मन्जुरीनामा फारम

सहभागी परिचय नम्बर:

जानकारी पत्र र सहभागीको सहमति

नमस्ते म पुष्पा अधिकारी हुँ र म यहाँ "नेपालको धुलिखेल नगरपालिकामा बसोबास गर्ने
उच्च रक्तचाप भएका व्यक्तिहरूमा रक्तचाप नियन्त्रण र स्वास्थ्यसँग सम्बन्धित जीवनको
गुणस्तरमा सामाजिक सहयोगको प्रभाव" र्ष कको अनुसन्धानमाडाटासङ्क
लन गर्नआएको
हुँ।
सर्वप्रथम, म अनुसन्धानमा तपाईंले चासो देखाउनु भएकोमा धन्यवाद दिन चाहन्छु। हामीले
उच्च रक्तचाप नियन्त्रणमा सामाजिक सहयोगको प्रभाव मूल्याङ्कन गर्न र धुलिखेल
नगरपालिकामा बसोबास गर्ने उच्च रक्तचाप भएका व्यक्तिहरू बीचको सामाजिक सहयोग र
स्वास्थ्य सम्बन्धित जीवनको गुणस्तर को मूल्याङ्कन गर्न यो अध्ययन गरिरहेका छौं।
धुलिखेलका घर-घरमा गएर उच्च रक्तचाप भएका व्यक्तिबाट डाटा सङ्कलन गर्नेछौं।
अध्ययनमा अन्तर्वार्ता लिइने छ र उचाइ, तौल, बीएमआई र रक्तचाप मापन गरिन्छ।
हामी तपाईको सामाजिक-आर्थिक वि षताहरू
ज शेस्तै उमेर, लिंग, वैवाहिक स्थिति, धर्म,
जातीय समूह, रोजगारीको स्थिति, शिक्षा स्तर र गत वर्षकोऔसत पारिवारिक आय बारे अन्तर्वार्ता लिनेछौं ।
त्यसैगरी, स्वास्थ्य सम्बन्धी वि षताहरूको
बारेमा शे पनि सोध्नेछौं, जसमा, तंबाकू धुम्रपान,
र मदिरा सेवन, आहार, शारीरिक गतिविधि, कमोरबिडीटी, उच्च रक्तचापको अवधि, उच्च
रक्तचापको पारिवारिक इतिहास, र उच्च रक्तचापको औषधि सेवन बारे समावेश छ ।
त्यसैगरी, हामी सामाजिक समर्थन र स्वास्थ्यसँग सम्बन्धित जीवनको गुणस्तर बारेमा
सोध्नेछौं र तपाईंको आजको स्वास्थ्य अवस्था कस्तो छ भनेर रिपोर्ट गर्न 0 देखि 100 सम्म सङ्ख्या भएको लामो
भिजुअल एनालग स्केल (VAS) बाट एक बिन्दु चयन गर्नु परने समावेश छन् ।
लाभ / जोखिम
यस अध्ययनसँग सम्बन्धित कुनै ज्ञात वा अपेक्षित जोखिमहरू छैनन्। यस अध्ययनमा
तपाईलाई कुनै आर्थिक लाभ हुँदैन।अ ध् य य न को क्र म मा य दि तपा इँ सँ ग अ ध् य य न को बा रे मा
कुनै प्रन श्नर जिज्ञासा छ भने तपाइँ निम्न व्यक्तिलाई सम्पर्क गर्न सक्नुहुन्छ।
नाम: पुष्पा अधिकारी (KUSMS)
सम्पर्क: 9865401887, apushpa50@student.kusms.edu.np
गोप्यता
यस अध्ययनमा भाग लिनु स्वैच्छिक हो। तपाईंले दिनुभएको सबै जानकारी गोप्य हुन्छ।
हामी अध्ययन उद्देयका लागि
श्य मात्र सबै जानकारी प्रयोग गर्नेछौ । हामी अध्ययनमा
तपाईको नामको सट्टामा कोड प्रयोग गर्नेछौं। हामी तपाईंको नाम र कोड बीचको लिङ्क
छुट्टै र सुरक्षित स्थानमा राख्नेछौं। हामी कुनै पनि प्रकाशन कागजातमा तपाईंको नाम
प्रयोग गर्दैनौं। प्रत्येक प्रनको
त श्नपाईंको इमानदार जवाफ अध्ययनको लागि महत्वपूर्ण
हुनेछ।
सहभागिताको लागि सहभागीको सहमति
मैले सहभागिताको स्वैच्छिक प्रकृतिलाई पूर्ण रूपमा बुझेको छु। म कुनै पनि समयमा
जोखिम वा लाभ बिना अध्ययन प्रक्रियाबाट छोड्न सक्छु। म अनुसन्धानको उद्देय श्य
र
कार्यविधिबारे पूर्ण रूपमा सचेत छु।मसँग मेरो शं)कार प्रनहरू
ह श्नटाउने अवसर छ। म
अनुसन्धानमा भाग लिन र मेरो व्यक्तिगत जानकारी अध्ययनको लागि मात्र प्रयोग गर्न
मेरो सहमति दिन इच्छुक छु।

सहभागीको: औंठा छाप

दायाँ बायाँ
नाम: ...........................................................
हस्ताक्षर: .......................................
मिति: .......................................

निष्पक्ष साक्षीको: औंठा छाप

नाम: ....................................................... दायाँ बायाँ

हस्ताक्षर: .......................................
मिति: .......................................

अध्ययनमा संलग्न कर्मचारीको पुष्टिकरण

मैले सूचित सहमति लिँदा यो सहमति फारम पढेको छु वा सहभागीको सहमति फारम पढेको
छु ।मै ले सह भा गी ह रूला ई प्र श्न सो ध्न र उनी ह रूको शंका ह टा उन अ नु म ति दि ए को छु ।म यो
सुनिचित ग श्चि
र्दछु कि यो व्यक्तिगत जानकारी दिनको लागि उनीहरूको निर्णय स्वतन्त्र हो।
अन्तर्वार्ता लिने व्यक्तिको:
नाम: पुष्पा अधिकारी
हस्ताक्षर ................................................
मिति: .................................................