trµn dÞch mµng phæi

PGS.TS. Nguyễn Hải Anh

Trung tâm Hô hấp BVBM
 Môc tiªu bµi gi¶ng
1. Tr×nh bµy ®­îc ®Þnh nghÜa cña trµn dÞch mµng
phæi (TDMP).
2. Tr×nh bµy ®­îc nguyªn nh©n g©y TDMP
3. Tr×nh bµy ®­îc ph©n lo¹i TDMP
4. Tr×nh bµy ®­îc c¸c triÖu chøng l©m lµng
5. Tr×nh bµy ®­îc c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng cña
TDMP.
 §Þnh nghÜa

 B×nh th­êng trong khoang mµng phæi chØ cã mét

l­îng Ýt thanh dÞch (trung b×nh kho¶ng 10-15 ml
dÞch) gióp cho l¸ thµnh l¸ t¹ng tr­ît lªn nhau dÔ
dµng trong c¸c ®éng t¸c h« hÊp.

 Khi trong khoang mµng phæi l­îng dÞch > 15ml

th× ®­îc gäi lµ trµn dÞch mµng phæi.
 Sinh lý bÖnh TDMP
 DÞch MP ®­îc h×nh thµnh do dÞch thÊm qua
thµnh mao m¹ch & b¹ch m¹ch phæi. PhÇn lín
dÞch mµng phæi ®­îc hÊp thô qua hÖ b¹ch m¹ch
cña l¸ thµnh, c¬ hoµnh & mét phÇn nhá ®­îc hÊp
thô qua c¸c mao m¹ch & b¹ch m¹ch cña phæi.
 Trong tr¹ng th¸i b×nh th­êng sù bµi tiÕt & hÊp thô
dÞch mµng phæi c©n b»ng nhau nªn sè l­îng dÞch
trung b×nh chØ cã kho¶ng 10-15 ml gióp cho l¸
thµnh & l¸ t¹ng tr­ît lªn nhau dÔ dµng trong c¸c
®éng t¸c h« hÊp.
Sinh lý bÖnh tdmp
 C¬ chÕ g©y tdmp

1. Thay ®æi tÝnh thÊm cña mao m¹ch.

2. Thay ®æi ¸p lùc keo trong huyÕt t­¬ng.

3. Thay ®æi ¸p lùc thuû tÜnh cña m¹ch m¸u.

4. Do c¶n trë l­u th«ng hÖ b¹ch m¹ch

 PHAN LoẠI TDMP
 DÞch thÊm:
H×nh thµnh do t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu còng
nh­gi¶m ¸p lùc keo cña m¸u.
 DÞch tiÕt:
H×nh thµnh do ph¶n øng viªm, do di c¨n
ung th­, do chÌn Ðp b¹ch m¹ch... Mµu s¾c th­êng
kh¸c nhau tuú nguyªn nh©n: vµng chanh, dÞch ®á
m¸u, hoÆc mñ.
TriÖu chøng l©m sµng tdmp
 TDMP thÓ ®iÓn h×nh
Toµn th©n: sèt, phï, gÇy sót, næi h¹ch...
TriÖu chøng c¬ n¨ng:
 Ho: ho khan hoÆc ho ®êm, hoặc ho ra m¸u tuú
thuéc nguyªn nh©n g©y TDMP. Ho khi thay đổi
tư thế.
 §au ngùc: Thường gặp. Đau ngực khi hit vao sau,
hoặc khi ho, đau lan len vai.
 Khã thë: BN cã thÓ cã biÓu hiÖn khã thë víi
nh÷ng møc ®é kh¸c nhau hoÆc hoµn toµn kh«ng
cã khã thë. Thường kho thở nhanh, nong.
 TriÖu chøng thùc thÓ

Nh×n:
 Lång ngùc bÞ biÕn d¹ng: bªn phÝa cã trµn dÞch lång
ngùc vång lªn & to h¬n phÝa bªn ®èi diÖn..
 Khoang LS gi·n réng, kÐm di ®éng theo nhÞp thë.
 Mám tim bÞ lÖch sang bªn lµnh.
 Cã thÓ cã tuÇn hoµn bµng hÖ ë ngùc nÕu TDMP do t¾c
tÜnh m¹ch chñ trªn trong héi chøng trung thÊt. Da vïng
ngùc bÞ bÖnh s­ng, tÊy ®á trong trµn mñ mµng phæi hay
cã vÕt th­¬ng kÝn hoÆc hë trong chÊn th­¬ng lång ngùc...
 TriÖu chøng thùc thÓ

 Sê: Rung thanh gi¶m hoÆc mÊt, chØ mét bªn

hay c¶ 2 bªn. Ngoµi ra khi sê n¾n bÖnh nh©n cã
thÓ ph¸t hiÖn thÊy ®iÓm ®au chãi trong g¶y x­
¬ng s­ên sau chÊn th­¬ng.
 Gâ: Gâ ®ôc ë vïng thÊp hoÆc toµn bé mét bªn
phæi.
 Nghe:R× rµo phÕ nang gi¶m hoÆc mÊt. Ngoµi
ra cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi mµng phæi
trong trµn dÞch trµn khÝ mµng phæi kÕt hîp.
TRIỆU CHỨNG cËn l©m sµng
 Xquang:

Trªn phim chôp tim phæi th¼ng:

+ Hinh mờ đều ở dưới, phia tren la đ­êng cong Damoiseau
(lom quay len tren, hương vao trong), trong TDMP thÓ
tù do & víi l­îng dÞch trung b×nh.
+ Mê toµn bé mét bªn phæi, c¸c KLS gi·n réng & n»m ngang
trong tr­êng hîp TDMP toµn bé. Trung thÊt bÞ ®Èy sang
phÝa ®èi diÖn.
Trªn phim chôp phæi nghiªng: H×nh ¶nh mê ®Òu ë nöa d­íi
cña phæi hay c¶ mét bªn phæi.
 cËn l©m sµng

 Siªu ©m mµng phæi: Lµ mét kü thuËt kh«ng

ch¶y m¸u & rÊt h÷u hiÖu trong chÈn ®o¸n
TDMP chØ víi sè l­îng vµi chôc ml.
 Chôp c¾t líp vi tÝnh phæi: Lµ mét kü thuËt t­­
¬ng ®èi tèi t©n hay ®­îc sö dông trong c¸c trung
t©m y tÕ cã kü thuËt cao. Kü thuËt nµy gióp
chÈn ®o¸n cã trµn dÞch hay kh«ng & ®Æc biÖt
gióp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ cña trµn dÞch.
 TDMP thÓ kh«ng ®iÓn h×nh

TDMP møc ®é Ýt:

 L©m sµng: NÕu l­îng dÞch trong khoang MP
chØ cã kho¶ng < 300 ml th× trªn l©m sµng hÇu
nh­kh«ng ph¸t hiÖn cã biÓu hiÖn g×.
 Trªn Xquang th¼ng hoÆc nghiªng cã h×nh ¶nh
gãc s­ên hoµnh tï.
 TDMP thÓ kh«ng ®iÓn h×nh

TDMP thÓ r·nh liªn thuú:

 L©m sµng th­êng khã ph¸t hiÖn ®­îc.
 Trªn phim chôp phæi th¼ng thÊy h×nh ¶nh r·nh
liªn thuú dµy ra.
 Tr­êng hîp dÞch kh­tró gi÷a c¸c thuú cña phæi,
trªn phim chôp th¼ng thÊy cã ®¸m mê h×nh bÇu
dôc ranh giíi kh«ng râ hoÆc h×nh l¨ng kÝnh 2
mÆt låi.
 TDMP thÓ kh«ng ®iÓn h×nh

TDMP thÓ n¸ch:

 L©m sµng: Th¨m kh¸m kü cã thÓ ph¸t hiÖn
thÊy héi chøng 3 gi¶m ë vïng n¸ch n¬i cã trµn
dÞch.
 Xquang cã mét ®¸m mê ®ång ®Òu h×nh thoi &
dÝnh víi thµnh ngùc ë vïng n¸ch.
 TDMP thÓ kh«ng ®iÓn h×nh

TDMP thÓ trung thÊt:

 L©m sµng: Cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy gâ diÖn ®ôc
cña tim to ra.
 Xquang phæi lµ h×nh ¶nh trung thÊt réng ra &
mÊt c©n xøng.
 TDMP thÓ kh«ng ®iÓn h×nh

TDMP thÓ trªn hoµnh:

 ThÓ TDMP trªn c¬ hoµnh bªn ph¶i:
H×nh ¶nh vßm hoµnh bªn ph¶i cao h¬n b×nh th­êng,
®Æc biÖt ®Ønh vßm hoµnh ph¶i b×nh th­êng ë 1/3
trong, khi TDMP ®Ønh vßm hoµnh sÏ bÞ ®Èy lÖch ra
1/3 ngoµi.
 ThÓ TDMP trªn c¬ hoµnh bªn tr¸i:
B×nh th­êng kho¶ng c¸ch gi÷a tói h¬i d¹ dµy vµ vßm
hoµnh chØ ®é 0,7 cm, trong tr­êng hîp TDMP thÓ trªn
hoµnh tr¸i kho¶ng c¸ch nµy > 0,7 cm.
 Chäc dß khoang mµng phæi
 Lµ mét kü thuËt võa cã ý nghÜa trong chÈn
®o¸n x¸c ®Þnh, chÈn ®o¸n nguyªn nh©n & võa
cã ý nghÜa trong ®iÒu trÞ. Kü thuËt ®¬n gi·n,
dÔ thùc hiÖn.
 VÞ trÝ chäc th¨m dß th­êng lµ khoang liªn s­ên
VIII hoặc IX trªn ®­êng n¸ch sau bªn cã TDMP &
chäc kim th¼ng gãc víi mÆt da, s¸t bê trªn x­¬ng
s­ên ®Ó tr¸nh ch¹m vµo bã m¹ch thÇn kinh liªn s­
ên.
 XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi

1. Sinh ho¸: Protein, PCR - MTB ( Polymerase Chain

Reaction) t×m ADN cña vi khuÈn lao trong dÞch
mµng phæi), LDH (Lactat Dehydrogenase),
glucose, pH, yÕu tè d¹ng thÊp, amilase, ...
2. TÕ bµo: hång cÇu, b¹ch cÇu, tÕ bµo ¸c tÝnh...
3. Vi sinh vËt: soi t­¬i, nhuém Gram, nu«i cÊy t×m vi
khuÈn, t×m AFB, amÝp, nÊm..
 Sinh thiÕt mµng phæi

 Gióp cho chÈn ®o¸n nguyªn nh©n cña TDMP

nÕu cã tæn th­¬ng ®Æc hiÖu vÒ m« bÖnh häc.
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

 L©m sµng: héi chøng 3 gi¶m

 CËn l©m sµng: Xquang (gãc s­ên hoµnh tï, ph¸t
hiÖn thÊy ®­êng cong Damoiseau hay mê toµn bé
phæi kÌm theo c¸c khoang gian s­ên gi·n réng,
trung thÊt bÞ ®Èy sang phÝa ®èi diÖn), Cã
h×nh ¶nh TDMP trªn siªu ©m hay trªn phim
chôp c¾t líp vi tÝnh phæi.
 Chäc dß khoang mµng phæi cã dÞch.
 PHAN LoẠI tdmp
XÐt nghiÖm DÞch thÊm DÞch tiÕt
Protein DMP < 30g/l > 30g/l
Protein MP/ huyÕt
< 0,5 > 0,5
thanh
> 2/3 gi¸ trÞ BT cña huyÕt
LDH trong DMP ThÊp
thanh.
LDH DMP/ huyÕt
< 0,6 > 0,6
thanh
Hång cÇu DMP 10.000/mm3 Tõ 10.000 ®Õn 100.000/mm3
B¹ch cÇu DMP < 1000/mm3 > 1000/mm3
Thµnh phÇn TB DMP > 50% BC lympho > 50% b¹ch cÇu ®a nh©n
pH > 7.3 < 7,3
Glucose DMP XÊp xØ glucose m¸u ThÊp h¬n glucose m¸u
Amylase DMP > 500UI/ml
 Nguyªn nh©n tdmp dÞch thÊm

 Suy tim
 Suy thËn, héi chøng thËn h­
 X¬ gan
 Suy dinh d­ìng
 Héi chøng Demons – Meig (U buång trøng g©y
TDMP dÞch thÊm).
 nguyªn nh©n tdmp dÞch tiÕt

 TDMP do nhiÔm trïng:

+ Do viªm phæi: xuÊt hiÖn trong bÖnh c¶nh cña
viªm phæi kÕt hîp víi bÖnh c¶nh nhiÔm trïng.
+ Do lao: TDMP cã thÓ xuÊt hiÖn ®¬n ®éc
hoÆc kÕt hîp víi lao phæi hay víi lao c¸c c¬ quan
kh¸c.
 nguyªn nh©n tdmp dÞch tiÕt
Nguyªn nh©n kh«ng do nhiÔm khuÈn:
+ DÞch cã mµu ®ôc nh­ s÷a lµ dÞch d­ìng chÊp,
trong dÞch chøa nhiÒu Triglycerd & v¸ng mì
(cholesterol).
Nguyªn nh©n th­êng do bÖnh giun chØ hoÆc do
mét sè nguyªn nh©n kh¸c (sau chÊn th­¬ng èng
ngùc do phÉu thuËt lång ngùc.
+ Do K (nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t): Th­êng lµ
dÞch m¸u, t¸i ph¸t nhanh vµ nhiÒu.
 nguyªn nh©n tdmp dÞch tiÕt

 Do c¸c bÖnh t¹o keo:

1) Viªm ®a khíp d¹ng thÊp
2) Luput ban ®á hÖ thèng
3) X¬ cøng b× toµn thÓ
 nguyªn nh©n tdmp dÞch tiÕt
 Trong héi chøng Dressler: TDMP m¸u hoÆc vµng
chanh xÈy ra sau phÉu thuËt tim, sau NMCT.
BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn ®au ngùc vïng tr­íc tim,
®au ©m Ø. §Æc ®iÓm TDMP ë ®©y hay t¸i ph¸t
& rÊt ng¹y c¶m víi ®iÒu trÞ b»ng corticoid.
 TDMP trong viªm tuþ cÊp hoÆc m·n: Th­êng
TDMP bªn tr¸i, hay x¶y ra cho nh÷ng ng­êi nghiÖn
r­îu. DÞch MP cã amylase cao.
 nguyªn nh©n tdmp dÞch tiÕt

+ TDMP sau tia x¹ phæi hoÆc c¸c c¬ quan trong

trung thÊt. Th­êng xuÊt hiÖn sau nhiÒu n¨m tia
x¹.
+ TDMP do nhiÔm amiante: DÞch MP th­êng lµ
thanh t¬ huyÕt, tiªn l­îng tèt, nh­ng dÔ t¸i ph¸t. th­
êng xuÊt hiÖn sau 20 – 30 n¨m tiÕp xóc víi
amiante.
 nguyªn nh©n tdmp dÞch tiÕt

 TDMP do thuèc: DÞch th­êng chøa nhiÒu b¹ch

cÇu ¸i toan. Trµn dÞch mµng phæi th­êng x¶y ra
sau dïng c¸c lo¹i thuèc nh­: Amiodarone,
Nitrofuratoine, Methotrexate, Bleomycine.
TDMP ë ®©y th­êng do t¸c ®éng trùc tiÕp.
 Lo¹i cã t¸c ®éng gi¸n tiÕp thÓ hiÖn qua héi
chøng Lupus nh­sau dïng: Hydralazine,
Procainamid, ...
 KẾT LuẬN

 TDMP là khi có dịch trong KMP >15 mm

 T/ chứng cơ năng: ho khan, đau ngực, khó thở
 T/chứng thực thể: HC 3 giảm
 T/ toàn thân: tùy theo nguyên nhân gây bệnh
 T/chứng XQ: mờ đều phía dưới, ranh giới phía trên là
đường cong bề lõm quay lên trên và hướng vào trong,
đẩy tim và mạch máu sang bên đối diện (Damoiseau).
 Có 2 loại TDMP dịch thấm và dịch tiết
 Chẩn đoán xác định TDMP dựa vào TCLS, cận LS và
chọc dò hút ra dịch MP
Xin CÁM ƠN !