КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДО ЗАНЯТТЯ 4

1. Які основні клінічні ознаки геморагічного інсульту?

2. Види гипертензивних крововиливів при геморагічному інсульті.
3. Які основні клінічні ознаки ішемічного інсульту? Шкала NIHSS
4. Назвіть додаткові методи обстеження, які застосовуються при патології судин
головного мозку.
5. Ангіографія, види ангіографії, її значення при діагностиці й лікуванні патології
посудин головного мозку.
6. Назвіть основні протипоказання до ангіографії.
7. Що лежить в основі ендоваскулярної хірургії?
8. Назвіть основні клінічні ознаки субарахноїдального крововиливу.
9. Назвіть основні клінічні ознаки каротидно-кавернозного співустя.
10. Назвіть основні принципи хірургічного лікування спонтанних внутрічерепних
крововиливів.

1. Геморагічний інсульт має типові ознаки:

Слабкість. Раптова слабкість чи заніміння половини обличчя, однієї руки чи ноги.
Проблеми з мовою. Раптова неспроможність говорити чи розуміти мову.
Порушення зору. Раптове порушення зору, зокрема часткова чи повна втрата зору на одне око або
двоїння.
Головний біль. Раптовий і надзвичайно сильний головний біль.
Хиткість. Раптове порушення рівноваги і неспроможність ходити без сторонньої допомоги (особливо у
разі поєднання з іншими ознаками).

2. внутрішньомозковий крововилив (≈15 %) — крововилив внаслідок розриву внутрішньомозкової

судини, у 2/3 випадків пов'язаний з артеріальною гіпертензією, що сприяє розвитку мікроаневризм.
субарахноїдальний крововилив (≈5 %) — найчастіше внаслідок розриву мішковидної аневризми або
інших судинних вад.
венозний інсульт (<1 %) — внаслідок тромбозу вен головного мозку або венозних синусів твердої
оболонки; часто пов’язаний з вогнищами ішемії в обох півкулях головного мозку, які спричинені
пасивною гіперемією, і в яких швидко розвивається геморагічна трансформація.

3. Симптоми — залежать від локалізації вогнища інсульту:

лакунарний інсульт — виникає в басейні кровопостачання дрібними перфоруючими артеріями,
найчастіше — у підкіркових ядрах, внутрішній капсулі, таламусі та стовбурі головного мозку; зазвичай
призводить до ізольованого парезу або порушень чутливості у 2-х з 3-х ділянок (обличчя, верхня або
нижня кінцівка).
інсульт, що охоплює увесь передній басейн кровопостачання головного мозку — тобто, басейни
передньої і середньої мозкових артерій; найчастіше призводить до геміплегії або значного геміпарезу
або гемігіпестезії у ≥2-х з 3-х ділянок (обличчя, верхня або нижня кінцівка), афазії і гомонімної
геміанопсії.
інсульт, що охоплює частину переднього басейну кровопостачання головного мозку — викликає
рухові або чутливі порушення у 1-й або 2-х з 3-х вище описаних ділянок, або тільки афазію.
інсульт у задньому (вертебробазилярному) басейні кровопостачання головного мозку — викликає
симптомокомплекси ураження мозочка, стовбура або потиличних долей головного мозку.
Типовий перебіг: неврологічний стан впродовж перших годин або днів може погіршуватися або
спонтанно покращуватися. У 5–10 % хворих з ішемічним інсультом на ранньому етапі хвороби виникає
повторний інсульт (після стабілізації неврологічного стану з'являються нові неврологічні симптоми
з іншого або з того самого, що й перший інсульт, басейну кровопостачання). Ризик повторного інсульту
в ранньому періоді після ТІА є дуже високим (до 5 % впродовж 48 год і 12 % впродовж 30 днів). У ≈50 %
випадків ішемічного інсульту (особливо, тромбоемболічного генезу) розвивається вторинна
геморагічна трансформація різного ступеня вираженості, яка виявляється за допомогою КТ.
Геморагічний інсульт, зазвичай, характеризується швидшим наростанням неврологічної
симптоматики; рецидиви спостерігаються рідше.

Шкала NIYSS
Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья
США (NIHSS)
1. Уровень сознания (выставляется оценка в баллах):
0 — в сознании, активно реагирует;
1 — сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды,
отвечает на вопросы;
2 — сопор — требуется повторная стимуляция для поддержания
активности, или заторможен — требуется сильная и болезненная
стимуляция для произведения нестереотипных движений;
3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители
2. Уро вень сознания — ответы на вопросы.
Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ. Если афазия или сопор
— оценка 2.
Если эндотрахеальная трубка, сильная дизартрия, языковой барьер — 1.
0 — правильный ответ на оба вопроса;
1 — правильный ответ на один вопрос;
2 — не даны правильные ответы.
3. Уровень с ознания — выполнение команд.
Пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается
только первая попытка.
0 — правильно выполнены обе команды;
1 — правильно выполнена одна команда;
2 — ни одна команда не выполнена правильно.
4. Движения глаз ных яблок.
Учитываются только горизонтальные движения глаз.
0 — норма;
1 — частичный паралич взора;
2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не
преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
5. Исследование пол ей зрения:
0 — норма;
1 — частичная гемианопсия;
2 — полная гемианопсия.
6. Парез лицевой муску латуры:
0 — норма;
1 — минимальный паралич (асимметрия);
2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич
нижней группы мышц;
3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней
группах мышц).
7. Движения в верхних конеч ностях.
Руки поднимаются под углом 45° в положении лежа, под углом
90° в положении сидя. Если больной не понимает задание, врач
должен поместить руки в требуемое положение сам. Баллы записываются отдельно для правой и
левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 10 с;
1 — конечности удерживаются менее 10 с;
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданного
положения, но про изводят некоторое сопротивление силе тяжести;
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
8. Движения в нижних конечностях.
В положении лежа поднять паретичную конечность на 5 секунд
под углом 30°. Баллы записываются отдельно для правой и левой
конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 5 с;
1 — конечности удерживаются менее 5 с;
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое
положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
9. Атаксия конечностей.
Пальценосовая и пяточно-коленная пробы проводятся с двух
сторон, атаксия засчитывается в том случае, если она не обусловлена парезом.
0 — отсутствует;
1 — в одной конечности;
2 — в двух конечностях.
10. Чувствительность.
Учитывается только р асстройство по гемитипу.
0 — норма;
1 — легкие или средние нарушения;
2 — значительное или полное нарушение чувствительности.
11. Афазия.
Пациента просят описать картинку, назвать предмет, прочитать
предложение.
0 — нет афазии;
1 — легкая афазия;
 2 — выраженная афазия;
3 — полная афазия.
12. Дизартрия:
0 — нормальная артикуляция;
1 — ле гкая или средняя дизартрия. Не выговаривает некоторые
слова;
2 — выраженная дизартрия;
3 — интубирован или другой физический барьер.
13. Агнозия (игнорирование):
0 — нет агнозии;
1 — игн орирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;
2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем в одной модальности.
Полученные данные соответствуют следующей выраженности неврологического дефицита:
0 — состояние удовлетворительное;
3–8 — неврологические нарушения легкой степени;
9–12 — неврологические нарушения средней степени;
13–15 — тяжелые неврологические нарушения;
16–34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести;
34 — кома.

4. Додаткові методи обстеження хворих з інсультом: методи нейровізуалізації (КТ та МРТ), ультразвукове
обстеження, люмбальна пункція.
5. Ангіографія – це метод рентгенологічного дослідження судин (артерій, вен), що дозволяє визначити
місце звуження або закупорки судини, місце і міру патологічного розширення судин (аневризма),
наявність внутрішньої кровотечі, міру поширення пухлинного процесу і інші хвороби, які виявити
іншим шляхом не вдається.
Види:
 МР-ангіографія;
 КТ-ангіографія.
Ангіографія дозволяє підтвердити, спростувати або уточнити діагноз. Основними показниками до
процедури є:
 гематурія;
 туберкульоз;
 кістозні новоутворення;
 функціональні аномалії.

6. Протипокази:
 сильна алергічна реакція після введення контрастної речовини (при вже раніше призначеної
діагностики);
 прогресоване захворювання нирок (ниркова недостатність);
 тяжкі порушення згортання крові;
 пережитий нещодавно інсульт;
 важкі форми гіпертонії.
7. Головною особливістю ендоваскулярної хірургії є те, що всі втручання проводяться без розрізів —
через пункцію, невеликі проколи на шкірі (інструментом 1-4 мм в діаметрі) під рентгенівським
(агіографічним) або УЗД (рідше) контролем в спеціальній операційній.
8. Симптоми САК: сильний головний біль (часто раптовий, «як удар у голову») з частими нападами
блювання, неспокою або зниження рівня свідомості, а також напади епілептичного характеру. У
хворого швидко з'являються об'єктивні ознаки менінгеального синдрому — менінгеальні симптоми.
9. Каротидно-кавернозне співустя (ККС) — складна патологія судин головного мозку, при якій
відбувається формування аномального шунтування артеріальної крові в кавернозний синус.
Підвищення тиску в венозному синусі до рівня, що перевищує венозний тиск та досягає артеріального
тиску, призводить до застійних явищ у структурах, від яких відтікає венозна кров у кавернозний синус у
нормі.
Перший симптом захворювання — пульсуючий шум у голові, який вислуховується у скроневій ділянці,
спостерігається у більшості хворих з прямими ККС та у 1/3 хворих із дуральними ККС.
Нейроофтальмологічні симптоми відіграють головну роль у клінічній картині захворювання.
Основним методом лікування хворих з ККС є ендоваскулярне виключення співустя за допомогою
різних методів: балон-катетерів, спіралей, використання рідких тромбуючих речовин

10. Хірургічні підходи до лікування ішемічних інсультів можна умовно поділитина декілька груп:
1. Оперативні втручання, направлені на деоклюзію магістральних судин шиїабо головного мозку, що
спричинили ішемію.
2. Хірургічні втручання, направлені на декомпресію головного мозку і,відповідно, зменшення
дислокації його структур.Все більшого розповсюдження набувають ендоваскулярні методи
лікуванняішемій головного мозку, що включають інтраартеріальний тромболізис,механічну
тромектомію за допомогою тромбоекстрактора Mersi аботромбаспіратора Penumbra,
стентування або ангіопластику.
Пацієнти, щопоступили в межах шести годин після перших симптомів інсульту,потенційно
можуть підлягати ендоваскулярному втручанню. Саме тому вонимають бути якнайшвидше обстежені з
використанням КТ та КТ-ангіографії,включно з екстракраніальними відділами каротидних та
вертебральнихартерій. Якщо ж таких хворих доставляють через 6-24 години після
початкузахворювання, додатково слід провести КТ- або МР-перфузію. Хірургічне лікуванняЛікування
геморагічного інсульту може мати необхідну ефективність лише увипадку швидкого встановлення
причини крововиливу за допомогоюсучасних методів інструментальної (неінвазивної та
інвазивної) ілабораторної діагностики.
Позитивна динаміка в клінічному перебігу захворювання (покращеннязагального стану,
регресування менінгеальної симптоматики та ін.) післяпризначення медикаментозного
лікування без встановлення причинигеморагічного інсульту не може бути критерієм оцінки його
ефективності ісприятливого прогнозу.Розриви артеріальних церебральних аневризм, крововиливи
у шлуночковусистему і в задню черепну ямку з розвитком ліквородинамічних порушень і(в окремих
випадках) внутрішньомозкові гематоми потребують негайногонейрохірургічного лікування,
спрямованого на усунення джерелакрововиливу і на контроль внутрішньочерепної гіпертензії.
Для визначення хірургічної тактики при внутрішньочерепних крововиливахможлива доцільність
динамічного спостереження за станом хворого і заперебігом захворювання в умовах
нейрохірургічного стаціонару.Надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги здійснюється у
ЗОЗтретього рівня; в усіх випадках після інструментального підтвердженнягеморагічного
інсульту хворі повинні отримати консультацію нейрохірурга.Медикаментозне лікування геморагічного
інсульту (базисна, специфічна таінтенсивна терапія) спрямовується на нормалізацію і підтримку
функціонування органів і систем, усунення наслідків пошкодження мозковоїтканини та їх відновлення,
запобігання розвитку ускладнень захворювання,включаючи соматичні, і на оптимізацію умов
нейрохірургічного лікування уразі його необхідності, функціонування органів і систем, усунення
наслідків пошкодження мозковоїтканини та їх відновлення, запобігання розвитку ускладнень
захворювання,включаючи соматичні, і на оптимізацію умов нейрохірургічного лікування уразі його
необхідності.