ZDRAVSTVENA NJEGA DJETETA S

PNEUMOTHORAXOM


Klinika za djeje bolesti Zagreb
Odjel intenzivne terapije

Minela Kovaec
svibanj 2014.
SESTRINSKA ANAMNEZA
DOB: 18.04.2014. (prematurus, 28 + 2/7
gestacije)
Spol: muko
Prijem: hitan, vozilom hitne pomoi
Uputna dijagnoza: pneumothorax 1.sin., RDS
(respiratory distress syndrome), prematurus
eutrophicus
Razlog hospitalizacije: lijeenje
Teina: 1330 g, visina: 40 cm
APGAR score: 5/7

KRETANJE: u potpunosti ovisan o drugoj
osobi, inkubator
HIGIJENA I ODIJEVANJE: u potpunosti
ovisan o drugoj osobi, njega usne upljine:
AQUA 8 x dnevno
UZIMANJE HRANE I TEKUINE: u
potpunosti ovisan o drugoj osobi, obroci:
PRENAN 15 ml x 8 ili MM preko NGS
ELIMINACIJA: stolica mekana/kaasta,
mokrenje spontano, upotreba pelena, ne
povraa, ne znoji se
KOGNITIVNO-PERCEPTIVNE
FUNKCIJE: reagira na podraaj, b.o.
PROMATRANJE I FIZIKALNI PREGLED:
tjelesna temperatura: 37, 2 C
puls: frekvencija 130/min
tlak: RR 50/30 mmHg
disanje: respirator
saturacija kisika SaO2: 98%
boja koe: normalna/cijanoza
turgor: slab
uhranjenost: prematurus
svijest: normalna
I.V. kanila: lijeva ruka
LIJENIKE DIJAGNOZE
Praematurus eutrophicus 1330 g/40 cm/28 cm
Asphyxio sub partu, APGAR 5/7, Reanimatio
Hyposurfactosis pulmonum (Alveofact,
mehanika ventilacija)
Infectio perinatalis susp.
Pneumothorax 1.sin.
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Visok rizik za aspiraciju u/s postavljenom NG
sondom
VR za poremeaj disanja u/s nezrelou
respiratornog sustava 2 osnovne bolesti
VR za nastanak infekcije u/s primjenom
pareneteralne terapije
VR za VAP (pneumonija uzrokovana mehanikom
ventilacijom)
VR za oteenje integriteta koe u/s fiziolokim
karakteristikama koe
VISOK RIZIK ZA ASPIRACIJU U/S
POSTAVLJENOM NG SONDOM
CILJ: dijete nee aspirirati eluani sadraj
INTERVENCIJE: med. sestra e:
izmjeriti dubinu postavljanja sonde; vrh nosa-una resica-procesus
xyphoideus
postaviti sondu prema protokolu
provjeriti poloaj sonde (aspiracija eluanog sadraja, askultacija
utrcanog zraka)
osigurati poloaj sonde flasterom
prije svakog hranjenja ili primjene terapije provjeriti poloaj sonde i
provjeriti prisutnost retencije
biljeiti koliinu retencije na sondi
drati dijete u povienom poloaju ako nije kontraindicirano
VR ZA POREMEAJ DISANJA U/S NEZRELOU
RESPIRATORNOG SUSTAVA 2OSNOVNE BOLESTI
CILJ: rizik svesti na najmanju moguu mjeru
INTERVENCIJE: med. sestra e:
odravati prohodnost dinih puteva pravilnim poloajem
(boni, povieni), te aspiracijom
odravati termoneutralnu temp. okoline
primjeniti kisik (u koncentraciji najvie do 40%) kod SaO2
manje od 88%, u dogovoru sa lijenikom
izbjegavati suvine manipulacije
zadovoljiti prehrambene potrebe
odravati optimalnu hidraciju organizma

VR ZA NASTANAK INFEKCIJE U/S
PRIMJENOM PARENTERALNE TERAPIJE
CILJ: nedonoe nee pokazivati simptome
infekcije tijekom primjene TPP
INTERVENCIJE: med. sestra e:
postupati po svim pravilima asepse prema protokolu
ubodno mjesto previti sterilnim zavojem
prepoznati znakove infekcije
sve otopine pripremati u aseptinim uvjetima i u posebnoj
prostoriji
VR ZA VAP (pneumonija uzrokovana
mehanikom ventilacijom
CILJ: za vrijeme trajanja ventilacije nee se
razviti pneumonija
INTERVENCIJE: med. sestra e:
oprati ruke prema 5 pravila higijene ruku (prije i nakon
manipulacije s pacijentom i cijevima respiratora)
podignuti uzglavlje djeteta 30%, osim ako nije kontraindicirano
primjeniti poloaj djeteta svaka dva sata ako nije
kontraindicirano
koristiti zatvoreni sustav aspiracije endotrahealnog tubusa
promjeniti zatvoreni sustav aspiracije prema uputi proizvoaa
kod otorenog sustava aspiracije endotrahealnog tubusa
primjenjivati aseptian nain rada prema protokolu
promjeniti cijevi respiratora svakih 7 dana, ili prema potrebi
ee
smanjiti bakterijsku kolonizaciju usne i nosne upljine toaletom
usne i nosne upljine svaka 4 sata
promijeniti antibakterijski filter na cijevima respiratora svaka 24
sata
kod koritenja ovlaivaa na respiratoru redovito odstranjivati
viak vode iz cijevi respiratora
provjeravati napuhanost cuffa i odravati ga u zelenom polju,
ako nije drugalije ordinirano, svakih 6 sati
jednom dnevno primjeniti fiksaciju tubusa i repozicionirati tubus
provoditi aspiraciju sekreta prema potrebi pojedinog djeteta, te
aspiraciju orofarinksa i nazofarinksa
VR ZA OTEENJE KOE U/S
FIZIOLOKIM KARAKTERISTIKAMA KOE
CILJ: integritet koe e biti ouvan
INTERVENCIJE: med. sestra e:
koristiti materijale, elektrode i flastere koji ne oteuju
kou
uklanjanje tih materijala uiniti to njenije uz blago
pridravanje, a ne navlaenje koe
upotrebu flastera svesti na minimum
zatiti kou kremom
promatrati kou i uoavati oteenja