Ginekologija i akuerstvo

Smer: Medicinska sestra tehniar

1.Anatomija karlice i polnih organa ene

Anatomija spoljasnjih genitalnih organa zene:

Spoljasnje spolne organe ine: stidnica (lat. vulva) s velikim i malim usnama (lat. labia maiora pudendi, labia
minora pudendi), predvorje materice (lat. vestibulum vaginae) sa Bartholinijevim lijezdama, te draica (lat.
clitoris) i djevinjak (lat. hymen).
Stidnica (lat. vulva) je spoljasnji spolni organ ene koji ukljuuje Venerin breuljak, velike i male stidne
usne, draicu, predvorje vagine sa lijezdama i njihovim izvodnim kanalima. Venerin breuljak (lat. mons
pubis) je izboina koja nastaje zbog nakupine masnog tkiva ispred stidne kosti.
Velike stidne usne (lat. labia maiora pudendi) su dva paralelna kona nabora bogata potkonim masnim
tkivom koja se od stidnog breuljka sputaju prema maru ispred koga se zavravaju. Na taj nain omeuju
jajoliki otvor. Velike usne su analog monji kod mukarca. Spoljasnja strana stidnih usana nakon puberteta je
prekrivena kovrdavim stidnim dlakama i obino je jae pigmentisana. Unutranja strana velikih stidnih
usana je bogata lojnim lijezdama koje lue bjeliasti sekret karakteristinog mirisa (smegma). Dio izmeu
zadnjeg dijela velikih usana i mara naziva se meica.
Kod nerotkinja unutranje strane velikih usana usko nalijeu jedna na drugu i pokrivaju male stidne usne
zatvarajui usku stidnu pukotinu. Kod ena koje su raale velike stidne usne su neto razmaknute tako da
ispod njih stre male stidne usne. Male stidne usne (lat. labia minori pudendi) su meki koni nabori koji se
nalaze unutar velikih usana. Na mjestu gdje se spajaju prednji dijelovi nabora nalazi se draica. Draica ili
klitoris (lat. clitoris) je erektilni organ koji po svom poloaju, izgledu i grai odgovara mukom spolnom udu.
Zbog svoje bogate inervacije, najosjetljiviji je spolni organ ene. Draica je bogata krvnim sudovima koji se
pri spolnom podraaju napune krvlju, te draica dolazi u stanje erekcije. Ukoliko se povrijedi dolazi do
obilnog krvarenja koje zahtijeva hirurku intervenciju.
Predvorje vagine (lat. vestibulum vaginae) nalazi se unutar malih stidnih usana. Sadri spoljasnji otvor
mokrane cijevi, materice i izvodne kanale lijezda. Djevinjak ili himen (lat. hymen) je tanka koasta opna
na ulazu vagine koja odvaja spoljasnje od unutranjih spolnih organa. Otvor na himenu najee je
polumjeseastog oblika i kroz njega prolazi menstrualna krv za vrijeme menstruacije. Prilikom prvog
spolnog odnosa nastaju rascjepi na himenu. Prilikom cijepanja himena ena manje ili vie krvari. U sluaju
postojanja elastinog himena spolni odnosi mogu se obavljati bez cijepanja himena i bez prateeg krvarenja.

Anatomija unutrasnjih genitalnih organa zene:

Unutranje spolne organe ene ine jajnici, jajovodi, maternica i rodnica.

Maternica (lat. uterus) se nalazi u sredini male zdjelice, ispred nje je besika, a iza nje zavrno debelo crijevo.
Maternica ima oblik i veliinu naopako okrenute kruke, s najveim dijelom (koji se naziva korpus ili tijelo
maternice) smjetenim prema gore, a najuim dijelom (nazvanim cerviks ili vrat maternice) smjetenim
najnie. Tijekom trudnoe se, meutim, njezina veliina izrazito poveava te zauzima itavu trbunu upljinu,
sve do donjih rebara, da bi se nakon poroda ponovno vratila na svoje mjesto, izmeu mokranog mjehura i
zavrnog debelog crijeva (rektuma).
Teina maternice iznosi 50-60 g. Krukolika je oblika, njena je duljina u odrasle ene oko 7-8 cm. Vrat
maternice, lat. naziva cerviks, ini donji dio, duljine je oko 3,5 cm. Prema upljini maternice je unutranje
ue, a prema dolje spoljasnjim uem zavrava u rodnici (vagini). Vrat maternice je manjim dijelom graden
od miija, a veim dijelom od vezivna tkiva. U svojoj sredini ima kanal koji je obloen sluznicom, koja je
tanja od sluznice tijela maternice, sadri brojne lijezde, koje izluuju sluz. Cervikalna sluz se mijenja
tijekom ciklusa, uoi i za vrijeme ovulacije je vrlo obilna, rastezljiva, omoguuje prihvaanje i prolaz
1
spermija, koji za vrijeme snoaja budu izbaeni u svod materice. Funkcija vrata maternice je obrnuta od
funkcije trupa maternice. Bioloki gledano, izvan trudnoe sprjeava ulazak u upijinu maternice bakterija, u
vrijeme ovulacije omoguuj; transport spermija, a tijekom trudnoe ini zaporni mehanizam, koji sprjeava
ispadanje jajaca i ploda u razvoju.
Rodnica (vagina) je uplja cijev, duljine 8-10 cm, koja spaja vrat maternice s spoljasnjim svijetom. U
gornjem dijelu u rodnicu stri oko dva cm vrata maternice, tako da se izmedu prednje stijenke i vrata
maternice oblikuje prednji, a izmedu vrata i stranje stijenke stranji svod materice.Prema dolje rodnica
zavrava u djevica himenom (djevinjakom), koji se prigodom snoaja razdere, a nakon poroda od njega
ostanu samo krvice (karunkule) od 1-2 mm. Ispred materice je besika i mokrana cijev (monica, uretra), a
iza materice je zavrno debelo crijevo. Stijenka materice je tanka, i graena od veziva, elastinih i glatkih
miinih niti, prema unutra obloena mnogoslojnim ploastim epitelom, koji ne sadri lijezde. Zato se
iscjedak materice sastoji od raspadnutih odljutenih stanica epitela i sluzi iz vrata maternice. Prednja i
stranja stijenka materice su jedna drugoj priljubljene, tako da je rodnica samo zamiljena (virtualna)
upljina.
Bioloki gledano je funkcija materice da omogui istjecanje sadraja maternice za vrijeme menstruacije, da
omogui snoaj i ulazak mukog sjemena, a u i rodnica porodu da omogui izlazak djeteta pa posteljice na
spoljasnji svijet. Jajnik ili ovarij, parni je unutranji spolni organ ene, koji se nalazi u maloj zdjelici, sa
svake strane maternice. Izmeu jajnika i maternice nalaze se jajovodi, koji povezuju ta dva organa. Jajnik je
graen od vezivna tkiva u kojem se nalaze jajne stanice. U enskog novorodeneta ima 300.000 do 400.000
prvotnih (primordijalnih) jajnih stanica, od kojih oko 90 posto nestaje te ih u vrijeme puberteta ima oko
30.000.

2.Menstrualni ciklus

Menstrualni ciklus:

Menstrualni ciklus je razmak od jedne do druge menstruacije. Prvi dan ciklusa je zapravo prvi dan
menstruacije. Uredan menstrualni ciklus traje 287 dana. U mnogih ena trajanje ciklusa varira, stalno ili
povremeno.
Menstrualni ciklus odvija se na tri razine:
hipotalamus i hipofiza
jajnik - gametogeneza i stvaranje spolnih hormona
maternica - promene vrata i sluznice maternice tijekom ciklusa.
Hipotalamus, kao most izmeu mozga i hipofize, kontrolira luenje svojih oslobaajuih i
inhibirajuih hormona iz prednjeg renja hipofize. Nasuprot tomu, prednji reanj hipofize otputa svoje
hormone i regulira rad jajnika.
Najvaniji hormoni menstrualnog ciklusa:
GnRH (gonadotropin realising hormon) je oslobaajui hormon iz hipotalamusa. Vee se na receptore
gonadotropnih stanica prednjeg renja hipofize i potie sintezu gonadotropnih hormona FSH i LH.
FSH - folikulstimulirajui hormon hormoni hipofize koji
LH - luteinizirajui hormon kontroliraju funkcije gonada i reprodukciju ovjeka
Spolni hormoni jajnika su:
estrogeni - estradiol (najvaniji estrogen), estron i estriol (slab estrogen, jajnik ga proizvodi 20-30
posto), dominantni hormon 1. faze ciklusa
progesteron - dominantni hormon 2. faze ciklusa
androgeni - androstendion i testosteron (prekursori estrogena).
Hormoni jajnika alju tijekom ciklusa povratne informacije u mozak, tj. djeluju na hipofizu i hipotalamus
mehanizmima povratne sprege.

2
 Postoji, dakle, stalna interakcija izmeu hipotalamusa, hipofize i jajnika, to ukazuje na kompleksnost
menstrualnog ciklusa.

Faze menstrualnog ciklusa:

Ciklus ima 2 faze:

1. faza :
Folikularna faza menstrualnog ciklusa u kojoj se zbiva rast i sazrijevanje folikula i jajne stanice. Poinje
prvim danom menstruacije, a zavrava sazrijevanjem jajne stanice i ovulacijom. U svakom ciklusu sazrije
samo 1 folikul do stadija dominantnog folikula i 1 jajna stanica. Menstruacija je ljutenje sluznice maternice
koje se javlja tijekom fertilne dobi, traje 3-7 dana i ponavlja se svakog mjeseca, osim u trudnoi. Oznaava
kraj jednog ciklusa i poetak novog. U 1. fazi ciklusa izluuje se FSH koji stimulira rast folikula. Folikul
tijekom sazrijevanja izluuje hormon estrogen.
Estrogen, meu ostalim, potie:
Daljnje sazrijevanje folikula
Zadebljanje sluznice maternice u smislu proliferacije (bujanja)
Promene vrata maternice: ue se otvara, cervikalna sluz je obilna, prozirna i elastina (fenomen
paprati pri ovulaciji)
alje povratnu informaciju u mozak o zbivanjima na razini jajnika
U trenutku kad koncentracija estrogena dosegne odreenu razinu, hipofiza pojaano izluuje hormon LH (i
neto manje FSH) te ovaj skok u izluivanju dovodi do ovulacije.
Promene kanala grlia maternice prije/nakon, te u vreme ovulacije
Ovulacija je rasprsnue dominantnog folikula i oslobaanje jajne stanice. Najee se dogaa izmeu 10. i
16. dana prije sljedee menstruacije. Jajna stanica sada putuje kroz jajovod prema maternici i eka oplodnju.

2. faza ili luteinska faza:

Folikul koji je prsnuo i oslobodio jajnu stanicu pretvara se u uto tijelo pod utjecajem LH
(luteinizirajui hormon), hormona prednjeg renja hipofize. uto tijelo proizvodi progesteron, dominantan
hormon ove faze, i estrogen koji je sada 30 posto nii od predovulacijske razine. Progesteron i estrogen
sinergistiki djeluju na transformaciju endometrija i pripremu za implantaciju. Zbivanja u 2. fazi pod
utjecajem su prije svega progesterona i estrogena:
sekretorna transformacija sluznice maternice (endometrija);
alje povratnu informaciju u mozak o zbivanjima na razini jajnika;
promene na vratu maternice: ue se zatvara, cervikalna sluz postaje oskudna i gusta.
Ako ne doe do oplodnje, pada razina hormona progesterona i estrogena, a sluznica maternice se ljuti.
Nastupa nova menstruacija i zapoinje novi ciklus.

3.Anamneza

Anamneza
1. Generalije
Prezime I ime
Godine
Brani status
Zanimanje
Mesto stanovanja

3
 Na bolnikom leenju (navesti obavezno odelenje)

2. Porodina anamneza
Oboljenja od znaaja (majka, otac,sestra,brat-karcinomi, hronine bolesti, TBC...)
Benigna oboljenja (pozitivan porodini obrazac- ciste, miomi)
3. Lina anamneza
Oboljenja od znaaja (tea i hronina)
Operacije

ALERGIJE
Operacije (obavezno naglasiti carski rez)

4. Anamneza menstruacija
Menarha (u koliko godina)
Regularnost menstrualnog ciklusa (trajanje,bolnost,ciklinost)
Trajanje krvarenja (uobiajeno 3-5 dana, 2.dana najintezivnije)
Obilnost (broj proseno potroenih uloaka dnevno)
Poslednja menstruacija (da li se javila u normalnom terminu, trajanje,bolnost., da li je dola na vreme,
kasnili, ranila..)

5. Anamneza poroaja i pobaaja

Ukupan broj poroaja i navesti koliko je bilo vaginalnih a koliko carskim rezom i navesti razloge zato je
vren carski rez
Da li su svi bili u terminu ili pre termina ( i da li su pre termina spontano ili namerno zavavani)
Da li su deca roena iva, zdrava i bez oteenja
Pobaaji (ukupan broj, broj namernih i broj spontanih i to spontanih u I trimestru ili II trimestru)
6. Glavne tegobe i sadanja bolest

4.Malformacije spolanjih i unutranjih polnih organa

Urodjene anomalije vagine
Poremeaji u razvoju enskih polnih organa mogu nastati pre i posle roenja i u razliitoj meri mogu da
zahvate svaki od spoljanjih ili unutranjih organa. Ako nastanu in utero, nazivaju se kongenitalnom
malformacijama. Uglavnom su jo nepoznati etioloki inioci koji dovode do razvojnih poremeaja, ali je
sigurno da su od znaaja faktori naslea, faktori okoline, ishrana i upotreba izvesnih lekova.

Simptomi i tegobe izazvani malformacijama ne moraju bitno da remete opte zdravstveno stanje ene, pa
njihov kliniki znaaj nije uvek u srazmeri sa veliinom malformacije. Tako, nekad vrlo izraene aniomalije
ne daju velike tegobe, dok manje dovode do izraenijih smetnji.

Hymen imperforatus je uroena anomalija u vidu opne izmeu introitusa (ulaza) vagine i vagine. Ova
anomalija dosta rano po roenju deteta moe da pravi neprijatnosti. Nakupljen sekret cervikalnih lezda i
vaginalni detritus ispune vaginu i uterus -matericu (mucocolpos, mucometra), pa svojom veliinom imitiraju
tumor smeten u maloj karlici ili u donjem delu trbuha. Nataloeni sadraj iznad prepreke jae izbouje
himen koji sedefasto - plavkasto prosijava.

Ukoliko se prepreka ne otkrije na vreme i hirurki ne ukloni, sa pojavom menarhe (prvo menstrualno
krvarenje) bie spreeno oticanje menstrualne krvi (pseudoamenoreja). Nakupljena krv iri i rastee polne
organe postavljene iznad prepreke i nastaju hematokolpos (krv u vagini), hematometra (krv u materici),
hematosalpinks (krv u adneksama, jajovodima) i hematoperitoneum (krv u trbunoj upljini), to dovodi do

4
jakih bolova i pritiska na mokranu beiku, oteavajui mokrenje. Usled zadravanja mokrae moe nastati i
hidroureter i hidronefros. Pritisak na rektum moe da dovede do opstipacije (zatvor).

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, ginekolokog pregleda, ultrazvuka i rendgenografije sa

kontrastom.

Hymen imperforatus treba operativno korigovati, a operacija se sastoji u ovalnom ili trouglastom isecanju
centralnog himena.

Transverzalni septum vagine (dijafragma vagine) je uroena poprena pregrada u vagini koja se moe nai u
bilo kojoj visini od himena do forniksa. Transverzalni septum vagine nastaje zbog izostanka spajanja gornjeg
dela vagine, koji se razvija iz Mllerovih kanala i dela koji nastaje iz embrionalne kloake. Pregrada koja
potpuno zatvara vaginu uzrokuje iste simptome kao imperforirani himen, odnosno, atrezija vagine. Pregled
spekulumom pokazuje da je vagina kratka i da se slepo zavrava, tj. ne vidi se grli materice. Ubadanjem igle
u slepo dno vgaine, moe da se utvrdi da li postoji tanka pregrada ili atretian prostor dug nekoliko
centimetara. Do slinog zakljuka se dolazi ako se u vaginu uvede sonda i istovremeno rektalno pregledava,
pa ako je nakupljeni sadraj neposredeno uz vrh sonde, onda je u pitanju tanak septum, a ako je to rastojanje
due to je onda atretini deo vagine. Ultrasonografija (ultrazvuk) moe da potvrdi suspektnu dijagnozu.
Dijafragma se moe odstraniti vrlo lako.

Atrezija vagine oznaava nedostatak njenog lumena u veem ili manjem delu. Umesto lumena i epitela
vagine, u jednom segmentu se nalazi samo vezivno tkivo. Prema opsegu i lokalizaciji atrezije vagine se dele
na: niske, srednje, visoke i potpune. Visoke i potpune atrezije vagine esto su udruene sa atrezijom ili
aplazijom grlia, pa je kod njih operativna rekonstrukcija znatno tea. U detinjstvu se atrezija distalnog dela
vagine ne moe razlikovati obinim pregledom od aplazije vagine, imperforiranog himena i transverzalne
pregrade bez otvora. Kod atrezije su unutranji polni organi normalno razvijeni, a kod aplazije vagine se
materica nikada ne palpira, jer postoje samo njeni rudimenti. Ultrazvuk u ovakvim sluajevima moe biti od
velike pomoi. Smetnje kod atrezije vagine nastaju tek u pubertetu usled nakupljanja krvi iznad mesta
prepreke (hematometra). Simptomi su isti kao kod imperforiranog himena i zavisno od lokalizacije atrezije,
mogu dovesti do dispareunije (bolni polni odnosi), odnosno, nemogunosti polnog odnosa.

Osnovni princip leenje ove anomalije je da se u atretinom podruju stvori nov i dovoljno irok kanal, kako
bi se omoguilo oticanje menstrualne krvi, a kasnije i koitus. Kod totalne i visoke atrezije sigurnije je ako se
primeni kombinovani abdomino - perinealni put, a kod niskih i srednjih atrezija vagine operacija se moe
izvriti samo perinealnim putem.

Urodjene anomalije materice

Poremeaji u razvoju enskih polnih organa mogu nastati pre i posle roenja i u razliitoj meri mogu da
zahvate svaki od spoljanjih ili unutranjih organa. Ako nastanu in utero, nazivaju se kongenitalnim
malformacijama.

Uglavnom su jo nepoznati etioloki inioci koji dovode do razvojnih poremeaja, ali je sigurno da su od
znaaja faktori naslea, faktori okoline, ishrana i upotreba izvesnih lekova.

Malformacije uterusa (materice) ne moraju da izazovu nikakve smetnje i esto se otkrivaju sluajno kod
terapijskih i dijagnostikih postupaka. Meutim, mogu biti uzrok ponavljanim spontanim pobaajima,
infertilitetu (sterilitet), nenormalnim poloajima ploda, anomaliji trudova i komplikacijama u III poroajnom
dobu. Ove anomalije treba leiti samo onda kada prave smetnje.

5
Aplazija grlia materice podrazumeva izuzetno retku, uroenu razvojnu anomaliju kod koje grlia uopte
nema. Vagina se slepo zavrava, a izmeu njenog dna i tela materice nalazi se vezivno tkivo. Aplazija i
atrezija grlia mogu biti udrueni sa atrezijom vagine. Kod izolovane atrezije i aplazije grlia materice
nastaje hematometra (nakupljanje krvi u materici). Meutim, ako osim grlia nije razvijen i istmini deo
uterusa, nikad ne dolazi do retencije menstrualne krvi u trup uterusa. Kod aplazije grlia, izolovane ili
udruene sa atrezijom grlia ili sa aplazijom vagine, vrlo je teko odrati prolaznim operativno stvoreni kanal
i osigurati oticanje menstrualne krvi, pa neki autori misle da je histerektomija jedini nain da se sprei
nastanak recidivirajue hematometre.

Atrezija grlia materice je dosta redak oblik malformacije uterusa kod koje je grli normalno razvijen, ali je
cervikalni kanal obliterisan. Na mestu spoljanjeg ua nazire se plitko udubljenje kroz koje se sondom ne
moe prodreti u dubinu. Kod takvih bolesnica nije mogue izvesti ni histerometriju ni histerosalpingografiju.

Aplasio vaginae et uteri (Syndroma Kstner - Rokitansky) - izolovana aplazija vagine kod osoba enskog
fenotipa, sa dobro razvijenim sekundarnim polnim odlikama, obino je udruena sa apalzijom uterusa. Tu,
zapravo ne postoji prava aplazija i kod laparotomije se nalaze dva sitna rudimentirana roga koji su bez
upljine. Retko kad postoji upljina obloena endometrijumom, pa nastane hematometra. esto su sa ovom
anomalijom vagine i uterusa udruene i anomalije bubrega i izvodnih mokranih kanala. Bolesnice sa ovom
anomalijom se javljaju na pregled zbog primarne amenoreje (izostanak prve menstruacije) ili smetnji pri
prvom koitusu (prvi seksualni odnos). Iza normalno oblikovane vulve i himena, nema vagine ili postoji samo
plitki recesus.

Jedino se plastinim operacijama (neoplastikom vagine) moe omoguiti normalan seksualni ivot.

Jednostrana aplazija (anomalija razvoja jednog Mllerovog kanala) - ukoliko ne doe do razvoja jednog
Mllerovog kanala, nastane asimetrian uterus (hemiuterus ili uterus unicornis unicollis). Takav uterus je
jako laterovertiran, vretenastog je oblika i ima samo jedan jajovod. Druga polovina materice obino sasvim
nedostaje. Desi se da na suprotnoj strani postoji rudimentirani deo uterusa, jajnik i jajovod (uterus bicornis
unicollis cum cornu rudimentario). Rudimentirani rog je obino atretian, a ako je upalj i obloen
endometrijumom, u njemu se moe razviti hematometra i mada vrlo retko, ektopina trudnoa.

5.Inverzija, retroverzija, retrofleksija materice

Retrodevijacija materice

Pod dejstvom raznih patolokih inilaca, moe se desiti da se normalna statika unutranjih polnih organa ene
promeni, odnosno da pojedini polni organi pod dejstvom izvesnih faktora preu iz normalnog u patoloki
poloaj.
Fizioloki poloaj materice
Materica se, kao najvei polni organ, nalazi u sredini male karlice ispod terminalne, iznad interspinalne linije,
ispred rektuma a iza mokrane beike.

Za opisivanje njenog poloaja neophodno je odrediti sledee:

POSITIO ili stav oznaava gde se uterus u celini nalazi u maloj karlici. Normalno se nalazi u osovini karlice,
dno materice je u visini terminalne, a grli u visini interspinalne linije.
VERSIO podrazumeva nagib cele materice prema vagini. Naime, njena uzduna osovina (tela i grlia) sa
osovinom vagine stvara prav ugao. Ovaj poloaj materice naziva se anteverzija materice - anteversio uteri.
FLEXIO podrazumeva savijanje (pregibanje) tela materice prema grliu pri emu se stvara ugao od preko 90
do 100. Ovaj poloaj materice se naziva antefleksija materice - anteflexio uteri.
6
Prema tome, fizioloki poloaj materice je umerena anteverzija i antefleksija. Promenu poloaja materice
mogu izazvati brojni faktori. Najee se dele na fizioloke (trudnoa i prepunjenost unutranjih organa) i
patoloke (tumori, eksudati, adhezije).

Promena poloaja materice moe biti u nivou horizontalne i vertikalne ravni. U nivou horizontalne ravni
moe doi do raznih varijacija u smislu ante-, retro-, latero- pozicije kako verzije tako i fleksije. Sa druge
strane pomeranje u nivou vertikalne ravni, moe biti u smislu podizanja - elevacije ili sputanja-spad ili
ispadanje materice. Takoe oko vertikalne osovine moe doi do okretanja koje moe biti uvrtanje - torzija ili
obrtanje-rotacija, a ako se unutranja strana materice izvrne upolje to je izvrtanje - inverzija materice.

U retrodevijacije materice spadaju:

retroverzija
retrofleksija
retroverzija - fleksija
Pod retroverzijom materice podrazumevaju se stanja kod kojih je dno materice, umesto da se naslanja na
zadnji zid mokrane beike, okrenuto unazad prema rektumu, odnosno Duglasovom prostoru. Kod
retroverzije se radi o tzv. zavaljenoj materici, gde postoji prav ili tup ugao izmeu tela i grlia. Usminski deo
grlia materice je podignut navie i obrnut prema simfizi.

Kod retrofleksije telo materice je savijeno u istminom delu unazad u odnosu na grli, sa kojim gradi manje
ili vie izraen otar ugao. Tu je dakle dno okrenuto unazad, a usminski deo zadrava normalan poloaj ili je
okrenut nanie paralelno osovini vagine.

Vrlo esto je teko precizno odrediti da li se u konkretnom sluaju radi o retrofleksiji ili retroverziji materice
pa je tada u upotrebi termin retroverzija - fleksija.

Uzrok nastanka
U etiologiji retrodevijacije materice znaajniji su steeni inioci u odnosu na kongenitalne. Kongenitalne
retroverzije materice najee su prouzrokovane poremeajem u razvoju i kao takve se mogu sresti i kod
veoma male dece pa ak i kod fetusa. Do izraaja posebno dolaze u doba puberteta i u generativnom periodu
ene. Steene retroverzije materice su veoma este i nastaju posle poroaja, u puerperijumu ili nakon nekih
zapaljenskih procesa u maloj karlici. Do nastanka ovih retrodevijacija mogu dovesti i neki benigni i maligni
tumori genitalnih organa, mehanikim pritiskom, kao i neka ognjita endometrioze rasuta na zadnjem zidu
grlia materice i Duglasovom prostoru.

ta je inverzija materice (inversio uteri)?

Materica je najvei polni organ i nadovezuje se na vaginu, a na nju se nadovezuju jajovodi. Normalan poloaj
materice je u maloj karlici, veliine je kruke, kako je opisuju brojni autori (kod ena u periodu trudnoe,
dolazi do njenog uveanja).

Normalan poloaj materice u maloj karlici, u odnosu na ostale organe je anteverzija (anteversio) koji
oznaava da je materica nagnuta unapred prema vagini. Kod anteverzije postoji ugao izmedju tela i grlia
materice u odnosu na vaginu. Kod drugog normalnog poloaja materice koji se naziva antefleksija
(anteflexio), telo materice je pod uglom u odnosu na grli materice. Dakle, materica je pod normalnim
okolnostima u poloaju anteverzije i antefleksije.

Medjutim, veliina, poloaj i oblik materice mogu da budu promenjeni u velikoj meri. Pod normalnim
okolnostima, postoje fizioloke promene ovih parametara koje se dogadjaju u periodu trudnoe, medjutim
mogue je postojanje tumora, oiljaka i drugih malformacija koje menjaju gore pomenuti poloaj materice.
Ove promene materice su u najveem broju sluajeva urodjene prirode i mogu da budu udruene sa ostalim

7
anomalijama materice. Sekundarne promene poloaja materice se mogu javiti nakon hirurkih intervencija,
porodjaja, pobaaja, zapaljenja razliite prirode...

Inverzija materice predstavlja izvrtanje materice (popu rukavice koja se skine sa ruke) naopako i najee se
dogadja nakon porodjaja. Prilikom inverzije, dno materice prolazi kroz grli i vaginu i moe da ispadne u
spoljanju sredinu. Najee do inverzije materice dolazi zbog toga to se placenta ne odvoji na vreme i u
potpunosti u vue matericu napolje. Takodje, dovodi se u vezu i sa nekim zapaljenskim oboljenjima,
prevremenim porodjajem, kratkom pupanom vrpcom...

Statistiki podaci pokazuju da se inverzija materice javlja otprilike na svakih 3000 porodjaja i ne postoje
polne predilekcije za njenu pojavu.

Kako se manifestuje inverzija materice?

moe da dodje do veoma jakog krvarenja koje moe da bude i ivotno ugroavajue
esto se tokom pregleda zapaa masa unutar vagine, a znanot redje i u spoljanjoj sredini
ena moe da se ali na bolove
mogua je pojava i kasnijih prolapsa tokom ivota, ali nisu povezani sa krvarenjem kao neposredno nakon
porodjaja
Kako se postavlja dijagnoza inverzije materice?
Klinika slika sa objektivnim pregledom je dovoljna da se posumnja na ovo stanje.

Definitivna dijagnoza se postavlja hirurkim otvaranjem trbunog zida.

Kako se lei inverzija uterusa?
Moe da se pokua sa manuelnim vraanjem uterusa neposredno nakon porodjaja uz ordiniranje uterotonika
(oksitocin), ali je definitivan tretman hirurka intervencija.

6.Obolenje vulve i vagine

Vulvovaginitis,uzrok nastanka:

Vulvovaginitisi predstavljaju grupu zapaljenskih oboljenja donjeg genitalnog trakta, koji ukljuuje vaginu
i vulvu, a izazvani su vrlo poliomorfnom etiologijom od iritacije, preko zapaljenskih faktora tipa
bakterija, virusa, gljivica, do mehanikih i termikih faktora. Uzroci nastanka vrlo su raznoliki poevi od
mehanikih faktora tipa iritacije, mikropovreda, povreda osetljive koe i sluzokoe, koje nastaju prilikom
mehanikih manipulacija kao to je, na primer, depilacija. Prilikom depilacije deava se da koa vulve i
sluzokoa ulaza u vaginu, inae vrlo osetljiva, bivaju oteene razliitim mikropovredama. Depilacije se
preporuuju, ali ena bi trebalo sama da odredi nain koji joj najvie odgovara. Infektivni faktori, naroito
bakterije, veoma su esti. Od patogenih bakterija to su: Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, razne
vrste Staphylococcus aureus, kao i alfa i beta hemolitiki streptokok. Od gljivica tu su najee Candida
albicans, od protozoa Trichomonas, a od virusa najee humani papiloma virusi.

Vulvovaginitis,klinicka slika:

U pravilu, vulvovaginitis pojavljuje obilan iscjedak iz genitalnog trakta da ne ide za dugo vremena, ima
neugodan miris i gora nakon seksa ili za vreme menstruacije; kao i svrbe, nemir u stidnici ili vaginu,
poremeaji mokranog mjehura, crvenilo stidnice, vanjskom spolovilu, anogenitalnom i nateenost.
Manifestacije vulvovaginitis mogu varirati u trajanju i teini simptoma. Oni takoer mogu curiti i biti
latentno teka klinika slika. Prijelaz od akutne u kroninu vaginitis moe se prepoznati po stalnom
laganom iscjedak iz genitalnog trakta.
8
 Vulvovaginitis ,dijagnoza i terapija:

Za dijagnosticiranje vulvovaginitis treba konzultirati ginekologa. Za postavljanje dijagnoze njih e biti

dodijeljena provoditi iscjedak obrezivanje iz genitalnog trakta. Prisutnost specifinih infekcija, kao to su
mikoplazme, klamidija i sur., Otkrivene putem imunofluorescencije i immunoenzymatic studije.
Pojanjenje o statusu sluzi se provodi pomou dodatnih instrumentalne metode. Kako bi se finalizirati
dijagnozu smatra potrebnim bakteriolokog dijagnozu, a analizom antibiotikogrammy. Za osumnjienim
crijevnih parazita potrebno istraiti izmet na helmintima jaja. U nedostatku uinak konvencionalnog
lijeenja nespecifini vulvovaginitis uvijek preporua da razmotre mogunost crijevnih parazita. Lijeenje
vulvovaginalne poinje imenovanjem antimikrobne terapije. Lijekovi mora biti konaan, koji je, zajedno s
antibioticima treba uzeti imunomodulatori hepatoprotectors (zatititi jetru), multivitamine, antifungalna
sredstva. Da bi se sprijeilo guavost, preporuujemo da lineksa, Hilak forte, acidophilus fermentirane
mlijene proizvode

7.Zapalenska obolenja materice i adneksa

Pod adneksama se u ginekologiji podrazumeva istostrani jajnik sa jajovodom. Zbog toga to se nalaze
jedan uz drugog i to se u mnogim situacijama, a naroito tokom dejstva tetnih agensa na njih, slino
ponaaju, osobito u zapaljenjskom procesu, ova dva organa dijagnostiki je teko odvojiti. ZapaIjenje
obino istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko moe dijagnostikovati izolovan salpingitis,
odnosno ooforitis. Zbog toga se u takvim prilikama obino govori o adneksitisu, odnosno
salpingoophoritisu.
Adneksitis pored uzronika banalne infekcije, vrlo esto izaziva i Clamydia trachomatis. Od specifinih
uzronika ove bolesti, najvaniji su gonokok i Kohov bacil.

Adnexitis uzrok nastanka:

Najei uzrok adneksitisa ranije je bio gonokok, no danas su to streptokoki, stafilokoki, klamidija, E.
coli, ureaplazma, mikoplazma, Candida albicans, citomegalovirus i dr. esto se javlja kod mladih ena,
najee od 20 do 40 godine ivota, posebice kod ranog ulaska u spolne odnose, estog mjenjanja spolnih
partnera, nekoritenja zatite prilikom odnosa, zatim smanjene higijene kako pri spolnim odnosima tako i
inae, koritenja intrauterinih uloaka, u vreme i neposredno nakon menstruacije kad je ena prirodno
slabije zatiena, nakon poroaja, u babinju, nakon pobaaja i drugih zahvata u podruju genitalnog trakta.

Adnexitisi, klinicka slika:

simptomi su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada

prisutni sa jaki bolovi u donjem delu trbuha i donjem delu ledja
poto proces najee istovremeno zahvata oba jajnika, bolovi su obostrani
mogue su smetnje prilikom hoda i nemogunost stajanja
temperatura je poviena i moe biti praena groznicom
javlja se opta slabost, malaksalost i gubitak apetita, a neretko munina i povraanje
komplikacije adneksitisa najee su stvaranje apscesa u jajovodu i/ili jajniku, apsces u Douglasovom
prostoru, pelvoperitonitis, difuzni peritonitis, ekstrauterini graviditet, sterilitet

Adnexitisi,dijagnoza i lijecenje:

9
 Dijagnoza se postavlja najprije, kao i uvijek, detaljno i ciljano uzetom anamnezom, pregledom koji
ukljuuje i ultrazvuni pregled, laboratorijskim nalazima krvi i mokrae, a u teim sluajevima i ev.
kirurkim zahvatom koji moe biti ujedno i terapijski (danas uglavnom laparoskopski pristup).
Diferencijalno dijagnostiki se mora razmiljati i o ostalim moguim bolestima koje mogu imati slinu
kliniku sliku kao to su upala slijepog crijeva, izvanmaternina trudnoa, gastroenterokolitisi, upale
mokranog sustava, kamenci i sl.
Lijeenje adneksitisa ovisi o teini klinike slike. Sastoji se od mirovanja, terapije antibioticima i
analgeticima, a kako smo ranije spomenuli u tekim sluajevima i kirurki. Akutni adneksitis sa tekim
simptomima se lijei u bolnici uz intravensku primjenu kombinacije antibiotika, dok se laki oblici mogu
tretirati ambulantno. Idealno bi bilo naravno da se antibiotici daju ciljano prema nalazu antibiograma to
vrlo esto odmah na poetku nije mogue, pa se bolest empirijski lijei, a potom se terapija modificira
prema antibiogramu. Vrlo je vano da se terapija uzima dovoljno dugo jer se esto dogodi da ene zbog
prestanka simptomatologije mislei da su izlijeene ne provedu terapiju do kraja to moe imati teke
posljedice. U terapiju bi trebalo ukljuiti oba partnera.

Cervicitis
Upala grlia je oboljenje koje se ee javlja kod ena koje su raale nego kod nerotkinja.
Predisponirajui faktori su poroajne povrede i rascepi na grliu, kao i oteenja sluznice
endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najee misli na
instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih
dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala.
Najei uzronici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od
uzronika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim optenjem. Kako je
sluzokoa vagine polno zrele ene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usauje oko
spoljnog ua uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu lezda cervikalnog kanala,
oteuje epitel i dovodi do pojaanog luenja preteno gnojnog utozelenog sekreta.

8.Tumori materice (benigni i maligni)

Benigni tumori materice

Od benignih tumora materice najei su:

FIBROMI - koji su opisani u poglavlju o dobroudnim lumorima materice.

CERVIKALNI MIOMI - naroito ako dostignu znaajniji rast, dislociraju matericu i grli i, vrei pritisak
na okolne organe, prvenstveno na mokranu beiku i rektum, remete i oteavaju njihovu funkciju. Mogu
biti uzrok sterilitetu. Osim toga, ako doe do trudnoe, oni kao miomi previja oteavaju prolazak ploda
kroz poroajni kanal.
HEMANGIOM - kao veoma redak, kliniki bez posebnog znaaja,
Odstranjenje fibromioma sa cerviksa moe biti tehniki teko izvodljivo, kako u toku poroaja carskim
rezom tako i izvan poroaja. Ako je lokalizacija fibromioma ili hemangioma na grliu materice
nepovoljna za izolovanu miomektomiju, moe se u nekim sluajevima, umesto miomektomije ili zajedno
s njom, uraditi i amputacija grlia. Ponekad, iz tehnikih razloga, zbog poloaja, broja i veliine
fibromioma, mada su takve situacije izuzetno retke, i kod mladih ena mora da se, umesto miomektomije,
uradi totalna histerektomija,

ADENOMI TELA MATERICE (POLIPI KORPUSA) - Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi
tumori ve benigne hiperplazije endometrijuma. Mogu se javiti od detinjstva pa sve do senijuma, ali se
najee sreu kod ena u klimakterijumu neposredno po gaenju ovarijalne funkcije. Uzroci pojave: ovih
polipa nisu poznati, a njihova simptomatologija je relativno oskudna. Obino ih prati neuredno krvarenje
10
 koje nastaje zbog oteenja samog polipa i povrede njegovih sudova, zatim belo pranje i eventualno
bolovi koji dovode do kontrakcija materice - pa su bolovi povremeni i u obliku greva. Belo pranje je
posledica sekundarne infekcije oteene povrine polipa.
Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa, koji su u stvari u kavumu zadrani i na
zidu materice organizovani komadii posteljice zaostali posle pobaaja ili posle poroaja. A posebna
opasnost je to mogu maskirati karcinom korpusa eksplorativna kiretaa radi dijagnostike.

Fibromiomi materice
To su vrsti, mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva, sastavljeni iz gusto zbijenih miinih i
vezivnih vlakana materice. Odnos ovih dveju komponenata nije uvek podjednak: ponekad je vie
miinog, a ponekad preovladuje vezivno tkivo. Zbog toga to je u tumoru zastupljeno i miino i vezivno
tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili ak fibromima U svakom sluaju, fibromiomi su najei
tumori enskih polnih organa. Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice.

Maligni tumori materice

Maligni tumori materice su relativno esta oboljenja kod ene. To naroito vai za karcinom
materice, koji po uestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija
malignih oboljenja u organizmu ene.
U stvari, ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlia i
karcinom tela, onda na prvo mesto po uestalosti dolazi
karcinom dojke,
zatim karcinom grlia,
pa karcinom tela materice.
Srena je okolnost to je materica, iako unutranji polni organ, lako dostupna pregledima, te
se i promene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i sto rak tela i
rak grlia materice prilino rano daju izvesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje,
koje uplai bolesnicu i dovede je lekaru. Naalost, i pored toga, sluajevi ranog otkrivanja
raka materice dosta su retki, te se jo i danas u praksi sreu odmakli, esto inkurabilni oblici
bolesti.
Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom
agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, ve im prethode pretklinike
promene u elijama tkiva i organa u kojima nastaju.. Prema tome, da bi se mogla sa
sigurnou da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija
mikroskopskim pregledom histolokog preparata, dobijenog isekom sumnjivog tkiva.

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN)

(Prekancerske promene na grliu materice)
I na grliu materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, ve joj po
nekoliko godina prethode izvesne promene u elijama epitela iz kojih e se kasnije
verovatno razviti karcinom. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti
samo mikroskopskim pregledom elija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili
isekom sumnjivog tkiva.
Pri tome promenjene elije cervikalnog epitela pokazuju sve, obino u neto manjoj meri
izraene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veliini, nepravilnog oblika,
nukleoprotoplazmatini odnos je promenjen u korist jedra, hiperhromatina jedra.
Poremeeno je prirodno redanje elijskih slojeva od bazalne membrane prema povrini i
zapaa se vei procenat elija u mitozi.
Ove promene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla, oznaavaju se
kao displazija.
11
Preinvazivni karcinom grlia materice
(Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ)
Preinvazivni karcinom grlia materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su
maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najee oko spoljnjeg ua
materice. U tom stadijumu maligne elije jo nisu probile bazalnu membranu.
U ovom stadijumu nema metastatskog irenja bolesti. Dijagnoza ovog pretklinikog stadijuma
nije laka, jer je grli materice makroskopski obino nepromenjen, mada se na njemu esto
moe da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa.
Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlia postavlja prilikom kontrolnih,
rutinskih ili sistematskih ginekolokih pregleda, na osnovu pozitivnog citolokog nalaza (IV
ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu kolposkopskog pregleda.

Karcinom grlia materice

Skoro malignih tumora na polnim organima ene pripada karcinomu grlia.
Javlja se kod relativno mladih ena, obino negde pred menopauzu. Moe da se javi i kod
veoma mladih ena, ak i kod devojaka.
Zanimljivo je i veoma vano da, zahvaljujui sve obuhvatnijim preventivnim merama, naroito u razvijenim
zemljama sa
visokim ivotnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlia materice u invazivnom stadijumu
postepeno i stalno se
smanjuje i polako se po broju sluajeva pribliava karcinomu endometrijuma od koga je bio ei vie od dva
puta. Tome
doprinosi poboljana lina zdravstvena i higijenska kultura ena i sredina u kojoj ive, bolje organizovana
zdravstvena sluba i
vea briga drutvene okoline za zdravlje ena, to podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih
sistematskih pregleda
enske populacije u doba najvee ugroenosti.
Karcinom grlia materice najee poinje oko spoljnog ua grlia materice na mestu
prelaska ploastoslojevitog epitela spoljne povrine vaginalne porcije u jednoslojan
cilindrian epitel endocerviksa.
U svakom sluaju, maligna degeneracija najpre se javlja na elijama ploastog epitela oko
samog spoljnog ua materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne
prodirui odmah u stromu, odnosno ne dovodei do invazije. U to vreme promene na epitelu
jo se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum
karcinoma grlia materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa ak i
nekoliko godina.
Ako se za to vreme ne otkrije poetna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu,
doi e do daljih promjena na njoj. irenje po povrini dovee do pojave erozije na grliu,
koja se i golim okom moe videti, a prodor u dubinu dovee do invazije u stromu i preko nje
limfnim putem moe se oekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim lezdama i na
udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa
Ve nastala makroskopska erozija obino se iri oko spoljnog ua i moe se razvijati u tri
makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni.

Rak tela materice

Najee se javlja kod starijih ena, obino vie godina posle menopauze. Na ovo starosno
doba, od svih sluajeva karcinoma endometrijuma otpada najvei deo, odnosno oko 75%.
Meutim, karcinom endometrijuma moe da se javi ak i pri kraju generativne periode
Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost, pa da kod ena pred menopauzu ili u vreme
klimakterijuma, u sluaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi
12
postavljanja dijagnoze, izvri eksplorativnu kiretau

Sarkom materice
Sarkom materice je maligna neoplazma miinog tkiva materice. Mikroskopskim pregledom
najee se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Sarkom materice prlino je retko i
veoma maligno oboljenje, bez karakteristine simptomatologije. Najeese javlja kod ena u
petoj deceniji ivot.
Kod devojica na grliu materice javlja i tzv. Sarcoma botrioides, takode vrlo maligne
prirode, pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma loi.
Sarkom materice kod odraslih moe da se javi u obliku izolovanog vora malignog tkiva na
materinom mii ili, pak, da se otkrije kao difuzna promjena koja proima zid materice,
Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izrataje koji tre u materinu duplju.
Istovremeno meutim, dolazi i do metastatskog irenja u udaljene organe. Metastaze se
uglavnom ire krvnim putem i veoma su este u jetri pluima.
Treba pomenuti da u retkim sluajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom
postojeeg mioma na materice.

9.Tumori jajnika i jajovoda (benigni i maligni)

Tumori jajovoda

Tumori na jajovodima se veoma retki. Odbenignih mogu da se vide fibromiomi jajovoda u

obliku manjih ili veih izraslina, vrste konzistencije, dobro ogranieni od okoline, slobodno
pokretljivi. Javljaju se jednostrano, ne daju gotovo nikakve simptome i bez klinikog su
znaaja.
Od malignih tumora na jajovodima veoma retko sree se karcinom koji poinje od cilindrinog lezdastog
epitela jajovoda. Maligni proces brzo zahvata i infiltrie zid tube i u daljem razvoju uskoro moe da prede,
i prelazi ako se bolest ne otkrije i operativno ne intervenie, na neposrednu okolinu, odnosno na susedne
organe. To dovodi do sraslina neoplazmatinim tkivom zahvaenog organa sa okolinom. Bolest u poetku
obino protie ne izazivajui posebne tegobe i smetnje, pa se moe rei da ranih simptoma nema. Prvi
simptomi karcinoma jajovoda su nekarakteristini i dugo ne ukazuju na pravu prirodu bolesti. Zbog toga
se bolest obino kasnije, najee sluajno otkriva. Jedan od estih simptoma koji navodi da se posumnja
na tubarnu lokalizaciju malignog procesa je povremeno, naglo, profuzno oticanje iz vagine sukrviaste
tehosti. Naglo oticanje tenosti koja ima izgled iscetka ispranog mesa javlja se zbog povremenog
pranjenja obolelog jajovoda izazvanog kontrakcijom njegove, sadrajem rastegnute muskulature. ak i
u to vreme sam ginekoloki pregled ne prua definitivnu dijagnozu, jer je palpatorni nalaz pri pregledu
nekarakteristian.

Paraovarijalne ciste
Paraovarijalne ciste jesu cistini tumori koji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Volfovih
kanala u mezosalpinksu. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvuenog i
istanjenog epooforona i spoIjanjeg sloja koji ini peritoneum mezosalpinksa.

TUMORI JAJNIKA

Tumori jajnika spadaju medu najee neoplazme u organizmu ene. Oni mogu da se podele
u vie grupa. Prema podeli, koju je na osnovu vie postojeih klasifikacija prihvatio Read,
13
razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore.
--U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste, i to: folikulinske i luteinske ciste i
folikulinski i luteinski hematomi. Osim retencionih cista, u pseudotumore spadaju i
ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze.
Prave neoplazme mogu poticati od lezdanog i vezivnog tkiva jajnika. I jedne i drugebmogu biti benigne i
maligne.

Prva grupa - tumori od ljezdanog tkiva - ine epitelni tumori jajnika.

U benigne tumore koji potiu od epitelnog tkiva spadaju pseudomucinozni cistadenomi i serozni
cistadenomi. Serozne cistadenome delimo na proste serozne ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim
ekrescencijama.

Maligne tumore epitelnog porekla grupiemo u primarne solidne karcinome jajnika I cistine
adenokarcinome jajnika. Cistini adenokarcinomi jajnika mogu da budu serozni cistoadenokarcinomi i
pseudomucinozni cistoadenokarcinomi.

Drugu grupu ovarijalnih tumora ine tumori vezivnog tkiva.

Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi, fibromiomi, fibrohondromi i
fibroosteomi.

Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi, rabdomiosarkomi, melanosarkomi. Svi su veoma retki.

Treu grupu tumora ine teratomi i sloeni tumori.

Teratomi su prave neoplazme kaje se takode esto javljaju na jajnicima. Od njih su

najei dermoidi, a zatim su redi solidni ovarijalni teratomi.

U sloene tumore jajnika spadaju takozvane strume jajnika, horionepiteliom I mezonefrom.

Funkcionalni tumori jajnika, ine etvrtu grupu ovarijalnih tumora. Njih delimo na dve podgrupe:
podgrupa feminizirajuih tumora gdje spadaju tumori granuloznih elija i tekomi
podgrupa maskulinizirajuih tumora - arenoblastomi i ovarijalni tumori slini tkivu nadbubrega.

U petu grupu spadaju neklasifikovani tumori jajnika, i to

Brenerov tumor I disgerminoma ovarijuma.

Pored primarnih postoje i sekundarni i metastatski karcinomi jajnika.

Sekundarni karcinomi nastaju malignom degeneracijom benignih tumora jajnika, metastatski potiu od
malignih ognjita gastrointestinalnog trakta, od carcinoma dojke, od karcinoma materice, karcinoma titne
lezde ili od malignih melanoma.

10.Promene u organizmu za vreme trudnoe

U trudnoi nastaju mnogobrojne promene na telu i u psihi trudnice. Ove promene izazvane su kako
stvaranjem i razvojem novog bia u materici, tako i pojaanim dejstvom novonastale
hormonske situacije u organizmu.
Organizam majke u celini, a posebno srce, plua, bubrezi i jetra, izloeni su za vreme trudnoe naroitom
naporu. Zbog toga svi pomenuti organi koriste svoju rezervnu snagu. Ako je rezervna snaga ve ranije usled
14
bolesti i iscrpljenosti istroena, onda je trudnoa praena poremeajima koji mogu da zahtevaju i njeno
prekidanje u interesu majke.
--Pojaana pigmentacija kod najveeg broja ena, zapaa se najpre na koi lica, gdje
se javljaju takozvane trudnike pege (chloasma uterinum).
--Srednja linija izmeu pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija
(linea fusca).
--Koa dojki lako potamni, areole su jae pigmentisane i ire, bradavice su istaknutije,
kao i Montgomerijeve kvrice a masno i lezdano tkivo dojki se umnoava, te se i
dojke znatno uveavaju. Na pritisak iz njih moe da se iscedi po koja kap kolostruma
--Spoljni polni organi nabubre i njihova koa postaje, tamnija.
--Akromegaline pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi
izgledaju rei, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojaanog
dejstva hormona prednjeg renja hipofize.
--Vrat trudnice lako zadebljava, jer se titna lezda uveava.
--Kod najveeg broja ena na koi se javljaju rastezi jer se trbuh uveava koji su, kad
su svjei, svjetlo ruiasti,a posle poroaja postaju sedefastobjeliaste boje.
--Korpus gravidnog uterusa postaje meke i uveava se srazmjerno starosti trudnoe.
Razmekavanje je u poetku naroito naglaeno u istmikom delu uterusa i u djelu u
koji se usadio zaetak.
--Venski crte na nogama se pojaava, a esto se javljaju i jasno istaknute proirene
vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci
na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on moe biti i jedan od znakova
graviditetnih toksikoza.

Trudnoa je u poetku esto praena gubitkom apetita, oseajem muke, gaenjem, pa ak I povraanjem. Ovi
simptomi se kod najveeg broja ena javljaju ujutro, a preko dana nestaju. Sa razvojem trudnoe oni
iezavaju. Osim gubitka apetita, kod nekih ena javljaju se znaci depresije, oseaj punoe u elucu,
goruica, podrigivanje. Mnoge ene u trudnoi oseaju izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapaaju.
Osim toga, trudnice esto imaju prohteve za izvjesnim jelima, naroito kiselim.
--Uveana materica u drugoj polovini trudnoe vri pritisak na creva, dijafragmu I krvne sudove u trbuhu.
Zato mnoge trudnice pred kraj trudnoe pate od opstipacije I hemoroida. Tome svakako doprinosi i dejstvo
progesterona na glatku muskulaturu creva, to umanjuje njihov motilitet.
--Usljed pritiska na dijafragmu i izvjesne dislokacije srca, moe povremeno doi do ubrzanog sranog rada i
oseaja palpitacije.
--Pritisak uveane uterusa na uretere i mlitavost njihovih zidova izazvana trudnoom, stvaraju u drugoj
polovini trudnoe povoljne uslove za infekciju mokranih puteva I organa. Zato se kod trudnica mogu da
jave znaci cistitisa, cistopijelitisa I pijelonefritisa. No i bez pojave infekcije, zbog pritiska gravidne uterusa na
beiku u prvim mesecima trudnoe, sve dok materica ne izae iz male karlice, moe trudnica da ima tegobe
u vidu vrlo estog nagona na mokrenje. Sredinom trudnoe ove tegobe nestaju da bi se ponovo pojavile u
poslednjem mjesecu, kad se prednjaei dio ploda sputa u malu karlicu i vri pritisak na beiku.
Posle poroaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoom u organizmu ene. Meutim,
ima promena koje ne iezavaju, i pomou njih se pri pregledu moe ustanoviti da li je jedna ena raala ili
nije.
- Dojke
kod ene koja nije raala su okrugle i privrene za grudni ko na irokoj bazi, jedre su i vrste.
Bradavice su manje i nenije, vie upolje okrenute a bradaviasto polje je ue.
Kod multipare dojke su mlitavije, oputene, esto vise. Za grudni ko privrene su na uoj bazi,
njihove bradavice su krupnije, grublje, vise centralno postavljene, bradaviasto polje je tamnije i ire,
a Montgomerijeve kvrice istaknutije. Iz dojke ene koja je raala pritiskom se esto moe da istisne
po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu.
15
- Trbuni zid nerotkinje je vrst, a koa potrbuine jedra i napeta. U ena koje su raale trbuni zid je
mlitaviji, trbuni miii su razvueni, a koa potrbuine naborana i sa sedefastim rastezima zaostalim od
ranijih trudnoa.
- Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu pukotine stidni otvor
(rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak,
velike stidne usne lako zjape, ispod njih stre male stidne usne.
- Meica je visoka i cijela, bez oiljaka, a kod rotkinja meica je sniena, esto sa oiljcima usled ranijih
rascjepa ili epiziotomije.
- Grli u nerotkinje je koninog oblika, a spoljnje ue uterusa je kao okrugla jamica I zatvoreno. Kod ena
koje su raale ili su imale prekide odmakle trudnoe grli je cilindrian, a spoljnje ue je najee popreno
rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta uloivo. (slika 77 na 259 strani knjige)
- Materica je u celini u rotkinja neto vea i tea nego u ena koje nisu raale.
- ene koje su vie puta rodile esto pate od proirenih vena, naroito na potkolenicama i na stidnici.

11.Trajanje i dijagnoza trudnoe

TRAJANJE TRUDNOE
Normalna trudnoa traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili
280 dana.

ABORTUS prekid trudnoe prije 28 sedmica intrauterinog ivota ploda. Do tog vremena iz
uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmaterini ivot, te
vrlo brzo u gine.

POROAJ prekid trudnoe nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoe, poroaj
moe da bude prijevremen, na vreme i kasni.

Izraz donesenost ploda oznaava vreme njegovog intrauterinog razvoja.

Novorodjene moe biti nedoneseno, doneseno i preneseno.

Pojam zrelosti ploda - u vezi je sa intrauterinim razvojem, za plod se kae da je zreo, ili nezreo. Ne oznaava
duinu noenja ploda, ve stepen njegovog intrauterinog telesnog razvoja i sposobnost njegovih organa i ula
za vanmaterini ivot.
Pojam zrelosti nije identian sa pojmom donesenosti ploda, jer vremenski donesen plod ne mora uvek da
pokazuje sve znake zrelosti.
Tako, na primer, kod krupne novoroenadi i kod neto kraeg intrauterinog noenja, tj. Kod vremenske
nedonesenosti, plod moe u retkim situacijama da pokazuje sve znake zrelosti i, obratno, moe da se desi da
vremenski donesen plod pokazuje znake nezrelosti. Meutim, ovakva odstupanja su veoma retka tako da se
u praktinom ivotu pojam zrelosti I donesenosti ploda gotovo poklapaju, pa ih retko odvajamo. Uobiajeno
je, u stvari, da se, kad se misli na zrelost ploda, esto govori o njegovoj donesenosti i da se znaci zrelosti
ploda esto uzimaju i kao znaci njegove donesenosti.

Odredjivanje termina porodjaja:

Verovatan termin poroaja je procenjen termin kada se moe zavriti trudnoa poroajem. Mnoge
ene se porode do 14. dana od verovatnog termina poroaja.
Metode za procenu duine trudnoe i njenog zavretka su sledee:
Utvrivanjem poslednjeg dana vaeg menstrualnog ciklusa.
Merenjem veliine materice.
Ultrazvunim pregledom fetusa.
16
Dijagnoza trudnoe postavlja se na osnovu anamnestiih podataka i objektivnog pregleda trudnice. Postoje
promene koje u organizmu ene izaziva stanje trudnoe i na osnovu kojih postavljamo dijagnozu trudnoe.
Te promene nazivaju se znaci trudnoe. Njih delimo u tri grupe: nesigurne, verovatne i pouzdane.

NESIGURNI ZNACI TRUDNOE potiu od promena u organizmu ene i promena u njenoj psihikoj sferi.
Ove promene viaju se u trudnoi, ali nisu specifine za graviditet, tj. Takve se promene mogu nai i kod
negravidnih ena. U ove znake spadaju
- Simptomi Git-a: prohtevi za kiselim jelima, muka, gaenje, povraanje, oseaj
naroitih mirisa koje drugi ne zapaaju,
- promene psihike sfere: lako menjanje raspoloenja, parestezije, neuralgije itd.
- Promene vanjskog izgleda: uveanje trbuha i bokova, pigmentacija na pojedinim
delovima koe,
VEROVATNE ZNAKE ine promene na polnim organima ene i na dojkama. Tu spadaju:
- izostanak menstruacije,
- lividitet i nabubrelost stidnice,
- lividitet sluzokoe vagine i grlia uterusa,
- uveanje i razmekanje uterusa,
- uveanje dojki i pojava kolostruma,
Iako se ovi znaci mogu nai i izvan trudnoe, naroito u pojedinim stanjima i oboljenjima, oni redovno prate
trudnou, te nalaz nekog od ovih znakova u velikoj meri ukazuje na mogunost postojanja trudnoe. U rane
verovatne znake spadaju jo i Hegarov i Piskaekov znak.
- Hegarov znak karakterie razmekanje istmikog dijela uterusa ve u samom poetku trudnoe,
razmekanje istmusa moe biti toliko naglaeno da ljekar koji pregleda trudnicu ima utisak da grli i uveana
materica predstavljaju dva potpuno odvojena tela, ljekar moe da napravi greku pa da grli smatra cijelom
matericom, a uveano i razmekano telo uterusa proglasi za cistian tumor
- Piskaekov znak karakterie asimetrino uveanje i razmekanje dijela uterusa u koji se usadio zaetak.
Ovdje takode moe da se pogrei, pa da se uvean i razmekan rog uterusa u kome se usadio ovulum smatra
ovarijalnom cistom, a ostatak sa grliem da se smatra cielom matericom.

Danas nas upotreba ultrazvuka titi od takvih dijagnostikih promaaja.

Samo ako se ustanovi da kod ene postoji u isto vreme vie verovatnih i nesigurnih znakova trudnoe, onda
imamo pravo da postavimo dijagnozu trudnoe. Tako, na primer, izostanak menstruacije, iako spada u
verovatne znake trudnoe, ne moe se uzeti sam po sebi kao dovoljan dokaz za postavljanje pouzdane
dijagnoze graviditcta.
Meutim, ako je izostanak menstruacije praen prohtevima za kiselim jelima, mukom, gaenjem i
povraanjem, I ako se pri pregledu nade uveana i razmekana materica, onda se moe postaviti dijagnoza.

SIGURNI ZNACI TRUDNOE su relativno kasni znaci trudnoe. Oni potiu od dokazivanja ploda ili
njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoe, odnosno tek posle etvrtog meseca.
U njih spadaju:
- opipavanje delova tela ploda,
- opipavanje i zapaanje pokreta ploda,
- sluanje sranih tonova ploda,
- um pupane vrpce,
- nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom snimku, na kome se vide
kosti ploda. Zbog krae ekspozicije X zracima, veoma tetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim
sluajevima koristiti rendgenografiju, nego rendgenoskopiju majke.
- Ultrazvuk od pete sedmice trudnoe
- Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoe

17
12.Poloaj, smetaj, stav i dranje ploda

POLOAJ, SMJETAJ, DRANJE I STAV PLODA

(Situs, positio, habitus, presentatio)
Radi predvianja roka i ishoda trudnoe, radi eventualne trijae i terapije, kao i radi voenja poroaja,
potrebno je da ljekar jo u trudnoi odredi kakav je odnos ploda prema materici, prema delovima tela majke i
kakav je meusobni odnos pojedinih delova tela ploda.
To se postie spoljanjim i unutranjim pregledom trudnice ili porodiIje, rendgenskim pregledom, odnosno
rendgenskim snimanjem trudnice, kao i korienjem ultrazvuka. Prvu orijentaciju u tom pogledu izraavamo
poloajem, smetajem, dranjem i stavom ploda.

SITUS - POLOAJ PLODA

- odnos uzdune osovine ploda prema udzunoj osovini majke.
--Situs longitudinalis uzduni poloaj - ako su te osovine paralelne
--Situs obliquus kosi poloaj - ako se sijeku ili je
--Situs transversus popreni poloaju ploda takoe se sijeku.
Uzduan poloaj je najei i javlja se u 99% trudnoa. Uzduan poloaj moe biti sa prednjaeom
glavicom (presentatio capitis), ili karlicom ploda (presentatio pelvica).
Glavica prednjai u 96%, a karlica u 3%. Uzduan poloaj je povoljan za poroaj pogotovo ako prednjai
glavica. Kosi i popreni poloaj su nepovoljni, ipak, zbog eventualne mogunosti spontane korekcije u
uzduan poloaj, kosi poloaj se smatra neto povoljnijim.

POSITIO - SMETAJ PLODA

- odnos lea ploda prema trbunom zidu majke.
--Prvi poloaj (positio sinistra) - Ako su lea ploda okrenuta levoj strani trbunog
zida majke
--Drugi poloaj (positio dextra) a ako su lea okrenuta prema desnoj strani
Pri tome i u jednom i u drugom sluaju leda ploda mogu da budu okrenuta vie unapred ili vie unazad, pa se
prema tome razlikuje prvi ili drugi dorzoanteriomi, odnosno prvi ili drugi dorzoposteriorni smetaj.
Smetaj ploda u kosim i poprenim poloajima ne odreuje se prema leima, ve prema
glavici ploda. Kad je glavica prema levoj strani trbuha majke, re je o prvom itd, pri tome
lea ploda mogu da budu okrenuta napred ili nazad, gore ili dole, te postoji prvi ili drugi
dorzoanteriorni ili dorzoposteriorni, odnosno dorzosuperiomi ili dorzoinferiomi smetaj.
(dorzo dolazi od lea ploda da se ne zbunjuje vie neno)
Mehanizam poroaja se u izvjesnoj meri razlikuje kod prvog i drugog smetaja ploda, sam
smetaj ploda, ukoliko je poloaj ploda povoljan, ne utie mnogo na tok i ishod poroaja.

HABITUS - DRANJE PLODA

- odnos pojedinih delova ploda, odreen oblikom i prostranstvom materine upljine. Kako je
materina upljina jajolika, to je i plod prinuen,da zauzme jajolik oblik.
- Fleksiono dranje - plod najee zauzima. Plod je du cijelog kimenog stuba lako
savijen napred, i to naroito u predelu vrata, tako da bradicom dodiruje grudnu kost.
Ruice i noice ploda priljubljene su uz prednju stranu .rupa, savijene u velikim
zglobovima i prekrtene preko grudi, odnosno preko trbuha. Pri fleksionom dranju,
ako je glavica nad karlinim ulazom, prednjai potiljak ploda. Ovaj se stav zbog toga
naziva potiljanim i sree se u 95% od 96% uzdunih poloaja sa prednjaeom
glavicom.
- Defleksiono dranje, koje se javlja u 1% i pri kome je iz izvjesnih razloga, koji
potiu od majke ili ploda, kimeni stub ploda opruen a glavica zabaena unazad, te
je bradica manje ili vie udaljena od grudne kosti.
PRESENTATIO - STAV PLODA -odnos prednjaeeg dijela ploda prema karlinom ulazu
18
majke. On se odreuje prema delu ploda koji se nalazi neposredno nad karlinim ulazom
trudnice.
--Prsentatio occipitalis (potiljani stav) fleksioni habitus gdje glavica prednjai, a
prednjaea taka je potiljak ploda. Ovo je najei poloaj
Ako glavica prednjai a plod je vie ili manje u defleksionom dranju (habitusu) onda prema
stepenu opruanja ploda, taka vodilja poroaja umjesto potiljka moe da bude tjeme, elo ili
lice tj imamo tri defleksiona stava glavice ploda
--Presentatio parietalis (tjemeni stav)
--Presentatio frontalis (eoni stav)
--Presentatio facialis (lini stav)
Stav ploda bitno utie na mehanizam poroaja. Za svaki od etiri stava ploda kada prednjai
glavica postoji poseban mehanizam poroaja, mada se u principu razlikuju samo dva:
mehanizam poroaja pri fleksionom i mehanizam poroaja pri defleksionom dranju.
Za poroaj je najbolje fleksiono dranje kada je taka vodilja ploda potiljak, jer tada
glavica ploda, kao njegov najvri dio, prolazi kroz poroajni kanal najmanjim prenikom i
najmanjim obimom (subokcipitobregmatini prenik 9 cm, a obim glavice ovog prenika 32
cm). Najnepovoljniji za poroaj je srednji stepen defleksije glavice, odnosno eoni stav ploda,
jer tada glavica kroz poroajni kanal prolazi mentookcipitalnim prenikom koji iznosi 13 cm,
a obim oko njega je 36 cm.
Ako umjesto glavice prednjai kailica ploda, onda zavisno od toga koji se dio ploda nalazi
nad karlinim ulazom, moe da postoji
--noni,
--koljeni,
--trtini
--potpun karlini stav ploda
U sluaju poprenih i kosih poloaja, ako se na vreme ne izvri korekcija nepovoljnog u
povoljan poloaj, obino prednjai rame ploda, pa je najee re o
--ramenom stavu

13.Odreivanje starosti trudnoe, termina poroaja

Starost trudnoe i rok poroaja odreuje se na osnovu anamnestikih podataka i objektivnog

pregleda.

Od ANAMNESTIKIH PODATAKA za odreivanje starosti trudnoe, odnosno roka poroaja,

koristi se

--DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE - starost trudnoe prema poslednjoj menstruaciji

izraunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj nain, to se datumu prvog dana poslednje menstruacije
doda 7 dana, pa se od toga dana rauna vreme do momenta kada se trudnica obratila lekaru za pregled

--DATUM KADA JE TRUDNICA OSETILA PRVE POKRETE PLODA. Prema prvim pokretima ploda
starost trudnoe izraunava se na taj nain to se datum kada ena oseti prve pokrete ploda uzima kao
polazna taka i od njega se broje dani sve do momenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da

o ena koja dotle nije bila trudna ili ije su se prethodne trudnoe zavravale u samom poetku, te sa njima
nije doivela da oseti pokrete ploda, u ispitivanoj trudnoi pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tano
na polovinu trudnoe, odnosno etiri i po kalendarskih meseci po njenom poetku.

19
o ena, koja je ve raala, prve pokrete oseti 15 dana ranije, tj. na kraju etvrtog kalendarskog meseca od
poetka trudnoe. Ova injenica mora se imati u vidu kada se starost trudnoe odreuje na osnovu
anamnestikog podatka o datumu prvih pokreta ploda.

--DATUM OPLODAVAJUEG POLNOG ODNOSA - Najtee je jer se nikada ne zna koji je polni odnos
oplodavajui. Ova metoda odreivanja starosti trudnoe moe se primeniti samo u izuzetnim sluajevima
gdje je sigurno da je trudnoa nastala posle jednog odreenog koitusa, npr. posle nasilne defloracije ili, pak,
kad je ena sa veoma oskudnim polnim ivotom, tako da ima vrlo retke polne odnose. U takvim
sluajevima polni odnos posle koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajuirn. Taj dan se uzima kao
polazna baza za izraunavanje starosti trudnoe.
Mora se priznati da je odreivanje starosti trudnoe i roka poroaja samo na osnovu anamnestikih podataka
veoma nesigurno. Zato uvek treba pogledati da li se rezultati dobijeni na osnovu anamnestikih podataka
korienjem vie metoda meusobno slau i da li odgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako medu njima nema
velikih odstupanja, moemo biti prilino sigurni da smo tano odredili starost trudnoe.

OBJEKTIVNIM PREGLEDOM - Starost trudnoe odreuje se na osnovu poveanja uterusa. Zna se da je

materica izvan trudnoe velika kao kokoije jaje.
--na kraju prvog lunarnog meseca trudnoe ona je velika kao guije jaje,
--na kraju drugog meseca kao enska pesnica,
--na kraju treeg meseca kao muka pesnica. - u to vreme ona svojini dnom dopire
do gornje ivice simfize, te se moe spoljnim pregledom napipati preko trbunog zida.
Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbunu duplju.
--na kraju etvrtog meseca dno uterusa dopire na jednu treinu rastojanja pupka i
simfize
--na kraju petog meseca na dve treine rastojanja izmeu pupka i simfize.
--na kraju estog mjeseca dno uterusa je u visini pupka,
--na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja izmeu pupka i rebarnih lukova
--na kraju osmog na 2/3 rastojanja izmeu pupka i rebarnih lukova.
--na kraju devetog lunarnog meseca dno uterusa je u visini rebamih lukova,
--a u desetom mjesecu usled sputanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi na
sredinu rastojanja pupak rebarni lukovi.

Poto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjesecu gotovo ista, to se samo na osnovu nje ne
moe odrediti starost trudnoe. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi. Tako, npr. u osmom mjesecu
materica je ua i vie izduena, u desetom ira, vie okrugla I lako unapred izboena. Obim trbuha ene u
desetom mjesecu trudnoe je vei nego pri kraju osmog meseca. U osmom mjesecu prednjaei dio ploda je
visoko nad ulazom karlice majke, dok je u desetom siao prema maloj karlici, a ponekad je i uvren u
karlinom ulazu.
Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode moe pomoi da
odreenije postavimo dijagnozu starosti trudnoe.
Rok poroaja ne moe nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je mogue da se uini samo
priblino i sa izvjesnim grekama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih I apsolutno pouzdanih kriterijuma
za odreivanje starosti trudnoe na osnovu anamnestikih podataka i objektivnog nalaza, nego jo vie zbog
individualnih razlika u noenju plodova kod pojedinih ena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih
ena.
Zato se greke u odreivanju toka poroaja mogu tolerisati u granicama od 20 dana. Za odreivanje roka
poroaja, kao i za odreivanje starosti trudnoe prema datumu poslednje menstruacije koristimo se
Negeleovom formulom. Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca.
Dobijeni datum je dan oekivanja poroaja. Negeleovo pravilo vai prvenstveno za ene iji menstruacioni
ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa etrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga,
oekivanog dana poraa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi 5 dana prije ili posle oekivanog termina.
20
Na osnovu oplodavajueg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje doveo do oploenja,
dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, koliko traje normalna trudnoa
Za izraunavanje roka poroaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod prvorotki
dodajemo 4.5 a kod vierotki 5 kalendarskih meseci.

U odreivanju starosti trudnoe i roka poroaja poslednjih godina koristi se i

--Ispitivanje plodove vode (elijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijene
amniocentezom.
--Vaginalni razmaz citohormonsko ispitivanje
--Hormoni u urinu - doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena
--Utrazvukom sa utvrivanjem duine biparijentalnog prenika glavice ploda

14.Faktori poroaja: poroajni objekt, poroajni kanal, prirodne poroajne snage trudovi i naponi

Faktori poroaja

Na tok i ishod poroaja utiu tri glavna faktora:

--plod kao poroajni objekt,

--poroajni putevi
--prirodne poroajne snage.

POROAJNI OBJEKT
To je plod i sekundine koje u toku poroaja zajedno sa plodom naputaju matericu i kroz
poroajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku poroaja posebno vanu ulogu igra
--veliina ploda,
--njegov odnos prema poroajnom kanalu,
--njegova sposobnost prilagodavanja poroajnim putevima, prvenstvneo kotanom
kanalu male karlice,
--njegov poloaj, stav i dranje.
Od posebne vanosti za tok i ishod poroaja je
--glavica ploda. - veliina, vrstina, dranje i prilagodljivost u toku prolaska kroz
poroajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina poroaja. Pri kraju trudnoe glavica
predstavlja veliki, jajoliko okrugao, vrst dio ploda koji se u, toku poroaja, pod
dejstvom poroajnih snaga, prolazei kroz poroajni kanal moe u znatnoj meri da
prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olaka svoje
sputanje prema izlazu. Najvei dio glavice ini lobanja, sastavljena iz tri parne i
jedne neparne kosti, meusobno spojene avovima.

POROAJNI PUTEVI
Putanja kojom plod i sekundine naputaju matcrinu duplju pri prolasku u spoljanju sredinu.
Poroajni putevi dele se na kotani i mekani dio.
--Kotani dio poroajnog puta ini mala karlica. Vrlo malo se moe modelirati i
prilagoavati porajnom objektu, jer se mala karlica ne moe razvlaiti ni iriti. Zato
od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod poroaja.
--Mekani dio poroajnog kanala ine grli uterusa, vagina i meica. U toku poroaja
potrebno je da se mekani delovi poroajnog kanala dovoljno proire i da omogue
prolazak ploda. Svi faktori, uroeni ili steeni, koji ometaju ili spreavaju normalno
irenje bilo kog od mekanog dijela poroajnog puta mogu da budu uzrok oteanog ili
21
produenog poroaja ili, u teim sluajevima, mogu da budu razlog da se poroaj
zavri carskim rezom.
PRIRODNE POROAJNE SNAGE.

Prirodni faktori koji u toku poroajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materine duplje u
spoljnu sredinu. Prirodne poroajne snage ine trudovi, esto nazvani poroajnim bolovima,
i poroajni naponi.
TRUDOVI (poroajni bolovi)
su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa poetkom poroaja i sa pauzama traju sve
do izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne moe da izazove ni da
odstrani, ni da pojaa, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji se
naziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost miinih
snopova koji grade miine slojeve materinog zida. Ovaj tonus mjeri se unutranjom
tokodinamometrijom i predstavlja pritisk koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materinoj
duplji. U poroaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povean je u
sluajevima previe rastegnutog materinog zida kao kod hidroamniona, vieplodne trudnoe
ili prijevremenog odljutenja normalno usaene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusa
povean je i kod poremeenih poroajnih kontrakcija u smislu hipertonije.
Pojava materinih kontrakcija u toku poroaja zasniva se na sposobnosti miinih vlakana da
pod dejstvom izvjesnih drai poveavaju svoj tonus ili skrauju svoju duinu. U normalnim
uslovima kontrakcije uterusa u poroaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze u
gornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se nanie prema
vratu uterusa. Da bi materine kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno je
da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcioniu i da se iz njih
kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se
najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio
uterusa i, najzad, na istmini i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materinom miiu
iri brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospeo od centra emisije do grlia gravidne uterusa
porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenoenja ne odvija na izneti
nain, ve nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su
kontrakcije haotine, kada ponitavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog
kanala i spoljnjeg ua ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a poroaj produen ili
potpuno zastao.
Iako su materine kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak vii centri, naroito
kimena modina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu uestalost,
ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viih centara nije presudan u poroaju i da se ovaj moe
spontano da dovri i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan poroaj kod
paraplegiarki kod kojih postoji potpun prekid kimene modine.
Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i uestalost. U pojedinim fazama
poroaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se.
--U poetku poroaja kontrakcije uterusa, koje ena osjea kao poroajne bolove,
slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i
porodilja ih osea kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a zavrava se napred
prema simfizi. Sa napredovanjem poroaja kontrakcije uterusa su sve ee, sve su
jae i sve due traju.
- Pred kraj doba irenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na
2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vreme, odnosno pred samu pojavu
napona ena osea najjae poroajne bolove. Posle toga intenzitet trudova poputa da bi se ponovo pojaao u
momentu izlaska ploda.

22
15.Poroajna doba. Tok poroaja. Savremeno voenje poroaja

Tok poroaja

POROAJNA DOBA
Prema klasinim shvatanjima, poroaj se dijeli u tri poroajna doba:
--doba irenja ili dilatacije,
--doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i
--doba raanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.

Znatan broj savremenih autora, meutim, prihvata gledite po kome postoji etvrto, takozvano
--postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom
materinog miia i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, to obezbjeuje porodilju
od atoninog krvarenja.

Prvo poroajno doba

DOBA IRENJA (DILATACIJE)

Prvo doba poroaja ili doba irenja karakterie se izravnavanjem grlia i dilatacijom
cervikalnog kanala uterusa.
--poinje sa prvim poroajnim kontrakcijama,
--zavrava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ua uterusa.
U toku irenja,
--Kod prvorotki - grli uterusa postepeno se skrauje od unutranjeg prema vanjskom
uu, na raun dilatacije unutranjeg ua uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala.
Na ovaj nain najpre se cerkvikalni kanal u cjelini proiri u vidu levka, iji se gornji
dio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje
materino ue, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja sueni dio levka. Doba irenja
kod prvorotki traje 12 do 16 asova
--Kod vierotki - istovremeno sa irenjem unutranjeg, donekle otvara i spoljnje ue
uterusa, tako da se u poetku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal iri u cjelini, a
tek kasnije kada se uspori irenje spoljnjeg ua u odnosu na unutranje ue i
cervikalni kanal, dolazi do skraenja i zbrisavanja grlia brim irenjem od
unutranjeg prema spoljanjem uu, pri emu se spoljanje ue poslednje dilatira.
Doba irenja kod vierotki traje 8 do 12 asova
Izravnjavanje grlia sa ostalim delom uterusa i na kraju irenje njegovog spoljnjeg ua
odigrava se pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje ene oseajii kao bolove. Intenzitet
oseaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od vie faktora.
Psihiki faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i injenica da ene koje su u trudnoi
prole kroz psihiku pripremu mnogo lake podnose ove bolne kontrakcije. Oseaj bola pri
kontrakciji prati samu kontrakciju. On poinje od predjela krsta, pa se preko slabina sputa
koso prema simfizi.
Na oseaje bolova moe takode da se utie medikamentima. Porodilja se od samog poetka
poroaja ne uvodi u poroajnu, ve u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak jo
nije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno lei,
moe da pomalo hoda, naroito u toku kontrakcija i da se na neki nain zabavlja.
Kad dilatacija dospe do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremne
prevesti u poroajnu salu.
U prvom poroajnom dobu porodilji ne treba davati vrstu hranu. Ukoliko osea glad i
potrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male koliine napitaka
ukljuujui i mleko. Ovo je naroito vano za porodilje kod kojih poroaj due traje nego
23
obino, to je danas zaista retko. Tome je u najveoj meri doprinela upotreba medikamenta i
arteficijalno otvaranje vodenjaka u toku poroaja, kao i psihofizika priprema trudnice.
U porodilitima i akuerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola poroaja,
trajanje poroaja u cjelini skraeno je uglavnom na raun doba dilatacije

MEHANIZAM DILATACIJE POROAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROAJU.

Vodenjak se u vidu klina uvlai u lijevkasto proireni kanal grlia uterusa izanad njegovog jo
nedovoljno izdilatiranog spoljasnjeg ua . Pri kraju prvog doba poroaja dolazi do spontanog
prskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi as.
Ako se vodenjak spontano prokine ranije, prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u
toku poroaja, prije potpune dilatacije cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremeno
prskanje vodenjaka.
Ako vodenjak prsne posle potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa, onda govorimo o
kasnom prskanju vodenjaka. Zato to je poroaj pri ranom i prijevremenom prskanju
vodenjaka esto bio produen i komplikovan raznim komplikacijama, pa i infekcijom,
Vodenjaku su stari akueri pripisivali veliku vanost, naroito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se
da on
ima najvaniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjaei dio ploda preuzima ulogu
dilatatora, ali je ne obavlja uspeno i brzo kao vodenjak, pa se poroaj produuje i komplikuje.
Stariji akueri i danas poroaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu kliniku
celinu i nazivaju ga suhim poroajem. Ovo u najveoj meri zbog toga to traje due od obinog i ee je
praen komplikacijama. Da bi se izbjegao od akuera se zahtevalo da po svaku cenu nastoji da ouva
vodenjak sve do momenta potpune dilatacije spoljanjeg ua uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije
naputena, jer se njome ne moe da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ua uterusa kod
rano prsnutog vodenjaka i u sluajevima kad je karlini ulaz prazan, odnosno, kad je prednjaei dio ploda
visoko i ne vri pritisak na grli I kanal vrata uterusa.
to se, meutim, objanjava savremenom teorijom o gradi materinog miia (Grttler), po kojoj se miini
snopovi polazei od rogova uterusa spiralno sputaju sve do spoljnjeg ua grlia uterusa. Oni su jedinstveni i
nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlika
to su korporalni miini snopovi u poetku vie vertikalni, pa silazei prema grliu oni se
postepeno sve vie horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ua i donjih partija grlia
potpuno horizontalni.
U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba poroaja, grei se, miina vlakna uterusa u
predelu grlia u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj nain ire cervikalni kanal I spoljnje ue uterusa.
A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji poroajnih puteva?
Danas se smatra da poslje izvjesnog stepena irenja spoljnjeg ua uterusa postojanje
vodenjaka usporava dalju dilataciju i produuje poroaj, pa se pri dilataciji spoljnjeg ua
za 2,5 do 3 cm vodenjak vetaki prokida. injenica da poroaji sa prijevremeno i rano
prsnutim vodenjakom, takozvani suvi poroaji" due traju posljedica je toga to vodenjak
rano ili prijevremeno prska obino kada postoji nesrazmera izmeu ploda i karlice majke.
dakle prijevremeno prskanje vodenjaka nije uzrok distocije (poremeenog i produenog
poroaja), ve su i distocija i rano i prskanje vodenjaka posljedica drugog zajednikog uzroka
npr nesrazmjere ili poremeenih materinih kontrakcija.
Zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ua za 3 cm kod normalnog toka
poroaja ne oteava ve znatno ubrzava dalje irenje poroajnog kanala.
U prvo doba prodaja porodilji i plodu prete izvjesne opasnosti koje obavezuju lekara i babicu
da paljivo prate tok poroaja i stalno kontroliu. Ako porodilja doe u prodilite u prvo doba
poroaja, ljekar je duan da joj u to kraim, ali dovoljno podrobnim crtama uzme
anamnezu, izmeri i zabiljei temperaturu, pritisak i puls uz odreivanje njegovih kvaliteta.
Istovremeno izvri se opti pregled (srce, plua, mokraa na eer i proteine i sl.) i spoljni
pregled trudnice (poloaj, smjetaj, dranje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdi
24
se unutranjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o
kotanom i mekanom delu poroajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veoma precizni
podaci danas se mogu dobiti koritenjem ultrazvuka.
Spoljnim ili po potrebi, unutranjim pregledom, odredi se prednjaei dio ploda, njegova
visina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomou pelvimetra i centimetra odrede se
vrednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi i
konjugate dijagonalis.
Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbunom zidu majke gdje se najjasnije uju srani
tonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba poroaja. Srane tonove
ploda ljekar ili babica moraju da kontroiiu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi.
U prvom poroajnom dobu nuno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija njihovu
uestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet to se u dananjim sluajevima u velikim
porodilitima kontrolira elektrokardiotokografijom.
Povremenim spoljanjim i rjeim unutranjim pregledima prati se napredovanje dilatacije i
sputanje prednjaeeg dijela ploda kroz poroajni kanal.

Unutranji pregledom - opipa unutranja povrina zida male karlice, priblino odredi njena
pravilnost, dubina i prostranstvo. Posle toga opipava se grli uterusa, pri emu se zapazi da li
grli postoji u cijeloj duini, da li se skrauje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentom
uterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je proireno spoljnje ue
materinog grlia, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastino, zadebljano, rigidno), i da li
vodenjak postoji ili je spontano prokinut.
Potom, poto se odredi koji dio ploda prednjai, prema takama karlinog ulaza, odnosno
prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjaei dio ploda u
poroajnom kanalu u karlinom ulazu, pokretan ili uvren, na kojoj je visini u odnosu na
interspinalnu linij.
--kod stava sa glavicom prema avovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu
nosa, liniji lica ili poloaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija
glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice.
--Za odreivanje rotacije prednjaeeg dijela pri karlinom stavu ploda (stav zatkom)
slui poloaj mara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanterinog prenika.
Pri pojavi bilo kakve komplikacije u poroaju ili zastoja u dilataciji trae se i otklanjaju
uzroci. Kao npr.
- krvarenje i ruptura uterusa
- opasnost od infekcije ploda preventivno je treba izbjei a naroito obratiti panju ako je
vodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna.
- asfiksija ploda zbog prekida ili oteenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog ega se stanje
ploda kontantno kontrolie:
preko sranih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom
amnioskopija dok je vodenjak jo itav koristi se odnedanvno
hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjaeeg dijela u posebno
indikovanim sluajevima.

Drugo poroajno doba

DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA

Drugo doba poroaja, doba istiskivanja ploda,

--poinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa i
--zavrava se istiskivanjem ploda, odnosno raanjem novoroeneta.
Pred kraj drugog doba poroaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda uestvuju i
25
naponi. U ovo doba poroaja pod dejstvom materinih kontrakcija i napona plod se sputa
kroz proirene poroajne puteve prema izlazu poroajnog kanala. Ako su poroajni putevi
dovoljno prostrani, plod uobiajene veliine, aktivnost prirodnih poroajnih snaga normalna,
poroaj se nesmetano odvija i drugo poroajno doba se uskoro zavrava istiskivanjem ploda u
spoljnu sredinu.
Po pravilu, ovo doba kod vierotki obino traje oko 30 min, a kod prvorotki neto due.
Meutim, i kod prvorotki i kod vierotki drugo doba poroaja ne smije da traje due od 2
sata.
im drugo doba prede granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje
ugroavaju i majku i plod. Ljekar je duan da pronae uzroke produenja i da ih odstrani kako
bi se poroaj to prije zavrio, ili ako je to mogue, da poroaj dovri nekom od akuerskih
operacija.
Psiho-gimnastika priprema omoguava porodiljama da aktivno sarauju u drugom dobu.
Posebno je dragoceno voljno pojaavanje napona, kao i relaksacija miia karlinog dna kada
plod prelazi preko meice.
U doba istiskivanja plod treba da proe kroz malu karlicu i kroz mekane delove poroajnog
kanala i da izae u spoljanju sredinu. Za to vreme glavica, a i ostali delovi ploda,
prvenstveno ramena i karlica, prilagodavaju svoje najdue prenike najduim prenicima
pojedinih karlinih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjaei dio ploda naie u
najuem delu male karlice, oni na tom mestu vre unutranju rotaciju.
Posle toga, kada prednjaei dio proe karliau sredinu i dope do blizine rektuma i kada u
toku kontrakcije uterusa pritisne nervne zavretkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno
refleksno grenje, prvenstveno trbunih miia i dijafragme (trbuna presa prelum
abdominale), ime se potpomae istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica moe da
pojaava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnim
naponima.
U to vreme ona treba da lei na poroajnoj postelji sa glavom podignutom na
jastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima i
kolenima a petama vrsto oslonjenim na postelju. Kada oseti napon, ona treba punim
pluima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokua da snano zgri grudne i
trbune miie. Istovremeno treba da snano rukama povlai kaieve, privrene za
donju ivicu postelje. ena ne treba da se voljno napinje dok ne oseti pojavu spontanih
napona, niti pri nepotpunoj dilatacji spoljnjeg ua uterusa, jer time nepotrebno gubi
snagu.
U drugo doba poroaja i majci i plodu prete sve opasnosti do kojih moe doi i u prvo doba.
Zbog toga je neophodna stalna kontrola opteg stanja porodilje, stanja ploda i napredvanja
poroaja. Naroito je ugroen plod dok se sputa kroz prodajni kanal.
--dugo zadravanje u poroajnom kanalu,
--pritisak na glavicu zbog nesrazmere izmeu glavice ploda i kotanog dijela
poroajnih puteva, uvrtanje,
--omotavanje oko vrata ili drugih delova tela ploda i
--zatezanje pupane vrpce, kao i
--delimino ili potpuno prijevremeno oljutenje posteljice
Mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga ine invalidom,
pa i smrt.
U drugom poroajnom dobu, pri prolasku ploda kroz poroajne puteve, mogu da nastanu ne
samo povrede ploda, ve i oteenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i kotanog
dijela poroajnog kanala. Ovo se naroito esto deava kod nesrazmera izmeu ploda i
poroajnog puta.
Osim povreda koje se danas rjee deavaju, kao to su hematomi vulve i vagine, oteenja
mokrane beike, dijastaze simfize, prelomi karlinih kostiju, u to doba najee nastaju
26
nagnjeenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i meici, a takode i manji ili vei rascjepi
na grliu uterusa.

PRIJETEA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA

U toku prvog i drugog doba kontrolie se stanje ploda sluanjem sranih tonova ili bolje
elektrokardiotokografijom.
SRANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmini i frekvencije koja
se uglavnom kree 120-140. Nepravilan ritam, tmulost sranih tonova, bradikardija i
tahikardija ukazuju na patnju ploda.
100-120 postojea patnja ploda
ispod 100 akutna opasnost za plod
Istovremeno praenje kontrakcija uterusa i ritma srane radnje ploda pokazalo je da
--Kratkotrajna bradikardija, ak i kad je znatnije izraena, ako se javlja sinhrono sa
kontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja lo prognostiki znak, jer potie od
pritiska koji u to vreme trpi glavica ploda.
--Bradikardija koja traje due vreme, iako nije preterano izraena a svoj
maksimum dostie znatno posle prestanka materine kontrakcije je mnogo opasnija i
dokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u poroaju.
--Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao posljedica
pritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potie od komplikacija pupanika
(zatezanje, obmotavanje itd.).
U svakom sluaju, bradikardija je tei prognostiki znak od tahikardije, koja sama, bez
aritmije, obino ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremeaja sranog
ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi pretee intrauterine asfiksije
ploda.
POJAVA SVEEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjai, takode je znak da
plod pati. Sve mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje.
Sve mekonujum u plodovoj vodi kod karlinog stava u toku istiskivanja nije znak patnje
ploda, ve je pritiska na abdomen ploda.
Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolino zelenom
bojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potie od ranije, kada je plod patio. Ako su srani
tonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znai mnogo, pa
ovakav nalaz ne mora u poroaju da ima poseban znaaj.
IVAHNI I UESTALI POKRETI PLODA su trei znak pretee intrauterine asfiksije. Plod ne
miruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi
drai njegove centre u produenoj modini to dovodi do kontrakcije njegove telesne
muskulature. Kontrakcije crevne muskulature, kao to smo pomenuli, imaju za posledicu
izbacivanje mekonijuma.
Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je plod
uginuo.
ISPITIVANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u
drugom poroajnom dobu, kada je prednjaei dio ploda kroz delimino proireno spoljnje
ue uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadraja O2 i CO2, i pH
krvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreu ka kiselom, to je znak da plod pati.
Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom poroajnom dobu moe da prui i
opipavanje poroajnog naduva na prednjaeem delu ploda. Tako, na primer caput
succedaneum, ako nastane, postepeno se poveava u toku poroaja. Njegovo smanjenje moe
oznaiti plodovu smrt (uz ostale znake).
Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu.
Neposredna terapija

27
 najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povienjem nivoa kiseonika u krvi majke poviava se i u krvi
ploda i na taj nain se stanje popravlja.
Uz kiseonik, moe majci da se daje, intravenskim putem, glukoza sa vitaminima B i C, i pentazol.

Ovakva neposredna terapija esto je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i
da se poroaj nastavi i dovri pod dejstvom prirodnih poroajnih snaga. Ako je uzrok
asfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postie se samo trenutno poboljanje stanja
ploda. Zbog toga se u takvim sluajevima poroaj ne sme prepustiti samom sebi. Od
neposredne, vanije je u takvom sluaju sprovesti definitivnu terapiju

Definitinvna terapija
- pronalaenju razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju.
- ako nam to ne pode za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nuno da se
poroaj dovri operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom,
ekstrakcijom ploda za noice posle okreta ili carskim rezom.
ZATITA MEICE U POROAJU
Pri kraju drugog doba poroaja, pri prelasku prednjaeeg dijela ploda preko meice, ako je
meica visoka i rigidna, moe doi do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim
sluajevima vri se epiziotomija. Meutim, i u sluajevima gdje je meica rastegljiva i gdje
ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo sputanje prednjaeeg dijela ploda i njegov
izlazak sa nepovoljnim prenikom i obimom moe dovesti do rascjepa meice i tamo gdje
epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vreme titi meicu.
Zatita meice vri se na taj nain to porodilja lei na leima sa levom nogom savijenom u
kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice,
to omoguuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu
aku, maksimalno rairenu i zatienu sterilnom kompresom, babica stavlja na meicu
porodilje ostavaljajui slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja
meicu i spreava nagli izlazak ploda.
Pri zatiti meice, pored toga to spreava nagao izlazak prednjaee glavice, babica kod
potiljanog stava dri glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo oprui, nastojei da se
defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili
vraa u poroajni kanal, niti da se spreava postepeno sputanje prednjaeeg dijela. U toku
zatite, gornja ivica meice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.
Ako se, uprkos zatiti, ivica meica suvie istanji i pobledi, to je znak da e doi do njene
rupture pa treba izvriti EPIZIOTOMIJU. I po uraenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zatitom
meice kako se nainjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.
Pri zatiti meice prstima leve ruke babica obezbeduje prolazak prednjaeeg dijela ploda
preko meice najmanjim prenikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica
postepeno istiskuje potiljanu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize.
Na taj nain babica potpomae da se na izlazu poroajnog kanala glavica rada flektirana,
odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno irenje introitusa
vagine, postepeno vri defleksiju i prelazi preko meice.
Po roenju glavice kroz poroajni kanal izlaze ramena ploda. Pri raanju ramena, ako babica
ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, moe lako doi do povrede, najee do preloma jedne od
kljunih kostiju. Posle raanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup
ploda sa ruicama i, najzad, donji udovi.
U izvjesnim akuserskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljutenje posteljice i smanjio gubitak
krvi u treem poroajnom dobu, odmah poto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski.
ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA.
Po izlasku ploda iz poroajnog kanala treba zbrinjavati novoroene. Prije toga proveri se da
porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi ist araf, poto se pokupi krv i plodova voda
28
izala pri raanju deteta. Porodilja posle toga vrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi
krvarila ne protie na postelju, ve se zadrava izmeu butina. Na taj nain, ljekar ili babica
lako i uspeno konroliu da li i koliko porodilja krvari.

etvrto doba poroaja

Poinje po izlasku placente i traje jo 2 sata. U to vreme, po pravilu, porodilja se odmara i u

normalnim prilikama u njenom organizmu ne deava se nita osobito to bi se moglo zapaziti.
U patolokim uslovima, meutim, porodilja moe obilno da krvari, ime je ponekad ugroen
i njen ivot. Zbog toga u etvrtom poroajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnom
kontrolom.
Poto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao vrsto stegnuta lopta nalazi se u trbunoj
duplji. U to vreme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno najazi na sredini
izmeu pupka i simfize. Ova vrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenja
iz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja
- retrakcijom miinih vlakana koja okruuju krvne sudove
- zgruavanjem krvi u ispranjenim krvnim sudovima
Osim ovoga, retrakcija materinog miia u istminom i cervikalnom delu, uskoro, nekoliko
asova posle poroaja, dovodi do poetka ponovnog formiranja grlia. Ovaj proces nastavlja
se u babinjama i traje vie dana.
Kad se posteljica rodi, potrebno je izvriti pregled meice, vagine, a po potrebi i grlia
uterusa. Opranim i dezinflkovanim rukama, zatienim sterilnim rukavicama, oistiti meicu
od prisutne krvi i plodove vode i razmaknu velike i male stidne usne. ime se pristupa
pregledu i ustanovljavanju eventualnih oteenja koja je potrebno sanirati avovima. Ako je
poroaj bio teak potrebno je pregledati i grli pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualno
uiti.
Porodilju posle poroaja treba ostaviti na miru da se odmori od poroajnih napora. Treba je
dobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenjeti iz porodilita u sobu za
babinjare, gdje e moi da se dobro odmori i ispava. Posle toga iako je opasnost od krvarenja
uglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na vreme pogledati.
PREGLED POSTELJICE - Posteljica se pregleda odmah po njenom na poetku etvrtog doba
porodjaja.

16.Babinje definicija, trajanje, anatomske promene, lohije

Babinje (puerperium)
Babinje su vreme 6-8 sedmica posle poroaja.
U to vreme sem dojki, svi ostali organi ene vraaju se u manje ili vie pregraevidno stanje.
U toku trudnoe celokupan organizam trudnice, a naroito njeni polni organi, bili su
prilagoeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku poroaja.
Za vreme poroaja dolazi do dilatacije cervikalnog, kanala, odnosno do izravnavanja grlia
uterusa sa njenim korporalnim delom, zatim, do maksimalnog proirenja vagine i meica.
U toku dilatacije mekih poroajnih puteva moe doi i esto dolazi do manje ili vie
izraenih povreda i promena. Nastaju prskotine i manji rascjepi, nagnjeenja i oguljotine
povrinskih delova endocerviksa, vagine i meice.
Odljutivanjem placente i plodovih ovojaka neposredno po istiskivanju ploda deskvamisana
je decidua na mestu gdje je bila usaana placenta, te je neophodna brza obnova
endometrijuma.
Ispranjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutranjoj
povrini uterusa i uskoro polni organi ene vraaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se
29
deava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Jo u toku poroaja porodilja izgubi
izvjesnu koliinu krvi i na taj nain, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu,
--Volumen krvi - babinjare relativno brzo ponovo dolazi na normalne pregradivne
vrednosti (8 sedmica po poroaju). Smanjenjem celokupnog, minutnog i udarnog
volumena krvi smanjuje se i optereenje srca kao centralnog organa krvotoka.
--Edemi - Suvina tkivna tenost vraa se iz tkiva u krvne sudove, pa edemi sa lica,
potkoljenica i sa drugih delova tela nestaju.
--Proirene vene iezavaju ili se bar smanjuju.
--Posteljini hormoni zateeni u tkivima i cirkulaciji porodene ene vie se ne produkuju,
jer je posteljica izbaena, pa takode vrlo brzo nestaju iz organizma.
--Suvina koliina pigmenata nagomilana na pojedinim delovima koe trudnice smanjuje
se postepeno u babinjama i koa babinjare uskoro ponovo dobija izgled i boju koju je
imala i prije trudnoe.
--Unutranji organi u grudnoj i trbunoj duplji, dislocirani u trudnoi veoma uveanom
matericom, vraaju se u svoj pregravidan poloaj, to povoljno utie na njihovu funkciju.
--Psihiko stanje ene - Odmah posle poroaja psiha ene se uravnoteava, emu, mnogo
doprinosi oseaj odgovornosti i oseanje ljubavi koja se razvija prema novoroenom
detetu.
--Menstruacioni cikulus - Ako ena ne doji dete, (6 - 8 sedmica) uspostavlja se
menstruacioni ciklus i ona ponovo ima menstruaciju. Redovno javljanje menstrualnih
krvarenja posle poroaja ukazuje na verovatnu pravilnost pojave ovulacija, a samim tim i
na mogunost ponovnog nastajanja trudnoe ukoliko se ne koristi kontracepcija. Kod
ena koje doje javlja znatno kasnije, (6 - 12 meseci). Iako je verovatnoa da ena u to
vreme ostane trudna znatno manja nego kod ena sa redovnim menstrualnim
krvarenjima, ta mogunost ipak nije iskljuena, pa se enama koje doje preporuuje
korienje kontracepcije dok ponovno ne poele da raaju.
Kao to smo ve rekli, svi organi koji su aktivno uestvovali u trudnoi i poroaju i koji su u
to vreme pretrpeli znatne promene ne vraaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno
stanje. Ipak, na njima posle poroaja ostaju izvjesne promene po kojima moe da se ustanovi
da li je ena raala ili nije.

OSTALE ANATOMSKE PROMENE U BABINJAMA

Materica se u toku trudnoe znatno uveava usled hiperplazije i hipertrofije svojih miinih
vlakana. Od pregradivne teine izmeu 40 do 60g. ona do poroaja dostigne teinu do 1000g.
Sem teine, ona ogromno poveava i svoju zapreminu.
Odmah po istiskivanju ploda, izlasku plodove vode i izbacivanju posteljice i ovojaka,
materica se vrsto retrahuje, te predstavlja, jednu vrstu loptu ije se dno opipava na sredini
izmeu pupka i simfize.
Nekoliko sati kasnije, retrakcija uterusa neto popusti, pa se njeno dno popne do visine
pupka, gdje ostaje u toku prva 24 sata od poroaja. Zapremina materice svakim danom
smanjuje i njeno dno se iz dana u dan sputa prema maloj karlici. Obino se dno uterusa
svakodnevno spusti za oko 1,5 cm, te se 3 ili 4 dana babinja nalazi na sredini izmeu pupka i
simfize. Do visine gornje ivice simfize dno uterusa dospeva obino 10 dana od poroaja, a
posle toga vremena sputa se u duplju male karlice.
Svoju pregradivnu zapreminu i teinu materica dostigne tek na kraju babinja.
Kod nekih babinjara, naroito vierotki, retrakcija uterusa i puerperalne kontracije prvih
dana po poroaju praene su oseajem bolova tzv - gria. Ti bolovi se poveavaju ako se
babinjari daju uterotinina sredstva. Radi odstranjenja gria, daje se per-os piramidon ili
aspirin.
Grli uterusa, koji se u toku poroaja izravna sa ostalim delom uterusa, poinje da se formira
ve nekoliko sati posle. Nekoliko dana po poroaju, cervikalni kanal je prolazan za dva prsta,
30
a pri kraju prve sedmice jedva za jedan prst. Kad se oformi, on nije vie u obliku kupe, ve
dobija oblik valjka, a spoljnje ue uterusa, koje je prije poroaja izgledalo kao zatvorena
okrugla jamica, posle poroaja dobija izgled poprene crte ili brazde i obino je uloivo za
vrh od kaiprsta.
Vagina se posle poroaja vraa ali nikad ne dostigne svoje pregravidne karakteristike.
Laceracije, nagnjeenja i oguljotine na njoj postepeno zaratauju i njeni se zidovi skupljaju.
Ve nekoliko dana posle poroaja, ona predstavlja glatku i nedovoljno elastinu cev. Kasnije
se njeni sluzokoni nabori samo u izvjesnoj meri ponovo uspostavljaju. Zbog toga povrina
sluzokoe vagine posle poroaja nije vie radijasta kao u nerotkinja ve izravnala i glatka.
Uskoro posle poroaja vagina ponovo dobija eiasticitct i uobiajenu prolaznost, a njene
introitus je neto iri i lako zjapi. Velike i male usne su neto razmaknute, meica je lako
sniena i ponekad se na njoj vide oiljci kao posljedica prethodnih rescepa ili epiziotomije.
Trbuni zid, razvuen u trudnoi po poroaju je mlitav, ali se posle nekoliko dana postepeno
skuplja i tonizira, tako da se vraa u pregradivno stanje ali rijetko u potpunosti, te se rektusi
trajno neto vie razmaknuti jedan od drugoga i slabijeg tonusa. Situacija u tom pogledu
moe znaajno da se pobolja ako babinjara odmah po poroaju pone sa redovnom
gimanstikom.
Koa potrbuine - mlitava, pokretnija na podlozi, esto naborana. Na njenoj povrini kod
veine rotkinja ostaju trudnicki rastezi (striae gravidarum), koje su u poetku ruiaste, a
kasnije dobijaju mleastosedefastu boju, karakteristinu za oiljno tkivo. Zbog mlitavijeg
trbunog zida uzrokovanog esto dijastazom pravih trbunih miia, kod vierotki se znatno
ee sreu gastroenteroptoza, kao i spad drugih, prvenstveno unutranjih polnih organa,
ukoliko su i miii karlinog dna znatnije razmaknuti.
Dojke - jedini organi koji se razvijaju u babinjama. Prvih dana po poroaju dojke jo uvek
uglavnom izluuju kolostrum koji nema hranljivu vrednost. Tek 3 do 4 dan babinja, nastaje
oblilnije luenje majinog mleka praeno hiperemijom dojki. Ta navala mleka u dojke i
njihova hiperemija uz nedovoljno pranjenje jer novoroene ne posisa svu izluenu koliinu
mleka dovodi do staze mleka u mlenim lezdama, kanalima i ini da dojke nabreknu, da
postanu vrste, napete i osetljive. Staza mleka u njima i hiperemija ine ih toplim i na dodir
bolnim.
Ako se babinjari u to vreme ne pomogne pranjenjem dojki izmuzavanjem i stavljanjem
toplih termofora na njih, ona pati sve dok se ne uspostavi odgovrajui odnos izmeu priticanja
i oticanja mleka.
U to vreme, usljed zastoja mlijeka, stvoreni su povoljni uslovi za razvoj infekcije a naroito
pogoduju naprsline na bradavicama.
U terapiji ovog stanja, prije svega, treba omoguiti da se dojke redovno potpuno prazne a
zatim aseptinim i antiseptinim postupcima izbei pojavu infekcije.
Klinike karakteristike babinja
Mnoge ene, odmah posle poroaja imaju oseaj hladnoe i drhtanja. Ovaj oseaj brzo
iezava i, osim u retkim sluajevima, nema nikakve veze sa infekcijom. Objanjava se
prodiranjem stranih belanevina u krvotok majke. Kod izvjesnog broja babinjara, neposredno
posle poroaja i nekoliko prvih dana babinja, zapaa se lako usporenje pulsa, koje izuzetno
moe biti i do 50 u minuti. Ova bradikardija je prolaznog karaktera i bez posebnog znaaja.
Deava se da je temperatura prva 24h neto poviena, Meutim, ako ona ne prede 38 i ako je
kratkotrajna, ne smatra se zabrinjavajuom. Osim toga, zapaeno je i smatra se normalnim da
se babinjare obilno znoje. Ta hipersekrecija znoja se naroito ispoljava kod dobrih dojilja i
objanjava se slinim embrionalnim poreklom mlenih i znojnih lezda i jednakim
odgovorom na iste hormonske uticaje.
U psihikom pogledu normalne babinjare su smirene i zadovoljne.
Babinje pranje (lohije)
Lohije se javljaju ve od prvog dana i predstavljaju odliv iz materice babinjare.
31
--U poetku, taj je odliv prilino obilan i krvav i gotovo u potpunosti sastavljen iz
krvnih elemenata sa primesom oljutenih decidualnih komadia, mikroskopskih
delova posteljinih upica i ovojaka - lochia cruenta
--Iz dana u dan sve je manje krvnih elemenata, a sve vie seroznog transudata, pa se
lohije bistre i njihov sastav postepeno menja. Nekoliko dana po poroaju postaju
najpre krvavo-serozne da bi uskoro postale potpuno serozne. U njima u to vreme
preovladuje transudat iz krvnih sudova uterusa sa sve manje eritrocita - lochia serosa
--Nadalje lohije postaju oskudnije i sa sve veom primesom leukocita, pa su oko
desetog dana uksto bele - lochia alba
Kasnije, lohije su sve gue i oskudnije po koliini i pri kraju babinja potpuno nestaju.
Ve od prvih dana po poroaju u lohijama se mogu nai kao saprofiti mnogobrojne bakterije
banalne ubikvitame flore. Lohije normalno imaju otuan miris. Ako smrde, to je znak da je
dolo do prodiranja patogenih bakterija u njih ili usled transformacije u patogene na
unutranjim polnim organima dotle prisutnih saprofitnih mikroorganizama. Dakle nastala je
intrauterina pospartarlna infekcija. Do intrauterine infekcije moe doi i ako nastupi zastoj u
oticanju lohija iz uterusa i njihovo zadravanje u njegovoj upljini.
Takva infekcija, izmeu ostalog praena je bolovima u donjem delu trbuha i povienom
temperaturom. U takvoj situaciji materica zaostaje u involuciji, a opte stanje babinjare je
poremeeno temperatura, jeza i drhtavica
Leenje se sastoji u otklanjanju uzroka zadravanju lohija i u davanju uterotonika i
antibiotika.

Rad creva u babinjama

Odmah posle poroaja, odnosno nekoliko prvih dana babinja, zbog dekompresije u trbunoj duplji, kod
znatnog broja babi nj ara postoji privremena prolazna hipotonija creva kojabdovodi do kratkotrajne
opstipacije. Tome u prilog ide i pritisak koji velika vrsta materica, koja prije nego involuie, vri na zavrne
delove debelog creva, odnosno na sigmu i rektum.
Ovo stanje kod izvjesnog broja ena sponatano se normalizuje te mnoge od njih nekoliko dana po poroaju
dobijaju stolicu i bez ikakve intervencije. Kod drugih, pak, babinjara do toga ne dolazi, te mnoge od njih ne
dobijaju spontano stolicu.
U takvim sluajevima, ako meica babinjare nije ivena, potrebno je treeg dana babinja eni dati neko
laksantno sredstvo ili je klistirati. Obino je dovoljno jedno davanje laksantnih sredstava ili klistira, jer se
funkcija creva brzo normalizuje. Od laksantnih sredstava najbolje je dati 1 ili 2 kaike parifinskog ulja ili
ricinusa. Gorka so se ne sme davati babinjarama koje doje, jer ona, zbog toga to oduzima tenost iz
organizma, nepovoljno utie na laktaciju.
Ako je meica ivena klizma se daje petog dana babinja. Kasnije, tonus, peristaltika i rad crva se
normalizuje, te se i stolica uskoro uredi.

Funkcija mokrane beike u babinjama

Kao i sa crevima slino se deava i sa izvodnim mokranim organima. Naime, posle poroaja esto nastupa
atonija uretera i mokrane beike, to sa poroajnom traumom i nagnjeenjem sfinktera i izvodnog
mokranog kanala, ponekad, prolazno otea ili onemogui spontano mokrenje. To dovodi do retencije
mokrae prepunjenosti beike. Neophodna je kataterizacija. Osim toga, korisno je davati parenteralno
prostigmin radi toniziranja miia beike.

Nega babinjare

Posle poroaja porodilja ostaje jo 2 do 4 sata u porodilitu pod neposrednom kontrolom lekara i babice.
Ovo je vano zbog toga to kod nje za to vreme moe da nastupi profuzno i po ivot opasno krvarenje iz
uterusa. Dok je babinjara u porodilitu, ljekar treba povremeno da kontrolie visinu dna i retrakciju uterusa
opipavanjem uterusa, spolja preko trbunog zida. Za to vreme treba takoe da kontrolie na svakih 15 minuta
32
uestalost i kvalitet pulsa porodilje, a neto rjee, za prva dva sata po poroaju, treba da kontrolie i
vrednost krvnog pritiska.
Posle toga vremena opasnost od atoninog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilita I
stavlja u postelju, ali su ljekar i babica duni da je i dalje kontroliu, jer se krvarenje, mada izuzetno, moe i
kasnije javiti. Prije nego to se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi
sterilan uloak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab
rastvor nekog dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji av na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih
dana babinja za sve vreme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu panja. Posle svakog zapiranja treba
osuiti ranu na medici
sterilnim komadiima gaze i zapraivati je tankim slojem sulfonamidskog praka ili praha nekog antibiotika.
Posle
toga, na ranu meice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uloak vate omotan sterilnom gazom. U
principu
svaku babinjam treba zapirati bar dva puta dnevno, izjutra i uvee. Osim toga, naroito babinjare sa avom
na
medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nude. Kao to smo pomenuli, babinjara se
naroito
prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem odrava istou svoje koe. Dok je u
postelji,
treba je kupati vlanim pekirima i sapunom svakog dana. im pone da ustaje, babinjara se moe kupati pod
tuem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se
moe kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno ista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom
i sapunom opere ruke, a takode i dojke i da ih prosui.

17.Rane i pozne toksikoze u graviditetu

Graviditetne toksikoze
To su bolesti koje se iskljuivo javljaju u trudnoi. Uzrok graviditetnih toksikoza nije jo poznat i verovatno
je da postoji vie elemenata koji doprinose pojavi ovih bolesti. Prema vremenu u kojem se javljaju, razlikuju
se rane i kasne graviditetne toksikoze. Rane se javljaju u poetku trudnoe, a kasne u drugoj polovini,
odnosno pred kraj trudnoe, u toku samog poroaja ili neposredno posle njega.

RANE TOKSIKOZE ubraja se

--ptialismus gravidarum - pretjerano luenje pljuvake i
--hiperemesis gravidarum -prekomjerno povraanje,
KASNE GRAVIDITETNE TOKSIKOZE (EPH GESTOZE):
--nefropatija trudnica,
--preeklampsija i
--eklampsija.
U literaturi anglosaksonskih autora pod graviduetnim toksikozama ili toksemijama podrazumevaju se samo
kasne toksikoze, a ne i ptializmus i hipermesis gravidarum, koje oni ubrajaju u digestivne poremeaje u
trudnoi.

18.Pobaaj

Kliniki, abortus, prema stadijumu u kome se nalazi, deli se na pretei, poetni, nepotpun i
potpun.

PRIJETEI POBAAJ (ABORTUS IMMINENS)

Najranija faza, tj. poetak spontanog prekidanja trudnoe. Karakterie ga samo
33
--lako krvarenje iz materice
--pri emu je kanal grlia zatvoren, a kontrakcija uterusa (bolova) jo nema.
Ako je ovulum u ivotu, abortus se moe zaustaviti ukoliko se odstrane uzroci koji su ga
izazvali. Da bi se to postiglo, bolesnicu treba staviti u postelju, od medikamenata dati joj
sedative i spazmolitike, a po dobijanju citohormonskog nalaza treba sprovesti supstituciono
hormonsko leenje. Ranije se obino u takvim sluajevima davalo 2 x 15 kapi tincture opii ili
sveice opispazmina. Da je plod iv pouzdano i lako moe zapaziti pomou ultrazvuka ako je
trudnoa starija od pet sedmica.

POETNI POBAAJ (ABORTUS INCIPIENS)

Ako se pretei abortus ne zaustavi nego i dalje napreduje, dolazi u fazu poetnog abortusa (abortus
incipiens). U ovoj odmaklijoj fazi spontanog prekidanja trudnoe javljaju se brojniji simptomi koji ukazuju
daje ovulum, iako jo intaktan, znatnije ugroen. ,
--Bolesnica slabije ili jae krvari,
--ima povremene kontrakcije uterusa,
--cervikalni kanal poinje da se iri i ve je delimino otvoren.
U ovom sluaju su anse za spaavanje trudnoe veoma male, utoliko prije to je u velikom broju sluajeva
ovulum ve uginuo. Ipak, terapijom, koja je ista kao i kod preteeg abortusa, ako je zaetak jo u ivotu,
moe se ouvati izvestan broj trudnoa.
Ukoliko je, pak, krvarenje obilno, ili se zakljui da je zaetak uginuo (ultrazvuk) ne treba sprovoditi nikakvo
konzervativno leenje niti dozvoliti da ena nepotrebno krvari, ve treba kiretaom odstraniti, ovulum i tako
zaustaviti krvarenje.

NEPOTPUN POBAAJ (ABORTUS INCOMPLETUS)

Naredni stadijum abortusa, u kojem su izvjesni delovi ovuluma izbaeni iz materice, a drugi su jo u njoj,
ovulum je uginuo ili je toliko oteen da se trudnoa nikakvim leenjem ne moe sauvati i odrati.
U sluaju nepotpunog abortusa ena osea
--bolove u krstima i donjem delu trbuha i
--obilno krvari
--cervikalni kanal je potpuno otvoren i kroz njega se
--prstom opipavaju zaostali delovi ovuluma.
Bolesnica, obino, ako joj se ne pomogne, krvari sve dok ne dospe do visokog stepena
iskrvarenosti, kada se krvarenje spontano smanjuje. Redak je smrtan ishod od iskrvarenja
prilikom abortusa, ali se zato gesto sree anemija u krajnjem stepenu.
U sluaju nepotpunog abortusa neophodno je to prije napraviti KIRETAU i time odstraniti
zaostale komadie ovuluma, koji, dok su prisutni, onemoguavaju retrakciju materinog
miia i prestanak krvarenja iz uterusa.
Odmah po zavrenoj intervenciji treba preduzeti dalje potrebne terapijske mere: nadoknaditi
krv, transfuzijom krvi ili davanjem fiziolokog rastvora i dati sulfonamide i antibiotike.
Bolesnicu treba zadrati u postelji do potpunog klinikog oporavka.

POTPUN POBAAJ (ABORTUS COMPLETUS)

Abortus prilikom kojeg materica izbacila ovulum u celosti. Prilikom ovakvog abortusa,
poto je materica ispranjena, ona se vrsto kontrahuje, pravilno involuie, te krvarenja nema.
U praksi, kako nikada nije sigurno da je abortus kompletan, jer se to veoma retko deava,
smatramo da je za svaki sluaj bolje uraditi neno povrnu kiretau. ili digitalnu eksploraciju
materine duplje kod bolesnica sa odmaklom trudnoom.
Febrilan abortus (abortus febrilis) abortus praen visokom temperaturom. Visoka
temperatura i poremeeno opte stanje bolesnice vie su posljedica dejstva toksina nego same
infekcije. Najbolji dokaz za to je to po ispranjenju uterusa temperatura najee silazi na
normalnu. Od obinog febrilnog abortusa mnogo je opasniji septian abortus praen
34
infekcijom.

Septian abortus (Abortus septicus)

Septian abortus je znatno ozbiljnije patoloko stanje od febrilnog abortusa. Kod septinog
abortusa uzronici infekcije prelaze u organizam i krvotok majke izazivajui promene na
njenim organima. Septian abortus retko je posljedica spontanog prekidania trudnoe nego je
mnogo ei kod nasilnih, obino kriminalnih pokuaja prekida.
Naknadna infekcija, koja se vrlo brzo nadovee na pokuanu ili nepotpuno izvedenu, a
ponekad i na dovrenu intervenciju, dovodi bolesnicu u vrlo teko stanje. Koje moe biti od
malo poremeeno do tekih po ivot opasnih oteenja organizma. Pored bolova i krvarenja
bolesnica ima povienu temperaturu, jezu i drhtavicu. Loe opte stanje sa suhim jezikom i
usnicama, subikterine beonjae, filiforman puls sama bolesnica je jako uplaena.
Pri pregledu donji dio trbuha je veoma osetljiv, pipa se uvean uterus, a cervikalni kanal je
otvoren i kroz njega se sliva krv. Na vanjskom uu se pod ekarterima mogu vidjeti povrede
od prethodno pokuane intervencije.
Ukoliko se sumnja da postoji perforacija uterusa, treba paljivo materinom sondom
pregledati dno uterusa. Ako se sumnja na perforaciju potvrdi, treba operativno intervenisati.
Ako se dokae da perforacija ne postoji konzervatinvo intervenisati, staviti led na trbuh i
parenteralnim putem nadoknaditi krv, i energino djelovati antibioticima. Kiretau treba
odgoditi do smirenja infektivnog procesa jer rizikujemo da sam proces proirimo i produbimo
kliniku sliku.
Potrebno je naglasiti da u najteim sluajevima septinog abortusa DOMINIRA SLIKA
ENDOTOKSINOG OKA. Bolesnica pasivno lei u postelji, nemona, filiformnog pulsa,
hladne i blijede oznojene koe, oroena hladnim znojem, bez temperature, subikterinih
beonjaa, sa veoma niskom arterijskom tenzijom, i sa oligurijom koja moe da ide do
anurije. Prognoza kod ovakvih bolesnica veoma je loa, jer je ovakva klinika slika praena
visokim procentom smrtnosti. Ako ne umre od oka ili infekcije, bolesnici preti velika
opasnost od anurije, odnosno azotemije, koja uskoro usledi.

Habitualni pobaaji
Ponovljeno spontano prekidanje jedne za drugom bar tri uzastopne trudnoe. Obino se svaki
od narednih prekida trudnoe deava gotovo u isto doba starosti.
Habitualni abortusi su teak problem za pojedine suprunike i njihove porodice. Osnovno je
pronai uzrok ili uzroke abortusa i nastojati da se oni otklone. Radi toga treba,
--ispitati hormonski status u trudnoi, prije svega gonadostimuline progesteronoi
estrogeni, po potrebi, sprovesti supstitucionu terapiju.
--anatomske odnose prije svega u materici, histerografijom, razvojne anomalije
uterusa ali i miome, eventualnu insuficijenciju unutranjeg ua grlia itd
--hromosomsku sliku oba roditelja,
i istraiti druge eventualne spoljanje uzroke koji izazivaju spontano prekidanje trudnoe.
Poslednjih godina dobri rezultati u leenju habitualnih abortusa, nastalih zbog slabosti
unutranjeg ua matrice postiu se serklaom, odnosno operativno izvedenim
podvezivanjem grlia u nivou unutranjeg ua. Ovu operaciju uveo je u akuersku praksu
sredinom ovog veka induski ginekolog irodkar.
Nasilno prekidanje trudnoe
Na ustav daje pravo suprunicima da planiraju porodicu korienjem kontracepcije ili
prekidanjem ve nastale nepoeljne trudnoe, ukoliko prekid trudnoe ne ugroava ivot ili
bitno ne remeti zdravlje trudnice.
Ako je trudnoa stara manje od 10 sedmica, artificijelno prekidanje vri se bez ikakvih
formalnosti samo na zahtev ene.
Kod trudnoe stara vie od 10 sedmica prekid mora da se vri po odobrenju komisije,
35
sastavljene od 2 ljekara i 1 socijalnog radnika. Komisija, pored ispitivanja ivotnih prilika
trudnice, treba da ustanovi i to da li e ovim aktom biti ugroeni ivot i zdravlje trudnice.
Komisija za prekid trudnoe vri i znaajnu vaspitnu ulogu, objanjavajui enama opasnosti
koje prete i komplikacije koje mogu da prate ovu komplikovanu operativnu intervenciju. Ako
su razlozi zbog kojih se eli artificijelni abortus neubjedljivi ili se mogu otkloniti, savetuju
trudnice da povuku zahtjev i da ostave trudnou. Prekid trudnoe starije od 10 sedmica bez
odobrenja komisije je nedozvoljen ako ga vri trudnica na sebi, a kriminalan ako ga nad njom
vri bilo koje struno ili nestruno lice.
Ponekad, abortus se moe pokuati ili izvriti hemijskim, ali se mnogo ee vri
mehanikim sredstvima. Od hemijskih sredstava bile su ranije esto u upotrebi izvjesne, po
organizam ene veoma opasne, ivine soli. Njih su koristile uglavnom ene iz manje
prosveenih slojeva. Sem njih, zdravstvena lica za prekidanje trudnoe na samom poetku,
posle izostanka menstruacije od nekoliko dana, savetuju uzimanje izvjesnih hormonskih
preparata, prije svega ovarijalnih hormona u kombinaciji sa malim ali estim dozama kinina.
Abortivna svojstva ovarijalnih hormona, meutim, nisu dokazana
Radi abortusa mehanikim putem, pored spoljanje i kombinovane masae uterusa, parenja
nogu, noenja tekih predmeta i skakanja sa visine, laici koriste i najrazliitije predmete:
korenje i granice biljaka, pletae igle, ice i drugo. Ovim predmetima ne samo da se esto
nanose ozlede nego se i unose patogene bakterije i izaziva vrlo teka infekcija polnih organa
ene. Na ovaj nain nastala infekcija najee se ne ograniava samo na genitalne organe,
nego se u vidu sepse generalizuje i prenosi na celokupan organizam ene. Zbog toga ovakve
intervencije mogu biti smrtonosne ili pak izazivaju teka oteenja genitalnih organa i celog
organizma ene, naruenje zdravlja i trajni invaliditet. Kada je trudnoa
Do kraja treeg mjeseca vri se kiretaom ili vakuumaspiracijom.
Trudnoa starija od tri meseca, prekid se moe izvriti operativno ili medikamentoznom provokacijom
materinih kontrakcija i izbacivanjem ploda I sekundina iz uterusa. Od operativnih metoda koristi se mali
carski rez, bilo abdominalnim, ili vaginalnim putem. Ukoliko pri prekidu treba da se izvri i sterilizacija
trudnice, to se obino ini kod umobolnih osoba na zahtev lekara nadlene specijalnosti, bolje je da se za
operaciju izabere abdominalni pristup.
Poslednjih godina prekid odmakle trudnoe vri se uglavnom ubrizgavanjem hipertoninog rastvora
natrijumhlorida u amnionsku upljinu posle evakuacije amnionske tenosti, obino u
koliini 150-200 ml. Kao najnovija mjera za prekidanje odmakle trudnoe koristi se i injekcija prostaglandina
u amnionsku upljinu poslje ega veoma brzo trudnica dobije materine kontrakcije, to izaziva vaginalno
izbacivanje ploda, posteljice i ovojaka u roku od 24 asa po primljenoj injekciji.
Ova metoda zasniva se na dejstvu prostaglandina na glatku muskulaturu. Kako ovo dejstvo nije selektivno,
ono pogaa i glatke miie digestivnog trakta, to se ponekad moe da ispolji neeljenim dejstvima -
mukom, povraanjem, dijarejom. Pravilnim doziranjem i izborom odgovarajueg preparata eventualne
tegobe mogu se umanjiti i uiniti podnoljivim.

19.Vanmaterina trudnoa

Vanmaterina trudnoa (Graviditas extrauterina)

U stvari, umjesto vanmaterina preciznije je rei ektopina trudnoa, jer trudnoa moe da se
razvija i u samoj materici, kao to je sluaj kada se ovulum nalazi u intramuralnom delu jajovoda a da je ipak
u pitanju ektopian graviditet.
upljina uterusa je jedino pravo mjesto gdje treba da se usadi oploena jajna elija i razvija trudnoa.
Deava se, meutim, ponekad da se oploena jajna elija zadri na svome putu od jajovoda prema
materinoj upljini, pa se umjesto u sluzokou uterusa, usadi u jajovod, trbunu duplju ili na samu povrinu
jajnika.
Smatra se da uzroci mogu da potiu i od majke, i od same jajne elije.
36
Uzroci koji potiu od majke su
--suenja u lumenu jajovoda nastala usled zapaljivih procesa na njima, najee
poslje namemog prekidanja trudnoe. To ne smeta spermatozoidu, ije su dimenzije
mnogo manje od dimenzija jajne elija i koji se aktivno kree, da lako proe kroz
sueno mjesto i da dospe do ampularnog dijela jajovoda, gdje se pretpostavlja da se
najee deava oploenje. Jajna elija, je vea od spermatozoida i nema sposobnost
aktivnog kretanja te ne moe da proe kroz sueni lumen jajovoda ve se usauje u
njegovu sluzokou i razvija u njegovom lumenu.
--Tome pogoduje i to usled zapaljive infiltracije zid jajovoda gubi elastinost te
oslabi njegova peristaltika i to upalam bivaju oteene treplje cilindrinih elija
sluzokoe, koje inae stvaraju struju tenosti u lumenu jajovoda u pravcu uterusa. U
takvoj situaciji oploena jajna elija, koja se pasivno prenosi peristaltikom jajovoda i
strujanjem tenosti prema materici, sporije i due putuje kroz jajovod i stekne
implantacionu sposobnost prije no to je dospela do upljine, odnosno do sluzokoe
uterusa, pa se na putu prema njoj usadi obino u sluzokou odgovarajueg jajovoda.
--Isto tako, i ako su jajovodi naroiito dugaki a njihovi lumeni ui nego obino, to
se deava kod hipoplazije unutranjih polnih organa ene, jajna elija putuje due
nego to treba kroz jajovod, pa i ona kod prethodnog stanja stekne implantacionu
sposobnost ranije, umjesto u sluzokou uterusa usauje u sluzokou jajovoda.
--kongenitalni divertikuli na jajovodu
--kod tuberkuloznog ili endometrioznog procesa kada nastaju suenja u istminom
ili intersticijalnom dijelu zbog hroninog ili izleenog tuberkuloznog procesa ili zbog
prisustva ognjita endometrioze, kao i suenja izazvana
--peritubarnim adhezijama i tumorima koji spolja pritiskuju tubu i deformiu ili
suavaju njen lumen.
Ovo se deava i kod normalnih jajovoda, ako jajna elija iz bilo kojih razloga prije vremena
stekne implantacionu sposobnost.

LOKALIZACIJA VANMATERINE TRUDNOE. Vanmaterina trudnoa moe da nastane u

jajovodu, na organima trbune duplje, prije svega male karlice, i na jajniku.
--Tubarna - Najee se vanmaterina trudnoa lokaizuje u jednom od jajovoda.
--Abdominalna trudnoa je na drugom mjestu - smatra se da je ona rjee primarna,
nego poinje kao tubarna, pa pod dejstvom kontrakcija jajovoda nastaje odljubljivanje
i izbacivanje cijelog ovuluma u abdomen, a mogue je da samo posteljica se razvije u
jajovodu a plod sa ovojcima u abdomenu.
--Ovarijalna trudnoa - je najrjea i ta lokalizacija ima samo teorijski znaaj.
Mogui su i specijalni sluajevi kao istovremena intrauterina i extrauterina trudnoa, ili
extrauterina trudnoa u oba jajovoda.

20.Viestruka trudnoa

Vieplodna trudnoa
Istovremeni razvoj vie od jednog ploda u materici ene naziva se vieplodnom ili
viestrukom trudnoom. Materica ene je podeena za razvoj jednog ploda, te je i viestruka
trudnoa kod oveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra da se dvojke sreu otprilike
jednom na 80 poroaja, trojke na 802 , etvorke jednom na 803 i petorke jednom na 804 .
Do sada je u svetu poznato samo nekoliko sluajeva raanja ivih petorki, koje su ouvane.
Najpoznatiji takav sluaj bile su kanadske petorke. Neto su ee etvorke. I kod petorki, a i
kod etvorki, to se uostalom izvanredno retko sree, trudnoa se obino zavrava prije roka,
abortusom ili prijevremenim poroajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmaterini ivot.
37
Zbog toga plodovi najee uginu, a samo izuzetno retko ostanu u ivotu. Situacija je znatno
povoljnija kod trudnoe sa trojkama, jer iako nisu este, ive ouvane trojke ne predstavljaju
naroitu retkost. Zanimljivo je da nasljee igra izvjesnu ulogu u pogledu viestruke trudnoe.
U brakovima u kojima je dolo do viestruke trudnoe obino se u anamnezi jednog ili oba
suprunika nadu preci ili roaci koji su takode imali blizance.
Smatra se da je odnos jednojaanih prema viejajanim njima 1 prema 4. Jednojaani nastaju
deobom oploene jajne elije. Ako deoba ovih elija zakasni, te se desi na poetku druge
sedmice od oploenja, onda se formiraju srasli (sijamski) blizanci, a ako se javi jo kasnije,
raaju se nepotpuno razdvojene nakaze (dve glave na jednom trupu).
2 jajne elije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziliitih folikula, 2 jajne elije iz
istog folikula (najee)
Kod viejajne trudnoe smatra se da dve ili vie jajnih elija koje uestvuju u oploenju
potiu od iste ovulacije i bivaju oploene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije raiena
mogunost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu
na ivotinjama.
Superfekundacija - oploenje 2 ili vie jajnih elija osloboenih iz jajnika u toku
jednevremene ovulacijae u toku 2 ili vie naknadnih koitusa. Protiv mogunosti nastajanja
superfekundacije kod ovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele
jajne elije za oploenje. Praktino, zrela jajna elija sposobna je da se oplodi samo nekoliko
asova posle ovulacije i ako za to vreme ne nastai oploenje, ona gubi tu sposobnost i
propada.
Superfetacija - se oploenje 2 ili vie jajnih elija iz jajnika u toku vie ovulacija koje se
odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno, u jednom ili vie
menstruacionih ciklusa. Prema tome, da dolo do superfetacije, bilo bi nuno da ovulacija javi
kod ene kod koje se prethodno ve odigralo oploenje i usadivanje oploenog jajeta.
Viejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione.
Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti.
Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno lie jedan na drugog, tako da ih je obino
vrlo teko razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajedniki
horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim
spoljnim plodovim ovojcima.
Kod jednojajnih blizanaca moe da se desi da se jedan blizanac razvija na raun drugog i da
postoji velika razlika u teini. Manji plod ponekad moe da ugine i da se pod pritiskom ivog
veeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili vee ploe. Tada ga nazivamo fetus
papiraceus.
Pored intrauterine vieplodne trudnoe, opisani su i patoloki sluajevi istovremene intra i
ekstrauterine trudnoe, a takode i ekstrauterine vieplodne, najee tubarne, trudnoe, bilo da
se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu.
Zbog nejednakih uslova za razvoj, u intrauterinom ivotu plodovi mogu nejednako
napredovati, pa duina i teina novoroenadi iz vieplodne trudnoe moe biti razliita. Ove
razlike, koje mogu biti znatne i u teini iznositi po vie stotina grama, navodile su akuere da
ih uzimaju kao dokaz superfetacije. Ipak, danas se smatra da su one samo izraz nejednakih
uslova u intrauterinom ivotu plodova.
One mogu biti naroito izraene kod jednojajnih blizanaca sa zajednikom posteljicom kod
kojih deluje tzv. trei krvotok, odnosno zajedniki, anastomozama povezan krvotok u
posteljici. U takvim uslovima moe da se desi da se krvne deli jednako izmeu blizanaca, ve
da se znatniji dio krvi u opticaju orijentie ka jednom od njih.
U naroito ispoljenim sluajevima tzv. asimetrinog krvotoka jedan od blizanaca moe biti
toliko oteen da se njegovo srce potpuno iskljui iz krvotoka i atrofie, te se plod rada kao
nakaza, bilo kao akardiakus ili pak kao bezoblina masa, pokrivena koom, amorphus.
Ne treba, meutim, gubiti iz vida da vieplodna trudnoa moe proticati bez ikakvih
38
komplikacija, pa ak i bez subjektivnih smetnji i tekoa, tako da se vieplodna trudnoa
ponekad ne otkrije sve do poroaja, kada iznenadi akuera.
Iako se poroaj sa vieplodnom trudnoom odvija spontano i bez komplikacija, ipak se u
poroajnom aktu mogu ee javiti izvjesne nepravilnosti koje mogu da ugroze ivot i
porodilje i plodova. U toku poroaja, usled prerastegnutosti materinog zida, miometrijum je
oslabljen, te se poroaj obino produuje, jer mogu da se jave primamo slabi poroajni
bolovi.
Isto tako, poroaj moe biti otean nepravilnim poloajem jednog iii oba blizanca ili njihovom kolizijom.

21.Krvarenja u trudnoi i poroaju

Krvarenje u trudnoi
Vaginalno krvarenje u trudnoi esto je znak da neto nije u redu, zbog ega mora javiti lekaru. U prvih
dvadeset nedelja trudnoe krvarenje je esto povezano sa pobaajem i moe biti razliitog intenziteta: od vrlo
oskudnog do veoma obilnog. Nastaje obino iznenada, mada se u poetku moe manifestovati oskudnim
"braonkastim sekretom".
Tokom prvih nekoliko dana trudnoe, kada se oploeno jajace implantira u zid materice, moe se javiti
krvarenje u obliku mrlja, veoma oskudno. Mora se istai da oko 20% trudnica na poetku graviditeta ima
krvarenje koje samo po sebi ne znai da je zapoeo pobaaj. To krvarenje ne treba protumaiti kao neto
strano, ali u svakom sluaju trudnica se mora javiti lekaru.
Posle dvadesete nedelje trudnoe krvarenje se prema savremenim stavovima naziva antepartalno. To
krvarenje je mnogo ree, i konstatuje se samo u oko 2% trudnica. Mnogo je izroka antepartalnog krvarenja:
nie usaena ili prednjaea posteljica (placenta praevia), pobaaj ili prevremeni poroaj itd.
U najveem broju sluajeva krvarenje je veoma oskudno
Intenzivno krvarenje moe ugroziti ivot trudnice i bebe.
U najteim sluajevima trudnoa se zavrava pre vremena, vaginalnim putem ili carskim rezom.
KRVARENJE POSLE RAANJA PLODA - Svaka porodilja nuno izgubi izvjesnu koliinu krvi u
poroaju. Koliina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u poetku treeg doba
poroaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljutivanje posteljice I smanjuje koliina
izgubljene krvi. Ali treba obratiti panju na mogunost zaostajanja tkiva placente u materici.
Ako se poroaj prepusti prirodnim poroajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut nain,
koliina izgubljene krvi se obino kree do 300 ml, ali se ne smatra opasnim, ukoliko porodilja ve u
trudnoi nije patila od anemije, ak i ako gubitak krvi u poroaju dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan
dozvoljen gubitak krvi u poroaju).
Svaki gubitak krvi vei od ove koliine smatra se patolokim i zahteva intervenciju lekara koji se sastoji u
zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem porodilji krvi ili tenosti koja je
uspeno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran).
Ovakvo krvarenje u treem poroajnom dobu izazvano je nepravilnim odljutivanjem posteljice i
posledinom atonijom uterusa. Ono se naroito javlja pri loem voenju placentnog doba, odnosno pri
forsiranom odljutivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa, bilo neracionalnim davanjem uterotonika.
U sluaju jaeg krvarenja u treem poroajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2 sata od
raanja ploda, prvo se pokua odljutivanje posteljice preko trbunog zida Kredeovim postupkom, pa ako to
ne uspe, pristupa se runom odljutivanju posteljice.

39
40