ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

VIÊM PHỔI

1
 ĐỊNH NGHĨA
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn
phổi xảy ra ngoài bệnh viện, được đặc trưng bởi:

 Nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính biểu hiện với ≥ 2 triệu
chứng nhiễm trùng cấp tính.

 Tổn thương thâm nhiễm trên X quang ngực dạng bóng mờ

phế nang hay thâm nhiễm mô kẽ.

 Nghe ran khu trú và/hay thay đổi âm phế bào.

- Cần phân biệt với viêm phổi bệnh viện là là viêm phổi xảy
ra ≥ 48h kể từ sau khi nhập viện và đã loại trừ các ủ bệnh 2
ở thời điểm nhập viện.
HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN (SIRS)

- Nhiệt độ cơ thể dưới 36oC hoặc lớn hơn 38oC

- Nhịp tim lớn hơn 90 lần/phút
- Thở nhanh, với tần số hơn 20 lần/phút, hoặc phân
áp riêng phần của CO2 trong máu động mạch thấp
hơn 4.3 kPa (32 mmHg)
- Số tế bào bạch cầu ít hơn 4.000 tế bào/mm3 hoặc
lớn hơn 12.000 tế bào/mm3, hoặc có sự hiện diện
của hơn 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng
thành.
Có thể chẩn đoán bệnh nhân mắc SIRS khi trên bệnh
nhân có hai triệu chứng trên trở lên. 3
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
- Đường xâm nhập:
 Nhiễm các vi sinh vật thường trú vùng hầu họng: Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. influenzae,
Mycoplasma pneumoniae và các vi trùng kỵ khí.
 Hít phải các hạt mang vi trùng trong không khí: thường gặp H.
influenzae, Legionella…
 Theo đường máu: thường gặp là Staphylococcus aureus, xuất
hiện trên bệnh nhân có viêm nội tâm mạc, chích ma túy hay
nhiễm qua catherter tĩnh mạch hay động mạch.
 Nhiễm trực tiếp qua ống nội khí quản hay viết thương thấu
ngực.
 Vi trùng có thể lan từ cơ quan lân cận bị nhiễm trùng.

- Vi trùng vào phổi sẽ diễn tiến thâm nhiễm phổi, đông đặc hay
hoại tử phổi tùy thuộc đặc tính vi trùng và có sự tắc nghẽn hay 4
không
 ĐẶC ĐIỂM TUỔI VÀ BỆNH LÝ GỢI Ý TÁC NHÂN
GÂY BỆNH VPMPCĐ
- Trẻ ≤ 6 tháng tuổi: Chlamydia trachomatis, virus hô hấp hợp
bào SRV (Syncitial Respiratory Virus).
- Trẻ từ 6 tháng – 5 tuổi: H. influenzae, Streptococcus
pneumoniae.
- Thanh thiếu niên: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae.
- Người lớn tuổi + bệnh mãn tính: H. influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Legionnella pneumoniae,
Moraxella catarrhalis.
- BN tiểu đường: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, MycobacteriaTuberculosis.
- BN HIV: Pneumocystis jirovecii, MycobacteriaTuberculosis 5
 LÂM SÀNG

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân:

Ho: xuất hiện sớm, ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đàm
(đàm vàng, xanh hay như có mủ, điển hình có thể ho
đàm màu rỉ sét trong nhiễm Strep pneumoniae).
Đau ngực: thường đau ngực nơi tổn thương, đau ngực
kiểu màng phổi
Khó thở: bệnh nhân thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp
phụ thường gặp trong viêm phổi nặng.
Sốt: thành cơn hay liên tục, sốt cao 40 – 41oC hay 38 –
39oC ở bệnh nhân sức đề kháng giảm.
Triệu chứng khác: mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn,
rối loạn tri giác. Bệnh nhân viêm phổi có thể có tràn
dịch màng phổi kèm theo. 6

.
 LÂM SÀNG
- Viêm phổi được chia thành 2 loại: viêm phổi điển hình và không
điển hình.
 VP điển hình thường do Strep pneumoniae, H. influenzae, biểu
hiện bởi sốt cao đột ngột, ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng
phổi (đau khi hít sâu). Khám lâm sàng có hội chứng đông đặc
phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), có thể
nghe được ran nổ ở vùng phổi tổn thương.
 VP không điển hình thường do Mycoplasma pneumoniae,
Legionnella pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae…Bệnh khởi
phát từ từ, ho khan và các triệu chứng ngoài phổi thường gặp
hơn.
 Viêm phổi do vi trùng khởi phát sau nhiễm virus như cúm, thủy
đậu và sởi.
 Viêm phổi hít do vi trùng kỵ khí: biểu hiện bởi ho đàm mủ và 7
hôi, thường gặp BN có bệnh lý vùng răng miệng.
 CẬN LÂM SÀNG
- X quang ngực: giúp xác định chẩn đoán VP, định vị tổn
thương và xem các vùng lân cận như màng phổi và hạch
rốn phổi, theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị, có
thể gợi ý tác nhân gây bệnh trong một số trường hợp khi
kết hợp với lâm sàng.
- CTM, VS, CRP > 50 mg/L, Procalcitonin.
- Ure, creatinin, ion đồ, glucose.
- Bilirubin TP,TT
- Tạp trùng đàm: soi, cấy, kháng sinh đồ.
- Tìm AFB trong đàm.
- Chụp CT Scan ngực.
- Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình.
8
- Soi phế quản: khi Bn không đáp ứng lâm sàng, nghi có dị
vật đường thở hay ung thư phế quản phổi đi kèm.
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
9
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
10
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
11
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
12
 PHÂN ĐỘ NĂNG VIÊM PHỔI THEO CURB-65

- Lú lẫn mới xuất hiện (chỉ số test ngắn ngọn về tâm trí ≤ 8
hoặc mất định hướng về bản thân, không gian và thời
gian).
- Ure máu > 7 mmol/L.

- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.

- Huyết áp thấp: HATT < 90 mmHg hay HATTr <

60mmHg.
- Tuổi ≥ 65.

 Test ngắn gọn về tâm trí:

1. Tuổi 2. Ngày sinh 3. Thời gian
4. Năm 5. Tên bệnh viện 6. Nhận biết 2 người.
7. Nhớ lại địa chỉ 8. Ngày thống nhất đất nước
13
9. Tên người lãnh đạo đất nước hiện nay 10. Đếm ngược từ 20-1.
 ĐIỀU TRỊ

- Quyết định nơi điều trị dựa vào CURB-65:

 CURB-65 = 0-1 Điểm: điều trị ngoại trú

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 CURB-65 = 2 Điểm: xem xét khả năng điều trị có kiểm
soát tại bệnh viện.

 CURB-65 ≥ 3 Điểm: điều trị tại bệnh viện như là viêm

phổi nặng.

 CURB-65 ≥ 4 Điểm: điều trị tại khoa chăm sóc tích cực.

14
 ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị:
 Dùng kháng sinh liều đầu tiên trong 4-8h sau nhập viện.

 Không thay đổi kháng sinh trong 72h nếu bệnh không
diễn tiến nặng và chưa có KQ kháng sinh đồ.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Đánh giá đáp ứng điều trị:

+ Có đáp ứng lâm sàng sớm

+ Không có đáp ứng lâm sàng (sau 72h)
+ Tình trạng lâm sàng xấu đi (24-48h)
 Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi:

+ Viêm phổi nặng (CURB ≥ 3Đ).

+ Kém hấp thu do bất thường chức năng hay thực thể.
+ Rối loạn ý thức 15
+ Rối loạn phản xạ nuốt
 ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị: (tt)
 Chuyển sang kháng sinh đường uống khi:

+ Cải thiện ho và khó thở

+ Hết sốt ( lấy thân nhiệt 2 lần cách nhau 8h).
+ Bạch cầu máu giảm.
+ Chức năng đường tiêu hóa cho phép dùng đường uống.
 Thời gian sử dụng kháng sinh:

+ Viêm phổi không nặng: 7 ngày

+ Viêm phổi nặng không bằng chứng vi trùng: Tiêm mạch 10
ngày.
+ Viêm phổi do tác nhân không điển hình: 14 ngaỳ
+ Viêm phổi do S. aureus, Gram âm: 14 -21 ngày.
16
+ S. Pneumoniae và vi khuẩn đặc hiệu khác: 7-10 ngày.
+ Bệnh nhân sử dụng corticosteoids mạn tính: trên 14 ngày.
 ĐIỀU TRỊ
- Tiêu chuẩn xuất viện: chỉ định xuất viện nếu trong vòng 24 giờ
trước xuất viện bệnh nhân không có nhiều hơn 1 trong các triệu
chứng sau:
 Thân nhiệt > 37,8oC

 Mạch > 100 lần/phút

 Nhịp thở > 24 lần

 Huyết áp tâm thu <90 mmHg

 SpO2 < 90%

 Không có khả năng dùng thuốc đường uống

 Tình trạng ý thức bất thường.

- Theo dõi sau xuất viện: tái khám sau 6-8 tuần sau xuất viện
 Chụp X quang ngực theo dõi diễn biến lâm sàng và loại trừ bệnh
lý ác tính 17

 CT Scan ngực khi lâm sàng không cải thiện hay lâm sàng xấu đi.
 ĐIỀU TRỊ
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:
 Điều trị ngoại trú : Kháng sinh dùng đường uống:
 Amoxicillin 500-1000 mg  3 lần/ngày
 Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày
 Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.
 Viêm phổi (CURB < 3), BN điều trị tại bệnh viện:
 Kháng sinh dùng đường uống:
 Amoxicillin 500-1000 mg  3 lần/ngày kết hợp với Erythromycin 500 mg
 4 lần/ngày.
 Hoặc Clarithromycin 500mg  2 lần/ngày.
 Nếu cần dùng kháng sinh tiêm mạch:
 Ampicillin 500 mg  4 lần/ngày hay Benzylpenicillin 1200 mg  4
lần/ngày, kết hợp với:
 Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày hoặc Clarithromycin 500 mg  2
lần/ngày.
 Điều trị thay thế cho viêm phổi (CURB < 3), được điều trị tại bệnh viện:
24
 Kháng sinh dùng đường uống: Levofloxacin 500 mg  1 lần/ngày
 Moxifloxacin 400 mg  1 lần/ngày.
 ĐIỀU TRỊ
 Tiêu chuẩn xuất viện: Chỉ định xuất viện nếu trong vòng 24 giờ
trước xuất viện, bệnh nhân không có nhiều hơn 1 trong các triệu
chứng sau:
 Thân nhiệt > 37,8oC
 Mạch > 100 lần/ phút.
 Nhịp thở > 24 lần/ phút.
 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
 SpO2 < 90%
 Không có khả năng dùng thuốc đường uống.
 Tình trạng ý thức bất thường.
 Theo dõi sau xuất viện:
 Tái khám khoảng 6 – 10 tuần sau xuất viện, cần thực hiện:
 Chụp X quang lồng ngực nhằm theo dõi diễn tiến lâm sàng và
loại trừ bệnh lý ác tính, đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi, nghiện hút
thuốc lá.
 Chụp CT scan lồng ngực khi bệnh nhân không cải thiện lâm 25
sàng và/hoặc tình trạng lâm sàng xấu.