Barnat që ndikojnë në koagulim

Klasat e barnave

• Barnat për parandalim të koagulimit

• Shpërndarësit e koagulimit

• Parandalimi i gjakderdhjes dhe

hemorragjisë - Hemostatik
• Barnat për tejkalimin e mangësive të
koagulimit (terapitë zëvendësuese)
 Klasat e barnave

• Parandaluesit e koagulimit

• Shpërndarësit e koagulimit

• Parandaluesit e gjakderdhjeve dhe

hemorraargjive- Hemostatikët
• Barnat për tejkalimin e mungesës së
koagulimit.(terapitë zëvendësuese)
 Homeostaza
• Ndalimi i humbjes së gjakut nga enët e
dëmtuara të gjakut
 Koagulimi

• Faza vaskulare

• Faza e trombociteve

• Faza e koagulimit

• Faza Fibrinolitike
 Faza vaskulare
 Vazokonstriksioni
 Ekspozimi ndaj indeve aktivizon faktorin
indor dhe fillon koagulimin

Faktori indor
 Faza e koagulimit
 Dy rrugë kryesore

-Rruga e brendshme (intrinzike)

-Rruga e jashtme (ekstrenzike)

 Të dyja konvergojnë në një pikë të përbashkët

 13 faktorë të tretshëm janë të përfshirë në mpiksjen

 Normalisht joaktive dhe e aktivizuar në mënyrë

sekuenciale
Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
Blood Vessel Injury Tissue Injury

XII XIIa Tissue Factor

XI XIa

IX IXa VIIa VII

X Xa X

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fribrin monomer

Rruga e brendshme Rruga e jashtme
(intrinzike) (ekstrenzike)
 Testi i  Testi i protrombinës
tromboplastinës së (PT/INR)
pjesshme të
aktivizuar (aPTT)
 Faktorët e koagulimit të varur
nga vitamina K
Vitamin K

VII
Synthesis of
IX Functional
Coagulation
X Factors
II
Antikoagulantët natyral
Tromboza

Formimi patologjik i tapës hemostatike

brenda vaskulaturës në mungesë të
gjakderdhjes
 Arterial Venoz
• I bardhë • I kuq
• Trombocitet dhe qelizat e • Kokë të bardhë dhe bisht
bardha të gjakut të kush
• Me aterosklerozë • Embolus
• Shkakton ishemi
 Efekti i barnave:
Barnat që ndikojnë në koagulim:

-Formimi i fibrinës Antikoagulantët

-Funksioni i trombociteve Barnat kundër trombociteve

-Fibrinoliza Barnat trombolitike

Barnat që ndikojnë në koagulim
• Antikoagulantët

• Barnat kundër trombociteve

• Barnat trombolitike
 Antikoagulantët
• Aktivizuesit e antitrombinës

• Frenuesit e drejtpërdrejtë të trombinës

• Frenuesit e Faktorit të drejtpërdrejtë Xa

• Barnat që kundërshtojnë veprimin e

vitaminës K
 Antikoagulantët
• Aktivizuesit e antitrombinës
– Heparina / LMWH
– Analogët sintetik pentasakarid

• Frenuesit e drejtpërdrejtë të trombinës

• Frenuesit e Faktorit të drejtpërdrejtë Xa
• Barnat që kundërshtojnë veprimin e
vitaminës K
 Heparina
• Përzierje heterogjene e glikozaminoglikaneve
të degëzuara
• Fuqizon frenimin e IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa nga
AT
• Lidhet me AT përmes një sekuence unike
pentasakaride që çon në një ndryshim
konformues
 Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
Blood Vessel Injury Tissue Injury

Tissue Factor
XII XIIa

Thromboplastin
XI XIa

IX IXa VIIa VII

X Xa X

Prothrombin Thrombin
Factors affected
By Heparin Fibrinogen Fribrin monomer
 Mekanizmi i veprimit të
heparinës
Heparin

Antithrombin III
Thrombin
 Heparina
• Jepet në menyrë subkutane ose
intravenoze.
• Lidhet me proteinat e plazmës, qelizat
endoteliale dhe makrofagët
• Eliminimi
-Depolimerizimi në qelizat endoteliale dhe
makrofagët (i shpejtë, i ngopur)
-Renal (i ngadalshëm, i pangopshëm) dhe
RES
 Heparina: efekt i ndryshueshëm
antikoagulant
• Lidhja e ndryshueshme e proteinave
• Klirensi ndryshon me gjatësinë e zinxhirit
• Prandaj, përgjigja antikoagulante e monitoruar
nga koha e tromboplastinës e pjesshme e
aktivizuar (APTT)
• Synimi 1,5 – 2,5 herë kontroll
 Heparina: përdorimi klinik
• Tromboza venoze ± embolizëm

• Sindrome akute koronare

• Trombozë arteriale

• Pajisjet ekstrakorporale (p.sh. hemodializa)

 Heparina: Efektet anësore
• Gjakderdhje

• Trombocitopeni e induktuar nga heparina

(HIT)
-Të ndërmjetësuara nga imuniteti

• Osteoporozë
Heparinat me peshë të ulët molekulare
(LMWH)
• Rrjedh nga UFH nga depolimerizimi kimik
ose enzimatik
• Pesha molekulare 2000 – 9000
• Rreth 15 njësi monosakaride për molekulë
Shpërndarja e peshës molekulare të LMWH dhe heparinës
 Dallimet në mekanizmin e
veprimit
• Çdo madhësi e zinxhirit heparin mund të
pengojë veprimin e faktorit Xa duke u lidhur me
antitrombinën (AT)
• Në të kundërt, për të çaktivizuar trombinën (IIa),
molekula e heparinës duhet të jetë mjaft e gjatë
për të lidhur antitrombinën dhe trombinën.
• Më pak se gjysma e zinxhirëve të LMWH janë
mjaft të gjata
 LMWH
• Dalteparin
• Enoxaparin
• Tinzaparin
 Analogët sintetik të pentasakaridëd

Biodisponueshmeria eliminimi gjysëm jeta

(h)

LMWH 80-90% renal 4

Fondaparinux 100% renal 17
Idraparinux 100% renal 80
 Antikoagulantët
• Aktivizuesit e antitrombinës
• Frenuesit e drejtpërdrejtë të trombinës
• Frenuesit e Faktorit të drejtpërdrejtë Xa
• Barnat që kundërshtojnë veprimin e
vitaminës K
 Frenuesit e drejtpërdrejtë të
trombinës
• Hirudinat rekombinante

• Bivalirudin

• Ximelagatran / Melagatran

• Dabigatran
Hirudinat rekombinante
 Hirudinat rekombinante
• Jepen i.v. ose s.c.

• Eliminim renal

• Gjysëm jeta 1-2 h

 Bivalirudina
• Jepet i.v.

• Eliminim renal & hepatik

• Gjysëm jeta 25 min

 Ximelagatrani
• Frenues i drejtpërdrejtë oral i trombinës
• Shndërrohet në formën aktive melagatran
in vivo
• Nuk ka probleme me dozimin
• Nuk ka nevojë për monitorim.
• Studimi i fundit i fibrilacionit atrial tregoi se
ai mund të jetë më i lartë se Varfarina.
 Dabigatrani
• Jepet në mënyrë orale
• Eliminim renal
• Gjysëm jeta 12 h
• Substrat për P-glikoproteinën në
veshka, GIT
 Antikoagulantët
• Aktivizuesit e antitrombinës
• Frenuesit e drejtpërdrejtë të trombinës
• Frenuesit e Faktorit të drejtpërdrejtë Xa
• Barnat që kundërshtojnë veprimin e
vitaminës K
 Apixaban
• Frenues i drejtpërdrejtë i faktorit Xa
• Biodisponibiliteti oral 60%
• Gjysma e jetës 12 orë
• Eliminimi hepatik > renal
 Rivaroxaban
• Frenues i drejtpërdrejtë i faktorit
Xa
• Biodisponibiliteti oral 80%
• Gjysma e jetës 7-11 orë
• Eliminimi renal > hepatik
 Antikoagulantët
• Aktivizuesit e antitrombinës
• Frenuesit e drejtpërdrejtë të trombinës
• Frenuesit e Faktorit të drejtpërdrejtë Xa
• Barnat që kundërshtojnë veprimin e
vitaminës K
 Varfarin

Zvogëlon karboksilimin pas përkthimit të mbetjeve të glutamatit të faktorëve II, VII, IX, X
Mekanizmi i veprimit të Varfarinës

Vitamin K

Antagonism VII
of Synthesis of Non
Vitamin K IX Functional
Coagulation
X Factors
II

Warfarin
 Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
Blood Vessel Injury Tissue Injury

Tissue Factor
XII XIIa

Thromboplastin
XI XIa

IX IXa VIIa VII

X Xa X

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fribrin monomer

Vit. K dependent Factors

Affected by Oral Anticoagulants
 Varfarin
• Efekti antikoagulant vërehet pas 2-3 ditësh
• Monitoruar nga raporti ndërkombëtar i
normalizuar (INR)
• Përthithur mirë nga GIT
• Shumë e lidhur me proteinat Metabolizuar
nga CYP-450
 Varfarin
• Klirensi është i ngadaltë - 36 orë
• Mund të kalojë placentën - mos e
përdorni gjatë shtatzënisë
 Ndërveprimet e barnave me
Varfarin
Kategoria Mekanizmi Barnat përfaqësuse

Barnat që rritin -Ulja e lidhjes me albumin -AIJS,

aktivitetin e
Varfarinës -Pengon metabolizmin Cimetidine, antifungal
hepatik;

-Ulja e sintezës së -Antibiotikët (oral)

faktorëve të koagulimit
 Ndërveprimet e barnave me
Varfarin:
Barnat që nxisin Frenimi i trombociteve AIJS, Aspirin
gjakderdhje
Frenimi I faktorëve të
koagulimit heparin

Induksioni I metabolizmit të enzimeve-Barbituratet

Griseofulvin
Barnat që pakësojnë
aktivitetin e Varfarinës Promovojnë sintezën e faktorit të koagulimit -Vitamin K

Absorbim të zvogëluar-cholestyramine
colestipol
 Varfarin: efektet anësore
• Gjakderdhje
• Skuqje
• Alopecia
• Teratogjeniteti
Nekroza e lëkurës e shkaktuar
nga Varfarina
Blann, A. D et al. BMJ 2003;326:153-156
 Veprimi revers i Varfarinës
• Plazma
– E shpejte por zgjat pak

• Vitamin K
• -Jo e shpejtë, por zgjat 1-2 javë. Mos e
përdorni nëse dëshironi të rifilloni warfarin
brenda javës së ardhshme.
Barnat që ndikojnë në koagulim
• Antikoagulantët

• Barnat kundër trombociteve

• Barnat trombolitike
Barnat kundër trombociteve
 PG
thromboxane sys PC syntase
Thromboxane A2 PC
(plt) (endothe)

adenylase cyclase

Plt C AMP Plt adhesion/

Aggregation/
release of
substances
Phosphodiesterase
 Barnat kundër trombociteve
• COX inhibitorët
• Antagonistët e receptorit të difosfatit të adenozinës
P2Y12 (tienopiridina)
• Frenuesit e fosfodiesterazës
• Antagonistët e receptorit të glikoproteinës IIb/IIIa
 Barnat kundër trombociteve
• COX inhibitorët
– Aspirin
– Antagonistët e receptorit të difosfatit të adenozinës
P2Y12 (tienopiridina)
– Frenuesit e fosfodiesterazës
– Antagonistët e receptorit të glikoproteinës IIb/IIIa
 Aspirin
• Acetilimi i pakthyeshëm i ciklo-oksigjenazës-1 në
trombocite

endothelium
platelet
 Aspirin
• Parandalon grumbullimin / ngjitjen e
trombociteve
• Përdorimi klinik – parandalon trombin
arterial
• Infarkti i miokardit (MI)
• goditjet në tru
• zëvendësimi i valvulave të zemrës dhe
shuntet
 Aspirin
• Doza të ulëta (75 – 300 mg)
• Përthithet shpejt nga GIT
• Thithja e vonuar me formulime të veshura
me zorrë
• Hidrolizohet nga esterazat në mukozën GI
dhe mëlçi
Aspirin cont;

Përdorimi profilaktik i aspirinës

 Dozë e ulët ditore.

 Parandalon sulmin ishemik dhe IM

 Barnat kundër trombociteve
• COX inhibitorët

-Antagonistët e receptorit të difosfatit të adenozinës

P2Y12 (tienopiridina) Clopidogrel, Prasugrel,
Ticagrelor
-Frenuesit e fosfodiesterazës
-Antagonistët e receptorit të glikoproteinës IIb/IIIa
 Tienopiridina
• Ticlopidine

• Clopidogrel
 Clopidogrel
• Pak më efektive se aspirina
• Efekt shtues ndaj aspirinës
Përdorimi
• IM
• Goditjet në tru
 Ticlopidine
• Fillimi i ngadaltë i veprimit - 3-7 ditë
• Neutropenia idiosinkratike
 Barnat kundër trombociteve
• COX inhibitorët

• Antagonistët e receptorit të difosfatit të

adenozinës P2Y12 (tienopiridina)
• Frenuesit e fosfodiesterazës
-Dipiridamoli
• Antagonistët e receptorit të glikoproteinës IIb/IIIa
 Dipyridamole
• Frenues i fosfodiesterazës
 PG
thromboxane sys PC syntase
Thromboxane A2 PC
(plt) (endothe)

adenylase cyclase

Plt C AMP Plt adhesion/

Aggregation/
release of
substances
Phosphodiesterase
 Dipyridamole

Përdorimi klinik
• Goditja ishemike
• TIA

Efektet anësore
Kokëdhimbje
 Barnat kundër trombociteve
• COX inhibitorët

• Antagonistët e receptorit të difosfatit të

adenozinës P2Y12 (tienopiridina)
• Frenuesit e fosfodiesterazës
• Antagonistët e receptorit të glikoproteinës IIb/IIIa
-Abciximab, Eptifibatide
 Antagonistët e receptorit të
glikoproteinës IIb/IIIa
– Abciximab, Eptifibatide
• Ndalim më i plotë i funksionit të
trombociteve
• Rrezik i shtuar i gjakderdhjes
Barnat që ndikojnë në koagulim
• Antikoagulantët
• Barnat kundër trombociteve
• Barnat trombolitike
Fibrinoliza
Fibrinoliza
 Fibrinoliza
• Barnat e administruara në mënyrë
ekzogjene
– Streptokinaza

– Urokinaza

– Aktivizuesi i plazminogenit të indeve

(tPA)
 Streptokinaza (SK)
• Lidhet me plazminogjen dhe e aktivizon
atë
• Burimi: streptokoket β hemolitike
• Imunogjenik; nuk përsëritet brenda një viti
nga administrimi
• T 1/2 - 20 min
• IV
SK cont ;

Përdorimi klinik
• STEMI
• Embolia masive pulmonare
• Goditja ishemike
• Më mirë nëse jepet brenda 3 orëve të para
SK cont

Efektet anësore

• Gjakderdhje
• Mikroemboli të shumëfishta
• Aritmitë kardike
• Alergji
 Urokinaza
• Indi i veshkave të fetusit të njeriut
• Aktivizoni plaminogjenin
• T1/2 – 15 min
 tPA
• Prodhuar nga teknologjia rekombinante e
ADN-së
• Jo imunogjene
• Më specifike për mpiksjen sesa SK –
selektiv i fibrinës
• Më pak çrregullime të koagulimit në
plazmë
• Gjysmë jetë e shkurtër – infuzion iv
 Preparatet medikamentoze:
mangësi të koagulimit
• Vitamin K ( Phytonadione (K1), Mephyton
– Orale : tableta 5 mg

• Fraksionet e plazmës - për hemofili

– Faktor Antihemofilik factor ( VIII, AHF)
– Parenteral

• Faktoru IX kompleks (konyne HT, proplex T)

Përgatitjet medikamentoze: për të
ndaluar gjakderdhjen
• Përdorimi sistemik: Acidi Tranexamik
• Frenojnë aktivizimin e plazminogenit
• Përdorimi
• Gjakderdhje nga barnat trombolitike
• Hemorragji nga operacioni
• Menorragjia
Përmbledhje
Barnat që ndikojnë në koagulim
• Antikoagulantët

• Barnat kundër trombociteve

• Barnat trombolitike
 Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
Blood Vessel Injury Tissue Injury

Tissue Factor
XII XIIa

Thromboplastin
XI XIa

IX IXa VIIa VII

X Xa X

Prothrombin Thrombin
Factors affected
By Heparin Fibrinogen Fribrin monomer

Vit. K dependent Factors Fibrin polymer

Affected by Oral Anticoagulants XIII
 Pse na duhen barna të reja
antikoaguluese?
• Trombocitopeni e induktuar nga heparina
• Profilaksia e heparinës është e papërsosur
• Heparina - iv
• Osteoporoza e lidhur me heparinën
• Varfarina kërkon disa ditë për efektin e saj
• Varfarina nuk është aq efektive në disa situata, p.sh.
sindromi antifosfolipid
• Varfarina ndërvepron me shumë barna të tjera
• Varfarina është e rrezikshme nëse nuk monitorohet