Rx

Volume

1/2

Pharmacotherapy
Survival Guide on

Edited by Pharmacy Students

Rx 30 (Pharmaceutical Care) & Rx 31 (Pharmaceutical Chemistry)
Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University

?
+
?
 Rx
Volume

1/2

Pharmacotherapy Survival Guide on

Edited by Pharmacy Students

Rx 30 (Pharmaceutical Care) & Rx 31 (Pharmaceutical Chemistry)
Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University

คํานํา
หนังสือ Survival Guide on Pharmacotherapy ชุดนี้ จัดทําขึ้นเพื่อใชในการเตรียมความพรอมเพื่อสอบ
ใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม ประจําป 2557 โดยหวังเปนอยางยิ่งวาจะสามารถสรุปความคิดรวบยอดของเนื้อหา
ทางดานเภสัชบําบัด และเคมียา เพื่อใหผูอานไดแนวคิดและสามารถนําไปประยุกตใชไดทั้งในการสอบใบประกอบ
วิชาชีพ และการปฏิบัติงานเชิงวิชาชีพในอนาคต
กองบรรณาธิการขอเปนตัวแทนนักศึกษา ขอกราบขอบพระคุณคณาจารยภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก และ
ภาควิชาเภสัชเคมีที่ไดกรุณาประสิทธิ์ประสาทวิชา และเสียสละเวลาเพื่อมาตรวจทานเนื้อหาในหนังสือเลมนี้ในบาง
หัวขอ กองบรรณาธิการขอขอบคุณเพื่อน ๆ และนอง ๆ ทุกคนที่ไดรวมแรงรวมใจทําใหหนังสือชุดนี้เปนรูปเลม
พรอมใชงาน
... ขอใหทุกคน จงโชคดีในการสอบ ...

กองบรรณาธิการ
นันทพงศ บุญฤทธิ์  รอนี กาเดร
กุลธิดา ทรงเดชะ  จิตตชนก ชาญสตบุตร
นีรชา พลอินทร  ลัดดาวัลย จีนฉิ้ม
ธันวาคม 2556 มณสิณีย อินทรรองพล
 Contents
Unit 1 : Pharmaceutical Care Antifungal Agents 176
22 Tuberculosis 181
1 Foundation of Pathophysiology 3
Anti-tuberculosis Agents 190
2 Clinical Laboratory 11
23 Sexual Transmitted Diseases 193
3 Pharmaceutical Care 23
4 Pharmaceutical Calculation 27
Unit 4 : Cardiovascular Diseases
5 Adverse Drug Reactions 33
6 Drug Interaction 39 24 Hypertension 203

7 Drug Use Evaluation 45 Anti-hypertensive Drugs 214

8 Prescribing Systems 47 25 Dyslipidemias 225

9 Medication Errors 49 Anti-dyslipidemic Agents 232

10 51 26 Cardiac Arrhythmias 237

หลักการซักประวัติ และรานยาคุณภาพ
Anti-arrhythmic Drugs 243
11 National List of Essential 55
Medicines 27 Coronary Heart Diseases 347
12 Drug Labeling 57 28 Peripheral Artery Diseases 259
13 High Alert Drugs 59 29 Heart Failure 261
30 Stroke 267
Unit 2 : Respiratory System Disorders
Unit 5 : Endocrine and Hormonal
14 Asthma 63
System Disorders
Beta-adrenergic Agonists 70
15 Chronic Obstructive 73 31 Diabetes Mellitus 273
Pulmonary Disease Hypoglycemic Agents 283
16 Smoking Cessation 39 32 Thyroid Disorders 289
17 Drug-induced Pulmonary 83 Anti-thyroid Drugs 292
Disorders
33 Adrenal Gland Disorders 295
Unit 3 : Infectious Diseases Steroid Hormones 301
34 Gynecologic Disorders 317
18 Bacterial Infection 87
35 Drug Use in Pregnancy and 321
Antimicrobial Agents 95 Lactation
19 Parasitic Infection 147 36 Contraceptives 327
Antimalarial Drugs & 153
Anthelminthes
20 HIV and Opportunistic Infection 159
Antiviral Agents 807
21 Fungal Infection 171
 Contents
Unit 6 : Renal Disorders 57 Primary Headaches 473
58 Sleep Disorders 477
37 Acid-Base Imbalance 339
Sedative/Hypnotic Drugs 479
38 Fluid Imbalance 345
39 Electrolyte Imbalance 347 Unit 10 : Psychiatric Disorders
40 Acute Kidney Injury 355
59 Schizophrenia 485
41 Chronic Kidney Disease 359
Anti-psychotic Drugs 490
42 Drug-induced Nephrotoxicity 364
60 Bipolar Disorders 495
Unit 7 : EENT Disorders 61 Depressive Disorders 499
Anti-depressants 502
43 Common Eye Disorders 369
62 Anxiety Disorders 505
44 Nose and Thorax Disorders 375
63 Chronic Obsessive-Compulsive 509
45 Common Ear Disorders 384 Disorders

Unit 8 : Bone and Joint Disorders Unit 11 : Substance-Related Disorders

46 Rheumatoid Arthritis 391 64 Substance Abuse 513

47 Osteoarthritis 399 65 Alcohol Withdrawal Syndromes 521
Analgesics 404 66 Intoxication and Management 525
48 Gout 423
Unit 12 : Gastrointestinal Disorders
49 Connective Tissue Disease 431
50 Osteoporosis and 435 67 Irritable Bowel Disease 529
Osteomalacia 68 Pancreatitis 531
69 Peptic Ulcers 535
Unit 9 : Neurologic Disorders
Anti-secretory Drugs 542
51 Epilepsy 441
70 GERD 545
Anti-epileptic Drugs 447
71 Liver Disease 549
52 Parkinson’s Disease 451
72 Neonatal Necrotizing 571
Anti-parkinsonian Agents 815 Enterocolitis
53 Alzheimer’s Disease 457 73 History Taking (GI symptoms) 573
54 Pain Management 459 74 Hemorrhoids 577
Local Anesthetics 463 75 Aphthous ulcers 579
55 General Anesthetics 467 76 Dental and Oral Diseases 581
General Anesthetics 468 77 Hiccup and Anorexia 587
56 Attention De cit Hyperactivity 471
 Contents
Unit 13 : Skin Disorders Unit 16 : Pharmacotherapy in
Critically Ill Patients
78 Psoriasis 591
79 Antiseptics 597 96 Pharmacotherapy in Critically 693
Ill Patients
Antiseptics and Disinfectants 603
97 Cardiopulmonary Resuscitation 695
80 Cosmetic Problems 611
98 Use of Vasopressors and 697
81 Dermatitis 617 Inotropic Agents in Shock
82 Skin Infection 619 99 Use of Sedative and Paralytic 701
83 Sunblock Preparations 627 Agents
Cholinergic Drugs 704
Unit 14 : Hematologic Disorders 100 Burn 711
84 Anemia 631
Unit 17 : Pediatric Care
85 Thalassemia 635
86 Sickle-cell Anemia 639 101 PK & PD Consideration in 715
Pediatric Care
87 Coagulation Disorders 641
102 Infant Care 717
88 Drug-induced Hematologic 647
Disorders 103 Common Infectious Diseases 723

Unit 18 : Elderly Care

Unit 15 : Neoplastic Disorders
104 PK & PD Consideration in 729
89 Neoplastic Disorders: An 653 Elderly
Introduction
105 Syncope 733
Antineoplastic Agents 658
106 Benign Prostatic Hyperplasia 737
90 Adverse Effects of 665
Chemotherapy and 107 Urinary Incontinence 739
Supportive Care 108 Male Impotence 741
91 Hematologic Malignancies 673 109 Management of Bed-Ridden 745
92 Malignant Lymphomas 679 Elderly Patients
93 Hematologic Stem Cell 681
Transplantation Unit 19 : Immunology
94 Solid Tumors 683 110 Systemic Lupus Erythematous 749
95 Principle of Chemotherapy 689 111 Pediatric Immunization 755
Dispensing
112 Adult Immunization 759
113 Biologic Products 767
 Contents
Unit 20 : Nutrition Disorders Unit 21 : Pharmacokinetics
114 An Introduction 773 118 Concepts of Pharmacokinetics 801
115 Micronutrients 781
116 Macronutrients 785
117 Dietary Supplements 793
 UNIT 1
Pharmaceutical Care

Chapters
1 Foundation of Pathophysiology
2 Clinical Laboratory
3 Pharmaceutical Care
4 Pharmaceutical Calculation
5 Adverse Drug Reactions
6 Drug Interactions
7 Drug Use Evaluation
8 Prescribing Systems
9 Medication Errors
10 หลักการซักประวัติ และร้ านยาคุณภาพ
11 National List of Essential Medicines
12 Drug Labeling
13 High Alert Drugs

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter
1 Foundation of Pathophysiology
นศภ.กนกวรรณ ส่องสุข
Pathophysiology
Pathophysiology = พยาธิสรีรวิทยา ศึกษาความผิดปกติทางหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ที่เกิดจากโรค เน้น Disease
mechanism (Disease mechanism เป็น Dynamic process) ประกอบด้วย

สิ่งที่ทําให้เกิดโรค (Cause of disease)

โรคทําให้เกิดอาการ (Symptom) และอาการแสดง (sign) อย่างไร

มีการกระตุ้นให้ร่างกายเอาชนะโรคอย่างไร

การบาดเจ็บและการตายของเซลล์

ภาพที่ 1.1 การเปลีย่ นแปลงของเซลล์เมื่อได้รับบาดเจ็บ

Degeneration หมายถึงการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อหรือเซลล์จากการได้รับบาดเจ็บที่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปรกติ
ได้ หากสาเหตุของการบาดเจ็บนั้น ได้รับการแก้ ไ ขอย่ างทัน ท่วงที (Reversible injuries) ได้แก่ Cloudy swelling, Vacuolar
degeneration, Fatty change และ Hyaline degeneration
Cellular swelling เป็นการเปลี่ยนแปลงระยะแรกสุดของเซลล์เมื่อได้รับอันตราย กลไกที่ทําหน้าที่ในการควบคุม
ปริมาณน้ําและโซเดียมในเซลล์จะถูกรบกวนโดย
1. เกิดการรั่วซึม (Increased permeability)ของเยื่อหุ้มเซลล์ ( cell membranes) ทําให้โซเดียมและน้ําที่อยู่นอก
เซลล์สามารถไหลซึมผ่านเข้าไปในเซลล์ได้มากขึ้น
2. Sodium pump ซึ่งจะทําหน้าที่ขับโซเดียมออกนอกเซลล์ถูกทําลายโดยตรงจากภยันตรายต่างๆ ที่กระทบต่อเซลล์
ทําให้ไม่สามารถทํางานได้ตามปรกติ
3. การสร้าง ATP ซึ่งเป็นแหล่งให้พลังงานแก่ sodium pump ลดลงทําให้มันสูญเสียประสิทธิภาพในการทํางานลงไป
ผลจากการที่โซเดียมและน้ําเข้าไปอยู่ในเซลล์เพิ่มขึ้น ทําให้เกิดเซลล์บวม
Vacuolar degeneration หรื อ Hydropic swelling เป็ น การเปลี่ ย นแปลงที่ ต่ อ เนื่ อ งมาจาก cloudy swelling
กล่าวคือเมื่อน้ําเข้าไปสะสมในเซลล์มากขึ้น จะทําให้เกิดช่องใสๆ (vacuoles) จํานวนมากใน Cytoplasm ช่องใสๆ เหล่านี้เกิดจาก
การสะสมน้ําใน endoplasmic reticulum
Fatty change มักเกิดในอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับ Fat metabolism โดยพบที่ตับเป็นส่วนใหญ่ นอกจากนี้ยังพบ Fatty
change ที่หัวใจ กล้ามเนื้อ และไต
 4
การสะสมไขมันในเซลล์ตับ (Fatty liver) มีหลายรูปแบบ เช่น สาร toxins (เช่น สุรา ฯลฯ), ภาวะทุโภชนาจากการขาด
สารโปรตีน (Protein malnutrition), โรคเบาหวาน (diabetes mellitus), โรคอ้วน (Obesity) และ ภาวะขาดออกซิเจน (anoxia)
Hyaline degeneration คือการเสื่อมของเซลล์ที่มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลง
ของเซลล์เยื่อบุผิวของ Proximal tubule มีความบกพร่องในการดูดกลับสารโมเลกุลใหญ่ โดยเฉพาะโปรตีน ทําให้มีโปรตีนสะสม
Unit 1

เพิ่มขึ้นใน Cytoplasm
การตายของเซลล์ (Cell death) มี 2 รูปแบบหลักๆ คือ necrosis และapoptosis โดยทั้งสองมีความแตกต่างกัน
Pharmaceutical Care

ภาพที่ 1.2 ความแตกต่างระหว่าง necrosis และ apoptosis โดย necrosis จะเกิดจากสาเหตุหรือปัจจัยภายนอกเซลล์และถ้า

เซลล์เกิดการบาดเจ็บไม่มากเซลล์อาจกลับสู่สภาพปกติได้แต่ apoptosis จะเกิดจากภายในตัวของเซลล์เอง
(Korbling et al, 2003)
Necrosis คือการตายของเซลล์ที่เป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงในนิวเคลียสเป็นหลัก จึงเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ถาวร
บางครั้งอาจเป็นภาวะที่เซลล์ไม่สามารถฟื้นกลับเป็นปกติได้ (Irreversible cell injury) นอกจากนี้แล้ว ยังอาจมีการเปลี่ยนแปลงที่
cytoplasm ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการขาดออกซิเจน ทําให้ Mitochondria สร้าง ATP ไม่ได้ การขาดพลังงานทําให้การขับแร่ธาตุ
ต่างๆ ผ่าน cell membrane ผิดปกติ ทําให้เกิดการคั่งของโซเดียมและแคลเซียมภายในเซลล์มาก โซเดียมจะดึงน้ําเข้าเซลล์ทําให้
เกิดเซลล์บวม ส่วนแคลเซียมจะค้างอยู่ใน Mitochondria ทําให้การสร้าง ATP ยากมากขึ้นเซลล์จึงต้องสร้าง ATP จากกระบวนการ
ไม่ต้องใช้ออกซิเจน (Anaerobic pathway) ได้กรด Lactic มากขึ้น ค่า pH ในเซลล์ลดลง เกิดการรั่วของ Lysosomal enzyme
มาทําลายเซลล์ได้ ส่วนการเปลี่ยนแปลงชนิดที่มีผลต่อ Nucleus เป็นการเปลี่ยนแปลงถาวรที่เซลล์ไม่สามารถกลับเป็นเซลล์ปกติได้
หรือเกิดการขาดออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง Mitochondria จะเกิดการบวม Cell membrane จะมีรอยแยก ส่วนประกอบของเซลล์
ที่เป็นไขมันและโปรตีน nucleus และ ER จะหมดสภาพไป โดยการแยกตัวของ cell membrane จัดเป็นภาวะวิกฤติที่เซลล์ไม่
สามารถคงสภาพอยู่ได้
ชนิดของ Necrosis
1. Coagulative necrosis สาเหตุ ส่ ว นใหญ่ ข องการเกิ ด เนื้ อ ตายชนิ ด นี้ คื อ เซลล์ ข าดเลื อ ดไปเลี้ ย งอย่ า งเฉี ย บพลั น
โดยเฉพาะอวัยวะที่สาคัญๆ เช่น ไต หัวใจ ลักษณะของเซลล์ที่ตรวจพบจะมองไม่เห็นนิวเคลียส แต่โครงสร้างของเซลล์ยังคง
เหมือนเดิมซึ่งการเปลี่ยนแปลงในลักษณะนี้เราจะเรียกว่า infarction
2. Liquefactive necrosis เป็นลักษณะเนื้อตายที่มีการย่อยสลายจาก hydrolytic enzymes พยาธิสภาพของอวัยวะ
จะเป็นโพรงหนอง ซึ่งสามารถพบได้ในกรณีของเนื้อตายที่สมองจากการติดเชื้อหรือขาดเลือดไปเลี้ยง
3. Fat necrosis เป็นการตายของเนื้อเยื่อไขมันที่เกิดจากเอนไซม์ย่อยไขมัน พบในโรคตับอ่อนอักเสบ การอักเสบทาให้
เอนไซม์รั่วออกมานอกเซลล์ตับอ่อนเมื่อสัมผัสกับเซลล์ไขมันรอบๆ ตับอ่อน เอนไซม์ phospholipase และ protease จะย่อย
cell membrane ของเซลล์ไขมันก่อน ต่อจากนั้น triglyceride ที่สะสมจะถูก lipase ย่อยทาให้เกิดกรดไขมันอิสระจานวนมากซึ่ง
จะรวมตัวกับแคลเซียมทาให้เกิดการตกตะกอนขึ้นภายในเซลล์
4. Caseous necrosis เป็นเนื้อตายที่มีลักษณะของ coagulation และ liguefactive necrosis เข้าด้วยกันโดยจะพบใน
ผู้ที่ติดเชื้อวัณโรค
สาเหตุการเกิดเนื้อตายนอกจากจะมีสาเหตุจากการขาดออกซิเจนแล้ว การที่เซลล์เคยขาดเลือดไปเลี้ยง แล้วมีเลือด
กลับมาเลี้ยงอีกจะทําให้เกิดเนื้อตายเพิ่มขึ้นเรียกว่า Re-perfusion necrosis เนื่องจาก ได้รับออกซิเจนมากอย่างฉับพลัน ทําให้
ออกซิเจนในรูปอนุมูลอิสระทําลายเซลล์มากขึ้น เกิดเนื้อตายเพิ่มมากขึ้น
 5

Chapter 1
Foundation of Pathophysiology
ภาพที่ 1.3 การเกิด necrosis (Korbling et al, 2003)
Apoptosis หรือ แบบแผนการตายของเซลล์ (programmed cell death) เป็นการควบคุมสมดุลระหว่างการแบ่งตัว
และการตายของเซลล์ ที่จําเป็นสําหรับพัฒนาการที่ปกติของสิ่งมีชีวิตหลายเซลล์ Apoptosis สามารถถูกกระตุ้นจากปัจจัยภายนอก
เซลล์ได้ เช่น การกลายพันธุ์ โรคมะเร็ง การติดเชื้อไวรัส โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน และโรคทางระบบประสาท เป็นต้น สําหรับมนุษย์
มีก ารตายของเซลล์ถึ ง 109 เซลล์ ต่ อวั น ซึ่ง การ Apoptosis เป็ นรู ป แบบการตายที่ ต้ องใช้ พ ลัง งาน (แบบ necrosis ไม่ ต้ องใช้
พลังงาน)

ภาพที่ 1.4 รูปแบบการเกิดอะพอพโทสิสซึ่งจะถูกเก็บกินโดย apoptotic body ซึ่งการเกิดอะพอพโทสิสต้องใช้พลังงานจากภายใน

เซลล์ส่วนการเกิด necrosis จะเป็นการจัดการกับเซลล์ที่ชารุดออกโดยไม่ใช้พลังงาน (Nash, 1999)
ตัวควบคุมการเกิด Apoptosis
Apoptosis เป็นกระบวนการทางชีวภาพที่ถูกควบคุมโดยยีน มีลักษณะแสดงคือ มีการสูญเสียปริมาตรของเซลล์ (Loss
of cell volume) เยื่อหุ้มเซลล์หดแฟบ (Plasma membrane blebbing) นิวเคลียสรวมตัวกันแน่น (Nuclear condensation)
เกิดการเกาะกลุ่มกันของโครมาติน (Chromatin aggregation) และมีการย่อย DNA ออกเป็นชิ้นส่วน การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่
ตายแล้วในรูปแบบดังกล่าว จะเกิดภายหลังจากกระบวนการเชื่อมโยงของสัญญาณภายในเซลล์ (Cascade of cell signaling) และ
 6
กระบวนการที่ต้องอาศัยเอนไซม์ Caspase เป็นตัวกลาง (Caspase-mediated events) ภายใต้การควบคุมของโปรตีนที่ทําให้เกิด
การตาย (Proapoptotic protein) และโปรตีนที่ยับยั้งการเกิดการตาย (Antiapoptotic protein) ซึ่งโปรตีนทั้งสองสามารถถูก
เหนี่ยวนําโดยวิถีหลัก 2 วิถีคือ
1. วิถีภายนอกที่เหนี่ยวนําโดย Death receptor (Death-receptor-induced extrinsic pathway) ถูกเหนี่ยวนําโดย
Unit 1

Death receptors (DRs) ประกอบด้วยLigands และ Ligand receptors เช่น Tumor necrosis factor receptor (TNFR), Fas
receptor (FasR) และ TRAILR1 เป็นต้น เมื่อ Ligands ที่จําเพาะไปจับกับ DRs จะเกิดโครงสร้างเชิงซ้อนของโปรตีนที่เรียกว่า
death inducing signaling complex (DISC) ที่ประกอบด้วย adaptor protein และ initiator caspase ซึ่งโครงสร้างนี้จะ
กระตุ้นให้ pro caspase ทําลายจนนําไปสู่การเกิด Apoptosis
Pharmaceutical Care

ภาพที่ 1.5 การควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิส โดยผ่านทางสัญญาณที่ death receptor ซึ่งลิแกนด์ตัวรับ (death receptor)

เช่น FASR และ TNFR1 ทาให้มกี ารส่งสัญญาณผ่าน DISC ซึ่งจะไปกระตุ้นการทางานของเอนไซม์ caspase 8 ซึ่งจะไป
กระตุ้นที่ pro caspase จนเกิด apoptosis ในที่สุด (Nash, 1999)
2. Apoptosis ภายในที่มี Mitochondria และ Apoptosome เป็นตัวกลาง (Mitochondria-adaptosome-
mediated apoptotic pathway) เกิดได้ด้วยการกระตุ้นจากสิ่งเร้าต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ภาวะ oxidative stress ก่อให้เกิด
การชํารุดเสียหายของ DNA ท้ายที่สุดจะไปกระตุ้นการทํางานของเอนไซม์ Effector caspase ซึ่งจะย่อยโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบ
ของโปรตีนในเซลล์ เช่น Actin lamin จนนําไปสู่ Apoptosis ในที่สุด

ภาพที่ 1.6 การควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิส โดยผ่านทางไมไตคอนเดรีย และอะพอพโทโซมเป็นตัวกลางโดยโปรตีนที่หลั่ง

จากช่องว่างระหว่างเยื่อหุ้มไมโตคอนเดรียได้แก่ cytochrome C และ AIF จะเป็นตัวกลางสาคัญในการเหนี่ยวนาให้
เกิด apoptosis (Nash, 1999)
 7
การเจริญเติบโตของเซลล์เนื้อเยื่อที่ผิดปกติและอวัยวะ
ในภาวะที่มีอันตราย เซลล์ต้องมีการปรับตัวเพื่อให้สามารถอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้จนบางครั้งอาจทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
ทั้งโครงสร้างและหน้าที่ ในบางครั้งการปรับตัวของเซลล์บางชนิดก็อาจเป็นโทษต่อร่างกายได้ ทําให้เกิดการเจริญเติบโตที่ผิดปกติที่

Chapter 1
พบได้บ่อยคือ Hyperplasia, Hypertrophy, Atrophy และ Metaplasia

Hyperplasia เป็นความผิดปกติที่จํานวนเซลล์ที่เพิ่มมากขึ้นจนส่งผลให้อวัยวะนั้นๆ หรือเนื้อเยื่อเกิดการขยายตัวตามไป
ด้วย โดยสาเหตุมักเกิดจากการได้รับสารกระตุ้นจากภายนอกร่างกาย สําหรับปัจจัยภายในที่พบได้บ่อยคือ hormone-
induced uterus ซึ่งจะส่งผลให้มีการเพิ่มจานวนของกล้ามเนื้อเรียบและ epithelial cell จน uterus มีขนาดใหญ่ขึ้น

Hypertrophy เป็นความผิดปกติที่เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้น ส่งผลให้อวัยวะนั้นๆ มีขนาดใหญ่ขึ้นตามไปด้วย โดยจํานวน

Foundation of Pathophysiology
เซลล์จะยังเท่าเดิม ทั้งนี้เกิดจากความผิดปกติในกระบวนการแบ่งเซลล์ จากการตรวจเซลล์ที่เกิด hyperplasia จะพบว่า
มีส่วนประกอบของเซลล์หรือ DNA มากกว่าเซลล์ปกติ เนื่องจากมีความผิดปกติในการแบ่งเซลล์ขั้นตอน mitosis ภาวะ
hypertrophy นี้ สามารถพบได้ทั้งในภาวะปกติและภาวะที่เป็นโรค ซึ่งการเพิ่มขนาดของเซลล์ในภาวะปกติจะเกิดจาก
การใช้งานที่มากเกินไป หรือเกิดการจากกระตุ้นของฮอร์โมน เช่นนักเพาะกายหรือนักกีฬาที่มีการ ออกกําลังกายอย่าง
หนัก จะมีการกระตุ้นกล้ามเนื้อในส่วนนั้นๆ ส่งผลให้เซลล์มีการขยายตัวมากขึ้น ซึ่งมีผลทําให้ Muscle fiber มีขนาดใหญ่
ขึ้น นอกจากนี้กล้ามเนื้อเรียบก็สามารถเกิด hypertrophyได้ เช่น การขยายตัวของ uterus ในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์
ซึ่งเป็นผลมาจากการกระตุ้นของ estrogen หรือการขยายตัวของเต้านมระหว่างการตั้งครรภ์ซึ่งเป็นผลจากการกระตุ้น
โดย prolactin ส่วน hypertrophy ในภาวะที่เป็นโรคซึ่งพบได้บ่อยที่สุดคือกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากความผิดปกติของ
ระบบไหลเวียนเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง ลิ้นหัวใจผิดปกติแต่กําเนิด

Atrophy เป็นการฝ่อและเหี่ยวของเซลล์ ส่งผลให้อวัยวะนั้นๆ มีขนาดลดลง สามารถพบได้ทั้งในภาวะปกติและการเกิด
โรค ในภาวะปกติ เช่น การหดหรือฝ่อของกล้ามเนื้อ เซลล์สมอง เมื่อมีอายุเพิ่มมากขึ้น ส่วน atrophy ที่เกิดโรคมักจะมี
สาเหตุมาจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่
o การลดการทํางาน (Decreased workload) ภาวะนี้มักจะพบในคนไข้ที่ต้องนอนพักอยู่ในโรงพยาบาลนานๆ
ทําให้มีกิจกรรมการขยับตัวน้อยมากหรือผู้ที่ต้องเข้าเฝือกนานๆ จะเกิดกล้ามเนื้อลีบเล็กลง
o การขาดเลือดไปเลี้ยง (Decreased blood supply) มักจะพบในภาวะ Ischemia หรือภายหลังจากการเกิด
Atherosclerosis จนทําให้หลอดเลือดมีรูแคบลงเลือดจึงไปเลี้ยงลดลง
o การขาดสารอาหาร (Inadequate nutrition) ภาวะที่พบได้บ่อยคือ Marasmus ซึ่งผู้ป่วยมีการขาดโปรตีน
อย่างมาก ร่างกายจึงสลายกล้ามเนื้อเพื่อนําเอาโปรตีนมาใช้แทน หรือภาวะ Cachexia ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยโรค
เรื้อรังที่กินอาหารได้น้อยหรือเบื่ออาหารร่วมด้วย หรือผู้ป่วยโรคมะเร็งจะมีระดับของ tumor necrosis factor
(TNF) มากกว่าคนปกติโดย TNF จะมีฤทธิ์กดการหิวร่างกายขาดสารอาหารจึงทําให้เซลล์สร้างโปรตีนไม่ได้
o การกระตุ้นจากฮอร์โมนลดลง (Loss of endocrine stimulation) ระบบที่ได้ผลกระทบมากที่สุดคือระบบ
สืบพันธุ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเพศหญิงเช่น หญิงวัยทอง (Menopause) เมื่อเกิดการขาดฮอร์โมน estrogen จะ
ทําให้มีการฝ่อของ Endometrium, Vaginal epithelium และเต้านม
o โรคมะเร็ง (Cancer) เป็นผลจากการขยายตัวของเซลล์มะเร็งจนกดการเจริญของเนื้อเยื่อข้างเคียง

Metaplasia คือการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเซลล์ชนิดหนึ่งไปเป็นอีกชนิดหนึ่ง ซึ่งเป็นการปรับตัวของเซลล์เมื่อได้รับ
อันตรายจากสิ่งที่มากระทบอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สามารถทนต่อสภาวะนั้นๆ ได้ และเซลล์จะปรับเปลี่ยนเป็นเซลล์ชนิด
เดิมได้เมื่อสิ่งกระตุ้นหมดไป เช่น เซลล์เยื่อบุหลอดลมของคนสูบบุหรี่เปลี่ยนจาก Ciliated columnar epithelial cell
เป็น Stratified squamous epithelium
 8
การอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง
การอักเสบ (Inflammation) หมายถึง ปฏิกิริยาตอบสนองที่ซับซ้อนของเนื้อเยื่อ ต่อสิ่งที่ก่อภยันตรายและต่อเซลล์หรือ
เนื้อเยื่อที่เสียหายหรือตายลง
สิ่งที่เป็นส่วนประกอบของการอักเสบ
Unit 1

1. เซลล์เม็ดเลือด

Neutrophils

Monocyte & mononuclear phagocytes

Lymphocytes

Basophils and mast cells
Pharmaceutical Care

เกร็ดเลือด (platelet)
2. เซลล์และส่วนประกอบของ stroma (stromal elements)

endothelial cell

fibroblast

เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ (smooth muscle cell)

Extracellular matrix proteins ได้แก่ collagen, elastic fiber, hyaluronic acid, proteoglycans,
glycoproteins เป็นต้น
โดยทั่วไปการอักเสบจะดําเนินไปเป็นลําดับ ได้แก่ การเริ่มต้น (initiation) การขยายผล (amplification) การสิ้นสุด
(termination) และสามารถจําแนกชนิดของการอักเสบตามลักษณะการเกิดโรคทางคลินิกและระยะเวลาที่เกิดปฏิกิริยา ได้เป็น
1. การอักเสบเฉียบพลัน (Acute inflammation) มีอาการของการอักเสบในช่วงเวลาเป็นนาที หรือชั่วโมง หรือวัน
2. การอักเสบกึ่งเฉียบพลัน (Sub-acute inflammation) มีอาการของการอักเสบในช่วงเวลาหลายวัน หรือหลาย
สัปดาห์
3. การอักเสบเรื้อรัง (chronic inflammation) มีอาการของการอักเสบในช่วงเวลาหลายสัปดาห์ หรือหลายเดือน
อย่างไรก็ตามการแบ่งเช่นนี้อาจไม่สอดคล้องกับปฏิกิริยาการอักเสบที่เกิดขึ้นจริงในเนื้อเยื่อซึ่งจะตรวจพบได้ด้วยกล้อง
จุลทรรศน์ จึงจะกล่าวถึงเฉพาะการแบ่งชนิดของการอักเสบทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาศัยชนิดของเซลล์ก่อการอักเสบที่พบ ได้แก่
Acute inflammation และ Chronic inflammation
การเปลี่ยนแปลงที่สําคัญ 3 อย่างในการอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่
1. การขยายตัวของหลอดเลือด ทําให้มีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้น
2. การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของหลอดเลือด ทําให้เซลล์และสารประกอบโปรตีนรั่วไหลออกนอกหลอดเลือดได้
3. การเคลื่อนตัวของเม็ดเลือดขาวออกจากหลอดเลือด เข้าสู่เนื้อเยื่อที่เกิดภยันตราย

ปฏิกิริยาการอักเสบเฉียบพลัน
ลักษณะเด่น: short duration , exudation of fluid & plasma proteins , emigration of neutrophils
การอักเสบเป็นหนอง (Suppuration) หนองเป็น exudate ที่มี neutrophil อยู่เป็นจํานวนมาก (neutrophil-rich)
ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (pyogenic bacteria) ในบางกรณี แม้ว่าการอักเสบจะเกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน แต่หาก
สาเหตุของโรคยังไม่ได้ถูกกําจัดไป จะยังคงพบ neutrophils อยู่เป็นจํานวนมาก ร่วมกับเซลล์ก่อการอักเสบแบบเรื้อรังและการ
ซ่อมแซม
ปฏิกิริยาการอักเสบเรื้อรัง
ลักษณะเด่น: Long duration, Lymphocytes & Macrophages, Fibrosis/Repair
ลักษณะสําคัญทางพยาธิวิทยาของการอักเสบเรื้อรัง
1. การแทรก (infiltration) ของเซลล์ก่อการอักเสบชนิด mononuclear ได้แก่ macrophage lymphocyte และ
plasma cell
2. การทําลายของเนื้อเยื่อ (tissue destruction)
3. การซ่อมแซม โดยการสร้างพังผืด หรือ connective tissue (fibrosis) มาแทนที่
 9
รูปแบบสําคัญของการอักเสบที่พบทางคลินิก
การอักเสบชนิดที่มีของเหลวสะสม (Serous inflammation) เป็นการอักเสบที่มีสะสมของของเหลวซึ่งเกิดจากซีรัม
มักพบในช่วงแรกของ acute inflammation หรือในกรณีที่มีอันตรายที่ไม่รุนแรง (mild injury)

Chapter 1
การอักเสบชนิดที่มี fibrin สะสม (fibrinous inflammation) เป็นการอักเสบร่วมกับการรั่วของสารประกอบโปรตีน
ออกจากหลอดเลือดอย่างมาก (โดยเฉพาะ fibrinogen) ทําให้เกิดการจับตัวของ fibrin เป็น fibrinous exudate ซึ่งเป็นสารข้น
เหนียว มักพบในการอักเสบของเยื่อบุช่องลําตัว fibrinous exudate มีส่วนกระตุ้นการเจริญของ fibroblast และ หลอดเลือดฝอย
(capillary) ทําให้เกิดการสร้างพังผืด (scar) ขึ้นแทนที่ เรียกว่า organization ในที่สุดอาจเกิดการยึดติดระหว่างเยื่อบุช่องลําตัว
อย่างถาวร ทําให้การทําหน้าที่ของระบบอวัยวะผิดปกติไป
การอักเสบเป็นหนอง (Suppurative inflammation) มักเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย หนองประกอบด้วย เม็ดเลือดขาว

Foundation of Pathophysiology
(ส่วนใหญ่เป็นชนิด neutrophils) รวมกับเนื้อเยื่อที่ตายและของเหลวที่รั่วออกจากหลอดเลือด
ฝี (Abscess) เกิดขึ้นเมื่อมีหนองสะสมอยู่ภายในเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ สาเหตุมักเกิดจากการติดเชื้อ pyogenic bacteria
ภายในเนื้อเยื่อที่อยู่ลึก ฝีสามารถขยายโตขึ้นเมื่อมีเนื้อตายและการสะสมของหนองมากขึ้น ตรงกลางโพรงฝี มักมีแต่เม็ดเลือดขาว
และเนื้อเยื่อที่ตาย ขอบนอกของฝีจะเป็น granulation tissue ที่มีการอักเสบ ลักษณะของเซลล์ก่อการอักเสบที่อยู่บริเวณขอบฝี
อาจเป็ น แบบ acute หรื อ chronic inflammation ก็ ไ ด้ ขึ้ น อยู่ กั บ อายุ ข องรอยโรค อาจพบ fibrosis เกิ ด ขึ้ น รอบขอบฝี ที่ เ ก่ า
(walled off abscess) ซึ่งเป็นกระบวนการซ่อมแซมที่มีส่วนช่วยจํากัดการขยายตัวหรือแพร่กระจายของการอักเสบติดเชื้อ
แผล (ulcer) แผลชนิ ด Ulcer เกิ ดจากการหลุดลอก (sloughing) ของเยื่อ บุห รือผิ วหนั งที่ มีการอัก เสบและตายลง
(Inflammatory necrotic tissue) ลักษณะการอักเสบที่พบร่วมกับ ulcer อาจพบมากหรือน้อยก็ได้และจะเป็นชนิด acute หรือ
chronic ก็ได้ขึ้นอยู่กับสาเหตุ และอายุของรอยโรค
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่พบร่วมกับการอักเสบ
เมื่อเกิดการอักเสบหรือติดเชื้อ อาจมีอาการในหลายระบบของร่างกายนอกจากอวัยวะที่เกิดการอักเสบ กลุ่มอาการที่
เกิดขึ้น รวมเรียกว่า Acute phase reaction ประกอบด้วย
• อาการไข้ ซึ่งอาจพบร่วมกับอาการหนาวสั่น
• อาการง่วงนอนโดยมีการเพิม่ ขึ้นของ slow-wave sleep
• อาการเบื่ออาหาร (decreased appetite)
• ความดันโลหิตลดต่ํา
• การย่อยสลายโปรตีนในร่างกายเพิ่มขึ้น
• การสร้างสาร acute phase protein จากตับ เช่น C-reactive protein serum amyloid A complement
coagulation protein เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง
1. รศ.ดร.ภญ.โพยม วงศ์ภูวรักษ์. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 561 – 301 Pathophysiology in Pharmaceutical


 10
Unit 1
Pharmaceutical Care

(This page is intentionally left blank)

Chapter
2 Clinical Laboratory
นศภ.กนกวรรณ ส่องสุข
1. Blood chemistry
1.1 Glucose
(1) Fasting blood sugar (FBS) งดอาหารอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ก่อนตรวจ
ค่าปกติ: 65 – 100 mg/dL (Somogyi method)
80 – 120 mg/dL (Fulin – Wu method)
(2) 2-hour postprandial blood sugar (2-hr PP) เจาะเลือดหลังรับประทานอาหารแล้ว 2 ชั่วโมง (ไวกว่า FBS)
ค่าปกติ: < 145 mg/dL
(3) Glucose tolerance test (GTT) ไวกว่า FBS และ 2 – hour PP
GTT PO: สําหรับผู้ที่มี GI ปกติ โดยให้ขนาด 1.75 g/kg
ค่าปกติ: < 150 mg/dL ลงมาปกติภายใน 2.5 hr
IV GTT (ไวกว่า GTT PO): ไม่รบกวนการดูดซึม glucose ของลําไส้
โดยให้ D5W ช้าๆ peak ไม่เกิน 300 – 400 mg/dL ลงมาสู่ปกติภายใน 1.5 hr
1.2 Non-protein nitrogen compounds (NPN)
50% ของ NPN คือ Urea โดยใช้สําหรับตรวจการทํางานของไต อย่างคร่าว ๆ ซึ่งจะพบหลังไตเสีย > 50%
(1) Blood urea nitrogen (BUN)
ค่าปกติ 10 – 20 mg/dL สามารถตรวจการทํางานของไตแม่นยํากว่าตรวจ NPN ทั้งนี้ ระดับ BUN อาจจะปกติก็
ได้ กรณีมีความบกพร่องของทั้งตับและไต
BUN/Cr ratio > 20: Prerenal azotemia
< 20: Renal disease, Azotemia

ภาวะที่มีระดับ BUN สูง: Acute glomerulonephritis, Pyelonephritis

ภาวะที่มีระดับ BUN ต่ํา: Cirrhosis, Low protein diet, Malnutrition
(2) Creatinine (Cr): สารที่ได้จากการถูกทําลายของ Creatine

ตรวจการทํางานของไต (ไวกว่า BUN)

ค่าปกติ: < 1 mg/dL

ภาวะที่อาจพบ Cr สูง: Nephritis

ภาวะที่อาจพบ Cr ต่ํา: Muscular dystrophy
(3) Alpha – fetoprotein (AFP)

ค่าปกติ
o Adult: < 8.5 ng/mL
o Fetal: peak at 200 – 400 mg/dL in 1st trimester
o Normally absent in 1st week after birth

Protein synthesized in the liver

Tumor marker e.g. hepatoma, Hepatic metastasis form, Carcinoma of stomach/
pancreas/colon/lung
(4) Uric acid

Product of purine metabolism

ค่าปกติ < 7mg/dL (ค่าการละลายของ uric acid)

ภาวะที่มี Uric acid สูง: Gout, Leukemia, Renal failure
 12
1.3 Electrolytes
(1) Sodium (Na+)

ควบคุมสมดุล Acid – base

ป้องกันร่างกายสูญเสียของเหลวปริมาณมากๆ
Unit 1

ค่าปกติ: 135 – 145 mEq/L

ภาวะที่มี serum Na+ สูง (Hypernatremia): Aldosteronism, Cushing syndrome

ภาวะที่มี serum Na+ ต่ํา (Hyponatremia): Addison’s disease, Diabetic acidosis, Dilutional
hyponatremia, Cirrhosis with ascites, Hypoalbuminemia
(2) Potassium (K+)
Pharmaceutical Care

มีมากในเซลล์ทุกชนิด

ค่าปกติ: 3.5 – 5 mEq/L

ภาวะที่มี serum K+ สูง (Hyperkalemia): Acute renal failure, Addison’s disease

ภาวะที่มี serum K+ ต่ํา (Hypokalemia): Cushing syndrome, Liver disease with ascites
(3) Bicarbonate (HCO3-)

Anion ที่สําคัญสําหรับของเหลวภายนอกเซลล์

ค่าปกติ: 24 – 35 mEq/L

ภาวะที่มี serum HCO3- สูง: Alkalosis, Hypoventilation

ภาวะที่มี serum HCO3- ต่ํา: Acidosis, Diabetic acidosis, Hyperventilation
(4) Chloride (Cl-)

Extracellular anion

ควบคุมสมดุล Acid – base และ Osmotic pressure

ค่าปกติ: 96 – 106 mEq/L

ภาวะที่มี serum Cl- สูง (Hyperchloremia): Cushing syndrome, Hypoproteinemia

ภาวะที่มี serum Cl- ต่ํา (Hypochloremia): Addison’s disease, Diabetic ketoacidosis
(5) Calcium (Ca2+)

ส่วนประกอบของกระดูกและฟัน ประมาณ 98%

Ionized form สําคัญสําหรับการแข็งตัวของเลือด
(6) Phosphorous (PO43-)

สัมพันธ์กับระดับ Ca2+

จับ Ca2+ ประมาณ 85%

กรณีไตปกติ แต่มีระดับ PO43- ผิดปกติ: ระบบต่อมไร้ท่อผิดปกติ; มีการเปลีย่ นแปลงของกระดูก

Magnesium (Mg2+)

Cation ที่สําคัญภายในเซลล์ และปฏิกิริยาที่ต้องใช้เอนไซม์

การรับประทานอาหารตามปกติ มักไม่ทําให้ขาด Mg2+
1.4 Anion gap

Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
ในทางปฏิบัติจะนิยมตัดค่า K+ เพราะมีผลต่อค่า anion gap เล็กน้อย

ดังนั้น Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

ค่าปกติ : 12 mEq/L
กรณี Anion gap > 15 mEq/L

Unmeasured anions สูงขึ้น
o การคั่งของ Acid metabolites ในผู้ป่วย Renal impairment
o การสร้างหรือการคั่งของ Formic acid ในผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษจาก MeOH
o การสร้างและการสะสมของ Lactic acid, Ketone acid, ในผู้ป่วย DM ที่ยังคุมอาการได้ไม่ดี
 13

Unmeasured cations ต่ําลง
o เกิดการสูญเสีย Na+, K+, Ca2+, Mg2+ ในผู้ป่วย Renal impairment
กรณี Anion gap < 5 mEq/L

Chapter 2

Unmeasured cations เพิ่มขึ้น
o พิษจาก Li
o การคั่งของ Ca2+, mg2+ ในผู้ป่วยที่ต่อมไร้ท่อบกพร่อง

Unmeasured anions ลดลง
o สูญเสีย Albumin ในผู้ป่วย Renal impairment

Clinical Laboratory
1.5 Osmolality
(1) Serum osmolality (mg/dL) = 1.86 [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8

Increased serum osmolality: Na+ overload, Dehydration, Acidosis

Decreased serum osmolality: Addison’s disease, H2O overload, Hepatic cirrhosis
(2) Urine osmolality

วัดความสามารถของไตในการทําให้เจือจางและเข้มข้น

บ่งชี้การทํางานของไตที่ไวกว่าค่า Specific gravity

Increased urine osmolality: Dehydration, Hyperglycemia

Decreased urine osmolaity: Diabetes inspidus, Water overload
1.6 Protein
(1) Total protein

ไวน้อยกว่าการหาค่า Albumin/Globulin ratio

ค่าปกติ: 6 – 8 g/dL

Hyperproteinemia: Dehydration, Hemoconcentration

Hypoproteinemia: Cirrhosis, Nephrotic syndrome
(2) Albumin

โมเลกุลโปรตีนที่มีขนาดเล็กที่สุด (ประมาณ 52 – 68% ของ Total protein)

ควบคุม Osmotic pressure ของ Plasma

เป็นตัวพาสารไม่ละลายน้าํ ที่มีความจําเป็น

ค่าปกติ: 4 – 6 g/dL

Hyperalbuminemia: Dehydration, Homoconcentration
(3) Globulin

Antibody ในระบบภูมิคมุ้ กันของร่างกาย

ค่าปกติ: 1 – 3 g/dL

Albumin/Globulin (A/G) ratio

ไวกว่าการวัด Total protein

ค่าปกติ: ประมาณ 2

A/G ratio ต่ํา: Liver disease, Malnutrition
1.7 Enzymes
(1) Amylase

สร้างจากตับอ่อน ต่อมน้ําลาย และตับ

Acute pancreatitis: ระดับ Amylase จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่จะกลับเข้าสู่ระดับปกติภายใน 48 – 72 ชม.
ถ้าตรวจ Urine amylase พบว่าสูงนาน 1 สัปดาห์
(2) Lipase

สร้างจากตับอ่อน ทําหน้าที่ย่อยไขมัน

Acute pancreatitis: Lipase สูงนาน 10 วัน
 14
(3) Acid phosphatase

พบมากที่ต่อมลูกหมาก

ใช้สําหรับยืนยันผลการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมาก
(4) Alkaline phosphatase
Unit 1

มักพบที่กระดูกและตับ

ระดับ Alkaline phosphatase สูง --> อาจมีความผิดปกติที่กระดูกและตับ
(5) Cholinesterase

Pseudocholinesterase (พบใน plasma) จะมีระดับลดลงในผู้ที่ไวต่อ Succinylcholine

ส่วนผูไ้ ด้รับสาร Organic phosphorous จะต้องมีการตรวจหา Pseudocholinesterase
Pharmaceutical Care

(6) Creatine phosphokinase (CPK) หรือ Creatine kinase (CK)

พบที่กล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเนื้อลาย เนื้อเยื่อสมอง ไม่พบที่ตับ

สําหรับการตรวจวินิจฉัยแยกโรค MI และ Muscular dystrophy โดย MI ระดับ CPK ขึ้นสูงก่อนค่า SGOT,
SGPT
(7) Lactic dehydrogenase (LDH)

พบมากที่หัวใจ สมอง ตับ ไต กล้ามเนื้อลาย และเซลล์เม็ดเลือดแดง

การหา LDH ไม่จําเพาะเจาะจงกับโรคใด แต่มักมีการตรวจในโรคหัวใจ
(8) Hydroxybutyric dehydrogenase (HBDH)

พบมากที่หัวใจ ไต กล้ามเนื้อ สมอง และเซลล์เม็ดเลือดแดง

สําหรับยืนยันการวินิจฉัย MI โดยระดับ HBDH จะขึ้นสูงอยู่นานกว่า CPK, SGOT และ LDH
(9) Glutamic – oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ Aspartate aminotransferase (AST)

พบมากที่กล้ามเนื้อหัวใจ ตับ ตับอ่อน และไต

Acute MI : SGOT ขึ้นสูงมาก

Cirrhosis : SGOT ขึ้นสูง

ค่าปกติ: 0 – 35 units/L
(10) Glutamic – pyruvic transaminase (SGPT) หรือ Alanine aminotransferase (ALT)

พบมากที่ตับ

พบเล็กน้อยที่ไต หัวใจ และกล้ามเนื้อลาย

ตรวจร่วมกับ SGOT เพื่อแยกโรคตับและโรคหัวใจ

MI: SGOT สูง แต่ SGPT ไม่ค่อยสูงมาก

ค่าปกติ: 0 – 35 units/L
SGOT/SGPT < 1: Hepatitis
SGOT/SGPT > 1: Liver necrosis
(11) Gramma – glutamyl transaminase (GGTP)

พบมากที่ไต ตับ ตับอ่อน

อาจพบบ้างที่หัวใจ สมอง
สําหรับยืนยันการวินิจฉัยโรคตับ เนื่องจาก serum GGTP สูงนานกว่า LDH, SGOT, SGPT
นอกจากนี้ GGTP ยังสูงขึ้นใน MI
1.8 Lipids
(1) Cholesterol (Chol)

พบในกล้ามเนื้อ เซลล์เม็ดเลือดแดง และเยื้อหุ้มเซลล์ต่างๆ

ใช้สําหรับสร้าง Steroid hormones, Bile acids และเยื่อหุ้มเซลล์

สัมพันธ์กับการเกิดภาวะ Atherosclerosis และเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด Coronary artery disease

Hypercholesterolemia: Hypothyroidism, Nephrotic syndrome, Obstructive jaundice

Hypocholesterolemia: Hyperthyroidism, malnutrition, Extensive liver disease
 15
(2) Triglycerides (TG)

ได้จากการรับประทานไขมัน และการสังเคราะห์ที่ตับ

Serum TG สูง: Hyperlipoproteinemias, Nephrotic syndrome

Chapter 2

Serum TG ต่ํา: Portal cirrhosis

Lipoproteins

Protein + Lipid (Chol, TG, Phospholipids, fatty acids)

สําหรับวินิจฉัยความผิดปกติของ Lipid metabolism ในโรคต่างๆ เช่น Nephrotic syndrome, DM เป็นต้น

2. Hematology

Clinical Laboratory
2.1 Complete blood count (CBC)
(1) Hemoglobin (Hbg, Hb, HgB)

เริ่มการรักษาภาวะ Anemia เมื่อ Hb < 10 g/dL

ค่าปกติ: ชาย 14 g/dL หญิง 12 g/dL

ทารกแรกเกิดค่า Hb สูงกว่าผู้ใหญ่

Hb = RBC (millions) X 3

Hb สูง: dehydration, Erythrocytosis

Hb ต่ํา: Anemia, cirrhosis, Hemorrhage
(2) Hematocrit (Hct, PVC, Crit)

เป็นการวัดอัตราส่วนร้อยละของจํานวน RBC ใน Plasma โดยการปั่นแยก

หลังการปั่นแยก มี WBC และ platelet ลอยข้างบน เรียกว่า Buffy coat

Hct ≈ 3 เท่าของ Hb (Hct = RBC (millions) X 9)

ค่าปกติ: ชาย 40% หญิง 35%

Hct สูง: Dehydration

Hct ต่ํา: Anemia, Hemorrhage
(3) Erythrocyte count (RBC count)

เป็นการนับจํานวนของ RBC (Life span ประมาณ 120 วัน)

ค่าปกติ: ชาย 4.5 millions/mm3 หญิง 4.0 millions/mm3

RBC count สูง: Anoxia, Shock

RBC count ต่ํา: Hemorrhage
(4) Leukocyte count (WBC count)

Granular: Neutrophil, Eosinophil, Basophil

Nongranular: Lymphocyte, Monocyte

Life span ของ WBC ประมาณ 13 – 20 วัน

Absolute neutrophil count (ANC) = % (Segs + Bands) X Total WBC count (cell/mm3)

ค่าปกติ: 5,000 – 10,000 cell/mm3

WBC สูง: Pain, Anorexia, Pneumonia, Rheumatic fever

WBC ต่ํา: Cirrhosis, Typhoid fever, Viral infection
(5) Differential white cell count (Diff)

สําหรับช่วยวินิจฉัยระยะและความรุนแรงของโรคบางชนิด
o Neutrophilia: Pneumonia, Rheumatic fever, MI
o Neutropenia: Septicemia, Typhoid fever
o Lymphocytosis: Typhoid fever, Viral hepatitis
o Lymphopenia: SLE, Cardiac failure
o Monocytosis: Cirrhosis, Typhoid fever
o Eosiophilia: Bronchial asthma
 16

Polymorphoneuclear cells หมายถึง
o Neutrophils (PMNs, Polys, Segs) 50 – 70% ของ WBC
***Bands หรือ Stab หมายถึง Neutrophils ที่ยังโตไม่เต็มที่ มี nucleus ไม่ชัดเจน
o Eosinophils 2 – 5% ของ WBC
Unit 1

o Basophils 0 – 1% ของ WBC

Mononuclear cells หมายถึง
o Lymphocytes 22 – 30% ของ WBC
o Monocytes 4 – 8% ของ WBC
Pharmaceutical Care

2.2 Stained red cell examination สําหรับหาความผิดปกติของ RBC

ขนาดผิดปกติ (ขนาดปกติ (Normocytes): ประมาณ 7.2 microns)

Anisocytosis: ขนาดไม่เท่ากัน พบในภาวะขาด Fe, Vit B12, Folic acid

Microcytes: ขนาด < 60 microns พบในภาวะขาด Fe, โรค Thalassemia

Macrocytes: ขนาด > 8.0 microns พบในภาวะขาด Vit B12, Folic acid
รูปร่างผิดปกติ (รูปร่างปกติ: Biconcave disc)

Poikilocytosis: รูปร่างผิดแปลกไปจากปกติ พบในภาวะขาด Fe, ภาวะ Megaloblastic anemia

Elliptocytes (ovalocytes): รูปไข่ พบใน Thalassemia

Spherocytes: กลม ขนาดเล็ก พบใน Congenital hemolytic anemia

Target cells (Leptocytes, Mexican hat cells): บาง ติดสีเฉพาะขอบ มีจุด Hb ตรงกลางเหมือนเบ้าตาวัว
(Bull’s eye) พบใน Thalassemia, cirrhosis

Acanthocytes: ผิวขรุขระคล้ายหนาม พบใน B – lipoproteinemia, alcoholic cirrhosis

Burr cells: คล้าย Acanthocytes แต่ Burr cells เป็น RBC ไม่เต็มเม็ด พบใน GI bleeding, Renal failure

Schistocytes: RBC แตก มีขนาดเล็กกว่าปกติ มีรูปร่างหลากหลายพบในภาวะ Hemolysis

สีปกติ (Normochromic cells): disc สีส้ม ตรงกลางซีดเล็กน้อย
สีผิดปกติ

Anisochromia: ติดสีไม่เท่ากัน พบหลังได้รับเลือดในระหว่างเป็น Iron def anemia

Hypochromic cells: ติดสีจางกว่าปกติ พบในภาวะที่มีการสร้าง Hb ลดลงหรือผิดปกติ

Hyperchromic cells: ติดสีเข้มกว่าปกติ พบในระหว่าง Dehydration ที่รุนแรงมากและนาน

Polychromatophilia: เซลล์ ข นาดใหญ่ ก ว่ า RBC ปกติ เ ล็ ก น้ อ ย มี Basophilic nuclear เหลื อ อยู่ ใ น
Cytoplasm พบในภาวะเลือดออกเฉียบพลัน และ Hemolysis
โครงร่างและส่วนประกอบภายใน: เจริญเต็มที่แล้วไม่มี Nucleus

Nucleated red cells (Normoblasts): RBC ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ พบในภาวะที่ร่างกายต้องการ RBC จํานวน
มาก เช่น ระหว่างมี Hemolysis, โรค Thalassemia เป็นต้น

Basophilic stippling: RBC ที่มีจุดดําเล็กๆ อยู่ภายในเซลล์เมื่อย้อมสี พบในกรณีได้รับพิษจากตะกั่วและปรอท

Cabot Rings: คล้ายวงแหวนหรือเลขแปด พบในภาวะ Anemia ที่รุนแรง

Howell – Jelly Bodies: RBC โตเต็มที่ที่ยังมี Nucleus อยู่ พบในผู้ที่ตัดม้ามออก หรือการทํางานของม้าม
บกพร่อง

Siderotic Granules: RBC ที่ไม่มี Hb iron เนื่องจากความผิดปกติของการสร้าง Hb

Heinz bodies: RBC ที่ มี denatured Hb ภายใน RBC ที่ โ ตเต็ ม ที่ แ ล้ ว พบในผู้ ที่ ไ ด้ รั บ Phenacetin,
Sulfapyridine
 17
2.3 Erythrocyte indices (Corpuscular constants)
บ่งชี้ถึงขนาด น้ําหนัก และปริมาณของ Hb ใน RBC สําหรับแยกชนิดของภาวะ Anemia
ୌୡ୲ ሺ%ሻ×ଵ଴
(1) Mean corpuscular volume (MCV) = ; หน่วย mmଷ

Chapter 2
ୖ୆େ ୡ୭୳୬୲ ሺ୫୧୪୪୧୭୬ୱ/୫୫య ሻ
MCV ปกติ: Normocytic cells; MCV สูง: Macrocytic cells; MCV ต่ํา: Microcytic cells
ୌୠ ሺ୥୫%ሻ×ଵ଴
(2) Mean corpuscular hemoglobin (MCH) = ; หน่วย pg
ୖ୆େ ୡ୭୳୬୲ ሺ୫୧୪୪୧୭୬ୱ/୫୫య ሻ
ୌୠ ሺ୥୫%ሻ×ଵ଴଴
(3) Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) = ; หน่วย g/dL
ୌୡ୲ ሺ%ሻ
MCH, MCHC ต่ํา: Hypochromic cells; MCH, MCHC สูง: Hyperchromic cells

Clinical Laboratory
2.4 Erythrocyte sedimentation rate (ESR) วัดอัตราการตกลงสู่ก้นหลอดของ RBC
สําหรับตรวจและติดตามผลของสภาวะที่มีการอักเสบ (Non – specific)
2.5 Reticulocyte count เป็น RBC ที่ยังเจริญไม่เต็มที่ (ไม่มี Nucleus)
สําหรับตรวจการทํางานของไขกระดูก และติดตามการรักษาภาวะ Anemia
ค่าปกติ: 0.5 – 2.0%
Reticulocytosis: Chronic anemia; Reticulocytopenia: Aplastic anemia
2.6 Platelet count เป็นการตรวจนับจํานวนเกล็ดเลือด
ช่วยวินิจฉัยและติดตามการรักษา Hemorrhagic disease
2.7 G-6-PD Deficiency test
G-6-PD เป็น Enzyme ที่พบใน RBC เพื่อรักษาสมดุลระหว่างปฏิกิริยา Reduction และ Oxidation
สําหรับวินิจฉัย Hemolytic anemia เนื่องจากได้รับยาที่เป็น Oxidant เช่น Sulfonamides, Chloramphenicol
2.8 Hb electrophoresis สําหรับแยก Hb 12 ชนิดใน RBC

Hb A2: ประมาณ 2 -3 % ของ Hb ทั้งหมด

Hb F: พบขณะอยู่ในครรภ์ ประมาณ 2 – 3%; ในผู้ใหญ่ ประมาณ 0.8% ของ Hb ทั้งหมด

Hb S (Sickle cells): RBC จะบิดเบี้ยวคล้ายรูปเคียว

Hb A1C (Glycosilated Hb): ประมาณ 4 – 8% ของ Hb ทั้งหมด
2.9 การตรวจไขกระดูก
ตรวจเฉพาะกรณีจําเป็นเท่านั้น ได้แก่ โลหิตจางไม่ทราบสาเหตุ WBC ต่ําไม่ทราบสาเหตุ Plt ต่ําไม่ทราบสาเหตุ สงสัยเป็น
Leukemia หรือ Lymphoma มะเร็งมีการแพร่กระจายสู่ไขกระดูก ม้ามโตไม่ทราบสาเหตุ
3. Urinalysis (U/A)
3.1 Color
สี ข องปั ส สาวะปกติ จ ะเป็ น สี เ หลื อ งอ่ อ น หรื อ อาจเปลี่ ย นแปลงได้ ต ามยาหรื อ อาหารที่ รั บ ประทานเข้ า ไป เช่ น
Phenazopyridine สี ส้ ม ; Rifampin สี เ หลื อ งออกส้ ม หรื อ แดง; Nitrofurantoin สี น้ํ า ตาล; L-dopa, Alfa-methyldopa และ
Metronidazole สีแดงออกน้ําตาล; Betacyanin จากการรับประทานหัว beet สีแดง
3.2 Appearance
ปัสสาวะขุ่นเป็นลักษณะภายนอกที่พบได้บ่อย ต้องนึกถึงภาวะดังต่อไปนี้ การรับประทานอาหารที่มี phosphates มาก
การมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (pyuria) การมีน้ําเหลืองออกมาในปัสสาวะ (chyluria) และการมี crystals ของนิ่วบางชนิดออกมา
กับปัสสาวะมากเกินไป
3.3 Specific gravity (Range: 1.001-1.030)
แปรผันตามสภาพสมดุลของน้ําในร่างกายขณะตรวจ แต่มีความหมายในบางกรณีเช่น ในผู้ป่วยที่มี intracranial trauma
ซึ่งอาจมีค่าต่ําเนื่องจากขาด antidiuretic hormone (vasopressin); ผู้ป่วยซึ่งเป็น primary diabetic insipidus อาจมีค่าต่ํากว่า
 18
1.010 แม้หลัง overnight dehydration; ค่า Specific gravity ที่ต่ํา อาจเป็นลักษณะเริ่มแรกของการที่ไตถูกทําลายจากภาวะ
ต่างๆ เช่น sickle cell anemia นอกจากนี้ ยังใช้ในการประเมินภาวะสมดุลของน้ําในร่างกายของผู้ป่วยหลังผ่าตัด
ค่า Specific gravity อาจรบกวนต่อการแปรผลการตรวจอื่น เช่น ถ้ามีค่าน้อยอาจมีผลทําให้ pregnancy test เป็น false
negative ได้ หรือถ้าค่ามากอาจทําให้การตรวจ protein ในปัสสาวะเป็น falsely positive เมื่อทําการตรวจด้วย dip-strips ค่า
Unit 1

Specific gravity ยังอาจจะมีค่าสูงกว่าค่าที่ควรจะเป็นได้ ถ้ามีน้ําตาลในปัสสาวะ มี protein ในปัสสาวะ หรือในผู้ป่วยที่เพิ่งจะได้รับ

การฉีด contrast agents
3.4 Chemical tests
(1) pH (Range: 5.5-6.5) ผู้ป่วยที่มนี ิ่วแบบ Uric acid มักจะมีคา่ pH ในปัสสาวะน้อยกว่า 6.5; ผู้ป่วยที่มีนิ่ว Ca อาจมี
ภาวะ Renal tubular acidosis และมักไม่สามารถทําปัสสาวะให้เป็นกรดที่มีค่า pH<6 ได้ ส่วนการติดเชื้อกลุ่ม urea-
Pharmaceutical Care

splitting organisms ในทางเดินปัสสาวะมักจะมีค่า pH>7 การเก็บปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน

อาหารมื้อใหญ่หรือเก็บปัสสาวะมานานหลายชั่วโมงก่อนการทดสอบ ผลที่ได้มักจะเป็นด่าง
(2) Protein การใช้ Dip-strips จะมี Bromphenol blue ต้องมีโปรตีนในปัสสาวะ >10 mg/dL จึงจะสามารถตรวจได้
ซึ่งจะตรวจได้เฉพาะ Albumin แต่ไม่สามารถตรวจ Bence-Jones protein ได้ ปัสสาวะที่เข้มข้นมากเกินไป มีการ
ปนเปื้อนของเม็ดเลือดขาวหรือเยือ่ บุช่องคลอดมากอาจให้ผลเป็น False positive ในบางรายอาจมีโปรตีนออกมากับ
ปัสสาวะได้ในกรณีที่มีการยืนหลายๆชั่วโมง (Orthostatic proteinuria) การออกกําลังกายมาก การมีไข้เป็นเวลานาน
ทําให้มีโปรตีนในปัสสาวะ การมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างคงที่และ >150 mg ใน 24 ชั่วโมง บ่งบอกว่าน่าจะมีความผิด
ปกติที่มีนัยสําคัญอยู่ซึ่งต้องทําการตรวจด้วยวิธีอื่น เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะความผิดปกติ เช่น Specific
quantative protein tests, Electrophoretic studies for urine หรือทั้งสองวิธีร่วมกัน
(3) Glucose ใน Dip-strips จะมี glucose oxidase-peroxidase test อยู่ซึ่งใช้ในการตรวจน้ําตาลในปัสสาวะ ผลบวก
ลวงอาจพบได้ในผู้ทรี่ ับประทาน Aspirin, Ascorbic acid หรือ Cephalosporin ปริมาณมาก ซึ่งการพบน้ําตาลใน
ปัสสาวะนี้จะพบได้เมื่อร่างกายมีปริมาณน้ําตาลมากกว่า 180 mg/dL ในกระแสเลือด
(4) Hemoglobin Dip-strips test สําหรับ hemoglobin ไม่ค่อยเฉพาะเจาะจง ใช้เพียงเพื่อการตรวจหาการมีเม็ดเลือด
แดงในปัสสาวะแบบเบื้องต้นเท่านัน้ ซึ่งถ้าผลเป็นบวกก็ต้องนําปัสสาวะไปปั่นและนํามาตรวจทางกล้องจุลทรรศน์อีก
ครั้งเพื่อเป็นการยืนยัน การมี Free hemoglobin หรือ Myoglobin ในปัสสาวะอาจทําให้ผลเป็นบวกได้ เช่นเดียวกับ
การมี Ascorbic acid ในปัสสาวะก็สามารถยับยั้งปฏิกริ ิยาการทดสอบและทําให้ผลเป็นลบได้ อีกกรณีที่น่าสนใจคือการ
ที่ปัสสาวะเจือจางมาก (Spec < 1.008) อาจทําให้เม็ดเลือดแดงแตกและไม่สามารถตรวจพบจากการดูกล้องจุลทรรศน์
ได้แม้การตรวจด้วย dip-strips จะให้ผลบวกก็ตาม
(5) Bacteria and leukocyte การตรวจ nitrite และเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะด้วย leukocyte esterase เป็นการตรวจ
เบื้องต้นก่อนการยืนยันด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดย Nitrite reductase test จะขึ้นอยู่กับการเปลี่ยน nitrate เป็น nitrite
ของแบคทีเรียโดยเฉพาะอย่างยิ่ง Enterobacteria เมื่อ Nitrite test ให้ผลบวกแสดงว่ามีแบคทีเรียอยู่มากกว่า
100,000 organisms/mL ซึ่งปฏิกิริยานี้ใช้เวลาประมาณ 4 ชั่วโมง สิ่งที่ทําให้เกิดผลลบลวงของ leukocyte esterase
test คือ glucosuria, phenazopyridine hydrochloride (pyridium), nitrofurantoin, vitamin C หรือ rifampin
เป็นต้น
3.5 การตรวจปัสสาวะโดยกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic examination)
(1) Bacteria จะเห็นลักษณะของ bacteria ในปัสสาวะ
(2) Leukocytes การมี pyuria ในปัสสาวะคือการที่มีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5 ตัวต่อ high-power field การวินิจฉัยว่า
มีการติดเชื้อในระบบปัสสาวะจะต้อง มีอาการของทางเดินปัสสาวะส่วนล่างหรืออาการของการติดเชื้อเข้าสู่กระแส
โลหิต ร่วมกับการมีเม็ดเลือดขาวและการมีเชื้อโรคในปัสสาวะ
(3) Erythrocytes การวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในระบบปัสสาวะเมือ่ ปัสสาวะที่ทําการเก็บอย่างถูกต้องมีเม็ดเลือดแดง
มากกว่า 5 ตัวต่อ high-power field
(4) Epithelial cells การเก็บปัสสาวะที่ไม่ดีอาจมีการปนเปื้อนของเซลล์เยื่อบุเหล่านีไ้ ด้ เช่น จาก distal urethra ในเพศ
ชายหรือจาก introitus ในเพศหญิง ซึ่งปกติถ้าลักษณะของเซลล์ปกติดีก็คงไม่ต้องทําการตรวจเพิ่มเติม แต่ถ้าลักษณะ
ของเซลล์ผิดปกติมากอาจต้องทําการตรวจเพื่อหาความผิดปกติอื่นของอวัยวะในบริเวณนี้
(5) Casts จะถูกสร้างในบริเวณของ distal tubules และ collecting ducts ของไต ซึ่งอาจเป็นลักษณะที่บ่งบอกถึง
ความผิดปกติ leukocyte casts อาจพบในกรวยไตอักเสบแต่กไ็ ม่ใช่ข้อจําเป็นในการวินิจฉัยโรคนี้ การมี epithelial
casts หรือ casts จาก renal tubular มากอาจบ่งบอกถึงภาวะการปฏิเสธ graft ในรายที่ทําการเปลี่ยนไต ส่วนการมี
 19
erythrocyte casts มากในปัสสาวะอาจบ่งถึงการที glomerulitis หรือ vasculitis การมี hyaline casts ในปัสสาวะ
อาจพบได้ในกรณีที่ผู้ป่วยเพิ่งออกกําลังกายมาหรือในปัสสาวะที่มีความเป็นกรดสูงซึ่งมักไม่มีนัยสําคัญถ้าพบไม่มาก
(6) Other findings เช่น การตรวจพบ crystals ในปัสสาวะ (Uric acid crystal, Cystine crystal, Calcium oxalate

Chapter 2
crystal และ Triple – phosphate crystal เป็นต้น)
4. Liver function test (LFT)
ตับมีหน้าที่ในการสร้างสารหลายอย่าง เช่น albumin, protein, fibrinogen, prothrombin, bile, enzyme หลาย
ชนิด ซึ่งสารเหล่านี้ใช้ดูการทํางานของตับได้
4.1 Total protein (ค่าปกติ 6.0 - 8.5 g/dL)

Clinical Laboratory

Albumin 3.5 - 5.0 g/dL

Globulin 2.5 - 3.5 g/dL

Serum albumin ลดลง บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงอย่างเรื้อรังของตับและสามารถพบได้ในสภาวะ starvation,
hyperthyroidism, leukemia, nephritic syndrome

α1-globulin ต่ําเมื่อเนื้อตับถูกทําลาย

α2- และ ß-globulin จะสูงในภาวะน้ําดีคั่ง และจะมีระดับต่ําในรายที่มีตับอักเสบอย่างรุนแรง

β-globulinจะสูงในรายที่มตี ับแข็ง

Total protein จะเพิ่มใน multiple myeloma, dehydration, sarcoidosis และจะลดลงในภาวะ liver
failure, starvation, inflammatory bowel disease
4.2 Alkaline phosphatase

เป็น isoenzyme ที่ถูกสร้างจาก cell รอบ ๆ น้ําดี, กระดูก,ลําไส้ และรก

ค่าปกติ 30-115 units/L

ค่าจะสูงขึ้นในภาวะ biliary tract obstruction, Paget’s disease, hyperparathyroidism, osteolytic bone
tumor

ค่าจะลดต่ําลงในภาวะ hypophosphatasia, hypothyroidism, malnutrition
4.3 Bilirubin
เกิดจากการสลายตัวของ hemoglobin และ myoglobin ใน plasma จะจับกับ albumin เกิดเป็น unconjugated
bilirubin และจะถูก conjugate โดย microsomal enzyme เป็น conjugated bilirubin จะถูกส่งไปในท่อน้ําดี เรียกว่า direct
bilirubin

ค่าปกติ Total bilirubin 0.2 - 1.0 mg/dL
Unconjugate bilirubin 0.2 - 0.8 mg/dL
Conjugate bilirubin 0 - 0.2 mg/dL

Total bilirubin จะเพิ่ม ในภาวะ acute และ chronic hepatitis, cirrhosis, biliary tract obstruction,
hemolysis, fasting

Conjugate bilirubin เพิ่มในภาวะ obstructive liver disease, hepatitis, drug induced cholestasis

Unconjugate bilirubin เพิ่มในภาวะ hemolytic anemia,hepatocellular liver disease
4.4 Transaminase enzyme

ประกอบด้วย Serumglutamic-Oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ aspatate aminotransferase(AST)
และ Serum glutamic-pyruvic transaminase(SGPT) หรือ alanine aminotransferase(ALT)

ค่าปกติ AST 3 – 35 units/L, ALT 7 – 33 units/L

จะพบ AST เพิ่มขึ้นใน liver disease,acute myocardial infarction, pancreatitis, muscle trauma,
congestive heart failure, hemolysis

ALT จะเพิ่มขึ้นใน liver disease (specific กว่า AST), pancreatitis, biliary tract obstruction
 20
4.5 Cholesterol

ค่าปกติ 140 - 260 mg/dL

ค่าเพิ่มขึ้นใน hypercholesterolemia - hyperlipidemia, biliary tract obstruction, pancreatitis,
hypothyroidism, diabetes mellitus
Unit 1

ค่าลดใน starvation, chronic disease, hyperthyroidism, liver disease, steroid therapy

4.6 Gamma glutamyl transpeptidase (GGTP)

พบในเนื้อเยื่อทั่วไป

ค่าปกติ ชาย 0 - 32 unit/L หญิง 0 - 13 unit/L

จะพบสูงในโรคตับทุกชนิด สูงมากใน biliary tract obstruction โดยสูงกว่าปกติ 5-30 เท่า
Pharmaceutical Care

5. Stool examination (SE)

5.1 การตรวจทางกายภาพ (Physical examination) เป็นการตรวจดูลักษณะทั่ว ๆ ไปของอุจจาระโดยใช้ตาเปล่า
(1) Color

อุจจาระจะมีสีคล้ําลงเมื่อตั้งทิ้งไว้

สีของอุจจาระจะแตกต่างกันไปอันเป็นผลเนื่องจากอาหารที่กินเข้าไป สีของอาหารที่กินเข้าไป ชนิดของ
อาหารบางอย่าง ชนิดของยาที่กินเข้าไป เลือดที่ออกมาปนกับอุจจาระและภาวะของโรคบางอย่างด้วย
ตารางที่ 2.1 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงสีของอุจจาระ
สี ความหมาย สาเหตุ
Brown สีน้ําตาล สีของอุจจาระปกติ
Red สีแดง เนื่องจากมี bleeding เข้าสูส่ ่วนล่างของลําไส้ใหญ่ หรือมีเลือดออกปริมาณมากใน upper
GI tract
Black สีดํา เนื่องจากมี bleeding เข้าสู่ upper GI tract หรือเนื่องจากอาหารบางอย่าง เช่น iron,
charcoal
Green สีเขียว เป็นอุจจาระของผู้ที่กินผักที่มี chlorophyll สูง, ท้องเสียอย่างรุนแรง
White สีขาว เนื่องจากกิน Barium , ยา antacid
Yellow to สีเหลือง ถึง สีอุจจาระของเด็กทารก ซึ่งขาด Normal flora ในลําไส้ ดังนั้นสีของอุจจาระที่เกิดขึ้นนั้น
Yellow - เหลืองอมเขียว จึงเกิดขึ้นเนื่องจาก bilirubin เพราะไม่มี bacteria ที่จะเปลีย่ น bilirubin ให้กลายเป็น
green stercobilin , ในรายที่ท้องเสียอย่างรุนแรง , พวกที่กินยา antibiotic ทําให้ normal
flora ในลําไส้ตายหมด

(2) ลักษณะของอุจจาระ (Consistency)

อุจจาระปกติจะมีลักษณะอ่อนตัว (Soft) และ formed หรือ semi-formed (เป็นก้อน)

การที่อุจจาระมีลักษณะแข็ง (Hard) และแห้งเนื่องจากภาวะของผู้ที่มีอาการท้องผูกเนื่องมาจากมีการดูดซึมน้ํา
กลับมากเกินไปหรืออดื่มน้ําเข้าไปไม่มากพอ หรือ ลักษณะและรูปร่างของอุจจาระที่เกิดเนื่องจากโรคบางอย่าง
ตารางที่ 2.2 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงลักษณะของอุจจาระ
ลักษณะ ความหมาย สาเหตุ
Soft อุจจาระอ่อน ปกติ
Hard อุจจาระแข็ง กินผักน้อย กินเนื้อมาก
Diarrhea อุจจาระเหลวแบบท้องเสีย ท้องเสีย
Diarrhea mixed with อุจจาระเหลวแบบท้องเสียมีมูกและ โรค Typhoid , อหิวาห์ , มะเร็งลําไส้ใหญ่ , บิดมีตัว
mucus and blood เลือดปน
(3) มูก (Mucus)

มูกที่อยู่ในอุจจาระของคนปกตินั้นมีจํานวนน้อยและไม่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่าได้ แต่หากเห็นมูกด้วยตา
เปล่าได้ในสิ่งส่งตรวจที่เป็นอุจจาระแล้ว ก็ชี้ให้เห็นว่าเป็นสิ่งผิดปกติ
 21
(4) เลือด (Blood)

ถ้ามีเลือดออกมาปนกับอุจจาระเกินกว่า 3 มล. ภายใน 24 ชั่วโมง เป็นสัญญาณที่สําคัญที่แสดงให้เห็นถึง
gastrointestinal disease บางครั้งอาจมี bleeding ใน upper G.I. tract มากถึงกับมีเลือดออกมา 75-200

Chapter 2
ml โดยที่สีหรือลักษณะที่ปรากฏออกมาของอุจจาระไม่มีการเปลี่ยนแปลงเลยก็ได้

ในทางตรงกั นข้ า ม bleeding จํ า นวนเล็ ก น้ อ ยอั น เนื่อ งมาจาก hemorrhoids , cancer หรือ อื่ น ๆ อาจมี
เลือดออกมามากกว่า 20 – 200 มล.
5.2 การตรวจหาเชื้อปรสิตโดยกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic examination)

จุดประสงค์ในการตรวจดูลักษณะของอุจจาระโดยกล้องจุลทรรศน์นั้น ก็เพื่อหาพวก ไข่พยาธิ (eggs), ปล้องพยาธิ,
หรือพยาธิต่าง ๆ โดยวิธี Direct method

Clinical Laboratory

หา Protozoa และ Yeast

หาเซลล์เม็ดเลือด

เอกสารอ้างอิง
1. วันทนา เหรียญมงคล. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 561 – 301 Pathophysiology in Pharmaceutical Care เรื่อง
การแปลผลทางคลินิกสําหรับเภสัชกรคลินิก. คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
2. สาธิต ศิริบญ
ุ ฤทธิ.์ บทความฟื้นวิชาการตรวจปัสสาวะ (Urinalysis). เวชสารแพทย์ทหารบก ปีที่ 64 ฉบับที่ 2 เมษายน-
มิถุนายน 2554


 22
Unit 1
Pharmaceutical Care

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
3 Pharmaceutical Care
นศภ.วดี นัคราบัณฑิตย์
Definition
Pharmaceutical Care ความรับผิดชอบของเภสัชกรต่อการใช้ยารักษาโรค โดยมีวัตถุประสงค์ให้ผู้ป่วยได้รับผลประ
โยชน์สูงสุดจากการใช้ยา ซึ่งเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ดังนั้นเภสัชกรจึงควรมีบทบาทโดยตรงในการวินิจฉัยทางเภสัชกรรมเพื่อ
ค้นหาแก้ไขและป้องกันปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาของผู้ป่วยเฉพาะราย

Medical record
Medical record (เวชระเบียน) เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของ
ผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทําการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยใน
อดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ
Medical record (เวชระเบียน) ประกอบด้วย
• Admission Note
• Progress note
• Doctor’s order sheet
• Graphic sheet
• Laboratory test
• Discharge summary

Admission Note
Chief Complain: CC ประวัติความเจ็บป่วยสั้น ๆ เป็น อาการที่ทาํ ให้ ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
History of present illness: HPI/PI ประวัตปิ ัจจุบัน เป็นการลําดับเหตุการณ์ของการเจ็บป่วยปัจจุบัน ซึ่งอธิบายว่า
ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร ระยะเวลา การเกิดอาการ
Past medical history: PMH ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
• ประวัติเจ็บป่วย และการรักษาครัง้ ก่อน
• U/D
• ประวัติการใช้ยาก่อนเข้ารับการรักษา
Physical examination: PE
• V/S, GA, Heart, Lung, HEEN, Adb, Ext, NS (neurological sign)
• Allergy (all) การแพ้ยา สารอื่นๆ
• Family history (FH)
• Social history (SH) ประวัติการสูบบุหรี,่ การดื่มแอลกอฮอล์
• Diagnosis &Plan
Progress note
แบบฟอร์มที่แพทย์และทีมผู้ดูแลมีหน้าที่ต้องเขียนความเจริญก้าวหน้าในการดูแลรักษาผู้ป่วย จําเป็นต้องบันทึกทุกวัน
ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงที่สําคัญ
Doctor’s order sheet
ใช้สําหรับการสื่อสารระหว่างแพทย์ กับบุคลากรทางการแพทย์อื่น
• Order
Order for one day หนึ่งวัน
Order for continuation ต่อเนื่อง
 24

Graphic sheet
• V/S, น้ําหนัก, ส่วนสูง, อาหาร, intake/output
• ความถี่ขึ้นกับคําสั่งของแพทย์
Unit 1

Laboratory test
• ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมด
Discharge summary แบบฟอร์มเขียนสรุป การวินิจฉัย การรักษา ผลการรักษา เพื่อเก็บในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

การเขียน SOAP NOTE

Pharmaceutical Care

Subjective Data
ข้อมูลจากคําบอกเล่าของผู้ป่วยเกีย่ วกับ: CC, HPI, SH, FH
• อาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
• การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
• การใช้ยาก่อนมา รพ
• อาการไม่พึงประสงค์จากยา
ไม่สามารถตรวจสอบได้ด้วยการทดสอบอื่น (ไม่มีหลักฐาน) ขึ้นกับความทรงจํา ความรูส้ ึกของผู้ป่วย
Objective Data: V/S, PE, Lab, U/D เป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือได้
• เป็นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกาย
• ห้องปฏิบัติการ
• ตรวจโรคโดยใช้เครื่องมือ
• การนับเม็ดยาคงเหลือ
• ข้อมูลบันทึกเภสัช
Assessment
• Etiology: ประเมินสาเหตุ ภาวะโรค dx, ระบุปญ ั หา
• Assessment if therapy is indicated
ประเมินความรุนแรง (mild, moderate, severe)
Duration (acute, subacute, chronic)
Prognosis or outcome (ผลการรักษา)
Assessment of current therapy
Optimal therapy (เลือกยาถูกต้อง)
ถูกขนาด ถูกรูปแบบ (dosage form) ระยะเวลาเหมาะสม
• ประเมินโดยใช้ IESAC!!!
- Indication
- Efficacy
- Safety
- Adherence
- Cost
Plan
• Goal ปัญหา เป้าหมายจําเพาะของผู้ป่วย
• Therapeutic ระบุยา รูปแบบยา ขนาดยา ตารางเวลายา ระยะเวลา
Current regimen ให้ต่อ หรือ หยุด หรือ New regimen
• Drug to be avoided ยาที่ต้องหลีกเลี่ยง เฉพาะยาที่ผู้ป่วยมีโอกาสจะใช้เท่านัน้
ยากับยา, ยากับโรค
 25
• Therapeutic monitoring parameters
ให้การรักษามีการตอบสนองอย่างไร การตอบสนองทั้ง S&O บอกความถี่ในการติดตาม
• Toxicity monitoring parameters

Chapter 3
ติดตามทั้ง ทั้ง S&O จาก ADR, DI (ควรบอก % ด้วย) บอกความถี่ในการติดตามด้ว
• Patient education การให้ความรู้ผู้ป่วยทุกอย่างที่ควรรู้!!!
ยาที่ได้รับ การเก็บรักษา
การจัดการอาการข้างเคียงจากยา ADR, DI
Lifestyle

Pharmaceutical Care
Future plan
การติดตาม follow up
แนวทางการจัดการ กรณีการรักษาไม่ได้ผล

 26
Unit 1
Pharmaceutical Care

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
4 Pharmaceutical Calculation
นศภ.กนกวรรณ ส่องสุข
ความเข้มข้นและการแปลงหน่วย



mol = >>>> mol เท่ากับ กรัม หารด้วย มวลโมเลกุล

∙ 



Eq = >>>> equivalent เท่ากับ กรัม หารด้วย equivalent weight
 


Equivalent weight คือ น้ําหนักของสารที่สามารถให้ประจุบวก 1 โมล หรือประจุลบ 1 โมล

∙ 

Eq weight =


Valency คือ จํานวนประจุ




Eq = ∙ = × valency

∙ 


Eq = mol × valency

mEq = mmol × valency

Valency ดูจากจํานวนประจุ

ความเข้มข้น Molarity หมายถึง mol/L หรือ mol/dm3

ความเข้มข้น Normality หมายถึง eq/L หรือ eq/dm3
Drug dose calculation

per time, per day เช่น
Amoxicillin for children 25 – 50 MKD (mg/kg/day) in divided dose every 8 hr
Amoxicillin for adult 250 – 500 mg every 8 hr

Rate of administration: ml/hr, ml/min, drops/min
o Macrodrip = 10 – 20 drops/ml: หยดใหญ่ จํานวนหยดน้อย ต่อ 1 ml
o Microdrip = 60 drops/ml: หยดเล็ก จํานวนหยดเยอะ ต่อ 1 ml
o Blood sets 10 drops/ml

Potency/Strength: mg/tab, mg/cap, mg/ml, %w/v, %w/w, mg/vial
Allegation method

Epinephrine 0.01 mg/kg (1:10,000) ช่วยการหยุดเต้นของหัวใจ ใช้ความแรง 1:10,000 ผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องใช้ยา
Epinephrine ความแรง 1:10,000 จํานวนกี่ ml หากที่รพ. มี Epinephrine ความแรง 1:1,000 ต้องเจือจางอย่างไร
วิธีคิด
Epinephrine 1:10,000 หมายถึง Epinephrine 1 gm/10,000 ml = 1 mg/10 ml = 0.1 mg/ml
หากผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องใช้ยา 0.01 mg/kg คิดเป็น 0.01 mg/kg X 50 kg = 0.5 mg
.! "#
Epinephrine 0.5 mg ต้องใช้ Epinephrine ความแรง 1:10,000 (0.1 mg/ml) ปริมาณ = 5 ml
.$ "#/"&
หากโรงพยาบาลมีความแรง 1:1,000 ต้องนํามาเจือจาง  Allegation method
การใช้ Allegation method ต้องระบุความแรงเป็นเปอร์เซ็นต์ทั้งหมด ซึ่งจะได้ว่า
สารละลายตั้งต้น
$
สารละลาย Epinephrine 1:1,000 (1 gm/1,000 ml) มีความเข้มข้น x 100 = 0.1%
$,
สารละลายที่ต้องการ
$
สารละลาย Epinephrine 1:10,000 (1 gm/10,000 ml) มีความเข้มข้น x 100 = 0.01%
$,
ตัวทําละลายที่นํามาเจือจาง
สมมติใช้ NSS ซึ่งตัวทําละลายมีความแรงของ Epinephrine (ตัวถูกละลาย) เป็น 0%
 28
สารละลายตั้งต้น 0.1% 0.01 ส่วน (ได้จาก 0.01 – 0.00)
0.01% ปริมาณที่ต้องใช้
ตัวทําละลาย 0.0% 0.09 ส่วน (ได้จาก 0.10 – 0.01)
Unit 1

สารละลายที่ต้องการ
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้หนัก 50 kg ซึ่งต้องใช้สารละลาย Epinephrine 1:10,000 ปริมาณ 5 ml
แสดงว่าเงื่อนไขคือ
(1) ต้องนําสารละลาย Epinephrine 1:1,000 ปริมาณ 0.01 ส่วน คิดเป็นปริมาตร 0.01x ml
(2) ผสมกับตัวทําละลาย NSS ปริมาณ 0.09 ส่วน คิดเป็นปริมาตร 0.09x ml
Pharmaceutical Care

(3) นํา (1) กับ (2) ผสมกันต้องได้ปริมาตร 5 ml

(4) สร้างสมการจากเงื่อนไข 0.01x + 0.09x = 5 -------- (A)
0.1x = 5
x = 50
แทนค่า x ลงใน เงื่อนไขข้อที่ (1)
ต้องนําสารละลาย Epinephrine 1:1,000 ปริมาณ 0.01 x 50 = 0.5 ml
แทนค่า x ลงใน เงื่อนไขข้อที่ (2)
ผสมกับตัวทําละลาย NSS ปริมาณ 0.09 x 50 = 4.5 ml
จึงจะได้สารละลาย Epinephrine ที่มีความแรง 1:10,000 ปริมาตร 5 ml

การวัดขนาดของร่างกาย (Anthropometry)
1. Body Mass Index (BMI) ใช้สําหรับประเมินภาวะโภชนาการ
นํ าหนักตัว (*+)
BMI=
ส่วนสูง(-. )

การแปลผลต้องระมัดระวัง เพราะมีเกณฑ์หลายเกณฑ์ เช่น

ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2)

Mild malnutrition 14.5 – 13.0
Moderate malnutrition 13.0 – 11.5
Severe malnutrition < 11.5
ตารางที่ 4.1 Standard BMI สําหรับเด็กก่อนวัยเรียน (ประสงค์ เทียนบุญ, 2540)

ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2)

Severe obesity >40
Obesity 30 – 40
Overweight 25 – 30
Desirable range 20 – 25
Moderate protein – energy malnutrition 17 – 18.4
Moderately severe protein – energy malnutrition 16 – 17
Severe protein – energy malnutrition < 16
ตารางที่ 4.2 BMI สําหรับผู้ใหญ่ (ดัดแปลงจาก Chessman &Teasley – Strausburg, 2002)
ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2)
ปกติ 18.5 – 22.9
น้ําหนักเกิน 23 – 25
โรคอ้วน 25 – 30
ตารางที่ 4.3 BMI สําหรับผู้ใหญ่ชาวเอเชียตามเกณฑ์ของ WHO
 29
ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2)
ผอมเกินไป <18.5
ปกติ 18.5 – 24.9

Chapter 4
น้ําหนักเกิน 25 – 29.9
โรคอ้วน > 30
ตารางที่ 4.4 BMI สําหรับผู้ใหญ่ ตามเกณฑ์ของกองโภชนาการ กระทรวงสาธารณสุขไทย
2. Ideal body weight (IBW)

ใช้สําหรับคํานวณ Creatinine clearance

Pharmaceutical Calculation

ใช้สําหรับคํานวณขนาดยาบางชนิด เช่น Aminoglycosides

ใช้สําหรับประเมินภาวะโภชนาการ
ผู้ใหญ่ เพศชาย IBW (kg) = 50 + 2.3 (ความสูงเป็นนิ้วที่เกินจากห้าฟุต)
เพศหญิง IBW (kg) = 45.5 + 2.3 (ความสูงเป็นนิ้วที่เกินจากห้าฟุต)
เด็กอายุ 1 – 18 ปี IBW (kg) = [(ความสูงเป็นเซนติเมตร)2 x 1.65]/1,000
3. ร้อยละของ Ideal body weight (% IBW)
% IBW = [(kg)/IBW] x 100
4. Adjusted body weight
Adjusted body weight = IBW + 0.4 (W - IBW)
5. Lean body weight (LBW)
เพศชาย LBW (kg) = 0.3281Wt + 0.33929Ht – 29.5336
เพศหญิง LBW (kg) = 0.2957Wt + 0.41813Ht – 43.2933

การทํางานของไต (Renal function)

 Glomerular function: Scr, ClCr
 Tubular function: Urine osmolarity, Specific gravity, Electrolytes, Concentration test
เงื่อนไขของการใช้สูตร

Stable renal function (Scr > 0.5 – 0.7 mg/dL/day): การเปลี่ ย นแปลงของScrต้ อ งไม่ เป็ น แบบกะทั น หั น
เพราะหากมีการเปลี่ยนแปลงเร็วขนาดนี้ ให้ประมาณว่า Clcr< 10 mL/min

ต้องไม่อยู่ในภาวะ Marked emaciation (ผอมแห้ง)เพราะมีกล้ามเนื้อสร้าง Creatinineน้อย ไม่สะท้อนการทํางาน
ของไตที่แท้จริง
1. Creatinine clearance (ClCr)
/ 2

24 hour urine creatinine collection: 01 (mL/min)
$33401

2. Estimation of creatinine clearance (ClCr)

Adult > 18 years:
Crockroft & Gault’s equation (mL/min)
($3 – 6#7) × 89:(;#)
เพศชาย ClCr =
401("#⁄<=)× ?@
($3 – 6#7) × 89:(;#)
เพศหญิง ClCr = X 0.85
401 ("#⁄<=)× ?@
Infant (> 6 months) to adult < 21 years
; × AB (C")× 94D(E )
Schwartz Brion& Spitzer’s equation (mL/min/1.73m2) ClCr =
401("#⁄<=)× $.?F
K: Constant of proportional age specific
Low birth weight < 1 year = 0.33
Full term < 1 year = 0.45
 30
2 – 12 years = 0.55
13 – 21 years (female) = 0.55
13 – 21 years (male) = 0.70
Unit 1

Temperature conversion
5F = 9C + 160 ̊
เอกสารอ้างอิง
1. ฐิ ติ ม า ด้ ว งเงิ น และ ศรี รั ต น์ กสิ ว งศ์ . เอกสารประกอบการสอนรายวิ ช า 561 – 301 เรื่ อ ง Pharmaceutical
calculation คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
Pharmaceutical Care



แบบฝึกทักษะ
1. สารละลาย KCl 10% หมายถึง

2. KCl 10% 30 ml มีกี่ mEq (KCl 75 gm∙mol-1)

3. ต้องการเจือจาง 50% solution ให้ได้ 10% 50 ml ต้องใช้ 50% solution และตัวทําละลายกี่ ml ตามลําดับ

4. Amoxicillin 500 mg tid มีขนาดต่อวันกี่ gm

5. ต้องการจ่าย Amoxicillin dry syrup ขนาด 50 MKD q 8 hr ให้เด็กน้ําหนัก 20 kg ขนาดยาต่อวันเท่ากับกี่ gm

6. ต้องการจ่าย Amoxicillin dry syrup ขนาด 50 MKD q 8 hr ให้เด็กน้ําหนัก 20 kg ต้องจ่ายยาน้ําเชื่อมที่มีความแรง

125 mg/5ml ครั้งละกี่ ml

7. แพทย์สั่ง Amoxicillin 0.5 gm PO qid มี Amoxicillin ความแรง 250 mg/cap ต้องจ่าย Amoxicillin กี่แคปซูลต่ อ
ครั้ง

8. 1 ml amp of epinephrine per 1:1,000 ต้องการ Epinephrine 0.4 mg ต้องนํา Epinephrine มากี่ ml

9. gr I เท่ากับกี่ mg

10. NSS 1 L ให้ด้วยอัตรา 1 ml/min ต้องใช้เวลา drip กี่ชม.

11. 37 ̊C เท่ากับกี่ ̊F

12. Normal value of serum Na เท่ากับ 135 mEq/dL เท่ากับกี่ g/dL

13. ถ้ากิน NaCl วันละ 1 g คิดเป็นกี่ mEq

14. NSS 0.9% 1 L เท่ากับกี่ mEq

15. KCl SR 8 mEq/tab มี K กี่ mg/tab

 31
16. KCl syrup 20 mEq/15 ml มี KCl กี่ %w/v

17. แพทย์สั่งจาก Codeine sulfate gr ¾ PO q 4 hr prn pain ยาที่มีอยู่ ระบุว่า Codeine sulfate 30 mg/tab จะให้

Chapter 4
ผู้ป่วยรับประทานครั้งละกี่ tab

18. Dose of KCl for adult = 40 mEq/day จะต้องรับประทาน KCl วันละกี่ mg

19. ยาฉีด Heparin sodium 10 mg/5 ml vial และ 2mg/ml amp หรือ 10,000 USP unit/ml จงคํานวณว่า Heparin
sodium 1 mg เท่ากับกี่ USP unit

Pharmaceutical Calculation
20. Magnesium sulfate (120 mg∙mmol-1) 10% 10 ml หรือ 50% 2 ml มี Magnesium sulfate กี่ mEq/ml

21. Epinephrine 1:10,000 เท่ากับกี่ mg/ml

22. Dose of tetracycline 250 – 500 mg qid ขนาดยาต่อวันเท่ากับกี่กรัม

23. ต้ อ งการจ่ าย Amoxicillin dry syrup ขนาด 50 MKD q 8 hr ให้ เด็ ก หนั ก 20 kg ต้ อ งจ่ ายยาน้ํ าเชื่ อ มที่ มี ค วามแรง
250mg/5ml ครั้งละกี่ ml

24. Max dose of amoxicillin = 2 – 3 gm ถ้าผู้ป่วยใช้ยา 500 mg/cap tid แต่มักลืมกินยามื้อกลางวัน จึงเปลี่ยนเป็นให้
วันละ 2 ครั้ง ต้องรับประทานครั้งละกี่แคปซูล

25. แพทย์สั่ง Ampicillin 0.5 gm PO qid โรงพยาบาลมียา Ampicillin 250 mg/cap ต้องจ่าย Ampicillin capsule ให้
ผู้ป่วยครั้งละกี่แคปซูล

26. Halcion® 0.25 mg Tab is available. Give pt 125 mcg Halcion® orally hs. How many tablets should the
nurse give to the patient per dose

27. Dose of vancomycin = 2000 mg/day bid ยามีความแรง 500 mg/vial ต้องใช้ยาครั้งละกี่ vial

28. Dose of KCl = 40 mEq/day (3,000 mg/day) bid จะต้องให้ KCl 10% solution ครั้งละกี่ ml

29. Dose of acetaminophen for 2 – 3 years old children = 160 mg q 6 hr จ ะ ต้ อ งจ่ า ย ย า 125 mg/5ml
paracetamol syrup ครั้งละกี่ ml

30. Lanoxin® injection 0.25 mg/ml 2 ml; usual dose = 15 – 25 mcg/kg/day (ให้ 20 mcg/kg/day) IV or IM
ผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องฉีดยากี่ ml

31. Dose of magnesium sulfate for hypomagnesemia in neonates: 25 mg/kg/dose IV every 8 hr for 2 – 3
doses ทารก 4 kg ต้องใช้ 10% solution ครั้งละกี่ ml

32. แพทย์สั่ง Epinephrine 0.4 mg SC q 3 hr prn for asthma มี Epinephrine 1 ml/amp strength 1:1,000 จะต้อง
ฉีดครั้งละกี่ ml

33. แพทย์สั่ง Calcium gluconate 1 gm IV stat ห้องยามี 10% calcium gluconate 10 ml/amp ต้องฉีดครั้งละกี่ ml
 32
34. แพทย์สั่ง Ceftazidime 750 mg IM q 8 hr จากฉลากยา 1 gm/vial ต้องละลายด้วย sterile water for injection 3
ml จะต้องดูดสารละลายของยามาครั้งละกี่ ml

35. แพทย์ สั่ ง Morphine sulfate gr 1/6 IM q 3 – 4 hr prn ห้ อ งยามี Morphine sulfate 15 mg per ml ต้ อ งฉี ด ให้
Unit 1

ผู้ป่วยครั้งละกี่ ml

36. Usual dose of epinephrine สําหรับช่วยการหยุดเต้นของหัวใจ เท่ากับ 0.01 mg/kg หากผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องใช้
Epinephrine ความแรง 1:10,000 จํานวนกี่ ml
Pharmaceutical Care

37. Usual dose of epinephrine สําหรับช่วยการหยุดเต้นของหัวใจ เท่ากับ 0.01 mg/kg หากผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องใช้
Epinephrine ความแรง 1:10,000 จํานวน 5 ml แต่มีเฉพาะความแรง 1:1,000 ต้องนํามาเจือจางโดยใช้ D5W กี่ ml

38. Heparin sodium มี ค วามแรง 10,000 U/ml ต้ อ งการเตรี ย ม 50 U/ml ปริ ม าตร 500 ml ด้ ว ย D5W จะต้ อ งนํ า
Heparin sodium และ D5W มาอย่างละกี่ ml ตามลําดับ

39. Amphotericin B 50 mg in D5W 500 ml IV drip over 5 hrs with drop factor 15 gtt/ml. What’s the drip
rate in drops/min

40. Doxorubicin 100 mg in D5W 500 ml IV drip over 15 min with drop factor 15 gtt/ml. What’s the drip
rate in drops/min

41. The K+ 40 mEq in 200 ml of NSS is delivered at a rate of 10 mEq/hr. What’s the drip rate in
microdrops

42. NSS IV 1,000 cc, vein 100 cc/hr. What’s the drip rate in regular drops (15 drops/ml)

43. แพทย์สั่ง 1,000 ml D5W/8 hr ค่า drop factor = 10 gtt/ml ต้องตั้งอัตราการ drip เท่ากับกี่ drops/min

44. แพทย์สั่ง 1,000 ml D5W/8 hr ค่า drop factor = 10 gtt/ml พยาบาลตั้งอัต ราการ drip เท่ ากับ 21 gtt/min ซึ่ ง
คาดว่าจะเหลือ 500 ml เมื่อเวลาผ่านไป 4 hr แต่เหลือจริง 600 ml จะต้องตั้งอัตราการ drip ใหม่ ควรตั้งเท่ากับ กี่
drops/min เพื่อให้ 600 ml หมดภายในเวลา 4 hrs

45. Lidocaine 2 gm IV in 500 ml D5W at 2 mg/min via infusion pump ต้องตั้งค่า flow rate กี่ ml/hr

46. Aminophylline 500 mg IV in 200 ml D5W to infuse at 15 mg/min. What’s the rate in ml/hr

47. Add 225 mg of medication to 250 ml of IV solution and administer 3 mcg/kg/min via infusion pump
for a person who weighs 50 kg. What’s the flow rate in ml/hr?

48. Add magnesium sulfate 20 gm to Ringer’s solution 1000 ml IV. Star with bolus of 4 gm/30 mins, then
maintain a continuous infusion at 2 g/hr. What’s the flow rate in ml/hr for the bolus order


 Chapter
5 Adverse Drug Reactions
นศภ.กมลชนก สมสวัสดิ์

1. Term used
ตารางที่ 5.1 คําศัพท์ที่มีการใช้บ่อย
ประเภท ความหมาย
ADR การตอบสนองต่อยาที่เป็นอันตรายและไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น ซึ่งเกิดขึ้นในขนาดการใช้ตามปกติในมนุษย์
โดยไม่รวมถึงการได้รับยาเกินขนาด หรือ การจงใจใช้ยาในทางที่ผิดจนเกิดอันตราย
Side effect ผลใด ๆ ที่ไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้นจากเภสัชภัณฑ์ ซึ่งเกิดขึน้ ในการใช้ตามขนาดปกติในมนุษย์ และสัมพันธ์
กับคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาของยา
Drug allergy ปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อต้านยาที่ได้รับเข้าไป

2. Classifications
ตารางที่ 5.2 การแบ่งประเภทของ ADRs ออกเป็น type A และ Type B
Type A Type B
สัมพันธ์กับขนาดยา ไม่สมั พันธ์กับขนาดยา
เป็นฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาที่ทํานายได้ ไม่สามารถทํานายฤทธิ์การเกิดได้ด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา
ส่วนใหญ่พบตั้งแต่ขั้นตอนการวิจัยทดลองยาในสัตว์ ไม่พบในขั้นตอนการวิจยั ทดลองยาในสัตว์
พบบ่อย มีโอกาสทําให้เกิดการเจ็บป่วยได้มาก แต่อาการที่เกิดขึ้น พบน้อย แต่อาการที่เกิดขึ้นมักรุนแรงเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง
มักไม่รุนแรงโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตน้อย
รักษาโดยการลดขนาดยา รักษาโดยการหยุดยา

ตารางที่ 5.3 การแบ่งประเภทของ ADRs ออกตามกลไกการเกิด

Type กลไก อาการทางคลินิก เวลาที่เกิดอาการ
1. Immunologic
Type I
รับยาครั้งแรก ยากระตุ้นให้สร้าง IgE ที่จําเพาะต่อ Urticaria, หลังจากได้รับยาเป็น
(IgE-mediated) ยา IgE เกาะที่ผิวของ mast cell Angioedema, นาทีหรือชั่วโมง

เมื่อร่างกายได้รับยาเดิมที่เคยกระตุ้นการสร้าง IgE Bronchospasm,
บน mast cell ทําให้มีการหลั่ง histamine และ Pruritus,
สารที่ทําให้เกิดอักเสบ Vomiting,
Diarrhea,
Anaphylaxis,
Type II
รับยาครั้งแรก ยากระตุ้นให้สร้าง IgG หรือ IgM ที่ Hemolytic anemia, ไม่แน่นอน
(cytotoxic) จําเพาะต่อยา Neutropenia,

เมื่อได้รับยานั้นอีกครั้ง ยาจะไปจับกับเมมเบรนข Thrombocytopenia
องเซลล์ หลั งจากนั้ น IgG หรื อ IgM ในกระแส
เลื อ ดจะทํ าปฎิ กิ ริยากั บ ยาที่ จั บ อยู่ บ นเมนเบรน
ของเซลล์ และทําให้เซลล์แตก
Type III
รับยาครั้งแรก ยาจับกับโปรตีนในร่างกาย แล้ว Serum sickness, 1-3 สัปดาห์หลังจาก
(immune กระตุ้นให้ร่างกายสร้าง antibody Fever, Rash, ได้รับยา
complex)
เมื่อได้รับยานั้นอีกครั้ง ยาจะไปจับกับ antibody Urticaria,
และไปเกาะตามเนื้อเยื้อ เมื่อมีการกระตุ้น Glomerulonephritis,
complement ทําให้มีการทําลายเนื้อเยื่อนั้น Vasculitis
 34
Type กลไก อาการทางคลินิก เวลาที่เกิดอาการ
Type IV
รับยาครั้งแรก ยากระตุ้นให้ T-lymphocyte Allergic contact 2-7 วันหลังจากได้
(cell- กลายเป็น sensitized T- lymphocyte dermatitis สัมผัสยาทางผิวหนัง
Unit 1

mediated หรือ
เมื่อได้รับยานั้นอีกครั้ง major

delayed) histocompatibility complex จะส่งยาให้กับ
sensitized T- lymphocyte ทําให้หลั่ง
cytokines และสารที่ทําให้เกิดการอักเสบ
2. Non-immunologic type
Type กลไก อาการทางคลินิก
Pharmaceutical Care

Predictable ขึ้นกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาแต่ละชนิด เช่น ปากแห้งจาก antihistamines, Thrush

จากการใช้ antibiotics, Hepatotoxicity
จาก MTX, Seizure จาก theophylline
เมื่อใช้ร่วมกับ erythromycin, Seizure จาก
การได้รับ lidocaine เกินขนาด
Unpredictable
Pseudoallergic reactions อาการคล้ ายกับ การแพ้ ตัวอย่างยาที่ทําให้เกิด เช่น ในกลุม่ opiates,
ยาแบบ type I แต่ ก ลไกไม่ เกี่ ย วกั บ ระบบภู มิ คุ้ ม กั น vancomycin radiocontrast media,
เพราะเกิ ด จากยาไปกระตุ้ น mast cell ให้ ป ล่ อ ย aspirin, NSAIDs
histamine โดยตรง

-Idiosyncratic reaction ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ใน ก า ร G6PD deficiency ทําให้เสี่ยงต่อการเกิด
ตอบสนองต่อ ยาที่เกิด เฉพาะตัวผู้ป่ วยอาการที่ เกิดไม่ เม็ดเลือดแดงแตกเมื่อได้ยาทีเ่ ป็น oxidant
สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาและไม่ได้เกิดจาก เช่น chloroquine, aspirin, sulfonamide
ปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกัน เป็นต้น

- Intolerance ร่างกายไวต่ อการตอบสนองฤทธิ์ท าง
เภสัชวิท ยาของยามากกว่าผู้ อื่น เมื่ อได้รับ ยาในขนาด
น้อยกว่าปกติก็เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้

3. Cutaneous ADRs (การเกิดผื่นแพ้ยาที่พบบ่อย)

3.1 Maculopapular rash

ตุ่มนูนและรอยแดงผสมกัน

มีทั้งอยู่เดี่ยวๆ และรวมเป็นปื้นขนาดใหญ่

ขอบผื่นแยกออกจากผิวปกติไม่ชัดเจน

ระยะแรกผื่นจะมีลักษณะสีแดงเรื่อๆ หรือแดงจัด เมื่ออาการทุเลาลงจะเปลี่ยนเป็นสีคล้ํา

มักมีอาการคันร่วมด้วยเกือบทุกราย

ตําแหน่งที่พบ คือ ลําตัว ฝ่ามือฝ่าเท้า บริเวณที่มีการกดทับ

บริเวณที่ไม่พบ คือ เยื่อบุช่องปาก เยื่อบุตา อวัยวะเพศ (ใช้แยก MP rash ออกจาก SJS และ TEN)

การวินิจฉัยแยกโรค: ผื่นที่มีลักษณะคล้าย MP rash เช่น ผื่นจากการติดเชื้อไวรัส (HIV, HBV, หัด, หัดเยอรมัน) ผื่น
โรคซิฟิลิสระยะที่ 2 ผื่นโรค SLE
3.2 Urticaria และ angioedema

ระยะแรกจะปรากฏเป็นรอยแดง หรือจุดแดงก่อน และขยายใหญ่ขึ้น

ขอบยกนูนเป็นรอยหยักๆ ไม่เป็นวงกลม สีตรงกลางซีดกว่าขอบ ผิวหนังด้านบนของผื่นไม่เป็นขุย

ผู้ป่วยบางรายหากมีอาการแพ้รุนแรงอาจส่งผลให้ระบบทางเดินหายใจทํางานผิดปกติ หลอดลมตีบ หายใจหอบ
ความดันโลหิตต่ําลงอย่างรวดเร็ว เรียกว่า anaphylactic shock

angioedema จะเกิดเฉพาะที่บางส่วนของร่างกาย ผิวหนังจะบวมนูน คัน รู้สึกตึง พบบ่อยตามเยื่อบุต่างๆ เช่น ริม
ฝีปาก รอบดวงตา อวัยวะเพศ ฝ่ามือ หลังมือ แขน ต้นขา

การวินิจฉัยแยกโรค: ผื่นที่มีลักษณะคล้าย angioedema เช่น รอยโรคจากการไชของพยาธิตัวจี๊ด ซึ่งมีลักษณะบวม
เป็นก้อนนูน คัน เจ็บเล็กน้อย มักมีการขยับเคลื่อนไปยังบริเวณใกล้เคียง เมื่อผื่นยุบมักเห็นเป็นรอยดําๆ
 35
3.3 Fixed drug eruption

ผื่นจะเกิดหลังได้รับยาที่แพ้ประมาณ 30 min แต่ไม่เกิน 24 hr

รูปร่างกลมหรือรี สีแดงจัด ตรงกลางเป็นสีแดงคล้ําอมม่วง หากอาการรุนแรงจะพองเป็นตุ่มน้ํา

Chapter 5

มักมีอาการเจ็บๆคันๆ เมื่อหายแล้วจะทิ้งเป็นรอยดํา

กรณีที่เป็นการแพ้ยาเดิมซ้ําๆ ผื่นจะต้องปรากฏในบริเวณที่เคยปรากฏก่อนหน้าทุกครั้งเสมอไปและอาจเกิดบริเวณ
ใหม่ได้

การวินิจฉัยแยกโรค: ผื่นที่มีลักษณะคล้าย fixed drug eruption เช่น ผื่นแมลงสัตว์กัดต่อย ผื่นแพ้สัมผัส
3.4 Eczematous drug eruption

Adverse Drug Reactions

ผื่นเป็นตุ่มนูนและปื้นแดงคล้ายกับ MP rash แต่ผื่นชนิดนี้มักมีความนูนหนามากกว่า

ผื่นส่วนมากมักจะมีขนาดใหญ่ อาจบวมเป็นตุ่มน้ําใสๆ แตกเป็นน้ําเหลืองไหลเยิ้มและตกสะเก็ด

มีอาการคันมาก

การวินิจฉัยแยกโรค: ผื่นที่มีลักษณะคล้ายกันคือ MP rash รวมทั้ง eczema จากสาเหตุอื่น เช่น แพ้อาหาร สารเคมี
3.5 Erythema multiforme (EM)

ผื่นมีลักษณะคล้ายเป้ายิงธนู (target lesion หรือ iris lesion)

เป็นวงสามชั้น ชั้นในสุดมีสีแดงเข้มจัดหรือเป็นตุ่มน้ําพอง ชั้นถัดมามีสีซีดจางและชั้นนอกสุดเป็นสีแดงจางๆ

ผู้ป่วยต้องมีแผลถลอกตื้นๆตามเยื่อบุต่างๆหนึ่งแห่งร่วมด้วยเสมอ เช่น ริมฝีปาก เพดานปาก เยื่อบุตา

มักพบบริเวณปลายมือปลายเท้า เหนือข้อศอก ใบหน้า

ผื่นมักปรากฏทันทีทันใดและอยู่นานหลายสัปดาห์
3.6 Steven-Johnson syndrome (SJS)

พบไม่บ่อย แต่รุนแรง

มักมีอาการนําก่อนมีผื่น คล้ายเป็นหวัด คือ มีไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดศรีษะ ไอ เจ็บคอ น้ํามูกไหลล และ
ประมาณ 1-14 วันต่อมาจะเกิดผื่น

มีลักษณะคล้ายกับผื่น EM โดยผื่น SJS มีลักษณะเป็นวงกลมแต่ไม่ครบ 3 ชั้น มีสีแดงจัดหรือเข้ม ตรงกลางเป็นสีเทา
ดําหรือพองเป็นตุ่มน้ํา เรียกว่า atypical target lesion ซึ่งผื่น SJS ที่ขึ้นตามร่างกายจะมีน้อยกว่าร้อยละ 10 ของ
พื้นที่ผิวทั้งหมด

จะต้องพบบริเวณเยื่อบุมากกว่าหนึ่งแห่งขึ้นไป เช่น กระจกตาอักเสบ แผลริมฝีปาก

การวินิจฉัยแยกโรค: ผื่นที่มีลักษณะคล้ายกันคือ ผื่น EM, TEN หรือผื่น SJS ที่เกิดร่วมกับโรคอื่นๆ เช่น โรคเอดส์
มะเร็ง SLE
3.7 Toxic epidermal necrolysis (TEN)

รุนแรงมากที่สุด

จะมีอาการนําคล้ายไข้หวัด มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เจ็บคอ ปวดเจ็บตามตัวและผิวหนัง ต่อมาจะเกิดผื่นลักษณะคล้าย
MP rash พองเป็นตุ่มน้ําและหลุดลอกออกอย่างรวดเร็วเป็นแผ่นใหญ่ๆ แผลตื้นๆ มีน้ําเหลืองหรือเลือดซึมคล้ายโดน
น้ําร้อนลวก บริเวณเยื่อบุ เช่น ริมฝีปาก เยื่อบุตา อวัยวะเพศมักมีการหลุดลอก

ผิวหนังมีการหลุดลอกของบริเวณเยื่อบุมากกว่า 30% ของพื้นที่ผิวร่างกาย

ยาที่พบว่าเป็นสาเหตุ เช่น ยากลุ่ม sulfa, ยากันชัก ยากลุ่ม NSAIDs เป็นต้น

การวินิจฉัยแยกโรค: พิจารณาความรุนแรงของผิวหนังที่หลุดลอก (< ร้อยละ 10 จัดเป็น SJS และ > ร้อยละ 30
จัดเป็น TEN)
3.8 Exfoliative dermatitis

ระยะแรกผื่นจะมีลักษณะแดงคล้าย MP rash ต่อมาผื่นค่อยๆลุกลามอย่างช้าๆ และลอกหลุดเป็นขุยแห้งๆ จนทั่ว
ร่างกาย ผิวหนังจะแดงและดูเป็นเงา

บางแห่งอาจมีการอักเสบมาก มีน้ําเหลืองไหลเยิ้มและตกสะเก็ด ผู้ป่วยอาจรู้สึกคันแต่ไม่แสบร้อนหรือเจ็บที่ผิวหนังซึ่ง
ต่างจากผื่น TEN

เมื่อเป็นนานขึ้นผิวหนังจะหนา ด้าน เป็นขุยมากขึ้น ฝุามือและฝุาเท้าจะมีขุยเป็นปื้นหนา

การวินิจฉัยแยกโรค: โรคอื่นๆ ที่คล้ายกับผื่นชนิดนี้ เช่น โรคสะเก็ดเงิน โรคภูมิแพ้ผิวหนัง โรคมะเร็ง เป็นต้น
 36
3.9 Drug rash with Eosinophilia and Systemic Syndrome (DRESS)

ผื่นแพ้ยาชนิดนี้มักเกิดร่วมกับอาการอื่นๆ ซึ่งกลุ่มอาการที่ใช้ในการวินิจฉัย DRESS ประกอบด้วย
1. ไข้ (อาการนําประมาณ 1-2 วัน)
2. มีผื่นหลายรูปแบบ เช่น MP rash, SJS, TEN
Unit 1

3. อาการซึ่งแสดงความผิดปกติของอวัยวะภายใน เช่น ต่อมน้ําเหลืองโต ตับและไตอักเสบ

ยาที่เป็นสาเหตุบ่อยที่สุด คือ ยากันชัก
3.10 Photosensitive drug eruption

เกิดเมื่อผู้ป่วยต้องสัมผัสกับยาและแสงแดด ตําแหน่งที่เกิดผื่นแพ้ยาจะเป็นบริเวณที่ถูกแสงแดด เช่น หน้าผาก จมูก
Pharmaceutical Care

โหนกแก้ม ต้นคอ หน้าอกส่วนที่อยู่นอกเสื้อ หลังมือ

ผื่นแพ้ยาที่เกี่ยวกับแสงมี 2 แบบ คือ
1. ผื่น ที่ เหมื อ นกั บ ถูก แดดเผา (phototoxic reaction) ระยะแรกผิวจะแดงไหม้ แสบร้อ นแต่ไ ม่ คัน หาก
อาการรุนแรงมากอาจพองเป็นตุ่มน้ํา หลังทุเลาลงจะเป็นรอยดําคล้ํา
2. Photoallergic reaction ซึ่ งลัก ษณะผื่ น จะคล้ายกับ eczematous drug eruption คื อเป็ น ตุ่ ม ผื่ น นู น
เล็กน้อยสีแดง หากอาการรุนแรงจะมีน้ําเหลืองไหลเยิ้มและตกสะเก็ด มีอาการคันแต่ไม่แสบร้อน
3.11 Bullous drug eruption

ตุ่มน้ําพุพองมักมีจํานวนน้อยและเกิดขึ้นเร็วหลังได้รับยาที่แพ้และหายได้ง่าย แต่เนื่องจากตุ่มน้ํามีลักษณะไม่ชัดเจน
การสรุปว่าเป็นตุ่มน้ําจากยาจึงค่อนข้างยากและต้องอาศัยการวินิจฉัยแยกจากโรคอื่น เช่น ตุ่มน้ําจากการเสียดสี การ
ติดเชื้อแบคทีเรีย เป็นต้น
3.12 Drug-induced pigmentary change

เกิดจากยาไปสะสมที่ชั้นหนังแท้และกระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสี (melanocyte) ให้ทํางานมากขึ้น หรืออาจทําลายเซลล์
ดังกล่าวให้สร้างเม็ดสีน้อยลง

ทําให้ผิวหนังมีสีเข้มกว่าปกติหรือจางกว่าปกติก็ได้

ทําให้สีผิวเข้มขึ้นเกิดจากยากระตุ้น melanocyte cells หรือทําลายเซลล์ของผิวหนังส่วนล่างสุดจนเม็ดสีแตกออก
และหลุดไปอยู่ชั้นหนังแท้ ตัวอย่างเช่น ยา amiodarone, chloroquine เป็นต้น

ทําให้สีผิวจางลงมักพบได้น้อย มักเกิดจากการใช้ยา steroids ติดต่อกันเป็นเวลานานทําให้ผิวหนังซีดจาง เหี่ยวย่น
เส้นเลือดขยายใหญ่ขึ้น
3.13 Acneiform drug eruption

ตุ่มสิวที่เกิดขึ้นจะอยู่ในระยะเดียวกันเกือบทั้งหมด มักเป็นตุ่มแดงขนาด 1-3 mm ไม่ค่อยพบสิวอุดตันหรือตุ่มหนอง

มักเกิดในบริเวณที่ทายา หรือหากเป็นยากิน มักพบสิวเกิดบริเวณแผ่นหลัง ต้นแขน หน้าอก

ตัวอย่างยา เช่น corticosteroid, isoniazid
3.14 Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

เป็นผื่นตุ่มหนองเกิดขึ้นบริเวณใบหน้าและลามไปทั่วตัว มักเกิดหลังได้รับยา 1-3 wks

บางรายอาจมีไข้ร่วมด้วย เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น เมื่ออาการทุเลาตุ่มหนองจะแห้งและผิวลอกเป็นแผ่นๆ

ยาที่เป็นสาเหตุ เช่น beta-lactam drugs, macrolide, metronidazole
3.15 Drug-induced alopecia (ภาวะผมร่วงที่เกิดจากยา)

ลักษณะสําคัญ: โดยทั่วไปถือว่าถ้ามีผมร่วงมากกว่า 100 เส้นต่อวันถือว่ามีความผิดปกติ ตัวอย่างยาที่เป็นสาเหตุ เช่น
ยาเคมีบําบัด เป็นต้น
3.16 Vasculitis (โรคเส้นเลือดอักเสบที่เกิดจากยา)

ลักษณะสําคัญ: เกิดจากร่างกายสร้าง antibody เพื่อจับกับยา ซึ่งสารที่เกิดจากการรวมตัวกันจะกระตุ้นให้เกิดการ
อักเสบที่หลอดเลือด

มักเกิดเกิดกับเส้นเลือดขนาดเล็ก ผื่นที่เกิดขึ้นมักเป็นจุดเลือดออกขนาดเล็ก นูนเล็กน้อย มักไม่คัน บางรายอาจมีไข้
ปวดข้อ มักพบบ่อยที่หน้าแข้ง
 37
4. Anaphylaxis
เป็น immunologic reaction ที่รุนแรง และเกิดขึ้นรวดเร็วภายในไม่กี่นาทีหลังได้รับสารก่อการแพ้ เกิดในคนที่เคย
ได้รับ Ag นั้ นๆมาก่อน แล้วมีการกระตุ้น ให้สร้าง Ab ชนิด IgE ที่จําเพาะต่ อ Ag นั้ น IgE ที่ ได้ ไปเกาะบน mast cell และ

Chapter 5
basophil หาก ได้รับ Ag ชนิดเดิมซ้ํา เซลล์ที่มี IgE เกาะอยู่จะแตกออก ปล่อยสารก่อการแพ้ เช่น histamine prostaglandin
และทําให้เกิดอาการแสดงต่างๆตามมา
อาการแสดง ขึ้นกับปริมาณ mediators ที่ถูกปล่อยออกมายังเนื่อเยื่อต่างๆ ได้แก่
• ทางผิวหนัง เช่น คัน ผื่นแดง ผื่นลมพิษ และ angioedema
• ทางเดินหายใจ เช่น หลอดลมตีบ กล่องเสียงบวม
• ทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดเกร็งในท้อง และท้องเสีย

Adverse Drug Reactions

• ระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น hypotension, ventricular tachycardia หัวใจเต้นเร็ว หรือ หัวใจเต้น
ผิดจังหวะ
• ระบบประสาท เช่น หมดสติ
• ระบบขับถ่าย เช่น ปัสสาวะไม่ออก
สาเหตุ
• อาหาร เช่น นม ถั่ว ไข่ ปลา อาหารทะเล ข้าวสาลี เป็นต้น
• ยา เช่น ATB, aspirin, NSAIDs, general anesthetic agent, opioids, insulin, protamine,
streptokinase, blood products, progesterone, radiocontrast media, antithymocyte globulin
เป็นต้น
• ยาง
• พิษจากแมลงบางชนิด เช่น ผึ้ง ตอ มด เป็นต้น
• อื่นๆ เช่น เจลาติน การมีรอบเดือน การออกกําลังกาย
แนวทางการรักษา
• ลดการดูดซึมของสารที่เป็นสาเหตุ เช่น ถ้าแพ้ยาฉีด ให้ใช้ tourniquet รัดแขนข้างที่ฉีด ถ้าแพ้ยากิน ให้
ipecac syrup เพื่อให้อาเจียน ให้ activated charcoal เพื่อดูดซับยาในทางเดินอาหาร และทําให้ถ่าด้วย
ยาระบาย
• ให้ adrenaline ถ้ามี ความดันโลหิตต่ํา หลอดลมหดเกร็ง กล่องเสียงบวม ผื่นลมพิษ และ angioedema
• ให้ antihistamine ในกรณีที่เกิดอาการเฉียบพลัน ยาช่วยป้องกันไมให้ histamine ที่เหลืออยู่ในร่างกายไป
จับกับเนื้อเยื่อเป้าหมาย ทําให้ระยะเวลาในการรักษาสั้นลง
• H2- receptor antagonist ร่วมด้วย
• ให้ corticosteroids ในกรณีที่มีอาการรุนแรง แต่ควรเลือก adrenaline ก่อน เพราะ corticosteroids จะให้
ผลการรักษา ใน 4 – 12 ชั่วโมง หลังจากได้รับยา ดังนั้นจึงใช้เพื่อป้องกันการเกิดอาการที่รุนแรงของการแพ้ใน
ภายหลังมากกว่า
• ให้ oxygen ในผู้ป่วยที่หายใจลําบาก หากมีอาการเกร็งของหลอดลม หรือมีการบวมของกล่องเสียงอย่าง
รุนแรง ต้องใส่ท่อในหลอดลม หรือผ่าตัดตามความรุนแรง
• ให้ IV fluids เช่น NSS, ringer’s lactate solution เพื่อเพิ่มปริมาตรเลือดในกรณีที่มีความดันโลหิตต่ํา
การป้องกัน
• ซักประวัติการแพ้ยา หรืออาการไม่พึงประสงค์จากยาของผู้ป่วยทุกครั้งก่อนจ่ายยา
• หากสงสัยว่าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาแบบ anaphylaxis ให้ทํา skin test ก่อนให้ยานั้น หากผลการทํา skin
test ให้ผลบวก และจําเป็นต้องได้รับยาที่เป็นสาเหตุนั้น ให้ทํา desensitization
• ให้ยาเพื่อป้องกันการเกิด ในยาที่มีรายงานการเกิด anaphylactoid บ่อย ๆ
 38
5. การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
หน้าที่ของเภสัชกรในการประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา คือ จะต้องพยายามหาข้อมูลพื้นฐานที่จําเป็นต้อง
ทราบก่อนการประเมินการแพ้ยาได้แก่
• อาการแสดงของการแพ้
Unit 1

• เวลาที่เริ่มพบอาการ
• ยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนแสดงอาการ เวลาที่เริ่มใช้ยาแต่ละรายการขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับ และวิธีในการบริหารยา
• โรคหรืออาการที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล โรคร่วมหรือโรคประจําตัวอื่นๆของผู้ป่วย
• ประวัติการแพ้ยา และอาหาร
Pharmaceutical Care

• ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• ผลตรวจร่างกาย
• ประวัติการใช้ยาในอดีต
• อาการของผู้ป่วยภายหลังหยุดยาที่สงสัย
การประเมินความสัมพั นธ์ระหว่างยาและอาการไม่พึงประสงค์ มีหลายวิธี วิธีห นึ่งที่นิย มใช้คือ การประเมินโดยใช้
Algorithm ซึ่งมีข้อดีคือ ประเมิน ได้เร็ว ประกอบด้วยชุดคําถามที่อ่านง่าย ใช้ข้อมูลประกอบการประเมินที่ ชัดเจน ทําให้
รายงาน ADR ที่ ไ ด้ มี ม าตรฐานและมี ร ะบบยิ่ ง ขึ้ น ในปั จ จุ บั น ยั งไม่ มี Algorithm ใดที่ ไ ด้ รั บ การยอมรั บ ให้ เป็ น Gold
standard หรือถือว่าเป็น Algorithm ที่มีความแม่นยําในการประเมินมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง
1. จันทิมา โยธาพิทักษ์ และ ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ บรรณาธิการ. ตรงประเด็นเรื่อง Adverse drug reaction
เล่ม 2 การประเมินผื่นแพ้ยา. กรุงเทพฯ: สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). 2551.
2. ธิดา นิงสานนท์ และ จันทิมา โยธาพิทักษ์ บรรณาธิการ. ตรงประเด็นเรื่อง Adverse drug reaction. พิมพ์ครั้งที่ 1
กรุงเทพฯ: สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). 2549.


 Chapter
6 Drug Interaction
นศภ.กมลชนก สมสวัสดิ์
คําจํากัดความ
ปฏิ กิ ริ ย าระหว่ า งยา (Drug interaction) หมายถึ ง ปรากฏการณ์ ที่ เกิ ด ขึ้ น เมื่ อ ระดั บ ยาหรื อ พารามิ เตอร์ ท าง
จลนศาสตร์ของยา หรือฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาตัวหนึ่งในร่างกายเปลี่ยนแปลงไปเมื่อได้รับยาตัวอื่นร่วมด้วย
- Object drug คือ ยาที่ได้รับผลกระทบจากปฏิกิริยานั้น
- Precipitant drug คือ ยาที่เป็นสาเหตุของผลกระทบนั้น
ทําให้ฤทธิ์ยาเปลี่ยนไปจากเดิม ส่งผลให้ประสิทธิภาพของยาลดลงหรือมากขึ้นจนเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยได้
การประเมินความรุนแรงของปฏิกิริยาระหว่างยา (assessment of severity of drug interaction)
แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้
1) Major หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตหรือเกิดความเสียหายอย่างถาวร
2) Moderate หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นทําให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลง ต้องการการรักษาเพิ่มขึ้น/อยู่ในโรงพยาบาลนานขึ้น
3) Minor หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นน้อย ไม่จําเป็นต้องให้การรักษา
หลักฐานหรือเอกสาร ( Documentation)
หมายถึง หลักฐานหรือเอกสารในการรวบรวมข้อมูลการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา แต่ไม่ได้บอกถึงอุบัติการณ์ความถี่และ
ความรุนแรงของปฏิกิริยาระหว่างยา แบ่งออกเป็น 5 ระดับดังนี้
1. เป็นที่แน่ชัด (Established) มี controlled studies ที่ยืนยันได้
2. น่ า จะใช่ (Probable) ยั ง ไม่ ไ ด้ พิ สู จ น์ ท างคลิ นิ ก แต่ มี ก ารทดลองยื น ยั น ได้ ใ นสั ต ว์ ท ดลอง case report
uncontrolled studied
3. น่าสงสัย (Suspected) มีข้อมูลบ้างแต่ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมอีก
4. อาจจะใช่ (Possible) มีข้อมูลจากัดหรือน้อยมาก
5. ไม่ น่ าเป็ น ไปได้ (Unlikely) อาการทางคลิ นิ ก เปลี่ ย นไปไม่ ชั ด เจน ไม่ น่ าจะใช่ หรือ เอกสารยืน ยัน ที่ ได้ ไ ม่ มี
คุณภาพ หรือไม่อาจใช้พิสูจน์ได้
ตารางที่ 6.1 ระดับนัยสําคัญทางคลินิกของปฏิกิริยาระหว่างยา
ระดับนัยสําคัญ Severity Documentation
1 Major Suspected or
2 Moderate Probable or
3 Minor Established
4 Major/Moderate Possible
5 Minor Possible
Any Unlikely

ระยะเวลาที่เริ่มปรากฏผลทางคลินิก (onset)
1. Rapid ปฏิกิริยาเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง
2. Delayed ปฏิกิริยาเกิดขึ้นใช้เวลานานเป็นวันหรือสัปดาห์
 40
ตารางที่ 6.2 ปฏิกิริยาระหว่างยาความรุนแรงระดับ major (Sig 1)
Drug interaction Mechanism Management
Warfarin HMG-CoA Reductase Inhibition of WARFARIN hepatic ติดตาม ANTICOAGULANT parameters เมื่อ
Inhibitors metabolism is suspected ใช้ร่วมกันหรือไม่ใช้ร่วมกัน Atorvastatin และ
Unit 1

(Fluvastatin, pravastatin ไม่พบการinteract กับ

Lovastatin,Rosuvastati WARFARIN
n Simvastatin)
Warfarin Amiodarone Amiodarone ยับยั้ง metabolism ของ ลดขนาดยา Warfarin ลง 30-50 % ของขนาด
Warfarin ทําให้ผลของยา Warfarin ปกติ ตรวจ PT, INR อย่างใกล้ชิด ในช่วง 2-4
เพิ่มขึ้น สัปดาห์แรก ติดตามปรับระดับยา Warfarin
Pharmaceutical Care

หลังจากหยุด Amiodarone แล้วผลยังคงอยู่

ต่อไปเป็นสัปดาห์ หรือ เป็นเดือน จําเป็นต้อง
ปรับขนาดยา Wafarin ต่อไป
Warfarin Aspirin เพิ่ม Anticoagulantant activity อาจทา Monitor coagulation parameters เสมอๆ
ให้เกิด haemorrhage และเพิ่ม ADR ของ ติดตามอาการ bleeding และปรับขนาดยา
aspirin ต่อ gastric mucosa และ Warfarin
platelet function
Warfarin Androgens กลไกยังไม่ทราบแต่มีผล เพิ่ม หลีกเลี่ยงการใช้ยาร่วมกัน หรือปรับลดขนาดยา
anticoagulant effect Warfarin เมื่อให้ร่วมกับ Androgen
Warfarin Macrolides กลไกยังไม่ทราบแต่มีผล เพิ่ม ลดขนาดยา Warfarin ลง หรือหยุดใช้ชวั่ คราว
(Azithromycin, anticoagulant activity อาจเกิด ติดตามค่า parameters, เฝ้าระวัง
Clarithromycin, bleeding
Erythromycin)
Warfarin Quinolones กลไกยังไม่ทราบแต่มีผล เพิ่ม ติดตามผลของ Warfarin monitor
Warfarin Sulfonamides anticoagulant effect อาจเกิด coagulation parameters ปรับขนาดยาให้
bleeding เหมาะสม
Warfarin Tetracyclines Tetracyclines may directly affect ติดตาม ANTICOAGULANT activity
hemostasis
Warfarin Antineoplastic Agents Possible protein displacement, ติดตาม coagulation parameters ทั้งระหว่าง
Capecitabine, inhibition of WARFARIN metabolism, และหลังได้ chemotherapy และ adjust
Carboplatin, or inhibition of clotting-factor WARFARIN dosage
Cyclophosphamide, synthesis.
Etoposide,
Fluorouracil, มีผล เพิ่มANTICOAGULANT effect of
Gemcitabine, WARFARIN
Paclitaxel
Warfarin Sulfinpyrazone มีผลต่อ lver degradations ของ S- ติดตาม coagulation parameters อย่าง
WARFARIN มีผล เพิ่ม ใกล้ชิด
ANTICOAGULANT effect of
WARFARIN
Warfarin Cimetidine Stereoselective inhibition of the หลีกเลี่ยงการใช้ยาร่วมกัน หากจํา เป็นให้ติดตาม
hepatic metabolism of the less coagulation parameters และปรับขนาดยา
potent (R)-warfarin enantiomer Warfarin หรือเลือกใช้ H2
antagonist ตัวอื่นแทน
Warfarin Metronidazole ยับยั้ง hepatic metabolism ของ ปรับลดขนาดยา Warfarin คอยตรวจดู
Warfarin ทําให้ผลของยา Warfarin coagulation parameters ให้ความรู้ผู้ป่วย
เพิ่มขึ้น เกี่ยวกับอาการและลักษณะของการเสียเลือด
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน
Warfarin Azole Antifungal ยับยั้งการ metabolism ของ Warfarin ปรับลดขนาดยา Warfarin ติดตามค่า PT, INR
Agents ทําให้ผลของ Warfarin เพิ่มขึ้น ปรับขนาดยาให้เหมาะสม
Warfarin Fibric acids เพิ่ม anticoagulant activity อาจเกิด ควรหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน ถ้าจํา เป็นคอย
Gemfibrozil bleeding และ death ตรวจดู coagulation parameters และสังเกต
Fenofibrate อาการแสดงของการเสียเลือด
 41
Drug interaction Mechanism Management
Warfarin NSAIDs ไม่ทราบ แต่มีผล เพิ่ม ANTICOAGULANT carefully monitor ANTICOAGULANT
(COX-2 Selective) effects ของ WARFARIN parameters when starting, stopping, or

Chapter 6
changing the dose of the NSAID
Warfarin Barbiturates เพิ่ม metabolic clearance ของ ปรับขนาดยา Warfarin แต่ถ้าหยุดยา
Warfarin โดยไปกระตุ้น hepatic barbiturate จะต้องลดยา Warfarin และ ดูแล
microsomal enzyme ผู้ป่วยต่ออีก 2-3 สัปดาห์ หรือใช้ยากลุ่ม
Benzodiazepine แทน Barbiturate
Warfarin Thioamines ไม่ทราบ แต่มีผล ลด anticoagulant ติดตามผลของ Warfarin monitor
(Methimazole,PTU) effect coagulation parameters ปรับขนาดยาให้

Drug Interaction
เหมาะสม
Adrenaline Propranolol Nonselective beta-blocker จะไป เมื่อจะให้ adrenaline ควรหยุด beta-blocker
กระตุ้น alpha receptor เมื่อให้ร่วมกับ ก่อน 3 วัน หรือไม่ให้ Adrenaline เลย
epinephrine จะเพิ่ม Vascular monitor vital sings ของคนไข้ การลดปัญหา
resistant นาไปสู่การเพิ่มความดันโลหิต ให้ใช้ Selective beta blocker
ซึ่งจะกระตุ้น baroreceptor เป็นสาเหตุ
ให้เกิด bradycardia มีผลเพิ่ม blood
pressure และ เกิด bradycardia ตามมา
Amiodarone Fentanyl ไม่ทราบ แต่มีผลเกิด bradycardia ทาให้ Monitor hemodynamic function และให้
cardiac output ลดลง เกิด sinus arrest Inotropic Chronotropic และ pressure
hypotension support การแก้ไข bradycardia ให้ใช้
Adrenaline dose สูง ไม่ใช้ Atropine เพราะ
ไม่ตอบสนอง
Cisapride Antiarrythmic Agents Prolongation of the QT-interval ผล ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
เพิ่มความเสี่ยงของ การเกิด life- ผู้ป่วยที่ได้รับ Class Ia (quinidine) และ Class
threatening cardiac arrhythmias III (sotalol) antiarrythmic agents
รวมถึง torsades de pointes
Cisapride Azole Antifungal Azole antifungal agents จะยับยั้งการ ไม่ควรใช้ (contraindicated) azole
Agents metabolism ของ cisapride ผ่าน antifungal agents ในผู้ป่วยที่ได้รับ cisapride
CYP3A4 (โดยเฉพาะ fluconazole ≥
200 mg/d จะยับยั้ง CYP3A4) ทําให้
ระดับยา cisapride ในเลือดเพิ่มขึ้น และ
อาจเกิด cardiotoxicity
Cisapride Carboxylic Anhydrase Prolongation QT- interval เนื่องจาก ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
Inhibitors electrolyte loss เพิ่มความเสี่ยงของ ผู้ป่วยที่มภี าวะ potassium ในเลือดต่าอย่าง
การเกิด life-threatening cardiac รวดเร็ว เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม carbonic
arrhythmias รวมถึง torsades de anhydrase inhibitors เช่น acetazolamide
pointes
Cisapride Loop diuretics Prolongation QT- interval เนื่องจาก ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
electrolyte loss เพิ่มความเสี่ยงของ การ ผู้ป่วยที่มภี าวะ potassium ในเลือดต่ําอย่าง
เกิด life-threatening cardiac รวดเร็ว เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม carbonic
arrhythmias รวมถึง torsades de anhydrase inhibitors เช่น acetazolamide
pointes
Cisapride Macrolide Antibiotics Macrolide antibiotics จะไปยับยั้งการ ไม่ควรใช้ (contraindicated) erythromycin,
metabolism cisapride ผ่าน CYP3A4 clarithromycin และ troleandomycin ใน
ทําให้ระดับยา cisapride ในเลือดเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยที่ได้รับ cisapride
และอาจเกิด cardiotoxicity
Cisapride NNRTIs NNRTIs จะยับยั้งการ metabolism ไม่ควรใช้ (Do not administer) cisapride
cisapride ผ่าน CYP3A4 ทําให้ระดับยา ร่วมกับ NNRTIs
cisapride ในเลือดเพิ่มขึ้น ซึงจะเพิ่มความ
เสี่ยงในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆ
รวมถึง life-threatening cardiac
arrythmias (eg.torsade de points)
Cisapride Phenothiazines Prolongation QT- interval เพิ่มความ ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
เสี่ยงของ การเกิด life-threatening ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม phenothiazines
 42
Drug interaction Mechanism
cardiac arrhythmias รวมถึง torsades
de pointes
Cisapride Protease Inhibitors PIs จะยับยั้งการ metabolism cisapride
Unit 1
(PIs) ผ่าน CYP3A4 ทาให้ระดับยา cisapride
ในเลือดเพิ่มขึ้น และอาจเกิด
cardiotoxicity
Cisapride Thiazide diuretics Prolongation of the QT-interval
เนื่องจาก electrolyte loss เพิ่มความ
เสี่ยงของ การเกิด life-threatening
Pharmaceutical Care
cardiac arrhythmias รวมถึง torsades
de pointes
Cisapride Tricyclic Prolongation QT- interval เพิ่มความ
Antidepressants เสี่ยงของ การเกิด life-threatening
(TCAs) cardiac arrhythmias รวมถึง torsades
de pointes
Carbamazepine Erythromycin Macrolides ยับยั้งCarbamazepine
Clarithromycin hepatic metabolism ทําให้เกิดการ
สะสมของยา ระดับยาCarbamazepine
ในเลือดเพิ่มขึ้น ทําให้การออกฤทธิ์ และ
ความเป็นพิษจากยาเพิ่มขึ้น
Ergot alkaloids Macrolide Macrolides ไปลด hepatic
(Dihydroergotamine (Erythromycin, metabolism ของ Ergotamine อาจเกิด
, Ergotamine) Clarithromycin) acute ergotism (peripheral ischemia,
Vasospasm)
Digoxin Propafenone อาจเกีย่ วกับ Volume of distribution
และ renal and non-renal clearance
ของ Digoxin ลดลง ทําให้ระดับยา
Digoxin ในเลือดเพิ่มขึ้น อาจเกิดพิษจาก
Digoxin
Digoxin Verapamil มีกลไกซับซ้อน เพิ่มระดับยา Digoxin ใน
เลือด และเพิ่มพิษของยา Digoxin
Fluoxetine Chloroquine Prolongation of the QT-interval เพิ่ม
ความเสี่ยงของการเกิด cardioitoxicity
(QT interval prolongation,
torsades de pointes, cardiac arrest)
Thioridazine fluoxetine ยับยั้ง metabolism ของยา
thioridazine ผลทําให้ระดับยา
thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่ม
ความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac
arrhythmias รวมทั้ง QT prolongation,
torsades de pointes, cardiac arrest
Fluvoxamine Thioridazine ยา fluvoxamine ยับยั้ง metabolism
ของยา thioridazine ผลทําให้ระดับยา
thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่ม
ความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac
arrhythmias
KCl Potassium-Spairing ไตขจัด potassium ions ได้ลดลง ดังนั้น
diuretics การใช้ยา 2 ชนิดร่วมกันจะทําให้เกิด
hyperkalemia Potassium-Spairing
diuretics จะไปเพิ่ม potassium
retention และนําไปสู่ภาวะ severe
hyperkalemia
Management
ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
ผู้ป่วยที่ได้รับ amprinavir, indinavir และ
ritonavir
ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
ผู้ป่วยที่มภี าวะ potassium ในเลือดต่ําอย่าง
รวดเร็ว เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม thiazide
diuretics
ไม่ควรใช้ (contraindicated) cisapride ใน
ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม Tricyclic
Antidepressants (TCAs) เช่น amitriptyline,
nortriptyline, imipramine
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน ถ้ามีความจําเป็นให้
ควบคุมระดับยา Carbamazepine ในเลือด
และสังเกตอาการพิษ (ataxia, nystagmus,
diplopia, headache, vomiting, apnea,
seizures, coma) ปรับลดขนาดยา
Carbamazepine หรือหยุดยาตัวใดตัวหนึ่ง
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน ควรใช้ยาปฏิชวี นะอื่น
แทน
ตรวจวัดระดับยา Digoxin ในเลือดสังเกตอาการ
เกี่ยวกับพิษยาในผู้ป่วยปรับขนาดยา Digoxin ให้
เหมาะสม
ตรวจวัดระดับยา Digoxin ในเลือด สังเกตอาการ
เกี่ยวกับพิษของยาในผู้ปว่ ย ปรับขนาดยา
Digoxin ให้เหมาะสม อาจต้องลดขนาดยา
ไม่แนะนาให้ใช้ร่วมกัน (concomitant use is
not recommended)
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน
thioridazine ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับยา
fluvoxamine
ไม่ควรใช้ combination นี้ถ้าผู้ปว่ ยไม่มภี าวะ
hypokalemia –ถ้าจําเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน ควร
ให้ความรู้ผู้ป่วยในการจากัดอาหาร และ
monitor ระดับ Kในเลือดอย่างใกล้ชิด
 43
Drug interaction Mechanism Management
MTX Amoxycillin, Renal Clearance ของ methotrexate ไม่แนะนาให้ใช้ร่วมกัน (Avoid the concurrent
Amoxycillin + ลดลง เนื่องจาก penicillins มีโครงสร้าง use)

clavulanic acid คล้าย methotrexate จึงขัดขวางการ
ขจัดยาทาง tubular secretion ของ
methotrexate เกิด methotrexate
toxicity
Thiopurines Allopurinol Allopurinol ยับยั้ง enzyme xanthine
(Azathioprine- oxidase ซึ่งเปลี่ยน Azathioprine ->
Chapter 6
ถ้าจําเป็นต้องใช้ร่วมกัน ควรลดขนาดยา
methotrexate และ monitor ระดับ
methotrexate ในเลือด นอกจากนี้ควรติดตาม
อาการไม่พึงประสงค์จาก methotrexate เช่น
leucopenia และ skin ulcerations
อาจต้องลดขนาดยาAzathioprine หรือ
Mercaptopurine ลง ¼ หรือ 1/3 ของขนาดยา

Drug Interaction
Allopurinol, Mercaptopurine -> 6 Thiouric acid ปกติ เมื่อให้ Allopurinol ร่วมด้วย
Mercaptopurine- ทําให้ผลทางเภสัชวิทยาและความเป็นพิษ
Allopurinol) ของ Thiopurines เพิ่มขึ้น
Lithium Haloperidol ยังไม่ทราบ แต่การใช้ร่วมกันมีผล ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในช่วง
alteration in consciousness, 3 สัปดาห์แรกของการรักษา
encephalopathy, extrapyramidal
effects, fever, weakness, brain
damage และ seizure
Propranolol Chlorpromazine CPZ จะยับยั้ง first-pass hepatic ปรับลดขนาดยาเมื่อใช้ร่วมกัน แต่อย่างไรก็ตาม
Thioridazine metabolism ของ propranolol และ ห้ามใช้ thioridazine ร่วมกับ propranolol
เพิ่มฤทธิ์ของยา propranolol
Propranolol ยับยั้ง metabolism ของ
ยา thioridazine มีผลเพิ่มความเสี่ยง
cardiac arrhythmias

ตารางที่ 6.3 Cytochrome P450 Drug Interaction Table

SUBSTRATES
1A2 2B6 2C19 2C9 2D6 3A4,5,7 3A4,5,7
Amitriptyline Bupropion Lansoprazole Diclofenac Carvedilol Progesterone Clarithromycin
Acetaminophen Cyclophos- Omeprazole Ibuprofen S-metoprolol Testosterone Erythromycin
Caffeine phamide Pantoprazole Meloxicam Propafenone alfentanyl Quinidine
Clomipramine Ifosfamide Diazepam Snaproxen Amitriptyline buspirone (not 3A5)
Clozapine Phenytoin Piroxicam Clomipramine Caffeine Alprazolam
Cyclobenza- Phenobarbi- Tolbutamide Imipramine Dextromethor- Diazepammid
prine 2E1 tone Glipizide Paroxetine phan Azolam
Estradiol Acetaminophen Amitriptyline Losartan Haloperidol Fentanyl Triazolam
Fluvoxamine Ethanol Clomipramine Amitriptyline Perphenazine Finasteride Cyclosporine
Haloperidol Theophylline Cyclophospha- Celecoxib Risperidone Haloperidol Tacrolimus
Naproxen mide Fluoxetine Thioridazine Irinotecan Indinavir
Ondansetron Indomethacin Fluvastatin Dextromethor- Lidocaine Nelfinavir
Propranolol Nelfinavir Glyburide phan Methadone Ritonavir
Theophylline Progesterone Phenytoin Flecainide Odanestron Saquinavir
Verapamil Propranolol Rosiglitazone Fluoxetine Propranolol Chlorpheniramine
(R) warfarin R-warfarin Tamoxifen Fluvoxamine Quinine Terfenidine
Torsemide Lidocaine Salmeterol Amlodipine
S-warfarin Metoclopra- Tamoxifen Diltiazem
mide Terfenadine Felodipine
Nortriptyline Vincristine Lercanidipine
Ondansetron Nifedipine
Tamoxifen Verapamil
Tramadol Atorvastatin
Venlafaxine Cerivastatin
Propranolol Estradiol
Tamoxifen Hydrocortisone
 44
SUBSTRATES
1A2 2B6 2C19 2C9 2D6 3A4,5,7 3A4,5,7
Tramadol
Venlafaxine
Unit 1

INHIBITORS
1A2 2C19 2C9 2D6 2E1 3A4,5,7 3A4,5,7
Amiodarone Cimetidine Amiodarone Amiodarone Diethyldithiocar Delaviridine Fluconazole
Cimetidine Felbamate Fluconazole Celecoxib -bamate Indinavir fluvoxamine
FQs Fluoxetine Fluvastatin Chlorpromazine Disulfiram Nelfinavir Gestodene
Pharmaceutical Care

Fluvoxamine Fluvoxamine Fluvoxamine CPM Ritonavir Grapefruit juice

Methoxsalen Indomethacin Isoniazid Cimetidine Saquinavir Itraconazole
Ticlopidine Ketoconazole Lovastatin Clomipramine Amiodarone Ketoconazole
Lansoprazole Paroxetine Cocaine Azithromycin Mifepristone
Omeprazole Probenicid Doxorubicin Cimetidine Nefazodone
Paroxetine Sertraline Fluoxetine Ciprofloxacin Norfloxacin
Ticlopidine Sulfamethoxa- Halofantrine Clarithromycin Norfluoxetine
Topiramate zole Haloperidol Diltiazem Mibefradil
Sulfaphenazole Metoclopramide Erythromycin
Teniposide Methadone
Trimethoprim Moclobemide
Paroxetine
Quinidine
Ranitidine
Ritonavir
Sertraline
Terbinafine
INDUCERS
1A2 2B6 2C19 2C9 2D6 2E1 3A4,5,7
Insulin Phenobarbital Carbamazepine Rifampicin Dexamethasone Ethanol Efavirenz
omeprazole Phenytoin Norethindrone Isoniazid Nevirapine
tobacco Rifampicin Pentobarbital Barbiturates
Prednisone Carbamazepine
Rifampicin Glucocorticoids
Phenobarbital
Phenytoin
Pioglitazone
Rifampicin
St. John's wort

เอกสารอ้างอิง
1. David ST. Drug Interaction Facts 2011. California: Facts & Comparisons® part of Wolters Kluwer
Healty., 2011.

 Chapter
7 Drug Use Evaluation
นศภ. วดี นัคราบัณฑิตย์
Drug Use Evaluation (DUE)
เป็นระบบติดตาม เฝ้าระวัง และประเมินการใช้ยา เพื่อประกันคุณภาพ การรักษาผู้ป่วย ให้มีความถูกต้อง เหมาะสม ตาม
เกณฑ์มาตรฐาน

Key point

Authorize: ได้ รับอนุญาต เป็ นทีตกลงกันมาก่อน

Structured: มีโครงสร้ างรูปแบบในการประเมิน

Ongoing: มีการทํากันอย่างต่อเนือง

เป้าหมาย

การใช้ยาอย่างเหมาะสม ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพได้มาตรฐานตามที่ยอมรับ

การรักษาที่มีคุณภาพและราคาเหมาะสม

ป้องกันและแก้ไขปัญหา DRPs ที่เกิดขึ้น
ขั้นตอน
1. Define scope: Drug therapy problem
Subject Selection

มีการใช้ยาที่มีราคาแพง

จํานวนการใช้ยาที่เพิ่มขึ้น การใช้ยาที่หลากหลาย

อัตราการเกิด ADRs เพิ่ม

Therapeutic index แคบ

โรคที่มีแนวทางการรักษา (Disease with established guideline)

อัตราการรักษาที่ไม่ได้ผล

ประเทศไทย !!! ยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ยาในบัญชียา ง, จ2)
2. Develop criteria

Guideline& optimal use

การสร้างเกณฑ์ที่ถูกต้องต้องมีการกําหนด Guidelines ซึ่งจะต้องมี evidenced-base ยืนยัน

ระบุการใช้ยาที่ถูกต้อง มีหลักฐานข้อมูลการใช้ยา

ขึ้นกับผู้เชี่ยวชาญ
Criteria element

ข้อบ่งใช้

ขนาดยา รูปแบบ parameter ที่ติดตาม ระยะเวลา ข้อห้าม การให้คํานํา& ความรู้แก่ผู้ป่วย

ผลการรักษา
3. Approve criteria: มีการ Approve ดูว่า ok ไหม? นําไปใช้ได้ไหม?
4. Measure actual drug use (Data collection): การเก็บข้อมูล

Prospective DUE เป็นการประเมินการรักษาของผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับยา เพื่อดูว่าการรักษาผู้ป่วยของแพทย์
เหมาะสมไหม เพื่อให้เภสัชและเจ้าหน้าที่สามารถแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้ก่อนที่จะได้ยา
 46

Concurrent DUE เป็นการติดตามผลการใช้ยาระหว่างที่ผู้ป่วยใช้ยาหลังจากได้รับยาไปบ้างแล้ว และยังมี
การใช้อยู่ทําให้สามารถแก้ไขปัญหาได้ทันที มีข้อมูลมากกว่า Prospective เพราะสามารถคุยกับผู้ป่วยและ
แพทย์ได้ : ลดค่าใช้จ่าย แต่เภสัชกรและเจ้าหน้าที่ต้องมีความรู้ความสามารถพอ

Retrospective DUE การประเมินจาก case ของผู้ป่วยย้อนหลัง โดยเอามาประเมินกับ Criteria ทําได้ง่าย
Unit 1

เป็นการ review ทบทวนมากกว่า วิธีนี้สามารถป้องกันการใช้ยา วิธีการใช้ยาของแพทย์ได้ สามารถแก้ปัญหา

ในภาพรวมได้
ข้อดี ข้อเสีย
- ง่าย - ข้อมูลไม่สมบูรณ์ การบันทึกข้อมูลไม่ครบถ้วน
- ไม่มีข้อจํากัดของเวลา - เมื่อพบปัญหา ไม่สามารถแก้ปัญหาไม่ได้
Pharmaceutical Care

- ไม่ทําให้การรักษาหยุด ชะงัก
- เหมาะในโครงการนําร่อง
- ไม่ต้องเผชิญหน้า
- ได้ pattern ในการเปรียบเทียบการรักษา
- เป็นข้อมูลในการพัฒนา Criteria
5. Data analysis มีการวิเคราะห์ข้อมูล
6. Take intervention
7. DUE Follow ติดตามผลสําเร็จ

ประโยชน์การทํา DUE

ทําให้มีการใช้ยาที่เหมาะสม

สามารถลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จําเป็น

ก่อให้เกิดความร่วมมือระหว่างหลายวิชาชีพร่วมกัน

ข้อมูลในการศึกษาวิจัยต่อไป

ปัญหา อุปสรรค

ไม่มีการกําหนดผู้รับผิดชอบโครงการ

ไม่มีการวางระบบงานที่ดีขาดการประสานงานที่ดีและมีประสิทธิภาพ

ขาดความร่วมมือในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์

ขาดการติดตามผลอย่างต่อเนื่อง


 Chapter
8 Prescribing Systems
นศภ.สุมนา จํารูญวรเกียรติ
ระบบการจ่ายยาผู้ป่วยนอก
ระบบการจ่ายยาผู้ป่วยนอก สามารถสรุปเป็นแผนผังได้ดังนี้
แพทย์เขียนใบสั่งยา

ผู้ป่วยนําใบสั่งยามาที่ห้องจ่ายยาผูป้ ่วย
นอก
เภสัชกรตรวจสอบ กรณีมีปญ
ั หา ทําการแก้ไข หรือติดต่อแพทย์เพื่อปรึกษา
(ป้องกัน med errors)

จัดยาและเขียนฉลากยา

ตรวจสอบยาอีกครั้งก่อนจ่าย

ส่งมอบยาให้ผู้ป่วยพร้อมให้คําแนะนํา
แผนผังที่ 8.1 แสดงระบบการจ่ายยาผู้ป่วยนอก
บทบาทของเภสัชกรในงานจ่ายยาผู้ป่วยนอก

คัดกรองใบสั่งยา (Screening) : เช่น ยาใหม่ที่กําลังติดตามความปลอดภัย โรคเรื้อรัง โรคหรือความผิดปกติ
จากยา อันตรกิริยาระหว่างยา

การส่งมอบยาพร้อมให้คําแนะนํา : เภสัชกรต้องส่งมอบยาด้วยตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ถูกต้องและมีความ
เข้าใจในการใช้ยา โดยควรสื่อสารถึงข้อมูลความเจ็บป่วย ประวัติการแพ้และข้อมูลการใช้ยาในผู้ป่วย เพื่ อ
ประเมินผู้ป่วย จะได้ทราบถึงสิ่งที่ต้องแนะนําเพิ่มเติมหรือแก้ไข
คําถามที่ควรถามก่อนจ่ายยาตามใบสั่งยา: ผู้ป่วยชื่ออะไร ? ป่วยเป็นอะไรมา?/มีอาการอะไร ? ประวัติแพ้ยามีไหม ? เคย
ใช้ยานี้มาก่อนหรือไม่ ? ถ้าเคยใช้อย่างไร ? ถ้าไม่เคยใช้ แพทย์ได้ชี้แจงวิธีใช้หรือไม่ ? ทราบหรือไม่ว่ายาใช้รักษาอะไรบ้าง ?
ระบบการจ่ายยาผู้ป่วยใน
ระบบการจ่ายยาผู้ป่วยนอก สามารถสรุปเป็นแผนผังได้ดังนี้
แพทย์เขียนคําสั่งลง dorctor’s order sheet
ประเภทคําสั่ง ได้แก่ order for continue และ order for one day

Transcription คือ ลอกคําสั่งแพทย์ไปยังหน่วยงานอื่นๆ

ฝ่ายเภสัชกรรมจัดยา
- one day : ตามจํานวนที่ใช้ใน 24 ชม.
- continue : ตามจํานวนพอใช้ 3 วัน
- prn : จ่ายตามที่พยาบาลเขียนเบิกหรือ

จัดส่งไปที่หอผู้ป่วย
แผนผังที่ 8.2 แสดงระบบการจ่ายยาผู้ป่วยใน
 48
ระบบการกระจายยาสําหรับผู้ป่วยใน
ตารางที่ 8.1 แสดงระบบการกระจายยาสําหรับผู้ป่วยใน
ระบบ คําอธิบาย ข้อดี ข้อเสีย
Floor Stock ระบบยาที่ พยาบาลประจําหอผู้ป่ วยจะส่งใบ - แพทย์พยาบาลใช้ยาได้ - โอกาสเกิด medication
Unit 1

เบิกยาและเวชภัณฑ์ให้ฝ่ายเภสัชกรรมเพื่อเบิก ทันที errors สูง

ของมาเก็ บ ไว้ในตู้ ยาประจําหอผู้ป่ วยในตาม - อัตราการคืนยามีไม่มาก - ราคายาไม่ถูกต้องตาม
ปริมาณที่กําหนด อาจเบิก 1 ครั้ง/สัปดาห์หรือ - ใช้บุคลากรเภสัชกรรม ความจริง
ตามอัตราการใช้ยา น้อย
Individual พยาบาลคั ด ลอกคํ า สั่ ง แพทย์ แ ละส่ ง สํ า เนา
- เภสัชกรตรวจสอบ - ใช้บุคลากรเภสัชกรรม
Pharmaceutical Care

prescription คําสั่งให้ญาติหรือเจ้าหน้าที่นําไปจ่ายเงินและ medication errors ได้ มากขึ้น

order system รับยาที่ฝ่ายเภสัชกรรม - ลดการสํารองยา - ล่าช้ากว่า floor stock
- ราคายาแม่นยํา
Unit dose เภสัชกรจัดยาแยกเป็นมื้อๆ ครั้งละไม่เกิน 24 - ลด medication errors - งานของฝ่ายเภสัชกรรม
ชม. โดยมี medication profile กํากับการจัด เพิ่มขึ้น
และจ่ายยา และพยาบาลเป็นผู้ให้ยาแก่ผู้ป่วย
One day dose คล้ าย unit dose แต่ จั ด ยาโดยไม่ บ รรจุ เป็ น - ประหยัดเวลาและแรงงาน -
pack ละ 1 dose แต่จัดยาให้ผู้ป่วยครั้งละ 1 ในการบรรจุยา
วัน
ward จัดยาใช้บ่อยเก็บไว้ที่ ward stock ส่วนยาที่ไม่ - เภ สั ช กรใกล้ ชิ ด แพ ท ย์ - ใช้จํานวนคนมากขึ้น
pharmacy มีใน ward stock เภสัชกรประจําหอผู้ป่วยจะ และพยาบาลมากขึ้น - การสํารองยาหลายจุด
เป็นผู้จ่าย โดย round ward ทุกวัน - ลด medication errors
- สะดวกต่อการใช้ยา
เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ ภูวรักษ์ . ระบบการจ่ายยา. เอกสารประกอบการเรียนการสอน รายวิช า 561-404 จริยธรรมการจ่ายยา
(Dispensing Pharmacy). 2554.


 Chapter
9 Medication Errors
นศภ.สุมนา จํารูญวรเกียรติ
มาตรฐานการจ่ายยาในโรงพยาบาล
มาตรฐานการจ่ ายยาในโรงพยาบาล คื อ จะต้ องมี กระบวนการและขั้ น ตอนในการจ่ ายยาที่ ทํ าให้ เกิด การจ่ ายยาที่
เหมาะสมและผู้ป่วยเข้าใจวิธีใช้ยาที่ถูกต้อง ตามหลัก 5R คือ

ถูกคน (right patient)

ถูกยา (right drug)

ถูกขนาด (right dose)

ถูกเวลา (right time)

ถูกวิถีทาง (right route)

ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication errors)

ความคลาดเคลื่อ นทางยา หมายถึ ง เหตุ การณ์ ที่ สามารถป้ อ งกั น ได้ ซึ่ งอาจจะเป็ น สาเหตุห รือ นําไปสู่ก ารใช้ยาที่ ไ ม่
เหมาะสมหรือเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย ในขณะที่ยานั้นอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ให้บริการผู้ป่วย ได้แก่ การสั่งใช้ การสื่อสารคําสั่ง
การเขียนฉลาก/บรรจุ/การผสม การจ่าย การกระจาย การบริหารยา การให้ข้อมูล และการติดตามการใช้ยาของผู้ป่วย
ประเภทของความคลาดเคลื่อนทางยา

ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา (Prescribing error) ความคลาดเคลื่อนที่ขึ้นกับคําสั่งใช้ยาที่มีผลหรืออาจนําไปสู่
ความคลาดเคลื่อนทางยาในขั้นตอนอื่นๆ หรือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้ เนื่องจากการสั่งใช้ยานั้น
ไม่เป็นไปตามมาตรฐานทางวิชาการ ส่งผลให้ต้องมีการเปลี่ยนแปลงคําสั่งใช้ยาใหม่ เช่น การเลือกใช้ชนิด/ขนาด/รูปแบบ/
จํานวน/วิธีบริหารยาไม่เหมาะสม การสั่งใช้ยาที่มีข้อห้ามใช้ การสั่งใช้ยาที่มีปฏิกิริยาต่อกัน การไม่ระบุความแรง/ความ
เข้มข้น

ความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคําสั่งใช้ยา (Transcribing error) ความคลาดเคลื่อนของการส่งต่อหรือถ่ายทอด
ข้อมูลคําสั่งใช้ยา โดยผ่านบุคคลกลางต่างวิชาชีพ อาจเป็นการคัดลอกคําสั่งใช้ยาจากคําสั่งใช้ยาต้นฉบับที่ผู้สั่งใช้ยาเขียน
หรือการรับคําสั่งทางวาจา

ความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยา (Pre-dispensing error) ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งของ
กระบวนการจัดยาในหน่ วยงานเภสัชกรรม เช่น การเตรีย มยา การเขียน/พิ มพ์ ฉลาก การจั ดยาตามคําสั่งใช้ยา แต่
หน่ ว ยงานสามารถตรวจพบความคลาดเคลื่ อ นดั งกล่ าวและแก้ ไ ขให้ ถู ก ต้ อ งก่ อ นจ่ ายยาให้ ผู้ ป่ ว ยหรือ บุ ค ลากรทาง
การแพทย์

ความคลาดเคลื่อนการจ่ายยา (Dispensing error) ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการจ่ายยาหรือส่งมอบยาที่เตรียม
เฉพาะรายที่ถึงผู้ป่วยหรือบุคลากรทางการแพทย์แล้วอันเนื่องมาจากไม่ตรงตามคําสั่งใช้ยา รวมทั้งกรณีที่แม้ว่าจ่ายหรือส่ง
มอบยาตรงตามคําสั่งใช้ยาแต่เกิดความคลาดเคลื่อนเนื่องจากคําสั่งใช้ยาไม่เป็นไปตามมาตรฐานทางวิชาการซึ่งเภสัชกร
ควรตรวจพบและยืนยันความถูกต้อของคําสั่งใช้ยานั้นกับแพทย์ก่อน เช่น การจ่ายยาผิดชนิด/ขนาด/รูปแบบ/ความแรง/
เวลา/จํานวน จ่ายยาผิดคน จ่ายยาที่เสื่อมสภาพหรือหมดอายุ จ่ายยาที่ไม่มีคําสั่งใช้ยา จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้/มีข้อ
ห้ามใช้ ฉลากยาผิด

ความคลาดเคลื่อนในการให้หรือบริหารยา (Administration error) ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในขั้นตอนการให้ยา
แก่ผู้ป่วยภายในโรงพยาบาล (ไม่รวมคลาดเคลื่อนที่เกิดจากผู้ป่วยใช้ยาเองที่บ้าน) เป็นผลให้ไม่เป็นไปตามหลักการให้ยา
ในด้านถูกคน ถูกยา ถูกขนาด ถูกเวลา ถูกวิถีทาง ถูกเทคนิค หรือไม่เป็นไปตามเป้าประสงค์ของการรักษารวมถึงการที่
ผู้ป่วยไม่ได้รับยาตามที่แพทย์สั่งหรือได้รับยาที่ไม่ได้อยู่ในคําสั่งแพทย์
 50
ประเภทของความคลาดเคลื่อนตามระดับความรุนแรง
ตารางที่ 9.1 แสดงประเภทของความคลาดเคลื่อนตามระดับความรุนแรง
ระดับความรุนแรง ประเภทของความคลาดเคลื่อน
Unit 1

ไม่มีความคลาดเคลื่อน
Category A ไม่มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่มีเหตุการณ์ที่อาจทําให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้
มีความคลาดเคลื่อน แต่ไม่เป็นอันตราย
Category B มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากความคลาดเคลื่อนไปไม่ถึงผู้ป่วย
Category C มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ถึงแม้ว่าความคลาดเคลื่อนนั้นจะไปถึงผู้ป่วยแล้ว
Pharmaceutical Care

Category D มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ยังจําเป็นต้องต้องติดตามผู้ป่วยเพิ่มเติม

มีความคลาดเคลื่อน และเป็นอันตราย
Category E มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงเพียงชั่วคราว รวมถึงจําเป็นต้องได้รับการ
รักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม
Category F มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงเพียงชั่วคราว รวมถึงจําเป็นต้องได้รับการ
รักษาในโรงพยาบาลหรือยืดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลออกไป
Category G มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยถาวร
Category H มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนเกือบถึงแก่ชีวิต
มีความคลาดเคลื่อน และเป็นอันตรายจนเสียชีวิต
Category I มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนถึงแก่ชีวิต

เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ภูวรักษ์. มาตรฐานการจ่ายยาในโรงพยาบาล. เอกสารประกอบการเรียนการสอน รายวิชา 561-404 จริยธรรม
การจ่ายยา (Dispensing Pharmacy). 2554.
2. ธิดา นิงสานนท์ และคณะ. ตัวชี้วัดระบบยาในโรงพยาบาล. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). กรุงเทพฯ.
2537.


 Chapter
10 หลักการซักประวัตแิ ละร้ านยาคุณภาพ
นศภ.สุมนา จํารูญวรเกียรติ
หลักการซักประวัติผู้ป่วย
การซักประวัติเพื่อวินิจฉัยประเมินอาการ เพื่อพิจารณาการให้การรักษาตามภาคผนวก 1 ของเกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบ
วิชาชีพเภสัชกรรมของสภาเภสัชกรรม พ.ศ. 2545 และคู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชฯ พ.ศ.
2554 ประเด็นที่ต้องสื่อสารเพื่อหาข้อมูลความเจ็บป่วย ประวัติการแพ้ และข้อมูลการใช้ยาในผู้ป่วยโรคทั่วไป มีแนวการซักประวัติ
ดังนี้

ใครคือผู้ป่วย ?

อายุเท่าไร ?

น้ําหนักของผู้ป่วย (ในกรณีที่เป็นเด็ก)

เพศชายหรือหญิง ถ้าเป็นหญิง กําลังตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ กําลังให้นมบุตรหรือไม่?

วันนี้มาด้วยโรคหรืออาการอะไร?

เริ่มมีอาการดังกล่าวตั้งแต่เมื่อไร เป็นมานานเท่าไร?

ความรุนแรงของอาการเป็นอย่างไร? เมื่อเปรียบเทียบกับวันแรกที่เริม่ เป็น

เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อนหรือไม่?

มีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่?

มีสิ่งใดที่ทําให้อาการแย่ลงหรือดีขนึ้ เช่น ยา อาหาร หรือการปฏิบัตติ ัวอื่นๆ

โรคประจําตัวทีผ่ ู้ป่วยเป็น ยาและผลิตภัณฑ์เสริมอาหารรวมทั้งสมุนไพรที่ได้รับ

อาชีพหรือสภาวะที่อาจเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย

ใช้ยาหรือผลิตภัณฑ์อื่นๆเพื่อบรรเทาอาการมาก่อนหรือไม่?

ตอนนี้กําลังได้รับยาหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอะไรอยู่หรือไม่?

มีประวัติแพ้ยาหรือสิ่งอื่นหรือไม่(ถ้ามี)มีอาการอย่างไร?

มีประวัติอาการไม่พึงประสงค์อื่นนอกเหนือจากการแพ้ยาหรือไม่ (ถ้ามี)มีอาการอย่างไร?
ร้านยาคุณภาพ
วัตถุประสงค์

เพื่อใช้เป็นแนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมของร้านยา โดยมุ่งหวังให้เกิดการบริการที่มีคณ ุ ภาพ ก่อให้เกิดผลลัพท์ที่ดี
ต่อสุขภาพ เป็นที่ยอมรับและเกิดความเชื่อถือจากประชาชน และสังคมโดยรวม

เพื่อเป็นเกณฑ์มาตรฐานในการประเมิน ติดตาม ตรวจสอบเพื่อการพัฒนาและรับรองคุณภาพการบริการของร้านยา

เพื่อเป็นแนวทางการพัฒนาความพร้อมของร้านยาเพื่อเข้าสู่การเป็ฯหน่วยบริการของเครือข่ายระบบบริการสุขภาพ
ภายใต้การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
พันธกิจ
ร้านยาจะเป็นที่พึ่งด้านสุขภาพของชุมชนโดยการจัดหาและให้บริการด้านยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ให้คําแนะนําปรึกษา
เพื่อการรักษา การป้องกัน และการสร้างเสริมสุขภาพ รวมถึงการให้ข้อมูลที่ถูกต้องเหมาะสม บนพื้นฐานของการจัดการที่มี
ประสิทธิภาพควบคู่ไปกับจริยธรรม โดยมีเป้าหมายให้ประชาชนและสังคมได้มีการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพต่าง ๆ ได้อย่าง
ถูกต้อง เหมาะสม และเกิดความปลอดภัย
มาตรฐานร้านยา
ร้ า นยาเสมื อ นหนึ่ ง เป็ น ที่ พึ่ ง ด้ า นสุ ข ภาพของชุ ม ชน เพื่ อ ให้ ป ระสบความสํ า เร็ จ ในการให้ บ ริ ก ารสุ ข ภาพตาม
วัตถุประสงค์ จักต้องประกอบด้วยมาตรฐานต่าง ๆ ดังนี้
มาตรฐานที่ 1 สถานที่ อุปกรณ์ และสิ่งสนับสนุนบริการ
มาตรฐานที่ 2 การบริหารจัดการเพื่อคุณภาพ
มาตรฐานที่ 3 การบริการเภสัชกรรมที่ดี
มาตรฐานที่ 4 การปฏิบตั ิตามกฎ ระเบียบ และจริยธรรม
มาตรฐานที่ 5 การให้บริการและการมีส่วนร่วมในชุมชนและสังคม
 52
มาตรฐานที่ 1 สถานที่ อุปกรณ์ และสิ่งสนับสนุนบริการ
ความมุ่งหมายของมาตรฐานนี้เพื่อให้มีองค์ประกอบทางกายภาพที่เหมาะสมและสนับสนุนให้เกิดการบริการที่มีคุณภาพ
โดยมีการจัดแบ่งพื้นที่เป็นสัดส่วนที่เพียงพอและเหมาะสมสําหรับการให้บริการ แสดงให้เห็นอย่างเด่นชัดระหว่างพื้นที่ที่ต้อง
ปฏิบัติการโดยเภสัชกร และพื้นที่บริการอื่น ๆ มีการจัดหมวดหมู่ของยา ผลิตภัณฑ์สุขภาพ และการเก็บรักษาที่เอื้อต่อการรักษา
Unit 1

คุณภาพของผลิตภัณฑ์ ตลอดจนต้องจัดหาอุปกรณ์ และสิ่งสนับสนุนการให้บริการที่ดีแก่ประชาชน โดยมีรายละเอียดของมาตรฐาน

ดังนี้
1.1 สถานที่
1.1.1 ต้องเป็นสถานที่มั่นคง แข็งแรง มีพื้นที่เพียงพอแก่การประกอบกิจกรรม มีอาณาบริเวณแยกจากสถานที่แวดล้อมเป็น
สัดส่วน
Pharmaceutical Care

1.1.2 มีความสะอาด มีแสงสว่างเหมาะสม อากาศถ่ายเท รวมถึงมีระบบหรืออุปกรณ์ป้องกันอัคคีภยั

1.1.3 มีการจัดการควบคุมสภาวะแวดล้อมทีเ่ หมาะสมต่อการรักษาคุณภาพผลิตภัณฑ์
1.1.4 มีบริเวณที่จัดวางยาที่ตอ้ งปฏิบัติการโดยเภสัชกรเท่านั้น และเป็นทีร่ ับรู้ของผู้รบั บริการอย่างชัดเจน
1.1.5 มีบริเวณให้คําแนะนําปรึกษาที่เป็นสัดส่วน
1.1.6 มีบริเวณแสดงสื่อให้ความรู้เรื่องสุขภาพ ในกรณีจัดวางเอกสารหรือติดตั้งสื่อที่มุ่งการโฆษณาให้มีพื้นที่จัดแยกโดยเฉพาะ
1.1.7 มีป้ายสัญญลักษณ์ต่าง ๆ ดังนี้
ก. ป้ายแสดงว่าเป็นร้านยา
ข. ป้ายแสดงชื่อ รูปถ่าย เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ และเวลาปฏิบตั ิการของเภสัชกรที่กําลังปฏิบตั ิหน้าที่ ไว้ในที่เปิดเผย
ค. ป้ายสัญลักษณ์ที่เป็นไปตามข้อกําหนดของใบอนุญาตและประเภทของยา
ง. ป้ายจุดบริการโดยเภสัชกรแสดงบริเวณที่ปฏิบัติงานโดยเภสัชกร และกิจกรรมอื่น ๆ ตามความเหมาะสม เช่น รับใบสั่ง
ยา ให้คําแนะนําปรึกษาโดยเภสัชกร
1.2 อุปกรณ์
1.2.1 มีอุปกรณ์ในการให้บริการสุขภาพที่เหมาะสมเพื่อประโยชน์ในการติดตามผลการใช้ยา เช่น
- เครื่องชั่งน้ําหนัก
- ที่วัดส่วนสูง
- ที่วัดอุณหภูมริ ่างกาย
- เครื่องวัดความดันโลหิต
- ชุดวัดระดับน้ําตาลในเลือด ฯลฯ
1.2.2 มีอุปกรณ์นับเม็ดยา จําแนกตามกลุม่ ยาที่จําเป็นในการให้บริการ เช่น ยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนนิซิลิน ยาซัลโฟนาไมด์ ฯลฯ
1.2.3 มีอุปกรณ์เครื่องใช้ในการให้บริการทีส่ ะอาด และไม่เกิดการปนเปื้อนในระหว่างการให้บริการ
1.2.4 มีตู้เย็นเก็บเวชภัณฑ์ที่เป็นสัดส่วนเพียงพอ และมีการควบคุมและบันทึกอุณหภูมิ อย่างสม่าํ เสมอ
1.2.5 มีภาชนะบรรจุยา โดยที่
ก. ยาที่มไี ว้เพื่อบริการ ควรอยู่ในภาชนะเดิมที่มีฉลากครบถ้วนตามที่กฎหมายกําหนด ไม่ควรมีการเปลี่ยนถ่ายภาชนะ
ข. ภาชนะบรรจุยาที่เหมาะสมสําหรับการให้บริการต่อประชาชน ต้องคํานึงถึง ปริมาณบรรจุ การป้องกันยาเสื่อมคุณภาพ
เป็นต้น
1.3 สิ่งสนับสนุนบริการ
1.3.1 มีแหล่งข้อมูล ตํารา ที่เหมาะสมในการใช้อ้างอิงและเผยแพร่
1.3.2 มีฉลากช่วย เอกสารความรู้ สนับสนุนการบริการอย่างเหมาะสม
1.3.3 มีอุปกรณ์พิเศษที่ช่วยเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยา (ในกรณีจําเป็น)
มาตรฐานที่ 2 การบริหารจัดการเพื่อคุณภาพ
ความมุ่งหมายของมาตรฐานนี้เพื่อเป็นการประกันว่า กระบวนการบริหารจัดการจะเป็นไปตามกระบวนการคุณภาพอย่าง
ต่อเนื่อง ตอบสนองความต้องการที่แท้จริงของผู้รับบริการ และป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการประกอบวิชาชีพ มาตรฐานนี้
ครอบคลุม บุ คลากร กระบวนการคุณ ภาพที่มุ่ งเน้น ให้ ร้านยามีก ระบวนการและเอกสารที่ สามารถเป็น หลักประกัน คุณ ภาพ
บริการ โดยมีรายละเอียดของมาตรฐานดังนี้
 53
2.1 บุคลากร
2.1.1 ผู้มหี น้าที่ปฏิบัติการ
ก. เป็นเภสัชกรที่สามารถประกอบวิชาชีพตามใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม โดยอยู่ปฏิบัติหน้าที่ตลอดเวลาที่เปิดทําการ

Chapter 10
ข. ต้องแสดงตนให้สาธารณชนทราบว่าเป็นเภสัชกรผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการโดยสวมเครื่องแบบตามข้อกําหนดของสภาเภสัชกรรม
ค. มีมนุษยสัมพันธ์ และมีทักษะในการสื่อสารที่เหมาะสม
ง. มีสุขภาพอนามัยดี ไม่เป็นแหล่งแพร่เชื้อแก่ผรู้ ับบริการ
2.1.2 ผู้ช่วยปฏิบตั ิการ (ถ้ามี)
ก. แสดงตนและแต่งกายให้สาธารณชนทราบว่าเป็น ผู้ช่วยเภสัชกร
ข. ปฏิบัติงานภายใต้การกํากับดูแลของเภสัชกรผูม้ ีหน้าที่ปฏิบัติการ

หลักการซักประวัติและร้ านยาคุณภาพ
ค. มีสุขภาพอนามัยดี ไม่เป็นแหล่งแพร่เชื้อแก่ผรู้ ับบริการ
2.2 กระบวนการคุณภาพ
2.2.1 มีเอกสารคุณภาพที่จําเป็นและเหมาะสม เช่น ใบสั่งยา กฎหมายข้อบังคับที่เกี่ยวข้องแยกเป็นหมวดหมู่ตามประเภท
มาตรฐานหรือแนวทางการดูแลผูป้ ่วยที่น่าเชื่อถือ (standard practice guidelines) เป็นต้น
2.2.2 มีระบบการจัดการเอกสารคุณภาพและข้อมูลที่จําเป็นและเหมาะสม
2.2.3 มีการประกาศสิทธิผู้ป่วยที่ควรได้รับจากการบริการ
2.2.4 มีการวิเคราะห์และระบุความเสีย่ งที่อาจเกิดขึ้น พร้อมทั้งแนวทางการบริหารจัดการที่เป็นรูปธรรม เช่น ความปลอดภัย
ของการให้บริการ การจ่ายยาผิด เป็นต้น
2.2.5 มีการค้นหาความต้องการที่แท้จริงของลูกค้า เช่น
ก. ระบุผรู้ ับบริการที่แท้จริง
ข. ระบุความต้องการและความคาดหวัง
2.2.6 มีบันทึกการให้บริการสําหรับผู้รับบริการทีต่ ้องติดตามต่อเนื่อง เช่น แฟ้มประวัติการใช้ยา หรือ เอกสารคุณภาพ เช่น
รายงานอุบัติการณ์ รายงานการเฝ้าระวังอาการ อันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ
2.2.7 มีการตรวจสอบซ้ํา (double check) ในแต่ละขั้นตอนที่เกี่ยวข้องกับผู้รับบริการเพื่อลดความคลาดเคลื่อนที่อาจเกิดขึ้น
2.2.8 มีตัวชี้วัดคุณภาพที่สําคัญ เช่น ความยอมรับหรือความพึงพอใจของผู้รับบริการ ร้อยละของการค้นหาหรือระบุปัญหาที่
แท้จริงของผู้รับบริการที่เรียกหายา จํานวนผู้ป่วยที่มีการบันทึกประวัติการใช้ยา เป็นต้น
2.2.9 มีการเพิม่ เติมความรู้ที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงาน
มาตรฐานที่ 3 การบริการเภสัชกรรมที่ดี
ความมุ่งหมายของมาตรฐานนี้เพื่อให้ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการให้บริการเภสัชกรรมบนพื้นฐานมาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรม
อย่างมีคุณภาพ และก่อให้เกิดความพึงพอใจเกินความคาดหวังของผู้รับบริการ โดยมีรายละเอียดของมาตรฐานดังนี้
3.1 การจัดหา การควบคุมยาและเวชภัณฑ์
การบริหารเวชภัณฑ์ทุกขั้นตอน นับตั้งแต่การจัดหา การเก็บ การควบคุม และการกระจาย จะต้องดําเนินการอย่างมี
ประสิทธิภาพและความปลอดภัย
3.1.1 มี เกณฑ์ ในการเลือ กสรรยา และผลิ ตภัณ ฑ์ สุขภาพที่ นํ ามาจําหน่าย เช่น การจัด หาผลิต ภัณ ฑ์ ที่ ผ่านการรับ รองตาม
มาตรฐานการผลิตที่ดี (GMP) และมาจากแหล่งที่น่าเชื่อถือ
3.1.2 มีการเก็บรักษาซึ่งมีเป้าหมายให้ยาคงประสิทธิภาพในการรักษาที่ดี และปลอดภัยตลอดเวลา
3.1.3 มีบัญชีควบคุมและกํากับยาหมดอายุ
3.1.4 ต้องมีระบบควบคุมยาเสพติดให้โทษ วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท และยาควบคุมพิเศษอื่น ๆ ที่รัดกุมและสามารถ
ตรวจสอบได้ตลอดเวลา
3.1.5 มีการสํารองยาและเวชภัณฑ์ที่จําเป็นต่อการปฐมพยาบาลเบื้องต้น การช่วยชีวิต ยาต้านพิษที่จําเป็น หรือ การสํารองยา
และเวชภัณฑ์ที่สอดคล้องกับความจําเป็นของชุมชน
3.2 แนวทางการให้บริการทางเภสัชกรรม
3.2.1 มีการส่งเสริมให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม เช่น การไม่จําหน่ายยาชุด การคํานึงถึงความคุ้มค่าในการใช้ยา
3.2.2 ต้องระบุผู้รับบริการที่แท้จริง และค้นหาความต้องการและความคาดหวังจากการซักถามอาการ ประวัติการใช้ยา รวมถึง
ศึกษาจากแฟ้มประวัติการใช้ยา (ถ้ามี) ก่อนการส่งมอบยาทุกครั้ง เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเฉพาะรายตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย
3.2.3 มีแนวทางการประเมินใบสั่งยา
ก. ต้องมีความสามารถในการอ่าน วิเคราะห์ และประเมินความเหมาะสมของใบสั่งยา
ข. มีการสอบถามและได้รับความเห็นชอบจากผู้สั่งจ่ายยาทุกครั้ง เมื่อมีการดําเนินการใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการแก้ไข หรือ
การปรับเปลี่ยนใบสั่งยา
 54
3.2.4 แนวทางการส่งมอบยา
ก. มีเภสัชกรเป็นผู้ส่งมอบยาให้แก่ผู้มารับบริการโดยตรง
ข. มีฉลากยาซึ่ง ประกอบด้วย ชื่อสถานบริการ ชื่อผู้ป่วย วันที่จ่าย ชื่อการค้า ชื่อสามัญทางยา ข้อบ่งใช้ วิธีใช้ ข้อควรระวัง
และวันหมดอายุ
Unit 1

ค. ต้องอธิบายการใช้ยาและการปฏิบตั ิตัวของผู้มารับบริการอย่างชัดเจน ทั้งโดยวาจาและลายลักษณ์อักษร เมื่อส่งมอบยา

ง. ไม่ควรส่งมอบยาให้เด็กที่มีอายุต่ํากว่า 12 ปี โดยไม่ทราบวัตถุประสงค์ ในกรณีจําเป็นควรมีแนวทาง และวิธีปฏิบตั ิที่
ชัดเจนและเหมาะสม
จ. ห้ามส่งมอบยาเสพติดให้โทษ และวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท ให้กับเด็กที่อายุต่ํากว่า 12 ปีในทุกกรณี
3.2.5 จัดทําประวัติการใช้ยา (patient’s drug profile) ของผู้รับบริการที่ติดตามการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง
Pharmaceutical Care

3.2.6 ติดตามผลการใช้ยาในผู้ป่วย ปรับปรุงและแนะนํากระบวนการใช้ยา ตามหลักวิชาและภายใต้ขอบเขตของจรรยาบรรณ

ทั้งนี้เพื่อมุ่งให้ผลการใช้ยาเกิดขึ้นโดยสูงสุด
3.2.7 กําหนดแนวทางและขอบเขตการส่งต่อผู้ป่วยที่เป็นรูปธรรม
3.2.8 มีแนวทางการให้คําแนะนําปรึกษาสําหรับผู้ป่วยที่ติดตามอย่างต่อเนื่อง
3.2.9 เฝ้าระวังอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ และราย งานอาการอันไม่พึงประสงค์ที่พบไปยัง
หน่วยงานที่รับผิดชอบ
3.2.10 ร่วมมือกับแพทย์หรือบุคลากรสาธารณสุขอื่น ๆ เพื่อเป้าหมายสูงสุดในการรักษา
มาตรฐานที่ 4 การปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ และจริยธรรม
ความมุ่งหมายของมาตรฐานนี้เพื่อเป็นการควบคุมกํากับให้ร้านยาเกิดการปฏิบัติที่สอดคล้องกับกฎหมายที่เกี่ยวข้อง และ
มุ่งหมายให้เกิดการปฏิบัติที่เป็นไปตามจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ โดยมีรายละเอียดของมาตรฐานดังนี้
4.1 ต้องไม่ถูกเพิกถอนใบอนุญาต หรืออยู่ในระหว่างการพักใช้ใบอนุญาตที่เกี่ยวข้อง
4.2 ต้องมีการปฏิบัติตามกฎหมายและระเบียบ (law and regulations) รวมถึงการจัดทํารายงานเอกสารในส่วนที่เกี่ยวข้อง
4.3 ต้องไม่มียาที่ไม่ตรงกับประเภทที่ได้รับอนุญาต ไม่มียาที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมาย
4.4 ต้องเก็บใบสั่งยา และเอกสารที่เกี่ยวข้องไว้เป็นหลักฐาน ณ สถานที่จ่ายยาเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี และทําบัญชีการจ่ายยาตาม
ใบสั่งยา
4.5 ต้ องให้ ความเคารพและเก็ บ รักษาความลับ ข้อ มูล ของผู้ ป่วย (patient confidentiality) โดยจั ดระบบป้ องกัน ข้อ มูล และ
รายงานที่เป็นของผู้ป่วย
4.6 ไม่จําหน่ายยาที่อยู่ในความรับผิดชอบของเภสัชกร ในขณะที่เภสัชกรไม่อยู่ปฏิบัติหน้าที่
4.7 ต้องไม่ประพฤติปฏิบัติการใด ๆ ที่ส่งผลกระทบในทางเสื่อมเสียต่อวิชาชีพเภสัชกรรมและวิชาชีพอื่น ๆ
มาตรฐานที่ 5 การให้บริการและการมีส่วนร่วมในชุมชนและสังคม
ความมุ่งหมายของมาตรฐานนี้เพื่อให้ร้านยาให้บริการแก่ชุมชน ตลอดจนให้เกิดการมีส่วนร่วมกับชุมชนในการดําเนินการ
ค้นหา และแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องด้านยาและสุขภาพของชุมชนโดยตรง โดยมีรายละเอียดของมาตรฐานดังนี้
5.1 มีบริการข้อมูลและให้คําแนะนําปรึกษาเกี่ยวกับ สารพิษ ยาเสพติด ทั้งในด้านการป้องกัน บําบัด รักษา รวมทั้งมีส่วนในการ
รณรงค์ต่อต้านยาและสารเสพติด
5.2 ให้ความร่วมมือกับราชการในการแจ้งเบาะแส หรือให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับยาและสารเสพติด
5.3 มีบริการข้อมูลและให้คําแนะนําปรึกษาเรื่องยาและสุขภาพให้กับชุมชน เพื่อประโยชน์ในการป้องกันโรค การรักษาสุขภาพ การ
สร้างเสริมสุขภาพ และบทบาทอื่น ๆ ในการส่งเสริมสุขภาพ และสุขศึกษาของชุมชน
5.4 ส่งเสริมการใช้ยาอย่างเหมาะสมในชุมชน เช่น การร่วมในโครงการรณรงค์ด้านสุขภาพต่าง ๆ
5.5 มีส่วนร่วมในการป้องกันปัญหาที่เกิดจากการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมในชุมชน
5.6 จะต้องไม่มผี ลิตภัณฑ์ที่บั่นทอนต่อสุขภาพ เช่น บุหรี่ สุรา เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เป็นต้น อยู่ในบริเวณทีร่ ับอนุญาต
เอกสารอ้างอิง
1. สุชาดา สูรพั นธุ์. หลักการซักประวัติ และการจ่ายยาในร้านยา และร้านยาคุณ ภาพ. เอกสารประกอบการเรียนการสอน
รายวิชา 561-404 จริยธรรมการจ่ายยา (Dispensing Pharmacy). 2554.
2. สภาเภสัชกรรม. มาตรฐานร้านยา โครงการพัฒนาและรับรองคุณภาพร้านยา. กรุงเทพฯ. 2546.


 National List of Essential
Chapter
11 Medicines
นศภ.สุมนา จํารูญวรเกียรติ
บัญชียาหลักแห่งชาติ
ส่วนประกอบของบัญชียาหลักแห่งชาติ
บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2554 ประกอบด้วยบัญชียาสําหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข บัญชียาจาก
สมุนไพร และเภสัชตํารับโรงพยาบาล ในบัญชียาสําหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขประกอบด้วยรายการยา รวม 17
กลุ่ม สําหรับส่วนประกอบอื่นของบัญชี ได้แก่ บัญชียาจากสมุนไพรนั้นถือเป็นส่วนหนึ่งของบัญชียาสําหรับโรงพยาบาลและสถาน
บริการสาธารณสุข ซึ่งจะออกประกาศแยกกับยาแผนปัจจุบัน
ส่วนรายการเภสัชตํารับของโรงพยาบาลที่เป็นยาแผนปัจจุบันให้ใช้ฉบับ พ.ศ. 2551 และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม ส่วนบัญชียา
สําหรับงานสาธารณสุขมูลฐานนั้นเนื่องจากยังคงรายการยาตามบัญชีเดิมมาเป็นระยะเวลานาน คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชีหลัก
แห่งชาติเห็นว่าควรจะมีการทบทวนให้ทันสมัย เป็นปัจจุบันแล้วจึงจะทําการประกาศให้เป็นส่วนหนึ่งของบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.
2554 ในวาระต่อไป
การจัดแบ่งกลุ่มยาและหมวดหมู่รายการยา
หมวดบัญชีย่อยตามบัญชียาหลักแห่งชาติ แบ่งเป็นบัญชีย่อย ก. ข. ค. ง. และ จ. โดยแต่ละบัญชีย่อยมีนิยามดังนี้

บัญชี ก หมายถึง รายการยาสําหรับสถานพยาบาลทุกระดับ เป็นรายการยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหา
สุขภาพที่พบบ่อย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างพอเพียง และเป็นยาที่ควรได้รับ
การเลือกใช้เป็นอันดับแรกตามข้อบ่งใช้ของยานั้น

บัญชี ข หมายถึง รายการยาที่ใช้สําหรับข้อบ่งใช้หรือโรคบางชนิดที่ใช้ยาในบัญชี ก. ไม่ได้ หรือไม่ได้ผล หรือใช้เป็นยา
แทนยาในบัญชี ก. ตามความจําเป็น

บัญ ชี ค หมายถึง รายการยาที่ต้องใช้ในโรคเฉพาะทางโดยผู้ชํานาญ หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากผู้อํานวยการของ
สถานพยาบาลนั้นๆ โดยมีมาตรการกํากับการใช้ซึ่งสถานพยาบาลที่ใช้จะต้องมีความพร้อมตั้งแต่การวินิจฉัยจนถึงการติดตาม
ผลการรักษา เนื่องจากยากลุ่มนี้เป็นยาที่ถ้าใช้ไม่ถูกต้อง อาจเกิดพิษหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยหรือเป็นสาเหตุให้เกิดเชื้อดื้อยาได้
ง่าย หรือเป็นยาที่มีแนวโน้มในการใช้ไม่ตรงตามข้อบ่งชี้หรือไม่คมุ้ ค่าหรือมีการนําไปใช้ในทางที่ผิด หรือมีหลักฐานสนับสนุนการใช้ที่
จํากัด หรือมีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างจํากัด หรือมีราคาแพงกว่ายาอื่นในกลุ่มเดียวกัน

บัญชี ง หมายถึง รายการยาที่มีหลายข้อบ่งใช้ แต่มีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้
ยาไม่ถูกต้อง หรือ เป็นรายการยาที่มีราคาแพงจึงเป็นกลุ่มยาที่มีความจําเป็นต้องมีการระบุข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการสั่งใช้ยา การใช้
บัญชียาหลักแห่งชาติไปอ้างอิงในการเบิกจ่ายควรนําข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการสั่งใช้ไปประกอบในการพิจารณาอนุมัติการเบิกจ่ายจึง
จะก่อประโยชน์สูงสุด ทั้งนี้ยาในบัญชี ง จําเป็นต้องใช้สําหรับผู้ป่วยบางราย แต่อาจทําให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย หรือก่อปัญหาเชื้อ
ดื้อยาที่ร้ายแรง การสั่งใช้ยาซึ่งต้องให้สมเหตุผลเกิดความคุ้มค่าสมประโยชน์จะต้องอาศัยการตรวจวินิจฉัยและพิจารณาโดยผู้
ชํานาญเฉพาะโรคที่ได้รับการฝึกอบรมในสาขาวิชาที่เกี่ยวข้องจากสถานฝึกอบรมหรือได้รับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติจากแพทย
สภา หรือทันตแพทยสภาเท่านั้น และโรงพยาบาลจะต้องมีระบบการกํากับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา (Drug Utilization
Evaluation, DUE) โดยต้องมีการเก็บข้อมูลการใช้ยาเหล่านั้นเพื่อตรวจสอบในอนาคตได้

บัญชี จ หมายถึง
1) รายการยาสําหรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรือหน่วยงานของรัฐ ที่มีการกําหนดวิธีการใช้และการ
ติดตามประเมินการใช้ยาตามโครงการ โดยมีหน่วยงานนั้นรับผิดชอบ
2) รายการยาสําหรับผู้ป่วยที่มีความจําเป็นสําหรับผู้ป่วยน้อยรายและเป็นยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงมาก มีระบบกํากับและ
อนุ มัติ ก ารสั่ งใช้ย า (authorized system) ที่ เหมาะสมโดยหน่วยงานสิ ท ธิประโยชน์ หรือ หน่ วยงานกลางที่ ได้ รับ
มอบหมาย
หมายเหตุ
1. ยาแต่ละชนิด จัดอยู่ในบัญชีย่อยได้มากกว่า 1 บัญชี หากว่าข้อบ่งชี้การใช้ยาชนิดนั้นมีหลายอย่าง และควรมีการกํากับ
การใช้ที่แตกต่างกัน
2. มาตรการกํากับการใช้ของยาในบัญชี ง. พิจารณาจัดทําได้ตั้งแต่การกําหนดแนวทางการพิจารณาการใช้ยา การติดตาม
ปริมาณการใช้ยา จนถึงการติดตามผลการใช้ยาในผู้ป่วยเฉพาะรายตามความเหมาะสม
 56
รูปแบบยา ที่แสดงในบัญชี หมายถึง รูปแบบยาทั่วไปที่มิได้มีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเป็นพิเศษหรือเป็นการเฉพาะ ในกรณี
ที่หมายถึงรูปแบบยาซึ่งมีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเป็นพิเศษ จะระบุรูปแบบยานั้นๆ ไว้อย่างชัดเจน
ตัวอย่างรูปแบบที่มีการพัฒนารูปแบบยาเป็นพิเศษ เช่น ยาเตรียมสําหรับออกฤทธิ์นานทุกชนิด เป็นต้น ยาบางชนิดมีการ
ระบุรูปแบบยาไว้อย่างจําเพาะเจาะจง เช่น Ibuprofen film coated tablet หมายถึง ยาเม็ด ibuprofen ชนิดเคลือบฟิล์มไม่
Unit 1

รวมถึงชนิดเคลือบน้ําตาล ชนิดตอกอัดเม็ดธรรมดารวมทั้งชนิดออกฤทธิ์นาน เป็นต้น ในกรณีเป็นเภสัช ตํารับโรงพยาบาลจะระบุ

อักษร "hosp" ไว้ในวงเล็บท้ายรูปแบบยา เช่น sol (hosp) หมายถึง ยาที่โรงพยาบาลผลิตเองในรูปแบบ solution เป็นต้น
ความหมายของอักษรย่อที่ใช้แทนรูปแบบยา

IR cap/tab (immediate release cap/tab) หมายถึง รูปแบบยาที่มุ่งหมายให้ปลดปล่อยตัวยาสําคัญทั้งหมดในครั้ง
Pharmaceutical Care

เดียว โดยไม่ทําให้การปลดปล่อยยาเพิ่มขึ้นหรือช้าลงหรือออกฤทธิ์นานขึ้นจะมีการระบุอักษร IR ก็ต่อ เมื่อยานั้นมีการ

ผลิตในรูปแบบออกฤทธิ์นานด้วย

cap, tab หมายถึง ยาเม็ด (tablet) หรือแคปซูล (capsule) แบบ immediate release สําหรับรับประทานทั่วไป ที่ยา
นั้นมิได้มีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเป็นยาออกฤทธิ์นาน เช่น compressed tablet, film coated tablet เป็นต้น

SR tab, SR cap หมายถึง ยาเม็ด หรือ แคปซูลสํ าหรับ รับ ประทานที่ เป็น ยาออกฤทธิ์นานทุ กชนิด เช่น controlled
release, extended release, modified release, slow release เป็นต้น

EC tab, EC cap หมายถึง ยาเม็ดสําหรับรับประทานที่ออกแบบให้ตัวยาละลายในลําไส้ (enteric coated)

dry syrup หมายถึง ผงแห้งของส่วนผสมตัวยาหรือสารเคมี ที่ต้องเติมน้ํากระสายยาที่เหมาะสมก่อนใช้ จึงจะได้ยา
น้ําเชื่อมตามต้องการ เช่น ยาน้ําแขวนตะกอนสารละลายใส เป็นต้น

syrup หมายถึง oral solution หรือ oral suspension ที่มีความเข้มข้นของน้ําตาลสูงให้ความหวานและความหนืด มี
สารเพิ่มความหวานเป็นน้ําตาลซูโครส น้ําตาลชนิดอื่นหรือใช้สารอื่นที่ไม่ใช่น้ําตาล สําหรับผู้ป่วยที่ต้องการควบคุมน้ําตาล
อาจใช้สารเพิ่มความหวานอื่นที่ไม่ให้พลังงานแทน
เงื่อนไข

เงื่อนไขการสั่งใช้ยา
การระบุเงื่อนไขการสั่งใช้ยานั้นมีหลักการเพื่อส่งเสริมให้มีการเข้าถึงยาโดยมีการใช้ยาอย่างสมเหตุผลโดย
- ยาในบัญชี ก และ ข จะระบุเงื่อนไขก็ต่อเมื่อพิจารณาว่ายานี้อยู่ในบัญชี ก หรือ ข เมื่อมีเงื่อนไขเฉพาะภาวะหรือโรคนั้น
เท่านั้น ถ้าใช้ในภาวะหรือโรคอื่นจะไม่ถือว่าอยู่ในบัญชี
- ยาในบัญชี ค และ ง ควรมีการระบุเงื่อนไขทุกรายการ เนื่องจากยาในกลุ่มนี้มีหลายข้อบ่งใช้ มีแนวโน้มการใช้ที่ไม่ถูกต้อง
ยามีราคาแพงมักจะใช้ได้หลายกรณี
- สําหรับยาในบัญชี จ (2) เป็นยาที่มีการจัดกลไกสําหรับผู้ป่วยที่มีความจําเป็นเฉพาะให้สามารถเข้าถึงยาดียิ่งขึ้น การระบุ
เงื่อนไขจึงต้องกําหนดแนวทางกํากับการใช้ยาเพิ่มเติมจากข้อบ่งใช้ที่คัดเลือกไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
- แนวทางกํ า กั บ การใช้ ย าบั ญ ชี จ (2) ประกอบด้ ว ย 7 หั ว ข้ อ คื อ 1. ระบบอนุ มั ติ ก ารใช้ ย า 2. คุ ณ สมบั ติ ข อง
สถานพยาบาล 3. คุณ สมบัติของแพทย์ผู้ทําการรักษา 4. เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา/เกณฑ์การวินิจฉัยโรค 5. ขนาดยาที่
แนะนํา/วิธีการให้ยา 6. ระยะเวลาในการรักษา 7. การติดตาม/การประเมินผลการรักษา 8. ข้อแนะนําเพิ่มเติม

ข้อมูลสําคัญอื่นๆ ของรายการยา เช่น คําเตือนและข้อควรระวัง หมายเหตุ ที่สําคัญของตัวยานั้น
- คําเตือนและข้อควรระวัง ระบุในกรณีซึ่งมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาที่มีความสําคัญ เช่น พบบ่อยหรืออาจเป็นอันตรายทั้ง
ที่มีระบุไว้ในเอกสารกํากับยาหรือเป็นข้อมูลใหม่ ที่ควรสื่อสารให้ผู้ใช้บัญชีรับทราบ โดยมีหลักฐานยืนยันชัดเจน
- หมายเหตุ ได้แก่ คําแนะนํา ข้อสังเกต คําอธิบายที่สําคัญซึ่งต้องการสื่อสารให้ผู้ใช้บัญชีรับทราบ

เอกสารอ้างอิง
1. คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ. คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลตามบัญชียาหลักแห่งชาติ เล่ม 1 ยา
ระบบทางเดิ ม อาหาร (Thai National Formulary 2008 Volume 1 Gastro-intestinal system). ชุ ม นุ ม สหกรณ์
การเกษตรแห่งประเทศไทย. 2552.
2. งานนโยบายแห่งชาติด้านยา กลุ่มงานพัฒนาระบบ สํานักยา. คําชี้แจงเกี่ยวกับบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2554.
[ฐานข้อมูลบนอินเตอร์เน็ต]. เข้าถึงครั้งล่าสุดเมื่อ 19 ส.ค. 2556. เข้าถึงได้จาก:
http://www.nlem.in.th/principles/medicine/explanation


 Chapter
12 Drug Labeling
นศภ.สุมนา จํารูญวรเกียรติ
การเขียนฉลากยาและฉลากเสริม
ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการและวงรอบข้อความที่ต้องการ ดังภาพที่ 12.1
ร้านยาสมมติเภสัช เลขที่ 15 ต.หาดใหญ่ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา
โทร. 074201127
วันที่ 16 เม.ย. 2556
ชื่อผู้ป่วย นายเขียน รวดเร็ว
ชื่อยา Bidsacodyl (Dulcolax®) 5 mg จํานวน 20 เม็ด
ข้อบ่งใช้ รักษาอาการท้องผูก
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด/ช้อนชา/ช้อนโต๊ะ/ซีซี
วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหาร หลังอาหาร
เช้า กลางวัน บ่าย เย็น ก่อนนอน
หรือทุก............-.............ชั่วโมง
หรือเฉพาะเวลา.................ท้องผูก............................................
ฉลากเสริม ห้ามบดหรือเคี้ยวยา
ห้ามรับประทานยานี้พร้อมกับนมหรือยาลดกรด
ภาพที่ 12.1 ตัวอย่างฉลากยา แสดงวิธีการเขียนฉลากยา
การเขียนฉลากเสริม
ฉลากเสริม คือ ข้อความสําหรับคําแนะนําหรือข้อควรระวังที่สําคัญและจําเป็นเพื่อเพิ่มความปลอดภัยและประสิทธิภาพ
ในการใช้แก่ผู้ป่วย
ตารางที่ 12.1 แสดงการแบ่งขั้นของโรคไตวายเรื้อรังและการจัดการในแต่ละขั้น
คําเตือน ข้อความ การนําไปใช้
อาการง่วงนอน อาจทําให้ง่วงนอน เหมาะกับเด็ก โดยไม่ต้องเพิ่มคําเตือนเกี่ยวกับ alcohol
อาจทําให้ง่วงนอน ไม่ควรขับรถหรือทํางาน เหมาะกับผู้ใหญ่ :
เกี่ยวกับเครื่องจักร CPM, tripolidine, hydroxyzine, dimenhydrinate,
หลีกเลี่ยงการดืม่ แอลกอฮอล์ diazepam, codeine, morphine, amitriptyline,
phenobarbital
อาหารและเครื่องดื่ม หลีกเลี่ยงการดืม่ แอลกอฮอล์ disulfiram like reaction: metronidazole,
tinidazole, chlorpropamide
ทานยาพร้อมหรือหลังอาหารทันที ระคายเคืองทางเดินอาหารหรือดูดซึมได้ดเี มื่อทานพร้อม
อาหาร : ASA, NSAIDs, metformin, theophlline,
tretinoin, prednisolone, ketoconazole
ทานครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมงก่อนอาหาร หรือช่วง ยาที่อาหารมีผลต่อการดูดซึมหรือการออกฤทธิ์ :
ท้ อ งว่า ง โดยหากลื ม ให้ ท านหลั งอาหาร 2 penicillin V, ampicillin, didanosine
ชั่วโมง
ไม่ควรทนยาลดกรดพร้อมยานี้ enteric coated : omeprazole, ASA(Aspent®),
diclofenac(Voltaren®), bisacodyl(Dulcolax®)
ไม่ควรทานนม อาหารหรือยาที่มีธาตุเหล็ก ลดการดูดซึมลงหรือเกิดการตกตะกอน :
หรือยาลดกรดพร้อมยานี้ tetracyclines, fluoroquinolones
 58
คําเตือน ข้อความ การนําไปใช้
แนะนําพิเศษ ทานยานี้ติดต่อกันทุกวันจนยาหมด antibiotics, ยารักษาโรคเรื้องรัง
ใช้ทานในปริมาณเล็กน้อยหรือทาบางๆ ยาใช้ภายนอก : topical steroids
Unit 1

เก็บยาในตู้เย็นช่องธรรมดา (ห้ามแช่แข็ง) ยาหยอดตาที่เปิดใช้แล้ว, ยาเหน็บทวารหนัก/ช่อง

ห้ามทานเกิน 6 เม็ดใน 24 ชม. หรือ
10 เม็ดใน 1 สัปดาห์
ห้ามทานเกิน 2 เม็ดใน 1 ครั้ง
ห้ามทานเกิน 8 เม็ดใน 1 วัน
Pharmaceutical Care
คลอด
ยาที่มี ergotamine tartrate : Cafergot®
paracetamol 500 mg สําหรับผูใ้ หญ่ ยกเว้น กรณี
แพทย์สั่งให้ใช้ในโรคเรื้อรังบางชนิด เช่น OA

และห้ามใช้ติดต่อกันเกิน 5 วัน
วิธีให้ยาแบบพิเศษ ละลายหรือผสมน้ําก่อนทาน ยาละลาย ผงยา ยาเม็ดฟองฟู่ ผงน้ําตาลเกลือแร่
ดื่มน้ําตามมากๆ ระคายเคืองทางเดินอาหาร : NSAIDs
ตกตะกอนในกระเพาะปัสสาวะ : sulfonamides
กลืนทั้งเม็ด ห้ามเคี้ยวหรือบดยา enteric coated, sustained release, รสไม่ดี
เคี้ยวให้ละเอียดก่อนกลืน เพื่อให้ออกฤทธิ์ดีขึ้น : simethicone, ยาถ่ายพยาธิ
ปล่อยให้ยาละลายใต้ลิ้น ดูดซึมที่เนื้อเยื่อใต้ลิ้น : isosorbide dinitrate
ใช้เฉพาะภายนอก ห้ามรับประทาน ยาทาภายนอก
เขย่าขวดก่อนใช้ ยาน้ําประเภทต่างๆ เช่น mixture, syrup,
suspension, emulsions
ข้อควรระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสแสงไฟหรือแสงอาทิตย์ photosensitivity : isotretinoin,
โดยตรง chlorpromazine, norfloxacin, doxycycline
ยานี้อาจทําให้ปัสสาวะหรืออุจจาระเปลีย่ นสี ferrous fumarate, rifampicin,
phenazopyridine
ระวัง ติดไฟได้ วางให้ห่างจากไฟ ยาพ่นสูด, ยาในรูปแบบสเปรย์
เอกสารอ้างอิง
1. อังคณา ช่วยชัย. การเขียนฉลากยาและฉลากเสริม. เอกสารประกอบการเรียนการสอน รายวิชา 561-404 จริยธรรมการ
จ่ายยา (Dispensing Pharmacy). 2554.
2. สภาเภสัชกรรม. คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม พ.ศ. 2554.
2554.

 Chapter
13
ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High-alert drugs)
High Alert Drugs
นศภ.วดี นัคราบัณฑิตย์

หมายถึงยาที่เสี่ยงสูงที่จะก่อให้เกิดอันตราย หรือผลเสียต่อผู้ป่วยที่รนุ แรง ถ้าหากมีความผิดพลาดในการสั่งใช้ยา คัดลอก

คําสั่งใช้ยาจ่ายยา หรือการให้ยา

Adrenaline (Epinephine)***
ข้อบ่งใช้: รักษาภาวะ shock, Bronchospasm
รูปแบบยา: Adrenaline 1:1000=1mg/ml***
ติดตาม: วัด BP**, HR** ทุก 5 นาที, ECG, serum K, glucose
Antidote: Phentolamine**: (ไม่มีใน Thai) กรณีเกิด Extravasation ระหว่างให้ยาและเกิด blanching (การซีดของเนื้อเยื่อ
บริเวณที่ยารั่วออก) แก้โดยใช้ topical nitrate+ infusion terbutaline
อาการได้ยาเกินขนาด: Hypertension, sweating, สับสน
Note! ** ควรบริหารยาทางหลอดเลือดใหญ่ป้องกันการรั่วไหลออกนอกเส้นเลือด ทําให้เกิด tissue necrosis

Digoxin***
ข้อบ่งใช้ รักษา HF, Supraventicular arythimia
*** ADR: Heart block, การมองเห็นผิดปกติ, ปวดศีรษะ, N/V, ท้องเสีย, mental disturbance
อาการพิษเฉียบพลัน: N/V, hyperkalemia, sinus bradycardia, SA arrest, AV block
อาการพิษเรื้อรัง: การมองเห็นผิดปกติ (มองเห็นเป็นแสงสีเหลือง) *** อ่อนเพลีย, sinus bradycardia
ผู้ที่มีการทํางานไตบกพร่อง: ต้องให้ยานานขึ้น หรือลดขนาดยา
Antidote: Digoxin immune Fab (ไม่มีใน Thai) ควรตรวจวัดระดับยาในเลือด
ควรตรวจวัดระดับยาในเลือด
IV: หลังให้ยาอย่างน้อย 4 hr
Oral: หลังให้ยาอย่างน้อย 6 hr หรือเจาะก่อนให้ยา
Therapeutic range
CHF: 0.8-2 ng/ml
Arrhythmia: 1.5-2.5 ng/ml

Dopamine***
ข้อบ่งใช้ (จําขนาด***)
ขนาดต่ํา 1-3 mcg/kg/min *** เพิ่ม Renal blood flow, urine out put
ขนาดกลาง 3-10 mcg/kg/min *** เพิ่ม CO
ขนาดสูง >10 mcg/kg/min *** เพิ่ม total peripheral resistance
*** ได้ยาเกินขนาด: severe hypotension, tachycardia, ARF
Note! *** DA(2:1) คือ DA 2 mg สารน้ํา 1 ml
ป้องกัน Extravasation ให้ยาทางหลอดเลือดใหญ่ ถ้าเกิด Extravasation ทําเหมือน adrenaline
Incompatibility (ความเข้ากันไม่ได้): Alkaline Sol (ex.bicarb)
 60

Potassium chloride***
ข้อบ่งใช้: รักษาป้องกัน Hypokalemia
ผสมได้ทั้ง D5W NSS นิยาม NSS เพราะ Dextrose ทําให้เกิด hypokalemia
ติดตาม K, cardiac parameter
Unit 1

อาการได้ยาเกินขนาด: Hyperkalemia (แก้โดย Kayexalate, kalimate, ยาขับปัสสาวะ insulin, calcium inj )

Note! ให้ยาทางหลอดเลือดดําเท่านั้นโดยต้องเจือจางก่อน
KCl inj ต้องให้ IV infusion เท่านั้น และ เจือจาง ก่อนทุกครั้ง

Dobutamine
Pharmaceutical Care

ข้อบ่งใช้: เพิ่ม CO
อาการได้ยาเกินขนาด: fatigue, HTN, tachycardia, arrthmia
Note!
• ป้องกัน Extravasation ให้ยาทางหลอดเลือดใหญ่ ถ้าเกิด Extravasation ทําเหมือน adrenaline
• ยาอาจถูกออกซิไดซ์เปลีย่ นเป็นสีชมพู ยังใช้ได้
• ห้ามใช้ ถ้ายาเปลี่ยนเป็นสีนา้ํ ตาล หรือสีเข้มขึ้น
• ค่อยหยุดใช้ เดียวเกิด Hypotension
• ระวังสับสนกับ Dopamine !!!

Mg sulfate 10%, 50% (ระวัง!! สับสน ความแรง )

ข้อบ่งใช้: Hypomagnesemia, ชัก ความดันโลหิตสูงในเด็ก, Eclampsia, pre-eclampsia
อาการได้ยาเกินขนาด:
> 3 mg/dL CNS depress
> 5 mg/dL Flushing
> 12.5 mg/dL heart block
Antidote 10% calcium gluconate

Phenytoin
ข้อบ่งใช้: คุมการชัก Tonic clonic complex partial
ใช้ป้องกันและรักษาอาการชักที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังการผ่าตัดระบบประสาท
อาการได้ยาเกินขนาด: Nystamus, ataxia, seizure
Rapid IV: Cardiovascular toxicity, Hypotension

Look alike Sound alike Drug ประมาณว่า เขียนคล้ายกัน เสียงคล้ายกัน

Adalat-adactone
Loxonin-lanoxin


 UNIT 2
Respiratory System Disorders

Chapters
14 Asthma
15 Chronic Obstructive Pulmonary Disease
16 Smoking Cessation
17 Drug-induced Pulmonary Disorders

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter 14 Asthma
นศภ. นนทิกานต์ ณ นิโรจน์
โรคหืด (asthma) เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรัง (chronic inflammation) ของหลอดลมปอด ทําให้หลอดลมมี
ความไวต่อสิ่งกระตุ้น (hyperresponsive) เมื่อมีสิ่งกระตุ้นหลอดลมจะเกิด asthma attack หรือเรียกว่า acute exacerbation
ผู้ป่วยจะมีภาวะหลอดลมตีบ (bronchoconstriction) มีการหลั่งเมือก (mucus plugs) และเพิ่มการอักเสบ (inflammation) ทํา
ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ ดังแสดงในภาพที่ 14.1 จึงมีอาการหายใจลําบาก (breathlessness) ได้ยินเสียงวี้ด (wheezing)
แน่นหน้าอก (chest tightness) และไอ (coughing) โดยมักจะเกิดอาการในตอนกลางคืนหรือตอนเช้าตรู่ มีอาการอยู่เพียงชั่วคราว
(episodic) แต่สามารถกลับเป็นซ้ําได้อีก (recurrent) เมื่อสัมผัสสิ่งกระตุ้นหรือปัจจัยเสี่ยงของโรค

ภาพที่ 14.1 แสดงหลอดลมปกติ (B) และหลอดลมของผู้ป่วยโรคหืดขณะอาการกําเริบ (C)

สิ่งกระตุ้นหรือปัจจัยเสี่ยงของโรคหืดที่พบบ่อย เช่น ฝุ่นละออง ไรฝุ่น ขนสัตว์ แมลงสาป เกสรดอกไม้ รา สารเคมี ควัน
บุหรี่ การติดเชื้อไวรัสที่ทางเดินหายใจ การออกกําลังกาย ความเครียด และยาบางชนิด เช่น aspirin และ ß-blockers
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดมาเป็นเวลานาน หลังจากกระบวนการอักเสบจะมีการซ่อมแซมเนื้อเยื่อหลอดลม ทําให้เกิด fibrosis
และ airway remodeling ผู้ ป่ ว ยจึ ง มี fixed airflow obstruction ซึ่ ง ไม่ ส ามารถรั ก ษาได้ ด้ ว ยการให้ steroids และ/หรื อ
bronchodilators
การวินิจฉัยโรคหืด
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นส่วนสําคัญที่ใช้ในการวินิจฉัย โดยผู้ป่วยที่เป็นโรคหืด มักมีอาการแสดงต่าง ๆ ได้แก่

หายใจเสียงวี้ด

มีประวัติเกิดอาการเหล่านี้ซ้ํา ๆ ได้แก่ อาการไอซึ่งมักแย่ลงในตอนกลางคืน หายใจลําบาก wheezing แน่นหน้าอก

แสดงอาการ หรือ อาการแย่ลงในตอนกลางคืน หรือหลังตื่นนอนตอนเช้า

แสดงอาการ หรือ อาการแย่ลงในบางฤดูกาล (seasonal pattern)

ผู้ป่วยอาจมีประวัติเป็น eczema, hay fever หรือมีประวัติครอบครัวเป็น asthma หรือ atopic disease

แสดงอาการ หรือ อาการแย่ลงเมื่อสัมผัสขนสัตว์ ละอองสารเคมี รา ไรฝุ่น ยาบางชนิด (aspirin, ß-blocker) เกสร
ดอกไม้ ควัน เมื่อมีอุณหภูมิเปลี่ยนแปลง ออกกําลังกาย ภาวะติดเชื้อไวรัสในทางเดินหายใจ หรือภาวะเครียดทางอารมณ์

อาการดีขึ้น เมื่อได้รับ anti-asthma therapy
ส่วนการตรวจสมรรถภาพปอด (measure of lung function) เป็นการทดสอบเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหืด โดยใช้
spirometry หากมีการเพิ่มขึ้นของค่า forced expiratory volume in 1 second (FEV1) มากกว่าหรือเท่ากับ 12% และมากกว่า
หรือเท่ากับ 200 ml หลังจากได้รับ bronchodilator แสดงถึงอาการของผู้ป่วยเข้ากันได้กับโรคหืด หรือใช้ peak flow meter
หาก peak expiratory flow (PEF) เพิ่มขึ้น 60 L/min หรือมากกว่าหรือเท่ากับ 20% ของ pre-bronchodilator PEF หลังจาก
ได้รับ bronchodilator จะได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหืด
 64
การแบ่งประเภทของโรคหืดตามระดับการควบคุมอาการ แสดงในตารางที่ 14.1
ตารางที่ 14.1 แสดงการแบ่งประเภทโรคหืดตามความสามารถในการควบคุมอาการของโรค
A. Assessment of current clinical control (preferably over 4 weeks)
Unit 2

Characteristics Controlled Partly Controlled Uncontrolled

(all of the following) (any measure
presented)
Daytime symptoms None (≤2 /wk) >2 /wk ≥3 features of
Limitation of activities None Any partly controlled
Nocturnal symptoms/awaking None Any asthma*†
Respiratory System Disorders

Need for reliever/rescue inhaler None (≤2 /wk) >2 /wk

Lung function (PEF or FEV1)‡ Normal < 80% predicted or
personal best (if known)
B. Assessment of future risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side
effects)
Features that associated with increased risk of adverse events in the future include: Poor clinical control,
frequent exacerbations in past year*, ever admission to critical care
* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate
† By definition, an acute exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week
‡ Without administration of bronchodilator, Lung function is not a reliable test for children ≤5 years
แนวทางการจัดการโรคหืดในผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 5 ปี และผู้ใหญ่ตามระดับการควบคุมอาการ
ผู้ป่วยทุกรายควรหลีกเลี่ยงหรือกําจัดปัจจัยกระตุ้น ร่วมกับการรักษาด้วยยา มีแนวทางการรักษาแสดงในรูปที่ 2 ซึ่งการ
รักษามีเป้าหมายเพื่อให้สามารถควบคุมอาการของโรคได้ โดยมีขั้นตอนในการปรับเพิ่มหรือลดยาเพื่อควบคุมอาการดังแสดงใน
ตารางที่ 2 จะเห็นว่าทุกขั้นตอนของการรักษาต้องมียาบรรเทาอาการ (relievers) สําหรับใช้เมื่อมีอาการกําเริบเฉียบพลัน (asthma
attack) ขั้นตอนที่ 2-5 ผู้ป่วยจําเป็นต้องได้รับยาควบคุมอาการ (controllers) ซึ่งใช้เพื่อป้องกันการเกิดอาการกําเริบเฉียบพลัน
โดยยากลุ่ม inhaled glucocorticoids เป็นยาควบคุมอาการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในปัจจุบัน ผู้ป่วยโรคหืดรายใหม่ควรจะเริ่ม
การรักษาตามขั้นตอนที่ 2 หรือ 3 ถ้ามีอาการรุนแรง หากเป็น partly controlled หรือ uncontrolled จึงพิจารณาเพิ่มการรักษา
ขึ้นตามขั้นตอนถัดไป หากผู้ป่วยใช้ยาถูกวิธี ความร่วมมือในการใช้ยาดี และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น การเพิ่มระดับการรักษามักจะ
ทําให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นภายใน 1 เดือน ผู้ป่วยที่เป็น controlled ติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน พิจารณาปรับลดยาลงช้า ๆ เพื่อให้
ผู้ป่วยใช้ยาน้อยที่สุดและยังคงควบคุมอาการได้
ยาในรูปแบบพ่นสูด (inhaled medications) เป็นรูปแบบที่แนะนําให้ใช้ เนื่องจากสามารถนําส่งยาไปที่หลอดลมโดยตรง
ทําให้ออกฤทธิ์ในการรักษาได้ดีและมีอาการข้างเคียงจากยาน้อยมาก ยาจะอยู่ในรูปแบบ pressurized metered-dose inhalers
(pMDIs), breath-actuated MDIs, dry powder inhalers (DPIs) และ nebulizers
Reduce

Level of control Treatment Action

Controlled Maintain and find lowest controlling step
Partly controlled Considered stepping up to gain control
Uncontrolled Step up until controlled
Increase

Exacerbation Treat as exacerbation

ภาพที่ 14.2 แนวทางการจัดการโรคหืดตามระดับการควบคุมอาการ

 65

ตารางที่ 14.2 ขั้นตอนการปรับเพิม่ ลดยาที่ใช้ในการควบคุมอาการโรคหืด

Chapter 14
Reduce Increase

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Asthma education. Environment control.
(If step-up treatment is being considered for poor symptom control, first check inhaler technique, check
adherence, and confirm symptoms are due to asthma.)

Asthma
As needed rapid- As needed rapid-acting ß2 agonist
acting ß2 agonist
Controller Select one Select one To step 3 To step 4
options*** treatment, select treatment, add
one or more either
Low-dose inhaled Low-dose ICS plus Medium- or high- Oral
ICS* long-acting ß2 dose ICS plus long glucocorticosteroid
agonist acting ß2 agonist (lowest dose)
Leukotriene Medium- or high leukotriene Anti-IgE treatment
modifier** dose ICS modifier
Low-dose ICS plus Sustained release
leukotriene theophylline
modifier
Low dose ICS plus
sustained release
theophylline
* ICS = inhaled glucocorticosteroids
** = receptor antagonist or synthesis inhibitors
*** = Recommended treatment (shaded boxes) based on group mean data. Individual patient needs,
preferences, and circumstances (including cost) should be considered.

Alternative reliever treatments include inhaled anticholinergics, short-acting oral ß2-agonist, some long-acting
ß2-agonists, and short-acting theophylline.
Regular dosing with short and long-acting ß2-agonists is not advised unless accompanied by regular use of an
inhaled glucocorticosteroid.
แนวทางการจัดการภาวะโรคหืดกําเริบเฉียบพลัน (Exacerbation หรือ asthma attack)
ผู้ป่วยที่ควรนําส่งโรงพยาบาลทันที ได้แก่

ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เช่น หายใจลําบากขณะพัก, พูดไม่เป็นประโยค, กระวนกระวาย, ง่วงซึม, สับสน, หัวใจเต้นช้า,
หายใจเร็ว (RR> 30/min), หายใจเสียงวี้ดดังมากหรือไม่มีเสียงเลย, Pulse rate> 120/min (> 160/min ใน infants),
PEF < 60% of predicted or personal best แม้ ว่ า จะได้ รั บ ยาขยายหลอดลมแล้ ว , หรื อ ผู้ ป่ ว ยเหนื่ อ ยมาก
(exhausted)

ไม่ตอบสนองทันทีต่อยาขยายหลอดลม และยังคงไม่ตอบสนองอย่างน้อย 3 ชม.

หลังจากได้รับ oral glucocorticosteroid แล้วอาการไม่ดีขึ้นภายใน 2-6 ชม.

อาการของโรคแย่ลงเรื่อย ๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการระดับรุนแรงน้อย (mild attack) หมายถึง peak flow ลดลงน้อยกว่า 20%, nocturnal awakening
และใช้ rapid-acting ß2-agonists มากขึ้ น ผู้ ป่ ว ยมั ก จะสามารถรั ก ษาตั ว เองได้ ที่ บ้ า น ส่ ว นผู้ ป่ ว ยที่ อ าการรุ น แรงปานกลาง
(moderate) อาจจําเป็นต้องนําส่งโรงพยาบาลเช่นเดียวกับผู้ที่มีอาการรุนแรงมาก (severe)
 66

การรักษาภาวะ exacerbation

Inhaled rapid-acting ß2-agonists เริ่ ม ด้ว ย 2-4 puffs q 20 min ใน 1 ชม. แรก หลัง จากนั้ น 2-4 puffs q 3-4 hr
สําหรับ mild และ 6-10 puffs q 1-2 hr สําหรับ moderate
Unit 2

Oral glucocorticosteroids ใช้ในผู้ป่วย moderate-severe ขนาดยา 0.5-1 mg/kg of prednisolone or equivalent

ใน 24 ชม. แรก

ให้ oxygen โดย keep O2 saturation ที่ 95%

อาจให้ ß2-agonists ร่วมกับ anticholinergic therapy

ไม่แนะนําให้ใช้ methylxanthines ร่วมกับ high doses of inhaled ß2-agonists อย่างไรก็ตาม หากไม่มี inhaled ß2-
Respiratory System Disorders

agonists สามารถใช้ theophylline แทนได้ และควรตรวจระดับยาในเลือด หากผู้ป่วยได้รับ theophylline เป็นประจํา

ทุกวัน ก่อนที่จะเพิ่ม short-acting theophylline
การรักษาที่ไม่แนะนําให้ใช้ในการรักษา exacerbation

ห้ามให้ sedatives

ยากลุ่ม mucolytic drugs อาจทําให้อาการไอแย่ลง

Hydration with large volume of fluid for adults and older children

Antibiotics ใช้เฉพาะกรณีมี pneumonia หรือ bacterial infection เช่น sinusitis

ไม่ควรใช้ epinephrine หรือ adrenaline (โดยทั่วไปจะใช้ในผู้ป่วย anaphylaxis และ angioedema)
หลังจากมี exacerbation ควรติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาภายใน 2 สัปดาห์ถึง 1 เดือน หลังจากนั้นติดตามผู้ป่วยทุก 1-
3 เดือน เพื่อประเมินระดับการควบคุมอาการและปรับเปลี่ยนการรักษา
กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืด แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ Relievers และ Controllers
1. Relievers เป็นยาบรรเทาอาการหอบเฉียบพลัน มีดังนี้

Short-acting ß2-agonists (SABAs) ออกฤทธิ์ขยายหลอดลม ยาพ่นสูดเป็น drug of choice ของการบรรเทาอาการ
bronchospasm เมื่อมี acute exacerbations และ ป้องกัน exercise-induced bronchoconstriction
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Albuterol/salbutamol For asthma attacks 4-8 Inhaled: tachycardia, Drug of choice for acute
Fenoterol puffs q 2-4 h, may skeletal muscle tremor, bronchospasm (inhaled
Pirbuterol administer q 2 min x 3 headache, and route), if use of > 1
Terbutaline with medical supervision irritability. At very high canister a month
or the equivalent of 5 mg dose hyperglycemia, indicate poor asthma
salbutamol by nebulizer hypokalemia control

Anticholinergics ออกฤทธิ์ขยายหลอดลมโดยยับยั้งการออกฤทธิ์ของ Ach ที่กล้ามเนื้อเรียบหลอดลม
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Ipratropium bromide MDI 4-6 puffs q 6 h or q 20 Minimal mouth May provide additive effects
(IB) hr, Nebulizer 500 µg x 3 dryness or bad to ß2-agonist but slower
then q 2-4 hr for adults and taste in the onset of action. Is an
250-500 µg for children mouth alternative for patients with
intolerance to ß2-agonists

Short-acting theophylline ออกฤทธิ์ยับยั้ง phosphodiesterase มีผลเพิ่มระดับ cAMP และกระตุ้นการทํางานของ
ระบบประสาท sympathetic ซึ่งมีผลขยายหลอดลม
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Aminophylline 7 mg/kg loading dose Nausea, vomiting, Theophylline level monitoring is
over 20 min followed headache, At higher serum required. Obtain serum levels 12
by 0.4 mg/kg/hr concentrations: seizures, and 14 hrs into infusion. Maintain
continuous infusion between 10-15 µg/ml
 67
tachycardia, and
arrhythmias.

Chapter 14
2. Controllers เป็นยาที่ใช้ในการควบคุมอาการ มีดังนี้

Glucocorticosteroids เป็ น ยาที่ อ อกฤทธิ์ ต้ า นการอั ก เสบได้ ดี ที่ สุ ด แต่ มี คุ ณ สมบั ติ เ ป็ น flat dose-response
relationships นั่นคือเมื่อถึงจุดหนึ่ง การเพิ่มขนาดยาให้สูงขึ้น ไม่ได้ทําให้ผลการรักษาดีขึ้น จากตารางที่ 14.2 จะเห็นว่า
มีการระบุถึง low-, medium-, high-dose ICS ซึ่งหมายถึงขนาดยาแต่ละชนิด ดังแสดงในตารางที่ 14.3 ส่วนอาการ
ข้างเคียงแสดงในตารางที่ 14.4
ตารางที่ 14.3 แสดงขนาดยาต่อวันของยากลุ่ม Inhaled glucocorticosteroids สําหรับผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 5 ปีและผู้ใหญ่

Asthma
Drugs Low dose (µg) † Medium Dose (µg) High Dose (µg) †
†
Beclomethasone dipropionate-HFA 100-250 > 250-500 > 500-1000
Budesonide* 200-400 > 400-800 > 800-1600
Flunisolide 500-1000 > 1000-2000 > 2000
Fluticasone propionate 100-250 > 250-500 > 500-1000
Mometasone furoate* 200 > 400 > 800
Triamcinolone acetonide 400-1000 > 1000-2000 > 2000
† Comparisons based on efficacy data.
* Approved for once-daily dosing in mild patients.
ตารางที่ 14.4 แสดงรายชื่อยากลุ่ม glucocorticosteroids ขนาดยา อาการข้างเคียง และข้อแนะนําพิเศษ
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Inhaled: Inhaled: Beginning Inhaled: High daily doses may be Inhaled: Potential
Beclomethasone dose dependent on associated with skin thinning and but small risk of
Budesonide asthma control then bruises, and rarely adrenal side effects is well
Flunisolide titrated down over suppression. Local side effects are balanced by
Fluticasone 2-3 months to hoarseness and oropharyngeal efficacy. Mouth
Mometasone lowest effect dose candidiasis. Low to medium doses washing after
Triamcinolone once control is has produced minor growth delay or inhalation
Tablets or syrup: achieved. suppression in children. Attainment of decrease oral
Hydrocortisone Tablets or syrups: predicted adult height does not candidiasis.
Methylprednisolone For daily control use appear to be affected. Tablets or syrup:
Prednisolone lowest effective Tablets or syrups: Used long term, Long term:
dose 5-40 mg of may lead to osteoporosis, alternate day a.m.
prednisone hypertension, diabetes, cataracts, dosing produces
equivalent in a.m. or adrenal suppression, growth less toxicity.
QD suppression, obesity, skin thinning or Short term: 3-10
For acute attacks 40- muscle weakness. Consider coexisting day “bursts” are
60 mg/day in 1 or 2 conditions that could be worsened effective for
divided doses for by oral glucocorticosteroids, e.g. gaining prompt
adults or 1-2 herpes virus infections, Varicella, control
mg/kg/day in tuberculosis, hypertension, diabetes,
children. and osteoporosis

Long-acting ß2-agonists (LABAs) ไม่แนะนําให้ใช้เป็นยาเดี่ยว รูปแบบยาพ่นสูดจึงผสมกับ glococorticosteroids
 68
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Inhaled: Inhaled: Inhaled: less SE than oral. Inhaled: Salmeterol NOT to be
Formoterol (F) DPI-F: 1 inhalation Have been associated with used to treat acute attacks.
Salmeterol (Sm) (12 µg) bid an increased risk of severe Should not use as mono therapy
Unit 2

Sustained- MDI-F: 2 puffs bid. exacerbations and asthma for controller therapy. Always
release Tablets: DPI-Sm: 1 inhalation deaths when added to use as adjunct to ICS. Fomoterol
Salbutamol (S) (50 µg) bid usual therapy. has onset similar to salbutamol
Terbutaline (T) MDI-Sm: 2 puffs bid. Tablets: may cause and has been used as needed
Aminophylline Tablets: tachycardia, anxiety, for acute symptomps.
Respiratory System Disorders

Methylxanthine S: 4 mg q 12 hr skeleton muscle tremor, Tablets: As effective as

Xanthine T: 10 mg q 12 hr headache, hypokalemia. sustained-release theophylline.
Starting dose 10 Nausea and vomiting are No data for use as adjunctive
mg/kg/day with most common. Serious therapy with inhaled
usual 800 mg effects occurring at higher glucocorticosteroids.
maximum in 1-2 serum concentrations Theophylline level monitoring is
divided doses. include seizures, often required. Absorption and
tachycardia, and metabolism may be affected by
arrhythmias. many factors, including febrile
illness.

ยากลุ่มอื่น ๆ
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Antileukotrienes: Adults: No specific adverse Antileukotrienes are
Montelukast (M) M 10 mg hs effects to date at most effective for pts
Zafirlukast (Z) Z 20 mg BID recommended doses. with mild persistent
Children: Elevation of liver asthma. They provide
M 5 mg hs (6-14 yr) enzymes with additive benefit when
Z 10 mg BID (7-11 y). zafirlukast and limited added to ICSs though
case reports of hepatic not as effective as
failure with Zafirlukast inhaled long-acting ß2-
agonists.
Immunomodulators: Adults & child (≥6 yr): 75- Pain and bruising at Need to be stored
Omlizumab (Anti-IgE) 600 mg SC q 2-4 wk injection site (5-20%) under refrigeration 2-8°C
and very rarely and maximum of 150
anaphylaxis (0.1%) mg administered per
injection site.
รูปแบบยาพ่นสูดที่ใช้ในการรักษาโรคหืด

Metered dose inhaler Accuhaler

 69

Chapter 14
Asthma
Turbuhaler Easyhaler
เอกสารอ้างอิง
1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2012.


 70

Medicinal Beta-adrenergic Agonists

Chemistry นศภ.ณรงค์ศักดิ์ สืบสาย
Unit 2

ยาที่ออกฤทธิ์แบบ Beta-receptor agonist

Isoproterenol เป็น bronchodilator ใช้ในการรักษา bronchial asthma
Respiratory System Disorders

Isoproterenol
ข้อเสีย
- Nonspecific; ออกฤทธิ์ทั้ง B1(หัวใจ) และ B2(หลอดลม)
- ออกฤทธิ์สั้นเนื่องจากถูก metabolize ด้วย COMT ที่ intestinal mucosa และที่ตับ
- ไม่สามารถให้ทาง oral ได้
- กระตุ้นตัวรับβ-ทั้งสองชนิด เกิดSE ที่หัวใจ
- ออกฤทธิ์ได้เพียงระยะสั้น

ดังนั้น การพัฒนายามุ่งที่จะปรับปรุงให้ยามีสมบัติดังต่อไปนี้
- ออกฤทธิ์ได้ specific มากขึ้น, ถูก metabolize ได้ช้าลง, เพิ่ม oral bioavailability
- ทําให้ออกฤทธิ์เฉพาะที่ต่อ pulmonary B2 โดยเตรียมในรูป inhalation หรือ aerosol
- เพิ่มความเฉพาะเจาะจงต่อ β-2
- ทนต่อการ Metabolism
- เพิ่ม Oral Bioavailability
- พัฒนา Topical/Inhalation dosage form  ลด SE

สารกระตุ้นตัวรับ β-2 (Beta-receptor agonists)

รูปแบบการดัดแปลงทางโครงสร้าง ของสารในกลุม่ นี้คือ
1. การเปลีย่ นจาก Catechol ให้เป็น resorcinol จะทําให้ยามีความจําเพาะต่อ ตัวรับ β-2 มากขึ้น เช่น Terbutaline

Terbutaline
2. ดัดแปลง meta-hydroxyl ให้เป็น hydroxymethyl เช่น Salbutamol (Albuterol)

Salbutamol
 71
3. ทํา Esterification เช่น Bambuterol เมื่อโดน Esterase → terbutaline ในร่างกาย

Chapter 14
Bambuterol
4. การเพิ่ม Bulky group ที่ N-substitution เช่น Ritodrine ซึ่งพบว่าการเติมหมู่ Bulky group จะทําให้ผลต่อตัวรับ β-
2 ที่มดลูกเพิ่มขึ้น

Asthma
ตัวอย่างยากลุ่ม Selective beta-2 agonists อื่น ๆ

Metaproterenol Fenoterol
3’, 5’ OH ทําให้ selective ต่อ beta-2 และทน
ต่อ COMT

Salmeterol (LABA) Formoterol (LABA)

การเกิด Metabolism ของ neurotransmitter ที่ออกฤทธิ์แบบ Beta-receptor agonist

เกิดผ่านเอนไซม์ 2 ตัว คือ
1. Catechol-O-Methyl Transferase; COMT: เร่งปฏิกิริยา methylation โดยเติม CH3 เข้าที่ meta-OH พบใน
cytoplasm ของเซลล์ทั่วไป แต่ไม่พบในเซลล์ประสาท

2. Monoamine Oxidase; MAO: เร่งปฏิกิริยา Deamination ทําลาย catecholamine ที่อยู่ ใน neuron


 72
Unit 2
Respiratory System Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chronic Obstructive
Chapter
15 Pulmonary Disease (COPD)
นศภ. นนทิกานต์ ณ นิโรจน์
Definition
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ห รื อ โรคป อดอุ ด กั้ น เรื้ อ รั ง เป็ น progressive, not fully
reversible airflow limitation ซึ่งมีสาเหตุจากฝุ่นและก๊าซพิษทําให้เกิดการระคายเคืองเรื้อรังต่อปอด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ควัน
บุหรี่ ทํ าให้เกิด abnormal inflammatory response ทั้ งในปอดและระบบอื่น ๆ ของร่างกาย (multicomponent disease)
โรคนี้เป็นโรคที่ป้องกันและรักษาได้ โดยทั่วไปมักหมายรวมถึงโรค 2 โรค คือโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) และ
โรคถุงลมโป่งพอง (pulmonary emphysema) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักพบโรคทั้งสองดังกล่าวอยู่ร่วมกัน และแยกออกจากกันได้ยาก
Pathophysiology
การระคายเคืองอย่างต่อเนื่องทําให้เกิดการอักเสบเรื้อรังทั้งในหลอดลม เนื้อปอด และหลอดเลือดปอด (pulmonary
vasculature) ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ดังนี้

ภาพที่ 15.1 แสดงลักษณะหลอดลมและถุงลมปอดของผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และคนปกติ

พบเซลล์ที่เกี่ยวกับกระบวนการอักเสบแทรกอยู่ในเยื่อบุหลอดลม มี goblet cells เพิ่มขึ้น และ mucous gland ขยาย
ใหญ่ขึ้น ทําให้มีการสร้าง mucous ออกมามากและเหนียวกว่าปกติ ร่วมกับการทํางานผิดปกติของ cilia ทําให้ผู้ป่วยไอ
เรื้อรัง มีเสมหะ

การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของผนังหลอดลมตั้งแต่ขนาดใหญ่ไปจนถึงขนาดเล็ก ทําให้มีการตีบของหลอดลม ร่วมกับเนื้อ
ปอดสูญ เสี ย elastic recoil ถุ งลมปอดขยายใหญ่ ขึ้ น ดั งภาพที่ 1 ทํ าให้ เกิ ด airflow limitation และ air trapping
(อากาศคั่งค้างในระบบหายใจ)

หลอดเลือดปอดมีผนังหนาตัวขึ้น ร่วมกับการตีบของหลอดลม และการทําลายเนื้อปอด จะมีผลต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซ
ทําให้เกิดภาวะ hypoxemia และ hypercapnia ซึ่งอาจทําให้เกิด pulmonary hypertension และ cor pulmonale
ในที่สุด
ปัจจัยเสี่ยงของโรค ได้แก่

ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น พันธุกรรม

ปัจจัยด้านสภาวะแวดล้อม ได้แก่ ควันบุหรี่ เป็นสาเหตุสําคัญที่สุดของโรคนี้ นอกจากนี้ยังมีมลภาวะทั้งในบ้านและนอก
บ้ าน เช่ น การเผาไหม้ เชื้ อ เพลิ งในการประกอบอาหาร (biomass fuel) และขั บ เคลื่ อ นเครื่ อ งจั ก รต่ า ง ๆ (diesel
exhaust)
 74

Diagnosis
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเมื่อพยาธิสภาพลุกลามไปมากแล้ว อาการที่พบ ได้แก่ หอบเหนื่อยซึ่งจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ
และ/หรือ ไอเรื้อรังมีเสมหะโดยเฉพาะในช่วงเช้า อาการอื่นที่พบได้ คือ แน่นหน้าอก หรือหายใจมีเสียงหวีด ในกรณีที่มีอาการอื่น ๆ
Unit 2

เช่น ไอออกเลือด หรือ เจ็บหน้าอก จะต้องหาโรคร่วมหรือการวินิจฉัยอื่นเสมอ ที่สําคัญ คือ วัณโรค มะเร็งปอด และหลอดลมพอง
(bronchiectasis)
GOLD guideline 2013 แนะนําแนวทางการวินิจฉัยไว้ว่า จะสงสัยว่าเป็น COPD เมื่อพบ key indicators ในผู้ป่วยที่
อายุมากกว่า 40 ปี โดยยิ่งพบหลาย key indicators ยิ่งเพิ่มโอกาสในการเป็น COPD ซึ่ง key indicators ได้แก่

Dyspnea ซึ่งมีลักษณะเรื้อรัง (persistent) อาการแย่ลงเมื่อเวลาผ่านไป (progressive) และแย่ลงเมื่อออกกําลังกาย
Respiratory System Disorders

Chronic cough ซึ่งอาจมีอาการเป็นช่วง ๆ (intermittent) และไอแบบไม่มีเสมหะ

Chronic sputum production (ไอแบบมีเสมหะเรื้อรัง)

History of exposure to risk factors โดยเฉพาะประวัติการสูบบุหรี่

Family history of COPD
การวินิจฉัย COPD จําเป็นต้องตรวจสมรรถภาพปอดด้วย spirometry โดยหากมี postbronchodilator FEV1/FVC <
0.70 (70%) จะได้รับการวินิจฉัยเป็น COPD นอกจากนี้การวัดค่า FEV1 ยังนํามาใช้ในการประเมินระดับความรุนแรงของโรค โดย
จะกล่าวถึงในหัวข้อถัดไป
Assessment of severity
การประเมินระดับความรุนแรงของโรคมีประโยชน์ในการวางแผนการรักษาผู้ป่วย โดยจะประเมินจาก อาการทางคลินิก
ร่วมกับการเกิด exacerbation และผลการตรวจ spirometry ดังนี้

การประเมินอาการในปัจจุบัน สามารถประเมินโดยใช้เกณฑ์ Modified Medical Research Council Dyspnea Score
(mMRC) ซึ่งเป็นการประเมินภาวะหายใจลําบาก ดังแสดงในตารางที่ 1 หาก mMRC < 2 แสดงถึงมีอาการน้อย ส่วน
mMRC ≥ 2 แสดงถึงมีอาการมาก หรืออาจใช้เกณฑ์ COPD Assessment Test (CAT) ซึ่งเป็นเกณฑ์ประเมินผลกระทบ
ของโรค COPD ต่อผู้ป่วย ประกอบด้วยคําถาม 8 ข้อ ข้อละ 5 คะแนน คะแนนเต็ม 40 คะแนน ถ้าคะแนน < 10 แสดง
ว่ามีผลกระทบน้อย ถ้าคะแนน ≥ 10 แสดงว่ามีผลกระทบมาก
ตารางที่ 15.1 แสดงเกณฑ์ Modified Medical Research Council Dyspnea Score (mMRC)
ระดับ ลักษณะอาการหายใจลําบาก
ระดับ 0 หายใจลําบากเฉพาะเมื่อทํากิจกรรมที่ต้องใช้แรงมาก
ระดับ 1 หายใจลําบาก เมื่อเดินเร็ว ๆ บนพื้นราบ หรือเดินขึ้นทางชัน
ระดับ 2 เดินบนพื้นราบช้ากว่าคนที่อายุเท่ากันเนื่องจากหายใจลําบาก หรือต้องหยุดเดินเพื่อหายใจเป็นพัก ๆ
ระดับ 3 เดินบนพื้นราบได้ 100 หลา (91.44 เมตร) หรือเดินได้ไม่กี่นาทีก็ต้องหยุดเดินเพื่อหายใจ
ระดับ 4 หายใจลําบากเมื่อทํากิจวัตรประจําวัน จนไม่สามารถออกจากบ้านได้

จํานวนครั้งในการเกิด exacerbation ต่อปี สามารถประเมินความเสี่ยงของการเกิด exacerbation ในอนาคตได้ หาก
exacerbation ≤ 1 ครั้งต่อปี จัดเป็น low risk และ exacerbation ≥ 2 ครั้งต่อปี จัดเป็น high risk

Post-Bronchodilator FEV1 สามารถประเมิ น ระดั บ ความรุน แรงของ airflow limitation ของผู้ ป่ ว ย COPD ได้ ดั ง
ตารางที่ 15.2
ตารางที่ 15.2 การแบ่งระดับความรุนแรงของ airflow limitation ในผู้ป่วย COPD (FEV1/FVC < 0.7)
GOLD Stage Severity Post-Bronchodilator FEV1
1 Mild FEV1 ≥ 80% predicted
2 Moderate 50% ≤ FEV1 < 80% predicted
3 Severe 30% ≤ FEV1 < 50% predicted
4 Very severe FEV1 < 30% predicted
จากการประเมินด้วยเกณฑ์ต่าง ๆ ข้างต้น สามารถนํามาประเมินความรุนแรงของ COPD ได้ดังภาพที่ 15.2
 75

GOLD classification of airflow limitation

C D

Chapter 15
≥2

Exacerbation history
3
Risk

Risk
2 1

A B

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

1 0
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
Symptoms
mMRC or CAT score
ภาพที่ 15.2 แสดงการประเมินระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกัน้ เรื้อรัง
กลุ่ม A ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการน้อย และโอกาสกําเริบของโรคน้อย
กลุ่ม B ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการมาก และโอกาสกําเริบของโรคน้อย
กลุ่ม C ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการน้อย และโอกาสกําเริบของโรคมาก
กลุ่ม D ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการมาก และโอกาสกําเริบของโรคมาก
Management

การเลีย่ งปัจจัยเสี่ยง เช่น การเลิกบุหรี่ หรือหลีกเลีย่ งมลภาวะ

การรักษา stable COPD แบ่งออกเป็น การรักษาโดยไม่ใช้ยา และการรักษาด้วยยา
1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-Pharmacologic) ได้แก่ การเลิกบุหรี่ การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary
rehabilitation) การเคลื่อนไหวออกแรง (physical activity) การให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่และวัคซีน pneumococcal
แนวทางการรักษาตาม GOLD guideline 2013 แสดงดังตารางที่ 3
ตารางที่ 15.3 การรักษาโดยไม่ใช้ยาตามระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
Patient group Essential Recommended Depending on local guidelines*
A Smoking cessation (Can include Physical activity Flu and pneumococcal vaccination
pharmacologic treatment)
B, C, D Smoking cessation (Can include Physical activity Flu and pneumococcal vaccination
pharmacologic treatment)
Pulmonary rehabilitation
* แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553 แนะนําให้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ (flu vaccine) ปีละ 1 ครั้ง
ระยะเวลาที่ เหมาะสมคือ เดือนมีนาคม–เมษายน แต่อาจให้ได้ตลอดทั้งปี ส่วน pneumococcal vaccine ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน
แต่ GOLD guideline 2013 แนะนําให้ผู้ป่วย COPD ที่อายุ ≥ 65 ปี รับ pneumococcal vaccine
2. การรักษาด้วยยา (Pharmacologic) แนวทางการรักษาตาม GOLD guideline 2013 แสดงดังตารางที่ 15.4
 76
ตารางที่ 15.4 การรักษาด้วยยาตามระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
Patient First choice Alternative Other possible treatment*
Group
A SA anticholinergic prn LA anticholinergic Theophylline
Unit 2

or or
SA ß2-agonist prn LA ß2-agonist
or
SA ß2-agonist and SA anticholinergic
B LA anticholinergic LA anticholinergic and LA ß2-agonist SA ß2-agonist and/or SA
Respiratory System Disorders

or anticholinergic
LA ß2-agonist Theophylline
C ICS + LA ß2-agonist LA anticholinergic and LA ß2-agonist SA ß2-agonist and/or SA
or or anticholinergic
LA anticholinergic LA anticholinergic and PDE-4 Inhibitor Theophylline
or
LA ß2-agonist and PDE-4 Inhibitor
D ICS + LA ß2-agonist ICS + LA ß2-agonist and LA anticholinergic Carbocysteine
and/or LA or SA ß2-agonist and/or SA
anticholinergic ICS + LA ß2-agonist and PDE-4 Inhibitor anticholinergic
or Theophylline
LA anticholinergic and LA ß2-agonist
or
LA anticholinergic and PDE-4 Inhibitor
SA= Short-acting; LA= Long-acting; ICS= Inhaled corticosteroid; PDE-4= phosphodiesterase-4
* Medication in this column can be used alone or in combination with other options in the first and
alternative choice columns
คําแนะนําในการให้ bronchodilators
- แนะนําให้ใช้ยาในรูปแบบพ่นสูด
- สามารถสั่งใช้เฉพาะเมื่อมีอาการ หรือใช้เป็นประจําทุกวันเพื่อควบคุมอาการ
- อาจพิจารณาใช้ short- or long- acting ß2-agonists ร่วมกับ anticholinergics หากอาการไม่ดีขึ้นเมื่อใช้ยา
เดี่ยว โดยการใช้ยาแบบ combination ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน สามารถเพิ่มประสิทธิภาพและลดอาการ
ข้างเคียงจากยาแต่ละชนิดได้
- ไม่แนะนําให้ใช้ theophylline เนื่องจากประสิทธิภาพต่ําและอาการข้างเคียงมาก ยกเว้นไม่มีทางเลือกอื่น
คําแนะนําให้การให้ Corticosteroids และ Phosphodiesterase-4 inhibitors (roflumilast)
- ICS และ PDE-4 Inhibitor สามารถเลือกใช้ได้เมื่อไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ด้วย long-acting
bronchodilator
- การใช้ยาผสมของ ICS กับ LA ß2-agonist มีประสิทธิภาพดีกว่าใช้ยาแต่ละชนิดเดี่ยว ๆ และการใช้ยาผสม
ดังกล่าวร่วมกับ tiotropium จะเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา
- ไม่แนะนําให้ใช้ Long-term monotherapy with oral or inhaled corticosteroids ใน COPD
- การให้ ICS อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด pneumonia
- การหยุดยา ICS อาจทําให้เกิด exacerbation ในผู้ป่วยบางราย
 77
การจัดการภาวะ Acute Exacerbations
Acute exacerbation หรือ การกําเริบเฉียบพลันของโรค หมายถึง ที่มีอาการเหนื่อยเพิม่ ขึ้นกว่าเดิมในระยะเวลาอันสั้น
(เป็นวันถึงสัปดาห์) และ/หรือ มีปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้น หรือมีเสมหะเปลี่ยนสี (purulent sputum) โดยต้องแยกจากโรคหรือภาวะ

Chapter 15
อื่นๆ เช่น หัวใจล้มเหลว pulmonary embolism, pneumonia, pneumothorax
ประเมินความรุนแรงของ exacerbation ได้ ดังนี้
กลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการหอบไม่มาก รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ การรักษา คือ เพิ่มขนาดและ
ความถี่ของยาขยายหลอดลมชนิดสูด สําหรับคอร์ติโคสเตียรอยด์ พิจารณาให้เป็นราย ๆ ไป โดยให้ prednisolone ขนาด 20-30
มก./วัน นาน 5-7 วัน ส่วนยาต้านจุลชีพพิจารณาให้ในกรณีทสี่ งสัยว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย
กลุ่มที่มีความรุนแรงมาก หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกดังนี้

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

1. มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ (accessory muscle) มากขึ้น หรือ มีอาการแสดงของกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง
เช่น abdominal paradox หรือ respiratory alternans
2. ชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง/นาที หรือมี hemodynamic instability
3. Peak expiratory flow น้อยกว่า 100 ลิตร/นาที
4. Oxygen saturation น้อยกว่า 90% หรือ PaO2 น้อยกว่า 60 มม.ปรอท
5. PaCO2 มากกว่า 45 มม.ปรอท และ pH น้อยกว่า 7.35
6. ซึม สับสน หรือหมดสติ
7. มีอาการแสดงของหัวใจห้องขวาล้มเหลวที่เกิดขึ้นใหม่ เช่น ขาบวม เป็นต้น
ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ได้แก่
1. มีอาการกําเริบรุนแรงมาก
2. โรคเดิมมีความรุนแรงอยู่ในระดับ severe
3. มีโรคหรือภาวะอื่นที่รุนแรงร่วมด้วย เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นต้น
4. ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาการกําเริบเบื้องต้น
5. ผู้ป่วยเกิด exacerbation บ่อยครัง้
6. ผู้ป่วยสูงอายุ
7. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถได้รับการดูแลทีเ่ หมาะสมที่บ้านได้
การรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาล ประกอบด้วย
1. Oxygen therapy โดยปรับอัตราไหลของออกซิเจนเพื่อให้ได้ระดับ oxygen saturation 88-92% โดยติดตาม
blood gas ทุก 30-60 นาที เพื่อระวังไม่ให้ออกซิเจนมากเกินไปจนเกิดภาวะซึมจาก CO2 คั่ง (CO2 narcosis)
2. Bronchodilators แนะนํ า ให้ ใช้ SA ß 2-agonist หรื อ SA ß 2-agonist ร่ ว มกั บ SA anticholinergic เป็ น ยา
ขั้นต้น โดยให้ผ่านทาง MDI ร่วมกับ spacer 4-6 puffs หรือให้ผ่านทาง nebulizer ถ้าไม่ดีขึ้นสามารถให้ซ้ําได้
ทุก 20 นาที จนกว่าอาการจะดีขึ้น หรือมีอาการข้างเคียงจากยา
3. Systemic corticosteroids แนะนําให้ใช้ prednisolone 30-40 mg/day นาน 10-14 วัน เพื่อให้ recovery
เร็ ว ขึ้ น และ improve lung function (FEV1) and arterial hypoxemia (PaO2) นอกจากนี้ ยั ง ลด risk of
early relapse, treatment failure and length of hospital stay
4. Antibiotics ควรให้ในผู้ป่วยที่มีอาการสําคัญ (cardinal symptoms) 3 อาการ ได้แก่ ภาวะหายใจเหนื่อยมาก
ขึ้น ปริมาตรเสมหะเพิ่มขึ้น เสมหะขุ่นและเปลี่ยนสีเข้มขึ้น หรือ มีเสมหะขุ่นและเปลี่ยนสีเข้มขึ้นร่วมกับอาการอื่น
อีก 1 อาการ หรือผู้ป่วยที่จําเป็นต้องใช้ mechanical ventilator โดยให้ยานาน 5-10 วัน empiric antibiotic
ขึ้ น กั บ local bacterial resistance pattern โดยยาที่ มี ก ารใช้ ได้ แ ก่ aminopenicillin with or without
clavulanic acid, macrolide และ tetracycline
 78
ตารางที่ 15.5 ยาที่ใช้ในการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
ยา ขนาดยา ความถี่การบริหารยาทุก (ชม.)
Short-acting ß2-agonist
ยารับประทาน Salbutamol 2 mg 4-6
Unit 2

Terbutaline 2.5 mg 4-6

ยาพ่นสูด Salbutamol 100, 200 µg (MDI, DPI) 4-6
Long-acting ß2-agonist
ยารับประทาน Bambuterol 10 mg 24
Procaterol 25, 50 µg 8-12
Respiratory System Disorders

ยาพ่นสูด Salmeterol 25-50 µg (MDI&DPI) 12+

Formoterol 12 µg (DPI) 12+
Short-acting anticholinergic ผสมกับ ß2-agonist
ยาพ่นสูด Ipratropium + Fenoterol 0.02 mg+0.05 mg (MDI) 6-8
Ipratropium + Salbutamol 21 µg+120 µg (MDI) 6-8
Long-acting anticholinergic
ยาพ่นสูด Tiotropium 18 µg/day (DPI) 24+
Xanthine derivative
Sustained-release theophylline < 400 mg/day 12-24
Inhaled corticosteroids (ICS)
Beclomethasone 1,000-2,000 µg/day 12
Budesonide 800-1,600 µg/day 12
Fluticasone 500-1,000 µg/day 12
Long-acting ß2=agonist ผสมกับ ICS
Formoterol+Budesonide 9/320-18/640 µg/day 12
Salmeterol+Fluticasone 100/500-100/1000 µg/day 12

รูปแบบยาพ่นสูดที่ใช้ในการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง คล้ายอุปกรณ์ที่ใช้ในโรคหืด ยกเว้น Handihaler

Handihaler
เอกสารอ้างอิง
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management,
and preventive of chronic obstructive pulmonary disease. 2013.
2. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย และสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.
แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: ยูเนียนอุลตร้าไวโอเร็ต; 2553.
3. Leader D [Internet]. [updated 2010 Jan 13; cited 2013 Aug 18]. Available from:
http://copd.about.com/od/copdbasics/a/MMRCdyspneascale.htm.
4. วัชรา บุญสวัสดิ์ [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อวันที่ 18 ส.ค. 2556]. เข้าถึงได้จาก:
http://eac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/1/copd_new_guide.pdf.


 Chapter
16 Smoking Cessation
นศภ. นนทิกานต์ ณ นิโรจน์
Nicotine
เป็นองค์ประกอบหลักที่ทําให้ติดบุหรี่ ซึ่งมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเป็น ganglionic cholinergic receptor agonist ขนาด
ต่ํา จะเพิ่มความตื่นตัว และ cognitive function ผ่านการกระตุ้น cerebral cortex สําหรับขนาดสูงจะออกฤทธิ์กระตุ้น reward
center ใน limbic system หากสูบบุหรี่เป็นเวลานานจะเกิด physical and psychologic dependence และภาวะ tolerance
ทําให้มีการเพิ่มปริมาณการสูบมากขึ้น เพื่อให้ได้ผลของนิโคตินเท่าเดิม
ผู้ป่วยที่มี physical dependent เมื่อหยุดสูบบุหรี่จะเกิด withdrawal symptoms ซึ่งมักเกิดภายใน 24 ชม. อาการ
รุนแรงมากในช่วง 3-4 วัน คงอยู่นานหลายสัปดาห์
Nicotine withdrawal symptoms แบ่งเป็นอาการทางกาย และอาการทางใจ แสดงดังตารางที่ 16.1
ตารางที่ 16.1 แสดงอาการถอนนิโคติน
อาการทางกาย (Somatic symptoms) อาการทางใจ (Affective symptoms)
หัวใจเต้นช้าลง อยากสูบบุหรี่ (เสี้ยนบุหรี่)
ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น ซึมเศร้า
น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น วิตกกังวล
ไม่มเี รี่ยวแรง กระวนกระวาย
ปวดศีรษะ หงุดหงิด อารมณ์เสียง่าย
ท้องผูก สมาธิลดลง
เหงื่อออก นอนไม่หลับ

การให้คําแนะนําปรึกษาเลิกบุหรี่
ใช้ 5 A’s technique ดังนี้

Ask --> ถามว่าสูบบุหรี่หรือไม่

Advise --> แนะนําว่าควรเลิกบุหรี่

Assess --> ประเมิ น ว่ า สนใจเลิ ก บุ ห รี่ ห รื อ ไม่ และประเมิ น ระดั บ การติ ด นิ โคติ น (Fagerstrom Test for Nicotine
Dependence; FTND)

Assist --> ช่วยเหลือเพื่อให้เลิกบุหรี่ตามระดับความพร้อมของผู้ป่วยในการเลิกบุหรี่ (The Transtheoretical Model)

Arrange --> จัดการนัด และติดตาม
Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND)
เป็นเกณฑ์ประเมินระดับการติดนิโคติน จากคําถาม 6 ข้อ และแปลผลคะแนนตามตารางที่ 2
1. หลังตื่นนอนตอนเช้า คุณจะเริ่มสูบบุหรี่มวนแรกเมื่อใด
- ภายใน 5 นาที (3 คะแนน) - 31-60 นาที (1 คะแนน)
- 5-20 นาที (2 คะแนน) - นานกว่า 60 นาที (0 คะแนน)
2. รู้สึกยากลําบากเมื่ออยู่ในเขตปลอดบุหรี่หรือไม่
- รู้สึกลําบาก (1 คะแนน)
- ไม่รู้สึกลําบาก (0 คะแนน)
3. สูบบุหรี่วันละกี่มวน (1 ซอง = 20 มวน)
- ≥ 31 มวน (3 คะแนน)
- 21-30 มวน (2 คะแนน)
- 11-20 มวน (1 คะแนน)
- ≤10 มวน (0 คะแนน)
 80
4. บุหรี่มวนใดที่ไม่อยากเลิกมากที่สุด
- มวนแรกตอนเช้า (1 คะแนน)
- มวนอื่นๆ (0 คะแนน)
5. คุณสูบบุหรี่จัดในช่วง 1 ชั่วโมงแรกหลังตื่นนอนมากกว่าเวลาอื่นของวันใช่หรือไม่
Unit 2

- ใช่ (1 คะแนน)
- ไม่ใช่ (0 คะแนน)
6. ถ้าคุณป่วยจนต้องนอนอยู่บนเตียงที่โรงพยาบาลเกือบตลอดเวลา คุณต้องการสูบบุหรี่หรือไม่
- ใช่ (1 คะแนน)
- ไม่ใช่ (0 คะแนน)
Respiratory System Disorders

ตารางที่ 16.2 การแปลผลคะแนนระดับการติดนิโคติน

Score Rating
≥6 High dependence
5 Medium dependence
≤4 Low dependence

The Transtheoretical Model

เป็นการประเมินระดับความพร้อมของผู้ป่วยในการเลิกบุหรี่ เพื่อช่วยเหลือการเลิกสูบบุหรี่อย่างเหมาะสม ดังนี้
1. Precontemplation: สร้างแรงจูงใจ
2. Contemplation: สร้างแรงจูงใจ
3. Preparation: กําหนดแผนการเลิกบุหรี่ การให้คําแนะนํา การใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่ การให้แผ่นพับความรู้ช่วยเลิกบุหรี่
4. Action: ให้กําลังใจ ป้องกันการกลับมาสูบบุหรี่
5. Maintenance: ให้กําลังใจ ป้องกันการกลับมาสูบบุหรี่
ยา หรือผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่
จุดประสงค์ของการใช้ยา คือ เพื่อช่วยลดการเกิด withdrawal symptoms ระหว่างการเลิกสูบบุหรี่แบบหักดิบ โดยใช้
ในผู้ป่วยที่ตั้งใจเลิก และติดบุหรี่มาก ไม่แนะนําให้ใช้เพื่อทดแทนการสูบบุหรี่บางส่วน หรือเพื่อลดปริมาณการสูบบุหรี่ ยาช่วยเลิก
บุหรี่ แสดงดังตารางที่ 16.3 และข้อมูลที่ควรทราบ มีดังนี้
ตารางที่ 16.3 แสดงยาที่แนะนําให้ใช้ในการเลิกบุหรี่ และ pregnancy category
First line Pregnancy category Second line Pregnancy category
Bupropion SR B Clonidine C
Nicotine gum C Nortriptyline D
Nicotine patch D Varenicline C
Nicotine replacement therapy ต้องหยุดสูบบุหรี่ก่อนใช้ยา มีข้อห้ามและข้อควรระวัง ดังนี้
ข้อห้ามใช้: Life threatening arrhythmias
Severe angina pectoris
During the immediate MI (ใน 24 hr)
Stroke
Active temporomandibular joint disease (nicotine gum)
Atopic, eczematous dermatitis (nicotine patch)
ข้อควรระวัง: Cardiovascular disorders
Hypertension
Hyperthyroidism
Diabetes
Active peptic ulcer disease
 81

Nicotine gum
- เป็น Ion-exchange resin complex ปลดปล่อยยาออกมาช้า ๆ และถูกดูดซึมผ่าน oral mucosa
- ใส่ buffer (NaHCO3, NaCO3) ปรับ pH เป็น 8.5 ซึ่งเป็นเบส ช่วยให้นิโคตินไม่แตกตัวและดูดซึมได้ดี

Chapter 16
- ขนาดที่ใช้ (เป็น sugar free)
สูบ < 25 มวน/วัน : 2 mg (ใช้ได้วันละไม่เกิน 30 ชิ้น/วัน)
สูบ ≥ 25 มวน/วัน : 4 mg (ใช้ได้วันละไม่เกิน 15 ชิ้น/วัน)
- วิธีการบริหารยา
สัปดาห์ที่ 1-6: 1 ชิ้นทุก 1 – 2 ชม.
สัปดาห์ที่ 7-9: 1 ชิ้นทุก 2 – 4 ชม.

Smoking Cessation
สัปดาห์ที่ 10-12: 1 ชิ้นทุก 4 – 8 ชม.
- วิธีการใช้
Chew and park technique : เคี้ยวช้า จนได้รสเผ็ดซ่าแล้วพักไว้บริเวณกระพุ้งแก้ม จนรสซ่าหายไป ทําซ้ํา 30
นาที สลับข้างซ้ายขวาเพื่อลดการระคายเคือง (ดูดซึมช้าแต่คงที่)
งดอาหารและเครื่องดื่มทีมีความเป็นกรด 15 นาทีก่อนและระหว่างเคี้ยวยา เพราะจะทําให้ pH เปลี่ยนแปลง
ไม่ควรกลืนน้ําลายที่มีนิโคติน
- อาการไม่พึงประสงค์ : ระคายเคืองในช่องปาก คลื่นไส้ สะอึก ท้องอืด อาหารไม่ย่อย
- ข้อดี-ข้อเสีย : น้ําหนักขึ้นช้า, ใช้เวลาใดก็ได้, มีความยืดหยุ่นในการปรับขนาด แต่เสียบุคลิกภาพ

Nicotine patch
- แผ่นแปะ มี 3 ขนาดคือ 10, 20, 30 ตารางเซนติเมตร (7 mg, 14 mg, 21 mg ตามลําดับ)
- ขนาดที่ใช้
สูบ ≤ 20 มวน/วัน: 20 cm3 (14 mg) 8 wks หรือ 10 cm3 (7 mg) 4 wks
สูบ > 20 มวน/วัน: 30 cm3 (21 mg) 4 wks หรือ 20 cm3 (14 mg) 4 wks หรือ 10 cm3 (7 mg) 4 wks
- วิธีการใช้
1 แผ่น แปะไว้ 24 ชม. แม้ขณะอาบน้ํา ยกเว้น เมื่อนอนไม่หลับ/ฝันร้าย
ติดแผ่นแปะบริเวณเรียบๆ ไม่เป็นรอยพับ
เปลี่ยนตําแหน่งที่ติดทุกวันเพื่อลดการระคายเคือง
ไม่ควรตัดแผ่นแปะเพื่อปรับขนาด
ใช้ติดต่อกัน ไม่เกิน 12 สัปดาห์
- อาการไม่พึงประสงค์ : ระคายเคือง, นอนไม่หลับ, ฝันร้าย (แก้โดย ดึงแผ่นแปะออกก่อนนอน), ปวดหัว
- ข้อดี-ข้อเสีย : ปรับขนาดยายาก แต่ duration นาน
Non-nicotine pharmacotherapy

Bupropion
- กลไก: ลดการเก็บกลับ dopamine, norepinephrine ในสมอง ทําให้ไม่เกิดอาการขาดนิโคตินเมื่อหยุดสูบบุหรี่
- เหมาะกับคนที่มีภาวะโรคซึมเศร้าร่วมด้วย
- ใช้ร่วมกับ NRT ได้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ
- ขนาดยา: sustained release tablet 150 mg Max dose ไม่เกิน 300 mg ต่อวัน
- วิธีใช้: เริ่มด้วย 150 mg วันละครั้ง นาน 3 วัน, เพิ่มเป็นวันละ 2 ครั้ง นาน 7-12 สัปดาห์
เริ่มใช้ยาก่อนวันหยุดสูบบุหรี่ 1-2 สัปดาห์
- ข้อห้ามใช้: ผู้ป่วย bulimia, ผู้ใช้ยา MAOI, ผู้ป่วยโรคลมชัก
- ระวังการใช้ในผู้บาดเจ็บที่ศีรษะ; ผู้ได้รับยาลด threshold ของการชัก, theophylline, alcohol, tramadol; ผู้ที่มี
อาการถอนยาจาก alcohol; ผู้ป่วยโรคตับรุนแรง
- SE: นอนไม่หลับ, กระวนกระวาย, ปากแห้งคอแห้ง, ปวดศีรษะ, มือสั่น, ชัก (rare)
 82

Varenicline
- กลไก: Partial agonist of alpha-4, beta2 nicotinic acethylcholine receptor subtype
Unit 2
Respiratory System Disorders

ภาพที่ 16.1 บรรจุภณ

ั ฑ์ของยา varenicline
- วิธีใช้: กินยาตามลําดับตัวเลขที่ระบุในแผงยา
- ขนาดยา
วันที่ 1-3 : 0.5 mg วันละ 1 ครั้ง
วันที่ 4-7 : 0.5 mg วันละ 2 ครั้ง
หลังจากนั้น 1 mg/day ทุกวัน นาน 11 สัปดาห์
- กินยาพร้อมอาหาร ดื่มน้ําตามมาก ๆ
- ไม่แนะนําให้ใช้ในเด็กอายุต่ํากว่า 18 ปี
- อาการไม่พึงประสงค์ : คลื่นไส้ ปวดหัว นอนไม่หลับ ฝันร้าย ความคิดฆ่าตัวตาย

Nortriptyline (TCA)
- Dose 25-150 mg/day
- เริ่มใช้ 10-28 วันก่อนวันเลิกบุหรี่ และใช้ติดต่อกัน 6-12 สัปดาห์
- อาการไม่พึงประสงค์ : ง่วงนอน ปากคอแห้ง ท้องผูก หัวใจเต้นเร็ว วิงเวียน ตาพร่า
- ระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคต้อหิน

Clonidine
- ขนาดที่ใช้ 0.1- 0.75 mg/day
- อาการไม่พึงประสงค์ : ง่วงนอน ปากคอแห้ง ท้องผูก หัวใจเต้นเร็ว วิงเวียน
- ระวังการใช้ใน severe coronary insufficiency, MI, chronic renal failure

เอกสารอ้างอิง
1. สุ ช าดา สู ร พั น ธุ์ . เอกสารประกอบการสอนรายวิ ช า 561-301 เรื่ อ ง Smoking cessation. คณะเภสั ช ศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์. 2553.


 Drug-induced Pulmonary
Chapter
17 Disorders
นศภ. นนทิกานต์ ณ นิโรจน์
โรคปอดที่เกิดจากยา พบไม่บ่อย แต่มักมีอาการรุนแรง ผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกแบบไม่จําเพาะ เช่น ไอ หายใจเสียงวี้ด
หรือหายใจลําบาก และแสดงอาการหลังได้รับยานานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน (delayed onset) ยาที่มีรายงานการทําให้เกิด
ความผิดปกติของทางเดินหายใจ มีดังนี้
Cardiovascular drugs

Amiodarone: interstitial pneumonitis (fatal) ตรวจพบ phospholipid-filled macrophages (foamy alveolar
macrophage)

ACEIs: อาการไอแห้ ง ที่ ไ ม่ ต อบสนองต่ อ antitussive เนื่ อ งจากยากลุ่ ม นี้ ยั บ ยั้ ง การทํ า ลาย bradykinin, PGs และ
substance-P ทําให้ airway inflammation และ bronchial hyperreactivity

ß-blockers: อาจกระตุ้ น การกํ า เริ บ ของ COPD ในผู้ ป่ ว ยบางราย ทั้ ง selective (eg. propranolol) และ non-
selective (eg. Atenolol, metoprolol, bisoprolol) สามารถทําให้เกิดอาการกําเริบได้
NSAIDs

Aspirin: อาจกระตุ้นการกําเริบของโรคหืดในผู้ป่วยบางราย, Non cardiac pulmonary edema (salicylate levels >
40 mg/dl)
MTX

Granulomatous interstitial pneumonitis

Chemotherapy

Bleomycin: interstitial pneumonia
Illicit drugs

Heroin: Non cardiac pulmonary edema with hypercapnia

Cocaine
Antibiotics

Amphotericin B: Diffuse interstitial pneumonitis หรือ pulmonary edema

Nitrofurantoin: Acute interstitial pneumonitis
Nasal decongestants (tolerance and rebound swelling and congestion)

Oxymetazoline

Ephedrine
ก า ร แ พ้ ย า บ า ง ช นิ ด เช่ น penicillin, radio contrast media, general anesthesia เป็ น ต้ น อ า จ ทํ า ให้
bronchoconstriction และแสดงอาการของโรคปอดได้ นอกจากนี้ยาในรูปแบบพ่นสูด (inhaled medications) อาจทําให้เกิด
reflex bronchoconstriction เนื่องจากการระคายเคืองหลอดลม
เอกสารอ้างอิง
1. สุชาดา สูรพันธุ์. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 561-301 เรื่อง Drug-induced pulmonary disease. คณะเภสัช
ศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์. 2553.


 84
Unit 2
Respiratory System Disorders

(This page is intentionally left blank)

 UNIT 3
Infectious Diseases

Chapters
18 Bacterial Infection
19 Parasitic Infection
20 HIV and Opportunistic Infection
21 Fungal Infection
22 Tuberculosis
23 Sexual Transmitted Diseases

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Introduction to ID Pharmacotherapy,

Chapter
18.1 Antimicrobial Resistance and PK/PD
of Antimicrobial Agents
นศภ.รอนี กาเดร์
แบคทีเรีย (Bacteria)
แบคทีเรียถูกแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มตามการย้อมสีกรัม (gram stain) เป็นแบคทีเรียกรัมบวกซึ่งติดสีม่วง และแบคทีเรียกรัม
ลบติดสีชมพู แบคทีเรียกรัมบวกมีผนังเซลล์ประกอบด้วย peptidoglycan ในขณะที่แบคทีเรียกรัมลบมีผนังชั้นนอกที่ประกอบด้วย
lipopolysaccharide อีกชั้นหนึ่ง ผนังเซลล์เหล่านี้มีบทบาทสําคัญในการป้องกันแบคทีเรียจากการทําลายของระบบภูมิคุ้มกันและ
ยา และเป็น antigen ในการกระตุ้นร่างกายของ host ด้วย1,3
รูปร่างแบคทีเรีย
รูปร่างแบคทีเรียมีหลากหลาย เช่น รูปกลม ( coccus), รูปกลมอยู่เป็นคู่ (diplococci), รูปแท่ง ( bacilli), รูปแท่งอยู่
เป็นคู่ (diplobacilli), รูปกลมรี (coccobacillus), รูปคล้ายเครื่องหมายจุลภาค (comma), รูปคล้ายกระบอง (club rod) เป็นต้น
การแบ่งชนิดแบคทีเรีย
1) การแบ่งชนิดตามความต้องการออกซิเจน สามารถแบ่งชนิดของแบคทีเรียตามลักษณะของความต้องการออกซิเจนได้
ดังนี้
I. Obligate aerobes เป็นแบคทีเรียที่ต้องการออกซิเจนในการเจริญเติบโต ด้วย respiratory metabolism1,3
โดยมีเอนไซม์ superoxide dismutase ป้องกันตัวเชื้อจากพิษของออกซิเจน1 ตัวอย่างแบคทีเรียกลุ่มนี้ได้แก่
Pseudomonas, Nocardia, Mycobacteria3
II. Obligate anaerobes เป็นแบคทีเรียที่ถูกทําลายด้วยออกซิเจน1,3 เจริญได้ดีในสิ่งแวดล้อมที่มีออกซิเจนน้อย
กว่ า ร้ อ ยละ 0.5-3 โดย fermentation metabolism เป็ น เชื้ อ ที่ ไ ม่ มี เ อนไซม์ superoxide dismutase,
catalase, แ ล ะ cytochrome oxidase ซึ่ ง เป็ น เอ น ไซ ม์ ที่ ทํ า ล า ย toxic product จ า ก oxygen
metabolism1 ตัวอย่างแบคทีเรียกลุ่มนี้ได้แก่ Bacteroides, Clostridium3
III. Faculative anaerobes เจริญ ได้ ดี ในสิ่ งแวดล้ อ มที่ มี ห รื อ ไม่ มี อ อกซิ เจนก็ ไ ด้ 1,3 และสามารถเปลี่ ยนจาก
fermentation metabolism เป็น respiratory metabolism เมื่อมีออกซิเจน1 แบคทีเรียก่อโรคส่วนใหญ่จัด
อยู่ในกลุ่มนี้ ตัวอย่างแบคทีเรียกลุ่มนี้ได้แก่ E.coli, Corynebacteria, Listeria3
IV. Microaerophile เป็ น แบคที เรี ย ที่ ต้ อ งการออกซิ เจนเพี ย งเล็ ก น้ อ ยในการเจริ ญ เติ บ โตและไม่ ส ามารถ
เจริญเติบโตได้หากได้รับปริมาณออกซิเจนเท่าที่มีอยู่ในอากาศ (20%) ตัวอย่างแบคทีเรียกลุ่มนี้ได้แก่ Borrelia,
Helicobactor, Campylobactor3
V. Aerotolerant anaerobes แบคทีเรียในกลุ่มนี้คล้ายกับ faculative anaerobes แต่มี fermentation
metabolism ทั้ งในสิ่ งแวดล้ อ มที่ มี แ ละไม่ มี อ อกซิ เจน 1,3 ตั ว อย่ า งแบคที เรีย กลุ่ ม นี้ ไ ด้ แ ก่ streptococcus
pyogenes, Enterococcus faecalis
2) การแบ่งชนิดของแบคทีเรียโดยใช้ coagulation test
coagulation test เป็นการทดสอบคุณสมบัติของแบคทีเรียว่ามีการสร้างเอนไซม์ coagulase หรือไม่3 โดย
การเลี้ยงเชื้อในพลาสมาของกระต่าย เอนไซม์นี้มีฤทธิ์เปลี่ยน fibrinogen เป็น fibrin ทําให้เกิด thrombus และเกิดการ
แข็งตัวของพลาสมาในหลอดทดลอง จึงนํามาใช้แยกประเภทของเชื้อ Staphylococcus โดยชนิดที่สร้าง coagulase
(coagulase positive) คื อ Staphylococcus aureus3 ส่ ว นชนิ ด อื่ น ไม่ ส ร้ า ง coagulase ได้ แ ก่ S. epidermidis, S.
capitis, S.saprophyticus, S. haemolyticus, S. hominis3
3) การแบ่งชนิดของแบคทีเรียกรัมลบตามคุณสมบัติในการ ferment lactose
การ ferment lactose ใช้ในการแยกลักษณะของแบคทีเรียกรัมลบโดยพิจารณาจากคุณสมบัติว่าสามารถ
ferment lactose ได้หรือไม่ โดยเลี้ยงแบคทีเรียกรัมลบบนอาหารเลี้ยงเชื้อชื่อ MacConkey agar ซึ่งมี lactose เป็น
ส่วนประกอบ หากเชื้อ ferment lactose ได้ จะได้เป็นกรด ซึ่งทําให้ pH ของวุ้นต่ําลงกลายเป็นโคโลนีสีแดงหรือชมพู1,3
เชื้อบางชนิดสามารถ ferment lactose ได้เร็ว เช่น E.coli, Klebsiella, Enterobactor (Facultative) เชื้อบางชนิด
 88
ferment ได้ ช้ า เช่ น Citrobactor, Serratia3 ส่ ว นเชื้ อ ที่ ไ ม่ ส ามารถ ferment ได้ เช่ น Peudomonas aeroginosa
(Aerobic), Salmonella , Shigella, Proteus, Yersinia (Facultative)
แบคทีเรียสําคัญที่ทําให้เกิดโรคในมนุษย์1,3
Unit 3

Aerobic gram positive cocci

- Staphylococci
• S.aureus เป็นรูปกลมเรียงตัวเป็นกลุ่ม, เคลื่อนไหวไม่ได้, coagulase positive, โคโลนีสีเหลือง, เป็น
normal flora ที่ผิวหนัง เยื่อบุจมูก, สามารถสร้าง leukotoxin ทําลายเม็ดเลือดขาว และสร้าง toxin
อื่น ๆ ทํ า ให้ ติ ด เชื้ อ ที่ แ ผล และทํ าให้ เกิ ด หนอง (pyogenic) เป็ น ฝี หนอง สิว เป็ น สาเหตุ ที่ ทํ า ให้ เกิ ด
Infectious Diseases

nosocomial infections

เชื้อที่ดื้อยามากคือ Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ซึ่งการรักษา
จะใช้ยาในกลุ่ม vancomycin, fosfomycin, fusidic acid, linnezolid

ส่วนเชื้อที่ไม่ดื้อยาคือ Methicillin sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) จะใช้ยาใน
กลุ่ม cloxacillin, amoxi/clav, cefazolin, ceftriaxone, clindamycin, macrolides
• S. epidermidis เป็น coagulase negative, โคโลนีสีขาว, เป็น normal flora ที่ผิวหนังและเยื่อบุเมือก
ทําให้เกิดโรคจากการใส่สิ่งแปลกปลอมเข้าไปในร่างกาย เช่น สายสวนหลอดเลือด สายสวนทางเดิน
ปัสสาวะ และลิ้นหัวใจเทียม ทําให้ติดเชื้อที่แผล กระดูก เยื่อบุหัวใจ และในกระแสเลือด
- Streptococci เป็นแบคทีเรียรูปร่างกลมเรียงตัวเป็นสายโซ่ หรือบางชนิดเรียงตัวเป็นคู่ (diplococci) เคลื่อนไหว
ไม่ ได้ โด ย ส าม ารถใช้ ย าใน ก ลุ่ ม ต่ อไป นี้ ใน ก ารรั ก ษ า เช่ น penicillin, cephalosporin, macrolides,
clindamycin, vancomycin
• alpha-hemolytic streptococci หมายถึงสลายเม็ดเลือดแดงได้บางส่วน อาหารเลี้ยงเชื้อเป็นสีเขียว

S. viridans (Oral Streptococci) เป็น normal flora ที่ อาศัยอยู่ในช่องปาก ทําให้เกิดการ
ติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการเกิดฟันพุ และเกิด infective endocarditis, sepsis

S. pneumoniae เป็ น แบคที เรีย กลมเรีย งตั วเป็ น คู่ ทํ าให้ เกิ ด การติ ด เชื้ อ ในระบบทางเดิ น
ห า ย ใ จ ส่ ว น ต้ น , otitis media, sinisitis, laryngitis, pneumonia, invasive
pneumococcal disease, menigitis
o ชนิ ดมีแคปซูล เป็ นรูป คล้ายใบหอก และเป็ น virulence strain เชื้อ colonize ที่
nasopharynx และเข้าสู่ปอด หรือ eustachian tube ได้
o ชนิดไม่มีแคปซูล เป็น non virulent
• beta-hemolytic streptococci หมายถึงสลายเม็ดเลือดแดงได้สมบูรณ์ อาหารเลี้ยงเชื้อมีลักษณะใส

group A: S. pyogenes มี รู ป ร่ า งกลมเรี ย งตั ว เป็ น สายโซ่ เป็ น normal flora ในทางเดิ น
หายใจส่วนต้น, ทําให้เกิดหนอง, สร้าง toxin, tonsillitis, ติดเชื้อที่ผิวหนัง เป็นต้น

group B: S.agalactiae ทําให้เกิด menigitis, sepsis, pneumonia มากที่สุดในเด็ก ผู้หญิ ง
บางคนเป็นพาหะโดยมีเชื้อที่ทางเดินช่องคลอด และกระเพาะปัสสาวะ
• gamma-hemolytic streptococci หมายถึงไม่สลายเม็ดเลือดแดง เช่น Enterococcus faecalis, E.
faecium เป็น normal flora ในลําไส้เล็กและช่องคลอด

Aerobic gram negative bacilli
- Enterobacteriaceae เป็นกลุ่มของเชื้อที่อาศัยอยู่ในลําไส้ของมนุษย์และสัตว์
• Hospital & community acquired มั ก เป็ น เชื้ อ Citrobacter, Enterobacter, E.coli, Serratia,
Klebsiella, Proteus ซึ่ ง ใน ก า ร รั ก ษ า นิ ย ม ใช้ ย า ดั ง ต่ อ ไป นี้ amoxicillin/clavulanic acid,
ampicillin/sulbactam, piperacillin, piperacillin/tazobactam, cephalosporin รุ่ น ที่ 2-4,
carbapenem, amoniglycoside, quinolone เป็นต้น
• Community acquired มักเป็นเชื้อ Salmonella, Shigella มักเป็นเชื้อก่อโรคท้องเสีย ซึ่งในการรักษา
นิยมใช้ยาในกลุ่ม cephalosporin รุ่นที่ 3, quinolone
 89
- Non-fermentative GNB
• Acinetobacter spp. (ดื้อยามาก) และ Pseudomonas spp. (ดื้อยาพอสมควร) เป็นเชื้อหลักในการติด
เชื้ อ ในโรงพยาบาล ในการรั ก ษามั ก ใช้ ย า piperacillin, piperacillin/tazobactam, ceftazidime,

Chapter 18
Cefoperazone/sulbactam, carbapenem, amoniglycoside, quinolone
• Burkhoderia pseudomallei เชื้ อ ก่ อ โ ร ค ใ น ชุ ม ช น ใ ช้ ย า ceftazidime, co-trimoxazole,
amoxicillin/clavulanate, cefoperazone/sulbactam

Anaerobes
- Gram positive cocci เช่ น Peptococcus เป็ น normal flora ในปาก การรั ก ษาเชื้ อ ในกลุ่ ม นี้ มั ก ใช้ ย าในกลุ่ ม
penicillin, ampicillin, cefoxitin, clindamycin

Bacterial Infections
- Gram positive bacilli เช่ น Clostridium difficile (ก่อ โรคท้ อ งเสี ย PMC), C. perfringens (มั ก สร้ าง toxin ไว้ใน
อาหาร), C. tetani (ก่อโรคบาดทะยัก) การรักษาเชื้อในกลุ่มนี้มักใช้ยาในกลุ่ม penicillin, ampicillin, piperacillin,
metronidazole, vancomycin
- Gram negative balcilli เช่น Bacteroides fragilis เป็น normal flora ในลําไส้ใหญ่ และมักติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วย
โรคเบาหวาน การรั ก ษาเชื้ อ ในกลุ่ ม นี้ มั ก ใช้ ย าในกลุ่ ม clindamycin, metronidazole, carbapenem, beta-
lactam/beta-lactamase inhibitors (BL/BI)
Antimicrobial Agents
ตารางที่ 18.1 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียกรัมบวกรูปกลมของยากลุ่ม penicillin
เชื้อแบคทีเรีย Penicillin Ampicillin, Amoxicillin Cloxacillin
S. pneumoniae ++ ++ +
S. pyogenes ++ ++ +
Viridan strep ++ ++ +
Enterococcus + ++ -
S. aureus - - ++
Peptostreptococcus ++ ++ +
หมายเหตุ : ampicillin, amoxicillin ยากลุ่ม aminopenicillin, cloxacillin ยากลุ่ม penicillinase resistance penicillin

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitors (BL/BI) เช่น amoxicillin/clavulanate ซึ่งยาในกลุ่มนี้สามารถฆ่าเชื้อ
ต่อไปนี้ได้ดีกว่ายาเดี่ยว
- เชื้อ staphylococcus
- เชื้อกรัมลบ เช่น H. Influenzae, E.coli
- แบคทีเรียที่ดํารงชีวิตโดยไม่ใช้ออกซิเจน
ตารางที่ 18.2 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียกรัมลบรูปแท่งและแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนในการคํารงชีวิตของยากลุ่ม penicillin
เชื้อแบคทีเรีย Penicillin Ampicillin, Amoxicillin Cloxacillin
H. Influenzae - +/-* -
E. coli - +/-* -
Klebsiella spp - - -
Salmonella spp - +/-* -
Shigella spp - +/-* -
Bacteroides fragilis - - -
หมายเหตุ : * เชื้อเริ่มดื้อยาแล้ว เนื่องจากปกติสามารถฆ่ากรัมลบได้
 90
ตารางที่ 18.3 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยากลุ่ม Carbapenem
เชื้อแบคทีเรีย imipenem meropenem ertapenem
S. pneumoniae ++ ++ ++
++ ++ ++
Unit 3

S. aureus (MSSA)
B. fragilis ++ ++ ++
Klebsiella pneumoniae ++ ++ ++
P.aeruginosa ++ ++ -
Acinetobacter spp ++ ++ -
หมายเหตุ : ยากลุ่มนี้สามารถฆ่าได้ทั้งแบคทีเรียกรัมบวกและกรัมลบ โดยเฉพาะการติดเชื้อกรัมลบในโรงพยาบาล
Infectious Diseases

ตารางที่ 18.4 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยากลุ่ม oral cephalosporins

Cephalexin Cefuroxime Cefpodoxime Cefixime Cefdinir Cefditoren
เชื้อแบคทีเรีย
1st gen 2nd gen rd
3 gen
S. pneumoniae + ++ ++ + ++ +++
S. pyogenes + ++ ++ ++ ++ ++
S. aureus ++ + + - ++ ++
B. fragilis - - - - - -
P.aeruginosa - - - - - -
H. Influenzae - + ++ ++ + +
K. pneumoniae - + ++ ++ + +
E. coli +/- +/- ++ + ++ ++
Salmonella spp - + ++ ++ + +
Shigella spp - + ++ ++ + +
ตารางที่ 18.5 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยากลุ่ม IV cephalosporins
Ceftriaxone
Cefazolin Cefuroxime Cefoperazone Ceftazidime Cefepime
เชื้อแบคทีเรีย Cefotaxime*
1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen**
S. pneumoniae + ++ +++ + - +++
S. pyogenes + ++ ++ + - ++
S. aureus (MSSA) ++ + + + - ++
B. fragilis - - - + - -
P.aeruginosa - - - ++ ++ ++
H. Influenzae - + ++ ++ ++ ++
K. pneumoniae - + ++ ++ ++ ++
E. coli +/- +/- ++ ++ ++ ++
หมายเหตุ : *ไม่สามารถฆ่าเชื้อ Enterococci ได้ **สามารถฆ่าเชื้อ MRSA และ Enterococci ได้
ตารางที่ 18.6 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียกรัมบวกของยากลุ่ม Macrolides
เชื้อแบคทีเรีย Erythro/roxithro Azithromycin Clarithromycin
S. pneumoniae
• PSSP ++ ++ ++
• PRSP +/- +/- +/-
S. pyogenes + + +
Viridan strep +/- +/- +/-
MSSA + + +
MRSA - - -
 91
ตารางที่ 18.7 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียกรัมลบของยากลุ่ม Macrolides
เชื้อแบคทีเรีย Erythro/roxithro Azithromycin Clarithromycin
+ ++ ++

Chapter 18
H. Influenzae
M. catarrhalis ++ ++ ++
Helicobacter +/- +/- ++
Mycoplasma ++ ++ +++
chlamydia ++ ++ ++
ตารางที่ 18.8 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยากลุ่ม Lincosamides

Bacterial Infections
เชื้อแบคทีเรีย Clindamycin Lincomycin
S. pneumonia
• PSSP ++ ++
• PRSP ++ ++
S. pyogenes + +
Viridan strep +/- +/-
Enterococci - -
MSSA ++ ++
MRSA - -
Bacteroides ++ ++
หมายเหตุ : ยากลุ่มนี้สามารถฆ่าเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก, anaerobes, และ protozoa ได้ดี แต่ไม่สามารถฆ่าเชื้อกรัมลบได้
ตารางที่ 18.9 ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยากลุ่ม Fluoroquinolones
รุ่นของ Fluoroquinolones ออกฤทธิ์ครอบคลุม โรค
รุ่นที่ 1 กรัมลบ Enterobacteraiceae
• Norfloxacin (UTI, diarrhea)
รุ่นที่ 2 เพิ่มฤทธิ์ต่อเชื้อกรัมลบ Enterobacteraiceae,
• Ofloxacin Pseudomonas, Acinetobacter
• Ciprofloxacin (UTI, diarrhea, HAP)
รุ่นที่ 3 กรัมบวกและกรัมลบ Enterobacteraiceae, Streptococci,
• Levofloxacin Staphylocococcus, Enterococci,
• Moxifloxacin Chlamydia, Mycoplasma
(UTI, diarrhea, LRT)
ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อของยา Metronidazole
• แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนในการดํารงชีวิต
- กรัมลบ เช่น Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas
- กรัมบวก เช่น Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus
• โปรโตซัว เช่น อมีบา (บิดมีตัว), Tricomonas (ตกขาว)
ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อของยา Tetracycline, doxycycline, minocycline
• แบคทีเรียกรัมลบใช้ออกซิเจน : V. cholera, H. Influenzae
• แบคทีเรียกรัมบวกใช้ออกซิเจน : Streptococcus spp, Staphylococcus spp
• แบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจน
• แบคทีเรียอื่นๆ เช่น Leptospira, Ricketsia, Mycoplama, Chlamydia
 92
ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อของยากลุ่ม Aminoglycoside (aminoglycoside, gentamycin, streptomycin, kanamycin)
• แบคทีเรียกรัมลบ
• Mycobacterium เช่น MTB MAC (streptomycin, amikacin)
Unit 3

ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อของยา Co-trimoxazole
• แบคทีเรียกรัมลบ เช่น H. Influenzae และ E.coli, Salmonella, Shigella ปัจจุบันมีปัญหาเรื่องเชื้อดื้อยา
• แบคทีเรียกรัมบวก เช่น Streptococci, Staphylococci ปัจจุบันมีปัญหาเรื่องเชื้อดื้อยา
• แบคทีเรียและจุลชีพอื่นๆ เช่น Toxoplasma, Nocardia
Infectious Diseases

การทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรีย (Antimicrobial Susceptibility Test)

การเลือกวิธีทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรียต่อยาต้านจุลชีพในห้องปฏิบัติการนั้นจะขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อ โดยการ
เลือกชนิดของยาที่ใช้ทดสอบและการแปลผลจะอ้างอิงจากมาตรฐานสากล สําหรับประเทศไทย มักอ้างอิงการทดสอบความไวของ
เชื้ อ แบคที เรี ย ต่ อ ยาต้ า นจุ ล ชี พ ตามวิ ธี ม าตรฐานของ Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ของประเทศ
สหรัฐอเมริกา
Minimal Inhibitory Concentration (MIC) คือความเข้มข้นต่ําสุดของยาที่สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อด้วย
ตาเปล่าได้ โดยค่า MIC นี้ สามารถนํามาใช้เป็นค่าเปรียบเทียบเพื่อดูความไวของเชื้อแบคทีเรียต่อยาจุลชีพได้ นอกจากนั้นค่า MIC
ยังถูกนําไปใช้เพื่อวิเคราะห์ร่วมกับพารามิเตอร์ทางเภสัชพลศาสตร์และเภสัชจลนศาสตร์ของยาเพื่อกําหนดขนาดยาในการรักษา
ส่วน Minimal Bactericidal Concentration (MBC) เป็นความเข้มข้นต่ําสุดของยาที่สามารถฆ่าเชื้อได้ร้อยละ 99.9 โดยพบว่ายา
ต้ า นจุ ล ชี พ ที่ มี ฤ ทธิ์ ฆ่ า เชื้ อ (bactericidal) จะมี อั ต ราส่ ว นของค่ า MBC ต่ อ MIC ≤ 4 ส่ ว นยาต้ า นจุ ล ชี พ ที่ มี ฤ ทธิ์ ยั บ ยั้ ง การ
เจริญเติบโตของเชื้อ (bacteriostatic) จะมีอัตราส่วนของค่านี้มากกว่า การนําผล MIC ไปแปลผลว่าเชื้อดื้อหรือไวต่อยาหรือไม่นั้น
ต้องใช้ตารางแปลผลมาตรฐานที่กําหนดค่าจุดตัดความไว (MIC breakpoint) ที่จําเพาะต่อเชื้อแบคทีเรียและยาต้านจุลชีพแต่ละ
ชนิ ด โดยตารางดั งกล่ าวจะแปลผลเชิ ง คุ ณ ภาพว่ า เป็ น เชื้ อ ที่ "ไว" (susceptible: S) "ไวปานกลาง" (intermediate: I) "ดื้ อ "
(Resistant: R) ต่อยาซึ่งมีความหมายทางคลินิกดังต่อไปนี้
ไว (susceptible: S) หมายถึง การเจริญเติบโตของแบคทีเรียที่นํามาทดสอบถูกยับยั้งด้วยความเข้มข้นของยาต้านจุล
ชีพที่ในขนาดปกติสําหรับการรักษาการติดเชื้อในมนุษย์
ไวปานกลาง (intermediate: I) หมายถึง การเจริญเติบโตของแบคทีเรียที่นํามาทดสอบถูกยับยั้งด้วยความเข้มข้นของ
ยาต้านจุลชีพที่สูง ซึ่งหากต้องการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดดังกล่าวในการรักษาผู้ป่วย จะต้องใช้ยาในขนาดที่สูงกว่าขนาดปกติ ซึ่งอาจ
เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์และยังเสี่ยงต่อการเกิดความล้มเหลวในการรักษาได้มากกว่าการใช้ยาต้านจุลชีพที่
เชื้อไวต่อยาชนิดนั้น
ดื้อ (Resistant: R) หมายถึง แบคทีเรียที่นํามาทดสอบจะถูกยับยั้งด้วยความเข้มข้นของยาต้านจุลชีพที่สูงมากจนไม่
สามารถใช้ยาต้านจุลชีพชนิดนั้นในขนาดปกติได้ เพราะการเพิ่มขนาดยาเพื่อให้ได้ความเข้มข้นในกระแสเลือดที่สูงระดับนั้น อาจทํา
ให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงจากยาได้
ผลการทดสอบ in vitro ไม่ ส อดคล้ อ งกั บ clinical outcome หากผลการทดสอบรายงานผลเป็ น " ไว"
(susceptible: S) ยาต้านจุลชีพดังต่อไปนี้ไม่สามารถใช้ในการรักษาได้
• Salmonella spp. & Shigella spp. กับยาในกลุ่ม cephalosporin รุ่นที่ 1&2, aminoglycosides
• Enterococcus spp. กับยาในกลุ่ม cephalosporins, clindamycin, co-trimoxazole
• MRSA กับยาในกลุ่ม beta-lactam
• แบคทีเรียที่สร้าง ESBLs กับยาในกลุ่ม cephalosporin, penicillin
• Clindamycin, macrolides tetracycline กับ CNS infections
ในทางกลับกันหากผลหากผลการทดสอบรายงานผลเป็น "ดื้อ" (resistant: R) ยาต้านจุลชีพดังต่อไปนี้อาจสามารถใช้ใน
การรักษาได้ เช่น Pencillin resistant S. pneumoniae กับยาในกลุ่ม penicillin หรือเชื้อ B. pseudomallei กับยาในกลุ่ม co-
trimoxazole ซึ่งอาจใช้ได้ในผู้ป่วยบางรายจึงอาจส่งวัดค่า MIC ก่อนหากรายงานผลเป็น "ดื้อ" (resistant: R)
 93
การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial Resistance)
กลไกการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียโดยหลักๆมีอยู่หลายประเภท คือ
•

Chapter 18
เชื้อมีการสร้างสารบางชนิดมาทําลายยา (antibacterial inactivation)
- เอนไซม์ beta-lactamase ซึ่งเป็นกลไกที่เกิดการดื้ออย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อ S. aureus ที่พบได้บ่อย
ว่ า ปั จ จุ บั น ร้ อ ยละ 95 ของเชื้ อ S. aureus มี ก ารสร้ า งเอนไซม์ beta-lactamase นอกจากนี้ อ าจพบใน
streptococci, enterococci แต่พบได้น้อยในเชื้อเหล่านี้ หรืออาจพบใน aerobic gram-negative bacteria
หรือ anarerobe bacteria (B. fragilis)
- เ อ น ไ ซ ม์ ที่ ทํ า ล า ย ย า ก ลุ่ ม aminoglycoside (aminoglycoside-modifying enzymes) เ ช่ น
adenyltransferase, acetyltransferase, phosphotransferase

Bacterial Infections
- Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBLs) เป็นเอนไซม์ที่ผลิตจากเชื้อ K. pneumoniae และ E.coli
เป็ นหลัก โดยจะมี ผ ลทํ าลาย (hydrolyze) ยาในกลุ่ ม penicillin, cephalosporin รุ่ น ที่ 1-4 แต่ จะไม่ มี ผ ล
ทําลาย (do not hydrolyze) ยาในกลุ่ม carbapenem, cephamycins (cefoxitin) และเชื้อที่สร้างเอนไซม์
นี้ จ ะถู ก ยั บ ยั้ ง โดยยาในกลุ่ ม beta-lactamase inhibitors (BI) เช่ น clavulanic acid, sulbactam, และ
tazobactam
• การเปลี่ยนแปลงเยื่อบุหุ้มเซลล์ด้านนอก (decrease penetration) บริเวณเยื่อบุหุ้มเซลล์ของเชื้อแบคทีเรียจะมีช่อง
(porin) ที่ยาต้านจุลชีพจะผ่านเข้าไปออกฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อได้ หากเชื้อลดการสร้างช่องเหล่านี้จะส่งผลให้ยาต้านจุลชีพ
บางชนิดไม่สามารถผ่านเข้าไปฆ่าเชื้อได้ การดื้อยาด้วยกลไกนี้อาจพบได้ใน P. aeruginosa
• การเปลี่ยนแปลง penicillin-binding proteins (alteration of target site) การเปลี่ยนแปลงของ PBPs จะทําให้การ
จับของยาต้านจุลชีพลดลง ซึ่งมักพบในเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก เช่น MRSA, S. pneumoniae, Enterococci
• การปั้มยาออกนอกเซลล์ (Efflux pump) ยาต้านจุลชีพหลายชนิดสามารถถูกขับออกจากเซลล์ของเชื้อแบคทีเรียผ่าน
efflux pumps หลายชนิ ด โดย efflux pump แต่ละชนิ ดสามารถขับ ยาออกได้แตกต่างกัน ส่งผลให้ การดื้ อยาอาจ
แตกต่างกัน ซึ่งมักพบในเชื้อ P. aeruginosa และ A.baumannii
เภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของยาต้านจุลชีพ
(Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of antimicrobial agent)
เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) หมายถึงความรู้เกี่ยวกับความสัมพันธ์เชิงปริมาณระหว่างขนาดและระยะห่าง
ของการให้ ยากั บระดับความเข้มข้น ของยาในซีรัมหรือเนื้ อเยื่อ ส่วนเภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics) หมายถึงความรู้
เกี่ยวกับความสัมพันธ์เชิงปริมาณระหว่างระดับยาในซีรมั และ/หรือ ระดับยาในเนื้อเยื่อกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ซึ่งสําหรับยาต้านจุล
ชีพหมายถึงฤทธิ์ในการฆ่าหรือยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ
จากการศึกษาทางเภสัชพลศาสตร์ที่มีความสัมพันธ์กับเภสัชจลนศาสตร์พบว่า สามารถแบ่งยาต้านจุลชีพตามคุณสมบัติใน
การฆ่าเชื้อออกเป็น 2 ประเภทใหญ่คือ concentration-dependent killing activity และ time-dependent killing activity
ซึ่งแต่ละประเภทจะมีค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ที่ใช้บ่งชี้ความสําเร็จในการรักษาที่แตกต่างกัน
Concentration-dependent killing activity หมายถึงความสามารถในการฆ่าเชื้อของยาต้านจุลชีพที่แปรผันตาม
ความเข้มข้นของยาที่เชื้อสัมผัส กล่าวคือ ความเข้มข้นของยายิ่งสูงมากเท่าไหร่ จะยิ่งทําให้เชื้อถูกฆ่าด้วยอัตราเร็วและปริมาณที่
มากขึ้นเท่านั้น ตัวย่างยาต้านจุลชีพที่มีคุณสมบัตินี้ เช่น ยาในกลุ่ม aminoglycosides, fluoroquinolone และ metronidazole
ค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ที่ใช้บ่งชี้ถึงความสําเร็จในการรักษาทางคลินิกและการฆ่าเชื้อคือ Cmax/MIC
หรื อ AUC/MIC จากการศึ ก ษาทางคลิ นิ ก ของยาในกลุ่ ม aminoglycosides พบว่ า Cmax/MIC ที่ ม ากกว่ า 10 จะสั ม พั น ธ์ กั บ
ประสิทธิภาพในการรักษาทางคลินิก ขณะที่ Cmax/MIC ของยากลุ่ม fluoroquinolone ต้องมากกว่าหรือเท่ากับ 12.2 จึงสัมพันธ์
กับประสิทธิในการรักษา แต่หากไม่สามารถเพิ่มขนาดยา fluoroquinolones ที่จะให้ Cmax/MIC มากกว่าหรือเท่ากับ 12.2 ได้
เนื่องจากการเพิ่มขนาดยาจะทําให้มีอาการไม่พึงประสงค์มากขึ้น ก็อาจใช้ค่า AUC/MIC ที่มากกว่า 125 สําหรับการติดเชื้อกรัมลบ
ที่ รุน แรง หรื อ AUC/MIC ที่ ม ากกว่ าหรื อ เท่ ากั บ 33.7 สํ าหรับ การติ ด เชื้ อ กรัม บวกที่ ไ ม่ รุน แรง นอกจากนั้ น ยังพบว่ าค่ า free
AUC/MIC (free AUC คือ AUC ที่คิดจาก AUC ของยาในรูปอิสระเท่านั้น) ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 100 หรือ Cmax/MIC ที่มากกว่า
หรือเท่ากับ 8-10 จะสามารถลดการดื้อยาในระหว่างการรักษาได้ ดังนั้นยาต้านจุลชีพในประเภทนี้ต้องให้ยาในขนาดที่สูงพอจึงจะ
ได้ Cmax/MIC ที่มีประสิทธิภาพในการรักษาและป้องกันการดื้อยาในระหว่างการรักษา
 94
Time-dependent killing activity หมายถึงความสามารถในการฆ่าเชื้อของยาต้านจุลชีพในประเภทนี้ จะ
ขึ้นกับระยะเวลาที่เชื้อสัมผัสกับยา ณ ความเข้มข้นของยาที่สูงกว่า MIC (T>MIC ; time above MIC) หรืออีกนัยหนึ่งคือ
ความสามารถในการฆ่าเชื้อของยาไม่ได้แปรผันตามความเข้มข้นของยาที่เชื้อสัมผัส เนื่องจากความสามารถในการฆ่าเชื้อ
จะถึงจุดอิ่มตัวที่ความเข้มข้นของยามากกว่า 2-4 เท่าของ MIC ถ้าความเข้มข้นของยามากกว่า 2-4 เท่าของ MIC เชื้อ
Unit 3

แบคทีเรียจะไม่ได้ถูกฆ่าด้วยอัตราที่เร็วขึ้นหรือปริมาณที่มากขึ้น ตัวอย่างของยาต้านจุลชีพในประเภทนี้ เช่น ยาในกลุ่ม

beta-lactams, macrolides, glycopeptides, clindamycin, และ oxazolidinones จากการศึกษาทางคลินิกพบว่า
ค่าร้อยละของ T>MIC (%T>MIC) ควรมีค่าร้อยละ 40 ของระยะห่างในการให้ยาในผู้ป่วยที่มีภูมิคมุ้ กันปกติ หรือควรมีค่า
ร้อยละ 100 ของระยะห่างในการให้ยาในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง จึงจะสัมพันธ์กับประสิทธิภาพในการรักษา
ทางคลินิกและการฆ่าเชื้อ อย่างไรก็ตามยาในกลุ่มนี้บางชนิดจะมีค่าครึ่งชีวิตยาวนานทําให้ความสามารถในการฆ่าเชื้อ
Infectious Diseases

ไม่ ไ ด้ ขึ้ น กั บ %T>MIC แต่ ขึ้ น กั บ AUC/MIC เช่ น azithromycin, glycopeptide, และ tetracyclines โดยพบว่ า
vancomycin ควรมีค่ า AUC/MIC มากกว่าหรือเท่ ากับ 400 หรือ free AUC/MIC มากกว่าหรือ เท่ ากับ 160 จึงจะมี
ประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อ Staphylococcus aureus ของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างได้ดี
เอกสารอ้างอิง
1. Johnson AG, Ziegler RJ, Lukasewycz OA, Hawley LB. BRS Microbiology and immunology. 4th ed.
Philadelphia; Wolters Kluwer/Lippincott & Wikins; 2002; 1-40.
2. Mims C, Dockrell HM, Goering RV, Roitt I, Wakelin D, Zuckerman M. Medical microbiology 3rd ed.
London: Mosby Ltd; 2004; 1-57
3. ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ์, สุชาดา สูรพันธ์, มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์, ศรีรัตน์ กสิวงศ์, สุทธิพร ภัทรชยากุล. Trends in
Infectious Disease Pharmacotherapy 2011. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ประชาชน จํากัด, 2554.


 95

Medicinal Chemistry of
Chapter
18.2 Antimicrobial Agents

Chapter 18
นศภ.กานต์ณัฐา, นศภ.สรวงภัสสร, นศภ.สลิลลา
แบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ ดังนี้
1. Inhibition of Cell Wall Synthesis : ß-lactam antibiotics ได้แก่ Penicillins, Cephalosporins,
Monobactams และ Carbapenems
2. Inhibition of Protein Synthesis ได้แก่ Tetracyclines, Chloramphenicol, Aminoglycosides Macrolides

Bacterial Infections
และ Lincosamides
3. Alteration of Cell Membranes ได้แก่ Polymyxins, Bacitracin, Vancomycin
4. Inhibition of Nucleic Acid Synthesis ได้แก่ Quinolones, Rifampin
5. Antimetabolite Activity ได้แก่ Sulfonamides & Dapsone Trimethoprim

1. Inhibition of Cell Wall Synthesis: ออกฤทธิ์รบกวนการสังเคราะห์ผนังเซลล์

ß -lactam antibiotics แ บ่ งอ อ ก ได้ เป็ น 4 ก ลุ่ ม ห ลั ก ได้ แ ก่ Penicillins, Cephalosporins, Monobactams,
Carbapenems
Four-membered cyclic amide
 96

Mechanism of action
แบคทีเรียมี cell wall โดยมีองค์ประกอบสําคัญที่เรียกว่า peptidoglycan ซึ่งประกอบด้วย polypeptide (กรดอะมิ
โน 5 ตัวเชื่อมต่อกับ N-acetylmuramic acid และ glycine อีก 5 โมเลกุล) และ polysaccharide (amino sugar 2 ชนิดคือ
N-acetylmuramic acid และ N-acetylglucosamine)
Unit 3
Infectious Diseases

ขั้นตอนการสังเคราะห์ peptidoglycan ใน cell wall แสดงดังรูป มีขั้นตอนโดยสรุป ดังนี้

1. เริ่มแรก N-acetylmuramic acid ที่มีกรดอะมิโนติดอยู่ 3 ตัวจะได้รับกรดอะมิโนอีก 2 ตัวคือ D-Ala-D-Ala เข้ามาเชื่อม
2. N-acetylmuramic acid เข้ า เชื่ อ มต่ อ กั บ carrier (C55 lipid) ที่ จ ะช่ วยพาเอาตั วมั น ออกไปยั ง ภายนอกเซลล์ และ
เชื่อมต่อกับ N-acetylglucosamine รวมทั้ง glycine อีก 5 โมเลกุล
3. สารที่ได้จะถูกพาออกมายังนอกเซลล์ โดย lipid carrier
4. กรดอะมิโนจะมาเชื่อมต่อกันกับ building block หรือ acceptor ที่มีอยู่แล้วโดยอาศัยเอนไซม์ transpeptidase และ
lipid carrier จะกลับเข้าไปพาเอาสารตั้งต้นในการสร้างผนังเซลล์ออกมานอกเซลล์ต่อไป
ซึ่งยาจะออกฤทธิ์รบกวนในขั้นตอนต่างๆ ของการสังเคราะห์ cell wall และทําให้ bacteria ตายในที่สุด

1.1 Penicillin
O H H
A (ß-lactam ring) + B (thiazolidine ring)
S => “Penam ring”
R C N 6 5 1 CH3
H 7 4 2
Absolute configuration; 3S, 5R, 6R (D-form)
N 3 => จําเป็นสําหรับการออกฤทธิ์
CH3
O
PKa ≈ 2.65
H COOH

Ring A Ring B

Penicillins มีสูตรโครงสร้างพื้นฐาน คือ 6-aminopenicillanic acid Penicillin อาจถูกทําลายโดยเอนไซม์ ß-

lactamase จากเชื้อบางชนิดโดยเฉพาะ Staphylococcus aureus ซึ่งทําให้ได้สารที่ไม่มีฤทธิ์คือ penicilloic acid
 97

Mechanism of action
ยับ ยั้งการทํ างานของ penicillin binding protein (PBPs) โดยจั บกั บ PBPs ซึ่ งเป็ นโปรตี นเฉพาะของแบคที เรีย ที่ มี
transpeptidase activity ทํ า หน้ า ที่ ใ นการเชื่ อ มต่ อ peptide ของ peptidoglycan เข้ า ด้ ว ยกั น ในขั้ น ตอนสุ ด ท้ า ยของการ

Chapter 18
สังเคราะห์ peptidoglycan

ความไม่คงตัวของ penicillin
ปัญหาที่ 1: ความไม่คงตัวต่อกรดในทางเดินอาหาร
- Amide bond ใน ß-lactam มีความไวต่อปฏิกิริยาสูงทําให้ penicillin ไม่คงตัวหรือเกิดการสลายตัวได้ง่ายต่อ สภาวะ
กรด-ด่าง เอนไซม์ และโลหะหนัก

Bacterial Infections
- Penicillin ไม่ทนต่อกรดในกระเพาะอาหาร (pH 1-2) ถูกเปลี่ยนแปลงได้เป็ น penillic acid ซึ่งไม่มีฤทธิ์ท างเภสัช
วิทยา
การแก้ปัญหา เช่น
การเพิ่ม e- withdrawing group ที่ α-
carbon ของ amide chain (ตําแหน่งที่ 6 ของ NH 2

H
penam ring) จะลดความเป็น nucleophile O H
N
S
N
S
CH
CH 3
ของ carbonyl-oxygen ของ amide chain ทํา O
N CH
O
3

N CH 3
3
ให้เข้า attack ตรง carbonyl ของ ß-lactam O
COOH
O
COOH

ได้ลดลง
Phenoxymethylpenicillin α-aminobenzyl-penicillin

ปัญหาที่ 2 : ความไม่คงตัวของ penicillin เนื่องจากเอนไซม์

- Amide bond ในโครงสร้างของ penicillin

ไวต่อการถูกทําลายด้วยเอนไซม์
penicillinase ของเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเป็น
สาเหตุหนึ่งที่ทําให้เชื้อดื้อต่อยา
penicillanase แบ่งเป็น ß-lactamase
และ amidase

การแก้ปัญหา เช่น
OCH3
การเติม bulky group ลงบนตําแหน่ง O
ortho-position ของ benzene ring (หรือ S N O
heterocyclic ring) บน side chain ตําแหน่งที่ HN CH3
O S
OCH3 N HN CH3
6 จะช่วยปกป้อง amide bond บน side O
CH3
CH3 N CH3
chain และบน ß-lactam ring COOH O
COOH

Methicillin Oxacillin

*** การดู ด ซึ ม ของยา penicillins ในแต่ ล ะชนิ ด มี ค วามแตกต่ า งกั น ยากระจายเข้ า สู่ tissue ต่ า งๆ ได้ ดี ยกเว้ น
cerebrospinal fluid ยาจะเข้าสู่ cerebrospinal fluid ได้มากขึ้นในภาวะที่มีการอักเสบของ meninges ซึ่ง penicillin ขับออก
ทางไตได้ดี อย่างรวดเร็วโดย 10% ขับ ออกทาง glomerular filtration และ 90% ขับ ออกทาง tubular secretion การให้ ย า
penicillin ร่วมกับ Probenecid ซึ่งเป็นสารที่แย่งการขับออกทางท่อไตกับ penicillin จะทาให้การขับออกของ penicillin ทาง
tubular secretion ลดลง ***
 98

การแบ่งกลุ่มยาตามความสามารถในการฆ่าเชื้อ
1. Acid resistance: Benzylpenicillin and congeners ได้ แ ก่ Benzylpenicillin (Penicillin G) ให้ โ ดยการฉี ด
เนื่องจากดูดซึมได้ไม่ดี และ Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) ซึ่งให้โดยการรับประทานได้
- ไม่ทนต่อเอนไซม์ ß-lactamase
Unit 3

- มี activity ต่ อ เ ชื้ อ gram positive, gram negative cocci แ ล ะ non-ß-lactamase producing

anaerobes และมีฤทธิ์ต่อ gram negative rods เล็กน้อย
- Pen. G ไม่ทนต่อกรดในกระเพาะอาหาร (สลายตัว 2 ใน 3 ส่วน) จึงนิยมให้โดยการฉีดมากกว่า การให้โดยวิธี
รับประทานสามารถให้ได้แต่ต้องให้ในปริมาณที่สูงและอยู่ในรูปเกลือที่ละลายน้ําได้ดี เช่น เกลือของ Na+ และ
K+
Infectious Diseases

- ในรูปเกลือของ organic base ยาจะมีความคงตัวมากกว่า และใช้ในรูปแบบยาฉีดที่ออกฤทธิ์นาน ให้ระดับยา

ในเลือดที่ให้ผลนานและสม่ําเสมอกว่า
2. Penicillinase resistant penicillins
ดัดแปลงโครงสร้างให้ทนต่อเอนไซม์ penicillinase โดยการเพิ่ม steric hindrance ที่ตําแหน่ง α-carbon ของ acyl
group โดยอ าจเพิ่ ม aromatic ring ห รื อ heterocyclic ring ก็ ไ ด้ ได้ แก่ Cloxacillin, Flucloxacillin, Dicloxacillin,
Methicillin, Nafcillin เป็นต้น
- ทนต่อเอนไซม์ ß-lactamase เนื่องจากมี bulky group ที่ ortho-position ของ aromatic หรือ heterocyclic ring
ของ amide chain (ตําแหน่ง 6) ทําให้บดบัง amide bond ของ side chain และ ß-lactam ring จากการทําลายของ
เอนไซม์
- ยากลุ่มนี้ให้โดยการรับประทานได้ ยกเว้น Methicillin และ Nafcillin ที่ต้องให้โดยการฉีดเนื่องจากดูดซึมได้ไม่ดี และไม่
ทนต่อกรด ส่วนยาตัวอื่นๆ ที่ให้ได้โดยการรับประทานนั้นควรรับประทานก่อนอาหารเนื่องจากอาหารทําให้ยาดูดซึมลดลง
- ยากลุ่มนี้ใช้ได้ผลต่อ Staphylococci, Streptococci แต่ไม่ได้ผลต่อ enterococci, anaerobic bacteria, หรือ gram
negative cocci และ gram negative rods

- การเพิ่ม halogen บน aromatic

ring ทําให้ยาออกฤทธิ์ดีขึ้น
เนื่องจากมีผลเพิ่ม lipophilicity
ทําให้เพิ่มการดูดซึม
- กรณีของ dicloxacillin และ
Name X Y flucloxacillin นอกจากจะเพิ่มการ
Oxacillin H H ดูดซึมแล้ว ตัวยายังจับกับ plasma
Cloxacillin Cl H protein ได้ดี ทําให้ตัวยามี t1/2
Dicloxacillin Cl Cl นานขึ้น
Flucloxacillin Cl F

Isoxazolyl penicillin ทั้ง 4 ตัว เป็นยาหลักใช้สําหรับรักษาโรคติดเชื้อ Staphylococci เมื่อใช้ Pen.G และ Pen.V
ไม่ได้ผล ไม่ควรใช้กับเชื้อแกรมบวกที่ยังไม่สามารถผลิตเอนไซม์ penicillinase เนื่องจาก Pen.G และ Pen.V ให้ผลในการรักษา
ดีกว่า (isoxazolyl penicillin จับ plasma protein ได้สูงมาก 95-98 %)
 99
3. Extended spectrum penicillin
โดยการเติม inonized หรือ polar group ที่ตําแหน่ง α-carbon บน benzyl side ของ penicillin G มีฤทธิ์ต้านเชื้อ
gram-negative bacilli และ gram positive แบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

Chapter 18
3.1 Aminopenicillins: broad spectrum ไ ด้ แ ก่ Ampicillin (Prodrug : talampicillin, bacampicillin,
pivampicillin, lenampicillin), Epicillin, Amoxycillin, Cyclacillin
- ไม่ทนต่อเอนไซม์ ß-lactamase
- ในโครงสร้างของยากลุ่มนี้จะมี amino group (-NH2) อยู่บน α-carbon ของ side chain ตําแหน่ง
ที่ 6 ทําให้ยาออกฤทธิ์ได้กว้างขึ้น (ทั้งแกรมบวกและลบ)
- มี ฤ ทธิ์ก ว้ างต่ อ ต้ า นเชื้ อ H. influenzae, E. coli, Salmonella spp., Shigella sp, และอี ก หลาย

Bacterial Infections
species ในวงศ์ Enterobacteriaceae และ penicillin-sensitive gram +ve bacteria
- ester ของ –COOH ทําให้ ampicillin แตกตัวได้ลดลงและละลายในไขมันได้ดีขึ้นจึงช่วยเพิ่มการดูด
ซึม (bioavailability สูงกว่า ampicillin)
- ไม่มี free –COOH จึงไม่ออกฤทธิ์ที่ทางเดินอาหาร ลดผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในกระเพาะอาหาร
- ลดอุบัติการณ์ของ diarrhea
- หลังจากที่ดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดจะเกิด hydrolysis โดยเอนไซม์ esterase ได้เป็น ampicillin

3.2 Carboxypenicillins: มี carboxyl group ที่ α-carbon ของ amide side chain ในตําแหน่งที่ 6 (ไม่ทนต่อ
กรดในกรณีที่เป็น free –COOH เนื่องจากเกิด autodecarboxylation)
- ไม่ทนต่อ ß-lactamase
Carbenicillin (disodium)
- carboxyl gr. ตรง α–carbon ทําให้ยา penetrate เข้าผนังของ
เชื้อ gram-ve bacilli ได้ดีกว่า penicillin กลุ่มอื่น
- carboxyl gr. เป็น e- withdrawing gr. แต่ตัวยากลับไม่ทนกรด
เนื่องจากเกิด autodecarboxylation
=> จึงให้ในรูป IV

3.3 Ureidopenicillins
- มีส่วนของ ureide อยู่ในโมเลกุล
- ไม่คงทนต่อกรดจึงใช้ในรูปยาฉีด
- ไม่ทนต่อ ß-lactamase
- Mezlocillin และ Azlocillin มี spectrum คล้ า ยกั บ
carbenicillin และ ticarcillin แต่ให้ฤทธิ์ต่อเชื้อ
P. aeruginosa สู งกว่า (โดย azlocillin ให้ ฤ ทธิ์สู งกว่ า
mezlocillin)
- Piperacillin ใ ห้ ฤ ท ธิ์ ที่ แ ร ง ก ว่ า azlocillin แ ล ะ
mezlocillin โดยเฉพาะต่อเชื้อแบคทีเรียแกรมลบและ P.
aeruginosa
100
อาการไม่พึงประสงค์
อาการไม่พึงประสงค์ที่สําคัญคือการเกิดการแพ้ยา (Hypersensitivity) ซึ่ง penicillins ทุกชนิดมีการแพ้ข้ามชนิดกันได้
คือ ผู้ที่แพ้ penicillin ชนิดใดแล้ว จะแพ้ยาในกลุ่ม penicillins ทุกตัวด้วย สารที่ก่อให้เกิดการแพ้คือ degradation product ของ
penicillin โดยเฉพาะสาร penicilloic acid อาการแพ้ ที่ พ บได้ แ ก่ anaphylactic shock (ซึ่ งมี อ าการที่ รุ น แรงมาก และเป็ น
Unit 3

อั น ตรายถึ งชี วิต ได้ ), serum sickness type (urticaria, fever, joint swelling, angioneurotic edema, intense pruritus) ,
skin rashes ส่วนอาการอื่นๆที่พบ ได้แก่ fever, oral lesions, interstitial nephritis, eosinophilia, hemolytic anemia เป็น
ต้น
นอกจากนี้การใช้ยา ampicillin ซึ่งเป็น broad spectrum penicillin ที่ดูดซึมได้น้อยอาจทําให้เกิดการทําลายเชื้อที่เป็น
normal flora ในลํ า ไส้ แ ละเกิ ด อาการท้ อ งเสี ย ได้ นอกจากนี้ อ าจทํ าให้ เกิ ด การติ ด เชื้ อ Clostridium difficile และทํ าให้ เกิ ด
Infectious Diseases

pseudomembranous colitis
1.2 Cephalosporins
Ring A Ring B

A = A (ß-lactam ring) + B (dihydrothiazine ring)
H => Cephem ring
R1 N S
7 6 1 2
8 5 4 3
O N R2
O
COOH
Cephalosporins เป็นยาที่มีสูตรโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ และความเป็นพิษที่คล้ายคลึงกับ penicillin
เปรียบเทียบกับ Penicillin G
- Spectrum เท่าๆ Pen.G
- Activity ต่อ gram +ve ต่ํากว่ามาก (1/1000 ของ Pen.G ต่อ S. aureus)
- ทนต่อ ß-lactamase ได้ดีกว่า
- ให้ gram –ve ดีกว่า
โครงสร้า งหลั ก ของ cephalosporins คื อ 7-Aminocephaosporanic acid (7-ACA) ซึ่ งการดั ด แปลงในตํ าแหน่ ง
ต่างๆ จะได้ยา cephalosporins ที่แตกต่างกันไป

Oral cephalosporin
เ ช่ น Cefaclor (oral suspension) Cefadroxil (oral suspension, capsule) Cefetamet pivoxyl
Cefodoxime proxetil เป็นต้น
Cephalosporin ที่ทนต่อกรดในทางเดินอาหารและให้โดยการรับประทานได้ จะต้องมี
1) phenylglycyl substituent บน side chain
- amino group ถูก protonate ได้เป็นประจุบวกในร่างกาย เป็น e- withdrawing group
- ทําให้มีลักษณะคล้ายกับ dipeptide และเป็น zwitterionic ion ส่งผลให้ดูดซึมได้ดีขึ้นโดยผ่าน carrier-
mediated transport
2) การทํ า –COOH ในตํ าแหน่ งที่ 4 ให้ อ ยู่ ในรูป ของ ester ที่ ท นต่ อ กรด และ lipophilic ซึ่ งจะสามารถเกิ ด
hydrolysis ต่อไปในพลาสมา
3) จะต้องมี phenylglycyl substituent และไม่มีหมู่ acetoxyl ที่ตําแหน่ง C3 จึงจะทําให้การดูดซึมในทางเดิน
อาหารดีขึ้น
 101

Ester ที่ละลายในไขมันได้ดีและทนต่อกรดใน
กระเพาะอาหาร ทําให้ถูกดูดซึมได้ดีขึ้น เมื่อเข้า

Chapter 18
สู่ร่างกายจะเกิด hydrolysis โดยเอนไซม์
esterase ใน plasma
ไม่มี acetoxyl
gr. ใน ตน.ที่ 3

Bacterial Infections

การแบ่งกลุ่มยาตามความสามารถในการฆ่าเชื้อ
Cephalosporins แบ่ ง ได้ เ ป็ น 4 generations ตามความสามารถในการฆ่ า เชื้ อ โดยที่ first generation จะมี
ความสามารถในการเชื้อกลุ่ม gram positive ได้ดีที่สุด และ generation ถัดมาจะมีฤทธิ์ต่อ gram negative มากขึ้นเรื่อยๆ
Generation 1st 2nd 3rd 4th
ชื่อยา Cephalexin Cefaclor Cefixime Cefepime
Cephradine Cefuroxime axetil Cefpodoxime Cefpirome
Cefadroxil Cefprozil Cefdinir
Cefazolin Loracarbef Ceftibuten
Cefotetan Cefoperazone
Cefoxitin Cefotaxime
Cefuroxime Ceftazidime
Ceftizoxime
Ceftriaxone
คงทนต่อ
เอนไซม์ + ++ +++ +++
β-lactamase
ฤทธิ๋ต้าน - Narrow spectrum - ให้ฤทธิ์ต่อต้านเชื้อ - ให้ฤทธิ์ต่อ gram - ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อ
แบคทีเรีย - ให้ฤทธิ์ต่อเชื้อ gram Klebsiella spp, negative ดีมาก gram positive สูง
positive มากกว่า Proteus spp, H. - ให้ฤทธิ์ต่อ กว่า third
- ให้ฤทธิ์แคบต่อ gram influenzae Pseudomonas generation
negative ให้ฤทธิ์ต้าน Enterobacter และ aeruginosa, - ให้ฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อ
เฉพาะ E. coli, Enterobacteriace Proteus spp, Enterobacteriace
Klebsiella บาง species Enterobacter ae, Enterococci
pneumoniae - ไม่มผี ลต่อ aerogenes และ gram
- ไม่ทนต่อเอนไซม์ ß- Pseudomonas - ให้ฤทธิ์เสริมกับยา negative สูง
lactamase aeruginosa และ ปฏิชีวนะกลุ่ม - ให้ฤทธิ์ดีต่อ
- มี Nephrotoxicity bacteroides sp. aminoglycoside Pseudomonas
สูง - ไม่เป็นพิษต่อไต - ไม่เป็นพิษต่อไต aeruginosa
- ไม่เป็นพิษต่อไต
Gram +ve +++ +++ ++ +++
Gram –ve + ++ +++ +++
Anaerobe - - ++ ++
P. aeruginosa - - ++ ++
102
*** ปั จ จุ บั น มี ย ากลุ่ ม fifth generation cephalosporin ได้ แ ก่ ceftobiprole และ ceftaroline ซึ่ ง เป็ น รุ่ น ที่
พั ฒ นาขึ้ น มาเพื่ อ ให้ มี ฤ ทธิ์ ต้ า นแบคที เรี ย กว้ า งทั้ ง gram positive และ gram negative โดยมี ผ ลกั บ gram positive ได้ แ ก่
methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci (MRCoNS), Streptococcus spp. แ ล ะ penicillin-resistant
Unit 3

Streptococcus pneumoniae (PRSP) และแกรมลบ ได้แก่ Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Proteus vulgaris,
Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. และ Haemophilus influenza ***

อาการไม่พึงประสงค์
1. Allergy
การแพ้ยา cephalosporins คล้ายกับอาการที่เกิดจากการแพ้ยา penicillins แต่เนื่องจาก cephalosporins มี
Infectious Diseases

โครงสร้างที่ต่างไปจาก penicillins ดังนั้นผู้ป่วยที่แพ้ยา penicillins อาจทนต่อยากลุ่ม cephalosporins ได้ โดยพบว่าการดื้อยา

ระหว่างกลุม่ นั้นพบได้ไม่แน่นอนและมีประมาณ 5-10% อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่เคยเกิด Anaphylactic reaction ต่อ penicillins ก็
ไม่ควรได้รับยา cephalosporins
Cephalosporin ที่มีส่วนของ N-methyl-5-thiotetrazole (NMTT) ตรงตําแหน่ง C-3 เช่น cefamandole
cefotetan cefmetaxole moxalactam และ cefoperazone จะ ADR 2 อย่างคือ
1) เกิด hypoprothrombinemia และ severe bleeding ได้ เนื่องจากยาสามารถยับยั้ง vitamin-K
requiring enzyme ที่เร่ง carboxylation ของ clotting factors (ทําให้ไม่เปลี่ยนไปอยู่ในรูป active form)
2) ทําให้ผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์เกิด disulfiram- like reactions (alcohol intolerance) เนื่องจากยาสามารถ
ยับยั้ง aldehyde dehydrogenase

← NMTT
Cefoperzone
2. Toxicity
Local irritation จากการฉีดยา ทําให้เกิด severe pain จากการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และ thrombophlebitis จากการฉีด
ยาเข้าเส้นเลือดดํา renal toxicity ทําให้เกิด interstitial nephritis และ tubular necrosis ได้
3. Superinfection
ยาที่ไม่ได้ผลต่อ gram positive โดยเฉพาะ methicillin resistant Staphylococci อาจทําให้เกิดการติดเชื้อเหล่านีไ้ ด้
1.3 Carbapenems
1
6 5 2
มี –CH2- แทน –S- ใน thiazole ring ซึ่งมีขนาดเล็กกว่า
7 4 3 และ double bond ทําตําแหน่ง 2 ทําให้วงแหวน strain
N
O มากกว่าและทําให้ ß-lactam bond แตกได้ง่ายกว่า
COOH
- ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์โดยการจับกับ PBPs 1B และ 2 ของแบคทีเรีย gram positive และ gram negative
- ปัจจุบันจัดว่ายาปฏิชีวนะกลุ่มนี้มีขอบเขตการออกฤทธิ์กว้างมากที่สุด

โครงสร้างส่วนสําคัญของยาในกลุ่มนี้
1. มี db ที่ตําแหน่งที่ 2
2. 3-carboxyl gr.
3. 6α-hydroxylethyl side chain

SAR
1. ถ้าเติม ß-CH3 ในตําแหน่งที่ 1 จะทนต่อ DHP-1
2. หมู่แทนที่ในตําแหน่งที่ 2 จะมีผลต่อ spectrum ของยาเพิ่มความสามารถในการเข้า cell
 103
*** ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์กว้างครอบคลุม gram positive, gram negative, anaerobes และทนต่อ ß-lactamase หลายชนิด
แต่ไม่ได้ผลต่อ methicillin resisitant Staphylococci (MRSA) Carbapenem เป็น ß-lactam antibiotics of choice ในการ
รักษาการติดเชื้อ Enterobacter เนื่องจากสามารถทนต่อเอนไซม์ ß-lactamase ที่ผลิตจากเชื้อนี้ได้ ***

Chapter 18

ยาในกลุ่มนี้ประกอบด้วย
1. Imipenem
ถู ก inactive โด ย เอ น ไซ ม์ enzyme dehydropeptidase-1 (DHP-1) ที่ ไต ได้ จึ งมี ก า ร ให้ ร่ ว ม กั บ
dehydropeptidase inhibitors คือ cilastatin ซึ่งเป็น DHP-1 inhibitor ออกฤทธิ์กว้างที่สุด ใช้ในกรณีจําเป็นเมื่อใช้ยา
ปฏิชีวนะชนิดอื่นไม่ได้ผล

Bacterial Infections
ข้อเสีย
1) กระตุ้นการสร้าง chromosomal cephalosporinase ของแบคทีเรีย ซึ่งทําลาย ß-lactam antibiotic
ตัวอื่น (จึงไม่นิยมใช้เป็น first choice)
2) ทําให้ชักในผู้ป่วยโรคไต
CH3

H CH3
O OH
O NH
HO S H
NH2
O

การแทนที่ amino gr. ที่ตําแหน่ง 3 ด้วย N-formimimoyl moiety ซึ่งมีความเป็น nuclophile น้อย
ทําให้มีความคงตัวมากขึ้น
2. Meropenem
ไม่ ถู ก ทํ า ลายโดยเอนไซม์ นี้ ใช้ ใ นกรณี ก ารติ ด เชื้ อ ที่ ดื้ อ ต่ อ ยาอื่ น ๆ โดยที่ ไ ด้ ผ ลต่ อ Penicillin resistant
pneumococci (PRSP) Meropenem กินไม่ได้ สามารถให้ยาตัวเดียวได้ เนื่องจากไม่ถูกทําลายด้วย DHP-1 ไม่มีผล
กระตุ้นให้แบคทีเรียสร้าง chromosomal cephalosporinase
OH CH3 Meropenem มีหมู่แทนที่ขนาดใหญ่ที่ C3
H H
H 3C
CH3
และมี chiral methyl gr. ที่ C4 ซึ่ง ß-methyl gr.
H 3C S N
ทําหน้าที่ป้องกันการถูก hydrolysed โดย DHP-1
N
O
จึงใช้ยาเดี่ยวๆได้ และทนต่อทําลายของเอนไซม์
N O
COOH H ß-lactamase
3. Ertapenem
เป็นยากลุ่ม carbapenem ตัวใหม่ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ imipenem และ meropenem ยามีความทนต่อ
เอนไซม์ ß-lactamase หลายชนิดทั้ง penicilinase, cephalosporinase และ Extended spectrum ß-lactamase
(ESBL) แต่ Ertapenem ไม่ทนต่อเอนไซม์ metallo-ß-lactamase

มี methyl gr. ที่ C4 เข่นเดียวกับ

Meropenem ทําให้ทนต่อ DHP-1 จึง
สามารถให้เดี่ยว ๆ ได้
104
*** หมายเหตุ ***

Imipenem และ meropenem ใช้ในกรณีที่ดื้อต่อยาอื่นๆ เช่น penicillin resistant pneumoniae, enterobacter
infection, Pseudomonas infection

การใช้ยาเพื่อรักษาการติดเชื้อ Pseudomonas ควรให้ร่วมกับ aminoglycosides เพราะจะเกิดการดื้อยาได้รวดเร็ว
Unit 3

ADR : Imipenem ทําให้เกิดอาการชักได้เนื่องจากยาไปจับกับ GABA receptor ทําให้ GABA เข้าจับไม่ได้ ทําให้ร่างกาย

ไม่เกิดการผ่อนคลาย จึงเกิดอาการชักได้

1.4 Monobactam
Infectious Diseases

มีโครงสร้างเป็น azetidinone ring

- ไม่ทําให้เกิดการแพ้ดังที่พบใน ß-lactam antibiotic กลุ่มอื่น

- ออกฤทธิ์โดยจับกับ PBP3 ของแบคทีเรียแกรมลบที่ใช้ออกซิเจนเท่านั้น ไม่จับกับ PBP ของแบคทีเรียแกรมบวกและ
แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน
- ตัวยาที่ใช้ประโยชน์ทางคลินิกได้แก่ Aztreonam Carumonam และ Tigemonam
- อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้แก่ skin rash และ increased serum aminotransferase

1.5 Penems

มีโครงสร้างคล้าย ß-lactam คือ ส่วนของ 1(R)-hydroxyethyl มีฤทธิ์

เป็น broad spectrum และทนต่อ ß-lactamase enzyme
 ใช้รักษา urinary tract และ lower respiratory tract

Ritipenem Ritipenem acoxil

(oral acetoxymethyl ester of ritipenem)
 105
ß-lactamase inhibitors
ได้แก่ Clavulanic acid, Sulbactam, Tazobactam

Chapter 18
- เป็นสารที่มีความสามารถในการยับยั้งเอนไซม์ ß-lactamase แต่ตัวมันเองมี weak antibacterial activity แต่จะช่วย
ทําให้ ยาในกลุ่ม ß-lactam ออกฤทธิ์ได้ดี ขึ้น โดยการช่วยเพิ่ ม spectrum ในการฆ่ าเชื้อของยา โดยมากจะอยู่ในรูป
combination ของ penicillin + ß-lactamase inhibitors เช่ น clavulanic acid + amoxycillin (Augmentin®)
หรือ tazobactam + piperacillin (Tazocin®)
- สารในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียต่ําแต่สามารถยับยั้งโดยการเกิดเป็นสารประกอบเชิงซ้อนกับเอนไซม์ได้ทําให้เอนไซม์

Bacterial Infections
หมดฤทธิ์ (irreversible inhibitor)

2. Inhibition of Protein Synthesis (Translation) : ออกฤทธิ์รบกวนการสังเคราะห์โปรตีน

2.1 Tetracyclines: Inhibit 30s Ribosome (Bacteriostatic)

Mechanism of action
- Tetracycline: จั บ ดั บ 30S ribosome ของแบคที เรี ย ทํ า ให้ ไ ม่ ส ามารถรวมตั ว กั บ 50S ribosome ส่ งผลให้
ribosome ไม่สามารถจับกับ amino acyl t-RNA และหยุดการสร้าง peptide chain (bacteriostatic)
- Minocycline: เป็ น more lipophilic tetracycline ส า ม า ร ถ แ ท ร ก cytoplasmic membrane ทํ า ให้
membrane รั่วและแบคทีเรียตายได้ (bactericidal)
106

SARs
- หมู่ แ ทนที่ ตํ า แหน่ ง 1, 2, 3, 4, 10, 11, 11a, และ 12 จํ า เป็ น ต้ อ งมี hydrophilic group ครบถ้ ว น การ
เปลี่ยนแปลงจะทําให้ฤทธิ์ antibiotic ถูกทําลาย
มี 6-β-OH (และ 5-OH) ไม่มี 6-OH group
Unit 3

Tetracycline (และ Oxytetracycline) Doxycycline, Methacycline และ Minocycline

 ละลายน้ําดี ☺ ละลายในไขมันเพิ่มขึ้น
 ดูดซึมในทางเดินอาหารน้อย ☺ ดูดซึมได้อย่างสมบูรณ์เมื่อให้โดยการกิน
 ผ่านเข้า lipid membrane ยากขึ้น ☺ มีการกระจายตามเนื้อเยื่อสูงกว่า
 เกิดสารประกอบเชิงซ้อนกับโลหะในทางเดิน ☺ Duration of action นานกว่า (renal
Infectious Diseases

อาหารได้ง่าย (ห้ามรับประทานพร้อมนม clearance ต่าํ กว่า)

หรือยาลดกรด)

Tetracycline Oxytetracycline Doxycycline Minocycline

อาการไม่พึงประสงค์
- อาการที่พบบ่อยได้แก่ GI disturbances ซึ่งอาจเกิดจากการระคายเคืองกระเพาะอาหารโดยตรงทําให้เกิดอาการ
คลื่นไส้อาเจียน หรือเกิดจากการรบกวน normal flora ในลําไส้ ทําให้เกิด superinfection หรือท้องเสียได้
- Tetracyclines สามารถจับกับ calcium ได้ จึงสะสมที่กระดูกและฟัน ทําให้ฟันติดสีและมีผลต่อการเจริญของ
กระดูกและฟันได้ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยานี้ในเด็กอายุต่ากว่า 8 ปี, หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร
- อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ เช่น Photosensitivity, dizziness
2.2 Aminoglycoside: Inhibit 30s Ribosome (Bactericidal)
ยาในกลุ่มนี้สามารถแยกได้จากเชื้อจุลินทรีย์
Steptomyces => ตัวยาจะมีชื่อลงท้ายว่า “–mycin”
Micronospora => ตัวยาจะมีชื่อลงท้ายว่า “–micin” ← Streptidine
• โครงสร้างของยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่ประกอบด้วย aminocyclitol + aminosugar
• โครงสร้างของยามี hydroxyl (-OH) และ amino (-NH2) group อยู่มากมีผลทําให้
– ยามีความสามารถละลายน้ําได้ดี ← Ribose
– ยามีคุณสมบัติเป็นเบส ในร่างกายจะแตกตัวได้เป็นประจุบวก
• เนื่องจากสารในกลุ่มนี้มี polarity สูงมาก
– ทํ าให้ การดู ด ซึ ม ในทางเดิ น อาหารน้ อยมาก (1%) จึงไม่ นิ ย มให้ ย านี้ โดยการ ← Aminosugar
รับประทานแต่จะให้ในรูปยาฉีดหรือใช้เป็นยาออกฤทธิ์เฉพาะที่
– ยาสามารถกระจายตัวได้ดีในของเหลวของร่างกาย แต่กระจายตัวไม่ดีใน CNS bone fatty หรือ connective tissue
– พบความเข้มข้นที่ไตเป็นจํานวนมาก ใน glomerular filtrate
– ไม่ถูก metabolite ในร่างกาย
 107

การแบ่งกลุ่ม Aminoglycoside
- โครงสร้ างเคมี ข อง aminoglycoside ส่ ว นใหญ่ จ ะมี 2-DOS เป็ น ส่ ว นประกอบหลั ก ยกเว้ น Spectinomycin
(Streptamine) และ Streptomycin (Streptidine)

Chapter 18
- Aminoglycoside ที่มี 2-DOS เป็นโครงสร้างหลัก แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม
o 4,5-Di-O-glycosyl-2-deoxystreptamine aminoglycosides
มีโครงสร้างของน้ําตาลมาเชื่อมต่อที่ตําแหน่งที่ 4 และ 5 เช่น Neomycin และ Paromomycin
o 4,6-Di-O-glycosyl-2-deoxystreptamine aminoglycosides
มีโครงสร้างของน้ําตาลมาเชื่อมต่อที่ตําแหน่งที่ 4 และ 6 เช่น Kanamycin และ Gentamicin

Bacterial Infections

Mechanism of action
- Aminoglycoside จับ กั บ 30S ribosomal subparticle ทํ าให้ ค วามสามารถในการอ่ านรหั ส กรดอะมิ โนของ
ribosome เสียไป ทําให้เกิด translation ของ m-RNA ที่ผิดพลาด เกิ ดการสร้างโปรตีน ที่ผิดปกติ (nonsense
protein) ทํ า ให้ การทํ า งานของ bacterial membrane สู ญ เสี ย ไป จึ ง ทํ า ให้ aminoglycoside เข้ า สู่ เ ซลล์
แบคทีเรียได้มากขึ้น และในที่สุดก็ทําให้การสร้างโปรตีนหยุดชะงัก แบคทีเรียจึงตายในที่สุด (bactericidal) (ใน
ขนาดยาที่สูงมากจะมีผลกับเซลล์ของคนด้วย)

กลไกการดื้อยาของแบคทีเรียต่อ Aminoglycoside
- แบคทีเรียปลดปล่อยเอนไซม์ R-factor mediated enzyme 3 ชนิด ที่สามารถเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของยา
ทําให้ยาไม่สามารถจับกับ ribosome ได้แก่
o Aminoglycoside acetylase (AAC) เร่งปฏิกิริยา N-acetylation
o Aminoglycoside phosphorylase (APH) เร่งปฏิกริ ิยา O-phosphorylation
o Aminoglycoside nucleotide transferase (ANT) เร่งปฏิกิรยิ า O-adenylation
- กลไกการดื้อยาอื่น ๆ ที่พบได้ไม่มากเช่น P. aeruginosa ลดการ uptake เข้าสู่เซลล์ เป็นต้น
- การพัฒนายา: โดยการตัดหมู่ฟังก์ชันในตําแหน่งที่ถูก inactivated ด้วยเอนไซม์ออกไป และ การเติมหมู่ฟังก์ชันที่
เกะกะ (steric hindrance) เข้าไปในโครงสร้าง ทําให้เอนไซม์ไม่สามารถเข้าจับและเปลี่ยนแปลงหมู่ฟังก์ชัน ที่
เอนไซม์ไป inactivate ได้

SARs

Ring III Ring II Ring I

• การเปลีย่ นแปลงโครงสร้างส่วนนี้
มีผลน้อยต่อฤทธิ์ของยาเมื่อเทียบ
กับ ring I และ II
• การดัดแปลงโมเลกุลส่วนนี้ทําได้
เพียงเล็กน้อยโดยที่ฤทธิ์ไม่หายไป
• มีความสําคัญต่อลักษณะ board-
spectrum antibacterial activity
• Amino (-NH2) functional
group ของตําแหน่ง 6’ และ 2’ มี
ความสําคัญต่อการออกฤทธิ์
• การเติม –CH3 ที่ตําแหน่ง C-6’
หรือ 6’-NH2 ไม่มีผลทําให้ฤทธิ์
ลดลงแต่ทําให้ตัวยาทนต่อเอนไซม์
AAC-6’
108

อาการไม่พึงประสงค์
- ยาในกลุ่มนี้ทําให้เกิดพิษต่อหู (ototoxicity) โดยทําลาย Cranial nerve (คู่ที่VIII) ทําให้สูญ เสียการได้ยิน (hear
losing) และมึนงง (vertigo)
- มีพิษต่อไต โดยทําให้เกิด kidney tubular necrosis ส่งผลลดการทํางานของ glomerular function โดยความ
Unit 3

เป็นพิษที่เกิดขึ้นนี้จะเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ ไม่ส่งผลในช่วงแรก จนกระทั่งเนื้อเยื่อถูกทําลายไปแล้ว

- อาการอื่ น ๆ ที่ พ บได้ น้ อ ย เช่ น curare-like neuromuscular blockade โดยเชื่ อ ว่ า เกิ ด competitive
inhibition ของการหลั่ ง Ca2+ -dependent acetylcholine release ที่ NMJ ส่ ง ผลให้ ก ล้ า มเนื้ อ ของผู้ ป่ ว ย
myasthenia gravis และ Parkinson’s disease อ่อนแรงมากยิ่งขึ้น

NOTE
Infectious Diseases

- Aminoglycoside ออกฤทธิ์เสริมกับยากลุ่ม Penicillin โดยเฉพาะ carbenicillin โดยเชื่อว่า β-lactam จะช่วย

ทําลายผนังเซลล์ของแบคทีเรีย มีผลช่วยเพิ่มความสามารถในการ penetrate ของ aminoglycoside เข้าสู่เชื้อ
แบคทีเรียเพิ่ม ขึ้น แต่ การให้ ยา 2 ชนิดนี้ ร่วมกัน มี ข้อควรระวังคือ ห้ ามผสมยา 2 ชนิดนี้ ร่วมกัน เนื่ องจากเกิ ด
chemically incompatibillity ดังนั้นจะต้องให้ยาคนละส่วนกัน คือเตรียมสารละลายของยาแยกกัน และแยกสาย
ให้บนแขนคนละข้างกัน เป็นต้น
2.3 Macrolide: Inhibit 50s Ribosome
กลุ่มยาปฏิชีวนะที่มีสูตรโครงสร้างของโมเลกุลเป็น lactone ring (cyclic ester) ขนาดใหญ่ที่มีจํานวนอะตอม 14- 15-
หรื อ 16- อะตอม มั ก มี amino sugar หรื อ neutral deoxysugar มาจั บ กั บ วงแหวนด้ ว ยอย่ า งน้ อ ย 1 โมเลกุ ล ได้ แ ก่
Erythromycin, Roxithromycin, Clarithromycin, Azithromycin

Erythromycin (14) Roxithromycin (14) Clarithromycin (14) Azithromycin (15)

Mechanism of action
ออกฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนโดยการยับยั้งการย้ายตําแหน่ง (translocation) ของ tRNA จาก A-site ไปยัง
P-site ยาในกลุ่ ม นี้ อ าจออกฤทธิ์ เป็ น bactericidal หรื อ bacteriostatic ขึ้ น กั บ ความเข้ ม ข้ น ของยา และชนิ ด ของ
microorganism
- Clarithromycin: คล้ายกับ erythromycin ทุกประการยกเว้นทนกรดมากกว่า, ก่อให้เกิด GI disturbance น้อย
กว่า, ให้เพียง 2 ครั้งต่อวัน และมีฤทธิ์ต่อเชื้อบางชนิดเพิ่มขึ้น
- Azitromycin: มีคุณ สมบัติที่คล้าย clarithromycin แต่สะสมในเนื้อเยื่อได้ดีมาก สามารถให้ได้เพียงวันละครั้ง
และไม่มีฤทธิ์เป็น enzyme inhibitor ทําให้มีปฏิกิริยาระหว่างยาน้อยกว่า erythromycin หรือ clarithromycin
- Roxithromycin: มีข้อดีกว่า erythromycin ในด้านเภสัชจลนศาสตร์คือดูดซึมได้สมบูรณ์จากทางเดินอาหารและ
สามารถแทรกเข้าสู่เนื้อเยื่อต่างๆและ macrophage ได้ดีกว่า รวมทั้งมีค่า half life ที่ยาวกว่า สามารถให้เพียงวัน
ละ 2 ครั้งได้ นอกจากนี้ยายังไม่มีผลต่อระบบเอนไซม์ CYP 450 ด้วย
- Erythromycin: มีในรูปแบบทั้งที่ให้โดย PO และ IV
o Erythromycin base ไม่ทนต่อกรดต้องให้ในรูปแบบยาเคลือบที่แตกตัวในลําไส้ (enteric coated)
Erythromycin salts ที่ ให้ โดยการรั บ ป ระท าน ได้ แ ก่ erythromycin sterate, erythromycin
estolate ส่วนรูปที่ให้โดยการฉีดได้แก่ erythromycin lactobionate

กลไกการดื้อยาของแบคทีเรียต่อ Macrolide
- เกิ ด จากยี น ส์ RNA methylase (ซึ่ ง เหนี่ ย วนํ า โดย plasmid หรื อ transposon) ทํ า ให้ เกิ ด methylation ที่
guanine และ/หรือ adenine ใน r-RNA ทําให้ยาจับกับ r-RNA ได้ไม่ดีแต่ยังสามารถเกิดการสังเคราะห์โปรตีนอยู่
- หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลง adenine ไปเป็น guanin พบที่ A2058 (adenine ลําดับที่ 2058) ทําให้ยาจับกับ r-
RNA ลดลงประมาณ 10,000 เท่า
 109
- เชื้อบางชนิดมี active efflux process ที่จับยาออกนอกเซลล์ได้
- ในพวกแบคทีเรียแกรมลบบางชนิด ยาไม่สามารถ penetrate เข้าไปในเซลล์ได้

Chapter 18

อาการไม่พึงประสงค์
- อาการที่พ บได้ บ่อ ยได้ แก่ GI disturbance (anorexia, nausea, vomiting, diarrhea), hypersensitivity, skin
rash, fever, transient hearing disturbance และอาจพบ cholestatic jaundice ได้ ด้ ว ยโดยเฉพาะเมื่ อ ใช้
erythromycin estolate
- Erythromycin เป็น enzyme inhibitors ของ cytochrome P450 ดังนั้นจึงอาจยับยั้งการเปลี่ยนแปลงของยา
บางชนิดที่ต้องอาศัยเอนไซม์นี้ และทําให้ระดับยาเหล่านั้นเพิ่มสูงขึ้น

Bacterial Infections
2.4 Chloramphenicol: Inhibit 50s Ribosome
ประกอบด้วย nitrobenzene ring เป็น carcinogenesis ได้
 ละลายในไขมันได้ สงู ดูดซึมได้ อย่างสมบูรณ์
 สามารถผ่านรกและผ่านนํ +านม ขับออกทางนํ +าดี
 มักทําให้ อยูใ่ นรูปเกลือ
⇒ Palmitate : oral suspension ทําให้รสขมน้อยลง
⇒ Hemisuccinate : injection ละลายน้ําได้ดีขึ้น เป็น
สารละลาย

Mechanism of action
- ออกฤทธิ์ในตํ าแหน่ ง 50s subunit ของ ribosome โดยการยั บ ยั้ งการสั ง เคราะห์ โปรตี น ในขั้ น ตอนของการ
transpeptidation ทําให้กรดอะมิโนไม่สามารถเชื่อมต่อกันได้ จึงยับยั้งการสร้างโปรตีน

อาการไม่พึงประสงค์
- อาการไม่พึงประสงค์ที่สําคัญ คือการกด bone marrow ทําให้เกิด pancytopenia (เม็ดเลือดทุกชนิดมีจํานวน
ลดลง) ซึ่งจัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง
- ในเด็กแรกเกิดร่างกายจะยังไม่สามารถเปลี่ยนแปลงและขับยา chloramphenicol ออกไปได้อย่างสมบูรณ์ ทําให้
เกิดมีการสะสมของยาเกิดเป็นภาวะที่เรียกว่า “grey baby syndrome” ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการ ท้องเสีย, อาเจียน,
อ่อนเปลี้ย, ตัวมีสีเทาซีด ซึ่งภาวะนี้มีอัตราการตายถึง 40% จึงไม่ควรที่จะใช้ยานี้ในเด็กแรกเกิด ยกเว้นในกรณีที่
จําเป็นจริงๆเท่านั้น
- อาการอื่นๆที่พบได้เช่น hypersensitivity, GI disturbances
2.5 Lincosamide: Inhibit 50s Ribosome

Lincomycin Clindamycin

การแบ่งกลุ่มยา
- Prototype: Lincomycin
- Semi-synthesis: Clindamycin (high potency)

อาการไม่พึงประสงค์
- GI Distress
- Pseudomembranous colitis** (รักษาโดยใช้ Metronidazole or Vancomycin)
-
110
3. Antimetabolite Activity: รบกวนการสร้างกรดโฟลิค
3.1 Sulfonamide (Bacteriostatic)
Unit 3
Infectious Diseases

กลไกการออกฤทธิ์ : Inhibit Dihydropteroate synthase (false metabolite) ทําให้ไม่สามารถสร้าง folic acid

การแบ่งกลุ่มยา
- Absorbed and excreted rapidly : Sulfisoxazole , Sulfadiazine ,Sulfamethoxazole
- Poorly absorbed : Sulfasalazine
- Topically used : Sulfacetamide , Silver- Sulfadiazine(burn theraphy)
- Long-acting : Sulfadoxine (half-life 7-9 วัน) มักให้ร่วมกับ pyrimeyhamine
 111

Chapter 18
Bacterial Infections

อาการไม่พึงประสงค์
- Crystalluria / Hematuria
- Kernicterus (toxic encephalopathy ในเด็กทารก ) : Billirubin สะสมที่สมอง ทําให้เกิด neurotoxic
- Hemolytic or Aplastic anemia
- Hypersensitivity ex. SJS

NOTE
- ละลายน้ําได้น้อยมาก มักทําให้อยู่ในรูปเกลือโซเดียม เพื่อเพิ่มการละลาย
- ต้องเป็น unionize form ยาจึงจะแทรกผ่านผนังเซลล์แบคทีเรียได้
- Metabolite บางตัวที่ไม่ละลายน้ําอาจทําให้เกิด Crytalluria ได้ (ต้องดื่มน้ําตามเยอะๆ)
- ทําให้ pH ในปัสสาวะสูงขึ้น โดยให้ sodium bicarbonate เพื่อเพิ่มการละลายของยาในปัสสาวะ
3.2 Trimethoprim

กลไกการออกฤทธิ์ : Inhibit Dihydrofolate reductase

ทําให้ไม่สามารถสร้าง Tetrahydrofoloc acid ซึ่งมีผลในการสร้าง DNA

อาการไม่พึงประสงค์ : Pseudomembranous colitis (High dose &
Long term)
การเสริมฤทธิ์กันของ sulfonamide และ folate reductase inhibitor

ยับยั้งชีวสังเคราะห์ของ folate enz. หลายจุด ทําให้เสริมฤทธิ์ต้านเชื้อ

ลดการดื้อยา เช่น Co-trimoxazole (Sulfomethoxazole + Trimethoprim : 5:1)

กลไกการออกฤทธิ์ : Block การสร้าง DNA/RNA แบบ Double blockade

มักใช้ในการรักษาการติดเชื้อในurinary track , respiratory track และ typhoid bacillus
112
Unit 3
Infectious Diseases

Sulfomethoxazole + Pyrimethamine (ไม่ใช่ sulfa ยับยั้ง dihydrofolate reductase)

Antidote : folinic acid (tetrahydrofolic acid) ซึ่งเป็น metabolite ของ folic acid

4. Inhibition of Nucleic Acid Synthesis: รบกวนการสังเคราะห์ nucleic acid

4.1 Quinolone (Bacteriostatic)
ถ้าเป็น NH2 หรือ OCH3 จะลดผลความเป็น
Phototoxicity 1,4-dihydro-4-oxo จําเป็น
ต่อการออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อ
F เพิ่มฤทธิ์ต้านแบคทีเรีย
ถ้ามีหมู่แทนที่ฤทธิจ์ ะหมดไป
และ 3 carboxillic จะมีที่ pH ร่างกาย
บริเวณ piperazine ประจุ
หมู่ R เป็น methy.Ethyl หรือ propryl ฤทธิ์
- ตําแหน่ง 8 ถ้าเป็นหมู่ฮาโลเจน จะเพิ่ม จะดีขนึ้ แต่ถ้าเป็น aromatic ฤทธิ์ลดลง
Phototoxicity
- หมู่แทนที่ตําแหน่ง 1 และ 8 อาจมีการ
เชื่อมวงแหวนกัน (ตําแหน่งทีอ่ าจเชื่อม
วงแหวนกัน คือ (1,8) (5,6) (6,7) (7,8)

Prototype : Nalidixic acid : low potency และมีผลข้างเคียงมาก

Fluoroquinolone : พัฒนาโดยเติม F เพื่อเพิ่มฤทธิ์ในการต้านเชื้อมากขึ้น Half-lifeนานขึ้น และผลข้างเคียง

กลไกการออกฤทธิ์ : รบกวน DNA Gyrase (topoisomerase 2) คือเอนไซม์ที่ทําให้ DNA ถูกยืดขยายออก (uncoil)
เมื่อเอนไซม์ถูกยับยั้ง ทําให้ DNA ไม่สามารถแบ่งตัวเพิ่มจํานวนได้ลดการดื้อยา

แนวทางการพัฒนายา คือ สามารถแบ่งยาออกเป็น 4 generation โดยที่ gen ใหม่ๆ จะมีฤทธิ์ต่อ
Pseudomonas, H.influenzae, Gram + cocci ด้วย ในขณะที่ gen เก่าๆ จะมีแค่ Gram – เท่านั้น
ขอบเขตการออกฤทธิ์
ยาในกลุ่ม nalidixic acid และพวกโครงสร้างใกล้เคียง
 จะมีฤทธิ์ต้านแกรมบวกรวมทั้งเชื้อก่อโรคในทางเดินปัสสาวะที่พบบ่อย
 แต่ไม่มีผลต่อ Pseudomonas ,Neleseria ,H.influenza
 ไม่มีผลต่อแกรมบวก cocci และ anaerobe
ยาในกลุ่มที่มี F ที่ตําแหน่ง 6 และมี piperazine ที่ตําแหน่ง 7 ฤทธิ์จะกว้างขึน้ เป็นยาในกลุ่ม FQs
 ต้านแกรมลบได้มากขึ้น รวมทั้ง Pseudomonas ,Neleseria ,H.influenza
 ต้านแกรมบวก cocci เช่น S.aureus และ Streptococci บางตัว
 113
Gen 1 ให้ Board spectrum ต่อ Gram – มากขึ้น เช่น Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin
ยังไม่มี F ที่ตําแหน่ง 6 และ piperidine ที่ตําแหน่ง7
Gen 2 ให้คงฤทธิ์ต่อ Gram – ไว้ด้วย และเพิ่มฤทธิ์ต่อ Gram + เช่น Gatifloxacin

Chapter 18
ตําแหน่ง 6 มี F,ตําแหน่ง 7 มีหมู่แทนที่ piperidine,ตําแหน่ง 8 เปลี่ยนจาก N เป็นC
ทําให้มีฤทธิ์กว้างขึ้น,จับกับโปรตีนน้อยลง,ฤทธิ์นานขึ้น
Gen 3 ให้เพิ่มฤทธิ์ต่อ Anaerobe และ Pseudomonas ด้วยและลด phototoxicity เช่น Moxifloxacin
ฤทธิ์ต่อเชื้อแกรมบวกลดลง,เพิ่มฤทธิ์ต้าน streptococol & atrypical,สามารถต้านเชื้อ H.influenza และ
Morexella ได้, รักษา CAP (community acquire pneumonia) ได้
Gen 4 เพิ่ม activity ต่อ Gram + และ Anaerobe

Bacterial Infections
ฤทธิ์ครอบคลุม anaerobe, ฤทธิ์นานขึ้น กินแค่วันละครั้ง ไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต แต่ถูกแปรรูปที่
ตับสูง,ตําแหน่งที่ 7 มีการเปลี่ยนจาก piperazine เป็น piperidine หรือเป็น piperazine ที่มีหมู่แทนที่ขนาด
ใหญ่อยู่

Toxicity
- Photoxicity เกิดกับสารที่มีฮาโลเจน ตน.8 แต่ในสารที่มี NH2 หรือ OCH3 ตน.5 จะมีผลนี้ต่ําสุด
- Drug interaction โดยไปยับยั้ง CYP1A2
- CNS toxicity (พบน้อยกว่า 1%) โดยไปจับ GABA receptor ในสมอง
- GI discomfort
- ผลต่อกระดูกอ่อนและ musculoskeleton
114

NOTE
- ยาตกตะกอนในปัสสาวะที่เป็นด่างในรูป less soluble zwitterions การละลายขึ้นกับ pH ถ้า pH เป็นกลางจะ
ละลายไม่ค่อยดี ถ้าเป็นกรดหรือด่างจะละลายดี
- ยาเกิด chelate ได้กับ antacid,เหล็ก,แร่ธาตุต่างๆ เกิดเป็น chelate ที่ไม่ละลาย (เหมือนTetracycline)
Unit 3

- การเกิด chelate จะขึ้นกับค่า pH ด้วย เช่น pH ต่ํา COOH ไม่แตกตัว จะไม่เกิดการ form complex แต่ถ้าใน
ด่าง COO- ก็จะเกิด chelate ได้ลดลง

สรุป
Infectious Diseases


 115

Skin & Soft Tissue

Chapter
18.3

Chapter 18
Infections
นศภ.รอนี กาเดร์
บทนํา
ส่วนประกอบของผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน
ผิ ว หนั ง ประกอบด้ ว ย 3 ส่ ว นหลั ก ได้ แ ก่ ชั้ น หนั ง กํ า พร้ า (epidermis) ชั้ น หนั ง แท้ (dermis) และชั้ น ไขมั น

Bacterial Infections
(subcutaneous fat) ชั้นหนังกําพร้าเป็นส่วนที่อยู่นอกสุด ไม่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมีความหนาประมาณ 0.1-1.5 มิลลิเมตร ชั้นหนัง
แท้ประกอบด้วยส่วนต่างๆ เช่น เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน หลอดเลือด เส้นประสาทรับความรู้สึก ต่อมเหงื่อ ต่อมไขมัน และรูขุมขน ชั้น
ไขมันมีความหนาแตกต่างกันในแต่ละอวัยวะโดยมีพังผืด (fascia) เป็นตัวแยกชั้นผิวหนังจากกล้ามเนื้อ1
เชื้อสาเหตุของการติดเชื้อบริเวณผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน
เชื้อสาเหตุหลักที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อบริเวณผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน ส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียประจําถิ่นที่อยู่บริเวณ
ผิวหนังซึ่ง ได้แก่ แบคทีเรียแกรมบวก เช่น beta-hemolytic streptococci หรือ staphylococcus aureus1รวมถึงเชื้อดื้อยา
ชนิ ด methicillin (methicillin resistant S. aureus) ซึ่ ง แบ่ ง เป็ น community acquired methicillin resistant S. aureus
(CA-MRSA) และ Hospital acquired methicillin resistant S. aureus (HA-MRSA)
สําหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ CA-MRSA ได้แก่ ผู้ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อ CA-MRSA สูง นักกีฬา
ผู้ที่ติดยาเสพติด ทหาร และผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ HA-MRSA ได้แก่ การมีประวัติได้รับยาต้านจุลชีพหรือเข้ารักษาตัวใน
โรงพยาบาลบ่อยๆ มีประวัตสัมผัสบุคลากรทางการแพทย์
การจัดระดับความรุนแรงของการติดเชื้อ
Class 1 ผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการแสดงของ systemic toxicity เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ํา และโรค
ประจําตัวของผู้ป่วย (ถ้ามี) อยู่ในสภาวะคงที่ สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยใช้ยาทาภายนอกหรือยารูปแบบรับประทาน
Class 2 ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงของ systemic toxicity และโรคประจําตัวของผู้ป่วย (ถ้ามี) หรือ ไม่มีอาการ
หรืออาการแสดงของ systemic toxicity แต่โรคประจําตัวของผู้ป่วยอยู่ในสภาวะไม่คงที่ สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งใช้ยา
รูปแบบรับประทาน หรืออาจเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลระยะสั้นๆ
Class 3 ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เช่น หัวใจเต้นเร็ว การรู้สึกเปลี่ยนแปลง หายใจเร็ว หรือ ความดันโลหิตต่ํา หรืออาการไม่
รุนแรงแต่โรคประจําตัวอยู่ในสภาวะไม่คงที่ อาจส่งผลรบกวนการตอบสนองต่อการรักษา
Class 4 ผู้ป่วยมีภาวะ sepsis หรือการติดเชื้อที่อาจรุนแรงถึงชีวิต
สําหรับ class 3 และ class 4 ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลและได้รับยาต้านจุลชีพรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือด
ดํา ผู้ป่วยบางรายอาจต้องได้รับการผ่าตัดร่วมด้วย นอกจากนี้อาจมีการจัดระดับความรุนแรงในการติดเชื้อตามอาการและตําแหน่ง
การติดเชื้อดังนี้4,7
Uncomplicated คือ การติดเชื้อบริเวณผิวหนังชั้นบน เช่น impetigo, furuncles, erysipelas และไม่มีอาการและ
อาการแสดงของ systemic toxicity เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ํา
Complicated คือการติดเชื้อบริเวณเยื่ออ่อนที่ลึกลงไป และมีอาการและอาการแสดงของ systemic toxicity เช่น ไข้
หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ํา ซึ่งอาจต้องการการรักษาโดยการผ่าตัดร่วมด้วย

โรคพุพอง (Impetigo)
การติดเชื้อบริเวณผิวหนังชั้นบน พบได้บ่อยในเด็กโดยเฉพาะช่วงอายุ 2-5 ปี ในสภาวะอากาศร้อนหรือร้อนชื้น เป็นโรคที่
แพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วโดยการสัมผัส หรืออาจแพร่กระจายในสถานเลี้ยงเด็กหรือโรงเรียน เชื้อสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก beta-
hemolytic streptococci หรือ S. aureus รอยโรคจะพบเฉพาะผิวหนัง ส่วนมากเป็นบริเวณใบหน้าและแขนขา ลักษณะเป็นตุ่ม
น้ํ า สี เหลื อ งใสหรื อ ขุ่ น (bullous impetigo) แล้ ว แตกออกกลายเป็ น แผ่ น บางๆ สี น้ํ า ตาล (brown crust) ส่ วน nonbullous
impetigo เป็นตุ่มนูนล้อมรอบด้วย vesicle ขนาดเล็กๆ แล้วแตกออกกลายเป็นสะเก็ดแข็ง
116
การรักษา โรคนี้หายได้เองภายใน 1-2 สัปดาห์โดยไม่ต้องใช้ยารักษา แต่สามารถใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อบรรเทาอาการ หรือ
ลดการเกิดรอยโรคใหม่ ซึ่งยาที่แนะนําในการรักษาควรพิจารณายาที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อสาเหตุหลักในการเกิดโรค1 ได้แก่ penicillinase
resistant penicillins (dicloxacillin) หรือ first-generation cephalosporins (cephalexin) สําหรับผู้ที่แพ้ยากลุ่ม penicillins
จะสามารถใช้ยา erythromycin หรือยาทา mupirocin สําหรับยารูปแบบรับประทานนํานําให้ใช้ในผู้ที่ไม่สามารถใช้ยาทา หรือมี
Unit 3

อาการรุนแรง ระยะเวลาการรักษาโรคนี้ประมาณ 7-10 วัน

ไฟลามทุ่ง (Erysipelas)
เป็นการติดเชื้อบริเวณผิวหนังที่ลึกไปถึงชั้นหนังแท้ (dermis) และชั้นไขมัน ตามลําดับ มักเกี่ยวพันกับระบบน้ําเหลือง ไฟ
ลามทุ่งจะมีการอักเสบบริเวณผิวหนังชั้นที่ตื้นกว่าที่พบใน cellulitis ซึ่งเห็นเป็นผื่นสี่แดงจัด1,8 พบมากในเด็กเล็กๆ และคนสูงอายุ
Infectious Diseases

สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ beta-hemolytic streptococci โดยเฉพาะ S.pyogenes ส่วน erysipelas จากการติดเชื้อ S. aureus

นั้นพบได้แต่น้อย รอยโรคมักพบบริเวณขา ซึ่งผิวหนังจะแดง ปวด มีการยกตัวหรือบวมขึ้นของผิวหนัง เนื่องจากการอุดตันของ
ทางเดินน้ําเหลืองทําให้เห็นขอบเขตของโรคได้ชัดเจน
การรักษา การใช้ยาต้านจุลชีพเพียงอย่างเดียวมีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษา เนื่องจากเชื้อก่อโรคส่วนใหญ่คือ
S. pyogenes ยา penicillin จึงเป็นยาทางเลือกในการรักษาสําหรับเชื้อนี้ แต่หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อ S. aureus ควรเลือกยา
ในกลุ่ ม penicillinase resistant penicillins หรือ first-generation cephalosporins สําหรั บ ผู้ที่ แ พ้ penicillins สามารถใช้
ยากลุ่ม macrolides หรือ clindamycin ซึ่งสามารถให้ได้ทั้งรูปแบบยาฉีดเข้าหลอดเลือดดําหรือรับประทาน โดยพิจารณาจาก
ความรุนแรงของโรค
เซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis)
เซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ เป็นการติดเชื้อที่ชั้นหนังกําพร้า (epidermis) และหนังแท้ (dermis) บางครั้งอาจลุกลามไปถึงชั้น
พังผืด (fascia) ซึ่งรอยโรคลึกลงไปในชั้นผิวหนังมากกว่าโรคไฟลามทุ่ง พบได้บ่อยในผู้ป่วยอ้วน หรือผิวหนังชั้น cutaneous ถูก
ทํ าลายถู ก ทํ าลายก่ อ นอยู่ แล้ ว หรือ มี ก ารอุ ด ตั น ของระบบไหลเวี ย นเลื อ ดและระบบน้ํ า เหลื อ ง1 ส่ วนใหญ่ เกิ ด จากเชื้ อ beta-
hemolytic streptococci เช่น S.pyogenes ส่วน S. aureus สามารถก่อโรคได้แต่พบน้อย หากเป็น celllulitis จากการสัมผัส
น้ําอาจเกิดจากเชื้อ Aeromonas hydrophila และเชื้อก่อโรคสําหรับ cellulitis จากการโดนสุนัขหรือแมวกัดได้แก่ Pasteurella
multocida หรือ capnocytophaga canmorsus ซึ่งการติดเชื้อสามารถพบได้ทุกตําแหน่งของร่างกาย แต่พบได้มากที่ขา โดย
บริเวณผิวหนังจะมีอาการบวม แดง ร้อน ขอบเขตไม่ชัดเจนและขยายวงกว้าง ผิวหนังมีลักษณะเหมือนผิวส้ม (peau d' orange)
เนื่องจากมีการบวมรอบๆรูขุมขน มักพบต่อมน้ําเหลืองอักเสบ ร่วมกับไข้ อ่อนเพลีย หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ํา เม็ดเลือดขาว
สูง
การรักษา ยาที่เลือกใช้ครอบคลุมถึงเชื้อก่อโรคที่สงสัยโดยเฉพาะเชื้อ streptococci บางรายงานแนะนําว่าควรเลือกยาที่
ออกฤทธิ์ต่อ S. aureus ด้วย เช่น ยา dicloxacillin cephalexin, clindamycin หรือ erythromycin สําหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง
ต่อการติดเชื้อดื้อยา เช่น MRSA ไม่ควรเลือกใช้ beta-lactams ในการรักษาโดยไม่ทราบผลการเพาะเชื้อ โดยยาที่สามารถเลือกใช้
ในการรั ก ษ าผู้ ที่ เสี่ ย งต่ อ การติ ด เชื้ อ CA-MRSA กรณี รู ป แบบ ยารั บ ประท าน ได้ แ ก่ clindamycin, trimethroprim-
sulfamethoxazole ส่ ว นผู้ ที่ เ สี่ ย งต่ อ การติ ด เชื้ อ HA-MRSA นั้ น ควรเลื อ กใช้ ย าประทาน linezolid หรื อ ยาฉี ด ได้ แ ก่
vancomycin, tigecycline, linezolid เป็นต้น สําหรับระยะเวลาในการรักษา uncomplicated cellulitis ประมาณ 5-10 วัน
และ complicated cellulitis 7-14 วัน
การติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน
การเกิดแผลและการติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานมี 2 ลักษณะ คือ แผล หรอ cellulitis ที่มีประวัติการติดเชื้อไม่นาน
มักเกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก เช่น beta-hemolytic streptococci และ S. aureus ส่วนแผลเรื้อรัง หรือแผลที่เกิดในชั้น
ผิว หนั งที่ ลึ กมั ก เกิ ด จากเชื้ อ หลายชนิ ด ร่ว มกัน โดยเชื้ อ ก่ อโรคหลั งยังคงเป็ น แบคที เรีย กรัม บวก แต่ ก็ สามารถพบเชื้ อในกลุ่ ม
anaerobe ได้ด้วย
การรักษา ในกรณีที่แผลไม่ติดเชื้อจะไม่แนะนําให้ใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาแผลหรือป้องกันการติดเชื้อ เพียงแต่ดูแล
ทําความสะอาดแผลอย่างเหมาะสม และความคุมระดับน้ําตาลในเลือดอย่างเคร่งครัดจะช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นเอง สําหรับแผลติด
เชื้อควรดูแลทําความสะอาดแผล ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดอย่างเคร่งครัดร่วมกับการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพ โดยเลือกใช้ยา
รูปแบบรับประทานในรายที่อาการไม่รุนแรง หากอาการรุนแรงควรเริ่มการรักษาด้วยยารูปแบบฉีดเข้าทางหลอดเลือดดํา ยาที่
เลือกใช้ควรครอบคลุมถึงเชื้อก่อโรคที่สงสัยโดยเฉพาะเชื้อแบคทีเรียกรัมบวกทั้ง streptococcus spp. และ S. aureus เช่นยาใน
 117
กลุ่ม penicillinase resistant penicillins หรือ first generation cephalosporin ระยะเวลาในการรักษาขึ้นกับความรุนแรง
ของการติดเชื้อ หากติดเชื้อไม่รุนแรงรักษาประมาณ 1-2 สัปดาห์ และยืดเวลาในการรักษาเป็น 2-4 สัปดาห์ในรายที่ติดเชื้อปาน
กลางถึงรุนแรง

Chapter 18
เอกสารอ้างอิง
1. ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ์, สุชาดา สูรพันธ์, มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์, ศรีรัตน์ กสิวงศ์, สุทธิพร ภัทรชยากุล. Trends in
Infectious Disease Pharmacotherapy 2011. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ประชาชน จํากัด, 2554.



Bacterial Infections
118

Chapter
18.4 Urinary Tract Infections
Unit 3

นศภ.รอนี กาเดร์
บทนํา
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเป็นการติดเชื้อที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะเพศหญิง ความรุนแรงของการติดเชื้อในผู้ป่วย
แต่ละรายมีความแตกต่างกัน ผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการเล็กน้อยสามารถหายเองได้โดยไม่จําเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ หรือสามารถ
รักษาได้ด้วยยาต้านจุลชีพชนิดรับประทาน หรือผู้ป่วยบางรายอาจมีการติดเชื้อที่รุนแรงต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือบาง
Infectious Diseases

รายอาจมีการติดเชื้อรุนแรงมากโดยมีการติดเชื้อในกระแสเลือด หรืออาจเกิดภาวะ septic shock ร่วมด้วย

นิยามของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection; UTIs)
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ หมายถึง การมีเชื้อก่อโรคอยู่ในทางเดินปัสสาวะ โดยเชื้อก่อโรคจะเข้าไปอยู่ใน
เนื้อเยื่อของทางเดินปัสสาวะและเนื้อเยื่อใกล้เคียง ในบางครั้งการติดเชื้อก็ถูกจํากัดอยู่ในปัสสาวะเท่านั้น ผู้ป่วยจึงไม่แสดงอาการ
ออกมา หรือติดเชื้อเฉพาะบริเวณกระเพาะปัสสาวะ (cystitis) เรียกว่า การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ซึ่งอาการ
คลินิกที่สําคัญ คือ ปัสสาวะบ่อย (อาจมากกว่า 6 ครั้งต่อวัน) ปัสสาวะลําบาก ปัสสาวะไม่ออก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ มีเลือดปนออกมา
กับปัสสาวะ ปวดหน่วงบริเวณท้องน้อยหรือบริเวณหัวเหน่า เป็นต้น แต่หากการติดเชื้อลุกลามขึ้นไปจนจนถึงท่อไต (ureter) กรวย
ไต (renal pelvis) หรือเนื้อเยื่อไต (renal parenchyma) จะถือว่าเป็นการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน หรือที่เรียกว่า
กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) ซึ่งมีความรุนแรงมากกว่าการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ผู้ป่วยมักมีอาการที่แสดง
ถึงการอั กเสบทั่ วร่ างกายร่วมด้ วย เช่น มีไ ข้ ปวดหลั งบริเวณบั้ น เอว บางรายอาจมีอ าการหนาวสั่น หรือคลื่ น ไส้ อาเจีย นได้
นอกจากนี้การแบ่งการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะตามตําแหน่งของการติดเชื้อดังที่กล่าวไปแล้วนั้น ยังสามารถแบ่งการติดเชื้อ
ในระบบทางเดินปัสสาวะตามความซับซ้อนได้เป็น 2 ประเภท คือ
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อน (uncomplicated urinary tract infections) เป็นการติดเชื้อที่
เกิดโดยไม่มีความผิดปกติของโครงสร้างและการทํางานของทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยยังสามารถปัสสาวะได้ปกติ มักเกิดขึ้นในเพศ
หญิงที่สุขภาพดี ไม่ได้ตั้งครรภ์ เนื่องจากเพศหญิงมีท่อปัสสาวะสั้นกว่าเพศชายจึงมีความเสี่ยงของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะได้
มากกว่า
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ซับซ้อน (complicated urinary tract infections) เป็นการติดเชื้อในผู้ป่วย
ที่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ เช่น มีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทํางานของระบบทางเดินปัสสาวะ มีการอุดกั้นใน
ทางเดิ น ปั ส สาวะ เช่ น มี ก้ อ นนิ่ ว หรื อ มี ค วามผิ ด ปกติ ท างระบบประสาทในการควบคุ ม การบี บ ตั ว ของกระเพาะปั ส สาวะ
(neurologic bladder) ซึ่งจะรบกวนการขับถ่ายปัสสาวะตามปกติ ทั้งนี้รวมไปถึงการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือ
อุปกรณ์อื่นบริเวณทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานหรือไตวายเรื้อรังร่วมด้วย นอกจากนี้การติดเชื้อใน
ระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเพศชายก็ถือว่าเป็นการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะแบบซับซ้อนเช่นกัน เนื่องจากเพศชายมี
โครงสร้างท่อปัสสาวะที่ยาวกว่าเพศหญิง ทําให้ความเสี่ยงในการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะต่ํากว่าเพศหญิง ดังนั้นในกรณีที่
เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะในเพศชายจึงมักมีสาเหตุจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทํางานของระบบ
ทางเดินปัสสาวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง มักวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิก โดยไม่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ แต่
หากเป็นการติดเชื้อซับซ้อนหรือยังไม่ทราบตําแหน่งการติดเชื้อที่ชัดเจน การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการโดยการตรวจปัสสาวะ
ก็มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้เป็นอย่างดี5 ในผู้ป่วยบางคนอาจมีความจําเป็นต้องส่งปัสสาวะไปเพาะเชื้อ
ในขณะที่ผู้ป่วยบางรายอาจตรวจเพียงแค่คุณสมบัติและเซลล์ที่พบในปัสสาวะจากการดูกล้องจุลทรรศน์ โดยไม่ต้องมีการเพาะเชื้อ
ซึ่งการตรวจปัสสาวะนั้นนอกจากจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแล้ว ยังสามารถใช้ติดตามการรักษาได้อีกทางหนึ่งด้วย โดยมากมัก
เป็นการเก็บตัวอย่างปัสสาวะในช่วงกึ่งกลางของการปัสสาวะ (midstream voided urine) แต่หากผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะอยู่ก็
จะเก็บปัสสาวะจากสายสวนแทน
การเพาะเชื้อในปัสสาวะ (urine culture) ถือเป็นแนวปฏิบัติที่ใช้ยืนยันว่าทีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งต้อง
พบเชื้อเป็นจํานวนอย่างน้อย 105 cfu/ml ขึ้นไป จึงถือว่ามีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะในการติดเชื้อในระบบทางเดิน
 119
5
ปัสสาวะ หากพบเชื้อจํานวนน้อยกว่า 10 cfu/ml แต่พบว่ามีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมากกว่า 20 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตรหรือ
ผู้ป่วยมีอาการแสดงของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะได้เช่นกัน

Chapter 18
การเพาะเชื้อในปัสสาวะมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ และมักทราบผลหลังจากเริ่มรักษาไปแล้วหรือ
บางรายอาจรักษาผู้ป่วยจนหายแล้ว ดังนั้นจึงนิยมตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะโดยตรวจดูคุณสมบัติทางกายภาพ คุณสมบัติทางเคมี
และการตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ซึ่งสะดวกและรายงานผลรวดเร็วกว่า เพื่อช่วยในการวินิจฉัยเบื้องต้น เรียกการตรวจนี้ว่า
urine analysis
เชื้อสาเหตุของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่เป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง คือ เชื้อ Escherichia coli (E.

Bacterial Infections
coli) ซึ่งเป็นสาเหตุได้ร้อยละ 75-90 ของผู้ป่วยทั้งหมด รองลงมาคือเชื้อ Staphylococcus saprophyticus ส่วนเชื้อแบคทีเรียอื่น
แม้ว่าจะพบน้อยแต่ก็อาจเป็นเชื้อก่อโรคได้ เช่น Enterococcus spp. และเชื้อแบคทีเรียกรัมลบรูปแท่งชนิดอื่นๆ เช่น Klebsiella
spp. และ Proteus mirabilis เป็นต้น
เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่เป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน คือ เชื้อ E. coli เช่นเดียวกับการ
ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (มากกว่าร้อยละ 80) แต่ในบางครั้งการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน อาจเกิด
จากการติดเชื้อกรัมบวก เช่น Enterococcus spp. และ S. aureus ได้เช่นกัน
การรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
กระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันแบบไม่ซับซ้อน (acute uncomplicated cystitis) ในผู้ป่วยเพศหญิง
Cotrimoxazole แนวทางการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบของ IDSA ในอดีต (ค.ศ.1999) แนะนําให้ยา
cotrimoxazle เป็ น ตั ว เลื อ กแรกในการรั ก ษากระเพาะปั ส สาวะอั ก เสบ จากการศึ ก ษาของ Raz และคณะ พบว่ า การใช้ ย า
cotrimoxazole ในการรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่เกิดจากเชื้อ E.coli ที่ ดื้อต่อยา cotrimoxazle มี
โอกาสที่ ผู้ ป่ ว ยจะเกิ ด microbiological และ clinical failure ได้ สู ง 8 ดั ง นั้ น ในพื้ น ที่ ที่ มี ก ารดื้ อ ยาของเชื้ อ E.coli ต่ อ ยา
cotimoxazole ตั้งแต่ร้อยละ 10-20 ขึ้นไป จึงไม่ควรเลือกใช้ยา cotrimoxazole ในการรักษาเบื้องต้นโดยไม่ทราบความไวของ
เชื้ อ ในปั จ จุ บั น ประเทศไทยมี ค วามชุ ก ในการติ ด เชื้ อ E.coli ต่ อ ยา cotrimoxazole สู ง ถึ ง ร้อ ยละ 60-70 ดั ง นั้ น จึ งไม่ ค วรใช้
cottrimoxazole ในการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบโดยที่ยังไม่ทราบผลเพาะเชื้อ กรณีที่ทราบผลเพาะเชื้อว่าเชื้อนี้ไวต่อยา จึง
สามารถเลือกใช้ cotrimoxazole ได้
Quinolones หลังจาก E.coli ที่ก่อโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบในไทยมีการดื้อต่อ cotrimoxazole ในอัตรา
ที่สูง ทําให้ quinolones กลายเป็นตัวเลือกแรกในการนํามาใช้รักษาโรคนี้ ส่งผลให้ปริมาณการใช้ยา quinolones เพิ่มสูงขึ้นอย่าง
มาก จนทําให้ในปัจจุบันความไวของเชื้อ E.coli ต่อยากลุ่มนี้ในประเทศไทยลดลงเหลือเพียงร้อยละ 50 เท่านั้น อย่างไรก็ดี ยากลุ่ม
นี้อาจให้ผลการรักษาที่ดีอยู่เนื่องจากความเข้มข้นของยาในปัสสาวะมีค่าสูงมาก น่าจะสามารถกําจัดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะได้
ถึงแม้เชื้อจะดื้อยาก็ตาม แนวทางการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบของ IDSA ปี ค.ศ. 2010 แนะนําให้ใช้ยา quinolone ในกรณี
ที่ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยาที่แนะนําให้ใช้เป็นอันดับแรก ได้แก่ nitrofurantion monohydrate/macrocrystals, fosfomycin
Beta-lactams เนื่ อ งจากการดื้ อ ยา amoxicillin และ ยา ampicillin ของ E.coli ในประเทศไทยสู งมาก
ดังนั้นจึงไม่ควรเลือกใช้ยาดังกล่าวในการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบโดยไม่ทราบผลความไวของเชื้อ นอกจากนี้ยังพบว่ายา
ดังกล่าวให้ประสิทธิภาพการรักษาไม่ดีเท่า cotrimoxazole ในขณะที่ยา amoxicillin/clavulanate, cefdinir, cefaclor และ
cefpodoxime proxetil เป็นยาที่สามารถเลือกใช้ได้ แต่ไม่แนะนําให้ใช้เป็นตัวแรก เนื่องจากมีประสิทธิภาพที่ด้อยกว่ายาในกลุ่มที่
แนะนําให้ใช้เป็นอันดับแรก และควรยืดระยะเวลาในการรักษาให้นานขึ้นเป็น 7 วัน
Nitrofurantion monohydrate/macrocrystals IDSA ปี ค.ศ. 2010 แนะนําให้เป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็น
อันดับแรกในการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบจากชุมชนในกรณีที่ไม่ทราบผลเพาะเชื้อ เนื่องจากเป็นต้านจุลชีพที่ยังมีอัตราการ
ดื้อยาที่ต่ํา
Fosfomycin IDSA ปี ค.ศ. 2010 แนะนํ า ให้ เป็ น ยาที่ ค วรเลื อ กใช้ เป็ น อั น ดั บ แรกในการรั ก ษากระเพาะ
ปัสสาวะอักเสบจากชุมชนที่ไม่ทราบผลเพาะเชื้อ เช่นเดียวกับ nitrofurantion monohydrate/macrocrystals เนื่องจากเป็นยา
ต้านจุลชีพที่ยังมีอัตราการดื้อยาที่ต่ํา
120
ยาต้านจุลชีพที่สามารถเลือกใช้ในการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันแบบไม่ซับซ้อนในเพศหญิง ดัง
แสดงในตารางที่ 1 ซึ่งระยะเวลาในการรักษาจะอยู่ระหว่าง 1-7 วัน แตกต่างกันไปตามชนิดของยาต้านจุลชีพที่เลือก
กระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันแบบซับซ้อน (acute complicated cystitis) การเลือกชนิดของยาต้านจุลชีพ
Unit 3

ใช้ข้อมูลเดียวกับกรณีการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันแบบไม่ซับซ้อน แต่ระยะเวลาในการรักษาควรนาน 10-14 วัน

ตารางที่ 18.10 ยาต้านจุลชีพที่ใช้ในการรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบ
ยาต้านจุลชีพ ขนาดยาในรูปแบบรับประทาน ระยะเวลาในการรักษา (วัน)
Norfloxacin 400 mg q 12 hr 3
Ofloxacin 200 mg q 12 hr 3
Infectious Diseases

Ciprofloxacin 250 mg q 12 hr 3
Levofloxacin 250 mg OD 3
TMP-SMX* 160/800 mg q 12 hr 3
Fosfomycin 3 g single dose ให้ครั้งเดียว
Nitrofurantion 100 mg q 12 hr 5-7
Amoxycillin* 250 mg q 8 hr 7
500 mg q 12 hr
Amoxicillin-clavulanate 250/125 mg q 8 hr 7
500/125 mg q12 hr
Cefixime 400 mg OD 7
หมายเหตุ : *เลือกเฉพาะกรณีทราบผลความไวของเชื้อต่อยา
การรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน
การติดเชื้อในระบบทางเดินปั สสาวะส่วนบน เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงมากกว่าการติดเชื้อในระบบทางเดิน ปัสสาวะ
ส่วนล่าง เนื่องจากมีการอักเสบทั่วร่างกายร่วมด้วย และมีอากาศที่เชื้อจะเข้าสู่กระแสเลือดสูงกว่าการติดเชื้อในระบบทางเดิน
ปัสสาวะส่วนล่าง IDSA ปี ค.ศ. 2010 แนะนําให้ส่งเพาะเชื้อในปัสสาวะและหาความไวของเชื้อต่อยาในผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่า
กรวยไตอักเสบ และควรเริ่มให้การรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านจุลชีพที่สามารถครอบคลุมเชื้อก่อโรคในระบบทางเดินปัสสาวะได้ ซึ่ง
IDSA ปี ค.ศ. 2010 แนะนําการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพกรรีที่ยังไม่ทราบผลการเพาะเชื้อ ดังนี้
• กรณีผู้ป่วยไม่จําเป็นต้องนอนโรงพยาบาลและอยู่ในพื้นที่ที่เชื้อ E.coli มีอัตราการดื้อต่อยากลุ่ม quinoloneไม่
เกิ น ร้ อ ยละ 10 สามารถใช้ ย า ciprofloxacin รู ป แบบรั บ ประทาน ในขนาด 500 mg วั น ละ 2 ครั้ ง เป็ น
ระยะเวลา 7 วัน โดยอาจให้ในรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดําในขนาด 400 mg ก่อนให้ยารับประทานก็ได้หรือ
หากต้องการบริหารยาเพียงวันละครั้ง อาจเลือกใช้ยา levofloxacin 750 mg เป็นระยะเวลา 5 วัน
• กรณีผู้ป่วยไม่จําเป็นต้องนอนโรงพยาบาลและอยู่ในพื้นที่ที่เชื้อ E.coli มีอัตราการดื้อต่อยากลุ่ม quonolones
เกิ น ร้ อ ยละ 10 ควรให้ ย าฉี ด ceftriaxone 1 g ฉี ด เข้ า หลอดเลื อ ดดํ า ทุ ก 24 ชั่ ว โมง หรื อ ยาฉี ด กลุ่ ม
aminoglycosiddes (gentamycin, amikacin) ฉีดเข้าหลอดเลือดดํา ทุก 24 ชั่วโมง
• ไม่ควรเลือกใช้ยากลุ่ม beta-lactams ในรูปแบบรับประทาน เนื่องจากยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพต่ําในการรักษา
กรวยไตอักเสบ
• ไม่แนะนําให้ใช้ cotrimoxazole โดยที่ยังไม่ทราบผลเพาะเชื้อเนื่องจาก E.coli มีอัตราการดื้อยานี้สูง แต่หาก
ทราบแล้วว่าเชื้อก่อโรคนั้นไวต่อยาก็สามารถเลือกใช้ยา cotrimoxazole ในรูปแบบรับประทาน ในขนาด
160/800 mg วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 14 วันได้
• กรณีที่ผู้ป่วยจําเป็นต้องนอนโรงพยาบาลควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดํา
โดยแนะนํ า ยากลุ่ ม quinolones, aminoglycosides, extended-spectrum penicillins แต่ อ ย่ า งไรก็ ดี
เนื่องจากประเทศไทยเชื้อ E.coli มีอัตราการดื้อยา ๆ quinolones ค่อนข้างสูง จึงควรให้ aminoglycosides
หรือ extended-spectrum cephalosporins เป็นอันดับแรก กรณี ไม่ทราบผลความไวของเชื้อต่อยา และ
กรณี ผู้ ป่วยมี ความเสี่ย งจะติ ดเชื้อ กรัมลบที่ สร้าง ESBLs ควรเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม extended-spectrum
cephalosporins (เช่น ceftriaxone, cefotaxime) และใช้ aminoglycosides เป็นอันดับแรก
ยาและขนาดยาต้านจุลชีพที่สามารถเลือกใช้ในการรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน แสดงในตารางที่ 2
 121
ตารางที่ 18.11 ยาต้านจุลชีพที่ใช้ในการรักษากรวยไตอักเสบ
ยาต้านจุลชีพ ขนาดยาและวิธีบริหารยา ระยะเวลาในการรักษา (วัน)
Ampicillin 1 g q 6 hr IV 10-14

Chapter 18
Ceftriaxone 1 g q 24 hr IV 10-14
Ciprofloxacin 400 mg q 12 hr IV 10-14
500 mg q 12 hr oral 10-14
Ofloxacin 400 mg q 12 hr oral 10-14
Levofloxacin 500 mg q 24 hr oral 10-14
750 mg q 24 hr IV 5

Bacterial Infections
Gentamycin 5-7 mg/kg q 24 hr 10-14
TMP-SMX 160/800 mg q 8-12 hr 10-14

เอกสารอ้างอิง
1. ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ์, สุชาดา สูรพันธ์, มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์, ศรีรัตน์ กสิวงศ์, สุทธิพร ภัทรชยากุล. Trends in
Infectious Disease Pharmacotherapy 2011. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ประชาชน จํากัด, 2554.


122

Chapter
18.5 Sepsis & Septic Shock
Unit 3

นศภ.รอนี กาเดร์
คําจํากัดความ
ภาวะ sepsis หมายถึง การมีภาวะติดเชื้อที่บ่งชี้ตําแหน่งได้ หรือสงสัยว่ามีแหล่งการติดเชื้อ ร่วมกับกลุ่มอาการที่แสดงถึง
การตอบสนองของร่างกายต่อการอักเสบ (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) ซึ่งกลุ่มอาการ SIRS สามารถ
พบได้ทั้ งในผู้ป่ วยที่ มี ภ าวะติด เชื้อ หรือ ไม่ มีภ าวะติ ดเชื้ อ เช่น ผู้ป่ วยแผลไฟไหม้ ตับ อ่ อนอัก เสบ โดยภาวะ SIRS ต้ องมีเกณฑ์
Infectious Diseases

ดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ คือ อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38.3 หรือ น้อยกว่า 36 องศาเซลเซียส, HR มากกว่า 90 ครั้งต่อ
นาที, RR มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที, มีปริมาณเม็ดเลือดขาวมากกว่า 12,000 หรือ น้อยกว่า 4,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
ภาวะ sepsis อย่างรุนแรง (severe sepsis) หมายถึง การมีภาวะ sepsis ร่วมกับภาวะพร่องของการไหลเวียนโลหิต
ไปสู่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (tissue hypotension) หรือร่วมกับอวัยวะส่วนปลายส่วนปลายทํางานผิดปกติ (end-organ dysfunction)
อัตราการตายในผู้ป่วยที่มีภาวะนี้เป็นประมาณร้อยละ 402 อาการและอาการแสดงของภาวะ severe sepsis มีดังต่อไปนี้ ภาวะ
พร่องของการไหลเวียนโลหิตไปสู่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (ระดับ lactate ในเลือดสูงกว่าปกติหรือมากกว่า 1 มิลลิโมล/ลิตร, capillary
refill นานขึ้น หรือพบภาวะผิวหนังเปลี่ยนสี) และอวัยวะส่วนปลายส่วนปลายทํางานผิดปกติ (PaO2/FiO2 น้อยกว่า 300, ปริมาณ
ปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตร/น้ําหนักตัวหนึ่ งกิโลกรัม/ชั่วโมง หรือ น้อยกว่า 45 มิลลิลิตรภายใน 2 ชั่วโมง, ระดับ serum
creatinine เพิ่มขึ้นมากกว่า 0.5 mg/dL หรือมากกว่า 2.0 mg/dL, มีภาวะลําไส้อัมพาต, ปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000
เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร, ระดับ bilirubin >4 mg/dL, INR > 1.5)
ภาวะความดั น โลหิ ต ต่ํ าใน sepsis (sepsis induced hypotention) หมายถึง การมี ภ าวะ sepsis ร่วมกั บ
ความดันโลหิตต่ํา โดยความดันโลหิตต่ําในที่นี้ หมายถึง ความดัน systolic ต่ํากว่า 90 mmHg ความดันเฉลี่ย (mean arterial
pressure, MAP) ต่ํากว่า 70 mmHg หรือความดัน systolic ลดลงมากกว่า 40 mmHg เมื่อเทียบกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
ภาวะ septic shock หมายถึง ภาวะความดันโลหิตต่ําที่เกิดจาก sepsis ที่ยังคงมีระดับความดันโลหิตต่ําอย่างต่อเนื่อง
แม้จะได้รับสารน้ําอย่างเต็มที่ และมีความจําเป็นต้องได้รับยากระตุ้นหัวใจ (inotropes) หรือ ยาตีบหลอดเลือด (vasopressors)
เพื่อควบคุมความดันโลหิต ผู้ป่วยภาวะนี้มีความจําเป็นต้องเข้ารักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต และมีโอกาสเสียชีวิตได้ถึงร้อยละ 50-80
อวัยวะที่ติดเชื้อและเชื้อก่อโรค
อวัยวะที่ติดเชื้อหลักในผู้ป่วยภาวะ sepsis ได้แก่ บริเวณทางเดินหายใจ ภายในช่องท้อง และทางเดินปัสสาวะ ประมาณ
ร้อยละ 21-68, 14-22, และ 14-18 ตามลําดับ3 สําหรับเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุหลักในภาวะนี้ได้แก่ เชื้อแบคทีเรียกรัมบวก เชื้อ
แบคทีเรียกรัมลบ และเชื้อรา คิดเป็นร้อยละ 40, 38, และ 17 ตามลําดับ3 อย่างไรก็ตามพบว่าเชื้อไวรัส และ rickettsiae สามารถ
ก่อให้เกิดภาวะ sepsis ได้เช่นกัน3
• ภาวะ sepsis จากเชื้ อ แบคที เรีย กรัม บวก เชื้ อ แบคที เรีย กรัม บวกที่ เป็ น สาเหตุ ห ลั ก เช่ น S. aureus, S.
pneumoniae (มีความเสี่ยงในการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 25), coagulase-negative staphylococci และ
Enterococcus species (สาเหตุหลักในการเกิด nosocomial bacteremia) ในขณะที่ S. pyogenes และ
viridans streptococcus เป็นสาเหตุส่วนน้อยในการก่อให้เกิดภาวะ sepsis
• ภาวะ sepsis จากเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ จะพบสูงกว่าการติดเชื้อกรัมบวก (ร้อยละ 50 และ 25 ตามลําดับ)4
และยั งเป็ น สาเหตุ ของการเสีย ชี วิต จากภาวะ sepsis สู งกว่าการติ ด เชื้อ กลุ่ มอื่ น ๆ เชื้ อ ก่อ โรคหลั ก ในกลุ่ ม
แบคที เรีย กรั ม ลบได้ แ ก่ E.coli, P. aeruginosa นอกจากนั้ น ยั งอาจพบ Klebsiella spp., Serratia spp.,
Enterobacter spp. และ Proteus spp. ได้
• ภาวะ sepsis จากเชื้อรา ในปัจจุบันพบอุบัติการณ์การติดเชื้อราเพิ่มสูงขึ้นมากกว่า 2 เท่า เชื้อที่เป็นสาเหตุ
หลักคือ Candida species โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อ Candida albicans ยังคงเป็นสาเหตุหลักในผู้ป่วยรายนี้
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะ sepsis เกิ ด จากการตอบสนองทางระบบภู มิ คุ้ ม กั น ของร่ า งกายต่ อ เชื้ อ ก่ อ โรค โดยมี pro-inflammatory
mediators ทําหน้าที่ในการกําจัดสิ่งแปลกปลอมในร่างกาย ขณะที่ anti-inflammatory mediators ทําหน้าที่ในการควบคุมการ
ตอบสนองของร่างกายต่อสิ่งกระตุ้น เมื่อการควบคุมระหว่างสองปัจจัยนี้เสียสมดุลไป พบว่าการอักเสบอักเสบเฉพาะที่ที่ทําหน้าที่
 123
กําจัดสิ่งแปลกปลอม จะไปกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response) ทําให้ผู้ป่วยเกิด
ภาวะ sepsis, severe sepsis และ septic shock ตามมา

Chapter 18
กลไกการเกิดภาวะ sepsis ระดับเซลล์
กลไกการเกิดภาวะ sepsis จากแบคทีเรียกรัมลบ เกิดจากสาร lipopolysaccharide บริเวณผนังเซลล์ หรือ endotoxin
ซึ่งเป็นสารที่อยู่บริเวณผิวด้านนอกของผนังเซลล์เชื้อกรัมลบ ถูกหลั่งออกมาเมื่อมีการแตกของเซลล์แบคทีเรีย ในขณะที่ lipid A ที่
อยู่บริเวณด้านในสุดของ lipopolysaccharide ทําหน้าที่กระตุ้นภูมิคุ้มกันในร่างกาย และเชื่อว่าเป็นส่วนสําคัญที่ทําให้เกิดการ
กระตุ้ น เซลล์ macrophage และ inflammatory cascade ในภาวะ sepsis และ septic shock เมื่ อ endotoxin รวมตัว กั บ
โปรตีนในร่างกายเกิดเป็น lipopolysaccharide binding protein ซึ่งจะไปจับกับ CD 14 receptor บนผิวเซลล์ เกิดการกระตุ้น

Bacterial Infections
ให้หลั่ง cytokine mediator ต่างๆ
ส่วนภาวะ sepsis จากแบคทีเรียกรัมบวก พบว่า exotocin peptidoglycan ที่เป็นส่วนหนึ่งของผนังเซลล์เชื้อกรัมบวก
ประมารร้อยละ 40 มีคุณสมบัติ pro-inflammatory ซึ่งจะกระตุ้น CD 14 receptor ของเซลล์ macrophage เช่นเดียวกับเชื้อ
แบคทีเรียกรัมลบ นอกจากนี้เชื้อกรัมบวกบางชนิดยังสามารถสร้าง exotoxin ที่ทําให้เกิดภาวะ septic shock ได้ เช่น ภาวะ
toxic shock syndrome จากเชื้ อ S. aureus ที่ ส ร้ า งสาร toxic shock syndrome toxin-1 และเชื้ อ S. pyogenes สร้ า ง
pyrogenic exotoxin เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย sepsis สามารถแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะ early sepsis และ late sepsis โดยใน
ระยะ early sepsis อาการแสดงโดยทั่วไป ได้แก่ อาการไข้ หนาวสั่น และความรู้สึกเปลี่ยนแปลงไป สําหรับผู้ป่วย sepsis จากการ
ติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ อาจพบอาการหายใจเร็ว (hyperventilation) เกิดขึ้นก่อนอาการไข้ และหนาวสั่น รวมทั้งทําให้เกิดภาวะ
respiratory alkalosis ซึ่งเป็ นการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลึ ซึมที่ สามารถตรวจพบได้เป็น อันดั บแรก2 หากภาวะ sepsis ไม่
สามารถควบคุมได้ หรือเข้าสู่ระยะ late sepsis อาจพบอาการและอาการแสดงคือ อวัยวะต่างๆ เริ่มทํางานผิดปกติจนถึงทํางาน
ล้มเหลว ได้แก่ lactic acidosis, oliguria, leukopenia, pulmonary edema, hypoglycemia, DIC, ARDS, coma เป็นต้น
การรักษา
กระบวนการรักษา
1. Initial resuscitation
การรักษาควรเริ่มต้นอย่างรวดเร็วเมื่อตรวจพบภาวะ hypoperfusion โดยให้การรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต การทํา Initial
resuscitation ในภาวะ sepsis-induced hypoperfusion ต้องทําภายใน 6 ชั่วโมงโดยมีเป้าหมายดังนี้
- CVP 8–12 mm Hg
- MAP ≥ 65 mm Hg
- Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
- Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) หรือ mixed venous oxygen saturation
(Svo2) เท่ากับ 70% หรือ 65% ตามลําดับ
หากให้การรักษาไปแล้วด้วยการให้สารน้ํา แต่ venous oxygen saturation ยังคงไม่ถึงเป้าหมายควรพิจารณาการให้
เลือดชนิด packed red cell ให้ได้ระดับ hematocrit เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 30 หรือให้หยดยา dobutamine เข้า
หลอดเลือดดําอย่างต่อเนื่อง ในขนาดยาไม่เกิน 20 mcg/kg/min เพื่อให้ venous oxygen saturation ถึงเป้าหมาย
2. การวินิจฉัย
ให้ทําการเพาะเชื้อจากเลือดหรือบริเวณที่มีการติดเชื้อก่อนให้การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ การทราบผลการเพาะเชื้อจะ
ช่วยให้สามารถเลือกยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย หากมีบริเวณที่มีการติดเชื้อที่สงสัยควรส่งสารคัดหลั่งหรือส่งเพาะเชื้อใน
บริเวณนั้นร่วมด้วย เพื่อช่วยในการตัดสินใจเลือกยาได้อย่างเหมาะสมยิ่งขึ้น สําหรับการส่งตัวอย่างเพาะเชื้อจากเลือดต้องส่ง
ตัวอย่างเพาะเชื้อในขวดเพาะเชื้ออย่างน้อย 2 ขวด เพื่อเพิ่มโอกาสการพบผลเพาะเชื้อเป็นบวก
3. การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ
หลักการใช้ยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยที่มีภาวะ sepsis หรือ septic shock จากการติดเชื้อ คือ เริ่มให้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์
ครอบคลุมเชื้อที่สงสัยอย่างรวดเร็ว เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการเสียชีวิตที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะนี้ โดยควรเริ่มยา
ต้ านจุ ล ชี พ ภายใน 1 ชั่ ว โมงหลั ง การวินิ จ ฉั ย ภาวะ sepsis และ sepsis shock นอกจากนี้ ช นิ ด ของยาต้ านจุ ล ชี พ ที่ ใช้ สํ าหรั บ
124
empirical therapy ยังเป็นปัจจัยสําคัญในการเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ การพิจารณาเลือกใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อเป็น
empirical therapy ตามประเภทและบริเวณที่มีการติดเชื้อ แสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 18.12 แสดงยาต้านจุลชีพสําหรับ empirical therapy ในผู้ป่วยภาวะ sepsis และ septic shock
Unit 3

ประเภท/บริเวณที่มีการ ยาต้านจุลชีพ
ติดเชื้อ การติดเชื้อในชุมชน การติดเชื้อในสถานพยาบาล
rd
การติดเชื้อในระบบ 3 cephalosporins (เช่น ceftriaxone) Antipseudomonal penicillins
ทางเดินปัสสาวะ หรือ quinolones (เช่น levofloxacin, (เช่น piperacillin) ± Aminoglycosides
ciprofloxacin) หรือ Antipseudomonal cephalosporins
Infectious Diseases

(เช่น ceftazidime, cefipime)

หรือ Antipseudomonal carbapenem
rd
การติดเชื้อในระบบ 3 cephalosporins (เช่น ceftriaxone) + Antipseudomonal penicillins
ทางเดินหายใจ Macrolide/doxycycline (เช่น piperacillin) ± Aminoglycosides
หรือ respiratory fluoroquinolone หรือ Antipseudomonal cephalosporins
(เช่น levofloxacin, moxifloxacin) (เช่น ceftazidime, cefipime)
หรือ Antipseudomonal carbapenem
(เช่น imipenem หรือ meropenem)
การติดเชื้อในช่องท้อง Beta-lactams/beta-lactamase inhibitors Piperacillin-tazobactam หรือ
(BL/BI) Antipseudomonal carbapenem หรือ
หรือ ciprofloxacin + metronidazole Cefipime + metronidazole หรือ
Fluoroquinolone
(เช่น levofloxacin, ciprofloxacin) +
metronidazole
การติดเชื้อของผิวหนังและ Cloxacillin หรือ cefazolin Ceftriaxone + vancomycin
เนื้อเยื่อชั้นลึก
Catheter-related - vancomycin
ไม่ทราบแหล่งการติดเชื้อ - Antipseudomonal penicillins
(เช่น piperacillin) ± vancomycin หรือ
Antipseudomonal cephalosporins (เช่น
ceftazidime, cefipime) หรือ
Antipseudomonal carbapenem

สําหรับหลักการเลือกใช้ยาต้านเชื้อราในผู้ป่วย sepsis และ septic shock จัดว่ามีความสําคัญมาก เนื่องจากการติดเชื้อ

ราเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้สงู สุดของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นควรพิจารณา empirical therapy ด้วยยาต้านเชื้อราร่วมกับการใช้ยา
ต้านจุลชีพในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรา ได้แก่ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา มีประวัติได้รับยาต้าน
จุลชีพที่ออกฤทธิ์กว้างเป็นระยะเวลานาน ผลเพาะเชื้อในสิ่งส่งตรวจพบเชื้อรา และภาวะ severe sepsis โดยยาต้านเชื้อราที่
เลือกใช้ควรครอบคลุมเชื้อ Candida spp. ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรคหลัก ได้แก่ amphotericin B หรือ caspofungin เป็นต้น
หลังจากเริม่ ยาต้านจุลชีพเพื่อเป็น empirical therapy ควรติดตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยทุกวัน เพื่อ
พิจารณาถึงประสิทธิภาพการรักษา การเกิดพิษ และป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยา รวมทั้งลดค่าใช้จ่ายจากการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่
ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 48-72 ชั่วโมง อาจพิจารณาปรับเปลีย่ นการใช้ยาต้านจุลชีพ หรือพิจารราใช้ยาต้านเชื้อราเมื่อผู้ป่วย
ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย โดยทั่วไปควรใช้ยาต้านจุลชีพเป็นระยะเวลา 7-10 วัน แต่อาจใช้ระยะเวลาที่ยาวนาน
ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาช้า ผู้ป่วยที่ไม่สามารถกําจัดแหล่งติดเชื้อได้ หรือผู้ป่วยภูมิคมุ้ กันบกพร่อง
4. การให้สารน้ํา
การให้สารน้ําทดแทนอย่างรวดเร็วจัดเป็นการรักษาในช่วงแรกที่ดีที่สุดสําหรับการรักษาภาวะความดันโลหิตต่ําในภาวะ
sepsis โดยพบว่าการให้สารน้ําเพียงอย่างเดียว สามารถรักษาภาวะความดันโลหิตต่ําและทําให้ hemodynamic stability ของ
ผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติได้ประมาณร้อยละ 50
 125
สําหรับชนิดของสารน้ํา จากคําแนะนําของ surviving sepsis campaign พบว่าสามารถเลือกใช้สารน้ําได้ทั้ง natural
หรือ artificial colloid และ crystalloids เนื่องจากชนิดของสารน้ําอาจจะไม่มีความสําคัญมากนักเมื่อเปรียบเทียบกับปริมาณสาร
น้ําที่ ให้กับผู้ป่ วย ปริมาตรสารน้ํ าที่ แนะนําเพื่ อให้ถึงเป้าหมายในช่วงแรก (CVP > 8 mmHg หรือ > 12 mmHg ในผู้ป่ วยที่ ใส่

Chapter 18
เครื่องช่วยหายใจ ร่วมกับมี MAP > 65 mmHg) ควรให้สาร crystalloids ปริมาตร 20 ml/kg ภายในระยะเวลา 30-60 นาที
ส่วนอาการไม่พึงประสงค์จากการให้สารน้ํา ได้แก่ systemic และ pulmonary edema
5. การให้ยาตีบหลอดเลือด (vasopressors) หรือยากระตุ้นหัวใจในการควบคุมความดันโลหิต (inotropes)
ควรเริ่มให้ยาตีบหลอดเลือด หรือยากระตุ้นหัวใจในผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ําอย่างเพียงพอแล้ว แต่ยังคงไม่สามารถควบคุม
ความดันโลหิตได้ตามเป้าหมาย (SBP < 90 mmHg หรือ MAP < 65 mmHg) ยาตีบหลอดเลือดที่แนะนําคือ norepinephrine

Bacterial Infections
หรือ dopamine เป็ น ยากลุ่ม แรกในการควบคุ มความดั น โลหิ ต ในภาวะนี้ และอาจใช้ ร่วมกัน ได้ เพื่ อเพิ่ ม ความดั น โลหิ ต จาก
การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาตีบหลอดเลือดระหว่างยา norepinephrine และ dopamine ในผู้ป่วย septic shock
พบว่า norepinephrine มีประสิทธิภาพดี กว่าในการควบคุมความดัน แต่อัตราการตายไม่แตกต่างกัน ส่วนยา epinephrine
จัดเป็นยาตัวเลือกที่สองในผู้ป่วย septic shock ที่ไม่ตอบสนองต่อการได้รับยา norepinephrine หรือ dopamine สําหรับยา
กระตุ้นหัวใจ dobutamine แนะนําให้ใช้ในผู้ป่วย septic shock ที่มีภาวะ myocardial dysfunction ร่วมด้วย
6. การรักษาด้วยยากลุ่ม corticosteroids
ผู้ป่วยภาวะ septic shock ในรายที่ความดันโลหิตไม่เพิ่มสูงขึ้นตามเป้าหมายจากการให้สารน้ําอย่างเต็มที่ร่วมกับการให้
ยาตี บ หลอดเลื อ ดหรื อ ยากระตุ้ น หั ว ใจ ควรได้ รั บ hydrocortisone ทางหลอดเลื อ ดดํ า โดยไม่ จํ า เป็ น ต้ อ งทดสอบ ACTH
stimulation test โดยขนาดยา hydrocortisone ที่แนะนํา คือ ≥ 300 mg/day และพิจารณาให้เป็นระยะเวลาสั้นๆ ในช่วงที่
ผู้ป่วยมีภาวะ shock และมีการใช้ยาตีบหลอดเลือดเท่านั้น

7. การรักษาด้วยยา recombinant human activated protein C (rhAPC)

ยานี้เคยได้รับการแนะนําให้ใช้ในผู้ป่วย septic shock ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิติ แต่ปัจจุบันยาชนิดนี้ถูกถอนออก
จากตลาดทั่ ว โลก เนื่ อ งจากผลการศึ ก ษา PROWESS-SHOCK study ไม่ พ บความแตกต่ า งของอั ต ราการตายที่ 28 วั น เมื่ อ
เปรียบเทียบกับยาหลอก
เอกสารอ้างอิง
1. ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ์, สุชาดา สูรพันธ์, มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์, ศรีรัตน์ กสิวงศ์, สุทธิพร ภัทรชยากุล. Trends in
Infectious Disease Pharmacotherapy 2011. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ประชาชน จํากัด, 2554.


126

18.6
Lower Respiratory Tract Infection
Chapter (Pneumonia, Bronchitis)
Unit 3

นศภ.รอนี กาเดร์
บทนํา
โรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อ (pneumonia) หมายถึงการติดเชื้อในเนื้อเยื่อ parenchyma ของปอด โดยเชื้อที่เป็น
สาเหตุได้แก่ แบคทีเรีย เชื้อรา และไวรัส
Infectious Diseases

พยาธิสรีรวิทยา อาการและอาการแสดงของ pneumonia

Pneumonia หมายถึงการติดเชื้อในเนื้อเยื่อ parenchyma ของปอด ปัจจุบันมีการแบ่งประเภท pneumonia ได้หลาย
ชนิดตามแหล่งการติดเชื้อหรือตามความเสี่ยงของผู้ป่วย ได้แก่ การติดเชื้อในชุมชน (CAP) การติดเชื้อในโรงพยาบาล (HAP) การติด
เชื้อที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับสถานพยาบาล (HCAP)1-3 โดยภาวะดังกล่าวเป็นผลมา
จากการแบ่งตัวของเชื้อจุลชีพบริเวณ alveolar และการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อทําให้ผู้ป่วยมีอาการและ
อาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เชื้อจุลชีพสามารถเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่างของผู้ป่วยได้
หลายวิธี ได้แก่ การหายใจเอาละอองฝอยในอากาศที่มีเชื้อปนเปื้อน หรือการสําลักเชื้อประจําถิ่นในระบบทางเดินหายใจส่วนบนเข้า
ไปในทางเดินหายใจส่วนล่าง หรือการติดเชื้อจากกระแสเลือด2
อาการและอาการแสดงที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็น pneumonia ได้แก่ ไข้ หายใจลําบาก (dyspnea) มีเสมหะมากหรือ
เหนียวข้น เสมหะมีลักษณะเป็นหนอง ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการหนาวสั่นหรือมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้าออก (pleuritic
chest pain) หายใจเร็ว (tachypnea; RR > 20 ครั้งต่อนาที) โรคอาจมีความรุนแรงขึ้นจนผู้ป่วยมีระบบการหายใจล้มเหลวได้ เมื่อ
ตรวจภาพฉายรังสีทรวงอกในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะพบลักษณะความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีหลายรูปแบบทั้งการติดเชื้อที่ปอดกลีบใด
กลีบหนึ่ง (lobar pneumonia) หรือกระจายเป็นฝ้าทั่วไป (diffuse infiltration) หรือลักษณะเป็นปื้น (patchy infiltration) ซึ่ง
ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อที่ก่อโรค ส่วนค่าทางห้องปฏิบัติการอื่นๆที่อาจตรวจพบในผู้ป่วย pneumonia ได้แก่ มีการเพิ่มขึ้นหรือลดลง
ของเม็ดเลือดขาวในเลือด (> 12,000 หรือ < 4,000 cell/ml) การลดลงของค่าอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) ความ
ผิดปกติของค่าความดันของแก๊สในเลือด (arterial blood gas) หรือพบแบคทีเรียก่อโรคจากการนําเลือดไปทําการเพาะเชื้อ
การแบ่งประเภทและหลักการเบื้องต้นในการรักษา pneumonia
การจําแนก pneumonia ออกเป็นแต่ละประเภทนั้น จะพิจารณาตามจุดเริ่มต้นของเวลาในการเกิดอาการหรืออาการ
แสดงของโรคดังนี้
1. HAP หมายถึงผู้ป่วยมีอาการของโรคเกิดขึ้นหลังจากรักษาตัวในโรงพยาบาล ≥ 48 ชั่วโมง
2. VAP หมายถึงผู้ป่วยมีอาการเกิดขึ้นหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจ ≥ 48 ชั่วโมง
3. HCAP หมายถึง ผู้ป่วยมีอาการของ pneumonia เกิดขึ้นโดยมีประวัติการรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่า 2
วัน ในช่วง 90 วันที่ผ่านมา หรือมีประวัติการใช้ยาต้านจุลชีพในช่วง 30 วันที่ผ่านมา หรือเป็นผู้ป่วยในคลินิกไต
เทียม (hemodialysis clinic)
4. CAP หมายถึงผู้ป่วยที่มีอาการของโรคเกิดขึ้นจากแหล่งอาศัยในชุมชน หรือหลังจากรักษาตัวในโรงพยาบาล
< 48 ชั่วโมง และไม่มีประวัติที่เข้าได้กับคํานิยามของ HCAP3-5
การรักษา pneumonia ควรพิจารณาเบื้องต้นว่าเชื้อที่ตรวจพบเป็นเชื้อก่อโรคจริงหรือไม่ ทั้งนี้ควรมีการประเมินคุณภาพ
ของเสมหะก่อนที่จะทําการส่งตัวอย่างไปเพาะเชื้อ โดยเสมหะที่มีคุณภาพที่ดีมาจากแหล่งการติดเชื้อจริงในระบบทางเดินหายใจ
ส่วนล่าง ควรมีคุณ สมบัติดังนี้ พบเม็ดเลือดขาวจํานวนมาก (> 25 เซลล์ เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ที่มีกําลังขยายต่ํา) และพบ
squamous epithelial cell น้อย (< 10 เซลล์ เมื่อ ดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ที่ มีกําลั งขยายต่ํา) ร่วมกับ การพิจารณาอาการและ
อาการแสดงของผู้ป่วยประกอบการวินิจฉัย โดยสรุป การวินิจฉัย pneumonia ต้องประกอบด้วยหลักฐานทางด้านภาพถ่ายรังสี
ของปอดร่วมกับอาการทางคลินิกอย่างน้อย 2 ใน 3 ของอาการต่อไปนี้ คือ 1) มีอุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38 องศาเซลเซียส 2)
จํานวนเม็ดเลือดขาวในเลือดผิดปกติ (> 12,000 หรือ < 4,000 cell/ml) หรือ 3) มีเสมหะขุ่นข้น หรือ เป็นหนอง
 127
แนวทางการรักษา Pneumonia
แนวทางการรัก ษา Pneumonia แบ่ งออกเป็น สองส่วนคื อ 1) CAP และ 2) HAP, VAP, และ HCAP ดั งรายละเอีย ด
ต่อไปนี้

Chapter 18
1. แนวทางการรักษา CAP
การรักษาโดยทั่วไปแบ่งเป็นการรักษาเบื้องต้น (empirical therapy) และการรักษาที่มีผลเพาะเชื้อและความไวต่อยา
ปฏิชีวนะแล้ว (documented therapy) โดยเชื้อสาเหตุส่วนใหญ่ของ CAP ได้แก่ S. pneumoniae และ H.Influenzae สําหรับ
ประเทศไทย เชื้อ B. pseudomallei เป็นเชื้อที่พบได้ร้อยละ 11.0 ในการก่อโรค CAP ซึ่งต่างจากประเทศสหรัฐอเมริกาที่พบเชื้อนี้
ได้น้อย ตามแนวทางการรักษาของประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งแนะนําให้เลือกใช้ยา Ceftriaxone หรือ cefotaxime เป็นอันดับแรก

Bacterial Infections
พบว่ า ยาดั งกล่ าวไม่ ค รอบคลุ ม การรั ก ษาของการติ ด เชื้ อ B. pseudomallei ซึ่ ง เป็ น เชื้ อ ก่ อ โรคที่ พ บว่ า เป็ น สาเหตุ ห นึ่ งของ
pneumonia ในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือภาวะบางชนิด เช่น เบาหวาน ทาลัสซีเมีย โรคไตเรื้อรัง มีอาชีพเกษตรกรรม ดังนั้นผู้ป่วย
CAP ที่มีภาวะโรคร่วมดังกล่าว ควรใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อ B. pseudomallei ซึ่งได้แก่ ceftazidime และควรเลือกยาที่ครอบคลุม
เชื้ อ อื่ น ที่ เป็ น สาเหตุ ข อง CAP ด้ ว ย เพราะ ceftazidime ที่ ค รอบคลุ ม เชื้ อ B. pseudomallei นั้ น ไม่ ส ามารถครอบคลุ ม S.
pneumoniae ที่มักเป็นสาเหตุหลักของ CAP ได้
สําหรับการพิจารณาความรุนแรงของอาการในผู้ป่วย CAP นั้นมีเกณฑ์ที่เรียกว่า CURB-65 ใช้จําแนกผู้ป่วยตามความ
รุนแรง ซึ่งประกอบด้วย Confusion, Uremia, Respiratory rate, Blood pressure, อายุ (> 65 ปี) หากผู้ป่วยมีคะแนน > 2
คะแนน ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากขึ้น จึงจําเป็นต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (< 2
คะแนน) จะมีความเสี่ยงในการเสียชีวิตต่ํา สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ยกเว้นผู้ป่วยมีโรคอื่นร่วมด้วยที่ต้องได้รับการดูแลอย่าง
ใกล้ชิด นอกจากนี้ผู้ป่วย CAP ที่รักษาตัวแบบผู้ป่วยใน หากมีอาการที่รุนแรง เช่น septic shock หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ควร
พิจารณาให้ผู้ป่วยรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต (ตารางที่ 1 และ 2)
ตารางที่ 18.13 ยาต้านจุลชีพสําหรับการรักษา CAP กรณีเป็นผู้ป่วยนอก

ส่วนการเลือกยาต้านจุล ชีพสําหรับ ผู้ป่วยที่ มีผลความไวของเชื้อ ต่อยา หรือที่เรียกว่าการรักษาแบบ documented

therapy นั้น ควรเลือกยาต้านจุลชีพที่มีรายงานว่าเชื้อไวต่อยาและเป็นยาที่สามารถกระจายตัวเข้าปอดได้ดี ส่วนการประเมินการ
ตอบสนองของผู้ป่วย CAP ต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ นั้น สามารถประเมินได้ห ลังจากให้ ยาประมาณ 48-72 ชั่วโมง โดย
พิจารณาจากอาการและอาการแสดงต่างๆ และสามารถเปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยารับประทานได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ผู้ป่วย
CAP ควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 5 วัน ประกอบกับผู้ป่วยควรมีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นเป็น
ระยะเวลาไม่ต่ํากว่า 48-72 ชั่วโมง
128
ตารางที่ 18.14 ยาต้านจุลชีพสําหรับการรักษา CAP กรณีเป็นผู้ป่วยในทั้งหอผู้ป่วยอายุรกรรมและในหอผู้ป่วยวิกฤต
Unit 3
Infectious Diseases

2. แนวทางการรักษา HAP, VAP, และ HCAP

หลักการรักษาผู้ป่วย HAP, VAP, และ HCAP คือ เชื้อที่เป็นสาเหตุของ HAP, VAP, และ HCAP มักเป็นเชื้อแบคทีเรีย
กรัมลบรูปแท่งที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพหลายกลุ่ม เช่น P. aeruginosa, K. pneumoniae และ Acinetobacter species ในกรณีที่
เป็นเชื้อกรัมบวก เช่น S. aureus ก็อาจเป็นเชื้อที่ดื้อยา เช่น MRSA อย่างไรก็ดีมีผู้ป่วยบางรายมีอาการ pneumonia หลังจาก
นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือหลังใส่ท่อช่วยหายใจมากกว่า 48 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 5 วัน ผู้ป่วยเหล่านี้อาจจัดว่าเป็นกลุ่ม early
onset โดยเชื้อสาเหตุของผู้ป่วยกลุ่มนี้ มักเป็นเชื้อจากทางเดินหายใจของผู้ป่วยเอง และอาจมีการดื้อยาไม่รุนแรงนัก แนวทางการ
เลือกยาแสดงดังตารางที่ 3 ส่วนกลุ่มผู้ป่วย pneumonia ที่มีอาการหลังจากนอนโรงพยาบาลนานกว่า 5 วัน (late onset) เชื้อก่อ
โรคมักเป็นเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งอัตราการดื้อยาสูง ดังแผนการรักษาของยาต้านจุลชีพจึงต้องครอบคลุมเชื้อที่ดื้อยาหลายชนิดใน
โรงพยาบาลด้วย (ดังตารางที่ 4 และ 5)
ตารางที่ 18.15 การเลือกยาต้านจุลชีพแบบ empirical therapy ในเชื้อสาเหตุทสี่ งสัยแต่ละชนิดสําหรับ HAP, VAP, และ HCAP
โดยผู้ป่วยไม่มีความเสีย่ งในการติดเชื้อ MDR และมีอาการ pneumonia แบบ early onset (มีอาการ < 5 วัน)

รักษาแบบ empirical therapy ใน HAP, VAP, และ HCAP ควรเลือกยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อที่สงสัยและ

ให้ขนาดยาอย่างเหมาะสม การบริหารยาควรเลือกรูปแบบยาฉีดเป็นลําดับแรกและพิจารณาเปลี่ยนเป็นรูปแบบยารับประทานเมื่อ
ผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้น
การประเมินการตอบสนองของผู้ป่วย HAP, VAP, และ HCAP ต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพนั้นสามารถประเมินได้
หลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาประมาณ 48-72 ชั่วโมง โดยพิจารณาจากอาการและอาการแสดงต่างๆ หากในระหว่างนั้นมี
การรายงานผลทางห้องปฏิบัติการและผลความไวของเชื้อต่อยา ควรเลือกยาต้านจุลชีพที่รายงานว่าเชื้อไวต่อยา และเป็นยาที่
สามารถกระจายตัวเข้าปอดได้ดี
 129
ตารางที่ 18.16 การเลือกยาต้านจุลชีพแบบ empirical therapy ในเชื้อสาเหตุทสี่ งสัยแต่ละชนิดสําหรับ HAP, VAP, และ HCAP
โดยผู้ป่วยที่มีความเสีย่ งในการติดเชื้อที่ดื้อยาหลายชนิดและมีอาการ pneumonia แบบ late onset (มีอาการ > 5 วัน)

Chapter 18
Bacterial Infections
ตารางที่ 18.17 ขนาดยาต้านจุลชีพในการรักษา HAP, VAP, และ HCAP

Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis (AECB)

หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) เป็นโรคที่เกิดจากอักเสบ มีการบาดเจ็บ ระคายเคืองต่อเซลล์เยื่อเมือกที่บุภายในหลอดลม
ซึ่งเป็นทางเดินของลมหายใจส่วนที่นับจากท่อลม (Trachea) ลงไปจนถึงหลอดลมภายในปอด (Bronchus หรือ Bronchi) โดยไม่
ไปถึง alveoli
หลอดลมอักเสบ มีได้ 2 แบบ/ชนิด ซึ่งแตกต่างกันในธรรมชาติของโรค วิธีรักษา และความรุนแรงของโรค คือ หลอดลม
อักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchitis) และหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic bronchitis)
• หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchitis) ได้แก่ การอักเสบเฉียบพลันของหลอดลม ซึ่งประมาณ 90%
เกิ ด จากการติ ด เชื้ อ ไวรั ส (rhinovirus, coronavirus) และประมาณ 10% เกิ ด จากการติ ด เชื้ อ แบคที เรี ย
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. pneumoniae) ทั้งนี้โดยทั่วไป มักมีอาการ
ไอ มีเสมหะ และมีไข้ แต่อาการต่างๆเหล่านี้มักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่บางคนยังอาจมีอาการไอต่อเนื่อง
ได้นานถึงประมาณ 4 -8 สัปดาห์จน กว่าร่างกายจะฟื้นตัวได้เต็มที่
• หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic bronchitis) มักเป็นอาการไอเรื้อรังร่วมกับมีเสมหะเหนียวข้น โดยมีอาการ
เรื้อรังนานตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปใน 1 ปีและเกิดติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปีขึ้นไป สาเหตุหลักเกิดจากเยื่อเมือก
หลอดลมได้รับการระคายเคืองต่อเนื่องเรื้อรัง เช่น จากการสูบบุหรี่ จากควันบุหรี่ และ/หรือจากมลภาวะใน
สิ่งแวดล้อม ซึ่งหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มักมีหลอดลมอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อแทรกซ้อนร่วมด้วยได้
130
เสมอเป็นระยะๆ ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการที่รุนแรงขึ้นมากหลอดลมอักเสบเรื้อรังมักรักษาหายได้ยาก และ
มักมีการอักเสบเฉียบพลันซ้ําซ้อนเสมอ ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษา ผู้ป่วย/โรคมักกลายเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
(COPD, Chronic obstructive pulmonary disease) ดั ง นั้ น การรั ก ษาตั้ ง แต่ แ รกเริ่ ม จะช่ วยป้ อ งกั น การ
ลุกลามของโรคและลดโอกาสการติดเชื้อเฉียบพลันซ้ําซ้อนลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ
Unit 3

อาการที่สัมพันธ์กับความรุนแรงของ AECB
อาการหลักของการเกิด AECB คือ 1) หายใจลําบาก (dyspnea) 2) ไอมีเสมหะเพิ่มขึ้น 3) เสมหะเขียวข้น หรือเป็นหนอง
โดยพบว่าหากมีอาการเพียง 1 ข้อ ความรุนแรงอยู่ระดับ mild มีอาการ 2 ข้อ ความรุนแรงอยู่ระดับ moderate และมีอาการ 3
ข้อ ความรุนแรงอยู่ระดับ severe โดยเชื้อสาเหตุของการเกิด AECB พบเชื้อ H.Influenzae, M. catarrhallis, S. pneuminiae
Infectious Diseases

และ อื่นๆ เป็นร้อยละ 45, 30, 20, และ 5 ตามลําดับ

การรักษา
ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ AECB ควรให้ยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยต่อไปนี้
• ผู้ป่ ว ยที่ มี ก ารกํ าเริบ ของ COPD ร่วมกั บ 3 cardinal symptoms (หายใจลําบาก (dyspnea), ไอมี เสมหะ
เพิ่มขึ้น, เสมหะเขียวข้น หรือเป็นหนอง ) (evidence B)
• ผู้ ป่ วยที่ มี ก ารกํ า เริ บ ของ COPD ร่ วมกั บ 2 ข้ อ ของ 3 cardinal symptoms โดยในสองข้ อ ดั งกล่ า วต้ อ งมี
เสมหะเขียวข้น หรือเป็นหนองอยู่ (evidence B)
• ผู้ป่วยที่มีการกําเริบอย่างรุนแรงของ COPD ที่จําเป็นต้องใช้ mechanical ventilators (evidence B)
ตารางที่ 18.18 ขนาดยาต้านจุลชีพในการรักษา AECB
ยาต้านจุลชีพ ขนาดยาในผู้ใหญ่ (มิลลิกรัม) จํานวนครั้งต่อวัน
Amoxicillin/clavulanate 500-1000 2-3
Levofloxacin 500-750 1
Moxifloxacin 400 1
Doxycycline 100 2
Co-trimoxazole DS 2
Azithromycin 250-500 1
Clarithromycin 250-500 1
ระยะเวลาในการรักษา 5-7 วัน

เอกสารอ้างอิง
1. Dipiro JT. Pharmacotherapy : a pathophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill medical;
2008
2. Kasper DL, Harrison TR, Harrison's manual of medicine. 17thed. New York: McGraw-Hill; 2009
3. Koda-Kimble MA. Applied therapeutics : the clinical use of drug. 9th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott & Wikins; 2009
4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr,
Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American
Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar
1;44 Suppl 2:S27-72.
5. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
6. ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ์, สุชาดา สูรพันธ์, มาลี โรจน์พิบูลสถิตย์, ศรีรัตน์ กสิวงศ์, สุทธิพร ภัทรชยากุล. Trends in
Infectious Disease Pharmacotherapy 2011. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ประชาชน จํากัด, 2554.


 131

Chapter
18.7 CNS Infections

Chapter 18
นศภ.วัลลิยา อองพลากร
Meningitis
เยื่อหุ้มสมองแบ่งเป็น 3 ชั้น ได้แก่ Pia matter (ชั้นในสุดติดกับเนื้อสมอง), Arachnoid (ชั้นกลาง) และ Dura matter
(ชั้นนอกสุด) โดย meningitis เป็นการอักเสบของ sub-arachnoid space (อยู่ระหว่าง pia matter กับ arachnoid)
Meningitis เป็น most common type ของ CNS infections พบในผู้ป่วยเด็กและวัยชรา ถือเป็น severe infection,

Bacterial Infections
life threatening เนื่องจากมี mortality rate 5-30% แม้ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และ onset ของ mortality อยู่ที่ 24-
48 ชั่วโมง พบ 20% ของผู้ป่วยเกิด complications ได้แก่ ชัก สูญเสียการได้ยิน และสมองบวม (hydrocephalus)
การเกิด meningitis ในอดีตเป็นแบบ community base แต่ปัจจุบันพบเป็น nosocomial เพิ่มขึ้นจากการผ่าตัดสมอง

Clinical presentations
- Acute onset
- Adult: ปวดศี ร ษะ ไข้ คลื่ น ไส้ / อาเจี ย น ปวดกล้ า มเนื้ อ ซึ ม (lethalgy) คอแข็ ง (stiff neck) กลั ว แสง
(photophobia) ชัก สับสน สมองบวม
- Elderly: สับสน
- Neonate: ไม่มี meningeal signs มีอาการงอแง ไข้ ชัก ไม่กินอาหาร ระยะหลังอาจพบอาการคอแข็ง กระหม่อม
โป่ง (full fontanel)

Physical examination
- Nuchal rigidity (คอแข็ง)
- Photophobia
- Brudzinski’s sign (ผู้ป่วยงอขาทั้งสองข้าง เมื่อถูกยกศีรษะ)
- Kernig’s sign (เมื่อยกโคนขาตั้งฉากและงอเข่า ค่อยๆ เหยียดเข่าออกให้ตรง ผู้ป่วยจะเหยียดไม่ได้และมีอาการเจ็บ
ไปถึงหลัง)

Laboratory evaluation
- CSF examination
o Normal CSF: WBC < 10 cell/ml, protein < 50 mg/ml, glucose 50-60% ข อ ง serum
glucose
o Gram stain, culture, serologic test
- Peripheral WBC, blood culture, chemistry
132

ข้อห้าม/ข้อควรระวังในการทํา lumbar puncture
o ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
o มีประวัติ CNS disease
o Papilledema: อาการบวมของเส้นเลือดที่ตา แสดงว่าผู้ป่วยมีความดันในสมอง (intracranial pressure) มาก
Unit 3

ถ้าทํา Lumbar puncture เนื้อสมองจะทะลักผ่านรูที่เจาะ อาจตายได้ทันที

o Focal neurological deficit (palsy of cranial nerve)
o Altered consciousness

Diagnosis
Infectious Diseases

เมื่ อ ส ง สั ย ว่ า เกิ ด bacterial meningitis ใ ห้ ทํ า blood culture + lumbar puncture ทั น ที แ ล ะ ใ ห้ ย า

Dexamethasone + empirical antimicrobial therapy ส า ม า ร ถ ป รั บ เป ลี่ ย น เป็ น Dexamethasone + targeted
antimicrobial therapy เมื่ อ ทราบผล CSF gram stain (กรณี ผู้ ป่ ว ยมี ข้ อ ห้ ามทํ า lumbar puncture ให้ ทํ า blood culture
ทันที แล้ว CT scan สมอง ถ้าให้ผล negative ให้ทํา lumbar puncture)
ตารางที่ 18.19 แสดง Abnormal CSF จาก meningitis
Bacteria Virus Fungus TB
WBC 400-100,000 5-500 40-400 100-1,000
Differential (%PMN) > 90 50 > 50 > 80
Protein (mg/dl) 80-500 30-150 40-150 ≤40-150
Glucose < 50% < 30-70% < 30-70% < 30-70%

Treatment
เลื อ กใช้ antibiotics ที่ มี คุ ณ สมบั ติ ผ่ า นเข้ า สู่ CSF ได้ คื อ low MW, low protein binding, high lipid solubility,
status of BBB (meningitis ยาจะเข้าได้ง่าย)
ตารางที่ 18.20 Empirical antimicrobial therapy (ตามอายุ และ condition ต่างๆ)
Factor Common Bacterial pathogens Antimicrobial therapy
< 1 mo Streptococcus agalactiae, Listeria Ampicillin + cefotaxime หรือ
monocytogenes, E.coli, Krebsiella Ampicillin + aminoglycoside
1 - 23 mo S.agalactiae, S.pneumoniae
Vancomycin + 3rd gen cephalosporin
E.coli, N.meningitides, H.influenzae
(ceftriaxone, cefotaxime)
2 - 50 yrs S.pneumoniae, N.meningitides, H.influenzae
>50 yrs S.pneumoniae, L.monocytogenes, Vancomycin + ampicillin + 3rd
N.meningitides, GNB cephalosporin (ceftriaxone, cefotaxime)
Head trauma
S. pneumoniae, Group A b-hemolytic strep, Vancomycin + 3rd cephalosporin
(skull fracture - ไม่
H. influenza, CSF rhinonorrhea (ceftriaxone, cefotaxime)
มีแผลภายนอก)
Head trauma แผล
ทะลุ ศีรษะแตก Vancomycin +
S.aureus, S.epidermidis, GNB, P.aeruginosa
ติดเชื้อหลังผ่าตัด cefepime or ceftazidime or meropenam
สมอง
 133

ตารางที่ 18.21 Definitive therapy

Microorganism Antimicrobial therapy Duration

Chapter 18
S.pneumoniae PCN susceptible
- Pen G 200,000 U/kg/day IV แบ่งให้วันละ 6 ครั้ง
PCN resistant
10-14 days
- Vancomycin (30-40 mg/kg/day) 1 g q 12 hrs +
{Ceftriaxone (100 mg/kg/day) 2 g q 12 hrs หรือ Cefotaxime (200 mg/kg/day)
2 g q 4-6 hrs}

Bacterial Infections
Gr. B Strep
Pen G, Ampicillin (200-400 mg/kg/day in 4 divided dose), Ceftriaxone 14-21 days
(S.galactiae)
S.aureus MSSA: Cloxacillin (200 mg/kg/day) 2 g q 4 hrs
MSRA: Vancomycin (30-40 mg/kg/day) 1 g q 12 hrs
L.monocytogenes Ampicillin 200-400 mg/kg/day in 4 divided dose + Gentamicin 14-21 days
N.menigitidis Pen G, Cefotaxime, Cetriaxone 7-10 days
E.coli
Klebsiella Cefotaxime, Cetriaxone 21 day
H.influenzae
P. aeruginosa Ceftazidime
Adjunctive corticosteroid therapy (Dexamethasone) 0.6 mg/kg q 6 hrs 2-4 วัน โดยให้ 10-20 นาทีก่อนหรือ
พร้อ มกั บ ยาต้ านจุ ลชี พ dose แรก เพื่ อ ลดการอั กเสบของเส้ น ประสาท เนื่ อ งจากเมื่อ เชื้ อ ตาย cell ของเชื้ อ แตก มี ก ารหลั่ ง
mediators ต่างๆ ทําให้เส้นประสาทอักเสบได้
Brain abscess

ปัจจัยเสี่ยงจากการแพร่กระจายของเชื้อ ได้แก่ sinusitis, otitis media, dental infection, infective endocarditis,
lung abscess, intra-abdominal infection โดยใน 9-10 วั น แรกจะมี ก ารอั ก เสบทั่ ว ไปของเนื้ อ สมอง (cerebritis)
หลังจากนั้น 10-14 วันหลังการติดเชื้อเป็นระยะ capsule formation

เชื้ อ สาเห ตุ ได้ แก่ Streptococci 60-70% (S.milleri ใน ช่ อ งป าก ), Anaerobes (Bacteroid sp, provotella),
Staphylococcus, GNB, Toxoplasma gondii, nocardia sp.

การรักษา ผ่าตัดเอาหนองออก และให้ antibiotics ตามปัจจัยเสี่ยงที่ทําให้เกิด

ยาที่ ผ่ า นสู่ brain abscess ได้ ม าก คื อ metronidazole และยาที่ ผ่ า นได้ ในปริ ม าณที่ เพี ย งพอ ได้ แ ก่ penicillin,
cephalosporin, cefotaxime, ceftriaxone, carbapenem, vancomycin
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการเรียนการสอน เรื่อง CNS infections โดย ผศ.ดร.สุทธิพร ภัทรชยากุล
2. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice Guidelines for
the Management of Bacterial Meningitis. CID. 2004;39:1267-84.


134

18.8
Chapter
Bone & Joint Infection
Unit 3

นศภ.วัลลิยา อองพลากร
Osteomyelitis

กระดูกติดเชื้อจากทางกระแสเลือด (Hematogenous osteomyelitis)
- พบบ่อยในทารก เด็กเล็ก เด็กก่อนวัยเจริญพันธุ์
Infectious Diseases

- Infant มั ก เกิ ด จากการติ ด เชื้ อ S.aureus, S.galactiae, E.coli อาการที่ พ บ ได้ แ ก่ บวมบริ เวณที่ ติ ด เชื้ อ
เคลื่อนไหวน้อย น้ําเลี้ยงไขข้อ (joint effusion)
- Children มักเกิดจากการติดเชื้อ S.aureus, S.pyrogenes, H.influenzae อาการที่พบ ได้แก่ ไข้ ซึม งอแง
อักเสบบริเวณที่ติดเชื้อ
- Adult เชื้อ S.aureus เป็น most common pathogen (60%) เชื้ออื่นๆ ได้แก่ วัณโรคกระดูก และ E.coli
มักมีการติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง อาการที่พบ ได้แก่ ปวดหลัง ไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ําหนักลด
- Elderly มักเกิดจากการติดเชื้อ GNB
- ติด เชื้อ fungi จาก catheter การฉีด สารเสพติ ด เข้ าเส้ นเลื อ ดดํ า (IVDA - ยั งพบเชื้ อ P.aeruginosa 78%,
GNB) การรับยากดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน

กระดูกติดเชื้อจากเนื้อเยื่อบริเวณใกล้เคียงที่มีการติดเชื้อ (Contiguous osteomyelitis)
- ติดเชื้อจากภาวะกระดูกหักแบบมีแผลเปิด หรือมีการปนเปื้อนขณะทําการผ่าตัดกระดูก เชื่อมต่อกระดูก ใส่ข้อ
เทียม มักพบในผู้ใหญ่
- เชื้อสาเหตุที่พบบ่อย คือ S.aureus เชื้ออื่นๆ เช่น GNB (E.coli, P.aeruginosa, Proteus spp)
- มีอาการไข้ต่ํา ปวด หนองไหลจากแผล

กระดูกติดเชื้อเนื่องจากเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ (Osteomyelitis due to vascular insufficiency)
- ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลาย (PVD) มักพบบริเวณเท้า
- เชื้ อ ที่ พ บ เป็ น mixed infection ได้ แ ก่ Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacteriaceae
anaerobes

Diagnosis & laboratory finding
- Blood culture, bone biopsy เพื่อหาเชื้อสาเหตุในการก่อโรค
- Imaging study: MRI (มีความไวมาก), CT scan, X-ray
- Non-specific: ESR, C-reactive protein

Treatment
- กรณี Hematogenous osteomyelitis และ Contiguous osteomyelitis ให้ parenteral antibiotic 4-6
สัปดาห์ หรือ parenteral antibiotic 2 สัปดาห์ และเปลี่ยนเป็นยากิน (กรณีอาการดีขึ้น) จนครบ 4-6 สัปดาห์
- กรณี Osteomyelitis due to vascular insufficiency ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัด การผ่าตัดระดูกที่
สงสัยว่าติดเชื้อออกไปมาก ระยะเวลาการให้ยา antibiotic จะสั้นลง คือ ตัดกระดูกที่ติดเชื้อออกบางส่วน
ร่วมกับการให้ antibiotic 4 สัปดาห์ ตัดกระดูกที่ติดเชื้อออกทั้งหมดร่วมกับการให้ antibiotic 2 สัปดาห์ และ
ตัดกระดูกและเนื้อเยื่อส่วนที่เหนือขึ้นไปจากส่วนที่ติดเชื้อจะให้ antibiotic 1-3 วัน
- Bone concentrations antimicrobial therapy: clindamycin > vancomycin > nafcillin >
tobramycin > cefazolin

Specific antimicrobial therapy
MSSA
- 1st gen cephalosporin - cefazolin 2 g IV q 8 hrs (adult), 100 mg/kg/day IV devided dose
(children) กรณียารับประทานให้เป็น cephalexin 100 mg/kg/day
- Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs or 600 mg IV q 6 hrs
 135
- ก ร ณี penicillinase resistant penicillin: cloxacillin 2 g IV q 4-6 hrs (adult), 150 mg/kg/day IV
devided dose (children) กรณียารับประทาน - 100 mg/kg/day
MRSA

Chapter 18
- Vancomycin 1 g IV q 12 hrs หรือ fosfomycin 2 q IV 12 hrs หรือ fusidic acid 500 mg PO q 8 hrs
Streptococcus spp.
- Penicillin G 2 mu IV q 4 hrs or 4 mu IV q 6 hrs หรือ clindamycin 900 mg IV q 8 hrs or 600 mg
IV q 6 hrs หรือ ceftriaxone 1-2 g IV q 24 hrs
GNB
- Quinolones: ciprofloxacin 750 mg PO q 12 hrs or 400 mg IV q 8-12 hrs

Bacterial Infections
- 3rd gen cephalosporin: ceftriaxone 1-2 g q 24 hrs
- Aminoglycosides: amikacin, entamicin, netilmycin
P.aeruginosa
- Ceftazidime 2 g q 8 hrs หรือ imipenem 500 mg q 6 hrs หรือ piperacillin 3 g q 4 hrs
Anaerobes
- Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs or 600 mg IV q 6 hrs
Mixed infection
- (Quinolones + clindamycin) หรือ imipenem หรือ piperacillin/tazobactam หรือ cefoxitin
Septic arthritis

เชื้อสามารถแพร่เข้าสู่ข้อได้ทางกระแสเลือด หรือจากกการติดเชื้อบริเวณข้างเคียงใกล้ข้อ

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การใช้ corticosteroid โรคข้ออักเสบ ดื่มแอลกอฮอล์ เบาหวาน การฉีดสารเสพติดเข้าเส้นเลือดดํา
การใส่ข้อเทียม

Gonococcal arthritis มักพบในผู้ป่วยอายุ < 30 ปี ผู้ป่วยตั้งครรภ์ พบการติดเชื้อที่ข้อหลายข้อ

Non-gonococcal bacterial arthritis
- S.aureus เป็น most common ในผู้ใหญ่และเด็กอายุ > 2 ปี
- H.influenzae (children < 2 yrs), Streptococci (Children, adult)
- GNB (P.aeruginosa, E.coli) จากการการฉีดสารเสพติดเข้าเส้นเลือดดํา (IVDA), UTI,
immunocompromised
- Shigella, salmonella, Campylobacter
- Pasturella multocida (cat bite), Eikenella corrodens (human bite)

อาการแสดงทางคลินิกเกิดขึ้นเร็ว พบอาการปวด บวม แดง บริเวณข้อ ไข้สูง หนาวสั่น

Diagnosis (joint fluid)
- พบ WBC > 100,000 /mm3 (บางราย > 50,000 /mm3)
- PMN > 90%
- Erythrocyte Sedimentation Rates (ESR) สูง หากตอบสนองต่อการรักษา ค่าจะลดลง

Treatment: การเจาะข้อเพื่อระบายหนองออก การให้ antimicrobial therapy
- Gonococcal arthritis: ceftriaxone 1 g IV q 24 hrs จากนั้ น อาจเปลี่ ย นเป็ น cefixime 400 mg PO
ระยะเวลาการรักษา 7-10 วัน
- Non-gonococcal bacterial arthritis: เชื้อ H.influenzae และ Streptococci รักษานาน 2 สัปดาห์ เชื้อ
S.aureus และ GNB รักษานาน 3 สัปดาห์ กรณีเชื้อ Pasturella, Eikenella ใช้ penicillin, ampicillin
เอกสารอ้างอิง
เอกสารประกอบการเรียนการสอน เรื่อง Bone & joint infection โดย ผศ.ดร.สุทธิพร ภัทรชยากุล


136

18.9
Chapter
Infective Endocarditis
Unit 3

นศภ.วัลลิยา อองพลากร
การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (heart valve) หรือผนังเยื่อบุหัวใจ (endocardial tissue) เป็น uncommon disease และไม่
ค่อยพบในผู้ป่วยเด็ก แบ่งได้เป็น Acute bacterial endocarditis (ABE) เป็นการติดเชื้อที่มีอาการรุนแรงและรวดเร็ว มักสัมพันธ์
Infectious Diseases

กับการมีไข้สูง เกิดพิษทั่วร่างกาย (systemic toxicity) เสียชีวิตภายในเวลาอันรวดเร็วหากไม่ได้รับการรักษา และ Sub-acute

bacterial endocarditis (SBE) เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงน้อยกว่า พบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของลิ้นหัวใจมาก่อน

Risk factors
- ใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic valve)
- เคยมีประวัติเป็น infective endocarditis
- มีประวัติเป็นโรคหัวใจพิการมาแต่กําเนิด (congenital heart disease)
- มีประวัติเป็นโรคลิ้นหัวใจผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง เช่น Rheumatic heart disease
- มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)
- มีลิ้นหัวใจหย่อน ปิดไม่สนิท (Mitral valve prolapse with regurgitation)
- ใช้สารเสพติดฉีดเข้าเส้นเลือดดํา (IV drug abuse)

Pathophysiology
เมื่อมีการบาดเจ็บหรือมีความผิดปกติของ endothelial surface จะเกิดการสะสมของ platelet และ fibrin เป็นก้อน
เลือดเล็กๆ (vegetation) ยังอยู่ในภาวะ non bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) หากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด
(bacterimia) เชื้อจะสามารถ colonization ใน vegetation ทําให้เกิด infective endocarditis ได้

Bacteriology
- Streptococci (50-60%): Viridans streptococci (30-40%), S.bovis (10-30%)
- Enterococci (5-20%)
- Staphylococci (20-35%): S.aureus (80-90%)
- GNB และ fungi (< 10%)

Clinical presentations
- ไข้ + non-specific symptoms, heart murmur (85%)
- SBE: เหนื่อยล้า (fatigue) อ่อนแรง (weakness) เบื่ออาหาร น้ําหนักลด ปวดข้อ embolic phenomena
- ABE: อาการของ sepsis (ไข้สูง หนาวสั่น หายใจแรง)
- Osler nodes ตุ่มเล็ก นูน แดง ปวด ที่ปลายนิ้วมือหรือเท้า มักเกิดจาก septic emboli หรือ vasculitis ไม่
จําเพาะกับ IE (พบ 10-25%)
- Janeway lesions ผื่นเล็ก ไม่ปวด ที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า มักสัมพันธ์กับ acute S.aureus IE
- Clubbing of the finger (อาการนิ้วปุ้ม), Roth spot (จุดเลือดออกที่ตา), emboli

Laboratory finding
- WBC ปกติหรือสูงเล็กน้อยใน SBE แต่จะพบค่าสูงใน ABE, ภาวะ Anemia ใน SBE, ESR สูง
- Blood culture: 95% ให้ผล positive
- Echocardiogram: TTE - transthoracic echocardiogram (60-65% sens.), TEE - transesophageal
echocardiogram (95% sensitive)

Modified Duke Criteria
Major criteria:
- Blood culture positive for IE: 2 separate blood พ บ Viridans streptococci, S.bovis, S.aureus,
HACEK group (Heamophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella)
- Evidence of endocardial involvement: Echocardiogram positive for IE
 137

Minor criteria

Chapter 18
- Predisposing heart condition, IVDA
- BT > 38oC
- Vascular phenomena
- Immunologic phenomena
- Microbiologic evidence นอกเหนือจาก major criteria
Definite IE

Bacterial Infections
- pathological criteria: culture vegetation พบผล positive
- clinical criteria: 2 major หรือ (1 major + 3 minor) หรือ 5 minor
Possible IE: (1 major + 1 minor) หรือ 3 minor

Treatment
ตารางที่ 18.22 Antimicrobial therapy
Microorganism Antimicrobial therapy Duration
Viridans strep PCN susceptible (MIC < 0.12 mcg/ml)
and S.bovis - Pen G 12-18 mu/day IV
4 wks
- Ceftriaxone 2 g IV/IM q 24 hrs
- Vancomycin 30 mg/kg/day divided 2 doses
PCN susceptible (MIC < 0.12 mcg/ml)
- Pen G 12-18 mu/day IV + gentamicin 3 mg/kg q 24 hrs IV/IM 2 wks
- Ceftriaxone 2 g IV/IM q 24 hrs + gentamicin 3 mg/kg q 24 hrs IV/IM
PCN resistant (0.12 mcg/ml < MIC < 0.5 mcg/ml)
- Pen G 24 mu/day IV + gentamicin 3 mg/kg q 24 hrs IV (2 สัปดาห์แรก)
4 wks
- Ceftriaxone 2 g IV/IM q 24 hrs + gentamicin 3 mg/kg q 24 hrs IV (2 wks แรก)
- Vancomycin 30 mg/kg/day divided 2 dose
Enterococci Susceptible to penicillin, gentamicin, vancomycin
- Pen G 18-30 mu/day + gentamicin 1 mg/kg q 8 hrs 4-6 wks
- Ampicillin 12 g/day + gentamicin 1 mg/kg q 8 hrs 4-6 wks
- Vancomycin 30 mg/kg/day + gentamicin 1 mg/kg q 8 hrs 6 wks
Susceptible to penicillin, vancomycin and resistant to gentamicin
- Pen G 24 mu/day IV + streptomycin 15 mg/kg/day divided 2 doses IV/IM
4-6 wks
- Ampicillin 12 g/day + streptomycin 15 mg/kg/day divided 2 doses IV/IM
- Vanco 30 mg/kg/day + streptomycin 15 mg/kg/day divided 2 doses IV/IM
Susceptible to vancomycin, gentamicin and resistant to penicillin
6 wks
- Vancomycin 30 mg/kg/day + gentamicin 1 mg/kg q 8 hrs
Staphylococci No prosthetic valve
- Cloxacillin 2 g q 4 hrs + gentamicin 1 mg /kg q 8 hrs (3-5 วัน)
6 wks
- Cefazolin 2 g q 8 hrs + gentamicin 1 mg /kg q 8 hrs (3-5 วัน)
- Vancomycin 30 mg/kg/day
Prosthetic valve: MRSA
- Vancomycin 30 mg/kg/day + rifampicin 300 mg q 8 hrs + gentamicin 1 > 6 wks
mg/kg q 8 hrs (2 wks)
Prosthetic valve: MSSA
- Cloxacillin 2 g q 4 hrs + rifampicin 300 mg q 8 hrs + gentamicin 1 mg/kg q 8 > 6 wks
hrs (2 wks)
HACEK group - Ceftriaxone 2 g OD IV/IM 4 wks
138
- Ampicillin 12 g/day IV
- Ciprofloxacin 500 mg PO q 12 hrs or 400 mg IV q 12 hrs
ตารางที่ 18.23 IE prophylaxis: regimens for dental procedure
Situation Antimicrobial prophylaxis Adult Children
Unit 3

ยารับประทาน - Amoxicillin 2g 50 mg/kg

กรณีแพ้ penicillins หรือ ampicillin
- Cephalexin 2g 50 mg/kg
- Clindamycin 600 mg 20 mg/kg
- Azithromycin or clarithromycin 500 mg 15 mg/kg
Infectious Diseases

ไม่สามารถรับประทานยาได้ - Ampicillin 2 g IM/IV

50 mg/kg IM/IV
- Cefazolin or ceftriaxone 1 g IM/IV
กรณีแพ้ penicillins หรือ ampicillin
- Cefazolin or ceftriaxone 1 g IM/IV 50 mg/kg IM/IV
- Clindamycin 600 mg IM/IV 20 mg/kg IM/IV
หมายเหตุ บริหารยาแบบ single dose ก่อนผ่าตัด 30-60 นาที
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการเรียนการสอน เรื่อง Infective Endocarditis โดย ผศ.ดร.สุทธิพร ภัทรชยากุล
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Bolger AF, Levison ME, et al. Infective Endocarditis.
Circulation. 2005;111:e394-e433.
3. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline
Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis. Circulation.
2008;118:887-96.


 139

Antimicrobial

Chapter 18
18.10
Chapter
Prophylaxis for Surgery
นศภ.วัลลิยา อองพลากร
การใช้ antimicrobial เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด ทําได้ 2 กรณี คือ ป้องกันก่อนที่จะมีการติดเชื้อ (prophylactic
antibiotic) และป้องกันในรายที่มีความเป็นไปได้ว่าติดเชื้อ (antibiotic for presumptive treatment) จะช่วยลดอุบัติการณ์ของ

Bacterial Infections
การติดเชื้อหลังผ่าตัด แต่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมเป็นสาเหตุของการเกิดพิษจากยา การดื้อยา และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

Microbiology
- เชื้อก่อโรคได้มาจาก normal flora ของผู้ป่วย (endogenous)
- การปนเปื้อนจากอุปกรณ์ผ่าตัด (exogenous)
- Major pathogen: S.aureus (20%), coagulase-negative staphylococci (14%), Enterococcus,
E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter

Antimicrobial selection
- Cefazolin มีประสิทธิภาพดีสําหรับใช้ในการป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดส่วนใหญ่ ครอบคลุมเชื้อ S.aureus,
S.epidermidis และ GNB (E.coli, Klebsiella)
- Vancomycin กรณีเชื้อ MRSA, MRSE
- Cefoxitin สําหรับการผ่าตัด colorectal และการผ่าตัดไส้ติ่ง
- ไม่ควรใช้ 3rd gen cephalosporins ในการป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด เนื่องจากมีราคาแพง เพิ่มอุบัติการณ์
การดื้อยา ยาบางตัวมีฤทธิ์ต่อ staphylococci น้อยกว่า Cefazolin ครอบคลุมเชื้อที่พบได้น้อยมากในการ
ผ่าตัดทั่วไป (elective surgery)

Basic principle
- ให้ยาครั้งเดียวก่อนผ่าตัด 30 นาที ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง และมีความเข้มข้นสูงพอในระหว่างที่ทําการผ่าตัด
- เพิ่มจํานวนครั้งในการให้ยากรณีที่ใช้เวลาผ่าตัดนาน (> 4 ชั่วโมง) มีเลือดออกมาก และค่าครึ่งชีวิตของยาสั้น
ตารางที่ 18.24 Antimicrobial prophylaxis for surgery
Surgery Antimicrobial prophylaxis Allergic to beta-lactam (severe)
cardiovascular - Cefazolin 1-2 g IV - Clindamycin 600-900 mg IV
- Cefuroxime 1.5 g IV - Vancomycin 1 g IV
Biliary tract - Cefazolin 1 g IV - Clindamycin 600-900 mg IV plus
- Ciprofloxacin 400 mg IV
- Levofloxacin 750 mg IV
- Gentamicin 1.5 mg/kg IV
Endoscopic Retrograde - Ciprofloxacin 500-700 mg PO 2 hrs ก่อน
Cholangiopancreatography - Piperacillin/tazobactam 4.5 g IV 1 hr ก่อน
Colorectal - Cefazolin 1-2 g IV + metronidazole 500 mg IV - Clindamycin 600-900 mg IV or
- Cefoxitin 1-2 g IV Metronidazole 15 mg/kg plus
- Ampicillin/sulbactam 3 g IV - Ciprofloxacin 400 mg IV
- Ertapenem 1 g IV - Levofloxacin 750 mg IV
- Gentamicin 1.5 mg/kg IV
Gastroduodenal - Cefazolin 1.5 g IV - Clindamycin 600-900 mg IV plus
- Cefoxitin 1.5 g IV - Ciprofloxacin 400 mg IV
- Cefuroxime 1.5 g IV - Levofloxacin 750 mg IV
- Gentamicin 1.5 mg/kg IV
Head and neck - Cefazolin 2 g IV - Clindamycin 600-900 mg IV plus
gentamicin 1.5 mg/kg IV
Neurosurgery - Cefazolin 1-2 g IV - Vancomycin 1 g IV
- Clindamycin 900 mg IV
140
Surgery Antimicrobial prophylaxis Allergic to beta-lactam (severe)
Obstetric/gynecologic Cesarean section - Clindamycin 600-900 mg IV plus
- Cefazolin 1-2 g IV post cord-clamp - Ciprofloxacin 400 mg IV
Vaginal or abdominal - Levofloxacin 750 mg IV
Unit 3

- Cefazolin 1-2 g IV - Gentamicin 1.5 mg/kg IV

- Cefoxitin 1-2 g IV
- Cefuroxime 1.5 g IV
- Ampicillin/sulbactam 3 g IV
Orthopedic - Cefazolin 1-2 g IV - Vancomycin 1 g IV
- Ceftriaxone 2 g IV/IM - Clindamycin 900 mg IV
Infectious Diseases

Urologic - Ciprofloxacin 500 mg PO

- Ciprofloxacin 400 mg IV
- Cephazolin 1 g IV
Thoracic - Cefazolin 1-2 g IV - Vancomycin 1 g IV
- Cefuroxime 1.5 g IV
Vascular - Cefazolin 1-2 g IV - Vancomycin 1 g IV
- Cefuroxime 1.5 g IV

เอกสารอ้างอิง
เอกสารประกอบการเรียนการสอน เรื่อง Antimicrobial prophylaxis for surgery โดย ผศ.ดร.สุทธิพร ภัทรชยากุล


 141

Intra-abdominal
Chapter
18.11 Infections

Chapter 18
นศภ.วัลลิยา อองพลากร
Peritonitis

Primary peritonitis or Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
- มักพบในผู้ป่วย cirrhosis with ascites การติดเชื้อผ่านทางระบบเลือด ระบบน้ําเหลือง เคลื่อนจากหลอด

Bacterial Infections
อาหาร หลอดเลือดในช่องท้อง และภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
- มีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน hepatic encephalopathy อาจมีไข้ต่ําๆ พบ WBC สูงใน ascetic fluid
- วิ นิ จฉั ย จาก ascetic fluid (WBC > 500 cell/mm3, Neutrophil > 250 cell/mm3), blood culture,
ultrasound, CT scan
- เชื้อที่เป็นสาเหตุหลัก ได้แก่ S. aereus, Klebsiella spp, S.pneumoniae
Treatment
- 1st line: cefotaxime 1-2 g q 6-8 hrs, ceftriaxone 1-2 g q 24 hrs 5-7 days
- Alternative: Extended spectrum penicillins, aztreonam, imipenem, amoxy/clav
- Primary prophylaxis: norfloxacin 400 mg q 12 hrs 7-14 days, ofloxacin 400 mg/day 10 days,
ciprofloxacin 500 mg BID 7 days, ceftriaxone 1g/day 7 days
- Secondary prophaylaxis: norfloxacin 400 mg OD

Secondary peritonitis
- เกิดหลังจากมีการทะลุหรือเกิดแผลในทางเดินอาหาร การผ่าตัดทางเดินอาหาร การอักเสบของอุ้งเชิงกราน
- เชื้อที่เป็นสาเหตุหลัก คือ E.coli, Bacteroides fragilis, polymicrobial
- อาการเกิ ด เร็ว ปวดท้ อง คลื่ น ไส้ อาเจีย น หายใจเร็วและตื้ น ไข้ WBC 15,000-20,000 /mm3 สู ญ เสี ยน้ํ า
ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิตต่ํา หัวใจเต้นช้า
Treatment ดังตารางที่ 18.25 - 18.26
ตารางที่ 18.25 Initial empiric treatment สําหรับ complicated intra-abdominal infection

ตารางที่ 18.26 Empiric therapy สําหรับ Healthcare–associated complicated intra-abdominal infection

142
Intra-abdominal abscess

Treatment
- ผ่าตัด ระบายหนองออก, antibiotics therapy
- ปัจจัยสําคัญที่ทําให้ antibiotic มี efficacy ลดลง คือ lysosomal enzyme ทําให้ pH ลดลงเหลือ 5.7 และ
Unit 3

เชื้อมีการสร้าง beta-lactamase
- การผ่านของ antibiotic สู่ abscess ขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของยา การจับกับโปรตีน ความสามารถในการแพร่
และคุณสมบัติการละลายในไขมัน
- ระยะเวลาการรักษา 5-7 วัน
Infectious Diseases

Acute appendicitis
พบอาการปวดท้ อ งช่ ว งล่ า งขวา ไข้ WBC สู ง เชื้ อ สาเหตุ ได้ แ ก่ Enterobacteriaceae, anaerobes (B.fragilis,
Prevotella melaninogenica) การรั ก ษาทํ า ได้ โ ดยการผ่ า ตั ด และให้ antibacterial therapy ระหว่ า งการผ่ า ตั ด กรณี
gangrenous/perforated ให้นาน 7-10 วันหรือจนกว่าไม่มีไข้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง
Diverticulitis
ภาวะลํ าไส้ โป่ ง เน่ า อั ก เสบ และทะลุ พบอาการปวดท้ อ งช่ วงล่ า งซ้ าย ปั ส สาวะมี อุ จ จาระปน ไข้ WBC สู ง และมี
เลือดออก เชื้อสาเหตุ ได้แก่ Enterobacteriaceae, anaerobes การรักษาทําโดยการผ่าตัดและให้ antibacterial therapy
Acute cholecystitis
มักเกิดจากการมีนิ่วในถุงน้ําดี ภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้แก่ abscess, peritonitis, liver abscess, cholangitis และ
bacterimia มีอาการปวดท้องช่วงบนขวา คลื่นไส้ อาเจียน WBC สูงเล็กน้อย ไข้ต่ําๆ มีการเพิ่มสูงขึ้นของ liver tranferase, T-
bili, ALP และ amylase เชื้อก่อโรคที่สําคัญ คือ Enterobacteriaceae (E.coli), anaerobes (B.fragilis), enterococci ให้การ
รักษาโดยผ่าตัดถุงน้ําดีออก (cholecystomy) หรือผ่าตัดเอาถุงและท่อน้ําดีออก (cholecystostomy)
Cholangitis
การอั ก เสบของตั บ และท่ อ น้ํ า ดี มี อ าการไข้ สู ง หนาวสั่ น ตาเหลื อ ง ตั ว เหลื อ ง WBC สู ง เชื้ อ ก่ อ โรค ได้ แ ก่
Enterobacteriaceae (E.coli), Clostridium perfringens, B.fragilis, Enterococci
ตารางที่ 18.27 Initial empiric treatment สําหรับ biliary infection in adults

Peritonitis during peritoneal dialysis

Microbiology
- Gram positive: S.epidermidis (most common), S.aureus, Streptococcus spp, Diptheroids
- GNB: E.coli, Klebsiella, Protease, Enterobacter, pseudomonas

Diagnosis
- Clinical finding: ปวดท้อง กดเจ็บ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ไข้
- Dialysate: ขุ่น มี WBC > 100 cell/ml

Treatment
- Empiric: 1st gen cephalosporin (cefazolin), penicillinase resistane penicillin (nafcillin, oxacillin)
PLUS aminoglycoside/ceftazidime
- ระยะเวลาการรักษา 10 วัน - 3 สัปดาห์
 143
Antibiotic-associated colitis
Pseudomembranous colitis มีอาการท้องเสียร่วมกับการอักเสบของ colon จากเชื้อ Clostridium difficile ยาที่
เป็นสาเหตุหลัก ได้แก่ cephalosporin, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, clindamycin อาจพบได้บ้างจาก

Chapter 18
การใช้ยา quinolones, chloramphenicol, aminoglycosides, rifampicin

Treatment
- หยุดยาที่เป็นสาเหตุ
- สารน้ําทดแทนและ electrolyte
- 1st line: Metronidazole 250 mg PO QID or 500 mg PO TID 7-10 วัน
- Alternative: Vancomycin 125-500 mg PO QID 7-10 วัน

Bacterial Infections
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการเรียนการสอน เรื่อง Intra-abdominal infections โดย ผศ.ดร.ศิรมิ า มหัทธนาดุลย์
2. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and
Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the
Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. CID. 2010;150:133–64.


144

Infections in Immuno-
Chapter
18.12 compromised Hosts
Unit 3

นศภ.วัลลิยา อองพลากร

Risk factors for infections
- Damage to physical barrier จากเนื้องอก การผ่าตัด การฉายรังสี การให้ยาเคมีบําบัด IV catheter และ
Foley catheter
- Immune system defect: cell-mediated immunity (T-lymphocyte, macrophage), Humoral
Infectious Diseases

immunity (B-lymphocyte)
- Cancer patient: neutropenia (ANC < 500 cell/mm3), fever (BT > 38.3oC ห รื อ > 38oC น าน 1
ชั่วโมง)

Evaluation
- พบ signs & symptoms ของการอักเสบน้อย: cellulitis (ไม่พบอาการผิวหนังแข็ง แดง) pneumonia (ไม่พบ
infiltration) UTI (ไม่มี pyuria)
- Specimen stain & culture
- CXR, lab test (CBC, BUN/SCr, AST/ALT)

Bacterial causes of febrile episodes in neutropenic patients
- Gram positive: Staphylococcus sp (S.aureus, S.epidermidis), Streptococcus sp (S.pneumoniae,
S.pyogenes), Viridans group, Enterococcus faecalis/faeciuma, Corynebacterium sp
- Gram negative: E.coli, Klebsiella sp, P.aeruginosa, Enterobacter sp, Proteus sp, Salminella sp,
H.influenzae, Acinetobacter sp, Stenotrophomanas maltophilia, Citrobacter sp

Infecting pathogens
- Gram negative bacilli: most common (88.6%)
- Gram positive: low mortality rate

Initial antibiotic therapy

Algorithm for the initial management of febrile neutropenic patients

- Criteria for vancomycin use: central venous catheter infection, severe mucositis, MRSA
- Combination therapy: broad spectrum, synergistic effect, prevent resistance
 145

Chapter 18
Bacterial Infections
Guide to treatment of patients who have persistent fever after 3-5 days of treatment and for whom the cause
of the fever is not found
- Initiation of antifungal agents: ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย antibiotic หลังใช้ยานาน 1 สัปดาห์
ประมาณ 1/3 พบ fungal infection DOC amphotericin B อย่างน้อย 2 สัปดาห์
- Initiation of antiviral therapy: febrile neutropenia ที่ มี ตุ่ ม พอง (vesicular) แผลที่ ผิ ว หนั ง หรื อ มี
mucosal lesion มีโอกาสเป็น HSV, VZV
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการเรียนการสอนเรื่อง Infections in immunocompromised hosts โดยผศ.ดร.สุทธิพร ภัทรชยากุล
2. Young LS. Approach to Fever and Suspected Infection in the Compromised Host. In: Goldman L,
Ausiello D. Cecil medicine. 23rd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunder; 2008.


146
Unit 3
Infectious Diseases

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
19 Parasitic Infections
นศภ.จิตต์ชนก ชาญสตบุตร
Malarial infection
มาลาเรียเป็นโรคติดเชื้อโปรโตซัว โดยเชื้อก่อโรคในคนมีทั้งหมด 5 ชนิด คือ Plasmodium falciparum, P. vivax,
P. ovale, P. malariae และ P. knowlesi แต่ในประเทศไทยการติดเชื้อส่วนใหญ่ จะเป็นชนิด P. vivax, P. falciparum ซึ่งมี
โอกาสเป็นมาลาเรียรุนแรงและเป็นสาเหตุในการเสียชีวิตได้
วงจรชีวิต
ประกอบด้วยระยะใช้เพศ (sexual phase) หรือ sporogony ที่เกิดขึ้นในยุง และระยะไม่ใช้เพศ (asexual phase) หรือ
schizogony ซึ่งเกิดขึ้นในคน ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะที่เกิดขึ้นในเซลล์ตบั หรือ tissue schizogony และระยะที่เกิดขึ้นใน
เม็ดเลือดแดง เรียกว่า blood schizogony

Asexual phase ในคน
1. ระยะที่ เ กิ ด ขึ้ น ในเซลล์ ตั บ : ยุ ง ก้ น ปล่ อ งมี เ ชื้ อ มี เ ชื้ อ มาลาเรี ย ระยะติ ด ต่ อ sporozoites กั ด คน
sporozoites เข้าสู่คนโดยปนมากับน้ําลายยุง จากนั้นประมาณ 30 min จะเข้าไปในเซลล์ตับและแบ่งตัว
ระยะนี้เรียกว่า “schizont” ต่อ มาประมาณ 8-15 วัน schizont จะแก่และมี merozoites มากมาย
schizont ที่แตกจะปล่อย merozoites เข้ากระแสเลือด
ใน P. vivax และ P. ovale sporozoites จะเจริญช้าๆ เรียกว่า hypnozoites ใช้เวลานาน
หลายเดือนกว่าจะได้ merozoites เป็นสาเหตุในการทําให้เกิดอาการไข้กลับ หรือ relapses
2. ระยะที่เกิดขึ้นในเม็ดเลือดแดง: เมื่อ merozoites เข้าไปในเม็ดเลือดแดง จะเติบโตและแบ่งตัวต่อ แบ่ง
ออกเป็นระยะ trophozoite และ schizont

ระยะ trophozoite เป็นระยะที่กําลังเจริญเติบโต มีนิวเคลียสเดียว มี 2 ระยะ คือ
1. Early trophozoite เป็นระยะที่ merozoite มีรูปร่างคล้ายวงแหวน เรียกว่า ring form
2. Growing trophozoite ในระยะนี้นิวเคลียสจะมีลักษณะแตกต่างกันในแต่ละชนิด ในไซโตพลาสซีมของ
เชื้อจะเริ่มมีสีน้ําตาลหรือดํา เกิดจากการที่เชื้อกิน Hb แล้วเปลี่ยนเป็น hemozoin เรียกว่า malarial
pigment

ระยะ schizont เป็นระยะที่เชื้อมีการแบ่ง nucleus และ cytoplasm แต่ละอันกลายเป็น merozoites อยู่ใน
RBC ระยะนี้ เ รี ย กว่ า mature schizont เมื่ อ ผนั ง RBC ที่ มี mature schizont แก่ เต็ ม ที่ จ ะแตกและปล่ อ ย
merozoites เข้ า สู่ RBC ใหม่ เป็ น การเริ่ ม วงจรระยะในเม็ ด เลื อ ดแดงซ้ํ า อี ก และบางตั ว ก็ เจริ ญ ไปเป็ น แบบ
gametocytogony ได้เซลล์สําหรับการสืบพันธุ์ต่อไป
#ระยะเวลาตั้งแต่ merozoites เข้าไปใน RBC แล้วเจริญจนได้ merozoites ใหม่ ใช้เวลาประมาณ 48 hr ใน
P. vivax, P. ovale และ P. falciparum ส่วน P. malariae ใช้เวลา 72 hr ซึ่งสัมพันธ์กับอาการไข้

Sexual phase (sporogony) ในยุงก้นปล่อง
เมื่อยุงกัดเลือดคนที่มี gametocytes เข้าไปในกระเพาะ จะมีการแบ่งตัวและเจริญต่อจนได้ sporozoites อยู่ภายใน
ถุงที่เรียกว่า oocyst เมื่อแก่เต็มที่ถุงจะแตกและปล่อย sporozoites เข้าสู่ haemocoel ในที่สุดจะเข้าไปอยู่ในต่อม
น้ําลายของยุง พร้อมจะถ่ายทอดสู่คนต่อไป
การติดต่อ
มาลาเรียเกิดจากเชื้อ Plasmodium spp. สามารถติดต่อสู่คนโดยการกัดของยุงก้นปล่องตัวเมีย โดยการติดต่อหรือ
แพร่กระจาย มักมีความสัมพันธ์กับปัจจัยหลักๆ 4 ประการ คือ ตัวเชื้อมาลาเรีย ตัวพาหะ สิ่งแวดล้อม และมนุษย์
148 1.

อาการและอาการแสดง
ระยะแรก: ไม่มีลักษณะพิเศษที่บ่งเฉพาะว่าเป็นมาลาเรีย มักมีอาการนําคล้ายกับไข้หวัด มีไข้ตา่ํ ๆ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย
ตามร่างกาย มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ร่วมด้วย การเป็นไข้มาลาเรียจะแตกต่างจากไข้ทั่วๆ ไป โดยเฉพาะ malaria paroxysm มี
3 ระยะ คือ
Unit 3

1. ระยะหนาวสั่น ผูป้ ่วยจะหนาวสั่น อาจมีปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน กินเวลาประมาณ 5-60 นาที

2. ระยะมีไข้ ผู้ป่วยรู้สึกร้อน หน้าตาแดง ผิวหนังแห้ง ชีพจรเร็วและแรง หายใจเร็ว กินเวลาประมาณ 2-6 ชม.
3. ระยะเหงื่อออก ไข้ลดลง เหงื่อออกจนเปียกชุ่ม ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น และอ่อนเพลียมาก นานประมาณ 2-4 ชม.
หลังจากนั้นผู้ป่วยจะกลับหายเป็นปกติ เป็นระยะที่เชื้อในเม็ดเลือดแดงกําลังเจริญเติบโตไปจนถึงระยะก่อนที่ mature
Infectious Diseases

schizont จะแตก เมื่อมีการแตกของเม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยจะเริ่มหนาวสั่นใหม่ เป็นวงจร โดย P. falciparum อาจเกิดทุก

วันหรือทุก 2 วัน P. vival และ P. ovale มักทําให้เกิดไข้ทุกๆ 2 วัน P. malariae ทุก ๆ 3 วัน
การซักประวัติจะต้องซักให้ละเอียด เกี่ยวกับการเดินทางเข้าป่าในระยะ 2-6 เดือน ก่อนมีอาการไข้
การวินิจฉัยโรคมาลาเรีย

ตรวจเชื้อมาลาเรียในเลือดโดยวิธกี ารใช้กล้องจุลทรรศน์ ด้วยเทคนิคการย้อมสีเลือดด้วยแผ่นฟิลม์ หนา และ
แผ่นฟิล์มบาง เป็นวิธมี าตรฐาน และบ่งชี้ชนิดของเชื้อมาลาเรียได้

การวินิจฉัยมาลาเรียด้วยการตรวจเลือดโดยใช้ชุดตรวจเร็ว (Rapid diagnostic tests: RDTs) ซึ่งมีข้อจํากัดเรื่อง
ความถูกต้องและแม่นยํา โดยเฉพาะในกรณีที่มเี ชื้อมาลาเรีย < 100 ตัว/ไมโครลิตร และไม่สามารถบ่งชี้ชนิดของเชื้อ

การตรวจหาสารพันธุกรรม เช่น polymerase chain reaction (PCR) มีความแม่นยําสูง แต่ต้องอาศัยเทคนิคทาง
วิทยาศาสตร์ ใช้เวลาตรวจนาน ค่าใช้จ่ายสูง

การรักษาผู้ป่วยมาลาเรีย
1. การรักษาที่จําเพาะเจาะจง (Specific treatment) เพื่อกําจัดเชื้อมาลาเรีย >>> การให้ยาต้านมาลาเรียในระยะไม่
มีเพศ (schizontocidal drug) โดยเลือกให้จําเพาะกับชนิดของมาลาเรีย
2. การรักษาแบบประคับประคอง และบําบัดภาวะแทรกซ้อน (symptomatic and supportive care) เป็นการให้
การรักษาผู้ป่วยตามอาการ เช่น อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ หรือกรณีมาลาเรียรุนแรงและเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น
AKI, metabolic acidosis, hypoglycemia, hypotension, cerebral malaria
3. การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อมาลาเรีย (blocking transmission) ให้ยาฆ่าเชื้อมาลาเรียระยะมีเพศกับผู้ป่วย

Anti-malarial drugs
1. Cinchona alkaloids: quinine, quinidine
2. Quinolines; chloroquine, primaquine, mefloquine
3. Dihydrofolate reductase inhibitors and sulfonamide: pyrimethamine, sulfadoxine
4. Artimisinin derivatives; artimisinin artesunate, artemether
5. Other group; tetracycline, doxycycline, azithromycin, atovaquone
 149

Chapter 19
Parasitic Infections
ภาพที่ 19.1 แสดงวงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรีย
• Blood schizontocide: มีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อระยะไม่มีเพศในกระแสเลือด ทําให้ไม่มีเม็ดเลือดแดงแตก และไม่เกิดอาการไข้
หนาวสั่น
Quinin, chloroquine, mefloquine, Halofantrine, tetracycline, artesunate, artemether
ชนิดของยาที่ใช้ขึ้นอยู่กับชนิดของมาลาเรีย สําหรับประเทศไทยยาทีใ่ ช้รักษา P. falciparum โดยทั่วไปคือ mefloquine
ในรายที่เป็นมาลาเรียขึ้นสมองมักใช้ quinine + tretracycline นอกจากนี้ยังเริ่มใช้ artesunate และ artemether
สําหรับยาที่ใช้รักษา P. vivax, P. ovale, P. malariae คือ chloroquine
• Tissue schizontocide: มีฤทธิ์กําจัดเชื้อ P. vivax, P. ovale ที่หลงเหลืออยู่ในตับ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ํา
Primaquine (hypnozoite), pyrimethamine (primary tissue schizontocide)
• Gametocide: ออกฤทธิ์ต่อเชื้อระยะมีเพศในกระแสเลือด เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ ยาจะไปทําลายเชือ้ ระยะ
gametocyte ของ P. falciparum ในกระแสเลือด
Primaquine: P.falciparum
Chloroquine และ quinine: P. vivax, P. ovale, P. malariae
ตารางที่ 19.1 ยาป้องกันมาลาเรีย
ยา ขนาดแนะนํา
Mefloquine (250 mg) เด็ก: 5 mg/kg/wk ควรเริม่ 2-3 wk ก่อนเดินทางและกิน
ผู้ใหญ่: 1 เม็ด/wk ยาต่ออีก 4 wk หลังเดินทาง
Doxycycline (100 mg) เด็กอายุมากกว่า 8 yr: 1.5 mg/kg/day ควรเริม่ 1-2 วันก่อนเดินทาง และกินยา
ผู้ใหญ่: 1 เม็ด/day ต่ออีก 4 wk หลังเดินทาง
Maranil® สําหรับเด็ก น้ําหนักตัว 11-20 kg: 1 เม็ด OD ควรเริม่ 1-2 วันก่อนเดินทาง และกินยา
(Atovaqoune 62.5 mg + น้ําหนักตัว 21-30 kg: 2 เม็ด OD ต่ออีก 1 wk หลังเดินทาง
proguanil 25 mg) น้ําหนักตัว 31-40 kg: 3 เม็ด OD **ไม่แนะนําในหญิงตั้งครรภ์ และกําลัง
ให้นมบุตร
Maranil® สําหรับผู้ใหญ่ 1 เม็ด วันละครั้ง
(Atovaqoune 250 mg +
proguanil 100 mg)
150 1.

Helminthic Infection
พยาธิที่ทําให้เกิดโรคในคน แบ่งตามลักษณะรูปร่างของตัวพยาธิได้เป็น 2 ชนิด คือ พยาธิตัวกลม และพยาธิตัวแบน
1. พยาธิตัวกลม (Nematodes) ที่พบได้ในคนมีดังนี้ พยาธิไส้เดือน (Ascariasis), พยาธิเส้นด้าย เข็มหมุด (Enterobiasis),
Unit 3

พยาธิแส้ม้า (Trichuriasis), พยาธิปากขอ (Hookworm), Strongyloidiasis

2. พยาธิตัวแบน (Platyhelminth)
- พยาธิตัวตืด (Cestodes): พยาธิตดื หมู (Taenia solium), พยาธิตืดวัว (Taenia saginata)
- Trematode: Flukes
Infectious Diseases

พยาธิตัวกลม
• พยาธิไส้เดือน (Ascariasis)
วงชีวิต
พยาธิเข้าทางร่างกายโดยผ่านทางการกิน หลังจากนั้นตัวอ่อนจะเดินทางผ่านปอด ไปที่ลําไส้เล็ก เจริญเป็นตัว
แก่ และภายใน 1-2 wk เป็นระยะติดต่อ โดยเมื่อคนถ่ายอุจจาระออกมาก็จะมีไข้พยาธิปะปนมาด้วย
อาการ: เมื่อตัวอ่อนเดินทางผ่านปอด จะมีการทําลายเนื้อเยื่อทําให้เกิด ปอดอักเสบ มีอาการไอ ไข้สูง เจ็บหน้าอก อาจเกิด
bowel obstruction, liver abscess ได้
การวินิจฉัย: พบไข่ในอุจจาระ
การรักษา: ผู้ใหญ่ Albendazole 400 mg single dose
Megendazole 100 mg bid x 1-3 days or 500 mg single dose
Parentel pamoate 10-11 mg/kg single dose (Max. dose 1 gm)
เด็กอายุ 2-5 ปี Albendazole 200 mg
• พยาธิเส้นด้าย เข็มหมุด (Enterobiasis)
วงชีวิต
เมื่อคนกินไข่พยาธิเข้าไป พยาธิจะไปเจริญเป็นตัวแก่ที่ cecum, colon ตัวเมียจะออกมาวางไข่รอบทวารหนัก
และ larvae ตกอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้ง่าย
**อยู่แต่ที่ลําไส้ใหญ่ ไม่ไปไหน เพราะฉะนั้นไม่ทําให้เกิดปอดอักเสบ เหมือนพยาธิไส้เดือน!
อาการ ตัวเมียจะคลานออกมาวางไข้บริเวณรอบทวารหนัก ทําให้ผปู้ ่วยเด็กมีอาการคัน ถ้าเกามาๆ ก็อาจทํา
ให้เกิดแผลอักเสบ ติดเชื้อได้ บางครั้งอาจทําให้ปวดท้อง เบื่ออาหาร น้ําหนักลดได้
การวินิจฉัย: พบไข่พยาธิบริเวณรอบทวารหนัก
การรักษา: ควรรักษาทั้งครอบครัว เนื่องจากติดต่อกันง่ายมาก และให้การรักษาซ้ําใน 2 สัปดาห์
Albendazole 400 mg single dose
Mebendazole 100 mg single dose
Pyrentel pamoate 10-11 mg/kg single dose (Max dose 1 gm)
• พยาธิแส้ม้า (Trichuriasis)
วงชีวิต
คล้ายพยาธิเข็มหมุด คือหลังจากคนกินไข่พยาธิ จะไปฟักตัวอยู่ที่ลําไส้ใหญ่ ไม่ย้ายทีไ่ ปไหน แต่จะชอนไชที่ชั้น
mucosa ทําให้อุจจาระมีเลือดปนได้
อาการ อาจมีถ่ายอุจจาระมีมูกเลือดปน ปวดท้องแบบปวดเบ่ง มีอาการอาเจียน เบื่ออาหาร หรือโลหิตจางได้
การวินิจฉัย พบไข่พยาธิในอุจจาระ, proctoscope
การรักษา: Albendazole 400 mg single dose (35% cured rate)
Megendazole 100 mg bid x 3 days (96% cured rate), 500-600 mg single dose
 151
• Strongyloidiasis
วงชีวิต

Chapter 19
คนกินไข่พยาธิเข้าไป หรืออาจจะเกิดจากการติดโดยตรง โดยการไชเข้าสู่ผิวหนังได้ เนื่องจากพยาธิชนิดนี้มี free-
living cycle หลังจากนั้นอาจมีการขึ้นไปอยู่ที่ trachea หรือ alveoli หรือเมื่อกลืนก็มาอยู่ในกระเพาะอาหาร สามารถชอน
ไชไปยังอวัยวะอื่น ๆ ได้
อาการ ตัวแก่ในสําไส้ทําให้เกิดอาการอักเสบจากการฝังตัวที่เยื่อบุ ทําให้ผู้ป่วยอาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ท้องเสีย
เรื้อรัง ขาดสารอาหาร หรือเมื่อพยาธิเดินทางไปสู่ trachea แล้วก็อาจทําให้ผู้ป่วยเกิดอาการไอ หรือเมื่อพยาธิเข้าไปอยู่ที่ปอด
ก็อาจทําให้เกิด pneumonia และอาจเข้าสู่ระบบการไหลเวียนเลือด disseminated strongyloidiasis
การวินิจฉัย พบ larva ในอุจจาระ

Parasitic Infections
การรักษา Chronic infection
Ivermectin 200 mcg/kg single dose (DOC)
lbendazole 400 mg bid x 7 days (ภูมิคมุ้ กันบกพร่อง 800 mg bid x 21 days)
Mebendazole 100 mg tid x 2-4 wks
Disseminated infection
Ivermectin 5-7 days
• พยาธิปากขอ (Hookworm)
วงชีวิต
เข้าสู่ร่างกายมนุษย์โดยการชอนไชเข้าผิวหนัง คล้าย strongyloidiasis ตัวอ่อนสามารถทําให้เกิด pneumonia ได้
แต่มักไม่ค่อยไปที่อวัยวะอื่นๆ
อาการ ตัวอ่อน ทําให้เกิด rash pruritis, pneumonia fever
ตัวแก่ ทําให้เกิด anemia, ulcer
การวินิจฉัย พบไข่ในอุจจาระ
การรักษา Albendazole 100 mg bid x 3 days or 400 mg SD (cured rate 100%)
Mebendazole 100 mg bid x 3 days or 500 mg SD (cured rate 98%)
Pyrentel pamoate 10-11 mg/kg SD (Max 1 gm) or 3 days (cured rate 36%)

พยาธิตัวแบน
• พยาธิตัวตืด (Cestodes): พยาธิตืดหมู (Taenia solium)
วงชีวิต
พยาธิตัวตืดนั้น definite host คือ หมู ไม่ใช่คน แต่คนกินเนื้อหมู ที่มี larva อยู่ใน cyst ในกล้ามเนือ้ ของหมู
(ระยะสาคู) เมื่อคนกินเข้าไปมันจะไปแบ่งตัวในลําไส้คน และอาจไปฝังอยู่ใต้ผิวหนัง หรือขึ้นสมอง ทําให้เกิด neurocystic ได้
อาการ มีอาการปวดท้อง, N/V/D น้ําหนักลด หรืออาจเกิด cysticerocosis (neurocystic) ได้
การวินิจฉัย พบปล้องพยาธิในอุจจาระ หรือตัวอ่อนในอวัยวะต่างๆ
การรักษา Adult worm: Niclosamide 2 gm single dose
เคี้ยวให้ละเอียดก่อนกลืน รอประมาณ 2 ชั่วโมงแล้วทานยาระบายตาม
Praziquantel 10 mg/kg or 150 mg single dose
Cysticercosis: Albendazole 400 mg bid 8-30 days
Praziquantel 50 mg/kg/day แบ่งให้ 3 ครั้ง x 15 days
***พยาธิตืดวัว (Taenia saginata) ไม่มรี ะยะสาคูในคน ดังนั้นคนกินเข้าไปแล้วจะไม่ก่อให้เกิดโรคเหมือนพยาธิตืดหมู
• พยาธิใบไม้ในตับ (Human liver fluke)
วงชีวิต
เกิดจากคนกินไข่พยาธิที่พบในหอย หรือปลาชนิดต่างๆ หลังจากนั้นก็จะไปฟักตัวในลําไส้ และเจริญเป็นตัวแก่
ในถุงน้ําดี
อาการ พยาธิเข้าไปในทางเดินน้ําดีในตับ และมีการอุดตันทางเดินน้าํ ดี ทําให้มีอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ ปวด
ท้อง ตัวเหลืองตาเหลือง มะเร็งท่อน้ําดี
152 1.

การรักษา Praziquantel 40 mg/kg SD (cured 95%), 75 mg/kg แบ่งให้ 3 doses 1 day

(cured 100%)
Mebendazole 30 mg/kg x 3 days (cured rate 94%)
Albendazole 400 mg bid x 3 days
Unit 3

• พยาธิตัวจี๊ด (Gnathostomiasis)
วงชีวิต
พยาธิตัวจี๊ดจะฟักตัวเต็มวัยในสัตว์ เมื่อคนกินเข้าไปแล้วจะไม่สามารถแบ่งตัวได้ แต่คนจะได้รับตัวอ่อนของ
พยาธิตัวจี๊ด โดยการกินอาหารสุกๆ ดิบๆ จากปลาน้ําจืด เช่น Sushi, Sashimi และพบตัวแก่บริเวณเนื้อเยื่อสมอง เข้าไปใน
Infectious Diseases

CNS ได้เหมือนพยาธิตืดหมู แต่อาจทําให้มีเลือดออกในสมองหรือเยื่อหุ้มสมองได้ เนื้อเยื่อตา และเนื้อเยื่อทางเดินอาหาร ทํา

ให้ผิวหนังบวม เป็นผื่น สมองอักเสบ สายตาเสื่อมเนื่องจากการอักเสบและถูกทําลาย
อาการ เมื่อกินเนื้อสัตว์ที่มีตัวอ่อนเข้าไป 1-2 วัน พบอาการอาเจียน คลื่นไส้ ปวดท้อง และถ้าเข้าสู่ผวิ หนังจะ
ให้ลักษณะเด่นจําเพาะคือ อาการบวมเคลื่อนที่
การรักษา Ivermectin 0.2 mg/kg single dose or x 2 days (response rate 100%)
Albendazole 400 mg OD x 21 days or 400 mg bid x 21 days

โรคเท้าช้าง (Lymphatic Filariasis or elephastiasis)

เป็นโรคติดต่อจากพยาธิตัวกลมทีอ่ ยู่ในระบบน้ําเหลือง โดยมียุงเป็นพาหะนําโรค เข้าสูร่ ่างกายจะกลายเป็น
microfilaria ในคนใช้เวลา 6-12 เดือน หลังจากนั้นจะกลายเป็นพยาธิตัวแก่ในคน 5-10 ปี

Brugia malayi: ทําให้เกิดอาการแขน ขาบวมโต พบมากทางภาคใต้ มียุงเสือเป็นพาหะ

Wuchereria bancofti: เป็นชนิดที่ทําให้อวัยวะเพศบวมโต หรือขาโตตลอดขา มียุงลายป่าเป็น
พาหะ

Incubation period: ถูกกัดจนมีอาการใช้ระยะเวลาประมาณ 6-18 เดือน

Pre-patent period: ระยะที่ถูกยุงกัดจนถึงตรวจพบเชื้อ ถ้าเป็นเชื้อ B.malayi: 2 months,
W.bancrofti: 7-8 months

อาการ มีอาการไข้ ปวด ตึง บวม แดงร้อน และเกิดการอักเสบที่ LN

การรักษา Diethylcarbamazine (DEC) ฆ่าได้ทั้ง microfilaria และตัวแก่
B.malayi : 6 mg/kg/day (300mg) แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง x 6 days
W.bancrofti : 6 mg/kg/day (300mg) แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง x 12 days
กินอีกครั้งทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี และตรวจไม่พบ
Ivermectin ฆ่า microfilaria ได้ ให้ 200-400 mcg/kg single dose
Amoebiasis (Entameba histolytica)
วงชีวิต คนจะได้รับเชื้อจากช่องทาง fecal to oral โดยคนจะกิน amebic cyst หลังจากนั้นจะเจริญเป็น
trophozoites ในลําไส้เล็ก trophozoites จะอาศัยอยู่ในลําไส้ใหญ่ และสร้าง cyst ซึ่ง trophozoites อาจจะทําลาย mucosa
(dysentery) ได้
อาการ intestinal amebiasis: asymptomatic 90-99% หรืออาจเกิด amoebic dysentery คือเกิดการอักเสบของ
ลําไส้ และผู้ป่วยจะถ่ายเป็นมูกปนเลือด
Extra-intestinal amebiasis: เกิดเป็น liver abscess, pulmonary amoebiasis, cerebral amoebiasis
อาการจะค่อยๆ เกิดช้าๆ นานกว่า 1-3 wk จะมีอาการปวดท้อง กดเจ็บ ถ่ายเป็นมูกเลือด และ 1/3 ของผู้ป่วยจะพบว่ามีไข้
การรักษา Metronidazole adult : 500-700 mg tid x 10 days
Children: 35-50 mg/kg/day แบ่งให้ 3 ครั้ง
**เกิด DI กับ warfarin, alcohol เพราะฉะนั้นผู้ป่วยควรหยุดดื่ม alc. ขณะกินยาและหลังจากกินยา
3 วัน เพราะจะทําให้เกิด disulfiram like effect
Tinidazole adult: 2 gm OD x 3 days
Children: 50-60 mg/day
 153

Antimalarial Drugs &

Chapter
Medicinal
Anthelminthes

Chapter 19
Chemistry นศภ.กิตติกานต์ เทพแก้ว
Antimalarial Agents
แบ่งกลุ่มยาตามโครงสร้าง

Aminoquinolines and Arylamino alcohols

Parasitic Infections
- Cinchona alkaloids: Quinine
- 4-Quinolinemethanols: Mefloquine
- 8-Aminoquinolines: Primaquine
- 9-Aminoacridines: Quinacrine
- 4-Aminoquinolines: Chloroquine

Antifolate (Dihydrofolate reductase inhibitors and sulfonamide)
- Biguanide: Proguanil
- 2,4-Diaminopyrimidine: Pyrimethamine, Trimethoprim
- Sulfonamides & Sulfones: Sulfadoxine, Dapsone

Artemisinin: Artesunate, Artemether, Arteether

Miscellaneous: (Atovaquone)
แบ่งกลุ่มยาตามเป้าหมายยา

Apicoplast: Protein, DNA and Fatty Acid synthesis
- Drug: Antibiotic

Food Vacuole: Hemoglobin degradation and heme polymerization
- Drug: Quinoline, Artemisinin

Cytoplasm: Folate metabolism
- Drug: Antifolate, Artemisinin

Mitochondria: Electron transport
- Drug: Atovaquone
Aminoquinolines and Arylamino alcohols
ยากลุ่มนี้เป็นยาต้านมาลาเรียกลุ่มใหญ่ และมีความสําคัญในแง่การนํามาใช้รักษาทางคลินิก โดยยาทุกตัวในกลุ่มมีสูตร
โครงสร้างหลักเป็น “quinoline ring”
ยาในกลุ่มนี้จะมีความเป็นเบส ที่ pH ของร่างกาย ยาจะไม่แตกตัว ทําให้สามารถ
ซึมผ่ านเข้าไปในเซลล์ เม็ ดเลือ ดแดงได้ส่ งผลให้ ยาสามารถเข้ าไปในตัวเชื้อในส่วน food
vacuole ซึ่งจะมีสภาวะเป็นกรด ดังนั้นเมื่อยาเข้าสู่ food vacuole แล้วยาจะเกิดการแตก
ตัวทําให้ยาออกมาจาก food vacuole ไม่ได้

Quinoline ring

Cinchona alkaloids: Quinine and Quinidine

สู ต ร โค ร งส ร้ า งป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย 2 ส่ ว น คื อ Quinoline ring แ ล ะ Quinuclidine ring ที่ เชื่ อ ม ต่ อ กั น ด้ ว ย
hydroxymethylene (secondary alcohol) โดยมี methoxy (-OCH3) side chain ติดกับ quinoline ring และมี vinyl (C=C)
ติดกับ quinuclidine ring สูตรโครงสร้างของ quinine มี asymmetric carbon atom ทั้งหมด 4 ตัวคือC-3, C-4, C-8 และ C-9
154 1.
Unit 3
Infectious Diseases

Cinchona alkaloids ที่สําคัญมี 4 ชนิด เป็น optical isomer กัน 2 คู่คือ Quinine และ Quinidine กับ Cinchonine
และ Cinchonidine
Carbon ตําแหน่ง 8 และ 9 จะต้องมี comfiguration ที่ต่างกันจึงจะมีฤทธิ์ ถ้ามี configuration เหมือนกันจะไม่มีฤทธิ์
เช่น 8S:9S, 8R:8S
Quinine กับ Quinidine แตกต่างกันตรง configuration ของ C-atom ที่ตําแหน่งที่ 8 และ 9

Quinine เป็น 3R 4S 8S 9R

Quinidine เป็น 3R 4S 8R 9S (more toxic & more potent)
Cinchonine (3R 4S 8S 9R) และ Cinchonidine (3R 4S 8R 9S)
ในส่วนของ quinoline ring จะไม่มี 6 - methoxy group
4-Quinolinemethanols
Mefloquine มีสูตรโครงสร้างคล้าย quinine derivative โดยมีการแทนที่ quinuclidine ring ด้วย piperidine ring
ดังนั้นถ้าดื้อต่อยา quinine ก็จะดื้อยา mefloquine ร่วมด้วย และถ้าแพ้ยา quinine ก็จะแพ้ยา mefloquine ด้วย

8-Aminoquinolines
Primaquine ได้จากการพัฒนาสูตรโครงสร้างของ methylene blue ออกฤทธิ์เป็น tissue schizontocide มีผลฆ่าเชื้อ
ในเซลล์ตับ (exoerythrocytic) ได้
สูตรโครงสร้างของยาจะมี methoxy group ในตําแหน่งที่ 6 เช่นเดียวกับ quinine และ amino 2 หมู่ ที่ถูกกั้นด้วย
carbon 4 – 6 อะตอม
 155
9-Aminoacridines
Quinacrine ได้ nucleus จาก quinine และ methylene blue รวมกันได้ เป็ น acridine ring มี 3 ring โดยมี side
chain เป็น amino 2 หมู่ ที่ถูกกั้นด้วย carbon 4 – 6 อะตอม

Chapter 19
Parasitic Infections
4-Aminoquinolines
Chloroquine: การแทนที่ C-8 ด้วย Cl จะเพิ่มฤทธิ์ การเกิด alkylation ที่ C-3, C-8 จะทําให้หมดฤทธิ์ การแทนที่ N-
ethyl group ด้วย Hydroxyethyl จะได้ Hydroxychloroquine ซึ่งจะมีความเป็นพิษลดลง

Antifolate
Biguanides : proguanil
Proguanil หรือ chloroguanide จะถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายได้เป็น metabolite ที่เป็น triazine derivatives คือ
cycloquanil ซึ่งมีฤทธิ์ในการยับยั้งเอนไซม์ dihydrofolate reductase
Halogen ใน phenyl ring หากอยู่ในตําแหน่ง para จะให้ activity สูงสุด และการเติม Cl ใน phenyl ring ที่ตําแหน่ง
ที่ 3 จะเพิ่มฤทธิ์ให้มากขึ้น แต่ขณะเดียวกันก็มคี วามเป็นพิษมากเพิม่ ขึ้นด้วย
156 1.

Artemisinin
Unit 3
Infectious Diseases

Dioxy bridge (endoperoxide) ใน dioxypine ring มี ค วามสํ า คั ญ ต่ อ ฤทธิ์ antimalarial activity โดยหากเป็ น
deoxyartemisinin จะไม่มีฤทธิ์ (inactive)
Atovaquone

Ubiquinone reductase inhibitor จะรบกวนการเกิด mitochondrial electron transport ของเชื้อ โดยใช้ร่วมกับ

proguanil เพื่อลดการดื้อยา

Antihelminthic agents
Benzimidazole: Mebendazole, Albendazole, Thiabendazole
N

N
H
Benzimidazole ring
ยากลุ่มนี้มีโครงสร้างหลักเป็น Benzimidazole ring มีการละลายน้ําต่ํา จึงเหมาะแก่การออกฤทธิ์ในทางเดินอาหาร
กลไกออกฤทธิ์ยับยั้ง Fumarate reductase ของพยาธิ การเกิด metabolism โดยการเติม OH ที่ C-5

Mebendazole Thianendazole
SAR:

ตําแหน่ง C4 ถ้ามีหมูแทนที่ ฤทธิ์จะน้อยลง

ตําแหน่ง C5 ถ้ามีหมู่แทนที่ t1/2 จะนานขึ้น เพราะถูกขับออกช้า

เปลี่ยนจาก 2-(4-Thiazoyl) เป็น 2-Phenol จะเพิ่มความเป็นพิษต่อไตมากขึ้น เนื่องจาก ตําแหน่ง 5 เกิด conjugate
กับ glucuronide แล้วได้สารที่ไม่ละลายน้ําตกค้างที่ไต

เปลี่ยน 2-(4-Thiazoyl) เป็น 2-carbamate จะทําให้ฤทธิ์เพิ่มมากขึ้น ซึ่งจะออกฤทธิ์โดย
- ยับยั้ง Glucose uptake จาก host
- ยับยั้งการรวมตัวของ M-tubulin ไปเป็น tubulin ซึ่งมีความสําคัญต่อการขนย้าย cell
 157
Tetrahydropyimidies: Pyrantel pamoate

Chapter 19
Parasitic Infections
Pyrentel pamoate
Pyrantel มี ฤ ทธิ์ เ ป็ น depolarizing neuromuscular blocking agent ทํ า ให้ เ กหลั่ ง Acetylcholine และยั บ ยั้ ง
cholinesterase ซึ่งทําให้เกิด paralysis
การทําเป็นเกลือ palmoate ทําให้ละลายน้ําได้น้อยลง แต่มีความจําเพาะกับพยาธิมากขึ้น

Ivermectin
Ivermectin สกั ด จากเชื้ อ รา Streptomyces avermitilis ได้
ส าร Avermectins ซึ่ งเป็ น 16-membered macrocyclic lactones
สารที่ ไ ด้ จ ะเป็ น ของผสมระหว่ า ง Dihydroavermectin B1α และ B1 α
อั ต ราส่ วน 80:20 เมื่ อ เกิ ด ป ฏิ กิ ริ ย า reduction ที่ double bond
ตําแหน่ง C-22 และ C-23 จะได้ Ivermectin ทําให้มีฤทธิ์มากขึ้น
Ivermectin ถู ก ดู ด ซึ ม อย่ า งรวดเร็ ว และจั บ กั บ plasma Ivermectin
protein ได้สูง
ก ล ไ ก ข อ ง Ivermectin เป็ น α -aminobutyric (GABA)
agonist จ ะ เห นี่ ย ว นํ า ใ ห้ เกิ ด ก า ร influx ข อ ง Cl- ทํ า ใ ห้ เกิ ด
hyperpolarization และ muscle paralysis

Praziquantel
Praziquantel เป็ น isoquinoline derivatives มี กลไกเพิ่ ม
cell membrane permeability ต่อ Calcium ทําให้เกิดการกดตัวของกล้ามเนื้อ และเป็นอัมพาต
SAR:

4-oxo สําคัญต่อการออกฤทธิ์

2-acyl/thioacyl (N-C=O) (เมื่อเปรียบเทียบฤทธิ์เรียงจากน้อยไปมากดังนี้ open chain,
cyclic aliphatic, Aromatic ตามลําดับ)

Niclosamide Praziquantel

Niclosamide

Halogenated salicylanilides มี amide ในโครงสร้ า ง ทํ า ให้ ก ารละลายต่ํ า ต้ อ งเคี้ ย วยา มี ก ลไกยั บ ยั้ ง การเกิ ด
Oxidative phosphorylation ส่งผลให้ยับยั้งการสังเคราะห์ ATP
158 1.

Anti-amoebiasis agents
Ipecac alkaloids: Dehydroemetine
Dehydroemetine มี ฤ ทธิ์ เป็ น systemic amoebicides ด้ ว ยกลไกยั บ ยั้ ง การ
เคลื่ อ นที่ ข อง mRNA บน ribosome ตั ว ยาไม่ ล ะลายน้ํ า จึ งทํ า อยู่ ในรู ป เกลื อ di HCl ที่
Unit 3

ตําแหน่ง 2’ และ 5 (กินได้แต่จะระคายเคืองทางเดินอาหาร จึงทําอยู่ในรูปยาฉีด)

การมี double bond ที่ตําแหน่ง 2,3-dehydro ลดความเป็นพิษของ Emetine เพราะถูก
ขับออกเร็วจึงไม่มีผลต่อหัวใจ Dehydroemetine
Haloacetamides: Diloxanide, Chlorbetamide
Infectious Diseases

มีฤทธิ์ luminal amoebicides พิจารณาฤทธิ์จากระยะห่างระหว่าง Aromatic กับ –N

โดย n = 0 หรือ 1 จะมีฤทธิ์ดี และหากเป็น dichloro จะมีฤทธิ์ดีที่สุด
Nitroimidazole: Metronidazole, Tinidazole, Ornidazole
ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ทั้ง luminal และ systemic amoebicides โดยมีกลไกเปลี่ยน Nitro Diloxanide
group เป็ น intermediate คื อ ArNO2 ซึ่ ง จะถู ก รี ดิ ว ซ์ ไ ปเป็ น nitro radical anions ทํ า ให้ เกิ ด superoxide radical anion,
hydrogen peroxide, hydroxyl radical แล้วไปมีผลทําลาย cell ของเชื้อ
Metronidazole Tinidazole Ornidazole

เอกสารอ้างอิง
Lemke TL. Antiparasitic agents. In: Lemke TL, William DA, Roche VF, Zito SW, editors. Foye’s Principles
of medicinal chemistry. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 1084-111.


 Chapter
20 HIV and OIs Infections
นศภ.จิตต์ชนก ชาญสตบุตร
HIV infection
HIV เป็ น enveloped single-stranded RNA virus เป็ น subfamily
ของ retroviruses มี 2 ประเภทคือ HIV-1 พบได้มากทั่วโลก และ HIV-2 พบมาก
ในทวีป Africa

Pathogenesis
- เชื้ อ HIV เข้ า สู่ ร่ า งกายมนุ ษ ย์ โ ดยอาศั ย gp 160 (ประกอบด้ ว ย
gp120 และ gp41) ซึ่ ง มี ค วามจํ า เพาะต่ อ CD4 receptor บน T-
cell, monocytes, macrophages, dendritic cells และ brain
mocroglia โดยจะหลอมรวมเข้ากับ membrane หลังจากนั้นก็ uncoated protein ที่หุ้ม nucleic acid ไว้ เพื่อ
เตรียมสําหรับ replication
- HIV จะใช้ enz. RNA-dependent DNA polymerase (Reverse transcriptase) ในการถอดรหั ส RNA สาย
เดี่ยว เพื่อสร้างเส้นคู่ DNA และนํา DNA เข้าสู่ cell ปกติของ host โดยอาศัย integrase enz.
- DNA ก็จะทําหน้าที่ transcription และ translation เพื่อสร้างโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบของเชื้อ
- โปรตีนที่เป็นองค์ประกอบของเชื้อ จะถูกส่งไปยังเซลล์เมมเบรน และถูกขนส่งออกไปนอกเซลล์โดยการ budding
จากนั้นโปรตีนของเชื้อจะถูกตัดส่วนที่ไม่ต้องการออกด้วย protease enz. ได้เป็นโปรตีนที่จําเป็นในการประกอบ
เข้ากันเป็นเชื้อ HIV ตัวใหม่


ภาพที่ 1 แสดง Pathogenesis ของการติดเชื้อ HIV
160

การติดต่อ
- การมีร่วมเพศ
- ผ่านทางการสัมผัสเลือด, การได้รบั เลือด, การใช้เข็มร่วมกัน
- การติดเชื้อจากแม่สลู่ ูก, การให้นม
Unit 3

Serologic response to HIV infection

- HIV viremia ภายใน 2 สัปดาห์หลังจากได้รับเชื้อ
- Antibody: 1-3 เดือน หลังจากได้รับเชื้อ

อาการทางคลินิก
Infectious Diseases

- Acute or primary HIV infection: อาการไม่รุนแรง ไม่จําเพาะมักมีอาการหลังได้รับเชื้อประมาณ 6 วัน- 6

สัปดาห์อาการที่พบ คือมีอาการของไข้หวัด มีต่อมน้ําเหลืองทั่วไปโต ผื่นขึ้นตามตัวแต่ไม่คัน อุจจาระร่วงเฉียบพลัน
อาการคล้ายเยื่อหุม้ สมองอักเสบแบบไร้เชื้อ (aseptic meningitis) การตรวจหา Antibody ต่อเชื้อจะได้ผลลบ แต่
ถ้าตรวจ viral load จะพบมีเชื้ออยู่ในปริมาณสูง
- Clinical latent period (Asymptomatic HIV infection): ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่เชื้อ HIV ยังมี
การแบ่งตัวอย่างต่อเนื่องในระบบน้ําเหลือง และทําลายระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไปเรื่อยๆ แต่ปริมาณของเชื้อ
HIV ในกระแสเลือดลดลง เชื้อ HIV จะแบ่งตัวอย่างต่อเนื่อง และทําลายภูมิคุ้มกันของร่างกายจนร่างกายแสดง
อาการการติดเชื้อออกมา เข้าสูร่ ะยะที่ 3
- Early symptomatic HIV infection: มีอาการไข้ ท้องเสีย น้ําหนักลด โดยไมทราบสาเหตุ ต่อมน้าํ เหลืองบวมโต
- Acquired Immune Deficiency Syndromes (AIDS) เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีระบบภูมิคมุ้ กันลดต่ําลง CD4 <
200 cell/mL or <14% หรือมีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ HIV (AIDS-defining illness) หรือเชื้อฉวย
โอกาส โดยทั่วไปแล้วระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่ติดเชื้อถึง AIDS ประมาณ 8-10 ปี

กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษา
1. FIs (Fusion inhibitors): Enfuvirtide (T20, ENF)
กลไกการออกฤทธิ:์ ออกฤทธิ์ยับยั้งการเข้า cell ของเชื้อ โดยยับยั้งการหลอมรวมกันของเยื่อหุ้มเชื้อ HIV กับ host cell
ทําให้เชื้อไม่สามารถส่งผ่านส่วนประกอบต่างๆ ของเชื้อเข้าไปใน host cell ได้
2. Integrase inhibitors: Raltegravir (RAL)
กลไกการออกฤทธิ:์ ออกฤทฺธิ์ยับยั้งกระบวนการที่ proviral DNA ของไวรัสจะเข้าไปรวมตัวกับ DNA ของเซลล์เจ้าบ้าน
โดยอาศัยเอนไซมท์ ที่มีชื่อว่า integrase เมื่อเกิดการแทรกเข้าไปใน DNA ของเซลล์เจ้าบ้านแล้ว จะเหนี่ยวนําให้เซลล์เจาบ้้านสร้าง
protein ที่สําคัญในการสร้างไวรัสตัวใหม่ขึ้นมา
3. Reverse transcriptase inhibitor
3.1 NRTIs or NtRTIs: Zidovudine (AZT, ZDV), Stavudine (d4T), Didanosine (ddI), Zalcitabine (ddC),
Lamivudine (3TC), Abacavir (ABC), Emtricitabine (FTC), Tenofovir (TDF เป็น NtRTIs ตัวเดียว)
กลไกการออกฤทธิ:์ ออกฤทธิ์ยับยั้ง enz. Reverse transcriptase แต่ยากลุม่ นี้เป็น pro-drug ต้องเติมหมู่ฟอสเฟตก่อน
(physphorylation) ให้อยู่ในรูป triphosphate ก่อน ยาจะเข้าไปแทนที่ nucleoside ในการสร้าง DNA ของเชื้อ HIV โดยแย่งจับ
กับ enz. Reverse transcriptase ของเชื้อ ยามีโครงสร้างคล้าย nucleosides >>> แต่ยาไม่มีกลุ่ม 3’ hydroxyl ซึ่งจําเป็นใน
การเชื่อมต่อด้วย nucleoside ตัวต่อไป ทําให้ DNA ที่มียาอยู่ไม่สามารถต่อสายได้ (Chain terminator)
Note!!: มียาในรูป Fixed-dose combination เช่น AZT/3TC 300/150 mg, d4T/3TC 30/150 mg, TDF/FTC
300/200 mg
3.2 NNRTIs: Nevirapine (NVP), Efavirenz (EFV)
กลไกการออกฤทธิ:์ ออกฤทธิ์ยับยั้ง enz. Reverse transcriptase เช่นเดียวกับยากลุม่ NRTIs แต่จะไปจับกับ enz. คน
ละตําแหน่งกัน โดย NNRTIs จับกับตําแหน่งใกล้กับ catalytic site โดยจับแบบ non-competitive ยาจะไปยับยั้งการ
เปลี่ยนแปลงรูปร่างของ enz. ทําให้ enz. ไม่สามารถทํางานได้ ยากลุ่มนี้ไม่เป็น pro-drug ไม่ต้องผ่านการ phosphorylation
ก่อน
Note!!: มียาในรูป Fixed-dose combination เช่น NVP/3TC/d4T (GPO-VIR S), NVP/3TC/AZT (GPO-VIR Z)
 161

4. PIs (Protease inhibitors): Indinavir (IDV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV), Lopinavir/Ritonavir
(LPV/r), Atazanavir (ATV), Darunavir (DRV)

Chapter 20
กลไกการออกฤทธิ:์ ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของ protease ของเชื้อ ทําให้โปรตีนสายยาวตั้งต้นที่ถกู สร้างขึ้นไม่ถูก
เปลี่ยนเป็นชิ้นส่วนของเชื้อ HIV โดยยาจะเข้าไปจับกับ binding site ของ enz. ทําให้ enz. ไม่สามารถทํางานได้ แต่เชื้อ HIV ยัง
สามารถถูกสร้าง และปลดปล่อยจากเซลล์ของ host แต่เป็นเชื้อที่ไม่สมบูรณ์และไม่ก่อให้เกิดการติดเชื้อต่อเซลล์อื่นๆ ได้

การรักษาด้วยยาต้านไวรัส

HIV and OIs Infections

ระดับ CD4
อาการทางคลินิก คําแนะนํา
(cells/mm3)
หญิงตั้งครรภ์ เท่าใดก็ตาม เริ่ม ARV และหยุดหลัง
คลอดถ้าก่อนรักษามี
CD4 > 350
มีความเจ็บป่วยของระยะ AIDS เท่าใดก็ตาม เริ่ม ARV
มีอาการ: เชื้อราในปาก ตุ่มคันทั่วตัวโดยไม่ทราบสาเหตุ (Pruritic เท่าใดก็ตาม เริ่ม ARV
popular eruption:PPE) ไข้เรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ อุจจาระร่วงเรื้อรังไม่
ทราบสาเหตุ > 14 วัน น้ําหนักลด > 10% ใน 3 mo และ herpes
zoster > 2 dermatomes
ไม่มีอาการ < 350 เริ่ม ARV
ไม่มีอาการ >350 ยังไม่เริ่ม ARV ติดตาม
CD4 ทุก 6 mo
ติดเชื้อ HBV หรือ HCV, อายุ > 50 ปี และมีอย่างน้อยโรคใดโรคหนึง่ คือ >350 เริ่ม ARV
DM, HTN, DLP

สูตรยาต้านไวรัส
***สูตรยา GPO-VIR S30 NVP 200mg + 3TC 150mg + d4T 30mg
GPO-VIR S40 NVP 200mg + 3TC 150mg + d4T 40mg
GPO-VIR Z NVP 200mg + 3TC 150mg + AZT 250mg

NRTIs NNRTIs PIs

Preferred Preferred
AZT + 3TC ในกรณีที่เกิด LPV/r
TDF + 3TC/FTC ผลข้างเคียง
+ EFV จากยากลุ่ม
Alternative NVP Alternative
NNRTIs
ABC + 3TC ATV/r
D4T + 3TC DRV/r
ddI + 3TC SQV/r

- TDF เป็น NtRTIs ใช้อย่างระมัดระวังในผู้ที่มี CrCl ผิดปกติ และผูส้ งู อายุ และผูต้ ิดเชื้อ HIV ที่ติดเชื้อ HBV ร่วมด้วย
- d4T มีผลข้างเคียงระยะสั้นน้อย แต่ควรหยุดยาเมื่อใช้นานกว่า 6-12 เดือน โดยเปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่น
- EFV เป็น NNRTIs ใช้ในผู้ป่วยแพ้หรือเกิด hepatitis รุนแรงจาก NVP แต่ห้ามใช้ EFV ในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก
162

การประเมินผลการรักษาด้วยยา ARV
การติดตามประเมินผลปัจจุบันคือ การตรวจ viral load และระดับ CD4 โดยทั่วไปแล้วถ้าผู้ป่วยรับประทานยาในขนาด
ที่ถูกต้อง สม่ําเสมอ ผู้ป่วยจะมี viral load ลดลงจนน้อยกว่า 50 copies/ml ในเวลา 6 เดือน ถ้า viral load > 50 copies/ml
ให้สงสัยว่าการรักษาล้มเหลว และหากระดับ CD4 ลดลง อาจมีอาการบ่งถึง clinical failure เช่น ติดเชื้อฉวยโอกาส
Unit 3

- Viral load ควรตรวจอย่างน้อยทุก 6 เดือนในปีแรก และต่อไปอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

- CD4 ควรตรวจติดตามทุก 6 เดือน
หลังจากเริ่มการรักษา ควรมีระดับ CD4 เพิ่มขึ้นประมาณ 100-150 cells/ปี (อาจน้อยกว่านี้ในกรณีที่เริม่ การ
รักษาด้วยระดับ CD4 ต่ําๆ)
Infectious Diseases

# การวินิจฉัยการรักษาล้มเหลว (Virological failure)

- viral load > 400 copies/mL หลังกินยาสม่าํ เสมอ 6 เดือน or
- viral load > 50 copies/mL หลังกินยาสม่ําเสมอนาน 12 เดือน or
- เคยมี viral load < 50 copies/mL แล้วกลับมี viral load > 50 copies/mL ในขณะที่กิน ARV อยู่

ผลข้างเคียงจากการรักษาด้วย ARV
Sign Symptom Risk Prevention Treatment
Skin Rash
NVP 14.8% -เกิด 2-3 วันแรกถึงหลาย wk -ใช้ NVP ในเพศหญิง คน -เริ่ม NVP 200 mg q -ให้ antihistamine
EFV 26% -ส่วนใหญ่เป็นผื่นแบบ MP rash แอฟริกา เอเชีย 12 hr ใน 2 wk แรก -หยุดยาถ้ามีอาการ
-EFV มี incident เพิ่มขึ้น ในรายที่ไม่เคยได้รับยา มากขึน้
ในเด็ก มาก่อน
BM suppression
AZT พบภาวะ -เกิด 2-3 วันแรกถึงหลายเดือน -AZT ขนาดสูง -เลี่ยงการใช้ AZT ใน -เปลี่ยนยา
โลหิตจาง 1.1- -มีอาการอ่อนเพลีย เพิม่ โอกาสติด -มี neutropenia มาก่อน ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยว -ให้เลือดเมื่อจําเป็น
0.4% และ เชื้อ bac จาก neutropenia -ใช้ยากด BM ร่วม เช่น -ตรวจ CBC ทุก 3-6 -ให้ folic acid
neutropenia cotrimoxazole mo
1.8-8.0%
Hepatotoxicity
เกิดจาก ARV -NNRTIs 60% เกิด hepatitis ใน -ติดเชื้อ HBV/HCV ด้วย -ติดตาม LFT: AST, -หยุดยา ARV
กลุ่ม NNRTIs, 12 wk โดย 50% ของผู้ที่มีตับ -พิษสุราเรื้อรัง ALT ตอนเริ่มต้น wk หลังจาก LFT ปกติ
PIs, NRTIs ทุก ผิดปกติจาก NVP จะมีผื่นร่วมด้วย -ใช้ยาที่มีพิษต่อตับร่วม ที่ 2 และ 4 จากนั้น ให้เริ่มยาชนิดอื่น
ชนิด -NRTIs เกิดหลังรับยาหลายเดือน -NVP-associated ตรวจทุก 1 mo ใน 3 แทนยาที่สงสัย
จนถึงปี ได้แก่ AZT, ddI, d4T ส่วน hepatic events พบใน mo แรก และทุก 3-6
3TC, FTC, TDF เกิดในผู้ป่วยที่มี หญิงที่มี CD4 > 250 mo
HBV ร่วมด้วย cell/mm3 หรือชายที่มี
-PIs เกิดหลังใช้ยาหลายสัปดาห์ถึง CD4 > 400 cell/mm3
หลายเดือน ก่อนเริ่ม ARV
Nephrotoxicity
เกิดจาก IDV -กรณี IDV เกิดหลังจากรับยาหลาย IDV และ TDF -IDV ให้ผู้ป่วยดื่มน้ําให้ -หยุดยา ARV
และ TDF เดือน น้อยมากที่จะทําให้เกิด CKD -มี Hx.เป็นโรคไตมาก่อน เพียงพอ -ให้ supportive
Lab: Cr สูง -มีการใช้ยาที่มีพิษต่อไต -ติดตาม Scr, K, P, therapy
-ส่วน TDF เกิดได้หลังจากรับยา ร่วม urinalysis -ให้ e’lyte ทดแทน
หลายสัปดาห์หรือหลายเดือน TDF
Lab: Cr สูง, proteinuria, -สูงอายุ, นน.ตัวน้อย,
glucosuria, hypoK, hypoP, met. CD4 ต่ํา
acidosis
 163
Sign Symptom Risk Prevention Treatment
Lactic acidosis, hepatic steatosis + pancreatitis (severe mitochondrial toxicity)

Chapter 20
NRTIs: d4T -เกิดหลังจากได้รับยาหลายเดือน -d4T มีความเสี่ยงมากสุด -ไม่ควรให้ d4T+ddI -หยุดยาต้านทั้งหมด
และ ddI ส่วน -เริ่มด้วยอาการแบบ nonspecific รองลงมาคือ ddI, AZT -ห้ามให้ d4T+ddI ใน -ให้การรักษาแบบ
AZT พบน้อย GI prodrome เช่น N/V เบื่ออาหาร -เพศหญิง หญิงตั้งครรภ์โดย supportive care
ปวดท้อง อ่อนเพลีย น้ําหนักลด -ความอ้วน, BMI สูง เด็ดขาด โดยให้ IV fluid
จากนั้นอาการจะรุนแรง ชีพจรเต้น -d4T+ddI โดยเฉพาะใน อย่างเพียงพอ บาง
เร็ว หายใจเร็ว หอบ ดีซ่าน หายใจ หญิงตั้งครรภ์ รายอาจต้องได้ IV
ลําบาก อวัยวะทํางานล้มเหลว -ใช้ ddi+hydroxyurea bicarb, H/D

HIV and OIs Infections

หรือ ribavirin

# Long-term Adverse effects

Sign Symptom Risk Prevention Treatment
Lipodystrophy
Lipohypertrophy -เกิดอย่างช้าๆ เป็นเวลาหลาย -มี baseline BMI ต่ํา -หลีกเลี่ยงการใช้ -เปลี่ยนเป็นยาที่มี
เกิดจาก PI, NNRTI เดือน ยาหรือสูตรยา ผลนี้น้อย
ที่มี d4T, AZT -lipohypertrophy: หน้าท้องโต ดังกล่าว -พิจารณาการ
Lipoatrophy เกิด , เต้านมใหญ่ ก้อนไขมันที่ รักษา
จาก d4T มาก ด้านหลังคอ lipoatrophy ด้วย
ที่สุด รองลงมาคือ -lipoatrophy: แก้มตอบ แขน poly-L-lactic acid
AZT, ddI ขาลีบ เส้นเลือดดําที่แขนขา รักษา
โดยเฉพาะเมื่อใช้ เห็นชัดขึ้น ก้นและสะโพก lipohypertrophy
ร่วมกับ EFV แฟบลง ด้วยการผ่าตัด
Hyperlipidemia
เกิดจาก PIs ทุก -เกิดหลังจากรับยาหลาย -มีภาวะ -ใช้ยาที่มีผลต่อ -ประเมิน cardiac
ตัว พบ 47-75% สัปดาห์ถึงหลายเดือน hyperlipidemia ไขมันน้อยที่สุด risk factors
และสามารถเกิด -PIs มีการเพิ่ม LDL,TC,TG -NNRTIs < PIs, EFV -หลีกเลี่ยงการใช้ -life style
จาก d4T>AZT, -HDL เพิ่มเมื่อใช้ >NVP d4T modifications
EFV>NVP -NRTIs: -ตรวจ fasting -เปลี่ยนสูตรยา
ATV,DRV,LPV,SQV ที่ boosting
d4T>AZT>ABC>TDF -รักษาตาม NCEP
ด้วย RTV lipid profile ก่อน
เริ่ม และทุก 3-6 ATP III guidelines
-d4T มีการเพิ่ม TG แต่อาจ
เพิ่ม LDL และ TC mo หลังเริ่มยา
-EFV, NVP มีการเพิ่ม จากนั้นตรวจทุกปี
LDL,TC,TG และ HDL โดย
EFV>NVP มาก
164
Sign Symptom Risk Prevention Treatment
Insulin resistance/DM
เกิดจาก d4T, -เกิดหลังรับยาหลายสัปดาห์ -มีภาวะ -หลีกเลี่ยงการใช้ -อาจเปลี่ยนยาอื่น
Unit 3

AZT และ PIs บาง ถึงหลายเดือน hyperglycemia ยาที่เป็นสาเหตุถ้า แทน d4T, AZT
ชนิด พบ 3-5% -มี polyuria, polydipsia, -มีประวัติ DM ใน สามารถทําได้ เป็นสูตร NNRTI-
polyphagia, fatigue ครอบครัว -ตรวจ FBS ก่อน based regimen
เริ่มยา 1-3 เดือน -เมื่อจําเป็นต้อง
หลังเริ่มยา และ ให้การรักษาให้ใช้
Infectious Diseases

จากนั้นทุก 3-6 ยากลุ่ม MFE,

เดือน glitazones,sulfon
ylurea และ
insulin

Peripheral neuropathy
เกิดจาก ddI 12- -เกิดหลังรับยาหลายสัปดาห์ถึง -เคยเป็น peripheral -หลีกเลี่ยงการใช้ -อาจเปลี่ยนยาอื่น
34%, d4T 52% หลายเดือน neuropathy ยาในผู้ที่มีปัจจัย แทนเมื่อมีอาการ
พบเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ -เกิดเร็วขึ้นในผู้ที่มี -ผู้ป่วย advanced เสี่ยงของภาวะนี้ มากขึ้น
ยานานขึ้น neuropathy มาก่อน HIV Dz. -หลีกเลี่ยงการใช้ -การรักษาด้วยยา
-ใช้ d4T + ddI ยาร่วมกัน อาจใช้ยา
-มีอาการชาของเท้าและนิ้วเท้า -ใช้ยาที่ทําให้ gabapentin, TCA,
อาจปวดแบบ painful intracellular activity lamotrigine,
neuropathy ของ ddI เพิ่มขึ้น เช่น oxycarbamazepin
เกิดน้อยกับแขนและมือ TDF, hydroxyuria, e, topiramate,
-บางรายมีอาการมาก หยุดยา ribavirin tramadol,
capsaicin cream,
แล้วยังมีอาการถาวร topical lidocaine
Cardiovascular effects including MI, CVA
PIs: MI, CVA -เกิดหลังได้รับยาเป็นเวลานาน -เสี่ยงต่อ CAD เช่น -ประเมิน cardiac -life style
MI พบ 0.3-0.6% เป็นเดือน เป็นปี สูบบุหรี่ สูงอายุ HTN risk factor modification
CVA พบ 0.1%/ปี -อาการของ coronary artery DM DLP -เฝ้าระวังการเกิด -ป้องกันและ
dz. (CAD) -มี Hx. or Fx มาก่อน hyperlipid, รักษาภาวะเสี่ยง
hypergly เช่น hyperlipid,
-life style HTN DM
modification -เปลี่ยนยาเป็น
กลุ่ม NNRTI
 165

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อ HIV จากมารดาสู่ทารกด้วยยา ARV
- ขณะตั้งครรภ์
• ไม่เคยได้รับยา ARV ก่อนเริ่มตั้งครรภ์ พิจารณาตาม CD4

Chapter 20
CD4 count ระยะเวลาการให้ยา
3 สูตรแรกที่แนะนํา
(cells/mm ) การเริ่มยา การหยุดยา
< 350 AZT + 3TC + LPV/r เริ่มยาทันทีโดยเร็วที่สดุ ไม่ต้องหยุดยาหลังคลอด
> 350 AZT + 3TC + LPV/r เริ่มยาเร็วที่สดุ เมื่ออายุครรภ์ หยุดยาหลังคลอดพร้อมกันทุกตัว
ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไป

HIV and OIs Infections

*** AZT 200-300 mg q 12 hr; 3TC 150 mg q 12 hr; AZT+3TC (300+150 mg) q 12 hr; LPV/r (200/50) 2 เม็ด q 12 hr
- หญิงตั้งครรภ์ที่มี CD4 > 250 cells/mm3 อาจเกิด hepatitis จาก NVP ได้มากกว่า จึงแนะนําให้ LPV/r ทุก
ราย
- ได้รับยา HAART สูตรใดมา ก็ให้กนิ สูตรเดิมต่อ แต่หลีกเลีย่ ง EFV ในไตรมาสแรก และหลีกเลี่ยง d4T + ddI
ในระหว่างตั้งครรภ์
**พิจารณาเปลี่ยนยาถ้ามี ADR และไม่สามารถทนได้
LPV/r ถ่ายเหลวมาก >> EFV 600 mg q 24 hr (ห้ามใช้ในไตรมาสแรก) กรณีได้ยาสูตร EFV จะหยุดยาหลังคลอด
และให้ AZT + 3TC นาน 7 วันหลังหยุด EFV เพื่อป้องกันการดื้อยา
AZT ซีดมาก >> d4T 30 mg q 12 hr หรือ TDF 300 mg q 24 hr แทน
ไม่สามารถทนทั้ง EFV และ LPV/r >>> ควรได้ AZT monotherapy เป็นอย่างน้อย โดยให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 14 wk
และให้ single dose NVP ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด โดยต้องให้ AZT + 3TC นาน 7 วันหลังคลอดเพื่อลดการดื้อยา NVP
• เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริม่ ตัง้ ครรภ์
* ใช้ยาสูตรที่ทําให้ได้ undetectable viral load
* หากใช้สูตรเดิมแล้วได้ผลดี ให้ใช้สูตรเดิม
ถ้าไม่มี AZT ควรเปลี่ยนให้เป็นสูตรที่มี AZT ยกเว้นผู้ป่วยเคยดื้อยา หรือเกิดผลข้างเคียงจากยา
ถ้ามี EFV และตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสแรกให้เปลี่ยนเป็นสูตร AZT + 3TC + LPV/r
- ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด
ให้ยา ARV ตามที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ และเพิ่ม AZT 300 mg q 3 hr หรือ AZT 600 mg single dose ด้วย
เพื่อเตรียมระดับ AZT ในทารกให้พร้อมป้องกันการติดเชื้อระหว่างคลอด ไม่ต้องให้ single dose NVP ยกเว้นผู้ที่
ได้ AZT monotherapy
- การให้ยามารดาและทารกหลังคลอด
การให้ยามารดา : พิจารณาให้ยาต่อถ้า CD4 < 350 cell/mm3
การให้ยาทารก: ให้ AZT syrup 4 mg/kg/dose q 12 hr x 4 wk เร็วที่สุดหลังคลอด ไม่ต้องให้
single dose NVP ยกเว้นในกรณีที่มารดาได้รับ single dose NVP ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด
ถ้าคลอดเมื่ออายุครรภ์ < 30 wk ให้ AZT syrup 2 mg/kg/dose q 12 hr x 4 wk
ถ้าคลอดเมื่ออายุครรภ์ 30-35 wk ให้ AZT syrup 2 mg/kg/dose q 12 hr x 2 wk
166
สรุปการให้ยา ARV ในหญิงตั้งครรภ์
Antepartum
1. ไม่เคยได้รับยา HAART มาก่อน
Unit 3
CD4 < 350 cells/mm3
• AZT + 3TC 1 เม็ด + LPV/r
(200/50) 2 เม็ด q 12 hr (เริ่มยา
เร็วที่สุดไม่สนอายุครรภ์) (ถ้า
CD4 < 200 cells/mm3 ให้
Infectious Diseases
TMP-SMX 2 เม็ด q 24 hr)
CD4 > 350 cells/mm3
• AZT + 3TC 1 เม็ด + LPV/r
(200/50) 2 เม็ด q 12 hr (เริ่มยา
เร็วที่สุดตั้งแต่อายุครรภ์ 14 wk)
ไม่ทราบ CD4 ที่ GA >14wk
• AZT + 3TC 1 เม็ด + LPV/r
(200/50) 2 เม็ด q 12 hr
2. เคยได้รับยา HAART มาก่อน
กรณีที่ไม่มี AZT
ให้เปลี่ยนเป็นสูตรที่มี AZT ยกเว้น
เคยดื้อ หรือเกิดผลข้างเคียง
กรณีที่มี EFV และอยู่ในไตรมาส
แรก
ให้เปลี่ยนยาเป็น AZT + 3TC 1
เม็ด + LPV/r (200/50) 2 เม็ด q
12 hr และเปลี่ยนกลับเป็น EFV ได้
หลังเข้าไตรมาส 2
3. No ANC
คาดว่าน่าจะคลอดภายใน 2 hr
AZT 300 mg q 3 hr or 600 mg
ครั้งเดียว
คาดว่าไม่น่าจะคลอดภายใน 2 hr
AZT 300 mg q 3 hr or 600 mg
ครั้งเดียว + single dose NVP 1
เม็ด ช่วงเจ็บครรภ์
Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมมารดา+เริ่มยา)
ให้ยาชนิดเดิม + AZT CD4 < 350 cells/mm3 Full term
300 mg q 3 hr or - รักษาด้วยยาต้านไวรัส • GA > 35 wk
600 mg ครั้งเดียวจน ต่อเนื่อง (ถ้า CD4 < 200 -AZT (syr) 4 mg/kg q 12 hr x 4
คลอดเสร็จ cells/mm3 ให้ TMP- wk (เริ่มภายใน 1 hr หลังคลอดดี
SMX 2 เม็ด q 24 hr) ที่สุด)
CD4 > 350 cells/mm3 Preterm
หยุดยาทุกชนิดพร้อมกัน • GA < 30 wk
- AZT (syr) 2 mg/kg q 12 hr x 4
wk
ไม่ทราบ CD4 ที่ GA • GA 30-<35 wk
>14wk - AZT (syr) 2 mg/kg q 12 hr x 2
ให้ยาตามระดับ CD4 wk then 2 mg/kg/dose q 8 hr x
2 wk
ให้ยาชนิดเดิม + AZT -ยาสูตรเดิมก่อนเปลีย่ น Full term
300 mg q 3 hr or หรือ • GA > 35 wk
600 mg ครั้งเดียวจน -ปรับสูตรยาตามแนว -AZT (syr) 4 mg/kg q 12 hr x 4
คลอดเสร็จ ทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ wk (เริ่มภายใน 1 hr หลังคลอดดี
ที่สุด)
Preterm
• GA < 30 wk
- AZT (syr) 2 mg/kg q 12 hr x 4
wk
AZT 300 mg q 3 hr ให้สูตรยาตามแนวทางการ - AZT (syr) 2 mg/kg q 12 hr +
or 600 mg ครั้งเดียว ดูแลรักษาผู้ใหญ่ 3TC (sry) 2 mg/kg q 12 hr x 4
wk ร่วมกับ NVP (syr) 4 mg/kg q
AZT 300 mg q 3 hr -AZT + 3TC + LPV/r 24 hr x 2 wk
or 600 mg ครั้งเดียว จนกว่าจะทราบ CD4 -แต่อาจให้ NVP 4 mg/kg q 24 hr
+ single dose NVP - CD4 > 350 ต่ออีก 2 wk (รวมเป็น 4 wk) และ
3
1 เม็ด ช่วงเจ็บครรภ์ cells/mm เพิ่ม AZT + 3TC เป็น 6 wk
ควรให้ AZT + 3TC +
LPV/r จนครบ 4 wk แล้ว
หยุดยาทุกชนิดพร้อมกัน
- CD4 < 350
cells/mm3
ปรับสูตรยาตามแนว
ทางการรักษา
 167
Opportunistic Infection : Prophylactic Regimens
OIs Primary prophylaxis Secondary Prophylaxis

Chapter 20
ข้อบ่งชี้การเริ่มยา
ยาป้องกัน ข้อบ่งชี้ในการ ยาป้องกัน ข้อบ่งชี้ในการ
ใหม่
หยุดยาป้องกัน หยุดยาป้องกัน
Pneumocystic 1st line CD4 > 200 เหมือน Primary prophylaxis CD4 > 200 CD4 < 200
jiroveci
TMP-SMX 1 DS PO OD or 1 cell/mm3 cell/mm3 cell/mm3 หรือเกิด
pneumonia (PCP) SS PO OD > 3 months > 3 months PCP ในขณะทีม่ ี CD4
Alternative > 200 cell/mm3

TMP-SMX 1 DS PO tiw

Dapsone 100 mg PO OD or

HIV and OIs Infections

50 mg PO bid

Dapsone 50 mg PO OD +
pyrimethamine 50 mg +
Folinic acid 25 mg PO
weekly
Toxoplasmosis 1st Line CD4 > 200 1st Line CD4 > 200 CD4 < 200

TMP-SMX 1 DS PO OD cell/mm3
Pyrimethamine 25-50 cell/mm3 cell/mm3 หรือเกิด
Alternative > 3 month mg PO OD + > 3 months PCP ในขณะทีม่ ี CD4

TMP-SMX 1 DS PO OD Sulfadiazine 0.5-1 g PO > 200 cell/mm3

TMP-SMX 1 DS PO tiw q 6 hr + Folinic acid 10-

Dapsone 50 mg PO OD + 25 mg PO OD
Pyrimethamine 50 mg + Alternative
Folinic acid 25 mg PO
Pyrimethamine 25-50
weekly mg PO OD+

Dapsone 200 mg PO + Clindamycin 600 mg PO
Pyrimethamine 75 mg + q 8 hr + Folinic acid 10-
Folinic acid 25 mg PO 25 mg PO OD
weekly
TMP-SMX 5 MKD TMP
PO or IV q 12 h
Cryptococcosis Fluconazole 400 mg PO CD4 > 100 1st Line CD4 > 200 1O Prophylaxis
weekly cell/mm3 Fluconazole 200 mg PO cell/mm3 CD4 < 100
> 3 month OD > 6 month
Alternative 2O Prophylaxis

AMB 1 mg/kg IV 1-3 CD4 < 100-200
ครั้ง/สัปดาห์

Itraconazole 200-400
mg PO OD
M.avium complex
Clarithromycin 500 mg PO CD4 > 100
Clarithromycin 500 mg รักษาต่อเนื่อง 1O Prophylaxis
(MAC) disease bid cell/mm3 PO bid หรือ อย่างน้อย 12 CD4 < 50

Azithromycin 1200 mg PO > 3 month Azithromycin 500 mg เดือน และมี
weekly or 600 mg PO 2 PO OD + Ethambutol CD4 > 100 2O Prophylaxis
ครั้ง/สัปดาห์ 15 mg/kg PO OD cell/mm3 > 6 CD4 < 100
month
Penicilliosis Itraconazole 200 mg PO OD CD4 > 100 -150 Itraconazole 200 mg PO CD4 > 100 - 1O Prophylaxis
cell/mm3 OD 150 cell/mm3 CD4 < 100
> 6 month > 6 month
2O Prophylaxis
CD4 < 100-200
168
Opportunistic Infection : Treatment regimens
OIs
Peumocystic jiroveci
pneumonia (PCP) ระยะเวลาใน
Unit 3
การรักษา 21 วัน
Infectious Diseases
Oropharyngeal candidiasis
ระยะเวลาการรักษา 7-14 วัน
Esophageal candidiasis
ระยะเวลาในการรักษา 14-21 วัน
Uncomplicated vulvovaginal
candidiasis
Aspergillosis
Cryptococcal meningitis
Penicilliosis
ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรก
Mild to moderate disease

TMP-SMX 15-20 MKD ของ
TMP & 75-100 MKD ของ SMX
PO q 8 hr

TMP-SMX DS (160/800mg) 2
tab PO tid
Moderate to severe disease

TMP-SMX 15-20 MKD ของ
TMP & 75-100 MKD ของ SMX
IV q 6 hr or 8 hr หรือ PO เมือ่
อาการดีขนึ้

Fluconazole 100 mg PO OD

Clotrimazole oral troches 10
mg PO 5 ครั้ง/วัน

Nystatin suspension 4-6 ml
PO qid

Fluconazole 100 mg (Max.
400 mg) PO, IV OD

Itraconazole oral solution
200 mg PO OD

Fluconazole 150 mg PO x 1
dose

Topical clotrimazole or
miconazole x 3-7 days

Voriconazole 6 mg/kg IV q
12 hr x 1 day ต่อจากนั้น 4
mg/kg IV q 12 hr หลังจากนั้น
200 mg PO q 12 hr
Induction therapy

AMB 1 MKD IV x 2 wk

AMB 0.7 MKD IV +
fluconazole 800 mg/day PO
or IV
Consolidation therapy

Fluconazole 800 mg/day OD
x 8-10 wk
Maintenance or suppression
therapy

Fluconazole 200 mg/day PO
OD
Severe disease

AMB 0.6 MKD IV x 2 wk
ต่อจากนัน้ itraconazole 400
mg PO OD x 10 wk
Mild disease

Itraconazole 400 mg PO OD
x 8 wk
Maintenance or suppression
therapy

Itraconazole 200 mg PO OD
ยาอื่นๆ ที่อาจใช้แทนกันได้ หมายเหตุ
Mild to moderate disease Pt ที่มีอาการรุนแรง (PO2 < 70

TMP 15 MKD PO แบ่งให้ tid + mmHg or A-a gradient > 35
Dapsone 100 mg/day PO mmHg) ควรได้รับ prednisolone ใน

Clindamycin 300-450 mg PO 72 ชม. ทีเ่ ริ่มรักษา PCP โดยให้
q 6-8 hr + Primaquine 30 mg • วันที่ 1-5: 40 mg PO bid
base PO OD • วันที่ 6-10: 40 mg PO OD

Atovaqoune 750 mg PO q 12 • วันที่ 11-21: 20 mg PO OD
hr with meal หรือให้ยา IV methylprednisolone
Moderate to severe disease ขนาด 75% ของยา prednisolone

Clindamycin 600-900 mg IV or
300-450 mg PO q 6-8 hr + *A-a gradient:
Primaquine 30 mg base PO Alveolar to arterial gradient
OD x 21 days

Pentamidine 4 MKD IV infuse
นาน >60 min

Itraconazole oral solution ใช้ยากลุ่ม azoles นานๆ อาจทําให้เชื้อ
200 mg PO OD ดื้อยา ไม่แนะนําให้ใช้ยาเพื่อป้องกัน

Posaconazole oral solution หากจําเป็นต้องใช้ แนะนําให้ใช้
400 mg PO bid x 1 then 400 Fluconazole 100 mg PO tiw หรือ
mg OD Itraconazole oral solution 200 mg
PO OD

Voriconazole 200 mg PO, IV
bid

Posaconazole 400 mg PO bid

Amphotericin B (AMB) 0.6
MKD IV OD

Itraconazole oral solution
200 mg PO OD x 3-7 days

AMB 1 MKD IV **อาจเกิด drug interaction ระหว่าง

Lipid formation AMB 5 MKD voriconazole กับ PIs or NNRTIs
IV
Induction therapy
Fluconazole 800-1200 mg/day
PO or IV
Consolidation therapy
Itraconazole 200 mg/day PO bid
Maintenance or suppression
therapy

Itraconazole 200 mg PO bid

AMB 1 mg/kg IV weekly
Severe disease

AMB 0.7 MKD IV x 2 wk
ต่อจากนัน้ AMB 0.4-0.5 MKD
IV x 2 wk ต่อจากนั้น x 10-12
wk

Itraconazole 200 mg/day IV
x 10-12 wk
Mild disease

Itraconazole 200 mg PO tid
x 3 day จากนั้น 200 mg PO
bid x 12 wk
 169
OIs ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรก ยาอื่นๆ ที่อาจใช้แทนกันได้ หมายเหตุ
Histoplasmosis Moderate to severe disease Moderate to severe disease
(Disseminated)
Liposomal AMB 3 mg/kg IV x AMB 0.7 mg/kg IV x 2 wk หรือ

Chapter 20
2 wk ต่อจากนั้น itraconazole AMB lipid complex 5 MKD IV x 2
200 mg PO tid x 3 days wk ต่อจากนั้น itraconazole 200
หลังจากนัน้ ให้ bid x 12 wk mg PO bid x 12 wk
Less severe disease

Itraconazole 200 mg PO tid x
3 days หลังจากนั้นให้เป็น bid x
12 mo
Maintenance or suppression

HIV and OIs Infections

Toxoplasmosis
Mycobacterial infections
Disseminated Mycobacterium
avium complex (MAC) disease
therapy

Itraconazole 200 mg PO OD
Pyrimethamine 200 mg PO x 1
TMP-SMX 5 mg/kg ของ TMP
ครั้ง ต่อจากนั้น 50 mg (< 60kg) or & 25 mg/kg ของ SMX PO, IV
75 mg (>60kg) PO OD + bid
sulfadiazine 1 g (< 60kg) or 1.5
Pyrimethamine 200 mg PO x
g (>60kg) PO q 6 hr + folinic 1 ครั้ง ต่อจากนั้น 50 mg (<
acid 10-25 mg PO OD x 6 wk 60kg) or 75 mg (>60kg) PO
OD +
1) Clindamycin 600 mg IV
or PO q 6 hr or
2) Clarithromycin 500 mg
PO bid or
3) Azithromycin 900-1200
mg PO OD
Maintenance or suppression Maintenance or suppression
therapy therapy
Pyrimethamin 25-50 mg PO OD Clindamycin 600 mg PO q 8 hr
+ sulfadiazine 0.5-1 g/ครั้ง PO q + pyrimethamine 25-50 mg PO
6 hr + folinic acid 10-25 mg PO OD + folinic acid 10-25 mg PO
OD OD
Clarithromycin 500 mg PO bid + Azithromycin 500-600 mg PO สามารถใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีภาวะ
ethambutol 15 MKD PO OD OD + ethambutol 15 MKD PO IRIS ปานกลางถึงรุนแรง
OD ถ้าอาการ IRIS ยังคงอยู่ อาจพิจารณาให้
แนะนําให้เพิ่มยาตัวที่ 3 หรือ 4 ใน prednisolone 20-40 mg/day x 4-8
ผู้ป่วยที่มี CD4 < 50 cell/mm3 wk
*Amikacin 10-15 mg/kg IV OD or
*Streptomycin 1 gm IV, IM OD or
*Ciprofloxacin 500-750 mg PO
bid or
*Levofloxacin 500 mg PO OD or
*Moxifloxacin 400 mg PO OD

เอกสารอ้างอิง
1. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y, Rodbard HW, Shepherd MD, et al. American
Association of Clinical Endologists’ Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of
Atherosclerosis. Endocrine Practice. 2012:18(Suppl 1);1-78.
2. Weng TC, Yang YHK, Lin SJ and Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic
equivalence of statins. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2010:35;139–51.
3. Rosenson RS and Freeman MW. Statins: Actions, side effects, and administration [webpage on internet].
Last review Feb 8, 2013. Cited Mar 9, 2013. Available from : http://www.uptodate.com/contents/statins-
actions-side-effects-and-administration.


170
Unit 3
Infectious Diseases

(This page is intentionally left blank)

 Chapter 21 Fungal Infection
นศภ.สุรพงศ์ อาจหาญ

โรคในกลุ่ม Superficial fungal infection ประกอบด้วย

1. โรคเกลื้อน (Pityriasis versicolor, Tinea versicolor)
2. โรคกลาก (Dermatophytosis)
3. โรคเชื้อราที่เล็บ (Onychomycosis)
4. โรคติดเชื้อแคนดิดา (Candidiasis)
โรคเกลื้อน (Pityriasis versicolor, Tinea versicolor)
Pityriasis versicolor เป็นโรคเชื้อราที่พบได้บ่อยในประเทศภูมิอากาศร้อนชื้น เกิดจาก
เชื้อรากลุ่มยีสต์ Malassezia furfur ซึ่งเป็นเชื้อราที่พบได้เป็นปกติอยู่บนหนังกําพร้า เมื่อก่อโรคจะ
ทําให้สีผิวจางลง ถ้ามีเหงื่อจะคันเล็กน้อย เชื้อนี้จะพบที่ผิวหนังปกติแต่ถ้า ผิวหนังมัน เหงื่อออก
มาก ใส่เสื้อผ้าอับชื้น ก็จะทําให้แสดงอาการของโรคได้
การวินิจฉัย
ลักษณะทางคลินิก
เริ่มจากเป็น macule ต่อมาจะลามเป็น patch หรือปื้นขนาดใหญ่ได้ รูปร่างเป็นวงกลมๆหลายวง หรือรูปร่างไม่แน่นอน โดยจะ
มีขุยละเอียดและมีสีต่างๆกัน คือ เป็นดวงขาว น้ําตาล ดําหรือแดง ขอบเขตชัดเจน และมีขุยบาง ๆ พบบ่อยที่บริเวณลําตัว ต้นแขน
และต้นขา ถ้าส่องดูผื่นด้วย Wood’s light จะเรืองแสงเป็นสีเหลืองทอง (golden-yellow fluorescence) ที่บริเวณผื่นในบางราย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. ขูดขุยย้อมด้วย 10% โปแตสเซียมไฮดรอกไซด์ ผสมหมึกดําหรือใช้ scotch tape แปะขุยจากบิรเวณผื่นแล้วย้อมด้วย
methylene blue จะพบลักษณะ short, fragmented hyphae และ round to oval budding yeast cells
2. การเพาะเลี้ยงเชื้อ “ไม่จําเป็นต้องทํา” เพื่อการวินิจฉัย
การรักษา
การรักษามาตรฐาน (Standard treatment) ได้แก่
ยาทาซึ่งแต่ละชนิดให้ผลใกล้เคียงกัน การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับความสะดวก ราคา และการกระจายของผื่นว่าเป็นมากน้อย
เพียงใด ยาทาได้แก่
ก. กลุ่มยาสระผมฆ่าเชื้อรา ใช้ฟอกทั่วตัวทิ้งไว้ 15 นาที วันละครั้ง ติดต่อกัน 2 – 4 สัปดาห์ ได้แก่
- 2.5% selenium sulfide shampoo
- 1 - 2% zinc pyrithione shampoo
- 2% ketoconazole shampoo
ข. 20% sodium thiosulfate หรือ 40 - 50% propylene glycol ทาทั้งตัว วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกันนาน 2 - 4 สัปดาห์
การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
1. ยาทาต้านเชื้อรากลุ่ม imidazole เนื่องจาก ยากลุ่มนี้มีราคาแพงและโรคเกลื้อนต้องทาเป็นบริเวณกว้างทําให้สิ้น
เปลือ’ จึงไม่แนะนําให้ใช้
2. ยารับประทานใช้ในรายที่เป็นมากทั้งตัว ไม่ตอบสนองต่อยาทา ไม่สะดวกที่จะใช้ยาทาหรือ เป็นซ้ําบ่อย ๆ ยาในกลุ่มนี้
ได้แก่
- Ketoconazole 200 mg OD 10 - 14 วัน หรือ 400-800 mg single dose หลังอาหารทันที
- Itraconazole รับประทาน 200 mg OD นาน 7 วัน
** สําหรับยารับประทาน griseofulvin, terbinafine ใช้ไม่ได้ผลในโรคเกลื้อน
172
ข้อแนะนําสําหรับผู้ป่วย
- แนะนําให้ใส่เสื้อผ้าที่ระบายอากาศได้ดี เช่น ผ้าฝ้าย
- หลังออกกําลังกายควรเช็ดเหงื่อให้แห้ง และเปลี่ยนเสื้อผ้าหรืออาบน้ําทันที
Unit 3

การติดตามผลการรักษา
เนื่องจากโรคเกลื้อนมักเกิดซ้ําได้ นอกจากการปฏิบัติตนดังกล่าวข้างต้นแล้ว ในบางราย อาจจําเป็นต้องให้การรักษาเพื่อ
ป้องกันการกลับเป็นซ้ํา ได้แก่
1. ยาทามาตรฐาน กลุ่มยาสระผมฆ่าเชื้อรา เช่น แชมพูผสม selenium sulfide, ketoconazole ฟอกตัวสัปดาห์ละครั้ง
2. ยารับประทาน ในรายที่แพ้ยาทาหรือไม่สะดวกที่จะใช้ยาทา พิจารณาให้ Ketoconazole 400 mg เดือนละ 1 ครั้ง
หรือ วันละ 200 mg ติดต่อกัน 3 วัน เดือนละครั้ง
Infectious Diseases

โรคกลาก (Dermatophytosis)
Dermatophytosis เป็นโรคติดเชื้อรากลุ่ม Dermatophyte ซึ่งจะก่อโรคในสวนของผิวหนังที่สร้างเคอราติน (keratin)
เท่านั้น ฉะนั้นจะเกิดโรคได้ที่ผิวหนังชั้นขี้ไคล (stratum corneum) เส้นผมและเล็บ
โรคกลากที่ศีรษะ (Tinea capitis)
เป็นโรคติดเชื้อราที่หนังศีรษะ และเส้นผม พบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ สามารถติดต่อได้จาก
การใช้สิ่งของร่วมกัน จะเกิดผมร่วง หลายๆหย่อม มีขอบเขตชัดเจน มีสะเก็ดคล้ายรังแคที่หนังศีรษะ
ผู้ป่วยจะคันและอยากเกา เกิดจากเชื้อราพวก Trichophyton, Epidermophyton
โรคกลากที่ผิวหนัง เป็นโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังทั่ว ๆ ไป มีอาการคันมาก
ลักษณะผื่นที่พบบ่อย ได้แก่
1. เป็นวงขอบนูนแดง (Annular lesion หรือ Ringworm) ผื่นของกลากชนิดนี้มีลักษณะเป็น
วงกลม หรือรีหรือวงแหวนมีขุย อาจพบตุ่มน้ําใสที่ขอบ ตรงกลางวงอาจราบลงได้ในขณะที่ขอบขยาย
ออกเรื่อย ๆ บางครั้งเกิดหลายวงซ้อนกันหรือเรียงต่อกันก็ได้
2. ผื่นนูนแดง มีขุย (Papulosquamous lesion) ลักษณะเป็นผื่นนูนแดงมีขุยหรือสะเก็ด
หนาปกคลุม
โรคกลากที่เล็บ (Tinea unguium)
(ดูในเรื่องโรคเชื้อราที่เล็บ)
การรักษา
การรักษามาตรฐาน (Standard treatment)
1.1 ยาทา
- Keratolytic ไดแก benzoic acid compound (Whitfield’s ointment)
- Undecylinic acid (Desenex)
- Tolnaftate
- Imidazole ไดแก clotrimazole, econazole, ketoconazole, miconazole
- Allylamine
ระยะเวลาที่ให้ขึ้นกับตําแหน่งที่เป็นคือ กลากที่ผิวหนังทั่วไป ให้นาน 2 - 4 สัปดาห์ กลากที่หนังศีรษะ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า
อย่างน้อย 6 - 8 สัปดาห์
1.2. ยารับประทาน ได้แก่ griseofulvin (micronized) 0.5 – 1 g/day (ดูตามตาราง) ข้อบ่งชี้ในการใช้ คือ กลากที่
หนังศีรษะ เส้นผมและเล็บ หรือ กลากที่ผิวหนัง ที่เป็นบริเวณกว้าง ไม่ตอบสนองต่อยาทาเป็นเรื้อรังหรือกลับเป็นซ้ําบ่อย ๆ หรือ
รายที่มีโรคตามระบบอื่น ๆ หรือได้ยากดภูมิต้านทาน
 173

Chapter 21
Fungal Infection
การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
ยารับประทาน ใช้ในรายที่แพ้ยา griseofulvin มีข้อห้ามในการใช้ยา griseofulvin ไม่ตอบสนองหรือไม่สะดวกในการให้
ยาในการรักษามาตรฐาน ยาที่ใช้ ได้แก่
- Ketoconazole
- Itraconazole
- Terbinafine
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
• ใส่เสื้อผ้าและรองเท้าโปร่งที่อากาศถ่ายเทได้
• ใช้ยาลดเหงื่อ เช่น 6.25 - 20% aluminium chloride ถ้าเป็นในบริเวณที่อับและเหงื่อออกมาก เช่น รักแร้ ฝ่าเท้า
• ใช้ undecylinic acid หรือ tolnaftate powder โรยเท้า
• ไม่ควรใช้สิ่งเหล่านี้ร่วมกับผู้อื่น เช่น หวี เสื้อผ้า กรรไกรตัดเล็บ รองเท้า
• ใน T. capitis ใช้ selenium sulfide หรือ ketoconazole shampoo สระผมร่วมด้วยเพื่อลดจํานวน spore
โรคเชื้อราที่เล็บ (Onychomycosis)
Onychomycosis คือ การติดเชื้อราที่เล็บ พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของความผิดปกตของเล็บเกิดได้ทั้งที่เล็บมือและ
เล็บเท้า แต่มักพบที่เล็บเท้ามากกว่า แบ่งตามชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุได้ 2 กล่ม
1. เกิดจากเชื้อกลาก เรียก tinea unguium เป็นชนิดที่พบได้บ่อยทีสุด
2. เกิดจากเชื้อราอื่น ๆ พบได้น้อย มักพบในรายที่เป็นโรคอื่น ๆ ของเล็บ หรือมการบาดเจ็บที่เล็บมาก่อน
การรักษา
โรคเชื้อราที่เล็บมือ
การรักษามาตรฐาน (Standard treatment)
Griseofulvin (micronized) 0.5-1 g/day นาน 4 - 6 เดือน หรือจนกว่าเล็บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดือนอาการไม่ดี
ขึ้นหรือเลวลง ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
Itraconazole 200 mg วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้งนาน 2 เดือน (pulse therapy)
Terbinafine 200 mg วันละครั้งนาน 6 สัปดาห์
Adjunctive treatment การถอดเล็บโดยวิธีการใช้ยาทา (40 % urea) หรือการผ่าตัด อาจพิจารณาในรายที่เล็บหนามาก
ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
174
โรคเชื้อราที่เล็บเท้า
การรักษามาตรฐาน (Standard treatment)
Griseofulvin (micronized) 0.5 - 1 g/day นาน 8 - 12 เดือน หรือจนกว่าเล็บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดือน อาการ
ไม่ดีขึ้นหรือเลวลงให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
Unit 3

Itraconazole 200 mg วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง นาน 3 - 4 เดือน (pulse therapy)
Terbinafine 200 mg วันละครั้ง นาน 12 สัปดาห์
Adjunctive treatment
การถอดเล็บโดยวิธีการใช้ยาทา (40% urea) หรือการผ่าตัด อาจพิจารณาในรายที่เล็บหนามาก ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
Infectious Diseases

การติดตามผลการรักษา : วัดความยาวของเล็บปกติเดือนละครั้ง
โรคติดเชื้อแคนดิดา (Candidiasis)
Candidiasis เป็นผื่นที่ผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ ที่เกิดจากเชื้อราในกลุ่ม candida ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นจาก Candida
albicans ซึ่งเป็นเชื้อราที่พบเป็นปกติ (normal flora) ในเยื่อบุช่องปาก ทางเดินอาหารและช่องคลอด เชื้อแคนดิด้าจะก่อโรคใน ผู้
ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้
(1) Non-immunologic factors เช่น มีแผลถลอก อับชื้น การได้รับยาปฏิชีวนะหลายๆ ชนิดทําให้ มีการทําลายเชื้อ
แบคทีเรียที่พบปกติบนเยื่อบุ (normal bacterial flora) การขาดธาตุเหล็ก โรคเบาหวาน Cushing syndrome ภาวะตั้งครรภ์
การได้รับยาคุมกําเนิด เป็นต้น
(2) Immunologic factors ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น เอดส์ ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือเป็นโรค
เรื้อรังอื่น ๆ
การวินิจฉัย
ลักษณะทางคลินิก ขึ้นกับตําแหน่งที่เป็น
บริเวณเยื่อบุช่องปาก ที่พบบ่อยมี 3 แบบ คือ
- ผื่นเป็นฝาขาวคล้ายคราบน้ํานม ถ้าขูดออกจะพบเป็นรอยถลอกมีเลือดออกง่าย พบได้บ่อยที่สุด
- เป็นผื่นแดง เป็นแผลตื้นๆ ผิวเลี่ยน มักมีอาการเจ็บ พบบ่อยบริเวณลิ้น เพดาน โดยเฉพาะใต้ฟันปลอม
- ผื่นแดง เปื่อยเจ็บที่มุมปากทั้ง 2 ข้าง
บริเวณอวัยวะเพศ
- ที่ช่องคลอด มาด้วยผื่นแดง คัน มีตกขาวคล้ายครีม
- ที่อวัยวะเพศชายมักเป็นบริเวณ glans penis, prepuce ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน อาจมีตุ่มหนองร่วมด้วย
บริเวณผิวหนัง
มักเป็นบริเวณซอกพับต่าง ๆ เช่น ใต้ราวนม รักแร้ ขาหนีบ โดยเฉพาะในคนอ้วน ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน แฉะ
ผิวหนังเปื่อยลอก ขอบเขตชัดเจน มักมีตุ่มแดงขนาดเล็ก ๆ หรือตุ่มหนองกระจายอยู่ที่บริเวณขอบ ๆ ของผื่น (satellite lesion)
ในคนที่มือและเท้าโดนน้ําบ่อย ๆ พบผื่นที่ซอกนิ้วได้
ผิวหนังบริเวณรอบ ๆ เล็บอักเสบ
พบมากที่เล็บมือ พบในคนที่มือสัมผัสน้ําบ่อย ๆ อาการมีบวมแดง เจ็บ บางครั้งพบหนอง ผิวหนังรอบเล็บแยก
ออกจากแผนเล็บ อาจมีความผิดปกตของเล็บร่วมด้วย เช่น ผิวเล็บเป็นคลื่น เปลี่ยนเป็นสีน้ําตาล
การรักษา
การรักษามาตรฐาน (Standard treatment)
ยาต้านเชื้อราชนิดใช้เฉพาะที่ บริเวณเยื่อบุช่องปาก
- Nystatin oral suspension (4 - 6 แสน IU) อมกลั้วปากแล้วกลืน วันละ 5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์
- ยาอม clotrimazole (1 มก.) วันละ 5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ บริเวณผิวหนัง ขอบเล็บและอวัยวะเพศชาย
- Imidazole cream ทาวนละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ บริเวณชองคลอด
- ยาเหน็บช่องคลอด nystatin และกล่ม imidazole
ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน ใช้ในรายที่เป็นบริเวณกว้างหรือภูมิคุ้มกันผิดปกติหรือไม่ตอบสนองต่อยาทา
- Ketoconazole 200 mg/day นาน 10 – 14 วัน
 175
การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน
- Itraconazole 100 – 200 มก./วัน นาน 10 – 14 วัน

Chapter 21
- Fluconazole 50 – 100 มก./วัน นาน 7 วัน
การรักษาประคบประคอง (Supportive treatment)
รักษาปัจจัยเสี่ยง
ในรายที่ติดเชื้อที่อวัยวะเพศ ให้รักษา sexual partner ด้วย

Fungal Infection
176

Chapter Medicinal Antifungal Agents

Chemistry
Unit 3

นศภ.พิชานี ศักดิ์ศรีศิริสกุล
ภาพแสดงกระบวนการสังเคราะห์ cell membrane ของเชื้อรา (Ergosterol) ซึ่งเกี่ยวข้องกับกลไกการออกฤทธิ์ของยา
Infectious Diseases

Classification

แบ่งตามประโยชน์ในการรักษา
1. Systemic antifungal infection : ได้แก่ Amphotericin B, Flucytosine, Ketoconazole
2. Superficial antifungal infection : แบ่งออกเป็น
- รักษาโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังผม และเล็บจากเชื้อกลุม่ Dermatophytes ได้แก่ ยาทา เช่น Tolnaftate,
Naftifine, Clotrimazole, Miconazole และยากิน ได้แก่ Griseofulvin, Ketoconazole
- รักษาโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังหรือเยื่อบุที่มีความชุ่มชื้น จากเชื้อ candida ได้แก่ Amphotericin B, Nystatin,
Clotrimazole และ Miconazole

แบ่งตามฤทธิ์ในการรักษาและวิธกี ารบริหารยา
- ฤทธิ์ฆ่าเชื้อรา : polyene antibiotic Amphotericin B, Nystatin ส่วนกลุม่ อื่นมีฤทธิ์ยับยั้ง
- ยากิน : Fluconazole, Flucytosine, Ketoconazole
- ยาทา : Nystatin, Miconazole, Tolnaftate, Naftifine
- ยาฉีด IV : Amphotericin B, Fluconazole

แบ่งตามโครงสร้างทางเคมี
 177
Synthesis Compound
1. Sulfur containing compound : ได้แก่ อนุพันธ์ของ Thiocarbamates เช่น

Chapter 21
ถ้าเปลี่ยนหมู่ methyl บน phenyl ring เป็นหมู่ halogen หรือ carboxylic จะได้สารไม่มีฤทธิ์

Fungal Infection

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ squalene epoxidase ซึ่งออกฤทธิ์จําเพาะเจาะจงต่อเชื้อรามากกว่าในเซลล์สัตว์เลี้ยง
ลูกด้วยนม ทําให้ลดปริมาณของ sterol ที่เป็นองค์ประกอบใน fungal cell membrane ลง ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
คุณสมบัติทางเคมีและการทําหน้าที่ของ membrane และ integral protein เช่น ด้านการขนส่งสารอาหารเข้าเซลล์,
การควบคุมสมดุล pH, เกิดการสร้าง hydrocarbon squalene ซึ่งเมื่อสะสมจะทําให้เกิดความเป็นพิษในเซลล์เชื้อรา

มี spectrum of action ที่แคบ ใช้รักษา กลาก เกลื้อน ฮ่องกงฟุต
2. Imidazoles and Triazoles

ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการชีวสังเคราะห์ ergosterol ในเชื้อรา ซึ่งยาในกลุ่ม azole จะออกฤทธิ์โดยเข้าจับ

และยังยั้งการทํางานของ 14α-demethylase (เป็น CYP 450 ชนิดหนึ่ง) ทําให้ไม่สามารถเปลี่ยน lanosterol ให้เป็น
ergosterol ทําให้เกิดการสะสม 14- α-methyl sterol ส่งผลการทํางานของเยื่อหุ้มเซลล์ผดิ ปกติสารต่างๆ สามารถซึม
ผ่านเข้าเซลล์มากขึ้น เซลล์จะถูกทําลาย

ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้ง CYP450 ชนิดอื่นๆด้วย จึงเกิด drug-drug interactions กับยาอื่น เช่น ยากลุ่ม Imidazoles
(เช่น Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole), ยากลุ่ม Triazoles (เช่น Itraconazole และ Fluconazole)

ยาในกลุ่ม azole ทั้งหมดเป็น fungiastatic ที่ MIC แต่ที่ความเข้มข้นสูงๆบางตัวสามารถมีฤทธิ์เป็น fungicidal
ในโมเลกุลของยากลุ่มนี้ ตําแหน่ง N1 ของ imidazole/triazole จะเชื่อมต่อกับ side chain ที่มี aromatic อย่างน้อย 1
โมเลกุล

Imidazoles : รูปโครงสร้างของยากลุ่ม imidazole พัฒนามาจาก phenazyl imidazole

178

Series structure ยกตัวอย่าง

1
พัฒนาจาก phenazyl imidazole Miconazole, Econazole, Isoconazole, Tioconazole,
ได้สารอนุพันธ์หลายตัว Fenticonazole, Sulconazole
Unit 3

ยากลุ่มนี้ใช้ได้ผลดีในรูปแบบยา
เฉพาะที่

ให้โดยการกินจะดูดซึมไม่ดี
2
เปลี่ยนส่วน Ketal เป็น Oxime Oxiconazole

ฆ่าเชื้อราได้กว้าง แต่ใช้ได้เฉพาะ
Infectious Diseases

ทางผิวหนัง

3
อนุพันธ์เป็นพวก ketal แต่ลักษณะ Ketoconazole

โครงสร้างและการจัดเรียงตัวคล้าย
กับ series 1 เพื่อพัฒนาให้ยาอยู่ใน
รูปแบบ systemic

ปลาย side chain ถ้าอยู่ในรูป cis-
กับ imidazole ring จะได้สารออก
ให้รูปแบบรับประทานได้
ฤทธิ์ดีกว่า trans-
4 อนุพันธ์ phenazyl imidazole เติม
phenyl เข้าไปหลายหมู่

ขอบเขตต้านจุลชีพกว้าง ต่อต้านเชื้อราได้หลายชนิด

ข้อดีเมื่อเปรียบเทียบกับ Amphotericin B คือ ให้โดยการรับประทาน
และมีพิษน้อยกว่า แต่ยานี้จะ antagonize ฤทธิ์ของ Amphotericin B

S/E ของยากลุ่มนี้คือ ตับอักเสบ และเต้านมโตได้ในผู้ชาย ดังนั้น ไม่ควร
ให้ร่วมกับ Amphotericin B
Bifonazole, Clotrimazole
- ใช้เป็นยาเฉพาะที่ เพราะจะถูกเอนไซม์ที่ตับ metabolite ยานี้อย่างรวดเร็ว
ทําให้ใช้รักษาการติดเชื้อแบบ systemic ไม่ได้ผล

จากกลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านเชื้อราในกลุ่ม imidazoles ทําให้ยานี้มีผลต่อการสร้าง endocrine hormone ด้วย

โดยเฉพาะไปยับยั้งการสังเคราะห์ testosterone ทําให้ปริมาณ testosterone ลดลง จึงได้มีการพัฒนาต่อเพื่อให้ได้ยาที่ไม่ส่งผล
ดังกล่าว ซึ่งนําไปสู่การค้นพบยาต้านเชื้อราในกลุ่ม Triazoles
TRIAZOLES AND BIS-TRIAZOLES
การคิดค้นสารที่มีสูตรโครงสร้างใกล้เคียงกับ Ketoconazole แต่เปลี่ยนจาก imidazole ring ไปเป็น triazole ทําให้ได้
สารที่ฆ่าเชื้อราได้กว้างขึ้น และฤทธิ์แรงขึ้น ใช้ทาง systemic ได้ แต่มี Endocrine effect ลดลง สารนี้คือ Itraconazole ซึ่งให้โดย
การกินได้ ส่วน Terconazole นั้นใช้แบบ systemic ไม่ดี ดังนั้นจึงได้มุ่งไปที่อนุพันธ์ Phenazyl triazole แทนและได้ค้นพบยา
Fluconazole ซึ่งมีโครงสร้างหลักเป็น Bistriazole ยาละลายน้ําดี ดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ ไม่ค่อยจับกับพลาสมาโปรตีน มี
ฤทธิ์นาน
 179

Chapter 21
Fungal Infection
3. Allylaminesynthetics

ออกฤทธิ์ยับยั้ง enz. squalene epoxidase เช่นกัน

ฆ่าเชื้อรากลุม่ Dermatophyte และ Candida : Naftifine มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาเชื้อราทีผ่ ิวหนัง แต่ใช้ไม่ได้ผล
ที่ผมและเล็บ ส่วน terbinafine รักษาเชื้อราที่เล็บได้ เมื่อใช้ทั้งแบบกินและทาร่วมกัน

Natural Products
1. Griseofulvin :

สกัดจาก Penicillium griseofulvum

ยับยั้ง dermatophyte แต่ไม่มผี ลต่อ Candida, Cryptococcus, ยีสต์

ไม่ค่อยละลายน้ํา ต้องเตรียมให้ยาอยู่ในรูป micronize form เพื่อเพิ่มการดูดซึม

ยากระจายได้ทั่วร่างกายและสะสมในผิวหนังเล็บตับและไขมันจับกับ keratin ได้ดี

MOA : ทําลาย mitotic spindle ทําให้เซลล์หยุดแบ่งตัวระยะ metaphase ทําให้
เกิด DNA ที่ไม่สมบูรณ์ไม่สามารถ replicate ได้

โครงสร้างมี 2 chiral centers 4 isomers แต่ isomer ที่ให้ฤทธิ์มีเพียง isomer ที่แสดงในรูปการเปลี่ยนหมู่ -Cl ไปเป็น
-F สารยังมีฤทธิ์แต่เปลี่ยนเป็น -Br หรือ -I สารจะหมดฤทธิ์ Carbonyl ใน ring A และ Methoxy ของ Ring C ไม่จําเป็น
ต่อการออกฤทธิ์และถ้าเปลี่ยน Methoxy ของ Ring C ไปเป็น Propoxy หรือ Heptoxy จะช่วยเพิ่มการละลายในไขมัน
แต่ไม่ควรเกิน 7 carbon atom

Griseofulvin เกิด metabolism โดยเกิด Demethylation ของ methoxy ที่ Ring C แล้วตามด้วยการเกิด
conjugation กับ Glucuronic acid
2. Polyene

Polyene Membrane Disruptors = ออกฤทธิ์ทําลายเยื่อหุม้ เซลล์ของเชื้อรา

ใช้กับการติดเชื้อราแบบฝังลึก (deep-seated fungal infections)

โครงสร้างเป็น Macrocyclic lactone ที่ประกอบด้วย 2 ส่วนของ hydrophilic region และ lipophilic region แยก
จากกัน - Hydrophilic region ประกอบด้วย hydroxyl group (alcohol), carboxylic group และ sugar
- Lipophilic region ประกอบด้วย chromophore of 4-7 conjugated double bonds

จํ า นวนของ conjugated double bond ที่ เ พิ่ ม ขึ้ น มี ผ ลเพิ่ ม ฤทธิ์ antifungal activity และลด toxicity ต่ อ
mammalian cells
180

Amphotericin B มี 7 conjugated double bonds (มากที่สุด) มีความเป็นพิษต่อเชื้อรามากกว่า mammalian cell
10 เท่า และเป็นยาตัวเดียวที่ใช้แบบ systematic ได้

MOA : ยาเข้าแทรกใน fungal membrane ทําลายโครงสร้างและรบกวนการทํางานของ fungal cell membrane
เกิดการรั่วของและสารองค์ประกอบที่จําเป็นต่อเซลล์เกิดการรั่วไหลออกจากเซลล์ เช่น ions และ small molecules
Unit 3

ทําให้เซลล์เชื้อราตายในที่สุด

Polyene structure ทําให้ยามีความชอบจับกับ sterol-containing membranes ของเซลล์เชื้อรามากกว่า (เนื่องจากมี
ลักษณะเป็น planar structure มากกว่า cholesterol-containing membranes ที่พบใน mammalian cells) จึงเกิด
ความเป็นพิษกับเซลล์เชื้อรามากกว่า

การแทรกเข้า ไปใน cholesterol-containing membranes จะเกิด ได้เมื่อ ยาเกิด การจัด เรียงโมเลกุล เป็น polyene
Infectious Diseases

micelles ก่อน

Amphotericin B

มีโครงสร้างเป็น conjugated heptaene

มีความเป็นพิษต่อ mammalian cell ต่ํากว่า Nystatin สามารถให้แบบ systemic โดยให้ทาง IV

ไม่ถูกดูดซึมผ่าน BBB แต่สามารถใช้รักษาการติดเชื้อราใน CNS โดยฉีดเข้าไขสันหลัง (intrathecal)

Drug of choice สําหรับ systemic, life-threatening fungal infections

ปกติเตรียมในรูป deoxycholic acid complex สําหรับ IV

ยามีความเป็นพิษสูง โดยเฉพาะ nephrotoxicity ซึ่งความเป็นพิษนี้แก้ไขโดยเตรียมให้อยู่ในรูปของระบบนําส่ง
ยาแบบ liposomal encapsulation และ lipid complex formulation เนื่องจากมีผลทําให้อนุภาคของยา
แขวนลอยตัวได้ดีในกระแสเลือดและแทรก (penetrate) เข้าสู่ site of infection ได้ดีกว่าเนื้อเยื่อปกติ (แทรก
ผ่าน ergosterol containing membrane ดีกว่า cholesterol containing membrane)
Flucytosine (5- flucytosine)

เป็นยาต้านเชื้อราที่มีขอบเขตการฆ่าเชื้อแคบ เฉพาะเชื้อราที่สร้าง cytosine deaminase
เท่ า นั้ น ที่ ไ วต่ อ flucytosine เอนไซม์ ตั ว นี้ จ ะ metabolized flucytosine ไปเป็ น 5-
flucytosine (5-FU) ภายหลังจาก uptake ยาเข้าไปในเซลล์เชื้อราแล้วหลังจากนั้น 5-FU จะ
ถูก metabolized ต่อไปเป็น 5-fluorodesoxyuridine และ 5-fluorouridine ซึ่งจะทําให้
เกิดการยับยั้งการสังเคราะห์ DNA และทําให้การทดลองของ RNA ผิดปกติไป

เสริมฤทธิ์ amphotericin B ในการกําจัดเชื้อราพวก Candida , Aspergillus และ Cryptococcus neoformans การ
ใช้ flucytosine เดี่ยวๆจะทําให้เกิดเชื้อดื้อยาได้เร็วมาก ดังนั้นจึงนิยมใช้ร่วมกับ amphotericin B หรือ fluconazole
เพื่อลดการดื้อยาและเป็นการเสริมฤทธิ์ของยาทั้งสองตัวด้วย

จําหน่ายในรูปของยาเม็ดและยาฉีดเข้าเส้น มีค่าครึ่งชีวิต 3-5 ชั่วโมง ขับออกทางไตในผู้ป่วยที่มีการทํางานของไต
บกพร่อง

อาการข้างเคียง คือ คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นแพ้ ระดับเม็ดเลือดขาวต่ํา เกร็ดเลือดต่ํา เป็นต้น ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์เนื่องจาก
อาจทําให้เกิดความพิการในทารกได้


 Chapter 22
ประวัติศาสตร์ของวัณโรค
Tuberculosis
นศภ.สุรพงศ์ อาจหาญ

วัณโรคเป็นหนึ่งในโรคที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของมนุษย์ ตั้งแต่ยุคอียิปต์โบราณโดย พบหลักฐานจาก

การศึกษาของ ศพมัมมี่โบราณเมื่อ 600 ปี ก่อนคริสตกาล ต่อมามีการค้นพบและรายงานเชื้อวัณโรคในวันที่ 24 มีนาคม ค.ศ.1882
โดย Dr.Robert Koch จึงมีการกําหนดให้วันที่ 24 มีนาคมของทุกปี เป็น “วันวัณโรคโลก(World TB Day)” เพื่อเป็นเกียรติแก่
ท่านและเพื่อให้ทั่วโลกตระหนักถึงอันตรายของวัณโรค อีก 39 ปี ต่อมา (ค.ศ.1921) มีการค้นพบวัคซีนป้องกันวัณโรคโดย Dr.
Albert Calmette และผู้ช่วยชื่อว่า Camille Guerin มีการศึกษาเชื้อชนิดหนึ่งคล้ายวัณโรคซึ่งหมดความสามารถในการก่อโรค
นํามาใช้เป็นวัคซีนป้องกันวัณโรคซึ่งทดลองครั้งแรกของ Bacille Calmette-Guerin (BCG) กับเด็กแรกเกิดที่มารดาเสียชีวิตจาก
วัณโรคและคนที่จะเลี้ยงดูเด็กคือยายที่ป่วยเป็นวัณโรคเหมือนกัน ครั้งแรกที่ทดลอง เด็กได้กิน BCG ผลปรากฏว่าเด็กคนนั้นไม่เคย
เป็นวัณโรคเลยตลอดชีวิตจึงเป็นที่มาของการพัฒนาและผลิตวัคซีนป้องกันวัณโรค (BCG vaccine) ที่ใช้ต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบันนี้

Pathogenesis
คนที่ได้รับเชื้อวัณโรคทุกคนไม่จําเป็นต้องป่วยเป็นวัณโรค ขึ้นอยู่กับภูมิต้านทานของร่างกาย การเกิดวัณโรคปอดแบ่งออก
เป็น 4 ระยะตาม Dannenberg
ระยะที่ 1 สัปดาห์แรกหลังได้รับเชื้อ เชื้อวัณโรคเข้าสู่ปอด และ 90% ของเชื้อถูกทําลายโดย alveolar macrophage
ระยะที่ 2 ใน 2-3 สัปดาห์แรก เชื้อที่เหลือเพิ่มจํานวนกระตุ้น monocyte ในเลือดให้เข้ามาเกิดเป็น Primary tubercle
แต่ไม่สามารถกําจัดเชื้อได้เชื้อจึงเพิ่มจํานวนมากขึ้น
ระยะที่ 3 ระหว่ า งสั ป ดาห์ 4 - 8 หลั ง ได้ รั บ เชื้ อ เกิ ด cell-mediated immunity (CMI), delayed type
hypersentivity reaction (DTH) ขึ้น ยับยั้ง เชื้อและทําลายเนื้ อเยื่อด้ วยเกิด caseous necrosis เชื้อบางตั วเปลี่ยนแปลงเป็ น
domant bacilli อยู่เฉยๆ โดยไม่แบ่งตัว ถ้า CMI ดีก็ควบคุมไม่ให้เชื้อแพร่ไปที่อื่นได้ ถ้าไม่ดีหรือควบคุมไม่ได้ เชื้อถูกนําไปที่ต่อม
น้ําเหลือง และสามารถแพร่ไ ปทางระบบน้ฎาเหลืองและกระแสเลือดได้โดยผ่านทาง thoracic duct ไปยัง อวัยวะอื่นๆ ถ้าทํ า
Tuberculin test จะได้ผลบวก
ระยะที่ 4 เกิด liquefaction เกิดโพรงแผลในปอด เชื้อเพิ่มจํานวนมากขึ้นเกิดเป็นวัณโรคปอด เชื้อสามารถแพร่กระจาย
ออกทางหลอดลมไปติดต่อผู้อื่น และแพร่ไปทางหลอดน้ําเหลืองและหลอดเลือดไปอวัยวะอื่นๆ ผู้ป่วยมีอาการ ไข้ อ่อนเพลีย เบื่อ
อาหาร เพราะมีการหลั่ง cytokine, monocyte
ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรค
1. โรคติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์(HIV/AIDS)
2. โรคเรื้อรัง ได้ แก่ โรคเบาหวาน โรคตับ โรคไตเรื้อรัง โรคปอดฝุ่นทราย (ซิลิโคซิส;silicosis)
3. โรคมะเร็งระบบเลือด ได้แก่ มะเร็งต่อมน้ําเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว (ลิวคีเมีย;leukemia)
4. ภาวะภูมิคุ้มกันตํ่า ได้แก่ การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้สูงอายุ การขาดสารอาหาร
5. การผ่าตัดกระเพาะอาหารหรือลําไส้
6. การดื่มสุรา การสูบบุหรี่
7. การไม่ได้รับวัคซีนป้องกันวัณโรค (BCG vaccine) ตั้งแต่แรกเกิด
8. การอาศัยอยู่ในสภาพแวดล้อมคับแคบและอากาศไม่ถ่ายเท แสงแดดส่องไม่ถึง
9. การอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคที่ยังมีอาการไอและมีเชื้อ (ถ้าอยู่กับผู้ป่วย วันละ 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 6 เดือน จะมีโอกาส
ติดเชื้อร้อยละ 50 หากอยู่ 24 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 เดือนก็มีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 50)

อาการแสดง
มักจะค่อย ๆ เป็นด้วยอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักตัวลด ไอนานเกิน 3 สัปดาห์ อาจมีอาการครั่นเนื้อครั่นตัว
หรือเป็นไข้ต่ํา ๆ ตอนบ่าย ๆ มีเหงื่อออกตอนกลางคืนต่อมาจึงมีอาการไอ ระยะแรก ๆ ไอแห้ง ๆ ต่อมาจะมีเสมหะไอมากเวลาเข้า
นอน หรือตื่นนอนตอนเช้า หรือหลังอาหาร อาการไอจะเรื้อรังเป็นแรมเดือน แต่บางคนอาจไม่มีอาการไอเลยก็ได้ ผู้ป่วยอาจรู้สึก
แน่นหรือเจ็บ หน้าอกโดยที่ ไ ม่มีอาการไอในรายที่เ ป็นมาก จะหอบหรือไอเป็นเลือดก้อนแดง ๆ หรื อดํา ๆ แต่น้ อยรายที่จะมี
182
เลือดออกมากถึงกับช็อกในรายที่เป็นน้อย ๆ อาจไม่มีอาการอะไรเลย และมักตรวจพบโดยบังเอิญจากการเห็น "จุด" ในปอดในฟิล์ม
เอกซเรย์บางคนอาจมีอาการเป็นไข้นานเป็นแรมเดือน โดยไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ถ้าเกิดในเด็กอาการมักจะรุนแรงกว่าผู้ใหญ่
เพราะมีภูมิคุ้มกันน้อย อาจแพร่กระจายไปตามกระแสเลือด เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือลุกลามไปยังอวัยวะอื่น ๆ เช่น กระดูกไต
ลําไส้ ฯลฯ ในกรณีที่เป็นวัณโรคนอกปอดจะพบอาการเฉพาะที่ เช่น ต่อมน้ําเหลืองโต มีน้ําในช่องเยื่อหุ้มปอด ปวดตามข้อ ผิวหนัง
Unit 3

อักเสบเป็นตุ่มแผล เป็นต้น
สาเหตุและการติดต่อ
สาเหตุของวัณโรคคือเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ซึ่งพบได้เป็นจํานวนมากในรอยโรคที่มีลักษณะโพรงแผล วัณ
โรคแพร่สู่บุคคลข้างเคียงได้โดยเชื้อวัณโรคติดไปกับละอองฝอย ซึ่งเกิดจากการไอของผู้ป่วย ฝอยละอองที่มีขนาดเล็กกว่า 10
Infectious Diseases

ไมครอน จะแขวนลอยอยูใ่ นอากาศและอาจถูกสูดหายใจเข้าไปสู่หลอดลมส่วนปลาย เมื่อสูดหายใจนําละอองฝอยที่มีเชื้อวัณโรคนั้น

เข้าสู่ปอดนําไปสู่การติดเชื้อ แต่บางคนอาจไม่มีการติดเชื้อก็ได้เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถกําจัดเชื้อได้ ซึ่งการติด
เชื้อนั้นบางคนอาจไม่มีแสดงอาการพบได้ส่วนใหญ่ร้อยละ 90 ส่วนน้อยประมาณร้อยละ10 จะมีอาการตั้งแต่แรกหลังได้รับเชื้อ
สําหรับคนที่เป็นผู้ที่ติดเชื้อแต่ไม่แสดงอาการนั้นส่วนใหญ่ยังคงไม่แสดงอาการเรียกว่า วัณโรคระยะแฝง(latent TB infection) และ
มีส่วนน้อยที่จะมีอาการแสดงออกมาโดยครึ่งหนึ่งจะแสดงอาการออกมาใน 2 ปี แรกของการติดเชื้อโดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเอดส์จะมี
โอกาสแสดงอาการออกมาร้อยละ 10 ต่อปี และฝอยละอองขนาดใหญ่มักตกลงสู่พื้นดิน เชื้อวัณโรคในละอองฝอยถูกทําลายได้ด้วย
แสงแดด หรือแสงอุลตร้าไวโอเลต
การแพร่เชื้อมักเกิดขึ้นในช่วงก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยารักษาวัณโรค ภายหลังการรักษาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์ อาการไอของผู้
ป่วยและจํานวนเชื้อจะลดลง ทําให้การแพร่เชื้อของผู้ป่วยวัณโรคจะลดลงด้วย จึงควรแยกผู้ป่วยวัณโรคในระยะแพรเชื้อไว้ในห้อง
แยกอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษา
การจําแนกประเภทตามอวัยวะที่เป็น
1. วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB)
การที่มีพยาธิสภาพของวัณโรคในเนื้อปอด หรือเป็นวัณโรคของอวัยวะนอกปอดที่มีรอยโรคที่ปอดร่วมด้วย
2. วัณโรคของอวัยวะนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB)
การที่มีพยาธิสภาพวัณโรคที่อวัยวะอื่นๆที่มิใช่เนื้อปอด เช่น ที่เยื้อหุ้มปอด ต่อมน้ําเหลือง ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ
ผิวหนัง กระดูก/ข้อ และเยื้อหุ้มสมอง เป็นต้น
การวินิจฉัยวัณโรคปอด
(1) อาการและอาการแสดง อาการที่น่าสงสัยว่าเป็นวัณโรคปอด ได้แก่อาการไอเรื้อรัง โดยเฉพาะหากไอนานเกิน 3
สัปดาห์ หรือไอเป็นเลือด สําหรับอาการอื่นๆ เช่น อาการเหนื่อย อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ เหงื่อออก
ตอนกลางคืนหรือเจ็บหน้าอก อาจเป็นอาการของวัณโรคได แต่มีความเฉพาะเจาะจงน้อยกว่าอาการไอเป็นเลือด
(2) การถ่ายภาพรังสีทรวงอก เป็นการตรวจที่มีความเฉพาะเจาะจงต่ํา คือความผิดปกติที่เห็นอาจจะไม่ใช่เกิดจากวัณ
โรคก็ได้ โดยอาจจะเป็นเงาเปรอะเปื้อนบนฟิล์ม เป็นเนื้องอกหรือมะเร็ง หรือเกิดจากโรคติดเชื้ออื่นๆ การที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็
นวัณโรคปอดจึงต้องการทําร่วมกับการตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคด้วยเสมอ เพื่อหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยผิดพลาดและการรักษาที่ไม่จํา
เป็นให้เหลือน้อยที่สุด
(3) การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค
3.1 การย้อมเสมหะและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ Ziehl Neelsen เป็นวิธีที่ง่าย ได้ผลเร็ว สิ้นค่าใช้จ่ายน้อย
เป็นวิธีการวินิจฉัยโรคที่องค์การอนามัยโลกกําหนดเป็นมาตรฐานเพื่อกําหนดสูตรยา และผู้ป่วยที่เสมหะบวกโดยวิธีนี้สมควรที่จะได้
รับการรักษาโดยไม่ชักช้า ผู้ป่วยที่มีเงาผิดปกติของภาพรังสีทรวงอกที่สงสัยว่าจะเป็นวัณโรคจะต้องได้รับการตรวจเสมหะโดยวิธีนี้
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยทุกราย ในทางปฏิบัติให้ตรวจเสมหะที่ผู้ป่วยไอออกมาในโอกาสแรกที่พบแพทย และวันต่อๆมารวมเป็น 3
ครั้ง เพื่อความสะดวกของผู้ป่วยอาจจะให้เก็บเสมหะของผู้ป่วยที่มาตรวจในวันท 2 เป็น 2 ครั้ง คือเสมหะตอนเช้าและเสมหะ
ขณะที่มาตรวจ วิธีเก็บเสมหะที่ถูกต้องมีความสําคัญมากจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าต้องเป็นเสมหะที่ไอจากส่วนลึกของ
หลอดลมจริงๆ ไม่ใช่นําน้ําลายมาตรวจ เสมหะที่ได้ควรส่งห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจโดยไม่ชักช้า ถ้าเก็บไว้ควรเก็บไว้ในตู้เย็น 4oC
แต่ไม่ควรเก็บนานเกินกว่า 1 สัปดาห์
3.2 การเพาะเชื้อวัณโรค และการทดสอบความไวของเชื้อต่อยา ควรทําการเพาะเชื้อในรายที่อยูโ่ รงพยาบาลที่
สามารถจะทําการเพาะเชื้อได้หรือในรายสงสัยว่าจะเป็นวัณโรคแต่เสมหะไม่พบเชื้อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย การส่งเสมหะเพาะเชื้อ
วัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อต่อยาวัณโรคก่อนการรักษาจะต้องทําในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีเชื้อวัณโรคดื้อยา ใน
กรณี ต่อไปนี้
 183
1. ผู้ป่วยที่มีประวัติการรักษาไม่สม่ําาเสมอ
2. ผู้ป่วยที่รักษาหายแล้วกลับเป็นซ้ํา
3. ผู้ป่วยที่มการรักษาล้มเหลว

Chapter 22
4. ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยดื้อยา หรือมีประวัติวัณโรคดื้อยาในครอบครัว
5. ผู้ป่วยที่ติดยาเสพติด
(4) การตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อ
(5) ก า ร ใ ช ้ เท ค นิ ค ใ ห ม ่ อ ย ่ า ง อื่ น เ ช ่ น Polymerase chain reaction (PCR), Ligase chain reaction (LCR),
Transcription mediatedamplification (TMA) ยังไม่เหมาะสม ที่จะนํามาใช้ในการวินิจฉัยวัณโรคปอด ตามห้องปฏิบัติการทั่วไป
เนื่องจากค่าใช้จ่ายสูง และต้องอาศัยความชํานาญของเจาหน้าที่เทคนิคมาก การประเมินค่าใช้จ่ายต่อผลประโยชน์จะไม่

Tuberculosis
คุ้มคา ยกเว้นในบางกรณีโดยเฉพาะการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด เช่น การใช PCRในการวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง Adenosine
deaminase activity ในการวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มปอด เป็นต้น
การจําแนกผู้ป่วยวัณโรค
เพื่อประโยชน์ในการกําหนดสูตรยา (Regimen), องค์การอนามัยโลกได้กําหนดจําแนกผู้ป่วยดังนี้
(1) วัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อ คือ
1.1 ผู้ป่วยที่มีผลตรวจเสมหะ โดยวิธีย้อมเชื้อ เป็นบวกอย่างน้อย 1 ครั้ง ร่วมกับมีความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก
เข้าได้กับวัณโรคปอด
1.2 ผู้ป่วยที่มีผลตรวจเสมหะ โดยวีธีย้อมเชื้อ เป็นบวกอย่างน้อย 2 ครั้ง ถึงแม้ว่าภาพรังสีทรวงอกไม่พบสิ่งผิดปกติ
(2) วัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ให้ถือเกณฑ์ดังนี้
2.1 ผู้ป่วยที่มีผลตรวจเสมหะโดยวิธีย้อมเชื้อ เป็นผลลบอย่างน้อย 3 ครั้ง และผลเพาะเชื้อเป็นลบหรือไม่ทราบ แต่มี
อาการทางคลินิกและภาพรังสีทรวงอกผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคปอด
2.2 ผู้ป่วยที่มีผลตรวจเสมหะโดยวิธี ย้อมเชื้อเป็นผลลบ แต่มีผลการเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรค

ตารางที่ 22.1 ยารักษาวัณโรคที่มีประสิทธิภาพดี

184
ตารางที่ 22.2 ขนาดยาที่ใช้ในผู้ใหญ่
Unit 3
Infectious Diseases

ตารางที่ 22.3 ยาสํารองที่มีจําหน่ายในประเทศไทย

ระบบยาที่แนะนํา มีดังต่อไปนี้
1. ระบบยาสําหรับผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน (หรือไม่เกิน 1 เดือน)
การให้ยาแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะเข้มข้น (intensive phase) และระยะต่อเนื่อง (maintenance phase) ระบบยา
ที่เหมาะสมกับประเทศไทย ทั้งในแง่ประสิทธิภาพที่ดี ราคายาที่เหมาะสม และอัตราการกลับเป็นใหม่ของโรคที่ต่ํา (relapse) ได้แก่
1.1 ผู้ป่วยใหม่ย้อมเสมหะพบเชื้อ
1.1.1 ระบบยาที่ใช้เวลา 6 เดือน 2HRZE(S)/4HR หรือ 2HRZE(S)/4H3R3
1.1.2 ระบบยาที่ใช้เวลา 8 เดือน 2HRZE(S)/6HE
1.1.3 ระบบยาที่ใช้เวลา 9 เดือน 2HRE/7HR
หมายเหตุ :
1) แนะนําให้ใช้สูตร 6 เดือนเป็นหลัก ให้ใช้ยาอย่างน้อย 4 ชนิด ในระยะเข้มข้นเนื่องจากมีอัตราเชื้อต้านยาปฐมภูมิต่อ INH
สูง ยกเว้นในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาเช่น ทนฤทธิ์ Pyrazinamide ไม่ได้ อาจใช้ 2HRE/7HR ได้
2) ต้องพยายามจัดระบบการรักษาระยะสั้นแบบให้กินยาภายใต้การสังเกตโดยตรง Directly observed treatment, short
coutse (DOTS) ทุกราย เพื่อป้องกันการดื้อยา
3) การให้ยาแบบสัปดาห์ละ 3 ครั้ง มีเงื่อนไขว่าต้องให้ผู้ป่วยกินยาต่อเจ้าหน้าที่ทุกครั้ง เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับยาจริง
4) การใช้ยาในระยะ 2 เดือนแรก มีความสําคัญต่อการรักษามาก ควรจัดให้อยูใ่ นการควบคุมอย่างใกล้ชิดหรือ DOTS
5) ยา Ethambutol และ Streptomycin อาจใช้แทนกันได้
6) ยารับประทานทุกขนานควรใช้วันละครั้งเดียวเวลาท้องว่าง เช่น ก่อนนอนโดยจัดรวมอยู่ในซองเดียวกัน
7) เพื่อให้ได้ผลการรักษาดีที่สุด ต้องให้แน่ใจว่า ผู้ป่วยใช้ยาทุกขนานครบตามระบบยานั้น ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่รับประทาน
ยาบางขนาน ซึ่งอาจจะทําให้เกิดภาวะดื้อยา และการรักษาไม่ได้ผลดี จึงสนับสนุนให้ใช้ยา Rifampicin ร่วมกับยาอื่นรวม
2-3 ขนานในเม็ดเดียวกัน (Fixed-dose combination) ซึ่งมีกําหนดสัดส่วนที่แน่นอนโดยเลือกยาชนิดที่ได้มีการศึกษา
เกี่ยวกับ Bioavailability ในคนจากสถาบันที่เชื่อถือได้
 185
1.2 ผู้ป่วยใหม่ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ
1.2.1 ให้การรักษาเหมือน new smear-positive pulmonary tuberculosis คือสูตรยา 6 เดือน
1.2.2 ในรายที่เสมหะตรวจย้อมสีไม่พบเชื้อ (smear negative) และการเพาะเชื้อให้ผลบวกหรือลบก็ตาม ร่วม

Chapter 22
กับภาพรังสีทรวงอกมีรอยโรคขนาดน้อยมากและไม่มีโพรง กล่าวคือ มีขนาดรอยโรครวมกันทั้งปอดแล้วไม่เกิน 10 ตร.ซม. อาจให้
การรักษา 6 เดือน ด้วยระบบยา 2HRZ/4HR
2. ระบบยาสําหรับผู้ป่วยเสมหะบวก ที่เคยได้รับการรักษามาแล้ว (Retreatment)
คําจํากัดความ
(1) Treatment failure หมายถึง ผู้ป่วยที่กําลังรักษาอยู่ด้วยระบบยาระยะสั้น 6 เดือนนานเกิน 5 เดือน แล้วเสมหะยัง

Tuberculosis
ตรวจพบเชื้อ
(2) Relapse หมายถึง ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาหายมาแล้วหยุดยาแล้ว โรคกลับเป็นใหม โดยมีผลตรวจเสมหะ
(direct smear หรือ culture) เป็นบวก
(3) Default หมายถึง ผู้ป่วยที่ขาดยาติดต่อกันนานเกินกว่า 2 เดือน
การรักษาซ้ําในกรณีผู้ป่วย relapse, default และ treatment failure
1. ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจนครบสูตรยาและแพทย์สั่งจําหน่ายหายแล้วแต่ผู้ป่วยกลับป่วยเป็นวัณโรคอีก (Relapse)
จากการศึกษาพบว่าเชื้อมักจะไม่ดื้อต่อยาในกรณีนี้ให้ใช้ระบบระยะสั้นเดิม แล้วส่งเสมหะก่อนเริ่มให้ยาเพื่อเพาะเชื้อและ
ทดสอบความไวของยา
2. ในกรณีที่ผู้ป่วยรับยาไม่สม่ําเสมอหรือขาดการรักษา (Default) หรือไม่ครบขนานหรือบางขนานที่ระบบยาสั้น และคาดว่
าเชื้ออาจจะดื้อต่อยาบางขนาน แต่ไ ม่ใช่การดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) โดยเฉพาะดื้อต่อยา RMP ให้ใช้ระบบยา
2HRZES/1HRZE/5HRE
การติดตามและประเมินผลการรักษา
(1) ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีเสมหะย้อมสีพบเชื้อทนกรด และได้รับการรักษาด้วยยารักษาวัณโรคด้วยระบบมาตรฐาน
การตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์ (และการเพาะเชื้อถ้ากระทําได) เป็นวิธีการหลักในการประเมินผลการรักษาที่สําคัญและไวกว่
าการทําภาพรังสีทรวงอก จึงต้องได้รับการตรวจย้อมสีเสมหะเพื่อตรวจหาเชื้ออย่างน้อย 3 ช่วงเวลาระหว่างรักษา คือ หลังการ
รักษา 2 เดือนเพื่อดูอัตราการเปลี่ยนของเสมหะจากบวกเป็นลบ (conversion rate) ช่วงที่สองหลังการรักษา 5 เดือน เพื่อดูว่ามี
การรักษาล้มเหลวหรือไม่ และเมื่อสิ้นสุดการรักษาเพื่อดูอัตราการหายใจจากโรค (cure rate) เสมหะที่ส่งตรวจแต่ละครั้งควรจะต้
องประกอบด้วยเสมหะ 2 ตัวอย่าง ที่เก็บในตอนหลังตื่นนอนหนึ่งตัวอย่าง และอีกหนึ่งตัวอย่างจะเก็บขณะที่ผู้ป่วยมารับการตรวจ
รักษาหรืออย่างน้อยที่สุดหนึ่งตัวอย่าง ถ้าหากสามารถจะเพาะเชื้อวัณโรคจากเสมหะได้ควรจะทําการเพาะเชื้อร่วมด้วย
ภาพรังสีทรวงอกผู้ป่วย อาจถ่ายภาพรังสีทรวงอกก่อนการรักษา และควรถ่ายภาพรังสีทรวงอกอีกครั้งเมื่อสิ้นสุดการรักษา
เพื่อเป็นภาพรังสีทรวงอกที่ใช้ในการเปรียบเทียบหากผู้ป่วยมีอาการหลังหยุดการรักษา การถ่ายภาพรังสีทรวงอกระหว่างการรักษา
ไม่จําเป็น ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงที่เลวลงระหว่างการรักษาหรือสงสัยว่ามีโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้น
(2) ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะย้อมสีไม่พบเชื้อด้วยวิธีตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน ไ์ ม่ว่าผลการเพาะเชื้อเป็นบวก
หรือลบก็ตาม โดยทั่วไปให้ใช้อาการแสดงทางคลินิกดูผลการรักษา แต่ควรตรวจเสมหะเมื่อสิ้นสุดการรักษาระยะเข้มข้นเพื่อป้องกัน
ความผิดพลาดในผลการตรวจเสมหะก่อนรักษา หรือผู้ป่วยได้รับยาไม่สม่ําเสมอ
(3) ผู้ป่วยที่ขาดยาเกิน 2 วัน ในระยะเข้มข้นหรือเกิน 7 วัน ในระยะต่อเนื่อง ต้องติดตามทันทีเพื่อหาสาเหตุและ
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสําคัญของการกินยาให้ครบถ้วน

วัณโรคของอวัยวะนอกปอด
อาศัยหลักการเช่นเดียวกับวัณโรคปอด ต้องตรวจพบเชื้อวัณโรคจึงจะเป็นการวินิจฉัยโรคที่แน่นอน เนื่องจากวัณโรคของ
อวัยวะนอกปอดมจํานวนเชื้อวัณโรคน้อย โอกาสที่จะตรวจพบเชื้อจึงมีน้อยกว่า การวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่อาศัยการตรวจชิ้นเนื้อทาง
พยาธิวิทยา การตรวจน้ําที่เจาะได้จากอวัยวะต่างๆ ร่วมกับอาการและอาการแสดงที่เข้าได้กับวัณโรคเป็นเครื่องช่วยในการวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด
(1) ผู้ป่วยที่มีอากรทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้กับวัณโรคนอกปอด
(2) ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับวัณโรคนอกปอด
(3) ผู้ป่วยที่มีผลการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจพบเชื้อวัณโรค
186
การรักษาวัณโรคนอกปอด ให้การรักษาเหมือนวัณโรคปอด ยกเว้นการรักษาวัณโรคเยื่อหุ้มสมองให้ใช้เวลารักษา 9-12
เดือน
การรักษาผู้ป่วยในกรณีพิเศษต่างๆ
Unit 3

การรักษาวัณโรคในสตรีมีครรภ์
สตรีมีครรภ์ที่ป่วยเป็นวัณโรค ควรได้รับการรักษาด้วยยาที่ใช้ได้อย่างปลอดภัยคือ INH rifampicin และ ethambutol
ถึงแม้ว่ายาทั้ง 3 ขนานดังกล่าวจะผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ แต่ก็ยังไม่พบหลักฐานว่าเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ สําหรับ
streptomycin อาจมีผลต่อทารกในครรภ จึงไม่ควรใช้ ส่วนยารักษาวณโรคชนิดอื่น อาทิ pyrazinamide ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่า
เป็นอันตรายต่อทารก แต่ที่ไม่นิยมเพราะฤทธิ์ไม่พึงประสงค์ของยาที่อาจเกิดต่อมารดในช่วงที่ให้นมบุตรสามารถให้ยาได้เหมือนปกติ
Infectious Diseases

ขนาดของยาต้านวัณโรคให้คิดตามน้ําหนักก่อนตั้งครรภ์และอาจให้กินไวตามิน B6 เสริม 10 มก./วัน

การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ
(1) ถ้าผู้ป่วยมีประวัติเคยป่วยด้วยโรคตับแต่ผลการตรวจเลือดพบว่าสภาพการทํางานของตับ (liver function test) ปกติ
สามารถให้ยาทุกชนิดตามปกติ
(2) ถ้าผู้ป่วยมีประวัติของโรคตับและมีผลการตรวจเลือดผิดปกติ กล่าวคือ
2.1 ถ้าค่า SGOT และ SGPT สูง แต่น้อยกว่า 3 เท่า ของค่าปกติ ให้ยา 2HRE(S)7HR นาน 9 เดือน
2.2 ถ้าค่า SGOT และ SGPT สูงมากกว่า 3 เท่า ของค่าปกติให้ยา 2HES/ 16HE
(3) ผู้ป่วยที่อยูใ่ นภาวะ acute hepatitis และ มี jaundice ให้ streptomycin และ ethambutol ไปจนกว่า jaundice
จะหายไป จากนั้นให้ใช้ยา INH และ rifampicin ตามปกติ ในกรณีที่ผู้ป่วยมี active tuberculosis และมีอาการรุนแรงอาจให้เพิ่ม
ยาในกลุ่ม quinolone (อาทิ ofloxacin) โดยให้เริ่มยาหลังจากให้ streptomycin และ ethambutol ไปแล้ว 2-3 สัปดาห์หรือให้
ofloxacin, streptomycin และ ethambutol ไปพร้อมกันได้
ควรติดตามผลการทํางานของตับด้วยการเจาะ SGOT และ SGPT ทุก 2 สัปดาห์
หมายเหต : ในผู้ป่วยที่มีประวัติป่วยด้วยโรคตับให้เจาะเลือดตรวจ bilirubin, SGOT, SGPT ก่อนเริ่มให้ยาวัณโรคทุกราย
การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยแพ้ยา
1. Cutaneous lesion
ผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ด้ รั บ ยารั ก ษาวั ณ โรคและมี อ าการคั น ตามผิ ว หนั ง โดยไม่ มี ผื่ น ให้ ท านยารั ก ษาวั ณ โรคต่ อ ไปร่ ว มกั บ ยา
antihistamine ถ้ามีผื่น (maculopapular rash) หรือไข้ร่วมด้วยให้หยุดยารักษาวณโรคทุกตัว หลังจากที่ผื่นและไข้หายไปให้
challenge ยาที ล ะ 1 ขนาน ใน 1 สั ป ดาห์ กล่ า วคื อ เริ่ ม ด้ ว ย INH ในขนาด ¼, ½, 1, 2, 3 เม็ ด ต่ อ วั น ใน สั ปดาห์ แ รก ให้
ethambutol ในสัปดาห์ที่ 2 และให้ rifampicin ในสัปดาห์ที่ 3
2. Severe skin lesion เช่น Stevens Johnson Syndrome และ Exfoliative dermatitis
ให้หยุดยารักษาวัณโรคทุกตัวแล้วรักษาด้านผิวหนังจนอาการทางผิวหนังหายไป หลังจากนั้นควรให้ยารักษาวัณโรคกลุ่ม
ใหม่ทั้งหมด แต่หากจําเป็นต้องให้ยาชนิดเดิมอาจพิจารณาให challenge ด้วย INH, ethambutol หรือ streptomycin ตาม
หัวข้อ 1 โดยเริ่มจากยาที่คิดว่าไม่แพ้ก่อน ถ้าผลเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรคและภาพรังสีทรวงอกไม่รุนแรง อาจเฝ้าสังเกตอาการและ
ภาพรังสีทรวงอกเป็นระยะหรือ challenge ด้วย INH และ ethambutol
3. Hepatitis
(1) Fulminant hepatitis ให้หยุดยาทุกตัวแล้วไม่กลับมาใช้ยารักษาวัณโรคอีก ถ้าจําเป็นต้องใช้ให้ Streptomycin,
ethambutol และ ofloxacin ได้
(2) Non-fulminant hepatitis ให้หยุดยาทุกตัวแล้วไม่ควรกลับมาใช้ rifampicin ร่วมกับ pyrzinamide อีก หลังจาก
ผู้ป่วยหายจากอาการ jaundice และผล liver function test กลับเป็นปกต หรือถ้า SGOT และ SGPT น้อยกว่า 3 เท่า ของปกติ
ก็อาจจะพิจารณาให้ INH, ethambutol และ streptomycin หรือ INH, rifampicin และ ethambutol โดยพิจารณา challenge
ด้วย INH หรือ rifampicin ก่อน
หมายเหตุ : การให้ยารักษาวัณโรคในผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดการแพ้ยาสูง อาทิ ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยเคยมีประวัติ jaundice
ให้เฝ้าติดตามอาการแพ้ยาทางคลินิก และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างใกล้ชิด
 187
การรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน : Multi-drug resistant TB (MDR-TB)
1. นิยาม MDR-TB
หมายถึง การที่เชื้อวัณโรคดื้อต่อยา INH และ rifampicin หรือ INH และ rifampicin ร่วมกับยาอื่นหรือไม่ก็ได้ ภาวะเชื้อ

Chapter 22
ดื้อยาหลายขนานซึ่งพบได้มากขึ้นในปัจจุบันนี้นับว่าเป็นปัญหาที่สําคัญมาก เชื่อว่าเกิดจากการรักษาโดยใช้ยาที่คุณภาพไม่ไ ด้
มาตรฐานและวิธีการรักษาที่ไม่ถูกต้อง ไม่สม่ําเสมอร่วมกับการระบาดของเอดส์
2. การรักษา MDR-TB
ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือส่งไปรักษาในโรงพยาบาล
(1) ถ้าทราบผลของการทดสอบความไวของยา ให้เลือกใช้ยาอย่างน้อย 3-4 ขนาน ที่มีความไวต่อเชื้อวัณโรค โดยให้
ระยะเวลาของการรักษายาวนาน 18-24 เดือน หรือตรวจเสมหะและเพาะเชื้อไม่พบเชื้อต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี

Tuberculosis
(2) การผ่าตัด (surgical resection) เป็นวิธีที่อาจจะนํามาใช้ร่วมกับการรักษาทางยาในกรณีที่มี localized disease
และสภาพร่างกายทนการผ่าตัดได้ โดยเฉพาะในรายที่ไม่สามารถให้การรักษาวัณโรคด้วยยาเพียงอย่างเดียวได ช่วงที่มีความเสี่ยง
จากภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อย ควรเป็นช่วงที่ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อแล้วหลังได้รับยารักษา (sputum conversion)
หมายเหตุ :

ควรส่งเสมหะเพื่อทดสอบความไวต่อทุกราย

ในยา 3-4 ขนานที่เลือกใช้ ควรมียาชนิดฉีด 1 ขนานโดยให้ฉีดทุกวันหรือฉีด 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ทําต่อเนื่องเป็น
เวลา 4-6 เดือน

ให้ตรวจเสมหะย้อมสีทนกรดทุกเดือนขณะทําการรักษา

ควรให้การรักษาแบบ DOTS ทุกราย

ยารักษาวัณโรค
Isoniazid
เริ่มนํามาใช้ในปีพ.ศ. 2495 ใช้รักษาทั้งการติดเชื้อหลบซ่อนและการติดเชื้อแบบแสดงอาการ
ออกฤทธิ์ขัดขวางการสร้าง mycolic acid ในขั้นตอนที่ต้องใช้ออกซิเจน ซึ่ง mycolic acid เป็นกรดไขมัน
แสดงตําแหน่งการออกฤทธิ์ของยา Isoniazid, Rifamycins, Pyrazinamide ข น า ด ย า ว ซึ่ ง
เ ป็ น
ส่ ว นประกอบ
ของผนั ง เซลล์
ยา isoniazid ฆ่ า เชื้ อ ที่ กํ า ลั ง แบ่ ง ตั ว ได้
อย่างรวดเร็ว
บริหารยาอาจทําได้โดยการรับประทาน
อาจใช้ ฉี ด เข้ า กล้ า มเนื้ อ หรื อ เข้ า หลอด
เลือดดําได้ ขนาดปกติ 3 - 5 mg/kg/day
ขนาดยาสู งสุ ด 300 mg/day ระดั บ ยา
สูงสุด 1-2 ชั่วโมง หลังรับประทาน ระดับ
ยาอาจถูกดูดซึมน้อยลงหากรับประทาน
ร่วมกับน้ํา ตาลกลูโ คสหรือแลกโตส ยา
ผ่านเข้าระบบประสาทส่วนกลางได้ดี ถูก
กําจัดทางตับโดย acetylation โดยไม่มี
ความสัมพันธ์ ระหว่างระดั บยาในเลือ ด
และการเป็นพิษต่อตับ
ผลข้างเคียงของยา isoniazid
ทํ า ให้ ร ะดั บ aminotranferases เพิ่ ม
สูงขึ้นได้ถึง 5 เท่าของค่าปกติ โดยไม่มี
อาการทางคลิ นิ ก พบประมาณร้ อ ยละ
10-20 และสามารถกลับลงสู่ระดับปกติ
ได้เอง โดยไม่ต้องหยุดยา
188
Rifamycins
Rifamycins ประกอบด้วย rifampin, rifabutin และ rifapentine เป็นยาตัว
สําคัญในการรักษาวัณโรคทุกรูปแบบและจําเป็นตลอดระยะเวลาการรักษา ออก
ฤทธิ์ขัดขวางการสร้าง RNA ในขั้นตอน transcription โดยจับกับส่วนβ-subunit
Unit 3

ของ RNA polymerase ฆ่าเชื้อวัณโรคทั้งขณะที่กําลังแบ่งตัวอย่างรวดเร็วและเชื้อ

ที่สงบอยู่
ขนาดของไรแฟมปินในผ้ใหญ่ 10 mg/kg/day ขนาดสูงสุด 600 mg/day ซึ่ง
rifampin ทําให้เปลี่ยนสีสารคัดหลั่งต่างๆของร่างกาย เช่น น้ําตา เหงื่อ ปัสสาวะ
หรือแม้แต่สีคอนแทคเลนส์ ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ผื่นคัน (ร้อยละ 6) คลื่นไส้
Infectious Diseases

ท้องเสีย ปวดท้อง อาจพบระดับ bilirubin สูงขึ้นได้ชั่วคราว (ร้อยละ 0.6) ซึ่งอาการเหล่านี้มักไม่จําเป็นต้องหยุดยา ยาไรแฟมปิน

ทําให้เกิดตับอักเสบน้อยมาก เกือบร้อยละ 0 หากใช้รวมกับยา isoniazid จะเพิ่มการเกิดตับอักเสบได้ถึงร้อยละ 2.7 แต่หากใช้
ร่วมกับยาอื่นที่ไม่ใช่ isoniazid จะเพิ่มการเกิดตับอักเสบร้อยละ 1.1
หากใช้ยา rifampin เกินขนาดที่กําหนด หรือใช้ยาแบบ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ อาจเกิดอาการคล้ายไข้หวัด (flu-liked
symptoms) ได้ประมาณร้อยละ 0.4 - 0.7 คือ มีไ ข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัวปวดข้อ อาการเหล่านี้มักเกิดหลัง
รับประทานยา 1-2 ชั่วโมง และอาจนานถึง 8 ชั่วโมง เชื่อว่าเป็นปฏิกิริยาตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกัน พบในผู้ที่รับประทานยา
เป็นช่วงๆมากกว่าการรับประทานยาทุกวัน โดยเกิดได้ทุกเวลาในระหว่างการรักษา แต่มักพบหลังจากรับประทานไปแล้วประมาณ
3-6 เดือน
ยา rifampin มีปฏิกิริยาต่อยาอื่น ๆ มากมาย เนื่องจากเป็นตัวกระตุ้นการทํางานของเอนไซม์ต่าง ๆ ที่แรง เช่น กระตุ้น
cytochrome P 450 ลดระดับยาคุมกําเนิดในกระแสเลือด เพิ่มการขับเมทาโดน (methadone) ทําให้เกิดอาการถอนยา และเพิ่ม
การขับกลูโคคอติคอยด์ (glucocorticoids) ทําให้เกิดต่อมหมวกไตทํางานต่ําได้ ดังนั้นควรระวังในการใช้ยาอื่นร่วมกับยา rifampin
Pyrazinamide
Pyrazinamide เป็นยาอีกหนึ่งชนิดในกลุ่มยาหลักในการรักษาวัณโรคทุกรูปแบบรบกวน
กาขนส่งของเยื่อหุ้มเซลล์และขัดขวางการสร้างพลังงานในส่วนของกรดไขมันขนาดสั้น (short-
chain, fatty-acid precursors) ขนาดในผู้ใหญ่ 20 - 25 mg/kg/day ยาสามารถผ่านเข้าระบบ
ประสาทส่วนกลางได้ดี ระดับยาในน้ําไขสันหลังเท่ากับในกระแสเลือด ถูกกําจัดโดยตับแต่ขับ
ออกทางปัสสาวะ ระดับยาอาจสะสมหากผู้ป่วยไตวาย ดังนั้นควรลดขนาดยาลงเหลือ 25-35
mg/kg/day สามวันต่อสัปดาห์ อาการข้างเคียง ได้แก่ ผื่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร กรดยู
ริคในเลือดสูง การเป็นพิษต่อตับ อย่างไรก็ดีเกิดพิษต่อตับน้อยมาก หากใช้ยาขนาดน้อยกว่า 25
มิลลิกรัมต่อน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน
Ethambutol
Ethambutol เป็นยาหลักในการรักษาวัณโรคทุกรูปแบบ ใช้ช่วยป้องกันการดื้อ
ยา rifampin เมื่ อ เกิ ด การดื้ อ ต่ อ ยา isoniazid แล้ ว ตั้ ง แต่ แ รก ยั บ ยั้ ง การสร้ า ง
arabinogalactan ของผนังเซลล์
ยาผ่านเข้าเยื่อหุ้มสมองที่มีการอักเสบได้แต่ไม่มีการรายงานประสทธิผลต่อการ
รักษาวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง ขนาดยาในผู้ใหญ่ 15-20 mg/kg/day ยาถูกขับออกทางไต
ดังนั้น ควรลดขนาดยาลงเมื่อ Clearance creatinine น้อยกว่า 20 mL/min
ผลข้างเคียง ได้แก่ ลดระดับการมองเห็นและสูญเสียการแยกแยะสีแดงและสีเขียว ขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ (พบร้อยละ 18
เมื่อใช้ขนาดยามากกว่า 30 mg/kg/day) โดยอาจเกิดหนึ่งหรือทั้งสองตาก็ได้ จึงไม่นิยมใช้ในเด็ก เนื่องจากไม่สามารถเฝ้าระวังได้
ควรตรวจระดับสายตา (Snellen chart) และการแยกแยะสี (Ishihara tests) ไว้เป็นพื้นฐานก่อนการรับประทานยา จากนั้นตรวจ
สายตาทุกเดือน เมื่อผู้ป่วยมาตรวจติดตาม และหยุดยาทันทีที่มีความผิดปกติของสายตา
 189
Streptomycin
Streptomycin ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสร้างโปรตีนของเชื้อวัณโรค
ขนาดยาในผู้ใหญ่ 15 mg/kg/day อาจให้ 10 mg/kg/day ถ้าอายุมากกว่า

Chapter 22
59 ปีหรือผู้ป่วยไตวายโดยส่วนใหญ่ให้ยา 5-7 วันต่อสัปดาห์ ในช่วง 2 - 4
เดือนแรก จากนั้นจึงลดเหลือ 2-3 วันต่อสัปดาห์
ผลข้างเคียงที่สําคัญที่สุด คือ พิษต่อระบบหู ทั้งการได้ยินและการทรง
ตัว พบปัจจัยเสี่ยงเพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ ผู้ใช้ยาขับปัสสาวะร่วม
ด้วย ผู้ใช้ยา streptomycin ขนาดสูง หรือขนาดยาสะสมมากกว่า100-120
กรัม ผลข้างเคียงอื่น ได้แก่ พิษต่อระบบประสาท พบมีอาการชารอบปากได้

Tuberculosis
ทันทีหลังฉีดยา พิษต่อระบบไตโดยพบน้อยกว่ายาตัวอื่น (amikacin,kanamycin, or capreomycin) ดังนั้น ควรตรวจการทํางาน
ของไต การได้ยินเสียง รวมถึงการทรงตัวไว้เป็นพื้นฐานก่อนเริ่มยาสเตร็บโตไมซิน

เอกสารอ้างอิง
1. ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคติดเชื้อและพาหะนําโรค;วัณโรค.ฝ่ายโรคเรื้อนและมัยโคแบคทีเรียอื่น สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์
สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
2. ณรงค์กร ซ้ายโพธิ์กลาง. วัณโรคปอด:ความรู้สําหรับประชาชนทั่วไป.คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
3. บัญญัต ปริชญานนท์. ยงยุทธ โพธารามิก. สงคราม ทรัพย์เจริญ.แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในประทศไทย
พิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุง).สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์:2543.
4. ฐิตินันท์ อนุสรณ์วงศ์ชัย, ฉันชาย สิทธิพันธ์.การใช้ยารักษาวัณโรค.จุฬาอายุรศาสตร์. ฉบับที่ 4 ตุลาคม - ธันวาคม 2549.


190

Chapter Medicinal Anti-tuberculosis Agents

Chemistry
Unit 3

นศภ.ภัทรนันท์ พงศ์นฤเดช
Classification

แบ่งตามการใช้ทาง clinic
- First line คือ Isoniazid, Ethambutol, Streptomycin, Rifampin, Pyrazinamide
Infectious Diseases

- Second line คือ p-Aminosalicylic Acid, Ethionamide, Cycloserine, Kanamycin, Viomycin,

Capreomycin

แบ่งตามโครงสร้างทางเคมี
- Synthesis: Isoniazid, Pyrazinamide, Ethionamide
- Natural: Cycloserine, Rifampin

First-line drug
First-line drug ADR
Isoniazid (INH), (H)

กลไก inhibit the synthesis of mycolic acids
Hepatitis ***

เป็น enzyme inhibitor (ระวัง! เมื่อใช้ร่วมกับ
Peripheral neuropathy ***( ผูป้ ่วยที่เป็น slow
phenytoin → สูง) acetylator จะมีความเสี่ยงมากขึน้ ) ดังนั้นควรกิน Vit B6

ขับออกทางไต เป็นหลัก เสริม จะลด S/E นี้ลงได้
วิธีจํา INH:
Hemolysis ในผู้ป่วย G6PD deficiency
I nhibit the synthesis of mycolic acids
CNS toxicity (memory loss, insomnia and seizure)
N europathy เพราะยานีผ้ ่าน blood brain barrierได้ดี
H epatotoxicity
Lupus-like syndrome
SAR: Ring Substitution: Activity ลดลง
Allergic reaction
ต้องเป็น H จึงจะ active หากเป็น alkyl จะ inactive

Rifampicin (RIF), (R)

กลไกของยา คือ inhibit RNA synthesis โดยยับยั้ง
ปัสสาวะ, น้ําตา, เหงื่อ, เลนส์ตา จะกลายเป็นสีเหลือง-ส้ม
เอนไซม์ DNA Dependent RNA polymerase (DDRP)
Rash
ซึ่ง enzyme DDRP มี Zn เป็น cofactor
Fever

เป็น First-lineของ TB
Thrombocytopenia

เป็น First-lineของ Leprosy
Hepatotoxicity

เป็น enzyme inducer

ขับออกทางตับเป็นหลัก

ไม่ใช้ยานี้เดีย่ วๆ เนื่องจากมีการดือ้ ต่อยานี้มาก
 191
First-line drug ADR

Chapter 22
OH ที่ตําแหน่ง 1,8,21,23 ต้อง free

Napthalene ring

Tuberculosis
ถ้า ring open จะ inactive
ปกติจํานวน double bond ของ ring ใหญ่มี 3 ตําแหน่ง ถ้าลดจํานวนฤทธิ์จะลดลง
Ethambutal ( EMB ) , ( E )

กลไกของยา คือ ยับยั้งการสร้าง mycobacterial cell
Optic neuritis
wall (มี arabinogalactan) โดยยาจะยับยั้งเอนไซม์
arabinosyl transferase ทําให้สร้าง arabinogalactan เป็น amino alcohol มี 2 chiral center
ไม่ได้ SAR : เปลี่ยนทุกอย่าง activity ลด

ในผู้ป่วยโรคไตทีม่ ี CrCl < 10 ml/min ต้องลด dose ของ
H
ยานี้ลงครึ่งหนึ่ง HO N OH
N

ห้ามใช้ยานี้ในเด็กอายุ < 5 ปี H

ไม่ใช้เดี่ยวๆ
Pyrazinamide ( PZM ) , ( Z )

โครงสร้างคล้าย INH แต่ไม่มี cross-resistant
Hepatotoxicity ***

กลไกของยา คือ ยาจะถูกกินด้วย macrophage แล้วออก
Hyperuricemia (อาจทําให้เป็น gout ได้)
ฤทธิ์ โดยเชื่อว่ามีการรบกวนการสร้าง DNA ของเชื้อใน
Myaigia
macrophage O

ขับออกทางไตเป็นหลัก N
NH2
SAR: เปลี่ยนโครงสร้าง → ฤทธิ์ลด **

ที่ pH 7: Inactive N

ที่ low pH : มีฤทธิ์เป็น bacteriocidal
Streptomycin( S )

กลไกของยา คือ ยับยั้ง bacterial protein synthesis
Ototoxicity ***
โดยยาจะจับกับ 30s ribosome แบบ irreversible
Nephrotoxicity ***

โมเลกุลใหญ่ ดูดซึมได้ไม่ดี จึงนิยมให้ IV O CH3

ใช้เมื่อมีอาการรุนแรง คือ เชื้อลุกลามจนเกิด TB- HO H O HO OH
meningitis ( เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากวัณโรค ) โดยใช้แบบ O HO N
Combind First line drug 5 ตัว HO O O NH2

ไม่ควรใช้ยาติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน N OH NH2
HO HN
CH3 NH2
H2N
192
Second-line drug
Second-line drug ADR
Cycloserine
Unit 3

กลไกของยา คือ ยับยั้งการสร้าง cell wall
Peripheral neuropathy ดังนั้นควรกิน Vit B6 เสริม จะ
ลด S/Eนี้ลงได้
เปลี่ยนเป็น enol form ได้
CNS dysfunction ( depression, psychosis)
Infectious Diseases

Chiral carbon
Ethionamide

มีโครงสร้างคล้าย Isoniazid
Gastric irritation อย่างรุนแรง

กลไกของยา คือ inhibit the synthesis of mycolic
Hepatotoxicity
acids (cell wall)
Neurologic effect ( memory loss, insomnia and
Thioamide seizure) เพราะยานี้ผา่ น blood brain barrierได้ดี

p-Aminosalicylic Acid SAR

หน้าตาคล้าย PABA
COOH กับ NH2 ต้อง para กันเท่านั้นและต้อง free

กลไกของยาคือ แข่งกับ PABA ในการสร้าง folic acid
OH กับ COOH ต้อง ortho กันถ้าอยู่ตําแหน่ง para ฤทธิ์
(Antifolate) จะลดลง

แทนที่ที่หมู่ COOH, NH2, OH ฤทธิ์ลดหมด

NEW ANTI-TB DRUG

มียารักษาวัณโรคออกมาใหม่ 2 ตัว คือ Rifabutin และ Rifapentin
Rifabutin ใช้ในผู้ปุวย HIV positive Rifapentin ใช้ในผู้ปุวย HIV negative

หมายเหตุ : ใช้ได้ผลในคนที่ไม่ดื้อยา Rifampicin เท่านั้น เนื่องจากมี cross resistant


 Sexual-transmitted
Chapter
23 Diseases (STDs)
นศภ.สุรพงศ์ อาจหาญ และ นศภ.นันทพงศ์ บุญฤทธิ์
1. โรคหนองในแท้ (Gonorrhoea)
โรคหนองใน เป็นโรคที่มีอุบัติการณ์สูงที่สุดในกลุ่มกามโรค เนื่องจาก
เชื้อสามารถผลิตสารต้านยาเพนนิซิลินขึ้นได้ และยางครั้งการติดเชื้อเกิดขึ้นแต่ไม่
มีอาการทําให้สามารถแพร่กระจายไปสู่ผู้อื่นได้มาก อีกทั้งถ้าหากผู้ป่วยไม่เข้ารับ
กกการรักษาก็จะทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น โดยเฉพาะในเพศหญิงที่จะทําให้
เกิดการอักเสบของอุ้งเชิงกราน เป็นผลให้เป็นหมันหรือท้องนอกมดลูกได้ง่าย ซึ่ง
มีอันตรายอาจถึงแก่ชีวิตได้
สาเหตุของโรค
เชื้ อ แบคที เ รี ย Neisseria gonorrhoeae เป็ น gram – negative diplococcic เชื้ อ โรคเข้ า สู่ ร่ า งกายทางเยื่ อ บุ ท่ อ
ปัสสาวะในผู้ชาย ละทางปากมดลูกและท่อปัสสาวะของผู้หญิง ทําให้เกิดโรคโดย เชื้อแบคทีเรียเกาะจับเซลล์เยื่อบุชนิดที่ไม่มีขนโบก
และสร้างสารพิษ lipopolysaccharide endotoxin รวมทั้งสร้างเอ็นไซม์ IgA proteases ทําให้ความสามารถในการก่อโรคเพิ่ม
มากขึ้น
ระยะฟักตัว
ระยะฟักตัว 1 – 14 วัน แต่ที่พบบ่อยคือ 3 – 5 วัน โรคหนองในติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ไม่ว่าจะทางปาก ช่องคลอดหรือ
ทางทวาร การร่วมเพศทางปาก จะทําให้เชื้อสามารถติดต่อจากปากไปอวัยวะเพศ หรือจากอวัยวะเพศไปยังปาก หากช่องคลอด
หรืออวัยวะ ดังกล่าวปนเปื้อนหนองที่มีเชื้อก็สามารถติดเชื้อนี้ได้ โดยที่ไม่จําเป็นต้องมีการร่วมเพศ ถ้ามี คู่ขามาก ก็จะยิ่งมีโอกาสติด
เชื้อเพิ่มขึ้น การจับมือหรือการนั่งฝาโถส้วม ไม่ทําให้เกิดการติดเชื้อ
อาการ
หนองใน ในผู้ป่วยชาย
หนองในที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยอาจมีอาการหรือไม่มีอาการเลยก็ได้ หลังจากได้รับเชื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการแสบในท่อ
ปัสสาวะและมีหนองไหลหรือ อาจมีอาการถ่า ยปัส สาวะลํา บาก ในกรณี ที่ไ ม่ ไ ด้รั บการรั กษา การอัก เสบจะลุกลามเข้าไปถึ ง
posterior urethra
หนองในในผู้หญิง
บริเวณที่พบเชื้อหนองในได้มากที่สุดคือ ท่อปัสสาวะและปากมดลูก ผู้ป่วย
หญิงจะเป็นโรคหนองในโดยไม่มีอาการในอัตราที่สูงกว่าผู้ป่วยชาย ซึ่งอาการแสดงจะพบ
มีการตกขาว ปัสสาวะแสบ ปวดท้องน้อย
อาการแทรกซ้อน
ในผู้ชาย ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจมีหนองไหลอยู่ 3-4 เดือน และเชื้อหนองใน
อาจลุกลามไปยังบริเวณใกล้เคียง ทําให้ท่อปัสสาวะอักเสบ ซึ่งอาจทําให้ท่อปัสสาวะตีบ
ตันได้ อาจทําให้ต่อมลูกหมาก อักเสบหรือเป็นฝีที่ผนังของท่อปัสสาวะ ในบางราย อาจ
ทําให้อัณฑะ อักเสบ (อัณฑะปวดบวม และ เป็นหนอง) ซึ่งอาจ ทําให้กลายเป็นหมันได้
ในผู้หญิง เชื้ออาจลุกลามทําให้ต่อมบาร์โทลิน (Bartholin gland) ที่แคมใหญ่เกิด การอักเสบ หรือเป็นฝีบวมโต หรืออาจ
ทําให้มดลูกอักเสบ หรือปีกมดลูกอักเสบ ซึ่งถ้าอักเสบ รุนแรงเมื่อหายแล้ว อาจทําให้ท่อรังไข่ตีบตันกลายเป็นหมัน หรือทําให้
ตั้ ง ครรภ์ น อกมดลู ก ได้ ทั้ ง สองเพศ เชื้ อ อาจเข้ า กระแสเลื อ ดไปที่ ข้ อ (หนองในเข้ า ข้ อ ) ทํ า ให้ ข้ อ อั ก เสบเฉี ย บพลั น ซึ่ ง เป็ น
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยมาก ข้อที่พบได้บ่อย คือ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อมือ นอกจากนี้ ยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่พบได้น้อย
มาก เช่น เยื่อหุ้ม สมองอักเสบ เยื่อบุหัวใจอักเสบ (Endocarditis) ซึ่งอาจทําให้ลิ้นหัวใจรั่วได้
194
การรักษา หนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน (uncomplicated gonorrhea)
หนองในที่อวัยวะเพศและทวารหนัก ให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว
- cefixime 400 mg กินครั้งเดียว
Unit 3

- ให้รักษาโรคหนองในเทียมร่วมด้วย
- ติดตามรักษาคู่เพศสัมพันธ์แม้ไม่มีอาการ

2. หนองในเทียม (Nongonococcal Urethritis)

นับแต่ Neisser ค้นพบเชื้อ Gonorrhea ในปี พ.ศ. 2422 แล้ว หลังจากนั้น 2-3 ปีก็พบว่ายังมีผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งซึ่งมีท่อ
Infectious Diseases

ปัสสาวะอักเสบ แต่ตรวจไม่พบ gonococcus จึงเรียกว่า Non-gonococcal Uretheritiss (NUG) NGU เป็นกามโรคที่พบบ่อย

ที่สุด สาเหตุของ NGU มีหลายชนิด ที่สําคัญที่สุดคือ Chlamydia trachomatis
อาการ
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ C. Trichomonas และ U.urealyticum อาจไม่มีการอักเสบที่ท่อปัสสาวะแต่ไ ม่แสดงอาการ หรือมี
exudate จากท่อปัสสาวะโดยมีอาการแสบหรือไม่แสบก็ได้ ที่สําคัญคือผู้ชายที่ติดเชื้อ U. urealyticum จะไม่มีการอักเสบทางท่อ
ปัสสาวะที่แสดงอาการและไม่มี หนองในปัส สาวะ แต่ผู้ช ายที่ติ ดเชื้อ ทั้ง N. gonorrhoea และ C. trachomatis จะทํา ให้เกิ ด
urethritis ระยะเวลาฟักตัวของโรค NGU เฉลี่ย 2-3 สัปดาห์ อาจนานถึง 5 สัปดาห์ ในระยะที่เชื้อหนองในใช้เวลาฟักตัว 2-7 วัน
ผู้ป่วยทั้งโกโนเรียและ NGU จะมีอาการแสบเวลาปัสสาวะ
การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- Doxycycline 100 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน
- Roxithromycin 150 mg กินวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร 15 นาที นาน 14 วัน
- Azithromycin 1 g กินครั ้งเดียว ขณะท้องว่าง และก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง
- Tetracycline 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน
- Erythromycin 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน
- ติดตามและรักษาคู่เพศสัมพันธ์แม้ไม่มีอาการ
หมายเหตุ
1. องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา ให้ใช้ยา doxycycline, tetracycline และ erythromycin นาน
7 วัน นอกจากนี้ยังแนะนํายาทางเลือกอื่นๆ ได้แก่
- ofloxacin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
- levofloxacin 500 mg กินวันละครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
2. หญิงมีครรภ์หรือหญิงในระยะให้นมบุตร ไม่ควรใช้ doxycycline และ tetracycline ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- azithromycin 1 g กินครั้งเดียวขณะท้องว่าง* และก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง
- roxithromycin 150 mg กินวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร 15 นาที นาน 14 วัน
- erythromycin stearate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน

3. โรคแผลริมอ่อน (Chancroid)
โรคแผลริมอ่อน (Chancroid) มีชื่อเรียกหลายชื่อ ได้แก่ soft sore, soft chancre และ
ulcus molle เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อ Haemophilus ducreyi ผู้ป่วยจะเกิดอาการเร็วหลังจากได้รับ
เชื้ อ โดยเกิด แผลสกปรกแผลเดีย วหรื อ หลายแผลที่ อ วัย วะเพศบริเ วณที่ ไ ด้รั บ เชื้ อ และมั ก มีต่ อ ม
น้ําเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตด้วย ในประเทศไทยโรคนี้พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากหนองในเทียมและ
หนองใน และพบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคที่เป็นแผลที่อวัยวะเพศ
สาเหตุของโรค
เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรคนี้คือ Haemophilus ducreyi \
อาการ
แผลริมอ่อนเป็นโรคที่เกิดเฉพาะที่และเป็นอย่างเฉียบพลัน ภายใน 3-5 วันหลังได้รับเชื้อจะเกิดแผลเริ่มแรกตรงที่ได้รับ
เชื้อคือ บริเวณที่อวัยวะสืบพันธุ์ได้แก่ แคม ปากช่องคลอด ช่องคลอด หรือปากมดลูก บริเวณดังกล่าว จะมีอาการอักเสบบวมแดง
จากนั้นฝีจะแตกออกเป็นแผลลึก เจ็บแสบมาก เลือดจะออกง่าย ก้นแผลจะมีเนื้อตายติดอยู่ ปกคลุมด้วยหนองสีเทาปนเหลือง ขอบ
 195
แผลจะนูนกะรุ่งกะริ่งแต่ไม่แข็ง ในรายที่ติดเชื้อรุนแรงจะพบแผลที่มีหนองกลิ่นเหม็นมาก ร้อยละ 50 จะพบต่อมน้ําเหลืองที่ขาหนีบ
บวม (bubo) และอักเสบร่วมด้วย ในเพศหญิงมักไม่แสดงอาการ

Chapter 23
การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว
- ofloxacin 400 mg กินครั้งเดียว
- ciprofloxacin 500 mg กินครั้งเดียว
- erythromycin 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
- ติดตามและรักษาคู่เพศสัมพันธ์แม้ไม่มีอาการ
หมายเหตุ

Sexual-transmitted Diseases
1. หญิงมีครรภ์ หญิงในระยะให้นมบุตรหรือผู้ป่วยเด็กที่มีอายุตา่ํ กว่า 18 ปีไม่ควรใช้ ofloxacin, ciprofloxacin ในกรณี
หญิงมีครรภ์ให้ใช้ ceftriaxone หรือ erythromycin stearate
2. กรณีที่ต่อมน้าํ เหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบ ไม่ว่าจะมีหนองหรือไม่กต็ าม ควรให้ยาฉีดหรือยากินชนิดใช้ครั้งเดียว ต่อด้วย
ยา erythromycin 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน
3. กรณีที่ต่อมน้าํ เหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบและมีหนองชดเจน (bubo) ควรเจาะดูดหนองออก โดยใช้เข็มเจาะผ่าน
ผิวหนังปกติ ไม่ควรใช้วิธีผ่าหนองออกเหมือนฝีทั่วไป เพราะจะทําให้รอยแผลที่เกิดจากการผ่าหายช้า
4. องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาแนะนําให้ใช้ยา ciprofloxacin 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 3
วัน
5. ยาอื่นๆ ที่แนะนําได้แก่ azithromycin 1 g กินครั้งเดียวขณะท้องว่าง และก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง
6. ถ้ารักษาไม่หายอาจเป็นโรคอื่น เช่น Behcet’s disease, atypical herpes,immune reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS ) ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
7. กรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย แผลอาจหายช้าและต้องใช้เวลานานขึ้น ควรใช้ยา erythromycin stearate

4. โรคหูดหงอนไก่
HPV หรือในชื่อเต็มว่า Human Papilloma Virus เป็นไวรัสที่ก่อให้เกิดหูดชนิดต่าง ๆ มีมากกว่า 180 สายพันธุ์ แต่ละสาย
พันธุ์ก็ก่อโรคหูดแตกต่างกันไป ที่สําคัญมีหลายสายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดหูดบริเวณอวัยวะ
เพศ
สาเหตุ
โรคหูดหงอนไก่เกิดจากเชื้อไวรัสเอชพีวี human papilloma virus (HPV) โดยเป็นการติดเชื้อที่ชั้นหนังกําพร้า ระยะฟัก
ตัวของเชื้อไวรัสเอชพีวีนาน 1–6 เดือน
อาการ
ลักษณะโรคหูดหงอนไก่ปกติจะมีตมุ่ หงอนไก่ คล้ายตุ่มหูด หรือหงอนของไก่ สีแดงสด บริเวณอวัยวะเพศ หรือข้างเคียง
ถ้ากระทบแรงๆ อาจจะมีเลือดออกได้ บางครั้งถ้าอยู่ในช่องคลอดลึกอาจจะมองไม่เห็นแต่ มีอาจมีอาการตกขาวได้ ถ้าอยู่แถวปาก
ช่องคลอด ก็จะเห็นได้ง่าย
การรักษา ให้ทายาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- tincture podophyllin 25% ทาที่หูดสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ทิ้งไว้ให้แห้งโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าทาในช่องคลอดหรือบริเวณ
ทวารหนัก ห้ามใช้ยานี้ทาหูดที่ปากมดลูก เนื่องจากทําให้เกิด cervical dysplasia ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ (อาจทําให้ทารกตายใน
ครรภ์ได)ห้ามทายานี้เกินกว่า 10 ตารางเซนติเมตร หรือ 0.5 มิลลิลติ ร ต่อครั้ง (อาจทําให้เกิดพิษจากยาได้)
- trichloroacetic acid (TCA) 80 -100% ทาหูดสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ห้ามใช้ยานี้ทาหูดที่ท่อปัสสาวะ
วิธีทายา
- ทายาที่หูด
- ทาวาสลีนเพื้อป้องกันเนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ หูด
- แนะนําให้ผู้ป่วยใช้น้ําและสบู่ล้างยาออกหลังจากทายาประมาณ 1-4 ชั่วโมง
- ห้ามผู้ป่วยทายาเอง
- imiquimod 5% ทาหูดก่อนนอน (ทิ้งไว 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก) ทาวันเว้นวัน (สัปดาห์ละ 3 ครั้ง) นาน 16
สัปดาห์ ห้ามใช้ยานี้ทาหูดที่ปากมดลูก ภายในช่องคลอด และห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์
196
5. เริมที่อวัยวะเพศ
เริมที่อวัยวะเพศเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เกิดจากเชื้อเริมที่เรียกว่า herpes simplex viruses type 1 (HSV-1)
หรือ type 2 (HSV-2) เริมที่อวัยวะเพศส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ HSV-2 ผู้ที่ได้รับเชื้อส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หากมีอาการจะเกิดตุ่ม
น้ําที่อวัยวะเพศ เมื่อตุ่มน้ําแตกจะเกิดแผลเล็กซึ่งมีอาการปวดแสบปวดร้อน แผลเริมจะใช้เวลาหายประมาณ 2-4 สัปดาห์ เมื่อหาย
Unit 3

แล้วสามารถเกิดเป็นซ้ําได้
อาการของโรคเริม
เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน หรือกําลังมีอาการของโรคนี้อยู่ อาการเริ่มแรกจะมีตุ่มน้ําพองใส
เป็นกลุ่ม มีอาการปวดแสบและคันมาก ต่อมาตุ่มน้ําจะแตกออกเป็นแผล เมื่อแผลหายแล้วเชื้อไวรัสยังคงหลบซ่อนในปมประสาท
Infectious Diseases

และโรคจะกลับเป็นอีกเมื่อมีปัจจัยส่งเสริมบางอย่าง เช่น ความเครียด ภาวะขาดอาหาร แสงแดด การเสียดสีของผิวกับเสื้อผ้า เช่น

กางเกงที่คับๆ เป็นต้น สําหรับผู้ที่ได้รับการติดเชื้อครั้งแรกจะเกิดอาการหลังจากได้รับเชื้อประมาณ 2 สัปดาห์แผลจะใช้เวลาหาย
ใน 2-4 สัปดาห์ นอกจากนั้นจะมีไข้ ต่อมน้ําเหลืองโต ในปีแรกอาจจะมีการกลับเป็นซ้ํา 4-5 ครั้งต่อปี หลังจากนั้นความถี่ของการ
เกิดซ้ําจะลดลง
การรักษา
1. ผู้ป่วยติดเชื้อครั้งแรก (first clinical episode) ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- acyclovir 400 mg กินวันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
- acyclovir 200 mg กินวันละ 5 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
- valacyclovir 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
- famciclovir 250 mg กินวันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน
กรณีอาการรุนแรงมากขึ้น จําเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย
- acyclovir 5–10 mg/น้ําหนักตัว 1 kg ฉีดเข้าเส้นทุก 8 ชั่วโมง นาน 7 วัน
2. ผู้ป่วยเกิดโรคซ้ํา (recurrence)
2.1. ไม่จําเป็นต้องรักษา เพราะสวนมากหายเองได้ ยกเว้นผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย
2.2. Acyclovir cream ทาวันละ 5 ครั้ง จะได้ผลดีในรายที่ใช้เมื่อเริ่มมีอาการ (prodrom)
2.3. กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือเป็นแต่ละครั้งอาการยาวนานให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- acyclovir 400 mg กินวันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน
- acyclovir 200 mg กินวันละ 5 ครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน
- acyclovir 800 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน
- acyclovir 800 mg กินวันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร นาน 2 วัน
- valacyclovir 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน
- valacyclovir 1 g กินวันละครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน
- famciclovir 125 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน
- famciclovir 1 g กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 1 วัน
- famciclovir 500 mg กิน 1 ครั้ง ตามด้วย 250 mg วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 2 วัน
3. ผู้ ป่ ว ยที่ เ ป็ น โรคซ้ํ า บ่ อ ยๆ (6 ครั้ ง หรื อ มากกว่ า ต่ อ ปี ) ให้ พิ จ ารณาให้ ย าสํ า หรั บ ป้ อ งกั น การกลั บ เป็ น ซ้ํ า
(suppressive treatment) โดยกินยาอย่างต่อเนื่องอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
- acyclovir 400 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร
- valacyclovir 500 mg กินวันละครั้ง หลังอาหาร
- valacyclovir 1 g กินวันละครั้ง หลังอาหาร
- famciclovir 250 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร
4. หญิงมีครรภ์ ควรให้แพทย์พิจารณาเป็นราย ๆ ไป และในกรณีใกล้คลอดควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
หมายเหตุ
1. ควรให้ NSS หรือ 3% boric acid ประคบแผลนาน 15 นาที วันละ 4 ครั้ง เพื่อลดอาการแสบ ระคายเคือง และทําให้
แผลหายเร็วขึ้น
2. กรณีที่ผู้ปวยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย อาการอาจรุนแรงและหายช้าต้องเพิ่มขนาดของยาและระยะเวลาการรักษาให้นาน
ขึ้นจนแผลหาย
 197
6. Pathologic Vaginal Discharge
Trichomoniasis

Chapter 23
สาเหตุ ติดเชื้อ Trichomonas Vaginalis
ปัจจัยเสี่ยง เพศสัมพันธ์, ระดับ estrogen สูง, ช่องคลอดมีความเป็นกรดสูง
Epidemiology ประมาณ 10% ของการติดเชื้อของช่องคลอด
ระยะฟักตัว ประมาณ 4-20 วัน
การติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์
อาการ ผู้ชาย รู้สึกคันในท่อปัสสาวะเหมือนมีตัวไต่อยู่ข้างใน ส่วนน้อยอาจมีน้ําใสๆไหลออกจากท่อปัสสาวะ

Sexual-transmitted Diseases
ผู้หญิง ตกขาวสีเหลืองแกมเขียวหรือสีเทาอมเหลือง มีลักษณะเป็นฟองอากาศเล็กๆอยู่ในของเหลวตกขาว กลิ่นเหม็น
คล้ายปลาเน่า ผนังช่องคลอดแดง อาจพบปัสสาวะแสบขัดและคันช่องคลอดร่วมด้วย
การรักษา
แนวทางการรักษาอันดับแรก แนวทางการรักษาทางเลือก
First line drug Second line drug
• Metronidazole 200 mg/tab,400 • Tinidazole PO 2 g single dose หรือ
mg/tab PO 2 g single dose หรือ M: 1000 mg x 2 pc x 1-2 d
M: 400 mg x 3 pc x 7 d F: 500 mg x 2 pc x 6 d
F: 200 mg x 4 pc x 7 d ควรจ่ายยาเหน็บช่องคลอดร่วมด้วย เช่น Clotrimazole vaginal
suppo 100 mg เหน็บ hs x 6 d หรือ 200 mg เหน็บ hs x 3 d
คําแนะนํา
• รักษาคู่นอนของผู้ป่วย Trichomoniasis ควบคู่กันไปด้วย
• งดการมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 7-10 วัน และหลีกเลี่ยงการรักษาในช่วงการตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์แรก

Vaginal Candidiasis
สาเหตุ ติดเชื้อ Candida albican (80-90%)
ปัจจัยเสี่ยง การตั้งครรภ์, ระดับ Glycogen เพิ่มจากการรับประทานยาคุมกําเนิด
การรับประทานยาปฏิชีวนะที่เป็น board spectrum บ่อย ๆ, โรคเบาหวาน
ระยะฟักตัว ประมาณ 2-5 วัน
ไม่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
อาการ ผู้หญิง ตกขาวมีสีขาวปนเทาหรือสีครีม ลักษณะเป็นมูกคล้ายนมเปรี้ยวหรือเนยแข็ง ไม่มีกลิ่น ร่วมกับมีอาการคันช่อง
คลอดมากและอาจลามมาบริเวณอวัยวะเพศด้านนอกด้วย นอกจากนี้ยังพบปัสสาวะแสบขัดและเจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์
การรักษา
แนวทางการรักษา
ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก่
• Fluconazole PO 150 mg pc
• Itraconazole 100 mg/tab PO 200 mg x 2 pc 1 d
• Ketoconazole 200 mg x 2 x 5 d
• Ketoconazole 400 mg x 1 pc x 5 d
• Clotrimazole 100 mg/tab สอดช่องคลอด 1 tab hs x 7 d
• Clotrimazole 100 mg/tab สอดช่องคลอด 2 tab hs x 3 d
• Clotrimazole 100 mg/tab สอดช่องคลอด 5 tab hs x 1 d
หมายเหตุ:ไม่มีข้อมูลสนับสนุนเรื่องการรักษาคู่เพศสัมพันธ์
198
คําแนะนํา
• รักษาความสะอาดอวัยวะเพศ ระวังอย่าให้อับชื้น หลีกเลี่ยงการใช้ผ้าอนามัยแบบสอด และหลีกเลี่ยงการสวนล้างช่องคลอด
• หญิงมีครรภ์หรือหญิงในระยะให้นมบุตรห้ามใช้ยากิน ให้ใช้ยาสอดช่องคลอดหรือยาทา
Unit 3

• ไม่ควรใช้ยากินในผู้ที่การทํางานของตับผิดปกติหรือมีประวัตเิ ป็นโรคตับอักเสบ

Bacterial Vaginosis
สาเหตุ มีการแทนที่ Lactobacillus sp. ซึ่งเป็น Normal Flora บริเวณช่องคลอด จากเชื้อต่างๆ ดังนี้
• Anaerobic bacteria (Prevotella sp., Mobiluncus sp.)
Infectious Diseases

• Gardnerella vaginalis
• Mycoplasma hominis
ปัจจัยเสี่ยง มีคู่นอนหลายคน, ใช้น้ํายาสวนล้างช่องคลอด
มีจํานวน Lactobacillus sp. บริเวณช่องคลอดน้อย, ใส่ห่วงอนามัย
ระยะฟักตัว ประมาณ 8-14 วัน
อาการ ตกขาวมีสีขาวปนเทา ลักษณะเป็นน้ําใสจํานวนมาก มีกลิ่นเหม็นคล้ายกลิ่นคาวปลา อาจรู้สึกแสบ คัน หรือเจ็บ
ในช่องคลอด บางคนอาจไม่มีอาการแสดงก็ได้
การรักษา
แนวทางการรักษาอันดับแรก แนวทางการรักษาทางเลือก
First line drug Second line drug
ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก่ • Tinidazole PO 2 g x 1 hs x 3 d
• Metronidazole PO 400 mg x 2 pc x 7 d • Tinidazole PO 1 g x 1 hs x 5 d
• Clindamycin PO 300 mg x 2 pc x 7 d
• Tinidazole PO 500 mg x 2 pc x 7 d
หมายเหตุ:ไม่มีข้อมูลสนับสนุนเรื่องการรักษาคู่เพศสัมพันธ์
คําแนะนํา
• รักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศ ทําความสะอาดมือและอวัยวะเพศก่อนและหลังมีเพศสัมพันธ์ หลีกเลี่ยงผ้าอนามัยแบบ
สอด

7. Syphilis
โรคซิฟิลิสเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เกิด
จากเชื้อแบคทีเรีย Treponema pallidum เมื่อได้รับ
เชื้ อ จะกระจายไปตามกระแสโลหิ ต ทํ า ให้ เ กิ ด พยาธิ
สภาพได้เกือบทุกอวัยวะ สามารถติดต่อได้ 2 ทาง คือ
(1) จากมารดาสู่ทารก โดยมารดาที่มีเชื้อซิฟิลิสสามารถ
ส่ ง เชื้ อ ผ่ า นรกไปสู่ ท ารกในครรภ์ ทํ า ให้ ท ารกติ ด เชื้ อ
ตั้งแต่กําเนิด (2) ทางเพศสัมพันธ์ จากคู่สมรสที่มีเชื้ อ
ถ่ายทอดให้อีกฝ่าย
ระยะฟักตัว โดยเฉลีย่ 2 - 4 สัปดาห์
 199
แนวทางการรักษา

Chapter 23
Sexual-transmitted Diseases
คําแนะนํา:
• รักษาคู่นอน แม้ว่าจะไม่แสดงอาการ
• ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคซิฟิลิส ควรได้รับการตรวจหาเชื้อ HIV สําหรับผู้ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเชื้อ
HIV สูง หากผลตรวจครั้งแรกเป็น negative ให้ตรวจซ้ําหลังจากนั้น 3 เดือน
• ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาท เช่น meningitis, hearing loss, iritis, neuroretinitis, และ optic neuritis เป็นต้น
ควรได้รับการตรวจ CSF analysis, ocular slit-lamp ophthalmologic examination, and otologic examination
และปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสม

แนวทางการวินิจฉัยแยกโรค
เพศชาย
มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ ไม่มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ
หลังติดเชื้อ 2-10 หลังติดเชื้อ 1- มีแผลที่อวัยวะเพศ ไม่มีแผลที่อวัยวะเพศ
วัน และมีหนอง 4 สัปดาห์ และ
ออกมาก หนองสี หนองออกไม่ ติ่งเนื้อขรุขระที่
ขาวข้น มีแผลเดียว หรือ ตุ่มนูนบนผิวหนัง มี
มาก เป็นมูกใส 2 แผลชนกัน รอยบุ๋มตรงกลาง ปลายอวัยวะเพศ
หนองในแท้
หนองในเทียม แผลขอบแข็ง หูดหงอนไก่
แผลริมอ่อน ขอบ มีตุ่มเล็กๆขึ้น ไม่มีตุ่มเล็กๆ หูดข้าวสุก
ไม่เจ็บ พบหลัง ไม่ชัด เลือดออก
ติดเชื้อ 10-90 ง่ายและเจ็บ พบ ต่อม
วัน ตุ่มคันมาก ตุ่มเล็กๆอยู่เป็น
หลังติดเชื้อ 2-7 วัน กลุ่ม หลังติด น้ําเหลืองที่
ลามได้ พบ ขาหนีบโต
ซิฟิลิส ตุ่มตามง่าม เชื้อ 4-7 วัน
มือง่ามเท้า หรือเป็นๆหายๆ
ฝีมะม่วง
แผลริมอ่อน หิด เริมที่อวัยวะเพศ
200

เพศหญิง

ปวดท้องน้อย ขัด มีแผลที่อวัยวะเพศ ไม่มีแผลที่อวัยวะ

Unit 3

เบา ปัสสาวะแสบ เพศ

ขัด มีหนองไหลจาก แผลริมอ่อน ขอบไม่
แผลเดียว หรือ ขึ้นเป็นตุ่ม ต่อมน้ําเหลืองที่
ท่อปัสสาวะ หรือ ชัด เลือดออกง่าย ตุ่มนูนบนผิวหนัง ติ่งเนื้อขรุขระ
2 แผลชนกัน เล็กๆ ขาหนีบโต
ตกขาวมีสีเขียว มี และเจ็บ มีหลายแผล มีรอยบุ๋มตรงกลาง ที่ปากช่องคลอด
กลิ่นเหม็น พบหลังติดเชื้อ 2-7
แผลขอบแข็ง วัน ตุ่มใสๆเป็น มีประวัติ
ตุ่มคันมาก
ไม่เจ็บ พบหลัง กลุ่ม พบหลัง เพศสัมพันธ์ หูดข้าวสุก หูดหงอนไก่
ติดเชื้อ 10-90 ลามได้ พบ
ไม่มีไข้ : ติดเชื้อ 4-7 กับผู้ป่วย
ตามง่ามมือ
Infectious Diseases

หนองใน วัน แผลริมอ่อน วัน เป็นๆ กามโรค

ง่ามเท้า
หายๆ

มีไข้ใน 24 ซิฟิลิส ผีมะม่วง

ชั่วโมง :
หิด
ปีกมดลูก เริมที่
อักเสบ/เยื่อบุ อวัยวะเพศ
มดลูกอักเสบ

ตกขาวสีเหลืองแกมเขียวหรือสีเทาอมเหลือง มีฟองอากาศ กลิ่น

แรงคล้ายปลาเน่า ช่องคลอดแดง คัน ปัสสาวะแสบขัด

ตกขาวสีขาวปนเทา/ครีม เป็นมูกคล้ายเนยแข็ง คันมาก ปัสสาวะ

แสบขัด เจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์

ตกขาว สีขาวปนเทา เป็นน้ําใสจํานวนมาก กลิ่นเหม็นคาวปลา

อาจรู้สึกแสบ คัน หรือเจ็บในช่องคลอด

เอกสารอ้างอิง
1. อังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย. เอกจิตรา สุขกุล. นภาพร วิบูลยานนท. ปริศนา บัวสกุล. แนวทางการรักษาโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์. พิมพ์ครั้งที่ 1.กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์สํานักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ; 2553.
2. สารานุกรมทางการพยาบาลและการสาธารณสุข จ.พะเยา.โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ [webpage on internet]. Last review
Mar 31, 2011. Cited August 10, 2013. Available from : http: //www.bcnpy.ac.th/ wiki/index.php/โ ร ค ติ ด ต่ อ
ทางเพศสัมพันธ์.
3. กลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สํานักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. แนวทางการรักษาโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์ พ.ศ.2549 ; 2549: 1-29.
4. ชั ย เลิ ศ พงษ์ น ริ ศ ร.ภาวะตกขาว (Vaginal Discharge) [webpage on internet]. Last review Nov 21, 2010. Cited
August 10, 2013. Available from : http://www.med.cmu.ac.th

 UNIT 4
Cardiovascular Diseases

Chapters
24 Hypertension
25 Dyslipidemias
26 Cardiac Arrhythmias
27 Acute Coronary Syndromes
28 Peripheral Artery Diseases
29 Heart Failure
30 Stroke

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter
24 Hypertension
นศภ.กัญญารัตน์ ดั่งศิริโชค
Hypertension
ความดันโลหิตสูง หมายถึง ระดับ systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg และ/หรือ Diastolic blood
pressure (DBP) ≥ 90 mmHg
Isolated systolic hypertension หมายถึง ระดับ SBP ≥ 140 mmHg แต่ DBP < 90 mmHg
ตารางที่ 24.1 ประเภทของภาวะความดันโลหิตสูงสําหรับผู้ใหญ่ตาม JNC 7

โรคความดันเลือดสูงได้เป็น 2 ประเภทตามสาเหตุ
1. Primary or Essential Hypertension คือ โรคความดันเลือดสูงที่ไม่สามารถระบุสาเหตุที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพได้
(no identifiable cause) ประมาณ 90-95% ของผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูงจะได้รับการวินิจฉัยด้วย primary
Hypertension ซึ่งปัจจัยหลักที่อาจเป็นสาเหตุของ primary Hypertension ได้แก่

ปัจจัยทางพันธุกรรม

ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เช่น การสูบบุหรี่ (smoking), โรคอ้วน (obesity) และ ภาวะไขมันในเลือดสูง
(hyperlipidemia), การรับประทานเกลือมากเกิน (excessive salt intake), การไม่ออกกําลังกาย และ
ความเครียด เป็นต้น
2. Secondary Hypertension คือ โรคความดันเลือดสูงที่สามารถตรวจพบสาเหตุ ที่ก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูง
เช่น โดยมักมีสาเหตุจากการเกิดภาวะโรคอื่นๆเช่น renal artery constriction, pheochromocytoma, Cushing’s
disease, aldosteronism, thyroid diseases เป็นต้น หรืออาจเกิดขึ้นเนื่องมาจากการใช้ยา เช่น oral
contraceptives, oral decongestants เป็นต้น
พยาธิสรีรวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และลักษณะแสดงทางคลินิก
พยาธิกําเนิดของการเกิดภาวะความดันเลือดสูง ตาม hydraulic equation ความดันโลหิตของร่างกายเป็นสัดส่วน
โดยตรงกับปริมาณเลือด โดยทฤษฎีจะเกี่ยวโยงสาเหตุของโรคกับ hemodynamic parameters ที่สาํ คัญ 2 ตัว คือ cardiac
output, CO และความต้านทานของหลอดเลือด (Peripheral vascular resistance, PVR) ดังสมการต่อไปนี้

BP = CO × PVR

ภาพที่ 24.1 การควบคุมความดันโลหิตของร่างกาย

204
การควบคุมความดันโลหิตจะขึ้นอยู่กับ 4 บริเวณหลักในร่างกาย คือ
1. arterioles ควบคุม resistance
2. postcapillary venule ควบคุม capacitance vessels
3. heart ควบคุม pump output
Unit 4

4. kidney ควบคุม volume of intravascular fluid

นอกจากนั้นยังมีปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมความดันโลหิตเช่น baroreceptor reflex, การทํางานของ renin
angiotensin system (RAS) รวมทั้งการหลั่งฮอร์โมนจาก vascular endothelium ซึ่งจะมีผลในการควบคุม vascular
resistance ด้วยเช่น nitric oxide, endothelin-1 เป็นต้น
ในคนที่มีภาวะความดันโลหิตสูงนั้นจะมีการควบคุมของความดันโลหิตที่เหมือนกับคนปกติเพียงแต่จะมี baroreceptor
Cardiovascular Diseases

reflex และ renal blood volume pressure control system ที่ถูกกําหนดไว้สูงกว่าของคนปกติ

การที่มีภาวะความดันโลหิตสูงโดยที่ไม่ได้รับการรักษาจะทําให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะทีส่ ําคัญ เช่น สมอง หัวใจ และไต
เป็นต้น
ตารางที่ 24.2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
Major risk factors Target organ damage

Hypertension* Heart

Age (older than 55 for men, 65 for women)
Left ventricular hypertrophy

Diabetes mellitus*
Angina/prior myocardial infarction

Elevated LDL (or total) cholesterol or low HDL cholesterol*
Prior coronary

Estimated GFR 60 mL/min Brain

Family history of premature cardiovascular disease (men
Stroke or transient ischemic attack
aged <55 or women aged <65)
Dementia

Microalbuminuria

Obesity* (body mass index ≥30 kg/m2) Chronic kidney disease

Physical inactivity Peripheral arterial disease

Tobacco usage, particularly cigarettes Retinopathy
*Components of the metabolic syndrome. Reduced HDL and elevated triglycerides are components of the metabolic syndrome.
Abdominal obesity is also a component of metabolic syndrome.

หลักการรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูง
เป้าหมายในการรักษาภาวะความดันเลือดสูง (Goal of therapy) คือ
(1) ลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย (goal blood pressure) และลดความเสี่ยงในการทุพลภาพหรือเสียชีวิต
จากโรคหัวใจ หลอดเลือด และไต
(2) การใช้ยาจะต้องมีการคํานึงถึงอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นให้น้อยที่สุด เพื่อไม่ให้รบกวนการดําเนินชีวิตของ
ผู้ป่วย
เป้าหมายในการรักษาภาวะความดันเลือดสูง คือ ระดับความดันโลหิต <140/90 mmHg สําหรับผู้ป่วยความดันเลือด
สูงที่มีโรคเบาหวาน (diabetes mellitus) หรือโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) ร่วมด้วย เป้าหมายของระดับความดัน
เลือด คือ <130/80 mmHg และกรณีที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ระดับความดันโลหิต <125/75 mmHg
 205

Chapter 24
Hypertension
แผนภาพที่ 24.1 การจัดการภาวะความดันโลหิตสูง
การปรับเปลี่ยน life style
ตารางที่ 24.3 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อป้องกันและส่งเสริมการรักษาโรคความดันเลือดสูง
206
ยาลดความดันโลหิต
ยาลดความดันโลหิตแบ่งออกเป็นหลายกลุม่ ตามกลไกการออกฤทธิ์ดังนี้
1. Diuretics
2. Beta blockers
Unit 4

3. Direct arterial vasodilators

4. Agents that block the production of angiotensin
5. Ca2+ channel blockers
6. Alpha-blocker
7. อื่นๆ เช่น serotonin antagonists, angiotensin receptor blockers, endothelin receptor antagonists,
Cardiovascular Diseases

imidazoline receptor agonist

1. ยาขับปัสสาวะ (Diuretic)
ยาขับปัสสาวะออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตในร่างกายโดยจะเพิ่มการขับน้ําและเกลือแร่ออกจากร่างกาย ซึ่งมีผลในการลด
ปริมาณของ blood volume และลด cardiac output

ภาพที่ 2 การออกฤทธิ์ของกลุ่มยาขับปัสสาวะ
1.1 Thiazide (HCTZ, Indapamide, Metolazone)
ใช้ในการลดความดันโลหิตที่เกิดจากการที่ร่างกายมีระดับเกลือแร่โดยเฉพาะ Na+ มากเกินไป และในระยะยาว
มีผลต่อการลด peripheral vascular resistance (PVR)
MOA : ลดการดูดกลับ Na ที่ distal lube
ADR : Dose-related metabolic & electrolyte disturbance [hypokalemia, hypomagnesemia]
รบกวนการ metabolism glucose & lipid [hyperglycemia, hyperlipidemia]
Hyperuricemia
ข้อควรระวัง : ในผู้ป่วยที่มี CrCl < 30 ml/min/1.732 จะใช้ยาไม่ได้กลุ่มนีไ้ ม่ได้ผล
1.2 Loop diuretics (Furosemide)
DOC for HT w/ chronic renal disease or failure
MOA : ยับยั้งการดูดกลับ Na ที่ loop of Henle
ADR : เหมือนยากลุ่ม thiazide
ข้อควรระวัง : ระวังการใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ sulfa (ในโครงสร้างมีหมู่ sulfonamide)
1.3 Aldosterone receptor antagonist (Spironolactone, Eplerenone)
MOA : ยับยั้งการดูดกลับ Na และน้ํา, inh. vasoconstriction
ADR : Hyperkalemia, Hirsutism, เต้านมโตในผู้ชาย, ประจําเดือนมาไม่ปกติ, impotence เพราะเป็น antagonist
ต่อ androgen, progesterone
ข้อควรระวัง : การใช้ยากลุ่มนีร้ ่วมกับ NSAIDs, ACEI, ARB, K-sparing, และ K-supplement โดยอาจทําให้เกิด
Hyperkalemia เพราะเป็น antagonist ต่อ mineralocorticoid
 207
1.4 Potassium sparing diuretics (Amiloride, Triamterene)
ใช้ในการป้องกันการเกิด hypokalemia จากยาขับปัสสาวะตัวอื่น
MOA : ยับยั้งการดูดกลับ Na ที่ distal และ collecting tubule

Chapter 24
ADR : Hyperkalemia
2. Beta blocker
เป็นยากลุม่ หลักที่ใช้ในการลดความดันโลหิตในผูป้ ่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับ MI, HF โดยพบว่าสามารถลดอัตรา
การตายใน MI, HF
MOA :

Hypertension
- ยับยั้งแบบ competitively กับ catecholamine ที่บริเวณ cardiac receptor (β1-receptor) และ non-
cardiac receptor (β1-receptor)
- ผลลดการหลั่ง renin ที่ไต
- ลดการหลั่ง norepinephrine
- ป้องกัน presser response ที่เกิดขึ้นตอบสนองต่อการออกกําลังกาย หรือความเครียด ที่กระตุ้นให้มกี ารหลั่งของ
catecholamine มากขึ้น
ADR : อ่อนแรง (หายได้เมื่อกินยาต่อเนื่อง 1-2 สัปดาห์), Bradycardia
ข้อควรระวัง : ระวังในผู้ป่วย DM, ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรค Asthma และ COPD
β-blocker แบ่งเป็นกลุ่มต่างๆ ดังต่อไปนี้
2.1 Selective β 1-adrenergic blocking agents (Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol)
MOA : มีฤทธิ์ที่เจาะจงต่อการยับยั้ง b1-adrenergic receptor ที่หัวใจ ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย
เบาหวาน, หอบหืด แต่พบว่ายาในกลุ่มนี้จะมีฤทธิ์ cardioselective ลดลงเมื่อเพิ่มขนาดยา
- Carvedilol : ยาเป็น racemic mixture โดยมี S (-) isomer ที่ออกฤทธิ์เป็น nonselective β-
blocker แต่ทั้งS (-), R (+) isomer มีฤทธิ์ในการยับยั้งที่ α-adrenergic receptor เท่าๆกัน
2.2 β -adrenergic blocking agents with intrinsic sympathomimatic activity (Pindolol)
MOA : ออกฤทธิ์ในการลด cardiac output, heart rate ไม่มาก แต่มีฤทธิ์ลด total peripheral
resistance ได้ชัดเจนกว่ายาในกลุม่ อื่น สามารถใช้ในผู้ป่วยภาวะ bradycardia จากการใช้ b-blocker อื่นๆ
ข้อดี : สามารถใช้ได้ดีในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะ peripheral vascular disease, เบาหวาน และ
lipid disorders เพราะยาไม่มผี ลลด HDL และไม่มีผลเพิ่มระดับ triglycerides
2.3 Non selective β -adrenergic blocking agents (Nodolol, Propranolol, Pindolol, Timolol)
- Propranolol : ใช้ในการรักษา mild to moderate hypertension ในกรณีของ severe
hypertension ยา propranolol จะใช้ในการป้องกัน reflex tachycardia ที่เกิดจากการใช้
vasodilators
MOA : ยับยั้งทั้ง β1 และ β2adrenergic receptors ยามีฤทธิ์ในการลดความดันโลหิตโดยลด
cardiac output และทําให้หัวใจเต้นช้าลง และมีผลในการยับยั้งการหลั่งของ renin ที่ถูกกระตุ้นให้หลั่ง
เพิ่มขึ้นโดย catecholamine
ข้อดี : ใช้ในการลดความดันโลหิตในระดับ mild to moderate hypertension โดยจะลดควมดัน
โลหิตโดยไม่ทําให้เกิดอาการ postural hypotension
2.4 α, β -adrenergic blocking agents (Labetalol)
เป็น non-selective β-blocker และมีฤทธิ์ในการยับยั้งที่ α-adrenergic receptors
208
3. Angiotensin converting enzyme inhibitors (Enalapril, Captopril)
DOC : การลดความดันโลหิตของผู้ป่วยที่มีภาวะ HF, DM, MI, CKD, stroke
MOA : ออกฤทธิ์ในการลดระดับ angiotensin II ซึ่งทําให้ลดการหลั่งของ aldosterone และมีผลทําให้ลดการคั่ง
ของน้ําและเกลือแร่ และลด left ventricular hypertrophy ได้ ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตโดยไม่มผี ลทํา
Unit 4

ให้ heart rate เพิ่มขึ้น ช่วยคงสภาพของไต และทําให้การทํางานของไตดีขึ้น

ข้อดี : ไม่มผี ลรบกวนระดับ glucose, uric acid, lipid profiles ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่มีภาวะของ
gout และ hyperlipidemia ร่วมด้วยได้
ADR : ไอแห้ง (bradykinin เพิ่มขึ้น), Hyperkalemia, การรับรสไม่ด,ี angioedema
ข้อควรระวัง: ระวังการใช้ร่วมกับยาที่มีพิษต่อไต, ระวังการใช้ในผู้ปว่ ยที่มี Scr >3 mg/dL, Preg. Cat X
Cardiovascular Diseases

แผนภาพที่ 24.2 บทบาทของยาที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมความดันโลหิตทีไ่ ต

4. Angiotensin receptor blockers (ARBs)
MOA : เป็น competitive antagonist กับ angiotensin II ในการจับกับ angiotensin type I (AT1) receptor
ซึ่งมีผลลดการหลั่งของ aldosterone โดยไม่มผี ลในการเพิ่มการสะสมของ bradykinin
ข้อดี : ไม่มผี ลทําให้เกิดอาการไอ และ angioedema เหมือนยาในกลุ่ม ACEI
5. Calcium channel blockers
MOA : ยับยั้งการนําเข้าของ Ca2+ ซึ่งส่งผลทําให้เกิดการคลายตัวของ arteriolar smooth muscle และลด
peripheral vascular resistance
5.1 Dihydropyridine group จะมีฤทธิ์เป็น selective vasodilator มีผลลด peripheral vascular
resistance ที่หลอดเลือดได้ ซึ่งจะมีผลกระตุ้น baroreceptor reflex จึงทําให้เกิด reflex tachycardia
และ เพิ่ม cardiac output ได้แก่ Nifedipine, Amlodipine
5.2 Non-dihydropyridine ยับยั้ง Ca2+ channel บริเวณหัวใจ จึงให้ผลดีในการลด heart rate และ
cardiac output ของหัวใจ ได้แก่ Verapamil, Diltiazem
หมายเหตุ : เนื่องจาก verapamil และ diltiazem มีผล negative chronotropic โดยตรง ดังนั้นจึงทําให้เกิด
reflex tachycardia ได้น้อยกว่ายาในกลุ่ม dihydropyridine
ข้อดี : ไม่รบกวนต่อระดับ K, glucose, uric acid, cholesterol ในเลือด จึงสามารถให้ยาในผู้ป่วยความดันโลหิต
สูงที่มีภาวะของหอบหืด, เบาหวาน, ไขมันในเลือดสูง ร่วมด้วย
 209
6. α-adrenergic blocker (Prazosin, Terazocin, Doxazosin)
มีฤทธิ์ในการลด arterial blood pressure โดยออกฤทธิ์ขยายทั้งหลอดเลือดดําและแดงได้ ดังนั้นยาจะ

Chapter 24
สามารถลดความดันโลหิตได้ในท่ายืนได้มากกว่าท่านอน เนื่องจากยาทําให้เกิดการคั่งของน้ําและเกลือแร่ ดังนั้นต้อง
ให้ร่วมกับ diuretic
MOA : ยับยั้งแบบ selective ที่ α1-adrenergic receptor ใน arteriole และ venule ดังนั้นเนื่องจากยาออก
ฤทธิ์จําเพาะในการยับยั้งที่ α1-adrenergic receptor ทําให้ยามีข้อดีกว่า non- selective α-adrenergic
receptor antagonist อื่นๆคือ ไม่ทําให้เกิด reflex tachycardia
ข้อดี : ไม่รบกวนการ metabolism ของ lipid profiles
ADR : postural hypotension, dizziness, palpitation, headache, lassitude

Hypertension
7. Direct Vasodilator (hydralazine, minoxidil, nitropusside, diazoxide, fonoldopam)
MOA : ออกฤทธิ์ในการคลายตัวของกล้ามเนื้อหลอดเลือดแดง ดังนั้นจึงมีผลในการลด systemic vascular
resistance ยาในกลุ่มนี้ลด arterial resistance และลด arterial blood pressure แต่เนื่องจากร่างกายมีการ
กระตุ้นของ compensatory response ที่เกิดจาก baroreceptor reflex, sympathetic nervous system, การ
กระตุ้นของ renin angiotensin system (RAS) ซึ่งการเกิด compensatory response นี่เองจะต้านฤทธิ์ลดความ
ดันโลหิตของ vasodilator ดังนั้นยาจะออกฤทธิ์ได้ผลดีเมื่อได้รับยาในกลุ่มอื่นที่ต้านการทํางานของ compensatory
response
ข้อดี : เนื่องจากยายังคงมี sympathetic reflex อยู่ จึงไม่เกิด orthostatic hypotension หรือ sexual
dysfunction
- Hydralazine
MOA : ออกฤทธิ์โดยตรงในการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่ผนังหลอดเลือดแดง ซึ่งผลจากการออกฤทธิ์ของ
ยาทําให้เกิดการกระตุ้นของระบบ sympathetic nervous system และทําให้เพิ่ม heart rate และ
contractility ของหัวใจ รวมทั้งมีผลเพิม่ การหลั่งของ renin และเกิด fluid retention
ADR : headache, nausea, flushing, hypotension, palpitating, tachycardia, dizziness, anorexia
210
ตารางที่ 24.4 ตัวอย่างยาลดความดันโลหิตรูปแบบรับประทาน
Unit 4
Cardiovascular Diseases
Hypertension Chapter 24
211
212
Unit 4
Cardiovascular Diseases

หลักการเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในสภาวะโรคร่วมต่าง ๆ

Hypertensive crisis
1. Hypertensive emergency : ภาวะที่มีระดับความดันเลือดสูงรุนแรง (BP >180/120 mmHg) พร้อมทั้งผู้ป่วยมี
ภาวะแทรกซ้อนของ target organ damage ร่วมด้วย เช่น hypertensive encephalopathy, intracerebral
hemorrhage, acute myocardial infarction, acute left ventricular failure with pulmonary edema,
unstable angina pectoris เป็นต้น
GOAL : ลดค่าความดันหลอดเลือดแดงเฉลีย่ ลง 25% ของความดันที่วัดได้ กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนพิจารณา
ลดความดันเลือดลงอีกจนถึงระดับ 160/100-110 mmHg ภายในระยะเวลา 2-6 ชั่วโมง ไม่ควรลดระดับความดันเลือด
อย่างรวดเร็ว เพราะอาจขาดเลือดไปเลีย้ งสมอง หัวใจ หรือ ไต ได้ เมื่อความดันเลือดอยู่ในระดับ 160/100 mmHg แล้ว
การลดระดับความดันเลือดลงไปอีกจนถึงระดับปกติ ควรกระทําอย่างช้าๆ โดยใช้เวลา 24-48 ชั่วโมง และเริ่มให้ยาลด
ความดันเลือดแบบรับประทาน
การหยุดยาลดความดันเลือดแบบฉีดเข้าเส้นต่อเนื่องจะต้องค่อยๆ ลดขนาดของยาลง เพื่อป้องกัน rebound
2. Hypertensive urgency : ภาวะที่ความดันเลือดอยู่ในระดับสูงรุนแรง ไม่มีการกําหนดระดับความดันเลือดที่แน่นอน
โดยผู้ป่วยไม่แสดง target organ damage ที่จําเป็นต้องรักษาเร่งด่วน แต่อาจมีอาการแสดงเช่น ปวดศีรษะมาก, หายใจ
หอบเหนื่อย, เส้นเลือดฝอยที่จมูกแตก (epistaxis) หรือ อาการกระวนกระวาย เป็นต้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้มกั เป็นผู้ป่วยความ
ดันเลือดสูงที่หยุดการรับประทานยาลดความดันเลือดด้วยตนเอง หรือรับประทานยาไม่สม่ําเสมอ หรือการควบคุมความ
ดันเลือดโดยยาไม่ดีพอ
ผู้ป่วยกลุม่ นี้สามารถลดระดับความดันเลือดลงโดยใช้ยารับประทาน เพื่อให้ระดับความดันลดลงมาอยูใ่ นระดับ
ที่เหมาะสมภายใน 24-48 ชั่วโมง โดยทั่วไปผู้ป่วยควรได้รับยาทีม่ ีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นเช่น captopril, labetalol
หรือ clonidine แล้วติดตามดูระดับความดันเลือดและอาการของผูป้ ่วย หากความดันเลือดไม่ลดลงเลย อาจจําเป็นต้อง
ให้ยาซ้ํา เป้าหมายคือ ให้ DBP < 120 mmHg โดยไม่แนะนําการลดระดับความดันเลือดอย่างเร่งรีบโดยยาฉีดเข้าหลอด
เลือดหรือใช้ยารับประทานพร้อมกันหลายตัวในผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูงเร่งด่วน
 213
หลีกเลี่ยงการใช้ยา short acting nifedipine ในการลดระดับความดันเลือดในภาวะความดันเลือดสูงวิกฤต
เนื่องจากการลดระดับความดันเลือดอย่างรวดเร็วเกินไปโดยไม่อาจควบคุมได้ อาจก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดีดังที่กล่าว
มาแล้ว เนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยงยังอวัยวะสําคัญ

Chapter 24
ตารางที่ 24.5 ยาฉีดเข้าหลอดเลือดดําสําหรับภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต

Hypertension
เอกสารอ้างอิง
1. Chobanian V., Bakris L., Black R., Cushman C., Lee A., Izzo L., et al. Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure.2003:42;1206-1252
2. จุฑามณี สุทธิสสี ังข์, รัชนี เมฆมณี. เภสัชวิทยา เล่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 2, ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหิดล, กรุงเทพฯ, 2542
3. ประวิทย์ ตันประเสริฐ. การใช้ยา ACE inhibitor ในเวชปฏิบัติทั่วไป. กรุงเทพฯ, 2541.
4. ยุพิน สังวรินทะ และคณะ. เภสัชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 3, ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล,
กรุงเทพฯ. 2539.

214

Chapter Medicinal Anti-hypertensive Drugs

Chemistry
Unit 4

นศภ.กิติยาภรณ์ พัฒนพงศ์ และ นศภ.เนตรชนก วิศรุตมนตรี

Adrenergic Drug
α2-Agonists แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
1. Imidazolines 2. Guanidine Derivatives 3. Phenylethylamine Derivatives
Cardiovascular Diseases

1. Imidazolines

มีสูตรคล้ายคลึงกับพวก Naphazoline, Xylometazoline (α1-agonists) เช่น Clonidine Hydrochloride

ออกฤทธิ์กระตุ้น α2 ใน cardiovascular control centers ของ CNS ใช้เป็น centrally acting
antihypertensive agent

2. Guanidine Derivatives

Open-ring imidazoline เช่น Guanabenz และ Guanfacine

กระตุ้น α2 ใน CNS, antihypertensive

3. Phenylethylamine Derivatives

ได้แก่ α-methylnorepinephrine, ไม่มีในรูปของยา

เป็น metabolite ของ methyldopa
 215
Renin inhibitors

Chapter 24
Pepstatin(pentapeptide)

Hypertension
Aliskiren (non-peptide)
Angiotensin II receptor antagonists (ARB)
Pharmacophore ของ Angiotensin II ประกอบด้วยส่วนของ
- Phenolic gr. ของ Tyr4 - His6 residue
- Ar. ring ของ Phe8 - C terminal carboxylate

Tyrosine Phenylalanine Histidine

โครงสร้างหลักประกอบด้วย
Imidazole ring: แทนที่ด้วย heterocyclic ring ได้

Biphenyl ring ส่วนที่เป็น

Hydroxymethyl gr. lipophilic
Met. เป็น –COOH (active met.)
SAR
ตน. 4 : หมู่ดึง e-
ตน. 2 : สาย akyl 2-4 atom Tetrazole ring : isostere กับ
ตน. 5: หมู่ที่เกิด H-bond ได้ –COOH (acid)
216
เปลี่ยน ring

Open chain
Unit 4
Cardiovascular Diseases

Candesartan cilexetil (Prodrug) Valsartan

isostere

ACE inhibitors
ACE เป็นเอนไซม์ที่ไป hydrolyze substrate โดยจะอาศัย Zn2+ เป็น cofactor ในการช่วยเร่งปฏิกิริยา hydrolysis

Enzyme

substrate

Zn2+ จะทําให้ amide bond ถูกตัด

การจับกันของ ACE กับ ACE inhibitors

หมู่ที่จับกับ Zn2+ ได้

-SH, -COOH, -POOH
 217
1. –COOH gr. จะเกิด electrostatic interaction กับ cationic gr. ของ ACE
2. Amide carbonyl เกิด H-bonding กับ H-doner ของ ACE
3. Sulfhydyl หรือ –carboxylate จับกับ Zn2+ (จะไม่ใช้ amide เพราะจะถูก Zn2+ตัด)

Chapter 24
4. Proline และ –methyl gr. เกิด hydrophobic interaction กับ ACE

Hypertension
Prodrug
2+
ตัดได้ –COOH ไว้จับกับ Zn

เป็น prodrug ที่เกิดการ met.

แล้วได้ –COOH ไปจับ Zn2+

Calcium channel blockers (CCB)

Dihydropyridines (มีผลต่อ artery > myocardium)

e- withdrawing
SAR:

ตน. 2,6 : alkyl gr. แสดงถึง duration

ตน. 3, 5: -COOH gr. ที่ protect ด้วย ester gr.

ตน. 4: Ar ring ที่แทนที่ด้วย e- withdrawing ที่ –m, -o
218
First Generation

โมเลกุลเป็นกลางที่ pH ร่างกาย จึงผ่านเข้า channel ใน close state ได้

Inhibit ได้ทั้ง close & open state
Unit 4

Nifedipine
Second Generation
Cardiovascular Diseases

- เพิ่มความจําเพาะต่อหลอดเลือด
- Half life นานขึ้น
- Less negative inotropic

Amlodipine duration นานขึ้น

เข้าร่างกายจะถูก protonate เป็นประจุบวก จึงยับยั้งใน open state

Isradipine

Nondihydropyridine
Benzothiazepine
ที่ pH ร่างกายจะมีประจุบวก จึงยับยั้ง Ca2+ channel
ที่ open state เท่านั้น

Diltiazem
Aralkyl amine

Verapamil
ที่ pH ร่างกายจะมีประจุบวก จึงยับยั้ง Ca2+ channel ที่ open state เท่านั้น
 219
β-blockers (BB)

เป็นกลุ่มที่ใช้เป็น antihypertensive drug

Chapter 24

สูตรโครงสร้างคล้ายกับ β-agonist
Napthalene OH
H
N C H3

C H3
block ที่ β ได้ด,ี กระตุ้น β ได้เล็กน้อย

Hypertension
Pronethalol แต่ถูกถอนเนื่องจากทําให้เกิด thymic tumors

C H3
Oxymethylene
O NH C H3
OH potency มากกว่า Pronethalol ~ 20 เท่า

Propanolol
C H3

O NH C H3
α OH Block ได้ทั้ง β1 และ β2

α-naphthyloxypropanolamine

นําไปสู่การพัฒนาตัวยาในกลุ่ม aryloxypropanolamine

SAR Side chain hydroxyl

group จําเป็นต่อการออกฤทธิ์
catechol ring system อาจ
แทนที่ด้วย ring system อื่น ๆ
OH
H bulky group จะให้ affinity
HO N C H3 ต่อ β-receptor, gr. ที่เล็กสุด
คือ isopropyl gr.
C H3
HO

Side chain อาจเป็น ethanolamine หรือเป็น

oxyaminopropanol
220
จากการคิดค้นทําให้ได้ β-blockers ที่มีสมบัติแตกต่างกันในด้านต่างๆกันดังนี้

relative affinity สําหรับ β1 และ β2

intrinsic sympathomimetic activity (ISA)
Unit 4

blockade of α-adrenergic receptors

lipid solubility (related to membrane stabilizing activity)

general pharmacokinetic properties

Cardioselective β1-blocker
Cardiovascular Diseases

Propanolol มี lipophilicity สูง ทําให้ผ่าน BBB ได้ด,ี มีผลข้างเคียงต่อ CNS

C H3

O NH C H3
α OH

C H3

ปรับปรุงให้ได้สารที่มี polarity เพิ่มขึ้น O N C H3

H
OH
OH
H
N CH3
O O
O NH
S CH3
H 3C N
H C H3

Sotalol Practolol β1-blockerไม่มีฤทธิ์ที่ β2

SAR

Amide substituent ที่ตําแหน่ง para
C H3 C H3
C H3
O O N C H3
O N C H3 H
H OH
OH H 3C

O NH
O NH
H 3C C H3
C H3
Practolol Acebutolol

การแทรก -CH2- ระหว่าง amide กับ aromatic ring
C H3
Potency พอๆกับ propanolol
O N
H
C H3
ออกฤทธิ์ที่ β1 เท่านั้น ไม่ออกฤทธิ์ที่ β2 เลย
OH

O
Atenolol
NH2
 221

การมี ether-substituent ที่ตําแหน่ง para ก็ให้ลักษณะการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ Atenolol
C H3 CH3

Metopolol Betaxolol

Chapter 24
O N CH3 O N C H3
H H
OH OH

O O
C H3

สารที่ออกฤทธิ์จําเพาะเจาะจงต่อหัวใจทุกตัว มี hydrophilicity มากกว่า propanolol, CNS side effect น้อย

หมู่แทนที่ตรง para จะทําให้เกิด hydrogen bond กับ complentary site ที่ β1-receptor โดยที่ β2-receptor จะ

Hypertension
ไม่มตี ําแหน่งที่เกิด H-bond ได้

Diuretics
1. Proximal tubule : Osmotic diuretic & Carbonic anhydrase inhibitor ( มีการดูดกลับของ Na+, Cl-,
H2O,Ca2+ 65%-70% ดูดกลับ HCO3-, phosphate, urate 80%-90% ดูดกลับน้าตาล, amino acids, low-MW proteins
100%)
2. Ascending loop of Henle : Loop agent (มีการดูดกลับของ Na+ 20%-25% แต่จะมีการดูดกลับของโซเดียม
มากกว่าปกติเมื่อ proximal tubule sodium transport ถูกยับยั้ง)
3. Distal convoluted tubule :Thiazides ( มีการดูดกลับของ Na+ 5%-8%)
4. Collecting tubule : Aldosterone antagonist (มีการดูดกลับของ Na+ 2%-3% แต่ตําแหน่งนี้ บางส่วนจะถูก
ควบคุมโดย mineralocorticoids, aldosterone และมีการแลกเปลี่ยนของ Na+ กับ K+ และ H+ คือ การดึง Na+ เข้าเซลล์จะแลก
กับการขับ K+ ออกจากเซลล์ ดังนั้นหากได้รับยาขับปัสสาวะที่ยับยั้งตําแหน่ง 1,2,3 ข้างต้น จะท้าให้เพิ่มการไหลของปัสสาวะมาที่
ตําแหน่ง 4 มากขึ้นเกิดการกรองที่ตําแหน่ง 4 เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดการดูดกลับ Na+ เพิ่มขึ้น และเพิม่ การขับออกของ K+ และ H+
มากขึ้น ท้าให้เกิดภาวะ hypokalemia และ alkalosis ได้ แต่ถ้ายามายับยั้งตําแหน่ง 4 อย่างเดียว จะท้าให้ลดการดูดกลับของ
Na+และลดการขับออกของ K+ ท้าให้ยาในกลุ่มนี้ จัดอยู่ในกลุ่มยา potassium – sparing )
Efficacy & Duration of action

Low-ceiling : Thiazide

High-ceiling : loop diuretic e.g. ethacrynic acid, furosemide, bumetanide, muzolimine
กลุ่มยาขับปัสสาวะมี 5 กลุ่มดังนี้
1. Osmotic agent

Low MW จึงสามารถกรองเข้าสู่ Bowmann’s capsule ได้ ส่งผลให้เกิด hypertonic solution เกิดภาวะ
ขับน้ําออก

Highly soluble , Non pharmacological effect, Not reabsorption

เช่น Mannitol (IV), Sorbitol(IV), Isosorbide (oral) ช่วยลดความดันภายในลูกตาได้, Urea(IV)
2. Carbonic anhydrase inhibitors (CAI)

พัฒนาจากยากลุ่ม sulfonamides (sulfamyl gr.)

ออกฤทธิ์ที่ proximal tubule & collecting tubule

กลไกในการออกฤทธิ์ คือ 1. ยับยั้ง CAI ที่ proximal tubule cells ภายในเซลล์ส่งผลให้ H+ ภายในเซลล์
ลดลง H+ ลดลงท้าให้การแลกเปลีย่ นระหว่าง Na+ กับ H+ ระหว่าง luminal fluid กับภายในเซลล์ลดลง
ส่งผลให้ลดการดูดกลับของ Na+ และลดการขับออกของ H+ 2. ยับยั้ง CAI ที่ luminal brush border
membrane ของ proximal tubule ท้าให้ลดการสร้าง CO2 ส่งผล ให้ลดการ uptake ของ CO2 เข้าสู่เซลล์
proximal tubule cell ท้าให้ลดการดูดกลับของ HCO3-ส่งผลท้าให้เกิดภาวะ acidosis และภาวะ
metabolic acidosis อาจจะส่งผลให้การ ท้างานของยา diuretic ลดลงเพราะ H+ ทีเพิ่มขึ้นจะไปแลกเปลี่ยน
กับ Na+ ภายในเซลล์เพิ่มขึ้น ท้าให้เกิดการดูดกลับ Na+ เพิ่มขึ้นได้ 3. ยับยั้ง CAI ที่ collecting tubule
ภายในเซลล์ท้าให้ลด ปริมาณ H+ ภายในเซลล์ และส่งผลให้เกิดการแลกเปลีย่ น Na+ กับ K+ มากกว่าการ
แลกเปลีย่ น ของ H+ ภายในเซลล์ ส่งผลให้มีการขับออกของ K+ เพิ่มมากขึ้น ดังนั้นจากกลไกการยับยั้งทั้ง 3
บริเวณส่งผลให้มีการขับออกของ Na+, HCO3-และ K+ เพิ่มสูงขึ้นของการใช้ยา diuretic ใน 4-7 วันแรก

Parent compound: Acetazolamide รักษา glaucoma & epilepsy SE: acidosis
222

Methazolamide เป็น adjunctive รักษาภาวะ chronic simple glaucoma SE: acidosis,
Ethoxzolamide เป็น adjunctive รักษาภาวะ glaucoma & epilepsy
Unit 4
Cardiovascular Diseases

3. Benzothiadiazine (Thiazides)

พัฒนาจากยากลุ่ม sulfonamides (sulfamyl gr.)

ตําแหน่งออกฤทธิ์ distal tubule

SAR :
1. Benzene ring ต้องมี sulfamyl gr. และต้องไม่มหี มู่แทนที่ตําแหน่ง 7 ที่หมู่ sulfamyl gr. ต้องมีหมู่ halogen ที่
ตําแหน่ง 6 จะมีฤทธิ์เพิ่มสูงขึ้น
2. enhance activity : ตําแหน่ง 3,4- double bond ถ้าเป็น พันธะเดี่ยวที่ตําแหน่ง 3,4 จะให้ฤทธิ์สูงสุด 10 เท่า
และ less toxic , ตําแหน่งที่ 3 มีหมู่ที่ชอบไขมันมาแทนที่จะเพิ่มฤทธิ์ สูงขึ้น, lower alkyl gr. Such as methyl
gr. จะท้าให้มีฤทธิ์เพิ่มสูงขึ้น
3. ตําแหน่งที่ 1 ของ heterocyclic ring อาจจะเป็น SO2 หรือ C=O ก็ได้

4. Sulfamyl benzoic derivative (Loop agent)

พัฒนาจากยากลุ่ม sulfonamides (sulfamyl gr.)

มีหมู่ Cl,CF3 gr. ตรงตําแหน่ง ortho กับหมู่ sulfamyl gr. และต้าแหน่งนี้สามารถแทนทีได้ด้วย หมู่ชอบไขมัน

มีหมู่ electronegative gr. เช่น –CO-, SO2- ตรงตําแหน่ง metha กับหมู่ sulfamyl gr.


 223

High – ceiling diuretic:
- 5-sulfamoyl-2-aminobenzoic acid: furosemide, azosemide
- 5-sulfamoyl-3-aminobenzoic acid: bumetamide, peritamide

Chapter 24
Hypertension
5. Potassium sparing diuretic

ยากลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่มีฤทธิ์ในการขับปัสสาวะอ่อนที่สุดเมื่อเทียบกับยาในกลุ่มอื่นๆ

ยาออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมกลับของ Na+ ที่ distal tubule และ collecting duct ซึ่งจะมีการดูดซึมกลับของ
Na+ ในปริมาณต่ําอยู่แล้ว

ไม่นิยมนํามาใช้เดี่ยวๆแต่มักนิยมใช้กับยากลุ่มอื่นๆ
การแบ่งชนิดตามกลไกการออกฤทธิ์
1. Aldosterone antagonist
spironolactone : ออกฤทธิ์เป็น competitive antagonist ของ aldosterone
เข้าสู่ร่างกายเกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นสารชื่อ canrenone ซึ่งมีโครงสร้างคล้ายกับ aldosterone สามารถแย่งจับกับ
aldosterone receptor ได้ดี SE: hyperkalemia
224
2. Non aldosterone antagonist
Triamterene : (oral) เป็น pteridine derivative (pyrimidine+pyrazine) ที่รบกวนการแลกเปลีย่ น ion ที่ distal
tubule
Unit 4

Triamterene
Cardiovascular Diseases

Amiloride : โครงสร้างเป็น aminopyrazine ออกฤทธิ์นาน

Clorexolone : โครงสร้างเป็นกลุ่ม sulfamyl benzoic derivative ออกฤทธิ์นาน

Clorexolone
เพิ่มเติม
อนุพันธ์ของ purine base (xanthine) ที่มีฤทธิ์ในการขับปัสสาวะคือ caffeine, theobromine,
theophylline โดยเรียงตามลาดับความแรงได้แก่ Theophylline > Theobromine > Caffeine


 Chapter 25 Dyslipidemia
นศภ.กัญญารัตน์ ดั่งศิริโชค
ภาวะไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia)
หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีระดับ cholesterol และ triglycerides(TG) สูงกว่าระดับปกติ ซึ่งจะนําไปสูภ่ าวะการเกิดการ
อุดตันและแข็งตัวของเส้นเลือด (atherosclerosis) และการเกิดภาวะการอักเสบอย่างรุนแรงของตับอ่อน (pancreatitis)
Lipoprotein
การลําเลียงไขมันในร่างกายซึ่งได้แก่ cholesterol, triglycerides(TG), free fatty acid และ phospholipid (PL) ซึ่ง
เป็นสารที่ไม่ละลายน้ํานั้น จะถูกลําเลียงรวมกันในลักษณะที่เรียกว่า lipoprotein โดยจะมีการรวมตัวของไขมันเหล่านี้กับโปรตีนที่
เรี ย กว่ า apolipoprotein (Apo) ดั ง ตารางที่ 1 ซึ่ ง จะทํ า หน้ า หลั ก เช่ น ทํ า ให้ โ ครงสร้ า งของ lipoprotein คงตั ว (structure
stability), เป็น ligand ในการจับกับ receptor, กําหนด metabolic fate ของ lipoprotein, เป็น cofactor สําหรับกระบวนการ
metabolism ของ lipoprotein เป็นต้น

ตารางที่ 25.1 ชนิดของไขมันและหน้าที่ของไขมัน

Lipoprotein สามารถแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตามความหนาแน่นของโมเลกุลซึ่ง ได้แก่
1. Chylomicrons เป็น lipoprotein ที่มีขนาดใหญ่ที่สุด มีความหนาแน่นต่ําที่สุด ประกอบด้วย 88% TG, 8% PL, 3%
CE, 1% free cholesterol, 1-2 %proteins
2. Very low density lipoprotein (VLDL) ประกอบด้วย 56% TG, 20% CE, 8% free cholesterol, 1% free fatty
acids, 7-10% protein
3. Low density lipoprotein (LDL) ประกอบด้ ว ย 13% TG, 28% PL, 48% CE, 10% free cholesterol, 1% free
fatty acid และ 21% protein
4. High density lipoprotein (HDL) มี ข นาดเล็ ก ที่ สุ ด ซึ่ ง ถื อ ได้ ว่ า เป็ น lipoprotein ที่ มี ค วามหนาแน่ น สู ง ที่ สุ ด
ประกอบด้วยโปรตีนและ phospholipid เป็นส่วนใหญ่

ภาพที่ 25.1 ชนิดของ lipoprotein

226
กระบวนการ metabolism ของไขมันในร่างกาย
ในร่างกายจะมีการลําเลียง cholesterol และ triglycerides ไปสู่เซลล์อื่นๆโดยอาศัย lipoprotein โดยใช้ 2 กลไก ดังนี้
1. Exogenous pathway
เป็นกระบวนการที่ร่างกายได้รับไขมันจากอาหาร ซึ่งหลังจากที่อาหารประเภทไขมันถูกดูดซึมจากลําไส้เล็กเข้าสู่
Unit 4

lymph และ plasma ในรูปของ chylomicrons หลังจากนั้นจึงจะถูกย่อยสลายต่อโดย enzyme lipoprotein lipase

(LL) ที่อยู่ใน capillary endothelium tissue โดยเฉพาะใน adipose tissue และ skeletal tissue ซึ่งจะเปลี่ยนแปลง
triglycerides ที่อยู่ใน chylomicrons เป็น free fatty acids และนําไปใช้ในกระบวนการ oxidation สําหรับใช้เป็น
พลังงานต่อไป
Chylomicrons ที่ถูกย่อย triglycerides ออกไปซึ่งเรียกว่า chylomicrons remnant จะถูกกําจัดออกจาก
Cardiovascular Diseases

กระแสเลือดโดยรวดเร็วโดยการใช้ Apo E ที่อยู่ในโมเลกุลจับกับ Apo E และ Apo B-48 receptor ที่ตับ ซึ่งเมื่อเข้าไป
ในตับแล้วจะถูกย่อยต่อไปใน lysosome เพื่อปลดปล่อย cholesterol ester ให้ได้เป็น cholesterol อิสระ และนําไปใช้
ประโยชน์ ใ นการนํ า ไปสร้ า งผนั ง เซลล์ , เก็ บ ไว้ ใ นตั บ ในรู ป ของ cholesteryl ester, ขั บ ออกทางน้ํ า ดี ใ นรู ป ของ
cholesterol หรือ bile acid หรือถูกนําไปสร้างเป็น lipoprotein อีกครั้ง

ภาพที่ 25.2 กระบวนการนําส่งไขมันในร่างกายแบบ exogenous pathway

2. Endogenous pathway
เป็นกลไกที่สําคัญของร่างกายในการสังเคราะห์ cholesterol ซึ่งตับจะเป็นแหล่งสําคัญในการสังเคราะห์
cholesterol
ในการนําส่งไขมันในร่างกายเริ่มต้นจากการสร้างที่ตับ โดยการสร้างเป็น lipoprotein ที่ชื่อว่า VLDL และ
ลําเลีย งนําเข้าสู่ก ระแสเลือด ซึ่ง VLDL มี หน้าที่ สําคัญ ในการนําส่ง triglycerides ไปยั ง adipose tissue โดยอาศั ย
enzyme lipoprotein lipase ในการเปลี่ยน triglycerides เป็น free fatty acid ในลักษณะที่คล้ายกับ chylomicrons
ซึ่ง หลั ง จากเคลื่ อนย้ า ย triglycerides ออกจาก VLDL แล้ ว ขนาดของ VLDL จะมี ข นาดเล็ ก ลงซึ่ ง เรี ยกว่ า IDL และ
metabolism ของ IDL เกิดได้ 2 ทาง คือ
1. ถูกเคลื่อนย้ายออกจากกระแสเลือดเข้าสู่ตับในลักษณะเดียวกับ chylomicron remnant โดยการใช้ Apo
B-100 และ Apo E จับที่ LDL receptor ที่ผนังเซลล์ของตับ
2. ประมาณครึ่งหนึ่งของ IDL ที่ไ ม่ ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับ จะถูก เปลี่ยนเป็น lipoprotein ที่ประกอบด้ว ย
cholesteryl ester เป็นส่วนใหญ่ และมีความหนาแน่นเพิ่มขึ้นซึ่งจะเรียก lipoprotein นั้นว่า LDL
 227

Chapter 25
Dyslipidemias
ภาพที่ 25.3 กระบวนการนําส่งไขมันในร่างกายแบบ endogenous pathway
LDL เป็น lipoprotein ที่มีความสําคัญมากในการนําส่ง cholesterol ทั่วร่างกาย โดยร่างกายจะส่ง cholesterol ให้สู่
เซลล์ที่ต้องการใช้ cholesterol เป็นจํานวนมากเช่นเซลล์ที่ทําหน้าที่ในการสร้าง steroid hormone และน้ําดี โดยลําเลียงไปในรูป
ของ LDL ซึ่งเซลล์นั้นๆจะมีการรับ cholesterol โดยการเพิ่มการสร้าง LDL-receptor ที่ membrane มากขึ้น ซึ่งเมื่อ LDL จับ
กับ LDL–receptor แล้วจะเกิดกระบวนการ endocytosis และถูกย่อยโดย enzyme ภายใน lysosome ได้เป็น Cholesteryl
ester, cholesterol, free fatty acid ละนํามาใช้ในเซลล์ต่อไป ส่วน Apo B-100 ซึ่งทําหน้าที่ในการจับกับ receptor จะถูกย่อย
สลายไป และ LDL-receptor จะกลับไปทําหน้าที่อีกครั้งที่ membrane
Atherosclerosis
LDL จะถูก Oxidize ได้โดยกระบวนการ peroxidation และจะถูกเก็บกินโดย macrophage เกิดเป็น foam cell ลอย
ไปตามกระแสเลือด เมื่อมีรอยแตกที่เส้นเลือด foam cell จะไปแปะติดบริเวณนั้นจนเกิดเป็น plaque ทําให้เส้นเลือดแข็งตัว และ
อุดตันในที่สุด

ภาพที่ 25.4 กระบวนการเกิด atherosclerosis

228
แนวทางการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
ในการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ The National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult
Treatment Panel III (ATP III) ได้ให้แนวทางไว้ดังต่อไปนี้
1. LDL-C เป็นเป้าหมายหลักลําดับแรกในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ทั้ง
Unit 4

แบบปฐมภูมิและทุติยภูมิเหตุผลของการให้ LDL-C เป็นเป้าหมายหลักเนื่องจากการศึกษาทั้งในสัตว์และในหลอด

ทดลองการศึกษาทางระบาดวิทยารวมถึงการศึกษาทางคลินิกจํานวนหลายการศึกษาชี้ให้เห็นว่าการสูงขึ้นของ
ระดับ LDL-C เป็นสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงที่สําคัญของการเกิด CHD
2. กํา หนดระดับ ของ LDL-C เป้ าหมายของผู้ ป่ วยแต่ ละรายโดยพิ จ ารณาจากปัจ จั ย เสี่ ย งที่ มี ผ ลต่ อ ระดั บ LDL-C
เป้าหมายและความเสี่ยงต่อการเกิด CHD โดยคํานวณ 10-year risk for CHD โดยใช้ Framingham risk score
Cardiovascular Diseases

ตารางที่ 25.2 ระดับ LDL-C เป้าหมายตามปัจจัยเสีย่ งและความเสีย่ งต่อการเกิด CHD

ตารางที่ 25.3 การคํานวณ 10-year risk for CHD โดยใช้ Framingham Risk Score
 229
3. ในกรณีที่ระดับ LDL-C ของผู้ป่วยสูงกว่าระดับเป้าหมายให้พยายามลดระดับของ LDL-C โดยแนะนําการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา(therapeutic lifestyle change; TLC)กับผู้ป่วยทุกรายการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการ
ดําเนินชีวิต หมายถึง การกําจัดปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากการดําเนินชีวิตประจําวันให้หมดสิ้นไป

Chapter 25
NCEP ATP III ได้แนะนําขั้นตอนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาดังแสดงในรูป

Dyslipidemias
แผนภาพที่ 25.1 ขั้นตอนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาตาม NCEP ATP III
4. พิจารณาเริ่มการใช้ยาลด LDL-C โดยพิจารณาจากระดับความเสี่ยงต่อการเกิด CHD และระดับ LDL-C
Pharmacotherapy of Dyslipidemia
ยาลดระดับไขมันในเลือดมี 6 กลุ่ม
1. HMG CoA Reductase ได้แก่ Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin
MOA : ยับยั้ง enz. HMG Co A reductase ที่ตับ, เพิ่ม LDL receptor ทําให้ LDL ใน plasma ลดลง และเพิ่ม serum
LDL clearance [ยากลุ่มนี้ทุกตัวอยู่ในรูป active drugs ยกเว้น Simvastatin, Lovastatin ที่เป็น Prodrug]
ประโยชน์ : ลดการเกิด coronary event, ลด strokes, ลด CHD mortality , ลดการผ่าตัด by pass หลอดเลือดหัวใจ, ลด
อัตราการตายโดยรวม
ADR : Myopathy ,Myalgia ,Myositis, Rhabdomyolysis, เพิ่ม liver enzyme, เพิ่ม creatin kinase
Contraindication :
- ห้ามใช้ในคนที่เป็น active หรือ chronic liver desease ( มี enz. Transminases> 3 เท่าของค่าปกติ)
- ห้ามใช้ร่วมกับยาที่เป็น CYP 450 inhibitor
- ห้ามใช้ในหญิงให้นมบุตรและหญิงมีครรภ์
D/I : ยากลุ่ม Statins จะเกิด D/I กับยาที่เป็น CYP 3A4 inhibitor ทําให้มี Statins ในเลือดมาก เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด
Myopathy, Myositis
2. Cholesterol absorption Inhibitor ได้แก่ Ezetimibe
MOA : ออกฤทธิ์ที่ brush border ของลําไส้ ยับยั้งการดูดซึมอาหาร และcholesterol ที่ brush border ของลําไส้ (ไม่มี
ผลต่ อ TG และ vitamin ที่ ล ะลายในไขมั น ), ลดปริ มาณ cholesterol ที่ ไ ปตั บ และเพิ่ ม LDL receptor ที่ตั บ ให้จั บ กั บ
cholesterol มากขึ้น
Therapeutic effect : - GI สามารถกําจัด cholesterol ได้เพิ่มขึ้น 70%
- ความเข้มข้นของ cholesterol ที่ตับลดลง 50%
- ตับเพิ่มการสร้าง cholesterol ขึ้น 90%
- Cholesterol ถูกดึงออกจากกระแสเลือดผ่านทาง LDL receptor เพิ่มขึ้น 20%
Dose : Ezetimibe 10 mg OD พร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้
การออกฤทธิ์เป็นแบบ dose dependent
- 5 mg
LDL-C ↓ 15.7 %, HDL-C ↑ 2.9%
- 10 mg
LDL-C↓ 18.0 %, HDL-C ↑ 3.5%
230
ADR : Diarrhea, arthralgia, cough, fatigue
Contraindication : ห้ามใช้กับคนที่เป็นโรคตับ หรือคนที่มี enz.transminase สูงขึ้น โดยไม่ทราบสาเหตุ
DI : - ไม่เกิดปฏิกิริยากับ statins, warfarin, oral contraindication, sulfonylurea
- เกิด D/I กับ bile acid resin
Unit 4

- Fenofibrate, gemfibrozil ทําให้มี ezetimibe เพิ่มขึ้นใน serum 1.5-2 เท่า

- Cyclosporine ทําให้มี ezetimibe เพิ่มขึ้นใน serum 12 เท่า
3. Fibric acid derivative ได้แก่ Gemfibrozil, Bezafibrate, Fenofibrate, Clofibrate
MOA : จับ PPAR-α (peroxisome peripherator activator receptor) ซึ่งเป็น receptor ที่อยู่ใน cell ตับ ทําให้กด
Cardiovascular Diseases

gene ที่สร้าง apo C-III , กระตุ้น gene ที่สร้าง LDL receptor, กระตุ้น gene ที่สร้าง Lipoprotein Lipase ทําให้ TG
ลดลง, ลดการสร้าง TG ในตับ, เพิ่มการสร้าง apo A I / II และเพิ่มความสามารถของ LDL ในการจับกับ receptor ของ
ตับ
Therapeutic effect : - ลด TG 20-50% ( เด่น: เหมาะกับผู้ป่วย hypertriglyceridemia)
- เพิ่ม HDL-C 10-20%
- ลด LDL-C 5-20% (ไม่เด่น) ใน mixed type dyslipidemia อาจจะเพิ่ม LDL
ประโยชน์ : ลดการเกิด coronary event เช่น MI, angina แต่เพิ่มอัตราการตายโดยรวม และอัตราการตายจาก non-
CHD
Dose : 1.Gemfibrozil 600 mg BID ก่อนอาหาร 30 นาที
2. Bezafibrate 200 mg bid-tid หรือ Retard 400 mg OD
3. Fenofibrate 54-160 mg QD กินพร้อมมื้ออาหาร
4. Clofibrate 1000 mg BID
ADR : ↑ LFT, Myopathy, Rhabdomyolysis, dyspepsia, nausea, abdominal pain, cholesterol gallstones
Contraindication : ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับ, ไตขั้นรุนแรง
4. Anion exchage resin ได้แก่ Cholestyramine, Colestipol, Colesevelam
MOA : ยับยั้งการ reuptake ของ bile acid และทําให้ bile acid สูญเสียไปทางอุจจาระ เนื่องจาก ยากลุ่มนี้ไม่ถูก
ดูดซึม
Therapeutic effect : - ลด LDL-C 15-20%
- เพิ่ม HDL-C 3-5%
- เพิ่ม TG 3-10%
ประโยชน์ : ลดการเกิด coronary event, ลดอัตราการตายจาก CHD
ADR : ท้องผูก โดยเฉพาะ Cholestyramine แต่พบน้อยกับ Colesevelam
Contraindication : TG > 400mg/dl , Complete biliary obstruction
D/I : Resin สามารถจับกับ digoxin, thyroxine, warfarin, thiazide, β-blockers ได้ ดังนั้น เวลาบริหารยาควรให้ยา
พวกนี้ก่อน Resin 1 hrหรือหลัง Resin4 hr
5. Nicotinic acid
MOA : ยับยั้ ง adenylcyclaseใน adipose tissue ทํา ให้ cAMP synthesis ลดลง lipase enzyme ทํา งานลดลง
การย่อยไขมันลดลง เกิด free fatty acid จาก adipose tissue ไปสู่ blood น้อยลง ตับขาด free fatty acid เป็นผลให้
VLDL ใน plasma ลดลง, และลด fractional clearance ของ apo A-I ทําให้ HDL เพิ่มขึ้น
Therapeutic effect - ลด TG 20-50%
- เพิ่ม HDL-C 15-35%
- ลด LDL-C 5-25%
- ลด Lp(a) 38%
ประโยชน์ : ลดการเกิด coronary event และอาจจะลดอัตราการตายโดยรวม
ADR : Nausea, Flushing, itching, tingling, pruritus, Hyperglycemia, Hyperuricemia, Hepatotoxicity
Contraindication : โรคตับเรื้อรัง, โรค gout ขั้นรุนแรง, เบาหวาน ,hyperuricemia
D/I : ใช้ร่วมกับยาลดความดัน ทําให้เกิด hypotension, รบกวนผลของยารักษาโรคเบาหวานและโรค gout
 231
ตารางที่ 25.4 ประสิทธิภาพของยาชนิดต่างๆต่อระดับไขมันในเลือด

Chapter 25
Dyslipidemias
เอกสารอ้างอิง
1. เภสัชวิทยาเล่ม 2. โครงการตํารา ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, เชียงใหม่, 2537.
2. RangHP, Dale MM, eds. Pharmacology. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000.
3. Katzung BG, ed. Basic and clinical pharmacology, 8th ed. New York: Lange medical books/McGraw-
Hill; 2001.
4. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. 7th ed. New
York: MCGRAW-HILL Medical Publishing Division; 2008.


232

Medicinal Anti-dyslipidemic Agents

Chemistry
Unit 4

นศภ. ณัฐวดี เรือนวงค์

Management of hyperlipoprotein
1. Diet
2. Bile acid-sequestrants
Cardiovascular Diseases

3. Nicotinic acid and analogs

4. Clofibrate and analogs
5. HMG-CoA reductase inhibitors
6. Ezetimibe
7. Probucol
1. Diet
เป็นขั้นตอนแรกในการจัดการกับ hyperlipoprotein
 Omega-3- polyunsaturated fatty acids : Triglyceride
- EPA : eicosapentaenoic acid (20:5)

- DHA : docosahexaenoic acid (22:6)

2. Bile acid-sequestrants (BASs)

- ขนาดโมเลกุลใหญ่
- ไม่ละลายน้ํา
- anion exchange resins (จับกับ bile acid ได้สารประกอบเชิงซ้อน (complex) แล้วขับออกทางอุจจาระ)
- ระวังการใช้ร่วมกับยาในกลุม่ HMG-CoA reductase inhibitors
ลด bile acid-binding resins

 Cholestyramine (Questran)
- Copolymer
98% polystyrene, 2% divinylbenzene, quaternary ammonium compound
- เมื่อรับประทานจะไม่ถูกย่อยโดยเอนไซม์ใน GI และไม่ถูกดูดซึม
ไม่มี systemic side effect
 233
- MOA :
1. Cholesterol ในตับ
เนื่องจากยาจับกับ bile acid anion ในลําไส้เล็ก
ลดการ reabsorp bile acid
bile acid ลดลง

Chapter 25

ตับเปลี่ยนแปลง Cholesterol ไปเป็น bile acid
ทําให้ Cholesterol ลดลง
2. การสังเคราะห์ high-affinity LDL receptors ที่ membrane ของตับ
3. rate ของ clearance & catabolism ของ LDL
 Colestipol hydrochloride (Colestid)
- Copolymer

Dyslipidemias
tetraethylenepentamine, epichlorohydrin
- MOA : เหมือน Cholestyramine

 Colesevelam
- เพิ่ม Polatability
- Property ~ Cholestyramine & Colestipol
- Higher potency
- ไม่ทําให้ท้องผูก เนื่องจากอุจจาระมีลักษณะนุ่ม คล้ายเจล ทําให้ง่ายต่อการขับถ่าย
- MOA : เหมือน Cholestyramine

 Colestimide
- มีฤทธิ์ทาง Pharmacological ที่คล้ายกับ Cholestyramine

3. Nicotinic acid and analogs

 Nicotinic acid (Niacin, Vitamin B3)
- ต้องใช้ dose สูงๆ, ลด Cholesterol
- Side effect : vasodilate, flushing
234
4. Clofibrate and analogs
 SAR
Unit 4
Cardiovascular Diseases

 Clofibrate (prodrug)
- Active form คือ Clofibric acid
- MOA : lipoprotein clearance, VLDL, ผลน้อยต่อ Cholesterol ใน plasma,
ไม่เพิ่ม HDL
*ถอนออกจากตลาดแล้ว...มีแต่ derivative ที่มีการใช้อยู่

Clofibrate (Prodrug) Clofibric acid (active form)

 Clofibric acid Analogs มี 3 กลุ่ม คือ
1. Prodrugs or salt of clofibric acid

2. Newer congeners of clofibric acid

Fenofibrate
3. Gemfibrozil types
- Aliphatic chain, 2 methyl group
- MOA : เหมือน clofibrate
 235
5. HMG-CoA reductase inhibitor
 Cholesterol biosynthesis

Chapter 25
Dyslipidemias
Rate-limiting step

 Rate-Limiting Step

- Active form ของยา มี open chain free dihydroxy acids

- MOA : production of sterol
LDL receptor, uptake LDL ทําให้ LDL ลดลง
 Lovastatin
- Transition state analog
- Prodrug : active form คือ lactone ring แตกออก เป็น 3,5-dihydroxyacidic compound
236
 Simvastatin
- Prodrug : active form คือ lactone ring แตกออกเป็น dihydroxy acid
Unit 4
Cardiovascular Diseases

 Pravastatin
- ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าสองตัวแรก
- ให้ระดับยาสูงสุด (peak) ในเลือดภายใน 1 ชม.
- เนื่องจากอยู่ในรูปของเกลือ Na+ ของ 3,5-dihydroxycarboxylate compound จึงออกฤทธิ์ ได้เร็วกว่าพวก
lactone ที่เป็น prodrug

 Rosuvastatin calcium

Potency : atorvastatin > simvastatin > pravastatin

การให้ยากลุ่ม HMG-CoA Reductase ร่วมกับ Anionic Exchange Resin

- lactone-prodrug เช่น lovastatin และ simvastatin สามารถให้ร่วมกับ anionic exchange resin ได้
- แต่ resin (cation) จะลดการดูดซึม pravastatin ได้ เนื่องจากเป็น anion ทําให้เกิดสารประกอบเชิงซ้อนและขับออกทาง
อุจจาระ
6. Ezetimibe
- MOA : ลดการ absorp Cholesterol ในล้าไส้เล็ก
- ถ้ากินร่วมกับ statin จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการลด LDL และ Cholesterol


 Chapter
26 Cardiac Arrhythmia
นศภ.กัญญารัตน์ ดั่งศิริโชค
Cardiac arrhythmia
เป็นความผิดปกติของอัตราการเต้นของหัวใจ หรือความไม่สม่ําเสมอของจังหวะการเต้นของหัวใจเนื่องจากมีความผิดปกติ
ของตําแหน่งที่มีการปล่อยสัญญาณการเต้นของหัวใจ หรือขัดขวางการส่งผ่านสัญญาณไฟฟ้าดังกล่าว ซึ่งส่งผลรบกวนการเต้นโดย
ปกติของหัวใจที่สอดคล้องกัน และส่งผลลด cardiac output

สาเหตุของ cardiac arrhythmia

มีปัจจัยจํานวนมากที่ทําให้เกิด arrhythmia เช่นภาวะ ischemia, hypoxia, acidosis, alkalosis, electrolyte
abnormality, excessive catecholamine exposure, autonomic influence, drug-induced arrhythmia (เช่น digoxin)
เป็นต้น ซึ่งปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้สามารถจําแนกตามกลไกการเกิดออกเป็น 2 อย่างใหญ่ๆ คือ
1. การรบกวนการเกิดสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ (Abnormal impulse formation)
การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจบริเวณ SA node, AV node, purkinje fiber โดยมีสาเหตุจากการเปลี่ยนแปลง
ระบบประสาทอัตโนมัติที่มาควบคุม หรือการมีพยาธิสภาพภายในบริเวณดังกล่าว ซึ่งอาจมีผลทําให้เกิดสัญญาณไฟฟ้าหัวใจที่
เร็วหรือช้ากว่าปกติ

ภาพที่ 26.1 การเปลี่ยนแปลงขณะเกิดสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ

ภาพที่ 26.2 การนําส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจโดยปกติ

การวัด PR interval จะบ่งบอกถึง conduction time จาก atrium to ventricle, QRS duration บ่งบอกถึงเวลาที่
ใช้ในการกระตุ้นการหดตัวของ ventricle, QT interval บ่งบอกถึง duration of ventricular action potential
238
Unit 4
Cardiovascular Diseases

ภาพที่ 26.3 การรบกวนอัตราการเกิด pacemaker โดยปกติ

จากภาพที่ 26.3 จะเห็นว่าอัตราการนําของ pacemaker จะถูกทําให้ช้าลงโดยสาเหตุดังต่อไปนี้

การทําให้ diastolic potential เป็นลบมากขึ้น เช่น การเปลี่ยนจาก – 80 mV เป็น – 100 mV

การลด slope ของการเกิด depolarization เช่น การใช้ยา β-blocker

การเพิ่ ม threshold ของการเกิ ด action potential อั น อื่ น ต่ อ ไป เช่ น การเปลี่ ย นจาก –65 mV เป็ น –45
mV

การ prolongation ของ action potential duration

ส่วนปัจจัยที่มีผลเร่งการเกิด pacemaker ถัดไปเร็วกว่าปกติ คือ

การเพิ่ ม slope ของ phase 4 depolarization จาก ภาวะต่ า งๆเช่ น hypokalemia, fiber stretch, β-
adrenergic stimulation เป็นต้น

partial depolarization ที่เกิดจากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ

2. การรบกวนการนําสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ (Abnormal impulse conduction)

มีการรบกวนการส่งสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจ โดยการทําให้การนําส่งสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจนําส่งช้าลง หรือถูก
ยับยั้ง

การเกิด reentry ซึ่งหมายความว่าเกิดการกระตุ้นสัญญาณไฟฟ้าหัวใจในบริเวณเดิมมากกว่า 1 ครั้ง ซึ่งการ
เกิด reentry นี้สามารถเกิดได้ในหลายรูปแบบเช่นการเกิดการหมุนวนของสัญญาณเมื่อมีสิ่งมาขัดขวางการ
นําส่งของสัญญาณ, การนําส่งสัญญาณได้เพียงทางเดียว เป็นต้น
Classification of arrhythmias
การแบ่งตามความผิดปกติของอัตราการเต้นของหัวใจ
A. Tachyarrhythmia (rate >100 bpm at rest)
1. Supraventricular tachyarrhythmias
a. Premature atrial contractions
b. Sinus tachycardia
c. Atrial tachycardia
d. Junctional tachycardia
e. AV nodal reentrant tachycardia
f. AV reentrant tachycardia with accessory pathway
g. Atrial flutter/fibrillation
2. Ventricular tachyarrhythmias
a. Premature ventricular contractions (PVCs)
b. Ventricular tachycardia
c. Venricular flutter/fibrillation
 239
B. Bradyarrhythmia (rate <60 bpm at rest)
1. Abnormal impulse formation at SA node
a. Sinus bradycardia

Chapter 26
b. Sinus arrest
2. Conduction block
a. Sinoatrial (SA) block
b. Atrioventricular (AV) block
c. Bundle branch block (BBB)
1. Atrial flutter (AFL) เป็น “supraventricular tachyarrhythmia ที่มีการกระตุ้นของหัวใจห้องบนแบบเป็นระเบียบ

Cardiac Arrhythmias
และสม่ําเสมอ มีลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีรูปร่างของ P wave รูปแบบเดียว มีความถี่ระหว่าง 250-350 ครั้งต่อนาที

ภาพที่ 26.4 การส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจผิดปกติในภาวะ Atrial flutter และ Atrial fibrillation

2. Atrial fibrillation (AF) เป็น “supraventricular tachyarrhythmia ที่มี การกระตุ้นของหัวใจห้องบนแบบกระจั ด
กระจายไม่เป็นระเบียบ ซึ่งเป็นผลให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนเสียไป โดยมีลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีรูปร่างของ P
wave หลายรูปแบบ มีความถี่เกินกว่า 350 ครั้งต่อนาที และไม่สม่ําเสมอ
ผู้ป่วย AF อาจไม่มีอาการ หรือมีอาการดังต่อไปนี้ ได้แก่ ใจสั่นเหนื่อยง่าย, มึนงง, ความสามารถในการออก
กําลังกายลดลง ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็นลมหมดสติ (syncope) เช่น ในกรณีที่มีความผิดปกติของ
sinus node ร่ ว มด้ ว ย หรื อ มี ภ าวะ AF ร่ ว มกั บ preexcitation syndrome หรื อ อาจมาพบแพทย์ ด้ ว ยอาการของ
ภาวะแทรกซ้อนของ AF เช่น ภาวะหัวใจ ล้มเหลว เส้นเลือดสมองอุดตัน

ภาพที่ 26.5 การส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจในภาวะ Atrial fibrillation

หลักในการรักษา cardiac arrhythmias
1. การรักษาด้วยการใช้ยา (antiarrhythmic drugs)
2. การรักษาโดยการไม่ใช้ยาเช่นการใช้เครื่องมือช่วยปรับจังหวะการเต้นของหัวใจและการผ่าตัด
Antiarrhythmic drugs
เนื่องจากสาเหตุของการเกิด cardiac arrhythmia คือการเกิดความผิดปกติของการเกิด pacemaker และการผิดปกติ
ของการนําสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ ดังนั้นกลไกหลักในการรักษาคือการพยายามลด ectopic pacemaker และปรับปรุงการนํา
สัญญาณไฟฟ้าหัวใจที่ผิดปกติของ reentry ซึ่งมีกลไกการรักษาหลัก 4 อย่าง คือ
240
Class I : ยับยั้ง Na+ channel
Class II : ยังยั้งการเกิด sympathetic autonomic effect ในหัวใจ
Class III : prolongation of the effective refractory period
Class IV : ยับยั้งที่ Ca2+ channel
Unit 4
Cardiovascular Diseases

ตารางที่ 26.1 กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษา arrhythmia

1. Class I ได้แก่ ยาที่มีผลยับยั้งที่ Na+ Channel
มีผลลด rate of fast inward Na+ current ระหว่างการเกิด phase 0 ของการเกิด action potential และ
เพิ่ม duration ของ effectory refractory period ซึ่งยาในกลุ่มนี้ยังสามารถแบ่งย่อยออกได้เป็น 3 กลุ่มได้แก่
1.1 Class IA ได้แก่ Quinidine, Procainamide, Disopyramide

Quinidine ผลต่อหัวใจ :
1. ลด pacemaker rate และลดการ conduction และ excitability โดยเฉพาะใน depolarized tissue
โดยยาออกฤทธิ์ในการจับและยับยั้งที่ activated Na+ channel มากกว่า normal tissue
2. quinidine จะยืดช่วงเวลาการเกิด action potential ทําให้ QT interval ยาวขึ้นประกอบกับฤทธิ์ใน
การเพิ่ ม การเกิ ด effectory period จึ ง ทํ า ให้ ย าสามารถลดการเกิ ด reentry และลดการเกิ ด
tachycardia
ผลต่อระบบอื่น : มีสมบัติเป็น α-adrenoceptor blocking agent ซึ่งมีผลทําให้หลอดเลือดขยายตัว
ADR :
- หัวใจ : conc. >2 μg/ml จะทําให้ QRS complex นานขึ้น
conc. >5 μg/ml จะทําให้เกิดการกดการเกิดการสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ เพิ่มการเกิด arrhythmia
- Quinidine syncope ซึ่งมีอาการ ปวดหัว, หน้ามืด, เป็นลม
Drug interaction : Digoxin ซึ่งอาจทําให้เกิดพิษจาก digoxin มากขึ้น
ประโยชน์ : ใช้ในการรักษา arrhythmias ได้เกือบทุกชนิด ได้แก่ AF, ventricular arrhythmias

Procainamide
MOA : คล้าย quinidine แต่มีข้อดีคือมี anticholinergic effects ต่ํากว่า quinidine และไม่ออกฤทธิ์ยับยั้ง
ที่ α-adrenergic receptor
ADR :
- หัวใจ : คล้าย quinidine แต่เกิดได้น้อยกว่าและอาจทําให้ QT- interval นานขึ้นและถ้าฉีดเข้าหลอด
เลือดดําในขนาดสูงจะทําให้ความดันโลหิตลดลงอย่างฉับพลัน และกดการทํางานของหัวใจ
- ระบบอื่ น ๆ : มั ก มี ปั ญ ญาเกี่ ย วกั บ การใช้ ย าในระยะยาว เช่ น การเกิ ด อาการที่ ค ล้ า ย lupus
erythematosus และมักมีอาการของ arthralgia, arthritis
ประโยชน์ : คล้าย quinidine โดยใช้ในการรักษา atrial และ ventricular arrhythmias มักใช้เป็น second
line ในการรักษา sustained ventricular arrhythmia ที่เกี่ยวกับ acute MI
 241

Disopyramide
มีฤทธิ์คล้าย quinidine โดยมีฤทธิ์ anticholinergic effects ที่เด่นชัดกว่า quinidine ดังนั้นในการ
ใช้ยาเพื่อการรักษา atrial flutter or fibrillation จึงมักนิยมใช้ร่วมกับยาที่มีฤทธิ์ลด AV conduction

Chapter 26
ADR :
- หัวใจ : คล้าย quinidine และอาจเกิดอาการ negative inotropic ทําให้เกิด heart failure ใน
ผู้ป่วยบางคน
- ระบบอื่นๆ : dry mouth, urinary retention, blurred vision, constipation, ทําให้อาการ
glaucoma แย่ลง
1.2 Class IB ได้แก่ Lidocaine, Mexiletine, Tocainide

Cardiac Arrhythmias

Lidocaine (ยาฉีด)
MOA : ออกฤทธิ์จําเพาะในการยับยั้ง Na+ channel โดย lidocaine สามารถจับได้ทั้งที่ activated และ
inactivated Na+ channel โดย lidocaine มีผลยับยั้ง Na+ channel ของ depolarized cell ได้มากกว่า
normal cardiac tissue
นอกจากนั้นยังมีผลกดการทํางานของเซลล์ใน SA node, ลด slope ของ phase 4 depolarization,
ลด automaticity ใน depolarized cell และลด triggered activity ที่เกิดจากการเหนี่ยวนําของ digitalis
ADR :
- หัวใจ : ภาวะความดันโลหิตต่ํา กดการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และอาจทําให้เกิด acute MI ได้
เมื่อให้ยาในขนาดสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะ congestive heart failure
- ระบบอื่นๆ : paresthesia, tremor, nausea, lightheadedness, hearing disturbance, slurred
speech, convulsion ซึ่งพบได้เมื่อให้ยาในขนาดสูงและฉีดยาอย่างรวดเร็ว
ประโยชน์ : DOC for ventricular arrhythmia และสามารถลดการเกิด ventricular fibrillation ในช่วงวัน
แรกๆหลังจากการเกิด acute MI

Mexiletine และ tocainide (ยากิน) : ออกฤทธิ์เหมือน lidocaine
ADR :
- tremor, blurred vision, lethargy, nausea
- tocainide ทําให้เกิด agranulocytosis กดการทํางานของไขกระดูกและเกร็ดเลือดต่าํ
ประโยชน์ : ใช้รักษา ventricular arrhythmia และพบว่า mexiletine สามารถลดอาการปวดทีเ่ กิดจาก
diabetic neuropathy และ nerve injury ได้

1.3 Class IC มีฤทธิ์แรงที่สุดในการลด conduction velocity ได้แก่ Flecainide, Encainide, Propafenone

Flecainide
MOA : ยับยั้งที่ Na+ และ K+ channel โดยไม่มี antimuscarinic effect
ADR : หัวใจห้องล่างเต้นผิดปกติ, ตาพร่า, มองเห็นภาพซ้อน
ประโยชน์ : ใช้ในการรักษา supraventricular arrhythmia

Propafenone
MOA : ยับยั้งที่ Na+ channel คล้ายกับ flecainide และเนื่องจากยามีสตู รโครงสร้างคล้ายกับยา propranolol
ยาจึงมีฤทธิ์ในการยับยั้งที่ β-adrenoceptor ได้เล็กน้อย
ADR : metabolic taste, constipation, arrhythmias
ประโยชน์ : ใช้ในการรักษา supraventricular arrhythmia
2. Class II ยาที่ออกฤทธิ์ในการยับยั้งที่ β-adrenergic receptor
MOA : ยับยั้งที่ β-adrenergic receptor ที่หัวใจ
ประโยชน์ : เป็นยาที่ใช้ในการรักษาการเต้นของหัวใจที่ผิดจังหวะ ได้แก่ propanolol, acebutalol, esmolol
และใช้ในการป้องกันการเต้นของหัวใจผิดจังหวะหลังจากการเกิด myocardial infarction ได้แก่ timolol,
metoprolol, propranolol
242
3. Class III ยาที่มีผล prolong effectory period โดยการ prolongation action potential มีผลยืดระยะเวลาของ
การเกิด effective refractory period โดยการยืดระยะเวลาการเกิด action potential

Bretylium
MOA : ออกฤทธิ์โดยการที่ถูกนําเข้าไปเก็บสะสมใน adrenergic nerve terminal โดยในตอนแรกยาจะออก
Unit 4

ฤทธิ์เพิ่มการปลดปล่อยของ norepinephrine ออกจากปลายประสาท แต่ต่อมายาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการปล่อยของ

norepinephrine และมีผลยืดระยะเวลาการเกิด ventricular action potential duration และเพิ่ม effective
refractory period ซึ่งยาสามารถออกฤทธิ์ได้ดีใน ischemic
ADR : postural hypotension, nausea, vomiting
ประโยชน์ : ใช้ในการรักษา ventricular fibrillation ในกรณีฉุกเฉินที่ใช้ยาอื่นรักษาไม่ได้ผล
Cardiovascular Diseases

Amiodarone
MOA : ออกฤทธิ์เป็น non competitive α,β-adrenoceptor antagonist และมีฤทธิ์ในการยับยั้งที่ inactivate
Na+ channel รวมทั้งมีฤทธิ์ในการยับยั้งที่ K+ channel และ weak Ca2+ channel ยามีผลยืดระยะเวลาในการ
เกิด action potential duration, ลด AV conduction, prolong QT interval, prolong QRS duration ซึ่งผล
เ ห ล่ า นี้ ทํ า ใ ห้ ยั บ ยั้ ง ก า ร เ กิ ด abnormal automaticity, recurrent ventricular fibrillation, sustained
ventricular tachycardia ที่ใช้ยาในกลุ่มอื่นไม่ได้ผล
ADR : ในผู้ป่วย sinus หรือ AV nodal disease ทําให้เกิด bradycardia และ heart block และอาจทําให้เกิด
heart failure ในผู้ป่วยบางคน, fetal pulmonary fibrosis นอกจากนั้นอาจเกิดการผิดปกติของระบบประสาท,
การทํางานของ thyroid เป็นต้น
Drug interaction : ยามี ผล ลด กา รขั บอ อก ขอ ง warfarin, theophylline, quinidine, procainamide,
flecainide
ประโยชน์ : ใช้ในการรักษา Supra และ Ventricular arrhythmias โดยใช้ในกรณีที่จําเป็นเท่านั้น

Satolol
MOA : ออกฤทธิ์เป็น non selective b-blocker ที่ออกฤทธิ์โดยการ prolong action potential duration
ประโยชน์ : ใช้ในการรักษา supraventricular และ ventricular arrhythmias

4. Class IV Ca2+ channel blocking drug ได้แก่ Verapamil, Diltizem, Bepridil

Verapamil จัดเป็น prototype ของยาในกลุ่มนี้
MOA : ยับยั้งที่ inactivated และ activated Ca2+ channel ที่หัวใจ กดการเกิด EAD และ DAD และต้านการ
เกิด slow response ที่เกิดขึ้นใน depolarized tissue ยามีผลในการรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะใน atrial
fibrillation ยาไม่มีผลโดยตรงในการเต้นของหัวใจห้องบนเต้นผิดปกติ แต่มีประสิทธิภาพดีในการควบคุมการเต้น
ของหัวใจห้องล่างขณะเกิด atril fibrillation
ประโยชน์ : reentrant supraventricular tachycardia, ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation

Diltiazem
ยาออกฤทธิ์คล้าย verapamil ในการรักษา supraventricular arrhythmia แต่ยามีผลทําให้เกิด hypotension
ได้มากกว่า
เอกสารอ้างอิง
1. จุฑามณี สุทธิสสี ังข์, รัชนี เมฆมณี. เภสัชวิทยา เล่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 2, ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหิดล, กรุงเทพฯ, 2542.
2. RangHP, Dale MM, eds. Pharmacology. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000.
3. Katzung BG, ed. Basic and clinical pharmacology, 8th ed. New York: Lange medical books/McGraw-
Hill; 2001.
4. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. 7th ed. New
York: MCGRAW-HILL Medical Publishing Division; 2008.
 243

Medicinal Anti-arrhythmic Drugs

Chapter 26
Chemistry นศภ.เอมจิตร สุขสกุล
Classes of Antiarrythmia Drug จะแบ่งออกเป็น 4 class
Class Drugs Mechanism
+
IA Quinidine, procainamide, disopyramide Na channel blocker

Cardiac Arrhythmias
IB Lidocaine, phenytoin, tocainide, mexiletine Na+ channel blocker
IC Encainide, flecainide, moricizine, propafenone Na+ channel blocker
II β-blocker Block β receptor
III Amiodarone, bretylium, satolol K+ channel blocker
IV Ca2+ channel blocker Block calcium channel
Class I : ยาเป็นเบสอ่อน (pka 7.5-9.5) การออกฤทธิ์จะขึ้นกับ pH

กรณี Acidosis (ในสภาวะ ischemic myocardium)
• ยาจะถูก protonate และสามารถที่จะจับที่ Na+ channel ได้ดีเนื่องจากเกิด interaction แบบ ionic bond
กับ receptor ทําให้จับได้นานและหลุดช้า และยาจะจับในขณะ open state ได้มากกว่า close state

กรณี Alkalosis
• ยาจะอยู่ในรูป free base ยาจะหลุดออกเร็ว

โครงสร้าง Class I ประกอบด้วย

aromatic ring

Linker

Amine
Class IA
ถูก protonate เมื่อเข้าสู่รา่ งกาย จะเป็น Amide bond หรือ ester

Quinidine Procanamide
- block Na+ channel ใน open state - Tx. ventricular tachycardia

Disopyramide : Tx.life-threatening ventricular tachycardia

- Anticholinergic S/E เนื่ อ งจากโครงสร้ า งมี ลั ก ษณะเป็ น pharmacophore ของ
Anticholinergic, Antihistamine
244
Class IB Amide bond จะถูก metabolite ซึ่งจะมีลักษณะสลับกับ procainamide
เพื่อให้มีความคงตัวมากขึ้น
Unit 4

Lidocaine
- Tx. premature ventricular contraction
- จับกับ Na+ channel ทั้งขณะ active และ inactive
Cardiovascular Diseases

ลด metabolism ของ amine

Tocainide : Tx. ventricular ectopy และ tachycardia

เปลี่ยนจาก amide bond เป็น ether เพื่อลดการเกิด metabolite

Mexiletine : Tx. long term oral prophylaxis of ventricular tachycardia

Phenytoin : Tx. digitalis-induced arrhythmia

Class IC

Flecainide : Tx. chronic ventricular Encainide Propafenone

ectopy, ventricular tachycardia

Class II
 245
Class III

Chapter 26
Bretylium tosylate เ ดิ ม เ ป็ น β - Methanesulfoanilide Amiodarone
+
blocker แต่สามารถจับ K channel - เป็นทั้ง class II & III ยาคล้ายT4 ดังนั้น enzyme ที่ใช้เปลี่ยน
ได้ จึงมี S/E hypotension - (-)enantiomer → β>K+ T4 เป็น T3 จึงไปจับยานี้แทน

Cardiac Arrhythmias
- (+)enantiomer→K+> β ทําให้ T3 น้อยลงทําให้เกิด
hypothyroidism ได้
Class IV
Ca2+ channel blocker กลุ่ม non-dihydropyridine

Diltiazem Verapamil
2+
ที่ pH ร่างกายจะมีประจุบวก จึงยับยั้ง Ca channel ที่ open state เท่านั้น

เอกสารอ้างอิง
1.เอกสารประกอบการสอน ผศ.ดร.ลือลักษณ์ ล้อมลิ้ม. ยาที่ใช้ในระบบหัวใจและหลอดเลือด. 2554.


246
Unit 4
Cardiovascular Diseases

(This page is intentionally left blank)

 Chapter 27 Coronary Heart Diseases
นศภ.ปาลิตา อุดมเจริญทรัพย์
Stable angina
เป็นโรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงแข็ง (artherosclerosis) ผู้ป่วยมักไม่แสดงอาการในกรณีที่มีการอุดตันของหลอดเลือด
หัวใจเพียงเล็กน้อย แต่มักแสดงอาการเมื่อมีการอุดตันไปมากแล้ว หากไม่ได้รับการรักษาในช่วงแรกอย่างเหมาะสมอาจพัฒนาเป็น
กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ รวมถึงหัวใจล้มเหลวได้
Pathophysiology
โรคนี้เป็นภาวะที่ปริมาณออกซิเจนมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอกับปริมาณออกซิเจนที่กล้ามเนื้อหัวใจต้องการ
เนื่องจากมี atherosclerotic plaques เกาะอยู่ที่ผนังหลอดเลือดหัวใจอย่างน้อยหนึ่งเส้น ทําให้มีการตีบแคบลง ขัดขวางการ
ไหลเวียนของเลือด หาก plaque มีขนาดใหญ่จนทําให้หลอดเลือดตีบแคบลงมาอย่างน้อยร้อยละ 50 ทําให้การไหลเวียนของเลือด
และการขนส่งออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นจากการออกแรงมากขึ้นหรือมีภาวะเครียด จึงแสดงอาการเจ็บหน้าอก
ได้
arthrosclerotic plaques นั้ น เกิ ด จากการสะสมของไขมั น ชนิ ด low density lipoprotein cholesterol (LDL-C)
บริเวณ intima ของหลอดเลือด ส่งผลให้มีการหลั่งสารกระตุ้นการอักเสบ เกิดเป็นเยื่อหุ้ม (fibrous cap)มาหุ้ม plaques ไว้ ซึ่ง
plaques จะมีลักษณะเฉพาะ คือ มีแกนหลักเป็นไขมันรวมตัวกันแน่นจนเป็นก้อนขนาดเล็ก (small lipid-laden core) และ
ห่อหุ้มด้วยเยื่อหุ้มที่มีผนัง หนา (stabilized plaque) ซึ่งมีความคงตัวดีกว่า plaques ที่มีขนาดใหญ่ และมีเยื่อบางๆมาห่อหุ้ ม
(vulnerable plaques) ทํ าให้ stabilized plaques มีโ อกาสแตกและเกิ ด เป็น กลุ่ ม อาการหั ว ใจขาดเลื อ ดเฉี ย บพลั น (acute
coronary syndrome, ACS) น้อยกว่า
อาการ อาการแสดง
ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ แต่จะแสดงอาการเมื่อมีปัจจัยกระตุ้น ซึ่งมีอาการดังต่อไปนี้

เจ็บหนักๆเหมือนมีอะไรมาทับหรือรัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum หรือบริเวณใกล้เคียง อาการเจ็บอาจร้าว
ไปยังบริเวณคอ กราม ไหล่ และแขนทั้ง 2 ข้าง โดยเฉพาะข้างซ้าย

ถูกกระตุ้นด้วยการออกแรงหรือความเครียด

สามารถบรรเทาอาการได้ด้วยการพักหรือใช้ยาอมใต้ลิ้นกลุม่ Nitrates

ตารางที่ 27.1 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะ stable angina

ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไปไม่ได้
ความดันโลหิตสูง - เพศชาย
- เพศหญิงในวัยหมดประจําเดือน
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ - เพศชาย อายุ> 45 ปี
- เพศหญิงอายุ> 55 ปี
ระดับน้ําตาลในเลือดสูง พันธุกรรม : ญาติสายตรงมีประวัตโิ รคหัวใจและหลอด
เลือด
- เพศชาย (บิดา พี่ชายหรือน้องชาย) อายุ < 55 ปี
- เพศหญิง (มารดา พี่สาวหรือน้องสาว) อายุ < 65 ปี
การสูบบุหรี่ หรืออาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีควันบุหรี่เป็นประจํา
การขาดกิจกรรมทางกาย
น้ําหนักเกิน (ดัชนีมวลกาย 23-24.9 kg/m2)
หรืออ้วนลงพุง (รอบเอวตั้งแต่ 90 cm ขึ้นไปในเพศชายหรือ 80
cm ขึ้นไปในเพศหญิง)
248

หลอดเลือดหัวใจตีบ (IHD)
ASA 75-162 mg/day
Unit 4

ควบคุมอาการได้
รักษาโดยการใช้ยาและให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
ลดปัจจัยเสีย่ ง

มีอาการเจ็บหน้าอก
Cardiovascular Diseases

ควบคุมอาหาร ลดน้ําหนัก ออกกําลังกาย

ยากลุ่ม nitrates ออกฤทธิ์เร็ว

ควบคุมอาการไม่ได้
งดสูบบุหรี่
ยากลุ่ม Beta-blockers

เป้าหมาย LDL-C < 100 mg

เพิ่ม/เปลี่ยนเป็นยา CCB และ/หรือ nitrates ที่ออกฤทธิ์ยาว
มีข้อห้ามใช้/ควบคุมอาการไม่ได้
เป้าหมาย BP < 130/80 mmHg
เพิ่ม/เปลี่ยนเป็นยา ranolazine
มีข้อห้ามใช้/ควบคุมอาการไม่ได้
เป้าหมาย HbA1c < 7%
Revascularization

ภาพที่ 27.1 แนวทางการรักษาผูป้ ่วยหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยยา

ยากลุ่ม Nitrates
ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดง coronary และหลอดเลือดดํา ทําให้ลดปริมาณเลือดและแรงดันหัวใจห้องล่างซ้าย จึง
สามารถลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจได้ ซึ่งควรเลือกใช้ยาในรูปแบบอมใต้ลิ้นหรืสเปรย์ในกรณีทมี่ ีอาการแบบ
เฉียบพลัน เนื่องจากออกฤทธิ์เร็ว
ผลไม่พึงประสงค์ของยากลุ่มนีค้ ือ ปวดศีรษะ หน้าแดง(flushing) และความดันโลหิตต่ํา (hypotension) และควร
ระมัดระวังร่วมกับการใช้ยาในกลุม่ phosphodiesterase-5 inhibitors (sildenafil,tadalafil,vardenafil) เนื่องจากมีความเสี่ยงที่
จะเกิดความดันโลหิตต่ํามากอาจเสียชีวิตได้
ยากลุ่ม Beta-blockers
ออกฤทธิ์ยับยั้งที่ beta receptor ทําให้ลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลดการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และยังสามารถลด
ความดันโลหิตได้ ส่งผลให้ความต้องการออกซิเจนของหัวใจลดลง นอกจากนี้การใช้ยาอย่างต่อเนื่องสามารถลดการเกิด cardiac
remodeling และลดอัตราการเสียชีวิตได้
ยาในกลุ่ม beta blockers ควรใช้เป็นทางเลือกแรกที่ควรให้แก่ผู้ป่วยหากไม่มีข้อห้ามใช้ ควรเริ่มในขนาดต่ําๆแล้ค่อยๆ
เพิ่มขนาดยาจนสามารถควบคุมความดันโลหิตและ/ หรืออัตราการเต้นของหัวใจได้ตามเป้าหมาย
ข้อควรระวังของยากลุ่มนี้คือ ไม่ควรหยุดยาทันที เนื่องจากจะเกิด rebound phenomenon เพิ่มความเสีย่ งในการเกิด
กล้ามเนื้อหัวใจตายและเสียชีวิต หากจําเป็นต้องหยุดยาต้องค่อยๆลดขนาดลงอย่างช้าๆ
ยากลุ่ม Calcium channel blockers (CCBs)
ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการนํา calcium เข้าสู่ calcium channels ทําให้แรงบีบตัวและอัตราการเต้นหัวใจลดลง ทําให้
ความต้องการออกซิเจนลดลง และทําให้กล้ามเนื้อหัวใจคลายตัว ความต้านทานของหลอดเลือดลดลงจึงสามารถขนส่งออกซิเจนได้
ดีขึ้น โดยยาในกลุ่มนี้ทั้ง dihydropyridines (nifedipine) และ non-dihydropyridines (verapamil และ diltiazem) มี
ประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการลดความถี่ในการเจ็บหน้าอก เพิ่มความสามารถในการออกกําลังกาย และลดความต้องการใช้ยาอม
ใต้ลิ้นกลุม่ nitrates ทั้งนี้การเลือกใช้ยาชนิด dihydropyridines และ non-dihydropyridines ขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วย เช่น sick
 249
sinus syndrome,sinus bradycardia ไม่ควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม non-dihydropyridine แต่สามารถใช้ยาในกลุ่ม
dihydropyridine ได้
นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ยาในกลุ่ม beta blockers แล้วไม่สามารถควบคุมอาการเจ็บหน้าอกได้ ก็อาจให้ยาในกลุ่ม

Chapter 27
dihydropyridines เสริมได้ ทั้งนี้ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาในกลุ่ม beta blockers ร่วมกันกับ non-dihydropyridines เนื่องจาก
เพิ่มความเสี่ยงในการลดการนําสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ (AV nodal conduction) อัตราการเต้นและการบีบตัวของหัวใจได้
ผลไม่พึงประสงค์ที่พบได้ คือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก สําหรับความดันโลหิตต่ํา เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ ใจสั่น หน้าแดง
ปลายมือปลายเท้าบวมและพบมากในยากลุ่ม dihydropyridine ในขณะที่กลุม่ non-dihydropyridine มักพบว่าหัวใจเต้นช้าลง
Ranolazine (Ranexa®)
เป็นยาทางเลือกใหม่สําหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการเจ็บหน้าอกได้ด้วยยาที่กล่าวมาข้างต้น กลไกการออกฤทธิ์ยัง

Coronary Heart Diseases

ไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าออกฤทธิโ์ ดยการยับยั้งการเข้าเซลล์ของโซเดียมและลดปริมาณแคลเซียมในกล้ามเนื้อหัวใจ ทําให้
ประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจดีขึ้นและความต้องกรออกซิเจนลดลง โดยยาอยู่ในรูปแบบออกฤทธิ์เนิ่น ควรเริม่ ยาในขนาด
500 mg วันละ 2 ครั้ง และสามารถเพิ่มขนาดยาได้ถึง 1000 mg วันละ 2 ครั้ง ซึ่งเป็นขนาดสูงสุด
ข้อห้ามใช้ของยานี้คือ ผู้ป่วยโรคตับแข็ง สําหรับผู้ป่วยที่มีการทํางานของไตบกพร่องสามารถใช้ยาได้โดยไม่จําเป็นต้อง
ปรับขนาดยา
ผลไม่พึงประสงค์ของยา ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ท้องผูก และมีผลทําให้เกิด QT prolongation ได้

การรักษาเพื่อป้องกันการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายและเสียชีวิต
ยาต้านเกล็ดเลือด
ผู้ป่วยทุกรายควรได้ยา aspirin 75-162 mg วันละครั้งตลอดชีวิตหากไม่มีข้อห้ามใช้หรืออาจใช้ยา clopidogel 75 mg
วันละครั้งแทน หากไม่สามารถใช้ยา aspirin ได้
ยากลุ่ม Renin-Angiotensin-Aldosterone blockers
ผู้ป่วยทุกรายทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน LV systolic dysfunction (LVEF ไม่เกินร้อยละ 40) และโรคไต
เรื้อรังควรได้รับยากลุ่ม ACEIs หาไม่มีข้อห้ามใช้ หรืออาจพิจารณาให้ยากลุ่ม ARBs ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนผลไม่พึงประสงค์ของ
ยา ACEIs ได้
การรักษาโดยไม่ใช้ยาหรือการทํา revascularization มี 2 วิธี คือ percutaneous coronary intervention,PCI) หรือ
coronary artery bypass graft surgery,CABG) ซึ่งมักไม่เป็นการรักษาที่เป็นทางเลือกแรก แต่จะเป็นการรักษาหลักสําหรับผู้ป่วย
ที่มีความเสี่ยงสูง หลอดเลือดเส้นหลักมีการตีบตันอย่างรุนแรง > 50% มีการตีบตันหลายตําแหน่งที่ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิต
ด้วยยา หรือเป็นการรักษาทางเลือกสําหรับผู้ที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล
Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTEMI)
กลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS) มีสาเหตุจากการตีบแคบของหลอดเลือด ทํา
ให้มีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ ผู้ป่วยจึงมีอาการแสดงคือ เจ็บเค้นหน้าอกเฉียบพลัน (angina chest pain) โดย ACS
แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลักๆคือ

ชนิดที่มีการยกตัวขึ้นของ ST-segment หรือ STEMI

ชนิดที่ไม่มีการยกตัวของ ST-segment หรือ NSTEMI ซึ่งยังสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทย่อยตามการ
เพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่จําเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจ คือ
- unstable angina (UA)
- NSTEMI
Pathophysiology
กลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเกิดจากการสะสมของไขมัน (fatty plaque) บริเวณหลอดเลือดหัวใจย่างต่อเนื่อง
และมีการสร้างเยื่อหุ้ม (Fibrous cap) เพื่อหุ้ม fatty plaque เอาไว้ เมื่อเวลาผ่านไป fatty plaque มีขนาดใหญ่ขึ้นและ fibrous
cap เริ่มบางลง ท้ายสุดเกิดการแตกของ plaque แล้วส่งผลให้เกิดการกระตุ้นเกล็ดเลือดและ clotting factors ต่างๆมาเกาะกัน
เป็นลิ่มเลือด (thrombus formation) เพื่ออุดรอยแตก และในช่วงที่แตกของ plaque นี้จะมีกระบวนการสร้างลิ่มเลือดเกิด
มากกว่าและเร็วกว่ากระบวนการสลายลิ่มเลือด จึงเกิดการอุดตันบริเวณหลอดเลือดที่แตก ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และ
หากเกิดขึ้นอย่างรุนแรงและต่อเนือ่ งจะทําให้เกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจได้
250
ปัจจัยเสี่ยงสําหรับโรคนี้ เช่นเดียวกับโรค angina
อาการแสดง
ผู้ป่วยมีอาการเจ็บค้นหน้าอกคล้ายมีวัตถุหนักทับบนหน้าอก เจ็บร้าวไปคอ กราม หัวไหล่ แขน หรือช่องท้อง โดยอาการ
Unit 4

ดังกล่าวมักเกิดขึ้นนานกว่า 20 นาที และอาการเจ็บหน้าอกไม่ทุเลาลงเมื่อนั่งพักหรือใช้ยาอมใต้ลิ้นกลุม่ nitrates อาจพบอาการ

อื่นๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย มีนศีรษะ ปวดหลัง เป็นต้น
ตารางที่ 27.2 แสดงการวินิจฉัยแยกประเภทของ ACS (สรุป)
UA NSTEMI STEMI
หลอดเลือดหัวใจ ตีบแคบบางส่วน ตีบแคบบางส่วน อุดตัน
Cardiovascular Diseases

รูปแบบ ECG ไม่จําเพาะ มักพบ ST depression พบ ST elevation

เอนไซม์ที่จําเพาะต่อ อยู่ในช่วงปกติ สูงกว่าช่วงปกติ สูงกว่าช่วงปกติ
กล้ามเนื้อหัวใจ
หมายเหตุ : เอนไซม์ที่จําเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจที่สัมพันธ์กับการเกิด ACS ได้แก่ cardiac troponin ชนิด T และ I, creatinine
kinase myocardial band (CK-MB) และ myoglobin โดย cardiac troponin มีความจําเพาะมากกว่า CK-MB แต่อย่างไรก็ตาม
cardiac troponin อาจเพิ่มขึ้นได้ในกรณีอื่นๆที่ไม่ใช่หัวใจขาดเลือด เช่น pulmonary embolism, hypertensive crisis เป็นต้น
จึงควรระมัดระวังในการวินิจฉัย ทั้งนี้ทั้ง cardiac troponin และ CK-MB จะถูกปล่อยออกมาสู่กระแสเลือดได้ในระยะเวลาไล่เลี่ย
กัน สามารถตรวจวัดได้ภายใน 4-6 ชั่วโมงหลังจากเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจถูกทําลาย หลังจากนั้น CK-MB จะลดลงสู่ระดับปกติภายใน
2-3 วัน ในขณะที่ cardiac troponin จะลดลงสู่ระดับปกติภายใน 7-10 วัน
การประเมินความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ําหรือเสียชีวิตจาก ACS
นิยมใช้ TIMI risk score ในการประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ําภายใน 14 วันนับจาก
วันที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ACS โดยประเมินถึงปัจจัยเสี่ยงหรือไม่ ถ้ามีให้ปัจจัยละ 1 คะแนน ดังแสดงในตาราง
ตารางที่ 27.3 แสดง TIMI risk score สําหรับผู้ป่วย NSTEMI
ซึ่งพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยง ข้อละ 1 คะแนน
Past medical history Clinical presentation
- อายุ 65 ปีขึ้นไป - มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง (อาการมากกว่า 2 ครั้งภายใน
- ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอย่างน้อย 3 24 ชั่วโมง)
ปัจจัย - คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีการเบี่ยงเบนของ ST-segment มากกว่า
- มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีการตีบแคบของหลอด 0.5 milivolt
เลือด (stenosis) อย่างน้อย 50% - เอนไซม์ที่จําเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจสูงกว่าค่าปกติ
- ได้รับ aspirin ภายใน 7 วันก่อนหน้าที่จะเกิดอาการ
ผลการประเมิน
ไม่เกิน 1 คะแนน 3 คะแนน 13.2 %
1 คะแนน 4.7% โอกาสเสี่ยงต่ํา 4 คะแนน 19.9% โอกาสเสี่ยงปานกลาง
2 คะแนน 8.3% 5 คะแนน 26.2%
6 คะแนนขึ้นไป 40.9% โอกาสเสี่ยงสูง
แนวทางการรักษา
เป้าหมายเร่งด่วนในการรักษาภาวะ NSTEMI คือ การบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก และป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อหัวใจขาด
เลือดหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มจากเดิม เป้าหมายถัดมาคือ การทําให้หลอดเลือดส่วนที่ตีบแคบขยายตัว (revascularization)
เพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้เพียงพอ
การบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน (Anti-ishemic and analgesic therapy)
ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาเบื้องต้นดังต่อไปนี้

Oxygen 4-8 L/min ในกรณีที่ผู้ปว่ ยมี oxygen saturation <90% หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ
hypoxemia เพื่อเพิ่ม oxygen ไหลเวียนบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจ

Nitrates ยามีผลขยายหลอดเลือดแดง coronary artery จึงเพิ่ม oxygen ไหลเวียนไปยังกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งยา
ในกลุ่มนี้ได้แก่ isosorbide dinitrate และ nitroglycerin (glyceryl trinitrate) ช่วงแรกเลือกเป็นยาอมใต้ลิ้น
 251
หรือสเปรย์ แตกหากอาการเจ็บหน้าอกยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยาไปแล้ว 3 ครั้ง ควรเปลีย่ นเป็นยาในรูปแบบฉีด
เข้าหลอดเลือดดํา

Chapter 27

Morphine ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยยังคงมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงแม้ได้รับยากลุม่ nitrates แล้ว หรือในผูท้ ี่มีข้อ
ห้ามใช้ยาในกลุ่ม nitrates โดยนอกจากฤทธิ์ลดปวดแล้วยังมีผลทําให้ง่วง ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลายจาก
ความวิตกกังวลอีกด้วย

Aspirin ผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีประวัติแพ้ยาหรือมีข้อห้ามใช้ aspirin ควรได้รับยาในรูปแบบ non-enteric
coated ขนาด 162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที เพื่อป้องกันการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดเพิม่ เติม

Beta-blockers ช่วยลดความต้องการใช้ oxygen ของกล้ามเนื้อหัวใจด้วยการลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลด

Coronary Heart Diseases

ความดันโลหิต และลดแรงในการบีบตัวของหัวใจ ควรพิจารณาเริม่ ให้ยา beta-blocker รูปแบบรับประทาน
ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษา

Nondihydropyridine calcium chanel blockers (diltiazem และ verapamil) อาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่
มีข้อห้ามใช้ Beta-blockers โดยเริ่มให้ยาภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดอาการเช่นเดียวกับ
beta-blocker ห้ามใช้ยานี้หากผูป้ ่วยมีอาการหัวใจล้มเหลวรุนแรง

การรักษาในระยะเฉียบพลัน
1. การรักษาแบบคุกคาม (invasive strategy) ในผู้ป่วย NSTEMI ที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือสูงควรได้รับการทํา
PCI ซึ่ ง การตั ด สิ น ใจว่ า จะทํ า PCI ภายใน 12 ชั่ ว โมงนั บ จากเกิ ด อาการ (early PCI) หรื อ หลั ง จาก 12 ชั่ ว โมง
(delayed PCI) อยู่ภายใต้ดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีแผนการทํา PCI ควรได้รับยาก่อนและหลังการทํา PCI
ดังต่อไปนี้

ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามใช้ โดยควรได้รับยากลุ่มนี้ 2 ชนิดที่ออกฤทธิ์ต่างกัน
คือ aspirin และ P2Y12 receptor inhibitors
- Aspirin ขนาด 162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที กรณีทีที่ยั งไม่ไ ด้รับยา หลั งจากนั้นเริ่มให้ aspirin
maintenance dose ใน 24 ชั่วโมงหรือวันถัดไป ขนาดยา 75-162 mg

P2Y12 inhibitors โดยยากลุ่มนี้ป้องกันไม่ให้ adenosine diphosphate (ADP) จับที่ P2Y12 inhibitor จึง
ป้อ งกั นไม่ ให้ เกล็ ดเลือ ดถู ก กระตุ้ น ส่ งผลให้ ไ ม่ เกิ ด การเกาะกลุ่ มของเกล็ ดเลื อด เนื่ อ งจากยาในรู ปแบบ
รับประทานออกฤทธิ์ช้า จึงควรให้ loading dose ก่อนการทํา PCI หลังจากนั้นจึงตามด้วย maintenance
dose
- clopidogrel : loading dose 300-600 mg, maintenance dose 75 mg OD
- Ticagrelor : loading dose 180 mg, maintenance dose 90 mg BID
- Prasugrel : loading dose 60 mg, maintenance dose 10 mg QD

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) ในผู้ป่วย NSTEMI ที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดแล้ว
ควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดร่วมด้วย เพื่อยับยั้ง activated clotting factor ชนิดต่างๆ โดยยาต้าน
การแข็งตัวของเลือดที่มีการนํามาใช้รักษา NSTEMI ได้แก่
- Unfractionated heparin (UFH) ออกฤทธิ์ยับยั้ง thrombin (factor II a) โดยอ้อม และออกฤทธิ์
ยับยั้ง activated clotting factor อื่นๆได้แก่ factot IXa,Xa,XIa และ XIIa และยังออกฤทธิ์ป้องกันการ
เปลี่ ย นจาก fibrinogen ไปเป็ น fibrin อี ก ด้ ว ย ระหว่ า งที่ ใ ช้ ย านี้ ค วรติ ด ตามค่ า activated partial
thromboplastin time (aPTT) เพื่อประเมินผลการรักษา เนื่องจากยานี้จับกับโปรตีนในร่างกายได้สูง
ทําให้ทํานายฤทธิ์ของยาได้ยาก ขนาดยาของ heparin ที่แนะนําสําหรับการทํา PCI และไม่ได้ทํา PCI คือ
60 U/kg IV (ขนาดสูงสุด 4000 U), 12 U/kg/hr (ขนาดสูงสุด 1000 U/hr)
- Low molecular weight heparin (LMWH) ออกฤทธิ์ยับยั้ง factor Xa และ thrombin เป็นหลัก
ยานี้ ส ามารถทํ า นายฤทธิ์ ต้ า นการแข็ ง ตั ว ของเลื อ ดได้ ง่ า ยกว่ า UFH ดั ง นั้ น ผู้ ที่ ไ ด้ รั บ LMWH จึ ง ไม่
252
จําเป็นต้องติดตาม aPTT หรือ anti-Xa โดยขนาดยาของ enoxaparin แนะนําสําหรับการทํา PCI และ
ไม่ได้ทํา PCI คือ 1 mg/kg q 12 hr หากผู้ป่วยมี CrCl< 30 ml/min ลดขนาดยาเหลือ 1 mg/kg OD
- Fondaparinux (anti-Xa inhibitor) ออกฤทธิ์ ยั บ ยั้ ง เฉพาะ factor Xa แบบผั น กลั บ ได้ จึ ง มี ผ ล
Unit 4

ป้องกั นการเปลี่ย นจาก prothrombin (Factor II) ไปเป็ น thrombin (Factor IIa) โดยขนาดยาของ
fondaparinux แนะนําสําหรับการทํา PCI และไม่ได้ทํา PCI 2.5 mg SC QD
- Bivalirudin (direct thrombin inhibitor) ยาออกฤทธิ์จับกับ thrombin (factor IIa) ได้โดยตรง จึง
ป้องกันการเปลี่ยนจาก fibrinogen เป็น fibrin ทําให้ไม่มีการสร้างลิ่มเลือดเกิดขึ้น สําหรับผู้ที่ไม่มีแผน
ทํา PCI ไม่แนะนําให้ใช้ยานี้ โดยขนาดยาของ Bivalirudin ในผู้ที่จะทํา PCI คือ 0.75 mg/kg IV,1.75
Cardiovascular Diseases

mg/kg/hr

ยาต้ า นเกล็ ด เลื อ ดจํ า เพาะ Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIa inhibitor) ออกฤทธิ์ ยั บ ยั้ ง GP IIb/IIa
receptor ทําให้ fibrinogen และ von Willebrand factor (vWF) ไม่สามารถจับกับ receptor ได้ ทําให้ไม่
เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด โดยให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ aspirin และ P2Y12 inhibitor ในผู้ป่วยก่อนทํา PCI
ซึ่งยากลุ่มนี้ได้แก่
- Abciximab ขนาดที่แนะนําคือ 0.25 mg/kg IV, ตามด้วย 0.125 mcg/kg/min (หยุดยา 12 ชั่วโมงหลัง
ทํา PCI) สําหรับผู้ที่ไม่ทํา PCI ไม่แนะนําให้ใช้
- Eptifibatide ขนาดที่ แ นะนํ า สํ าหรั บ การทํ า PCI และไม่ ไ ด้ ทํ า PCI คื อ 180 mcg/kg IV ตามด้ว ย 2
mcg/kg/min (ขนาดสูงสุด 15 mg/h) หยุดยา 18-24 ชั่วโมงหลังทํา PCI
- Tirofiban ขนาดที่แนะนําสําหรับการทํา PCI และไม่ได้ทํา PCI คือ 0.4 mcg/kg/minx30 นาที ตามด้วย
0.1 mcg/kg/min หยุดยา 18-24 ชั่วโมงหลังทํา PCI

2. การรักษาแบบประคับประคอง (Conservative strategy)

ผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงในการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือเสียชีวิตต่ําหรือปานกลาง สามารถพิจารณาให้การ
รักษาแบบประคับประคอง โดยหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาเพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันไปแล้ว ผู้ป่วย
ควรได้รับยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดดังต่อไปนี้

ยาต้ า นเกล็ ด เลื อ ด โดยผู้ ป่ ว ยควรได้ รั บ ยาต้ า นเกล็ ด เลื อ ด 2 กลุ่ ม คื อ aspirin และ P2Y12 receptor
inhibitors
- Aspirin ขนาด 162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที กรณีทีที่ยั งไม่ไ ด้รับยา หลั งจากนั้นเริ่มให้ aspirin
maintenance dose ใน 24 ชั่วโมงหรือวันถัดไป ขนาดยา 75-162 mg
- P2Y12 inhibitors โดยผู้ป่วยทุกรายที่ไม่ข้อห้ามใช้ ควรได้ clopidogrel หรือ ticagrelor กรณีเลือกให้
clopidogrel และเคยได้รับยามาก่อน เริ่มให้ loading dose 300-600 mg ยกเว้นผู้ที่มีอายุ 75 ปีขึ้นไป
จากนั้นให้ maintenance dose 75 mg OD

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด คือ UFH,enoxaparin และ fondaparinux ขนาดยาตามที่ได้กล่าวไปก่อนหน้า
นี้ โดย UFH ไม่ ค วรให้ ย าต่ อ เนื่ อ งนานกว่ า 48 ชั่ ว โมงเพื่ อ ป้ อ งกั น การเกิ ด heparin-induced
thrombocytopenia ส่วน enoxaparin และ fondaparinux ควรให้ยาจนกว่าผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
แต่ระยะเวลารวมไม่เกิน 8 วัน

การรักษา NSTEMI ในระยะยาว (Long-term management)

โดยผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยยา ร่วมกับการให้คําแนะนําในการปฏิบัตติ ัวเพื่อป้องกันการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายกลับเป็นซ้ํา

ยาต้านเกล็ดเลือด ผู้ป่วยควรได้รบั ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด คือ aspirin ร่วมกับ P2Y12 inhibitor เป็น
ระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี กรณีที่ได้รบั การรักษาด้วยวิธี conservative หรือได้รับการใส่ขดลวดค้ํายันชนิดไม่
เคลือบยา (bare meta stent) ส่วนผู้ที่ใส่ลวดค้ํายันชนิดเคลือบยา (drug eluting stent) ควรได้รับยาต้าน
เกล็ดเลือด 2 ชนิดเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี
 253
หลังจากนั้นผู้ป่วยควรได้รับ aspirin ขนาด 75-162 mg วันละครั้ง ตลอดไป หากผู้ป่วยแพ้ยา
aspirin ให้ใช้ clopdogrel หรือ ticagrelor เพียงชนิดเดียวตลอดชีวิต

Chapter 27

Beta-blockers ผู้ป่วยที่มีการทํางานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลงหรือมี left ventricular ejection
fraction (LVEF) ไม่เกินร้อยละ 40 ควรได้รับยาในกลุ่มนีต้ ลอดไป เว้นแต่เกิดผลไม่พึงประสงค์จากยาหรือมีข้อ
ห้ามใช้

Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEIs) หรือ Angiotensin II receptor blockers
(ARBs) มีผลช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ํา โดยควรเริม่ ยาภายใน 24 ชั่วโมงในผู้ที่มี LVEF ไม่เกินร้อยละ 40
หรือมีโรคหัวใจล้มเหลว โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โดยการให้ยาจะต้องมีการตรวจวัดระดับ K และ

Coronary Heart Diseases

การทํางานของไตเป็นระยะๆ

Aldosterone antagonists ช่วยลดโอกาสเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มี LVEF ไม่เกินร้อยละ 40 และมีประวัติ
โรคเบาหวาน หรือโรคหัวใจล้อมเหลวร่วมด้วย ได้แก่ยา spironolactone 12.5-50 mg OD และ
eplerenone 25-50 mg OD ระวังการใช้ในผู้ที่มีการทํางานของไตบกพร่อง หรือมีระดับ K สูงกว่า 5 mEq/L

Statins ปรับขนาดยาจนกว่า LDL-C ของผู้ป่วยน้อยกว่า 100 mg/dL และมีค่า HDL-C มากกว่า 45 mg/dL
ในเพศชายและมากกว่า 55 mg/dL ในเพศหญิง

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยง ได้แก่ การเลิกบุหรี่ ควบคุมอาหาร เพิม่ การรับประทานอาหาร
ที่มีเส้นใย ควบคุมน้าํ หนักให้ดัชนีมวลกายมีค่า 18-23 kg/m2 และออกกําลังกายทุกวัน เช่นเดินเร็ว

ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือ STEMI เกิดจากการอุดตันบริเวณหลอดเลือดที่มาเลี้ยงหัวใจอย่างสมบูรณ์ ส่งผล
ให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเกิดการตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยง เช่นเดียวกันกับโรคในกลุ่ม ACS ประเภทอื่นดังที่ได้กล่าวไปแล้ว

Pathophysiology เช่นเดียวกันกับโรค NSTEMI
อาการ อาการแสดง และการวินิจฉัยโรค
ผู้ป่วยมีอาการเจ็บเค้นหน้าอกร้าวไปคอ กราม หัวไหล่ แขน หรือช่องท้อง โดยอาการดังกล่าวมักเกิดขึน้ นานกว่า 20 นาที
และอาการเจ็บหน้าอกไม่ทุเลาลงเมื่อนั่งพักหรือใช้ยาอมใต้ลิ้นกลุม่ nitrates อาจพบอาการอื่นๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย
มีนศีรษะ ปวดหลัง เป็นต้น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ electrocardiogram ,ECG โดยในผู้ป่วยที่เป็น STEMI จะพบความผิดปกติ
ดังต่อไปนี้ คือ ST-segment มีการยกตัวอย่างน้อย 2 lead ต่อเนื่องกัน
การประเมินความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก ACS
การประเมินโอกาสเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายใน 30 วัน มักใช้เกณฑ์ของ TIMI risk score ดังแสดงในตารางที่ 4
ตารางที่ 27.4 TIMI risk score for STEMI
ปัจจัยเสี่ยง คะแนน การประเมินผล
อายุ 65-75 ปี 2 ปัจจัยเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับโอกาสเสี่ยง
อายุ 75 ปีขึ้นไป 3 ต่อการเสียชีวิตภายใน 30 วันดังนี้
SBP น้อยกว่า 100 mmHg 3 0 คะแนน 0.8%
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที 2 1 คะแนน 1.6%
Killip class II-IV 2 2 คะแนน 2.2 %
Class I ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลว 3 คะแนน 4.4 %
Class II มีอาการหัวใจล้มเหลวชนิดไม่รุนแรง 4 คะแนน 7.3 %
Class III มีน้ําคั่งในปอด 5 คะแนน 12.4 %
Class IV Cardiogenic shock 6 คะแนน 16.1 %
7 คะแนน 23.4 %
น้ําหนักน้อยกว่า 67 kg 1
8 คะแนน 26.8 %
มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 1
254
ปัจจัยเสี่ยง คะแนน การประเมินผล
Time to reperfusion strategy มากกว่า 4 ชั่วโมง 1 9-14 คะแนน 35.9%
Anterior ST segment elevation หรือ LBBB 1
แนวทางการรักษา
Unit 4

การบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน (Anti-ischemic and analgesic therapy)

ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาเบื้องต้นดังต่อไปนี้

Oxygen 4-8 L/min ในกรณีที่ผู้ปว่ ยมี oxygen saturation <90% หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ hypoxemia เพื่อ
เพิ่ม oxygen ไหลเวียนบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจ
Cardiovascular Diseases

Nitrates ยามีผลขยายหลอดเลือดแดง coronary artery จึงเพิ่ม oxygen ไหลเวียนไปยังกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งยาในกลุ่มนี้

ได้แก่ isosorbide dinitrate และ nitroglycerin (glyceryl trinitrate) ช่วงแรกเลือกเป็นยาอมใต้ลิ้นหรือสเปรย์ แต่
หากอาการเจ็บหน้าอกยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยาไปแล้ว 3 ครั้ง ควรเปลี่ยนเป็นยาในรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดํา อย่างไร
ก็ตาม การตอบสนองต่อยากลุ่มนีจ้ ะลดลงหากใช้ยาติดต่อกันนานเกิน 12 ชั่วโมง คาดว่าเกี่ยวข้องกับการพร่องเอนไซม์
mtALDH

Morphine ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยยังคงมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงแม้ได้รับยากกลุม่ nitrates แล้ว หรือในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ยาใน
กลุ่ม nitrates โดยนอกจากฤทธิ์ลดปวดแล้วยังมีผลทําให้ง่วง ช่วยให้ผู้ป่วยรูส้ ึกผ่อนคลายจากความวิตกกังวลอีกด้วย ควร
ระวังการใช้ในผู้ที่มีความดันโลหิตต่ํา

Aspirin ผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีประวัติแพ้ยาหรือมีข้อห้ามใช้ aspirin ควรได้รับยาในรูปแบบ non-enteric coated ขนาด 162-
325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที เพื่อป้องกันการเกาะกลุม่ ของเกล็ดเลือดเพิ่มเติม

Beta-blockers ช่วยลดความต้องการใช้ oxygen ของกล้ามเนื้อหัวใจด้วยการลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลดความดันโลหิต
และลดแรงในการบีบตัวของหัวใจ ควรพิจารณาเริม่ ให้ยา beta-blocker รูปแบบรับประทานภายใน 24 ชั่วโมงหลังเข้ารับการ
รักษา และเลือกยาที่ออกฤทธิ์จําเพาะต่อหัวใจ เช่น metoprolol, atenolol

Nondihydropyridine calcium channel blockers (diltiazem และ verapamil) อาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้
Beta-blockers โดยเริ่มให้ยาภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดอาการเช่นเดียวกับ beta-blocker ห้ามใช้ยานี้หากผู้ป่วยมีอาการ
หัวใจล้มเหลวรุนแรง
Reperfusion therapy
Reperfusion therapy เป็นการรักษาเพื่อเปิดหลอดเลือดที่มีการอุดตัน ควรทําภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากที่ผู้ป่วยเริม่
เกิดอาการเจ็บหน้าอก โดยสามารถทําได้ 2 วิธี
1) Fibrinolytic therapy เป็นการให้ยาละลายลิ่มเลือด ควรให้ยาภายใน 30 นาทีหลังได้รับการวินิจฉัยเป็น STEMI
2) Percutaneous coronary intervention therapy โดยมีเป้าหมาย คือ สามารถขยายหลอดเลือดได้ภายใน 90-120
นาที นับจากถูกส่งตัวมายังโรงพยาบาล

การรักษา STEMI ในระยะแรกด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Fibrinolytic therapy)

ผู้ป่วยที่ไ ด้รับการวินิจฉัยว่าเป็น NSTEMI และไม่สามารถส่งต่อไปรักษาโดยวิธี PCI ได้ทันทีภายใน 120 นาที ควรรีบ
รั ก ษาด้ ว ยยาละลายลิ่ ม เลื อ ด ซึ่ ง ผลของการรั ก ษาด้ ว ยยาละลายลิ่ ม เลื อ ดจะเกิ ด สู ง สุ ด หากได้ รั บ ยาภายใน 30 นาที ที่ ม าถึ ง
โรงพยาบาลและภายใน 12 ชั่วโมงนับจากเริ่มเกิดอาการ หรือภายใน 24 ชั่วโมงหากผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างต่อเนื่อง แต่
ห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดหากผู้ป่วยมีข้อห้ามดังแสดงในตารางที่ 5 โดยยาละลายลิ่มเลือดเร่งการเปลี่ยนจาก plasminogen ไป
เป็น plasmin ซึ่งทําหน้าที่ในการสลาย fibrin ที่ลิ่มเลือด ทั้งนี้ยาละลายลิ่มเลือดสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ

ยาละลายลิม่ เลือดที่ไม่จําเพาะต่อ fibrin โดยออกฤทธิ์เร่งเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น plasmin จึงเกิดการสลายลิ่ม
เลือด ยาในกลุ่มนี้คือ Streptokinase 1,500,000 IU IV ใน 30-60 นาที

ยาละลายลิม่ เลือดที่จําเพาะต่อ fibrin โดยจับกับ fibrin เฉพาะที่ลมิ่ เลือดแล้วเร่งการเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น
plasmin ในขณะที่ยาที่ไม่ได้จับกับ fibrin จะไม่สามารถเปลีย่ น plasminogen ไปเป็น plasmin ได้ ดังนั้นผู้ที่ได้รับยาที่
จําเพาะต่อ fibrin จึงมีโอกาสเลือดออกได้น้อยกว่า streptokinase โดยยาในกลุม่ นี้ได้แก่
 255
- alteplase (rTPA) น้ําหนักผู้ป่วย
≤ 67 kg ให้ในขนาด 15 mg IV bolus ตามด้วย 0.75 mg/kg IV 30 นาที ตามด้วย 0.5 mg/kg ใน60 นาที

Chapter 27
> 67 kg ให้ในขนาด 15 mg IV bolus ตามด้วย 50 mg IV 30 นาที ตามด้วย 35 mg ใน60 นาที
- tenecteplase (TNK-tPA)
< 60 kg ให้ในขนาด 30 mg IV bolus 60-69.9 kg ให้ในขนาด 35 mg IV bolus
70-79.9 kg ให้ในขนาด 40 mg IV bolus 80-89.9 kg ให้ในขนาด 45 mg IV bolus
80-89.9 kg ให้ในขนาด 45 mg IV bolus ≥ 90 kg ให้ในขนาด 50 mg IV bolus
- reteplase (rPA) ให้ในขนาด 10 U IV bolusx2doses ห่างกัน 10 นาที
นอกจากยาละลายลิ่มเลือดแล้ว ผูป้ ่วยควรได้รับยาต่อไปนีร้ ่วมด้วย

Coronary Heart Diseases

ย า ต้ า น เ ก ล็ ด เ ลื อ ด ( antiplatelet) โ ด ย ผู้ ป่ ว ย ค ว ร ไ ด้ รั บ ย า ต้ า น เ ก ล็ ด เ ลื อ ด 2 ก ลุ่ ม คื อ
aspirin และ clopidogrel อย่างน้อย 14 วันหลังจากได้รับยาละลายลิ่มเลือด หากผู้ป่วยไม่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติ
สามารถให้ยาทั้งสองต่อเนื่องไปจนครบ 1 ปี
- Aspirin ขนาด 162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที กรณีทีที่ยังไม่ได้รับยา หลังจากนั้นเริ่มให้ aspirin maintenance
dose ขนาดยา 81 mg
- Clopidogrel โดยผู้ป่วยทุกรายที่มีอายุไม่เกิน 75 ปี ควรได้ clopidogrel 300 mg loading dose ตามด้วย 75 mg
วันละครั้งใน 24 ชม.ต่อมา ส่วนผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 25 ปีขึ้นไปให้เริ่มยา 75 mg วันละครั้งได้ทันที ควรเลี่ยงการให้
loading dose เพราะเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกได้สูง

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ที่สามารถใช้ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือด คือ enoxaparin, UFH และ
fondaparinux ส่วน bivalirudin ห้ามให้ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาลายลิ่มเลือด โดยผู้ป่วยควรได้รับยาต้านการ
แข็งตัวของเลือดเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

ตารางที่ 27.5 แสดงข้อห้ามใช้/ เลี่ยงการใช้ยาละลายลิม่ เลือด

ห้ามใช้ (absolute contraindication)
มีประวัติเป็น hemorrhagic stroke หรือ stroke ที่ไม่ทราบชนิด
(ไม่จํากัดระยะเวลา)
ป่วยเป็น ischemic stroke
ได้รับบาดเจ็บรุนแรง/ ผ่าตัด/ เกิดอุบัติเหตุบริเวณศีรษะภายใน 3
สัปดาห์
มีเลือดออกในทางเดินอาหารภายใน 1 เดือน
มีประวัติเลือดออกผิดปกติ
มีการฉีกของ aorta
มีการเจาะในบริเวณที่กดไม่ได้ เช่น เจาะตับหรือไต เพื่อตรวจชิ้น
เนื้อ เจาไขสันหลัง) ภายใน 24 ชั่วโมง
เลี่ยงการใช้ (relative contraindication)
ป่วยเป็น TIA ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา
ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน
กําลังตั้งครรภ์หรือภายใน 1 สัปดาห์หลังคลอด
ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ (SBP>180 mmHg และ/หรือ
DBP>110 mmHg
Advanced liver disease
Active peptic ulcer
Prolonged or traumatic resuscitation

การรักษา STEMI ด้วยวิธี PCI ในระยะแรก (Primary PCI)

วิธีนี้จะให้ผลการรักษาทีด่ ี หากสามารถทําการเปิดขยายหลอดเลือดส่วนที่มีการอุดตันภายใน 120 นาทีนับจากผู้ป่วยถูก
ส่งตัวถึงโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย Primary PCI ควรได้รับยาต่อไปนี้

ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) ผู้ป่วยควรได้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด คือ aspirin และ P2Y12 inhibitors
- Aspirin ขนาด 162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที กรณีทีที่ยังไม่ได้รับยา หลังจากนั้นเริม่ ให้ aspirin maintenance
dose ขนาด 81-325 mg วันละครั้ง แต่หากเลือกให้ร่วมกับยา ticagrelor ควรลดขนาดยา aspirin เป็นไม่เกินวันละ
100 mg
- P2Y12 inhibitors เลือกยาชนิดใดชนิดหนึ่งต่อไปนี้
1. Clopidogrel 300-600 mg loading dose ตามด้วย 75 mg วันละครั้ง
2. Ticagrelor 180 mg loading dose ตามด้วย 90 mg วันละ 2 ครั้ง
3. Prasugrel 60 mg loading dose ตามด้วย 10 mg วันละครั้ง
256

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ( anticoagulant) คือ UFH,enoxaparin และ bivalirudin โดยไม่แนะนําให้ใช้
fondaparinux เนื่องจากไม่มผี ลยับยั้ง factor IIa จึงไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดภายหลังการสอดสายสวน

ยาต้านเกล็ดเลือดจําเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa เลือกให้เฉพาะผูป้ ่วยที่เข้ารับการใส่ stent เพื่อป้องกันการเกิดลิม่ เลือด
Unit 4

อุดตันบริเวณที่ใส่ขดลวด ยกเว้นผูท้ ี่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การทํา PCI ภายหลังการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (Rescue PCI)

ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาละลายลิม่ เลือดและมีการส่งมาทํา PCI ก่อนทําหัตถการผูป้ ่วยควรได้รับยาต่อไปนี้

ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) ผู้ป่วยควรได้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด คือ aspirin และ P2Y12 inhibitors
ถ้ายังไม่ได้รับ loading dose ให้ aspirin ขนาด 162-325 mg และ clopidogrel 300-600 mg แต่หากได้รบั loading
Cardiovascular Diseases

dose แล้ว ก็ไม่จําเป็นต้องได้รับ loading dose ซ้ําอีก สามารถให้ aspirin 81-325 mg และ clopidogrel 75 mg วัน
ละครั้งต่อได้เลย

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ( anticoagulant) สามารถให้ยาเดิมต่อได้ ยกเว้นผู้ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดร่วมกับ
fondaparinux ควรเปลีย่ นเป็นชนิดอื่น

ยาต้านเกล็ดเลือดจําเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa ให้ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับ UFH ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ที่ทํา
หัตถการ

การรักษา STEMI ด้วยยา (Non-invasive strategy)

ผู้ที่มาโรงพยาบาลหลังจากเกิดอาการนานแล้วกว่า 12 ชั่วโมง และอาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยทุเลาลงหรือไม่ได้รุนแรง
ขึ้นนั้น แสดงถึงการที่กระบวนการสลายลิ่มเลือดปกติของร่างกายสมดุลกับกระบวนการสร้างลิ่มเลือด ดังนั้นการให้ยาละลายลิม่
เลือดจึงไม่จําเป็นและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกผิดปกติ ส่วน primary PCI ทันทีก็อาจไม่ใช่ทางเลือกแรกสําหรับ
ผู้ป่วยทุกราย แต่ผู้ป่วยควรได้รับยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการสร้างลิม่ เลือดเพิ่มเติม และลด
ความเสีย่ งในการเกิดกลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดซ้ํา

ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) ในที่ไม่มีข้อห้ามใช้ ควรได้รับทั้ง aspirin และ P2Y12 inhibitor ในขนาดของ
loading dose กรณีที่ยังไม่ได้รับ

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ( anticoagulant) ผู้ป่วยควรได้รับยาชนิดใดชนิดหนึ่งดังต่อไปนี้ UFH,enoxaparin หรือ
fondaparinux แต่ไม่ควรให้ bivalirudin หากไม่มีแผนทํา PCI

การรักษา STEMI ในระยะยาว (Long term management)

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ งดสูบบุหรี่ ควบคุมอาหาร ออกกําลังกาย ควบคุมน้ําหนัก ควบคุมความดันโลหิต
140/90 mmHg และควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด โดยให้มี HbA1C<7%

การรักษาด้วยยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ํา ผู้ป่วยควรได้รับยาต่อไปนี้เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อห้วใจตายซ้ําดังนี้
- ยาต้านเกล็ดเลือด ผู้ป่วยควรได้รับ aspirin ไปตลอดชีวิต ร่วมกับ P2Y12 inhibitor โดยมีระยะเวลาการได้รับยา
ต่างกันไปตามสถานการณ์
- Beta-blockers ผู้ป่วยที่มีการทํางานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลงหรือมี left ventricular ejection fraction (LVEF)
ไม่เกินร้อยละ 40 ควรได้รับยาในกลุ่มนี้ตลอดไป เว้นแต่เกิดผลไม่พึงประสงค์จากยาหรือมีข้อห้ามใช้
- Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEIs) หรือ Angiotensin II receptor blockers (ARBs) มีผลช่วย
ป้องกันการกลับเป็นซ้ํา โดยควรเริ่มยาภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับการวินิจฉัยเป็น STEMI โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วย
มีโรคหรือภาวะร่วมต่อไปนี้ คือ ผูท้ ี่มี LVEF ไม่เกินร้อยละ 40 หรือมีโรคหัวใจล้มเหลว และโรคเบาหวาน
- Aldosterone antagonist ควรให้ในผู้ป่วย STEMI ที่เริ่มการรักษาด้วยยา ACEIs และ beta-blockers และไม่มีภาวะ
หัวใจล้มเหลว ให้เลีย่ งไปใช้ verapamil เพื่อป้องกันการเกิด cardiac remodeling และลดโอกาสเกิด ACS ซ้ํา
- Statins ควรได้รับยาในขนาดสูงทันที โดยไม่จํากัดว่าระดับ LCL-C เริม่ ต้นที่เท่าใด เพื่อหวังผลเพิ่มการทําหน้าที่ของ
เยื่อบุหลอดเลือด ทําให้ plaque ที่เป็นเหตุของหลอดเลือดแดงแข็งอยู่ในภาวะเสถียร ลดการอักเสบของหลอดเลือด
รวมทั้งยับยั้งการเกิดลิม่ เลือด (pleotropic effect) ทําการปรับขนาดยา statins เพื่อให้ได้ค่า LDL-C < 70 mf/dL
- GI protection ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดอกในทางเดินอาหารได้สูง ได้แก่
1. มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร
2. ได้รับการวินิจฉัยเป็น complicated peptic ulcer
 257
3. ติดเชื้อ Helicocbacter pylori
4. ผู้สูงอายุ
5. ได้รับยาอื่นที่เพิม่ โอกาสเสีย่ งต่อเลือดออกในทางเดินอาหาร เช่น non-steroid anti-inflammatory

Chapter 27
drugs,corticosteroids,warfarin เป็นต้น

การหลีกเลี่ยงยาหรือสารที่อาจทําให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ผู้ป่วยควรได้รับคําแนะนําให้หลีกเลี่ยงการใช้
ยาที่อาจมีผลกระตุ้นให้การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยกลุม่ ยาที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ COX-2 inhibitor หรือ
NSAIDs อื่น ยกเว้น naproxen, Sympathomimetics หรือ Metamphetamine, Hydralazine,minoxidil, Alpha-
blockers, Cocaine

Coronary Heart Diseases

วิธีการใช้ยาอมใต้ลิ้น
ข้อแนะนําวิธีการใช้
1. เมื่อมีอาการปวดหน้าอก แน่นหน้าอก หรือเจ็บหน้าอก ให้นั่งหรือนอนลง
2. อมยา 1 เม็ดไว้ใต้ลิ้น โดยปล่อยให้ยาละลายจนหมด ห้ามเคี้ยว ห้ามกลืนทั้งเม็ด ห้ามบ้วนหรือกลืนน้ําลาย
3. อาการจะดีขึ้นหลังจากอมยาไปแล้ว 5 นาที ถ้าอาการไม่ดีขึ้นดังกล่าวให้อมยาซ้ําได้ ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากอมยาเม็ดที่
2 ให้อมยาเม็ดที่ 3 แล้วรีบนําผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล
4. อาจอมยานี้เพื่อป้องกันการเกิดอาการ ก่อนประกอบกิจกรรมที่คาดว่าจะทําให้มีอาการ 5-10 นาที

เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ภูวรักษ์, สุชาดา สูรพันธุ์, ฐิติมา ด้วงเงิน .เภสัชบําบัดในโรคเรื้อรังที่พบบ่อยและกรณีศึกษา เล่ม 1. สงขลา:
ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2556.
2. โพยม วงศ์ภูวรักษ์, สุชาดา ชุติมาวรพันธ์, อภิฤดี เหมะจุฑา. คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้
ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม สภาเภสัชกรรม.


258
Unit 4
Cardiovascular Diseases

(This page is intentionally left blank)

 Chapter 28 Peripheral Artery Diseases
นศภ.ปาลิตา อุดมเจริญทรัพย์
Pathophysiology
Peripheral artery disease (PAD) เป็ น รู ป แบบหนึ่ ง ของ peripheral vascular disease เป็ น ผลมาจากการเกิ ด
systemic arterosclerosis ในหลอดเลื อ ดแดงส่ ว นที่ อ ยู่ ไ กลออกไปจากรอยแยกของ aorta คื อ lower extremities หรื อ
cerebral arteries โดยที่มีการตีบแคบของหลอดเลือดแดงเหล่านั้น โดยหลอดเลือดที่เกิดปัญหาบ่อยคือ

Femoropopliteal (80-90%)

Abdominal aorta and iliac (30%)

Tibial and peroneal (40-50%)
โดยที่ Aterosclerotic plaque มั กเกิดที่ arterial branch points ซึ่งเป็ นตําแหน่งที่มี turbulence, altered sheer
stress, intimal injury
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด PAD

สูบบุหรี่

อายุมากกว่า 40 ปี

Hypercholesterolemia

Hypertriglyceridemia

Hypertension

Hyperhomocysteinemia

Chronic renal insufficiency

Elevated C-reactive protein
อาการแสดง และการวินิจฉัย PAD
การซักประวัติและการตรวจร่างกายมักเพียงพอสําหรับการวินิจฉัยโรค โดยอาการที่พบได้บ่อยในโรคนี้คือ intermittent
claudication (IC) โดยผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณน่อง หรือขา อาจมีอาการเป็นตะคริว ตึง ขาไม่มีแรง ซึ่งมักเกิดขึ้นเมื่อมีการ
ออกแรง อาการหายไปเมือหยุดออกแรง หรือผู้ป่วยอาจมีอาการปวดน่องหรือขาแม้ขณะอยู่เฉยๆ ทังนี้ ตําแหน่งที่เกิดอาการจะอยู่
ไกลจากตําแหน่งที่มีการอุดกั้น เช่น อาการที่ตะโพก ก้นกบ ต้นขา จะมาจากตําแหน่ง aortioliac อาการที่น่อง มาจากตําแหน่ง
femoral-popliteal
เมื่ออาการของผู้ป่วยรุนแรงขึ้น เกิดเป็น acute or clitical limb ischemia ซึ่งจะมีอาการปวดอย่างฉับพลัน แม้ขณะพัก
ไม่มี pulse หรือเท้าซีด ชาและเป็นอัมพาต อาจรู้สึกเย็นหรือหนักๆบริเวณเท้า ซึ่งเกิดบ่อยกาลางคืนเมื่อขาอยู่ในลักษณะราบกับ
พื้น เมื่อห้อยเท้าอาการจะดีขึ้น
ทั้งนี้ผลการตรวจร่างกายที่พบคือ

Pedal pulse ลดลงหรือไม่มีเลย (บริเวณที่ไกลออกมาจากตําแหน่งอุดกั้น)

เสียง bruit เหนือเส้นเลือดที่ตีแคบ

ผิวเย็น ซีดหรือเขียว

เมื่อยกขาสูง กดซ้ําๆที่กล้ามเนื้อน่องพบว่าส้นเท้าซีด

เมื่อห้อยเท้านานจะเกิดเลือดคั่ง สีแดงขึ้น จะเกิดเร็วช้าหรือมากน้อย ขึ้นกับว่ามี collateral vessels หรือไม่
และความรุนแรงของการขาดเลือด

ในที่สุดเกิด peripheral edema เพราะพยายามทําให้ขา เท้าอยู่ในลักษณะที่ห้อยลงมากกว่ายกขึ้น
โดยมีค่าที่มีความไวและเจาะจงสูงสําหรับภาวะ PAD ที่ใช้ในการวินิจฉัย คือค่า Ratio of Ankle-brachial pressure
เรียก AB index (ABI)
ABI= mean (or highest ) SBP at dorsalis pedis or posterior tibia
mean (or highest ) SBP at left and right arm
260

โดยที่ค่า ≥ 1 normal
0.9-1.3 normal person at rest
0.7-0.9 mild PAD
Unit 4

0.4-0.7 moderate PAD

<0.4 severe PAD
ทํา exercise test แล้ว ABI ลดลง ช่วยสนับสนุนว่ามี PAD ในรายที่อาการคลุมเคลือ
การรักษา PAD

Nonpharmacalogic
Cardiovascular Diseases

- Stop smoking
- Walking exercise program (หนักเพียงพออย่างสม่ําเสมอ) ทําให้เดินได้นานขึ้นโดยไม่ปวด ชะลอการเกิด IC โดย
แนะนําให้เดินอย่างน้อย 30-45 นาที อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์
- Supportive measures คือ ดูแลรักษาเท้า ไม่ใช้elastic support
- Surgical intervention เช่น Stent, Revascularization
- ควบคุมหรือรักษาปัจจัยเสี่ยงร่วมอื่นๆ เช่น ไขมัน ความดันเลือด น้ําตาลในเลือด

Pharmacologic การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด โดยเป็นการให้ตลอดชีวิต ซึ่งได้แก่
1. Aspirin โดยให้ในขนาด 75-150 mg/d อาจช่วยลด cardiovascular events และลดอัตราการตาย แต่ไม่ชัดเจน
ว่าช่วยป้องกันหรือชะลอการพัฒนา PAD โดยในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ CAD หรือ CVA อยู่แล้ว ยานี้เป็น drug of
choice
2. Clopidogrel ใช้ในขนาด 75 mg/d ช่วยลด cardiovascular events และอัตราการตายได้มากกว่า aspirin แต่
เนื่องจากราคาแพงกว่า และเป็นยาที่ต้องการใบสั่งยาจากแพทย์ จึงจัดให้เป็นยารอง กรณีใช้ aspirin ไม่ได้
3. Ticlopidine ใช้ในขนาด 500 mg/d ช่วยลดcardiovascular events และอัตราการตาย แต่มีผลเสียด้านระบบ
เลือดที่รุนแรง เช่น เกล็ดเลือดต่ํา, agranulocytosis , เม็ดเลือดขาวต่ํา จึงไม่แนะนําให้ใช้ แต่จะใช้ในกรณีที่ใช้
aspirin หรือ clopidogrel ไม่ได้
4. aspirin 50 mg+dipyridamole ER 400 mg เพิ่มการลด cardiovascular events ได้ แต่ไม่มีนัยสําคัญ เพิ่มความ
เสี่ยงต่อเลือดออก จึงไม่แนะนําให้ใช้
การใช้ยารักษาภาวะ IC

Cilostazol เป็ น ยาที่ มี ก ลไก phosphodiesterase inhibitor และมี ฤ ทธิ์ vasodilator และ antiplatelet โดยใช้ ใ น
ขนาด 50-100 mg bid ซึ่งยานี้สามารถเพิ่มระยะทางการเดินได้นานขึ้นโดยไม่ปวด ห้ามใช้ใน HF ทุกราย เพราะเพิ่ม
อัตราการตาย ใช้เมื่อไม่สามารถผ่าตัดรักษาได้หรือรักษาด้วยโปรแกรมการออกกําลังกายไม่ได้ผล โดยใช้ยานี้ร่วมกับยา
ต้านเกล็ดเลือด และจะเห็นผลการรักษาเมื่อใช้ยานี้ไปและประมาณ 2-4 สัปดาห์

Pentoxifyline ใช้ในขนาด 1.2 g/d ซึ่งยานี้จะลดความหนืดของเลือด, เพิ่มความยืดหยุ่นของเม็ดเลือดแดง จึงเพิ่มการ
ไหลของเลือด เพิ่มการนําออกซิเจน มีฤทธิ์ต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด แต่ให้ผลไม่แตกต่างจากยาหลอก จึงไม่
แนะนําให้ใช้ยานี้ใน IC

การใช้ยาขยายหลอดเลือดจําพวก CCB, α-blocker, papaverine ไม่ได้ผล

Ginkgo biloba extract 120 mg/d มีประโยชน์เล็กน้อยในการรักษาภาวะ IC

เอกสารอ้างอิง
1. จุราพร พงศ์เวชรักษ์ .Pharmacotherapy for Peripheral Arterial Diseases. สงขลา: ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะ
เภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2553.


 Chapter
29 Heart Failure
นศภ.ปาลิตา อุดมเจริญทรัพย์
Heart failure
ภาวะหัวใจล้มเหลว มีสาเหตุจากความผิดปกติของการทํางานของหัวใจส่งผลให้หัวใจไม่สามารถรับเลือดได้ตามปกติ หรือ
หัวใจไม่สามารถบีบตัวส่งเลือดซึ่งมีออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้เพียงพอ
Pathophysiology
การทํางานของหัวใจผิดปกติชนิดต่างๆส่งผลให้ cardiac output ลดลงและไม่พียงพอแก่ความต้องการของร่างกาย
ร่างกายจึงมีกลไกชดเชยเพื่อทําให้ร่างกายไหลเวียนของเลือดปกติด้วยการกระตุ้นระบบต่างๆดังนี้
1. Sympathetic nervous system (SNS) เมื่อ cardiac output ลดลงจะกระตุ้นการหลั่ง norepinephrine เพื่อเพิ่ม
แรงการบีบตัวของหัวใจ และเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ ข้อเสียกระตุ้น SNS คือ เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการ
เพิ่มการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ และเสี่ยงต่อหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
2. Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) การลดลงของ cardiac output จะทําให้เลือดไปเลี้ยงที่ไตลดลง
ไตจึงมีกลไกชดเชยด้วยการลดการขับน้ําและเกลือโซเดียมที่หน่วยไต (เพิ่ม preload) และกระตุ้นการหลั่ง rennin เพื่อเปลี่ยน
angiotensinogen ให้ เ ป็ น angiotensin I จากนั้ น angiotensin I จะถู ก เปลี่ ย นต่ อ เป็ น angiotensin II โดย angiotensin
converting enzyme หลังจากนั้น angiotensin II ทําให้หลอดเลือดหดตัว (เพิ่ม afterload) และในระยะยาวทั้ง angiotensin II
และ aldosterone จะทําให้เกิด tissue fibrosis ได้
3. Neurohormonal systems อื่นๆ ร่างกายยังมีกระบวนการหลั่งฮอร์โมนอื่นๆที่จะช่วยเพิ่ม cardiac output ดังนี้
a. Endothelin-1 (ET-1) สร้างจากหลายแหล่งรวมทั้งเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ผลของการกระตุ้นคือจะเพิ่มอัตราการเต้น
ของหัวใจ และจะเกิด cardiac remodeling ในระยะยาว
b. Natriuretic peptides ซึ่งผลของการหลั่งสารนี้คือ ทําให้หลอดเลือดขยายตัว, เพิ่มการขับน้ําและเกลือออกจาก
ร่างกาย, ยับยั้งการดูดกลับเกลือโซเดียมที่ collecting tubule ซึ่งเป็นผลทางอ้อมจากการยับยั้งการหลั่ง aldosterone, ลดการ
กระหายน้ําและเกลือจากการยับยั้งการหลั่ง vasopressin ที่ pituitary และลดการเกิด ventricular hypertrophy
c. Arginine vasopressin ทําให้ หลอดเลือ ดหดตัวและแรงบีบ ตัวของหัว ใจเพิ่มขึ้ น นอกจากนี้ยั งมีผลกระตุ้น V2
receptor ที่ collecting duct ที่หน่วยไตทําให้เพิ่มการดูดกลับน้ําเข้าสู่ร่างกาย
4. Ventricular hypertrophy and remodeling เมื่อเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจทํางานหนัก ทําให้เกิดการหนาตัวขึ้นของผนัง
กล้ามเนื้อหัวใจโดยเฉพาะหัวใจห้องล่าง นําไปสู่การเกิด cardiac remodeling คือ มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่าง ขนาด โครงสร้าง และ
การทํางานของหัวใจ ทําให้การหดและคลายตัวของหัวใจลดลง เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย และหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิด HF
เกิดจากความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ หรือโรคของหลอดเลือด โดยสาเหตุหลักคือ โรคหลอด
เลือดหัวใจตีบ โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ และโรคความดันโลหิตสูง หรืออาจเกิดจากการได้รับยาหรือสารเคมีบาง
กลุ่ม เช่นน anthracyclines, cyclophosphamide, tratsuzumab
อาการ อาการแสดง และการวินิจฉัยโรค
อาการและอาการแสดงของภาวะหั วใจล้ มเหลวเฉีย บพลัน ได้ แก่ หายใจลํา บาก อ่อ นเพลี ย ไม่ สามารถทํา กิจ วัต ร
ประจําวันได้ตามปกติ และอาการอื่นๆที่เกิดจากการคั่งของน้ํา เช่น ขาบวม มีน้ําคั่งในช่องปอดหรือเยื่อหุ้มปอด เป็นต้น
การประเมินความรุนแรงของ HF
บ่งตามค่า LEVF เป็น systolic และ diastolic heart failure แล้ว ยังแบ่งประเภทตามอาการและความสามารถในการ
ทํากิจวัตรประจําวันของผู้ป่วย เกณฑ์ที่นิยมใช้ คือ New York Heart functional class (HYHA FC) ซึ่งใช้ประเมินสภาวะของ
ผู้ป่วยขณะนั้น นอกจานี้ยังมีการแบ่งประเภทของภาวะหัวใจล้มเหลวตามปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคร่วมของ
ผู้ป่วย ซึ่งใช้เกณฑ์ของ American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA) ในการประเมินทั้ง
NYHA FC และ ACC/AHA ดังแสดงในตารางที่ 1
262
ตารางที่ 29.1 การแบ่งระดับภาวะหัวใจล้มเหลวตาม ACC/AHA stage และ NYHA functional class
ACC/AHA stage NYHA functional class
A -
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อ HF เช่น โรค HT, DM แต่การทํางานของหัวใจ
Unit 4

ยังคงเป็นปกติ และไม่มีอาการของ HF
B I (asymptomatic)
เป็ น โรคเกี่ ย วกั บ หั ว ใจ เช่ น กล้ า มเนื้ อ หั ว ใจขาดเลื อ ด, LV - ผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจ แต่ไม่มีอาการแสดงของ HF
hypertrophy, LV systolic dysfunction - ผู้ป่วยสามารถทํากิจวัตรประจําวันได้ตามปกติ
C II (mild HF)
Cardiovascular Diseases

เป็นโรคเกี่ยวกับหัวใจและเคยมี/กําลังมีอาการของ HF - มีอาการแสดงของ HF ถ้าทํากิจกรรมที่ออกแรงปานกลาง

- ผู้ป่วยสามารถทํากิจวัตรปรําวันได้บางส่วน
III (moderate HF)
- มีอาการแสดงของ HF แม้ทํากิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมาก
- ผู้ป่วยแทบทํากิจวัตรประจําวันด้วยตัวเองไม่ได้
D IV (severe HF)
Refractory HF ที่ ไ ม่ ต อบสนองต่ อ การรั ก ษาด้ ว ยยา ต้ อ ง - มีอาการแสดงของ HF แม้ในขณะพัก หรืออาการรุนแรงจน
รักษาด้วยวิธีผ่าตัดหรือเครื่องกระตุ้นหัวใจ ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือได้ยาเพิ่มการบีบตัว
ของหัวใจ
- ผู้ป่วยไม่สามารถทํากิจวัตรประจําวันได้ด้วยตัวเอง
การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic Heart failure, CHF)
อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยภาวะโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง คือ บวมน้ํา น้ําคั่งในปอด หายใจไม่สะดวก อาการดังกล่าว
บรรเทาได้ด้วยยาขับปัสสาวะ แต่ไม่ควรใช้ยาขับปัสสาวะเป็นยาหลักเพียงชนิดเดียว เพราะร่างกายจะมีการชดเชยการเสียน้ําและ
เกลือแร่ด้วยการกระต้น RASS เพิ่มขึ้น ทําให้อาการของผู้ป่วยรุนแรงมากขึ้น จึงควรใช้ยาขับปัสสาวะร่วมกันกับยาในกลุ่มอื่นๆที่
ช่วยการชะลอการดําเนินไปของโรค โดยการเลือกใช้ยาชนิดใดนั้นขึ้นกับประเภทและความรุนแรงของภาวะหัวใจล้มเหลว

ยาขับปัสสาวะ (Diuretics)
ช่วยบรรเทาอาการน้ําและเกลือคั่งในร่างกายได้อย่างรวดเร็ว โดยที่ยาไม่ช่วยลดอัตราการเข้ารักษาในโรงพยาบาล
และลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย
- ยาขับปัสสาวะในกลุ่ม Loop คือ furosemide เป็นยาขับปัสสาวะที่มีประสิทธิภาพสูงเมื่อเทียบกับยาขับ
ปัสสาวะกลุ่มอื่น ออกฤทธิ์ได้ในผู้ที่มีการทํางนของไตบกพร่อง โดยการให้ยาในกลุ่มนี้ควรทําร่วมกันกับการจํากัดปริมาณเกลือที่
บริโภค เพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา และลดโอกาสการดื้อต่อยาขับปัสสาวะ
- ยาขับปัสสาวะในกลุ่ม thiazides ได้แก่ HCTZ และ indapamide โดยยาในกลุ่มนี้จะมีประสิทธิภาพที่ลดลง
หากใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง ทั้งนี้การเพิ่มขนาดยาไม่มีผลเพิ่มการขับน้ําและโซเดียม เนื่องจาก thiazides ขับน้ําได้น้อย จึง
ไม่นิยมใช้ยานี้ในภาวะหัวใจล้มเหลว
- ยาขับปัสสาวะกลุ่ม potassium sparing ได้แก่ amiloride และ triamterine ซึ่งสามารถขับโซเดียมได้น้อย
แต่มีประโยชน์ในการเสริมฤทธิ์กับยาในกลุ่ม loop และ/หรือ thiazide ด้วยการลดการขับโพแทสเซียมทางปัสสาวะ ลดการเกิด
alkalosis และเพิ่มการขับน้ํา
การรักษา diastolic heart failure
diastolic heart failure (LVEF มากกว่าร้อยละ 40) ปัจจุบันไม่มีข้อมูลที่แสดงว่ายากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจะช่วยชะลอการ
ดําเนินของโรคและลดโอกาสการเข้ารับการรักษาตัวได้อย่างชัดเจน ดังนั้น การรักษาโรคร่วมที่เป็นสาเหตุของ diastolic heart
failure อย่างเหมาะสม
การรักษา systolic heart failure
กลุ่มยาที่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ angiotensin converting enzyme, angiotensin II receptor blocker,
beta blockers และ aldosterone antagonists ส่วน digoxin สามารถบรรเทาอาการลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้ แต่ไม่
ลดโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
 263
ตารางที่ 29.2 แสดงแนวทางเลือกใช้ยาในผู้ป่วย systolic heart failure
ACC/AHA กลุ่มยาที่เลือกใช้
A ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ACEIs หรือ ARBs

Chapter 27
B Structural heart failure ACEIs หรือ ARBs
beta blockers
C Symptomatic HF ACEI หรือ ARB, beta blockers, ยาขับปัสสาวะ, ยาสําหรับผู้ป่วยเฉพาะราย
- aldosterone antagonist
- ARBs
- Digoxin

Heart Faiulre
- Isosorbide dinitrate + hydralazine
D Refractory HF เช่นเดียวกับ stage C
Renin-angiotensin system inhibitors
การกระตุ้น rennin-angiotensin system มากกว่าปกติก่อให้เกิดผลเสียในแง่เร่งการดําเนินของโรคให้รุนแรงมากยิ่งขึ้น
ดังนั้นจึงต้องยับยั้งการกระตุ้นระบบดังกล่าวด้วยยา ได้แก่ ACEIs, ARBs ส่วน aliskiren กําลังอยู่ในระหว่างการศึกษาในผู้ป่วย HF
Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEIs)
ออกฤทธิ์ยับยั้งการจับของ angiotensin II กับ receptor โดยตรง โดยยาในกลุ่มนี้ลดการเกิด LV remodeling และลด
อัตราการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลวได้เช่นเดียวกับกลุ่ม ACEIs แต่ยาในกลุ่ม ARBs เป็นทางเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถใช้
ยาในกลุ่ม ACEIs ได้
Beta blockers
ยา bisoprolol, carvedilol และ metoprolol succinate ชนิ ด ออกฤทธิ์ เ นิ่ น สามารถลดอั ต ราการเข้ า รั ก ษาใน
โรงพยาบาล และลดความเสี่ยงในการเสียชีวิตได้ ซึ่งการเริ่มยาในกลุ่มนี้ควรทําในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของ HF
เพราะยามีผลลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทําให้ cardiac output ลดลง อาจส่งผลให้อาการหัวใจล้มเหลวของผู้ป่วยเลวลงได้ และห้าม
เริ่มยาในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการของหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือเพิ่งหายจากอาการดังกล่าว นอกจากนี้ห้ามให้ยาในผู้ทีมีโรคหืดหรือ
ปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ควบคุมอาการไม่ได้
Aldosterone antagonists
ได้แก่ spironolactone และ eplerenone ออกฤททธิ์ยับยั้ง aldosterone ไม่ให้จับกับ receptor ที่กล้ามเนื้อหัวใจ
และผนังหลอดเลือด จึงสามารถป้องกันการเกิด fibrosis ที่กล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด ข้อควรระวังในการใช้ aldosterone
antagonists คือ ภาวะ K สูง โดยเฉพาะในผู้ที่มีการทํางานของไตลดลง ในผู้สูงอายุ รวมทั้งกรใช้ยานี้ร่วมกับยากลุ่ม ACEIs หรือ
ARBs
Isosorbide dinitrate และ hydralazine
Isosorbide dinitrate ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดดํา (ลด preload) ส่วน hydralazine ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดง
(ลด afterload) โดยการใช้ยา 2 ชนิดดังกล่าวร่วมกันนั้น ควรเลือกใช้สําหรับผู้ป่วย CHF ที่มีข้อห้ามใช้ยาหลัก หรือใช้ยาหลักใน
ขนาดที่เหมาะสมแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองการรักษา
Digoxin
ออกฤทธิ์เพิ่มแรงในการบีบตัวของหัวใจ (positive inotropic) ทําให้ cardiac output โดยการใช้ยานี้ควรปรับขนาดยา
เพื่อให้มีระดับยาในเลือดระหว่าง 0.5-1 ng/L และควรติดตามการทํางานของไต และระดับ K ในเลือดเป็นระยะๆ เนื่องจากภาวะ
K ต่ําอาจเสริมการเกิดพิษจากยา Digoxin ได้
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการกระตุ้นการเกิด HF ดังนี้

จํากัดปริมาณน้ําต่อวันไม่เกิน 2 ลิตร

จํากัดปริมาณโซเดียมต่อวันไม่เกิน 2 กรัม

จํากัดปริมาณเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

ลดการบริโภคอาหารที่มีไขมันและคอเลสเตอรอลต่ํา

งดสูบบุหรี่
264
การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Decompensated Heart Failure, ADHF)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน คือ การที่ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงของ HF ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันและรุนแรงจน
เป็นเหตุต้องเข้ารับการรักษา ซึ่งมักจะมีอาการแสดงดังต่อไปนี้

กลุ่มอาการน้ําเกิน เช่น หอบเหนื่อย หายใจไม่สะดวก แขนขาบวม ท้องมาน เป็นต้น
Unit 4

กลุ่มอาการที่เกิดจาก cardiac output ลดลง เช่น ปลายมือปลายเท้าเย็น คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ความดันโลหิตต่ํา

การทํางานของไตลดลงและการรับรู้ลดลง
เป้าหมายเร่งด่วนในการรักษาภาวะดังกล่าว คือ การบรรเทาอาการน้ําเกิน และเพิ่มเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ
ของร่างกายอย่างเพียงพอ
Cardiovascular Diseases

Fluid overload Cardiac output and Fluid overload Cardiac output

overload

IV furosemide MAP ≤ 50 mmHg MAP > 50 mmHg IV fluid จนกระทั่ง

SBP < 90 mmHg หรือ PCWP หรือ CVP >15
IV dopamine Renal function ? mmHg
Furosemide continuous
infusion ± ยาขับปัสสาวะ ใช่ ไม่ใช่
กลุ่มอื่น
IV inotrope ± IV furosemide± MAP >50 mmHg MAP≤50mmHg
IV furosemide IV vasodilator
ตามที่ทนได้
Hemodialysis SBP < 90 mmHg หรือ
Renal function?

ใช่ ไม่ใช่

PCWP-pulmonary capillary wedge pressure, IV inotrope IV vasodilator

MAP-mean arterial pressure
ภาพที่ 29.1 แนวทางการรักษาโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
ยาขับปัสสาวะ
ยาขับปัสสาวะที่เหมาะสมในภาวะการรักษาผู้ป่วย ADHF ที่มีอาการจากภาวะน้ําเกิน คือ furosemide เนื่องจากเป็นยา
ที่มีประสิทธิภาพในการกําจัดน้ําและเกลือได้ดีที่สุดเมื่อเทียบกับยาปัสสาวะอื่นๆ ควรเลือกใช้ยารูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดําใน
ขณะที่ผู้ป่วยมีอาการ เพราะการเกิดน้ําคั่งตามส่วนต่างๆของร่างกาย รวมทั้งที่เยื่อบุอาหาร ส่งผลดูดซึมยารูปแบบรับประทานได้
น้อย และช้า ในผู้ที่ไม่เคยได้ยา furosemide มาก่อนอาจเริ่มที่ขนาดยา 20-40 mg ส่วนผู้ที่เคยได้รับยามาก่อนแล้ว ให้เริ่มยาฉีด
เข้าหลอดเลือดดําในขนาดที่สูงกว่าเดิม โดยในระหว่างการใช้ยาขับปัสสาวะควรติดตามระดับ K, Mg อย่างใกล้ชิด เพราะถ้าระดับ
ต่ําเกินไปอาจทําให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ อาจเกิดภาวะขาดน้ํา แล้วส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงที่ไตลดลงต่อไป อาจทําให้เกิดภาวะไต
บกพร่องเฉียบพลัน และความดันโลหิตต่ําตามมาได้
ยาเพิ่มแรงในการบีบตัวของหัวใจ (Inootrope)
ได้แก่ dobutamine และ milrinone โดยยา milrinone เลือกใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับยา beta blockers ก่อนเข้ารับการ
รักษาในโรงพยาบาล แต่การใช้ยาอาจทําให้ความดันโลหิตต่ําได้เนื่องจากยามีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ในขณะที่ dobutamine
นอกจากกระตุ้น beta-1 แล้วยังไปกระตุ้น beta-2 (หลอดเลือดส่วนปลายคลายตัว) และ alpha-1 (หลอดเลือดหดตัว) จึงพบ
อุบัติการณ์ความดันโลหิตต่ําได้น้อย
 265
ยาขยายหลอดเลือด
ได้แก่ nitroglycerine และ sodium nitroprusside สามารถช่วยลด preload และ afterload ทําให้อาการหอบเหนื่อย
หายใจไม่สะดวกจากการมีน้ําคั่งในปอดของผู้ป่วยทุเลาลง แต่การใช้ยานี้ทําให้มีความดันโลหิตต่ํา จึงห้ามใช้หากผู้ป่วยมี systolic

Chapter 27
blood pressure น้อยกว่า 90 mmHg หรือมีอาการแสดงของความดันโลหิตต่ํา

เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ภูวรักษ์, สุชาดา สูรพันธุ์, ฐิติมา ด้วงเงิน. เภสัชบําบัดในโรคเรื้อรังที่พบบ่อยและกรณีศึกษา เล่ม 1. สงขลา:
ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2556.

Heart Faiulre

266
Unit 4
Cardiovascular Diseases

(This page is intentionally left blank)

 Chapter 30 Stroke
นศภ.ปาลิตา อุดมเจริญทรัพย์
Stroke
โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ โรคหลอเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Ischemic
stroke) และโรคหลอดเลือดสมองแตก (hemorrhagic stroke) ทั้งนี้ภาวะ hemorrhagic stroke มีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย
เช่น จาก trauma หรือเกิดจากภาวะเส้นเลือดแตกภายหลังจากการเกิด ischemic stroke ทั้งนี้การรักษาภาวะ hemorrhagic
stroke คือ การผ่าตัด การให้สารน้ก หรืออาจให้ยาลดความดัน
ส่วนโรคหลอดเลือดสมองตับหรืออุดตัน (Ischemic stroke) สามารถพบได้มากกว่าภาวะโรคหลอดเลือดสมองแตก โดยมี
สาเหตุมาจากหลอดเลือดแดงแข็ง หรืออาจเกิดจากสาเหตุของการอุดตันโดยลิ่มเลือดจากหัวใจ ทั้งนี้ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค
ดังกล่าว ได้แก่

ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถแก้ไขได้ ได้แก่ อายุที่มากขึ้น (> 55 ปี) น้ําหนักแรกคลอดน้อยกว่า 2,500 กรัม เพศ
หญิง เชื้อชาติ (American Indians) และมีประวัติบุคคลในครอบครัวป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน

ปัจจัยเสี่ยงที่สามารถแก้ไขได้ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากพฤติกรรมการดํารงชีวิตหรือโรคประจําตัว ได้แก่ โรคความดัน
โลหิตสูง โรคเบาหวาน ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ การมีพยาธิสภาพที่หัวใจ ผู้ที่มีภาวะแข็งตัวของหลอดเลือด
carotid ที่ไ ม่แสดงอาการ การสูบบุหรี่ การรับประทานยาคุมกําเนิด หญิงวัยหมดประจําเดือนที่ไ ด้รับฮอร์โมน
ทดแทน อาหารและภาวะโภชนาการ การขาดการออกกําลังกาย ภาวะอ้วน Sickel cell disease
Pathophysiology
โรคหลอดเลือดสมองตับเกิดจากการอุดกั้นของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงที่สมอง โดยส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการสะสมของ
ไขมันและเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบบริเวณผนังด้านในของหลอดเลือดแดง ทําให้ผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้น เมื่อมีการ
หลุดลอกของแผ่นไขมันก็จะกระตุ้นกระบวนการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดด จนเกิดเป็นลิ่มเลือดอุดตันและเลือดไม่สามารถไหลผ่าน
ไปเลี้ยงสมองได้ ทําให้เซลล์สมองเริ่มขาดเลือด ซึ่งถ้ามีการอุดกั้นโดยสมบูรณ์จะทําให้เซลล์สมองบริเวณนั้นตายภายใน 4-10 นาที
โดยสามารถเกิดได้โดยกลไกหลัก 2 กลไก คือ necrotic pathway ซึ่งเป็นความเสียหายที่เกิดกับ cytoskeletal ของเซลล์อย่าง
รวดเร็ว เนื่องจากขาดพลังงาน และ apoptotoc pathway ซึ่งเกิดจากการเข้าสู่ programmed cell death
เมื่อพิจารณาตามลักษณะของเนื้อเยื่อสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ คือ การอุดตันของหลอดเลือดสมอง
ชั่วคราว (transient ischemic stroke; TIA) และโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน โดย TIA เป็นการบกพร่องของระบบประสาท
ชั่วคราว ซึ่งมีสาเหตุมาจากการที่สมองบางส่วน (focal brain) ไขสันหลัง หรือจอประสาทตาขาดเลือด โดยยังไม่มีการตายของ
เนื้อเยื่ออย่างเฉียบพลัน ส่วนโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเป็นภาวะที่มีการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดสมองจนมีการตาย
ของเนื้อเยื่อสมองแล้ว ทั้งนี้ระยะเวลาของการเกิดอาการแสดงอาจไม่สามารถช่วยในการแยกโรคได้อย่างชัดเจน เนื่องจากผู้ป่วยที่มี
อาการของโรคน้อยกว่า 24 ชั่วโมงตามนิยามเดิม ประมาณ 1 ใน 3 มีการตายของเนื้อเยื่อสมองแล้วและอาจทําให้การรักษาไม่
ทันท่วงที
อาการ อาการแสดง และการวินิจฉัยแยกโรค
ผู้ป่วยจะมีอาการดังต่อไปนี้

มีอาการอ่อนแรงครึ่งซีกหรืออัมพาตครึ่งซีกอย่างเฉียบพลัน

สูญเสียการมองเห็นโดยตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง

เห็นภาพซ้อน

มีอาการพูดไม่สื่อความหรือสูญเสียการสื่อความ (aphasia)

มีอาการเดินเซ รู้สึกเหมือนบ้านหมุน กล้ามเนื้อตากระตุก

ความรู้สึกตัวลดลงอย่างเฉียบพลัน
การวินิจฉัยแยกโรค ทําได้โดยการตรวจด้วยเคื่องสร้างภาพด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า หรือ CT scan โดยผู้ป่วยควรได้รับ
การตรวจภายใน 25 นาทีที่มาถึงโรงพยาบาล นอกจากนี้ ประวัติของการเริ่มเกิดอาการแสดงก็มีความสําคัญเพื่อใช้ประกอบการ
ตัดสินในในการให้ยาละลายลิ่มเลือด การสอบถามถึงเวลาเริ่มของการเกิดอาการ อาจทําได้ไม่ง่ายนัก เนื่องจากผู้ป่วยอาจไม่สื่อสาร
ได้
268
แนวทางการรักษา
เป้าหมายการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันคือ ลดการตายของเนื้อสมองให้น้อยที่สุด เพื่อลดอัตราการตาย
และภาวะทุพพลภาพในระยะยาว ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการกลับเป็นซ้ําของโรค
Unit 4

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน
ยาที่แนะนําให้ใช้เป็นลําดับแรกในการรักษา ได้แก่ ยาละลายลิ่มเลือด rt-PA (recombinant tissue-type plasminogen
activator) หรือ alteplase และยา aspirin เท่านั้น หากไม่มีข้อห้ามใช้ โดยผู้ป่วยควรได้รับ rt-PA ภายใน 3 ชั่วโมงและ aspirin
ภายใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการของโรค

การใช้ยาละลายลิ่มเลือด rt-PA
Cardiovascular Diseases

ผู้ป่วยควรได้ยาดังกล่าวภายใน 3 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ จะได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยา แต่สามารถยืด

ระยะเวลาดังกล่าวได้ถึง 4.5 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการ โดยการให้ยา rt-PA ต้องคํานึงถึงความปลอดภัยของ
ผู้ป่วยเป็นหลัก โดยห้ามใช้ยาดังกล่าวในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

สงสัยว่ามีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางร่วมด้วย

มีประวัติการได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือเกิดโรคหลอดเลือดสมองในช่วง3 เดือนที่ผ่านมา

มีการเจาะหลอดเลือดแดงในต่ําแหน่งที่ไม่สามารถห้ามเลือดได้ในช่วง 7 วันที่ผ่านมา

มีประวัติหลอดเลือดสมองแตกมาก่อน

มีภาวะ intracranial neoplasm, arteriovenous malformation หรือ aneurism

เพิ่งเคยได้รับการผ่าตัดสมองหรือไขสันหลัง

ความดันโลหิตสูงกว่า 185/110 mmHg

มีภาวะเลือดออกภายใน

รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดและมีค่า INR>1.7

มีประวัติได้รับยา heparin ในช่วง 48 ชั่วโมงที่ผ่านมา โดยมีค่า aPTT มากกว่าขอบบนของช่วงปกติ

ใช้ ย าที่ มี ฤ ทธิ์ direct thrombin inhibitors หรื อ direct factor Xa inhibitor ที่ มี ก ารเพิ่ ม ขึ้ น ของผล
ตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความไวต่อยาดังกล่าว เช่น aPTT,INR หรือ factor Xa activity

มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 cell/mm3

มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ํากว่า 50 mg/dL

จากผลการตรวจเอกซ์เรย์ดคอมพิวเตอร์พบเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ
ส่วนผู้ป่วยที่มี่ลักษณะดังนี้ควรพิจารณาถึงผลดีและผลเสียจากการใช้ยาอย่างรอบคอบ

มีอาการเพียงเล็กน้อยหรืออาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว

ตั้งครรภ์

มีอาการชักหลังจากเริ่มมีอาการของโรค

ได้รับการผ่าตัดหรือการบาดเจ็บที่รุนแรงในช่วง 14 วันที่ผ่านมาก

มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะในช่วง 21 วันที่ผ่านมา

มีประวัติการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายอย่างเฉียบพลันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา

การใช้ยา Aspirin
ควรเริ่มให้ยาภายใน 48 ชั่วโมงหลังเกิดโรค โดยแนะนําให้ใช้ร่วมกับยา rt-PA โดยให้ยา aspirin ในขนาด 160-325
mg หลังจากให้ยา rt-PA ไปแล้ว 24 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก
การให้ยาลดความดันโลหิตใน acute ischemic stroke
เลือกใช้ยาลด BP ที่สามารถปรับขนาดได้ง่าย และเลือกยาที่มีผลต่อ cerebrovascular น้อยที่สุด ได้แก่ labeterol,
nitroprusside หรือ nicardipine IV โดยในรายที่ได้รับ rt-PA รักษาระดับของ BP เป้าหมายอยู่ที่ไม่เกิน 180/105 เป็น
เวลา 24 ชม. ส่วนในรายที่ไม่ได้รับ rt-PA ไม่ควรลดความดันโลหิตเร็วหรือมากเกินไป โดยต้องลดไม่เกิน 15% ใน 24 ชม.
แรก
 269
การป้องกันการกลับเป็นซ้ําของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน

การควบคุมปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค
ต้องควบคุมปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคทั้งหมด เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

Chapter 27
การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น

การป้องกันการกลับเป็นซ้ําของโรคโดยการใช้ยา โดยผู้ป่วยทุกรายที่เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบจากภาวะหลอด
เลือดแดงแข็ง ควรได้รับการป้ องกันการกลับเป็นซ้ํา ด้วยยาต้า นการเกาะกลุ่มของเกล็ดดเลือ ด ได้แก่ aspirin,
clopidogrel,ticlopidine และยาผสมของ aspirin/dipyridamole ดังรายเอียดต่อไปนี้
- Aspirin เป็นยาที่สามารถช่วยป้องการการกลับเป็นซ้ําของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันได้ ขนาดที่แนะนําคือ
50-325 mg/วัน

Heart Faiulre
- clopidogrel โดยแนะนําให้ใช้ในขนาด 75 mg/วัน เป็นยาทางเลือกในการป้องกันการกลับเป็นซ้ําในโรคหลอด
เลือดสมองตีบหรืออุดตัน เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถใช้ aspirin หรือยาผสม aspirin/dipyridamole ได้
- Ticlopidine ใช้ในขนาด 250 mg วันละ 2 ครั้ง สามารถลดการกลับเป็นซ้ําของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุด
ตันได้ ผลไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้คือ ผื่น อาการท้องร่วง หรือ thrombocytopenia และภาวะ neutropenia ได้
แต่อุบัติการณ์ไม่สูง จึงแนะนําให้ใช้ยาเป็นทางเลือกสุดท้าย
นอกจากยาที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว ยังมียาอีกชนิดหนึ่งที่แนะนําให้ใช้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ําของโรคหลอด
เลือดสมองตีบหรืออุดตันในผู้ป่วยที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดแข็ง คือยา cilostazol ซึ่งเป็นยาอีกชนิดหนึ่งที่ออก
ฤทธิ์ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด โดยยับยั้ง phosphodiesterase III โดยยานี้สามารถลดอัตราการกลับเป็น
ซ้ําของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันได้ ซึ่งขนาดที่แนะนําของยานี้คือ 100 mg วันละ 2 ครั้ง ส่วนผลไม่พึง
ประสงค์ที่อาจเกิดขึ้น คือ อาการปวดศีรษะ อาการเวียนศีรษะ อาการทางระบบทางเดินอาหาร ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว
เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ภูวรักษ์, สุชาดา สูรพันธุ์, ฐิติมา ด้วงเงิน .เภสัชบําบัดในโรคเรื้อรังที่พบบ่อยและกรณีศึกษา เล่ม 1. สงขลา:
ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2556.
2. จุราพร พงศ์เวชรักษ์ . การใช้บําบัดในโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด. สงขลา: ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะ
เภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2553.


270
Unit 4
Cardiovascular Diseases

(This page is intentionally left blank)

 UNIT 5
Endocrine and Hormonal System Disorders

Chapters
31 Diabetes Mellitus
32 Thyroid Disorders
33 Adrenal Gland Disorders
34 Gynecologic Disorders
35 Drug Use in Pregnancy and Lactation
36 Contraceptives

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter
31 Diabetes Mellitus
นศภ.สุวิมล ทิพย์วารี
Pathophysiology & classification
ระดับน้ําตาลในกระแสเลือดโดยปกติจะถูกควบคุมด้วยฮอร์โมนซึ่งผลิตจากเซลล์ของตับอ่อน ฮอร์โมนที่สําคัญในการ
ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด คือ
1.อินซูลิน ผลิตจาก β – cell ของ islet of Langerhans คอยควบคุมไม่ให้ระดับน้ําตาลภายในเลือดสูงเกินไป
2.กลูคากอน ผลิตจาก α – cell ของ islet of Langerhans คอยควบคุมไม่ให้ระดับน้ําตาลภายในเลือดต่ําเกินไป
เบาหวาน เกิดจากความผิดปกติของร่างกายที่มีการผลิตฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอ ส่งผลทําให้ระดับน้ําตาลในกระแส
เลื อ ดสู ง เกิ น โดยปกติ น้ํ า ตาลจะเข้ า สู่ เ ซลล์ ร่ า งกายเพื่ อ ใช้ เ ป็ น พลั ง งานภายใต้ ก ารควบคุ ม ของฮอร์ โ มนอิ น ซู ลิ น ซึ่ ง ผู้ ที่ เ ป็ น
โรคเบาหวานร่างกายจะไม่สามารถนําน้ําตาลไปใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลจึงทําให้ระดับน้ําตาลในเลือดสูงขึ้น
ตารางที่ 31.1 แสดงการเปรียบเทียบความแตกต่างของเบาหวานประเภท 1 และ 2
Type 1 diabetes Type 2 diabetes

เกิดจาก cellular-mediated autoimmune *
เกิดจากการที่ร่างกายมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistant)

ทําลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อน และมีการหลั่งอินซูลินลดลง (insulin deficiency)

ตับอ่อนไ่ม่ทํางาน ทําให้ขาด insulin
ตับอ่อนทํางานไม่ปกติ คือ มีการหลั่งอินซูลินมากหรือน้อยเกินไป

Onset age < 40 มักเกิดตอนเด็ก
Onset age > 40 (มักเป็นอายุประมาณ 30-40 ปีขึ้นไป)

อาการแสดงทั่วไป คือ polyphagia (กินจุ), polyuria
ไม่มีอาการแสดง

(ปัสสาวะบ่อย), polydipsia (กระหายน้ํา)
ผู้ป่วยมีรูปร่างผอมหรือ้วนก็ได้

ผู้ป่วยมีรูปร่างผอมบาง
มีประวัตคิ รอบครัวเป็นโรคเบาหวาน

ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน
- ใช้หรือไม่ใช้อินซูลินก็ได้

จําเป็นต้องใช้ insulin
Cellular-mediated autoimmune คือ การเกิดการสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นต่อต้านทําลายตับอ่อนของตัวเองจนไม่สามารถ
สร้างอินซูลินได้ ประกอบด้วยปัจจัยหลัก 2 ประการคือ (1) ความผิดปกติทางกรรมพันธุ์สามารถ่่ายทอดทางพันธุกรรมและมี
ความสัมพันธ์กับ HLA (Human leukocyte antigen) ซึ่งเป็นกลุ่มของยีนบนโครโมโซมคู่ที่ 6 (2) สิ่งแวดล้อม ได้แก่

การติดเชื้อไวรัส คาดว่าเกิดจากความคล้ายคลึงกันระหว่างโครงสร้างของไวรัสกับแอนติเจนของเบต้า-เซลล์ แต่เชื้อไวรัส
นั้นก็เป็นเพียงปัจจัยเบื้องต้นที่กระตุ้นให้ร่างกายสร้าง autoreactive T cell ขึ้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม
อยู่แล้ว ซึ่งจะนําไปสู่การเกิด autoimmune และเกิดการทําลายเบต้าเซลล์ในที่สุด

อาหาร เช่น นมวัว เนื่องจากในนมวัวนั้นก็จะมีอินซูลินของวัวด้วย หากร่างกายเกิดมีการสร้างแอนติบอดีต่ออิซูลินของวัว
ก็อาจจะมาจับกับอินซูลินของคนปกติได้ เนื่องจากโครงสร้างของอินซูลินของวัวกับของคนนั้นมีความคล้ายกันมาก
Gestational Diabetes โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เป็นภาวะความผิดปกติของการทนต่อกลูโคสระหว่างตั้งครรภ์ พบมากในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมาก อ้วน หรือมีประวัติ
ครอบครัวเป็นเบาหวาน เบาหวานประเภทนี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตของทารก เนื่องจากทารกได้รับระดับน้ําตาลในเลือดที่
สูงผ่านรก แล้วในขณะคลอดต้องตัดรกออก ระดับน้ําตาลในเลือดของทารกที่สูงอยู่จะลดอย่างรวดเร็ว จึงเกิดภาวะช็อคและทารก
อาจเสียชีวิตได้ 90% จะกลับสู่ปกติภายหลังคลอด แต่ 17% - 63% พัฒนาเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ภายในเวลา 15-16ปี
Other specific type
เช่น โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทราบชนิดชัดเจน โรคของตับอ่อน ความผิดปกติของฮอร์โมน
ยา หรือสารเคมี ซึ่งยาบางชนิดที่ทําให้ระดับน้ําตาลในเลือดสูงขึ้น : steroid, thiazide, nicotinic acid, thyroid hormone,
dilantin, β-adrenergic agonist, α-interferon และโรคบางชนิด เช่น โรคของตับอ่อนที่ทําให้เกิดการทําลายของตับอ่อน
ได้แก่ การอักเสบ, การตัดตับอ่อน, มะเร็งตับอ่อน
274
เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคเบาหวาน
จากแนวทางรักษาโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา ฉบับปี ค.ศ. 2013 (ADA guideline 2013) แสดงไว้ดังนี้
- HbA1C มากกว่า 6.5%
- Fasting blood glucose (FBS) มากว่า 126 mg/dL (ระดับน้ําตางในเลือดหลังงดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ซึ่งควรมี
Unit 5

การตรวจยืนยันอีกครั้งด้วยค่าต่างวันกัน) หรือ
- 2-hour plasma glucose (oral glucose tolerance test; OGTT) มากกว่า 200 mg/dL เป็น ระดั บน้ํ าตาลในเลือ ด
หลังทดสอบโดยการรับประทานกลูโคส 75 g มาแล้ว 2 ชั่วโมง หรือ
- ผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ําตาลในเลือดสูงเกิน ร่วมกับการตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดแบบสุ่ม (random blood
glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dL ครั้งเดียว
Endocrine and Hormonal System Disorders

Goal of treatment
1. เพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวที่สุด
2. ปราศจากอาการต่างๆของเบาหวาน
3. ลดการเกิด microvascular และ macrovascular
ตารางที่ 31.2 แสดงเป้าหมายการควบคุมระดับน้ําตาลหลังการรักษา
การควบคุมเบาหวาน เป้าหมาย
ควบคุมเข้มงวดมาก ควบคุมเข้มงวด ควบคุมไม่เข้มงวด
ระดับน้ําตาลในเลือดขณะอดอาหาร 70 - 110 mg/dL 90 - <130 mg/dL ใกล้เคียง 130 mg/dL
ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง < 140 mg/dL - < 180 mg/dL
ระดับน้ําตาลในเลือดสูงสุดหลังอาหาร - < 180 mg/dL -
Hemoglobin A1c < 6.5% < 7.0% 7.0 – 8.0%

การรักษา
เบาหวานชนิดที่ 1 เนื่องจากร่างกายขาดอินซุลินโดยสมบูรณ์ ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกราย จําเป็นต้องได้รับ
การรักษาด้วยการใช้ยาฉีด อินซูลินเข้าใต้ผิวหนัง ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รายละเอียดดังนี้
Insulin
เป็นฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ anabolic และ anticatabolic มีผลต่อเมแทบอลิซึมของโปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมัน ทําให้มีการนํา
กลูโคสเข้าเซลเนื้อเยื่อเป้าหมาย เผาผลาญให้พลังงานหรือนําไปเก็บไว้ในรูปอื่น ช่น ไกลโคเจน ไขมัน ที่ร่างกายสามารถนํามาใช้เป็น
พลังงานเมื่อจําเป็น และทําให้ระดับน้ําตาล กรดไขมันอิสระในเลือดลดลง
ข้อบ่งใช้
- เบาหวานชนิดที่ 1 ทุกราย
- เบาหวานชนิดที่ 2 ที่ใช้ยารับประทานร่วมแล้วยังไม่สามารถได้ระดับ HbA1C ตามเป้าหมาย หรือเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่
สามารถได้ระดับ HbA1C ตามเป้าหมายมาตลอด
- เบาหวานชนิดที่ 2 รายใหม่ที่มีระดับน้ําตาล ณ เวลาใดๆ สูงกว่า 200 มก./ดล. ร่วมกับมีภาวะใดภาวะหนึ่งต่อไปนี้
กล้ามเนื้อหัวใจตาย, ภาวะคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะ, hyperosmolar non-ketotic state, มีความเจ็บป่วยที่รุนแรงใน
เวลาเดียวกัน เช่น ติดเชื้อในกระแสเลือด
- Gastational diabetes
- เบาหวานชนิดที่ 2 ที่ตั้งครรภ์หรือวางแผนตั้งครรภ์
- เบาหวานชนิดที่ 2 ที่แสดงอาการน้ําหนักลด lethargy
- เบาหวานชนิดที่ 2 ที่แสดงอาการมาก ร่วมกับมีระดับน้ําตาล ณ เวลาใดๆ สูงกว่า 400 มก./ดล. และหรือระดับน้ําตาล
หลังงดอาหารเกิน 270 มก./ดล.
- ภาวะน้ําตาลสูงวิกฤติ
 275
แบบแผนของการให้ insulin
หลักการทั่วไปของการให้ insulin คือต้องให้มี insulin ที่ครอบคลุมมื้ออาหาร (prandial or meal-time) และขณะพัก
(resting or basal) สําหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 รูปแบบที่เหมาะสมที่สุดคือรูปแบบที่เป็น multiple daily injection ขนาด

Chapter 31
ความต้ อ งการ insulin อยู่ ที่ 0.5-0.6 ยู นิ ต ต่ อ กิ โ ลกรั ม น้ํ า หนั ก ตั ว ต่ อ วั น ซึ่ ง ร้ อ ยละ 50 จะเป็ น basal insulin (NPH, Lente,
Ultralente, Glargine) ส่วนที่เหลือแบ่งเป็นสามส่วนให้สําหรับมื้ออาหารแต่ละมื้อ (Regular, Lispro, Aspart, Glulisine) สามารถ
ปรับเพิ่มขนาด insulinได้ครั้งละ 2-4 ยูนิต จนกระทั่งได้ระดับ FPG ตามเป้าหมาย (80-110 มก./ดล.) ในทางตรงข้ามหากเกิดภาวะ
น้ําตาลต่ําเกินไป (< 70มก./ดล.) ให้ปรับลด 4 ยูนิตหรือลดลงร้อยละ 10 ของขนาดเดิม โดยหลักการปรับจะปรับตามมื้ออาหารที่
บริโภคและระดับน้ําตาลที่เวลาต่างๆที่วัดด้วยตนเอง ดังนี้

Diabetic Mellitus
ตารางที่ 31.3 แสดงหลักการปรับการให้ insulinตามระดับน้ําตาลที่เวลาต่างๆที่วัดด้วยตนเอง
เวลาที่ตรวจวัดระดับน้ําตาล ชนิดและมื้อของ insulin ที่ต้องปรับ มื้ออาหารที่ต้องปรับ
ก่อนอาหารเช้า (fasting) ชนิ ด ออกฤทธิ์ น านปานกลางและยาวที่ ใ ห้ ก่ อ น อาหารว่างก่อนนอน
อาหารเย็นหรือก่อนนอน
ก่อนอาหารเที่ยง ชนิดออกฤทธิ์สั้นที่ให้ก่อนอาหารเช้า อาหารเช้าและอาหารว่างตอนสาย
ก่อนอาหารเย็น ชนิดออกฤทธิ์นานปานกลางให้ก่อนอาหารเช้าและ อาหารกลางวันและอาหารว่างตอนบ่าย
หรือชนิดออกฤทธิ์สั้นที่ให้ก่อนอาหารกลางวัน
ก่อนนอน ชนิดออกฤทธิ์สั้นที่ให้ก่อนอาหารเย็น อาหารเย็น
หลังอาหาร 2 ชั่วโมง ชนิดออกฤทธิ์สั้นหรือเร็วที่ให้ก่อนอาหาร อาหารแต่ละมื้อหรืออาหารว่าง
ตีสามหรือหลังจากนั้น ชนิดออกฤทธิ์นานปานกลางที่ให้ก่อนอาหารเย็น อาหารเย็นและอาหารว่างก่อนนอน
ตารางที่ 31.4 เปรียบเทียบคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของอินซูลินประเภทต่างๆ
ชนิดของอินซุลิน Onset (ชั่วโมง) Peak (ชั่วโมง) ระยะเวลาในการ ระยะเวลาในการ ลักษณะยา
ออกฤทธิ์ (ชั่วโมง) ออกฤทธิ์สูงสุด
(ชั่วโมง)
Rapid-acting
Aspart 0.25-0.5 1-2 3-5 5-6 ใส
Lispo 0.25-0.5 1-2 3-4 4-6 ใส
Glulisine 0.25-0.5 1-2 3-4 5-6 ใส
Short-acting
Regular 0.5-1.0 2-3 3-6 6-8 ใส
Intermediate-acting
Neutral 2-4 4-6 8-12 14-18 ขุ่น
protamine
hagedorn (NPH)
Long-acting
Detemir 2 6-9 14-24 24 ใส
Glargine 4-5 - 22-24 24 ใส

รูปที่ 31.1 แสดงคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของอินซูลินประเภทต่างๆ

276
การเตรียมยาฉีดและขั้นตอนในการฉีดยาอินซูลิน
1. ล้างมือให้สะอาดแล้วเช็ดให้แห้งก่อนการฉีดยา
2. คลึงขวดยาอินซูลินไปมาในฝ่ามือทั้งสองข้าง กรณีใช้ยาชนิดขุ่นเพื่อให้ยาผสมเป็นเนื้อเดียวกัน อย่าเขย่าขวดยาอินซูลิน
เนื่องจากทําให้เกิดฟองอากาศและอินซูลินเกาะติดบริเวณจุกยางของขวด (ชนิดใสไม่ต้องคลึง)
Unit 5

3. ใช้สําลีชุบแอลกอฮอล์ เช็ดจุกยางของขวดยาอินซูลินทั้งสอง กรณีที่ฉีดยาผสมสองชนิดคือ ชนิดออกฤทธิ์สั้น (น้ําใส) และ

ชนิดออกฤทธิ์ยาว (นํ้าขุ่น)
4. ดูดลมเข้ามาในหลอดฉีดยาให้มีจํานวนเท่ากับปริมาณยาน้ําขุ่นที่จะต้องการแล้วฉีดลมเข้าไปในขวดอินซูลินชนิดขุ่น อย่า
เพิ่งดูดยา
5. ดูดลมเข้ามาในหลอดฉีดยาน้ําใสให้มีจํานวนเท่ากับปริมาณยาน้ําใสที่จะต้องการแล้วฉีดลมเข้าไปในขวดอินซูลินใน
Endocrine and Hormonal System Disorders

ปริมาณที่ต้องการ ดูดอินซูลินน้ําใสออกมาเท่ากับปริมาณที่ต้องการ
6. กลับมาดูดอินซูลินชนิดน้ําขุ่นที่ต้องการ แล้วนําไปฉีดทันที โดยใช้สําลีชุบแอลกอฮอล์ทําความสะอาดผิวหนัง บริเวณที่ฉีด
ยาใช้มือข้างหนึ่งดึงผิวหนังบริเวณที่จะฉีดยกให้สูงขึ้นเป็นลําแล้วแทงเข็มฉีดยาเข้าไปให้ตรงให้ ตั้งฉากกับผิวเข้าชั้นใต้
ผิว หนั งให้มิ ดเข็ม กดลูก สู บดั นยาลงไปให้สุ ดจนหมดถอนเข็ มฉี ดยาออก ใช้ สํา ลีก ดตํ าแหน่ ง ที่ฉี ดยาไว้ชั่ วขณะ ถ้ า มี
เลือดออกหรือรู้สึกปวดหรือมีน้ําใสไหลออกมา ไม่ควรคลึงหรือนวดบริเวณที่ฉีดยา เพราะอาจทําให้การดูดซึมเร็วขึ้นกว่า
ปกติได้
เบาหวานชนิดที่2 จากแนวทางการรักษาเบาหวาน ฉบับปี ค.ศ. 2013 โดยสมาคมโรคเบาหวานของประเทศสหรัฐอเมริกา(ADA
Guideline 2013) แนะนําว่า
ปรับเปลีย่ นพฤติกรรม เช่น ควบคุมอาหาร ออกกําลังกาย และลดน้าํ หนัก

เริ่มต้นการรักษาด้วย Metformin

หากไม่สามารถคุม HbA1C ให้อยู่ในเป้าหมายได้ภายใน 3 เดือน : รักษาด้วยยา 2 ชนิด

เพิ่ม SU เพิ่ม TZD เพิ่ม DPP-4-i เพิ่ม GLP-1 RA เพิ่ม Insulin

หากไม่สามารถคุม HbA1C ให้อยู่ในเป้าหมายได้ภายใน 3 เดือน : รักษาด้วยยา 3 ชนิด

Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin +

SU เพิ่ม TZD TZD เพิ่ม SU DPP-4-i เพิ่ม GLP-1 RA เพิ่ม Insulin เพิ่ม
หรือ DPP-4-i หรือ DPP-4-i SU หรือ TZD SUหรือ TZD SUหรือ TZD
หรือ GLP-1 หรือ GLP-1 RA หรือ GLP-1 หรือ DPP-4-i หรือ DPP-4-i
RA หรือ หรือ Insulin RA หรือ
Insulin Insulin

ถ้าล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาหลายชนิดซึ่งรวมถึง basal insulin ควรเลือกใช้การฉีดอินซูลินแบบวันละหลายครั้ง

หมายเหตุ : SU-sulfonylureas; TZD-thiazolidinediones; DPP-4-i-DPP-4 inhibitor; GLP-1 RA- GLP-1 receptor agonists
รูปที่ 31.2 แสดงแนวทางการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
 277
ยาที่ใช้ในการรักษา
ยาที่ใช้ในการรักษาเบาหวานชนิดรับประทานแบ่งออกตามกลไกการออกฤทธิ์ได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
1.กระตุ้นการหลั่ง insulin (Insulin secretagogues)

Chapter 31
- Sulfonylurea (SU)
- Non-Sulfonylurea (NSU)
2.เพิ่มความไวของเนื้อเยื่อต่อ insulin (Insulin sensitizers)
- Biguanides
- Thiazolidinedione(TZD)
3.ลดการดูดซึมของกลูโคสที่ทางเดินอาหาร

Diabetic Mellitus
α-glucosidase Inhibitor
1. ยาในกลุ่ม sulfonylurea
First generation : Tolbutamide
Chlorpropamide
Second generation : Glibenclamide
Gliclazide Potency, Pharmacokinetics, Safety ดีกว่า .
Glipizide
Glimepiride
Machanism Of Action : กระตุ้นการหลั่ง insulin เมื่อ SU จับกับ SUR(sulfonylurea receptor) ที่ cell ของตับอ่อนทํา
ให้ ATP-dependent K+ channel ปิด ทําให้มี K+ สะสมอยู่ภายในเซลล์มากขึ้น เกิด depolarize ทําให้ Ca2+ channel เปิด
ออก Ca2+จากภายนอกเซลล์จะเคลื่อนที่เข้าสู่เซลล์ระดับ Ca2+ ที่สูงขึ้นในเซลล์ทําให้ insulin ถูกหลั่งเข้าสู่กระแสเลือดมากขึ้น
ข้อบ่งใช้
1. เลือกใช้เป็นยาตัวแรกสําหรับผูป้ ่วย Type 2 DM ที่มีน้ําหนักตัวตามปกติ
2. ผู้ป่วยที่มี response ดีๆ คือ FBS < 240 mg/dl
3. เพิ่งได้รับการวินจิ ฉัยว่าเป็นเบาหวาน
4. เบต้าเซลล์ยังทํางาน
วิธีการใช้ยา
- กินก่อนอาหาร 30 นาที เพื่อไปเตรียม phase 1 ของการหลั่งอินซูลิน
- เริ่มด้วย dose ต่ํา แล้วค่อยๆ เพิ่มในช่วง 1-2 สัปดาห์ หากผลไม่น่าพอใจ ให้ลองเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกันก่อนและ
หากยังไม่ได้ผลอาจต้องเปลีย่ นไปใช้ยากลุ่มอื่น หรือเพิ่มยากลุม่ อื่นเข้าไป
- ต้องปรับ dose ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องไต เนื่องจากอาจทําให้เกิดภาวะ hypoglycemia ได้ง่าย โดย
Glipizide = Gliclazide < Glibenclamide
- ใช้ second generation
ข้อห้ามใช้
- มีประวัติการแพ้ยากลุ่ม sulfonylurea หรือ sulfa
- ผู้ที่มีโอกาสเกิดภาวะน้าํ ตาลในเลือดต่ําได้ง่าย เช่น ผู้ป่วยที่ตับ/ไตบกพร่อง (การขับยาช้าลง)
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
- Pancreatic diabetes
- ระหว่างที่เกิดภาวะ ketoacidosis, hyperosmolar hyperglycemic coma
- ภาวะตั้งครรภ์
- ภาวะติดเชื้ออย่างเฉียบพลัน หรือภาวะเครียดอื่นๆ เช่น การผ่าตัด บาดเจ็บ ไข้สูง เป็นต้น
278
วิธีการใช้
ขนาดเม็ด Time to Duration ขนาดต่อวัน
ชื่อสามัญ ชื่อการค้า จํานวน ทางขจัดยา
(mg) peak (hr) (hr) (mg)
ครั้ง/วัน
Tolbutamide Orinase 250,500 3-4 6-10 500-3000 2-3 ไต 100%
Unit 5

Chlorpropamide Diabinese 100,250 2-7 24-72 125-500 1 ไต 100%

Glibenclamide Daonil 1.25,2.5,5 2-6 20-24 2.5-30 1-2 ไต 50%
Glipizide Minidiab 5,10 1-3 12-24 2.5-30 1-2 ไต 85%
Glicazide Diamicron 30 4-6 10-15 40-320 1-2 ไต 60-70%
Glimepiride Amaryl 1,2,4 2-3 24 1-6 1 ไต 60%
Endocrine and Hormonal System Disorders

หมายเหตุ :
ยาที่ NICE Guidline แนะนําให้ใช้มี 3 ตัว
1. Gliclazide : half life สั้น เกิด hypoglycemia น้อยกว่ายาตัวอื่น จึงมีความปลอดภัยในการใช้กับผูป้ ่วยสูงอายุหรือ
ผู้ป่วยโรคไต
2. Glybenclamide : มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลินได้ดี แต่มโี อกาสเกิด hypoglycemia ได้มาก จึงไม่เหมาะกับผู้ป่วย
สูงอายุหรือผูป้ ่วยโรคไต
3. Glimepiride : เป็น second choice เนื่องจากมีโอกาสเกิด hypoglycemia ต่ํา และกระตุ้นความอยากอาหารและทํา
ให้น้ําหนักเพิ่มน้อยกว่ายาตัวอื่น
2. ยาในกลุ่ม Non-sulfonylurea
Machanism Of Action :
- กลไกการออกฤทธิ์เหมือน SU แต่จับ SUR ที่คนละตําแหน่งกัน
- ออกฤทธิ์เร็วและสั้นกว่ายากลุ่ม SU (ดีกว่า SU)
- ประสิทธิภาพในการกระตุ้นการหลั่งอินซูลินขึ้นกับระดับกลูโคสภายในเลือด ถ้าระดับกลูโคสต่ํา ประสิทธิภาพในการกระตุ้นการ
หลั่งอินซูลินก็ลดลงด้วย ซึ่งต่างจาก SU ที่ไม่ขึ้นกับระดับกลูโคส
ข้อบ่งใช้
- ผู้ป่วยที่แพ้ยาซัลฟา
- ผู้ที่ทานอาหารไม่ค่อยเป็นเวลา เนื่องจากกระตุ้นการหลั่ง insulin ได้เร็วภายใน 30 นาทีหลังให้ยา ดังนั้น หากมีการเลื่อนมื้อ
อาหารหรืองดอาหารก็สามารถงดยามื้อนั้นได้
วิธีการใช้ยา
- ยาดูดซึมได้เร็วจึงรับประทานยาก่อนอาหาร 15 นาทีหรือพร้อมอาหารคําแรกก็ได้
- หากงดอาหารก็งดยา หากเพิ่มมื้ออาหารก็เพิ่มมื้อยา
ข้อห้ามใช้
- ผู้ป่วยที่ตับบกพร่องเนื่องจากเมทาบอไลท์ผ่านตับ
ขนาดเม็ด Time to Duration ขนาดต่อวัน วิธีการใช้จํานวน
ชื่อสามัญ ชื่อการค้า
(mg) peak (hr) (hr) (mg) ครั้ง/วัน
Repaglinide Novonorm 15-30 4-6 0.5,1,2 0.5-4 2-3
Nateglinide Starix 20 4 125 60-120 2-3
 279
3. ยาในกลุ่ม Biguanides
Machanism of Action

Chapter 31
- ลดการสร้างน้ําตาลจากตับ (decrease glycogenolysis และ decrease gluconeogenesis)
- ทําให้น้ําตาลเข้าเซลล์ดีขึ้น โดยการเพิ่มจํานวน GLUT-4 [insulin-stimulated glucose transport in muscle cell] ซึ่งทํา
หน้าที่พากลูโคสเข้าเซลล์กล้ามเนือ้ ลาย
ข้อบ่งใช้้
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
- ผู้ป่วยอ้วน (BMI >25)

Diabetic Mellitus
- ภาวะดื้อต่ออินซูลิน
วิธีการใช้ยา
- เริ่มรับประทาน 500 mg วันละ 1-2 ครั้งพร้อมอาหาร
- ค่อยๆปรับยาเพิ่มทุก 2-3 สัปดาห์ เพราะยาจะให้ประสิทธิภาพสูงสุดเมื่อใช้ยาไปแล้ว 1-2 สัปดาห์
( SU ใช้เวลาเพียง 1 สัปดาห์)
- ขนาดยาสูงสุดคือ 2.5 กรัมต่อวัน
ข้อห้ามใช้
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
- ภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย
- ติดเชื้ออย่างรุนแรง
- ไตบกพร่องมากดูจากค่า serum creatinine
ผู้ชาย Scr > 1.5 mg/dL
ผู้หญิง Scr > 1.4 mg/dL
- ภาวะอื่นๆทีม่ ีโอกาสเกิด lactic acidosis เช่น โรคตับ โรคหัวใจล้มเหลว ภาวะขาดน้ํา ติดแอลกอฮอล์
Time to peak ขนาดเม็ด ขนาดต่อวัน วิธีการใช้จํานวน
ชื่อสามัญ ชื่อการค้า
(hr) (mg) (mg) ครั้ง/วัน
Metformin Glucophage 2-3 500,850,1000 500-2500 2-3
4. ยาในกลุ่ม Thiazolidinedione (TZD)
Machanism of Action
- ยาจับ PPAR-γ (peroxisome proliferators – activated receptor -γ) แล้วกระตุ้น insulin responsive genes ที่ควบคุม
carbohydrate และ lipid metabolism
- ลด insulin resistance ของกล้ามเนื้อ ไขมัน
- ลดการปล่อย free fatty acid จากไขมัน
- เพิ่มการหลั่ง adinopectin จากไขมัน
ข้อบ่งใช้้
- ใช้เป็นยาเดีย่ วหรือร่วมกับยาชนิดอื่น
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะดื้อต่ออินซูลินร่วมด้วย
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่สามารถทนต่อ Metformin
วิธีการใช้ยา
- การปรับขนาดยาจะต้องรอให้ยาออกฤทธิ์สูงสุดก่อน คือประมาณ 3-4 สัปดาห์ (1เดือน)
- ก่อนเริ่มใช้ยาควรตรวจการทํางานของตับ(ค่า ALT)
- ไม่จาํ เป็นต้องรับประทานยาพร้อมอาหาร
- รับประทานยาวันละครั้ง
280
- Monitor ค่า ALT ทุก 2 เดือนในปีแรกของการใช้ยา และ
- หยุดใช้เมื่อระดับเอนไซม์ตับ (ALT) สูงเกินกว่า 3 เท่าของค่าปกติ
- ไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วย renal insufficiency
Unit 5

ข้อห้ามใช้
1. NYHA (New York Heart Association) ห้ามใช้ในผู้ป่วย congestive HF class III และ IV (ถ้า Europe ห้ามใช้ ทุก class)
2. ตั้งครรภ์
3. โรคตับระยะเฉียบพลัน
4. ค่าเอนไซม์ตับสูงกว่า 2.5-3 เท่าของคนปกติ
Endocrine and Hormonal System Disorders

5. Congestive HF เกิดได้บ่อย US FDA จึงกําหนด “black box” warning ว่ายานี้ไม่ควรให้ในผู้ป่วย HF

ชื่อสามัญ ชื่อการค้า ขนาดเม็ด Time to peak Duration ขนาดต่อวัน วิธีการใช้
(mg) (hr) (hr) (mg) จํานวนครั้ง/วัน

Rosiglitazone Avandia 2,4,8 1-2 >3-4 4-8 1

Pioglitazone Actos 15,30,45 1-2 >3-4 15-45 1

5. ยาในกลุ่ม α-glucosidase Inhibitor (AGI)

Machanism of Action : อ อ ก ฤ ท ธิ์ ยั บ ยั้ งเ อ น ไ ซ ม์ α-glucosidase ซึ่ ง α-glucosidase เ ป ็ น เ อ น ไ ซ ม์ ที่ ใ ช้ ย่ อ ย
oligosaccharide เป็ น monosaccharide ทํ า ให้ ก ารดู ดซึ ม กลู โคสช้ า และลดลง ลดระดับ น้ํ า ตาลหลั ง อาหาร (postprandial
glucose) เป็นส่วนใหญ่ และ acarbose สามารถยับยั้ง α-amylase ที่ใช้ย่อย polysaccharide เป็น oligosaccharide ได้
ข้อบ่งใช้้
1. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดทีส่ องที่มีระดับน้ําตาลสูงไม่มาก
2. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดทีส่ องที่มีระดับน้ําตาลหลังอาหารสูง
3. ใช้ร่วมกับยาเม็ดลดน้ําตาลชนิดอื่น
4. ใช้ร่วมกับอินซูลินในการรักษาเบาหวานชนิดที่1
5. ผู้ป่วยที่ชอบทานอาหารประเภทแป้ง
วิธีการใช้ยา
1. ทานยาพร้อมอาหารคําแรกโดยเริ่มด้วยยาขนาดต่ําและค่อยๆ เพิ่มช้าๆเพื่อลด GI side effect
ข้อห้ามใช้
1. โรคทางเดินอาหาร เช่น แผลในกระเพาะ ลําไส้อักเสบ
2. มีปัญหาด้านการดูดซึมสารอาหาร
3. ผู้ป่วยโรคตับแข็ง

ขนาดเม็ด ขนาดต่อวัน วิธีการใช้จํานวน

ชื่อสามัญ ชื่อการค้า
(mg) (mg) ครั้ง/วัน
Acarbose Glucobay 25,50,100 25-100 3
Voglibose Basen 0.2,0.3 15-45 3
 281
6. ยาในกลุ่ม Glucagon-like peptide-1 Receptor agonist (GLP-1) : Exenatide(Byetta®),
Liraglutide ( Victoza)

Chapter 31
เกิดจากการสังเคราะห์จากสารที่พบในน้ําลายของ Gila monster มีโครงสร้างเป็นเปปไทด์ที่ประกอบด้วยกรดอะมิโน 39
ตัว ซึ่งมีความคล้ายคลึงกับ GLP-1สามารถจับกับ GLP-1 Receptor ได้ดีกว่า GLP-1 และไม่ถูกทําลายโดย DPP-IV เนื่องจาก
กรดอะมิโนตําแหน่งที่ 2 เป็น glycine ใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง มีจําหน่ายในรูปสารละลายปราศจากเชื้อขนาด 250 mcg/ml ขนาดใช้
เริ่มต้นคือ 5 mcg วันละ 2 ครั้ง ให้ก่อนอาหารเช้าและเย็น สามารถปรับขนาดยาได้สูงสุด 10 mcg วันละ 2 ครั้งหลังจากใช้ไปแล้ว
1 เดือน ใช้เป็นยาเสริมการควบคุมน้ําตาลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับ metformin, sulfonylurea หรือ combination
ของยาทั้งสองแล้วยังไม่สามารถควบคุมระดับน้ําตาลได้ อาการข้างเคียง คือ คลื่นไส้ อาเจียน

Diabetic Mellitus
7. ยาในกลุ่ม Dipeptidyl peptidase IV Inhibitor (DPP-IV Inhibitor) : Sitagliptin (Januvia®),
Vildagliptin (Galvus), Saxgliptin (Onglyza)
กลไลการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งเอนไซม์ DPP-IV ทําให้ Incretin hormone มีฤทธิ์นานขึ้น (เพิ่มประสิทธิภาพของ GLP-1 แต่
ไม่ได้เพิ่มปริมาณ) เป็นยารับประทานเริ่มต้น 100 mg วันละครั้งตอนเช้า ใช้เป็นยาเดี่ยวหรือยา combine ก็ได้ (ต้องปรับขนาดยา
ในผู้ป่ วยโรคไต) ข้อดี ของยาทั้ง 2 กลุ่มนี้ คือ การจับกับreceptorต้องใช้ ATP ถ้า glucoseต่ําจะไม่มีพลังงานใช้ในการจับกับ
receptor จึงไม่ทําให้เกิด hypoglycemia
ตารางที่ 31.5 แสดงสรุปความแตกต่างของยารักษาเบาหวานแต่ละกลุ่ม
กลุ่มยา กลไกการออกฤทธิ์ การลด HbA1C ข้อดี ข้อเสีย
Metformin กระตุ้น AMP-kinase 1.5-2% ไม่เกิดภาวะน้ําตาลใน คลื่นไส้อาเจียน เกิด
(ลดการสร้าน้าํ ตาลที่ตับ) เลือดต่าํ เกิน และไม่ทํา lactic acidosis และ
ให้น้ําหนักเพิ่ม ขาด vit B12
Sulfonylureas ปิดKATPchannels บนเบ 1-2% มีประสิทธิภาพในการ เกิดภาวะน้าํ ตาลใน
ตาเซลล์ (เพิ่มการหลั่ง ลด HbA1C และราคา เลือดต่าํ เกิน และทําให้
อินซูลิน) ถูก น้ําหนักเพิ่ม
Thiazolidinediones กระตุ้น PPAR-Y(เพิ่ม 0.5-1.5% ไม่เกิดภาวะน้ําตาลใน ทําให้น้ําหนักเพิ่ม บวม
ความไวต่ออินซูลิน) เลือดต่าํ เกิน และเกิดภาวะหัวใจ
ล้มเหลว
α-glucosidase ยับยั้ง intestinal α- 0.3-1% ไม่เกิดภาวะน้ําตาลใน เกิดอาการท้องอืด ผาย
inhibitor glucosidase (ลดการ เลือดต่าํ เกินและลด ลม ท้องร่วง
ย่อยและดูดซึม ระดับน้ําตาลหลังมื้อ
คาร์โบไฮเดรต) อาหาร
DPP-4 inhibitor ยับยั้ง DPP-4 activity , 0.6-0.8% ไม่เกิดภาวะน้ําตาลใน ประสิทธิภาพปานกลาง
เพิ่มความเข้มข้นของ เลือดต่าํ เกิน ราคาแพง
incretin (เพิ่มการหลั่ง
อินซูลิน)
GLP-1 receptor กระตุ้น GLP-1 receptor 0.7-1% ไม่เกิดภาวะน้ําตาลใน บริหารยาโดยการฉีด
agonists (เพิ่มการหลั่งอินซูลินลด เลือดต่าํ เกิน และลด เข้าใต้ผิวหนัง เกิด
การหลั่งกลูคากอน) น้ําหนัก คลื่นไส้อาเจียน
Insulin กระตุ้น insulin 1.5-3.5% ประสิทธิภาพดีและลด บริหารยาโดยการฉีด
receptor (เพิ่มการนํา microvascular risk เข้าใต้ผิวหนัง ทําให้เกิด
กลูโคสเข้าเซลล์และลด น้ําตาลในเลือดต่าํ เกิน
การหลั่งน้ําตาลที่ตับ) และเพิ่มนําหนัก
282
Acute & long term complications
ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน คือ Hyperglycemic crisis (ภาวะน้ําตาลในเลือดสูงวิกฤต) : พบได้ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2
จําแนกได้เป็น 2 ประเภทหลัก
1. Diabetic ketoacidosis (DKA) เกิดจากการที่ร่างกายเกิดภาวะพร่องฮอร์โมนอินซูลินอย่างสมบูรณ์(absolute insulin
Unit 5

deficiency)เป็ น ผลให้ เ กิ ด กระบวนการสลายไขมั น (lipolysis) เพื่ อ ให้ พ ลั ง งงานแก่ ร่ า งกาย ผลิ ต ผลที่ เ กิ ด ขึ้ น จาก
กระบวนการนี้ได้แก่ ketone body (β-hydroxybutyrate และ acetoacetate) ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะเลือดเป็นกรด
(metabolic acidosis)
2. Hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) เป็นภาวะที่ร่างกายไม่ได้เกิดภาวะพร่องฮอร์โมนอินซูลินอย่างสมบูรณ์
เช่นใน DKA โดยมีการหลั่งฮอร์โมนอินซูลินได้บางส่วน(relative insulin deficiency) จึงไม่มีกระบวนการสลายไขมัน
Endocrine and Hormonal System Disorders

(lipolysis)เกิดขึ้น และมักไม่พบการคั่งของ keto acids ในเลือด แต่พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มักสูญเสียน้ําและเกลือแร่ใน

ทางเดินปัสสาวะที่รุนแรง (osmotic dieresis) ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะ prerenal azotemia, hyperosmolality,
และความไม่สมดุลของเกลือแร่ได้สูงกว่า DKA

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว คือ โรคแทรกซ้อนจากเบาหวานเกิดจากการที่ระดับน้ําตาลในเลือดที่สูงเป็นระยะเวลานาน จะเป็นพิษ

ต่อร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อระบบหลอดเลือด ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี จะมีความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดด้วย
โดยจะมีไขมันในเลือดสูงกว่าปกติ และมีความดันเลือดสูงกว่าปกติ ทั้งระดับน้ําตาลที่สูง ไขมันในเลือดที่สูง และความดันโลหิตที่สูง
จะมีผลต่อผนังหลอดเลือด เกิดการเสื่อมสภาพ มีการอักเสบ และมีการสะสมของไขมันที่ผนังหลอดเลือดทําให้ตีบแคบลง หรืออาจ
ตันไปในที่สุด เลือดผ่านไปยังอวัยวะต่างๆ ไม่ได้ เกิดภาวะขาดเลือด ขาดสารอาหาร ขาดออกซิเจน ทําให้อวัยวะนั้นๆ เสียหาย โดย
สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม
1. Microvascular: retinopathy (glaucoma,cataract), nephropathy, neuropathy พบเฉพาะในผู้ ป่ ว ยที่ ไ ด้ รั บ การ
วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานแล้ว ค่า FPG ที่ก่อให้เกิดโรคแทรกช้อนจะเป็นตัวกําหนดระดับการตัดสินว่าเป็นเบาหวาน
2. Macrovascular: cerebrovascular disease, CHD, peripheral vascular disease สามารถก่อให้เกิดโรคได้โดยที่ยัง
ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (เกิดได้ตั้งแต่ FPG>100) นําไปสู่การเกิด Stroke, MI, Ischaemia
เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ภูวรักษ์, สุชาดา สูรพันธุ์, ฐิติมา ด้วงเงิน .เภสัชบําบัดในโรคเรื้อรังที่พบบ่อยและกรณีศึกษา เล่ม 1. สงขลา:
ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2556.
2. จุราพร พงศ์เวชรักษ์ .โรคเบาหวานและหลักการใช้ยาบําบัดเพื่อการบริบาลทางเภสัชกรรม. สงขลา: ภาควิชาเภสัชกรรม
คลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2553.

 283

Medicinal
Chapter
Hypoglycemic Agents

Chapter 31
Chemistry นศภ.มณสิณีย์ อินทร์รองพล
Hypoglycemic Agents
แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ 1. Insulin
2. Oral antidiabetic drug

Diabetic Mellitus
1. Insulin
ปกติแล้วร่างกายมนุษย์จะสามารถสังเคราะห์ insulin เองได้
โดยจะมี human preproinsulin เป็นสารตั้งต้น ซึ่งจะสังเคราะห์ที่
β cell ของตับอ่อน โดยจะได้เป็นสายโปรตีนที่มี 110 amino acid
ในสายของ human preproinsulinจะประกอบด้วยsignal peptides,
A chain, B chain และ connecting peptide หลังจากที่สร้าง
human preproinsulin เรียบร้อยแล้ว ส่วน signal peptides จะเป็น
ตัวส่ง human preproinsulin เข้าสู่ rough endoplasmic reticulum
แล้วถูกตัดส่วนของ signal peptides ออกได้เป็น proinsulin ซึ่งจะถูก
เปลี่ยนต่อไปเป็น insulin ใน Golgi complex โดย proinsulin จะถูก
ตัดเอาส่วนของ connecting peptides และ amino acid บางตัวออกไป
สุดท้ายแล้วจะได้ insulin ที่ประกอบด้วย amino acid ทั้งหมด 51 ตัว
มีมวลโมเลกุลประมาณ 5,800 โดยแบ่งเป็น 2 ส่วนคือ chain A และ B
ระหว่าง chain ทั้งสองจะมี disulfide bonds ที่ตําแหน่ง A7-B7 และ
A20-B19 และมี disulfide bond ภายใน chain A ที่ตําแหน่ง A6-A11

ตามธรรมชาตินั้นหลังจากที่ตับอ่อนผลิต insulin มาแล้ว insulin จะมาเกิดเป็น hexamer กับอะตอมของ Zn ที่อยู่ใน

ตับอ่อน ดังนั้นการผลิต insulin จึงต้องเลียนแบบให้เหมือนกับการสร้าง insulin ตามธรรมชาติ โดยการนําเอาโมเลกุลของ
insulin มาเกิดเป็น hexamer กับ Zn(Zn 1 อะตอม จับกับ insulin 6 โมเลกุล) นอกจากนี้จะมีการเติมสารกันเสีย โดยจะใช้
phenol เนื่องจาก phenol สามารถจับกับ hexamer ได้ โดยจะเกาะอยู่ที่จุดเชื่อมระหว่างแต่ละโมเลกุลของ insulin ทําให้
hexamer ของ insulin มีเสถียรภาพสูงขึ้นด้วย
284

การแบ่งชนิดตามการออกฤทธิ์
Unit 5
Endocrine and Hormonal System Disorders

Rapid-acting
1. Lispro (Humalog®) เปลี่ยน proline-lysine ในตําแหน่ง 28-29B
เป็น lysine-proline เพิ่มความเกะกะแก่ insulin monomer
ทําให้ลด stability ของ Insulin dimer ส่งผลให้ insulin
แตกตัวอยู่ในรูป Monomer ซึ่งเป็น Active form มากขึ้น

2. Aspart (Novolog®) แทนที่ proline 28B ด้วย aspartic acid ทําให้

เกิดการผลักกันของประจุ ลด stability ของ Insulin dimer

3. Glulisine (Apidra®) เปลี่ยน Asparagine ตําแหน่ง B3 เป็น Lysine

และเปลี่ยนLysine ตําแหน่ง B29 เป็น Glutamic acid
 285
Short-acting
1. Regular โครงสร้างเหมือน insulin ตามธรรมชาติ ซึ่งอยู่ทั้งในรูป Hexamer และ Momomer
Intermediate-acting

Chapter 31
1. NPH มีการเติม Zn และ Protamine ใน insulin เพื่อให้ form Hexamer เพิ่มขึ้น และมี
อัตราส่วนของ Hexamer มากกว่า monomer ส่งผลให้ onset ช้าลง แต่เพิ่ม duration
Long-acting
1. Glargine (Lantus®) เพิ่ม arginine อีก 2 ตัว ในตําแหน่ง
31-32B Arginine เป็น base จึงทําไห้ ค่า pI
(isoelectric point) สูงขึ้น จาก 5.4 เป็น 6.7

Diabetic Mellitus
ทําให้โปรตีนละลายน้ําได้ลดลง ยาจึงตกตะกอน
เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกายและค่อยๆปลดปล่อย

2. Detemir (Levemir®) เพิ่ม Myristic acid ไปจับที่ Lysine 29 ใน chain B ทําให้เมื่อเข้าร่างกายจะจับ

กับ Albumin เกิดเป็น complex ที่แข็งแรง จึงออกฤทธิ์ช้า

2. Oral antidiabetic drug

1. Sulfonylureas
MOA : ยาในกลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ที่ ATP-sensitive K+ channel โดยจะไปยับยั้ง receptor ที่อยู่บน K+ channel เกิด
depolarization ซึ่งจะทําให้ปริมาณ Ca2+ ในเซลล์สูง และ Ca2+ จะไปกระตุ้น ให้ granule ที่เก็บ insulin ถูกหลั่งออกมา
SAR :
1. หมู่แทนที่ตําแหน่งR จะเป็นตําแหน่งที่เกิด metabolism หมู่ฟังก์ชันที่
ถูกmetabolismได้เร็วจะทําให้ยามีค่าครึ่งชีวิตสั้น เช่น

Tolbutamide จะถูก metabolize ที่ CH3 ได้เป็นหมู่ alcohol ซึ่งจะถูก

conjugate ด้วย glucuronic acid ได้ง่าย ทําให้ค่าครึ่งชีวิตสั้น

Chlorpropamide มี Cl ซึ่ ง จ ะ ไ ม่ ถู ก metabolize จึ ง ทํ า ใ ห้

chlorpropamide มีค่าครึ่งชีวิตยาว
286
2. หมู่แทนที่ตําแหน่ง R2 จะมีฤทธิ์สูงสุดเมื่อ C 3-6 Atom แต่ถ้าเป็น aryl groups จะทําให้เกิดพิษ
ยากลุ่ม sulfonylureas จะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ Gen1 และ Gen2 ซึ่งจะมีหมู่ R2 ที่คล้ายกัน แต่ใน Gen2 จะมีหมู่
R1 ที่มีขนาดใหญ่กว่าใน Gen1 นอกจากนี้ Gen2 จะมี potency แรงกว่า มี Duration นานกว่าเนื่องจากเกิด Enterohepatic
Unit 5

cirulation
Gen1 Gen2
Endocrine and Hormonal System Disorders

Tolbutamide Glipizide

Chlorpropamide Glibenclamide (Glyburide)

Glimepiride

2. Non sulfonylurea
ยาในกลุ่มนี้จะมีกลไกการออกฤทธิ์เหมือนกับยาในกลุ่ม sulfonylurea เนื่องจากยากลุ่มนี้พัฒนาขึ้นมาโดยเอา benzoic
acid มาแทนที่ sulfonylurea ซึ่งจะได้สารที่มีฤทธิ์คล้ายคลึงกัน นอกจากนี้ยัง on/off เร็วกว่า

Meglitinide Repaglinide

3. Biguanides
MOA : ออกฤทธิ์เพิ่มความไวของเซลล์ในการตอบสนองต่อ insulin และลดการสร้าง glucose จากตับ โดยยับยั้ง
กระบวนการ gluconeogenesis

Metformin
( Dimethylbiguanide )

เนื่องจาก metformin เป็นเบสที่แรง (pKa 12.4) ซึ่งจะไซร้ท้อง จึงทําให้มีผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารมาก

นอกจากนี้เมื่อยาอยู่ในลําไส้จะอยู่ในรูปประจุบวก ซึ่งจะทําให้ bioavailability ไม่สูง
 287
4. Alpha-glucosidase inhibitors
C H 2O H C H 2O H

Chapter 31
H O H H O H
H H
OH H OH H
OH O OH
H OH H OH
Glycosidic linkage
MOA : แย่งจับกับEnzyme Alpha – glucosidase แทน Substrate ตามธรรมชาติ

Diabetic Mellitus
(Oligosaccharide , Trisaccharide , Disaccharide ) เพื่อป้องกันไม่ไห้ Hydrolyze พันธะ Glycosidic ได้เป็น Glucose

Acarbose Voglibose Miglitol

5. Thiazolidinediones
MOA : ยากลุ่ ม นี้ จ ะออกฤทธิ์ ที่ PPAR-gamma receptor ( Peroxisome proliferator – activated recepter)ใน
nuclese ซึ่งจะช่วยเพิ่ม sensitivity ของ insulin โดยเพิ่มการจับของ insulin ที่ receptor, เพิ่มปริมาณ insulin receptor และ
inhibitory signal ใน insulin effector pathway และนอกจากนี้ยังออกฤทธิ์เพิ่ม sensitivity ของ insulin ที่ adipocyte และ
hepatocyte อีกด้วย

Pioglitazone Rosiglitazone

ยาในกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงที่สําคัญคือ Cardiotoxicity ( CHF) และ Hepatictoxicity

6. Dipeptidyl peptidase(DDP-4) inhibitors
MOA : ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ DDP-4 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทําลาย incretin และ GLP
ซึ่ง incretin มีหน้าที่กระตุ้นการหลั่ง insulin ในทางเดินอาหาร

Sitagliptin Saxagliptin


 (This page is intentionally left blank)
288
Unit 5 Endocrine and Hormonal System Disorders
 Chapter
32 Thyroid Disorders
นศภ.สุวิมล ทิพย์วารี
ต่อมธัยรอยด์มีหน้าที่สร้างและหลั่งฮอร์โมน ได้แก่ ไตรไอโอโดธัยรอกซิน (Triiodothyroxine , T3 ) และ ธัยรอกซิน
( Thyroxine , T4 ) ซึ่งจะทําหน้าที่ควบคุมขบวนการเมตะบอลิซึมและควบคุมการทํางานของร่างกาย ในสภาวะปกติ การควบคุม
การทํางานของต่อมธัยรอยด์ในการสร้างและหลั่งธัยรอยด์ฮอร์โมนจะมีความสัมพันธ์กับการทํางานของต่อมใต้สมอง ( Pituitary
gland ) และสมองส่ ว นฮั ย โปธาลามั ส (Hypothalamus) โดยฮอร์ โ มนจากต่ อ มใต้ ส มองส่ ว นหน้ า ชื่ อ Thyroid Stimulating
Hormone (TSH หรือ Thyrotropin) จะทําหน้าที่ควบคุมการสร้างและหลั่งธัยรอยด์ฮอร์โมน, สําหรับ Thyroid Stimulsting
Hormone ( TSH )นั้ น จะถู ก ควบคุ ม โดยฮอร์ โ มนที่ ห ลั่ ง จากสมองส่ ว นฮั ย โปธาลามั ส (Hypothalamus) ที่ เ รี ย กว่ า Thyroid
Releasing Hormone (TRH) ซึ่งจะทําหน้าที่กระตุ้นการสร้างและหลั่ง TSH นอกจากนี้ TSH ยังถูกควบคุมโดยระดับธัยรอยด์
ฮอร์โมนในกระแสเลือดด้วยกลไก Negative feedback กล่าวคือ ถ้าร่างกายมีระดับธัยรอยด์ฮอร์โมนในกระแสเลือดสูงจะกดการ
สร้างและหลั่ง TSH ทําให้ระดับ TSH ในกระแสเลือดต่ําลง ตรงกันข้ามถ้าร่างมีระดับธัยรอยด์ฮอร์โมนในกระแสเลือดลดลงจะ
กระตุ้นการสร้างและหลั่ง TSH ให้มีระดับสูงขึ้น นอกจากนี้ระดับธัยรอยด์ฮอร์โมนในกระแสเลือดยังมีกลไก Negative feedback
ในการควบคุม TRH อีกด้วยดังแผนภูมิที่ 1

Hypothalamus

TRH (+) (-)

Pituitary gland Peripheral tissue

(-)
TSH (+)

Thyroid gland T3, T4 – TBG

แผนภูมิที่ 32.1 แสดงกลไกการควบคุมการทํางานของต่อมธัยรอยด์

สําหรับความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์อันเกิดจากต่อมธัยรอยด์มีการสร้างและหลั่งฮอร์โมนแบ่งออกเป็นประเภทใหญ่ๆ
ได้ 2 ประเภท คือ
1. Hyperthyroidism คือ ภาวะที่มี thyroid hormone สูงก่่าปกติ ซึ่งมีสาเหตุจาก thyroid gland สร้างฮอร์โมน
มากกว่าปกติเท่านั้น ส่วน thyotoxicosis เป็นภาวะที่มี thyroid hormone สูงกว่าปกติเ่นกัน แต่เกิดได้จากหลาย
สาเหตุ เช่น graves’ disease( สาเหตุหลัก), thyroiditis, multinodular goiter, drug induce, เนื้องอก, มะเร็ง
2. Hypothyroidism คื อ อาการผิ ด ปกติ ข องต่ อ มไทรอย์ ์ ที่ มี ร ะดั บ ฮอ์ ์ โ มนของต่ อ มไทรอยด์ น้ อ ยไป โดยสาเหตุ ข อง
Hypothyroidism จําแนกเป็น

primary hypothyroidism เกิดจากต่อมไทรอยด์มีความผิดปกติตั้งแต่กําเนิด สาเหตุจากมีการสร้างภูมิ-
คุ้มกันมาทําลายต่อมไทรอยด์ตัวเอง เป็น autoimmune disease (Hashimoto’s disease) หรือ
ต่อมไทรอยด์อักเสบจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส

secondary hypothyroidism เกิดจากเซลล์ที่หลั่ง TSH (pituitary) ถูกกดหรือทําลายภายหลังจากการ
ผ่า ตั ด่ อ มไทรอยด์ แ ล้ วเสริ มไทรอยด์ ฮอร์ โ มนไม่ เพี ย งพอ นอกจากนี้ ยัง อาจเกิ ด จากการขาดไอโอดี น ได้
goitrogen และ Drug induced เช่น lithium, amlodarone, interferon – alpha
290
ตารางที่ 32.1 แสดง Hyperthyroidism/Hypothyroidism
Hyperthyroidism Hypothyroidism
Free T4 index, free T3 index

การเปลี่ยนแปลงด้านสรีรวิทยา
Unit 5

- เมตาบอลิซมึ ของเซลล์และการสร้างโปรตีน
- เสริมฤทธิ์ที่ β- adrenergic receptor
- ฤทธิ์ต้าน insulin
อาการทางคลินิก
- basal metabolic rate
Endocrine and Hormonal System Disorders






เร็ว ช้า

- goiter พบบ่อย พบบ้าง

- activity Hyperactive Lethargic
- ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้น้ช้า
- ระบบทางเดินอาหาร อุจจาระร่วงเล็กน้อย ท้องผูก
- ผม ละเอียด หยาบ
- myxedema ผิวหนังหนามักเป็นต่ํา กว่าเข่าลงมา พบบริเวณแขนขาและหน้า
- การทนทานต่ออุณหภูมิ ทนร้ อนไม่ ได้ ทนหนาวไม่ได้

ภาพที่ 32.1 แสดง Hyperthyroidism/hypothyroidism

 291
การรักษา
Hyperthyroidism :

Chapter 32
มีทั้งการใช้ยา antithyroid, การใช้ Radioactive iodine (RAI), การผ่าตัด
1. Antithyroid Drugs เป็นยากลุ่ม Thioamides มียา 2 ชนิด คือ propylthiouracil (PTU) และ methimazole
1.1 Propylthiouracil (PTU) (URACIL® 50 mg / tab )

Mechanism of action : block การ converse ของ T4 ไปเป็น T3 ที่ peripheral จึงสามารถ block
ฮอร์โมนที่มีอยู่แล้วได้ด้วย, on set เร็วกว่า methimazole จึงใช้ได้ดีกว่าในภาวะที่มี thyroid hormone
มากๆ (thyroid storm)

Dose 100–200 mg pc Q 6 – 8 hr (max 1200 mg / day) ใช้ยาประมาณ 6–8 สัปดาห์

Thyroid Disorders
1.2 Methimazole (TAPAZOLE® 5,10 mg / tab )

มีฤทธิ์แรงกว่า PTU 10 เท่า, มี half life นานกว่า PTU

Dose 30–40 mg PO QD (max 60 mg / day) ใช้ยาประมาณ 6–8 สัปดาห์
ยาที่ให้ร่วมในการรักษา
1. Beta – blocker, CCB, Steroid
การให้ยาในกลุ่ม Thioamide ในช่วง 4 – 6 สัปดาห์แรก จะยังมีอาการ hyperthyroidism อยู่จึงมีการให้ยาใน
กลุ่ม beta – blocker เพื่อลดอาการใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ลดความวิตกกังวล จนผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ euthyroid จึงหยุดยา ตัวที่นิยม
ใช้คือ propranolol เนื่องจากมีข้อดีคือ สามารถ block การ converse T4 ไปเป็น T3 แต่ถ้าใช้ beta – blockerไม่ได้ อาจใช้
CCB หรื อ Steroid โดย steroid สามารถ block การ converse T4 ไปเป็ น T3 ที่ peripheral ได้ และใช้ ใ นภาวะ thyroid
storm ไม่ใช้ระยะยาวเนื่องจาก side effect
Iodide-containing preparation (Inorganic iodine)
ยับยั้งการหลั่ง thyroid hormone ทําให้เกิด negative feedback ต่อการสร้าง thyroid hormone และลดการ
สร้างหลอดเลือดเข้าไปเลี้ยงต่อมไทรอยด์ มี 2 ชนิด คือ Lugol ‘s solution กับ SSKI (Saturated solution of potassium
iodide) จะใช้ในภาวะ thyroid storm โดยจะให้ก่อนผู้ป่วยจะผ่าตัด
2. Radioactive iodine
สารกัมมันตรังสีไอโอดีนที่อาจนํามาใช้ได้คือ 131I, 125I แต่ที่นิยมใช้กันมากคือ 131I อยู่ไนรูปเกลือโซเดียม เตรียมอยู่
ในรูปสารละลายและแคปซูลสําหรับรับประทาน ให้ประสิทธิภาพเร็วรองจากการผ่าตัด เหมาะกับผู้ป่วยอายุมาก มีโรคที่เป็็น
ปัญหากับการผ่าตัด เช่่นหัวใจ รับประทานยาเม็ดหรือรักษาโดยการผ่าตัดแล้้วไม่่ได้้ผล มีอาการปานกลางถึงมาก ต่อมไทรอยด์โต
ปานกลาง
3. การผ่าตัด
ให้ประสิทธิภาพเร็ว เหมาะกับผู้ป่วยอายุน้อย มีอาการปานกลางถึงมาก ต่อมไทรอยด์โตมาก ตั้งครรภ์ (second
trimester) ผู้ป่วยที่ปฏิเสธหรือทนยา, RAI ไม่ได้
Hypothyroidism :
การรักษาใช้ Thyroid hormone replacement ให้ได้ทั้งในรูป T3 หรือ T4

จากธรรมชาติ : thyroid extract ( มีทั้ง T3และT4 )

จากการสังเคราะห์จะมี T4 อย่างเดียว : L- thyroxine sodium (Eltroxin®)
L- thyroxine sodium (Eltroxin®) เป็น Drug of choice ของการรักษาภาวะที่มี thyroid hormone ต่ํา สามารถ
converse เป็น T3 มี half life 9-10 วัน ขนาดยาที่ใช้ 1.6 – 1.7 mcg / kg / day (50 -300 mcg / day) รับประทานก่อนอาหาร
ครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง ระวังการใช้ร่วมกับยาบางตัว เช่น amiodarone, beta blocker ทําให้เกิดการ block การเปลี่ยนจาก T4 ไป
เป็น T3 ส่วนยาบางตัวจะเพิ่มการ converse จาก T4 ไปเป็น T3 เช่น ยากันชัก ยาวัณโรค จึงต้องทําการ monitor เมื่อใช้
ยาร่วมกัน ควรระวังในกรณีคนไข้สูงอายุ, คนที่เป็นโรคหัวใจ ถ้าเราให้ฮอร์โมนมาก อาจทําให้หัวใจเต้นแรง , osteoporosis จึงต้อง
ให้ในขนาดที่ลดต่ําว่าคือ 25–50 mcg / day
เอกสารอ้างอิง
1. วรนุช แสงเจริญ, ผู้จัดทํา. Thyroid Disorders [Power point]. สงขลา: ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2553.

292

Chapter
Medicinal Anti-thyroid Drugs
Chemistry
Unit 5

นศภ.ณัฐวดี เรือนวงค์
Thyroid diseases

Hypothyroidism
- Myxedema เป็นแต่แรกเกิด ตัวเตี้ย แคระแกรน
Endocrine and Hormonal System Disorders

- Simple goiter คอหอยพอก ขาดสารอาหารที่มีธาตุไอโอดีน

- Cretinism
- หลักการรักษาคือ
1. ได้รับไทรอยด์จากสัตว์ แต่มักจะมีโปรตีนปนมาด้วยจึงทําให้เกิดการแพ้ได้
2. ได้รับไทรอยด์ที่ถูกทําให้บริสุทธิ์แล้วบางส่วน แต่กย็ ังมีโอกาสแพ้ได้
3. ได้รับไทรอยด์ทสี่ ังเคราะห์หรือ crystalline T4 แต่อาจจะให้ผลการรักษาต่างกับไทรอยด์ที่ได้มาจาก
ธรรมชาติได้

Hyperthyroidism
- มีลักษณะผอม มือสั่น หัวใจสั่น เครียด ทานมาก หากเป็นมากจะมีอาการตาโปน
- หลักการรักษาคือ ได้รับยา anti-thyroid drugs คือ
1. Thyroid peroxidase inhibitor (TPO inhibitor)
2. Thyroid hormone analogs

ภาพที่ 32.2 แสดงโครงสร้างของ T3

 293
- T1/2 : T4 > T3 เนื่องจากว่า T4 มีค่า pka = 6.7 และ T3 มีค่า pka = 8.5 แสดงให้ เห็นว่า T4 เป็นกรดมากกว่า
T3 ที่ pH ร่างกาย 7.4 T4 จะแตกตัวได้มากกว่า T3 ซึ่ง ส่งผลให้มันจับกับ plasma protein ได้ดีกว่าและทําให้
T4 มี plasma half life ที่ ยาวกว่า T3 และทําให้พบปริมาณ T4 มากกว่า T3 ในกระแสเลือด ดังนั้นจึงพบ T3

Chapter 32
ในเนื้อเยื่อ และ external gland มากกว่า T4
- Activity : T4 : liver, kidney
T3 : muscle, brain
- T3 มีฤทธิ์มากกว่า T4 เนื่องจากลักษณะโครงสร้างของ T3 จะจําเพาะกับการจับกับ receptor มากกว่า T4
เพราะ aromatic ring ของ 3,5-deiodothyronines อยู่ใน ลักษณะตั้งฉากกัน ช่วยลดการชนกันระหว่างหมู่
iodine ที่ตําแหน่ง 3 และ 5 และ 2’,6’-H และการไม่มีหมู่ Iodine ที่ตําแหน่ง 5’ ของ T3 จะส่งผลให้มีฤทธิ์

Thyroid Disorders
ดีกว่า T4 เพราะตําแหน่ง 5’-I จะรบกวนหมู่ –OH บน outer ring ในการเข้าจับที่ receptor

Anti-thyroid compounds

Thiouracil R=H
Methylthiouracil R=CH3
Propylthiouracil(PTU) R=n-C3H7
ยากลุ่ ม นี้ อ อกฤทธิ์ ยั บ ยั้ ง thyroid peroxidase enzyme (TPO) แต่ ย าเหล่ า นี้ จ ะไม่ มี ผ ลต่ อ iodine trap หรื อ thyroid
hormone ที่ปล่อยออกจากต่อมไปแล้ว ยาในกลุ่มนี้คือ thioamides ซึ่งเป็นพวก Thioureylenes จากการศึกษาพบว่าฤทธิ์ anti-
thyroid มากที่สุด คือ PTU นอกจากนี้พบว่า PTU สามารถยับยั้งการเปลี่ยน T4 ไปเป็น T3 ได้ ดังนั้น PTU สามารถลด Thyroid
hormone ได้ทั้งในต่อมและนอกต่อมไทรอยด์ PTU และ MMT สามารถเกิด thioenol tautomeric forms ได้ (thioketo เปลี่ยน
กลับไปเป็น thioenol ได้)

Methimazole (MMI)
MMI มีฤทธิ์ในการยับยั้ง thyroid peroxidase และมีฤทธิ์ที่นานกว่า PTU แต่ยา MMI ไม่ สามารถยับยั้ง deiodination
ของ T4 ที่ peripheral ได้ เชื่อกันว่าผลนี้อาจเกิดเนื่องมาจาก ที่ตําแหน่ง N1 มีหมู่ methyl group เป็นหมู่แทนที่ ต่อมามีการ
ปรับปรุงรสชาติของ MMI และลดอัตราการปลดปล่อย MMI เข้าสู่ร่างกาย ได้เป็นยา prodrug ที่ชื่อว่า Carbimazole


 (This page is intentionally left blank)
294
Unit 5 Endocrine and Hormonal System Disorders
 Chapter 33 Adrenal Gland Disorders
นศภ.พิมพ์ปภัสสร เตชพัฒนากร
Adrenal Gland Disorders

Physiology

Cushing's syndromes

Addison's disease

Primary hyperaldosteronism

Clinical use of steroids
Physiology
ต่อมหมวกไต (adrenal gland) เป็นต่อมไร้ท่อที่อยู่เหนือไตทั้งสองข้าง (ภาพที่ 1)
ซึ่งต่อมหมวกไตส่วนนอก (adrenal cortex) จะถูกควบคุมโดย hypothalamus-
pituitary-adrenal cortex axis (HPA) ที่ทํางานโดยอาศัย negative feedback loop
(ภาพที่ 2) โดยต่อมหมวกไตส่วนนอกนี้มีหน้าที่ในการหลั่งฮอร์โมนที่สําคัญ เช่น cortisol,
aldosterone และ sex hormones

ภาพที่ 33.1 แสดงตําแหน่งของต่อมหมวกไต

ซึ่งฮอร์โมน cortisol มีบทบาทสําคัญในการ

กระตุ้นการสร้างกลูโคส โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะ
เครียด ยับยั้งการทํางานของอินซูลิน และมีฤทธิ์ตา้ นการ
อักเสบ ส่วน aldosterone มีบทบาทสําคัญในการ
ควบคุมสมดุลเกลือแร่ โดยไปออกฤทธิ์ที่ไต และทําให้มี
การดูดกลับ Na และขับ K สุดท้าย sex hormone ช่วย
ควบคุมการทํางานและมีการพัฒนาการทางเพศปกติ

ภาพที่ 33.2 Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex axis (HPA)

296
Cushing’s syndrome
Cushing’s syndrome ห รื อ hypercorticolism ภ า ว ะ ที่ มี ฮ อ ร์ โ ม น
cortisol มากเกินไป ทําให้มีระดับน้ําตาลในเลือดสูงขึ้น อ้วน มีไขมันสะสมแกนกลาง
Unit 5

ลําตัว ใบหน้ากลมคล้ายดวงจันทร์ หน้าท้องแตกลาย บริเวณต้นคอมีหนอกยื่นออกมา

(ภาพที่ 3) สามารถแบ่งสาเหตุออกได้ 2 ประเภท

ACTH dependent Cushing’s syndrome: มีความผิดปกติที่ตําแหน่ง
อื่นๆแล้วส่งผลให้การควบคุมของ HPA axis เสียไป เช่น การมีเนื้องอกของ
บริเวณอื่นๆ หรือได้รับการรักษาด้วยยาหรือฮอร์โมนที่มีคอร์ติโคสเตียรอยด์
Endocrine and Hormonal System Disorders

เป็นระยะเวลานาน
- Cushing’s disease (70%)
- Ectopic ACTH syndrome (10%)
- Ectopic CRH syndrome (1%)

ACTH independent Cushing’s syndrome: เกิ ด จากความผิ ด ปกติ
ของตัวต่อมหมวกไตเอง
- Adrenal Cushing’s syndrome: adrenal tumor (20%),
adrenal hyperplasia (1%) ภาพที่ 33.3 อาการแสดง Cushing’s syndrome

การรักษา

วิธีการผ่าตัดหรือการใช้รังสีบําบัดเพื่อการกําจัด tumors ที่ทําให้มีการสร้าง cortisol สูงขึ้นเป็นการรักษาหลัก (80%) ไม่
ว่าจะเป็นชนิด ACTH dependent หรือ independent

การใช้ยา แบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์
- ยายับยั้งการสร้าง steroids: metyrapone, aminoglutethimide, ketoconazole

การใช้ยากลุ่มนีร้ ่วมกันจะช่วยเสริมประสิทธิภาพและลดอาการข้างเคียง

ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้

หลังหยุดใช้ยา อาการต่างๆจะกลับมาอีก
- Adrenolytic agents: mitotane

เป็น cytotoxic drug มีฤทธิ์ในการลดการสังเคราะห์ cortisol และกด ACTH

อาการข้างเคียง 80% พบ lethargy และนอนไม่หลับ
- ยารบกวนการหลั่ง ACTH: cyproheptadine, bromocriptine, valproic acid, octreotide

ใช้ในรายที่ผ่าตัดไม่ได้ และใช้ยาอื่นไม่ได้ผล เนื่องจากได้ผลการรักษาน้อย
- Glucocorticoid receptor blocking agents: mifepristone, spironolactone

ยาไปยับยั้งที่ receptors ทําให้ระดับฮอร์โมนยังคงสูงอยู่ ให้ตดิ ตามจากอาการทางคลินิก

Adrenal insufficiency
ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง (adrenal insufficiency)
หมายถึงภาวะทีต่ ่อมหมวกไตส่วนนอก ทํางานลดลงผิดปกติ มีผลทําให้
ปริมาณฮอร์โมนทีส่ ร้างจากต่อมนี้ เช่น cortisol และ aldosterone มี
ระดับต่ําผิดปกติ จนทําให้เกิดอาการแสดงทางคลินิกขึ้นมาได้ เช่น
ระดับน้ําตาลและโซเดียมในเลือดต่ํา ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง
ความดันโลหิตต่ํา เป็นต้น (ภาพที่ 4)

ภาพที่ 33.4 แสดงอาการแสดง Addison’s disease

 297

Primary adrenal insufficiency: เป็นความผิดปกติที่เกิดจากพยาธิสภาพของต่อมหมวกไตส่วนนอกเอง (Addison/s
disease)

Secondary adrenal insufficiency: เป็ น ความผิ ด ปกติ ที่ ส่ ง ผลให้ ต่ อ มสร้ า งฮอร์ โ มนได้ น้ อ ยลง เช่ น tumor,

Chapter 33
infection, trauma, infarction เป็นต้น

Tertiary adrenal insufficiency: สาเหตุอื่น เช่น การได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) จากภายนอกเป็น
ระยะเวลานานจนทําให้เกิดการกดการทํางานของ HPA axis หรือเกิดจากความผิดปกติที่เกิดจากพยาธิสภาพในระดับ
hypothalamus เช่น การมีเนื้องอก
อาการแสดงทางคลินิก

Adrenal Gland Disorders

ภาวะต่ อ มหมวกไตบกพร่ อ งชนิ ด เฉี ย บพลั น (adrenal crisis) เป็ น ความผิ ด ปกติ ที่ ต้ อ งการการแก้ ไ ขอย่ า งเร่ ง ด่ ว น
เนื่องจากผู้ป่วยจะมีภาวะความดันโลหิตต่ําที่ไม่ตอบสนองต่อ vasopressor ซึ่งอาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ อาการอื่นๆ ที่
พบได้เช่น อาการปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร น้ําหนักตัวลดลง คลื่นไส้อาเจียน และมีไข้ เป็นต้น นอกจากนี้ อาจมีระดับ
น้ําตาลต่ํา หรือระดับโซเดียมในเลือดต่ําร่วมด้วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องชนิดเรื้อรังอยู่แล้วแต่ไม่
มีอาการผิดปกติ เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่น ติดเชื้อรุนแรง ภาวะเครียด ก็จะส่งผลให้อาการกําเริบขึ้นได้

ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องชนิดเรื้อรัง อาการส่วนใหญ่ไม่จําเพาะเจาะจง จะพบในโรคอื่นได้ด้วยเช่น อาการอ่อนเพลีย
ความดันโลหิตต่ําเมื่อเปลี่ยนท่า และ คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น อย่างไรก็ตาม มีอาการบางอย่างที่เฉพาะเจาะจงกับ เช่น มี
เม็ดสีสูงกว่าปกติ (hyperpigmentation) จากการมีระดับ ACTH ในร่างกายสูงเป็นเวลานาน
หลักการใช้ยาบําบัดใน Addison’s disease

Glucocorticoids
- Start: hydrocortisone 100 mg IV และ 50-100 mg q 6 hr ใน 24 ชั่ ว โมงแรก ร่ ว มกั บ rapid
infusion 2-4 L NSS ใน 12 ชั่วโมงแรก
- Maintenance: DOC*  cortisone (20-25 mg/day), hydrocortisone (15-20 mg/day) และ
prednisolone โดยใช้ขนาดต่ําที่สุดที่ได้ผลและใกล้เคียงกับ diurnal adrenal rhythm มากที่สุด
โดยนิยมใช้วันละ 2 ครั้ง
- การ titrate dose จะพิจารณาจาก clinical response มากกว่า corticotrophin levels
- กรณีมีไข้ต้องเพิ่มขนาดยา  double dose เมื่อ BT > 38˚C, triple dose เมื่อ BT > 39˚C

Mineralocorticoids
- เพื่อลดโอกาสเกิดและความรุนแรงของภาวะ hyperkalemia
- Fludrocortisone 0.05-0.1 mg/day บางรายอาจต้องการถึง 0.2 mg/day
- การ titrate dose พิจารณาจากความต้องการเกลือ และขนาดความดันโลหิตที่เปลี่ยนแปลงเมื่อ
เปลี่ยนท่าทาง (ไม่ควร titrate ด้วย plasma rennin เพราะจะ oversubstitution)
- ในช่วงอากาศร้อนหรือออกกําลังกายอาจต้องการขนาดยาเพิ่ม 0.05-0.1 mg/day
- หากต้องการให้ยาฉีด deoxycorticosterone trimethylacetate in oil 2-5 mg IM q 3-4 weeks
อาการข้างเคียงจากยา steroids

ติดเชื้อง่าย, กระดูกพรุน, hypernatremia, edema, hypokalemia, hypomagnesemia, cataract, peptic
ulcers, seizures, HPA axis suppression
การติดตามผลการรักษา

การประเมิน end point การรักษาทําได้ยาก โดย marker ทางคลินิกที่ดีคือ hyperpigmentation ลดลง

หากผู้ป่วยมีอาการของ Cushing’s syndrome แสดงว่าได้รับยามากเกินไป

ในรายที่เกิด hypotension, dizziness, hyponatremia แสดงว่าขนาดยายังไม่พียงพอ

แนะนําค่อยๆปรับลดขนาดยาในผู้ที่ได้รับยาเป็นเวลานาน ค่อยๆลดขนาดยาลงถึง physiologic dose (โดย
เฉลี่ย adult: cortisol 20-30 mg/day ระดับสูงสุดตอน 8 โมงเช้า) โดยในขณะลดต้องระมัดระวังเนื่องจาก
หากมีอาการของโรคกําเริบขึ้นอีก จะต้องให้ high-dose steroid อีกครั้งแล้วเริ่มค่อยๆปรับลดขนาดยาอีกครั้ง

เมื่อลดขนาดยาลงได้แล้วจึงเช็ค axis function หากให้ผลปกติจึงหยุด maintenance therapy ได้
298
Primary hyperaldosteronism
เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการสร้างฮอร์โมน aldosterone ที่มากกว่าปกติจากต่อมหมวกไตชั้นนอกเอง aldosterone จะ
ทําให้ร่างกายมีการกักเก็บ Na เอาไว้ในร่างกาย และทําให้ร่างกายสูญเสียสาร K ไป สาร sodium ที่ถูกกักเก็บเอาไว้ในร่างกาย จะ
Unit 5

ทําให้มีน้ําในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นเป็นเหตุให้เกิดความดันโลหิตสูง โดยแบ่งสาเหตุการเกิดได้ 2 ชนิด

Aldosterone-producing adrenoma (APA) or Conn’s syndrome (60-70%) มีเนื้องอกบริเวณต่อมข้างเดียว

Idiopathic hyperaldosteronism (IHA) or bilateral adrenal hyperplasia (30-40%)
อาการแสดง

Hypertension ที่มักดื้อต่อยาลดความดันโลหิต ร่วมกับ hypokalemia
Endocrine and Hormonal System Disorders

มี K ในปัสสาวะสูง (มากกว่า 30 mEq/24 ชม. ในขณะที่ไม่ได้รับ K)

Metabolic alkalosis

อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเนื้อกระตุกโดยเฉพาะที่ขา

ปวดศีรษะ ปัสสาวะมาก คลื่นไส้อาเจียน หัวใจอาจเต้นผิดปกติ
การรักษา

APA  unilateral adrenolectomy: treatment of choice*

IHA  รักษาโดยการใช้ยา
- Spironolactone: DOC*

Competitive aldosterone antagonist & ยับยั้งการสร้าง aldosterone

ขนาดยาที่ใช้ 25-400 mg/day

การประเมิน urinary electrolytes และ BP ควรรอประมาณ 4-8 สัปดาห์หลังเริม่ ยา

อาการข้างเคียง: GI discomfort, impotence, gynecomastia, รอบเดือนผิดปกติ
- Amirolide: DOC* ในผู้ป่วยเพศชาย และผู้ที่ทนต่ออาการข้างเคียงของ spironolactone ไม่ได้

5 mg BID (max dose: 30 mg/day)
- Second-line therapy: สําหรับผู้ที่ควบคุม BP ไม่ได้ เช่น CCB, ACEI, HCTZ เป็นต้น

Clinical use of steroids

Corticosteroids เป็นยาที่มีประโยชน์ในการรักษาโรคต่างๆได้มากมาย เนื่องจากทําให้เกิดการเปลีย่ นแปลงของเมตาบอ
ลิซึมของคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน นอกจากนี้ยังมีส่วนควบคุมสมดุลของน้ําและอิเล็กโทรไลท์ภายในร่างกาย รักษาสภาพการ
ทํางานปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบภูมคิ ุ้มกัน ไต กล้ามเนื้อ ต่อมไร้ท่อ ระบบประสาท โดยผ่านการควบคุมฮอร์โมน
ต่างๆ จึงมีการนําคอร์ติโคสเตียรอยด์ มาใช้รักษา อาการแพ้อย่างรุนแรง หอบหืด ความผิดปกติของผิวหนัง เลือด ไต ตา ต่อมธัย
รอยด์ และลําไส้ ข้อต่ออักเสบ และ ความบกพร่องของการสร้างฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต เป็นต้น
ขนาดยาและรูปแบบยาของ corticosteroid ขึ้นกับข้อบ่งใช้และความรุนแรงของโรค โดยจะใช้ขนาดยาที่ต่ําทีส่ ุดและ
ระยะเวลาน้อยทีส่ ุดที่ได้ผลการรักษา เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอาการข้างเคียง
ตารางที่ 33.1 แสดงการเปรียบเทียบคุณสมบัติของ corticosteroids
Anti-inflammation Equivalent Na-retaining
Drug T1/2, min
potency potency potency
Cortisone 0.8 25.0 30 2.0
Hydrocortisone 1.0 20.0 90 2.0
Prednisone 3.5 5.0 60 1.0
Prednisolone 4.0 5.0 200 1.0
Triamcinolone 5.0 4.0 300 0.0
Methylprednisolone 5.0 4.0 180 0.0
Betamethasone 25.0 0.6 100-300 0.0
Dexamethasone 30.0 0.75 100-300 0.0
 299
การใช้ยาทาผิวหนัง
การซึมผ่านผิวหนังขึ้นกับ potency, concentration, formulations, วิธีใช้ยา, สภาพผิวหนัง และตําแหน่งที่ให้ยา โดย
การดูดซึมเข้าสู่ systemic จะสูงขึ้นเมื่อใช้ยา potency สูง, ความเข้มข้นสูง, ขี้ผึ้ง, มี urea เป็นเบส, ผิวหนังมีรอบแยก ชื้น, ใช้

Chapter 33
occlusive dressing, ใช้เป็นเวลานาน
High potency: betamethasone dipropionate & clobetasol propionate มักใช้ในโรคสะเก็ดเงิน ผื่นผิวหนังที่ดื้อ
ยาสเตียรอยด์แบบความแรงปานกลาง หรือใช้ในบริเวณผิวหนังที่หนาเช่นที่ขาหรือเท้า ไม่ควรใช้กลุม่ นีท้ าบริเวณหน้า ขาหนีบหรือ
บริเวณรักแร้ซึ่งเป็นบริเวณที่ดูดซึมยาได้ดีมาก อาจเกิดผลข้างเคียงได้
Moderate potency: ตัวอย่างยากลุ่มนีไ้ ด้แก่ betamethasone valerate, desoximetasone และ fluocinolone
acetonide ซึ่งมักใช้ในโรคผิวหนังผื่นแพ้ต่างๆที่ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดอ่อนแล้วไม่ได้ผล

Adrenal Gland Disorders

Low potency: ได้แก่ fluocinolone, prednisolone, triamcinolone และ hydrocortisone (ตัวนี้มีความแรงต่าํ ที่สุด
ในกลุ่ม) ในกลุ่มนี้สามารถใช้ในโรคผิวหนังบริเวณที่บอบบาง เช่น ใบหน้า เปลือกตาได้ นอกจากนั้นยังสามารถใช้ได้ในระยะเวลานาน
ทาได้เป็นบริเวณกว้างและใช้ในเด็กได้

Cream  แผลเยิม้ หรือแผลใหม่

Ointment  แผลแห้ง เรื้อรัง

Lotion, gel  บริเวณที่มีขน
การใช้ยา systemic
เริ่มด้วยขนาดสูงเพื่อกดภูมคิ ุ้มกันและลดการทําลายเนื้อเยื่อ เช่น 0.6-1.9 mg/kg/day prednisone หรือ equivalence
อาจให้วันละครั้ง หรือ วันละสองครั้ง (นิยมมากกว่า) และเมื่ออาการเฉียบพลันหมดไปแล้ว อาจเปลีย่ นเป็นให้ยาวันละครั้ง และลด
ขนาดยา โดยพิจารณาจากอาการทางคลินิกเป็นรายๆไป
การให้ยาแบบ pulse
ให้ยาฉีดขนาดสูง เช่น Methylprednisolone 1 g/m2 เป็นเวลาสั้นๆ (<10 days) ในโรคภูมิคุ้มกันรุนแรง ซึ่งวิธีนี้สามารถ
ควบคุมอาการของโรคได้ดีและเกิด HPA axis suppression น้อย
การให้ยาแบบ alternative-day-therapy
เป็นวิธีการให้ยาที่หวังลดผลข้างเคียงต่อการกด HPA axis ลดการเกิด Cushing’s appearance ในขณะที่ผลการรักษายัง
เทียบเท่ากับการให้ยาทุกวัน อย่างไรก็ตามไม่สามารถป้องกันการเกิดภาวะกระดูกพรุนได้ โดยมีข้อจํากัดในการให้ยาแบบนี้คือ ในผู้
ที่มีอาการรุนแรง ต้องใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น (ได้แก่ prednisone, prednisolone, methylprednisolone) และให้ยาครั้งเดียวในตอน
เช้า และในบางโรคไม่สามารถให้ยาแบบนี้ได้แต่แรก ต้องเริม่ จากการให้ยาทุกวันก่อนจึงค่อยปรับเปลีย่ นมาให้ยาวิธีนี้
วิธีการปรับเปลี่ยนคือ ค่อยๆลดจํานวนครั้งจากให้ยาวันละหลายครั้ง  ให้ยาวันละครั้ง  วันเว้นวัน โดยกําหนดขนาด
ยาต่ําสุดที่สามารถควบคุมอาการได้ (minimal daily dose) และ optimum every-other-day dose คิดเป็น 2.5-3 เท่าของ
minimal daily dose
ตารางที่ 33.2 แสดงการปรับลดขนาดยาเพื่อให้ยาแบบ alternative-day-therapy
ขนาดยาที่ใช้ (mg/day)
สัปดาห์ที่
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7
1 75 30 75 30 75 30 75
2 75 25 75 25 75 25 75
3 75 20 75 20 75 20 75
…
n 75 0 75 0 75 0 75
ตารางที่ 33.3 แสดงขนาดยาของ corticosteroids
Dose
ขนาดที่เทียบเท่ากับ corticosteroids ที่ถูกสร้างจาก adrenal cortex ในแต่ละ
Physiologic dose
วัน ซึ่งมีค่าประมาณ 5 mg/day prednisone
Low-supraphysiologic dose 0.1-0.25 mg/kg/day prednisone
Supraphysiologic dose 0.5 mg/kg/day prednisone
300
Dose
High-supraphysiologic dose 1-3 mg/kg/day prednisone
Massive-supraphysiologic dose 15-30 mg/kg/day prednisone
Unit 5

การหยุดยา corticosteroid
การใช้ยา corticosteroid ขนาดสูงหรือติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน อาจทําให้เกิดภาวะ HPA axis suppression นั่นคือ
ยาจะไปกดการทํางานของ HPA axis ทําให้ไม่มีการสร้างฮอร์โมนตามปกติ การหยุดยาทันทีอาจทําให้ผู้ป่วยเกิดอาการแสดงของ
ภาวะ adrenal insufficiency หรือเกิด steroid withdrawal syndrome โดยจะมีอาการ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย
มีไข้ ความดันโลหิตต่ํา เป็นต้น
Endocrine and Hormonal System Disorders

ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะดังกล่าวได้แก่

ผู้ที่ได้รับยา prednisone ≥ 20 mg/day เป็นเวลานานกว่า 3 สัปดาห์

ผู้ที่ได้รับยา prednisone มื้อเย็นหรือก่อนนอนร่วมด้วย เป็นเวลา 2-3 สัปดาห์

ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของ Cushingoid appearance
การปรับลดขนาดยาสามารถทําได้หลายวิธี เช่น

ลดขนาดยา 2.5-5 mg prednisone หรือเทียบเท่าทุก 7 วันจนกระทั่งถึง physiologic dose

ลดขนาดยาลง 5-10% ทุก 7 วันจนกระทั่งถึง physiologic dose

ลด 2.5 mg prednisone หรือเทียบเท่าทุก 1-2 สัปดาห์ กรณีใช้ daily-therapy และ 5 mg ทุก 1-2 สัปดาห์
สําหรับ alternative-day-therapy
เมื่อลดขนาดยาจนกระทั่งเหลือ physiologic dose แล้วเปลี่ยนไปใช้ hydrocortisone 20 mg/day หลังจากนั้นทุก 2-4
สัปดาห์จึงสามารถลดขนาดลงได้ 2.5 mg จนกระทั่งเหลือ 10 mg/day และวัดระดับ plasma cortisol หากมีระดับปกติสามารถ
หยุดยาได้ทันที
ในระหว่างปรับลดขนาดยา ถ้ามีอาการกําเริบขึ้นหรือมี adrenal insufficiency หรือเกิด withdrawal syndrome ควร
เพิ่มขนาดยาให้เท่ากับตอนเกิดอาการ เมื่ออาการดีขึ้นจึงเริม่ ลดขนาดยาใหม่ แต่อาจต้องใช้ระยะเวลานานขึ้นกว่าเดิม
ตารางที่ 4 แสดงอาการข้างเคียงจากการใช้ยา corticosteroids
วลี ↓ ความหมาย วลี ↓ ความหมาย
หน้าจันทร์แรม moon face เด่น pressure hypertension
แกมอ้อยเชื่อม hyperglycemia เจอ RC polycythemia
เอื้อมไม่ไหว proximal muscle weakness ขี่ immune immune suppression
ยายมีหนวด hursutism wound healing delayed wound healing
ปวดกระดูก osteoporosis addicting steroid steroid addiction
ลูกทะเล Na retention คอยให้โต growth retardation
เท่เหมือนควาย buffalo hump โผล่ PU peptic ulcer
ลายหน้าท้อง striae ดู coag coagulopathy
หมอง skin hyperpigmentation แฝงจิตเพ้อ mental disorder
กินจนอ้วน truncal obesity เฮ้อ pancreatitis pancreatitis
ด่วน mismens abnormal menstruation

เอกสารอ้างอิง
1. ฉวีวรรณ รัตนจามิตร. Pathophysiology and Pharmacotherapy in Adrenal Gland Disorders. เอกสาร
ประกอบการสอนวิชา 561-302 Pharmacotherapy. 2010.
2. อุษณีย์ วนรรฆมณี. การรักษาภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง. เข้าถึงเมื่อ: 14 สิงหาคม 2556. เข้าถึงได้จาก:
http://www.thaihp.org/index.php?option=other_detail&lang=th&id=42&sub=26.

 301

Medicinal Steroid Hormones

Chapter

Chapter 33
Chemistry นศภ.มัฆวัน วาจาสัตย์, นศภ.ทัศนา ประวิเศษ และ
นศภ.ชนัดดา ภัทรกิจนิรันดร์
Steroid hormone and related products
สเตียรอยด์ฮอร์โมนและสารที่เกี่ยวข้องใช้เป็นยารักษาโรคหลายชนิด ได้แก่ ยาคุมกําเนิด, ฮอร์โมนทดแทน, ยาต้าน

Adrenal Gland Disorders

อักเสบ และยาต้านมะเร็ง Steroid hormone แบ่งได้เป็น 5 กลุ่ม คือ Estrogen, Progestins, Androgens, Glucocorticoids
และ Mineralocorticoids โดย 3 กลุ่มแรกเป็น Sex hormones และ 2 กลุ่มหลังเป็น Adrenal cortex hormones
Steroid nomenclature and Numbering
โครงสร้างหลักประกอบด้วย fused ring 4 วง โดย ส่วนของ ring A, B, และ C จะเป็น phenanthrene
ส่วน ring D จะเป็น cyclopentane

การเรียกชื่อ steroid จะแบ่งตามจํานวนคาร์บอนเป็น cholestane, pregnane, androstane, estrange

Cholestane ประกอบด้วย 27 คาร์บอนอะตอม เป็นนิวเคลียสของ cholesterol

Pregnane ประกอบด้วย 21 คาร์บอนอะตอม เป็นนิวเคลียสของ progestins และ mineralocorticoids

302
Unit 5

Androstane ประกอบด้วย 19 คาร์บอนอะตอม เป็นนิวเคลียสของ androgens

Endocrine and Hormonal System Disorders

Estrane ประกอบด้วย 18 คาร์บอนอะตอม เป็นนิวเคลียสของ estrogens

Stereochemistry

จากรูป ลักษณะการเชื่อมกันของวงแหวนจะเป็นแบบ trans- และเมื่อพิจารณาโครงสร้างแกนหลัก (เส้นทึบ) จะเรียกว่า

trans-anti-trans-anti-trans backbone (All trans) ซึ่งต่างจากโครงสร้างของ cardiac glycoside ที่มีโครงสร้างเป็นแบบ cis-
trans-cis โดย stereochemistry ของนิวเคลียสจะมีความสําคัญและมีความจําเพาะต่อ receptor
 303
Steroid Biosynthesis

Chapter 33
H

H H C h o le s te ro l
HO
P 4 5 0 s c c s id e c h a in c le a v a g e

O O O
OH
1 7 α- h y d r o x y la s e 3 β- H S D
H H H

Adrenal Gland Disorders

H H H H H H
HO HO O
P r e g e s te r o n e
1 7 α- h y d r o x y p r e g n e n o lo n e P r e g n e n o lo n e [P r o g e s tin ]

3 β- H S D
2 1 - h y d r o x y la s e

2 1 - h y d r o x y la s e
1 7 ,2 0 - L y a s e
A ld o s te ro n e s y n th a s e
1 1 β- h y d r o x y la s e

OH OH
O HO O
OH O O CH
HO
H H H

H H H H H H
O HO O
H y d r o c o r tis o n e ( c o r tis o l) D e h y d r o e p ia n d r o s te r o n e A ld o s te ro n e
[g lu c o r tic o id ] [D H E A ] [M in e r a lo c o r tic o id ]

3 β- H S D
O
O
A ro m a ta s e H
H

H H
H H HO
O E s to n e
A n d r o s te n e d io n e
[E s tr o g e n ]

1 7 β- H S D 1 7 β- H S D

OH OH OH

H 5 α- r e d u c ta s e H A r o m a ta s e H

H H H H H H
O O HO
5 α−d ih y d ro te s to s t e r o n e T e s t o s te r o n e E s tr a d io l
[A n d r o g e n ] [A n d r o g e n ] [E s tr o g e n ]
OH OH

H 5 α- r e d u c t a s e H

H H H H
O O
5 α−d ih y d r o te s to s te r o n e T e s to s t e r o n e

3 β- H S D 1 7 β- H S D
OH O

H H

H H H H
HO O
H
5 α−a n d ro s t a n e - 3 α,17β-d io l A n d ro s te n e d io n e

5 α- re d u c ta s e 5 β- r e d u c t a s e
1 7 β- H S D 3 β- H S D 3 α- H S D
O O O

H H H

H H H H H H
HO HO HO
H H H
A n d r o s te r o n e E p ia n d r o s te r o n e E t io c h o la n o lo n e
304
การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของสเตียรอยด์เพื่อให้ได้อนุพันธุ์ที่มีคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เหมาะสม
1. การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเพื่อเพิ่มการละลายไขมัน ได้แก่
การทําเป็น ester ของ aliphatic acid เช่น testosterone cyclopentylpropionate ช่วยเพิ่ม duration of action
Unit 5

ของยาฉีด IM เนื่องจากตัวยาจะค่อยๆถูกปลดปล่อยออกมา
Endocrine and Hormonal System Disorders

IM dose: 10-25 mg, IM dose: 200-400 mg,

2-3 times/week every 4 weeks
นอกจากนี้ ยาที่มีหมู่ OH 2 หมู่ หมู่ที่อยู่ข้างเคียงกัน การทําเป็น ketal ทําให้ได้ยาที่ออกฤทธิ์ที่ผิวหนังได้ดีขึ้น เช่น ในยา
triamcinolone acetonide

JUM

2. การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเพื่อเพิ่มการละลายน้ํา ได้แก่
การทําเป็น ester ของ sodium succinate ฃ่วยทําให้สามารถบริหารยาทาง IV ได้

Water insoluble Sufficiently water soluble for IV

3. การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเพื่อลดการถูกทําลาย ทําได้โดยการเติมหมู่แทนที่ลงในโครงสร้างข้างส่วนที่จะถูก met. เพื่อลดการ

เข้าทําปฏิกิริยาโดย enz. เช่น การเติม 17α-CH3 ของ testosterone เพื่อลดการถูก oxidize ที่หมู่ 17α-OH ลดการเกิด first-
pass met. จึงทําให้ orally active
 305
JUM

Chapter 33
Adrenal Gland Disorders
Steroid Hormones
แบ่งเป็น
o Sex Hormones
- Estrogens
- Progestins
- Androgens
o Adrenal Cortex Hormones
- Mineralocorticoids
- Glucocorticoids

I. Estrogens
Endogenous estrogen ที่ผลิตในร่างกายที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาได้แก่ estradiol, estrone, estriol

> >

โดยเรียงลําดับความแรงในการออกฤทธิ์จากมากไปน้อย ทําหน้าที่ควบคุมกระบวนการต่าง ๆ ของรอบเดือน และการ

พัฒนาลักษณะเฉพาะของเพศหญิงมรวัยจริญพันธุ์
Metabolism ของ 17β-estradiol มี 2 วีธีทาง คือ oxidation และ hydroxylation ปฏิกิรยิ าแรกคือ oxidation
จะได้ผลิตภัณฑ์เป็น estrone ซึ่งพบมากที่สุดใน plasma จากนั้น estrone จะผ่าน met. phase II ให้อยู่ในรูป sulfate ซึ่งจะไม่
มีฤทธิ์ ละถูกขับออกทางปัสสาวะ
ส่วนปฏิกิรยิ า hydroxylation เป็นการเติมหมู่ OH ที่ตนใ 16 ได้เป็น estriol จากนั้นจะเกิด glucoronide
conjugation ที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ และเกิด met. อื่น ๆ ดังภาพ
306
Unit 5
Endocrine and Hormonal System Disorders

การแบ่งประเภทของเอสโตรเจนตามโครงสร้างทางเคมี
I.I. Steroidal estrogens & deri.
I.II. Diethylstilbestrol & deri.
I.III. Phytoestrogens
I.IV. SERMs & Antiestrogens
I.V. Aromatase inhibitor

I.I Steroidal estrogens & deri.

สารในกลุม่ นี้ ได้แก่ endogenous estrogen และ semi-synthesis จาก diosgenin ซึ่งเป็น plant sterol
โครงสร้างที่จําเป็นต่อฤทธิ์เอสโตรเจน (Structure requirement for estrogenic activity)
‘

JUM

- Ring A ต้องมี phenolic group

- OH ตน. ที่ 17 ต้องเป็น 17β-OH ระยะห่างระหว่าง OH ตน.ที่ 3 และ ตน.ที่ 17 ต้องอยู่ในช่วง 10.3-12.1 Å
- ตน.ที่ 1 ไม่ควรมีหมู่แทนที่
- ตน.ที่ 2 และ 4 มีหมู่แทนที่เล็กๆได้
- การเติม OH ที่ตน. 6, 7 หรือ 11 ทําให้ฤทธิ์ลดลง
- Ring D ควรมีขนาดและความเป็นขั้วปานกลาง วงแหวนขนาดใหญ่ทําให้ฤทธิ์ลดลง
- ตน. 17α อาจแทนที่ด้วย ethinyl หรือ vinyl group ได้ ยังทําให้มฤี ทธิ์อยู่
 307
Conjugated Estrogens & Esterified Estrogens
ได้จากเมทาบอไลท์ของ estrogen จากปัสสาวะม้าตัวเมียที่ตั้งครรภ์ จึงประกอบด้วยสารหลายชนิด ส่วนประกอบหลัก
ได้ แ ก่ sodium estrone sulfate และ sodium equilin sulfate โดยในเภสั ช ตํ า รั บ อเมริ กั น (USP) เรี ย กว่ า Conjugated

Chapter 33
Estrogens (Conj. Equine estrogen, CEE) ซึ่งกําหนดให้มี sodium estrone sulfate 50-65%, sodium equilin sulfate 20-
35% ส่วนเภสัชตํารับบริทิช (BP) กําหนดให้มี sodium estrone sulfate 70-85%, sodium equilin sulfate 6.5-15% ยานี้เป็น
ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจําเดือน โดย sulfate ester จะถูกตัดออกภายในร่างกายจึงจะได้สารที่มีฤทธิ์
นอกจากนี้ยังมีฮอร์โมนที่สังเคราะห์จาก soy sterol ได้แก่ cenestin ประกอบด้วย sodium equilenin sulfate ใช้เป็น
ฮอร์โมนทดแทน

Adrenal Gland Disorders

I.II Diethylstilbestrol & deri.

สารต้นแบบของสารในกลุ่มนี้คือ diethylstilbestrol (DES) มีโครงสร้างหลักเป็น stilbene ซึ่งมีความคล้ายคลึงกับ

17β-estradiol ที่มีหมู่ OH ทั้งสองในโมเลกุลเชื่อมกันด้วยโครงสร้างที่ rigid และ planar และยังมีระยะห่างใกล้เคียงกับ 3-OH
และ 17-OH ของ 17β-estradiol
จากการศึกษาพบว่า phenolic A ring จําเป็นต่อการออกฤทธิ์ และ trans isomer ของ DES มีฤทธิ์แรงกว่า cis-isomer
และอนุพันธ์ที่โครงสร้างมี flexibility สูง เช่น dienstrol และ benzestrol มีฤทธิ์ต่ํากว่า DES

ปัจจุบัน DES ในรูป diphosphate ester ใช้เป็นยาฉีดเข้าหลอกเลือดดําสําหรับรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

308
I.III Phytoestrogens
เป็นสารที่ได้จากพืช ซึ่งเป็น Isoflavone จากถั่วเหลือง และ coumestrol จากพืชวงศ์ Leguminosae
Unit 5
Endocrine and Hormonal System Disorders

I.IV Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) & Antiestrogens

SERMs เป็นสารประกอบที่มีฤทธิ์เอสโตรเจนที่จําเพาะต่อเนื้อเยื่อ โดยอาจเป็น agonist ต่อเนื้อเยื่อชนิดหนึ่ง แต่มีฤทธิ์
antagonist ในเนื้อเยื่ออีกชนิดหนึ่ง ส่วน antiestrogen เป็นสารประกอบที่มีฤทธิ์เป็น antagonist ในทุกเนื้อเยื่อ
ใช้ในการรักษา estrogen dependent cancer oseteoporosis และ ovulation stimulation

Tamoxifen & Toremifene

Tamoxifen Toremifene

ยาทั้งสองเป็น antagonist ที่เต้านม แต่เป็น agonist ที่เยื่อบุโพรงมดลูก ตับ กระดูก และ ระบบหัวใจและหลอดเลือด
โดย N-desmethyltamoxifen ซึ่งเป็นเมทาบอไลท์ของ tamoxifen มีฤทธิ์เป็น anti-estrogen ใช้ในการรักษามะเร็งเต้านม แต่
เนื่องจากยาเป็น agonist ที่เยื่อบุโพรงมดลูกจึงเพิ่มความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้

Clomiphene

Clomiphene ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย geometric isomer 2 ช นิ ด คื อ zuclomiphene แ ล ะ enclomiphene โ ด ย

zuclomiphene มีฤทธิ์ agonist ทุกเนื้อเยื่อ แต่ enclomiphene เป็น agonist ที่เนื้อเยื่อกระดูกแต่เป็น antagonist ที่มดลูก ยา
นี้ใช้กระตุ้นการตกไข่

Raloxifene
 309

Chapter 33
Raloxifene เป็น antagonist ที่เต้านม และ เยื่อบุโพรงมดลูก แต่เป็น agonist ที่กระดูก ใช้รักษาภาวะกระดูกพรุน

Adrenal Gland Disorders

Fulvestrant

เมื่ อ Fulvestrant จั บกั บตั วรั บสายโซ่ ยาวทํ าให้ conformation ของตั วรั บเปลี่ ยนแปลงไปไม่ สามารถแสดงผลทาง
ชีววิทยาได้ จึงมีผลเป็น antagonist ใช้รักษามะเร็งเต้านม
I.V Aromatase inhibitor
ยากลุ่มนี้ใช้ในการรักษามะเร็งเต้านมชนิด ER positive ซึ่ง aromatase เป็น enz ที่เปลี่ยน androstenedione และ
testosterone เป็น estrogen การยับยั้ง enz นี้จะช่วยลดการเจริญของ cancer
ยาในกลุ่มนี้ประกอบด้วย 2 ชนิด ได้แก่ Steroidal Aromatase inhibitors (type 1) และ Non-Steroidal Aromatase inhibitors
(type 2)

Steroidal Aromatase inhibitors (type 1)

ยาที่ มี โ ครงสร้ า งเป็ น สเตี ย รอยด์ ที่ พั ฒ นาทํ า ให้ มี ฤ ทธิ์ แ รงกว่ า และจํ า เพาะเจาะจงต่ อ aromatase สู ง ขึ้ น ได้ แ ก่
exemestane และ formestane ซึ่ ง เป็ น enzyme-activated irreversible inhibitor exemestane สามารถให้ โ ดยการ
รับประทานได้ แต่ formestane ใช้ในรูปยาฉีด
310

Non-Steroidal Aromatase inhibitors (type 2)
ยาในกลุ่มนี้ที่มีโครงสร้างเป็น triazole เช่น anastrozole และ letrozole ยับยั้ง enz แบบแข่งขัน ซึ่งมีความจําเพาะต่อ
aromatase สูง สามารถลดระดับเอสโตรเจนใน serum ได้ถึง 75-95%
Unit 5
Endocrine and Hormonal System Disorders

II. Progestins
Progestins ทําหน้าที่เกี่ยวกับสร้างเยื่อบุโพรงมดลูก ทําให้สารคัดหลั่งบริเวณปาก
มดลูกเหนียวขึ้น และช่วยในการตั้งครรภ์ เช่น กดการเกิดเลือดประจําเดือนและลดการบีบตัว
ของมดลูก ในระหว่างการตั้งครรภ์จะทําหน้าที่เตรียมการหลั่งน้ํานม ในทางคลินิก ยาในกลุ่มนี้
ใช้ เ ป็ น คุ ม กํ า เนิ ด ใช้ ผ สมกั บ estrogen ในตํ า รั บ ฮอร์ โ มนทดแทน ใช้ รั ก ษาภาวะขาด
progesterone เป็นต้น
เมื่อให้ progesterone ทางการกินจะถูกทําลายอย่างรวดเร็ว โดยเมทาบอลิซึมที่ตับ
เมทาบอไลท์ ห ลั ก ที่ ถู ก ขั บ ออกทางปั ส สาวะได้ แ ก่ 5β-pregnane-3α,20S-diol โดย 5β-
reductase และ 3α- , 20α-hydroxysteroid dehydrogenase

การแบ่งประเภทของโปรเจสตินตามโครงสร้างทางเคมี
II.I. Progerterones & deri.
II.II. Testosterone & 19-nortestosterone
II.III. Miscellaneous synthetic progestins

II.I Progerterones & deri.

โครงสร้างที่สําคัญในการจับกับ receptor คือ 4-ene-3-one อนุพันธ์ของโปรเจส
เทอโรนมักมีการเติมหมู่ ester ที่ตําแหน่ง 17α เพื่อลดการเกิด met. ผ่าน reduction บน
คาร์บอนตน.ที่ 20 หรือการเติมหมู่ methyl บนคาร์บอนตน. ที่ 6 เพื่อลดการ reduction ใน
ส่วน 4-ene-3-one ตัวอย่างเช่น
 311
II.II Testosterone & 19-nortestosterone
การเติมหมู่ 17α-ethinyl บนโครงสร้างของ testosterone ได้เป็น ethisterone ทําให้สารมีฤทธิ์ progestin สูงกว่า
ฤทธิ์ estrogen และป้องกันการเมทาบอลิซึมที่ 17β-OH ทําให้รับประทานได้

Chapter 33
Adrenal Gland Disorders
นอกจากนี้ ยังพบว่า 19-norprogesterone ซึ่งเป็นอนุพันธ์ที่ไม่มีคาร์บอนตน. ที่ 19 ยังคงมีฤทธิ์เป็น progestin นั่นคือ
คาร์บอนตน. ที่ 19 ไม่จําเป็นต่อการออกฤทธิ์ จึงนําไปสู่การพัฒนายาในกลุ่มอนุพันธ์ 19-nortestosterone ยาในกลุ่มนี้ได้แก่
norethindone และ norethinodrel ซึ่งยาทั้ง 2 เป็น geometric isomer กัน โดย norethindone มีฤทธิ์แรงกว่า 10 เท่า

การแทนที่บนคาร์บอนตน. ที่ 19 ด้วยหมู่แทนที่ที่มีขนาดใหญ่ขึ้น ได้แก่ ethyl gr. มีผลทําให้ฤทธิ์ estrogen ของยาต่ําลง

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ norgestrel, levonorgestrel

II.III Miscellaneous synthetic progestins

drospirenone มี โ ค ร ง ส ร้ า ง ค ล้ า ย กั บ spironolactone จึ ง มี ฤ ท ธิ์

antimineralocorticoid นอกจากมีฤทธิ์ progestin แล้วยังมีฤทธิ์เป็น antiandrogen
ด้วย ใช้เป็นส่วนประกอบในยาคุมกําเนิด
312
Progesterone receptor antagonist
Mifepristone มี ฤ ทธิ์ เ ป็ น antagonist ต่ อ progesterone receptor และ กดการ
หลั่ง progesterone จาก corpus luteum เป็นผลให้เพิ่มการหลั่ง prostagrandin กระตุ้นการ
หดตัวของมดลูก
Unit 5

III. Androgens
Endocrine and Hormonal System Disorders

Androgen มีฤทธิ์ที่สําคัญ 2 ชนิด คือ androgenic activity ซึ่งเกี่ยวกับลักษณะของเพศชาย และ anabolic activity
ซึ่งเกี่ยวกับการสร้างกล้ามเนื้อและโปรตีนในร่างกาย androgen ทําให้มีขนดกตามใบหน้าและร่างกาย ทําให้มีเสียงทุ้มต่ํา เพิ่ม
กล้ามเนื้อ ทําให้กระดูกยาวเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว ทําให้ไขมันใต้ผิวหนังลดลง กระตุ้นการสร้าง sperm และเพิ่มจํานวนของต่อม
ไขมัน
Androgen ผลิตใน interstitial cells ในอัณฑะ ได้แก่ testosterone และ 5α-dehydro-testosterone ซึ่ง 5α-DHT
มีฤทธิ์ androgen สูงที่สุด
Metabolism ของ testosterone และ 5α-dehydro-testosterone ได้แก่การเกิด oxidation บน ketone ที่ตน. 17
และ reduction ของ ketone ในตน. 3 เป็น alcohol เมทาบอไลท์หลักที่พบในปัสสาวะได้แก่ androsterone

การแบ่งประเภทของแอนโดรเจนตามโครงสร้างทางเคมี
III.I. 17α-alkyltestosterone
III.II. Antiandrogens
III.III. 5α- reductase inhibitors

III.I 17α-alkyltestosterone
เนื่องจาก testosterone ไม่คงตัวเมื่อให้โดยการรับประทาน จึงต้องมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง ได้แก่ การเติมหมู่ alkyl
เล็กๆ เช่น methyl บนตน. 17α ใน 17α- methyltestosterone ซึ่งทําให้ยาออกฤทธิ์นานขึ้น สามารถให้ทางปากได้ แต่ยามี
ฤทธิ์เพียง 50% ซึ่งการเติมหมู่ alkyl บนตน. 17α ทําให้มีฤทธิ์เป็น progestin
 313

Chapter 33
จากยาต้นแบบ คือ 17α- methyltestosterone การเติมหมู่ 9-F และ 11β-OH ทําให้ได้ยา fluoxymesterone ซึ่งมี
ฤทธิ์แอนโดรเจนแรงกว่า testosterone 5-10 เท่า ส่วนการเติมพันธะคู่บนคาร์บอนตน. 1,2 ได้ยา methandrostenolone ซึ่งมี

Adrenal Gland Disorders

ฤทธิ์เทียบเท่า testosterone

ยาอื่นๆในกลุ่มนี้ ได้แก่ oxymetholone nandrolone stanozolol danazol เป็นต้น

III.II Antiandrogens
เป็นสารที่ออกฤทธิ์ antagonist ต่อ androgen receptor มีประโยชน์ ในการรักษาภาวะ hyperandrogenism เช่ น
ภาวะขนดกในเพศหญิง (hirsutism) สิว ภาวะศีรษะล้าน และมะเร็งต่อมลูกหมาก ยาที่ดี ควรไม่มีพิษ มีฤทธิ์ antiandrogen ที่แรง
และ ไม่ควรมีฤทธิ์ของฮอร์โมน

ใช้ เ ป็ น ส่ ว นประกอบในยาคุ ม กํ า เนิ ด มี ข้ อ เสี ย คื อ มั ก ออกฤทธิ์ ต่ อ steroid

receptor อื่นๆ ด้วย ยัง cyproterone acetate ยังมีฤทธอ์ progestin อยู่ด้วย

ส่วน flutamide และ bicalutamide เป็นยาชนิดแรกที่นํามาใช้รักษามะเร็งต่อมลูกหมาก และ nilutamide ได้ทําการ

ดัดแปลงโครงสร้างเพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้นานขึ้น และลดความเป็นพิษต่อตับ
314
Unit 5

III.III 5α- reductase inhibitors

Endocrine and Hormonal System Disorders

5α- reductase มี 2 isozyme คือ type I พบที่ตับและเนื้อเยื่อส่วนปลาย ส่วน

type II พบที่ ต่ อ มลู ก หมากและอั ณ ฑะ ยาในกลุ่ ม นี้ ไ ด้ แ ก่ finasteride และ
dutasteride โดย finasteride จะมีความจําเพาะต่อ 5α- reductase type II ใช้ใน
การรักษา;ภาวะต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hyperplasia) แต่มักมีการใช้ใน
ขนาดต่ําๆ สําหรับรักษาภาวะศีรษะล้านในเพศชาย ส่วน dutasteride ยับยั้ง enz ทั้ง
2 type ใช้ในการรักษาต่อมลูกหมากโต มะเร็งต่อมลูกหมาก และภาวะศีรษะล้าน
IV. Mineralocorticoids

Steroids กลุ่มนี้มีฤทธิ์เป็น aldosterone receptor agonist ทําให้เกิดการดูด

กลับของ Na+ เข้าสู่กระแสเลือดที่หน่วยไต เพิ่มการขับออกของ K+ ที่หน่วยไต ผลคือมี
salt-retaining activity สูง สารต้นแบบคือ aldosterone

ยาในกลุ่ มนี้ ที่ใ ช้ใ นทางคลิ นิก คื อ fludrocorticoids acetateใช้ ในการ

รักษา Addison’s disease ซึ่งเป็นโรคที่มีการผลิตฮอร์โมนจากต่อมหมวกไตน้อย
กว่าปกติ ยานี้จัดอยู่ในกลุ่มที่มีฤทธิ์กักเก็บ Na+ สูง (high salt-retaining activity)

V. Glucocorticoids
Glucocorticoid แบ่ ง กลุ่ ม ตามฤทธิ์ ก ารกั ก เก็ บ โซเดี ย ม เนื่ อ งจากฤทธิ์ ก ารกั ก เก็ บ โซเดี ย มจะพบควบคู่ กั บ ฤทธิ์
glucocorticoid เสมอ หากยามีฤทธิ์การกักเก็บโซเดียมสูงก็จะเป็นข้อจํากัดของการใช้ยาในทางคลินิก

กลูโคคอร์ติคอยด์ทมี่ ีฤทธิ์กักเก็บปานกลางถึงต่ํา
 315
หากใช้ hydrocortisone เป็นกลูโคคอร์ติคอยด์อ้างอิง โดยให้ฤทธิ์ต้านอักเสบ ฤทธิ์ต้านอักเสบที่ผิวหนัง และฤทธิ์กักเก็บ
โซเดียมสัมพัทธ์มีค่าเท่ากับ 1 จากตารางจะเห็นว่า การเปลี่ยนหมู่ 11β-OH ใน hydrocortisone เป็น 11-one ใน cortisone
และ prednisone ทําให้ฤทธิ์ต้านอักเสบที่ผิวหนังหายไป การทําเป็น 1-ene เช่นใน prednisolone ทําให้เพิ่มฤทธิ์ต้านอักเสบและ

Chapter 33
ฤทธิ์ต้านอักเสบที่ผิวหนังขึ้น 4 เท่า และ ลดฤทธิ์กักเก็บโซเดียมเหลือ 0.6 เท่า

กลูโคคอร์ติคอยด์ทมี่ ีฤทธิ์กักเก็บโซเดียมต่ําหรือไม่มีฤทธิ์กักเก็บโซเดียม

ยาในกลุ่มนี้เป็นอนุพันธ์ของ prednisolone ที่มีฤทธิ์กักเก็บโซเดียมต่ํามากหรือหมดไป การเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง

ดังกล่าวที่ทําให้ลดฤทธิ์กักเก็บโซเดียม ได้แก่ หมู่แทนที่ 6α-CH3, 16α- และ 16β-CH3 16α-OH และ 16α- 17α- ketal หมู่

Adrenal Gland Disorders

แทนที่ที่ทําให้ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ต้านอักเสบแรงขึ้น ได้แก่ 1-ene, 9α-F, 9α-Cl และ 21-OH นอกจากนี้ 16α- 17α- ketal จะเพิ่ม
การละลายไขมันทําให้เพิม่ ความแรงของการออกฤทธิ์ต้านอักเสบที่ผวิ หนังอีกด้วย

R6 R9 R16 R’ R’’ A.I. T S

Hydrocortisone H H H H H 1 1 1
Methylprednisolone CH3 H H H H 5 5 0
Triamcinolone H F H H 1-5
Fluocinolone H F H H H >40
Betamethasone H F H H 35 5-100 0
Dexamethasone H F H H 30 10-35 0

1-ene R6 R9 R16-17 R’ A.I. T S

Hydrocortisone No H H H,H H 1 1 1
Triamcinolone
Yes H F II H 5 5-100 0
acetonide
1-ene R6 R9 R16-17 R’ A.I. T S
Flucitonide Yes F F II Ac 40-100
Flucitonide acetonide Yes F F II H >40
Flurandrenolide No F H II H >20
หมายเหตุ A.I. = anti-inflamatory activity, T = topical activity, S = salt-retaining activity

ความแรงในการออกฤทธิ์ต้านอักเสบที่ผิวหนังของสเตียรอยด์ นอกเหนือจากจะขึ้นอยู่กับการเปลีย่ นแปลงโครงสร้างทาง

เคมีแล้ว ยังขึ้นอยู่กับสูตรตํารับและความเข้มข้นในตํารับอีกด้วย
316

Very high potency Medium potency

Augmented betamethasone dipropionate
Betamethasone valerate 0.1%
ointment 0.05%
Cloecortolone pivarate 0.1%
Unit 5

Clobetasol propionate 0.05%
Desoxymetasone 0.05%

Diflorasone diacetate ointment 0.05%
Fluticasone propionate 0.005%

Hydrocortisone butyrate 0.1%
High potency
Hydrocortisone valerate 0.2%
Endocrine and Hormonal System Disorders

Amcitonide 0.1%
Mometasone fuorate 0.1%

Betamethasone dipropionate ointment
Prednicarbate 0.1%
0.05%
Triamcinolone acetonide 0.1%

Dexamethasone 0.25%

Diflorasone diacetate cream 0.05% Low potency

Fluocinonide 0.05%
Alclometasone dipropionate 0.05%

Halcinonide 0.05%
Desonide 0.05%

Halobetasol propionate 0.05%
Fluocinolone acetonide 0.01%

Triamcinolone acetonide 0.5%
Prednisolone cream 0.5%

Triamcinolone acetonide cream 0.1%

Lowest potency

Hydrocortisone 1.0%

Hydrocortisone 2.5%

Aldosterone receptor antagonist

เป็นยาที่จับกับ mineralocorticoid receptor ในไตแล้วทําให้เกิดการขับ Na+ ออก และดึง K+ กลับเข้าสู่กระแสเลือด

ทําให้เกิดผลในการขับปัสสาวะ ยากลุ่มนี้ไ ด้แก่ spironolactone และ eplerenone ใช้เป็นยาขับปัสสาวะในกลุ่ม K+-sparing
diuretic

 Chapter
34 Gynecologic Disorders
นศภ.พิมพ์ปภัสสร เตชพัฒนากร
Gynecologic Disorders
Amenorrhea Dysmenorrhea Endometriosis Infertility

Amenorrhea
ภาวะขาดประจําเดือน หรือ amenorrhea สามารถแบ่งออกได้ 2 ประเภท คือ

Primary amenorrhea: การไม่เคยมีประจําเดือนมาก่อน ใช้เกณฑ์อายุ 15 ปี (เกณฑ์เดิมใช้อายุ 16 ปี) โดยสาเหตุที่
สามารถพบได้ คือ
- Tuner syndrome: เป็นภาวะที่รงั ไข่ไม่ทํางาน (gonadal failure) ซึ่งทําให้ไม่มีการพัฒนาของร่างกายไปเป็น
หญิงสมวัย ไม่มเี ต้านม ผู้ป่วยมีโครโมโซมเป็น 46X0
- Congenital absence of vagina: ผู้ป่วยมีโครโมโซมเป็น 46XX มีการพัฒนาของเต้านม แต่ไม่มมี ดลูก และไม่
มีช่องคลอด เนื่องจากการพัฒนาของเนื้อเยื่อ Mullerian duct ผิดปกติ
- Androgen insensitivity: ผู้ป่วยมีโครโมโซมเป็น XY คือ เป็นชาย จึงไม่มีการสร้างมดลูก และมีตอ่ มเพศซึ่ง
เป็นของเพศชายคอยสร้างฮอร์โมน แต่เนื้อเยื่อทั่วไปจะไม่มีการตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศชาย จึงทําให้ลักษณะ
ภายนอกของเป็นหญิง
- Imperforated hymen หรือ ภาวะเยื่อพรหมจารีไม่ขาด
- มีความผิดปกติ เช่น เนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง จึงทําให้ระบบการทํางานของฮอร์โมนเสียไป

Secondary amenorrhea: การที่ประจําเดือนขาดหายเป็นเวลาอย่างน้อย 3-6 เดือน แบ่งสาเหตุออกเป็น 4 ส่วน
- Outflow tract and uterus: การตั้งครรภ์, การตีบตันของปากมดลูก (cervical stenosis), มีแผลเป็นของ
เยื่อบุโพรงมดลูก (Asherman Syndrome)
- Ovary: ไม่มีการตกไข่, ovarian failure, Polycystic ovarian syndrome (มีถุงน้ํามากมายในรังไข่ ผู้ป่วยมัก
มีรูปร่างอ้วน ขนดก ประจําเดือนมาไม่สม่ําเสมอ)
- Pituitary: micro/macroadenoma
- Hypothalamus: anorexia nervosa, ออกกําลังกายหักโหม, ภาวะเครียด, ขาดสารอาหาร
Complications and Prognosis

Osteoporosis: ความเสีย่ งสูงในผูป้ ่วยที่อายุน้อย และแม้ว่าประจําเดือนมาแล้ว ก็ยังคงมีความเสีย่ งสูงอยู่
- ให้ Estrogen replacement therapy นานกว่า 6 เดือน
- อาจพิจารณาให้ calcium 1.5 g/day
- ในผู้ที่มีมดลูกให้เลือกใช้ Estrogen replacement therapy ร่วมกับ Progestin เพื่อป้องกัน
endometrial hyperplasia

Endometrial hyperplasia & carcinoma
- ให้ low dose oral contraceptive หรือ cyclical progestogen
- Combined cyproterone acetate + EE  ป้องกัน endometrial hyperplasia, รักษาสิว, ลด
ขนดก, แต่อาจทําให้ภาวะ glucose intolerance แย่ลง

Infertility

Psychological distress
318
Dysmenorrhea
อาการปวดประจําเดือน (Dysmenorrhea) แบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ Primary dysmenorrhea ซึ่งพบได้บ่อยถึง
90% และ Secondary dysmenorrhea
Unit 5

Primary dysmenorrhea คือ การปวดประจําเดือนตามปกติที่พบได้บ่อย มักจะเกิดในหญิงที่มีอายุ 20-40 ปีเกิดจาก

Estrogen & Progesterone
↓
กระตุ้นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกให้สร้าง Prostaglandin ชนิด E & F มากเกินไป หรือมีความไวต่อสารนี้เพิ่มขึ้น
Endocrine and Hormonal System Disorders

↓
การบีบตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและมดลูกหดตัวแรงขึ้น

นอกจากนี้ยังสามารถทําให้เส้นเลือดส่วนอื่นของร่างกายหดตัว เป็นผลให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก เนื้อเยื่อได้รับเลือดไม่

เพียงพอจึงเกิดอาการปวด และอาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ท้องร่วง ร่วมกับอาการปวดประจําเดือน อาการที่
พบได้บ่อยคือ อาการปวดเกร็งบริเวณท้องน้อยลามมาที่หลังส่วนล่างและขาอ่อน มักจะมีอาการอยู่ 1-2 วัน มักเริ่มปวดก่อนมี
ประจําเดือน และอาการปวดมักทุเลาลงหรือหายไปเมื่อประเดือนมา หลังจากการตั้งครรภ์อาการปวดอาจลดลงหรือหายไป
เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน
- การรักษา

การรักษาโดยทั่วไป  พักผ่อน ออกกําลังกาย ลดปริมาณอาหารไขมันสูง

NSAIDs ออกฤทธิ์บรรเทาอาการปวดโดย ลดการสร้าง prostaglandin
- Drug of choice: Fenamate or Propionic derivative
- Adverse effects: GI side effects  co-administer with antiulcerant
- Contraindications: hypersensitivity, GI ulcer, underlying renal disease
- เริ่มใช้ยาเมื่อเริ่มมีประจําเดือน หรือ เริ่มมีอาการปวด
- Non-selective COX-I inhibitors จะบรรเทาอาการได้ดีกว่า COX-II inhibitors
- Celecoxib ได้รับการ approved by US FDA ให้ใช้ใน dysmenorrhea โดยทาน 400
mg OD ในวันแรก และ 200 mg OD ในวันถัดมา

Combined oral contraceptive มีประสิทธิภาพดีในการบรรเทาอาการปวด ออกฤทธิ์โดย ลดการ
สร้าง prostaglandin ลดปริมาณประจําเดือน และยับยั้งการตกไข่
- บรรเทาอาการได้ภายใน 3-6 เดือนหลังใช้ยา
- หากอาการยังไม่ดีขึ้นสามารถใช้ยา NSAIDs ร่วมด้วย
- หากเพิ่มยา NSAIDs แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นอีก  laparoscopy

Secondary dysmenorrhea คือ อาการปวดประจําเดือนที่มักมีอาการรุนแรงกว่าแบแรก และมักปวดตลอดเวลา
ที่มีประจําเดือน ซึ่งเกิดจากการมีพยาธิสภาพในระบบสูตินารีเวช เช่น เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis: เป็น
สาเหตุที่พบได้บ่อยทีส่ ุด) ปีกมดลูกอักเสบ เนื้องอกในมดลูก เป็นต้น นอกจากนี้การใช้อุปกรณ์คุมกําเนิด เช่น ห่วง
คุมกําเนิด (IUDs) ก็มีผลทําให้เกิดอาการปวดท้อง และมีเลือดไหลมากผิดปกติได้
- การรักษา: รักษาตามสาเหตุ

Endometriosis
Endometriosis หรือ ภาวะเยือ่ บุมดลูกเจริญผิดที่ คือ ภาวะที่มีการเจริญเติบโตของเซลล์์เยื่อบุโพรงมดลูกภายนอก
มดลูก ซึ่งส่วนมากจะพบบริเวณอุง้ เชิงกราน ซึ่งสาเหตุที่เชื่อว่าน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด คือ เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่หลุดลอกพร้อม
เลือดประจําเดือนไหลย้อนกลับ (retrograde menstruation) ผ่านทางท่อรังไข่เข้าไปในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ทําให้เกิดเยื่อบุ
โพรงมดลูกเจริญผิดที่ เยื่อบุมดลูกที่เจริญผิดที่เหล่านี้จะมีการตอบสนองต่อฮอร์โมน estrogen และ progesterone เหมือนกับเยื่อ
บุโพรงมดลูกในมดลูก ซึ่งการเกิดวงจรดังกล่าวซ้ําๆอาจนําไปสู่การเกิดพังผืดตามมา
 319

อาการแสดง อาจแตกต่างกันไปตามตําแหน่งที่มีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดที่ โดยอาการที่สามารถพบได้คือ ปวด
ประจําเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ประจําเดือนมามากและนานผิดปกติ ปวดขณะถ่ายอุจจาระ
หรือปัสสาวะระหว่างมีประจําเดือน คลําได้ก้อนในช่องท้อง ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดในกรณีทเี่ ยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ใน

Chapter 34
ลําไส้ และ มีบุตรยาก

การรักษา
- Definitive surgery: การผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออก ในรายที่อาการรุนแรงมากและไม่ต้องการมีบตุ รอีก โดย
แนะนําให้ผู้ป่วยได้รับ hormone replacement therapy  0.625 mg/day conjugated equine
estrogen

Gynecologic Disorders
- Conservative surgery: การผ่าตัดเอาเฉพาะรอยโรคออกไป รักษามดลูกและรังไข่ไว้ พยายามทําให้อุ้งเชิง
กรานกลับมาเป็นปกติ
- GnRH agonists: Standard of treatment (ต่างประเทศ)  Nafarelin, Leuprolide, Goserelin

Nafarelin (nasal solution), Leuprolide (depot), Goserelin (3.6 mg implant)

ได้รับการ approved ให้ใช้ในภาวะ pelvic pain และ implant shrinkage ใน endometriosis

ลดการหลั่ง FSH และ LH จากต่อมใต้สมอง โดยการ down regulation ทําให้ลดการหลั่งฮอร์โมน
เพศจากรังไข่ มีผลให้ระดับของฮอร์โมนเพศต่ําลงเหมือนเข้าสู่ช่วง menopause

อาการข้างเคียง: ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง ลดความต้องการทางเพศ ลดมวลกระดูก

อัตราการกลับเป็นซ้าํ ภายใน 5 ปีอยู่ที่ 50%
- Danazol: synthetic 17-alpha ethinyl testosterone (นิยมใช้ในประเทศไทย)

การใช้ยาทําให้เกิด pseudomenopausal state โดยไปยับยั้งการหลั่ง LH และ FSH  ลดการ
หลั่งฮอร์โมน estrogen และ progesterone ไม่มีการตกไข่ ไม่มีประจําเดือน และมี androgen สูง

เริ่มยา วันที่ 5 ของรอบเดือนเพื่อลดการเกิด spotting

400-800 mg x 6-9 months, effective in 95%

การใช้ยาสามารถลดระดับ HDL (48%) และเพิ่มระดับ LDL (19%) และจะกลับเป็นปกติภายใน 1
เดือนหลังหยุดยา

อาการข้างเคียง: น้ําหนักเพิ่ม ปวดกล้ามเนื้อ มีสิว หน้ามัน ร้อนวูบวาบ
- Estrogen-Progestin combination: Second-line therapy ในผู้ที่มีอายุน้อยและอาการไม่รุนแรง

ใช้เพื่อชักนําให้เกิดภาวะ pseudo-pregnancy

High dose COC ทานยาติดต่อกันเป็นเวลา 6-9 เดือนโดยไม่ทานเม็ดแป้งหรือหยุดยาเลย
- Progestin: Second-line therapy ในผู้ที่ไม่สามารถใช้ GnRH agonist หรือ Danazol ได้

กดการทํางานของ hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) axis โดยจะมีฤทธิ์นาน 6-12 เดือน
หลังหยุดยา

Medroxyprogesterone acetate รับประทาน 30-50 mg/day x 3-4 months หรือฉีด IM
100 mg q 2 weeks x 8 weeks หรือ 200 mg monthly x 4 months

อาการข้างเคียง: breakthrough bleeding, น้ําหนักเพิ่ม, บวม, กระวนกระวาย
- Expectant management: ติดตามการดําเนินไปของโรคในรายที่อาการไม่รุนแรง

Infertility

Infertility หรือ ภาวะมีบุตรยาก: การที่คู่สมรสไม่สามารถมีการตั้งครรภ์ได้ โดยที่มคี วามสัมพันธ์ทางเพศกันอย่าง
สม่ําเสมอและไม่ได้คุมกําเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี

Primary infertility: ภาวะมีบตุ รยากในคู่สมรสที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาก่อนเลย

Secondary infertility: ภาวะมีบุตรยากในคูส่ มรสที่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาแล้วอย่างน้อยหนึ่งครั้ง โดยที่ไม่ว่าการ
ตั้งครรภ์นั้นที่เป็นการตั้งครรภ์ที่สนิ้ สุดลงด้วยการแท้งหรือการคลอดก็ตาม

Fecundability: โอกาสที่คู่สมรสจะตั้งครรภ์ในหนึ่งรอบประจําเดือน ซึ่งคู่สมรสปกติมี fecundability rate อยู่ที่
ประมาณร้อยละ 20-25 และจะเป็นอัตราที่คงที่ทุกรอบเดือน

Fecundity: โอกาสที่คสู่ มรสจะมีการตั้งครรภ์และการตั้งครรภ์นั้นสามารถดําเนินไปจนถึงการคลอดบุตรมีชีพ ภายใน 1
รอบประจําเดือน
320
Male (25-40%)

Etiology in male infertility
- ความผิดปกติของการทํางานของต่อมที่ผลิตฮอร์โมนทางเพศ
- ความผิดปกติของอวัยวะเพศ เช่น erectile dysfunction, ejaculatory failure
Unit 5

- ความผิดปกติทางพันธุกรรม หรือ ทางกายภาพตั้งแต่กําเนิด

- การอุดตันของท่อนําสารต่างๆ หรือมีการอักเสบ การติดเชื้อของต่อมต่างๆ
- ได้รับยาที่รบกวนการสร้างอสุจิหรือส่งผลให้อสุจิเคลื่อนไหวได้น้อยลง เช่น anabolic/androgenic steroids,
chemotherapy, cocaine, sulfasalazine, tetracycline เป็นต้น

Management of male infertility
Endocrine and Hormonal System Disorders

Conventional treatment Medical treatment

Cause Treatment Cause Treatment
Idiopathic Vitamin, hormones Hypothalamic failure Pulsatile GnRH
Varicocele, obstructive Surgery Hypogonadotropins Gonadotropins
Azoospermia/testicular Donor insemination, Hyperprolactinemia Bromocriptine
failure adoption

Female (40-55%)

Etiology in female infertility
- Decrease ovarian reserve เนื่องจากอายุมากขึ้น
- ความผิดปกติอื่นๆที่ทําให้การตกไข่ผิดปกติ เช่น oligomenorrhea หรือ amenorrhea
- การตีบตันของท่อนําไข่ หรือ uterus injury รวมถึงภาวะ endometriosis
- กาสร้างเมือกบริเวณปากมดลูกไม่เหมาะสม หรือมีการสร้าง antibody ต่ออสุจิ

Management of female infertility
- Ovulatory disorders

PCOS  ลดน้ําหนัก, ให้ clomiphene ± metformin, surgery

Hyperprolactinemia  bromocriptine 12.5-25 mg TID

Hypothalamic amenorrhea  pulsatile GnRH

Pituitary amenorrhea  gonadotropins injection
- Ovulation induction

Clomiphene citrate 50 mg 1-2 tab x 5 days เริ่มยาวันที่ 5 ของรอบเดือน

Gonadotropins injection

GnRH (buserelin, triptorelin)

GnRH antagonist (genirelix, cetrorelix) ช่วยชะลอการตกไข่ที่ยงั ไม่สมบูรณ์

เอกสารอ้างอิง
1. ฉวีวรรณ รัตนจามิตร. Pharmacotherapy in Gynecological Disorders, Infertility. เอกสารประกอบการสอนวิชา
561-302 Pharmacotherapy. 2010.
2. โอภาส เศรษฐบุตร. Endometriosis and Infertility. เข้าถึงเมื่อ: 15 สิงหาคม 2556. เข้าถึงได้จาก:
http://www.med.cmu.ac.th
3. Schillings WJ, McClamrock HD. Amenorrhea. In: Berek JS editor. Berek & Novek ‘s gynecology
Gynecology. 14th eds. New York : Lippincott Williams & Winkins. 2007.


 Drug Use in Pregnancy and
Chapter 35 Lactation
นศภ.พิมพ์ปภัสสร เตชพัฒนากร
Pregnancy and Lactation
เป็นยากลุม่ ที่มีความปลอดภัยมากที่สุดในการใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการศึกษาในมนุษย์เป็นที่
เรียบร้อยแล้ว ไม่พบว่ามีความเสีย่ งของการเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ระหว่างช่วงไตรมาสแรกของการ
Category A
ตั้งครรภ์ หรือโอกาสที่จะเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์เกิดได้ค่อนข้างน้อย เช่น วิตามินรวม
(multivitamin)
ผลการทดลองไม่พบความเสี่ยงของอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับตัวอ่อนในครรภ์ของสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มกี ารทํา
Category B การทดลองในมนุษย์ หรือการทดลองพบความเสีย่ งที่จะเกิดอันตรายต่อตัวอ่อนในครรภ์ของสัตว์ทดลอง แต่
การศึกษาในสตรีมีครรภ์ไม่พบความเสี่ยงดังกล่าว
การทดลองพบความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายต่อตัวอ่อนในครรภ์ของสัตว์ทดลอง แต่การศึกษาในสตรีมีครรภ์ไม่
Category C พบความเสีย่ งดังกล่าว หรือยังไม่มีการศึกษาทดลองทั้งในมนุษย์และสัตว์ทดลอง จึงยังไม่มีข้อมูลเพียงพอใน
การสรุปว่ายาดังกล่าวมีผลเสียหรือไม่ ยาทั่วไปจะอยู่ในกลุ่มนี้
ยาที่มีการพิสจู น์แน่นอนแล้วว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ทั้งในมนุษย์และสัตว์ทดลอง แต่มีความจําเป็นต้อง
Category D ใช้เพื่อรักษาอาการผิดปกติของมารดาระหว่างตั้งครรภ์ และประโยชน์ที่ใช้ในการรักษาจากการใช้ยานั้นมี
มากกว่าความเสี่ยงที่ทารกในครรภ์จะได้รับอันตรายจากยา เช่น ยากันชัก, ยาระงับอาการซึมเศร้า (TCA)
ยาที่มีข้อห้ามการใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น Thalidomide, DES เนื่องจากมีการศึกษาที่แน่นอนทั้งใน
Category X มนุษย์และสัตว์ทดลองว่าทําให้เกิดความเสี่ยงหรืออันตรายต่อทารกในครรภ์ หรือมีรายงานการเกิดอันตราย
ต่อทารกในครรภ์ของมนุษย์ที่ชัดเจน มากกว่าประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ยาเพื่อการรักษา

Drug affecting fetal teratogenesis

Treatment in selected chronic disease

Drug therapy in breast-feeding, lactation suppression
Drug affecting fetal teratogenesis
ยาหรือสารเคมีสามารถทําอันตรายต่อตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ได้โดยตรงจากฤทธิ์ของยาเอง หรือจาก metabolites
ของยาหรือสารนั้น นอกจากนัน้ ความผิดปกติที่เกิดกับตัวอ่อนยังขึ้นอยู่กับขนาดของยาหรือสารที่ทารกได้รับด้วย ยาบางชนิด
ก่อให้เกิดความผิดปกติเมื่อได้รับในขนาดสูง เช่น ethyl alcohol และยาบางชนิดเมื่อได้เพียงเล็กน้อยก็สามารถทําให้เกิดความ
พิการแก่ทารกได้ เช่น Thalidomide
ความผิดปกติหรือพิการที่เกิดขึ้นกับตัวอ่อนจะขึ้นอยู่กับคุณสมบัติเฉพาะของ teratogen และ teratogenic agents จะมี
threshold effect นั่นคือ การได้รับยาในขนาดทีต่ ่ํากว่า threshold จะให้ผลไม่แตกต่างจากการที่ไม่ได้รับยา ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว
threshold คือขนาดยาประมาณ 1 ใน 3 ของขนาดที่ทําให้ตัวอ่อนจํานวน 50% ตายหรือเกิดความผิดปกติ ข้อที่พึงตระหนักไว้ใน
การใช้ยาของสตรีมคี รรภ์ก็คือ ผลการทดลองความปลอดภัยในสัตว์ทดลอง ไม่สามารถทํานายผลที่อาจจะเกิดขึ้นกับคนได้อย่าง
แน่นอน
ยาที่ไม่ควรใช้ตลอดระยะของการตั้งครรภ์ (ตารางที่ 33.1) เนื่องจากมีการพิสูจน์เป็นที่ทราบแน่นอนว่ามีคุณสมบัติในการ
เป็น teratogen ทําให้เกิดความผิดปกติ หรือความพิการแต่กําเนิด (teratogenic effect) ในมนุษย์
ตารางที่ 35.1 แสดงยาหรือสารเคมีที่ไม่ควรใช้ตลอดระยะของการตั้งครรภ์
ยา (drugs) ความผิดปกติ (teratogenic effect)
Alcohol Fetal alcohol sysdrome
Angiotensin converting enzyme inhibitors Severe neonatal renal insufficiency, Decrease skull ossification
Anticholinergic drugs Neonatal meconium ileus
322
ยา (drugs) ความผิดปกติ (teratogenic effect)
Androgenic drugs Musculinization of female fetus
Diethyl stilbestrol Adenosis of the vagina of young women exposed in utero
Fetal thyroid agenesis (when exposed in early gestation)
Unit 5

Iodine
Goiter, hypothyroidism (when exposed in late gestation)
Isotretinoin
Ebstein’s anomaly of fetal heart, Fetal goiter,
Lithium
Fetal nephrogenic diabetes insipidus
Misoprostol Mobieus sequence
Endocrine and Hormonal System Disorders

NSAIDs Consrtiction of ductus arteriosus, Necrotizing enterocolitis

Psychoactive drugs (ie.Benzodiazepine,
Neonatal withdrawal symptom
Barbiturate,Opioid)
Tetracycline (especially weeks 24-26) Teeth and bone anomalies
Skeletal defect (chondrodysplasia punctata)
Warfarin
Central nervous system defect (mental retardation)

ยาที่ไม่ควรใช้ในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (ตารางที่ 35.2) เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทําให้เกิดอันตราย หรือ

เกิดความพิการแก่ทารกในครรภ์
ตารางที่ 35.2 แสดงยาและสารเคมีที่ไม่ควรใช้ในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
ยา (drugs) ความผิดปกติ (teratogenic effect)
Multiple congenital anomalies, Intrauterine growth retardation,
Antineoplastic, Cytotoxics
stillbirth, abortion
Paramethadione Multiple congenital anomalies
Increase malformation, Vaginal adenosis, Hypotrophic testis,
Sex hormone (ie. Androgen, Estrogen)
Eppididymal cyst
Severe deformity of the limb, Blindness, Deafness,
Thalidomide
Phocomelia, Cleft palate, Malformed internal organs
Trimathadione Multiple congenital anomalies
ยาที่ควรหลีกเลีย่ งการใช้ในช่วงหลังจากไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ หรือช่วงใกล้คลอด (ตารางที่ 35.3)
ตารางที่ 35.3 แสดงยาและสารทีค่ วรหลีกเลี่ยงการใช้หลังจากไตรมาสแรกหรือในช่วงใกล้คลอด
ยา (drugs) ความผิดปกติ (teratogenic effect)
Aminoglycoside Ototoxicity
Carbamazepine and Valproic acid Neural tube defect
Phenytoin Central nervous system defect, Growth retardation
Antithyroid drugs (PTU and Methimazole) Neonatal goitor and Hypothyroidism, Aplasia cutis
Chloramphenicol Gray baby syndrome
Corticosteriods Central nervous system defect
Hypoglycemic drugs Neonatal hypoglycemia
Methyldopa Neonatal meconium ileus, Reduced neonatal blood pressure
Neonatal hypoglycemia, Neonatal respiratory depression,
Propanolol
Bradycardia
Reserpine Nasal congestion, Lethargy
Hyperbilirubinemia, Hemolytic anaemia (in G-6-PD deficiency),
Sulfonamides
Competition of albumin sites-neonatal kernicterus
Thiazide diuretics Neonatal thrombocytopenia (rare)
 323
Treatment in selected chronic disease

Nausea, Vomiting
- Meclizine เป็นยาที่มักเลือกใช้เป็นอันดับแรก เนื่องจากมีความเสีย่ งต่อการเกิด teratogenic ได้น้อย

Chapter 35
- Metoclopramide แม้จะอยู่ใน Preg. cat B แต่อาจทําให้เกิด extrapyramidal symptom
- Dimenhydrinate, Diphenhydramine เป็นยาต้านการอาเจียนตัวหนึ่งที่นิยมใช้ในสตรีมีครรภ์
- Ondansetron มีประสิทธิภาพในการต้านการอาเจียนได้ดี

Heartburn, Indigestion
- antacid พวกสารผสมของ Al กับ Mg แต่ยาลดกรดพวก Mg จะมีขอ้ ดีกว่าในกรณีที่ช่วยบรรเทาอาการท้องผูก
- ถ้าสตรีมีครรภ์มีอาการของ indigestion flatulance สามารถใช้ยา Disfatyl, Simethicone ได้

Drug Use in Pregnancy and Lactation

Headache
- Paracetamol (pregnacy category B)
- Aspirin (pregnacy category C หรือ D ในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์) อาจทําให้มีความเสี่ยงของการ
เกิด intracranial hemorrhage และ bleeding ในขณะคลอดได้ และการใช้ aspirin ในช่วงใกล้คลอด จะมี
ผลต้านการทํางานของ prostaglandin ซึ่งทําให้คลอดช้ากว่ากําหนดได้ (prolong labor)
- ยากลุ่ม NSAIDs (pregnacy category B หรือ D ในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์)
- Migraine: Triptans (pregnacy category B) เช่น Sumatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan,
Frovatriptan เป็นต้น แต่ห้ามใช้ยา Ergotamine, Dihydroergotamine เนื่องจากมี pregnacy category X
และทําให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และชักได้
- การป้องกันการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรน  Beta-blocker หรือ Tricyclic antidepressant เพราะมี
รายงานความปลอดภัยเมื่อใช้กับสตรีมีครรภ์ แต่ห้ามใช้ยาในกลุ่มยากันชัก เช่น Sodium valproate,
Phenobarbital, Phenytoin (pregnancy category D) เพราะมีรายงานการให้กําเนิดทารกที่ผดิ ปกติ

Constipation
- bulk laxative เช่น psyllium, methyl cellulose ยากลุม่ นี้มีความปลอดภัยในการใช้สูง เนื่องจากไม่ถูกดูด
ซึมในทางเดินอาหาร แต่ต้องแนะนําให้ดื่มน้ําตามมากๆ เพื่อป้องกันการอุดตันของลําไส้จากการใช้ยา
- stool softener เช่น dioctyl sodium sulfosuccinate และ lactulose
- ยาระบายที่ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์ ได้แก่ ยาระบายพวกที่ประกอบด้วยเกลือ Na หรือเกลือ Mg เพราะอาจจะทํา
ให้สมดุลอิเลคโตรไลต์ในร่างกายสูญเสียไป, ยาระบายพวกที่เป็นสารหล่อลื่น เช่น mineral oil หรือ castor oil
, ยาระบายชนิดกระตุ้นการเคลื่อนตัวของลําไส้ เช่น bisacodyl, senna เพราะยาสามารถถูกดูดซึมเข้าสู่มารดา
และทารกในครรภ์และสามารถทําให้มดลูกบีบตัวได้

Vaginal irritation
- Candida albicans  ใช้ยาทาประเภท imidazole เช่น clotrimazole จะให้ผลการรักษาดี ส่วนยา
รับประทาน เช่น fluconazole, itraconazole พบความเป็นพิษเมื่อทดลองใช้ในสัตว์ทดลอง (pregnacy
category C) จึงไม่ควรนํามาใช้ในสตรีมีครรภ์
- Trichomonas vaginalis  metronidazole 200 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน แต่เนื่องจากผลการศึกษา
พบว่า metronidazole มีฤทธิ์เป็น carcinogenic และทําให้เกิดความพิการแก่ทารกที่เกิดจากสัตว์ทดลอง แต่
เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาต่อทารกในครรภ์ของมนุษย์ จึงไม่แนะนําให้ใช้ยาในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

Urinary tract infection
- ยาที่ใช้ได้อย่างปลอดภัยในสตรีมคี รรภ์ ได้แก่ penicillin, cephalosporin และ nitrofurantoin
- ยาที่ควรหลีกเลีย่ งได้แก่ trimetroprim และ cotrimoxazole
- ยาที่ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์ ได้แก่ tetracyclines, quinolones

Common cold
- ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาสูตรผสม เพื่อหลีกเลี่ยงการได้รับยาที่ไม่จาํ เป็น
- antihistamine ที่ใช้ได้อย่างปลอดภัย ได้แก่ chlorpheniramine และ tripolidine
- ไม่แนะนําให้ใช้ brompheniramine เพราะทําให้ทารกมีความเสี่ยงต่อความพิการ (birth defect)
- อาจจะเลือกใช้ pseudoephedrine สําหรับ decongestant เนื่องจากไม่มรี ายงานความผิดปกติในทารก
324

Hypertension
- methyldopa 250 mg hs, up to 1 g bid เป็นยาที่นิยมใช้มากทีส่ ุด
- Beta-blocker อาจเพิ่มความเสี่ยงของภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า
- Calcium channel blocker เป็นยากลุ่มที่นิยมใช้ในการควบคุมโลหิตมาก โดย oral nifedipine ใช้ในกรณี
Unit 5

acute treatment ใน severe hypertension

- ห้ามใช้ ACEI & ARB
- Diuretics ยังไม่สามารถสรุปได้วา่ สามารถใช้ในสตรีมคี รรภ์ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ เนื่องจากไม่พบรายงาน
การเกิดความผิดปกติของทารกที่มารดาได้รับยานี้ แต่อาจจะทําให้ภาวะขาดน้ําในสตรีมคี รรภ์รุนแรงมากขึ้น

Diabetes mellitus
Endocrine and Hormonal System Disorders

- DOC*  insulin และเพิ่มขนาดยาช่วงใกล้คลอดเนื่องจากมี placental hormones ที่ต้านฤทธิ์ insulin

- เน้นจัดการอาหารก่อน จะเริ่มใช้ยาเมื่อ FBS > 105 mg/dL
- Glyburide สามารถให้ใช้ได้เมื่ออายุครรภ์หลังจาก 11 สัปดาห์

Psychiatric disorders
- TCAs  nortriptyline, desipramine เนื่องจากมี less anticholinergic effect
- SSRIs  floxetine, sertraline ไม่พบรายงานความผิดปกติ แต่ในยาตัวใหม่ๆ ยังไม่มีข้อมูล
- MAOIs  ห้ามใช้เนื่องจากมีรายงานความเป็น teratogen ในสัตว์ทดลอง

Seizure disorder
- Phenytoin เป็นยาที่สามารถทําให้ทารกเกิด Fetal Hydantoin Syndrome (FHS) ได้ถึง 7-11% ลักษณะของ
ทารกที่ผิดปกติจะมีกะโหลกศีรษะ แขน และขาเล็ก ร่วมกับมี mental retardation และ congenital heart
disease
- Carbamazepine อาจจะทําให้มารดามีอาการ drowsiness, ataxia, leucopenia, mild hepatotoxicity
และทําให้ทารกมีความผิดปกติของใบหน้า (facial dysmorphism) และ neural tube defect
- Phenobarbital ทําให้มารดามีอาการ drowsiness, ataxia ส่วนทารกจะมีอาการถอนยา (neonatal
withdrawal) และส่วนประกอบของเลือดผิดปกติ
- Valproic acid ทําให้มารดามีอาการ drowsiness, ataxia, alopecia, hepatotoxicity และทําให้ทารกมีความ
ผิดปกติของใบหน้า (facial dysmorphism) และ neural tube defect
Drug therapy in breast-feeding, lactation suppression

หลักการเลือกใช้ยาในสตรีให้นมบุตร
- เลือกใช้ยาที่มี half-life สั้น
- เลือกใช้ยา topical medication
- รับประทานยาทันทีหลังให้นมบุตร เพื่อให้มีเวลาของการแพร่กลับไปยังกระแสเลือดนานขึ้น
- บริหารยาแบบวันละครั้งตอนก่อนนอน
- สังเกตอาการหรืออาการแสดงที่ผดิ ปกติของทารก
ตารางที่ 35.4 แสดงข้อมูลยาที่ใช้ในสตรีให้นมบุตร
ยา หมายเหตุ
Acetaminophen ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร
Acyclovir ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร
Amitriptyline อาจจะปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาทีใ่ ห้นมบุตร, ตรวจไม่พบปริมาณยาในน้ํานมมารดา
ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร แต่ยังไม่มีข้อมูลความปลอดภัยของการใช้
Amoxycillin
Amoxycillin/clavulonic acid
Aspirin หลีกเลี่ยงการใช้แอสไพริน เนื่องจากสามารถทําให้เกิด Reye’s syndrome ในทารกได้
ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร แต่อย่างไรก็ตามควรมีการติดตามอาการง่วงซึม หรือดูดนมได้
Carbamazepine
น้อยลงที่อาจเกิดกับทารก
Cephalosporin ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร มีการขับออกทางน้ํานมน้อย แต่ 3rd generation
- Cefaclor cephalosporin จะทําให้มีการเปลี่ยนแปลงของ GI flora ได้มากกว่ากลุ่มอื่น
 325
ยา หมายเหตุ
- Cefalexin

Chapter 35
- Cefotaxime
- Ceftriaxone
อาจจะปลอดภัยเมื่อใช้ในขนาดต่ํา, ทําให้การหลั่งน้ํานมเพิ่มขึ้น ควรติดตามอาการง่วงซึม หรือดูดนมได้
Chlorpromazine
น้อยลงที่อาจเกิดกับทารก
Cimetidine ควรเลือกใช้อันดับรองจากยาตัวอืน่ ในกลุ่ม ที่อาจจะปลอดภัยกว่า
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม Fluoroquinolone เนื่องจากมีรายงานว่าทําให้เกิด arthropathies ใน
Ciprofloxacin
ตัวอ่อนของสัตว์ทดลอง

Drug Use in Pregnancy and Lactation

Clarithromycin ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร แต่ทําให้มีการเปลี่ยนแปลงของ GI flora
Codeine ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร
Despiramine อาจจะปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาทีใ่ ห้นมบุตร, ตรวจไม่พบปริมาณยาในน้ํานมมารดา
Digoxin ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร
Domperidone อาจจะปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาทีใ่ ห้นมบุตร, ทําให้การหลั่งน้ํานมเพิม่ ขึ้น
Warfarin ปลอดภัยเมื่อใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร (ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์)

ตารางที่ 35.5 แสดงยาที่ห้ามใช้ในระหว่างให้นมบุตร

ยา
Amiodarone Doxorubicin* Marijuanna*
Amphetamine* Ergotamine* Methotrexate*
Bromocriptine* Heroin* Nicotine (smoking)*
Cocaine* Isotretinoin Phencyclidine*
Cyclophosphamide* Lithium* Phenindione
Cyclosporine*
* ตามคําแนะนําของ American academy of pediatrics statement

เอกสารอ้างอิง
1. ฉวีวรรณ รัตนจามิตร. Priciples of pharmacotherapy in pregnancy and lactation. เอกสารประกอบการสอนวิชา
561-302 Pharmacotherapy. 2010.
2. นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์. การใช้ยาในสตรีมีครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตร (Drug used in pregnancy and
lactation). เข้าถึงเมื่อ: 16 สิงหาคม 2556. เข้าถึงได้จาก; http://drug.pharmacy.psu.ac.th/article/file/104_การใช้
ยาในสตรีมีครรภ์.doc.


 (This page is intentionally left blank)
326
Unit 5 Endocrine and Hormonal System Disorders
 Chapter 36 Contraceptives
นศภ.กิตติกา บัวทอง
ยาคุมกําเนิด
การคุมกําเนิดเป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์โดยไม่พึงประสงค์ ซึ่งอาจหมายถึงการตั้งครรภ์ในขณะที่ครอบครัวยังไม่
พร้อม หรือการตั้งครรภ์ในครอบครัวที่มีลูกหญิง ชายเพียงพอกับความต้องการแล้ว การตั้งครรภ์อันไม่พึงประสงค์ที่เกิดเพราะไม่ได้
คุมกําเนิด หรือความล้มเหลวจากวิธีการคุมกําเนิด อาจสร้างปัญหาตามมาได้หลายประการ ตั้งแต่ความไม่พร้อมด้านวุฒิภาวะของ
พ่อแม่ ความไม่พร้อมทางเศรษฐานะ ปัญหาครอบครัวและสังคม ส่งผลให้เด็กที่เกิดจากการตั้งครรภ์อันไม่พึงประสงค์เป็นเยาวชนที่
ไม่มีคุณภาพ และเป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาของประเทศในภายภาคหน้า การคุมกําเนิดมีหลากหลายวิธี ได้แก่
1. ยารับประทานคุมกําเนิด (Combined Oral contraceptives & Progestin-Only Pills)
2. ยาคุมฉุกเฉิน (Emergency Contraceptive Pills)
3. ยาฉีดคุมกําเนิด
4. ยาฝังคุมกําเนิด
5. ห่วงคุมกําเนิด (Intrauterine System (IUS) หรือ Intrauterine Device (IUD))
6. แผ่นแปะคุมกําเนิด
ซึ่งมีคุณสมบัติ ข้อดีและข้อด้อยที่แตกต่างกัน ดังต่อไปนี้
1. ยารับประทานคุมกําเนิด (Combined Oral contraceptives & Progestin-Only Pills)
Combined Oral contraceptives (COCs)
ยาคุมกําเนิดรูปแบบผสมประกอบไปด้วย Progestin และ estrogen ในขนาดต่ําๆ เพื่อเลียนแบบฮอร์โมน
progesterone และ estrogen ที่มีอยู่ในร่างกายผูห้ ญิง ซึ่งยับยั้งการหลั่ง Follicle Stimulating Hormone(FSH) จึงมีผลกดการ
เจริญของ follicle แต่ว่าในบางเดือนอาจมี follicle เจริญเป็นไข่ได้ แต่จะไม่มีการตกไข่ เนื่องจากโปรเจสตินในยาคุมกําเนิดจะ
ยับยั้งการหลั่งของ Lutenising Hormone(LH) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่กระตุ้นให้ไข่ตก
เอสโตรเจนช่วยทําให้เยื่อบุมดลูกมีความคงตัว ลดปัญหาความแปรปรวนของการหลุดลอกของเยื่อบุมดลูก และการมี
เลือดออกระหว่างรอบเดือน (breakthrough bleeding) และการเสริมฤทธิ์ของเอสโตรเจนกับโปรเจสติน จากการเพิ่มปริมาณ
ตัวรับของโปรเจสติน ทําให้สามารถลดปริมาณของโปรเจสตินในเม็ดยาได้
โปรเจสตินยังทําให้เยื่อบุมดลูกไม่เหมาะสมกับการฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้ว ยับยั้งการฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้ว ทําให้ปาก
มดลูกข้นเหนียว ขัดขวางการผ่านของอสุจิ และยังอาจมีผลต่อการบีบตัวของท่อนําไข่ทําให้เวลาที่ไข่เดินทางมาพบกับอสุจิไม่พอดี
กัน
ยารับประทานคุมกาเนิดชนิดฮอร์โมนผสม(Combined Oral Contraceptives, COCs) แบ่งออกเป็น 3 ชนิดคือชนิด
ฮอร์โมนระดับเดียว(monophasic) ชนิดฮอร์โมนสองระดับ(biphasic) และชนิดฮอร์โมนสามระดับ(triphasic) โดยชนิดฮอร์โมน
ระดับเดียว ประกอบด้วยปริมาณฮอร์โมนทั้งสองในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ดรวม 21 เม็ด ส่วนชนิดฮอร์โมนสองระดับและสามระดับ
แบ่งระดับฮอร์โมนได้ตามลําดับการรับประทาน(7 เม็ดและ 14 เม็ด สําหรับฮอร์โมนชนิดสองระดับ และ 6 เม็ด, 5 เม็ดและ 10 เม็ด
สําหรับฮอร์โมนสามระดับ) สําหรับฮอร์โมน 2-3 ระดับทําเพื่อเลียนแบบระดับฮอร์โมนแต่ละรอบเดือนตามธรรมชาติ ลดปัญหาการ
มีเลือดออกกระปริดกระปรอย

ฮอร์โมนในยารับประทานคุมกาเนิดชนิดฮอร์โมนผสม
เอสโตรเจนสังเคราะห์ : ที่เป็นองค์ประกอบใน COCs มีด้วยกัน 2 ชนิดคือ Ethinyl oestradiol(EE) และ Mestranol
(Mestranol 50 mcg สมมูลกับ EE 35 mcg; Metranol ถูกเปลี่ยนเป็น EE ที่ตับก่อนจึงออกฤทธิ์) แต่ในทางปฏิบัติไม่นิยมเลือกยา
คุมกําเนิดที่มี Mestranol
แบ่งระดับ COCs ได้เป็น
- Low strength preparations (Very low dose) มี EE 20 mcg/เม็ด
- Standard preparations(Low dose) มี EE 30-35 mcg/เม็ด
- High strength preparations(High dose) มี EE 50 mcg/เม็ด
328
โปรเจสตินหรือโปรเจสโตเจน: มีสองกลุ่มตามโครงสร้างคือ ชนิดที่มีโครงสร้างคล้ายกับโปรเจสเตอโรน ธรรมชาติได้แก่
medroxyprogexterone acetate (MPA) ส่วนอีกชนิดจะมีโครงสร้างคล้ายฮอร์โมนเพศชายเทสโทสเตอโรน แบ่งออกได้ดังนี้

กลุ่ ม 17-hydroxyprogesterone ไม่ มี ฤ ทธิ์ แ อนโดรเจน และมี ฤ ทธิ์ ต้ า นเอสโตรเจนน้ อ ย เช่ น Cyproterone
acetate(มีฤทธิ์ต้านแอนโดรเจน) และ Medroxyprogesterone acetate (MPA)
Unit 5

กลุ่ม 19-nortestosterone แบ่งออกได้ 3 กลุ่ม

First generation (Estranes มี C 18 atom): Norethisterone(Norethindrone), Norethisterone
acetate (ถูกเปลี่ยนเป็น Norethisterone ซึ่งเป็นตัวออกฤทธิ์), Ethynodiol diacetate, Lynestrenol

Second generation (Gonanes มี C17 atom): Norgestrel, Levonorgestrel

Third generation (Gonanes มี C 17 atom): Desogestrel, Gestodene, Norgestimate
Endocrine and Hormonal System Disorders

Spironolactone derivatives: Drospirenone(Drospirenon 3 mg เทียบเท่ากับ Spironolactone 25 mg ซึ่งจะ

ช่วยลดปัญหาบวมและความดันโลหิตสูงซึ่งอาจเกิดจากเอสโตรเจน แต่ทั้งนี้อาจทําให้ K ในเลือดสูง จึงควรระมัดระวังในผู้ที่เป็นโรค
ไต โรคต่อมหมวกไตและในผู้ที่เสี่ยงกับโรคหัวใจ
*** โปรเจสตินกลุ่มหลังหรือชนิดใหม่ มีคุณสมบัติที่สําคัญคือผลทางแอนโดรเจนต่ํา รบกวนเมตาบอลิสมของน้ําตาลและไขมันใน
เลือดน้อยมาก
ตารางที่ 36.1 แสดงสภาวะของผูป้ ่วยกับการใช้ยา Combined Oral Contraceptives
Condition COCs
≥ 35 age + smokes (> 15 cigarettes/day)

Serious active liver disease (jaundice, active


hepatitis, severe cirrhosis, liver tumor) or ever
(method without hormones)
had jaundice while using COCs
High blood pressure
< 140/90 mm Hg 
≥ 140/90 mm Hg

Diabetes ≥ 20 years or damage to your


arteries, vision, kidneys, or nervous system
Method without estrogen, but not progestin-only injectables
caused by diabetes
Stroke, blood clot in your legs or lungs, heart

attack, or other serious heart problems (method without estrogen but not progestin-only
injectables)
History of breast cancer

(method without hormones)
Migrane with aura at any age

Migraine headaches without aura + ≥ 35 yrs

(method without estrogen)
barbiturates, carbamazepine, lamotrigine,


oxcarbazepine, phenytoin, primidone,
(another method but not progestin-only pills)
topiramate, rifampicin, rifabutin, or ritonavir
Risk factor of heart disease (coronary artery

disease) or stroke, such as older age, (method without estrogen but not progestin-only
smoking, high blood pressure, or diabetes injectables)
วิธีการรับประทาน
- เริ่ม COCs เม็ดแรก ในวันแรกทีม่ ีประจําเดือนมา ถ้าไม่สามารถเริม่ ได้วันแรกที่มีประจําเดือนมา ก็ยงั สามารถกินได้ใน
วันถัด ๆ ไป แต่จะต้องไม่เกินวันที่ 5 ของการมีประจําเดือน ถ้าสามารถปฏิบัตไิ ด้ดังกล่าว ไม่ต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมด้วยใน 7
วันแรก
- หากเกินวันที่ 5 ของการมีประจําเดือน ต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมด้วยใน 7 วันแรก
 329
- การรับประทานเม็ดต่อๆ ไป รับประทานเม็ดต่อไป ทุกวัน วันละ 1 เม็ด ตามทิศทางลูกศรชี้ โดยควรเป็นเวลาที่ใกล้เคียง
กันทุกวัน

Chapter 36
- การเริ่มรับประทานแผงต่อไป ถ้าใช้แบบแผงละ 21 หรือ 22 เม็ด เมื่อหมดแผง ให้เว้นระยะ 7 แล้วจึงเริ่มเม็ดแรกของ
แผงต่อไปในวันที่ 8 และในระหว่างที่เว้นระยะ จะมีเลือดประจําเดือนมา ไม่ต้องสนใจว่ารอบเดือนจะมีเร็วหรือช้า มากหรือน้อย
- กรณีใช้แบบแผงละ 28 เม็ด เมื่อกินจนหมดแผง เริ่มแผงต่อไปได้เลย ไม่ต้องเว้นระยะ 7 วัน เนื่องจาก 7 เม็ดสุดท้าย
ของแผงนั้นเป็นเม็ดที่ไม่มฮี อร์โมน เทียบเท่ากับการ เว้นระยะ 7 วัน
ตารางที่ 36.2 แสดงการเริ่มใช้ยา ยาคุมกําเนิดรูปแบบผสม
Fully or nearly fully breastfeeding

Contraceptives
< 6 เดือน หลังคลอด: เริ่ม COCs 6 เดือน หลังคลอด
> 6 เดือนหลังคลอด :
ไม่มรี อบประจําเดือน : เริ่ม COCs เวลาใดก็ได้ (Not pregnant) + Backup method ในช่วง
7 วันแรก

มีรอบประจําเดือน : เริ่ม COCs เช่นเดียวกับผู้ที่มปี ระจําเดือนปกติ
Partially breastfeeding
< 6 สัปดาห์หลังคลอด: เริ่ม COCs 6 สัปดาห์ หลังคลอด
หากประจําเดือนมาก่อน 6 สัปดาห์ให้ใช้ Backup method จนกระทั่งครบ 6 สัปดาห์
>6 สัปดาห์หลังคลอด:
ไม่มรี อบประจําเดือน : เริ่ม COCs เวลาใดก็ได้ (Not pregnant) + Backup method ในช่วง
7 วันแรก

มีรอบประจําเดือน : เริ่ม COCs เช่นเดียวกับผู้ที่มปี ระจําเดือนปกติ
Not breastfeeding
< 4 สัปดาห์หลังคลอด: เริ่ม COCs ในช่วงวันที่ 21–28 หลังคลอด และไม่จําเป็นต้องใช้ Backup method ในช่วง 7 วัน
แรก
> 4 สัปดาห์หลังคลอด :
ไม่มรี อบประจําเดือน : เริ่ม COCs เวลาใดก็ได้ (Not pregnant) + Backup method ในช่วง
7 วันแรก

มีรอบประจําเดือน : เริ่ม COCs เช่นเดียวกับผู้ที่มปี ระจําเดือนปกติ
No monthly bleeding
No monthly bleeding เริ่ม COCs เวลาใดก็ได้ และต้องใช้ Backup method ในช่วง 7 วันแรก
After abortion
After abortion - หากเริ่มกิน COCs ภายใน 7 วันหลังแท้ง ไม่ต้องใช้ Backup method ในช่วง 7 วันแรก
- หากเริ่มกิน COCs > 7 วันหลังแท้ง เริ่ม COCs เวลาใดก็ได้ และต้องใช้ Backup method
ในช่วง 7 วันแรก
After taking emergency contraceptive pills (ECPs)
เริ่ม COCs ในวันหลังจากที่ใช้ยา ECPs ร่วมกับใช้ Backup method ในช่วง 7 วันแรก
การเริ่ ม รั บ ประทานยา การเริม่ รับประทานยาแผงใหม่เมือ่ มีการเปลี่ยนรูปแบบฮอร์โมนคุมกําเนิด: สามารถหยุดวิธีเดิมได้
แ ผ ง ใ ห ม่ เ มื่ อ มี ก า ร เลย และเริ่มรับประทานยาได้ทันที โดยไม่จําเป็นต้องรอให้ประจําเดือนมาก่อน กรณีเปลีย่ นจาก
เปลี่ ยนรูป แบบฮอร์ โมน การฉีดยามาเป็น COCs เริ่มรับประทานได้เมื่อครบกําหนดที่ต้องฉีดยาเข็มถัดไป และไม่จําเป็นต้อง
คุมกําเนิด ใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมทั้ง 2 กรณี
การปฏิบัติตัวเมื่อลืมรับประทานยาคุมกําเนิด
 กรณีลมื กินยาคุมทีม่ ีปริมาณ EE 30-35 ไมโครกรัม จํานวน 1-2 เม็ด ไม่ว่าระยะใด (รวมถึงการเริม่ แผงใหม่ช้า ไป 1-2
วัน) หรือ ลืมกินยาคุม ที่มปี ริมาณ EE 20 ไมโครกรัม จํานวน 1 เม็ด ไม่ว่าระยะใด (รวมถึงการเริม่ แผงใหม่ช้าไป 1 วัน)

กินเม็ดสุดท้ายที่ลมื ทันทีที่นึกได้/ ไม่จําเป็นต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วม
 กรณีลืมกินยาคุม ที่มีปริมาณ EE 30-35 ไมโครกรัม จํานวนตั้งแต่ 3 เม็ดขึ้นไป หรือลืมกินยาคุม ทีม่ ีปริมาณ EE 20
ไมโครกรัม จํานวน ตั้งแต่ 2 เม็ดขึน้ ไป

ช่วงสัปดาห์แรก หรือ สัปดาห์ที่ 2 ของการเริ่มกินยาคุมกําเนิด
- กินเม็ดสุดท้ายที่ลืมทันทีที่นึกได้
- กินเม็ดต่อๆ ไป ตามปกติ ซึ่งอาจ หมายถึงการกินสองเม็ดพร้อมกัน
330
- ใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมด้วยหรืองดเพศสัมพันธ์ จนกว่าจะได้กินยาครบ 7 เม็ดติดต่อกัน
- กินยาคุมฉุกเฉินถ้ามีเพศสัมพันธ์ ใน 5 วันที่ผ่านมา

ช่วงสัปดาห์ที่ 3 ของการเริ่มกินยาคุมกําเนิด
- กินเม็ดสุดท้ายที่ลืมทันทีที่นึกได้
Unit 5

- กินยาต่อไปจนหมดแผง ไม่ต้องเว้นระยะปลอดฮอร์โมน เริม่ แผงใหม่เลย

- กินยาคุมฉุกเฉินถ้ามีเพศสัมพันธ์ใน 5 วันที่ผ่านมา
 กรณีลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิดที่ไม่มีฮอร์โมน 7เม็ดสุดท้ายจาก 28 เม็ด ให้ทิ้งเม็ดทีล่ ืมนั้นไปและกินเม็ดต่อไปตามปกติ
 กรณีเกิด Severe vomiting หรือ diarrhea
หากมีอาการอาเจียนภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากกินยาคุมกําเนิด ให้กินยาซ้ําทันทีและกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ
Endocrine and Hormonal System Disorders

หากมีอาการอาเจียนและท้องเสียมากกว่า 2 วัน ให้ปฏิบัติตามคําแนะนําเช่นเดียวกับการลืมกินยา จํานวน

ตั้งแต่ 3 เม็ดขึ้นไปจากข้างต้น
ปัญหาที่พบจากการรับประทานยาคุมกําเนิดชนิดฮอร์โมนผสมและวิธีการแก้ไข
1. คลื่นไส้ อาเจียน: โดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้ยา 3 แผงแรก เอสโตรเจนในรูปของ mestranol ทําให้เกิดอาการได้
มากกว่า EE แนะนําให้รับประทานยาหลังอาหารเย็นหรือก่อนนอน กรณีอาเจียนภายใน 2 ชั่วโมงของการรับประทานยา ต้อง
รับประทานยาซ้ําอีก 1 เม็ด โดยให้รับประทานยาแก้คลื่นไส้อาเจียนก่อนครึ่งถึง 1 ชั่วโมง หรือถ้าอาการยังคงอยู่ อาจเปลี่ยนเป็นยา
ที่มีเอสโตรเจนลดน้อยลง
2. ภาวะเลือดออกกระปริดกระปรอยในระหว่างที่รับประทานยา: Spotting คือ เลือดออกในปริมาณที่ไม่ต้องการการใช้
ผ้าอนามัย, Breakthrough bleeding คือปริมาณเลือดออกมากจนต้องใช้ผ้าอนามัย โดยสตรีส่วนใหญ่มีอาการดีขึ้นเอง เมื่อรับประ
ทานยาต่อไปครบ 3 รอบ กรณีที่ปัญหาเลือดออกยังคงเกิดต่อเนื่องแม้ว่ารับประทานยาครบ 3 รอบแล้วอาจมีสาเหตุมาจากยามี
ปริมาณเอสโตรเจนหรือโปรเจสตินน้อยไป โดยที่ถ้าเลือดออกในครึ่งแรกของการรับประทานยา(early cycle) หรือเลือดยังออกไม่
หยุดแม้ว่าจะมีประจําเดือนมาแล้วก็ตาม มักเกิดจากปริมาณเอสโตรเจนต่ําเกินไป ถ้าเลือดออกในครึ่งหลัง(late cycle) ของการ
รับประทานยามักมาจากปริมาณโปรเจสตินต่ํา
****COCs ที่มีป ริมาณ EE 20 mcg พบปัญหาเลือดออกระหว่ างเดือน(หรือประจําเดือนไม่มา) ได้มากกว่าชนิดที่ มี
ปริมาณ EE สูงกว่า
****ผลของโปรเจสตินที่มีฤทธิ์โปรเจสตินสูง ร่วมกับปริมาณเอสโตรเจนต่ํา ทําให้เยื่อบุมดลูกและหลอดเลือดภายในเยื่อบุ
มีความเปราะบางและสลายตัวได้ง่าย จึงเกิดเลือดออก
**** การแก้ปัญหาในระยะสั้น โดยการให้รับประทาน NSAIDs เป็นเวลา 5 วันเริ่มตั้งแต่วันที่มีเลือดออก เช่น Ibuprofen
800 mg วันละ 3 ครั้ง pc เป็นเวลา 5 วัน หรือ NSAIDs ตัวอื่นๆ/ หากใช้ยาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือนและ ใช้ NSAIDs แล้ว
ไม่ดีขึ้น พิจารณาเริ่มใช้ยาแผงใหม่
3. ไม่มีประจําเดือน: low dose pills อาจมีเอสโตรเจนไม่พอที่จะกระตุ้นการเจริญของเยื่อบุมดลูก โปรเจสตินทําให้เยื่อ
บุมดลูกฝ่อ จึงไม่เกิด withdrawal bleeding
4. น้ําหนักเพิ่ม: อาจมีลักษณะเป็น cyclic weigh gain ในแต่ละรอบเดือน ซึ่งเกิดจากผลของเอสโตรเจน ทําให้มีการคั่ง
ของน้ํา จึงอาจเลือกชนิดที่มีเอสโตรเจนลดลง หรือผลิตภัณฑ์ที่มีฤทธิ์ลดการคั่งน้ําและเกลือ เช่น COCs ที่มีโปรเจสติน ได้แก่
drospirenone
5. ความดันโลหิต: มาจากฤทธิ์การคั่งน้ําและเกลือ และการเพิ่ม rennin activity ของเอสโตรเจนและโปรเจสติน เกิดขึ้น
ช้าๆ 3-36 เดือนหลังใช้ยาและกลับเป็นปกติหลังหยุดยา 3-6 เดือน ถ้ามีความดันโลหิตเพิ่มสูงควรปรับเป็น COCs ที่มีปริมาณ
เอสโตรเจน 20 mcg หรือโปรเจสตินน้อยลง
6. ปวดศีรษะ: สัมพันธ์กับช่วงระยะเวลาที่ระดับเอสโตรเจนลดลง คือระหว่างวันที่ 7 ของ hormone-free แก้ไขโดยลด
จํานวนวันของ hormone-free หรือกินติดต่อกันสามแผงติดโดยไม่มีช่วง hormone-free
7. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด: Venous thrombosis ซึ่งขึ้นกับปริมาณเอสโตรเจนพบได้น้อยมาก
กับ COCs ที่มีปริมาณเอสโตรเจนไม่เกิน 35 mcg COCs ที่มี desogestrel และ gestodene มีแนวโน้มเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด
ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดํามากกว่า COCs ที่มี norethisterone และ levonorgestrel ปัจจัยเสี่ยงที่สําคัญคืออายุที่มากกว่า 35 ปี
การสูบบุหรี่ ภาวะทางพันธุกรรมที่ขาด protein C หรือ S หรือมีการกลายพันธุ์ของ factor V leiden ซึ่งเกี่ยวข้องในระบบการ
แข็งตัวของเลือด และการมีประวัติบุคคลในครอบครัวเคยเป็น venous thrombosis
 331
อาการ ACHES
Abdominal pain: ปวดท้องรุนแรง
Chest pain: เจ็บหน้าอกรุนแรงและฉับพลัน

Chapter 36
Headache: ปวดศีรษะรุนแรงอย่างไม่เคยเป็นมาก่อน
Eye problems: สูญเสียการมองเห็น มองเห็นภาพซ้อน เห็นแสงวูบวาบ
Severe leg pain: ปวดน่องหรือต้นขารุนแรง
8. ผลไม่พึงประสงค์อื่นๆ: ความต้องการทางเพศลดลง(ผลจากโปรเจสติน) ติดเชื้อราช่องคลอด(ผลจากเอสโตรเจนน้อย
หรือโปรเจสตินมาก) บวม และเจ็บตึงเต้านม(ผลจากปริมาณเอสโตรเจนเกิน) หน้าเป็นฝูา ปูองกันด้วยการใช้เอสโตรเจนต่ํา
Progestin-Only Pills

Contraceptives
ยาเม็ดคุมกําเนิดที่ประกอบไปด้วย low doses ของprogestin ซึ่งเลียนแบบฮอร์โมน progesterone ใน
ร่างกายผู้หญิง สามารถใช้ในหญิงให้นมบุตร เนื่องจากไม่มีฮอร์โมน estrogen ซึ่งมีผลในการยับยั้งการหลั่งน้ํานม
Progestin-only pills (POPs) อาจเรี ย กว่ า “minipills” และ progestin-only oral contraceptives มี เ ฉพาะ
โปรเจสตินในปริมาณต่ํา จํานวน 28 เม็ด โปรเจสตินเป็นชนิดใดชนิดหนึ่งดังต่อไปนี้ คือ ethynodiol diacetate
0.5 mg, noresthisterone 0.35 mg, levonorgestrel 0.03 mg, norgestrel 0.075 mg, desogestrel 0.075
mg *** ประเทศไทย lynestrenol 0.5 mg (Exluton®)
กลไกการออกฤทธิ์
ออกฤทธิ์โดยการทําให้ mucous บริเวณปากมดลูกข้นเหนียว ทําให้เสปิร์มเข้าผสมกับไข่ได้ยากขึ้นและ
รบกวน menstrual cycle รวมทั้งป้องกันการตกไข่ได้อีกด้วย
ประสิทธิภาพของ Progestin-Only Pills
Breastfeeding women: ในการใช้ยาคุมกําเนิดชนิด POPs จากผู้ใช้ยา 100 คน พบว่า 99 คนที่ไม่
ตั้งครรภ์ และหากไม่มีข้อผิดพลาดในการใช้ยาคุมกําเนิดPOPs เลยจะพบว่า โอกาสการเกิดการตั้งครรภ์ในผู้ที่ใช้ยา
100 คน มีน้อยว่า 1 คน ซึ่งในผู้ใช้ยาคุมกําเนิดชนิดนี้แต่ไม่ได้ให้นมบุตรพบว่าจะมีประสิทธิภาพในการคุมกําเนิดต่ํา
กว่า นั่นคือ ในการใช้ยาคุมกําเนิดชนิด POPs จากผู้ใช้ยา 100 คน พบว่า 90-97 คนที่ไม่ตั้งครรภ์
ตารางที่ 36.3 แสดงสภาวะของผูป้ ่วยกับการใช้ยา Progestin-Only Pills
Condition POPs
Serious active liver disease (jaundice, active hepatitis,


severe cirrhosis, liver tumor) or ever had jaundice while
(method without hormones)
using COCs
Blood clot in your legs or lungs (not superficial clots) /

not on anticoagulant therapy (method without hormones)
History of breast cancer

(method without hormones)
barbiturates, carbamazepine, lamotrigine,


oxcarbazepine, phenytoin, primidone, topiramate,
(another method but not progestin-only pills)
rifampicin, rifabutin, or ritonavir
วิธีการรับประทาน
- เริ่ม POPs เม็ดแรก ในวันแรกทีม่ ีประจําเดือนมา ถ้าไม่สามารถเริม่ ได้วันแรกที่มีประจําเดือนมา ก็ยงั สามารถกินได้ใน
วันถัด ๆ ไป แต่จะต้องไม่เกินวันที่ 5 ของการมีประจําเดือน ถ้าสามารถปฏิบัตไิ ด้ดังกล่าว ไม่ต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมด้วยใน 2
วันแรก
- หากเกินวันที่ 5 ของการมีประจําเดือน ต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมด้วยใน 2 วันแรก
332
ตารางที่ 36.4 แสดงการเริ่มใช้ยา ยาคุมกําเนิดรูปแบบ POPs
Fully or nearly fully breastfeeding
< 6 เดือน หลังคลอด: เริ่ม POPs 6 เดือน หลังคลอด
> 6 เดือนหลังคลอด :
ไม่มรี อบประจําเดือน : เริ่ม POPs เวลาใดก็ได้ (Not pregnant) + Backup method ในช่วง
Unit 5

2 วันแรก

มีรอบประจําเดือน : เริ่ม POPs เช่นเดียวกับผู้ที่มปี ระจําเดือนปกติ
Partially breastfeeding
< 6 สัปดาห์หลังคลอด: เริ่ม POPs 6 สัปดาห์ หลังคลอด
หากประจําเดือนมาก่อน 6 สัปดาห์ให้ใช้ Backup method จนกระทั่งครบ 6 สัปดาห์
Endocrine and Hormonal System Disorders

>6 สัปดาห์หลังคลอด:
ไม่มรี อบประจําเดือน : เริ่ม POPs เวลาใดก็ได้ (Not pregnant) + Backup method ในช่วง
2 วันแรก

มีรอบประจําเดือน : เริ่ม POPs เช่นเดียวกับผู้ที่มปี ระจําเดือนปกติ
Not breastfeeding
< 4 สัปดาห์หลังคลอด: เริ่ม POPs เวลาใดก็ได้ และไม่จําเป็นต้องใช้ Backup method ในช่วง 7 วันแรก
> 4 สัปดาห์หลังคลอด :
ไม่มรี อบประจําเดือน : เริ่ม POPs เวลาใดก็ได้ (Not pregnant) + Backup method ในช่วง
2 วันแรก

มีรอบประจําเดือน : เริ่ม POPs เช่นเดียวกับผู้ที่มปี ระจําเดือนปกติ
No monthly bleeding
No monthly bleeding เริ่ม POPs เวลาใดก็ได้ และต้องใช้ Backup method ในช่วง 2 วันแรก
After abortion
After abortion - หากเริ่มกิน POPs ภายใน 7 วันหลังแท้ง ไม่ต้องใช้ Backup method
- หากเริ่มกิน POPs > 7 วันหลังแท้ง เริ่ม POPs เวลาใดก็ได้ และต้องใช้ Backup method
ในช่วง 2 วันแรก
After taking emergency contraceptive pills (ECPs)
เริ่ม POPs ในวันหลังจากที่ใช้ยา ECPs ร่วมกับใช้ Backup method ในช่วง 2 วันแรก
*รับประทานยาให้ตรงเวลาทุกวัน ไม่มีช่วงที่หยุดยา และเนื่องจากระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาแต่ละเม็ดมีเพียง 24
ชั่วโมง (ระดับฮอร์โมนลดลงเท่ากับระดับก่อนรับประทานยาหลังจาก 24 ชั่วโมง) แนะนําให้รับประทานในช่วงบ่ายถึงช่วงเย็น
เพราะถ้าลืมรับประทานยา ก็ยังคงอยู่ในระยะเวลาที่แก้ไขด้วยการรับประทานซ้ําภายใน 3 ชม.ได้และมูกปากมดลูกจะข้นเหนียว
สูงสุดที่ 4 ชม.หลังจากรับประทานยา
การปฏิบัติเมื่อลืมรับประทานยา POPs
1. ถ้าลืมรับประทานยาและนึกได้ภายในไม่เกิน 3 ชม.นับจากเวลาที่ควรได้รับประทานยา ให้รับประทานเม็ดที่ลืมทันที
และรับประทานเม็ดต่อไปตามเวลาปกติ
2. ถ้าลืมรับประทานยาตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป และมีเพศสัมพันธ์ภายใน 2 วัน(48ชม.) ต่อมาพิจารณาให้ยารับประทาน
คุมกําเนิดฉุกเฉินและรับประทาน POPs ต่อไป โดยต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมใน 2 วันต่อมา
ข้อดีและข้อด้อยของ POPs
ข้อดีของ POPs คือปลอดจากผลไม่พึงประสงค์จากเอสโตรเจน และเป็นทางเลือกสําหรับสตรีที่มีข้อห้ามใช้หรือไม่
เหมาะสมที่จะได้รับเอสโตรเจนซึ่งเป็นองค์ประกอบใน COCs และเหมาะสมสําหรับสตรีหลังคลอดและให้นมบุตร เนื่องจากโปรเจส
ติน ไม่มีผลกระทบต่อคุณภาพและปริมาณน้ํานม ยามีฮอร์โมนทุกเม็ดทั้ง 28 เม็ด จึงรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องนับวันที่หยุดยา
รับประทานยา ลดโอกาสเกิดเลือดจาง ลดการปวดประจําเดือน ลดโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุมดลูก ลดความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์นอก
มดลูก
ข้อด้อยคือ การรับประทานยาให้ตรงเวลากันทุกวันมีความสําคัญมากกว่า COCs เนื่องจากกลไกทําให้มูกปากมดลูกข้น
เหนียว ต้องใช้เวลา 2-4 ชั่วโมง ความสามารถยับยั้งการผ่านของอสุจิลดลง 22 ชั่วโมงหลังจากรับประทานยา และที่ 24 ชั่วโมง
ความสามารถนี้จะหมดไป
 333
ยาคุมฉุกเฉิน (Emergency Contraceptive Pills)
มีหลาบรูปแบบ ได้แก่ Progestin-only pills : levonorgestrel หรือ norgestrel
Combined oral contraceptives : estrogen และprogestin (levonorgestrel,

Chapter 36
norgestrel, หรือ norethindrone (หรืออาจเรียกว่า norethisterone)
ประสิทธิภาพของยาคุมกําเนิดฉุกเฉิน
จากผู้หญิง 100 คน ที่มีเพศสัมพันธ์ 1 ครั้ง ในช่วง 2 หรือ 3 สัปดาห์แรก ของรอบเดือนโดยที่ไม่ได้มีการคุมกําเนิด พบว่า
จะมีการตั้งครรภ์ 8 คน แต่หากใช้ progestin-only ECPs มีเพียง 1 คนเท่านั้นที่จะตั้งครรภ์
ยารับประทานคุมกาเนิดที่มีโปรเจสตินอย่างเดียว : Levonorgestrel 750 mcg /tablets(Madonna®, Postinor®)

Contraceptives
วิธีใช้และประสิทธิภาพ:
การรับประทานยา 750 mcg 2 ขนานห่างกัน 12 ชม. แนะนําให้รับประทานยาขนานแรก 1 เม็ด โดยเร็วที่วุดเท่าที่
ปฏิบัติไ ด้ ภายใน 24 ชม. นับจากมี เพศสัมพันธ์ที่ไ ม่ไ ด้ปูองกัน และรับประทานอีก 1 เม็ ด ภายใน 12 ชม.ต่อมานับจากการ
รับประทานยาเม็ดแรก พบว่าการรับประทานยาแบบดังกล่าวลดอัตราการตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 88
การรับประทานยา 1.5 mgครั้งเดียว: พบว่าการรับประทานยาทั้ง 2 เม็ด(1.5 mg) พร้อมกันในครั้งเดียว ภายใน72-120
ชม. หลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ปูองกัน มีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่แตกต่างกันกับวิธีรับประทาน 2 ขนานห่างกัน 12 ชม. ***
สตรีที่มีการรับประทานยาที่มีฤทธิ์แรงในการเหนี่ยวนําเอนไซม์ที่แปรสภาพฮอร์โมน ให้รับประทานยา 3-4 เม็ด(2.25-3.0 mg)
พร้อมกันในครั้งเดียว
ผลข้ า งเคี ย ง: คลื่ น ไส้ ร้อ ยละ 16-23 อาเจี ย นร้ อ ยละ 3-6 ซึ่ ง ถ้ า อาเจี ย นภายใน 2 ชม.ของการรั บ ประทานยา ให้
รับประทานซ้ํา และสามารถรับประทานยาต้านการอาเจียนก่อน 0.5-1 ชม. ภาวะที่พบบ่อยคือการรบกวนระยะเวลาของรอบเดือน
ถัดไป อาจมีเลือดออกภายใน 7 วันร้อยละ 16 หรืออาจมีรอบเดือนมาช้ากว่าเดิมตั้งแต่วันที่ 7 ขึ้นไปร้อยละ 15
ยาคุมฉุกเฉินชนิดฮอร์โมนผสม:
สูตร Yuzpe regimen = EE 50 mcg+ Norgestrel 500 mcg ลดอัตรการตั้งครรภ์ได้ 75% เมื่อรับประทาน 2 เม็ดทันที
ภายใน 72 ชม.ดีที่สุดภายใน 24 ชม. และอีก 2 เม็ดภายใน 12ชม.
สูตรอื่นๆ เช่น EE 50 mcg+ Levonorgestrel 250 mcg หรือ EE mcg+ Norethidrone 1 mg

ภาพที่ 36.1 แสดงรูปแบบยาคุมกําเนิดฉุกเฉินแบบผสมและวิธีการรับประทาน

ผู้ ห ญิ ง ทุ ก รายสามารถใช้ ECPs ได้ อ ย่ า งปลอดภั ย และมี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ รวมทั้ ง ผู้ ห ญิ ง ที่ ไ ม่ ส ามารถใช้ hormonal
contraceptive methods เนื่องจากเป็นการใช้ยาคุมกําเนิดแค่เพียงระยะสั้นเท่านั้น และไม่มีสภาวะโรคหรือสภาวะทางการแพทย์
อื่นๆที่พบว่าเมื่อใช้ ECPs แล้วจะไม่ปลอดภัย
การเริ่ม COCs หลังจากเสร็จสิน้ การรับประทานยาคุมกําเนิดฉุกเฉิน:
สามารถเริม่ ยาคุมกําเนิดทั้งชนิด COCs และ POPs ในวันหลังจากที่กินยา ECPs ได้เลย โดยไม่จําเป็นต้องรอการมาของ
ประจําเดือนรอบถัดไป
334

ฮอร์โมนคุมกาเนิดในรูปแบบอื่นๆ
ยาฉีดคุมกําเนิด
ยาฉีดคุมกาเนิดที่มีโปรเจสตินอย่างเดียว: ชนิดฉีดเข้ากล้าม
Unit 5

1. Depo-medroxyprogesterone acetate(DMPA) ในรูปแบบยาฉีดแขวนตะกอน ในขนาด 150 mg/1 ml ฉีดเข้า

กล้ามตะโพก ต้นแขนหรือต้นขาทุก 11 ถึง 13 สัปดาห์ (ทุก 3 เดือน) หลังฉีดยาสามารถคุมกําเนิดได้ภายใน 24 ชม. และมีระดับยา
สูงสุดในเลือดภายใน 3 สัปดาห์
2. Norethisterone enanthate( NET-EN) ขนาด 200 mg/1 ml ในน้ํามันละหุ่งและ benzyl benzoate ฉีดเข้ากล้าม
ตะโพกต้นแขนหรือต้นขา ทุก 8 สัปดาห์ หรือทุก 2 เดือน
Endocrine and Hormonal System Disorders

ชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
1. Depo-medroxyprogesterone acetate (DMPA) ขนาดยา 104 mg/0.65 ml ใน prefilled syringe ฉีดครั้งเดียว
เข้าใต้ผิวหนังทุก 12-14 สัปดาห์ ขนาดน้อยกว่าแบบฉีดเข้ากล้าม สามารถฉีดเองได้ด้วยตนเอง หลังจากได้รับการสอนวิธีการฉีดที่
ถูกต้อง
*** ยาฉีดคุมกําเนิด ไม่ใช่ยาออกฤทธิ์เนิ่น(sustained release) อย่างยาคุมกําเนิดชนิดฝังใต้ผิวหนัง การฉีดทุก 2-3 เดือน
ทําให้ลักษณะการปลดปล่อยตัวยาเป็น peak ทําให้ระดับยาสูงกว่าชนิดฝังใต้ผิวหนังซึ่งจะให้ระดับยาค่อนข้างต่ําอย่างคงที่แต่อยู่ใน
ระดับที่ให้ประสิทธิภาพในการคุมกําเนิด
การเริ่มฉีดยาคุมกําเนิด
- เริ่มฉีดภายใน 5วันแรกของการมีรอบเดือน กรณีฉีดเลย 5 วันแรกของการมีประจําเดือน ให้ใช้ยาคุมแบบอื่นร่วมด้วย 2
สัปดาห์
- หลังคลอดไม่เกิน 4 สัปดาห์ ฉีดยาได้เลย โดยไม่จําเป็นต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วม
- > 4 สัปดาห์หลังคลอด รอบเดือนเริ่มมา ให้ฉีดยาได้ภายใน 7 วันแรกของการมีรอบเดือน
- > 4 สัปดาห์หลังคลอด รอบเดือนยังไม่มา ให้ฉีดยาได้เลยโดยใช้วิธีคุมกําเนิดอื่นร่วมเป็นเวลา 7 วัน
กรณีให้นมบุตรเต็มที่ :
< 6 เดือนหลังคลอด เริ่มฉีดได้เมื่อครบ 6 สัปดาห์หลังคลอด
รอบเดือนยังไม่มา ให้เริ่มได้ระหว่าง 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังคลอด
> 6 เดือนหลังคลอด
รอบเดือนยังไม่มา ให้ฉีดยาได้เลย โดยใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมเป็นเวลา 7 วัน
รอบเดือนมา ให้เริ่มได้ภายใน 7 วันแรกของการมีประจําเดือน
กรณีให้นมบุตรบางส่วน :
< 6 สัปดาห์หลังคลอด ฉีดยาเมื่อครบ 6 สัปดาห์หลังคลอดเป็นอย่างน้อย
> 6 สัปดาห์ หลังคลอด
รอบเดือนยังไม่มา ให้ฉีดยาได้เลย โดยใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วมเป็นเวลา 7 วัน
รอบเดือนมา ให้เริ่มได้ภายใน 7 วันแรกของการมีประจําเดือน
กรณีแท้งในระยะสามเดือนหรือหกเดือนแรกของครรภ์ ฉีดยาภายใน 7 วันโดยไม่จําเป็นต้องใช้วิธีอื่นคุมกําเนิดร่วม
กรณีเปลี่ยนจากฮอร์โมนคุมกําเนิดในรูปแบบกิน แผ่นติดผิวหนัง หรือแบบวงแหวนสอดช่องคลอด
ให้ฉีดยาระหว่างที่ยังรับประทานยาที่มีฮอร์โมน หรือไม่เกิน 7 วันหลังจากรับประทานยาฮอร์โมนเม็ดสุดท้ายหรือไม่เกิน
ระยะ hormone-free ของแต่ละวิธี
ยาฝังคุมกําเนิด
โปรเจสติ น ฝั ง ใต้ ผิ ว หนั ง คุ ม กาเนิ ด (Progestine subdermal implant): เป็ น รู ป แบบ sustained released มี
ประสิทธิภาพสูงกว่าการรับประทานยาคุมกําเนิดและถุงยางอนามัย ใช้ฝังท่อนแขนบนด้านใน ปัจจุบันมีสองรูปแบบที่มีโปรเจสติน
ต่างกัน
1. Norplant system: บรรจุ levonorgestrel ทําให้มูกปากมดลูกข้นเหนียว
2. Implanon (Etoplan): Etonogestrel ยับยั้งการตกไข่แต่ยังมี follicle เจริญได้บ้าง
การเริ่มฝังยา: เริ่มฝังในวันแรกของการมีประจําเดือน หรือไม่เกินวันที่ 5(สําหรับ Implanon) หรือวันที่ 7 (สําหรับ
Norplant) ถ้าช้ากว่านี้ต้องใช้วิธีอื่นร่วมด้วย
*** เหมาะกับสตรีที่ต้องการคุมกําเนิดเป็นระยะเวลา 2-5 ปี มีประสิทธิภาพทันทีหลังจากฝังกายใน 24 ชม. มีระดับยาสม่ําเสมอ
 335
ห่วงคุมกําเนิด (Intrauterine System (IUS) หรือ Intrauterine Device (IUD))
ห่วงคุมกาเนิดชนิดมีฮอร์โมน (Levonorgestrel Intrauterine system, LNG IUS) : เป็นห่วงคุมกําเนิดใส่ในโพรงมดลูก
ปล่อยฮอร์โมน levonorgestrel สู่โพรงมดลูก ในไทยชื่อ Mirena® เป็นรูปตัว T โครงเป็น polyethylene โดยมีตัวยาอยู่ในปลอก

Chapter 36
ที่อยู่รอบแกนด้านตั้ง ในปริมาณ 52 mg จะถูกปลดปล่อยออกมาในโพรงมดลูก 20 mcg/day สามารถคุมกําเนิดได้ 5-7 ปี
การเริ่มใช้: ใส่ห่วงได้ภายใน 7 วันแรกของรอบเดือน โดยไม่จําเป็นต้องใช้วิธีคุมกําเนิดอื่นๆร่วมด้วย หรือใส่ได้ทันที
หลังจากมีการขูดมดลูกในรายที่แท้งในช่วง 3 เดือนแรกของการครรภ์ หรือเริ่มเมื่อใดก็ได้ที่แน่ใจว่าไม่ต้องครรภ์

แผ่นแปะคุมกําเนิด
ฮอร์ โมนผสมคุม กํา เนิด ชนิ ดแผ่ นติ ดผิว หนั ง (Transmal contraceptive patch) : มีเ พียงชนิ ดเดี ยวชื่อ Evra® หรื อ

Contraceptives
Ortho-Evra®มีขนาดยาว 1.75 นิ้ว มีพื้นที่ผิว 20 ตร.ซม. มีสามชั้น ชั้นนอกสุดเป็น Structural support ชั้นกลางมี adhesive
และบรรจุ EE mg( 750 mg สําหรับ Ortho-Evra) และ Norelgestromin ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์ของ norgestimate ปริมาณ 6 mg
ชั้นที่สามเป็นแผ่นใส ปิดปกป้องชั้นกลาง และจะถูกดึงออกมาเมื่อต้องการใช้ชั้นกลางซึ่งสัมผัสผิวหนัง จะนําส่งฮอร์โมนในขนาด
norelgestromin 150 mcg และ EE 20 mcg/day เข้ า สู่ก ระแสเลื อ ดทุ ก วัน เป็น เวลา 7 วัน ออกฤทธิ์ ในการยั บยั้ ง การตกไข่
เช่นเดียวกับ COCs แต่มีระดับฮอร์โมนที่คงที่ ในหนึ่งเดือนใช้ 3 แผ่น
การเริ่มใช้ยาและใช้ต่อเนื่อง: ติดแผ่นคุมกําเนิดภายใน 24 ชม.ของการเริ่มมีรอบเดือนมา ถ้าช้ากว่าให้ใช้วิธีอื่นคุมด้วย 7
วัน *** แปะสัปดาห์ละแผ่น ติดผิวหนังไม่ซ้ํากันเพื่อนลดการระคายเคือง สัปดาห์ที่สี่ไม่ต้องแปะปล่อยให้ประจําเดือนมา ตําแหน่งที่
แนะนําให้แปะคือ ท่อนแขนด้านนอก แผ่นหลังด้านบน ลําตัวท่อนบน (ยกเว้นหน้าอกหรือเต้านม) หรือตะโพก ผิวหนังต้องแห้ง ไม่
มีครีมหรือผลิตภัณฑ์ใดๆ โดยแกะชั้นพลาสติกใสออก ทาบแผ่นกับผิวหนังและกดรอบๆ ประมาณ 10 วินาที
เอกสารอ้างอิง
1. World Health Organization. Family Planning: A Global Handbook for Providers. 2011

 (This page is intentionally left blank)
336
Unit 5 Endocrine and Hormonal System Disorders
 UNIT 6
Renal disorders

Chapters
37 Acid-Base Imbalance
38 Fluid Imbalance
39 Electrolyte Imbalance
40 Acute Kidney Injury (AKI)
41 Chronic Kidney Disorders (CKD)
42 Drug induced nephrotoxicity

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter
37 Acid-Base Imbalance
นศภ.ลัดดาวัลย์ จีนฉิ้ม
ในแต่ ล ะวั น ร่ า งกายมี จ ะการ metabolism ของคาร์ โ บไฮเดรต โปรตี น และไขมั น จะให้ ส ารที่ ใ ห้ H+ ซึ่ ง มี ผ ลต่ อ การ
เปลี่ยนแปลงของกรดด่างของร่างกาย โดยค่า pH ปกติของร่างกายคือ 7.35 – 7.45 เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของสมดุลกรดด่าง
ร่ า งกายจะมี ก าร compensate โดยใช้ ร ะบบ buffer ในเลื อ ดมี ส ารที่ ทํ า ให้ ห น้ า ที่ เป็ น buffer คื อ hemoglobin, protein,
carbonic acid และ phosphate กลไกในการในการควบคุมสมดุลกรดด่างในร่างกายจะทํางานผ่าน 3 ระบบ โดยที่แต่ละระบบจะ
ใช้ระบบ buffer หนึ่งระบบหรือหลายระบบก็ได้คือ
1. ระบบหายใจ จะมีเฉพาะระบบ Bicarbonate-carbonic acid buffer เท่านั้น
H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-
เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ CO2 จะมีการเพิ่มขึ้นของ H+ ทําให้ความเป็นกรดเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นการวัดค่า pCO2 ใน arterial
blood gas จะสามารถบอกได้ว่าปอดมีคาวามเป็นกรดด่างมากน้อยเพียงใด ปอดทําการควบคุมกรดด่างได้โดยการ เพิ่ม
หรือลดการระบายลมหายใจออก
- เพิ่มการระบายลมหายใจออก CO2 และ H+ ลดลง ความเป็นกรดลดลง pH ของเลือดเพิ่มขึ้น
- ลดการระบายลมหายใจออก มีการคั่งของ CO2 และ H+ ความเป็นกรดเพิ่มขึ้น pH ของเลือดลดลง
2. ระบบไต หากระบบหายใจไม่สามารถทําให้กรดด่างกลับมาอยู่ในช่วงสมดุลได้ ไตจะต้องขับ H+ ออกทาง proximal
tubule และ distal tubule และสร้าง HCO3- ขึ้นมา ระบบ buffer ที่ไตมี 3 ระบบคือ
- Bicarbonate-carbonic acid system H+ ถู ก ขั บ ออกไปทางปั ส สาวะ และ HCO3- จะถู ก ดู ด ซึ ม กลั บ เข้ า สู่
ร่างกายลดความเป็นกรดในร่างกาย
- Phosphate buffer system: ระบบนี้เกิดได้ทั้งที่ proximal tubule และ distal tubule แต่จะเด่นที่ distal
tubule เนื่องจากบริเวณนี้จะมี Phosphate มากขึ้น การปรับสมดุลกรดด่างคือการขับ Phosphate ออกและ
ดูดซึม HCO3- กลับเข้าสู่ร่างกายลดความเป็นกรดในร่างกาย
- Ammonia buffer system เกิ ด โด ย เซ ล ล์ ข อ ง distal tubule จ ะ metabolism glutamine ให้ เป็ น
ammonia (NH3) และ NH3 จะรวมกับ H+ ใน lumen ทําให้เกิดเป็น NH4+ ขับออกทางปัสสาวะโดยไม่มีการ
ดูดกลับ ทําให้ลดปริมาณ H+ ในร่างกายได้
3. การควบคุมโดย cell สารที่ทําหน้าที่เป็น buffer ในเซลล์โดยทั่วไปคือ โปรตีนและฟอสเฟต ส่วนในเม็ดเลือดแดงมี Hb
เป็น buffer การควบคุมกรดด่างเกิดจากการผ่านเข้าออกเซลล์ของ H+
ความผิดปกติของสมดุลกรด – ด่าง
ผู้ป่วยที่มีภาวะ acidemia คือมี pH ในเลือด < 7.35 และมีภาวะ alkalemia เมื่อ pH ในเลือด > 7.45 การวัดความ
เปลี่ยนแปลงของกรดด่างจะวัดจาก arterial blood gas (ABG) ร่วมกับการวัดค่า serum electrolyte โดยที่จะได้ค่า serum pH,
PaCO2, serum HCO3 โดยที่ serum HCO3 อาจจะใช้ค่า total CO2 จากการวัด serum electrolyte แทนได้
ตารางที่ 37.1 แสดงค่าปกติที่ใช้ในการประเมินภาวะกรดด่างในร่างกาย
Laboratory test ช่วงปกติ
Arterial blood gas (ABG)
pH 7.35 – 7.45
pO2 90 -100 mmHg
pCO2 34 - 45 mmHg
serum HCO3 23 -30 mEq/L หรือ mmol/L

Anion gap* 7 -14 mEq/L หรือ mmol/L

340
* Anion gap คือความต่างของ anion และ cation ที่ไม่สามารถวัดได้ แต่สามารถคํานวณได้จากสูตร
Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-) ........อาจจะนํา K+ มาบวกกับ Na+ ด้วยหรือไม่ก็ได้
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติของ albumin จะต้องมีการ correct ค่า Anion gap ดังนี้
Hyperalbumin… Adjusted Anion gap = Anion gap + [(4- serum albumin) x 2.5]
Unit 6

Hypoalbumin… Adjusted Anion gap = Anion gap - [(4- serum albumin) x 2.5]
การแปลความการตรวจต่างๆ เพื่อประเมินภาวะกรด-ด่าง

ดูค่า pH ว่าเป็นกรดหรือด่าง

วิเคราะห์ถึงสาเหตุเริ่มต้นว่ามาจาก respiratory (โดยดูที่ CO2) หรือ metabolic (โดยดูที่ HCO3)
Renal Disorders

หาก pH เป็นกรดให้ดูว่าเกิดจาก respiratory คือมี CO2 คั่งจากการหายใจได้น้อยลง ค่า pCO2 จะสูง หรือจากภาวะ
metabolic คือจะมี H+ คั่งจะทําให้ค่า HCO3- ต่ํา

หาก pH เป็นด่างให้ดูว่าเกิดจาก respiratory คือมีการขับ CO2 สูงจากการหายใจเร็ว ค่า pCO2 จะต่ํา หรือจากภาวะ
metabolic คือมีการสูญเสีย H+ หรือ มี HCO3- คั่งจะทําให้ค่า HCO3- สูง

พิ จ ารณาว่า ความเปลี่ ย นแปลงที่ เกิ ด ขึ้ น ร่ างกายมี ก าร compensate หรือ ไม่ หรื อ ว่าผู้ ป่ วยเกิ ด mix acid – base
imbalance
ภาพที่ 37.1 แสดงสรุปการวิเคราะห์ความผิดปกติของกรด-ด่างจากผล ABG

ตารางที่ 37.2 แสดงความผิดปกติของภาวะกรด-ด่างในร่างกาย

Clinical condition การเปลีย่ นแปลง Clinical systems or sign
Types
primary compensatory
Metabolic acidosis DKA, renal dz pH HCO3- pCO2 Increase respiratory
Respiratory acidosis Terminal status asthma pH pCO2 HCO3- Drowsiness
Metabolic alkalosis Pyloric stenosis pH HCO3- pCO2 Decrease respiratory
Respiratory alkalosis Overbreath pH pCO2 HCO3- Tetany
 341
ชนิดของความไม่สมดุลของกรด-ด่าง

Metabolic acidosis คือภาวะที่มีกรดในร่างกายมากเกิน มีสาเหตุการเกิดดังนี้
1. การสร้ าง H+ ในร่างกายเพิ่ ม ขึ้ น เช่ น ในภาวะ lactic acidosis, ketoacidosis และการสะสมเนื่ อ งจากไต

Chapter 37
ล้มเหลว
2. การกินสารที่มีฤทธิ์เป็นกรดเข้าไป เช่น ASA
3. การขับ H+ ออกจากร่างกายลดลง เช่น ในผู้ป่วยที่ไตล้มเหลว
4. มีการสูญเสีย HCO3- มากขึ้น เช่น ท้องเสียอย่างรุนแรง มี gastric fistula มีการดูดกลับ HCO3- ลดลง
อาการแสดงของ metabolic acidosis อาการแรกที่เห็นได้ชัดคือ hyperventilation หากร่างกายเป็นกรดรุนแรง
อาจจะกดศู น ย์ ห ายใจ ผู้ ป่ ว ยจะหายใจแบบ Kussmaul’s respiration (หายลึ ก และเร็ ว ) จะเกิ ด peripheral

Acid-Base Imbalance
vasodilatation มีอาการหน้าแดง HR สูง อาจจะมีอาการทาง GI ได้ คืออาการ N/V เบื่ออาหารได้โดยเฉพาะในคนที่ไต
ล้มเหลวและมีภาวะ acidosis ไม่รุนแรง และอาจจะส่งผลต่อระดับ serum K ได้บ้าง
การรักษาภาวะ metabolic acidosis คือการรักษาที่สาเหตุ และการให้สารที่มีฤทธิ์เป็นด่าง คือ bicarbonate, เกลือ
ของกรดอินทรีย์ และ THAM (tromethamine)
1. Sodium bicarbonate มีทั้งรูปแบบ oral และ IV solution การคํานวณขนาดยาคือ
Dose (mEq) = 0.5 L/kg x BW (kg) x [ 24 – observed serum HCO3-]
sodium bicarbonate มีน้ําหนักโมเลกุลเป็น 84 (HCO3- 1 mmol = 1 mEq) sodium bicarbonate 1000
mg จะให้ HCO3- 11.9 mEq
การให้ยาทางปาก ใช้กรณีที่ไม่รุนแรง ยานี้มีอาการข้างเคียง คือทําให้ปวดท้องอืด
- แบบเม็ด 300 mg (ให้ HCO3- 3.6 mEq/เม็ด), 600 mg (ให้ HCO3- 7.2 mEq/ เม็ด)
- ยาเม็ดแบบเคี้ยว ต้องเคี้ยวยาให้ละเอียดและดื่มน้ําตามหนึ่งแก้วเต็ม
- ยาเม็ดแบบฟองฟู่: ละลายในน้ําให้ละลายหมดก่อนดื่ม
การให้ ย าโดยการฉี ด IV จะใช้ ใ นกรณี ที่ รุ น แรง อาจจะทํ า ให้ เ กิ ด metabolic alkalosis และ/หรื อ
hypernatremia ได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไตบกพร่อง จะนิยมใช้ 2 ความเข้มข้นคือ
- 7.5% sodium bicarbonate จํา นวน 10 ml จะให้ HCO3- 8.92 mEq ขนาดบรรจุ 10 ml, 50
ml
- 8.4% sodium bicarbonate ใน 1 ml มี sodium และ bicarbonate อย่างละ 1 mEq
2. เกลื อ ของกรดอิ น ทรีย์ ได้ แ ก่ Lactate, Acetate และ Citrate ต้ อ งผ่ านกระบวนการ metabolism และ
เปลี่ยนเป็น bicarbonate ดังนั้นระยะเวลาการออกฤทธิ์จะช้ากว่า sodium bicarbonate สารเหล่านี้ 1 mEq
จะให้ HCO3- 1 mEq สารละลาย Citrate ที่ใช้ในการรักษา metabolic acidosis คือ Shohl’s solution ซึ่ง
ประกอบด้วย citric acid และ sodium citrate คิดเป็น citrate 1 mEq/ml
3. THAM (tromethamine) จะเพิ่ม serum HCO3- ได้ทันที มีข้อดีกว่า sodium bicarbonate คือจะไม่ทําให้
pCO2 และ Na+ ในเลือดเพิ่มขึ้น จึงใช้ได้ในกรณี metabolic acidosis ที่มี respiratory acidosis ร่วมด้วย
THAM ความเข้มข้น 36 mg/ml ในปริมาตร 3.3 มิลลิลิตรจะมี THAM อยู่ 1 mEq ในการรักษา metabolic
acidosis ควรให้ใน ขนาด 1–2 mEq/kg/dose หรือ 3–6 ml/kg/dose

Metabolic alkalosis คือภาวะที่มี serum HCO3- มากเกินไปโดยมีสาเหตุดังนี้
1. การได้รับ HCO3- หรือมี HCO3- precursor เช่น carbonate citrate และ acetate มากเกินไป
2. การสู ญ เสี ย H+ หรื อ ของเหลวที่ มี Cl- สู งแต่ HCO3- ต่ํ า เช่ น การสู ญ เสี ย gastric HCl จาก ท้ อ งเสี ย หรื อ
อาเจียน หากมี pyloric stenosis อย่างรุนแรง อาจจะมี Na+ และ K+ ต่ําด้วย
3. Diuretic จะเพิ่มการขับ NaCl ทําให้มีการกระตุ้น aldosterone เพิ่มการดูดกลับของ Na+ และขับ H+ และ
K+ ออกจากร่างกาย ทําให้เกิด alkalosis และ hypokalemia
อาการแสดงของ metabolic alkalosis ไม่มีอาการแสดงที่จําเพาะ แต่อาจจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นตะคริว
และอาจมี tetany จากการลดลงของ Ca2+ และ K+ กลไกลการชดเชยคือการแลกเปลี่ยน H+ ในเซลล์กับ Na+ และ K+ ที่
อยู่นอกเซลล์ และลดการขับ CO2 ด้วยการหายใจลดลง
การรักษาภาวะ metabolic alkalosis ต้องรักษาที่สาเหตุ ถ้า pH สูงอาจจะเป็นอันตรายต่อชีวิต (pH > 7.6) ต้องรีบ
ลด pH เช่น hemodialysis ในกรณีไม่รุนแรงจะแบ่งการรักษาออกตามการตอบสนองต่อ saline ได้ดังนี้
1. ตอบสนองต่อการรักษาด้วย saline (urine chloride < 10 mmol/L) โดย metabolic alkalosis แบบนี้จะ
เกิดขึ้นหลังจากหยุดใช้ยาขับปัสสาวะแล้วประมาณ 24-48 ชั่วโมง หรืออาจจะเกิดจากการขาดน้ํานอกเซลล์
342
ผู้ป่วยจะมีการลดลงของ Na+ และ K+ ในเลือดร่วมด้วย จึงต้องให้ทดแทนในรูปของ Cl- เช่น NaCl และ KCl
โดยให้ NSS หรื อ NSS/2 และเสริ ม KCl ด้ ว ยให้ rate 50 – 100 ml/hr หากไม่ ต อบสนองอาจจะให้
ammonium chloride หรือ arginine chloride (ไทยไม่นิยมใช้)
2. ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย saline (urine chloride > 20 mmol/L) โดย metabolic alkalosis แบบนี้
Unit 6

จะเกิดขึ้นในขณะที่ใช้ยาขับปัสสาวะอยู่ เจอได้ทั้งในผู้ป่วยความดันโลหิตปกติ (จากการขาด K+) และความดัน

โลหิตสูง (จากการได้รับ mineralocorticoid หรือมีภาวะ hyperreninism) ให้รักษาที่สาเหตุ หากผู้ป่วยมี
ภาวะ volume overload ต้องกําจัดน้ําโดยใช้ diuretic เช่น acetazolamide ซึ่งกําจัด HCO3- ทางปัสสาวะ

Respiratory acidosis เกิดจากการที่ปอดไม่สามารถระบายลมหายใจออกได้ ทําให้มี CO2 คั่งอยู่ในเลือด ซึ่งมีสาเหตุ

Renal Disorders

ดังนี้
1. มี ค วามผิ ด ปกติ ซึ่ งจํ า กั ด การระบาย CO2 ออกจากปอด หรื อ มี ก ารเพิ่ ม การสร้า ง CO2 เช่ น การสํ า ลั ก สิ่ ง
แปลกปลอมเข้าไป, โรคหอบหืด, airway obstruction, การใช้ยากลุ่ม beta-blocker
2. ความผิดปกติของ neuromuscular เช่น stroke, การบาดเจ็บของ brain stem หรือ cervical cord รวมทั้ง
การได้รับ narcotic หรือ sedative เกินขนาด
3. การได้รับยาที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง เช่น barbiturate, benzodiazepine, opioids
4. ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น sleep apnea, tumor
5. ปัญหาจากเครื่องช่วยหายใจ เช่นเครื่องช่วยหายใจเสีย
อาการแสดงของภาวะ respiratory acidosis จะมี อ าการทาง neuromuscular ผู้ ป่ ว ยจะมี อ าการปวดศี ร ษะ
เนื่องจากการขยายตัวของเส้นเลือดในเสมอง หายใจลําบากง่วงซึม จําสิ่งต่างๆไม่ได้ สับสน หัวใจเต้นเร็วและผิดจังหวะ มี
ภาวะ hyperkalemia
การรักษาภาวะ respiratory acidosis จะไม่มีการรักษาที่จําเพาะ แต่จะแก้ไขที่สาเหตุและให้ออกซิเจน ถ้ามีปัญหา
การขับ CO2 รุนแรง (PO2 <40 mmHg) จะต้องรีบช่วยหายใจ เช่นการใส่ท่อ ใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยมีแนวทางการ
รักษาดังนี้
1. รักษาที่สาเหตุ เช่น หยุดยาที่กดการหายใจ ให้ยาขยายหลอดลม
2. โดยทั่ ว ไปจะไม่ รัก ษาโดยการฉี ด sodium bicarbonate เนื่ อ งจากสามารถเปลี่ ย นเป็ น CO2 ได้ เว้ น แต่ มี
respiratory acidosis ที่ รุ น แรงและผู้ ป่ ว ยมี อ าการทางสมอง หากผู้ ป่ ว ยไม่ ต อบสนองต่ อ ออกซิ เจนและ
sodium bicarbonate อาจจะให้ doxapram (ยากระตุ้นการหายใจ)
3. หากระบายลมหายใจออกได้น้อยที่เกี่ยวกับระบบประสาทสามารถให้ medroxyprogesterone acetate 20
mg วันละ 3 ครั้ง

Respiratory alkalosis เกิดจากการหายใจเร็วหรือการขับ CO2 ออกมากเกินไป สาเหตุที่สําคัญของ Respiratory

alkalosis มีดังนี้
1. การรบกวนระบบประสาทส่วนกลาง เช่น ติดเชื้อในกระแสเลือด การเกิดอุบัติเหตุทางหลอดเลือดสมอง เยื่อหุ้ม
สมองอักเสบ ได้รับยาที่กระตุ้นการหายใจ
2. ความผิดปกติของปอด เช่น pneumonia, pulmonary edema
3. Tissue hypoxia เช่นการอยู่ในที่สูง
4. การใช้เครื่องช่วยหายใจที่ระบายอากาศออกมากเกินไป
อาการแสดงของภาวะ respiratory alkalosis คื อ peripheral paresthesia และ tachycardia อาจจะมี อ าการ
สับสน light headness และชัก ส่วนใหญ่จะมีอาการไม่รุนแรง จึงแก้ไขที่สาเหตุและรักษาดังนี้
การรักษาภาวะ Respiratory alkalosis
1. ครอบถุงกระดาษ ให้ผู้ป่วยหายใจเอาอากาศซึ่งมี CO2ที่หายใจออกมาจากถุงกระดาษ
2. ถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ให้ลดความเร็วการหายใจ ลดจํานวนครั้งการหายใจต่อนาทีลง
เมื่อผู้ป่วยเกิดความผิดปกติของกรดด่างอย่างใดอย่างหนึ่งขึ้น ร่างกายจะมีการ compensate เพื่อปรับสมดุล แต่หากการ
compensate ไม่เหมาะสม หรือมากเกินไปอาจจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนคือความผิดปกติของกรดด่างเพิ่มขึ้นได้ โดยการ
compensate ที่เหมาะสมสามารถดูได้จากตารางที่ 37.3
 343
ตารางที่ 37.3 แสดงปริมาณการชดเชยเพื่อตอบสนองความผิดปกติของกรด-ด่างของร่างกาย
ความผิดปกติ ความผิดปกติในขั้นแรก การชดเชยเพื่อตอบสนอง (compensated)
Metabolic acidosis [HCO-3] ลดลง pCO2 ควรลดลงไม่ต่ํากว่า 1-1.2 mmHg x [HCO-3] ที่ลดลง

Metabolic alkalosis [HCO-3] เพิ่มขึ้น
Respiratory acidosis pCO2 สูงขึ้น
Respiratory alkalosis pCO2 ลดลง
Chapter 37
pCO2 ควรเพิ่มไม่เกินกว่า 0.5-0.7 mmHg X [HCO-3] เพิ่มขึ้น
- Acute [HCO-3] ควรเพิ่มไม่เกินกว่า 0.1 x pCO2 ที่เพิ่มขึ้น
- Chronic [HCO-3] ควรเพิ่มไม่เกินกว่า 0.4 x pCO2 ที่เพิ่มขึ้น
- Acute [HCO-3] ควรลดไม่ต่ํากว่า 0.2 x pCO2 ที่ลดลง
- Chronic [HCO-3] ควรลดไม่ต่ํากว่า 0.4-0.5 x pCO2 ที่ลดลง

Acid-Base Imbalance

Mixed acid-base disorder คือความผิดปกติของกรด-ด่างหลายแบบในขณะเดียวกัน โดยเฉพาะกรณีที่การชดเชยของ
ร่างกายผิดปกติด้วยสาเหตุดังนี้
1. Respiratory acidosis ร่วมกับ metabolic acidosis เกิดในผู้ป่วยที่เป็น cardiorespiratory arrest ใน
ผู้ป่วยช๊อคที่เป็นโรคปอดเรื้อรัง และผู้ป่วยที่เป็น metabolic acidosis ที่มีการหายใจล้มเหลว การรักษาคือ
การลด pCO2 โดยการเพิ่มอัตราการหายใจ ใช้เครื่องช่วยหายใจให้ O2 และการให้ sodium bicarbonate
2. Respiratory alkalosis ร่วมกับ metabolic alkalosis พบในผู้ป่วยที่มี Respiratory alkalosis ซึ่งเกิดได้
จากการที่เครื่องช่วยหายใจระบายอากาศเร็วเกินไป ภาวะ hypoxia ร่วมกับการเกิด metabolic alkalosis
จากสาเหตุต่างๆ เช่น การอาเจียน การใช้ยาขับปัสสาวะ การรักษาคือ ให้ NaCl และ KCl และปรับลดอัตรา
การหายใจลง
3. Metabolic acidosis ร่วมกับ respiratory alkalosis พบในผู้ป่วยโรคตับระยะ progress หรือผู้ป่วยที่ได้
ASA เกินขนาด การรักษาคือควรแก้ไขที่สาเหตุโดยตรง
4. Metabolic alkalosis ร่ ว มกั บ respiratory acidosis พบในผู้ ป่ ว ยปอดอุ ด กั้ น เรื้ อ รั ง และ respiratory
acidosis ที่ได้รับการรักษาด้วยการกําจัดเกลือ และการใช้ยาขับปัสสาวะ การรักษาคือ ต้องลด serum HCO3-
ร่วมกับการให้ NaCl และ KCl และปล่อยให้ไตขับ HCO3- ที่คั่งอยู่ออกไป
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการบรรยายในหัวข้อ Acid-Base imbalance โดย รศ.ดร. โพยม วงศ์ภูวรักษ์ และ รศ.วิบุล วงศ์ภูว
รักษ์


344
Unit 6
Renal Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
38 Fluid Imbalance
นศภ.ลัดดาวัลย์ จีนฉิ้ม
น้ําหรือของเหลวในร่างกาย (TBW) แบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือของเหลวในเซลล์ (ICF) และนอกเซลล์ (ECF) โดยจะมี อิเลก
โทรไลท์กระจายตัวอยู่ในของเหลวต่างๆ เช่น Na, Cl อยู่ใน ECF ส่วน K, Mg, PO4 อยู่ใน ICF ในภาวะปกติร่างกายมีค่า plasma
osmolarity เท่ากับ 280-295 mOsm/L สารที่มีบทบาทหลักต่อ plasma osmolarity คือ Na+
Assessment of fluid balance

สําหรับคนที่มีสุขภาพปกติ Total water requirement = maintenance water require

สําหรับคนที่สูญเสียน้ํา Total water requirement = maintenance water require+ Deficit water + Continuing loss water
*Deficit water = ปริมาณน้ําที่ร่างกายขาดไป, Continuing loss water = ปริมาณน้ําที่ยังมีการสูญเสียอยู่
การคํานวณ Maintenance water requirement (Segar & hollidays)
10 kg แรก = >> 100 ml/kg/day
10-20 kg = >> 50 ml/kg สําหรับแต่ละ kg ที่เกิน 10 kg ขึ้นไป
> 20 kg = >> 20 ml/kg สําหรับแต่ละ kg ที่เกิน 20 kg ขึ้นไป

ความผิดปกติของของเหลว มี 2 ลักษณะ คือ

ภาวะของเหลวมากเกิน (fluid overload หรือ water excess) เมื่อ Intake > output จะเกิดภาวะบวมกดบุ๋ม ซึ่งเจอ
ได้ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต อาจจะทําให้เกิดภาวะน้ําท่วมปอดจนอาจจะเสียชีวิตได้

ภาวะขาดน้ํา (fluid deficit หรือ dehydration ) เมื่อ Intake < output จะเกิดได้ในคนที่มีไข้ (T 1 C ที่เพิ่มจาก 37 C
จะเท่ากับสูญเสียน้ํา 10% ของ maintenance water require) เกิดแผลไฟไหม้ ภาวะหายใจเร็ว และ hyperthyroid
อาการคือ กระหายน้ํา ผิวแห้ง เซลล์สมองแห้ง อาจจะมีอาการสับสน และหมดสติได้ในที่สุด

การคํานวณน้ําที่ขาด
1. คํานวณจากน้ําหนักตัว : BW ลด 3 kg แสดงว่าขาดน้ํา ~ 3 ลิตร
2. คํานวณจากค่า serum sodium: กรณี hypernatremia เท่านั้น (ค่าปกติของ serum Na คือ 140 mEq/L)
Deficit water = % TBW x lean body weight (kg) x ([serum Na/140] – 1)
% TBW สําหรับเด็ก = 0.6 ผู้หญิงสาว = 0.5 ผู้ชายหนุ่ม = 0.4 ผู้หญิงสูงอายุ = 0.4 ผู้ชายสูงอายุ = 0.5
ตั วอย่ า ง เด็ ก ชายอายุ 2 ปี มี อาการท้ อ งเสี ย และมี ไ ข้ 39 C น้ํ าหนั กชั่ งเมื่ อ 3 สั ป ดาห์ ก่ อ น 12.9 kg ขณะนี้ ห นั ก 11.4 kg
เด็กคนนี้ควรได้รับของเหลวเท่าไหร่
วิธีทํา 1. maintenance water require = (100x10) + (2.9x50) = 1145 ml
2. ผู้ป่วยรายนี้มีน้ําหนักลดลง = 12.9 - 11.4 = 1.5 kg
deficit water (สูญเสียน้ําไป) = 1.5 L x 1000 ml/ L = 1500 ml
3. Continuing water loss (จากอุณหภูมิที่เพิ่มขึ้น) = (39-37) x 0.1 x 1145 = 229 ml
Total water require = 1145 + 1500 + 229 = 2874 ml

รูปแบบของการขาดน้ํา (dehydration)
ต้องพิจารณาสมดุลของโซเดียมควบคู่กันไป ซึ่งภาวะขาดน้ําเกิดได้ 3 ลักษณะ ดังนี้
1. Isotonic dehydration: สูญเสีย H2O พอๆ กับสูญเสีย Na+
2. Hypertonic dehydration: สูญเสีย H2O > Na+
3. Hypotonic dehydration: สูญเสีย H2O < Na+

ของเหลวที่ใช้ทดแทนการขาดน้ํา

กรณีที่ขาดน้ําระดับน้อยถึงปานกลางคือขาดน้ํา < 5% BW – 10% BW อาจจะทดแทนการขาดน้ําโดยการให้ ORS ซึ่ง
จะมี Na 75 mEq/L มี osmalarity 245 mmol/L แต่สําหรับเด็กจะใช้สูตรที่มี Na 45 mEq/L
346

กรณีที่ขาดนําระดับรุนแรงคือ ขาดน้ํา > 10% BW จะทดแทนโดยใช้ IV solution ซึ่งมีหลายตัวให้เลือกใช้ดังตาราง
ตารางที่ 32.1 แสดงรายละเอียดของสารน้ําที่มีการใช้บ่อย (Common IV Solution)
Solution type Dextrose Na+ K+ Cl- Ca+ Lactate-
Unit 6

(g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) mOsm/L

5% DW 50 - - - - - 253
10% DW 100 - - - - - 505
5% D/NSS 50 154 - 154 - - 559
5% D/NSS/2 50 77 - 77 - - 406
Renal Disorders

NSS - 154 - 154 - - 308

NSS/2 - 77 - 77 - - 154
Ringers lactate - 130 4 109 3 28 274
D51/2NSS+20 mEq KCl/L 50 77 20 97 - - 446
3% NaCl - 513 - 513 - - 1026
* ถ้าสารน้ํามี Osmalarity >500 mOsm/L จะไม่ให้ทาง peripheral line เนื่องจากจะทําให้เกิด phlebitis ได้ง่าย และสารน้ําที่
มี Osmalarity <150 mOsm/L จะไม่ให้โดยการฉีด IV เนื่องจากอาจจะทําให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ เพราะเป็นสารที่ hypotonic
เมื่อเทียบกับเลือด
1. Dextrose solution เป็นสารน้ําที่มี free water เนื่องจากไม่มี sodium หรือไม่มีเกลือ น้ําที่ได้เข้าไปจึงไม่ต้องนําไปใช้ในการ
กํ า จั ด เกลื อ หรื อ sodium ในร่ า งกาย โดย 5% DW ถื อ เป็ น isotonic solution ความเข้ ม ข้ น 2.5%, 5%, 10% ให้ ท าง
peripheral ในกรณี ข าดน้ํ า แบบ hypertonic hydration และใช้ เ ป็ น สารน้ํ า ที่ ใ ห้ ห ลั ง ผ่ า ตั ด วั น แรก เพราะถ้ า ได้ ส ารที่ มี
electrolyte อาจจะทํ า ให้ ผู้ ป่ ว ยบวมได้ สํ า หรั บ ความเข้ ม ข้ น 20%, 25%, 50% จะให้ ในกรณี hypoglycemia และให้ ท าง
central line ถ้าเข้มข้นมากกว่า 12.5% จะนิยมให้ทาง central line เนื่องจากอาจจะเกิดหลอดเลือดดําอักเสบได้ และต้องระวัง
การใช้ในผู้ป่วย hyperglycemia
2. Sodium chloride solution
- 0.9% NaCl หรือ NSS ถือเป็น isotonic solution แต่ไม่มี free water เพิ่มปริมาณน้ํานอกเซลล์ดีกว่าในเซลล์ สามารถ
ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperglycemia ได้ โดยทั่วไปจะให้ 1/3 ของสารน้ําทั้งหมดใน 6 ชั่วโมงแรก และอีก 2/3 ใน 24-
48 ชั่วโมงถัดมา แต่หากเกิดภาวะช๊อคต้องให้ ½ ใน 1-4 ชั่วโมงแรก ที่เหลือค่อยให้อย่างช้าๆ
- 0.45% NaCl หรื อ NSS/2 ใช้ ในกรณี ร่ างกายสู ญ เสี ย น้ํ า มากกว่ า electrolyte สารน้ํ าชนิ ด นี้ มี free water จั ด เป็ น
สารละลายที่ดีที่ใช้ในการทดแทนการขาดน้ํา หากให้ร่วมกับ dextrose และ KCl เป็น D51/2NSS+20 mEq KCl/L จะ
จัดเป็น maintenance solution ที่ดีที่สุด
- 0.225% NaCl และ 5% dextrose water หรือ D51/4NSS ใช้เป็น maintenance solution สําหรับเด็ก
- 3% NaCl หรือ 5% NaCl จัดเป็น hypertonic solution ใช้ในกรณีร่างกายสูญเสีย Na และ Cl มากๆ (serum Na <
120 mEq/L) การให้ควรให้เพิ่ม serum Na 2 mEq/L/hr
NaCl solution ห้ามให้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ hyponatremia และมีการคั่งของน้ําในร่างกาย และต้องติดตามการใช้เนื่องจาก NaCl
อาจจะทําให้เกิด hypokalemia และ acidosis ได้
3. Ringer’s solution
- Ringer’s solution มี electrolytes ใกล้เคียงกับ NSS แต่มีการทดแทน Na บางส่วนด้วย K จึงจัดเป็นสารน้ําที่ดีกว่า
NSS ในการทดแทนน้ําและ electrolytes ใช้ในการรักษาภาวะการขาดน้ําอย่างรุนแรงจากการสูญเสียน้ํา
- Lactate Ringer’s solution คล้ายคลึงกับ Ringer’s solution แต่มี acetate จึงช่วยลดปัญหาเรื่องการเกิด acidosis
ใช้ในการขาดน้ําทุกสภาวะ การรักษาสมดุ,ของเหลวก่อนและหลังผ่าตัด การทดแทนของเหลวในผู้ป่วยไฟไหม้ ใช้รักษา
DKA ห้ า มใช้ Lactate Ringer’s solution ในผู้ ป่ ว ยที่ มี ก าร metabolism lactate ผิ ด ปกติ เช่ น โรคตั บ เพราะไม่
สามารถเปลี่ ย น lactate เป็ น bicarb ได้ Addison’s dz หรื อ ผู้ ป่ ว ยที่ มี metabolic acidosis และ metabolic
alkalosis รุนแรงเนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมี lactate เกินอยู่แล้ว
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการบรรยายในหัวข้อ Fluid imbalance โดย รศ.ดร. โพยม วงศ์ภูวรักษ์

 Chapter
39 Electrolyte Imbalance
นศภ.ลัดดาวัลย์ จีนฉิ้ม
ความผิดปกติของสมดุลโซเดียม
Serum Na+ ค่าปกติ 135-145 mEq/L, ปริมาณที่ร่างกายต้องการ 3-4 mEq/kg/day ทําหน้าที่รักษาสมดุล
osmolarity ของของเหลวภายนอกร่างกาย, ควบคุมสมดุลกรด-ด่าง สมดุลของ potassium, ควบคุมการดูดซึมของ glucose,
amino acid และมีผลต่อ action potential
ตารางที่ 39.1 สาเหตุของการที่ Na ผิดปกติ
ความผิดปกติ สาเหตุ
Na สูง ได้รับมากเกินไป ถูกขับออกน้อยเกินไป
ต่ํากว่าปกติ ได้รับไม่เพียงพอ ถูกขับออกมากเกินไป
โดยมีฮอร์โมนควบคุมทีส่ ําคัญ คือ

Antidiuretic Hormone (ADH) มีผลกระตุ้นการเก็บน้าํ มากขึ้นและกระตุ้นศูนย์กระหายน้ํา

Aldosterone ควบคุมการดูดกลับ Na และขับ K

Natriuretic peptides (ANP และ BNP) ลดความกระหายน้ํา และยับยั้งการหลั่ง ADH และ aldosterone
นอกจากนี้ภาวะต่างๆของร่างกายที่เปลี่ยนแปลงจะมีผลต่อค่าโซเดียมในเลือดด้วย เช่น ภาวะ hypervolemia,
hypovolemia (มี dilutional effect) การมีไขมันและโปรตีนในเลือดสูง (เกิด pseudohyponatrimia) และภาวะน้ําตาลในเลือด
สูง โดยน้ําตาลในเลือดเพิม่ ขึ้นจากค่าปกติของน้ําตาลในเลือด 67mg/dl Na จะลดลง 1 mEq/L
Hyponatremia เป็นภาวะที่ Na+ < 135 mEq/L อาการที่เกิด ขึ้นกับการเปลี่ยนแปลงระดับของ Na+ มักจะรุนแรงเมื่อมี Na+ <
120mEq/L อาการที่พบได้แก่ เบื่ออาหาร N/V อ่อนแรง กล้ามเนื้อเป็นตะคริว-กระตุก ซึม และชัก

Euvolumic hypotonic hyponatremia มีการสูญเสีย Na+ หรือ มีความผิดปกติของการขับน้ําออกจากร่างกายซึ่ง
ผู้ป่วยจะมี BP และ HR ปกติ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติในการหลั่ง ADH คือไตไวต่อ ADH มากหรือมีการ
หลั่ ง ADH มากขึ้ น ทั้ งที่ ไ ม่ มี ก ารเปลี่ ย นแปลงของ plasma osmolarity และ volume ซึ่ งเรี ย กว่ า syndrome of
inappropriate secretion of ADH (SIADH) โดยจะมี serum osmolality < 280 mOsm/kg และ urine sodium
> 20 mmol

Hypervolemic hypotonic hyponatremia เกิดจากการได้รับ H2O > Na+ (dilutional effect) เช่น ผู้ป่วยตับแข็ง
หัวใจล้มเหลว และไตล้มเหลว โดยผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตสูงกว่าปกติ และมีอาการบวม โดยจะมี serum osmolality
< 280 mOsm/kg และ urine sodium < 10 mmol

Hypovolemic hypotonic hyponatremia สูญเสียทั้ง H2O และ Na+ ผู้ป่วยจะมี BP ต่ํา HR เพิ่มขึ้น และมีผิวเหี่ยวย่น
สาเหตุเช่น อาเจียน, ท้องเสีย, ช่องท้องอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ, ผิวหนังถูกไฟไหม้ น้ําร้อนลวก,โรค Addison’s Dz, การ
ขาดฮอร์โมน mineralocorticoid และโรคไตชนิด renal tubular acidosis รวมถึงยาขับปัสสาวะ (thiazide effect >
loop diuretics) โดยหากมี urine sodium < 10 mmol = เป็น hyponatremia มักเกิดจากการอาเจียน ท้องเสีย ผิว
ไหม้ แต่หาก urine sodium > 20 mmol = มีสาเหตุจากยาขับปัสสาวะ, ไตบกพร่อง, renal tubular acidosis
การรักษาภาวะ Hyponatremia
1. ในภาวะที่มี euvolemia หรือ hypervolemia ในกรณีที่ไม่มีอาการและไม่มีการลดลงของ Na+ อย่างเฉียบพลัน ให้หา
ปริมาณน้ําที่เกินและจํากัดให้เหลือ 600-800 ml/day ถ้าไม่ได้ผลก็ให้ furosemide IV 0.5-1 mg/kg เช่น ผู้ป่วย SIADH
แต่ต้องระมัดระวังการให้ยาขับปัสสาวะเพราะอาจทําให้เกิด hyponatremia รุนแรงขึ้นเพราะยามีผลรบกวน diluting
capacity ของไต แต่ต้องระวังการแก้ปัญหา hyponatremia เร็วเกินไปจะทําให้สมองขาดน้ํากะทันหันเกิดอาการทาง
ประสาทที่เรียกว่า Osmotic demyelination syndrome ได้
Excess water = TBW – [TBW x (Actual Na+ / Normal serum Na+)]
348
โดยที่ TBW = 50% of body weight, Normal serum Na+ = 140 แต่ในกรณีที่มีการขาด K + อย่างรุนแรงให้เทียบ
กับ Normal serum Na+ = 120 และในการใช้ยา diuretic เช่น furosemide นั้ น ~ 0.45%NSS จําเป็นต้ องวัดการ
สูญเสีย Na+ และ K + ทางปัสสาวะทุกชั่วโมงและทดแทนด้วย hypertonic salts solution
อัตราเร็วในการเพิ่มระดับของ Na+ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของผู้ป่วย
Unit 6

Asymp >> rate : Serum Na+ increase < 0.5 mEq/L/hr

Symp >> rate : Serum Na+ increase 1-2 mEq/L/hr
2. ในภาวะที่มี hypovolemia ให้คํานวณปริมาณของ Na+ ที่ขาดแล้วเสริมด้วย sodium chloride solution จากสูตร
Sodium deficit = (Desired serum Na+ - Actual Na+) x TBW
ตัวอย่าง ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี นน. ชั่งเมื่อ 3 สัปดาห์ก่อนหนัก 60 kg ตอนนี้หนัก 56 kg ได้รับ HCTZ 50 mg/day มา 2 wks
Renal Disorders

ขณะนี้มีภาวะ poor skin turgor, orthostatic hypotension, collapse neck skin มีค่า lab ดังนี้
Serum : Na+ = 121 mEq/L, K+ = 3.1 mEq/L, BUN = 38 mg/dL, Cr = 1.2 mg/dL, Urine : Na+ = 52 mEq/L
(ปกติไม่เกิน 20 mEq/L), urine osmolarity = 290 mOsm/kg
ผป.รายนี้มีอาการขาดน้ําเนื่องจากยา คือผิวหนังเต่งตึงลดลง BP ต่ํา เส้นเลือดที่คอแฟบ และจากอาการแสดงคาดว่า
ขาดน้ําประมาณ 5% ของนน.ตัว
หากค่า Na+ ที่ต้องการ = 135 mEq/L
Sodium deficit = (135-121) x (0.5 x 60) = 420 mEq
คํานวณน้ําที่ขาดจาก นน. ที่ลดลง = 60 - 56 = 4 kg นั่นคือ ผป. ขาดน้ํา 4 ลิตร
maintenance water requirement = (10x100) + (10x50) + (40 x 20) = 2300 ml
Total water requirement = 2300 + 2000 ml = 4300 ml
การทดแทนน้ําและโซเดียมถ้าคิดเป็น mEq/L จะได้ = 420/4300 = 67 mEq/L
+
ดังนั้นควรเลือกใช้ NSS/2 ทดแทน เนื่องจากจะได้ Na 67 mEq/L ใกล้เคียงกับ 67 mEq /L ที่ต้องการและให้จํานวน
4.3 L โดยแบ่งให้ 1/3 ใน 12 hr แรก และตามด้วย 2/3 ใน 24-48 hr ต่อมา การทดแทน Na จะต้องไม่ให้ Na ในเลือดเพิ่มขึ้นเกิน
12 mEq/L/day
Hypernatremia เป็ น ภาวะที่ Na+ > 150 mEq/L และมี ค่ า serum osmolarity สู ง กว่ า ปกติ อาการที่ เ กิ ด ขึ้ น กั บ การ
เปลี่ยนแปลงระดับของ Na+ เช่นกัน และมักจะรุนแรงมื่อมี Na+ > 145 mEq/L อาการที่พบได้แก่ อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง
เป็นตะคริว ซึม กระวนกระวาย และฉุนเฉียวง่าย สาเหตุของการเกิดภาวะ Hypernatremia คือ
1. Hypernatremia ที่มีการสูญเสียน้ํามากเพียงอย่างเดียว มักจะเกิดจากไตไม่สามารถเก็บน้ําเอาไว้ได้ เช่น โรคเบาจืด โดย
ปกติการขาดน้ําเพียงอย่างเดียวจะทําให้ Hypernatremi เว้นแต่คนที่ศูนย์กระหายผิดปกติ หรือหมดสติ
2. Hypernatremia ที่มีการได้รับ Na มากเกินไป เช่น การได้รับ hypertonic saline ทาง IV มากเกินไป, มี hormone
mineralocorticoid มากเกินไป
3. Hypernatremia ที่มีการสูญเสีย hypotonic fluid เช่น การสูญเสียน้ําทางไตที่เกิดจาก osmotic dieresis จาก DM ,
การยาขับปัสสาวะ, เสียน้ําทาง GI ฯลฯ
การรักษาภาวะ Hypernatremia
1. กรณีที่มีภาวะขาดน้ํา คํานวณน้ําที่ขาดและทดแทนด้วย D5W โดยทดแทน 50% ของน้ําที่ขาดเป็นเวลา 12-24 ชม. อีก
50% ทดแทนใน 24-48 ชม. ต่อมา หากยังสูญเสียน้ําอยู่ก็บวกน้ําที่ยังคงสูญเสียไปด้วย ความเร็วในการให้ขึ้นกับระดับ
ความรุนแรง โดยถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงให้ลด sodium ลง 0.5 mEq/L/hr หรือหากมีอาการอาจจะลด sodium ลง 1
mEq/L/hr แต่การลด sodium ลงอย่างรวดเร็วอาจจะทําให้สมองบวมน้ําได้
2. ในกรณี sodium excess ให้ loop diuretics เช่น furosemide 1 mg/kg/day เพื่อลด fluid over load พร้อมกับให้
D5W ในปริมาณเท่ากับปัสสาวะที่ถูกขับไป ถ้าหากเกิดภาวะ renal failure ให้ทํา dialysis
 349
ความผิดปกติของสมดุลโพแทสเซียม
Serum K+ ค่ าปกติ 3.5-5.0 mEq/L, ปริม าณที่ ร่างกายต้อ งการ 2-3 mEq/kg/day Na+- K+ ATPasse จะขนส่ ง Na+
ออกจากเซลล์แลกกับการเอา K+เข้าเซลล์ K ทําหน้าที่เกี่ยวกับ Membrane polarization สําหรับการนําส่งกระแสประสาทและ

Chapter 39
การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การวัดระดับ K ในเลือดทําได้ยาก เนื่องจาก K ส่วนใหญ่อยู่ในเซลล์ การประมาณการขาด K คร่าวๆ
คือ ถ้า K ในเลือด 3 mEq/L แสดงว่าขาด K 200 mEq/L และทุก 1 mEq/L ที่ลดลงจะขาด K 200-400 mEq/L (0.27 mEq/L
ของ K ที่ลดลงจะขาด K 100 mEq)

Intracellular acid-base control การแลกเปลี่ยนไอออน (Na+, K+, Ca2+) ผ่านโดย active transport เมื่อมี H+ ใน
เลือดมากเกินไป H+ จะถูกนําเข้าเซลล์เพื่อลดความเป็นกรดของเลือด โดยแลกเปลี่ยนกับ K+ ทําให้ร่างกายมีภาวะ
Alkalosis (Alkalosis – Hypokalemia, Acidosis- Hyperkalemia) ปัจจัยที่มีผลต่อระดับของ potassium ในเลือด

Electrolyte Imbalance
o ก า ร นํ า K+ เข้ า เซ ล ล์ ([K+] ): Metabolic alkalosis, Insulin ม า ก เกิ น , β2- agonist (epinephrine,
salbutamol), Nutrition (anabolism), กระตุ้น Na+- K+ ATPase (catecholamines)
o ก า รนํ า K+ อ อ ก จ า ก เซ ล ล์ ([K+] ): Metabolic acidosis, β2- blocker (propanolol), ข า ด Insulin,
Hyperosmolality, Cell lysis, Hemolysis, ยับยั้ง Na+- K+ ATPase (digitalis toxicity)

Pseudohyperkalemmia : เกิดโดยการเจาะเลือดแล้ว RBC แตก ทําให้ K+ในเลือดสูงกว่าที่เป็นจริง

Pseudohyokalemmia: ผู้ ป่ ว ย leukemia ที่ มี WBC สู งเมื่ อ วางทิ้ งไว้ ใน T ห้ อ ง K+จะเข้ า WBC ทํ าให้ K+ในเลื อ ด
ลดลง
ตารางที่ 39.2 อาการแสดงของ Hyperkalemia และ Hypokalemia
Hypokalemia Hyperkalemia
- EKG findings: T waves ราบลงหรือกลับหัว, - EKG findings: Peaked T waves, S-T segment
S-T segment ต่ําลง ต่ําลง, P wave หายไป, QRS complex กว้างขึ้น
- กล้ามเนื้ออ่อนแรง - กล้ามเนื้ออ่อนแรง
- สูญเสีย reflect , Paralysis, ชีพจรอ่อน, ลําไส้เคลื่อนไหวช้า, - Paresthesis, ทางเดินอาหารเคลื่อนไหวมากผิดปกติ
ซึมเศร้า, สับสน, ความดันต่ํา - Flaccid Paralysis

Hypokalemia เป็นภาวะที่ K+ < 3.5 mEq/L ซึ่งมีสาเหตุ ดังนี้

1. ลดการรับ K+ เข้าสู่รา่ งกาย โดยได้รับจากอาหารที่กินเป็นประจําลดลง เช่น ผู้ที่เป็นพิษสุราเรื้อรัง ผูท้ ี่ได้รับ ของเหลว
ทางหลอดเลือดดําทีไ่ ม่มี K+ เป็นเวลานาน
2. K+ เข้ า สู่ เซลล์ ม ากขึ้ น จากสาเหตุ ดั ง นี้ Metabolic alkalosis, การให้ Insulin หรื อ glucose, มี ก ารเพิ่ ม beta-
adrenergic activity เช่ น ภาวะเครี ย ด การได้ รั บ ยา β2- agonist, การนํ า K+ เข้ า สู่ เซลล์ โ ดยเร็ ว เช่ น การรั ก ษา
megaloblastic anemia ด้ ว ย vitamin B12 ห รื อ folic acid แ ล ะ ก าร รั ก ษ า neutropenia ด้ ว ย GM-CSF,
hypothermia
3. มีการสูญเสียจากทางเดินอาหารและทางปัสสาวะเพิม่ ขึ้น เช่น ทาง GI : N/V, ท้องเสีย, ใช้ยาระบายเป็นเวลานาน
4. ทางปัสสาวะ: ภาวะที่มีฮอร์โมน mineralocorticosteroids มากเกินไป, มีการเพิ่มการไหลเวียนไปที่ distal nephron
ซึ่งเป็นตําแหน่งที่มีการขับ K+ ออกจากร่างกาย เช่นโรค salt-wasting nephropathies, Hypomagnesemia โดยเพิ่ม
การขับ K+ ออกทางปัสสาวะไปด้วย
5. Drug-induced hypokalemia ดังแสดงในตางรางที่ 39.2
ตารางที่ 39.3 แสดง Drug-induce hypokalemia
Drug Mechanism
Penicillin : Carbenicillin, Tacarcillin Non-reabsorbable anions ที่ distal tubule
Aminoglycosides มีพิษต่อท่อไต
Amphotericin B Distal tubule permeability (Renal tubular acidosis พบ ~ 50% ของผู้ป่วย)
Cisplatinum มี K+& Mg2+ reabsorption impair at distal tubule
Corticosteroids, Diuretics, Levodopa สูญเสีย K+ ทางไต
350
การรักษาภาวะ Hypokalemia ยึดตามความเข้มข้นของ K+ในเลือดดังนี้
1. Serum K+ 3-3.5 mEq/L: กิน K+ 100-150 mEq/day
2. Serum K+ ตั้งแต่ 2-3 mEq/L: ให้ IV K+ 40 mEq/L ใส่ใน NSS 1000ml โดยความเร็วที่ให้ไม่ควรเกิน 10 mEq/hr
3. Serum K+ <2 mEq/L: ให้ IV K+ ความเข้มข้น 60 mEq/L โดยความเร็วที่ให้ไม่ควรเกิน 40 mEq/hr เพราะหากให้เร็ว
Unit 6

เกินไปหรือความเข้มข้นสูงไปจะทําให้เกิดหลอดเลือดดําอักเสบ และหัวใจเต้นผิดจังหวะ จึงต้องติดตามระดับของ K+ ใน

เลือดทุก 4 ชั่วโมง ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องติดตาม EKG

การเลือก Potassium salts

KCl 75 mg มี K+ 1 mEq ใช้ทั่วไปและในภาวะ alkalosis (รูปเกลือดูดซึมได้ดีกว่าเกลือชนิดอื่น เมื่อจ่ายยานี้ควรแนะนํา
Renal Disorders

ว่า หลังกินยา ห้ามนอนราบอย่างน้อยครึ่งชม. ควรนั่งหรือเดินไปมา และดื่มน้ําอย่างน้อย 100 ml (ในกรณีที่ไม่ต้องจํากัด

น้ํา) เนื่องจากยาที่ค้างในหลอดอาหารอาจทําให้ esophagitis

KCl IV เป็นยาที่อันตรายมาก การคํานวณขนาดยาต้องระวัง จัดอยู่ในกลุ่มยา high alert drug ห้ามให้แบบ IV Push
ต้องให้แบบ infusion โดยทาง peripheral line max conc. 40 mEq/L, central line max conc. 80 mEq/L

K acetate 103 mg มี K+ 1 mEq (IV) เลือกใช้ในกรณีมีภาวะ acidosis ร่วมด้วย

K phosphate IV, Oral ใช้ในกรณีที่มีภาวะขาด phosphate ร่วมด้วย

K gluconare 1 g มี K+ 4.3 mEq มีทั้ง tablet , solution
Hyperkalemia เป็นภาวะที่ K+ > 5.5 mEq/L (K 5.5-6 - mild, K 6.1-6.9- mod, K >7 severe ) ซึ่งมีสาเหตุดังนี้
1. ได้รับ K+ เข้าสู่ร่างกายเพิ่มขึ้นโดยการกินหรือการฉีด เช่นการได้รับ potassium supplement, potassium penicillin
ฉีดเร็วมากทําให้เกิด severe hyperkalemia และ cardiac arrest ได้, store blood ที่เกิดการรั่วของ K+ ระหว่างการ
เก็บ
2. มีการเคลื่อนย้าย K+จากในเซลล์ออกสู่นอกเซลล์ จากสาเหตุต่างๆ คือ

การขาด insulin และ hyperglycemia เนื่องจาก insulin นํา K+ เข้าสู่เซลล์

เนื้อเยื่อถูกทําลายทําให้ K+ -ในเซลล์ถูกปล่อยออกมา รวมทั้งการให้ยาทําลายเซลล์มะเร็ง

การออกกําลังกายอย่างหนัก
3. ลดการขับออกของ K+ ทางไต ได้แก่ภาวะไตวาย, ร่างกายขาดน้ํา, Hypoaldosteronism
4. Drug- induce hyperkalemia ดังแสดงในตารางที่ 39.3
ตารางที่ 39.4 แสดง Drug- induce hyperkalemia
Drug Mechanism
ACE inhibitor Hypoaldosterone และลดการขับออก
Beta adrenergic blockers ยับยั้งการนํา K+ เข้าเซลล์ของ β2 receptor
Digitalis ทําให้ Na+ - K+ pump บกพร่อง
Heparin การสั งเคราะห์ aldosterone บกพร่อ ง อาการแสดงเมื่ อ ได้ รับ K+มาก
เกินไป หรือผป.มีปัญหาโรคไต
Potassium sparing diuretics (amiloride, ลดการขับออกของ K+ และ H+
triamterene, spironolactone)
Succinylcholine การเข้าเซลล์ของ K+ บกพร่อง
Pentamidine ลดการขับ K+, ทําให้ไตบกพร่อง
Lovastatin ทําให้กล้ามเนื้อลีบ ปลดปล่อย K+
การรักษาภาวะ Hyperkalemia
1. Serum K 5.5 – 6 mEq/L ระดับ mild เอา K ออกจากร่างกาย

ให้ furosemide 1mg/kg IV slowly

cation exchange resin โดยการให้ Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate®) หรื อ Calcium
polystyrene sulfonate (Kalimate® ใช้ในกรณี จํากัด Na) มีคุณ สมบัติเป็น cation exchange resin โดย
เอา Na+หรือ Ca แลกกับ K+ จากเลือดในลําไส้ ไม่มีการดูดซึมยา การออกฤทธิ์ช้า ~ 2-24 hrs อาการไม่พึง
ประสงค์ได้แก่ ท้องผูก แก้โดยให้ร่วมกับ sorbitol หรือ lactulose
 351
2. Serum K 6.1 – 6.9 mEq/L ระดับ moderate เอา K เข้าเซลล์

NaHCO3 50 mEq/L IV 5 min

Glucose + insulin ± mix 50 g glucose และ 10 unit RI ให้ IV 15-30 min

Chapter 39

Nebulized salbutamol 10 -20 mg nebulized 15 min
3. Serum K > 7 mEq/L with EKG change

Calcium chloride 10% 5-10 ml IV 2-5 min

NaHCO3 50 mEq IV 5 min อาจจะไม่ได้ผลในคน ESRD

lucose + insulin ± mix 50 g glucose และ 10 unit RI ให้ IV 15-30 min ถ้าคน hyperglycemia อยู่ให้
แค่ insulin

Electrolyte Imbalance

Glucose + insulin แ ล ะ ไม่ ดี ขึ้ น ภ า ย ใน 30-60 min ให้ add Nebulized salbutamol 10 -20 mg
nebulized 15 min ถ้าผู้ป่วยมีภาวะร่างกายเป็นกรดให้ NaHCO3

ให้ furosemild 40-80 mg IV

Dialysis

ความผิดปกติของสมดุลแมกนีเซียม
Serum Mg2+ ค่ า ปกติ 1.5-2.5 mEq/L เป็ น intracellular electrolyte ในเซลล์ ม าเป็ น อั น ดั บ สองรองจาก K ( ICF
39%; ECF 1%; Bone 60% ) มีหน้าที่เป็น cofactor ที่สําคัญของเอนไซม์หลายชนิด และหากขาด Mg จะทําให้ Na+/K+ ATPase
ทํางานได้ไม่ดี เกิดความผิดปกติของสมดุล K การดูดซึม Mg ถูกยับยั้งโดย phosphorus, calcium และไขมัน การควบคุม Mg
ขึ้นกับการขับออกทางไต และ Parathyroid hormone
Hypomagnesemia ภาวะที่มี Serum Mg < 0.8 mmol/L หรือ 1.8 mg/d มีสาเหตุ ดังนี้
1. GI loss – malabsorption, routine laxative, GI fistula, NG suction, กินอาหารน้อยลง, PN ที่มี Mg ไม่พอ
2. Renal loss เ ช่ น glomerulonephritis, tubular disorders, interstitial nephritis, hypercalcemia,
hyperaldosteronism, hyperthyroidism, hypophosphatemia, diabetic ketoacidosis, SIADH
3. ยา Diuretics, Digoxin, Ethanol, Calcium, Insulin, Amphotericin B etc. ดังแสดงในตารางที่ 39.4
ตารางที่ 39.5 แสดง Drug- induce hypomagnesemia
Drug Mechanism
Antacid, Diuretics, Citrate, Cisplatin, Drug-induced metabolic alkalosis
Adrenaline, Terbutaline, Albuterol, Insulin
Cholesterol, neomycin, laxative abuse Decrease GI absorption
Loop diuretics Inhibit Mg reabsorption,
Cisplatin Carboplatin -nephrotoxic Renal Mg wasting
Aminoglycosides Inhibit proximal tubule of Mg transport
อาการแสดง

Neuromuscular irritability : Hyperactive deep tendon reflexes, Muscle cramps, Muscle fibrillation,
Trousseau and Chvostek signs, Dysarthria and dysphagia from esophageal dysmotility

CNS hyperexcitability : Irritability and combativeness, Disorientation, Psychosis, Ataxia, vertigo,
nystagmus, and seizures (at levels < 1 mEq/L)

Cardiac arrhythmias : สาเหตุม าจาก hypomagnesaemia เพี ยงอย่ างเดี ยว หรือ ร่วมกับ hypokalemia ส่ งผลให้
activity ของ ATPase ลดลง
การรักษาภาวะ Hypomagnesemia
1. กรณีไม่รุนแรง รับประทาน Magnesium oxide capsule หรือ magnesium sulfate solution
2. กรณีรุนแรง ฉีด magnesium sulfate solution แบบ empirical ขนาด 1 mEq/kg ฉีดในวันแรก และ 0.5 mEq/Kg
ใน 2-5 วันต่อมา
352
Hypermagnesemia ภาวะที่มี Serum Mg > 1.2 mmol/L หรือ 13.0 mg/dl อาการแสดงเช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน
ความดันโลหิตต่ํา การหายใจถูกกด และอาจจะหมดสติได้ ซึ่งมีสาเหตุดังนี้
1. ได้ยาลดกรด/ยาถ่าย/ยาสวนทวารที่มี Mg มาก เช่น Magnesium hydroxide, Magnesium sulfate
2. แม่และทารกที่แม่ได้รับ Mg ในระหว่างคลอด (Pre-eclampsia)
Unit 6

3. การให้ Parenteral Nutrition ที่มี Mg มากไป

การรักษาภาวะ Hypermagnesemia
1. จํากัดการรับ Mg
2. ฉีด Calcium chloride 5-10 mEq เพื่อต้านพิษต่อ neuromuscular, cardiovascular ของ Mg
3. ขับ Mg ออกโดยฉีด furosemide ร่วมกับ 0.45% NaCl และ KCl (เนื่องจาก diuretic ทําให้ K ต่ําได้)
Renal Disorders

4. Dialysis จะสามารถแก้ปัญหา hypermagnesemia ได้ภายใน 4 hr

ความผิดปกติของสมดุลแคลเซียม
ในร่ า งกายเรามี calcium อยู่ ป ระมาณ 1000-1200 กรั ม ส่ ว นใหญ่ พ บอยู่ ใ น bone เกิ น กว่ า 85 % ในรู ป ของ
phosphate และ carbonate ในแต่ละวันร่างกายจะได้รับ calcium 1-3 กรัม ส่วนใหญ่ขับออกทางระบบทางเดินอาหาร
ค่าปรกติในเลือดประมาณ 8.8-10.2 mg/dL หรือ 2.2-2.6 mmol/L (conversion factor ในการเปลี่ยนหน่วย = 0.25)
โดยประมาณ 55% อยู่ในรูปของ non-ionized form และจะจับกับ plasma protein ที่เหลือ ส่วน 45% จะอยู่ในรูป
ของ ionized form จะทําหน้าที่เกี่ยวกับ neuromuscular stability และสัดส่วนของ ionized ต่อ nonionized calcium จะ
ขึ้นกับ pH โดยที่ภาวะ acidosis ทําให้มีการเพิ่มของ ionized form ส่วนภาวะ alkalosis จะมีการลดลง ของ ionized form Ca-
excitation-contraction coupling มี ห น้ า ที่ stabilize cell membrane permeability และ excitability การดู ด ซึ ม ใน GI-
active transport มี vitamin D และ parathyroid hormone ช่วยในการดู ดซึม และถูกยั บยั้ งโดยสารที่ ทํ าให้ Ca ไม่ ละลาย
เช่น ฟอสเฟต
Corrected Serum Calcium Level

Protein bound 40%, Complexed 5-15%, Free form 47%

ถ้า Albumin ลดลง จะทําให้ Free calcium ลดลงด้วย

Corrected Ca = Observed Ca + 0.8 (Normal albumin-Observed albumin)
Ex. Serum Ca = 10, Albumin = 2.5 ; Corrected Ca = 10 + 0.8 (4-2.5) = 11.2
Hypocalcemia คือ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ํา คือ มีระดับของแคลเซียมในเลือดต่ํากว่า 8.8 mg/dl หรือต่ํากว่า 2.2 mmol/l
โดยจะมี อาการชา ปวดเสียวคล้ายหนามแทงที่ป ลายนิ้ ว และรอบปาก เซื่องซึม หดหู่ ภาวะผิดปกติ ทางจิ ต มึน งง ไม่ รู้สึกตั ว
Hyperactive reflexes Chvostek’s sign และ Trousseau’s sign (มื อจี บ ) และการชั ก เกร็ ง (tetany) สาเห ตุ ที่ ทํ าให้
Hypocalcemia มีดังนี้
1. เกิดจาก acute pancreatitis
2. massive soft tissue infection (necrotizing fasciitis)
3. acute and chronic renal failure
4. pancreatic and small bowel fistulas
5. hypoparathyroidism และภาวะที่ เกิ ด hypocalcemia ชั่ ว คราว ซึ่ ง เกิ ด ได้ บ่ อ ยในผู้ ป่ ว ยหลั งผ่ า ตั ด parathyroid
adenoma และมี atrophy ของ gland ที่เหลือ
6. ภาวะที่มี hypocalcemia แต่ไม่ มีอาการมัก พบในผ้ปู่ วยที่มี hypoprotienemia ร่วมด้วย ส่วนถ้าผู้ป่วยที่มี severe
alkalosis อาจจะมี serum calcium ปกติ แต่มีอาการของ hypocalcemia ได้
ตารางที่ 39.6 แสดง Drug-induced hypocalcemia
Drug Mechanism
Anticonvulsants ( phenytoin, carbamazepine) , Alcohol, Decrease intestinal absorption
Corticosteroids
Calcitonin, Bisphosphanate, Gallium nitrate, Mithramycin Decrease mobilization from bone
Loop diuretics, MgSO4 ซึ่งใช้รักษา Pre-eclampsia Increase renal excretion
EDTA-urine excrete of complexs, Neomycin, Phosphate Complexation of Ca
 353
การรักษาภาวะ hypocalcemia
1. Calcium : Oral calcium as carbonate, chloride, gluconate and gluceptate salts (not as phosphate)

IV Calcium gluconate, Calcium chloride

Chapter 39
2. Vitamin D (with oral calcium)

ergocalciferol (D2)

dihydrotachysterol (DHT)

calcifediol [25-(OH)D]

calcitriol [1,25-(OH)2D]

Electrolyte Imbalance
Hypercalcemia คือภาวะที่มีระดับแคลเซียมในเลือดสูง ระดับของแคลเซียมในเลือดสูงกว่า 10.2 mg/dl หรือสูงกว่า 2.6
mmol/l อาการของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียนเซื่องซึม หดหู่
ภาวะผิดปกติทางจิต มึนงง ไม่รสู้ กึ ตัว และ coma เป็นต้น สาเหตุของการเกิดภาวะ Hypercalcemia คือ
1. ผู้ที่เป็นมะเร็งของกระดูก (bone neoplasm)
2. ภาวะฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือดสูง (hyperparathyroidism)
3. ภาวะระดับวิตามิน D ในเลือดสูงจากการได้รับวิตามิน D มากเกินไป (hypervitaminosis D)
4. ภาวะระดับวิตามิน A ในเลือดสูงจากการได้รับวิตามิน A มากเกินไป (hypervitaminosis A)
5. ภาวะที่กรดเกินในร่างกาย(Acidosis)
6. เกิดจากการใช้ยาขับปัสสาวะกลุม่ Thaiazide เป็นต้น
7. Drug-induced hypercalcemia ดังแสดงในตารางที่ 39.7
ตารางที่ 39.7 แสดง Drug-induced hypercalcemia
Drug Mechanism
milk – alkali syndrome, Calcium carbonate Increase absorption from intestine
Vitamin D, 25-hydroxycholecalciferol,
1,25-dihydroxycholecalciferol (Calcitriol)
Thiazide Increase Ca tubular absorption-reducing Ca urine excrete
Lithium&Calcium channel blocker Increase Ca renal tubular reabsorption
การรักษาภาวะ Hypercalcemia
1. Furosemide : เพิ่มการขับ calcium ออกทางไต
2. Calcitonin : เพิ่มการ uptake calcium ของกระดูก
3. Plicamycin (mitramycin) : hypercalcemia จากมะเร็ง : ยับยั้ง bone resorption (การสลายกระดูก)
4. Bisphosphonates : ยังยั้ง bone resorption disodium etidronate
5. Phosphate : รักษา acute hypercalcemia ที่เกิดจาก hypophosphatemia
6. Corticosteroid : antagonizing activation ของ vitamin D ในตับ ลดการดูดซึม Ca ใน GI และลด Bone
resorption

ความผิดปกติของสมดุลฟอสฟอรัส
ค่า Serum phosphorus = 2.5-5 mg/dL หรือ 0.8-1.6 mmol/L 75% อยู่ในกระดูก, Important ICF electrolytes
ส่วนใหญ่-รูปที่ไม่จับกับ serum protein และ divalent anion (HPO4-2) และประมาณ 20% อยู่ในรูปของ monovalent anion
(HPO4-) ทําหน้าที่ สร้างพลังงาน ADP และ ATP และปลดปล่อย O2 จาก Hb phosphorus มีในอาหารทั่วไป เนื้อและนม
การควบคุม Plasma phosphorus ขึ้นอยู่กับปัจจัยดังนี้
1. GI absorption : ขึ้นกับปริมาณ vitamin D
2. Renal excretion สัมพันธ์กับระดับ Ca และควบคุมโดย PTH
3. PTH : เพิ่มการปล่อย P ออกจากกระดูก, เพิ่มการดูดซึม P ในลําไส้, ลด tubular P reabsorption ทําให้ P ลดลง
4. Cellular shift เข้าเซลล์ : glucose, insulin, alkalosis, ออกจากเซลล์: metabolic acidosis, Cell lysis
354
Hypophosphatemia ภาวะที่มี serum phosphorus < 0.8 mmol/L หรือ < 2.5 mg/dl โดยถ้า < 1 mg/dl จะถือว่า
รุนแรง hypophosphatemia อาการแสดงที่อาจจะมีคือ กล้ามเนือ้ อ่อนแรง ปวดกระดูก Paresthesis. Respiratory distress,
Hemolytic anemia, Cardiomyopathy, ชัก, โคม่า สาเหตุที่ทําให้เกิด hypophosphatemia มีดังนี้
1. การนํา P เข้าเซลล์ ทําให้ P ใน serum ลดลง refeeding syndrome, anabolic steroid, Acute alkalosis, ฟื้นตัว
Unit 6

จาก burn
2. GI loss : อาเจียน, ท้องเสีย, NG suction, ได้รับสารที่จับกับ P เช่น antacid และ sucralfate และผู้ที่ขาด vitamin D
3. Renal loss : จากความผิดปกติของท่อไต เช่น renal tubular acidosis, hyperparathyroidism, Hypomagnesium,
Hypopotassium, acidosis, ขาด vitamin D และการใช้ยาขับปัสสาวะ
4. การได้รับฟอสฟอรัสไม่เพียงพอ เช่น รับ fluids/parenteral nutrition เป็นเวลานานโดยไม่ได้รับฟอสฟอรัสร่วมด้วย,
Renal Disorders

พิษสุราเรื้อรังไม่ค่อยกินอาหาร
5. การทํา Hemodialysis
6. Drug-induced hypophosphatemia ดังแสดงในตารางที่ 39.8
ตารางที่ 39.8 แสดง Drug-induced hypophosphatemia
Drug mechanism
adrenaline, bronchodilators, Insulin Drug induced alkalosis Distribution into cells

Antacids, Sucrafate Reduce intestinal absorption

Diuretics, Glucocorticoids, Ifosfamide, Paracetamol , Drug-induced Increase excretion
metabolic alkalosis: NaHCO3
Calcitonin, Anticonvulsants, Bisphosphonate, Gallium nitrate, Estrogen Miscellaneous mechanism
การรักษาภาวะ Hyperphosphatemia
1. ไม่รุนแรง - กิน (250 mg phosphorus/8 mmol) sodium phosphate/potassium phosphate
2. รุนแรง – (serum P<1 mg/dL) – ฉีด IV infusion อาจให้ร่วมกับ maintenance fluid ที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ หรือให้แบบ
intermittent IV infusion และต้องมีการ monitor EKG ตลอดเวลา
ภาวะ Hyperphosphatemia ภาวะที่ มี serum phosphorus >1.6 mmol/L หรื อ > 2 mg/dl อาการแสดงที่ เ กิ ด แบบ
เฉียบพลัน เช่น มี GI disturbance, lethargy, urinary tract obstruction, ชัก อาการแบบเรื้อรังคือ มีการสะสมของตะกอน
calcium-phosphate ใน soft tissue ทํ า ให้ ต า แ ด ง คั น มี calciphylaxis, renal osteodystrophy ซึ่ งส า เห ตุ ข อ ง
Hyperphosphatemia ดังนี้
1. ลดการขั บ P ทางไต : Renal insufficiency ดื้ อ ต่ อ PTH hyperthyroidism, hyperparathyroidism, acromegaly
และ tumoral calcinosis
2. ได้รับ P เพิ่มขึ้น : กินยาถ่าย ยาฉีด และยาสวนที่มี P (sodium phosphate enema) กิน vitamin D
3. การ shift ของ P ออกจากเซลล์ เ ข้ า สู่ ECF : acidosis, tumor lysis, sepsis, malignant hyperthermia, RBC
hemolysis
การรักษาภาวะ Hyperphosphatemia
1. จํากัดการรับฟอสฟอรัสลดการดูดซึมจากทางเดินอาหารด้วย calcium carbonate โดยให้กินพร้อมอาหารและเคี้ยวก่อน
กลื น ถ้ า ผู้ ป่ ว ยมี ภ าวะ hypercalcemia ให้ ใ ช้ aluminium hydroxide หากให้ Ca จะต้ อ งติ ด ตามระดั บ Ca และ
phosphate เพราะหากผลคูณ > 55 mg2/dl2 จะเกิดตะกอน calcium-phosphate
2. กรณีรุนแรง ทํา peritoneal dialysis หรือ hemodialysis
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารประกอบการบรรยายในหัวข้อ Fluid imbalance โดย รศ.ดร. โพยม วงศ์ภูวรักษ์

 Chapter
40
ไตมีหน้าที่ต่างๆดังนี้
Acute Kidney Injury
นศภ.ลัดดาวัลย์ จีนฉิ้ม

Endocrine function
- หลั่งสาร rennin ที่เซลล์ juxtaglomerular apparatus
- สร้างและเมตาบอลิซึมสาร prostaglandins และ kinins
- สร้างและหลั่ง erythropoietin ที่กระตุ้นการเจริญของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก

Metabolic function
- activated vitamin D3 ให้อยู่ในรูปที่ active ซึ่งมีบทบาทในการควบคุม Ca&PO4 balance
- Gluconeogenesis
- เมตาบอลิซึมของ exogenous compound เช่น insulin และ steroid

Excretory function
- ขับ metabolic waste product
- ควบคุมสมดุลของน้ํา electrolyte และกรดเบส
การวัดการทํางานของไต
ดูจากค่า GFR เป็นค่าปริมาณพลาสมาที่กรองผ่าน glomerulus ต่อหน่วยเวลา (L/hr, ml/min) ปกติจะใช้ Creatinine
เป็นตัวแทนวัดค่า GFR ซึ่ง Creatinine เป็นสารที่อยู่ในร่างกาย ได้จากการเมตาบอลิซึมกล้ามเนื้อ ปกติ sCr มีค่า = 0.5-1.5
mg/dL ซึ่งจากค่าต่างๆทําให้สามารถนํามาประมาณค่า CrCl ได้ โดยใช้ Crockcroft-Gault Equation
Acute Kidney Injury (AKI)
AKI หมายถึง ภาวะไตวายเฉียบพลันคือภาวะทีม่ ีทํางานของไตลดลงอย่างรวดเร็วในระยะเวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน ทํา
ให้มีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของ BUN และ sCr เทียบจาก baseline ไม่ว่า baseline จะปกติหรือไม่ก็ตาม หากกรณีทมี่ ี
baseline ผิดปกติอยู่แล้วมีภาวะไตวายเฉียบพลันขึ้นอีก จะเรียกว่า AKI on top จาก KDIGO guideline 2012 ได้ระบุเกณฑ์ของ
การวินิจฉัย AKI ไว้ดังนี้

Increase in SCr by ≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.5 µmol/L) within 48 hours; or

Increase in SCr to ≥ 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the
prior 7 days; or

Urine volume ≥ 0.5 mL/kg/h for 6 hours.
และมีเกณฑ์ในการวินิจฉัย AKI อีกเกณฑ์หนึ่งที่ชื่อว่า RIFLE criteria ซึ่งจะใช้ SrCr/GFR หรือ urine output ในการประเมินดังนี้
ตารางที่ 40.1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลัน โดยใช้ RIFLE criteria
GFR/SrCr criteria Urine output (UOP) criteria
Risk SrCr▲ 50% or GFR ▼25% < 0.5 mg/kg/h x 6 h
Injury SrCr▲ 100% or GFR ▼50% < 0.5 mg/kg/h x 12 h
Failure SrCr > 4 mg% or SrCr▲ 200% < 0.5 mg/kg/h x 24 h or
or GFR ▼75% anuria x 12 h
Loss Irreversible ARF > 4 weeks
ESRD End-stage Renal Disease > 3 months
356
ประเภทของ AKI แบ่งตามสาเหตุการเกิด
1. Prerenal azotemia (55 – 60%) เป็นความผิดปกติที่เกิดก่อนถึงเนื้อไต โดยมีสาเหตุมาจาก volume depletion,
hypotension, หัวใจทํางานลดลงใน post MI หรือ HF, การอุดกั้นของหลอดเลือดที่ renal artery, การได้รับยาบางตัว
เช่น NSAIDs ทําให้เลือดที่ไหลไปเลี้ยงไตน้อยลง การทํางานของไตก็ลดลง
Unit 6

2. Intrarenal หรือ Intrinsic renal failure (35 – 40%) เป็นความผิดปกติเกิดขึ้นที่เนื้อไตบริเวณต่างๆ เช่น

glomerular (Lupus nephritis), ท่อไต (Acute tubular necrosis; ATN), เนื้อไต (Acute interstitial nephritis)
โดยมีสาเหตุมาจากการขาดเลือด, การติดเชื้อ strep Gr.A, น่าจะเป็น hemolysis มากกว่า ยาบางตัว เช่น ampho B
statin, radio contrast media และสารพิษบางอย่างไปมีผลทําลายเนื้อไตทําให้เกิดภาวะ AKI ได้
3. Postrenal failure (renal obstruction) เกิดจากการอุดกั้น เช่น ต่อมลูกหมากโต นิ่วในไต ก้อนมะเร็ง ท่อปัสสาวะบีบ
Renal Disorders

ตัว โดยมักเกิดกับไตทั้งสองข้าง ที่ตําแหน่งใดก็ได้ของระบบทางเดินปัสสาวะ หรือมีการอุดกั้นของยาที่ตกตะกอนที่ไต ทํา

ให้ไม่สามารถขับน้ําออกจากร่างกายได้ เกิดแรงดันย้อนกลับไปทําให้เกิดความเสียหายต่อไตได้ ทําให้เกิดภาวะไตวาย
เฉียบพลัน
อาการและอาการแสดงของภาวะไตวายเฉียบพลัน
อาการแสดงที่อาจจะเจอได้ คือ ผูป้ ่วยจะปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน (nocturia), ปัสสาวะเป็นสีโค๊ก, ปัสสาวะเป็นฟอง
ปวดหลังบริเวณสีข้างทั้งสองข้าง (bilateral flank pain) และจะมีอาการแสดงจําเพาะในแต่ละช่วงของโรคคือ

Oliguric phase อาจมีภาวะ anuria (u/o <50 mL/day) หรือ oliguria (u/o = 50-400 mL/day)

Non oliguric renal failure มีการปรับการทํางานของไตให้กลับสูภ่ าวะปกติ โดยมี u/o >400 mL/day

Diuretic phase มีการขับปัสสาวะมากขึ้น แต่ผู้ป่วยยังคงมีภาวะ azotemia คือมีการขับน้ําออกได้ แต่ของเสีย
ยังคงอยู่ในร่างกาย

Recovery phase: การทํางานของไตสามารถกลับสูภ่ าวะปกติเกือบ 100%
อาการที่อาจจะเจอได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะสะท้อนถึงตําแหน่งที่มีความผิดปกติของไตดังแสดงในตารางที่
40.2
ตารางที่ 40.2 แสดงอาการกับตําแหน่งที่เกิดความผิดปกติของไต
ตําแหน่งที่ผิดปกติ ความผิดปกติที่เกิดขึ้น
Renal vascular ถ้าอุดตันในหลอดเลือดขนาดใหญ่ ทําให้ SrCr เพิ่มสูงขึ้น, hematuria, proteinuria
Glomeruli SrCrเพิ่มสูงขึ้น, hematuria, proteinuria
Proximal tube HypoCa, Glu รั่ว, เสีย bicarb ยาที่มีผล ณ จุดนี้ เช่น Tenofovir
Henle’s loop Hypo K, Ca, Mg เพราะลด reabsorp ยาที่มีผล ณ จุดนี้ เช่น Cisplatin
Distal tube Hyper K, Mg, PO4 เพราะจะลดการขับ, Bicarb ต่ํา เพราะลดการ regenerate
Interstitium Mild proteinuria, hematuria, pyuria, WBC casts

การจัดการกับภาวะไตวายเฉียบพลัน
1. ประเมินหาสาเหตุและจัดการทีส่ าเหตุ
2. Fluid therapy

ในคนที่ขาดน้ําให้สารน้ําให้เพียงพอเพื่อเพิ่ม renal perfusion

ในคนที่มีภาวะน้ําเกิน (volume overload) จะต้องจํากัดน้ํา และให้ 1 – 2 mg/kg furosemide
3. ติดตามการเปลี่ยนแปลงของ electrolyte/acid- base imbalance และแก้ไขปัญหาดังกล่าว

ถ้า blood pH < 7.1 (metabolic acidosis) ให้ NaHCO3 แต่ถ้าให้เยอะไปก็ HyperNa, hyperosmolarity,
volume overload, hypoK

ถ้ า มี ภ าวะ HyperK (abnormal EKG**) ถ้ า ไม่ รุ น แรง: Resin 1 g/kg repeat q 1 hr Kayexalate® : Na
resin (hyperNa, HTn), Kalimate® : Ca resin ถ้ารุนแรง ให้ Insulin + dextrose (1 Unit : 4 g เพื่อนํา
K เข้าเซลล์), NaHCO31 – 2 mEq/kg (K movement), Ca gluconate (ต้านฤทธิ์ของ K ที่หัวใจ)
4. ให้ nutrition ที่เหมาะสม (low K, low P)
5. Renal replacement therapy (RRT) ในคนที่มี AEIOU คือ ความผิดปกติของ Acid- base/Electrolyte อย่างรุนแรง
Intoxication เช่น Li, salicylic acid, methanol, phenobarb ฯลฯ volume overload และ Uremia โดยจะมีการ
ฟอกเลือด 2 แบบคือ Intermittent ฟอกเลือดครั้งละ 4 ชั่วโมง หรือ Continuous RRT ต้องฟอกเลือดตลอดเวลา
 357
ภาวะ AKI สามารถ reversible ได้ หากกําจัดสาเหตุและรักษาได้ทันเวลา (โดยเฉพาะสาเหตุจาก pre-renal และ
obstruction) และจะต้องป้องกันไม่ได้มีการดําเนินของโรคไปเป็น chronic kidney disease (CKD) บทบาทของเภสัชกรคือ
ร่วมมือกับสหสาขาวิชาชีพป้องกันการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือหากเกิดขึ้นแล้วจะต้องรักษาให้ทันท่วงทีและหาทางป้องกัน

Chapter 40
การเกิดซ้าํ ที่สําคัญคือจะต้องตระหนักถึงความสําคัญของการปรับขนาดยาตามการทํางานของไตสําหรับยาที่มีการขับออกทางไต
หรือมีพิษต่อไต
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารบรรยายหัวข้อ Acute Kidney Injury (AKI) โดย อ.อุษณีย์ วนรรฆมณี
2. Palevsky et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney
Injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):649-672.

Acute Kidney Injury

3. วิภ า ธนาชาติ เวทย์ . ภาวะไตวายเฉียบพลันและการบําบัด ทดแทนไต (Acute kidney injury and renal support).
ภ า ค วิ ช า อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ เข ต ร้ อ น ค ณ ะ เว ช ศ า ส ต ร์ เข ต ร้ อ น ม ห า วิ ท ย า ลั ย ม หิ ด ล . [อ อ น ไ ล น์ ]
http://thaists.org/news_files/news_file_395.pdf. เข้าถึงเมื่อ 15 สิงหาคม 2556


358
Unit 6
Renal Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
41 Chronic Kidney Disease
นศภ.ลัดดาวัลย์ จีนฉิ้ม
CKD คือภาวะไตวายเรื้อรัง แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคไตเรื้อรังแห่งประเทศไทย 2552 ได้ระบุนิยามของ CKD ไว้ซึ่ง
สอดคล้องกับนิยาม CKD ใน KDIGO 2012 ว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วย อาจจะมีอัตรากรองของไต (glomerular filtration
rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ ภาวะไตผิดปกติคือ

ตรวจพ บความผิ ด ป กติ จ ากการตรวจปั สสาวะอย่ า งน้ อย 2 ครั้ ง ใน ระยะเวลา 3 เดื อ น (พ บ
microalbuminuria ในผู้ป่วย DM, proteinuria> 500 mg//day, hematuria)

ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา

ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ
2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73m2 ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่อาจจะตรวจพบหรือไม่พบ มีร่องรอยของ
ไตผิดปกติ
ตารางที่ 41.1 แสดงระดับความรุนแรงของ CKD
ระยะ คําจํากัดความ GFR (mL/min/1.73m2)
1 ไตผิดปกติ และ GFR ปกติหรือเพิม่ ขึ้น ≥ 90
2 ไตผิดปกติ และ GFR ลดลงเล็กน้อย 60 - 89
3 GFR ลดลงปานกลาง 30 - 59
4 GFR ลดลงมาก 15 - 29
5 ไตวายระยะสุดท้าย < 15 (หรือได้รับการบําบัดทดแทนไต)

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด CKD
เมื่อเกิดภาวะ CKD สิ่งที่ตามมาคือ มีอัตราการตายสูงขึ้น การอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น โอกาสในการเกิดโรคทางหลอด
เลือดและหัวใจก็เพิ่มขึ้น และที่สําคัญคือค่าใช้จ่ายในการรักษาจะเพิ่มมากขึ้นด้วย ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกัน หรือลดปัจจัยกระตุ้น
การเกิดโรครวมถึงลดปัจจัยการกระตุ้นการดําเนินไปของโรคน่าจะเป็นสิ่งที่สําคัญ โดยที่ปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อ CKD มีดังนี้

ปัจจัยที่บอกว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเกิดภาวะ CKD คือ สูงอายุ ไตมีขนาดเล็กและน้ําหนักแรกเกิดน้อย family Hx, เศษ
ฐานะไม่ค่อยดี, systemic inflammation และที่สําคัญคือ dyslipidemia

ปัจจัยหรือโรคที่อาจจะเป็นสาเหตุของภาวะ CKD คือ Hypertention, DM และ Glomeruloneohritis

ปั จจั ยที่ ทํ าให้ ภ าวะโรค CKD พั ฒ น าไป อ ย่ างรวด เร็ ว คื อ hyperglycemia, Hypertention, protienuria,
hyperlipidemia, smoking และ ภาวะอ้วน
พยาธิสภาพของการเกิด CKD
CKD เกิดจากการเนื้อถูกทําลายทําให้สูญเสียการทํางานของไตแบบ irreversible ซึ่งจะทําให้โรคดําเนินไปเรื่อยๆ ซึ่งจะ
ทําให้ไตมีขนาดเล็กลง เกิดภาวะความดันสูงใน glomerular และเกิดภาวะ protienuria ดังนั้นจะต้องมีการจัดการที่เหมาะสมใน
แต่ละระยะของ CKD เพื่อป้องกันไม่ให้โรคพัฒนาไปเร็ว ลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ
และที่สําคัญคือจะต้องเตรียมพร้อมผู้ป่วยสําหรับการทํา RRT ในคนที่โรคพัฒนามาถึงระยะสุดท้ายแล้ว การจัดการกับผู้ป่วยในแต่
ละระยะจะแตกต่างกันดังตาราง
360
ตารางที่ 41.2 การจัดการกับภาวะ CKD ตามระดับความรุนแรงของโรค
Stage GFR (ml/min/1.73 m2) Action
1 >= 90 Dx & ลด risk factors ติดตาม GFR ทุก 1 ปี (6 เดือน ถ้ามี proteinuria)
2 60 – 89 stage 1 + ประมาณการ progress ติดตาม GFR ทุก 1 ปี (6 เดือน ถ้ามี
Unit 6

3 30 – 59
4 15 – 29
Renal Disorders
proteinuria)
stage 2 + ประเมิน& Tx complication ติดตาม GFR ทุก 6 เดือน (1 ปี ถ้าไต
ทํางานปกติ)
stage 3 + เตรียมพร้อมเริ่ม Renal Replacement Therapy ติดตาม GFR ทุก 3
เดือน (6 เดือน ถ้าไตทํางานปกติ)

5 (ESRD) < 15 stage 4 + เริม่ RRT & Treat complication ติดตาม GFR ทุก 3 เดือน

อาการแสดงทางคลินิกของภาวะไตวายเรื้อรัง

stage 1, 2 มักไม่ค่อยมีอาการ

Stage 3-5 ก็มักจะพบว่ามีภาวะ anemia, 2° hyperparathyroidism, CVD, malnutrition, fluid และ electrolyte
ผิดปกติ

Uremic symptoms: อ่อนเพลีย, หายใจสั้นๆ, สับสน, N/V, bleeding และเบื่ออาหาร มักพบในผู้ป่วย ESRD ซึ่ง
มักจะมีอาการคันผิวหนัง, ทนหนาวไม่ได้, น้ําหนักเพิ่ม, peripheral neuropathies ซึ่งอาการและอาการแสดงของ
กลุ่มอาการ uremic จะเป็นพื้นฐานในการตัดสินใจให้ผู้ป่วยได้รับ RRT
การรักษาภาวะไตวายเรื้อรัง (CKD) เพื่อชะลอการ progress ของโรค และป้องกันการเกิด complication

Non-pharmacologic therapy
o Low protein diet (0.6-0.8 g/kg/day)

Pharmacologic therapy รักษาโรคร่วมที่อาจจะส่งผลต่อการ progress ของ CKD
o Hyperglycemia การลดน้ําตาลในเลือดจะช่วยลด microvascular complication และ nephropathy ได้
โดยที่ เ ป้ า หมายในการรั ก ษาคื อ FBS 90 -130 mg/dl, PG <180 mg/dl, HbA1C < 7% ยาที่ ใ ช้ จ ะ
เช่นเดียวกับโรคเบาหวานทั่วไป และไม่มีหลักฐานว่ายาตัวไหนจะสามารถลดการเสื่อมของไตได้ดีกว่ากัน
1. กลุ่ม biguanide ได้แก่ Metformin ห้ามใช้ในคนที่ sCr > 1.5 ในผู้ชาย หรือ > 1.4 ในผู้หญิ ง ระวัง
การเกิด metabolic acidosis
2. ก ล่ ม SU Glibenclamide ห้ า ม ใช้ ใน ค น ที่ GFR < 30 mL/min/1.73m2 แ ต่ glipizide แ ล ะ
gliclazide สามารถใช้ได้ใน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ต้องระวังในผู้ป่วยที่ eGFR
น้อยกว่า 10 mL/ min/1.73m2
3. กลุ่ม thiazolidinedione : สามารถใช้ได้ในผู้ป่วย CKD โดยไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ต้องระวังภาวะบวม
และหัวใจวายจากการที่มีเกลือและน้ําคั่ง
4. กลุ่ม alpha-glucosidase inhibitors ได้แก่ acarbose และ miglitol ไม่แนะนําให้ใช้ ถ้า eGFR น้อย
กว่า 30 mL/min/1.73m2
5. Insulin เป็นยาที่เหมาะสําหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เมื่อการทํางานของไตลดลงอย่างมาก
o Hypertension เป้าหมายคือ คุมความดันให้ได้ ปรับใหม่เป็น BP < 140/90 mmHg จะสามารถลดอัตราการ
ลดลงของ GFR และ albuminuria ได้ใน non-DM pt และ. DM
1. DOC คื อ ACEI หรื อ ARB และถ้ า พบว่ า หลั งใช้ ย า sCr เพิ่ ม มากกว่ า 30% หรื อ serum K > 5.5
mmol/L ให้หยุดยา S/E ที่สําคัญ hyperkalemia
2. 2nd line คือ nondihydropyridine CCB
 361

Chapter 41
Chronic Kidney Disease

ภาพที่ 41.1 แสดงแนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

o Dyslipidemia การควบคุมไขมันสูงจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด altherosclerotic ลดการเกิดโรค CVS
โดยที่เป้าหมายของการรัก ษาคือ LDL < 100 mg/dL หรือ < 70 mg/dl ในคนที่ มีป ระวัติโรคเกี่ย วกับ CVS
จะต้องให้ผู้ป่วยควบคุมอาหารไขมันสูง หากยังไม่สามารถคุมระดับไขมันได้ ให้ใช้ยา statin ในการลดไขมัน

Adjuntive therapy
o Smoking sensation เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด CVS และการ progresss ของ CKD
o Correction of anemia เนื่ อ งจาก anemia จะกระตุ้ น ให้ ร่ า งกายเกิ ด hypoxia และกระตุ้ น การหลั่ ง ของ
cytokine ต่างๆ จึงต้องมีการป้องกันและรักษาภาวะดังกล่าวโดยต้องการให้ Hb > 12 g/dl

Hemodialysis therapy
362
Complication and management
Complication ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จะเกิดเป็นระบบต่างๆ ซึ่งจะต้องติดตามว่าผู้ป่วยมี Complication
หรือไม่ และหากมีจะต้องรักษาภาวะ Complication ดังกล่าว และหากมีการใช้ยาจะต้องหลีกเลี่ยงยาที่มีพิษต่อไต รวมถึงการ
ปรับขนาดยาตามการทํางานของไตด้วย
Unit 6

1. Fluid, Acid-base, Electrolyte imbalance

Edema ให้ Furosemide OD/BID ต้อง monitor ว่าปัสสาวะ > 100 ml? ถ้าน้อยกว่านี้ไม่ควรใช้ยาเพราะเสี่ยงที่
จะเกิด otoxicity

Metabolic acidosis รักษาด้วย HCO3- supplement ในรูป Sod.bicarbonate และ Sod.citrate โดยขนาด
ในการรักษาจะขึ้นกับระดับความเป็นกรดด่างในเลือดและการตอบสนองต่อยาของแต่ละคน แต่ goal คือ HCO3-
Renal Disorders

≥ 22 mEq/L

Hyperkalemia (K >5.5 mEq/L) การรั ก ษาขึ้ น กั บ สภาวะและความรุ น แรง โดยที่ เป้ า หมายคื อ K 4.5 -5.5
mEq/L
o จะต้องให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการกินอาหารที่มี K สูง
o ให้ Caion exchange resin ได้แก่ Kayexalate® หรือ Kalimate ®
o NaHCO3 Metabolic acidosis ร่วมด้วย
o ให้ Glucose+insulin เพิ่มการ uptake K เข้าตับ

Hyperphosphatemia (PO43->5.5 mEq/L)เกิด จากไตมี ก ารขั บ Mg ลดลง เมื่ อ GFR < 30 mL/min มั ก เป็ น
ร่วมกับ hyperparathyroidism, hypocalcemia จะต้องรักษาเพื่อป้องกันการเกิด calcification
o โดยการจํากัดอาหารที่มี PO43- เช่น พวกโปรตีน เนื้อ นม เบียร์
o ให้ ส ารที่ เ ป็ น phosphate binder เช่ น aluminium hydroxide, calcium carbonate, calcium
acetate, calcium citrate, และ savelamer ซึ่งต้องรับประทานพร้อมอาหาร ซึ่งประสิทธิภาพในการ
จั บ กั บ PO4 3 - คื อ Al(OH)3> Ca acetate > CaCO3> savelamer แ ต่ calcium base จ ะ ต้ อ ง
หลีกเลี่ยงในคนที่มี Ca สูงอยู่แล้ว
2. Hyperparathyroidism (iPTH > 300 pg/ml)

Correct ระดับ Ca2+ และ PO43-

ให้ Vit D หรื อ Vit D analogue เพื่ อ เพิ่ ม การดู ด ซึ ม Ca หวั ง ให้ ไ ปมี ผ ล negative feedback ไปลด PTH
(indirect effect) ให้กินพร้อมอาการ แต่ถ้าต้องการผลเพื่อจับกับ PTH เลย (direct effect) ให้กินห่างจากมื้อ
อาหาร 2 hr ขนาดยาขึ้นกับระดับ iPTH และการตอบสนอง SE คือ hyper Ca, hyper PO4
ตารางที่ 41.3 Target Ca, PO, PTH in CKD patients (โดยที่ Calcium x phosphate < 55)
Stage Target PO Target Ca Target iPTH
3 35 – 70 pg/ml
2.7 – 4.6 mg% Normal range
4 70 – 110 pg/ml
ESRD 3.5 – 4.5 mg% 8.4 – 9.5 mg% 150 – 300 pg/ml
3. Hematologic complication คือ ภาวะ anemia ผู้ป่วยจะมีอาการ เพลีย เหนื่อย สับสน ซึม จึงต้องมีการป้องกัน
และรั ก ษาภาวะดั ง กล่ าวเพื่ อ เพิ่ ม คุ ณ ภาพชี วิ ต ของผู้ ป่ ว ย โดยต้ อ งการให้ Hb > 12 g/dl ยาที่ ใช้ ในการรั ก ษาคื อ
Erythropoietin (EPO) ซึ่งจะใช้ในคนที่มี Hb > 10 g/dl และคนที่ได้ EPO ต้องให้ระดับมี Hb >10 g/dl แต่ไม่ควร
เกิน 13 g/dl

การให้ Erythropoietin (EPO) ให้ SC จะมี T1/2 ยาวกว่ า IV แบ่ งให้ 2-3 dose/wk SE คื อ hypertension,
myalgia, flu-like syndrome
4. Iron deficiency จ ะ มี Absolute iron deficiency SF < 200 ng/ml, TSAT < 20% แ ล ะ functional iron
deficiency SF ≥ 200 ng/ml, TSAT < 20% การรักษาคือ

Oral : FeSO4 , Fe fumarate, Fe gluconate ที่ให้ elemental iron 200 mg/day

IV: Iron dextran (ทําให้เกิด anaphylaxis ได้), Iron sucrose และ Fe gluconate
 363
5. Cardiovascular complication คื อ การเกิ ด hypertension โดยที่ เ ป้ า หมายของการรั ก ษาคื อ Pre-HD : <
140/90 mmHg และ Post-HD :< 130/80 mmHg วิธีการรักษาคือ

จํากัดเกลือ 2 – 3 g/d

Chapter 41

DOC คือ ACEI และ ARB

ถ้ามีความดันสูงช่วงกลางคืน ก็เลือก long acting

การให้ยาลดความดันขณะที่มีการฟอกเลือด ขึ้นอยู่กับความดันของแต่ละคน

ถ้า BP สูงขณะฟอก ยาที่ให้ก็ไม่ควรเป็นยาที่ออกทางเครื่องฟอกได้ง่าย เช่น CCB, hydralazine

ยาจะออกจากเครื่องฟอกไตได้มากน้อยแค่ไหนมันขึ้นกับปัจจัยใดบ้าง

Chronic Kidney Disease

ตัวยาเอง จะต้องคุณสมบัติดังนี้
- MW (< 1000 Dalton)
- มี lipid or water solubility ที่เหมาะสม
- Protein binding ไม่ดี
- ยาจับกับ membrane มาก จะถูกทําลายได้มาก
- Vd ของตัวยาเอง
เครื่องฟอกไต หรือ dialysis เอง
- Intermittent or continuous
- Mode ของการฟอก (HD > PD)
- Dialyzer (ชนิดประจุ, พื้นที่ผิว, รูกรอง, reuse)
- Blood : Dialysate flow
เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารบรรยายหัวข้อ Chronic hidney disease โดย อ.อุษณีย์ วนรรฆมณี
2. Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO
clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment
of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder ( CKD-MBD). Kidney Int Suppl
2013; 3, 5–14

364
Unit 6
Renal Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
42 Drugs-induced Nephrotoxicity
นศภ.ลัดดาวัลย์ จีนฉิ้ม
สาเหตุที่ไตไวต่อการได้รับพิษจากยาเนื่องจาก

มีเลือดมาเลี้ยงไตประมาณ 25% ของ cardiac output ทําให้โอกาสที่ไตจะสัมผัสกับยาในเลือดก็มมี าก

มีพื้นที่ผิวเยื่อยุมาก เนื้อที่ในการสัมผัสกับยาก็จะสูง

ความสามารถในการทําให้ปสั สาวะเข้มข้นของไตทําให้ เกิดพิษจากยาได้มากขึ้น

ต้องการพลังงานสูง เมื่อเลือดมาเลี้ยงไตน้อย ก็จะกระทบกับการทํางานของไต
อาการและอาการแสดง

อาการที่เกิดขึ้นได้ คือ sCr และ BUN เพิ่มขึ้น และมี ปัสสาวะน้อยลง และมีความผิดปกติของกรด-ด่างและ electrolyte

อาการแสดงเช่น เพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน บวมน้ํา ความดันสูง มีไข้ ออกผื่น
ลักษณะความเป็นพิษที่เกิดขึ้น

Tubular epithelial cell damage อาจจะเกิดจากยาไปทําลายไตโดยตรงหรือเกิดจากการขาดเลือด ความเป็นพิษที่
เกิดบ่อยที่สดุ คือ Acute tubular necrosis (ATN) ยาที่เป็นสาเหตุดงั แสดงในภาพที่ 42.1

ภาพที่ 42.1 แสดงยาที่ทําให้เกิดพิษต่อไตในลักษณะ Tubular epithelial cell damage

- Aminoglycoside (1.7-58%) ยาจะไปจับกับผิวของ proximal tubule และจะถูกนําเข้า cell ไปอยู่ใน
lysosome เมื่อ lysosome แตกยาจะออกมาทําลาย cell โดยตรง
• จะทําให้มีการเพิ่มขึ้นของ sCr และทําให้ CrCl ลดลงหลังจากให้ยาไปแล้ว 6-10 วัน และทําให้
proteinuria ถ้า SrCr เพิ่ม มากกว่า 0.5 mg% ให้หยุดใช้ AGs
• Non-oliguria ต้อง maintain urine volume > 500 ml/day
• เสี่ยงมากขึ้น ถ้า dehydrate, sepsis, ischemia, Ctrough > 2 mg/L
• การป้องกันคือ เลี่ยงการใช้ร่วมกันยาอื่นที่มีพิษต่อไต ระวังอย่าให้ขาดน้ํา hydrate ผู้ป่วยให้เพียงพอ และ
ให้ extended dosing คือให้วันละครั้งจะลดโอกาสการเกิดพิษได้มากกว่า
- Amphotericin B เป็น dose dependent (300-400 mg) incident 80% ในคนที่ได้ cumulative dose
400 mg ยาจะเป็นพิษต่อจากการที่ทําให้ cell membrane มี permeability สูงขึ้น และยังทําให้ arterial
vasoconstriction ทําให้ cell necrosis
• การป้องกันโดยการจํากัด cumulative dose, หลีกเลีย่ งยาที่เป็นพิษต่อไตที่ใช้ร่วมกัน, ให้สารน้ํา NSS
อย่างเพียงพอ, เลือกใช้ liposomal Amp B (จําเพาะต่อ ergosterol ของเชื้อรามากกว่า cell mb) และ
การให้แบบ continuous infusion 24 hr จะลด toxicity ได้ดีกว่า intermittent infusion

Hemodynamically-mediated kidney injury ยาทําให้ glomerular pressure ลดลง จากกลไกต่อไป คือ ลด
renal blood flow, vasoconstriction afferent arteriole, vasodilation efferent arteriole

ภาพที่ 42.2 แสดงยาที่ทําให้เกิดพิษต่อไตในลักษณะ Hemodynamically-mediated kidney injury

366

- ACEI/ARBs ไปลดการสร้าง Angiotensin II ทําให้ efferent arteriole ขยายตัว ทําให้ลด hydrostatic

pressure ภายใน glomerulus ส่งผลให้ ลด intra- glomerular pressure และลด GFR
• SrCr จะเพิ่มขึ้นภายใน 2 – 7 วัน และจะคงตัวภายใน 2 – 3 สัปดาห์ (reversible ได้)
Unit 6

• 1/3 ของคนที่เกิด bilateral renal arteriole stenosis ที่จะการมีเพิ่ม SrCr > 30% หลังจากใช้ยา แล้ว
ไม่ reversible จึงเป็นขอห้ามใช้ยาในคนที่เป็น bilateral renal arteriole stenosis
• การป้องกันและการจัดการ คือเริม่ ต้นใช้ low dose, short acting แล้วค่อยเปลีย่ นเป็น long actingแต่
สําหรับ OPD pt ควรเริ่มต้นด้วย low dose, long acting ติดตาม RFT และ serum K และหลีกเลี่ยง
การใช้ร่วมกับ anti-HT ตัวอื่น, diuretics และ dehydration
Renal Disorders

- NSAIDs มีพิษต่อไตเนื่องจากยาไปทําให้เกิด vasoconstriction afferent arteriole ทําให้ลด renal blood

flow ลด GFR
• ทําให้เกิด AKI, , tubulointerstitial nephritis (TIN) (มักจะเจอในการเกิดพิษจากยากลุ่ม
propionic acid เช่น fenoprofen, ibuprofen, naproxen และยากลุ่ม coxib)
• ทําให้ salt retention and edema, hypertention เกิดจากที่ยาไป inh PGE2 ทําให้ไม่มตี ัวไปกด
ADH ทําให้เกิด reabsorb น้ําและ Na ที่ loop of Henle
• Inhibit rennin ทําให้ ลด aldosterone ลดการดูดกลับ Na และ excrete K ลดลงทําให้ hyperK
• ความเสีย่ งในการเกิดพิษเพิม่ ขึ้นเมือ่ volume depletion, high dose NSIADs
• ไม่ควรใช้ยา ACEI/ARB ร่วมกับ NSAIDs เนื่องจากเพิ่มโอกาสความเป็นพิษต่อไตและ hyperK ได้

Obstructive nephropathy เมื่อมีการตกตะกอนของยาหรือสารพิษที่ท่อไต ให้เกิดการ obstruction ซึ่งจะมี
ตําแหน่งการ obstruction 3 ตําแหน่งคือ Renal tubular obstruction, extrarenal urinary obstruction และ
nephrolithiasis แต่สําหรับบทนีจ้ ะพูดถึงเฉพาะยาทีม่ ีพิษต่อท่อไต renal tubular obstruction

ภาพที่ 42.3 แสดงยาที่ทําให้เกิดพิษต่อไตในลักษณะ Obstructive nephropathy

- เกิดจาก drug induced rhabdomyolysis ทําให้ เกิดการตกตะกอนของ myoglobin ที่ท่อไต เช่นยากลุ่ม statin
และจะ toxic มากขึ้นเมื่อให้ร่วมกับ gemfibrozil, niacin หรือยาที่ inh CYP 3A4
- ยาที่ตกตะกอนที่ท่อไตโดยตรงคือ sulphonamide
- ยาที่ละลายได้น้อยโอกาสที่จะเกิดการตกตะกอนที่ไตก็จะสูง เช่น MTX
หลักการในการป้องกันการเกิดพิษต่อไตจากยา
1. หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไตดังที่กล่าวมาแล้ว ร่วมถึงยาสมุนไพรด้วย
2. จะต้องดูว่าผู้ป่วยรายไหนมีโอกาสเสี่ยงในการเกิดพิษจากยา หรือมีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดพิษจากยา จะได้หาทางป้องกัน
การเกิดพิษจากยา
3. ในกรณีที่เกิดพิษจากยาขึ้นแล้วจะต้องหยุดใช้ยาที่เป็นสาเหตุ และมีวิธีการจัดการอย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง
1. เอกสารบรรยายหัวข้อ drug induced nephrotoxicity โดย อ.อุษณีย์ วนรรฆมณี
2. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York; McGraw-Hill. 2008

 UNIT 7
EENT Disorders

Chapters
43 Common Eye disorders
44 Nose & thorax disorders
45 Common ear disorders

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter
45 Common Eye disorders
นศภ.บวรรัตน์ ลาภประเสริฐ
1. โรคต้อหิน (Gluacoma)
โรคต้อหินเกิดจากการมีความดันในลูกตาสูงขึ้น(increase intraocular pressure ; IOP) ทําให้มีการทําลายเส้นประสาท
ตาอย่างถาวร (irreversible optic nerve) และสูญเสียการมองเห็นได้ (blindness) โดยมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคต้อหิน ได้แก่
- มีประวัติคนในครอบครัว - DM – สายตาสั้น (Myopia) - มี IOP
- ได้รับ steroid เป็นระยะเวลานาน
- มี eye injury - High BP
ปัจจัยที่ทําให้ IOP สูงขึ้น คือ มีการสร้าง aqueous humor เพิ่มขึ้น หรือ มีการระบาย aqueous humor ลดลง
การแบ่งประเภทของต้อหิน
1. Primary glaucoma
1.1 Open angle glaucoma
สาเหตุ : เกิดจากท่อไหลเวียนของน้ําหล่อเลี้ยงตาอุดตัน ()
อาการ : ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ อาการค่อยเป็นค่อยไป จะมีอาการเมือ่ stage หลังๆ , มีความรุนแรงน้อยกว่าต้อหินมุมปิด
และตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาดี
1.2 Close angle glaucoma
สาเหตุ : เกิดจากท่อระบายน้ําตาถูกปิดโดยกล้ามเนื้อม่านตา (iris) โดยมุมระหว่าง iris และ cornea แคบ, มีการโค้งของ
iris
อาการ : อาการจะเกิดขึ้นทันที (acute attack) เช่น ปวดศีรษะ ปวดตามาก คลื่นไส้ อาเจียน เห็นภาพไม่ชัด ถ้าไม่รักษา
อาจทําให้ตาบอดได้ การรักษาส่วนใหญ่จะผ่าตัดหรือมีการซ่อมแซม iris
2. Secondary glaucoma เช่น trauma, steroid induced, postoperative, pigmentary, lens change
3. Congenital glaucoma
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น (ต้อหินมุมเปิดและปิด)
 ต้อกระจก (cataracts)
 Iris ยึดติดกับ cornea
 มีการเสื่อมของ optic nerve และ retina
 ไม่สามารถระบาย aqueous humor ได้
 ตาบอด (blindness)
Drug induced glaucoma
1. Open angle glaucoma เช่น ophthalmic corticosteroid (high risk) รวมไปถึง systemic, nasal/inhaled,
ophthalmic anticholinergics
2. Close angle glaucoma เช่น topical or systemic anticholinergics, topical sympathomimetics
Pharmacotherapy
1. Beta – adrenergic blocking agents
2. Miotics
3. Sympathomimetics
4. Carbonic anhydrase inhibitors
5. Prostaglandin analogs
6. Hyperosmotic agents
370
1. ยาที่ลดการสร้าง aqueous humor
 Beta –blocker นิยมใช้เป็น First line ใน Open angle glaucoma
เช่น timolol maleate ออกฤทธิ์เป็น nonspecific ได้แก่ Timolol maleate Alcon®, Glauco Oph®
Betaxolol ออกฤทธิ์เป็น specific ได้แก่ ได้แก่ Betopic® และ  IOP ได้มากกว่า timolol
Unit 7

S/E : ตาแห้ง มองเห็นไม่ชัด หัวใจเต้นช้าลง ใจสั่น

* ควรระว้ง pulmonary dz, heart block, CHF
 Sympathomimetics * ใช้ใน open glaucoma
Adrenergic ได้แก่ Epinephrine, dipivefrin (prodrug)
Alpha2 agonist ได้แก่ alphaclonidine, brimonidine tartate
EENT Disorders

S/E : melanin deposit, hyperemia, bleparoconjunctivitis

 Carbonic anhydrase inhibitors (ไม่นิยมใช้เพราะเกิดพิษมาก แพ้ง่าย)
- ยารับประทาน ได้แก่ acetazolamide, methazolamide
- ยาหยอดตา ได้แก่ brinzolamide, dorzolamide
S/E : burning, stinging, blur vision ส่วนรูปแบบ systemic ทําให้ N/V, เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย
* เลือกใช้ Topical CAIs ก่อน หากไม่ได้ผลเริ่มใช้ Systemic CAIs
 Hyperosmotic agents ได้แก่ mannitol, urea, glycerol
2. ยาที่เพิ่มการกําจัด aqueous humor
 Miotics ออกฤทธิ์เป็น cholinergic stimulation ใช้ได้ทั้ง open และ close glaucoma โดยยาที่นิยมใช้กัน
ได้แก่ Pilocarpine เนื่องจากมี onset เร็ว , duration 4 – 6 hr และหากใช้ยากลุ่มนี้แล้ว IOP ยังไม่ลดลง ให้
เปลี่ยนเป็นกลุ่มที่ออกฤทธิ์แรงขึ้น คือ กลุ่ม cholinesterase inhibitors เช่น physostigmine
S/E : ปวดศีรษะ ปวดรอบเบ้าตา สายตาสั้นลง
 Prostaglandin analogue ได้แก่ latanaprost, travoprost bimatoprost
S/E : darken iris, darken eyelid
* ห้ามใช้ร่วมกับ mitotic agents เนื่องจาก antagonist
2. โรคตาแห้ง (Dry eye)
สาเหตุ : อายุที่มากขึ้น ซึ่งพบได้บ่อยใน postmenopause woman , การอ่านหนังสือ ใช้สายตาเป็นเวลานาน, สภาพ
อากาศ ควันบุหรี่ และการขาดวิตามินเอ รวมไปถึงยาที่ทําให้เกิดตาแห้งได้ เช่น antihistamine, antidepressant
อาการ : ตาแห้ง ตาแดง เคืองตา แสบตา เมื่อกระพริบตาแล้วตาจะมองเห็นชัดขึ้น น้ําตาไหลมาก เวลากระพริบตาเหมือนมีอะไร
อยู่ในตา
การรักษา : น้ําตาเทียม ซึ่งออกฤทธิ์โดย stabilize tear film, retard tear evaporation, increase viscocity โดยให้
หยอดตาวันละ 1 – 2 ครั้งต่อวัน แต่หากมีอาการรุนแรงให้หยอดตา 3 – 4 ครั้งต่อวัน
* นอกจากนี้สามารถใช้ white petrolatum, mineral oil, lanolin ได้ แต่นิยมให้เฉพาะก่อนนอน เนื่องจากทําให้เกิด blurred
vision ได้
* ไม่ควรใช้น้ําตาเทียมที่มี Benzalkonium Cl เป็น preservatives เนื่องจากทําลายเนื้อเยื่อตาได้
คําแนะนํา : ควรหลีกเลี่ยงการทํางานกับคอมพิวเตอร์นานๆ , ให้กระพริบตาบ่อยๆ และไม่ควรขยีต้ า, ให้ใส่แว่นเมื่อมี
มลภาวะ
3. โรคตาแดงจากโรคภูมิแพ้ (Allergic conjunctivitis)
สาเหตุ : เกิดจากตาสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ เช่น เกสรดอกไม้, ขนสัตว์, ควันบุหรี่ , ฝุ่น
อาการ : คันตามาก เคืองตา ตาแดง น้ําตาไหล มักเป็นกับตาทั้งสองข้าง ไม่มีขี้ตา มองเห็นภาพชัดเจน อาการมักเป็นตาม
ฤดูกาล จะเรียกว่า seasonal allergic rhinitis
การรักษา :
1. Artificial tear ให้เป็น first line และหากอาการยังมีอยู่ให้รักษาเพิ่มเติมตามข้อ 2
2. Ophthalamic antihistamine – decongestant
3. Oral antihistamine
 371
Ophthalamic decongestant ได้แก่ phenylephrine, naphazoline,tetrahydrozoline, oxymetazoline ชื่อ
การค้า เช่น Hista Oph® , Opsil – A®, Naphcon – A ®
กลไก : ออกฤทธิ์โดยทําให้หลอดเลือดในตาหดตัว จึงลดอาการตาแดงได้ แค่ไม่ควรใช้ระยะยาว เนื่องจากทําให้

Chapter 43
เกิด rebound congestion
Ophthalamic antihistamine ได้แก่ antazoline phosphate, pheniramine maleate
กลไก : ยับยั้ง histamine1 – receptor S/E : burning, stinging
*ควรระวังการใช้ antihistamine ในผู้ป่วยต้อหินมุมปิด เพราะอาจทําให้เพิ่ม IOP
คําแนะนํา : หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ ให้ประคบเย็น
4. โรคตาแดงจากการติดเชื้อไวรัส (Viral conjunctivitis) หรือ pink eye

Common Eye Disorders

สาเหตุ : ส่วนใหญ่จะติดเชื้อ adrenovirus ติดต่อโดยตรงจากการสัมผัสน้าํ ตาของผู้ป่วย หรือการคลุมคลีผู้ป่วยโดยตรง
อาการ : ตาแดงมาก เคืองตา น้ําตาไหล เจ็บตา ไม่มีขี้ตา อาจมี blurred vision หรือ ไข้ต่ําๆ ได้
การรักษา : ส่วนใหญ่จะหายได้เองประมาณ 1 – 3 สัปดาห์ หรืออาจรักษาโดยการใช้ ocular decongestant
* การให้ยาปฏิชีวนะไม่มีความจําเป็น
คําแนะนํา : ประคบเย็น และหลีกเลี่ยงการใช้สิ่งของร่วมกัน เช่น ผ้าเช็ดตัว
5. โรคตาแดงจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial conjunctivitis)
สาเหตุ : ส่วนใหญ่จะติดเชื้อ gram positive เช่น S. aureus, S. pyogenes, S.pneumoniae
อาการ : มีขี้ตามากตอนตืน่ นอน เป็นหนองเหลืองเขียว น้ําตาไหล ตาแดง เคืองตามาก ตาบวม หนังตาบวม
การรักษา : การให้ยาปฏิชีวนะ เช่น
1. ยาหยอดตา
- AB เดี่ยวๆ ได้แก่ Tobramycin, Fusidic acid
- AB ผสม steroid ได้แก่ Dex Oph, Tobradex
2. Ointment ได้แก่ tobramycin, terramycin
6. Chemical burn
สาเหตุ : ได้รับสารระคายเคือง เช่น กรด, เบส, ผงซักฟอก
อาการ : ปวด ระคายเคือง สู้แสงไม่ได้ (photophobia) น้ําตาไหล
การรักษา : ล้างด้วยน้าํ สะอาด , น้ําเกลือ
7. Contact dermatitis
สาเหตุ : ได้รับสารที่ระคายเคือง เช่น สบู่ เครื่องสําอาง ผลิตภัณฑ์ทารอบดวงตา
อาการ : เปลือกตาบวม แดง คัน
การรักษา : หยุดใช้ผลิตภัณฑ์ทสี่ งสัย
- oral histamine ร่วมกับการประคบเย็น จะช่วยลดอาการอักเสบของเปลือกตาได้
8. โรคหนังตาอักเสบ (Blepharitis)
สาเหตุ : เกิดจากการติดเชื้อ S.epidermidis, S. aureus
อาการ : บวมบริเวณปลายๆ ของหนังตา คัน น้ําตาไหล
การรักษา :
- ประคบร้อน : ประมาณ 15 – 20 นาที ตามด้วยทําความสะอาดหนังตา
- antibiotics : อาจให้เป็น eye ointment เช่น bacitracin, erythromycin
9. โรคตากุ้งยิง (Hordeolum)
สาเหตุ : เกิดจากต่อมไขมันบริเวณโคนขนตาอุดตันแล้วมีการติดเชื้อแบคทีเรียขึ้น โดยเชื้อส่วนใหญ่จะเป็น S. aureus , เกิด
จากภูมิตา้ นทานร่างกายลดลง พักผ่อนน้อย ใช้สายตามาก หรือ ใช้มือที่ไม่สะอาดขยี้ตา โดยแบ่งได้ 2 ชนิด
7.1 Internal hordeolum : มีการติดเชื้อที่ meibomian gland
7.2 External hordeolum : มีการติดเชื้อที่ Zeis or sweat gland
อาการ : ตุ่มนูน กดเจ็บ เปลือกตาบวม อาจเกิดเป็นตุ่มฝีและมีหนองได้
372
การรักษา :
- ประคบร้อน : ประมาณ 15 – 20 นาที ตามด้วยทําความสะอาดหนังตา
- External hordeolum อาจให้เป็น topical bacitracin, erythromycin
- Internal hordeolum ให้เป็น oral antibiotics เช่น
Unit 7

- Dicloxacillin 250 – 500 mg qid ac

- Cloxacillin 250 - 500 mg qid ac นาน 5 – 7 วัน
- Erythromycin 250 mg qid ac
10. Chalazion
EENT Disorders

สาเหตุ : คล้ายตากุ้งยิง แต่ไม่ได้มาจากการติดเชื้อ โดยเกิดจากต่อมไขมันอุดตัน

อาการ : ไม่เจ็บ เป็นตุ่มนูนกลม
การรักษา :
- ประคบร้อน : ประมาณ 15 – 20 นาที ตามด้วยทําความสะอาดหนังตา
- ให้นวดหรือคลึงบริเวณหนังตา
11. Corneal ulcer
สาเหตุ : อาจเกิดจากการติดเชื้อ เชื้อที่พบบ่อย คือ HSV อาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียได้แต่พบน้อบ
มี trauma หรือ อาจเกิดจากการใส่ contact lens ไม่ถูกต้อง
มีการเสียดสีถูกกระจกตา
อาการ : โดยทั่วไปจะเป็นข้างเดียว มีอาการปวดตามาก มีการอักเสบรอบๆ เยื่อบุตา กลัวแสง
การรักษา :
- ควรส่ง รพ. โดยเร็วที่สุด

Contact lens
ข้อบ่งใช้ : ใช้ในการรักษาภาวะสายตาสั้น(myopia) สายตายาว(hyperopia) สายตาเอียง(stigmatism) สายตายาวในวัยสูงอายุ
(presbyopia)
ข้อห้ามใช้ :
- อาชีพในโรงงานผลิตโลหะ สายเคมี บุหรี่ เนื่องจากสารพิษอาจไปจับกับ contact len ทําให้เกิดพิษต่อกระจกตาได้
- chronic conjunctivitis , blepharitis, recurerent viral or bacterial or fungal infections
ประเภทของ contact lens ประกอบด้วย hard contact lens, Rigid gas-permeable lens และ soft contact lens
ตารางที่ 43.1 แสดงการเปรียบเทียบ contact lens แต่ละแบบ
Lens characteristics Hard lens Soft lens RGP lens
rigidity +++ 0 +++
Durability +++ + ++
Oxygen transmission 0 + +++
Chemical absorption 0 +++ 0
Visual acuity +++ + +++
Photophobia +++ + ++
Spectacle blur +++ 0 ++
Comfort + +++ ++
Adaptation period Weeks Days Days
Extended were No Yes yes
Preservative : ในปัจจุบันนิยมใช้ polyquaternium – 1 หรือ polyaminopropyl (biguanide) เนื่องจากมีประสิทธิภาพใน
การกําจัดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ยีสต์และมีรายงานอาการข้างเคียงต่าํ กว่ากลุ่มเก่า เช่น benzalkonium Cl, sorbic acid , EDTA
 373
Drug – contact lens interactions :
1. Changes in tear film and or production
1.1 tear volume decreased : anticholinergics drug, TCA, antihistamines

Chapter 43
1.2 tear volume increased : cholinergic agents, reserpine
2. Lid or corneal edema : oral contraceptives, conjugated estrogen
3. Ocular inflammation : isotretinoin

ยาเทคนิคพิเศษ : การใช้ยาหยอดตาหรือขี้ผึ้งป้ายตา
1. ล้างมือให้สะอาด

Common Eye Disorders

2. เปิดฝาครอบขวดออก โดยไม่วางคว่ําบนพื้น
3. ให้นอน หรือนั่งแหงนหน้าขึ้น
4. ค่อย ๆ ใช้มือข้างหนึ่งดึงหนังตาล่างลงมาให้เป็นกระพุ้งและเหลือบตาขึ้นข้างบน
5. หยอดยา 1 หยดลงในกระพุ้งของเปลือกตาล่าง
* ระวังอย่าให้ปลายปลอดหยดถูกตา หรือ มือ
6. ปล่อยมือจากการดึงหน้าตาล่าง และอย่ากระพริบตาสักครู่ (อย่างน้อย 30 วินาที) หรือให้หลับตา
ข้อแนะนําอื่นๆ
- หากมีขี้ตามาก ให้ล้างตาด้วยน้ํายาล้างตาแล้วรอ 1 – 2 นาทีจึงหยอดตา หรือ ให้เช็ดขีต้ าออกก่อน
- หากต้องใช้มากกว่า 1 หยด ให้หยดครั้งแรก 1 หยดก่อน ทําจนครบขั้นตอน และเริ่มขั้นตอนใหม่เพือ่ หยดอีก 1 หยด
แต่ละหยดห่างกัน 1 – 5 นาที
- ถ้าต้องใช้ยาหยอดตา 2 ชนิดขึ้นไป ควรรอเวลาในการหยอดตาแต่ละชนิดให้ห่างกันประมาณ 10 – 15 นาที
(* ให้หยอดยาก่อน และรอประมาณ 10 นาที ค่อยใช้ขี้ผึ้งป้ายตา )
- ห้ามใช้ยาหยอดตาร่วมกับผู้อื่น
- อาจทําให้ตาพร่า แสบตา หรือเคืองตาหลังหยอดตาได้
- ยาหยอดตาขวดที่เปิดใช้แล้ว ห้ามใช้เกิน 1 เดือน ถ้ามียาเหลือควรทิ้งไป
- ยาหยอดตาบางชนิดทําให้รสู้ ึกขมได้ แนะนําให้ผู้ป่วย กดสันจมูกตรงหัวตาประมาณ 1 – 2 นาที หลังหยอดตา
- ในผู้ป่วยที่ใส่ contact lens ให้ถอดก่อนหยอดยา เพื่อหลีกเลีย่ งการดูดซับยาของ contact lens

เอกสารอ้างอิง
1. Fiscella RG, Lesar TS, Edward DP. In : Dipiro JT , Talbert RL , Yee GC , Matzke GR , Wells BG and Posey
LM. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York: The McGraw Hill companies;
2008. 1551 - 1563 .

374
Unit 7
EENT Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
44 Nose & Thorax Disorders
นศภ.บวรรัตน์ ลาภประเสริฐ
1. Common cold
ผู้ใหญ่ : มักเป็นปีละ 2-4 ครั้ง
เด็ก : มักเป็นปีละ 6-8 ครั้ง
โดยปัจจัยที่ช่วยเพิ่มการเกิดได้แก่ การสูบบุหรี่ ขาดสารอาหาร ภาวะเครียดเรื้อรัง ประชากรแออัด
เชื้อสาเหตุ
- Rhinovirus : เป็นเชื้อสาเหตุที่พบมากที่สุด
- Various respiratory viruses : respiratory syncytial virus, coronavirus influenza virus, adenovirus, etc.
อาการ
เริ่มต้นด้วยอาการเจ็บคอ เมื่อยตัว มีไข้ต่ําๆ ซึ่งอาการนี้มักหายภายใน 2-3 วัน โดยมักตามมาด้วยอาการคัดจมูก น้ํามูกไหล ไอ
ภายใน 1-2 วัน และคนปกติมักอาการหายได้เองภายใน 7 วัน
การรักษา
ไม่มียารักษาหวัดโดยตรง เป้าหมายการรักษาคือ บรรเทาอาการ เนื่องจากไม่มียาฆ่าเชื้อไวรัส
ยาบรรเทาอาการต่างๆ ได้แก่
- Antihistamine
- Decongestants
- Cough suppressants เป็นต้น

2. Allergic rhinitis
Seasonal allergic rhinitis : มักจะเป็นซ้ําๆ ตามฤดูกาล เช่น ฤดูฝน
Perennial allergic rhinitis : มักจะเป็นคลอดทั้งปี เกิดขึ้นทุกวัน และเมื่อถึงฤดูฝนอาการจะยิ่งแย่ลงไปอีก
สาเหตุ
- เกิดจากสิ่งกระตุ้นให้เกิดภูมิแพ้ (allergens) เช่น ฝุ่นละออง เกสร บุหรี่ ขนสัตว์ เป็นต้น
พยาธิสภาพ
1. Sensitization phase : Ag จะไปกระตุ้นการทํางานของ IgE แล้วมีการเกาะ mast cell
2. Early phase response : mast cell หลั่ง mediator ทําให้มีอาการ คัน (itching) และ จาม (sneezing)
3. cellular recruitment : มีการชุมนุมกันของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ
ตารางที่ 44.1 แสดงการเปรียบเทียบอาการระหว่าง common cold และ allergic rhinitis
Sign Common cold Allergic rhinitis
Sneezing Occurs Common
Nasal discharge Mucopurpulent Watery occurs
Occur esp. d 1-3 Anytime
Itching nose and eyes Occurs Common
Watering and redness of eye Common Common
Nasal congestion Common Common
Cough Common Uncommon
Fever Rare Absent
376
ภาวะแทรกซ้อน : sinusitis, otitis media with effusion, nasal polyps, sleep apnea, asthma, hyposmia
การรักษา
ยาบรรเทาอาการต่างๆ ได้แก่
Unit 7

- Antihistamine
- Decongestants
- Corticosteroids
- Cromolyn sodium : stabilization of mass cells
- Ipratopium bromide : anticholinergic agent (reduce rhinorrhea)
EENT Disorders

- Montelukast : the leukotriene inhibitors

ยาที่ใช้ในโรคทางจมูกและคอ
1. ยาลดอาการคัดจมูก (Nasal decongestant)
เกิดจาก : การติดเชื้อ, การอักเสบ, การแพ้ ทําให้เกิด vasodilation ของเส้นเลือดบริเวณเยื่อบุโพรงจมูก
การออกฤทธิ์ : มีฤทธิ์เป็น sympathomimetic ทําให้เกิด vasoconstriction
*ยากลุ่มนีไ้ ม่ไดมีผลต่อการหลั่ง histamine จึงไม่สามารถลดอาการน้ํามูกไหลได้
ตารางที่ 44.2 : การแบ่งประเภทยาตามระยะเวลาในการออกฤทธิ์

Duration Drugs
Ephedrine, naphazoline, phenylephrine, tetrahydrozoline
Short – acting (≤ 4 – 6 hrs)
Need to be doses every 3 – 6 hours
Intermediate – acting ( 8 – 10 hrs) Xylometazoline
long – acting (≥ 10 hrs) Oxymetazoliine
* Need to be doses twice daily
รูปแบบของยากลุ่ม nasal decongestant
1. Topical preparation มี 3 รูปแบบ ได้แก่
nasal spray นิยมใช้ในเด็กโตและผู้ใหญ่ แต่ไม่ใช่ในเด็กเล็ก
drops : ใช้ในเด็กเล็ก อายุ > 2 ปี
inhaler : ใช้เมื่อมีอาการไม่มากนัก
อาการข้างเคียง : uncommon แต่อาจเกิด local irritation, trauma
* Not use longer than 3 – 5 days เพราะอาจทําให้เกิด recound effect
(Rebound effect หรือ Rhinitis medicamentosa เกิดจาก prolonded vasoconstriction )
การแก้ไขภาวะ Rhinitis medicamentosa
1.หยุด topical decongestant
2. ใช้ topical saline solution (0.4 – 0.6 %)
- มีฤทธิ์เป็น soothe , moisten nasal mucosa
- ลดการคะคายเคืองจาก rebound congestion
- เหมาะสําหรับสตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตรและเด็กอายุ < 2 ปี
หลังแก้ไขแล้ว mucous membrance จะกลับเข้าสู่ปกติภายใน 1 – 2 สัปดาห์
2. Oral preparation เช่น pseudoepedrine, phenylephrine
กลไก : constrict all vascular and stimulate CNS
อาการไม่พึงประสงค์ : กระวนกระวาย, นอนไม่หลับ, ตื่นเต้น , ใจสั่น, หัวใจเต้นเร็ว, ปวดศีรษะ
ข้อควรระวัง
- ผู้สูงอายุและเด็กอายุ < 6 ปี
- ผู้ป่วยโรคหัวใจและมีความดันโลหิตสูง
- ผู้ป่วยโรคเบาหวาน เนื่องจาก S/E ยาทําให้มีอาการ tremor, nervousness ทําให้คล้ายกับการเกิด hypoglycemia
 377
- benigh on prostatic hypertrophy เนื่องจาก ยาทําให้เกิดการหกตัวของ urinary sphrincter
ข้อห้ามใช้
ผู้ที่กําลังใช้ยารักษาอาการซึมเศร้าในกลุ่ม MAOIs

Chapter 44
2. ยาลดน้ํามูก
น้ํามูกไหลเกิดจากภาวะ viral rhinitis or common cold , allergic rhinitis
พยาธิสภาพ : มีการหลั่ง histamine จาก mast cells เพราะฉะนั้นยาที่ใช้ในการรักษาจะมีฤทธิ์เป็น antihistamines ที่ central
and peripheral histamine1 receptors (H1-receptor : อยู่ที่หลอดลม, gut, CNS)
ประเภทของยาลดน้ํามูก

Nose and Thorax Disorders

1. Sedating antihistamine (first-generation antihistamine, nonselective ) ผ่าน BBB ได้มาก
Onset : 30 – 60 min, Duration : 4 – 6 hr
กลไก : nonselective H1 antagonist
การออกฤทธิ์ : anticholinergic ส่งผลให้ลดน้ํามูก > จาม
แบ่งกลุ่มได้ตามโครงสร้าง
1.Alkylamine ได้แก่ Chlorpheniramine maleate, Brompheniramine maleate, Triprolidine
2.Ethanolamines ได้แก่ Diphenhydramine HCl (Benadril®)
อาการไม่พึงประสงค์
- anticholinergic effect ได้แก่ ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ปัสสาวะคั่ง
- sedative effect แต่ ถ้าในเด็กจะเกิด paradoxical excitement
* ข้อควรระวัง : ในผู้ป่วยต้อหิน , BPH
2. Non-sedating antihistamine (second-generation antihistamine, peripheralselective )
กลไก : Selective peripheral H1 antagonist
- specific ต่อ H1 antagonist มากกว่า serotonin, muscarinic และมีการดัดแปลงโครงสร้างของยากลุ่มนี้ให้มี
การ ละลายในไขมันได้น้อย ผ่าน BBB น้อย ง่วงน้อยกว่า first-gen/ anticholinergic น้อยกว่า
- Onset : ช้า แต่ duration ยาว จึงสามารถรับประทานแบบ OD หรือ BID ได้
ยากลุ่มนี้ ได้แก่ loratadine , cetirizine, fexofenadine
อาการไม่พึงประสงค์ anticholinergic effect
sedative effect

3. Intranasal corticosteroids
ใช้ในการรักษา allergic rhinitis เนื่องจากโรคภูมแิ พ้ใช้ antihistamine ไม่ค่อยได้ผล
ยากลุ่มนีไ้ ด้แก่ beclomethasone, budesonide, flunisolide, triamcinolone
การออกฤทธิ์ : ช่วยบรรเทาอาการคัดจมูก คันในโพรงจมูกและน้ํามูกไหล
กลไกการออกฤทธิ์ : inhibit the activity of multiple cell type (e.g. mast cell, basophil, eosinophil,
neutrophils and other mediators )
อาการไม่พึงประสงค์ :
Minor ADR
Most common : จมูกแห้ง(local dryness), ระคายเคือง(irritation), headache, epistaxis , local infection
with candida albicans
378
3. ไอ (Cough)
Cough reflex
เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมเข้ามาในระบบทางเดินหายใจ สิ่งแปลกปลอมเหล่านั้นจะไปกระตุน้ ปลายประสาท vagus จึงเกิดการ
Unit 7

ส่ง nerve impulse ไปยังศูนย์ควบคุมการไอ (cough center) ซึ่งอยู่ที่สมองส่วน medulla ภายหลังจากที่ได้รับสัญญาณกระตุ้น

แล้ว ศูนย์ควบคุมการไอจะส่งกระแสประสาทผ่านกลับมาตามประสาท vagus (efferent impulse) ไปทําให้กล้ามเนื้อทรวงอก
กล้ามเนื้อหน้าท้อง และกระบังลมหดตัวอย่างแรง ดันให้ epiglottis เปิดแล้วสิ่งแปลกปลอมก็จะถูกขับออกทองปาก ขณะเดียวกัน
ช่องสายเสียงจะเปิดด้วย จึงเกิดเสียงขึ้นเป็นการไอ
ชนิดของการไอ
แบ่งตามระยะเวลาของการไอ ได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ ไอเฉียบพลัน ไอกึ่งเรื้อรัง และไอเรื้อรัง
EENT Disorders

1.ไอฉับพลัน (Acute cough)

- มีระยะเวลาของอาการไอน้อยกว่า 3 สัปดาห์สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก Viral URI, pneumonia , asthma
2.ไอกึ่งเรื้อรัง (Subacute cough)
- มีระยะเวลาของอาการไอ 3 - 8 สัปดาห์สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก postinfectious cough, bacterial sinusitis, asthma
3.ไอเรื้อรัง (Chronic cough)
- มีระยะเวลาของอาการไอมากกว่า 8 สัปดาห์
- สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis ) , COPD
- ทานยารักษาความดันโลหิตสูงกลุ่ม ACEIs เป็นเวลานาน
- ใช้เสียงมากจนทําให้เกิดสายเสียงอักเสบเรื้อรัง
- โรคกรดไหลย้อน (GERD)
สาเหตุที่ทําให้เกิด Chronic Cough ที่พบบ่อย
*** การรักษา chronic cough
Cause of chronic cough อาการ จะต้องแก้ไขที่โรคหลักก่อน

Postnasal drip syndrome อาจเกิดจาก allergic rhinitis , sinusitis 1th generation antihistamine
(PNDS) ทํ า ให้ มี น้ํ า มู ก ไหลลงคอไปกระตุ้ น cough +decongestant
***พบมากสุด receptor ทําให้ไอ (มักไอตอนตื่นนอน) - sinusitis ต้อง + antibiotic
- allergic rhinitis ต้อง+ corticosteroid nasal
spray

Asthma ไอหอบและไอมี เสี ย ง wheezing (มั ก ไอตอน ให้ยาพ่นขยายหลอดลม( β- agonist) + inhaled

กลางคืนหรือเมื่อเจอความเย็น) corticosteroid บ า ง ค รั้ ง อ า จ ต้ อ ง ใ ห้ oral
prednisolone 5-7วันร่วมด้วย
pulmonary tuberculosis มีไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลด Anti – TB drugs
chronic bronchitis มักเกิดในผู้ป่วยทีส่ ูบบุหรี่จัด หยุดสูบบุห รี่ ถ้าในรายที่มีห ลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง
(เมื่อหยุดสูบอาการไอลดลงมาก) จะต้องให้ยาขยายหลอดลมด้วย
gastroesophageal reflux H2-blocker + metoclopramide (อาการไอจะ
ดีขึ้นช้าๆ) +ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
Drug โดยเฉพาะยากลุ่ม ACEI ทําให้ผู้ป่วย มักไอแห้งๆ อาการจะหายไปถ้าหยุดยา ถ้าผู้ป่วยทนต่ออาการ
หรื อ ไอตอนกลางคื น โดยยาจะไปยั บ ยั้ ง การ ไอไม่ไหวจะต้องเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น
ทํ า ล า ย Inflammatory medicators เ ช่ น
bradykinin , substance P , prostaglandin
ทํ า ให้ เกิ ด การอั ก เสบในหลอดลมและกระตุ้ น
cough receptor ทําให้ไอ
 379
ไอ มี 2 ประเภท
1. ไอมีเสมหะ  พบได้บ่อยที่สดุ ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไข้หวัด ไวรัส ภูมิแพ้ น้ํามูกลงคอ (postnasal drip)
 เสมหะมีลักษณะใส ไม่มีสี - อาจเกิดจากไวรัส หรือภูมิแพ้ ซึ่งไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย

Chapter 44
 การรักษา  รักษาตามอาการ เช่น ยาขับเสมหะ หรือยาละลาย เสมหะ และไม่มีความจําเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ
เพราะว่าไม่มีการติดเชื้อของแบคทีเรีย
 เสมหะและมีลกั ษณะข้น สีเขียว หรือสีเหลือง – แสดงว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย
การรักษา  ใช้ยาปฏิชีวนะ เช่น amoxicillin + ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะ
2. ไอแห้ง (ไม่มีเสมหะ)  มักเกิดจากการระคายเคือง หรือคันบริเวณลําคอ ซึ่งอาจเกิดจากควันบุหรี่,อากาศเย็น , Asthma ,
GERD, ยา angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)

Nose and Thorax Disorders

การรักษาอาการไอ (Cough Treatment)
1. ยาระงับการไอ ( Anti-tussive ) *** Drug of choice ของไอแห้ง
1 ) Opioid ซึ่งเป็น Narcotic drugs
Mechanism of action : จับกับ opiate receptor ใน CNS โดยจะไปกดศูนย์การไอที่ medulla
Adverse reaction : อาการง่ว งนอน ,drowsiness, constipation, N/V , ถ้า ได้ รั บ ยาเกิ น ขนาด จะเกิ ด ภาวะ
Euphoria(เสพติด) และกดการหายใจ
Dosage form :
- codeine phosphate tablet 15 mg
2) Non-opioid ซึ่งเป็น Non - Narcotic drugs
ยากลุ่มนี้ ไม่กดการหายใจ, ไม่ทําให้ง่วงนอน
1.1 Dextrometrophan Hydrobromide (Romilar ) 15 mg/tab

1.2 Diphenhydramine (Benadryl)

รักษาอาการไอจากภาวะภูมิแพ้
S/E : sedation, anticholinergic effect
Dosage form :
- Capsule : 25 mg ( Benadryl® )
1.3 Opium and Glycyrrhiza Mixture Compound (Brown Mixture; Mist. Tussis) 180 ml
* US FDA : codeine, dextromethorphan, diphenhydramine
2. ยาขับเสมหะ (Expectorant)
Mechanism of action :
 กระตุ้น secretory gland โดยตรงมีผลเพิ่มการสร้างและหลั่ง respiratory tract fluids : terpin hydrate, iodinated
glycerol, potassium iodide
*Guaifenesin เป็นตัวเดียวที US FDA approved ส่วนยาตัวอื่นๆ หลักฐานเกีย่ วกับประสิทธิภาพยังไม่มากพอ
3. ยาละลายเสมหะ ( Mucolytic )
Mechanism of action : ช่วยให้ thick, viscous secretions กําจัดออกได้ง่ายขึ้น
380
1) Bromhexine / ambroxol
mechanism of action : กระตุ้ น ให้ มี ก ารสร้ างและหลั่ ง secretion ในทางเดิ น หายใจทํ าให้ ค วามเหนี ย วของ
secretion ลดลงและเพิ่ม mucocillary transport
1.1 Bromhexine (bisolvon)
Unit 7

Dosage form : tablet 4,8 mg

1.2 ambroxol (Mucosolvan)
Dosage form : tablet 30 mg
2) Carbocysteine
EENT Disorders

mechanism of action : ยามี free sulfhydryl group (-SH) ซึ่งสามารถทําลาย disulfide linkage ของ
mucopolysaccharide ของเสมหะได้ทําให้โมเลกุลของ mucopolysaccharide มีขนาดเล็กลง ทําให้เสมหะมี
ความเหนียวข้นหนืดน้อยลงและละลายน้ําได้มากขึ้นจึงขับออกได้ง่าย
Adverse reaction : GI irritation , N/V
2.1 Acetylcysteine
dosage form : ซองละ 100. 200 mg
Dose :
<2 year : ½ -1 ซอง (100 - 200 mg)
>2 year : 1-2 ซอง (200-400 mg) วันละ 2 ครั้ง นาน 5-10 วัน
Adverse reaction : คลื่นไส้ อาเจียน ไม่สบายท้อง จุกเสียดท้อง อาจมีไข้ ผื่นลมพิษ ผื่นแดง
2.2 Carbocysteine
* น้ําจะช่วยให้ mucus มีความหนืดน้อยลง เป็น more liquid mucus ดังนั้นการดื่มน้ํามากๆ จะช่วยลดความเข้มหนืดของ
mucus ลงได้

4. ไซนัสอักเสบ (Sinusitis)
Sinusitis เป็นการอักเสบของโพรงอากาศรอบๆ จมูก ซึ่งมักเกิดร่วมกับ/หลังจากการอักเสบชองเยื่อบุช่องจมูก (rhinitis) โดย
sinus แบ่งออกเป็น
1.Maxillary sinus ซึ่งมีขนาดใหญ่ที่สุด อยู่ดา้ นข้างของจมูกหรือใจ้แก้มลงไป
2. Ethmoid sinus อยู่บริเวณโคนจมูก และหัวตาแต่ละข้าง
3. Frontal sinus บริเวณหน้าผาก
4. Sphenoid sinus อยู่บริเวณตรงกลางของกะโหลกศีรษะ
ระบาดวิทยา
 พบได้ในทุกลุ่มอายุ และมักจะพบเป็นภาวะแทรกซ้อนของการติดเชือ้ URI และมีประวัติโรคภูมิแพ้
การแบ่งประเภทของ Sinusitis
 ไซนัสอักเสบฉับพลัน (acute sinusitis) : มีอาการระหว่าง 4 สัปดาห์
 ไซนัสอักเสบกึ่งฉับพลัน (subacute sinusitis) : มีอาการระหว่าง 4-12 สัปดาห์
 ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic sinusitis) : มีอาการระหว่าง 12 สัปดาห์ขึ้นไป
สาเหตุของการเกิด Sinusitis
 เป็นหวัดแล้วไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง , ภูมิแพ้
 อื่น ๆ เช่น ภูมิแพ้ เนื้องอกภายในจมูก
1. ไซนัสอักเสบฉับพลัน (acute sinusitis)
สาเหตุ
 มักจะเกิดหลังจาก Viral URI โดยเฉพาะเป็นมากกว่า 7 – 10 วัน
 อาการไอ น้ํามูกไหลสีเขียวปนเหลือง
 ปวดศีรษะและใบหน้าในเด็กโตและผู้ใหญ่ ปวดหน้าจะเป็นมากขึ้นเวลาก้ม อาจปวดไปที่ฟันหรือเหงือกได้
 381

2. ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic sinusitis)

มักจะมีอาการไม่รุนแรง

Chapter 44
อาการเช่น คัดจมูกเรื้อรัง น้ํามูกข้นเหลืองหรือเขียวเป็นเรื้อรัง เสมหะข้นบริเวณคอหอย ปากมีกลิ่นเหม็น ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น
เจ็บคอจาก postnasal drainage การรับกลิ่นเสีย อาจเกิด อาการปวดเมื่อยตามตัว
 อาการผู้ใหญ่ : คัดแน่นจมูก ไข้ ปวดศีรษะ หรือปวดบริเวณโพรงอากาศที่อักเสบ น้ํามูกและเสมหะข้น น้ํามูกอาจเป็น
น้ํามูกปนหนอง
 อาการเด็ก : มีอาการของโรคหวัดนานกว่าปกติ เช่น มีน้ํามูกและไอ มากกว่า 10 วัน และอาการของโรคหวัดมักแรงกว่า
ปกติ

Nose and Thorax Disorders

สาเหตุเกิดจากเป็นไซนัสอักเสบฉับพลันแล้วไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องหรือเพียงพอ
เชื้อที่เป็นสาเหตุ
 เด็กเล็ก H. influenza (หลัก) S.pneumoniae M.catarrhalis
 เด็กโตและผู้ใหญ่ H. influenza(หลัก) S.pneumoniae (หลัก) S. aureus Anaerobe (น้ํามูกมีกลิ่นเหม็น)
เป้าหมายการรักษา
รักษาภาวะเฉียบพลัน, ป้องกันภาวะเฉียบพลันเป็นเรื้อรัง, ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น facial osteomyelitis, meningtitis
การรักษาโรคไซนัสอักเสบ
• การให้ยา antibiotic, decongestant
• การทําโพรงจมูกที่บวมให้ยุบลง เพื่อให้หนองในโพรงไซนัสไหลถ่ายเทออกมาให้หมด
• การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น
• การเจาะล้างหนองจากโพรงอากาศ ในกรณีที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผล
• การผ่าตัด เพื่อแก้ไขต้นเหตุอื่นๆ เชน ริดสีดวงจมูก, ช่องจมูกคัด เป็นต้น
1.การใช้ยา antibiotic
ยาที่ใช้ในการฆ่าเชื้อโรคเหล่านี้ ได้แก่ Amoxicillin (DOC)
- Amoxicillin/clavulanic acid
- Cefprozil, Ceftibuten, Cefuroxime axetil, Cefaclor, Cefdinir, Cefpodoxime
- Azithromycin, Erythromycin
- Ciprofloxacin , levofloxacin (for adult only )
 ไซนัสอักเสบเฉียบพลันให้ยา 10-14 วัน แต่ถ้าอาการยังหายไม่หมด อาจให้ยาอีก 7 วัน ส่วนไซนัสอักเสบเรื้อรังรักษา
ประมาณ 3-4 สัปดาห์
 ไม่ควรให้ยากลุม่ antihistamines เพราะ ทําให้น้ําเมือกข้นขึ้น
 การให้ Nasal decongestants นิยมให้ในเวลาสั้นๆ 3 – 5 วันแรก เพราะลดเลือดไปยังโพรงจมูก
2. การทําให้โพรงจมูกลดบวม
ทําได้โดยการล้างจมูกด้วยน้ําเกลือและการใช้ nasal decongestant โดย nasal decongestant ที่ใช้มี 2 แบบ คือ
1. Local ทําให้เนื้อเยื่อที่อักเสบยุบตัวลง ลดการบวมได้อย่างรวดเร็ว เช่น Phenylephrine HCl 0.5% และ Oxymetazoline
HCl 0.05% พ่นจมูกวันละ 3-4 ครั้งโดยไม่ควรใช้ติดต่อกันนานเกิน 3-5 วัน เพื่อปูองกันการบวมจากการขยายตัวซ้ําของหลอด
เลือด
2. Systemic ใช้ในกรณี ที่ต้ องใช้ decongestant ระยะเวลานานเกน 3 วัน เช่น Pseudoephedrine การใช้ decongestant
ควรระมัดระวังผลข้างเคียงบางประการ เช่น หัวใจเต้นเร็ว ความดันสูง ใจสั่น ปากแห้ง

5. เจ็บคอ (Pharyngitis)
เจ็บคอ (Sore throat) : เป็นอาการของโรคหลายชนิด เช่น common cold, diphtheria
เจ็ บ คอ (Pharyngitis) : การอั ก เสบบริ เวณคอหอยและบริ เวณเนื้ อ เยื่ อ ของระบบน้ํ า เหลิ อ งที่ อ ยู่ บ ริ เวณใกล้ เคี ย ง
เนื่องมาจากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส
382
Acute pharyngitis
Tonsillopharyngitis, pharyngotonsillitis, tonsillitis คือ การอักเสบของpharynx และ lymphoid tissue โดยรอบ
ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อไวรัส (ส่วนใหญ่) หรือ เชื้อแบคทีเรีย (GAS: 5-10% ในผู้ใหญ่, 15-30% ในเด็ก) ส่วนใหญ่ในประเทศไทยพบ
10-50%ในเด็กนักเรียนและ 26-34%ในผู้ป่วยอายุ>15ปี
Unit 7

เชื้อก่อโรค
 virus เช่น rhinovirus, coronavirus, HSV, adenovirus
 bacteria: Streptococcus pyrogenes (group A β-hemolytic streptococci : GAS) จะพบได้มากที่สุด(15%)
ภาวะแทรกซ้อนของ GAS pharyngitis
 rheumatic heart disease
EENT Disorders

 acute glomerulonephritis
 otitis media
 peritonsillar abscess

ตารางเปรียบเทียบอาการ GAS pharyngitis & viral pharyngitis

GAS pharyngitis viral pharyngitis

เจ็บคอมาก กลืนน้ําลายแล้วเจ็บคอ เจ็บคอเล็กน้อย มักจะระคายคอ
ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะ ไข้ต่ํา มีปวดเมื่อยตามตัวเล็กน้อย
มีจุดหนองสีเทาปนเหลือง (exudate) บน tonsil ไม่มี exudates บน tonsil
ต่อมน้ําเหลืองที่คอโต กดเจ็บ อาการจะดีขึ้นภายใน 3 – 4 ;น และหายได้ภายใน 1 สัปดาห์

ตารางการวินิจฉัยแยกโรคของอาการเจ็บคอ

อาการ การวินิจฉัย ยาต้านแบคทีเรีย

เจ็บคอ ไข้สูง ปวดเมื่อย ไข้หวัดใหญ่ ไม่ให้
น้ํามูกใส คัดจมูก ไอ ไข้ต่ํา หวัด ไม่ให้
หนองที่ตอลซิล GAS pharyngitis ให้
Vesicle ในปาก HSV ไม่ให้

การวินิจฉัย GAS โดยใช้ clinical scoring system

ตารางเกณฑ์การให้คะแนนผู้ป่วยตามลักษณะทางคลินิก
เกณฑ์ คะแนนที่ได้
o
1. อุณหภูมริ ่างกายสูงกว่า 38 เซลเซียส 1
2. ไม่มีอาการไอ 1
3. ต่อมทอนซิลเป็นหนอง 1
4. ต่อมน้ําเหลืองบริเวณคอด้านหน้าอักเสบ 1
5. อายุ 3-14 ปี 1
6. อายุ 15-44 0
7. อายุมากกว่า 45 -1
ถ้าผลรวม
คะแนน ≤ 1 ไม่ต้องจ่ายยา antibiotic
คะแนน 2-3 ไม่ทราบแน่นอน (ในไทย ถ้าเป็นเด็กก็จ่าย antibiotic เพราะโอกาสเป็น Streptococcus group A
สูง ถ้าเป็นผู้ใหญ่จะจ่ายหรือไม่ก็ได้ ให้ดูตามคะแนน ,ในต่างประเทศ จะให้ swab คอเอาเชื้อไปเพาะดู)
คะแนน ≥ 4 จ่ายยา antibiotic
 383
การรักษา
 ควรให้ Penicillin V, Amoxicillin, Roxithromycin หรือ Erythromycin ให้ได้ครบ 10 วันเป็นอย่างน้อย เพื่อป้องกัน
ไม่ให้เกิด

Chapter 44
 ไข้รูมาติกหรือหน่วยไตอักเสบแทรกซ้อน
 Amoxicillin เป็น Drug of choice ให้นาน 10-14 วัน
ผู้ใหญ่ 250 mg bid-tid
เด็ก 500 mg bid-tid (หรือ 25-50 mg/kg/day devide bid-tid)
 Penicillin V มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ Amoxicillin ในการรักษา GAS pharangitis ให้นาน 10 วัน
ผู้ใหญ่ 500 mg bid-tid

Nose and Thorax Disorders

เด็ก 500 mg bid-tid (หรือ 25-50 mg/kg/day devide bid-tid)
 ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่มPenicillin ให้ใช้
o Roxithromycin *ควรกินยาขณะท้องว่าง
ผู้ใหญ่ 150 mg bid หรือ 300 mg od
เด็ก 100 mg bid (หรือ 5-8 mg/kg/day devide bid)
o Erythromycin
เด็ก 30-50 mg/kg/day devide bid-qid (max dose 4 g/day)
ผู้ใหญ่ 250-500 mg bid q 6-12 hr (max dose 4 g/day)
*ควรกินยาขณะท้องว่าง แต่อาจเปลี่ยนไปกินหลังอาหารได้หากผู้ป่วยรู้สึกมวนท้องหรือไม่สบายท้อง
ยาต้านแบคทีเรียที่แนะนําให้ใช้ในการรักษา คอหอยอักเสบจาก GAS ที่มีการกลับเป็นซ้ํา
 Clindamycin (รักษา 10 วัน )
ผู้ใหญ่ 600 มก./วัน แบ่งให้ วันละ 2-4 ครั้ง
เด็ก 20-30 มก./กก/วัน แบ่งให้ทุก 8 ชม.
 Amoxicillin- Clavulanic acid (รักษา 10 วัน )
ผู้ใหญ่ 500 มก (amoxicillin) วันละ 2 ครั้ง
เด็ก 400 มก./กก/วัน แบ่งให้ทุก 8 ชม.

ยาเทคนิคพิเศษ : การใช้ยาหยอดจมูก
1. ถ้ามีน้ํามูกให้กําจัดเอาน้ํามูกออกจากจมูกให้หมด
2. ล้างมือให้สะอาด
3. เปิดฝาครอบขวดยาออก
4. นั่งตัวตรงเอียงศีรษะไปด้านหลังเล็กน้อย
5. หยดยาในรูจมูกตามที่กําหนดโดยไม่ให้ปลายหลอดหยดสัมผัสกับโพรงจมูก
6. นั่งในท่าเดิมต่อประมาณ 5 นาที เพื่อป้องกันยาไหลย้อนกลับ
7. ทําความสะอาดปลายหลอดหยดด้วยน้ําสะอาด ซับให้แห้งแล้วปิดฝาเก็บให้เรียบร้อย
ข้อแนะนําอื่นๆ
- ยาหยอดจมูกที่ใช้บรรเทาอาการคัดจมูก ควรใช้เมื่อจําเป็น และใช้ยาติดต่อกันไม่เกิน 3 – 5 วัน
- ถ้ายาหยอดจมูกเปลี่ยนสีหรือมีตะกอนให้ทิ้งไป
- ไม่ควรใช้ร่วมกับผู้อื่น
384
ยาเทคนิคพิเศษ : พ่นจมูก
1. ถ้ามีน้ํามูกให้กําจัดเอาน้ํามูกออกจากจมูกให้หมด
2. นั่งตัวตรงเงยศีรษะขึ้นเล็กน้อยหรือตั้งศีรษะตรง หรือก้มศีรษะ
Unit 7

3. เขย่าขวดยา เปิดฝาครอบขวดยาออก ถือขวดยาตั้งขึ้น

4. สอดปลายที่พ่นยาเข้าในรูจมูก ใช้นิ้วมืออีกข้างกดรูจมูกที่เหลือ
5. สูดหายใจเข้าพร้อมกับกดขวดยาเพื่อพ่นยาเข้าไปในรูจมูก
*การพ่นยาต้องให้ปลายหลอดชี้ไปทางผนังด้านข้างจมูกให้มากที่สุด ห้ามพ่นยาเข้าไปที่ผนังกั้นช่องจมูก
6. กลั้นหายใจ 2 – 3 วินาที แล้วหายใจออกทางปาก
EENT Disorders

7. ถ้าต้องการพ่นข้างละ 2 ครั้ง ควรพ่นข้างละ 1 ครั้ง ให้ครบ 2 ข้างก่อน

8. เช็ดทําความสะอาดปลายที่พ่นยาด้วยผ้าชุบน้ําอุ่นหรือน้ําสะอาด ปิดฝาเก็บ

Fever and Antipyretic Drugs

ไข้ (Fever, pyrexia) เป็นภาวะที่อุณ หภูมิภายในร่างกาย (core body temperature) สูงกว่าปกติ เกิดจากการ
เปลี่ยน set point ของอุณหภูมิ ที่ควบคุมโดย Hypothalamus โดยเพิ่ม set point หลังจากนั้นร่างกายจะปรับอุณหภูมิให้เข้า
กับ new set point ระหว่างนี้ ก็จะมีอาการ headache, sweating, malaise, back pain, anorexia
การวัดอุณหภูมิ
 รักแร้ (~10 min) มีไข้เมื่อ temp > 37.0⁰C
 ทางปาก (~3-5 min) มีไข้เมื่อ temp > 37.5⁰C
 ทางทวารหนัก (~2-3 min) มีไข้เมื่อ temp > 38.3⁰C
การรักษา (Oral antipyretic agents แนะนําเมื่อ oral temp > 38.9⁰⁰C )
1. Paracetamol
 แนะนําให้ใช้เป็นตัวแรกในเด็ก, ผูป้ ่วยที่มีปัญหาในระบบเลือด, หอบหืด, แผลในกระเพาะอาหาร
 Children (<12 year) : 10-15 mg/kg/dose q 4-6 hr
 Adult : 325-1000 mg q 4 - 6 hr (maximum 4 g/day → severe hepatic toxicity on acute over dose )
2. Ibuprofen
 Adult : 200 - 400 mg q 6 - 8 hr (maximum 3.2 g/day)
 Children (6 month -12 year) : 5 - 10 mg/kg/dose q 6-8 hr
Contraindication : history of asthma , urticaria or allergic-type reaction to aspirin or other NSAIDs
3. Aspirin
 Children : 10-15 mg/kg/dose q 4-6 hr (maximum daily dose 65 mg/kg)
Contra indication :
- เด็ ก แ ล ะ วั ย รุ่ น อ ายุ ต่ํ าก ว่ า 15 ปี สํ าห รั บ viral infection ทั้ งที่ มี แ ล ะ ไม่ มี ไข้ เพ ราะ เสี่ ย งต่ อ ก ารเกิ ด
Reye's syndrome
* Salicylates และ Ibuprofen ไม่ แ นะนํ า ให้ ใ ช้ ใ นเด็ ก ที่ อ ายุ ต่ํ า กว่ า 15 ปี และในผู้ ป่ ว ยที่ ติ ด เชื้ อ ไวรั ส เช่ น
influenza, Chickenpox

เอกสารอ้างอิง
1. Khaliq Y, Forgie S, Zhanel G. In : Dipiro JT , Talbert RL , Yee GC , Matzke GR , Wells BG and Posey LM.
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York: The McGraw Hill companies; 2008.
1779 - 1788 .


 Chapter
45 Common Ear Disorders
นศภ.บวรรัตน์ ลาภประเสริฐ
1.โรคของหูชั้นนอกที่พบบ่อย

สิ่งแปลกปลอมเข้าหู : มักจะเกิดในเด็กเล็ก ทําให้เกิดอุดตัดและปวดหูมาก

ขี้หอู ัดแน่น (impacted cerument) : มีการสะสมของขี้หูมาก อาจเกิดจากต่อมไขมันมีการผลิตไขมันมาก

Swimming otitis externa : มักจะพบในนักกีฬาว่ายน้ําหรือผู้ที่ว่ายน้ําเป็นประจํา
การรักษา : หยอดยาหลังว่ายน้าํ Boric acid2% + alc 30% อัตราส่วน 1 : 1
น้ําส้มสายชูกลั่น 8 หยด + alc 70% จํานวน 10 ml

ติดเชื้อราในช่องหูชั้นนอก (otomycosis) :
สาเหตุ : เกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะติดต่อกันนาน, ติดเชื้อซ้ํา, เคยได้รับการผ่าตัดหู, ภูมิคุ้มกันบกพร้อง, อากาศร้อน ชื้น
เชื้อราที่พบบ่อย ได้แก่ Aspergillus, Candida, Yeast
อาการ คัน หูอื้อ น้ําไหลจากหู หูมกี ลิ่นเหม็น การได้ยินลดลง ช่องหูบวมแดง และจะมองเห็น hyphae ของเชื้อรา
การรักษา : ใช้ยาหยอดหูที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อรา ได้แก่ nystatin, amphotericin B, 1% gentian violet

ฝีที่หูชั้นนอก (Acute furunculosis)
สาเหตุ: เกิดจากเกิดจากเชื้อ Staphylococcus, Streptococcus
เชื้อราที่พบบ่อย ได้แก่ Aspergillus, Candida, Yeast
อาการ ปวดหูมาก ใบหู ช่องหูจะบวม หากโยกใบหูจะปวดมากยิ่งขึ้น
การรักษา :
ยากิน : cloxacillin หรือ dicloxacillin
ยาหยอดหู : chloramphenicol
ยาทา : tetracycline, gentamicin
2.โรคของหูชั้นกลางที่พบบ่อย

โรคหูน้ําหนวกหรือหูชั้นกลางอักเสบ (otitis media)
- Acute otitis media เป็นโรคติดเชื้อของหูชั้นกลาง พบได้บ่อยในเด็ก อายุ 6 เดือน – 3 ปี
สาเหตุเกิดจาก
- เด็กเล็ก  ดูดนม  นอนราบ หรือ เป็นหวัดบ่อยๆ
- ว่ายน้ําหรือดําน้ําบ่อย
- โรคของจมูก เช่น หวัด ภูมิแพ้ ไซนัสอักเสบ
- น้ําคั่งในหูนาน
โดยเชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenza, Moraxella catarrhalis
อาการ : ไข้ ปวดหู หูอื้อ , มี effusion เป็นหนองข้น หรือน้ําใสคล้ายน้ําหนองไหลออกจากหู , เยื่อแก้วหูทะลุ
* ในเด็กจะมีร้องไห้งอแง เบื่ออาหาร อาเจียน นอนไม่หลับ มักใช้นิ้วแหย่รูหู ไม่ยอมให้จับหู มักพบร่วมกับการติดเชื้อ
ในทางเดินหายใจมานานหลายวัน
การรักษา :
DOC : amoxicillin (20 – 45 mg/kg q 12 hr )
หลังจากได้ amoxicillin 3 วันแล้วถ้าอาการทางคลินิกไม่ดีขึ้น ถือว่าการรักษาล้มเหลว
ยาทางเลือกที่แนะนําให้ใช้ คือ
- Amoxicillin/clavulanate
- Oral 2 nd snd 3 rd generations cephalosporins (eg. Cefuroxime, cefixime, cefdinir)
- Ceftriaxone IM
- Azithromycin, clindamycin
ภาวะแทรกซ้อนของ AOM ได้แก่ hearing loss, meningitis, brain abscess, perforation of tympanic
membrance
386

ภาวะ Otitis media with effusion (OME)

มักจะเกิดตามหลัง AOME และหายไปภายใน 3 เดือน ดังนั้น จึงไม่จําเป็นต้องรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ แต่ถ้า OME เป็น
นานมากกว่า 3 เดือน เรียก COME ต้องให้ยาต้านจุลชีพ เพราะมีผลต่อการได้ยิน การเรียนรู้ของผู้ป่วย
Unit 7

Chronic otitis media

มีการอักเสบของหูชั้นกลาง มากกว่า 3 เดือน
อาการ : ฟังไม่ได้ยิน ไม่มีปวดหู ไม่มีไข้ น้ําไหลออกจากหู
สาเหตุเกิดจาก
- ความผิดปกติของ Eustachian tube , ช่องคอ
- URI, ภูมิแพ้
EENT Disorders

- เชื้อ Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus

การรักษา :
1.ทําความสะอาดหู
2.ถ้ามีหนอง → ให้ยาปฏิชีวนะหยอดหู
3. แก้วหูทะลุ → ผ่าตัด

อาการวิงเวียนศีรษะ (vertigo)
อาการเวียนศีรษะเป็นภาวะสิ่งแวดล้อมอยู่กับที่แล้วร่างกายเราเหมือนไม่นิ่ง หรือ ร่างกายเราอยู่นิ่ง แต่เหมือนสิ่งแวดล้อม
เคลื่อนที่ โดยเกิดจากความผิดปกติที่ vestibular system นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นๆ เช่น ทรงตัวไม่อยู่ คลื่นไส้ อาเจียน
เหงื่อแตก ตากระตุก
สาเหตุของ vertigo แบ่งได้เป็น
1. peripheral vestibular apparatus (cochlear) เช่น labyrinthitis, meniere’s dz labytrinthine dysfunction,
ยากลุ่ม Aminoglycosides
- มีอาการรุนแรงมากกว่า เพราะเกิดขึ้นในหู
- ทําให้เกิดการสูญเสียการได้ยินและมีเสียงในหู (tinnitus) ร่วมกับอาการคลื่นไส้ อาเจียน
2. central vestibular apparatus
- มีอาการรุนแรงน้อย
- มีความผิดปกติของระบบประสารทส่วนกลาง เช่น branstem , cerebellum, vascular , demyelinating dz
ยาสําหรับอาการเวียนศีรษะ (antivertigo agents)
- ยาแก้เวียนศีรษะ เช่น dimenhydrinate
- ยาจําเพาะสําหรับสาเหตุเฉพาะโรค
- กายภาพบริหาร เช่น ให้ผู้ป่วยนอนนิ่งๆ บนพื้นราบในท่าที่สบายทีส่ ุด
- การรักษาด้วยการผ่าตัด เมื่อรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล

ยาที่ใช้ในโรคทางหู แบ่งเป็น ยาหยอดหู (otic drops) และ ยาปฏิชีวนะ (antimicrobial agents)

1. ยาหยอดหู

ยากําจัดขี้หู มีฤทธิ์ในการละลายขี้หูและทําให้ขี้หูอ่อนตัว เช่น dosucate sodium 0.5% (Waxsol®) , หรือ
triethanolamine (Ceruminex®) ซึ่งมีฤทธิ์เป็น emulsifying agent ละลายขี้หูได้อย่างรวดเร็ว นอกจากนี้อาจใช้
olive oil, mineral oil, glycerin, สารละลาย bicarbonate
2. ยาหยอดหูสําหรับการอักเสบติดเชื้อ แบ่งได้เป็น

ยาระงับปวด : ยาชาเฉพาะที่ ได้แก่ benzocaine, lidocaine มักผสมในยาหยอดหู ซึ่งมีฤทธิ์ในการลดอาการปวด
จากการอักเสบ

ยาต้ า นการอั ก เสบ : ได้ แ ก่ ย ากลุ่ ม corticosteroids ซึ่ ง มี ฤ ทธิ์ ลดการอั ก เสบ ลดอาการปวด บวม คั น เช่ น
hydrocortisone, dexamethasone, betamethasone, prednisolone โดยยากลุ่มนี้มักจะผสมกับยาปฏิชีวนะ
เช่น neomycin, polymyxin, framycetin, chloramphenicol
 387

ยาต้านเชื้ อแบคทีเรีย : เป็ นตั วยาหลัก ที่ผสมในยาหยอดหูเกือ บทุ กชนิ ด โดยทั่วไปจะมีฤทธิ์ broad spectrum
bactericide โดยเฉพาะเชื้อ S. aureus, P. aeruginosa, proteus โดยยาที่นิยมใช้ ได้แก่
o Chloramphenicol เนื่องจากใช้ได้ผลดีกับ bacteria gram positive, negative, proteus

Chapter 45
o Aminoglycoside เช่น neomycin, soframycin, gentamicin ใช้ได้ผลดีต่อเชื้อ E.coli, Klebsella,
Salmonella แต่ไม่ค่อยได้ผลกับเชื้อ Pseudomonas
o กลุ่ม Polypeptide เช่น polymyxin B, bacitracin, gramicidin โดย
polymyxin B → gram positive esp. Pseudomonas
bacitracin, gramicidin → gram positive และ anaerobe
o กลุ่มอื่น ๆ เช่น tetracycline, erythromycin ออกฤทธิ์กว้าง แต่ฆ่า pseudomonas ไม่ได้

Common Ear Disorders

ยาต้านเชื้อรา : ได้แก่ยาที่มีส่วนผสมของ propylene glycol, amphotericin B

กลุ่มอื่นๆ ได่แก่
o สารละลาย aluminium acetate (Burrow’s solution) เป็น astringent ใช้ได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ใช้
สําหรับ external otitis
o สารละลาย acetic acid มีฤทธิ์ fungicidal และ bactericidal (esp. Pseudomonas, candida,
aspergillus) ใช้สําหรับ external otitis กรณีทไี่ ม่รุนแรง มีฤทธิ์ในการลดการอักเสบ แดง บวม

ยาเทคนิคพิเศษ : การใช้ยาหยอดหู
1. ล้างมือให้สะอาด
2. ถ้ายาหยอดหูเย็นกว่าร่างกาย ให้เอาขวดยาใส่ในฝ่ามือและกําไว้สัก 2 – 3 นาที
3. เอียงศีรษะให้หูข้างที่จะหยอดยาหันขึ้นข้างบน
4. หยอดยาโดยระวังอย่าเอาหลอดหยดสอดเข้าไปในรูหู เพราะหลอดหยดอาจทําให้เกิดบาดแผลได้
5. นอนตะแคงหรือเอียงศีรษะในท่าเดิม 3 – 5 นาที หรืออาจเอาสําลีใส่ในรูหูข้างที่หยอดยาเล็กน้อย เพื่อป้องกันไม่ให้
ยาไหลออกจากรูหู


388
Unit 7
EENT Disorders

(This page is intentionally left blank)

 UNIT 8
Bone and Joint Disorders

Chapters
46 Rheumatoid Arthritis (RA)
47 Osteoarthritis (OA)
48 Gout
49 Connective Tissue Disease
50 Osteoporosis and Osteomalacia

. PHARMACETICAL SCIENCES .
PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY
Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)
(This page is intentionally left blank)
 Chapter
46 Rheumatoid Arthritis
นศภ.จริยา เพิ่มวัฒนชัย
Definition
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis, RA) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่
ยังไม่ทราบพยาธิกําเนิดแน่ชัด มีลักษณะเด่นคือ มีการอักเสบเรื้อรังของข้อต่อโดยเฉพาะข้อมือและข้อนิ้วมือร่วมกับมีการอักเสบ
ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกายเป็นอาการแสดงนอกข้อ นําไปสู่การผุกร่อนและการทําลายข้อรวมทั้งเนื้อเยื่อแต่ละระบบอย่าง
ต่อเนื่อง ทําให้สมรรถภาพในการทํางานลดลงและเกิดอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเร็วกว่าประชากรทั่วไป
Etiology
ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากหลายองค์ประกอบรวมกัน ได้แก่ พันธุกรรม ฮอร์โมน และการติดเชื้อบางชนิด เช่น
Mycoplasma, Epstein-Barr virus เป็นต้น อัตราส่วนในผู้หญิงต่อผู้ชายคิดเป็น 2-5 : 1 พบได้ในทุกกลุ่มอายุ แต่พบบ่อยที่สุด
ในช่วงอายุ 40-70 ปี และพบมากขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น
Pathophysiology
ยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกิดจากกระบวนการดังต่อไปนี้
เมื่อมี antigen เข้ามาใน joint

เกิดกระบวนการ antigen presentation ให้กับ T-lymphocyte

จากนั้น T-lymphocyte จะกระตุน้ Macrophage ให้หลั่ง cytokine
และกระตุ้น B-cell หลั่ง antibody เพื่อจับกับ antigen

เกิดกระบวนการอักเสบจากการหลั่ง cytokine ต่าง ๆ ออกมา
(เช่น IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, TNF-
, IFN-γ)
จากนี้ยังมี การกระตุ้นเซลล์ชนิดอื่นๆ ที่ อยู่ในเยื่อบุ ข้อ เช่น fibroblast-like synoviocyte, B-cells, dendritic cells
และ monocyte ทําให้มีการสร้าง cytokine มากขึ้นและก่อให้เกิดการทําลายโครงสร้างของข้อมากขึ้นในที่สุด
Sign and symptom

อาการนํา
ได้แก่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เหนื่อย ปวดข้อ น้ําหนักลด ไข้

อาการที่เกิดขึ้นกับข้อ (articular involvement)
มีอาการปวดข้อและมีการยึดติดของข้อ นอกจากนี้ยังมีการอักเสบร่วมด้วย ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน โดยข้อ
ที่ เจ อ บ่ อ ย สุ ด คื อ ข้ อ ก ล างนิ้ วมื อ (proximal interphalangeal joint, PIP) รอ งล งม า คื อ ข้ อ โค น นิ้ วมื อ
(metacarpophalangeal joint, MCP) แ ล ะ ข้ อ ป ล าย นิ้ ว มื อ (distal interphalangeal joint, DIP) ต าม ลํ าดั บ
นอกจากนี้ยังสามารถพบที่ข้ออื่น ๆ ได้ด้วย เช่น โคนนิ้วเท้า ข้อเข่า ข้อศอก โดยมักเกิดในลักษณะที่สมมาตรในทั้ง 2 ข้าง
เมื่อเป็นมากขึ้น จะมีการทําลายกระดูกอ่อนผิวข้อ (bone erosion) กล้ามเนื้อบริเวณรอบ ๆ ข้อลีบ เกิดการดึง
รั้งของเอ็นจนทําให้เกิดข้อผิวรูป (deformity) และพิการตามมาได้
392
Unit 8
Bone and Joint Disorders

ภาพที่ 46.1 แสดงตําแหน่งข้อที่สามารถเกิดอาการได้ และการเกิด deformity

ภาพที่ 46.2 แสดงการการเปรียบเทียบข้อปกติกับข้อที่เกิด OA และ RA

อาการแสดงนอกข้อ (extra-articular involvement)

มักแสดงออกหลังจากเกิดโรคเป็นระยะเวลานานและมีความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น โดยอาการที่พบบ่อยคือ
การเกิด rheumatoid nodule, ไข้สูง >38.5 C, อ่อนเพลีย, น้ําหนักลด นอกจากนี้ยังเกิดกับระบบอื่นด้วย เช่น
- Sjogren’s syndrome เกิดอาการทางตา ได้แก่ ตาแห้ง ตาแดง กระจกตาอักเสบ เป็นต้น
- Rheumatoid vasculitis คือ เกิดหลอดเลือดอักเสบจาก immune complex ไปสะสม อาจเกิดการขาดเลือด
(infarction) ที่ปลายนิ้ว และเส้นประสาทอักเสบ
- Felty’s syndrome เกิดอาการทางระบบโลหิต เช่น neutropenia, anemia, thrombocytopenia
- Interstitial lung disease เกิดอาการทางปอด เช่น ผนังถุงลมอักเสบ (Interstitial pneumonitis)
- Pericarditis เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
Diagnosis
การวินิจฉัยโรค RA ตาม American Rheunatism Association ต้องครบ criteria 4 ใน 7 ข้อ โดยข้อที่ 1-4 ต้องเกิด
ต่อเนื่องกันเกิน 6 สัปดาห์
1. Morning stiffness >1 ชั่วโมง
2. Arthritis ≥3 joint areas
3. Arthritis of hand joints (อย่างน้อย 1 ตําแหน่งที่ ข้อมือ, MCPs หรือ PIPs)
4. Symmetric arthritis
5. Rheumatoid nodules
6. Serum rheumatoid factor
7. Radiographic change
 393
Labolatory
- Rheumatoid factor >1:80 หรือ positive แต่ค่านี้ไม่ specific คนปกติพบได้ <5% แต่คนเป็น RA พบได้ 70%
- ESR >30 mm/hr ไม่ specific ค่าอาจเพิ่มในคนปกติ และอาจปกติในคนเป็น RA

Chapter 46
- C-reactive protein ไม่ specific ค่าอาจเพิ่มในคนปกติ
- ANA (antinuclear antibody) positive ไม่ specific
- Hematology เพื่อดูว่าเกิดภาวะ anemia (เม็ดเลือดแดงจะมีสีและขนาดปกติ)
- X-ray พบ joint space narrow ร่วมกับ bone erosion
Differential Diagnosis

Rheumatoid Arthritis

Gouty : ช่วงที่ gout attack มีอาการปวดรุนแรง มีค่า uric acid ในเลือดสูง

OA : มักเป็นข้อใหญ่ ๆ, มักเกิดที่ DIP มากกว่า, X-ray พบ joint space narrow + osteophyte แต่ไม่พบ erosion
Treatment

Nonpharmacological
- ให้ความรู้เรื่องโรคและการปฏิบัติตัว
- พักข้อที่เกิดการอักเสบ เพื่อลดอาการปวด
- ลดน้ําหนัก กรณีน้ําหนักเกิน เพื่อลดแรงต่อข้อ
- ใช้อุปกรณ์ช่วย เพื่อลดการใช้ข้อ เช่น walker
- ผ่าตัดเปลี่ยนข้อ

Pharmacological
- ยาลดอาการปวด/อักเสบ
1. NSAIDs
2. Low dose oral corticosteroid
3. Intra-articular corticosteroid injection
- ยากลุ่ม Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs)
1. Methotrexate (MTX)
2. Antimalarial
- Chloroquine
- Hydroxychloroquine
3. Gold
- Auranofin (oral)
- Gold sodium thiomalate (IM)
4. Penicillamine
5. Sulfasalazine (SSZ)
6. Leflunomide (LEF)
- DMARDs กลุ่ม immunosuppressive drugs
1. Azathioprine (AZA)
2. Cyclophosphamide
3. Cyclosporin (CsA)
- Biological agent
1. Etanercept
2. Infliximab
3. Adalimumab
4. Anakinra
394
หลักการเลือกใช้ยา
MTX หรือ DMARD ตัวอื่น
± NSAIDs
Unit 8

± Prednisolone
ภายใน 3 เดือนหลัง Dx RA
Response Poor response
Bone and Joint Disorders

ใช้ยาต่อไป Combination orther DMARDs

Poor response

Triple drug (DMARDs + biologic)

Add low-dose Prednisolone long term

เริ่มการรักษาด้วย DMARDs ภายใน 3 เดือน หลังได้รับการวินิจฉัยเป็น RA

ระหว่างที่เริ่ม DMARDs อาจพิจารณาให้ NSAIDs หรือ Low dose oral corticosteroid เพื่อเป็น bridging therapy
เนื่องจาก DMARDs มี onset ช้า
- MTX, SSZ, LEF, Cyclosporin  onset 1-2 เดือน
- DMARDs ตัวอื่น ๆ  onset 3-6 เดือน
- Biological agent  onset วัน-สัปดาห์

DMARDs ตัวแรกที่นิยมเริ่มในผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพคือ MTX

เมื่ อ ผู้ ป่ ว ยไม่ response ต่ อ การรั ก ษาด้ ว ย MTX ควร add DMARDs ตั ว อื่ น เพิ่ ม เข้ า ไป นิ ย มใช้ MTX ร่ ว มกั บ ยา
DMARDs ตัวอื่น

หลังใช้ DMARDs 2 ตัวแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น มักใช้ triple therapy + low-dose Prednisolone long term โดยใช้
DMARDs 2 ตัว + biologic 1 ตัว + Prednisolone <10 mg/day

กรณีที่พิจารณาแล้วว่าอาการของโรครุนแรง อาจใช้ DAMRDs หลายตัวพร้อมกันตั้งแต่เริ่มแรก เพื่อทําให้โรคเข้าสู่ระยะ
สงบโดยเร็วที่สุด

เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น ค่อย ๆ ลดยาที่มีผลข้างเคียงมากออกตามลําดับ
ยาลดอาการปวด/อักเสบ : ไม่มีผลลดการดําเนินไปของโรค

NSAIDs
- นิยมใช้เพื่อเป็น bridging therapy
- หลักในการใช้ NSAIDs ใน RA คือ ใช้ขนาดยาต่ําสุดที่มีประสิทธิภาพในการลดปวดและอักเสบ
- ขณะใช้ยาควรดื่มน้ํามาก ๆ เพื่อลด nephrotoxicity โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
- หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่มีประวัติโรคหืด
- COX-2 inhibitors :
• ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกับ Non-selective NSAIDs
• ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน GI
• ข้อห้ามใช้ : หญิงตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, แพ้ยากลุ่ม Sulfonamide
• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมอง

Low dose oral corticosteroid
- มักใช้ขณะที่มีอาการหรือเป็น bridging therapy ช่วงสั้น ๆ ไม่แนะนําใช้เป็น routine
- bridging therapy ใช้ Prednisolone < 10 mg/day เมื่อ DMARDs ได้ผล จึงเริ่มถอนยา
- ขนาดยาสูงอาจจําเป็นในกรณีเกิด organ-threatening disease เช่น rheumatoid vasculitis
- ในคนตั้งครรภ์ อาจใช้เป็นยาควบคุมโรค เนื่องจาก DMARDs มักห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์
 395

Intra-articular corticosteroid injection
- ใช้เมื่อเป็น 1 หรือ 2 ข้อ และผู้ป่วยมีอาการกําเริบรุนแรง คุมอาการไม่ได้
- ไม่ควรฉีดซ้ําภายใน 4-6 เดือน หลังฉีดครั้งแรก และไม่ควรใช้ >3-4 ครั้ง/ปี (ใช้บ่อย จะเร่งการทําลายกระดูกอ่อน)

Chapter 46
ยากลุ่ม Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs)
- ช่วยลดการดําเนินไปของโรค ป้องกันการทําลายข้อ การสูญเสียการทํางานของข้อ
- หญิ ง วั ย เจริ ญ พั น ธุ์ ควรมี ก ารคุ ม กํ า เนิ ด ขณะใช้ ย า โดยเฉพาะ MTX และ Leflunomide เพราะอาจเกิ ด
teratogenic ได้
- นิยมใช้ ได้แก่ Methotrexate, ยา antimalarial, Sulfasalazine และ Leflunomide

Rheumatoid Arthritis
- เคยนิ ย มใช้ ใ นอดี ต ได้ แ ก่ Azathioprine, Penicillamine, Cyclosporine, Cyclophosphamide และ Gold
ใช้น้อยลงในปัจจุบันเนื่องจากมีผลข้างเคียงมากและมีประสิทธิภาพค่อนข้างต่ํา

Methotrexate (MTX)
- MOA : inhibit leukotriene synthesis และ inhibit dihydrofolate reductase
- มักเลือกเป็นอันดับแรก : ออกฤทธุ์เร็ว ประสิทธิภาพดี ใช้ได้นาน 2-5 ปี
- ขนาดยา : 7.5 mg/wk เพิ่มได้จนถึง 10-20 mg/wk อาจให้ 3 tab 1 ครั้งใน 1 สัปดาห์ หรือ 1 tab จ-พ-ศ
- ต้องให้ Folic acid 1-2 mg/day เสริม เพื่อลดผลข้างเคียงคือ ผมร่วง, แผลในปาก, คลื่นไส้

Antimalarial
- Chloroquine & Hydroxychloroquine
- ประสิทธิภาพต่ํา แต่ปลอดภัยกว่ายาอื่น เนื่องจาก ไม่กดไขกระดูก ไม่เกิดพิษต่อตับและไต
- ขนาดยา : Chloroquine 250 mg/day
Hydroxychloroquine 300-400 mg/day
- หากเกิดอาการคลื่นไส้ อาจให้กินยาก่อนนอน

Gold  Auranofin (oral)
- ประสิทธิภาพต่ํา
- Side effect มาก
- Onset 6 เดือน
- มักต้องหยุดยาจากผลข้างเคียง ท้องเสีย
2 Gold sodium auro-thiomalate (IM)
- ประสิทธิภาพต่ํา
- Side effect มาก
- Onset 3-6 เดือน

Penicillamine
- MOA : inhibit pymimidine synthesis
- ประสิทธิภาพดี แต่ onset ช้า (3-6 เดือน) จึงไม่ค่อยนิยมใช้
- ขนาดยา : 250 mg/day สามารถเพิ่มเป็น 500 mg/day ได้หลังใช้ 4-6 สัปดาห์
- กรณีแพ้ Penicillin ถ้าจําเป็น อาจพิจารณาใช้ได้ เนื่องจากเกิด cross reactivity ได้น้อยมาก

Sulfasalazine (SSZ)
- MOA : Inhibit T-cell activity, ลด B-cell proliferation
- นิยมใช้ ประสิทธิภาพดีเทียบเท่า antimalarial
- Onset 8-12 wk
- ขนาดยา : 500 mg/day 1 สัปดาห์ แล้วค่อย ๆ เพิ่มเป็น 2-3 g/day
- กรณีกินยาแล้ว N/V อาจเปลี่ยนเป็นกินพร้อมอาหาร ถ้าเป็นมากพิจารณาเปลี่ยนยา

Leflunomide (LEF)
- MOA : inhibit pymimidine synthesis, inhibit tyrosine kinase (ในเซลล์ที่กําลังแบ่งตัว
- มักใช้ add กับ MTX หรือยาอื่น ๆ
- ประสิทธิภาพดี onset 1 เดือน
- ขนาดยา : LD 100 mg/day 3 วัน ตามด้วย 20 mg OD
396
ตารางที่ 46.1 แสดงผลข้างเคียง การติดตาม และข้อห้ามใช้ของยากลุ่ม DMARDs
ยา Common Side Effects Serious Side Effects Monitor ข้อห้ามใช้
Methotrexate คลื่นไส้, แผลในปาก, ท้องเสีย, กดไขกระดูก CBC - ไตเรื้อรัง
Unit 8

(MTX) ผื่น, ตับทํางานผิดปกติ Pneumonitis LFT - หญิงตั้งครรภ์

พิษต่อตับ Urinalysis (Cat. X)
Antimalarial คลื่นไส้, ท้องเสีย, ปวดหัว พิษต่อตา ตรวจตาทุก 6 เดือน - สายตาไม่ปกติ
CBC - Preg. Cat : C
LFT
Bone and Joint Disorders

Auranofin ปวดท้อง, ท้องเสีย, แพ้แสง Leukopenia CBC - โรคไตเรื้อรัง

(oral) proteinuria Urinalysis - ความผิดปกติของระบบ
เลือด
- CHF
- Preg. Cat : C
Gold Na แผลในปาก, ผื่น, แพ้แสง leukopenia CBC - SLE
thiomalate proteinuria Urinalysis - ความผิดปกติของระบบ
(IM) anemia LFT เลือด
thrombocytopenia - CHF
- Preg. Cat : C
Penicillamine สูญเสียการรับรส, ผื่น, N/V, Proteinuria CBC - ไตเรื้อรัง
เบื่ออาหาร, ปากอักเสบ induce autoimmune Urinalysis - Preg. Cat : D
syndrome ex. SLE,
polymyositis
glomerular nephritis
Sulfasalazine N/V/D, เบื่ออาหาร, ปาก กดไขกระดูก CBC - ประวัติแพ้ยา sulfa
(SSZ) อักเสบ, เอนไซม์ตับผิดปกติ (6 leukopenia LFT - G6PD deficiency
เดือนแรก), sperm น้อยลง - Preg. Cat : B/D
(หลังหยุดยาจะกลับมาเป็น
ปกติ)
Leflunomide คลื่นไส้, ท้องเสีย, ผื่น, ตับ กดไขกระดูก CBC - หญิงตั้งครรภ์ (Cat. X)
(LEF) ทํางานผิดปกติ พิษต่อตับ LFT

DMARDs กลุ่ม immunosuppressive drugs

- ใช้สําหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น ๆ
- มีโอกาสเกิด toxic side effect
- ควบคุมโรคได้เร็วกว่า
- ลดขนาดยาและหยุดยาเมื่อโรคสงบ
- ระวังการ infection เนื่องจากยาจะกดไขกระดูก

Azathioprine (AZA)
- ขนาดยา : 1 mg/kg/day OD หลังรักษา 6-8 wk (max 2.5 mg/kg/day)
- Potency > MTX แต่ลด WBC > MTX

Cyclophosphamide
- ขนาดยา : 1 mg/kg/day OD

Cyclosporin (CsA)
- ขนาดยา : 2.5 mg/kg/day OD (max 4 mg/kg/day)
 397
ตารางที่ 46.2 แสดงผลข้างเคียง การติดตาม และข้อห้ามใช้ของยา DMARDs กลุ่ม immunosuppressive drugs
ยา Common Side Effects Serious Side Effects Monitor ข้อห้ามใช้

Chapter 46
Azathioprine คลื่นไส้, ท้องเสีย, ปากอักเสบ - กดไขกระดูก CBC q 1-2 wk - หญิงตั้งครรภ์
(AZA) - พิษต่อตับ LFT (Cat. D)
- ตับอ่อนอักเสบ
Cyclophos- N/V - กดไขกระดูก CBC - หญิงตั้งครรภ์
phamide - Nephritis Urinalysis (Cat. D)
Cyclosporin N/V, เหงือกโต, ปวดหัว - HT CBC - Preg. Cat : C

Rheumatoid Arthritis
(CsA) - Hyperglycemia Urinalysis
- พิษต่อไต

Biological agent
- ใน RA พบว่า TNF-
เป็น cytokine ที่กระตุ้นการอักเสบ พบเป็นปริมาณมากในบริเวณเยื่อบุข้อและน้ําไขข้อ
ซึ่ง TNF-
นี้ มีบทบาทใน RA ได้แก่
1. กระตุ้นการหลั่ง cytokine อื่น ๆ ได้แก่ IL- 1, IL-6, GM-CSF, chemokines
2. ก ระตุ้ น ก ารห ลั่ ง inflammatory mediator ได้ แ ก่ PGE2, leukotrienes, platelet activating
factor (PAF), nitric oxide และ oxygen radicals
3. กระตุ้นการทํางานของ lymphocyte, dendritic cell, neutrophil ในแง่ของการอักเสบ
ดังนั้นจึงมีการนํา Anti-TNF agent มาใช้ ได้แก่ Etanercept, Infliximab, Adalimumab
- นอกจากนี้ยังมีการนํายากลุ่ม IL-1 receptor antagonist มาใช้ด้วย ได้แก่ Anakinra
- ก่อนเริ่มให้ยากลุ่ม Biological agent ต้องทํา skin test และ chest radiograph เพื่อตรวจดู Tuberculosis

- ผู้ป่ วยต้องมีเกณฑ์ การไม่ ตอบสนองต่อ การรัก ษาด้วย DMARDs ก่ อน จึ งเริ่มใช้ Biological agent ร่วมกั บ
DMARDs ตามหลักการเลือกใช้ยา โดยเกณฑ์การไม่ตอบสนองต่อการรักษา ได้แก่
1. ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย DMARDs โดยผ่านการใช้ยาในขนาดเต็มที่ (standard target doses)
ดังแสดงในตารางที่ 3 หรือในกรณีที่ผู้ป่วยทนยาในขนาดเต็มที่ไม่ได้เนื่องจากเกิดผลข้างเคียง
2. ได้ DMARDs อย่างน้อย 3 ชนิ ด ได้แก่ MTX, LEF, Antimalarial, SSZ, AZA, gold injection, CsA
โดยหนึ่งในยา DMARDs ที่เคยใช้ควรเป็น MTX (ถ้าไม่มีข้อห้าม) และต้องได้รับยา DMARDs ในขนาด
เต็มที่ (standard target doses) ต่อเนื่องกัน > 3 เดือน
3. มีข้อห้ามในการใช้ DMARDs เช่น ติดเชื้อที่ไม่สามารถควบคุมได้, ตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, หัวใจล้มเหลว
NYHA function class III/IV (เฉพาะกลุ่ม anti-TNF), มีประวัติโรคมะเร็งภายในระยะเวลา 10 ปี
- กรณีผ่าตัดไม่เร่งด่วนควรหยุดล่วงหน้าก่อน เช่น Etanercept ควรหยุดล่วงหน้า 2 สัปดาห์
- การพิจ ารณาให้ Biological agent ตัวที่ 2 สามารถทํ าได้ในกรณี ผู้ ป่ วยแพ้ ยา Biological agent ชนิ ดแรก
รุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อยาตัวแรก การให้ Biological agent ตัวที่ 2 แนะนําให้เลือกที่มีกลไกต่างกัน
- ผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากการใช้ Biological agent
1. โรคที่มีการอักเสบและทําลายของปลอกหุ้มประสาท (demyelinating disease )
2. ภ า ว ะ progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), อ า ก า ร ท า ง autoimmune
diseases อื่น ๆ และมะเร็งต่อมน้าเหลืองในผู้ป่วยเด็ก
3. เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรค

Etanercept
- ประสิทธิภาพดี ออกฤทธิ์เร็วกว่า MTX
- ให้ร่วมกับ MTX เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา
- ฉีด SC 25 mg 2 ครั้ง/wk
398

Infliximab
- ประสิทธิภาพดี ออกฤทธิ์เร็ว
- ให้ร่วมกับ MTX
- IV drip 3 mg/kg/ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 0, 2, 6 และทุก 8 สัปดาห์
Unit 8

Adalimumab
- ให้ร่วมกับ MTX เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา
- ฉีด SC 40 mg q 2 wk

Anakinra
- ไม่ควรให้ร่วมกับยากลุ่ม Anti-TNF agent เนื่องจากเพิ่มการกดไขกระดูก
Bone and Joint Disorders

- ฉีด SC 100 mg/day

ตารางที่ 46.3 แสดงขนาดยา DMARDs ที่ใช้ได้เต็มที่ (standard target doses)
ขนาดเต็มที่ (standard target dose) ของยา DMARDs มาตรฐาน
Hydroxychloroquine 6.5 มก./กก./วัน
Chloroquine 4 มก./กก./วัน
Sulphasalazine 40 มก./กก./วัน แบ่งให้ 2-3 เวลา
Intramuscular gold injection 40 มก./สัปดาห์
Azathioprine 2 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 เวลา
Methotrexate 0.3 มก./กก./สัปดาห์ (ขนาดสูงสุด 25 มก./สัปดาห์)
Cyclosporin A 5 มก./กก./วัน
Leflunomide 20 มก./วัน

เอกสารอ้างอิง
1. สุ ป ระภาดา สุ ปิ งคลั ด , สมชาย อรรฆศิ ล ป์ . การรั ก ษาแนวใหม่ ในโรคข้ อ อั ก เสบรู ม าตอยด์ (New Treatments in
Rheumatoid Arthritis).
2. สมาคมรู ม าติ ส ซั่ ม แห่ ง ประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิ บั ติ ก ารใช้ ส ารชี ว ภาพในการรั ก ษาโรคข้ อ อั ก เสบรู ม าตอยด์
(Guideline for Biological Therapy in Rheumatoid Arthritis):1-36.
3. ศราวุ ฒิ อู่ พุ ฒิ นั น ท์ . หลั ก การใช้ ย าในโรคเกาต์ ข้ อ เสื่ อ ม และข้ อ อั ก เสบรูม าทอยด์ (Pharmacotherapy of Gout,
Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis). เภสัชบําบัด3. 2552;60-90.


 47
Osteoarthritis (OA)
Chapter
นศภ.จริยา เพิ่มวัฒนชัย
Definition
เป็นความเสื่อมที่เกิดขึ้นในข้อ ตําแหน่งที่มีผลเด่นชัดคือ กระดูกอ่อนผิวข้อ (articular cartilage) มีการเสียหายเกิดขึ้น
อย่างช้า ๆ ต่อเนื่องมากขึ้นตามกาลเวลา ไม่สามารถกลับสู่สภาพเดิมได้ นอกจากนี้กระดูกบริเวณใกล้เคียงก็มีการเปลี่ยนแปลงด้วย
เช่น ขอบกระดูกในข้อ เกิดการสร้าง osteophyte (กระดูกงอก) มักเกิดในข้อที่ต้องรับน้ําหนัก
Anatomy and physiology
กระดูกอ่อนผิวข้อ (articular cartilage) เป็นพื้นผิวของข้อต่อ ทําให้การเคลื่อนไหวของข้อเป็นไปโดยราบรื่น และทํา
หน้าที่รับแรงที่ผ่านสู่ข้อ โดยกระจายแรงไปยังส่วนต่าง ๆ ของข้อ คุณสมบัตินี้ต้องอาศัย collagen (เป็นแรงตึงผิวของกระดูกอ่อน
ผิ ว ข้ อ เพื่ อ ให้ รู ป ร่า งคงอยู่ แ ละปกป้ อ งโครงสร้ า งภายใน), proteoglycan (เพิ่ ม elasticity และต้ า นต่ อ แรงกด) และ water
ส่วนประกอบเหล่านี้เรียกรวมว่า matrix

ภาพที่ 47.1 แสดงการเปรียบเทียบกระดูกเข่าปกติกับกระดูกเข่าทีเ่ ป็น OA

Pathophysiology
OA เกิดจาก abnormal stresses on normal cartilage หรือ normal stresses on abnormal cartilage ทําให้เกิด
การตอบสนองของ chondrocyte มีผลทําให้ metabolism ของ matrix เปลี่ยนแปลง การซ่อมแซมไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับการ
ทําลาย ผลที่ตามมาคือ กระดูกอ่อนผิวข้อจะนิ่ม มีการแตกของ collagen ที่ผิว ทําให้ผิวขรุขระ แตกเป็นเส้น และมีการลดลงของ
proteoglycan นอกจากนี้ อาจเกิดกระดูกใต้กระดูกอ่อน จะมีการหนาตัวขึ้น (sclerosis), กระดูกงอกบริเวณข้อด้านข้าง (spur
formation) ทําให้ข้อเคลื่อนไหวได้ลดลง
chondrocyte response ต่อ injury/stimulus


เพิ่มการสร้าง PG, collagen, protein ต่าง ๆ


เพิ่มการสร้าง proteolytic enzyme
เช่น protease, collagenase


เพิ่มการเกิด degradation pathway


Cartilage แตกออก เกิด OA ขึ้น
ภาพที่ 47.2 พยาธิสภาพของการเกิด OA
400
Risk factor
 อ้วน
 อาชีพ
กรรมพันธุ์
Unit 8


 อายุ สําคัญที่สุด มักพบในคนอายุ >40 ปี
- อายุ >55 ปี พบ hip OA ในชาย > หญิง , พบ interphalangeal and thumb OA ในหญิง > ชาย
Sign and symptom
 ปวดข้อ (ไม่มีอักเสบ บวม แดง ร้อน) ถ้าพักแล้วจะดีขึ้น
Bone and Joint Disorders

 Morning striffness <30 นาที

 Crepitation
 Deformity
 Asymmetry
Diagnosis
ไม่มีค่า lab ที่จําเพาะ มักวินิจฉัยจากอาการ การตรวจร่างกาย การ x-ray (พบ osteophyte, joint space narrow)
Treatment
 Nonpharmacological
- ให้ความรู้เรื่องโรคและการปฏิบัติตัว
- ออกกําลังกายแบบแอโรบิก เช่น เดินช้า ๆ ปั่นจักรยาน ออกกําลังกายในน้ํา
- ลดน้ําหนัก กรณีน้ําหนักเกิน เพื่อลดแรงต่อข้อ
- ใช้อุปกรณ์ช่วย เพื่อลดการใช้ข้อ เช่น walker
 Pharmacological
- Oral
1. Paracetamol Drug of choice
2. NSAIDs
3. Opioid
- Topical analgesic
1. Capsaicin
2. Methylsalicylate
- Intra-articular
1. Glucocorticoids
- Symptomatic slow-acting drug/Structure modifying drug
1. Hyaluronic acid
2. Glucosamine
3. Chondroitin sulfate
4. Diacerein

หลักการเลือกใช้ยา
 Mild-moderate pain  Paracetamol up to 4g/day ± Topical capsaicin
 If fail or inflammation  NSAIDs
 Not response  Others NSAIDs or Opioid
 401
ยาแก้ปวด/ลดการอักเสบ
 Paracetamol เป็น drug of choice : max dose 4 g/day
- ลดขนาดยาสูงสุดลง 50-75% ในผู้ที่มีภาวะตับบกพร่อง หรือมีประวัติติดแอลกอฮอล์

Chapter 47
- DI : Paracetamol (ขนาดสูง/ใช้นาน) + Warfarin  ยับยั้ง metabolism Warfarin ถ้าจําเป็ นต้องใช้ร่วมกัน
ไม่ควรใช้เกิน 2 g/day
 NSAIDs
- หลักในการใช้ NSAIDs ใน OA คือ ใช้ขนาดยาต่ําสุดที่มีประสิทธิภาพในการลดปวดและอักเสบ
- ใช้หลังจาก Paracetamol ไม่ได้ผล หรือมีการอักเสบของข้อ
- ผู้ป่วยแต่ละคน ตอบสนองต่อการใช้ NSAIDs ต่างกัน

Osteoarthritis
- ขณะใช้ยาควรดื่มน้ํามาก ๆ เพื่อลด nephrotoxicity โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
- หลังใช้ยา 1 เดือนแล้วไม่ได้ผล ให้หยุดหรือเปลี่ยนยา
- หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่มีประวัติโรคหืด
- ผู้ที่มี ภาวะเสี่ย งต่อระบบหั วใจและหลอดเลือดสู งได้แก่ IHD, Stroke ไม่ค วรใช้ NSAIDs และ specific COX-2
inhibitors แนะนําให้ใช้ Paracetamol หรือ opioids แทน
- COX-2 inhibitors :
• ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกับ Non-selective NSAIDs
• ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน GI
• ข้อห้ามใช้ : หญิงตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, แพ้ยากลุ่ม Sulfonamide
• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมอง
 Tramadol
- ใช้ยาเดี่ยว หรืออาจใช้ร่วมกับ NSAIDs/Paracetamol
- ขนาดที่ใช้ 50-100 mg ทุก 4-6 hrs (max dose 400 mg/day)
- side effect : มึนงง N/V
- ระวังการใช้ในผู้ที่มีประวัติชัก หรือกินยาที่ลดระดับ seizure threshold เช่น SSRI, TCA, Opioid, MAOI เพราะ
จะเพิ่มโอกาสเกิดชักได้ง่าย
 Opioid : Morphine, Methadone, Propoxyphene, Codeine, Oxycodone
- ใช้กรณีปวดรุนแรงและให้ในระยะเวลาสั้น ๆ
- side effect : มึนงง N/V ง่วง ท้องผูก
- ระวังการใช้ขนาดสูงในคนแก่ เนื่องจากทําให้ง่วงและกดการหายใจ
 Glucocorticoids
- ไม่แนะนํา systemic corticosteroid ใน OA เนื่องจากอาการข้างเคียงจากการใช้ยาระยะยาว
- ใช้ฉีดเข้าข้อให้กับผู้ป่วยที่อาการกําเริบรุนแรง
- ไม่ควรฉีดซ้ําภายใน 4-6 เดือน หลังฉีดครั้งแรก และไม่ควรใช้ >3-4 ครั้ง/ปี (ใช้บ่อย จะเร่งการทําลายกระดูกอ่อน)
- ยาที่ใช้ : Triamcinolone 40 mg ฉีดเข้าข้อ
- ข้อบ่งใช้ : มีน้ําในข้อ, มีข้อห้ามในการใช้ยา NSAIDs
 Topical analgesics
- เช่น capsaisin 0.075% หรือ 0.25% จากพริก ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างและหลั่ง substance P
- ใช้เดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาอื่น
- ทาวันละ 4 ครั้ง (ไม่ต้องถูนวด) หลัง 2 wk อาการปวดลดลง สามารถลดความถี่การทาได้
Symptomatic slow-acting drug/Structure modifying drug
ผลระยะยาวสามารถป้องกันและชะลอโรค OA
 Hyaluronic acid
- รักษา OA ที่เป็นปานกลางถึงมาก ใช้วิธีอื่นไม่ได้ผล
- ช่วยเพิ่มความหนืดและการทํางานของน้ําไขข้อ เคลื่อนไหวดีขึ้น ลดอาการปวด
- ฉีดเข้าข้อ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3-5 สัปดาห์
- side effect ปวดบริเวณที่ฉีด
402
 Glucosamine sulfate
- เป็นสารตั้งต้นในการสร้าง glycosaminoglycans ในกระดูกอ่อน ช่วยในการสร้าง ซ่อมแซม และชะลอการทําลาย
cartilage นอกจากนี้ยังกระตุ้นให้มีการสร้าง hyaluronic acid
- รับประทาน 500 mg ac TID หรือชนิดผง 1,500 mg 1 ซองละลายน้ํา 1 แก้ว ac OD ใช้นาน 6-8 wk เพื่อลด
Unit 8

ปวดข้อ หรือนาน 3-4 เดือน เพื่อให้ข้อทํางานดีขึ้น

- side effect : ท้องอืด อุจจาระนิ่ม
- ผู้ป่วย DM ควรติดตามระดับน้ําตาลในเลือดเป็นระยะ
 Chondroitin sulfate
- ยับยั้ง elastase ทําให้ลดการย่อย collagen และ proteoglycan ในกระดูกอ่อน, เพิ่มการสร้าง proteoglycan
Bone and Joint Disorders

- รับประทาน 1200 mg/day

- side effect : ท้องอืด ไม่สบายท้อง
- ต้องใช้นาน 2 สัปดาห์-2 เดือน
 Diacerein
- ลดการสร้ า ง IL-1 จากเยื่ อ บุ ข้ อ , ลดการทํ า งานของ IL-1 receptor ที่ มี ต่ อ chondrocyte, ลดการสร้ า ง
collagenase
- รับประทาน 50 mg ac BID
- side effect : ถ่ายเหลว (ให้ลดขนาดยาเป็น 50 mg OD 4 wk ก่อนแล้วจึงปรับเป็นเท่าเดิม), ปวดท้อง, N/V
หลักการใช้ยา NSAIDs อย่างเหมาะสม
 ไม่ใช้ NSAIDs 2 ตัวร่วมกัน เนื่องจากไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพ แต่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียง
 OA เลือกใช้เมื่อมีอาการปวดรุนแรง โดยเลือก NSAIDs ที่มี half-life สั้น ขนาดต่ําสุดที่คุมอาการได้ ถ้ามีอักเสบร่วมด้วย
กินยาต่อเนื่อง 1-2 สัปดาห์ ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ให้เปลี่ยน NSAIDs อื่นแทนการเพิ่มขนาดยาให้ถึง max dose
 Acute gouty attack เลือก NSAIDs ที่ออกฤทธิ์เร็วและให้กินขนาดสูงในวันแรก แล้วค่อย ๆ ลดขนาดยาลง
 RA เลือกใช้ในระยะแรกที่รอ DMARD ออกฤทธิ์ โดยเริ่มด้วยขนาดยาต่ําก่อน ถ้ายังไม่สามารถควบคุมอาการได้ ให้ปรับ
เพิ่มขนาดยาให้สูงขึ้นทุก 2 wk ถ้ายังคุมอาการไม่ได้ ให้ปรับขนาดยาขึ้นจึงถึง max dose ก่อนจึงเปลี่ยนยา
 ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด NSAIDs associated GI complication
1. อายุ ≥ 65 ปี
2. มีประวัติเป็น PU หรือ GI bleeding
3. มีการใช้ยา NSAIDs ร่วมกับยากลุ่ม corticosteroids หรือ anticoagulant
4. มีการใช้ยา traditional NSAIDs ร่วมกับ PPI แล้วยังมีอาการแทรกซ้อนทาง GI
6. มีโรคประจําตัวร่วมด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคตับ โรคไต
ตารางที่ 47.1 การประเมินความเสี่ยง NSAIDs associated GI complication และการเลือกใช้ NSAIDs
Risk กรณีผู้ป่วยไม่ได้ใช้ Aspirin Risk กรณีผู้ป่วยใช้ Aspirin ร่วมด้วย
No - Traditional NSAIDs No - Traditional NSAIDs + PPI, antacid, H2RA, PPI
- ถ้ามีอาการทาง GI : add antacid, H2RA, PPI
Yes - Traditional NSAIDs + PPI Yes - หลีกเลี่ยง NSAIDs ควรใช้ Paracetamol/Opioid
- COX-2 selective inhibitors - ถ้าจําเป็นต้องใช้ NSAIDs : COX-2 selective + PPI
- ถ้ามีอาการทาง GI : add antacid, H2RA, PPI

ตารางที่ 47.2 การพิจารณาเลือก NSAIDs กรณีเกิดอาการแพ้

ประวัติหอบหืด/ลมพิษเรื้อรัง แพ้ยา NSAIDs 1 ตัว แพ้ยา NSAIDs >1 ตัว การแพ้ข้ามกลุ่ม


มีโอกาสแพ้ข้ามกลุ่มได้


มีโอกาสแพ้ข้ามกลุ่มได้
-
มีโอกาสแพ้ข้ามกลุ่มได้
-
อาจมีหรือไม่มีโอกาสแพ้ข้ามกลุ่ม
 403
 ผลข้างเคียงต่อตับ
- NSAIDs ทุ ก ตั ว มี ฤ ทธิ์ ทํ า ลายเซลล์ เนื้ อ เยื่ อ ของตั บ และอาจทํ า ให้ เกิ ด cholestasis ได้ โดยเฉพาะอย่ า งยิ่ ง ยา
diclofenac, sulindac, nimesulide

Chapter 47
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการแต่จะมีค่าเอนไซม์ของตับสูงขึ้นและเมือ่ หยุดยาหรือลดขนาดยาลง ค่าเอนไซม์ของตับ
จะกลับมาสู่ปกติ
- ปัจจัยเสี่ยงที่ทําให้ NSAIDs มีผลต่อตับเพิ่มขึ้น ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่มีอายุมาก
2. มีประวัติตับอักเสบ
3. โรคพิษสุราเรื้อรัง

Osteoarthritis
4. ผู้ป่วยที่ใช้ยา NSAIDs ในขนาดสูงมากใช้ระยะเวลานาน
- กลุ่มปัจจัยเสีย่ ง ควรเลือกยา Ibuprofen, Ketoprofen
 ผลข้างเคียงต่อไต
- PGI และ PGE ที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นจากเอนไซม์ COX-1 ที่ไต มีหน้าทีข่ ยายหลอดเลือดที่ไต, ควบคุม renal blood
flow, glomerular filtration rate และเพิม่ การขับน้ําและเกลือโซเดียมออกจากร่างกาย
- NSAIDs จะยับยั้งการทํางานของ COX-1 ในไต จึงทําให้เกิด edema, hypertension, hyperkalemia โดยเฉพาะ
ผู้ป่วย DM ที่มีการทํางานของไตบกพร่อง หรือในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุม่ BB, ACEI, K-sparing diuretic
- การป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไตจากยา NSAIDs
1. ดื่มน้ํามาก ๆ
2. ในผู้ที่มีความเสี่ยง ควรเลือกยาที่มีผลกระทบต่อไตน้อยและใช้ยาขนาดต่ํา
3. หลีกเลี่ยงการใช้ half life ยาว
4. หลีกเลี่ยงยา Indomethacin เนื่องจากมีรายงานเกิดการอักเสบของไตได้บ่อย

ภาพที่ 47.4 หน้าที่การทํางานของ COX-1 และ COX-2

ตารางที่ 47.3 Duration ของยากลุ่ม NSAID
ยา Duration (hr)
Diclofenac 6-8
Piroxicam 48-72
Mefenamic acid 6
Indomethacin 4-6
Celecoxib 4-8
เอกสารอ้างอิง
1. ธงชั ย ก่ อ สั น ติ รั ต น์ . ยาล ด ก ารอั ก เส บ ที่ ไม่ ใช่ เ ส ตี ย รอ ยด์ . Journal of Medicine and Health Sciences.
2010:17(2);99-113.
2. ศราวุ ฒิ อู่ พุ ฒิ นั น ท์ . หลั ก การใช้ ย าในโรคเกาต์ ข้ อ เสื่ อ ม และข้ อ อั ก เสบรูม าทอยด์ (Pharmacotherapy of Gout,
Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis). เภสัชบําบัด3. 2552;36-59.
404

Chapter Medicinal Analgesics

Chemistry
Unit 8

นศภ.กรวิช นวลแก้ว
Analgesics (ยาระงับปวด)
แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1.) Narcotic analgesics (Opioids) จะออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS)
2.) Non-narcotic analgesics (NSAIDs) จะออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทส่วนปลาย (PNS)
Bone and Joint Disorders

1.) Narcotic analgesics (Opioids - ยาระงับปวดซึ่งก่อให้เกิดการเสพติด)

Opiates หมายถึง ยา (สารเคมี) ที่ได้จาก Opium (Papaver somniferum) หรือฝิ่น (เช่น Morphine, Codeine) และ
รวมไปถึงสารกึ่งสังเคราะห์จากฝิ่น เช่น Heroin
ส่วน Opioids เป็นคําที่ให้ความหมายกว้างกว่า คือยาทุกชนิดที่ได้จากธรรมชาติ หรือสังเคราะห์ขึ้นมา และมีฤทธิ์ระงับ
ปวดเหมือนกับ Morphine (Morphine-like actions) สารสังเคราะห์ เช่น กลุ่ม Methadone หรือ Meperidine ซึ่งจะออกฤทธิ์
ระงับปวดเหมือนกับ Morphine สารเหล่านี้จะเรียกรวมว่า “Synthetic opiate-like drugs” ซึ่งใช้รักษาอาการปวดชนิดรุนแรง
โดยกลไกทางเภสัชวิทยาจะไปกระตุ้น Opioid (μ,κ,δ) receptors ที่ CNS และ PNS
โดยอาการข้างเคียงที่พบบ่อย ได้เเก่ กดการหายใจ, ท้องผูก, คลื่นไส้, อาเจียนและ Euphoria
แบ่งตามโครงสร้างเคมีออกเป็น 5 กลุ่ม ได้แก่
1.1) Morphines and derivatives
1.2) Morphinans
1.3) Benzomorphanes
1.4) Phenylpiperidines
1.5) Diphenylpropylamines

ส่วนที่จําเป็นของ Opioid recepter ต่อการจับกับยา

1. Anionic site จับประจุบวกของ N ที่ถูก protonated
2. Cavity อยู่ที่ส่วนของ piperidine ring
3. Flat surface จับกับส่วน aromatic ring
4. H-bond ที่ตําแหน่ง 3-OH
 405
Modifications to ring structures of morphine and the consequences

Chapter 47
D
D

Osteoarthritis
Morphinans - Lack of E ring Benzomorphanes - Lack of E, C ring
Lack of 6-OH
Lack of 7-8 DBs

E D

Diphenylpropylamines Phenylpiperidines - Lack of E, C, B ring

- Lack of E, C, B, D ring Major: CYP3A4
Oral bioavailability 20-30 %

Inactive - Remove D ring

406
1.1) Morphines

3-Phenolic hydroxyl gr.

Unit 8

Tertiary amine

Ether bridge
Bone and Joint Disorders

6-Alcoholic hydroxyl gr.

 The Morphines Rule

1.) A tertiary nitrogen with a small alkyl substituent.
2.) A quaternary carbon.
3.) A phenyl group or its isosteric equivalent directly attached to the quaternary carbon.
4.) A 2 carbon spacer between the quaternary carbon and the tertiary nitrogen.

 SAR of Morphines
I. Modifications on aromatic ring system (3-OH group):
1. Phenyl ring
Essential for activity.
2. Remove of 3-OH
Activity ↓
3. Etherification and Esterification
Activity ↓
II. Modifications on alicyclic ring system (6- OH group):
1. Etherification and Esterification
Activity↑ (Lipophilicity↑) เข้าสมองง่าย
Example: Codeine, Heroin
2. Oxidation to Ketone
- มี 7, 8-double bond
Activity ↓ (สูญเสีย Conformation)
- ไม่มี 7, 8-double bond
Activity ↑
Position gives more potent compounds. Example: Dihydromorphine, Dihydrocodeine.
3. Remove of 6-OH
Activity↑ (ถ้าไม่มี 7, 8-double bond ก็ยิ่ง Activity↑)
III. Modifications of Nitrogen:
1. Quaternary N and N-Oxide
Inactive (มีประจุบวก จึงไม่เข้าสมอง)
2. ขนาดของ Nitrogen บอกถึง ความแรงและคุณสมบัติของการเป็น Agonist, Antagonist
- ถ้าเติม N-methyl จะเป็น Agonist
- หากเพิ่มขนาดของ Nitrogen เป็น 5 atom หรือเป็น N-cycloalkyl methyl
Antagonistic properties ↑
- เพิ่ม C มากขึ้น C6 หรือเป็น N-Aralkyl (Aromatic ต่อ Alkyl)
ฤทธิ์จะเป็น Agonist
Activity ↑
3. ตําแหน่ง axial และ Equatorial
 407

Chapter 47
Osteoarthritis
IV. Modifications of Ether Bridge:
1. Break Ether Bridge and open piperidine ring
Activity ↓ Reduce activity by 90%
Morphine sulfate / HCl
ใช้สําหรับ Severe และ chronic pain โดยมีกลไกการออกฤทธิ์ที่ตําแหน่ง binding sites opioid agonist ผ่านการจับ
enkephalin receptor และเหนีย่ วนําให้เกิดการปลดปล่อย substance P ซึ่งเป็นสารสื่อประสาท จึงทําให้อาการปวดลดลง
Morphine เป็น Prototype opioid ซึ่ง selective ต่อ µ-receptor
โดย (-)-morphine เป็น form ที่ active และมี 5 chiral center คือ (-)-5(R), 6(S), 9(R), 13(S), 14(R)
B to C ring  cis , C to D ring  trans
Antidote คือ Naloxone (Pure antagonist)

Heroin
2-3X morphine (Acetylation), Duration 4-5 hr
Increased lipid solubility, which leads to
enhanced and rapid CNS penetration.
Codeine
Weak agonist, Half life 3.5 hr
ถูก Metabolize เป็น morphine ซึ่งก็มีฤทธิ์ analgesic
ADR: codeine เมื่อให้ทาง IV จะทําให้ Histamine หลั่ง
ออกมาทําให้เกิด Hypotention pruritis allergic ต่าง ๆ
ดังนั้น Codeine จะไม่ให้ทาง IV
408
1.2 Morphinans

Lack of E ring
Lack of 6-OH
Unit 8

Lack of 7-8 double bonds

Ring C must be Unsubstituted
Bone and Joint Disorders

Levorphanol (Levo-Dromoran) (5X) (+) or (D) Dextromethorphan (6X)

(-) Isomer is an active analgesic Antitussive activity similar to codeine,
(+) Isomer is an active antitussive (dextrorphan), Poor analgesic no analgesic activity, no addition liability
 สรุป Morphinans
- ออกฤทธิ์แรงกว่าและนานกว่าแต่มี Toxicity มากกว่าด้วย
- การดัดแปลงให้ผลเหมือนกับ Morphine และจับ Receptor ที่เดียวกัน
- สังเคราะห์ง่ายเพราะมีโครงสร้างไม่ซับซ้อนเท่า Morphine
- สังเคราะห์ได้ Racemic mixtures , เฉพาะ Levo (-) ให้ฤทธิ์ Analgesic  Mixed agonist/antagonist

1.3 Benzomorphans

Pentazocine (Talwin)
Mixed agonist/antagonist
1/3X, Low addiction, Short
duration เพราะออกฤทธิ์
Agonist ที่ κ opioid receptor
และ Weak antagonist ที่ µ
opioid receptor
6, 7-Benzomorphans Nucleus

Bremazoxine
Longer druration, 200X
No addiction, Dose not depress breathing
 409
1.4 Phenylpiperidines

Chapter 47
Osteoarthritis
Fentanyl
50-100X Morphine. Fast onset, Short duration.
Used as an analgesic & anesthetic
Transdermal patches
Duration of action (1-2 hr.) สัน้
เพราะว่ามีการ Re-distribution ออกมาจากสมอง

Loperamide (Imodium)
Polar groups decrease intestinal absorption and
eliminate CNS activity. Inhibits GI muscle contraction
by interaction with opioid receptor.

Diphenoxylate (Lomotil)
Antidiarrheal – Not analgesic at therapeutic doses and
can be dispensed with Atropine

Diphenoxylate

 สรุป
- Piperidine ring ก่อให้เกิด Side effect เช่น Addiction, Depress breathing
- Fast onset and short duration เพราะถูก esterase ตัดได้ง่าย
- Quaternary piperidine ring จําเป็นในการออกฤทธิ์ ยกเว้น Fentanyl
- Aromatic ring และ Amine (เบส) จําเป็นในการออกฤทธิ์ยกเว้น Phenyl ring
1.5 Diphinylpropylamines

Methadone
1x morphine, less sedative, longer acting
1 dose every 72 hours will prevent heroin withdrawal
410

Propoxyphene
Unit 8

(D)-isomer (Darvon) – Analgesic with 1/2 the potency of

codeinel isomer (Novrad) – antitussive action only.

2.) Non-narcotics Analgesic (NSAIDs – ยาระงับปวดที่ไม่ก่อให้เกิดการเสพติด)

Bone and Joint Disorders

NSAIDs เป็นยาที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยมีฤทธิ์ดังนี้

 บรรเทาอาการปวดชนิดไม่รุนแรง (Analgesic)
 ลดอาการบวมและการถูกทําลายของเนื้อเยื่อเนื่องจากการอักเสบ (Anti-inflammatory)
 ใช้รักษาอาการไข้ (Antipyretic)
ข้อบ่งใช้ของ NSAIDs;
 Rhematoid arthritis (RA)
 Osteoarthritis (OA)
 Acute gout arthritis
 Dysmenorrhea
Pharmacological mechanism of action

 ยับยั้งการสังเคราะห์ Plostaglandins (PGs) ในร่างกายโดยจับกับเอนไซม์ Cyclooxygenase (COX)

 Aspirin เป็น NSAIDs เพียงตัวเดียวที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ COX แบบ Irreversible โดยเป็นตัวให้ Acetyl group กับ
Serine residue (มี –OH group) ในเอนไซม์ COX ซึ่ง Acetyl group เชื่อมกับ –OH group ด้วย Covalent bond ได้
เป็นพันธะ Ester
 ส่วนตัวยาอื่น ๆ ในกลุม
่ ยับยั้งการสังเคราะห์ PGs แบบ Reversible
 411
 Cylooxygenase (COX) enzyme
• COX -1

Chapter 47
- เป็นเอนไซม์ที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ในเซลล์และเนื้อเยื่อต่าง ๆ
- มีความสําคัญคือสังเคราะห์ PGs ที่ช่วย
รักษาสมดุลของเลือด (homeostasis
maintenance) เช่น platelet aggregation
ควบคุม blood flow ในไตและกระเพาะ
อาหาร และควบคุมการหลั่งของ gastric

Osteoarthritis
secretion
- การยับยั้ง COX-1 มีผลทําให้เกิดผล
ข้างเคียงต่าง ๆ เช่น GI side effect
• COX-2
- เป็นเอนไซม์ที่ถูกเหนีย่ วนําได้
- ปกติพบได้ที่ ไต สมอง กระดูก ระบบ
อวัยวะสืบพันธุ์ของเพศหญิง Neoplasia และ
ระบบทางเดินอาหาร
- มีบทบาทสําคัญในขบวนการอักเสบและ
ความเจ็บปวด

 General Structure of NSAIDs

n= 0-2 Acidic
n Group
Planar aromatic ring
X: linking group pKa = 3-5
(Usually polar)  Carboxylic Acid
 Enolic Acid

Additional hydrophobic group

• มีคุณสมบัตเิ ป็น Strong organic acid; pKa ~ 3-5 สามารถแตกตัวให้ประจุลบที่ physiological pH (~7.4)
• สามารถจับกับ plasma protein binding ได้สูงมาก (~90-99%) โดยเกิดพันธะแบบ ionic bond ซึ่งเป็นแรงหลักที่ใช้ใน
จับ ยาอื่นที่มีประจุลบสามารถเกิด drug interaction กับ NSAIDs โดยแย่งจับกับ plasma protein binding
• เนื่องจากยาส่วนใหญ่มี carboxylic group (-COOH) จึงถูก metabolize โดยการเกิด glucuronide conjugation
(phase II) เป็นหลัก
• NSAIDs ทําลายเนื้อเยื่อในระบบทางเดินอาหารโดยเกี่ยวข้องกับกลไก 2 อย่างคือ
1. เนื่องจากเป็นสารที่มคี ุณสมบัติเป็นกรดจึงเข้าทําลายเนื้อเยื่อในทางเดินอาหารได้โดยตรง
2. ยับยั้งการสังเคราะห์ PGs ในระบบทางเดินอาหาร ซึ่ง PGs มีฤทธิ์ cytoprotective effect
แบ่งออกตามโครงสร้างเคมีออกเป็น 7 กลุ่ม ได้แก่
1.) Aspirin and salicylic acid derivatives 2.) Pyrazolone and Pyrazolidinedione derivatives
3.) N-Arylanthranilic Acid derivatives 4.) Arylalkanoic Acids derivatives
5.) Phenyl α-methyl acetic acid derivatives 6.) Oxicams
7.) Selective COX-2 inhibitors
412
2.1 Aspirin and salicylic acid derivatives
Unit 8

2.1.1.) Salicylate Salts

Bone and Joint Disorders

 ในรูปของ salts ตัวยาจะมีความเป็นเบสอ่อนหรือมีความเป็นกรดลดลง ช่วยลดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหาร

หรือทําให้ตัวยามีความคงตัวและละลายได้ดีใน aqeous solution
 ตัวยามีฤทธิ์ต้านการอักเสบได้แรง ออกฤทธิ์แก้ปวดและลดไข้ได้อย่างอ่อน ๆ
 ในกรณีที่เป็นเกลือของ Na+ และ Mg2+ จะต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไต
 ตัวอย่างเช่น Sodium salicylate, Magnesium salicylate, Choline salicylate และ Sodium thiosalicylate
2.1.2.) Aspirin or Acetylsalicylic Acid

การเติม acyl group ช่วยลดความเป็นกรดของ

salicylic acid

Mechanism of action of Aspirin

Acetylation

ASA Salicylic Acid

Serine residue
Action and Side Effect of Aspirin
Acetylated Protein
1. COX-2 Joints  Anti-inflammatory
2. Circulating Proteins  Hypersensitivity
3. COX-1 in GI Tract  Ulceration
4. COX-1 in Platelet  Inhibition of platelets aggregation
 413
- Inhibit platelet function for several days for a single low dose of ASA


Prophylaxis against thromboembolic disease

Chapter 47
2.1.3.) Aniline and p-Aminophenol derivatives

Osteoarthritis
Aniline p-Aminophenol
- ยาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์แก้ปวดและไข้ แต่ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ เช่น Acetaminophenol (Acetanilide และ
Phenacetin; ปัจจุบันเลิกใช้ไปแล้ว เนื่องจากมีความเป็นพิษสูง)
- กลไกการออกฤทธิ์ของ Acetaminophen ยังไม่ชัดเจน
 SAR
o p-aminophenol derivatives มี ค วาม เป็ น พิ ษ น้ อยกว่ า aniline derivatives แต่ ว่ า โครงสร้ า งของ p-
aminophenol ก็ยังมีพิษมากอยู่เช่นกัน
o การเติ ม methyl- และ propyl- group ที่ phenolic hydroxyl group จะได้ อ นุ พั น ธ์ (derivatives) ที่ มี
ผลข้างเคียงมากกว่าอนุพันธ์ที่เติม ethyl group
o การเติมหมู่แทนที่ที่ลดความเป็นเบสของ nitrogen atom จะทําให้ฤทธิ์ลดลง ยกเว้นถ้าหมู่แทนที่นั้นเกิดการ
สลายตัวแล้วให้ amino group เช่นเดิมก็จะยังคงให้ฤทธิ์อยู่ เช่น acetyl group
o แต่ในกรณีที่เป็น amide ของ aromatic ring (acyl group ของ aromatic ring) จะเกิด hydrolysis ยากกว่า จึง
ทําให้ฤทธิ์ของสารลดลง
414
2.2 Pyrazolone and Pyrazolidinedione Derivatives
3,5-Pyrazolidinedione Derivatives
Unit 8
Bone and Joint Disorders

Phenylbutazone Oxyphenbutazone
- ให้ฤทธิ์ต้านการอักเสบเป็นหลัก มีฤทธิ์แก้ไข้และลดปวด
- ใช้รักษา RA และ OA
- ผลข้างเคียงเช่น GI irritation ทําให้เกิดการคั่งของน้ําและ Na+ และ blood dyscrasia การใช้ควรใช้แค่ 7-10 วัน
เนื่องจากกดไขกระดูก
2.3 N-Arylanthranilic Acid Derivatives

 ยาในกลุ่มนี้ให้ฤทธิ์ต้านอักเสบเป็นหลัก มีฤทธิ์แก้ปวดลดไข้
 Meclofenamate ใช้ใน RA (as secondary agent) และ Mefenamic acid ใช้แก้ปวดใน Dysmennorhea
 มีผลข้างเคียงต่อ GI (N/V, diarrhea, ulceration, headache, drowsiness และ hematopoietic toxicity) จึงทําให้
จํากัดการใช้
 ดูดซึมในทางเดินอาหารได้ดี ให้ระดับยาสูงสุด 2-4 ชั่วโมง (Meclofenamate ถูกดูดซึมได้ดีกว่าเนื่องจาก non-polar
มากกว่า)
 จับกับ plasma protein ได้มากกว่า 99%
 415
2.4 Arylalkanoic Acids

Chapter 47
Osteoarthritis
SAR
 ในโครงสร้างมี acidic function group เช่น carboxylic acid และ enolic functional group ซึ่งแตกตัวให้ประจุลบ
เพื่อจับกับ Cationic residue ในเอนไซม์ COX
 Acidic functional group เหล่านี้จะอยู่ใกล้กับส่วนโครงสร้างที่เป็น flat surface (aromatic center) โดยมี C 1
atom มาคั่นกลาง ซึ่งระยะห่างตรงนี้มีความสําคัญ ถ้าเพิม่ มากกว่า C 1 atom จะทําให้ฤทธิ์ลดลง
 การเพิ่มโครงสร้างที่เป็น lipophilic part ที่ไม่มรี ะนาบเดียวกันกับ aromatic (heteroaromatic) center เข้าไปใน
โครงสร้างจะทําให้เพิ่มฤทธิ์
 การเติม methyl group บน C-atom (α-C) ที่คั่นกลางระหว่าง acidic functional group กับ aromatic ring
• มีแนวโน้มที่จะเพิ่มฤทธิ์ต้านการอักเสบและลดความเป็นพิษ และเรียกชื่อลงท้ายสารที่มีการเติม α-methyl
group นี้ว่า “-profen” ซึ่งมาจากโครงสร้างที่เป็น 2-substituted propionic acid
• การเติมหมู่แทนที่ที่มีขนาดใหญ่กว่า methyl group จะทําให้ได้สารที่มีฤทธิ์ลดลง
• ทําให้ได้ chiral center เกิดขึ้น และฤทธิ์ต้านการอักเสบเกิดจาก (S)-(+)-enantiomer แต่ในรูปที่ใช้จะเป็น
racemic mixture เนื่องจาก R-enantiomer สามารถเปลี่ยนเป็น S-enantiomer ได้ในร่างกาย
2.4.1 Indole Acetic Acid Derivatives
1) Indomethacin

Methyl gr. ผลั ก ให้ ring ทั้ ง

2 อยู่ ค นละระนาบกั น และ
ว า ง ตั ว ใ น ลั ก ษ ณ ะ cis-
conformation ซึ่ ง เ ป็ น
conformation ที่ เหมาะสม
ในการจับกับเอนไซม์ COX

- ออกฤทธิ์ต้านการอักเสบเป็นหลัก มีฤทธิ์แก้ปวดและลดไข้บ้าง
- ใช้ใน RA OA AS ใช้กดการบีบตัวของมดลูก และส่งเสริมการปิดของ ductus arteriosus ในเด็ก
- จํากัดการใช้เนื่องจากมีความเป็นพิษสูง
– ทําให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารและ bleeding
– ทําให้เกิด CNS toxicity (ranging form headaches to psychoses and suicidal tendencies) เนื่องจาก
เกิดการเปลี่ยนแปลงได้เป็น metabolite ที่คล้ายกับ serotonin
– Bone marrow depression; aplastic anemia and thrombocytopenia
416
2) Sulindac
Unit 8
Bone and Joint Disorders

- ได้จากดัดแปลงโมเลกุลของ indomethacin
- ในโครงสร้างมี indene ring (bioisosteric ของ indole ring ของ indomethacin)
- ตัวยามีคณ
ุ สมบัติเป็น pro-drug เมื่ออยู่ในร่างกายจะถูก metabolize ได้เป็น active sulfide metabolite (major
metabolite)
Metabolism of Sulindac

2.4.2 Pyrrole Acetic Acid Derivatives

Pyrrole
1) Tolmetin (Sodium)
- ใช้รักษา RA OA และ AS เช่นเดียวกันกับยาตัวอื่นในกลุ่ม
- ออกฤทธิ์สั้นเนื่องจากเกิด phase I oxidation ได้อย่างรวดเร็วมาก ได้เป็น
dicarboxylic compound และเกิด glucuronide conjugation ได้มากยิ่งขึ้น
- ตัวยามี T1/2 น้อยกว่า 5 ชั่วโมง
 417
2) Ketorolac (Tromethamine)
- มีโครงสร้างคล้ายกับ Tolmetin

Chapter 47
- มี T1/2 ที่ยาวนานกว่าเนื่องจากไม่เกิด dicarboxylic
metabolite (4-6 hr)
- เป็นตัวเดียวที่เตรียมในรูป oral และ IM
- ให้ฤทธิ์แก้ปวดเป็นหลัก แม้ว่าจะมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและแก้ไข้
- ใช้แก้ปวดหลังผ่าตัดแทน narcotic analgesic ได้ (โดยที่ 15-
30 mg ของ ketorolac เทียบเท่า 12mg ของ morphine)

Osteoarthritis
2.4.3 Phenyl Acetic acid Derivatives
1) Diclofenac (Sodium)

- ในโครงสร้างมี o-chloro group ที่บีบให้ anilino-phenyl ring บิด

หมุนออกจากระนาบของ phenylacetic acid ทําให้อยู่ใน conformation ที่
เหมาะสมในการจับกับ active site ของเอนไซม์ COX
- ดูดซึมได้รวดเร็วและสมบูรณ์เมื่อให้โดยการรับประทาน ให้ระดับยา
สูงสุดภายใน 1.5-2.5 hrs. จับกับ plasmaprotein ได้สูง
- ใช้รักษา RA, OA

2.4.4 Napthalene Acetic Acid Derivatives

- ตัวยาถูกออกแบบให้อยู่ในรูปของ non-acidic pro-drugs

- ถูก metabolize อย่างรวดเร็วหลังการดูดซึม ได้เป็น major active metabolite คือ 6-methoxynaphthalene-2-
acetic acid (6MNA) ซึ่งจะไปยับยั้งการสังเคราะห์ PGs ใน joints
- มี T1/2 ~ 24 ชั่วโมง
- เนื่องจากไม่มีคณ
ุ สมบัตเิ ป็นกรดจึงไม่เข้าทําลายเนื้อเยื่อโดยตรง และเป็น pro-drug จึงไม่ยับยั้งการสังเคราะห์ PGs ใน
gastric mucosa ซึ่งลดความรุนแรงผลข้างเคียงต่อกระเพาะอาหาร
- มีความแรงของฤทธิ์จะต่ํากว่า NSAIDs ตัวอื่น ๆ แต่มีข้อดีกว่าคือทําให้เกิดการระคายเคืองต่อกระเพาะน้อยกว่า
- ใช้รักษา RA และ OA
418
2.5 Phenyl α-methyl acetic acid derivatives
Unit 8
Bone and Joint Disorders

- ส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ยับยั้งที่ COX-1 มากกว่า แต่ naproxen ออกฤทธิ์ยับยั้งที่ COX-2 ได้มากกว่ายาตัวอื่นในกลุ่ม

- ใช้ในการรักษา RA OA และAS นอกจากนี้ใช้เป็นยาแก้ปวดและลดไข้
- ไม่ควรใช้ในขณะตั้งครรภ์และให้นมบุตร เนื่องจากเข้าสู่ระบบเลือดของทารกและน้ํานมได้
- ทําให้เกิดแผลในกระเพาะได้น้อยกว่ายากลุ่ม salicylates แต่อาจทําให้เกิด thrombocytopenia headache
dizziness และ fluid retention edema
- ถูกดูดซึมได้ดเี มื่อให้ยาโดยการรับประทาน ให้ระดับยาสูงสุด 1-2 ชั่วโมง ยกเว้น ketoprofen ER และ Naproxen ที่ให้
ระดับยาสูงสุดได้ช้ากว่า
- ยาทุกตัวจับกับ plasma protein ได้มากกว่า 99%
- ยาส่วนใหญ่ (ยกเว้น flurbiprofen และ naproxen ) มี T½ น้อยกว่า 4 ชั่วโมง
Stereochemistry
- เนื่องจากมี α-methyl group บนส่วนของ acetic acid ในโมเลกุลของยาจึงมี 1 chiral center
- Stereoisomer ของยาในกลุ่มนี้สว่ นใหญ่เป็น S-(+)-enantiomer และ R-(-)-enantiomer
- S-(+)-enantiomer จะให้ฤทธิ์ต้านการอักเสบที่แรงกว่า R-(-)-enantiomer ใน in vitro
- แต่ R-(-)-enantiomer จะให้ฤทธิ์เท่ากับ S-(+)-ในร่างกาย (in vivo)เนื่องจากสามารถเกิด isomerization ในร่างกายได้
ทําให้ R-isomer เปลี่ยนเป็น S-isomer ได้ในร่างกาย
- ดังนั้นที่มีจําหน่าย จะอยู่ในรูป racemic mixture เป็นส่วนใหญ่
 419

Chapter 47
Osteoarthritis
2.6 Oxicams

- ได้แก่ Piroxicam และ Meloxicam

- จัดเป็น NSAIDs ในกลุ่ม enolic acid มีโครงสร้างเป็น 4-hydroxy-1,2-benxothiazine carboxamides
- ยาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและแก้ปวด
- ถูกดูดซึมได้ดเี มื่อให้โดยการรับประทาน ให้ระดับยาสูงสุด 3-5 ชั่วโมง
- เนื่องจากไม่มี carboxylic group จึงไม่เกิด glucuronide conjugaton ทันที ยาในกลุ่มนี้มี T1/2 ที่นาน (20-50
ชั่วโมง) สามารถให้ยาวันละครั้งได้
- Meloxicam จัดเป็น selective COX-2 inhibitors
SAR
420
Stabilization of Enolate Anion
Unit 8
Bone and Joint Disorders

2.7 Selective COX-2 Inhibitors

NSAIDs สามารถแบ่งเป็น 4 กลุ่ม ตามความจําเพาะเจาะจงต่อ COX-1 หรือ COX-2
 COX-1 Specific : ASA (Low dose)

 COX nonspecific : Diclofenac , Ibuprofen เป็นต้น

 COX-2 Preferential : Nabumetone, Meloxicam
 COX -2 Specific
COX -2 Specific สามารถแบ่งได้ 2 ชนิดตามสูตรโครงสร้าง
1) Sulides เช่น Nimesulide
2) Coxibs เช่น Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib และ Parecoxib
 421
 Active binding sites of COX-1 and COX-2
- active binding site COX-2 ที่มีขนาดใหญ่กว่า COX-1 เนื่องจากในลําดับกรดอะมิโนที่ 523 ใน COX-2 เป็น Valine
แต่ใน COX-1 เป็น isoleucine (valine มีขนาดของ R- group ที่เล็กกว่า Isoleucine)

Chapter 47
- ยาในกลุ่มนี้ถูกออกแบบให้มีขนาดใหญ่ตามขนาดของ COX-2 active binding site จึงทําให้จับกับ COX-2 ได้ดีกว่า
COX-1 (ยาจับกับ COX-1ได้ไม่ดเี นื่องจากมี steric effect ของ isoleucine residue)
- ใน COX-1 ส่วนของ isoleucine ที่มีขนาดใหญ่จะอยู่ใกล้กับ active site กีดขวางการเข้าของโครงสร้างที่ rigid และ
bulky เช่นหมู่ sulfonamide หรือ sulfonyl side chain ซึ่งเป็นส่วนโครงสร้างพบได้ในตัวยากลุ่ม selective cox-2
inhibitors

Osteoarthritis
การจับเอนไซม์ COX-1 และ COX-2 ของ Non-selective COX inhibitor, Selective COX inhibitor
Flurbiprofen; Non-Selective COX inhibitors
Celecoxib; Selective COX-2 inhibitors

เอกสารอ้างอิง
1. Wilson CO, Gisvold O, Block JH, Beale JM. Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal and
Pharmaceutical Chemistry . Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
2. Patrick GL. An introduction to medicinal chemistry . Oxford University Press; 1995.
3. Patrick GL. Medicinal Chemistry . BIOS; 2001.


422
Unit 8
Bone and Joint Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
48 Gout
นศภ.จริยา เพิ่มวัฒนชัย
Definition

Hyperuricemia
หมายถึ ง ภาวะที่ Serum uric acid (SUA) สู ง เกิ น ปกติ ในเพศชายกํ า หนดไว้ ที่ >7.0 mg/dL และในเพศหญิ ง >6.0
mg/dL เกิดขึ้นจากการเพิ่มการสังเคราะห์ purine precursors ของ uric acid หรือการขจัด uric acid ทางไตที่ลดลง หรือทั้งสอง
อย่าง

Gout
หมายถึง กลุ่มโรคที่มีความผิดปกติที่เกิดจากการสะสมของผลึก urate ตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกายและมีการอักเสบ
เกิดขึ้น โดยการอักเสบที่เกิดขึ้น จะเกิดอย่างเฉียบพลันเป็นครั้งคราว ซ้ําๆ กันหลายครั้ง เนื่องจากมีการสะสมของ MUS ในข้อและ
cartilage จากภาวะ hyperuricemia โรคเกาต์พบได้ใผู้ชาย > ผู้หญิง 10 เท่า มักเกิดบริเวณ lower/distal joint
Etiology
การเกิ ด โรค gout มี ค วามสั ม พั น ธ์ กั บ ระดั บ และระยะเวลานานของภาวะ hyperuricemia เป็ น สํ า คั ญ โดยภาวะ
hyperuricemia เกิดจาก urate overproduction (10%) และ underexcretion (90%) หรือมักจะเป็น ผลรวมจากสภาวะทั้ ง
สองอย่างร่วมกัน
สาเหตุของ uric acid ในเลือดที่สูงขึ้นมีดังนี้
1. ไม่ทราบสาเหตุ
2. ระดับกรดยูริกในเลือดสูงที่ทราบสาเหตุ
2.1 มีการสร้างสารกรดยูริกเพิ่มขึน้
2.1.1 มีการสร้าง purine เพิ่มขึ้น
1. มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP)
2. การขาดเอนไซม์ hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT)
3. การได้รับสารหรือยาบางชนิด เช่น fructose, nicotinic acid, warfarin, cyclosporine
2.1.2 มีการสลายตัวของ nucleic acid มากขึ้น
1. โรคเลือด เช่น hemolytic anemia, pernicious anemia
2. โรคมะเร็ง เช่น carcinoma, sarcoma, lymphoma, leukemia
3. ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว
4. สารหรือยาบางชนิด เช่น fructose, ethanol, cytotoxic drugs
5. กินอาหารทีมี purine สูง เช่น เครื่องในสัตว์, เนื้อสัตว์, alcohol, ยอดผัก
2.2 มีการขับกรดยูริกออกจากร่างกายลดลง
1. ภาวะขาดนํ้า (dehydration)
2. ภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) เช่น lactic acidosis, ketoacidosis
3. โรคไต เช่น ไตวาย ความดันโลหิตสูง
4. ความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ท่อหรือเมแทบอลิซึม เช่น hyperPTH, hypothyroidism, DM
5. ยา เช่น ยาขับปัสสาวะ, ยาแอสไพรินขนาดต่ํา, pyrazinamide, ethambutol, nicotinic acid และสุรา
424
Unit 8
Bone and Joint Disorders

ภาพที่ 48.1 แสดงกระบวนการเกิด purine metabolism

Pathophysiology
กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้น เริ่มจากการที่ผลึกยูเรตสามารถกระตุ้น complements และกระตุ้นเซลล์เยื่อบุไขข้อ
(synovial lining cells) และเซลล์ในกระบวนการอักเสบที่อยู่บริเวณนั้นให้ปลดปล่อย cytokine ต่างๆ โดยช่วงแรก monocytes
และ mast cells จะเหนี่ยวนําให้เกิดการชุมนุมของ neutrophils นอกจากนี้ phagocytes ที่ทําหน้าที่ย่อยผลึกยูเรตจะมีการสร้าง
TNF-
, IL-1, IL-6, IL-8 และ cyclooxygenase-2 (COX-2) mast cells ก็ ส ามารถปล่ อ ย histamine, IL-1 ได้ สารต่ า ง ๆ
เหล่ า นี้ ทํ า ให้ เ กิ ด กระบวนการอั ก เสบ นอกจากนี้ สาร kinins, complement cleavage peptides และ vasoactive
prostaglandins อื่นๆ ที่เกิดขึ้น จะทําให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด, การเพิ่ม vascular permeability และความปวด
Risk factor
- กรรมพันธุ์ - อาหารที่มี purine สูง
- อ้วน - life style
- ปัจจัยที่พบว่าสัมพันธ์กับโรค gout คือ HT, DM, Hypertriglyceridemia, CHD
Sign and symptom
ลักษณะการดําเนินไปของโรค gout มีอยู่ 4 ระยะด้วยกัน ได้แก่

ระยะที่ไม่มีอาการแต่มีระดับกรดยูริกในซีรั่มสูง (asymptomatic hyperuricemia)
ไม่ จํ า เป็ น ต้ อ งรั ก ษา เนื่ อ งจากไม่ เกิ ด ประโยชน์ ยกเว้ น การรั ก ษาเพื่ อ ป้ อ งกั น acute uric acid
nephropathy เช่น ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบําบัด

ระยะที่มีอาการข้ออักเสบเฉียบพลัน (acute gout flares or inflammation)
คื อ มี อ าการปวดรุ น แรง บวม อั ก เสบ โดยตํ า แหน่ ง ที่ มั ก เกิ ด บ่ อ ยคื อ นิ้ ว หั ว แม่ เ ท้ า (first
metatarsophalangeal joint) รองลงมาคือ ข้อเท้า ข้อเข่า อาการปวดมักเกิดตอนกลางคืนและจะ
รุนแรงใน 1-2 วันแรกและหากไม่รักษาจะหายเองภายใน 3-5 วัน

ระยะที่ไม่มีอาการหลังจากมีอาการข้ออักเสบ (intercritical gout or period)
มักจะเริ่มรักษาเมื่อมีข้ออักเสบครั้งที่ 2 ก่อน โดยการใช้ยาป้องกันหรือยาลดระดับ uric acid ขึ้นกับ
ความรุนแรง ตําแหน่งทีเป็น ระดับ uric acid และการทํางานของไต

ระยะที่เป็นมาก (chronic gouty arthritis and tophi)
ระยะนี้ จะมีก้อนผลึกยูเรตในข้อ (tophus) ซึ่งแสดงถึงภาวะ hyperuricemia ที่เป็นมานาน และยังมี
การกร่อนของกระดูกในข้อ และการเกิดพยาธิสภาพที่ไตอาจจะเกิดขึ้นได้ในระยะนี้ เช่น
- Urolithiasis นิ่วในท่อปัสสาวะ
- Urate nephropathy การตกผลึกของ urate ที่ไต
- Acute uric acid nephropathy ไตวายเฉียบพลันจากผลึก urate
 425

Chapter 48
Gout
ภาพที่ 48.2 แสดงอาการที่เกิดขึ้น และการเกิด tophus
Diagnosis
วินิจฉัยประกอบกัน ดังนี้
1. ประวัติครอบครัวเป็นโรค gouty
2. มีประวัติ hyperuricemia
3. ตําแหน่งที่เป็น เช่น นิ้วหัวแม่มือ
4. อาการ คือ ปวด บวม แดง ร้อน กดเจ็บ
5. เจาะ joint fluid พบ uric acid crystal
จาก American College of Rheumatology ได้กําหนดเกณฑ์สําหรับการวินิจฉัยโรค gout ไว้โดยต้องมี 6 จาก 12 ข้อ
จึงจะวินิจฉัยว่าเป็น gout
1. ข้ออักเสบเฉียบพลัน ≥1 ครั้ง
2. อาการปวดข้อถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน
3. ข้ออักเสบเป็นชนิดข้อเดียว
4. ข้ออักเสบมีลักษณะบวมแดง
5. มีอาการปวดและบวมของข้อโคนหัวแม่เท้า (metatarsophalangeal joint)
6. การอักเสบของข้อโคนหัวแม่เท้าเป็นข้างเดียว (unilateral) หรือ Podagra
7. ข้อกลางเท้า (tarsal joint) อักเสบเป็นข้างเดียว (unilateral)
8. มีปุ่มใต้ผิวหนัง
9. ระดับกรดยูริกในเลือดสูง
10. พบลักษณะข้อบวมชนิดไม่สมมาตรทางภาพรังสี
11. พบลักษณะถุงน้ําใต้เปลือกกระดูก (subcortical bone cyst) ทางภาพรังสี
12. ตรวจไม่พบเชื้อโรคจากน้ําไขข้อที่ได้ในขณะที่มีข้ออักเสบ
Goal of therapy
1. ลดอาการปวดขณะเกิด acute gout attack
2. ป้องกันการเกิด gout attack ซ้ํา
3. ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
4. ระดับ uric acid ในเลือด ≤6 mg/dL
Treatment

Nonpharmacological
- งดการดื่มเบียร์และสุรา
- ออกกําลังกายเป็นประจํา
- หลีกเลี่ยงอาหารที่มี purine สูง
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ทําให้ uric acid สูง เช่น thiazide diuretic
- ประคบเย็น เพื่อช่วยลดอาการปวด
- ลดการใช้ข้อ
426

Pharmacological
- Acute gout attack
1. NSAIDs
2. Colchicine
Unit 8

3. Corticosteroids
- Long term control
1. Allopurinol
2. Probenecid
3. Sulfinpyrazone
Bone and Joint Disorders

การรักษาขณะเกิด acute gout attack

- ช่วงนี้จะมีอาการปวดและอักเสบเกิดขึ้น ควรได้รับยาเพื่อลดอาการ
- ห้ามใช้ยาที่มีผลลดระดับ uric acid ในเลือด เนื่องจากยาที่ลดระดับ uric acid อาจจะทําให้เกิดการปลดปล่อยกรด
ยูริกที่เก็บเอาไว้ออกมาได้ในขณะที่ระดับในซีรมั่ ต่ําลง การเคลื่อนทีข่ อง uric acid นี้อาจจะทําให้อาการเฉียบพลันที่
เป็นอยู่นานออกไปหรือเหนี่ยวนําให้เกิดการอักเสบของข้อจากโรคเกาต์ขึ้นมาอีกครั้ง
- ขั้นตอนในการรักษาอาการปวดเฉียบพลันของโรค gout ดังแผนภาพที่ 1

แผนภาพที่ 48.1 แสดงขั้นตอนในการรักษาอาการปวดเฉียบพลันของโรค gout

NSAIDs
- 1st line
- ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน
- ให้ยาขนาดสูงใน 2-3 วันแรก เพื่อลดอาการปวดและอักเสบ เมื่ออาการดีขึ้นแล้ว ให้ลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง
- ใช้ยานาน 3-7 วันหรือจนกว่าอาการจะทุเลา
- ไม่ควรใช้ยา aspirin เนื่องจากยาทําให้มีการเปลี่ยนแปลงระดับ uric acid
- สามารถใช้ยา colchicine ในขนาดต่ํา (0.6-1.2 mg/day) ร่วมกับการใช้ NSAID ในขนาดต่ําได้
- COX-2 inhibitors :
• ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกับ Non-selective NSAIDs
• ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน GI
• ข้อห้ามใช้ : หญิงตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, แพ้ยากลุ่ม Sulfonamide
• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมอง
 427
- ข้อห้ามใช้ NSAIDs ควรหลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อไปนี้
1. renal impairment
2. active peptic ulcer disease

Chapter 48
3. congestive heart failure
4. anticoagulant therapy
- ข้อควรระวังในการใช้ NSAIDs สําหรับโรค gout
1. การให้ NSAIDs ควรระวังในผู้ป่วยสูงอายุ (มากกว่า 60 ปี) มีประวัติหรือมีแผลในกระเพาะอาหาร มีการ
ทํางานของไตบกพร่อง (NSAIDs ชนิดฉีดจะมีผลต่อการทํางานของไตมากกว่า NSAIDs ชนิดกิน)
2. ถ้าใช้ยา indomethacin ให้ระวังการเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์เฉพาะของ indomethacin ซึ่งได้แก่

Gout
อาการปวดศีรษะ และมึนงง (dizziness) และการเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ (สับสน) ถึงแม้ว่าอาการเหล่านี้
จะหายไปเมื่อลดขนาดยาลง
ตารางที่ 48.1 แสดงขนาดยา NSAIDs ที่ใช้ในโรค gout
NSAIDs ขนาดยาที่แนะนํา
Indomethacin เริ่ม 75 mg ตามด้วย 50 mg tid
Diclofenac เริ่ม 100 mg ตามด้วย 50 mg tid
Ibuprofen 1,200-2,400 mg/day
Ketoprofen 50 mg qid
Naproxen เริ่ม 750 mg ตามด้วย 250 mg tid
Piroxicam 40 mg/day
Sulindac 200 mg bid

Colchicine
- 2nd line
- กลไก คื อ ลด neutrophil migration สู่ เ นื้ อ เยื่ อ บุ ไ ขข้ อ หากให้ ย าช้ า จะไม่ ส ามารถยั บ ยั้ ง การชุ ม นุ ม ของ
neutrophil ในโพรงเยื่อบุไขข้อได้ทําให้ประสิทธิภาพในการยับยั้งการอักเสบลดลง
- ลดอักเสบ แต่ไม่มีฤทธิ์ลดปวด
- ใช้ในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ NSAIDs
- ควรเริ่มยาใน 24-48 ชั่วโมง
- ขนาดยา : รับประทาน 0.6 mg q 1-2 hr จนอาการอักเสบหายไป (max < 10 mg/day)
- Side effect : N/V/D, ปวดท้อง ถ้าเกิดอาการอาจลดขนาดยาลงได้
- ระวังในผู้ป่วยโรคตับ, ไต, GI
- DI : cyclosporine, statin, macrolide
- ลดขนาดยาลง 50% ใน 1) CrCl <10ml/min 2) อายุ > 70 ปี

Corticosteroids
- ใช้เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ยา NSAIDs เช่น เลือดออกทางเดินอาหาร, ไตวาย, มีข้ออักเสบหลายข้อ, มีอาการอักเสบ
รุนแรง หรือกรณีที่ใช้ NSAIDs และ Colchicine แต่ตอบสนองไม่เพียงพอ
- กรณีที่ใช้ยา Corticosteroids ควรพิจารณาใช้ยา Colchicine ขนาดต่ํา (0.6 mg/day) ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการ
กําเริบซ้ํา
- ถ้ าเกิ ด ก ารอั ก เส บ เพี ย ง 1-2 ข้ อ พิ จ ารณ าให้ intra-articular corticosteroid เช่ น Triamcinonlone
hexacetonide 20-40 mg
- ถ้ า อั ก เสบหลายข้ อ พิ จ ารณาให้ oral prednisolone 30-60 mg 3-5 วั น จากนั้ น จึ ง ค่ อ ย ๆ ลดขนาดยาลง
ครั้งละ 5 mg ในช่วง 10-14 วัน แล้วหยุดยา
428
การรักษาในช่วง Long term control : ยาลดระดับ uric acid
- พิจารณาให้เมื่อมีภาวะดังต่อไปนี้
1. มีปุ่ม tophus
2. มีการกร่อนของข้อกระดูกในภาพถ่ายรังสี
Unit 8

3. มีก้อนนิ่วที่ไต
4. มีระดับกรดยูริกในซีรั่ม ≥9.0 mg/dL
5. มีการขับ uric acid ทางปัสสาวะ > 800 mg ใน 24 ชม.
6. เกิด acute gout attack ≥ 2 ครั้ง/ปี
- การให้ยาลดระดับ uric acid ในเลือดนั้น เริ่มหลังเกิด acute gout attack 3-4 สัปดาห์
Bone and Joint Disorders

- ขณะที่ ใ ช้ ย าลดระดั บ uric acid ในเลื อ ด ต้ อ งได้ ย าป้ อ งกั น การเกิ ด acute gout attack ด้ ว ย เพราะการ
เปลี่ยนแปลงระดับ uric acid อาจทําให้เกิดอาการขึ้นมาได้ โดยยาที่นิยม ได้แก่
1. Colchicine 0.6-1.2 mg/day
2. NSAIDs low dose
และหยุดใช้ยาป้องกันเมื่อ
1. กรณี ไม่มี tophus หยุดเมื่อไม่มีข้อกําเริบและควบคุมระดับ uric acid ตามเกณฑ์เป็นระยะ
เวลานาน 6-12 เดือน
2. กรณีมี tophus หยุดเมื่อควบคุมระดับ uric acid ตามเกณฑ์และปุ่ม tophus หายไปเป็นระยะ
เวลานาน 6-12 เดือน
- ขณะที่ผู้ป่วยได้ยาดลดระดับ uric acid หากมีอาการ acute gout attack ขึ้นมา ไม่ควรปรับขนาดยา
- ในรายที่มีประวัตินิ่วในทางเดินปัสสาวะหรือมีการขับ uric acid ออกทางปัสสาวะ≥ 800 mg/day ต้องให้ยาลด
กรดยูริกชนิดยายับยั้งการสร้างกรดยูริกไปตลอด
- ยาลดระดับ uric acid แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
 ยาเร่งการขับ uric acid (Uricosuric agents) : Probenecid, Sulphinpyrazone

แนวทางการใช้ยาเร่งการขับ uric acid (Uricosuric agents)
1. อายุ < 60 ปี
2. หน้าที่การทํางานของไตปกติ (การใช้ยา probenecid ควรมีค่า CrCL >50 mL/min)
3. มีการขับ uric acid ออกทางไต <800 mg/day
4. ไม่มีประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (no urolithiasis)

Probenecid
- MOA : ยับยั้งการดูดกลับของ uric acid ที่ proximal tubule
- ดื่มน้ํา >2 L/day
- อ า จ ใ ห้ ร่ ว ม กั บ urinary alkalinizers เ ช่ น Potassium citrate, NaHCO3,
Acetazolamide เพื่อทําให้ปัสสาวะเป็นด่าง uric acid ละลายได้ดีขึ้น
- ขนาดยา : 0.5-2 g/day แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง
- Side effect : N/V, nephrolithiasis
- ข้อห้ามใช้ : CrCl <30 mL/min

Sulphinpyrazone
- 100 mg tid
2 ยายับยั้งการสร้าง uric acid (Xanthine oxidase inhibitor) : Allopurinol

แนวทางการใช้ยายับยั้งการสร้าง uric acid (Xanthine oxidase inhibitor)
1. มีปุ่ม tophus
2. มีการขับ uric acid ออกทางไต >800 mg/day
3. มีประวัตหิ รือตรวจพบนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
4. ใช้ยาเร่งการขับ uric acid ออกทางไตไม่ได้ผลหรือมีข้อห้ามใช้
 429

Allopurinol
- MOA : ลดการสร้าง uric acid โดยการยับยั้งเอนไซม์ xanthine oxidase และลดระดับ
ของ PRPP ภายในเซลล์

Chapter 48
- Allopurinol จะถูกเปลี่ยนเป็น Oxypurinol เพื่อเป็น active metabolite ที่ตับประมาณ
60-70% ของ Allopurinol
- ขนาดยา : เริ่ม 100 mg OD และเพิ่มเป็น 300 mg OD
- ปรับขนาดยาตามค่า CrCl
- กรณีแพ้ Allopurinol ให้ใช้ Oxypurinol
- side effect : N/V, pruritic macopapular, ไข้, กดไขกระดูก

Gout
- rare side effect : SJS
- DI : Azathioprine เพราะยาถูกทําลายด้วย xanthine oxidase ดังนั้นถ้าใช้ร่วมกัน ระดับ
ยาจะสูงขึ้น แก้ไขโดยลดขนาดยา Azathioprine 50%
ตารางที่ 48.2 แสดงขนาดยา allopurinol ตามค่าการทํางานของไต
CrCl (ml/min) Maintenance dose Allopurinol (mg/day)
>100 300-400
80 250
60 200
40 150
20 100
10 100 mg 2 วันครั้ง

เอกสารอ้างอิง
1. ศราวุฒิ อู่พุฒินันท์. หลักการใช้ยาในโรคเกาต์ ข้อเสื่อม และข้ออักเสบรูมาทอยด์ (Pharmacotherapy of Gout,
Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis). เภสัชบําบัด3. 2552;1-35.
2. Ernst ME, Clark E, Hawkins DW. Chapter 96: Gout and hyperuricemia. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee
GC, MAtzke GR, Wells BG, Oosey BG. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach. 7thed. New
York: The Mcgraw-Hill companies,Inc; 2008.1539-50.


430
Unit 8
Bone and Joint Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
49 Connective Tissue Diseases
นศภ.ประภัสสร อารยะสุวรรณ
Connective tissue disease จัดเป็น “autoimmune disease” อย่างหนึ่ง ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุ การ
เกิ ด โรคที่ แ น่ ชั ด แต่ ค าดว่ า น่ า จะเกิ ด จากการที่ ร่ า งกายสร้ า งภู มิ ต้ า นทานต่ อ เนื้ อ เยื่ อ ของตนเอง ส่ ง ผลให้ มี ก ารทํ า ลาย
connective tissue ทั้งบริเวณรอบ ๆ ข้อและบริเวณอื่น ๆ เช่น ไต สมอง เยื่อหุ้มหัวใจ และเยื่อหุ้มปอด เป็นต้น แบ่งออก
ได้หลายประเภทดังนี้

Scleroderma
เป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่งที่มีการสร้างเนื้อเยื้อเกี่ยวพันเพิ่มมากขึ้นในผิวหนังและอวัยวะภายใน เรียกอีกหนึ่งชื่อว่า
“โรคหนังแข็ง” พบในเพศหญิง > เพศชาย ∼ 4 เท่า (อายุเฉลี่ย ∼ 40 ปี) แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ

Localized scleroderma (พบน้ อ ย)
ผิ ว หนั งมี ลั ก ษณะแข็ ง ตึ ง เฉพาะที่ แ ละจํ า กั ด อยู่บ ริ เ วณผิ ว หนั ง และ
เนื้อเยื่อลึกใต้ผิวหนัง (deep tissue) เท่านั้น แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
- Morphoea: ผิวหนังแข็งเป็นหย่อม มีรูปร่างกลม รี หรือไม่แน่นอน
- Linear: มักพบในเด็ก ผิวหนังแข็งเป็นแถบ พบบ่อยที่ผิวหนังบริเวณแขนขา

Systemic scleroderma
ผิวหนังมีลักษณะแข็งตึงเป็นบริเวณกว้าง แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ
- Limited scleroderma
ผิวหนังมีลักษณะแข็งผิดปกติ เกิดขึ้นบริเวณนิ้วมือ มือ แขน ขา ใบหน้า คอ และ
ลํ า ตั ว แต่ ไ ม่ พ บพยาธิ ส ภาพของอวั ย วะภายใน ซึ่ ง อาจเรี ย กว่ า “CHEST syndrome” คื อ Calcinosis
(มีการสะสมของ Ca2+ บริเวณเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง), Raynaud’s phenomenon (หลอดเลือดหดเกร็งเมื่อสัมผัส
ความเย็นทําให้ปลายนิ้วมือซีด), Esophageal dysfunction (เกิดกรดไหลย้อน/ทางเดินอาหารเคลื่อนที่ลดลง),
Sclerodactyly (ผิวหนังหนาและแข็งบริเวณนิ้วมือและมือ) และ Telangiectasias (หลอดเลือดฝอยขยายตัว
ทําให้เกิดจุดรอยแดงบนผิวหนัง)
- Diffuse scleroderma
(พบบ่อย) อาการผิวหนังแข็งผิดปกติเกิดขึ้นทั่วร่างกาย เช่น นิ้วมือ มือ แขน ขา
ใบหน้า คอ และลําตัว นอกจากนี้ยังพบพยาธิสภาพของอวัยวะภายในร่วมด้วย เช่น ปอด หัวใจ ไต หลอด
อาหาร และทางเดินอาหาร เป็นต้น
- Sine scleroderma
คล้ายกั บ limited หรือ diffuse cutaneous systemic sclerosis แต่ไม่ มีอาการ
ผิดปกติเกิดขึ้นที่ผิวหนัง

อาการ (systemic sclerosis)
ปลายนิ้วมือบวม
ผิวหนังหนาและแข็งตัวขึ้น, Raynauds’s phenomenon (นิ้วมือซีดมาก รู้สึกชาหรือปวดทันที
เมื่อมีการสัมผัสความเย็น), ปวดข้อหลายข้อ, อาจมีภาวะ polymyositis + muscle pain + weakness, หลอดอาหารส่วนล่าง
ถูกทําลาย
กลืนลําบาก, อาหารดูดซึมไม่ดี + อาหารลงสู่กระเพาะอาหารน้อยลง (หลอดอาหารแคบลง)
weight loss,
ตับถูกทําลาย/ดีซ่าน (พังผืดปิดกั้น draining system ของตับ), หายใจลําบาก (พังผืดที่ถุงลมปอด) เป็นต้น

การวินิจฉัย: physical examination (sign/symptoms), laboratory test, antibody to centromeres, ANA

การพยากรณ์โรค: ไม่ดี
เกิดพยาธิสภาพที่ปอด หัวใจ และไต

การรักษา: ปัจจุบันยังไม่มียาที่สามารถควบคุมการดําเนินของโรคได้ มีเพียงเฉพาะยาที่บรรเทาอาการของโรคและ
ลดการเกิด organ damage ได้เท่านั้น คือ
- NSAIDs: บรรเทาอาการปวดกล้ามเนื้อและข้อ
- Corticosteroids: บรรเทาการเกิด polymyositis
- Cyclophosphamide: ลดการทําลายปอด
- Antacid, histamine-blocking drugs (ranitidine), proton pump inhibitors (omeprazole): บรรเทา
อาการ heartburn จากกรดไหลย้อน
- Nefidipine/angiotensin II receptor blocker: บรรเทาอาการ Raynauds’s phenomenon
432
Polymyositis and dermatomyositis
Polymyositis: มีการอักเสบและเกิดการเสื่อมของกล้ามเนื้อ
Dermatomyositis: polymyositis + การอักเสบของผิวหนัง
อาการทั้ง 2 ชนิดทําให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยมีลักษณะเฉพาะคือ กล้ามเนื้ออ่อนแรงบริเวณหัวไหล่ และสะโพก
Unit 8

นอกจากนี้ยังสามารถเกิดกับกล้ามเนื้ออื่นได้ทั่วร่างกายแบบสมมาตรด้วย
พบในเด็กอายุ 5-15 ปี ซึ่งอาการเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใด และผู้ใหญ่อายุ 40-60 ปี เพศหญิง > เพศชาย ∼ 2 เท่า

อาการ (polymyositis)
กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบสมมาตรบริเวณหัวไหล่ สะโพก และต้นขา, ปวดข้อ, กลืนลําบาก ซึ่งเกิดอย่างช้า ๆ
หรือทันทีทันใด และอาการรุนแรงขึ้นในหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน, ไข้ อ่อนเพลีย และน้ําหนักลด, Raynauds’s
Bone and Joint Disorders

phenomenon (หลอดเลื อ ดหดเกร็ ง เมื่ อ สั ม ผั ส ความเย็ น ทํ า ให้ ป ลายนิ้ ว มื อ ซี ด ) แต่ มั ก ไม่ เ กิ ด กั บ อวั ย วะภายใน
ยกเว้น ในลําคอและหลอดอาหาร

อาการ (dermatomyositis)
อาการเหมือนกับ myositis ร่วมกับการมีผื่นและอาการอื่น ๆ โดยผื่นจะมีลักษณะคล้ายดอกทานตะวัน
(heliotrope rash) มัก พบบริเ วณใบหน้า ร่วมกับมีหนั งตาบวมและเป็นสีม่ว ง นอกจากนี้ยั งมีผื่นเกือบทั่ว ร่างกาย
แต่ส่วนใหญ่พบมากที่ข้อนิ้วมือ (knuckles) และด้านข้างของมือ

การวินิจฉัย: กล้ามเนื้ออ่อนแรงบริเวณหัวไหล่และสะโพก, มีผื่นลักษณะเฉพาะ (heliotrope rash), มีการเพิ่มขึ้น
ของ muscle enzymes (creatine kinase), ผลการตรวจ electromyography ผิดปกติ

การรักษา
- NSAIDs: บรรเทาอาการปวดกล้ามเนื้อและข้อ
- จํากัดการทํากิจกรรมเมื่อมีการอักเสบของกล้ามเนื้อ
- Corticosteroid (oral prednisolone: high dose) ทําให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น บรรเทาอาการปวดบวม และ
ควบคุมอาการของโรค
หลังใช้ยา ∼ 6-12 weeks, muscle enzyme กลับสู่ค่าปกติและกล้ามเนื้อแข็งแรง
เป็นปกติ ให้ปรับลดขนาดยาลง
- ผู้ใหญ่: ใช้ low dose prednisolone ติดต่อกันหลายปีหรือตลอดชีวิตเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ํา
- เด็ก: หลังใช้ low dose prednisolone ติดต่อกันประมาณ 1 ปี อาจพิจาณาให้มีการหยุดยาได้โดยไม่มีการ
กลับเป็นซ้ําอีก
- Immunosuppressive (methotrexate, cyclophosphamidel, cyclosporin) เพื่อใช้แทน steroid
Mixed connective tissue disease (MCTD)
อาการคล้ายคลึงกับ scleroderma, polymiyositis และ dermatomyositis พบในเพศหญิง > เพศชาย ∼ 4 เท่า
(อายุ 5-80 ปี)

อาการ
Raynauds’s phenomenon (หลอดเลือดหดเกร็งเมื่อสัมผัสความเย็นทําให้ปลายนิ้วมือซีด) ซึ่งเกิดก่อนอาการอื่นหลาย
ปี, นิ้วมือบวมจนมีลักษณะคล้ายไส้กรอก, กลืนลําบาก (พบน้อย), heartburn และหายใจลําบาก, มีผื่นสีม่วงรูปผีเสื้อ
ที่ใบหน้า (purplish butterfly), มีผื่นสีแดงบริเวณข้อนิ้วมือ, หนังตาเป็นสีม่วง, เส้นเลือดบริเวณใบหน้าและมือแตก
แขนงคล้ายแมงมุม, ผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลงซึ่งคล้ายกับ scleroderma, ข้ออักเสบ, ผมบาง

การวินิจฉัย: physical examination (non-specific), blood test (Ab to ribonucleoprotein
specific กับ
MCTD)

การรักษา
- Corticosteroids: first line treatment
- Mild case: ASA หรือ NSAIDs ตัวอื่น (ibuprofen) หรือ COX-2 inhibitors หรือ low dose corticosteroids
- More severe: high dose corticosteroids
- Severe: immunosuppressive drug (cyclophosphamide, methotrexate)

การพยากรณ์โรค: มีโอกาสเสียชีวิตสูงถึงแม้จะมีการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจากมีการดําเนินไปของโรค
∼ 13 % และมีภาวะแทรกซ้อนที่อาจทําให้เสียชีวิตได้ภายใน 6-12 ปี
 433
Sjogren syndrome
เป็นโรคที่มีเม็ดเลือดขาวแทรกอยู่บริเวณต่อมต่าง ๆ ทั่วร่างกาย ทําให้น้ําคัดหลั่งจากอวัยวะต่าง ๆ น้อยลง ส่งผลให้

Chapter 49
อวัยวะต่าง ๆ แห้งมาก เช่น ตา ปาก และ เยื่อบุต่าง ๆ เป็นต้น พบในเพศหญิง > เพศชาย

อาการ
ปากและตาแห้ง (sicca complex/sicca syndrome), ตาแห้ง, ปากแห้ง (yeast infection), เยื่อบุต่างๆ แห้ง เช่น
เยื่อบุทางเดินอาหาร เยื่อบุทางเดินหายใจ เยื่อบุช่องคลอด, ข้ออักเสบ, ต่อมน้ําเหลืองโต (พบบ่อย)

การวินิจฉัย
Physical examination: schirmer test: ดู ป ริ ม าณน้ํ า ตา โดยการวางกระดาษกรองใต้ เ ปลื อ กตาแต่ ล ะข้ า ง
คนที่เป็นโรคจะทําให้กระดาษกรองเปียกน้อยกว่า 1/3 ของปริมาณปกติ: นิยมใช้), ophthalmologist (ดูการเกิด damage

Connective Tissue Diseases

บริเวณ eye surface), biopsy ต่อมน้ําลาย, SS-B antibody (specific สําหรับ sjogren syndrome), ESR เป็นต้น

การรักษา: ไม่สามารถรักษาให้หายขาดแต่สามารถบรรเทาอาการได้ ดังนี้
- ตาแห้ง: ใช้น้ําตาเทียม
- ปากแห้ง: ดื่มน้ําบ่อย ๆ หรือเคี้ยวหมากฝรั่ง, ยากระตุ้นการสร้างน้ําลาย (pilocarpine)
- ต่อมน้ําลายบวมและเจ็บ: NSAIDs (mild)
- Internal organ damage (severe): oral prednisolone
- Peripheral neuropathy, interstitial pneumonitis, glomerulonephritis และ vasculitis:
corticosteroid, azathioprine, cyclophosphamide เป็นต้น
Eosinophilic fasciitis
เป็ น โรคที่ เ กิ ด ขึ้ น เฉพาะบริ เ วณชั้ น ผิ ว หนั ง แท้ แ ละชั้ น ไขมั น ใต้ ผิ ว หนั ง ทํ า ให้ มี ก ารแข็ ง ของผิ ว หนั ง คล้ า ยกั บ
scleroderma แต่ มี ก ารอั ก เสบของผิ ว หนั ง มากกว่ า นอกจากนี้ ยั ง ตรวจพบ eosinophil ที่ สู ง กว่ า ปกติ ด้ว ย ส่ ว นใหญ่ พ บ
ในเพศชายอายุ 40-50 ปี

อาการ
ผิวหนังบริเวณแขนและขาเกิดการอักเสบบวมและปวด จากนั้นค่อย ๆ แข็งขึ้นคล้ายเปลือกส้ม และเมื่อเวลาผ่านไป
หลายสัปดาห์ก็จะทําให้มีการเคลื่อนไหวลําบากขึ้น นอกจากนี้อาจมีอาการที่ผิวหนัง หน้าอก และท้อง, น้ําหนักลด อ่อนเพลีย
(พบมาก), ปวดกล้ามเนื้อและข้อ เป็นต้น แต่ไม่พบความผิดปกติบริเวณมือ และไม่เกิด Raynauds’s phenomenon

การวินิจฉัย
Physical examination ( typical symptoms) , blood test ( globulin, eosinophils , ESR ) ,
biopsy skin, MRI เป็นต้น

การรักษา
High dose corticosteroids
มีการตอบสนองอย่างรวดเร็ว (ถ้าเริ่มรักษาในระยะต้นของโรค จะป้องกันการ
เกิดพังผืดและกล้ามเนื้อฝ่อ)
เอกสารอ้างอิง
1. โพยม วงศ์ภูวรักษ์. Connective tissue disease. เอกสารประกอบการสอนวิชา 561-401 pharmacotherapy II.
2011.


434
Unit 8
Bone and Joint Disorders

(This page is intentionally left blank)

 Chapter
50 Osteoporosis & Osteomalacia
นศภ.ประภัสสร อารยะสุวรรณ
Osteoporosis หรือโรคกระดูกพรุน
โรคของระบบโครงสร้ า งกระดู ก ที่ มี ผ ลทํ าให้ ม วลกระดู ก ต่ํ า (BMD: T-score ≤ 2.5 SD) โดยเกิ ด จากการสึ ก กร่ อ น
ระดับ จุล ภาคของโครงสร้างเนื้อ เยื่อกระดูก ทําให้ ก ระดูก เปราะและแตกหั ก ง่าย ซึ่ งตํ าแหน่งที่ เกิดกระดูก หั กได้ บ่ อยที่ สุ ดคื อ
กระดูกข้อมือ (wrist), กระดูกสันหลัง (vertebra) และกระดูกสะโพก (hip) พบมากในหญิงวัยหมดประจําเดือน และผู้สูงอายุ
WHO classifies bone mass
T score (ยึดค่า mean ตามคนอายุ 20 ปี)
Osteoporosis Osteopenia Normal

-2.5 -1.0 Mean

ลักษณะทางคลินิกและพยาธิสภาพของโรค
- Postmenopausal osteoporosis: มีผลต่อ trabecular bone ทําให้กระดูกแขน และกระดูกสันหลังแตกหัก
มีสาเหตุมาจากอัตราการสูญเสียมวลกระดูกเพิ่มขึ้น (bone resorption) จากการขาด estrogen
bone loss
10-20% ในช่วง 10 ปีแรก จากนั้น 8-12 % ทุก ๆ 10 ปี
- Age-related osteoporosis: มีผลทั้งต่อ cortical และ trabecular bone ดังนั้นจึงทําให้กระดูกแขน, กระดูก
สั น หลั ง และกระดู ก สะโพกแตกหั ก มี ส าเหตุ ม าจากอั ต ราการสู ญ เสี ย มวลกระดู ก (bone resorption)
เพิ่มขึ้นตามอายุ
- Secondary osteoporosis: มี ส า เห ตุ ม า จ า ก ก า ร ข า ด vitamin D แ ล ะ glucocorticoid induced
osteoporosis
- Osteoporosis in men: พบน้อย อาจเกิดจากภาวะ hypogonadism, androgen ablation เป็นต้น

ปัจจัยเสี่ยง
- คนผอม, คนผิวขาว/คนเอเชีย, เพศหญิงวัยหลังหมดประจําเดือน, ตัดรังไข่ทิ้งทั้ง 2 ข้าง, ขาดประจําเดือน > 1 ปี,
ประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคกระดูกพรุน, การใช้ยาสเตอรอยด์
- อาหาร: แคลเซียมต่ํา/ฟอสเฟตสูง, กาแฟ, เครื่องดื่มที่มี alcohol
- อื่น ๆ: สูบบุหรี่, ไม่ออกกําลังกาย, ลื่นหกล้ม

ปัจจัยช่วยป้องกันกระดูกพรุน
น้ําหนักตัวปกติ, คนแอฟริกา, ออกกําลังกายแบบใช้แรง, การได้รับฮอร์โมน estrogen ทดแทน, ได้รับแคลเซียมเพียงพอ,
การใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide (HCTZ), การใช้ยาคุมกําเนิด

อาการทางคลินิก
- ความสูงลดลง, kyphosis (กระดูกสันหลังโค้งเว้าไปด้านหน้า
หายใจไม่สะดวก), lordosis (กระดูกโค้งนู น
ยื่นไปข้างหน้า), กระดูกหัก, ปวดกระดูก
- กระดูกสันหลังหัก (พบบ่อยที่สุด)
- กระดูกสันหลังหักหลายชิ้น
dorsal kyphosis & cervical lordosis
dowager’s hump

การวินิจฉัยโรค
- Peripheral BMD screening: วัดที่กระดูกแขน, กระดูกส้นเท้า และกระดูกนิ้วมือ, finger โดยใช้ DEXA/QUS
- Gold standard: วัด BMD ของกระดูกสันหลัง, กระดูกสะโพก, กระดูกต้นขา โดยใช้ DEXA
- BMD เป็นตัวทํานายความเสี่ยงในการเกิดกระดูกแตกหัก (fracture risk) ที่ดีที่สุด
436

การป้องกันและการรักษา
ป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน (เป้าหมายหลัก)
การรักษาโรคกระดูกพรุน แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
- การรักษาแบบไม่ใช้ยา
Diet changes
Unit 8

แคลเซี ย ม 1,200 mg/day (แคลเซี ย มในนมดู ด ซึ ม ได้ ดี แต่ แ คลเซี ย มในผั ก และผลไม้ ดู ด ซึ ม ได้ ไ ม่ ดี ), วิ ต ามิ น ดี
400-800 IU/day (คนที่เสี่ยงในการขาดวิตามินดี)
Caffeine เพิ่มการขับออกแคลเซียม
fracture risk เพิ่มขึ้น
เพิ่มขนาดแคลเซียมในผู้หญิงสูงอายุ
วิตามินเอ > 1.5 mg/day หรือขาดวิตามินเค
fracture risk เพิ่มขึ้น
การเพิ่มโปรตีนในอาหาร
เพิ่ม bone density
Bone and Joint Disorders

หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่และเครื่องดื่มที่มี alcohol
Exercise: ติดต่อกันเป็นเวลานานหลายปี
BMD เพิ่มขึ้น แต่การออกกําลังกายมากเกินไป จะทําให้เกิดภาวะ
amenorrhea (bone loss) ได้
- การรักษาแบบใช้ยา
Antiresorptive (ป้องกันการกัดเซาะกระดูก) ดังนี้
Calcium
ป้องกันภาวะ secondary hyperparathyroidism & bone loss
ขนาด: 200-1500 mg/day (การดูดซึมเป็นแบบ rate limiting
แบ่งให้)
CaCO3
salt of choice (รับประทานพร้อมอาหาร: absorption: ต้องอาศัยกรดในการแตกตัว)
Vitamin D & metabolites
1, 25 (OH)2 vit D (calcitriol)
GI absorption of calcium  (not approved !! เพราะทํ า ให้ เ กิ ด
ภาวะhypercalcemia)
ขนาด: 50,000 IU once a week x 8 weeks (ติดตาม serum calcium & 25-OH vitamin D)
ผู้ป่วยโรคตับ: poor absorption fat ถ้า serum vitamin D ต่ํา
ให้ 25-OH vitamin D
ผู้ป่วยไต: ให้ calcitriol (ติดตาม serum calcium)

First line therapy: ยากลุ่ม bisphosphonates

Second line therapy: Teriparatide, raloxifene, calcitonin
* Bisphosphonate จับกับ bone apatite & เนื้อกระดูกอย่างถาวร (แต่ไม่มีผลต่อ osteoblastic activity)

osteoclasts จึงไม่สามารถจับกับ bone surfaces ได้

US FDA approved: Alendronate, risedronate, ibandronate (oral): ป้ อ งกั น และรั ก ษาภาวะ
postmenopausal osteoporosis

Risedronate & alendronate (oral) สํ า หรั บ โรคกระดู ก พรุ น ในผู้ ช าย & glucocorticoid induced
osteoporosis

เพิ่ม BMD แบบ dose dependent (เพิ่มสูงสุดในปีแรกของการรักษา/ให้ผลการรักษาดี ≥ 7 ปีของการ
รักษา)

ขนาด: alendronate 10 mg/day or 70 mg/week, risedronate 5 mg/day or 35 mg/week และ
ibandronate 2.5 mg/day or 150 mg/month
30-120 นาที ก่อนอาหารเช้า พร้อมน้ํา

อาการข้างเคียง: คลื่นไส้ ปวดท้อง อาหารไม่ย่อย (พบมากในยา alendronate)
* Calcitonin

Approved: รั ก ษาโรคกระดู ก พรุ น ใน postmenopausal women ≥ 5 ปี , Paget’s disease of
bone และ hypercalcemia
ลดความเสี่ยงในการเกิดกระดูกสันหลังหัก

อาการข้างเคียง: rhinitis, epistaxis
* Parathyroid hormone

PTH เพิ่ม bone formation > bone resorption (แต่เพิ่มความเสีย่ งในการเกิด hypercalcemia)
 437
* Estrogen & hormonal therapy

Raloxifene: 60 mg/day
selective estrogen receptor modulators (SERMs)

Chapter 50

BMD,  risk of fracture

Approved: ป้องกันและรักษาภาวะ postmenopausal osteoporosis อาการข้างเคียง: hot flashes,
DVT, leg cramp

Osteomalacia
โรคของระบบโครงสร้างกระดูก ที่ เกิด จากความบกพร่อ งในกระบวนการสร้างเนื้ อกระดู ก ทํ าให้ ก ระดู ก เปราะบาง
และแตกหักได้ง่าย หากเกิดในเด็กจะทําให้เกิดภาวะ rickets (กระดูกมีการเสียรูปและการเจริญเติบโตลดลง)

Osteoporosis and Osteomalacia

สาเหตุ : vitamin D deficiency (พบบ่ อ ย), ระดั บ serum calcium และ phosphate ต่ํ า , พั น ธุ ก รรม (vitamin D
dependent rickets type I & II) , GI malabsorption, ภ า ว ะ hypophosphatemia ( PO4 binding, PO4
depletion), drugs induced osteomalacia (anticonvulsant: phenytoin, carbamazepine
เพิ่มการทําลาย
vitamin D)

อาการ: ปวดกระดูก กระดูกอ่อน กระดูกสันหลังคด ปวดเวลาเคลื่อนไหว ขาโก่ง ช่องอกแบน

การวินิจฉัย: radiograph, PTH, alkaline phosphatase , serum calcium, phosphate , calcidiol (25-OH
vitamin D), อาการทางคลินิก, bone biopsy

การป้องกันและการรักษา
- Drug induced osteomalacia: vitamin D 4,000 IU/day
- Vitamin D deficiency: 800-4,000 IU/day or 50,000 IU/week x 8 weeks
- GI malabsorption: 50,000-100,000 IU/day or 10,000 IU/day IM
ติ ด ตาม: serum calcium, 25-OH vitamin D
renal disease (ขาด calcitriol): ให้ calcitriol และติ ด ตาม
serum calcium, SCr

เอกสารอ้างอิง
1. ฉวีวรรณ รัตนจามิตร . Osteoporosis & oateomalacia. เอกสารประกอบการสอนวิชา 561-401
pharmacotherapy II. 2011.
2. มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคกระดูกพรุน. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร:
ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จากัด; 2553.


438
Unit 8
Bone and Joint Disorders

(This page is intentionally left blank)

“ แมต่ําตอย หากแต อาจสูงสง
ขอยืนยง วิชาชีพ และยศถา
เพื่อปวงชน เราพรอมพลี ทั้งชีวา
ใหสมคา เภสัชศาสตร นามมงคล
”