TÂM THẦN PHÂN LIỆT

BS.VŨ KIM HOÀN, PP.KHTH

BỆNH VIỆN TÂM THẦN/TP.HCM
 ĐẠI CƯƠNG:

 Là bệnh tâm thần nặng, có tính chất mạn tính,

kết quả cuối cùng làm tan rã nhân cách của
người bệnh hoàn toàn, chiếm tỷ lệ # 0,3 – 0,5%
dân số.
 Bệnh thường bắt đầu ở lứa tuổi từ 15 – 45, cao
nhất từ 18 – 26 tuổi, rất hiếm gặp trước 10 tuổi
và sau 50. Về giới tính nam và nữ bằng nhau.
Một số nghiên cứu nhận thấy nam giới thường
có nhiều triệu chứng hơn nữ. Và tiên lượng ở
bệnh nhân nữ tốt hơn so với nam do thường có
hoạt động xã hội tốt hơn nam giới.
ĐẠI CƯƠNG: (tt)
 Về lịch sử, bệnh TPPL được mô tả từ năm 1400 trước
CN. Esquirol (1772 - 1840) đã mô tả tình trạng thiếu
sót (sa sút) tâm thần mắc phải ở người trẻ dưới 25
tuổi. Benedict Morel (1809 - 1873) lần đầu tiên
nghiên cứu một bệnh tâm thần trong thời thiếu niên
đưa đến thiếu sót (sa sút) tâm thần nhanh và ông gọi
bệnh này là “sa sút sớm”…
 Bleuler đã nêu 4 triệu chứng cơ bản của TTPL,
thường được gọi là 4 chữ A của Bleuler:
- Rối loạn liên tưởng (Association disturbances)
- Rối loạn cảm xúc (Affective disturbances)
- Tự kỷ (Autism)
- Hai chiều (Ambivalence)
 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1. Tính tự kỷ và thiếu hòa hợp:

Tính tự kỷ: người bệnh dần dần tách ra khỏi thực tại, thu
hút vào thế giới nội tâm, họ vô cớ bỏ nghề nghiệp, học tập,
ít chịu tiếp xúc với người thân, không quan tâm đến ngoại
cảnh, những hành vi cử chỉ lời nói chỉ riêng họ hiểu được.
Tính thiếu hòa hợp: thể hiện sự thiếu thống nhất của các
hoạt động tâm thần của người bệnh, cũng như giữa người
bệnh và môi trường xung quanh. Sự thiếu hòa hợp thường
được thể hiện rõ nhất giữa tư duy, cảm xúc và hành vi tác
phong. Họ thường thể hiện tính 2 chiều như vừa yêu lại vừa
ghét, có các hành vi kỳ dị như cười nói một mình, có trạng
thái kích động hoặc căng trương lực…
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG (tt):

2. Giảm sút thế năng tâm thần: được biểu

hiện rõ nhất ở giai đoạn di chứng, khác với sa
sút tâm thần không có các rối loạn nặng nề về
trí nhớ, trí năng mà chỉ liên quan đến sự giảm
sút hoạt động trong các lĩnh vực học tập, quan
hệ xã hội và chăm sóc bản thân. Trong những
trường hợp nặng, bệnh nhân mất khả năng tự
lập, không quan tâm đến vệ sinh cá nhân và
phải dựa hoàn toàn vào gia đình và xã hội
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG (tt):

 Các rối loạn hoang tưởng

 Các rối loạn cảm giác - tri giác
 Các rối loạn hành vi tác phong như kích động,
gây hấn, căng trương lực, ...
 Các thể lâm sàng:
 Hoang tưởng – F20.0
 Thể thanh xuân – F20.1
 Thể căng trương lực – F20.2
 Thể không xác định (undifferentialted schizophrenia)–
F20.3
 Thể trầm cảm sau phân liệt – F20.4
 Thể di chứng – F20.5
 Thể đơn thuần – F20.6
 Thể khác – F20.8
 Thể không biệt định (unspecified schizophrenia) – F20.9
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (ICD-10)
a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hoặc bị đánh cắp và
tư duy bị phát thanh.
b. Các hoang tưởng bị kiểm soát, bị chi phối hoặc bị động, có liên
quan rõ rệt đến các cử động của cơ thể hoặc các chi hoặc các ý
nghĩ, hành vi, hoặc cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
c. Các ảo thanh bình phẩm liên tục về hành vi của bệnh nhân, hoặc
bàn tán với nhau về bệnh nhân, hoặc các loại ảo thanh lời nói khác
xuất phát từ một phần nào đó của cơ thể.
d. Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không phù hợp với nền văn
hóa và hoàn toàn không thể có như sự đồng nhất về tôn giáo hoặc
chính trị hoặc các quyền lực và khả năng siêu nhân (ví dụ có thể
kiểm soát thời tiết, hoặc có thể giao tiếp với những người từ một
thế giới khác)
e. Các ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào, kèm theo các hoang tưởng
thoáng qua hoặc mới hình thành, không có nội dung rõ ràng hoặc
kèm theo các định kiến dai dẳng, hoặc các ảo giác xuất hiện hàng
ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng liên tiếp.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (tt):
f. Tư duy bị ngắt quảng hoặc xen lẫn, đưa đến ngôn ngữ
không liên quan hoặc không phù hợp, hoặc sáng tạo ngôn ngữ.
g. Hành vi căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng
hoặc uốn sáp tạo hình, phủ định, không nói và sững sờ.
h. Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo
nàn và sự cùn mòn hoặc không phù hợp của các phản ứng cảm
xúc, thường đưa đến sự tách rời xã hội và giảm sút thành tích
xã hội (các triệu chứng này không do trầm cảm hoặc do thuốc
an thần gây ra).
i. Biến đổi toàn bộ, thường xuyên và rõ rệt một số nét hành vi
như mất hứng thú, hành vi không mục đích, không hoạt động,
tự thu rút và cô lập xã hội (chỉ liên quan đến chẩn đoán TTPL
thể đơn thuần và phải hiện diện trong ít nhất một năm)
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (tt):

Chẩn đoán TTPL phải có ít nhất 1 triệu chứng

rõ rệt (và thường là 2 hoặc trên 2 triệu chứng
nếu ít rõ rệt) thuộc về bất kỳ một nhóm trong
các nhóm từ a đến d hoặc các triệu chứng
thuộc ít nhất 2 trong các nhóm từ e đến h phải
hiện diện rõ ràng hầu hết thời gian trong một
tháng hoặc lâu hơn.
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (DSM.5)
A. Có hai triệu chứng (hoặc nhiều) hơn, mỗi
triệu chứng hiện diện trong thời gian một
tháng (hoặc ít hơn nếu điều trị thành công) và
phải có ít nhất triệu chứng (1), (2) hoặc (3):
(1) Hoang tưởng
(2) Ảo giác
(3) Ngôn ngữ vô tổ chức ((rời rạc hoặc lạc đề)
(4) Hành vi vô tổ chức hoặc căng trương lực
(lưu ý không bao gồm các triệu chứng được coi như là một
cách phảu ứng theo một nền văn hóa nào đó).
(5) Triệu chứng âm tính (thờ ơ hoặc giảm cảm
xúc)
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (DSM.5)
B. Trong phần lớn thời gian bị rối loạn giảm sút
một hoặc nhiều lĩnh vực chính như công việc,
nghề nghiệp, ... so với trước đây.
C. Thời gian rối loạn kéo dài ít nhất 6 tháng, bao
gồm 1 tháng đáp ứng tiêu chẩn A và ca1cc giai
đoạn tiền triệu hoặc di chứng.
D. Loại trừ các RL. PLCX, trầm cảm, hoặc RLO
Lưỡng cực
E. Các rối loạn này không do tác động của một
chất hoặc bệnh lý khác gây ra.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (DSM.5)

F. Nếu tiền sử có rối loạn phổ tự kỷ hay rối loạn

giao tiếp khởi phát thời thơ ấu, việc chẩn đoán
TTPL chỉ được thiết lập khi hoang tưởng hoặc
ảo giác nổi bật, ngoài ra các triệu chứng khác
của TTPL cũng phải hiện diện trong ít nhất 1
tháng (có thể ít hơn nếu điều trị thành công).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Các rối loạn tâm thần thực tổn (F06)

2. Rối loạn khí sắc (F3...)
3. Rối loạn dạng phân liệt (F21)
4. Rối loạn loạn thần ngắn (F23)
5. Rối loạn hoang tưởng (F22, F24)
6. Rối loạn phân liệt cảm xúc (F25)
7. Rối loạn nhân cách
8. Rối loạn tự kỷ
 NGUYÊN NHÂN
1. Các chất dẫn truyền thần kinh:
- Dopamin: tăng hoặc giảm Dopamine tại một số vùng ở
não.
- Khác:
+ Serotonin
+ Noradrenaline
+ Amino acid: GABA, Glutamate
2. Bệnh lý thần kinh:
Do các nguyên nhân từ não thất, vỏ não trước trán, hạch
nền và tiểu não, ... .
NGUYÊN NHÂN (tt)
3. Di truyền: Tỷ lệ (%)
- Dân số chung 0,3 - 0,5
- ACE ruột 8
- Sinh đôi khác trứng 12
- Sinh đội cùng trứng 47
- Con của cha (hoặc mẹ) bị TTPL 12
- Con của cha và mẹ đều bị TTPL 40
4. Môi trường
5. Các yếu tố tâm lý, XH, ...
 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG (tương đối)
NỘI DUNG TỐT XẤU
Thời gian khởi bệnh trễ sớm
Yếu tố thuận lợi có không
Khởi phát rầm rộ từ từ
Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước khi có không
bệnh tốt xấu
Kèm các triệu chứng rối loạn khí sắc có không
Lập gia đình có không
Tiền sử gia đình về rối loạn khí sắc có không
TIÊN LƯỢNG (tt):

NỘI DUNG TỐT XẤU

Hệ thống nâng đỡ có không

Triệu chứng dương tính, âm tính (+) (-)

Bất thường cấu trúc não không có

Đáp ứng với điều trị có không

 ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị sinh học:
- Thuốc chống loạn thần:
 + Một số thuốc chống loạn thần cổ điển:
 Chlorpromazine 100 mg, Aminazine (viên và ống) 25 mg
 Levomepromazine (Tisercine) 25 mg (viên và ống)
 Haloperidol 1mg, 2 mg, 5 mg (viên và ống)
+ Một số thuốc chống loạn thần thế hệ mới - SDA:
(Serotonin – Dopamine Antagonist)
 Rispéridone (Risperdal, Respidon, Spérifar, Resdep) 1mg, 2
mg. 4mg
 Olanzapine (Ozapin, ) 5mg, 10mg
 Amisulpride (Solian, Gayax, Sullivan…): 100 mg, 200 mg
 Quetiapine (Seroquel): 200 mg , 300 mg.
 Aripiprazole (Abilify)
 Clozapine
ĐIỀU TRỊ (tt)
Thuoác choáng loaïn thaàn coù 3 taùc duïng:
 1. Taùc duïng choáng nhöõng trieäu chöùng
döông tính nhö hoang töôûng, aûo giaùc.
 2. Taùc duïng eâm dòu laøm giaûm nhöõng
kích ñoäng vaän ñoäng vaø lo aâu.
 3. Taùc duïng choáng nhöõng trieäu chöùng
aâm tính vaø söï sa suùt ôû beänh nhaân taâm
thaàn phaân lieät.
 ĐIỀU TRỊ (tt):
* Nguyên tắc điều trị:
 Việc sử dụng các thuốc CLT trong TTPL cần tuân theo
5 nguyên tắc chính:
(1) Thầy thuốc phải xác định rõ các triệu chứng đích cần
điều trị.
(2) Một thuốc CLT đã có tác dụng tốt cho bệnh nhân trước
đây nên được sử dụng lại. Nếu không có thông tin này
việc chọn 1 thuốc CLT thường dựa trên tác dụng phụ.
Các thuốc SDA ít tác dụng phụ và có hiệu quả tốt hơn.
ĐIỀU TRỊ (tt):
(3) Thời gian tối thiểu của một thử nghiệm thuốc CLT
là 4 – 6 tuần ở liều thích hợp. Nếu thử nghiệm không
thành công có thể thử bằng một loại thuốc CLT khác
thuộc một nhóm khác. Các cảm giác khó chịu hoặc tác
dụng phụ như buồn ngủ, loạn trương lực cơ cấp ở bệnh
nhân khi dùng liều thuốc CLT đầu tiên thường liên
quan đến sự đáp ứng kém và không tuân thủ điều trị
trong tương lai.
(4) Việc sử dụng nhiều hơn 1 thuốc CLT cùng lúc hiếm
khi được chỉ định. Ở các bệnh nhân đặc biệt kháng trị
việc kết hợp các thuốc CLT với các thuốc khác như
Carpamazepine có thể được chỉ định.
(5) Bệnh nhân cần được duy trì ở liều thuốc có hiệu
quả, liều này thường thấp hơn liều được dùng đề kiểm
soát các triệu chứng trong giai đoạn loạn thần.
 ĐIỀU TRỊ (tt):
2. Tâm lý trị liệu:
2.1. Trị liệu hành vi:
Nhằm giúp bệnh nhân hội nhập tốt, thông qua việc
cũng cố và khen thưởng những hành vi tích cực, tăng
giao tiếp với thế giới bên ngoài.
2.2. Trị liệu nhóm:
Nhằm giảm sự tách ly XH, tăng cường sự nhận thức
thực tại
2.3. Trị liệu hệ thống:
Nhằm giảm tần suất những đợt tái phát của bệnh
2.4. Phục hồi chức năng
ĐIỀU TRỊ (tt):

3. Choáng điện có gây mê:

Chỉ định:
 TTPL thể căng trương lực
 TTPL kháng trị
 Có ý tưởng tự sát kéo dài hoặc không giảm với
các thuốc CLT