SARKOIDOZA

Seminarska naloga na podlagi tudije primera (Case Study)

Mentor: Branislav ervenjak, dr. med. Avtorica: Saa Pipan

Izola, 2011/2012

KAZALO
ANAMNEZA IN STATUS ............................................................................................................ 3 PREISKAVE .................................................................................................................................. 3 ZAKLJUEK ZDRAVLJENJA ..................................................................................................... 5 SARKOIDOZA .............................................................................................................................. 6 SIMPTOMI IN ZNAKI ................................................................................................................. 6 VZROKI IN GENETSKI FAKTORJI .......................................................................................... 7 PRIZADETI ORGANI .................................................................................................................. 7 ZNAILNOSTI .............................................................................................................................. 7 HISTOPATOLOGIJA ................................................................................................................... 8 DIAGNOZA ................................................................................................................................... 8 ZDRAVLJENJE.............................................................................................................................. 9 PROGNOZA .................................................................................................................................. 9 VIRI ............................................................................................................................................. 10

Sarkoidoza

Gospod S. N. rojen 11. 6. 1978 3.4.2012 pregledan v sprejemni ambulanti bolninice Izola kot sum na GERB in z boleino v prsnem kou.

ANAMNEZA IN STATUS
Gospod navaja, da e ve tednov suho pokaljuje. Sicer je nekadilec, obasno prige kakno cigareto. Njegovo splono poutje je nespremenjeno. Ob pregledu ( ura12.45 ): srednje postave, dobro razvit, afebrilen, evpnoien, videti je dobro prekrvavljen. Prsni ko simetrien, avskultatorno nad pljui je sliati normalno dihanje, brez piskov ali pokov, ekspirij ni podaljan. Srna akcija je ritmina, tona primerno poudarjena, brez umov, brez dodatnih tonov, RR 116/85 mmHg, saturacija Hb 97%. Trebuh in okonine b.p. EKG: sinusni ritem, fr. 96/min, os je srednja, cona prehoda V1, V2, brez znakov ishemije, obremenitve ventriklov.

PREISKAVE
Gospodu so naredili naslednje preiskave: RTG p.c.: Srce je primerno veliko, znakov srnega popuanja v pljuih ni. Prisotni so znaki za poveane mediastinalne bezgavke desno paratrahealno, ter poveane bezgavke v obeh hilusih simetrino. Nene nodularne zadebelitve po intersticiju v zgornjih renjih, vidimo tudi zadebeljene stene bronhov. Parenhimskih zgostitev v pjuih ni videti. Znakov plevralnega izliva ni. Mnenje: Spremembe v pljuih ter bezgavke v mediastinumu in hilusih govorijo v prid monosti, da gre za sarkoidozo. Bronhoskopija: Instrument uvedem skozi usta (obe nosnici sta preozki). Zgornja dihala bp. Glasilki morfoloko bp. , normalno pomini pri fonaciji in pa forsiranem dihanju. Sapnik bp. Glavna karina je ostra. V obeh hemisistemih so vsa ustja bronhijev do meje vidljivosti instrumenta (do subsegmentov) prosta, karine so ostre. Difuzno je videti znake kroninega bronhitisa laje stopnje, sluznica je vzdolno nagubana, relativno atrofina, videti je relativno tevilna razirjena izvodila lez. Videti je le nekoliko pojaan kapilarni krvni plete, drugih znailnosti za morebitno sarkoidozo (rumeni plaki) ni videti. Skozi bronhij DB5 delam BAL s 120 ml ogrete fizioloke, material poljemo na Golnik v ustrezni silikonizirani posodici z opombo, da se pregleda BAL tekoina in na subpopulacijo limfocitov razmerje CD4 CD8. Sarkoidoza 3

Potem skozi bronhije DB8 in 9 vrim transbronhialno biopsijo pod kontrolo RTG, dobim 5 kokov za histologijo, naredimo bris biopsije. Po preiskavo ni klininih znakov za pneumotoraks. MNENJE: V sklopu sarkoidoze je le pojaan kapilarni krvni plete, ostalo sledi iz BAL-a in histologije. DIAGNOZE: KRONINI BRONHITIS LAJE STOPNJE. NEKOLIKO POJAAN KAPILARNI KRVNI PLETE DIFUZNO V BRONHIALNEM SISTEMU Histoloki izvid: Mikroskopski opis: Tri tkivni fragmenti oz. drobci, v katerih je deloma pljuni parenhim, komprimiran, oz. artificielno spremenjen, intraalveolarno ponekod odluen epitelij, zlasti pa obseni krvni eksudati. Kri je prisotna tudi v intersticiju. Poleg pljunega parenhima je ve fokusov odluenega respiratornega epitela, ki je regularen, v intersticiju pa je zajetih tudi nekaj il, posamezne arterije kaejo blago zadebeljeno intimo. Ni ev. granulomov. DIAGNOZA : Pljua,TBB (DB 8+9): V pregledanem ni tumorske ali sumljive rae, kot tudi ni za sarkoidozo znailnih sprememb. Prisotne so intraalveolarne ter intersticijske krvavitve ter fokalno blago zadebeljene ilne stene. Citoloki izvid: Preiskovalne metode: Giemsa 3 x. Mikroskopski opis: V vzorcu so tevilne celice respiratornega epitela regularnih oblik, vmes redki makrofagi, tu in tam kaken limfocit, v ozadju pa je nekaj sluzi in krvi ter v enem od preparatov posamezne celice povrinskih slojev veskladnega ploatega epitela. DIAGNOZA: Pljuna citologij BB-TBB, DB8, DB9: V pregledanem ni tumorske ali sumljive rae, ni znakov za sarkoidozo, tudi ni elementov bezgavke. Konziliarni izvid okulista: Gospod Stankovi je poslan z B oddelka pod napotno diagnozo Sarkoidoza. Sicer sam ni opazil poslabanja vida. Status: VDLO:1,0 s.c. T pn d.o.: 17 mmHg, T pn l.o.: 16 mmHg. pranjka: zrkli bledi, roenici gladki, prozorni, prednja prekata optino prazna, primerno globoka, precej pigmentirana irisa z ohranjeno strukturo in reliefom; zenici okrogli, centralni, reagirata na osvetlitev, lei prozorni. Fundi: papili omejeni, bledoronati, v nivoju, C / D 0,1 , ilje starosti primerno, v makulah lepa odseva, ni ari na ozadju, mrenica povsod prilega na podlago. CT prsnih organov 10.4: Znakov plevralnega izliva ni. Srce je normalno, znakov perikardialnega izliva ni. V zgornjem mediastinumu - med ilami, vejami aortnega loka ter predvsem pred trahejo in desno paratrahealno vidimo pakete patoloko poveanih bezgavk, ki so prisotne tudi v zgornjem mediastinumu levo ob arcusu aorte. Najveji paket desno spredaj ob traheji v viini arcua aorta meri preno 2 cm. Poveane so tudi subkarinalne bezgavke, paket je velik priblino 2.5 x 2.3 cm. Simetrino poveane hilusne bezgavke, morda nekoliko izraziteje v desnem hilusu, velike so do 2 cm preno, levo malo manj tevilne in nekoliko manje dosedajo do 1,5 cm . V pljuih obojestransko, predvsem v zgornjih renjih tevilni drobni, nekoliko slabe razmejeni noduli perilimfatine distribucije. Alveolarnih konsolidacij ali znakov fibroze v pljuih ni. Mnenje: Mediastinalna in hilusna limfadenopatija. Nodularna intersticijska prizadetost po tipu perilimfatine 4 Sarkoidoza

distribucije. Izgled granulomatoze - sarkoidoza stadija II. Svetujem nujno napotitev k pulmologu. Bolninica Golnik, konne diagnoze in mnenje: limfocitni gre v balu, gre za limfocitni alveolitis z normalnim razmerjem CD4, CD8 celic (dr. Izidor Kern). ACE normalen 0,38. Mnenje: Pacienta odpuamo domov brez zapletov po diagnostiki. Glede na to, da ni elementov, ki potrjujejo diagnozo sarkoidoze, terapije ne moremo zaeti, vendar je izvid CT-ja jasno pokazal, da gre za ogromne pakete poveanih bezgavk in tudi nodularne spremembe v pljuih.

ZAKLJUEK ZDRAVLJENJA
Bolnika smo napotili na nadaljno diagnostiko na KOPA Intitut Golnik. Pregledan bo 14. 5. 2012.

Sarkoidoza

SARKOIDOZA
Sarkoidoza je multisistemska granulomatozna bolezen neznane etiologije. Njena znailnost so nekazeozni granulomi, ki se lahko pojavijo v vseh organih v telesu. Prevalenca je od 10 do 20/100.000 ljudi v populaciji. Sarkoidoza je pogosteja pri temnopoltih ljudeh in pa pri ljudeh, ki imajo prednike iz Skandinavije. Pogosteje prizadane enske. Navadno nastopi pri ljudeh starih od 20 do 40 let. Je zelo redka pri otrocih. e ima sarkoidozo blinji sorodnik, je monost nastanka 5 krat veja. Za postavitev diagnoze so potrebne klinine in radioloke ugotovitve, podprte s histolokim dokazom nekazeoznih epiteloidnocelinih granulomov. Ob tem moramo izkljuiti znane vzroke za nastanek granulomov in lokalno sarkoidno reakcijo. Potek in prognoza sta odvisna od pojavne oblike in tee bolezni.

SIMPTOMI IN ZNAKI
So razlini od bolnika do bolnika, odvisno od prizadetih organov in trajanja bolezni. Vasih sarkoidoza nastaja poasi, lahko pa se pojavlja tudi v zagonih. Veliko bolnikov (okoli 50%) je asimptomatskih in bolezen odkrijemo nakljuno pri rentgenskem slikanju prsnega koa. Sploni simptomi: Utrujenost Vroina Oteene bezgavke (hilarne, paratrahealne, cervikalne, aksilarne, ingvinalne) Oteeni sklepi in boleine v sklepih Izguba telesne tee Pljuni simptomi: Dolgotrajen suh kaelj Zadihanost Piskajoe dihanje Boleine v prsnem kou Koni simptomi (se pojavljajo pri okoli 25% bolnikov): Izpuaj (erythema nodosum): rdei ali rdeevijolini izpuaji, najpogosteje na sprednji strain goleni ali glenjev, lahko so na dotik topli in bolei Lezije: razjede, ki se pojavljajo na nosu, licih in uesih Sprememba barve: podroja koe so lahko svetleja ali temneja kot normalna koa Vozliki: podkone rasti (noduli), najvekrat nastajajo okoli brazgotin ali tetova Izpadanje las Oesni simptomi: Sarkoidoza 6

Zamegljen vid Boleina v oesu Pordelo oko Obutljivost na svetlobo

VZROKI IN GENETSKI FAKTORJI

Toni vzrok sarkoidoze je e neznan. Vemo, da v sklopu bolezni v telesu nastajajo skupki celic imunskega sistema (granulomi), ki povzroajo okvare organov. Bolezen lahko prizadane katerikoli organ v telesu. Najpogosteje pa so prizadeta pljua. Moni vzroki bolezni so: Prekomeren imunski odziv na infekcije Visoka obutljivost na okoljske faktorje Genetina predispozicija

PRIZADETI ORGANI
Pljua: 90 procentov bolnikov ima abnormalno rentgensko sliko plju. 50 procentov bolnikov razvije trajno pljuno okvaro, 5 15 procentov pa progresivno fibrozo pljunega parenhima. Sarkoidoza je primarno intersticijska bolezen, kjer vnetni proces prizadane alveole, bronhije in manje ile. Jetra: eprav biopsija jeter v 60 90 procentih pokae tudi vkljuenost jeter, ta disfunkcija veinoma ni klinino pomembna. Lahko zaznamo poviano alkalno fosfatazo in rahlo povian nivo bilirubina in aminotransferaz. Zlatenica je redka. Srce: pri 5 procentih bolnikov bolezen prizadane srce. To se lahko kae kot asimptomatske motnje prevajanja pa vse do fatalne ventrikularne aritmije. Miokardna sarkoidoza je lahko vzrok nenadnega srnega zastoja. Oi: nastaja uveitis, uveoparotitis, vnetje retine, kar lahko vodi do izgube vida. Kri: lahko pride do anemije, levkopenije, monocitoze, hiperkalcemije. Osrednji ivni sistem: nevrosarkoidoza prizadane moganske ivce. Najpogosteja manifestacija je bilateralna periferna paraliza facialnega ivca. leze: lahko pride do poveane parotidne leze, kar pa mora biti bilateralno. Urin: hiperkalciurija

ZNAILNOSTI
Serum ACE: vrednosti serumskega acetil konvertaznega encima (ACE) so poviane pri 75% bolnikov. Bronhoalveolarna lavaa (BAL): v BAL opazujemo celice CD4 in CD8. tevilo CD8 je zniano, razmerje CD4/CD8 je poviano (ve kot 1), opaamo Sarkoidoza 7

pa tudi poviano tevilo aktiviranih T celic, imunoglobulinov in celic, ki proizvajajo IgG. Pomembna triada: CD4/CD8 ve kot 4, procent limfocitov veji kot 16%, dokazani nenekrotizirajoi granulomi (bronhoskopija) taka kombinacija je pomenila skoraj 100 odstotno zanesljivost diagnoze.

HISTOPATOLOGIJA
Znailnost sarkoidoze so pljuni granulomi brez nekroze (obasno se lahko pojavi tudi fokalna centralna nekroza), ki jih najpogosteje najdemo v alveolarnih septumih, stenah bronhijev, pulmonalnih in bronhialnih arterijskih stenah. Granulom sestavljajo e vnetne celice (monociti, makrofagi in limfociti), epitelne celice in fibroblasti. Vekrat najdemo tudi vejedrne celice velikanke.

DIAGNOZA
Postavitev diagnoze vsebuje tri elemente: Kompatibilne klinine in radiografske manifestacije Izkljuitev vseh ostalih monih bolezni Histopatoloka detekcija nekazeoznih granulomov Kako postavimo diagnozo? Narediti moramo: Temeljito anamnezo Telesni pregled RTG p/c Spirometrijo Kompletno krvno sliko Kreatinin, kalcij in jetrne encime v krvi Analizo urina EKG Pregled pri oftalmologu Tuberkulinski test Serumski ACE BAL Bronhoskopijo z biopsijo Biopsijo naredimo na dostopnih lezijah, kot so poveane bezgavke, subkutani noduli, poveana parotidna leza. e pa bolnik teh lezij nima, pa mu naredimo bronhoskopijo. Odvzet vzorek poljemo na histologijo v nadaljno obravnavo. Stopnjo pljune sarkoidoze doloimo na podlagi RTG prsnega koa: 1. Stopnja: bilateralna hilarna adenopatija Sarkoidoza 8

2. Stopnja: bilateralna hilarna adenopatija in retikulonodularni infiltrati 3. Stopnja: bilateralni pulmonalni infiltrati 4. Stopnja: fibrocistina sarkoidoza z hilarno retrakcijo, cistinimi in buloznimi spremembami

Izkljuiti moramo naslednje: infekcije: naredimo bris in kulture. Tuberkuloza (ponavadi vsebuje kazeozno nekrozo), Mikobakterije (veinoma peribronhialno) reakcije na minerale in kovine: Berilioza (anamneza!) hipersenzitivni pneumonitis: granulomi so manji, povezani s kroninim vnetjem intersticija, pomembno je tudi dokazati izpostavljenost faktorju, ki to vnetje povzroa in pa razmerje CD4/CD8 v BAL je manje od 1 vnetje ilne stene (Wegenerjeva bolezen, Churg-Strauss sindrom, nekrotizirajoa sarkoidna granulomatoza)

Po postavitvi diagnoze moramo doloiti razsenost bolezni in vse vpletene organe.

ZDRAVLJENJE
Veina bolnikov s sarkoidozo ne potrebuje zdravljenja, ker imajo le asimptomatske neprogresivne spremembe ali pa je pri njih prilo do spontane remisije. Za simptomatske bolnike s pljuno sarkoidozo brez izvenpljunih znakov ni priporoena takojnja terapija z oralnimi glukokortikoidi. Bolnike spremljamo (simptomi, RTG plju, spirometrija) na rednih kontrolah (vsakih 3 do 6 mesecev). Pri ostalih (z moteo simptomatiko, vejo prizadetostjo plju, obsenimi radiografskimi spremembami) priporoajo terapijo z oralnimi glukokortikoidi. Obiajna doza je ekvivalentna prednizonu 0.3 do 0.6 mg/kg telesne tee (obiajno 20 do 40 mg/dan). To dozo nadaljujemo 4 do 6 tednov. e se simptomi in znaki niso izboljali, potem terapijo nadaljujemo e nadaljnih 4 do 6 tednov. e pa je prilo do izboljanja, dozo poasi manjamo. Obiajno se odmerek znia nekako na 10 do 20 mg/dan. Z zdravljenjem nadaljujemo vsaj 6 do 8 mesecev. Zdravljenje z glukokortikoidi ima tevilne stranske uinke, na katere moramo biti pozorni.

PROGNOZA
Pri bolezni lahko pride do spontane remisije ali pa vodi v kronino obolenje s poslabanji in remisijami. Pri nekaterih bolnikih lahko vodi v pljuno fibrozo in smrt. Okoli polovica bolnikov ne potrebuje zdravljenja ali pa jih ozdravimo v 12 do 36 mesecih. Veina ozdravi po petih letih. Kadar bolezen vkljuuje tudi srce, je prognoza slaba. 9

Sarkoidoza

VIRI
Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA 2003; 289:3300. Rybicki BA, Major M, Popovich J Jr, et al. Racial differences in sarcoidosis incidence: a 5-year study in a health maintenance organization. Am J Epidemiol 1997; 145:234. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361:1111.

Sarkoidoza

10