Задача «Нейроінфекції»

Дитина 5 міс поступила у лікарню зі скаргами на підвищення температури до

39,7°С, клоніко-тонічними судомами. При огляді стан дитини важкий,
млявий, блідий, ригідність м'язів потилиці, повторна блювота

Запитання:

1. Поставте клінічний діагноз.

Гострий менінгіт, нез’ясованої етіології, ускладнений набряком-набуханням головного мозку.
2. Чому ускладнилось основне захворювання.
Набряк-набухання головного мозку, на це вказує: прогресуюче порушення свідомості різного
ступеню тяжкості; повторна багаторазова блювота; клонікотонічні судоми.

3. Яке додаткове обстеження необхідно провести та чому.

Одним з основних методів діагностики менінгіту є дослідження спинномозкової рідини (СМР),
отриманої шляхом люмбальної пункції. Протипоказанням або обмеженням для проведення
люмбальної пункції можуть бути такі критерії: серцево-легенева недостатність, симптоми
наростання внутрішньочерепного тиску, наявність інфекції в ділянці проведення люмбальної
пункції. Аналіз СМР включає візуальну оцінку СМР (колір, прозорість), вимір тиску, підрахунок
кількості лімфоцитів і їхню диференціацію, визначення рівня білка, цукру, хлоридів. Крім цього,
дуже важливе для попередньої етіологічної діагностики менінгітів дослідження мазків крові чи
ліквору з фарбуванням їх за Грамом. ПЛР ліквору, крові – наявність нуклеїнової кислоти збудника.
Вірусологічні дослідження крові, ліквору - виділення збуднику із крові, ліквору методом зараження
лабораторних тварин чи культури тканин; Бактеріологічні посіви ліквору, крові, слизу з носогорла,
шляхом посіву на селективні живильні середовища - для виділення збудника; Серологічні методи
РНГА, РЗК, РН з метою виявлення специфічних антитіл і наростання їхнього титру у 4 і більше разів.
РІФ, ІФА для визначення вірусного антигену. ЗАК: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво,
підвищення ШОЕ; ЗАС, б\х дослідження, коагулограма – для виявлення ускладнень. Додатково:
нейросонографія – для диференційної діагностики.
4. Яки данні аналізу ЦСР допоможуть виключити паротит ний менінгіт.
При люмбальній пункції при паротитному менінгіті цереброспінальна рідина прозора, що витікає
під підвищеним тиском; виявляється лімфоцитарний плеоцитоз, іноді значний (до 500-1000 кл в 1
мкл); вміст білка у більшості хворих нормальний або помірно підвищений (0,3 – 0,6 г/л), вміст цукру
та хлоридів не змінено. Специфічна діагностика заснована на виявленні протипаротитних антитіл у
крові та лікворі. Діагностичним є наростання титру специфічних антитіл вчетверо і більше в
динаміці захворювання. Діагностичний титр при одноразовому дослідженні крові та ліквору
становить 1:80.
5. Яке лікування необхідно призначити.
Етіотропна терапія. При менінгітах, які викликані вірусом простого герпесу, вітряної віспи,
оперізувального герпесу показано призначення ацикловіру, або його похідних в разовій дозі 10 –
15 мг/кг 3 рази на добу протягом 5 - 7 днів внутрішньовенно. При бактеріальних менінгітах вибір
антибактеріальних засобів визначається етіологією менінгіту та прохідністю препарату через
гемато-енцефалічний бар'єр. Для стартової антибактеріальної терапії вибирають: левоміцетину
сукциніт у дозі 80 – 100 мг/кг/добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно з інтервалом о 6
годині; бензилпеніциліну натрієву сіль у дозі 300 тис. ОД/кг/добу внутрішньом'язово або
внутрішньовенно з інтервалом 4 год. Після бактеріологічного виділення, біо- та серотипування
збудника проводять корекцію антибактеріальної терапії відповідно до чутливості виділеного
штаму. Препаратами резерву є цефалоспорини ІІІ – ІV поколінь. Тривалість антибактеріальної
терапії становить щонайменше 10 – 14 днів. Свідченнями відміни антибіотиків є: зникнення
симптомів інтоксикації, стійка нормалізація температури тіла, відновлення формули крові, санація
ліквору (кількість клітин не більше 30 в 1 мкл, 70 % з них — лімфоцити).
З метою профілактики кандидозу при масивній та тривалій антибактеріальній терапії показано
призначення ністатину, дифлюкану, амфітерицину Б (фунгізону). Режим. Суворий ліжковий режим
до покращення загального стану, зниження температури тіла, покращення показників ліквору, в
середньому на 7-10 днів. Після цього – напівліжковий режим на 5-7 днів з наступним вільним
режимом.
Харчування. Дітям першого року після стабілізації гемодинаміки - зціджене грудне молоко або
адаптовані молочні суміші при зменшенні об`єму годування
в першу добу до 1/2 - 1/3 вікової норми з наступним збільшенням до норми протягом 2-3 днів. При
порушенні ковтання – харчування через зонд. Дітям старшого віку – дієта з вживанням парової їжі
5-6 разів на день, дрібно, невеликими порціями – стіл № 5 за Певзнером. Питний режим відповідає
добовій потребі в рідині з урахуванням розчинів, введених внутрішньовенно – соки, морси,
мінеральна вода. Патогенетична терапія: а) дегідратація (при наявності гіпертензійно-
гідроцефального синдрома): розчин сірчанонокислої магнезії 25% в/м; фуросемід 1% в/в або в/м у
дозі 1-3 мг/кг, ацетазоламід через рот. б) дезінтоксикація При середньому ступеню тяжкості можна
обмежитися ентеральним прийомом рідини в об`ємі фізіологічної добової потреби. При тяжкому
перебігу об`єм в/в інфузії в першу добу не повинен перебільшувати ½ ФП (фізіологічної потреби).
Загальний добовий об`єм рідини –2 ⁄3 ФП при умовах нормального діурезу та відсутності
дегідратації. З другої доби підтримувати нульовий водяний баланс, забезпечити діурез у кількості
не менш, ніж 2/3 від загального об`єму отриманої рідини

симптоми Нозологична форма

туберкульозний менінгіт Ентеровірусний менінгіт паротитний менінгіт
вік дошкільного та дошкільного та дошкільного та
шкільного віку шкільного віку шкільного віку
Епіданамнез Генералізація Джерелом інфекції Не щеплений проти
туберкульозного може бути як пацієнт у епідемічного паротиту,
процесу у хворого гострій фазі контакт з інфекційними
захворювання, так і хворими
безсимптомний носій
інфекції. Характерна
весняно-літня
сезонність
Початок хвороби поступовий Період від 3-6 день від початка
проникнення вірусу в захворювання на
організм до початку паротит
перших симптомів
може становити від 2
до 7 днів

Клініка наростаючий головний катаральні явища в поєднується з

біль, млявість, ротоглотці, іншими
сонливість, анорексію, герпангіна, біль у проявами
блювоту, поступове скелетних хвороби:
підвищення температури м`язах (плевродинія); збільшенням
тіла, брадикардію, екзантема поліморфного слинних залоз,
стійкий червоний характеру; діарейний панкреатитом,
дермографізм, парез синдром орхітом; в окремих
окорухових нервів, виникає сильний випадках може бути
головний
 своєрідні зміни психіки. біль, блювання, ізольована поразка
Менінгеальні приєднуються мозкових оболонок.
класичні меніангеальні
симптоми при Відзначається повторне
симптоми (позитивний
туберкульозному підвищення
симптом Керніга та
менінгіті визначаються температури тіла до 38
Брудзінського,
до кінця 1-го тижня, а °С і вище, сильний
позитивна ригідність
судоми та порушення головний біль
м’язів потилиці).
свідомості – після 10-го багаторазове
дня хвороби. Крім того, блювання. Інтоксикація
часто відзначають виражена незначною
зміни на очному дні. мірою. З'являються
менінгеальні
симптоми, які, як
правило, виражені
помірно, відзначається
їхня дисоціація (за
наявності ригідності
потиличних м'язів та
симптому
Брудзинського I
симптоми Керніга та
Брудзинського II, III
сумнівні або відсутні).
Іноді спостерігаються
збудження або
адинамія, минущі
симптоми порушення
ЦНС (гіпер- або
анізорефлексія,
клонуси стоп,
патологічні стопи,
незначна асиметрія
обличчя, девіація
язика, атаксія). У
важких випадках
розвиваються
генералізовані
Органні ураження Первинне катаральні явища в Підшлункова
туберкульозне вогнище ротоглотці, залоза, статеві
у легенях, кістках, інших герпангіна, біль у залози, слинні
органах скелетних залози і т.д.
м`язах (плевродинія);
екзантема поліморфного
характеру; діарейний
синдром
Менінгеальний синдром Менінгеальні симптоми у 10 - 15% хворих може Виражений помірно
при туберкульозному бути відсутнім при
менінгіті визначаються
наявності запальних
до кінця 1-го тижня, а
судоми та порушення змін у лікворі; - нерідко
свідомості – після 10-го виявляється дисоціація
дня хвороби. Крім того, менінгеального
часто відзначають зміни симптомокомплексу,
на очному дні. деякі симптоми можуть
бути відсутніми;
ЗАК Нормоцитоз або помірна лейкопенія, іноді лейкопенія,
 лейкопенія, невеликий лімфоцитоз, помірний
лімфоцитоз зсув лімфоцитоз,
формули вліво, ШОЕ нормальна або
нормальна; трохи підвищена
ШОЕ
ЦСР Вміст білка підвищується прозора,
до значних цифр (20 г/л з лімфоцитарним
та вище). Глобулінові плеоцитозом,
реакції при вміст білка нормальний прозора, що
туберкульозному або
менінгіті різко позитивні. незначно підвищений. витікає під
Цитоз рідко перевищує
200 - 300 клітин на 1 мкл. підвищеним
Вміст цукру та хлоридів
знижено. При стоянні тиском;
цереброспінальної
рідини через 12 - 24 виявляється
години випадає ніжна
плівка, що складається з лімфоцитарний
фібрину, в якій можна
виявити мікобактерії плеоцитоз, іноді

значний (до 500-

1000 кл в 1 мкл);

вміст білка у

більшості хворих

нормальний або

помірно

підвищений (0,3

– 0,6 г/л), вміст

цукру та

хлоридів не

змінено.

Специфічна діагностика Проба Манту, серологічні обстеження, Специфічна

бактеріологічне метод діагностика
дослідження ліквору, ПЛР заснована на
посів на живильні виявленні
середовищ протипаротитних
антитіл у крові та
лікворі