MALIGNI LIMFOMI

Doc dr Sadat Kurtalić

• Limfomi su maligne neoplazme koje
nastaju u retikuloendotelnom
limfatičnom sistemu i izrazito su
heterogeni i klinički i patološki.

• Limfome definišemo kao maligne

neoplazme imunog sistema,
odnosno neoplazme limfocita i
njihovih prekursorskih ćelija koje su
osnovni ćelijski elementi imunog
sistema.
- Limfomi, kao i leukemije i mijelomi, nastaju kao
rezultat stečenog oštećenja (DNK) pojedinačne
ćelije, odnosno limfocita koji se potom maligno
transformiše i nekontrolisano umnožava
 
- Limfomi se dijele na dvije kliničko patološke
kategorije:
• Hodgkin limfomi (HL) koji čine oko 20% i
• non-Hodgkin limfomi (NHL) 75% limfoidnih
neoplazmi.

Klasifikacija limfoma se zasniva prvenstveno na

histomorfološkim karakteristikama.
 Limfomi zahvataju;

- primarne (koštana srž i timus) i

- sekundarne limfne organe (limfni
čvorovi, slezena, limfno tkivo
gastrointestinalnog trakta), a mogu se
javiti i
- ekstranodalno.
• S obzirom na izrazitu heterogenost
limfoma, dijagnoza i terapija ovih
neoplazmi nije niti jednostavna niti
jedinstvena.
• Imunofenotipske i molekularne studije
imaju veoma važnu ulogu u dijagnozi i
klasifikaciji limfoidnih neoplazmi.
• Osnovni pravci dijagnostike limfoma
uključuju određenje ćelijske linije,
determinaciju B i T ćelijske
monoklonalnosti, detekciju ekspresije
onkoproteina, kao i detekciju genskih
rearanžmana i hromozomskih
translokacija.
 Hodgkinov limfom

 
• Maligni je tumor limfnog tkiva sa
karakterističnom histološkom slikom Reed-
Stedbergovih ćelija ili njihovim
mononukleranih varijanti Hodginovih ćelija.

• Klinička slika se ispoljava pojavom bezbolnih

limfnih čvorova najčešće na vratu, a rjeđe u
svim drugim regijama limfnih čvorova
( supraklavikularno, aksilarno, ingunalno) te
unutar sredogruđa i abdominalne regije.
 Histološka podjela Hodgkin
limfoma:
 
• klasična Hodgkinova bolest,
• nodularna skleroza,
• miješana celularnost,
• limfocitna deplecija.
 Hodginov limfom praćen je;

• pojavom opštih simptoma - večernje

temperature do 38˚C (ranije često opisivana
Pel-Ebstainova temperatura sa
karakterističnom pojavom večernjih
temperatura koje se smjenjuju sa normalnom
temperaturom danas se rijetko vidi),
• mršavljenjem i
• noćnim znojenjem.
• Neki bolesnici javljaju svrab kože (pruritus).
• Slezena i medijastinalni limfni čvorovi su često
zahvaćeni, naročito kod bolesnika sa
histološkim tipom nodularne skleroze.
• Klasifikacija kliničkih stadija malignih limfoma

• I Samo jedna regija limfnih čvorova (I) ili ograničeno zahvaćen samo
jedan ekstralimfatični organ ili područje (IE)
• II Dvije ili više regija limfnih čvorova s jedne strane dijafragme (II) ili
ograničeno zahvaćen izvanlimfatični organ ili područje i jedan ili više
limfnih čvorova s iste strane dijafragme (IIE); broj regija sa
zahvaćenim limfnim čvorovima označava se brojem (npr. II3)
• III Limfni čvorovi s obiju strana dijafragme (III), ograničeno zahvaćen
ekstralimfatični organ ili područje (IIIE) ili slezena (IIIS) ili oboje (IIIES)
• (III1)Limfatične strukture gornjeg dijela abdomena (slezena ili
splenični, celijakalni, portalni čvorovi ili njihove kombinacije)
•  (III2)Donji abdominalni čvorovi (paraortni, ilijakalni ili mezenterijski sa
zahvaćenošću spleničnih, celijakalnih i portalnih čvorova ili bez nje)
• IV Difuzno ili diseminirano zahvaćen jedan ili više ekstralimfatičnih
organa ili tkiva sa zahvaćenim limfnim čvorovima ili bez njih ili izolirani
ekstralimfatični organ s udaljenim (neregionalnim) limfnim čvorovima
• Liječenje Hodgkinovog limfoma sprovodi
se primjenom polihemiotarpeije ( PHT ) uz
dodatak radioterapije.

• Odabir odgovarajućeg PHT protokola ovisi

o stepenu proširenosti bolesti..
Non-Hodgkin limfomi

 
• Non-Hodgkinovi limfomi su heterogena
grupa tumora, koji predstavljaju
neoplastičnu klonalnu proliferaciju B i T
limfocita nastalu u toku njihove
diferencijacije.

• Definišu se i kao primarni maligni

tumori imunog sistema.
 Ova skupina malignih limfoproliferativnih
bolesti zahvata;

• primarne (koštana srž i timus) i

• sekundarne limfne organe (limfni čvorovi,
slezena, limfno tkivo gastrointestinalnog
trakta), a može se javiti i
• ekstranodalno.

• U odnosu na druge malignome, incidenca

NHL je u stalnom porastu
• Postoji više od 30 različitih tipova non-
Hodgkin limfoma.
 A. malih limfocita, kao u HLL
Niskog stepena B. folikulski, malih ćelija sa usječenim jedrom
malignosti
C. folikulski mješoviti, malih ćelija sa usječenim
jedrom i velikih ćelija
D. folikulski, velikih ćelija
Srednjeg E. difuzni, malih ćelija sa ugnutim jedrom
stepena
malignosti
F. difuzni mješoviti, malih ćelija sa ugnutim jedrom i
velikih ćelija
G. difuzni, velikih ćelija
H. difuzni velikih ćelija – imunoblastni
Visokog I. limfoblastni
stepena
malignosti
J. difuzni, malih ćelija sa okruglim jedrom(Burkitt
NHL)
Radna formulacija non-Hodgkin limfoma za kliničku upotrebu
• Stadij malignog oboljenja predstavlja stepen
proširenosti u odnosu na mjesto primarnog
nastanka i u odnosu na okolna i druga tkiva i
organe.
• Stepen proširenosti je pored histološkog tipa i
stepena agresivnosti osnovni prognostički i
prediktivni faktor koji ujedno određuje i
dinamiku praćenja i oblike liječenja.
• Ann Arbor klasifikacija - metod određivanja
kliničkog stadija kod limfoma.
• Ova klasifikacija;
• reflektuje broj zahvaćenih mjesta/regija, u
odnosu prema dijafragmi, prisustvo ili
odsustvo B simptoma i prisustvo
ekstralimfatičnog širenja.
 Difuzni krupnoćelijski B limfom
• Difuzni krupnoćelijski B limfom (Diffuse large
cell lymphoma - DLCL) se najčešće
dijagnostikuje u skupini limfoma.

• Prema klasifikaciji SZO je klinički, morfološki i

genetski heterogena grupa maligno
proliferisanih velikih limfoidnih B ćelija i čini
30-40% svih novodijagnostikovanih limfoma.

• Predstavlja više od 50% limfoma kod osoba

preko 65 godina starosti,
Hronična limfatična leukemija (CLL)
 
• Hronična limfatična leukemija je maligno
oboljenje nastalo proliferacijom patološkog
klona i stvaranjem neadekvatnih B limfocita u
koštanoj srži i u perifernim limfnim organima
(slezena, limfni čvorovi).
• Oko 25% hematoloških malignih bolesti
otpada na CLL.
• Češće se javlja u starijoj životnoj dobi, a
najčešće između 60 i 80 godine života i kod
određenog broja (25- 35%) oboljelih se
otkriva u „slučajno“ urađenom nalazu krvne
slike sa leukocitozom i limfocitozom.
• Napredovanje bolesti uz pojavu anemije i
trombocitopenije, naglo povećanje
leukemijske mase ili pojava
hiperviskoznog sindroma indiciraju
početak liječenja različitim
polihemioterapijskim protokolima uz
dodatak imunoterapije (antitijela).

• Cilj liječenja je uspostavljanje što dužeg

remisionog stanja i produženje perioda
bez progresije bolesti.
 
 Plasmoproliferativna oboljenja-
Multipli mijelom (Plazmozitom)
 
• Multipli mijelom diseminirana je bolest malignih
monoklonalnih plazma ćelija koji čini oko 8%
svih malignih hematoloških bolesti.

• Karakteriše se prisustvom monoklonalnih

paraproteina, odnosno lakim lancima u serumu
i urinu uz prisutnost koštanih osteolitičnih
promjena sa ili bez renalne insuficijencije.
• Etiologija bolesti je nepoznata, a nastaje stupnjevito.
• Koštane promjene: Opisuju se ostelitične promjene
različitog stepena, najčešće na pljosnatim kostima
(kalvarija, karlica) i oko 70% ima koštane promjene.
• Anemija je normocitna i normohromna i ima je oko 60%
oboljelih,
• Hiperkalcemiju ima oko 20% oboljelih i ona nastaje
zbog progresivne destrukcije kosti.
• Infekcije: Infekcije su česte i nastaju zbog neadekvatnog
imunog odgovora
• Bubrežno zatajenje se javlja kod oko 20% bolesnika, a
također kod dodatnih 20% u kasnijem toku bolesti.
Začepljenje distalnih tubula Bens-Jones proteinom je
najčešći uzrok, a hiperkalcijemija, hiperuricemija,
dehidratacija su dodatni faktori.
• Liječenje multiplog mijeloma

• Provodi se hemioterapijom, iradijacijom i

antiangiogeneznim lijekovima.

• Zbog iznimno male toksičnosti danas se obično

primjenjuju dvije autoga transplatacije matične
ćelije hematopoeze jedna za drugom u
vremenskom razmaku 2-3 mjeseca ( Tandem
transplatacije).
 
 
 
• Apsolutna limfocitoza u krvi (broj limfocita > 5.0 x
10 ) koji imaju izgled zrelih limfocita je osnovna
karakteristika bolesti.
• Već pregled perifernog razmaza (gdje se uoče
zreli limfociti oblika limuna) uz ostale kliničke i
laboratorijske parametre je dostatan za inicijanu
dijagnozu.
• Uvećani limfni čvorovi se najprije nalaze na vratu
(sitni su, fiksirani i bezbolni) ali i u drugim
regijama. Pojava organomegalije, uvećanje limfnih
čvorova te formiranje većih limfomskih masa
mogu uzrokovati kompresivne sindrome i znak su
uznapredovale bolesti.
• Pojava hiperviskoznog sindroma (usljed velike
leukemijske mase sa leukocitozom>250 x 10 ) se
također može naći.