Operative Techniques: Orthopaedic

Trauma Surgery 2nd Edition Emil H.

Schemitsch
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Operative Techniques: Orthopaedic
Trauma Surgery

Second Edition

Emil H. Schemitsch, MD, FRCS(C)

Richard Ivey Professor and Chair/Chief
Department of Surgery
University of Western Ontario
London, Ontario, Canada

Michael D. McKee, MD, FRCS(C)

Professor and Chairman
Department of Orthopaedic Surgery
University of Arizona College of Medicine – Phoenix
Physician Executive Director
Orthopaedic and Spine Institute
Banner University Medical Center
Phoenix, Arizona, United States
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1600
Philadelphia, PA 19103-2899

OPERATIVE TECHNIQUES: ORTHOPAEDIC TRAUMA SURGERY,

SECOND EDITION 978-0-323-50888-9
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This book is dedicated to my wife Maureen
and our four wonderful children Laura,
Geoffrey, Christine and Thomas.
Emil H. Schemitsch

I dedicate this book to the guidance

of my parents David and Nancy.
The love and support of my wife Niloofar.
My children Sacha, Tyler, Robbin, Everett,
and Darya who enrich my life every day.
And the promise of the new generation
Mickey, Felix, and Declan.
Michael David McKee

v
Preface
Fracture surgery occupies a special place in the hearts and
minds of orthopaedic surgeons. This book is designed to be
a user-friendly and clinically relevant text on common frac-
ture surgery procedures. Every orthopaedic surgeon may be
required to have knowledge or involvement in some aspect of
fracture care despite their subspecialty practice. The text is
designed for those who wish to review the surgical treatment of
the conditions that commonly confront them while on call.
As fracture surgery becomes more and more sophisticated,
it is obvious that the technical component of operative inter-
vention is critical to clinical success or failure. Therefore, there
continues to be an important need to understand the techni-
cal aspects of fracture surgery. Many pearls of wisdom are
detailed by the authors in order to deal with the multiple poten-
tial pitfalls seen in patients with complex fracture patterns.
A large number of chapters have been written by a member
of the Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS) who is
an expert in that particular area. COTS is a group of orthopae-
dic trauma surgeons with outstanding surgical skills who are
vi
recognized leaders in their field. In addition, through prospec-
tive and randomized trials, they are at the forefront of develop-
ing the evidence that exists for management of the patient with
a fracture. Each chapter provides comprehensive technical
descriptions supported by the best evidence in that area.
We believe that the production qualities of this text are the
highest possible. The illustrations in particular are outstanding
and clearly define the complex technical aspects of fracture
surgery. We would like to thank all the members of COTS who
were contributors to this volume for their outstanding efforts in
making it a success. We feel this text should prove to be the
“resource of choice” for modern fracture care over the next
several years. It will serve those who are novices in the field
who wish to concentrate on principles, those experienced sur-
geons who wish to “fine–tune” their approach, and everyone in
between.
Emil H. Schemitsch, MD, FRCS(C)
Michael D. McKee, MD, FRCS(C)
Foreword
This textbook represents the thoughts of a unique group of
orthopaedic surgeons. It is a synopsis of current thinking in
surgery from a diverse but united group of physicians known
as COTS. The Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS)
is active as a sub-section of the Canadian Orthopaedic Asso-
ciation. COTS has been an avid leader in multi-center research
studies for about two decades. This group has grown to over
50 members with the responsibilities of biannual research
meetings and multiple study designs. They are a multiple
award-winning group that has changed the way many simple
and some complex problems are solved. The success of this
group as a major force in conducting prospective multicenter
randomized trials has been well recognized by many including
the Canadian Orthopaedic Association who awarded the group
the Award of Merit for their performance. The COTS group has
won many awards from the world trauma organizations as a
testament to their excellence in the field of clinical randomized
trials and their impact on changing the way we treat fractures
in our day-to-day practice. The ability of this group to produce
world-leading research is a testament to the Canadian norm of
friendly accommodation. Canadian demeanor is often a joke in
other countries; Canada is seen as the overly polite country. It
certainly has been in this spirit of accommodation that the var-
ied COTS undertakings were shuttled along to completion with
input from dozens of people in almost every phase of project
development and completion. Ross Leighton, the current and
only president of the organization since COTS was founded,
has been instrumental in maintaining the collegiality that drives
purposeful projects.
The current group of authors, led by editors Emil H.
Schemitsch and Michael D. McKee, has once again been able
to produce a literary gem that can be used by residents and
staff as a resource for expert opinion on the best ways to “skin
the cat.” Certainly there is more than one way to tackle the
problems than presented here; but the textbook shows a tried
and true method in the hands of each author. The method of
approaching each area with pearls and pitfalls will be of great
benefit to everyone involved in patient care. This book should
find its way into every program’s library and the bookcase of
most surgeons performing trauma cases.
I have to reiterate Dr. Leighton’s words in saying that the
COTS group is a great group of orthopaedic surgeons and I
am lucky to have been around to participate with the cohort of
surgeons and thinkers that make up this organization. Some
of the world’s best speakers, teachers, and researchers make
up COTS. Many surgeons from other countries wish they were
members of COTS and in practice many of them have become
members in spirit, having adopted the basic principles and
mechanisms of COTS. I know that COTS will continue to thrive
for years to come. Their influence will grow and they will be a
positive force in orthopaedic surgery. This text from that group
should be a prime resource for current orthopaedic trauma care.
The COTS group would like to dedicate this book to the
families who continue to support us despite the long hours
and many missed family events, due to the erratic nature of our
specialty. Their support is essential to our continued success.
We also acknowledge the tireless dedication of the research
coordinators and staff who make COTS a rich and viable
association.
Edward J. Harvey, MDCM, MSc, FRCSC
Professor of Surgery McGill University Montreal QC Canada,
COTS Member
vii
Contributors

Mansour Abolghasemian, MD Rohit Bansal, MBBS, MS(ortho), D.Ortho

Orthopedic Surgery Clinical Fellow (Orthopaedic Trauma)
Bone and Joint Reconstruction Research Center, Iran Department of Orthopaedic Surgery
University of Medical Sciences Foothills Medical Centre
Tehran, Iran, Islamic Republic Of University of Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Henry Ahn, MD, PhD, FRCSC
Department of Surgery Carl J. Basamania, MD
University of Toronto Division of Orthopaedic Surgery
Toronto, Ontario, Canada Tygerberg Academic Hospital
Division of Orthopaedic Surgery
Amro Alhoukail, MD, FRCSC Department of Surgical Sciences
Trauma and Reconstruction Fellow Stellenbosch University
Orthopedic Surgery Tygerberg, South Africa
Dalhousie University The Polyclinic and Swedish Orthopaedic Institute
Halifax, Nova Scotia, Canada Seattle, Washington, United States

Saad M. AlQahtani, MD, FRCSC Greg Berry, MDCM, FRCSC

Division of Orthopedics Assistant Professor
Sunnybrook Health Sciences Centre Faculty of Medicine
Department of Orthopedic Surgery McGill University
University of Dammam Staff Orthopaedic Surgeon
Dammam, Saudi Arabia Montreal General Hospital
McGill University
Kelly Apostle, MD, FRCSC Health Centre
Clinical Assistant Professor Montreal, Québec, Canada
Department of Orthopaedics
University of British Columbia Mohit Bhandari, MD, PhD, FRCSC
New Westminster, British Columbia, Canada Professor
McMaster University of Health Research Methods,
Diren Arsoy, MD, MSc Evidence, and Impact
Assistant Professor McMaster University Department of Surgery,
Department of Orthopaedics and Rehabilitation Division of Orthopaedics
School of Medicine Hamilton, Ontario, Canada
Yale University
New Haven, Connecticut, United States Ryan T. Bicknell, MD, MSc, FRCS(C)
Associate Professor
George Athwal, MD, FRCSC Departments of Surgery/Mechanical & Materials Engineering
Professor of Surgery Queen’s University
Roth | McFarlane Hand and Upper Limb Center Kingston, Ontario, Canada
St. Joseph’s Health Care, University of Western Ontario
London, Ontario, Canada Michael Blankstein, MSc, MD, FRCSC
Orthopaedic Surgeon
David Backstein, MD, MEd, FRCSC Orthopaedics and Rehabilitation
Division Chief University of Vermont Medical Center
Granovsky Gluskin Division of Orthopaedics Burlington, Vermont, United States
Univerity of Toronto
Toronto, Ontario, Canada

viii
PROCEDURE 1

Acromioclavicular Joint Injuries: Open Reduction

and Internal Fixation
Michael D. McKee and Alireza Naderipour

INDICATIONS PITFALLS
• Acute injury • Acute injury
• Grades IV, V, and VI in most patients unless surgery is contraindicated owing to • Skin abrasion: wait until healed
medical or psychological factors • Noncompliant patient
• Patient with substance abuse
• Grade III in selected patients, including heavy laborers (lifting, carrying) and over- • Chronic injury
head athletes/workers • Noncompliant patient
• Chronic injury
• Grade II in patients with symptomatic anterior-posterior instability
CONTROVERSIES
• Grades III, IV, and V in patients with symptomatic instability
There is no consensus on
PHYSICAL EXAMINATION • Optimum timing of surgery
• Anatomic vs. nonanatomic reconstruction
• Evaluate shoulder posture. • Best type of graft
• Determine the position of the distal clavicle relative to the acromion. • Acute repair of grade III injuries
• The deformity is more visible in standing or sitting position without support for the • Operative treatment of acute injuries is
the only treatment that will restore normal
injured arm.
anatomy, but it is associated with greater
• In grade IV dislocations, the clavicle is posterior to the acromion and stuck in the risk of complications.
trapezius. • Although often recommended, insufficient
• The distal end of the clavicle is level or superior to the acromion in other grades. evidence exists to recommend surgery for
• The distal clavicle is sitting subcutaneously, through the trapezius, in grade V injuries. heavy laborers or overhead athletes.
• Successful nonsurgical treatment of type
• In contrast to higher grades, the acromioclavicular (AC) joint is reducible in grade
III injuries in professional athletes has been
III by applying an upward force on the ipsilateral elbow. reported.
• Assess horizontal stability by grasping and moving the clavicle. • Inclusion of distal clavicle excision in
• Examine sternoclavicular (SC) joint for possible bipolar dislocation (synchronous AC management of chronic cases
and SC dislocation). • Preserving distal clavicle may add to the
stability of reduction.
• Assess active and passive shoulder motions.
• Reduction of an already arthritic distal
• AC joint pain is accentuated by abduction and cross-body adduction. clavicle may produce or aggravate pain.
• Manage glenohumeral stiffness prior to reconstruction of chronic separation. • Resection of distal 1 cm of clavicle results
• Isolated AC injury does not typically produce decreased shoulder range of motion. in a 32% increase in posterior translation.
• Evaluate deltoid and rotator cuff strength. • Resection of as little as 2.3 mm in women
and 2.6 mm in men could release the
• Consider the rare occurrence of concomitant rotator cuff pathology.
clavicular insertion of the acromioclavicular
• Perform neurovascular examination. (AC) ligaments in some patients.
• Some studies suggest improved outcomes
IMAGING STUDIES with preservation of the distal clavicle
• Plain radiographs during AC reconstruction.
• True anteroposterior view of the shoulder
• Evaluate the glenohumeral joint. TREATMENT OPTIONS
• Look for bony signs of rotator cuff pathology. • Nonoperative treatment
• Axillary view will demonstrate posterior displacement of the clavicle in grade IV • Indicated for grade I and II and most grade
injuries. III injuries
• Outlet/scapular Y view • Good short-term results
• Evaluate acromial anatomy. • 10% to 20% of patients will have
residual symptoms and may need
• The presence of a spur may warrant acromioplasty. subsequent surgery.
• Bilateral anteroposterior acromioclavicular views (Zanca view) • Nonoperative treatment of high-grade
• Evaluate the acromioclavicular joint position. injuries (IV, V) may be acceptable, but has a
• Look for possible arthritic changes. higher rate of poor outcome.
• Compare coracoclavicular distance on both sides. • A short course (1–3 weeks) of sling support
or immobilization may be used for comfort,
• Normal coracoclavicular distance is 11 to 13 mm.
Continued
1
2 PROCEDURE 1 Acromioclavicular Joint Injuries: Open Reduction and Internal Fixation
TREATMENT OPTIONS—cont’d
but strict or prolonged immobilization should
be avoided.
• Physical therapy
• Early passive and active assisted range
of motion (ROM) exercises
• When painless ROM is achieved,
proceed to isometric periscapular and
rotator cuff strengthening, followed by
isotonic exercises.
• Avoid contact sports and heavy lifting for
3 months.
• Operative treatment
• Components of optimal surgical technique
• Anatomic reduction of acromioclavicular
joint
• Coracoclavicular ligament repair/
reconstruction
• Acromioclavicular ligament repair/
reconstruction
• Protection/augmentation of repair/
reconstruction
• Deltoid/trapezoid fascia repair
• Distal clavicle resection, if arthritic
• Acute injury
• Coracoclavicular ligament repair and
augmentation
• Multiple techniques have been described
to stabilize the AC joint with autograft/
allograft tendon or ligament augmentation
devices around the coracoid.
• Transarticular acromioclavicular pin fixation
• Needs limited dissection
• Risk of pin migration/breakage
significant, largely abandoned
• Acromioclavicular hook plate
• Mechanically very effective
• May result in acromial wear or fracture
• Newer hook designs that match acromial
anatomy preferred
• Avoid over-reduction
• Most, but not all, patients require
eventual hook plate removal.
• Weaver-Dunn acromioclavicular ligament
transfer
• 40% failure rate, not used in isolation
• Provides 25% of intact coracoclavicular
ligament strength
• Strength can be drastically increased by
adding synthetic loop augmentation
• Coracoclavicular screw fixation
• Has a high failure rate, not used in isolation
• Acromioclavicluar ligament repair
• Imbrication of the torn AC ligaments
• Chronic injury
• Coracoclavicular ligament reconstruction
with
• Tendon graft
• Synthetic loops
• Weaver-Dunn procedure
• Conjoined tendon transfer
• Acromioclavicluar ligament reconstruction with
• Suturing of the remaining coraco-
calvicular (CC) graft around the AC joint
• Intramedullary free tendon graft
• Reverse coracoacromial ligament
• Stress views
• Originally described to differentiate between type II and type III injuries
• Stress views are costly and uncomfortable for the patient and rarely provide
new information to help diagnose an unstable injury.
• Advanced imaging should be considered only if evaluation suggests rotator cuff
or intraarticular glenohumeral pathology.
• Magnetic resonance imaging may be indicated to evaluate the rotator cuff in
chronic injury.
SURGICAL ANATOMY
• Clavicle
• The distal clavicle forms the medial articulation of the acromioclavicular joint.
• Acromion
•  The acromion forms the lateral aspect of the acromioclavicular joint and
typically slopes posteriorly and laterally. Newer designs of hook plates
­
­recognize this.
• The anterior acromion is also the site of coracoacromial ligament insertion, which
is used in the Weaver-Dunn procedure.
• Acromioclavicular joint
• The orientation of the joint varies from vertical to 50 degrees oblique from infero-
medial to superolateral.
• The intraarticular meniscus
• Made of fibrocartilage
• True function unknown
• Undergoes significant degeneration over time
• Acromioclavicular ligaments
• The posterior acromioclavicular ligament is an important restraint to posterior
translation of the acromioclavicular joint.
• The superior acromioclavicular ligament contributes to a lesser extent to restraint
of posterior translation of the acromioclavicular joint.
• The inferior acromioclavicular ligament contributes to restraint of anterior transla-
tion of the acromioclavicular joint.
• Isolated disruption of the acromioclavicular ligament occurs in grade II injuries.
• Coracoclavicular ligaments
• The conoid ligament is a more medial structure that attaches on the conoid tu-
bercle on the underside of the distal clavicle. The conoid tubercle is located at the
juncture of the lateral and medial thirds of the clavicle.
• The trapezoid ligament is more lateral and attaches on the trapezoid line of the
inferior clavicle.
•  Disruption of the acromioclavicular and coracoclavicular ligaments occurs in
grades III, IV, V, and VI injuries.
• Muscular anatomy
• Trapezius, pectoralis major, and anterior deltoid muscles attach to the distal clavi-
cle and acromion.
• Their combined action provides dynamic stability to the acromioclavicular joint.
• Neurologic anatomy
• Brachial plexus, suprascapular, and musculocutaneous nerves are in the vicinity
and could be injured in reconstruction surgeries.
• AC joint is innervated by lateral pectoral, axillary, and suprascapular nerves.
• Vascular anatomy
• Branches of the thoracoacromial artery run in the vicinity of the distal clavicle and
can bleed during the dissection and exposure of the base of the coracoid.
POSITIONING
• The patient is placed in the beach chair position, with the surgical field draped out,
bony landmarks outlined, and the skin incision marked.
• Neck alignment should be in a neutral position with the head on an adjustable articu-
lating headrest or gel pad “donut.”
 PROCEDURE 1 Acromioclavicular Joint Injuries: Open Reduction and Internal Fixation 3

• If desired, an articulating arm holder is used to support and position the arm during EQUIPMENT
the procedure. Alternatively, the arm may be secured at the patient’s side.
• Articulating sterile arm holder
• A side pad is placed against the lateral chest to keep the patient from falling off the • Gel headrest
side of the table. • Side pad

PORTALS/EXPOSURES PITFALLS
• A superior surgical approach is used.
• Keep the neck aligned in neutral rotation
• An incision is made along Langer’s lines over the distal end of the clavicle. and flexion/extension position to protect the
• Begin just posterior to the clavicle and extend toward the coracoid process. cervical spine and prevent brachial plexus
injury.
PROCEDURE: HOOK PLATE FIXATION
PEARLS
Step 1: Skin Incision and Surgical Dissection
• Drape high on the neck and inferior enough on
• Surgical incision is made along Langer’s lines.
the chest to have an adequate surgical field.
• Continue dissection through the subcutaneous tissue. • If a difficult reduction is anticipated, drape the
• The skin and subcutaneous tissue are elevated to extend exposure medially and operative arm free.
laterally to expose the distal 3 to 4 cm of the clavicle and the acromion. • Position the shoulder in a way that imaging
can be used if needed.
Step 2: Acromioclavicular Joint Exposure and Mobilization
• The deltotrapezial fascia is split over the distal clavicle and acromion. PEARLS
• Typically the acromioclavicular joint capsule and ligaments are disrupted by the in- • An incision parallel to Langer’s lines will heal
jury. Be alert for this disruption and work through any defects created by the injury. with a very cosmetic scar.
• The meniscus is debrided.
• Look for arthritic changes. Distal clavicle resection should be considered in chronic PITFALLS
cases with frank arthritic changes. • An incision that is too lateral limits exposure of
• Mobilize the distal clavicle and ensure that it can be reduced. the clavicle.
• An incision that is too medial limits access to
Step 3: Hook Plate Insertion the acromion.
• A longitudinal incision in line with the clavicle,
• Anterior deltoid is elevated off the distal clavicle, subperiosteally and retracted anteriorly.
across Langer’s lines, may heal with a thick,
• Cauterize vessels imbedded in subdeltoid fatty tissue. noncosmetic scar.
• Open the subacromial space with a Cobb or periosteal elevator and insert the hook
portion of the hook plate. This typically will be posterior in the subacromial space. INSTRUMENTATION/IMPLANTATION
• Use the hook plate trials to determine the correct height of the hook plate to be in-
• Place a self-retaining retractor to hold the skin
serted; be careful not to over-reduce the joint. The clavicle should not require exces-
and subcutaneous tissue apart.
sive force to reduce (Fig. 1.1).
• Insert the chosen hook plate and then place the screws in the plate, which will bring
PEARLS
the plate down to the clavicle.
• Be careful that insertion of the screws in the shaft portion of the clavicle does not • Release enough capsule and soft tissue to
facilitate anatomic reduction of the distal
“lever” the clavicle down further.
clavicle.
• If there is any question as to reduction, use radiographic imaging to ascertain this. • Have a preoperative radiograph of the opposite
Considerable variation exists in AC joint pathology: a preoperative radiograph of the side.
opposite side can be useful to gauge proper reduction.
PITFALLS
Step 4: Optional Coraco-Acromial (CA) Ligament Transfer
• Avoid over-reduction of the AC joint: this leads
• If desired, especially in the chronic situation where an acute healing response will not to a painful, stiff shoulder with a high rate of
occur, a CA ligament transfer can be performed in addition. subsequent mechanical failure (plate pull-off,
• This Weaver-Dunn transfer can be performed by releasing the CA ligament from the acromial fracture) (Fig. 1.2)
acromion and inserting it through drill holes in the distal clavicle. • Excessive distal clavicle resection potentially
destabilizes the acromioclavicular joint by
• Alternatively, a small fragment of acromion can be resected with the CA ligament releasing the acromioclavicular ligaments.
and then secured with a lag screw to a corresponding slot cut into the distal anterior
acromion. This provides biologic healing and ligamentous stability following eventual
INSTRUMENTATION/IMPLANTATION
hook plate removal.
• Hook plate implants, including trials and
Step 5: Optional Coracoclavicular Augmentation definitive implants
• Newer hook plate designs provide a better fit
• Acute repair to the undersurface of the acromion and may
• The coracoclavicular sutures (nonabsorbable no. 5 suture or 5-mm suture tape) minimize complication and removal rates (Fig.
are passed under the coracoid. 1.3).
• The clavicle is held reduced to the acromion with direct downward push on the • Power saw, osteotome or chisel for distal
clavicle resection
distal clavicle and upward pressure on the arm through the elbow.
• Tie the sutures over the plate.
4 PROCEDURE 1 Acromioclavicular Joint Injuries: Open Reduction and Internal Fixation

B
A

C D
FIG. 1.1 Proper alignment and positioning of the hook plate results in rapid healing in an anatomic position.

19 mm B

C D
FIG. 1.2 Over reduction of the clavicle is to be avoided as it increases pain and can lead to acromial erosion of the hook.
 PROCEDURE 1 Acromioclavicular Joint Injuries: Open Reduction and Internal Fixation 5

A B
FIG. 1.3 The angle of the hook should match the usually sloped angle of the acromion.

• Chronic reconstruction CONTROVERSIES

• Tendon ends are prepared with passing sutures.
• Distal clavicle resection is controversial.
• Tendon ends are passed under the coracoid. • Distal clavicle resection
• The tendon ends are pulled up through clavicle drill holes or over the clavicle itself • May facilitate reduction
and tied into place. Avoid making the superior aspect of the graft too bulky: it will • May prevent late acromioclavicular arthritis
interfere with the hook plate placement. • At least partial resection is required for
• Stability is then enhanced by the addition of the hook plate over top of the tendon Weaver-Dunn procedure for ligament
reattachment.
graft. Once graft healing has occurred, typically 6 to 8 months postoperatively, • Preserving the distal clavicle
the hook plate may be removed. • May facilitate acromioclavicular ligament
repair
Step 6: Deltotrapezial and Acromioclavicular Repair • May improve acromioclavicular joint stability
• The acromioclavicular ligaments and capsule are repaired over the acromiocla- • Isolated coracoclavicular ligament
reconstruction does not require distal
vicular joint, incorporating the lateral extension of the tendon graft for a chronic clavicle resection.
reconstruction.
• The deltotrapezial fascia is sutured over the clavicle with nonabsorbable suture.

POSTOPERATIVE CARE AND EXPECTED OUTCOMES INSTRUMENTATION/IMPLANTATION

• A sling is used to support the arm for 6 weeks. • Power drill or burr to make holes in the clavicle
for suture and tendon passing
• Physiotherapy protocol
• 0–2 weeks: No shoulder motion is permitted.
• 2–6 weeks: The sling is discontinued and supine passive and active assisted ex- CONTROVERSIES
ternal rotation and scapular plane elevation is begun. • Coracoclavicular fixation can be achieved
• 6–12 weeks: Passive and active-assisted range of motion in all planes. Isometric with heavy sutures, acromioclavicular hook
deltoid and rotator cuff exercises below chest level are started. plate, coracoclavicular screw, transarticular
• >12 weeks: Progressive resisted exercises are begun. acromioclavicular screw, or pins.
• When patient compliance is a concern, early
• 16 weeks: Return to sports is allowed if range of motion is full and strength is
motion is desired, or in a revision setting, the
adequate. tendon graft is best supplemented with a hook
• Most patients attain a shoulder rating of 90+ after hook plate fixation of acute AC plate.
joint disruptions. The major complication rate is low, as long as over-reduction is • Supplementing the graft with hook plate has
avoided. been shown to result in less displacement in
biomechanical testing.
• Most, but not all, patients require hook plate removal: it is recommended that the
plate be left in place for at least 6 months prior to removal to allow adequate heal-
ing to occur to prevent re-displacement of the joint. PEARLS
• Early motion is advantageous.
6 PROCEDURE 1 Acromioclavicular Joint Injuries: Open Reduction and Internal Fixation
PITFALLS
• Overly aggressive early rehabilitation can
lead to attenuation or failure of the repair or
reconstruction.
EVIDENCE
Li X, Ma R, Bedi A, Dines DM, Altchek DW, Dines JS. Management of acromioclavicular joint injuries. J
Bone Joint Surg [Am]. 2014;96:73–84.
A comprehensive review of modern treatment methods for acromioclavicular joint injuries.
Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A comparative analysis of operative versus nonoperative treat-
ment of grade III acromioclavicular separations. Clin Orthop. 1985;193:150–155.
This older retrospective review revealed that there was little improvement with surgical treatment
of acute acromioclavicular joint injuries and recommended nonoperative treatment in general.
Gstettner C, Tauber M, Hitzl W, Resch H. Rockwood type III acromioclavicular dislocation: surgical
versus conservative treatment. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:220–225.
A retrospective study (mean follow-up 34 months) of 24 patients treated surgically with a hook
plate and 17 patients treated conservatively. The mean Constant score was 80.7 in the conserva-
tive group and 90.4 in the hook plate group. The mean coracoclavicular distance was 15.9 mm in
the conservatively treated group and 12.1 mm in the surgically treated group. In this study, better
results were achieved by surgical treatment with the hook plate than by conservative treatment.
Salem KH, Schmelz A. Treatment of Tossy III acromioclavicular joint injuries using hook plates and liga-
ment suture. J Orthop Trauma. 2009;23:565–569.
A study of 25 patients revealed the hook plate was a reliable fixation tool for complete AC joint
dislocations, ensuring immediate stability and allowing early mobilization with good functional and
cosmetic results (mean Constant score 97 points).
Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. The management of acute acromioclavicular
dislocation. A randomized prospective controlled trial. J Bone Joint Surg. 1989;71B(5):848–850.
This study of 60 patients failed to reveal any improvement with surgery, in general. The authors
postulate that patients with severe displacement (>2 cm) may benefit from surgery.
von Heideken J, Windhamre HB, Une-larsson V, Ekelund A. Acute surgical treatment of acromioclav-
icular dislocation type V with a hook plate: superiority to late reconstruction. J Shoulder Elbow Surg.
2013;22:9–17.
Patients treated with acute surgery (22) had a more satisfactory outcome than those with late
surgery (15) after failed conservative treatment.
Pauly S, Kraus N, Greiner S, Scheibel M. Prevalence and pattern of glenohumeral injuries among acute
high-grade acromioclavicular joint instabilities. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22:760–766.
A review of 125 patients with high grade AC joint injuries who underwent shoulder arthroscopy
revealed a high rate of intra-articular glenohumeral pathology (30%).
Canadian Orthopaedic Trauma Society. Multicenter randomized clinical trial of nonoperative versus
operative treatment of acute acromio-clavicular joint dislocation. J Orthop Trauma. 2015;29(11):479–
487.
A clinical trial of 83 patients randomized to hook plate fixation versus nonoperative treatment.
Although hook plate fixation resulted in superior radiographic alignment, it was not clinically supe-
rior to nonoperative treatment of acute complete dislocations of the acromioclavicular joint. Both
groups improved from a significant level of initial disability to a good or excellent result (mean
DASH score, 5–6; mean Constant score, 91–95 in both groups) at 2 years.
PROCEDURE 65
Sacroiliac Joint Injuries: Iliosacral Screws
Milton Lee (Chip) Routt, Jr.
INDICATIONS PITFALLS
• Accurate assessment of SI joint instability is
based on physical examination, plain pelvic
radiographs, computed tomography (CT) scans,
and dynamic imaging during stress examination.
• Complete and incomplete SI joint instability is
commonly noted on pelvic imaging.
• SI joint instability may not be obvious if the pelvic
imaging was performed after a circumferential
pelvic wrap was applied; the pelvic wrap often
produces an accurate SI joint reduction.
INDICATIONS CONTROVERSIES
• Controversy still exists in reliably diagnosing and
safely treating incomplete posterior pelvic injuries.
• The role of posterior pelvic instability in chronic
symptomatic symphysis pubis instability
remains controversial.
TREATMENT OPTIONS
• Closed reduction and percutaneous fixation
(CRPF) is used whenever possible.
• CRPF relies routinely on intraoperative
fluoroscopy to both assess the reduction and
direct the iliosacral screw insertion.
• Usually incomplete SI joint injuries will indirectly
reduce when the anterior pelvic injury is reduced,
or when the precisely oriented lag screw
compresses the residual SI joint distraction.
• Open reduction internal fixation (ORIF) of the
SI joint is selected when closed reduction
techniques fail or are not possible.
• Open reduction of the SI joint is performed
using either an anterior exposure with the
patient positioned supine, or via posterior
surgical exposure in the prone position.
PEARLS
• The folded blanket is adjusted in thickness to
elevate the pelvis from the OR table sufficiently
to allow iliosacral screw insertion.
• The surgeon must ensure that the eyes are
free of pressure, the genitals are positioned
appropriately, and that all bony prominences are
well padded when the patient is positioned prone.
• Prior to draping, use the C-arm to ensure
that the patient is well positioned so that all
appropriate images can be easily obtained.
822
INDICATIONS
• Unstable sacroiliac (SI) joint traumatic disruptions
• Unstable SI fracture-dislocations
• Symptomatic sacroiliac joint arthritis
• Symptomatic chronic posterior pelvic instability
EXAMINATION/IMAGING
• The physical examination identifies open wounds, closed degloving injuries, ecchy-
moses, prior scars, urethral meatal blood, rectal blood, vaginal-labial injuries, and
neurovascular injuries.
• Manual compression toward the midline applied over each iliac crest during the
physical examination reveals instability.
• For the injured patient, anteroposterior (AP) pelvic radiograph prior to circumferential
pelvic wrapping
• Same patient, AP pelvic radiograph after wrap application
• The pelvic CT reveals injury sites, displacements, deformities, body habitus, hema-
toma location and extent, and associated injuries.
SURGICAL ANATOMY
• The SI joint is an unusual articulation composed of iliac and sacral articular pads sur-
rounded by strong ligaments.
• The fifth lumbar nerve root is located on the sacral ala just medial to the anterior SI
joint.
• For reliable and safe iliosacral screw insertions, the upper sacral osteology (in-
cluding sacral dysmorphism) must be identified and quantified on the preoperative
imaging.
• Hip flexion during the anterior surgical exposure for ORIF relaxes the iliopsoas mus-
cle, eases retraction, and improves exposure of the anterior joint surface.
• Aggressive medial retraction and/or clamp application along the lateral sacral ala
during the anterior ORIF risks injury of the fifth lumbar nerve root.
• Wound complications are more common when the posterior exposure is selected for
ORIF.
• Iliosacral screws can be safely inserted with the patient properly positioned either
supine or prone.
POSITIONING
• When the supine position is selected, a folded operating room (OR) blanket is used
to elevate the patient and pelvis from the OR table so the iliosacral screws can be
inserted easily.
• Skeletal traction is used as a reduction aid when necessary.
• Positioning the patient supine allows surgical access to both the anterior pelvic ring
and the anterior SI joint.
• Prone positioning is more difficult in patients with anterior external fixation devices.
• The prone position denies the anesthesiologist easy access to the airway,
and the surgeon must ensure that there is no pressure on the eyes during the
surgery.
• The upper extremities are positioned so they do not obstruct either pelvic imaging or
iliosacral screw insertion.
 PROCEDURE 65 Sacroiliac Joint Injuries: Iliosacral Screws 823

PORTALS/EXPOSURES PITFALLS
• The anterior SI joint is accessed using the lateral surgical interval of the ilioinguinal • If the folded blanket is too thick, the pelvis will
exposure. Hip flexion relaxes the iliopsoas muscle for easier retraction and improved be overly elevated from the OR table causing
visualization. un unstable patient position.
• Once the patient is positioned and before
• Because of the SI joint’s unusual osteology, the posterior surgical exposure only re- draping, the necessary intraoperative fluoroscopy
veals the caudal articular facet, whereas the anterior articular reduction is assessed images should be obtained. Any positioning
by palpation. changes should be made prior to draping.
• The iliosacral screw’s starting point and directional aim are planned preoperatively • The surgical draping should be inclusive of all
using the pelvic CT scan and then determined intraoperatively using inlet, outlet, and necessary exposures and implants.
• Urethral meatal necrosis can result when the
true lateral sacral fluoroscopic imaging. urinary catheter is poorly positioned. Similarly,
the patient’s scrotum should not be crushed
PORTALS/EXPOSURES PEARLS between his thighs during surgery.
• A comprehensive preoperative plan includes the details of patient positioning, reduction maneuvers, clamp • Femoral vein and/or artery catheters and
application, and iliosacral screw insertion. suprapubic catheters should be prepared and
• The pelvic CT scan identifies and quantifies the parameters for the planned osseus fixation pathways. draped into the sterile field when necessary
• To optimize screw accuracy, the three-dimensional (3D) surface rendered pelvic CT models are rather than removed.
correlated with the intraoperative fluoroscopy views.
POSITIONING EQUIPMENT
PITFALLS
• The C-arm is located on the opposite side from
• SI joint malreduction decreases the area available for the iliosacral screw within the osseus fixation the surgeon.
pathway. • The C-arm unit tilts and positioning are
• Reduction clamps or the screws used to attach them to the bone should be positioned so that they do not adjusted after the patient is positioned and
obstruct the iliosacral screw insertion. prior to draping. The x-ray technician should
mark the floor and C-arm machine so the
PORTALS/EXPOSURES EQUIPMENT necessary intraoperative images remain
consistent throughout the operation.
• A poor quality C-arm unit will not produce sufficient images for safe screw insertion.
• A radiology technician who does not pay attention to the intraoperative imaging details will add
unnecessary radiation exposure, time, and cost to the operation. For numerous reasons, an attentive CONTROVERSIES
and skilled radiology technician is a critical part of the procedure.
• Some surgeons prefer prone patient positioning
for the ease of access to the posterior pelvic
ring during iliosacral screw insertion.
CONTROVERSIES • Supine positioning allows the surgeon to
access the anterior pelvic ring without
• When prone posterior ORIF is selected, the reduction clamp is applied to the anterior sacral ala through compromising surgical access to the SI joint.
the greater sciatic notch based on digital palpation of the anterior SI joint alone. This “blind” clamp • Insufficient imaging may result from
application remains quite controversial and is not advocated. poor patient positioning, morbid obesity,
• The prone posterior surgical exposure remains controversial because it has been associated with higher osteoporosis, residual bladder or bowel
wound complication rates. contrast agents, excessive flatus, among
others.

PROCEDURE PEARLS

Step 1 • Accurate reduction of the anterior pelvic

injury will often result in an excellent indirect
• In patients with an incomplete SI joint injury, accurate reduction of the anterior pelvic reduction of the SI joint.
ring injury (symphysis pubis, pubic ramus, combination injury) often will indirectly • In ORIF, the clamp must be properly located in
reduce the SI joint. In these patients, iliosacral screws are inserted to stabilize the SI order to provide uniform compression across
joint injury and support the overall fixation construct. Some evidence indicates that the SI joint during the iliosacral screw fixation.
iliosacral screw fixation of incomplete SI joint injury decreases the rate of failure of
anterior fixation. If compression is needed to complete the SI joint indirect reduction, PITFALLS
an initial iliosacral lag screw is inserted. • The reduction clamp should not obstruct the
• In patients with complete SI joint injuries, the anterior pelvic reduction may aid in optimal iliosacral screw pathway.
the SI joint reduction. In these patients with residual SI joint uniform distraction • Poor positioning of the reduction clamp usually
results in a poor reduction.
after anterior pelvic reduction, an iliosacral lag screw is used to complete the
reduction. Additional screws provide improved support for the SI joint. Multiple
INSTRUMENTATION/IMPLANTATION
iliosacral screws inserted at multiple posterior pelvic levels have lower failure
rates. • The optimal location for the iliosacral screw is
• Open reduction is selected for those injuries when closed reduction fails. The clamp best planned preoperatively using the CT scan.
• For patients with a symmetric upper sacrum and
is applied so that it does not injure the fifth lumbar nerve root and does not obstruct a unilateral SI joint injury, the uninjured side is
the iliosacral screw fixation. used for preoperative iliosacral screw planning.
824 PROCEDURE 65 Sacroiliac Joint Injuries: Iliosacral Screws
CONTROVERSIES
• Controversy persists on the value of accurate
anterior pelvic reduction prior to posterior.
PEARLS
• Using the cannulated drill to prepare the pathway
first instead of completely inserting the guide
pin allows a more precise pathway preparation.
Thinner diameter guide pins often become
misdirected, resulting in a poorly located screw.
• The posterior iliac tangential image
demonstrates the washer as it contacts the
bone surface. The washer is used to decrease
the chance of unwanted screw intrusion
through the lateral iliac cortical bone surface.
PITFALLS
• If the cannulated drill exits the anterior vertebral
body, the guide pin can inadvertently advance
and injure the local neurovascular structures.
• If the washer intrudes through the lateral iliac
cortical bone, the iliosacral screw stability is
compromised.
INSTRUMENTATION/IMPLANTATION
• Oblique iliosacral screws are more perpendicular
to the SI joint surfaces than trans-sacral screws.
• The oblique iliosacral lag screw compresses
residual SI joint distraction.
• Oblique iliosacral screws usually spare the majority
of the SI joint articular surfaces, whereas trans-
sacral screws penetrate the articular surfaces.
CONTROVERSIES
• Trans-sacral screws are controversial because
they penetrate the uninjured SI joint and are
riskier than oblique screws because they
traverse the alar areas on both sides.
• Trans-sacral screws result in better biomechanical
construct strength, although it is unclear if this
results in superior clinical outcomes.
Step 2
• The caudal anterior pathway of the sacral alar ellipsoid is selected because it is the
most reliable initial iliosacral screw site.
• Using inlet and outlet posterior pelvic imaging, a narrow diameter smooth Kirschner
wire (K-wire) is used to identify the optimal skin insertion site and ideal directional aim.
The wire is then inserted approximately 1 cm through the lateral iliac cortical bone.
• The skin incision is then made and the cannulated drill is applied over the K-wire and
oscillated into the lateral iliac bone.
• The caudal-anterior location allows the drill to be advanced safely until the drill tip is
located 2 to 3 mL lateral to the visible S1 nerve root tunnel, best seen on the outlet
image.
• The true lateral image is then obtained by superimposing the greater sciatic notches
and iliac cortical densities.
• The true lateral image is used to confirm the accurate location of the drill tip within
the safe osseous fixation pathway. The drill tip should be located caudal to the sacral
ala-iliac cortical density, posterior to the anterior cortical limit of the vertebral body,
cranial to the S1 tunnel, and well anterior to the spinal canal.
PEARLS
• The intraoperative pelvic inlet image is optimized by superimposing the upper and second sacral
vertebral bodies.
• The mid-sagittal image on the injury pelvic CT scan demonstrates the ideal inlet tilt for each patient.
• The intraoperative outlet tilt is best achieved when the cranial edge of the symphysis pubis is
superimposed on the second sacral vertebral body. That tilt reveals the S1 nerve root tunnel anterior
foramen.
• For morbidly obese patients, the injury CT scan lateral scout image alerts the surgeon to potential
intraoperative lateral fluoroscopic imaging difficulties. If the sacrum is not distinct on the CT scout lateral
image, then the intraoperative lateral will be similarly obstructed by the soft tissues.
PITFALLS
• Accepting a poorly located skin starting site will result in either an unacceptable lateral iliac bone
insertion site or improper directional aim.
• In morbidly obese patients, standard cannulated screw system guide pins, measuring devices, and screw
drivers may be of insufficient length. Special longer instrumentation is available and should be utilized.
CONTROVERSIES
• Controversy remains regarding the optimal iliosacral screw number, orientation, and length.
• Some surgeons use only the lateral sacral image for iliosacral screw insertion. This is controversial
because it limits the surgeon to just one style of iliosacral screw use.
Step 3
• Depending on the planned pathway, the drill is either advanced into the vertebral
body or across the contralateral ala and SI joint, exiting the lateral iliac cortical
bone.
• If an oblique iliosacral screw is planned, the drill should not penetrate the anterior
vertebral body cortical bone.
• The guide pin for the cannulated screw system is then inserted into the drilled path-
way, and the depth is assessed using a measuring device or guide pin of the same
length.
• The iliosacral screw and washer are inserted over the guide pin.
• The C-arm is used at frequent intervals during screw insertion to ensure that the
guide pin is not being inadvertently advanced.
• At terminal tightening, the C-arm beam is oriented tangentially relative to the
screw insertion site at the posterior lateral iliac cortical bone. The screw is tight-
ened to approximate the washer against the lateral iliac cortical bone surface
without intrusion.
 PROCEDURE 65 Sacroiliac Joint Injuries: Iliosacral Screws 825

Step 4 PEARLS
• Adding additional iliosacral screws improves stability and is performed whenever • Safe and reliable iliosacral screw insertion
possible. occurs when the screw pathway is well planned,
• If the initial oblique screw is inserted in the caudal-anterior portion of the upper the osteology and its intraoperative imaging are
sacral safe osseus fixation pathway, the subsequent screw should be located completely understood, and the intraoperative
imaging is high quality and consistent.
slightly posterior and cranial to the initial screw in order to be properly con-
tained.
• If the initial screw has provided sufficient compression, the subsequent screw can be PITFALLS
a fully threaded screw to maintain the reduction. • Locating the initial screw in the middle area
of the osseus fixation pathway improves the
Step 5 safety for that screw, but that location then
• The overall fixation construct is strengthened when both the unstable SI joint and the adds risk to subsequent screw placement.
anterior pelvic injured are stabilized and reduced.
• For more extensive injuries (e.g., “jumper’s fractures”), lumbopelvic fixation is added CONTROVERSIES
to augment the posterior pelvic stability. • Using multiple screws (and/or trans-sacral
• Posterior trans-iliac screw and plating fixation techniques also have been described screws) at multiple levels to further stabilize
to supplement the iliosacral screw fixation. the SI joint injury remains controversial. No
study has identified how much fixation is
required to predictably provide durable stability
until complete healing.
PEARLS
• The lumbopelvic supplemental fixation procedure is performed with the patient positioned prone after
the SI joint injury has been reduced and stabilized.
• Iliosacral screws are inserted before the lumbopelvic iliac bolts are placed. The LPF iliac bolts can be
positioned to accommodate the iliosacral screws.

PITFALLS
• Failure to recognize, reduce, and stabilize the associated unstable anterior pelvic ring traumatic injury can
result in posterior fixation failure.
• Applying LPF or other implants prior to iliosacral insertion can obstruct the iliosacral screw’s optimal
pathway.

INSTRUMENTATION/IMPLANTATION
• Malleable reconstruction plates and medullary ramus screws are used commonly to provide anterior
pelvic fixation.
• Safe iliosacral screws have a limited bone pathway, especially when trans-sacral screws are used.
• LPF iliac bolts can be adjusted in position to avoid the iliosacral screws.

PITFALLS
CONTROVERSIES
• The fixation construct should be enhanced
• Controversy remains concerning the number of iliosacral screws necessary to provide sufficient fixation (i.e., more screws, more levels, trans-sacral
screws) at surgery if patient noncompliance is
anticipated prior to surgery.

POSTOPERATIVE CARE AND EXPECTED OUTCOMES CONTROVERSIES

• Rehabilitation is guided by a licensed physical therapist whenever possible. • Noncompliant patients who exhibit early
unprotected weight bearing have an increased
• The patients use crutches or other assistive devices to unload the injured SI joint dur- risk of fixation failure.
ing gait. Protected weight bearing on the injured side is continued for 4 to 8 weeks
after operation, depending on the injury and fixation details.
826 PROCEDURE 65 Sacroiliac Joint Injuries: Iliosacral Screws

EVIDENCE
Lucas JF, Routt Jr ML, Eastman JG. A useful preoperative planning technique for transiliac-
transsacral screws. J Orthop Trauma. 2017;31(1):e25–e31.
This article is a well-illustrated technique guide describing “state-of-the-art” planning for the
insertion of trans-iliac and trans-sacral screws.
Simonian PT, Routt Jr ML, Harrington RM, Mayo KA, Tencer AF. Biomechanical simulation of the anter-
oposterior compression injury of the pelvis. An understanding of instability and fixation. Clin Orthop
Relat Res. 1994;309:245–256.
A biomechanical study using seven cadaveric pelvii showed that plate fixation of the symphysis
pubis alone reduced symphysis pubis motion, but not sacroiliac motion. Use of sacroiliac fixation
alone without a symphysis pubis plate did not affect symphysis pubis motion. Both single iliosa-
cral screws and plates produced equivalent decreases in sacroiliac joint motion.
Keating JF, Werier J, Blachut P, Broekhuyse H, Meek RN, O’Brien PJ. Early fixation of the verti-
cally unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J Orthop Trauma.
1999;13(2):107–113.
This paper describes the early results of 38 patients treated with iliosacral screw fixation for
injuries of the SI joint. Nearly 44% of patients had some loss of reduction on final follow-up
radiographs (malunion). It was recommended that iliosacral screw fixation be protected by
anterior ring fixation.
Carlson DA, Scheid DK, Maar DC, Baele JR, Kaehr DM. Safe placement of S1 and S2 iliosacral screws:
the “vestibule” concept. J Orthop Trauma. 2000;14(4):264–269.
This study attempted to determine the optimal starting points for placement of S1 and S2
iliosacral screws using normal subject study evaluating helical CT scans of 30 normal pelvic
rings. Finding was that the transversely placed (horizontal) iliosacral screw was the least
safe of the screws tested. The safest lateral ilium starting point for our entire population was
at the posterior sacral body sagittally and at the inferior S1 foramen coronally. S2 iliosacral
screws had less cross-sectional area for placement than S1 screws. Placement of the S2
screw slightly to the S1 foraminal side of the S2 vertebral body increased the safety of
placement.
Sagi HC, Ordway NR, DiPasquale T. Biomechanical analysis of fixation for vertically unstable
sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating. J Orthop Trauma. 2004;18(3):
138–143.
Anterior symphyseal plating for the vertically unstable hemipelvis significantly increases the stabil-
ity of the fixation construct and restores the normal response of the hemipelvis to axial loading. A
significant benefit to supplementary iliosacral screws, in addition to a properly placed S1 iliosacral
screw, was not shown.
 CONTRIBUTORS ix

Marissa Bonyun, MD Chad P. Coles, MD, FRCSC

Fellow Resident Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery Division of Orthopaedic Surgery
University of Toronto Dalhousie University
Toronto, Ontario, Canada Halifax, Nova Scotia, Canada

Steven Borland, MBChB, FRCS(Tr+Orth) David W. Cruickshank, BSc, MD, FRCSC

Consultant Trauma and Orthopaedic Surgeon Assistant Professor
Department of Orthopaedic Surgery Department of Surgery
Royal Victoria Infirmary Queen’s University
Newcastle Upon Tyne, United Kingdom Kingston, Ontario, Canada

Karine Bourduas, MD, FRCSC Niloofar Dehghan, MD, MSc, FRCSC

Clinical Assistant Professor Orthopaedic Surgeon
University of Montreal The CORE Institute
Montreal, Québec, Canada Banner University Medical Center
Phoenix, Arizona, United States
Henry M. Broekhuyse, MD Assistant Professor
Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Surgery University of Arizona College of Medicine - Phoenix
University of British Columbia Phoenix, Arizona, United States
Vancouver, British Columbia, Canada
Johanna Charlotte Emilie Donders, MD
Richard E. Buckley, MD, FRCS Department of Orthopedic Trauma Service
Professor of Orthopedic Trauma Hospital for Special Surgery
Department of Surgery New York, New York, United States
Foothills Medical Center, University of Calgary
Calgary, Alberta, Canada Paul Duffy, BA (Hons), MD, FRCSC
Division Chief Orthopedic Trauma
Cory V. Carlston, MD Surgery
Surgeon Foothills Medical Centre
Department of Orthopaedics Calgary, Alberta, Canada
Adventist Medical Center
Portland, Oregon, United States Uma E. Erard, DO, FAAOS
Orthopaedic Foot and Ankle Surgeon
Damian Clark San Antonio Military Medical Center
Oak Leigh House Bridge Road San Antonio, Texas, United States
Leighwood, Bristol, United Kingdom
Tym Frank, MD, MSc, FRCSC
Joseph B. Cohen, MD Fellow
Assistant Professor of Orthopedic Trauma Department of Surgery
Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation Roth McFarlane Hand and Upper Limb Centre
Loyola University Medical Center St. Joseph’s Health Care
Maywood, Illinois, United States University of Western Ontario
London, Ontario, Canada
Peter A. Cole, MD
Chief Andrew Furey, MD, MSc, FRCSC, MSM
Orthopaedic Surgery Associate Professor
Regions Hospital Department of Surgery
St. Paul, Minnesota, United States Memorial University
Professor St. Johns, Newfoundland and Labrador, Canada
Orthopaedic Surgery
University of Minnesota Peter V. Giannoudis, MBBS, MD, FACS, FRCS
Minneapolis, Minnesota, United States Professor of Trauma and Orthopaedic Surgery
School of Medicine
University of Leeds
Leeds, United Kingdom
x CONTRIBUTORS

Thomas J. Goetz, BSc(Eng), MD, FRCS(C) Patrick Henry, MD

Clinical Professor Assistant Professor
Orthopaedics Surgery
University of British Columbia University of Toronto
Vancouver, British Columbia, Canada Toronto, Ontario, Canada

Wade Gofton, BScH, MD, MEd, FRCSC James L. Howard, MD, MSc, FRCSC
Associate Professor Program Director, Associate Professor
Department of Surgery Division of Orthopaedic Surgery
University of Ottawa Western University
Ottawa, Ontario, Canada London, Ontario, Canada

John T. Gorczyca, MD Adrian Huang, MB BCh BAO, FRCSC

C. McCollister Evarts Professor of Orthopaedics
Chief, Division of Orthopaedic Trauma
Department of Orthopaedic Surgery
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York, United States
Ruby Grewal, MD, MSc, FRCSC
Associate Professor
University of Western Ontario
Roth | McFarlane Hand and Upper Limb Centre
St Joseph’s Health Center
London, Ontario, Canada
Pierre Guy, MD, MBA
Head Division of Orthopedic Trauma
University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Director
Centre for Hip Health and Mobility
University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Jeremy A. Hall, MD, FRCSC, Med
Assistant Professor
Department of Surgery
Division of Orthopaedics
St. Michael’s Hospital
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada
Clinical Instructor
University of British Columbia
Department of Orthopaedics
Vancouver, British Columbia, Canada
Stephen Hunt, P. Eng, MD, FRCSC
Orthopedic Surgeon
Department of Orthopedics
South Health Campus Hospital
Calgary, Alberta, Canada
Clinical Lecturer
University of Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Ajmal Ikram, MMed(Orth), FC(Orth)SA
Division of Orthopaedic Surgery
Tygerberg Academic Hospital
Division of Orthopaedic Surgery
Department of Surgical Sciences
Stellenbosch University
Tygerberg, South Africa
The Polyclinic and Swedish Orthopaedic Institute
Seattle, Washington, United States
Robert C. Jacobs, MD
Orthopaedic Trauma Fellow
Orthopaedic Surgery and Sports Medicine
University of Washington
Seattle, Washington, United States

Chris Hamilton, MD, MSc, FRCSC Richard Jenkinson, MD, MSc, FRCSC
Upper Limb Fellow Head of Orthopaedic Trauma
Orthopaedic Surgery Surgery
Dalhousie University Sunnybrook Health Sciences Center
Halifax, Nova Scotia, Canada Toronto, Ontario, Canada
Assistant Professor
Jonah Hébert-Davies, MD, FRCSC Surgery
Assistant Professor University of Toronto
Harborview Medical Center Toronto, Ontario, Canada
Seattle, Washington, United States Assistant Professor
Institute of Health Policy, Management and Evaluation
David L. Helfet, MD University of Toronto
Director Toronto, Ontario, Canada
Orthopaedic Trauma Service
Hospital for Special Surgery/
New York Hospital
New York, New York, United States
 CONTRIBUTORS xi

Aaron J. Johnson, MD G. Yves Laflamme, MD, FRCSC

Fellow Professor
Orthopaedics Department of Surgery
University of Maryland School of Medicine University of Montréal
Baltimore, Maryland, United States Montréal, Québec, Canada

Clifford B. Jones, MD, FACS Sebastien Lalonde, MDCM, FRCS(C)

National Chief of Orthopaedic Trauma and Bone Health Assistant Professor, Hand and Microvascular Surgery
Center for Orthopedic Research and Education Department of Orthopaedic Surgery
(CORE Institute®) University of Missouri
Phoenix, Arizona, United States Columbia, Missouri, United States
Professor
Orthopaedic Surgery Robert P. Lamberts, MSc, PHD, FECSS
University of Arizona College of Medicine – Phoenix Center Division of Orthopaedic Surgery
Chiefs for Orthopedic Trauma University Medical Center Tygerberg Academic Hospital
Banner University Medicine Orthopedics & Spine Institute Division of Orthopaedic Surgery
Phoenix, Arizona, United States Department of Surgical Sciences
Stellenbosch University
Graham King, MD, MSc, FRCSC Tygerberg, South Africa
Professor The Polyclinic and Swedish Orthopaedic Institute
Department of Surgery Seattle, Washington, United States
Roth | McFarlane Hand and Upper Limb Center
London, Ontario, Canada Jean Lamontagne, MD, FRCSC
Division Head
Paul R. King, MMed (Orth), FC(Orth)SA, Orthopaedic Surgery
Division of Orthopaedic Surgery Québec, Québec, Canada
Tygerberg Academic Hospital
Division of Orthopaedic Surgery Abdel-Rahman Lawendy, MD, PhD, FRCSC
Department of Surgical Sciences Associate Professor
Stellenbosch University Department of Surgery
Tygerberg, South Africa Orthopedic Trauma Fellowship
The Polyclinic and Swedish Orthopaedic Institute Director
Seattle, Washington, United States Chair Masters of Surgery
Scientist
Conor Kleweno, MD Lawson Health Research Institute
Associate Professor London, Ontario, Canada
Harborview Medical Center
Seattle, Washington, United States Vu Le, MD, FRCSC
Orthopaedic Trauma Fellow
Hans J. Kreder, MD, MPH Department of Orthopaedics
Professor University of British Columbia
Orthopaedic Surgery and Health Policy Evaluation and Royal Columbian Hospital
Management New Westminster, British Columbia, Canada
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada Kelly A. Lefaivre, MD, MSc, FRCSC
Division of Orthopedics Associate Professor
Sunnybrook Health Sciences Center Orthopaedic Surgery
Toronto, Ontario, Canada University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Adrian Z. Kurz, MD, FRCSC
Resident Ross Leighton, MD, FRCSC, FACS
Orthopedic Surgery Orthopaedic Surgeon
McMaster University Surgery
Hamilton, Ontario, Canada Nova Scotia Health Authority – Halifax Infirmary
Halifax, Nova Scotia, Canada
Paul R.T. Kuzyk, MD, MASc, FRCSC Professor
Assistant Professor Surgery
Department of Surgery Dalhousie University
University of Toronto Halifax, Nova Scotia, Canada
Toronto, Ontario, Canada
xii CONTRIBUTORS

Martin Lesieur, MD, B.Sc, FRCSC Mark Miller, MD, FRCSC

Orthopaedic Surgeon Clinical Fellow
Orthopaedics Department of Orthopaedics
Laval University Division of Orthopaedic Trauma
Québec, Québec, Canada University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Allan S.L. Liew, MD, FRCSC
Associate Professor of Surgery Saam Morshed, MD, PhD
University of Ottawa Associate Professor in Residence
Director of Orthopaedic Trauma Orthopaedic Trauma Institute
The Ottawa Hospital University of California San Francisco
Ottawa, Ontario, Canada Department of Orthopaedic Surgery
San Francisco, California, United States
Tyler R.S. MacGregor, BSc, MD, FRCSC
Clinical Instructor Alireza Naderipour, MD, FRCSC
Department of Orthopaedic Surgery Clinical Fellow
Orthopaedic Surgeon Royal Inland Hospital (Kamloops B.C.) Orthopedic Surgery
Kamloops, British Columbia, Canada St. Michael’s Hospital
Toronto, Ontario, Canada
Mark D. Macleod, MD, FRCSC
Associate Professor Aaron Nauth, MD, MSc
Department of Surgery Assistant Professor
Western University Division of Orthopaedic Surgery
London, Ontario, Canada St. Michael’s Hospital, University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada
Theodore T. Manson, MD
Associate Professor Vasileios S. Nikolaou, MD, MSc, PhD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor of Orthopaedics
R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of 2nd Department of Orthopaedics
Maryland National and Kapodistrian University of Athens
Baltimore, Maryland, United States Athens, Greece

Jill M. Martin, MD Markku T. Nousiainen, BA(Hons),MS, MEd, MD, FRCSC

Assistant Professor Program Director
Department of Orthopaedic Surgery Division of Orthopaedic Surgery
Medical College of Wisconsin University of Toronto
Milwaukee, Wisconsin, United States Toronto, Ontario, Canada

Christopher Ryan Martin MD, FRCSC Tyler Omeis, BSc, MD

Cumming School of Medicine Surgical Resident
University of Calgary Plastic Surgery
Calgary, Alberta, Canada University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Michael D. McKee, MD, FRCS(C)
Professor and Chairman Peter J. O’Brien, MD, FRCSC
Department of Orthopaedic Surgery Associate Professor
University of Arizona College of Medicine – Phoenix Department of Orthopedics
Physician Executive Director The University of British Columbia
Orthopaedic and Spine Institute Vancouver, British Columbia, Canada
Banner University Medical Center
Phoenix, Arizona, United States Steven Papp, BSc, MSc, MDCM / FRCSC
Associate Professor
Matthew Menon, MD, FRCSC, MHSc Orthopedic Surgery
Associate Professor University of Ottawa
Department of Surgery Ottawa, Ontario, Canada
University of Alberta
Edmonton, Alberta, Canada
 CONTRIBUTORS xiii

Ryan A. Paul, BHSc, MD, FRCSC David Ring, MD, PhD

Clinical Fellow Associate Dean for Comprehensive Care
Roth | McFarlane Hand and Upper Limb Centre Professor of Surgery and Psychiatry
St. Joseph’s Health Care Department of Surgery and Perioperative Care
London, Ontario, Canada Dell Medical School – The University of Texas at Austin
Austin, Texas, United States
Bertrand Perey, MD, FRCSC
Clinical Professor Bill Ristevski, MD, MSc, FRCS(C)
Department of Orthopaedics Surgery Associate Professor
University of British Columbia Department of Surgery, Division of Orthopaedic Surgery
Vancouver, British Columbia, Canada McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
Brad Petrisor, MD, FRCSC
Professor Aaron M. Roberts
Surgery, Division of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedic Surgery
McMaster University University of Rochester Medical Center
Hamilton, Ontario, Canada Rochester, New York, New York
Orthopaedic Trauma and Foot and Ankle Reconstruction
Surgeon Dominique M. Rouleau, MD, MSc, FRCSC
Surgery Associate Professor
Hamilton Health Sciences Université de Montréal
Hamilton, Ontario, Canada Surgery Department
Montréal, Québec, Canada
David Pichora, MD, FRCSC
Professor Marie-Ève Rouleau, MPS
Paul B. Helliwell Chair in Orthopedic research University of Québec at Montreal
Professor of surgery and Mechanical and Materials Montreal, Québec, Canada
Engineering
Division of Orthopedic Surgery, Milton Lee (Chip) Routt, Jr., MD
Queen’s University Professor and the Andrew R. Burgess M.D. Endowed Chair
Kingston, Ontario, Canada Orthopaedic Surgery
University of Texas Health, McGovern Medical School
James Nelson Powell, MD Houston, Texas, United States
Clinical Professor of Surgery
Orthopedic Surgery H. Claude Sagi, MD, FACS
Cumming School of Medicine Professor
University of Calgary Director
Calgary, Alberta, Canada Division of Trauma
Program Director
Darryl N. Ramoutar, MA, MBBChir, FRCS (T&O) Orthopedic Trauma Fellowship
Consultant Orthopaedic Trauma Surgeon Department of Orthopedic Surgery and Sports Medicine
University Hospitals Coventry and Warwickshire Cincinnati, Ohio, United States
Warwick, United Kingdom
David W. Sanders, MD, FRCSC
Lee M. Reichel, MD Professor
Associate Professor Orthopedic Surgery Orthopedic Surgery
Department of Surgery and Perioperative Care Western University
Dell Medical School London, Ontario, Canada
Austin, Texas, United States
Emilie Sandman, MD
Rudolf Reindl, MD, FRCSC Associate Clinical Professor
Associate Professor Université de Montréal, Surgery Department
Orthopedic Surgery Montréal, Québec, Canada
McGill University Health Centre
Montréal, Québec, Canada
xiv CONTRIBUTORS

Bruce J. Sangeorzan, MD, FAAOS, FAOA Trevor Stone, MD, FRCSC

Professor Department of Clinical Associate Professor
Orthopedics and Sports Medicine Department of Orthopedics
University of Washington University of British Columbia
Director CLiMB, Vancouver, British Columbia, Canada
VA Center for Limb Loss and Mobility
Deputy Editor Journal of Max Talbot, MD, FRCSC
Bone and Joint Surgery Assistant Professor
Past President of McGill University
American Orthopedic Foot and Staff Surgeon
Ankle Society, AOFAS Montreal General Hospital
Rosemont, Illinois, United States McGill University Health Centre
Major and Medical Director
Emil H. Schemitsch, MD, FRCS(C) Canadian Forces Trauma Centre (East)
Richard Ivey Professor and Chair/Chief National Defence
Department of Surgery Government of Canada
University of Western Ontario Montreal, Québec, Canada
London, Ontario, Canada
Michel A. Taylor, MD, MSc, FRCSC
Andrew H. Schmidt, MD Clinical Fellow
Chief Department of Orthopedic Surgery
Orthopaedic Surgery Victoria Hospital
Hennepin County Medical Center London Health Sciences Centre
Minneapolis, Minnesota, United States London, Ontario, Canada
Professor
Orthopedic Surgery J. Andrew I. Trenholm, MD, MSc
University of Minnesota Associate Professor of Surgery
Minneapolis, Minnesota, United States Department of Surgery
Dalhousie University
Prism S. Schneider, MD, PhD, FRCSC Halifax, Nova Scotia, Canada
Clinical Assistant Professor
Department of Surgery Ted Tufescu, BSc, MD, FRCSC
Division of Orthopaedic Trauma Assistant Professor
University of Calgary Department of Surgery
Calgary, Alberta, Canada University of Manitoba
Program Director, Orthopaedic Surgery Residency
Karen N. Slater, MD Department of Surgery
Chief Resident University of Manitoba
Department of Surgery Fellowship Director, Orthopaedic Trauma
Division of Plastic Surgery Department of Surgery
University of British Columbia University of Manitoba
Vancouver, British Columbia, Canada Winnipeg, Manitoba, Canada

Graham Sleat, MD Kayee Tung, RN, CCRP

Locum Consultant in Orthopaedic Trauma Surgery Surgeon
Trauma Department, John Radcliffe Hospital Orthopaedics
Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust Royal Children’s Hospital
Oxford, United Kingdom Melbourne, Victoria, Australia

Gerard Slobogean, MD Darius Viskontas, MD, FRCSC

Associate Professor Clinical Associate Professor
Orthopaedics Department of Orthopaedics
University of Maryland School of Medicine University of British Columbia
Baltimore, Maryland, United States Royal Columbian Hospital
New Westminster, British Columbia, Canada
David Stephen, MD, FRCS(C)
Associate Professor
Division of Orthopaedics, University of Toronto
Sunnybrook Health Sciences Centre
Toronto, Ontario, Canada
 CONTRIBUTORS xv

David Weatherby, MD Jesse Wolfstadt, MD, MSc, FRCSC

Fellow Assistant Professor
Division of Orthopaedic Surgery Granovsky-Gluskin Division of Orthopaedics
Dalhousie University Sinai Health System
Halifax, Nova Scotia, Canada University of Toronto

Ian Whatley, MD Jeff Yach, MD, FRCS(C)

Resident Physician Assistant Professor
Division of Orthopaedic Surgery Surgery
St. Michael’s Hospital, University of Toronto Queen’s University
Toronto, Ontario, Canada Kingston, Ontario, Canada

Daniel B. Whelan, MD, MSc, FRCSC Michelle L. Zec, MD, PhD

Associate Professor Orthopaedic Surgeon
Department of Surgery Hand and Upper Extremity Surgery
Division of Orthopaedics Department of Surgery
University of Toronto Cumming School of Medicine
Toronto, Ontario, Canada University of Calgary
PROCEDURE 2

Sternoclavicular Joint Open Reduction

and Internal Fixation
Marissa Bonyun and Aaron Nauth
INDICATIONS PITFALLS
INDICATIONS • A large proportion of SC joint injuries in young
• Acute posterior injuries of the sternoclavicular (SC) joint having symptoms consistent patients (below age 25) are physeal fractures
with mediastinal compromise (∼30%) representing a life-threatening emergency or pseudosubluxations (Salter-Harris I or II).
• Posterior SC joint injuries are frequently
(e.g., dysphagia, dyspnea, limb tingling, feeling of choking or venous congestion in
missed owing to their rare nature, the difficulty
the neck or ipsilateral arm) to diagnose them on plain radiographs, and
• Failed closed reduction of posterior SC dislocations their frequent occurrence in association with
• Chronic recurrence of posterior SC dislocations other significant, distracting traumatic injuries.
• Recurrent subluxation and/or dislocation of anterior SC dislocations • Unreduced posterior dislocations are
associated with complications including
thoracic outlet syndrome, vascular
Examination/Imaging compromise, and erosion of the medial clavicle
• A careful examination should be performed to asses for neurovascular injuries in into posterior vascular structures.
addition to examination of the chest to identify any associated injuries (e.g., rib frac-
tures, pneumothorax). INDICATIONS CONTROVERSIES
• Initial imaging should consist of plain radiographs of the chest and clavicle (Fig. 2. 1). • Controversy exists regarding open versus
• Computed tomography scan (with intravenous contrast to assess the vasculature) is closed management of acute posterior SC joint
the gold standard for assessing injuries to the SC joint (Fig. 2.1). dislocations.
• There is also controversy regarding
nonoperative treatment versus closed
SURGICAL ANATOMY reduction versus open reduction of acute
• Important structures include the medial aspect of the clavicle, the sternum, the SC anterior SC joint dislocations.
ligaments, the subclavian vessels, the great vessels of the neck, the brachial plexus,
the trachea, the esophagus, the vagus nerve, and the superior aspect of the pleura TREATMENT OPTIONS
(Fig. 2.2). • Acute anterior dislocations of the SC joint can be
• The medial physis of the clavicle closes between the ages of 22 and 25, and injuries managed nonoperatively but should probably be
to the SC joint in patients below this age often represent physeal injuries as opposed reduced in most patients, if logistically possible
and the patient has no contraindications to
to true dislocations. surgery. Treatment is with initial closed reduction
• The closest structure at risk is the brachiocephalic vein (which can be as close as followed by open reduction in those patients with
1 mm from the SC joint in anatomic studies; the mean distance from the SC joint is recurrent instability.
6 mm) (see Fig. 2.1). • Acute posterior dislocations with symptoms
of mediastinal compromise should be treated
POSITIONING emergently with closed ± open reduction.
• Acute posterior dislocations without
• For closed reductions, the patient is positioned supine with a 3 to 4 inch thick pad mediastinal symptoms should be treated
placed between the scapulae. urgently with closed ± open reduction.
• For acute (<72 hours) anterior dislocations of the SC joint, closed reduction can be • For posterior dislocations of the SC joint that are
attempted by providing conscious sedation to the patient and applying abduction, more than 72 hours old, fail closed reduction,
or are unstable despite closed reduction, open
extension, and longitudinal traction to the arm combined with gentle, posterolateral reduction ± stabilization is indicated.
pressure on the medial clavicle. • Surgical options for stabilization of acute
• For acute (<72 hours) posterior dislocations of the SC joint, closed reduction can be SC dislocations once reduction has been
attempted by providing general anesthesia (for pain and muscle spasm) and apply- performed include:
ing abduction, extension, and longitudinal traction to the arm. • No stabilization (i.e., closed or open reduction
only)
• If this is unsuccessful, the area over the SC joint can be prepared, and the medial • Transosseous sutures or mersilene tape
end of the clavicle can be grasped percutaneously with a sharp towel clip to allow • Plate and screw fixation across the SC joint
direct anterolateral manipulation of the medial clavicle in combination with the above (with subsequent removal)
maneuvers. • Surgical options for stabilization of chronic or
• For open reductions, the patient is positioned in a similar fashion and the SC joint recurrent SC dislocations once reduction has
been performed include:
and entire chest, as well as the affected arm are free draped. • Plate and screw fixation across the SC joint
(with subsequent removal)
• SC ligament reconstruction using autograft
or allograft tendon

7
8 PROCEDURE 2 Sternoclavicular Joint Open Reduction and Internal Fixation

R AP

C D
FIG. 2.1 AP chest radiograph, axial CT slice and 3D reconstruction of the thorax of a 32 year old male trauma patient involved in a motor vehicle acci-
dent. The images demonstrate a displaced right midshaft clavicle fracture and posterior dislocation of the left sternoclavicular joint (A-C). The white arrow
demonstrates abutment of the posteriorly dislocated clavicle on the left brachiocephalic vein. Postoperative AP chest radiograph following ORIF of the
right midshaft clavicle and open reduction and suture stabilization of the left posterior sternoclavicular dislocation (D). Prior to taking this patient to the
operating room the on call cardiothoracic surgeon was notified about the procedure. The patient’s surgery was uncomplicated and he had an excellent
clinical outcome. Used with permission from Nauth A and McKee MD. Humerus and shoulder: fractures and nonunions. In Grauer J.N. and Ring D., Eds.
Orthopaedic Knowledge Update 12 (pp. 299–320), 2017. Rosemount, IL: AAOS.

Clavicle
First Rib

Costoclavicular Ligament
Intraarticular Disk Ligament

Manubrium Anterior Capsular Ligament

Interclavicular Ligament

FIG. 2.2 Osseoligamentous anatomy of the sternoclavicular joint. Used with permission from Martetschlager F, Warth RJ, Millett PJ. Instability and
degenerative arthritis of the sternoclavicular joint: a current concepts review. Am J Sports Med. 2014;42(4):999–1007.
 PROCEDURE 2 Sternoclavicular Joint Open Reduction and Internal Fixation 9

B
FIG. 2.3 Cadaveric photograph of the bony landmarks for exposure of the right SC Joint (A). For all
cadveric photographs the right SC joint is viewed from the patient’s right side with patient’s head to
the left of the photograph and their feet to the right. Cadaveric photograph of the exposed SC joint (B).
White star = manubrium, black star = medial end of clavicle, red arrow = SC joint capsule.

PORTALS/EXPOSURES (VIDEO 2-1) POSITIONING PEARLS

• For open reductions, mark out bony landmarks including the medial clavicle, sternal • It is critically important to have a
border, and SC joint (Fig. 2.3). cardiothoracic surgeon notified and available
• A 5- to 10-cm skin incision is made directly over the medial clavicle, SC joint, and prior to any attempt at closed or open
sternum. reduction of a posterior SC joint dislocation.
• Draping of the entire chest is a necessary
• Often significant soft-tissue damage is seen in the vicinity of the SC joint; this should
precaution should any cardiothoracic
be identified and incorporated into the surgical approach. intervention be required.
• The SC joint capsule is exposed using electrocautery (Fig. 2.3). • Free draping of the involved extremity allows
• The periosteum and sternocleidomastoid muscle are dissected from the medial clav- for the application of traction to assist
icle together as a continuous soft-tissue sleeve. with reduction and dynamic intraoperative
examination of SC joint stability once reduction
• A longitudinal split in the SC joint capsule is made and reflection superiorly and infe-
± stabilization has been performed.
riorly is performed using electrocautery, thus allowing exposure of the SC joint.
• The intraarticular disk (which is usually torn or damaged in this setting) can be re-
moved with careful sharp dissection.
PORTALS/EXPOSURES PEARLS
• Further exposure of the medial clavicle and sternum can be carried out to allow the
placement of malleable retractors or a Cobb elevator posterior to the sternum and • The incision should be made parallel to
clavicle to allow for safe suture/graft passage if a stabilization procedure is to be the superior border of the medial clavicle,
extending over the sternum.
performed (Fig. 2.4). • Extreme care should be carried out with
any retrosternal dissection and/or instrument
PROCEDURE (VIDEO 2.1) placement to avoid injury to the major vascular
structures that are in close proximity to the SC
Step 1: Open Reduction of the SC Joint joint.
• For posterior dislocations, the medial end of the clavicle will be seen to be displaced • In the setting of a physeal injury (patients <25
years), take care to preserve the epiphysis,
posteriorly and medially behind the sternum once the anterior capsule is reflected which will be retained within the SC joint.
(Figs. 2.5 and 2.6). • Careful repair of the anterior capsule can aid in
• Reduction is performed by grasping the medial end of the clavicle with a small reduc- maintaining stability of the SC joint.
tion forceps and applying traction and an anteriorly directed force (Figs. 2.5 and 2.6). • In the setting of chronic SC joint instability and
• Once reduction has been performed, stability of the SC joint should be assessed with painful degenerative changes, medial clavicle
resection may be performed.
a dynamic examination by moving the free-draped arm through a full range-of-motion.
10 PROCEDURE 2 Sternoclavicular Joint Open Reduction and Internal Fixation
FIG. 2.4 Cadaveric photograph of the right SC Joint demonstrating
placement of a cobb elevator posterior to the medial aspect of the
clavicle to allow safe drilling of anterior to posterior bone tunnels. White
star = manubrium, black star = medial end of clavicle.
STEP 1 PITFALLS
• If there has been erosion or injury to any of the
major vascular structures posteriorly, this is
likely to become dramatically apparent at the
time of reduction (although this is exceedingly
rare, it is important that both the surgical
and anesthetic teams are prepared for this
potential life-threatening complication).
STEP 1 INSTRUMENTATION/
IMPLANTATION
• Small fragment reduction forceps
B
FIG. 2.5 Cadaveric photograph of the right SC Joint demonstrating posterior
dislocation (A). Subsequent reduction of the SC joint using a small fragment
reduction forcep to apply traction and anterior force to the medial aspect of the
clavicle (B). White star = manubrium, black star = medial end of clavicle, red
arrow = empty articular facet of the manubrium.
• If there is any instability of the SC joint, a stabilization procedure of some type should
be carried out.
STEP 1 CONTROVERSIES
• There is relative controversy and a lack of high-level evidence regarding the need for
surgical stabilization once an open reduction has been performed.
• One retrospective study showed a strong trend toward superior outcomes when
open reduction was combined with a stabilization procedure.
• The preference of the authors is to perform a stabilization (most commonly with tran-
sosseous suture) in most cases once an open reduction has been performed.
Step 2: Technique 1: Suture or Autograft/Allograft Tendon
Stabilization of the SC Joint
• Stabilization of the SC joint can be carried out by placing transosseous sutures or
autograft/allograft tendon.
• A variety of suture/tendon configurations have been described; the authors prefer a
figure-of-eight configuration using either mersilene tape suture (in the acute setting)
or a combination of high tensile suture and autograft tendon (for reconstruction of
the SC ligaments in the chronic setting):
• If an autograft construct is planned, harvest the graft in a typical fashion using either
semitendinosis autograft (authors’ preference) or palmaris longus tendon (Fig. 2.7).
• Two bone tunnels (2.5 mm for suture or 3.5 mm for tendon autograft) are drilled
from anterior to posterior in the manubrium, medial to the sternal articular facet
(Figs. 2.8–2.10).
• Two bone tunnels (2.5 mm for suture or 3.5 mm for tendon autograft) are drilled
at the medial end of the clavicle at the level of the condylar flare from anterior to
posterior (see Figs. 2.8–2.10).
• Suture and/or tendon autograft are passed through the holes in sequential fash-
ion creating a figure-of-eight construct using either a blunt needle (mersilene) or a
Hewson suture passer (tendon autograft) (see Figs. 2.8–2.10).
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Un événement comme le baptême de Clovis, qui eut pour
conséquence la conversion d'un peuple, n'était pas de ceux qu'on
oublie facilement là où il a eu lieu, et s'il y a eu un homme qui a dû
en garder le souvenir, c'est assurément l'évêque de la ville même,
qui était l'historiographe des Francs.»
III
 LE LIEU DU BAPTÊME DE CLOVIS
La question du lieu où Clovis reçut le baptême n'est pas une simple
affaire de curiosité historique, livrée uniquement aux investigations
des érudits. Le public lui-même, si peu attentif en général aux
discussions purement scientifiques, ne saurait y rester indifférent. Ce
problème ne s'impose pas seulement aux recherches des savants; il
intéresse aussi la piété des fidèles; les uns et les autres ont toujours
été désireux de connaître l'endroit précis où s'est accompli ce grand
événement qui a eu une influence si décisive sur les destinées de
l'Église et de la France. Dès le moyen âge, l'attention s'est portée
sur ce point; diverses solutions ont été proposées, et comme les
procédés d'une critique rigoureuse étaient fort étrangers aux
habitudes de cette époque, on a tiré de quelques textes mal compris
des conclusions arbitraires, et l'on a créé, à côté de la vérité et de
l'exactitude, certains courants d'opinion qui se sont maintenus
jusqu'à nos jours. Puisque ces erreurs ont trouvé longtemps du
crédit, il est utile de les réfuter; nous nous efforcerons donc de
reviser la cause et d'établir de notre mieux la thèse que nous
jugeons la seule vraie et la seule admissible, celle qui fait d'un
baptistère dépendant de la cathédrale de Reims le théâtre de la
conversion du roi des Francs. Cette thèse n'est pas nouvelle: elle a
été soutenue par la plupart des anciens érudits, en particulier par
Marlot[367], cet éminent bénédictin du dix-septième siècle, auquel
nous devons la meilleure et la plus approfondie des histoires de
Reims, et dont la science actuelle confirme très souvent les
décisions, là où son esprit judicieux n'a pas trop subi le prestige des
traditions locales. Si l'opinion que nous soutenons est déjà vieille,—
nous la constaterons plus loin dès l'époque carolingienne,—la
démonstration en peut être neuve: il est, en effet, certains détails qui
ont échappé à nos devanciers, et certaines confusions dont ils n'ont
pas assez nettement discerné l'origine. Aurons-nous réussi à
compléter leurs recherches, et à faire la lumière sur ces points si
obscurs? Tel est au moins le but que nous nous sommes proposé.
[367] Metropolis Remensis historia, t. I, p. 159; cf. Hist. de la ville, cité et université
de Reims, t. II, p. 46.
Avant d'entrer en matière, une première question devrait appeler
notre examen, si elle n'avait été traitée ici même par une plume plus
autorisée que la nôtre: Clovis a-t-il été réellement baptisé à Reims?
Cette question, nous devons le reconnaître, est de celles qui
peuvent être controversées; elle n'a pas pour elle de ces
témoignages contemporains irrécusables qui suffisent à enlever
toute incertitude, et à mettre un fait historique hors de contestation.
De nos jours, on l'a vu résoudre dans le sens de la négative,
contrairement à l'opinion générale, par un érudit fort compétent dans
les questions mérovingiennes[368], et sa thèse a trouvé depuis assez
de faveur près de la science allemande. Mais nous ne saurions
accepter cette solution comme définitive, et les arguments présentés
en sa faveur sont loin d'avoir cette clarté qui fait naître une
conviction absolue dans tout esprit impartial. L'un des principaux et
des plus solides en apparence est tiré d'une lettre de saint Nizier,
évêque de Trèves, presque un contemporain de Clovis, qui semble
placer à Tours le baptême de ce monarque[369]. Ce texte mériterait
d'être pris en sérieuse considération, si les termes en étaient assez
précis pour autoriser cette explication et la rendre décisive; mais on
en a donné d'autres interprétations qui nous paraissent aussi bien
justifiées, et permettent de le concilier avec l'opinion traditionnelle
fixant à Reims le lieu du baptême de Clovis[370]. Cette opinion, il est
vrai, ne se manifeste pas d'une façon formelle antérieurement au
septième siècle[371]; est-ce une raison pour en conclure qu'elle a été
inventée seulement à cette date, et qu'elle est dépourvue de toute
valeur historique? Si Grégoire de Tours ne désigne point la ville où
fut baptisé Clovis et ne fait pas mention de Reims dans son récit,
toutes les circonstances qu'il indique concourent implicitement à
faire attribuer à Reims cette scène du baptême, dont il nous trace un
si poétique tableau[372]. Et la chose est si vraie, que ceux-là mêmes
qui veulent voir en cette attribution une simple invention du septième
siècle lui donnent pour origine une conjecture fondée sur le texte de
Grégoire de Tours[373]. Le silence de cet historien serait au contraire
inexplicable, dans le cas où le baptême aurait eu lieu à Tours.
Comment, en sa qualité d'évêque de cette ville, aurait-il pu l'ignorer,
lui qui cherchait toujours, en écrivain consciencieux, à s'instruire de
tous les faits et à recourir à toutes les sources d'informations[374]? Il
pouvait encore interroger des témoins contemporains, et
l'événement n'était pas assez ancien pour qu'on en ait perdu le
souvenir. Et s'il en avait eu connaissance, s'il savait qu'il s'était
passé dans sa ville épiscopale, comment comprendre qu'il n'ait point
fait à cette circonstance la moindre allusion?
[368] B. Krusch, Zwei Helligenleben des Jonas von Susa; die ältere Vita Vedastis
und die Taufe Chlodovechs, dans les Mittheilungen des Instituts für
œsterreichische Geschichtsforschung, t. XIV, p. 441 et suiv.—Un doute sur le
baptême de Clovis à Reims a déjà été émis au dix-septième siècle par les frères
de Sainte-Marthe; voy. Marlot, Metr. Rem. hist., t. I, p. 158.
[369] Dans cette lettre adressée à Clodoswinde, reine des Lombards, pour
l'exhorter à convertir, à l'exemple de Clotilde, son époux Alboin à la religion
catholique, Nizier (évêque de Trèves depuis 525), dit en parlant de Clovis: «Cum
esset homo astutissimus, noluit adquiescere, antequam vera agnosceret. Cum
ista... probata cognovit, humilis ad domini Martini limina cecidit, et baptizare se
sine mora promisit.» Monumenta Germaniæ, Epistolæ, t. I, p. 122; Recueil des
hist. de la France, t. IV, p. 77.
[370] Voy. l'explication proposée par Suysken, AA. SS. Boll., octobre, t. I, p. 83.
[371] Elle est formulée pour la première fois dans la Vie de saint Vaast et dans la
Chronique dite de Frédégaire. Ces deux ouvrages ont été composés vers 642
(Krusch, l. cit., p. 440; G. Kurth, L'histoire de Clovis, d'après Frédégaire, dans la
Revue des questions historiques, t. XLVII (1890), p. 62.)
[372] Historia Francorum, l. II, chap. xxxi.
[373] Krusch, l. cit., p. 442.
[374] Sur la valeur de Grégoire de Tours comme historien, voyez le savant travail
de M. Kurth sur les Sources de l'histoire de Clovis dans Grégoire de Tours, dans la
Revue des questions historiques, t. XLIV (1888), p. 386; cf. G. Monod, Études
critiques sur les sources de l'histoire mérovingienne.
C'est à tort aussi que l'on refuse toute autorité à la Vie de saint
Vaast, qui place très nettement le baptême à Reims, et dont le
témoignage a été fréquemment invoqué à ce sujet. Sans doute cette
vie a été écrite vers 642, à une date notablement postérieure aux
événements qu'elle relate; mais elle paraît s'appuyer en certains
points sur d'antiques traditions locales. Il en est ainsi pour l'épisode
de la guérison d'un aveugle opérée par saint Vaast près du village
de Rilly, après qu'il eut franchi la rivière d'Aisne en compagnie de
Clovis, «in pago Vongise, ad locum qui dicitur Grandeponte, juxta
villam Reguliacam, super fluvium Axona.» C'était bien une tradition
du pays; une église avait été élevée dans cet endroit, en souvenir du
miracle, et elle existait encore au onzième siècle, ainsi que l'atteste
un chroniqueur de cette époque[375]. Le pont dont il est ici question
donnait passage sur la rivière à la voie romaine de Trèves à Reims,
que Clovis n'avait qu'à suivre pour se rendre en cette dernière ville.
Suivant l'itinéraire indiqué par notre hagiographe, après sa victoire
sur les Alamans, il avait d'abord passé par Toul, puis avait remonté
vers le nord et s'était dirigé du côté de l'Aisne et du pays de
Voncq[376]. On s'est étonné de lui voir prendre un chemin si peu
direct; ce voyage a semblé fort invraisemblable, et l'on a voulu en
tirer un argument contre l'authenticité du récit[377]. Mais si étrange
que ce détour paraisse, il a pu être déterminé par un motif qui nous
est inconnu[378], et nous ne voyons pas de raisons suffisantes pour
nous inscrire en faux, et pour rejeter d'une façon absolue toutes les
données fournies par la Vie de saint Vaast.
[375] L'auteur des Gesta episcoporum Cameracensium, l. 1, ch. vi: «Cernitur
usque in hodiernum ecclesia», dit-il (éd. Colvener, p. 19); voy. aussi AA. SS. Boll.,
février, t. I, p. 797, note. Il faut observer toutefois qu'il paraît faire ici un emprunt à
la Vie de saint Vaast, composée par Alcuin (ibid., p. 796), dont il reproduit
certaines expressions. Quoi qu'il en soit, l'existence de l'église est très réelle;
l'église du village de Rilly-aux-Oies avait hérité du vocable de saint Vaast, et le
conservait encore au dix-septième et au dix-huitième siècle. Un document de 1774
constate qu'on y venait en pèlerinage pour invoquer ce saint (Archives de Reims,
fonds de l'archevêché, G. 231, doyenné d'Attigny; cf. Inventaire sommaire, série
G, t. I, p. 300).
[376] Cf. von Schubert, Die Unterwerfung der Alamannen unter die Franken, p.
169.
[377] Krusch, l. cit., p. 430.
[378] Le R. P. Jubaru, dans l'excellent article qu'il a publié sur le baptême de
Clovis (Études religieuses, t. LXVII, 15 février 1896, p. 297 et suiv.), présente une
explication fort ingénieuse. La ville d'Attigny, située non loin de Voncq, au bord de
l'Aisne, aurait été dès lors un domaine royal, et l'une des résidences préférées du
monarque. S'il en est ainsi, celui-ci a très bien pu, à l'issue de sa campagne, venir
y faire un séjour, et pour s'y rendre en arrivant de Toul, il devait forcément passer
l'Aisne à l'endroit désigné par l'auteur de la Vie de saint Vaast. C'est à Attigny que
Clotilde aurait mandé en secret saint Remi, pour achever l'instruction religieuse de
son époux et pour le décider à recevoir le baptême, et de là, une fois la résolution
prise, Clovis et sa suite auraient gagné Reims directement par la voie antique de
Trèves. Cette hypothèse est, à première vue, assez séduisante;
malheureusement, elle pèche par la base, car Attigny n'est entré dans le domaine
royal que beaucoup plus tard, sous le règne de Clovis II. Helgaud dans son
Epitoma vitæ Roberti regis (Duchesne, Hist. Francorum script., t. IV, p. 59), nous
apprend que Liébaud, abbé de Saint-Aignan d'Orléans, avait cédé à Clovis II la
terre d'Attigny, «agellum Attiniacum, cum cunctis sibi adjacentibus, super Axonam
fluvium situm», en échange du domaine de Fleury-sur-Loire (voy. Murlot, Metrop.
Remensis hist., t. II, p. 227; Mabillon, De re diplomatica, p. 248). En présence d'un
texte aussi formel, il est impossible de faire remonter le palais royal d'Attigny
jusqu'aux premiers Mérovingiens.
Ainsi, sans vouloir pénétrer plus avant dans le débat, nous nous en
tenons à l'opinion admise jusqu'ici par la très grande majorité des
historiens, et malgré les objections qu'on lui a opposées, nous
pensons qu'elle a toutes les probabilités pour elle. Avec les érudits
du dix-septième et du dix-huitième siècle, avec Junghans[379], avec
M. Kurth[380], nous admettons que les prétentions de Reims sont fort
légitimes, et que cette ville a été véritablement le berceau de la
France chrétienne.
[379] Geschichte der frankischen Kœnige Childerich und Chlodovech, p. 57.
[380] L. cit., p. 415.

Après avoir reconnu que Clovis se rendit à Reims pour recevoir le

baptême, il est permis de serrer de plus près la question
topographique, et de rechercher en quel endroit il a dû être logé
pendant son séjour, et dans quelle église il a embrassé la foi
catholique.
Plusieurs opinions sont ici en présence. Dans la dissertation que
nous avons publiée à ce sujet, il y a quelques années[381], nous
avons soutenu que le roi des Francs avait dû prendre gîte au palais
épiscopal habité par saint Remi, et situé près de la cathédrale, sur
l'emplacement de l'archevêché actuel. C'était là peut-être que se
trouvait, à l'origine, la demeure des gouverneurs romains, qui
avaient fixé leur résidence à Reims, dès le temps de Strabon[382].
L'évêque, devenu de bonne heure, à Reims en particulier, le
personnage le plus important de la cité, a pu, au déclin de l'empire,
prendre la place du gouverneur et s'installer dans son palais. On a
découvert, à diverses reprises, dans les terrains de l'archevêché,
des vestiges assez importants de constructions romaines. Au dix-
septième siècle, quand on rebâtit,—hélas! dans le goût de l'époque,
—la façade du palais, on découvrit à cinq ou six pieds de
profondeur, en creusant des fondations, un pavé en mosaïque, et
dans le voisinage, nous dit-on, «des fourneaux souterrains,» c'est-à-
dire les restes d'un hypocauste[383]. Des travaux, exécutés en 1845,
firent mettre de nouveau au jour une assez belle mosaïque, qui a été
transportée dans l'une des chapelles de la cathédrale[384]. Ces
trouvailles, sans apporter une preuve bien certaine, fournissent à
notre hypothèse une présomption favorable. L'existence d'un édifice
important par lui-même et par les souvenirs qui s'y rattachaient, n'a
peut-être pas été étrangère au choix que fit l'évêque saint Nicaise de
cet endroit pour y élever, au commencement du cinquième siècle,
son église cathédrale, in arce sedis ipsius,—ce sont les expressions
mêmes dont se sert l'auteur de la vie de ce prélat[385].
[381] En 1896, dans le Clovis de M. Kurth, appendice II, p. 616 à 628, et dans les
Travaux de l'Académie de Reims, t. XCVII, p. 269 à 291.
[382] L. IV; voy. Cougny, Extraits des auteurs grecs concernant la géographie et
l'histoire des Gaules, t. I, p. 128.
[383] Note de Lacourt, chanoine de Reims, dans Varin, Archives administratives
de Reims, t. I, p. 724; Tarbé, Reims, p. 306.
[384] Ch. Loriquet, La mosaïque des Promenades et autres trouvées à Reims,
dans les Travaux de l'Académie de Reims, t. XXXII (1862), p. 117, et pl. 3, fig. 4 et
5.

[385] Vita sancti Nichasii, ms. de la bibliothèque de Reims, K 792/772 (XIIIe

siècle), fol. 3 rº.
Ainsi, suivant toute vraisemblance, saint Remi a eu sa résidence
épiscopale à proximité de cette église, et il est permis de supposer
que Clovis a pu être son hôte. Cette tradition a été suivie par ses
successeurs dans la suite des âges; lorsqu'ils venaient à Reims,
c'est à l'archevêque qu'ils demandaient l'hospitalité. Tel était l'usage
des rois capétiens; on a un diplôme de Louis VII, de l'année 1138,
daté du palais du Tau, ou palais de l'archevêché[386]; on lui donnait
alors ce nom, à cause de sa salle principale qui rappelait, paraît-il,
par la disposition de son plan, la forme de cette lettre de l'alphabet
grec. Jusque dans les temps modernes, les souverains ont conservé
l'habitude de loger à l'archevêché; ils y avaient leurs appartements,
destinés surtout à les recevoir au milieu des pompes et des
cérémonies de leur sacre.
[386] «Actum Remis publice in palatio Tau.» Original aux archives de Reims, fonds
de l'abbaye de Saint-Denis, liasse 1; Varin, Archives administratives de Reims, t. I,
p. 293.
Hincmar, dans sa Vita Remigii, nous raconte que le saint évêque eut
avec Clovis, en la nuit qui précéda son baptême, un entretien où il
acheva de l'instruire des vérités de la religion. Cette entrevue aurait
eu lieu dans un oratoire consacré à saint Pierre, attenant à la
chambre du roi, «oratorium beatissimi apostolorum principis Petri,
cubiculo regis contiguum[387].» Nous n'avons pas à examiner si ce
trait a un caractère historique. L'auteur a-t-il, en vue de la mise en
scène, hasardé certaines conjectures et donné sur quelques points
de détail un peu trop libre cours à son imagination[388]? L'entrevue
de Clovis n'est rapportée par aucun autre chroniqueur; on ne la
trouve que dans la vie de saint Remi composée par Hincmar; or,
cette vie est remplie de fables, fabulis respersa, suivant l'expression
sévère, mais rigoureusement exacte, des Bollandistes[389], et tout ce
qui vient de cette source est justement suspect. Toutefois, nous
croyons plutôt que l'illustre prélat s'est inspiré ici d'une tradition
locale qui rattachait le souvenir de Clovis à l'oratoire de Saint-Pierre.
Il y avait à Reims, de son temps, plusieurs églises et chapelles
dédiées au prince des Apôtres. C'était le vocable d'une chapelle
située précisément dans l'enceinte de l'archevêché, et dont
l'existence à cette époque nous est confirmée par le témoignage de
documents très précis.
[387] «Sed et rex... cum ipso et venerabili conjuge, in oratorium beatissimi
apostolorum principis Petri, quod... cubiculo regis contiguum erat, processit.» Ch.
IV, 58, AA. SS. Boll., octobre, t. I, p. 146. Hincmar, un peu avant (57), représente
la reine Clotilde en prière, in oratorio sancti Petri juxta domum regiam.
[388] Hincmar se faisait une idée assez singulière de la manière dont on doit écrire
l'histoire: «Vera est lex hystoriæ, dit-il, simpliciter ea quæ, fama vulgante,
colliguntur, ad instructionem posteritatis litteris commendare.» Ibid., p. 132.
[389] Ibid., p. 131.
Hincmar lui-même semble y faire allusion dans une lettre aujourd'hui
perdue, mais dont l'analyse nous a été conservée par Flodoard,
lettre de reproches adressée à un certain Rodoldus, qui avait
indûment permis à d'autres prêtres de célébrer la messe «in quadam
capella basilicæ cortis ecclesiæ subjecta[390]». Cette désignation
n'est pas très claire, et a prêté à différentes interprétations[391]. Nous
pensons que la cortis ecclesiæ est bien le palais attenant à l'église
métropolitaine. Il ne faut pas s'étonner de voir employer ici le terme
de basilica; réservé plus tard à des édifices importants, il n'avait pas
primitivement une acception aussi restreinte, et s'appliquait parfois à
de fort modestes chapelles[392].
[390] «... Pro eo quod incaute solverit quod ipse presul canonice obligaverit, et
aliis presbiteris missam celebrare permiserit in quadam capella basilicæ cortis
ecclesiæ subjecta.» Flodoard, Historia Remensis ecclesiæ, t. III, chap. xxviii, ap.
Monumenta German. hist., t. XIII, p. 552. Cette expression de subjecta ne
désignerait-elle pas ici une chapelle basse située sous la chapelle principale,
disposition que nous retrouverons au treizième siècle dans la chapelle du palais?
[391] Dans l'édition de Flodoard publiée en 1854 par l'Académie de Reims, M.
Lejeune a traduit par «une chapelle dépendante de l'église de Bazancourt» (t. II, p.
394). Bazancourt, village de l'arrondissement de Reims, s'appelait, en effet,
Basilica Cortis au moyen âge, mais il est douteux qu'il en soit question ici.
[392] Martigny, Dictionnaire des antiquités chrétiennes, p. 79.
Flodoard nous apporte aussi sa part de renseignements sur
l'oratoire du palais; il le connaissait d'autant mieux qu'il le desservait
en qualité de chapelain. C'était alors une crypte, une chapelle
souterraine que l'archevêque Ebbon avait fait construire «opere
decenti», en l'honneur de saint Pierre et de tous les saints, avec
d'autres bâtiments annexes, destinés à renfermer les archives de
l'église de Reims[393]. Cette construction est celle qu'a connue
également Hincmar; elle avait été rétablie peu d'années avant lui par
le prélat qui l'avait immédiatement précédé sur le siège de saint
Remi.
[393] «Archivum ecclesiæ (Ebo) tutissimis ædificis cum cripta in honore sancti
Petri, omniumque apostolorum, martirum, confessorum ac virginum dedicata, ubi
Deo propitio deservire videmur, opere decenti construxit.» Flodoard, Hist., l. II,
chap. xix, Mon. Germ., t. XIII, p. 467.
Au commencement du treizième siècle, tandis qu'on jetait les
fondements de notre admirable cathédrale, on résolut en même
temps de rebâtir de fond en comble la chapelle de l'archevêché. Le
nouvel édifice, qui a heureusement survécu à toutes nos révolutions,
est un chef-d'œuvre de goût et d'élégance, dû probablement à Jean
d'Orbais, le premier architecte de Notre-Dame de Reims[394].
Suivant une disposition qui se rencontre fréquemment au moyen âge
dans les chapelles des palais et des châteaux, dans la Sainte
Chapelle de Paris, par exemple, on lui a donné deux étages. La
chapelle supérieure, aux légers arceaux et aux voûtes élancées,
était réservée aux archevêques et aux membres du clergé attachés
à leur personne; l'étage inférieur, plus simple, moins orné et en
partie souterrain, était affecté aux gens de service et aux officiers
subalternes. Cette chapelle basse était restée sous le vocable de
saint Pierre. Un manuscrit liturgique, écrit vers la fin du treizième
siècle[395], mentionne une procession que l'on faisait le mercredi des
Cendres «in capellam archiepiscopi inferiorem, scilicet in oratorium
sancti Petri», et où l'on chantait des antiennes en l'honneur de cet
apôtre[396]. On remarquera ici ces mots d'oratorium sancti Petri; ils
semblent être une réminiscence du texte d'Hincmar, qui n'a peut-être
pas été sans influence pour la conservation de ce vocable.
[394] Bulletin archéologique du Comité des travaux historiques, 1894, p. 26, note.
[395] Bibliothèque de Reims, nº 327 (anc. C 174/185). La fête de saint Louis y est
déjà indiquée, ce qui fixe sa date à la fin du treizième siècle. Les caractères de
son écriture ne permettent pas de le rajeunir davantage.
[396] «... Datis cineribus, incipit cantor antiphonam Inmutemur, et hanc
decantantes ordinate procedunt in capellam archiepiscopi inferiorem, scilicet in
oratorium sancti Petri... Introitu capelle canitur antiphona Tu es pastor... Qua finita,
procumbunt ad orationem..., quousque tacite decurrerint VII psalmos penitentiales.
Quibus finitis, presbyter dicit: Et ne nos inducas... Postea dicit orationem de sancto
Petro; qua finita, canitur in eodem reditu hec antiphona: Quodcumque ligaveris,
que incipitur a cantore.» (Fol. 15 vº.) M. le chanoine Ul. Chevalier a publié
récemment ce texte (Bibliothèque liturgique, t. VII, Ordinaires de Reims, p. 113). Il
se retrouve avec quelques variantes dans un ordinaire du douzième siècle,
conservé au Musée britannique (Ibid., p. 274).—Cf. Mabillon, Annales benedictini,
t. II, p. 422.
La même mention est reproduite, à peu près en termes identiques,
dans un processionnel imprimé à Reims en 1624, par ordre de
l'archevêque Gabriel de Sainte-Marie[397]. A cette époque, la
chapelle était encore consacrée à saint Pierre, et l'usage de la
procession s'est conservé jusqu'à la fin de l'ancien régime[398].
[397] Fol. 35 vº.
[398] Les cérémonies de cette procession figurent encore dans le processionne
imprimé à Reims en 1780 par ordre de l'archevêque, Mgr de Talleyrand-Périgord
(Propre du temps, p. 61).

Ainsi, il y a là une tradition constante qui nous permet de

reconnaître, dès une date fort ancienne, l'existence, dans le palais
de l'archevêché, d'une chapelle de Saint-Pierre, dont le titre s'est
perpétué à travers les siècles, malgré bien des changements et des
reconstructions successives.
Ici nous devons nous arrêter un instant devant une assertion
étrange, qui mériterait peu d'attention, si elle ne trouvait encore dans
le public trop de personnes disposées à l'accueillir. La crypte
actuelle de l'archevêché serait l'oratoire même où saint Remi aurait
catéchisé Clovis. Cette opinion s'est produite surtout, il y a une
soixantaine d'années; des écrivains rémois, très populaires, lui ont
prêté leur appui et ont contribué à la répandre[399]. On était alors
sous l'inspiration du romantisme; on avait l'amour du pittoresque, et
l'on sacrifiait aisément la prose de l'histoire à la poésie de la
légende. Ces voûtes mystérieuses, ce demi-jour de la chapelle
souterraine, ces vieux murs noircis, semblaient un cadre
merveilleusement approprié à la scène retracée par Hincmar. On
savait que cette chapelle avait été dédiée à saint Pierre; on n'en
demandait guère plus, et la conjecture fut bientôt mise en circulation.
Nous devons dire à la décharge de nos auteurs que la crypte était
alors une cave remplie de décombres, et qu'ils n'ont pas eu peut-
être la faculté de l'examiner de très près. Depuis ce temps, on l'a
déblayée; elle est devenue accessible, et, d'autre part, l'archéologie
a fait beaucoup de progrès. Aujourd'hui on ne saurait y voir un
oratoire de l'époque mérovingienne sans montrer la plus profonde
incompétence. Il est certain qu'il n'y a pas dans la chapelle basse de
l'archevêché une seule pierre antérieure au treizième siècle[400]; elle
est absolument contemporaine de la gracieuse chapelle qui la
surmonte, et elle a été bâtie en même temps et d'un seul jet. Il n'est
pas bien sûr non plus qu'elle occupe la place exacte de l'oratoire
ancien, tant le palais archiépiscopal a subi de remaniements et de
modifications dans le cours des âges; mais elle a hérité de son
vocable, et cela probablement par une tradition non interrompue. Ce
sont là pour elle des titres de noblesse suffisants.
[399] L. Paris, Chronique de Champagne, t. III (1838), p. 127 à 130; Tarbé, Reims
(1844), p. 315. Ces auteurs ont été réfutés par M. Amé, dans sa notice sur la
chapelle de l'archevêché de Reims, Annales archéologiques de Didron, t. XV
(1855), p. 214 et suiv.
[400] Bull. archéologique, 1894, p. 29, note.
Donc, tout en rejetant les fantaisies imaginées vers 1840, nous
avions pensé qu'Hincmar, en parlant du logement de Clovis, avait eu
en vue le palais occupé par saint Remi, et qu'il faut placer dans cette
antique demeure l'oratorium Sancti Petri et le cubiculum regis, voisin
de l'oratoire. Ce serait par conséquent à l'archevêché, ou du moins à
son emplacement, que se rattacheraient ces vieilles traditions et ces
souvenirs du séjour du roi, à la veille de son baptême.
Telles étaient les conclusions qui résultaient de nos premières
recherches, et que nous avions exposées dans le travail cité
précédemment[401]. Elles ont été combattues depuis par le R. P.
Jubaru, dans un très intéressant mémoire qu'il a fait paraître dans
les Études religieuses sur le lieu du baptême de Clovis[402]. L'auteur
de cette notice, qui a fait preuve d'une érudition solide et d'un esprit
fort judicieux, a apporté dans cette discussion des arguments dont
nous ne saurions nous dissimuler la valeur. Sans doute, il ne nous
semble pas être arrivé à une certitude absolue; pour des
événements si lointains et si obscurs, avec le peu de
renseignements que les sources historiques nous fournissent à leur
sujet, on est réduit forcément aux conjectures. En réfutant notre
opinion, le P. Jubaru n'a pas tenu assez compte, à notre sens, de
l'oratoire de Saint-Pierre du palais archiépiscopal, dont l'existence
est attestée, comme nous l'avons vu, pour une époque assez
reculée. Nous persistons à croire que notre hypothèse n'est pas
insoutenable, et qu'il y a toujours de bonnes raisons en sa faveur.
Mais d'autre part, celle qu'a émise notre savant contradicteur est très
plausible, et s'appuie sur un ensemble de preuves qui méritent un
sérieux examen. On a donc le choix entre les deux opinions en
présence; elles peuvent se défendre l'une et l'autre. Nous devons
avouer toutefois qu'après mûr examen, nos préférences vont plutôt
maintenant à celle du P. Jubaru, pour des motifs que nous allons
énoncer.
[401] Voyez le Clovis de M. Kurth, appendice, p. 619 et suiv.
[402] Clovis a-t-il été baptisé à Reims? dans les Études religieuses des Pères de
la Compagnie de Jésus, t. lxvii (1896), p. 292 à 320.
Cette opinion a été proposée pour la première fois au dix-huitième
siècle par l'abbé Lebeuf. Dans une de ses savantes
dissertations[403], cet érudit prétend qu'il y avait à Reims un palais
royal d'où Clovis sortit pour aller au baptistère, et que «c'était
l'ancien palais des empereurs romains», résidence de Valentinien Ier,
qui y rendit plusieurs décrets dont le texte nous a été conservé dans
le code Théodosien[404]. Les décrets en question sont datés du 27
janvier, du 13 février et du 29 mars 367; ils nous montrent que
Valentinien a bien en effet séjourné à Reims durant les premiers
mois de cette année.
[403] Dissertation sur plusieurs circonstances du règne de Clovis, Paris (1738), p.
10 et 11.
[404] Marlot, Metrop. Remensis historia, t. i, p. 43; cf. Hist. de la ville de Reims, t. i,
p. 554.
Plus tard, Clovis et ses successeurs ont pu occuper à leur tour la
demeure impériale. Le fils de Clovis, Thierry Ier, paraît avoir habité
Reims[405]; Sigebert Ier, neveu de Thierry, y avait établi le siège de
son gouvernement, au témoignage de Grégoire de Tours[406]. Le
séjour permanent d'un roi suppose l'existence d'un palais; Reims,
qui conservait encore des restes de son antique splendeur, avait pu
aisément offrir aux princes mérovingiens un abri parmi les
monuments qui avaient été élevés du temps de l'empire. Le palais
destiné aux empereurs était tout désigné pour leur servir de
résidence; c'est là sans doute qu'ils s'étaient fixés et qu'ils tenaient
leur cour; c'est bien, nous dit-on, la «domus regia» désignée par
Hincmar, le lieu où Clovis a passé la nuit qui précéda son baptême.
[405] Marlot. Metr. Rem. hist., t. i, p. 175.
[406] «... Sigiberto quoque regnum Theuderici, sedemque habere Remensem.» L.
iv, ch. xxii. Voy. D. Bouquet, Rec. des historiens de la France, t. ii, p. 214, note e.
Mais en quel endroit se trouvait ce palais? On a pensé qu'il devait
être voisin de la porte Basée, l'antique porta Basilica, l'une des
entrées principales de la ville. Cette porte, détruite seulement au dix-
huitième siècle, était à l'origine, comme la porte de Mars qui a eu un
meilleur sort et subsiste encore aujourd'hui, un arc de triomphe
érigé, dans des temps prospères, à l'entrée de la cité, au point de
départ des grandes voies qui reliaient Reims aux autres villes de la
Gaule[407]. A la fin du troisième siècle, sous la menace des
invasions barbares, on se vit forcé, pour faciliter la défense,
d'abandonner les faubourgs et leurs opulentes villas, de rentrer dans
les étroites limites de l'ancienne cité, et d'entourer cet espace
restreint d'une ceinture de remparts. L'arc de triomphe de la porta
Basilica devint une porte fortifiée de la nouvelle enceinte[408]. Cette
position était très importante; elle donnait accès à la via Cæsarea,
l'une des voies les plus notables de la région; elle jouait dans la
protection de la ville un rôle capital. Il n'est pas étonnant qu'un palais
ait été élevé en ce lieu et compris dans ce système défensif. On
connaît ailleurs d'autres exemples analogues: c'est ainsi que la porta
Nigra de Trèves a été également transformée en palais. Au moyen
âge, la tradition s'est conservée, et l'on a, de même, construit des
châteaux aux portes des villes: sans quitter Reims, nous pouvons
citer la demeure féodale des archevêques, construite au douzième
siècle pour commander la porte de Mars[409].
[407] Voy. notre notice sur Les Portes antiques de Reims, dans les Travaux de
l'Académie de Reims, t. lxv (année 1878-79), p. 442 et suiv.
[408] Elle portait aussi le nom de porta Collaticia, qui paraît répondre à
l'expression de porte coleïce dans l'ancienne langue française, et qui désigne une
porte munie d'une herse (ibid., p. 444).
[409] Le château de Porte-Mars a été probablement bâti par l'archevêque Henri de
France, d'après une chronique citée par Marlot, Metr. Rem. hist., t. ii, p. 401.

Des fouilles faites à différentes époques dans les terrains voisins de

la porte Basée ont révélé la présence de substructions romaines
assez considérables. Quand on a creusé près de la muraille antique
les fondations des bâtiments de l'université et du séminaire, on a
trouvé des débris de sculpture, des pans de murs incrustés de
marbre et des restes de mosaïques[410]. Partout, dans ces environs,
les vestiges antiques abondent et décèlent l'existence d'un édifice
important.
[410] Tarbé, Reims, p. 221.

Mais nous avons mieux que ces documents archéologiques; nous

possédons un texte historique d'une authenticité indiscutable, qui
nous montre à la porte Basée une demeure encore habitée à
l'époque mérovingienne. La Vie de saint Rigobert, archevêque de
Reims vers le premier quart du huitième siècle[411], vie écrite
antérieurement à Flodoard, nous rapporte que le prélat s'était créé
une installation sur le vieux rempart, au-dessus de la porte[412]. Des
fenêtres de son logis, il jouissait d'une vue étendue sur les
faubourgs, et se plaisait à contempler l'aspect riant des églises qui
s'offraient partout aux regards du côté du quartier de Saint-Remi, le
long de l'ancienne voie Césarée[413]. Chef et défenseur de la cité, il
en gardait les clefs dans cette espèce de maison forte[414], et son
biographe nous raconte qu'il interdit un jour l'entrée de la ville à
Charles Martel. Avait-il approprié à son usage la vieille construction
romaine que l'on suppose avoir existé en cet endroit? Peut-être, et
l'on est porté à en reconnaître un reste dans les assises d'un mur en
petit appareil qui surmontait encore au dix-septième siècle le
sommet ruiné et mutilé de l'arc de triomphe primitif, comme il paraît
d'après un dessin exécuté en 1602 par l'habile artiste rémois G.
Baussonnet[415].
[411] Il mourut vers 739.
[412] «... Super quam (portam), structis inibi ædibus sibi congruis, almificus
manebat Rigobertus...» Vita S. Rigoberti, AA. SS. Boll., janvier, t. i, p. 176.
[413] «Fenestris cœnaculi sui patefactis, eas (basilicas) inde consueverat
contemplari.» Ibid.
[414] «... Ibique tam hujus quam singularum claves totius urbis portarum apud se
reconditas pro tempore servabat.» Ibid.
[415] Ce dessin, gravé par Moreau, figure en tête du Dessein de l'histoire de
Reims par Nicolas Bergier, Reims (1635). On peut consulter aussi des dessins de
la porte Basée, exécutés un peu avant sa démolition, en 1751, et conservés aux
archives de Reims (Diverses matières, liasse 55, nº 2).

D'autre part, certains indices permettent de supposer que les

terrains adjacents à la porte Basée, à l'intérieur de la cité, faisaient
partie sous l'empire romain du domaine de la couronne. Nous
savons par Flodoard qu'ils continuaient au septième siècle à
appartenir au domaine royal. A cette époque, un pieux personnage
de haute naissance, Gombert, frère de l'évêque de Reims, saint
Nivard, avait fondé en cet endroit un monastère de religieuses en
l'honneur de saint Pierre: «... Monasterium in honore sancti Petri
construxisse traditur, quod regale vel fiscale vocatur, eo quod in
regali potestate usque ad moderna tempora fuerit habitum[416].»
[416] Hist. Remensis ecclesiæ, l. iv, ch. xlvi, Mon. Germ., t. xiii, p. 595.—Saint
Gombert vivait au viie siècle; son frère, saint Nivard, mourut vers 672.

Remarquons en passant que si Gombert a été le fondateur du

couvent, rien n'indique qu'il l'ait été aussi de l'église. Il a pu établir ce
monastère près d'une chapelle de Saint-Pierre beaucoup plus
ancienne, dont le vocable existait longtemps avant lui[417].
[417] Il semblerait résulter d'un passage de la Vie de saint Gombert qu'il a, au
contraire, fondé également cette chapelle: «Oratorium... inibi construxit, et in
honore sancti Petri consecrans, ex janitore supernæ aulæ fecit patronum ipsius
ecclesiæ.» AA. SS. Boll., avril, t. iii, p. 623. Mais cette vie, telle que l'ont publiée
les Bollandistes, est empruntée aux leçons de l'office du saint, rédigé, suivant
Papebroch, après le milieu du dixième siècle; il est permis de croire que l'auteur
de ce texte, relativement peu ancien, a pu commettre ici une confusion. Flodoard,
au contraire, a utilisé la première vie de saint Gombert, composée vers 800, et
aujourd'hui perdue. Ibid., p. 621-622.
C'est à cette chapelle, et non pas, comme l'ont pensé généralement
les historiens de Reims, à l'église paroissiale de Saint-Pierre-le-Vieil,
que nous rapportons maintenant le legs fait par le testament de saint
Remi «ecclesiæ Sancti Petri infra urbem quæ curtis dominica
dicitur[418].» Il faut dire que ce passage ne se trouve que dans le
grand testament, document interpolé dont l'authenticité est rejetée
aujourd'hui par tous les critiques les plus compétents, mais qui nous
reporte au moins à l'époque carolingienne, date à laquelle il paraît
avoir été fabriqué. L'expression de curtis dominica, tout en ne
remontant pas d'une façon certaine au temps de saint Remi, est
néanmoins fort intéressante et mérite de fixer notre attention. Nous
avions jugé d'abord qu'il s'agissait de la demeure de l'évêque et de
ses dépendances, mais il est peu vraisemblable que l'on ait désigné
ainsi le palais épiscopal. La curtis en question est plutôt le domaine
du fisc dont parle Flodoard, la propriété royale où s'élevait l'église de
Saint-Pierre, à l'intérieur de l'enceinte et près de la muraille, «infra
urbem[419].»
[418] Flodoard, Hist., t. i, ch. xix, Mon. Germ., t. xiii, p. 430.
[419] On trouve l'expression de Dominica villa appliquée à un domaine de la
couronne, situé près de Reims, dont Louis le Pieux fit don à l'abbaye de Charroux
en Poitou, par un diplôme daté de 830: «... in pago Remensi villam qua dicitur
Dominica villa.» Elle faisait partie de ses propriétés: «... quasdam res proprietatis
nostræ.» C'est aujourd'hui Villedomange (arr. de Reims). Voy. ce diplôme dans le
Rec. des hist. de la France, t. vi, p. 566.
L'empereur Louis le Pieux fit don de ce monastère de Saint-Pierre à
sa fille Alpaïde, épouse du comte Bégon, et celle-ci en transmit la
possession à l'église de Reims[420]. C'est sans doute aussi par suite
d'une aliénation du domaine royal que les archevêques de Reims
étaient devenus propriétaires d'un terrain assez vaste, attenant à la
porte Basée et voisin de Saint-Pierre, mais situé de l'autre côté de la
grande rue qui aboutissait à cette porte. Ils y avaient une grange et
une cense qu'ils ont conservées jusque dans les temps
modernes[421]; près de cette grange, l'archevêque Guillaume de
Champagne fonda en 1201 un hôpital desservi par les religieux de
l'ordre de Saint Antoine[422]. Il est permis de conjecturer que tous
ces terrains, qui étaient demeurés, comme le dit Flodoard, «in regali
potestate» jusque sous les souverains carolingiens, avaient eu la
même destinée à l'époque romaine, et qu'ils avaient pu être compris
dans les dépendances du palais construit près de la porta Basilica.
[420] «Quod monasterium Ludowicus imperator Alpheidi, filiæ suæ, uxori Begonis
comitis, dono dedit... Quod cœnobium postea per precariam ipsius Alpheidis, vel
filiorum ejus Letardi et Ebrardi, ad partem et possessionem Remensis devenit
ecclesiæ.» Flodoard, Hist., l. iv, ch. xlvi, Mon. Germ., t. xiii, p. 595. Cf. Vita S.
Rigoberti, AA. SS. Boll., janvier, t. I, p. 177.
[421] Cette cense a été cédée, en 1551, par le cardinal de Lorraine aux religieuses
de l'abbaye de Saint-Pierre-les-Dames (Archives de Reims, G. 25; voy. l'Inventaire
des Archives départementales de la Marne, série G, t. I, p. 19).
[422] Voy. la charte de cette fondation dans Marlot, Metr. Remens. hist., t. ii, p.
449.
La Vie de saint Rigobert, déjà citée, nous fournit de curieux
renseignements sur la petite église de Saint-Pierre et sur la situation
qu'elle occupait. Elle était contiguë, et peut-être même adossée à la
muraille antique, sur la droite de la porte Basée, en sortant de la
ville; la chapelle Saint-Patrice du collège des Bons-Enfants lui a
succédé plus tard sur le même emplacement, et la position de celle-
ci est encore nettement indiquée en divers plans du dix-huitième
siècle[423]. Saint Rigobert avait fait ouvrir une porte dans le pignon
de l'église Saint-Pierre qui touchait à son logis, et de là, il descendait
par des degrés jusque dans le sanctuaire pour y prier Dieu: «...
Ostium in pinnaculo ecclesiæ Sancti Petri quæ finitima erat suæ
domui, præcepit fieri, per quod in eamdem gradibus adjectis
descendebat ad adorandum[424].» Il remontait ensuite et entrait par
cette porte dans un oratoire qu'il avait bâti sur le mur de la cité, près
de sa maison, et avait dédié à l'archange saint Michel: «... indeque
revertens per hoc ipsum intrabat in oratorium quod juxta domum
suam fecerat super civitatis murum, dedicavitque in memoriam
sancti Michaelis archangeli[425].» Le comte Bégon, gendre de Louis
le Pieux, fit détruire cet oratoire, parce qu'il masquait la fenêtre de
l'église, et lui enlevait du jour[426]. En lisant ces descriptions, on ne
peut s'empêcher de songer au récit d'Hincmar, et de rapprocher
l'oratorium Sancti Petri qui tenait, suivant cet auteur, à la chambre de
Clovis, «cubiculo regis contiguum», de l'église ou chapelle Saint-
Pierre, voisine de la demeure de saint Rigobert, «quæ finitima erat
suæ domui.» Il est vrai, la chapelle Saint-Pierre du palais épiscopal
se présentait un peu dans les mêmes conditions; mais les diverses
raisons que nous venons de passer en revue sont plutôt en faveur
du séjour de Clovis dans le palais de la porte Basée, la domus regia
distincte de la domus episcopi.
[423] On peut consulter en particulier un plan de la seigneurie de l'abbaye de
Saint-Pierre en la ville de Reims et des lieux voisins, copie faite en 1776 d'après
un plan de 1754 (Archives de Reims, fonds de l'abbaye de Saint-Pierre).
[424] AA. SS. Boll., t. i, p. 176.
[425] Ibid.
[426] «Bego hoc oratorium dirui jussit, considerans quod præ altitudine sui, quasi
quodam umbraculo obnubebat prædictæ ecclesiæ fenestram, sed potius quia
quadam die caput suum in superliminari ejusdem ostioli graviter eliserit, eo quod
statura fuerit procerus.» Ibid., p. 177.
Cette dernière opinion permet aussi d'écarter une difficulté que l'on
avait soulevée au sujet de la proximité du palais de l'évêque et du
baptistère de la cathédrale où Clovis reçut le baptême. D'après la
Vita Remigii d'Hincmar, saint Remi et Clovis se seraient rendus en
grande pompe du palais au baptistère, au milieu des hymnes et des
cantiques, à travers les rues somptueusement décorées[427]. Pour
qu'une telle procession ait pu avoir lieu, il faut supposer une certaine
distance entre le point de départ et le lieu d'arrivée, condition qui ne
se trouve point réalisée, si l'on admet un baptistère voisin de la
cathédrale, et par conséquent trop rapproché du palais[428]. On peut
répondre, il est vrai, que le récit d'Hincmar n'a pas la valeur d'une
source originale. Toute sa narration est empruntée, en substance, à
Grégoire de Tours par l'intermédiaire des Gesta Francorum[429]; il y
a seulement ajouté des traits légendaires et des développements de
pure imagination[430]. Il ne peut donc fournir la matière d'une
objection sérieuse. Mais le récit de Grégoire de Tours mérite plus
d'égards, et s'il ne parle pas expressément d'un cortège, les termes
dont il se sert paraissent du moins y faire allusion. Il nous représente
la ville en fête, les grandes rues et les églises richement pavoisées:
«Velis depictis adumbrantur plateæ, ecclesiæ cortinis albentibus