CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----***-----

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN

(Hai địa chỉ là một)

Kính gửi: UBND Phường 10, TP Vũng Tàu, Tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu.
Tên tôi: ……………………………………………… Năm sinh: ……………….
…………………
CCCD số: …………………………………………. Cấp ngày:
……………………………………
Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………….
Hộ khẩu thường trú:
………………………………………………………………………………...
Chỗ ở hiện tại địa chỉ mới: …………………………………………………………………………
Số nhà trên trước đây có số cũ là: ………………………………………………………………….
Nay tôi làm đơn này kính đề nghị UBND phường 10 xác nhận cho tôi hai địa chỉ trên là một.
Lý do: ………………………………………………………………………………………………
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Vũng Tàu, ngày…… tháng …… năm 2024
XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG Người làm đơn
Số nhà trên trước đây là số: ……………..

Đường: ……………….. Phường: ………

Nay đổi thành số ….. Đường ……………

Phường …………….. Thành phố Vũng Tàu.

Vũng Tàu, ngày…… tháng …… năm 2024

UBND Phường 10

CHỦ TỊCH