THUỐC LỢI TIỂU

Ths. Ngô Quốc Hận

Đại cương
Thuốc lợi tiểu gồm những hợp chất có tác dụng làm tăng bài tiết nước
tiểu qua đường niệu

Vậy tình trạng phù giải quyết được không ?

Phù: là tình trạng ứ đọng Na+ ở dịch ngoại bào

Thuốc phải làm tăng thải trừ Na+, kèm theo thải trừ nước từ dịch
ngoại bào.

Như vậy: Thuốc làm tăng bài tiết nước tiểu là chưa đủ mà phải
làm tăng bài tiết Na+ và dịch ngoại bào
Đại cương
Trong điều trị cao huyết áp:
làm giảm Na+ của thành mạch sẽ làm tăng tác dụng của thuốc hạ áp
và giảm tác dụng của các hormon gây co mạch (như vasopressin)

Thuốc lợi tiểu còn có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự bài
tiết của một số điện giải hoặc các chất khác: K+, Cl-, HCO-3 , acid
uric…
 Nước, glucose, Sự
aa, protein,
Na+, Cl-, HCO3, tái
H2 O
PO43-…… K+
hấp
thu
aldosterol
Na+
và
Cl- bài
H2O
H2O, tiết
Na+ Na+,
Cl-,

K+

Na+, K+,
Cl-
Nguồn :Trần Thị Thu Hằng, Dược lực học, 2017
 Vận chuyển Na+
- Ở ống lượn gần: tái hấp thu 70 – 80% Na+
- Ở đoạn lên của quai Helle: tái hấp thu 15 – 20% Na+
- Ở ống lượn xa: tái hấp 0- 10% Na+

- Aldosteron: làm tăng tái hấp thu Na+ và tăng thải K+

- Trong nhiễm acid: tăng thải trừ H+ nên làm tăng tái hấp thu Na+
( 1 H+ thải trừ thì 1 Na+ được tái hấp thu)
- Trong nhiễm base thì ngược lại.

Kết quả: sau khi lọc qua cầu thận 25.000 mEq/ 24h
Na+ được tái hấp thu tới 98- 99%, chỉ thải trừ 20 – 400 mEq/ 24h.
Vận chuyển K+
K+ được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần
K+ có trong nước tiểu là do được bài xuất ở ống lượn xa. Do:

- Ảnh hưởng của aldosteron: thải K+ và tái hấp thu Na+

- Ảnh hưởng của trạng thái thăng bằng acid- base: H+ và K+ được thải trừ
tranh chấp ở ống lượn xa.
+ Nhiễm acid, khi tăng thải trừ H+ để trao đổi với tái hấp thu Na + thì

sẽ giảm bài xuất K+.

+ Nhiễm base thì ngược lại
- H+ được tạo ra phần lớn là do enzym carbonic anhy drase (CA).
Ở ống lượn xa, CA đóng vai trò chủ yếu trong acid hóa nước tiểu.
Vận chuyển nước
Ở người bình thường ĐLCT khoảng 180 l/24h, nhưng lượng
nước tiểu tạo thành chỉ 1.2 – 1.4 lít/24h.

- Ở ống lượn gần, nước được tái hấp thu thụ động theo các chất điện giải.
Nước tiểu trong lòng ống đẳng trương.
- Ở nhánh xuống của quai Helle, nước được tái hấp thu đơn thuần, không
kèm theo điện giải, nước tiểu ưu trương.
- Trong ống góp, tính thấm với nước có thay đổi phụ thuộc vào ADH.
- Sự có mặt của ADH, ống góp thấm nước mạnh, nước được tái hấp thu
không kèm theo ion, nước tiểu được cô đặc dần và trở thành ưu trương.
- Khi không có ADH thì ống góp không thấm nước, nước tiểu từ ống lượn
xa đến vẫn giữ ở trạng thái nhược trương
Phân Loại

Theo mục đích điều trị có thể chia thuốc lợi tiểu thành ba nhóm:
• Thuốc lợi tiểu giảm K+ máu.
• Thuốc lợi tiểu giữ K+ máu.
• Thuốc lợi tiểu thẩm thấu
 5 nhóm thuốc lợi tiểu
1. Lợi tiểu loại thẩm thấu
2. Lợi tiểu ức chế carbonic anhydrase
(CA)
3. Lợi tiểu thiazid
4. Lợi tiểu tác động quai hellé
5. Lợi tiểu tiết kiệm K+
1. Lợi tiểu thẩm thấu: Manitol, glycerin,
isosorbic
Cơ chế:
. Ức chế tái hấp thu Na+ ở quai hellé và ở ống lượn gần.
Chỉ định:
. Phòng và trị suy thận cấp ( trong phẩu thuật tim, chấn
thương nặng)
. Manitol làm giảm áp suất và dịch não tủy trước và sau phẩu
thuật TK
. Giãm nhãn áp trước và sau phẩu thuật mắt.
Độc tính:
- Tăng thể tích dịch ngoại bào, nên độc trên suy tim mất bù
- Tăng đường huyết, đường niệu
- Nhức đầu, nôn, buồn nôn

CCĐ: Mất nước.

Suy tim sung huyết, các bệnh tim nặng.
Phù phổi, sung huyết phổi.
Chảy máu nội sọ sau chấn thương sọ não
Phù do rối loạn chuyển hóa có kèm theo vỡ mao mạch.
Suy thận nặng, thiểu niệu hoặc vô niệu.

Chế phẩm: Manitol 5%-10%-15%-20%-25%

2. Lợi tiểu ức chế CA:
acetazolamid, diclorphenamid, methazolamid

Cơ chế:
Ở ống lượn gần, trong tế bào ống thận
CA làm giải phóng ion H+ vào lòng ống thận
2. Lợi tiểu ức chế CA:
acetazolamid, diclorphenamid, methazolamid

Cơ chế:
- H+ vào lòng ống thận làm cho Na+ được tái hấp thu
Khi CA bị ức chế, lượng H+ giảm nên Na+ không được tái hấp thu
Na+ thải trừ ra nước tiểu dưới dạng Natri bicarbonat, kéo theo nước

- Mặt khác, do sự bài xuất tranh chấp giữa H+ và K+ . Thiếu H+, K+ bị

tăng thải trừ
2. Lợi tiểu ức chế CA:
acetazolamid, diclorphenamid, methazolamid
Cơ chế:

Tóm lại:
Thuốc làm tăng thải trừ Na +, K+ và bicarbonate
Thải trừ tới 45% lượng HCO3- qua thận
Do đó làm giảm K+ máu và gây nhiễm acid chuyển hóa

Ở mắt và thần kinh trung ương cũng có enzym CA.

Thuốc ức chế enzym làm giảm tiết thuỷ dịch của mắt, giảm sản xuất
dịch não tủy và gây toan chuyển hóa trên thần kinh trung ương.
2. Lợi tiểu ức chế CA: acetazolamid, diclorphenamid, methazolamid
Tác động:
Giảm tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần, và mất K+
Giảm thủy dịch làm giảm nhãn áp
Ức chế động kinh, giảm dịch não tủy, dị cảm, buồn nôn

Chỉ định:
. Chữa tăng nhãn áp
. Tăng đào thải a.uric, cystein, các acid như aspyrin.
. Chống động kinh và lợi tiểu
. Bệnh say leo núi ( độ cao > 3000m )
Lợi tiểu ức chế CA: acetazolamid, diclorphenamid, methazolamid

Độc tính: không trầm trọng, Nhiễm toan chuyển hóa, do

tăng Cl-,. Sỏi thận, Mất K+, Buồn ngủ, dị ứng

CCĐ:
Nhiễm acid, tăng clor máu vô căn.
Bệnh Addison, Suy gan, suy thận nặng, giảm kali huyết,
giảm natri huyết, mất cân bằng điện giải khác.
Quá mẫn với các sulfonamid.
Ðiều trị dài ngày glôcôm góc đóng mạn tính hoặc sung
huyết ( acetazolamid che lấp hiện tượng dính góc do giảm
nhãn áp).
Lợi tiểu ức chế CA: acetazolamid, diclorphenamid, methazolamid

Tên thuốc Hàm lượng Liều dùng

Acetazolamid Viên 125,250,500mg Lợi tiểu 250-500mg/ngày

( Diamox ) Ống tiêm Hạ nhãn áp 250mgx2-4 lần/j

Diclorphenamid Viên 50mg Liều khởi đầu 200mg/ngày

( Daranide )
Methazolamid Viên 25-50mg Liều 100-300mg/ngày
( Neptazane )
3. Lợi tiểu Thiazid:
(Chlorothiazid, hydrochlorothiazid, metolazon, indapamid )
Cơ chế:
ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa
Tác dụng: lợi tiểu nhẹ
- Không tác dụng khi độ lọc cầu thận < 30 ml/phút
- Hạ Na+, K+, Mg2+ / máu
-Tăng Ca2+, a. uric /máu, tăng TG, LDL
- Tăng đường huyết và đề kháng insulin
- Được ưu tiên dùng so với các nhóm lợi tiểu khác trong
điều trị THA
Lợi tiểu Thiazid:
( Chlorthiazid, hydrochlorthiazid, metolazon, indapamid )
Chỉ định:
-THA, suy tim ứ máu ( nhẹ và TB ), phù do gan,
thận mãn ( ít chỉ định )
- Đái tháo nhạt do thận

CCĐ:
- Suy gan, suy thận nặng (vô niệu).
- Biểu hiện bệnh gout.
- Mẫn cảm với các thiazid và với các dẫn chất
sulfonamid.
4. Lợi tiểu tác động lên quai hellé :
( furosemid, acid ethacrynic, bumetanid )
Cơ chế:
- Ức chế tái hấp thu Na+ ở quai.
- Tăng đào thải K+, Ca2+, Mg2+, tăng a.uric huyết
- Lợi tiểu mạnh, hiệu quả trên bệnh nhân suy thận
Độc tính:
Nhiễm kiềm chuyển hóa, rối loạn điện giải, tăng a.uric,
RLTH, ảnh hưởng bào thai, gây điếc ( liều cao ), viêm
thận mô kẽ ( nhẹ-có hồi phục )

Thuốc được dùng điều trị THA nặng, THA có kèm suy
thận hoặc kháng trị
 4. Lợi tiểu tác động lên quai hellé :
( furosemid, acid ethacrynic, bumetanid )

Chỉ định:
- Phù do tim, gan, thận
- Rất hữu hiệu trong các dạng phù do suy tim và phù phổi
- Chữa tăng Ca2+ huyết

CCĐ:
- Mẫn cảm với furosemid và với các dẫn chất sulfonamid
- Tình trạng tiền hôn mê gan.
- Vô niệu hoặc suy thận do các thuốc gây độc đối với thận
hoặc gan.
5. Lợi tiểu tiết kiệm K+
- Kháng Aldosterol : Spironolacton
- Triamteren, Amilorid

Cơ chế: đối kháng aldosteron, ngăn tái hấp thu Na+ và

bài tiết K+ ở ống lượn xa và ống góp
- Spironolacton khởi phát chậm sau vài ngày
Chỉ định:
- THA, phù dai dẵng
- Hiệu quả khi kết hợp với lợi tiểu thiazid, quai trong
chữa phù do suy tim ứ huyết, xơ gan, bệnh thận
CCĐ: Suy thận cấp, suy thận nặng, vô niệu, tăng kali
huyết, mẫn cảm với spironolacton.
 Thuốc lợi tiểu điều trị THA
CD Liều /ngày TG bắt đầu TG tác dụng
Thiazid
PO 250-500mg/1-2 lần/j 2 h 6-12 h
Chlorothiazid
IV 500mg 15 phút 1h
Hydrochlorothiazid PO 25-100mg/2-4lần/j 2h 12 h
Indapamid PO 1,5-5mg / 1lần -sáng 2 h 24h
Lợi tiểu quai
PO 40-80mg/1-2 lần/j ½- 1 h 6-8h
Furosemid
IV 20-80mg/ 2lần/j 5’ 2-3 h
Lợi tiểu tiết kiệm K+
Spironolacton PO 50-200mg / 2-4 lần/j 1-2 ngày 2-3 ngày
Triamteren PO 100-200mg/2 lần/j 2-4 ngày 7 ngày
Amilorid PO 5-10mg/1-2 lần/j 2h 24 h
Lựa chọn thuốc lợi tiểu
Thiazid : dùng chữa THA, chữa phù do tim mãn từ nhẹ
đến TB. Bệnh nhân không bị tăng glucose huyết, không
tăng a.uric huyết, không giảm kali huyết.

Sự phối hợp 1 thiazid, 1 lợi tiểu quai và 1 lợi tiểu tiết

kiệm kali trong suy tim nặng là rất cần thiết.

Lợi tiểu tiết kiệm K+ không mạnh khi dùng đơn độc,
nhưng nó làm tăng tác dụng của thuốc lợi tiểu khác,
đặt biệt là thiazid và lợi tiểu quai

Tuy nhiên spironolacton có hiệu quả hoàn toàn trên

BN bị suy tim và tăng aldosteron thứ phát nặng
Tinh
khôi
 Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn
chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu
hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm
da kín đáo hoặc rõ rệt.

Chẩn đoán
Yếu, dễ mệt mỏi, chán ăn, sút cân; buồn nôn và nôn, ỉa chảy; đau bụng, đau cơ và khớp, mất kinh
Lông nách thưa thớt;, da sạm nhất là ở các nếp gâ'p, các điểm tì đè và núm vú.
Huyết áp thấp, tim nhỏ.
Natri máu có thể thấp, kali máu tăng, calci và urê máu tăng, bạch cầu trung tính giảm,
thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu ưa acid và tăng lympho bào.
Cortisol huyết tương thấp hoặc không tăng lên sau khi kích thích bằng corticotropin.
ACTH huyết tương tăng.