LỰA CHỌN BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT

HỘI CHỨNG TĂNG UREA HUYẾT CẤP TÍNH

BS.Nguyễn Trần Quốc Việt

0908946352
NỘI DUNG TRÌNH BÀY:

1 Nguy cơ của tổn thương thận cấp

2 Vai trò của việc phân tầng nguy cơ

3 Phương pháp phân tầng nguy cơ căn bản

AZOTEMIA
VÀ
UREMIC
SYNDROME
UREMIC TĂNG AZOTE MÁU
SYNDROME CÓ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (CẦN RRT)
Shafi T, Rhee EP. 18 - The Pathophysiology of Uremia. In: Himmelfarb J, Ikizler TA, eds. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation (Fourth Edition). Elsevier; 2019:273-285.e5
 BẢN CHẤT:
SUY GIẢM GFR

AZOTEMIA
VÀ
UREMIC
SYNDROME
Xét nghiệm có tăng creatinine
AZOTEMIA hoặc ure kèm hoặc không kèm
theo biểu hiện lâm sàng
Shafi T, Rhee EP. 18 - The Pathophysiology of Uremia. In: Himmelfarb J, Ikizler TA, eds. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation (Fourth Edition). Elsevier; 2019:273-285.e5
DIỄN TIẾN NGẮN HẠN CỦA BIẾN Nguyên nhân

CỐ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Tổn thương thận cấp

Hội chứng tăng ure

Can thiệp điều trị
huyết cấp tính

Tác dụng ngoại ý TỬ VONG

 BIẾN CHỨNG
DÀI HẠN CỦA TỔN
THƯƠNG THẬN CẤP

Điều trị không

phù hợp

TRƯỚC/SAU TỔN THƯƠNG CẤU TRÚC

THẬN
TẠI THẬN
NHU MÔ KHÔNG HỒI PHỤC ESRD
Kellum JA, Ronco C, Bellomo R. Conceptual advances and evolving terminology in acute kidney disease. Nature Reviews Nephrology. 2021;17(7):493-502.
 CÁC KIỂU HÌNH DIỄN
TIẾN CỦA CHỨC NĂNG
ĐA SỐ TRƯỜNG HỢP
THẬN SAU BIẾN CỐ TỔN
THƯƠNG THẬN CẤP

Phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tầm soát bệnh thận mạn định kỳ
• Tiền căn bệnh thận mạn tương đương với bệnh nhân tăng
• Nguyên nhân của biến cố huyết áp mạn tính
• Cơ địa ít nephron
• Kịp thời điều trị trước khi có
tổn thương cấu trúc thực sự

Cerdá J, Lemure N, Eggers P, Pannu N. Epidemiology of Acute Kidney Injury. Journal of the American Society of Nephrology. 05/01 2008;3:881-6
 Thay thế
thận cấp cứu
KHUNG đúng thời
điểm và đúng
kiểu thức!!!
THỜI
GIAN
ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân tổn thương thận cấp có tiên
lượng tử vong KHÁC NHAU:

Cần có chế độ chăm sóc khác nhau

Nhu cầu điều trị thay thế thận khác nhau

 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP MẤT
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
BÙ NGUY KỊCH TÍNH MẠNG
Việc phân tầng
nguy cơ được
thực hiện liên
(-) (+)
tục kể từ khi có
chẩn đoán “nghi
ngờ AKI“
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP BIẾN CHỨNG
(+)
TĂNG UREA HUYẾT NGUY CƠ RẤT CAO

(-)
Tần suất tùy
thuộc vào mức
độ nguy cơ TỔN THƯƠNG THẬN TỔN THƯƠNG THẬN
CẤP NGUY CƠ CAO CẤP NGUY CƠ THẤP

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ THAY

NHẬP VIỆN NGOẠI TRÚ THẾ THẬN CẤP CỨU
 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP NGUY KỊCH TÍNH MẠNG

ĐỊNH NGHĨA Có MỘT trong các dấu hiệu sau:

1. Viêm thanh mạc tăng urea huyết
Điều trị thay thế thận mang 2. Bệnh não tăng urea huyết
tính chất sống còn và KHẨN 3. Bệnh tiểu cầu tăng urea huyết biến chứng xuất huyết
CẤP cơ thể không có khả 4. Phù phổi cấp biến chứng suy hô hấp nguy kịch tính mạng
năng duy trì sự sống với kháng trị lợi tiểu
chức năng thận hiện tại 5. Tăng kali máu > 6.5 mmol/L kháng trị
6. Nhiễm toan chuyển hóa nặng với pH < 7.2 kháng trị
Chỉ định loại I 7. Ngộ độc các hóa chất cần thanh thải qua màng lọc nhân tạo

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group, KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney international 2012;2:1-138.
Bouchard J, Mehta RL. Timing of Kidney Support Therapy in Acute Kidney Injury: What Are We Waiting For? American Journal of Kidney Diseases 2022;79:417-26.
 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP BIẾN CHỨNG TĂNG UREA HUYẾT NGUY CƠ RẤT CAO

Quá tải thể tích tuần hoàn kèm thiểu niệu + không đáp
KHÁI NIỆM ứng với furosemide stress test

Chưa xảy ra biến chứng Nhiễm toan pH < 7.2 khó đảo nghịch VÀ nguy cơ cao xảy
NHƯNG ra tác dụng phụ khi bù bicarbonate
Nếu không chủ động thì
“chạy không kịp” Tăng kali máu > 6.0 mmol/L kháng trị kèm khó kiểm soát
nguyên nhân

Chỉ định loại IIA AKI-thiểu niệu + Phòng ngừa tác dụng phụ của một điều
trị khác: nuôi ăn tĩnh mạch, truyền máu,…
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group, KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney international 2012;2:1-138.
Bouchard J, Mehta RL. Timing of Kidney Support Therapy in Acute Kidney Injury: What Are We Waiting For? American Journal of Kidney Diseases 2022;79:417-26.
Paul M Palevsky. Kidney replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury in adults: Indications, timing, and dialysis dose. Uptodate 2023
 FUROSEMIDE STRESS TEST
(NGHIỆM PHÁP THỬ THÁCH FUROSEMIDE)
Ý NGHĨA SINH HỌC

Đứng trước một trường hợp quá tải thể tích tuần
hoàn kèm tổn thương thận cấp có lưu lượng
Ý NGHĨA THỰC TIỄN
nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ liên tiếp

Đặt kim chạy thận cấp cứu hay tăng liều

QUY TRÌNH THỰC HIỆN
lợi tiểu “QUYẾT ĐỊNH SAO ĐÂY TA???”
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang tiến cứu.
Cỡ mẫu: 84 bệnh nhân
Mục tiêu: xác định mối tương quan giữa lưu
lượng nước tiểu sau nghiệm pháp thử thách
furosemide với mức độ xơ hóa dựa vào sinh
thiết thận.
Rivero, J., Rodríguez, F., Soto, V. et al. Furosemide stress test and interstitial fibrosis in kidney biopsies in chronic kidney disease. BMC Nephrol 21, 87 (2020). https://doi.org/10.1186/s12882-020-01721-z
 Kết quả: Mức xơ hóa grade 3 trở lên có lưu lượng
nước tiểu trong 1 giờ sau tiêm furosemide ít hơn
so với các bệnh nhân có mức xơ hóa dưới grade
3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.01.

FUROSEMIDE STRESS TEST LÀ MỘT CHỈ ĐIỂM

ĐÁNH GIÁ SỰ “TOÀN VẸN” CỦA NHU MÔ THẬN

Rivero, J., Rodríguez, F., Soto, V. et al. Furosemide stress test and interstitial fibrosis in kidney biopsies in
chronic kidney disease. BMC Nephrol 21, 87 (2020). https://doi.org/10.1186/s12882-020-01721-z
 Ý NGHĨA SINH HỌC CỦA FUROSEMIDE STRESS TEST

Tiên đề Khi có sự gia tăng ĐÁNG KỂ

lưu lượng nước tiểu sau khi
Thiểu niệu + không có sử dụng furosemide
bằng chứng của giảm
thể tích tuần hoàn

Cấu trúc nhu mô thận dù có

Furosemide: ức chế tổn thương nhưng ở mức chấp
hoạt động của biểu nhận được để Rx nội khoa
mô quai Henle
Rivero, J., Rodríguez, F., Soto, V. et al. Furosemide stress test and interstitial fibrosis in kidney biopsies in
chronic kidney disease. BMC Nephrol 21, 87 (2020). https://doi.org/10.1186/s12882-020-01721-z
Điểm cắt tối ưu theo tiêu chí Youden cho độ
nhạy và độ đặc hiệu tối ưu để tiên đoán
 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

THIỂU NIỆU + QUÁ TẢI THỂ TÍCH

(-)
TUẦN HOÀN ± PHÙ PHỔI CẤP

(+)

Tiến hành các công việc sau:

1. Bệnh nhân tiểu hết toàn bộ nước tiểu trong
bàng quang.
2. Bolus furosemide 10 ống: 200 mg/20 mL (T0).
3. Cân nhắc đặt sonde tiểu tạm thời để theo dõi
nước tiểu trong 2 giờ liên tục.
4. Đưa bình đong có vạch đếm chính xác.
Không có chỉ định thực hiện
5. Y lệnh chăm sóc: theo dõi lượng nước tiểu mỗi
nghiệm pháp thử thách furosemide
30 phút trong 2 giờ (T0-T30-T60-T90-t120).
 Tiến hành các công việc sau:
1. Bệnh nhân tiểu hết toàn bộ nước tiểu trong bàng quang.
2. Bolus furosemide 10 ống: 200 mg/20 mL (T0).
3. Cân nhắc đặt sonde tiểu tạm thời để theo dõi nước tiểu
trong 2 giờ liên tục.
4. Đưa bình đong có vạch đếm chính xác.
5. Y lệnh chăm sóc: theo dõi lượng nước tiểu mỗi 30 phút
trong 2 giờ (T0-T30-T60-T90-t120).

Lưu lượng nước tiểu 2 giờ > 200 mL

(+) (-)

Có đáp ứng Không đáp ứng Cần can thiệp RRT

furosemide stress test furosemide stress test
Mark D Okusa, Mitchell H Rosner. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults. Uptodate 2023.
 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP MẤT
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
BÙ NGUY KỊCH TÍNH MẠNG
Việc phân tầng
nguy cơ được
thực hiện liên
(-) (+)
tục kể từ khi có
chẩn đoán “nghi
ngờ AKI“
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP BIẾN CHỨNG
(+)
TĂNG UREA HUYẾT NGUY CƠ RẤT CAO

(-)
Tần suất tùy
thuộc vào mức
độ nguy cơ TỔN THƯƠNG THẬN TỔN THƯƠNG THẬN
CẤP NGUY CƠ CAO CẤP NGUY CƠ THẤP

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ THAY

NHẬP VIỆN NGOẠI TRÚ THẾ THẬN CẤP CỨU
 AKIN > 1
TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP AKIN 1
NGUY CƠ CAO
Thỏa MỘT trong các tiêu chí sau:
• Không thể xác định được nguyên nhân rõ ràng
• Nguyên nhân được xác định là khó khả hồi sớm
• Bệnh đồng mắc không ổn định
• Đồng mắc nhiễm khuẩn huyết
• Có gợi ý viêm cầu thận: tiểu máu, tiểu đạm cầu thận
hoặc cặn lắng nước tiểu dạng hoạt động
• Chức năng thận không cải thiện khi điều trị ngoại trú
• Bệnh cảnh đặc hiệu: thai kỳ, hóa trị, ghép thận,…
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group, KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney international 2012;2:1-138
Mark D Okusa, Mitchell H Rosner. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults. Uptodate 2023.
 AKIN > 1
TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP AKIN 1
NGUY CƠ CAO
Thỏa MỘT trong các tiêu chí sau:
• Không thể xác định được nguyên nhân rõ ràng
• Nguyên nhân được xác định là khó khả hồi sớm
• Bệnh đồng mắc không ổn định
• Đồng mắc nhiễm khuẩn huyết
TỔN THƯƠNG • Có gợi ý viêm cầu thận: tiểu máu, tiểu đạm cầu thận
THẬN CẤP hoặc cặn lắng nước tiểu dạng hoạt động
NGUY CƠ THẤP • Chức năng thận không cải thiện khi điều trị ngoại trú
• Bệnh cảnh đặc hiệu: thai kỳ, hóa trị, ghép thận,…
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group, KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney international 2012;2:1-138
Mark D Okusa, Mitchell H Rosner. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults. Uptodate 2023.
 Bệnh nhân nam, 56 tuổi
Hội chẩn:
Địa chỉ quận 11
Có cần chạy thận
Nhập viện vì khó thở cấp tính. cấp cứu không? Thể tích nước tiểu trong 6 giờ = 0,42 mL/kg/giờ
CN: 58 kg, CC: 167 cm
Kết quả xét nghiệm
Khó thở diễn tiến Creatinine: 745 umol/L
tăng dần kèm phù
hai chân Ngoài ra TẤT CẢ
ĐỀU BÌNH THƯỜNG
Năm 2015 24/12/2018 20 giờ 26/12/2018 27/12/2018

Nhập viện cấp cứu

• Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo
đường type 2 không tuân thủ điều trị ∆: Phù phổi cấp quá tải thể tích Bệnh nhân bớt khó thở đáng kể
• Thuốc uống hàng ngày: (?) tuần hoàn-tăng huyết áp cấp cứu SpO2 = 97%/oxy 2 L/phút, RR = 13 bpm
amlodipine 5 mg/ngày
• Mức creatinine nền: 423 μmol/L Truyền tĩnh mạch Glycerintrinitrate tang dần đến liều tối đa 200 ug/phút
• eGFR = 13.5 mL/phút/1.73 m2
• Còn đi tiểu được khoảng 1-2 L/ngày Lợi tiểu furosemide tiêm mạch 40 mg x 2 lần

Oxy liệu pháp qua cannula liều 2 L/phút

 Hội chẩn:
Có cần chạy thận cấp cứu không?

Đặt catheter đùi chạy thận nhân tạo cấp cứu và sau đó định hướng
A chạy thận nhân tạo dài hạn do bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

Tiếp tục duy trì nitrate tĩnh mạch và lợi tiểu do đang đáp
B ứng tốt với điều trị hiện tại

C Tiến hành nghiệm pháp thử thách furosemide

Bệnh nhân có ý muốn sẽ TNT sau này, quyết định đặt catheter tĩnh
D mạch dưới đòn và chuẩn bị phẫu thuật FAV để CTNT dài hạn
 Bệnh nhân nam, 56 tuổi
Địa chỉ quận 11
Nhập viện vì khó thở cấp tính. Thể tích nước tiểu trong 6 giờ = 0,42 mL/kg/giờ
CN: 58 kg, CC: 167 cm
Kết quả xét nghiệm
Khó thở diễn tiến Creatinine: 745 umol/L
tăng dần kèm phù
hai chân Ngoài ra TẤT CẢ
ĐỀU BÌNH THƯỜNG
Năm 2015 24/12/2018 20 giờ 26/12/2018 27/12/2018

Nhập viện cấp cứu

• Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo
đường type 2 không tuân thủ điều trị ∆: Phù phổi cấp quá tải thể tích Bệnh nhân bớt khó thở đáng kể
• Thuốc uống hàng ngày: (?) tuần hoàn-tăng huyết áp cấp cứu SpO2 = 97%/oxy 2 L/phút, RR = 13 bpm
amlodipine 5 mg/ngày
• Mức creatinine nền: 423 μmol/L Truyền tĩnh mạch Glycerintrinitrate tang dần đến liều tối đa 200 ug/phút
• eGFR = 13.5 mL/phút/1.73 m2
• Còn đi tiểu được khoảng 1-2 L/ngày Lợi tiểu furosemide tiêm mạch 40 mg x 2 lần

Oxy liệu pháp qua cannula liều 2 L/phút

 Bệnh nhân nam, 56 tuổi “ERSD mà phù phổi cấp thì đặt kim chạy thận
Địa chỉ quận 11 TÀ KIẾN
luôn cho rồi, suy nghĩ nhiều chi cho mệt”
Nhập viện vì khó thở cấp tính.
CN: 58 kg, CC: 167 cm
Nghiệm pháp furosemide Phẫu thuật
stress có đáp ứng tạo AVF

26/12/2018 27/12/2018 29/12/2018 31/12/2018 3/1/2019

Thể tích nước tiểu đạt 1,5 L/ngày

Bệnh nhân bớt khó thở đáng kể Creatinine 480 μmol/L
SpO2 = 97%/oxy 2 L/phút, RR = 13 bpm SpO2=97% khí trời, thở êm

Truyền tĩnh mạch Glycerintrinitrate tang dần đến liều tối đa 200 ug/phút Ngưng nitrate và ngưng oxy liệu pháp

Lợi tiểu furosemide tiêm mạch 40 mg x 2 lần Chuyển sang

Chuyển furosemide
furosemide uống duy
truyền tĩnh mạch liên tục
Oxy liệu pháp qua cannula liều 2 L/phút trì với liều 160 mg/j
• Thiết kế nghiên cứu: PHÂN TÍCH GỘP (meta-analysis)
• Kết quả: việc sử dụng catheter làm tăng nguy cơ tử vong gấp
1,53 lần (CI95% = 1.41–1.67), tăng nguy cơ biến cố tim mạch gấp
1,38 lần (CI95% = 1,24-1,54) so với sử dụng AVF.

Ravani, Pietro*,†,‡; Palmer, Suetonia C.§; Oliver, Matthew J.‖; Quinn, Robert R.*,†,‡; MacRae, Jennifer M.*; Tai, Davina J.*,¶; Pannu,
Neesh I.**; Thomas, Chandra*; Hemmelgarn, Brenda R.*,†,‡; Craig, Jonathan C.††,‡‡,§§; Manns, Braden*,†,‡; Tonelli, Marcello**; Strippoli,
Giovanni F.M.‡‡,§§,‖‖,¶¶; James, Matthew T.*,†,‡. Associations between Hemodialysis Access Type and Clinical Outcomes: A Systematic
Review. Journal of the American Society of Nephrology 24(3):p 465-473, March 2013. | DOI: 10.1681/ASN.2012070643
Nếu không có quá trình chăm sóc trước lọc máu dài
hạn ít nhất 6 tháng thì nguy cơ tử vong của bệnh
nhân ERSD có sự gia tăng đáng kể

Yamagata, Kunihiro, et al. "Ideal timing and predialysis nephrology care duration for dialysis initiation: from analysis of Japanese dialysis
initiation survey." Therapeutic Apheresis and Dialysis 16.1 (2012): 54-62.
TÓM TẮT:
Việc định hướng tần suất theo dõi diễn tiến và lựa chọn phương pháp
kiểm soát hội chứng tang urea huyết tùy thuộc vào PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Furosemide stress test là một phương pháp hỗ trợ phân tầng nguy cơ
cho những trường hợp TỔN THƯƠNG THẬN CẤP-THIỂU NIỆU kèm QÚA TẢI
THỂ TÍCH TUẦN HOÀN

Phân độ AKIN theo KDIGO là một trong RẤT NHIỀU yếu tố để phân tầng
nguy cơ một trường hợp tổn thương thận cấp
 CHÂN THÀNH CẢM ƠN
SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ QUÝ ĐỒNG NGHIỆP