BỆNH ÁN NGẠT NƯỚC

BSNT. ĐẶNG NGUYỄN HUY HOÀNG

 HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: NGUYỄN DUY A . - Nam - 15 tuổi

• Địa chỉ: An Thạch – Bến Cầu – Tây Ninh
• Ngày nhập viện : 22h30 30/4/2020

• CN: 57Kg, CC: 160cm -> BMI: 22.2 kg/m2

 LÝ DO NHẬP VIỆN

BV Củ Chi chuyển với chẩn đoán:

Suy Hô hấp- Viêm phổi- Ngạt nước

 BỆNH SỬ
Người nhà khai bệnh:
Lúc 16h 30/4 (cách NV 7 giờ), người nhà được
người dân địa phương báo em bị đuối nước tại hồ nước
ngọt, đã được vớt lên bờ, không rõ thời gian chìm trong
nước, không rõ quá trình hồi sức tại hiện trường. Sau
khi được vớt lên bờ, em tỉnh, nhận biết người thân,
được mẹ chở về nhà bằng xe máy. Về nhà em tự đi
được, tự tắm, tự thay đồ
Khoảng 17h, em còn tỉnh, nhận biết người thân
nhưng than mệt nhiều, khó thở, đau ngực sau xương
ức, không lan, ói 1 lần ra chất màu nâu (giống bùn),
không đau đầu, không chóng mặt, không co giật , nhập
bv Gò Dầu( khoảng 30ph, ko rõ xử trí) chuyển nhập cấp
cứu BV Củ Chi.
 TIỀN CĂN
.Bản thân:
- Con 2/2, sanh thường, đủ tháng .
- Phát triển tâm vận bình thường, nghỉ học 2 năm, hiện ở
nhà phụ giúp bố mẹ
- Không bệnh lý tim, phổi
- Không ghi nhận sử dụng chất gây nghiện

.Gia đình:
- Không ghi nhận bệnh lý
 TẠI BỆNH VIỆN CỦ CHI
.LS: Tri giác, Môi ? SpO2: 50%/KT, HA: 90/60 mmHg , M: 140 l/ph,
Nhịp thở: 50 l/ph, co kéo, phổi ran ẩm
Tim đều, rõ
.Cđ: Suy hô hấp - Viêm phổi - Ngạt nước
.Xử trí:
Thở oxy mask  thở NIV, PEEP: 8,  đặt NKQ bóp bóng 10l/ph.
Esmeron, Diazepam (TMC)
NaCl 0.9% LX giọt/phút
kháng sinh (Ceftizoxime)
.Tình trạng chuyển viện: Mê, SpO2: 80%/ bóp bóng NKQ,
HA: 90/60 mmHg, M: 160 lần/phút, T: 38,5oC
 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
TẠI CẤP CỨU 22H30
Em quấy, kích thích, T: 38.7 độ,
Môi hồng vừa/ bóp bóng, SpO2: 80%
Bọt hồng trào NKQ
Chi ấm,
Mạch quay bắt rõ 160 lần/phút. HA: 60/40mmHg.
Tim đều rõ
Thở theo bóp bóng, tự thở(+)
Phổi thô, ran ẩm, thông khí đều 2 bên.
Bụng mềm
Đồng tử co nhỏ 1mm, PXAS yếu.
Không co giật
 CHẨN ĐOÁN TẠI CẤP CỨU

Viêm phổi hít

ARDS
Ngạt nước giờ thứ 7.
Sốc thần kinh - Td tổn thương não do thiếu O2

∆ phân biệt: Sốc nhiễm trùng

 XỬ TRÍ LÚC NHẬP VIỆN: 22H30
-Nằm đầu cao 30o
Hút đàm nhớt qua NKQ
Bóp bóng / NKQ với PEEP 6 cmH2O; kiểm tra & cố định lại NKQ
-> Thở máy: mode A/C PC, f: 25, Ti: 1s, FiO2: 60%, IP:
15cmH2O, PEEP: 10 cmH2O, Trigger: 2l/ph, Vt: 350ml (#6 ml/kg)
- An thần: Midazolam 0,1mg/kg/h, Fentanyl 1ug/kg/ph
- Chống phù não:
.NaCl 10%: 60ml, Destrose 5%: 140ml, TTM 600ml/h x 3 cử
.Phenobarbital
- Vận mạch: Noradrenalin 0,1ug/kg/ph
- Kháng sinh: Imipenem, Vancomycin.
- Paracetamol
- Đặt sonde dạ dày, đặt catheter đó HAXL, mắc Monitor
XÉT NGHIỆM ĐƯỢC THỰC HIỆN
- Công thức máu
- CRP định lượng
- Điện giải đồ, calci
- AST, ALT, ure, creatinine
- ĐHMM, Hct
- KMĐM, Lactate
- Đông máu toàn bộ (PT,aPTT,INR, Fib)
- Định nhóm máu ABO,Rh
- Xquang ngực thẳng
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí
22h45 Môi hồng/thở máy -↑ Noradrenaline
SpO2: 95% 0.5ug/kg/ph
Chi ấm,
Mạch quay rõ, 150 l/ph -Tăng an thần
Thở theo máy
Phế âm đều 2 bên
HAXL: 62/42/50

23h30 HAXL: 136/67/84 .WBC/Hb/Hct/PLT -↑ PI: 17cmH2O

Môi hồng/Thở máy, SpO2: 3.3/14.5/43.8/294
93% .CRP: 4.75
.Na/K/Cl/Ca
Vt: 320ml (5.6ml/kg) 139/3.17/104/0.86
.AST/ALT: 44/13
.Ure/Creat: 5.4/89
.Lactate: 6.94
.pH/CO2/O2/BE/HCO3:
7.21/45/118/-10/16.5
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí
1/5 Môi hồng/ thở máy PT/aPTT/INR/Fibrinogen Lactate Ringer
0h5 SpO2: 92% 15.2/31.3/1.11/1.82 TTM: 500ml/15ph
Chi ấm (9ml/kg/15p)
HAXL: 93/57/70
Mạch quay rõ 135 l/ph

0h30 Môi hồng/ thở máy KMĐM lúc 1h -Lactate Ringer

SpO2: 95% Xquang ngực TTM: 500 ml/15ph
Chi ấm
Mạch quay rõ, 120 l/phút,, -Rocuronium
HAXL: 121/63/79
-Đặt PICC

1h pH/CO2/O2/BE/HCO3:
7.21/45/110/-9,6/17,9
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí
3h Nằm yên KMĐM, lactate -Dịch pha 60ml/h
Môi hồng/thở máy Điện giải đồ, calci (4h) (2/3 NCCB)
SpO2: 95%,
HAXL: MAP 65 -Bù CaCl2 5ml
Mạch 130 l/ph
-↑Noradrenaline
0.6 ug/kg/ph

4h Mê , SpO2: 97%, .pH/CO2/O2/BE/HCO3: - Natribicacbonate

Vte: 400 mL (7ml/kg) 7.2/44.5/101/-10/16.58 4.2% : 2ml/kg
P plat: 25 cmH2O
HA: 106/68 .Na/K/Ca/cl: - Đặt sonde tiểu
Cầu bàng quang (+) 139,3/4,29/1,08/113

Lactat: 3,52
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí

1/5 Mê/ an thần ĐGĐ,calci -Thở máy: thông số cũ

7h Môi hồng/thở máy Ure,creatinine, AST, -> Vt: 438 ml ( 7.6ml/kg)
SpO2: 96% ALT
Chi ấm, CRT<2s KMĐM, lactate -Dịch pha 2/3 NCCB
Mạch quay rõ 138l/p ĐHMM
Tim đều rõ -An thần & giãn cơ: Mida,
Thở theo máy, tự thở (-) Fentanyl, Rocuronium
Phổi ít rale ẩm
Bụng mềm, gan lách không -Vận mạch:Noradrenaline
to 0.6 ug/kg/phút
Đồng tử 2mm, pxas (+/-)
HAXL: 130/65/84 mmHg -KS: Imipenem, Voxin

9h Mê, .pH/CO2/O2/BE/HCO3
Môi hồng/thở máy 7.25/39,8/150/-9.6/17 Chuyển hồi sức
SpO2: 99%
Chi ấm, CRT <2s .Na/K/Ca/cl:
HA: 130/55/84 140/4,4/0,9/112
Mạch quay rõ 140l/p
.Lactat: 5,41
 DIỄN TIẾN TẠI KHOA HỒI SỨC
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí

1/5 Nằm yên XN: KMĐM - ↓FiO2: 50%

(Ngày 2) Môi hồng/ thở máy Test cúm AB - Dịch pha: Dextrose,
9h-24h SpO2: 95-98% KCL, CaCl2 (ko có
Chi ấm, CRT < 2s pH/pCO2/pO2/HCO3/BE NaCl)
Mạch quay rõ 130l/p 7.29/36.5/185/17.1/-9.4 - ↓Noradrenaline
HAXL: 140/90 mmHg 0.5 ug/kg/ph
Đồng tử: 2-3mm, Test cúm AB: âm tính - Thêm KS
pxas (+) 2 bên Metronidazole
30mg/kg/ng
 Ngày Lâm sàng CLS Xử trí

2/5 Nằm yên XN: KMĐM, lactate -Thở máy mode A/C PC:
(Ngày 3) Môi hồng/ thở máy ĐGĐ ↓f: 20, ↓IP/PEEP: 16/8,
7h30 SpO2: 99 % ĐHMM/6h FiO2: 60%, I/E: 1/2
Chi ấm, Mạch quay rõ
Tim đều 130 l/ph -Dịch pha 2/3 NCCB
HAXL: 145/ 68 mmHg -An thần: Mida, Fentanyl
Phổi phế âm đều -Vận mạch:Noradrenaine
Dịch dạ dày xanh rêu 0.6 ug/kg/phút
-KS: Imipenem, Voxin,
Metronidazole
-Paracetamol

10h Mê/an thần .pH/ pCO2/pO2/HCO3/BE - Manitol 20% 0,5g/kg x

Môi hống/thở máy 7.35/33.9/200.4/18.6/-6.9 3 cử
SpO2:100% .Lactat: 3.26 mmol/l xen kẽ NaCl 3% x 3 cử
Mạch rõ 100 l/ph .Na/K/Cl/Ca: - ↓ Noradrenaline:
HAXL: 143/66/84 143.5/4.6/112/1.11 0.4 ug/kg/ph
 Ngày Lâm sàng CLS Xử trí

2/5 Mê Hct 30 % ( 1/5: 40%) - Đăng ký & truyền 125 ml

13h -24h Môi hồng/ thở máy HCL
SpO2: 98-100% - ↓ Noradrenalin
Chi ấm, CRT <2s 0.3 -> 0,2 -> 0.1 ɥg/kg/ph
Mạch rõ 117 l/ph
HAXL: 138/51 (13h)
163/90 (15h)
149/76/96(17h)
Phổi phế âm đều
(ngày 4) SpO2: 97 %, XN: KMĐM, lactate, ĐGĐ -Thở máy mode A/C PC
7h Chi ấm, CRT <2s /12h : f: 20, ↓IP/PEEP: 14/8,
Mạch rõ 105 l/ph CRP, Albumin FiO2: 40, I/E: ½
Tim đều, -> Vt: 8ml/kg
HAXL: 130/70/85 -Noradrenalin
Phổi phế âm đều, 0,1ɥg/kg/ph
Ngày qua còn sốt 38 - Natriclorua 3% truyền
ºc, xen kẽ Mannitol 20%
Đồng tử 2 mm đều, -An thần
pxas yếu, -Kháng sinh
Sonde dạ dày dịch -PPI, hạ sốt
xanh - Dịch pha 2/3 NCCB
Tiểu vàng 2 ml /kg /
ngày

11h30 .pH/PCO2/PO2/HCO3/BE: - Bù CaCl2

7.34/39.6/119.3/20.9/-4.8, - ↓ Noradrenaline
.Lactat: 2.64 mmol/l -> ngưng (18h)
.Na/K/Ca/Cl
146.8/3.62/0.78/112.4
.CRP : 192.49 mg/l
Albumin: 2.39 g/dl
 Ngày Lâm sàng CLS Xử trí

4/5 Nằm yên/ an thần XN: -Nằm đầu cao 30o

(Ngày 5) Cử động khi có kích thích -Định lượng nồng -Thở máy mode SIMV f: 10,
7h Ngày qua còn sốt 1 cữ 38.3 độ đáy ↓IP/PEEP: 12/8, FiO2: 40,
ºc Vancomycin I/E: ½,
Môi hồng/thở máy -Procalcitonin - Ngưng an thần, PPI
SpO2: 97 %/ FiO2: 40 -ETA - Kháng sinh
Chi ấm, CRT < 2s -Xquang ngực - Dịch pha 2/3 NCCB
Mạch rõ 110 l/ph thẳng - Sữa qua sonde 150 ml
Tim đều, rõ 110 l/ph mỗi 6h
HAXL: 142/76/97
Có nhịp tự thở
Phổi ran ẩm 2 bên
Gan không to
Đồng tử 2 mm đều, pxas(+)
2 bên

Sonde dạ dày xanh rêu

Bilan xuất - nhập 3/5:
(+) 530 ml
Ngày Lâm sàng CLS Xử trí

4/5 Nằm yên Thở ECPAP: 8 cmH2O, FiO2:

13h Mở mắt, kích thích đau đáp 40%
ứng chính xác
Môi hồng/Thở máy
SpO2: 98%
Chi ấm, CRT <2s
Mạch rõ, đều 102l/ph
Tim đều, rõ
Thở theo máy, có nhịp tự thở
Phổi thô, bụng mềm

-> Đánh giá lại

Môi hồng/ECPAP
SpO2: 100%
Chi ấm, CRT <2s
Mạch quay rõ 108l/ph
Thở đều, co kéo vừa 24l/ph
HAXL: 154/84/105

16h Môi hồng/ECPAP Rút NKQ, Dexamethasone

SpO2: 99% Thở NCPAP: 8cmH2O, 40%
Mạch rõ 114l/p
 Ngày Lâm sàng CLS Xử trí

5/5 Em tỉnh -Cấy máu, -Đầu cao 30o

(Ngày 6) Ngày qua sốt 1 cử 38,7oC ETA: âm tính -Thở NCPAP: ↓6cmH2O, 40%
7h Môi hồng/ NCPAP -Dịch pha: 2/3 NCCB
SpO2: 99% -KS: Pimenem, Voxin,
Chi ấm, CRT<2s Metronidazole
Mạch quay rõ 106l/ph
HAXL: 148/90/111 -Rút sonde dạ dày
-↑Sữa 200ml/cử x 4 cữ
Bilan xuất-nhập: +500ml

16h Em tỉnh -Thở Oxy canula

Môi hồng/NCPAP -Tập ăn cháo
SpO2: 96%
Mạch: 96
HAXL: 136/89/100 mmHg
Thở đều, co kéo nhẹ 26l/p
Phế âm đều 2 bên
 Ngày Lâm sàng CLS Xử trí

6/5 Em tỉnh -Đầu cao 30o

(Ngày 7) Môi hồng/KT -Kháng sinh
Chi ấm, CRT<2s -Paracetamol
Mạch quay rõ 88l/p
Tim đều rõ -Rút HAXL, PICC
Thở đều, êm 25/ph -Chuyển Hô hấp
Phổi thô
Bụng mềm

∆: Viêm phổi hít

ARDS
Ngạt nước N7