INSTITUT PENDIDIKAN GURU

KAMPUS ILMU KHAS

BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN PELAJAR
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Tahun Permohonan
Tarikh

A. MAKLUMAT PEMOHON
1 NO. MYKAD

No. Siri Pelekat

2 NO. KAD MATRIK

Bayaran

3 NAMA
4 PROGRAM PENGAJIAN
5 AMBILAN

6 TAMAT

7 OPSYEN
8 ALAMAT SEMASA PENGAJIAN

9 NO. TEL. BIMBIT

B. MAKLUMAT LESEN MEMANDU

10 NO. LESEN MEMANDU

11 KELAS

12 TEMPOH SAH LESEN

C. MAKLUMAT KENDERAAN
13 JENIS KENDERAAN

MOTOSIKAL

KERETA

MPV & LAIN-LAIN

14 NO. PENDAFTARAN KENDERAAN

15 MODEL

16 WARNA

17 NO. CUKAI JALAN

18 TEMPOH SAH

D. JIKA KENDERAAN BUKAN MILIK PEMOHON

19 NAMA PEMILIK
20 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa butir-butir yang terkandung di atas adalah betul. Saya faham bahawa saya tertakluk
kepada Tatatertib Lalu Lintas Jalan, Bahagian IV Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan)
2012.
LULUS / TIDAK LULUS*

Tandatangan Pemohon

Tarikh

b.p. Pengarah,
IPG Kampus Ilmu Khas.

MAKLUMAN
1 Setiap permohonan hendaklah disertakan bersama-sama SATU salinan dokumen-dokumen berikut:
Kad Matrik
Lesen Memandu yang sah
Kad Pendaftaran Kenderaan/Geran
Sijil Insuran
2 Sila lekatkan pelekat kenderaan di kepak kanan hadapan motosikal atau di penjuru kiri bawah cermin depan
kereta.