BỆNH ÁN GIAO

BAN
KHOA NGOẠI THẬN- TIẾT NIỆU
RHM3B
I Phần hành chính
■ 1.Họ và tên : PHẠM THỊ MAI
■ 2.Tuổi : 58
■ 3.Giới : nữ
■ 4.Nghề nghiệp : Ở nhà
■ 5. Địa chỉ : Tô Đà 2, Thủy Tân, Hương Thủy, Thừa Thiên Huế
■ 6. Ngày vào viện : 30/11/2023
■ 7. Ngày làm bệnh án : 3/12/2023
II: Bệnh sử

■ 1, Lý do vào viện : Đau hông trái

■ 2, Qúa trình bệnh lý
■ Ngày 30/11/2023 bệnh nhân xuất hiện cơn đau dữ dội vùng hông trái,lan ra toàn bộ
vùng bụng rồi sang bên phải, cơn đau liên tục, bệnh nhân không sốt, sau đó bệnh nhân
nhập viện cấp cứu cùng ngày
 Ghi nhận lúc vào viện
1,Toàn thân
■ Bệnh tỉnh, da niêm mạc hồng
■ Không phù, không xuất huyết dưới da
■ Dấu hiệu sống
-Mạch: 78 lần/ phút
-Nhiệt độ: 37 độ C
-Huyết áp: 120/70 mmHg
-Nhịp thở: 20 lần/ phút
-Cân nặng: 57kg
-Chiều cao: 1m55
2,Bệnh ngoại khoa
- Đau hông T
- Rung thận (+)
Chẩn đoán lúc vào viện : Theo dõi nhiễm trùng tiểu
 III, Tiền sử
1, Bản thân
■ 10 ngày trước tán sỏi niệu quản (T) nội soi,đang đặt sond jj niệu quản (T)
■ Bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm
■ Chưa phát hiện bệnh lý toàn thân khác
2, Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV- Thăm khám hiện tại
■ 1, Toàn thân
■ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
■ Da niêm mạc hồng
■ Sốt nhẹ
■ Dấu hiệu sống
- Mạch 78 lần /phút
- Nhiệt độ 37,5 độ C
- Huyết áp 110/70mmHg
-Nhịp thở 20 lần/ phút
-Cân nặng 57 kg
IV- Thăm khám hiện tại

2, Bệnh ngoại khoa

■ Đau âm ỉ và liên tục vùng hông (T)
■ Tiểu vàng trong
3, Các cơ quan
■ Chưa phát hiện bất thường
V: Cận lâm sàng
1. Công thức máu (30/11/2023)
■ -WBC 13.78 K/uL ( 4-10 )
■ -NEU 8.51 K/uL (2.0-7.5)
■ -MONO 1.22 K/uL ( 0-1 )
■ -MPV 9.2 fL ( 6-9 )
2, Sinh hóa máu ( 1/12/2023 )
■ Định lượng CRP : 59.6 mg/L ( 0-5 )
■ Urea 4.6 mmol/L
■ Creatinine : 50.1 umol/L
3. 10 thông số nước tiểu
■ pH : 8
V: Cận lâm sàng

4. Siêu âm ổ bụng (30/11/2023 )

■ Thận phải : Không ứ nước, không sỏi,phản âm tủy vỏ rõ, có nang kích thước #15mm
■ Thận trái : Không ứ nước, không sỏi,phản âm tủy vỏ rõ, sonde JJ niệu quản trái, có
nang kích thước #20mm
■ Bàng quang : Thành không dày, không sỏi
■ Cơ quan sinh dục : Chưa phát hiện bất thường
Kết luận : nang thận 2 bên
VII: Tóm tắt– Biện luận- Chẩn đoán

1, Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 58 tuổi, vào viện vì đau dữ dội vùng hông (T) lan ra vùng bụng. Tiền sử bệnh
nhân tán sỏi niệu quản (T) nội soi 10 ngày trước, đang đặt sonde JJ niệu quản (T)
2, Biện luận
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng
- Nhiễm trùng hệ tiết niệu/ sonde JJ niệu quản trái : đau dữ dội vùng hông (T),lan ra cả
vùng bụng, không có tư thế giảm đau, có sốt cao , bạch cầu tăng cao
3, Chẩn đoán
Nhiễm trùng hệ tiết niệu/ sonde JJ niệu quản trái