Томотерапія в Україні.

Загальний аналіз перших результатів.

Програма контролю якості.

Гуменюк М.Б., Одарченко С.П., Гуменюк К.В., Зінвалюк О.В.,

Синчук Д.С.
 Що таке TomoТherapy
Томотерапія або Helical Tomotherapy (HT)
є типом дистанційної променевої терапії, де
випромінювання доноситься позрізово (від
грецького префікса Tomo-, що означає «зріз").
Tomo HD реалізує IMRT під візуальним
MVCT контролем. Метод був розроблений в
70-х роках ХХ століття в Японії та США. Проте
реалізація лікувальних пристроїв стала
технічно можливою лише в 21 столітті.
 TomoTherapy system
Характеристики TomoHD
•2 робочі енергії
6 MV лікування (5.7 MV)
3.5 MV для MVCT
•Вузький пучок 1, 2.5 і 5 см
•Спіральне/статичне позрізове
опромінення
•85 см SAD
•Легко реалізується IGRT
(xenon ion chamber) та IMRT
•FFF 850сGy/min в максимумі
Характеристики гантрі •Найдовше терапевтичне поле
Апертура гантрі 850 mm •Можливість лікування об’ємів
Швидкість руху гентрі від розміром до 40 см в діаметрі та
1 до 6 оборотів за хвилину довжиною до 135 см.
•Відсутня небезпека зіткнення стола з
гентрі
Лікувальний пучок

4
A - Звичайний
лінійний прискорювач
B - ЛП Томо
C - Пучок звичайного ЛП
D - “Fan Beam” Tomo

5
 Компоненти системи

Бінарний MLC

Сканування реалізується
поздовжнім рухом стола та
оборотами гантрі (джерела )
аналогічно до роботи КТ 6
 Multileaf collimator (MLC)
Binary MLC
 Пелюстки або закриті або відкриті.
 Рухаються пневматично.
 Створено для модуляції пучка (IMRT).
 Час відкр./закрив. пелюстка ± 20 ms.
 64 x 6.25 mm розмір “тіні пелюстки” в
ізоцентрі.
 Кожен відкритий пелюсток пропускає
певну заплановану дозу.
Conventional
MLC
Пелюстки рухаються до
запланованої позиції.
Рухаються моторчиками.
Створені для формування пучка.
Особливості донесення
дози
 TOMO HD
TomoHelical TomoDirect
Обертання гантрі

Binary MLC
+ Статичнеабо
положення
+ Рух стола

9
 TomoHelical
Режим опромінення TomoHelical дозволяє реалізувати
IMRT та 3D CRT.
Під час опромінення лінійний прискорювач здійснює
множинні обороти на 360 ° навколо пацієнта, стіл при цьому
рухається крізь апертуру гентрі

10
 TomoDirect
Режим опромінення TomoDirect - це режим, при
якому опромінення проводиться з дискретних
напрямків(від 2 до 12 кутів), тобто статичними пучками, які
до кожної мішені підводяться послідовно.
При кожному куті повороту гентрі стіл рухається крізь
його апертуру з відповідною швидкістю.

11
Лікувальний процес

Проведення
лікування
Позиціонування та
CT сканування
Створення контурів
 Створення планів
Всі структури поділяються на
дві групи: мішені та органи
ризику. Кожна група має свою
власну ієрархію. Всі мішені та
органи ризику виставляються
відповідно до рівня пріоритету.

Опції плану:
 Позиціонування червоних
лазерів;
 Метод доставки (Helical або
Direct);
 Режим (IMRT або 3D);
 Field width (1; 2,5 or 5 cm);
 Pitch;
 IVDT.
Створення планів

Targets group:
Приписана доза
(Gy), важливість та
пеналті вказуються
певному об’єму (%)
мішені.
OARs group:
Вказуються
важливості,
максимальні дози
та дозові
обмеження.
 DQA

Gamma 3D
parameters
2% (3%) - distance
2 mm (3mm) – dose
difference
План прийнятний -
95%-100%

17
 Процес лікування
1 Позиціонування 2 Сканування 3 Реєстрація 4 Зміщення

5 Опромінення
 Позиціонування
Система TomoHD включає в себе
стаціонарні зелені лазери для визначення
віртуального ізоцентру та рухомі червоні
лазери для позиціонування та реєстрації
пацієнта. Зелений лазер зазвичай
використовується фізиками для QA та
дослідницьких процедур.
Положення рухомих червоних лазерів
визначається фізиком у процесі
планування. Червоні лазери можна
запрограмувати, щоб вони вказали певну
позицію пацієнта.
Первинне позиціонування пацієнта
здійснюється по червоних лазерах.
Після сканування, реєстрації,
прийняття результатів реєстрації та
застосування результатів реєстрації
червоні лазери переходять на нову
19
позицію.
 Позиціонування з
червоними лазерами

20
 Співставлення зображень
- Ручний і автоматичний методи реєстрації CT і MVCT.
- Можливість репозиції стола та зміни кута гентрі.
- Візуальний контроль покриття дозою.

21
 IGRT:3D MVCT Imaging
CTrue
Сканування робиться перед кожною процедурою
Якість зображень (нема артефактів від металу)
Низька поглинута доза (1-3 cGy)
 Лікування
Застосування зсувів Початок опромінення

Візуальний контроль
 Особливості Tomo HD
 Fan beam (віяльний пучок)
 Спіральна доставка дози (51 модульована проекція
пучка за оборот на 360 градусів)
 Поділ пучка на бімлети (64 бімлети на одну проекцію)
 FFF
 Бінарний MLC
 Спроектовано для планів IMRT з використанням IGRT
(CTrue Imaging)
 Новий спосіб доставки дози опромінення для SRS та
SBRT
 MVCT можна використовувати для обрахунку дози без
артефактів від металевих об’єктів
24
 Особливості Tomo HD
 Використання рухомих
лазерів для позиціонування
 Можливість заміни CT стола
на Tomo стіл
 Beam Stop - велика металева
пластина, що знаходиться
навпроти пучка позаду
детектора. Як результат він
забезпечує захист від
первинного пучка .

25
 Переваги Tomo HD
 Helical TomoTherapy охоплює широкий спектр
процедур: комплексні складні мішені, довгі
об’єми (до 135 см), декілька пухлинних
ділянок, малі пухлини.
 Всі пацієнти скануються перед кожною
процедурою для забезпечення коректної
позиції.
 Низька доза і достатньо висока якість
зображень дає можливість щоденного
сканування і покращення точності, а отже
зменшення відступів PTV.
 Переваги Tomo HD
 Низька токсичність
 Переважно низький рівень реакцій, а отже
частота переривань радіотерапії зменшується.
 Хороші косметичні результати лікування
 Одна безперервна доставка дози
 1 isocenter без змін
 Немає співставлень 2 полів, а отже відсутність
максимумів та мінімумів (гарячих та холодних
зон)
 Краща можливість повторного опромінення
 Нема ризику зіткнення кушетки з гантрі
Відсутність гарячих та
холодних зон
 Оцінка плану
Параметри оптимізації встановлені наступним
чином:
Величина середньої дози, яка охоплює VPTV 100%,
відповідає встановленій дозі.
DPTV 99%, доза, яка охоплювала VPTV 99%, -
більше 95% від встановленої дози, у важких випадках
доза, яка охоплювала VPTV 95%, - більше 95% від
встановленої дози.
Максимальна доза в точці була Dmax ≤ 107% від
встановленої дози.
Мінімальна доза в точці Dmin> 90% від
встановленої дози.
29
 Aналіз рівномірності
розподілу дози
Для аналізу розподілу дози використовували індекс
однорідності дози (HI), тобто

Де D1% доза 1% об’єму PTV (максимальна доза)

D99% доза 99% об’єму PTV (мінімальна доза)
D50% середня доза
Значення 0 відповідає абсолютній однорідності дози в межах
об’єму PTV

30
 Aналіз конформності дози
Paddick CI є індексом конформності, який показує, наскільки
добре мішень покривається дозою (95% від встановленої дози) і
оцінює, наскільки близько до контура мішені знаходиться 95% лінія
ізодози.
Значення CI може варіюватися від 0 до 1, значення 1 - це найбільш
точне охоплення мішені без доведення дози на здорові навколишні
тканини, значення 0 означає невідповідність, яка може виникнути у
випадку «промаху» або коли є велика кількість опромінених здорових
тканин

Де TV об’єм мішені.
TVDrx об’єм мішені, що отримує 95% і більше приписаної дози.
VDrx-загальний об’єм, що отримує 95% і більше приписаної дози.
31
 Лікування
Впадок 1
Метастази в головний мозок

Терапевтична стратегія:
опромінення мозку з ескалацією
дози на метастатичні ділянки.
Вибрана схема фракціонування
30 Гр доза для всього мозку,
доставлена за 10 фракцій з
одночасною ескалацією дози на
метастатичне враження до 40Гр.
Критичні органи: кришталик, очі,
хіазма, зорові нерви, стовбур
мозку.
Як відбувається
опромінення
 DVH WBRT SIB

Dmin / D99% Dmax / D1%

PTVbrain (-PTVmts) 27,1Gy / 29,1Gy 40,1Gy / 31,4Gy
PTVmts 38,5Gy / 38,8Gy 40,7Gy / 40,5Gy
Lens R Dmax=9Gy Optic Nerve L Dmax=29,9Gy
Lens L Dmax=8Gy Optic Nerve R Dmax=29,8Gy
Eye R Dmean=13,1Gy Chiasm Dmax=29,9Gy
Eye L D =12,3Gy Brainstem D =30Gy
 Лікування
Випадок 2
Злоякісні новоутворення передміхурової залози

Терапевтична стратегія:
опромінення тазових лімфатичних вузлів з
дозою до 54 Гр, Mts в лімф. вузол - 64 Гр і
передміхурова залоза - 73,6 Гр за 32 фр.
Критичні органи: сечовий міхур, пряма
кишка, кишківник, голівки кульшових
суглобів.
 DVH Prostate SIB
Dmax / D1%
PTVLN 73,9 Gy / 58,1 Gy
PTVmtsLN 65,1 Gy / 64,8 Gy
PTVPr 75,8 Gy / 75,0 Gy

Dmin / D99%
PTVLN 51,2 Gy / 53,3 Gy
PTVmtsLN 61,9 Gy / 62,0 Gy
PTVPr 68,4 Gy / 71,0 Gy

OARs DV15% DV25% DV35% DV50%

Rectum 50 Gy 40 Gy 33 Gy 29 Gy
Bladder 72 Gy 68 Gy 64Gy 56 Gy
Femoral head L - 22,6 Gy - -
Femoral head R - 22,0 Gy - -
 Лікування
Випадок 3
Повторне опромінення Medulloblastoma

Терапевтична стратегія: повторне

опромінення всього мозку з дозою 36 Гр за
20 фракцій (весь мозок був опромінений 30
Гр за 10 фракцій за 1 рік до того).
Критичні органи: кришталик, очі, хіазма,
зорові нерви, мозок, легені, серце, печінка,
нирки.
 DVH CSI
Lens R Dmax=5,9Gy
Lens L Dmax=4,9Gy
Optic Nerve Dmax=31,1Gy
L
Optic Nerve Dmax=29,0Gy
R
Chiasm Dmax=36,4Gy
Brainstem Dmax=36,5Gy
Lung R DV20%=9,9 Gy
Lung L DV20%=10,5
Gy
Kidney R Dmean=9,0 Gy
Kidney L Dmean=9,0 Gy
PTV Dmin / DV99% PTV Dmax / DV1%
20,9Gy / 33,5Gy 38,7Gy / 36,9Gy
 Локалізації

197 було проліковано

на TomoHD за період
Кількість пацієнтів

2015-2016 років.

Локалізація
Ранні результати
 Quality Assurance
Ризик неправильного опромінення
може бути мінімізований завдяки
систематичному проведенню процедур
контролю якості. Програма якості містить
вимоги до даних процедур та їх
періодичності.
Контроль якості проводиться за
допомогою спеціального повіреного
дозиметричного обладнання.
Документи, що регламентують
процедури з КЯ Томо HD

42
 Процедури та їх періодичність
Щоденно Щотижня Щомісяця Щороку
Ініціалізація Тести на фантомі x - alignment of source
TQA Step Wedge
червоних (TomoPhant + MVCT (Перевірка позиції джерела
Static
лазерів дози) відносно MLC )
y-jaw/gantry rotation plane
TQA Basic TQA Step Wedge
Якість зображення alignment (y - jaw позиція
Dosimetry Helical
відносно осей обертання)
Статичний Статичний y - alignment of source
TQA Field Width/
радіаційний радіаційний вихід (Перевірка позиції джерела
Поздовжні профілі
вихід та енергія відносно MLC ) TQA
Системи
Ротаційний y-jaw divergence/beam
радіаційної Рух стола
радіаційний вихід centering
безпеки
Treatment beam field centering
Перервана процедура Центрування лікувального
поля

Axial green lasers position

(Номінальна відстань до
ізоцентру)
 Обладнання для
контролю
“Cheese Phantom”
якості
з вставками різної густини
Slit Beam Virtual Water

Aluminum step wedge

 Обладнання для
контролю якості
Набір Water Tank для оримання та аналізу
радіаційних даних пучка

TomoElektrometer

45
 Перевірка стабільності
статичної потужності дози
 SAD 85 cm
 Розмір поля 5x40 cm2
 Перевірка проводиться в
Virtual Water Phantom
 Камера Exradin A1SL на
глибині 10cm
TomoElectrometer
4
 Обрахунок дози
та поправки
Alfonso et al. A new formalism for reference dosimetry of
small and nonstandard fields
Med.Phys. 35 (11), November 2008
Reference Conditions
– SSD 85cm
– Field Size: 5x10/5x40 cm2

Thomas et al. A Monte Carlo derived TG-51 equivalent calibration for helical tomotherapy
Med. Phys. 34 (6) 2005
 Отримані дані
аналізуються та
заносяться до
протоколу.

4
 Дозиметричний тест
Tomophant + MVCT doses
 Дозиметричний тест
Tomophant + MVCT doses
 Контроль якості
MVCT
Візуальний контроль
зображення
геометричних
спотворень, роздільної
здатності, контрастності

52
 TomoTherapy Quality Assurance
(TQA)
Програма TQA призначена для моніторингу
змін параметрів функціонування системи, який
дозволяє заздалегідь виявити ознаки того, що
система потребує технічного обслуговування або
дозиметричної перевірки. Крім того, додаток TQA
може використовуватися в повсякденних
обов'язкових процедурах контролю якості,
необхідних для підтвердження правильності
дозиметричних параметрів при виконанні
лікувальних процедур на системі променевої
терапії TomoTherapy.
53
 TomoTherapy Quality Assurance
(TQA)

54
TomoTherapy Quality Assurance
(TQA)
 System Monitor
 Basic Dosimetry
 Static Step Wedge
 Helical Step Wedge
 LINAC Longitudinal Alignment
 LINAC Transverse Alignment
 Field Width
 TomoTherapy Quality Assurance
(TQA)

5
 Деякі незручності
Довгий час обрахунку.
Час обчислення може бути зменшений з використанням
системи VoLO, що використовує (GPU) в поєднанні з
алгоритмом Accurey Non Voxel Broad Beam (NVBB).
Слабка функціональність системи оконтурювання.
Система оконтурювання інших виробників потрібна для
створення додаткових контурів. У УЦТ використовується
система контурування MIM, що дозволяє створювати
контури автоматично, відповідно до пресетів для різних
локалізацій за локальними протоколами. Аналогічним
чином, створення пресетів для TPS прискорює підготовку до
початку оптимізації плану.
Вища інтегральна доза в порівнянні з статичними
методиками.
 Висновки
У випадку використання системи TomoTherapy для
створення терапевтичних планів, розподіл дози в мішені
характеризувався високою однорідністю та конформністю.
Критичні органи максимально захищені навіть у тих випадках,
коли вони знаходяться в безпосередній близькості від мішені.
Головною особливістю планів TomoTherapy є високий градієнт
дози поза мішенню та можливість контролювати максимальні
дози в тих областях, де частина або всі критичні органи мають
загальні точки з мішенню, що дає можливість забезпечити
хороше опромінення PTV та максимізувати захист органів, що
знаходяться під ризиком. При проведенні променевої терапії
відзначається низький рівень ранніх променевих реакцій і
загальної токсичності.

58
 Висновки
Радіотерапевтична система TomoTherapy за час
роботи в Українському центрі томотерапіі показала
високу стабільність геометричних, радіаційних і
механічних параметрів машини.
Однак в зв’язку з модифікацією компонентів,
можливими несподіваними поломками елементів або
дисфункціями чи неправильною роботою електронних
систем, якість роботи обладнання і ,як наслідок,
променевої терапії може знизитись з часом.
Для забезпечення якісної роботи апаратів в
кожному закладі необхідно вводити програму
контролю якості. Сувора та повна програма контролю
якості має важливе значення для забезпечення якості
та безпечності лікування.
59
 Висновки
Регулярний контроль лінійного прискорювача є
одним з важливих компонентів цієї програми. Вона
передбачає проведення періодичних тестів, що підлягають
постійній модифікації, перегляду та адаптації до умов та
методик лікування. Тести повинні бути достатньо чутливими
та точними.
Також варто провести атестацію групи людей, що
займаються дозиметричними вимірюваннями (інженерів-
радіологів, дозиметристів і т.д.). Дана атестація з одного
боку дає право на проведення вимірів, а з іншого сприяє
появі документів, що регламентують роботу персоналу в
закладі і чітко описують вимоги та необхідні періодичні
процедури контролю якості.

60
 Свідоцтво про відповідність
системи вимірювань
вимогам ДСТУ ISO 10012:2005
Це свідоцтво підтверджує
компетентність персоналу
щодо проведення дозимет-
ричних вимірювань різного
типу, в тому числі дає право
проводити радіаційний
контроль на робочих місцях
персоналу.

61
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!!! 62