BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG QLCL BỘ PHẬN AN ĐỒNG Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hải Phòng, ngày 02 tháng 01 năm 2024

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

KHOA XÉT NGHIỆM CƠ SỞ AN ĐỒNG THEO TIÊU CHÍ 2429

I. Hiện trạng các tiêu chí chưa đạt từng chương

MỨC NỘI DUNG

STT CHƯƠNG TIÊU CHÍ
SAO CHƯA ĐẠT
Chương 1 1.11. PXN có tổ chức họp xem xét Khoa chưa triển
hệ thống QLCL do lãnh đạo hoặc khai Quy trình họp
1
người được ủy quyền chủ trì ít nhất xem xét lãnh đạo do
1 lần/năm. bệnh viện ban hành
1.12. Nội dung họp có bao gồm:
a) Đánh giá kết quả thực hiện công việc được
giao từ cuộc họp với lãnh đạo lần trước;
b) Xem xét các yêu cầu xét nghiệm và sự phù
hợp của quy trình và yêu cầu về mẫu bệnh
phẩm
c) Đánh giá sự hài lòng và phản hồi của khách
hàng;
d) Góp ý của nhân viên;
e) Đánh giá nội bộ;
f) Đánh giá nguy cơ
g) Áp dụng các chỉ số chất lượng
h) Đánh giá bởi tổ chức bên ngoài;
i) Đánh giá việc thực hiện nội kiểm của tất cả
2
các xét nghiệm
j) Kết quả thực hiện các chương trình ngoại
kiểm hoặc so sánh liên phòng hay thử nghiệm
thành thạo
k) Theo dõi và giải quyết khiếu nại
l) Chất lượng dịch vụ của nhà cung ứng;
m) Nhận biết và kiểm soát SKPH
n) Kết quả của cải tiến liên tục bao gồm thực
trạng áp dụng các HĐKP và HĐPN;
o) Các thay đổi về khối lượng, phạm vi công
việc, nhân sự và các tác động khác có thể ảnh
hưởng tới hệ thống QLCL;
p) Khuyến nghị cho việc cải tiến, bao gồm
các yêu cầu kỹ thuật.
3 1.13. PXN có lưu lại biên bản cuộc
họp xem xét với lãnh đạo đơn vị,
bao gồm các phát hiện và hành
 động phát sinh từ cuộc họp xem
xét của lãnh đạo.
1.14. Các công việc phát sinh từ
4 cuộc họp xem xét của lãnh đạo có
được thực hiện theo kế hoạch đề ra
Các quy trình rút
5 Chương 2 2.5. Các quy trình rút gọn/hướng gọn/hướng dẫn chưa
dẫn có được kiểm soát đầy đủ

Chưa hoàn thành

3.16. Nhân viên PXN có tham gia biểu mẫu:
6 Chương 3 vào các chương trình đào tạo liên BM.09/QL.VT.22
tục theo quy định Sổ theo dõi đào tạo

Chưa hoàn thành

biểu mẫu:
5.16. PXN kiểm tra và ghi lại tình
BM.05/QL.VT.17
7 Chương 5 trạng TTB mới đưa vào sử dụng
Phiếu đánh giá khả
hoặc sau sửa chữa
năng vận hành ban
đầu của thiết bị
6.8. Khuyến cáo về HĐKP và Chưa có
8 HĐPN được nêu ra dựa trên kết
quả đánh giá nội bộ
Chương 6
6.9. Kế hoạch thực hiện HĐKP và Chưa có
9 HĐPN được thực hiện theo thời
gian đề ra và được lưu hồ sơ

Khoa chưa thực hiện

biểu mẫu:
7.5. PXN có đánh giá chất lượng BM.02/QL.VT.15
10 Chương 7
của nhà cung ứng Báo cáo xem xét
hoạt động quản lý
chất lượng

Chương 8 8.8. Thực hiện nội kiểm chứng âm, Trong mỗi hộp hóa
11 chứng dương đối với các xét * chất có bộ test
nghiệm định tính chứng âm chứng
12 8.9. Với xét nghiệm bán định * dương của NSX
lượng thực hiện mẫu nội kiểm trong hộp, nhưng
trong bộ kít kèm theo hoặc vật liệu hiện tại NSX không
 nội kiểm khác có bộ test đó nữa
nên không thực hiện
8.10. Với xét nghiệm sử dụng test
nhanh cần thực hiện nội kiểm định nội kiểm
13 kỳ trên mẫu nội kiểm khác bao *
gồm cả chứng âm và chứng dương
(nếu có)

8.16. PXN có quy định bằng văn *** Khoa chưa triển
bản, thực hiện, và lưu hồ sơ về xác khai Quy trình xác
nhận giá trị sử dụng/thẩm định nhận phương pháp
14
phương pháp xét nghiệm trước khi xét nghiệm
đưa TTB hoặc sinh phẩm mới vào
sử dụng.

Khoa chưa có biểu

mẫu:
BM.06/QL.VT.19
9.4. Hệ thống được duy trì đảm Kế hoạch bảo dưỡng
15 Chương 9 bảo tính toàn vẹn của dữ liệu và và kiểm tra hệ thống
thông tin CNTT
BM.07/QL.VT.19.
Kết quả bảo dưỡng
hệ thống CNTT
11.3. PXN họp định kỳ do lãnh Khoa chưa triển
đạo cơ sở y tế hoặc đơn vị chủ trì khai Quy trình họp
16 Chương 11 để rà soát về việc áp dụng các chỉ xem xét lãnh đạo do
số chất lượng, nhu cầu cải tiến liên bệnh viện ban hành
tục.

12.25. Việc kiểm tra an toàn được

17 Chương 12 người đã được tập huấn về ATSH Chưa thực hiện
thực hiện.

II. Mức điểm

Điểm Điểm Điểm Tỷ lệ

Chươn Điểm Tỷ lệ tối
Nội dung không áp áp đánh đạt
g tối đa đa (%)
dụng dụng giá (%)
Tổ chức và Quản
1. 23 0 23 16,0 100% 70%
trị PXN
2. Tài liệu và hồ sơ 10 0 10 9,00 100% 90%
3. Quản lý nhân sự 21 0 21 19,50 100% 93%
 Dịch vụ và Quản
4. 13 0 13 13 100% 100%
lý khách hàng
Quản lý trang
5. 30 0 30 29 100% 97%
thiết bị
6. Đánh giá nội bộ 13 0 13 10 100% 77%
Quản lý mua sắm
7. vật tư, hóa chất và 23 0 23 22 100% 96%
sinh phẩm
Quản lý quá trình
8. 57 0 57 49 100% 86%
xét nghiệm
9. Quản lý thông tin 11 0 11 10,00 100% 91%
Xác định sự KPH,
10. 14 0 14 14,00 100% 100%
hành động KPPN
11. Cải tiến liên tục 21 0 21 19,00 100% 90%
Cơ sở vật chất và
12. 32 0 32 29,00 100% 91%
an toàn
Tổng số 268 0 268 239,5 100% 89%