CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ

TỪ LÍ THUYẾT ĐẾN LÂM SÀNG

TS. BS. NGÔ TÍCH LINH

BM TÂM THẦN – ĐHYD TP.HCM
 RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
(Generalized Anxiety Disorder)

 Tỷ lệ hiện mắc suốt đời khoảng 5,1% ( Kessler

1994)
 Tỷ lệ hiện mắc một năm 2 to 4%
 Xuất hiện trƣớc 40, triệu chứng dao động
 Tỷ lệ nam/nữ: 1:2
 Tỷ lệ hiện mắc tại tuyến CSSK ban đầu 8%

D.Nutt, anxiety disorder 2005: 25-48

 RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ

 Là rối loạn tâm thần thƣờng gặp nhất sau trầm cảm
tại tuyến CSSK ban đầu nhƣng lại ít đƣợc nhận biết

 Thƣờng không đƣợc chẩn đoán hoặc chẩn đoán quá

muộn và hiếm khi đƣợc điều trị đúng

 Diễn tiến mãn tính nếu không đƣợc điều trị.

 Hồi phục tự nhiên hiếm gặp ở ngƣời lớn.

Fear is sensible and necessary
SỢ LÀ TÌNH TRẠNG NHẠY CẢM VÀ CẦN THIẾT
 Dấu hiệu cảnh báo đối với các sự kiện nguy hiểm
 Chuẩn bị cho cơ thể có các hành động phản ứng nhanh chóng
 Tình trạng sẵn sàng bỏ trốn và tránh né
 Sợ là cảm xúc bình thƣờng & cần thiết trong cuộc sống
 Sợ biểu hiện qua hành vi, suy nghĩ, cảm xúc & qua các phản ứng
cơ thể

SỢ TRỞ THÀNH VẤN ĐỀ :

 Làm cản trở công việc, đời sống xã hội hoặc gia đình
 Ngăn cản làm mọi việc
 Cơ thể Suy nghĩ/Cảm nhận Hành vi

Run rẫy, vã mồ Điều gì đó khủng né tránh, tấn công

(Hexalratgeber, 1995)

hô, đánh trống khiếp sắp xảy đến, tôi

ngực, chóng mặt, phải thoát khỏi đây,
tôi đang tuyệt vọng,
căng cơ, buồn
cảm thấy căng thẳng,
nôn, thở hỗn hễn,
lo lắng, hoảng loạn,
đau bao tử, cảm không thực, sợ phát
giác kiến bò cuồng, sợ sắp chết,
sợ mất kiểm soát
 NGUY CƠ MÃN TÍNH

1. Lạm dụng rƣợu hoặc Bezodiazepine thứ phát

2. Trầm cảm thứ phát.

3. Quá tải

- hệ thống chăm sóc y tế ( quá nhiều chẩn đoán,

chẩn đoán sai, trị liệu không thích hợp)

- hệ thống chăm sóc tâm lý xã hội (công việc

không hiệu quả, thất nghiệp)
 MÔ HÌNH DỄ BỊ TỔN THƢƠNG – STRESS
Phiền nhiễu hằng Ngưỡng
ngày xuất hiện
Cao Tác nhân gây cơn hoảng
100 stress loạn
mạnh
Căng thẳng

Yêú
Phiền nhiễu
hằng ngày

Tình trạng căng thẳng

chung: cao

Tình trạng căng thẳng chung: thấp

0
Thấp Thời gian
D.Nutt, anxiety disorder 2005: 25-48
 QUAN ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

 DSMI & DSM II đƣa khái niệm loạn thần kinh lo

âu
( anxiety neurosis)
 DSM III chia rối loạn lo âu toàn thể và rối loạn
hoảng loạn - thời gian chẩn đoán 1 tháng
 DSM IIIR thời gian chẩn đoán 6 tháng
 DSM IV TR, DSM5 tập trung vào vấn đề căng
thẳng và cảnh giác, các triệu chứng hoạt động hệ
thần kinh thực vật ở DSM III R đã bỏ

D.Nutt, anxiety disorder 2005: 25-48

TRIỆU CHỨNG TÂM LÝ CỦA LO ÂU

 Cảm thấy khiếp sợ

 Khó tập trung
 Tăng cảnh giác
 Mất ngủ
 Giảm tình dục
 Có “hòn” ở họng
 Cảm giác khó chịu ở dạ dày
TRIỆU CHỨNG CƠ THỂ CỦA LO ÂU
 Run, co rúm ngƣời  Tăng hoạt động hệ thần kinh
 Đau lƣng, đau đầu tự trị
- Đỏ mặt hoặc tái xanh
 Căng cơ - Tim nhanh, đánh trông
 Thở nông, tăng thông ngực
khí - Đổ mồ hôi
- Lạnh tay
 Mệt - Tiêu chảy
 Giật mình - Khô miệng
- Tiểu nhiều lần
 Dị cảm
 Khó nuốt
Kaplan & Sadock- Pocket handbook of Clinical Psychiatry2005.p.151
LIÊN HỆ GIỮA TRIỆU CHỨNG LO ÂU VỚI CÁC
VÙNG TRÊN NÃO BỘ CÙNG CÁC ĐƢỜNG DẪN
TRUYỂN THẦN KINH

Triệu chứng lo sợ ( hoảng loạn, ám ảnh sợ) điều khiển bởi các đƣờng hƣớng
về amygdala
Triệu chứng lo âu điều khiển bởi vòng vỏ não-thể vân-đồi thị-vỏ não
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LO
ÂU LAN TỎA (DSM-5)
A. Lo âu và lo lắng về các sự kiện hay công việc (việc làm, học
tập…) xuất hiện nhiều ngày, ít nhất trong vòng 6 tháng.
B. BN khó kiểm soát đƣợc lo lắng
C. Lo âu phải kết hợp với ít nhất 3 trong số 6 t/c sau:
1. Bất an
2. Dễ mỏi mệt
3. Khó tập trung, đầu óc trống rỗng
4. Dễ bị kích thích
5. Căng cơ
6. RL giấc ngủ (khó ngủ, ngủ không ngon)

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013.

 BỆNH ÁN
Peggy Isaac nữ, 41tuổi, nhân viên trợ lý hành chính, đƣợc gởi
khám ngoại trú bởi bác sỉ chăm sóc ban đầu với than phiền
chính của cô ta là “ tôi luôn cáu kỉnh”. Cô ta sống 1 mình và
chƣa từng kết hôn hoặc có con.
Cô Isaac đã sống với bạn trai cho đến cách đây 8 tháng, anh ta
đã chấm dứt quan hệ để hẹn hò với 1 phụ nữ khác trẻ hơn. Ngay
sau đó, cô Issac bắt đầu lo nghỉ nhiều trong các nhiệm vụ thông
thƣờng và hay sai sót trong công việc. Cô ta cảm thấy căng
thẳng không đặc hiệu vả mệt mỏi. Cô khó tập trung. Cô bắt đầu
lo âu thái quá về tiền bạc và để kinh tế, cô dời sang căn hộ rẻ
hơn với cùng láng giềng xô bồ hơn. Cô liên tục tìm kiếm sự trấn
an từ đồng nghiệp và mẹ. Dƣờng nhƣ không ai có khả năng
giúp đở và cô lo lắng về “ gánh nặng quá mức”.
 BỆNH ÁN
Khoảng 3 tháng trƣớc, cô Isaac bắt đầu tránh ra khỏi nhà vào ban
đêm, sợ rằng có điều không hay xảy ra và cô không thể tìm đƣợc sự
giúp đở. Mới đây, cô tránh ra khỏi nhà cả vào ban ngày. Cô cũng cảm
thấy “ bản thân không đƣợc bảo vệ và dể bị tổn thƣơng ” khi đi ngang
tiệm tạp hoá cách nhà 3 dảy nhà, do vậy cô ta tránh mua sắm. Sau khi
tƣờng thuật việc cô đã nghĩ ra cách nhận thức ăn qua phƣơng thức
giao hàng, cô thêm vào “ Nó thật buồn cƣời. Tôi thực lòng tin rằng có
chuyện rắc rối sắp xảy đến giửa các lối đi trong tiệm và không ai có
thể giúp tôi, do vậy tôi không thể đi vào trong ”. Khi tôi ở trong căn
hộ, tôi có thể thƣ giản và thƣởng thức các tác phẩm yêu thich hoặc
xem phim.
Ms. Isaac nói rằng cô đã từng “ luôn ở trạng thái căng thẳng nhẹ ”.
“Vào thời điểm học mầm non, nhiều lần cô đã khóc ngất đi khi mẹ cố
 BỆNH ÁN
bỏ cô lại lớp. Cô đã phải gặp chuyên viên tham vấn tâm lý vào lúc 10
tuổi, trong thời gian ly dị của ba mẹ cô, lý do “ mẹ cô thấy cô rất đeo
dính mẹ”. Cô còn nói thêm là cô không bao giờ thích ở 1 mình, đã liên
tục có bạn trai, thậm chí có lúc cùng lúc có nhiều ngƣời từ khoảng lúc
cô 16 tuổi. Cô lý giải, “ tôi ghét cô độc, lúc nào tôi cũng xinh xắn, do
vậy tôi khó ở cô độc 1 mình lâu ”. Dẩu sao đi nửa, cho đến lần đổ vở
mới đây, cô vẫn luôn thấy bản thân mình “ đáng yêu”. Cô đã rất thành
công trong công việc, chạy bộ đều đặn hàng ngày , duy trì 1 mạng
lƣới bạn bè bền chặt, và “ thực sự không có sự than phiền nào”.
Lúc phỏng vấn, cô Isaac nói rằng cô đã buồn khoảng vài tuần khi
bạn trai bỏ đi, nhƣng phủ nhận có cảm giác không có giá trị, mặc cảm
tội lổi, vô vọng, mất hứng thú hoặc tự sát. Cô nói, trọng lƣợng cơ thể
giử nguyên và cô ngủ ngon. Cô phủ nhận có sự thay đổi về tâm thần
vận động. Điểm số thang BECK về lo âu 28 chứng tỏ cô bị lo âu nặng
 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân

 Tăng cƣờng tính độc lập
 Phá vỡ hành vi tránh né
 Kỹ thuật thƣ giản
 Nhận thức về sự đƣơng đầu - vòng xoắn
bệnh lý
 Kiểm soát stress
 Trị liệu bằng thuốc
MÔ HÌNH NHẬN THỨC TRONG LO ÂU LAN TỎA
 Đƣợc công nhận:“tôi không là gì cả nếu
tôi không đƣợc thƣơng yêu”,“bị chỉ trích
đồng nghĩa bị chối bỏ”, “tôi luôn làm hài
lòng mọi ngƣời”
 Năng lực:“chỉ có thành công hoặc thất
bại trong cuộc sống”,“nếu tôi gặp sai
lầm,tôi thất bại”,“tôi không khả năng đối
phó”, “thành công của ngƣời khác mang
về là do từ tôi”,“tôi phải làm moi thứ thật
hoàn hảo”, “ nếu có điều gì không hoàn
hảo, mọi việc đều tồi tệ”
MÔ HÌNH NHẬN THỨC TRONG LO ÂU LAN TỎA
 Chịu trách nhiệm:“tôi chịu trách nhiệm
chính đối với mọi ngƣời ”,“niềm vui chỉ
đến khi mọi ngƣời ở cạnh tôi”,
 Kiểm soát:“chỉ có tôi mới giải quyết vấn
đề của tôi”,“tôi luôn ở trạng thái phải
kiểm soát”,“nếu tôi để ai dến quá gần,
ngƣời ta sẽ kiểm soát tôi”,
 Lo âu:“tôi phải giử bình tỉnh mọi
lúc”,“thật là nguy hiểm nếu tỏ ra sợ hải”
CÁC THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

Thời gian đáp ứng với thuốc chậm

Hay xảy ra kháng thuốc
Có hiện tượng lờn thuốc
Sử dụng lại các thuốc từng đáp ứng trong quá
khứ có thể không có hiệu quả
 SSRI
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu
quả
Tƣơng đối an toàn nếu lở sử dụng quá liều
BẤT LỢI
Hiệu quả chậm sau 2-6 tuần
Nóng nảy, buồn nôn, bồn chồn, rối loạn tình dục
Nguy cơ có hội chứng ngƣng thuốc
 SNRI
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu
quả
Tƣơng đối an toàn nếu lở sử dụng quá liều
BẤT LỢI
Hiệu quả chậm sau 2-6 tuần
Buồn nôn, có khả năng tăng huyết áp
Nguy cơ có hội chứng ngƣng thuốc
 PREGABALIN
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu
quả
Hiệu quả tác dụng nhanh
BẤT LỢI
Chóng mặt, buồn ngủ
CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Đủ bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng
BẤT LỢI
Tác dụng chậm sau 2-6 tuần
Tác dụng kháng cholinergic, tim mạch, lên cân và
các tác dụng phụ khác
Có thể tử vong khi quá liều
 IMAO
THUẬN LỢI
Không lệ thuộc thuốc
BẤT LỢI
Tác dụng chậm sau 2-6 tuần
Nhiều nguy cơ gây tác dụng phụ nghiêm trọng và
tƣơng tác thuốc
 BUSPIRONE
THUẬN LỢI
Không lệ thuộc thuốc
Tƣơng đối an toàn khi quá liều
BẤT LỢI
Tác dụng chậm sau 2-6 tuần
Chỉ có hiệu quả trong rối loạn lo âu lan tỏa
Đau đầu do ánh sáng, buồn nôn và các tác dụng
phụ khác
 HYDROXYZINE
THUẬN LỢI
Không lệ thuộc thuốc
BẤT LỢI
Chỉ có hiệu quả trong rối loạn lo âu lan tỏa
Buồn ngủ và các tác dụng phụ khác
Chƣa có nghiên cứu về hiệu quả điều trị lâu dài
 BENZODIAZEPINE
THUẬN LỢI
Tác dụng nhanh
Đủ bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng
Tƣơng đối an toàn khi quá liều
BẤT LỢI
Có khả năng lệ thuộc thuốc
Phản ứng kịch phát xảy ra ở ngƣời lớn tuổi
Gây buồn ngủ, tốc độ phản ứng chậm và các tác
dụng phụ khác
 TOFISOPAM
THUẬN LỢI
Có các tác dụng nhƣ nhóm BDZ
Không gây lệ thuộc thuốc
Không gây ngủ
Không gây suy giảm trí nhớ
BẤT LỢI
Không nên phối hợp chung với các thuốc thuộc
nhóm BDZ
 CHỐNG LOẠN THẦN
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Chứng cứ lâm sàng bƣớc đầu
Hiệu quả tác dụng nhanh
BẤT LỢI
Tác dụng phụ ngoại tháp
Ngầy ngật
Tăng cân và các tác dụng phụ khác
 TÓM TẮT
 Chẩn đoán rối loạn lo âu gặp nhiều khó khăn trong
thực hành lâm sàng do một số triệu chứng trùng
lắp với trầm cảm
 Sự chọn lựa thuốc tuỳ thuộc vào từng cá nhân
 Về lý thuyết SNRI ít đƣợc ƣa chuộng hơn SSRI
trong điều trị rối loạn lo âu, lƣu ý vấn đề tƣơng tác
thuốc
 BZD chỉ nên sử dụng phối hợp với các nhóm khác
và trong một khoảng thời gian ngắn do cơ chế tác
dụng nhanh nhƣng dễ gây lạm dụng thuốc
 TOFISOPAM thuộc nhóm BDZ có thể đƣợc xem
là chọn lựa thích hợp trong rối loạn lo âu lan toả
CHÂN THÀNH CÁM ƠN