
D(антиразітичний): рахіт, гіпотонії м’язів, затримування закриття
тім’ячка і прорізування зубів, схильність до розвитку карієсу. Патогенез:
Дефіцит вітаміну Д спричинює гіпокальціємію, що стимулює секрецію
паратгормону, що стимулює вимивання кальцію з клітин кісток, що
стимулює їх остеопороз, розм’якшення, развиток рахіту у дітей.
Е(антистерильний): У новонароджених гемолітична анемія, у дітей
міодистрофія, у дорослих зниження плідної функції (порушення статевої
функції) тощо. Патогенез: Зниження антиоксидантного захисту
клітинних мембран, активація ПОЛ, зменшення відновлення вітаміну А і
убіхінону, що спричинює ушкодження клітин, у яких висока активність
окисних процесів і які утворюють велику кількість активних кисневих
радикалів.
К: Підвищена кровоточивість, порушення у 100 синтезу. Патогенез:
Пригнічення активності ферменту Гамма-
карбоксиглутаматкарбоксилази, коферментом якої є вітамін К.
Блокується утворення гамма-карбоксиглутамінової кислоти, що
необхідна для фіксації кальцій-зв‘язуючичи білками крові(деякі фактори
згортання крові, антикоагулянтні протеїни С і S) і кісток.
Гіпервітаміноз:
Водорозчинні вітаміни практично не спричинюють
гіпервітамінозу( виняток РР, С і В6). Здатність жиророзчинних вітамінів
накопичуватись у тканинах організму спричинює їх гіповітамінози при
передозуванні вітамінами( особливо А і Д).
Гіпервітаміноз А: 1. Гострий( У немовлят гідроцефалія з виконанням
тім’ячко, гарячка, втрата апетиту, блювання). 2. Хронічний( Зниження
маси тіла, безсоння, гепатомегалія, гіперкератоз, запалення рогівки,
сухість і ламкість нігтів і волосся, деструкція хрящової та кісткової
тканини, що спричиняє біль у кістках і суглобах).
Гіпервітаміноз Д: патогенез: Посилення усмоктування кальцію і
фосфатів у кишках і збільшення їх реабсорбції у нирках. Ознаки:
Млявість, сонливість і з періодами збудження і дратівливості, головний
біль, вогнищева Калціфікації нирок, судин, печінки, легені і серце з
порушенням їх структури і функцій, підвищення артеріального тиску і
розвиток аритмій, передчасне заростання тім‘ячка, що може
спричинити мікроцефалію.
Принципи корекції вітамінної недостатності: споживання
вітамінвмісних продуктів, фармакотерапія.

107. Порушення водно-сольового обміну. Форми гіпер- та гіпогідрії, їх

етіологія, патогенез, наслідки. Компенсаторно-пристосувальні
механізми.
Якщо надходження води в організм перевищує її виведення, то
розвивається позитивний водний баланс.
Негативний водний баланс розвивається тоді, коли виведення води з
організму перевищує її надходження.
Класифікація:
Гіпогідрія:
Позаклітинне зневоднення (гіпогідрія, дегідратація, ексикоз) — це
зменшення об'єму позаклітинної рідини. В основі його лежить негативний
водний баланс. Причинами позаклітинного зневоднення можуть бути:
І. Недостатнє надходження води в організм:
а) екстремальні ситуації, у яких може опинитися людина під час
землетрусу, у пустелі (повне водне голодування);
б) неможливість самостійно вгамувати спрагу (важкохворі люди, грудні
діти);
в) порушення формування відчуття спраги при ураженнях питного центру
в ЦНС.
II. Втрата води організмом:
а) виділення великої кількості рідини нирками (поліурія), наприклад, при
цукровому й нецукровому діабеті;
б) втрата рідини через травний канал (нестримна блювота, проноси,
гіперсалі- вація);
в) посилене потовиділення, наприклад, при інтенсивній фізичній роботі,
при дії високої температури;
г) збільшення виділення вологи з видихуваним повітрям при всіх видах
задишки;
ґ) втрата води з ексудатом при запаленні (набряки, запалення серозних
оболонок та ін.);
д) крововтрата.
Ізоосмолярним називають зневоднення, при якому осмотичний тиск
плазми крові й міжклітинної рідини не міняється. Етіологія: розвивається
у випадках еквівалентної втрати води й електролітів (іноді при поліурії,
розладах діяльності кишок, а також зразу після гострої крововтрати).
Гіпоосмолярне зневоднення характеризується зменшенням осмотичного
тиску позаклітинної рідини і виникає у випадках переважної втрати солей.
Етіологія: розвивається при втраті секретів шлунка й кишок (пронос,
блювота), а також при підвищеному потовиділенні, якщо втрата води
відшкодовується питвом без солі.
Гіперосмолярним називають зневоднення, при якому збільшується
осмотичний тиск позаклітинної рідини. Етіологія: випадки, коли втрата
води перевищує втрату електролітів (насамперед натрію), наприклад, при
гіпервентиляції, профузному потовиділенні, втраті слини (піт і слина
гіпотонічні стосовно крові), а також при проносі, блювоті й поліурії, коли
відшкодування втрати води її надходженням в організм є недостатнім.
Захисно-компенсаторні реакції при позаклітинному зневодненні:
1. Перехід рідини з інтерстиціального сектора в судини( це пов'язане з
тим, що в умовах зневоднення зменшується гідростатичний тиск крові в
капілярах і збільшується онкотичний тиск крові внаслідок її згущення
(гемоконцентрації)).
2. Зменшення об'єму циркулюючої крові (пов'язане зі зневодненням, веде
до збудження волюморецепторів і, в кінцевому підсумку, до збільшення
секреції антидіуретичного гормону, що збільшує реабсорбцію води в
нирках, обмежуючи її втрату організмом).
3. Зменшення об'єму циркулюючої крові(ОЦК) викликає активацію ренін-
ангіотензинної системи і збільшення секреції альдостерону корою
надниркових залоз (це веде до збільшення реабсорбції іонів натрію в
нирках і до нормалізації осмотичного тиску
позаклітинної рідини).
4. У результаті зменшення артеріального тиску збуджуються
барорецептори, що призводить до активації симпатоадреналової
системи.
5. Зневоднення через центральні й периферичні механізми викликає
відчуття спраги ( і формуються поведінкові реакції, спрямовані на пошук
води й поповнення втраченої рідини).
Наслідок позаклітинної гіпогідрії: найбільш небезпечний ангідремічний
шок, ще гіповолемія з розвитком циркуляторної гіпоксії і метаболічного
ацидозу -> гостра ниркова недостатність.
Ангідремія — це зменшення вмісту води в рідкій частині крові. Є крайнім
проявом позаклітинного зневоднення й характеризується розвитком
ангідремічного шоку
Внутрішньоклітинне зневоднення:
Причина(етіологія): збільшення осмотичного тиску міжклітинної рідини,
пов'язане з розвитком гіпернатріємії. Вода за законами осмосу виходить із
клітин у міжклітинний простір -> порушення гідратних оболонок білкових
молекул в клітині -> зменшується розчинність білків, вони осаджуються.
Наслідок: зменшення води в клітинах -> зменшення їхнього об'єму ->
зменшення активної поверхні клітинних мембран -> порушення функцій,
пов'язаних із плазматичною мембраною: міжклітинних взаємодій,
сприйняття регуляторних сигналів, міграції та ін (розлади функції
нейронів ЦНС виявляється розвитком нестерпної спраги, потьмаренням
свідомості, галюцинаціями, порушеннями ритму дихання. Підвищується
температура тіла, розвивається "сольова гарячка ").
Зневоднення ендотеліальних клітин -> збільшення проміжків між ними ->
збільшення проникності стінок судин -> вихід з капілярів у тканини білків
плазми крові та її формених елементів — розвиваються геморагії.
Гіпергідрія.
Позаклітинна гіпергідрія — це збільшення об'єму рідини в
позаклітинному секторі організму. Вона є результатом позитивного
водного балансу. Причинами позаклітинної гіпергідрії можуть бути:
I. Надмірне надходження води в організм:
а) пиття солоної води, що не вгамовує спрагу;
б) внутрішньовенне введення великої кількості рідини хворим.
II. Затримка води в організмі внаслідок порушення її виведення нирками:
а) ниркова недостатність (оліго- і анурія);
б) порушення регуляції нирок (первинний і вторинний
гіперальдостеронізм, гіперпродукція антидіуретичного гормону).
При ізоосмолярній гіпергідрії осмотичний тиск позаклітинної рідини не
змінюється. Цей вид порушень може спостерігатися протягом деякого
часу після введення надлишкових кількостей ізотонічних розчинів.
Гіпоосмолярна гіпергідрія (водне отруєння) характеризується
зменшенням осмотичного тиску позаклітинної рідини. У клініці водне
отруєння можливе при рефлекторній анурії, а також у другій стадії гострої
ниркової недостатності. У експерименті - введення великої кількості води
у шлунок.
Гіперосмолярна гіпергідрія, для якої характерне збільшення
осмотичного тиску позаклітинної рідини, може розвиватися при вживанні
для пиття солоної морської води.
Захисно-компенсаторні реакції при позаклітинній гіпергідрії:
1, Позаклітинна гіпергідрія супроводжується збільшенням об'єму
циркулюючої крові. Це веде до механічного розтягнення клітин
передсердь, які у відповідь на це вивільняють у кров передсердний
натрійуретичний гормон (атріопептин). Останній збільшує натрійурез і
діурез, унаслідок чого зменшується об'єм циркулюючої крові.
2. Збільшення ОЦК є причиною зменшення імпульсації від
волюморецепторів → зменшується секреція антидіуретичного гормону і
зростає діурез.
Наслідок позіклітинної гіпергідрії: збільшення навантаження на серце і
розвиток набряків.
Внутрішьоклітинна гіпергідрія:
Накопичення води в клітинах — набряк — може бути пов’язаний з: 1)
загальними і 2) місцевими чинничками.
Причина зальних порушень: Зменшення осмотичного тиску
позаклітинної рідини, найчастіше пов’язаний з розвитком є гіпонатріємії.
За законами осмосу вода переходить з міжклітинного простору в клітини
— з’являються ознаки генералівзованого набряку клітин. Таке явище -
водне отруєння( прояв - набряк мозку, його ознаками є сильний головний
біль, нудота, блювання, судоми).
Місцева причина: Збільшення осмотичного тиску внутрішньоклітинної
рідини, що настає при ушкодженні клітини ( Внаслідок розпаду
внутрішньоклітинних структур, порушення проникності клітинної
мембрани, порушення функціонування натрій-калієвого насосу). Набряк
клітини посилює процес її ушкодження — виникає «зачароване коло».
108. Порушення обміну натрію і калію: причини, клінічні прояви та
компенсаторно-пристосувальні механізми.
Порушення обміну натрію: гіпер- та гіпонатріємія.
Гіпернатріємія:
А)первинна: (абсолютне збільшення іонів натрію в організмі) причини:
або в результаті збільшення надходження натрію в організм (приймання
великої кількості хлориду натрію, введення його гіпертонічного розчину),
або внаслідок зменшення виведення натрію з організму (первинний і
вторинний гіпераль-достеронізм, ниркова недостатність)
Б)вторинна: (відносна) — це збільшення вмісту іонів натрію в крові й
міжклітинній рідині внаслідок втрати води організмом. При цьому
загальний вміст натрію в організмі може не змінюватися, а іноді навіть
зменшується. Такий стан виникає при гіпервентиляції, проносах,
підвищеному потовиділенні, нецукро-вому діабеті.
Наслідок: підвищується осмотичний тиск позаклітинної рідини,
збуджуються центральні й периферичні осморецептори, збільшується
надходження в кров антидіуретичного гормону. Останній посилює
реабсорбцію води в нирках, у результаті чого збільшується об'єм
позаклітинної рідини і зменшується її осмотичний тиск. Прояви - набряки,
одутловатість. Розвиток внутрішньоклітинного зневоднення(див.питання
107). Серед загальних порушень на перший план виходять розлади функції
нейронів ЦНС. Це виявляється розвитком нестерпної спраги,
потьмаренням свідомості,галюцинаціями, порушеннями ритму дихання.
Підвищується температура тіла, розвивається "сольова гарячка ".
Гіпонатріємія:
А) первинна (абсолютна) гіпонатріємія. Причина: зменшення надходження
натрію в організм (безсольова дієта, анорексія) або збільшення виведення
натрію з організму нирками (гіпофункція кори надниркових залоз, ниркова
недостатність).
Б) вторинна (відносна) гіпонатріємія. Причина: надмірне надходження в
організм води або її затримка - гіпонатріємія внаслідок розведення.
Наслідок: Зменшення концентрації іонів натрію в позаклітинній рідині
викликає, з одного боку, посилення секреції альдостерону через ренін-
ангіотензинний механізм, з другого - зменшення надходження в кров
антидіуретичного гормону, оскільки зменшується імпульсація від
осморецепторів. Наслідком цього є посилення реабсорбції іонів натрію й
пригнічення реабсорбції води в нирках — осмотичний тиск позаклітинної
рідини відновлюється.
Патогенетичне значення гіпонатріємії полягає в розвитку генералізованого
набряку клітин (Клінічно виникають явища водного отруєння, серед яких
на перший план виступає набряк мозку, що виявляється сильним головним
болем, нудотою, блювотою, судомами).
Порушення обміну калію: гіпер- і гіпокаліємія.
Гіперкаліємією називають збільшення вмісту іонів калію в плазмі крові
понад 5,5 ммоль/л.
Причинами її розвитку можуть бути:
1) надмірне надходження калію в організм;
2) перехід іонів калію із внутрішньоклітинного в позаклітинний простір
при масивному ушкодженні клітин, при збільшенні інтенсивності
катаболічних процесів і ацидозі;
3) порушення виведення калію з організму (оліго- і анурія, недостатність
функції кори надниркових залоз).
Патогенез: Йони калію ввходять з міжклітинної рідини в клітину,
викликають при цьому деполяризацію плазматичної мембрани.
Захисні компенсаторні реакції: Збільшення концентрації іонів калію в
крові безпосередньо активує клітини клубочкової зони кори надниркових
залоз і викликає посилення секреції альдостерону. Останній збільшує
секрецію іонів калію в ниркових нефронах і в такий спосіб відновлює їх
концентрацію в крові.
Наслідками гіперкаліємії є:
1) порушення діяльності збудливих тканин (нервової і м'язової), у
результаті чого розвиваються розлади функції ЦНС, серцево-судинної
системи, скелетної мускулатури, гладких м'язів травного каналу(клінічні
прояви);
2) розвиток негазового ацидозу.
Гіпокаліємія — це зменшення концентрації іонів калію в плазмі крові
нижче 3,5 ммоль/л.
Причинами її розвитку можуть бути:
1) недостатнє надходження калію в організм з їжею (тривале використання
дієти, що не містить продуктів рослинного походження);
2) посилений перехід іонів калію з позаклітинного простору в клітини, що
буває при посиленні анаболічних процесів і алкалозі;
3) втрата калію організмом (поліурія, гіперальдостеронізм, тривале
використання сечогінних засобів).
Патогенез: При зменшенні концентрації йонів калію позаклітинному
просторі, вони починають виходити за електрохімічним градієнтом з
клітин в інтерстицій, викликають гіпер поляризацію мембрани. Це
спричиняє збільшення порогу збудливості мембрани, Збудження клітин
настає при дії подразників більшої, ніж у нормі, сили.
Захисні компенсаторні реакції: При гіпокаліємії розвивається
гіперполяризація мембран секреторних клітин і у зв'язку з цим
зменшується секреція альдостерону корою надниркових залоз. Це
викликає зменшення секреції іонів калію клітинами ниркового епітелію.
Патогенетичне значення гіпокаліємії полягає в тому, що:
а) збільшується поріг збудливості клітин і, як наслідок, з'являються
загальна слабкість, метеоризм, гіпотонія скелетних м'язів, зменшується
шкірна чутливість(клінічні прояви); б) розвивається гіпокаліємічний
алкалоз
109. Механізми регуляції водно-сольового обміну, компесаторні
реакції при гіпо- та гіпергідрії. Прояви та наслідки деяких порушень
(гіперальдостеронізм, нецукровий діабет, гіпотиреоз).
Гормони, що беруть участь у захисно-компенсаторних реакціях організму
при порушеннях водно-сольового обміну:
Альдостерон, вазопресин (антидіуретичний гормон), передсердний
натрійуретичний гормон (атріопептин), адреналін.
Альдостерон:

Основні функціональні ефекти альдостерону

пов'язані з його впливом на нирки. Діючи на
дистальні звивисті канальці нефронів,
альдостерон викликає:
1) збільшення реабсорбції іонів натрію;
2) збільшення секреції іонів калію;
3) збільшення секреції іонів водню (посилює
ацидогенез).

Механізми синтезу альдостерону:

Натрійуретичний гормон:

Два важливих функціональних ефекти атріопептину:

пов'язані з його впливом на клітини канальцевого
епітелію нирок і гладкі м'язи судин. Діючи на ці
структури, передсердний натрійуретичний гормон, з
одного боку, зменшує реабсорбцію іонів натрію, у
результаті чого збільшується натрійурез і діурез та зменшується об'єм
циркулюючої крові, а з другого - викликає розширення артеріол, унаслідок
чого зменшується загальний периферичний опір. У результаті
відбувається падіння артеріального тиску.

Вазопресин:

Найважливішими ефектами
вазопресину є( 1) звуження артеріол і
підвищення артеріального тиску;
2) збільшення реабсорбції води в
дистальних звивистих канальцях і
збірних трубках нирок, що веде до зменшення діурезу, збільшення об'єму
циркулюючої крові.
Компенсаторні реації при гіпо-і гіпергідрії - питання 107
Гіперальдостеронізм — це патологічний стан, що виникає в результаті
гіперфункції клубочкової зони кори надниркових залоз, яка продукує
мінералокортикоїди. Розрізняють первинний і вторинний
гіперальдостєронізм.
Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна) виникає в результаті
аденоми клубочкової зони, що утворює великі кількості альдостерону.
Основні прояви
цього захворювання:
1) артеріальна гіпертензія (низькоренінова). Пов'язана зі збільшенням
вмісту натрію у крові і стінках кровоносних судин, унаслідок чого
підвищується чутливість їхніх гладких м'язів до дії пресорних факторів,
зокрема катехоламінів; 2) гіпокаліємія (результат посиленої секреції іонів
К+у канальцях нирок). Вона веде до порушень діяльності збудливих
органів і тканин (порушення роботи серця, міастенія, парези);
3) негазовий алкалоз. Пов'язаний з посиленням ацидогенезу в дистальних
звивистих канальцях нефронів;
4) поліурія. Виникає як наслідок втрати чутливості епітелію ниркових
канальців до дії вазопресину (антидіуретичного гормону). Цим, зокрема,
пояснюють той факт, що при первинному гіперальдостеронізмі об'єм
циркулюючої крові не зростає і набряки не розвиваються.
Вторинний гіперальдостеронізм є наслідком активації ренін-
ангіотензинної системи, у процесі якої утворюються ангіотензини П і III,
що діють на кору надниркових залоз. Цей стан виявляється:
а) артеріальною гіпертензією (високореніновою);
б) набряками (гіперволемічними);
в) гіпокаліємією;
г) негазовим алкалозом.
Нецукровий діабет. Розрізняють два його патогенетичних варіанти:
центральний (нейрогенний), при якому утворюється мало вазопресину, і
нефрогений, в основі якого - нечутливість епітеліальних клітин
дистальних відділів нефронів і збірних трубок до дії вазопресину
(відсутність або мало У2-рецепторів). У патогенезі основних проявів
нецукрового діабету провідну роль відіграє зменшення
факультативноїреабсорбції"води в нирках. Це призводить до
поліурії^(добовий діурез зростає до 25 л — сечовиснаження) і
зневоднення. Останнє зумовлює спрагу (полідипсію). У
декомпенсованому стані зменшується об'єм циркулюючої крові
(гіповолемія) і падає артеріальний тиск, розвивається гіпоксія.
Гіпотиреоз:
Функціональні зміни збудливих органів і тканин виявляються:
а) порушеннями діяльності центральної нервової системи —
уповільненням розумової діяльності, млявістю, загальмованістю,
сонливістю і т. п.;
б) зменшенням функціональної активності скелетних м'язів — слабкістю,
зменшенням тонусу, швидкою стомлюваністю;
в) порушеннями діяльності серцево-судинної системи - брадикардією,
зменшенням хвилинного об'єму серця, падінням артеріального тиску;
г) зменшенням скорочувальної функції гладких м'язів кишок - закрепами;
ґ) порушеннями процесів всмоктування і екскреції. Зменшення
всмоктування
глюкози в кишках призводить до гіпоглікемії, а порушення екскреції
холес-теролу в складі жовчі — до гіперхолестеролемії і атеросклерозу.
Порушення з нез'ясованими механізмами розвитку. До них відносять
слизовий набряк —мікседему. Характеризується збільшенням у тканинах
кількості глікозаміногліканів, що зв'язують воду; потовщенням шкіри,
одутлим обличчям. Існує гіпотеза, згідно з якою мікседема є наслідком дії
на сполучну тканину тире- отропного гормону (ТТГ), кількість якого при
власне залозистій і периферичній формах гіпотиреозу істотно зростає.
110. Набряк: визначення поняття, класифікація, причини і механізми
розвитку набряків: системні та місцеві. Опит Е.Старлінга.
Набряки — це накопичення рідини в тканинах організму і серозних
порожнинах. Розрізняють загальні й місцеві набряки. Загальні набряки є
проявом позаклітинної гіпергідрії(див.питання107), місцеві — пов'язані з
порушенням балансу рідини в обмеженій ділянці тканини або органа.
За етіологією виділяють набряки серцеві, ниркові, печінкові, кахектичні,
запальні, алергічні, токсичні та ін.
Залежно від механізмів розвитку набряки можуть бути:
1) гідростатичними (гідростатичні набряки виникають у результаті
збільшення гідростатичного тиску в капілярах. Залежно від причин такого
збільшення можна виділити:
а) гіперволемічні (збільшення об'єму крові);
б) застійні (збільшення венозного тиску);
в) мікроциркуляторні набряки (первинне порушення
мікроциркуляції - розширення артеріол і спазм венул ).
2) онкотичними (онкотичні набряки виникають унаслідок змін
онкотичного тиску в капілярах або інтерстиціальній рідині). У цю групу
входять:
а) гіпопротеїнемічні;
б) мембраногенні;
в) лімфогенні набряки.
*1 том Атамана б і в відносить у окремі види набряків на ряду з
гідростатичними, онкотичними і мікседематозними( дивись с.527)
3) мікседематозними.
Механізми розвитку набряків:
1. Збільшення інтенсивності фільтрації води в інтерстицій.
(Фільтрація=Кф*ЕФТ) ( Наприклад, збільшення коефіцієнту фільтрації,
що має місце при підвищенні проникності стінок кровоносних судин, або
при підвищенні гідростатичного тиску в капілярах, або при зменшенні
онкотичного тиску крові)
2. Зменшення відведення води з інтерстицію. (Порушення відведення
лімфи по лімфатичних судин ах, підвищення онктичного тиску
міжклітинної рідини, збільшення гідрофільності тканинних колоїдів)
Е. Старлінг (1896) у дослідах на жабах вивчав роль онкотичного тиску в
розвитку набряків. Він показав, що при перфузії жаби фізіологічним
розчином, що не містить білка, відбувається швидкий перехід рідини з
судин у тканину, внаслідок чого вода затримується в організмі й маса
тварини зростає. Якщо потім перемкнути систему на перфузію
сироваткою крові, то буде спостерігатися зворотний процес - рідина
виходить із тканин у кровоносні судини й маса жаби поступово
відновлюється до вихідного рівня. Дегідратація тканин відбувається
значно повільніше, ніж розвиток набряків. Це пояснюється тим, що вода,
 яка надійшла в тканину, легко зв'язується із тканинними колоїдами й
набагато важче переходить знову у вільний стан.
У патогенезі набряків розрізняють дві стадії.
Перша стадія — накопичення зв'язаної води. Набрякова рідина
зв'язується з
тканинними колоїдами й накопичується в основному в гелеподібних
структурах (колагенові волокна, основна речовина сполучної тканини).
При цьому клінічні ознаки набряку незначні — трохи збільшується тургор
тканини.
Друга стадія - накопичення вільної води. Коли маса зв'язаної води
збільшується приблизно на ЗО %, а гідростатичний тиск у тканині досягає
атмосферного, починає накопичуватися вільна незв'язана вода. Тоді
з'являються виражені ознаки набряку: вільна вода переміщається
відповідно до сили гравітації, з'являється симптом "ямки" при
натискуванні на тканину.

111. Механізм та прояви паталогічної дії факторів виникнення

набряків (гідродинамічний, онкогенний, лімфогенний,
мембраногенний). Гіпопротеїнемічний та мікседематозні набряки:
патогенез і прояви.
Набряки – це накопичення рідини в тканинах організму і серозних його
порожнинах. Розрізняють:
 За місцем накопичення води набряки
1. Позаклітинні
2. Внутрішньоклітинні
 За поширеністю
1.Загальні – прояв позаклітинної гіпергідрії
2.Місцеві – порушення балансу рідини в обмеженій ділянці

Етіологія:
 Серцевий – недостатність серця, застійний
 Нирковий – супроводжує розвиток гострої і хронічної недостатності,
нефротичний синдром
 Печінковий – розвивається внаслідок порушення синтезу білків
печінкою
 Кахектичний – один з проявів голодування
 Запальний – як результат ексудації
 Алергічний – характерний для ушкодження тканин, зумовлене
імунними механізмами
 Токсичний – через гіперемію у вогнищі токсичного ураження
 Нейрогенний – порушення нервової регуляції водного обміну, трофіки
тканин і судин(ангіотрофоневроз

Стадії:
 Надлишкова рідина , яка надходить у міжклітинний простір,
накопичується переважно в желеподібних структурах(колагенові
волокна і основна речовина сполучної тканини), збільшуючи масу
фіксованої міжклітинної речовини. Коли вона збільшується
приблизно на 30%, а тиск сягає атмосферного відбувається перехід у
наступну стадію
 Рідина стає здатною переміщатися у просторі під дією сили тяжіння
і зумовлює симптом ямки(при надавлюванні)

Патогенез:
1. Збільшення інтенсивності фільтрації
Умови: збільшення коефіцієнту фільтрації, збільшення гідростатичного
тиску в капілярах, зменшення онкотичного тичку крові
2. Зменшення відведення води з тканини
Умови: порушення відведення лімфи, підвищення онкотичного тиску
міжклітинної речовини, збільшення гідрофільності тканинних колоїдів
Патогенетичні варіанти набряків:
 Гідростатичні – збільшення гідростатичного тиску в капілярах
- Гіперволеймічні набряки – збільшення об'єму крові в
судинах( позаклітинна гіпергідрія при нирковій недостатності і
хворобах пов'язаних із затримкою натрію(вторин
гіперальдостеризм))
- Застійні – збільшення тиску крові у венозних судинах(хронічна
правошлуночкова недостатність серця, тромбоз вен)
- Мікроциркуляторні – розширення артеріол і спазм вену(гістамін,
недостатність симпат. іннервації)
 Онкотичні – зменшення онкотичного тиску крові чи його
збільшення у інтерстиціальній рідині
- Гіпопротеїнемічні – зменшення альбумінів у плазмі(кахектичні,
нефротичні, печінкові)
- Блокування лімфо відведення і збільшення білків в
інтерстиціальній рідині(лімфогенні)
- Ексудація – вихід у тканини білків
  Мембраногенні – підвищення проникності стінок судин, що
збільшує коефіцієнт капілярної фільтрації(алергічні, токсичні,
запальні)
 Лімфогенні – порушення лімфоутворення і лімфо відтоку(злоякісні
пухлини, вроджені аномалії, гельмінтози)
 Мікседематозні(слизові) – збільшення гідрофільності тканинних
колоїдів, при чому зростає кількість зв'язаної води(гіпотиреоз)

112.Ацидоз: Визначення, класифікація, причини розвитку.

Компенсаторні та патологічні реакції Показники кислотно-основного
стану при різних видах ацидозу, принципи корекції.
Ацидоз – це зміщення кислотно-основної рівноваги у бік кислот.
Може бути:
- Компенсованим – рН знаходиться у межах 7,37-7,43
- Декомпенсованим – виходить за ці межі в кислотний бік
Класифікація:
1. Газовий
2. Негазовий
- Метаболічний
- Екзогенний
-Видільний
Причини газового ацидозу
 Порушення виведення СО2 з організму при всіх видах
гіповентиляції – ендогенний газовий
 Вдихання повітря із високим вмістом Со2(шахти,підводні човни) –
екзогенний газовий
Захисні компенсаторні реакції
 Підкислення сечі
 Утворення додаткового бікарбонату(ацидогенез у дистальних
звивистих канальцях)

Патологічні зміни:
 Зміни через розвиток ацидоз
 Зміни через високий рівень вуглекислого газу(глава33)

Декомпенсований ацидоз призводить до:

 Пригнічення скорочувальної активності міокарда, через
накопичення Н+ у м'язових волокнах. Це зумовлює блокаду Са-
каналів сарколеми і тропонінових центрів
  Ацидотичне ушкодження клітин через порушення конфігурації
білків, збільшення проникності мембран, активація лізосомальних
ферментів
 Ацидотична кома, якій передує сонливість і сопор, супроводжується
диханням Куссмауля

Принципи корекції: відновлення напруги вуглекислого газу в крові,

усувають недостатність зовнішнього дихання, відновлення нормальної
вентиляції легень.

113. Негазовий ацидоз(метаболічний, видільний, екзогенний):

класифікація,причини розвитку. Компенсаторні та патологічні
реакції. Форми канальцевого ацидозу.

Негазовий – це ацидоз, зумовлений зменшенням концентрації

бікарбонатів плазми крові та міжклітинної речовини.
Причини:
 Метаболічний – накопичення ендогенних кислот-метаболітів.
- цукровий діабет тип 1(молочна кислота і кетонові тіла)
- гіпоксія
- голодування
- ниркова недостатність(фосфорна, сірчана, сечова кислоти)
- подагра (сечова кислота)
 Екзогенний негазовий – надходження чи введення в організм
екзогенних нелетких кислот.
- тривале споживання кислих продуктів
- приймання деяких ліків(хлорид амонію)
- отруєння
 Видільний – втрата бікарбонатів організмом при порушенні
функціонування нирок і травної системи
- проксимальний нирковий канальцевий ацидоз(тип 2), первинне
пошкодження реабсорбції
- дистальний нирковий канальцевий ацидоз (тип 1), первинне
 пошкодження ацидогенезу
- видільні ацидози пов'язані з втратою бікарбонату з підшлунковим
та кишковим соками при діареї, гіперсалівація

Захисні реакції
 Дихальні – зменшення напруги СО2 в крові, гіпервентиляція
 Ниркові – зменшення рН через активацію ацидогенезу в
дистальних звивистих канальцях., ацидифікація сечі і
відновлення бікарбонатного рівню

Патологічні зміни:
 Як в газовому

Виділяють два типи ацидозів залежно від аніонної різниці( іони натрію –
(аніони бікарбонату+хлору), норма 8-16мекв/)
 Із збільшеною аніонною різницею – зменшення концентрації
бікарбонатів, збільшення кількості інших аніонів(крім хлору).
Це екзогенні та метаболічні, крім тих, що викликаються
введенням ззовні хлоридів
 Із нормальною аніонною різницею – зменшення концентрації
бікарбонатів, збільшення аніонів хлору. При видільних
ацидозах і тих, де ззовні вводяться хлориди

Принципи корекції: нормалізація норми бікарбонатів в плазмі крові, в/в

ведення розчинів бікарбонатів натрію

114. Алкалоз: визначення, класифікація, причини розвитку.

Компенсаторні та патологічні реакції. Показники кислотно-основного
стану при різних формах алкалозу, принципи корекції.
Алкалоз - це зміщення кислотно-основної рівноваги у основний бік.
Причини газового алкалозу:
 Безпосередне збудження дихального центру, при пухлинах мозку
або енцефалітах
  Рефлекторне збудження дихального центру, наприклад при гірської
хвороби, гарячці
 Неправильно кероване штучне дихання

Захисні компенсаторні реакції

 Зменшення інтенсивності ацидогенезу в проксимальних звивистих
канальцях нефрона, збільшення рН сечі
 Зменшення реабсорбції бікарбонатів

Патологічні зміни
 Гіпокапнія - артеріальна гіпотензія, звуження вінцевих і мозкових
судин, зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво
 Власне алкалоз – зміна конформації білкових молекул, збільшення
їх гідрофільності, порушення окисного фосфорилювання

Принципи корекції: боротьба з гіпокапнією, використання газових

сумішей збагачених СО2

Причини негазового алкалозу:

 Гіпохлоремічний алкалоз – гіпохлоремія, через нестримне блювання
і збільшення концентрації бікарбонатів
 Гіпокаліемічний алкалоз – зменшення калію через
гіперальдостеронізм
 Екзогенний – гіпернатрємічний, надходження екзогенних
основ(бікарбонат натрію при неправильно мій корекції негазового
ацидозу)

Захисні компенсаторні реакції:

 Збільшення напруги СО2 в крові
 Гіповентиляція легень

Патологічні зміни:
 Ті ж, що й при газовому
Принципи корекції: при гіпохлоремічному алкалозі відновлюють
концентрацію іонів хлору розчином хлоридом амонію; при
гіпокаліємічному алкалозі вводять хлорид калію, при екзогенному
застосовують діуретики-інгібітори карбоангідрази, зменшення реабсорбції
бікарбонатів
 2 СЕМЕСТР
1.Анемії: визначення поняття, класифікація анемій(за
етіологією,патогенезом,типом еритропоезу,регенераторною здатністю
кісткового мозку, колірним показником, змінами розмірів
еритроцитів). Навести приклади гіпо- та гіперхромних анемій.

Анемія — це клініко-гематологічний синдром або самостійне

захворювання, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів і
(або) вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові, а також якісними змінами
еритроцитів.
I. Патогенетична класифікація:
1) постгеморагічні анемії (наприклад, анемія після гострої крововтрати);
2) гемолітичні анемії (наприклад, серпоподібноклітинна);
3) анемії, обумовлені порушеннями еритропоезу (наприклад,
залізодефіцитна).
II. За етіологією:
1) спадкові (наприклад, талассмія);
2) набуті (наприклад, хронічна постгеморагічна анемія).
III. За регенеративною здатністю червоного кісткового мозку:
1) регенераторні (наприклад, гостра постгеморагічна анемія);
2) гіперрегенераторні (наприклад, набута гемолітична анемія);
3) гіпорегенераторні (наприклад, залізодефіцитна анемія);
4) арегенераторні (наприклад, апластична анемія).
IV. За колірним показником (КП):
1) нормохромні (КП = 0,85-1; наприклад, гостра постгеморагічна анемія в
перші кілька діб після крововтрати);
2) гіпохромні (КП < 0,85; наприклад, залізодефіцитна анемія);
3) гіперхромні (КП > 1; наприклад, В12-фолієводефіцитна анемія).
V. За типом кровотворення:
1) анемії з еритробластичним типом кровотворення (наприклад,
залізодефіцитна анемія);
2) анемії з мегалобластичним типом кровотворення (наприклад, В12-
фолієводефіцитна анемія).
VI. За клінічним перебігом:
1) гострі (наприклад, анемія після гемотрансфузійного шоку);
2) хронічні (наприклад, гіпопластична анемія).
VІІ. За розмірами еритроцитів:
1) мікроцитарні ( мікросфероцитарна анемія Мінковського-Шофара);
2) нормоцитарна ( гостра постгеморагічна анемія);
3) макроцитарна (В12-фолієводефіцитна анемія).
Приклади:
1) гіпохромних анемій: залізодефіцитна анемія, гостра постгеморагічна
анемія в періоді часу від кількох діб до 1-2 тижнів, хронічна
постгеморагічна анемія.
2) гіперхромних анемій: В12-фолієводефіцитна анемія.

2. Дегенеративні та регенеративні форми еритроцитів. Етіологія,

патогенез, стадії, гематологічна характеристика постгеморагічної
анемії (гострої і хронічної).

Дегенеративними називають якісні зміни еритроцитів, що свідчать про

неповноцінність цих клітин.
а) анізоцитоз — зміна величини еритроцитів. Можлива поява макроцитів
— еритроцитів з діаметром понад 8 мкм і мікроцитів — клітин, діаметр
яких менший 6,5 мкм (середній діаметр нормального еритроцита близько
7,2 мкм);
б) пойкілоцитоз — зміна форми еритроцитів. У нормі еритроцити мають
форму дисків, увігнутих всередину з обох боків. В умовах патології
можуть з'являтися грушоподібні, витягнуті, серпоподібні, овальні
еритроцити, а також еритроцити сферичної форми (сфероцити);
в) зміна забарвлення еритроцитів, що залежить від вмісту в них
гемоглобіну. Еритроцити, інтенсивно забарвлені, називають
гіперхромними, із блідим забарвленням - гіпохромними. Еритроцити, у
яких забарвлена у вигляді кільця тільки периферична частина, де
міститься гемоглобін, а в центрі - просвітління, мають назву анулоцитів.
У випадку, коли еритроцити виявляють різну інтенсивність забарвлення
ведуть мову про анізохромію;
г) наявність патологічних включень.
тільця Жоллі - утворення розміром 1-2 мкм, які є залишками ядерної
субстанції; кільця Кебота - залишки ядерної оболонки, що мають форму
кільця або вісімки; тільця Гайнца – преципітати денатурованого
гемоглобіну; базофільна зернистість — скупчення базофільної речовини
цитоплазми, що свідчать про токсичне ураження червоного кісткового
мозку.

Регенераторні форми еритроцитів (клітини фізіологічної регенерації)

— це молоді незрілі клітини червоного паростка крові, надходження яких
у периферичну кров свідчить про посилення регенерації клітин
еритроїдного ряду в червоному кістковому мозку або збільшення
проникності кістковомозкового бар'єра.
а) ретикулоцити їх виявляють у мазку крові при суправітальному
фарбуванні. Являють собою без'ядерні клітини брудно-зеленого
забарвлення із чорними включеннями у вигляді гранул. У нормі їхній
вміст у крові становить 0,2-2 %.
б) поліхроматофіли їх виявляють у мазку крові при фарбуванні за
Романовським-Гімза. Є без'ядерними клітинами, цитоплазма яких виявляє
властивість поліхроматофілії, тобто сприймає як кислотні, так і основні
барвники (ціанотичний відтінок забарвлення). Власне кажучи,
ретикулоцити і поліхроматофіли є клітинами однакового ступеня зрілості -
безпосередніми попередниками еритроцитів.
в) нормобласти (ацидофільні, поліхроматофільні, базофільні). Це ядерні
попередники еритроцитів. У нормі в периферичній крові їх нема, вони
містяться тільки в червоному кістковому мозку.

Постгеморагічна анемія - це анемія, що розвивається в результаті

крововтрати.
Етіологія. Гостра постгеморагічна анемія виникає після швидкої
масивної крововтрати при пораненні судин або їх ушкодженні
патологічним процесом.
Хронічна постгеморагічна анемія розвивається внаслідок повторних,
часто невеликих крововтрат, викликаних ураженням кровоносних судин
при деяких хворобах і порушеннями судинно-тромбоцитарного та
коагуляційного гемостазу.
Патогенез.
I. Перші кілька годин після гострої крововтрати. У цей період
часу зменшується загальний об'єм крові, а також загальна
кількість еритроцитів в організмі. Однак в одиниці об'єму крові
вміст еритроцитів і концентрація гемоглобіну не міняються.
II. Період часу від кількох годин до кількох діб після гострої
крововтрати. У результаті переходу рідини з інтерстиціального
простору в кровоносні судини відбувається розведення крові
(гемодилюція). Як результат, зменшується кількість еритроцитів і
гемоглобіну в одиниці об'єму крові, падає гематокрит. Колірний
показник залишається без змін (нормохромна анемія).
III. Період часу від кількох діб до 1—2 тижнів після гострої
крововтрати. Найбільш характерною рисою картини крові в цей
період є поява великої кількості регенераторних форм
еритроцитів,що пов'язане з посиленням еритропоезу в червоному
кістковому мозку. Оскільки молоді незрілі еритроцити містять
гемоглобіну менше в порівнянні зі зрілими клітинами, колірний
показник зменшується й анемія стає гіпохромною.
 Характеристика гострої постгеморагічної анемії:
За патогенезом: постгеморагічна
За етіологією: набута
За регенераторною здатністю: регенераторна
За колірним показником: спочатку нормохромна, потім гіпохромна
За типом кровотворення: з еритробластним типом кровотворення
За клінічним перебігом: гостра.
Характеристика хронічної постгеморагічної анемії:
За патогенезом: постгеморагічна
За етіологією: набута
За регенераторної здатністю: гіпорегенераторна
За колірним показником: гіпохромна
За типом кровотворення: з еритробластним типом
За клінічним перебігом: хронічна

3.Гемолітичні анемії. Класифікація гемолітичних анемій за етіологією,

за місцем гемолізу. Механізми гемолізу.

Гемолітичними називають анемії, що виникають унаслідок руйнування

(гемолізу) еритроцитів.
Класифікація.
І. За етіологією:
1) набуті;
2) спадково обумовлені.
ІІ. За причинами гемолізу:
1) анемії, обумовлені екзоеритроцитарними факторами
(екстракорпускулярні);
2) анемії, обумовлені ендоеритроцитарними факторами (корпускулярні).
(дефекти мембрани (мембранопатіі); порушення ферментів (ферменто-,
або ензимопатії); зміни структури гемоглобіну (гемоглобінопатії).
ІІІ. За механізмами гемолізу:
1) анемії із внутрішньосудинним гемолізом;
2) анемії із внутрішньоклітинним гемолізом.
Внутрішньосудинний гемоліз виникає в кровоносних судинах унаслідок
дії факторів, що ушкоджують еритроцити. Ці фактори отримали назву
гемолітичних.
Механізми внутрішньосудинного гемолізу.
I. Механічний гемоліз. Виникає внаслідок механічного руйнування
мембран еритроцитів, наприклад, при роздавлюванні еритроцитів у
судинах стопи (маршовий гемоліз).
II. Осмотичний гемоліз. Виникає тоді, коли осмотичний тиск усередині
еритроцита більший, ніж осмотичний тиск плазми крові. У цьому випадку
вода за законами осмосу надходить в еритроцит, об'єм його зростає, і в
кінцевому підсумку відбувається розрив мембрани. Причиною
осмотичного гемолізу може бути або зменшення осмотичного тиску
середовища, у якому перебувають еритроцити (гіпотонічні розчини), або
збільшення осмотичного тиску в самих еритроцитах.
ІV.Окисний гемоліз. Розвивається внаслідок вільнорадикального
окиснення ліпідів і білків плазматичної мембрани еритроцитів.
Результатом цього є збільшення проникності еритроцитарної мембрани,
що потім веде до реалізації осмотичного механізму гемолізу.
IV. Детергентний гемоліз. Пов'язаний з розчиненням ліпідних
компонентів мембрани еритроцитів речовинами-детергентами. Цей вид
гемолізу викликають жовчні кислоти (холемічний синдром), жиророзчинні
хімічні агенти, деякі токсини бактерій (лецитинази).
V.Комплементзалежний гемоліз. Обумовлений руйнуванням
(перфорацією) мембрани еритроцитів активним комплементом. Цей
механізм лежить в основі імунного гемолізу.
Внутрішньоклітинний гемоліз розвивається внаслідок поглинання і
перетравлювання еритроцитів макрофагами.

У його основі можуть лежати такі причини:

а) поява дефектних еритроцитів. Зменшення пластичності еритроцитів,
їхньої здатності до деформації, набряк призводять до того, що вони не
можуть вільно проходити через міжендотеліальні щілини венозних
синусів селезінки ("селезінковий фільтр") і надовго затримуються в
червоній пульпі, контактуючи з макрофагами. Остання обставина і
викликає поглинання дефектних еритроцитів макрофагами;
б) поява на поверхні еритроцитів хімічних груп, здатних специфічно
взаємодіяти з рецепторами макрофагів. Такі групи виявляються при
старінні еритроцитів, а також при фіксації на їхній поверхні антитіл. В
останньому випадку активується антитілозалежний фагоцитоз
еритроцитів;
в) гіперспленізм - збільшення фагоцитарної активності макрофагів
селезінки.
Посилений фагоцитоз еритроцитів викликає такі зміни:
а) утворення й вивільнення макрофагами epumponoетинiв, у результаті
чого посилюється еритропоез у червоному кістковому мозку і з'являється
велика кількість регенераторних форм еритроцитів у периферичній крові;
б) утворення великої кількості білірубіну, що обумовлює розвиток
жовтяниці;
в) проліферацію макрофагів, що призводить до збільшення селезінки
(спленомегалїі).

4. Набуті гемолітичні анемії. Класифікація та механізми гемолізу.

I. Анемії, обумовлені механічним ушкодженням еритроцитів. (при

протезуванні судин або клапанів серця, "Маршова " гемоглобінурія —
травматизація еритроцитів у капілярах стоп під час тривалого маршу,
мікроангіопатична гемолітична анемія (хвороба Мошковича) —
травматизація
еритроцитів при зіткненні їх з нитками фібрину)
II. Імунні гемолітичні анемії.
1.Алоімунні (ізоімунні) гемолітичні анемії. Їх причиною можуть бути:
а) надходження ззовні антитіл проти власних еритроцитів (гемолітична
хвороба новонароджених- хвороба, що виникає в результаті гемолізу
еритроцитів плода й новонародженого, викликаного антитілами матері.
Найчастіше бувають два варіанти гемолітичної хвороби новонароджених:
резус-конфлікт і АВО-конфлікт)
б) надходження в організм еритроцитів, проти яких у плазмі є антитіла
(переливання крові, не сумісної за групами АВО або Rh).
2. Аутоімунні .Обумовлені утворенням в організмі антитіл проти власних
еритроцитів. Їх причиною можуть бути: а) змінами самих еритроцитів, б)
зі змінами в імунній системі.
3. Гетероімунні (гаптенові) гемолітичні анемії. Виникають при фіксації
на поверхні еритроцитів чужорідних антигенів (гаптенів), зокрема,
лікарських препаратів (пеніцилін, сульфаніламіди), вірусів.
III. Токсичні гемолітичні анемії. (миш'яковистий водень, свинець, солі
міді, фенілгідразин, резорцин та ін.; жовчні кислоти; отрути: зміїна,
бджолина, отрута деяких видів павуків)
IV. Інфекційні гемолітичні анемії. (гемолітичний стрептокок, малярійний
плазмодій, токсоплазма, лейшманії)
V.Набуті мембранопатії— це гемолітичні анемії, які виникають унаслідок
набутих процесі індивідуального розвитку дефектів мембран еритроцитів.
Прикладом може бути пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба
Маркіафави—Мікелі). Це захворювання виникає в результаті соматичної
мутації кровотворних клітин, унаслідок якої з'являються аномальні
популяції еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів з дефектами мембрани.
Вважається, що порушення мембран зазначених клітин пов'язані зі зміною
співвідношення жирових кислот, що входять до складу їхніх фосфоліпідів
(зменшується вміст ненасичених і збільшується — насичених жирових
кислот). Еритроцити аномальної популяції здатні фіксувати комплемент,
що є передумовою комплементзалежного гемолізу. Розвивається
найчастіше вночі (вночі рН крові трохи зменшується)
Зміна крові при набутій гемолітичній анемії:
Периферична кров.
- зменшується кількість еритроцитів і концентрація гемоглобіну(хоча
може не змінюватися при внутрішньо судинному гемолізі)
- колірний показник у нормі(однак може бути й більший за одиницю,
що пов'язано із позаеритроцитарним гемоглобіном)
- значна кількість регенеративних форм еритроцитів: ретикулоцитів,
поліхроматофілів, нормобластів.
Червоний кістковий мозок.
- лейкоеритроцитарний індекс становить не 3:1 як у нормі, а 2:1,1:1,
1:2. Такі зміни є ознакою посиленої регенерації клітин червоного
паростка крові.

5.Спадкові гемолітичні анемії. Спадкові мембранопатії.

Гематологічна характеристика

I. Мембранопатії. Основу цієї групи анемій становлять дефекти мембран

еритроцитів.
II. Ферментопатії (ензимопатії). Анемії цієї групи обумовлені
спадковими порушеннями ферментів еритроцитів.
ІІІ.Гемоглобінопатії - анемії, що виникають унаслідок якісних змін
гемоглобіну.
Спадкові мембранопатії можуть бути обумовлені двома групами дефектів
еритроцитарної мембрани.
1. Мембранопатії, обумовлені порушеннями мембранних білків. До
них, зокрема, відносять:
а) мікросфероцитарну анемію Мінковського-Шоффара;
б) овалоклітинну гемолітичну анемію (еліптоцитоз, овалоцитоз);
в) стоматоцитоз.
2. Мембранопатії, пов'язані з порушеннями мембранних ліпідів. У цю
групу входять:
а) акантоцитоз (є проявом абеталіпопротеїнемії);
б) анемія, обумовлена дефіцитом ЛХ4Г(лецитин-холестерол-
ацилтрансферази).
Найпоширенішою формою мембранопатій є сфероцитоз і, зокрема,
анемія Мінковського-Шоффара є спадковою, ендоеритроцитарною
(мембранопатія) гемолітичною анемією з внутрішньоклітинним гемолізом.
Тип спадкування - аутосомно-домінантний.
Спадковий дефект виникає в мембранному білку еритроцитів –
спектрині, молекули якого складаються з а і в ланцюгів. Він виникає
внаслідок мутацій, що відбуваються в генах 1)анкирину, 2)а і в ланцюгів
спектрину, 3)band3 і 4)band4. Виникає дефект, порушується стабільність
мембрани, що веде до відриву їх фрагментів. Унаслідок втрати частини
мембрани еритроцити перетворюються на сфероцити. (кульки).
Внаслідок таких змін еритроцитів відбувається:
1. Тривала затримка в селезінці. Сфероцити втрачають свою
пластичність, а отже, і здатність до деформації. Через це вони не
можуть проходити через вузькі міжендотеліальні щілини
венозних синусів селезінки й на тривалий час затримуються в ній.
Макрофаги селезінки "відкушують" частину мембрани
еритроцитів і перетворюють останніх на мікросфероцити. При
наступних проходженнях мікросфероцитів через селезінку
макрофаги повністю фагоцитують змінені еритроцити -
відбувається внутрішньоклітинний гемоліз. Таким чином,
тривалість життя еритроцитів зменшується до 8-12 діб замість
120.
2. Порушення енергозабезпечення. Через тривале перебування
сфероцитів у тканинах селезінки порушується надходження
глюкози всередину клітини і виведення молочної кислоти. Це
веде до а) внутрішньоклітинного ацидозу б) зменшення
ресинтезу АТФ.

6. Спадкові гемолітичні анемії. Ферментопатії. Гемолітична

характеристика.

Причиною розвитку спадкових ферментопатій можуть бути порушення

таких ферментних систем еритроцитів.

1. Дефіцит ферментів пентозофосфатного циклу. Найпоширенішою

ферментопатією є глюкозо-6-фосфатдегідрогеназодефіцитна анемія,
обумовлена повною відсутністю або значним зменшенням активності
глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

2. Дефіцит ферментів гліколізу. Найбільш поширеним є дефіцит

піруваткінази.
Основою патогенезу анемій, що виникають у результаті порушень реакцій
гліколізу, є дефіцит АТФ, що закономірно призводить до порушення
енергозабезпечення Na-K-насосів плазматичних мембран. Наслідком
цього є збільшення концентрації іонів натрію і, як результат, осмотичного
тиску всередині еритроцитів, що, у свою чергу, викликає надходження
води в клітини. При цьому еритроцити набухають і перетворюються на
сфероцити, які зазнають фагоцитозу з боку макрофагів.
3. Дефіцит ферментів циклу глютатіону (глютатіонсинтетази,
глютатіонредуктази, глютатіонпероксидази).
Порушення циклу глютатіону призводять до пригнічення роботи
глютатіонпероксидазної антиоксидантної системи, наслідком чого є
активація процесів пероксидного окиснення ліпідів в еритроцитах. Реакції
вільнорадикального окиснення ліпідів мембран порушують їх бар'єрні
властивості й значно збільшують проникність еритроцитарної мембрани
до іонів, зокрема, іонів натрію. Останні за градієнтом концентрації
надходять у клітини, збільшуючи осмотичний тиск усередині еритроцитів.

4.Дефіцит ферментів утилізації АТФ. Прикладом цієї групи

ферментопатій є дефіцит білкових компонентів Na-K-АТФ-ази
еритроцитарної мембрани. Первинні порушення роботи Na-K-насосів
еритроцитів призводять до збільшення концентрації іонів натрію в
клітинах з усіма наслідками, що звідси випливають.
Глюкозо-6-фосфашдегідрогеназодефіцитна анемія(Г6ФДД-анемія) є
спадково обумовленою гемолітичною анемією, ендоеритроцитарною
(ферментопатія), з внутрішньосудинним гемолізом. Тип спадкування -
зчеплений з Х-хромосомою.
Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази є причиною порушень реакцій
пентозофосфатного циклу, внаслідок чого зменшується утворення
НАДФН і відновлення (регенерація) глютатіону в еритроцитах. Це, у свою
чергу, призводить до зниження активності антиоксидантної
глютатіонпероксидазної системи і збільшення небезпеки активації
вільнорадикального окиснення. Цим, зокрема, пояснюється збільшення
чутливості еритроцитів до дії екзогенних окислювачів (лікарських
препаратів, токсичних продуктів рослинного походження) і активація
пероксидного окиснення ліпідів мембран. Останнє призводить до
збільшення проникності еритроцитарних мембран і надходження в
клітини іонів натрію й води. Розвивається набухання й набряк
еритроцитів, а потім їх внутрішньосудинний гемоліз.
Причиною гемолізу еритроцитів при Г6ФДД-анемії є оксидаційний стрес.

7. Спадкові гемолітичні анемії. Гемоглобінопатії. Серпоподібно

клітинна анемія ( гемолітичний дефект, що її спричинює, тип
спадкування, патогенез, картина крові).

Механізми розвитку спадкової гемолітичної анемії:

1. Мембранопатія – дефекти мембран еритроцитів
2. Ферментопатії – спадкові порушення ферментів еритроцитів
 3. Гемоглобінопатії – анемії, що виникають внаслідок якісних і
кількісних змін гемоглобіну, порушення структури молекул
гемоглобіну

Гемоглобінопатії
В основі спадкових гемоглобінопатій 2 групи порушень:
1. Якісні – порушення первинної структури ланцюгів
гемоглобіну( заміна амінокислот, подовження або вкорочення
ланцюгів молекул гемоглобіну. До якісних геиоглобінопатій
відносять серповидноклітинну анемію.
2. Кількісні – порушення утворення окремих ланцюгів гемоглобіну.
Сюди відносять α і β таласемії.

Серповидноклітинна анемія - є спадково обумовленою гемолітичною

анемією, гемоглобінопатія, з внутрішньоклітинним гемолізом.
Причина: генетичний дефект, що є результатом точкової мутації
відповідного гена в β ланцюзі молекули гемоглобіну в 6-му положенні від
N-кінця де заміщенно глютамінову кислоту на валін, як результат це
призводить до появи патологічної форми гемоглобіну - HbS. У
відновленому стані розчинність HbS зменшується майже у 100 разів, це
призводить до того що HbS випадає в осад – утворюються кристали, які
деформують еритроцити і відповідно клітини червоної крові набувають
серпоподібної форми. Кристалізація HbS і зміна форм еритроцитів є
оборотним процесом і залежить від оксигенації і деоксигенації
гемоглобіну
Тип успадкування : неповне домінування.
Патогенез:
1. Гемоліз еритроцитів ( хронічна гемолітична анемія) - еритроцити
серпоподібної форми, втрачають здатність до деформації, і тому
важко проходять через вузькі міжендотеліальні проміжки венозних
синусів селезінки і надовго затримуються там, як результат це
призводить до інтенсивного фагоцитозу серпоподібних еритроцитів
макрофагами ( виникає внутрішньоклітинний гемоліз), і як результат
відбувається зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну в одиниці
об’єму крові ( виникає анемія) і поява клінічних проявів.
2. Трофічні порушення в тканинах – мікротравми, некрози. Виникають
як при оборотній так і при необоротній серпоподібності

Зміни в периферичній крові:

 Зменшення кількості гемоглобіну і еритроцитів
  Виявляють регенераторні форми(Високий ретикулоцитоз,
поліхроматофілія, поодинокі нормобласти)
 Виявляють дегенеративні форми( дрепаноцити)
 Колірний показник не змінений, еритроцити нормохромні

Таласемії – це кількісні гемоглобінопатії, що виникають внаслідок

порушень синтезу певних поліпептидних ланцюгів гемоглобіну.
У людини в нормі гемоглобін представлено такими формами: НЬА1 (аарр)
- 95-96 %, НЬА2 (ааДД), у новонароджених — HbF (aayy)
Види таласемій:
1. α таласемія – характеризується зменшенням синтезу або повним
припиненням утворення глобі нових α ланцюгів. Наслідком цього
виду таласемії є зменшення утворення нормального гемоглобіну та
утворення інших, ніж α, глобінових ланцюгів. При цьому не
утворюється НЬА,, НЬА і HbF. Замість а-ланцюгів клітини червоної
крові синтезують р- і у-ланцюги. Тому при а-таласемії в еритроцитах
з'являються патологічні форми гемоглобіну: у дорослих - НbН
(РРРР), а у новонароджених HbBart (уууу) гемоглобін Барта. НЬН і
HbBart нестабільні, тому легко випадають в осад, унаслідок чого
еритроцити набувають форми мішеней (звідси ще одна назва а-
таласемії - мішенеклітинна анемія). Змінені еритроцити
фагоцитуються макрофагами — розвивається внутрішньоклітинний
гемоліз.

Причина: втрата генів, що кодують α ланцюги.

2. β таласемія порушений синтез β-ланцюгів молекул гемоглобіну, а
синтез α ланцюгів не зазнає змін, тому їх в еритробластах
утворюється надлишок, вони об*єднаються в нерозчинні агрегати,
що набувають в еритроцитах вигляду включень. Це призводить до
порушення еритропоезу і внутрішньоклітинного гемолізу
еритроцитів. Тому нема HbA1, а компенсаторно збільшується
утворення НЬА2. У новонароджених синтез HbF не порушений, бо
синтез гамма і сигма ланцюгів не порушений.

Причина: точкові мутації.

8. Спадкові гемолітичні анемії. Патологічна форми еритроцитів,

характерні для різних видів гемолітичних анемій.
Механізми розвитку спадкової гемолітичної анемії:
1. Мембранопатія – дефекти мембран еритроцитів
2. Ферментопатії – спадкові порушення ферментів еритроцитів
3. Гемоглобінопатії – анемії, що виникають внаслідок якісних і
кількісних змін гемоглобіну, порушення структури молекул
гемоглобіну

Патологічні форми еритроцитів:

1. Мікросфероцити що виникають при хворобі Мінковського-
Шоффара, що є наслідком мембранопатій ( внаслідок чого виникає
порушення цитоскелета та мембрани еритроцитів, змінюється форма
еритроцитів, вони втрачаються важливі властивості такі як
пластичність, осмотичну резистентність, тривалість життя).
Причини: мутації анкирину, α і β ланцюгів спектрину, мутації в
генах білків, що беруть участь в утворенні першого виду контакту
між цитоскелетомі клітинною мембраною.
2. Дрепаноцити при при серпоподібно клітинній анемії
3. Мішенеподібні еритроцити та еритроцити з базофільною
зернистістю при таласемії

9. Класифікація анемій пов*язаних з порушенням еритропоезу

(дефіцитні, дисрегуляторні, гіпо-, апластичні та ін.), загальна
характеристика причин і механізмів розвитку.

I. За походженням анемії, пов'язані з порушеннями еритропоезу:

 набутими
 спадково обумовленими.
II. За причинами виникнення виділяють такі групи анемій:
а) мієлотоксичні. Розвиваються внаслідок ушкодження кровотворних
клітин під
дією екзогенних (радіація, хімічні агенти, віруси) і ендогенних факторів
(імунні фактори, токсичні продукти обміну речовин);
б) дефіцитні. Причиною їх виникнення є дефіцит факторів, необхідних
для
кровотворення, - недостатність заліза, фолієвої кислоти, білків, вітамінів
В6 і В12;
в) дисрегуляторні. Виникають як наслідок розладів регуляції еритропоезу
(порушення співвідношення між еритропоетинами й інгібіторами
еритропоезу при недостатності нирок, ушкодження елементів строми, що є
мікрооточен-ням для кровотворних клітин);
г) пов 'язані зі зменшенням плацдарму еритропоезу. Є наслідком
заміщення
кровотворної тканини лейкозними клітинами, сполучною тканиною
(фіброз),
метастазами пухлин.
III. Залежно від сутності процесів, що лежать в основі розвитку
анемій,
виділяють:
а) порушення утворення еритроцитів: дефіцит кровотворних клітин
унаслідок їх
ушкодження або заміщення, порушення розмноження клітин
кровотворення
(порушення ресинтезу ДНК), дефекти дозрівання еритроцитів і виходу їх у
кровоносні судини (неефективний еритропоезу,
б) порушення синтезу гемоглобіну: дефіцит заліза, порушення синтезу
порфіринів (спадкові порушення ферментів, отруєння свинцем, дефіцит
вітаміну В6, розлади синтезу білкових ланцюгів молекул гемоглобіну).

10. Залізодефіцитні анемії. Етіологія, патогенез, зміни периферичної

крові. Поняття про залізо рефрактерні анемії. Гематологічна
характеристика залізодефіцитної анемії.

Залізодефіцитна анемія – анемія, зумовлена нестачею заліза, в організмі

внаслідок порушення балансу між його надходженням, використанням і
втратою.
Причини:
 Аліментарна недостатність
 Порушення всмоктування. ( ураження органів травної системи, а
саме резекція шлунка, гастрити, ентерити)
 Крововтрати. Невеликі але постійні кровотечі при хворобах органів
травлення( виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки,
геморой, геморагічний гастрит), жіночого статевого
тракту( менорагії, рак матка), виділення крові разом з сечею, це все
призводить до хронічної постгеморагічної анемії, і як результат
зменшення об’єму крові і втрата заліза.
 Посилене використання заліза. При вагітності, лактації.

Патогенез
1. Порушення синтезу гемоглобіну, як наслідок зменшення його
концентрації в крові і розвиток анемії
2. Зменшення утворення цитохромів у мітохондріях веде до
розладів клітинного дихання (порушується утилізація кисню)і
розвитку тканинної гіпоксії.
 3. Падіння активності каталази призводить до порушення функції
антиоксидантної системи, як результат це є причиною активації
вільно радикального окиснення ліпідів і веде до ушкодження
клітин. Як результат гемоліз еритроцитів і дистрофічні
ушкодження у тканинах.

Зміни периферичної крові

 Зниження концентрації гемоглобіну в периферичній крові
 Зменшення колірного показника, що свідчить про зменшення
насиченості еритроцита гемоглобіном - гіпохромія
 Кількість еритроцитів не змінюється
 Зниження вмісту заліза в сироватці крові і ступеня насичення
залізом трансферину ( Сидеропенія)
 Зменшення кількості регенераторних форм еритроцитів в мазках
крові
 Поява дегенеративних форм
 Анізоцитоз( мікроцитоз), пойкілоцитоз

Клінічні прояви:
1. Гематологічний синдром. Охоплює порушення з боку периферичної
крові і
червоного кісткового мозку.
2. Гіпоксія. Виявляється загальною слабкістю, запамороченнями,
серцебиттям, задишкою, непритомностями. Кисневе голодування в умовах
дефіциту заліза має два механізми: кров'яний (зменшення кисневої ємності
крові) і тканинний
(порушення клітинного дихання й утилізації кисню).
3. Синдром трофічних порушень. Виявляється такими ознаками, як сухість
і
тріщини шкіри, тріщини в кутах рота, ангулярний стоматит, ураження
нігтів (зміни форми, стоншення), атрофія сосочків язика (атрофічний
глосит), атрофічний гастрит. Вважають, що розвиток зазначених
порушень, з одного боку, пов'язаний з гіпоксичним і вільнорадикальним
ушкодженням клітин, з другого — з розладами вторинних метаболічних
шляхів, у здійсненні яких беруть участь ферменти, що містять залізо.
4. Сидеропенічний синдром. Це специфічний синдром, що виникає при
дефіциті заліза. Він виявляється спотвореннями смаку й нюху. Хворі часто
їдять крейду, зубний порошок, вугілля, глину, пісок, лід, сирі крупи, тісто,
сирий м'ясний фарш. Мають пристрасть до запахів гасу, бензину, ацетону,
вихлопних газів автомобілів.
5. Синдром м'язової слабкості. М'язова слабість, що виникає при дефіциті
заліза, завжди більш значна, ніж та, котрої варто було б очікувати,
виходячи зі ступеня анемії. Вона виявляється слабкістю і стомлюваністю
скелетних м'язів, слабкістю міокарда (міокардіопатія), порушеннями
ковтання (дисфагія), порушеннями сечовипускання. Очевидно, що
важливе значення в розвитку зазначених симптомів мають гіпоксія
(кров'яна і тканинна), а також зменшення вмісту міоглобіну в м'язовій
тканині.

Класифікація Залізодефіцитна анемія

І. За патогенезом Анемія, пов'язана з порушеннями
еритропоезу
II. За етіологією Набута
III. За регенераторною Гіпорегенераторна
здатністю червоного
кісткового мозку
IV. За колірним показником Гіпохромна
V. За типом кровотворення 3 еритробластичним типом кровотворення
VI. За клінічним перебігом Хронічна

Залізорефрактерна анемія – це анемії що мають ознаки

залізодефіцитних, проте на відміну від останніх погано піддаються або
зовсім не піддаються лікуванню введенням препаратів заліза ззовні. Це
анемія, що виникає в результаті порушення включення заліза в гем при
зниженні активності ферментів, що каталізують синтез порфіринів і гема.

Причинами розвитку цієї анемії можуть бути:

1) генетично обумовлене зниження активності декарбоксилази
копропорфірииогену - ферменту, що забезпечує один з кінцевих етапів
синтезу
гема (успадковується рецесивно, зчеплено з Х-хромосомою);
2) зменшення вмісту піридоксальфосфату - активної форми вітаміну В6,
унаслідок
чого залізо не вилучається з мітохондрій еритробластів і не включається в
гем;
3) блокада свинцем сульфгідрильних груп ферментів, що беруть участь у
синтезі гема, при побутовому й виробничому отруєнні свинцем.

Зменшення активності ферментів, що беруть участь в утворенні

порфіринів і гема, призводить до зниження утилізації заліза й порушення
синтезу гема гемоглобіну, що викликає недостатність еритропоезу і
розвиток гіпохромної анемії з низьким вмістом гемоглобіну.
Порушення використання заліза супроводжується розвитком вторинного
гемохроматозу: підвищенням вмісту сироваткового заліза, відкладенням
його у внутрішніх органах(гемо сидероз) з вторинним розростанням
сполучної тканини, розвивається цироз печінки, порушується функція
багатьох органів ( серця, підшлункової залози, суглобів).

11. Анемії спричинені недостатністю вітаміну В12 та/або фолієвої

кислоти. Причини виникнення дефіту вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
Злоякісна анемія Аддісона-Бірмера. Загальні порушення в організмі
при дефіциті вітаміну В12 та/або фолієвої кислоти. Гематологічна
характеристика В12-, фолієводефіцитних анемій.

Мегалобластичні анемії – в основі яких лежить порушення синтезу ДНК,

унаслідок чого пригнічується кровотворення з заміною еритроблатного
типу кровотворення на мегалобластний і появою патологічних форм
клітин червоної крові – мегалобластиі мегалоцити
Мегалобластичні анемії за походженням:
 Спадкові
 Набуті ( порушення усмоктування в травному каналі, ферментопатії)

До мегалобластичних відносять:
1. В12-дефіцитна анемія
2. Фолієводефіцитна анемія
3. В12-рефрактерна анемія – стійка до лікування препаратами
вітаміну В12

В12-дефіцитна анемія
Причини:
1. Екзогенна (аліментарна) недостатність — недостатнє надходження
вітаміну В12 в організм з продуктами харчування. Може розвиватися у
маленьких дітей при вигодовуванні їх козячим молоком або сухими
молочними сумішами.
2. Порушення всмоктування вітаміну B12:
а) порушення утворення й секреції гастромукопротеїну (внутрішнього
фактора Кастла). Буває при спадково обумовлених порушеннях, атрофії
слизової оболонки шлунка, аутоімунних ушкодженнях парієтальних
клітин слизової шлунка, після гастректомії або видалення понад 2/3
шлунка;
б) порушення функції тонкої кишки: хронічні проноси (целіакія, спру),
резекція великих ділянок кишки;
в) конкурентне використання вітаміну В12 гельмінтами й мікрофлорою
кишок (дифілоботріоз, синдром "сліпої петлі").
3. Порушення утворення транскобаламінів у печінці.
4. Порушення депонування вітаміну Впу печінці (наприклад, при цирозі).
5. Посилене використання вітаміну Вп (наприклад, при вагітності).

Патогенез: Дефіцит вітаміну В12 призводить до розвитку розладів,

пов'язаних з порушенням утворення двох коферментних форм цього
вітаміну: метилкобаламіну та 5- дезоксіа-денозилкобаламіну.
1. Недостатнє утворення метилкобаламіну, як і дефіцит фолієвої
кислоти, викликає порушення утворення тетрагідрофолієвої кислоти, у
результаті чого не відбувається перетворення уридинмонофосфату в
тимідинмонофосфат. Унаслідок дефіциту пуринових основ
порушуються синтез ДНК і розмноження клітин, у першу чергу
кровотворних і епітелію травного каналу.
1.1У червоному кістковому мозку еритробластичний тип
кровотворення змінюється на мегалобластичний, зростає
неефективний еритропоез, стає коротшою тривалість життя
еритроцитів. Розвивається анемія, при якій клітини патологічної
регенерації й еритроцити з вираженими дегенеративними
порушеннями з'являються не тільки в кістковому мозку, але й у
крові. Зміни в клітинах мієлоїдного й мегакаріоцитарного ряду
виявляються зменшенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів,
вираженою атипією клітин (гігантські нейтрофіли, мегакаріоцити з
дегенеративними змінами в ядрі).
1.2Виникнення при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти атипового
мітозу та поява гігантських клітин епітелію травного каналу
призводять до розвитку запальноатрофічних процесів у слизовій
оболонці його відділів (глосит, стоматит, езофагіт, ахі-лічний
гастрит, ентерит). Це посилює первинні порушення секреції або
всмоктування гастромукопротеїну, а отже, посилює дефіцит
вітаміну Вр ("зачароване коло")
2. У результаті недостатності другої коферментної форми вітаміну В
— 5-дезоксіаденозилкобаламіну в організмі накопичуються
пропіонова і метилмалонова кислоти, токсичні для нервових клітин.
Крім того, у нервових волокнах синтезуються жирові кислоти зі
зміненою структурою, що призводить до порушення утворення мієліну
і ушкодження аксонів. Розвивається дегенерація задніх і бічних стовпів
спинного мозку (фунікулярний мієлоз), уражаються черепні й
периферичні нерви.

Клінічні прояви:
1 Гематологічний синдром. Зумовлений панцитопенією - зменценням
кількості всіх форменних елементів.
1.1 анемія і пов’язана з нею гіпоксія
1.2 лейкопенія, що стає причиною зниження резистентності організму
до інфекцій
1.3 тромбоцитопенія є причиною розвитку геморагічного синдрому
2 Ураження травного каналу, що виявляється глоситом, езофагітом,
стоматитом, ахолічним гастритом, дуоденітом, ентеритом
3 Неврологічний синдром. Характеризується ураженням задніх і бічних
стовпів спинного мозку, зумовлені дегенерацією мієліну( фунікулерний
мієлоз). Як результат поява спастичних парезів, сенсорних атаксій,
тяжких парестезій.

Анемія Аддісона-Бірмера є одим із варіантів В12-дефіцитної анемії.

Причина: недостатність внутрішнього фактора Кастла, внаслідок чого
неможливе усмоктування вітаміну В12 у тонкій кишці.
В основі патогенезу лежить хронічний атрофічний гастрит, ймовірно
аутоімунного походження. Основні ознаки:
 Зменшення кількості парієтальних клітин, що утворють внутрішній
фактор Кастла, відбувається на тлі інфільтрації слизової оболонки
шлунка лімфоцитами і плазмоцидами
 У плазмі і шлунковому сокові виявляють імуноглобуліни : антитіла
що блокують зв’язування внутрішнього фактора Кастла з вітаміном
В12
 Наявність аутоантитіл
 Така анемія нерідко асоційована з іншими аутоімунними хворобами
надниркових залоз, щитоподібної залози

При зменшенні кількості парієтальних клітин, що утворюють внутрішній

фактор Кастла виникає зменшення і виснаження депо вітаміну В12 у
печінці і супроводжується появою клінічних проявів таких самих як і при
В12-дефіцитній анемії. Введення препаратів ціанокобаламіну усуває
клінічні прояви хвороби, крім атрофічного хронічного гастриту.
Фолієводефіцитна анемія
Причини:
1. Екзогенна (аліментарна) недостатність
2. Порушення всмоктування як один із компонентів симптому
мальабсорбції
3. Посилене використання, що не компенсується збільшеним
надходженням фолієвої кислоти ззовні. При вагітності, лактації, у
 немовлят, дисимінованих формах злоякісних пухлин, при значному
посиленні еритропоезу
4. Втрата вітаміну ( при гемодіалізі, при порушенні реабсорбції в нирках)

Патогенез і клінічні прояви не відрізняється від В12-дефіцитної анемії,

окрім того що при недостатності фолієвої кислоти не розвиваються
неврологічні ураження, бо фолієва кислота не має відношення до
метилмалонової кислотиі її накопичення. Застосування препаратів
ціанокобаламіну не можуть усунути зміни кровотворення і зміни в системі
травлення, що є наслідком первинного дефіциту фолієвої кислоти.
Лікувальний ефект матимуть тільки препарати самої фолієвої кислоти
Зміни в периферичній крові при В12-дефіцитній і фолієводефіцитній
анемії:
 Поява клітин патологічної регенерації – мегалоцитів і мегалобластів
 Колірний показник збільшений, еритроцити гіперхромні
 Анізоцитоз(макроцитоз), пойкілоцитоз( поява клітин овальної
форми), патологічні включення (тільця Жоллі, тільця Кебота)
 зменшений вміст гранулоцитів (особливо нейтрофілів) і
тромбоцитів. Виявляються гігантські нейтрофіли з
гіперсегментованими ядрами.

Класифікація В12-фолієводефіцитна анемія

І. За патогенезом
II. За етіологією
III. За регенераторною
здатністю червоного
кісткового мозку
IV. За колірним показником
V. За типом кровотворення
VI. За клінічним перебігом
Анемія, пов'язана з порушеннями
еритропоезу
Набута, є спадкові форми
Гіпорегенераторна
Гіперхромна
3 мегалобластичним типом кровотворення
Хронічна

12. Гіпо-, апластична анемія. Етіологія, патогенез, прояви.

Гіпопластична (апластична) анемія – це хвороба системи крові чи

окремий синдром, що характеризується пригніченням кровотворної
функції червоного кісткового мозку та виявляє себе недостатнім
утворенням еритроцитів, гранулоцитів і тромбоцитів ( панцитопенією) або
одних тільки еритроцитів ( парціальна гіпопластична анемія)
Причини:
1. Набуті
 Фізичні фактори ( іонізуюча радіація)
 Хімічні агенти ( бензол, свинець, пари ртуті, лікарські препарати,
неорганічні сполуки миш’яку.)
 Біологічні фактори ( віруси гепатиту, цитомегаловірусу, герпесу)
 Ідіопатично
2. Спадкові - анемія Фанконі ( захворювання аутосомно-рецесивного
типу успадкування, виникає внаслідок порушення систем репарації
ДНК, внаслідок цього виникають не відновлюванні ушкодження
ДНК під впливом хімічних агентів і ультрафіолетового
випромінювання

Етіологічні фактори поділяють на:

 Фактори з облігатним мієлотоксичним ефектом : Іонізуюча радіація,
бензол, протипухлинні препарати, сполуки миш’яку.
Ушкоджувальна дія їх на червоний кістковий мозок залежиться від
дози та тривалості, кровотворення відновлюється якщо їх впив
припиняється.
 Фактори з факультативним мієлотоксичним впливом: антигістамінні
препарати, транквілізатори, деякі антибіотики, проти судомні. Їх дія
на червоний кістковий мозок не залежить від дози та тривалості
застосування, ефект може виникати лише в поодиноких окремих
випадках і він є обумовленим індивідуальними особливостями
організму.

Патогенез
Об’єкт гіпопластичної анемії – стовбурові клітини червоного кісткового
мозку.
Механізми
1. ушкодження стовбурових клітин:
1.1 Необоротне ушкодження ДНК, що запускає апоптоз
1.2Імунне ушкодження клітин. Поява на поверхні стовбурових клітин
нових антигенів, до яких немає імунологічної толерантності.
Причиною цього є спонтанні або індуковані мієлотоксичними
факторами мутації. Антигенспецифічні Т-лімфоцити і цитокіни
знищують стовбурові клітини червоного кісткового мозку, як
наслідок це призводить до зменшення пулів проліферуючих і
дозріваючих клітин – червоний кістковий мозок (ЧКМ)
 спустошується і заміщується жировою тканиною, виникає аплазія
ЧКМ.
2. Ушкодження клітин мікрооточення - порушення стромальних клітин,
які впливають на процеси розмноження й дозрівання клітин крові.
Можливість реалізації даного патогенетичного механізму доводиться
існуванням чистих ліній мишей ("сталеві" миші) з первинними
спадково обумовленими дефектами стромальних клітин. Для всіх
представників "сталевих" мишей характерний розвиток гіпопластичної
анемії.

Прояви:
 Анемія і пов’язаний з нею гіпоксичний синдром
 Запальні процеси, зумовлені інфекційними агентами
( пневмонія, отит, пієліт), що є наслідком зменшення
резистентності організму до інфекцій, внаслідок лейкопенії
 Геморагічний синдром внаслідок тромбоцитопенії

Зміни в периферичній крові:

 Зменшення вмісту еритроцитів і концентрації гемоглобіну
 Колірний показник в межах норм, еритроцити нормохромні
 Регенераторні форми в мазку крові не виявляються
 Зменшується вміст гранулоцитів (особливо нейтрофілів) і
тромбоцитів.
 Кількість лімфоцитів може залишатися без змін.

У червоному кістковому мозку зменшується кількість кровотворних

клітин зі збільшенням вмісту жирової тканини.

Гіпопластична анемія
Класифікація
І. За патогенезом Анемія, пов'язана з порушеннями
еритропоезу
II. За етіологією Набута, є спадкові форми
III. За регенераторною здатністю Гіпо- або арегенераторна
червоного кісткового мозку
IV. За колірним показником Нормохромна
V. За типом кровотворення 3 еритробластичним типом
кровотворення
VI. За клінічним перебігом Хронічна

13. Лейкоцитоз, принципи класифікації. Причини та механізми

розвитку реактивного та перерозподільного лейкоцитозу.

Лейкоцитоз – збільшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові

понад 9×109/л.
Класифікація
І. Залежно від причини розвитку.
а) фізіологічний – емоціогенний, міогенний, статичний, аліментарний,
вагітних, новонароджених.
б) патологічний – при інфекційних хворобах, запальних та алергічних
процесах, інтоксикаціях екзо-та ендогенного характеру.
ІІ. а) абсолютний – збільшення абсолютної кількості лейкоцитів в одиниці
об’єму крові.
б) відносний – зростає відносний вміст в периферичній крові.
ІІІ. За механізмом розвитку
а)реактивний
б)перерозподільний
в)пухлинного походження
ІV. Залежно від видів лейкоцитів
а)нейтрофільний
б)еозинофільний
в)базофільний
г)лімфоцитарний
д)моноцитарний

Механізми розвитку реактивного та перерозподільного лейкоцитозу

Реактивний зумовлюється :
а) посиленням лейкопоезу (проліферація та дозрівання лейкоцитів, дія на
кровотворині клітини ІІ класу – лейкопоетини (цитокіни та фактори росту
- колонієстимулюючі фактори)) – у вогнищі запалення активуються
макрофаги, вивільнення в тканини і кров цитокінів –Іл-1(інтерлейкін) та
ФНП(фактор некрозу пухлин) –діють на клітини строми червоного мозку
посилюючи мієлопоез(посилення поділу та диференціації в клітини
гранулоцитарного ряду та моноцити);
б)збільшенням переходу лейкоцитів із резервного пулу червоного
кісткового мозку в кров
Іл-1 та ФНП збільшують проникність ендотелію судин червоного
кісткового мозку – полегшують вихід зрілих лейкоцитів та безпосередніх
їхніх попередників (метамієлоцитів та паличкоядерних клітин) у
периферичну кров.
Перерозподільний :
1) перерозподіл лейкоцитів в крові – перехід лейкоцитів із пристінкового
пулу в циркулюючий, так збільшується кількість лейкоцитів в одиниці
об’єму крові.
а)Є короткочасним – швидке повернення кількості лейкоцитів до норми
після завершенняч дії причини;
б) зберігається нормальне кількісне співвідношення різних видів
лейкоцитів( без змін лейкоцитарної формули);
в) відсутність дегенеративних змін лейкоцитів.

14. Нейтрофільний, еозинофільний, базофільний, лімфоцитарний і

моноцитарний (при яких патологічних процесах та захворюваннях
виникає кожний з цих видів).

а)нейтрофільний – нейтрофільоз – для гнійно запальних

процесів(абсцеси, флегмони, сепсис); для асептичного запалення
зумовленого некрозом тканин(інфаркт міокарда, опіки); важкого
кисневого голодування( велика гостра крововтрата, гострий гемоліз);
ендогенної інтоксикації (уремія).
б)еозинофільний – при алергічних реакціях І типу(анафілакичних);
паразитарних реакціях, гельмінтозах; при злоякісних пухлинах (хронічний
мієлолейкоз).
в)базофільний – хронічному мієлолейкозі, гемофілії, хворобі
Вакеза(поліцитемії).
г)лімфоцитарний – деякі ГРВІ (вірусний гепатит, цитомегаловірусна,
герпесвірусна інф.); хронічні інфекційні хвороби (туберкульоз, сифіліс,
бруцельоз); хронічний лімфолейкоз.
д)моноцитарний – при хронічних інфекціях (туберкульоз, бруцельоз);
інфекційному мононуклеозі; інфекціях, збудниками яких є рикетсії та
найпростіші (висипний тиф, малярія).

15. Поняття про ядерний зсув нейтрофільнихгранулоцитів, його

різновиди. Регенераторний індекс. Навести приклади лейкоцитарних
формул при різних видах зрушень вліво.

Зміщення лейкоцитарної формули (ядерне зміщення) - це порушення

співвідношення між незрілими і зрілими формами нейтрофілів.
При дослідженні лейкограми встановлюють наявність ядерного зміщення
нейтрофільних гранулоцитів уліво або вправо. Ця термінологія пов'язана з
розташуванням незрілих нейтрофільних гранулоцитів (мієлоцитів,
метамієлоцитів, палич-коядерних нейтрофілів) у лівій частині
лейкоцитарної формули (формули Арнета й Шилінга), тимчасом як зрілі,
сегментоядерні нейтрофіли умовно поставлені в крайнє праве положенні.
Збільшення вмісту в крові молодих форм нейтрофільних гранулоцитів
 свідчить про ядерне зміщення вліво, переважання зрілих нейтрофілів з
великою кількістю сегментів (5-6) на тлі зникнення більш молодих клітин
- про ядерне зміщення вправо.

Розрізняють такі різновиди ядерного зміщення вліво.

1. Регенераторне зміщення є показником реактивної активації
гранулоцитопоезу (на тлі помірного загального лейкоцитозу підвищений
вміст паличкоядерних нейтрофілів та метамієлоцитів, можуть зустрічатися
поодинокі мієлоцити).
2. Гіперрегенеративне зміщення відображає надмірну гіперплазію
лейкопоетичної
тканини з порушенням дозрівання клітин і вираженим омолодженням
складу крові. При цьому різко зростає число паличкоядерних гранулоцитів
та метамієлоцитів, з'являються мієлоцити, промієлоцити; загальна
кількість лейкоцитів може бути збільшена, незмінена і навіть знижена
внаслідок того, що розвивається виснаження мієлоїдного паростка після
попередньої активізації.
3. Дегенеративне зміщення свідчить про пригнічення й глибокі порушення
лейкопоезу, коли на тлі загальної лейкопенії в лейкограмі збільшується
число паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів з дегенеративними
змінами в їхній цитоплазмі та ядрі при зменшенні кількості
сегментоядерних форм і відсутності метамієлоцитів.
4. Регенераторно-дегенеративний зсув спостерігається при гіперпродукції
в червоному кістковому мозку патологічно змінених лейкоцитів і
порушенні їх дозрівання. У цьому випадку виявляють лейкоцитоз, а в
мазку крові зростає число паличкоядерних гранулоцитів, метамієлоцитів
та мієлоцитів з ознаками дегенерації.

Приклади лейкоцитарних формул при різних зміщеннях вліво.

Ядерний зсув вліво(індекс більше ніж 0,10 – у разі збільшення кількості
молодих незрілий нейтрофільних гранулоцитів.
1.Регенераторний – гостре запалення
2.Гіперрегенераторний – надмірна гіперплазія лейкопоетичної тканини
3.Регенераторно-дегенеративний – порушення дозрівання лейкоцитів
4.Дегенеративний – глибокий розлад лейкопоезу
Нейтро Нейтроф
Базо Эози нейтрофіли нейтрофіли Лімфо Моно
філи(мі іли
філи, нофіл (палочкояд (сегментоя цити, цити,
єлоцит), (ММ-
% и,% ерні), % дерні), % % %
% юні), %

норма 0-1 1-4 0-1 0-1 1-4 50-65 25-40 3-11

гіпорегенер - - - - 7 70 20 3

регенерат - - - 7 11 56 22 6

гіперреген - - 4 7 15 55 18 1

Ренерат-
- - 4 4 8 58 25 1
дегенератив

дегенератив - - - - 37 12 50 1

 Ступень зсуву ядер нейтрофілів оцінюють індексом зсуву (ІЗ).

де М – мієлоцити, ММ – метамієлоцити, П –
паличкоядерні нейтрофіли, С – сегментноядерні
нейтрофіли. Нормальна величина ІЗ коливається між 0,05 і
0,08. Величина ІЗ – важливий критерій, що визначає важкість перебігу
гострої інфекції й загальний прогноз. При ІЗ=1,0 і більше – важка форма,
0,3-1,0 – середній ступінь важкості, менше 0,3 – легкий ступінь.

16. Лейкемоїдні реакції. Принципи класифікації, відмінності від

лейкозів. Інфекційний мононуклеоз.

Лейкемоїдні реакції – зміни в крові і кровотворних органах, що

характеризуються значним збільшенням кількості лейкоцитів з появою
великого числа молодих незрілих форм.
Загальна кількість клітин білої крові може збільшуватись до 50–80×109/л,
рідше – до 400–500×109/л.
Відмінності від лейкозів:
-етіологія (причина часто відома)
-патогенез (мають реактивний характер і не трансформуються у ту
пухлину, на яку вони схожі)
-клінічний перебіг (часто мають тимчасовий оборотний характер).
Лейкемоїдні реакції Лейкози
Причини Збудники інфекцій, біологічно активні Канцерогени
речовини, продукти розпаду тканин
Патогенез 1. Активація нормального гемопоезу і Трансформація нормальної
надходження в кров надлишку гемопоетичної клітини в
формених елементів (реактивна пухлинну
 гіперплазія лейкопоетичної тканини)
2. Вихід у кров незрілих лейкоцитів
Кістковий Вогнищева гіперплазія нормальних
мозок гемопоетичних клітин при
проліферативних реакціях. Наявність
бластних і незрілих форм
лейкоцитарного, тромбоцитарного й
еритроцитарного гемопоезу при
проліферативних реакціях
Периферична Як правило, лейкоцитоз. Рідко -
кров лейко-, еритро-, тромбоцитопенія.
Ознаки дегенерації формених
елементів
Тривалість Має тимчасовий, оборотний характер і
не трансформується в лейкоз
Генералізована гіперплазія
пухлинних гемопоетичних
клітин.
Цитопенія або збільшення
вмісту лейкоцитів
поєднуються з наявністю в
крові бластних лейкозних
клітин. Лейкемічний
провал при гострому
лейкозі. Ознаки дегенерації
клітин зазвичай відсутні
Зберігається протягом
захворювання

Класифікація лейкемоїдних реакцій:

 Мієлоїдного типу – псевдобластична, промієлоцитарна,
нейтрофільна, базофільна, еозинофільна(«велика еозинофілія»),
моноцитарна реакції.
 Лімфоцитарного типу – відносять лейкемоїдні реакції з
переважанням атипових лімфоцитів або лімфоцитів типової
структури.
Псевдобластична і промієлоцитарна лейкемоїдна реакція - з’являється
коли відновлюється мієлопоез. У крові та кістковому мозку містяться
клітини, які подібні до бластів і промієлоцитів. Теж саме буває на
першому місяці життя у дітей з хворобою Дауна, але потім склад крові
стає нормальним.
Нейтрофільні лейкемоїдні реакції розвиваються при: - інфекціях -
сепсисі, скарлатині, рожистому запаленні, гнійних процесах, дифтерії,
крупозній пневмонії, туберкульозі, дизентерії та ін.; - впливі іонізуючого
випромінювання; - травмах черепа; - інтоксикаціях (уремія, отруєння СО);
- метастазах у кістковий мозок злоякісних пухлин; - лімфогранулематозу; -
лікуванні кортикоїдними гормонами; - гострий гемоліз та крововтрата.
Гематологічна картина: помірний лейкоцитоз з сублейкемічним
зрушенням у лейкоцитарній формулі; токсична зернистість і дегенеративні
зміни нейтрофілів; тромбоцити в межах норми; еозинофільно-базофільні
асоціації, характерні для хронічного мієлолейкозу; при хронічному
мієлолейкозі спостерігається різке збільшення клітин кісткового мозку зі
зростанням лейкоеритробластичного співвідношення і мегакаріоцитів.
Мієлограма показує збільшений вміст молодих клітин нейтрофільного
ряду з переважанням мієлоцитів, метамієлоцитів.
Еозинофільні типи лейкемоїдних реакцій («великі еозинофілії»)
розвиваються при алергійних процесах або при захворюваннях з
алергійним компонентом(колагенози, алергози, лімфогранулематози,
СНІД), а також при гельмінтозах та паразитарних
захворюваннях(трихінельоз, фасціольоз, лямбліоз, аскаридоз, амебіаз…);
характеризуються появою величезної кількості еозинофілів, може
спостерігатися гіперсегментація ядер еозинофілів. У периферійній крові
еозинофілія. Пунктат кісткового мозку при лейкемоїдній реакції
еозинофільного типу характеризується присутністю більш зрілих, ніж при
лейкозах, еозинофільних клітин і відсутністю бластних клітин.
Моноцитарні лейкемоїдні реакції – виникають у випадку тяжкої форми
туберкульозу, при бруцельозі, сифілісі, токсоплазмозі, лейшманіозі, при
бактеріальних, мікозних та протозойних інфекціях. У крові високий
моноцитоз з гранульоматозом; в органах і тканинах формуються
гранульоми(горбики), які складаються з макрофагів та їх похідних.
Лейкемоїдні реакції лімфоцитарного типу – основна причина їх
виникнення – віруси(вірус кору і краснухи, вірус Епштейн-Бара і
цитомегаловірус, ентеровірус родини Коксакі). Також, порушення імунної
системи при аутоімунних хворобах (сист.черв.вовчак, ендокринопатії),
при резус-несумісності матері та плода, реакція «трансплантат проти
хаїяїна».
Інфекційний мононуклеоз (хвороба Філатова-Пфейффера) -
спричиняється герпесоподібним вірусом Епштейн-Бара та
цитомегаловірусом.
Джерело інфекції: хворий або вірусоносій. Передача збудника: повітряно-
крапельний, іноді аліментарно, трансплацентарно. Вхідна ворота: слизова
оболонка ротологлотки та верхніх дихальних шляхів. Розвивається
вірусно-бактеріальна ангіна. Вірус розповсюджується лімфогенно,
проникає в лімфатичні вузли, гематогенно в печінку, кістковий мозок та
селезінку, де викликає проліферативні процеси лімфоїдних та
гістіомоноцитарних клітин, які вимиваються в периферичну кров і
виявляється велика кількість мононуклеарів і атипічних лімфоцитів
(широкоплазменні лімфоцити). У розпал хвороби розвивається лейкоцитоз
(10,0 - 25,0×109 /л лейкоцитів).У лейкограмі виявляється до 50-70%
лімфоцитів при високому відсотку моноцитів (від 12 до 40 - 50%).
Лімфатичні вузли збільшуються, в печінці знаходять великі інфільтрати із
лімфоїдних, плазматичних і мононуклеарних клітин, в селезінці - набряк
та інфільтрація капсули, що може привести до її розриву, в кістковому
мозку знаходять острівці гіперплазії лімфоїдних а моноцитарних клітин.
17. Лейкопенії. Причини та механізми розвитку, наслідки для
організму. Агранулоцитоз. Етіологія, патогенез. Основні клінічні
прояви.

Лейкопенія — це зменшення кількості лейкоцитів у периферичній крові

нижче 4×109/л.
Класифікація лейкопепій.
І. За походженням лейкопенії бувають набутими і спадково обумовленими.
Набуті лейкопенії можуть виникати під впливом фізичних (іонізуюча
радіація), хімічних (бензол, цитостатики, лікарські препарати), біологічних
(віруси гепатиту, інфекційного мононуклеозу) та імунних факторів.
Прикладами спадкових лейкопеній є нейтропенія Костмана, спадкова
нейтропе-нія аутосомно-домінантного типу, синдром "лінивих
лейкоцитів", циклічна нейтропенія.
II. За видом лейкоцитів, кількість яких зменшена, виділяють:
а) нейтропенію;
б) лімфопенію;
в) еозинопенію.
III. За патогенезом розрізняють:
а) лейкопенії, обумовлені порушенням надходження лейкоцитів із
червоного кісткового мозку в кров;
б) лейкопенії, пов'язані зі скороченням часу перебування лейкоцитів у
периферичній крові;
в) перерозподільні лейкопенії.
IV. Виділяють цілий ряд клініко-гематологічних синдромів, для яких
лейкопенія є провідною ознакою. Серед них агранулоцитоз,
гіпопластична анемія, геморагічна алейкія.
Механізми, що лежать в основі розвитку лейкопеній, пов'язаних з
порушеннями надходження лейкоцитів із червоного кісткового мозку
в кров:
1. Ушкодження кровотворних клітин. При цьому розвивається так звана
мієлотоксична лейкопенія.
Виділяють три основних механізми ушкодження кровотворних клітин:
а) цитолітичний. Пов'язаний з дією на клітини іонізуючої радіації,
цитоста-тичних препаратів, імунних факторів (антитіл, Т-лімфоцитів) та
ін. Ступінь ураження червоного кісткового мозку при цьому залежить від
дози й тривалості дії зазначених факторів;
б) антиметаболічний. антигени втручаються в обмін пуринових та
піримідинових основ —> порушення процесу поділу стовбурових клітин.
За таким принципом діють деякі протипухлинні засоби (левоміцетин)
в) ідіосинкразичний. Реалізується при повторному введенні лікарських
препаратів, чутливість організму до яких підвищена (ідіосинкразія).
Найчастіше це препарати, що містять у своїй структурі бензольні кільця. У
випадку ідіосинкразії немає зв'язку між імовірністю розвитку лейкопенії і
дозою, а також тривалістю дії лікарських засобів.
2. Порушення мітозу - неефективний лейкопоез. його причиною є:
а) дефіцит необхідних для клітинного поділу речовин, зокрема вітаміну
В12 і фолієвої кислоти;
б) порушення регуляції мітозу — дефіцит лейкопоетинів.
3. Порушення дозрівання лейкоцитів. їхню основу можуть складати
генетично обумовлені дефекти як самих кровотворних клітин (наприклад,
нейтропенія Костмана), так і клітин "мікрооточення" (наприклад,
лейкопенія у "сталевих" мишей лінії SL/SI/).
4. Порушення виходу лейкоцитів із червоного кісткового мозку в
кров. Подібні порушення часто пов'язані з генетичними дефектами
лейкоцитів, що порушують основні їхні функції й властивості (наприклад,
рухливість). Прикладами можуть бути синдром "лінивих лейкоцитів ",
нейтропенія "єменських євреїв ".
5. Зменшення плацдарму лейкопоезу. Має місце при заміщенні
кровотворної тканини лейкозними клітинами, метастазами пухлин та ін.

Механізми, що лежать в основі розвитку лейкопеній, пов 'язаних зі

скороченням часу перебування лейкоцитів у периферичній крові:
1. Деструкція (руйнування) лейкоцитів. Може бути обумовлена:
А) аутоімунними механізмами (ревматоїдний артрит,системний червоний
вовчак)
Б) гаптеновими механізмами (амідопіринова гостра нейтропенія)
В) гіперспленізмом (підвищенням фагоцитарної активності макрофагів
селезінки)
2. Посилене використання лейкоцитів. Цьому передує прискорений
вихід лейкоцитів із крові в тканини в умовах хронічного рецидивуючого
запалення.
3. Посилене виведення лейкоцитів з організму. Виражена хронічна
втрата нейтрофілів спостерігається у курців: під час ранкового кашлю з
мокротинням втрачається від 0,5 до 2*108 гранулоцитів і 0,8 - 1,6-108
макрофагів.
Агранулоцитоз - це клініко-гематологічний синдром, що
характеризується різким зменшенням вмісту нейтрофілів нижче 0,75*
109/л при зменшенні загальної кількості лейкоцитів нижче 1*109/л.
В основі розвитку агранулоцитозу можуть лежати механізми:
а) мієлотоксичний — ураження червоного кісткового мозку;
б) імунний — руйнування клітин гранулоцитарного ряду
антилейкоцитарними антитілами.
В) гаптеновий – масивний прийом аспірину, барбітуратів, амідопірину
Агранулоцитоз супроводжується значним ослабленням реактивності
організму у зв'язку з порушенням захисної функції лейкоцитів. Це виявляє
себе бурхливим розвитком бактеріальною та грибкової інфекції, особливо
в тканинах рота (ангіна, стоматит, виразково-некротичний гінгівіт).

18. Уявлення про гемобластози. Лейкози. Класифікація лейкозів.

Гемобластози — це пухлинні захворювання системи крові. Інакше

кажучи, це злоякісні пухлини, які ростуть із кровотворних клітин.
Гемобластози поділяють на дві великі групи:
- З первинним ураженням кісткового мозку -лейкози
- З первинною локалізацію поза червоним кістковим мозком –
лімфоми, лімфогранулематоз, лімфосаркома.
Лейкози - це злоякісні пухлини, що виникають із кровотворних клітин і
первинно уражують червоний кістковий мозок.
Класифікації лейкозів:
- Залежно від особливостей патогенезу і гематологічної картини:
а) гострі;
б) хронічні;
- Залежно від кровотворних клітин:
а) ураження мієлоїдної гілки гемопоезу (мієлолейкози, еритромієлоз
та ін.);
б) ураження лімфоїдної гілки( лімфолейкози);
- Залежно від вмісту лейкоцитів у периф. крові:
а) лейкемічний(від 20 * 109/л до 100 * 109/л);
б) сублейкемічні(до 20*109/л);
в) алейкемічні(к-сть лейкоцитів не змінюється);
г) лейкопенічні(<4*109/л).

19. Етіологія лейкозів: фізичні, хімічні, біологічні фактори. Віруси, що

викликають лейкози у людей.

Фізичні фактори- іонізуюча радіація.

В основі канцерогенної дії радіації лежить її здатність викликати мутації в
генах, причетних до регуляції клітинного циклу
Закономірності радіаційного канцерогенезу:
- Виникнення пухлин залежить від дози та виду іонізуючого
випромінювання. Що більше доза, то більша ймовірність
канцерогенезу. Вплив корпускулярних видів радіації має важчі
наслідки, ніж дія електромагнітних променів;
- Тривала дія низьких доз(менше 1 рад/год) є небезпечнішою, ніж
короткочасна дія великих доз;
 - Залежність між дозою і частотою виникнення пухлин не має
лінійного характеру.(не існує мінімальної дози радіації, здатної
перетворювати нормальні клітини в пухлинні, їхня поява
визначається тільки законами ймовірності)

Хімічні фактори – хімічні канцерогени.

Про роль хімічних канцерогенів у виникненні лейкозів свідчить
можливість відтворення останніх у тварин (миші, щури, кури) за
допомогою хімічних канцерогенів (поліциклічних ароматичних
вуглеводнів, нітрозосполук) та виникнення лейкозів у людей після
тривалої інтоксикації бензолом і його похідними, після приймання
цитостатичних засобів, що використовувалися з лікувальною метою.

Біологічні фактори- онкогенні віруси.

Залежно від характеру онкогенної дії їх поділяють ра:
а) гостротрансформуючі віруси - викликають розвиток пухлин після
короткого латентного періоду (віруси гострих лейкозів). Ці віруси містять
у своїй структурі онкоген;
б) повільнотрансформуючі віруси - викликають розвиток пухлин після
тривалого латентного періоду (віруси хронічних лімфолейкозів). Геном
цих вірусів не містить онкогена.

Онкогенні віруси людини. Сьогодні виявлено три таких віруси.

1. Вірус Епштейна—Барр: ДНК-вмісний вірус сімейства герпес-вірусів.
Викликає розвиток лімфоми Беркітта у дітей віком від 2 до 14 років у
деяких країнах Центральної Африки. Лімфома Беркітта не є в буквальному
значенні слова лейкозом, оскільки протікає без первинного ураження
червоного кісткового мозку. Джерелом цієї пухлини є підщелепні
лімфатичні вузли. Пухлина росте дуже швидко, збільшуючись у масі в 2
рази через кожні 2 дні. Через 6-12 тижнів дитина гине. Крім того EBV
виявляють у 30-40% випадків лімфоми Ходжкіна.
2. Вірус Т-клітинної лімфоми—лейкемії людини. Є ретровірусом, належить
до так званих Т-лімфотропних вірусів (HTLV-вірусів). Викликає розвиток
Т-клітинного лейкозу в Японії, країнах басейну Карибського моря, у
Південній Америці, на Алясці. За своїми властивостями подібний до
вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), що викликає СНІД.
3. Герпес-вірус Саркоми Капоші. Цей вірус є причиною розвитку однієї з
рідкісних форм В-клітинної лімфоми, пов’язаної з тканинами плеври.

20. Патогенез гострих і хронічних лейкозів. Картина крові при

гострих та хронічних лейкозах. Системні порушення в організмі при
лейкозах.
Патогенез лейкозного процесу можна поділити на 3 послідовні стадії:
1. Пухлинна трансформація( перетворення нормальної клітини в
лейкозну).
Під впливом онкогенних вірусів, іонізуючої радіації, хімічних речовин
відбувається мутація генів або епігеномне порушення регуляції процесу
розмноження й дозрівання кровотворних клітин. Для розвитку цієї події в
клітинах лімфоїдної системи особливо велике значення має Регульована
нестабільність геному.
2. Моноклонова стадія. У результаті пухлинної трансформації
утворюються клони пухлинних клітин, для яких характерні безмежний
ріст і знижена здатність до диференціювання. Швидкий ріст лейкозних
клітин призводить до поширення (метастазування) їх по всій системі
крові, включаючи кровотворні органи й кров. У лейкозних клітинах, що
циркулюють у крові, виявляють однакові хромосомні маркери. Для
хронічного мієлолейкозу таким маркером служить "філадельфійська"
хромосома.
Нестабільність генотипу лейкозних клітин призводить до виникнення
мутацій, як спонтанних, так і обумовлених тривалим впливом
канцерогенних факторів, у результаті чого утворюються нові пухлинні
клони, та пухлинний процес переходить у злоякіснішу стадію
3. Поліклонова стадія. Перехід з другої стадії в третю є показником
пухлинної прогресії — лейкозні клітини набувають більшої злоякісності.
Вони стають такими, що їх неможна диференціювати ані морфологічними,
ані цитохімічними методами, у кровотворних органах і крові збільшується
кількість бластних клітин з дегенеративними змінами ядра і цитоплазми.
Лейкозні клітини поширюються за межі кровотворних органів, утворюючи
лейкозні інфільтрати в різних органах.

Джерелом гострих лейкозів можуть бути кровотворні клітини перших

чотирьох класів. Якщо лейкоз розвивається з клітин І—III класів, що не
мають специфічних морфологічних і цитохімічних ознак, то такий лейкоз
називають недиференційованим.
Якщо лейкоз розвивається з клітин IV класу(бластів), то за допомогою
морфологічних і цитохімічних методів можна встановити клітину, від якої
походить пухлина.
Хронічні лейкози розвиваються з кровотворних клітин IV класу.
Основною рисою патогенезу гострих лейкозів є те, що лейкозні клітини,
набувши здатності до безмежного неконтрольованого росту, повністю
втратили здатність дозрівати, тобто диференціюватися в наступні форми.
При хронічних лейкозах лейкозні клітини зберігають властивість
дозрівати й давати наступні форми.
Таким чином, при гострих лейкозах пухлинні клітини тільки діляться і не
дозрівають, при хронічних — діляться і дозрівають.
Картини крові:
Для гострих лейкозів характерні алейкемічний і лейкопенічний варіанти
перебігу.
Гострий мієлобластний лейкоз, його джерелом є мієлобласт і лейкозні
клітини (мієлобласти) не здатні диференціюватися. Це визначає такі
особливості картини крові
1. Лейкозні мієлобласти постійно діляться і легко надходять у кров. Отже,
у крові будуть виявлятися пухлинні клітини - мієлобласти.
2. Оскільки в червоному кістковому мозку зберігаються осередки
нормального кровотворення, то вони будуть джерелом надходження у
кров нормальних лейкоцитів — метамієлоцитів, паличкоядерних і
сегментоядерних нейтрофілів.
3. У крові відсутні перехідні форми лейкоцитів (промієлоцитів і
мієлоцитів) Таке явище отримало назву лейкемічного провалу.
Гострий лімфобластний лейкоз. Є типовим лейкозом дитячого віку.
Лейкоз розвивається з лімфобласта. Для картини крові будуть характерні
лімфобласти (пухлинного походження), а також всі ті клітини, які мають
бути в нормі (з осередків нормального кровотворення).
Картина червоного кісткового мозку при всіх гострих лейкозах має ряд
особливостей. По-перше, у пунктаті кісткового мозку кількість бластних
клітин значно зростає і перевищує 30 %. По-друге, лейкозні бластні
клітини мають якісні відмінності, що є ознакою їх анаплазії.
Картина крові хронічних лейкозів див. наступне питання.
Системні порушення в організмі при лейкозах.
І. Гематологічні синдроми.
1. Панцитопенія - зменшення вмісту всіх формених елементів крові.
Особливо виражена при гострих лейкозах.
2. Анемія. Основу її патогенезу становить порушення еритропоезу. Однак
при деяких видах лейкозів певне значення може мати імунний гемоліз
еритроцитів (наприклад, при хронічному лімфолейкозі) і кровотечі
(геморагічний синдром).
3. Геморагічний синдром. Обумовлений в основному тромбоцитопенією та
лейкозними інфільтратами в стінках кровоносних судин.
4. Порушення неспецифічного протимікробного захисту, у зв 'язку з чим
зменшується резистентність організму до інфекцій. Основною причиною
цього є зменшення вмісту функціонально повноцінних гранулоцитів.
5. Імунологічна недостатність. Розвивається як наслідок лімфопенії (при
гострих лейкозах і хронічному мієлолейкозі) або неповноцінності
лейкозних лімфоцитів (хронічний лімфолейкоз).
II. Синдроми, пов'язані з особливостями функціонування лейкозних
клітин.
1. Гарячка. Показано, що тільки у 7-8 % хворих на лейкози підвищення
температури на початку захворювання пов'язане з інфекцією. У більшості
ж випадків гарячка має неінфекційне походження.
2. Інтоксикація. Велика кількість лейкозних клітин гине й вивільняє у
кров свій вміст. Звідси стомлюваність, загальна слабкість, нудота та ін.
3. Аутоімунні процеси. Пов'язані зі змінами, що відбуваються в
лімфоцитарному паростку крові, а саме з появою так званих
"заборонених" клонів лімфоцитів, зі зменшенням кількості й
функціональної активності Т-супресорів.
III. Синдроми, пов'язані з метастазуванням лейкозних клітин і
розвитком лейкозних проліфератів у різних органах і тканинах.
1. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки й селезінки.
2. Шкірний синдром. Обумовлений появою в шкірі проліфератів лейкозних
клітин - лейкемідів.
3. Виразково-некротичні ураження слизових оболонок (виразково-
некротичні стоматит, ангіна, ентеропатії).
4. Кістково-суглобовий синдром, що виявляється болем у кістках і
суглобах.
5. Синдром нейролейкозу. Може виявлятися менінгіальним синдромом,
різноманітними неврологічними порушеннями: парезами, паралічами,
парестезіями. В основі його розвитку — поява лейкозних проліфератів в
оболонках головного й спинного мозку, речовині мозку, нервових
стовбурах, вегетативних гангліях.
6. Лейкозний пневмоніт. Лейкозні проліферати порушують дихальну
функцію легень - розвивається недостатність зовнішнього дихання.
7. Серцева недостатність. Може бути наслідком розмноження лейкозних
клітин у м'язі серця.

21. Етіологія, патогенез та прояви мієло- та лімфобластного хронічних

лейкозів. Картина крові.

Хронічні лейкози розвиваються з кровотворних клітин IV класу.

Назва лейкозу вказує на паросток кровотворення, що виявився ураженим.
Виділяють хронічний мієлоцитарний лейкоз (хронічний мієлолейкоз),
хронічний лімфоцитарний лейкоз (хронічний лімфолейкоз), хронічний
моноцитарний лейкоз, хронічний еритромієлоз.
Для хронічних лейкозів найчастіше характерні лейкемічний і
сублейкемічний перебіг.
Хронічний мієлоцитарний лейкоз. Найбільш ймовірним джерелом
розвитку цього лейкозу є мієлобласти (іноді можуть бути промієлоцити і
мієлоцити). Оскільки лейкоз хронічний, то це означає, що лейкозні
мієлобласти зберігають здатність до диференціювання у наступні форми.
Тому з лейкозної тканини червоного кісткового мозку в кров у великій
кількості виходять всі клітини, які походять від мієлобластів, а саме
промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні І
сегментоядерні гранулоцити. Таким чином, для хронічного мієлолейкозу,
на відміну від гострого мієлобластного, не характерний феномен
«лейкемічного провалу», а має місце гіперрегенераторне зміщення
лейкоцитарної формули вліво. + хронічний мієлолейкоз супроводжується
базофільно-еозинофільною асоціацією: збільшється їх частка у периф.
крові.
У червоному кістковому мозку переважають клітинні елементи
мієлоїдного ряду. Жирова тканина повністю витісняється кровотворною.
Хронічний лімфоцитарний лейкоз. Джерелом його розвитку є
лімфобласти, які зберегли здатність диференціюватися в наступні форми
— пролімфоцити і лімфоцити.
Тому основна маса лейкозних клітин крові представлена лімфоцитами.
їхня кількість у лейкоцитарній формулі становить 80-90 %. Крім
лейкозних лімфоцитів, у крові можуть виявлятися пролімфоцити і
поодинокі лімфобласти. Характерною є поява так званих тіней
Гумпрехта - напівзруйнованих ядер лімфоцитів, що утворюються як
артефакт при готуванні мазків крові.
Лімфоцити лейкозного клону (В-лімфоцити) можуть продукувати
імуноглобуліни однієї специфічності (моноклональні), однак при цьому
пригнічується антитілоутворення іншими нормальними клонами В-
лімфоцитів і поступово розвивається імунологічна недостатність.
У червоному кістковому мозку відбувається майже тотальне заміщення
кровотворної тканини лімфоцитами.

22. Прояви пухлинної прогресії при лейкозах, поняття про

моноклонову та поліклонову стадії стадію лейкозів, «бластний криз»,
«лейкемоїдний провал», лейкозні інфільтрати.

Проявом пухлинної прогресії перехід моноклонової стадії в поліклонову.

Монклонова стадія характеризується утворенням клонів однакових
пухлинних клітин, для яких характерні безмежний ріст і порушена
здатність до диференціації. Швидких ріст лейкозних клітин призводить до
поширення (метастазування) їх по всій системі крові, включаючи
кровотворні органи і кров.
Поліклонова стадія характеризується набуттям лейкозними клітинами
більшої злоякісності, вони стають такими, що їх неможна диференціювати
ані морфологічними, ані цитохімічними методами, у кровотворних
органах і крові збільшується кількість бластних клітин з дегенеративними
змінами ядра і цитоплазми. Лейкозні клітини поширюються за межі
кровотворних органів, утворюючи лейкозні інфільтрати в різних
органах.
При хронічних лейкозах клітини поступово втрачають здатність до
дозрівання, а отже, із крові зникають перехідні форми лейкоцитів – настає
«бластний криз», хронічний лейкоз набуває гематологічних ознак
гострого.
Бластний криз - коли в крові і червоному кістковому мозку різко зростає
кількість бластних клітин, а в крові поступово зникають перехідні форми.
Лейкемічний провал- відсутність у крові перехідних форм лейкоцитів від
мієлобластів до тих клітин, які мають бути в крові в нормі, тобто немає
промієлоцитів і мієлоцитів. Це пояснюється тим, що лейкозні
мієлобласти не здатні диференціюватися в зазначені клітини, а, з другого
боку, осередки нормального кровотворення не «випускають» у кров
промієлоцити і мієлоцити.

23. Механізми тромбоцитарно-судинного та коагуляційного гемостазу.

Форми та механізми порушень.

Судинно-тромбоцитарний гемостаз складається з таких процесів:

1. Спазм артеріол. Розрізняють первинний (початковий) і вторинний
(відстрочений) спазм. Перший виникає відразу ж після ушкодження
судинної стінки, триває кілька секунд, основний механізм його розвитку -
рефлекторний. Причиною вторинного відстроченого спазму є біогенні
аміни, які вивільняються тромбоцитами, — катехоламіни, серотонін.
2. Адгезія тромбоцитів — прилипання тромбоцитів до ушкоджених
ділянок судинної стінки.
3. Агрегація тромбоцитів — набрякання і склеювання кров'яних
пластинок.
4. Реакція вивільнення — вивільнення із тромбоцитів гранул чотирьох
типів. Розрізняють реакцію вивільнення І і реакцію вивільнення II. Перша
— це реакція раннього вивільнення, вона здійснюється на етапі початкової
агрегації тромбоцитів. Наслідком її є вихід гранул І типу (містять біогенні
аміни) і гранул II типу (містять білки, зокрема, фактор 4 пластинок, фактор
Віллебранда).
Реакція вивільнення II — це реакція пізнього вивільнення, відбувається на
етапі необоротної агрегації тромбоцитів. При ушкодженні
тромбоцитарних мембран із пластинок виходять гранули III і IV типів, що
містять лізосомні ферменти, фактор 3.
5. Консолідація тромбу — його ущільнення, у результаті чого формується
остаточний тромбоцитарний тромб. Відбувається в результаті в'язкого
метаморфозу тромбоцитів та їх ретракції під впливом тромбостеніну.
Коагуляція є складним багатоетапним ферментативним процесом, що в
кінцевому підсумку закінчується утворенням фібринового згустку.
Процес зсідання крові проходить три фази.
І фаза - утворення протромбінази. Існує три механізми активації.

а) зовнішній (тканинний) механізм. Активується при ушкодженні

клітин. При цьому вивільняються ферменти - тканинний тромбопластин
(ф. Ш) і фосфоліпідні фрагменти мембран, що стають матрицею, на якій
фіксуються фактори зсідання крові. Це дуже швидкий механізм активації
зсідання. Він забезпечує зсідання крові поза кровоносними судинами (при
крововиливах у тканини) і локальне утворення малих доз тромбіну,
необхідного для необоротної агрегації тромбоцитів (рис. 114);
б) внутрішній (кров'яний) механізм. Початком його є контактна або
ферментативна активація ф. XII крові. Внутрішній механізм зсідання
досить тривалий, тому перша його фаза по суті визначає час усього
процесу коагуляції крові;
в) макрофагально-моноцитарний механізм. На відміну від двох
попередніх є механізмом патологічної активації зсідання крові. Його
викликає дія на макрофаги ендотоксинів бактерій, імунних комплексів,
комплементу, продуктів розпаду тканин. При цьому з макрофагів
вивільняється уже активна протромбіназа (ф.Ха). Цей механізм має певне
пристосувальне значення, оскільки завдяки зсіданню крові обмежується
поширення патогенних факторів в організмі.
III фаза - утворення фібрину. Складається з кількох послідовних етапів:
а) утворення фібрину—мономеру із фібриногену під дією тромбіну;
б) утворення розчинного фібрину-полімеру (фібрину S);
в) утворення нерозчинного фібрину (фібрину І) під дією активного ф. XIII.

Порушення гемостазу (гемостазіопатії) поділяють на три групи:

I. Геморагічні гемостазіопатії — геморагічні діатези.
II. Тромбогеморагічні гемостазіопатії- синдром дисемінованого
внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдром),
III. Тромбофілічні гемостазіопатії — тромбози і тромбоемболії.

24. Методи визначення гемостазу. Тромбоеластгографія: методика

визначення, прояви гіпер- та гіпокоагуляції.

Методи визначення гемостазу:

 Тривалість кровотечі по Дюке
 Час згортанні крові
 ШОЕ
 Час згортання крові МО ( міжнародні одиниці)
 Метод за Мас-Магро
 Коагулограма
 Методом Лі-Уайта
 Тромбоеластограма

Тромбоеластографія – метод графічної реєстрації процесів згортання крові

і фібринолвіу, змодельованих in vitro.
Дослідження проводиться за допомогою приладу
тромбоеластографа.Аналіз дозволяє оцінити ступінь активності
фібринолізу, плазмової і тромбоцитарної складових системи згортання.
Методика визначення:
1.R (константа тромбопластину, характеризує час необхідний для
утворення активного тромбопластину) . Виміряти від початку прямої лінії
до її розширення на 2 мм з додаванням часу від наповнення кювети до її
встановлення в апарат. Вкорочення R зумовлено
гіпертромбопластинемією, подовження – гіпотромбопластинемією.
2.К (відповідає ІІ початку ІІІ фази згортання крові) .Виміряти від кінця R
до розширення кривої на 20 мм. K подовжується у разі відсутності
тромбіну і фібриногену.
3.ma(відповідає кінцю продуктивної фази згортання крові , після чого
починається рефракція згустку) . Виміряти максимальну амплітуду кривої
тромбоеластограми. Низька ma свідчить про зменшення фібриногенезу та
тромбоцитів або про їх низьку активність.
4.Е( максимальна еластичність згустку, характеризує властивість
тромбоцитів, кількість та якість фібриногену. Розрахувати за формулою:
Е=100*ma/(100-ma)
5. S (константа ущільнення згустку відповідає часу від початку утворення
фібрину до завершення його ущільнення). Вимірюється від кінця R до ma.
6. Т (константа загального часу згортання крові). Вимірюється від початку
запису тромбоеластограми до її ma.
Прояви гіпокоагуляції – геморагічний синдром.
Схильність організму до повторних кровотеч і крововиливів, що
виникають спонтанно або після незначних травм, називають –
геморагічним діатезом, а його клінічні прояви – геморагічним синдромом.

Прояви гіперкоагуляції:
 ДВЗ-синдром – це гненералізоване зсідання крові всередині судин,
що
викликає утворення великої кількості мікрозгустків і агрегатів клітин, які
порушують мікроциркуляцію в органах і тканинах.
 Тромбоз – це патологічний стан,при якому в судинах утворюються
щільні
кров’яні згустки ( тромби), що уповільнюють або зовсім перешкоджають
нормальному кровотоку.

25. Порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу. Вазопатії.

Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу:

1. Вазопатії
2. Тромбоцитопенії
3. Тромбоцитопатії

Вазопатії = спадково зумовлені чи набуті геморагічні діатези, які

виникають як наслідок періинних порушень судинної стінки.
Характеризується точковими геморагіями у шкірі і в слизових оболонках,
інколи набуває форми менорагії, кровотеч з носа, шлунково-кишкових
кровотеч чи гематурій.
Час кровотечі , кількість тромбоцитів, протромбіновий час і парціальний
протромбінів час не відрізняються від норми.
Залежно від механізму вазопатії поділяють на:
1. Запальні вазопатії:
 Інфекційні васуліти ( проявом вірусних геморагічних гарясок,
висипного тифу,сепсису тощо)
 Імунні васкуліти ( розвивається внаслідок імунокомплексних
недуг, наприклад, системний червоний вовчак, вузликовий
періартеріїт тощо)
 Інфекційно-імунні васкуліти (розвиваються при інфекційних
хворобах, що супроводжуються умінним ураженням судинної
стінки)
У патогенезі запальних вазопатії лежить ушкодження ендотелію, що може
бути зумовлено:
 Цитопатичною дією ендотеліотропних вірусів
 Токсинами мікробів
 Комплексами «антиген-антитіло» і комплеметом
Внаслідок цього розвивається такі порушення;
 Діапедез крововиливів ( проявляється як петехії і пурпура)_
 Інтенсивне мікротромбоутвоення
 Тромбоцитопенія споживання

2. Диспластичні вазопатії
В основі патогенезу лежать набуті і спадково зумовлені порушення
сполучної тканини стінок кровоносних судин ( гіповітаміноз С,
телеангіектазії, гемангіоми, синдром Елерса – Дато)
У патогенезі диспластичних вазопатій мають значення:
 Стоншення стінок мікросудин і розширення їхнього просвіту.
 Неповноцінний локальний гемостаз
 Легка ранимість судин.

26. Етіологія та патогенез тромбоцитопенії та тромбоцитопатії.

Механізми порушень адгезії, агрегації, тромбоцитів, вивільнення
тромбоцитарних гранул.

Тромбоцитопенія – зменшення вмісту тромбоцитів в одиниці об'єму

периферичної крові нижче 150×109/л.
Вона може бути зумовлена підвищеним руйнуванням тромбоцитів або
недостатнім утворенням.
За походженням тромбоцитопенії:
 Набуті
 Спадкові

За механізмом розвитку:
1.Тромбоцитопенії, пов'язані з порушенням утворення тромбоцитів.
Джерелом кров'яних пластинок у червонному кістковому мозку є
мегакаріоцити.
До цієї групи відносять:
-Мієлотоксичні тромбоцитопенії ( виникають внаслідок
ушкодження кровотворних клітин)
-Дефіцитні тромбоцитопенії ( розвиваються внслідок
недостатності вітаміну B12 або фолієвої кислоти
-Дисрегуляторні тромбоцитопенії ( внаслідок недостатності
тромбопоетинів)
-Тромбоцитопенії, пов'язані зі зменшенням плацдарму
кровотворення (при лейкозах, кісткових метастазах злоякісних пухлин)
2.Тромбоцитопенії, зумовлені посиленим руйнуванням тромбоцитів.
Причини цього:
-Імунне ушкодження
-Гіперспленізм
-Механічне ушкодження тромбоцитів
-Набуті мембранопатії

3.Тромбоцитопенії споживання виникають у результаті посиленого

використання тромбоцитів на утворення тромбів.
У патогенезі геморагічного синдрому при тромбоцитопеніяї мають
значення:
 Порушення ангіотрофічної функції тромбоцитів
 Послаблення адгезії й агрегації тромбоцитів
 Порушення вторинного спазму ушкоджених артеріол
 Уповільнене зсідання крові

Тромбоцитопатії. Суть полягає у якісних змінах тромбоцитів, їхньої

функціональної неповноцінності.
За походженням: спадкові та набуті.
За характером якісних дефектів кров’яних пластинок:
1. Ендотромбоцитарні тромбоцитопатії ( порушення основних
складових
частин тромбоцитів:мембрани, гранул і ферментів):
-Мембранопатії ( при спадкових аномаліях мембранних
глюкопротеїдів, при ушкодженні мембрани кров’яних пластинок
патогенними факторами)
- Гранулопатії (дефіцит гранул I і II типів
-Ферментопатії (зменшення активності ферментів циклу Кребса,
гліколізу)
2. Екзотромбоцитарні тромбоцитопатії ( причини порушення функцій
тромбоцитів лежить поза кров’яними пластинками):
-Пов’язані зі змінами плазми крові
-Зумовлені щмінами в судинній стінці

Залежно від сутності порушень гемостазу виділяють:

1. Тромбоцитопатії з первинними розладами адгезії тромбоцитів
До них відносять:
-Хвороба Віллебранда (зумовлюється генетичними розладами
синтезу й секреціі вактора Віллебранда ендотеліальними клітинами і
мегакаріоцитами).
-Хвороба Бернара – Сульс.
2. Тромбоцитопатії з перви6нними порушеннями агрегації тромбоцитів
або
Дизагрегаційні: Тромбастенія Гланцмана.
3. Тромбоцитопатії з первинним порушенням реакцій вивільнення
вмісту тромбоцитів.

При цьому початкова агрегація кров’яних пластинок відбувається

нормально, але не переходить у наступну стадію і завершується
дезагрегацією тромбоцитів.
Приклад: Парез реакції вивільнення – стан, що виникає під впливом
ацетилсаліцилової кислоти та інших не стероїдних протизапальних
засобів, що інгібують утворення тромбокасану А2.

27. Порушення коагуляційного гемостазу:причини та механізми

порушень окремих фаз згортання крові. Порушення системи
антикоагулянтів та фібринолізу.

В основі порушень коагуляційного гемостазу можуть лежати:

 Зменшення активності системи зсідання крові
 Підвищення активності антикоагулянтної системи
 Збільшення активності фібринолітичної системи

1. Зменщення активності системи зсідання крові зумовлюється

недостатністю або якісними змінами факторів, що беруть участь у цьому
процесі.
За походження:
  Набуті (пов'язані з недостатність багатьох факторів зсідання крові)
Причини:
o Гіповітаміноз К → порушення реакції карбоксилювання
o Недостатність печінки
o Сендром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові
(ДВЗ-синдром)
 Спадкові (внаслідок дефіциту одного якогосб фактора зсідання
крові)
Порушення фаз зсідання крові:
 I фаза
Групи розладів:
 Ізольовані порушення зовнішнього механізму активаціїї зсідання.
Виникають при дефіциті факктора VII – гіпопроконвертинемії.
Характеризується подовженим протромбіновим часом на тлі незміненого
показника парціального протромбінового часц і часу кровотечі.
 Ізольовані порушення внутрішнього механізму активації
зсідання.
Причини:
o Дефіцит фактора VIII – гемофілія А.
o Дефіцит фактора IX – гемофілія В.
o Дефіцит фактора XI – гемофілія С
o Дефіцит фактора XII
Характерним є подовження парціального протромбінового часу при
незміненому показниках тромбі нового часу і часу кровотечі.
 Поєднанні порушення зовнішнього і внутрішнього механізмів
зсідання
(при дефіциті фактора X).
 II фаза
Причини:
o Дефіцит фактора II – гіпопротромбінемія ( при гіповітамінозу К
або
ураженні печінки)
o Дефіцит фактора V – парагемофілія.

Характерним є подовження як протромбінового, так і парціального

протромбінового часу без змін часу кровотечі.
 III фаза.
Причини:
o Дефіцит фібриногену: розрізняють афібриногенемію(повна
відсутність
фібриногену) і гіпофібриногенемію (зменшення синтезу фібриногену в
печінці)
 o Дисфібриногенемії – якісні зміни фібриногену
o Порушень полімеризації фібрину ( внаслідок утворення
комплексів фібриногену з фібрином-мономером і проміжними
продуктами, від яких ще повність не відщепилися пептиди А і В)
o Дефіцит фактора XIII ( внаслідок спадкових порушень)

2. Підвищення активності антикоагулянтної системи.

Антикоагулянтна система – ряд природних сполук, шог перешкоджають
здійсненню зсідання крові.
Поділяються на:
 Первинні антикоагулянти ( постійно синтезуються в організмі й тому
завжди
містяться в плазмі крові)
До них відносяться:
o Антитромбін ІІІ
o Гепарин
o α2-макроглобулін, інгібітор СІ-компонента комплементу

 Вторинні антикоагулянти у плазмі крові в нормі не містяться, а

утворюються
під час зсідання крові і фібринолізу)
До них відносять:
o Антитромбін І
o Продукти фібринолізу
o Протеїн С

До підвищення активності антикоагулянтної системи спричинюють:

 Збільшення вмісту гепарину в крові – гіпергепаринемія ( внаслідок
посленої де грануляції тканинних базофілів і базофілів крові, тощо)
 Поява «патологічних» антикоагулянтів ( антитромбін V,
«вовчаковий» антикоагулянт, пара протеїни.

3. Збільшення активності фібринолітичної системи. Здійснює лізис

фібрину в кровоносному руслі й у такий спосіб бере участь у
підтриманні рідкого стану крові й у відновленні кровообігу в
трамбованих судинах.
До скалду входить:
 Плазміноген
 Плазмін
 Активатори фібринолізу
 Інгібітори фібринолізу
Активації фібринолізу:
 Внутрішній механізм обумовлений активацією фактора ХІІ
зсідання крові ц утворення калікреїну, внаслідок чого з’являються
активатори фібринолізу.
 Зовнішній механізм обумовлений надходженням у кров гтових
активаторів фібринолізу

Причинами підвищення активності фібринолітичної системи:

 Посилене утворення й надходження у кров активаторів
фібринолізу ( при великих травмах, ушкодження токсинами, при
операціях)
 Зменшення вмісту в крові інгібіторів протеолізу ( при
недостатньому їх утворенні або посиленому використанні).

28. ДВЗ-синдром. Етіологія та патогенез, основні прояви.

ДВЗ-синдром – це гненералізоване зсідання крові всередині судин, що

викликає утворення великої кількості мікрозгустків і агрегатів клітин, які
порушують мікроциркуляцію в органах і тканинах.
Етіологія. Залежно віж причин розвитку виділяють такі різновиди ДВЗ-
синдрому:
1. інфекційно-септичний ( розвивається при сепсисі)
2. посттравматичний ( при краш-синдромі, опіковій
хворобі,множинних переломах кісток)
3. шокогенний ( при всіх видах шоку)
4. хірургічний ( після операції з великою травматизацією тканин)
5. акушерський (при передчасному відшаруванні плаценти,
надходженні в кров навколоплідних вод)
6. токсигенний ( після укусу змії)
7. пухлинний ( при злоякісному пухлинному рості)
8. алергічний (при імунному ушкодженні тканин) тощо.

Патогенез: В основі патогенезу лежить «гуморальний протезний вибух»,

тобто одночасна активація всіх протеолітичних ферментів плазми крові,
що входять до складу чотирьох позаклітинних біохімічних систем:
 системи зсідання крові
 фібринолітичної системи
 калікреїн-кінінової системи
 системи комплементу
Основний принцип активації позаклітинних протеаз-відщеплення
пептидів, що прикривають іхні активні центри.
Основні джерела надходження протеаз у кров:
  ушкоджені клітини
 надходження в кров великої кількості позаклітинних протеаз
 екзогенні протеази

У патогенезі ДВЗ-синдрому розрізняють 2 фази

1. Фаза гіперкоагуляції і агрегації тромбоцитів
Механізми запуску цієї фази:
 Ферментативний механізм - надходження в кров великої кількості
активних протеах і тканинного тромбопластину
 Контактний механізм - активація фактора XII при контакті його з
чужорідними поверхнями
 Тромбоцитарний механізм - первинна активація агрегації
тромбоцитів при генералізованому ушкодженні ендотелію судин,
порушеннях реологічних властивостей крові, гострому внутрішньо
судинному гемолізі еритроцитів
У результаті утворюються мікрозгустки і агрегати клітин→розлади
мікроциркуляції і розвитку садж-синдрому.
Клінічні прояви: гіпоксія, ацидоз, інтоксикація продуктами розладу,
гостра недостатність зовнішнього дихання, ГНН.

2. Фаза гіпокоагуляції ( розвивається внаслідок виснаження

механізмів судинно-тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу.
У її виникненні мають значення:
 Зменшення активності системи зсідання крові
 Активація фібринолітичної системи
 Підвищення антикоагулянтної активності
 Розвиток тромбоцитопенії
 Підвищення проникності стінки судин
Клінічні прояви: масивні кровотечі, які важко зупинити.

29. Визначення понять недостатності кровообігу і серцевої

недостатності. Поняття про гостру та хронічну недостатність
кровообігу.

Недостатність кровообігу – це стан, при якому серцево-судинна система

не здатна забезпечити органи і тканини організму необхідною кількістю
крові.

Недостатність серця – це патологічний стан, суть якого полягає в

недостатності серця забезпечувати хвилинний об’єм крові, що відповідає
потребам органів і тканин.
Гостра серцева недостатність – патологічний стан серця, що може
виникати при значному перенавантаженні серця і характеризується
швидким розвитком.
Хронічна ( або застійна) серцева недостатність – патологічний стан, що
розвивається внаслідок систолічних порушень в міокарді.

30. Види серцевої недостатності (за перебігом, за патогенезом, за

переважним ураженням різних відділів серця)

Недостатність серця — це патологічний стан, суть якого полягає в

нездатності серця забезпечувати хвилинний об’єм крові, що відповідає
потребам органів і тканин.
Класифікація:
1. Залежно від клінічного перебігу розрізняють: (а) гостру і (б) хронічну
недостатність серця. Останню ще називають застійною.
2. За вираженістю клінічних проявів недостатність серця може бути: (а)
прихованою (компенсованою) і (б) явною (декомпенсованою).
3. Залежно від порушення функції переважно того чи того відділу
серця розрізняють: (а) лівошлуночкову, (б) правошлуночкову і (в)
тотальну недостатність серця.
4. За патогенезом виділяють: (а) недостатність серця від перевантаження;
(б) міокардіальну недостатність серця; (в) позаміокардіальну
недостатність.

31. Види навантаження на серце. Причини, прояви та можливі

компенсаторні реакції.

Виділяють два типи перевантажень серця:

1. Перевантаження об’ємом, або переднавантаження, виникає тоді,
коли до серця або до окремих його порожнин притікає збільшений об’єм
крові. У цих умовах серце або його відділ, що зазнає перевантаження,
мають переміщати збільшений об’єм крові в артеріальну систему. Це
досягається збільшенням хвилинного об’єму серця відповідно до
збільшеного венозного повернення.
Перевантаження об’ємом виникає при:
а) збільшенні венозного повернення крові до серця, зокрема при
збільшенні об’єму циркулюючої крові (гіперволемія) або збільшенні
тонусу венозних судин (зменшення ємності венозної системи);
б) вадах серця - недостатності його клапанів. Так, при недостатності
аортального і двостулкового клапанів розвивається перевантаження лівого
шлуночка, при недостатності клапана легеневої артерії і тристулкового
клапана - перевантаження правого шлуночка.

2. Перевантаження опором, або післянавантаження має місце, коли

серце або окремі його відділи змушені виконувати роботу проти
збільшеного опору, що перешкоджає переміщенню всієї крові в
артеріальну систему. При перевантаженні опором серце намагається
зберегти свій хвилинний об’єм, незважаючи на збільшений опір вигнанню
крові.

Перевантаження опором розвивається при:

а) підвищенні артеріального тиску (збільшенні периферичного судинного
опору). В умовах гіпертензії великого кола кровообігу перевантаження
опором діє на лівий шлуночок, а при гіпертензії малого кола - на правий;
б) вадах серця — стенозах клапанних отворів. Так, при стенозі отвору
аорти розвивається перевантаження лівого шлуночка, при стенозі отвору
двостулкового клапана - лівого передсердя, при стенозі отвору легеневої
артерії— правого шлуночка, при стенозі отвору тристулкового клапана—
правого передсердя.
Механізми компенсації
При дії на серце навантажень об’ємом і опором посилення роботи серця
забезпечується двома типами компенсаторних механізмів:
1) негайними механізмами компенсації серця;
2) механізмами довготривалої адаптації серця - гіпертрофією міокарда.
Негайні механізми компенсації серця вмикаються одразу після початку
дії перевантажень. Вони є генетично детермінованими і здійснюються
наявними в серці структурами, інтенсивність функціонування яких може
зростати до максимально можливого рівня. До таких механізмів відносять:
1) гетерометричний;
2) гомеометричний;
3) хроноінотропний механізми;
4) інотропну дію катехоламінів.

32. Внутрішньосерцеві механізми компенсації підвищеного

навантаження та їх характеристика.
Внутрішньосерцеві механізми здійснюються наявними в серці
структурами, інтенсивність функціонування яких може зростати до
максимально можливого рівня. До таких механізмів відносять:
1) гетерометричний;
2) гомеометричний;
3) хроноінотропний механізми;

1. Гетерометричний механізм забезпечує негайну компенсацію серця до

дії перевантажень об’ємом. Його суть полягає в збільшенні сили серцевих
скорочень в умовах надходження до серця збільшеного об’єму крові.
Фізіологічну основу цього механізму складає закон Франка - Старлінга.
Він має два формулювання: для окремих м’язових волокон і для серця в
цілому. У першому варіанті його сутність відображається положенням: що
більша вихідна довжина м’язового волокна (у певних межах), то більша
сила його скорочень. Для серця в цілому вживаним є формулювання: що
більший кінцеводіастолічний об’єм шлуночків серця, то більший їхній
ударний об ’єм.

2. Гомеометричний механізм є негайним механізмом компенсації серця

до дії навантажень опором. Його сутність полягає в зростанні сили
серцевих скорочень в умовах збільшення опору вигнанню крові.

Нині показано, що в основі цього механізму, як і гетерометричного,

лежить закон Франка - Старлінга, тобто збільшення вихідної довжини
волокон міокарда і пов’язане з цим підвищення кінцеводіастолічного
тиску.
Становлення гомеометричного механізму відбувається в такій
послідовності (рис. 31.4). При збільшенні опору вигнанню крові різко
падає ударний об’єм, унаслідок чого зростає кінцево- систолічний об’єм
шлуночків.

З. Хроноінотропний механізм, відомий ще як феномен “сходинок ” або

феномен Боудіча, є ще .одним негайним механізмом компенсації серця до
дії підвищених навантажень. Його сутність полягає в тому, що при
зростанні частоти скорочень серця збільшується сила його скорочень. При
цьому одночасно зменшується час розслаблення міокарда, що сприяє
швидкому наповненню шлуночків серця кров’ю.

33. Позаміокардіальні механізми компенсації підвищеного

навантаження та їх характеристика.

До позаміокардіальних механізмів належать короткострокові —

тахікардія, збудження симпатичної частини вегетативної нервової
системи, а також довгострокові механізми компенсації (гіпертрофія
міокарда та ін.).
Інотропна дія катехоламінів. Їхня участь у здійсненні негайної адаптації
серця до підвищених навантажень пов’язана зі здатністю адреналіну й
норадреналіну безпосередньо збільшувати силу серцевих скорочень - з
позитивним інотропним ефектом.
При тривалому підвищенні навантаження на серце розвивається його
гіперфункція, що згодом викликає структурні зміни в серці -гіпертрофію
міокарда. (див. наступне питання)

34. Гіпертрофія міокарду, стадії розвитку гіпертрофії за Ф.З.

Меєрсоном.

Тривала в часі адаптація серця до навантажень, залежно від їхнього рівня

й періодичності, може відбуватися за трьома сценаріями (Ф. Меєрсон).

1. Гіпертрофія серця у спортсменів (“адаптоване” серце). Розвивається

при періодичних навантаженнях, інтенсивність яких поступово зростає,
тобто в умовах тренувань. Цей варіант гіпертрофії є збалансованим і
характеризується рівномірним збільшенням усіх складових компонентів
серця. Завдяки такій гіпертрофії істотно зростають функціональні резерви
серця - у стані спокою збільшується кінцевосистолічний об’єм, що дає
змогу значно підвищити ударний об’єм при фізичних навантаженнях, які
завжди супроводжуються активацією симпатоадреналової системи

2. Компенсаторна гіпертрофія серця (“переадаптоване” серце). Є

наслідком патологічних процесів, що пов’язані з серцем. Розрізняють два
види компенсаторної гіпертрофії:
а) гіпертрофію від перевантажень (розвивається при вадах серця,
артеріальній гіпертензії);
б) гіпертрофію від ушкодження (характерна для атеросклеротичних
уражень, міокардіопатії).

3. Атрофія міокарда (“деадаптоване” серце). Характеризується

зменшенням маси серця в результаті тривалої гіпокінезії та зменшення
навантажень на серце.
Компенсаторна гіпертрофія серця. При тривалому підвищенні
навантаження на серце розвивається його гіперфункція, що згодом
викликає структурні зміни в серці -гіпертрофію міокарда.
За динамікою змін обміну, структури й функції міокарда в розвитку
компенсаторної гіпертрофії серця виділяють три основні стадії (Ф.
Меєрсон):
1.Аварійна стадія. Розвивається безпосередньо після підвищення
навантаження,
характеризується поєднанням патологічних змін у міокарді (зникнення
глікогену, зниження рівня креатинфосфату, зменшення вмісту
внутрішньоклітинного калію й підвищення вмісту натрію, посилення
гліколізу, накопичення лактату) з мобілізацією резервів міокарда та
організму в цілому. У цій стадії підвищується навантаження на одиницю
м’язової маси, а отже, інтенсивність функціонування структур (ІФС),
відбувається швидке, протягом тижнів, збільшення маси серця через
посилений синтез білків і потовщення м’язових волокон.
2. Стадія завершеної гіпертрофії й відносно стійкої гіперфункції. У цій
стадії процес гіпертрофії завершений, маса міокарда збільшена на 100-120
% і далі не зростає, ІФС нормалізується. Патологічні зміни в обміні
речовин і структурі міокарда не виявляються, споживання кисню,
утворення енергії, вміст макроергічних сполук не відрізняються від норми.
Нормалізуються гемодинамічні порушення. Гіпертрофо- ване серце
пристосувалося до нових умов навантаження і протягом тривалого часу
компенсує їх
3. Стадія поступового виснаження і прогресуючого кардіосклерозу.
Характеризується глибокими метаболічними і структурними змінами, які
поволі накопичуються в енер- гоутворюючих і скорочувальних елементах
клітин міокарда. Частина м’язових волокон гине й заміщається сполучною
тканиною, ІФС знову зростає. Порушується регуляторний апарат серця.
Прогресуюче виснаження компенсаторних резервів призводить до
виникнення хронічної недостатності серця, а надалі — до недостатності
кровообігу.

35. Особливості іннервації, кровопостачання, структури та

метаболізму гіпертрофованого серця. Наслідки гіпертрофії.

1. Збільшення маси серця відбувається за рахунок потовщення кожного

м'язового волокна, що супроводжується зміною співвідношення
внутрішньоклітинних структур. Об'єм клітини при цьому збільшується
пропорційно кубу лінійних розмірів, а поверхня — пропорційно їх
квадрату, що призводить до зменшення клітинної поверхні на одиницю
маси клітини. Відомо, що через поверхню клітини відбувається її обмін з
позаклітинною рідиною — поглинання кисню, поживних речовин,
виведення продуктів метаболізму, обмін води і електролітів. Зазначені
вище зміни створюють умови для погіршення постачання м 'язового
волокна, особливо його центральних відділів.

2. Клітинна мембрана відіграє важливу роль у проведенні збудження і

спряженні процесів збудження і скорочення, що здійснюється через
тубулярну систему і сар-коплазматичний ретикулум. Оскільки ріст цих
утворень при гіпертрофії м'язового волокна також відстає, то створюються
передумови для порушення процесів скорочення і розслаблення
кардіоміоцитів: унаслідок уповільнення виходу іонів кальцію в
саркоплазму погіршується скорочення, а в результаті утруднення
зворотного транспорту іонів кальцію в саркоплазматичний ретикулум -
розслаблення, іноді можуть виникати локальні контрактури окремих
кардіоміоцитів.

3. При гіпертрофії об'єм клітини зростає у більшій мірі, ніж об'єм ядра.
Оскільки роль ядра полягає в забезпеченні білкового синтезу, а отже, і
процесів відновлення внутрішньоклітинних структур, то відносне
зменшення об'єму ядра (якщо порівнювати з цитоплазмою) може
призводити до порушення синтезу білків і погіршення пластичного
забезпечення клітини.

4. У процесі розвитку гіпертрофії маса мітохондрій спочатку збільшується

швидше, ніж маса скорочувальних білків, створюючи умови для
достатнього енергетичного забезпечення і належної компенсації функції
серця. Однак надалі, у міру посилення процесу, збільшення маси
мітохондрій починає відставати від росту маси цитоплазми. Мітохондрії
починають працювати з граничним навантаженням, у них розвиваються
деструктивні зміни, знижується ефективність їхньої роботи, порушується
окисне фосфорування. Це веде до погіршення енергетичного забезпечення
гіпертрофованої клітини.

5. Збільшення маси м'язових волокон найчастіше не супроводжується

адекватним збільшенням капілярної мережі, особливо у випадках
швидкого розвитку недостатності серця. Великі вінцеві артерії також не
можуть забезпечити необхідне пристосування. Тому під час навантаження
погіршується судинне забезпечення гіпертрофованого міокарда.
6. При розвитку гіпертрофії міокарда в процес обов'язково втягується
нервовий апарат серця. Спостерігається посилене функціонування
внутрішньосерцевих і екстракардіальних нервових елементів. Однак ріст
нервових закінчень відстає від збільшення маси скорочувального
міокарда. Відбувається виснаження нервових клітин, порушуються
трофічні впливи, зменшується вміст норадреналіну в міокарді, що веде до
погіршення його скорочувальних властивостей, утруднення мобілізації
його резервів. Отже, порушується (регуляторне забезпечення серця.

7. Гіпертрофоване серце за рахунок збільшення маси його

скорочувального апарату і систем енергозабезпечення здатне тривалий час
виконувати значно більшу роботу, ніж серце нормальне, зберігаючи при
цьому нормальний метаболізм. Однак здатність пристосовуватися до
навантажень, що змінюються, діапазон адаптаційних можливостей у
гіпертрофованого серця обмежені, зменшений функціональний резерв. Це
робить гіпертрофоване серце через зазначену вище незбалансованість
внутрішньоклітинних і тканинних структур більш уразливим у різних
несприятливих обставинах.
Гіпертрофія міокарда призводить до хронічної серцевої недостатності.

36. Порушення гемо- та кардіодинаміки за умов гострої недостатності

кровообігу.

Недостатність кровообігу - це стан, при якому серцево-судинна система

не може забезпечити органи й тканини організму необхідною кількістю
крові. Є найчастішим проявом різних порушень функцій системи
кровообігу. Недостатність кровообігу може бути обумовлена:
1) недостатністю серця;
2) недостатністю кровоносних судин;
3) серцево-судинною недостатністю, тобто одночасною недостатністю
серця і судин.

Порушення кардіодинаміки:
1) зменшується серцевий виштовх (ударний об'єм);
2) збільшується кінцевосистолічний об 'єм;
3) збільшується кінцеводіастолічний об 'єм;
4) збільшується кінцеводіастолічний тиск, у результаті чого розвивається
міогенна дилатація серця (розширення його порожнин);
5) зменшуються серцеві індекси, тобто показники, що характеризують
скорочувальну активність серця.
6) збільшується частота серцевих скорочень (тахікардія). Розвивається
рефлекторно в результаті збудження рецепторів устя переповнених кров’ю
порожнистих вен (рефлекс Бейнбріджа). Має також значення безпосереднє
збудження клітин синусно-передсердного вузла в результаті підвищення
тиску крові в порожнині правого передсердя.

Розлади гемодинаміки:
1) зменшується хвилинний об'єм крові;
2) зменшення артеріального тиску
3) зменшення венозного повернення до серця
4) зменшення об'єму циркулюючої крові
5) зменшення об'ємної швидкості органного кровообігу;
6) порушення реологічних властивостей крові (агрегація формених
елементів, підвищення в'язкості крові).
7) якщо недостатність серця розвивається за лівошлуночковим типом, то:
а) зменшується артеріальний тиску великому колі кровообігу;
б) збільшується загальний периферичний опір (реакція, спрямована на
зменшення падіння артеріального тиску);
в) збільшується тиск крові в малому колі кровообігу — гіпертензія
малого кола, що призводить до застою крові в легенях;
8) якщо недостатність серця розвивається за правошлуночковим типом, то:
а) зменшується артеріальний тиску малому колі кровообігу;
б) збільшується опір судин малого кола;
в) збільшується центральний венозний тиск— застій крові у великому
колі кровообігу;

37. Патогенез хронічної серцевої недостатності. Механізми розвитку

основних клінічних проявів хронічної недостатності кровообігу
(гіпоксії, ацидозу, задишки, ціанозу, набряків).

Хронічна, або застійна, недостатність серця розвивається поступово,

переважно внаслідок метаболічних порушень у міокарді за тривалої
гіперфункції серця або різних видів уражень міокарда.

Патогенез:
■ зниження серцевого викиду і перфузії органів і тканин;
■ застій крові у венах
■ у разі порушення роботи перважно одного шлуночка серця
недостатність: за лівошлуночковим (застій крові спостерігається у венах
малого кола кровообігу, що може спричинити набряк легень) або
правошлуночковим типом (застій крові у венах великого кола
кровообігу, за якого збільшується печінка, з’являються набряки на
ногах, асцит).
■ як пристосувальний механізм спочатку рефлекторно знижується
периферичний опір в артеріолах великого кола кровообігу
■ рефлекторно звужуютья артеріоли в малому колі кровообігу (є
механізмом захисту легеневих капілярів від переповнення кров’ю і
запобігає розвиткові набряку легень)

При хронічній серцевій недостатності в патологічний процес залучаються

гемодинамічні, нейрогуморальні та клітинні механізми, які на ранніх
стадіях здійснюють компенсаторно-адаптаційні функції, а по мірі
прогресування серцевої недостатності стають самостійними
патогенетичними факторами.

Характерною є певна послідовність розладу функції різних відділів

серця. Декомпенсація функції лівого шлуночка зумовлює порушення
функції лівого передсердя, застій крові в малому колі кровообігу,
звуження легеневих артеріол. Потім правий шлуночок змушений долати
підвищений опір у малому колі, що призводить до його декомпенсації та
розвитку недостатності за правошлуночковим типом.

Гемодинамічні показники: зменшується ХОС (хвилинний об’єм серця);

знижується швидкість току крові; АТ (артеріальний тиск) змінюється
несуттєво, венозний - підвищується; капіляри і посткапілярні вени
розширюються, кровотік у них сповільнюється, а тиск підвищується.

Гіпоксія
Циркуляторна гіпоксія - це кисневе голодування, причиною якого є
розлади загальної гемодинаміки або порушення місцевого кровообігу.
В основі порушень системного кровообігу можуть лежати недостатність
серця й недостатність судин (шок, колапс). Залежно від механізмів
розвитку має характер застійної гіпоксії. Зменшення доставки кисню,
порушення трофічного забезпечення органів і тканин.

Ацидоз
Порушення кислотно-основного стану. Можливі такі їх варіанти:
а) негазовий ацидоз — у крові накопичуються кислі продукти обміну
речовин, зокрема, молочна кислота. Є відображенням гіпоксії;
б) газовий ацидоз - може бути проявом альвеолярного набряку легень. У
результаті розвитку недостатності зовнішнього дихання виникає
гіперкапнія;

Задишка
У її розвитку мають значення:
а) вплив надлишку іонів водню на хеморецептори судин і безпосередньо
на дихальний центр;
б) набряк інтерстиціальної тканини легень і пов'язане з цим збудження J-
peцепторів.

Ціаноз
Обумовлений збільшенням концентрації відновленого гемоглобіну в
результаті більш повного вилучення кисню тканинами

Набряки
Застійні набряки. Причиною їх розвитку є збільшення тиску крові у
венозних судинах, порушення відтоку крові по венозних судинах. При
правошлуночковій недостатності розвиваються набряки нижньої половини
тіла; при лівошлуночковій - інтерстиціальний набряк легень (синдром
серцевої астми) або альвеолярний набряк (синдром набряку легень).

38. Недостатність серця від ушкодження міокарду, їх види та прояви.

Міокардіальна недостатність серця розвивається в результаті

первинного ураження міокарда.

Види:
Вона може бути пов'язана з: а) ушкодженням провідникової системи серця
(аритмічна) і б) ушкодженням волокон робочого міокарда
(міокардіопатична).
Причиною її розвитку часто є інфекції, інтоксикація, гіпоксія, авітамінози,
порушення вінцевого кровообігу, деякі спадкові дефекти обміну речовин.
При цьому недостатність розвивається навіть при нормальному або
зниженому навантаженні на серце.

Прояви:
-порушення збудливості і збудження кардіоміоцитів (зміни тривалості
потенціалів дії, а отже, і сили серцевих скорочень; зміни тривалості
періодів абсолютної і відносної рефрактерності);
-порушення електромеханічного спряження (поєднання процесів
збудження зі скороченням клітин);
-порушення процесу власне скорочення;
-порушення процесу розслаблення (дефіцит АТФ, порушення роботи Са-
транспортних систем);
-порушення енергозабезпечення. Може бути пов’язане з порушеннями:
а) ресинтезу АТФ (гіпоксія, голодування, дефіцит вітамінів, зменшення
активності ферментів енергетичного обміну);
б) транспорту АТФ із мітохондрій до місць його використання
(порушення креатинкіназної транспортної системи);
в) утилізації АТФ (зменшення АТФ-азної активності структур
кардіоміоцитів).

39. Некоронарогенні ушкодження серця, їх етіологія та патогенез,

експериментальне моделювання.

Некоронарогенні ушкодження серця - масова некротична загибель

клітин міокарда, причина виникнення яких не пов’язана з патологією
вінцевих судин.

1. Гіпоксичний некроз міокарда. Може бути відтворений за допомогою

різних видів гіпоксії: гіпоксичної, гемічної. При цьому на тлі загальної
недостатності кисню в організмі, що сама по собі веде до підвищення
навантаження на систему кровообігу, розвивається некротичне
ушкодження м'язових волокон серця. Розвитку некрозу сприяє фіксація
тварини в незручній позі, наприклад, розтягування у верстаті, або
додаткове навантаження — біг у тредбані.

2. Електролітно-стероїдна кардіопатія з некрозом. За спостереженнями

Сельє, при введенні щурам значної кількості солей натрію разом з
деякими аніонами (сульфатними, фосфатними) у серці з'являються
осередки ушкодження дегенеративно-некротичного типу, що часто
супроводжуються гіалінозом судин інших органів. Ці ушкодження стають
більшими або виникають при введенні меншої кількості солей, якщо
одночасно вводити деякі стероїдні гормони надниркових залоз. На цьому
тлі легше розвиваються і мають тяжчий перебіг ушкодження серця,
викликані іншими причинами. Так, введення навіть невеликих доз
норадреналіну, похідних кальциферолу, гіпоксія, м'язова напруга або,
навпаки, значне обмеження рухливості ведуть до розвитку великого
некрозу міокарда. Солі калію і магнію при цьому мають захисну дію.

3. Імунні ушкодження серця. Можливі при введенні в організм

експериментальної тварини гетерогенної сироватки, що містить антитіла
проти білків серця тварини даного виду (кардіоцитотоксини). Доведено
також, що в організмі за певних умов можуть виникати антитіла і
сенсибілізовані лімфоцити, які діють на тканини власного серця і
спричиняють його ушкодження. Цьому сприяє проникнення в кров
денатурованих компонентів некротизованих кардіоміоцитів. В
експерименті аналогічний процес можна викликати введенням тварині
суспензії міокарда зі стимулятором імунологічної реакції (ад'ювантом
Фрейнда). Серце може бути ушкоджене і циркулюючими імунними
комплексами антиген-антитіло, а також при фіксації на його структурах
цитофільних антитіл типу IgE з наступною їх реакцією з антигеном.

4. Нейрогенні ураження серця. Дистрофічні зміни і некроз міокарда можна

відтворити гострим або хронічним подразненням шийно-грудного вузла
симпатичного стовбура, блукаючого нерва, гіпоталамуса, мозкового
стовбура або інших відділів головного мозку. Введення в кров великих доз
адреналіну або норадреналіну також веде до ураження серця. В основі
механізму нейрогенних ушкоджень лежить невідповідність між рівнями
функції, метаболізму і кровопостачання. Подразнення серцевих
симпатичних нервів супроводжується значним збільшенням споживання
кисню міокардом. При цьому збільшення вінцевого кровообігу є
недостатнім (відносна коронарна недостатність), а тому розвивається
гіпоксія міокарда. При склерозуванні вінцевих артерій невідповідність
інтенсивності кровообігу рівневі обміну речовин виявляється ще в більшій
мірі, що може виявитися катастрофічним як для серця, так і для організму
в цілому.

40. Патогенез нейрогенних ушкоджень серця. Катехоламіновий ”удар”

по міокарду.

Нейрогенні ураження серця.

В основі механізму нейрогенних ушкоджень лежить невідповідність між
рівнями функції, метаболізму і кровопостачання. Подразнення серцевих
симпатичних нервів супроводжується значним збільшенням споживання
кисню міокардом. При цьому збільшення вінцевого кровообігу є
недостатнім (відносна коронарна недостатність), а тому розвивається
гіпоксія міокарда. При склерозуванні вінцевих артерій невідповідність
інтенсивності кровообігу рівневі обміну речовин виявляється ще в більшій
мірі, що може виявитися катастрофічним як для серця, так і для організму
в цілому.
Дистрофічні зміни і некроз міокарда можна відтворити гострим або
хронічним подразненням шийно-грудного вузла симпатичного стовбура,
блукаючого нерва, гіпоталамуса, мозкового стовбура або інших відділів
головного мозку.

Введення в кров великих доз адреналіну або норадреналіну також веде до

ураження серця (катехоламіновий ”удар” по міокарду). Виникають у
результаті того, що великі дози катехоламінів активують ліпідні
(пероксидне окиснення ліпідів, активація мембранних фосфоліпаз,
детергентна дія вільних жирових кислот) та кальцієві
(підвищення концентрації іонів Са у цитоплазмі викликає: контрактуру
(перескорочення) фібрилярних структур клітини (міофібрил, елементів
цитоскелета); активацію фосфоліпази А; роз'єднання процесів окиснення й
фосфорилювання) механізми ушкодження клітин. Катехоламіни,
сприяючи розвиткові атеросклерозу здатні викликати контрактурний
спазм гладких м’язів вінцевих артерій (катехоламінове ушкодження клітин
судинної стінки) і активувати тромбоутворення та зсідання крові.

41. Коронарогенні ушкодження серця. Недостатність вінцевого

кровообігу. Причини та механізми розвитку.

Коронарогенні ушкодження серця - пов’язані з первинним порушенням

вінцевих судин.

Недостатність вінцевого кровообігу — це патологічний стан, що

характеризується нездатністю вінцевих судин забезпечувати
кровопостачання серця відповідно до його енергетичних потреб.
Недостатність вінцевого кровообігу може бути (а) відносною й (б)
абсолютною.
-Відносна виникає у випадку первинного збільшення енергетичних потреб
серця (збільшення навантаження на серце при фізичній роботі, ар-
теріальній гіпертензії).
-Абсолютна виникає у випадку первинного порушення вінцевого
кровообігу, у результаті чого зменшується доставка кисню та поживних
речовин міокарду як у стані спокою, так і при збільшенні енергетичних
потреб серця.

Оскільки абсолютна коронарна недостатність характеризується

зменшенням інтенсивності вінцевого кровообігу (зменшенням Q), можли-
вими є два патогенетичних варіанти її розвитку.
І. Зменшення перфузійного тиску. При цьому розвивається коронарна
недостатність центрального походження.
Причини: артеріальна гіпотензія (при всіх видах шоку, колапсі,
недостатності аортальних клапанів); порушення венозного відтоку.
II. Збільшення опору вінцевих судин. При цьому розвивається коронарна
недостатність місцевого походження.
Причини:
-збільшенням в’язкості крові при порушенні її реологічних властивостей
(зневоднення, поліцитемія, ДВЗ-синдром).
-зменшенням радіуса судин. При зменшенні цього параметра у 2 рази опір
коронарних судин зростає в 16 разів (є основною причиною ішемії серця і
розвитку абсолютної коронарної недостатності).

Ішемія міокарда може зумовлюватися одним з трьох механізмів.

1. Обтураційний механізм — зменшення просвіту вінцевих артерій через
їхнє перекриття зсередини. Його причинами можуть бути:
а) стенозуючий атеросклероз (є причиною ішемії міокарда в 90 %
випадків);
б) тромбоз вінцевих артерій (найчастіше є наслідком атеросклерозу);
в) емболія вінцевих артерій;
г) запальні процеси в стінці судин серця - коронарити (бувають при
ревматизмі, сифілісі)
2. Ангіоспастичний механізм - спазм вінцевих судин. Його причинами
можуть бути:
а) збудження а-адренорецепторів на тлі блокади б-адренорецепторів;
б) вазопресин;
в) ангіотензин II;
г) тромбоксан А2;
д) гіпокапнія;
е) ендотелін — біологічно активна речовина ендотеліального походження.
Існує клінічна форма коронарного ангіоспазму - стенокардія
Принцметала.
3. Компресійний механізм — здавлювання вінцевих судин ззовні. Може
мати місце при тахікардії (збільшується загальна тривалість періоду
здавлювання вінцевих судин під час систоли серця). Негативна дія
тахікардії на вінцевий кровообіг виявляє себе при збільшенні частоти
серцевих скорочень понад 200/хв. Іноді причиною компресії є рубці та
пухлини. В експерименті її використовують для моделювання ішемії й
інфаркту міокарда шляхом накладення лігатури на вінцеві артерії.

42. Ішемічна хвороба серця, її прояви. Стенокардія, інфаркт міокарду.

Ішемічна хвороба серця — це хвороба, що розвивається в результаті

абсолютної недостатності вінцевого кровообігу й виявляється
ушкодженнями міокарда різного ступеня тяжкості.
Її основними клінічними формами (проявами) є:
1) стенокардія — напади короткочасної (до 20 хв.) гострої коронарної
недостатності, які супроводжуються больовим синдромом, відчуттям
страху і пов'язаними з цим вегетативними реакціями.
Розрізняють стенокардію напруги, стенокардію спокою і стенокардію
Принцметала (спазм вінцевих артерій);
2) передінфарктний стан (проміжний коронарний синдром, або гостра
вогнищева дистрофія міокарда) — розвивається при тривалості ішемії
міокарда від 20 до 40 хв.;
3) інфаркт міокарда — вогнищева ішемія і некроз серцевого м'яза,
обумовлений порушеннями вінцевого кровообігу. Виникає при оборотній
(транзиторній) ішемії, що триває понад 40-60 хв. або при необоротних
порушеннях коронарного кровообігу;
Причини інфаркту міокарда:
1. Атеросклероз вінцевих артерій. Його розвиток супроводжується
порушенням постачання міокарда киснем.
2. Збільшення навантаження на серце (фізична напруга, артеріальна
гіпертензія). При цьому збільшується потреба серця в кисні.
3. Стрес.
4) кардіосклероз — склеротичні зміни серцевого м'яза. Можуть бути
дифузними (атеросклеротичний кардіосклероз) і вогнищевими
(постінфарктний кардіосклероз).

43. Прояви та ускладнення інфаркту міокарда. Некротично –

резорбційний синдром, синдром Дреслера.

Прояви інфаркту міокарда:

1. Больовий синдром.
2. Гостра серцева недостатність. Розвивається при уражені великих
ділянок міокарда. Може виявляти себе синдромом серцевої астми і
набряку легень або кардіогенним шоком.
3. Аритмічний синдром. Можливий розвиток усіх видів аритмій.
Найнебезпечнішою є поява фібриляції шлуночків.
4. Резорбційно-некротичний синдром.

Ускладнення інфаркту міокарда:

1) Електричні ускладнення – порушення серцевого ритму і провідності.

2) Механічні ускладнення: дисфункція папілярних м’язів, розриви стінки

лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, інфаркт правого
шлуночка при наявності інфаркта нижньої стінки лівого шлуночка,
аневризма і експансія інфаркта, ремоделювання лівого шлуночка.

3) Гемодинамічні ускладнення: гостра серцева недостатність, набряк

легень, кардіогенний шок, тромбоемболія легеневої артерії.

4) Реактивні ускладнення: рericarditis epistenocardica, постінфарктний

синдром Дреслера, тромбендокардит, рання постінфарктна стенокардія,
ерозії та виразки шлунково-кишкового тракту, шлункові кровотечі, парез
шлунково-кишкового тракта, атонія сечового міхура, соматогенні психози.
Резорбційно-некротичний синдром при інфаркті міокарда є наслідком
надходження в кров продуктів розпаду змертвілої тканини серця.
Він виявляє себе такими ознаками:
а) гарячкою ;
б) нейтрофільним лейкоцитозом;
в) збільшенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
г) ферментемією — появою в крові ферментів, що надходять із
ушкоджених кардіоміо-цитів (креатинкіназа, аспартатамінотрансфераза,
лактатдегідрогеназа І типу та ін.);
 д) аутоімунним синдромом (синдромом Дреслера). Розвивається в
результаті конформаційних змін білків міокарда. Виявляється запаленням
серозних оболонок організму - полісерозитом (перикардитом, плевритом,
перитонітом).

44. Реперфузійний синдром, етілогія та патогенез.

Реперфузійний синдром — це синдром, що виникає внаслідок

поновлення кровообігу в ішемізованій ділянці міокарда, тобто в результаті
реперфузії.
Етіологія: Поновлення вінцевого кровообігу може бути обумовлене
припиненням коронарного ангіоспазму, лізисом тромбу, руйнуванням
агрегатів клітин крові, хірургічним видаленням .тромбу, зняттям лігатури.
Патогенез: Клінічно реперфузійний синдром виявляє себе значним
збільшенням інтенсивності ушкодження міокарда відразу ж після
поновлення вінцевого кровообігу. Внаслідок цього стан хворого різко
погіршується. Мінімальна тривалість ішемії, після якої виникає виражений
реперфузійний синдром, становить 40 хв. Якщо тривалість ішемії менше
20 хв., зазначений синдром не розвивається (така тривалість характерна
для нападів стенокардії).
Патогенетичною основою реперфузійного синдрому є так званий
"кисневий парадокс".
Якщо здійснювати перфузію серця розчином, що не містить кисню (або
містить його мало), а через 40 хв. і більше перейти на перфузію розчином з
нормальною напругою Оксигену , то в результаті такої перфузії
порушення, обумовлені попередньою гіпоксією, не тільки не
зменшуються, як цього варто було б очікувати, а стають більш
вираженими (парадокс!). В основі зазначеного парадокса різка активація
процесів пероксидного окиснення ліпідів, обумовлена надходженням
кисню в клітини, у яких міститься велика кількість відновлених
компонентів дихального ланцюга. Відбувається скидання електронів в
обхід дихального ланцюга безпосередньо на молекули кисню, внаслідок
чого утворюється велика кількість вільних радикалів. Останні ініціюють
реакції пероксидного окиснення ліпідів, що є важливим молекулярним
механізмом ушкодження клітинних мембран.

45. Гостра серцева недостатність, етіологія, основні прояви.

Гостра серцева недостатність – стан, при якому компенсаторні

механізми не справляються з надмірним навантаженням на серце.
Етілогія: в серцевому м’язі виникають зміни у вигляді
внутрішньоклітинного накопичення йонів рушення синтезу макроергічних
сполук, затиснення внутрішньоклітинного середовища з подальшим
порушенням процесів скорочення і розслаблення серцевого м’язового
волокна. Це зумовлює зниження сили та швидкості скорочення серцевого
м’яза, збільшення залишкового систолічного об’єму і діастолічного тиску,
розширення порожнин серця.
Може виникати при фібриляції шлуночків, пароксизмальній тахікардії,
інфаркті міокарда, міокардиті, тромбозі клапанного отвору, емболії
легеневої артерії, тампонаді серця. При цьому виникає недостатнє
наповнення кров’ю артеріальної системи.
Основні прояви: підвищення венозного тиску, зменшення хвилинного
об’єму серця, гіпоксією тканин. У серцевому м’язі: обмінні і структурні
зміни.

46. Порушення ритму серця. Види аритмій.

Порушення ритму серця виникають у разі запального, ішемічного або

токсичного ураження міокарда, зміни співвідношення між внутрішньо- і
позаклітинним вмістом йонів Ca, Na, Mg, у зв’язку з гормональними
дисфункціями, а також можуть бути наслідком порушення взаємодії
симпатичної та парасимпатичної іннервації серця.
Аритмія – порушення частоти, ритму, узгодженості або послідовності
скорочень серця внаслідок порушення автоматизму, провідності і
здатності серця до засвоєння ритму збудження.
Види аритмій:
I. Аритмії, обумовлені порушеннями автоматизму. (47 питання)
II. Аритмії, пов'язані з порушеннями збудливості. ( трансформація ритму,
поділ частоти – порушення відтворення частоти збудження або
альтернація – неоднакові потенціали дії та скорочення, які йдуть один за
одним)
III. Аритмії, обумовлені порушеннями провідності. (блокади)
IV. Аритмії, пов'язані з поєднаними порушеннями збудливості і
провідності. (тремтіння передсердь, мерехтіння або фібриляція
передсердь,мерехтлива аритмія, фібриляція шлуночків)

47. Порушення автоматизму. Класифікація, патогенез, прояви.

Розрізняють дві групи аритмій, пов'язаних з порушенням автоматизму

серця.
I. Номотопні аритмії. Генерація імпульсів до скорочення, як і в нормі,
відбувається в синусно-передсердному вузлі.
До цієї групи відносять:
а) синусну тахікардію - збільшення частоти серцевих скорочень;
б) синусну брадикардію - зменшення частоти серцевих скорочень;
 в) синусну (дихальну) аритмію - зміну частоти серцевих скорочень у різні
фази дихального циклу (прискорення при вдиху і уповільнення при
видиху).
II. Гетеротопні аритмії - синдром слабкості синусно-передсердного
вузла. Генерація імпульсів до скорочення відбувається не в синусно-
передсердному вузлі, а в інших структурах провідникової системи, що є
водіями ритму II і III порядку. Синдром розвивається в результаті
зменшення активності або припинення діяльності синусно-передсердного
вузла при ушкодженні його клітин або первинних функціональних
порушеннях.
При цьому можуть розвиватися такі види патологічних ритмів серця:
а) передсердний повільний ритм — водій ритму міститься в структурах
лівого передсердя, частота серцевих скорочень менше 70/хв.;
б) атріовентрикулярний ритм — джерелом імпульсів є водії ритму II
порядку (верхня, середня або нижня частина атріовентрикулярного вузла),
частота серцевих скорочень залежно від місця генерації імпульсів
зменшується від 70 до 40/хв;
в) ідіовентрикулярний шлуночковий ритм — генерація імпульсів
відбувається у водіях ритму III порядку (пучок Гісса або його ніжки),
частота скорочень серця менше 40/хв.

48: Екстрасистоли: Механізм виникнення ектопічних вогнищ

збудження збудження, види екстраситол та основні особивості ЕКГ
при різних видах екстрасистол.

Екстрасистолія - це вид аритмій, обумовлених порушеннями функції

збудливості, що виявляє себе виникненням позачергових скорочень серця
або тільки шлуночків. Такі позачергові скорочення отримали назву
екстрасистол
Залежно від локалізації осередку:
-синусну (або номотопну) (сумнівний тип але його деякі виділяють)
-передсердну

-передсерд-но-шлуночкову
-шлуночкову

П.С. Важливо запам’ятати: Короткі критерії (відомості).

Синусова: виникає внаслідок передчасного збудження частини
клітин синусно-передсердного вузла.
Короткий критерій:
-Не відрізняється за формою від звичайного скорочення
-Укорочений діастолічний інтерва Т-Р
Електрокардіографічно вона не відрізняється від нормального
скорочення, за винятком укорочення діасто-лічного інтервалу Т-Р.
Унаслідок укорочення діастоли й зменшення наповнення шлуночків
пульсова хвиля при екстрасистолі зменшена.
Передсердна екстрасистола осередок ектопічного збудження в
різних ділянках передсердь.
Короткі Критерії:
-Відстаннь R-R перед екстрасистолою меньше R-R між нормальними
скороченнями.
-Позитивний, негатимний або двофазний зубець Р. Відмений від інших Р в
відведенні.
-QRS не змінено
Характеризується зміною форми зубця Р (знижений, двофазний,
негативний) при збереженому комплексі QRS і деякому подовженні
діастолічного інтервалу після екстрасистоли.. Наступний передсердний
імпульс, що виникає через нормальний інтервал, виявляється трохи
віддаленим у часі від моменту закінчення збудження шлуночків - неповна
компенсаторна пауза.

Передсердно-шлуночкова екстрасистола Ектопічний імпульс:

передсердно-шлуночковому вузлі.
Короткі критерії:
-відстань між R-R перед екстраситолою меньше ніж R-R між
нормальними скороченнями.
-Зубец Р відсутній
-Комплекс QRS не змінено.
Хвиля збудження, що виходить з верхньої і середньої частин вузла,
поширюється у двох напрямках: у шлуночках — у нормальному, у
передсердях — у ретроградному. ЕКГ ознаки:При цьому негативний
зубець Р може накладатися на комплекс QRS. Діастолічний інтервал
після екстрасистоли трохи подовжений. Екстрасистола може
супроводжуватися також одночасним скороченням передсердь і
шлуночків. При передсердно-
шлуночковій екстрасистолі, що виходить із нижньої частини вузла,
виникає компенсаторна пауза, така ж, як і при шлуночковій екстрасистолі.
Шлуночкова екстрасистола. Ектопічний імпулс у шлуночкахрна
наявність повної компенсаторної паузи після позачергового скорочення.
Короткі критерії:
-Відстан між R-R перед екстрасистолою меньше ніж відстань R-R між
нормальнрими скороченнями.
-Зубец Р відсутній
-Комплекс QRS розширений (більш ніж 0.12 сек)
-Комплекс QRS деформований
Вона виникає внаслідок того, що збудження, яке охопило шлуночки,
не передається через передсердно-шлуночковий вузол назад на
передсердя, водночас черговий нормальний імпульс збудження, що йде від
синусно-передсердного вузла, не поширюється на шлуночки, бо вони
перебувають у фазі рефрактерності. Наступне скорочення шлуночків
виникає тільки після приходу до них чергового нормального імпульсу.
Тому тривалість компенсаторної паузи, разом з інтервалом, що передує
екстрасистолі, дорівнює тривалості двох нормальних діасто-лічних пауз.
Однак якщо скорочення серця настільки рідкі, що до моменту приходу
чергового нормального імпульсу шлуночки встигають вийти зі стану
рефрактерності, то компенсаторної паузи не буває. Позачергове
скорочення потрапляє в інтервал між двома нормальними і в цьому
випадку воно має назву вставної екстрасистолії. Оскільки хвиля
збудження при шлуночковій екстрасистолії поширюється по шлуночках як
у прямому, так і в ретроградному напрямках, це супроводжується
значними змінами форми комплексу QRS, його деформацією.
Алгоритмія екстрасистол – правельне чергування шлуночкових
екстрасистол. Варінати 1:
-Бігеменія (Екстросистола після кожного нормального скорочення)
-Тригемінія(Екстрасистола після кожних двох норм скорочень)

-Квадригемінія(Екстрасистола після кожних трьох норм скорочень)

Варіанти 2:
Тригемінія – після кожного нормального скорочення підряд ідуть дві
екстрасистоли.
Квадригемінія – Після кожного нормального скорочення підряд ідуть три
екстрасистоли.

49. Порушення провідності. Блокади та основні електрокардіографічні

прояви атріовентрикулярних блокад І, ІІ, ІІІ ступеню. Повна
атріовентрикулярна блокада, синдром Морганьї-Адамса-Стокса.

Блокади - Це аритмії, обумовлені уповільненням або повним припиненням

проведення імпульсів по провідниковій системі.
Причиною блокади може бути ушкодження провідникових шляхів, що
веде до подовження рефрактерного періоду і уповільнення або повного
припиненням проведення імпульсу.
Порушення провідності можуть виникати між синусно-передсердним
вузлом і передсердями, усередині передсердь, між передсердями і
шлуночками, а також в одній із ніжок пучка Гісса. Тому виділяють такі
види блокад:
- внутрішньопередсердну;
- передсердно-шлуночкову(Атріовентрикулярну);
- внутрішньошлуночкову
Атріовентрикулярні блокади за ступенем на І, ІІ тип І тип ІІ та ІІІ:
І-
 Короткий критерій:
-Інтервал – PQ> 0,2 сек;
- Або сегмент PQ> 0,1сек.
Характеризується збільшенням часу проведення імпульсу від передсердь
до шлуночків, що супроводжується подовженням інтервалу P-Q (0,2-0,5 с).

ІІ- Поділяється на Тип-1 (Морбіц І) та ТипІІ (Морбітц ІІ_

-Морбіц І

Короткий критерій:
-Зубці Р завжди присутні,
-Інтервали Р-Р однакови,
-Комплекс QRS періодично випадає.
- Прогресивне збільшення Інтервалу PQ перед випадання QRS.(!
Відмінність від тип2)

Характеризується прогресуючим збільшенням інтервалу P-Q доти, доки

одне із збуджень, найчастіше восьме-десяте, не проводиться. Після
випадіння скорочення шлуночка інтервал P-Q відновлюється, поступово
подовжуючись із кожним наступним скороченням серця (періоди
Венкебаха). Вважають, що цей феномен пов'язаний з прогресуючим
утрудненням проведення імпульсів через вузол.
-Морбіц ІІ

Короткий критерії:
- Зубці Р завжди присутні.
-Інтервали Р-Р однакові
-Комплекс QRS періодично випадає
-Інтервали Р- Q однакові (!Відмінність від тип 1)
ІІІ- Повна атріовентрикулярна блокада

Зубець P синім, має свій ритм порівняно з шлуночками!

.
Короткий критерій:
-Інтервал Р-Р однаковий, один ритм.
-Інтервал R-R однакові інший ритм;
-Відсутня закономірність скорочення між зубцями Р и комплексом QRS не
синхронізована робота.

Передсердя і шлуночки скорочуються незалежно одне від одного, кожне у

своєму ритмі: передсердя з частотою близько 70, шлуночки — близько 35
скорочень в 1 хв. (ідіовентрикулярний ритм).

Синдром Морганьї—Адемса—Стокса момент переходу неповної

блокади в повну, коли до шлуночків не надходять імпульси від
передсердь. Повільна діастолічна деполяризація в потенційних водіях
ритму виникає тільки через якийсь час після припинення надходження
імпульсів від синусно-передсердного вузла. Цей період носить назву пре-
автоматичної паузи, під час якої спостерігається асистолія шлуночків.
При цьому внаслідок припинення надходження крові до головного мозку
виникає втрата свідомості, судоми.

50. Порушення засвоєння ритму.

Короткі відомості:
Це Аритмії, пов'язані з порушеннями збудливості.
Трансформація ритму, поділ частоти – порушення відтворення частоти
збудження.
Альтернація – неоднакові потенціали дії та скорочення, які йдуть один
за одним
Аритмія полягає в тому, що порушується відтворення частоти
збуження(Трансформація ритму, поділ частоти) або потенціали дії
скорочення, які йдут один за одним, виявляются неоднаковими
(альтерація).
Трансформція ритму може спостерігатися в разы порушення проведення
збудження із серцевих провідних міоцитів на м’язові волокна. Вона чітко
проявляється в разі порушення функціонального стану сердця в наслідок
інтоксикації, гіпоксії або ішемія поєднана з тахікардією. При цьому
частота збудження міокарда може не відповідати частоті скорочень.
Пояснюється це тим, що скоротливий апарат клітини, система поєднання
збудження і скорочення мають триваліший період відновлення, ніж
збудлива мембрана сердцевого міоциту. Тому це явище виникає в разі
таких уражень міокарда, коли функціональні властивості мембрани ще
збережені, а скоротливий апарат уже порушений, і розтяглядається як не
сприятлива та прогностична ознака.
Альтерація характеризується відмінністю за амплітудою та тривалістью
збудження і скорочень що ідуть одне за одним. Можлива алтерація тільки
збуджень або тілки скорочен, або одночастно тих і тих. Це здебільшого
пов’язано з тим що підчас ураження міокарда у відповідь на один імпульс
збуджуються і скорочуются всі волокна, а на наступний лише їх частина.
Тому потенціали дії амплітуди й амаплітуда скорочень неоднакові. Проте
можливі алтеруючі скорочення кожного м’язового волокна.
Порушення засвоєння ритму свідчить про глибокий розлад обміну і часто
спострігаются в термінальних станах.

51. Одночасне порушення автоматизму та провідності. Тремтіння,

миготіння передсердь. Миготлива аритмія. Фібриляція шлуночків.

В основі цих груп аритмій лежать формування замкнутих кіл, якими

циркулює збудження, надаючи серію сітйкого автономного не залежного
від імпульсів водія ритму, характеру. Механізм «Re-entry»
Основні три причини
-Збільшення шляху по якому циркулюють імпульси
-Зменшення швидкості проведення імпульсу. (При блокаді волокон
Пуркіньє, ішемії КМЦ, гіперкаліємії.
-Укорочення періоду рефрактерності м’язевих волокон.
Одночасне порушення автоматизму та провідності:
1. Тріпотіння передсердь
2. Миготіння передсердь
Тріпотіння й миготіння передсердь мають однакові причини розвитку і
можуть переходити одне в одне. Тому ці два види порушень ритму серця
поєднують одним поняттям — миготлива аритмія.
3. Тріпотіння шлуночків
4. Миготіння (фібриляція) шлуночків (частота імпульсів у шлуночках-
300-500/хв,

Трипотіння передсердь.
Частота скорочень передсердь — 200-400/хв..
Короткі відомості:
-Наявність F хвиль (несинусові пиловидні зубці Р)
-Частота скорочень предсердь 200-400 хв
-Комплекс QRS не деформований та не слідує за кожним Р
-В більшості випадків ритм скорочення шлуночків вірний
Основний механізм – утворення патологічних кіл циркуляції збудження в
передсердях. При цьому порушується їх нагнітална фукнція оскільки одна
сітка скорочуються друга розслабляється. Унаслідок цього у шлуночки
надходить меньший об’єм крові.
Шлуночки нездатні відтворювати високий ритм передсердь(Проходять усі
імпульси з частотою не більше 180 уд/хв) Розвивається відносна серцева
блокада. Шлуночки відповідають на кожне друге 2:1 або кожне трете
скорочення 3:1 передсердь. Можливе ненапвнення шлуночкі кров’ю що
характеризується відсутностью пулсової хвили (Дифіціт пульсу)
Фібриляція(миготіння) передсердь.

Вгорі фібриляція(червона стрілка) Внизу Звичайний ритм Синя стрілка)

(частота імпульсів, що виникають у передсердях, становить 400-600/хв.)
Корткі відомості:
-Неправельний ритм
-Інтервали R-R різні
-Відутній зубець Р, який заміщений f хвилями
-Скороченя 200 уд +-

.Характерна ознака миготіння передсердь є неправильний ритм серця, що

легко можна визначити при палпації пульсу чи за допомогою ЕКГ
(Інтервали R-R однакові, мают різну тривалісь) Зубец Р відсутній і
заміщується хвилвею f.
Кількість скорочень може сягати до 180 /хв

Причини фібриляції та миготіння передсердь. (Миготливої аретмії)

-Вади серця (стеноз лівого АВ отвору) тиреотоксикоз, атеросклеротичний
кардіосклерозю, високий артеріальний тиск, алкоголна інтоксикація,
запальні процеси міокардити, дистрофічні зміни у серцевому м’язі.
Порушує повноцінне діастолічне наповнення шлуночків кров’ю,
погіршуючи системний кровообіг, витпупає в ролі одного из чинників
його недостатності.
Головний негативний наслідок – при миготіння створюються умови для
тромбоутворення на поверхні ендокарду предсердь (Частіше в районі
вушок)
І як наслідок відрив трому --- тромбоемболія артерій головного
мозку(Кардіоемболічний інсульт)

Фібриляція шлуночків.

Частота імпульсів у шлуночках- 300-500/хв.

Короткі відомості:
-Зубці різної амплітуди, і проміжками коливання.
-Частота 300-500/хв

Характерні імпульси що виникують дуже швидко й нерегулярно у великій

кількості ектопічних осередків збудження у шлуночах – веде до хаотичних
і некоординованих скорочень м’язових волокон і унемодливлює
синхронне скорочення м’яза в цілому. На ЕКГ реєструють низьковольтову
хвилю з різною довжиною і проміжками між окремими коливаннями це
стан – дезорганізація електричної активності серця. Шлуночки несинхроно
скорочуються та розслаблюются за таких умов зникає насосна функція
сердця.

Причина: Проходження електричного струму крізь серце, гостра

недостатність вінцевого кровообігу в наслідок ІМ або ішемії, наркоз
хлороформом, циклопропано. Зменьшує внутрішньо клітинну
концентрацію калію -» Зниження мембранного потенціалу -» легше
виникнення деполяризації.
Тріпотіння шлуночків:
(частота скорочень шлуночків — 150—300/хв.).
Короткі відомості:
-Частота скорочень 150-300 уд/хв
-Регулярні гладкі хвили однакові за амплітудою та коливанням(видно на
зображенні вище)

Характерно імпульси з якогось одного ектопічного осердку збудження,

локалізованого у стінці шлуночка. С частотою генерації 150-300 хв.
Створюються кола циркуляції збудження які за механізмом Re-entery
підтримують самі себе. Гладкі хвилі з відносно регулярним й однаковим
коливанням так амплітудою

52. Артеріальна гіпертензія: визначення поняття принципи

класифікаціїї. Первинна та вторинна артеріальна гіпертензія.
Гемодинамічні варіанти артеріальної гіпертензії.

Артеріальною гіпертензією ввижають стан підвищення артеріального

тиску понад 140/90 мм рт ст. (або стале підвищення артеріального тиску)
Класифікують: первинну, вторинну.

Первинна характерна: підвищення артеріального тиску не може

бути пов'язане з конкретним захворюванням або патологічним процесом у
тих чи тих органах і системах: причина підвищення артеріального тиску
залишається неясною. Для позначення цієї форми гіпертензії в різних
країнах використовують два рівнозначних терміни: "есенціальна
гіпертонія " і "гіпертонічна хвороба ".
Вторинна артеріальна гіпертензія: виникає як наслідок
патологічних процесів у різних органах і системах. Вона характерна для:
а) захворювань нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок та
ін.);
б) пухлин надниркових залоз (феохромоцитома, альдостерома);
в) уражень серця й судин (деякі вади серця, коарктація аорти);
г) захворювань нервової системи (бульбарний поліомієліт, енцефаліти;
травми, струси мозку та ін.).
У всіх цих випадках причина гіпертензії ясна. її усунення, як правило,
веде до нормалізації артеріального тиску.
 Гемодинамічні варіанти артеріальної гіпертензії
Оскільки величина артеріального тиску визначається загальним
законом гемоди-наміки, відповідно до якого
P = QR,
де Р — артеріальний тиск; Q — хвилинний об'єм серця; R — загальний
периферичний опір,
то артеріальна гіпертензія може бути обумовлена збільшенням хвилинного
об'єму серця (Q), збільшенням загального периферичного опору (R) або
тим та іншим одночасно.
Відповідно до цього виділяють три гемодинамічних варіанти
артеріальної гіпертензії.
Гіперкінетичнш тип. Обумовлений істотним збільшенням роботи
серця, у результаті чого зростає його хвилинний об'єм (Q).
Еукінетичний тип. Виникає при помірному збільшенні хвилинного
об'єму серця (Q) і загального периферичного опору (R).
Гіпокінетичний тип. Його розвиток пов'язаний з істотним
збільшенням загального периферичного опору (R).

53. Експериментальне моделювання артеріальної гіпертензії.

Патогенетичні напрямки корекції.

За методами відтворення всі моделі артеріальної гіпертензії можна

поділити на кілька великих груп.
I. Порушення функції центральної нервової системи:
а) зіткнення процесів умовного збудження і гальмування, що призводить
до розвитку у тварин (собак, мавп) неврозу;
б) моделювання психоемоційної напруги шляхом створення
зоосоціального конфлікту (у мавп), змін біоритмів, іммобілізації тварин;
в) електрична і хімічна стимуляція лімбічних структур головного мозку.
II. Порушення мозкового крово- і лімфообігу:
а) одно- і двостороннє перев'язування сонних і вертебральних артерій, що
живлять мозок (центрально-ішемічна артеріальна гіпертензія)',
б) блокада лімфовідведення по периневральних і периваскулярних
лімфатичних шляхах за допомогою каоліну, що його вводять у велику
цистерну мозку.
III. Порушення функції депресорних регуляторних систем:
а) двостороннє перетинання у кролів і собак депресорних і синусних
нервів, у результаті чого знімаються гальмівні впливи з барорецепторів
рефлексогенних зон дуги аорти і каротидного синуса (рефлексогенна
гіпертензія, або гіпертензія розгальмування);
б) центральна деаферентація барорецепторів, що її викликають
ушкодженням ядра солітарного тракту;
в) пригнічення синтезу простагландинів за допомогою індометацину.
IV. Порушення функції нирок:
а) звужування обох ниркових артерій або звужування однієї ниркової
артерії з видаленням другої контрлатеральної нирки (реноваскулярна
гіпертензія). Виникнення артеріальної гіпертензії в цьому випадку
пов'язане з активацією ренін-ангіотензинної системи;
б) видалення обох нирок і переведення тварин на гемодіаліз для
запобігання уремії (ренопривна гіпертензія). її розвиток пояснюють
припиненням депресорних функцій нирок;
в) обгортання нирок целофаном, шовком. При цьому виникає перинефрит:'
здавлюється ниркова паренхіма, розвивається венозний застій і гіпоксія
нирок, активується ренін-ангіотензинна система.
V. Порушення гормонального стану:
а) введення тваринам адреналіну;
в) введення вазопресину;
в) субтотальне видалення кори надниркових залоз. При цьому
відбувається посилення регенерації залозистої тканини з посиленою
продукцією кортикостероїдів, особливо альдостерону (надшрнико-
регенераційна гіпертензія).
VI. Порушення водно-сольового обміну:
а) введення тваринам великої кількості кухонної солі (сольова
гіпертензія)',
б) введення мінералокортикоїдів (дезоксикортикостерону, альдостерону) -
мі-нералокортикоїдна гіпертензія;
в) поєднане введення кухонної солі й мінералокортикоїдів.
VII. Моделі генетично обумовленої артеріальної гіпертензії.
У багатьох лабораторіях світу виведено чисті лінії щурів, характерною
рисою яких є гіпертензія -ознака, що спадкується. Це, зокрема, щури зі
спонтанною гіпертензією (лінія Окамото - Аокі); щури, схильні до
інсультів; новозеландські щури, міланські щури; щури, чутливі до
сольової дієти, та ін.

Патогенетичні напрямки корекції.

Мета лікування пацієнта з АГ – досягнення максимального

зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за
рахунок досягнення та підтримання цільового рівня АТ менше 140/90 мм
рт ст. (у пацієнтів з цукровим діабетом, при хронічній хворобі нирок
цільовий АТ становить 130/80 мм рт ст), модифікації факторів ризику,
ефективного лікування супутніх клінічних станів.
Немедикаментозні методи лікування
 – Усім пацієнтам з АГ слід проводити корекцію наявних факторів ризику
і модифікацію стилю життя згідно з рекомендаціями щодо
профілактики, наведеними вище
– Рекомендувати дотримання дієти з обмеженням споживаня кухонної
солі, солодощів, насичених жирів та збільшенням вживання фруктів та
овочів.
– Заохочувати пацієнтів до самоконтролю АТ та інших факторів ризику,
постійно підтримувати стратегію поведінки, спрямовану на
підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря
Медикаментозні методи лікування
Тактика призначення пацієнту медикаментозної терапії залежить від рівня
загального серцево-судинного ризику та рівня систолічного та
діастолічного АТ.Використовують: антигіпертензивні препарати
(препарати І ряду: діуретини, інгібітори АПФ,блокатори кальцієвих
каналів,блокатори бета-адренорецепторів, блокатори рецептрів
ангіотензину ІІ) як у монотерапії, так і в комбінаціях. У разі неможливості
нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково
призначають препарати ІІ ряду.

54. Первинна артеріальна гіпертензія як мультифакторне

захворювання. Етіологія гіпертонічної хвороби, характеристика
факторів ризику.

Артеріальною гіпертензією вважають стале підвищення артеріального

тиску(АТ) понад 140/90 мм рт ст. Вона може бути первинною і
вторинною.
Первинна (есенціальна) гіпертензія – мультифакторне захворювання
Дві групи етіологічних факторів:
1)Екзогенні фактори:
1. Хронічний стрес
2. Ожиріння
3. Гіподинамія
4. Надмірне споживання кухонної солі

2)Ендогенні фактори:
1. Дефекти генів що кодують рецептори до ангіотензину ІІ, синтез
реніну, ангіотензину, АПФ
2. Дефекти генів що кодують Na+ - K+ АТФ азу, атріальний
натрійуретичний фактор, Na+ - H+ протипереносник
3. Дефекти генів що мають відношення до синтази ендотеліального
NO, кінази рецептора G протеїну, адренергічних рецепторів.
Фактори ризику:
1) Вік. Існує позитивна залежність між АГ та віком. В цілому рівень
діастолічного артеріального тиску зростає до 55 років, потім змінюється
мало, а систолічний артеріальний тиск з віком зростає постійно.
2) Стать. Середні рівні AT і поширеність АГ у жінок молодого та
середнього віку дещо менші, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність
зменшується аж до реверсії.
3) Спадковість. Гіпертензія частіше реєструється у тих пацієнтів, батьки
яких мали підвищений тиск.
4) Надмірна вага, ожиріння, метаболічний синдром. Ожиріння позитивно
корелює з рівнем АГ. АГ в 2 рази частіше зустрічається у людей з
надмірною вагою тіла. Зростання ваги на 10 кг супроводжується
підвищенням AT на 2-3 мм рт.ст. і діастолічного тиску на 1-3 мм рт.ст.
Ожиріння часто пов'язане з іншими чинниками АГ —
гіперхолестеринемією, гіподинамією, цукровим діабетом, які є
складовими компонентами метаболічного синдрому.
5) Аліментарні фактори:
Вживання кави. Відновлення пресорного ефекту кофеїну відбувається
через декілька годин після вживання кави. АГ виникає втричі частіше у
тих, хто випиває 1-5 чашок кави у день. Випита чашка кави підвищує
артеріальний тиск у осіб з нормальним тиском на 3 мм рт.ст., у осіб з
гіпертензією – на 8 мм рт.ст.
Алкоголь. Вживання алкоголю прямо корелює з рівнем AT. Етиловий
спирт, основа алкоголю, викликає порушення внутрішньоклітинного
обміну речовин та утворення енергії в серцевому м'язі, призводить до змін
електролітного балансу, порушення нормального функціонування
міокарду, тахікардії, спазму судин, підвищенню артеріального тиску
Вживання кухонної солі. Ще на початку XX століття лікарі встановили,
що обмеження споживання солі знижує тиск. Вживання кухонної солі
понад фізіологічної норми прямо корелює з рівнем AT. Через надлишок
солі в організмі збільшується загальна кількість циркулюючої крові, а
звідси збільшується навантаження на серце і підвищується артеріальний
тиск. При АГ сіль сприяє підвищенню тиску, тонізує кровоносні судини,
затримує виведення надлишкової рідини з організму і, як наслідок, може
спровокувати розвиток гіпертонічного кризу.
Мікроелементи. Існує зворотний зв'язок між вживанням калію, кальцію та
магнію і рівнем AT.
Макроелементи. Переважання в харчовому раціоні овочів та фруктів,
риби, білого курячого м'яса, обмеження вживання тваринних жирів,
холестерину і солодощів сприяє зменшенню рівня AT.
6) Паління (регулярне паління принаймні одну сигарету за день). На
першій хвилині після випалювання цигарки AT підвищується на 15 мм рт.
ст., на 4-ій - на 25 мм рт.ст. Гіпертонічна хвороба та її ускладнення:
мозковий інсульт, ішемічна хвороба серця та ін. у осіб, що палять, виникає
у 2-3 рази частіше, ніж у тих, хто не палить.
7) Фізична активність. Гіподинамія (при роботі сидячі більше 50 %
робочого часу). У осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик
виникнення артеріальної гіпертензії на 20-50% вищий, ніж у фізично
активних. При фізичному навантаженні відбувається різке збільшення
витрати енергії, це стимулює діяльність серцево-судинної системи, тренує
серце і судини. М'язове навантаження сприяє механічному масажу стінок
судин, що позитивно впливає на кровообіг. Завдяки фізичним вправам
кровоносні судини стають еластичнішими, знижується рівень холестерину
в крові. Все це гальмує розвиток в організмі атеросклерозу.
8) Психосоціальні фактори. Як позитивні, так і негативні стресові фактори
можуть приводити до підвищення рівня артеріального тиску. Під стресом
розуміють наявність змін, що виникають в організмі у відповідь на сильну
дію чинників зовнішнього середовища. При частих психічних травмах,
негативних подразниках гормон стресу адреналін примушує серце битися
частіше, унаслідок чого тиск підвищується. Якщо стрес продовжується
тривалий час, то підвищення артеріального тиску стає хронічним.
9) Цукровий діабет (ЦД) є достовірним і значущим чинником ризику
гіпертонічної хвороби, атеросклерозу, ішемічної хвороби серця. ЦД
приводить до глибоких розладів обміну речовин, підвищення вмісту
холестерину і ліпопротеїдів низької щільності в крові, зниженню рівня
захисних ліпопротеїдів високої щільності в крові .
10) Атеросклероз (гіперхолестеринемія – 6,5 ммоль/л та вище,
гіпертригліцеридемія – 2,26 ммоль/л та вище, гіпо-α-холестеринемія –
0,9ммоль/л та нижче). У його основі лежить відкладення в стінках артерій
жирових мас та розвиток сполучної тканини з подальшим потовщенням і
деформацією стінки артерій. Зрештою ці зміни приводять до звуження
просвіту судин, зменшення еластичності їх стінок, що перешкоджає
нормальному кровообігу.
11) Клімакс. За даними досліджень, гіпертонічна хвороба розвивається в
60% випадків у жінок саме в клімактеричний період. Це пов'язано з
порушенням гормонального балансу в організмі, загостренням нервових і
емоційних реакцій в цей період.

55. Стадії гіпертонічної хвороби та її патогенез. Роль Ренін-

ангіотензин-альдостеронової системи в патогенезі артеріальної
гіпертензії.

Дисрегуляторна концепція:
Гіперкінетична фаза – Збільшення Хвилинного об’єму серця(ХОС):
I етап — активація симпатоадреналової системи
Стрес зібльшує виділення катехоламінів, катехоламіни впливають на:
 1) збільшують ХОС
2) збільшують загальний периферичний опір
3) спазм приносних артеріол нирок і збільшення виділення реніну
Юкстагломерулярним апаратом

II етап — активація ренін-ангіотензинної системи

Ренін перетворює ангіотензиноген в ангіотензин І, АПФ перетворює
ангіотензин І в ангіотензин ІІ, ангіотензин ІІ:
1) скорочення гладких м'язів артеріол (ангіоспазм)
2) збудження структур центральної нервової системи, що беруть участь
у регуляції артеріального тиску
3) вивільнення в кров альдостерону клітинами клубочкової зони кори
надниркових залоз

III етап — активація альдостерон-вазопресинової системи

Збільшене надходження альдостерону і підвищене надходження натрію з
їжею призводить до гіпернатріємії. Збільшення осмотичного тиску веде до
активації осморецепторів і виділення вазопресину. Вазопресин збільшує
реабсорбцію води, що веде до збільшення ОЦК, а отже і зібльшення ХОС.
Гіпокінетична фаза - необоротні структурні зміни резистивних судин,
зібльшення ЗПОС(загального периферичного опору судин) і АТ:
1) ауторегуляторний спазм артеріол – реакція судин ЗПО на збільшення
ХОС задля збереження сталості периферичного кровообігу
2) гіпертрофія гладких м 'язів артеріол - структурний прояв гіперфункції
гладких м'язів, що виникає при часто повторюваних спазмах
3) артеріолосклероз - Гіпертрофовані гладком'язові клітини поступово
зазнають дистрофічних змін і гинуть, відбувається їх заміщення
сполучною тканиною. Артеріоли стають ригідними. ЗПОС і АТ стають
постійно збільшеними.
Мембранна концепція
Два напрямки:
1) Дефекти Са-насосів клітинних мембран спричиняються до порушень
видалення іонів кальцію із цитоплазми ГМК і збільшення їхньої
внутрішньоклітинної концентрації. Це викликає постійне
перескорочення гладких м'язів артеріол, що виявляється
збільшенням загального периферичного опору і артеріального тиску.
Крім того, надлишок іонів Са2+ у цитоплазмі клітин викликає їх
ушкодження і є передумовою розвитку артеріолосклерозу.
2) Пригнічення роботи Na-K-насосів плазматичної мембрани
гладком'язових клітин є однією з ознак первинної артеріальної
гіпертензії. Про це, зокрема, свідчить той факт, що у багатьох
 хворих на гіпертонічну хворобу виявляють так званий ендогенний
строфантиноподібний фактор, що, як і відомі серцеві глікозиди
(строфантин, оуабаїн), пригнічує роботу Na-K-насосів. У результаті
порушень діяльності Na-K-насосів у цитоплазмі поступово
збільшується концентрація іонів Na+ і виникає набряк
гладком'язових клітин артеріол. Це має кілька наслідків:
а) потовщення стінки і зменшення просвіту артеріол;
б) збільшення чутливості гладком'язових клітин до дії ендогенних
катехоламінів;
в) ушкодження і загибель клітин з наступним розвитком
артеріосклерозу

56. Причини та механізми розвитку вторинних артеріальних

гіпертензій.

Причини вторинної гіпертензії:

1) Ліки або екзогенні речовини (гормональні протизаплідні засоби –
контрацептиви; глюкокортикостероїди; мінералокортикоїди;
симпатичні аміни); інгібітори моноамінооксиди (МАО) в поєднанні з
ефедрином, тираміном, або харчовими продуктами з високим
вмістом тираміна. Лакриця, карбеноксолон; кокаїн; нестероїдні
протизапальні засоби (індометацин, аспірин у великих дозах);
циклоспорин; еритропоетин.
2) Захворювання нирок
а) Ренопаренхіматозні гіпертензії (ішемія кори нирок):
двобічні – гострий гломерулонефрит; хронічний гломерулонефрит;
хронічний пієлонефрит; полікістоз нирок; захворювання сполучної
тканини; нирок (вовчаковий нефрит, “склеродермічна нирка”,
артеріїти); діабетична нефропатія (діабетичний гломерулосклероз);
гідронефроз; вроджена гіпоплазія нирок; травми нирок;
інтерстиціальний нефрит при подагрі; гіперкальціемія;
парацетамолова нефропатія; амілоїдно-зморщена нирка; первинна
затримка солі (синдроми Ліддла, Гордона).
Однобічні – хронічний пієлонефрит; гіпоплазія та інші вроджені дефекти
нирок; сечокам’яна хвороба; обструктивна уропатія; гідронефроз;
нефроптоз; ренінсекретуюча пухлина нирок; гіпернефроїдний рак
нирки; плазмоцитома; нефробластома (пухлина Вільямса); травма
нирки (периренальна гематома); хвороба пересадженої нирки.
Механізм: При ренопаренхіматозних гіпертензіях має місце ішемія кори
нирок, наслідком ішемії кори нирок є гіперпродукція реніна.
б) Реноваскулярна (вазоренальна) гіпертензія - гіперренінова форма
гіпертензії, через звуження головної ниркової артерії або її великої
гілки
в) Ренопривна гіпертензія (медулярний некроз нирок). - відбувається
деструкція інтерстиціальних клітин, які виробляють депресорні
речовини
3) Хвороби надниркових залоз:
а) Ураження кори надниркових залоз:
хвороба та синдром Іценко-Кушинга. Механізм: Основним
патогенетичним механізмом розвитку АГ є підвищення рівня
глюкокортикоїдів в крові, внаслідок чого збільшується продукція
ангіотензиногена в печінці зменшується продукція простагландинів
за рахунок інгібування фосфоліпази А і збільшується
інсулінорезистентність, відзначається підвищення симпатичної
активності
первинний альдостеронізм (хвороба Кона). Механізм: Збільшення
альдостерону призводить до гіпернатріємії. Гіпернатріємія
призводить до подразнення осморецепторів і виділення вазопресину.
Вазопресин збільшує реабсорбцію води, що веде до збільшення
ОЦК.
б) Ураження мозкової речовини надниркових залоз: феохромоцитома,
хромафінні пухлини, розташовані поза наднирковими залозами,
хвороби щитовидної залози: гіпотиреоз, дифузний токсичний зоб,
акромегалія, гіперпаратиреоз (гіперкальцемія)
Механізм: з однієї сторони катехоламіни стимулюють бета
адренорецептори серця, збільшуючи хвилинний об’єм, з іншої,
норадреналін, впливаючи на альфа адренорецептори резистивних
судин, різко підвищує загальний периферичний опір судин.
4) Кардіоваскулярні гіпертензії: атеросклероз аорти (атеросклеротична
гіпертензія), коарктація аорти, аортити (неспецифічний аорто-
артериіт, сифілітичний аортит), недостатність аортального клапана,
відкрита аортальна (боталова) протока, повна атріовентрикулярна
блокада, вроджена і травматична аневризми аорти, еритремія,
хронічна застійна серцева недостатність.
5) Ускладнення вагітності (гестози вагітних)
6) Неврологічні захворювання: підвищення внутрішньочерепного
тиску; пухлини, кісти, травми мозку; енцефаліт; дихальний ацидоз
(затримка СО2); апное підчас сну; тотальний параліч кінцівок
(квадриплегія); бульбарний поліомієліт; хронічна ішемія мозку
внаслідок звуження сонних і хребтових артерій; гостра порфірія;
отруєння свинцем, талієм; синдром Гієна-Барре
57. Артеріальна гіпотензія.Етіологія та патогенез гострих і хронічних
артеріальних гіпотензій. Колапс.

Артеріальна гіпотензія – зменшення АТ нижче 90/60 мм рт ст.

Артеріальну гіпотензію класифікують у такий спосіб.
1. Гостра.
Етіологія: виникає при колапсі і шоку
Патогенез: недостатність скорочувальної функції серця або різке
падіння ОЦК або різке зниження тонусу резистивних судин веде до
розвитку гострої гіпотензії, яка потребує екстренних лікувальних
заходів.
2. Хронічна.
Етіологія: Симптоматична (вторинна) хронічна артеріальна
гіпотензія є наслідком низки загальних соматичних гострих і
хронічних захворювань серця (вади, міокардит, інфаркт міокарда),
головного мозку (комоція), легень (крупозна пневмонія), печінки
(гепатит, механічна жовтяниця), крові (анемія), ендокринних залоз, а
також екзогенних інтоксикацій.
Патогенез: залежить від основного захворювання
Стосовно нейроциркуляторної (первинної) артеріальної гіпотензії
вважають, що її основним етіологічним і патогенетичним фактором,
як і гіпертонічної хвороби, є перенапруження основних процесів
кори великого мозку (збудження і гальмування). Однак, на відміну
від первинної гіпертензії, спостерігається переважання гальмування
і поширення його на підкіркові вегетативні утворення, зокрема на
судиноруховий центр.
Патогенез: переважання гальмування над збудженням в
судинноруховому центрі
Колапс – форма гострої серцево-судинної недостатності, що проявляється
швидким і значним зниженням артеріального тиску (Систолічний нижче
60, діастолічний нижче 40)
Види: постгеморагічний, дегідратаційний, токсичний, токсико-
інфекційний, кардіогенний, ортостатичний, панкреатичний,
гіповолемічний
Причина: порушення співвідношення між ОЦК і ємністю судинного русла
58. Артеріосклероз: визначення поняття, класифікація. Загальна
характеристика різних форм артеріосклерозу (типова локалізація,
прояви, ускладнення).

Артеріосклероз – збірне поняття патологічних процесів, які

характеризуються втратою еластичності судин; являє собою комбінацію
чотирьох процесів: інфільтрації, проліферації, дегенерації і склерозування
Артеріосклероз класифікація:
1. Атеросклероз - це різні поєднання змін інтими артерій, що
виявляються у вигляді осередкового відкладення ліпідів, складних
сполук вуглеводів, елементів крові і циркулюючих у ній продуктів,
утворення сполучної тканини і відкладення кальцію
Типова локалізація: Інтима
Прояви: Стенозування артерій
Ускладення: тромбоемболія, інсульт, інфаркт, ішемія і некроз
органів
 2. Артеріосклероз Менкеберга – відкладання солей кальцію в медії
судин
Типова локалізація: Медіа артерій еластичного і еластично-м'язового
типу
Прояви: Зменшення еластичності артеріальної стінки, медіанекроз,
медіакальциноз, медіасклероз
Ускладення: ізольована систолічна артеріальна гіпертензія, синдром
діабетичної стопи у діабетиків, аневризми артерій
3. Артеріолосклероз є наслідком хронічної гіпертензії або діабету
першого типу
Типова локалізація: м’язова оболонка середніх і дрібних артерій
Прояви: мікроангіопатії нирок, сітківки
Ускладення: діабетичний нефросклероз, нефросклероз при АГ

59. Атеросклероз. Етіологія атеросклерозу: фактори ризику, причинні

фактори. Роль пошкодження ендотелію на начальних етапах
патологічного процесу.

Атеросклероз – це різні поєднання змін інтими артері, що виявляються у

вигляді осередкового відкладення ліпідів, складних сполук вуглеводів,
форменних елементів крові та циркулюючих у ній продуктів, утворення
сполучної тканини і відкладення кальцію.
Роль ушкодження ендотелію судинної стінки в розвитку її
атеросклеротичних змін
Росе і Гломзет запропонували теорію, відповідно до якої інфільтративні
зміни при атеросклерозі розвиваються не внаслідок порушень
ліпопротеїдного складу плазми крові, а в результаті первинного
ушкодження ендотелію судинної стінки (теорія "відповіді на
ушкодження"). При цьому істотно зростає проникність артеріальної
стінки, і нормальні складові частини плазми крові - ліпопротеїди,
альбуміни, фібриноген - проникають в інтиму артерій. Ушкодження
ендотелію судин може бути обумовлене:
а) механічними і фізичними факторами (тиск крові, її турбулентний рух,
іонізуюча радіація);
б) хімічними сполуками (нікотин, гомоцистеїн, великі дози вітаміну D);
в) ендотеліотропними вірусами, токсинами бактерій (наприклад,
веротоксин);
г) імунними факторами.
Сьогодні вважається, о саме ендотеліальна дисфункція є провідним
патогенетичним механізмом, що започатковує подальші зміни в інтимі
артерій.
Ендотеліальна дисфункція виявляє себе:
 1. Підвищується проникність ендотелію до високомолекулярних
компонентів плазми, зокрема ліпопротеїнів
2. Збільшується адгезивність ендотелію до лекйкоцитів і тромбоцитів,
повязно з молекулами клітинної адгезії: P селектини і E селектини
3. Посилюється утворення прокоагулянтних і пригнічується синтез
антикоагулянтних факторів, створюються сприятливі умови для
тромбоутворення
4. Збільшується синтез цитокінів, факторів росту, вазоактивних
речовин

Фактори ризику:
1. Спадковий фактор
2. Стать
3. Вік
4. Гіперхолестеринемія та дисліпопротеїдемія
5. Стрес
6. Інтоксикація
7. Інфекція
8. Артеріальна гіпертензія
9. Цукровий діабет

60. Експерементальне моделювання атеросклерозу. Патогенетичне

значення дисліпідемії.

Сьогодні відомі різні експериментальні моделі атеросклерозу. Це свідчить

про поліетіологічну природу цього захворювання. Однак, роль
дисліпопротеїнемій і холестерину в походженні атеросклерозу настільки
велика, що і зараз продовжує панувати принцип М.М. Анічкова: «Без
атерогенних ліпопротеїдів не буде атеросклерозу».

Серед інших відомих експериментальних моделей атеросклерозу назвемо

наступні:

1. Модель Стейнерів-Кендалла - перша аліментарна холестеринова модель

на м'ясоїдних тваринах - собаках. Протягом довгого часу не вдавалося
отримати аліментарний холестериновий атеросклероз. Причина невдач не
була випадковою - м'ясоїдні володіють високим рівнем дренажних
антиатерогенних ЛПВЩ в крові. Стайнер і Кендалл вирішили це завдання,
паралельно викликавши гіпотиреоз у собак метілтіоурацилом.
2. Модель Вігланд-Мальмроса також аліментарна. Однак в дієту
травоїдних (кроликів) вводили не холестерин, а насичені тригліцериди.
Цією моделлю було доведено, що холестерин в атероматозних
відкладеннях може бути ендогенним, отриманим з екзогенних
попередників.

3. Існує й стрессорна (нейрогенна) теорія атеросклерозу. Справа в тому,

що теоретичні погляди авторів прототипної і аліментарної моделі
атеросклерозу Анічкова-Халатова розійшлися. Якщо перший надавав
велике значення екзогенному холестериновому навантаженню і
інфільтративному механізму, то другий вважав, що атеросклероз виникає і
в результаті нейроендокринних механізмів обміну ендогенного
холестерину, модифікувавши інфільтративну теорію в інфільтративно-
комбінаційну.

4. Генетична модель атеросклерозу, по Ватанабе, була відтворена на

чистій лінії гомозиготних кролів з дефектом рецептора апо-В/Е-залежних
ліпопротеїдів, аналогічним що спостерігається у пацієнтів з сімейною
спадковою гіперхолестеринемією (ГЛП IIa). У таких тварин без будь-якого
ліпідного навантаження рівень холестерину в крові виявився підвищений в
6-13 разів.

5. Атеросклероз отриманий у трансгенних мишей, яким пересаджений ген

аномального апопротеина Е, що ще раз доводить роль спадкових
дисліпопротеїнемій в генезі даного захворювання.

6. Вітчизняні дослідники показали можливість відтворення

атеросклеротичних уражень судин у кроликів шляхом імунізації їх
липопротеидами.
За сучасними уявленнями, розвиткові атеросклерозу сприяє поєднання
таких змін ліпопротеїнового складу плазми крові:
1) збільшення вмісту багатих на холестерол і тригліцериди ЛПНГ і
ЛПДНГ. Холестерол, що входить до їхнього складу, стали називати
“поганим” холестеролом, а самі ліпопротеїни – атерогенними.
2) зменшення вмісту ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ). Ці
ліпопротеїни теж містять холестерол, але, на відміну від ЛПНГ, вони
транспортують його не в клітини, а навпаки, від клітин до печінки.
Холестерол ЛПВГ позначають як “гарний” холестерол, а самі ЛПВГ —
антиатерогенними ліпопротеїнами;
3) поява в крові не властивих для норми ліпопротеїнів, що одержали назву
модифікованих. До них відносять глікозильовані та ацетоацетильовані
ліпопротеїни ліпопротеїни, зв’язані з продуктами ПОЛ; комплекси
“ліпопротеїн - антитіло”, ліпопротеїн Lp(a) та ін. Усі модифіковані
ліпопротеїни мають високу атерогенну здатність.

61. Стадії та патогенез атеросклерозу. Теорії атерогенезу. Стадійність

клітинних реакцій в процесі розвитку метазапалення при
атеросклерозі.

Розрізняють наступні стадії морфогенезу атеросклерозу:

1. Доліпідна.
2. Ліпоїдоз.
3. Ліпосклероз.
4. Атероматоз.
5. Виразкування.
6. Атерокальциноз.

Відомі нині теорії патогенезу атеросклерозу можна звести до двох,

принципово різних концепцій, що відрізняються між собою відповіддю на
питання: що первинне, а що вторинне при атеросклерозі, інакше кажучи,
що є причиною, а що наслідком - загальні порушення ліпідного обміну в
організмі, що зумовлюють ліпоїдоз внутрішньої оболонки артерій (ліпідна
концепція), чи місцеві зміни судинної стінки, без яких неможливий
подальший перебіг подій (судинна концепція).
1. Судинна концепція. Відповідно до уявлень Р. Вірхова та його
послідовників, при атеросклерозі спочатку розвиваються дистрофічні
зміни внутрішньої оболонки стінки артерій, а відкладення ліпідів і солей
кальцію - явище вторинного порядку. Перевагою даної концепції є те, що
вона спроможна пояснити розвиток спонтанного й експериментального
атеросклерозу як у тих випадках, коли є порушення ліпідного обміну, так і
в тих, коли їх немає. Першорядну роль автори цієї концепції відводять
артеріальній стінці, тобто субстрату, який безпосередньо втягується в
патологічний процес.
2.Ліпідна концепція. Від того часу як М. Анічков і. С. Халатов провели
свої перші експерименти успішно, розвиваються погляди на атеросклероз
як процес, який виникає внаслідок загальних метаболічних порушень в
організмі, що супроводжуються гіперхолестеролемією та
гіперліпопротеїнемією. З цих позицій атеросклероз є результатом
первинної дифузної інфільтрації ліпідів, зокрема холестеролу, у незмінену
внутрішню оболонку артерій. Подальші зміни в судинній стінці, що ведуть
до формування атеросклеротичної бляшки, розвиваються у зв’язку з
відкладенням у ній ліпідів, тобто є вторинними.
Теорії атерогенезу: запальна, холестеринова, ліпідна, ліпопротеїдна,
«залізна»,
як результат метаболічного синдрома, окислювального стресу.

Стадійність клітинних реакцій: накопичення макрофагів в інтимі артерій

відбувається внаслідок надходження моноцитів із крові в судинну стінку.
При цьому події, у яких беруть участь макрофаги, мають таку
послідовність:
1) адгезія моноцитів до поверхні ендотелію. Вона зумовлена зв’язуванням
адгезивних молекул ендотеліоцитів з олігосахаридними хімічними
групами та інтегринами лейкоцитів;
2) проходження моноцитів через ендотеліальний бар’єр і переміщення їх в
інтимі (міграція);
3) проліферація моноцитів, що веде до збільшення їхньої кількості в
тканині;
4) диференціація моноцитів у макрофаги;
5) здійснення активованими макрофагами екзоцитозу (секреторна
дегрануляція) і ендоцитозу (поглинання окЛПНГ);
6) перетворення макрофагів у пінисті клітини внаслідок накопичення
великої кількості захоплених окЛПНГ;
7) загибель пінистих клітин з виходом у тканинний детрит
неперетравлених ліпідів, серед яких кристали холестеролу - основний
компонент некротичного ядра атеросклеротичної бляшки.

62. Роль пошкодження ендотелію в атерогенезі. Фактори, що

викликають ушкодження ендотелію. Роль регуляторних
ендотеліальних факторів (тромбоксану, молекул міжклітинної адгезії,
цитокінів).

Ураження судинної стінки є найбільш раннім і найважливішим етапом

розвитку атеросклеротичної бляшки. Задовго до клінічних проявів
атеросклерозу в інтимі та субендотеліальному шарі артерій запускається
складний патогенетичний механізм формування атероми.
У ролі факторів, що ініціюють пошкодження ендотелію, найчастіше
виступають:
• механічний вплив на ендотелій турбулентного току крові, особливо у
місцях розгалуження артерій;
• артеріальна гіпертензія (АГ);
• збільшення у крові атерогенних фракцій ліпопротеїдів низької щільності
(ЛПНЩ) та ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), особливо їх
модифікованих форм, які утворюються у результаті перекисного
окислення ліпідів або їх гліколізування (при цукровому діабеті), що
володіють вираженою цитотоксичною дією;
• підвищення активності симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової
систем, що супроводжується цитотоксичною дією катехоламінів і
ангіотензину ІІ на судинний ендотелій;
• хронічна гіпоксія і гіпоксемія будь-якого походження;
• куріння;
• підвищення у крові вмісту гомоцистеїну, наприклад при дефіциті
вітаміну В6, В12 і фолієвої кислоти;
• вірусна та хламідійна інфекція, яка супроводжується розвитком
хронічного запалення у стінці артерії.
Тромбоксан А, є продуктом циклоксигеназного шляху перетворення
арахідонової кислоти в тромбоцитах. Молекули міжклітинної адгезії
відносяться до ранніх маркерів дисфункції ендотелію та є істотним
чинником розвитку атеросклерозу. Цитокіни грають ключову роль у
розвитку запалення судинної стінки при атеросклерозі. Було виявленно,
что всі клітини у складі атеросклеротичних бляшок являются є як
джерелами, так і мішенями дії цитокінів.

63. Значення порушень вмісту в крові основних фракцій

ліпопротеїнів. Роль спадкових та набутих порушень рецептор-
опосередкованого транспорту ліпопротеїнів (ЛП) (порушення
рецепторів ЛП, модифікація ЛП) в атерогенезі.

За сучасними уявленнями, розвиткові атеросклерозу сприяє поєднання

таких змін ліпопротеїнового складу плазми крові:
1) збільшення вмісту багатих на холестерол і тригліцериди ЛПНГ і
ЛПДНГ. Холестерол, що входить до їхнього складу, стали називати
“поганим” холестеролом, а самі ліпопротеїни – атерогенними.
2) зменшення вмісту ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ). Ці
ліпопротеїни теж містять холестерол, але, на відміну від ЛПНГ, вони
транспортують його не в клітини, а навпаки, від клітин до печінки.
Холестерол ЛПВГ позначають як “гарний” холестерол, а самі ЛПВГ —
антиатерогенними ліпопротеїнами;
3) поява в крові не властивих для норми ліпопротеїнів, що одержали назву
модифікованих. До них відносять глікозильовані та ацетоацетильовані
ліпопротеїни, ліпопротеїни, зв’язані з продуктами ПОЛ; комплекси
“ліпопротеїн - антитіло”, ліпопротеїн Lp(a) та ін. Усі модифіковані
ліпопротеїни мають високу атерогенну здатність.
Серед якісно змінених ліпопротеїнів особливу увагу привертають до себе
окиснені ЛПНГ (окЛПНГ). Вважають, що саме вони, потрапивши чи
утворившись в інтимі артерій, запускають усі наступні процеси,
характерні для атерогенезу.
Дж. Гольдштейн і М. Браун показали, що порушення рецепторного
апарату клітин можуть бути причиною розвитку спадкового атеросклерозу
(рецепторна теорія). Було встановлено, що у хворих зі спадковою
гіперліпопротеїнемією 2а типу має місце генетично обумовлений дефіцит
специфічних рецепторів до ЛПНГ — у гетерозигот їх менше, ніж у нормі,
а у гомозигот вони взагалі відсутні. Внаслідок цього ЛПНГ не може
надходити в периферичні клітини (останні забезпечують ним самі себе
завдяки власним системам синтезу), їхній вміст у крові збільшується.
Недостатність специфічних рецепторів до ЛПНГ і зростання внаслідок
цього рівня останніх у плазмі крові стає причиною активації
неспецифічного механізму транспорту ЛПНГ у макрофагах. Цей механізм
є центральним у розвитку атеросклеротичних змін в судинах.

64. Недостатність зовнішнього дихання, визначення поняття,

класифікація, прояви.

Так позначають нездатність дихальної системи забезпечувати нормальний

склад газів крові (газовий гомеостаз).
Класифікація:
І. За клінічним перебігом розрізняють гостру та хронічну недостатність
дихання.
Гостра недостатність виникає раптово, триває протягом кількох днів,
годин і навіть хвилин. Її прикладом може бути асфіксія.
Хронічна недостатність розвивається протягом тривалого часу і є
наслідком хвороб бронхів та легень (хронічна пневмонія, пневмосклероз,
емфізема легень).
II. За вираженістю клінічних ознак недостатність дихання може бути
компенсованою і декомпенсованою.
При компенсованій недостатності газовий склад крові ще не змінений
(спрацьовують компенсаторні захисні механізми); при декомпенсованій —
газовий гомеостаз порушений.
III. Декомпенсована дихальна недостатність може бути різної тяжкості. За
вираженістю змін газового складу артеріальної крові виділяють три
ступені недостатності зовнішнього дихання.
IV. За патогенезом розрізняють два різновиди: вентиляційну, вона ж
гіперкапнічна, і паренхіматозну, вона ж гіпоксемічна, недостатність
зовнішнього дихання.
V. Залежно від причин розвитку виділяють:
а) центральну,
б) периферичну, або нервово-м’язову;
в) торако-діафрагмальну, або парієтальну;
г) легеневу дихальну недостатність.
Прояви:
1) порушення регуляції дихання, серед яких найчастіше мають місце різні
варіанти задишки.
2) гіпоксемія (зменшення рО, артеріальної крові). Вона є причиною
гіпоксії і ціанозу. Останній виникає, коли насичення гемоглобіну киснем
стає нижче 80 % (синюшний відтінок шкіри та видимих слизових
оболонок обумовлюється відновленим гемоглобіном);
3) гіперкапнія (збільшення рС02 артеріальної крові). З її розвитком
пов’язані: збудження дихального центру і задишка (коли рС02 стає вище
90-100 мм рт. ст, збудження дихального центру змінюється його
гальмуванням); розширення мозкових судин і звуження судин м’язів,
нирок; зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо; газовий
ацидоз.
4) газовий ацидоз. Він обумовлює: порушення функцій білкових молекул
(конформаційні зміни), що є особливо небезпечним для центральної
нервової системи (може розвиватися дихальна кома), збудження
дихального центру; збільшення проникності клітинних мембран
(розвивається набряк та ушкодження клітин); зміщення кривої дисоціації
оксигемоглобіну вправо.

65. Причини та механізми порушень альвеолярної вентиляції.

Клінічні прояви та приклади.

Причини: позалегеневі – порушення функції дихального центру,

порушення функції мотонейронів спинного мозку, порушення функцій
нервово-м’язового апарату, порушення рухливості грудної клітки,
порушення цілості грудної клітки і плевральної порожнини, легеневі –
порушення прохідностідихальних шляхів, порушення еластичних
властивостей легеневої тканини, зменшення кількості функціонуючих
альвеол.
Механізми:
1. Рестриктивна недостатність – зменшення дихальної поверхні легень
(видаленя сегмента, частки, цілої легені; руйнування великих
ділянок легень (туберкульоз); спадіння легеневої тканини
(ателектаз,пневмоторакс)); збільшення пружного опору легень
(зменшення розтяжності легень у зв’язку зіз заміною еластичних
структур колагеновими (пневмосклероз), збільшення сили
поверхневого натягу в альвеолах при порушеннях сурфактанту).
2. Обструктивна недостатність – спазм гладких м’язів бронхів
(бронхіальна астма), здавлення бронхіол (емфізема легень), набряк
слизових оболонок (бронхіти, бронхіоліти).

66. Обструктивні та рестриктивні порушення альвеолярної

вентиляції. Клінічні прояви та приклади
Обструктивною називають дихальну недостатність, яка виникає
внаслідок збільшення аеродинамічного опору повітроносних шляхів.
Оскільки за законом Пуазейля аеродинамічний опір (R) визначається
формулою

то основним чинником, від якого він залежить, є радіус повітроносних

трубок (г). Так, зменшення цього показника вдвічі веде до зростання
опору в 16 разів.
Причини. Зменшення радіуса трубок повітроносних шляхів може бути
зумовлене такими змінами:
1) спастичним скороченням гладких м’язів бронхів і бронхіол
(бронхіальна астма);
2) набряком їхніх слизових оболонок (бронхіти, бронхіоліти);
3) здавлюванням бронхів чи бронхіол, наприклад, при емфіземі легень.

Рестриктивною називають дихальну недостатність, пов’язану з

обмеженням зовнішнього дихання.
Причини. Обмеження дихання може зумовлюватися легеневими й
позалегеневими причинами.
І. Легеневі причини:
1) зменшення дихальної поверхні легень, що буває після видалення
сегмента, частки або цілої легені; при руйнуванні великих ділянок легень
(туберкульоз); у результаті розсмоктування повітря в альвеолах і спадіння
легеневої тканини (ателектаз);
2) збільшення пружного опору легень — порушення їхньої здатності
розправлятися під час вдиху. Така ситуація закономірно виникає при:
а) зменшенні розтяжності легень у зв’язку із заміщенням еластичних
структур легеневої тканини колагеновими (пневмосклероз,
пневмоконіоз), при інтерстиційному запаленні легень;б) збільшенні сили
поверхневого натягу в альвеолах при порушеннях сурфактанту
(зменшенні його утворення або посиленому руйнуванні).
II. Позалегеневі причини:
1) порушення структури й функції дихальних м ’язів (міозити,
міодистрофія Дюшена);
2) порушення рухливості грудної клітки і діафрагми. До цього
спричиняються: (а) вроджена чи набута деформація ребер і хребетного
стовпа (кіфосколіоз), окостеніння реберних хрящів; (б) больові відчуття,
що виникають під час дихання, наприклад, при міжреберній невралгії,
травмах грудної клітки; (в) зрощення листків плеври; (г) перешкоди для
екскурсії діафрагми з боку черевної порожнини, зокрема асцит,
метеоризм, високий ступінь черевного ожиріння (синдром Піквіка);
3) підвищення тиску в плевральній порожнині унаслідок пневмотораксу,
гідротораксу, гемотораксу, емпієми плеври.
Рестриктивна недостатність дихання характеризується утрудненням
вдиху, що клінічно виявляє себе розвитком інспіраторної задишки.
При обмеженні зовнішнього дихання знижується рівень максимально
можливого вдиху, а звідси зменшуються і всі статичні показники
вентиляції, що залежать від нього: резервний об’єм вдиху, ємність вдиху,
життєва ємність легень, загальна ємність легень.
Підтримання сталості хвилинного об’єму дихання в умовах рестриктивної
його недостатності досягається двома механізмами:
1) збільшенням частоти дихання (тахіпное). Проте часте поверхневе
дихання є малоефективним, оскільки при ньому зменшується показник
альвеолярної вентиляції;
2) посиленою роботою дихальних м’язів. Якщо зазвичай на їхню роботу
витрачається до 2 % поглиненого організмом кисню, то в умовах
рестриктивної недостатності на ці потреби йде до 20-30 %. Цей механізм
компенсації є досить ефективним, він здатен тривалий час підтримувати
належну вентиляцію альвеол.

67. Причини та механізми порушень дифузії газів через альвеоло-

капілярну мембрану. Клінічні прояви та приклади.

Дифузія газів через альвеоло-капілярну мембрану здійснюється відповідно

до першого закону Фіка: r = kj(P,-P2),
де V - кількість газу, що дифундує за одиницю часу; k — коефіцієнт
дифузії; S - загальна площа, через яку відбувається дифузія; І - товщина
мембрани; Р} і Р2т парціальний тиск газів з різних боків мембрани.

З урахуванням цього можна виділити такі причини порушень дифузії газів

у легенях:
1) зменшення коефіцієнта дифузії (А). Величина його залежить як від
природи газу, так і від середовища, у якому відбувається дифузія.
Практично має значення зменшення коефіцієнта дифузії кисню у зв’язку зі
зміною властивостей легеневої тканини. При цьому перехід С02 із крові в
альвеоли, як уже зазначалося, не міняється, оскільки коефіцієнт його
дифузії дуже високий (у 20-25 разів вищий, ніж кисню);
2) зменшення площі дифузії (S). Має місце при зменшенні дихальної
поверхні легень. У нормі загальна поверхня легеневих альвеол складає 50-
80 м2;
3) збільшення товщини альвеоло-капілярної мембрани (/), що
складається з таких елементів: альвеолярний епітелій, інтерсти- ціальний
простір, стінка капіляра, плазма крові, мембрана та внутрішнє середовище
еритроцита. З урахуванням цього можна виділити ряд основних причин
збільшення товщини альвеоло-капілярної мембрани. Такими є:
а) потовщення стінки альвеол;
б) потовщення капілярної стінки;
в) внутрішньоальвеолярний набряк;
г) інтерстиціальний набряк;
д) розширення капілярних судин;
4) зменшення різниці між парціальним тиском газів в альвеолярному
повітрі та їх напругою в крові легеневих капілярів (Р—Р2). Така ситуація
виникає при всіх порушеннях вентиляції легень;
5) зменшення часу контакту крові з альвеолярним повітрям. У нормі час
проходження крові по легеневих капілярах становить 0,5-0,6 с. Для
здійснення повної дифузії необхідний контакт еритроцита з газами
протягом щонайменше 0,3 с. В умовах норми часу проходження крові по
капілярах
з надлишком вистачає для повної дифузії. Інша річ в умовах патології:
дифузія кисню порушується, коли час контакту стає менше 0,3 с. Це буває
при потовщенні аль- веоло-капілярної мембрани (збільшується час
проходження кисню через неї) і при збільшенні швидкості легеневого
кровообігу (наприклад, при фізичній роботі).

68. Причини та механізми порушень загального та регіонарного

вентиляційно-перфузійного співвідношення у легенях.

Вентиляційно-перфузійне відношення для легень у цілому визначається

як відношення хвилинного об’єму альвеолярної вентиляції (V) до

хвилинного об’єму крові (Q). У нормі

Можливі три варіанти порушень цього показника:

1. Якщо зазначене відношення більше за одиницю, то це свідчить про
збільшення функціонального мертвого простору й зменшення
внаслідок цього ефективності вентиляції легень. Така ситуація виникає
при гіпервентиляції, не підкріпленій збільшенням перфузії, або при
нормальній вентиляції, але порушеному легеневому кровообігу.
2. Вентиляційно-перфузійне відношення менше за 0,8 свідчить про так
званий ефект шунтування, коли кров, не збагачена киснем, потрапляє в
легеневі вени і потім у велике коло кровообігу. Це буває тоді, коли
інтенсивність легеневої перфузії значно перевищує показник
альвеолярної вентиляції.
3. В умовах патології у зв’язку з нерівномірністю вентиляції та перфузії
різних альвеол вентиляційно-перфузійні відношення на різних ділянках
легень часто бувають різними. При цьому вентиляційно-перфузійне
відношення для легень у цілому може бути в нормі, незважаючи на
розвиток ознак дихальної недостатності. Остання зумовлюється
існуванням в уражених легенях трьох типів альвеол з різними
регіонарними вентиляційно-перфузійними відношеннями:
1) альвеоли, у яких вентиляція і перфузія є оптимальними (V/Q = 0,8-1).
Вони утворюють ефективний альвеолярний об’єм і становлять більшість
альвеол здорових легень;
2) альвеоли, які вентилюються, але не отримують кровопостачання
(F/Q>1). Їхня сукупність становить альвеолярний мертвий простір',
3) альвеоли, у яких відбувається перфузія, але вони не вентилюються
(VJQ<0,8). З ними пов’язане артеріовенозне шунтування.

Збільшення кількості альвеол другого і третього типів може бути

причиною гіпоксемії. При цьому виділення СО, не порушується завдяки
високому коефіцієнту його дифузії - розвивається паренхіматозна
недостатність дихання.

69. Порушення регуляції зовнішнього дихання. Брадипное, тахіпное,

гіперпное, апное.

Брадипное - рідке глибоке дихання . Механізм полягає в зміні характеру

нервової імпульсації, що йде від різних рецепторів до дихального центру,
або в первинному порушенні діяльності власне дихальних нейронів.
Брадипное, або стенотичне дихання спостерігається при: підвищенні
опору руху повітря у верхніх дихальних шляхах, внаслідок звуження
просвіту трахеї, гортані або бронхів (сибірка, септицемія, чума свиней,
віспа, пухлини апарату дихання, отруєння йодистими й бромистими
препаратами). Може бути наслідком прямого впливу патогенних чинників
на центр дихання (тривала і тяжка гіпоксія, запалення, порушення
кровообігу в мозку, набряк). У всіх випадках брадипное може
супроводжуватись зменшенням його глибини, що веде до зниження
альвеолярної вентиляції і розвитку недостатності дихання.

Тахіпноє - пришвидшення дихання до 40-60 дихальних рухів за хвилину

(часте поверхневе дихання). Спостерігається переважно при
захворюваннях легень (пневмонія, плеврити, бронхопневмонії). Тахіпное
виникає коли: з одного боку – відбувається більша, ніж звичайно
стимуляція центру дихання; з іншого – надмірне активація під час вдиху
чинників, які його гальмують. Передчасне припинення вдиху відбувається
при: плевритах (подразнення чутливих нервових закінчень плеври під час
вдиху); ателектазі, гідротораксі, пневмотораксі. Часте поверхневе дихання
невигідне для організму, оскільки відбувається недостатнє використання
дихальної поверхні легень при збільшених витратах енергії.

Гіперпное - глибоке часте дихання. Виникає як реакція дихальної

системи, спрямована на приведення вентиляції легень у відповідність до
потреб посиленого обміну речовин. За цих умов зростає альвеолярна
вентиляція і хвилинний об’єм дихання. Коли гіперпное не пов’язане з
посиленим обміном речовин, може виникнути стан гіпокапнії з
подальшим розвитком алкалозу, який сприяє виникненню тетанії.
Гіперпное спостерігається і при інтенсивній, рефлекторній або
гуморальній стимуляції дихального центру (зниження парціального тиску
кисню в повітрі, підвищення в ньому СО2, при анеміях, гарячці, коліках).

Апно́е — тимчасове припинення дихальних рухів, зумовлене

гальмуванням дихального центра, розташованого в довгастому мозку,
найчастіше — внаслідок посиленої вентиляції легень (після посиленого
довільного або штучного дихання).

70. Періодичне дихання, термінальне дихання. Етіологія, патогенез.

Періодичне дихання - порушення ритму дихання при якому періоді

дихання чергуються із періодами апное.

Дихання Чейна – Стокса– характеризується зростанням амплітуди

дихання, яка досягнувши свого максимуму, поступово зменшується до
повної зупинки, потім цей цикл повторюється (при крововиливах у
довгастий мозок, уремії, отруєння, гірська хвороба.

Дихання Біота– характерно дихальні рухи звичайної амплітуди раптово

припиняються і так само поновлюються ( при менінгіті, енцефаліті,
отруєнні нітритами, захворюванні з ушкодженням ЦНС, особливо
довгастого мозку).

Дихання Куссмауля– характеризується різкими, глибокими,

судорожними вдихами з тривалими паузами (при уремії, енцефаліті та ін.)

Основним у патогенезі періодичного дихання є зниження збудливості

дихального центру від його фізичного подразника – вуглекислого газу-
вміст СО2 стає недостатнім подразником для дихального центру, який
недостатньою збуджується-дихання зупиняється.
Термінальне дихання – дихання, що виникає в термінальних станах,
тобото за умов, коли організм перебуває на межі життя і смерті. Види:
апнейстичне дихання, гаспінг-дихання

Апнеїстичне дихання характеризується судомним зусиллям вдихнути, що

зрідка переривається видихом. Думають, що апнеїстичний центр має
здатність збуджувати інспіраторні нейрони, які періодично гальмуються
імпульсами з блукаючого нерва і пневмотаксичного центра. Перерізка
зазначених структур приводить до постійної інспіраторної активності
апнеїстичного центра.

Гаспінг-диханння - поодинокі, рідкі, згасаючі за силою "подихи", які

спостерігаються при агонії, наприклад у заключній стадії асфіксії.
"Подихи" виникають після тимчасової зупинки дихання (претермінальної
паузи). Їх появу пов’язують із збудженням клітин, які розташовуються в
каудальній частині довгастого мозку, після виключення функції
вищерозташованих відділів мозку.

71. Задишка (диспное). Причини та механізми її розвитку

Задишка (диспное) - відчуття нестачі повітря і пов’язана з цим потреба

посилити дихання.
Причини та механізми розвитку:

1) Зменшення постачання кисню до тканин: порушення газообміну

(гіпоксемія або гіперкапнія при дихальній недостатності); зменшення
хвилинного об’єму крові (серцевого викиду) (шок, серцева недостатність);
анемія; порушення зв’язування гемоглобіну з киснем при отруєннях
(чадним газом і такими, що викликають метгемоглобінемію); зменшення
використання кисню тканинами (отруєння, зокрема ціанідами);

2) Активація дихального центру необхідна для досягнення достатньої

вентиляції та гіпервентиляція: підвищення опору дихальних шляхів (астма
та ХОЗЛ); інтерстиціальні зміни та зміни у легеневих альвеолах —
застійна серцева недостатність та набряк легень, пневмонія,
дисемінований туберкульоз легень, інтерстиціальні захворювання легень;
захворювання плеври; деформації грудної клітки); тромбоемболія
легеневої артерії; метаболічний ацидоз (лактатацидоз, діабетичний,
нирковий та ін.); слабкість дихальних м’язів (міопатії) та порушення
нервової (синдром Гієна-Барре) або нервово-м’язової провідності
(міастенічний криз); активація дихального центру ендогенними (печінкові,
уремічні) та екзогенними (саліцилати) токсинами; гіпертиреоз; біль;
тривога; сильне фізичне навантаження у здорових осіб.

72. Порушення травлення в порожнині рота. Етіологія, патогенез

карієсу та пародонтозу. Причини, механізми та наслідки порушень
слиновиділення.

Основні розлади травлення в порожнині рота: порушення подрібнення їжі

(жування), розлади слиновиділення, порушення ковтання.
1)Порушення рухових функцій.
 Порушення жування.
Причинами розладів цього акту можуть бути:
а) ушкодження зубів та їхня відсутність (карієс, пародонтит);
б) ураження жувальних м’язів (міозит);
в) порушення іннервації жувальних м’язів (бульбарні паралічі, неврити);
г) ураження скронево-нижньощелепних суглобів;
д) травматичне ушкодження кісток (нижньої, верхньої щелепи);
е) патологічні процеси в слизовій оболонці порожнини рота і ясен
(стоматит, гінгівіт);
є) ураження м’язів і слизової язика;
ж) гіпосалівація.
Наслідки:
 зменшується рефлекторна секреція шлункового й підшлункового
соків;
 уповільнюється травлення в шлунку;
 травматизується слизова оболонка ротової порожнини, стравоходу,
шлунка;
 людина відмовляється від споживання деяких продуктів харчування,
що потребують пережовування.

 Порушення ковтання — дисфагія.

Причинами дисфагії можуть бути:
а) зміни рецепторів слизової порожнини рота і глотки;
б) ураження чутливих аферентних і рухових еферентних нервових
провідників, що беруть участь у здійсненні ковтальних рефлексів (волокна
V, VII, IX, X, XII пар черепно-мозкових нервів);
в) ушкодження нервових центрів у корі головного мозку (порушується
довільна фаза ковтання) і центру ковтання, розташованого в ділянці дна IV
шлуночка;
г) ураження м’язів язика, глотки і стравоходу;
д) уроджені та набуті дефекти м’якого й твердого піднебіння;
е) механічні перешкоди (пухлини, рубці, здавлювання стравоходу ззовні).
Наслідки:
 внаслідок вкрай утрудненого приймання їжі можуть розвиватися
голодування і виснаження.
 можливе потрапляння слини і часток їжі в дихальні шляхи, що
викликає аспіраційну пневмонію, а іноді й гангрену легень.
Карієс зубів – патологічний процес, що виявляє себе демінералізацією і
прогресуючим руйнуванням твердих тканин зуба з утворенням дефектів у
вигляді порожнин.
Етіологія. Вважають, що у виникненні карієсу головне значення мають
чинники:
1. Мікроорганізми. До розвитку карієсу мають стосунок тільки ті
мікроорганізми, що здатні утворювати кислоти в процесі своєї
життєдіяльності - карієсогенні бактерії. (Streptococcus mutans, Str. viridans,
Str.sanguis, Str mitis, Str. salivarius, Lactobacillus та ін.)
2. Надмірне споживання харчових продуктів, що можуть проникати в
зубний наліт і легко ферментуються бактеріями. Такими, зокрема, є
вуглеводи (сахароза, у меншій мірі - глюкоза, фруктоза).
3. Карієсочутливість зубної поверхні. Вона по суті визначається двома
чинниками: наявністю зубного нальоту і властивостями емалі зубів.
4. Недостатній вміст у раціоні деяких речовин, зокрема вітамінів групи В,
кальцію, фосфору, мікроелементів (фтору, стронцію, молібдену).
5. Генетичні фактори, що впливають на закладку зубних зачатків.
6. Зменшення захисної і трофічної функції слини.
7. Загальні порушення фосфорно-кальцієвого обміну (гіпокальціємічні і
гіпофосфатемічні стани.
Патогенез: провідне значення надають зубному нальоту (зубній бляшці) -
скупченню мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності на поверхні
зубів.
Мікроорганізми зубного нальоту виділяють цілий ряд карієсогенних
факторів. До них відносять:
а) органічні кислоти (молочна, піровиноградна та ін.), що викликають
розчинення оксіапатиту емалі й дентину, внаслідок чого розвивається їх
демінералізація;
б) речовини-хелатори (пептиди, амінокислоти). Вони утворюють
комплекси з кальцієм, забираючи його від оксіапатитів і викликаючи цим
демінералізацію твердих тканин зуба;
в) протеолітичні ферменти. Діючи на білкові компоненти зуба, вони
руйнують матрикс емалі і дентину. Відбувається деструкція твердих
тканин, порушується їх ремінералізація.
Утворення дефектів у твердих тканинах зуба спричиняється до того, що
інфекція легко проникає через них у пульпу і в глибокі тканини, що
оточують зуб. Як наслідок, розвивається запалення - пульпіт, періодонтит.
Повне руйнування зуба стає причиною його хірургічного видалення і
зумовлює необхідність подальшого протезування.
Пародонтоз — це деструктивно-запальне ураження пародонта, тобто
тканин, що оточують корінь зуба (періодонта, кісткової тканини зубної
комірки, ясен, окістя). Хвороба виявляє себе резорбцією зубних комірок,
гноєтечею з ясен, розхитуванням і випадінням зубів.
Етіологія.
 До місцевих причин відносять:
а) мікроорганізми порожнини рота (Porphyromonas gingivalis,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema
denticola та ін.) Вони є джерелом ферментів і біологічно активних речовин
зубного нальоту і сприяють утворенню зубного каменю;
б) аліментарні фактори — постійне харчування продуктами, що чинять
недостатнє навантаження на зубощелепний апарат , дефіцит вітамінів,
особливо С, Р і Е;
в) аномалії прикусу, при яких відбувається травматизація ясен,
зменшується або, навпаки, надмірно збільшується навантаження на
жувальний апарат.
 Загальні причини:
а) нейрогенні фактори - емоційна перенапруга, порушення нервової
трофіки;
б) ендокринні розлади — гіпогонадизм, гіпотиреоз, цукровий діабет,
гіперпаратиреоз;
в) порушення імунної системи, що виявляють себе розвитком
автоалергічних реакцій.
Патогенез. У розвитку пародонтиту важливого значення надають зубному
каменю, до утворення якого причетні мікроорганізми ротової порожнини і
їжа.
Зубний камінь являє собою затверділий зубний наліт і складається із
залишків їжі, бактерій, змертвілих клітин, фосфатних та інших солей
кальцію і заліза.
Ріст над’ясенних і під’ясенних зубних каменів зумовлює механічний тиск
на м’які тканини і порушує внаслідок цього кровообіг у них. Це стає
важливою умовою розвитку двох складових пародонтозу - атрофії тканин і
власне запалення.
Атрофія тканин пародонту настає в результаті недостатнього
навантаження на зубощелепний апарат, порушення кровопостачання
пародонту внаслідок росту зубних каменів та дії деяких загальних
чинників (наприклад, катехоламінів в умовах емоційного та інших
стресів). Атрофічні зміни в пародонті у свою чергу є фактором, що
зменшує кровообіг у його тканинах.
Запалення розвивається внаслідок ушкодження (альтерації) клітин
пародонта продуктами діяльності мікроорганізмів і травматизації ясен при
аномаліях прикусу. У запалених тканинах порушується кровообіг,
еміграція лейкоцитів стає причиною вторинної альтерації, веде до
формування гною. Лізосомні ферменти нейтрофілів і макрофагів
(металопротеїнази, колагенази) зумовлюють гідролітичне розщеплення
органічних компонентів пародонта, унаслідок чого руйнуються зубні
зв’язки, розвиваються деструктивні зміни у твердих тканинах, що
оточують зуб. Врешті-решт процес веде до розхитування зубів, яке
завершується їх втратою.
2) Порушення слиновиділення
Гіперсалівація – збільшення утворення і секреції слини.
Причини:
а) збудження рецепторів порожнини рота, стравоходу і шлунка
(рефлекторний механізм). Гіперсалівація супроводжує розвиток запальних
процесів у порожнині рота, є реакцією на дію бормашини;
б) збудження центру слиновиділення, що міститься в довгастому мозку
(бульбарні паралічі);
в) подразнення вегетативних нервів, що іннервують слинні залози. При
стимуляції парасимпатичних нервів виділяється багато рідкої слини, при
активації симпатичних -мала кількість, але густої, в’язкої слини;
г) вплив т-холіноміметиків — фармакологічних препаратів, що
активують /и-холіно-рецептори;
д) дія гуморальних регуляторних факторів. Цей механізм лежить в основі
так званої парадоксальної, або паралітичної, гіперсалівації. Вона
починається через добу після повної денервації слинних залоз, досягає
максимуму через 6-7 діб, з 15-ї доби починає зменшуватися і через 35-40
діб повністю зникає. У патогенезі парадоксальної гіперсалівацїї провідне
значення має підвищення чутливості денервованих залоз до циркулюючих
у крові гуморальних факторів (ацетилхоліну, гістаміну).
При гіперсалівацїї виділяється від 5 до 20 л слини за добу. Це призводить
до наслідків:
1) зневоднення організму — розвивається гіперосмолярна гіпогідрія,
оскільки слина гіпотонічна стосовно крові;
2) нейтралізації шлункового соку, що пов’язано зі слабколужним
середовищем слини. Це викликає порушення травлення у шлунку.
Гіпосалівація – зменшення утворення і виділення слини.
Причини:
а) центральне гальмування секреції слинних залоз (страх, переляк, біль);
б) дія т-холінолітиків — фармакологічних агентів, що блокують т-
холінорецептори периферичних тканин;
в) ушкодження секреторних клітин слинних залоз (запалення, пухлини);
г) порушення виведення секрету (закупорка проток слинних залоз
каменями);
д) зневоднення організму.
Наслідки:
1) порушення жування, формування харчової грудки, ковтання, що
спричиняється до розладів наступних етапів травлення;
2) травматизація слизової оболонки рота з розвитком її запалення
(стоматиту);
3) посилене розмноження мікроорганізмів ( через зменшення
бактерицидної дії слини (мало лізоциму) і утворення нальоту зі злущеного
епітелію на поверхні язика - поживне середовище для мікробів);
4) порушення трофічних впливів слини на зуби, недостатня нейтралізація
органічних кислот, що є продуктами діяльності бактерій зубного нальоту.
Це все сприяє розвиткові карієсу зубів.

73. Причини порушення функцій стравоходу. Дивертікули

стравоходу. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба.

Порушення функції гладкої мускулатури стравоходу можуть

виявлятися:
1. спастичними станами (ідіопатичний дифузний спазм, ахалазія -
спазм кардії),
2. гіпотонічними (атонічними) станами, для яких характерне
порушення перистальтики стравоходу.
Класифікація порушень моторики стравоходу:

1) первинні — ахалазія, дифузний спазм стравоходу (штопороподібний

стравохід), сегментарний езофагоспазм (стравохід «лускунчика»),
неспецифічні; 
2) вторинні — при системній склеродермії, цукровому діабеті,
зловживанні алкоголем, психічних порушеннях, хворобі Шагаса, старінні.
Прохідність стравоходу може бути порушена при запаленні і набряках
його стінки, при закупорці, пухлинах і утворенні рубців, при ураженнях
головного мозку.

Дивертикул стравоходу - мішкоподібне випинання стінки стравоходу,

яке сполучається з його просвітом.

Класифікація

1. За походженням:
1) Вроджені,

2) Набуті:

 пульсійні (розвиваються при підвищеному тиску в стравоході

внаслідок порушення його моторики або стенозів нижчих відділів
стравоходу)
 тракційні (виникають в результаті зрощення стінки стравоходу і
оточуючих органів)
 змішані.

2.Види дивертикулів:

1) Справжні (Випинання, яке містить всі шари стравохідної стінки -

м'язовий, слизовий і зовнішній.)
2) Несправжні. (Випинання слизової оболонки стравоходу через
дефект в м'язовому шарі. Стінка такого випинання складається з
зовнішньої і слизової оболонки.)

3. За локалізацією:

1) Шийні (глотково-стравохідні),

2) біфуркаційні,

3) епіфренальні,

4) множинні. Серед множинних дивертикулів виділяють спайкові і

функціональні.

4. По відношенню до сфінктера:

1) юкстасфінктерні,

2) несфінктерні;

Ускладнення: дивертикуліт, кровотеча, непрохідність стравоходу,

стравохідно-респіраторні нориці, малігнізація, аспіраційні захворювання і
їх наслідки (пневмонія, абсцес легені, гангрена легені, бронхоектази,
пневмофіброз, асфіксія).

Етіологія і патогенез. 

У походженні дивертикулів стравоходу мають значення:

а) вроджена або набута слабкість м'язової оболонки в певній ділянці
стравохідної стінки;

б) порушення стравохідної перистальтики і виникнення спастичних

скорочень, що викликають вибухання стінки стравоходу в найбільш
слабкому місці або місцях (так звані пульсійні дивертикули);

в) наявність сполучнотканинних зрощень стінки стравоходу, частіше з

лімфатичними вузлами середостіння, наприклад при туберкульозному їх
ураженні (тракційні дивертикули).

У багатьох випадках ці механізми діють одночасно, тобто за походженням

ці дивертикули є змішаними.

Клініка. У більшості хворих, особливо з невеликими дивертикулами,

стійкі симптоми захворювання можуть бути відсутні. При прогресуванні
захворювання з’являється відчуття чужорідного тіла, першіння в горлі,
застій в дивертикулі (шуми, плеск, відрижка, какосмія, вип’ячування),
напади непродуктивного кашлю, порушення ковтання, дисфагія,
гіперсалівація, компресійний синдром, симптоми ускладнень.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)— хронічне

рецидивуюче захворювання, спричинене порушенням моторно-
евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, яке полягає у
спонтанному або регулярному закиданні у стравохід шлункового та
дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу
стравоходу і потребує тривалої терапії для досягнення високої якості
життя пацієнтів та профілактики ускладнень.

Класифікація ГЕРХ:

По причинах її виникнення:

 Первинна (пов'язана з первинним порушенням замикальної функції

нижнього сфінктера стравоходу - переважно пов'язано із зниженням
чутливості сфінктера до пресорних речовин або невідомої етіології)

 Вторинна (виникає на фоні інших патологічних процесів - хімічного

впливу, деструктуризації сфінктера, пов'язаного із захворюваннями,
прийомом медикаментів, оперативним втручанням та іншими
причинами)

Ендоскопічно:
  ГЕРХ без езофагіту (або ендоскопічно негативну)

 ГЕРХ із езофагітом (або ендоскопічно позитивну).

 По вираженості ендоскопічних змін ГЕРХ із езофагітом поділяють:
 Ступінь А — дефект слизової оболонки (один чи більше) розміром менше
ніж 5 мм, обмежений однією складкою слизової оболонки стравоходу;
 Ступінь В — дефекти слизової оболонки розміром понад 5 мм, які не
виходять за межі 2 складок;
 Ступінь С — дефекти слизової оболонки, які виходять за межі двох
складок, але захоплюють менше ніж 75 % окружності стравоходу;
 Ступінь D — дефекти слизової оболонки, які захоплюють 75 % і більше
окружності стравоходу.

Використовується також ендоскопічна класифікація езофагіту по ступені

важкості по Savary-Miller:
 І ступінь — окремі ерозії, які не зливаються і/або еритема дистального
відділу стравоходу;
 ІІ ступінь — зливні, але такі, що не охоплюють більшу частину слизової
оболонки, ерозії;
 ІІІ ступінь — ерозивні ураження нижньої третини стравоходу, які
зливаються та охоплюють усю поверхню слизової оболонки стравоходу;
 IV ступінь — хронічна виразка стравоходу, циліндрична (шлункова або
кишкова) метаплазія слизової оболонки стравоходу (стравохід Баррета).

Етіологія:
Основним етіологічним чинником є порушення моторики верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту, а насамперед із розслабленням
нижнього сфінктера стравоходу.
До факторів, які є безпосередніми причинами ГЕРХ, та сприяють розвитку
її нових симптомів, відносяться:
 Ковзна кила стравохідного отвору діафрагми;
 Стани, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску
(вагітність, ожиріння, підвищений метеоризм, використання корсетів
та бандажів), у тому числі великі кісти та пухлини черевної порожнини та
позаочеревинного простору;
 Порушення кліренсу стравоходу;
 Порушення випорожненя шлунку та патологія гастродуоденальної зони
(виразкова хвороба, дуодено-гастральний рефлюкс,
дуоденостаз), жовчнокам'яна хвороба;

 Пошкоджуюча дія рефлюктату (вмісту шлунку або дванадцятипалої

кишки), який закидається у стравохід;
 Нераціональне харчування;
 Інтенсивні фізичні навантаження;
 Вимушені пози під час професійної або побутової діяльності, що пов'язані
з нахилом тулуба вперед;
 Психоемоційне напруження;
 Вживання лікарських препаратів, які знижують тонус сфінктера
стравоходу;

 Оперативні втручання на стравоході, тривале застосування

назогастрального зонду, бужування стравоходу;
 Підвищення рівня у крові гастроінтестинальних гормонів
(глюкагону, соматостатину, холецистокініну, секретину,
енкефаліну, вазоактивного інтестинального гормону );
 Герпесвірусна інфекція та грибкові ураження стравоходу;
 Інші захворювання, при яких порушується тонус сфінктера
стравоходу — системна склеродермія, синдром Шегрена, гіпотиреоз,
нецукровий діабет, цукровий діабет.
 Сприятливим фактором є жіноча стать, а також літній вік, спадкова
схильність та ін.

У патогенезі ГЕРХ значну роль відіграє недостатність нижнього

сфінктера стравоходу, пов'язане із зниженням тиску в ділянці кардіального
відділу шлунку та нижнього стравохідного сфінктера, а також порушення
перистальтики стравоходу, наслідком якого є порушення стравохідного
кліренсу. Внаслідок ослаблення сфінктера стравоходу виникає рефлюкс
вмісту шлунку в стравохід, що підвищує час контакту слизової оболонки
стравоходу з кислотою та призводить до формування езофагіту, який
підсилює зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера, що
призводить до подальшого посилення рефлюксу.
 Велике значення у патогенезі ГЕРХ надається так званим спонтанним
релаксаціям стравохідного сфінктера, які транзиторно виникають
протягом доби. У нормі кількість таких релаксацій не повинна
перевищувати 50 епізодів на добу (переважно спостерігається 20—30
епізодів), а при розвитку ГЕРХ кількість таких епізодів може становити
200—400 на добу, та залежать від інгібуючого трансмітера NO, який
розслабляє нижній стравохідний сфінктер.
 У подальшому розвитку симптомів ГЕРХ значну роль відіграє також
хімічний склад рефлюктату. Епітелій стравоходу може
пошкоджуватися соляною кислотою, яка входить до складу шлункового
соку, що пов'язано зі здатністю іонів водню проникати в цитоплазму
клітин епітелію, що призводить до їх загибелі. У нормі апікальна
мембрана клітин епітелію стравоходу стійка до дії кислоти, але разом із
вмістом шлунку у просвіт стравоходу потрапляє пепсин, який має
здатність пошкоджувати міжклітинні сполучні структури епітелію, що
сприяє проникненню іонів водню всередину клітин епітелію та їх
подальшому некрозу. Підвищує ймовірність ушкодження слизової
стравоходу також наявність у рефлюктаті жовчних кислот, трипсину та
інших панкреатичних ферментів, лізолецитину та інших складових
шлункового та дуоденального соку.
Значну роль у розвитку симптомів захворювання відіграє тривалість
закиду шлункового або дуоденального вмісту у просвіт стравоходу. При
ГЕРХ рН стравоходу утримується на рівні 4 і нижче тривалий час, при
закиді дуоденального вмісту рН стравоходу підвищується до 7,5; обидва ці
фактори сприяють прогресуванню симптомів ГЕРХ.
Початковою формою ГЕРХ є неерозивний езофагіт; наступною стадією
захворювання є ерозивний езофагіт, у подальшому прогресування
симптомів захворювання призводить до метаплазії епітелію стравоходу і
розвитку стравоходу Баррета; при прогресуванні дисплазії у хворих може
розвинутись аденокарцинома стравоходу.

74. Порушення секреторної функції шлунка. Патологічна шлункова

секреція, види; причини та механізми розвитку. Роль нервових та
гуморальних механізмів у порушенні секреції.

Серед порушень секреторної функції шлунка у людини залежно від

кількості шлункового соку і його якісних характеристик виділяють
шлункову гіпер- і гіпосекрецію.
Шлункова гіперсекреція. Для стану характерне:
1) збільшення кількості шлункового соку як після приймання їжі, так і
натще;
2) гіперацидітас і гіперхлоргідрія — відповідно збільшення загальної
кислотності та вмісту вільної хлористоводневої кислоти в шлунковому
сокові;
3) підвищення перетравлювальної здатності шлункового соку.
Порушення травлення, пов’язані зі шлунковою гіперсекрецією,
обумовлені тривалою затримкою їжі у шлунку (воротар закритий, тому що
нейтралізація дуже кислого хімусу, що надходить у дванадцятипалу
кишку, вимагає багато часу).
Ця обставина має ряд наслідків:
• у кишки надходить мало хімусу, що стає причиною зменшення
перистальтики кишок і розвитку закрепів;
• у шлунку посилюються процеси бродіння і утворення газів. Це викликає
появу відрижки й печії.
• збільшується рухова активність шлунка - розвивається гіпертонус і
гіперкінезія його гладкої мускулатури.
Утворення великої кількості активного шлункового соку є важливим
чинником, що сприяє розвиткові виразок у шлунку і дванадцятипалій
кишці.
Шлункова гіпосекреція. Для стану характерне :
1) зменшення кількості шлункового соку натще і після приймання їжі;
2) зменшена або нульова кислотність шлункового соку (гіпо- або
анацидітас), зменшення вмісту в ньому або повна відсутність вільної
хлористоводневої кислоти (гіпо- або ахлоргідрія);
3) зменшення перетравлювальної здатності шлункового соку аж до ахілії.
Зменшення шлункової секреції спричиняється до розладів травлення у
всьому травному каналі. Це пояснюється тим, що в умовах недостатнього
утворення шлункового соку воротар постійно відкритий і вміст шлунка
швидко переходить у дванадцятипалу кишку, де середовище внаслідок
відсутності надходження зі шлунка НС1 постійно лужне. Така обставина
гальмує утворення секретину, внаслідок чого зменшується секреція
підшлункового соку й порушуються процеси порожнинного травлення в
кишках. Недостатньо перетравлені компоненти їжі подразнюють
рецептори слизової оболонки ки-шок, що призводить до посилення їхньої
перистальтики, - розвиваються проноси.
Крім того, внаслідок відсутності хлористоводневої кислоти в шлунку
посилено розмножується мікрофлора. З цим пов’язана активація процесів
гниття й бродіння в шлунку і поява таких диспепсичних симптомів, як
відрижка, обкладений язик та ін.
Типи патологічної шлункової секреції:
1) збудливий тип. Характеризується збільшенням секреції шлункового
соку як на механічні, так і на хімічні стимули;
2) астенічний тип. Виявляється збільшенням секреції шлункового соку на
механічні впливи і зменшенням - на хімічні;
3) інертний тип. Шлункова секреція зменшена при дії механічних стимулів
і зростає при хімічній стимуляції;
4) гальмівний тип. Характеризується зменшенням секреції шлункового
соку в умовах як механічної, так і хімічної стимуляції.
Збільшення утворення і секреції шлункового соку- гіперсекреція виникає
завдяки:
I. Впливам на нервові механізми регуляції шлункової секреції:
а) збудження рецепторів слизової оболонки шлунка (уведення в шлунок
сокогінних екстрактів, алкоголю);
б) зменшення гальмівного впливу кори головного мозку на центри
блукаючого нерва - метод “зіткнення ” умовних рефлексів за І. Павловим;
в) електричного подразнення центрів блукаючого нерва або його
еферентних волокон, що іннервують шлунок;
г) введення т-холіноміметиків.
II. Впливам на гуморальні механізми регуляції шлункової секреції.
а) гістамін або фармакологічні агенти, вони стимулюють утворення
шлункового соку в слизовій шлунка;
б) гастрин чи його аналоги;
в) фармакологічні препарати — стимулятори гістамінових Н2-рецепторів
(аце-
тилсаліцилова кислота, індометацин);
г) речовини (глюкокортикоїди, ацетилсаліцилова кислота), вони
пригнічують утворення простагландинів, які в нормі гальмують секрецію
хлористоводневої кислоти.
Шлункова гіпосекреція виникає завдяки:
I. Впливам на нервові механізми регуляції шлункової секреції. Вони зокрема
передбачають:
а) блокаду рецепторів слизової оболонки шлунка (застосування речовин,
що викликають місцеву анестезію);
б) перетинання блукаючого нерва або його гілок (селективна ваготомія);
в) використання гангліоблокаторів (п-холінолітиків);
г) застосування т-холінолітиків.
II. Впливам на гуморальні механізми регуляції утворення та секреції
шлункового соку. Вони здійснюються завдяки:
а) блокаді гістамінових Н2-рецепторів, наприклад, циметидином;
б) антагоністів гастрину -секретину, шлунково-інгібіторного пептиду та ін.

75. Виразкова хвороба. Етіологія та патогенез. Фактори ушкодження,

причини зниження захисних властивостей та регенераторної здатності
шлунку та 12-палої кишки. Патогенез виразки при стресі.

Виразковою хворобою називають хронічне рецидивуюче захворювання,

що характеризується утворенням виразки в шлунку або дванадцятипалій
кишці.Для виразкової хвороби характерне утворення пептичної виразки в
“улюблених” місцях шлунка і в початковому відділі дванадцятипалої
кишки, на відміну від гострих виразок, що можуть виникати в результаті
дії цілого ряду ульцерогенних факторів.
Етіологія:
1. Основна причина— бактерія Helicobacter pylori. Helicobacter pylori
(Н. pylori) являє собою спіралеподібну грамнегативну бактерію, що
має 4-8 джгутиків і здатна швидко рухатися навіть у густому слизу. Н.
pylori може утворювати навколо себе плівку, що захищає бактерії від
імунної відповіді хазяїна і робить їх нечутливими до дії антибіотиків
2. Вторинні (симптоматичні) виразки шлунка і дванадцятипалої
кишки мають, як правило, чітко визначену причину, усунення якої
веде до загоювання виразок. До виразкоутворення можуть
спричинятися:
 тривале вживання нестероїдних протизапальних
лікарських препаратів, зокрема аспірину (“аспіринові”
виразки). Основний механізм їхньої ульцерогенної дії —
зменшення утворення важливого захисного чинника слизової
шлунка — простагландинів через пригнічення ключового
ферменту їхнього синтезу – циклоксигеназ.
 високі дози глюкокортикоїдних гормонів (“глюкокортикоїдні
виразки ”). Ці гормони та їхні препарати зменшують
продукування простагландинів (через ліпокортиновий
механізм), а також пригнічують біосинтез білків (білків слизу,
ферментів шлункового соку) і поділ клітин (регенерацію
епітелію слизової оболонки шлунка);
 стрес (“стресорні виразки”). У розвитку стресорних виразок
мають значення тривалий спазм кровоносних судин стінок
шлунка, що виникає під впливом катехоламінів, а також дія на
слизові оболонки шлунка і кишок глюкокортикоїдних гормонів;

 шокові стани з вираженою еректильною фазою і больовим

синдромом - травматичний шок, опіковий шок ("шокові
виразки”). Основним механізмом таких виразок є порушення
трофіки стінок шлунка через тривалу ішемію, зумовлену
надмірним збудженням симпатоадреналової системи і
виділенням великих кількостей катехоламінів, що зменшують
просвіт артеріальних судин;
 гіперпродукція гастрину, що веде до значної шлункової
гіперсекреції й посилення агресивності шлункового соку
(“гастри- нові пептичні виразки”). Надмірна секреція
гастрину характерна для:
 а) синдрому Золлінгера — Еллісона (гастри- номи) — пухлини,
клітини якої набули здатність утворювати і секретувати
гастрин;
б) гіперпаратиреозу При цьому зростання продукції гастрину
G-клітинами слизової оболонки шлунка зумовлене
гіперкальціємією.
3. Фактори, що сприяють розвитку виразкової хвороби. До таких
можна віднести:
а) спадкову схильність.
б)хронічну психоемоційну перенапругу, як правило, негативного
характеру. У людей, що є симпатотоніками, така перенапруга нерідко
веде до артеріальної гіпертензії, а у ваготоніків - зумовлює шлункову
гіперсекрецію і сприяє виразкоутворенню.
в) неправильне харчування - їжа всухом’ятку, нерегулярне приймання
їжі, вживання грубої або гострої їжі, погане її пережовування, їда
поспіхом, відсутність зубів, недостатній вміст у харчових продуктах
білків і вітамінів;
г) шкідливі звички - куріння, уживання алкоголю (особливо міцних
спиртних напоїв).
Утворення і розвиток виразок у шлунку пов’язують з порушенням балансу
між двома групами чинників, які позначають як фактори агресії та
фактори захисту.
До факторів агресії відносять чинники, що самі по собі здатні викликати
або сприяти розвиткові ушкодження слизової оболонки. Такими є:
а) власне шлунковий сік, а саме: агресивні його компоненти -
хлористоводнева кислота й активні пепсини;
б) екзогенні фактори інфекційної природи. У людини найбільше
значення має Helicobacter pylori;
в) екзогенні фактори неінфекційного походження: фізичні чинники
(механічне ушкодження, температура, радіація), хімічні агенти (кислоти,
луги, різні органічні і неорганічні сполуки, ліки, алкоголь тощо).
Захист слизової оболонки шлунка від дії агресивних чинників
здійснюється завдяки існуванню слизового бар’єра між просвітом шлунка
та клітинами його епітелію.
1.Слиз є продуктом діяльності всіх залоз слизової оболонки: власне
шлункових (тут його продукують мукоцити) і пілоричних, а також клітин
поверхневого епітелію. Останні, крім того, секретують ще й бікарбонати,
які утворюють тонкий прошарок між гелем слизу та поверхнею
епітеліальних клітин.Слиз завдяки своїм фізично-хімічним властивостям
перешкоджає дифузії в глибину іонів водню і сам є стійким до
протеолітичної дії пепсинів. Бікарбонатні аніони нейтралізують ті водневі
іони, яким все ж таки вдається проникнути у глибокі шари слизу.
2.Стійкість слизової оболонки шлунка до утворення виразок залежить
не тільки від здатності утворювати необхідну кількість повноцінного
слизу, а й від чинників, що забезпечують нормальну структуру і
життєдіяльність клітин епітелію. Такими зокрема є:
а) належне кровопостачання, необхідне для підтримання як структурної
цілісності клітин, так і їхньої функціональної активності;
б) повноцінна регенерація клітин, яка потребує відповідного
пластичного, енергетичного і регуляторного забезпечення;
в) нервова трофіка — вплив периферичних нервів на перебіг обміну
речовин у клітинах.
3.Важливе місце в забезпеченні стійкості шлунка до виразкоутворення
посідають простагландини їхня захисна дія пов’язана з такими
ефектами:
а) посилюють продукування слизу клітинами залоз шлунка;
б) збільшують утворення бікарбонатів клітинами поверхневого епітелію
слизової оболонки;
в) пригнічують секрецію хлористоводневої кислоти парієтальними
клітинами шлункових залоз;
г) посилюють кровообіг у стінці шлунка, викликаючи розширення судин.
ПАТОГЕНЕЗ виразок шлунка досить складний, у ньому, як правило,
поєднуються різні фактори - як ті, що збільшують агресивні впливи на
слизову оболонку, так і ті, що зменшують захисну її здатність. Проте все ж
можна виділити ряд провідних механізмів, які за певних умов відіграють
головну роль у виразкоутворенні. Це дає підстави виокремити кілька
патогенетичних варіантів виразок шлунка.
1.Пептичні виразки. Пептичною називають виразку, що виникає в
результаті перетравлювальної дії шлункового соку на слизову оболонку
шлунка і дванадцятипалої кишки. Розрізняють два різновиди пептичної
виразки:
o виразка, що утворюється в результаті підвищення
агресивності шлункового соку (збільшення кількості соку,
його кислотності та перетравлювальної сили).
o виразка, обумовлена зменшенням захисних властивостей
слизової оболонки. За цих умов шлунковий сік, що має
нормальну агресивність, чинить ушкоджувальну і
перетравлювальну дію на змінену слизову.
Причинами можуть бути: а) порушення утворення слизу ( уведення
глюкокортикоїдів, ацетилсаліцилової кислоти чи інших нестероїдних
протизапальних засобів); б) руйнування слизового бар’єра речовинами-
детергентами (потрапляння в шлунок жовчних кислот, дуодено-
гастрального рефлюксу).
2.Екзогенні виразки. До екзогенних відносять виразки, що виникають у
результаті прямої дії на слизову оболонку шлунка ушкоджувальних
факторів зовнішнього середовища. Таких як:
а) фізичних впливів - уведення в шлунок роздробленого скла (механічне
ушкодження), окропу, рідкого азоту і т.п.;
б) хімічних агентів — уведення сильних кислот і лугів.
в)екзогенною можна вважати виразку в людини, зумовлену мікробними
факторами, зокрема Helicobacter pylory.
3.Трофічні виразки. Так називають виразки, які виникають у результаті
порушення живлення слизової оболонки шлунка. До трофічних відносять:
а) судинні виразки. Вони утворюються внаслідок порушень
кровопостачання стінки шлунка. В експерименті їх моделюють
перев’язуванням артерій, що живлять шлунок, введенням у шлункові
артерії атофа- ну — речовини, яка викликає склерозуван- ня стінки й
облітерацію просвіту судин; введенням великих доз катехоламінів, що
спричиняють спазм артерій та ішемію слизової шлунка;
б) нейрогенні виразки, які є результатом порушень нервової трофіки і
розвитку нейродистрофічного процесу . В експерименті моделюють
перетинанням нервів, що іннервують стінку шлунка.
4.Гіпорегенераторні виразки. Вони виникають у результаті порушення
регенерації епітелію слизової оболонки. У нормі покривний епітелій і
залозистий апарат слизової шлунка повністю оновлюється через кожні 5
діб. Якщо процеси регенерації з якихось причин порушуються, то
спочатку утворюються поверхневі дефекти - ерозії, а потім і глибші -
виразки.
Розвиток гіпорегенераторних виразок може бути зумовлений:
а) дією високих доз глюкокортикоїдів, що пригнічують біосинтез білка і
клітинний поділ (про механізми ульцерогенної дії глюкокортикоїдних
гормонів)
б) білковим голодуванням і гіповітамінозами;
в) дією отрут - інгібіторів біосинтезу білків.
Патогенез виразки при стресі
Стрес (“стресорні виразки”). У розвитку стресорних виразок мають
значення тривалий спазм кровоносних судин стінок шлунка, що виникає
під впливом катехоламінів, а також дія на слизові оболонки шлунка і
кишок глюкокортикоїдних гормонів. Ці гормони та їхні препарати
зменшують продукування простагландинів (через ліпокортиновий
механізм), а також пригнічують біосинтез білків (білків слизу, ферментів
шлункового соку) і поділ клітин (регенерацію епітелію слизової оболонки
шлунка);Основним механізмом таких виразок є порушення трофіки стінок
шлунка через тривалу ішемію, зумовлену надмірним збудженням
симпатоадреналової системи і виділенням великих кількостей
катехоламінів, що зменшують просвіт артеріальних судин;
У проксимальному відділі шлунка при стресі відбувається гіперсекреція
соляної кислоти і посилення внутрішньошлункового протеолізу. У
вихідному відділі шлунка крім факторів кислотно-пептичної дії на слизову
оболонку негативний вплив може мати жовч, що потрапляє сюди в
результаті гастродуоденального рефлюксу. Разом з факторами агресії
починає відігравати роль ослаблення факторів захисту внаслідок ішемії
слизової оболонки. У цій ділянці виразки, як правило, великі, одиночні.
Часто вони ускладнюються кровотечею, хоча зустрічається й перфорація.
Виникають тут найчастіше стресові виразки, зрідка — гострі.
У 12-палій кишці до факторів агресії, що діють на слизову оболонку у
вихідному відділі шлунка, додаються ще жовчні кислоти, лізолецитин і
ферменти підшлункової залози. Особливо часто гострі виразки тут
виникають при порушенні функції пілоричного сфінктера й збереженні
секреторної функції шлунка. При цьому кислотно-пептичний фактор,
посилений протеолітичними ферментами підшлункової залози, негативно
впливає на слизову оболонку 12-палої кишки, захисні механізми якої
ослаблені внаслідок її ішемії та порушення синтезу мукополісахаридів.
Крім того, у цій ділянці може діяти мікробний фактор. Стресові виразки
тут переважають над гострими.

76. Системні та місцеві фактори ульцерогенезу. Захисні механізми при

виразковій хворобі. Ваги Шія.

Місцеві фактори ульцерогенезу в шлунку:

- кислотно-пептичний фактор(порушення нормальної секреції
соляної кислоти і пепсину( гіперсекреція) призведе до пошкодження
слизової оболонки так, як дія захисних факторів буде меншою)
- порушення моторики шлунка(відбуваються зміни слизової
оболонки. хронічне її подразнення, гастродуоденальний рефлюкс)
- бактерії( Хелікобактер пілорі - основна з причин ушкодження
слизової шлунка)
- травмування( може призвести до нейро-дегенеративних змін
слизової оболонки)
- гастрин( збільшення секреції призведе до збільшення продукції
соляної кислоти)
Місцеві фактори ульцерогенезу в 12-палій кишці:
- гіперацидний гастрит (підвищення кислотності в шлунку сприяє
більшому пошкодженні слизової 12-палої кишки при проходженні
вмісту шлунка в кишку)
 - дефіцит бікарбонатів(зменшується захист слизової оболонки 12-
палої кишки від кислотного вмісту зі шлунка)
- порушення динаміки просування вмісту шлунка до
кишки(призведе до збільшення кислотності вмісту та збільшення
розщеплення в шлунку)
- гастрин( збільшення секреції гастрину призведе до затримки вмісту
шлунку, а також до збільшення секреції соляної кислоти)
Системні фактори ульцерогенезу:
- порушення функцій гастроінтестінальної ендокринної
системи( зміни виділення гормонів, що впливають на різні відділи
ШКТ- гастрин, секретин, холецистокінін-панкреозінін,
гастроінгібіторний пептид, мотилін)
- порушення нервової регуляції(надмірний вплив ПНС(вагуса) або
САС)

На сьогодні основною теорією етіопатогенезу виразково-запальних

захворювань верхнього відділу ШКТ є теорія дисбалансу між факторами
агресії та факторами захисту.(терези Шея).
До групи агресивних факторів належать:
 гіперсекреція HCl та пепсину,
 інфікування бактерією Н. pylori,
 травматизація слизової гастродуоденальної зони,
 порушення евакуаторно-моторної діяльності шлунка,
дуоденогастральний рефлюкс,
 Лікарські препарати з ульцерогенним ефектом (НПЗП,
глюкокортикоїди, цитостатики тощо).
До захисних факторів належать: (збільшення активності усіх факторів
відбувається при виразковій хворобі)
 поверхневий епітелій та слизово-бікарбонатний бар’єр, що його
вкриває;
 активна клітинна регенерація,
 достатній кровообіг у слизовій оболонці,
 цитопротективні речовини (простагландини, мукоза, N-
ацетилнейрамінова кислота).
 антродуоденальний гальмуючий кислотний фактор,
 імунологічні механізми захисту.

77. Пептична виразка шлунку - причини та механізм виникнення.

Патогенетичне обґрунтування напрямків корекції.

1.Пептичні виразки. Пептичною називають виразку, що виникає в

результаті перетравлювальної дії шлункового соку на слизову оболонку
шлунка і дванадцятипалої кишки. Пептична виразка (виразкова
хвороба) — хронічне рецидивуюче поліциклічне захворювання слизової
оболонки гастродуоденальної зони з формуванням локального ерозивного
ушкодження хелікобактерного або інфекційного походження з
порушеннями балансу між факторами «агресії» та «захисту»
Розрізняють два різновиди пептичної виразки:
o виразка, що утворюється в результаті підвищення
агресивності шлункового соку (збільшення кількості соку,
його кислотності та перетравлювальної сили).
o виразка, обумовлена зменшенням захисних властивостей
слизової оболонки. За цих умов шлунковий сік, що має
нормальну агресивність, чинить ушкоджувальну і
перетравлювальну дію на змінену слизову.
Причинами можуть бути:
а) порушення утворення слизу ( уведення глюкокортикоїдів,
ацетилсаліцилової кислоти чи інших нестероїдних протизапальних
засобів);
б) руйнування слизового бар’єра речовинами-детергентами (потрапляння
в шлунок жовчних кислот, дуодено-гастрального рефлюксу).

Чинники ризику, що модифікуються:

  H. руlоrі;
 застосування медикаментів з ульцерогенним побічним ефектом;
 шкідливі звички (тютюнопаління, алкоголь);
 порушення режиму і характеру харчування;
 професійні чинники і спосіб життя;
 нервово-психічні перенапруження.

Чинники ризику, що не модифікуються:

 генетична схильність;
 гіперпродукція соляної кислоти і пепсину;
 порушення гастродуоденальної моторики;
 вік і стать.

Захисні фактори Агресивні фактори

1. Резистентність гастродуоденальної
системи: захисний слизовий бар’єр;
активна регенерація поверхневого
епітелію; оптимальне кровопостачання.
2. Антродуоденальний тормоз.
3. Протиульцерогенні аліментарні
фактори (зменшення виділення
бікарбонатів).
4. Локальний синтез захисних
простагландинів, ендорфінів, енкафелінів
1. Гіперпродукція соляної кислоти та пепсину не
тільки вдень, а й уночі: гіперплазія обкладкових
клітин; гіперплазія головних клітин; ваготонія;
підвищення чутливості шлункових залоз до нервової
та гуморальної стимуляції.
2. Хелікобактерна інфекція.
3. Проульцерогенні аліментарні фактори.
4. Дуоденогастральний рефлюкс, гастродуоденальна
дисмоторика.
5. Зворотна дифузія Н+.

6. Аутоімунна агресія
Роль агресивних та захисних факторів

Механізми виникнення:
1. Порушення синтезу медіаторів захисту( простагландин Е2,фактори
росту)
2. Порушення функцій гастроінтестінальної ендокринної системи
Основні патогенетичні ланки пептичної виразки :
Переважання факторів агресії (гіперацидність, збільшення пептичного
компонента шлункового вмісту, порушення мікроциркуляції) над факторами
захисту (утворення слизу та бікарбонатів, простагландинів, регенераторні
процеси в слизовій оболонці шлунка).
Під впливом зазначених вище етіологічних факторів порушується
функціональний стан півкуль головного мозку і гіпоталамо-гіпофізарної
системи, підвищується активність парасимпатичної НС, внаслідок чого
посилюється секреція шлункового секрету та моторна функція шлунка,
підвищується активність кислотно-пептичного фактора (збільшується синтез
гастрину, кортизону).
За сучасними поглядами, обсіменіння слизової оболонки гастродуоденальної
зони H. pуlori призводить до рецидиву пептичної виразки. Хелікобактерний
гастрит є фоном для формування ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК.
Розрізняють 3 ступені обсіменіння слизової оболонки шлунка: слабкий (до 20
мікробних тіл у полі зору), середній (до 50 мікробних тіл у полі зору) і високий
(понад 50 мікробних тіл у полі зору).
Основним морфологічним субстратом пептичної виразки є виразковий дефект
слизової оболонки, пов’язаний з ним активний гастродуоденіт і рефлюкс-
езофагіт, а у фазі ремісії і неактивний хронічний гастродуоденіт.
Застосування препаратів різних груп для етіологічного лікування
пептичної виразки
І. Засоби, які пригнічують хелікобактерну інфекцію( знищення збудника при
виразці,основною причиною якої є)
ІІ. Антисекреторні засоби, які пригнічують секрецію соляної кислоти: ( при
гіперцидному стані, який спричинює пошкодження слизової оболонки і
запальний процес)- ІПП( інгібітори протонної помпи)
ІІІ. Гастроцитопротектори, які підвищують резистентність слизової оболонки
шлунка та 12-палої кишки шляхом утворення плівки або слизоутворення
ІV. Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка та 12-палої кишки
(допоміжні препарати).

78. Роль хелікобактер пілорі у виникнення виразок шлунку та 12-палої

кишки.Стадії та механізми ульцерогенезу. Патогенетичне обгрунтування
діагностики та напрямків лікування.

Основна причина виразкової хвороби в людини — бактерія Helicobacter

pylori. Такий висновок було зроблено на підставі відкриття австралійських
учених Маршсиїла і Уоррена, за яке вони удостоїлися Нобелівської премії
(2005).
Було встановлено, що приблизно 50 % населення Земної кулі інфіковано
цим мікробом. У більшості людей гелікобактерна інфекція нічим себе не
виявляє, проте у 10-15 % інфікованих розвивається виразкова хвороба
(виразка виникає частіше у дванадцятипалій кишці, ніж у шлунку) і в
кількох відсотків — рак шлунка (уражується тіло цього органа) чи
лімфома, яка росте з клітин асоційованої із слизовою оболонкою
лімфоїдної тканини - MALT-лімфома (від mucosa associated lymphoid
tissue).
За різними даними вважається, що понад 90 % виразок дванадцятипалої
кишки і до 80 % виразок у шлунку зумовлено цим збудником.
Helicobacter pylori (Н. pylori) являє собою спіралеподібну грамнегативну
бактерію, що має 4-8 джгутиків і здатна швидко рухатися навіть у густому
слизу. Н. pylori може утворювати навколо себе плівку, що захищає
бактерії від імунної відповіді хазяїна і робить їх нечутливими до дії
антибіотиків.
Геном Н. pylori складається з понад 1,5 тис. генів, з яких більш ніж 40
об’єднано у т. зв.’’острів патогенності”, який ще позначають як Cag
(cytotoxin-associated antigen), - ділянку геному, що відповідає за патогенні
властивості бактерій. “Острів патогенності” звичайно відсутній у штамів,
виділених від людей, що є безсимптомними носіями Н. pylori.
У патогенезі виразкової хвороби можна виділити ряд послідовних етапів
I. Інфікування Helicobacter pylori. Потрапивши із зовнішнього середовища
у шлунок, бактерії завдяки своїм джгутикам легко проходять через в’язкий
слизовий бар’єр і за допомогою білків поверхні та ліпополісахаридів
прикріплюються до епітеліальних клітин слизової оболонки.
II. Запалення (хронічний гастрит) з гіперсекрецією. Після прикріплення Н.
pylori до клітин розвиваються такі події:
1) сечовина, що надходить у бактерії ззовні, під впливом уреази
розпадається на вуглекислий газ і аміак (рис. 34.15). Останній дифундує в
слизовий шар і, нейтралізуючи тут хлористоводневу кислоту, зумовлює
підвищення pH до 6-7. Це стає сигналом для G-клітин, які починають у
відповідь продукувати гастрин. Надходження цього гормону у кров, а
потім — до секреторних клітин шлункових залоз спричиняється до
посилення їхньої активності та в підсумку - до шлункової гіперсекрецїї;
2) ферменти, що виділяються бактеріями в слиз, - муцинази, протеази,
ліпази — зумовлюють гідролітичне розщеплення компонентів слизу,
ведуть до руйнування захисного слизового шару стінки шлунка
3) екзотоксини, зокрема VacA, діючи на епітеліальні клітини, викликають
їх ушкодження, яке можна позначити як первинну альтерацію',
4) білки-ефектори, такі як cagA, індукують утворення і секрецію
клітинами слизової оболонки інтерлейкіну-8 - цитокіну, щоактивує
еміграцію моноцитів і лімфоцитів в уражені бактеріями тканини;
5) макрофаги, що утворилися з моноцитів, вивільнюють у слизову
оболонку вільні радикали, пероксиди й лізосомні ферменти - фактори, що
зумовлюють вторинну альтерацію (див. главу 17);
6) В-лімфоцити стають джерелом антитіл проти антигенів Н. pylori і
автоантитіл проти власних змінених білків слизової оболонки
(автоантигенів), зумовлюючи долучення до процесу імунних механізмів
ушкодження клітин.
Легко бачити, що всі описані вище події (первинна альтерація, еміграція
моноцитів і лімфоцитів, вторинна альтерація) є суттю процесу, що має
назву запалення, а тому може бути позначений як хронічний гастрит.
III. Утворення виразки. В основі виразок, що виникають у слизовій
оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки при гелікобактерній інфекції,
лежать два механізми:
1) запальний, тобто пов’язаний з ушкодженням клітин епітелію факторами
Н. pylori (первинна альтерація) і продуктами макрофагального (вільні
радикали й пероксиди, лізосомні ферменти) та лімфоцитарного
(автоантитіла) походження (вторинна альтерація);
2) пептичний - зумовлений дією на слизову оболонку власного
шлункового соку (хлористоводневої кислоти, пепсинів), агресивність
якого при гелікобактерній інфекції, як було показано вище, зростає
(шлункова гіперсекреція). Крім того, агресивний шлунковий сік діє на
позбавлений захисного слизового шару епітелій, оскільки під впливом
ферментів Н. pylori відбувається руйнування основних компонентів слизу.
ІV.Ускладнення виразки. Поглиблення дефекту слизової оболонки і
перехід його на підслизовий шар і м’язову оболонку стінки шлунка, а
також процеси рубцювання зумовлюють ряд ускладнень виразкової
хвороби. Такими зокрема є:
1) кровотечі. 2) перфорація виразки із розвитком перитоніту; 3) пенетрація
4) пілоростеноз.

Дві основні стратегічні лінії в лікуванні виразкової хвороби:

а) антибактеріальна терапія, спрямована на знищення збудника недуги - Н.
pylori;
б) зменшення агресивності шлункового соку і захист клітин слизової
оболонки від його дії (антацидна терапія).
Діагностика:
1. Ендоскопія виразки шлунка
2.  Тести, що виявляють інфікування H. pylori 

А) уреазний тест (виконується найчастіше), біоптат слизової оболонки

шлунка розміщується на пластинці, що містить сечовину з додатком
кольорового індикатора, розкладання бактеріальною уреазою сечовини до
аміаку алкалізує середовище та спричинює зміну його забарвлення
(чутливість та специфічність 95 % при дослідженні 2-х біоптатів);
Б) дихальні тести — вживання пацієнтом порції сечовини, міченої 13C
або 14C, яка гідролізується бактеріальною уреазою до CO2, який
визначають у видихуваному повітрі;
В)тест, що виявляє антигени H. pylori у калі — дослідження, які
виконують у лабораторіях за методом ІФАіз використанням
моноклональних антитіл має ідентичну точність, як дихальний тест;

79. Порушення травлення в кишках, етіологія, патогенез. Синдром

мальдигестії: визначення поняття, прояви.
Розлади травлення в кишечнику обумовлені порушенням основних його
функцій: перетравлювальної, всмоктувальної, моторної.
1. Порушення перетравлювальної функції кишечника
Основні причини розладів перетравлювання функції кишечника:
• порушення екзокринної функції підшлункової залози (ПЗ);
• порушення виділення жовчі в тонку кишку;
• порушення секреції в просвіт тонкої кишки слизу і бікарбонату
власними (бруннеровими) залозами стінки ДПК і слизу численними
келихоподібними клітинами ворсинок і крипт кишечника.
2. Розлади всмоктувальної функції кишечника
Основні причини розладів всмоктувальної функції кишечника:
• недостатнє порожнинне і мембранне травлення;
• прискорення евакуації кишкового вмісту (наприклад, при проносах);
• атрофія ворсинок слизової оболонки кишечника;
• надлишковий вміст ексудату на поверхні слизової оболонки (наприклад,
при гострих кишкових інфекціях, хронічних ентеритах);
• резекція великого фрагмента тонкої кишки (наприклад, при її
пухлинному ураженні та/або некрозі);
• розлади крово- і лімфообігу в стінці кишечника;
• розлади кишкового всмоктування є значущим компонентом патогенезу
синдрому мальабсорбції.
2. Порушення моторної функції кишечника.
Виділяють два їх варіанти: гіперкінетичний і гіпокінетичний.

Гіперкінетичний варіант. Для нього характерним є посилення

перистальтики кишок, ритмічної сегментації і маятникоподібних рухів, що
найчастіше виявляє себе проносами {діареєю).

Причинами кишкових дискінезій цього типу можуть бути:

а) підвищення збудливості рецепторів кишок до адекватних подразників
під час розвитку запалення слизової оболонки кишок (ентерити, коліти);
б) дія на рецептори кишок незвичайних, патологічних подразників -
неперетравленої їжі (наприклад, при ахілії), продуктів гниття й бродіння,
токсичних речовин тощо;
в) підвищення збудливості центрів блукаючого нерва;
г) збільшення утворення деяких гастроінтес- тинальних гормонів, що
посилюють перистальтику кишок, наприклад, мотиліну.
Гіпокінетичний варіант. Він характеризується послабленням рухової
активності кишок, зокрема перистальтики, унаслідок чого виникають
закрепи.
Залежно від механізмів розвитку виділяють спастичні й атонічні закрепи.
Спастичні закрепи виникають у результаті стійкого тривалого тонічного
скорочення гладкої мускулатури кишок (спазму) і можуть бути
обумовлені ві- сцеро-вісцеральними рефлексами або дією токсичних
факторів (наприклад, отруєння свинцем).
Причиною розвитку атонічних закрепів, пов’язаних зі зменшенням
скорочувальної функції гладких м’язів кишок, можуть бути:
а) бідне харчування, низький вміст клітковини в харчових продуктах;
б) надмірне перетравлювання їжі в шлунку (наприклад, при шлунковій
гіперсекреції);
в) вікові зміни рецепторного апарату кишок в осіб старечого віку, а також
структурні зміни кишкової стінки при ожирінні',
г) зменшення тонусу блукаючого нерва',
д) порушення внутрішньокишкової іннервації, наприклад, при хворобі
Гіршпрунга, для якої характерна відсутність гангліонарних клітин
ауербахового сплетення в сигмоподібній і прямій кишках.
Синдром мальдигестії - порушення порожнинного травлення, обумовлені
недостатнім надходженням травних ферментів, зокрема при
панкреатичній гіпосекреції. Проявляється: 1)порушенням травлення жирів
(відсутність ліпази, фосфоліпази, симптом стеатореї), 2)порушенням
всмоктування жиророзчинних вітамінів (гіповітамінози А,Е,К),
3)порушенням травлення білків (нема протеаз, в калі багато м'язових
волокон), 4)порушенням травлення вуглеводів (нема амілази),
5)порушенням травлення нуклеїнових к-т (нуклеази).

80. Порушення пристінкового та порожнинного травлення в кишках.

Синдром мальабсорбції: визначення поняття, прояви.

Мальабсорбцією називають комплекс змін, що виникають у результаті

порушень усмоктування речовин у кишках.
Основним місцем, де відбувається всмоктування, є тонкий кишечник.
Порушення всмоктування в кишках можуть бути обумовлені розладами,
що виникають на трьох рівнях. Тому виділяють:
1) передентероцитарні порушення. Розвиваються внаслідок розладів
процесів травлення, що передують всмоктуванню;
Всмоктування речовин стає менш інтенсивним або зовсім не відбувається,
якщо порушується перетравлювання компонентів їжі та утворення сполук,
придатних до всмоктування. Причинами цього можуть бути:
а) розлади рухової функції травного каналу, що вже були предметом
нашого обговорення;
б) порушення порожнинного травлення. За походженням вони можуть
бути гастроген- ними, панкреатогенними, гепатогенними, ентерогенними,
дисрегуляторними, ятрогенними (пов’язаними з тривалим застосуванням
антибіотиків та інших лікарських препаратів). Клінічно розлади
порожнинного травлення виявляють себе синдромом мальдигестії (див.
підрозділ 34.3);
в) порушення пристінкового травлення. їхній розвиток найчастіше
зумовлений розладами утворення і вмонтовування ферментів у
плазматичну мембрану мікроворсинок ентероцитів.
Пристінкове (мембранне, контактне) травлення - це гідроліз речовин, що
здійснюється ферментами щіткової облямівки ентероцитів. Остання являє
собою сукупність мікроворсинок, що є утвореннями плазматичної
мембрани клітин
Остаточний гідроліз речовин здійснюють дві групи ферментів щіткової
облямівки: адсорбовані глікокаліксом ензими підшлункового і кишкового
соків та вмонтовані в мембрану мікроворсинок власні ферменти
ентероцитів.
Найчастіше порушення пристінкового травлення пов’язані зі спадково
зумовленими розладами синтезу саме мембранних ферментів
мікроворсинок. Такі порушення називають ін- тестинальними
ферментопатіями.
Серед інтестинальних ферментопатій досить поширеними є
непереносимість дисахаридів (лактози, сахарози, трегалози) і
недостатність пептидаз (глютенова хвороба).
2) ентероцитарні. Виникають у результаті порушення діяльності
епітеліальних клітин слизової кишок;
3) постентероцитарні. Вони є наслідком порушення процесів, які
забезпечують надходження речовин, що всмокталися, у внутрішнє
середовище організму (кров, лімфу).
Проявами мальабсорбії є діарея, зменшення маси тіла, білковою
недостатністю та ознаки гіповітамінозів.

81. Етіологія та патогенез гострого та хронічного панкреатиту.

Патогенез панкреатичного шоку.

Гострий панкреатит
Етіологія. До розвитку гострого панкреатиту можуть вести різні чинники,
серед них:
а) вживання алкоголю і переїдання, що його супроводжує; приймання
великої кількості жирної їжі;
6) жовчні камені та інші фактори, що створюють перешкоду для виділення
панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку (пухлини, аномалії
розвитку головної протоки підшлункової залози, деякі паразити,
наприклад, аскариди);
в) механічне ушкодження підшлункової залози при травмах і хірургічних
втручаннях',
г) інфекційні агенти (віруси епідемічного паротиту, коксакі, деякі
бактерії);
д) інтоксикації, а також дія деяких лікарських засобів (імунодепресанти,
ііазиди, сульфонаміди та ін.). Загалом сьогодні налічують понад 80 різних
фармакологічних препаратів, приймання яких може спровокувати гострий
панкреатит;
е) гостра ішемія підшлункової залози, зумовлена тромбозом її судин,
емболією, васкулітами чи шоком;
є) метаболічні порушення в організмі. (такі, зокрема, виникають при
гіперпаратиреозі)
ж) генетичні фактори. Оскільки гострий панкреатит виникає не у всіх, хто
зазнає впливу наведених чинників, то можна стверджувати, що для
розвитку цієї недуги має значення спадкова схильність, пов’язана з
явищем однонуклеотидного поліморфізму генів. Крім того, описано
мутації ряду генів, що зумовлюють розвиток особливих, ідіопатичних
форм панкреатиту, про які мова піде далі.
Патогенез. Провідним механізмом розвитку гострого панкреатиту будь-
якої етіології є передчасна активація ферментів підшлункового соку в
протоках підшлункової залози. Найбільше значення має активація
трипсину, тобто утворення його із трипсиногену під дією активних
протеолітичних ферментів клітинного (лізосомного) або кишкового
походження. Особливістю активації ферментів у протоках підшлункової
залози є те, що цей процес має лавиноподібний характер і, виникнувши в
одному місці залози, швидко охоплює всі її протоки. Це обумовлено
автокаталітичними реакціями, під час яких молекули активних ензимів
(трипсину, хімотрипсину) перетворюють неактивні ферменти
(трипсиноген, хімотрипсиноген) в активні.
Таким чином, для ініціювання гострого панкреатиту потрібна “іскра”,
якою можуть стати навіть поодинокі молекули активних протеаз, що
потрапили в протоки залози з ушкоджених клітин або кишок. Залежно від
механізмів передчасної активації ферментів підшлункового соку можна
виділити кілька патогенетичних варіантів гострого панкреатиту:

I. Первинно-альтеративний. Цей варіант розвивається в результаті

ушкодження (альтерації) тканини підшлункової залози різними
патогенними факторами. Такими можуть бути механічне ушкодження
(травма, операційні втручання), вплив хімічних агентів (інтоксикації,
отруєння, у тому числі лікарськими препаратами), біологічні чинники
(віруси, бактерії); ішемічне ушкодження.
Ініціаторами передчасної активації ферментів підшлункового соку у всіх
цих випадках є лізо- сомні ферменти, що вивільняються з ушкоджених
клітин залозистої тканини.
II. Гіпертензивний. В основі розвитку такого варіанту хвороби лежить
підвищення тиску панкреатичного соку в протоках підшлункової залози.

III. Рефлюксний. Він розвивається в результаті закидання в протоки

підшлункової залози вмісту дванадцятипалої кишки або жовчі.

IV. Ідіопатичний. У 10-20 % випадків не виявляють жодного чинника, що

міг би бути причиною гострого панкреатиту. У частини таких хворих
розвиток недуги зумовлюється генетичними факторами — мутаціями
деяких генів, а тому можна вести мову про спадковий панкреатит.

Таблиця. Основні механізми розвитку гострого панкреатиту

Панкреатичний шок є тяжким загальним проявом гострого панкреатиту

і, як і будь-який інший шок, характеризується порушеннями загальної
гемодинаміки (падінням артеріального тиску) та генералізованими
розладами мікроциркуляції.
У патогенезі панкреатичного шоку мають значення два механізми.
1. Больовий механізм. Причиною різкого гострого оперізуючого болю, що
виникає при панкреатиті, з одного боку, є набряк підшлункової залози
(тиск на сонячне сплетення), а з другого — дія активних травних
ферментів (трипсин, фосфоліпаза та ін.) та біологічно активних речовин -
медіаторів запалення (кініни, простагландини) на нервові закінчення
залози. Інтенсивний біль викликає спочатку збудження, а потім позамежне
гальмування в життєво важливих центрах головного мозку. Це веде до
пригнічення зовнішнього дихання і порушення системного кровообігу -
розвивається больовий шок.
2. Гуморальний механізм. Він обумовлений ферментемією —
надходженням у кров активних панкреатичних ензимів.
Панкреатичний шок клінічно виявляє себе такими синдромами:

1) гострою артеріальною гіпотензією. Вона обумовлюється (а)

розширенням судин (зменшується загальний периферичний опір) і (б)
падінням об’єму циркулюючої крові (зменшується хвилинний об’єм
серця);

2) ДВЗ-синдромом. Цей синдром, як уже зазначалося, пов’язаний з

активацією систем зсідання крові та фібринолізу, а також з гемолізом
еритроцитів і підвищенням проникності кровоносних судин;

3) гіпоксичним синдромом. Кисневе голодування в умовах

панкреатичного шоку має у своїй основі ряд механізмів:
а) циркуляторну гіпоксію — порушення загальної гемодинаміки (падіння
артеріального тиску) і мікроциркуляції (ДВЗ- синдром);
б) дихальну гіпоксію - пригнічення діяльності дихального центру
(позамежне гальмування життєво важливих центрів при сильному
больовому синдромі), а також ушкодження легеневої тканини, що настає
під впливом еластази, ліпази і фосфоліпази (гострий респіраторний
дистрес-синдром);
в) гемічну гіпоксію, що виникає в результаті гемолізу еритроцитів,
обумовленого панкреатичними ферментами;
4) інтоксикаційним синдромом. Його розвиток пов’язаний з надходженням
у кров продуктів автолітичного розпаду тканини підшлункової залози.
Хронічний панкреатит
Етіологія. Розвиток хронічного панкреатиту може зумовлюватися цілим
рядом чинників. Серед них найбільше значення мають такі:
а) хронічна алкогольна інтоксикація, особливо в людей молодого й
середнього віку. Вона є причиною 70-80 % випадків хвороби;
б) довготривала обструкція панкреатичних проток, що може бути
зумовлена пухлинами, кістами, каменями, аномаліями розвитку
підшлункової залози тощо;
в) токсична дія хімічних сполук. Так, вживання продуктів з маніоку, що є
джерелом синильної кислоти та її солей (ціанідів), вважається однією з
причин т. зв. тропічного панкреатиту, поширеного серед бідних верств
населення країн Азії та Африки. Сприяють розвитку цієї форми
панкреатиту аліментарні фактори - недостатність білків і мікроелементів у
продуктах харчування;
г) хронічна гіперкальціємія. У 10-15% хворих з гіперпаратиреозом
розвиваються ураження підшлункової залози з ознаками хронічного її
запалення;
Я) спадковість. Хронічний панкреатит є одним з основних проявів
системної спадкової хвороби. — муковісцидозу. Крім того, у нього може
переходити рецидивуючий гострий панкреатит, зумовлений мутаціями
гена PRSS1 (див. вище);
е) у багатьох випадках встановити причину хвороби не вдається. У такому
разі мову ведуть про ідіопатичний хронічний панкреатит.
Патогенез. В основі розвитку хронічного панкреатиту можуть лежати
кілька механізмів.
1. Первинно-альтеративний механізм.
Суть його полягає в необоротному ушкодженні клітин паренхіми, що
розвивається в результаті прямої дії на залозу патогенних чинників (рис.
34.21). Причиною некрозу ацинарних клітин можуть бути:
а) токсичний вплив хімічних сполук, наприклад, ціанідів (тропічний
панкреатит);
б) оксидаційний стрес і пов’язане з ним пе- роксидне окиснення ліпідів
в) хронічна ішемія та інші розлади місцевого кровообігу, що ведуть до
кисневого голодування;
г) автоімунне ушкодження клітин підшлункової залози.
Первинна альтерація, що виникає під впливом перелічених вище чинників,
започатковує запальний процес з притаманними йому порушеннями
місцевого кровообігу, процесами еміграції лейкоцитів і проліферації
клітин сполучної тканини. Діяльність останніх зумовлює заміщення
змертвілих ацинусів фіброзною тканиною.
2. Механізм гіперсекреції-гіпосекреції. В основі цього механізму лежать
різноспрямовані зміни секреторної активності клітин підшлункової залози:
гіперсекреція - в ацинарних клітинах і гіпосекреція - у клітинах дрібних
панкреатичних проток
У початкову фазу процесу тривала дія чинників, що стимулюють
діяльність ацинарних клітин прямо (холецистокінін, гіперкальціємія) чи
опосередковано (алкоголь), веде до гіпертрофії панкреацитів і виділення
ними в порожнину ацинусів великої кількості густого білкового секрету.
Якщо на цьому тлі зменшується секреція води і бікарбонатів
епітеліальними клітинами дрібних панкреатичних проток (наприклад,
недостатність секретину чи парасимпатичної стимуляції), то із в’язкого,
дуже густого секрету утворюються протеїнові пробки, які згодом зазнають
мінералізації: у них відкладаються солі кальцію (в основному карбонати) і
вони перетворюються на панкреатичні камені.
Утворенню протеїнових пробок і каменів сприяють гіперкальціємія і
недостатність літостатинів - пептидів панкреатичного соку, які в нормі
запобігають цим процесам. Під впливом алкогольної інтоксикації, а також
при активації трипсину і деяких лізосомних ферментів може утворюватися
аномальний літостатин, що втрачає свою розчинність і здатен
полімеризуватися у фібрили, які стають матриксом для протеїнових
пробок і каменів.
Обтурація дрібних проток, зумовлена цими утвореннями, спричиняється
до наступної - гіпосекреторної фази. Вище місця обструкції збільшується
тиск секрету, що веде, з одного
боку, до розширення проток і здавлювання ними кровоносних судин, що
проходять поруч, - як наслідок, порушується місцевий кровообіг,
розвиваються компресійна ішемія й венозна гіперемія, ацинарні клітини
зазнають кисневого голодування. З другого боку, підвищення тиску в
порожнинах ацинусів перешкоджає вивільненню сюди продуктів секреції,
що стає причиною пригнічення цього процесу. Гіпертрофо- вані
панкреацити поступово зазнають атрофії і, врешті-решт, гинуть за
механізмом апоптозу. Ацинуси, що припинили свою діяльність і зазнали
деструктивних змін заміщаються на фіброзну тканину.
3. Обструктивний механізм. Розвиток хронічного панкреатиту може
зумовлюватися первинною обструкцією як дрібних, так і більших проток.
Порушення прохідності перших найчастіше є наслідком нападів гострого
панкреатиту. Фіброзна тканина і псевдокісти, що утворюються на місці
осередків некрозу інтерстиціальної жирової тканини, здавлюють ззовні
дрібні панкреатичні протоки і порушують проходження секрету через них.
Панкреатичні протоки більшого калібру можуть зазнавати як компресії
(наприклад, пухлинами чи рубцями), так і обту- рацїї (наприклад,
жовчними каменями).
Незалежно від того, на якому рівні відбуваються обструктивні зміни, у
протоках залози вище місця перешкоди і в порожнинах ацину- сів
підвищується тиск секрету з усіма тими наслідками, що вже були
обговорені.

82. Порушення рухової функції шлунку та кишок. Механізми

розвитку основних проявів шлункових та кишкових дискінезій.
Порушення рухової функції шлунка називають шлунковими дискінезіями.
Виділяють два їх варіанти: гіпертонічний і гіпотонічний.
Гіпертонічні дискінезій Для гіпертонічного варіанта шлункових дискінезій
характерне збільшення тонусу м’язів шлунка (гіпертонія) і посилення його
перистальтики (гіперкінезія).
Причинами рухових розладів шлунка гіпертонічного типу можуть бути:
а) деякі харчові фактори (груба їжа, алкоголь);
б) підвищення шлункової секреції;
в) збільшення тонусу блукаючого нерва;
г) деякі гастроінтестинальні гормони (гастрин, мотилін).
Гіпертонія і гіперкінезія шлунка спричиняються до:
1) тривалої затримки харчових мас у шлунку, що сприяє підвищенню
шлункової секреції та розвитку виразок на слизовій оболонці (див. далі);
2) розвитку антиперистальтики (зворотної перистальтики) шлунка, що
обумовлює появу таких ознак диспепсії, як відрижка, нудота, блювота.
Однією з форм гіпертонічних дискінезій є пі- лороспазм - спастичне
скорочення пілоричної частини шлунка. Його спостерігають переважно у
грудних дітей, частіше в перші тижні та місяці життя.
Вважають, що пілороспазм у дітей обумовлений функціональними
розладами нервово- м’язового апарату пілоричної частини шлунка. Він
буває головним чином у збудливих дітей,
що зазнали внутрішньоутробної гіпоксії, що народилися в асфіксії, з
ознаками пологової травми центральної нервової системи.
При пілороспазмі відзначають слабкий розвиток мускулатури кардіальної
частини шлунка і більш виражений її розвиток у ділянці воротаря. Це
сприяє легкому виникненню блювоти і зригувань.
Гіпотонічні дискінезії
Розлади моторики шлунка цього типу характеризується гіпотонією і
гіпокінезією.
Зменшення рухової активності шлунка може бути обумовлене:
а) аліментарними факторами (жирна їжа);
б) зменшенням шлункової секреції (гіпоацид- ні гастрити);
в) зменшенням тонусу блукаючого нерва;
г) дією гастроінтестинальних гормонів, що пригнічують моторику шлунка,
— секретину, холецистокініну, шлунково-гальмівного пептиду;
д) видаленням пілоричної частини шлунка;
е) загальним ослабленням організму, виснаженням, гастроптозом
(опущенням шлунка).
При гіпотонічних дискінезіях зменшується час перебування їжі в шлунку,
що веде до порушення її перетравлювання. Дія неперетрав- лених
компонентів їжі на рецептори слизової оболонки кишок викликає
підвищення їхньої перистальтики і проноси.
Порушення рухової функції кишок називають кишковими дискінезіями.
Виділяють два їх варіанти: гіперкінетичний і гіпокінетичний.
1. Гіперкінетичний варіант. Для нього характерним є посилення
перистальтики кишок, ритмічної сегментації і маятникоподібних рухів, що
найчастіше виявляє себе проносами {діареєю).
Причинами кишкових дискінезій цього типу можуть бути:
а) підвищення збудливості рецепторів кишок до адекватних подразників
під час розвитку запалення слизової оболонки кишок (ентерити, коліти);
б) дія на рецептори кишок незвичайних, патологічних подразників -
неперетравленої їжі (наприклад, при ахілії), продуктів гниття й бродіння,
токсичних речовин тощо;
в) підвищення збудливості центрів блукаючого нерва;
г) збільшення утворення деяких гастроінтес- тинальних гормонів, що
посилюють перистальтику кишок, наприклад, мотиліну.
Серед наслідків кишкових дискінезій гіперкінетичного типу:
а) розлади травлення (перетравлювання, всмоктування);
б) зневоднення',
в) видільний негазовий ацидоз (втрата бікарбонатів).
2. Гіпокінетичний варіант. Він характеризується послабленням рухової
активності кишок, зокрема перистальтики, унаслідок чого виникають
закрепи.
Залежно від механізмів розвитку виділяють спастичні Й атонічні закрепи.
Спастичні закрепи виникають у результаті стійкого тривалого тонічного
скорочення гладкої мускулатури кишок (спазму) і можуть бути
обумовлені ві- сцеро-вісцеральними рефлексами або дією токсичних
факторів (наприклад, отруєння свинцем).
Причиною розвитку атонічних закрепів, пов’язаних зі зменшенням
скорочувальної функції гладких м’язів кишок, можуть бути:
а) бідне харчування, низький вміст клітковини в харчових продуктах;
б) надмірне перетравлювання їжі в шлунку (наприклад, при шлунковій
гіперсекреції);
в) вікові зміни рецепторного апарату кишок в осіб старечого віку, а також
структурні зміни кишкової стінки при ожирінні',
г) зменшення тонусу блукаючого нерва',
д) порушення внутрішньокишкової іннервації, наприклад, при хворобі
Гіршпрунга, для якої характерна відсутність гангліонарних клітин
ауербахового сплетення в сигмоподібній і прямій кишках.
Кишкові дискінезії гіпокінетичного типу призводять до:
а) розвитку кишкової автоінтоксикації',
б) виникнення метеоризму,
в) утворення калових каменів',
г) у крайніх випадках може розвиватися кишкова непрохідність.
83. Кишкова непрохідність: види, етіологія, патогенез

Кишкова непрохідність (ileus) - захворювання, яке характеризується по-

рушенням просування (пасажу) вмісту кишечника із-за перекриття
його просвіту.

Класифікація кишкової непрохідності.

За перебігом: а) гостра, б) хронічна.

За причинним фактором: а) механічна і б) динамічна

Механічна, в свою чергу, поділяється на: 1) обтураційну і

2) странгуляційну.

1) Обтураційна - спостерігається при закритті просвіту кишки пухлиною,

каловими камінцями (копролітами), клубком гельмінтів, при вираженому
запаленні стінки кишечника (туберкульоз, ентерит, дизентерія), коли не
відбувається порушення кровопостачання стінки кишки.

2) Странгуляційна непрохідність виникає при стисненні кишки ззовні і

супроводжується порушенням її кровопостачання.

Спостерігається при: а) защемленні кишки в грижових воротах, б) закруті -

закручення петлі кишки навколо своєї брижі, в) вузлоутворенні - виникає
при переповненні нижніх відділів кишечника каловими масами, а верхніх -
багатою на клітковину їжею, що провокує бурну перистальтику кишки, г)
інвагінації (входженні однієї частини кишки в другу) - виникає за умов,
коли нижня частина кишки спазмована, а верхня - внаслідок посиленої
поздовжньої перистальтики насаджується на неї або навпаки.

Динамічна також поділяється на: 1) спастичну і 2) паралітичну.

1) Спастична виникає у зв’язку з тривалим спазмом гладкої мускулатури

кишечника, особливо циркулярних м’язів.

Причини: різке перезбудження парасимпатичної нервової системи при: а)

нирковій коліці, б) жовчно-кам'яній хворобі, в) неврозах, г) істерії,
особливо, у жінок молодого віку.

Операції не потрібно, назначаються препарати, які блокують

парасимпатичні нерви (атропін).

2) Паралітична розвивається із-за пригнічення рухової активності кишок.

Причини: а) оперативні втручання на органах ШКТ, б) розвиток
перитоніту з утворенням токсичних речовин, в) травми блукаючого нерва,
г) виражена інтоксикація організму при уремії, печінковій та діабетичній
комах.

За місцем виникнення непрохідності виділяють: 1) високу непрохідність

- виникає в межах 0,5-1,0 м від plica duodeno-jejunalis (складка очеревини в
місці переходу 12-палої кишки у порожню); 2) низьку непрохідність -
розвивається при наявності перешкоди у клубовій кишці або у товстому
кишечнику.

Патогенез кишкової непрохідності.

Зміни, що виникають в організмі при кишковій непрохідності, часто є

причиною смерті, тому їх називають "механізмами танатогенезу".

Існує 3 теорії танатогенезу:

1) теорія порушення сокообігу;

2) нервово-рефлекторна теорія;

3) теорія токсемії.

Перша і друга теорії пояснюють механізми смерті при високій кишковій

непрохідності.

Порушення сокообігу. У нормі існує баланс: скільки рідини поступає у

кишечник, стільки всмоктується. При високій непрохідності привідна
петля коротка, у неї поступає і накопичується слина - 1,0-1,5 л, шлунковий
сік - до 2,5 л, панкреатичний сік – 1,5-2,0 л, жовч - 500 мл, кишковий сік.
Тобто це 5-6 л рідини, багатої білками, електролітами, яка приводить до
розтягнення кишечника. Тому відвідні судини здавлюються, знижується
всмоктування, у крові зменшується вміст електролітів, хлоридів, води,
виникає зневоднення організму. Тиск у привідній кишці різко
збільшується і кишковий вміст піднімається до шлунка, подразнюються
закінчення блукаючого нерва, імпульси надходять у відповідний центр у
довгастому мозку, виникає блювота. Організм втрачає велику кількість
рідини, ферменти, соляну кислоту, бікарбонати, натрій та інші солі. При
цьому спостерігається:

- зменшення об’єму циркулюючої крові (гіповолемія, гіпотензія);

- збільшення в’язкості крові (збільшується показник гематокриту);

- у крові різко зменшується вміст Са++, Nа+, К+ і Сl-;

- розвивається гіпопротеїнемія із-за втрати великої кількості білків - до

300 г за добу.

Далі приєднуються нервово-рефлекторні впливи. При такому розтягненні

петлі і бурній перистальтиці виникає різкий біль, що носить
переймоподібний характер (посилюється при перистальтиці).
Інтенсивність болю обумовлена ще й тим, що верхні відділи кишечника
дуже багаті нервовими закінченнями, звідки потік імпульсів поступає у
ЦНС. Біль інтенсивний, веде до виникнення шоку, у якому виділяють
еректильну та торпідну фази.

При високій кишковій непрохідності у зв’язку з шоком смерть може

наступити навіть через 2-З год. При менш різкому болю тривалість життя
24-72 год.

При низькій кишковій непрохідності переважають явища аутоінтоксикації,

виникнення якої пов‘язується із: а) дисбактеріозом і б) утворенням в
кишечнику великої кількості токсичних продуктів гниття і бродіння.

М е х а н і з м. При низькій кишковій непрохідності привідна петля довга,

у ній накопичуються калові маси. Виникає дисбактеріоз – порушення
співвідношення між окремими видами кишкової мікрофлори. При цьому,
збільшується кількість бактерій, які викликають в кишечнику процеси
гниття і бродіння, в результаті чого утворюються токсичні речовини
(аміни): сірководень, індол, скатол, індикан, феноли, путресцин, кадаверин 
і т.і. В результаті порушення мікроциркуляції підвищується проникність
судин, і ці токсичні речовини, а також мікроорганізми і їх токсини,
незруйновані протеолітичні ферменти (пепсин, трипсин, фосфоліпази)
надходять у кров. Розвивається інтоксикація організму, септицемія і
септикопіємія. Протеолітичні ферменти активують калекриїн-кинінову,
зсідаючу і фібринолітичну системи крові. Знижується артеріальний тиск,
зменшується об‘єм циркулюючої крові, розвивається ДВЗ-синдром.

Тривалість життя при низькій кишковій непрохідності 7-8 днів.

84.Недостатність печінки- визначення поняття, класифікація

недостатності печінки за різними принципами класифікації. Значення
здатності органу до регенерації.

Недостатністю печінки називають нездатність цього органа забезпечувати

сталість внутрішнього середовища організму відповідно до його вимог.
Класифікація: Недостатність печінки може бути: а) відносною; б)
абсолютною.
Відносна виникає при первинному підвищенні навантаження на печінку,
коли вимоги організму щодо підтримання гомеостазу перевищують
нормальні функціональні можливості цього органа.
Абсолютна недостатність розвивається при первинному ураженні
печінки, внаслідок чого зменшуються її функціональні можливості і вона
не здатна забезпечувати сталість внутрішнього середовища не тільки при
навантаженні, а й у звичайних умовах
II. Залежно від причин ушкодження гепатоцитів абсолютна недостатність
печінки може бути:
а) печінково-клітинною (гепатоцелюлярною);
б) холестатичною;
в) печінково-судинною (гепатоваскулярною).
III. Залежно від кількості функцій, що порушуються при ураженнях
печінки, недостатність цього органа може бути:
а) тотальною (зазнають розладів усі види функцій печінки);
б) парціальною (страждає одна або кілька функцій).
IV. За клінічним перебігом недостатність печінки може бути:
• гострою; - хронічною
Регенерація Тривалість життя гепатоцита складає від 200 до 400 днів,
проте, не зважаючи на низьку швидкість оновлення клітин, печінка має
високу здатність до регенерації. Зокрема, в експериментах на тваринах
при видаленні до 75 % об'єму печінки вона відновлює свої нормальні
розміри протягом декількох днів.

85.Визначення та поняття цирозу печінки. Причини, компенсаторні

механізми, стадії розвитку та типові прояви.

Цироз печінки. Поняттям цироз позначають хронічне прогресуюче

ураження печінки, що характеризується, з одного боку, розростанням
сполучної тканини, а з другого - патологічною регенерацією печінкової
паренхіми (утворенням вузлів регенерації), внаслідок чого змінюється
звичайна архітектоніка органа, поділ його тканини на правильні
структурні одиниці - печінкові часточки
Розвиток наведених вище змін супроводжується перебудовою судинного
русла печінки, порушенням кровопостачання осередків ще життєздатної
паренхіми.
Цироз є наслідком необоротного ушкодження й загибелі великої кількості
печінкових клітин, його розвитку часто передують стеатоз печінки і
гепатити
Залежно від причин ушкодження печінкової паренхіми розрізняють
три патогенетичні варіанти цирозу:
 1) постнекротичний. Розвивається як наслідок некрозу великої
кількості гепатоцитів. Клінічним його еквівалентом є
гепатоцелюлярна недостатність печінки
2) біліарний. Формується внаслідок тривалого холестазу — порушень
виведення жовчі по внутрішньопечінкових і позапечінкових
жовчовивідних шляхах (наприклад, при обтурації останніх).
Недостатність печінки, яка розвивається при цьому, позначають як
холестатичну;
3) портальний. Є наслідком хронічних порушень кровообігу в печінці
(наприклад, при застійній недостатності серця). Клінічно виявляє
себе ознаками печінкової недостатності, що її відносять до
гепатоваскулярного варіанта.

86.Етіологія і патогенез печінкової недостатності. Типові прояви

( синдроми)

До уражень печінки можуть спричинятися:

а) фізичні фактори - іонізуюче випромінювання, механічна травма;
б) хімічні агенти, що мають токсичну (гепатотропну) дію. Вони можуть
бути як екзогенного походження (алкоголь, промислові отрути -
чотирихлористий вуглець, фосфорорганічні сполуки, хлороформ, миш’як;
лікарські препарати - ПАСКнатрій, сульфаніламіди, цитостатики, деякі
антибіотики; рослинні отрути - афлатоксин, мускарин, алкалоїди
геліотропа), так і ендогенного (продукти розпаду тканин при опіках,
некрозах; токсикоз вагітних);
в) інфекційні агенти — віруси (вірусного гепатиту, інфекційного
мононуклеозу), збудники туберкульозу, сифілісу, найпростіші (лямблії,
амеби), гриби (актиноміцети), гельмінти (ехінокок, аскариди);
г) аліментарні фактори — білкове, вітамінне голодування, дуже жирна
їжа;
д) алергічні реакції на введення вакцин, сироваток, харчових продуктів і
лікарських препаратів;
е) порушення кровообігу в печінці місцевого (ішемія, венозна гіперемія,
тромбоз, емболія) і загального (при недостатності кровообігу) характеру;
є) ендокринні та обмінні порушення в організмі (цукровий діабет,
гіпертиреоз, ожиріння);
ж) пухлини (гепатоцелюлярний рак) та їхні метастази в печінку (рак
шлунка, легень, молочної залози, лейкозні проліферати);
з) генетично зумовлені дефекти обміну речовин (спадкові ферментопатії),
уроджені вади розвитку печінки.
Патогенез. Розрізняють три основні механізми ушкодження гепатоцитів і
відповідно три патогенетичні варіанти абсолютної печінкової
недостатності:
1. Пряме ушкодження печінкових клітин патогенними агентами -
печінково-клітинна (гепатоцелюлярна) недостатність.
2. Ушкодження гепатоцитів, зумовлене тривалим холестазом, —
холестатична недостатність печінки.
3. Первинні порушення кровообігу в печінці - печінково-судинна
(гепатоваскулярна) недостатність. Основним механізмом
ушкодження гепатоцитів у цих випадках є гіпоксія.

87.Експерементальні моделі недостатності печінки. Фістула Екка,

Екка-Павлова, ангіостомія за Лондоном.

Експериментальне моделювання.
Класичними методами дослідження печінкових функцій і відтворення
печінкової недостатності стали хірургічні втручання, метою яких є
моделювання порушень кровообігу в печінці та повне видалення цього
органа. До таких методів можна віднести:
1) накладання фістули Екка.
Метод полягає в тому, що між нижньою порожнистою і ворітною
венами в собак створюють анастомоз. Ворітну вену вище анастомозу
перев’язують, і вся кров, що відтікає від органів черевної
порожнини, надходить безпосередньо в нижню порожнисту вену,
 обминаючи печінку .Цей експеримент дозволяє вивчати
знешкоджувальну, а також сечовиноутворювальну функції печінки.
Після операції у тварин уже через 3-4 доби при згодовуванні м’яса
(м’ясне отруєння) або через 10-12 діб при використанні молочно-
рослинної дієти виникають розлади рухових функцій центральної
нервової системи, аж до появи періодичних клонічних і тонічних
судом. У крові зростає рівень аміаку, який у нормі знешкоджується в
печінці. Накладанням фістули Екка по суті відтворюють екзогенну
(портокавальну) печінкову кому, про яку мова піде далі;

2) зворотна фістула Екка - Павлова.

Після створення анастомозу між ворітною і нижньою порожнистою
венами перев’язують вище анастомозу не ворітну, а нижню
порожнисту вену .При цьому в печінку спрямовується кров не тільки
від органів травлення по ворітній вені, а й від задньої половини
тулуба. Тварини з такою фістулою можуть жити довго;

3) повне видалення печінки.

Його проводять у два етапи. Спочатку накладають зворотну фістулу
Екка — Павлова, завдяки якій розвивається колатеральний
кровообіг: частина венозної крові від задньої частини тіла через
портокавальні анастомози відводиться у верхню порожнисту вену,
обминаючи печінку. Через 3-4 тижні після першої операції
проводять другу: ворітну вену перев’язують і печінку видаляють.
4) метод ангіостомії(дослідження артеріо-венозної різниці),
впроваджений в практику вивчення патології відомим вченим-
патофізіологом Ю.С.Лондоном, надзвичайно поширений. При цьому
методі досліджується артеріальна кров, яка притікає др органа і
венозна кров, яка відтікає від органа. Завдяки цьому вдається
глибоко прослідкувати за змінами, які відбуваються в ушкодженому
органі і в цілому організмі;
 88.Порушення вуглеводного, білкового та ліпідного обміну при
недостатності печінки. Клінічні прояви та їх механізми.

Порушення вуглеводного обміну при ураженні печінки полягає у зміні

таких процесів: 1) розщеплення і синтезу глікогену; 2) окиснення
глюкози;. 3) гліконеогенезу; 4) перетворення галактози і фруктози в
глюкозу; 5) утворення глюкуронової кислоти. Ці порушення можуть мати
набутий і спадковий характер.

Основним механізмом виникнення цих порушень є зниження активності

ферментів, що каталізують різні ланки вуглеводного обміну, внаслідок
зменшення синтезу їх при білковому голодуванні, дефіциті енергії у
зв'язку з гіпоксією, ушкодженні мітохондрій гепатоцитів, спадкових
ферметопатіях, розладі нейрогуморальної регуляції вуглеводного обміну.

Порушення вуглеводного обміну проявляється розвитком гепатогенної

гіпоглікемії, спадковими захворюваннями — глікогенозами,
галактоземією, фруктозуріею. Гіпоглікемія зумовлена зменшенням вмісту
глікогену в печінці, зниженням глікогенолізу (наприклад, при глікогенозах
Гірке і Герса) та гліконеогенезу (при аддісоновій хворобі, коли падає
секреція глікокортикоїдів). Зниження вмісту глікогену в печінці
спричинює ослаблення її знешкоджувальної функції внаслідок порушення
перетворення глікогену в глюкуронову кислоту.

Характерними ознаками порушення ліпідного обміну при захворюваннях

печінки є: 1) дефекти розщеплення і всмоктування жирів їжі в кишках (у
разі патології жовчотворення і жовчовиділення у зв'язку з дефіцитом
жовчних кислот); 2) порушення синтезу й окиснення тригліцеридів,
фосфоліпідів, ліпопротеїдів, холестерину; 3) збільшене утворення
кетонових тіл.

Розлад жирового обміну в печінці спричинює розвиток жирового

гепетозу (жирова дистрофія, жирова інфільтрація печінки), під час якого в
гепатоцитах накопичується жир і відбувається дифузне або осередкове
ожиріння печінки. Причинами виникнення жирового гепатозу є
аліментарні фактори (голодування, особливо білкове, нестача в їжі
ліпотропних речовин — холіну, метіоніну, надлишок вуглеводів і жирів);
токсичні речовини (алкоголь, гепатотропні отрути — інсектициди,
тетрациклін у великих дозах); ендокринні й метаболічні порушення
(цукровий діабет, ожиріння); гіпоксія (при недостатності серця, дихання).
Патологічні процеси в печінці (гепатит, цироз) нерідко супроводжуються
зменшенням утворення естерифікованого холестерину або зниженням
загальної кількості його в крові, порушенням синтезу й окиснення
холестерину, перетворення його в жовчні кислоти і виведення з жовчю.

Порушення білкового обміну при патології печінки проявляється

розладом таких процесів: 1) синтезу білків (у тому числі білків плазми
крові); 2) розщеплення білків (до амінокислот, пуринових і піримідинових
основ); 3) дезамінування, трансамінування та декарбоксилування
амінокислот; 4) утворення сечовини, сечової кислоти, аміаку, глутаміну
(транспортної форми аміаку в крові), креатину — кінцевих продуктів
білкового обміну.

Розрізняють такі механізми порушення білкового обміну в печінці:

 ушкодження внаслідок патологічного процесу (гепатит, гепатоз,

цироз, пухлина, ішемія) печінкових клітин як структурного
субстрату анаболізму і катаболізму білків;
 порушення генетичної регуляції синтезу білків внаслідок
ушкодження структурних генів, рибосом цитоплазми і гранулярної
 ендоплазматичної сітки гепатоцитів, дефіциту РНК, що спричинює
зміну кількості синтезованих білків, утворення аномальних за своєю
структурою білків (наприклад, при амілоїдозі печінки, спадковій
афібриногенемії);
 дефіцит амінокислот (при білковому голодуванні, порушенні
перетравлювання і всмоктування білків у кишках);
 дефіцит енергії (в разі гіповітамінозу, особливо дефіциту
піридоксину, рибофлавіну; при гіпоксії);
 порушення нейрогуморальної регуляції білкового обміну
(наприклад, при дефіциті інсуліну, зміні секреції соматотропіну
аденогіпофізом).
89. Порушення дезінтоксикаційної функції печінки . Види , етіологія,
та патогенез печінкової коми. Роль церебротоксичних речовин у
розвитку печінкової енцефалопатії.

Антитоксична функція властива гепатоцитам. Вона полягає в інактивації

кінцевих продуктів обміну речовин (сечовиноутворення) і екзогенних
сполук, що надходять з кишок (продукти діяльності мікрофлори - фенол,
крезол, індол, скатол, аміни), а також з навколишнього середовища.
Детоксикація різних речовин здійснюється за допомогою різних хімічних
реакцій (синтезу, окиснення, відновлення, гідролізу, метилювання,
кон’югації), що відбуваються в структурах ендоплазматичного
ретикулуму (мікросомах), мітохондріях, пероксисомах і цитоплазмі
печінкових клітин. До порушень антитоксичної функції печінки можуть
спричинятися:

1) зменшення кількості функціонуючих гепатоцитів (наприклад, при

масивних некрозах печінки). Так, установлено, що синтез сечовини з
аміаку порушується при ураженні 80 % і більше паренхіми печінки;

2) зменшення активності ферментів, що беруть участь у реакціях

детоксикації. Воно може бути зумовлене генетичними дефектами
відповідних ферментів (наприклад, спадкове порушення ферментів
синтезу сечовини) або набутими порушеннями їх утворення (розлади
білоксинтезуючої функції печінки);

3) зменшення концентрації речовин, що беруть участь в інактивації

токсичних продуктів (кисню, глюкуронової та сірчаної кислот, гліцину,
таурину, цистеїну тощо);

4) дефіцит АТФ. При цьому можуть порушуватися процеси

надходження й виведення з гепатоцитів токсичних речовин, а також
реакції синтезу й кон’югації, які вимагають витрат енергії.

Печінкова кома. Печінковою комою називають патологічний стан,

що виникає в результаті тяжких порушень антитоксичної функції
печінки і виявляє себе втратою свідомості, випадінням рефлексів на
внутрішні й зовнішні подразники, розладами життєво важливих
функцій організму (кровообігу, дихання). Печінкова кома є крайнім
 проявом синдрому гепатоцеребрсиїьної недостатності, а тому має ті
ж самі причини, що і цей синдром. Залежно від джерела й
механізмів надходження в кров церебротоксичних речовин
виділяють два патогенетичних варіанти печінкової коми:

I. Ендогенну {печінково-клітинну, або розпадну). У цьому

випадку поява церебротоксичних речовин у крові пов’язана з
порушеннями антитоксичної функції печінки при ушкодженні
й загибелі гепатоцитів;
II. Екзогенну {портокавальну, або шунтову). Її розвиток
обумовлений тим, що церебротоксичні речовини потрапляють
у системний кровообіг з кишок через ворітну вену та
портокавальні анастомози, минаючи печінку. При цьому
антитоксична функція печінки може істотно не страждати.
Центральне місце в патогенезі печінкової коми належить
надходженню в кров аміаку та інших церебротоксичних
речовин

Механізми порушень діяльності центральної нервової системи, що

ведуть до печінкової коми, досить складні. Проте можна виділити
ряд провідних патогенетичних чинників. L Порушення діяльності
синапсів і синоптичної передачі. Вони виявляють себе послабленням
процесів центрального збудження і посиленням центрального
гальмування.

Серед причин наведених змін такі: а) дія аміаку. б) несправжні

нейромедіатори (псевдонейромедіатори). в) дія гальмівних
медіаторів

Синдром гепатоцеребральної недостатності.

Порушення антитоксичної функції печінки виявляють себе ознаками
інтоксикації, що уражує насамперед центральну нервову систему. Тому
комплекс змін, що виникають, одержав назву синдрому
гепатоцеребральної недостатності, відомого ще як печінкова
енцефалопатія. Для нього характерними є різні поєднання психічних і
невротичних розладів аж до втрати свідомості й розвитку коматозного
стану. Залежно від ступеня порушень антитоксичної функції печінки
зазначений синдром може виявляти себе:
а) емоційно-психічними розладами: емоційною нестійкістю (почергові
зміни ейфорії й депресії), безсонням уночі й сонливістю вдень, головним
болем, запамороченнями;
 б) вираженими порушеннями свідомості - розвитком ступору
(сонливість, сплутаність свідомості);
в) печінковою комою (див. нижче).
В основі синдрому гепатоцеребральної недостатності лежить
накопичення в крові так званих церебротоксичних речовин. Серед них
особливо важливого значення надають таким сполукам:
1) аміаку. В організмі існує два джерела надходження аміаку в кров:
(а) усі периферичні, де відбуваються процеси дезамінування амінокислот,
і
(б) кишки, де утворення аміаку обумовлене процесами гниття, тобто
діяльністю кишкової мікрофлори. Аміак є токсичною сполукою, а тому в
нормі його в крові практично немає, бо він перетворюється в гепатоцитах
у сечовину. Із кишок аміак надходить одразу в печінку по судинах
портальної системи, а з периферичних клітин — у зв’язаній формі у складі
глютаміну (т. зв. глютаміновий човниковий механізм транспорту NH3 ).
При недостатності печінки аміак, що надходить сюди із двох зазначених
джерел, не може повністю перетворюватися в сечовину, а тому його
концентрація в крові зростає;
2) продуктам окиснення амінокислот у кишках. Такими є фенол, індол,
скатол, аміни (путресцин, кадаверин); сполуки сірки, що утворюються при
окисненні метіоніну (диметил сульфід, метил меркаптан). З останніми,
зокрема, пов’язують появу специфічного симптому печінкової коми -
печінкового запаху,
3) низькомолекулярним жировим кислотам: масляній, валеріановій,
капроновій. Вони з’являються внаслідок порушень окиснення жирових
кислот в ушкоджених гепатоцитах.
90. Порушення жовчоутворювальної та жовчовидільної функції
печінки. Види жовтяниць. Їх етіологія та патогенез

Сутність екскреторної функції печінки полягає в утворенні й виділенні

жовчі. Завдяки цьому здійснюється:
1) виведення з організму продуктів метаболізму (білірубіну) і
надлишку деяких речовин (холестеролу);
2) участь печінки в процесах травлення (емульгування,
перетравлювання і всмоктування жирів).
Порушення екскреторної функції печінки можуть виявляти себе такими
синдромами:
 жовтяниця
 холемічний синдром
 ахолічний синдром
 жовчнокам’яна хвороба

Жовтяниця - це синдром, який виникає при збільшенні рівня білірубіну у

крові та виявляє себе жовтим забарвленням шкіри і слизових оболонок.
Залежно від механізмів розвитку виділяють три види жовтяниці.
1. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті
гемолізу еритроцитів і збільшеного утворення білірубіну в клітинах
системи мононуклеарних фагоцитів.
2. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця. Її розвиток пов’язаний з
ураженнями печінки.
3. Механічна (підпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті
порушення відтоку жовчі жовчовивідними шляхами.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця.

 1. Посилений фагоцитоз еритроцитів чи самого гемоглобіну, що
вивільнився зі зруйнованих еритроцитів
2. Утворення у клітинах системи мононуклеарних фагоцитів великої
кількості білірубіну,
3. Надходження білірубіну у печінку після утворення комплексів з
альбуміном крові (непрямий білірубін)
4. Гепатоцити в разі повноцінної їхньої діяльності перетворюють увесь
цей непрямий білірубін у прямий і екскретують останній у складі
жовчі.
5. Занадто велика кількість непрямого білірубіну у крові спричиняє
жовтяницю

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця.

В основі розвитку цього виду жовтяниць лежать ізольовані або
комбіновані порушення захоплення, кон’югації та екскреції білірубіну
клітинами печінки. Розрізняють
(1) печінково-клітинну (гепато- целюлярну)
(2) жовтяницю з ізольованими порушеннями процесів, що
забезпечують виведення білірубіну з організму.

І. Печінково-клітинна жовтяниця.
 Характеризується порушеннями всіх трьох процесів, що відбуваються
в гепатоцитах: захоплення, кон’югації та екскреції білірубіну.
 Виникає при ушкодженні печінкових клітин (усі різновиди гострих і
хронічних гепатитів, цирози).
 Розвиток жовтяниці за цих обставин пов’язаний з такими
механізмами: 1) унаслідок загибелі печінкових клітин утворюються
сполучення між жовчними і кровоносними капілярами. У результаті
жовч потрапляє в кров (холемія), а разом з нею і прямий білірубін;
2) у клітинах, які не загинули, але ушкоджені, порушується
захоплювання непрямого білірубіну й екскреція жовчі. Вона починає
виділятися не тільки в жовчні капіляри, але й у кров. При цьому
зменшується надходження жовчі в кишки (гіпохолія).
II. Печінкові жовтяниці з ізольованими порушеннями процесів, що
забезпечують виведення білірубіну з організму.
Вони можуть бути обумовлені:
1) порушеннями захоплення непрямого білірубіну гепатоцитами.
(мутації в генах, що кодують мембранні білки з транспортною
функцією, призводять до порушення транспортування білірубіну)
2) розладами кон’югації білірубіну. (ензимопатії
уридиндифосфоглюкуронілтрансферази (УДФГТ), що каталізує
зв’язування білірубіну з глюкуроновою кислотою)

Механічна (підпечінкова) жовтяниця.

Причиною цього виду жовтяниці є механічна перешкода відтоку жовчі. Це
може бути:
1) здавлювання (компресія) жовчовивідних шляхів ззовні (пухлина
головки підшлункової залози, дія рубця);
2) їх закупорка (обтурація) каменем, гельмінтами, густою жовчю.

Механічне перешкоджання відтоку жовчі призводить до застою й

підвищення тиску жовчі, розширення й розриву жовчних капілярів і
надходження жовчі в кров як прямо, так і через лімфатичні шляхи. У
зв’язку з цим виникають такі зміни показників обміну жовчних
пігментів:
а) збільшується вміст у крові прямого білірубіну (гіпербілірубінемія)',
б) у крові з’являються жовчні кислоти (хола- лемія);
в) збільшується вміст у крові холестеролу (гіперхолестеролемія).
Характерна поява модифікованих ліпопротеїнів (ліпопротеїн X), що
мають атерогенні властивості
г) у сечі з’являється білірубін (білірубінурія), унаслідок чого вона
набуває темного забарвлення (“колір пива”); крім того, у ній
виявляють жовчні кислоти (холалурія). Із сечі зникає
стеркобіліноген;
д) у калі немає стеркобіліногену (безбарвний кал).
е)

91. Порушення обміну жовчних пігментів при різних видах

жовтяниць: вміст білірубіну та його фракцій, уробіліногену та
стеркобіліну у крові й сечі
92. Дія жовчних кислот на організм. Холемічний та ахолічний
синдроми при різних видах жовтяниць

Холемічним, або синдромом холестазу, називають сукупність клінічних

ознак, зумовлену надходженням компонентів жовчі (жовчних кислот,
прямого білірубіну, холестеролу) у кров, у зв’язку з порушенням
формування і відтоку жовчі.
Цей синдром супроводжує розвиток механічної та печінково-клітинної
жовтяниць. Його прояви пов’язані з дією на органи і тканини основних
компонентів жовчі.
1. Поява в крові жовчних кислот (холалемія) зумовлює:
а) розлади діяльності центральної нервової системи. Вони виникають
як наслідок загальнотоксичної дії жовчних кислот (загальна астенія,
дратівливість, що змінюється депресією; сонливість удень і безсоння
вночі; головні болі, стомлюваність
б) артеріальну гіпотензію, брадикардію. їх розвиток пов’язаний з
підвищенням тонусу блукаючого нерва і прямою дією жовчних
кислот на синуснопередсердний вузол та кровоносні судини
в) свербіж шкіри, що виникає в результаті подразнення нервових
закінчень жовчними кислотами
г) множинні ушкодження і загибель клітин, обумовлені детергентною
дією жовчних кислот. Цим, зокрема, пояснюють гемоліз
 еритроцитів, запалення і некрози в різних органах і тканинах
(печінковий некроз, перитоніт, гострий панкреатит та ін
д) появу жовчних кислот у сечі (холалурію).

2. Надходження у кров прямого білірубіну викликає появу жовтого

забарвлення шкіри і слизових оболонок, тобто власне жовтяницю.
3. Збільшення вмісту в крові холестеролу — гіперхолестеролемія - стає
причиною акумулювання цієї сполуки клітинами шкіри, унаслідок чого
з’являються підшкірні відкладання ліпідів — ксантоми. З невідомих
поки що причин починає утворюватися аномальний ліпопротеїн. X, що
має виражену атерогенну дію.

Ахолічний синдром — сукупність клінічних ознак, що виникають через

ненадходження жовчі в кишки у зв’язку з порушеннями її формування та
відтоку.
Для цього синдрому характерні:
1) розлади перетравлювання і всмоктування жирів. Вони обумовлені
порушенням процесів емульгування жирів, зменшенням активності
панкреатичної ліпази (жовч підвищує активність цього ферменту);
порушенням утворення міцел, що всмоктуються в тонкій кишці.
Наслідком зазначених змін є:
а) поява жиру в калі - стеаторея;
б) розлади всмоктування жиророзчинних вітамінів, у результаті чого
розвиваються гіповітамінози А, Е, К;
в) зменшення надходження в організм не- насичених жирових
кислот, необхідних для побудови фосфоліпідів клітинних
мембран;
2) порушення рухової функції кишок - ослаблення перистальтики і
зменшення тонусу кишок (закрепи). Жовч, як відомо, є фізіологічним
стимулятором скорочень гладкої мускулатури органів травної системи;
3) посилення процесів гниття і реакцій бродіння в кишках у результаті
зменшення бактерицидної дії жовчі. Це призводить до збільшення
навантаження на антитоксичні системи печінки;
4) зміни характеристик калу - знебарвлення, стеаторея.

93. Дисхолія. Жовчнокам’яна хвороба. Фактори утворення жовчних

каменів
Дисхолією називають порушення фізично-хімічних властивостей жовчі,
унаслідок чого вона набуває літогенних властивостей, тобто здатності
утворювати камені (конкременти) у жовчному міхурі й жовчних протоках.
Результатом цього є розвиток жовчнокам’яної хвороби.
Етіологія. До факторів ризику жовчнокам’яної хвороби відносять:
а) вік і стать (похилий вік, жінки
б) спадкову схильність
в) нераціональне харчування (їжа з великим вмістом холестеролу і
рафінованих вуглеводів),
г) ожиріння
д) інфекційно-запальні процеси в жовчному міхурі та жовчних
протоках
е) застій жовчі (холестаз).

Патогенез.
У розвитку холестеролових каменів мають значення дві групи чинників:
I. з боку жовчі - зміни її складу і фізично-хімічних властивостей
(дисхолія)
II. з боку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів - порушення
їхньої рухової та секреторної активності.

1. Фактори жовчі. Жовч набуває літогенності при її перенасиченні

холестеролом, а точніше, при зниженні холато-холестеролового і
лецитин-холестеролового індексів (відношення відповідно жовчних
кислот і лецитину до холестеролу жовчі).
Це може бути зумовлено:
1) зменшенням вмісту жовчних кислот у жовчі через:
а) порушення печінково- кишкового їх кругообігу при патології
кишок і зміні їхньої мікрофлори;
б) пригнічення синтезу жовчних кислот у печінці
в) прискорення їх всмоктування слизовою оболонкою
запаленого жовчного міхура
2) зменшенням вмісту лецитину в жовчі. Серед причин цього
недостатнє надходження в організм ненасичених жирових кислот
і деяких незамінних амінокислот (метіоніну), потрібних для
синтезу фосфоліпідів
3) збільшенням синтезу холестеролу в гепатоцитах і посиленим
виведенням його з жовчю при гіперхолестеролемії.Жовчні
 кислоти і лецитин забезпечують завислий (розчинний) стан
холестеролу в жовчі. При зменшенні їх кількості, а також при
зростанні концентрації холестеролу останній випадає в осад.

Для наступного процесу - формування власне каменів - потрібно, щоб

осадження холестеролу відбувалося на певних структурах, що відіграють
роль матриці (нуклеатора). Такими структурами виступають
мікропреципітати неорганічних і органічних кальцієвих солей. Інфекція,
застій жовчі сприяють процесу утворення каменів, тому що змінюють
фізично-хімічні властивості жовчі:
а) pH зміщується в кислий бік;
б) знижується розчинність солей і вони випадають в осад;
в) відбувається коагуляція білків, що вивільнюються зі злущених
клітин епітелію жовчовивідних шляхів.
2. Фактори жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
До таких можна віднести:
1) порушення рухової активності жовчного міхура гіпотонічного
(гіпокінетичного) типу. Вони виникають в результаті уражень
мускулатури цього органа (наприклад, при запаленні) або є
наслідком розладів нервової та гуморальної регуляції: зменшення
тонусу блукаючого нерва, пригнічення утворення
холецистокініну. При зменшенні тонусу і моторики жовчного
міхура створюються сприятливі для формування каменів умови:
жовч надовго затримується в міхурі, її компоненти погано
перемішуються;
2) посилення секреції слизу. Слиз, який секретується
епітеліальними клітинами жовчного міхура та жовчовивідних
шляхів, має властивість захоплювати кристали холестеролу,
завдяки чому сприяє їхній агрегації та утворенню каменів.

Основні клінічні прояви.

Жовчні камені незалежно від їхнього хімічного складу стають причиною:
а) порушень жовчовиділення і розвитку механічної жовтяниці
б) запалення жовчного міхура і жовчовивідних шляхів—холециститу,
холангіту
в) больового синдрому, зумовленого спастичними скороченнями
гладкої мускулатури жовчного міхура, - печінкової коліки
г) нападів гострого панкреатиту при обструкції каменями спільної
частини загальної жовчної та панкреатичної вивідних проток
94. Синдром портальної гіпертензії: етіологія, експериментальне
відтворення, патогенез, прояви. Механізми розвитку асциту

Синдром портальної гіпертензії. Підвищення тиску крові у системі

ворітних судин - портальна гіпертензія - розвивається в результаті
порушення відтоку крові з органів черевної порожнини по цих судинах.
Залежно від того, де знаходиться перешкода відтоку крові, виділяють такі
форми портальної гіпертензії:
1) підпечінкову - перешкода в стовбурі або великих гілках ворітної
вени (емболи, здавлювання пухлиною);
2) внутрішньопечінкову - причина порушень відтоку крові в самій
печінці (тривалий спазм гладком’язових сфінктерів синусоїдних
капілярів; здавлювання дрібних печінкових вен вузлами
регенеруючих гепатоцитів при ушкодженні печінки, її цирозі);
3) надпечінкову — перешкода локалізована у позаорганних відділах
печінкових вен або в нижній порожнистій вені прокси- мальніше
місця впадіння в неї печінкових вен. Сюди ж відносять портальну
гіпертензію, що виникає при збільшенні тиску в системі нижньої
порожнистої вени в умовах недостатності правого шлуночка серця.

До основних проявів синдрому портальної гіпертензії відносять

1. Розвиток колатерального кровообігу в результаті розкриття
портокавальних анастомозів. Це зумовлює появу таких ознак:
а) варикозного розширення вен стравоходу і кардіальної частини
шлунка;
б) шлунково-кишкових кровотеч, причиною яких є ушкодження
варикозно розширених вен;
в) розширення підшкірних вен передньої грудної та черевної
стінки (“голова медузи”);
г) скидання крові з ворітної вени в порожнисті в обхід печінки,
що викликає інтоксикацію, а у важких випадках — розвиток
екзогенної (портокавальної, або шунтової) печінкової коми
2. Гепатолієнальний синдром. Його важливими складовими є
спленомегалія і гіперспленізм. Спленомегалія - це збільшення
розмірів селезінки. При портальній гіпертензії вона виникає в
результаті застою крові. Гіперспленізмом називають збільшення
функціональної активності селезінки. Він виявляє себе посиленим
руйнуванням формених елементів крові. Характеризується анемією,
 лейкопенією і тромбоцитопенією. В основі цього явища лежить
збільшення фагоцитарної активності макрофагів селезінки в умовах
уповільнення циркуляції крові.

Асцит – це накопичення вільної рідини (як правило, транссудату) у

черевній порожнині.
Причинами асциту можуть бути:
а) портальна гіпертензія різного походження
б) набряки при хронічній недостатності серця, захворюваннях нирок,
аліментарній дистрофії;
в) порушення відтоку лімфи грудною протокою (її поранення,
здавлювання
г) ураження очеревини пухлинним або туберкульозним процесом
(асцит - перитоніт).

Асцитична рідина за своїм характером буває зазвичай серозною, значно

рідше - геморагічною. У патогенезі асциту, зумовленого хворобами
печінки, мають значення такі механізми:
1) гідростатичний. Пов’язаний з підвищенням тиску крові в капілярах
судин ворітної системи
2) онкотичний. Обумовлений зменшенням білоксинтетичної функції
печінки, внаслідок чого розвивається гіпопротеїнемія й падає
онкотичний тиск крові
3) затримка натрію в організмі. Пов’язана зі збільшенням вмісту
альдостерону в крові. Причиною цього є активація ренін-ангіо-
тензинової системи (застій крові в судинах ворітної системи —*>
зменшення венозного повернення —У падіння хвилинного об’єму
серця ~+ гіпоксія нирок —» вивільнення реніну). Крім того, у зв’язку з
розладами метаболічних функцій печінки може порушуватися
інактивація альдостерону, що рівнозначно його гіперпродукції
4) лімфогенний механізм. У зв’язку з порушенням лімфовідтоку
відбувається перехід багатої білками лімфи в черевну порожнину. Це
викликає підвищення онкотичного тиску рідини черевної порожнини з
наступним виходом сюди води із кровоносних судин та
інтерстиціального простору.
95. Причини та механізми порушення клубочкової фільтрації,
канальцевої реабсорбції та секреції. Використання функціональних
проб для визначення стану основних функцій нирок

Екскреторна функція нирок складається з трьох пов’язаних між собою

процесів:
1) клубочкової фільтрації
2) канальцевої реабсорбції
3) канальцевої секреції.

Залежно від рівня, на якому розвиваються порушення, що ведуть до

розладів ниркових функцій, можна виділити три групи патологічних змін:
(1) преренальні
(2) ренальні
(3) постренальні

Ренальні порушення. До таких відносять (І) порушення клубочкової

фільтрації та (II) розлади канальцевої реабсорбції і секреції.
(I). Порушення клубочкової фільтрації. Інтенсивність (швидкість) цього
процесу (ШКФ) визначається рівнянням:

де ЕФТ - ефективний фільтраційний тиск; Кф - коефіцієнт фільтрації. З

огляду на це можна виділити дві групи механізмів зменшення
показника ШКФ:
1) зменшення ЕФТ. Оскільки

де Рк - гідростатичний тиск у капілярах клубочків; Рo -

онкотичний тиск крові; Рm — гідростатичний тиск у капсулі
клубочків - так званий тканинний тиск, то зменшення ШКФ
може бути обумовлено:
а) зниженням гідростатичного тиску в капілярах
клубочків (Pk)
б) збільшенням онкотичного тиску крові (Рo), що буває,
наприклад, при зневодненні
в) підвищенням тканинного тиску в нирках (Pm).
Причиною цього можуть бути перешкоди відтоку
фільтрату або сечі при ушкодженні канальців (закупорка
каналь-ців некротичними масами і циліндрами), при
 інтерстиціальному запаленні (здавлювання канальців
набряковою рідиною), при порушеннях прохідності
сечоводів і сечовивідних шляхів (камені, стриктури,
здавлювання пухлиною);
2) зменшення коефіцієнта фільтрації (Кф). Величина цього
параметра залежить від площі поверхні клубочків, що беруть
участь у фільтрації (кількості функціонуючих нефронів), і від
проникності стінок клубочкового фільтра, на яку впливають
кількість пор на одиницю площі поверхні, їхня геометрія і
діаметр; електричний заряд базальної мембрани клубочків.

З урахуванням зазначеного можна виділити дві основні причини

зниження фільтраційної здатності клубочків:
а) а) зменшення загальної площі фільтрації унаслідок зменшення
кількості діючих нефронів
б) зменшення проникності стінки клубочкового фільтра, що
спостерігається при потовщенні мембрани (наприклад, при
діабетичній нефропатії), склерозуванні клубочків (наслідок
гломерулонефриту), забиванні пор фільтра білками (гемоглобіном,
міоглобіном відповідно при гемолізі еритроцитів і роздавлюванні
м’язової тканини.

Про здатність нирок здійснювати фільтрацію роблять висновок на підставі

величини швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) - так позначають
об’єм плазми крові, що фільтрується в ниркові канальці за одиницю часу.
ШКФ визначають за кліренсом інуліну - об’ємом плазми, що повністю
очищається від цієї речовини нирками за 1 хв.

де Сin - кліренс інуліну; Uin - концентрація інуліну в сечі; Рin - концентрація

інуліну в плазмі; V - діурез за 1 хв.

96. Цукровий діабет- група ендокринних захворювань, пов'язаних з

порушенням засвоєння глюкози і розвиваються внаслідок абсолютної
або відносної недостатності гормону інсуліну, в результаті чого
розвивається гіперглікемія

Комітетом експертів ВООЗ у 1999 році запропанована класифікація

ЦД(цукрового діабету)
 1. Первиний діабет(95%)-переважно генетично зумовлене первинне
порушення механізмів інсулінової регуляції,що поділяється на
А)Діабет 1 типу або інсулінозалежний діабет-генетично зумовлена
автоімунна деструкція В-клітин острівців Лангерганса,що виникає після
провокуючих зовнішніх факторів або розвитком абсолютної інсулінової
недостатності,переважно в юнацькому віці зазвичай до 30 років,також
характрезується кетозом,необхідно лікування інсуліном.
Б)Діабет 2 типу або інсулінонезалежний діабет-діабет дорослих із
надмірною масою тіла,спричинений первинною
інсулінорезистентністью,або зниження чутлвості В-клітин до глюкози,що
зумовлює відносну інсулінову недостатність,розвивається у дорослих
після 30 років,кетоза не спостерігається,інсулінова терапія допомогає
мало,
Різновид ЦД 2 типу:1)зі збільшенням маси тіла.2)нормальною масою тіла
В)Інші специфічні типи ЦД-різні моногенні дефекти В-клітин чи інсуліну
Г)Гестаційний ЦД-зниження толерантності до глюкози,яке проявляється
під час вагітності
2. Вториний діабет-гіперглікемічні синдроми,що виникають у разі
порушення:
Ендокриних залоз(хвороба Іценга-Кушинга,феохромоцитома,глюкагонома
Тиреотоксикоз), Порушення КОС-ацидоз.Ускладнення медикаментозної
терапії(глюкокортикоїдів,оральні
контрацептиви,антидеприсанти).Системні автоімунні процеси(синдром
Луї-Бар,Вернера,Дауна)

97. Цукровий діабет 1 типу або інсулінозалежний цукровий

діабет(ІЗЦД)

Етіологія:ушкодженням В-острівців підшлункової реовірусами 3

типу,цитомегаловірусами,вірус Коксакі,кору,краснуха,віспа
Спадковий фактор:у розвиток ЦД 1 типу грає роль комплекс генів
гістосумісності(КГГС) у короткому плечі 6 хромосоми,між локусами DR
таBf,хворі на ЦД-1,що мають гени DR3 та DR4 значно схильні до діабету.
Успадкування відбувається інколи автосомно-рецисивно,а інколи
автосомно-домінантно.
Патогенез:реакція гіперчутливості 4 типу.Гіперчутливість 4 типу
призводить до активації СD4 лімфоцитів,які через виділення різних
цитокінів призводить до некрозу та апоптозу В-клітин.Цитотоксична
реакція (алергічна реакція 2 типу).Цитотоксична реакція-виявляються
антитіла до В-острівців,головну роль відіграють комплекс генів КГГС та
чиники зовнішнього середовища.
Чиники зовнішнього середовища:якщо в організм проникає вірус з
антигеном,подібний до білка b-ендокриноцитів мол.масою 64кДа,то
починається автоімуний процес,макрофаги поглинають АГ та презентують
з білками ГКГС 2 класу хелперним лімфоцитам.Лімфоцити виділяють
лімфокіни ФПН-а та y-ІФ.що беруть участь у деструкції в-
острівців.Останім часом значну роль у руйнувані в-клітин виділяють
NO,який утворюється в макрофагах та б-ендокриноцитах,що призводить
до деструкції
Е 5 стадій патогенезу ІЗЦД:
1)стадія генетичної схильності(декілька років)
2)Провокуюча(1-2 дні)
3)Первиних автоімуних уражень(від 2-3 місяці до 3-4 років)
4)Стадія латентного діабету (від 2-3 місяці до 3-4 років)
5)Стадія явного діабету-вираженна клінічна картина:гіперглікемія,
глюкозурія,поліурія,полідіпсія,кетонемія.
Клінічні прояви:
Гіперглікемія-зменьшення поглинання глюкози тканинами,через
порушений трансопртер GLUT-4.Зниження ферменту глюкоза-6-
фосфату,що порушує утворенню глікогена.Підвищення активності
фосфорилази та глюкозо-6-фосфатази сприяє зниженню глікогена в
печінці,що призводить до гіперглікемії.Також при ЦД-1 порушується
ЦТК,пентозофосфатний шлях,ліпогенез,пригнічується гліколіз.
Порушення водно-мінерального балансу-виділення глюкози з сечею
спостерігається тоді коли її концентрація перевищує 10ммолль⁄л(нирковий
поріг),надлишок не реабсорбується,через повне завантаження
транспортних систем.Будучи осмотично активною речовиною,глюкоза
утримує воду та перешкоджає реабсорбції води,що призводить до діурезу
та зневодненню,також гіпонатріємії,посиленному синтезу АДГ,та
зменьшенням ОЦК,так як наслідок призведе до коми.
Порушення жирового обміну:посилення ліполізу та вихід жирових кислот
у кров,посиленне окиснення жирних кислот,також зменьшення ЛПВЩ та
збільшення ЛПНЩ та ЛПДНЩ.При ЦД утворюється та накопичується
кетонові тіла,через те що ацетил КоА не може перетворюватися на цитрат
в ЦТК,крім того відбувається сповільнення ресинтезу жирних
кислот,через дефіцит НАДФН2.Спостерігається:схуднення,жирова
інфільтрація.
Порушення КОС:при ЦД спостерігається негазовий ацидоз,через
накопичення кетонових тіл,спостерігається гіперосмія,гіпотензія,олігоурія,
дихання Кусмауля.Лікування інсуліном може призвести до набрякання
мозку,через переход глюкози до нейронів і як наслідок води за
осмотичном градіентом.
Порушення білкового обміну:посилення катаболізму білків,для утворення
вуглеводів,це зумовлюе негативний азотистий баланс,зниження маси
тіла,та зниження утворення антитіл та загоювання ран

98. Цукровий діабет 2 типу:інсулінонезалежний цукровий

діабет(ІНЦД)

Етіологія:спадкова схильність(дефект генів),ожиріння(особливо за

середнім типом),гіподинамія.На відміну від ЦД-1 не є автоімуним
процесом,бо не є асоційованою з генами МНС,також роль зовнішніх
чиників при ЦД-2 типу меньша ніж при ЦД-1 типу.
Патогенез:зниження чутливість м’язів та печінки до дії інсуліну,або
зниження чутливості острівців Лангерганса до глюкози.Хвороба
розвивається після 40 років.
Основні причини інсуліно та глюкорезистентності:
1)Рецепторні:недостатність інсулінових рецепторів або їх нечутливість
2)Пострецепторні:порушення передачі сигналу від рецепторів до
внутрішньоклітинних ферментних систем
3)Дорецепторні:
А)Панкреатичні:зниження чутливості В-клітин до глюкози,через дефект
GLUT-2.Автосомно-домінантне успадкування дефекту глюкокінази у В-
клітин.Накопичення аміліну в острівцях,що знижує чутливість В-клітин до
глюкози.Відсутність Д-клітин,що гальмує А та В острівці.Нечутливість А
острівців до стимулюючих впливів інсуліну та глюкагону(принцип
зворотнього зв’язку).Порушення структури інсуліну.
Б)Позапанкреатичні:вироблення антитіл до інсуліну.Активація протеїназ
та розчеплення інсуліну.Дефіцит селену.
Дефекти генів:У виникненні інсулінорезистентності належить надлишкова
експресія гена Rad,що призводить до блокади інсулінової активації і
транслокації на поверхню цитоплазматичної мембрани ГЛЮТ-4,що
порушує транспорт глюкози.Також порушується транскрипційний фактор
PPAR-y,що зумовлює порушення метаболічних перетворень
глюкози,зростанню ВЖК,веде до зменьшення вироблення адипонектину
та лептину(мають жирозжигаючю функцію)
Клінічні прояви:через відсутність інсулінорезистенстності жирової
тканини,виникає ожиріння та гіперліпацидемія,що має детергенту дію
викликаючи пошкодження мембран.В майбутньому призводить до
зменьшення чутливості рецепторів до інсуліну та є захистом для
подальшого ожиріння.Адипоцити виробляють ФНП-а,який блокує
тирозинкіназну активність інсулінових рецепторів м’язів та руйнує В-
острівці.При ожіирінні порушується баланс між
адипогормонами:зменьшується секреція лептинів та збільшується
ризестину(зменьшує чутливість м’язів до інсуліну).Для ІНЦД характерна
гіперглікемічна кома-осмомолярність позаклітиної рідини
збільшується,що призводить до згущення крові,та діабетічної
поліурії.Також спостерігається глікірування апопротеїнів ліпопротеїдів,що
збільшує їх атерогеність,а також активації агрегації тромбоцитів,що
спричиняють розвиток атеросклерозу-макроангіопатії Також
спостерігається ІХС,інсульт та тромбоз кінцівок.

99. Ускладнення та види коми при ЦД.

Ускладнення є гострі та хронічні за швидкістю виникнення

Гострі:без належної допомоги закінчаться смертю,зокрема діабетична
кома.
Хронічні:зумовлюють порушення діяльності всіх органів та
систем,прискорюють ускладнення інших хвороб,що призводить до
смерті,до них відноситься
макроангіопатії,мікроангіопатії,ретинопатії,нейропатія,
нефропатії,діабетична стопа.
Діабетична кома:
Діабетична кетонемічна кома-в основі ацидоз та інтоксикація,через
характерний кетоз при ЦД-1 типу(при декомпенсації патологічного
процесу)
Гіперосмолярна-через дегідратацію головного мозку,внаслідок
гіперглікемії
Лактатацедимічна-накопичення молочної кислоти,через ацидоз
Гіпоглікемічна-спостерігається при передозуванні інсуліном,хворому
допомогає введення глюкози.
Віддаленні наслідки хронічного ЦД:розвиток некрозу середнього шару
артерій,запалення,підвищенна проникність судин,аневризма
артерій,гіаліноз.Артеріальна гіпертензія,через ішемію ниркової тканини та
активаці.ангіотензивної системи.Катаракта.Порушення нервової
чутливості та трофіки.

100. Експерементальне моделювання ЦД та принципи лікування і

профілактики:

Експерементальна модель алоксанового діабету-виникає після введення

алоксану,що ушкоджує В-клітини.Іншою речовиною є дитизон,який
зв’язує цинк,що бере участь у депонувані та секреції
інсуліну.Ушкодження острівців антибіотиком стрептозотоцин,також
призводить доЦД.Діабет також виникає після введення контрінсулярних
гормонів(кортизол,адреналін,тироксин,СТГ)
Лікування ЦД-1 типу:введення інсуліну.Трансплантація вирощених у
культурі В-острівців.Використання стовбурових клітин для відновлення
В-острівців.Зменьшити надходження глюкози до організму,та контроль.
При ЦД-2 типу:дієтотерапія.Використання інгібітора а-глюкозидази,яке
гальмує розщеплення крохмалю та дисахаридів у
кишечнику.Використання ЛЗ біуганід,що пригнічує глюконеогенез.При
абсолютній інсуліновій недостатності викристовують похідні
сульфанілсечовну,для посилення вироблення інсуліну В-
острівцями.Також необхідне фізичне навантаження(полепшує утилізацію
глюкози клітинами).Активація PPAR-y фактора,для цього використовують
тіазолідиндіони-це ліганд PPAR-y,щозбільшує чутливість переферичних
клітин до дії інсуліну.
Профілактика:інгібування хімічних та метаболічних ефектів
гіперглікемії,для цього використовують ЛЗ,що зменьшують
ушкоджувальні ефекти високих концентрацій глюкози.Інгібітор
неферментативного глікозилювання білків,інгібітор протеїнкіназ
С,інгібітор альдозоредуктази(пригнічення сорбітолового шляху).

101. Механізми розвитку загальних проявів при недостатності функції

нирок: набряків, артеріальної гіпертензії, анемії, ацидозу,
остеодистрофії.

Набряки: Патогенетично розрізняють три типи набряків, що

розвиваються при різних ураженнях нирок:
1. Набряки при гострій і хронічній недостатності нирок: основний
механізм їх розвитку — гідростатичний (гіперволемічний). Зменшення
швидкості клубочкової фільтрації, характерне для ниркової недостатності,
призводить до затримки натрію й води в організмі (позитивний водний
баланс) і, як наслідок, до гіперволемії. Остання, будучи причиною
збільшення гідростатичного тиску в капілярах, викликає розвиток
набряків за механізмом Старлінга.
2. Нефротичні набряки: основний механізм їх розвитку — онкотичний
(гіпопротеїнемічний). Порушення клубочкового фільтра при нефрозі
викликають масивну протеїнурію, у результаті якої розвивається
гіпопротеїнемія і падає онкотичний тиск крові. Це, у свою чергу, за
механізмом Старлінга викликає перехід води з судин у тканини -
розвиваються набряки.
3.Нефритичні набряк: розвиваються при гострому і хронічному
гломерулонефриті. Патогенез цих набряків складний і в своїй основі має
такі механізми:
a) запалення клубочків → застій крові в судинах нирок → гіпоксія
юкстагломерулярного апарату → активація ренін-ангіотензинної
системи → секреція альдостерону → затримка натрію в організмі і
 підвищення осмотичного тиску крові → секреція антидіуретичного
гормону → затримка води → гіперволемія → набряки;
b) запалення клубочків → порушення ниркового кровообігу →
зменшення швидкості клубочкової фільтрації → затримка натрію й
води в організмі → гіперволемія → набряки;
c) запалення клубочків → збільшення проникності ниркового фільтра
→протеїнурія → гіпопротеїнемія → набряки;
Артеріальна гіпертензія: виділяють такі її види:
a) Гіпертензія, залежна від об'єму: цей вид буває у 80-90 % хворих з
ХНН. Її патогенез пояснюють таким чином: ХНН → зменшення
швидкості клубочкової фільтрації → порушення екскреції натрію і
води → гіперволемія → збільшення хвилинного об'єму серця →
збільшення артеріального тиску.
b) Гіпертензія з високим рівнем реніну (високоренінова): цей вид
виявляють в 5-10 % хворих з ХНН. Основний її механізм: ураження
нирок → порушення ниркового кровообігу → гіпоксія
юкстагломерулярного апарату → вивільнення реніну → активація
ренін-ангіотензинної системи → розвиток гіпертензії.
c) Гіпертензія, не залежна від об'єму і реніну: буває в 5-10 % хворих з
ХНН. Характеризується нормальним об'ємом циркулюючої крові й
нормальним рівнем реніну в крові. Вважають, що розвиток цього
виду гіпертензії пов'язаний з порушенням депресорних функцій
нирок, а саме — зі зменшенням утворення ниркових
простагландинів, зокрема ПГ Е2, зменшенням активності ниркової
калікреїн-кінінової системи, пригніченням утворення нейтрального
ліпіду, що має гіпотензивну дію.
Анемія: ознаки анемії у хворих з хронічною недостатністю нирок
з'являються при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації нижче 40
мл/хв. У її патогенезі мають значення такі механізми.
 Пригнічення еритропоезу:
a) Порушення регуляції еритропоезу, обумовлене пригніченням
утворення ниркових еритропоетинів і посиленим
продукуванням інгібіторів кровотворення;
b) Ушкодження кровотворних клітин уремічними токсинами;
c) Дефіцит заліза, що розвивається як наслідок хронічних
крововтрат при захворюваннях нирок і втрат трансферину в
результаті протеїнурії.
  Крововтрати: можуть бути пов'язані з гематурією, з частим
утворенням виразок у шлунку і кишках хворих з ураженням нирок, з
розвитком геморагічного діатезу.
 Гемоліз еритроцитів, обумовлений уремічними токсинами.
Ацидоз: розвивається негазовий ацидоз. Залежно від сутності
патологічних процесів у нирках можливі три його варіанти:
1. Клубочковий ацидоз (нирковий азотемічний ацидоз): виникає
внаслідок розвитку ниркової недостатності при зменшенні
швидкості клубочкової фільтрації нижче 25 мл/хв. Його розвиток
обумовлений накопиченням іонів водню, що утворюються
ендогенно, в основному у формі сірчаної, фосфорної, сечової та
інших кислот.
2. Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз: є наслідком
первинних порушень реабсорбції гідрокарбонату в проксимальних
звивистих канальцях нефронів. Його відносять до видільних
ацидозів з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний).
3. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз: обумовлений
первинними порушеннями процесів ацидогенезу в дистальних
звивистих канальцях, де відбувається відтитровування буферів
(збереження гідрокарбонату) і підкислення (ацидифікація) сечі. Є
метаболічним ацидозом з нормальною аніонною різницею
(гіперхлоремічний). Виявляється нездатністю витримувати
ендогенне навантаження іонами водню. При цьому рН сечі не
досягає значень нижче 6.
Зміни функції нирок іноді можуть призвести до розвитку негазового
гіпокаліємічного алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдостеронізмі.
Альдостерон, посилюючи секрецію іонів калію в дистальних звивистих
канальцях, викликає гіпокаліємію, яка, у свою чергу, обумовлює
виникнення алкалозу
Остеодистрофія: це комплекс дистрофічних порушень у кістках, що
виникають унаслідок розладів фосфорно-кальцієвого обміну при
ураженнях нирок. Клінічно вона виявляє себе двома групами змін.
I. Дистрофічні зміни в кістках:
a) Резорбція кісткової тканини (фіброзно-кістозний остеїт): у
кістках утворюються порожнини, які заповнюються фіброзною
тканиною. Є наслідком гіперпаратиреозу;
b) Остеомаляція: розм'якшення кісток, їх деформація, болі в кістках.
У дітей порушується окостеніння хрящів. Є наслідком
гіпокальціємії;
 c) Остеопороз: зменшення щільності кісткової тканини без
деформації кісток;
d) Остеосклероз: збільшення щільності кісткової тканини.
II. Обвапнеїшя м'яких тканин (кальцифікація).
У патогенезі ниркової остеодистрофії мають значення такі механізми:
a) хронічна недостатність нирок (ХНН) → зменшення екскреції
фосфатів → гіперфосфатемія → гіпокальціємія → збільшення
продукції паратиреоїдного гормону → резорбція кісткової тканини,
її демінералізація;
b) ХНН → порушення перетворення 25-оксивітаміну D у його
гормонально активну форму- 1,25-діоксивітамін D → зменшення
всмоктування іонів Са2+ у кишках → гіпокальціємія → див. вище;

102. Гострий та хронічний дифузний гломерулонефрит: етіологія,

патогенез, експериментальні моделі.

Гломерулонефрит - це двостороннє дифузне захворювання нирок

запальної природи, що пов’язане з переважним імунним ураженням
клубочків ниркових тілець. Розрізняють гострий і хронічний
гломерулонефрит.
Для гострого гломерулонефриту характерні бурхливий початок, олігурія,
протеїнурія, азотемія, артеріальна гіпертензія, набряки, гематурія,
порушення з боку центральної нервової системи. Гострий
гломерулонефрит виникає під час (або після) якої-небудь інфекції, частіше
стрептококової природи. Вважають, що гемолітичний стрептокок групи А
(типи 4,12) є специфічним "нефритогенним" штамом. Певну роль
відіграють й інші інфекції, у тому числі вірусні, паразитарні. Встановлено
етіологічну роль охолодження, дифузних уражень сполучної тканини
(системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий
періартеріїт), опікової хвороби, попередньої вакцинації або використання з
лікувальною метою гетерологічних сироваток.
Виділяють два основних патогенетичних варіанти гострого
гломерулонефриту:

1. Ураження базальної мембрани клубочків нефронів антитілами проти

її антигенів - нефротоксичний гломерулонефрит (антитільний).
Має стрімкий перебіг, швидко прогресує. Носієм антигенних
властивостей базальної мембрани є глікопротеїд.
2. Розвиток запального процесу в клубочках унаслідок фіксації на
базальній мембрані та всередині її імунних комплексів -
імунокомплексний гломерулонефрит. У розвитку такого типу
 хвороби можуть брати участь антигени як екзогенного (інфекційної
чи неінфекційної природи), так і ендогенного (білок тканин, ДНК)
походження. Антитіла (Ig G, Ig М) прямо в крові вступають у
взаємодію із зазначеними антигенами, потім у вигляді імунних
комплексів (антиген-антитіло-комплемент) надходять у клубочки,
відкладаючись на їхній базальній мембрані. Реалізація
ушкоджувальної дії імунних комплексів, як і нефротоксичних
антитіл, відбувається через розвиток імунного запалення. До
імунокомплексних відносять гломерулонефрити, що розвиваються
після стрептококової інфекції, при системному червоному вовчаку,
сироватковій хворобі та ін. Більшість випадків гломерулонефриту
(не менше ніж 80 %) є імунокомплексними.
Експериментальні моделі гострого гломерулонефриту:
1. Введення тваринам нефротоксичної сироватки, тобто сироватки, що
містить антитіла проти антигенів ниркової тканини. Серед моделей
цієї групи найчастіше використовують модель Ліндемана і модель
Масугі. Модель Ліндемана: кролям внутрішньовенно вводять
нефротоксичну сироватку, отриману від морської свинки,
попередньо імунізованої суспензією нирки кроля. При цьому
відбувається фіксація протиниркових антитіл на базальних
мембранах клубочків з наступним зв'язуванням комплементу і
розвитком ушкодження.
Модель Масугі: кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну
сироватку качок, імунізованих тканиною нирок кролів. Особливість
цієї моделі полягає в тому, що антитіла птахів фіксуються на
базальній мембрані клубочків, але не можуть зв'язувати комплемент
ссавців. Це призводить до утворення власних кролячих антитіл
проти фіксованих качиних (для цього треба 6—8 діб). Останні в
цьому випадку виступають антигенами. Кролячі антитіла, з одного
боку, взаємодіють з фіксованими на базальній мембрані качиними, з
другого - зв'язують комплемент, активація якого і призводить до
ушкодження клубочків

2. Охолодження нирки: заморожування хлороформом (Герцен). При

цьому в крові дослідних тварин (кролів) з'являються специфічні
протиниркові антитіла і зазнає уражень друга інтактна нирка.
Зазначена модель доводить роль аутоімунних механізмів у розвитку
так званого "окопного" нефриту (нефриту воєнного часу).
 3. Введення в черевну порожнину кролів клітинної суспензії ниркової
тканини і культури стрептококів (подружжя Ковелті).

4. Імунізація овець базальними мембранами клубочків нефронів нирки

людини в повному ад'юванті Фрейнда (Стеблей).

5. Імунізація щурів суспензією гомологічної або аутологічної нирки з

повним ад'ювантом Фрейнда (Хеймен).

6. Виведення чистих ліній тварин (наприклад, новозеландські миші

лінії NZB/BL), у яких спонтанно виникають аутоімунні хвороби, у
тому числі і гломерулонефрит.

Хронічний гломерулонефрит являє собою тривале прогресуюче дифузне

двостороннє ураження нирок запальної природи, неоднорідне за
походженням, клінічними проявами і патогенезом.
Загальновизнаною є імунологічна концепція розвитку хронічного
гломерулонефриту. Поряд з нефротоксичними та імунокомплексними
механізмами певне значення в його патогенезі має гіперчутливість
уповільненого типу.
Залежно від клінічних проявів виділяють такі його форми:
1. Латентна форма виявляє себе ізольованим сечовим синдромом:
помірною протеїнурією, гематурією. У частини хворих
спостерігають набряки і транзиторну артеріальну гіпертензію.
2. Гіпертонічна форма характеризується стійким підвищенням
артеріального тиску, набряками, гематурією, протеїнурією,
циліндрурією і лейкоцитурією.
3. Нефротична форма, яку супроводжують набряковий синдром,
виражена протеїнурія і циліндрурія, зміни крові (гіпопротеїнемія,
гіперліпідемія).
4. Змішана, або нефротично-гіпертонічна форма, для якої характерні
набряк і гіпертензія, але на відміну від нефротичної форми нема
характерних змін крові.
Подальший розвиток хвороби відбувається як за рахунок
імунопатологічних, так і неімунних механізмів. До перших слід
зарахувати розвиток автоімунних механізмів ушкодження нирок, серед
яких найбільшу роль відіграють механізми клітинного імунітету з появою
сенсибілізованих до антигенів нирки Т-лімфоцитів.
До неімунних механізмів ураження нирок належать протеїнурія при
ушкодженні клубочків, із подальшим накопиченням профільтрованого
білка в проксимальних канальцях, ушкодження яких пов’язане з
активацією пероксидного окислення ліпідів і лізосомальних ферментів.
Також, при активації внутрішньониркової ренін-ангіотензинової системи,
індукується розвиток сполучної тканини в паренхімі нирок (оскільки
ангіотензин-2 є фактором росту, що активує проліферацію клітин). В свою
чергу, також має значення гіперфільтрація діючих нейронів, що також є
причиною зменшення кількості нефронів та прогресування хвороби.
У фазі декомпенсації хронічний гломерулонефрит проявляється
синдромом хронічної ниркової недостатності.
Хронічний гломерулонефрит може бути наслідок гострого, але частіше
розвивається первинно. Залежно від причин виділяють такі його форми:
1. Інфекційного походження (постстрептококовий, при затяжному
септичному ендокардиті, малярії, сифілісі, туберкульозі та інших
інфекціях);
2. Неінфекційні (сироватковий, вакцинний, медикаментозний,
травматичний, при отруєннях, охолодженні, тромбозі ниркових вен);
3. Зумовлені дифузними захворюваннями сполучної тканини
(ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, геморагічний
васкуліт та ін.);
4. Особливі (після еклампсії, радіаційний, спадковий та ін.).

103. Нефротичний синдром. Етіологія, патогенез.

Нефротичним називають синдром, що виникає при різноманітних

ураженнях нирок і виявляється масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією,
розвитком набряків, гіперліпгдемією. Нефротичний синдром за
походженням поділяють на первинний і вторинний. Втрата білків із сечею
сягає 3,5 г і більше на добу, а концентрація альбумінів в плазмі крові стає
меншою за 30 г/л.
Первинний нефротичний синдром виникає внаслідок самостійних, не
пов’язаних із системними хворобами, патологічних процесів у нирках, що
призводять до змін структури клубочків і підвищення внаслідок цього
проникності ниркового фільтра. Найчастіше в основі його виникнення є
наявність генетично обумовлених дефектів обміну речовин (ліпоїдній
нефроз) або трансплацентарне перенесення специфічних протиниркових
антитіл від матері до плода (уроджений сімейний нефроз).
Вторинний нефротичний синдром розвивається як прояв системних
хвороб організму (нефропатія вагітних, цукровий діабет, амілоїдоз,
системний червоний вовчак, сироваткова хвороба, стафілококовий сепсис
та ін.). Його спостерігають також при отруєнні солями важких металів,
при великих опіках, радіаційному ураженні, при відторгненні ниркового
трансплантата, при застосуванні деяких лікарських препаратів
(сульфаніламіди, пеніцилін, кортикостероїди).
Основною ланкою патогенезу нефротичного синдрому є збільшення
проникності ниркового фільтру, що складається з ендотелію капілярів
клубочка, базальної мембрани та подоцитів. У патогенезі нефротичного
синдрому мають значення два механізми:
I. Імунний механізм. У його основі лежать імунокомплексні реакції
(реакції ПІ типу за Кумбсом і Джеллом), які призводять до
ушкодження базальної мембрани клубочків. Джерелами антигенів
можуть бути екзогенні фактори: бактеріальні, вірусні, паразитарні,
лікарські, харчові, сполуки важких металів та ін. Ендогенними
антигенами можуть бути ДНК, денатуровані нуклеопротеїди, білки
пухлинного походження, тиреоглобулін. Антитіла до зазначених
антигенів переважно являють собою імуноглобуліни класу Ig M.
Ураження клубочків нирок пов'язують з відкладанням на поверхні
або в самій мембрані капілярних судин амілоїду, гліко- і
ліпопротеїдів, фібриногену, з активацією гуморальних і клітинних
ланок запальної реакції. Внаслідок цього втрачається структурна
цілісність базальної мембрани, змінюється її склад і фізикохімічні
властивості, різко підвищується проникність для плазмових білків.
II. Метаболічний механізм і пов'язані з ним фізико-хімічні зміни.
Підвищення проникності клубочкового фільтру може бути пов'язане
зі зменшенням негативного електричного заряду стінки капілярів
клубочків (зумовленого аніонами внутрішньої поверхні судин),
зникненням сіалопротеїну, який у нормі тонким шаром покриває
ендотелій капілярів і його відростки. У місцях, де втрата аніонів і
сіа-лопротеїнів максимальна, накопичуються поліморфноядерні
лейкоцити, лізосомні ферменти яких безпосередньо ушкоджують
базальну мембрану капілярних судин.
III. Молекулярно-генетичні механізми. Існують декілька спадково-
зумовлених форм нефротичного синдрому, що характеризуються
мінімальними структурними змінами елементів ниркового фільтра,
що можна виділити тільки під електронним мікроскопом ( дефект
гена нефрину NPHS1 та гена подоцину NPHS2).

104. Загальні механізми порушення функції ендокринної системи.

Гіпофункція, гіперфункція, дисфункція ендокринних залоз; первинні,
вторинні ендокринопатії.

Існують такі типи порушень ендокринних функцій:

1. Гіперфункція ендокринних залоз - ендокринна гіперфункція.
Розвивається при збільшенні маси залозистого епітелію
 (гіперплазія, гіпертрофія, доброякісні та злоякісні пухлини),
активація ферментів біосинтезу гормонів, тощо.
2. Гіпофункція ендокринних залоз - ендокринна гіпофункція.
Розвивається внаслідок зменшення маси паренхіми залози (некроз,
атрофія), недостатності ферментних систем і кофакторів біосинтезу
гормонів (фолієва кислота, мікроелементи тощо), блокади
механізмів депонування та секреції.
3. Дисфункція ендокринних залоз - ендокринна дисфункція, що являє
собою різноспрямовані зміни функції ендокринних залоз.
В свою чергу, порушення функції органів ендокринної системи можуть
бути первинними та вторинними. Первинними називають такі порушення,
що виникли самі по собі та не є проявом іншої хвороби (аутоімунний
тиреоїдит, кортикостерома, вроджена гіперплазія кіркової речовини
надниркових залоз). Найчастіше, в основі первинної ендокринопатії
лежить аутоімунний процес, пухлина, некроз, крововилив, вроджені вади
біосинтезу гормонів.
У виникненні вторинної ендокринопатії, переважне значення мають
розлади нейрогормональної регуляції секреції гормонів (синдром
полікістозних яєчників). До групи вторинних гормональних порушень
належать й периферичні, тобто ті, які є наслідком розладів рецепції,
метаболізму гормонів або зв’язування їх із білками плазми крові.

105. Дисрегуляторні ендокринопатії.

Дисрегуляторні порушення – це розлади регуляції ендокринних залоз.

Регуляція діяльності ендокринних залоз може здійснюватися за допомогою
чотирьох механізмів:

I. Нервова (імпульсно-медіаторна) регуляція: за допомогою прямих

нервових впливів регулюється діяльність мозкового шару
надниркових залоз, нейроендокринних структур гіпоталамуса,
епіфіза.
 II. Нейроендокринна (гіпоталамічна) регуляція: здійснюється
нейроендокринними клітинами гіпоталамуса, що трансформують
нервові імпульси у специфічний ендокринний процес. Сутність
цього процесу полягає в утворенні і секреції в систему портальних
судин гіпофіза рилізинг-гормонів, що регулюють діяльність
аденогіпофіза.
III. Ендокринна регуляція: сутність її полягає в безпосередньому впливі
одних гормонів на синтез і секрецію інших. Прикладом цього
механізму регуляції є вплив тропних гормонів аденогіпофіза на
діяльність кори надниркових залоз, щитоподібної залози, статевих
залоз.
IV. Неендокринна гуморальна регуляція: здійснюється неспецифічними
гуморальними факторами, зокрема метаболітами, іонами. Так,
концентрація глюкози в крові прямо впливає на синтез і секрецію
інсуліну і глюкагону; склад і рівень амінокислот — на утворення
соматотропного гормону; вміст іонів калію — на виділення в кров
альдостерону; концентрація кальцію - на секрецію паратирину і
кальцитоніну.
Розвиток дисрегуляторних порушень ендокринних функцій може бути
пов'язаний з розладами всіх чотирьох механізмів регуляції. В одних
випадках, при активацій зазначених механізмів розвивається ендокринна
гіперфункція, в інших, при пригніченні регуляторних впливів, -
ендокринна гіпофункція.
Принципи, що лежать в основі регуляції ендокринних функцій:
I. Принцип прямих зв'язків. Лежить в основі діяльності таких
ендокринних функціональних систем гіпоталамо-гіпофізарно-
наднирникова, гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдна, гіпоталамо-
гіпофізарно-гонадальна. Цей принцип реалізується через здійснення
трьох послідовних етапів:
1. Сприйняття гіпоталамусом вищих нервових регуляторних
сигналів і секреція відповідних рилізинг-гормонів;
2. У відповідь на дію рилізинг-гормонів секреція аденогіпофізом
відповідних тропних гормонів;
3. У відповідь на дію тропних гормонів утворення і виділення
периферичними залозами (корою надниркових залоз,
щитоподібною залозою, статевими залозами) ефекторних
гормонів.
 Тобто, порушення прямих зв'язків у регуляції ендокринних
функцій можуть бути обумовлені розладами синтезу і секреції
рилізинг-гормонів, тропних гормонів чи ефекторних гормонів.
II. Принцип зворотних зв'язків. Розрізняють зворотні негативні зв'язки
в системах гіпоталамус-аденогіпофіз-периферичні залози й короткі
парагіпофізарні зворотні зв'язки. Сутність негативних зворотних
зв'язків у системах гіпоталамус-аденогіпофіз-периферичні залози
полягає в тому, що утворювані гормони пригнічують діяльність
структур, які здійснюють попередні етапи регуляції. Внаслідок
цього посилення секреції ефекторного гормону через певні ланки
призводить до зменшення його утворення і надходження в кров, і
навпаки, зменшення вмісту гормону в крові викликає підвищення
інтенсивності його утворення і секреції. Порушення негативних
зворотних зв'язків у системах гіпоталамус-аденогіпофізпериферичні
залози мають велике значення в розвитку ендокринної патології.
Також існують короткі парагіпофізарні зворотні зв'язки, що здійснюються
поза системою гіпоталамус-аденогіпофіз-периферичні залози. Вони
відіграють провідну роль у регуляції діяльності прищитоподібних залоз, β-
клітин острівців підшлункової залози.

106. Залозисті ендокринопатії. Причини, механізми та прояви.

Залозисті порушення — розлади біосинтезу гормонів та їх секреції. Вони

можуть бути обумовлені:
I. Змінами кількості функціонально активних ендокринних клітин:
a) Зменшенням їх кількості (видалення залози або її частин,
ушкодження, некрози), що призводить до розвитку
ендокринної гіпофункції;
b) Збільшенням їх кількості (доброякісні і злоякісні пухлини
залозистого епітелію), що супроводжується ознаками
відповідної ендокринної гіперфункції.
II. Якісними змінами в ендокринних клітинах:
a) Розладами біосинтезу гормонів;
b) Порушеннями процесів їх секреції.
Основні причини порушення біосинтезу гормонів:
I. Причини порушення синтезу білково-пептидних гормонів:
a) Порушення транскрипції;
b) Порушення трансляції;
c) Дефіцит необхідних амінокислот;
d) Дефіцит АТФ;
 e) Порушення посттрансляційної модифікації і активації.
II. Причини розладів синтезу стероїдних гормонів:
a) Порушення надходження в клітини, синтезу і депонування
холестеролу - вихідної речовини для синтезу стероїдів;
b) Набуті або спадково обумовлені дефекти ферментів, які беруть
участь у реакціях біосинтезу стероїдних гормонів;
c) Дефіцит кисню (гіпоксія), необхідного для реакцій
гідроксилювання стероїдів;
d) Дефіцит відновленого НАДФ (НАДФН) - основного джерела
електронів і протонів у реакціях гідроксилювання стероїдів.
III. Причини порушення синтезу гормонів-похідних амінокислот:
a) Дефіцит вихідних амінокислот (тирозину, триптофану);
b) Дефіцит мікроелементів (йоду для утворення тиреоїдних
гормонів);
c) Набуті або спадково обумовлені дефекти ферментів синтезу
цих гормонів;
d) Дефіцит АТФ.
Існує три механізми секреції гормонів ендокринними клітинами:
1. Вивільнення гормону із клітинних секреторних гранул (секреція
білковопептидних гормонів і катехоламінів);
2. Вивільнення гормону з білковозв 'язаної форми (секреція тиреоїдних
гормонів);
3. Відносно вільна дифузія гормонів через клітинні мембрани (секреція
стероїдних гормонів).
В основі розладів секреції гормонів можуть лежати такі механізми:
a) Порушення депонування гормонів. При цьому страждає утворення
комплексів гормонів з речовинами-факторами депонування
(білками-нейрофізинами для вазопресину і окситоцину, АТФ для
катехоламінів, цинком - для інсуліну). Як наслідок, гормони не
здатні накопичуватися в необхідних кількостях у секреторних
гранулах;
b) Порушення передачі сигналів, що стимулюють секрецію. Вони часто
пов'язані зі зменшенням утворення в клітинах або надходження
вторинних посередників (цАМФ, іонів Са2+);
c) Ураження контрактильних елементів (мікрофіламентів,
мікротрубочок), що беруть участь у процесах екзо- і ендоцитозу. Ці
процеси становлять основу секреції білково-пептидних гормонів
(екзоцитоз) і тиреоїдних гормонів (ендоцитоз);
 d) Дефіцит АТФ, унаслідок чого порушується забезпечення
енергозалежних процесів транспорту гормонів.

107. Периферичні ендокринопатії: причини, механізми та прояви.

Причини і механізми :
 Порушення транспорту гормонів в організмі
Гормон може транспортуватись 4 шляхами: вільно (розчиненим у воді), в
комплексі зі специфічними транспортними чи неспецифічними білками
плазми і адсорбуючись на поверхні формених елементів крові. При
збільшенні звязування гормону зменшується вміст його вільної форми →
ендокринна гіпофункція. При зменшенні звязування, збільшується
концентрація вільної форми → ендокринна гіпофункція.
 Розлади метаболічної інактивації гормонів
При уповільненні інактивації гормонів збільшується їх вміст у крові →
ендокринна гіперфункція, і навпаки.
 Порушення взаємодії гормонів з периферичними клітинами-
мішенями – патологія циторецепції гормонів
Для гормонів характерні різні типи взаємодії з клітинами:
внутрішньоклітинний (тиреоїдні і стероїдні гормони) і мембранний
(білково-пептидні гормони і катехоламіни) типи. Також існує 2 варіанти
патології клітинних рецепторів: зменшення кількості рецепторів або їхньої
спорідненості до гормону (десенситизація) та збільшення кількості
рецепторів до гормону (сенситизація).
Проявами кожного з цих механізмів розвитку периферичної
ендокринопатії може бути ендокринна гіперфункція або ендокринна
гіпофункція.

108. Патологія гіпоталамо-гіпофізарної системи. Причини виникнення

та механізми розвитку синдромів надлишку та нестачі гіпофізарних
гормонів.

Причини порушення діяльності гіпоталамо-гіпофізарної системи:

 Патогенна дія факторів зовнішнього і внутрішнього середовища
(негативні емоції, біль, психічні порушення)
 Ураження регуляторних відділів ЦНС – вищих центрів кори великих
півкуль, структур лімбічної системи, ретикулярної формації.
 Ураження гіпоталамуса
 Ураження гіпофіза
Аденогіпофіз синтезує: СТГ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ та пролактин.
При недостатності гормонів аденогіпофіза порушується діяльність
периферичних ендокринних залоз (щитоподібної, статевих, кори
надниркових залоз).
Надлишок гіпофізарних гормонів утворюється при доброякісних пухлинах
(аденоми) чи гіперплазії аденогіпофізу. Клінічно це проявляється так:
При наявності еозинофільних аденом гіпофіза(пролактинома, аденома
соматотрофів):
 Синдром гіперпродукції пролактину (припинення менструацій,
витікання молока, безпліддя, відсутність лібідо)
 При гіперсекреції СТГ виникає гігантизм та акромегалія, крім того,
гіперглікемія, інсулінорезистентність, метагіпофізарний цукровий
діабет.
При наявності базофільних аденом гіпофіза (ростуть із кортикотрофів,
тиротрофів, гонадотрофів), найчастіше кортикотрофна, вона викликає
хворобу Іценка-Кушинга, яка проявляється:
 Вторинний гіперкортицизм (↑ утворення кортизолу)
 Посилена пігментація шкіри

109. Етіологія, патогенез, клінічні прояви пангіпопітуітаризму.

Причини, механізми, клінічні прояви парціальної недостатності
гормонів аденогіпофіза (СТГ, ТТГ, АКТГ, гонадотропінів).

Пангіпопітуїтаризм – це повна недостатність гіпофіза.

Етіологія. Недостатність гіпофізу буває вродженою і набутою. До причин
хвороби найчастіше належать:
 Пухлина (хромофобна аденома гіпофіза)
 Некроз гіпофіза після пологів – синдром Шихана
 Травма основи черепа
 Запалення
 Тромбоз
 Вірусна інфекція
 Іонізуюча радіація та променева терапія
Патогенез. Більшість порушень повязана з припиненням синтезу СТГ,
ТТГ, АКТГ.
Клінічні прояви: млявість, малорухливість, зниження основного обміну,
схильність до гіпоглікемії, гіпотермія, зниження мязового тонусу і
резистентності до несприятливих впливів. Ураження залози в
ембріональний період або перед статевим дозріванням призводить до
карликовості, статевого недорозвинення, зниження функції щитоподібної
залози, ендокринно-обмінних порушень, зниження загальної реактивності.
При руйнуванні 95% залози – розвивається гіпофізарна кахексія (хвороба
Сіммондса), за якої визначається загальне виснаження, атрофія
щитоподібної, надниркових і статевих залоз, мязів, внутрішніх органів,
руйнування кісток, волосся, зубів, гіпоглікемія, розлад нервової системи.
Парціальна (часткова) недостатність гормонів аденогіпофіза має ту ж
етіологію, що і пангіпопітуітаризм, та спричиняє зниження рівня якогось
одного гормону аденогіпофіза.
Клінічні прояви:
 При ранній недостатності СТГ – гіпофізарна карликовість,
гіпогонадизм
 При гонадотропній недостатності - вторинний гіпогонадизм, фзіичне
недорозвинення, затримка статевого розвитку – гіпофізарний
інфантилізм (затримка менструацій, безплідність, затримка
опущення яєчок в калитку(крипторхізм)).
 При недостатності ТТГ – вторинний гіпотиреоз.
 При недостатності АКТГ – вторинний гіпокортицизм.

110. Патофізіологія нейрогіпофізу. Нецукровий діабет: причини,

механізми та прояви. Принципи патогенетичної корекції
гормональних порушень.

Патофізіологія нейрогіпофізу проявляється патологічним синтезом

вазопресину і окситоцину: їх надлишком, або недостатністю.
Надлишок вазопресину – синдром неадекватної секреції вазопресину
(синдром Пархона): причиною може бути:
 Пухлини різних тканин, що продукують вазопресин
 порушена інактивація гормону в печінці при цирозі
 больовий шок
 розлади регуляції ендокринної функції гіпоталамуса
Прояви: сильний антидіуретичний ефект → накопичення води в організмі
→ рефлекторна анурія → підвищення АТ, ↓ Na в крові (вторинна
гіпонатріємія), ↓осмолярність сироватки крові →внутрішньоклітинний
набряк, набряк головного мозку, порушення ЦНС, але ОЦК залишається
сталим, тому набряків периферичних тканин немає.
Дефіцит вазопресину
Причини:
 Абсолютний дефіцит- ураження ділянок нейроендокринної системи
(супраоптичного і паравентрикулярних ядер гіпоталамуса)
  Відносний дефіцит - підвищена інактивація гормону або недостатня
чутливість до вазопресину дистальних частин канальців нефронів.
Прояви: нецукровий діабет, що має 2 патогенетичних варіанти:
центральний (при абсолютному дефіциті вазопресину) і нефрогенний (при
відносному дефіциті).
Абсолютний або відносний дефіцит вазопресину в крові → порушення
реабсорбції води в канальцях нефронів → поліурія (3-8 л сечі за добу,
іноді до 25-40 л)→ ↓ОЦК → спрага (полідипсія), ↓АТ, гіпоксія.
Дефіцит окситоцину викликає порушення пологової діяльності, лактації,
дискінезія жовчних шляхів.

111. Недостатність кори наднирників: види (первинна, вторинна,

гостра, хронічна). Етіологія, патогенез, клінічні прояви хронічної
надниркової недостатності. Хвороба Аддісона.

I. За етіологією розрізняють первинну і вторинну недостатність кори

надниркових залоз. Первинна виникає як результат власне ураження
надниркових залоз, вторинна пов'язана або з ураженнями гіпоталамуса
(дефіцит кортиколіберину), або з гіпофункцією аденогіпофіза (дефіцит
АКТГ). А також спадкова і набута.
II. Залежно від характеру порушень виділяють тотальну (порушено
утворення всіх гормонів) і парціальну (як правило, спадково обумовлені
дефекти синтезу окремих гормонів) недостатність кори надниркових
залоз.
III. За клінічним перебігом недостатність кори надниркових залоз може
бути гострою і хронічною.
Прикладами гострої недостатності є:
 стан після адреналектомії (видалення надниркових залоз);
 крововиливи в надниркові залози, що виникають при сепсисі,
особливо при менінгококовій інфекції (синдром Уотерхауза—
Фредріксена);
 синдром відміни глюкокортикоїдних препаратів.
Хронічна недостатність кори надниркових залоз – хвороба Аддісона
(бронзова хвороба).
Найчастіші її причини:
 туберкульозне руйнування надниркових залоз;
 аутоімунне їх ушкодження
 перенесення важких інфекційних хвороб
 тривале лікування кортикостероїдами
Клінічні прояви: зниження маси тіла, швидка фізична і психічна
стомлюваність, знижений апетит, дисфункція травного каналу, ↓АТ,
прогресуюча гіперпігментація шкіри – тому бронзова хвороба (це
повязано з меланоцитстимулюючою активністю гіпофіза через збільшення
секреції кортикотропіну).

112. Синдром відміни глюкокортикоїдів. Петля зворотнього

зв’язку у ендокринній регуляції, принципи призначення та
відміни глюкокортикоїдів.

Тривале застосування глюкокортикоїдів -> пригнічення

діяльності гіпоталамуса і аденогіпофіза -> зменшення утворення
кортиколіберину і АКТГ
-> атрофія пучкової зони -> зменшене утворення власних
глюкокортикоїдів -> і власне при різкій відміні глюкортикоїдів виникає
синдром гострої надниркової недостатності ( синдром відміни)

Принципи призначення:

1. Із замісною метою їх призначають при гострій/хронічній

недостатності кори надниркових залоз ( при хворобі Аддісона)
2. Так як виразна протизапальна, протиалергічна та протошокова
дія - для інтенсивної терапії при невідкладних станах
( анафілактичний шок. Кропив’янка)
3. Для комплексного лікування хворих на ревматизм, ревматоїдний
артрит, системні захворювання сполучної тканини.
4. Так як володіють імунодепресивною дією - при
трансплантації та аутоімунних захворюваннях

Пинципи відміни:

1. Пригнічують вироблення власних гормонів тому раптово припиняти

прийом глюкокортикоїдів не можна так як виникне гостра надниркова
недостатність.

113. Гіперфункція кори надниркових залоз. Гіперфункція

клубочкової зони кори - первинний та вторинний
гіперальдостеронізм, їх етіологія і прояви.
 Первинний гіперальдостеронізм - розвивається в результаті
патологічних процесів, які відбуваються в клубочковій зоні кори
надниркових залоз.

ПРИЧИНИ:
А) Аденома, яка продукує альдостерон ( синдром Конна)
Б) Вузликова двостороння гіперплазія клубочкового шару
В) Утворення «химерного гена», внаслідок якого клітини продукують
одночасно альдостерол і кортизон.

ПРОЯВИ: зумовлюються нирковими ефектами альдостерону

Пригнічення Ренін-Ангіотензивної системи -> зменшена активність
реніну
1. Артеріальна гіпертензія, розвиток якої пов’язують
з гіпернатріємією і збільшенням вмісту Na в стінках кровоносних судин -
> підвищена чутливість гладких м’язів до пресорних факторів (
катехоламінів)
2. Гіпокаліємія, внаслідок посиленої секреції іонів К у
канальцях нирок -> порушення діяльності збудливих органів і тканин
3. Негазовий алкалоз, внаслідок посиленої секреції Н+
4. Поліурія, внаслідок втрати чутливості епітелію
ниркових канальців до вазопресину.

Вторинний гіперальдостеронізм- результат тривалої активації

ренін- ангіотензивної системи.

ПРИЧИНА: стимуляція ангіотензином ІІ

ПРОЯВИ: Артеріальна гіпертензія, набряки, гіпокалійемія,

негазовий алкалоз
114. Гіперфункція пучкової зони кори наднирників. Хвороба та
синдром Іценко-Кушинга. Прояви, повязані з надлишком
глюкокортикоїдів. Патогенетичне обгрунтування діфдіагностики
первинного та вторинного гіперкортицизму та напрямків
корекції.

Дві клінічні форми : 1. Хвороба Іценко-Кушинга - базофільна

аденома
передньої частки гіпофіза

2. Синдром Іценко-Кушинга ( причини)

аденома пучкової
зони ектопічна
продукція АКТГ
ятрогенний чинник

ПРОЯВИ: артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, специфічний вид

ожиріння місяцеподібної форми, інфекціі, шлункова гіперсекреція і
виразко утворення, остеопороз, м’язова слабкість, уповільнення
загоєння ран.

115. Патологія мозкової речовини наднирників. Феохромацитома.

Феохромацитома - пухлина хроматофільних клітин, яка

забезпечує підвищений синтез
каехоламінів.

ПРОЯВИ: гіпертензія, тахікардія, гіперглікемія ( глікогеноліз),

гіперліпідемія (ліподітична дія), гіпертермія
Гіпофункціональні стани бувають рідко, так як функцію мозкової
речовини можуть перебирати на себе хромафінні клітини, які поза
органами. Це сімейна дизавтоматія.

116. Гіпотиреоз: причини, класифікація і механізми розвитку,

патогенез основних порушень в організмі.

ПРИЧИНИ:

1. Центральні порушення: зменшене утворення тиреотропінового

релізинг гормону і ТТГ, у зв’язку з розладами гіпоталамуса і
аденогіпофіза.
2. Власне залозисті порушення:
 а) ендемічний зоб
б) автоімунний тиреоїдит
Хашімото в) вроджена
гіпо-/аплазія ЩЗ
г) введення препаратів, що пригнічують синтез Т3 і Т4
3. Периферичні порушення:

- синдром тиреоїдної резистентності

- підвищене зв’язування Т3 і Т4 з білками плазми
- посилений метаболізм їх у печінці

ПАТОГЕНЕЗ проявів:

1. Порушення росту і диференціації тканин у дитячому віці,

внаслідок зменшеної активності соматотропного гормону і
ефектів Т3 і Т4 -> кретинізм
2. Зменшення теплоутворювальної дії Т3 і Т4:
а) зменшення основного
обміну б) гіпотермія
в) гіпофагія
3. Зменшення функціональної активності збудливих тканин
( падіння активності Na-K-АТФ-ази): 1. Порушення ЦНС
2. Слабкість скелетних м’язів
3. Порушення серцево-судинної системи
(ССС)
4. Закрепи
5. Гіпоглікемія, гіперхолестеринемія
4. Мікседема - слизовий набряк, що характеризується збільшенням
кількості глікозміногліканів, що зв’язують воду.

117. Гіпертиреоз: причини, класифікація і механізми розвитку,

патогенез основних порушень в організмі.

ПРИЧИНИ:

1. Центральні порушення - збільшене утворення тиреотропінового

рилізинг гормону і ТТГ
2. Власне залозисті порушення : хвороба Грейвса і аденома
3. Периферичні порушення:
- збільшена чутливість до Т3 і Т4
- зменшене зв’язування гормонів з транспортними білками
- уповільнення метаболізму гормонів у
печінці ПАТОГЕНЕЗ проявів:

1. Антианаболічні ефекти: -затримка росту

-атрофія м’язів
-схуднення
-негативний азотистий баланс

2. Збільшена функціональність збудливих тканин ( усе те

саме тільки навпаки, що і при гіпотиреозі)

3. Катехоламінові ефекти - підвищення чутливості

клітин до дії катехоламінів, внаслідок збільшення в-
адренорецепторів:

- тиреоїдний ЦД
- метаболічний ацидоз ( посилений кетогенез в
результаті посиленого ліполізу)
- підвищення температури ( активація окиснення в бурій
жировій)

4. Посилена теплоутворювальна дія Т3 і Т4: підвищений

основного обміну
- посилене теплоутворення і гіпертермія
- гіперфагія
5. Екзофтальм двосторонній
(в основі набряк і лімфоїдна інфільтрація м’язів очного
яблука і ретробульбарної тканини).

118.Зоб: види зобу, їх етіологія та патогенез; характеристика

порушень функціонального стану залози, напрямки лікування та
профілактики.

Зобом називають видиме збільшення щитоподібної залози. Виділяють

три види зоба.
1. Дифузний токсичний зоб- гіпертиреоїдний (хвороба Гревса, базедова
хвороба). Характеризується ознаками гіперфункції щитоподібної
залози.
Етіологія:є автоімунної хворобою, у виникненні якої мають значення так
звані ТТГ-міметичні антитіла, тобто антитіла, що імітують дію
ТТГ(тиреотропний гормон) при взаємодії з поверхневими антигенами
клітин щитоподібної залози.
До ТТГ-міметичних антитіл відносять:
 А)імуноглобуліни, що стимулюють функцію щитоподібної залози:
LATS(long acting thyroid stimulator) i TSI( thyroid stimulating
immunoglobulin). Ці антитіла здатні взаємодіяти із ТТГ-рецепторами і
через них впливати на секреторну активність клітин, підвищуючи
утворення й вивільнення тиреоїдних гормонів.
Б)Імуноглобуліни, що стимулюють ріст щитоподібної залози – TGL(
thyroid growth-stimulating immunoglobulins). Ці антитіла також взаємодіють
з рецепторами до ТТГ, але, на відміну від попередніх, мають стосунок до
активації проліферативних процесів у цьому органі.
В) Імуноглобуліни, що перешкоджають зв`язуванню ТТГ з рецепторами
до цього гормону.
2. Спорадичний зоб — еутиреоїдний. Збільшення маси щитоподібної
залози не супроводжується вираженими змінами її функціональної
активності.
3. Ендемічний зоб - гіпотиреоїдний. Виявляє себе клінікою
гіпофункції щитоподібної залози.
Етіологія:недостатній вміст йоду в питній воді та продуктах харчування.
Патогенез:дефіцит йоду спричиняє зменшення рівня тиреоїдних гормонів
у крові. Це зумовлює посилення продукції тиреотропінового рилізинг-
гормону і ТТГ(тиреотропного гормону). Останній, впливаючи на тканину
щитоподібної залози, стимулює процеси гіпертрофії та гіперплазії –
розвивається ендемічний зоб.
Оскільки збільшення маси залози не усуває дефіцит тиреоїдних гормонів
(причину – недостатність йоду не ліквідовано), то підвищена продукція
ТТГ зберігається, триває його дія на тканину залози: зоб прогресує.
Напрямки лікування:
-медикаментозна терапія.  Вона полягає у вживанні тиреостатичних
препаратів, які в пригнічують вироблення тиреоїдних гормонів
щитоподібною залозою. Воно проходить у два етапи: усунення
тиреотоксикозу і підтримуюча терапія. Також призначається дієта, яка
полягає у збільшенні в добовому раціоні білків і вітамінів.
-можливе також видалення щитоподібної залози.
 тиреоїдектомія (повне видалення органу);
 гемітиреоїдектомія (видалення лише однієї долі залози з перешийком);
 лімфодисекція - центральна або бокова (часто доповнює
тиреоїдектомію).
Профілактика
-Варто уникати дефіциту йоду (рекомендується вживання йодованої солі,
морської капусти), уникати частого рентгенологічного опромінення
ділянки голови й шиї. Основа профілактики - своєчасне лікування
захворювань щитовидної залози, систематичне проходження
профілактичних оглядів.

119.Дифузно-токсичний зоб: причини, механізми, прояви та напрями

патогенетичного обґрунтованого лікування.

Дифузний токсичний зоб- гіпертиреоїдний (хвороба Гревса, базедова

хвороба). Характеризується ознаками гіперфункції щитоподібної залози.
Найпоширенішими клінічними формами первинного гіпертиреозу є
дифузний токсичний зоб (хвороба Гревса, базедова хвороба)..
Дифузний токсичний зоб є аутоімунним захворюванням, у
виникненні якого мають значення ТТГ-міметичні антитіла, тобто антитіла,
що імітують дію ТТГ при взаємодії з поверхневими антигенами клітин
щитоподібної залози (V тип алергічних реакцій за Кумбсом і Джеллом.
До ТТГ-міметичних антитіл відносять:
А)імуноглобуліни, що стимулюють функцію щитоподібної залози:
LATS(long acting thyroid stimulator) i TSI( thyroid stimulating
immunoglobulin). Ці антитіла здатні взаємодіяти із ТТГ-рецепторами і
через них впливати на секреторну активність клітин, підвищуючи
утворення й вивільнення тиреоїдних гормонів.
Б)Імуноглобуліни, що стимулюють ріст щитоподібної залози – TGL(
thyroid growth-stimulating immunoglobulins). Ці антитіла також взаємодіють
з рецепторами до ТТГ, але, на відміну від попередніх, мають стосунок до
активації проліферативних процесів у цьому органі.
В) Імуноглобуліни, що перешкоджають зв`язуванню ТТГ з рецепторами
до цього гормону.
Лікування:
Існує три основних методики лікування: медикаментозне,
хірургічне, радіоізотопне. В Україні частіше застосовуються перші два
методи. Медикаментозне лікування використовується самостійно і як
підготовка до радикального лікування. Консервативна терапія
здійснюється за допомогою тіонамідів, які блокують синтез тиреоїдних
гормонів. Препарати призначаються тривало (до 2 років). Успіх
консервативною терапією досягається тільки в 30% випадків.  Для оцінки
ремісії можливе використання аналізу титру антитіл до рецепторів ТТГ.
 Основним методом лікування дифузного зобу є медикаментозна
терапія.  Вона полягає у вживанні тиреостатичних препаратів, які в
пригнічують вироблення тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою.
Воно проходить у два етапи: усунення тиреотоксикозу і підтримуюча
терапія. Також призначається дієта, яка полягає у збільшенні в добовому
раціоні білків і вітамінів.

120.Порушення функцій паращитоподібних залоз. Причини,

механізми, прояви.

Гіпофункція пара щитоподібної залози,яку позначають як гіпопаратиреоз,

може мати такі причини:
1) випадкове ушкодження або видалення паращитоподібних залоз при
операціях на щитоподібній залозі;
2) ушкодження прищитоподібних залоз при лікуванні радіоактивним
йодом хвороб щитоподібної залози;
3) аутоімунні ушкодження прищитоподібних залоз;
У більшості випадків у хворих виявляють антитіла проти мембранних
рецепторів, що відіграють роль сенсора іонів кальцію у залозистих
клітинах. Крім того, автоімунний механізм лежить в основі
гіпопаратиреозу, що є складовою частиною автоімунного полі
ендокринного синдрому 1 типу(APS1)
4) уроджене недорозвинення прищитоподібних залоз, яке часто
поєднується з аплазією тимуса і дефектами серця.
5) нечутливість клітин-мішеней до дії паратирину —
псевдогіпопаратиреоз.
Вважають,що в більшості випадків псевдогіпопаратиреозу причиною є
генетично зумовлені дефекти передавання сигналу від мембранних
циторецепторів до ефекторних структур через систему
внутрішньоклітинних посередників(месенджерів), пов`язаних з функціями
G-білка.
Основні прояви:
Основним проявом гіпопаратиреозу є гіпокальціємія. Вона
обумовлює розвиток паратиреопривної тетанії, що виявляється різким
підвищенням нервово-м'язової збудливості, множинними фібрилярними
скороченнями м'язів усього тіла. Потім
виникають напади клонічних судом, що переходять у тонічні. Судомні
скорочення можуть поширюватися і на внутрішні органи (пілороспазм,
ларингоспазм). Під час одного з таких нападів настає смерть.
При хронічному гіпопаратиреозі у тварин розвивається клінічна
картина парати-реопривної кахексії. Вона характеризується схудненням,
анорексією, підвищеною нервово-м'язовою збудливістю, диспепсією й
різноманітними трофічними порушеннями.
Гіперфункція пара щитоподібної залози,яку позначають як
гіперпаратиреоз, може мати такі причини:
1)Первинний гіперпаратиреоз:
- пухлина — аденома прищитоподібної залози;
-первинна гіперплазія залоз, яка може мати дифузний чи вузловий
характер
- злоякісні пухлини.
2)Вторинний гіперпаратиреоз- гіперфункція прищитоподібних залоз,
обумовлена зменшенням чутливості їхніх ендокринних клітин до іонів
кальцію, — порушення регуляції за принципом негативного зворотного
зв'язку. У більшості випадків цього є хронічна ниркова недостатність.
Основні прояви:
Гіперпаратиреоз виявляється двома групами пов'язаних між собою змін.
І. Порушення кісткової тканини- генералізована фіброзна
остеодистрофія. Обумовлена підвищенням активності остеокластів і
пригніченням функції остеобластів. Виявляється болем у кістках і
суглобах, розм'якшенням кісток, різкою деформацією скелета.
Розвивається демінералізація кісткової тканини (остеомаляція), що
обумовлює підвищення вмісту іонів кальцію в плазмі крові — гіпер-
кальціємію.
II. Гіперкальціємія. З нею пов'язані:
а) кальцифікація м'яких тканин (нирок, судин, легень). У важких випадках
розвивається ниркова недостатність;
б) утворення кальцієвих каменів у нирках;
в) порушення збудливості нервової системи і м'язів - м'язова слабкість,
депресія, порушення пам'яті;
г) артеріальна гіпертензія;
ґ) посилення шлункової секреції з множинним формуванням виразок у
шлунку і дванадцятипалій кишці.

121.Порушення функцій статевих залоз: первинні та вторинні стани

гіпер- і гіпогонадизму.

Ендокринні клітини сім'яників (інтерстиціальні клітини, або клітини

Лейдига) синтезують і секретують чоловічі статеві гормони - андрогени,
серед яких основним є тестостерон.
Регуляція утворення андрогенів здійснюється за участю системи
гіпоталамус-аденогіпофіз за схемою: гіпоталамус → гонадоліберин →
аденогіпофіз → лютеї-нізуючий гормон → інтерстиціальні клітини
сім'яників → тестостерон → клітини Сертолі сім'яників → інгібін →
гальмування функціональної активності відповідних утворень
гіпоталамуса і аденогіпофіза → зменшення утворення гонадоліберину і
лютеїнізуючого гормону → зменшення синтезу і секреції андрогенів →
активація гіпоталамуса і т. д.
Основні біологічні ефекти тестостерону:
1. Ембріональне диференціювання. Андрогени забезпечують
диференціювання статевих залоз і статевих органів у період
ембріонального розвитку. Утворюючись
під впливом хоріонічного гонадотропіну (у період між 6 і 16 тижнями),
тестостерон активує формування чоловічих статевих органів з вольфової
протоки, урогеніталь-ного синуса і горбка, одночасно пригнічуючи
розвиток жіночих статевих органів. Крім того, андрогени забезпечують
диференціювання структур центральної нервової системи "за чоловічим
типом", визначаючи надалі чоловічий тип статевої поведінки.
2. Статеве дозрівання і розвиток вторинних статевих ознак в особин
чоловічої статі. Оскільки андрогени стимулюють діяльність сальних
залоз, то в пубертатному періоді шкіра стає жирною, часто відбувається
інфікування сальних залоз - з'являються вугрі.
3. Регуляція сперматогенезу. Тестостерон активує діяльність
міоепітеліальних клітин сім'яників (клітин Сертолі) та епітеліальних
клітин проток, які у свою чергу здійснюють вплив на інтенсивність поділу
статевих клітин та їхнє дозрівання. Така дія тестостерону не пов'язана з
надходженням його в кров, а є місцевою.
4. Регуляція статевої поведінки. Андрогени мають стосунок до
формування статевого потягу (лібідо) і здатності до копуляції. Це
пов'язано з тим, що тестостерон впливає на преоптичну зону гіпоталамуса
(центр статевої поведінки) і полегшує спинномозкові рефлекси, важливі
для копуляції. Тимчасова недостатність андрогенів у період статевого
диференціювання і розвитку мозку призводить до формування в
подальшому гомосексуальної орієнтації.
5. Анаболічна дія. Тестостерон активує процеси білкового синтезу. Саме з
цим пов'язаний вплив андрогенів на ріст скелета і м'язів (посилення росту
кісток у довжину, збільшення м'язової маси).
Чоловічий гіпогонадизм — це гормональна недостатність чоловічих
статевих злоз. Його причинами можуть бути:
1. Центральні (дисрегуляторні) порушення-зменшення утворення
гонадолі-берину в гіпоталамусі, лютеїнізуючого гормону в аденогіпофізі.
Це може бути пов'язано з ураженням зазначених структур, а також з
гіперфункцією епіфіза, у разі якої збільшення утворення мелатоніну
супроводжується пригніченням синтезу гонадотропних гормонів.
II. Власне залозисті порушення:
а) кастрація — видалення сім'яників;
б) фіброз яєчок після деяких вірусних інфекційних захворювань,
ускладнених орхітом (наприклад, після епідемічного паротиту);
в) порушення розвитку яєчок.
Після втрати яєчок розвивається комплекс порушень за назвою євнухізм.
Гіпофункцію яєчок при їх збереженні позначають терміном "євнухоїдизм".
III. Периферичні порушення:
а) зменшення чутливості клїтин-мтшенеи до дії андрогенів;
б) збільшене зв'язування тестостерону з білками плазми крові;
в) посилене руйнування андрогенів у печінці.
Прояви чоловічого гіпогонадизму залежать від того, у який період
онтогенезу він розвивається.
Гіпогонадизм до періоду статевого дозрівання може виявлятися:
• синдромом тестикулярної фемінізації (спадково обумовленим чоловічим
псевдо-гермафродитизмом). Цей синдром обумовлений порушеннями
диференціювання статевої системи за чоловічим типом в період
ембріогенезу;
• слабко вираженими вторинними статевими ознаками;
• пригніченням сперматогенезу;
• відсутністю статевого потягу;
• порушенням окостеніння епіфізарних хрящів при збереженому впливі
СТГ — розвивається євнухоїдний, або гіпогонадний, гігантизм;
° слабким розвитком скелетної мускулатури (відсутність анаболічних
ефектів андрогенів). Гіпогонадизм після завершення статевого дозрівання
характерний, зокрема, для процесу старіння. Він виявляється:
• деяким зменшенням вираженості вторинних статевих ознак;
• порушеннями сперматогенезу;
• розвитком імпотенції;
• анаболічними порушеннями — зменшенням маси скелетних м'язів і
працездатності.
Чоловічий гіпергонадизм може розвиватися в дитячому віці до періоду
статевого дозрівання і у дорослих.
У дітей гіпергонадизм найчастіше пов'язаний з пухлинами і
запальними процесами в гіпоталамусі, а також гіпофункцією епіфіза. Усі
ці причини викликають збільшення продукції гонадотропних гормонів і,
як наслідок, андрогенів. Клінічно такий гіпергонадизм виявляється
передчасним статевим дозріванням.
Причиною гіперфункції статевих залоз у дорослих є добро- і
злоякісні пухлини, що ростуть з інтерстиціальних клітин. При цьому
виражених клінічних ознак, пов'язаних з гіперандрогенемією, немає. У
випадку злоякісних новоутворень характерні відсутність кахексії,
збереження м'язової маси і сили м'язів.
Місцем синтезу жіночих статевих гормонів є яєчники. Тут
утворюється три групи гормонів.
I. Естрогени: естрадіол, естрон, естріол. Продукуються епітеліальними
клітинами фолікулів.
II. Прогестіши, серед яких основним є прогестерон. Утворюються
клітинами жовтого тіла.
III. Мінорні гормони: інгібін (пригнічує утворення ФСГ в аденогіпофізі)
ірелаксин (розм'якшує лобкове зрощення, тазові зв'язки, шийку матки,
розслаблює гладкі м'язи матки).
У регуляції утворення і секреції жіночих статевих гормонів
вирішальне значення мають система гіпоталамус-аденогіпофіз-яєчники і
механізми позитивного та негативного зворотного зв'язку.
У передовуляційний період під впливом ФСГ(фолікулостимулюючий
гормон) посилюється утворення і секреція естрогенів, які за принципом
позитивного зворотного зв'язку стимулюють утворення гонадоліберину в
гіпоталамусі і лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в аденогіпофізі (забезпечують
"пік ЛГ"). Останній викликає підвищення секреторної активності клітин,
що продукують прогестини.
У післяовуляційний період естрогени і прогестини за принципом
негативного зворотного зв'язку пригнічують утворення гонадоліберину і
гонадотропних гормонів аденогіпофіза, що веде в підсумку до зменшення
секреції і самих жіночих статевих гормонів.
Основні біологічні ефекти жіночих статевих гормонів.
I. Статеве дозрівання і розвиток вторинних статевих ознак в особин
жіночої статі. Ці ефекти обумовлені естрогенами, секреція яких починає
зростати в період статевого дозрівання.
II. Забезпечення! циклічних змін в організмі жінки — підготовка статевих
органів до запліднення та імплантації яйцеклітини. Це здійснюється
завдяки участі жіночих статевих гормонів разом з ФСГ і ЛГ у
гормональному контролі овуляції й менструального циклу.
III. Забезпечення вагітності, пологів і лактації. Так, естрогени викликають
швидкий ріст м'язів матки, стимулюють ріст системи проток молочних
залоз. Прогестини блокують скорочувальну активність вагітної матки,
стимулюють ріст залозистого епітелію молочних залоз. Зі зменшенням
продукції прогестинів плацентою пов'язують настання пологів.
IV. Екстра генітальні ефекти. Естрогени впливають на:
а) кісткову тканину, забезпечуючи умови для своєчасного окостеніння
епіфізарних хрящів;
б) печінку, активуючи синтез цілого ряду білків (транспортних білків,
факторів зсідання, ангіотензиногену, ліпопротеїдів високої густини);
в) кровоносні судини, регулюючи процеси ангіогенезу, судинний тонус.
З дією прогестинів пов'язують збільшення базальної температури тіла в
післяовуляційний період.
Причини і основні прояви жіночого гіпогонадизму
Виділяють такі групи причин жіночого гіпогонадизму.
I. Центральні (дисрегуляторнї) порушення. Можуть бути обумовлені
психогенними факторами, ураженнями гіпоталамуса (дефіцит
гонадоліберину), гіпофункцією аденогіпофіза (дефіцит ФСГ і ЛГ),
гіперфункцією епіфіза (зменшення утворення гонадотропних гормонів при
збільшенні синтезу мелатоніну).
II. Власне залозисті порушення:
а) спадково обумовлена аплазія яєчників;
б) дегенерація яєчників (запальна, кістозна);
в) аутоімунне ушкодження жіночих статевих залоз;
г) хірургічне видалення яєчників. III. Периферичні розлади:
а) зменшення чутливості клітин-мішеней до дії жіночих статевих
гормонів;
б) підвищене зв'язування їх білками плазми крові;
в) посилене руйнування жіночих статевих гормонів у печінці.
Клінічні прояви гіпофункції статевих залоз залежать від часу
настання гіпо-гонадизму.
Якщо він розвивається до настання статевого дозрівання, то
формується комплекс порушень під назвою "оваріальний євнухоїдизм":
слабкий розвиток вторинних статевих ознак, первинна аменорея, високий
зріст.
Розвиток гіпогонадизму в дітородному віці супроводжується
порушеннями циклічних процесів в організмі жінки (розлади
менструального циклу), безплідністю, передчасним клімаксом.
Після менопаузи розвиваються клімактеричні зміни - нестабільність
судинного тонусу, остеопороз та ін.
Причини і основні прояви жіночого гіпергонадизму
В основі жіночого гіпергонадизму, при якому збільшується секреція
жіночих статевих гормонів, можуть лежати центральні (дисрегуляторні)
порушення і власне залозисті причини.
Центральні порушення, обумовлені збільшенням секреції
гонадоліберину і гонадотропних гормонів, можуть виявлятися розвитком
синдрому передчасного статевого дозрівання і синдрому уявної
вагітності.
Для першого характерні рання поява вторинних статевих ознак, ранній
початок менструацій і ймовірність завагітніти (у віці 7—8 років). Другий
синдром виявляється аменореєю й усіма зовнішніми ознаками вагітності.
При цьому має місце підвищена продукція пролактину клітинами
аденогіпофіза.
До власне залозистих причин жіночого гіпергонадизму відносять
кістозні процеси і пухлини яєчників, що продукують гормони. При цьому
розвивається гіпертрофія ендометрію, порушується менструальний цикл,
поновлюються маткові кровотечі в менопаузі.
122.Стрес. Стадії та механізм розвитку. Поняття про сенсорні
ушкодження та «хвороби адаптації».

Стрес - це стан напруження неспецифічних адаптаційних

механізмів, що виникає у разі дії на організм надмірних за силою або
патогенних факторів (рис. 155).
Клінічно стрес виявляє себе комплексом структурних,
функціональних і біохімічних змін, що отримали назву загального
адаптаційного синдрому.
Термін "стрес" уперше ввів у вжиток Г. Сельє у 1936 р.
Морфологічні ознаки характерні для загального адаптаційного
синдрому
Дія на організм численних патогенних факторів, незалежно від їхніх
властивостей і походження, дає стандартну відповідь — так звану
морфологічну тріаду:
1) гіпертрофію кори надниркових залоз;
2) інволюцію тиміко-лімфоцитарної системи (атрофію вилочкової залози і
лімфатичних вузлів);
3) утворення виразок і ерозій у шлунку і в кишках.

Фактори, що викликають стрес.

Стадії:
I. Стадія тривоги:
а) підстадія шоку. Характеризується короткочасним зменшенням
резистентності до патогенного фактора;
б) підстадія контршоку. Опірність організму спочатку поновлюється, а
потім підвищується.
II. Стадія резистентності. Характеризується стійким і тривалим
збільшенням опірності організму як до фактора, що викликав стрес, так і
до інших патогенних агентів.
III. Стадія виснаження. Настає при дуже інтенсивній або тривалій дії
патогенного фактора, а також в умовах функціональної слабкості
адаптаційних механізмів. Супроводжується зменшенням резистентності
організму до патогенних впливів
Механізми, що беруть участь у реалізації стресу

Численні ініціатори стресу (cmpecopu) - травма, холод, біль, емоції,

кровотеча, фізичне навантаження, гіпоглікемія, інфекції та ін. — через
порушення гомеостазу або передвісників такого порушення викликають
збудження вищих нервових регуляторних центрів і пов'язане з цим
вивільнення великої кількості гормонів. При цьому велике значення мають
такі процеси.
I. Активація системи гіпоталамус-аденогіпофіз. Як наслідок відбувається
виділення АКТГ, СТГ, ТТГ, які відповідно стимулюють секрецію
глюкокортикоїдів, соматомединів, тиреоїдних гормонів.
II. Активація вегетативної нервової системи (симпатичної і
парасимпатичної) супроводжується надходженням у кров катехоламінів,
інсуліну, глюкагону.
III. Активація альдостерон-вазопресинової системи веде до збільшення
вмісту в крові ангіотензинів, альдостерону, вазопресину (АДГ)

Гормони, що виділяються під час стресу, визначають розвиток

трьох послідовних фаз цієї реакції.
І. Гостра фаза. Гормони, що вивільнюються в цю фазу, забезпечують
захист від падіння артеріального тиску і об 'ему циркулюючої крові. Це
досягається збільшенням загального периферичного опору і збереженням
води в організмі. Зазначені реакції пов'язані з посиленим надходженням
кров катехоламінів, глюкокортикоїдів, ангіотензину II, альдостерону,
вазопресину. 2.Підгостра фаза. Характеризується мобілізацією ресурсів
для енергетичного й пластичного забезпечення систем, що здійснюють
адаптацію. Цьому слугує перерозподіл зазначених ресурсів між активно
функціонуючими органами (серце, головний мозок) і структурами, що
перебувають у відносному спокої (скелетні
м'язи, травний канал, лімфоїдна і жирова тканини). Метаболічні зміни в
цю фазу обумовлені збільшенням секреції катехоламінів,
глюкокортикоїдів, глюкагону і зменшенням виділення інсуліну. Наведені
вище контрінсулярні гормони, посилюючи глікогеноліз, глюконеогенез,
ліполіз і протеоліз, викликають збільшення вмісту в крові глюкози,
амінокислот, вільних жирових кислот.
III. Фаза довгострокової адаптації. Характеризується структурними
змінами (гіпертрофією, гіперплазією) органів і тканин, що забезпечують
адаптацію і перебувають у стані гіперфункції. У її реалізації беруть
участь інсулін, СТГ, соматомедини, тиреоїдні гормони, фактори росту -
істинні та тканинні гормони, що активують анаболічні процеси і
формують так званий структурний слід адаптації.
Хвороби адаптації- це захворювання, у розвитку яких провідна роль
належить надмірному стресу і так званим стресорним механізмам
ушкодження.
При великій інтенсивності і тривалості стрес із механізму адаптації може
перетворитися у механізм патогенезу.
До хвороб адаптації відносять:
а) психосоматичні захворювання (ішемічну хворобу серця, гіпертонічну
хворобу, виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки);
б) хвороби обміну речовин (цукровий діабет);
в) алергічні і запальні захворювання (бронхіальну астму, ревматизм).

123.Особливості розвитку типових патологічних процесів у нервовій

системі.

І. За анатомічним принципом виділяють:

1) порушення периферичної нервової системи;
2) порушення центральної нервової системи, у тому числі розлади функції
спинного мозку, довгастого, середнього і т. д.
2.За походженням виділяють спадково обумовлені і набуті порушення
нервової системи. Набуті можуть бути первинними і вторинними.
Первинні розлади виникають унаслідок прямої дії на нервову систему
патогенних факторів: фізичних (травма, радіація, термічні впливи),
хімічних (токсини, отрути), біологічних (віруси, бактерії), соціальних
(слово). Вторинні розлади обумовлені насамперед порушеннями
гомеостазу (гіпоксія, гіпоглікемія, ацидоз і т. п.), імунними факторами
(аутоалергічні реакції), розладами мозкового кровообігу.
III. Клітинний принцип передбачає такі види порушень функції нейронів:
1) порушення електрофізіологічних процесів;
2) розлади нейрохімічних (медіаторних) процесів;
3) порушення аксоплазматичного транспорту.
IV. Залежно від виду порушених функцій розрізняють такі розлади
діяльності нервової системи:
1) порушення сенсорних функцій (чутливості);
2) порушення ефекторних функцій: рухової, вегетативної, трофічної;
3) порушення інтегративних функцій.
Види порушень соматовісцеральної чутливості
Поняття соматовісцеральної чутливості охоплює чутливість шкіри
(тактильну, температурну, больову), глибоку чутливість
(пропріорецепцію) і больову чутливість усього тіла (ноцицепцію).
Розрізняють такі види порушень соматовісцеральної чутливості:
1) гіперестезія — підвищення чутливості;
2) гіпестезія - зменшення чутливості;
3) анестезія — відсутність чутливості.
1.Лемнісковий шлях.
Проводить усі види глибокої (пропріоцептивної) чутливості, а також
тактильну чутливість від спеціалізованих механорецепторів шкіри
(складна тактильна чутливість). Складається з трьох нейронів.

Перші нейрони (І) - псевдоуніполярні клітини спинномозкових гангліїв.

Аксони цих клітин входять через задні корінці в спинний мозок і
піднімаються догори в складі задніх канатиків, утворюючи пучки Голля і
Бурдаха.
Тіла других нейронів (II) містяться в довгастому мозку (n. gracilis і n.
cuneatus). їхні аксони переходять на протилежний бік, перехрещуючись з
аксонами контр-латеральних нейронів, і утворюють медіальну петлю
(lemniscus medialis). Тіла третіх нейронів (III) містяться в таламусі. їхні
аксони йдуть у кору головного мозку, у відповідні сенсорні зони.
2.Антеро-латеральний шлях (неоспіноталамічний тракт)
Проводить температурну, найпростіші види тактильної (від
механочутливих вільних нервових закінчень) і шкірну больову (ранній
біль) чутливість.
Перші нейрони (І) є клітинами спинномозкових гангліїв. Тіла других (II)
нейронів містяться в задніх рогах спинного мозку. їхні аксони посегментно
переходять на протилежний бік спинного мозку, перехрещуються і у
складі бічних канатиків піднімаються в таламус, де містяться тіла третіх
нейронів (III), що посилають свої відростки в сенсорні зони кори
головного мозку.

3.Екстралемнісковий шлях
Проводить больову чутливість (пізній біль, глибокий і вісцеральний біль).
На відміну від двох попередніх, є багатонейронним і філогенетично більш
давнім.
Тіла перших нейронів (І) містяться в спинномозкових гангліях, а других (II)
- у задніх рогах спинного мозку. Аксони останніх частково переходять на
другий бік, а частково з цього ж боку йдуть нагору в складі бічних
канатиків, утворюючи два тракти: спіноретикулярний і
палеоспіноталамічний.
У ретикулярній формації стовбура мозку, куди піднімаються аксони
других нейронів, відбувається багаторазове перемикання на інші нервові
клітини. Від ретикулярної формації інформація надходить в утвори
лімбічної системи (емоційні компоненти реакцій), центри гіпоталамуса
(вегетативні компоненти реакцій), таламус, кору головного мозку та ін.
124. Порушення сенсорних функцій нервової системи.

Розрізняють такі види порушень соматовісцеральної чутливості:

1) гіперестезія — підвищення чутливості;
2) гіпестезія — зменшення чутливості;
3) анестезія — відсутність чутливості.

Механізми порушень чутливості.

Розлади соматовісцеральної чутливості можуть бути пов’язані з
ураженнями різних ланок сенсорної системи, що сприймають
подразнення, проводять збудження в центральну нервову систему й
аналізують інформацію, що надійшла сюди.
В основі порушень соматовісцеральної чутливості можуть бути такі
чинники:
1. Порушення рецепції. При збільшенні порогу збудження рецепторів
виникає гіпестезія, при зменшенні, навпаки, гіперестезія.
2. Ушкодження периферичних нервів. Після перетинання нерва
випадають усі види чутливості в зоні іннервації цього нерва. Як правило,
зона випадання чутливості менша за зону іннервації, що пояснюють
деяким перекриванням зон іннервації різних нервів.
3. Ушкодження задніх корінців спинного мозку. Якщо перетнути кілька
корінців - випадають усі види чутливості у відповідній зоні.
4. Ушкодження спинного мозку. При перетинанні половини спинного
мозку (лівої або правої) розвивається синдром Броун-Секара, для якого
характерна дисоціація розладів чутливості. Так, нижче рівня перетину з
того ж боку випадають пропріоцептивна і складні види тактильної
чутливості (ушкоджується лемнісковий шлях до його перехрещення), а з
протилежного боку - температурна, проста тактильна й частково больова
чутливість (ушкоджується антеро-латеральний шлях після перехрещення).
Повний перетин спинного мозку веде до зникнення усіх видів чутливості
по обидва боки нижче рівня перетинання.
5. Порушення роботи підкіркових структур, що беруть участь у
здійсненні сенсорних функцій. Найбільше значення має ураження ядер
таламуса.
6. Ураження сенсорних зон кори головного мозку. Порушення нейронів
постцентральної звивини спричиняються до розладів складної тактильної і
пропріоцептивної чутливості на протилежному боці тіла. Ушкодження
тім’яної частки викликає розвиток комплексу порушень під назвою
“аморфосинтез”.
У людини (що не є шульгою) аморфосинтез виникає після видалення кори
правої півкулі великого мозку. При цьому зникає уява про просторове
розташування частин тіла на протилежному боці. Людина не може надягти
одяг або привести його в порядок на лівій половині, не може поголити ліву
половину обличчя або зачесати волосся на лівому боці. Якщо ж уражено
тім’яну частку з лівого боку, то аморфосинтез доповнюється агнозією -
нездатністю розпізнавати частини тіла, предмети, їхнє зображення і
розташування в просторі.

125. Біль. Види болю. Сучасні уявлення про причини і патогенез болю.
Загальні реакції організму на біль. Природні антиноцицептивні
механізми.

Біль - це неприємне сенсорне й емоційне відчуття, пов’язане з загрозою

або самим ушкодженням тканин.
Класифікація:
L За клінічною характеристикою (суб’єктивним відчуттям) біль може
бути гострий і тупий, локалізований і дифузний, мати характер
пощипування, поколювання, жару тощо.
II. Залежно від тривалості больових відчуттів біль може бути гострим і
хронічним.
Гострий біль швидко проходить після припинення дії больових стимулів,
хронічний є тривалим, він завдає страждань хворому.
III. За значенням для організму біль може бути фізіологічним і
патологічним. Фізіологічний біль має захисне значення. Він сигналізує
про ушкодження або його можливість, ініціює певні поведінкові реакції,
спрямовані на усунення ушкодження, обмежує функції ураженого органа.
Патологічний біль не несе сигнальної функції, він стає механізмом
порушення життєдіяльності, у тому числі й мозку, призводить до розладів
функцій різних органів і систем.
IV. За локалізацією больових відчуттів виділяють:
а) місцевий біль, який локалізується в місці дії подразника, тобто там, де
розвивається патологічний процес;
б) проекційний біль. Про такий варіант болю ведуть мову, коли місце, на
яке діє больовий подразник, не збігається з тим, де біль відчувається.
Наприклад, при ушкодженні міжхребцевих дисків здавлюються
спинномозкові нерви. При цьому болить та ділянка, що отримує
іннервацію від защемленого нерва, тобто має місце проекція болю на
ділянки, іннервацію яких здійснює ушкоджений нерв;
в) відбитий (іррадійований, рефлекторний) біль. Больове відчуття, що
виникає внаслідок впливу на внутрішні органи, часто локалізується не в
даному органі (або не тільки в ньому), а у віддалених поверхневих
ділянках шкіри. Біль завжди відбивається на ділянки периферії, які
отримують іннервацію від того ж сегмента спинного мозку, що й
уражений внутрішній орган. Якщо йдеться про поверхню шкіри, то біль
відбивається на певному дерматомі. Оскільки органи одержують
іннервацію більш ніж від одного спинномозкового сегмента, то біль
відбивається на кількох дерматомах. Разом вони утворюють зону Геда для
даного органа.
V. За швидкістю розвитку больових відчуттів розрізняють швидкий (він
же ранній) і повільний (він же пізній) біль. Швидкий біль виникає майже
відразу (приблизно через 0,1 с) після нанесення больового стимулу і
швидко проходить, а повільний – через 0,5-1 с і може тривати довго - від
кількох секунд до хвилин.
VI. За місцем дії больових стимулів виділяють соматичний і вісцеральний
біль. Соматичний біль поділяють на поверхневий і глибокий.

Причини болю:
Біль викликають больові стимули — фактори, що обумовлюють сильне
подразнення або ушкодження тканини. До них відносять:
а) механічні больові стимули (> 40 г/мм2);
б) термічні стимули (температура < 15 °С і > 45 °С);
в) хімічні сполуки (альгетики), до яких відносять брадикінін, серотонін,
гістамін, кислоти (pH < 6), іони К+ (при концентрації понад 20 ммоль/л),
ацетилхолін, протеолітичні ферменти. Ряд сполук (простагландини,
субстанція Р) прямо не збуджують рецептори, а підвищують больову
чутливість нервових закінчень;
г) ушкодження нервових провідників (невропатичний біль).

Механізми болю:
I. Теорія інтенсивності. Її прихильники вважали, що в організмі немає
спеціальних больових рецепторів. Біль виникає в тому випадку, коли
низькопорогові механо- і терморецептори стимулюються з інтенсивністю,
що перевищує певний рівень. Якщо фактор діє з низькою або середньою
інтенсивністю, то виникає тактильне або
температурне відчуття, якщо ж інтенсивність висока - то відчуття болю.
II. Теорія розподілу імпульсів. Її сутність полягає в тому, що больовий
стимул викликає особливий хід нервових імпульсів, що відрізняється від
поширення розрядів, які виникають при дії неушкоджувальних факторів.
На цьому будується так звана “ворітна теорія” болю (Р. Мелзак, П. Волл),
що надає великого значення у формуванні больових відчуттів
желатинозній субстанції спинного мозку.
III. Теорія специфічності. Вона передбачає існування специфічних
больових рецепторів - ноцицепторів, які відповідають тільки на інтенсивні
стимули і таким чином беруть участь у формуванні больових відчуттів.

Загальні реакції організму на біль.

1. Емоційні реакції. Біль, як правило, супроводжується негативними

емоціями: депресією, апатією, загальним нездужанням, хворобливим
станом. Виникнення цих ознак пов’язують зі збудженням відповідних
структур лімбічної системи головного мозку.
2. Вегетативні реакції. Гострий швидкий біль супроводжується активацією
симпатоадреналової системи, що виявляє себе тахікардією, підвищенням
артеріального тиску, гіперглікемією і гіперліпацидемією (аферентні
больові імпульси йдуть через антеро-латеральну провідникову систему).
Тривалий повільний біль (глибокий соматичний, вісцеральний) викликає
активацію парасимпатичної нервової системи, ознаками чого є
брадикардія, нудота, посилене потовиділення, падіння артеріального
тиску.
3. Рухові реакції. Біль часто супроводжується рефлекторним скороченням
скелетних м’язів (напруження м’язів черевної стінки при вісцеральному
болі — симптом гострого живота; характерна поза при кольках).
4. Емоційно-больовий стрес. Біль і супутні йому механізми є причиною
розвитку стресу. Останній пов’язаний зі збудженням відповідних
гіпоталамічних центрів, вивільненням тропних гормонів в аденогіпофізі,
активацією секреторної функції периферичних ендокринних залоз,
зокрема кори надниркових залоз.
5. Больовий шок. Біль є важливим патогенетичним механізмом розвитку
різних видів шоку. Серед них травматичний, опіковий, кардіогенний,
панкреатичний.

Антиноцицептивні механізми:

Антиноцицептивними, або анальгезивними, називають природні
механізми, що обмежують больові відчуття. Вони пригнічують
проведення больових сигналів на всіх рівнях нервової системи, що беруть
участь у формуванні відчуття болю.
Виділяють нейрофізіологічні і нейрохімічні антиноцицептивні механізми.
Нейрофізіологічні механізми пов'язані з групами нейронів, електрична
стимуляція яких викликає пригнічення або повне вимикання діяльності
різних рівнів аферентних систем, що передають ноцицептивну інформацію
у вищі відділи мозку.
Нейрохімічні механізми пов'язані з анальгезивною дією хімічних речовин
— нейромодуляторів. До них відносять:
а) ендогенні опіоїдні пептиди (опіати) - енкефаліни, ендорфіни,
динорфіни, дер-морфіни;
б) нейропептиди, що мають виражену дію на гладком'язові клітини
кровоносних судин і внутрішніх органів — церулеїн, ксенопсин, фізалемін
та ін.;
в) нейропептиди гіпоталамуса — вазопресин, окситоцин, соматостатин,
нейротензин.
Завдяки взаємодії нейрофізіологічних і нейрохімічних механізмів в
організмі функціонують 4 антиноцицептивні (анальгезивні) системи.

I. Нейронна опіатна анальгезивна система: її утворюють

енкефалінергічні нейрони трьох рівнів: спинного, довгастого і середнього
мозку.
II. Гормональна опіатна анальгезивна система. Складається з п'яти
рівнів: спинний мозок, довгастий мозок, середній мозок, гіпоталамус,
аденогіпофіз. В аденогіпофізі вивільняється р-ліпотропін, з якого
утворюється Р-ендорфін. Останній надходить у кров, досягає нервових
структур і гальмує ноцицептивні нейрони спинного мозку і таламуса.
ПІ. Нейронна неопіатна анальгезивна система. Представлена
моноаміноергічними структурами стовбура мозку: серотонінергічними,
норадренергічними, дофамінергічними. Ці структури знаходяться у ядрах
шва, блакитній плямі, центральній сірій речовині.
IV. Гормональна неопіатна анальгезивна система. Активується при
стрес-реакції. Важливим її елементом є вазопресин, що виділяється
клітинами гіпоталамуса в нейрогіпофіз, кров, спинномозкову рідину, а
також безпосередньо в різні структури мозку: таламус, гіпокамп, мозочок,
мигдалеподібне тіло, чорну субстанцію, ретикулярну формацію.

126. Порушення функції рухової системи

Включають:
1. Порушення нервово-м'язової передачі.
2. Периферичні паралічі й парези.
3. Центральні паралічі.
4. Синдром паркінсонізму.
5. Гіперкінетичні синдроми - гіперкінези.
6. Мозочковий синдром.
7. Судоми.

1. Порушення нервово-м'язової передачі.

Основні причини порушення (блокади) нервово-м'язової передачі:
I. Механічне ушкодження нерва. Призводить до порушення проведення
потенціалів дії до нервових терміналей і розладів аксоплазматичного
транспорту.
II. Токсини і отрути. Серед них:
а) ботулінічний токсин; б) а-бунгаротоксин (зміїна отрута); в) кураре-
екстракт, який отримують з рослин родів Strychnos і Chondodendron, що
ростуть у Південній Америці. Здавна використовувався індіанцями як
отрута для стріл; г) інсектициди — засоби боротьби з комахами
(хлорофос, дихлофос, карбофос); ґ) фосфорорганічні бойові отруйні
речовини (хімічна зброя).
Ш. Фармакологічні агенти - міорелаксанти, інгібітори холінестерази.
IV. Спадкові фактори. Є причиною розвитку міастенії (Myasthenia gravis).
Вважають, що в основі міастенії - зменшення кількості ацетилхолінових
рецепторів, можливо, обумовлене їх аутоімунним ушкодженням.
Основні механізми порушень нервово-м'язової передачі:
1. Порушення проведення збудження до пресинаптичних нервових
закінчень:
а) порушення анатомічної цілісності нерва;
б) порушення фізіологічної цілісності нерва - блокада проведення
імпульсів у результаті зменшення амплітуди потенціалів дії або
зменшення збудливості нервових волокон;
в) порушення енергетичного забезпечення нервових волокон;
г) демієлінізація нервів.

2. Порушення аксоплазматичного транспорту. Виникають при

механічному ушкодженні нерва, порушеннях мікротрубочок, дефіциті
енергії.
3. Порушення синтезу і депонування ацетилхоліну в нервових
терміналях. Можуть бути обумовлені:
а) дефіцитом вихідних продуктів синтезу ацетилхоліну - ацетил-КоА,
холіну;
б) дефіцитом або зменшенням активності холін-ацетилтрансферази;
в) порушенням утворення синаптичних везикул;
г) порушенням транспорту ацетилхоліну з аксоплазми в синаптичні
везикули..
4. Порушення вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину. Цей
механізм лежить в основі дії ботулінічного токсину.
5. Порушення ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани:
а) зменшення їхньої кількості;
б) оборотна (дія кураре) або необоротна (вплив а-бунгаротоксину) блокада
ацетилхолінових рецепторів;
в) їх інактивація (десенситизація) і нечутливість постсинаптичних
рецепторів до ацетилхоліну.
6. Розлади енергетичного обміну. При цьому страждають всі процеси, що
потребують витрат енергії:
а) проведення потенціалів дії до пресинаптичних терміналей;
б) синтез і утворення в тілі нейрона компонентів нервових терміналей;
в) здійснення аксоплазматичного транспорту;
г) транспорт ацетилхоліну з аксоплазми в синаптичні везикули;
ґ) вивільнення вмісту синаптичних везикул у синаптичну щілину –
екзоцитоз
д) новоутворення синаптичних везикул з пресинаптичної мембрани -
ендоцитоз;
є) захоплення нервовими терміналями продуктів гідролізу ацетилхоліну
(холіну, ацетату).

2. Периферичні паралічі й парези.

Параліч — це повна, а парез — часткова втрата довільних
рухів. Периферичні паралічі виникають при ушкодженні периферичних
рухових нервів і при дегенерації а-мотонейронів спинного мозку. Останнє
характерно для розвитку поліомієліту.
Ознаки периферичних паралічів і парезів:
1) атонія (гіпотонія) м'язів— зменшення їхнього тонусу. Звідси ще одна
назва — млявий параліч;
2) арефлексія (гіпорефлексія) — відсутність або ослаблення
спинномозкових рефлексів, у здійсненні яких бере участь ушкоджений
нерв або мотонейрон (розрив рефлекторної дуги);
3) атрофія м'язів, обумовлена їхньою гіпофункцією.

3. Центральні паралічі.
Центральні паралічі виникають при ушкодженні центральних рухових
низхідних шляхів. Найчастішими їх причинами є травми спинного мозку і
розлади мозкового кровообігу (інсульти). У розвитку основних ознак
церебральних паралічів провідну роль відіграє зменшення гальмівних
впливів з розташованих вище нервових центрів на а-мотонейрони
спинного мозку. Цим пояснюють такі характеристики центрального
паралічу:
1) гіпертонію — збільшення тонусу м'язів (спастичний параліч);
2) гіперрефлексію — посилення спинномозкових рефлексів (збільшення
їхньої амплітуди і розширення зони, з якої їх можна викликати);

4. Синдром паркінсонізму.
Паркінсонізм є одним з найпоширеніших гіперкінетико-гіпертонічних
синдромів.
У його патогенезі провідна роль, як вважають, належить недостатності
дофамінергічних систем головного мозку. Відбувається руйнування
патологічним процесом чорної субстанції, де утворюється дофамін. У
нормі дофамін із чорної субстанції по нігростріарних шляхах надходить у
хвостате ядро. Там він є гальмівним медіатором, що пригнічує діяльність
нейронів, які затримують і обмежують рухові акти (гальмується
гальмування).
При руйнуванні чорної субстанції утворення дофаміну зменшується, у
результаті чого збільшується активність нейронів хвостатого ядра і, отже,
посилюється гальмування рухових актів — розвивається гіпокінезія.
Основні прояви паркінсонізму:
1) гіпокінезія- мала рухова активність, обличчя стає маскоподібним,
жестикуляція бідною, рухи повільними. Ходьба характеризується дуже
дрібними кроками і відсутністю природного хитання рук;
2) м'язова ригідність (гіпертонус м'язів). Виявляється своєрідним опором
пасивним рухам;
3) тремор - тремтіння пальців рук і кистей, а також нижньої щелепи.

5.Гіперкінетичні синдроми - гіперкінези

Гіперкінетичні синдроми - гіперкінези - розвиваються в результаті
уражень екстрапірамідної системи. До них відносять:
1. Хорею — безладні мимовільні рухи з вираженим локомоторним
ефектом, що супроводжуються гіпотонією м'язів (хорея - танок, або
хвороба, святого Вітта). Цей синдром є прямою протилежністю
паркінсонізму. У його основі морфологічні зміни в смугастому тілі
(шкарлупі і хвостатому ядрі).
2. Атетоз - повільні тонічні скорочення м'язів, зовні схожі на
"червоподібні" рухи, що, як правило, відбуваються в дистальних відділах
рук.
3. Гемібалізм — швидкі розгонисті рухи рук, що нагадують кидання або
штовхання м'яча.

6. Мозочковий синдром.
1. Атаксія — порушення координації рухів. Розрізняють статико-
локомоторну і динамічну атаксію. У разі першої з них порушуються в
основному стояння і ходьба, у разі другої - виконання кінцівками різних
довільних рухів. Статико- локомоторна атаксія виникає при ураженнях
черв'яка, а динамічна — при патологічних процесах у корі півкуль
мозочка. До ознак атаксії відносять:
а) асинергію — порушення синергізму рухів: рухи виконуються не
одночасно, а послідовно (розщеплення рухів);

б) дисметрію — рухи виконуються або в надлишковому, або в

недостатньому обсязі.
2. Інтенційний тремор. Його нема в стані спокою, але він з 'являється під
час руху руки, коли треба досягти якої-небудь мети, наприклад,
доторкнутися до кінчика носа.
3. Гіпотонія м'язів. У результаті розвивається слабкість мускулатури,
швидка стомлюваність.
4. Ністагм — рухи очних яблук, що швидко повторюються.
5. Запаморочення.
6. Дефекти мови - скандована мова.

7. Судоми.
Судоми — це мимовільні скорочення скелетних м'язів, що мають характер
нападів. Вони є особливим різновидом гіперкінезів.
Розрізняють клонічні і тонічні судоми. Клонічні характеризуються
короткочасним скороченням і розслабленням окремих груп м'язів, що
настають швидко одне за одним. Для тонічних судом характерні тривалі
скорочення м'язів, що створюють ефект "застигання" тулуба і кінцівок у
яких-небудь вимушених позах. Можливе поєднання різних компонентів
судом, тоді мова йде про клонічно-тонічні (переважає клонічний
компонент) або тонічно-клонічні (більш виражені тонічні зміни) судоми.
За поширеністю судоми можуть бути місцевими і генералізованими.
Причиною судом, як правило, є надмірне збудження підкіркових структур
головного мозку.
Залежно від механізмів розвитку нападів судом розрізняють:
1) судомну реакцію. Вона виникає епізодично на дію надзвичайного для
даного організму подразника. Може розвиватися у будь-якої здорової
людини, але частіше і легше виникає у людей з так званою судомною
готовністю. У дітей віком до З років судомні реакції виникають у 4-5 разів
частіше, ніж у дорослих. Причиною судомних реакцій можуть бути:
гіпертермія, гіпокальціємія (тетанія), гіпоглікемія, гіпоксія, екзогенне
отруєння та ін.;
2) судомний синдром. Виникає в умовах активного патологічного процесу
в центральній нервовій системі. У його розвитку вирішальне значення має
зменшення порогу судомної готовності і формування в рухових центрах
головного мозку "патологічної домінанти" — осередку патологічного
збудження;
3) епілепсія - хронічне захворювання, що характеризується повторними
судомними і (або) психопатологічними нападами і нерідко зміною рис
особистості. Етіологію і патогенез епілепсії ще не з'ясовано.

127. Порушення трофічної функції нервової системи. Нейрогенні

дистрофії. Етіологія і патогенез.

Комплекс трофічних порушень в органах і тканинах, що виникає при

ушкодженні периферичних нервів чи інших структур нервової системи,
позначають як нейродистрофічний процес, або нейрогенну дистрофію.
Особливо тяжкі порушення розвиваються при ушкодженні аферентних
волокон і нервів.
Нейродистрофічний процес характеризується такими ознаками:
1) структурними порушеннями — розвитком виразок на шкірі та
слизових оболонках, атрофією м’язів, дистрофічними змінами тканин,
явищами дегенерації й загибелі клітин;
2) функціональними змінами — підвищенням чутливості денервованих
структур до дії гуморальних факторів (закон Кеннона);
3) розладами обміну речовин — пригніченням активності одних ферментів
і підвищенням активності інших, активацією біохімічних процесів,
характерних для ембріонального періоду розвитку.
У патогенезі нейрогенної дистрофії, що розвивається при травмуванні
периферичного нерва, головну роль відіграють такі фактори:
1. Припинення надходження інформації від денервованого органа в
нервовий центр (регіонарний вузол, спинний або головний мозок) і
відсутність у зв’язку з цим корекції трофіки з боку нервів, що збереглися.
2. Припинення утворення нервом нейромедіаторів, у тому числі й тих,
доставка яких до клітини здійснюється механізмом аксоплазматичного
транспорту.
3. Патологічна імпульсація з центральної кукси перерізаного нерва, що
посилює порушення функції нервових центрів, а отже, і зміни обміну
речовин, що вже виникли на периферії внаслідок денервації.
4. Проведення патологічної імпульсації перерізаним чутливим нервом у
зворотному напрямку (антидромно).
5. Зміни генетичного апарату клітин у денервованому органі з
порушенням синтезу білків, що спричиняється до появи речовин -
автоантигенів. Імунна система при цьому відповідає реакцією
відторгнення.
6. Неадекватні реакції, найчастіше підвищені, на біологічно активні
речовини, лікарські
препарати та інші гуморальні впливи (закон денервації Кеннона).
Наприклад, після перетинання блукаючого нерва м’язова оболонка шлунка
стає чутливішою до впливу нервових медіаторів. Крім того, у ній
спостерігають незвичні зміни обміну речовин у відповідь на дію деяких
гормонів.
7. Травматичні впливи середовища (механічна травма, інфекція), що
сприяють швидшому розвитку трофічних порушень у денервованих
тканинах.
З Кришталя (патогенез троф. порушень у разі ушкодження периферичних
нервів)
128. Старіння. Сучасні теорії старіння, засоби продовження активного
життя за О.О. Богомольцем.
Старіння - неминучий біологічний руйнівний процес, що приводить до
поступового зниження адаптаційних можливостей організму;
характеризується розвитком так званої вікової патології і збільшенням
імовірності смерті. Дослідженням закономірностей старіння займається
геронтологія, а вивченням вікової патології - геріатрія

На сьогоднішній день в геронтології існує понад 100 теорій старіння,

що відображають уявлення про механізми цього процесу. Всі ці теорії
можна
розділити на дві великі групи: клітинні і системні теорії старіння.
I. Клітинні теорії старіння припускають, що старіння є результатом
наростаючою з часом деградації клітинної інформації. Розглянемо
найбільшпоширені з них.
1. Теорія соматичних мутацій. Відповідно до цієї теорії, старіння є
наслідком накопичення в генах соматичних клітин мутацій, виникаючих
під впливом пошкоджуючих агентів (наприклад, різні види радіації).
Накопичення мутацій призводить до появи змінених (не функціонуючих)
білків, а в подальшому – до погіршення і втрату різних функцій організму.
Проти цієї теорії наводяться розрахунки, що свідчать, що частота
виникаючих в клітинах мутацій не настільки велика, щоб викликати
численні зміни, складові картину старіння.
2. Генетична мутаційна теорія є варіантом попередньої теорії і розглядає
старіння як наслідок погіршення функціонування генетичного апарату
клітин через порушення репарації (відновлення) ДНК.
3. Теорія накопичення помилок передбачає накопичення помилок в ході
процесів транскрипції і трансляції генетичної інформації, що приводять до
утворення дефектних, функціонально неспроможних білків в організмі, в
тому числі регуляторних.
4. Теорія вільних радикалів. Вільні радикали - це хімічні речовини, що
утворюються в процесі метаболізму, які містять один непарний електрон у
зовнішній орбіті. Це робить їх вельми реактогенними сполуками. З цієї
причини вільні радикали існують дуже недовго і вступають в хімічну
взаємодію з різними речовинами.
Радикали можуть «атакувати» ДНК або білки, але одним з головних
ефектів є перекисне окислення ліпідів мембран, сильно впливає на
клітинні
процеси. Передбачається, що вільні радикали за рахунок порушення
цілісності мембран лізосом збільшують проникність мембран для нуклеаз
(ферментів, що розщеплюють нуклеїнові кислоти). Останні ж, виходячи в
цитоплазму, можуть пошкоджувати геном клітини. Дійсно,
антиоксиданти, що знижують утворення вільних радикалів, збільшують у
тварин середню тривалість життя. Однак їх максимальна тривалість життя
при цьому не зростає.
Отже, посилення процесів вільно-радикального окислення також не є
основним механізмом старіння.
5. Теорія «зшивання» макромолекул виходить з властивостей речовин,
що володіють іонізованій групою, утворювати містки між молекулами
ДНК, колагену та іншими, викликаючи тим самим порушення їх
структури. Наприклад, «зшивання» колагену призводить до втрати нею
еластичності і викликає появу зморшок на шкірі.
II. Системні теорії старіння. Друга група теорій старіння об'єднує
гіпотези старіння цілісного організму. Ця група гіпотез повністю не
заперечує клітинні теорії старіння, але концентрує основну увагу на змінах
на тканинному, органному та організменному рівнях.
1. Теорія надлишкового накопичення. Ця теорія розглядає в якості
однієї з причин старіння накопичення різних речовин у життєво-важливих
тканинах. Так, у багатьох тканинах з віком наростає кількість кальцію. У
субендотеліальному шарі великих артерій накопичення холестерину і
кальцію призводить до утворення атеросклеротичних «бляшок»,
порушують циркуляцію крові по судинах. Також з віком збільшується
вміст в організмі колагену, який відкладається між клітинами міокарда, в
шкірі і в легенях, викликаючи функціональні порушення в цих органах.
Однак деякі вчені висловлюють думку, що відкладення кальцію,
холестерину і колагену можуть бути більше слідством, чим причиною
старіння.
2. Теорія накопичення ліпофусцину (старечого пігменту), що є
продуктом перекисного окислення білків і жирів, пов'язує розвиток
старіння з накопиченням ліпофусцину в клітинах найбільш аеробних
тканин - серця та головного мозку.
3. Імунологічні і аутоімунологічні теорії старіння. Вони пов'язують
старіння з порушеннями в імунній системі, відповідальної за розрізнення
«свого» і «чужого». Це призводить до ураження локусів ДНК, що
відповідають за синтез антитіл. У результаті починають синтезуватися
аномальні антитіла, які пошкоджують власні тканини організму.
Накопичення пошкоджень клітинних структур відбувається і в апараті
управління, в структурах ЦНС, у тому числі в гіпоталамусі. Це викликає
незворотні зміни в регуляції гомеостазу, в здатності організму до адаптації
та
енергетичного забезпечення функцій. Таким чином, передбачається, що в
основі старіння лежить активація гіпоталамічних структур або ж
гіпоталамічна
дезінформація, що, в будь-якому випадку, веде до неадекватності
регуляторних впливів гіпоталамуса.
При старінні знижується надійність найважливіших захисних систем
організму - репарації ДНК, антиоксидантів, імунітету, мікросомального
окислення та ін.

+ ще з Кришталя різновиди

Основні підходи до подовження індивідуальної тривалості життя

ґрунтуються на поданих вище теоріях старіння. Вони охоплюють:
1. Боротьбу з хворобами. Подовжити життя - це значить його не
вкорочувати. За прогнозами, перемога над поширеними серцево
судинними недугами і злоякісними пухлин нами подовжила б життя
людей у середньому на 10-12 років.
2. Зменшення темпів руйнівних процесів в організмі. Саме це мають на
увазі, пропоную чи гіпотермію як засіб збільшення тривалості життя.
3. Збільшення потужності систем антистаріння (вітакту). Цього можна
досягати шляхом тренувань відповідних систем і механізмів.
4. Нормалізація порушень регуляторних процесів, що розвиваються з
віком.

129. Екстремальні стани, визначення поняття, види екстремальних

станів.

Екстремальні стани - це стани організму, що характеризуються

надмірною напругою або виснаженням пристосувальних механізмів.
Екстремальні стани можуть розвиватися первинно при дії на організм
різноманітних надзвичайних подразників (наприклад, травм, екзогенних
інтоксикацій, різких коливань температури повітря й концентрації кисню)
або стати результатом несприятливого перебігу наявного захворювання
(наприклад, недостатності кровообігу, дихальної, ниркової або печінкової
недостатності, анемії та ін.).
Найбільш важливими екстремальними станами і такими, що найчастіше
зустрічаються, є шок, колапс, кома

130. Шок. Визначення поняття, етіологія шокових станів. Види шоків.

Шокові реакції серцево-судинної системи (ССС).

Шок - це екстремальний стан, який виникає внаслідок дії на організм

патогенних факторів надзвичайної сили і для якого характерним є
порушення гемодинаміки з критичним зменшенням капілярного
кровообігу (тканинної перфузії) та прогресуючим порушенням усіх систем
життєзабезпечення організму.

Основні прояви шоку:

1. порушення мікроциркуляції та периферичного кровообігу

(бліда або мармурова, холодна, волога шкіра)
2. центральної гемодинаміки (зниження артеріального тиску
(АТ)).
 3. зміни з боку ЦНС, психічного статусу (загальмованість,
прострація)
4. порушення функції інших органів (нирок, печінки, легень,
серця тощо).
Етіологія. Будь-які патогенні фактори, здатні порушувати гомеостаз.
Екзогенні чи ендогенні, але надзвичайної сили.

Види:

1. первинний
гіповолемічний
(у тому числі
геморагічний)
2. травматичний
3. кардіогенний
4. септичний
5. анафілактичний
6. опіковий
(комбустійний)
Шокові реакції ССС: тахікардія (рідко брадикардія, скоріше у
термінальній фазі), гіпотензія, зниження амплітуди та слабке наповнення
пульсу, зменшення наповнення яремних вен (але при тампонаді серця,
тромбоемболії легеневої артерії та напруженому пневмотораксі —
збільшення), коронарний біль.

131. Загальні елементи патогенезу шокових станів. Порушення

нейроендокринної системи, порушення системної гемодинаміки та
мікроциркуляції. Клітинні порушення при шоках. “Шокові органи”.

Загальні ланки патогенезу за Ю. Шутеу

1. дефіцит ефективно циркулюючого об’єму крові (ЕЦОК),

поєднується зі зниженням серцевого викиду і підвищенням
загального периферичного опору судин;
2. надмірне виділення катехоламінів, що стимулюється
невідкоригованими гіповолемією, гіпотензією, гіпоксією, ацидозом,
тощо.
 3. генералізоване виділення й активація великої к-сті БАР;
4. порушення мікроциркуляції - провідна патогенетична ланка
5. зниження АТ (тяжкість шоку залежить від ступеня порушення
перфузії тканин)
6. гіпоксія
7. прогресуючий ацидоз
8. поліорганна недостатність
Основні етапи:

1) нейроендокринний етап складається із: сприйняття інформації про

ушкодження; центральних інтеграційних циклів;
нейрогормональних еферентних впливів.
2) гемодинамічний етап: зміни системної гемодинаміки; порушення
мікроциркуляції; інтерстиційно-лімфатичні порушення.
3) клітинний етап: метаболічного напруження; метаболічного
виснаження; необоротних ушкоджень клітинних структур.
У кожному етапі є фази : функціональних змін, структурних
оборотних порушень, необоротних змін.

Порушення нейроендокринної системи.

а) Спочатку розвивається збудження кори великого мозку внаслідок дії

масивної аферентної імпульсації, що надходить у ЦНС з периферії
(еректильна стадія).

б) Утворюються позитивні зворотні зв’язки між корою та підкірковими

структурами. збудження надмірно посилюється.

в) Істотно знижується синтез ГАМК, змінюється вміст опіоїдних пептидів.

г) Надмірне тривале збудження - виснаження ЦНС, необоротні структурні

ушкодження.

д) + Гуморальний вплив на мозок - АХ, адреналін, вазопресин,

кортикотропін, гістамін, серотонін, зниження pH, гіпоксія.

е) При відсутності нормалізації процесів, метаболічні запаси

виснажуються, порушення прогресують - виникає фаза зовнішнього
пасивного гальмування з подальшими структурними ушкодженнями
нейронів і можливим розвитком смерті ГМ. Фаза гальмування - торпідна
стадія, проявляється загальмованістю, прострацією.
є) Різке підвищення тонусу САС (вміст катехоламінів може бути
підвищений у 30-300 разів), яке передається на гіпоталамо-гіпофізарно-
надниркову систему з виділенням відповідних гормонів.

Реакція ендокринної системи: вибухова, концентрації гормонів

зростають стрімко і надзвичайно високих рівнів, а саме катехоламіни,
вазопресин, кортикотропін і кортизол. Ендокринна відповідь є
надзвичайно сильною, тому вона зумовлює виснаження органів-ефекторів
і стає руйнівною.

Порушення гемодинаміки:

а) зниження ЕЦОК

б) зниження АТ

Механізми корекції: активація САС, РААС, гіпоталамо-гіпофізарно-

надниркова системи, посилюється викид вазопресину, генералізований
спазм периферичних судин = централізація кровообігу.

Якщо тиск не нормалізувався, то вазоконстрикторні системи

посилюють свою роботу за рахунок катехоламінів. Вазоконстрикція стає
надмірною, генералізується, але нерівномірно за інтенсивністю і
тривалістю в різних органах.

Порушення мікроциркуляції:

1) спазм судин мікроциркуляторного русла (під дією

вазоконстрикторних речовин)
2) розкриваються артеріоло венулярні шунти (найбільше в легенях,
м’язах)
3) змінюються реологічні властивості, розвивається сладж-синдром
4) гіпоксія тканин через тривалий спазм судин і порушення перфузії
органів (+порушення метаболізму клітин, ацидоз).
5) Ацидоз знімає спазм прекапілярних сфінктерів і закриває сфінктери
артеріоловенулярних шунтів, проте посткапілярно-венулярні
сфінктери менш чутливі до ацидозу і залишаються спазмовані = в
мікроциркуляторному руслі накопичується велика к-сть кислої крові
= pooling.
6) розвиток ДВЗ-синдрому
 На рівні мікроциркуляторного русла простежуються численні
порочні кола, що значно посилюють розлади кровообігу.

Метаболічні зміни та клітинні ушкодження.

- На першому етапі - стан гіперметаболізму, що розвивається

внаслідок нервових та ендокринних впливів. Відбувається розпад
глікогену, посилюється глюконеогенез. Формується
інсулінорезистентність. Створюється негативний азотистий баланс
- Цитокіни ушкоджують дихальні ланцюги, порушують окисні
процеси, посилюючи гіпоксичне ушкодження тканин.
- поступове збільшення молочної кислоти - несприятлива
прогностична ознака - виснаження і розлад клітинного обміну,
ушкодження тканин, виникнення недостатності органів.
- Причиною клітинної загибелі є не лише метаболічні порушення
внаслідок гіпоксії, а й ушкодження під дією активних кисневих
радикалів, протеаз, лізосомних факторів, цитокінів, токсинів
мікроорганізмів.
“Шокові органи” - легені, нирки, печінка, кишки.

132. Особливості розвитку різних видів шоку: гіповолемічного,

кардіогенного, септичного, анафілактичного, травматичного. Crash-
синдром.

● Гіповолемічний
причини - втрата рідини та зменшення ОЦК на 15-20%, 20-40% - середньої
тяжкості, понад 40% - тяжкий шок. Саме інтенсивність, швидкість і
тривалість кровотечі перетворюють кровотечу на геморагічний шок.

Головні гемодинамічні показники: низький ТЗКЛА, низький

серцевий викид, високий загальний периферичний судинний опір.

● Кардіогенний
причини - гостра недостатність серця з різким зменшенням
серцевого викиду: зниження скоротливої здатності серця (інфаркт
міокарду, тяжкий міокардит, кардіоміопатії); тяжкі порушення ритму
серця; зменшення венозного повернення крові до серця; порушення
внутрішньосерцевої гемодинаміки; тампонада серця, масивна ТЕЛА,
напружений пневмоторакс (обструктивний шок).

Клінічні варіанти кардіогенного шоку при інфарктах -

рефлекторний, аритмічний, справжній кардіогенний.

● Септичний
причини - ускладнює перебіг різних інфекційних хвороб.

Септичний шок є найбільш “клітинним”. Ендотоксини

(ліпополісахарид) бактерій зумовлює швидку інактиваціюцитохрому а, а3.
ФНП -альфа також ушкоджує дихальні ланцюги. Тому на клітинному рівні
порушується поглинання кисню.

Ще одна особливість - раннє і стійке розширення судин

мікроциркуляторного русла, що разом із секвестрацією і виходом рідини в
тканини зумовлює значне зниження АТ, що не піддається корекції.

Спостерігається значне ураження тканин, рано розвивається

недостатність органів, насамперед нирок і легень.

+Ранній розвиток ДВЗ-синдрому.

+ Ушкоджується ЦНС аж до розвитку коматозного стану.

Головні гемодинамічні характеристики: низький ТЗКЛА, високий

серцевий викид, низький загальний периферичний опір судин.

● Анафілактичний шок
як і септичний належить до судинних форм шоку. Є два варіанти -
гемодинамічний та асфіктичний.

причини - алергічна реакція анафілактичного типу в разі її

генералізації.

Особливість - можливість стрімкого, блискавичного розвитку, коли

смерть може настати за декілька хвилин.

● Опіковий
Дуже сильний больовий синдром і психоемоційний стрес - пускові
механізми для різкої активації САС зі спазмом судин, тахікардією,
збільшення УОС і ХОС, моливим підвищенням АТ. Надалі стандартна
нейроендокринна відповідь. Рідина втрачається через обпалену поверхню
назовні, зменшення ОЦК, шок = гіповолемічний. Можливе приєднання
інфекції з розвитком сепсису.

● Травматичний
причини - тяжкі механічні ушкодження. Розвиток шоку
спричинюють сильна больова реакція, різке подразнення і навіть
ушкодження екстеро-, інтеро та пропріорецепторів і порушення функцій
ЦНС.

У розвитку цього шоку чітко видно дві стадії

І ст - еректильна (5-10 хв) - різке збудження ЦНС з ознаками

рухового,мовленнєвого збудження та больових реакцій на дотик.
Підвищується АТ, збільшується ЧСС, ЧД.

ІІ ст. - торпідна стадія - стадія гальмування ЦНС, що поширюється на

гіпоталамус, СМ, стовбур ГМ. Характерні: адинамія, загальна
загальмованість, млява реакція на подразники. Знижується АТ, ознаки
порушення перфузії тканин, зменшується діурез.

Внаслідок кровотечі + ознаки гіповолемічного шоку.

З ушкоджених і прилеглих тканин вивільняється значна к-сть

медіаторів запалення і розвивається ССЗВ.

Характерно - значна імунодепресія (ускладнення - приєднання

інфекцій).

● Crash-синдром
Різновид травматичного шоку, що розвивається внаслідок
компресійної травми - синдром тривалого здавлювання (закрита травма)
чи розчавлювання (відкрита травма). Понад 2-4 години компресія м’яких
тканин із перетисканням великих судин.

Головні фактори: значний ступінь ішемії в здавлених тканинах,

ушкодження нервових стовбурів, розвиток больової реакції, механічне
ушкодження м’язової тканини з вивільнення токсичних речовин.

Особливість - надходження в кров великої к-сті міоглобіну,

ушкодження нирок, розвиток ГНН (міоренальний синдром).
133. Колапс. Етіологія, патогенез.

Колапс - форма гострої судинної, чи серцево-судинної

недостатності, що проявляється швидким і значним зниження АТ нижче
критичного рівня (САТ 80-60 мм.рт.мт, ДАТ - 40 і нижче мм.рт.ст.)

Види:

1) від причини: постгеморагічний, дегідратаційний, токсичний,

токсико-інфекційний, кардіогенний (іноді аритмічний),
ортостатичний, панкреатичний, радіаційний, та ін.
2) за гемодинамічними варіантами: гіповолемічний,
кардіогенний, ангіогенний.
Причини - дисоціація між ОЦК і ємністю судинного русла, що
розвивається так швидко, що компенсаторні механізми не встигають
нормалізувати зниження АТ.

- гіповолемічний - при масивній крововтраті, втраті плазми,

механізми компенсації або не встигають спрацьовувати, або є
недостатніми.
- кардіогенний - прояв гострої недостатності серця з різким
ослаблення систолічної функції лівого шлуночка.Різке зменшення
ХОК та зниження АТ.
- ангіогенний - раптове збільшення ємності судинного русла
внаслідок первинної вазоконстрикторної недостатності зі значним
зменшенням тонусу венозного відділу або системною гіпотонією
артеріол. Якщо переважає зниження тонусу вен - ортостатичний
колапс.

134. Кома. Визначення поняття, класифікація. Роль порушень

енергозабезпечення ГМ, осмотичних розладів, іонного та кислотно-
основного гомеостазу в патогенезі коми.

Кома - екстремальний стан, що розвивається внаслідок ушкодження

ГМ і для якого характерними є глибоке пригнічення свідомості,
порушення функцій систем життєзабезпечення та аналізаторів.
 Головними причинами коми є: 1) діабетичні коми (гіперглікемія,
гіпоглікемія, гіперосмолярна); 2) печінково-ниркова кома (цироз печінки,
хронічні гепатити, жирова дистрофія печінки, уремія та інші метаболічні
порушення); 3) черепно-мозкова кома (травми мозку); 4) отруєння
барбітуратами, наркотиками опійної групи, снодійними посередниками; 5)
інфекційний менінгіт, енцефаліт; 6) епілепсія; 7) гіпоксія при шоку і
дихальній недостатності.

За етіологією:

1)Екзогенні (травматична при пошк.ГМ, гіпоксична,

гіпо/гіпертермічна, екзотоксична, аліментарно-дистрофічна при
голодуванні).

2)Ендогенні (апоплексична при пор.кровообігу, гемолітична,

уремічна, гіпоглікемічна, гіпокортикоїдна, тиреотоксична та ін).

Види ком при цукровому діабеті:

1)діабетична кетонемічна кома (в основі ацидоз та інтоксикація

через кетонові тіла)

2)гіперосмолярна (гіперглікемія веде до дегідратації ГМ).

3)Лактацидемічна (ацидоз через молочну кислоту).

4)гіпоглікемічна (при передозуванні інсуліну при лікуванні).

Патогенез: 1)Енергодефіцитний механізм (пор.АТФ у нейронах, це

ведучий механізм при гіпоксичній, апоплексичний, респіраторній,
гемолітичній, гіпоглікемічній, алім-дистроф. та екзотоксичний комах).

2)пор.синаптичної передачі у ЦНС (пор.синтезу транспорту

нейромедіаторів, пор.рецепторів, витіснення псевдомедіаторами)

3)Заг.водно-електролітні пор. (пор.балансу електролітів при

гіперосмолярній діабетичній комі, гіпертермічній, гіпокортикоїдній та
гіпопаратиреоїдній комах)

4)пор.КОС (при ацидотичній діабетичній, лактацидемічній,

хлоргідропенічній комах)

5)підвищ. внутрішньочерепного тиску (менінгіт, енцефаліт, ЧМТ).

 - Роль порушень енергозабезпечення ГМ: порушується генерація і
передача нервових імпульсів, знижується збудливість, розвивається
гальмування нейронів, що й зумовлює порушення функціонування
НС с розвитком прекоматозних станів і коми.
- Роль порушень осмотичних розладів: гіпоосмолярність зумовлює
накопичення води в ГМ, розвиток набряку мозку, перехід води в
нервові клітини, їх гіпергідратацію. Це збільшує об’єм мозку,
відбувається його здавлення. Збільшення об’єму
внутрішньоклітинної води спричиняє структурні і функціональні
порушення нервових клітин.
- Роль порушень іонного гомеостазу: зміна балансу внутрішньо та
позаклітинного натрію і калію зумовлює порушення електричних
потенціалів, збудливості мембран. Розвивається гіпоосмолярна
енцефалопатія а до сопору і коми
- Роль порушень кислотно-основного гомеостазу в патогенезі коми:
сопор і кома вникають найчастіше лише за умови тяжкого
респіраторного ацидозу на тлі дихальної недостатності, оскільки
вуглекислий газ легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр і
відбувається зміна рН мозку, що спричинює порушення мозкового
кровотоку, ферментативної активності, енергетичного обміну.

135. Патогенез різних видів ком: при механічних травмах,

метаболічних ком (діабетичних, печінкової, уремічної).

Діабетична кома. Внаслідок порушення обміну вуглеводів, викликаних

абсолютною чи відносною недостатністю в організмі інсуліну, який
впливає на засвоєння і перетворення глюкози в моносахариди, що
засвоюються клітинами. При його нестачі глюкоза не використовується
(не окислюється) тканинами і, особливо, м’язами. При цьому глюкоза
утворюється не тільки з глікогена, але й також з білків та жирів.
Посилений розпад жирів супроводжується утворенням кетонових тіл,
надлишкове накопичення їх в організмі призводить до кетозу і діабетичної
коми. Кетонові тіла призводять до накопичення кислотопродукуючих
речовин, що викликає глибокі порушення в організмі - рН і ацидозу.
Накопичення водородних іонів призводить до підвищеного розпаду білків
і тканин, це супроводжується порушенням мінерального обміну -
гіпонатріємії, гіпокаліємії, поліурії і дегідратації організму.

Г і п о г л і к е м і ч н а к о м а. Вуглеводне голодування головного мозку,

для якого глюкоза і кисень є життєво необхідними. Їх нестача перш за все
відображається на стані кори (найбільш чутливої тканини) головного
мозку, мозочка, підкіркових гіпоталамічних відділів і в останню чергу -
довгастого мозку з його важливими центрами (дихання і серцевої
діяльності).

Г і п е р о с м о л я р н а к о м а .При гіперосмолярній комі внаслідок

абсолютної чи відносної нестачі інсуліну знижується засвоєння
глюкози тканинами, поряд з цим йде неоглюкогенез в печінці, що в
кінці призводить до вираженої гіперглікемії і глюкозурії. Деякі автори
зв’язують виникнення гіперосмолярної коми з порушенням секреції
антидіуретичних гормонів (І.Б.Хавін, 1973).

П е ч і н к о в а к о м а . При ендогенній комі спостерігається некроз,

виражена дистрофія, зменшення числа гепатоцитів. Накопичуються
продукти метаболізму, змінюється рН, наступають і виражені
електролітні порушення.

Екзогенна кома як правило виникає при портальній гіпертензії.

Основні патогенетичні фактори: портокавальний кровообіг і утворення
токсичних продуктів в кишечнику - аміака і сечовини. Вони, минаючи
печінку, через анастомози попадають в загальне кровоносне русло і
викликають інтоксикацію. Крім аміака, таку дію мають феноли, індол,
скатол, аміни та інші продукти, що утворюються в кишечнику. Все це
призводить до дії на головний мозок і його структури.

Ниркова кома. Виникає внаслідок прогресивного ураження нефронів,

що проявляються порушенням функції нирок та супроводжуються
розладами гомеостазу організму й загрозою його життєдіяльності.

Патоморфологічною основою ГНН є раптове припинення клубочкової

фільтрації та порушення виділення нирками відпрацьованих продуктів
обміну, що призводить до накопичення у крові кінцевих продуктів
азотистого обміну (сечовини, залишкового азоту), порушень водно-
електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги, виникає ацидоз.