BÁO CÁO CA BỆNH

HỌC PHẦN: PHẢN HỒI LÂM SÀNG VÀ LẬP LUẬN LÂM SÀNG
Nhóm sinh viên
1.Nguyễn Minh Đức- 3110821019
2.Nguyễn Quang Huy-3110821049
3.Tôn Thị Tâm- 3110821097
4.Phạm Tiến Quyết-3110821093
Lớp VLTL14
Ngày viết kế hoạch lượng giá 4/12/2023
Thông tin BN Tên: Vũ Văn T Tuổi: 77 tuổi
(khách hàng)
Lý do chuyển bệnh: Bác sĩ khoa Đột quỵ hội chẩn điều trị Vật lý
trị liệu

1. Giới thiệu chung về bệnh nhân

- Thông tin nhân khẩu học: bệnh nhân nam, 77 tuổi, làm bảo vệ, sống ở Nam Sách, HD
- Lý do vào viện: yếu ½ người, méo miệng sau khi ngã khi đang di chuyển trong nhà
- Thông tin lâm sàng ban đầu: Ngày 30/11 bệnh nhân thấy trong người khó chịu, ê ẩm, chóng mặt,
choáng ngã. Sau khi bị ngã, bệnh nhân thấy chóng mặt, đau đầu, đi lại không vững và chưa điều trị
gì. Bệnh nhân nhập viện vào buổi chiều cùng ngày và được chuẩn đoán là cơn thiếu máu thoáng
qua. Khi nhập viện bệnh nhân có được dùng thuốc. Hiện tại, bệnh nhân còn tình trạng đau âm ỉ
nửa người trái , thăng bằng kém.
- Chẩn đoán của bác sĩ: Đột quỵ/TBMMN không rõ nguyên nhân do xuất huyết hay nhồi máu não.
2. Lượng giá (ngày thứ 3 sau đột quỵ)

ICF Các lĩnh vực Công cụ lượng giá Cơ sở lý luận - tại sao lượng giá lĩnh
 cần lượng giá vực này? Thông tin này sẽ hỗ trợ tôi
như thế nào trong việc chẩn đoán và
xử trí ca bệnh của BN A?
1. Cảm giác. 1. Đánh giá cảm 1. Đánh giá cảm giác nông sâu trong
Chức Chức năng cơ 2. Tình trạng giác nông-sâu( sử đột quỵ là một phần quan trọng
năng & thể đau. dụng búa phản trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
khuyết tật 3. Cơ lực. xạ). Nó giúp xác định vị trí và mức độ
4. Tầm vận 2. Đánh giá tình tổn thương thần kinh do đột quỵ
động khớp. trạng đau theo gây ra.[1]
5. Khả năng thang VAS. 2. Sử dụng thang VAS đánh giá mức
thăng bằng 3. Thử cơ chi trên độ, vị trí và hướng lan của đau.[2]
và di chuyển. chi dưới. 3. Thử cơ để đánh giá sức mạnh cơ
6. Trương lực 4. Đánh giá tầm vận đồng thời cũng là một thang theo
cơ. động khớp bằng dõi sự phục hồi của người bệnh.
7. Phản xạ gân thước đo tầm. [3]
xương. 4. Đánh giá tầm vận động xem BN
8. Phản xạ bệnh
5. Đánh giá khả co bị giới hạn tầm vận động
lý: năng thăng bằng không.[4]
và dáng đi bằng 5. Khám thăng bằng và di chuyển
● Hoffman
thang TINETTI. của người bệnh giúp đánh giá khả
● Babinsi năng thăng bằng và dịch chuyển
đồng thời đánh giá nguy cơ té ngã
● Phản xạ 6. Đánh giá trương của người bệnh. [12]
lực cơ theo thang 6. Khám trương lực cơ giúp đánh giá
nắm
Ashworth(chỉnh và phát hiện tình trạng tăng, giảm
9. Khám thần
sửa).
 hoặc trương lực cơ bình thường.
kinh. 7. Sử dụng búa
[9]
phản xạ.
7. Đánh giá phản xạ của thần kinh.
8. khám phản xạ bệnh lý để đánh giá
8. Sử dụng búa
xem bệnh nhân có bị tổn thương
phản xạ để đánh
bó tháp hay thùy trán không?[10]
giá.
9. Phát hiện và đánh giá kịp thời
những dây thần kinh bị tổn
9. Quan sát, lượng
thương.[11]
giá chức năng.
1. Liệt 7. 1. Lượng giá quan 1. Liệt 7 ảnh hưởng các cơ vận động
Cấu trúc cơ thể sát. vùng mặt, chức năng sinh hoạt hàng
2. Kiểm soát Lượng giá chức ngày của NB (ăn, uống...) và giao
thân mình. năng.. tiếp của NB. [13]
2. Bài kiểm tra khả 2. Lượng giá khả năng kiểm soát thân
3. Yếu cơ nửa năng kiểm soát mình -> chức năng dịch chuyển,
người trái. thân người về thay đổi tư thế của NB. [5]
tình trạng khiếm 3. Thử cơ bằng tay là một hình thức
4. Tầm vận khuyết vận động lượng giá phổ biến được sử dụng để
động khớp. sau đột quỵ. đánh giá sức mạnh cơ của chi trên
3. Đánh giá lực cơ và chi dưới.
5. Phản xạ gân chi trên và chi 4. Đánh giá khả năng vận động của
xương. dưới bằng thử bệnh nhân để có thể theo dõi quá
cơ bằng tay. trình phục hồi của người bệnh.
6. Chu vi chi. 4. Đánh giá tầm 5. Đánh giá phản xạ của thần kinh.
vận động khớp
bằng thước đo 6. Đánh giá mức độ teo cơ bên tổn
 tầm.
5. Đánh giá phản
xạ gân xương
bằng búa phản
xạ.
6. Sử dụng thước thương so với bên lành.
dây dể đo chu vi
chi bên tổn
thương so với
chi bên lành.

Chức năng sinh Lượng giá mức độ độc lập trong sinh
Hoạt động Thang FILM.
hoạt hàng ngày. hoạt hàng ngày của NB. [6]
Thang BARTHEL, Đánh giá khả năng tham gia của người
Sự tham gia Tham gia các khai thác thêm bệnh.
hoạt động trong thông tin từ người [7]
ngày. bệnh và người nhà
bệnh nhân.
Các yếu Sự chăm sóc của người nhà đóng vai trò
Môi trường Người chăm Khai thác thông tin
tố bối quan trọng trong PHCN cho BN đột
sóc. NB, người nhà.
cảnh quỵ.
Tâm lý NB. Khai thác thông tin Tâm lý lạc quan góp phần quan trọng
Cá nhân từ NB và NN. trong điều trị cho BN. Sự nỗ lực cố
gắng tập luyện giúp NB mau chóng hồi
phục.
 3. Phân tích kết quả lượng giá
Mô tả kết quả Ý nghĩa Lý luận lâm sàng
lượng giá

1. Tâm lý lo lắng về 1. Là một trong những yếu tố khiến - Sau khi bị đột quỵ thì bênh nhân sẽ có một
tình trạng bệnh. tình trạng người bệnh nặng hơn. số tổn thương nhất định trong hệ thống thần
2. Cảm giác nông- 2. Bệnh nhân không gặp vấn đề về kinh và có thể sẽ biểu hiện ra ngoài.
sâu bình thường. cảm giác nông sâu.
3. Thang VAS 3. Bệnh nhân còn đau âm ỉ nửa
‒ Lúc nghỉ người trái khi nghỉ ngơi và nghi
2/10 vận động.
‒ Lúc vận động 4. Bệnh nhân yếu cơ nửa người trái
2/10 5. Bệnh nhân không giới hạn tầm
4. Lực cơ vận động.
‒ Chi trên: 3+ 6. Bệnh nhân không có rối loạn
(T),4+(P) trương lực cơ, phản xạ gân xương
‒ Chi dưới: 7. Thang Tinetti cho thấy rằng bênh
3(T),4+(P) nhân có nguy cơ té ngã trung
5. Không có giới hạn bình.
tầm vận động 8. Bênh nhân có tình trạng liệt 7
khớp. ngoại biên chứng tỏ có tổn
6. Trương lực cơ thương dây 7.
bình thường. 9. Thang Tinetti cho thấy rằng bênh
7. Phản xạ gân nhân có nguy cơ té ngã trung
 xương bình bình.
thường.
8. Liệt 7 ngoại biên
bên trái.
9. Tinetti

- Tổng điểm thăng

bằng: 12/16.
- Tổng điểm dáng
đi : 7/12.
Tổng điểm 19/28.

4. Thiết lập mục tiêu dài hạn và ngắn hạn

Mục tiêu Lý luận lâm sàng

- Dài hạn - Thiết lập mục tiêu ngắn hạn và dài hạn cho
+ Cải thiện thăng bằng và huấn luyện dáng đi người bệnh dựa trên mong muốn của người bệnh,
cho bệnh nhân. các khiếm khuyết của người bệnh cũng như khả
+ PHCN liệt mặt. năng thực hiện của người bệnh.
+ Cải thiện chức năng sinh hoạt cho người
bệnh.

- Ngắn hạn
 + Cải thiện tâm lý lo lắng cho bệnh nhân thông
qua giải thích, động viên.
+ Giảm đau 2/10 ‒> 0/10 khi vận động và nghỉ
ngơi.
+ Tăng cường sức mạnh cơ bên yếu bằng tạ,
tay, dây kháng lực cho người bênh từ bậc 3,3+
lên 4 trong vòng 3 tuần.

5. Chương trình can thiệp

Phương pháp Mô tả Lý luận lâm sàng
can thiếp

1 Tâm lý . 1. Động viên, giải thích, khuyến
2 Giảm đau . khích bệnh nhân tập luyện.
3 Tăng cường lực cơ. 2. Sủ dụng các phương thức vltl:
của người bệnh . nhiệt-điện trị liệu, xoa bóp,..
3. Tập đề kháng từ vửa phải đến
nặng của các chi.
1. Cải thiện tâm lý người bệnh , giúp
người bệnh dễ dàng hợp tác điều trị.
2. Các phương thức vltl sẽ giúp người
bênh thư giãn, giảm bớt áp lực lên
dây thần kinh.
3. Tập mạnh các cơ nhằm tăng lực cơ
để phục hồi các chức năng vận
động.

6. Quản lý các nguy cơ

Nguy cơ Phương pháp ngăn ngừa Lý luận lâm sàng

1. Mệt, gắng sức. Tập luyện với cường độ vừa Tập luyện kết hợp nghỉ nghơi hợp
 phải, quan sát sắc mặt và theo
dõi dấu hiệu sinh tồn thường
xuyên.
2. Dinh dưỡng. Chế độ dinh dưỡng hợp lý
lý.
Dinh dưỡng đầy đủ sẽ giúp bệnh
nhân mong chóng hồi phục.

3. Tài liệu tham khảo

[1] Tập bài giảng Bệnh lý VLTL hệ thần kinh (2022). Khoa PHCN, trường ĐHKT Y tế Hải Dương biên
soạn, trang 30-35.
[2] Https://phcn-online.com/2017/02/03/luong-gia-dau/
[3] Tập bài giảng phát tay môn Lượng giá chức năng ( tr. 19- 30) Khoa phục hồi chức năng Trường đại
học kỹ thuật y tế Hải Dương.
[4] Tập bài giảng phát tay môn Lượng giá chức năng ( tr. 31- 147) Khoa phục hồi chức năng Trường đại
học kỹ thuật y tế Hải Dương.
[5] Bộ Y tế (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và diều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ (vật lý
trị liệu). Phụ lục 8, trang 80-82.
[6] Dickson, H. G. & Ko¨hler, F.: Interrater reliability of the 7-level functional independence measure
(FIM). Letter to the editor. Scand J Rehab
[7]Mahoney FI, Barthel D. “ Đánh giá chức năng: chỉ số Barthel.”
[8]https://www.barthel-armaturen.de/en/testing-and-certification/ ; Mahoney FI, Barthel D. “ Đánh giá
chức năng: chỉ số Barthel.”
[9] Tập bài giảng bệnh lý VLTL thần kinh cơ 2 (2023). khoa phcn, trường ĐHKTYT Hải Dương biên
soạn trang 13
[10] Tập bài giảng bệnh lý VLTL thần kinh cơ 2 (2023). khoa phcn, trường ĐHKTYT Hải Dương biên
soạn trang 17,18
 [11]Tập bài giảng bệnh lý VLTL thần kinh cơ 2 (2023). khoa phcn, trường ĐHKTYT Hải Dương biên
soạn trang 29,30
[12] https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://
yhocphuchoi.com/cac-bieu-mau-luong-gia/thang-do-thang-bang/thang-do-tinetti/
&ved=2ahUKEwjtpNGIjfaCAxWesFYBHfrVCe0QFnoECAwQAQ&usg=AOvVaw1qhMGlsBashNzssQL
iF1fy
[13] Tập bài giảng bệnh lý VLTL thần kinh cơ 2 (2023). khoa phcn, trường ĐHKTYT Hải Dương biên
soạn trang 84,85,86