Professional Documents
Culture Documents
Kontrastna Sredstva (HR)
Kontrastna Sredstva (HR)
prva dijagnostika uporaba rtg-zraka bila je prikazivanje prijeloma kostiju te stranih tijela i
ovapnjenja u mekim tkivima, to je sve bilo vidljivo zahvaljujui prirodnoj kontrastnosti zbog
sadraja kalcija...
primijeeno je da su sva meka tkiva jednako prozirna za rtg-zrake, i ne mogu se meusobno
razlikovati, ali kad bi se ispunila sa spojem koje sadri kalcij ili teki metal poveala bi im se
gustoa
1896. Morton i Hammer u svojoj monografiji izlau ideju o nekodlji-vim sredstvima
neprozirnim za X-zrake (radiopaque contrast media)
uoeno je da se apsorpcija rtg-zraka u nekoj tvari poveava s 4-om potencijom atomskog broja
(~ Z4), ideja o tekim metalima kao KS (ali bilo je nuno pripremiti ih u obliku netoksinih
oksida ili soli)
1896. Becher prikazao crijevo svinje Pb-acetatom, Dutto prikazao arterije amputirane ruke
kredom, Haschek i Lindenthal Hg-sulfidom (cinabar) te bizmutom i olovom, eluca Hgsulfidom (ali u takora)
Hashek E, Lindenthal OT. A contribution to the practical use of the photography according to
Rntgen. Wiener Klinische Wochenschrift 1896; 9: 63.
POVIJESNI RAZVOJ KS
prvi prikazi eluca ovjeka sa zrakom i CO2 (negativni kontrast) i Pb-acetatom u gumenoj
vrei (otrovnost acetata!)
1897/98. prikaz eluca i jednjaka Bi-subnitratom i karbonatom (Roux, Balthazard), 1904.
uveden je tzv. Riederov obrok (bizmut + mlijeko + brano + laktoza)
1901.g. pomou Bi-subnitrata prikazan ureter, a 1904.g. kanalni sustav bubrega (pretee
pijelografije odn. urografije)
1906.g. objavljena su i prva trovanja kod pretraga s bizmutovim spojevima, te se kao zamjene
preporuaju uranovi, manganovi, tungstenovi spojevi, eljezni oksidi, torijev (radioaktivan!) i
cirkonijev oksid, a sve do 1920.g. ak se koristi i ivin sulfid
1910.g. prva primjena barijeva sulfata (koji se zadraao u uporabi do danas), ulazi u iroku
uporabu tek 1920g. (kad postaje 10 jeftniji nego 1910.g.), i tek tada prestaje uporaba soli tekih
metala
netopljive barijeve soli su potpuno nekodljive, pa je do 1913.g. uinjeno 20.000 pretraga bez
tetnih posljedica
POVIJESNI RAZVOJ KS
oko 1955. barijev sulfat se poinje rabiti i za pregled jednjaka
oko 1980. razvija se tehnologija mikropulverizacije, dodaju se aditivi protiv precipitacije i za
bolje obljepljivanje sluznice => preduvjeti za dvostrukokontrastnu tehniku (koju je opisao jo
Fischer 1923.g.)
1922.bronhografija i mijelograf. jodiranim uljem,1923. kolecistograf.
1923. Osborne primijetio da NaI, koji se davao u lijeenju sifilisa. kod izluivanja opacificira
urotrakt-urografija s anorg. spojem joda
www.belimantil.info
1928. uoeno da se derivati jodopiridona (licenca Schering AG) lue bubrezima i opacificiraju
ih, prva urografija s organskim jodnim spojem 1929. g. (Uroselektan), potom
angiokardiografija
1930. prvo vodotopivo KS za prikaz prob. cijevi kod opstrukcije - suspenzija torij-oksida te
Pb-EDTA, 1931. koloid torij-oksida (Thorotrast) uporabljen za prikaz modane cirkulacije,
posljedice: dugotrajna oteenja radioaktivnim torijem koji se nakupljao u RESu
1950. vodotopiva jodna organska KS se poinju rabiti i u GI-traktu (acetrizoat, diatrizoat Gastrografin) - jak osmotski efekt - u djece opasnost od hipovolemije, od 1990. niskoosmolalno
vodotopivo jodno KS (Iotrolan)
POVIJESNI RAZVOJ KS
1940. poinje povijest modernih jodnih KS pojavom derivata hipurne kiseline - Najodohipurata, a potom i acetrizoata (svi su imali dijelom supstituirani aromatski benzenov prsten)
1950. Pojava diatrizoata kao prvog trijodobenzenskog spoja, a potom itavog niza derivata koji
nisu imali bitnih prednosti pred diatrizoatom (jotalamat, metrizoat, jodamid, joksitalamat)
oko 1968. spoznaja da su nuspojave postojeih jodnih KS povezane s njihovim ionskim
svojstvima i hiperosmolalnou, pojava prvih neionskih trijodobenzena
pojava metrizamida...
KONTRASTNA SREDSTVA (KS)
U desnoj boci je kontrastno sredstvo otopljeno u vodi.
Zato je ono prozirno za vidljivu svjetlost, a neprozirno za rtg zrake, iako su one veih energija
od vidljive svjetlosti? Odgovor je u injenici da neki materijali mogu apsorbirati samo zrake
tono odreenih energija tj. samo neke dijelove spektra (svako bojilo je zapravo tvar koja
apsorbira sve dugine boje osim one boje koju reflektira, a nae oko je vidi)
u dijelu spektra oko energije 32 keV apsorpcija rtg zraka u atomima joda se naglo poveava (pri
tim energijama su fotoni rtg zraka u rezonaciji s elektronima k-ljuske koja ih apsorbira upravo
oko tih energija su zrake u dijagnostikoj rentgenologiji)
BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVA
BaSO4 - barijev sulfat je netopljiv u vodi i ne resorbira se u probavnoj cijevi pa je neotrovan
(topljive barijeve soli su toksine!)
Barijevo kontrastno sredstvo je zapravo vodena suspenzija estica BaSO4 0,1-0,3 mm,
odnosno 1se radi o tzv. mikroniziranom obliku. Suspenziji se dodaju razni aditivi
(pektin, sorbitol, agar, karboksimetil-celuloza) koji reguliraju el. naboj, pH, viskoznost i
stabilnost, to je vano za dobro punjenje crijeva, obljepljivanje sluznice, sprjeavanje flokulacije
i pjenjenja KS.
gotova suspenzija
koncentracija barija za dvostrukokontrastnu pretragu iznosi 2,0-2,5 g/mL, a za monokontrastnu
pretragu 0,5-1,0 g/mL
www.belimantil.info
mogu biti urotropna ili hepatotropna ili mijeana, ali uz dodatak viskoznog agensa (za
bronhografije, fistulografije, HSG...)
VODOTOPIVA JODNA KONTRASTNA SREDSTVA
benzenov prsten (Kekule) je vrlo stabilna molekula est atoma ugljika ima dva zajednika
elektronska oblaka
VODOTOPIVA JODNA KONTRASTNA SREDSTVA
Jod je element dovoljno visokog atomskog broja (Z=53) da stvara zadovoljavajuu sjenu na
rentgenogramu, a organska molekula vrsto vee atome joda, te osigurava vodotopljivost i
prihvatljivu toksinost
od 1950. sva se KS za intravaskularnu uporabu (dakle vodotopiva hidrosolubilna) temelje na
benzenovu prstenu na kojeg su adirana tri atoma joda, tj. to su jodirane soli benzojeve kiseline
(kation je ili meglumin ili natrij o kationu ovisi ponaanje KS u tijelu)
supstituenti vodika (postranini lanci) na poloajima 3 i 5 odgovorni su za ponaanje KS u
organizmu (npr. hidrofilnost, toksinost...)
soli KS imaju dobru vodotopljivost zbog disocijacije molekule na kation i anion, ali to ima
dvije neeljene posljedice:
1) kao elektriki nabijene estice ioni KS u tijelu mogu mijenjati elektrine potencijale na
membranama
2) jedna molekula KS disocira na dva iona (a samo nam je jedan potreban za rendgensku
kontrastnost), pa je osmolalnost (osmotski tlak) takve otopine dvostruko vea nego kad bi
molekule KS bile nedisocirane (hipertoninost otopine)
FIZIKALNO-KEMIJSKE OSOBINE KS
osmolalnost ~ broj estica u jedinici volumena otopine (-toninost)
prednosti niskoosmolalnih KS - nema lokalne bolnosti kod injiciranja u arterije, nema
hemodinamskih niti EKG promjena kod pretraga srca i plua, mogu se dati vee doze nego kod
visokoosmolalnih KS
viskoznost - ovisi o unutranjem trenju meu esticama tekuine
to je viskoznost KS vea, ono sporije protjee kroz iglu, slabije se mijea s drugim tekuinama,
a i lokalno vie nadrauje tkiva
viskoznost ~ koncentracija, ~ 1/ temperatura*, ~ udio meglumina u odnosu na natrij, ~
polimernost, ~ duljinom postraninih lanaca
elektriki naboj i topljivost - ionska KS su vodotopljiva jer disociraju a neionska KS su
vodotopiva samo ako imaju hidroksilne lance, zbog el. naboja KS se rasprostire samo
ekstracelularno => ne djeluje toksino u stanicama
epileptogenost ionskih KS kod subarahnoidalne primjene-mijelografija
* injiciranje viskoznih KS je lake kad se ugriju na tjelesnu temperaturu
OSMOLALNOST
osnovni zadatak u razvoju i proizvodnji KS je postii to vei broj atoma joda u otopini uz to
manji broj estica, tj. vezati to vie atoma joda za jednu organsku molekulu - nositelja
konvencionalne ionske monomerne soli (-COO-Na ili -meglumin) odnos broja atoma joda
prema broju estica iznosi 3:2,
odnosno 2 estice daju nam 3 uinkovita atoma joda
www.belimantil.info
www.belimantil.info
VODOTOPIVOST I TOKSINOST
IONSKA KS topiva su u vodi jer disociraju u vodi na kation (-Na ili -meglumin) te anion
graen od benzenove jezgre s tri joda i negativne karboksilne
skupine (-COOH)
NEIONSKA KS ne disociraju, ali ipak su vodotopiva jer imaju polarne grupe -OH s vikom e-
oko kisika [(-)pol] i manjkom e- oko vodika [(+pol)], pa se tako polarne molekule mogu raspriti
meu disociranim molekulama vode (to vie OH ima u molekuli to je vodotopivost bolja, npr.
Iotrolan (Isovist) ih ima ak 12, osim dobre topljivosti to smanjuje i subarahnoidalnu toksinost;
vodotopivost se poveava i zbog postojanja amidnih skupina na mjestima 1, 3 i 5 benzenskog
prstena (amidst iodine atoms)
(v. sliku iotrolana)
VODOTOPIVOST I TOKSINOST
da ima visoku rentgensku gustou, koja omoguuje dobru kontrastnost-to vie atoma joda ili
barija po jednoj molekuli
da je bioloki inertan (tj. da nema specifino biokemijsko djelovanje, da ne mijenja
biokemijske reakcije u organizmu)
da je fizikalno-kemijski stabilan (da naknadno ne stvara u tijelu toksine spojeve, i da se
prebrzo kemijski ne razlae)
da se mogu proizvesti praktini farmakoloki pripravci
da ima prihvatljivu cijenu
dodatni zahtjevi za jodna vodotopiva KS:
da ima nisku osmolalnost (to manji broj estica po mL)
da je neionski tj. da ne disocira na anion i kation
da se dobro otapa u vodi (a time i u krvi) tj. da je to vie hidrofilan-treba sadrati hidrofilne
lance u strukturi molekule-a to manje lipofilan (lipofilne tvari mogu prolaze kroz membrane u
stanicu, to je nepoeljno jer u stanici KS djeluje toksino)
da ima to niu viskoznost (osim ako je ona poeljna)
www.belimantil.info
FARMAKOKINETIKA UROGRAFA
www.belimantil.info
www.belimantil.info
www.belimantil.info
www.belimantil.info
osobna anamneza: alergijske bolesti - astma, peludna hunjavica, alergije na hranu, urtikarija rizik povien 5x
familijarna anamneza: alergijske bolesti i reakcije u obitelji
vrlo rana (<1 g) i starija dob (>60 g)
kardiovaskularne bolesti rizik povien 4x
manji imbenici rizika: diabetes, oslabljena funkcija bubrega, dehidr.
postupak s pacijentom koji ima reakciju na KS u anamnezi
prethodna blaga reakcija na KS nije kontraindikacija za izvoenje indicirane kontrastne
pretrage, nije nuna premedikacija (osim ev. u pacijenta s faktorima rizika), uporabiti neionsko /
niskoosmolalno KS
prethodna umjerena reakcija zahtijeva kod slijedee aplikacije KS (ako je neizbjena)
premedikaciju: prednison 50 mg 12, 6 i 2 h prije pretrage, 50 mg Dimidrila, pretragu izvesti s
hipoosmolalnim KS
prethodna teka reakcija je kontraindikacija za daljnje kontrastne pretrage, pregled treba
izvesti alternativnim metodama, ev. se pregled moe obaviti uz intenzivnu anestezioloku skrb i
premedikaciju
REAKCIJE NA KS
>premedikacija ne otklanja potpuno opasnost od reakcije na KS, pa ak i fatalne !
>mogu se javiti i odloene reakcije, do 6 sati nakon davanja KS (febrilitet, tresavice, ope
loe stanje, osip, svrbe, bolovi u zglobovima...)
>KS se smiju aplicirati jedino pod nadzorom lijenika !
>uvijek treba imati pri ruci broj telefona anesteziologa
REAKCIJE NA KS uloga straha
pacijenti podvrgnuti hipnozi prije pretrage imali su manje munine, povraanja i urtikarije,
slino djeluje i diazepam (Apaurin) koji smiruje limbiki sustav
hipotenzija i ok, te hipertermija (flushes) nastaju zbog utjecaja na vazomotorne centre u
hipotalamusu
aritmije zbog disbalansa simpatikusa i parasimpatikusa
simpatikus aktivira oslobaanje histamina u koi-vazodilatacija-urtikarija-eritem
REAKCIJE NA KS - lijeenje
1blaa vazovagalna reakcija (hipotonija, bradikardija): Trendelenburgov poloaj - infuzija
Glukosaline ili fiziol. otop, kisik na masku, atropin 0,5-1 g iv.
2akutna alergy-like reakcija (urtikarija, Quincke-edem, povraanje, glavobolja, astma,
rinokonjunktivitis): adrenalin supkutano 0,5 mg, Dimidril iv.
3anafilatika reakcija (kao 2 + hipotenzija, tahikardija, bljedoa): adrenalin 0,5 mg iv., kisik,
postaviti braunilu (venski put)
4anafilaktiki ok (kao 3 + nesvjestica, guenje, arest srca/disanja, kolaps): adrenalin 1 mg iv.,
kisik, hidrokortizon 250 mg, intubacija-ventilacija, anesteziolog
4munina, povraanje ev. antiemetik
4epileptiki napad diazepam
4bronhospazam kisik, terbutalin (inhalacija), adrenalin
TOKSINOST ? !
www.belimantil.info
Hexabrix
Ronpacon
Telebrix
Biligrafin
www.belimantil.info
www.belimantil.info
www.belimantil.info
www.belimantil.info
ULTRAZVUNA KS
stvaranje UZV slike temelji se na odbijanju akustikih valova od struktura u tkivu, dok se
stvaranje RTG slike temelji na razliitom prolasku X-zraka kroz tkiva i organe
reflektivnost (ehogenost) tkiva ovisi o koliini kolagena, masti i fibroznih struktura, odnosno o
broju meuploha izmeu dijelova tkiva razliitih akustikih otpora
UZV KS treba poveati koliinu energije koja se odbija od struktura tkiva, i time pojaati Bmod ili Dopplerski signal
to se najee postie pomou sitnih mjehuria u krvi ili tkivu, koji imaju razliiti akustiki
otpor od okolnog tkiva; za dobru reflektivnost mjehurii bi trebali biti to vei, ali ipak tako mali
da ne izazovu plinske embolije u pluima (8+
Ba <=> I <=> Gd <=> mikromjehurii
ULTRAZVUNA KS
farmakokinetika UZV KS jako se razlikuje od svih ostalih KS koja se u tijelu nakupljaju
(probavna cijev, bubreg, mjehur...), jer se mikromjehurii brzo spontano razlau, to ograniava
vrijeme raspoloivo za pregled nakon jedne aplikacije KS; starija UZV KS nakon iv. primjene ne
mogu proi kroz kapilare plua do lijeve strane srca, dok su novija KS stabilna te prelaze u veliki
krvni optok (vano za Dopplerske preglede arterija)
nekodljivost UZV KS = sigurnost samog farmakolokog pripravka + sigurnost UZV pregleda
koji moe zahtijevati visoke energije UZV polja (=>intravaskularna kavitacija, oteenje krvnih
stanica...); Levovist (Schering) je registriran u mnogim zemljama
nuspojave UZV KS su rijetke: osjeaj topline, prolazne smetnje na mjestu injekcije zbog visoke
osmolalnosti (10%), galaktoza (sastojak mnogih UZV KS) se brzo metabolizira i nije tetna
ULTRAZVUNA KS - komercijalni preparati
Echovist (Schering AG, 1984, prvo registrirano UZV KS) - mikropartikli galaktoze u obliku
granulata koji se otopi i muka, u suspenziji se stvore mikromjehurii obloeni galaktozom,
stabilni oko 5 min, promjera
strane srca, za detekciju shuntova (npr. kroz otvoreni foramen ovale KS prijee u veliki krvotok),
za UZVHSG
Albunex (Molecular Biosystems) - mikromjehurii su obloeni omotaem od albumina, to
omoguuje prolaz kroz plua, preparat je suspenzija potpuno pripravljena za uporabu (300Levovist (Schering AG) - mikromjehurii omotani galaktozom i palmitinskom kiselinom
(stabilizator), prolaze plunu cirkulaciju i dulje traju u arterijskom stablu, efekt pojaanja odjeka
traje 5 minuta => ovo KS je vrlo pogodno za Dopplerske pretrage arterija; dolazi kao granulat
koji se muka sa sterilnom vodom, ostavi stajati 5 min, a potom se injicira u venu
ULTRAZVUNA KS - komercijalni preparati
EchoGen (u razvoju) - mjehurii dodekafluorpentana se stvaraju u samoj krvi nakon injekcije
KS, taj plin je slabo topljiv u krvi pa mjehurii dulje pertistiraju u krvi i tkivima
SHU 563A (u razvoju, Schering) - mikromjehurii
s biorazgradivom polimernom
(poli-butil-cijano-akrilat) ovojnicom, ostaju dugo u krvi, fagocitira ih RES jetre (kojeg nemaju
tumori jetre, pa ova KS mogu pomoi u razlikovanju normalnog i tumorskog tkiva jetre!)
www.belimantil.info
SonoRX - oralno UZV KS u razvoju, za pregled gornjeg GI-trakta, osnova je celuloza obloena
simetikonom (celuloza se kao nosa ne razgrauje u probavilu, simetikon otklanja meteorizam),
ovo KS omoguuje prolaz UZV i iza eluca i crijeva, te se poboljava UZV prikaz npr. guterae
nove aplikacije (u razvoju): contrast-enhanced harmonic imaging, organ-specific contrast
agents...
www.belimantil.info