Головний біль

2024
Що таке біль ?
Зігдно IASP за 2020 р. визначення болю наступне:

«Неприємний сенсорний та емоційний

досвід, пов’язаний або схожий на той, що
пов’язаний з фактичним або потенційним
пошкодженням тканин»
Термін болю розширено додаванням шести ключових приміток і
етимології слова біль для додаткового цінного контексту:

1. Біль – це завжди особистий досвід, на який різною мірою впливають

біологічні, психологічні та соціальні фактори.
2. Біль і ноцицепція - різні явища. Біль не можна визначити лише через
активність сенсорних нейронів.
3. Через свій життєвий досвід люди вивчають поняття болю.
4. Слід поважати звіт людини про переживання як біль.
5. Хоча біль зазвичай відіграє роль адаптації, він може мати негативний вплив
на функції та соціальне та психологічне благополуччя.
6. Словесний опис є лише одним із кількох способів вираження
болю; нездатність спілкуватися не заперечує можливості того, що людина
чи тварина, що не є людиною, відчуває біль.
 Головний біль
Головний біль є однією з найпоширеніших медичних скарг.
Існує понад 200 видів головного болю.
Головний біль поділяють на первинний та вторинний
Понад 90 відсотків усіх первинних головних болів підпадають під
кілька категорій, включаючи мігрень, головний біль напруги та
кластерний головний біль.
Епізодичний головний біль напруги (ГТН) є найпоширенішим типом
головного болю в популяційних дослідженнях
Мігрень є найпоширенішим діагнозом головного болю у пацієнтів,
які звертаються як до первинної медичної допомоги, так і до
більшості лікарів-спеціалістів.
Кластерний головний біль зазвичай призводить до значної втрати
працездатності, і більшість із цих пацієнтів звертаються за медичною
допомогою.
Що таке «первинні» і «вторинні»
головні болі ?
Первинні головні болі – це самостійні захворювання (мігрень, ГБН, трійчасті вегетативні
цефалгії, нумулярний головний біль іт.д.)
Вторинний головний біль – це СИМПТОМ основного захворювання (наприклад пухлина
головного мозку)
IHS Classification ICHD-3
Оцінка головного болю
Локація
Вираженість
Характеристика
Поведінка під час нападу
Тривалість
Асоційовані симптоми
Що треба зробити в першу чергу?
Анамнез та обстеження
Історія попередніх головних болів
●Будь-які нещодавні зміни характеру головного болю
●Наявність або відсутність аури та продрому
●Частота, інтенсивність і тривалість нападу
●Кількість днів головного болю на місяць
●Кількість днів головного болю на місяць, які лікували абортивними препаратами
●Час і спосіб виникнення
●Якість і локалізація болю
●Супутні симптоми
 Анамнез та обстеження
●Сімейна історія мігрені
●Провокуючий і полегшуючий фактори
●Загострення або полегшення при зміні положення (наприклад, лежачи рівно, а не вертикально)
●Вплив активності на біль
●Зв'язок з їжею/алкоголем
●Реакція на будь-яке попереднє лікування
●Огляд сучасних лікарських засобів
●Будь-яка недавня зміна зору
●Асоціація з недавньою травмою
●Будь-які останні зміни у сні, фізичних навантаженнях, вазі, дієті чи робочому стані
●Нещодавні професійні або особисті стресори
●Загальний стан здоров'я
●Вплив на роботу або спосіб життя (інвалідність)
●Вплив менструального циклу та екзогенних гормонів (жінки)
Характеристики низького ризику
Вік ≤50 років
Характерні ознаки первинних головних болів
Аналогічний головний біль в анамнезі
Немає аномальних неврологічних знахідок
Немає жодних змін у звичайному характері головного болю
Відсутність супутніх захворювань високого ризику
Немає нових або занепокоєних знахідок в анамнезі чи обстеженні
Мігрень
Мігрень - це епізодичний розлад, центральною частиною якого є сильний
головний біль, зазвичай пов'язаний з нудотою та/або чутливістю до світла та
звуку.
Епідеміологія
Приблизно 75% усіх людей, які страждають на мігрень, - жінки.
Економічні розрахунки США вказують на економцчні втрати у 12 млрд. долларів на рік. Ці
втрати пов’язані з лікарняними днями і зниженням працездатності, що урази перевищують
затрати на лікування мігрені.
Провокуючі фактори
Повідомлялося, що кілька подразників навколишнього середовища та дієти
викликають напади мігрені. Огляд, заснований на фактичних даних, прийшов
до висновку, що стрес, менструація, візуальні подразники, зміни погоди,
нітрати, голодування та вино були ймовірними факторами мігрені, тоді як
порушення сну та аспартам були можливими тригерами мігрені [
У ретроспективному дослідженні 1750 пацієнтів з мігренню приблизно 75 відсотків повідомили принаймні про один тригер гострих нападів
мігрені. У порядку зменшення частоти вони включають:
●Емоційний стрес (80 відсотків)
●Гормони у жінок (65 відсотків)
●Не їсть (57 відсотків)
●Погода (53 відсотки)
●Порушення сну (50 відсотків)
●Запахи (44 відсотки)
●Біль у шиї (38 відсотків)
●Світло (38 відсотків)
●Алкоголь (38 відсотків)
●Дим (36 відсотків)
●Пізно спати (32 відсотки)
●Тепло (30 відсотків)
●Харчування (27 відсотків)
●Вправи (22 відсотки)
●Сексуальна активність (5 відсотків)
Фази на які ділиться мігрень
Прийнято виділяти 4 фази мігрені: продром, аура, фаза головного болю та постдром.
Продром. За один або два дні до мігрені ви можете помітити незначні зміни, які попереджають
про майбутню мігрень, зокрема:
◦ Запор.
◦ Зміна настрою, від депресії до ейфорії.
◦ Тяга до їжі.
◦ Ригідність шиї.
◦ Почастішання сечовипускання.
◦ Затримка рідини.
◦ Часте позіхання.
 Аура
У деяких людей аура може виникати до або під час мігрені. Аури є
оборотними симптомами нервової системи. Зазвичай вони візуальні, але
можуть включати й інші розлади. Кожен симптом зазвичай починається
поступово, розвивається протягом кількох хвилин і може тривати до 60
хвилин.
◦ Приклади аури мігрені включають:
◦ Візуальні явища, такі як бачення різних форм, яскравих плям або спалахів світла.
◦ Втрата зору.
◦ Відчуття поколювання в руці або нозі.
◦ Слабкість або оніміння в обличчі або одній стороні тіла.
◦ Труднощі з розмовою.
Типові аури мігрені характеризуються поступовим розвитком, тривалістю не
більше однієї години, поєднанням позитивних і негативних рис і повною
оборотністю
Типові позитивні симптоми:
 зоровими (наприклад, яскраві лінії, форми, предмети)
 слуховими (наприклад, шум у вухах, шуми, музика),
 соматосенсорними (наприклад, печіння, біль, парестезія)
 моторними (наприклад, посмикування або повторювані ритмічні рухи)

Негативні симптоми вказують на відсутність або втрату функції, наприклад

втрату зору, слуху, відчуття або здатності рухати частиною тіла
Патофізіологія мігрені
 Критерії діагностики мігрені без аури
Принаймні п'ять атак 1, що відповідають критеріям B-D
А. Напади головного болю тривалістю 4-72 години (без лікування або безуспішного
лікування)
В. Головний біль має принаймні дві з наступних чотирьох характеристик:
1. одностороннє розташування
2. Пульсуючий характер
3. помірна або сильна інтенсивність болю
4. погіршення через або уникнення рутинної фізичної активності (наприклад, ходьба або підйом по сходах)

С. Під час головного болю принаймні одне з наступного:

5. нудота та/або блювання
6. світлобоязнь і фонофобія

D.Не краще пояснюється іншим діагнозом ICHD-3.

 Критерії діагностики мігрені з аурою
A. Принаймні два напади, що відповідають критеріям B і C

B. Один або більше з наступних повністю оборотних симптомів аури:

1. візуальний
2. сенсорний
3. мова та/або мова
4. двигун
5. стовбур головного мозку
6. сітківка
C. Принаймні три з наступних шести характеристик:
7. принаймні один симптом аури поширюється поступово протягом ≥5 хвилин
8. два або більше симптомів аури виникають послідовно
9. кожен окремий симптом аури триває 5-60 хвилин
10.принаймні один симптом аури є одностороннім
11.принаймні один симптом аури позитивний
12.аура супроводжується або супроводжується протягом 60 хвилин головним болем
D. Не краще пояснюється іншим діагнозом ICHD-3.
Критерії діагностики хронічної
мігрені
A. Головний біль (мігреноподібний або напруженого типу 1 ) протягом ≥15
днів/місяць протягом >3 місяців і відповідає критеріям B і C
B. Виникає у пацієнта, який мав принаймні п’ять нападів, що відповідають
критеріям BD для 1.1 Мігрень без аури та/або критеріям B і C для 1.2 Мігрень з
аурою
C. ≥8 днів/місяць протягом >3 місяців, виконання будь-якої з наступних 2 дій :
A. критерії C і D для 1.1 Мігрень без аури
B. критерії B і C для 1.2 Мігрень з аурою
C. на думку пацієнта, це мігрень на початку та полегшується триптаном або
похідним ріжків
D. Не краще пояснюється іншим діагнозом ICHD-3 3;4;5 .
 Постдром
Після нападу мігрені ви можете відчувати себе
виснаженим, розгубленим і знесиленим протягом
доби. Деякі люди повідомляють, що відчувають
піднесення. Раптовий рух головою може знову
короткочасно викликати біль.
Які шкали застосовуємо
Лікування
Профілактична терапія
Тригемінальні вегетативні цефалгії
Тригемінально-вегетативні цефалгії (ТАЦ) мають спільні клінічні ознаки
одностороннього головного болю та, як правило, помітні краніальні
парасимпатичні вегетативні особливості, які є латеральними та іпсилатеральними
до головного болю. Експериментальна та функціональна візуалізація людини
показує, що ці синдроми активують нормальний трійчасто-парасимпатичний
рефлекс людини, а клінічні ознаки краніальної симпатичної дисфункції є
вторинними.
Тригемінальні автономні цефалгії
Три правила застосовуються до головного болю з характеристиками трійчастої
вегетативної цефалгії (TAC), залежно від обставин.
1.Коли новий головний біль з характеристиками TAC виникає вперше в тісному
тимчасовому зв’язку з іншим розладом, який, як відомо, викликає головний біль, або
відповідає іншим критеріям причинного зв’язку цим розладом, новий головний біль
кодується як вторинний головний біль, пов’язаний з причиною розлад.
2.Коли вже існуючий TAC стає хронічним у тісному тимчасовому зв’язку з таким
причинним розладом, слід поставити як початковий діагноз TAC, так і вторинний діагноз.
3.Коли вже існуючий TAC значно погіршується ( зазвичай це означає удвічі або більше
збільшення частоти та/або тяжкості) у тісному часовому зв’язку з таким причинним
розладом, слід поставити як початковий діагноз TAC, так і вторинний діагноз головного
болю. , за умови, що є вагомі докази того, що розлад може викликати головний біль.
 Вторинні головні болі і червоні
прапорці
The mnemonic SNNOOP10:
Systemic symptoms including fever
Neoplasm history
Neurologic deficit (including decreased consciousness)
Onset is sudden or abrupt
Older age (onset after age 50 years)
Pattern change or recent onset of new headache
Positional headache
Precipitated by sneezing, coughing, or exercise
Papilledema
Progressive headache and atypical presentations
Pregnancy or puerperium
Painful eye with autonomic features
Post-traumatic onset of headache
Pathology of the immune system or immunosuppressive therapy
Painkiller overuse (includes analgesics, ergot, triptans
Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт
хронічний васкуліт великих і середніх судин. Захворювання рідко виникає у віці до 50 років,
і його захворюваність неухильно зростає після цього. Новий тип головного болю виникає у
двох третин хворих. Головний біль, як правило, локалізується над скроневими ділянками,
але може бути фронтальним або потиличним. Головні болі можуть бути легкими або
сильними. Інші загальні симптоми можуть включати лихоманку, втома, втрату ваги,
кульгавість щелепи, зорові симптоми, зокрема тимчасову монокулярну втрату зору та
диплопію, а також симптоми ревматичної поліміалгії. Лабораторне дослідження може
виявити підвищену швидкість осідання еритроцитів і/або С-реактивний білок у сироватці
крові або тромбоцитоз, але вони не є специфічними.
Гострий оперізувальний лишай і
постгерпетична невралгія
часто вражають шийний і трійчастий нерви. Біль є найпоширенішим
симптомом оперізувального лишаю, і приблизно у 75 відсотків пацієнтів
спостерігається продромальний біль у дерматомі, де згодом з’являється
висип. Основними факторами ризику розвитку постгерпетичної невралгії є
літній вік, сильніший гострий біль і сильніша висипка. Гострий
оперізувальний герпес зазвичай є клінічним діагнозом, заснованим на
характерних везикулярних ураженнях з обмеженим дерматомним
малюнком. Діагноз постгерпетична невралгія ставиться, коли біль
зберігається більше трьох місяців у тому ж розподілі, що й попередній
задокументований епізод гострого оперізувального герпесу.
Головний біль при пухлинах
головного мозку
собливості головного болю при пухлини головного мозку, як правило, неспецифічні та
сильно варіюють залежно від розташування пухлини, розміру та швидкості росту Головний
біль зазвичай двосторонній, але може бути на стороні пухлини. Супратенторіальні пухлини,
що вражають структури, іннервовані офтальмологічним відділом трійчастого нерва,
можуть викликати лобно-скроневий головний біль, тоді як пухлини задньої черепної ямки,
що стискають язикоглотковий і блукаючий нерви, можуть викликати потиличний біль.
Загалом випромінювання мало, за винятком пухлин задньої черепної ямки. Нудота та/або
блювота супроводжують головний біль у 40-60 відсотків дорослих пацієнтів . Загострення
головного болю при застосуванні препарату Вальсальва, зміні положення тіла або
навантаженні виникають у значної меншості пацієнтів.
Докази щодо фенотипів головного болю пухлини мозку суперечливі. У більшості серій
головний біль напруги є найпоширенішим фенотипом у пацієнтів з первинними або
метастатичними пухлинами головного мозку, що становить від 40 до 50 відсотків усіх
головних болів . Класичний головний біль пухлини головного мозку, атиповий головний
біль типу мігрені та посилення головного болю, що існував раніше, є менш поширеними
фенотипами.
Невралгія трійчастого нерва
визначається раптовими, як правило, односторонніми, важкими, короткочасними,
колючими або стріляючими, періодичними епізодами болю в одній або кількох
гілках п’ятого черепного (трійчастого) нерва. Захворюваність поступово зростає з
віком; більшість ідіопатичних випадків починається після 50 років. Якщо на основі
клінічних даних підозрюється діагноз, важливо шукати вторинні причини. Пацієнти
з підозрою на невралгію трійчастого нерва або з періодичними нападами болю,
обмеженими одним або декількома відділами трійчастого нерва і без очевидної
причини (наприклад, оперізувальний лишай або травма трійчастого нерва),
повинні пройти візуалізацію, щоб допомогти відрізнити класичну невралгію
трійчастого нерва від вторинних причин. МРТ і МРА голови без і з
контрастуванням, призначені для оцінки трійчастого нерва, є кращим
візуалізаційним дослідженням для оцінки стиснення нерва сусідніми судинами
або іншими структурами.
Гіпнічний головний біль
Також відомий як «головний біль будильника», виникає майже виключно у віці після 50
років і характеризується епізодами тупого головного болю, часто двостороннього, який
пробуджує хворого від сну та зникає протягом чотирьох годин. Діагноз вимагає
виключення нічних нападів, спричинених іншими первинними та вторинними головними
болями. Тому для виявлення структурної причини слід провести візуалізацію головного
мозку, бажано за допомогою МРТ без і з контрастом.
Посилання на джерела
1. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-headache-in-adults?
search=headache&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&displa
y_rank=1#H1660967705
2. https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?
search=headache&topicRef=3348&source=see_link#
3. https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine?
search=headache&topicRef=3348&source=see_link
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17403039/
5. https://ichd-3.org/classification-outline/
6. https://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview#a1
Дякую за увагу!