Dahiliye 1

3
1. FASİKÜL İÇİNDEKİLER
HEMATOLOJİ NEFROLOJİ
Hematopoez...................................3 Renal fizyoloji.................................. 113
Anem iler.........................................6 Sıvı ve elektrolit dengesi ve

d
Hemolitik anemiler.......................... 22 bozuklukları..................................... 126
Lökosit hastalıkları.......................... 41 Asit baz dengesi ve bozuklukları......137
Lenfomalar.....................................52 Böbrek fonksiyonlarının

Miyeloproliferatif hastalıklar.............59 değerlendirilmesi............................. 142
Plazma hücre diskrazileri................67 Akut böbrek yetmezliği (ABY)........... 147

Kanama diyatezleri......................... 73
Hiperkoagülabilite (trombofili)..........84
Kronik böbrek yetmezliği (KBY)........ 152
d
Kan transfüzyonu...........................89
Böbrek nakli.....................................160
zj
Kemik iliği transplantasyonu (KİT)....92 Glomerülonefritler............................ 163 zj
Sistemik hastalıkların
ONKOLOJİ böbrek tutulumu............................... 172
r!
Genel bilgiler................................. 95 Interstisyel nefritler ......................... 177 ZJ
Tümör etiyolojisi.............................97
Böbreğin vasküler hastalıkları.......... 179 zj
Kanser taraması.............................98
Böbrek taşları.................................. 180
Paraneoplastik sendromlar............ 99
Tümör markerleri........................... 100 Böbreğin kistik hastalıkları............... 181
ZJ
Tümör tedavisi ve antineoplastik
ZJ
ilaçlar.............................................101
Renal hücreli kanser (R C C )............. 182
ZJ
Onkolojik aciller............................. 106 ZJ
ZJ
ZJ
ZJ
ZJ
UYARI ZJ
Tıbbi ve Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yemlenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araşbrmalar ZJ
ve klinik tecrübeler ışığında tanı, tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir.
Bu kitap; hekimlerin sınavlara hazırlanmasında yardıma olmak amacıyla hazırlanmış ve basılmışbr. Bu kitaptaki bilgilerle hasta
ZJ
tedavisi planlamak ve uygulamak sağlıklı ve en doğru yol olmayacakbr.
Okuyuculara tanı ve tedavi ile ilgili güncel gelişmeleri takip etmelerini ayrıca tedavi süreci için ilaçlar hakkında üretici firma tarafından
sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir.
Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlannı belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı
ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
PecltGİrr
fCCkqk- s{Qj(or S û n c, o I^ m o
Sorusu Itcfobl
PoıÔôJı J
G ^ n cl -* Icıt^âb'
f ------------ 1
HEMATOLOJİ
v _____ A
HEMATOPOEZ
0 Kemik iliğinde ana kök hücreden (Stem cell, CD 34 hücre) kan hücrelerinin üretilmesidir.
0 Embriyonel gelişme döneminde hematopoez ilk yolk sac'da gerçekleştirilir. -*> Sû det*- ( f ' Iasitler
0 Gestasyonun 2-3 üncü ayında hematopoez karaciğerde ve dalakta olur
• Karaciğerde ağırlıklı olarak HbF, az miktarda HbA üretilir.
0 6. aydan itibaren kemik iliği hematopoezin gerçekleştiği organdır.
0 Eritrositler yolk salk'de, lökosit ve trombositler ise karaciğerde ilk kez yapılmaya
başlar.
0 Hematopoezde rol alan büyüme faktörleri: bu faktörler özel hücre yüzey reseptörleri
üzerinden sitoplazmik janus kinazı uyarırlar.
• Stem cell faktör: Eritroid, myeloid, megakaryopoezi uyarır
CD 34 KÖK hücre
(stem cell)
IL -l
M iyeloid kök hücre Lenfoid kök hücre

_____I________
T f 1
•
•O
Eritrosit Mast hücre
__ _
Natural killer hücre Küçük lenfosit
M iyeloblast BÜVük 9ranüler lenfosit S
f r~ i T lenfosit B lenfosit
0
Nötrofil
m
Eozinofıl M onosit
I
Trom bositler 0 rcAu 105 ]{ i Plazm a hücresi
H em atopoez
c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
D
l^c'lenn d ffvw sia sf'> ^ u ^ (o r
/
• IL-3: İnterlökinler içinde en geniş etki alanına sahiptir. Multi-CSF olarak da
tanımlanır.
• Eritropoietin: Eritrositer seriyi uyarır
• G-CSF: Granülositer seriyi uyarır, nötrofil sayısını artırır
• M-CSF: Monositer seriyi uyarır
• GM-CSF: Lenfoid seri dışındaki tüm hücreleri uyarır
• Thrombopoietin (Ras ligand), IL-11: Megakaryositer seriyi uyarır
• IL-5: Eozinofilik seriyi uyarır
• IL-6: Eritropoez, megakaryopoezde rol alır, miyeloid kök hücreyi uyarır
• IL-7: Lenfoid kök hücrenin T ve B progenitor hücrelere ayrışımını uyarır
El Matür Eritrosit yapısı ve özellikleri
Matür eritrosit gelişim süreci: Proeritroblast ->

Eritroblast (normoblast) -> retikülosit -> Proeritroblast
matür eritrosit
E ritro b la st (norm oblast) 3 aşam aya Eritroblast (normoblast)

sahiptir: B azofilik, po likro m ato filik ve i
ortokromatofilik faz Retikülosit
Hemoglobin sentezi proeritroblast fazında |
başlar, retikülositlerde tamamlanır. Matür eritrosit
l PO
i-
Eritrositer serinin yapımında görev alan en önemli büyüme faktörü eritropoietindir.
(ICC
WCC Eritropoetin %90 böbrek peritübüler kapiller hücrelerden, %10 karaciğerden
salınır
Eritropoietin salınımını artıran en önemli faktör hipoksidir.
Infeksiyonlar, inflamatuvar hastalıklar ve malinitelerde salınan sitokinler,

10 Cvnj? M iS '
interferon, üremik toksinler, IL-1, TNF-alfa ve alkol eritropoez üzerine
inhibitor etkiye sahiptir.
|6fon ,C W ö a c a a .S'A.o
Eritrositlerde nükleus ve mitokondri yoktur.
Od '
Eritrosit membranında periferal ve integral proteinler olarak iki grup membran proteini
vardır, eksikliğinde herediter sferositoz gelişir.
• Periferal proteinler:
✓ Alfa ve beta spektrin ve ankrin: Eritrositlerin membran fleksibilitesini ve
şeklini düzenlerler.
✓ Protein 4.1: Eritrositlerin vizkoelastisitesini sağlar
• integral proteinler:
✓ Band 3 protein (CIHC03): İnorganik anyon kanallarını içerir
✓ Glikoforin A: ABO kan grubu antijenlerini ihtiva eder. Rh proteinleri de

integral proteinlerdendir.
✓ Sialik asid: Eritrositlerde negatif yük oluştururlar (zeta potansiyeli). Multipl

miyelomda azalır ve buna bağlı eritrositlerde rulo formasyonu ve sedimentasyon
hızında artış olur.
©
J
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
J
>
J
HEMOGLOBİN VE ÖZELLİKLERİ
M 0 Hemoglobin 4 globulin zinciri ve 4 hem proteininden oluşmuştur.
5
J \Ae^
Kem - pf'o+j>poff,nr' + Fe
>
V footoporfiT'O
H2C=CH CH3
>
J
(a) Hemoglobin (b) Demir içeren hem grubu
J
*
Hemoglobinin yapısı
J
J 0 Yetişkinde majör hemoglobin tipi Hemoglobin A' dır. İki alfa iki beta globulin
J içerir.
J 0 Alfa zinciri 16'ncı kromozomda, beta zinciri 11 nolu kromozomda kodlanmıştır.
J 0 Yetişkinde hemoglobin elektroforezi yaptığımızda:
*
Hemoglobin A 2 alfa ve 2 beta zinciri >%90 (yetişkinde)
Hemoglobin F 2 alfa ve 2 gama zinciri (% l-3 yetişkin, çocuklarda hakim Hb)
y
Hemoglobin A2 2 alfa ve 2 delta zinciri (<%3.5 yetişkinde)
s
'h Hui-cUleri lo>l ^
* K t ~ 2 o< -p 2^ «p a-t- H em
y , 0 2 ' vji ^vKarjo b 'c o ic m o ı
HetNN= fe •+ pooôpor-firin
s
y
©
ANEMİLER
0 Anemi: Erişkin erkekte Hb< 13.5 gr/dl, kadında Hb< 12 gr/dl olmasıdır
0 Hamilelerde ve çocuklarda ise 11 gr/dl'nin altında olmasıdır.

N o r m a l d e ğ e r le r
P a ra m e tre le r E rk e k K a dın
Hb (g/dl) 13.5-17 12-16
H ct 40-52 36-48
E ritro s it (m ily o n /m m 3 ) 4.5-6 4-5.5
M CV (fl) 80-100 80-100
M CH (pg) 27-34 27-34
M CHC (%) 31-36 31-36
R e tik u lo s it (%)/ m m 3 0.5-2 (25000 -100000) 0.5-2 (25000 -100000)
let- < 3 ^ (-1^ E rit ro s it d a ğ ılım a ra lığ ı (RDW) 8.5-11.5 8.5-11.5
E rit ro s it ö m rü (gün) 120 120
- *• İD:10t0133
0 Hemogram parametreleri
• Hemoglobin: Yaş ve cinse göre normalden düşük ise anemi olarak kabul edilir.
Once ^>(c
• Hematokrit: Kandaki eritrosit volüm yüzdesini gösterir, kabaca hematokritin 3
katidir Hemoglobini/)
,c KC.V 'jC İ09İt • MCV (ortalama bir eritrosit volümü): Hematokrit/ eritrosit sayısı ile bulunur: 80-100
fentolitredir
• Anemiler MCV'ye göre sınıflandırılır. MCV < 80 fl ise mikrositer, >100 fl ise
makrositer, arasında ise normositer anemi olarak kabul edilir.
• MCH: eritrosit başına düşen hemoglobin miktarı: 27-34 pg. Hemoglobin / eritrosit sayısı
ile bulunur.
McVİ r Vj
• MCHC: Bir eritrosit volümüne düşen hemoglobin miktarı; hemoglobin / hematokrit ile
hesaplanır. Normali %31-36'dır.
✓ Artmış ise herediter sferositoz lehine bir bulgu olabilir. *
• RDW (eritrosit dağılım aralığı): Eritrositlerde boyut farklılığını gösterir, periferik

y lö/oj«rv\ ı yaymada buna anizositoz denir.
/v\9j y J t
(2.1>W o/ ^ v RDW; demir eksikliği anemisinde yüksek, talasemilerde normaldir.
• Trombosit ve lökosit sayısına bakılır: Düşük veya yüksek olmasına göre eşlik eden
veya lökositer ve trombositer seriye etkili olan bir hastalık olup olmadığı araştırılır.
Eritrosit büyüklüğüne göre yapılmış anemi sınıflandırması

Mikrositer (MCV < 80 fL) Normositer (MCV = 80-100 fL) Makrositer (MCV >100 fL)
• Demir eksikliği anemisi • Tüm anemilerin erken dönemi • Megatoblastik Makrositer "4 ICı <Uk.
• Kronik hastalık anemisi • Kronik Hastalık Anemisi (2/3) - B12 eksikliği
• Talasemiler • Eritropoietin Yetmezliği (KBY) - Folat eksikliği
• Sideroblastik anemi • Kök Hücre Hastalıkları - Saf eritroid • Nonmegaioblastik makrositer
• Kurşun zehirlenmesi aplazi s Myelodisplastik sendrom (MDS)
• Pridoksin (B6) eksikliği • Myelofitizik Anemiler: Lösemiler v Karaciğer Hastalıkları
• Bakır eksikliği • Endokrin Anemiler (Hipotirodizm) v' Hipotiroidizm
• Alüminyum intoksikasyonu • Disproteinemiler v' Hemolitik Anemiler
• C vitamini eksikliği • Hemolitik anemiler s Aplastik anemi *
İD: 10t0130
P o ıfc * t a s l f O t 51 Ş e M f o r lc M r
d
0 P e rife rik Yaym a (Periferik yayma bulguları tabloda verilmiştir)
Periferik yaymada saptanan anormal bulgular ve anlamı

Anormallik Anlamı
Eritrositlerin normaldan küçük olmasıdır. Demir eksikliği anemisi, talasemi, kurşun
Mikrositoz
zehirlenmesi, kronik hastalık anemisi, bakır eksikliği görülür.
Eritrositler normalden büyüktür. B12, folat eksikliği, alkol kullanımı, hipotroidizm, kronik
Makrositoz karaciğer hastalığı, aplastik anemi, myelodisplastik sendromda görülebilir.
Eritrositlerin ortasındaki boş soluk alanın 1/3’den daha büyük olmasıdır. Daha çok mikrositoz
Hipokromi ile birliktedir. Hemoglobin sentez bozukluğunu gösterir.
En sık talasemilerde görülür. HbC, kronik karaciğer hastalığı, splenektomi, demir

Hedef hücre (target)
eksikliği, orak hücreli anemide görülebilir
Burr cell (ekinosit) KBY ve pirüvat kinaz eksikliğinde görülür
Denatüre hemoglobin kalıntılarıdır. Abetalipoproteinemi ve kronik karaciğer hastalığında

Akantosit görülür
Heinz cisimciği ve
G6PD eksikliğinde görülür.
blister hücreler
Periferde normoblastaların görülmesidir. Eritropoezin arttığı hastalıklarda görülür. Kemik
Çekirdekli eritrositler iliğini infiltre eden lösemi ve tümör infiltrasyonlarına bağlı görülebilir.
Eritrositlerin büyüklüklerinin farklı olmasıdır. Tüm anemilerde görülür.

Anizositoz
Fakat megaloblastik anemiler için önemli bir göstergedir.
Poikilositoz Farklı şekillerdeki eritrosit varlığını gösterir. Diseritropoez belirtisidir.
Eritrositlerin orta kısmındaki anormal hemoglobini birikintisidir. Bu birikinti etrafında soluk

Target celi bir hale bulunur. Görüntü olarak Meksika şapkası şeklinde görüntü vardır. Karaciğer hastalığı,
hemoglobinopatilerde görülür.
Genç eritrositler içeresindeki rezidüel ribozom artıkları nedeniyle Romanowsky metodu

Polikromazi ve
ile bazofilik boyanır. Farklı renklerde boyanan eritrositler polikromazi olarak adlandırılır.
retikülositoz Retikülositozda olduğu gibi kemik iliğinde eritrosit üretiminin arttığını gösterir.
Eritrositler olgunlaşırken eritrositlerden atılamayıp eritrosit içinde kalan nükleer materyal

Howell-Jolly
kalıntısıdır. Splenektomi, aspleni, megaloblastik anemi gibi eritropoeitik bozukluklarda
cisimcikleri görülür.
Pappenheimer Eritrositlerdeki demir-protein kompleksidir. Sideroblastik anemilerde ve splenektomi sonrası

cisimcikleri görülür.
Periferde normoblastların görülmesidir. Eritropoeizin arttığı hastalıklarda ve kemik iliğini

Çekirdekli eritrositler
infiltre eden lösemi ve tümör infiltrasyonlarına bağlı görülebilir.
Hipersegmente Nötrofilllerin % 3’den daha fazlasının 5 veya daha fazla sayıda segment içermesidir. B12 ve
nörtofiller folat eksikliğinde görülür.
Periferik yaymanın ilik gibi olmasıdır: Periferde primitif granülositler, ve eritroblastların

Lökoeritroblastik kan
bulunmasıdır. Kemik iliğinin ışınlanması, myelofibrozis, splenektomili hastalar, kemik iliğinin
tablosu malign infiltrasyonu ve ciddi hemolizlerden sonra görülür.
tr~
TUSDATA TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
0 Normosit
0 Normokromik eritrosit
© Mikrosit
Hipokromik eritrosit
O Makrosit 0 M CHC <31
0 Retikülosit
• Matür eritrositlerin bir önceki safhasındaki genç eritrositlere retikülosit denir.

’h 0 , 5 - 2
• İçlerinde ribozomal RNA'ları bulunur ve hemoglobin sentezi yapabilirler
• Periferik yaymada büyük, bazofilik, içerilerinde grimsi polikromazik yapılar barındıran

hücreler olarak görülürler.
f \
f^fı ZcrOrvxOi'
rı
• •
• V
• A
v J
Retikülositler
X
• Düzeltilmiş retikülosit sayısı = Retikülosit x hematokrit / 45 veya retikülosit x
hemoglobin / 15
XI
• Retikülositoz: (> % 2) Eritrosit yıkım artışı ve yapım artışı ile olur.
XI
Nedenleri: X
s Hemolitik anemiler X
s Demir eksikliği anemisinde tedavinin 7-10. günü X
s Vitamin B12 ve folik asid tedavisinin 3-4. günü
X
vA Kanama -"> A kut 301
s Hipersplenizm
X
X
• Retikülositopeni: (<%0.5)
X
s Aplastik anemi
3
✓
s
Kemik iliğini infiltre eden hastalıklar (lösemiler vb.)
Demir, Vitamin B12, folik asit eksikliği

3
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
0 Demir metabolizması:
• Demir vücutta en çok hemoglobin içerisinde bulunur (%67) ve +2 değerliklidir.
®
4 f O İZ
k i? \ôôro «*■
İCÛ0« 3'
vi ^
cUti
/
• Ferritin ve hemosiderin olarak iki depo formu vardır.
• Plazmada demir taşıyıcı protein transferrindir. Birçok hücre yüzeyinde +3 değerlikli

demiri bağlayan transferrin reseptörü bulunur.
• Demir metabolizmasını düzenleyen hormon olan hepsidin, negatif regülatördür. [-KpsicJı'n

Bağırsaklardan emilen demirin plazmaya geçişini sınırlar (ferroportini inhibe eder).
l
Aynı inhibisyon makrofajlarda da gerçekleşir.
( A kul -fo "î
• Hepsidin karaciğerden salınan bir akut faz reaktanı proteindir, inflamasyonda artar, pe OılcI onı
serum demiri azalır.
• Hepsidin mutasyonu veya hepsidinin majör regülatörü hemojuvelin mutasyonları

sonucu hepsidin azalırsa hemokromatoza neden olur.
• Günlük demir ihtiyacının %80'i yaşlı eritrositlerin yıkımına bağlı açığa çıkan
demirden karşılanır. Kalan kısım dışardan alınır. Günlük demir ihtiyacı 10-20 mg'dır.
Normalde diyetteki demirin sadece % 10'u duodenum ve proksimal jejunumdan
emilir.
• Demir emilimini C vitamini, süksinat, sitrat ve HCI artırır. Asit ortamda demir
çözünür halde (Ferröz, Fe++) tutulur ve üst GIS 'ten emilimi kolaylaştırır.
• Fitat, tannat, anti-asitler ve tetrasiklin ile azalır.
El Dünyada en sık görülen anemidir.
El Demir eksikliği nedenleri:

)eJ;c.ir;Jç en sSiic n ed e n
• Diyetle yetersiz alım P
• Demir emilim bozukluğu:
- ofro-ft’lc j o M r ,'4
p İk a \opi'ûlc has{-©lr<j
s Gastrektomi (en sık demir eksikliği, ikinci B12 eksikliği), aklorhidri

v" Crohn hastalığı, Çölyak hastalığı
• Demir ihtiyacının artması:
^ Hızlı büyüme dönemleri
v' Laktasyon, gebelik
s Eritropoetin tedavisi
• Artmış demir kaybı:
✓ Akut veya kronik kan kaybı (yetişkinde en sık sebep)
s Tüm GIS kanamalarında görülür. Yetişkin erkek ve postmenopozal kadında

demir eksikliği varsa GIS kökenli kanama öncelikle düşünülmelidir. Özellikle GIS
malignitesi ekarte edilmelidir (en sık sağ kolon tümörleri)
s Menstrüel kanamalar (pre-menopozal bayanlarda en sık neden)

• Parazitler: Ancylostoma duodenale ve Necator americanus tur.
• Ülseratif kolitte ve Goodpasture sendromunda en sık rastlanan bulgu

demir eksikliğidir. Goodpasture sendromunda demir eksikliği en sık laboratuvar
bulgusudur.
El Klinik:
• Saç dökülmesi, pika, kaşık tırnak, angular stomatit önemli bulgularıdır.
©
S b m o fif' - o(<-
• Pika, kil, toprak, buz (pagofaji), tebeşir gibi şeylerin yenmesidir.
• Tayanç sendromu: Pika, fiziksel gelişme geriliği, cinsel gelişme gereliği,

splenomegali ile karakterizedir. Demir ve çinko eksikliğine bağlı hipokrom mikrositer
anemi vardır.
✓ Tedavisinde hem demir hem de çinko replasmanı yapmak gerekir.
• Demir içeren enzimlerin disfonksiyonuna bağlı anemiyle orantısız aşırı yorgunluk

vardır.
• Atrofik rinit, glossit, sebebi bilinmeyen ateş, splenomegali (%10), KİBAS, psödotümör
serebri
• Plummer Vinson sendromu (Paterson-Brown-Kelly sendromu)
s Disfaji + atrofik glossit + demir eksikliği tiriadına denir.

s Proksimal özefagusta post krikoidal vebler gelişir. Tanı lateral baryumlu
özefagus grafisi ile konur. Demir eksikliği düzeldiği zaman vebler düzelir.
✓ Özefagus yassı hücreli kanser gelişme sıklığı artmıştır.
İZİ Laboratuvar:
• Hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, MCHC düşüktür.
• Reaktif trombositoz olabilir.

• Eritrosit protoporfirin düzeyi artmıştır n ^ 'ju ,c>
• Retikülosit normal veya düşük olabilir
• Periferik yayma: Hipokrom, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz vardır.
a ? ,» o v s t
V
' l ’& . o ı ? J >0 J
r ^
Dem ir eksikliği anemisi
r) • Serum demiri düşük

^0 r -fronsfe r r \n T
2) • Demir bağlama kapasitesi artmış
✓ Demir bağlama kapasitesi: dolaşımdaki transferrin düzeyinin dolaylı bir

göstergesidir
v> • Ferritin düşük (< 15 mikrogram/L)
4 -) • Transferin satürasyonu düşük
v Serum demiri x 100 / demir bağlama kapasitesi (genelde < %20)

• Ferritin: Depo demirini en iyi gösteren laboratuvar testidir.
v İlk azalan ve tedavi ile en son düzelen laborutar testi ferritindir.

i TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
>
s Ferritin, pozitif akut faz reaktanıdır. Kronik hastalıklarda demir eksikliği

olmasına rağmen ferritin düzeyi yüksektir.
s Kronik hastalıklarda ferritin < 60 ng/ml ise demir eksikiliği anemisi olarak kabul
edilin , t
• Serum transferrin reseptörü: Kronik hastalık ile demir eksikliği ayırımında
kullanılabilir. Demir eksikliği, hemolitik anemi, talasemilerde artar. Aplastik anemi
ve kronik hastalıklarda ise azalır.
• Kesin tanı: Kemik iliği biyopsisinde depo demirinin negatif olması ile konur
(prusya mavisi)
0 Ayırıcı tanı: Diğer hipokrom mikrositer anemilerden ayırmak için demir parametrelerine
bakılır.
• Kronik hastalık anemisinde demir ve demir bağlama kapasitesi düşüktür.
• Talasemi ve sideroblastik anemide demir parametreleri demir eksikliğinin

tersidir.
Demir eksikliğinde ayırıcı tanı

Serum Transferrin
Parametre/Hastalık SFeBK Ferritin Depo Demiri
Demiri Saturasyonu
Demir eksikliği
Düşük Yüksek Düşük Düşük (550-15) Negatif
anemisi
Kronik hastalık Normal/ Hafif düşük/normal b£A nU
Düşük Yüksek ++
anemisi Düşük (555-15)
Talasemiler Yüksek Normal Yüksek Yüksek (5560-90) ++ +

Ring
Sideroblastik anemi Yüksek Normal Yüksek Yüksek (5560-90)
sideroblast
0 Tedavi:
• İlk yapılması gereken etiyolojik nedenin saptanmasıdır.
• Oral demir tedavisi: Maksimum 300 mg elemental demir verilmeli: Ferröz sülfat
birinci tercihtir. Alternatif olarak ferröz glukonat verilebilir.
• Aç karnına absorpsiyon daha fazladır.
• En önemli yan etkisi gastrointestinal irritasyondur, gaytayı siyaha boyar.
• Parenteral demir tedavisi: oral emilim bozuksa ve hızlı yükseltmek

gerekiyorsa kullanılır.
✓ Demir dekstran, sodyum ferrik glukonat, sukroz demir (venofer)
✓ En önemli ve tehlikeli yan etki anafilaksidir (daha çok demir dextranla),

ateş, miyalji, lenfadenopati, tromboflebit
• Tedaviye cevap:
s İlk düzelen kliniktir.

s Tedaviye yanıtın ilk laboratuvar göstergesi retikülositozdur, 7-10. günde
görülür.
✓ Hemoglobinin normale dönmesi 45-60 gündür.
s En son düzelen bulgu ferritindir. 4-6 ayda normale gelir. Oral tedavi süresi
4-6 aydır.
®
Parenteral demir ihtiyacı = (15 - hasta Hb) x kg x 3 formülü ile bulunur.
KRONİK HASTALIK ANEMİSİ

(AKUT - KRONİK İNFLAMASYON ANEMİSİ)
İZİ Hastanede yatan hastalarda aneminin en sık nedenidir.
0 Etiyoloji: İnflamatuvar hastalıklarda (infeksiyonlar, malign hastalıklar, romatizmal

hastalıklar) salınan sitokinler (IL-1, TNF, interferon gama) ve hepsidin artışına
bağlı gelişir.
0 Patogenez:
• Sitokinler eritropoetini baskılar
• Pozitif faz reaktanı olarak artan hepsidine bağlı olarak bağırsaklardan demir emilimi
ve depolardan demir salınımı azalır, serum demiri düşer.
• Eritrosit ömründe kısalma
0 Laboratuvar:
• Hipokrom mikrositer veya hipokrom normositer anemiye neden olur.
• Hem serum demiri hem de serum demir bağlama kapasitesi düşüktür.
• Ferritin ise normal ya da pozitif faz reaktanı olduğu için genelde yüksektir.
• Depo demirleri doludur, serum eritropoetin düzeyi düşüktür.
0 Tedavi:
• Altta yatan hastalık ve dolayısı ile inflamasyon ve sitokin salınımı kontrol altına
alınmalıdır.
• Eritropoietin: Romatoid artrit ve solid tümöre bağlı anemilerde etkili olduğu

gösterilmiştir. Malignitenin progresyonuna neden olabilir.
• Tedavide demir verilmesi anemiyi düzeltmez ve endike değildir.
"SSl 0 Kronik böbrek yetmezliğinde (KBY) anemi:

• Eritropoietin salgılanmasında yetersizlik (en önemli neden).
• E ritro sit ömrünün kısalması,
• Kanama diyatezi ve bunun sonucunda gelişen demir eksikliği
anemisi,
• Sekonder hiperparatiroidiye bağlı kemik iliğinde fibrozis,
• Alüminyum toksisitesi, hipersplenizm, mikroanjiyopatik hemolitik
anemi,
• Diyaliz esnasında B12 ve folik asidin kaybı,
• Diyaliz esnasında gelişen kronik kan kayıpları,
• Üremik toksinlerin doğrudan yaptığı kemik iliği supresyonu.
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ )
0 Kronik karaciğer hastalığında anemi:

• Makrositer anemi
• B12 eksikliği ve folat eksikliği: Beslenme bozukluğuna bağlıdır.
• Hipersplenizm: Pansitopeni ve retikülositoz
• Demir eksikliği anemisi: Varislerden kronik kan kaybına bağlıdır.
• Zieve sendromu: Kronik karaciğer ♦ Hiperlipidemi ♦ Hemolitik anemi
SİDEROBLASTİK ANEMİ
IZI Patogenez:
• Hem sentez bozukluğu temel mekanizmadır, herediter ya da edinilmiş formları
vardır.
• Protoporfirin sentezi veya buna demir eklenmesinde bozukluk olur.
• Eritroblastların mitekondrilerinde aşırı demir birikimi sonucu ilikte

sideroblastlar oluşur
• İneffektif hematopoez ve sonuçta hipokrom mikrositer anemi olur
0 Hem sentezinde hız kısıtlayıcı basamakta görev alan enzim delta aminolevulinik
asittir. Özellikle herediter tip sideroblastik anemilerde delta aminolevulinik asit
sentetaz aktivitesinde yetersizlik vardır. Bu enzim eksikliğine bağlı protoporforin
sentezinde demir Hem'e eklenemez, mitekondride birikir, sideroblast gelişir.
Glisin + Suksinil CoA + B6 -► Protoporfirin + Fe ------- ► 4HEME - a2p2 f> eİGı Il Iiqi
*
J,
Kofald-or S'cUrjklö-sH k
O.F' e/v\
r
Hemoglobin
<§) ö Amino levulinik asit sentaz enzimi
&
Cu -eicsı I !
• ' • * *
Sideroblast %&&***’ ...
♦ SukrobUıt
* ^ i
* *
\ Sideroblast
v J
Sideroblastik anemi
0 Etiyoloji:
. . . . . ... .. 1/N , NM İcrosîftr. ^/s , M olc**' kr V
• Kazanılmış sideroblastik anemiler
✓ İdiyopatik, primer sideroblastik anemi (MDS)

A 'lto i,
-aa: l( K>i-
^ —>
^ Sekonder sideroblastik anemiler
fu\9.|CA>Sı K f
Xl f-ol ol i" a) Romatoid artrit, malignite ve diğer kronik hastalıklar
b) İlaçlar: Alkol, kloramfenikol, izoniazid (en sık neden olan ilaç),

progesteron, fusidik asid, D-penisilamin, sikloserin
c) Kurşun zehirlenm esi, bakır yetersizliği, alüm inyum ve çinko

intoksikasyonu
^ Herediter sideroblastik anemiler
- X geçişli (ALAS2 ve Mitokondrial ATP bağlayan kaskaddaki bozukluk "ABC7"

mutasyonu)
- Otozomal form: Mitokondrial miyopati ve sideroblastik anemi
- Mitokondrial form
İZİ Klinik ve Laboratuvar Bulgular:
• Hipokrom mikrositer anemi olur (Miyelodisplastik sendromda makrositer anemi

ve pansitopeni)
• Demir parametreleri normal ya da inefektif eritropoeze bağlı artmış demir düzeyi

görülebilir
• Demir, ferritin ve transferrin saturasyonu yüksektir.
• Periferik yaymada eritrositlerde bazofilik noktalanma görülebilir.
• Papenheimer cisimcikleri: periferik eritrositlerde demir grandileri vardır. Siderosit

görülebilir.
• Kesin tanı: Kemik iliğinde Prusya mavisi ile boyandığında ring sideroblastların
görülmesi
I Bazofilik noktalanma: sideroblastik anemi, kurşun zehirlenmesi ve

I talasemilerde görülebilir
0 Tedavi: Etkin bir tedavisi yoktur. Alkol ve B6 eksikliğine bağlı formlar tedavi edilebilir
0 Diğer formlar (MDS, herediter) genellikle transfüzyon bağımlısıdırlar, demir

şelasyonu gerekebilir
0 Myelodisplastik sendroma bağlı sideroslastik anemiler akut lösemiye dönüşebilir.
0 Genetik formda olguların %30'u Bö'ya (pridoksin) kısmi cevap verebilir
®
MEGALOBLASTİK ANEMİLER
IZI B12 ve folik asit eksikliğine bağlı DNA sentez defekti sonucu ilik hücrelerinde
olgunlaşma bozukluğu ve inefektif eritropoezle karakterize anemiler.
• B12 eksikliği: Yetişkinlerde makrositer aneminin en sık nedenidir.
• Folat eksikliği: Çocuklarda makrositer aneminin en sık nedenidir.
• Antifolat ilaçlar: metotrexat, trimetoprim
• DNA sentezini bozan ilaçlar: 6-Merkaptopurin, sitozin arabinozid, Azidotimidin,

5-FU, Hidroksiüre
• Diğer nedenler: Herediter orotik asidüri, Lesch-Nyhan sendromu, nadiren akut

lösemiler, MDS
0 Vitamin B12 Eksikliği r- k ot>Q Io aa <rt
• Vitamin B12 metabolizması:
^ B12 genelde hayvansal gıdalarda bulunur. Günlük ihtiyaç yaklaşık 1- 5

mikrogramdır
v' Kobalamin (B12) midenin asidik ph'sı sayesinde diğer moleküllerden

ayın lir.
v' Açığa çıkan B12 mide ve tükrük bezlerinden salgılanan R faktöre bağlanır.
s Duedenum ve ince bağırsaklarda pankreatik enzimler (tripsin) sayesinde

R faktör ayrılır ve B12 intrensek faktöre bağlanır.
J
D
s İntrensek faktör: Mide pariyetal hücrelerinde salınır. İntrensek faktör terminal

ileumda spesifik kübilin reseptörleri aracılığı ile B12 emiliminde görev alır.
v' Terminal ileum hücrelerinde intrensek faktör parçalanır ve B12 portal kan
dolaşımına geçer.
s Transkobalamin II emilen B12 'nin dokulara taşınmasında görev alır.

s B12 purin ve pirimidin sentezinde ve dolayısı ile DNA ve RNA sentezinde rol
alır.
İZİ Etiyoloji:
• Alım azlığı: Vejeteryan diyet (B12 eksikliği 10-15 yılda gelişir), malnütrisyon
• Emilim bozukluğu: O/nV-' - ıf

oifvAA/'v w'rs
^ Pernisiyöz anemi (en sık) X 1 (ol hc ©/'Vıltory
✓ Kobalaminin besinlerden ayrımında defekt: Atrofik gastrit, hipoklorhidria,

proton pompa inhibitörleri, H2-blokerler
s Total - kısmi gastrektomi: İntrensek faktör eksikliği, depolar 3-5 yıl yeterli
Sn J olur
JL s Konjenital intrensek faktör eksikliği veya defektif sentezi,
ode/\
✓ Kronik pankreatit (pankreatik proteaz eksikliği nedeni ile R faktör ayrılamaz)
(kAUl-VıJ w lsfflfr Aîr1
û iı < s Zollinger-Ellison sendromu (pankreas enzimleri inaktive olduğu için R faktör
paOlcrc O 5 ayrılmaz)
en ■s Diphyllobothrium latum: Balıklardan bulaşan yassı parazit, B12'nin %80'ini
ink- €<U/ emer
s Aşırı bakteriyel çoğalma (diyabet, skleroderma, yaşlı hastalarda sık)

s Terminal ileumu etkileyen hastalıklar: Crohn hastalığı, çölyak, tüberküloz, fistül,
ileal bypass
T ft/w in o l tleuN/*ta
✓ Konjenital selektif B12 malabsorbsiyonu (Imerslund- Grasbeck sendromu)
\ç r*ı ÇS>
Kullanım bozukluğu: Transkobalamin II eksikliği
Nitroz oksid (B12'yi oksitler, inaktive olur)
İlaçlar: PAS, kolşisin, metformin, etanol, omeprazol, zidovudin
Kombine B12 ve Folat eksikliği: Tropikal sprue
Klinik
✓ Anemiye bağlı halsizlik ve yorgunluk
s Subikter saptanabilir (inefektif hematopoeze bağlı indirekt bilirubin

yüksekliği)
•/ Nörolojik bulgular
- En sık spinal kordun dorsal sonra lateral kolonlarında myelin kaybı
olur
- Bilateral periferik nöropati olur (vibrasyon, pozisyon hissi kaybı,

dengesizlik).
vl
- Romberg testi pozitif olur.
I a2 İ0 2 irO
1)(?riaooS, P5İİco ? U q o lo b ılıf 1
©
- Optik atrofi, serebral bulgular, paresteziler ve yürümekte zorluk, demans,

psikoz
- Nörolojik bulgular aneminin ağırlığı ile korele değildir, bazen ters ilişkilidir.
- Atrofik Glossit (Hunter dili): dil ağrılı ve kızarıktır.
- Lökopeni ve trombositopeniye bağlı infeksiyonlar, peteşiler gelişebilir lo^\A^sisk /’/ı

(2"«i
- Hiperhomosisteinemiye bağlı ateroskleroz ve tromboza yatkınlık fol;İt cni f
I Vitamin B12 düzeyi ile nörolojik bulgular arasında korelasyon I

I yoktur.
• Laboratuvar
v' Makrositer anemi, periferde makrositer değişiklikler, anizositoz, poiklositoz
✓ MCV >100 fl
i £17 vc F. A € ki* k lı âin d e
^ Pansitopeni ilerleyen dönemlerde gelişir
v' LDH ve indirekt bilurubin yüksektir (ilikte gelişen yıkıma bağlı; inefektif
hematopoez)
s Normoblastlar retikülosite dönüşemeden yıkıldığı için retikülosit düşüktür.

^ Periferik yayma: Nötrofillerde hipersegmentasyon, makrositoz, Howell
Jolly cisimleri _____ 1,
| M o w fiı 1
s Anemi veya pansitopeniye rağmen kemik iliği hiperselüllerdir.
üollj ;
v Kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler vardır (mavi ilik).
Howell Jolly cisimcikleri: Eritrosit içerisinde bazofilik boyanan
çekirdek (DNA) kalıntılarıdır. Normalde dalak tarafından bu hücreler
dolaşımdan temizlenirler.
En önemli nedeni hiposplenizmdir:
• Splenektomi
• Orak hücreli anemiye bağlı otosplenektomi
• Ağır hemolitik anemiler
• Megaloblastik anemi
• Miyelodisplastik sendrom
r >|
; Lenfosit
makrosit .
^
rO 0 J
^
Megaloblastik anemi
®
3
—
r
♦J jb * Nötrofilde
hipersegmentasyon
v J
r ~ ^
^ Hıpersegmente notrofıl ^
Tanı:
s Serum vitamin B12 düşüktür (genelde < 200 pg/ml).
✓ Serumda metil-malonik asit ve homosistein düzeyleri yüksektir.

t ks S'k
s Öncelikle etiyolojik nedeni tespit edilmeye çalışılır.
X, s Örneğin: Anti-intrensek faktör antikorları (pernisyöz anemide %60
0/\£y^ pozitif)/
Ppr 0
v' Anti parietal hücre antikorları ve anti intrensek faktör antikorları tanıyı
bovj1c
S-
destekler. Kesin tanı koydurmaz.

LC
O
1x3i \ <3ICVcL ilk - Pernisyöz anemide atrofik gastrit zemininde mide kanseri riski
artmıştır.
QİOJQk Oi ;onb lur&r
W iu lır s Gerekirse alt - üst GIS endoskopisi, biyopsi, gayta parazit vb. testler yapılır
S Schilling testi: Vitamin B12 eksikliğinin etiyolojik nedenini araştırmak için yapılan
testtir. 2003'ten bu yana terk edilmiştir.
Ayınıcı tam: En sık folat eksikliği ile karışır.
s Folat eksikliği nörolojik bulgu yapmaz.

s Folat eksikliğinde sadece homosistein yükselir, metil malonik asit yükselmez.
Tedavi:
\/ıM e ksilclı ojıi'de ✓ İntramüsküler B12 (siyanokobalamin ya da hidroksikobalamin): 1000

mikrogram/hafta (bir hafta) sonra 1000 mikrogr/ ayda bir
fo lo i N)?ft(s€n
✓ Tedavi pernisiyöz anemide ömür boyudur.
<?ksU< o Iovn &17
s Tedaviye cevap:
KhceNr »t ÜN A olcior
IV - İlk düzelen kemik iliğidir. 24-48 saat içinde ilik normale döner.
- 3-4. günde retikülosit krizi görülür. Tedavinin etkinliğini kontrol için bu test
yapılır.
- En son düzelen bulgu nörolojik bulgular: 12-18. ayı bulabilir, tam

düzelmeyebilir.
■s B12 eksikliğinde folik asit verilince anemi düzelir ama nörolojik bulgular ağırlaşır.
İZİ Folik Asit (Folat) Eksikliği
• Folat, yeşil sebzelerde bulunur, en çok duodenum ve jejunumdan emilir.
• Folik asit eksikliği makrositer anemi, nöral tüp defekti ve huzursuz bacak
sendromu yapar.
• Etiyoloji: Folik asit eksikliğinin en sık neden diyetle alım eksikliğidir (3-4 ay da
gelişir).
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ \
Folat yetmezliğinin nedenleri

Alım azlığı Beslenme yetersizliği ve alkolizm
Absorbsiyon
Çölyak hastalığı, tropikal sprue
bozukluğu
Folat ihtiyacının Gebelik, lohusalık, hemoliz, lösemi, lenfoma, hipertiroidizm,

artması myeloproliferatif hastalıklar, periton diyalizi, keçi sütü ile beslenme
A. Dihidrofolat redüktazı inhibe edenler: Metotreksat, trimetoprim

sülfometaksazol, primethamin, triamteren
İlaçlar
B. Mekanizması bilinmeyenler: Oral kontraseptifler ve
antikonvülzanlar
• K lin ik ve laboratuvar: Klinik ve laboratuvar bulguları vitamin B12 eksikliği kliniği

ile aynıdır.
• Folik asit eksikliği nörolojik bulgu yapmaz (psikiyatrik bulgular yapabilir)
• Pansitopeni daha ağır olabilir
• Tanı:
^ Serum folik asit düzeyi düşüktür (< 2 mikrogram/L)
^ İd ra r FIGLU te sti (fo rm im in o g lu ta m ik a sit testi): Folik asid eksikliğinde

ve B12 eksikliğinde idrarda formiminoglutamik asid artar
• Tedavi: 6-9 ay boyunca günde 5-15 mg oral folik asit
APLASTİK ANEMİ
0 Tanım: Pansitopeni + kemik iliğinde hipoplazi/aplazi ve yağ dokusunda artma
ile karakterize bir hastalıktır.
0 Etiyoloji:
• İdiyopatik/otoimmün (en sık)
• Radyasyon
• Benzen: En sık kimyasal madde
• Hepatit en sık enfeksiyöz nedendir, aplastik anemi vakalarının %5'inde altta

yatan hepatit vardır
s Gençlerde olur, genelde etiyoloji bilinmiyor: non-A, non-B, non-C

• Diğer virüslar: HBV, HCV, EBV, CMV, HIV, Parvo B19 (hemolitik anemide aplastik
kriz, saf eritroid aplazi)
• İlaçlar: Kloramfenikol, kemoterapotikler, NSAI ilaçlar, ağır metaller, PTU,

metimazol, antikonvülzan ilaçlar
• Genetik
• Diğer: Sistemik lupus eritematosus (SLE), gebelik, PNH, Shwachman-

Diamond sendromu (ekzokrin pankreas yetmezliği, kısa boy ve kemik iliği yetmezliği)
olur, ileride lösemi gelişebilir)
Aplastik anemiye neden herediter hastalıklar

Sendrom Hematolojik bulgular Tanı testi
Amegakaryositik Trombositopeni, megakaryosit yokluğu,
Gen mutasyon analizi
Trombositopeni Kİ hipoplazisi
Diskeratozis konjenita Makrositoz, trombositopeni, Kİ hipoplazisi Gen mutasyon analizi
Fanconi anemisi Makrositoz, pansitopeni/bisitopeni, Gen mutasyon analizi, İskelet
Kİ hipoplazisi anomalilerinin gösterilmesi
Shwachman-Diamond Gen mutasyon analizi, tripsinojen
Nötropeni, Kİ hipoplazisi
Sendromu ve izoamilaz düşüklüğü
0 Klinik:
Pansitopeni kliniği vardır.

s Anemiye bağlı halsizlik, trombositopeniye bağlı peteşi, kanama ve nötropeniye
bağlı ateş, infeksiyonlar görülür.
ç if t
s Trombositopeni ilk bulgudur ve en son düzelmektedir.
Fizik muayenede solukluk, peteşi ve ekimozlara sık rastlanır.
J.
£ nf l( do • Lenfadenopati ve splenomegali beklenmez.
My *| ofseti cb. o I oa &<t P
0 Laboratuvar testleri ve Tanı:
• Pansitopeni
• Normokrom normositer ya da genelde makrositer anemi (MCV artmıştır)
• Retikülositopeni
• Kemik iliğinde hematopoetik hücrelerin %25'den az olması, yağ hücre
infiltrasyonu diagnostiktir
0 Tedavi:
• Kemik iliği nakli tedavide birinci tercihtir (allojenik KIT)
• Greft versus hastalığı en sık aplastik anemideki kemik iliği nakli sonrası görülür.
• Antitimosit globulin (ATG) + siklosporin kombinasyonu kür sağlayan ilaç

İkilisidir.
'S. Pansitopeni ayırıcı tanısı
0 Hiposelüller kemik iliği ile birlikte pansitopeni

• Aplastik anemi
• Fanconi aplastik anemisi
0 Normo-hiperselüller kemik iliği ile birlikte pansitopeni
• B12 eksikliği ve fola t eksikliği
• Hipersplenizm (pansitopeni ve retikülositoz)
• Alkolizm
• Sistem ik lupus eritematozus
• Tüberküloz, bruselloz, sarkoidoz, leşmenyaz
• Miyelodispalstik sendrom
• Paroksizmal noktürnal hemoglobinüri
• M iyelofibroz
• M iyelofitizis
• Lenfoma ilik tutulumu
• Tüylü hücreli lösemi
İZİ Fanconi Aplastik Anemisi
• Multipl konjenital anomalilerle birlikte seyreden otozomal resesif geçişli bir

aplastik anemidir
• Tipik bulgusu pansitopenidir ve genellikle 4-12 yaşlarda ortaya çıkar.
• Beraberinde anormal pigmentasyon (Cafe-au-lait lekeleri (en sık),

hipopigmentasyon, iskelet anomalileri (baş parmak yokluğu - ikinci sık),
boy kısalığı, mikrosefali,
^ Diğer: Üriner, kardiyak anomaliler, sağırlık, mental gerilik, özefagus atrezisi vb.
• Makrositoz, hemoglobin F artışı, serum EPO düzeyi yüksektir.
• Kemik iliği hiposelüllerdir ve yağlı doku içerir.
• Hastalığın en önemli genetik özelliği diepoksibutan (DEB) ve mitomisin C gibi

mutajen ajanlarla kromozom kırıklarının artmış olmasıdır (diagnostik test)
• Akut lösemi (özellikle en sık AML) ve myelodisplastik sendrom sıklığı

altmıştır. k.rofwo\Ofv> Ic'fılc riski orf/ws+tr 0
• Tedavi: Aplastik anemiye benzer.
İZİ Saf Eritrosit Aplazisi
• Anemi, retikülositopeni ve kemik iliğinde eritroid seride ciddi azalma ile

karakterize hastalık.
• Lökosit ve tormbosit sayısı normaldir.
• Etiyoloji:
en sile
s Otoimmün ^ ” I>AA3yAq
Parvovirüs B 19 (en sık virüs), HIV, hepatit virüsleri, herpes virüsleri
^ Konjenital saf eritroid aplazi (Diamond-Blackfan Sendromu)

- Sof o,a
SLE
s îlaç: İzoniazid, eritropoetin tedavisi

• Klinik ve Laboratuvar: Genellikle makrositer anemiye neden olur.
s Retikülosit düşük, lökosit ve trombosit sayısı normaldir.
• Tanı: Kemik iliğinde eritrositer seri azalmış veya yoktur, diğer seriler normaldir
• Tedavi:
✓ Uzun süreli parvo B19 vakalarında intravenöz immünglobulin
✓ Steroid: otoimmün/idiyopatik tipte, Diamond-blackfan sendromunda

etkilidir
s Gerekirse immünsupresif tedavi

s Gerektiğinde kan nakli
HEMOLİTİK ANEMİLER
0 Eritrositlerin artan yıkımıyla karakterize anemiler.
0 Hemolitik anemiler intravasküler ve ekstravasküler olarak ikiye ayrılırlar.
0 Ekstravasküler hemoliz damar dışında (dalak, karaciğer, hematom) olur, en sık dalakta
olur
0 Splenomegali ekstravasküler hemoliz lehine bir bulgudur
0 Hemoglobinüri intravasküler hemoliz lehine bir bulgudur
0 Genel bulgular:
• Solukluk ve sarılık
• Kronik hemolizlerde indirekt bilirubin artışına bağlı safra kesesinde taş
• Kronik hemolizlerde folat kullanımı artışına bağlı folik asit eksikliği ve megaloblastik
kriz olabilir.
• LDH ve indirekt bilirubin artışı olur
• Retikülositoz en karakteristik laboratuvar bulgusudur.
0 İn travaskü ler hem olizde serbest hem oglobin idrara çıkar: h em oglobinüri,
\ \ ( (v\ 0 hemosiderinüri
.1 0 Haptoglobin, hemopeksin azalır (intravasküler hemolizlerde daha fazla azalır)
0 Eritrosit yarı ömründe azalma olur: Cr51 testi ile gösterilebilir
Hemolitik anemiler
1. KALITSAL
Eritrosit membran defektleri • Herediter sferositoz • Herediter eliptositoz
Hemoglobinopatiler • Talasemiler • Orak hücreli anemi
• G6PDH eksikliği
Metabolik bozukluklar • Pirüvat kinaz eksikliği
II. KAZANILMIŞ
İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER
• Sıcak antikor tipi
Otoimmün • Soğuk antikor tipi
• Hemolitik transfüzyon reaksiyonları
Alloimmün • Yenidoğanın hemolitik hastalığı
•Allogenik kemik iliği veya organ nakli sonrası
• Penisilin
İlaca bağlı • a- metil dopa (en sık)
NON-İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER
Kazanılmış membran defektleri • Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (DIC, HÜS, TTP)
Mekanik • March hemoglobinüri (yürüyüş hemoglobinürisi)
• Karaciğer (akantositer)
Sistemik hastalığa sekonder • Böbrek (ekinositer)
DİĞER
• Malaria (sıtma)
İnfeksiyonlara bağlı • Clostridium welchii
Hipersplenizm
Yanıklar
İntravasküler Hemoliz Nedenleri Ekstravasküler Hemoliz Nedenleri H ertd.k./

• Protez kalp kapakçığı, ASD, VSD, aort stenozu, • Talasemiler
0,io L. K i I, O
vasküler greft, • Orak hücreli anemi Te l sr <vıı /1 c
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler: HÜS, TTP, • Herediter sferositoz
DİK, HELLP vb. Sıcalc \'t> ^'HA
• Sıcak tip otoimmün hemolitik anemi
• Soğuk antikorlara bağlı hemoliz
• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
• ABO uyumsuz kan nakli (favizm, G6PD enzim
eksikliği)
• Kemoterapi (özellikle mitomisin C)
• Solid organ veya kemik iliği transplantasyonu
• Yanıklar, zehirler
• Sepsis, bakteriyel infeksiyonlar (klostridyum)
• Bakır zehirlenmesi veya yüksekliği
0 H erediter S fero sito z
• Tanım : Eritrosit membran hastalığına bağlı en sık gelişen hemolitik anemidir
• Otozomal dominant geçişlidir en sık (S=>ioo«ks.fcl.ç. olur)

'
• Eritrosit membranında ankrin (vakaların çoğunluğunda), spektrin (%65)
eksikliğine bağlı gelişir.
s Band 3 ve Band 4 protein eksikliği (%3-5 olabilir)
• Membran ve iskelet arasında bağlantı defekti olur ve eritrosit membran

deforma bil itesi azalır
• Sferositler dalaktan geçerken yıkılır: Splenomegali ve ekstravasküler

hemoliz olur
• Sferositler hipotonik ortamda kolayca parçalanabilir, bu duruma ozmotik frajilite

denir.
A olerin
Eritrosit ve Sferosit
• Klinik:
s En sık görülen semptom sarılık ve splenomegalidir.
✓ Hemolitik krizler en sık görülen krizdir.
^ Aplastik (parvovirüs B19 ile) ve megaloblastik krizler (folik asit eksikliğine bağlı)
olabilir.
s Safra taşına en sık neden olan herediter hemolitik anemidir.
JL
3
• Laboratuvar ve Tanı:
s Normositer anemi olur

^ Hemolitik aneminin laboratuvar bulguları vardır.
^ MCHC artar (> 36): bu durum sadece herediter sferositozda olur.
^ Retikülositoz ve RDW artışı
s Periferik yaymada: Sferositler görülür.

^ Osmotik frajilite testi tanı testidir: Düşük tuz konsantrasyonlarında hemoliz
vardır.
^ Ozmotik trajilite testinde ortama glukoz konunca hemoliz azalır: Otohemolizin

testi denir.
s Kesin tanı için eritrosit membranındaki eksik proteinin gösterilmesi

gerekir.
• Tedavi: Semptomatik vakalarda mutlak splenektomi endikasyonu vardır,

küratiftir.
• Hafif vakalarda yapılmayabilir. Çocuklarda sepsis riskine karşı 4 yaşından sonra

yapılması ve pnömokok aşısı önerilir.
0 Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH)
• Kronik intravasküler hemoliz ve ataklarla karakterize, edinilmiş kök hücre

hastalığıdır.
• Hemolize ek olarak pansitopeni ve trombozlara yatkınlık olur, benzersiz bir triadı

vardır:
^ Triad: İntravasküler hemoliz + Pansitopeni + Tromboza yatkınlık
• Patoloji: Eritrosit, lökosit ve trombosit membranında bu hücreleri komplemana karşı

pör ca koruyan proteinler bulunur.
oc-,ıc^G c ılt o r • Bunlar, DAF (CD 55: Decay accelarating factor), HRF (CD 58) ve MIRL
c* ^ { I t r (CD 59: En önemlisidir; membrane inhibitor of reactive lysis)
<Jr<j or | • Bu antijenler eritrosit membranına GPI (glikofosfatidil inositol) ile bağlanırlar
olc K İ ^ - M ' ( [ r
• PNH'lı hastalarda PIG A gen mutasyonu sonucu glikofosfatidil inositol eksikliği
olur
d
• Hücre membranında CD55 ve CD59 olmayınca kompleman aktivasyonuna bağlı MAC
Tr\>v\VPT
^V W V^ kompleks saldırısı sonucu intravasküler hemoliz olur.
i
z c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

>
J l( 1(7 ^ Orw.plejwonO W g l. kirveli* lifi-i vaıltdrr e Jû n < U ^lur )
PNTH
J
J
J
Klinik ve Laboratuvar:
i
^ Genelde anemi ve sabahları koyu idrar şikayeti ile gelirler
J
s Tipik olarak gün içinde idrar rengi açılır
J
✓ İntravasküier hemolize bağlı hemoglobinüri, hemosiderinüri ve
J retikülositoz olur.
J ^ Lökositler ve trombositler de yıkıldığı için pansitopeni gelişir
J ^ Trombositlerin intravasküier alanda aktive olmasına bağlı trombüs gelişimi
olur. (c \jtr\ f /wv\\oo':tu
z - Budd-Chiari sendromu sık görülür.
- En önemli mortalite nedeni trombozlardır.
z s Hastalık ilerleyen dönemlerde aplastik anemiye (1/3) ve AML ye (nadir)

dönüşebilir
z
^ Lökosit alkalen fosfataz düşüktür
J
s Kronik intravasküier hemolize bağlı kronik demir kaybı ve demir eksikliği anemisi
z oluşur.
z r-------------------.............................................................................
"5
Z 07:00 09:00 12:00 15:00 19:00
Z PNH idrar örnekleri

Z Icon hc 'İtri Jürinsek,' o M. ’J tn / e n jSS-hnr
• Tanı:
z X1
s Tanıda altın standart Flow Cytometry (akım sitometrisi) ile CD 55 ve
5
59 eksikliğinin gösterilmesidir.
5
s Asid Ham testi: (Spesifik tanı yöntemi) Kompleman varlığında hemolizi gösteren
Z testtir.
j s Sukroz hemoliz testi
z Tedavi:
^ Destek tedavisi (demir ve folik asit replasmanı) ve gerektiğinde kan

transfüzyonu
J s Kortikosteroid ve androjenik steroidler
z ✓ Eculizimab: Anti C5 monoklonal antikoru, en etkili ilaç
✓ ✓ Kemik iliği nakli: Tek küratif tedavidir
> 1
G ç li^ n n t ■
’ K H M oil olon I.' QA ı' f *lfr »t-■*r\.
>
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 3
0 Glukoz - 6 - Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği
• Etiyoloji ve Patogenez:
s G6PD enzimi redoks metabolizmasının (antioksidan sistem) en önemli

enzimidir
s Eritrositlerde NADPH üretimi ile oksidatif stresi engellemenin tek

yoludur.
- Pentoz fosfat (hegsoz monofosfat) yolunda görevlidir
s NADPH, glutationu redükte eden glutation redüktazın kofaktörüdür.

Redükte glutation da eritrositleri oksidan streslere karşı korur.
✓ G6PD eksikliğinde NADPH azalır ve redükte glutation düzeyi düşer.

Eritrositler oksidatif streslere duyarlı hale gelir.
✓ Oksitlenen hemoglobin denatüre olur: Heinz body'ler gelişir, bunların

makrofajlarca ısırılması ile bite celi (ısırık görüntüsü, güve yeniği)
ortaya çıkar
^ X'e bağlı geçer. Erkeklerde görülür.
Heinz body’ler G6PD enzim eksikliği dışında alfa talasemi intermedia

(HbH hastalığı) ve kronik karaciğer hastalıklarında da olabilir
w
>
>
r
s Eritrositlerin en sık enzim eksikliğidir. Üç önemli faktör eritrositlerin hemolizini

tetikler:
a) İnfeksiyonlar
b) Fava, soya fasulyesi, bakla
c) İlaçlar
v' Hemolizin en sık nedeni infeksiyonlardır, ama daha çok hemoliz yapan ilaçlar
sorgulanır.
G6PD enzim eksikliği olan kişilerde Plasmodium falciparum

eritro sitle ri invaze edemez
G6PD Eksikliğinde hemolize neden olan ilaçlar/

l) Q f S o n
kesin kullanılmaması gerekli ilaçlar
i.
> Asetanilid (antipîretik) > Nalidiksik asid > Sülfametoksazol Î)e/AA» f-ib's
> Yüksek doz aspirin (>3g) > Naftalin > Sülfanilamid
> Furazolidon > Niridazol > Sülfapiridin Krc peh f\
> Glibenklamid > Nitrofurantoin > Tiyazolosülfan
> İzobutilnirit > Fenozopiridin > Trinitrotoluen
> Metilen mavisi > Primakin > Ürat oksidaz
> Kloramfenikol > Klorokin > Kotrimaksazol
> Dapson > Sülfasetamid > Siprofloksasin
> Rasburikaz
Koyu renkli yazılan ilaçlar kesin veya yüksek olasılıkla hemolizi tetikleyen ilaçlardır.
• Klinik: Çoğunlukla asemptomatiktir, oksidatif ajanlara maruz kalırlarsa akut

hemolitik atak olur
• Hemolitik atak esnasında halsizlik, bel ve karın ağrısı olur, sonra sarılık ve kırmızı
idrar olur
• İntravasküler hemolize bağlı hemoglobinüri, indirektt bilirubin ve LDH

yüksekliği, retikülositoz ve haptoglobulin düşüklüğü olur.
• Ağır hemoliz vakalarında akut tübüler nekroz ve akut böbrek yetmezliği

gelişebilir
• Periferik yayma: Anizositoz, poiklositoz, normositer anemi
v' Heinz cisimciği (intraselüller denatüre hemoglobin, metil viole boya ile
gösterilir)
✓ Güve yeniği gibi ısırılmış eritrositler (bite celi veya blister cell)
• Tanı: G6PD aktivitesinin ölçümü yapılır.
• Kriz esnasında bakılması yanıltabilir. Retikülosit ve genç eritrositlerde enzim düzeyi

normal olabilir, yaşlı eritrositlerde daha bariz düşüklük görülür.
• Tedavi: Hemoliz yapan ilaçlardan kaçınmak ve infeksiyonların zamanında tedavisi

önemlidir.
• Fava ve soyadan kaçınılmalıdır.
• Kan değerleri çok düşer ve hasta semptomatik ise eritrosit transfüzyonu yapılabilir.
• Splenektominin tedavide yeri yoktur, kemik iliği nakli, steroid gibi tedavilere
gerek yoktur.
s
G6DP eksikliği ve piruvat kinaz eksikliğinden sonra üçüncü en sık eritrosit enzim
eksikliğidir.
Bu enzim nükleotidlerin katabolizmasından sorumludur ve eksikliğinde eritrositlerde

kurşun zehirlenmesine benzer bazofilik noktalanma olur (mRNA ve rRNA
birikimi).
Kurşun zehirlenmesinde de bu enzim inhibe olduğu için bazofilik noktalanma

olmaktadır. Kurşun zehirlenmesinde eritrositlerde Cabot halkası görülür.
• Kronik hafif hemoliz ve splenomegali ile seyreder.
Hemoglobinopatiler
El ORAK HÜCRELİ ANEMİ (HBS)
5 -İ
i
• Dünyada en sık rastlanan anormal hemoglobinopatilerin başında gelir, OR
geçer.
• Hemoglobin A (a202) yapısındaki beta (P) zincirinde 6. sırasında glutamik asit
yerine valin gelmesi durmunda Hemoglobins gelişir (HbS: a2p26Glu->Val)
İ
• HbS'in deoksijenize durumda çözünürlüğü azalır polimerize olur, taktoid
dimerler gelişir:
• Eritrosit membranı sertleşir, deformabilite kaybolur, oraklaşır.
• Reversibl bir oluşumdur.
• Oraklaşmış hücreler damarları tıkarlar ve organlarda vazo-oklüzif olaylara yol
açarlar.
• Hipoksi dışında oraklaşmayı tetikleyen faktörler: Asidoz, selüller dehidratasyon,
d
ğİ
soğuk
HbC. Beta zincir 6. lokasyonda Glutamik asit yerine lizin gelmesi, kronik
h a fif hemolitik anemi
HbSC: Bir ebeveynden HbS geni, diğer ebeveynden HbC geni alınca olur,
oraklaşma olabilir, H bSS e göre h afif
HbE: beta zincir 26. lokasyonda glutamik asit yerine lizin gelmesi durumu,
h a fif hemolitik anemi ile gider Hb
28
d
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ "t
Soi m PQijOo < ffo
• Temelde iki formu vardır: i,

14 /paleti'
s Homozigot formu: HbSS: klasik orak hücreli anemi: Hipokside (PaO, < 80)
oraklaşır
T
^ Heterozigot (Sickle cell trait): HbAS: Taşıyıcı, genelde asemptomatik, ağır Pû 0 2 ^ So
hipokside (Pa02 < 40) oraklaşma olur
- Plazmodium falciparum'a dirençlidirler (özellikle heterozigot formu).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- N
Oksijenize
Hemoglobin S
V.
Oksijenize ve deoksijenize HbS
• Klinik Bulgular:
s Doğumdan 10-12 hafta sonra semptomalar görülmeye başlar.
- Erken dönemde fetal hemoglobin (HbF) hakimiyeti olduğu için bulgu

vermez.
s Ağrılı krizler (en sık): orak hücreli anemisi olan hastalarda en sık klinik
bulgudur, Vazooklüzyona bağlıdır
s Krizlerin en sık nedeni infeksiyonlardır, ağır egzersiz, anksiyete, ısı

değişiklikleri, hipoksi, hipertonik kontrast maddeler
s Ağrılı krizlerin en sık görülen şekli el ayak sendromu'dur (daktilitis

sendromu)
s Aplastik krizler: Parvovirüs B19'a bağlı geçici kemik iliği supresyonu.

- Hayattaa bir kez olur, bağışıklık geliştiği için tekrarlamaz
- Ciddi hemoglobin düşmesi, retikülositopeni gelişir, 4-7 gün sürer
- Ağır anemi gelişirse kan nakli yapılabilir

HERK£2L£Rİ
^ Splenik sekestrasyon krizi: Dalağında fibroz gelişmemiş orak hücreli

çocuklarda görülür.
- Anemide derinleşme, retikülositozda artış olur, dalak ağrılı ve

büyüktür
- Tedavisinde kan transfüzyonu, gerekirse splenektomi yapılabilir
- Sonuçta dalakta infarktlara bağlı otosplenektomize olurlar
s Hemolitik kriz: Klasik ekstravasküler hemoliz bulguları ve retikülositoz olur

^ Megaloblastik krizler: Kronik hemolize bağlı folat eksikliği olabilir
^ İnfeksiyona duyarlılık: Otosplenektomize olduklarından kapsüllü bakteri

infeksiyonları sık görülür: en sık S. pneumoniae, Neisseria, Haemophilus,
Salmonella
^ Serebral iskemik atak, strok (çocuk yaş gurubunda daha sık)
^ Retinal damar tıkanıklığı: Kanama, proliferatif retinopati, detaşman
s Renal papiller nekroz, izostenüri, kortikal nekroz, akut böbrek yetmezliği,

FSGS
^ Avasküler nekroz: Vertebra, humerus, femur başı vb. Osteomiyelite yatkınlığı

artırır:
- Salmonella osteomyeliti sıklığı artmıştır
^ Priapizm, hipogonadizm
^ Kronik ayak bileği ülseri en sık orak hücreli anemide görülür.
^ Safra taşı: Bilirübin pigment taşlar, çocuk yaşta gelişmeye başlar
s Kalp yetmezliği, miyokart infarktüsü ve AV tam blok olabilir.
v' Akut göğüs sendromu: %30-40, pulmoner kapillerlerin tıkanmasına bağlı

gelişir.
- Nefes darlığı, takipne ve pulmoner infiltratlarla karakterizedir, mortalitesi

yüksektir. Uzun dönemde pulmoner hipertansiyon gelişebilir
- Ağrılı krizlerden sonra ikinci en sık hospitalizasyon nedenidir.*
* Orak hücreli anemide dalak büyüyor, hemoglobin düşüyorsa splenik

sekestrasyon krizidir.
* Anemi derinleşiyor ve retikülositopeni gelişiyorsa aplastik kriz
düşünülmelidir. (Parvo B19)
* Orak hücreli anemide tromboza eğilim artm ıştır.
• Tanı:
s Kesin tanı hemoglobin elektroforezi ile konur.

- Hemoglobin HbS > %85 ve HbA: %0, HbF: %2-20
- HbS (%35) ve HbA (%65) var ise orak hücre taşıyıcısıd ır

(heterozigot)
v Hemoglobin 6-10 g/dl civarındadır ve Retikülositoz vardır.
TU5 HAZIRLIK MERKEZLERİ
0 s Tarama testi olarak sodyum metabisülfit testi (periferik yaymada oraklaşma

olur)
✓ Sickle solübülite testi: Ditionit sıvısı kullanılabilir.
• Tedavi:
v' Ağrılı krizlerin tedavisi: Yoğun hidrasyon + analjezik (opioid)
- Ağrı kesici olarak ibuprofen, naproksen, gerekirse morfin verilebilir.
- Kan naklinin ağrılı krizde faydası yok, ağır anemik vakalarda

yapılabilir
v' İnfeksiyonların tedavisi: Pnöm okok ve H. influenzae'ya karşı

aşılanmalıdır.
excbtx' 3e s Splenik sekestrasyon krizlerinde exchange transfüzyon, bazen splenektomi

v' Serebro-vasküler olay geçirenlerde kronik profilaktik exchange transfüzyon
yapılabilir
s Akut göğüs sendromu: bronkodilatatör, yoğun oksijenizasyon yapılır;

Oksijenizasyonu sağlamak için kan nakli veya exchange transfüzyon en
önemli tedavidir.
s Hidroksiüre en önemli tedavi ajanıdır (HbF 'i artırır):

- Akut göğüs sendromu geçirenlerde, yılda > 3 ağrılı kriz olanlarda
başlanmalı.
- Sürviyi uzattığı gösterilmiştir
- Hidroksiüre miyeloproliferatif hastalıklarda da kullanılmaktadır.
- 5-azasitidin de HbF'i yükseltir, ama kullanımı hidroksiüre kadar yaygın

değildir
✓ Kemik iliği nakli: En etkili küratüf tedavi yöntemi, çocuk yaşta

yapılmalıdır.
s Prognoz: Ölümün en sık nedeni kalp, akciğer ve böbrek yetmezliğidir.

• Orak hücreli anemi ve gebelik: Spontan düşük, büyüme ve gelişme geriliği, erken
doğum olabilir.
s Tromboza eğilim fazla olduğu için mümkünse oral kontraseptiflerden

kaçınılmalıdır.
0 TALASEMİLER
• Hemoglobin zincirlerinden bir veya birkaçının defektif sentezidir.
• Alfa zincir eksikliğine alfa talasemi, beta zincir eksikliğine de beta talasemi denir.
0 ALFA TALASEMİLER: Normalde 4 alfa zinciri geni vardır. Alfa genleri 16 nolu
kromozomda bulunurlar.
0 Sessiz taşıyıcı: 1 gen eksikliğinde gelişir (a-/aa), anemi beklenmez.
0 Alfa talasemi trait (Ağır taşıyıcı): 2 gen eksikliği (a-/a- ya da —/aa).
• Hafif mikrositer - hipokrom anemi gelişir.

• Anemiye rağmen eritrosit sayısı yüksek olabilir.
• HbA2 düşük veya normaldir.
^ TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ )
• Alfa talasemi minör ve trait'te hemoglobin elektroforezi genelde

normaldir.
• Tanı: Genetik analiz
0 Alfa talasemi intermedia (Hemoglobin H hastalığı): 3 gen eksikliğinde (- -/-a)
oluşur.
• Hemoglobin 8-10 g/dl'dir, retikülosit artmış
• Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz, Heinz cisimleri (beta zincir çökeltileri),

hedef hücre
• İkter ve spienom egali vardır, hipersplenizm gelişirse splenektom i

gerekebilir.
• Elektroforezde Beta4 tetramerler (HbH) tanı koydurucu, çok az Hb barts

görülebilir.
• İnfeksiyonlar ciddi hemolitik ataklara neden olabilir.
0 Alfa talasemi majör (Hidrops fetalis, Hb Barts): Hiç alfa geni yoktur. (--/-)
• Hb Barts (y4) karakteristik hemoglobin oluşumudur, Alfa zinciri olmayınca fetusta

gama zincirleri birbirleri ile tetramer oluşturur ve Hb barts (y4) oluşur,
• Hb Barts'ın 02 affinitesi çok yüksektir, dokulara oksijen bırakmayacağı için

embriyonik doku hipoksisi, hidrops fetalis ve intrauterin ölüm olur.
0 BETA TALASEMİLER: Beta zincir sentezi azalmasıdır, beta gen fonksiyonları aşağıdaki
şekilde ifade edilebilir:
v' 0: Normal fonksiyone beta geni
' P+: Az miktarda beta zincir üretimiyle karakterize mutasyon
s 00: Hiç beta zinciri üretilemeyen mutasyon

s P + /P: Beta talasemi minör
v' 0+/P+: Beta talasemi intermedia
v' 00/00: Beta talasemi majör
0 Beta talasemi trait (talasemi minör, talasemi taşıyıcılığı) (P+/0)
• Genellikle asemptomatiktir.
• Hb 10-11 gr/dl, MCV düşük, RDW normaldir. Eritrosit sayısı > 5.5 milyon
• Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz, target hücreler ve bazofilik stipling

görülür.
• Ayırıcı tanı: Özellikle demir eksikliği anemisi ile yapılmalıdır.
s Talasemi minörde RDW normal, RBC > 5.5 milyon

• Tanı: Hemoglobin elektroforezinde HbA2 % 3.5 - 7 olması ile konulmaktadır.
HbA ve F normaldir.
• Tedavi gerekmez. Genetik danışmanlık önerilir.
0 Beta talasemi majör (Cooleys anemisi) (00/00)
• Hiç 0 zinciri üretilemez, hemoglobin çok düşüktür (3-6 g/dl)
• Boşta kalan alfa zincirlerin eritroid hücrelerde çökmesi hemolize neden

olur
*
;
• Ciddi hipokrom mikrositer anemi olur.
• Çocuk doğumda normaldir ancak 6 aydan sonra anemi ortaya çıkar

• Ömür boyu transfüzyon bağımlıdır. £ lebsem, roajord« l»og'm|ı|,lt
• Büyüme gelişme geriliği, hepatosplenomegali ve kemik deformiteleri (kule kafa)

olur. Primer hipogonadizm, diabet, hipotiroidi, perikardit, konjesif kalp yetmezliği
ve aritmi olabilir.
• Laboratuvar: Hb < 6 gr/dl, MCV düşüktür. Serum indirekt bilirubin ve LDH

* yüksektir.
-
>
• Periferik yaymada hedef hücreleri en önemli bulgudur, gözyaşı hücreleri, mikro-
-
anizositoz-poikilositoz, normoblastlar görülebilir.
*
j • Kesin tanı: Hb elektroforezinde Hb A =%0, Hb A2 %10-30, Hb F %70-95
m
civarındadır.
J
ffK
Otolc Vlt'lv Or\tMı'

(,irv>m for/vut) [r Hfc/V
i * 0'4ır
P> ^ûiosemı m o yor
0 Beta talasemi intermedia: (P + /Ş + veya PO/P)
• Talasemi majör ile minör arası klinik bulgulara sahip heterojenik ara
form
• Talasemi intermediada hemoglobin düzeyleri 7-10 g/dl arasındadır.
• Transfüzyon bağımlı değil ancak infeksiyon ve diğer durumlarda

gerekebilir.
• Hemoglobin elektroforezinde HbF hakimiyeti vardır, HbA %30'lara çıkabilir.
• Semptomatik hastalar talasemi majör gibi tedavi edilir.
İZİ Talasemilerde tedavi:
• Beta talasemi majörde ve intermediada hemoglobin düzeylerini 9-10 gr/dl'nin

üzerinde tutmak büyüme gelişme için yeterli olacaktır
^ Düzenli olarak 2-5 haftada bir kan nakli yapılır
• Hipersplenizm gelişen hastalar, yıllık transfüzyon ihtiyacı bir önceki yıla göre 2 kat
artan hastalarda splenektomi yapılır
s Çocukta splenektomi 5 yaş ötesine geciktirilmelidir (infeksiyon riski yüksek)

• Şelasyon tedavisi: Talasemi majörlü hastalarda en sık ölüm nedeni sekonder
hemokromatoza bağlı gelişen kalp yetmezliği ve malign aritmilerdir. Bu nedenle;
v' Desferroksamin parenteral olarak verilir, 5-7 gün infüzyon şeklinde
v' Deferasirox ve Deferiprone: Oral yoldan uygulanan demir şelatörleridir,
- Özellikle deferasirox ilk tercih şelattır.
• Folik asid replasmanı yapılır
• Kemik iliği nakli: Uygun donör olursa en etkili tedavi
• Gen tedavisi
Talasemilerde hemoglobin elektroforezi
• ^-talasemi minör: Hb A normal, HbA2 artmıştır (%5), hemoglobin 10-12

g/dl arası olur
• |b-talasemi intermedia: HbF hakimiyeti vardır, HbA %30 ’lara kadar
çıkabilir, Hgb:7-10 g/dL
• {i-talasemi majör: HbA olmaz, HbF ve HbA2 belirgin yüksektir.
• Alfa talasemi trait ve taşıyıcılar: Elektroforez normaldir, sadece gen
analizi ile tanı konulur.
• Alfa talasemi intermedia: HbH (beta 4 tetramer tanı koydurucudur),
çok az Hb Barts olabilir.
• Alfa talasemi majör: Yaşamla bağdaşmaz, amniyosentez ile prenatal tanı
konuluabilir, Hb Barts
0 OTOİMMÜN HEMOLİTİK ANEMİ (OİHA)
• Eritrositlerin üzerindeki antijenlere karşı gelişen otoantikorlara bağlı gelişir.
• Eritrosite yapışan otoantikorun Fc kısmı makrofajlarca tanınır ve eritrosit fagosite

edilir.
• Eritrosit yıkımı makrofajların bolca bulunduğu başta dalak olmak üzere karaciğer ve
ilikte gerçekleşir: Ekstravasküler hemoliz
• Bazen antikorlar (özellikle IgM tipi) komplemanı aktive eder ve intravasküler

hemoliz olur.
• Sıcak ve soğuk otoimmün hemolitik anemi olmak üzere iki türü vardır.
doho
0 IgG bağımlı (Sıcak) otoimmün hemolitik anemi
• Otoimmün hemolitik anemilerin %75'ini oluşturur.
• Eritrosit Rh antijenlerine (e-antijeni) karşı gelien IgG türü antikorlarla

karakterizedir.
• 37 C° aktive olduklarından sıcak tip immün hemolitik anemi denir.
• Antikorlarla kaplı eritrositler dalakta sekestre edilir: Ekstravasküler hemoliz

olur.
• Etiyoloji:
s İdiopatik (primer) %60

s Sekonder %40:
- KLL (en sık malignite), diğer lenfoproliferatif hastalıklar (lenfoma),
- SLE (en sık kollajenoz hastalık), romatoid artrit, skleroderma
- İlaç (alfa metil dopa en sık, penisilinler, sefalosporinler), infeksiyonlar
• Klinik: Ani gelişen anemi, sarılık ve splenomegali
• Tanı:
s Commbs testi en önemli tanı testidir (Antiglobulin testi). d *^ ıc' °f d
^ Retikülositoz, LDH ve indirekt bilirubin artışı vardır.
• Tedavi:
s Steroid ilk tercihtir.

^ Steroide dirençli hastada ikinci tercih splenektomi veya rituximab (anti
CD20)
s Üçüncü basamak ilaçlar: Siklosporin, azatiopurin, IV immünglobulin
s Ağır ve ciddi hemoliz varsa kan nakli yapılabilir, ANCAK

- Zorunlu kalmadıkça kan transfüzyonu yapılmamalıdır.
- Cross uyumsuzluğuna sık rastlanılır. Verilen eritrositlerde hızla immünize olup

yıkılır.
Evans sendromu = Otoimmün hemolitik anemi + Otoimmün

trombositopeni birlikte olması
0 Direkt Coombs testi: Eritrosit membranına bağlı antikorları

gösterir, tüm otoimmün hemolitik anemilerde pozitiftir
0 İndirek Coombs testi: Serumda bulunan antikorları gösterir: Yeni
doğan Rh uyumsuzluğu, yanlış kan nakli
0 IgM Bağımlı (Soğuk) otoimmün hemolitik anemi

• Eritrosit membranındaki " İ " antijenlerine karşı gelişen IgM tipi antikorlara bağlı
gelişir.
c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ D
• Düşük ısılarda (en iyi 32 CO) aktive olur.
• IgM tipi antikorlar kompleman sistemini aktive ederler: intravasküler

hemoliz olur.
• Etiyoloji: Artık iki tip soğuk hemolitik anemiden bahsedilmektedir.
^ Akut: Mycoplasma pneumoniae ve EBV (infeksiyöz mononükleozis)
- Gençlerde olur, kendiliğinden düzelir.
- Poliklonal IgM ile karakterizedir.
^ Kronik: B hücreli lenfoma, KLL, Waldenstrom makroglobulinemisi
- Yaşlılarda olur, kronikleşme eğilimi gösterir.
- Monoklonal IgM ile karakterizedir.
• Klinik: Raynaud benzeri tablo veya akrosiyanoz, livedo retikülaris ile

seyredebilir.
• Tanı: Hastadan alınan kanın hızla pıhtılaşması tipiktir.
^ Soğuk aglutinin testi yüksek titrede pozitiftir.
^ Compleman aracılıktı direkt Coombs testi pozitif beklenir.
• Tedavi: Altta yatan sebebin tedavisidir, soğuktan kaçınılmalıdır
s Ciddi vakada plazmaferez, rituximab (%60 başarılı) verilebilir.

^ Steroid ve splenektominin faydası yoktur.
s Kan vermek tehlikeli olabilir, Transfüzyon şartsa sıcak ortamda yapmak gerekir.
El Paroksismal soğuk hemoglobinüri
fi • Genelde çocuk yaş grubunda görülen nadir bir hastalıktır.
• Hastalık eritrositlerin P antijenine karşı gelişen IgG tipi soğuk antikorlarla
oluşur.
I \ ('•ÖVOjit'AU/' • Bu antikora Donath-Landsteiner (DL) antikoru denir
Vv^-a a <Ai \ o I W
• Etiyoloji: En sık viral (infeksiyöz mononükleoz, kızamık ve kabakulak), sifiliz
• Tanı: DL antikorunun pozitif olması ile konur
^ Soğuk maruziyetinden sonra tekrar 37 derecede hemoliz gerçekleşmesi tipiktir
• Tedavi: Genelde 1-2 hafta ya da ay içerisinden kendiliğinden düzelir, tedavi

gerektirmez.
0 İlaçlara bağlı immün hemolitik anemi
• Gerçek otoimmün reaksiyon (metil dopa tipi): Kronik metil dopa kullanan
hastalrın %15 'inde IgG bağımlı hemolitik anemi olur, hem direkt hem indirekt coombs
(+) tir.
• Hapten tipi (penisilin): İlaç + eritrosit membranı antijenik özellik kazanır ve
antikor oluşur.
• İmmun kompleks tipi (kinidin tipi): İlaç + plazma proteinleri ilaca özgü
kompleman fikse eden antikor oluşturur.
Otoimmün hemolitik anemi klasifikasyonu

Paroksismal soğuk
Özellikler Sıcak tip OİHA Soğuk tip OİHA
hemoglobinürisi
Mycoplazma (en
Viral infeksiyon (en
Etyoloji SLE, KLL, Lenfomalar sık), EBV, CMV,
sık), sitiliz
malarya
Antikor tipi IgG IgM IgG
D.Coombs ++ - -
C3 ile Coombs - (veya az +) ++ ++
Maksimum
aktivite için + 37°C +4°C +4°C -> 37 °C
sıcaklık
Antijen Genellikle Rh ama hepsine
“İ” antijeni “P” antijeni
spesifitesi karşı olabilir
Hemoliz Ekstravasküler hemoliz İntravasküler İntravasküler

oluşum yeri (Karaciğer, dalak) hemoliz hemoliz
Steroid, splenektomi, Plazmaferez, Kendi kendine düzelir,

Tedavi rituximab rituximab semptomik tedavi
Genellikle
Kronikleşebilir. Ciddi
Prognoz morbidite mortalite nedeni
akut(<3ay) Akut, kendini sınırlar
İyi prognoz
0 TRAVMATİK HEMOLİZ
• Damar içerisinde eritrositlerin travmatik parçalanması sonucu fragmente eritrositler

(şistosit) oluşmasıdır.
• İntravasküler hemoliz bulguları olur, iki şekilde gelişebilmektedir.
• Makroanjiyopatik: Büyük damarlarda gelişen hemoliz, March hemoglobinüri,

protez kalp kapağı, aort stenozu (en sıkı neden)
• Mikroanjiyopatik: Küçük damarlarda fibrin ya da trombosit tıkaç oluşumu ile

birlikte eritrosit hasarı olmasıdır. Fragmentasyon yanında trombositopeni de
eşlik eder.
Mikroanjiyopatik travmatik hemoliz

Makroanjiyopatik travmatik
(Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) şistosit
hemoliz
+ trombositopeni
Hemolitik üremik sendrom
Trombotik trombositopenik purpura
Dissemine intravasküler koagulason
3 +rOıv boiı TJp<
HELLP sendromu
Yürüyüş (march) hemoglobinürisi Preeklampsi/eklampsi
Protez kalp kapakçığı Malign hipertansiyon
Aort stenozu Skleroderma ?
t>lC ı_ppo,r
Sistemik lupus eritematozus
Cn sık neden
Kavernöz hemanjiyom (Kassabach-Meritt)
İnfeksiyonlar (Clostridium, malaria, babesiosis, Bartonella)
Yanıklar, örümcek akrep ve yılan ısırmaları
3
V jr
- ı % d ' î v d :
r> ° ~ O C‘ 0 J
V___________
r -------------------------------------------------------------------------------------------------- ^
Fragmente eritrositler (şistosit)
IZI Methemoglobinemi
• Hemoglobin içerisindeki demirinin +2 (ferröz) yerine +3 değerlikli (ferrik)
olmasıdır,
• > %3 Fe+++ olmasıdır, %50'den çok ise ölüm ile sonuçlanır.
• Etiyoloji:
✓ Otozomal resesif-dominant (HbM hastalığı)
s Edinilmiş
a) İlaçlar: Asetaminofen, dapson, nitroprussid, amil nitrit, benzokain,
flutadimide, metoklorpromide, nitrogliserin, fenasetin, primakin ve
sülfometaksazol, K vitamini
b) Kimyasal: Anilin boyaları, nitrik oksit, nitritler, nitratlar, asetanilid
• Klinik:
v Nefes darlığı, çarpıntı ve kardiyovasküler kollaps meydana gelişebilirken kronik
olgularda psödosiyanoz (anemi ve hipoksemi olmadığı halde siyanoz
olması) görülür. *
s Kronik: (psödosiyanoz) tipiktir.

• Tanı: Oksijen vermekle rengi değişmeyen çikolata renkli kan, spektrofotometre
• Tedavi: Oksijen replasmanı ve intravenöz metilen mavisi, riboflavin, askorbik

asit.
^ Anemiler spot bilgileri
Hematolojideki normal değerler n e lerd ir... Hemoglobin - 12-17 gr/dl, AACV = 80-100 fl, lökosit = 4000-
10.000 mm3, trombosit = 150-450 bin, retikülosit = %0.5-%2
Retikülosit yüksekse ilk ne düşünülür.. .Hemolitik anemi
Retilükosit düşükse ilk ne düşünülür...Aplastikanemi
Hangi anemiler mikrositer anemi yapar (MCV < 8 0 ).. Demir eksikliği anemisi, kronik hastalık, sideroblastik,
Talasemiler
Tayanç sendromu nedir...Pika, splenomegali, seksüel - bedensel gelişme geriliği, hipokrom mikrositer anemi,
demir ve çinko eksikliği ile karakterizedir.
Felty sendromu n e d ir... Splenomegali - nötropeni ve romatoid a rtrit ile karakterizedir.
Yetişkin erkek veya menopoz dönemindeki kadın hastada demir eksikliği varsa ne araştırılm alıdır...Kolon
kanseri ve mide kanserine yönelik endoskopik işlemler yapılmalıdır.
Demir eksikliği yapan p a ra zitle r... N. Americanus ve A. duodenale
Çöliak hastalığında hangi anemiler g ö rü lü r... Demir eksikliği, B12 ve folat eksikliği
Demir eksikliği anemisinde ilk istenecek serolojik test hangisidir...Ferritine bakmak gerekir
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ t
LÖKOSİT HASTALIKLARI
MYELODİSPLASTİK SENDROM (MDS)

El Tanım: Kemik iliğinde displazi ve akut miyeloid lösemiye yatkınlıkla karakterize
hastalıklar gurubu
El Genelde yaşlılarda görülür, 60 yaşından sonra sıklığı hızla artar.
El Etiyoloji:
• Sitogenetik anomaliler %50 hastada görülür. 5,7 ve 20. kromozom uzun kollarında
delesyon) (en sık görülen 5q delesyonu)
lı
• Nokta mutasyonlar (RAS geni, p53), trizomi 8, Down sendromu, Fanconi aplastik lc Ml I
anemisi ? N*ı
• Kem oterapötik ilaçla r (alkile edici ilaçlar, DNA topoizom eraz
inhibitörleri)
• Benzen, pestisidler, radyasyon, radyoterapi
WHO sınıflamasına göre MDS’nin sınıflaması

Grup Kem ik İliği
la. RA (Refrakter anemi), displazi yok Blast<%5, ring sideroblast < %15
lb. RA, displazi var 1a + Disgranülositoz, dismegakaryosit
2a. RARS (RA ile birlikte ring sideroblast) displazi yok Blast<%5, ring sideroblast > %15
2b. RARS displazi var 2a + Disgranülositoz, dismegakaryosit
3a. RAEB I (refrakter anemi ile birlikte artmış blast) Blast %5-10
displazi yok Blast %11-19 (Akut lösemi riski en
3b. RAEB II displazi var yüksek)
Diğer: Sınıflandırılmayan MDS, 5 q delasyonlu MDS

Refrakter anemi; RAEB = Refrakter anemi, blast artışı; RARS = Refrakter anemi, ring
sideroblast
El Klinik: Ana klinik bulgu ilerleyici sitopeniler'dir
• Genelde anemi ile başlar (h afif m akrositer), sonra lökopeni ve

trombositopeni eşlik eder
• Sonunda pansitopeni olur.
• %20 splenom egali, cilt bulguları (Sweet sendromu: Febril nötrofilik

dermatoz)
• Olguların yarıdan fazlası komplikasyonlardan ölür, %30'u AML'ye dönüşür (en sık
AM L-M 5 )
El Laboratuvar
El Periferik yayma: Makrositozun (MCV 100-110 fl) ağırlıkta olduğu dimorfizm

vardır.
• Sideroblastik anemi ile giden formu mikrositer olabilir.
• Trombositler büyük ve granülsüzdür (fonksiyonları bozuk, kanama riski

artar)
• Nötrofiller granülsüz ve hiposegmente

veya anorm al segm entasyon
gösterir:
s Psödo-Pelger-Huet anomalisi
(dumble şeklinde, bilobe çekirdekli
nötrofiller)
s Anormal segmentli
hipogranüle lökositler
görülebilir (Döhle cisimciği).
Psödo-Pelger-Huet anomalisi
0 Kemik iliği: Genelde normoselüller ya da hiperselüllerdir, %20 hiposelüller olur.
• D isplastik d e ğ işiklikle r görülür: D iseritrop oez, dism egakaryopoez,

disgranülopoez
• Ring sideroblastlar görülebilir.

’h s - 2 o U oil = MDS
• Blast sayısı artmıştır. Prognostik değeri vardır.
>'/» 2 O -
0 Tedavi:
• Düşük ve orta riskli hastalarda öncelikli tedavi eritropoetin, talidomid ve kan

transfüzyonudur.
• 5q delesyonu olan hastalarda lenalidomid en etkili tedavi yöntemi, transfüzyon

ihtiyacını azaltır. , AA,
(. kf,nr.
• 60 yaşından genç ve kötü prognostik kriterleri taşıyan hastalarda en etkili tedavi
kemik iliği naklidir
• Hipometile edici ajanlar 5- azasitidin ve desitabin lösemik transformasyonu

geciktirebilir.
Uluslararası prognoz skorlama sistemi

Prognostik RİSK SKORU PUANI
Değişkenler 0 0,5 1 1,5 2
Kİ blast <%5 % 5-10 11-20 21-30
Karyotip* İyi Orta Kötü Kötü Kötü
Sitopeni* 0-1 2-3
Genel skor: Kemik iliğindeki myeloblast yüzdesi, karyotip ve sitopeni skorlarının

toplamıdır.
Karyotip Skoru:
✓ İyi; normal, - Y, del(5q) ,del(20q)
✓ Kötü; kompleks (3’ten fazla anormallik) veya kromozom 7 de anormallik
s Orta; diğer tüm sitogenetik anomaliler
Sitopeni skoru: Sitopeni yokluğu ya da tek tip =0; iki ya da daha fazla sitopeni=0.5.
(Sitopeni: Hb<10g/dL, ANC<1500/mm3 , Plt< 100000/mm3.)
Risk Puan Sac kalım 1%) AML selisimif%>

Düşük 0 5.7 9.4
Orta-1 0.5-1 3.5 3.3
Orta-2 1.5-2 1.2 1.1
Yüksek 2.5 0.4 0.2
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ p
c
AKUT LÖSEMİLER
0 Lenfoid ve myeloid seride matürasyon defekti sebebiyle klonal immatür hücrelerin
(blast) aşırı birikimidir.
0 Blastlar matür hücre formuna dönüşemez ve ilikte birikir
0 ALL (akut lenfoblastik lösemi) çocuklarda, AML (akut myeloblastik lösemi) yetişkinde
daha sık görülür.
0 Etiyoloji:
• İdiopatik (en sık)

=>:fo /nai ^ i) O ız / 'o t ı.iı'A , c f c x a f u b»
• Benzen, sigara /
• Kemoterapötikler: özellikle alkilleyici ajanlar (4-6 yıl içinde), topoizomeraz
II inhibitörleri, kloramfenikol, fenilbutazon
• İyonize radyasyon: ALL (en sık), AML, KML
• Ailesel: Bloom sendromu, Fanconi anemisi, ataksia telenjektazi, Kleinfelter

sendromu, Wiskott Aldrich
• Down sendromu (özellikle AML M7, çocuk yaşta özellikle ilk 3 yaş içinde ALL'ye
göre AML daha sık, prognozu Down olmayan çocuklara göre daha iyi)
• Kombine immün yetmezlik ve Common variable immün yetmezlik, monozomi 7

sendromu, diskeratozis konjenita, Schwachman Diamond sendromu, Blackfan
Diamond sendromu
• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), myelodisplastik sendrom
(MDS), kronik myeloid lösemi (KML), poiistemi vera, esansiyel trombositoz
ve primer myelofibrozis.
VxjI lQ /rv
nsİL
• Kromozom anomalileri: AML'de en sık translokasyon 8:21, yetişkin ALL'de

en sık t(9:22)
• HTLV-1 (T hücreli ALL), EBV (Burkitt, ALL-L3)
• Psöriazis tedavisinde kullanılan dioksopiperazin derivesi olan bimolane AML M3'e

neden olabilir.
Akut lösemilerdeki kromozom bozuklukları

Sitogenetik anomali En sık rastlanan lösemi tipi ve birlikteliği
Trizomi 8 M2
t(8;21) M2 ile birlikte splenomegali, chloroma, Auer rod
t(1 5; 17) (en iyi prognoz) M3, DIC
inv 16 (iyi prognoz) M4
t(9; 11) M5, monositik lösemi
t(6;9) M2 ile birlikte artmış bazofiller
t(4; 11) Bifenotipik lösemi lenfoid ve monositik tip
5q-, 7q-, 5-, 7- Terapiye bağlı lösemi (AML)
t(1; 19); t(8; 14); t(11;14); t(9;22) ALL
İZİ Akut lenfoblastik lösemide sınıflama
• FAB sınıflaması
s L l: Çocuklarda sık, küçük uniform hücreler, PAS (++), prognoz iyi

s L2: Yetişkinlerde sık, büyük heterojen hücreler, PAS (+)
s L3: Tek tip, bazofilik vakuollü hücreler, laktik asidoz ve tümör lizis görülür,
PAS (-)
• WHO (Dünya Sağlık Örgütü) sınıflaması
✓ ALL (Ll, L2)
- Prekürsör B ALL: t(12:21), t(l:19), t(9:22), t ( V :ll)
- Prekürsör T ALL
s Burkitt lösemi/lenfoması (L3) : t(8:14),
^ Bifenotipik akut lösemi
• İmmün fenotiplendirme
s %60 vakada CALLA (common ALL antijeni: CD 10) pozitiftir, iyi prognoz
göstergesidir.
v' Yetişkin ALL'de en sık sitogenetik anomali t(9:22) 'dir ve kötü prognoz
göstergesidir, çocuklarda ise en sık t(12:21) görülür (%25).
^ f Uf
İZİ Akut miyeloid lösemi sınıflaması (FAB Sınıflaması - Morfolojik sınıflama)
• MO: Minimal diferansiye lösemi
• Mİ: Diferansiye olmamış Myeloblastik Lösemi; matüre olmamış, CD 13, 14 ve

33 pozitif. Auer body pozitif olabilir. Sudan black ve myeloperoksidaz +
• M2: Differansiye Myeloblastik Lösemi; en sık görülen AML tipi (%25).

Auer rod pozitifliği en sık M2'de görülür, M3 'te de olabilir, t(8; 21), CD 19, 34
pozitif, CD2 ve 7 negatiftir. i
J
? c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ )

J
J
J
J
J • M3 (Akut Promyelositik Lösemi): Hipergranüle formu, t(15; 17) ve CD13, 33
J pozitif, prognozu en iyi tiptir. DİK gelişebilir (doku tromboplastin salınımı
arttığı için). ıedow ;inde A t i ?A r< fvw's^n c. ır>.
J
• M4: Miyelomonositer Lösemi; 16 nolu kromozomda inversiyon +, eozinofil
J artışı
•f (c t r o (vvc dıZil I
J
• M5 (Monositer Lösemi): Diş eti hiperplazisi ve lösemik cilt tutulumunun
J en sık görüldüğü tip, ekstramedüller tutulum riskinin en yüksek olduğu
tiptir. CD14 ve CD4 +, CD2 idrar ve serumda lizozim (muramidaz) artmıştır,
J
miyeloperoksidaz (-)
"5
• M6 (Eritrolösemi-Di-Guglieimo sendromu): ANA, RF, Coombs pozitifliği,
J sinovit görülebilir. PAS +, glikoforin 7 +, 5 ve 7 kromozom anomalileri olabilir.
J • M7 (Megakaryoblastik lösemi): Down sendromlu bebeklerde görülebilir. Kemik
J iliğinde fibrozis vardır. CD 41,42, 61 +'dir. Down sendromlu çocuklarda en sık
görülen lösemi ALL'dir, 3 yaş altı çocuklarda ve erişkinlerde en sık AML
"3
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) AML sınıflaması
1. Tekrarlayan Genetik Anomalilerle Seyreden AML
> t(8;21 )(q22;q22), (AML 1/ETO) ile AML
j > İnv(16)(p13q229 veya t(16; 16)(p13;q22), (CBFB/MYH11) ile AML
> Akut promiyelositer lösemi (t(15; 17)(q22;q22), (PML/RARa) ile AML)
V > t (6; 9) anomalisi ile AML
> t (9; 11) anomalisi ile AML
> 11q23 (MLL) anomalisi ile AML
> İnversiyon 3 ile seyreden AML
> t (1;22) ile seyreden megakaryositik lösemi
> NPM1 ve CEBPA gen mutasyonu ile AML
2. Çoğul Seri Displazisi ile Seyreden AML
> Önceden miyelodisplastik sendromlu
VÖnceden miyelodisplatik sendrom olmadan
3. Tedaviye İkincil AML ve MDS
> Alkilleyici ajanlarla ilişkili
> Topoisomeraz II inhibitor ile ilişkili
4. Tanımlanan Gruplara Girmeyen AML
> Minimal farklılaşma gösteren AML
> Olgunlaşma göstermeyen akut miyeloblastik
> Akut miyelofibrozis ile panmiyelozlösemi
> Granülositik olgunlaşma gösteren akut miyeloblastik lösemi
> RARa rearrajmanı göstermeyen akut promiyelositer lösemi
> Akut miyelomonositik lösemi
> Akut monoblastik ve monositer lösemi
> Akut eritrolösemi
> Akut megakaryoblastik lösemi
> Akut bazofilik lösemi
> Miyeloid sarkom (granülositik sarkom, kloroma)
0 ALL ve AML Klinik ve Laboratuvar:
Pansitopeni bulguları ile gelirler. Halsizlik, infeksiyon bulguları (ateş) ve

trombositopeniye bağlı kanama, peteşi ve ekimozlarla gelebilirler.
Hastaların lökosit sayıları yüksek olmasına rağmen çoğu blasttır, nötrofiller azaldığı
için nötropenik ateş sıktır.
Retikülosit sayısı düşüktür, ürik asit ve LDH yüksektir.
Akut lösemilerde en sık ölüm nedeni infeksiyonlardır.

El Hangi klinik ve laboratuvar bulguları hangi lösemiyi düşündürür?
• Lenfadenopati: ALL'de daha sık olur

• Testis tutulumu: ALL'de önemli bir relaps yeridir
• Santral sinir sistemi tutulumu (kafa çiftlerinden VI, VII en sık, aseptik menenjit,
<%5): ALL
• Kemik ağrısı: Özellikle çocuk ALL
• Kloroma (lösemik hücrelere bağlı organ tutulumu, granülositik sarkom, miyeloid
[O 2 ver-K Vjr<' sarkoma) en sık eşlik eden kromozomal anomali: t(8:21), 16 inversiyonu. AML,
MDS, KML varlığında gelişebilir.
M s _> 4 ' ? eti M
^ Bel ağrısı, alt ekstremitelerde güç kaybı, spinal kloroma: t(8:21) pozitif
hastalarda daha sık
• Diş eti hiperplazisi ve lösemik cilt tutulumu: AML-M5

• Otoimmün olaylar (otoimmün hemoliz, RF ve ANA pozitifliği): AML M6
• Kemik iliğinde fibroz: AML M7
DİK: AML M3 ^ c0^lJ(A(rı 0/ ^ 2d o\ ^ :

• Mediastinel kitle: T hücreli ALL
El Tanı: Kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının >%20 olması ile konur.
El Subtip tayininde flow sitometri, boyalar ve sitogenetik inceleme yapılır.
El ALL Tedavisi:
\{\r\ icrıs t <n V- € ; • Remisyon indüksiyon: Prednizolon + Vinkristin + L-Asparaginaz
- KD/opû+f ^ L-asparaginazın önemli yan etkileri: Pankreatit, tromboza yatkınlık
- Uv4Cj\jniU2 AbH SoU rn»
• Konsolidasyon: Vinkristin veya siklofosfamid veya sitarabin kombinasyonları
^ Santral sinir sistemi profilaksisi için intratekal metotreksat (± kranyal

ışınlama)
• İdame tedavi: 2-3 yıl oral merkaptopurin (günlük), metotreksat (haftada bir),
vinkristin (aylık)
El AML Tedavisi
• İki aşamalıdır: İndüksiyon kemoterapisi ve postremisyon tedavi
• Başlangıç olarak 3/7 protokolü olarak bilinen idarubisin + sitozin arabinozid

(cytarabin) başlanır. ^
$Uo.,x>'oı^ • Remisyon sağlanırsa postremisyon idame tedavisi: yüksek doz sitozin

arabinozid verilir.
K[oiroçü'' ^ Sitozin arabinozid nötopeni ve serebellar toksisiteye neden olabilir.
Sonrasında mümkünse allojeneik ilik nakli yapılır.
A M L M3'de ATRA (retinoik asit, tretionin) verilir.
s Sitogenetik ve klinik remisyon sağlar.

v' ATRA tedavisi alan hastalarda günlük lökosit sayımı takibi yapılır. Kanda lökosit
sayısında artış ve lökostaz sendromuna neden olabilir.
s Hemorajik komplikasyonları azaltıcı etkisi vardır.
^ ATRA tedavisine dirençli olgularda arsenik verilebilir.

J
J
"i
y
J
5
J
J El Akut lösemilerde remisyon kriterleri şunlardır:
J • Hastanın klinik olarak herhangi bir sorununun olmaması
J
• Hemoglobin, lökosit ve trombosit sayısının normal olması
"j
• Periferde blast olmaması
J
Kemik iliğinde blast sayısının <%5'in altında olmasıdır.
J El ALL'de tedaviye bağlı geç komplikasyonlar:
J
Büyüme ve gelişme geriliği,
J
Bazı endokrin anomaliler, sterilite
J
Gliomalar en sık SSS tümördür ve kraniyal radyoterapi uygulananlarda görülür.
J
Non-Hodgkin lenfoma: En sık sekonder kanserdir. Radyoterapi ve ilaçlara
J sekonder gelişir.
J Tiroid ve paratiroid karsinomları

J
Akut lösemide kötü prognoz j
J
ALL kötü prognostik faktörler AML kötü prognostik faktörler
J
Genel kabul görenler: Genel kabul görenler:
J 0 1 yaştan küçük, 10 yaştan 0 2 yaşından küçük, 60 yaşından büyük
büyük olmak olmak Sekonder AML
J
0 Erkek olmak 0 Multi drug resistance gene -1 (MDR-1)
J 0 Lökosit > 30.000 mm3 (çocuk > 0 t(9; 11), trizomi 8, 5 ve 7. kromozom
50.000) anomalileri
J 0 t(9:22) pozitif olması (ALL 0 Lökosit sayısının 100.000’den fazla
V 12; 21 iyi prognoz) olması
0 Remisyona ulaşma süresi > 4 0 Kültür ortamında hızlı çoğalan blastları
J
hafta olması Diğerleri:
J 0 Zenci ırk 0 MO, M5, M6, M7 diğerlerine göre kötü,
0 Düşük hiperdiploidi 0 Laboratuvarda LDH yüksekliği
m
Muhtemel kabul görenler: 0 Auer body negatifliği
J 0 Santral sinir sistemi tutulumu 0 M3 en iyi prognoza sahiptir
0 L3 subtipi 0 16 inv, t(1 5; 17), t(8;21) iyi prognoz M t, ı^■
j
pr oQOOjr $
J
>
KRONİK LENFOSİTER LÖSEMİ (KLL)
j El Erişkinde en sık görülen lösemidir
> El Matür lenfositlerin kontrolsüz klonal çoğalması sonucu gelişir.

^ * > 0 -6 O
> El Lökositoz + periferik yaymada ciddi lenfositoz + yaygın lenfadenopati ile /y r\5 ■!aa fi /
karakterizedir
El %95 B lenfosit, daha nadir T lenfosit kökenlidir.
El En sık sitogenetik anomali 13q delesyonudur (iyi prognoz) I ts* f oi: i

/
• l l q ve 17p delesyonu ve trizomi 12 olabilir. 13q delesyonu dışındakiler kötü prognoz
lehinedir.
>
El İyonize radyasyon ya da viral bir etiyoloji ile ilişkisi gösterilmemiştir, ailesel
yatkınlık olabilir.
>
v
/
C TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
)
El Klinik:
• Başlangıçta asemptomatiktir, hastalar en sık yaygın lenfadenopati ile gelirler
• Hastalık ilerledikçe splenomegali veya hepatomegali olabilir
• %10 vakada otoimmün hemolitik anemi veya immün trombositopeni (ITP)

gelişebilir. hp
• Otoimmün hemolitik anemi ve otoimmün trombositopeniyi en sık yapan

malignitedir.
• %5 vakada büyük B hücreli Lenfoma gelişebilir. Buna Richter transformasyonu

denir
^ Lenf nodlarında hızlı büyüme, B semptomları (gece terlemesi, kilo kaybı, ateş),
LDH yüksekliği
^ Çok nadiren Hodgkin lenfomaya dönüşebilir
• KLL'de solid tümörlerin de sıklığı artmıştır.
El Laboratuvar ve Tanı:
• Lökositoz vardır ve mutlak lenfosit sayısı en az > 5000 mm3'dür (5 - 600

bin arası)
• Periferik yaymada:
s Lökositlerin % 75-98'i matür lenfosittir (normalde %25-35)
^ Lenfositler kolayca ezildiklerinden basket hücreleri görülür
^ En önemli laboratuvar bulgusu lenfositozdur.
• Flow sitometri (akım sitometri) ile klonalite gösterilmelidir:
s Pan-B hücre antijenleri (CD 19, 20, 23 ve çoğunda 21) ve CD5 (pan-T
hücre) antijenleri pozitifdir.
^ T ve B markerlerinin birlikte pozitif olması, mantle hücreli lenfomada da

görülür.
^ Mantle cell lenfomada CD23 negatif, siklin Dİ pozitif olması ile KLL'den
ayrılır.
• Kemik iliği aspirasyonunda da lenfosit hakimiyeti görülür (>% 40)
El Tedavi için evreleme yapmak gerekir.

>
RAİ evrelemesi
^ EO - Sadece lenfositoz olması (mutlak lenfosit sayısı > 5000)

'TecW
"/O K! s E l - Lenfositoz + LAP
s E2 - Lenfositoz + splenomegali veya hepatomegali
^ E3 - Lenfositoz + anemi (Hb l i g 'ın altında olması) ^ ,
^ E4 - Lenfositoz + trombositopeni (100 000 'in altında olması) Van. 5( f\ j t
• Binet evrelemesi ckvVA* I t?

s A: Hb>10 gr/dl, trombosit > 100.bin mm3, Tutulan bölge sayısı < 3, Sürvi
> 10 yıl
^ B: Hb> 10 gr/dl, trombosit > 100.bin mm3, Tutulan bölge sayısı > 3, Sürvi
7 yıl
^ C: Hb < 10 gr/dl, trombosit < 100.bin mm3, Tutulan bölge sayısı önemli
değil, Sürvi 5y
0 Ayırıcı tanı: Diğer lenfositoz nedenleri
• Küçük lenfositik lenfoma: Birçok açıdan aynı özelliklere sahip, periferik

lenfositoz beklenmez
• Mantle hücreli lenfoma (lösemik fazı), Tüylü hücreli lösemi, Prolenfositik lenfoma
0 Tedavi:
• Evre 0 , 1 ve 2'de tedavi verilmez, Evre III ve IV 'de kemoterapi önerilir.

ll. I I It-S' N* o b
• Fludarabin + Rituksimab + Siklofosfamid (en iyi kombinasyon)
J.
• Yaşlılarda klorambusil tercih edilebilir.
• Otoimmün anemi veya ITP de kemoterapi değil sadece steroid tedavisi

verilir.
• Kemoterapiye refrakter vakalarda alemtuzumab (Anti CD 52 antikoru: Tüm matür

lenfositlerdin markeri)
• Ofatumumab: Yeni bir anti-CD20 antikoru, rituximabdan farklı bir epitopa bağlanır,
alternatif ajan olarak kabul edilmiştir.
KLL’de kötü prognoz kriterleri

> RAİ/Binet evreleme sisteminde ileri evre hastalığı olanlar (III, IV veya C)
> Erkek cinsiyet
> Atipik morfolojiye sahip hürcreler
> Lenfosit ikileme zamanını 12 aydan kısa olması
> CD38 pozitifliği
> Beta 2 mikroglobulin düzeylerinin yüksek olması
> Kemik iliğinde diffüz tutulum
> LDH yüksekliği
> Fludarabin tedavisine direnç
> IgVH gen mutasyonun olmaması
> ZAP70 protein ekspresyonu
> CD 23, TNF alfa ve timidin kinaz düzeylerinde artış
HAIRY CELL LÖSEMİ (SAÇLI HÜCRELİ LÖSEMİ)

İZİ Nadir görülen B hücre kökenli malinite (CD5 ve CD23 negatiftir)
0 Etiyolojisinde HTLV-2 virüs, pestisidler, herbisidler, benzen suçlanmaktadır.
0 Klinik: Paraneoplastik ateş, kilo kaybı ve sol üst kadranda dolgunluk hissi
vardır. LAP yoktur.
0 Pansitopeni + Masif Splenomegali en önemli bulgularıdır.

H ai [ j c .el; 'o v
0 Laboratuvar:
K M l
• Pansitopeni, özellikle monositopeni, periferik yaymada saçaksı lenfositlerin
( M . vjCAof* görülmesi tipiktir.
• Kemik iliği aspirasyonunda genelde materyal elde edilemez (dry tap).
Mds\Ç 3ç>\<
v\d/\'4^°\' 0 Tanı
• Kesin tanı ilik biyopsisinin tartarat rezistan asit fosfataz (TRAP) pozitif boyanması
ile konur.
• Akım sitometri: CD19, 20, 22, 11c, 25 ve 103 yüzey antijeni pozitiftir.
0 Tedavi:
• İlk ve en sık tercih edilen nükleozid analogları klorodeoksiadenozin (2 cdA,

kladribin) ve pentostatin
• Splenik infarkt ya da ciddi masif splenomagali durumunda splenektomi yapılır
^ Lökosit hastalıkları spot bilgileri
Myelodisplastik sendromun en önemli özelliği nedir... MDS premaligndir. AML M5 başta

diğer akut lösemilere dönebilir.
MDS'de en sık görülen genetik mutasyon... 5q delesyonu
Hangi hastada MDS düşünmek gerekir... Dirençli makrositer anemi ile gelen bir hastada
B12 ve folik asit normalse
MDS'de periferik yaymada ne görülür... Her türlü anormal hücre, psödo-pelger huet, döhle
cismi
Döhle cismi nedir... MDS'de görülen hiposegmente nötrofîllere denir
MDS'de kemik iliği nasıldır... Normal, hipo veya hiperselüller olabilir
MDS'li hastalarda anemi tedavisinde hangi ilaç etkilidir... Eritropoetin
MDS tedavisinde kullanılan anjiyogenez inhibitörü ilaç... Thalidomid, lenalidomid
Hangi konjenital hastalıklar akut lösemiye dönüşebilir... Bloom, Fanconi anemisi, Down
sendromu, ataksi telenjektazi, Klinifelter, Wiscot Aldirch, immün yetmezliklerde
Hangi hastalıkların seyrinde akut lösemi gelişebilir... PNH, MDS, KML, PV, MM'de akut
lösemi sıklığı artar.
Akut lösemilerde görülen önemli sitogenetik anomaliler nelerdir... AML M2 t(8;21),

M3'de t(15;17) translokasyonu, AML M4 'de 16. kromozonda inversiyon.
Sweet sendromu nedir... Akut lösemide cilt tutulumu
Akut löseminin laboratuvarında neler vardır... Lökosit sayısı çok yüksek, Hgb ve trombo-
sit düşük
Kloroma nedir... Akut lösemide ilik dışı organ tutulumu olmasıdır

ı
□
U
LENFOMALAR U
u
HODGKIN HASTALIĞI p
IZI B hücre kökenli bir malignitedir J
0 Lenf nodunda Reed-Sternberg hücresi olarak bilinen çift nükleuslu B lenfositlerle
karakterizedir. p
u
u
u
Reed J
/Wj ^ ^ $ Sternberg
çip (j 11(fV\ '
>1
Normal
lenfosit
hücre
p
ı J
- 2 0 '3 0 jo j
So - >0 vj®?
ZA
Z -l
0 Klinik:
u
En sık prezentasyon servi kal LAP'dir (ağrısız, lastik kıvamında, alkol alımı ağrı
yapabilir)
Diğer lenf bezlerinde büyüme, yaygın lenfadenopati, splenomegali ve hepatomegali

olabilir.
|4od
l-5<- I B semptomları (%25): Pel-Ebstein tipi ateş (periyodik ateş), kilo kaybı (%10),
Vs t v'
V?ıV J ı j projpot gece terlemeleri
İ-Ç Vena kava süperior sendromu, portal bası gibi semptomlar görülebilir.
ç "t /V\ , ■Jpf
0 Laboratuar:
Coombs (+) hemolitik anemi, eozinofili görülebilir.
Hemogram genellikle normaldir. Anemi, lökopeni, trombositopeni görülebilir.
Tümör markerları: Beta 2 mikroglobulin ve LDH 'dır
0 Tanı* J MvIKpi M^j Cİöaacİo ' da /^Wı'
Lenf bezi biyopsisi; tipik Reed-Sternberg hücrelerinin gösterilmesi ile

konur.
Lenfoma tanısında ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmaz. Tanı için eksizyonel biyopsi
yapmak gerekir.
_______ TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
WHO Sınıflaması:
1. Klasik form (%84): 4 tane subtipi vardır (genelde CD30, 15 pozitif)
• Nodüler sklerozan (%70): En sık görülen subtip. Mediastinal tutulum sık,

kadınlarda daha sıktır.
• Lenfositten zengin (%3): İyi prognoz, Reed Sternberg hücreleri azdır.
• Mikst selüler (%10): Türkiye ve üçüncü dünya ülkelerinde, yaşlılarda en sık

tip
• Lenfositten fakir tip (%1): En kötü prognoz, Reed Sternberg çok fazla
2. Nodüler lenfosit predominant Hodgkin lenfoma (%7): CD 20 (+)'dir, diğer tipler

ise negatiftir.
• Prognozu en iyi olan tip, Rituksimab kullanılabilir.
3. Sınıflanamayan Hodgkin lenfoma (%9)
Sİ Evreleme:
• HH'nın tedavisinin planlanması için Ann-Arborr evrelemesinin yapılması

gerekir:
• Evrelemede en çok pozitron emisyon tomografisi kullanılır (BT ve galyum scan

'dan üstün)
• Her iki lenfomada da kullanılan modifiye Ann-Arborr evrelemesi;
^ Evre I: Tek lenf nodu bölgesi veya tek lenfatik organ (dalak, timus, waldeyer)
tutulur.
^ Evre II: Diaframın aynı tarafında birden fazla bölge tutulumu
^ Evre III: Diaframın iki tarafında birden fazla bölge tutulumu

x /
s Evre IV: Dissemine veya ekstralenfatik organ tutulumu (Kemik iliği, karaciğer
tutulumu).
- Dalak tutulmuşsa S, ekstralenfatik dokuların lokalize soliter tutulumu

(karaciğer, ilik hariç) E ile gösterilir.
- A evresi: B semptomları olmaması
- B evresi: Aşağıdakilerden en az birinin olması:
> Son 6 ay içerisinde %10 kilo kaybı

> Tekrarlayan ateş
> Gece terlemeleri

- E evresi: Karaciğer veya ilik dışında ekstralenfatik organ
tutulumu
Otrs na^ çJ, îo s Ka LhJ V^ f La (VVsAAVA "f [) Oı l Oı İt /uı-k~(

3
Ann- Arborr evrelemesi
0 Prognoz:
Uluslararası Prognoz Skoru (İleri evre Hodgkin Lenfoma için)

> Yaş (i 45)
> Erkek cins
> Hb < 10.5 g/dl
> Evre IV hastalık
> Lökosit sayısı z15.000/mm3
> Lenfosit sayısı < 600/mm3veya lökosit sayısının %8’inden az olması
Not: Bu faktörlerin herbiri bir parametre olarak kabul edilir ve parametre sayısı artıkça
hastalarda hastalıksız sağkalım süresinin azaldığı görülmüştür.
0-3 parametre: 5 yıl hastalıksız yaşam: %70
4-7 parametre: 5 yıl hastalıksız yaşam: %47
R .\\\a xı aa © b kulıonı|/v\p ı
0 Tedavi:
• Tedavi evreye göre belirlenir.
• Hastalığın her evresinde ABVD tedavisi verilir (adriamisin-doksorubisin, bleomisin,

vinblastin, dakarbazin)
Jr A vc\n
• Evre IA, IIA: 4 kür ABVD veya 2 kür ABVD + radyoterapi
Ot (v\o5i
• Evre IB, IIB, III, IV: 6-8 kür ABVD
■ k.Jcs fO A t r »
• Uygun vakalarda kemik iliği nakli yapılabilir
«J i £ 11 ( ir V
0 Sekonder maligniteler: Sıklığı %7-9'dur. MOPP tedavisi alanlarda MDS ye sekonder
AML gelişebilir
0 Sarkom, akciğer kanseri, tiroid kanseri, melanom, meme ca sıklığı artmıştır.
0 İnfertilite, hipotroidi (radyoterapiye bağlı) gelişebilir.
\\ [ ->> Sadece f?> NONHODGKIN LENFOMA

Icajrtûk!1d‘f 0 İmmün sistemin en sık görülen malignitesidir.
0 %90 B lenfositlerinden köken alır.
İto^noltlıd'/ ^
J
*
J c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
)
J
J
J
Lenfoma riskinin arttığı durumlar

J
İZİ İmmün bozukluklar 0 İnfeksiyöz ajanlar
J
• Klinefelter sendromı . EBV
J • Chediak-Higashi sendromu . HTLV - 1
• Common Variable disease • HHV - 8 (Castelman lenfomasi, primer efüzyon lenfoma)
J
• Wiskott - Aldrich • HCV (lenfoplazmositik lenfoma)
J • Ataksi - telanjiektazi • HIV (en sık primer santral sinir sistemi lenfomasi)
J • Solid organ nakli, • Helicobacter pylori (gastrik MALT)
• X’e bağlı lenfoproliferatif hastalık (EBV’ye bağlı • Borrelia Burgdorferri (cildin AAALT lenfomasi)
J non-hodgkin riski artar) • Campylobacter jejuni (intestinal AAALT lenfoma)
J • Post-transplant lenfoproliferatif hastalık (EBV): 100 0 Çevresel - Mesleki: Saç boyası, ultraviole ışık
kat risk artışı
J • AIDS, edinilmiş hipogamaglobulinemi
0 Sitogenetik bozukluklar
J 0 Otoimmün Hastalıklar * • t(14; 18) folliküler B hücreli lenfoma (en sık görülen)
• Romatoid artrit • t(8;14) Burkitt lenfoma
J • t(11; 14) Mantle hücreli lenfoma
• Sjogren’s Sendromu (tükürük bezi AAALT lenfomasi)
> • Hashimoto tiroiditi (tiroid AAALT lenfomasi) • t(14;15) Küçük B hücreli lenfoma / KLL
• Çölyak hastalığı (T hücreli lenfoma) • t(11;18) MALT lenfoma
J
0 Kimyasal ve ilaçlar: Fenitoin, m etotreksat,
2
radyasyon, radyoterapi, kanser kem oterapileri,
dikrolofenoasetik asit
EBV kökenli maligniteler

• Burkitt lenfoma
5 • Post-organ transplant lenfoma
• Primer SSS düffüz büyük B hücreli lenfoma
• Hodgkin hastalığı
j • Ekstranodal NK/T celi lenfoma, nasal tip*
•
j
j 0 Klinik:
j • Hastalığın en sık geliş şekli ağrısız lenfadenopatidir; en sık servikal LAP
3 • Agresif formlarda Hodgkin'e olduğu gibi gece terlemesi, kilo kaybı, ateş olabilir
5 • Ekstranodal tutulum Hodgkine göre daha sıktır (mide, barsak, beyin, akciğer,
kemik gibi)
3
• En sık ekstranodal lenfoma MALT tipi lenfomadır. En sık mide de lokalizedir.
• En sık görülen NHL tipi: Diffüz büyük B hücreli lenfomadır.

3
• H IV 'li hastalarda da yine en sık görülen lenfoma diffüz büyük B hücreli
3
lenfomadır.
3 0 S ın ıfla m a : (W orking form ulation) Doğal gidiş ve tedaviye cevabına göre
dercelendirilmiştir.
i TU S HAZIRLIK MERKEZLERİ ~ )
Non-Hodgkin lenfomanın sınıflaması (WHO)

Olgun B hücreli tümörler Olgun T hücreleri ve Natural Killer
> Kronik lenfositik lösemi, küçük lenfositik hücreli tümörler
lenfoma > T hücreli prolefositik lösemi
> B hücreli prolefositik lenfoma > T hücreli büyük granülerenfositik lösemi
> Splenik marjinal zon lenfoma > NK hücreli kronik lenfoproliferitif bozukluklar
> Hairy cell lösemi > Agresif NH hücreli lösemi
> Splenik lenfoma/lösemi > Hydroa vaksiniform benzeri lenfoma
> Lenfoplazmositik lenfoma > Yetişkin T hücreli lösemi/lenfoma
> Waldenstrom makroglobulinemisi > Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip
> Ağır zincir hastalıkları (alfa, gama ve mu > T hücreli enteropatik lenfoma
ağır zincir hastalıkları) > Hepatosplenik T hücreli lenfoma
> Plazma hücreli myelom > Subkutanöz pannikülit benzeri T hücreli
> Kemiğin soliter plazmositomu lenfoma
> Ekstraosseoz plazmositom > Mukozis fungoides
> MALT tipi lenfoma > Sezary sendromu
> Nodal marginal zon lenfoma > Primer kutenöz CD30 pozitif T hücreli
> Foliküler lenfoma lenfoproliferatif bozukluklar
> Primer kuteneoz folikül merkezli lenfoma > Periferal T hücreli lenfoma
> Mantel cell lenfoma > Anjioimmünoblastik T hücreli lenfoma
> Diffüz büyük B hücreli lenfoma > ALK pozitif ve negatif anaplastik büyük
> Lenfomatoid granulamatozis hücreli lenfoma
> Primer mediastinal büyük B hücreli lenfoma
> İntravasküler Büyük B hücreli lenfoma
> ALK pozitif büyük B hücreli lenfoma
> HHV8 pozitif, multisentrik Castelman
hastalığı ile ilişkili büyük B hücreli lenfoma
> Primer efüzyon lenfoma
> Burkitt lenfoma
> Sınıflandırılmayan B hücreli lenfomalar
Yetişkin Non-Hodgikin lenfomaların klinik prognostik sınıflaması

Düşük dereceli/indolent NHL Sıklığı (% )
> Foliküler lenfoma 20-25
> Küçük lenfositik lenfoma 7
> MALT tipi marjinal zon lenfoma 7
> Nodal tip marjinal zon lenfoma <2
> Lenfoplasmositik lenfoma <2
Yüksek dereceli/agresif NHL

> Diffüz büyük B hücreli lenfoma 30 (en sık)
> T hücreli lenfomalar 10-12
> Mantle cell lenfoma 6
> Lenfoplazmositik lenfoma <2
> Burkitt lenfoma <1
0 Diffüz büyük B hücreli lenfoma:
• NHL'nin en sık görülen subtipidir, agresif lenfomalar grubunda yer alır.

TU S HAZIRLIK MERKEZLERİ )
• Bcl-6 gen mutasyonu görülebilir (iyi prognoz), nadiren bcl-2 gen mutasyonu (kötü
prognoz). CD 19, 20, 22 ve CD 79a pozitiftir.
• Genellikle servikal lenf nodlarından başlar. %30 olguda B tipi semptomlar

görülebilir.
• Genellikle tanı anında evre IV'tür. Kemik iliği tutulumu %15'dir.
• Primer efüzyon lenfoması, diffüz büyük B hücreli lenfoma subtiplerinden birisidir,

HHV-8 virüsü ile ilişkilidir, immün sistemi baskılanmış kişilerde HIV pozitiflerde
görülür, kötü prognozludur.
İZİ Foliküler lenfoma:
• İkinci sıklıkta görülür. İndolen-ılımlı gidebilir.
• En önemli sitogenetik anomali bcl-2 proteini yapımına yol açan t(14;18)
0 Küçük lenfositik Lenfoma:
• Kronik lenfositer lösemi ile aynı morfolojik ve immünofenotipik özelliklere

sahiptir
• İlik tutulumunun en sık görüldüğü NHL tipi.
• Klinik ve laboratuar bulguları KLL'ye benzer. CD5 pozitiftir.
• Tedavisi KLL'ye benzer.
0 MALT lenfoma (Ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfoma):
• En sık midede görülür (ayrıca; göz, meme, barsak, akciğer, tükürük bezi, cilt,
mesane, böbrek, beyin)
• Midedeki formu H.pylori ile ilişkilidir.
• CD19, 20, 22 pozitif, CD5, 10, 23 negatiftir, t ( ll; 18) pozitifliği görülebilir.
• Low grade olgular, H. pylori eradikasyonu ile düzelebilir (antibiyotik tedavisi)
• Derin doku tutulumu, t ( l l ; 18) varlığında antibiyotik tedavisi yeterli

olmayacaktır
İZİ Mantle cell lenfoma:
• Erkeklerde ve ileri yaşta daha sık görülür. Agresif lenfomalardan biridir.
• İmmünofenotipik çalışmalarda bu tümör CD5+, CD 19, CD20+ ve Cyclin Dİ +

'dir.
• En sık görülen sitogenetik anomali (11;14) translokasyonudur.
• Ekstranodal tutulum olarak özellikle GİS tutulumu sık görülür (lenfomatozis

polipozis)
İZİ Burkitt's lenfoma/lösemisi (L3):
• Yetişkinde nadir, çocuklarda daha sık
• t(8:14) translokasyonu karakteristiktir.
• Çok agresif bir tümördür ve hızlı çoğalır. Üç farklı klinik tipi bulunur:
✓ Endemik tip: Orta Afrika'da yaygındır. En çok çene kem iklerinden başlar.
EBV'ye karşı antikor saptanır.
TU S HAZIRLIK MERKEZLERİ
✓ Sporadik tip: İlioçekal bölge tutulumu, masif abdominal kitle, Bu hastalarda

EBV'ye karşı antikor saptanır.
s İmmün yetmezlikle ilişkili tip: AIDS'li olgularda görülür.

• Turnoveri en hızlı olan tümördür. Hızlı ilerler ve özellikle santral sinir sistemine
metastaz yapar.
• Tümör lizis sendromu bu hastalarda sık görülür.
0 Mycosis Fungoides:
• Kütanöz T hücreli cilt lenfomasıdır.
• Lösemik formu Sezary sendromu: Generalize eritrodermi, dolaşımda tipik

serebriform hücreler
• Nitrogen mustard ve PUVA (Psoralen ve ultraviole A'nın birlikte kullanılmasıdır) ile

tedavi edilebilir
0 Castelman's hastalığı (Anjiyofolliküler lenf nodu hiperplazisi)
• HHV 8'e bağlı gelişir. Benign lenfadenopati yapar. Lenfomayı taklit eder.
• Yoğun IL-6 salınımına bağlı sistemik semptomlar yapabilir.
• Nadiren gerçek lenfomaya dönüşebilir.
• Lokalize veya yaygın LAP'lar görülür. Semptomatik hastalarda tedavide steroid

kullanılabilir.
0 Tanı: Lenf nodu biyopsisi ile konur.
0 Evreieme: Hodgkin hastalığında olduğu gibidir.
Ht • Ama tedavi ve prognoz açısından evreden çok tümörün grade'li (derece)

önemlidir.
Nl-U Cro-^
• Düşük gradeli lenfomalarda prognoz iyi, yüksek grade'li lenfomalarda
kötüdür.
0 Tedavi: En çok tercih edilen rejim CHOP + Rituximab.
• (CHOP: Siklofosfamid, doksorubusin, Vinkristin, Prednison)
0 Non-Hodgkin Lenfomada Prognostik Faktörler (IPI skoru: International

Prognostic Index):
• 60 yaşından büyük olmak
• Serum LDH yüksekliği
• Performans durumunun >2 (ECOG) veya < 70 (Karnofsky) olması
Ann Arbor evre III-IV olması

K5f û
O’A^SI Birden fazla ekstranodal tutulum olması
NHL'de en sık ekstranodal başlangıç midedir. Primer hastalığın en sık

yayılımı ise kemik iliğidir.
r TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ \
^ Lenfomalar spot bilgileri

Hodgkin hastalığında ve lenfomalarda hangi klinik bulgular vardır... Ateş, zayıflama, ka
şıntı, gece terlemesi + patolojik boyutta LAP (servikal) vardır
Hodgkin etyolojisindeki virüs.. EBV
Lenf oma tanısı nasıl konur... Lenf bezi ekzisyonel biyopsi.
Lenfomalarda en güvenilir evreleme yöntemi nedir... PET
Nodüler sklerozan tip: En sık, mediastinal tutulum, kadınlarda sık.
Mikst sellüler tip: Türkiye’de, erkeklerde, HIVli hastalarda ve abdominal tutulum sık.
Nodüler lenfosit predominant Hodgkin.. CD 20 antijeni pozitif ve prognozu en iyidir.
En sık görülen Non-Hodgkin lenfoma hangisidir... Diffüz büyük B hücreli lenfoma
En sık K i tutan lenfoma hangisidir... KI en sık tutan B hücreli küçük lenfositik

lenfomadır.
Malt tipi lenfomanın özellikleri nelerdir... Etyolojide H. pylori, Lokalizasyon mide, Antibi
yotik tedavisi ile kür
En sık görülen ekstranoda! lenfoma hangisidir... M A LT tipi lenfomadır.
Malt tipi lenfoma en sık nerde lokalizedir Mide
Malt tipi lenfomaların etiyolojisi... H. pylori
Antibiyotik tedavisi ile kür sağlanan lenfoma ... M ALT tipi lenfoma
Mukozis fungoides ve Sezary sendromu hangi hücrelerden köken a lır... CD4 T lenfosit
lerden gelişir.
Cildin en sık deri lenfoması hangisidir... Mukozis fungoides.
Mukozis fungoides'in ileri evresi... Sezary sendromudur
Burkitt Lenfoma etiyolojisinde neler vardır... EBV ve H lV ’le ilişkili.
Tümör turnoveri en yüksek ve tümör lizisi en çok yapan tümör hangisidir... Burkitt len
foma
Burkitt lenfomada en sık görülen sitogenetik anomali nedir... 8; 14 translokasyonu,
Burkitte tipik patolojik bulgu... Yıldızlı gökyüzü manzarası
Primer santral sinir sistemi lenfoması ne ile ilişkilidir... H IVli hastalarda sık, etiyolojisin
de EBV pozitif
MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR
2008 WHO (DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ)

MİYELOPROLİFERATİF HASTALIK SINIFLAMASI
0 Kronik myelositer lösemi (KML)
0 Polisitemia vera (en sık) (PV)
0 Primer myelofibrozis (PM)
0 Esansiyel/primer trombositoz (ET)
0 Kronik nötrofilik lösemi
0 Kronik eozinofilik lösemi
0 Mast hücre hastalığı

D
6 2f <
Of1
• JAK-2 kinaz pozitifliği olabilir (PV'de %95, PM ve ET'de %60)
• Hastaların hepsinde zayıflama, ateş, splenomegali, tromboz olabilir.
• Hepsinde akut lösemiye dönme ihtimali vardır.
KRONİK MİYELOSİTER LÖSEMİ (KML)

0 Kemik iliğinde "miyeioid kökenli hücrelerin" kontrolsüz aşırı çoğalması ve periferik
kana çıkması ile karakterizedir. Olgunlaşma ve farklılaşma kusuru olmayıp bir proliferasyon
kusurudur.
0 Kronik granülositik lösemi olarak da bilinir: Matür - immatür granülositlerin

(nötrofil, eozinofil, bazofil) klonal çoğalması olur.
0 Hastalığın özgün bulgusu t(9:22) Philadelphia kromozomudur. Bcr-abl gen

rearanjmanı oluşur (%95).
0 P190, P210, P230 protein sentezini ve dolayısı ile tirozin kinaz aktivitesini
arttırır.
0 Tirozin kinaz aktivitesindeki artış kemik iliğinde myeloid serinin anormal

çoğalmasına neden olur.
0 Klinik:
• Genellikle 45-50 yaşlarında görülür. Halsizlik, erken doyma, sol üst kadranda dolgunluk
\ ılık 3 ib»' hissi esas semptomlardır.•
I
• Tromboz sıktır, bazen kanama olabilir. Yoğun lökositoz nedeni ile vazo-oklüzif
olaylar gelişebilir.
4aV>lo
• Splenomegali sıktır, bazen masif splenomegali olabilir. Hepatomegali nadirdir.
LAP görülebilir.
• Bazofili sebebi ile histamin artışı ve buna bağlı ürtiker, kaşıntı, mide ülseri olabilir.
0 Laboratuvar:
• Hemogram:
s En önemli bulgusu ciddi lökositoz olması

s Hgb normal/düşük, trombosit genelde yüksek
• Periferik yayma: Hem matür hem de immatür granülositler artmıştır,

*Mı'ue( ofitroz
s Periferik yayma kemik iliği gibidir (lökoeritroblastik tablo).
✓ Olgun nötrofillerden miyeloblastlara kadar (band, metamiyelosit, miyelosit,

promiyelosit) tüm seri görülebilir
s Bazofili dikkat çekicidir (lökomoid reaksiyonda bazofili olmaz)

• Kemik iliği: Hiperselülerdir. Myeloid seride artış, miyeloid: eritroid hücre
oranı artmıştır.
• Lökosit alkalen fosfotaz: Lökositoza rağmen LAP skorunun düşük olması *' ‘
tipiktir.
0 Tanı: Philadelphia kromozomu (sitogenetik inceleme) ve nötrofil LAP skorunun

düşük olması ile konur.
0 Ayırıcı tanı: Lökomoid reaksiyon, primer miyelofibroz ile karışır.
• Lökomoid reaksiyon: LAP skoru yüksektir. Genelde enfeksiyonlarda reaktif olarak

lökositoz olması (<50 bin) yaymada band nötrofillerin > %10 olmasıdır.
• Primer miyelofibroz: Lökoeritroblastik tablo ile beraber gözyaşı damlası

şeklinde eritrositler görülür (dakrosit). Philadelphia kromozomu primer
myelofibrozisde negatiftir.
0 Hastalık tedavi edilmezse 3 fazda ilerler: Kronik faz, akselere faz ve akut blastik
dönüşüm, AML (genellikle) veya ALL'ye dönebilir.
"23. KML'nin 3 fazı vardır: Kronik, akselere, blastik faz
Akselere fazda lökositoz daha da alevlenir, periferik kanda veya ilikte

*%20 bazofili olması tipiktir
Blastik faz akut lösemik transformasyondur, ilikte >%20 blast görülür
0 Tedavi:
• İlaç tedavisi:
s İmatinib mesilat ilk tercihtir. Philadelphia (+ ) hastalara verilir.

- İmatinip tirozin kinaz inhibitörüdür. Sitogenetik ve klinik remisyon sağlar.
- İmatinibin en önemli yan etkisi periferik ödemdir.
- İmatinip dirençli olgularda dasatinib ve nilotinib kullanılabilir. Dasatinip ve

nilotinibin en önemli yan etkisi QT uzamasıdır.
s Tirozin kinaz inhibitörleri etkili olmazsa Omacetaxine: protein translasyon

inhibitörü
s Philadelphia negatif olgularda hidroksiüre, busulfan ve alfa interferon

verilebilir.
s Ciddi lökositoza bağlı acil klinik durumlarda (lökostazis) yapılması gereken

lökoferezdir
• Kemik iliği transplantasyonu
0 Prognoz: Ph pozitifliği, beyaz küre ve bazofil sayısının düşük olması iyi prognoz
belirtileridir.
D
PRİMER MYELOFİBROZİS (MİYELOİD METAPLAZİ)

İZİ Kemik iliğinde fibroz + ekstramedüller hematopoez + splenomegali ile
karakterizedir
İZİ Patoloji:
• Esas olay kemik iliği fibrozisidir. Kemik iliği bağ doku hücreleri ile infiltre olur
• Kemik iliği fibroza uğrayınca fetal hayattaki gibi karaciğer, dalak ve diğer organlarda
kan yapımı başlar. Buna ekstramedüller hematopoez denir.
• Ekstramedüller hematopoeze bağlı splenomegali (masif) ve hepatomegali

gelişebilir.
İZİ Klinik:
• En önemli bulgu masif dalak büyümesine bağlı sol üst kadranda ağrıdır. Periferik
LAP beklenmez.
0 Laboratuvar:
• Lökosit genellikle artmıştır, anemi ve zamanla trombositopeni olur
• Periferik yaymada lökoeritroblastik tablo ve göz yaşı şeklinde eritrositler

(dakrosit) görülür
• Kemik iliği aspirasyonu dry-tap, biyopside retiküler fiber artışı görülür.
İZİ Ayırıcı tanı:
• KML: Ph kromozomu negatif, lökosit alkalen fosfataz düzeyi normal veya yüksek
• Lökomoid reaksiyon: Kemik iliği hiperselülerdir, fibroz olmaz
• Kemik iliğinde fibrozise neden olan diğer hastalıklardan ayrılmalıdır.
0 Tedavi: Tek küratif tedavi kemik iliği naklidir

y
Kemik iliğinde fibrozis yapan hastalıklar

Myeioid bozukluklar Malign olmayan hastalıklar
> Primer myelofibrozis > Metastatik kanserler
> KML > Otoimmün
> MDS > SLE
> Kronik eozinofilik lösemi > Kala-Azar
> Sistemik mastositozis > Tüberküloz
> AML M7 > Kemiğin Paget hastalığı
> ALL > HIV
> Malign histiyositozis > D vitamini eksikliğine bağlı rikets
Lenfoid bozukluklar > Hiperparatiroidi
Gri platelet sendromu
> Hairy cell lösemi
> İdiyopatik pulmoner hipertansiyon
> Hodgkin lenfoma
> NHL
> Multiple myelom
POLİSİTEMİA VERA (PRİMER POLİSİTEMİ)

0 En sık görülen miyeloproliferatif hastalıktır.
0 Kemik iliğinde eritroid seri elem anlarının eritropoetinden bağım sız aşırı
çoğalmasıdır.
0 Matür eritrositlerin yanında lökosit ve trombosit üretimide artmıştır
0 JAK-2 gen mutasyonu (%95): Kök hücreleri eritropoetine aşırı duyarlı hale gelir
• Eritrositer seri eritropoetinden bağımsız anormal çoğalır.
0 Polisitemi ile gelen hastada eritropoetin bakılır: düşük ise primer, yüksek ise sekonder
polisitemidir
0 Klinik:
• En önemli fizik muayene bulgusu pletoredir.
• Viskozite artışına bağlı: Baş ağrısı, çınlama, vertigo, geçici iskemik atak ve görme
bulanıklığı
• Tromboza yatkınlık artmıştır: En çok serebral, kardiyak ve mesenterik
damarlar
• Epistaksis ve GIS kanaması olabilir. Kanama trombosit fonksiyon bozukluğuna
bağlıdır.
• Generalize kaşıntı (%40), sıcak su ile kaşıntı (aquapruritus): Histamin
deşarjına bağlı
• Splenomegali (%75), hepatomegali (%50)
• Eritromelalji: Ekstremitelerde kızarıklık ve ağrı olması (daha çok esansiyel
trombositozda olur)
• Sistolik hipertansiyon
0 Laboratuvar:
• Hemoglobin, hemotokrit (> %60), eritrosit yüksek, MCV düşüktür. Eritrosit
kütlesi artmıştır.
• Lökosit ve trombosit sayılanda artmış olabilir.
• Eritropoetin düşüktür.
c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ D
• JAK-2 gen mutasyonu pozitiftir.

• Kan parsiyel oksijen basıncı (Pa02) normaldir.
• Serum transkobalamin III düzeyi yüksek olduğundan vitamin B12 düzeyi
yüksektir.
• Lökosit alkalen fosfatazı (LAP skoru) yüksektir
• Kemik iliği aspirasyonu tanı için şart değildir.
• Serum demiri yoğun kullanıldığı için düşük olabilir.
\>ok
İlle h3 • Ürik asit, LDH, indirek bilirubin yüksek olabilir.
bok • Sedimentasyon değeri düşük olabilir: Zeta potansiyelindeki artışa bağlıdır.

e?o
s Diğer sedim düşüklüğü yapanlar: Siroz, orak hücreli anemi
ffo j, fee 0 WHO'ya göre polisitemia vera tanı kriterleri (2008)
l • Major ktirlerler
J/-1 İt - l \c& lc ?
O v' Hemoglobin erkekte> 18.5, kadında 16.5 gr/dl olması
s JAK2 V617F mutasyonun olması

• Minör kriterler
s Kemik iliği morfolojisi
s Eritropoetin düzeylerinin düşük olması
s İn-vitro endojen eritroid koloni formasyonunun oluşması
• Not: Tanı için:
✓ İki major ve bir minör kriter
✓ İlk majör kriter ile birlikte iki minör kriter
"2S- Mikrositik Eritrositoz yapan 3 durum

(MCV düşüklüğü ve eritrosit sayısında artış)
. Beta talasemi tra it

• Hipoksik eritrositoz
. Polisitemia vera
0 Ayırıcı tanı: eritropoetin ve kan oksijen satürasyonuna göre yapılır.
r -
H b , H C T , e ritr o s it k itle s i y ü k s e k
♦
Ç ^ E r it r o p o ie t in ö lç ^ >
Yü ksek D ü şü k P. v era
O k sije n i ö lç
P02>% 92
1. Renal celi ca
P02<% 92 2. Hepatom a
H ipoksik polisitemi 3. Serebral hemanjinom
1. K O A H (en sık) 4. E P O tedavisi
2. Sağ-soi şant 5. Böbrek kisti
3. Hem oglobinopati
4. Y ü ksek rakım
V J
Polisitemiye yaklaşım
0 Tedavi:
• Birinci tercih flebotomidir (hemoglobin erkekte <14 g/dl, kadında <12 g/dl
hedeflenmelidir)
• Flebotomi ile kontrol sağlanamazsa sitoredüktif tedavi: hidroksiüre, busulfan,

interferon ve radyoaktif Fosfor 32
✓ A k illeyici ajanlarla sekonder lösem i gelişim riskinin arttığı

unutulmamalıdır
• JAK-2 kinaz inhibitörleri: Ruksolitinib, lestaurtinib
• Düşük doz aspirin mikrovasküler komplikasyonlara yönelik verilebilir
0 Prognoz: Akut lösemi ve myelofıbrozise dönüşebilir.
PRİMER TROMBOSİTOZ (ESANSİYEL TROMBOSÎTOZ)

0 Kemik iliğinde megakaryositer progenitor hücrelerin anormal çoğalması ile
karakterize bir hastalıktır.
0 Sonuçta periferik kanda trombosit sayısında anormal artış olur.
0 %50 JAK-2 Kinaz mutasyonu görülebilir.
0 Esansiyel trombositoz tanısı için diğer reaktif trombositoz nedenlerinin ekarte

edilmesi gerekir.
0 Klinik:
• Çoğunlukla asemptomatiktir, tesadüfen anormal yüksek trombosit sayısı ile

yakalanır.
• Tromboz %25-%50 (arteriyel ve venöz sistemde) gelişebilir.
• Trombositoza rağmen trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama

görülebilir.
s Edinilmiş von Willebrand sendromu gelişebilir.

• Mikrosirkülatuvar dolaşım bozukluğuna bağlı ağrı ve uyuşuklukların aspirin ile
geçmesi tipiktir.
• En önemli fizik muayene bulgusu eritromeraljidir (el ve ayaklarda ağrı,

kızarıklık).
• Splenomegali
0 Laboratuvar:
• Trombosit sayısı artmış olup bir milyonun üstündedir (en az > 600 bin)
• Kemik iliğinde matür megakaryosit sayısı artmıştır.
• Hemoglobin ve lökosit değerleri hafif yüksek veya genellikle normaldir.
0 Tanı:
• En az >600 bin trombosit olacak ve başka bir nedeni olmayacak, JAK 2

gen mutasyonu
< TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
3
0 Ayırıcı tanı:
• Reaktif trombositoz sebepleri: Romatoid artrit, tüberküloz gibi kronik

enfeksiyonlar, akut enfeksiyonlar, demir eksikliği anemisi, ülseratif kolit, Chron
hastalığı, splenektomi, aspleni, kanama
0 Tedavi:
• Asemptomatik hastalıkta tedavi gerekmez.
• Semptomatik ise hidroksiüre veya anegrelid ile birlikte düşük doz aspirin verilir.
• Anegrelid: Siklik adenozin monofosfat fosfodiesteraz 3 inhibitörüdür. Sadece

trombositleri etkiler.
• Anegrelid yan etki olarak su tutar, kalp yetmezliğini alevlendirebilir.
• Hidroksiüre: miyelosupresif
• Acil tedavi gerektiren durumlarda en iyisi platelet ferezi
0 Nadiren (<%5) AML ya da miyelofibroza dönebilir.
Myeloproliferatif hastalıklar spot bilgileri

• Myeloproliferatif hastalıklar nelerdir... KML, Polisitemia vera, Esansiyel trombositoz ve Primer myelofifbrozis
c "
KML'de en önemli sorun nedir... t (9; 22): bcr-abl gen mutasyonu
• bcr abl geni ne yap ar... P210-230 protein sentezini artırır, buda tirozin kinaz aktivasyonu yapar.
c~
KML'nin klinik özellikleri nelerdir.. Dalak büyük, Lökosit sayısı >100.000 mm3, trombosit yüksek,
r "
• ICML lökomoid reaksiyondan nasıl a yrılır... KML'de Lökosit alkalalen fosfataz düşük, Ph pozitif
• KML kesin tanısı nasıl konur... Sitogenetik inceleme, Philadelphia kromozomu pozitif,
KML'de tedavide birinci tercih n edir... İmatinip (tirozin kinaz inhibitörü)
• KML'de imatinibe dirençli olgularda ne verilir... Dasatinip, nilotinip
İmatinip ve dasatinip ne yapar... Sitogenetik ve klinik remisyon sağlar
• KML genellikle hangi hastalığa dönüşür... AML
KML'de iyi prognoz kriteri... Philadelphia pozitifliği
• Primer myelofibrozun en önemli klinik özellikleri nelerdir.. 50-70 yaş, erkek hasta, halsizlik, sol üst kadranda
ağrı, 30-40 cm dalak, HB ve trombosit sayısı değişken, lökosit sayısı 30-40 bin,
• Primer myeloflbrozisin en önemli iki laboratuar bulgusu nedir... PY: Kİ gibi ve göz yaşı hücreleri tipik.
• Primer myelofibrozis tanısı nasıl konur... Philadelphia negatif, lökosit alkalen fosfataz yüksek, ilikte fibroz
Polisitemi verada en sık görülen genetik mutasyon hangisidir... JAK-2 kinaz mutasyonu
• P. vera'nın klinik özellikleri nelerdir... Pletore, dalak büyük, banyodan sonra kaşıntı var, hiperviskosite
• P. vera'nın laborutar bulguları nelerdir... Hematokrit yüksek, eritropoietin düşük, oksijen saturasyonu >%92,
eritrosit kitlesi yüksek
P. vera'nın tedavisinde birinci tercih nedir... Flebotomi.
P. vera'da en sık ölüm nedeni nedir... Tromboza bağlı
• P. vera'lı hastalarda flebotomi ile hematokrit düşmüyorsa... hidroksiüre başlanır
• Esansiyel trombositozun klinik özellikleri nelerdir... Eritromelalji, kanama veya tromboz, dalak büyük ise düşünü
lür.
• Esansiyel trombosizun laboratuar bulguları nelerdir... Trombosit sayısı >600.000 mm3, Kİ'de megakaryosit ve
trombosit çıkışı artmış.
J
>
/
>
>
PLAZMA HÜCRE DISKRAZİLERI
>
y Plazma hücre diskrazileri
y Monoklonal gamapatiler Poliklonal gamapatiler

1. Selim monoklonal gamapati (en sık, %56) 1. Kronik karaciğer hastalığı
y
2. Multiple myeloma (2. Sıklıkta, %17) 2. Tüberküloz gibi kronik infeksiyonlar
,v (
\OS \ 3. Primer amiloidoz 3. Romatoid artrit gibi inflamatuvar hastalıklar
V s )
> 4. Waldenstrom makroglobulinemisi
j 5. Ağır zincir hastalığı
y /
6. POEMS sendromu
y
>
>
J
J
y
"y MULT1PL MIYELOM

El Kemik iliğinde plazma hücre artışı ve bunların ürettiği monoklonal antikorlarla
> karakterize hastalıktır
> El Lenfomadan sonra en sık görülen hematolojik malinitedir.
"y El Etiyoloji:
y • Radyasyon, tarım işçileri, metal işçileri, benzen maruziyeti olanlarda daha sık
y görülür.
y • Sitogenetik olarak t(4;14), t ( ll; 14) 17p delesyonu 13p delesyonu, hipodiplopi,
hiperdiplopi görülebilir
y
• Plazma hücreleri fenotipik olarak CD38, CD56 ve CD138 pozitiftir
y
El Fizyopatoloji
y
• IL-6, TNF kemik iliği stromal hücrelerince üretilip plazma hücre artışına neden
y olur.•
y • Plazma hücre çoğalması ve apoptoz inhibisyonundan sorumlu en önemli
sitokin IL-6
y El Klinik:
y • En sık semptom kemik ağrısıdır (%70). Genelde bel ve kostalarda ağrı

olur.
y
y
y
^ Plazma hücreleri ve osteoklast aktive edici faktörlere (OAF) bağlı gelişir.
s Osteoklast aktivasyonu ve litik lezyon gelişiminden sorumlu faktörler (OAF): IL-1,

RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor k B Ligand) artışı, VEGF,
TNF
s Kemiklerde litik lezyonlar ve patolojik fraktürler, osteoporoz ve

hiperkalsemi gelişir.
• İkinci en sık klinik bulgu infeksiyonlara yatkınlık: Fonksiyonel antikor düzeyi

düşüktür
s Kapsüllü bakterilerle infeksiyon riski artar. En çok pnömoni (Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae) ve piyelonefrit
(E. coli) olur.
• Böbrek yetmezliği (%25):

v' İmmünglobulin hafif zincirleri (en önemli nedeni)
s Hiperkalsemi
s Amiloidoz (AL)
v Hiperürisemi, infeksiyonlar ve kullanılan nefrotoksik ilaçlar böbrek yetmezliğine
neden olabilirler.
✓ Antikorlar katyonik olduğundan klor retansiyonuna bağlı düşük anyon açıklı

\ O O C O 'Y| e ^ 5 1 *- asidoz olur
Sc\>< ıp
s Taşma türü proteinüri, Fanconi sendromu görülebilir.
1
• Anemi (%80) ve buna bağlı halsizlik olur.
f n ’flu/' -J /V M
• Antikorlara bağlı trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama veya tromboz
C aCwt —)
gelişebilir.
• Hiperviskozite semptomları: Halsizlik, uyuşma, çınlama, görme bozukluğu

olabilir.
• Amiloidoz (AL tipi, primer) ve bunun komplikasyonları görülebilir.
• Nörolojik bulgular: Amiloidoz, kriyoglobulinemi, hiperkalsemi, kompresyona

bağlıdır.
0 Laboratuvar ve Tanı:
• Hemoglobin normal veya düşüktür. Trombosit ve lökosit genellikle normaldir.
• Periferik yaymada rulo formasyonu vardır -> S io l'k i ( ^ ° f o(
• Sedimantasyon > 100 mm/saat
• Biyokimya testlerinde albumin normal, globulin artmıştır
• Hiperkalsemi
• Protein elektroforezinde monoklonal gamopati vardır (M protein > 3 g/dl)
s İmmünelektroforezde monoklonal antikor türü en sık IgG, sonra IgA, IgD

• İdrarda Bence Jones proteini: Lambda veya kappa tipi hafif zincirleridir, lambda
ile prognoz daha kötüdür.
• Bence Jones proteinleri dipstick testi ile belirlenemez (idrar immün elektroforez
testi)
• Kemik iliğinde monoklonal plazma hücre artışı (CD 138 pozitif)
• Fonksiyonel antikorların miktarında azalma -) sis 1t. '

• Kemiklerde litik lezyoniar (düz grafi sintigrafiden daha iyi gösterir)
• Beta 2 mikroglobulin, tek başına en değerli evreleme ve prognoz belirleme

kriteridir. Ne kadar yüksek ise o kadar kötü prognozludur. Yeni uluslararası evreleme
sistemi beta 2 mikroglobulin ve albumini kullanmaktadır.
• Nadiren plazma hücreli lösemiye dönebilir (periferik kanda > 2000 plazma
hücresi/dl olması)
• Serum alkalen fosfatazı yükselmez (kemik lezyonları var ancak osteoblastik aktivite
yok)
• Multiple myelomada lenfadenopati, hepatosplenomegali beklenmez.
Multiple myelomada evreleme ve prognostik değerlendirme

Uluslar arası evreleme sistemi
Evre Median sürvı (ay)
Evre 1: 82-mikroglobulin <3.5 mg/Lve

62
serum albümin >3.5 g/dL
Evre II (1 veya 3 değil) 44
Evre III (serum 62-microglobulin >5.5 mg/L) 29
Risk değerlendirme
Yüksek riskli hasta: t14;16, t14;20, 17p delesyonu, periferik kanda plazma hücre artışı,
I genel durum bozukluğu, plazma hücre indeksi > %1
_________r r ı ı r - n
0 Multipl miyelom tanı kriterleri:
• Semptomatik multiple myeloma
s Kemik iliğinde veya dokuda > %10 plazma hücre artışı

3 X
x
^ Serum protein elektroforezinde monoklonal protein varlığı (M protein
> 3 g/dl)
^ Myeloma bağlı organ hasarı olması

0 - Hiperkalsemi %
® - Renal tutulum
® - Anemi (hemoglobin < 10g/dl)
31) - Kemiklerde litik lezyon veya ciddi osteoporoz ya da kompresyon fraktürü

Sdoc - Diğer: Hiperviskozite semptomları, amiloidoza bağlı semptomlar, rekürren
bakteriyel infeksiyonlar (yılda >2)
't*rv İL ?AAiİl ^<-A
0 S o lite r plazm ositom : Plazma hücreleri kemikte solid bir tümör oluşturur, Multipl
l(£) lc(oaa \o s.» myelom tanı kriterleri yoktur. Radyoterapi ile 10 yıllık yaşam %50 'dir.
0 M u ltip le m yelom 'da tedavi:
• Hasta 65 yaşından küçük ve kemoterapi için uygunsa aşağıdaki kombinasyon

verilir:
X®
^ Deksametazon + lenalidomid + bortezomib
X
• Otolog KİT yapılamayan hastalarda melfelan + prednizolon+ bortezomib veya
talidomid r -
• T h a lid o m id /L e n a lid o m id : Anjiogenez inhibitörüdür. Hamilelerde fokomeli c “

yapabilir.
c "
s Talidomid ve lenalidomid tromboembolilere neden olabilir. Antikogülanlarla c
LAM 1d û birlikte verilmelidir. Ciltte koyulaşma yapabilirler.
Q_n t' r “
ı iöc. • Bortezom ib: Ubiquitin proteozom inhibitörüdür. Tedaviye dirençli myelomlarda
kullanılır. v Appfotu k e k le r. r "
• O to lo g s te m c e ll t r a n s p la n t a s y o n u : En sık myelom tedavisin de r "

kullanılmaktadır.
• Destek tedavisi:
^ Hipogamaglobulinemi varsa intravenöz Ig verilebilir.
^ Hiperkalsemi varsa IV sıvı, furosemid, kortikosteroid, bifosfonat, kalsitonin

kullanılır.
s Hipervizkozite varsa plazmaferez uygulanabilir.
BENİGN MONOKLONAL GAMAPATİ

(MGUS: Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)
• Tam:
s Kemik iliğinde veya dokuda < %10 plazma hücre artışı
^ Serum ve/veya idrarda protein elektroforezinde monoklonal proteinler < 3g/dl
s Myeloma bağlı organ hasarı veya semptom yok

• En sık görülen monoklonal gamapatidir
• Klinik bir belirtisi yoktur, kreatinin ve kalsiyum değerleri normaldir, kemiklerde litik
lezyon yoktur.
y
/
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 't
> c
• Elli yaşın üzerinde %1, 75 yaşın üzerinde %10 görülür
• Tedavi gerektirmez, yıllık takip gerektirir.
• Uzun dönemde m ultiple myeloma ya da W aldenstrom hastalığına

dönüşebilir
WALDENSTROM MAKROGLOBULİNEMİSİ
0 70-80 yaşlarında sıktır. KLL ve myelom ortak bulgusu ile gelir.
0 Yaygın lenfadenopati, ve hepatomegaly splenomegali görülebilir.
0 Hiperviskozite semptomları: Baş dönmesi, halsizlik, bulanık görme, nöropati,

kriyoglobulinemi gelişebilir.
0 Multipl myelomdaki gibi kemiklerde litik lezyonlar, hiperkalsemi ve böbrek

yetmezliği olmaz
0 Periferik yaymada malign lenfositler görülebilir, rulo formasyonu olabilir.
0 Tanı: Kemik iliğinde lenfoplazmositer hücre artışı ve serumda monoklonal IgM

tipinde M bandı
0 Ayırıcı tanı: Multiple myeloma, lenfoplazmositer lenfoma, KLL
0 Tedavi: Anemi ve sistemik semptomlar varsa tedavi verilir
• Fludarabin ve 2-deoksiadenozin (kladribin) oldukça etkilidir
• Rituximab (anti CD-20 antikor) tedavide kullanılabilir.
• Bortezomib ve lenalidomid de tedavide etkilidir.
Kemik iliği fibrozu / aplazisi ile giden hastalıklarda

fizik muayene bulguları
Lenfadenopati Dalak
Aplastik anemi - -
Hairy cell lösemi - +
+
Primer myelofibroz +
(intratorakal-intraabdominal)
Waldenstrom makroglobulinemisi + +
AHİLOİDOZ
0 Değişik dokularda kongo kırmızısı ile tuğla kırmızısı renginde boyanan ve polarize
ışıkta yeşil röfle veren fibriler maddenin birikmesi ile giden sebebi bilinmeyen bir
hastalıktır. Primer veya sekonder olabilir.
0 Primer amiloidosis: Biriken tür AL'dir (antikorların hafif zincirleri). Plazma hücre
diskrazilerinde ve B hücre malignitelerinde AL tipi amiloid birikir. Genellikle erkek ve 60 /
İ
yaş üstünde görülür. /\A -ı k C '
( |ÎA k sı k
0 Klinik:
• Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı en sık rastlanan semptomlar.
• 60 yaşın üstünde sebebi bilinmeyen nefrotik sendrom, bilateral göz

çevresinde morluk (ekimoz, rakun gözü)
L -
D
• Makroglossi (özgün), konjestif kalp yetmezliği, hepatomegali, splenomegali,

karpal tünel sendromu, periferik nöropati olabilir.
• Amiloid fibrilleri faktör IX ve faktör X'u bağladığı için kanama diyatezine neden
olabilir.
• Restriktif kardiyomyopatinin en sık sekonder nedenidir.
• Kardiak tutulum surviyi belirleyen en önemli faktördür
0 Tanı: Böbrek biyopsisi ya da rektum, diş eti, karın cildi yağ dokusu, karaciğer, kemik
iliği biyopsisi yapılabilir.
0 Tedavi: Destek tedavisi yapılır. Sekonder amiloidozda altta yatan hastalığın tedavisi
etkilidir.
0 Prognoz: En sık ölüm kardiyak aritmilere bağlıdır.
POEMS SENDROMU
0 Polinöropati
0 Organomegali
0 Endokrinopati (diabetes mellitus, hipotiroidi, Addison gibi)
0 Monoklonal gamopati (IgM tipi monoklonal gamopati)
0 Skin (cilt) değişikliği
AĞIR ZİNCİR HASTALIKLARI

0 Antikorların ağır zincirlerinin (alfa, gama, mü) aşırı salgılanması ile karakterize
hastalıklarıdır.
0 Alfa Ağır Zincir Hastalığı: En sık görülen ağır zincir hastalığı. Akdeniz lenfoması
ya da ince barsağın immünoprolifertaif hastalığı olarak de bilinir (IPSID).
0 Barsak duvarında lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu sonucu ciddi malabzorbsiyon

ve kronik ishal olur
0 Sıklıkla diffüz büyük B hücreli lenfomaya dönüşür.

Plazma hücre hastalıkları içerisinde en sık görülen hangisidir... MGUS

Multipl myelomun en önemli klinik özellikleri özellikleri nelerdir... İleri yaş, erkek, bel
ağrısı, hiperkalsemi, sedim yüksek, rulo formasyonu,
Multipl myelomun en önemli laboratuar bulguları nelerdir... Globulin albuminden yüksek,
Ig G tipi monoklonal gamopati, tüm kemiklerde litik lezyonlar olabilir.
Protein elektroforezinde poliklonal gamopati varsa neler olabilir... RA, tbc, siroz
Protein elektroforezinde monoklonal gamopati gelirse ne yapılır... İmmün elektroforez
yapılır.
İmmün elektroforezde en sık saptanan band hangisidir... IgG
Myelomda kalsiyum yüksekliği neye bağlıdır... Litik kemik lezyonları
Myelomda kemikte litik lezyon vardır ama ALP nasıldır.. Normaldir. Yükselmez
Myelomlu hastalarda Ig'ler yüksektir ama hasta en sık infeksiyondan ölür, niçin...
Salınan Ig fonksiyon görmediği için
Myelomda rulo formasyonu ve sedim yüksekliği neye bağlıdır... Paraproteine bağlı eritrosit
membarmdaki zeta potansiyelinde kayıp
Myelom tedavisinde birinci tercih nedir... kemoterapi + otolog stem cell transplantasyonu
Myelomda tümör markeri nedir... Beta 2 mikroglobulin
Myelom takibinde en güvenilir takip indeksi hangisidir... Plazma hücre işaretleme
indeksidir
Waldenstrom makroglobulinemisinin özellikleri nelerdir... IgM tipi monoklonal gamopati,
Kİ'de de lenfoplazmositer hücre artışıdır.
Hangisi primer amiloidozdur... AL tipi amiloidoz
âekonder amiloidozların en sık görülen şekli. AA tipi amiloidoz
AA tipi amiloidozun en sık nedeni.. Romatoid artirit
AA tipi amiloidoz gelişme ihtimali en yüksek hastalık.. FMF
Diyalizde biriken amiloid... beta 2 mikroglobulin
Hangi hastada primer amiloidoz araştırılm alıdır... 60 yaş Nefrotik sendrom + rakun gözü,
dil büyüklüğü
Primer amilodiz tanısı nasıl konur... Böbrek biyopsisi
Primer amiloidozda niçin dital toksisitesi sık görülür... Amiloid fibrilleri dijitali bağladığı
için
Primer amiloidozda niçin kanama diyatezi görülür... Amiloid fibrilleri faktör 9 ve 10‘u
bağladığı için
KANAMA DİYATEZLERİ
HEMOSTAZ
0 Damar endotelinde hasar ve buna bağlı kanama olunca sırasıyla şu sistemler devreye
girer;
• Vazokonstriksiyon
• Primer hemostaz
• Sekonder hemostaz (koagülasyon kaskadı) ve fibrin oluşumu
0 Damar endoteli hasara uğradığı zaman tromboksan A2, nitrik oksid ve doku faktörü
sentezlenir. Zedelenmiş endotel altından da kollajen açığa çıkar. Tromboksan
A2 vazokonstriksiyona neden olur. Açığa çıkan kollajen primer hemostazın
gerçekleşmesinde rol alır. Doku faktörü sekonder koagülasyonu başlatır.
D
0 Vazokonstriksiyon: Travmaya ilk yanıt Vazokonstriksiyondur. Tromboksan A2 ve

endotelin rol alır.
0 Primer hemostaz: Saniyeler içerisinde trombositlerle tıkaç oluşturulmasıdır. Primer

hemostaz travmadan hemen sonra oluşmaya başlar. Etkin bir primer hemostazda
3 önemli basamak vardır:
• Trombosit adezyonu Damar hasarı olan yerde subendotelyal kollajene plateletler

Gp Ia/IIa ve Gp VI ile bağlanır, hızlı akımda trombositlerin stabilizasyonu için
vWF; kollajen ve trombositlerin Gp Ib/IX reseptörlerine tutunarak stabilizasyonu
sağlar
• Sekresyon: TXA2, ADP, Areatonin, PDGF, Faktör Va, Heparinaz, vWF, Fibrinojen,
Fibronektin, Trombospondin salınılır. Olay yerine diğer trombositlerin gelmesi
sağlanır.
• Trombosit agregasyonu: Trombositler birbirlerine yapışırlar. Bu olay Fibrinojen

reseptörü de olarak bilinen Gp Ilb/IIIa reseptörleri arasına fibrinojenin katılması ile
olur.
• Primer hemostaz bozukluklarında kanama travmadan hemen sonra başlar.
• Kanama basit peteşi, purpura, ekimoz gibi yüzeyel kanamalardır.
• En önemli test kanama zamanıdır (3-9 dk). Kanama zamanı uzamıştır.
• Hem primer hem de sekonder hemostaz da görev yapan molekül fibrinojen (faktör 1)
0 Sekonder hemostaz:
• Primer hemostaz zayıftır. Üzerine sekonder hemostaz eklenmez ise primer hemostaz
tarafından oluşturulan trombosit tıkacı 30-45 dakika sonra ortadan kalkar, tekrar
kanama başlar.
• Sekonder hemostaz bozukluklarında kanama travmadan 30-45 dakika sonra

başlar.
• Hematom, hemartroz, GIS, SSS kanaması gibi ciddi kanamalardır.
• En sık hemartroza neden olur.
• Sekonder hemostaz bozukluklarının tanısında PT (INR) ve aPTT kullanılır.
PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ
0 Koagülasyon kaskadı;
• Endotel zedelenmesi sonucu açığa çıkan doku faktörü (F III) ile başlar.
• Doku faktörü plazmada bulunan FVII ile kompleks yapar. Bu kompleks F X ve

F DCu aktive eder.
• F Xa ile birleşen doku faktör pathway inhibitörü (TFPI) F X ve F IX 'un daha

fazla aktifleşmesini engeller. Bu aşamadan sonra F X aktivasyonu F IX ve F VIII
üzerinden olur.
• Aktive faktör X daha sonra protrombini (F II'yi) trombine çevirir.
• Trombin de fibrinojeni (F I'i) fibrine dönüştürür. Fibrin en sonunda F XIII

ile çapraz bağlanarak sağlamlaştırılır. Stabil pıhtı oluşmuş olur.
>
Ç^ f o r ’f oNAt l a lc>30jCi <oiy*s\ ^yopos «yvô f/\ v7
ufr
El Normalde dolaşımda bulunmayan tek faktör doku faktörüdür (faktör III). Endotel
zedelenmesi sonucu açığa çıkan doku faktörü açığa çıktığı andan itibaren aktiftir.
0 Protrombin (F II), F VII, F IX, F X, protein C ve S: K vitamini bağımlı faktörlerdirler. F \nn

ı
K o a g ü la s y o n f a k t ö r le r i
F a k tö r İsim P la z m a y a r ı ö m r ü (s )
I Fibrinojen 72-96
v W/f ılf &zr\k,\Ur\{'r
II Prothrombin 60 \fe ci t pal anır
III Doku faktörü -
IV Kalsiyum -
( l< c 'c|^ u rth 'İM jti [ )
v Proaccelerin 15
VII Proconvertin 5
VIII Antihemofilik A faktör 10
IX Antihemofîlik B faktör veya Christmas faktör 25
X Stuart veya Stuart-Prower faktör 40
XI Plazma tromboplastin antecedent 45-65
XII Hageman faktör, contact factor 60
XIII Fibrin stabilizan faktör 150 ini rw#k
Jilesi rt*sck
Doku faktörü (TF-F3 )-------►F7a- -►TFF7a
\
F12— ► F12a----- ► F11a *■ F9a8a — ►F10a5a
J
Protrombin-------►Trombin
Fibrinojen — ► Fibrin
m
F13 J
Koagülasyon şeması
3'u/> llofo l( f Or<* —) &
0 Doğal antikoagülanlar
101 " _» s
• Protein C: Faktör Va ve F V illa 'yı inhibe eder J
iMr.fiiık • Protein S: Protein C'nin kofaktörüdür

3°lu , ^ Antitrombin III: F Xa, F IXa, F XIa, F XIIa ve kallikrein gibi serin proteazları inhibe k o o ^ C5İO Jujoa
} f a it a ^
o İ/v ,a U e d tr 't / o 1j ı ,'a K. e ek.. /
O / Qaao (AtrtAi-e^ İ C a Ç i( <3 c1 ! t I t it / H A if ^
TFPI: Doku faktörü ile F V ila kompleksini inhibe eder
IVpor.A-r oPTT i uOİ b w \ u
koogClaiysrvA mİHAJtt*. / — jo l ,'lt V
FİBRİNOLİZ A ol e l t v/cvna e f ft/ V f
'sU.VCIAa
0 Fibrinolizi sağlayan madde plazmindir. Plazmin vücutta plazminojen olarak bulunur. ı f p/ —s z y 'y ı
Plazminojen, doku plazminojen aktivitörü (t-PA) ve ürokinaz tarafından plazmine ı’nh. edtr.
çevrilir.
0 Fibrinolizin, fibrinin oluştuğu bölgenin dışına yayılmasının önlenmesinde hayati önem F ! (c fo t

taşımaktadır. Bunu sağlayan trombositlerden salgılanan plazminojen aktivitör
8 ) "
inhibitor 1 (P A I-l)'dir. PAI-1, t-PA ve ürokinazı sonlandırır. u t:/
0 PAI-1 plazminojen aktivasyonunu inhibe ederken oluşan plazmin ise alfa 2 anti- A / t f or (ar
plazmin ve alfa 2 makroglobulin tarafından inhibe edilir.
0 En önemli fibrin yıkım ürünü D-dimer 'din

Sıcak, hpt/\
*
i İL 2^ s&a /U.
y ı h. ı / 1r I
i KAZWIUK MCRKETLBa^)
ç >
Antiplasm in
tPA
Plasm inojen - W P la c m in
Ürokinaz
SKZ
1® Alteplaz ▼
Plasm inojen Fibrin yıkım ı
Aktivatör
inhibitor
V ______ )
F ib r in o li k s is te m
L _____________________________________________________________________________________________________ A
PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ İLE İLGİLİ TESTLER

IZI Sadece aPTT'nin uzadığı durumlar (Normali 25-40 saniye)
• F VIII, F IX, F XI, F XII eksiklikleri
• Heparin kullanımı l'osJc Kcpor.n )
\fjr I İajgt pıû
O • Antifosfolipid antikor sendromu s> fT i î cw^© J ı\>A/vb:>ı °1 ■ ■
• Faktör VIII inhibitörü ^ fv iıı'e \c°/>\ o r ^ k » oi u^^sı y

i • Lupus antikoagülanı
OıpTj holö. IZI Sadece protrombin zamanının (PTZ) uzadığı durumlar (Normal süresi 12-15
U\v/v\io O saniye)
pVlU ,v/\k F VII eksikliği
\jQT cLeaajl M r J K vitamini eksikliği -> ' ltc
Karaciğer hastalığı
Oral antikogülan kullanımı
İZİ Hem aPTT hem de PTZ'nin uzadığı durumlar:
F X, V, II, I eksiklikleri
Yaygın damar içi pıhtılaşması (DİK)
K vitamini ve karaciğer hastalıklarının ağır formu
0 Kanama zamanının uzadığı durumlar (Normal süresi 3-9 dakika)

Trombositopeni
> f no/^\o ;/>
Trombosit fonksiyon bozuklukları
p I
i ----> f bl \r'
'7,
Damar duvarı yapısı bozuklukları, kollajen sentez bozukluğu
f c .ı .r
von-Willebrand Hastalığı pv/ı/ıf ; .'*•> \j\y jf İn 1 4, *Lo
S 9 fTT T
Kronik karaciğer hastalığı -* f i j, PT , o f î T ıc. 2. Wf
j • Antiagregan ilaç kullanımı (asprin, klopidogrel vb)
0 Trombin zamanının uzadığı durumlar (Normal süresi 15-20 sn)
Heparin (en yaygın sebebi)
Hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi
Fibrin yıkım ürünleri varlığı
Trombin antikorları
Monoklonal gamopatiler, amiloidoz
)
TROMBOSİTOPENİ
IZI Edinsel kanama eğiliminin en sık nedenidir.
0 Mutlaka periferik yayma ile konfirme edilmelidir. Psödotrombositopeni ekarte

edilmelidir.
Trombositopeni nedenleri
1. ÜRETİMİN AZALMASI/BOZULMASI II. ARTMIŞ DESTRÜKSİYON
Generalize Kemik İliği Tutulumu İmmün Yetmezliği
• Lösemi • İdiopatik trombositopenik purpura
. Aplastik anemi • Sekonder immün trombositopeni
• Megaloblastik anemi (B12, folik asit) . SLE
• Myeloma . KLL
• Myelofibrozis • Viral enfeksiyonlar
• Solid tümörlerle kemik iliği infiltrasyonu • İlaçlar
Megakaryositlerde Selektif Baskılanma Alloimmün neonatal trombositopeni

• İlaçlar • NHL, HH
• Kimyasallar • Posttransfüzyon purpura
• Viral enfeksiyonlar (Dengue ateşi gibi) • Neonatal alloimmün trombositopeni
• Sepsis . HUS, TTP, DİK
• Sistemik Viral veya bakteriyel infeksiyonlar • Paroksizmal noktürnal hemoglobinüri
. Trombopoetin eksikliği (karaciğer hastalığı) . Hipersplenizm
• Dilusyonel: Masif kan nakli
• Kavernöz hemanjiom (Kasabach merit)
. Ekstrakorporal dolaşım/hipotermi
• Eklampsi-preeklampsi
• Yanık
İDİYOPATİK (İMMÜN) TROMBOSİTOPENİK PURPURA

0 Akut ITP: Çocuklukta daha sık, genellikle viral infeksiyonları takiben başlar ve
kendiliğinden düzelir.
0 Kronik ITP: Yetişkinlerde daha sıktır. Trombositopeni 6 aydan daha uzun sürüyorsa
kronik ITP denir.
• Trombositlerin Gp Ilb/IIIa reseptörlerine karşı gelişen antikorlar suçlanmakta, tanısal

değerii yok.
0 Klinikte peteşi, purpura, ekimoz ve mukokütanöz kanamalar (burun, diş eti

kanaması, GİS, metroraji) olur
• Kanamalar genelde trombosit sayısı 20 binin altına düşünce görülür
• Santral sinir sistemi gibi ciddi kanamalar nadir görülür (platelet <5000 /mİ)
• Ağız içinde hemorajik büller tipiktir ve ciddi kanama nedeni olabilirler.
• Splenomegali beklenen bulgusu değildir.
©
V-
0 Laboratuvar: Trombosit sayısı azalmıştır (genelde < 20.000 /mrTb), hemoglobin ve

lökosit sayısı normaldir.
0 Tanı: Diğer trombositopeni nedenlerinin ekartasyonudur
• Kemik iliği tanı için şart değildir,
• Viral hepatit markerleri, ANA, Coombs testi, HIV serolojisi vb bakılır.
• ITP'de kemik iliğinde genç megakaryositler artmıştır ama bunlar periferde

yıkılmaktadır.
0 Tedavi: Trombosit sayısı <30.000 mm3 olan hastalara tedavi önerilir (kanama
olmasa dahi)
Ç ? vy o o V ^ o P ; t it { \
Prednizolon: İlk tercihtir.
Ge Ç ici olc^ro l IVIG (prednolden daha hızlı, etkisi 2-4 hafta)

*11<j\ k jt If 'f - Anti D antikorları (Rho (D) immünglobulin, sadece Rh pozitiflerde)
A ( ij a f o Cvt--«. i ı İmmün supresifler
\AT»lıV v/< i Rituksimab: Anti CD 20 monoklonal antikorudur. Tedaviye dirençli olgularda
Qİ . verilebilir, splenektomiye yanıt alınamayan hastalarda da kullanılabilir
Splenektomi ilaç tedavisine yanıt alınamayan vakalarda tercih edilir, başarı şansı
%70 civarındadır.
İntravenöz IgG tedavisi ve anti-D antikorları rezistant vakalar dışında gebelerde,

cerrahi uygulanacak hastalarda ve hayatı tehdit eden kanamalarda uygulanabilir.
Trombosit transfüzyonu hayatı tehdit eden kanamalarda ve cerrahi uygulanacak

hastalarda verilir.
Trombopoetin reseptör agonistleri: Dirençli vakalarda, Romiplostim,

Eltrombopag
EDİNSEL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

0 İlaçlar: Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, aspirin (en sık), penisilin ve betalaktam
antibiyotikler
0 Böbrek yetmezliği: Guanidinosüksinik asit ve fenol bileşikleri, vasküler bozukluklar,

kullanılan ilaçlar
0 Karaciğer hastalıkları: Fibroblast sentezinde azalma, trombositopeniye bağlı

kanama
0 Paraproteinemiler: Trombosit ile fibrinojen etkileşmesini bozar ve kanama diyatezine

neden olabilir
KONJENİTAL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

0 Glanzmann Trombastenisi:
t (OPı t
• Trombosit yüzeyinde fibrinojen reseptörü olarak görev yapan glikoprotein Ilb-IIIa
eksiktir.
• ADP, kollajen, epinefrin ile trombositlerde kümeleşme olmaz. Otozomal resesif olarak
U V /l'io geçer.
• Kanama zamanı uzundur, periferik yaymada trombosit kümeleri görülemez

J
c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ >

- VW f / i^vSfosefıO ,j« O^reÔısJ ^ e fn o r. - Sou|ı er GP I ( &ı‘R) b - IX € ks i k
- Gp 1 b res lC’ın gerekli V * ev ttombosiHer
• Ristosetin ile agregasyon vardır.

V
• Kanaması olan Bernard-Solier ya da Glanzmanlı hastaların tedavisinde trombosit
J verilir
J 0 Bernard-Soulier Sendromu:
J • Trombositlerde vWF için reseptör görevi yapan GP Ib-IX eksiktir, otozomal resesif
geçer.
v
• Hafif trombositopeni görülebilir, Periferik yaymada dev trombositler ile
karakterizedir.
~j
• ADP, kollajen ve epinefrin ile trombositler normal kümeleşir.
j
• Ristosetin ile trombositlerde kümeleşme olmaz.
j
0 Trombosit Depo Havuzu Hastalığı: Otozomal dominant geçer. Trombositlerde bulunan
j yoğun granüllerin sayısı azalmıştır. ADP salınımı anormal olduğu için trombosit
J kümeleşmesinde bozukluk vardır. Daha çok kadınlarda görülür.
j Bernard-Soulier ve Glazmann ayrımı

J Glanzmann Bernard soulier
Patoloji Gllb-llla/agregasyon bozuk Glb-IX/adezyon bozuk
j
Bulgu Primer hemostaz bozukluğu Primer hemostaz bozukluğu
j < 100.000 olabilir
Trombosit Normal
j PY Kümeleşme yok Dev trombosit
j PTZ ve APTT Normal Normal

Kanama zamanı Uzun Uzun
j
Koagülometri ADP, ATP, kollojen ile agregasyon yok Ristosetin ile agregasyon yok
J
j
0 Von - Willebrand Hastalığı:
j
• En sık görülen konjenital primer hemostaz bozukluğudur.
>
• Klinikte çok hafif bir kanamadan hayatı tehdit eden kanamaya kadar değişen kliniğe
/ neden olur.
v • Temel patoloji vWF eksik veya yapısı bozuktur.
x • VWF'nin iki önemli görevi vardır:
j ✓ Dolaşımda faktör VIII ile kompleks yapar ve onun dolaşımda uzun süre
> kalmasını sağlar. vWF olmadığı zaman faktör VIII dolaşımdan hızla temizlenir.
s Trombosit yüzeyinde bulunan glikoprotein Ib-IX kompleksine bağlanır ve

trombositlerin endotele yapışmasına yardım eder.
s Endotelde Weibel-Palade cisimciği adı verilen özel bir intraselüler organelde

>
depolanmıştır.
x
• Klinik: vWH'de hem primer hem de sekonder hemostaz bozukluğu vardır.
X
s Primer hemostaz bozukluğuna bağlı peteşi purpura, ekimoz ve mukozal
V kanamalar
> s Sekonder hemostaz bozukluğuna bağlı ağır kanamalar olabilir.
X
>
X
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ D
• Laboratuvar:
s Kanama zamanı ve aPTT uzun bir hastada von-Willebrand Hastalığı U

(vWH) düşünülmelidir.
X -
s R istose tin ile agregasyon olmaz
✓ Faktör VIII düzeyinde azalma olur. Azalmanın derecesi hastalığın tipine göre
değişir.
• Tedavi:
s Desmopressin: damar endotelinde depolanmış vVVF'ün salınımını artırır

✓ Faktör VIII/vWF multimerlerini içeren preparatlar
s Aminokaproik asit ve traneksamik asit gibi antifibrinolitik ilaçlar mukozalar

kanamalarda kullanılabilir.
DAMAR DUVARI HASTALIKLARI

0 Kan damarlarının bütünlüğünde veya yapısındaki değişikliklere bağlıdır, trombosit
hastalıklarına bağlı kanamalarla benzerlik gösterir.
• Herediter Hemorajik Telanjiektazi (Rendu-Osler-Weber Hastalığı)
• Kavernöz Hemanjiom (Kasabach-Merritt sendromu)
• Ehler-Danlos sendromu, Osteogenezis imperfekta, psödoksantoma elastikum
• Skorbüt
• İm m ünglobulin bozuklukları: Kriyoglobülinem i, am iloidoz, W aldenstrom

makroglobulinemisi vb
• Cushing Sendromu, steroid kullanımı, Henoch Schonlein purpurası
KALITSAL PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI

0 Faktör XIII Eksikliği:
• Yenidoğanda göbek kordonunda kanama olabilir. Göbek bağı geç düşer.

Çocuklarda burun kanaması gibi mukozal kanamalar vardır.
• Tüm testler (kanama zamanı, PT, PTT) normaldir, 5 M üre fibrin stabilizasyon
testi yapılır.
• Tedavide kriyopresipitat verilir.
0 Faktör XII Eksikliği: aPTT uzun bir hastada klinikte kanama yoksa faktör XII eksikliği
düşünülür. Hatta tromboz eğilimi olduğu idda edilmektedir.
0 Hemofili A
• X'e bağlı olarak geçer. Hastalık sıklıkla erkeklerde görülür. Kadınlar taşıyıcıdır, nadiren
hasta olurlar.
• Konjenital faktör eksikliklerinin en sık görüleni (% 85'i), Hemofili A 'da faktör

VIII:C eksiktir.
• Faktör düzeyine göre hemofili ağır (faktör düzeyi < %1), orta derecede (faktör
düzeyi %2-5), hafif (faktör düzeyi %5-30) olmak üzere üçe ayrılır.
• Klinik:
^ Yumuşak dokuda hematom, hemartroz (en sık), epistaksis, gastrointestinal

kanama, hematüri ve postoperatif kanamalar görülür.
^ Sünnet olduktan sonra veya diş çekiminden sonra kanama olur.
• Laboratuvar: a PTT uzundur, Faktör VIII düzeyi düşüktür
^ Kanama zamanı, protrombin zamanı, trombosit sayısı normaldir.
• Tedavi:
^ Taze donmuş plazma, kriyopresipitat
^ Vazopressin: Hafif olgularda kullanılır, endotelde depo edilmiş FVIII-vWF salınımı

artırır.
✓ Faktör VIII: Bir ünite faktör VIII plazma faktör düzeyini %2 oranında
artırır, yarı ömrü 12 saattir. % 5-20 vakada VlII'e karşı inhibitor gelişebilir.
^ Basit kanamalarda >%30, orta dereceli kanam alarda >%50,

ciddi kanama (beyin vb) ve operasyon öncesi faktör düzeyi %100 -> 2
hedeflenir
V> \Do '0>r\
^ Aminokaproik asid, traneksamik asid: Daha çok mukozalar kanamalarda tercih
edilir.
0 Prognoz Hepatit C en önemli morbidite ve ikinci önemli ölüm nedeni (en sık
ölüm nedeni kanama)
0 Hemofili B
• X'e bağlı geçer. Faktör IX eksikliği vardır.
• Tüm klinik ve laboratuvar bulguları hemofili A ile aynıdır.
• Tüm hemofilerin %15 'ini oluştur. Tedavide taze donmuş plazma, Faktör IX -> )cj~ı'\jop rtJ »p. t ° 1 0
kullanılır.
0 Hemofili C
• Faktör XI eksikliğidir. OR geçer, bu yüzden bayanlarda da olabilir. Klinik olarak

hemofilinin hafif formlarına benzer, milyonda bir görülür, a PTT uzundur.
Kanama diatezleri çeşitli özellikleri

V o n W ille b r a n d K V it a m in i
Ö z e lli k le r H e m o f ili A
H a s ta lığ ı e k s ik liğ i
Kanama zamanı N î N
PT N N t
APTT î+ î± t
VIII:C ■!■++ 4 N
VWF N i N
DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLOPATİ (DİK)

0 Tüketim koagülopatisi olarak da bilinen bu hastalıkta damar içerisinde koagülasyon
sisteminin aşırı aktivasyonuna bağlı koagülasyon faktörleri ve trombositler
tüketilir.
0 Damar lümeninde küçük trombüsler oluşur.
0 Diğer taraftan koagülasyon faktörleri ve trombositlerin tüketilmesine bağlı

olarak yaygın kanama olur.
0 Nedenleri:
• İnfeksiyonlar: Özellikle gram negatif bakteriyel sepsis en sık enfeksiyöz

neden
• Obstetrik olaylar: Amniyotik sıvı embolisi, HELLP sendromu, ablasyo plesanta,

intrauterin ölü fetüs
• Masif doku hasarı: Travmalar, yanık, majör cerrahi, yağ embolisi
• Maligniteler: AML M3, adenokanserler (prostat, pankreas, akciğer, mide ca

vb)
• Diğer: Asidoz, şok, sıcak çarpması, Kasabach-Merrit Sendromu, beyin hasarı
0 Klinik bulguları:
• En önemli bulgusu kanamadır, başlangıçta sızıntı şeklinde
• İleri dönemde daha ciddi kanamalar, gangren, tromboembolik olaylar ve hemolitik

anemi bulguları da görülebilir.
• DİK, ağır ve hayatı tehdit eden ciddi bir hastalıktır.
0 Laboratuvar bulguları:
• PT ve aPTT 'de uzama
• Fibrinojende (Fİ) azalma
• Trombositopeni ve kanama zamanında uzama
• Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer artışı (DİK tanısında en hassas test)
• Mikroanjiopatik hemolitik anemi bulguları: LDH artışı, haptoglobulin azalır,

retikülositoz, şistositler görülür.
0 Tedavi:
• DİK'in asıl tedavisi altta yatan hastalığın tedavisidir.
• Destek tedavisi: Eksik faktörleri yerine koymak için taze donmuş plazma,
trombosit ve kan transfüzyonu
• Heparin, tromboembolik olay varsa verilebilir.
0 DİK en çok primer fibrinoliz ile karışır. Primer fibrinoliz prostat ca ve kronik karaciğer
hastalığında görülür. PAI-1 ve alfa 2 antiplazmin yetersizliği olur. Her iki durumun ayrımı
için kullanılacak en önemli test euglobulin lizis zamanıdır.
HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS)
0 Genelde pediatrik yaş grubunda görülen bir hastalıktır, yetişkinlerde daha nadir
görülür.
0 %95 vakada diare sonrası ortaya çıkar. En sık etken şiga toksin üreten
E. coli'dir. 0157:H7 veya SPEC üreten Shiga-producing E. Coli veya EHEC:
Enterohemorrhagic E. coli (kanlı ishal yapar)'ye bağlı gelişebilir.
0 Bu toksin özellikle böbrek glomerül endotelini tercih eder. Metalloprotein ADAMTS-
13 enzimini inhibe eder ve vWF aktivasyonu sonucu trombosit tıkaçlar gelişmesine neden
olur.
0 HÜS triadı:
r Ate f
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
Kl o roj j lOV~
• Trombositopeni
• Akut böbrek yetmezliği (glomerüler)
0 DİK'ten farklı olarak koagülasyon faktörleri kullanılmaz, sadece trombositler
tüketilir.
0 Trombositopeni ve kanama zamanında uzama olur.
0 PT, aPTT, fibrinojen normaldir, D-dimer artmaz.
0 %10 vakada kalıcı böbrek yetmezliği gelişir, genel mortalite yaklaşık % 5 'dir.
0 Tedavisi destek tedavisidir ve gerekirse diyaliz yapılabilir.
TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP)

0 ADAMTS-13 (metaloproteaz) eksikliğine bağlı gelişir (vWF multimerlerini parçalayan bir
metaloproteazdır). von Willebrand faktörü multimerleri tarafından intravasküler trombosit
aktivasyonu meydana gelir.
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
• Üremi
• Trombositopeni
• Ateş
• Nörolojik bulgular (baş ağrısı, halüsinasyon, nöbet, koma)
0 Etiyoloji:
• İdiopatik TTP: Otoimmün bir hastalık olup anti-ADAMTS13 antikorları ile

karakterizedir.
• Upshavv-Schülm an sendromu: Genetik ADAMTS13 eksikliği vardır.
• Sekonder TTP: Maligniteler, ilik nakli, ilaçlar (tiklopidin ve klopidogrel,

immünsupresiflerden siklosporin, takrolimus), HIV infeksiyonuna bağlı gelişebilir.
0 Laboratuvar bulguları:
• Anemi, trombositopeni, lökositoz, yaymada şistositler, retikülositoz ve intravasküler

hemoliz bulguları vardır.
• HÜS'te olduğu gibi koagülasyon faktörleri kullanılmaz, sadece trombositler

tüketilir.
• Trombositopeni ve kanama zamanında uzama olur
• PT, aPTT, fibrinojen normaldir, D-dimer artmaz.

0 Tedavi:
• Plazmaferez tedavide ilk tercihtir, ADAMTS-13 enzim düzeylerini arttırır, mortalite
%90 'dan %10 a geriler
• Kortikosteroid tedavisi, Rituksimab, vincristin
• Splenektomi, diğer immünsüpresif ajanlar
• İlk 1 ayda ve geç dönemlerde relaps gelişebilir
HİPERKOAGÜLABİLİTE (TROMBOFİLİ)
Tromboza eğilim doğuran herediter ve kazanılmış risk faktörleri

Herediter trombofili nedenleri
• Protein C ve S eksikliği
• Antitrombin III eksikliği (Tromboz eğilimi en fazla)
• Aktive protein C rezistansı (Faktör V Leiden mutasyonu; en sık herediter trombofili nedenidir)
• Protrombin gen mutasyonu
• Disfibrinojenemi
• Hiperhomosisteinemi (metil tetrahidrofolat redüktaz gen mutasyonu)
Kazanılmış tromboza eğilim nedenleri
• Postoperatif dönem • Heparine bağlı trombotik trombositopeni
• Ortopedik cerrahi (HITT)
• İmmobilite • Antifosfolipid antikorlar, Lupus
antikoagülan
• İleri yaş (65 yaş üstü)
• Diabetes mellitus
• Oral kontraseptif ilaçlar
• Cushing sendromu
• Gebelik
• Hepatik yetmezlik
• Variköz venler ve/veya venöz yetmezlik
• Konjestif kalp yetmezliği
• Myeloproliferatif hastalıklar (Esansiyel
trombositoz, polisitemia vera vd.) • Myokard infarktüsü
• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri • Serebrovasküler olay
• Ülseratif kolit • Nefrotik sendrom
• Sistemik lupus eritematosus • Majör travma ve kırıklar
• Renal yetmezlik • Vaskülitler (Behçet sendromu)

• Hiperlipidemi
Obezite r
i
• Kanserler
Herediter tromboz nedenleri ve sıklığı

Herediter tromboz Sıklığı Tromboz riski Arteriyel Venöz
Faktör V Leiden mutasyonu % 12-40 % 7-20 - +
Hiperhomosisteinemi % 10-20 + +
Protrombin gen mutasyonu %6-18 %6 - +
Protein C eksikliği % 5-15 % 3-4 - +
Protein S eksikliği % 5-15 %2-3 - +
Antitrombin III ekikliği % 5-15 % > 25 +

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ H
J
P(\)^ C —> f ^ ( inK eder
J fv/m
i
J
Aktive protein C rezistansı: o?
&urvUn oovaC <kr\do C PV yf
>
• Faktör 5 te mutasyon sonucu gelişir p X 'İç, lo\r!<fir
P V I'rU i b^ v ^ lo A /v O ? /M t+ ii/e fV /
i
• En sık görülen herediter trombofili sebebi \/e "I rorNAbot ol ov P
• DVT en sık rastlanılan klinik tablodur
>
• Trombozlar sadece venlerde olur.
0 Herediter trombozu olan hastalarda testlerin istenme zamanı ve yorumu:

>
• Akut tromboz sırasında protein C, protein S ve anti trombin III düzeyleri kullanım
nedeni ile daha düşük bulunur.
> • Testlerin en ideal istenme zamanı antikogülan tedavi tamamlanıp, antikoagülan
> tedavi kesildikten ortalama bir ay sonra testler yapılmalıdır.
0 Tedavi:
• İlk atakta en az 3 ay süreli antikoagülan tedavi yapılır. Heterozigot hastalarda

süre 3 ay gibi kısa iken homozigot hastalarda bu süre daha uzundur. ^ ^ s o.
J
• Birden fazla atak geçiren hastalarda tedavi süresi ömür boyudur.
>
• Profilaksi: Herediter trombofilisi olan tüm hastalarda cerrahi müdahale öncesi
> mutlaka profilaktik antikoagülan tedavi verilmelidir.
• Herediter trombofili olan hastalarda oral kontraseptifler kontraendikedir.

>
ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU (AFS) I upuS Onb'lcoojıjlani
> 0 Hiperkoagülopatinin önemli nedenlerindendir. Organizmada bulunan negatif yüklü denmesinin seb-ekf
fosfolipidlere karşı gelişen bir grup antikora antifosfolipid antikoru adı verilir.
Antifosfolipid antikorlar: anti-kardiyolipin antikoru, lupus antikoagülam dencjj fCîpunde
y 0 Primer ve sekonder olabilir. En sık sekonder APS görülür. Sekonder AFS 'nin en sık Orvhfosfolıptf Oflh'lcor-
y nedeni sistemik lupus eritematozus'tur.
Icmrun
y 0 AFS'nin tanı kriterleri şunlardır:
MOıcUelerle e tlclleçi'a
y • Arteriyel ve/veya venöz tromboz
û f TT ' J ı 1 U ?OrfrviQ5/c/(r.
• Tekrarlayan fetal kayıp (plasental damarlarda tromboza bağlı), erken doğum,
preeklampsi &U sadece InvMno
>
• Trombositopeni (intravasküler trombosit aktivasyonu ve trombosit kullanımı orforr\da \>aj|edı'r
>
sonucu)
cpksa dûMar idinde
~y
• Serolojik olarak anti kardiolipin antikor, lupus antikoagülan pozitifliği
ioıv\ fer5> İPo/v\feol
O
0 Tedavi: Hastalarda asprin ya da warfarin ile profilaksi yapılabilir, gebelikte
O heparin tercih edilir, warfarin teratojeniktir. opilenir ( c,onlcd
y Li onVi l o r l a r
ANTİ KOAGÜLAN AJANLAR
f rorv\boSi I k n n
Id o s ı'k ) A t-
0 Heparin:
y ■ fosfolt'pH Ierı'm
• Heparin antitrombini aktive eder, antitrombin de Trombin ve Faktör Xa'yi pcxrc.alıjOr ! )
y
inhibe eder.
"y
• Heparinin etkisini monitörize etmek için a PTT (en sık) veya Faktör Xa düzeyi
y kullanılır, etkin olması için aPTT'nin 1.5-2 kat artması gerekir.
y • Plesantayı geçmediği için gebelerde kullanılır.
y
y
J
• Komplikasyonları:
s Kanama (antidodu protamin sülfatdır).

s Osteoporoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, hipoaldosteronizm
✓ İzole trombositopeni
✓ HITT sendromu (heparin induced trombotik trombositopeni):
Trombositopeni ve arteriyel ve/veya venöz trombozlarla seyreder.
Platelet faktör IV e karşı gelişen Ig G tipi antikorlara bağlı intravasküler

trombosit aktivasyonu, tedaviden 5-14 gün sonra ortaya çıkar.
O/' «la
Daha önceden heparin alan hastalarda veya 7 günden uzun süreli
Uc
uygulamalarda risk daha fazladır.
r iva
Tanısında anti platelet faktör 4 gösterilmesi veya serotonin salınım testi
(en özgün) kullanılır.
rı t !
Tedavide derhal heparin (klasik veya düşük moleküler ağırlıklı heparin) kesilir.
Başka bir antikoagülan başlanır.
?0 Direk trombin inhibitörleri: HITT sendromunda Hirudin, bivaluridin,

lepuridin ve argatroban gibi spesifik trombin inhibitörleri verilebilir.
\/t( ,'lir
Heparinoidler (anti Xa): Danaparoid veya fondaparinux (sadece faktör
\
Xa inhibisyonu yaparlar, trombin inhibisyonu yapmazlar)
Trombosit transfüzyonu yapılmaz
HITT gelişen hastalarda heparin veya düşük moleküler ağırlıklkı

heparin yaşam boyu bir daha verilmemelidir.
El Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin (DMAH):
• Heparin gibi antitrombini aktive eder, ancak trombin inhibisyonundan

daha fazla Faktör Xa inhibisyonu yapar. Heparinden üstünlükleri:
s Kanama daha az
s Yarı ömrü uzun
s Tedavi için her zaman monitörizasyon ve hastanede yatmaya gerek yoktur.
s HITT riski daha az
• Monütarizasyon gerekmez, aPTT üzerine çok az etkisi var
• Monüterize edilecekse anti-Xa düzeyi bakılır
El Warfarin:
• Vitamin K bağımlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki gösterir. Vitamin K

epoksid redüktaz enzimini bloke eder. Faktörlerin karboksillenmesini engeller.
• K vit bağımlı faktörleri fakör 2,7,9,10, protein C, S'dir. 36-42 saatlik bir yarı ömrü
olmakla birlikte antikoagülan etkisi günlerce sürebilir.
• Oral antikoagülan tedaviye başlamadan önce mutlaka 3 gün heparin verilip

daha sonra 4. günde heparin ile birlikte warfarin verilmelidir, ilk günden warfarin
başlanırsa hastalarda trombo emboli riski artar. Bunun nedeni; protein C ve protein
S antikoagülan moleküllerin ilk etkilenmesidir.
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ ^
• Kullanım: Warfarin oral bir ajandır, genelde 10 mg 'lık bir yükleme dozunu takiben
INR (International Normalized Ratio) 2.0-3.0 arasında tutulacak şekilde idame dozu
ayarlanır. Monitorizasyon PT ve INR ile yapılır.
• Yan etkileri:
s Kanama: Antidotu K vitaminidir.

- Hafif kanama: ekimoz, peteşi, tıraş olan yerde kanama, diş eti kanaması, INR
< 5 ilacı kesmek yeteri id ir.
- Orta dereceli kanama: (burun kanaması, diş eti, INR <10) ilaç kesilir ve oral
lm g K vitamini verilir.
- Ciddi kanama: (GIS, beyin, hematüri, INR >10) birinci tercih taze donmuş
plazma + K vit. Volüm yükleme sorunu olan hastalarda aktive F V ila
verilebilir.
> Gebelerde kontraendikedir (Teratojen): Nazal hipoplazi, Optik atrofi,

Mental retardasyon, Digital anomali
> Cilt nekrozu: Nadir görülür, tedaviden 2-5 gün sonra olur. Özellikle
Protein C ve S eksikliği olan vakalarda görülür, bu durumda warfarin
kesilir, vitamin K verilir, alternatif olarak heparin verilir
İZİ Gebelikte antitrombotik proflaksi ve tedavi; Heparin veya DMAH verilir.

Plesantayı geçmezler
İZİ Yeni Oral Antikoagülanlar
• Dabigatran etexilate: Oral trombin inhibitörü, atriyal fibrillasyonda strok

profilaksisinde onay aldı
• Rivaroxaban, Apixaban: Oral faktör Xa inhibitörleri

~ -tt?
*0, XCH
İZİ Anti-agregan İlaçlar:
Asetil salisilik asit: Siklooksijenazı inhibe eder, dolayısı ile TXA2 sentezi
.'(IMA/tAİl»! / inhibe olur. Trombosit agregasyonunu engeller. Kanama zamanı uzar. En önemli
yan etkisi GIS kanamasıdır. Astıma neden olabilir.
T ^
i ADP reseptör blokerleri; tiklopidin, klopidogrel: Trombositlerdeki ADP
reseptörlerini (P2Y12) bloke eder (irreversible). GÎS ve hematolojik yan etkileri
Oİcia/! daha az. Tiklopidin ciddi nötropeni, TTP yapabilir. Klopidogrel AMİ'da mortaliteyi
azaltır.
Cangrelor, ticagrelor: ADP reseptörlerini (P2Y12) reversible bloke ederler,

özellikle ticagrelorun akut koroner sendromda klopidogrelden daha etkili olduğu
gösterilmiştir.
Vorapaxar, atopaxar: Oral PAR-1 inhibitörleri, (protease - activated receptor:

trombosit üzerindeki majör trombin reseptörü)
Gllb-IIIa inhibitörleri: Abciximab, Trofiban ve Ebdifibatide
Dipiridamol: cAMP 'yi inaktive eden fosfodiesteraz enzimini inhibe eder. Hücre
içi cAMP artınca ikinci mesajcıların etkisi azalır. Bundan başka PG I2 sentezini stimüle
ederek vazodilatasyon yapar.
KAN TRANSFUZYONU
0 Bir ünite tam kan 450cc 'dir. Eritrosit süspansiyonları ise 325 mİ ve hematokriti % 55 olup 1-6
°C arasında 35-42 güne kadar saklanabilir. Bu solüsyonların içine sitrat, fosfat, d ekstroz
ve adenin eklenir.
0 P la zm a , lö k o s it v e tro m b o s it tra n s fü z y o n la r ın d a kan grubu uyumu gerekir. Tro^ bos;! r/<

K riy o p re sip ita t için aranm az.
VCj /1, r x e
0 Tam kan ve e ritro s it süspan siyon u verilirken mutlaka cross-m atch yapılır. Diğer kan l
ürünlerinde gerekli değildir.
0 D onörlerden b a kılm a sı gereken testler; 3 ç/t ic ^ * 1 y
• Kan grubu antijenleri (ABO, Rh, Cross-match)
• Enfeksiyon markerleri: HIV, Anti-HCV, Sifiliz, HTLV-1-2, CMV, HBsAg ve Anti-HBc total
(IgG-IgM) ^
Hepcıt.f ( & v e C) / İ4İV, S i f i l i 2 / CMV , H T L V f - 2
anti-B
]C/\M / İ4ejef Hb^-i ö

I iCOAM
0 Kim e kan verelim : H em oglobin < 7 g r/d l ve hasta semptomatik ise (angina, konjestif S>\jo
kalp yetmezliği, myokard infarktüsü, serebro-vasküler olay, senkop) kan verilir.
CMv Li>br«/< ^ ve.
0 Kan Ürünleri:
Io (tos 4 ^
• Tam kan: Akut kanama (> %25-30 'dan fazla) ve hipovolemide verilir. Faktör 5 ve 8
l(^»|,r ö
dışındaki faktörler korunur.
• E ritro sit süspansiyonu: Transfüzyon amaçlı en sık kullanılan kan ürünüdür. 1 ünite ^ ( I Ol tlA/'S' I l <3
tam kan veya eritrosit h em oglobin i lg r / d l, h em ato k riti % 3 yü kseltir. X

t ) ı’j -t |ı kr o ^ 11
v' Lökositten fa k ir e ritro s it süspan siyon u en d ikasyon u (lö k o sit filtre s i ile
kan verm e): Tekrarlayan febril reaksiyonları, alloimmünizasyonu önlemek, CMV o/l /uarv 4> / J Wc /
bulaşma riskini azaltmak için <Aonör |6kos{t/ert<j,r f

OAİC<^ c U * l, /
v Y ık a n m ış e ritro s it sü spa n siyo n u : Ciddi ürtiker ve anaflaksiyi önleme, IgA
eksikliğinde (» / I*s-1-
—V Iş ın la m ış kan verm e endikasyonu: Graft versus host hastalığını önlemek için Itarş , ^^
• T ro m b o sit tra n sfü zy o n u : Bir ünite trombosit süspansiyonu ile trombosit sayısı 3^11 •
milimetreküpte 8 -10 bin yü k se ltir.
Dfy* fıçıcı"
leaf' v trt C 4 .U it .r \ ,e s\fo f^ a
)
U to s .fle W y
C# kİ j ■ »pı (<X
i
ç. n j 'lt il: f* /\ t <a H t J f i
I~li 4vı f
rtjX itj /' ı/v-.
Trombosit sayısı —> Klinik

• 100.000 -> M ajor cerrahi, beyin kanaması
• 50.000 -> Minör cerrahi, sezeryan
• 30.000 -> Normal doğum
• 20.000 -> Kanser + kanama
• 10.000 -> ITP + kanama
121 Plazma Ürünleri:
• Taze Donmuş Plazma: Alınan taze kanın 6 saat içinde plazmasının ayrıştırılarak
-20 derecede saklanması ile elde edilir. Hem labil (faktör V, VIII) hem de stabil
koagülasyon faktörlerini içerir. Bir ünite taze donmuş plazmada 200 ünite faktör VIII
bulunur.
• Normal Plazma: Tam kanın 5 gün içinde ayrıştırılması ile elde edilir. Stabil
koagülasyon faktörleri bulunur (FVII, FIX, FX, FXIII, fibrinojen ve protrombin).
• Kriyopresipitat: FVIII, XIII, fibrinojen, fibronektin ve VWF içerir. Bir ünite

kriyopresipitat 80-120 Ü faktör VIII ve 200 mg fibrinojen içerir.
Transfüzyon komplikasyonları
İmmünolojik Non-immünolojik
• Hemolitik reaksiyonlar • Hipotermi
• Febril reaksiyonlar • Elektrolit bozuklukları
• Allerjik reaksiyonlar • Hipokalsemi, Hiperkalemi
• Anaflaktik reaksiyonlar • Demir yüklenmesi
• Posttransfüzyon purpurası • immünmodülasyon
• Alloimmünizasyon • Sıvı yüklenmesi: hipervolemi
• Graft-versus-host hastalığı • İnfeksiyöz komplikasyonlar
• Akut Akciğer Hasarı
121 Transfüzyona Bağlı Komplikasyonlar:
• Erken dönem komplikasyonlar:
✓ Allerjik reaksiyon: Engellemek için yıkanmış eritrosit süspansiyonu

kullanılabilir, antihistaminik ve steroid verilebilir.
s Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu (kan grubu uyumsuzluğu):

- Çoğu ABO uyumsuzluğuna bağlıdır. Kell, Kidd, Dufy gibi subgrup
uyumsuzlukarında görülür. Rh uyumsuzluğunda görülmez.
- Akut intravasküler hemoliz olur.
- Ateş (en sık semptomu), bulantı, kusma, göğüs ve bel ağrısı, hipotansiyon,
- DİK, kanama ve akut tübüler nekroz olabilir. %20-60 mortalite

gelişebilir.
- İlk olarak transfüzyonu durdurulur, alıcı ve vericiden tekrar kan gönderip

cross-match yaptırmak gerekir. Dissemine intravasküler koagülopati ve akut
tübüler nekroz tedavisi yapılır.
✓ " Febril reaksiyon lar: Ateş, titreme, taşikardi, çarpıntı vardır. Kan transfüzyonu
durdurulur. Tedavisinde antipiretikler verilir. Engellem ek için lö k o sit filtre s i
k u lla n ıla b ilir
✓ A k u t p u lm o ner hasar: HLA ve nötrofil özgün antikorlara bağlı gelişen akciğer

ödemi bulgularıdır.
v H ipervolem i: Kilosuna göre fazla sıvı ve sodyum verilmesine bağlı gelişir.

s Sepsis: Banka kanında Yersin ia enterocolitica ve psödom onas kolay ürer.
s A n a fla k tik reaksiyon: IgA eksikliğinde olanlarda görülür.
• Geç dönem kom plikasyon lar:
s Geç h e m o litik reaksiyon: 3-21 gün arasında olabilir. Daha çok minör kan
grubu antikorlarına bağlıdır. Kan transfüzyonu veya hamilelik nedeniyle daha
önceden eritrosit antijenleri ile immünize olmuş hastalarda görülür. Direkt Coombs
(+) dir. Genellikle kendini sınırlayıcıdır ve tedavi gerekmez.
s G r a ft V e rs u s H o s t H a s ta lığ ı: HLA uyumsuzluğuna bağlıdır. D o n ö r T

le n fo sitle rin in saldırısına bağlı gelişir. Ateş, döküntü, ishal, karaciğer fonksiyon
testleri artışı, ilikte hipoplazi, pansitopeni olur. Engellemenin en iyi yolu ışınlanm ış
kan verilm esid ir.
s S ekon der h em okrom atoz

s Post-tran sfüzyon purpura: antiplatelet antikorlara bağlı gebelerde sık görülen
bir tablodur. Transfüzyondan 5-9 gün sonra olur. IV gam m ag lob u lin ya da
plazm a exch an ge ile tedavi edilir.
El T ran sfüzyon la Geçen Enfeksiyonlar:
• B akteriye l sepsis: 1/30.000 Y. en te ro co litica ve Psödomonas'tır. Trombosit

transfüzyonlarında en sık bulaşan bakteri S tap h ylococcu s aureus'tur.
• Hepatit Virüsleri
s Hepatit A nadir
✓ Hepatit B: 1/205-488.000. Transfüzyonla en sık geçen hep atit virüsüdür. Bunun
nedeni pencere dönemindeki hastaların teşhis edilememesidir.
✓ Hepatit C: 1/1.935.000. Anti-HCV tüm dünyada standart bakıldığı için bulaşma
riski azalmıştır.
CM V : En sık bulaşan v irü stü r (% 4).

H IV 1/2: 135.000
> '/o SO/ Z6, io o f
HTLV: 1/ 2.999.000
Parvovirus: 1/4.000.000 H a jlf Ico/n rv«*•<-(*'
El M a ssif Banka Kanı Tran sfüzyon u K om p lika syon ları
Dilüsyonel trombositopeni ve faktör 5, 8 eksikliğine bağlı kanam a
Hipervolemi
Hipotermi G 1T 0&-V-» t o 1' ^ b o j\ch 1
Hipokalsemi g ll o l
H iperpotasem i (en te h lik e li): Beklemiş kanda potasyum düzeyleri çok yüksek c«
düzeylere ulaşabilir
M eta b o lik alkaloz: Sitrat alkalilere metabolize olduğu için oluşabilir.
M eta b o lik asidoz: Beklemiş kandaki potasyum ve laktik artışına bağlıdir.
p
KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU (KİT)
KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON TİPLERİ

0 S in g e n eik KIT: Tek yumurta ikizleri arasında yapılan KIT'dur.
0 A llo g e n e ik KIT: Aynı tür içinde, ancak alıcı ile verici arasında genetik ilişki olmadan
yapılan KIT'dur. Kardeşler ve ebevyn-çocukları arasında yapılan KIT bu grupta yer alır.
0 Otolog KIT: Kişinin kendi kemik iliğinin transplantasyonudur. Solid tümörlerde ve kemik
iliği kaynaklı tümörlerde uygulanır.
0 KIT öncesi alıcılara yoğun kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Buna hazırlama rejimi
denir. Hazırlama rejimlerinde en sık total vücut ışınlaması ve siklofosfamid
kullanılır.
KİT KOMPLİKASYONLARI
0 Erken kom plikasyon lar: Bulantı, kusma, mukozit, diyare, hemorajik sistit, kemik
iliği aplazisi ve buna bağlı infeksiyon, kanama, alopesi, parotit, interstisiyel pnömoni,
hepatik veno-oklüzif hastalık, kardiyomiyopati
0 Geç kom plikasyon ları: Gonadal yetmezlik, çocuklarda büyüme bozuklukları, katarakt,
sekonder maligniteler, hipotiroidi
0 G raft V e rsu s H ost H astalığ ı (GVHH)
• Donör T lenfositlerinin hastaya ait hücrelerin histokompatibilite antijenlerini

tanıyarak reaksiyon vermesiyle ortaya çıkan ve bazen öldürücü olabilen klinik
tablonun adıdır. Tip IV hücresel hasara bağlıdır
• Bir anlamda donör kemik iliğinin hastayı reddetmesi reaksiyonudur. Donör ve hasta
arasındaki HLA antijen sayısındaki farklılık arttıkça GVHH gelişme ihtimali artar. İki
tipi vardır.
• A k u t GVHH: İlk 100 günde ishal, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma

ve döküntü
• K ro nik GVHH: Genellikle 100 günden sonra ortaya çıkan ve skleroderma benzeri
klinik ile karakterizedir
• Tedavide steroid, siklosporin ve MTX kullanılır. GVHD gelişimini önlemek için kan
ürünleri ışınlanmalı.
c TU S HAZIRLIK MERKEZLERİ y
Hvpofk 2 Pom Kipp'W 'toft im i-ıjoıdo i/
Poı rc» fi P0\d />-* Hvpopc* ro Vı AOıd«*
ss Pc»nl<-reo5 £>rofl? J ı j a b e f
<<L
v IColp —) flestriichf KMP
rx-
riski en jalesek h s t. ( ço cu k l ar da T iO? h ACıv\ ı )

HEMOKROMATOZİS -» HtPah>"'° y a r n ,
0 Vücutta aşırı demir birikimi ve buna bağlı gelişen klinik tabloya hemokromatoz denir.
Hemokromatozise neden olan hastalıklar aşağıda verilmiştir.
0 Hemokromatozis nedenleri
• Genetik: Herediter hemokromatozis, herediter sideroblastik anemi, talasemi majör,

herediter hemolitik anemiler, neonatal hemokromatozis, herediter atransferrinemi
• Sekonder hemokromatozis: Transfüzyonel, inefektif eritropez, Afrika'da yerel

üretilen biralarla aşırı demir alımı, ilaç olarak aşırı demir kullanımı, alkolik karaciğer
hastalığı, porfiria kutanea tarda HEREDİTER HEMOKROMATOZİS
0 Otozomal resesif olarak geçer. 6 nolu kromozomda HFE geninde (C282Y) defekt
vardır.
0 Genetik defekte bağlı duedonumdaki kript hücrelerinde divalant metal demir transporter
(DMT-1) ismi verilen demir taşıyıcı protein sentezinde artış meydana gelir. Bu protein
proksimal ince barsakta demir emilimini düzenleyen proteindir. Bundaki artış proximal
ince barsaktan demirin aşırı emilimine neden olur. Vücuda aşırı emilen demir ferritin
ve hemosiderin şeklinde organ ve dokularda birikir. Vücutta en fazla karaciğerde
birikir.
0 Klinik: fyefYTr e k le m d e
• Daha çok 50 yaşından sonra görülür. Kadınlarda adet döneminde genellikle mens ile binilclr ve
demir kaybı olduğu için asemptomatiktir. Erkeklerde 5 kat daha fazla görülür.
ar4n'V jja p a r
• En sık görülen semptomlar halsizlik, yorgunluk, libidoda azalma, kilo kaybı ve
artraljidir. Hepatomegaliye bağlı sağ üst katranda ağrı olabilir. Diabetes mellitus ( en Sile eİt'n 2. ve
bulguları, siroz bulguları, kalp yetmezliği ve aritmilerlere neden olabilir.
l M kF ek le/vılermd*)
• Fizik muayenede hepatosplenomegali, artirit, kalp yetmezliği bulguları, ciltte
pigmentasyon artışı ve testislerde atrofi saptanabilir.
• Hem okromatozlu hastalarda Vibrio vulnificus sepsisigörülebilir. Yersinya

enterokolitika'ya bağlı peritonit ve sepsis gelişebilir. Demir kullandıkları için daha
fazla infeksiyon yaparlar.
0 Laboratuvar:
• Siroz gelişmemiş hastalarda eritrosit, lökosit ve trombosit sayısı normaldir. Kan şekeri
yüksek veya oral glukoz tolerans testi bozulmuştur.
• Serum demiri yüksektir (180 mikrogram/dl'den yüksek), transferrin saturasyonu

%60'ın üzerindedir. Total demir bağlama kapasitesi azalmıştır. Serum ferritini
1000 mikrogram/dl'den daha yüksektir.
Demir parametreleri içerisinde en güvenilir olanı transferin saturasyonudur.

Transferrin saturasyonu %45'den fazal olan hastalarda bundan sonraki aşamada
genetik inceleme yapılır. C282Y, H63D mutasyonu pozitif hastalarda tanı konulmuş
olur.
Eğer ferritin düzeyleri 1000 ng/ml'den yüksek yada ferritin değerleri 1000 ng/ml'düşük
olmasına rağmen karaciğer fonksiyon testleri bozuk ise karaciğer hasarının boyutun
saptamak için karaciğer biyopsisi yapılır.
Primer ve sekonder hemokromatozlarda ayırıcı tanı açısından mutlaka genetik

incelemenin yapılması gerekir. En güvenilir tanı yöntemi sitogenetik
incelemedir.
0 Tedavi:
Flebotomi
• Şelasyon tedavisi: Flebotomi ile başarılı olunamayan hastalara desferroksamin ile

şelasyon tedavisi uygulanır.
• Hemokromatozlu hastalarda alkol kesinlikle yasaktır. Hepatotoksik ajanlardan uzak

durmalıdırlar.
G raft versus host hastalığı nedir, kimlerde sıktır... En sık aplastikanemideki KİTlerden sonra görülür.
G raft versus host tip kaç immün hasardır... Tip IV immün hasara bağlıdır.
Akut ve kronik GVH nedir.. İlk 100 günde olursa akut (cilt döküntüsü, kanlı ishal, karaciğer testlerinde bozulma),
skleroderma benzeri lezyonlarla karakterize şekline ise kronik GVHH denir. İmmün süpresif tedavi verilir.
Donörlerden hepatit B için hangi testler bakılmalıdır... HBsAg ve anti-HBc total bakılır
Transfüzyonla en sık bulaşan virüs... CMV
Transfüzyonla en sık bulaşan hepatit virüsü... B
Transfüzyonla en sık bulaşan bakteri.. Yersinia ve Psödomonans
Trombosit solüsyonu ile en sık bulaşan... Stafilokok
Anaflaktik reaksiyon en sık kimlerde görülür... IgA eksikliği olanlarda
Kan transfüzyonuna bağlı ölümlerin en sık nedeni... Yanlış kan grubundan kan vermeye abğlı akut hemolitik trans-
füzyon reaksiyonu.
Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonun kliniğinde ne vardır...A kut tubuler nekroza bağlı ABY ve DİK bulguları
vardır.
Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonun en önemli intraoperatif bulgusu nedir...Keşi yerinde beklenmedik kana
ma
Işınlanmış eritrosit nerde kullanılır... Doku nakli yapılacak hastalarda
Normal doğum için trombosit sayısı kaç bin olmalıdır... Milimetre küpte >30.000
Minör cerrahi ve sezeryan için gerekli en az trombosit... Milimetreküpte >50.000
Hangi kan komponentini kullanırken kan grubu uyumu aranmaz... Kriyopresipitat
Hangi kan kompenentini kullanırken Cross match gerekir... Eritrosit
Kriyopresipitat içinde hangi faktörler vardır... Fibrinojen, fibronektin, vWF ve faktör 8 ve faktör 13 vardır
Hipersplenizmin toplumda en sık nedeni nedir... Siroz
Dalak büyük, pansitopeni, retikülosit yüksek, kemik iliği iyi... Hipersplenizm
Hipersplenizmin tedavisinde ne yapılır... Splenektomi
En sık görülen genetik nötrofîl fonksiyon bozukluğu... myeloperoksidaz eksikliği
Tekrarlayan katalaz pozitif bakteriyel infeksiyonlar ve granülom oluşumu... Kronik granülamatöz hastalık
Kronik granülamatöz hastalıkta ne eksik... Lökositlerde hidrojen peroksit eksiktir
Primer hemokromatoz nezaman düşünülmelidir...OR geçiş, hepatit +impotans ve bronz diabet ile gelen hastada
düşün.
Primer hemokromatozda en sık görülen genetik mutasyon... HEF gen mutasyonu
Primer hemakromatozun en önemli laboratuar bulgusu n edir... Demir parametreleri demir eksikliğinin tersi,
transferrin saturasyonunun %60.
Primer hemokromatzoda kesin tanı nasıl konur... Genetik inceleme ile konur.
Primer hemokromatoz tedavisinde ne yapılır... Tedavide birinci tercih flebotomidir.
Primer hemokromatozda niçin Vibrio vulnifikus sepsisi sık tır... Bu bakterinin üremesi için demire ihtiyaç vardır.
Hepatoma gelişme riski en yüksek hastalık hangisidir... Hemokromatozis

J
J
J
"j ONKOLOJİ
J
> • •
J
GENEL BİLGİLER
J
0 Erkeklerde en sık görülen kanser prostat kanseri, akciğer kanseri ve kolon
kanseridir. Erkeklerde en sık ölüme neden olan kanserler ise akciğer kanseri, prostat
ve kolon kanseridir.
0 Kadınlarda en sık görülen tümörler meme kanseri, akciğer, jinekolojik tümörlerdir.

Kadınlarda ise en sık ölüm akciğer, meme ve jinekolojik tümörlere bağlıdır.
KANSER GELİŞİMİ
J 0 Protoonkogenlerin aktivasyonu
k>)r\a
> 0 Tümör baskılayıcı genlerin inhibisyonu f
tf^ S'k aa. e İr OA i mq
0 Apopitozisi düzenleyen genlerdeki değişmeler (bcl-2, p53)
p53 Geni: Ultraviyole ışınları, gama radyasyon ve kemoterapotik ilaçlar p53 geninde hasar
yapabilir. Kanserlerde en sık görülen genetik mutasyondur. Kanserlerin %50'sinden fazlasında
görülür. Li-Fraumeni ailevi kanser sendromuna neden olur.
J
Onkogen aktivasyonuna bağlı gelişen kanserler
Aktivasyon
Onkogen Fonksiyonel özellikler Gelişen kanserler
J mekanizması
Kimerik nonreseptör
> Bcr-abl Translokasyon (9;22)
tirozin kinaz
KML, ALL
Transkripsiyonel
B-cat Nokta mutasyon
koaktivatör
Melanom, kolorektal ca
J B hücreli lenfoma, kolorektal

Bcl-2 Translokasyon (14; 18) Apopitozis
ca S Foi,kclfr
Amplifikasyon, nokta
Cdk-4 mutasyonu
Siklin bağımlı kinaz Sarkom
Yassı epitel hücreli karsinom,

Erb-B1 Amplifikasyon Büyüme faktörü reseptörü
glioblastom, astrositom
J
Erb -B2 Amplifikasyon Büyüme faktörü reseptörü Meme, mide, over kanseri ıCjh
!> Gli Amplifikasyon Transkripsiyon faktörü Sarkom, gliom
Akciğer, meme, serviks
Med Nokta mutasyon Reseptör tirozin kinaz
kanseri
y Mdm-2 Amplifikasyon P53 bağlayıcı protein Mide sarkomu
Burkit lenfoma, küçük hücreli
J Myc ailesi Amplifikasyon, T(8;14) Transripkiyon faktörü
Akciğer ca, nöroblastom,
s Kimerik transripkiyon
Pml-RARA Translokasyon (15; 17)
faktörü
AML M3
y Mesane, pankeras, kolorektal
Ras ailesi Nokta mutasyon Nokta mutasyon
ca
"y Nokta mutasyon,
Ret Reseptör tirozin kinaz Papiller, medüller ca, sarkom
translokasyon
"y
Smo Nokta mutasyon Transmembran sinyal Cilt (bazal hücreli kanser)
*y Trk Translokasyon Reseptör tirozin kinaz Tiroid ve kolorektal kanser
y Ttg Translokasyon (11; 14) Transripkiyon faktörü T hücreli ALL

Kimerik transripkiyon
y W2a-pbx1 Translokasyon
faktörü
Pre-B hücreli ALL
\y
y
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ j
HAZIRIIKMERKEZLER) J
0 Tüm ör baskılayıcı genler: Hücre çoğalmasında frenleyici rol oynarlar. Tümör baskılayıcı
genlerin aktivasyonunu kaybetmesi sonucu meydana gelen tümörler aşağıdaki tabloda
verilmiştir.
T ü m ö r sü p resö r g en le ve g elişen k a n se rle r
Slipresörler Ö zellikler Sendromun adı Gelişen kanserler

Sitoplazmik, Familial adenom,
APC Kolorektal kanser
sitoskeletal Poliposis
BRCA1VE2 Transkripsiyon faktörü Familial meme kanseri Meme, over kanseri
46BR Bloom sendromu

DNA ligaz 1 DNA onarım enzimi Lenfoma, Karsinom
Ataksi telanjiektazi
Xeroderma
ERCC DNA onarım enzimi Deri kanseri
pigmentosum
FACC DNA onarım enzimi Fankoni anemisi Lösemi
HMLH1 Herediter non-poliposis

DNA onarım enzimi Lynch sendromu
VE 2 kolon kanseri
Akustik nörinom,
Merlin Stoplazmik, sitoskeletal Nörofibromatozis tip II menenjiyom, gliom,
schwannoma
Nörofibrom,
NF1 Stoplazmik, sitoskeletal Nörofibromatozis tip I
nörofibrosarkom
Retinoblastom,
RB Transkripsiyon faktörü Familial retinoblastom osteosarkom, meme,
KHA kanseri
Renal hücreli karsinom,

VHL Bilinmiyor von Hippel Lindau
hemanjiyoblastoma
Wilms böbrek tümörü,

WT1 Transkripsiyon Familial Wilms tümörü
hepatoblastoma
0 Onkogenler, mutasyon tipleri, sorumlu genler ve meydana gelen tümörler aşağıdaki

tabloda gösterilmiştir.
K rom ozom tra n slo k a sy o n la rı v e oluşan k a n se rle r
Translokasyon G enler Tüm ör
Trans(9;22) BCR-ABL KML
Trans (3;21) BCR AML, MDS
Trans(14;18) IGH lokus,BCL-2 Foliküler B hücreli lenfoma
Trans (8-14) C-MYC, IGH lokus Burkitt lenfoma
B hücreli lenfoma, mantle

Trans(11;14) BCL-1 ,IGH lokus
cell lenfoma
Trans(15;17) APL-RARA Akut promyelositik lösemi
Tran(12; 16) CHOP-FUS Miksoid liposarkom
Trans(11;22) FL11-EWS Ewing sarkomu

Trans(8;21) AMLM2
İD: 10t0182
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ e
TÜMÖR ETİYOLOJİSİ
ÇEVRESEL FAKTÖRLER
0 Hava kirliliği olan bölgelerde kanser gelişme sıklığı %10 daha fazla olduğu
bildirilmiştir.
0 Asbeste maruz kalan işçilerin eşlerinde de mezoteliyoma daha sık görülmüştür.
0 Halojenli su borusu kullanan bölgelerde mesane kanseri sıklığı artmıştır.
0 Sigara
• Sigaraya bağlı en sık gelişen kanser akciğer kanseridir. En sık gelişen kanserler
küçük hücreli ve büyük hücreli akciğer kanseridir. Adenokanser ile sigara
ilişkisi daha zayıftır.
• Sigaraya bağlı oral kavite, nazofarinks, özefagus, larinks ve renal pelvis kanserlerinin
görülme sıklığı artmıştır. Sigaraya bağlı pankreas, böbrek ve mesane kanserinin de
sıklığının arttığı bildirilmiştir. Mide ve serviks kanseri ile orta derecede bir ilişki olduğu
gösterilmiştir.
0 Alkol: Sigara ile birlikte alkol kullanımı oral kavite, farinks, larinks ve özefagus kanser
sıklığını artırmıştır. Alkol alan hastalarda karaciğer, rektal ve meme kanseri arasında
doğrudan ilişki olduğu gösterilmiştir.
0 Radyasyon
• Birçok kanserin etiyolojisinde rol alır. Radyasyona maruz kalanlarda 5-10 yıl içerisinde
en sık gelişen kanser lösemilerdir. Tüm lösemilere neden olabilir fakat KLL'ye
neden olmaz.
• Lösemiler dışında meme, tiroid ve akciğer kanseri gibi solid tümörlerin de sıklığının
arttığı gösterilmiştir. Ultraviole ışınları açık tenli insanlarda ciltte deri karsinomu
ve melanom gelişimini arttırır.
0 Diyet ve Beslenme
• S e le n y u m d a n zengin beslenenlerde bazı kanserlerin daha az görüldüğü

bildirilmiştir.
• Aflatoksin ile kontamine olmuş gıdaları tüketenlerde karaciğer kanseri sıklığının

arttığı bildirilmiştir.
KİMYASAL MADDELER
0 Baca temizleyicilerinde skrotal kanser sıklığı artmıştır.
0 Asbeste maruz kalanlarda akciğer ve mezoteliyoma sıklığı artımıştır. Asbeste bağlı

en sık gelişen kanser akciğer adenokanserdir. Mezoteliyomanın ise en sık nedeni
asbesttir.
0 Rodon gazına maruz kalanlarda akciğerde kanser gelişme sıklığı 20 kat daha fazladır. En
sık gelişen kanser küçük hücreli akciğer kanseridir. Bunlardan başka birçok kimyasal
madde kansere neden olmaktadır.
İLAÇLAR
0 Kansere en sık neden olan ilaçlar kanser tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Hamilelik
döneminde dietilstilbestrol kullanan kadınların kızlarında vajinal adenokarsinom
sıklığı artmıştır.
0 Postmenepozal östrojen ve progesteron alan kadınlarda meme kanseri sıklığının
arttığı gösterilmiştir. Tamoksifen kullanan kadınlarda tromboz ve endometrium kanseri
sıklığının arttığı saptanmıştır. Kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda endometrium
ve over kanseri sıklığı azalmıştır.
0 Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçların kullanımı başta kolon kanseri

olmak üzere tüm gastrointestinal kanserlerin sıklığını azalttığı saptanmıştır.
T T T\ T TV \'U
INFEKSIYOZ AJANLAR
0 Bazı virüs, bakteri ve parazitlerin kansere neden olduğu saptanmıştır. Kanser ve infeksiyöz
ajanlar arasındaki ilişki aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Kansere neden olan mikroorganizmalar

Mikroorganizma Gelişen kanser
Hepatit B, C virüsleri Hepatik karsinoma
HIV Kaposi sarkomu, NHL, Hodgikin lenfoma < t&v râlıfı
Schistosoma
Mesane kanseri
heamotobium
Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma, Burkitt lenfoması, X’e bağlı
Epstein-Barr virüs immün yetersizlik ile ilişkili lenfoma, nazofarengeal karsinom,
/\ 5 k j'o primer santral sinir sistemi lenfoması
r v ı
HPV Servi ks kanseri (16,18)
HTLV-I T hücreli lenfoma
SV 40 virüs Ependimoma olası, koroid pleksus tümörü
w \ *\
KANSER TARAMASI
0 Sağlıklı insanlarda taramada amaç morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Tarama
programlarının serviks, meme ve kolon kanserinde faydalı olduğu gösterilmiştir.
0 Tarama programlarından hiçbiri kesin tanı koydurmaz. Tanı için ileri testlere ve biyopsiye
ihtiyaç vardır. Amerikan Kanser Cemiyetinin (AKC) kanser tarama programında kullandığı
a
kriterler aşağıdaki tabloda verilmiştir.
AKC’nin sağlıklı insanlarda önerdiği tarama programları

Test Prosedürleri AKC Kriteleri
Sigmoidoskopi >50 yaş, 3-5 yılda bir
Gaitada gizli kan >50 yaş, her yıl
Rektal muayene >40 yaş, her yıl
Prostat spesifik antijen >50 yaş, erkek, her yıl
Pap test >21 yaş, her yıl standart test, 2 yılda bir likid test
Pelvik muayene 18-40 yaş 1-3 yıl, >40 yaş her yıl
Menopozda olup obez ve özgeçmişinde östrojen
Endometrial doku örneği kullananlar
Self meme muayenesi 20 yaşından sonra, aylık
Klinik meme muayenesi 20-40 yaş her 3 yılda bir, sonra yıllık
Mamografi >40 yaş, her yıl
Cilt muayenesi 20-39 yaş 5 yılda bir, >40 yaş, 3 yılda bir
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ c
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
0 Doğrudan tümörün kendisine bağlı olmayan, tümörün salgıladığı değişik faktörlere
bağlı ortaya çıkan, tümör tedavisi ile düzelen bulgulara paraneoplastik sendrom adı
verilmektedir.
ENDOKRİNOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

0 PTHrp Üretimine Bağlı Hiperkalsemi
• Kansere bağlı en sık görülen hormonal paraneoplastik sendrom hiperkalsemidir.

PTHrp etki olarak parathorman benzeri etki gösterir.
• PTHrp en sık squamoz hücreli tümörlerden üretilir. En sık akciğer skuamoz

hücreli karsinoma tarafından üretilir.
0 Calcitriol üretimine bağlı hiperkalsemi
• En sık lenfomalarda görülür. Alfa hidroksilaz enziminin artışına bağlıdır. Alfa

hidroksilaz enzimi artınca aktif D vitamini artar. Buna bağlı hiperkalsemi görülür.
0 Ektopik ACTH Salınımı (Ektopik Cushing Sendromu)
• Tümör dokusundan ACTH salınımında en önemli mekanizma proopimelanokortin

genindeki üretim artışına bağlıdır. En fazla ACTH salgılayan tümör küçük hücreli
akciğer kanseridir.
0 Ektopik Human Koryonik Gonodotropin (Beta HCG) Salınımı
• Trofoblastik tümörler tarafından üretilir. En çok koriyokarsinomlar, testisin

embriyonal karsinomları, seminomlar tarafından üretilir. Klinikte puberte
prekokoks, jinekomasti ve hipertiroidiye neden olur.
0 Hipoglisemi: Tümörlere bağlı hipoglisemi üç mekanizma ile oluşur.
• İnsülin üretimi, glukoneogenezde azalma, insülin like growth faktör II f*İV! I|V>3/w£
üretiminde artış.
0 Uygunsuz ADH Sendromu: En fazla ADH salgılayan tümör akciğer küçük hücreli
karsinomdur.
0 Onkojenik Ostemalazi: Hipofosfatemik onkojenik ostemalazide serum fosforu azalmış,

idrar fosforu artmıştır. Buna bağlı kaslarda güçsüzlük ve ostemalazi meydana gelir.
Serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri normaldir. 1,25 dihidroksi vitamin D düzeyleri
düşüktür.
HEMATOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

0 Anemi en sık görülen hematolojik paraneoplastik sendromdur. Hemen hemen
tüm tümörlerin seyrinde görülebilir. Polisitemi de sık görülür.
0 Sekonder Polisitemi: En sık böbrek tümörlerinde görülür.
PARANEOPLASTİK NÖROLOJİK SENDROMLAR

0 Lambert-Eaton Miyastenik sendrom:
v' Kansere bağlı ilk tanımlanmış ve en sık görülen nörolojik paraneoplastik

sendromdur.
D
^ En sık akciğer küçük hücreli kanserde görülür. Bu sendromda P tipi voltaj bağımlı
kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişmiştir.
^ Myastenia gravis benzeri bulgular olur, tedavide intravenöz immüglobulin ve

plazmaferez yapılabilir.
DERMATOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

İZİ Cilt lezyonları kanserin erken bulgusu olabilir. Bazı genetik hastalıklarda görülen benign
cilt lezyonları olan hastalarda kanser gelişme ihtimali artar.
ROMATOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

0 Dermatomyozit: Adenokanserler ile ilişkili olabilir
BÖBREK İLE İLGİLİ PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

0 Böbrekte en sık görülen paraneoplastik sendrom membranöz glomerülonefrittir.
^ En sık ak ciğ e r kanserinde görülür. Minimal lezyon hastalığı veya Nil hastalığı en
sık lenfoproliferatif hastalıkların seyrinde görülür. Minimal lezyon hastalığına en sık
neden olan kanser Hodgkin hastalığıdır.
ATEŞ VE KAŞEKSİ^ TKİf-*

U ' İZİ Ateş, terleme ve kaşeksi birçok tümörün seyrinde görülebilir. Nonspesifik bulgulardır.
Ateşe en sık neden olan tümör lenfomalardır. Tüm hematolojik malignitelerin seyrinde
görülebilir. Solid tümörlerden miksoma, hepatoma, nefroma, Ewing sarkomu gibi
birçok tümör neden olabilir.
|vye H^l
4- 0 En sık görülen klinik paraneoplastik sendrom kaşeksidir. Laboratuvar paraneoplastik
sendrom hiperkalsemidir. ^TMf-.,*
T (VJf - <*
CMVöa^'5^' TÜMÖR MARKERLERİ

0 Tümör markerleri, tümörün, tedaviye yanıtı değerlendirmede ve hastaların izleminde
kullanılmaktadır. Tümör markerleri bazı tümörlerde yükselir. Tümör markerlerindeki bu
artışlar çok spesifik değildir.
^ Taramada kullanılan en önemli tümör marked PSA'dır.
^ Takipte kullanılan en önemli markerler; (CA125 - over), (CEA, CA19.9 - kolon, mide,
pankreas) (CA15.3 - meme)
s Tanıda kullanılan markerler, AFP-germ tümörler, hepatosellüler kanser, (3hCG-

koryokarsinom, 5HIAA-karsinoid sendromda kullanılmaktadır.
^ PSA ise hem tarama hem tanı hem de takipte (prostat kanseri) kullanılmaktadır.
TÜMÖR TEDAVİSİ VE
ANTİNEOPLASTİK İLAÇLAR
CERRAHİ TEDAVİ
0 Tümörün primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi, tanı ve evreleme için, erken evre tümörlerde
kür, ileri evre tümörlerde tümör yükünü azaltmak için, metastatik tümörlerde metastazları
çıkarmak için cerrahi yapılabilir
RADYOTERAPİ
0 Kür için, Evre I tümörlerde (baş, boyun, lenfoma gibi) kullanılır. Surveyi uzatmak
için, küçük hücreli akciğer kanserinde kullanılır. Tümör komplikasyonlarını ortadan
kaldırmak için kanama, obstrüksiyon durumlarında kullanılır.
MEDİKAL TEDAVİ
0 Kemoterapotik ilaçlar 6 grupta incelenir. Bunlar;
• Alkilleyici ajanlar -> s»\clof“j Njam 'J
• Antitümör antibiyotikler —■> b olcsarwi»
• Tubulin proteinlere etkili ajanlar vf. A i o i i ; + ı
• Anti meta bol itler -» M ‘r x
• Hormonlar ve antagonistleri -> 'To/v'axik.n
D'êr 7 ( P ^ 50
0 Alkilleyici Ajanlar
• Genel özellikleri: Etkileri iyonize radyasyona benzer. Bu yüzden radyomimetik

ilaçlar olarak da bilinir. DNA, RNA, nükleik asid ve proteinleri alkillerler. En önemli
yan etkileri kemik iliği süpresyonu yapmalarıdır. Kemik iliği süpresyonu en kısa
süreli olan siklofosfamiddir. 6 grupta incelenirler.
• Nitrojen mustard deriveleri: Meklorotamin, siklofosfamid, ifosfamid,

klorambusil, melfelan
• Etilenimin deriveleri: Tiotepa, alkil sulfonat, busulfan
• Triazene deriveleri: Dakarbazin
• Nitrozüreler: Karmustin (BCNU), lomustin (CCNU), semustin (MeCCNU)
• Streptozotosin: Zanosar, sterpozosin
• Platinium bileşikleri: Sisplatin, karboplatin
• Siklofosfamid:
✓ Karaciğerde sitokrom P450 aracılığıyla aktive olur. Aktif formu fosforamid
mustarddır. Antitümör etkisi bulunmayan hemorajik sistite neden olan
metaboliti acroleindir.
✓ Mide, meme vb. solid tümör tedavisinde kullanılır. En önemli yan etkileri:
Myelosüpresyon, hemorajik sistit, sekonder lösemi ve mesane kanserine
neden olabilir. Hemorajik sistite karşı mesna verilir.
3
• İfosfamid:
s Genel özellikleri: Antitümör etkisi bulunmayan hemorajik sistite neden olan

metaboliti acroleindir. Nörotoksisiteden sorumlu olan klorasetaldehittir.
s Lenfoma, akciğer kanseri, sarkomlarda kullanılır. Myelosüpresyon, hemorajik sistit

yapar.
s Yan etkilerine karşı mesna verilir.

• Nitrozüreler: BCNU, CCNU, metil CCNU
^ Genel özellikleri: SSS'ye çok iyi geçer. Genellikle beyin tümörleri tedavisinde
kullanılır.
• Streptozotosin insülinoma ve karsinoid tümör tedavisinde kullanılır.
• Platinium Bileşikleri:
s Sisplatin: —»
❖ Genel özellikleri: DNA, RNA ve proteinlere kovalan bağla bağlanır.
❖ En önemli yan etkileri: Nefrotoksik, ototoksik ve nörotoksiktir. Hastaların

%50'sinde işitme kaybı gelişebilir. Şiddetli bulantı ve kusma, idrarla
magnezyum, sodyum ve potasyum kaybına neden olur.
^ O ksaplatin: Diğer ilaçlara d irençli kolon kanserinin ted avisin d e

kullanılmaktadır.
^ Karboplatin: Sisplatine benzer.
İZİ Antitümör Antibiyotikler
• Genel Özellikleri: Yavaş büyüyen tümörlerde etkilidirler. Hücre siklusuna özgün

değildirler. Bu grupta;
s Antrasiklik antibiyotikler: Daunorobusin, doxorobusin, epirubisin,

idarubisin
v-oUj i u.
s Antrasiklik olmayan antibiyotikler: Bleomisin, mitomisin, mitramisin,
d «»•*/
aktinomisin yer alır.
• Doksorobusin (Adriblastina):
s Topoizomeraz II ile DNA hasarı oluşturur. Kardiyotoksisite ve mutajenik etki

yapar.
* Mide, testis, over kanserinde kullanılır.

f
s En önemli yan etkileri: Myelosüpresyon ve kardiyotoksisitedir.
Dekstraksazon demir şelatörüdür ve antidot olarak kullanılabilir.
• Epirubisin: Etki ve yan etkileri doksorobusine benzer. Mukozit yapmaz. Kardiyotoksisite

ve alopesi daha az görülür. Meme, over ve lenfoma tedavisinde kullanılır.
• Mitoksantron: Etki ve yan etkileri doksorobusine benzer. En önemli yan etkisi kemik
iliği süpresyonudur.
• Bleomisin: G2 fazına spesifiktir. Özellikle testis kanserinde kullanılır. Akciğerde

fibrozis yapabilir. Kemik iliği süpresyonu yapmaması en önemli özelliğidir.
• Mitomisin C: Etki ve yan etkileri doksorobusine benzer.
• Mitramisin: Osteoklastları inhibe eder. Malign hiperkalsemi tedavisinde

kullanılır.
J
J
J c
J
J
J
J
• Aktinomisin: Kullanıldığı yerler, koriyokarsinom gibi trofoblastik tümörler, Wilms
J tümörü, sarkomlar, testis tümör
J
Vinkristin, bleomisin, L-asparajinaz ve sisplatinin majör kemik iliği
J süpresyonu yapmaz.
J
El Tubulin Proteinlerine Etkili İlaçlar
>
• Genel özellikleri: M ikrotubulusların polimerizasyonunu engellerler.
J Mitozu metafaz safhasında inhibe eden hücre siklusunda faz spesifik mitoz
5 inhibitörüdürler.
. Vinkristin: -) M S + r-fV J
J v' Kullanıldığı yerler: ALL, lenfomalarda vb. kullanılır.
^ Yan etkisi: Nörotoksiktir. Parasteziden paraliziye kadar her türlü nörotoksik

etkisi vardır. Allopesi, ektravasyon yapar. Bulantı, kusma, uygunsuz ADH
sendromu yapabilir.
• Vinblastin:
^ Kullanıldığı yerler: Testis, over, lenfoma, kaposi sarkom, histiyositozis
^ Yan etkileri: Kemik iliği süpresyonu en önemli yan etkisidir. Nörotoksisitesi daha
azdır.
E l Toxoidler
• Genel özellikleri: Mikrotubullere bağlanır. Tubulin polimerizasyonunu artırır.

Sonuçta tubulin sentezi artar, fakat sentezlenen tubulin anormaldir ve fonksiyon
görmez.
J
• Yan etkileri: En önemli yan etkisi nötropenidir. Trombositopeni, nöropati, alopesi,
bradikardi, atrioventriküler iletim bozuklukları yapabilir. GIS üzerinde yan etkileri
vardır.
• Taxol - Paklitaxel ve Taxotere - Docetaxel
^ Kullanıldığı yerler: Tedaviye dirençli over, metastazlı meme kanser, akciğer,

mesane, malign melanom tedavisinde kullanılır.
s Yan etki: Toksoidlerin yan etkilerine sahiptir. Hipersensitiviteye neden olur.

E! Antimetabolitler -> S fo?'
• DNA ve RNA entezini engellerler. Faz spesifik sitotoksik ilaçlardır. Hızlı prolifere olan
h tümörlerde daha etkilidirler.
t • Methotreksat:
✓ Genel özellikleri: Dihidrofolat redüktazı inhibe eder. S fazındaki hücrelere
£ daha etkilidir. Böbreklerle atılır. Düşük dozda romatoid artrit tedavisinde,

ALL'de santral sinir sistemi profilaksisi için intratekal olarak verilir.
h ^ Yan etkileri: Myelosüpresyon, hepatotoksik, nefrotoksisite, stomatit, folat
b eksikliği
v Kurtarma tedavisi: Normal hücreler üzerindeki toksik etkisini engellemek için
| o lıf v k <- leucovorin (tetra hidrofolik asit) yüksek doz verilir.
l - OlSıT
s Akut böbrek yetmezliğini engellemek için hidrasyon ve idrarın alkalileştirilmesi
U -' gerekir.
U
• Fluorourasil:
✓ Genel özellikleri: Timidilat sentetaz inhibitörüdür. Tüm vücut sıvı ve

hücrelerine geçişi iyidir. GIS, baş-boyun, tümörlerinde kullanılır.
✓ Myelosüpresyon, mukozit en sık görülen yan etkileridir.
• Sitozin Arabinosid:
✓ DNA polimerazı inhibe eder. AML, ALL, KML'nin blastik dönüşümünde

kullanılır.
✓ Myelosüpresyon en önemli yan etkisidir. Ateş, myalji, kemik ağrısı, döküntü,

konjüktivit gibi semptomlarla beliren ARA-C sendromuna yol açar.
• Fludarabin:
✓ DNA polimeraz, DNA primaz ve ribonükleotid redüktazı inhibe eder. KLL ve

düşük dereceli lenfomalarda en etkili ilaçtır.
• Hidroksiüre
v' Ribonükleotid redüktazı inhibe eder. S fazına spesifiktir. Oral iyi emilir. Tüm
vücut sıvılarına geçişi iyidir.
✓ KML, diğer myeloproliferatif hastalıklar ve radyoterapiye duyarlılığı arttırmak

amacıyla kullanılır. Myelosüpresyon, bulantı, kusma yapabilir.
• 6 - Merkaptopürin:
s Genel özellikleri: Hipoksantin analoğudur. DNA sentezini engeller.

✓ Kullanım alanı: ALL idame tedavisinde kullanılır.
✓ Yan etkileri: Kolestatik sarılığa yol açabilir. Xantin oksidaz inhibitörleri ile
birlikte kullanılırsa toksisitesi artar. Allopurinol toksisitesini artırır.
• Tioguanin:
✓ Genel özellikleri: Hipoksantin anoloğudur. DNA sentezini engeller.
■s Kullanım alanı: AML'nin akut fazında ve idame fazının tedavisinde kullanır.

✓ Yan etkileri: Myelosüpresyon, stomatit, diyare, bulantı, kusma, karaciğer
fonksiyon testlerinde bozulma, venookluzif hastalık yapabilir. Allopurinol ile
birlikte kullanılabilir.
El Hormonlar
• Östrojen: Erkeklerde prostat kanseri tedavisinde kullanılır.
• Antiöstrojenler
✓ Tamoksifen: Antiöstrojenik bir ilaçtır. Esas olarak östrojen reseptörü pozitif veya
post menopozal metastatik meme kanserinde kullanılır. Kısmi agonistik etkileri
yüzünden endometrium kanserine neden olur.
s Tromifen: Daha saf bir antiöstrojendir.

s Medroksiprogesteron ve megestrol asetat: Sentetik progestinler olup
antiöstrojenik etki gösterirler. Özellikle meme kanserinde kullanılırlar. Tümör
kaşeksisi tedavisinde kullanılabilirler.
s Aromataz inhibitörleri: Aminoglutetimol, anastrozol, letrozole, exemestan

• Anti-Androjenler: Flutamid ve casodex; anti-androjendir. Prostat kanseri
tedavisinde kullanılırlar.
5
• O ctreotid: Somatostatin analoğudur. Hormon salgılayan endokrin tümörlerde

kullanılır.
EZI A n titü m ö r A n tik o r Tedavisi
• Rituxim ab: Anti CD20 antikorudur. CD20 normal ve malign B lenfositlerin yüzeyinde
bulunurlar. CD20 antijeni pozitif Non Hodgkin lenfoma tedavisinde kullanılır.
• Trastuzum ab: Anti-HER-2 antikorudur. Meme kanserinde kemoterapi ile kombine

kullanılır.
• Alem tuzum ab: Anti CD-52 antikorudur. CD52 T ve B hücrelerinde bulunur. KLL
tedavisinde kullanılır.
• C etu xim ab ve bevacizum ab: Metastatik kolon kanseri _> ^ . C — d> j

u çj (e.n\ ı J 0
& I IA *
M on o k lo n al a n tik o rla r
Ajan Etkisi Kullanıldığı yerler
Dacluzimab Anti - CD 25 (IL-2 antagonist) Böbrek naklinde indüksiyon
O m alizum ab Anti - IgE antikoru Astım
Eculizimab Anti - C5 antikoru PNH
Alemtuzumab Anti - CD 52 antikoru KLL
Rituximab Anti - CD 20 antikoru NHL, ITP, KLL, M GN, RA, OİHA
Trastuzumab Anti - HEP2 antikoru Meme ca
Gemtuzumab Anti - CD 33 antikoru AML
Ibrituzumab Anti - CD 56 antikoru KLL ve lenfoma
İnfliksimab Anti - TNF antikoru Crohn hastalığı
Etanercept ve
Anti - TNF antikoru RA
Adalumimab
Anakinra İL -1 antagonist RA
Tocilizum ab Anti - IL6 antagonist RA
İpilimumab CTL4 inhibitörü Malign melanom
Cetuximab Anti - EGFR Metastatik kolon ca
Metastatik kolon ca, meme ca,

Bevacizumab Anti - VEGF
küçük hücre dışı akciğer ca
0 D iğer A n tin e o p la stik İla ç la r
• Nitrojen Mustard (mechloretamin): Hodgkin hastalığında kullanılır.
• Melfelan (alkeran): Multipl miyelomada kullanılır.
• Klorambusil (lökeran): KLL'de kullanılır.
• Klorodeoksi adenozin: Hairy cell lösemide
• L-asparaginaz: ALL tedavisinde kullanılır. Kemik iliğini süprese etmez. Pankreatit

ve tromboz gelişimine neden olabilir.
f l* k ji/ ,’ A+ Oİ ( r t'
ONKOLOJİK ACİLLER
TÜMÖR LİZİS SENDROMU-HİPERÜRİSEMİ

İZİ Hücrelerin yıkımı sonucu intraselüler metabolitlerin (ürik asit, potasyum,
magnezyum ve fosfor) böbreğin ekskresyon kapasitesinin üzerine çıkacak düzeylerde,
ortama çıkması sonucu oluşur.
s Tüm hematolojik maligniteler (AML, KLL, KML, ALL, Multipl myelom, lenfomalar),
solid tümörlerde tedavi sonrası hücre yıkımına bağlı olarak oluşur.
0 Böbrek yetmezliği ve hipokalsemi, en sık görülen komplikasyondur. Tümör

liziste en önemli sorun ürik asid ve diğer metabolitlere bağlı oluşan akut tübüler
nekrozdur.
0 Etiyoloji:
• Hızlı turnover'i olan ve kemoterapiye çok duyarlı tümörlerde görülür. Genellikle

tedaviden önce veya tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkar.
• En sık Burkitt lenfomada görülür.

T
0 Klinik: Hastada hiperürisemi (nefropati, gut, böbrek taşı), hiperpotasemi,
hiperfosfatemi ve hipokalseminin klinik belirtileri ortaya çıkabilir.
0 Korunma ve Tedavi: Hidrasyon + allopürinol (300 mg) başlanmalıdır. Diğer tedaviler

altta yatan elektrolit bozukluğunun tedavisidir. Hiperürisemi için idrar alkalinizasyonu
(NaHC03, asetozolamid-Diamox) verilir.
o Allopürinol tedavisine yanıt alınmadığında rasburicase kullanılır.
FEBRİL NÖTROPENİ
0 Nötropeni, nötrofil sayısının < 1000 / mm3 olması, derin nötropeni ise <100 / mm3
olmasıdır.
0 Nötropenik ateş nötropeni tanımlanan hastada oral vücut ısısının bir kez 38,3
°C üzerinde veya 24 saatlik bir süre içinde üç kez 38 °C üzerinde saptanması
durumudur.
s Etken, sıklıkla endojen kaynaklıdır. Nötropenik hastalarda infeksiyon kaynağı olarak

gram (-) basillerin (E. coli, C. pneumonae, P. aeruginosa) yerini giderek son yıllarda
gram (+) koklara (koagülaz (-) stafilokoklar, alfa hemolitik streptokoklar, S. aureus)
bıraktığı gözlenmektedir.
0 En sık fungal etkenler, Candida türleri, Aspergillus, Mucormycosis, Trichosporon,

en sık viral etkenler ise Herpes simplex ve CMV'dir.
0 Nötropenik hastada ateş saptanmasını izleyen ilk bir kaç saatte tedavi başlanmazsa
ölüm oranı, % 50'ye ulaşmaktadır.
0 Nötropenik ve ateşi olan bir hastada tüm bu yapılan tetkiklerin sonucunu

beklemeksizin, ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
başlanması gerekir.
✓ Başta P. aeruginosa olmak üzere gram (-) bakterilere ve oral floradaki gram
pozitiflere karşı etkili tedavi planlanmalıdır.
fSAOrsQ l? -f ö / ^ i ^0Î i l<£>f' i f
V Nötropenik ateşli hastalar için standart ampirik tedavi, geniş spektrumlu beta
laktam bir antibiyotiğin yanına aminoglikozit eklenmesidir. Bu aşamada
kullanılabilecek bazı antipsödomonal beta laktamlar:
o Penisilin grubundan piperasilin /tazobaktam
o Antipsödomonal etkili 3-4. kuşak sefalosporinlerden seftazidim,

sefoperazon veya sefepim
0 Kateter infeksiyonu olasılığı varsa veya kateterden alınan kan kültüründe S. aureus veya
S.epidermidis izole edilirse, vankomisin veya daptomisin yukarıdaki tedavi ajanlarına
eklenir.
s Diğer bazı vankomisin ekleme endikasyonları: ağır mukozit, septik tablo, çok yüksek
ateş olması
s Periodontal veya perianal infeksiyon, intraabdominal veya pelvik abse kuşkusu varsa
metronidazol veya klindamisin eklenebilir.
0 Eğer başlangıçta verilen antipsödomonal beta laktam altında ateş düştükten sonra bu
antibiyotikler altında yine ateş çıkarsa "breakthrough ateş" denir ve almakta olduğu
antibitotikler kesilip yerine karbapenem başlanır.
s Karbapenemier antipsödomonal etkileri dışında geniş spektrumlu veta laktamaz

üreten (GSBL) E. coli ve Klebsiella türlerine de etkilidirler.
✓ Febril nötropenide meropenem, imipenem ya da doripenem kullanılabilir.

Ertapenem kullanılamaz, ertapenem antipsödomonal etkisi olmayan tek
karbapenemdir, GSBL üreten izolatlara etkilidir.
0 Ampirik antibiyotik kombinasyonuna 5-7 günde cevap vermeyen hastalara, diğer

bir etken gösterilemezse antifungal tedavi başlanır. Amfoterisin B veya
Ekinokandinler (kaspofungin) eklenir. , vonk or>«toi ~ t o* d; «A© + asp<r3;n us.
✓ Amfoterisin B, 0,5-1 mg / kg / gün, % 5 dextroz içinde 1 saatlik İ.V. infüzyon ile

verilir. Günlük maximum doz, 50 mg'dır. En korkulan yan etkisi, nefrotoksisitesidir.
Tubuluslara etki eder ve potasyum kaybı ve poliüriye neden olur. Amfoterisin
B'ye bağlı ölümlerin en sık nedeni hipopotasemidir. Amfoterisin B izotonik içinde
verilmez. Çökelti yapar. Dektroz içinde verilir.
0 Antifungaller antibiyotiğe rağmen düşmeyen ateş dışında galaktomannan antijen

pozitifliği varlığında da başlanabilir.
✓ Galaktomannan pozitifliği ya da akciğer tomografisinde aspergillozu

düşündüren nodül görüntüsü varsa öncelikle Amfoterisin B ya da Vorikonazol
tercih edilir.
0 Herpes simplex ve EBV ile infeksiyon düşünülüyorsa asiklovir, CMV infeksiyonunda

gansiklovir uygulanır. Pneumocytis carinii infeksiyonunda ise kotrimoksazol İ.V.
veya pentamidin İ.M. verilir. Nötropenik hastalara koruyucu amaçla hematopoietik
büyüme faktörleri, G-CSF veya GM-CSF önerilebilir. Subkutan olarak 5 mg / kg / gün
dozda 7-10 gün uygulama önerilmektedir.
0 G-CSF proflaksisi rutin olarak kullanılmamakta, şu hastalarda tercih edilmektedir:
• Kemoterapiden sonra febril nötropeni ihtimali % 40'ın üzerinde olan,
• Kemik iliği rezervi kötü ve daha önceden febril nötropeni atağı geçirmiş hastalara;
son kemoterapi dozundan 24 saat sonra başlanması önerilmektedir.
KALP TAMPONADI
0 Perikard metastazı yapan ve tamponada en sık neden olan tümörleri arasında, % 75
oranla akciğer (en sık) ve meme kanseridir.
0 Klinik: Nefes darlığı, ortopne, öksürük, göğüs ağrısı şikayetleri ön plandadır.
0 Tedavi: Perikardiyosentez ve kateter drenajı yapılır.
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON
0 En sık kolorektal ve over kanserlerinde görülür. En sık görülen semptom karın
ağrısıdır. Kolik tarzındadır. Bulantı, kusma olabilir. Gaz ve gaita çıkışı olmayabilir. Tedavisi
destek tedavi, nazogastrik dekompresyon ve gerekli olgularda cerrahi şeklindedir.
ÜRİNER OBSTRÜKSİYON
0 Erkeklerde en sık neden prostat kanseri, kadınlarda ise en sık neden serviks
kanseridir.
SAFRA YOLLARINDA OBSTRÜKSİYON

0 Safra yollarında tıkanmaya en sık neden olan tümör metastatik karaciğer tümörleridir.
Tedavi altta yatan tümör ve tıkanmanın lokalizasyonuna göre farklılık gösterir.
BEYİN METASTAZI - KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞI SENDROMU

(KİBAS)
0 Metastatik veya primer beyin tümörlerinin büyümeleri sırasında KİBAS gelişebilir.
0 KİBAS'da baş ağrısı, bulantı, kusma başlıca belirtilerdir. En korkulan komplikasyon,

kafaiçi kompartımanlar arasındaki basınç farkına bağlı gelişebilen herniasyonlardır.
0 Tanı: Kontrast madde kullanılarak BT yapılır. Kafa içi kitlesi olan hastalara lomber
ponksiyon yapılmamalıdır.
0 Tedavi:
• Deksametazon 6 saat ara ile 4 mg p.o
• Hiperventilasyon
• Mannitol İ.V.
• Furosemid
NEOPLASTİK MENENJİT
0 Kanserli hastalarda görülme sıklığı %3-8'dir. Meninksleri en sık tutan tümör akut
lösem idir (ALL). Meningial tutulumları göstermede en duyarlı tanı yöntemi MR'dır.
0 Tedavide intratekal metotreksat, siterabin ve tiotepa kullanılmaktadır.
SPİNAL KORD BASISI

0 En sık torakal bölge tutulur. Spinal kord kompresyonuna en sık neden olan tümör
akciğer tümörleridir. Meme kanseri, prostat ve multipl myelom spinal kord basısına
neden olabilir. En sık torakal (%70) vertebra tutulur.
0 Klinik: En sık rastlanan semptom basıya bağlı lokal bel ağrısıdır. Motor kayıp, duyu
kaybı, nörojenik mesane, sfinkter kontrol kaybı, konstipasyon, terleme kaybı olabilir.
Tanıda MR kullanılmalıdır.
0 Tedavi: Ağrının giderilmesi, radyoterapi, kortikosteroidler, kemoterapi ve cerrahi

(dekompresyon, stabilizasyon) yapılabilir. Ortaya çıkan ödemi azaltmak amacıyla
deksametazon uygulanır.
VENA KAVA SÜPERİOR SENDROMU (VKSS)

0 Bir kitlenin veya fibrozisin ince duvarlı bir damar olan Vena Kava Süperior'u sıkıştırmasıyla
ortaya çıkan bir tablodur.
0 Etiyoloji:
• Malign (% 80-85):
s Akciğer (% 65-70) en sık-small celi en sü<- - cp.derrooıci Ca
s Lenfoma (% 5-10)
s Diğer maligniteler (timoma, germ hücreli tümörler) (% 5-10)
• Benign (10-15)
• Teşhis edilemeyen (% 5)
• Benign etiyoloji: Mediastinal fibrozis, idyopatik, tüberküloz, pyojenik infeksiyonlar,

radyoterapi, Histoplasmosis, aktinomikozis, diğer (tiroidit, kolanjit, vb.) olabilir.
• Vena kava trombozu: İdiyopatik, Behçet hastalığı, holisitemia vera, paroksimal

noktürnal hemoglobinüri gibi vücutta tromboza neden olan her şey yapabilir.
• Benign mediastinal kitleler: Dermoid tümör, teratom, timoma, sarkoidoz, guatr,

anevrizma, kistlere bağlı gelişebilir.
0 En sık neden akciğer kanserleridir. Küçük hücreli akciğer kanseri en sık,

epidermoid kanser 2. sıklıkta nedendir. Lenfomalardan da diffüz büyük hücreli ve
lenfoblastik lenfomalar sıktır. Semptom olarak en sık, nefes darlığı ve baş -boyun
bölgesinde dolgunluk söz konusudur.
0 Klinik: Öksürük, göğüs ağrısı, baş ağrısı, baş dönmesi, disfaji, lakrimasyon, bulanık
görme, halüsinasyon, konvülsiyon görülebilir. Fizik muayenede en sık tespit edilen bulgu,
boyunda göğüste venöz distansiyon ve ödemdir. Yüzde plethora ve siyanoz, Horner
sendromu, retinal ven dilatasyonu, laringeal stridor görülebilir.
0 Tanı:
• Tanı klinik olarak konur. Yapılacak ilk tetkik, 2 yönlü akciğer grafisidir.
• Tanıda en güvenilir radyolojik inceleme yöntemi tomografidir. VCSS'ye neden olan

durumun tanısı için biyopsi gerekir.
0 Tedavi: Oksijen, tuz kısıtlama, diüretik, steroid, kemoterapi ve radyoterapi yapılabilir.
TROMBOSİTOPENİ
0 En sık kullanılan kemoterapiye bağlıdır. Hastalığın kendisinin kemik iliğini infiltre
etmesine bağlı trombositopeni gelişir.
D
LÖKOSTAZİS SENDROMU (PULMONER VE SEREBRAL

LÖKOSTAZİS)
İZ! Hiperlökositoz veya lökostazis sendromu en sık AM L'li hastalarda görülür.
DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLOPATİ
BULANTI VE KUSMA
İZİ Bulantı ve kusma daha çok antineoplastik ilaçlara bağlı meydana gelir. En çok bulantı
ve kusma yapan ilaçlar sisplatin, dakarbazin, meklorotamin, diktinomisindir.
İZİ Tedavisinde ondansetron, granisetron, tropisetron gibi 5-HT3 reseptör antagonistleri ve

dexametazan kullanılır.
UYGUNSUZ ADH SENDROMU
TİFLİTİS (NÖTROPENİ ENTEROKOLİT)

İZİ Akut lösemili hastalarda tedavi sırasında çekum ve çevresinde görülen inflamasyon ve
nekroza denir.
İZİ Tanıda ilk yapılması gereken direkt grafidir. Direkt grafi fazla bilgi vermez. Tedavide
geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Gerekli olgularda cerrahi tedavi yapılabilir.
KAPİLLER SIZINTI SENDROMU

0 IL-2, retinoik asit ve GM -CSF kullanımı sonrası gelişir. Docataxel 400 mg/m2'den
daha yüksek dozlarda kullanıldığında gelişebilir. Damar geçirgenliğinin artmasına bağlı
dokularda sıvı birikimi ile karakterizedir.
KANSERLİ HASTALARDA SEKONDER MALİGNİTELER

0 Kanserli hastalarda kullanılan radyoterapi, kemoterapiye bağlı sekonder maligniteler
gelişebilir. Baş ve boyun kanserli hastalarda eş zamanlı akciğer kanseri daha sık
görülür. Bu her iki kanserin etyolojisinde sigaranın sorumlu olmasına bağlıdır.
0 Doksorobusin, etoposid gibi topoizomeraz II inhibitörü alan hastalarda da akut

lösemi sıklığı artmıştır. Tamoksifen alan hastalarda endometrium kanseri sıklığı
artmıştır. Hodgkin hastalarında en sık gelişen ikincil kanser non-Hodgkin lenfomadır.
Non-Hodgkin lenfomalı hastalarda en sık gelişen ikincil kanser myelodisplastik
sendrom ve akut lösemidir.
Arteriel kan gazındaki normal değerler nelerdir.. pH: 7.35 - 7.45, H C 0 3- 22-26 meq/L,
pC02: 37-45 mmHg
• Tampon sisteminde yer alan organlar hangileridir.. Akciğerler ve böbrekler
pH düşük, HCO, düşük ve pCO? düşük ise ne düşünülür.. Metabolik asidoz
• pH, HCO, ve pCO, yüksek ise ne düşünülür...Metabolikalkaloz
pH düşük, pC02 ve H C 0 3yüksek ise ne düşünülür.. Respiratuvar asidoz
• pH yüksek, pCO., veHC03 düşük ise ne düşünülür.. Respiratuvar alkoloz
• Metabolik asidozu olan bir hastada beklenen karbondioksit oranı nasıl

hesaplanır.. Beklenen pC02: 1.5 x H C 03 + 8 in ± 2 sınırındadır
Normal anyon gap değeri nedir.. .10-12 meq
• Metabolik asidozda anyon açığı nasıl hesaplanır.. Na-(CI+HC03)
• Yüksek anyon gap'li metabolik asidoza yol açan durumlar nelerdir.. KUSMAU Ketoasidoz,
KBY-ABY, salisilat intoksikasyonu, metanol , alkolik ketoasidoz , laktik asidoz , etilen glikol
intoksikasyonu
• Metabolik asidozun kardiovasküler sistem üzerine etkisi nasıldır...Kardiovasküler

kollaps, hipotansiyon
• Respiratuvar asidozun en sık nedeni nedir... Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
pC02> 60 mmHg olursa ne olur.. Solunum depresyonu
• Respiratuvar alkalozun en sık nedeni nedir.. .Anksiyete
• Akut alkaloz durumunda ortaya çıkan parastezi, dudak çevresinde uyuşma ve tetanin
nedeni nedir.. İyonize kalsiyum seviyesinin düşmesi
• Dağcılarda dağa çıkmadan önce profilaktik olarak alınan ilaç n edir... Asetozolamid
BÖBREK FONKSİYONLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
HEMATÜRİ
0 Bayanlarda bir mikroskop sahasında 5, erkeklerde 3'ten fazla eritrosit olması
hematüridir.
0 Hematüriyi değerlendirme için idrardaki eritrositin şekline bakmak gerekir. Buna

göre;
• Eritrositler normal şekilde (izomorfik): Pelvikalisiyel, üreteral, mesaneye ait veya

üretral lezyona bağlıdır.
• Eritrositlerin şekli bozulmuş (dism orfik) veya eritrosit silendir varlığı:

Glomerülonefrit
0 İzole glomerüler hematürinin en sık nedeni IgA nefropatisidir. Ayrıca; herediter

nefrit ve ince bazal membran hastalığıda sayılabilir.
0 Toplumda genel olarak hematürinin en sık nedeni ise üriner infeksiyonlardır.
0 20 yaşın altında en sık neden glomerülonefritler, 60 yaşın üzerinde erkeklerde

prostat hipertrofisidir.
0 Kırmızı idrarda eritrosit yoksa sebepler: intravasküler hemoliz (hemoglobinüri),

miyoglobinüri, ilaç (rifampin)
• Renal kolik + hematüri : Böbrek taşı

• Lomber kitle + hematüri : Renal cell ca
• /Ağrısız hematüri : Mesane kanseri düşünülmelidir.
PROTEİNÜRİ
0 Normalde 24 saatlik idrarda protein miktarı < 150 mg, albumin miktarı <30 mg'dır.
0 30-300 mg /gün arası albuminüri (150-500 mg/gün total proteinüri) dipstick testi ile
saptanamayabilir, bu durumda 24 saatlik idrarda Esbach yöntemi kullanılır.
Mikroalbuminüri: 30-300 mg/gün, diabetik nefropati (evre 2), esansiyel

hipertansiyon.
/Albüminüri: > 300 mg/gün albümin olması

N efrotik sendrom: > 3.5 gram/gün proteinüri olması (yetişkin için) (Not:
Nefrotik sendrom gelişmeden multipl miyelomada 3.5 gramı geçen proteinüri
görülebilir, hafif zincir proteinürisi şeklinde olur ve dipstick testi bunu tespit
edemeyebilir).
0 Glomerüler proteinüri (en sık): Nefrotik sendromda olur, idrar proteini >3.5 gr/gün: Arv^ı 0OO5ı^rı
albumin, globulinler ve diğer plazma proteinleri idrara çıkar. i
0 Fonksiyonel proteinüri: Ateş, KKY, epilepsi, uzun süre ayakta kalmaya bağlıdır. Protein Pq Io /oJ i' -/-M
miktarı < 2 g/gün
0 Taşma (overflow) proteinürisi: Paraproteinemilerde görülür. Multipl miyeloma,

pro te t e v n '
plazma proteinlerinin aşırı üretimine bağlıdır, süzülen tüm proteinleri tübüller geri
emmeyebilir. İmmünglobulinlerin hafif zincirlerinden oluşur. AL tipi amiloidoz ve a
lenfomalarda da olabilir. o I j JY
0 Tübüler proteinüri: Tübüler hastalıklarda görülür, protein miktarı < 2 g/gün'dür (ör:
beta 2 mikroglobulin)
GLUKOZÜRİ:
0 Kan şekeri 160-180 mg/dl 'nin üzerine çıktığında idrarda glukoz pozitifleşir
0 Renal glukozüri: Tanı için AKŞ <140 mg/dl iken günlük idrarda > 500 mg glukoz
bulunmasıdır.
0 Gebelik, Fanconi sendromu, miyelomda görülebilir. C vitamini fazlalığı yalancı şeker

pozitifliğine neden olabilir.
LÖKOSİTÜRİ (PİYÜRİ)
0 Bir büyük büyütmeli mikroskop sahasında her alanda 3-5'ten fazla lökosit olması ya
da mililitrede 8-10 dan fazla lökosit olmasıdır.
0 Lökosit kümeleri ve silendirleri piyelonefritte görülür. ^
0 Steril piyüri: Renal tüberküloz, klamidya infeksiyonu, interstisyel nefrit, transplant

rejeksiyonu
0 İdrarda eozinofil lökositlerin görülmesi ilaca bağlı interstisyel nefritlerde

görülür.
İDRAR SİLENDİRLERİ:
0 Silendir: Tamm-Horsfall proteini, granüller ve hücresel elemanlardan meydana
gelir.
Sobece
c" 0 Hyalen silendirler: Pre-renal böbrek yetmezliği, dehidratasyoni, egzersiz,
W w - U orsf»(l konjestif kalp yetmezliği
profe^ i bıA(uf\ur. 0 Eritrosit silendirleri: Akut glomerülonefrit (Nefritik sendrom), kortikal nekroz
0 Lökosit silendirleri: Akut piyelonefrit, interstisiyel nefrit
0 Çamur rengi ya da kahverengi silendir: Akut tübüler nekroz
0 Geniş silendirler: Kronik böbrek yetmezliği, prerenal azotemi
0 Mum silendirleri: Akut glomerülonefrit, Akut tübüler nekroz
0 Yağ silendirleri: Nefrotik sendrom
İDRAR PH'SI:
0 Normalde 7.0'dir, ancak 5 - 9 arası değişir >M 3 -o*soc\yj*A - f<* fp t- ^ [
0 pH > 8 : Vejeteryan diyet, Proteus infeksiyonu .

jcr/l - 1
0 pH < 5,5: RTA tip II, IV ve proteinden zengin beslenenlerde görülür W/ <V
yj
İDRAR DANSİTESİ: A s.d o ju 9 I0 0 h o s f o / “r> ıcJron do a s iç J j/( -
0 1003-1035 arasındadır
0 1010 (izostenürik idrar): Bir insanın idrar dansitesi hep 1010-1011 civarında kalıyorsa
(dehidrate olsa da, çok su içse de) buna izostenürik idrar denir. Kronik böbrek
^ \ ~j kvppj- /VfQ yetmezliği ve parankim kaynaklı akut böbrek yetmezliğinde görülür.
0 îdrar dansitesi <1005 diabetes insipidus, primer polidipsi akla gelmelidir

Priw w pol. d. pi>d t
0 >1035 ise idrarda solid madde atılımında artış (pyüri, glikozüri, proteinüri) ve ağır
\S t lc 1 S"<
dehidratasyon düşünülmelidir.
icç/ie -ıVvpoK« GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI el ^ r

/
^ 0 Normali 80-120 ml/dk'dır. En ideal madde inülindir (veya iotalamat). İnülin sadece
3^-<20 glomerüllerden atılır, tübüllerden ne atılır, ne geri emilir. Ancak pratikte bu amaç için
kreatinin klirensi kullanılır. Endojen olarak kreatininden daha üstünü Cystatin C
'dir. .
|Aı>l,/V )> £ > /Oç,o-h'/^ı’r»
0 Kreatinin Klirensi:
• Kreatinin klirensi = (îdrar kreatinini x idrar volümü)/

(kan kreatinini X 1440
• Kreatinin klirensi ile hesaplanan glomerüler filtrasyon oranı (GFR) gerçek GFR'den
biraz daha yüksek bulunur (kreatinin tübüler sekresyona uğradığı için)
• Kreatinin klirensi yaşa ve vücut ağırlığına göre de Cockcroft-Gault formülü

ile hesap edilebilir.
• Cockcroft-Gault 'a göre kreatinin klirensi = (140-yaş) x kg / 72 x serum

kreatinini
c TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ — ' .......- ' -
K r e o f in ln n/D\^> ~Z0 s e lc r t k e J ı'U f ğ , \\ir> GGH
^Lc^ı'/ (7
SERUM SİSTATİN C
0 Düşük moleküler ağırlıklı endojen maddedir, tüm çekirdekli hücrelerce sabit hızda üretilir,
GFR hesaplamasında kreatininden daha erken yükselebilir.
0 Serum düzeyleri GFR için çok uygun bir göstergedir. Serum kreatinini etkileyen
birçok faktörden etkilenmez. GFR'deki erken azalmaları saptama için oldukça
hassastır. Ancak serum sistatin C düzeyleri tiroit fonksiyon testlerinden, yaş, cinsiyet,
diyabet ve sigara içimi ile etkilenebilir.
BUN-ÜRE VE KREATİNİN
0 Üre protein yıkımı sonucu oluşan toksik maddedir. Üre = BUN X 2.14 ile elde
edilebilir.
0 Üre böbrek yetmezliği olmadan da artabilir.
o Aşırı proteinli diyet
o Üre böbreklerden geri emilebilir, suda çözünür halde bulunduğundan

böbreklerden suyun geri emiliminin arttığı durumlarda üre geri emilimide artar:
o Dehidratasyon; kusma, ishal vb., ağır kalp yetmezliği
0 Protein yıkımında artış: Mide kanaması, stres, steroid kullanımı, yanıklar, enfeksiyonlar,
sepsis vb.
K re a tin in BUN
Kr. I\orrv\Qİ İie
Protein alımı, karaciğerde üretimi
Köken Kas kütlesi Katabolizma (infeksiyon, yanık, sepsis, İ^ -S e y&lıStU
steroidler)
ol 5
Filtrasyon Evet Evet
Tübüllerden geri emilebilir, %40-60, geri emilim

vücut sıvı volümüne ve ADH düzeyine göre değişir.
Reabzorpsiyon Yok
Örn: dehidratasyonda su geri emilimi artar, su ile
beraber üre geri emilimi de artar
%10-20’si sekrete
Sekresyon Yok
edilir
eV v/o r cf.£AA£((_ ;eir\
b^Qh'/\ı/\ e boled r f
İDRAR ELEKTROLİTLERİ
0 En sık sodyum bakılır. Prerenal böbrek yetmezliğinde konsantrasyon yeteneği
sağlam olduğu için idrar elektrolitleri düşük, Renal kökenli yetmezlikte ise
konsantrasyon yeteneği bozulduğu için idrar elektrolitleri yüksektir. Diüretik kullanımı
s U 'o dİ 2 o
da idrar elektrolitlerinde artışa neden olur.
4*
0 Fraksiyone sodyum ekskresyonu ABY'de prerenal ile renal böbrek yetmezliğini gN/
ayırmak için kullanılır. Prerenal patolojilerde < 1, renal patolojilerde ise >1 olarak z
saptanır.
0 Renal yetmezlik indeksi: Prerenal böbrek yetmezliğinde <1, renal böbrek yetmezliğinde i
>l'dir. ?r\«l
0 Fraksiyone sodyum ekskresyonu = İdrar Na x Plazma kreatinin/ Plazma Na

x idrar kreatinin
3
^Sl
Prerenal-renal ayrımında en güvenilir parametre fraksiyone sodyum ekskresyonudur.
BÖBREK BİYOPSİSİ
İZİ Endikasyonları:
• Serolojik olarak teşhis edilemeyen hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN)
• Nefrotik sendromlar (Sebebi belli değilse)
C.oCu IcI q 0 * Transplant böbreklerde rejeksiyon tanısı

S-knoıde • Sebebi açıklanamayan akut böbrek yetmezliği
vjö/VVt / A P S 6 A/
2-4 haftadan uzun süren akut böbrek yetmezliği -t IcopAîu^n Xi-v// (
)
• Tübülointerstisyel hastalıklar
o e-f coK İt
Sacİ. Sistemik hastalıklarda böbrek tutulumu
0 Minimal lezyon ve akut post streptokoksik glomerülonefritte başlangıçta tanı

için böbrek biyopsisi yapılmaz. Minimal lezyonda steroid tedavisine direnç varsa, akut
post-streptokoksik glomerülonefritte bir ay geçmesine rağmen düzelme yoksa ancak o
zaman biyopsi yapılır.
0 Kontrendikasyonları: Kanama diyatezi, tek böbrek, hidronefroz, perinefrik abse,

kontrolsüz hipertansiyon (diyastolik > 120 mmHg)
0 En sık komplikasyonu mikroskobik hematüridir
"îs. Böbrek fonksiyon değerlendirilmesi spot bilgileri
• İdrarda şekli bozulmuş eritrosit bulunması durumunda ne düşünülür.. .(Slomerüler hasar

• Mikroalbuminüri tanımı nedir. ..24 saatlik idrar 30 - 300 mg/gün albumin bulunması
• Normal bir insanda 24 saatlik idrar bulunabilecek protein miktarı nedir. . 24 saatlik prt<
150 mg/gün albumin< 30 mg/gün
• En sık görülen proteinüri tipi hangisidir...Slomerüler proteinüri
• Tübüler hasarda idrar görülen tipik protein nedir.. Beta 2 mikroglobülin
• Renal glukozüri tanımı nedir... Kan şekeri normal hastada idrarda glukozüri olmasıdır
İdrarda eozinofilüri varsa ne düşünülür.. Akut intertisiyel nefrit
Silendir tanımı nedir.. İdrardaki şekilli elemanların henle kulpu çıkan kolunda sentezlenen
Tom Horsfall proteini ile birleşmesi sonucunda ortaya çıkan yapıya silendir denilir
İdrarda eritrosit silendirlerinin bulunması öncelikle neyi düşündürür.. Slomerulonefrit
24 saatlik idrarda kreatin klirensi nasıl hesaplanır.. .(24 saatik İdrar volümü / 1440) x
(idrar kreatini /plazma kreatini)
• İdrarda serbest su klirensi nasıl hesaplanır.. .(24 saatlik idrar volümü /1440) x (1 - idrar
osmolaritesi /plazma osmolaritesi)
• SFR hesaplamasında kullanılabilecek en güvenilir endojen madde nedir.. .Serum sistatin
C düzeyi
• Serum sistatin C düzeyleri hangi metabolik durumdan etkilenir.. Troid fonksiyon
bozukluklarından etkilenir
• Serum osmolaritesi nasıl hesaplanır ... 2xNa + ölukoz /18 + BUN / 2.8
• Prerenal - renal böbrek yetmezliğini birbirinden ayırmada kullanılan en değerleri
parametre n e d ir... Fraksiyone sodyum eksresyonu veya böbrek yetmezliği indeksi
• Fraksiyone sodyum eksresyonu nasıl hesaplanır.. (İdrar Na X plazma kreatini)/(plazma
Na X idrar kreatini)
>
K re atin in nomool d e le ri -) <£ \.* -
K r e o - b n ıY ' <C 4, 2.
AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ (ABY)
0 Böbrek fonksiyonlarının saatler veya günler içerisinde azalmasıdır. Serum kreatinin
düzeylerinde yükselme ve idrar çıkışında azalma olmasıdır.
0 Bazal kreatinin değeri üzerine 0.3 mg/dl artış ya da bazal kreatinin değerinin %50 artması
anlamlı kabul edilmelidir
ABY'DE ETİYOLOJİ
0 3 şekilde gelişebilir:
• Prerenal (%40-80: Akut böbrek yetmezliğinin en sık nedeni, reversible, renal

hipoperfüzyona bağlı geçici üre - kreatinin yükselmesidir)
• Renal (%40, renal parenkimal hastalık: En sık nedeni akut tübüler nekrozdur)
• Postrenal (%5, üriner obstrüksiyon)
0 Prerenal ABY
• Hipovolemi: En sık nedenidir; kanama, yanık, dehidratasyon, kusma, ishal, yoğun

diürez, ozmotik diürez, Addison, pankreatit, hipoalbuminemi, peritonit
• Ağır kalp yetmezliği >> prt-r*/'oi <

~ca * i yei Mt ?
• Sistemik vasküler dirençte azalma: Anaflaksi, sepsis (pre-renal yapsa da daha

çok intrensek tübüler hasara bağlı ATN, yani renal ABY yapar)
• Hiperviskozite send romları: Paraproteinemiler
• Renal otoregülasyonun bozulması:
o ACE inhibitörleri, Non-steroidal anti-inflamatuvarlar, siklosporin
Renovasküler olaylar: Bilateral renal arter stenozu
0 . Siroz (Hepatorenal sendrom) g>;r k lt tu rtverı, k>l deîl ^
Prerenal ABY, akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir. Hipoperfüzyona karşı

gelişen fizyolojik cevaptır. Geri dönüşümü mümkündür, hidrasyonla kısa
sürede idrar çıkışı sağlanır. Zamanında tedavi edilmezse iskemik akut tübüler
nekroz gelişir (Prerenal ABY renal ABY 'ye dönüşür)
0 Renal ABY
• Renal vasküler hastalıklar (%5)
/Aı'lavonj, o p a h lt
o Akut glomerülonefritler
Glomerüllere zarar veren diğer vasküler hastalıklar: Vaskülitler, DIC, TTP, HÜS,
malign hipertansiyon, pre-eklampsi, renal ven tromboz, ateroemboli,
kolesterol embolisi
r .r - le r nekroz (en sık renal kökenli ABY sebebidir %90):
i : Prerenal nedenler düzeltilmezse istemik ATN ile sonuçlanır. _) en s ık PıTt\f ne4*

(tübüler ve intrstisyel hasar yapar)
taksinler: Radyokontrast madde, aminoglikozidler, sisplatin,

B, siklosporin, organik deterjanlar, civa, kadmiyum, arsenik.

Dahiliye 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dahiliye 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

3

Anem iler.........................................6 Sıvı ve elektrolit dengesi ve

Lökosit hastalıkları.......................... 41 Asit baz dengesi ve bozuklukları......137

Lenfomalar.....................................52 Böbrek fonksiyonlarının

Plazma hücre diskrazileri................67 Akut böbrek yetmezliği (ABY)........... 147

• Karaciğerde ağırlıklı olarak HbF, az miktarda HbA üretilir.

0 6. aydan itibaren kemik iliği hematopoezin gerçekleştiği organdır.

• Stem cell faktör: Eritroid, myeloid, megakaryopoezi uyarır

M iyeloid kök hücre Lenfoid kök hücre

Trom bositler 0 rcAu 105 ]{ i Plazm a hücresi

l^c'lenn d ffvw sia sf'> ^ u ^ (o r

• Eritropoietin: Eritrositer seriyi uyarır

• G-CSF: Granülositer seriyi uyarır, nötrofil sayısını artırır

• M-CSF: Monositer seriyi uyarır

• GM-CSF: Lenfoid seri dışındaki tüm hücreleri uyarır

• Thrombopoietin (Ras ligand), IL-11: Megakaryositer seriyi uyarır

• IL-5: Eozinofilik seriyi uyarır

• IL-6: Eritropoez, megakaryopoezde rol alır, miyeloid kök hücreyi uyarır

• IL-7: Lenfoid kök hücrenin T ve B progenitor hücrelere ayrışımını uyarır

El Matür Eritrosit yapısı ve özellikleri

Matür eritrosit gelişim süreci: Proeritroblast ->

E ritro b la st (norm oblast) 3 aşam aya Eritroblast (normoblast)

Eritropoietin salınımını artıran en önemli faktör hipoksidir.

Infeksiyonlar, inflamatuvar hastalıklar ve malinitelerde salınan sitokinler,

✓ Protein 4.1: Eritrositlerin vizkoelastisitesini sağlar

✓ Glikoforin A: ABO kan grubu antijenlerini ihtiva eder. Rh proteinleri de

✓ Sialik asid: Eritrositlerde negatif yük oluştururlar (zeta potansiyeli). Multipl

J 0 Alfa zinciri 16'ncı kromozomda, beta zinciri 11 nolu kromozomda kodlanmıştır.

J 0 Yetişkinde hemoglobin elektroforezi yaptığımızda:

0 Hamilelerde ve çocuklarda ise 11 gr/dl'nin altında olmasıdır.

✓ Artmış ise herediter sferositoz lehine bir bulgu olabilir. *

• RDW (eritrosit dağılım aralığı): Eritrositlerde boyut farklılığını gösterir, periferik

Eritrosit büyüklüğüne göre yapılmış anemi sınıflandırması

0 P e rife rik Yaym a (Periferik yayma bulguları tabloda verilmiştir)

Periferik yaymada saptanan anormal bulgular ve anlamı

En sık talasemilerde görülür. HbC, kronik karaciğer hastalığı, splenektomi, demir

Burr cell (ekinosit) KBY ve pirüvat kinaz eksikliğinde görülür

Denatüre hemoglobin kalıntılarıdır. Abetalipoproteinemi ve kronik karaciğer hastalığında

Eritrositlerin büyüklüklerinin farklı olmasıdır. Tüm anemilerde görülür.

Poikilositoz Farklı şekillerdeki eritrosit varlığını gösterir. Diseritropoez belirtisidir.

Eritrositlerin orta kısmındaki anormal hemoglobini birikintisidir. Bu birikinti etrafında soluk

Genç eritrositler içeresindeki rezidüel ribozom artıkları nedeniyle Romanowsky metodu

Eritrositler olgunlaşırken eritrositlerden atılamayıp eritrosit içinde kalan nükleer materyal

Pappenheimer Eritrositlerdeki demir-protein kompleksidir. Sideroblastik anemilerde ve splenektomi sonrası

Periferde normoblastların görülmesidir. Eritropoeizin arttığı hastalıklarda ve kemik iliğini

Periferik yaymanın ilik gibi olmasıdır: Periferde primitif granülositler, ve eritroblastların

O Makrosit 0 M CHC <31

• Matür eritrositlerin bir önceki safhasındaki genç eritrositlere retikülosit denir.

• Periferik yaymada büyük, bazofilik, içerilerinde grimsi polikromazik yapılar barındıran

Demir, Vitamin B12, folik asit eksikliği

• Plazmada demir taşıyıcı protein transferrindir. Birçok hücre yüzeyinde +3 değerlikli

• Demir metabolizmasını düzenleyen hormon olan hepsidin, negatif regülatördür. [-KpsicJı'n

• Hepsidin mutasyonu veya hepsidinin majör regülatörü hemojuvelin mutasyonları

• Fitat, tannat, anti-asitler ve tetrasiklin ile azalır.

El Dünyada en sık görülen anemidir.

El Demir eksikliği nedenleri:

s Gastrektomi (en sık demir eksikliği, ikinci B12 eksikliği), aklorhidri

• Demir ihtiyacının artması:

^ Hızlı büyüme dönemleri

v' Laktasyon, gebelik

✓ Akut veya kronik kan kaybı (yetişkinde en sık sebep)

s Tüm GIS kanamalarında görülür. Yetişkin erkek ve postmenopozal kadında

s Menstrüel kanamalar (pre-menopozal bayanlarda en sık neden)