‫טיפול פרמקולוגי במצבים היפר דינמים‬

‫מצבים היפר‪-‬דינמים‬

‫‪ ‬מצבים של יתר פעילות סימפטטית נפוצים‬

‫אחר ניתוח מסיבות רבות ‪:‬‬
‫כאב‬
‫חרדה‬
‫מחלות קודמות‬
‫סטרס ניתוחי תרופות‬
 ‫חוסמי ביתא ‪ -‬יתרונות‬
‫ניקשרים לרצפטורי ביתא וגורמים לירידה בכוח הכיווץ של הלב‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,HR, BP‬ובקצב ההולכה עליתי‪-‬חדרי‪.‬‬
‫יוצרים התאמה טובה יותר בין דרישת שריר הלב ואספקת החמצן‬ ‫‪‬‬
‫אליו(הארכת הדיאסטולה)‪.‬‬
‫בחולי לב מורידים תמותה ותחלואה‪ ,‬מורידים את עוצמת‬ ‫‪‬‬
‫האיסכמיה וגודל הצלקת ב ‪.MI‬‬
‫מורידים תחלואה ותמותה ב ‪ ,S/DHF, HTN‬באירועים קרדיאלים‬ ‫‪‬‬
‫אחר ניתוחים וסקולרים‪.‬‬
‫עוזרים בשליטה בהפרעות קצב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מורידים את קצב הזרימה במוצא חדר שמאל חשוב במצבי‬ ‫‪‬‬
‫דיסקציה של אאורטה‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ SAM ,‬של העלה הקידמי‬
‫של מסתם מיטרלי‪.TOF ,‬‬
 ‫חוסמי ביתא ‪ -‬חסרונות‬
‫בשילוב תרופות אחרועות עילה בסכנה לעיכוב ההולכה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ברונכוספזם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכון ל ‪ HF‬בחולים עם תיפקוד סיסטולי ירוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יכולים לכסות על סימני היפוגליצמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הפסקה מהירה יכולה ליצור יתר רגישות לפעילות סימפטטית‬ ‫‪‬‬

‫( איסכמיה)‪.‬‬
‫עיפות ‪ ,‬ירידה בתיפקוד מיני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גירוי יתר של רצפטורי אלפא ללא עיכוב על ידי ביתא ‪2‬‬ ‫‪‬‬
‫( החמרה בקלאודיקציה ב ‪ ,PVD‬תופעת רנו‪ ,‬משבר‬
‫היפרטנסיבי בפאוכרומוציטומה)‪.‬‬
 ‫חוסמי ביתא ‪LABETALOL -‬‬

‫חוסם ביתא ואלפא‪.‬‬

‫פעילות אחר מתן ‪ IV‬בתוך ‪ 5-20‬דקות‪ .‬נימשך עד ‪6‬‬
‫שעות‪ T1/2= 6 .‬שעות‪.‬‬
‫מעובד בעיקר בכבד אך כחלקו מופרש גם בכיליה‪.‬‬
‫יעיל בטיפול בדיסקציות וסקולריות‪,‬יתר לחץ דם‬
‫חמור(פראקלמפסיה)‪.‬‬
‫בעיתי בחולים לא יציבים‪.‬‬
‫ברונכוספזם והפטוטוקסיסיטי‪.‬‬
‫מתן בבולוס של ‪ 5‬מ"ג וטיטרציה לאפקט רצוי‪.‬‬
 ‫יתר לחץ דם ראתי‬
 Definition
Group of diseases defined by Pulmonary
Artery Pressure (PAP) > 25 mm Hg at rest
or >30 mm Hg with exercise with a PCWP of
less than 15 mm Hg
- previous classified as Primary or Idiopathic
or Secondary
- new WHO classification based on
mechanisms rather than associated
condition
 Cardiac Hemodynamics
22/ 6-10
120/80
6-10

0-5

20/ 0-5
120/10
WHO Classification Venice 2003
 Classification

 Group 1: Pulmonary Arterial Hypertension

Disease localized to small muscular
pulmonary arterioles
– Idiopathic, Familial
– Collagen Vasculature Diseases
– Congenital Heart Defects
– Portal Hypertension
– HIV
– Others
 Classification

 Group 2: Pulmonary Venous Hypertension

Left Atrial, Ventricular heart disease
Left Valvular Disease
 Classification
 Group 3: PHT associated with Lung
disease/hypoxia
– Interstitial Lung disease
– COPD
– Alveolar Hypoventilation Disorders
– Sleep-Disordered Breathing
 Group 4: PHT 2º to chronic Thromboembolic
disease
proximal \ distal\ non thrombotic
 Group 5: PHT 2º to Mechanical Obstruction
Sarcoidosis
Helpful Studies

 ECG, CXR, ECHO

 Routine labs: LFTs, ANA, HIV
serology, CBC
 Pulmonary thromboemboli:
Perfusion lung scan, CT scan,
pulmonary angio
 OSA: sleep study
 Right Heart Catheterization
Diagnostic Gold Standard

 RA and RV pressures
 Pulmonary artery pressure
 PAOP (capillary wedge pressure)
 Cardiac output
 Calculated pulmonary vascular resistance
 Prognostic (RAP, CI, mPAP)
 Response to vasodilator challenge
 Treatment
 Treat Underlying Disease
 Primary Therapy
– Diuretics ( RT overload)
 Be careful not to decrease cardiac output
 Arrhythmias induced by hypokalemia
 Metabolic Alkalosis
– Oxygen Therapy (So2 > 90%)
 Especially for Group 3
– Digoxin
 Especially for Group 2
– Anticoagulation
 Prostacyclin
Therapy
 Prostacyclin Effects on
Pulmonary Vasculature
– Relaxation of Smooth Muscle
– Inhibits Growth of Smooth
Muscle
– Inhibits Platelet Aggregation

n engl j med 351;14 http://www.nejm.org

September 30, 2004
Prostacyclin Therapy
 Epoprostenol (Flolan)
– Requires Infusion Pump
– Side Effects: Jaw Pain, headache, diarrhea,
flushing, leg pain, and nausea
– Complications with Infusion Pump
– Very Expensive
– T1\2- 6 min
 Other options:
– SQ\IV Treprostinil (remodulin, T1\2 -3Hr)
– Oral Beraprost
– Inhailed Iloprost (Ilomedin, T1\2- 90min)
Endothelin-Receptor
Antagonists
 Endothelin Receptor A
– Vasoconstriction by increasing
intracellular Calcium
 Endothelin Receptor B
– Vasodilation by releasing agents
such as NO and prostacyclin
– Vasoconstriction
 Selective and Non-selective
block of Endothelin Receptors
leads to Vasodilation

n engl j med 351;14 http://www.nejm.org

September 30, 2004
 Bosentan (Tracleer)
 Non-selective Endothelin-Receptor Antagonist
 Double-blind, randomized, placebo controlled Study of 213
patients comparing Bosentan to Placebo

selective Endothelin-
Receptor A Antagonist
Ambrisentan
Sitaxsentan

-Rubin, LJ, et al. Bosental Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension. N Eng J Med 2002;346:896-903
Phosphodiesterase
Inhibitors
 Prevents the
breakdown of cGMP
 Induces Vasodilation
and prevents
proliferation

n engl j med 351;14 http://www.nejm.org

September 30, 2004
 Sildenafil Citrate (revatio)

 Double-blind, randomized, placebo controlled

Study of 278 patients in 2005 Comparing
Sildenafil to Placebo
 Showed significant
improvement in exercise
capacity, WHO functional
class, and Hemodynamics
for Sildenafil group vs.
placebo

-Galie, N, et al. sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension. N Eng J Med
2005;353:2148-57
‫‪Nitric Oxide‬‬
‫נוצר מ ‪-L‬ארגינין על ידי האנזים ‪.NOS‬‬ ‫‪‬‬
‫מגביר את כמות ה ‪ .cGMP‬גורם לרלקסציה‬ ‫‪‬‬
‫ווזודיליטציה של שריר חלק‪.‬‬
‫הגז הנישאף משפיע כמעט מידית על כלי הדם‬ ‫‪‬‬
‫בריאה‪ T1/2= 5 .‬שנ‪ .‬מינון ‪.ppm 10-40‬‬
‫אפיניות ניכרת להמוגלובין ונטיה ליצור מטהמוגלובין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משתמשים במצבים שונים של חימצון ירוד כמו‬ ‫‪‬‬
‫‪.ARDS‬‬
‫מוריד ‪ PVR‬ו‪PAP‬‬ ‫‪‬‬
‫אין עד היום מידע כי משנה את ה ‪OUTCOME‬‬ ‫‪‬‬
 What is the Optimal Treatment
Strategy? Pulmonary
Thromboendarterectomy

Anticoagulate ± Diuretics ±
Acute Vasoreactivity Testing
Oxygen ± Digoxin

Positive Negative

Oral CCB Lower Risk Higher Risk

No ERAs or PDE-5 Is (oral) Epoprostenol or

Epoprostenol or Treprostinil (IV) Treprostinil (IV)
Sustained Iloprost (inhaled)
Iloprost (inhaled)
Response Treprostinil (SC) ERAs or PDE-5 Is (oral)
Treprostinil (SC)

Yes
Reassess – consider
Continue combo-therapy
CCB NO
Investigational Atrial septostomy
Protocols
Lung Transplant
McLaughlin VV, McGoon MD. Circulation. 2006;114:1417-1431.