‫لطفا در این کادر چیزی ننویسید‬

‫شركت فناوری نانو سبز‬ ‫بسمه تعالی‬

‫فرم ثبت نام دوره آموزشی فناوری نانو‬
‫حرف به حرف ازسمت راست به چپ‬
‫‪ -1‬نام ……………………………………‪.‬‬

‫محل الصاق عکس‬ ‫‪ -2‬نام خانوادگي……………………………………‬

‫‪ -4‬شماره شناسنامه‬ ‫مرد‬ ‫‪-3‬جنسيت‪ :‬زن‬

‫‪ -6‬نام پدر‬ ‫‪-5‬محل صدور‬
‫استان‬ ‫‪ -8‬محل تولد‪ :‬شهرستان‬ ‫‪ -7‬تاريخ تولد‬
‫دانشجو ی سال ‪ .............‬مقطع‪............................ :‬‬ ‫‪ -9‬وضعيت تحصيلي‪ :‬فارغ التحصيل‬
‫‪ -10‬آدرس پست الکترونيک ‪................................................................................................................:‬‬

‫تاريخ اخذ‬ ‫معدل كل‬ ‫دانشگاه محل تحصيل‬ ‫گرايش‬ ‫رشته‬ ‫مدرك‬
‫كارشناسي‬
‫كارشناسي ارشد‬

‫دكتری‬

‫‪-11‬مربي‪ /‬عضو هيات علمي رسمي دانشگاه ‪ ......................................................‬مي باشم‪.‬‬

‫نمي باشم‬ ‫مي باشم‬ ‫‪ -12‬كارمند رسمي دولت‪:‬‬
‫‪ -13‬شغل فعلي‪:‬‬
‫تلفن‪:‬‬ ‫‪ -14‬نشاني محل سکونت ‪:‬‬
‫كد شهرستان‪:‬‬ ‫‪ -15‬شماره تلفني كه بتوان در صورت ضرورت پيام فوري فرستاد‪:‬‬
‫‪ -16‬اينجانب ‪ ...................................................‬گواهي مي نمايم كه كليه مراتب فوق در نهايت دقت و صحت تکميل شده است و‬
‫شود ‪،‬شركت فناوری نانو سبز مجاز است مقررات مربوط را به مورد اجرا گذارد‪.‬‬ ‫چنانچه خلف آن ثابت‬

‫تاريخ‬ ‫امضاء‬

‫‪-17‬مدارک لزم ‪:‬‬

‫فتوكپی شناسنامه ‪ 1‬برگ ‪ 2 ،‬قطعه عکس ‪ 3×4‬سياه و سفيد ‪ ،‬فيش واريزی به حساب ‪ 8496017901‬بانک تجارت‬
‫جید صدری منش ‪،‬فرم تکميل شده ثبت نام ‪.‬‬ ‫به نام م ِ‬
‫شهريه دوره های مقدماتی ‪ BE , BA 300000‬ريال و سطوح ‪1‬و ‪ 2‬كه در سال جاری(‪ )85‬برگزار شوند ‪ 450000‬ريال می باشد ‪.‬‬