BỆNH ÁN

I.​ P
​ HẦN HÀNH CHÍNH

1.​ H ​ ọ và tên: Lê Trung Thành

2.​ T ​ uổi: 69 Giới tính: Nam

3.​ N ​ ghề nghiệp: làm ruộng

4.​ N ​ gày vào viện: 30/11/2015

5. ngày làm bệnh án: 5/12/2016

II.​ P
​ HẦN CHUYÊN MÔN

1.​ ​Lý do vào viện: Khó nói,Yếu ½ người,

2.​ ​Bệnh sử:
Bn xuất hiện TB MNN (NMN) 7 năm đã điều trị tại bv Lão khoa và có di chứng
yếu liệt ½ người P (bn vẫn tự đi lại bằng gậy được). cách vào viện 2 tuần bệnh
nhân đột ngột xuất hiện khó thở 2 thì kèm đau ngực T âm ỉ,không nói được
nhưng vẫn ý thức được kèm theo liệt tăng ½ người P. bn được đưa đến cấp cứu
tại bv Đa Khoa huyện Hải Hậu sau 4h và được điều trị tại bv 10 ngày không
đỡ=> chuyển lên bv Lão khoa trong tình trạng:Khó thở , không nói được, và
liệt ½ người P.Trong quá trình bệnh lý bệnh nhân khống đau đầu ,không có
buồn nôn, nôn,không sốt,Hiện tại: bệnh nhân tỉnh khống khó thở , nói được, liệt
½ người P
3, tiền sử:
THA(20 năm) điều trị thường xuyên không rõ thuốc,
Gout(25 năm) điều trị colchicin
NMCT (1 năm) điều trị trong 6 tháng r ngừng thuốc
BPH (5 năm) được đtrị ngoại khoa 2 lần mổ nội soi và liệu pháp laser
III.​ ​ KHÁM BỆNH

1.​ ​Khám toàn thân

​Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-​ D ​ a niêm mạc nhợt nhẹ

-​ ​Không phù, không XHDD

-​ ​HA: tay T:110/80
Tay P: khó đo???
M: 60 N: 20
-​ T ​ hể trạng: trung bình

-​ H ​ ạch ngoại vi không sờ thấy

-​ T ​ uyến giáp không to

2.​ ​Khám bộ phận
·​ K ​ hám thần kinh:

Liệt ½ người phải : cơ lực tay P: 3/5

Chân P :0/5
Liệt cứng: +trương lực cơ bên P tăng:

+phản xạ gân xương bên phải tăng

Barre chi trên , migazini (+)
Babinski (+)
Không phát hiện bất thường 12 đôi thần kinh sọ
Cảm giác nông sâu bình thường
Phản xạ da bụng bình thường
Có Rối loạn cơ tròn
.* khám tim mạch
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Tim đập đều 80ck/p ở KLS VII đường nách trước, diện đập 2 cm
T1,T2 rõ
TTT 2/6 ở mỏm tim lan nên nách
Hazert (-) chạm dội Bard (-)
Động mạch ngoại vi bên P bắt yếu hơn bên T ,đầu chi ấm,hồng
·​ ​Khám hô hấp: không phát hiện bất thường
·​ ​Các bộ phận khác không phát hiện bất thường
IV.​ T
​ ÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân Nam 69 tuổi có tiền sử THA (20 năm), NMCT (1 năm) NMN
(7 năm) vào viện vì khó nói, liệt ½ người P. Bệnh diễn biến 2 tuần nay.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các HC và TC sau:
Hội chứng thần kinh khu trú: liệt trung ương ½ người P liệt thuần nhất,
không hoàn toàn, thất ngôn broca,
Khó thở, kèm đau ngực trái
TTT 2/6 ở mỏn tim lan nên nách
HCMN (-)
HCTM (+)
HCNT(-)
V.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Liệt ½ người P do TD TBMMN thể NMN ngày thứ 14/ THA _NMCT
VI .CLS:

CLS đề xuất cđxđ CLS phục vụ điều trị tiên lượng

1, CTM: 2, chức năng gan

HC:bt AST: 74 U/L
Hb: 126,7 ALT: 48 U/L
BC:6,35
TC:131,7
2, Hóa sinh
cholesterol 5,22

Glucose:5,16
Ure:8,7
Creatinin:62,3
Troponin-T hs: 83,080 (<34)
CK,CK_MB bt
3.đông máu cơ bản: bt
4,MRI:H?Ả nhồi máu não cấp
thùy trán bên trái ​diện rộng có
chảy máu nhỏ thứ phát: ​cả mới
lẫn cũ, đa ổ thoái hóa mất
myeline nguồn gốc xơ vữa mạch
5.1, ĐTĐ: rung nhĩ , dày thất T
<1/5/2016>
5.2,XQ tim phổi:chỉ số tim ngực
>50%, không phát hiện TD
6, siêu âm doppler ĐMC:xơ vữa,
HK cũ ĐMC trong P hẹp khoảng
70%
7, siêu âm tim;
EF:50%
Van 2 lá: hở 2las vừa
Huyết khối tiểu nhĩ: không có
VI> Chẩn đoán xác định:
Liệt ½ người do TBMNN thể nhồi máu não ngày thứ 14- rung nhĩ/THA_NMCT
VII, điều trị:
Điều trị đề xuất
1, bn nam 69 t có NMN diện rộng kèm
xuất huyết não, có 1 cái rung nhĩ và
NMCT cũ,hiện tại đang trong giai đoạn
bán cấp =>> không dung thuốc chống
đông, chống ngưng tập tiểu cầu????
2, bn có tiền sử tăng HA ?? nhưng hiện
tại HA ổn định =>>> cho bn dung thuốc
HA cũ ??
3,bn không có ĐTĐ
4, BN không có RL thân nhiệt
5, dung thuốc bảo vệ thần kinh:
6, PHCN cho bn
7 ,dung thuốc bảo vệ thần kinh
Bệnh án có
1.Memotropil 12/60 mlx 1 chai
(piracetam- d​ ẫn xuất vòng của GABA ,là
một chất có tác dụng hưng phấn)
Chia 1 lần truyền TM
2, Cerebrolysin 10ml x 1 ống
Cerebrolysin là một thuốc thuộc nhóm
dinh dưỡng thần kinh, bao gồm các acide
amine và peptide có hoạt tính sinh học
cao
3, cozaar 50 mg (losatarn)
là một chất đối kháng thụ thể (typ AT1)
angiotensin II. Losartan và chất chuyển hóa
chính có hoạt tính chẹn tác dụng co mạch và
tiết aldosteron của angiotensin II.
Làm tăng K
4, digoxin 0,25 mg x 1 viên
5, Magnesi B6 x 2 viên
6. Duoplavin 75/100 Mg x 1 viên
Clopidogrel (dưới dạng hydrogen sulphat)
75mg, acid acetylsalicylic 100mg.
7. Vytorin 10/20 mg x 1 viên
Vytorin (Ezetimibe / simvastatin) được
sử dụng cho việc giảm cholesterol toàn
phần , LDL cholesterol , triglycerid và để
tăng HDL cholesterol.
8. mexium múp 20 mg x 1 viên
9. liverstad x 4 viên
Silymarin (​Điều trị hỗ trợ các rối loạn chức
năng tiêu hóa liên quan đến các bệnh về
gan.​)
10. Duphalac x1 gói
 Lactulose – chỉ định trong táo bón
ð​ ​Tình trạng bệnh nhân sau dùng thuốc: tiến triển tốt, liệt giảm dần, tinh thần bn thoải mái,
hết khó nói nhưng trên Phim MRI xuất hiện chảy máu nhỏ thứ phát => BS đãngừng dùng
aspirin
VII> Tiên lượng bệnh nhân:
Bn nam 69 tuổi , có tiền sử tai biến NMN , NMCT, có 1RLNT , xơ vữa hẹp DMC
Nguyên nhân của đợt NMN do xơ vữa HK của ĐMC trong P ?? trên hình ảnh có nhồi máu
đa ổ
ð​ ​Tiên lượng giải thích tình trạng bệnh chon g nhà
VIII, khi nào bệnh nhân có thể xuất viện:
Khi tình trạng bn ổn định về các thong số DH sinh tồn, RLNT, chỉ số xét nghiệm =>> bn đc
ktra holter tim ĐTĐ, ……
Lâm sang bn ổn định
Thường là sau 2 tuần điều trị???
IX, điều trị dự phòng bệnh cấp 2 ntn?:
=>> cho bn vào chuyên khoa tim mạch can thiệp và đtrị hẹp ĐMC P + RLNT
-dùng ức chế ngưng tập tiểu cầu và RLMM cho bn
Hướng dẫn về nhà tập PHCN
kiểm soát tốt HA