KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Kanamaların Sınıflandırılması

• Kanama miktarına göre kanamaların

değerlendirilmesi: Kanamalar kanama
miktarına ve tablonun ciddiyetine göre 4
sınıfta değerlendirirler:
 Sınıf I Kanamalar:
• Vücutta dolaşan kan hacminde % 15 e kadar
kayıp vardır.
• Vital bulgularda değişiklik yoktur ve sıvı
resüsitasyonuna ihtiyaç yoktur.
 Sınıf II Kanamalar:

• Vücutta dolaşan kan hacminde % 15-30 arasında kayıp vardır.

• Hastalarda sıklıkla taşikardi vardır.
• Sistolik ve diyastolik kan basıncı arasındaki fark azalmıştır.
• Periferik vazokonstrüksiyon bulguları görülmeye başlamıştır.
Cilt soluk görünür ve dokunmakla soğuktur.
• Hastada davranış değişiklikleri ve ajitasyon görülmeye başlar.
• İzotonik veya laktatlı Ringer solüsyonu gibi kristaloid sıvılarla
resüsitasyon yerindedir.
• Kan transfüzyonuna genellikle gerek yoktur.
 Sınıf III Kanamalar:
• Vücutta dolaşan kan hacminde % 30-40 arasında
kayıp vardır.
• Kan basıncı düşer, periferik hipoperfüzyon
bulguları görülmeye başlamıştır.
• Kapiller geri dolum bozulmuştur.
• Mental durum değişiklikleri gözlenmeye başlar.
• Kristaloid sıvılarla resüsitasyon ve kan
transfüzyonu genellikle gereklidir.
 Sınıf IV Kanamalar:
• Vücutta dolaşan kan hacminde % 40 üzerinde
kayıp vardır.
• Organizmanın kompansasyon kapasitesi
tükenmeye başlamıştır.
• Sınıf IV kanamalı hastalarda ölümü
önleyebilmek için agresif resüsitasyon ihtiyacı
vardır.
 Kanamaların Sınıflandırılması

• Kanama yeri göre kanamaların

değerlendirilmesi: Kanamalar, Kanama yerine
göre dış ve iç kanamalar olarak
adlandırılabilirler :
 Dış Kanamalar:
• Dış kanamalar genellikle cilt bütünlüğünü bozarak
yara açan travmalar ile meydana gelirler.
• Bu kanamaları durdurmaya yönelik olarak
dışarıdan basit teknikler ile müdahale şansımız
vardır.
• Dış kanamalar arter, ven ya da kapiller kanamaları
olarak karşımıza çıkabilirler.
• İlk bakıda kanama özellikleri ve kan rengi
değerlendirilerek kanama biçimi ayırt edilebilir.
• Arteriyel Kanamalar: Kanama pulsatildir hatta
kimi zaman fışkırır biçimde olabilir. Kan rengi
parlak kırmızıdır. Daha kısa zamanda daha fazla
kan kaybına neden olabileceği unutulmamalıdır.
Bazı durumlarda kanamanın kaynağı olan
arteriyel yapıyı görerek bağlama ya da
klempleme imkanı olabilir.
• Venöz Kanamalar: Kanama pulsatil değildir ve
daha koyu renklidir. Kanama arteriyel kanamalara
göre daha yavaştır. Kanamanın kaynağı olan
yapıları belirlemek daha zordur ancak çoğu
zaman basınçlı sargı veya elevasyon ile
durdurulabilirler.
• Kapiller Kanamalar: İnce kapiller yapıların
yaralanması ile meydana gelirler. Genellikle
sızıntı şeklindedirler.
• Aynı travma hastasında arteriyel, venöz ya da
kapiller karakterde kanamaların aynı anda
birlikte karşımıza çıkabileceği de
unutulmamalıdır.
• İç Kanamalar: Bu kanamalar çeşitli biçimlerde
dışarıya vurmadıkları hallerde ancak hastanın
şikayet ve semptomları ile tanınabilirler.
Kanamaların neden olabileceği mental
değişiklikler, taşikardi, hipotansiyon, cilt
değişikleri, senkop gibi bulgu ve belirtiler
gözlendiğinde bir kanama tablosundan
mutlaka şüphelenilmelidir.
• Kanama tablolarını adlandırmada çeşitli özel
terimler de kullanılmaktadır. Bunlardan sıklıkla
kullanılan başlıcaları şunlardır.
• Hematemez: Ağızdan genelde kusma tarzında
kırmızı taze kanama. Genellikle üst
gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder.
• Hemoptizi: Ağızdan genelikle öksürük ile birlikte
olan akciğer kaynaklı kanamalar.
• Hematokezya: Taze kırmızı rektal kanama.
Genellikle alt gastrointestinal sistem
kanamalarını işaret eder.
• Melena: Rektal koyu siyah renkte kanama.
Sindirim enzimlerinin etkisinde kalmış kanın
rektal yolla dışarıya çıkması. Genellikle üst
gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder.
• Hematüri: İdrarda kan olması ve üriner sistem
kaynaklı kanamalar
 KANAMALARDA İLK GİRİŞİMLER
• Dış kanamaların önemli bir kısmında basit
girişimler ile kanamaları durdurma şansımız
vardır. Yapacağımız ilk girişim ile kanamayı
tamamen durduramasak dahi hastaneye
ulaşana kadar geçen zamanda kan kaybını
azaltmak son derece önemlidir.
• Kanamalı hastada kanama yerine yapacağımız
girişimlerin yanı sıra sistemik tedavi girişimleri
ve alacağımız diğer önlemler hasta açısından
hayati önem taşımaktadır. Kanama
tablolarında çok basit gibi görünen girişimlerin
hayat kurtarıcı olduğu unutulmamalıdır.
• a) Yara üzerine bastırılması (Kompresyon) Yara
yeri üzerine baskı uygulanması kanamaları
durdurmak için en etkili girişimdir. Baskının
yönü kanamayı etkin bir biçimde durduracak
şekilde olmalı ve aralıksız olarak baskı
uygulanmalıdır. Pansuman malzemesi
bulunamayan durumlarda temiz bir bez ya da
hastanın kendi giysilerinden dahi bası
uygulamak için yararlanılabilir.
• İlk kullanılan malzeme ıslansa dahi yerinden
kaldırılmamalıdır. Gerektiğinde üzerine başka
bir bez malzeme eklenerek bası uygulamaya
devam etmelidir. İlk yerleştirilen malzemeyi
sürekli yenisi ile değiştirmeye çalışmak
kanama kontrolünü zorlaştıracak hatta çoğu
kez kontrol altına alınan kanamaları yeniden
aktif hale getirecektir.
• b) Basınçlı (baskılı) pansuman ya da bandaj
Yara üzerine uygulanan baskıyı sürekli hale
getirdikten sonra müdahale eden kişi hastanın
yanından ayrılsa dahi kanama bölgesine baskı
uygulaması devam edebilecektir. Bu sayede
hastanın transferi sırasında da kanama
kontrolü etkin bir biçimde sağlanabilir. Bir sargı
bezi ya da yine hastanın giysilerinin yardımı ile
baskılı pansuman yapılabilir.
• c) Damar köküne baskı uygulanması Kanama
bölgesini besleyen damar üzerine baskı
uygulamak bölgeye gelen kan akımını azaltarak
kanama kontrolünü kolaylaştıracaktır. Baskı
uygulayacağımız bölgeye karar verirken bu
bölgeyi besleyen damarın proksimalde komşu
kemiklere en yakın seyrettiği noktayı seçmek
en doğru yaklaşımdır.
• Damar köküne baskı uygulanabilecek başlıca
noktalar:
• Boyunda karotis
• Karında abdominal aorta
• Klavikula altında subklavien arter
• Üst ekstremitede brakial arter
• Alt ekstremitede femoral arter.
• d) Turnike uygulanmaları Baskılı pansumanlar,
damar üzerine baskı uygulaması ve elevasyon ile
kontrol altına alınamayan kanamalarda turnike
uygulamalarından yararlanılabilir. Ancak turnike
uygulamalarının çeşitli komplikasyonlara da yol
açabileceği de unutulmamalı ve bu yönteme
başvurma kararı dikkatle alınmalıdır. Hastanın
hayatını tehlikeye soktuğu halde durdurulamayan
kanamalarda bu karar kuşkusuz daha kolay alınabilir.
• Turnike uygulaması en basit şekilde gerekirse
kravat, kemer, eşarp, giysi parçası, sargı bezi
veya benzeri malzemeler kullanarak
gerçekleştirilebilir. Turnike içerisine ilk
kolaylıkla gevşetip tekrar sıkılaştırmayı
kolaylaştıracak biçimde bir kalem ya da tahta
parçası yerleştirilebilir. Turnike uygulamalarına
beli sürelerde ara verilmesi gerektiği
unutulmamalıdır.
• Özellikle hastaların transferi sırasında hastanın
üzerine turnike yeri ve uygulama zamanını
açıkça belirten bir not ya da işaret
konulmalıdır. Bu not battaniye ve giysi gibi
örtülerin altında kalmamalı ve kolaylıkla
görülebilmelidir. Şartlara göre değişik
uygulamalara başvurmak gerekebilse de
turnike uygulamalarına 20-30 dakika da bir
yaklaşık 2-3 dakika ara vermek gerekmektedir.
Turnike uygulamalarının sık karşılaşılan
komplikasyonları:
• Dolaşan kan hacmi azalması
• Sinir Basısı
• Toksik şok,
• Anaerobik enfeksiyonlar
• Kompartman sendromu
• Ekstremitede iskemik komplikasyonlar
• Ekstremitenin kaybı
a) Hastanın yere uzanmasını sağlayın
• Travma hastasının yatar posizyona getirilmesi kan
basıncının kontrolünü kolaylaştıracak ve santral
sinir sisteminin oksijenlenmesini sağlayacaktır.
• Ayrıca senkop tablosunun ortaya çıkarak hastanın
başka bir travmaya maruz kalmasını önleyecektir.
• Ek olarak hastanın alt ekstremitesinin elevasyonu
da burada göllenen kan volümünün de dolaşıma
katılmasını sağlayacaktır.
b) Hastanın stabilitesini sağlayın
• Kas aktivitesinin azaltılması yaralanan bölgenin
kanlanmasını yavaşlatacaktır. Ayrıca olası
kemik kırıkları ve yabancı cisimler nedeni ile
yeni yaralanmaların oluşmasının önüne
geçilebilir. Atel uygulamaları da bu açıdan
faydalı olabilir.
c) Elevasyonu sağlayın
Kanama bölgesini kalp seviyesinin üzerine
getirin. Özellikle ekstremitelerde kanayan
bölgenin elevasyonu ve kalp hizasından daha
yukarıda tutulması da kan akımını yavaşlatarak
kanama kontrolünü kolaylaştıracaktır. Yaralıların
transferi sırasında da elevasyon pozisyonunun
korunmasına özen gösterilmelidir
d) Damar yolu açın ve sıvı tedavisine başlayın
• Çok basit yüzeysel kanamalar dışında, kanamalı
hastalarda mutlaka iyi çalışan bir damar yolu
sağlanmalıdır (14-16 G IV kanül kullarak). Periferik
damar yolu için ilk tercih üst ekstremite venleri
olurken ciddi replasman gerektiren hastalarda
santral damar yoluna da başvurulabilir. Damar yolu
açılırken hemoglobin düzeyini belirlemek ve kan
grubu tayini için kan örneği almak da akılcı bir
davranış olacaktır
e) Yardım çağırın
• Hastayı mümkün olduğunca yalnız bırakmadan
yardım çağırılmasını sağlayın. Yardım ekibini ya
da yaralının ulaştırılacağı merkezi önceden
yaralının durumu hakkında bilgilendirmek
faydalı olacaktır.
f) Transfüzyon ihtiyacına karşı hazırlık yapın
• Yaralının kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabileceği önceden
planlanarak alınacak önlemler son derece önemidir.
• Yaralının ulaştırılacağı merkezde ihtiyaç duyulan gruba ait
kan grubunun önceden hazırlanması veya kan bankası
stoklarının kontrol edilmesi müdahalede zaman
kazandıracaktır.
• Acil transfüzyon ihtiyacı ortaya çıkmadan hastaya kan
grubunun sorulması dahi basit görünen ancak çok önemli
bir davranıştır.
g) Tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları
• Yaranın kirliliğine ve aşılanma hikayesine göre hastayı
tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları açısından
değerlendirin.
h) Ağrı kesici ihtiyacının değerlendirilmesi
• Hastayı ağrı tedavisi açısından değerlendirin. Ağrı
kesici uygulamadan önce kan basıncı düşüklüğü, bilinç
değişiklikleri ya da eşlik eden ve değerlendirilmesi
gereken başka travmalar gibi engel durumlar olup
olmadığına mutlaka dikkat edin.
i) Hastanın genel sistemik değerlendirmesini unutmayın
• Kanamalı hastayı hikayesini de alarak bir multitravma
hastası gibi hızlıca gözden geçirin. Kanamaya neden
olan travmanın gözden kaçan başka yaralanmalara da
neden olabileceğini aklınızdan çıkartmayın.
• Hastanın pozisyonu ve giysileri başka yaralanmaların ve
kanamaların fark edilmesini önleyebilir. Ayrıca basit bir
kanama ilk bakışta ön plana çıkarak diğer travma
etkilerinin gözden kaçmasına ve gerekli girişimlerin
gecikmesine neden olabileceğini de unutmayın.
• Kanamalı hastada vücut ısısının korunması da
önemlidir. Bu amaçla travma örtüsü olmayan
hallerde bir örtü ya da battaniyeden de
yararlanılabilir.
• Yaşlılar ve diğer sistemik hastalıklara sahip
hastaların toleranslarının düşük olması
nedeniyle kanama olaylarında klinik tablonun
çok daha hızlı kontrolden çıkabileceği de akılda
tutulmalıdır
Hipovolemik şokta tanı ve sınıflama
• Tanıda en büyük problem erken semptom ve
fizik bulguların nonspesifik olmalarıdır.
• Erken Semptomlar: Solunum sıkıntısı, Mental
durum değişiklikleri
• Fizik Bulgular: Hipotansiyon, Taşikardi,
Takipne, İdrar çıkışında azalma
Klinik tablo hipovoleminin derecesine göre
değişir.
• % 15 e kadar volüm kaybı olan hastaların vital
bulguları normal ya da az etkilenmiş olabilir.
• Volüm kaybı arttığında; taşikardi, ortostatik
hipotansiyon, supine hipotansiyon ve senkop
ön plana çıkar.
Hipovolemik Şokta Tedavi
• Hipovolemik şokta tedavinin temel prensibi altta
yatan nedenin tedavisidir.
• Kanamaların durdurulması, etkin volüm
replasmanı ve hastanın monitörizasyonu son
derece önemlidir.
• Volüm Replasmanı: Kaybın karşılanması
•Noninvaziv monitorizasyon: İdrar çıkışı, Kalp
hızı, Kan basıncı, Deri turgoru,
 Hipovolemik Şokta Tedavi
• İnvaziv teknikler: Santral venöz basınç ölçümü
Pulm. arter kateterizasyonu
• Çeşitli manevralar: Alt ekstremitenin
elevasyonu Trendelenburg pozisyonu
 Hipovolemik Şokta Tedavi
• Hipovolemik şok tablosunda tedaviyle vital
değerlerin aşağıdaki sınırlar içerisinde tutulması
hedeflenmelidir:
• Kalp hızı < 120/dk
• İdrar çıkışı = 0.5 ml/kg/saat (70kg için→35
ml/saat)
• Santral venöz basınç (CVP) = 15mmHg
• Pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) = 10-
12mmHg
 Kan Kaybının Replasmanı
• İdeal olarak, anemi tehlikesi transfzyona bağlı risklerden
daha önemli bir boyuta ulaşıncaya kadar, intravaskler
hacmin idamesi (normovolemi) için, kan kayıpları
kristaloid veya kolloid solüsyonlarla replase edilmelidir.
• Bu noktada, kan kaybının devam etmesi durumunda,
hemoglobin konsantrasyonunu o seviyede tutmak için,
kayıplar eritrosit replasmanı ile karşılanmalıdır. Çoğu
hasta için bu limit, hemoglobin konsantrasyonun (veya
hematokrit seviyesinin %21-24 olması) 7-8 g/dl olması
olarak belirlenmiştir.
• Hemoglobin konsantrasyonunun 7g/dl’in altında olması
durumunda normal oksijen dağıtımını idame ettirmek için
dinlenme halindeki kardiyak output artmak zorundadır
• Genellikle yaşlı ve kardiyak veya pulmoner hastalığı olan
hastalarda bu seviye 10 g/dl olarak belirlenmiştir. Eğer
hızlı kan kaybının devam etmesi bekleniyorsa, limitler
daha yüksek tutulabilir. Pratikte, transfüzyon sınırına
erişinceye kadar, klinisyenlerin çoğu kan kaybının yaklak 3-
4 kat kadar laktatlı ringer veya 1:1 oranında kolloid
verirler.
• Transfüzyon sınırına erişilince, kan kaybı her 1 ünite
kayıp için 1 ünite eritrosit süspansiyonu olarak
replase edilir.
• Hematokrit ve kan hacminin tahmini ile preoperatif
dnemde transfüzyon sınırı belirlenebilir Hematokriti
normal olan hastalar genellikle kan hacminin %10-
20sinden fazla olan kayıplarda transfüzyon ihtiyacı
gösterirler. Hastanın medikal durumu ve geçireceği
cerrahi işleme göre bu sınır tam olarak belirlenir.
• Hematokritin %30’a kadar düşmesi için
gereken kan kaybı hesabı:
• (1) Önce kan hacmini tahmin edin.
• (2) Preoperatif hematokrit değerine göre eritrosit
hacmini (KKHH) tahmin edin (KKHHpreop).
• (3) Normal kan hacminin idame ettirildiğini farzederek,
hematokritin %30 olduğu durumda, eritrosit hacmini
tahmin edin (KKHH%30).
• (4) Hematokrit %30 iken eritrosit hacim kaybını
hesaplayn;
KKHHpreop - KKHH%30 = KKHHkayıp
• (5) Kabul edilebilir kan kaybı=KKHH kaybı X 3
 ÖRNEK:
• 85 yaşında bayan hastanın preoperatif hematokrit
değeri %35dir. Ne kadar kan kaybı hematokriti %30’a
düşürür?
• Tahmin edilen kan hacmi = 65 ml/kg × 85 kg = 5525 ml
• KKHH %35 = 5525 × %35=1934 ml
• KKHH%30 = 5525 × %30=1658 ml
• %30 hematokrit değerinde beklenen eritrosit kaybı =
1934- 1658 = 276 ml
• Kabul edilebilir kan kaybı = 3 ×276 ml = 828 ml
• Bu nedenle, bu hastanın kan kaybı 800 ml’yi
geçerse transfüzyon düşünülmelidir.
Hematokrit değeri %24’e (hemoglobin<8 g/dL)
düşünceye kadar transfüzyon önerilmez, fakat
kan kaybı oranı ve morbidite yaratabilecek
durumlar göz önünde bulundurulmalıdır;
Örneğin kalp hastalığı varlığında sadece 800 ml
kan kaybında bile transfüzyon düşünülmelidir.
 Diğer yararlı klavuzlar:
• 1 ünite eritrosit süspansiyonu hemoglobini 1
g/dL, hematokriti %2-3 (erikinde) yükseltir
• 10 mL/kg olacak şekilde eritrosit süspansiyonu
transfüzyonu; hemoglobin konsantrasyonunu
3g/dL, hematokriti %10 yükseltir