Неуробихевиорална процена

Проф Д. Павловић
Циљ процене
 Испитивање кортикалних можданих функција
 Откривање локализације лезије према испадима на
појединим тестовима
 Углавном семиквантитативни тестови
 Испитивање краће од стандардног неуропсихолошког
и може да се изведе и код болесника који мање
сарађују
ИЗГЛЕД и ПОНАШАЊЕ
 Изглед, понашање, начин на који решава одређене
задатке и сл.
 Праве се што детаљније белешке о овоме и доводе у
везу са збивањима у околини (нпр. дистрактибилност
пажње, тежња ка симулацији, агравацији или
дисимулацији, театралности итд.) или са променама
неуролошког стања болесника (нпр. појава невољних
покрета, епи­лептичких напада-нарочито парцијалних
итд.).
Хетероанамнестички подаци
 На почетку треба да се добију што исцрпнији
хетероанамнестички подаци о понашању болесника у
средини где живи и ради, односно за хоспитализацију
од особља које је најчешће у контакту са болесником
Бихевиоралне манифестације
 Подаци о појави епилептичких напада
 Тешкоће у одржавању хигијене
 (Ин)континенција
 Облачење
 Несналажења у простору
 Агитованости и агресивности
 Изразитој пасивности
 итд
1. Општи изглед
Општи изглед
1. Да ли појава одговара животном добу
2. Положај тела
3. Израз лица
4. Успостављање контакта очима
Лична хигијена
1. Кожа
2. Коса
3. Нокти
4. Зуби
5. Брада
6. Показатељи унилатералног занемаривања
Навике у облачењу
1. Врста одеће
2. Чистоћа одеће
3. Пажња у облачењу
4. Показатељи унилатералног занемаривања
Моторна активност
1. Општи ниво активности
2. Положај тела и невољни покрети
2. ЕМОЦИОНАЛНИ СТАТУС
 ЕМОЦИОНАЛНИ СТАТУС
1. Степен сарадње са испитивачем
2. Анксиозност
3. Сумњичавост
4. Депресија
5. Бес
6. Увид
7. Неодговарајући емоционални одговор
 ЕМОЦИОНАЛНИ СТАТУС

8. Тестирање реалности: сумануте идеје, илузије,

халуцинације, параноидност
9. Неуротичка симптоматологија: Фобије, Хронична
анксиозност, Опсесивно-компулзивно мишљење и
понашање
10. Поремећаји говора:
Неологизми
Бег идеја у мишљењу и говору
Тангенцијалне асоцијације у мишљењу и говору
3. СТАЊЕ СВЕСТИ
СТАЊЕ СВЕСТИ
 Под очуваном свешћу се подразумева будно стање у
коме је особа свесна унутрашњих и спољашњих
стимулуса.
 Акутно конфузно стање (делиријум) скоро увек
онемогућава формално испитивање, а по значају и
озбиљности се сврстава у исти ред са комом којој
обично претходи.
Испитивање
 Испитивање треба почети покушајем успостављања
контакта са болесником.
 Може да се позове по имену, додирне, продрма за
раме или се покушава изазивање контакта притиском
иза рамуса мандибуле и сл.
 Такође се прати болесникова моторика.
Глазгов кома скала
Glasgow coma scale - GCS
(Teasdale, Jennett 1974)

Сабирају се три скора:

1. отварање очију,
2. најбољи вербални и
3. најбољи моторни одговор.
Отварање очију
 Никад 1
 На бол 2
 На вербалне стимулусе 3
 Спонтано 4
Најбољи вербални одговор
 Без одговора 1
 Неразумљиви звуци 2
 Неодговарајуће речи 3
 Дезоријентисан, разговара 4
 Оријентисан, разговара 5
Најбољи моторни одговор
 Без одговора (на болне дражи) 1
 Децеребрациона ригидност (екстензија) 2
 Декорт. ригидност (флексија) 3
 Флексионо повлачење на бол 4
 Локализована одбрана од бола 5
 Извршава налоге (на вербалну команду) 6
Распон скорова
 Укупно 3-15
 3 = најдубља кома
 15 = нормално стање свести
Болна драж
 За болну драж се препоручује притисак на корен
нокта, мада је могућ и
 Притисак на стернум
 Притисак иза рамуса мандибуле
Тежина трауме мозга
 У односу на трауму мозга, GCS скор се може
разврстати у три степена (Bailey, Gudeman, 1989):

 тешка траума скор 3 - 8

 умерена траума скор 9 - 12
 лака траума скор 13 - 15
4. ПАЖЊА
ПАЖЊА
 Пажња се дефинише као способност усмеравања на
специфични стимулус без дистракције других
стимулуса
 Концентрација се односи на продужену пажњу,
односно на способност одржавања пажње у дужем
периоду
Распон пажње
 Нормално 5 - 9 (7±2) појединости (речи, цифре,
предмети и др.)
 Како би се испитала пажња прво се приступа тзв.
непосредном упамћивању - распон пажње
Распон пажње – вербални
 7-6
 6-3-8
 5-2-9-6
 2-7-1-4-9
 5-1-8-3-6-2
 4-7-8-5-1-9-6
 8-3-7-4-1-5-2-9
 3-6-4-1-9-8-5-2-7
Техника примене
 Испитивач иде редом, чита цифре брзином од око
једне у секунди, без модулација гласа које би
обележиле неке групе цифара и сл.
 Серија се прекида када болесник више није у стању да
правилно понавља цео низ.
Техника примене
 Последњи успешно поновљени низ је уједно и знак
распона пажње (нпр. 2, 3, 4 или 5)
 Потребно је искључити поремећаје као што су афазија
и ментална ретардација.
Сложена пажња
 За проверу сложенијих облика пажње и
концентрације дају се задаци типа:
 серијског бројања унапред од 1 до 20 (лакше) или
 уназад од 20 до 1 (теже)
Сложена пажња
Задатак серијског сабирања по 3:
 1+3 = 4+3 = 7, 10, 13, 16...
Сложена пажња
 Тежи задатак
 Серијско одузимање по 7:
 93, 86, 79, 72, 65 (х/5)
Сложена пажња
 Још теже:
 Серијско одузимање по 13 од 100:
 87, 74, 61, 48, 35 (х/5)
Набрајање месеци уназад
 Набрајање месеци уназад
 Нпр. децембар, новембар, октобар, септембар, август,
јул ...
 Ово за болеснике са поремећајем концентрације
може да буде посебно тешко.
Графички задатак пажње
 Од болесника се захтева да у датом тексту обележи
свако слово "а" или да у низу слова које чује,
уколико је моторно хендикепиран, да знак када се
стигне до "а" (покретом који је могућ).
 У току овог задатка се уочавају и појаве
персеверација, изостављања или погрешног
означавања.
5. ОДРЕЂИВАЊЕ ДОМИНАНТНОСТИ
ОДРЕЂИВАЊЕ ДОМИНАНТНОСТИ
 РУКЕ
 ОКА
 НОГЕ
ДОМИНАНТНОСТ РУКЕ
 Стављање песнице на песницу
 доминантна рука је одозго
 Стављање длана једне шаке на теме и друге шаке
преко прве
 доминантна рука је одозго
ДОМИНАНТНОСТ РУКЕ
 "Аплауз" - доминантна рука је одозго и активнија
 Укрштање прстију - палац доминатне руке је изнад
палца недоминантне руке
ДОМИНАНТНОСТ РУКЕ
 Објективнија метода је мерење ширине нокта малог
прста једне и друге руке при чему је шири нокат са
доминантне стране.
Доминантност ока
 "Дурбин" тест је задатак где болесник треба да
погледа кроз неку цев једним оком
 Око којим прво погледа је доминантно око
 "Дурбин" се може импровизовати савијањем папира
и сл.
Доминантност ока
 Други начин одређивања водећег ока је да се оловка која
се држи вер­тикално у руци поравна са неком вертикалном
линијом у околини, нпр. врата, прозор, угао собе и сл.
 Ако се сада затвори једно око и поравнање не измени, тј.
оловка не скрене у страну, то је око доминантно и обратно,
ако оловка скрене у страну, то око није доминантно
(оловка "скреће" привидно у правцу доминантног ока).
(Доминантност ноге)
 За одређивање доминатности ноге, што обично није
неопходно да се испита, даје се проба скакутања на
једној нози (скакуће се на доминантној нози) или
проба клечања на једном колену (клечи се обично на
колену доминантне ноге)
6. ГОВОР
Спонтани говор
Флуентан говор
 Очувана дужина фразе: просек 7 речи у реченици
 Граматичан говор
 Добра заступљеност семантички значајних и
функционалних речи
 Добра прозодија: мелодијска интонација говора
Именовање (номинација)
 Могу да се уоче тешкоће номинације (дисномија,
аномија) често са циркумлокуцијом у случају сензорне
или номинативне афазије
 У најтежем степену долази до "празног говора" где
постоје само речи које немају семантички значај
Парафазије
 Неке речи могу да буду у целини замењене другим
речима = вербалне парафазије:
 семантичке парафазије
 фонемске вербалне парафазије
 литералне парафазије
Семантичке вербалне парафазије
 по принципу истог семантичког круга тј. категорије
речи
 нпр. "столица" уместо "фотеља"
Фонемске вербалне парафазије
 Замена по звуковној сличности
 нпр. "канта" уместо "карта"
Литералне парафазије
 Неке речи могу садрже замене појединих слова
(фонема) другим, неодговарајућим фонемама
 нпр. "олорка" уместо "оловка"
 за разлику од фонемске вербалне парафазије
погрешна реч нема значење
Неологизми
 Уколико је структура речи знатно нарушена, она је
непрепознатљива у датом језику и представља
неологизам
 Неологизам = нова реч која нема никакво значење
сем за болесника
 Није свестан неразумљивости неологизма
 Неологизми - жаргон-афазија
 Када се у говору нижу неологизми један за другим,
такав говор је потпуно неразумљив, иако флуентан, и
зове се жаргон-афазија.
Нефлуентан говор
 По правилу отежан
 Тешкоће у изговарању појединих гласова =
дизартрија
 Скраћена фраза са мање од 5 речи у свакој
 У најтежем облику се не може продуковати
ни једна реч: тешке форме моторне-Брокине
афазије или глобалне афазије
Нефлуентан говор
 Код мање изражених поремећаја, постоје бар неке
семантички значајне речи али недостају
функционалне
 Овакав говор се назива телеграфски стил
 Говор је аграматичан
Разумевање говора
Питања типа "да-не"
 Задаци на које може да се одговори са "да" или са "не"
 Могу да обухватају како актуелну ситуацију (нпр. "да ли сте
сада у болници?", "да ли напољу пада киша?")
 тако и комплексни идеациони материјал (нпр. "да ли
камен плива у води" или "да ли чекић служи за укуцавање
ексера?").
 Одговор може да буде вербалан или гестуалан, према
могућностима болесника
Извршавање налога
 Хијерархијски организовано, од јеноставних, да се
покаже неки предмет у околини који испитивач
именује (једноструки налози), до усложавања са
порастом броја елемената (дво- и вишеструки налози)
Извршавање налога
 Не треба да буде заступљено више од пет елемената
јер се потом укључује и памћење
 Тип сложеног петоструког налога је нпр. (БДАЕ):
"додирните свако раме са по два прста
по два пута и при томе жмурите"
Репетитивни говор
Испитивање репетитивног говора
 Испитивање репетитивног говора је хијерархијски
организовано
 Понављање слогова од којих су најтежи тзв.
бесмислени слогови ("про-кра", "бун-лец-тиз" итд.)
Испитивање репетитивног говора
 Понављање једноставнијих и сложенијих речи (нпр.
"кућа, столица, пуковник, катамаран")
 Репетиције фраза и реченица (нпр. "данас је лепо
време", "у башти иза високе ограде расле су јабуке").
Испитивање репетитивног говора
 Током испитивања бележе се одговори, укључујући и
споредне асоцијације, парафазије, граматичке грешке,
конфабулације и сл.
Именовање = номинација
 Већ у спонтаном говору пажљиви испитивач ће да
запази тешкоће номинације са празним говором или
циркумлокуцијом и појавом парафазија.
 Болеснику може да се да да опише неку слику или да
исприча нешто на задату тему.
Именовање = номинација
 Задатак да именује показане предмете или слике
предмета различите фреквенце употребе.
 У ове сврхе се користе предмети из околине (нпр. врата,
прозор, кревет, столица, плафон, под) као и предмети
личне употребе (нпр. чаша, оловка, чешаљ, тањир, сат,
наочаре)
 па затим предмети који се релативно ређе именују (нпр.
напрстак, батерија, спајалица, чеп, креда).
Поступак
 Током испитивања треба да се забележе тешкоће
именовања, циркумлокуција, празан говор, појава
било које врсте парафазија и друго.
 Дозвољено је помагање давањем првог гласа или
слога речи (фонемска помоћ) или давањем контекста
(категорија предмета или не­довршена реченица -
"зими пада..." - тражи се одговор снег).
Тип афазије: флуентан говор разумевање репетитивни именовање
говора говор

Перисилвијске

Моторна 0 + 0 0

Сензорна + 0 0 0

Кондуктивна + + 0 0

Глобална 0 0 0 0

Екстраперисилв.
(Транскортикалне):
1,2,3:

1. Моторна 0 + + 0

2. Сензорна + 0 + 0

3. Мешовита 0 0 + 0

Номинативна + + + 0
7. ЧИТАЊЕ
ЧИТАЊЕ
 За клиничку процену читања могу да се дају крупнији
наслови или неки пасус из новина, увек уз корекцију
наочарима уколико постоји рефракциона аномалија
 Прво се од испитаника тражи да прочита појединачне
речи, затим краће фразе па реченице и на крају
краћи текст
ЧИТАЊЕ
 Битно је не само да ли болесник може да чита наглас
(што може да буде поремећено у моторним
афазијама) већ да ли разуме контекст
8. ПИСАЊЕ
ПИСАЊЕ
 Писање почиње испитивањем моторних стереотипова
као што је потпис, које је најрезистентнији на
оштећења, па затим писање по диктату слова, слогова,
речи и реченица
 Може да се да налог да испитаник писмено опише
неку слику, писмено преприча оно што му је речено,
напише нешто на задату тему и сл.
9. ПАМЋЕЊЕ
ПАМЋЕЊЕ
 Током узимања анамнезе треба да се испита да ли су
сметње памћења настале постепено (обично у
дегенеративним болестима) или нагло (траума мозга,
васкулни инсулт, хипоксија, интоксикација и др.)
 Да ли су трајне и прогредијентне (дегенеративне
болести) или су пролазног, транзиторног карактера -
транзиторна глобална амнезија
ПАМЋЕЊЕ
 Потребно је да се добију подаци о евентуалној појави
конфабулација
Оријентација
 Алооријентација
 време (година, месец, датум и дан у недељи),
 место (просторија, установа, град, држава) и
 личности (испитивач, евентуално особе у пратњи-
рођаци, пријатељи и сл.).
Оријентација
 Оријентација према самоме себи (аутооријентација):
како се зове, колико има година, када је рођен, где
живи, шта ради итд. Све добијене податке треба
забележити како би се градирао степен оријентације и
омогућило потоње поређење.
Непосредно присећање
 Непосредно присећање је узето у практичне сврхе
исто што и распон пажње па се испитује давањем
серије цифара за понављање
 Непосредно упамћивање тј. присећање је кортикална
функција и независно је од хипокампуса, као и
дугорочно памћење
Непосредно присећање
 Ова врста меморије је ограничена на 20 до 30 секунди
 После тог времена већ ступају у дејство механизми
краткорочног (1-3 године уназад) и дугорочног
памћења (стабилизовани енграми за период већи од
1-3 године уназад)
Краткорочно памћење
 Са укључивањем хипокампуса сећање се може
продужити преко 30 секунди када се кортикални
трагови везани за разна чула повезују у целовито
искуство
 После истека једне до три године, трагови сећања
могу да се објед­ине и без учешћа хипокампуса и то
представља дугорочно памћење
Краткорочно памћење
 Краткорочно памћење може да се испита
присећањем скорашњих догађаја: шта је доручковао,
где је био јуче, шта је радио последњих дана, да ли му
је неко био у посети и сл.
 Други начин је испитивање учења
Испитивање вербалног памћења
 Давање серије речи коју испи­таник треба да упамти
 Серија може бити краћа или дужа али је за практичне
потребе довољно да дати четири речи, нпр. "човек,
капа, врата, мачка«
 Од испитаника се захтева да непосредно понови ове
речи
Испитивање вербалног памћења
 Када је успешно поновио четири речи даје се
вербална дистракција како би се онемогућило
понављање у себи тражених речи (разговор о некој
теми, допуна анамнезних података или неки други
вербални задатак)
Испитивање вербалног памћења
 Иако би могло да се испита већ после 30 секунди,
испитивању присећања се приступа после неколико
минута (3 до 5)
 Ако болесник неке речи не може да се сети дозвољено је
подсећање навођењем семантичке категорије којој реч
припада (давањем контекста; нпр. "ушао сам у собу
кроз ...") или давањем почетног слога речи тј. фонемским
навођењем
(Памћење приче)
 Још једна варијанта испитивања краткорочног
вербалног памћења је усмено давање приче коју
испитаник треба да преприча одмах и после 30
минута али ово није неопходан део испитивања
Испитивање визуелног памћења
 Покаже се 4 или 5 малих, опште познатих предмета,
који се сакрију на разна места у испитаниковој
близини
 Објекти се именују и скривају на различита места пред
њим
 Убацује се дистракција и после 10 минута се од
болесника тражи да покаже места где су објекти
скривени
Дугорочно памћење
 Сећање на догађаје који су се одиграли у даљој прошлости
(пре више од 3 године)
 Лична прошлоста - неопходно је имати неки
хетероанаместички податак да би се проверила тачност
навода
 Треба да се испитају важни догађаји (нпр. венчање,
рођење деце, запослење и сл.) и мање значајни (нпр. где
је проводио или проводила годишње одморе, да ли се и
када селио, имена другова из школе и сл.).
Дугорочно памћење
 Испитивање опште познатих историјских догађаја је
следећи корак
 Испитују се историјски значајни датуми, личности,
водећи рачуна о узрасту и образовном нивоу
болесника
10. ГНОЗИЈА
ГНОЗИЈА
 Гнозија је процес препознавања опаженог
 Испитују се појединачни модалитети јер се
поремећаји гнозије увек јављају унимодално, везано
за визуелно, слушно и тактилно опажање
ГНОЗИЈА
 Агнозије или поремећаји препознавања су релативно
ретки у класичном виду, али се чешће манифестују у
препознавању сложених информација и утолико се
више уочавају уколико су задаци сложенији
АГНОЗИЈА
Агнозије могу да буду
 аперцептивне где се уочавају само фрагменти али не
и целина и
 асоцијативне где се целина опажа али се не
препознаје
Визуелна гнозија
 Визуелна гнозија се испитује давањем задатака
именовања визуелно показаних објеката и њихових
слика
 Задатак је утолико сложенији што су објекти мање
познати или што су слике мутније или више маскиране
Визуелна гнозија
 Да би се разликовала аперцептивна од асоцијативне
агнозије болеснику се даје:
1. да предмет нацрта, ако му моторни статус то
дозвољава, или
2. да у групи предмета изабере показани предмет
Визуелна гнозија
 Препознавање целине постоји уколико је он у стању
да предмет нацрта или покаже у групи предмета
 Аперцептивни ниво поремећаја је у питању када
цртање или показивање није могуће
(Акустичка невербална гнозија)
 Ово је релативно редак поремећај те његово
испитивање није обавезно
 Производе се невербални звукови типа звецкања
кључевима, шуштања папира, пуцкетања прстима и
сл. при чему болесник треба да их препозна
 За време испитивања болесник жмури (агнозије су
унимодални поремећаји)
Тактилна гнозија
 Испитанику се дају мање или више познати предмети
које треба да опипа сваком руком посебно и да каже о
којим се предметима ради
 Подразумева се, као и за све врсте агнозија, да је
примарни чулни апарат очуван
Тактилна гнозија
 Болесник треба да каже и каква су својства предмета,
текстура (квалитет површине), облик, чврстина и
тежина
 Могу да буду поремећени само неки или сви
поменути аспекти
Графестезија
 Графестезија или писање по кожи (тзв. кортикални
сензибилитет)
 Затупљена игла којом се на кожи надланице исписују
бројеви
 Препоручује се величина симбола од око 4
сантиметра
 Поремећај се назива графанестезија
11. ЈЕДНОСТРАНО ПРОСТОРНО
ЗАНЕМАРИВАЊE
ЈЕДНОСТРАНО ПРОСТОРНО ЗАНЕМАРИВАЊE
 Посебан проблем је испитивање унилатералног
неглекта (занемаривања) које може да се јави
унимодално или мултимодално
 Због тога је потребно испитати свако чуло понаособ
ВИД
 Испитивање видног поља методом конфронтације
 Када је нађена уредна ширина видног поља
испитивање се врши симултано
 Испитаник се налази сучељен испитивачу који му даје
налог да гледа право
ВИД
 Истовремено са обе стране и симетрично испитивач
креће прстима ван видног поља испитаника идући по
замишљеној калоти око главе болесника улазећи
полако и истовремено у темпоралне делове обеју
видних поља
 Од болесника се захтева да каже када је угледао прст
и са које стране
ВИД
 Болесници са унилатералним занемаривањем
примећују конзистентно прст са очуване стране иако
су им оба видна поља очувана
 Испитивач мора стално да упозорава испитаника да
гледа право
ВИД
 Често се и спонтано види да болесник гледа увек у
једном правцу (обично у десно) и
 да се, када му се обраћања се леве стране, окреће у
десно као да је саговорник тамо (алестезија)
СЛУХ
 Претходно проверен слух - симетричан
 У слушном домену се даје налог да испитаник
каже са које стране прво чује звук
 Истовремено и симетрично се са обе стране
звук приближава (шушкање прстима и сл.) док
болесник жмури
 Звук се прво или искључиво чује са стране која
није занемарена
СЛУХ
 И спонтано, на звук са било које стране, ови
болесници реагују окрећући се у десно
 (левострани унилатерални неглект је знатно чешћи
него деснострани)
ДОДИР
 У тактилном домену се занемаривање, уколико је
сензибилитет очуван, испитује симултаним
додиривањем на симетричним местима
 Уобичајено место су дорзалне стране подлактице или
надланице
ДОДИР
 Како би се избегао ефекат предвиђања, потребно је да се
додирују или само лева или само десна страна или
истовремено обе али по принципу случајности
 Болесници са једностраним занемаривањем примећују
унилатерално додиривање и на левој и на десној страни
али код билатералног додиривања само на десној страни
12. ШЕМА ТЕЛА
Гнозија прстију
1. да каже како се зову прсти на руци као и
2. да именоване прсте на својој руци покаже.
3. Могућа је и варијанта показивања на шеми што је
апстрактинији и тежи вид
 Агнозија прстију је обично најизраженија за средња
три прста
Оријентација десно-лево

 Оријентација десно-лево се испитује на себи и на

испитивачу, када има и компоненту менталне ротације
(ротација за 180 степени, када је испитивач окренут према
испитанику).
 Задаци су типа: "покажите десно уво", "лево раме", "десни
лакат", "десно колено", "лево око" и сл.
 Сложенији задаци су типа "покажите десном руком лево
раме", "додирните левом руком десну обрву" и сл.
Оријентација десно-лево
 Задаци показивања на испитивачу који је постављен
наспрам болесника захтевају менталну ротацију за
180 степени и зато су тежи
 Ови задаци су слични претходним: "покажите моје
десно око", "моје лево раме" и сл.
 И до 10 % нормалне популације има тешкоће
оријентације десно-лево, чешће жене
Аутотопогнозија
 Аутотопогнозија је познавање топографије сопственог
тела
 Некада се среће парцијална аутотопагнозија
 Налози да се покажу делови тела: "покажите око",
"нос", "уво", "чело", "обрву", "глежањ" и сл.
13. ПРАКСИЈА
ПРАКСИЈА
 Праксија је способност вршења вештих, научених
моторних образаца у одсуству других поремећаја
(пареза, губитак сензибилитета, екстрапирамидни и
церебеларни поремећаји, нарушења пажња и др.)
Идеаторна и идеомоторна праксија
 Испитивање праксије се спроводи давањем налога за
вршење неких радњи:
 пантомимом (укуцавање ексера, удевање конца у
иглу, сечење маказама, паљење шибице и сл.),
 на вербалну инструкцију (идеаторна праксија) и
 имитативно (идеомоторна праксија)
Праксија позе
 Просторне компоненте праксије (праксија позе) се
испитује задавањем појединих поза имитативно:
 десна шака постављена хоризонтално и лева испод ње
вертикално при чему додирује десни длан
 лева шака стегнута у песницу са шаком вертикално док је
десна такође стегнута у песницу са дланом верикално али
је само кажипрст испружен и додирује леви палац
Праксија позе
 Грешке могу да буду огледалског типа када лева рука
испитаника имитира десну руку испитивача, или типа
просторних дисторзија
 Најчешће се овакви поремећаји, тзв. апраксија позе,
јављају код паријеталних лезија
Динамичка праксија
 Динамичка праксија је способност вршења
серије покрета (нпр. свирање на клавиру)
 испитује се давањем налога болеснику да
изводи серију покрета коју му демонстрира
испитивач нпр.:
 серија "песница, брид, длан" или
 наизменично додиривање подлоге прстима
као код свирања на клавијатури "први други,
први пети"
Динамичка праксија
 Поремећај се код фокалних лезија јавља у случају
премоторне фронталне локализације унилатерално, а
билатерално код обостраних оштећења
14. КОНСТРУКЦИОНА СПОСОБНОСТ
КОНСТРУКЦИОНА СПОСОБНОСТ
 Због своје сложености, конструкционе као и сродне
визуоспацијалне способности бивају рано нарушене у
току разних патолошких процеса у мозгу
 У сврхе неуробихевиоралне процене дају се већ
поменути задаци праксије позе и разни типови
графичких задатака као што су цртање према моделу
и слободно цртање
КОНСТРУКЦИОНА СПОСОБНОСТ
 Конструкциони задаци у три димензије не спадају у
ову врсту прегледа
 Као модели могу да се дају цртежи коцке (у
перспективи), грчког крста, цвета и томе слично
 Болесник треба да на посебним чистим папирима без
икаквих линија нацрта на сваком по једну задату
фигуру
 У случају цртања фигуре по вербалном налогу, дају се
обично цвет, кућа, крст, коцка, бицикл итд.
КОНСТРУКЦИОНА СПОСОБНОСТ
 Такође може да се захтева и цртање слепих сатова са
празним цифарником у који се убележавају цифре и
казаљке према траженом времену
КОНСТРУКЦИОНА СПОСОБНОСТ
 На овим задацима се уочавају једнострано просторно
занемаривање, просторна дисторзија цртежа са
разградњом целине (што се обично виђа код
десностраних паријеталних лезија),
поједностављивање цртежа уз очуване основне
контуре или заобљавање углова (што су
карактеристике левостраних, претежно паријеталних
лезија)
КОНСТРУКЦИОНА СПОСОБНОСТ
 Могу да се виде и разни степени ротације,
персеверације детаља, конкретизација геометријских
фигура, конфабулације и др.
15. МИШЉЕЊЕ
МИШЉЕЊЕ
 Мишљење је најсложенија психичка активност
 Оно се одвија када се човек нађе пред неким тежим
задатком
 Мишљење захтева оријентацију у почетним условима,
налажење средстава да се циљ постигне, сталну
контролу исхода међуоперација и њихово поређење
са почетним условима и циљем
МИШЉЕЊЕ
 Процена мишљења се заснива на разговору са
болесником: његовој способности апстракције, увида
у сопствено стање, интерпретацији тренутних
збивања и догађања уопште
 На основу овог иницијалног разговора као и других
реакција и одговора на претходне задатке могу да се
уоче ефикасност мишљења и евентуални патолошки
садржаји
МИШЉЕЊЕ
 Дају се опште познати појмови типа: "шта је то
острво?", "дрво?", "језеро".
 Сличности и разлике се дају по следећем обрасцу:
"која је разлика између вина и воде", "степеница и
мердевина", "прозора и врата", "која је сличност
између кревета и столице", "часовника и барометра".
МИШЉЕЊЕ
 Тумачење пословица такође захтева очувано
апстрактно мишљење
 Дају се опште познате пословице као што су "тиха
вода брег рони", "ко другоме јаму копа сам у њу пада"
МИШЉЕЊЕ
 Аритметички задаци су следећег типа: "на две полице
је било 18 књига; на једној су биле две књиге више
него на другој полици; колико је било књига на свакој
полици?".
МИШЉЕЊЕ
 Поремећаји апстрактног мишљења се јављају при
разним локализацијама можданих лезија
 Анализом поремећаја мишљења се некад може стећи
драгоцени увид у тип оштећења
 персеверативност и инертност као и импулсивност у
одговорима код фронталних лезија
МИШЉЕЊЕ
 тешкоће ретенције услова задатка или разумевања
задатка код доминантних темпоралних оштећења
 док опште мождана оштећења као и неке друге лезије
смањују капацитет обраде информација уопште, што
може да се манифестује као фрагментарност,
флуктуација, шаблонизованост и друго
16. ФРОНТАЛНИ ТЕСТОВИ
ФРОНТАЛНИ ТЕСТОВИ
 Испитивање функције фронталног режња није лако јер
се многа патолошка испољавања у понашању јављају
само у реалним ситуацијама те су подаци од чланова
породице, особља на одељењу и других особа које
имају дужи временски увид у понашање болесника
веома важни
ФРОНТАЛНИ ТЕСТОВИ
 Осим измена понашања постоје и функције које су
доступне формалном испитивању са поремећајима
као што су понашање везано за стимулус, тешкоће
промене когнитивног сета, поремећаји интенционе
пажње, снижење дивергентног мишљења, појава
дезинхибиционих феномена и друго.
Контрастни програми
 Контрастни програми се изводе тако што се
болеснику да налог да држи једну шаку усправно и да
када испитивач подигне један прст, он подигне два
прста, потом када испитивач спусти прст он уради то
исто
 Уколико испитивач подигне два прста, испитаник
треба да подигне само један прст
 Одговор треба да је што бржи и увек пре следећег
пута треба да спусти прсте
Контрастни програми
 Обично се даје 10 проба по псеудослучајном
распореду:
 1112122112
 Наводи се број тачних реакција од 10 покушаја
 Болесници са фронталним оштећењима иако разумеју
налог имитирају испитивачев покрет односно
испољавају ехопраксију
 Вежбање не помаже за разлику од здравих особа које
после евентуално једне или две грешке потом
одговарају правилно
Тестови типа "иди/не иди"
 Тестови типа "иди/не иди" (go/no-go) се разликују од
претходног задатка јер испитаник треба да када
испитивач подигне један прст подигне два прста, али
када испитивач подигне два прста, он не треба да
реагује уопште
Тестови типа "иди/не иди"
 Поново се даје квазислучајна серија на пример:
 1111212212
 и скорује број тачних одговора
 Болесници са фронталним лезијама не могу да се
уздрже од реакције када то није одговарајуће
Антисакадни тест
 Антисакадни тест се састоји у томе да испитивач држи
руке подигнуте по једну у свакој половини видног
поља испитаника
 Када испитивач почне да мрда једним прстом,
испитаник треба да погледа у супротну руку
Антисакадни тест
 Примењује се квазислучајни низ као код контрастног
задатка:
 1,1,1,2,1,2,2,1,1,2
 што одговара на пример лево, лево, лево, десно...
Антисакадни тест
 Бележи се број тачних одговора од 10 покушаја
 Болесници са фронталним лезијама су везани за
стимулус и упркос инструкцији гледају у прст који се
покреће
Тестови флуентности
 Вербални и визуелни
 Ово су тестови дивергентног мишљења
 У вербалном модалитету за испитивање фронталних
режњева адекватнија је фонемска флуентност
Фонемска флуентност
 Речи које почињу на одређено слово на пример С, К,
Л, - због велике фреквенце речи које почињу на ова
слова у српском језику
 Постоје знатне индивидуалне разлике, али
образоване особе треба да продукују бар 9 речи за
један минут, а слабије образоване бар 7 на свако
слово
Фонемска флуентност
 Болесници са фронталном лезијом обично продукују
две до три речи у првим секундама и онда надаље
ћуте, неки персеверишу речи, а неки наводе лична
имена упркос поновљеним инструкцијама да то није
дозвољено
 Треба да се искључи афазија или аномија па тек онда
може да се закључи да постоји фронтални поремећај
Категоријална флуентност
 Набрајање животиња за један минут
 Нарушена више код ретророландичких лезија
 Mini Mental State (Folstein et al, 1975)
Скор Име и презиме болесника:
Датум:

Оријентација

Која је (година) (годишње доба) (месец) (датум) (дан у недељи)? (5 поена)

( )
( ) Где се налазимо? (држава) (република) (град) (установа) (спрат) (5 поена)

Памћење

Именовање три објекта - једна секунда за сваки (човек, капа, врата). Испитаник
треба да одмах понови сва три. Добија 1 поен за сваку тачну реч. По потреби се
понавља док их не запамти. Бележи се број покушаја (3 поена)
( )

Пажња и рачунање

Серијско одузимање "100-7". 1 поен за сваки тачан одговор. Тражи се 5

узастопних одговора (93, 86, 79, 72 и 65). Алтернативно се даје да се наведу
обрнутим редом слова неке речи нпр. "врата" (броје се узастопни тачни
одговори до прве грешке нпр. атрав = 2 поена) (5 поена)
( )

Присећање

( ) Да каже 3 речи из претходног задатка. 1 поен за сваку тачну реч (3 поена)

Говорни тестови

( ) именовање: оловка, сат (2 поена)

( )
понављање: "ни ако ни и ни али" (1 поен)
извршавање троструког налога: "узмите папир десном руком, савијте га на пола
( ) и ставите на под" (3 поена)

( )
Прочитајте и урадите следеће: ЗАТВОРИТЕ ОЧИ (1 поен)
( ) Напишите реченицу по свом избору (1 поен)

Визуоконструкциони задатак

( )

Прецртајте доњу слику (1 поен)

Укупно ( ) Максималан скор 30 поена
 Mini Mental State (Folstein et al, 1975)
Скор Име и презиме болесника:
Датум:
Оријентација
Која је (година) (годишње доба) (месец) (датум)
( ) (дан у недељи)? (5 поена)
Где се налазимо? (држава) (република) (град)
( ) (установа) (спрат) (5 поена)
Памћење
Именовање три објекта - једна секунда за сваки
(човек, капа, врата). Испитаник треба да одмах
понови сва три. Добија 1 поен за сваку тачну реч.
( ) По потреби се понавља док их не запамти.
Бележи се број покушаја (3 поена)
 Пажња и рачунање
Серијско одузимање "100-7". 1 поен за сваки
тачан одговор. Тражи се 5 узастопних
одговора (93, 86, 79, 72 и 65). Алтернативно
( ) се даје да се наведу обрнутим редом слова
неке речи нпр. "врата" (броје се узастопни
тачни одговори до прве грешке нпр. атрав = 2
поена) (5 поена)
Присећање
( ) Да каже 3 речи из претходног задатка. 1 поен
за сваку тачну реч (3 поена)
 Говорни тестови
( ) именовање: оловка, сат (2 поена)
понављање: "ни ако ни и ни али" (1 поен)
( )
извршавање троструког налога: "узмите
( ) папир десном руком, савијте га на пола и
ставите на под" (3 поена)
Прочитајте и урадите следеће: ЗАТВОРИТЕ
( ) ОЧИ (1 поен)
( ) Напишите реченицу по свом избору (1 поен)
 Визуоконструкциони задатак

Прецртајте доњу слику (1 поен)

( )
Укупно Максималан скор 30 поена
( )
Геријатријска скала депресије
 Геријатријска скала депресије (Geriatric Depression Rating
Scale - GDS; Yesavage et al, 1983a) има примену у брзој
процени удела депресије у когнитивном паду старијих
особа
 Она има погодност једноставне примене и код лако до
средње дементних особа и особа са оштећеним видом
 Одговори су по типу да/не
 Постоје кратка и дуга форма са 15 односно 30 питања
Геријатријска скала депресије - кратка форма
1. Да ли сте у основи задовољни својим животом? Да Не*
2. Да ли сте напустили многе своје активности и интересовања? Да* Не
3. Да ли осећате да је ваш живот празан? Да* Не
4. Да ли вам је често досадно? Да* Не
5. Да ли сте добро расположени већином времена? Да Не*
6. Да ли се плашите да ће да вам се деси нешто лоше? Да* Не
7. Да ли сте већином времена срећни? Да Не*
8. Да ли се често осећате беспомоћно? Да* Не
9. Да ли радије остајете код куће него да излазите и упражњавате нове
активности? Да* Не
10.Да ли осећате да имате више проблема са памћењем него већина људи? Да*
Не
11.Да ли мислите да је сада дивно бити жив? Да Не*
12.Да ли се осећате безвредно тако како сте сада? Да* Не
13.Да ли се осећате пуни енергије? Да Не*
14.Да ли осећате да је ваша ситуација безнадежна? Да* Не
15. Да ли мислите да је већина људи боље него што сте ви? Да* Не
Геријатријска скала депресије - кратка форма
 Скраћена форма може да послужи као скрининг у
откривању депресије
 У оквиру ове скале сваки одговор са звездицом се
скорује један поен
 Скор виши од 5 поена указује на депресију
(Welsh-Bohmer, Morgenlander, 1999)