Životne Poruke - Akutni Dijarealni Sindrom

A
dijarealni sindrom
Akutni
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje @ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta
186
Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
7.
Definicija Etiologija
Akutni dijarealni sindrom
Akutna dijareja je jedan od naj~e{}ih uzroka smrti u odoj~adi i male dece u celom svetu. Svake godine u svetu od dijareje umre vi{e od tri miliona dece mla|e od pet godina, uglavnom usled dehidracije. Akutna dijareja je naj~e{}e uzrokovana infektivnim agensima. Tako|e, akutnu dijareju mogu da prouzrokuju lekovi, toksini, hemoterapija, radioterapija, smanjen unos hrane kod posta... U ovom tekstu, pod akutnom dijarejom podrazumeva}e se akutna infektivna dijareja.
Dijareja se moè definisati kao pojava vi{e od 3 te~ne ili vodenaste stolice u toku 24 ~asa. Me|utim, najva`nija odlika dijareje jeste sastav, a ne broj stolica. êste, uobli~ene stolice ne mogu se smatrati dijarejom. Odoj~ad koja se isklju~ivo doje ~esto imaju retke ili ka{aste stolice, {to tako|e nije proliv.
Naj~e{}i prouzrokova~i akutne dijareje su virusi (rotavirus), zatim bakterije (Escherichia coli, shigella, salmonella, campylobacter jejuni) i paraziti (Entamoeba histolytica).
Epidemiologija
Infektivni agensi koji uzrokuju dijareju naj~e{}e se prenose fekalno-oralnim putem, koji uklju~uje ingestiju zaga|ene hrane ili vode, i direktnim kontaktom (kaplji~nim putem, preko zaga|enih ruku ili predmeta, seksualnim kontaktom). Rizi~no pona{anje u velikoj meri doprinosi preno{enju infektivnih prouzrokova~a dijareje. Pod rizi~nim pona{anjem podrazumeva se: Ve{ta~ka ishrana. Deca koja su na ve{ta~koj ishrani imaju mnogo ve}i rizik od razvoja te{kog oblika dijareje i umiranja nego deca koja isklju~ivo sisaju. Neadekvatno rukovanje priborom za hranjenje deteta (upotreba fla{ica sa cuclom...).
187
Akutni dijarealni sindrom ûvanje pripremljene hrane na sobnoj temperaturi. Upotreba zaga|ene vode za pi}e. Voda moè biti zaga|ena ili na samom izvoru, odnosno ~esmi, ili do zaga|enja dolazi usled neadekvatnog ~uvanja u ku}i. Do zaga|ivanja u ku}i naj~e{}e dolazi preko prljavih ruku ili usled ~uvanja vode u nepokrivenom sudu. Lo{a li~na higijena (izostanak pranja ruku posle defekacije, mokrenja ili pre pripremanja hrane...). Nehigijensko odlaganje fekalija. êsto se veruje da su stolice odoj~adi bezopasne, dok, naprotiv, one mogu da sadrè velike koli~ine patogenih klica. Oboljenje se ~e{}e, i u teèm obliku, javlja kod dece u prve dve godine ìvota. Incidenca dijareje je najve}a u uzrastu 6-11 meseci. U tom uzrastu se uvodi dopunska hrana, odoj~e po~inje da puzi i dodiruje predmete oko sebe, dok je nivo antitela dobijenih od majke snièn. U na{im uslovima, dijareja je naju~estalija tokom leta i rane jeseni.
Patogeneza
Prema mehanizmu nastanka, akutna dijareja moè biti sekretorna i osmotska.
Sekretorna dijareja
Ova dijareja nastaje usled prekomerne sekrecije vode i elektrolita u lumen creva. Nastaje kada patogeni enteralni mikroorganizmi (svi virusi i neke bakterije), koji se uglavnom lokalizuju u proksimalnom delu tankog creva, o{tete vilusne }elije. Usled toga dolazi do poja~ane sekrecije i gubitka digestivnih i apsortivnih funkcija. Neke bakterije (vibrio kolere ili toksigena e{erihija koli) produkuju toksine koji o{te}uju epitel i tako dovode do poja~ane sekrecije vode i elektrolita.
Osmotska dijareja
Nerazgra|ene, osmotski aktivne supstance koje se slabo apsorbuju uzrokuju osmotsku dijareju. Ukoliko se takve supstance unose kao izotoni~ni rastvori, rastvor }e jednostavno pro}i du` lumena creva neapsorbovan, uzrokuju}i dijareju (magnezijum sulfat kao purgativ deluje na tom principu). Ako se ove supstance unose u vidu hipertoni~nih rastvora, voda }e zajedno sa nekim elektrolitima pre}i iz ekstra}elijske te~nosti u lumen, uzrokuju}i dijareju i dehidraciju.
188
Klini~ka slika
Definisana su tri klini~ka sindroma dijareje: akutna vodenasta dijareja; dizenteri~ni sindrom, i perzistentna dijareja.
Akutna vodenasta dijareja

Ova dijareja po~inje akutno, traje manje od 14 dana (naj~e{}e traje manje od 7 dana) i manifestuje se u~estalim, ka{astim ili vodenastim stolicama, bez vidljivih tragova krvi. Mogu se javiti nauzeja, povra}anje, abdominalni bol i povi{ena temperatura.
Dizenteri~ni sindrom
To je dijareja sa vidljivim tragovima krvi u stolici. Uobi~ajeno su prisutni i abdominalni gr~evi i bol u rektumu pri pra`njenju ili poku{aju pra`njenja creva (tenesmus). Glavni uzro~nik dizenteri~nog sindroma je Shigella.
Perzistentna dijareja
Za dijareju se kaè da je perzistentna ako traje dve nedelje ili duè. Perzistentna dijareja se dovodi u vezu sa pove}anjem mortaliteta. Perzistentnu dijareju ne treba me{ati sa hroni~nom dijarejom koja predstavlja povratnu ili dugotrajnu dijareju, izazvanu uzro~nicima koji nisu zarazni.
Naj~e{}e komplikacije
êsta i veoma ozbiljna komplikacija recidivantne dijareje je pothranjenost. Nastaje usled: anoreksije, povra}anja, uskra}ivanja hrane za vreme trajanja dijareje (stroga dijeta) i davanja hrane male hranljive vrednosti. S druge strane, pothranjenost znatno pogor{ava dijareju. Kod pothranjene dece dijareja je mnogo teà, duè traje i ~e{}e se javlja, tako da je rizik od smrtnosti znatno pove}an. Tako dijareja i pothranjenost obrazuju za~arani krug koji, ako se ne prekine, moè da se zavr{i smr}u. Ostale komplikacije su: nedostatak vitamina A, poreme}aj metabolizma elektrolita (hipernatremija, hiponatremija i hipokalemija), konvulzije.
189
Akutni vodenasti proliv izaziva dehidraciju. Smrt naj~e{}e nastupa usled akutne dehidracije. Zbog toga, ispitivanjem treba najpre ustanoviti da li je bolesnik dehidrirao, i utvrditi stepen dehidracije.
Dehidracija
Gubitak vode i soli iz organizma naziva se dehidracijom. Dehidracija moè biti: blaga dehidracija - nema klini~ki vidljivih znakova dehidracije, ali postoji gubitak telesne mase (gubitak telesne mase je manji od 5%, ili do 50 ml/kg); umerena dehidracija - manjak od 50 do 100 ml/kg (gubitak telesne mase od 5 do 10%); te{ka dehidracija - manjak ve}i od 100 ml/kg (gubitak telesne mase ve}i od 10%). Pri utvr|ivanju stepena dehidracije treba proveriti: Op{te stanje deteta. Da li dete: izgleda dobro i ~ilo; izgleda lo{e, nemirno je i razdra`ljivo; mlitavo je, letargi~no ili ima poreme}aje svesti; ima napade konvulzija; veoma je pothranjeno. O~i. Pogledati da li su o~i: normalne, upale ili veoma suve i upale. Da li je pla~ u deteta pra}en suzama? Usta i jezik. Pogledati da li su usta i jezik vla`ni, suvi ili veoma suvi. Disanje. Da li dete di{e normalno, brè nego normalno ili veoma ubrzano i duboko? @e|. Ponuditi detetu vodu: da li pije normalno, èljno ili nije u stanju da pije? Turgor koè. U{tinuti koù i videti da li se povla~i: brzo, sporo ili veoma sporo (treba vi{e od 2 sekunde). Kod bebe treba u{tinuti koù abdomena ili butine.
Napomena: [tipanje koè moè da pruì varljive podatke ako je dete pothranjeno (koà moè da se povrati sporo, iako dete nije dehidriralo), ili gojazno (koà moè da se povrati brzo iako je dete dehidriralo).
190
Akutni dijarealni sindrom Puls. Opipati puls i videti da li je: normalan, brì od normalnog, veoma ubrzan ili slabo punjen. Stanje fontanele. Kod dece ~ija fontanela jo{ uvek nije zatvorena, opipati da li je: normalna, ulegnuta ili veoma udubljena, napeta. Izmeriti telesnu masu. Izmeriti dete bez ode}e ili lako obu~eno. Uporediti sada{nju telesnu masu deteta sa poslednjom zabeleènom. Gubitak te~nosti izaziva gubitak telesne mase, pa je merenje teìne deteta korisno za utvr|ivanje stepena dehidracije i procenu njegove potrebe za te~no{}u. Izmeriti telesnu temperaturu. Visoka temperatura je ponekad udruèna sa te{kim oblikom dehidracije, a moè biti izazvana i nekim drugim poreme}ajem.
Nutritivno stanje
Nakon odre|ivanja stepena dehidracije, treba uzeti anamnezu ishrane od majke. Navike u ishrani mogu da ukaù na nutritivne poreme}aje i da otkriju razlog pojave dijareje. Sa druge strane, pravilna ishrana za vreme dijareje i posle preleàne bolesti je, uz pravilnu hidraciju, klju~ za smanjenje morbiditeta i mortaliteta od ove bolesti.
Ishrana pre bolesti

Dojenje - Da li dete sisa? Koliko ~esto? - Da li mu se daju neka druga te~nost ili hrana? Ako se daju: - Koja vrsta te~nosti ili hrane se daje? Kako se pripremaju? Koja se koli~ina daje i na koji na~in - da li se koristi bo~ica? Adaptirano ili kravlje mleko - Da li se detetu daje jedno od ova dva? Ako se daju, kako se pripremaju? - Da li se koristi prokuvana voda? - Koja se koli~ina mleka ili hrane za bebe daje, na koji na~in - da li se koristi bo~ica? ^vrsta hrana - Koju hranu dete obi~no uzima? - Da li se ulje dodaje u hranu?
191
Akutni dijarealni sindrom - Koja se koli~ina hrane i koliko ~esto daje detetu? - Da li se detetu daje hrana iz porodi~nog lonca?
Ishrana za vreme proliva

Dojenje - Da li se dete doji ~e{}e, kao i obi~no ili manje nego obi~no? - Da li dete dobro sisa? Adaptirano ili kravlje mleko - Da li se detetu daje ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene? - Da li se mleko ili hrana za bebe pripremaju sa ve}om koli~inom vode od uobi~ajene? Druge te~nosti - Da li su detetu davani voda ili neki drugi napici? - Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene? ^vrsta hrana - Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene? - Koliko ~esto je detetu davana hrana? - Koje vrste hrane je dete prihvatalo? Maj~ino mi{ljenje o ishrani za vreme trajanja proliva - [ta misli o davanju maj~inog mleka, zamena za maj~ino mleko, drugih te~nosti ili hrane za vreme trajanja proliva? - Koje te~nosti ili hranu smatra prihvatljivim, a koje neprihvatljivim za vreme trajanja proliva?
Klasifikacija bolesnika
Na osnovu klini~ke procene, izvr{iti klasifikaciju u kategorije definisane prisustvom razli~itih simptoma i stanja. Svaka kategorija se le~i prema odre|enom protokolu le~enja. Na tabeli Kako klasifikovati slu~aj dijareje se, na pregledan na~in, daje kratak prikaz pitanja koja treba postaviti i znakova koje treba uo~iti, {to olak{ava procenu stanja deteta i pomaè u odre|ivanju odgovaraju}e terapije.
192
Tabela 7.1 Kako klasifikovati slu~aj dijareje
Stepen dehidracije
Klini~ke pojave:
A
5 - 10 malo èdno, pije èljno malo dobro, ìvahno prisutne uobi~ajene vla`ni uobi~ajeno brzo se povla~i uobi~ajen uobi~ajena manje od 50 grama na kilogram <5 nema
B
> 10 ~esto
broj te~nih stolica na dan povra}anje è| mokrenje op{te stanje suze o~i jezik i usna duplja disanje turgor koè puls fontanela gubitak u telesnoj masi
pije uobi~ajeno, nije èdno uobi~ajeno pospano i/ili razdra`ljivo nedostaju upale suvi ubrzano sporo se povla~i ubrzan ulegnnuta 50 - 100 grama na kilogram
pije malo ili ne moè da pije ne mokri poslednjih 6 sati bez svesti, mlitavo, konvulzije nedostaju suve i upale suvi i obloèni ubrzano, duboko veoma se sporo povla~i slab ili se ne palpira veoma ulegnuta vi{e od 100 grama na kilogram
Zaklju~ak*:
Blaga dehidracija
Umerena dehidracija
Te{ka dehidracija
Postupak:
Koristiti program A
Koristiti program B
Koristiti program C
* Prisutne su najmanje dve klini~ke pojave teèg stepena dehidracije
193
Le~enje
Tri osnovna pravila u le~enju dece koja imaju akutnu dijareju su: I spre~iti razvoj dehidracije, ukoliko ve} nema znakova dehidracije; II le~iti dehidraciju, ako je prisutna; III hraniti dete za vreme trajanja i posle prestanka proliva da bi se spre~ili nutritivni poreme}aji. Gubitak te~nosti za vreme akutnog proliva moè se nadoknaditi oralno ili intravenski. Oralna rehidraciona terapija (ORT)
ORT je oralno uno{enje te~nosti i elektrolita u obliku oralnog rehidracionog rastvora, dopunjeno pove}anim uno{enjem drugih te~nosti i kontinuiranom ishranom prilago|enom bolesnom detetu.
Kada se da uravnoteèn izotoni~ni rastvor glikoze i soli, dolazi do apsorpcije natrijuma vezano sa glikozom, {to je pra}eno apsorpcijom vode i drugih elektrolita. Kod ve}ine pacijenata sa sekretornom dijarejom, nezavisno od uzroka dijareje ili uzrasta pacijenta, ovaj proces moè da nadoknadi postoje}i manjak vode i elektrolita. Osnovni princip ORT je primena uravnoteène me{avine glikoze i elektrolita koja se koristi u le~enju i prevenciji dehidracije, nedostatka kalijuma i baznog deficita prouzrokovanog dijarejom. Da bi se postigla poslednja dva cilja, pored natrijum-hlorida uklju~ene su kalijumske i limunske (ili bikarbonat) soli. Ova me{avina soli i glikoze naziva se oralne rehidracione soli (ORS). Kada se ORS rastvori u vodi, me{avina se naziva rastvor ORS.
194
Akutni dijarealni sindrom Sastav oralnih rehidracionih soli po preporuci SZO i UNICEF-a dat je u slede}oj tabeli.
Tabela 7.2 Sastav oralnih rehidracionih soli
Sastav
Natrijumhlorid Trinatrijumski citrat, dihidrat Kalijumhlorid Glikoza (bezvodna)
Koli~ina (g/L)
3,5
Joni
Natrijum Hlorid Natrijum Citrat Kalijum Hlorid Glikoza
Koncentracija* (mmol/L)
60 60 30 10 20 20 111
2,9**
1,5
20,0
Dozvoljeni rasponi koncentracija (mmol/L) su: Na 60-90; HCO3 25-35; Citrat 8-12; K 15-25 i glikoza 80-140. ** Ili 2,5 g/L natrijum-bikarbonata (30 mmol/L bikarbonata). *
Napomena: Uz ovaj rastvor ne treba ograni~avati unos te~nosti.
Rastvor ORS kori{}en je za le~enje miliona slu~ajeva dijareje razli~ite etiologije kod pacijenata svih uzrasta i pokazao se kao veoma siguran i efikasan. U vi{e od 95% slu~ajeva akutne dijareje, dehidracija se moè spre~iti ili popraviti samo davanjem ORT. Me|utim, ORT ne odgovara za: po~etno le~enje te{kih oblika dehidracije sa {okom gde se izgubljena te~nost mora nadoknaditi veoma brzo; kod pacijenata sa paraliti~kim ileusom ili izrazito nadutim abdomenom; kod pacijenata koji nisu u mogu}nosti da piju. ORT je neefikasna kod pacijenata koji: gube velike koli~ine te~nosti stolicom (> 15 ml/kg telesne mase na sat), ~esto povra}aju, i koji ne mogu da apsorbuju glikozu.
195
Intravenska terapija
Intravensko davanje te~nosti neophodno je isklju~ivo kod pacijenata s te{kim oblikom dehidracije, kako bi se brzo nadoknadila izgubljena koli~ina te~nosti u cirkulaciji i korigovao hipovolemijski {ok. U tu svrhu koristiti dostupne rastvore - najbolje ~ist fiziolo{ki rastvor natrijum-hlorida ili Ringerov rastvor. Rastvor ~iste glikoze (dekstrozu) ne bi trebalo koristiti jer on obezbe|uje samo vodu i glikozu, ne sadrì elektrolite i ne nadokna|uje njihov gubitak, niti vr{i korekciju acidoze. U zavisnosti od stepena dehidracije, le~enje akutne dijareje se sprovodi po Programu A, B ili C.
Program le~enja A: Ku}no le~enje dijarealnih oboljenja

Dijareja po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo dom zdravlja naj~e{}e i dalje ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga ku}no le~enje, zajedno sa prevencijom i prepoznavanjem dehidracije, predstavlja nezaobilazan elemenat pravilnog postupka u le~enju akutnog proliva. Program za ku}no le~enje dijareje primenjuje se u dece koja su: pregledana u zdravstvenoj ustanovi i nisu pokazivala klini~ki vidljive znake dehidracije; le~ena u zdravstvenoj ustanovi dok se nije korigovala dehidracija; nedavno dobila proliv i nisu posetila zdravstvenu ustanovu. Koriste}i ovaj program, majku treba nau~iti kako da kod ku}e le~i sada{nje epizode proliva kod svoga deteta i kako da na vreme prepozna i le~i budu}e epizode proliva. Tri osnovna pravila za ku}no le~enje glase: 1. Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no. 2. Dati detetu dosta kalori~ne hrane. 3. Odvesti dete kod lekara kada je neophodno.
196
Akutni dijarealni sindrom Pravilo br. 1 Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no Deca s prolivom treba da unose vi{e te~nosti nego obi~no da bi se nadoknadio gubitak te~nosti kroz dijarealne stolice i povra}anje. Ako se odgovaraju}e te~nosti daju u dovoljnim koli~inama ubrzo posle pojave proliva, dehidracija se moè izbe}i. Treba koristiti slede}e vrste te~nosti: Dojenje. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez prekida. Voda. Voda se uvek preporu~uje. Ona je najpristupa~nija, univerzalno je prihva}ena i brzo se apsorbuje iz creva. Pre upotrebe, vodu treba prokuvati pa ohladiti. Najve}i efekat se postiè kada se voda daje s hranom koja sadrì ne{to soli. Te~nost u ~ijoj je osnovi hrana. Ovde spadaju ka{e (pirin~ana voda ili voda u kojoj su se kuvale druge ìtarice), supe i napici na bazi jogurta. Supe mogu da sadrè mahune, ìtarice, krompir, meso ili ribu. Te~nosti treba malo posoliti (oko 3 g/L - pola kafene ka{ike). Oralne rehidracione soli (ORS). ORS je najbolja te~nost za rehidraciju. Preporu~uje se za le~enje dehidracije, a moè se koristiti i za prevenciju dehidracije. Te~nosti koje se pripremaju kod ku}e treba da budu pristupa~ne, bezbedne, poznate, podesne za kori{}enje, podesne za davanje u ve}im koli~inama i efikasne. Op{te pravilo je da se daje onoliko te~nosti koliko dete èli i da se nastavi sa primenom ORT dok se proliv ne zaustavi. Op{te uputstvo o koli~inama te~nosti koje se daju posle svake retke stolice glasi: deca mla|a od 2 godine j 50-100 ml (ova deca ne mogu da traè da piju i zato im se stalno mora nuditi te~nost kako bi se utvrdilo da li su èdna); deca uzrasta 2-10 godina j 100-200 ml; deca starija od 10 godina j koliko èle.
197
Akutni dijarealni sindrom Ove koli~ine su dovoljne da se obezbedi 500 ml te~nosti dnevno za decu ispod 2 godine, 1 000 ml za uzrast 2-10 godina i 2 000 ml dnevno za decu preko 10 godina. Pokazati majci kako da izmeri pribli`nu koli~inu te~nosti koju treba dati posle svake te~ne stolice, koriste}i {olju ili neku posudu koju ima u ku}i. Deci uzrasta do 2 godine majka treba da daje te~nost kafenom ka{i~icom u razmacima od 1 do 2 minuta. Ne bi trebalo koristiti fla{ice za bebe. Starija deca treba da piju te~nost iz {olje u malim gutljajima. Ako se javi povra}anje, majka treba da prekine davanje te~nosti 10 minuta i da potom nastavi, ali malo sporije. Ako postoji mogu}nost, majci dati pakovanja ORS, uz demonstraciju pripreme i kori{}enja rastvora. Pravilo br. 2 Dati detetu dosta hrane Hrana se nikako ne sme uskra}ivati dok traje proliv. Ishrana treba da se nastavi u toku dijareje i da se pove}a kad proliv prestane, da bi se spre~ile pothranjenost i dehidracija. Izbor hrane koja se daje detetu zavisi od njegovog uzrasta, od toga koju hranu vi{e voli i od navika u ishrani pre oboljenja. Po pravilu, hrana koju treba davati detetu kada je zdravo odgovara i detetu s prolivom. Preporu~uje se slede}a hrana: Maj~ino mleko. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez prekida. Odoj~adi koja se ne doje treba davati uobi~ajeno mleko ili hranu za bebe. Druga hrana. Ako dete ima 6 meseci ili ve} uzima ka{astu hranu, pored mleka mu treba davati ìtarice, povr}e i drugu hranu. Ako ima mogu}nosti detetu treba dati meso, ribu ili ùmance. Korisna je i hrana koja sadrì kalijum, kao {to su banane, paradajz i sokovi od sveèg vo}a. Preporu~ena hrana treba da bude prihvatljiva za majku, pristupa~na, visokokalori~na i da sadrì sve hranljive sastojke. Treba izbegavati hranu koja sadrì ve}e koli~ine {e}era jer moè da pogor{a proliv.
198
Akutni dijarealni sindrom Hrana treba da je dobro skuvana i ispasirana ili samlevena kako bi bila lak{e varljiva (fermentirana hrana se tako|e lako vari). Cerealije treba pome{ati sa mahunarkama ili povr}em. Ako je mogu}e, svakom obroku treba dodati 5-10 ml biljnog ulja (1-2 ka{i~ice suncokretovog ulja). Detetu treba davati onoliko hrane koliko èli, a treba mu je ponuditi svaka 34 sata (6 puta na dan). Manje koli~ine hrane koje se ~e{}e daju lak{e se podnose od obilatih obroka. Mnoga deca pate od anoreksije, pa ih treba ~e{}e ponuditi da jedu. Koli~ina hrane koja se daje odoj~etu do 6. meseca ìvota po jednom obroku iznosi od 25 do 50 ml, a za stariju odoj~ad od 50 do 80 ml. Svakoga dana, sa pobolj{anjem digestivne tolerancije, ovu koli~inu treba pove}avati do optimalnog, za uzrast odgovaraju}eg unosa. Odoj~adi koja ne sisaju ili su starija od 6 meseci moè se dati adaptirano ili kravlje mleko, zavisno od uzrasta, samo ili pome{ano sa lako svarljivom hranom od vo}a, povr}a ili pirin~a. Kada se proliv zaustavi, detetu treba davati najmanje jedan obrok dnevno vi{e od uobi~ajenog, svakog dana tokom dve nedelje. Ovaj obrok treba da sadrì istu onu visokokalori~nu hranu koja mu je davana za vreme proliva. Ako je dete pothranjeno, treba nastaviti s davanjem dodatnih obroka sve dok dete ne povrati telesnu masu koja odgovara njegovom uzrastu. Pravilo br. 3 Kada treba odvesti dete lekaru Posavetovati majku da odvede dete u zdravstvenu ustanovu ako primeti jedan od slede}ih simptoma: detetu nije bolje posle 24 ~asa; brojne vodenaste stolice; ~esto povra}anje; izrazita è|; dete slabo jede i pije; visoka temperatura; krv u stolici; poreme}aji svesti; konvulzije; ko`ni osip.
199
Akutni dijarealni sindrom Program le~enja B: Le~enje dehidriranih pacijenata Tri osnovna zadatka u le~enju dehidriranih pacijenata su: 1. Korekcija postoje}eg deficita vode i elektrolita (faza rehidracije). 2. Nadoknada trenutnih gubitaka vode i elektrolita (faza odràvanja). 3. Obezbe|ivanje normalnih dnevnih potreba za te~no{}u. Rastvor ORS je terapija izbora kod pacijenata s umerenom dehidracijom. Postoje}i deficit vode i elektrolita mora se korigovati odmah i na odgovaraju}i na~in. Glavni zadaci su: proceniti koli~inu rastvora ORS koju treba dati u prva 4 ~asa rehidracije; pokazati majci kako da daje rastvor ORS; nastaviti sa dojenjem i davati druge te~nosti koliko je potrebno; pratiti le~enje i periodi~no procenjivati stanje deteta dok se ne zavr{i rehidracija; identifikovati pacijente koji se ne mogu le~iti rastvorom ORS na zadovoljavaju}i na~in i pribe}i odgovaraju}em metodu le~enja; dati instrukcije za nastavak le~enja kod ku}e, nakon {to je rehidracija zavr{ena.
Koli~ina rastvora se odre|uje time koliko je dete èdno i pra}enjem znakova dehidracije. Kada postoje znaci umerene dehidracije, deficit vode je izme|u 50 i 100 ml na svaki kilogram telesne mase. Ako je poznat podatak o telesnoj masi, treba ga koristiti za utvr|ivanje pribli`ne koli~ine potrebnog rastvora. Na primer, ako je pribliàn deficit 75 ml/kg, pribli`na koli~ina rastvora ORS moè se izra~unati mnoènjem ove cifre sa telesnom masom (u kg). Tako }e detetu teìne 8 kg biti potrebno oko 600 ml (8 x 75) rastvora ORS. Ako telesna masa deteta nije poznata, izabrati pribli`nu koli~inu prema njegovom uzrastu. Op{te pravilo glasi da pacijentu treba davati onoliko rastvora ORS koliko moè da popije, istovremeno prate}i znake dehidracije kako bi se utvrdilo pobolj{anje.
200
Priprema ORS rastvora

Najpre treba oprati ruke vodom i sapunom. Zatim ceo sadràj jednog pakovanja ORS usuti u ~istu posudu. Moè se koristiti bilo koji ~isti sud koji je na raspolaganju, kao {to su tegla, ~inija ili boca. Odmeriti 1 litar ~iste vode (ili ta~nu koli~inu nazna~enu na pakovanju). Najbolje je da se voda prokuva i prohladi pre upotrebe, ali ako to nije mogu}e, treba koristiti naj~istiju vodu za pi}e koja je dostupna. Sipati vodu u posudu. Dobro prome{ati ~istom ka{ikom dok se prah potpuno ne rastvori. Probati rastvor da bi se osetio ukus. Svakog dana treba pripremati sve` rastvor ORS u ~istoj posudi. Posudu treba dràti poklopljenu. Rastvor se moè ~uvati i koristiti jedan dan (tokom 24 ~asa). Neutro{enu koli~inu rastvora od prethodnog dana obavezno baciti.
Uvek treba pokazati majci kako da daje rastvor ORS. Kod davanja rastvora odoj~adi i mla|oj deci uvek treba koristiti ~istu {olju i ka{iku. Odoj~adi se mogu davati male koli~ine rastvora u usta pomo}u pipete ili {prica. Ne davati rastvor pomo}u cucle i fla{ice. Deci ispod 2 godine treba ponuditi kafenu ka{iku rastvora u razmacima od 1 do 2 minuta; starija deca i odrasli mogu da uzimaju rastvor u ~estim gutljajima direktno iz {olje. U toku prvog sata davanja rastvora moè da se javi povra}anje, ali to obi~no ne uti~e na uspeh oralne rehidracije. Ako pacijent povra}a, treba sa~ekati 510 minuta, a onda ponovo po~eti sa davanjem rastvora ORS ali sporije, u koli~ini od 3 do 5 ml/kg/sat (1/2-1 ka{i~ice) dok ne prestane povra}anje, a zatim postepeno pove}avati dozu do optimalne koli~ine. Procenjenu koli~inu rastvora ORS treba dati za 4 ~asa. Najva`nije je biti uporan prilikom davanja ORS. Ako su znaci dehidracije nestali, rehidracija je zavr{ena: dete se prevodi na Program le~enja A. Pacijente koji dobijaju rehidracionu terapiju treba pa`ljivo pratiti. Njihovo stanje treba ponovo proceniti 1 sat posle po~etka terapije, a potom u razmacima od 1 do 2 sata kako biste bili sigurni da majka daje rastvor ORS na odgovaraju}i na~in i da ga dete dobro prihvata.
201
Akutni dijarealni sindrom Posebnu pa`nju treba obratiti na: broj i koli~inu stolica; u~estalost povra}anja; promene u znacima dehidracije. Zabeleìte koli~inu rastvora koju je pacijent primio i broj stolica. Posle 4-6 sati za odoj~ad i 3 sata za stariju decu i odrasle, ponovo treba proceniti stanje pacijenta. Ako je rehidracija zavr{ena: turgor koè je normalan; è| se smanjila; mokrenje je ponovo uspostavljeno; dete je mirno (uglavnom zaspi).
Ako su znaci koji ukazuju na umerenu dehidraciju jo{ uvek prisutni, treba nastaviti sa rehidracionom terapijom davanjem rastvora ORS u procenjenim koli~inama prema Programu le~enja B. Tako|e treba po~eti sa davanjem hrane i napitaka kao {to je opisano u Programu le~enja A. Ukoliko dete ima ~este vodenaste stolice, a znaci dehidracije se pogor{aju, treba privremeno obustaviti ORT i izvr{iti rehidraciju intravenski, kao {to je opisano u Programu le~enja C. Ako se pojave znaci preterane rehidracije, kao {to su edematozni o~ni kapci, treba prestati sa davanjem rastvora ORS (ili IV te~nosti) i dati maj~ino mleko ili obi~nu vodu. Kada se edem povu~e, nastaviti davanje rastvora ORS prema Programu le~enja A. Paralelno sa napredovanjem le~enja kojim se nadokna|uje postoje}i deficit vode i elektrolita, moraju se podmiriti normalne dnevne potrebe deteta za te~no{}u. Dojenje treba nastaviti ~ak i za vreme oralne rehidracije, onoliko ~esto koliko to odoj~e èli. Odoj~adi mla|oj od 6 meseci koja ne sisaju treba, uz uobi~ajenu ishranu, dati 100-200 ml ~iste vode u toku 4 sata. Ako majka ne moè da ostane u zdravstvenoj ustanovi treba: pokazati majci kako da kod ku}e priprema rastvor ORS i daje po~etnu terapiju u prva 4 sata; dati majci dovoljno pakovanja ORS; objasniti majci kako da nastavi le~enje kod ku}e.
202
Program le~enja C: Le~enje pacijenata sa te{kom dehidracijom

Pacijente s te{kom dehidracijom pra}enom slabo{}u (koja ometa njihovu sposobnost da piju), stuporom, komom ili nekontrolisanim povra}anjem, treba rehidrisati intravenski prema Programu le~enja C. Ovu decu treba primiti u bolnicu i le~iti odmah. Te~nost se daje: intravenski, nazogastri~nom infuzijom i/ili oralno. Za korekciju {oka u odoj~eta treba dati 30 ml/kg te~nosti za 30 minuta. U tu svrhu koristiti dostupne rastvore. Postupak se moè ponoviti jo{ jednom ako nije do{lo do pobolj{anja. Celokupna faza nadoknade te~nosti kod odoj~eta traje 6 sati, a kod ve}e dece i odraslih 3 sata. IV terapiju moè da daje samo obu~ena osoba koja mora da upamti slede}e: Igle, tube, boce i te~nost moraju da budu sterilni. IV terapija se daje u bilo koju pogodnu venu. Najpogodnije su vene ispred lakta (kubitalna vena) ili, u odoj~eta, na poglavini. Kod hipovolemijskog {oka, istovremena infuzija u dve vene moè da pomogne da se povrati cirkulatorni volumen. Ukoliko se periferna vena ne moè na}i usled te{ke hipovolemije, igla se moè uvu}i u femoralnu venu gde mora ~vrsto da stoji. Mesto infuzije treba prebaciti na perifernu venu ~im postane vidljiva. Deci koja mogu da piju treba davati rastvor ORS oralno dok infuzija kaplje. Stanje deteta treba ponovo proceniti posle 30 minuta (stariji pacijenti) ili 60 minuta (odoj~ad) da bi se utvrdio kvalitet radijalnog pulsa. Novu procenu stanja vr{iti u razmacima od 1 do 2 sata, da bi se videlo da li se hidracija pobolj{ala. Posle 6 sati kod odoj~adi i 3 sata kod starije dece, kada je data planirana koli~ina IV te~nosti, treba izvr{iti procenu punog statusa hidracije. Naro~itu pa`nju treba obratiti na: znake dehidracije; broj i izgled stolica; bilo kakve te{ko}e kod davanja te~nosti.
203
Ako su znaci te{ke dehidracije i dalje prisutni, treba ponoviti Program le~enja C. Ako se stanje deteta pobolj{ava ali jo{ uvek postoje znaci umerene dehidracije, treba davati rastvor ORS tokom 4 sata, kao {to je odre|eno Programom le~enja B. Ako nema znakova dehidracije, treba nastaviti sa davanjem ORS prema Programu le~enja A. Treba obu~iti majku kako da daje terapiju kod ku}e i dati joj dovoljno pakovanja ORS za 2 dana. Pre uklanjanja IV linije, treba poku{ati sa davanjem ORS u narednih sat vremena, kako bi se uverili da li dete prihvata ORT. Ukoliko je mogu}e, decu koja su imala teàk oblik dehidracije treba zadràti u bolnici dok dijareja ne prestane. U suprotnom, ukoliko ova deca iz bilo kog razloga ne mogu ostati u bolnici, treba pratiti stanje deteta najmanje 6 sati nakon rehidracije, kako bi se uverili da je stanje stabilno i da majka moè odràvati hidraciju davanjem ORS prema Programu le~enja A. Upotreba lekova u terapiji dijareje Oko 95% dece sa akutnom dijarejom mogu se uspe{no izle~iti samo davanjem ORT i kontinuiranom ishranom. U le~enju preostalih 5% obolele dece moraju se davati odre|eni lekovi. Antimikrobna terapija je indikovana u odoj~adi mla|e od {est meseci i ukoliko: postoji sumnja na bacilarnu dizenteriju, amebijazu, |iardijazu i koleru; postoje podaci o uro|enoj ili ste~enoj imunodeficijenciji; postoji proteinsko-energentska malnutricija; postoje simptomi i znaci sepse. Postoje drugi lekovi koji se ~esto vezuju za le~enje proliva kod dece. Ve}ina ovih lekova nisu indikovani u le~enju akutnog proliva kod dece. U kategoriju takozvanih antidijarealnih lekova spadaju: adsorbenti; antimotilitetni lekovi; anti-sekretorni lekovi; kombinovani lekovi. Ostali lekovi, kao {to su antiemetici (npr. prometazin i hlorpromazin), kardiotonici i vazoaktivni lekovi (npr. adrenalin, nikotinamid), krv ili plazma, steroidi i purgativi nisu indikovani za le~enje akutnog proliva kod dece.
204
Evidencija
Dobar sistem evidencije i prijavljivanja slu~ajeva dijareje veoma je vaàn za: pra}enje rada zdravstvene slu`be; utvr|ivanje nivoa zdravstvenog obrazovanja; planiranje potreba; uo~avanje razlika u pojedinim geografskim oblastima i identifikovanje rizi~nih podru~ja; suzbijanje mogu}ih epidemija na samom po~etku. Podaci o anamnezi, pregledu i terapiji svakog deteta obolelog od dijareje mogu se uneti u poseban obrazac. Popunjen obrazac predstavlja va`nu evidenciju o postupku sa obolelim detetom, a ujedno sluì kao podsetnik jer sadrì sve korake koje treba preduzeti u proceni stanja pacijenta i terapiji. Na osnovu informacija i podataka prikupljenih ovim putem, mogu se pripremati mese~ni ili tromese~ni izve{taji o dijarealnim oboljenjima. Ovo }e pobolj{ati postupak u le~enju dijarealnih oboljenja u datoj sredini.
Prijavljivanje slu~ajeva infektivnih bolesti koje izazivaju dijareju

Zarazne bolesti koje izazivaju dijareju moraju se tretirati u skladu sa Zakonom o za{titi stanovni{tva od zaraznih bolesti koje ugroàvaju celu zemlju. Pod zaraznim bolestima koje izazivaju dijareju, a koje ugroàvaju celokupno stanovni{tvo u smislu ovog zakona podrazumevaju se: Dysenteria bacillaris, Toxiinfectio alimentaris, Cholera asiatica, Salmonellosis, Enterocolitis, Amoebiasis i Typhus abdominalis. Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni radnik, du`ni su da prijave svaki slu~aj oboljenja ili smrti od navedene zarazne bolesti, svaku infekciju, ili epidemiju zarazne bolesti. Prijavljivanje zaraznih bolesti vr{i se na osnovu klini~ke dijagnoze, odnosno mikrobiolo{kog nalaza. Svaka ambulanta poseduje prijavni list za zarazna oboljenja. Ako lekar utvrdi zarazno oboljenje, mora da ispuni prijavni list, koji dalje {alje nadle`noj higijensko-epidemiolo{koj slu`bi na nivou doma zdravlja. Higijensko-epidemiolo{ka slu`ba doma zdravlja dalje pro{iruje epidemiolo{ka istraìvanja na kontakte, puteve {irenja, laboratorijska i klini~ka ispitivanja. Dom zdravlja svakodnevno obave{tava nadle`ni okru`ni zavod za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj situaciji i {alje mu pojedina~ne prijavne listi}e. Okru`ni zavod za za{titu zdravlja duàn je da prati i istraùje pojavu svake epidemije i da svakih sedam
205
Akutni dijarealni sindrom dana obave{tava republi~ki Institut za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj situaciji i to slanjem pojedina~nih prijava i tabelarnih pregleda.
Prevencija
Ve}ina aktivnosti koje pomaù da se spre~i dijareja odvija se kod ku}e. Zdravstveno obrazovanje o prevenciji dijareje mogu}e je organizovati na vi{e mesta: u {koli, na radnom mestu, na sastancima lokalne zajednice i u zdravstvenim ustanovama. Saveti koji se daju majci u trenutku kada joj je dete bolesno smatraju se najefikasnijim: tada je majka veoma motivisana i zainteresovana da spre~i ponovno obolevanje deteta od iste bolesti. Pritom treba voditi ra~una da se majka ne preoptereti informacijama, s obzirom da }e istovremeno dobiti i uputstva za ku}no le~enje. Nastojati da saveti budu {to konkretniji i prakti~niji, vode}i pritom ra~una o kulturnoj pripadnosti majke. Razgovor sa majkom uvek treba da zvu~i kao podr{ka, a nikako kao kritika. Cilj je da se pomogne majci da shvati va`nost svoje uloge u o~uvanju zdravlja deteta. U toku razgovora treba: Imati u vidu verovanja i obi~aje lokalne zajednice u vezi sa dijarejom i na~inima njenog le~enja. Povezati svoje savete sa lokalnim navikama i koristiti re~i koje }e majka razumeti. Objasniti majci prirodu bolesti. Pokazati majci {ta da radi. Podsta}i majku da postavlja pitanja. Zamoliti majku da svojim re~ima kaè {ta je nau~ila.
Upoznavanje majke sa principima ku}nog le~enja

Proliv po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo zdravstvenu ustanovu naj~e{}e i dalje ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga je ku}no le~enje zna~ajan deo pravilnog postupka u le~enju akutnog proliva. Da bi ovo le~enje bilo efikasno, majci treba dati detaljna obja{njenja. Potruditi se da majka shvati i ponovi sva uputstva: nivo sloènosti poruke treba pa`ljivo uskladiti sa maj~inim nivoom obrazovanja i kulturom. Sadràj razgovora treba da obuhvati prirodu bolesti, upoznavanje sa znacima dehidracije i trima pravilima za le~enje dijareje kod ku}e. Majci objasniti {ta je rastvor ORS i demonstrirati njegovu pripremu.
206
Upoznavanje majke sa merama za prevenciju dijareje

Poruka treba da sadrì slede}e ta~ke: dojenje; dohranjivanje; upotrebu vode za pi}e i higijenu; pranje ruku; kori{}enje nu`nika; ispravno odlaganje stolice dece mla|eg uzrasta; imunizaciju protiv malih boginja.
Dojenje
Dojenje je najbolji i najsigurniji na~in ishrane odoj~adi. Va`ne prednosti dojenja su: isklju~ivo dojenje znatno smanjuje rizik od te{kog ili letalnog proliva; dojenje je ~isto, ne zahteva upotrebu bo~ica, cucli... koje se lako mogu zaraziti; maj~ino mleko ima imunolo{ka svojstva (naro~ito antitela) koja {tite odoj~e od infekcija, naro~ito crevnih; sastav maj~inog mleka je idealan za odoj~e; mleko u prahu ili kravlje mleko se mogu previ{e ili nedovoljno razblaìti; maj~ino mleko sadrì sve neophodne hranljive sastojke i vodu koji su zdravom odoj~etu potrebni tokom prvih 6 meseci ìvota; jeftino je i prirodno; neprihvatanje mleka se retko javlja kod odoj~adi koja isklju~ivo sisaju. Zbog svega navedenog, u prvih 6 meseci ìvota, preporu~uje se isklju~ivo dojenje odoj~adi. Ovo zna~i da zdrava beba treba da dobija samo maj~ino mleko i nikakvu drugu te~nost ili hranu kao {to su voda, ~aj, sokovi ili hrana za bebe. Ohrabriti majku da: zapo~ne dojenje {to je ranije mogu}e posle poro|aja; isklju~ivo doji bebu; doji kada god to beba èli; izmlaza mleko ru~no kako bi se izbegla nabreklost dojki u periodima kada je odvojena od bebe; nastavi dojenje u toku i posle bilo kakvog oboljenja kod bebe, naro~ito proliva.
207
Dohranjivanje
Po~etak dohranjivanja je rizi~an period za mnogu odoj~ad zbog toga {to dete mo`da ne}e dobiti odgovaraju}u hranljivu vrednost, a moè konzumirati hranu i napitke koji su zaraèni mikroorganizmima. Majku treba nau~iti kako da pravilno priprema, daje i ~uva hranu za odoj~e (dete) i time rizik od zaga|ivanja hrane svede na minimum. Ovo podrazumeva: Pa`ljivo pranje ruku pre pripremanja hrane i pre davanja hrane odoj~etu. Pa`ljivo ispiranje ~istom vodom sveè hrane (vo}a, povr}a...) pre pripremanja. Pripremanje hrane u ~istoj prostoriji. Davanje dobro skuvane hrane. Ako je mogu}e, pripremanje hrane neposredno pre obroka. Pokrivanje hrane koja se ~uva. ûvanje hrane na hladnom mestu, ako je mogu}e u friìderu. Ako je hrana pripremljena 2 sata pre upotrebe, treba je ponovo zagrejati na visokoj temperaturi (a potom sa~ekati da se ohladi) pre nego {to se da odoj~etu. Hranjenje odoj~eta ~istom ka{ikom, iz {olje, ili posebnom ka{ikom za hranjenje. Ne treba koristiti fla{ice za hranjenje. Pranje sveè hrane u ~istoj vodi pre nego {to se da bebi.
Upotreba vode za higijenu i pi}e

Ve}ina infektivnih agenasa koji izazivaju proliv prenosi se fekalno-oralnim putem i direktno prljavim rukama sa osobe na osobu. Majku savetovati da: Koristi vodu za odràvanje li~ne i ku}ne higijene. Ako postoji mogu}nost da je voda zaga|ena, dràti je odvojeno od vode koja se koristi za pi}e i pripremanje hrane. Sakuplja vodu za pi}e iz naj~istijih mogu}ih izvora. Za{titi izvore vode. Prikuplja i ~uva vodu za pi}e u ~istim posudama. Ne sme nikome dozvoliti da pije tu vodu direktno iz posuda ili da je dira. Vodu treba zahvatati samo kutla~om sa duga~kom dr{kom koja se koristi samo za ovu svrhu. Posudu isprazniti i isprati svakog dana. Prokuva vodu koja }e se koristiti za pripremanje hrane i napitaka. Voda treba da vri samo nekoliko sekundi. Dugotrajno prokuvavanje je nepotrebno i samo rasipa enegiju.
208
Pranje ruku
Pranje ruku moè da spre~i proliv kod dece, a naro~ito {irenje {igele. Pravilno pranje ruku se vr{i sapunom i vodom, pa`ljivim pranjem svih delova ruku. Obu~iti majku da: Uredi jedno mesto u ku}i za pranje ruku. Tu treba da stoje lavor, posuda za vodu i sapun. Svi ~lanovi porodice treba da peru ruke - posle pranja deteta koje je imalo stolicu ili posle odstranjivanja stolice deteta, - posle velike nu`de, - pre pripremanja hrane, - pre jela, - pre hranjenja deteta. Odrasli ili starija bra}a i sestre treba da peru ruke mla|oj deci.
Kori{}enje nu`nika
Ljudske fekalije ne smeju da do|u u dodir sa rukama, vodom ili hranom. Ovo se najbolje postiè redovnim kori{}enjem dobro odràvanog nu`nika. Porodice treba da imaju ~ist i funkcionalan nu`nik koji koriste svi ~lanovi porodice koji su dovoljno odrasli. Higijenu nu`nika treba odràvati redovnim pranjem uprljanih povr{ina. Ukoliko nema nu`nika, nu`du treba vr{iti dalje od ku}e i povr{ina na kojima se deca igraju, najmanje 10 metara od izvora vode. Fekalije treba pokriti zemljom. Deci se ne sme dozvoliti da sama odlaze na mesto vr{enja nu`de.
Higijensko odstranjivanje stolice

U mnogim zajednicama stolica mla|e dece se smatra neinfektivnom. Me|utim, ona je ~esto zaraèna patogenim agensima koji za druge mogu biti izvor infekcije. Zbog toga, savetovati majku da: Brzo sakupi stolicu mla|eg deteta ili bebe, uvije je u veliki list novine i stavi u nu`nik ili spali. Pomaè starijoj deci da vr{e veliku nu`du u no{u. Izmet odmah baciti u nu`nik i oprati no{u. Pa`ljivo obri{e dete koje je vr{ilo nu`du. Potom da opere svoje i ruke deteta sapunom i vodom.
209
Imunizacija protiv malih boginja

Kod dece koja obole od malih boginja postoji ve}i rizik da razviju teàk ili fatalan proliv ili dizenteri~ni sindrom. Savetovati majku da u odgovaraju}em uzrastu odvede dete na imunizaciju protiv malih boginja.
Doprinos preventivnoj praksi u zajednici Kori{}enje jasnih obrazovnih tehnika

Poruke o merama za prevenciju dijareje treba da budu kratke i da se odnose na osobu ili grupu sa kojom se razgovara. Svaki put razgovarati samo o nekoliko poruka. Dobre obrazovne tehnike }e na efikasniji na~in pomo}i ~lanovima zajednice da shvate zna~aj preventivnih navika.
Davanje dobrog primera

Uvek treba raditi ono {to se propoveda o prevenciji. Po{tovanjem principa prevencije u svojoj porodici i zdravstvenoj ustanovi, zdravstveni radnik }e dati dobar primer zajednici.
U~e{}e u projektima za unapre|enje preventivne prakse u zajednici

U saradnji sa odgovaraju}im organizacijama i institucijama u zajednici upotrebiti svoje znanje o merama za prevenciju dijareje kako bi se pomogli korisni projekti. Neki od primera su: izgradnja vodovodne i kanalizacione mreè; izgradnja higijenskih nu`nika; promovisanje proizvodnje zdrave hrane. Uklju~iti se u organizovano promovisanje preventivnih mera u zajednici, kao {to su odgovaraju}e navike u prehranjivanju, imunizacija protiv malih boginja i ostalih bolesti, itd.
210
Podr{ka dojenju Izgradnja i odràvanje nu`nika u zdravstvenom objektu

îst i funkcionalan nu`nik u zdravstvenom objektu sluì}e kao primer ljudima koji dolaze da traè zdravstvene usluge.
Objasniti ~lanovima zajednice kako da pobolj{aju postoje}e izvore vode

Neki od izvora vode u zajednici se verovatno mogu pobolj{ati preduzimanjem jednostavnih mera kao {to su: izgradnja ograde ili zida oko izvora vode kako ìvotinje ne bi mogle da pri|u; kopanje jaraka oko otvorenog bunara za odvo|enje ki{nice kako bi se spre~ilo njeno uticanje u bunar; zabraniti umivanje i pranje na izvoru vode; ne dozvoliti deci da se igraju u i oko izvora vode; ne postavljati nu`nike na vi{im nivoima od izvora vode i na razdaljini manjoj od 10 metara.
211
Literatura:
1. Filipovi} D, Popovi} D. Akutni gastroenteritis. U: Ishrana zdrave i bolesne dece. Filipovi} D. Ed. 75-91. Nauka, Beograd, 1995. 2. Friedman SL, Isselbacher JK. Diarrhea and Constipation et Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition. The Mc Graw-Hill Companies, 1999. 3. Petrovi} O, Virgilio de G, Stojanov Lj. Dijareja - {ta svaki lekar treba da zna. UNICEF, Beograd, 1996. 4. Stojanov Lj. Akutna dijarealna bolest. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
212
ste~enog deficita imuniteta
Sindrom
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje @ivotne poruke poruke zdravlju majke deteta Priru~nik za zdravstvene zdravstvene radnike roditelje @ivotne oo zdravlju majke i i deteta Priru~nik za radnike i i roditelje
AIDS (Sindrom ste~enog nedostatka imuniteta)
214
8.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
Novo oboljenje - AIDS ustanovljeno je 1981. u SAD me|u homoseksualcima. Dve godine kasnije utvr|en je etiolo{ki agens, virus nazvan HIV (Humane Imunodeficiency Virus). Neophodno je razlikovati dva pojma: HIV infekciju i Sindrom ste~enog nedostatka imuniteta - AIDS/SIDA. HIV infekcija je zaraàvanje virusom HIV-a, sa ili bez klini~kih manifestacija bolesti. AIDS/SIDA je virusna zarazna bolest koju izaziva virus HIV-a. AIDS je u svetu izazvao tri povezane epidemije: prva epidemija, epidemija HIV infekcije, zapo~ela je sedamdesetih godina ovog veka, da bi danas prerasla u pandemiju. Druga epidemija je zapo~ela 1981. sa prvim prepoznatim slu~ajem AIDS-a. Tre}a epidemija, intenzivna globalna reakcija na HIV i AIDS, je u punom jeku. Strah i neznanje koji prate ovo oboljenje doveli su do toga da je AIDS postao ozbiljna pretnja dru{tvenoj, ekonomskoj, i ~ak politi~koj stabilnosti. Danas preko 30 miliona ljudi ìvi sa HIV infekcijom, uklju~uju}i i 1,1 milion dece mla|e od 15 godina. Preko 90% ovih osoba ìvi u zemljama u razvoju, i ne zna da je zaraèno. Infekcija se ubrzano {iri - samo u 1997. oko 5,8 miliona ljudi je inficirano (590.000 dece). Od po~etka epidemije do danas je umrlo 11,7 miliona ljudi.
Etiologija
Prouzrokova~ AIDS-a, HIV, SZO je definisala kao prirodni retrovirus, geografski nepoznatog porekla. Do sada su identifikovana dva serotipa, HIV-1 i HIV-2. Dominantan je HIV-1. Oba virusa se prenose na isti na~in i daju istu klini~ku sliku. Jedine razlike su {to je HIV-2 ne{to manje zarazan, i {to je period inkubacije kod ovog virusa ne{to duì. HIV je veoma osetljiv virus, tako da ne moè dugo da opstane u spolja{njoj sredini.
215
Epidemiologija
Sredinom osamdesetih godina virus se pro{irio po celom svetu, dobijaju}i razmere pandemije. Pandemija HIV-a se sastoji iz mno{tva odvojenih, specifi~nih epidemija (~ak i u okviru jedne zemlje), koje se razlikuju kako po rasprostranjenosti, tako i po zahvatanju razli~itih populacionih podgrupa. HIV je izolovan iz gotovo svih telesnih te~nosti zaraènih osoba, uklju~uju}i i suze i pljuva~ku - me|utim, samo krv, semena te~nost, vaginalni i cervikalni sekret i maj~ino mleko mogu da u~estvuju u preno{enju infekcije. Ulazna vrata infekcije su: mukozne membrane (epitel rektuma, vagine, uretre i usne duplje); o{te}ena koà - posekotine, abrazije, ubodi ili neke druge lezije (HIV ne moè da u|e kroz neo{te}enu koù); o~i. Epidemiolo{ke studije u svetu su pokazale da postoji samo tri na~ina {irenja HIV infekcije: Putem polnog odnosa (sa inficirane osobe na seksualnog partnera virus se prenosi sa mu{karca na ènu, sa mu{karca na mu{karca, sa ène na mu{karca, i vrlo retko sa ène na ènu) ili, {to je znatno re|e, donacijom semene te~nosti. Naj~e{}a je heteroseksualna transmisija (izme|u mu{karca i ène). Putem krvi i njenih produkata ili transplantacijom organa/tkiva. Do infekcije dolazi upotrebom kontaminiranih {priceva i igala, odnosno drugih instrumenata koji prodiru kroz koù, i eventualno preko transfuzije zaraène krvi, ako krv prethodno nije testirana. Perinatalna (vertikalna) transmisija - sa zaraène majke na fetus ili odoj~e, tokom trudno}e, poro|aja ili laktacije.
Preno{enje infekcije putem polnih odnosa

Pod polnim odnosima podrazumevaju se vaginalni, analni i/ili oralni odnosi. Ovo je naj~e{}i na~in preno{enja HIV-a, koji obuhvata oko 75% svih slu~ajeva u svetu. Faktori rizika za polno preno{enje HIV-a direktno su povezani sa pona{anjem ljudi. Tu spadaju:
216
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Pona{anje partnera. HIV status je nemogu}e odrediti samo na osnovu fizi~kog izgleda. Rizik da se osoba zarazi HIV-om je direktno povezan sa verovatno}om da je partner zaraèn. Verovatno}a da je partner zaraèn je uslovljena sredinom, populacionom podgrupom, i kre}e se od niske do veoma visoke. Rizik da je partner zaraèn se pove}ava ukoliko: je intravenski narkoman; upra`njava neza{ti}ene seksualne odnose i sa drugim osobama, pogotovo ako su u~estali (verovatno}a da }e se neka osoba zaraziti HIVom seksualnim putem proporcionalna je broju neza{ti}enih polnih odnosa sa slu~ajnim partnerima tokom poslednjih godina); je njegova seksualna pro{lost nepoznata. Broj partnera. Sa brojem partnera raste i rizik od zaraze. Vrste seksualnog akta i pona{anja. Svi neza{ti}eni na~ini penetracije (analna, vaginalna ili oralna) nose rizik od preno{enja HIV-a, jer dovode seksualne sekrete u direktan kontakt sa mukoznim membranama. Ovaj rizik je smanjen, iako ne i potpuno eliminisan, pravilnom upotrebom kondoma. Najrizi~niji je analni odnos, zatim vaginalni. Povrede mukoznih membrana doprinose brèm {irenju virusa, mada se virus moè {iriti i preko neo{te}ene sluznice. Prisustvo drugih polnih bolesti. Osobe sa genitalnim ulceracijama ili drugim polnim bolestima imaju ve}i rizik od dobijanja i preno{enja HIV-a. Pljuva~ka sadrì veoma malo HIV-a, tako da nije dokazano da se HIV prenosi poljupcem. Ipak, postoji teoretski rizik {irenja HIV-a preko vla`nog poljupca ukoliko je usled nekog o{te}enja krv prisutna u salivi. Samozadovoljavanje (masturbacija) ne nosi rizik od infekcije. Teoretski, HIV se moè preneti pri masturbaciji partnera, ako zaraèni seksualni sekreti do|u u dodir sa o{te}enom koòm ili mukoznom membranom.
Preno{enje infekcije parenteralnim putem

Parenteralno {irenje infekcije se odvija upotrebom kontaminiranih igala, {priceva i drugih instrumenata koji prodiru kroz koù i preko transfuzije zaraène krvi i krvnih produkata.
217
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Preno{enje zaraènim iglama, {pricevima i drugim instrumentima je posebno zastupljeno me|u intravenskim narkomanima i u zdravstvenim ustanovama u kojima se ne po{tuje procedura sterilizacije. U rizi~ne procedure se ubraja davanje injekcija, zubarski tretman, akupunktura, tetoviranje, bu{enje u{iju... Naro~ito je ugroèna populacija intravenskih narkomana. Pored toga {to ~esto koriste istu iglu i {pric, ove osobe ~esto odràvaju neza{ti}ene seksualne odnose sa vi{e osoba, ili se ~ak bave prostitucijom. Posledica ovakvog pona{anja je veoma brzo {irenje HIV-a unutar, ali ponekad i van ove populacione podgrupe. Preno{enje infekcije putem transfuzije krvi je zna~ajan problem u zemljama i sredinama u kojima je prokuènost HIV-om velika i gde se ne sprovodi testiranje dobrovoljnih davalaca krvi. Rizik od dobijanja infekcije nije povezan sa brojem i zapreminom datih transfuzija krvi i njenih derivata: osobe koje prime samo jednu transfuziju zaraène krvi }e doslovno u 100% slu~ajeva biti zaraène.
Perinatalno preno{enje infekcije

Do vertikalne transmisije dolazi: transplacentarno - rana infekcija (30-50% HIV pozitivne odoj~adi); intrapartalno - kasna infekcija (50-70% HIV pozitivne odoj~adi); putem dojenja - rizik od {irenja infekcije ovim putem je 16% u majki koje su bile HIV pozitivne pre trudno}e i 26% u majki koje su primarnu infekciju razvile posle poro|aja. Brojne studije su dokazale da se uobi~ajenim kontaktima, kao {to su dodirivanje, grljenje ili ljubljenje sa osobom koja je inficirana HIV-om ili je obolela od AIDS-a, ne moè preneti HIV infekcija. Tako|e, nema dokaza da se HIV prenosi preko hrane, insekata, vode, znoja, suza, zajedni~kom upotrebom kupatila, klozeta, bazena, telefona, ode}e... HIV pozitivna deca ne predstavljaju rizik za ostalu decu u {koli ili u svom okruènju. I pored toga, stigmatizacija ove dece je ~esta pojava.
218
Patogeneza
Ciljne }elije HIV-a su dve grupe }elija bele krvne loze - T4 (CD4+) limfociti i monociti, odnosno makrofagi. U normalnim uslovima ove }elije pomaù u prepoznavanju i uni{tavanju stranih antitela, uklju~uju}i i infektivne agense. Kada HIV u|e u }eliju, kombinuje se sa njenim genetskim materijalom, i tu moè da ostane neaktivan godinama. Rezultat je infekcija za koju se veruje da je doìvotna. Zaraèna osoba je tako|e doìvotni prenosilac infekcije. Posle odre|enog broja godina virus se aktivira, uzrokuju}i svoju pove}anu reprodukciju, i na taj na~in uni{tava imunu }eliju, {to progresivno dovodi do klini~ke pojave AIDS-a. Kako virus zahvata sve ve}u populaciju ovih }elija, imuni sistem slabi i postaje neotporan na druge infektivne agense. Zaraèna osoba tako postaje osetljiva na veliki broj banalnih, takozvanih oportunisti~kih infekcija, kao i na neke vrste karcinoma (Kapo{ijev sarkom) koji se ina~e retko javljaju u osoba sa o~uvanim imunim sistemom. HIV moè da napadne i nervne }elije, uzrokuju}i neurolo{ke i psihijatrijske probleme. Interval izme|u HIV infekcije i pojave klini~kih simptoma AIDS-a moè varirati od 6 meseci do nekoliko godina, {to komplikuje kontrolu {irenja bolesti. Oko 50% zaraènih osoba pokazuje znake bolesti unutar 10 godina od po~etne infekcije. Nakon pojave simptoma, prose~no vreme preìvljavanja je 1-3 godine, {to je uslovljeno genetskim faktorima doma}ina sa jedne i sojevima HIV-a sa druge strane.
Klini~ka slika
Klini~ki znaci i simptomi HIV infekcije su mnogobrojni i varijabilni; oni uklju~uju oportunisti~ke infekcije, karcinome, kao i simptome direktno uzrokovane HIV-om. Infekcija se klini~ki moè ispoljiti u nekoliko stadijuma.
Akutni oblik
U ovom obliku, bolest se javlja svega nekoliko nedelja nakon infekcije. Tipi~na klini~ka slika se manifestuje povi{enom telesnom temperaturom, limfadenopatijom, no}nim znojenjem, ospom, glavoboljom i ka{ljem.
219
I stadijum - perzistentna generalizovana limfadenopatija

Ovaj stadijum ili proti~e asimptomski, ili se manifestuje perzistentnom generalizovanom limfadenopatijom (PGL). Traje od nekoliko meseci do nekoliko godina. PGL karakteri{u limfni ~vorovi promera ve}eg od 1 cm, lokalizovani na dva ili vi{e mesta van ingvinalnog kanala, u trajanju najmanje 3 meseca, uz odsustvo nekih drugih oboljenja koja mogu da uzrokuju uve}anje limfnih `lezda. PGL moè polako da involuira.
II stadijum
U ovom stadijumu se javljaju tipi~ne mukokutane lezije, kao {to je oralna leukoplakija, ili infekcije, kao herpes zoster. êsto su izraèni i op{ti znaci infekcije: umeren gubitak telesne mase, slabost, anoreksija, no}no znojenje. Mogu se javiti i rekurentne infekcije gornjeg dela respiratornog trakta. Vrsta oportunisti~ke infekcije zavisi od sada{nje i pre|a{nje izloènosti organizma infektivnim agensima, {to je i glavni razlog pojavi razli~itih infekcija u razli~itim sredinama.
III stadijum - bolesti povezane sa AIDS-om

U ovom stadijumu se javljaju: oralna kandidijaza, leukoplakija, pulmonalna tuberkuloza, labijalni ili genitalni herpes, izosporijaza, neke bakterijske infekcije (pneumonija), tumori (Kapo{ijev sarkom) koji su karakteristi~ni za HIV infekciju, i jako izraèni op{ti simptomi (konstantna temperatura, dijareja, gubitak vi{e od 10% telesne mase).
IV stadijum
Karakteristika ovog stadijuma je pojava mnogobrojnih oportunisti~kih infekcija i nekih tumora, ~iji je tok zbog gubitka odbrambenih sposobnosti organizma posebno teàk. Vrsta infekcije u velikoj meri zavisi od pre|a{nje i sada{nje izloènosti organizma razli~itim infektivnim uzro~nicima. Mogu se javiti i te{ki oblici kaheksije i limfoma.
Neurolo{ka oboljenja
Naj~e{}e neurolo{ko o{te}enje je subakutna encefalopatija koju karakteri{u progresivne promene u pona{anju povezane sa demencijom. Javlja se u oko
220
Sindrom ste~enog deficita imuniteta jedne tre}ine obolelih u poslednjem stadijumu bolesti. Uobi~ajeni rani znaci oboljenja su tremor, usporenost i afazija. Pored toga, ~esti su i periferna neuropatija i gubitak pam}enja. Ovo mogu biti i prve manifestacije bolesti, iako se ~esto javljaju u atipi~nom obliku.
Klini~ke manifestacije u odoj~adi i male dece

U odoj~adi koja su zaraèna pre, za vreme ili ubrzo po poro|aju, simptomi se obi~no ispoljavaju u uzrastu 6-12 meseci. Vreme preìvljavanja od pojave prvih simptoma je oko 18 meseci. Klini~ki se ispoljava usporenim razvojem, sa pojavom neurolo{kih o{te}enja. Gubitak telesne mase, dijareja, oralna ili ezofagusna kandidijaza, pneumonija i povi{ena telesna temperatura su ~esti. Kako su ovi poreme}aji i ina~e ~esti u ovom uzrastu, klini~ka dijagnoza je oteàna. Neuspeh u uobi~ajenom le~enju ovih poreme}aja moè da pobudi sumnju na postojanje HIV infekcije.
Imunizacija i HIV infekcija

Deca sa simptomima AIDS-a ne treba da prime BCG vakcinu. Preporu~uje se redovna vakcinacija DiTePer, polio i MMR vakcinom. Prilikom davanja vakcina, va`no je striktno po{tovati proceduru sterilizacije.
Dijagnoza
Dijagnoza HIV infekcije se postavlja na osnovu laboratorijskog testiranja. Standardni test je baziran na utvr|ivanju antitela na HIV u serumu, a ne na prisustvu samog virusa. Enzim-povezani imunoapsorbentni esej (ELISA), imunofluorescentni esej i Western blot analiza su me|u naj~e{}e kori{}enim tehnikama. Pozitivan test zna~i da su prona|ena antitela i da je osoba zaraèna HIV-om. Negativni test zna~i da antitela nisu prona|ena, odnosno da osoba nije zaraèna. Test nije idealan - nisu sve zaraène osobe pozitivne na testu. Vreme koje je potrebno da se razvije imuni odgovor i pojave antitela u serumu naziva se prozor - u tom periodu, iako je osoba inficirana, test na antitela je negativan. Tako|e, test moè biti la`no pozitivan, usled ~ega se, ako je na primer ELISA test pozitivan, rade dopunski testovi (imunofluorescentni esej ili Western blot).
221
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Seropozitivnost ozna~ava ne samo sada{nju infekciju, ve} i zaraznost. Test na prisustvo HIV antitela dokazuje HIV infekciju, a ne AIDS. Ovaj test ne moè da predvidi kada }e se AIDS pojaviti, ni koliko dugo je osoba inficirana. Tako|e je mogu}e direktno utvr|ivanje prisustva HIV antigena (virusa ili virusnih proteina) u semenu. Ovi testovi se danas sve vi{e koriste u pra}enju uspeha terapije.
Tuma~enje rezultata HIV testa u novoro|en~adi

Tokom trudno}e HIV antitela majke se pasivno prenose preko placente na fetus. Kako se skrining test zasniva na detekciji ovih antitela, u dece ro|ene od HIV pozitivnih majki test }e biti pozitivan bila ona zaraèna ili ne. U ve}ini slu~ajeva, pasivna antitela nestaju oko 9. meseca trudno}e, mada mogu da potraju i 18 meseci. Ovo stvara velike probleme i zdravstvenim radnicima i deci. Zdravstveni radnici su pred dijagnosti~kom dilemom koja terapija je odgovaraju}a ukoliko odoj~e razvije neko od uobi~ajenih oboljenja za uzrast? Ukoliko odoj~e nije zaraèno HIV-om, potrebna je samo simptomatska terapija. Sa druge strane, ako je dete zaraèno virusom, banalno oboljenje moè dovesti ~ak i do smrtnog ishoda ukoliko se dete ne hospitalizuje i ne preduzmu intenzivne terapijske mere. Najve}a je emocionalna trauma koju doìvljava cela porodica dok se ne ustanovi da li je dete zaraèno ili nije. Sa ovom odoj~adi treba postupati potpuno normalno, ali se moraju dràti pod medicinskim nadzorom.
222
Prevencija
Primarna prevencija
Primarnom prevencijom su obuhva}ene rizi~ne osobe koje jo{ uvek nisu zaraène virusom HIV-a. Neke od ovih osoba prepoznaju svoje rizi~no pona{anje, ve}ina ne. Glavni ciljevi preventivnog rada su: identifikacija rizi~nog pona{anja pojedinaca i/ili grupe; upoznavanje ovih grupa/pojedinaca sa rizicima koje nosi njihovo pona{anje; rad sa ovim osobama na identifikaciji uzroka njihovog rizi~nog pona{anja; pomaganje u pronalaènju re{enja za promenu pona{anja; podr{ka i rad sa pojedincima u odràvanju promenjenog pona{anja. U razli~itim sredinama, razli~ite grupe ljudi se mogu ubrojiti u rizi~ne: prostitutke i njihovi klijenti, osobe koje odràvaju seksualne odnose sa velikim brojem partnera, homoseksualci, hemofili~ari, intravenski narkomani. Tako|e, neke profesije, koje podrazumevaju duù odvojenost od ku}e i porodice, nose odre|eni rizik (vojnici, voza~i, gra|evinski radnici...). U proceni rizi~nog pona{anja, treba razmotriti: U~estalost i vrstu seksualnih odnosa (posebno neza{ti}en seks sa prostitutkama, vaginalne ili analne odnose bez upotrebe kondoma...); Osobe iz rizi~nih grupa (intravenski narkomani, prostitutke i njihovi klijenti, homoseksualci i biseksualci...); Primaoce organa, transfuzije krvi...; Osobe izloène mogu}im nesterilnim procedurama, kao {to su tetoviranje, bu{enje u{iju... Osnovni cilj je da se ljudi informi{u i ohrabre da sami naprave pravilan izbor pona{anja i da preuzmu odgovornost za svoje i za zdravlje drugih. Sa osobama koje se rizi~no pona{aju treba razmotriti testiranje na HIV. Ovim osobama treba pruìti informacije o tehni~kim aspektima testiranja, i mogu}im medicinskim, socijalnim, psiholo{kim, zakonskim i ostalim implikacijama eventualnog pozitivnog ili negativnog nalaza.
223
Preporuke za prevenciju seksualnog preno{enja HIV infekcije

Smanjenje rizika od prenosa HIV-a putem seksualnih odnosa podrazumeva: smanjenje broja seksualnih partnera ({to je ve}i broj partnera, rizik je ve}i); izbegavanje seksualnih odnosa sa osobama koje imaju veliki broj seksualnih partnera (kao prostitutke, na primer); upotrebu kondoma za sve vreme seksualnih odnosa koji podrazumevaju penetraciju.
Najbezbednija je apstinencija.
Pravilna upotreba kondoma je vaàn deo prevencije polnog preno{enja HIV-a (i drugih polnih bolesti). Pravilna upotreba podrazumeva: Kori{}enje kondoma pri svakom analnom, vaginalnom ili oralnom seksualnom odnosu. Pravilno postavljanje, skidanje i bacanje kondoma. Kondom se stavlja na vrh erektiranog penisa neposredno pre penetracije. Po ejakulaciji, dok se izvla~i penis, treba pridràti kondom, kako sadràj ne bi iscureo. Kondom treba pa`ljivo skinuti, tako da se ne prospe semena te~nost, a zatim ga baciti u kantu za |ubre. Isti kondom se upotrebljava samo jednom. Ukoliko je pakovanje o{te}eno, istekao rok upotrebe (ili je stariji od pet godina), promenjena boja, isu{en, suv - kondom treba baciti. Kondom se ~uva na hladnom, suvom mestu. Toplota, svetlost i vlaga mogu da ga o{tete.
Prevencija {irenja infekcije preko transfuzije krvi

Odgovaraju}a selekcija dobrovoljnih davalaca krvi, testiranje krvi i racionalno kori{}enje krvi, zna~ajno smanjuju rizik od preno{enja infekcije.
Prevencija perinatalne transmisije

Prevencija perinatalne transmisije podrazumeva savetovali{ni rad sa trudnicama i porodiljama, testiranje na HIV u toku trudno}e i preduzimanje op{tih mera za{tite tokom poro|aja i prilikom sprovo|enja invazivnih procedura.
224
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Pre testiranja na HIV, pri radu sa trudnicama, potrebno je: odrediti nivo znanja trudnice o HIV-u i AIDS-u; pruìti neophodne informacije o ovoj bolesti; ukazati na mogu}e posledice rezultata testiranja; objasniti postupak prilikom testiranja; proceniti reakciju na mogu}i pozitivni rezultat; uspostaviti odgovaraju}i odnos koji }e omogu}iti nastavak saradnje u slu~aju da test bude pozitivan. Dalji rad sa trudnicama zavisi od rezultata testiranja. Ukoliko je rezultat negativan, trudnica verovatno nije inficirana HIV-om. Me|utim, kako postoji prazan period, kod osoba sa rizi~nim pona{anjem testiranje treba ponoviti nakon 3 meseca. Ove osobe tako|e treba uputiti u rizik koje njihovo pona{anje nosi i preporu~iti im odgovaraju}e promene. Ukoliko je test pozitivan, potrebno je: objasniti {ta zna~i pozitivan rezultat; prodiskutovati njena ose}anja; dati odgovaraju}u podr{ku; prodiskutovati o njenim planovima za budu}nost; uspostaviti saradnju, kao osnov za budu}i zajedni~ki rad; utvrditi raspored slede}ih poseta; razgovarati sa partnerom, ukoliko je mogu}e; prijaviti oboljenje odgovaraju}oj slu`bi.
Prevencija preno{enja HIV-a putem maj~inog mleka

Rizik od preno{enja HIV infekcije maj~inim mlekom je mali. Me|utim, ako se majka zarazi u periodu laktacije, na primer preko transfuzije krvi, rizik postaje zna~ajan. Tako|e, ukoliko majka ima simptome AIDS-a, infekcija je verovatnija. Iz tih razloga, u svakom pojedina~nom slu~aju treba pa`ljivo razmotriti prednosti dojenja i rizike od mogu}e infekcije. Uvek imati na umu da je dojenje sa nutritivnog, imunolo{kog i psiholo{kog stanovi{ta idealna hrana za odoj~e i da su odoj~ad koja se ne doje u ve}oj meri izloèna riziku od obolevanja od dijareje, respiratornih i drugih infektivnih bolesti. Ve} inficiranu odoj~ad maj~ino mleko moè da za{titi od infekcija koje mogu da ubrzaju progresiju oportunisti~kih infekcija. U situacijama kada nema vode, u porodicama koje su siroma{ne, u porodicama koje ìve u lo{im higijenskim uslovima, dojenje treba da bude izbor, nezavisno od zaraènosti HIV-om.
225
Sekundarna prevencija
Sekundarna prevencija se sprovodi sa HIV pozitivnim osobama. Potrebno je da zaraèna osoba, kao i zdravstveni radnik zajedni~ki razmotre sve pojave koje prate ovu infekciju: spre~avanje daljeg {irenja infekcije, stigmatizaciju, hospitalizaciju, diskriminaciju od strane sredine ili porodice, prekid {kolovanja, finansijske probleme, fizi~ke aspekte bolesti, progresiju bolesti, gubitak prijatelja, bes, usamljenost, depresiju... Spre~avanje {irenja HIV infekcije u najve}oj meri zavisi od odgovornog pona{anja. Osobama koje su inficirane HIV virusom treba pomo}i da se uklju~e u dru{tvo i da shvate svoju odgovornost u spre~avanju {irenja infekcije drugim osobama. Sa ovim osobama treba razmotriti seksualno pona{anje koje smanjuje rizik od infekcije - upotrebu kondoma, alternativne na~ine za postizanje seksualnog zadovoljstva ili apstinenciju od seksa. Tako|e, razmotriti potrebu da se informi{u sada{nji, kao i biv{i partneri o mogu}nosti HIV infekcije. HIV pozitivne osobe treba upozoriti da ne mogu biti dobrovoljni davaoci krvi, sperme, organa, kao i da ne smeju da dele igle i {priceve sa drugim ljudima. Ako je zaraèna osoba u drugom stanju, treba razmotriti mogu}nost prekida trudno}e. Tako|e, treba razmotriti pitanje kontracepcije i budu}ih trudno}a. Ukoliko se ugrozi poverljivost podataka i inficirane osobe izloè riziku od diskriminacije i stigmatizacije, ne moè se o~ekivati saradnja ovih osoba.
Zdravstveno vaspitanje
Osnovni cilj zdravstveno-vaspitnih programa u prevenciji AIDS-a treba da bude modifikacija rizi~nog pona{anja, smanjenje rizika izlaganju i {irenju HIV-a, smanjenje stresa i podr{ka zaraènim osobama da se nose sa nastalom situacijom. Da bi se ovo postiglo, treba edukovati sve, a naro~ito direktno ugroène osobe, kao i osobe koje su u kontaktu (posebno seksualnom) sa njima.
226
Sindrom ste~enog deficita imuniteta U razmatranju pruànja efikasnog zdravstvenog obrazovanja, treba imati u vidu: najprihvatljivije na~ine promene rizi~nog pona{anja; individue/grupe pod rizikom; aktivnosti koje dovode pojedince/grupe u rizik; ograni~enja ili razloge koji oteàvaju traènje pomo}i od strane ugroènih, rizi~nih grupa; razloge za nastavak rizi~nog pona{anja; forme odbijanja promene pona{anja; vrstu priznanja za pozitivne promene pona{anja; da li je realno o~ekivati da }e odre|ene osobe promeniti pona{anje; sve potencijalne resurse koji mogu da prenesu odgovaraju}e informacije o prevenciji; akcije koje treba preduzeti po obolevanju - na~in pomo}i oboleloj osobi, porodici i prijateljima; lokalne obi~aje koji mogu imati veze sa HIV infekcijom; iskustvo zajednice u no{enju sa ovim problemom; grupe ili lidere lokalne zajednice koji mogu da uti~u na promociju zdravog i promenu rizi~nog pona{anja.
Efekti HIV epidemije na zdravstvene radnike

Epidemija uti~e na zdravstvene radnike u najmanju ruku dvojako privatno i profesionalno: Privatno, kod pojave epidemije svako je zabrinut i èli da za{titi i sebe i svoju porodicu od mogu}e infekcije. Profesionalno, od zdravstvenih radnika se o~ekuje da pomognu inficiranim i obolelim osobama, da budu u toku sa novim medicinskim dostignu}ima u vezi ovog oboljenja, kao i da pruè odgovaraju}e zdravstvene informacije stanovni{tvu.
Rizik od HIV infekcije za zdravstvene radnike

Neki od zdravstvenih radnika su preokupirani prvenstveno profesionalnim rizikom od zaraze HIV-om. Iako mali, rizik od zaraze putem parenteralnog davanja krvi ili krvnih produkata postoji. Rutinskom primenom postoje}ih sterilnih procedura ovaj rizik se izbegava. Kada se zdravstveni radnici iz razli~itih razloga (npr. nedostatak sterilne opreme) ne pridràvaju dogovorenih procedura, ovaj rizik postaje visok.
227
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Glavni rizici za zdravstvene radnike su: povreda kontaminiranom iglom ili instrumentom; prisustvo otvorene rane koja je izloèna kontaminiranoj krvi; kada zaraèna krv ili druge telesne te~nosti padnu na mukozne membrane i/ili o~i. Uslovno, u rizi~ne procedure mogu da se ubroje i davanje prve pomo}i disanjem usta na usta i zaustavljanje krvarenja. Iako je HIV izolovan iz pljuva~ke u laboratorijskim uslovima, ne postoje dokazi zaraze putem disanja usta na usta. Postoji teoretski rizik, ukoliko osoba kojoj je potrebna pomo} krvari iz usta. U tom slu~aju osoba koja pruà pomo} treba prvo da odstrani krv iz usne duplje povre|ene osobe i da, preko za{titne maske, pruì prvu pomo}. Osobi koja krvari treba {to pre zaustaviti krvarenje, uz preduzimanje mera predostro`nosti da se izbegne kontakt sa zaraènom krvlju. Prvo treba osigurati da nijedna otvorena rana ne do|e u kontakt sa krvlju. Posle ukazane prve pomo}i pa`ljivo treba oprati ruke i ostale delove tela.
Mere za{tite zdravstvenih radnika

Jasno je da kontakt sa krvlju predstavlja najve}i rizik za {irenje infekcije me|u zdravstvenim osobljem. Radi za{tite, preporu~uje se primena univerzalnih mera, koje se zasnivaju na pretpostavci da je svaka krv infektivna, bez obzira od koga poti~e, i bez obzira na HIV status. Univerzalne mere za{tite podrazumevaju primenu slede}ih postupaka: bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima; bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme; pranje ruku; no{enje za{titne ode}e; bezbedno odlaganje otpada.
Bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima

Davanje injekcija i druge intervencije u kojima se naru{ava integritet koè mogu dovesti do HIV infekcije. Osnovne mere predostro`nosti su: Restrikcija davanja injekcija i ostalih procedura na neophodnu meru. [pricevi, igle i ostali instrumenti koji su namenjeni za jednokratnu upotrebu ne smeju se koristiti vi{e puta. Radi prevencije njihove ponovne upotrebe, posle upotrebe ih treba uni{titi.
228
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Do povrede naj~e{}e dolazi pri pokrivanju upotrebljenih igala ili prilikom njihovog bacanja. Zato se za pokrivanje igala odgovaraju}im poklopcem preporu~uje metod zahvatanja koji se izvodi jednom rukom: poklopac za iglu se stavlja na tvrdu, ravnu povr{inu; jednom rukom se drì {pric i vrh igle sme{ta u poklopac; kada poklopac u potpunosti prekrije iglu, drugom rukom u~vrstiti njegov poloàj. Za odlaganje upotrebljenih igala i o{trih instrumenata preporu~uju se posebne posude, ~vrstih zidova, sme{tene u blizini. Ukoliko do|e do uboda, najpre ostaviti da iz rane istekne krv, a zatim oprati ranu sapunom i vodom i za{tititi je zavojem.
Bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme

Kako se HIV moè preneti putem igala, {priceva i drugih kontaminiranih instrumenata, pre ponovne upotrebe ove predmete treba dekontaminirati. Metode dekontaminacije su sterilizacija, dezinfekcija i pranje (~i{}enje). Koji }e se metod primeniti zavisi od na~ina primene ovih predmeta i od veli~ine rizika prenosa HIV-a.
Sterilizacija i dezinfekcija
Na sre}u, HIV je jako osetljiv na toplotu tako da se lako ubija standardnim metodama sterilizacije i dezinfekcije. Rutinska, standardna sterilizacija i dezinfekcija instrumenata, opreme i materijala je dovoljna da za{titi pacijente/lekare od HIV infekcije. Sterilizaciju defini{emo kao uklanjanje (inaktivacija) svih mikroba, uklju~uju}i i spore. Dezinfekcija predstavlja uklanjanje svih mikroba, osim spora. Toplota je najefikasniji metod uklanjanja virusa HIV-a, tako da je sterilizacija ili dezinfekcija toplotom metoda izbora. Posebne preporuke: Sterilizacija parom (autoklav) je metod izbora za materijale koji se ponovo koriste, ra~unaju}i i {priceve i igle. Potrebna je sterilizacija u trajanju od najmanje 20 minuta, na temperaturi od 121oC, pod pritiskom od jedne atmosfere. Sterilizacija suvom toplotom se moè koristiti, ali zahteva temperaturu od 170oC, u trajanju od dva sata (u tu svrhu se moè koristiti i obi~na elektri~na rerna u doma}instvu).
229
Sindrom ste~enog deficita imuniteta Najprostiji i ujedno pouzdan metod, u situaciji kada nema opreme za izvo|enje sterilizacije, je kuvanje u trajanju od 20 minuta. Grejanje na plamenu do usijanja sterili{e metalne instrumente, kao {to su noèvi. Hemijska dezinfekciona sredstva se ne smeju koristiti za sterilizaciju {priceva i igala. Ova sredstva imaju i neke druge nedostatke: krv ili neke druge organske materije ih mogu inaktivirati, moraju se pa`ljivo pripremati i mogu izgubiti snagu tokom skladi{tenja. Ova sredstva treba koristiti samo ukoliko sterilizacija ili visoka dezinfekcija nisu mogu}e; ako se moè osigurati odgovaraju}a koncentracija i aktivnost ili ako su instrumenti potpuno o~i{}eni. U tom slu~aju preporu~uje se upotreba 6% vodonik peroksida.
Pranje (~i{}enje)
Za rutinsko ~i{}enje i pranje podova, zidova, kreveta, rublja... dovoljni su deterdènt i vru}a voda. Prilikom uklanjanja krvnih mrlja i drugih telesnih te~nosti sa radnih povr{ina, najpre treba ukloniti vidljivu krv pomo}u materijala koji dobro upija (npr. papirni ubrus), a zatim to mesto treba dekontaminirati odgovaraju}im dezinfekcionim sredstvom. Preporu~uje se upotreba dezinfekcionih sredstava koja sadrè hlor. Alkohol ne odgovara zbog brze evaporacije i slabe prodorne mo}i usled brze koagulacije organskih materija. Tokom ~i{}enja i pranja nositi rukavice.
Pranje ruku
Ukoliko su ruke ili neko drugo mesto zaga|eni krvlju, vaginalnim sekretom, plodovom vodom ili telesnim te~nostima koje sadrè krv, to mesto treba odmah oprati sapunom i vodom. Ova mera je posebno va`na kada je koà izloèna velikoj koli~ini krvi ili kada je taj kontakt trajao dugo. Tako|e, po{to na rukavicama ~esto postoje neprimetna o{te}enja, ruke treba prati i posle skidanja rukavica. Zdravstveni radnici koji imaju posekotine, grizlice, otvorene rane ili dermatitis treba da te rane za{tite flasterom koji je otporan na vodu.
230
Primena za{titne ode}e

Kada se o~ekuje izlaganje znatnim koli~inama krvi, treba nositi za{titnu ode}u. Izbor ode}e zavisi od procedure koja se izvodi i o~ekivanog rizika. U osnovnu opremu se ubrajaju rukavice, uniforme i kecelje koje ne propu{taju te~nost i maske i za{titne nao~are.
Bezbedno odlaganje otpada

Otpadni materijal kontaminiran telesnim te~nostima i laboratorijski patolo{ki otpadni materijal treba smatrati infektivnim, i pre bacanja sterilisati ili spaliti, odnosno zakopati (u rupu koja je duboka oko 2 metra i udaljena desetak metara od izvora vode). Te~ne otpadne materije (krv, ekskreti, sekreti...) treba pa`ljivo otkloniti bacanjem u kanalizaciju. ^vrste otpadne materije u ku}i (pelene, ulo{ci) treba smatrati infektivnim. Preporu~uje se njihovo spaljivanje. Ukoliko to nije mogu}e, treba ih zakopati na sigurno mesto ili baciti u kanalizaciju. Ostale ~vrste otpadne materije, kao {to je feces, treba odstraniti na higijenski na~in u klozet ili kanalizaciju. Treba izolovati infekciju, a ne pacijenta.
Le~enje
U ovom trenutku ne postoji odgovaraju}i lek za HIV infekciju, tako da prevencija preno{enja bolesti ostaje jedini metod kontrole bolesti.
231
Literatura:
1. Cuci} V. Zajedno protiv SIDE. Jugoslovenska asocijacija za borbu protiv SIDE/AIDS-a JAZAS, Beograd, 1997. 2. World Health Organization. AIDS and HIV Infection. WHO, Geneva, 1991. 3. World Health Organization. Guidelines for nursing management of people infected with human immunodeficiency virus (HIV). World Health Organization. Geneva 1990. 4. World Health Organization. Preventing HIV transmission in Health Facilities. WHO, Geneva, 1995. 5. UNHCR, WHO, UNAIDS. Guidelines for HIV Interventions in Emergency Settings. UNAIDS, New York, 1996.
232

Životne Poruke - Akutni Dijarealni Sindrom

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Životne Poruke - Akutni Dijarealni Sindrom

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

Akutna vodenasta dijareja

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Ishrana pre bolesti

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Ishrana za vreme proliva

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

Tabela 7.1 Kako klasifikovati slu~aj dijareje

* Prisutne su najmanje dve klini~ke pojave te`eg stepena dehidracije

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Napomena: Uz ovaj rastvor ne treba ograni~avati unos te~nosti.

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

Program le~enja A: Ku}no le~enje dijarealnih oboljenja

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

Priprema ORS rastvora

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

Program le~enja C: Le~enje pacijenata sa te{kom dehidracijom

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Akutni dijarealni sindrom

Prijavljivanje slu~ajeva infektivnih bolesti koje izazivaju dijareju

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Upoznavanje majke sa principima ku}nog le~enja

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta