IPM CONSTRUCTION AND DEVELOPMENT CORPORATION

NO. 10 BRIXTON ST., BRGY KAPITOLYO, PASIG CITY

Tel.No.2905197 Fax 6334374

Talatanungan ng Deklarasyong Pangkalusugan

 Project: Metropolitan Park Re-Development
Location: Metropolitan Park, Pasay City

Bilang bahagi ng mga hakbang sa kalusugan at kaligtasan na ipinatupad ng proyekto upang mabawasan
ang mga panganib na nauugnay sa COVID-19, ang iyong personal na impormasyon na may kaugnayan sa iyong
kalusugan at katayuan sa paglalakbay ay kukolektahin para sa pagsusuri ng proyekto.
Alinsunod sa Data Privacy Act of 2012, ang iyong personal na impormasyon ay kokolektahin at ipoproseso
lamang para sa mga layuning ipinahayag sa itaas.
Mangyaring ibigay ang sumusunod na impormasyon:
Petsa:
Pangalan: Edad: Katayuan:

Kumpanya: Posisyon:
Tirahan:

1. Mayroon ka bang isa sa alinmang mga sintomas ng Covid-19?

2. Mayroon ka bang kasama sa inyong bahay na may isa sa alinmang
sintomas ng Covid-19?
3. Kung nakakaranas ka ng anumang sintomas, nagpaCOVID-19 check ka na ba sa kahit na anong ospital na
rekomendado ng DOH?
4. Sa loob ng huling 14 na araw, anong mga bansa o lokal na lungsod ang napuntahan mo
at / o nadaanan sa pagbiyahe?
5. Sino ang naaatasang tagabili ng inyong mga pangangailangan sa bahay?
6. Mayroon ka bang nakasalamuha na galing sa ibang bansa?
7. Mayroon ka bang nabisitang ospital o health center?
8. Sa papaanong paraan ka nakarating sa iyong lugar na pinagtatrabahuhan?
9. Sa nakalipas na 14 na araw, may kapitbahay ka ba na nagpositibo sa
COVID-19, PUI or PUM
10. Sa nakalipas na 14 na araw, ilan ang nagpositibo ng COVID-19 sa inyong lugar?
11. Mga ilan kayo sa inyong tahanan?
12. Mayroon ba silang mga sakit na nararamdaman? (Halimbawa: kanser, diabetes, sakit sa

puso, mataas na presyon, hika)

13. Sa mga babae, Ikaw ba ay buntis?
14. Sa mga lalake, may kasama ka ba sa bahay na buntis?
15. May kasama ka bang may edad na lagpas na sa 60 sa inyong tahanan?
16. May kasama ka bang sanggol sa inyong tahanan?
17. May kasama ka bang frontliner sa inyong tahanan?

Aking nabasa, naintindihan ang nilalaman, at pinahintulutan ang pagkolekta at pagproseso ng mga
impormasyong aking ibinigay. Ako ay nagpapatunay na lahat ng impormasyon na aking ibinigay ay kumpleto,
totoo at kusang loob kong ipinahayag sa proyekto para sa mga naitalang mga layunin sa itaas.

Pangalan at Lagda
4.

5. Sino ang naaatasang tagabili ng inyong mga pangangailangan sa bahay?

6. Mayroon ka bang nakasalamuha na galing sa ibang bansa? Kung oo, saan galing?

7. Mayroon ka bang nabisitang ospital o health center? Kung oo, kailan at saan ito?

8. Sa papaanong paraan ka nakarating sa iyong lugar na pinagtatrabahuhan?

Pampublikong Transportasyon
Serbisyo ng Kumpanya

9. Sa nakalipas na 14 na araw, may kapitbahay ka ba na nagpositibo sa COVID-19, PUI or

PUM?
Meron
Wala

10. Sa nakalipas na 14 na araw, ilan ang nagpositibo ng COVID-19 sa inyong lugar?

11. Mga ilan kayo sa inyong tahanan?

12. Mayroon ba silang mga sakit na nararamdaman? (Halimbawa: kanser, diabetes, sakit sa

puso, mataas na presyon, hika)

 13. Sa mga babae, Ikaw ba ay buntis?

Oo Ilang buwan?

Hindi

14. Sa mga lalake, may kasama ka ba sa bahay na buntis?

Meron Ilang buwan?

Wala

15. May kasama ka bang may edad na lagpas na sa 60 sa inyong tahanan? Kung oo, ilang

taon at ano ang iyong relasyon sa kanya?

16. May kasama ka bang sanggol sa inyong tahanan? Kung oo, ilang taon at ano ang iyong

relasyon mo sa kanya?

17. May kasama ka bang frontliner sa inyong tahanan? Kung oo, ilan sila at ano ang iyong

relasyon mo sa kanila?

Aking nabasa, naintindihan ang nilalaman, at pinahintulutan ang pagkolekta at

pagproseso ng mga impormasyong aking ibinigay. Ako ay nagpapatunay na lahat ng
impormasyon na aking ibinigay ay kumpleto, totoo at kusang loob kong ipinahayag sa
proyekto para sa mga naitalang mga layunin sa itaas.

Pangalan at Lagda