Тема: Фізіологія вагітності. Перинатальна охорона плода.

Методи обстеження вагітних. Акушерська термінологія.

Актуальність теми.
Знання сучасних методів обстеження вагітних є базисом для адекватної
роботи лікаря акушер-гінеколога, допомагає своєчасно виявити та
попередити розвиток багато численних ускладнень з боку матері та дитини,
обрати відповідну тактику ведення вагітності, результатом якої є зниження
материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Студент повинен уміти:

1. Діагностувати вагітність в пізні терміни. Встановити термін
вагітності, визначити передбачуваний строк пологів за анамнестичними
даними та допологову відпустку.
2. Провести зовнішнє (визначення положення, позиції, виду,
предлежання плода) акушерське обстеження вагітної.
3. Визначити передбачувану масу плода.
4. Провести тазовимірювання.
5. Вислухати серцебиття плода.
6. Скласти і оцінити гравідограму.
7. За даними інструментальних методів оцінити функціональний стан та
фізичний розвиток плода під час вагітності.
8. Провести внутрішнє акушерське обстеження (на фантомі), оцінити
зрілість шийки матки.

Конкретні цілі – уміти визначати:

Терміни вагітності:
■ За датою останньої менструації:
- до першого дня останньої менструації прибавляють 280 днів (10 луних
месяців;
- формула Негеле: від дати початку останньої менструації віднімають
3 месяці і додають 7 днів. Даний метод не може бути застосований у жінок з
нерегулярним менструальним циклом.
■ За овуляцією. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может
назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора),
то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно
прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты
предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу:
от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.
■ За першою явкою. При постановке на учет по беременности
обязательным моментом исследования беременной является влагалищное
исследование, при котором с определенной точностью можно определить
срок беременности (см. таблицу).
■ За першим ворушінням плода. Определение срока беременности по
дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем
первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а
повторнородящие - с 18 недель беременности.
■ За даними ультразвукового дослідження. Точность определения срока
беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока,
особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка
определения срока беременности этим методом повышается, что связано с
конституциональными особенностями развития плода или осложнениями
беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому
определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое
наблюдение за плодом.
■ За дородовій відпустці. По Российскому законодательству с 30 недель
беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Цілі вихідного рівня - уміти:

1. Основні поняття про фетальний період розвитку.
2. Поняття про пальпацію та аускультацію.
3. Поняття про ультразвукове дослідження.
4. Будова жіночого таза, площини таза.
5. Визначення розмірів тазу.
6. Плід як об'єкт пологів.

Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирішивши

запропоновані завдання.
1. Вагітність 39 тижнів. При внутрішньому акушерському дослідженні
встановлено, що шийка матки займає серединне положення, м'якої
консистенції, довжина її 2 см, зовнішнє вічко пропускає 1 палець. Голівка
плода притиснута до входу в малий таз.
■Яка ступінь "зрілості" шийки матки ?
Шийка матки „зріла"

2. При зовнішньому обстеженні вагітної встановлено, що обвід живота

дорівнює 92 см, висота дна матки - 30 см.
■ Яка передбачувана маса плода ?
■ Який строк вагітності ?
■ Як отримані дані співпадають зі стандартною гравідограмою ?
Передбачувана маса плода складає 2700±200 грам. Термін вагітності
32-33 тижні. Отримані дані не виходять за граничні норми гравідограми.

3. Які методи діагностики застосовують в акушерській практиці ?

Відповідь:
1. Анамнез.
2. Пальпація.
3. Аускультація.
4. Внутрішнє вагінальне дослідження.
5. Вимірювання розмірів тазу матері і розмірів плода.
6. Біомоніторні дослідження, УЗД, амніоскопія.
4. Мета виконання 1-го прийому Леопольда ?
Відповідь:
1. Визначення висоти дна матки і відповідно строку вагітності.
2. Характер частин плода в області дна матки.
3. Розташування плаценти.
5. Мета виконання 2-го прийому Леопольда?
Відповідь:
1. Визначення положення плода.
2. Позиції.
3. Виду.
6. Мета виконання 3-го прийому Леопольда?
Відповідь:
1. Визначити передлеглі частини плода.
2. Визначення симптому "балотування".

7. Мета визначення 4-го прийому Леопольда?

Відповідь:
1. Визначають рівень стояння передлеглої частини.

8. Мета вагінального дослідження?

Відповідь:
1. Визначають стан вагіни.
2. Шийки матки на ступінь її відкриття.
3. Наявність навколоплідного міхура.
4. Визначити характер та місце розташування передлеглої частини.
5. Характер просування передлеглої частини.
6. Розташування швів та тім'ячок.
7. Стан стінок таза.

9. Які обов'язкові зовнішні розміри вимірюють у вагітних, та їх

розміри?
Відповідь:
1. Дистанція spinarum 25-26 см.
2. Дистанція cristarum 28-29 см.
3. Дистанція trochanterica 30-31 см.
4. Кон'югата зовнішня 20-21 см.
 10.Які розміри таза визначаються при вузькому тазі?
Відповідь:
1. Окружність таза.
2. Висота таза.
3. Бокові кон'югати.
4. Вихід з таза.
5. Діагональна кон'югата.
6. Косі кон'югати.
11.Які апаратні методи найчастіше застосовуються в акушерській
практиці?
Відповідь:
1. Ультразвукові.
2. Амніоскопія.
3. Біомоніторні.

Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Фізіологічна вагітність триває:
А. 240 днів.
Б. 320 днів.
* В. 280 днів.
Г. 300 днів.

2. Що відноситься до дискомфортних станів під час вагітності:

А. Дратівливість, підвищення артеріального тиску, набряки гомілок.
Б. Блювання до 10-15 разів на добу, набряки кінцівок.
В. Болі внизу живота та в попереку, часте блювання, набряки.
Г. Дратівливість, депресія в поєднанні з набряками кінцівок.
* Д. Втома, ранкова нудота чи блювання, печія, закрепи, болі в спині,
геморой,
набряки ніг.
3. Анатомічні зміни в нирках відбуваються під час вагітності:
А. Змінюється фільтраційна здатність нирок.
Б. Зменшується клубочкова фільтрація.
В. Канальцева реабсорбція залишається незмінною.
Г. Підвищується проникливість капілярів.
* Д. Збільшення розміру нирок, розширення чашечно-лоханочної системи,
збільшення діаметру сечівників.
4. Функціональні зміни в нирках відбуваються в ІІ та ІІ триместрах
вагітності:
* А. Зменшується клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція
залишається
незмінною, що спричиняє затримку рідини в організмі жінки,
підвищується проникливість капілярів, що спричиняє альбумінурію та
глюкозурію.
Б. Збільшення розміру нирок, розширення чашечно-лоханочної системи,
збільшення діаметру сечівників.
В. Змінюється фільтраційна здатність нирок. Зменшується клубочкова
фільтрація. Канальцева реабсорбція залишається незмінною.
Г. Підвищується проникливість капілярів.
Д. Все перелічене.

5. В обміні речовин у вагітних спостерігаються такі зміни:

А. Основний обмін збільшується на 20%.
Б. Збільшується потреба у калоріях.
В. Підсилюються пластичні процеси.
Г. Збільшується відкладання жирів у різних органах та тканинах, лабільний
вміст цукру в крові.
* Д. Все перелічене.

6. Зміни в шлунково-кишковому тракті відбуваютья у вагітних жінок:

А. Зменшення апетиту, часте блювання, проноси, геморой.
* Б. Збільшення апетиту, незвичайні смакові пристрасті, ранкова нудота,
підвищення частоти гінгівітів, часті закрепи, геморой.
В. Зменшення апетиту, незвичайні смакові пристрасті, часте блювання,
проноси, геморой.
Г. Все перелічене.

7. Зміни в дихальній системі відбуваються під час вагітності:

* А. Поява задишки, набряки слизової носа, носові кровотечі, збільшується
окружність грудної клітки, піднімається діафрагма, підвищується
потреба
в кисні, підвищується дихальний об’єм.
Б. Знижується потреба в кисні, знижується дихальний об’єм.
В. Все перелічене.

8. В системі крові відбуваються такі зміни під час вагітності:

А. Зменшується об’єм плазми крові, підвищується рівень гемоглобіну.
* Б. Об’єм плазми крові зростає на 45%, зменшується рівень гемоглобіну та
гематокриту, підвищується кількість лейкоцитів у периферичній крові,
підвищується ШОЕ, гіперкоагуляція крові.
В. Об’єм плазми крові зростає, збільшується рівень гемоглобіну та
 гематокриту, знижується кількість лейкоцитів у периферичній крові,
підвищується ШОЕ, гіперкоагуляція крові.
Г. Об’єм плазми крові зростає, збільшується рівень гемоглобіну та
гематокриту, знижується кількість лейкоцитів у периферичній крові,
підвищується ШОЕ, гіпокоагуляція крові.

9. У вагітних спостерігаються зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, що

пояснюється:
* A. Збільшенням об'єму плазми.
Б. Зменшенням об'єму плазми.
В. Збільшенням кількості еритроцитів.
Г. Зменшенням кількості тромбоцитів.

10. Зміни в серцево-судинній системі під час вагітності включають:

А. Фізіологічну гіпертрофію лівого шлуночка.
Б. Збільшення хвилинного об’єму серця.
В. Збільшення ЧСС.
Г. Горизонтальне положення серця.
* Д. Все перелічене.

11. Фізіологічні зміни гемодинаміки під час вагітності

характеризуються:
А. Зниженням об’єму циркулюючої крові.
* Б. Підвищенням об’єму циркулюючої крові.
В. Підвищенням перифійного опору судин.

12. Найбільший об’єм циркулюючої крові під час вагітності

спостерігається в:
* А. Середині третього триместру.
Б. Наприкінці другого триместру.
В. Період пологів.
Г. Середині першого триместру.
Д. На початку другого триместру.

13. Що таке гестаціна домінанта:

А. Зниження збуджуваності кори головного мозку.
* Б. Вогнище підвищеної збудливості у корі головного мозку, що
проявляється
 певною гальмованістю вагітної та спрямуванням її інтересів на
виношування вагітності.
В. Зниження збудливості відділів ЦНС, що знаходяться нижче головного
мозку.
Г. Змінений тонус вегетативної нервової системи.

14. Чим викликані на ранніх термінах такі симптоми у вагітної, як

сонливість, підвищена дратівливість, плаксивість, запаморочення:
А. Зниження збуджуваності кори головного мозку.
Б. Вогнищем підвищеної збудливості у корі головного мозку.
В. Зниження збудливості відділів ЦНС, що знаходяться нижче головного
мозку.
* Г. Зміненим тонусом вегетативної нервової системи.

15. Зміни в гіпоталамусі, що відмічаються під час вагітності:

* А. Збільшується утворення окситоцину та вазопресину.
Б. Збільшується продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ.
В. Підсилюється продукція глюкокортикоїдів.
Г. Утворюється жовте тіло.
Д. Підвищується інсулінорезистентність.

16. Зміни в гіпофізі, що відмічаються під час вагітності:

А. Збільшується утворення окситоцину та вазопресину.
* Б. Збільшується передня доля гіпофізу, зростає секреція гонадотропних г
гормонів і продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ.
В. Підсилюється продукція глюкокортикоїдів.
Г. Утворюється жовте тіло.
Д. Підвищується інсулінорезистентність.

17. Зміни в наднирниках, що відмічаються під час вагітності:

А. Збільшується утворення окситоцину та вазопресину.
Б. Збільшується передня доля гіпофізу, зростає секреція гонадотропних
гормонів і продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ.
* В. Підсилюється продукція глюко- і мінералокортикоїдів.
Г. Утворюється жовте тіло.
Д. Підвищується інсулінорезистентність.

18. Зміни в яєчниках, які відмічаються під час вагітності:

А. Збільшується утворення окситоцину та вазопресину.
Б. Збільшується передня доля гіпофізу, зростає секреція гонадотропних
 гормонів і продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ.
В. Підсилюється продукція глюко- і мінералокортикоїдів.
* Г. Утворюється нова залоза внутрішньої секреції - жовте тіло, що продукує
прогестерон.
Д. Підвищується інсулінорезистентність.

19. Жовте тіло вагітності:

А. Розвивається з фолікула.
* Б. Секретує прогестерон.
В. Активно функціонує протягом всієї вагітності.

20. Плацента утворюється з:

* А. Ворсинчастого хоріону.
Б. Гладкого та блискучого хоріону.
В. Амніону.
Г. Децидуальної оболонки.

21. З якого терміну вагітності плацента починає працювати як самостійний

орган:
А. з 7-8 тиж.
Б. з 10-12 тиж.
* В. з 16-17 тиж.
Г. з 20-22 тиж.
Д. з 25 тиж.

22. Найбільш часто зустрічається прикріплення плаценти в матці:

А. В верхньому відділі матки по передній стінці.
* Б. В верхньому відділі матки по задній стінці.
В. В нижньому сегменті.
Г. В дні матки.
Д. В бокових відділах матки.

23. В плаценті не синтезується:

А. ХГЛ.
* Б. Пролактин.
В. СМТ.
Г. Прогестерон і естрогени.

24. Синтез хоріонічного гонадотропіну відбувається в:

А. Наднирниках.
* Б. Плаценті.
В. Гіпофізі.
Г. Матці.
Д. Яєчниках.

25. Всі наступні гормони являються продуктами плацентного синтезу, крім:

А. Хоріонічного гонадотропіну.
Б. Плацентного лактогену.
* В. Пролактину.
Г. Прогестерону.
Д. Естрогенів.

26. В зв’язку з вагітністю в піхві відбуваються наступні фізіологічні зміни:

* A. Різко зростає кровообіг стінок піхви, розрихлення стінок піхви,
гіперплазія
і гіпертрофія м’язових елементів піхви.
Б. Реакція піхвового вмісту стає лужною.
В. Все перелічене вище.

Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирішивши

запропоновані завдання.

1.При обстеженні вагітної встановлено, що плід має поздовжнє

положення, голівка притиснута до входу в малий таз, спинка пальпується
зліва, повернена наперед. Серцебиття вислуховується зліва, нижче пупка.
■ Яке передлежання, позиція, вид плода ?
A. Головне передлежання, перша позиція, передній вид.*
B. Тазове передлежання, перша позиція, передній вид.
C. Головне передлежання, друга позиція, задній вид.
D. Тазове передлежання, друга позиція, передній вид.

2.Вагітність 38-39 тижнів. Головне передлежання, перша позиція,

передній вид. Проведено дослідження біофізичного профілю плода і
встановлено за 30 хвилин спостереження: дихальних рухів - 2; рухів плода -
4; кінцівки плода зігнуті, розгинання 2 рази; нестресовий тест - 5
акцелерацій; вертикальний розмір вільної ділянки вод - 1см.
■ Яка оцінка БПП ?
А.9 балів*
B. 7 балів.
 C. 5 балів.
D. 3 бали.

Якщо при виконанні приведених вище тестових завдань виникли

труднощі, необхідно звернутися до наступної літератури:
1. Айламазян Акушерство /Учебник для мединститутов. – Санкт-
Петербург. - 2005.
2. Степанківська Г. К, Михайленко О. Т.. Акушерство. — К.: Здоров'я,
2000 р.

Теоретичні питання
Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань
Як визначають термін вагітності і строк пологів за анамнестичними даними ?
1. Як розташований плід в порожнині матки (положення, позиція, вид,
передлежання) ?
2. Яка мета і правила виконань прийомів Леопольда ?
3. Які розрізняють ступені вставленні голівки ?
4. Як складається гравідограма ?
5. Які методи розрахування передбачуваної маси плода ?
6. Які методи діагностики 30-тижневої вагітності ?
7. Які правила проведення внутрішнього акушерського дослідження ?
8. Які ступені "зрілості" шийки матки ?
9. Які правила аускультації плода ?
10. В чому полягає ультразвукова фетометрія ?
11. В чому полягає кардіотокографія ?
12. Як оцінюють біофізичний профіль плода ?

13. В чому полягає метод доплерометрії швидкості кровотоку

Інформацію, яка необхідна для формування знань-вмінь, що

забезпечують досягнення мети заняття, можна знайти у джерелах:
1. Акушерство за ред. В.І. Грищенка. – Харків, Основа. – 1996. – 608 с.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – М.:
Медицина. – 1986. – 496 с.
3. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т. 1. – Одеса. Одеський державний
медичний університет. – 2005. – 472 с.
4. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т. 2. – Одеса. Одеський державний
медичний університет. – 2005. – 420 с.
5. Савельєва Г.М. Акушерство и гинекология. – ГЭОТАР Медицина. –
 1997. – 735 с.

Вирішить самостійно запропоновані завдання.

1.Під час обстеження вагітної прийомами Леопольда виявили: біля дна
матки велика частина плода, м'якої консистенції, спинка плода біля правої
стінки матки, мілкі частини зліва. Над входом в малий таз, щільної
консистенції, з чіткими контурами, куляста.
Визначте положення, позицію, вид, передлежачу частину.
2.Четвертим прийомом Леопольда встановлено, що потилична частина
знаходиться на 2 пальці над входом в малий таз, а лицева частина повністю
над входом в м/таз.
Який ступінь вставлення голівки?
3.Під час аускультації серцевих тонів плода встановлено, що місце
вислуховування знаходиться нижче пупка, з правої сторони. Визначити
положення, позицію, вид та передлеглу частину.
Відповідь: Повздовжнє положення плода, головне передлежання, друга
позиція.
4.При вимірюванні зовнішніх розмірів таза встановлено, що вони
становлять 26 см, - 28 см, - 31 см. При вагінальному досліджені промонторій
не досягається. Чи є показання для вимірювання додаткових розмірів таза?
Відповідь: не потрібно, так як таз нормальний.
5.При вимірюванні таза встановлено, що діагональна кон'югата - 12 см.
Окружність променево-запясткового зчленування - 14 см. Чому дорівнює
справжня кон'югата?
6.При вимірюванні основних розмірів таза встановлено, що міжостний
розмір - 24 см, міжгребінцевий -25 см, міжвертельний - 29 см, зовнішня
кон'югата - 19 см. При вагінальному дослідженні встановлено, що
діагональна кон'югата - 12 см. Чи є показання для вимірювання додаткових
розмірів таза?
Відповідь: Так, є. Таз у жінки звужений.

Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті

забезпечення
Під керівництвом викладача буде проведено ознайомлення з
устаткуванням та інструментарієм пологового блоку (акушерський
стетоскоп, тазомір, сантиметрова стрічка, гінекологічні дзеркала та ін.),
кабінету функціональної діагностики (ультразвуковий томограф,
кардіотокограф), демонстраційними таблицями, гравідограмами, фантомами.
Наприкінці заняття - підсумковий тестовий контроль.

Технологічна карта практичного заняття

 Етапи Години, Навчальні Місце
хв. посібники проведення
1. Тестовий контроль початкового 15 Таблиці, схеми Навчальна
рівня кімната
2. Самостійна робота студентів із 60 Вагітні жінки Палата
вагітними жінками.
3. Проведення ознайомлення з 85 Навчальна
устаткуванням та інструментарієм кімната,
пологового блоку, кабінету пологовий
функціональної діагностики зал, кабінет
гравідограмами, фантомами. функціональ
ної
діагностики.
4. Обгрунтування попереднього 60 Таблиці, схеми
діагнозу
5. Обгрунтування лікувальної 40 Таблиці, схеми
тактики
6. Підсумковий тестовий контроль 20 Навчальна
Кімната
7. Підведення підсумків заняття 20 Навчальна
кімната