Đánh giá độ nặng & quy trình

can thiệp đột quỵ thiếu máu não

Bs. Hà Tấn Đức

Phân khoa đột quỵ
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
 Dẫn nhập
• Thời gian là não
• Quy trình can thiệp
• NIHSS
• Modified Rankin scale
• ASPECT
 Tổ chức và nhân sự
• Phối hợp các khoa: cấp cứu, chẩn đoán hình
ảnh, đội cấp cứu đột quỵ, khoa xét nghiệm,
khoa HSCC, gây mê, và ngoại thần kinh.
• Một thành viên trong ban giám đốc chỉ đạo
chung.
• Đội cấp cứu đột quỵ: nội khoa, can thiệp lấy
huyết khối bằng dụng cụ.
 Các bước thực hiện
• Điều dưỡng sàng lọc bệnh
• Bác sỹ cấp cứu sàng lọc bệnh, cho xét nghiệm,
và xử trí ban đầu.
• Chụp CTscan não
• Bác sỹ thần kinh khám, đánh giá, xét chỉ định
(chống chỉ định) rtPA, xử trí.
• CTA kiểm tra
• Can thiệp nội mạch bằng dụng cụ
• Chăm sóc sau can thiệp
• Xử trí biến chứng
 Quy trình can thiệp
Bệnh cảnh đột quỵ trong vòng 6 giờ. Chụp
CTscan não không cản quang khẩn

Không xuất huyết Xuất huyết nội sọ

Không thỏa điều

Thỏa điều kiện TPA IV
kiện TPA IV

Tiến hành điều trị Chụp CTA cảnh -

TPA IV não
Khoa đột quỵ, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
 Quy trình can thiệp
Tiến hành TPA IV Chụp CTA cảnh-não

CTA tắc ĐM có Không có CĐ lấy

CTA không tắc ĐM
lớn
CTA có tắc ĐM lớn CĐ lấy huyết khối huyết khối bằng
bằng dụng cụ dụng cụ

CĐ lấy huyết khối bằng dụng cụ

Huy động nhóm can thiệp

Lấy huyết khối bằng dụng cụ

Phân khoa can thiệp đột quỵ

 Thang điểm đánh giá độ nặng
Stroke screening Dấu hiệu
• Đánh giá trước nhập viện 1. Liệt mặt (0 - 1)
• Nguy cơ tắc mạch máu não 2. Yếu tay (0 - 2)
lớn. 3. Lời nói (0 - 1)
• Điểm 1 – 3: nghi ngờ stroke, 4. Mất ngôn ngữ tiếp nhận (0 -
chuyển bệnh viện stroke 1)
gần nhất 5. Vận nhãn (gaze) (0 - 2)
• Điểm > 3: trung tâm stroke 6. Denial (sự triệt tiêu) (0 - 1)
(nguy cơ tắc mạch lớn). Nếu
7. Thờ ơ (0 - 1)
thời gian vận chuyển > 30
phút  chuyển tới bệnh
viện stroke gần nhất.
Lima FO, Silva GS, Furie KL, et al. Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination: A Simple and Accurate Prehospital
Scale to Detect Large Vessel Occlusion Strokes. Stroke 2016; 47(8): 1997-2002. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.013301
 Thang điểm đánh giá độ nặng
NIHSS
1a. Mức ý thức 7. Thất điều chi
1b. Trả lời câu hỏi về ý thức 8. Cảm giác
1c. Mệnh lệnh về mức ý thức 9. Ngôn ngữ
2. Vận nhãn. 10. Dysarthria
3. Thị trường 11. Sự triệt tiêu và chú ý
4. Liệt mặt
5 & 6. Vận động tay & chân

1. Dewey HM, Donnan GA, Freeman EJ, Sharples CM, Macdonell RA, et al. (1999) Interrater reliability of the National Institutes
of Health Stroke Scale: rating by neurologists and nurses in a community-based stroke incidence study. Cerebrovasc Dis 9: 323-
327.
2. Nguyễn Bá Thắng và cộng sự (2015). Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong. Luận án
tiến sỹ y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
 Thang điểm đánh giá độ nặng

https://medcoi.com/health/stroke-causes-symptoms-diagnosis-and-management-using-nect-with-aspects/
 Thang điểm đánh giá độ nặng
Điểm Modified Rankin Scale
0 Không có triệu chứng nào cả
1 Có triệu chứng nhưng không có mất chức năng đáng kể; có khả năng thực
hiện tất cả các nhiệm vụ và hoạt động thường làm
2 Mất chức năng nhẹ; không có khả năng làm tất cả mọi hoạt động trước
đây, nhưng có khả năng tự chăm sóc bản thân không cần trợ giúp
3 Mất chức năng trung bình; cần giúp đỡ một phần, nhưng có thể tự đi lại
không cần giúp đỡ
4 Mất chức năng khá nặng; không thể tự đi không có trợ giúp và không thể
tự đáp ứng nhu cầu bản thân mà không có trợ giúp
5 Mất chức năng nặng; nằm liệt giường, không kiểm soát tiêu tiểu và luôn
cần chăm sóc điều dưỡng
6 Tử vong

Burn JP. Stroke 1992; 23(3): 438.

 Theo dõi sau IV rtPA
1. Liều 0.9 mg/kg (tối đa 90 mg) trong 60 phút, 10% liều bolus trong 1 phút
2. Chuyển bệnh đến ICU hoặc đơn vị đột quỵ theo dõi
3. Chú ý: đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn, tri giác xấu hơn
 Ngưng truyền rtPA (nếu rtPA còn đang truyền) và kiểm tra CTscan não
4. Trong và sau truyền rtPA: Đo huyết áp và đánh giá tri giác mỗi 15 phút trong 2h, sau
đó mỗi 30 phút trong 6h, và mỗi 60 phút đến 24h.
5. Tăng tần suất đo huyết áp nếu HATT > 180 mmHg hoặc HATTr > 105 mmHg. Sử dụng
thuốc hạ áp để kiểm soát huyết áp theo mục tiêu.
6. Hoãn đặt thông mũi dạ dày, thông bàng quang, hoặc huyết áp động mạch xâm lấn
nếu không quá cần thiết (bệnh vẫn an toàn).
7. Kiểm tra lại CTscan hoặc MRI não sau 24h rtPA trước khi sử dụng kháng đông hoặc
kháng kết tập tiểu cầu.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, et al. (2018) 2018 Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 49: e46-e110.
National Institutes of Health Stroke
Scale: NIHSS
 NIHSS
1a: Mức ý thức
• Phải chọn một mức điểm ngay cả
trường hợp có trở ngại cho việc
đánh giá đầy đủ như có nội khí
quản, rối loạn ngôn ngữ, chấn
thương miệng- khí quản.
• Chỉ cho 3 điểm khi bệnh nhân
không có bất kỳ vận động nào
đáp ứng với kích thích đau, ngoại
trừ các đáp ứng tư thế.
Level of Consciousness
• 0 = tỉnh táo, đáp ứng nhanh
nhẹn.
• 1 = không tỉnh, nhưng có thể
đánh thức dễ dàng và làm theo
lệnh, trả lời hoặc đáp ứng tốt.
• 2 = không tỉnh, cần kích thích liên
tục để duy trì chú ý, hoặc cần kích
thích đau mạnh mới có đáp ứng
vận động (không định hình).
• 3 = Chỉ đáp ứng vận động phản
xạ hoặc thần kinh thực vật, hoặc
mềm nhũn, mất hết phản xạ và
hoàn toàn không đáp ứng.
 NIHSS
1b: Trả lời câu hỏi về ý thức Question
• Hỏi bệnh nhân về tháng hiện tại và • 0 = trả lời đúng cả hai câu
tuổi.
• Câu trả lời phải chính xác, không
hỏi.
chấp nhận đúng một phần. • 1 = trả lời đúng một câu hỏi.
• Các bệnh nhân mất ngôn ngữ hoặc • 2 = không trả lời đúng cả hai
rối loạn ý thức được cho 2 điểm.
• Các bệnh nhân không nói được vì có
câu hỏi.
nội khí quản, chấn thương miệng-khí
quản, dysarthria nặng mọi nguyên
nhân, rào cản ngôn ngữ hoặc bất kỳ
vấn đề nào khác không phải thứ phát
do mất ngôn ngữ được cho 1 điểm.
• Lưu ý là chỉ cho điểm câu trả lời đầu
tiên và không được gợi ý cho bệnh
nhân dù bằng lời hay không bằng lời.
 NIHSS
1c. Mệnh lệnh về ý thức Commands
• Yêu cầu nhắm mở mắt, sau đó nắm và • 0 = thực hiện đúng cả hai
mở bàn tay bên không liệt.
• Thay thế bằng mệnh lệnh một động
mệnh lệnh.
tác khác nếu không khám được vận • 1 = chỉ thực hiện đúng một
động bàn tay. Chấp nhận trường hợp
bệnh nhân có cố gắng rõ ràng để thực
mệnh lệnh.
hiện nhưng không hoàn tất vì yếu cơ. • 2 = không thực hiện đúng cả
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng mệnh hai mệnh lệnh
lệnh, có thể làm mẫu cho bệnh nhân
làm theo và chấm điểm.
• Với các bệnh nhân bị chấn thương, cụt
chi, hoặc các bất thường thể chất khác
cần dùng các mệnh lệnh một động tác
thích hợp để đánh giá.
• Chỉ cho điểm cho đáp ứng lần đầu
tiên.
 NIHSS
2. Vận nhãn Best Gaze
• Chỉ đánh giá vận động mắt ngang. Cho điểm đối
với các cử động mắt chủ động hoặc phản xạ
• 0 = bình thường
(mắt búp bê), nhưng không làm phản xạ nhiệt
tiền đình.
• 1 = liệt vận nhãn một phần:
• Nếu bệnh nhân bị lệch mắt về một bên nhưng bất thường vận nhãn ở một
có thể khắc phục bằng vận nhãn chủ động hoặc
phản xạ, chấm 1 điểm. hoặc cả hai mắt, nhưng
• Bệnh nhân bị liệt thần kinh vận nhãn ngoại biên
đơn độc (dây III, IV, hoặc VI) được chấm 1 điểm.
không có lệch mắt hoàn
• Có thể khám được vận nhãn ở tất cả các bệnh toàn hoặc liệt vận nhãn
nhân mất ngôn ngữ.
• Với các bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu,
toàn bộ.
băng mắt, bị mù sẵn, hoặc các rối loạn thị lực,
thị trường, cần khám bằng vận nhãn phản xạ.
• 2 = lệch mắt hoàn toàn hoặc
• Tạo sự tiếp xúc bằng mắt với bệnh nhân sau đó liệt vận nhãn toàn bộ,
di chuyển quanh bệnh nhân từ bên này sang bên
kia và ngược lại đôi khi làm bộc lộ rõ liệt một không khắc phục được bằng
phần chức năng nhìn.
phản xạ mắt búp bê
 NIHSS
3. Thị trường Visual: Test visual fields
• Tùy tình trạng bệnh nhân có thể chọn •
khám bằng phương pháp đối chiếu, đếm
0 = không có mất thị trường
ngón tay, hoặc phản xạ đe dọa (px thị mi). • 1 = bán manh một phần
• Cần phải khuyến khích bệnh nhân hợp tác
khám, nhưng nếu bệnh nhân liếc nhìn • 2 = bán manh hoàn toàn
sang đúng phía ngón tay khi nó cử động thì
có thể coi là bình thường.
• 3 = bán manh hai bên (mù,
• Nếu bị mù hoặc đục nhân mắt một bên thì kể cả mù vỏ não)
đánh giá thị trường bên mắt còn lại.
• Chỉ cho 1 điểm khi có bất đối xứng rõ thị
trường, gồm cả góc manh.
• Nếu bệnh nhân mù mắt do bất kỳ nguyên
nhân gì, cho 3 điểm.
• Khám luôn kích thích thị giác đồng thời hai
bên, nếu có triệt tiêu thị giác thì chấm 1
điểm và kết quả này dùng luôn cho câu số
11.
 NIHSS
4. Liệt mặt
• Yêu cầu bệnh nhân nhe răng,
nhăn trán, nhíu mày và nhắm
mắt; có thể làm mẫu cho bệnh
nhân bắt chước.
• Với bệnh nhân kém hợp tác hoặc
không hiểu thì dùng kích thích
đau.
• Nếu có chấn thương hoặc băng
mặt, ống nội khí quản, hoặc các
cản trở vật lý khác làm khó đánh
giá mặt bệnh nhân, nên tháo bỏ
hoặc làm gọn chúng đến mức tối
đa có thể được để đánh giá chính
xác.
Facial Palsy
• 0 = vận động mặt đối xứng
hai bên
• 1 = yếu nhẹ (mờ nếp mũi
má, mất đối xứng khi cười)
• 2 = liệt một phần (liệt hoàn
toàn hoặc gần hoàn toàn
phần dưới mặt)
• 3 = liệt hoàn toàn nửa mặt
một hoặc hai bên (không có
vận động mặt ở cả phần
trên và phần dưới)
 NIHSS
5 & 6. Vận động tay và chân
• Khám các chi ở tư thế phù hợp: tay
đưa ra trước (bàn tay sấp) vuông góc
với thân nếu ngổi và tạo góc 45o nếu
nằm ngửa, chân nâng 30o (luôn khám
khi nằm ngửa).
• Gọi là trôi khi tay rơi thấp xuống trước
10 giây, chân trước 5 giây.
• Với các bệnh nhân mất ngôn ngữ có
thể khuyến khích bằng lời hoặc làm
mẫu cho bắt chước, nhưng không
được kích thích đau.
• Lần lượt khám từng chi, bắt đầu từ tay
không yếu liệt.
• Chỉ khi cụt chi hoặc cứng khớp vai,
khớp háng mới ghi X và phải ghi rõ lý
do ghi X.
Motor: 5a. Tay trái ; 5b. Tay phải
• 0 = không trôi rơi, giữ được nguyên 90o
(hoặc 45o) đủ 10 giây
• 1 = trôi rơi: tay nâng lên được 90o (hoặc
45o), trôi rơi xuống trước 10 giây,
nhưng không chạm giường hay các
điểm tựa khác.
• 2 = có sức cố gắng kháng trọng lực
nhưng không thể nâng tay lên hoặc giữ
tay ở 90o (hoặc 45o), trôi rơi chạm
giường nhưng có gắng sức chống lại
trọng lực.
• 3 = không có gắng sức chống lại trọng
lực, tay rơi nhanh.
• 4 = hoàn toàn không có vận động.
• X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ:
____________
 NIHSS
5 & 6. Vận động tay và chân
Motor: 6a. Chân trái ; 6b. Chân phải
• 0 = không có trôi rơi, chân giữ
được 30o đủ 5 giây.
• 1 = Trôi rơi: chân rơi trước 5 giây
nhưng không chạm giường.
• 2 = Có gắng sức chống lại trọng
lực; chân rơi xuống giường trước 5
giây nhưng có gắng sức chống lại
trọng lực.
• 3 = Không có gắng sức chống trọng
lực, chân rơi ngay xuống giường.
• 4 = Hoàn toàn không có vận động
• X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ:
___________
 NIHSS
7. Thất điều chi Limb Ataxia
• Mục đích là tìm bằng chứng của tổn • 0 = không có
thương tiểu não một bên.
• Khám khi bệnh nhân mở mắt, nếu có tổn • 1 = có ở một chi
thương thị trường thì đảm bảo thực hiện
khám trong vùng thị trường nguyên vẹn.
• 2 = có ở hai chi
• Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và gót • X = cụt chi hoặc cứng khớp,
chân- đầu gối thực hiện cả hai bên, và
đánh giá là thất điều khi mức độ không
ghi rõ:_____
tỷ lệ với mức yếu cơ.
• Đánh giá không có thất điều ở bệnh
nhân không thể hiểu lệnh hoặc bị liệt
hoàn toàn.
• Chỉ trường hợp cụt chi hoặc cứng khớp
mới ghi X, và phải ghi rõ lý do.
• Trường hợp bị mù thì đánh giá bằng cách
cho chạm mũi từ tư thế duỗi thẳng tay.
 NIHSS
8. Cảm giác
• Cảm nhận đau hoặc nhăn mặt khi châm kim,
hoặc co rụt chi khi kích thích đau ở người rối
loạn ý thức hoặc mất ngôn ngữ.
• Chỉ các rối loạn cảm giác do đột quỵ mới
được cho điểm và người khám phải khám
nhiều vùng cơ thể đủ để đánh giá chính xác
có mất cảm giác nửa người hay không.
• Chỉ cho điểm 2 (nặng hoặc hoàn toàn) khi
mất cảm giác nặng hoặc hoàn toàn được
chứng tỏ rõ ràng. Do đó các bệnh nhân rối
loạn ý thức hoặc mất ngôn ngữ chỉ có thể có
điểm 0 hoặc 1.
• Các bệnh nhân bị đột quỵ thân não có mất
cảm giác hai bên được cho 2 điểm. Nếu bệnh
nhân không đáp ứng và liệt tứ chi thì cho 2
điểm.
• Bệnh nhân mê (mục 1a được 3 điểm) được
cho 2 điểm ở mục này
Sensory
• 0 = bình thường, không có mất
cảm giác
• 1 = mất cảm giác nhẹ đến
trung bình; bệnh nhân cảm
nhận châm kim kém nhọn hoặc
cùn hơn ở bên bất thường;
hoặc có mất cảm giác đau với
kim châm nhưng còn nhận biết
có chạm vào.
• 2 = mất cảm giác nặng đến
hoàn toàn; bệnh nhân không
nhận biết được vật chạm vào
mặt, tay, và chân.
 NIHSS
9. Ngôn ngữ
• Các phần khám trước đã cung cấp nhiều thông tin về sự
thông hiểu của bệnh nhân.
• Yêu cầu bệnh nhân mô tả những gì xảy ra trong tranh vẽ
kèm theo; gọi tên những vật trong trang khám định
danh; và đọc những câu in kèm.
• Đánh giá sự thông hiểu ngôn ngữ qua việc thực hiện các
yêu cầu này cũng như trong việc thực hiện các yêu cầu
trong các phần khám thần kinh tổng quát trên.
• Nếu thăm khám gặp trở ngại do mất thị trường, có thể
khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân xác định các vật đặt
trong lòng bàn tay, nói lặp lại theo người khám, hoặc tự
nói.
• Với bệnh nhân có nội khí quản thì yêu cầu họ viết.
• Các bệnh nhân hôn mê (câu 1a = 3 điểm) được chấm 3
điểm ở mục này.
• Người khám phải chọn mức điểm phù hợp cho bệnh
nhân lơ mơ hoặc kém hợp tác nhưng điểm 3 chỉ dành
cho người hoàn toàn câm lặng và không làm theo bất kỳ
mệnh lệnh vận động một động tác nào
Best Language
• 0 = bình thường, không có mất ngôn ngữ.
• 1 = Mất ngôn ngữ nhẹ đến trung bình: rõ ràng
có sự lưu loát và sự thông hiểu ở một mức độ
nào đó mà không làm giới hạn các ý được diễn
tả hoặc cách diễn tả. Tuy nhiên sự suy giảm lời
nói và/hoặc thông hiểu làm khó hoặc không
thể mô tả tranh hoặc gọi tên theo hình đính
kèm. Ví dụ khi nói về các hình đính kèm người
khám nghe trả lời có thể xác định được bệnh
nhân đang nói về bức tranh nào hoặc vật gì.
• 2 = Mất ngôn ngữ nặng; tất cả các giao tiếp đều
qua các diễn tả đứt đoạn, người nghe phải cố
liên tưởng, hỏi lại, và suy đoán. Lượng thông
tin có thể trao đổi rất hạn chế, người nghe rất
khó giao tiếp. Người khám không thể xác định
được bệnh nhân đang nói về cái gì trong những
hình đính kèm cho BN xem.
• 3 = Câm lặng, mất ngôn ngữ toàn bộ; không
nói được hoặc không hiểu lời nói được
 NIHSS
10. Dysarthria
• Nếu nghĩ bệnh nhân bình thường • 0 = bình thường.
cần kiểm tra lời nói đầy đủ bằng • 1 = Nhẹ đến trung bình; bệnh
cách yêu cầu đọc hoặc nói lặp lại nhân phát âm không rõ ít nhất
các từ trong danh mục đính kèm. một số từ và người nghe vẫn có
• Nếu bệnh nhân bị mất ngôn ngữ thể hiểu được dù có có khó khăn.
nặng, có thể đánh giá thông qua • 2 = Nặng; lời nói của bệnh nhân
độ rõ phát âm khi bệnh nhân tự
biến dạng đến nỗi không thể
nói.
hiểu được với điều kiện không có
• Chỉ khi bệnh nhân có nội khí quản
hoặc không tương xứng mức độ
hoặc có các cản trở vật lý khác dysphasia; hoặc bệnh nhân câm
không nói được mới ghi X, và
lặng/ không phát âm được.
người khám phải ghi chú rõ lý do.
• X = có nội khí quản hoặc các cản
• Không nói cho bệnh nhân biết tại
trở vật lý khác, ghi rõ: _____
sao lại kiểm tra họ như vậy.
 NIHSS
11. Sự triệt tiêu và chú ý
• Các phần khám trước có thể đã cho đủ
thông tin để xác định có thờ ơ một bên
hay không.
• Nếu bệnh nhân bị rối loạn thị giác nặng
không thể đánh giá kích thích thị giác
đồng thời, và kích thích da bình thường
thì cho điểm 0.
• Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ nhưng
biểu hiện có chú ý cả hai bên, chấm
điểm 0.
• Nếu có thờ ơ thị giác không gian hoặc
mất nhận biết bệnh nửa thân có thể coi
là bằng chứng bất thường. Vì chỉ chấm
điểm là bất thường khi thấy có bất
thường nên mục này luôn chấm điểm
được
Extinction and Inattention
• 0 = không bất thường.
• 1 = mất chú ý thị giác, xúc giác,
thính giác, không gian, hoặc
bản thân, hoặc triệt tiêu khi
kích thích đồng thời hai bên,
xảy ra ở một loại cảm giác.
• 2 = mất chú ý nửa thân nặng
hoặc mất chú ý nửa thân ở
nhiều hơn một loại cảm giác.
Không nhận biệt bàn tay của
mình hoặc chỉ hướng về không
gian một bên.
 Kết luận
• Cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cần thiết phải
phối hợp nhiều chuyên khoa.
• Quy trình can thiệp phù hợp với điều kiện
thực tế.
• Các thang điểm giúp đánh giá độ nặng giúp
tiên lượng, ra quyết định điều trị, và theo dõi.