‫‪/30‬شعبان ‪1432‬هـ‬

‫دليل آليات كتابة وتدفق ملخص خروج مريض من مستشفى‬

‫واقرار اجازة مرضية‬

‫اهداف الدليل‪:‬‬
‫علــم مســتوت مستتــنيات منةقــة مةــة ادلةرمــة م ـ حي ـ ا تــوت‬ ‫‪ )2‬توحيــمن ذــو ج ملخــص اخل ـروج دل ـري‬
‫العلمي والتةلي‪.‬‬
‫‪ )1‬إلفــادة ودلعرف ــة اءة ــاء األمل ــرة ب ــادلراكمت الد ــمية دــا ح تقمنل ــض م ـ ف ــمنمات ــمية للم ـري بادلستت ــنم‬
‫وليـتمة ءةيـا األملــرة املـتمرارية تقـمن اخلمنمــة الدـمية للمـري مـ فـ ا التو ــيات الع جيـة ادلمنو ــة‬
‫دلخص اخلروج‪.‬‬
‫‪ )0‬احلدــوا علــم معلومــات ــمية دليقــة لابلــة للقيــاس لمملــتنادة من ــا كم ش ـرات علميــة لتةــوير اخلــمنمات‬
‫الدمية ولتةوير آداء الةةيا‪(Personal Performance Indicators).‬‬
‫‪ )3‬توحيمن آلية اعةاء ادلرضم اجازات مرضية بالنمو ج ادلعتممن م وزارة اخلمنمة ادلمن ية‪.‬‬
‫عنمن ءلةض لمجازة ادلرضـية و لـب بتم ـر وءةاعـة تقريـر اإلجـازة ادلرضـية مسـةقا‬ ‫‪ )5‬التقليل م معا اة ادلري‬
‫لةل ان يتم الةلا ذلا بدنة رمسية حي عترب لب حق علينا للمري ‪.‬‬ ‫وحنظ ا يف ملف ادلري‬

‫الفئات واإلدارات المعنية‪:‬‬

‫‪ )3‬ادارة التقارير الةةية‬ ‫‪ )0‬ادارة السج ت الةةية‬ ‫‪ )1‬التمري‬ ‫‪ )2‬األءةاء‬
‫‪ )5‬مةاتا تنسيق الع ج ‪ )6‬إدارة اجلودة ‪ )7‬ادارة اخلمنمات الةةية (كإشراف ومتابعة آلية العمل)‬

‫آلية العمل بنموذج ملخص الخروج من مستشفى‪:‬‬

‫‪ )2‬عنــمنما يــامر الةةيــا ادلعــاف بادلستتــنم ــروج احــمن مرضــا او عنــمنما يةلــا ادل ـري ب ـ لب بــالر م م ـ‬
‫الندــيمة الةةيــة م ـ عــمن فروجــض يقــو الةةيــا ادلقــيم او ادلنــاوب بتعة ــة ذــو ج ملخــص فــروج م ـري‬
‫حسا ادلعلومات ا مندة بالنمو ج‪.‬‬ ‫‪ Discharge Summary Form‬م والع ملف ادلري‬

‫دليل إجراءات كتابة ملخص اخلروج وتقرير اإلجازة ادلرضية‬ ‫النسخة األوىل – ‪ 03‬شعةان ‪2301‬هـ‬
 ‫‪/30‬شعبان ‪1432‬هـ‬

‫فيجــا علــم الةةيــا تــمنوي لــب دلخــص اخلــروج يف‬ ‫‪ )1‬إ ا امــر الةةيــا باحقيــة اجــازة مرضــية للم ـري‬
‫احلقل ا مند ل لب‪.‬‬
‫‪ )0‬عن ــمن اإل ت ــاء م ـ ـ كتاب ــة ملخ ــص اخل ــروج ي ــتم مناولت ــض اىل مل ــةرتارية اجلن ــا او كاتة ــة اجلن ــا لةةاعت ــض‬
‫‪Hospital Information‬‬ ‫بإملــتخمنا احلاملــا او بإمل ــتخمنا ظــا ادلستت ـ نم اإللة ـ وي‬
‫‪.System‬‬
‫‪ )3‬علم الةةيا ادلعاف مراجعة ملخص اخلروج مع السةرتارية او كاتةات األجنمة إلعتماد وتوليعض‪.‬‬
‫‪ )5‬علم ممرضة القسم إعةاء ا ل ملخـص اخلـروج للمـري و نـر ـورة دلـف ادلـري ‪ .‬ويـتم ارشـاد ادلـري‬
‫با ــض ــا عليــض إح ــار تقريــر ملخــص اخلــروج حــا مراجعتــض للعيــادات اخلارجيــة بادلستتــنم او مراجعــة‬
‫ءةيا األملرة دركمت الرعاية الدمية األولية‪ .‬كما لةنض ان يقمنمض اىل مرجعض كإثةات مراجعة مستتنم‪.‬‬
‫‪ )6‬علــم ادارة الســج ت الةةيــة ارملــاا ــورة مـ ملخــص اخلــروج اىل مةتــا التنســيق او مـ يقــو بعمل ــم‬
‫بادلستتنم إلرملاذلا اىل مركمت الرعاية الدمية األولية بالناكس او بالربيمن اإللة وي‪.‬‬
‫‪ )7‬علــم ادارة الســج ت الةةيــة ارملــاا ادللــف او ــورة م ـ ملخــص اخلــروج اىل ادارة التقــارير الةةيــة لةةاعــة‬
‫تقريــر اإلجــازة ادلرضــية ادلســتمقة وتوليع ــا م ـ لةــل الةةيــا ادلع ــاف ولة ـ دون توليــع مــمنير ادلستتــنم‬
‫ووضــع اخلــتم وتعــاد اىل الســج ت الةةيــة حلنظ ــا دلــف ادلـري حــح حــا احلدــوا علــم فةــاب ءلــا‬
‫رمسي م مرجع ادلري ‪.‬‬
‫‪ )8‬عنمن احلدوا علم فةاب رمسي مـ مرجـع ادلـري بةلـا تقريـر عـ اجـازة ادلـري يةلـا ملـف ادلـري‬
‫مـ لةــل ادارة التقــارير الةةيــة مـ إدارة الســج ت الةةيــة إلملــتخراج تقريــر اإلجــازة ادلرضــية ادلولعــض مســةقا‬
‫م الةةيا ادلعاف وم مث تولع م ممنير ادلستتنم وختتم باخلتم الرمسي وترملل رمسيا اىل مرجع ادلري ‪.‬‬

‫آلية عمل منح اإلجازات المرضية من قسم الطوارئ بالمستشفيات‪:‬‬

‫عنمن فروج ادلري م لسم الةوارئ ا علـم الةةيـا ادلعـاف تـمنوي وتوثيـق ادلعلومـات اإللةلينيةـة‬ ‫‪)2‬‬
‫دل ــف الةـ ـوارئ وبتممني ــمن ت ــاري ومل ــاعة ادلراجع ــة‪ .‬وإن رأت الةةي ــا ادلع ــاف باحقي ــة ادلـ ـري إلج ــازة‬
‫مرضية فإ ض يُلمت بتوثيق عمند ايا اإلجازة ادلرضية بنمو ج مراجعة الةوارئ اإلكلينيةية‪.‬‬

‫دليل إجراءات كتابة ملخص اخلروج وتقرير اإلجازة ادلرضية‬ ‫النسخة األوىل – ‪ 03‬شعةان ‪2301‬هـ‬
 ‫‪/30‬شعبان ‪1432‬هـ‬

‫كما يقو الةةيا ادلعاف بتعة ة ادلعلومات ادلةلوبة يف احلقوا ا ـمندة بنمـو ج اشـعار مراجعـة مستتـنم‬ ‫‪)1‬‬
‫(ادلرفق) ويتم توليع ا بعمن كتابة امسـض ورلمـض بادلستتـنم وإعةائ ـا لةـل مـري ملـاعة فروجـض مـ لسـم‬
‫الةوارئ‪( .‬اليسمح بكتابة اي معلومات عن اإلجازة بهذا اإلشعار)‪.‬‬
‫يف حالــة مــنض ادل ـري اجــازة مرضــية يقــو مو ـف الســج ت الةةيــة بــالةوارئ بــإع ادارة التقــارير‬ ‫‪)9‬‬
‫الةةيــة ب ـ لب لةةاعــة تقريــر اإلجــازة ادلرضــية ادلســتمقة وتوليع ــا م ـ لةــل الةةيــا ادلعــاف ولة ـ دون‬
‫توليــع مــمنير ادلستتــنم ووضــع اخلــتم وترملــل اىل الســج ت الةةيــة حلنظ ــا دلــف ادل ـري حــح حــا‬
‫احلدوا علم فةاب ءلا رمسي م مرجع ادلري ‪.‬‬
‫‪ )23‬عنــمن احلدــوا علــم فةــاب رمســي م ـ مرجــع ادل ـري بةلــا تقريــر ع ـ اجــازة ادل ـري يُةلــا ملــف‬
‫ادلري م لةل ادارة التقارير الةةية م ادارة السج ت الةةية إلملتخراج تقرير اإلجـازة ادلرضـية ادلولعـض‬
‫مسةقا م الةةيا ادلعاف وم مث تولع م ممنير ادلستتنم وختتم باخلتم الرمسي وترملل رمسيـا اىل مرجـع‬
‫ادلري ‪.‬‬

‫آليةةةة عمةةةةل مةةةةنح اإلجةةةةازات المرضةةةةية مةةةةن قسةةةةم العيةةةةادات الخارجيةةةةة‬

‫بالمستشفيات‪:‬‬
‫بالعيــادات اخلارجيــة مــق لــض ءلــا متـ من او اشــعار ف ــور لتلــب العيــادة‪ .‬فةالتــا‬ ‫‪ )1‬أثنــاء مراجعــة ادلـري‬
‫يقـو الةةيـا ادلعـاف بتعة ـة ادلعلومــات ادلةلوبـة يف احلقـوا ا ـمندة بنمـو ج اشـعار مراجعـة مستتـنم ويــتم‬
‫يةلــا ل ــب‪( .‬اليس ــمح بكتاب ــة اي‬ ‫توليع ــا بعــمن كتابــة امســض ورلمــض بادلستتــنم وإعةائ ــا أل م ـري‬
‫معلومات عن اإلجازة بهذا اإلشعار)‬
‫‪ )2‬عنمن فروج ادلري م العيادات اخلارجية و لب بإ ت اء ادلراجعات اإلكلينيةـة يقـو الةةيـا ادلعـاف بـالرد‬
‫علم ذو ج اإلحالة اليت احيل هبا ادلري اىل تلب العيادة‪.‬‬
‫‪ )1‬إ ا كان ادلـري يسـتمق اجـازة مرضـية يُلـمت الةةيـا ادلعـاف بتـمنوي لـب بنمـو ج ادلتابعـة بـادللف يف آفـر‬
‫بالعيادات اخلارجية‪.‬‬ ‫مراجعة للمري‬

‫دليل إجراءات كتابة ملخص اخلروج وتقرير اإلجازة ادلرضية‬ ‫النسخة األوىل – ‪ 03‬شعةان ‪2301‬هـ‬
 ‫‪/30‬شعبان ‪1432‬هـ‬

‫‪ )0‬علم ادارة السج ت الةةية ارملاا ادللف اىل ادارة التقـارير الةةيـة لةةاعـة تقريـر اإلجـازة ادلرضـية ادلسـتمقة‬
‫وتوليع ــا مـ لةــل الةةيــا ادلعــاف ولةـ دون توليــع مــمنير ادلستتــنم ووضــع اخلــتم وتعــاد اىل الســج ت‬
‫الةةية حلنظ ا دلف ادلري حح حا احلدوا علم فةاب ءلا رمسي م مرجع ادلري ‪.‬‬
‫‪ )3‬عنمن احلدوا علم فةاب رمسي مـ مرجـع ادلـري بةلـا تقريـر عـ اجـازة ادلـري يةلـا ملـف ادلـري‬
‫مـ لةــل ادارة التقــارير الةةيــة مـ إدارة الســج ت الةةيــة إلملــتخراج تقريــر اإلجــازة ادلرضــية ادلولعــض مســةقا‬
‫م الةةيا ادلعاف وم مث تولع م ممنير ادلستتنم وختتم باخلتم الرمسي وترملل رمسيا اىل مرجع ادلري ‪.‬‬
‫‪‬‬

‫إدارة التخطيط والتطوير بالمديرية العامة للشؤون الصحية‬

‫بمنطقة مكة المكرمة‬

‫دليل إجراءات كتابة ملخص اخلروج وتقرير اإلجازة ادلرضية‬ ‫النسخة األوىل – ‪ 03‬شعةان ‪2301‬هـ‬
 ‫الطبيب‬
‫تعبئة نموذج ملخص الخروج‬

‫الطبيب المعالج‬
‫مراجعة ملخص الخروج واعتماده وتوقيعه‬
‫بعد الطباعة‬
‫السكرتارية‪ /‬كاتبات األجنحة‬
‫طباعة ملخص الخروج بعد تدقيقه مع الطبيب المعالج‬

‫ممرضة الجناح‬
‫إعطاء المريض اصل تقرير الخروج‬ ‫المريض‬
‫وتحفظ نسخة بملف المريض‬

‫طبيب األسرة‬
‫بالمراكز الصحة األولية‬

‫إدارة السجالت الطبية‬

‫ارسال صورة من تقرير ملخص الخروج‬
‫الى مكتب التنسيق واھلية العالج‬ ‫ادارة التقارير الطبية‬
‫طباعة تقرير اجازة مرضية‬
‫مكتب التنسيق وأھلية العالج‬
‫ارسال صورة من تقرير ملخس الخروج‬
‫الى المراكز الصحية بالفاكس او البريد اإللكتروني‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬ MRN: :‫رقم الملف الطبي‬

‫وزارة الصحة‬ Name: :‫اإلسم‬

Hospital/Center ‫مركز‬/‫مستشفى‬ Sex: Female ‫أنثى‬ Male ‫ ذكر‬ :‫الجنس‬

Unit ‫وحدة‬ ID No. :‫رقم الهوية‬

Discharge Summary Form

The admitted diagnosis/problem: ___________________________________ Date: / / Time:

Final diagnosis at discharge: ________________________________________ Date: / /

Other diagnoses influencing length of stay: __________________________________ LOS*: _______ day(s)

Allergic/Drug History: Contact dermatitis Food _________ Drug _________ Other ____________

ICD-10 Medical Problems Date Discharge medication Dose Route Frequency Duration

Pertinent positive or negative findings on physical examinations:

Pertinent positive or negative findings on laboratory investigations’ results:

Pertinent radiology findings:

Treatment & therapeutic procedures given in hospital:

Arranged medical follow up:

Problems needing addressing:

Patient was educated by: Hard copy materials Verbally Electronic materials
Condition at discharge: Cured Improved Stationary Poor

Disposition:  Discharge Home  AMA  Escaped  Refer to other hospital ______________
 The patient needs sick leave for ______________  The patient does not need sick leave

Prepared by

_______________________ _______________________ _________________ ______________

Physician Name & Comp. # Position Signature Date & Time

Approved by

_______________________ _______________________ _________________ ______________

Physician Name & Comp. # Position Signature Date & Time

*
Length of stay

Against medical advise
 ‫المملكة العربية السعودية‬ ‫‪MRN:‬‬ ‫رقم الملف الطبي‪:‬‬

‫وزارة الصحة‬ ‫‪Name:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬

‫‪Hospital/Center‬‬ ‫مستشفى‪/‬مركز‬ ‫‪Sex:‬‬ ‫‪ ‬أنثى ‪Female‬‬ ‫‪ ‬ذكر ‪Male‬‬ ‫الجنس‪:‬‬

‫‪Unit‬‬ ‫وحدة‬ ‫‪ID No.‬‬ ‫رقم الهوية‪:‬‬

‫تقرير بإجازة مرضية‬

‫‪Sick Leave Report‬‬
‫‪Patient’s Name‬‬ ‫إسم المريض‬
‫‪MRN‬‬ ‫‪ Temp. No.‬رقم الملف الطبي‬ ‫رقم السجل المؤقت‬
‫‪DOB‬‬ ‫‪ Nationality‬تاريخ الميالد‬ ‫الجنسية‬
‫‪ID Type‬‬ ‫‪ ID. No.‬نوع الهوية‬ ‫رقم الهوية‬
‫‪Place of‬‬ ‫‪ Occupation‬جهة العمل‬ ‫المهنة‬
‫‪work‬‬
‫‪Sex‬‬ ‫الجنس‬
‫‪Date of visit‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬
‫‪Date of Admission‬‬ ‫تاريخ الدخول‬
‫‪Date of Discharge‬‬ ‫تاريخ الخروج‬
‫‪After medical examination the following is recommended:‬‬ ‫بالكشف على المريض نوصي بالتالي‪:‬‬
‫‪Sick leave for‬‬ ‫)‪Day (s‬‬ ‫منحو إجازة مرضية لمدة (كتابة)‬
‫‪Numbers‬‬ ‫)‪Day (s‬‬ ‫يوم‪/‬أيام‬ ‫رقماً‬
‫‪Starting from‬‬ ‫‪To‬‬ ‫إلى‬ ‫إعتباراً من‬
‫‪ Follow up before the end of sick leave‬‬ ‫‪ ‬مراجعة الطبيب المعالج قبل إنتهاء إجازتو‬
‫‪ Referral to Medical committee for:‬‬ ‫‪ ‬إحالتو الى الهيئة الطبية العامة ألحد األسباب التالية‪:‬‬
‫‪ Approval for Sick leave‬‬
‫‪ Cannot be treated in the hospital‬‬ ‫‪ ‬إعتماد تقرير طبي‬
‫‪ Permanent or partial disability‬‬ ‫‪ ‬من غير الممكن عالجو في المستشفى‬
‫‪ ‬حالتو تدل على عجزه الصحي عن العمل بصورة جزئية أو قطعية‬
‫‪ Others:‬‬ ‫‪ ‬أخرى‪:‬‬
‫‪Treating physician’s name‬‬ ‫إسم الطبيب المعالج‪:‬‬
‫‪Physician’s name:‬‬ ‫إسم الطبيب‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫مدير خدمات المرضى والتقارير الطبية‪:‬‬

‫ختم قسم التقارير الطبية‬ ‫المحترم‬ ‫سعادة‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫وتاريخ‪/ :‬‬ ‫‪ ‬إشارة إلى إحالتكم رقم‪:‬‬

‫بشأن طلب الكشف الطبي على الموضح أسمو أعاله‬
‫‪ ‬إشارة الى مراجعة الموظف لديكم الموضح إسمو أعاله للكشف عليو تجدون بعاليو التقرير الصادر بشأنو‪.‬‬
‫مدير المستشفى‬

‫أي كشط أو تعديل في ىذا التقرير يعتبر الغياً‬

 ‫المملكة العربية السعودية‬ ‫‪MRN:‬‬ ‫رقم الملف الطبي‪:‬‬

‫وزارة الصحة‬ ‫‪Name:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬

‫‪Hospital/Center‬‬ ‫مستشفى‪/‬مركز‬ ‫‪Sex:‬‬ ‫‪ ‬ذكر ‪  Male‬أنثى ‪Female‬‬ ‫الجنس‪:‬‬

‫‪Unit‬‬ ‫وحدة‬ ‫‪ID No.‬‬ ‫رقم الهوية‪:‬‬

‫إشعار مراجعة مستشفى‬

‫‪MRN‬‬ ‫‪ Temp. No.‬رقم الملف الطبي‬ ‫رقم السجل المؤقت‬
‫‪Patient Name‬‬ ‫اسم المريض‬
‫‪DOB‬‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫‪Sex‬‬ ‫‪ Nationality‬الجنس‬ ‫الجنسية‬
‫‪ID Type‬‬ ‫‪ ID No.‬نوع الهوية‬ ‫رقم الهوية‬

‫راجع املذكور املستشفى يف‪:‬‬

‫الساعة‪.................... :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‪:‬‬ ‫قسم الطوارئ‬
‫الساعة‪.................... :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بتاريخ‪:‬‬ ‫قسم العيادات اخلارجية‬

‫صلة القزابة‪.................. :‬‬ ‫وكان يزافقه‪.........................................................................:‬‬

‫رقم هوية املزافق‪.................................................................... :‬‬

‫توقيعه‪/‬ختمه‬ ‫اسم الطبيب املعاجل‪...................................................................... :‬‬

‫رقم الطبيب باملستشفى‪........................................ :‬‬