‫مشروع تقديم خدمات الصحة النفسية التخصصية والدعم النفسي االجتماعي والخدمات الصحية للنساء واليافعين‪/‬ات‬

‫واألطفال املهمشين‪/‬ات من خالل التدريب واملال مقابل الخدمة للخريجين‪/‬ات الجامعيين‪/‬ات في قطاع غزة والذي يأتي ضمن‬
‫مشروع "املساندة الطارئة للخدمات في قطاع غزة‪ ،‬املكون األول‪" :‬املال مقابل الخدمة" بإدارة وتنفيذ مركز تطوير‬
‫املؤسسات األهلية و املمول من البنك الدولي وبالتنسيق مع وزارة املالية والتخطيط‪ ،‬ووزارة التنمية االجتماعية‪ ،‬ووزارة‬
‫العمل وزارة الريادة والتمكين‬

‫استمارة تقييم قبلي ‪ /‬بعدى لجلسات الدعم النفسي الفردي للنساء و الفتيات‬

‫اسم‬ ‫األخصائي ‪ /‬ة ‪............ ............................... :‬‬

‫املؤسسة‪............................................. :‬‬
‫ًال‬
‫أو ‪ :‬البيانات الشخصية‬
‫رقم الجوال ‪.......................................... :‬‬ ‫اسم الحالة ‪...................................................... :‬‬

‫‪‬ذوات إعاقة ‪‬حامل ‪‬مريضة سرطان‪‬مرض مزمن‬ ‫‪‬ناجيات من العنف‬ ‫نوع الحالة‪:‬‬

‫‪ 51‬فأكثر‬ ‫‪40-50‬‬ ‫العمر‪30-3914- 17 18-29:‬‬

‫‪‬دبلوم‪‬جامعية‬ ‫‪‬تقرأ وتكتب ‪‬دون الثانوية ‪‬ثانوية‬ ‫‪‬غير متعلمة‬ ‫املستوي التعليمي‪:‬‬

‫‪‬الجئة ‪‬غير الجئة‬ ‫حالة اللجوء‪:‬‬

‫‪‬مهجورة‬ ‫‪‬أرملة ‪‬معلقة‬ ‫‪‬مطلقة‬ ‫‪‬عزباء ‪‬متزوجة‬ ‫الحالة االجتماعية‪:‬‬

‫ًا‬
‫ثاني ‪ :‬الضغوط النفسية واالجتماعية‬
‫ًا‬ ‫ًا‬
‫كثير أحيان نادر‬ ‫العبارة‬ ‫م‬
‫ًا‬

‫أشعر بالخوف واالرتباك عندما أتعرض لضغوط نفسية‬ ‫‪1‬‬

‫أجد صعوبة في التصرف اتجاه الضغوط النفسية التي أتعرض لها‬ ‫‪2‬‬
‫أفضل العزلة واالنطواء وعدم اإلفصاح عن مشكالتي لألخرين‬
‫ال أشعر بالثقة في امكانياتي وقدراتي الشخصية‬ ‫‪4‬‬
‫ًا‬
‫ثالث ‪ :‬العنف املبني على النوع االجتماعي‬
‫ًا‬ ‫ًا‬
‫كثير أحيان نادر‬ ‫العبارة‬
‫ًا‬

‫‪1‬‬
 ‫أتعرض ألشكال مختلفة من العنف‬ ‫‪5‬‬
‫ال أفصح عن العنف الذي أتعرض له امام األخرين‬ ‫‪6‬‬
‫ال أستطيع الدفاع عن نفسي حين أتعرض للعنف الجسدي‬ ‫‪7‬‬
‫ال أجيد التصرف حين أتعرض للسب والشتم وعدم االحترام من قبل االخرين‬ ‫‪8‬‬
‫ًا‬
‫رابع ‪ :‬توكيد الذات (الثقة بالنفس)‬
‫ًا‬ ‫ًا‬
‫كثير أحيان نادر‬ ‫العبارة‬
‫ًا‬

‫ال أستطيع التعبير عن نفسي بحرية داخل األسرة‬ ‫‪9‬‬

‫ال أشارك في اتخاذ القرارات األسرية‬ ‫‪10‬‬
‫ال أشعر بالثقة بنفسي‬ ‫‪11‬‬
‫ال أعرف طرق التفريغ االنفعالي ملشاعري السلبية‬ ‫‪12‬‬
‫ًا‬
‫خامس ‪ :‬تعديل األفكار السلبية‬
‫ًا‬ ‫ًا‬
‫كثير أحيان نادر‬ ‫العبارة‬
‫ًا‬

‫تراودني أفكار سلبية ال أستطيع التخلص منها‬ ‫‪13‬‬

‫أشعر بالكراهية من قبل األخرين‬ ‫‪14‬‬
‫أقارن نفسي باألخرين وأشعر أنهم أفضل مني‬ ‫‪15‬‬
‫أشعر بالغضب والضيق ألتفه األسباب‬ ‫‪16‬‬
‫ًا‬
‫سادس ‪ :‬الرعاية الذاتية‬
‫ًا‬ ‫ًا‬
‫كثير أحيان نادر‬ ‫العبارة‬
‫ًا‬
‫ًا ًا‬
‫ال أجد وقت كافي لالهتمام بنفسي‬ ‫‪17‬‬
‫ال أعرف كيف أهتم بنفسي‬ ‫‪18‬‬
‫ال أشعر أن هناك فائدة ملمارسة أنشطة الرعاية الذاتية‬ ‫‪19‬‬
‫ال أشعر أنني قادر‪/‬ة على القيام بكل ما هو مطلوب مني‬ ‫‪20‬‬

‫‪2‬‬