Колапсотерапевтичні методи лікування

Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легенів

займають проміжне місце між консервативним і оперативним лікуванням. Хоча на тлі
успіхів сучасної антимікобактеріальної терапії колапсотерапевтичні методи
лікування дещо втратили своє значення, все ж на сьогодні спостерігають їх
відродження. Найважливішими колапсотерапевтичними методами лікування хворих
на туберкульоз легенів є штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум.
Штучний пневмоторакс – це введення повітря в плевральну порожнину з
лікувальною метою.
Позитивний вплив штучного пневмотораксу на перебіг туберкульозного процесу
пояснюється спаданням ураженої легені і створенням її функціонального спокою.
При цьому створюються умови для загоєння каверни, часткового розсмоктування і
ущільнення вогнищ, розвитку рубців. Штучний пневмоторакс має також позитивний
нервово-рефлекторний вплив.
Показаннями до накладання штучного пневмотораксу є малі форми
туберкульозу легенів у фазі розпаду:
1) інфільтративний туберкульоз легенів;
2) вогнищевий туберкульоз легенів;
3) обмежений дисемінований туберкульоз легенів;
4) уперше діагностований туберкульоз легенів із розмірами порожнини розпаду, що
не перевищують 2-3 см, яка розташована між субплевральною і прикореневою
зонами легенів.

За наявності зазначених показань лікування штучним пневмотораксом

здійснюють у таких випадках:
1) коли неможливо проводити раціональну антимікобактеріальну терапію в зв’язку з
непереносимістю протитуберкульозних антибактеріальних препаратів або
виділенням хворим полірезис-тентних мікобактерій;
2) хворим на алкоголізм, наркоманію, які ухиляються від систематичного лікування;
3) за відмови хворого від хірургічного втручання;
4) за несприятливих епідеміологічних умов, контакту з дітьми;
5) при кровотечах зі свіжих порожнин розпаду та каверн, коли гемостатична терапія
вичерпала себе і неможливо провести хірургічне втручання;
6) у разі поєднання туберкульозу з вагітністю, цукровим діабетом.

У зазначених випадках штучний пневмоторакс доцільний тоді, коли неможливо

провести хірургічне лікування хворому.
Штучний пневмоторакс повинен бути короткочасним і тривати не більше 3-6 місяців.

Протипоказання до штучного пневмотораксу:

- фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів, циротичний туберкульоз легенів;
- казеозна пневмонія, поширені форми дисемінованого туберкульозу легенів;
- ексудативний плеврит чи плевральні шварти з боку ураження;
- туберкульоми;
- каверни більше 4 см або роздуті блоковані каверни, підплеврально розташовані
каверни;
- наявність стійкого часткового або сегментарного ателекта¬зу, який не піддається
лікуванню;
- активні специфічні зміни у великих бронхах, особливо зі стенозуванням;
- загальний тяжкий стан хворого;
- ураження серцево-судинної системи – стенокардія ІІІ-ІV функціонального класу,
порушення серцевого ритму, постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба ІІ-
ІІІ ступеню;
- дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеню;
- вік більше 60 років;
- емфізема легень.

Методика. Фізикально і рентгенологічно визначають місце пункції.

Дотримуючися правил асептики і антисептики, у вибраний міжребровий проміжок по
верхньому краю ребра, застосовуючи для знеболювання 0,5 % розчин новокаїну,
вводять у плевральну порожнину голку, яку підключають до пневмотораксного
апарата. Повітря вводять у плевральну порожнину невеликими порціями по 50-100
см3.

Під час первинного накладання штучного пневмотораксу вводять приблизно

250-350 см3 повітря. Протягом перших 10 діб інсуфляцію повітря здійснюють з
інтервалом 2-3 доби за постійного рентгенологічного контролю. Після формування
газового пухиря, який стискає легеню не менше ніж на одну третину, інтервали між
піддуваннями збільшують до 5-7 діб, а об’єм повітря, яке вводять, становить 400 см3.
Ускладнення:
- повітряна емболія, зумовлена потраплянням повітря в кровоносні судини;
- травматичний або спонтанний пневмоторакс на контрлатеральному боці;
- підшкірна емфізема, емфізема середостіння тощо;
- плевропульмональний шок;
- пневмоплеврит;
- неефективний штучний пневмоторакс через наявність спайок у плевральній
порожнині;
- внутрішньоплевральна кровотеча.

Цим ускладненням можна запобігти шляхом дотримання методики накладання

пневмотораксу.
Після припинення штучного пневмотораксу у хворих може спостерігатися
синдром пневмотораксної хвороби – часте дихання або задишка, акроціаноз,
схуднення, тахікардія під час незначного фізичного навантаження. Ці симптоми
пов’язані з розвитком легенево-серцевої недостатності. Особливо часто
пневмотораксна хвороба розвивається у випадках неефективного або ускладненого
пневмотораксу.

Пневмоперитонеум – це введення повітря в черевну порожнину, зокрема в

піддіафрагмовий простір, з лікувальною метою, щоб обмежити екскурсію діафрагми
й здавити уражену легеню.
Введення повітря в черевну порожнину повітря підіймає і обмежує рухомість
діафрагми, зумовлюючи іммобілізацію хворої легені, закупорку відвідних
лімфатичних судин, що сприяє фіброзу. Підняття діафрагми обмежує дихальні
коливання переважно нижніх відділів легень.
Показання до застосування пневмоперитонеуму:
- двобічні або однобічні інфільтрати у фазі розпаду, особливо зі схильністю до
кровотеч, та в осіб літнього віку;
- підгострі дисеміновані процеси з явищами перифокального запалення і розпаду;
- двобічні або однобічні інфільтрати у фазі розпаду, підгострі дисеміновані процеси у
фазі розпаду в жінок відразу після пологів;
- сповільнене розправлення легені й залишкова плевральна порожнина після
фтизіохірургічних втручань;
- первинна або набута резистентність мікобактерій туберкульозу;
- непереносимість протитуберкульозних препаратів.

Лікування пневмоперитонеумом слід продовжувати протягом 8 місяців.

Протипоказання до пневмоперитонеуму:
- міліарний туберкульоз;
- блоковані каверни у базальних сегментах легенів;
- дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеню;
- запальні зміни в черевній порожнині, грижа білої лінії, пахова грижа;
- захворювання серцево-судинної системи у фазі декомпенсації.
- тривалий туберкульоз легенів із цирозом;

- туберкульоз легенів, ускладнений амілоїдозом печінки, кишок та інших органів;

- вагітність.

Методика. Переважно по лівому краю прямого м’яза живота, відступивши на 2-3 см

нижче від пупка, проводять прокол черевної порожнини платиновою голкою,
дотримуючи всіх правил асе¬птики й антисептики. До голки підключають
пневмотораксний апарат і вводять переважно 500-600 см3 повітря. Під час наступних
пункцій можна вводити 800-1000 см3 повітря і більше.

Ускладнення:
- прокол стінки кишки;
- підшкірна емфізема;
- розшарування очеревини повітрям;
- перитоніт;
- емфізема середостіння (у разі відшарування пристінкової плеври від верхньої
поверхні діафрагми);
- повітряна емболія;
- внутрішньочеревна кровотеча;
- серцево-судинна недостатність.
Дотримання техніки накладання пневмоперитонеуму дає змогу запобігти
зазначеним ускладненням.

Такі колапсохірургічні методи лікування, як позаплевральний пневмоліз і

пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операції на нервах (діафрагмовому
нерві, паравертебральна алкоголізація міжребрових нервів, новокаїнова
блокада нижніх шийних симпатичних вузлів тощо) останніми роками не
застосовують.
Під впливом колапсотерапевтичних методів лікування в поєднанні з
антимікобактеріальними препаратами можна досягти клінічного вилікування 90-95 %
хворих за мінімальних залишкових змін у легенях і збереження працездатності, хоча
загострення і рецидиви туберкульозного процесу спостерігають у 5-8 % хворих.

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легенів – складова

комплексного лікування. У сучасних умовах епідемії туберкульозу роль хірургічного
лікування зростає. Хірургічне лікування у поєднанні з антибактеріальним забезпечує
вилікування 85-90 % хворих з тяжкими формами туберкульозу.
Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легенів спрямовані на
усунення основного джерела інтоксикації та запобігання подальшому прогресуванню
хвороби.
Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз легенів із
задовільними показниками загального стану, без явищ декомпенсації серцевої
діяльності, за відсутності виражених порушень дихання і незворотних розладів
функції інших внутрішніх органів і систем.
Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації
туберкульозного процесу. За невідкладних показань (легенева кровотеча, напружений
пневмоторакс тощо) гостра фаза туберкульозного процесу не повинна бути
перешкодою для хірургічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого.
В особливих випадках, зокрема в разі неухильного прогресування
туберкульозу, локалізованого в межах однієї легені, вдаються до розширеної резекції
або пневмонектомії, якщо буде доведено, що легені після операції компенсують
функцію дихання. У цих випадках необхідна інтенсивна антимікобактеріальна
терапія і корекція гомеостазу
Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз можуть бути
невідкладними, терміновими (вимушеними) і в плановими.
Невідкладні показання до хірургічного лікування виникають у хворих, коли
існує безпосередня загроза для життя хворого: при легеневій кровотечі, яку не
вдається припинити гемостатичними засобами, при ускладненому спонтанному
пневмотораксі. Хірургічне втручання за невідкладними показаннями можливо у
хворих до 60 років при односторонньому чи двосторонньому процесі, задовільній
функції серця, печінки, нирок.

Термінове хірургічне лікування показане хворим на казеозну пневмонію,

хронічний прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, а також у
випадках емпієми плеври. Термінове хірургічне лікування застосовують для
полегшення страждань хворого. За терміновими показаннями хірургічне втручання
можливе у хворих віком до 60 років, при життєвій ємності легень не менше 50 % від
належної, коефіцієнті резерву дихання – не менше 4, задовільній функції серця,
печінки, нирок.

Усі інші хірургічні втручання у хворих на туберкульоз проводять у плановому

порядку. Планові показання визначаються характером патологічних змін у легенях,
давністю захворювання, тривалістю антибактеріальної терапії і загальним станом
хворого. Вони можуть бути прямі (абсолютні) і відносні.

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легенів

є:
- стійке бактеріовиділення після 6-місячної антимікобактеріальної терапії за
наявності каверни;
- некурабельні залишкові зміни – бронхоектази, зруйнована частка (легеня),
виражений стеноз бронха;
- підозра на поєднання туберкульозу зі злоякісним новоутворенням;
- великі фіброзно-казеозні фокуси (туберкульома, казеома) без бактеріовиділення;
- загрозливі для життя кровотечі;
- наявність тонкостінних каверн без бактеріовиділення в працівників дитячих
закладів.

Основними показаннями до хірургічного лікування є:

- великі інкапсульовані вогнища – туберкульоми (казеоми) легені з розпадом, які не
піддаються антимікобактеріальній терапії;
- інкапсульовані вогнища ураження в легені, які є предметом диференціальної
діагностики між туберкульозом і новоутвореннями;
- великі інкапсульовані вогнища без деструкції, але з періодичним
бактеріовиділенням у харкотинні, хронічною інтоксикацією, які не піддаються
хіміотерапії, а також ізольовані каверни з вираженою капсулою;
- гіповентиляційний ателектаз частини легені з розпадом;
- в’яло перебігаючий і нерегресуючий лобіт із розпадом;
- однобічне тотальне ураження легені;
- стенози головного й часткових бронхів;
- панцирний плеврит, який ускладнює функцію дихання і кровообігу;
- туберкульозна емпієма плеври;

- казеозно-циротичний туберкульозний процес обмеженої поширеності, ускладнений

бронхоектазами і потенційно загрозливий щодо розвитку амілоїдозу, серцево-
судинної недостатності та інших захворювань;

- рецидивний казеозний лімфаденіт зі схильністю до абсцедування і перфорації.

Протипоказаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легенів є:

1) загальний важкий стан хворого;

2) виражені стійкі порушення функції печіїки і нирок;
3) серцева недостатність, що не піддається медикаментозному лікуванню;
4) післяінфарктний стан із декомпенсацією серцевої діяльності;
5) розлади мозкового кровообігу з парезами і паралічами;
6) гіпертензійна хвороба III ступеня;
7) гострі інфекційні хвороби;
8) амілоїдоз внутрішніх органів у терміналших стадіях;
9) другий триместр вагітності;
10) зниження функції зовнішнього дихання до 35-40 % і нижче від належних
величин, тобто дихальна недостатність III ступеня;
11) двобічне поширене ураження легенів;
12) дифузний гнійний трахеобронхіт III ступеня;
13) виражена емфізема легенів;
14) неухильне прогресування і двобічна генералізація туберкульозу.

Частина із зазначених протипоказань є відносними, тимчасовими, бо інтенсивними

консервативними методамі лікування можна подолати їх вираженість, і тоді, коли
буде досягнуто стабільної компенсації внутрішніх органів і систем, операції стане
можливою.
 Питання про хірургічне лікування слід вирішувати через 5-6 місяців, якщо за
цей період не визначаються позитивні клініко-рентгенологічні зміни.

На тлі інтенсивної етіопатогенетичної терапії оптимальними термінами для

хірургічного лікування є:

- у хворих із вперше виявленими туберкульомами – 2-3-й місяць після початку

антимікобактеріальної терапії;

- у вперше виявлених хворих із бактеріовиділенням – 7-8-й місяць після розпочатого

антимікобактеріального лікування;

- у хворих із реактивацією деструктивного туберкульозу – 9-10-й місяць після

початку антимікобактеріальної терапії;

- бактеріонегативні хворі із вперше виявленим туберкульозом – 6-7-й місяць;

- у бактеріонегативних хворих із реактивацією туберкульозу – 8-9-й місяць;

- у хворих на хронічний деструктивний туберкульоз легенів – у міру стабілізації

специфічного процесу в легенях.

У разі виник¬нення в зазначених хворих ускладнень, що загрожують їхньому життю,

невідкладно проводять операції.

Передопераційна підготовка хворих. Остаточний вибір виду хірургічного втручання

здійснюють після завершення передопераційної підготовки хворого. Вона має
включати етіопатогенетичну терапію специфічного процесу, лікування ускладнень
основного процесу і супутніх захворювань.

Критеріями ефективності передопераційної підготовки є зменшення

інтоксикації, поліпшення загального стану хворого, відносна стабілізація і деяке
відмежування патологічного процесу, поліпшення і нормалізація показників
гемограми, імунологічної реактивності, поліпшення або відновлення функції
внутрішніх органів і систем. Якщо протягом 4-6 тижнів не вдається поліпшити стан
хворого, то за прогресуючого перебігу процесу його необхідно оперувати за
невідкладними показаннями.

Окремі хірургічні втручання

Пневмонектомія (резекція легені) – це видалення легені.
Показання до пневмонектомії: односторонній циротичний туберкульоз
легень, полікавернозний процес, якщо в другій легені немає активних специфічних
змін, казеозна пневмонія, гігантська каверна, полікавернозні зміни в одній частці при
наявності емфіземи, вогнищевого ураження іншої частки легені, поєднання
туберкульозу з нагнійними захворюваннями легень, ураження всієї легені у
поєднанні з гнійними захворюваннями або пухлинами легені.
 Лобектомія – видалення частки легені.
Показана при туберкульозному процесі, що локалізований в межах частки
легені: великі каверни в одній частці, полікаверноз однієї частки, лобіти з торпідним
перебігом, наявність після неефективної торакопластики каверн, що не спалися і
залишилися деформованими. При цьому невеликі вогнища можуть бути і в інших
частках легені.

При поширеності процесу на верхню і середню частки правої легені можна

провести білобектомію. При процесі в середній і нижній частках білобектомію
можуть поєднувати з інтра- або післяопераційним пневмоперитонеумом. При
процесах в одній частці кожної легені можна провести послідовну лобектомію з обох
боків.

Сегментектомія – це сегментарна резекція легень.

Показання: туберкульома або казеома легень з ознаками прогресування;
туберкульоми легені, розмір яких більший ніж 3 см; обмежений фіброзно-
кавернозний туберкульоз легень, якщо патологічні вогнища локалізовані в одному
або двох сегментах; вогнищевий і обмежений дисемінований туберкульоз легень,
коли великі вогнища викликають періодичне загострення процесу; ізольовані
каверни, розташовані в одному або в двох сегментах легені.

До комбінованої резекції належать операції видалення сегментів з різних часток

легень, а також несуміжних сегментів.

Кавернотомія і каверно пластика

Кавернотомія – це розкриття і наступне відкрите лікування каверни.
Кавернопластика – це ліквідація внутрішньолегеневої порожнини за рахунок її
заповнення м’язовим, шкірно-м’язовим чи клітчаточним лоскутом на ніжці.

Показання до кавернотомії: великі й гігантські каверни без значного вогнищевого

обсіменіння, коли через тяжкий загальний стан хворого не рекомендується резекція
легень. До цієї категорії хворих належать особи похилого віку, у легенях яких, крім
каверни, виявляються емфізематозні зміни, а також низькі показники функціональних
проб дихання.

Кавернотомія протипоказана ослабленим або виснаженим хворим з низькими

функціональними показниками дихання, а також у випадках великого бронхогенного
поширення процесу і глибокого залягання каверни у легеневій тканині.

Показання до кавернопластики: залишкова порожнина каверни і бронхіальна

нориця після кавернотомії; субплеврально розташована одинока санована каверна у
хворого, якому функціональні резерви зовнішнього дихання перешкоджають
провести резекцію легені.

Торакопластика – декостація і часткова резекція декільких чи більшості ребер для

спадіння грудної клітини.
Показанням для торакопластики є: хронічний фіброзно-кавернозний процес в
одній легені, якщо не показано резекцію; недостатнє заповнення післярезекційної
плевральної порожнини легеневою тканиною, що залишилася після часткової резекції
легені; залишкова порожнина каверни після дренування її або після кавернотомії;
післярезекційна емпієма плеври. При обмежених двобічних хронічних фіброзно-
кавернозних процесах обмежену торакопластику можна провести послідовно з обох
боків.

Протипоказанням є наявність каверни зі щільними фіброзними стінками або

розміщеної у нижній частці, туберкульоз бронхів, загальний тяжкий стан хворого,
зумовлений ураженням інших органів і систем організму.

Екстраплевральний пневмоторакс – утворення позаплевральної порожнини над

ураженою легенею.
Показання: припинення легеневої кровотечі у випадках поширеного
деструктивного процесу при відсутності циротичних змін і наявності протипоказань
до резекції легені або торакопластики через низькі функціональні показ¬ники
дихання. Через 7-10 днів у сформовану порожнину вводять 300-400 мл повітря або
заповнюють її стерильним вазеліновим маслом (олеоторакс). Позитивний ефект після
екстраплеврального пневмотораксу спостерігається у 80-90 % хворих зі свіжими
деструктивними формами туберкульозу.

Ускладненнями є ригідність, ексудат (емпієма) екстраплевральної порожнини,

утворення бронхіальних нориць.

Плевректомія і декортикація легень – це виділення вісцеральної плеври.

Показання: панцирний плеврит без виражених туберкульозних змін у легені;
однобічна туберкульозна емпієма плеври за відсутності виражених туберкульозних
змін у легені

Інші методи хірургічного лікування

Дренаж каверни застосовують для оздоровлення її стінки розчином
антибактеріальних препаратів. Рекомендується хворим з великими і гігантськими
кавернами, коли неможливі інші види хірургічного втручання. Операція
протипоказана у випадках полікавернозного процесу в обох легенях.

Перев’язування бронха показано при рецидивах бронхіальних нориць після їх

м’язової або шкірної пластики. При деяких формах туберкульозу легень можливе
також комбіноване перев’язуваннябронха і легеневих судин.

Післяопераційний період. Післяопераційне ведення хворих включає ретельний

догляд за хворим і корекцію гомеостазу, продовження протитуберкульозної
хіміотерапії, призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії,
підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів, нормального функціонування
внутрішніх органів і систем, контроль за згортальною та протизгортальною
функціями крові, догляд за дренажами, профілактику, ранню діагностику й
інтенсивне лікування післяопераційних ускладнень, лікування супутніх хвороб

Санаторно-курортне лікування хворих на туберкульоз

Потреба в санаторно-курортному лікуванні хворих на туберкульоз, як
дорослих, так і дітей, має тенденцію до зростання. Це обумовлено, з одного боку,
несприятливою епідеміологічною ситуацією з туберкульозу, що різко погіршується,
станом здоров'я населення, з іншого боку - можливістю досягнення високих
результатів при санаторному лікуванні: клінічне вилікування туберкульозу у 75-80 %
хворих на туберкульоз, поліпшення функціональних показників у 95-98 % хворих.

Санаторно-курортне лікування є важливим етапом у комплексній терапії хворих на

туберкульоз і в профілактиці туберкульозу серед осіб із груп ризику. У дітей,
особливо з позалегеневими формами туберкульозу, а також у дорослих з вперше
виявленими малими й обмеженими формами туберкульозу легень у фазі інфільтрації
і розсмоктування без бактеріовиділення весь період лікування може проходити в
санаторії, минаючи стаціонарний етап. В інших випадках на санаторний етап
припадає доліковування і реабілітація після гострої фази чи перенесеного
оперативного втручання.

Важливим моментом у сучасному підході до санаторно-курортного лікування

туберкульозу є поєднання курсів специфічної хіміопрофілактики і хіміотерапії з
використанням природно-кліматичних, преформованих фізичних і інших санаторно-
курортних факторів.