Professional Documents
Culture Documents
Ginekologija I Akušerstvo Odgovori PDF
Ginekologija I Akušerstvo Odgovori PDF
Spoljasnje spolne organe ine: stidnica (lat. vulva) s velikim i malim usnama (lat. labia maiora pudendi, labia
minora pudendi), predvorje materice (lat. vestibulum vaginae) sa Bartholinijevim lijezdama, te draica (lat.
clitoris) i djevinjak (lat. hymen).
Stidnica (lat. vulva) je spoljasnji spolni organ ene koji ukljuuje Venerin breuljak, velike i male stidne
usne, draicu, predvorje vagine sa lijezdama i njihovim izvodnim kanalima. Venerin breuljak (lat. mons
pubis) je izboina koja nastaje zbog nakupine masnog tkiva ispred stidne kosti.
Velike stidne usne (lat. labia maiora pudendi) su dva paralelna kona nabora bogata potkonim masnim
tkivom koja se od stidnog breuljka sputaju prema maru ispred koga se zavravaju. Na taj nain omeuju
jajoliki otvor. Velike usne su analog monji kod mukarca. Spoljasnja strana stidnih usana nakon puberteta je
prekrivena kovrdavim stidnim dlakama i obino je jae pigmentisana. Unutranja strana velikih stidnih
usana je bogata lojnim lijezdama koje lue bjeliasti sekret karakteristinog mirisa (smegma). Dio izmeu
zadnjeg dijela velikih usana i mara naziva se meica.
Kod nerotkinja unutranje strane velikih usana usko nalijeu jedna na drugu i pokrivaju male stidne usne
zatvarajui usku stidnu pukotinu. Kod ena koje su raale velike stidne usne su neto razmaknute tako da
ispod njih stre male stidne usne. Male stidne usne (lat. labia minori pudendi) su meki koni nabori koji se
nalaze unutar velikih usana. Na mjestu gdje se spajaju prednji dijelovi nabora nalazi se draica. Draica ili
klitoris (lat. clitoris) je erektilni organ koji po svom poloaju, izgledu i grai odgovara mukom spolnom udu.
Zbog svoje bogate inervacije, najosjetljiviji je spolni organ ene. Draica je bogata krvnim sudovima koji se
pri spolnom podraaju napune krvlju, te draica dolazi u stanje erekcije. Ukoliko se povrijedi dolazi do
obilnog krvarenja koje zahtijeva hirurku intervenciju.
Predvorje vagine (lat. vestibulum vaginae) nalazi se unutar malih stidnih usana. Sadri spoljasnji otvor
mokrane cijevi, materice i izvodne kanale lijezda. Djevinjak ili himen (lat. hymen) je tanka koasta opna
na ulazu vagine koja odvaja spoljasnje od unutranjih spolnih organa. Otvor na himenu najee je
polumjeseastog oblika i kroz njega prolazi menstrualna krv za vrijeme menstruacije. Prilikom prvog
spolnog odnosa nastaju rascjepi na himenu. Prilikom cijepanja himena ena manje ili vie krvari. U sluaju
postojanja elastinog himena spolni odnosi mogu se obavljati bez cijepanja himena i bez prateeg krvarenja.
2.Menstrualni ciklus
Menstrualni ciklus:
Menstrualni ciklus je razmak od jedne do druge menstruacije. Prvi dan ciklusa je zapravo prvi dan
menstruacije. Uredan menstrualni ciklus traje 287 dana. U mnogih ena trajanje ciklusa varira, stalno ili
povremeno.
Menstrualni ciklus odvija se na tri razine:
hipotalamus i hipofiza
jajnik - gametogeneza i stvaranje spolnih hormona
maternica - promene vrata i sluznice maternice tijekom ciklusa.
Hipotalamus, kao most izmeu mozga i hipofize, kontrolira luenje svojih oslobaajuih i
inhibirajuih hormona iz prednjeg renja hipofize. Nasuprot tomu, prednji reanj hipofize otputa svoje
hormone i regulira rad jajnika.
Najvaniji hormoni menstrualnog ciklusa:
GnRH (gonadotropin realising hormon) je oslobaajui hormon iz hipotalamusa. Vee se na receptore
gonadotropnih stanica prednjeg renja hipofize i potie sintezu gonadotropnih hormona FSH i LH.
FSH - folikulstimulirajui hormon hormoni hipofize koji
LH - luteinizirajui hormon kontroliraju funkcije gonada i reprodukciju ovjeka
Spolni hormoni jajnika su:
estrogeni - estradiol (najvaniji estrogen), estron i estriol (slab estrogen, jajnik ga proizvodi 20-30
posto), dominantni hormon 1. faze ciklusa
progesteron - dominantni hormon 2. faze ciklusa
androgeni - androstendion i testosteron (prekursori estrogena).
Hormoni jajnika alju tijekom ciklusa povratne informacije u mozak, tj. djeluju na hipofizu i hipotalamus
mehanizmima povratne sprege.
2
Postoji, dakle, stalna interakcija izmeu hipotalamusa, hipofize i jajnika, to ukazuje na kompleksnost
menstrualnog ciklusa.
1. faza :
Folikularna faza menstrualnog ciklusa u kojoj se zbiva rast i sazrijevanje folikula i jajne stanice. Poinje
prvim danom menstruacije, a zavrava sazrijevanjem jajne stanice i ovulacijom. U svakom ciklusu sazrije
samo 1 folikul do stadija dominantnog folikula i 1 jajna stanica. Menstruacija je ljutenje sluznice maternice
koje se javlja tijekom fertilne dobi, traje 3-7 dana i ponavlja se svakog mjeseca, osim u trudnoi. Oznaava
kraj jednog ciklusa i poetak novog. U 1. fazi ciklusa izluuje se FSH koji stimulira rast folikula. Folikul
tijekom sazrijevanja izluuje hormon estrogen.
Estrogen, meu ostalim, potie:
Daljnje sazrijevanje folikula
Zadebljanje sluznice maternice u smislu proliferacije (bujanja)
Promene vrata maternice: ue se otvara, cervikalna sluz je obilna, prozirna i elastina (fenomen
paprati pri ovulaciji)
alje povratnu informaciju u mozak o zbivanjima na razini jajnika
U trenutku kad koncentracija estrogena dosegne odreenu razinu, hipofiza pojaano izluuje hormon LH (i
neto manje FSH) te ovaj skok u izluivanju dovodi do ovulacije.
Promene kanala grlia maternice prije/nakon, te u vreme ovulacije
Ovulacija je rasprsnue dominantnog folikula i oslobaanje jajne stanice. Najee se dogaa izmeu 10. i
16. dana prije sljedee menstruacije. Jajna stanica sada putuje kroz jajovod prema maternici i eka oplodnju.
3.Anamneza
Anamneza
1. Generalije
Prezime I ime
Godine
Brani status
Zanimanje
Mesto stanovanja
3
Na bolnikom leenju (navesti obavezno odelenje)
2. Porodina anamneza
Oboljenja od znaaja (majka, otac,sestra,brat-karcinomi, hronine bolesti, TBC...)
Benigna oboljenja (pozitivan porodini obrazac- ciste, miomi)
3. Lina anamneza
Oboljenja od znaaja (tea i hronina)
Operacije
ALERGIJE
Operacije (obavezno naglasiti carski rez)
4. Anamneza menstruacija
Menarha (u koliko godina)
Regularnost menstrualnog ciklusa (trajanje,bolnost,ciklinost)
Trajanje krvarenja (uobiajeno 3-5 dana, 2.dana najintezivnije)
Obilnost (broj proseno potroenih uloaka dnevno)
Poslednja menstruacija (da li se javila u normalnom terminu, trajanje,bolnost., da li je dola na vreme,
kasnili, ranila..)
Simptomi i tegobe izazvani malformacijama ne moraju bitno da remete opte zdravstveno stanje ene, pa
njihov kliniki znaaj nije uvek u srazmeri sa veliinom malformacije. Tako, nekad vrlo izraene aniomalije
ne daju velike tegobe, dok manje dovode do izraenijih smetnji.
Hymen imperforatus je uroena anomalija u vidu opne izmeu introitusa (ulaza) vagine i vagine. Ova
anomalija dosta rano po roenju deteta moe da pravi neprijatnosti. Nakupljen sekret cervikalnih lezda i
vaginalni detritus ispune vaginu i uterus -matericu (mucocolpos, mucometra), pa svojom veliinom imitiraju
tumor smeten u maloj karlici ili u donjem delu trbuha. Nataloeni sadraj iznad prepreke jae izbouje
himen koji sedefasto - plavkasto prosijava.
Ukoliko se prepreka ne otkrije na vreme i hirurki ne ukloni, sa pojavom menarhe (prvo menstrualno
krvarenje) bie spreeno oticanje menstrualne krvi (pseudoamenoreja). Nakupljena krv iri i rastee polne
organe postavljene iznad prepreke i nastaju hematokolpos (krv u vagini), hematometra (krv u materici),
hematosalpinks (krv u adneksama, jajovodima) i hematoperitoneum (krv u trbunoj upljini), to dovodi do
4
jakih bolova i pritiska na mokranu beiku, oteavajui mokrenje. Usled zadravanja mokrae moe nastati i
hidroureter i hidronefros. Pritisak na rektum moe da dovede do opstipacije (zatvor).
Hymen imperforatus treba operativno korigovati, a operacija se sastoji u ovalnom ili trouglastom isecanju
centralnog himena.
Transverzalni septum vagine (dijafragma vagine) je uroena poprena pregrada u vagini koja se moe nai u
bilo kojoj visini od himena do forniksa. Transverzalni septum vagine nastaje zbog izostanka spajanja gornjeg
dela vagine, koji se razvija iz Mllerovih kanala i dela koji nastaje iz embrionalne kloake. Pregrada koja
potpuno zatvara vaginu uzrokuje iste simptome kao imperforirani himen, odnosno, atrezija vagine. Pregled
spekulumom pokazuje da je vagina kratka i da se slepo zavrava, tj. ne vidi se grli materice. Ubadanjem igle
u slepo dno vgaine, moe da se utvrdi da li postoji tanka pregrada ili atretian prostor dug nekoliko
centimetara. Do slinog zakljuka se dolazi ako se u vaginu uvede sonda i istovremeno rektalno pregledava,
pa ako je nakupljeni sadraj neposredeno uz vrh sonde, onda je u pitanju tanak septum, a ako je to rastojanje
due to je onda atretini deo vagine. Ultrasonografija (ultrazvuk) moe da potvrdi suspektnu dijagnozu.
Dijafragma se moe odstraniti vrlo lako.
Atrezija vagine oznaava nedostatak njenog lumena u veem ili manjem delu. Umesto lumena i epitela
vagine, u jednom segmentu se nalazi samo vezivno tkivo. Prema opsegu i lokalizaciji atrezije vagine se dele
na: niske, srednje, visoke i potpune. Visoke i potpune atrezije vagine esto su udruene sa atrezijom ili
aplazijom grlia, pa je kod njih operativna rekonstrukcija znatno tea. U detinjstvu se atrezija distalnog dela
vagine ne moe razlikovati obinim pregledom od aplazije vagine, imperforiranog himena i transverzalne
pregrade bez otvora. Kod atrezije su unutranji polni organi normalno razvijeni, a kod aplazije vagine se
materica nikada ne palpira, jer postoje samo njeni rudimenti. Ultrazvuk u ovakvim sluajevima moe biti od
velike pomoi. Smetnje kod atrezije vagine nastaju tek u pubertetu usled nakupljanja krvi iznad mesta
prepreke (hematometra). Simptomi su isti kao kod imperforiranog himena i zavisno od lokalizacije atrezije,
mogu dovesti do dispareunije (bolni polni odnosi), odnosno, nemogunosti polnog odnosa.
Osnovni princip leenje ove anomalije je da se u atretinom podruju stvori nov i dovoljno irok kanal, kako
bi se omoguilo oticanje menstrualne krvi, a kasnije i koitus. Kod totalne i visoke atrezije sigurnije je ako se
primeni kombinovani abdomino - perinealni put, a kod niskih i srednjih atrezija vagine operacija se moe
izvriti samo perinealnim putem.
Uglavnom su jo nepoznati etioloki inioci koji dovode do razvojnih poremeaja, ali je sigurno da su od
znaaja faktori naslea, faktori okoline, ishrana i upotreba izvesnih lekova.
Malformacije uterusa (materice) ne moraju da izazovu nikakve smetnje i esto se otkrivaju sluajno kod
terapijskih i dijagnostikih postupaka. Meutim, mogu biti uzrok ponavljanim spontanim pobaajima,
infertilitetu (sterilitet), nenormalnim poloajima ploda, anomaliji trudova i komplikacijama u III poroajnom
dobu. Ove anomalije treba leiti samo onda kada prave smetnje.
5
Aplazija grlia materice podrazumeva izuzetno retku, uroenu razvojnu anomaliju kod koje grlia uopte
nema. Vagina se slepo zavrava, a izmeu njenog dna i tela materice nalazi se vezivno tkivo. Aplazija i
atrezija grlia mogu biti udrueni sa atrezijom vagine. Kod izolovane atrezije i aplazije grlia materice
nastaje hematometra (nakupljanje krvi u materici). Meutim, ako osim grlia nije razvijen i istmini deo
uterusa, nikad ne dolazi do retencije menstrualne krvi u trup uterusa. Kod aplazije grlia, izolovane ili
udruene sa atrezijom grlia ili sa aplazijom vagine, vrlo je teko odrati prolaznim operativno stvoreni kanal
i osigurati oticanje menstrualne krvi, pa neki autori misle da je histerektomija jedini nain da se sprei
nastanak recidivirajue hematometre.
Atrezija grlia materice je dosta redak oblik malformacije uterusa kod koje je grli normalno razvijen, ali je
cervikalni kanal obliterisan. Na mestu spoljanjeg ua nazire se plitko udubljenje kroz koje se sondom ne
moe prodreti u dubinu. Kod takvih bolesnica nije mogue izvesti ni histerometriju ni histerosalpingografiju.
Aplasio vaginae et uteri (Syndroma Kstner - Rokitansky) - izolovana aplazija vagine kod osoba enskog
fenotipa, sa dobro razvijenim sekundarnim polnim odlikama, obino je udruena sa apalzijom uterusa. Tu,
zapravo ne postoji prava aplazija i kod laparotomije se nalaze dva sitna rudimentirana roga koji su bez
upljine. Retko kad postoji upljina obloena endometrijumom, pa nastane hematometra. esto su sa ovom
anomalijom vagine i uterusa udruene i anomalije bubrega i izvodnih mokranih kanala. Bolesnice sa ovom
anomalijom se javljaju na pregled zbog primarne amenoreje (izostanak prve menstruacije) ili smetnji pri
prvom koitusu (prvi seksualni odnos). Iza normalno oblikovane vulve i himena, nema vagine ili postoji samo
plitki recesus.
Jedino se plastinim operacijama (neoplastikom vagine) moe omoguiti normalan seksualni ivot.
Jednostrana aplazija (anomalija razvoja jednog Mllerovog kanala) - ukoliko ne doe do razvoja jednog
Mllerovog kanala, nastane asimetrian uterus (hemiuterus ili uterus unicornis unicollis). Takav uterus je
jako laterovertiran, vretenastog je oblika i ima samo jedan jajovod. Druga polovina materice obino sasvim
nedostaje. Desi se da na suprotnoj strani postoji rudimentirani deo uterusa, jajnik i jajovod (uterus bicornis
unicollis cum cornu rudimentario). Rudimentirani rog je obino atretian, a ako je upalj i obloen
endometrijumom, u njemu se moe razviti hematometra i mada vrlo retko, ektopina trudnoa.
Retrodevijacija materice
Pod dejstvom raznih patolokih inilaca, moe se desiti da se normalna statika unutranjih polnih organa ene
promeni, odnosno da pojedini polni organi pod dejstvom izvesnih faktora preu iz normalnog u patoloki
poloaj.
Fizioloki poloaj materice
Materica se, kao najvei polni organ, nalazi u sredini male karlice ispod terminalne, iznad interspinalne linije,
ispred rektuma a iza mokrane beike.
POSITIO ili stav oznaava gde se uterus u celini nalazi u maloj karlici. Normalno se nalazi u osovini karlice,
dno materice je u visini terminalne, a grli u visini interspinalne linije.
VERSIO podrazumeva nagib cele materice prema vagini. Naime, njena uzduna osovina (tela i grlia) sa
osovinom vagine stvara prav ugao. Ovaj poloaj materice naziva se anteverzija materice - anteversio uteri.
FLEXIO podrazumeva savijanje (pregibanje) tela materice prema grliu pri emu se stvara ugao od preko 90
do 100. Ovaj poloaj materice se naziva antefleksija materice - anteflexio uteri.
6
Prema tome, fizioloki poloaj materice je umerena anteverzija i antefleksija. Promenu poloaja materice
mogu izazvati brojni faktori. Najee se dele na fizioloke (trudnoa i prepunjenost unutranjih organa) i
patoloke (tumori, eksudati, adhezije).
Promena poloaja materice moe biti u nivou horizontalne i vertikalne ravni. U nivou horizontalne ravni
moe doi do raznih varijacija u smislu ante-, retro-, latero- pozicije kako verzije tako i fleksije. Sa druge
strane pomeranje u nivou vertikalne ravni, moe biti u smislu podizanja - elevacije ili sputanja-spad ili
ispadanje materice. Takoe oko vertikalne osovine moe doi do okretanja koje moe biti uvrtanje - torzija ili
obrtanje-rotacija, a ako se unutranja strana materice izvrne upolje to je izvrtanje - inverzija materice.
Kod retrofleksije telo materice je savijeno u istminom delu unazad u odnosu na grli, sa kojim gradi manje
ili vie izraen otar ugao. Tu je dakle dno okrenuto unazad, a usminski deo zadrava normalan poloaj ili je
okrenut nanie paralelno osovini vagine.
Vrlo esto je teko precizno odrediti da li se u konkretnom sluaju radi o retrofleksiji ili retroverziji materice
pa je tada u upotrebi termin retroverzija - fleksija.
Uzrok nastanka
U etiologiji retrodevijacije materice znaajniji su steeni inioci u odnosu na kongenitalne. Kongenitalne
retroverzije materice najee su prouzrokovane poremeajem u razvoju i kao takve se mogu sresti i kod
veoma male dece pa ak i kod fetusa. Do izraaja posebno dolaze u doba puberteta i u generativnom periodu
ene. Steene retroverzije materice su veoma este i nastaju posle poroaja, u puerperijumu ili nakon nekih
zapaljenskih procesa u maloj karlici. Do nastanka ovih retrodevijacija mogu dovesti i neki benigni i maligni
tumori genitalnih organa, mehanikim pritiskom, kao i neka ognjita endometrioze rasuta na zadnjem zidu
grlia materice i Duglasovom prostoru.
Normalan poloaj materice u maloj karlici, u odnosu na ostale organe je anteverzija (anteversio) koji
oznaava da je materica nagnuta unapred prema vagini. Kod anteverzije postoji ugao izmedju tela i grlia
materice u odnosu na vaginu. Kod drugog normalnog poloaja materice koji se naziva antefleksija
(anteflexio), telo materice je pod uglom u odnosu na grli materice. Dakle, materica je pod normalnim
okolnostima u poloaju anteverzije i antefleksije.
Medjutim, veliina, poloaj i oblik materice mogu da budu promenjeni u velikoj meri. Pod normalnim
okolnostima, postoje fizioloke promene ovih parametara koje se dogadjaju u periodu trudnoe, medjutim
mogue je postojanje tumora, oiljaka i drugih malformacija koje menjaju gore pomenuti poloaj materice.
Ove promene materice su u najveem broju sluajeva urodjene prirode i mogu da budu udruene sa ostalim
7
anomalijama materice. Sekundarne promene poloaja materice se mogu javiti nakon hirurkih intervencija,
porodjaja, pobaaja, zapaljenja razliite prirode...
Inverzija materice predstavlja izvrtanje materice (popu rukavice koja se skine sa ruke) naopako i najee se
dogadja nakon porodjaja. Prilikom inverzije, dno materice prolazi kroz grli i vaginu i moe da ispadne u
spoljanju sredinu. Najee do inverzije materice dolazi zbog toga to se placenta ne odvoji na vreme i u
potpunosti u vue matericu napolje. Takodje, dovodi se u vezu i sa nekim zapaljenskim oboljenjima,
prevremenim porodjajem, kratkom pupanom vrpcom...
Statistiki podaci pokazuju da se inverzija materice javlja otprilike na svakih 3000 porodjaja i ne postoje
polne predilekcije za njenu pojavu.
Vulvovaginitis,uzrok nastanka:
Vulvovaginitisi predstavljaju grupu zapaljenskih oboljenja donjeg genitalnog trakta, koji ukljuuje vaginu
i vulvu, a izazvani su vrlo poliomorfnom etiologijom od iritacije, preko zapaljenskih faktora tipa
bakterija, virusa, gljivica, do mehanikih i termikih faktora. Uzroci nastanka vrlo su raznoliki poevi od
mehanikih faktora tipa iritacije, mikropovreda, povreda osetljive koe i sluzokoe, koje nastaju prilikom
mehanikih manipulacija kao to je, na primer, depilacija. Prilikom depilacije deava se da koa vulve i
sluzokoa ulaza u vaginu, inae vrlo osetljiva, bivaju oteene razliitim mikropovredama. Depilacije se
preporuuju, ali ena bi trebalo sama da odredi nain koji joj najvie odgovara. Infektivni faktori, naroito
bakterije, veoma su esti. Od patogenih bakterija to su: Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, razne
vrste Staphylococcus aureus, kao i alfa i beta hemolitiki streptokok. Od gljivica tu su najee Candida
albicans, od protozoa Trichomonas, a od virusa najee humani papiloma virusi.
Vulvovaginitis,klinicka slika:
U pravilu, vulvovaginitis pojavljuje obilan iscjedak iz genitalnog trakta da ne ide za dugo vremena, ima
neugodan miris i gora nakon seksa ili za vreme menstruacije; kao i svrbe, nemir u stidnici ili vaginu,
poremeaji mokranog mjehura, crvenilo stidnice, vanjskom spolovilu, anogenitalnom i nateenost.
Manifestacije vulvovaginitis mogu varirati u trajanju i teini simptoma. Oni takoer mogu curiti i biti
latentno teka klinika slika. Prijelaz od akutne u kroninu vaginitis moe se prepoznati po stalnom
laganom iscjedak iz genitalnog trakta.
8
Vulvovaginitis ,dijagnoza i terapija:
Pod adneksama se u ginekologiji podrazumeva istostrani jajnik sa jajovodom. Zbog toga to se nalaze
jedan uz drugog i to se u mnogim situacijama, a naroito tokom dejstva tetnih agensa na njih, slino
ponaaju, osobito u zapaljenjskom procesu, ova dva organa dijagnostiki je teko odvojiti. ZapaIjenje
obino istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko moe dijagnostikovati izolovan salpingitis,
odnosno ooforitis. Zbog toga se u takvim prilikama obino govori o adneksitisu, odnosno
salpingoophoritisu.
Adneksitis pored uzronika banalne infekcije, vrlo esto izaziva i Clamydia trachomatis. Od specifinih
uzronika ove bolesti, najvaniji su gonokok i Kohov bacil.
Najei uzrok adneksitisa ranije je bio gonokok, no danas su to streptokoki, stafilokoki, klamidija, E.
coli, ureaplazma, mikoplazma, Candida albicans, citomegalovirus i dr. esto se javlja kod mladih ena,
najee od 20 do 40 godine ivota, posebice kod ranog ulaska u spolne odnose, estog mjenjanja spolnih
partnera, nekoritenja zatite prilikom odnosa, zatim smanjene higijene kako pri spolnim odnosima tako i
inae, koritenja intrauterinih uloaka, u vreme i neposredno nakon menstruacije kad je ena prirodno
slabije zatiena, nakon poroaja, u babinju, nakon pobaaja i drugih zahvata u podruju genitalnog trakta.
Adnexitisi,dijagnoza i lijecenje:
9
Dijagnoza se postavlja najprije, kao i uvijek, detaljno i ciljano uzetom anamnezom, pregledom koji
ukljuuje i ultrazvuni pregled, laboratorijskim nalazima krvi i mokrae, a u teim sluajevima i ev.
kirurkim zahvatom koji moe biti ujedno i terapijski (danas uglavnom laparoskopski pristup).
Diferencijalno dijagnostiki se mora razmiljati i o ostalim moguim bolestima koje mogu imati slinu
kliniku sliku kao to su upala slijepog crijeva, izvanmaternina trudnoa, gastroenterokolitisi, upale
mokranog sustava, kamenci i sl.
Lijeenje adneksitisa ovisi o teini klinike slike. Sastoji se od mirovanja, terapije antibioticima i
analgeticima, a kako smo ranije spomenuli u tekim sluajevima i kirurki. Akutni adneksitis sa tekim
simptomima se lijei u bolnici uz intravensku primjenu kombinacije antibiotika, dok se laki oblici mogu
tretirati ambulantno. Idealno bi bilo naravno da se antibiotici daju ciljano prema nalazu antibiograma to
vrlo esto odmah na poetku nije mogue, pa se bolest empirijski lijei, a potom se terapija modificira
prema antibiogramu. Vrlo je vano da se terapija uzima dovoljno dugo jer se esto dogodi da ene zbog
prestanka simptomatologije mislei da su izlijeene ne provedu terapiju do kraja to moe imati teke
posljedice. U terapiju bi trebalo ukljuiti oba partnera.
Cervicitis
Upala grlia je oboljenje koje se ee javlja kod ena koje su raale nego kod nerotkinja.
Predisponirajui faktori su poroajne povrede i rascepi na grliu, kao i oteenja sluznice
endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najee misli na
instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih
dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala.
Najei uzronici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od
uzronika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim optenjem. Kako je
sluzokoa vagine polno zrele ene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usauje oko
spoljnog ua uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu lezda cervikalnog kanala,
oteuje epitel i dovodi do pojaanog luenja preteno gnojnog utozelenog sekreta.
ADENOMI TELA MATERICE (POLIPI KORPUSA) - Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi
tumori ve benigne hiperplazije endometrijuma. Mogu se javiti od detinjstva pa sve do senijuma, ali se
najee sreu kod ena u klimakterijumu neposredno po gaenju ovarijalne funkcije. Uzroci pojave: ovih
polipa nisu poznati, a njihova simptomatologija je relativno oskudna. Obino ih prati neuredno krvarenje
10
koje nastaje zbog oteenja samog polipa i povrede njegovih sudova, zatim belo pranje i eventualno
bolovi koji dovode do kontrakcija materice - pa su bolovi povremeni i u obliku greva. Belo pranje je
posledica sekundarne infekcije oteene povrine polipa.
Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa, koji su u stvari u kavumu zadrani i na
zidu materice organizovani komadii posteljice zaostali posle pobaaja ili posle poroaja. A posebna
opasnost je to mogu maskirati karcinom korpusa eksplorativna kiretaa radi dijagnostike.
Fibromiomi materice
To su vrsti, mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva, sastavljeni iz gusto zbijenih miinih i
vezivnih vlakana materice. Odnos ovih dveju komponenata nije uvek podjednak: ponekad je vie
miinog, a ponekad preovladuje vezivno tkivo. Zbog toga to je u tumoru zastupljeno i miino i vezivno
tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili ak fibromima U svakom sluaju, fibromiomi su najei
tumori enskih polnih organa. Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice.
Sarkom materice
Sarkom materice je maligna neoplazma miinog tkiva materice. Mikroskopskim pregledom
najee se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Sarkom materice prlino je retko i
veoma maligno oboljenje, bez karakteristine simptomatologije. Najeese javlja kod ena u
petoj deceniji ivot.
Kod devojica na grliu materice javlja i tzv. Sarcoma botrioides, takode vrlo maligne
prirode, pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma loi.
Sarkom materice kod odraslih moe da se javi u obliku izolovanog vora malignog tkiva na
materinom mii ili, pak, da se otkrije kao difuzna promjena koja proima zid materice,
Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izrataje koji tre u materinu duplju.
Istovremeno meutim, dolazi i do metastatskog irenja u udaljene organe. Metastaze se
uglavnom ire krvnim putem i veoma su este u jetri pluima.
Treba pomenuti da u retkim sluajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom
postojeeg mioma na materice.
Tumori jajovoda
Paraovarijalne ciste
Paraovarijalne ciste jesu cistini tumori koji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Volfovih
kanala u mezosalpinksu. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvuenog i
istanjenog epooforona i spoIjanjeg sloja koji ini peritoneum mezosalpinksa.
TUMORI JAJNIKA
Tumori jajnika spadaju medu najee neoplazme u organizmu ene. Oni mogu da se podele
u vie grupa. Prema podeli, koju je na osnovu vie postojeih klasifikacija prihvatio Read,
13
razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore.
--U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste, i to: folikulinske i luteinske ciste i
folikulinski i luteinski hematomi. Osim retencionih cista, u pseudotumore spadaju i
ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze.
Prave neoplazme mogu poticati od lezdanog i vezivnog tkiva jajnika. I jedne i drugebmogu biti benigne i
maligne.
U benigne tumore koji potiu od epitelnog tkiva spadaju pseudomucinozni cistadenomi i serozni
cistadenomi. Serozne cistadenome delimo na proste serozne ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim
ekrescencijama.
Maligne tumore epitelnog porekla grupiemo u primarne solidne karcinome jajnika I cistine
adenokarcinome jajnika. Cistini adenokarcinomi jajnika mogu da budu serozni cistoadenokarcinomi i
pseudomucinozni cistoadenokarcinomi.
Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi, fibromiomi, fibrohondromi i
fibroosteomi.
Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi, rabdomiosarkomi, melanosarkomi. Svi su veoma retki.
U trudnoi nastaju mnogobrojne promene na telu i u psihi trudnice. Ove promene izazvane su kako
stvaranjem i razvojem novog bia u materici, tako i pojaanim dejstvom novonastale
hormonske situacije u organizmu.
Organizam majke u celini, a posebno srce, plua, bubrezi i jetra, izloeni su za vreme trudnoe naroitom
naporu. Zbog toga svi pomenuti organi koriste svoju rezervnu snagu. Ako je rezervna snaga ve ranije usled
14
bolesti i iscrpljenosti istroena, onda je trudnoa praena poremeajima koji mogu da zahtevaju i njeno
prekidanje u interesu majke.
--Pojaana pigmentacija kod najveeg broja ena, zapaa se najpre na koi lica, gdje
se javljaju takozvane trudnike pege (chloasma uterinum).
--Srednja linija izmeu pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija
(linea fusca).
--Koa dojki lako potamni, areole su jae pigmentisane i ire, bradavice su istaknutije,
kao i Montgomerijeve kvrice a masno i lezdano tkivo dojki se umnoava, te se i
dojke znatno uveavaju. Na pritisak iz njih moe da se iscedi po koja kap kolostruma
--Spoljni polni organi nabubre i njihova koa postaje, tamnija.
--Akromegaline pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi
izgledaju rei, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojaanog
dejstva hormona prednjeg renja hipofize.
--Vrat trudnice lako zadebljava, jer se titna lezda uveava.
--Kod najveeg broja ena na koi se javljaju rastezi jer se trbuh uveava koji su, kad
su svjei, svjetlo ruiasti,a posle poroaja postaju sedefastobjeliaste boje.
--Korpus gravidnog uterusa postaje meke i uveava se srazmjerno starosti trudnoe.
Razmekavanje je u poetku naroito naglaeno u istmikom delu uterusa i u djelu u
koji se usadio zaetak.
--Venski crte na nogama se pojaava, a esto se javljaju i jasno istaknute proirene
vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci
na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on moe biti i jedan od znakova
graviditetnih toksikoza.
Trudnoa je u poetku esto praena gubitkom apetita, oseajem muke, gaenjem, pa ak I povraanjem. Ovi
simptomi se kod najveeg broja ena javljaju ujutro, a preko dana nestaju. Sa razvojem trudnoe oni
iezavaju. Osim gubitka apetita, kod nekih ena javljaju se znaci depresije, oseaj punoe u elucu,
goruica, podrigivanje. Mnoge ene u trudnoi oseaju izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapaaju.
Osim toga, trudnice esto imaju prohteve za izvjesnim jelima, naroito kiselim.
--Uveana materica u drugoj polovini trudnoe vri pritisak na creva, dijafragmu I krvne sudove u trbuhu.
Zato mnoge trudnice pred kraj trudnoe pate od opstipacije I hemoroida. Tome svakako doprinosi i dejstvo
progesterona na glatku muskulaturu creva, to umanjuje njihov motilitet.
--Usljed pritiska na dijafragmu i izvjesne dislokacije srca, moe povremeno doi do ubrzanog sranog rada i
oseaja palpitacije.
--Pritisak uveane uterusa na uretere i mlitavost njihovih zidova izazvana trudnoom, stvaraju u drugoj
polovini trudnoe povoljne uslove za infekciju mokranih puteva I organa. Zato se kod trudnica mogu da
jave znaci cistitisa, cistopijelitisa I pijelonefritisa. No i bez pojave infekcije, zbog pritiska gravidne uterusa na
beiku u prvim mesecima trudnoe, sve dok materica ne izae iz male karlice, moe trudnica da ima tegobe
u vidu vrlo estog nagona na mokrenje. Sredinom trudnoe ove tegobe nestaju da bi se ponovo pojavile u
poslednjem mjesecu, kad se prednjaei dio ploda sputa u malu karlicu i vri pritisak na beiku.
Posle poroaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoom u organizmu ene. Meutim,
ima promena koje ne iezavaju, i pomou njih se pri pregledu moe ustanoviti da li je jedna ena raala ili
nije.
- Dojke
kod ene koja nije raala su okrugle i privrene za grudni ko na irokoj bazi, jedre su i vrste.
Bradavice su manje i nenije, vie upolje okrenute a bradaviasto polje je ue.
Kod multipare dojke su mlitavije, oputene, esto vise. Za grudni ko privrene su na uoj bazi,
njihove bradavice su krupnije, grublje, vise centralno postavljene, bradaviasto polje je tamnije i ire,
a Montgomerijeve kvrice istaknutije. Iz dojke ene koja je raala pritiskom se esto moe da istisne
po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu.
15
- Trbuni zid nerotkinje je vrst, a koa potrbuine jedra i napeta. U ena koje su raale trbuni zid je
mlitaviji, trbuni miii su razvueni, a koa potrbuine naborana i sa sedefastim rastezima zaostalim od
ranijih trudnoa.
- Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu pukotine stidni otvor
(rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak,
velike stidne usne lako zjape, ispod njih stre male stidne usne.
- Meica je visoka i cijela, bez oiljaka, a kod rotkinja meica je sniena, esto sa oiljcima usled ranijih
rascjepa ili epiziotomije.
- Grli u nerotkinje je koninog oblika, a spoljnje ue uterusa je kao okrugla jamica I zatvoreno. Kod ena
koje su raale ili su imale prekide odmakle trudnoe grli je cilindrian, a spoljnje ue je najee popreno
rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta uloivo. (slika 77 na 259 strani knjige)
- Materica je u celini u rotkinja neto vea i tea nego u ena koje nisu raale.
- ene koje su vie puta rodile esto pate od proirenih vena, naroito na potkolenicama i na stidnici.
TRAJANJE TRUDNOE
Normalna trudnoa traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili
280 dana.
ABORTUS prekid trudnoe prije 28 sedmica intrauterinog ivota ploda. Do tog vremena iz
uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmaterini ivot, te
vrlo brzo u gine.
POROAJ prekid trudnoe nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoe, poroaj
moe da bude prijevremen, na vreme i kasni.
NESIGURNI ZNACI TRUDNOE potiu od promena u organizmu ene i promena u njenoj psihikoj sferi.
Ove promene viaju se u trudnoi, ali nisu specifine za graviditet, tj. Takve se promene mogu nai i kod
negravidnih ena. U ove znake spadaju
- Simptomi Git-a: prohtevi za kiselim jelima, muka, gaenje, povraanje, oseaj
naroitih mirisa koje drugi ne zapaaju,
- promene psihike sfere: lako menjanje raspoloenja, parestezije, neuralgije itd.
- Promene vanjskog izgleda: uveanje trbuha i bokova, pigmentacija na pojedinim
delovima koe,
VEROVATNE ZNAKE ine promene na polnim organima ene i na dojkama. Tu spadaju:
- izostanak menstruacije,
- lividitet i nabubrelost stidnice,
- lividitet sluzokoe vagine i grlia uterusa,
- uveanje i razmekanje uterusa,
- uveanje dojki i pojava kolostruma,
Iako se ovi znaci mogu nai i izvan trudnoe, naroito u pojedinim stanjima i oboljenjima, oni redovno prate
trudnou, te nalaz nekog od ovih znakova u velikoj meri ukazuje na mogunost postojanja trudnoe. U rane
verovatne znake spadaju jo i Hegarov i Piskaekov znak.
- Hegarov znak karakterie razmekanje istmikog dijela uterusa ve u samom poetku trudnoe,
razmekanje istmusa moe biti toliko naglaeno da ljekar koji pregleda trudnicu ima utisak da grli i uveana
materica predstavljaju dva potpuno odvojena tela, ljekar moe da napravi greku pa da grli smatra cijelom
matericom, a uveano i razmekano telo uterusa proglasi za cistian tumor
- Piskaekov znak karakterie asimetrino uveanje i razmekanje dijela uterusa u koji se usadio zaetak.
Ovdje takode moe da se pogrei, pa da se uvean i razmekan rog uterusa u kome se usadio ovulum smatra
ovarijalnom cistom, a ostatak sa grliem da se smatra cielom matericom.
SIGURNI ZNACI TRUDNOE su relativno kasni znaci trudnoe. Oni potiu od dokazivanja ploda ili
njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoe, odnosno tek posle etvrtog meseca.
U njih spadaju:
- opipavanje delova tela ploda,
- opipavanje i zapaanje pokreta ploda,
- sluanje sranih tonova ploda,
- um pupane vrpce,
- nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom snimku, na kome se vide
kosti ploda. Zbog krae ekspozicije X zracima, veoma tetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim
sluajevima koristiti rendgenografiju, nego rendgenoskopiju majke.
- Ultrazvuk od pete sedmice trudnoe
- Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoe
17
12.Poloaj, smetaj, stav i dranje ploda
--DATUM KADA JE TRUDNICA OSETILA PRVE POKRETE PLODA. Prema prvim pokretima ploda
starost trudnoe izraunava se na taj nain to se datum kada ena oseti prve pokrete ploda uzima kao
polazna taka i od njega se broje dani sve do momenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da
o ena koja dotle nije bila trudna ili ije su se prethodne trudnoe zavravale u samom poetku, te sa njima
nije doivela da oseti pokrete ploda, u ispitivanoj trudnoi pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tano
na polovinu trudnoe, odnosno etiri i po kalendarskih meseci po njenom poetku.
19
o ena, koja je ve raala, prve pokrete oseti 15 dana ranije, tj. na kraju etvrtog kalendarskog meseca od
poetka trudnoe. Ova injenica mora se imati u vidu kada se starost trudnoe odreuje na osnovu
anamnestikog podatka o datumu prvih pokreta ploda.
--DATUM OPLODAVAJUEG POLNOG ODNOSA - Najtee je jer se nikada ne zna koji je polni odnos
oplodavajui. Ova metoda odreivanja starosti trudnoe moe se primeniti samo u izuzetnim sluajevima
gdje je sigurno da je trudnoa nastala posle jednog odreenog koitusa, npr. posle nasilne defloracije ili, pak,
kad je ena sa veoma oskudnim polnim ivotom, tako da ima vrlo retke polne odnose. U takvim
sluajevima polni odnos posle koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajuirn. Taj dan se uzima kao
polazna baza za izraunavanje starosti trudnoe.
Mora se priznati da je odreivanje starosti trudnoe i roka poroaja samo na osnovu anamnestikih podataka
veoma nesigurno. Zato uvek treba pogledati da li se rezultati dobijeni na osnovu anamnestikih podataka
korienjem vie metoda meusobno slau i da li odgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako medu njima nema
velikih odstupanja, moemo biti prilino sigurni da smo tano odredili starost trudnoe.
Poto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjesecu gotovo ista, to se samo na osnovu nje ne
moe odrediti starost trudnoe. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi. Tako, npr. u osmom mjesecu
materica je ua i vie izduena, u desetom ira, vie okrugla I lako unapred izboena. Obim trbuha ene u
desetom mjesecu trudnoe je vei nego pri kraju osmog meseca. U osmom mjesecu prednjaei dio ploda je
visoko nad ulazom karlice majke, dok je u desetom siao prema maloj karlici, a ponekad je i uvren u
karlinom ulazu.
Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode moe pomoi da
odreenije postavimo dijagnozu starosti trudnoe.
Rok poroaja ne moe nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je mogue da se uini samo
priblino i sa izvjesnim grekama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih I apsolutno pouzdanih kriterijuma
za odreivanje starosti trudnoe na osnovu anamnestikih podataka i objektivnog nalaza, nego jo vie zbog
individualnih razlika u noenju plodova kod pojedinih ena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih
ena.
Zato se greke u odreivanju toka poroaja mogu tolerisati u granicama od 20 dana. Za odreivanje roka
poroaja, kao i za odreivanje starosti trudnoe prema datumu poslednje menstruacije koristimo se
Negeleovom formulom. Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca.
Dobijeni datum je dan oekivanja poroaja. Negeleovo pravilo vai prvenstveno za ene iji menstruacioni
ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa etrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga,
oekivanog dana poraa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi 5 dana prije ili posle oekivanog termina.
20
Na osnovu oplodavajueg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje doveo do oploenja,
dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, koliko traje normalna trudnoa
Za izraunavanje roka poroaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod prvorotki
dodajemo 4.5 a kod vierotki 5 kalendarskih meseci.
14.Faktori poroaja: poroajni objekt, poroajni kanal, prirodne poroajne snage trudovi i naponi
Faktori poroaja
POROAJNI OBJEKT
To je plod i sekundine koje u toku poroaja zajedno sa plodom naputaju matericu i kroz
poroajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku poroaja posebno vanu ulogu igra
--veliina ploda,
--njegov odnos prema poroajnom kanalu,
--njegova sposobnost prilagodavanja poroajnim putevima, prvenstvneo kotanom
kanalu male karlice,
--njegov poloaj, stav i dranje.
Od posebne vanosti za tok i ishod poroaja je
--glavica ploda. - veliina, vrstina, dranje i prilagodljivost u toku prolaska kroz
poroajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina poroaja. Pri kraju trudnoe glavica
predstavlja veliki, jajoliko okrugao, vrst dio ploda koji se u, toku poroaja, pod
dejstvom poroajnih snaga, prolazei kroz poroajni kanal moe u znatnoj meri da
prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olaka svoje
sputanje prema izlazu. Najvei dio glavice ini lobanja, sastavljena iz tri parne i
jedne neparne kosti, meusobno spojene avovima.
POROAJNI PUTEVI
Putanja kojom plod i sekundine naputaju matcrinu duplju pri prolasku u spoljanju sredinu.
Poroajni putevi dele se na kotani i mekani dio.
--Kotani dio poroajnog puta ini mala karlica. Vrlo malo se moe modelirati i
prilagoavati porajnom objektu, jer se mala karlica ne moe razvlaiti ni iriti. Zato
od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod poroaja.
--Mekani dio poroajnog kanala ine grli uterusa, vagina i meica. U toku poroaja
potrebno je da se mekani delovi poroajnog kanala dovoljno proire i da omogue
prolazak ploda. Svi faktori, uroeni ili steeni, koji ometaju ili spreavaju normalno
irenje bilo kog od mekanog dijela poroajnog puta mogu da budu uzrok oteanog ili
21
produenog poroaja ili, u teim sluajevima, mogu da budu razlog da se poroaj
zavri carskim rezom.
PRIRODNE POROAJNE SNAGE.
Prirodni faktori koji u toku poroajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materine duplje u
spoljnu sredinu. Prirodne poroajne snage ine trudovi, esto nazvani poroajnim bolovima,
i poroajni naponi.
TRUDOVI (poroajni bolovi)
su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa poetkom poroaja i sa pauzama traju sve
do izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne moe da izazove ni da
odstrani, ni da pojaa, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji se
naziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost miinih
snopova koji grade miine slojeve materinog zida. Ovaj tonus mjeri se unutranjom
tokodinamometrijom i predstavlja pritisk koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materinoj
duplji. U poroaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povean je u
sluajevima previe rastegnutog materinog zida kao kod hidroamniona, vieplodne trudnoe
ili prijevremenog odljutenja normalno usaene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusa
povean je i kod poremeenih poroajnih kontrakcija u smislu hipertonije.
Pojava materinih kontrakcija u toku poroaja zasniva se na sposobnosti miinih vlakana da
pod dejstvom izvjesnih drai poveavaju svoj tonus ili skrauju svoju duinu. U normalnim
uslovima kontrakcije uterusa u poroaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze u
gornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se nanie prema
vratu uterusa. Da bi materine kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno je
da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcioniu i da se iz njih
kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se
najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio
uterusa i, najzad, na istmini i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materinom miiu
iri brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospeo od centra emisije do grlia gravidne uterusa
porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenoenja ne odvija na izneti
nain, ve nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su
kontrakcije haotine, kada ponitavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog
kanala i spoljnjeg ua ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a poroaj produen ili
potpuno zastao.
Iako su materine kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak vii centri, naroito
kimena modina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu uestalost,
ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viih centara nije presudan u poroaju i da se ovaj moe
spontano da dovri i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan poroaj kod
paraplegiarki kod kojih postoji potpun prekid kimene modine.
Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i uestalost. U pojedinim fazama
poroaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se.
--U poetku poroaja kontrakcije uterusa, koje ena osjea kao poroajne bolove,
slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i
porodilja ih osea kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a zavrava se napred
prema simfizi. Sa napredovanjem poroaja kontrakcije uterusa su sve ee, sve su
jae i sve due traju.
- Pred kraj doba irenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na
2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vreme, odnosno pred samu pojavu
napona ena osea najjae poroajne bolove. Posle toga intenzitet trudova poputa da bi se ponovo pojaao u
momentu izlaska ploda.
22
15.Poroajna doba. Tok poroaja. Savremeno voenje poroaja
Tok poroaja
POROAJNA DOBA
Prema klasinim shvatanjima, poroaj se dijeli u tri poroajna doba:
--doba irenja ili dilatacije,
--doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i
--doba raanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.
Znatan broj savremenih autora, meutim, prihvata gledite po kome postoji etvrto, takozvano
--postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom
materinog miia i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, to obezbjeuje porodilju
od atoninog krvarenja.
Unutranji pregledom - opipa unutranja povrina zida male karlice, priblino odredi njena
pravilnost, dubina i prostranstvo. Posle toga opipava se grli uterusa, pri emu se zapazi da li
grli postoji u cijeloj duini, da li se skrauje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentom
uterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je proireno spoljnje ue
materinog grlia, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastino, zadebljano, rigidno), i da li
vodenjak postoji ili je spontano prokinut.
Potom, poto se odredi koji dio ploda prednjai, prema takama karlinog ulaza, odnosno
prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjaei dio ploda u
poroajnom kanalu u karlinom ulazu, pokretan ili uvren, na kojoj je visini u odnosu na
interspinalnu linij.
--kod stava sa glavicom prema avovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu
nosa, liniji lica ili poloaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija
glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice.
--Za odreivanje rotacije prednjaeeg dijela pri karlinom stavu ploda (stav zatkom)
slui poloaj mara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanterinog prenika.
Pri pojavi bilo kakve komplikacije u poroaju ili zastoja u dilataciji trae se i otklanjaju
uzroci. Kao npr.
- krvarenje i ruptura uterusa
- opasnost od infekcije ploda preventivno je treba izbjei a naroito obratiti panju ako je
vodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna.
- asfiksija ploda zbog prekida ili oteenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog ega se stanje
ploda kontantno kontrolie:
preko sranih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom
amnioskopija dok je vodenjak jo itav koristi se odnedanvno
hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjaeeg dijela u posebno
indikovanim sluajevima.
27
najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povienjem nivoa kiseonika u krvi majke poviava se i u krvi
ploda i na taj nain se stanje popravlja.
Uz kiseonik, moe majci da se daje, intravenskim putem, glukoza sa vitaminima B i C, i pentazol.
Ovakva neposredna terapija esto je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i
da se poroaj nastavi i dovri pod dejstvom prirodnih poroajnih snaga. Ako je uzrok
asfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postie se samo trenutno poboljanje stanja
ploda. Zbog toga se u takvim sluajevima poroaj ne sme prepustiti samom sebi. Od
neposredne, vanije je u takvom sluaju sprovesti definitivnu terapiju
Definitinvna terapija
- pronalaenju razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju.
- ako nam to ne pode za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nuno da se
poroaj dovri operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom,
ekstrakcijom ploda za noice posle okreta ili carskim rezom.
ZATITA MEICE U POROAJU
Pri kraju drugog doba poroaja, pri prelasku prednjaeeg dijela ploda preko meice, ako je
meica visoka i rigidna, moe doi do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim
sluajevima vri se epiziotomija. Meutim, i u sluajevima gdje je meica rastegljiva i gdje
ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo sputanje prednjaeeg dijela ploda i njegov
izlazak sa nepovoljnim prenikom i obimom moe dovesti do rascjepa meice i tamo gdje
epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vreme titi meicu.
Zatita meice vri se na taj nain to porodilja lei na leima sa levom nogom savijenom u
kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice,
to omoguuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu
aku, maksimalno rairenu i zatienu sterilnom kompresom, babica stavlja na meicu
porodilje ostavaljajui slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja
meicu i spreava nagli izlazak ploda.
Pri zatiti meice, pored toga to spreava nagao izlazak prednjaee glavice, babica kod
potiljanog stava dri glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo oprui, nastojei da se
defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili
vraa u poroajni kanal, niti da se spreava postepeno sputanje prednjaeeg dijela. U toku
zatite, gornja ivica meice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.
Ako se, uprkos zatiti, ivica meica suvie istanji i pobledi, to je znak da e doi do njene
rupture pa treba izvriti EPIZIOTOMIJU. I po uraenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zatitom
meice kako se nainjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.
Pri zatiti meice prstima leve ruke babica obezbeduje prolazak prednjaeeg dijela ploda
preko meice najmanjim prenikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica
postepeno istiskuje potiljanu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize.
Na taj nain babica potpomae da se na izlazu poroajnog kanala glavica rada flektirana,
odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno irenje introitusa
vagine, postepeno vri defleksiju i prelazi preko meice.
Po roenju glavice kroz poroajni kanal izlaze ramena ploda. Pri raanju ramena, ako babica
ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, moe lako doi do povrede, najee do preloma jedne od
kljunih kostiju. Posle raanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup
ploda sa ruicama i, najzad, donji udovi.
U izvjesnim akuserskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljutenje posteljice i smanjio gubitak
krvi u treem poroajnom dobu, odmah poto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski.
ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA.
Po izlasku ploda iz poroajnog kanala treba zbrinjavati novoroene. Prije toga proveri se da
porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi ist araf, poto se pokupi krv i plodova voda
28
izala pri raanju deteta. Porodilja posle toga vrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi
krvarila ne protie na postelju, ve se zadrava izmeu butina. Na taj nain, ljekar ili babica
lako i uspeno konroliu da li i koliko porodilja krvari.
Babinje (puerperium)
Babinje su vreme 6-8 sedmica posle poroaja.
U to vreme sem dojki, svi ostali organi ene vraaju se u manje ili vie pregraevidno stanje.
U toku trudnoe celokupan organizam trudnice, a naroito njeni polni organi, bili su
prilagoeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku poroaja.
Za vreme poroaja dolazi do dilatacije cervikalnog, kanala, odnosno do izravnavanja grlia
uterusa sa njenim korporalnim delom, zatim, do maksimalnog proirenja vagine i meica.
U toku dilatacije mekih poroajnih puteva moe doi i esto dolazi do manje ili vie
izraenih povreda i promena. Nastaju prskotine i manji rascjepi, nagnjeenja i oguljotine
povrinskih delova endocerviksa, vagine i meice.
Odljutivanjem placente i plodovih ovojaka neposredno po istiskivanju ploda deskvamisana
je decidua na mestu gdje je bila usaana placenta, te je neophodna brza obnova
endometrijuma.
Ispranjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutranjoj
povrini uterusa i uskoro polni organi ene vraaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se
29
deava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Jo u toku poroaja porodilja izgubi
izvjesnu koliinu krvi i na taj nain, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu,
--Volumen krvi - babinjare relativno brzo ponovo dolazi na normalne pregradivne
vrednosti (8 sedmica po poroaju). Smanjenjem celokupnog, minutnog i udarnog
volumena krvi smanjuje se i optereenje srca kao centralnog organa krvotoka.
--Edemi - Suvina tkivna tenost vraa se iz tkiva u krvne sudove, pa edemi sa lica,
potkoljenica i sa drugih delova tela nestaju.
--Proirene vene iezavaju ili se bar smanjuju.
--Posteljini hormoni zateeni u tkivima i cirkulaciji porodene ene vie se ne produkuju,
jer je posteljica izbaena, pa takode vrlo brzo nestaju iz organizma.
--Suvina koliina pigmenata nagomilana na pojedinim delovima koe trudnice smanjuje
se postepeno u babinjama i koa babinjare uskoro ponovo dobija izgled i boju koju je
imala i prije trudnoe.
--Unutranji organi u grudnoj i trbunoj duplji, dislocirani u trudnoi veoma uveanom
matericom, vraaju se u svoj pregravidan poloaj, to povoljno utie na njihovu funkciju.
--Psihiko stanje ene - Odmah posle poroaja psiha ene se uravnoteava, emu, mnogo
doprinosi oseaj odgovornosti i oseanje ljubavi koja se razvija prema novoroenom
detetu.
--Menstruacioni cikulus - Ako ena ne doji dete, (6 - 8 sedmica) uspostavlja se
menstruacioni ciklus i ona ponovo ima menstruaciju. Redovno javljanje menstrualnih
krvarenja posle poroaja ukazuje na verovatnu pravilnost pojave ovulacija, a samim tim i
na mogunost ponovnog nastajanja trudnoe ukoliko se ne koristi kontracepcija. Kod
ena koje doje javlja znatno kasnije, (6 - 12 meseci). Iako je verovatnoa da ena u to
vreme ostane trudna znatno manja nego kod ena sa redovnim menstrualnim
krvarenjima, ta mogunost ipak nije iskljuena, pa se enama koje doje preporuuje
korienje kontracepcije dok ponovno ne poele da raaju.
Kao to smo ve rekli, svi organi koji su aktivno uestvovali u trudnoi i poroaju i koji su u
to vreme pretrpeli znatne promene ne vraaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno
stanje. Ipak, na njima posle poroaja ostaju izvjesne promene po kojima moe da se ustanovi
da li je ena raala ili nije.
Nega babinjare
Posle poroaja porodilja ostaje jo 2 do 4 sata u porodilitu pod neposrednom kontrolom lekara i babice.
Ovo je vano zbog toga to kod nje za to vreme moe da nastupi profuzno i po ivot opasno krvarenje iz
uterusa. Dok je babinjara u porodilitu, ljekar treba povremeno da kontrolie visinu dna i retrakciju uterusa
opipavanjem uterusa, spolja preko trbunog zida. Za to vreme treba takoe da kontrolie na svakih 15 minuta
32
uestalost i kvalitet pulsa porodilje, a neto rjee, za prva dva sata po poroaju, treba da kontrolie i
vrednost krvnog pritiska.
Posle toga vremena opasnost od atoninog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilita I
stavlja u postelju, ali su ljekar i babica duni da je i dalje kontroliu, jer se krvarenje, mada izuzetno, moe i
kasnije javiti. Prije nego to se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi
sterilan uloak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab
rastvor nekog dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji av na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih
dana babinja za sve vreme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu panja. Posle svakog zapiranja treba
osuiti ranu na medici
sterilnim komadiima gaze i zapraivati je tankim slojem sulfonamidskog praka ili praha nekog antibiotika.
Posle
toga, na ranu meice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uloak vate omotan sterilnom gazom. U
principu
svaku babinjam treba zapirati bar dva puta dnevno, izjutra i uvee. Osim toga, naroito babinjare sa avom
na
medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nude. Kao to smo pomenuli, babinjara se
naroito
prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem odrava istou svoje koe. Dok je u
postelji,
treba je kupati vlanim pekirima i sapunom svakog dana. im pone da ustaje, babinjara se moe kupati pod
tuem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se
moe kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno ista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom
i sapunom opere ruke, a takode i dojke i da ih prosui.
Graviditetne toksikoze
To su bolesti koje se iskljuivo javljaju u trudnoi. Uzrok graviditetnih toksikoza nije jo poznat i verovatno
je da postoji vie elemenata koji doprinose pojavi ovih bolesti. Prema vremenu u kojem se javljaju, razlikuju
se rane i kasne graviditetne toksikoze. Rane se javljaju u poetku trudnoe, a kasne u drugoj polovini,
odnosno pred kraj trudnoe, u toku samog poroaja ili neposredno posle njega.
18.Pobaaj
Kliniki, abortus, prema stadijumu u kome se nalazi, deli se na pretei, poetni, nepotpun i
potpun.
Habitualni pobaaji
Ponovljeno spontano prekidanje jedne za drugom bar tri uzastopne trudnoe. Obino se svaki
od narednih prekida trudnoe deava gotovo u isto doba starosti.
Habitualni abortusi su teak problem za pojedine suprunike i njihove porodice. Osnovno je
pronai uzrok ili uzroke abortusa i nastojati da se oni otklone. Radi toga treba,
--ispitati hormonski status u trudnoi, prije svega gonadostimuline progesteronoi
estrogeni, po potrebi, sprovesti supstitucionu terapiju.
--anatomske odnose prije svega u materici, histerografijom, razvojne anomalije
uterusa ali i miome, eventualnu insuficijenciju unutranjeg ua grlia itd
--hromosomsku sliku oba roditelja,
i istraiti druge eventualne spoljanje uzroke koji izazivaju spontano prekidanje trudnoe.
Poslednjih godina dobri rezultati u leenju habitualnih abortusa, nastalih zbog slabosti
unutranjeg ua matrice postiu se serklaom, odnosno operativno izvedenim
podvezivanjem grlia u nivou unutranjeg ua. Ovu operaciju uveo je u akuersku praksu
sredinom ovog veka induski ginekolog irodkar.
Nasilno prekidanje trudnoe
Na ustav daje pravo suprunicima da planiraju porodicu korienjem kontracepcije ili
prekidanjem ve nastale nepoeljne trudnoe, ukoliko prekid trudnoe ne ugroava ivot ili
bitno ne remeti zdravlje trudnice.
Ako je trudnoa stara manje od 10 sedmica, artificijelno prekidanje vri se bez ikakvih
formalnosti samo na zahtev ene.
Kod trudnoe stara vie od 10 sedmica prekid mora da se vri po odobrenju komisije,
35
sastavljene od 2 ljekara i 1 socijalnog radnika. Komisija, pored ispitivanja ivotnih prilika
trudnice, treba da ustanovi i to da li e ovim aktom biti ugroeni ivot i zdravlje trudnice.
Komisija za prekid trudnoe vri i znaajnu vaspitnu ulogu, objanjavajui enama opasnosti
koje prete i komplikacije koje mogu da prate ovu komplikovanu operativnu intervenciju. Ako
su razlozi zbog kojih se eli artificijelni abortus neubjedljivi ili se mogu otkloniti, savetuju
trudnice da povuku zahtjev i da ostave trudnou. Prekid trudnoe starije od 10 sedmica bez
odobrenja komisije je nedozvoljen ako ga vri trudnica na sebi, a kriminalan ako ga nad njom
vri bilo koje struno ili nestruno lice.
Ponekad, abortus se moe pokuati ili izvriti hemijskim, ali se mnogo ee vri
mehanikim sredstvima. Od hemijskih sredstava bile su ranije esto u upotrebi izvjesne, po
organizam ene veoma opasne, ivine soli. Njih su koristile uglavnom ene iz manje
prosveenih slojeva. Sem njih, zdravstvena lica za prekidanje trudnoe na samom poetku,
posle izostanka menstruacije od nekoliko dana, savetuju uzimanje izvjesnih hormonskih
preparata, prije svega ovarijalnih hormona u kombinaciji sa malim ali estim dozama kinina.
Abortivna svojstva ovarijalnih hormona, meutim, nisu dokazana
Radi abortusa mehanikim putem, pored spoljanje i kombinovane masae uterusa, parenja
nogu, noenja tekih predmeta i skakanja sa visine, laici koriste i najrazliitije predmete:
korenje i granice biljaka, pletae igle, ice i drugo. Ovim predmetima ne samo da se esto
nanose ozlede nego se i unose patogene bakterije i izaziva vrlo teka infekcija polnih organa
ene. Na ovaj nain nastala infekcija najee se ne ograniava samo na genitalne organe,
nego se u vidu sepse generalizuje i prenosi na celokupan organizam ene. Zbog toga ovakve
intervencije mogu biti smrtonosne ili pak izazivaju teka oteenja genitalnih organa i celog
organizma ene, naruenje zdravlja i trajni invaliditet. Kada je trudnoa
Do kraja treeg mjeseca vri se kiretaom ili vakuumaspiracijom.
Trudnoa starija od tri meseca, prekid se moe izvriti operativno ili medikamentoznom provokacijom
materinih kontrakcija i izbacivanjem ploda I sekundina iz uterusa. Od operativnih metoda koristi se mali
carski rez, bilo abdominalnim, ili vaginalnim putem. Ukoliko pri prekidu treba da se izvri i sterilizacija
trudnice, to se obino ini kod umobolnih osoba na zahtev lekara nadlene specijalnosti, bolje je da se za
operaciju izabere abdominalni pristup.
Poslednjih godina prekid odmakle trudnoe vri se uglavnom ubrizgavanjem hipertoninog rastvora
natrijumhlorida u amnionsku upljinu posle evakuacije amnionske tenosti, obino u
koliini 150-200 ml. Kao najnovija mjera za prekidanje odmakle trudnoe koristi se i injekcija prostaglandina
u amnionsku upljinu poslje ega veoma brzo trudnica dobije materine kontrakcije, to izaziva vaginalno
izbacivanje ploda, posteljice i ovojaka u roku od 24 asa po primljenoj injekciji.
Ova metoda zasniva se na dejstvu prostaglandina na glatku muskulaturu. Kako ovo dejstvo nije selektivno,
ono pogaa i glatke miie digestivnog trakta, to se ponekad moe da ispolji neeljenim dejstvima -
mukom, povraanjem, dijarejom. Pravilnim doziranjem i izborom odgovarajueg preparata eventualne
tegobe mogu se umanjiti i uiniti podnoljivim.
19.Vanmaterina trudnoa
20.Viestruka trudnoa
Vieplodna trudnoa
Istovremeni razvoj vie od jednog ploda u materici ene naziva se vieplodnom ili
viestrukom trudnoom. Materica ene je podeena za razvoj jednog ploda, te je i viestruka
trudnoa kod oveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra da se dvojke sreu otprilike
jednom na 80 poroaja, trojke na 802 , etvorke jednom na 803 i petorke jednom na 804 .
Do sada je u svetu poznato samo nekoliko sluajeva raanja ivih petorki, koje su ouvane.
Najpoznatiji takav sluaj bile su kanadske petorke. Neto su ee etvorke. I kod petorki, a i
kod etvorki, to se uostalom izvanredno retko sree, trudnoa se obino zavrava prije roka,
abortusom ili prijevremenim poroajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmaterini ivot.
37
Zbog toga plodovi najee uginu, a samo izuzetno retko ostanu u ivotu. Situacija je znatno
povoljnija kod trudnoe sa trojkama, jer iako nisu este, ive ouvane trojke ne predstavljaju
naroitu retkost. Zanimljivo je da nasljee igra izvjesnu ulogu u pogledu viestruke trudnoe.
U brakovima u kojima je dolo do viestruke trudnoe obino se u anamnezi jednog ili oba
suprunika nadu preci ili roaci koji su takode imali blizance.
Smatra se da je odnos jednojaanih prema viejajanim njima 1 prema 4. Jednojaani nastaju
deobom oploene jajne elije. Ako deoba ovih elija zakasni, te se desi na poetku druge
sedmice od oploenja, onda se formiraju srasli (sijamski) blizanci, a ako se javi jo kasnije,
raaju se nepotpuno razdvojene nakaze (dve glave na jednom trupu).
2 jajne elije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziliitih folikula, 2 jajne elije iz
istog folikula (najee)
Kod viejajne trudnoe smatra se da dve ili vie jajnih elija koje uestvuju u oploenju
potiu od iste ovulacije i bivaju oploene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije raiena
mogunost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu
na ivotinjama.
Superfekundacija - oploenje 2 ili vie jajnih elija osloboenih iz jajnika u toku
jednevremene ovulacijae u toku 2 ili vie naknadnih koitusa. Protiv mogunosti nastajanja
superfekundacije kod ovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele
jajne elije za oploenje. Praktino, zrela jajna elija sposobna je da se oplodi samo nekoliko
asova posle ovulacije i ako za to vreme ne nastai oploenje, ona gubi tu sposobnost i
propada.
Superfetacija - se oploenje 2 ili vie jajnih elija iz jajnika u toku vie ovulacija koje se
odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno, u jednom ili vie
menstruacionih ciklusa. Prema tome, da dolo do superfetacije, bilo bi nuno da ovulacija javi
kod ene kod koje se prethodno ve odigralo oploenje i usadivanje oploenog jajeta.
Viejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione.
Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti.
Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno lie jedan na drugog, tako da ih je obino
vrlo teko razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajedniki
horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim
spoljnim plodovim ovojcima.
Kod jednojajnih blizanaca moe da se desi da se jedan blizanac razvija na raun drugog i da
postoji velika razlika u teini. Manji plod ponekad moe da ugine i da se pod pritiskom ivog
veeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili vee ploe. Tada ga nazivamo fetus
papiraceus.
Pored intrauterine vieplodne trudnoe, opisani su i patoloki sluajevi istovremene intra i
ekstrauterine trudnoe, a takode i ekstrauterine vieplodne, najee tubarne, trudnoe, bilo da
se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu.
Zbog nejednakih uslova za razvoj, u intrauterinom ivotu plodovi mogu nejednako
napredovati, pa duina i teina novoroenadi iz vieplodne trudnoe moe biti razliita. Ove
razlike, koje mogu biti znatne i u teini iznositi po vie stotina grama, navodile su akuere da
ih uzimaju kao dokaz superfetacije. Ipak, danas se smatra da su one samo izraz nejednakih
uslova u intrauterinom ivotu plodova.
One mogu biti naroito izraene kod jednojajnih blizanaca sa zajednikom posteljicom kod
kojih deluje tzv. trei krvotok, odnosno zajedniki, anastomozama povezan krvotok u
posteljici. U takvim uslovima moe da se desi da se krvne deli jednako izmeu blizanaca, ve
da se znatniji dio krvi u opticaju orijentie ka jednom od njih.
U naroito ispoljenim sluajevima tzv. asimetrinog krvotoka jedan od blizanaca moe biti
toliko oteen da se njegovo srce potpuno iskljui iz krvotoka i atrofie, te se plod rada kao
nakaza, bilo kao akardiakus ili pak kao bezoblina masa, pokrivena koom, amorphus.
Ne treba, meutim, gubiti iz vida da vieplodna trudnoa moe proticati bez ikakvih
38
komplikacija, pa ak i bez subjektivnih smetnji i tekoa, tako da se vieplodna trudnoa
ponekad ne otkrije sve do poroaja, kada iznenadi akuera.
Iako se poroaj sa vieplodnom trudnoom odvija spontano i bez komplikacija, ipak se u
poroajnom aktu mogu ee javiti izvjesne nepravilnosti koje mogu da ugroze ivot i
porodilje i plodova. U toku poroaja, usled prerastegnutosti materinog zida, miometrijum je
oslabljen, te se poroaj obino produuje, jer mogu da se jave primamo slabi poroajni
bolovi.
Isto tako, poroaj moe biti otean nepravilnim poloajem jednog iii oba blizanca ili njihovom kolizijom.
Krvarenje u trudnoi
Vaginalno krvarenje u trudnoi esto je znak da neto nije u redu, zbog ega mora javiti lekaru. U prvih
dvadeset nedelja trudnoe krvarenje je esto povezano sa pobaajem i moe biti razliitog intenziteta: od vrlo
oskudnog do veoma obilnog. Nastaje obino iznenada, mada se u poetku moe manifestovati oskudnim
"braonkastim sekretom".
Tokom prvih nekoliko dana trudnoe, kada se oploeno jajace implantira u zid materice, moe se javiti
krvarenje u obliku mrlja, veoma oskudno. Mora se istai da oko 20% trudnica na poetku graviditeta ima
krvarenje koje samo po sebi ne znai da je zapoeo pobaaj. To krvarenje ne treba protumaiti kao neto
strano, ali u svakom sluaju trudnica se mora javiti lekaru.
Posle dvadesete nedelje trudnoe krvarenje se prema savremenim stavovima naziva antepartalno. To
krvarenje je mnogo ree, i konstatuje se samo u oko 2% trudnica. Mnogo je izroka antepartalnog krvarenja:
nie usaena ili prednjaea posteljica (placenta praevia), pobaaj ili prevremeni poroaj itd.
U najveem broju sluajeva krvarenje je veoma oskudno
Intenzivno krvarenje moe ugroziti ivot trudnice i bebe.
U najteim sluajevima trudnoa se zavrava pre vremena, vaginalnim putem ili carskim rezom.
KRVARENJE POSLE RAANJA PLODA - Svaka porodilja nuno izgubi izvjesnu koliinu krvi u
poroaju. Koliina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u poetku treeg doba
poroaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljutivanje posteljice I smanjuje koliina
izgubljene krvi. Ali treba obratiti panju na mogunost zaostajanja tkiva placente u materici.
Ako se poroaj prepusti prirodnim poroajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut nain,
koliina izgubljene krvi se obino kree do 300 ml, ali se ne smatra opasnim, ukoliko porodilja ve u
trudnoi nije patila od anemije, ak i ako gubitak krvi u poroaju dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan
dozvoljen gubitak krvi u poroaju).
Svaki gubitak krvi vei od ove koliine smatra se patolokim i zahteva intervenciju lekara koji se sastoji u
zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem porodilji krvi ili tenosti koja je
uspeno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran).
Ovakvo krvarenje u treem poroajnom dobu izazvano je nepravilnim odljutivanjem posteljice i
posledinom atonijom uterusa. Ono se naroito javlja pri loem voenju placentnog doba, odnosno pri
forsiranom odljutivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa, bilo neracionalnim davanjem uterotonika.
U sluaju jaeg krvarenja u treem poroajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2 sata od
raanja ploda, prvo se pokua odljutivanje posteljice preko trbunog zida Kredeovim postupkom, pa ako to
ne uspe, pristupa se runom odljutivanju posteljice.
39
40