Pedijatrija Udzbenikzastudentemedicine 141029114355 Conversion Gate01 PDF

I POGLAVLJE
PRAVILA U KOMUNIKACIJI
SA DETETOM I NJEGOVIM
RODITELJIMA
ANAMNEZA U PEDIJATRIJI
OSNOVNI PRINCIPI KLINIČKOG PREGLEDA

Pedijatrijska medicina je jedinstvena po načinu kojim komunicira-
mo sa našim pacijentima u zavisnosti od njihovih godina i nivoa razu-
mevanja. Kako viđamo dete tokom vremena interakcija prerasta od
predominantno odnosa i razgovora sa roditeljima u odnos u kome
dete sve više kao individua učestvuje i donosi sopstvene odluke.
Pedijatrija brine o svim aspektima medicine koja se odnosi na
decu. Kako deca rastu, tako se priroda njihovih medicinskih potre-
ba menja dok ne dosegnu doba odraslih. Što je dete mlađe veća je
razlika u fiziologiji i anatomiji u odnosu na odraslog i tako je veća
razlika u problemima vezanim za zdravlje. Pedijatrija ne podrazu-
meva samo puko dijagnosticiranje i lečenje dečijih bolesti, već raz-
matra obezbeđivanje normalnog zdravlja i razvoja i prevenciju
bolesti. To zahteva razumevanje i poštovanje detetovog zdravlja i
normalnog razvoja tako da možemo da stavimo bolest u kontekst,
i lečimo i bolest dete. Povezanost pedijatrijskih konsultacija mora
da bude u oba pravca, ka detetu i pružaocu pomoći, obično rodite-
ljima. Dok dobijamo podatke od staraoca životno je značajno uspo-
stavljanje i gradjenje odnosa sa detetom. Ovaj odnos se menja brzo
sa godinama – novorođenče totalno zavisi od roditelja koji ga
zastupaju, dok će malo dete imati svoje sopstvene poglede i mišlje-
nje, što treba da se prepozna. Starije dete ima potrebu da preuzima
odgovornost za svoje zdravlje i treba potpuno da bude uključeno u
razgovor i konsultacije. Sposobnost da komuniciramo sa decom
kao jedinkama i sa njihovim roditeljima i porodičnim istovremeno
je jedno od najvećih talenata i izazova dečijeg zdravlja.
www.pereptuum-lab.com.hr
Pedijatrija ne podrazumeva samo tradiocionalni model dijagno-
stikovanja i lečenja bolesnika, već i brigu o zdravlju, napretku i
dobrobiti dece kroz dugotrajno praćenje i uspostavljanje odnosa
između lekara, deteta i porodice. Lični odnos između lekara i poro-
dice stvara atmosferu u kojoj informacije mogu da se razmene
spontano i otvoreno. Uloga pedijatra u takvom odnosu nije samo
da dijagnostikuje i leči, već i da sluša, savetuje vodi i obuči.
Uzajamno poštovanje i uvažavanje presudno je za razvijanje
zdravog odnosa između lekara, roditelja i dece. Kroz praksu i kon-
tinuiranu brigu i saznanja o interpersonalnim mogućnostima lekar
može da razvije dobre komunikacijske veštine. Svi lekari razvijaju
svoje sopstvene načine razgovora i pregleda. Ono što se u početku
prakse čini nespretnim i teškim uskoro postaje rutina i čak zado-
voljstvo, kako lekar postaje mnogo opušteniji sa pacijentom.
Pre započinjanja razgovora učini detetu atmosferu prijatnom,
sa igračkama ako je moguće. Predstaviti se detetu i njegovim rodi-
teljima. Oni mogu biti zaplašeni i zabrinuti, olakšati im situaciju,
objasniti šta će se desiti. Obraćati se detetu njegovim imenom i raz-
govarati sa njim zavisno njegovim godinama. Organizovati pregled
i sedenje deteta na prijatan nezastrašujući način što čini lekarev
pristup prijatnim. U toku razgovora posmatrati dete i roditelje:
Kakav je njih međusobni odnos? Da li roditelji izgledaju uzbuđeno,
brižno ili depresivno? Da li se dete odvaja od roditelja? Da li dete
pokazuje normalnu zainteresovanost? Da li detetu možemo da
skrenemo pažnju ili je hiperaktivno? Na kraju, zahvali detetu i
roditeljima i objasni šta će se sledeće desiti.
Razumevanje roditeljskih ideja i zabrinutosti koje se odnose na
detetovu bolest uveliko utiču na razmenu informacija izmedju
lekara i pacijenta. Tokom poseta, roditelji imaju pitanja i zabrinu-
tost koji se odnose na razvoj deteta, ishranu i rast. Često su ta pita-
nja proizašla iz razgovora sa drugim roditeljima, ili su dobijena
preko medija. Komunikacijske potrebe roditelja i dece sasvim su
različite, što čini izazovom razmenu informacija. Roditeljska zabri-
nutost treba da se prihvati sa osećanjem i razumevanjem, bez
komentara o njoj. Nezastrašujući, prijatan i uzrastu prilagođen
razgovor pomaže bržoj i boljoj komunikaciji sa decom. Ma koliko
ta zabrinutost izgledala pedijatru trivijalno, ona može biti ekstrem-
no važna roditeljima. Kada se evaluira detetova poseta radi bolesti,
važno je pitati roditelje šta je to što ih najviše zabrinjava.
Roditeljski strahovi mogu biti sasvim različiti od ozbiljnosti medi-
cinske situacije. Propuštanje davanja mogućnosti roditeljima da
pitaju ili da naznače svoju zabrinutost može da vodi ka nezadovolj-
stvu i lošoj komunikaciji sa njima.
Razgovori roditelja i pedijatara vode se iz mnogo različitih raz-
loga. Prvi susret lekara i roditelja može da se desi tokom prenatal-
nog razgovora, pre rođenja deteta, u bolnici posle porođaja ili u
doktorovoj ordinaciji pri prvom kontrolnom pregledu deteta posle
rođenja. Kasnije lekar može da viđa decu u ordinaciji tokom regu-
larno planiranih poseta, utvrđenih po kalendaru, ili u hitnoj službi
ili u bolnici, radi akutne bolesti deteta.
Specifična klinička situacija diktira koji će podaci biti traženi i
na koji način. Tokom prenatalne posete lekar treba da razgovara o
zabrinutosti i anksioznosti oko nove bebe sa budućim roditeljima.
Uz razgovor budući roditelji imaju mogućnosti da se bolje upoz-
naju sa pedijatrom, njegovom ordinacijom i osobljem.
U hitnoj službi lekar mora brzo da dobije podatke koji se odno-
se na trenutni problem deteta, kako bi brzo doneo odluku o potreb-
nim postupcima zbinjavanja deteta. Postavljaju se ciljanja pitanja
koja vode razrešenju problema. Periodične planirane posete vreme
su za široka i otvorena pitanja i duže razgovore.
Iznad svih principa, razgovarajući sa detetom i porodicom
potrebnoje postavljati preporučene setove pitanja profesionalno,
sa osećajem mere, ne osuđujući i ne kritikujući. Upražnjavati uobi-
čajena ponašanja tokom susretanja i razgovora, kao što je kucanje
pre ulaska u sobu, predstavljanje i pozdravljanje roditelja i dece,
oslovljavajući ih njhovim imenima, što je uvek cenjeno i dobrodo-
šlo. Nekoliko minuta socijalizovanja sa porodicim razvija bolji lični
odnos, koji omogućava otvorenu konverzaciju o osetljivim i emo-
cionalnim temama.
Medicinski postupci mogu da se podele u tri dela: razgovor, fizi-
kalni pregled i postavljanje zaključka.
Cilj razgovora je da se utvrde glavne tegobe i odgovarajuća
medicinska istorija pacijenta. Razgovor obično počinje otvorenim
pitanjima roditeljima i deci o razlogu posete. Potom se postavljaju
ciljana pitanja kako bi se utvrdili i dalje definisali postojeći proble-
mi. Često postaje potrebno da se razgovor usmerava i vodi, naroči-
to kada roditelji imaju nekoliko širokih tema na svom spisku za tu
posetu, a vreme ne dozvoljava njhovo razmatranje. Lekar treba
pažljivo da da roditelju na znanje da je svestan roditeljske zabri-
nutosti, ali i vremenskog ograničenja koje imaju. Preduzete akcije
lekaru omogućavaju da se fokusira na najozbiljniji problem tokom
posete. U toku razgovora lekar treba ograničeno da upotrebljava
medicinski žargon i bude svestan neverbalnih znakova. Lekari
treba da saosećaju sa svojim pacijentima i njihovim roditeljima, da
im svojim ponašanjem pruže osećaj da je njihova situacija shvaće-
na, čak i kada lekar može jako malo da pomogne. Pauze i periodi tiši-
ne treba da se primenjuju tokom razgovora i pregleda, naročito
kada se razmatraju emocionalno teški problemi, uveravajući rodite-
lje i decu da njihov lekar brine dovoljno i sluša ih. Lekar ne treba da
precenjuje svoje znanje i sposobnosti, i treba da proceni svoje gra-
nice i dete uputi odgovarajućem konsultantu, ako je to potrebno.
U pedijatriji uzimanje anamneze uključuje balansiranje potre-
ba i roditelja i deteta. Roditelji su više skoncentrisani na bolest i
lečenje ili aspekte roditeljstva, deca imaju različite potrebe i brige
u zavisnosti od njihovih godina. Kako deca rastu i razvijaju se, tako
njihovo shvatanje zdravlja i bolesti raste i menja se.
Pristup deci treba da bude primeren njihovom uzrastu. Deca u sen-
zorimotornom stadijumu od rođenja do druge godine života doživlja-
vaju svet i deluju preko senzoromotornih radnji. Ona razvijaju per-
cepciju objekata, postojanje i uzročnost i specijalne povezanosti.
Deca u preoperacionalnom stadijumu (2-6 godine) prihvataju
realnost samo iz svoga gledišta. Ona su egocentrični mislioci i nisu
u mogućnosti da razdele unutrašnju i spoljašnju realnost. Ovo doba
se odlikuje igrama fantazije i imitacije. Školska deca (između 6-11
godina) su sposobna da se skoncentrišu na operacionalno razmišlja-
nje. Ova deca mogu da razmišljaju o problemima koji se odnose na
realne stvari. Starija deca (>11 godina) imaju sposobnost za apstrak-
tno razmišljanje koje ih svrstava u formalni operacioni stadijum.
Procena kako dečiji kognitivni razvoj utiče na njihovo shvatanje
bolesti i bola pomaže lekaru u kreiranju terapijskog odnosa. Po
Piagetu deca između 2 i 6 godina, mogu da razlikuju između svog i
tuđeg (ličnog i neličnog). Bolest može da nastane od nekog faktora
spolja ali je lokalizovana u telu. Deca preko 11 godine mogu da
razumeju fiziološko i patofiziološko objašnjenje bolesti.
Adolescencija predstavlja vreme jedinstvenih promena, kao
nijedan drugi period u životu, a stereotipno se karakteriše kao ose-
ćanje fizičke nespretenosti, emocionalnog nemira i turbulencije, i
socijalne izolacije.
Nažalost tinjdžerske godine su zastrašujuće za većinu roditelja
koji se često osećaju nesposobnim da drže pod kontrolom široku
lepezu detetovih reakcija. Tako da umesto “uhvate bika za rogove”,
mnogi roditelji biraju put mirnog posmatranja i umesto da se
uključe u probleme u životu svoje dece čekaju da budu pozvani.
Tako mnogi adolescenti nemaju vodiča ili savet roditelja tokom
tinejdžerskih godina i provode vreme sami ili u društvu prijatelja
ili vršnjaka, većina adolescenata i prolaze kroz taj period neprime-
tno i postepeno ili burno i neshvaćeni. Lekari moraju da koriste
različite pristupe kada intervjuišu adolescente. Informacija treba
da stigne direktno od pacijenta pre nego od roditelja za razliku od
drugih pedijatrijskih pacijenata. Razgovor treba da se fokusira na
nekoliko psihosocijalnih tema koje mogu biti neprijatne za razgo-
vor. Cilj razgovora je otkrivanje bilo kojeg problema koji možda
utiče na relativno glatko prolaženje kroz adolescenciju. Kvantitet i
kvalitet dobijenih informacija tokom medicinskog i psihosocijalnog
razgovora može biti olakšan uzimajući razvojne stadijume adole-
scencije u obzir. Adolescencija se deli u 3 razvojna stadijuma: rani,
srednji i kasni. Tako će 18-to godišnjak rado razgovarati o daljem
školovanju ili zaposlenju, a 12-to i 14-to godišnjaka će interesovati
pušenje cigareta i konzumacija alkohola. Razgovor treba da bude
sproveden u udobnim uslovima i što prirodnije. Jedan od pristupa
je obaveštenje adolescenta da će sve teme razgovora biti poverljive
i tajne i da izuzetak cine suicidalno, homocidno ponašanje i
seksualno i fizičko zlostavljanje koje mora biti prijavljeno profesio-
nalnim službama i roditeljima. Neki adolescenti ne žele da dele
takve informacije i boje se uključivanja profesionalaca i članova
porodice. Treba ih razuveriti i osloboditi straha. Drugi pristup je
saslušati adolescenta i na kraju razgovora ga obavestiti o moguć-
nosti obaveštavanja nadležnih službi i roditelja. Pitanja za adole-
scente kojima dobijamo obaveštenje o njegovom kućnom okruženju
bi bila: Sa kim adolescent živi? Da li je bilo bilo kakvih promena u
poslednje vreme u kući? Kakav je odnos između roditelja u kući?
Da li su roditelji zaposleni? Sliku o idejama adolescenata dobijamo
preko pitanja: Šta radi u slobodno vreme? Šta radi da se zabavi? Da
li mu je nekad dosadno? Sa kim i kako provodi svoje vreme? Da li je
adolescent ikada upotrebljavao nedozvoljene droge, lekove za
popravljanje raspoloženja, duvan, alkohol, steroide? Da li još uvek
upotrebljava drogu? Da li njegovi drugovi uprotrebljavaju ili pro-
daju drogu? Pitanja koja daju informaciju o seksualnoj aktivnosti:
koja je adolescentova seksualna orijentacija? Da li je adolescent
seksualno aktivan? Ako je, sa kojim godinama je počeo, koliko
seksualnh pratnera je imao, da li upotrebljava kondome, da li upo-
trebljava kontraceptivna sredstva, da li je doživeo seksualno il fizi-
čko zlostavljanje/ zloupotrebu? Sklonost ka samoubistvu/ depresi-
ji dobijamo preko odgovora da li je adolescenti ikada bio tužan,
umoran, nemotivisan? Da li je ikada osetio da život nije vredan živ-
ljenja? Da li je ikada pomislio ili pokušao da se povredi ili imao neki
sucidalni plan? Kako siguran život vodi dobijamo iz odgovora: Da li
adolescent upotrebljava sigurnosni pojas u kolima, kacigu kada je
na biciklu? Da li adolescent ulazi u visoko rizične situacije? Da li
postoji bilo kakvo oružje u adolescentovoj kući? Ako postoji da li je
upoznat sa njegovom upotrebom i sigurnim rukovanjem?
Uzimanje dobre anamneze je od vitalnog značaja. Dobro uzeta
anamneza vrlo često može da dovede do dijagnoze bez potrebe da
se primene ekstenzivni pregledi i ispitivanja. Anamneza može da se
uzme od roditelja, staraoca ili deteta. Potrebno je notirati od koga
je uzeta anamneza i u kom kontekstu. Tipična anamneza treba da
sadrži: sadašnje tegobe – zapisati glavne probleme rečima kojima
ih davacio podataka opisuju. Istorija sadašnjih tegoba – pokušati
sa dobijanjem tačne hronologije događanja od momenta kada je
dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima da opišu svojim
rečima kada je dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima
da opišu svojim rečima nastale događaje; upotrebiti pitanja koja će
ih usmeravati i voditi ka specifičnim informacijama. Pokušati sa
upotrebom direktnih i jasnih pitanja – “Opišite mi kašalj” pre nego
“Da li je kašalj teži ujutru?”. Upotrebljavati direktna pitanja u poku-
šaju da se potvrdi ili opovrgne moguća dijagnoza. Ranija medi-
cinska istorija - u mlade dece i odojčadi treba početi sa podacima
o podacima o trudnoći majke, koja uključuju detalje o porođaju i
neonatalnom periodu, uključujući bilo koji problem u hranjenju i
disanju. Treba pitati o svim bolestima i posetama bolnici, uključu-
jući i nesrećne slučajeve. Pitati o imunizaciji i putovanjima u ino-
stranstvo. Istorija rasta i razvoja – pitati o fizičkom i psihičkom
razvoju deteta, ponašanju i uspehu u školi. Da li postiji bilo koja
zabrinutost? Porodična i socijalna istorija – Koliko ima članova
porodice i ko živi u kući? Da li postoji konsangvinitet u prvoj liniji
srodstva, koji povećava rizik od genetskih poremećaja. Pitati da li
postoji bilo kakva bolest u porodici koja se ponavlja. Da li bilo ko u
porodici ima specijalne potrebe i da li je bilo smrtnih slučajeva u
porodici u periodu detinjstva? Sledeći deo anamneze je uzimanje
socijalne istorije: u koju školu ili obdanište dete ide? Pitati o zapo-
slenju, pušenju, kućnim ljubimcima i pokušati steći utisak o finansij-
skoj situaciji u kući. Socijalni kontekst bolesti je vrlo značajan u pedi-
jatriji. Neophodno je saznati koje lekove dete uzima i da li je bilo bilo
kakve alergije? Kompletirati sistematično ispitivanje o simptomima
u okviru drugog sistema sem aktuelno obolelog. Pitati da li postoji
bilo šta što porodica misli da treba da se razmatra. Na kraju, sastavi-
ti listu problema, koja omogućava dalje postupke i planiranja.
FIZIKALNI PREGLED
Za pregled treba da se dobije pristanak, što treba sprovesti u pri-
jateljskom ponašanju prema detetu. Posmatranje je često više zna-
čajno nego pregled rukama. Roditelji zainteresovano posmatraju
odnos lekara i deteta tokom pregleda. To je važno vreme u kojem
lekar izgrađuje odnos sa decom. Prelaz sa uzimanja anamneze i
fizikalnog pregleda započinje jasnim uputstvima i objašnjenjem
detetu i roditeljima da će te dete pregledati. Pedijatar treba da
pokaže razumevanje za detetove strahove. Kliničari nalaze da je od
velike pomoći razgovor sa porodicom tokom pregleda. Produženo
vreme tišine, kao kada lekar sluša ili palpira može da stvori
anksioznost za porodicu. Lekar treba da objasni postupke svoje ili
svog osoblja koje će preduzeti, pre nego ih započne, odgovarajućim
objašnjenjima koja će biti jasna i detetu i roditeljima. Ne komenta-
risati “Čujem neki šum” što može biti alarmantno za roditelje.
Sprijateljiti se sa detetom kako bi se zadobila njegova saradnja.
Biti odlučan, ali ne i zastrašujući. Najbolje bi bilo započeti pregled
tako da se detetu pre nego što se skine odeća pruži stetoskom ili
učini pregled na detetovom medvediću ili lutki. Pokušati da se spu-
sti na detetov nivo – klečeći na podu ili sedeći na krevetu. Gledati u
dete u toku pregleda. Upotrebljavati stil i jezik koji odgovara staro-
sti deteta “Sada ću da pipnem tvoju pupu, trbuščić” je dobro za malo
dete ali ne za adolescenta. Objasniti šta će se raditi, ali biti obazriv,
formulisano pitanje “Mogu li da poslušam tvoja pluća?” može da
rezultuje odbijanjem. Reći “Sada ću da poslušam tvoja pluća”. Bebe
se najbolje pregledaju na kauču u blizini roditelja; odojčad je najbo-
lje pregledati u krilu roditelja. Starija deca i adolecenti treba uvek da
se pregledaju u prisustvu pratioca, obično roditelja ili ako dete voli
više u prisustvu medicinske sestre. Omogućiti i ispoštovati privat-
nost što je više moguće u toku svlačenja i oblačenja deteta.
Ponekada je potrebno biti oportunista i izvesti pregled kako se
može i kada može. Uvek ostaviti neprijatne stvari za kraj – npr. pre-
gled ždrela ili uha je uvek stresan i neprijatan. U cilju obezbeđiva-
nja odgovarajućeg pregleda dete treba skinuti, a to najbolje čine
roditelji i samo je potrebno obnažiti deo koji tog momenta treba da
pregledamo. Dozvoliti detetu da se obuče pre nego što se pređe na
sledeću regiju koja treba da se pregleda. Higijena je važna, za oboje,
kako za pacijenta tako i cilju prevencije širenja infekcije kako osoblja
tako i pacijenata. Potrebno je uvek sterilisati ili odložiti opremu, kao
što je špatula ili otoskopski levci, koji su bili u kontaktu sa sekreci-
jom. Mnogo informacija može da se dobije pažljivim posmatranjem
deteta – to može da se uradi dok se razgovara sa roditeljima ili dok
se uzimaju podaci za istoriju bolesti. Da li dete izgleda dobro, bolesno,
ili teško bolesno? Da li je dete dobro uhranjeno? Da li su ponašanje i
odgovori normalni- da li je dete raspoloženo i svesno, pažljivo, iriti-
rano ili letargično? Da li je dete čisto i da li se dobro brinu o njemu?
Da li se uočava cijanoza ili bledilo? Da li je dete u šoku (šarenilo kože,
hladna periferija) ili dehidrirano (upale oči, suva usta)? Da li postoje
znaci respiratornog distresa? Koji je nivo svesti kod deteta?
Obavezno notirati detetov rast-visinu it ežinu i proceniti ih na per-
centilskoj listi. Obim glave treba meriti kod odojčadi i onih gde posto-
ji zabrinutost oko neurološkog razvoja. Tokom pregleda ne gubiti
samokontrolu ukolio dete odbija pregled i ponaša se neprimereno,
potrebno je tokom razgovora i pregleda imati smisao za humor.
Tokom razgovora i pregleda ne ograničavati detetovo učešće, ne
plašiti dete injekcijama, zadržavanjem u bolnici i slično, ne upoređi-
vati dete sa drugom decom i ne pokušavati fizički savladati dete.
Pregled deteta od rođenja do 6 meseci.
Pregled dece tog uzrasta je obično prijatan. Iako je verbalna
interakcija ograničena, važno je igrati se sa detetom, držati ga i raz-
govarati sa njim tokom pregleda. Gledajući lekarevo ponašanje i
postupke mladi roditelji imaju mogućnost da uče kako da se pona-
šaju sa svojim odojčetom. Odojče još nije razvilo strah od nepozna-
tih i može obično lako da se pregleda ili u rukama roditelja ili na
stolu za preglede.
Pregled deteta od 7 meseci do 3 godine.
Ovo je najizazovnija grupa dece za pregled. Po ulasku u sobu za
pregled pedijatar treba nekoliko minuta da razgovara ili se igra sa
decom. Ova akcija pomaže deci da se oslobode straha i upoznaju
svog doktora. Deca od jedne do dve godine će se verovatno sama
zabaviti ispitujući sobu tokom uzimanja anamneze. Oslovljavajući
ih povremeno lekar stvara kasniju pomoć u toku pregleda. Dve do
tri godine stara deca su vrlo osetljiva i bojažljiva tokom pregleda.
Lekar treba da se spusti na nivo dečijih očiju kada sa njima razgo-
vara. Uveravanje “Danas nećeš dobiti nikakvu injekciju”, može da
pomogne u savladavanju straha. Kako je u ovom uzrastu već razvijen
strah od stranaca lekar treba da izvuče što više i pregleda deteta u
roditeljskom krilu. Igračke na stetoskopu, svetleća olovka ili ključevi
mogu da budu od pomoći.
Pregled dece od 3 do 6 godina.
Deca u ovom periodu mogu da budu uključena u razgovor
postavljanjem jednostavnih pitanja u odnosu na bolest. Npr. “Gde te
boli?”. Deci treba dati i konrolu nad pregledom “Reci mi šta da pre-
gledam prvo, tvoja usta ili uši?” Deci bi trebalo dozvoliti da dodiruju
lekarev pribor. Saznanjem šta treba sledeće da očekuju i imajući
kontrolu nad pregledom može da pomogne u otklanjanju straha i
povećaće saradnju.
Pregled dece od 7 do 11 godina.
Pregled dece ove starosne grupe može biti nagrada. Lekar može
direktno da razgovara sa decom, a ne samo sa roditeljima kada
uzima podatke o glavnim tegobama. Deca mogu da daju dobre poda-
tke koji se odnose na njihovu boslest, ali njihovo shvatanje o vre-
menu može da zavara. Npr. dugo, dugo vremena, može da znači sati-
ma, danima ili mesecima i potrebno je da roditelji to potvrde. Decu
treba pitati o školi, drugovima i omiljenim aktivnostima. Odgovori
na takva pitanja daju lekaru ideju o detetovom socijalnom i emocio-
nalnom stanju, što može da utiče na fizičko zdravlje. Lekari nekada
previde potrebu za privatnošću deteta u tim godinama.
Lekari treba da uključuju stariju decu u praćenje i lečenje nji-
hove bolesti (Npr. deca sa astmom mogu da budu pitana: “Zašta
služi inhalator? Kada ćeš ga upotrebiti? Pokaži kako”. Deci treba
omogućiti da izraze svoje strahove i uznemirenost i treba o njima
razgovarati. Npr. “Astma može biti zastrašujuća , naročito kada ne
možeš da dođeš do vazduha. Da li si ikada imao tako nešto? Kaži mi
o tome.” Deca treba da budu uključena u lečenje bolesti, što im
omogućava da razviju osećaj odgovornosti za svoje zdravlje i leče-
nje. Voditi računa o precenjivanju sposobnosti mlađe dece šta sve
mogu da razumeju i podcenjivanju šta sve ne razume starije dete
što vodi u frustraciju i ograničava učešće dece u svom lečenju.
Poseta se završava po uzetoj anamnezi i završenom pregledu
sumiranjem problema i postavljanjem dijagnoze ili planiranjem
sledećeg pregleda. Roditelje treba pitati da li razumeju dijagnozu i
pomoći im da shvate i ispune predloženi plan lečenja. Važno je
prihvatiti roditeljsku zainteresovanost i zabrinutost (naročito u
emocionalno teškim i ozbiljnim situacijama) i imati na umu poro-
dične resurse i ograničenja. Otpustna uputstva treba da budu mini-
malna: lekar treba da bude specifičan sa dijagnozom, prepisanim
lekovima i uputstvima kada se treba obraćati lekaru. Kada se daju
komplikovana uputstva često je potrebno dodatno vreme za obja-
šnjavanje roditeljima. Pohvale roditeljima za njihovu negu i brigu o
deci mogu da pojačaju samopuzdanje i sigurnost roditelja što sma-
njuje pozive i pitanja.
Razumevanje roditelja treba da bude potrvđeno, roditelje treba
pitati da ponove dijagnozu i plan lečenja. Jednostavno, pitati rodi-
telje da ako nisu dobro razumeli slobodno pitaju zato što oni često
kažu “da” iz respekta prema lekaru ili im je neprijatno da kažu da
nisu razumeli.
PREPREKE ZA USPEŠNO KOMUNICIRANJE

Prepreke uspešnoj komunikaciji možemo podeliti na sistemske
i interpersonalne prepreke. Sistemske prepreke mogu biti posledi-
ca nepokrivenosti zdravstvenim osiguranjem i nedostatkom zdrav-
stvenog osoblja u kojim slučajevima deca bivaju povremeno pre-
gledana od različitih lekara u hitnim službama i nemaju kontinui-
rano praćenje svoga zdravlja, rasta i razvoja. Interpersonalne pre-
preke se ogledaju u ograničenosti raspoloživog vremena lekara i
čestim prekidima u toku pregleda, kada on izgleda nestrpljiv i pre-
zauzet i u kulturnoj nesmotrenosti, kada se predlaže lečenje koje
nije prihvatljivo sa stanovišta verovanja porodice.
Imati uvek u vidu da deca imaju prava kao individue, da se pri-
stanak za konsultacije i preglede obično dobija od roditelja, da stari-
ja deca koja su sposobna mogu da pristanu na pregled i lečenje bez
svojih roditelja, ali ne mogu da odbiju lečenje protiv želje svojih
roditelja i da je kao dete po zakonu definisano svako ispod 18 godi-
na starosti.
10
II POGLAVLJE
RAST I RAZVOJ
PROCENA TELESNOG RASTA, RAZVOJA I STANJA

ISHRANJENOSTI
Telesni rast se procenjuje merenjem telesne visine, telesne

mase, obima glave i grudnog koša, debljine kožnih nabora kao i
rasta zuba. Kod mladih u pubertetu prati se razvoj sekundarnih pol-
nih karakteristika.
MERENJE TELESNE DUžINE I TELESNE VISINE

Kod dece mlađe od dve godine uvek se meri telesna dužina u
ležećem položaju. Dužina se meri naročitim meračem (stadiometar Slika 1. Postupak merenja
telesne dužine.
za odojčad). Majka drži glavu deteta uz nepokretnu vertikalnu a)Glava treba da bude u kontak-
ploču stadiometra (Slika 1a), dok se osoba koja obavlja merenje tu s nepokretnom pločom
stara da su noge potpuno opružene, a stopala pod pravim uglom u b)noge ispružene, a stopala
postavljena vertikalno u odnosu
odnosu na podlogu (Slika 1b). Telesna dužina se očitava posle na podlogu (www.who.int/child-
privlačenja klizajuće vertikalne ploče merača do površine tabana. growth).
a b
11
Telesna visina (TV) se meri visinometrom
(stadiometar) u stojećem položaju. Dete je bez
obuće, u donjem rublju, pete su sastavljene, a
stopala radi udobnijeg stajanja treba da čine
ugao od oko 45o; potiljak, ramena, gluteusi i pete
dodiruju vertikalnu površinu stadiometra. Glava
je uvek da stoji u istom položaju tako da je linija
koja spaja ivicu donjeg očnog kapka i otvora
spoljašnjeg ušnog kanala horizontalna. Detetu se
objasni da treba da ispruži kolena i istegne vrat
što više može, a ako treba u tome mu se
pomogne blagim pritiskom naviše na uglove
mandibule (ili mastoidne nastavke). Kod male i
predškolske dece pri merenju pomaže majka
koja umiruje dete i stara se o tome da su noge
ispružene (Slika 2). Da bi se izbegle razlike koje
nastaju u toku dana uslovljene stajanjem, najbol-
je je da se visina uvek meri ujutro.
Slika 2. Postupak merenja telesne Tačnost merenja telesne visine zavisi od umešnosti osobe koja obavl-
visine kod male dece uz pomoć ja merenje i preciznosti stadiometra. Prihvatljiv stepen tačnosti pri meren-
majke (www.who.int/childgrowth) ju dece iz populacije je zaokruživanje izmerene TV na 0,5 cm. Kod dece koja
pokazuju poremećaj rasta, potrebno je da se obezbedi tačnost od 0,1 cm.
Najbolje je da se kao realna TV uzme srednja vrednost od tri uzastopna
merenja. Prilikom merenja TV neuvežbane osobe mogu da naprave grešku
veću od 2 cm, a sabiranje dve ovakve greške daje potpuno pogrešnu sliku o
brzini rastenja! Stoga je najbolje da u jednom centru jedna ili dve osobe,
edukovane u antropometrijskim tehnikama, mere svu decu.
Izmerena telesna visina se upisuje u zdravstveni karton deteta,
a zatim se upoređuje sa standardima rasta na
grafikonu rasta, odnosno poredi se TV izmerenom
prilikom prethodnog pregleda (Videti poglavlje o
telesnom rastu i razvoju).
Merenje pojedinih telesnih segmenata (raspon
ruku, odnos gornjeg i donjeg segmenta, odnosno pro-
cena dužine trupa i ekstremiteta) obavlja se u slučaje-
vima poremećaja rasta prouzrokovanih primarnim
poremećajima u rastenju skeleta (osteohondrodis-
plazije, rahitis).
MERENJE TELESNE MASE

Merenje telesne mase (TM) novorođenčadi i odo-
jčadi je veoma važan pokazatelj normalnog rasta i
stanja ishranjenosti. Obavlja se u porodilištu i na sis-
tematskim pregledima u dečijem dispanzeru. Koriste
se precizne vage (tačnost merenja 10 grama) sa pos-
toljem koje omogućava sigurno ležanje odojčeta bez
a b pridržavanja. Odojče se meri bez odeće i pelena.
Slika 3. a)Merenje telesne mase kod veće Postupak merenja TM kod veće dece je jednostavan
i b)kod male dece (www.who.int/childgrowth). (Slika 3a) i najbolje je da se obavlja ujutro posle
mokrenja i stolice, a pre obroka. Vaga treba da omogući
12
tačnost merenja od 100 grama. Ispravnost vage se povremeno
proverava tegovima poznate mase. Kod male dece koja su nemirna,
TM se procenjuje na osnovu razlike između zajednička težine majke
i deteta i sopstvene težine majke (Slika 3b).
MERENJE OBIMA GLAVE I OBIMA GRUDNOG KOŠA

Obim glave se meri na rođenju i na svakom sistematskom pre-
gledu do navršene tri godine. Naime, najveći deo postnatalnog
rasta glave, koji predstavlja indirektan pokazatelj rasta veličine
mozga, se završi do kraja druge godine života. Kod novorođenčeta
obim glave je za oko 2 cm veći od obima grudnog koša, u uzrastu
od 5 meseci ta dva obima se izjednačavaju, a zatim obim grudnog
koša raste brže. Na glavi se uvek se meri najveći frontookcipitalni
obim, a obim grudnog koša se meri u visini mamila. Za merenje se
koristi plastifikovani platneni centimetar koji se ne isteže. Izmereni
obim glave se poredi sa standardima rastenja obima glave za decu
različitog uzrasta i pola.
RASTENJE ZUBA (DENTICIJA)

Tabela 1. Rast primarni (mlečnih)
Prilikom svakog pregleda odojčeta i sekundarnih (stalnih) zuba
registruje se broj mlečnih (primarnih)
Maksila Mandibula
zuba, a kod starije dece i broj stalnih
(sekundarnih) zuba. Poremećaji Primarni zubi Meseci Meseci
ishrane, posebno rahitis, zatim nedo- 1. Centralni sekutić 6-8 5-7
statak tiroidnih hormona ili hormona 2. Lateralni sekutić 8 - 11 7 - 10
rasta su praćeni jasnim kašnjenjem u 3. Očnjak 16 - 20 16 - 20
nicanju mlečnih, odnosno stalnih zuba. 4. Prvi kutnjak 10 - 18 10 - 16
5. Drugi kutnjak 20 – 30 20 – 30
Rasponi uzrasta i redosled nicanja poje-
dinačnih mlečnih zuba su navedeni u Sekundarni zubi Godine Godine
tabeli 1. Kod većine dece prvi mlečni
medijalni sekutići niču u uzrastu od 5 do 1. Centralni sekutić 7-8 6-7
2. Lateralni sekutić 8-9 7-8
9 meseci. Odojče sa 12 meseci obično 3. Očnjak 11 - 12 9 - 11
ima 6 mlečnih sekutića, a do kraja druge 4. Prvi pretkutnjak 10 - 11 10 - 12
godine svih 20 mlečnih zuba. Prvi stalni 5. Drugi pretkutnjak 10 - 12 11 - 13
zub je prvi kutnjak koji obično niče šest 6. Prvi kutnjak 6-7 6-7
godina posle prvog mlečnog zuba, odno- 7. Drugi kutnjak 12 - 13 12 - 13
8. Umnjak 17 – 22 17 - 22
sno u uzrastu od 6-7 godina („šesto-
godišnji kutnjaci“).
PROCENA STANJA ISHRANJENOSTI

Klinička procena stanja ishranjenosti se zasniva na: 1. merenju
i poređenju telesne mase sa standardima telesnih masa dece istog
uzrasta i pola (tabele ili grafikoni percentilnih vrednosti telesnih
masa), 2. proceni razvijenosti i rasporeda potkožnog masnog tkiva
i 3. merenju debljine kožnog nabora.
Procena rasporeda i razvijenosti potkožnog masnog tkiva važna
je u svim uzrastima, a posebno za procenu stanja ishranjenosti kod
13
novorođenčadi, odojčadi i male dece. Naime, u slučaju pothranje-
nosti odojčeta gubitak potkožnog masnog tkiva nije ravnomeran
na svim delovima tela. U blažim stepenima pothranjenosti (hipo-
trofija prvog stepena) potkožno masno tkivo prvo nestaje u pre-
delu trbuha i grudnog koša, u srednje teškoj pothranjenosti (hipo-
trofija drugog stepena) ono nestaje i na rukama i nogama), a u
najtežim oblicima pothranjenosti (hipotrofija trećeg stepena,
atrofija) gubi se i sa lica. Poslednje nestaje masno tkivo obraza
(Buchatovo jastuče) tako da lice deteta dobija starački izgled.
Otkrivanje i procena stepena preuhranjenosti i gojaznosti zasni-
va se na izračunavanju Indeksa Telesne Mase - ITM (Body Mass
Index – BMI). Indeks telesne mase pokazuje zadovoljavajući stepen
korelacije sa znatno preciznijim metodima merenja ukupnog sadr-
žaja telesne masti i kod dece i kod odraslih. Stepen preuhranjenosti
ispitanika se procenjuje tako što se izračunati ITM unosi u grafikon
indeksa telesne mase specifičan za uzrast i pol deteta, a izražava
kao percentilna vrednost (Videti u poglavlju o gojaznosti). Danas se
sve više u proceni stepena gojaznosti i proceni rizika za udružene
bolesti i poremećaje koristi merenje obima struka koji se upoređu-
je sa odgovarajućim normalnim vrednostima.
Merenje debljine kožnog nabora je brz i jednostavan metod koji
pruža informacije o distribuciji masti u organizmu pošto može da
se izvodi na nekoliko mesta na telu. Najčešće se koristi merenje
debljine kožnog nabora u predelu tricepsa i u subskapularnom
regionu. Mernje se obavlja uređajem koji se zove kaliper – ranije
mehaničkim, a danas elektronskim.
PROCENA I PRAĆENJE PUBERTETSKOG RAZVOJA

Devojčice. Razvoj puberteta kod devojčica se prati na osnovu
praćenja rasta dojki i rasta pubične kosmatosti koji su prema stan-
dardima Tannera i saradnika podeljeni u pet stadijuma (Slika 4 i
5). Razvoj dojki je najčešći prvi klinički znak puberteta, počinje u
Slika 4. Razvoj dojki u pubertetu.

Stadijum 1: Prepubertetski izgled
(Nije prikazan na crtežu!). Stadijum 2 4
2: Pojava pupoljka dojke u vidu
brežuljka s blagim povećanjem
promera areole. Stadijum 3: Rast
cele dojke i ispupčenost mamile.
Stadijum 4: Dalji rast tela dojke, rast
areole i mamile u vidu jedinstvenog
kupastog brežuljka. Stadijum 5:
Adultni izgled dojke s ispupčenošću
mamile, areola je u ravni tela dojke
(Crtež izradio prof. dr I. Milović,
2004). 3 5
14
Slika 5. Pubertetski razvoj pubične
kosmatosti kod devojaka. Stadijum
1: Prepubertetski, nema kosmatosti.
Stadijum 2: Prave dlake na velikim
1 2 usnama. Stadijum 3: Širenje kos-
matosti na pubični trougao.
Stadijum 4. Dalji porast stidne kos-
matosti, dlake su tamnije, gušće i
kovrdžave. Stadijum 5: Izražena
kosmatost kao kod odrasle žene, kos-
matost se kod pojedinih osoba širi i
na unutrašnju stranu butina (Crtež
izradio prof. dr I. Milović, 2004).
3 4
Slika 6. Pubertetski razvoj spol-
jašnjih genitalija i pubične kos-
matosti kod dečaka. Stadijum 1:
Prepubertetski izgled. Stadijum 2:
Retke dlake uz koren uda (penisa),
početni porast uda, skrotuma i testi-
sa, koža skrotuma blago naborana.
5 Stadijum 3: Kosmatost se širi na
stidni brežuljak. Dalji rast testisa,
skrotuma i penisa, posebno u
dužinu. Stadijum 4. Pubična kos-
matost gušća, dlake kovrdžave.
proseku oko 11 godina, a pubična kosmatost oko šest meseci kas- Genitalije izgledaju kao kod
nije, u proseku oko 11,5 godina. Menarha se obično javlja polovi- odraslog, glans je veći i širi, koža
skrotuma tamnije pigmentovana.
nom puberteta, u proseku sa 12,5 godina. Stadijum 5: Izgled kosmatosti
Dečaci. Procena i praćenje puberteteta kod dečaka obavlja se na odraslog muškarca koja se širi na
osnovu veličine i izgleda spoljašnjih polnih organa. Ceo pubertetski unutrašnju stranu butina. Testisi i
skrotum dimenzija kao kod odraslih
razvoj je podeljen na pet stadijuma (Slika 6). Stadijum 1 označava muškaraca (Crtež izradio prof. dr I.
izgled i veličinu spoljašnjih polnih organa kod Milović, 2004).
dečaka pre početka puberteta, dok stadijum 5
označava veličinu i izgled spoljašnjih polnih
organa, odnosno izgled i razvijenost pubične
kosmatosti odraslog muškarca.
Pazušna kosmatost se razvija dve godine, a 1 2
kosmatosti na licu i bradi tri godine posle
pubične kosmatosti. U svim stadijumima
rastenja desni testis je obično nešto veći od
levog, dok je levi testis obično niže postavljen u
skrotumu od desnog.
Volumen testisa se procenjuje Praderovim
orhidometrom metodom upoređivanja (Slika 7). 3 4
Volumen testisa kod dečaka prepubertetskog
uzrasta iznosi normalno 1 do 3 ml i praktično ne
raste do početka puberteta. Nalaz testisa volu-
mena 4 ili više ml predstavlja pouzdan znak
početka polnog sazrevanja. Dečaci ulaze u
period brzog rastenja u pubertetu kada testisi 5
dostignu zapreminu od oko 10 ml. Zapremina
testisa odraslih polno zrelih muškaraca se kreće
u rasponu od 15 do 25 ml.
15
TELESNI RAST I RAZVOJ
SOCIJALNI I MEDICINSKI ZNAČAJ PRAĆENJA TELESNOG RASTA

Telesni rast je veoma složen proces koji se odvija pod uticajem
brojnih genetskih faktora i činilaca okoline. Stoga je normalan rast
u detinjstvu jedan od najpouzdanijih pokazatelja dobrog
zdravstvenog stanja, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemocio-
nalnog okruženja. Poremećaji rasta nastaju u različitim genetski
uslovljenim bolestima, poremećajima ishrane, stečenim hroničnim
oboljenjima, endokrinim poremećajima ili u nepovoljnim socijal-
nim i psihoemocionalnim okolnostima. Rano otkrivanje poremeća-
ja rasta i razvoja koji se mogu uspešno lečiti, poboljšava krajnji
ishod terapije (nedovoljna ishrana, celijakija, nedostatak hormona
rasta ili hipotiroidizam, prerani pubertet), omogućuje bolju prog-
nozu (hronične inflamatorne bolesti creva, bolesti bubrega) ili
može sprečiti rađanje drugog obolelog deteta u porodici (skeletne
displazije). Za otkrivanje, praćenje i lečenje poremećaja od
ključnog značaja je poznavanje glavnih karakteristika normalnog
prenatalnog i postnatalnog rasta.
GLAVNE KARAKTERISTIKE TELESNOG RASTA

Glavna spoljašnja odlika složenog procesa rasta je povećanje
ukupnih dimenzija organizma. Kod višećelijskih organizama ras-
tenje se sastoji od umnožavanja (hiperplazija, mitoza) i porasta
dimenzija ćelija (hipertrofija) kao i porasta međućelijske supstanci-
je. Odnos između procesa hiperplazije i hipertrofije ćelija se znača-
jno menja u različitim periodima rastenja. Celokupni period
telesnog rasta se deli na prenatalni i postnatalni rast.
Slika 1. Brzina opšteg telesnog Prenatalni rast
rasta od rođenja do odraslog doba
Prenatalni rast se deli na fazu
Brzina rasta (mm/god.) rasta embriona - koja traje prvih
12 nedelja trudnoće (prvi trimes-
tar) i fazu rasta fetusa – koja traje
Pubertetski skok rasta
do kraja trudnoće. U periodu pre
uspostavljanja funkcije placente
Prepubertetsko rast se odvija u uslovima anaer-
usporavanje obnog metabolizma. Veze između
rasta
ćelija ostvaruju se neposrednim
kontaktom, a rast regulišu autokri-
ni i parakrini činioci. Posle
Prestanak rasta uspostavljanja funkcije placente
metabolički procesi se odvijaju u
aerobnim uslovima uz značajan
porast priliva nutritivnih materija.
Rastenja embriona odlikuje veoma
brza deoba ćelija bez značajnijeg
Uzrast (god.) porasta njihovih dimenzija tako sa
16
12 nedelja plod dostiže dužinu od tri centimetra, a masu od samo
jednog grama. Prenatalni rast, pored umnožavanja, obuhvata difer-
encijaciju i migraciju ćelija, stvaranje ekstracelularnog matriksa,
nastanak različitih tkiva. Zahvaljujući brzom rastu i diferencijaciji
plod do kraja prvog trimestra stiče većinu anatomskih odlika ljud-
skog bića uključujući formiranje svih unutrašnjih organa. Izgled
spoljašnjih genitalija omogućuje jasno razlikovanje pola ploda.
Drugi trimestar trudnoće odlikuje se veoma brzim linearnim
rastom koji dostiže vrhunac oko 20. nedelje i iznosi 2,5 cm
nedeljno. Uporedo s procesom diferencijacije u građi ćelija, tkiva i
organa, odvija se i funkcionalno sazrevanje metaboličkih sistema u
jetri, bubrezima, crevu i plućima, odnosno priprema ploda za
ekstrauterusni život.
Zahvaljujući razvoju potkožnog masnog tkiva i skeletnih mišića
tokom trećeg trimestra veoma brzo raste telesna masa ploda. Već
oko 36. nedelje linearni rast se značajno usporava.
Postnatalni rast
U našoj zemlji prosečna telesna masa muške novorođenčadi
rođene u terminu iznosi 3626 ± 410 g, a dužina 51,4 ± 1,6 cm; pro-
Tabela 1. Važniji pokazatelji
sečna masa ženske novorođenčadi je 3474 ± 360 g, a dužina 50,7 ± telesnog rasta u detinjstvu
1,6 cm.
Celokupni period postnatalnog rasta može se Telesna masa
podeliti na tri faze koje se nadovezuju jedna na
drugu, a svaku odlikuju razlike u pogledu 1. Gubitak u telesnoj masi u prvih nekoliko dana:
5-10% od mase na rođenju
osnovnih činilaca koji određuju brzinu rastenja. 2. Dostizanje telesne mase na rođenju: uzrast 7-10
Period odojčeta i malog deteta (prve 2-3 dana
godine života) - Ključni uticaj na brzinu rasta u Dvostruka masa na rođenju: 4-5 meseci
tom periodu igraju ishrana i nedovoljno defin- Trostruka masa na rođenju: 12 meseci
isani genetski činioci, dok je doprinos endokrinih Četvorostruka masa na rođenju: 2 godine
3. Prosečna masa: 3,5 kg na rođenju
faktora manje poznat. Postnatalni rast je najbrži 10 kg sa 12 meseci
u prva tri meseca posle rođenja (Tabela 1). Od 20 kg sa 5 godina
rođenja do kraja prve godine brzina rastenja i 30 kg sa 10 godina
prirasta u telesnoj masi se progresivno i veoma 4. Dnevni prirast u težini: 20-30 g tokom prva 3-4
brzo smanjuju (Slika 1). meseca, 15-20 g tokom ostatka prve godine
5. Prosečan godišnji prirast u težini: 2,5 kg između
Detinjstvo - Posle treće godine do početka dve godine i puberteta
puberteta brzina linearnog rasta je uglavnom
ujednačena i kod većine dece iznosi 5 - 7,5 cm, Telesna dužina, odnosno visina
dok prirast u telesnoj masi iznosi oko 2-3 kg na 1. Prosečna dužina: 50 cm na rođenju, 75 cm sa 12
godinu. Telesna visina većine zdrave dece u meseci
predškolskom i školskom uzrastu trajno sledi 2. Sa 4 godine, prosečna visina oko 100 cm
određenu percentilnu krivu („kanal rastenja”). U (dvostruka dužina na rođenju)
godinama koje prethode pojavi puberteta kod 3. Prosečan godišnji prirast u visini između 4 godine i
puberteta 5 – 7,5 cm
većine dece se zapaža dalje usporavanje brzine
rastenja (Slika 1) koje se lakše zapaža kod dečaka, Obim glave
a posebno kod dece s kasnim početkom puberte- 1. Prosečan na rođenju: 35 cm
ta. Blage sezonske varijacije u brzini rastenja se 2. Rast obima glave: 1 cm/mesec, odnosno ukupno
12 cm za 12 meseci (2 cm/mesec tokom prva 3
odlikuju nešto sporijim rastenjem u periodu
meseca, posle sporije); 10 cm do kraja rastenja
jesen-zima, a nešto bržim u periodu proleće-leto.
17
Tokom detinjstva sve do početka ubrzanog rastenja u puberte-
tu presudnu ulogu u održavanju normalnog rastenja imaju hormon
rasta i tiroksin. Međutim, i poremećaji ishrane (neprepoznata celi-
jakija, siromaštvo, gubitak apetita) mogu prouzrokovati zaostajan-
je u rastu.
Pubertet - Neposredno pred početak puberteta prosečne
telesne mase i visine dečaka i devojčica su skoro jednake. Nagli
porast brzine rasta kod devojčica nastupa već u vreme pojave
prvih sekundarnih polnih odlika, obično oko 11. godine i traje do
menarhe. Iako dečaci ulaze u pubertet samo 6-8 meseci kasnije,
porast brzine rasta nastupa dve godine kasnije u odnosu na devo-
jčice, odnosno oko 13. godine i odvija se tokom druge polovine
puberteta. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i spajanja epifiza
dugih kostiju rastenje se završava. Razlika u prosečnoj visini
između odraslog muškarca i žene nastaje, pre svega, zbog dužeg
perioda prepubertetskog rasta kod dečaka, a delom i zbog njihovog
ukupno većeg dobitka u telesnoj visini tokom puberteta.
Normalne telesne proporcije su različite u različitim uzrastima.
Odnos između gornjeg (glava, vrat i trup) i donjeg telesnog segmen-
ta (noge) kod novorođenčeta iznosi 1,7; zahvaljujući bržem rastu
ekstremiteta u uzrastu od tri godine 1,3, u uzrastu od 10 godina 1,0;
kod odraslih je nešto manji od 1,0. Slično tome, raspon ruku kod
odraslih je 1-3 cm veći od telesne visine – nešto više kod muškaraca.
Rast unutrašnjih organa se odvija uporedo sa skeletnim rastom
osim u nekoliko izuzetaka. Oči i mozak su veoma razvijeni na
rođenju i dostižu skoro adultnu veličinu u toku prvih nekoliko godi-
na života. Masa limfnog tkiva (limfni čvorovi, krajnici) se povećava
tokom detinjstva dostižući vrhunac neposredno pred pubertet, a
zatim se smanjuje tokom odraslog doba. Unutrašnji i spoljašnji
polni organi su relativno nerazvijeni do početka puberteta kada
počinju brzo da rastu i adultnu veličinu dostižu za svega nekoliko
godina. Prema tome, penis, skrotum i testisi neznatno porastu od
rođenja do početka puberteta.
ČINIOCI KOJI UTIČU NA RAST

Pored genetskih na rast deluje i niz uzajamno povezanih činilaca
iz okoline, pre svega ishrana, zatim higijenske i psihosocijalne pri-
like, kao i učestalost oboljevanja. Uprkos brojnim saznanjima
savremene nauke o činiocima koji utiču na rast od začeća do
odraslog doba, još uvek postoje velike praznine u poznavanju među-
sobnog uticaja genetskih, nutritivnih i endokrinih činilaca.
Savremena saznanja još uvek ne daju objašnjenje za uzroke relativno
velikih razlika u telesnoj visini zdrave dece istog uzrasta i pola, kao i
odraslih osoba. Takođe, ne postoje objašnjenja za neke druge dobro
poznate pojave kao što je sekularni trend u ranijem početku puberte-
ta i povećanju visine odraslih osoba. Danas još uvek u brojnim klin-
ičkim poremećajima nije utvrđen osnovni uzrok niskog rasta.
Genetski činioci. Nasledni činioci, uključujući i etničku pripad-
nost, uslovljavaju velike razlike u telesnim visinama zdrave dece
18
istog uzrasta i pola, a takođe i u vremenu početka polnog sazrevan-
ja. Genetski činioci utiču na proces rastenja već u prenatalnom peri-
oda. Telesna dužina i masa na rođenju su rezultat složenog uticaja
genotipa majke, sopstvenog genotipa fetusa kao i pola ploda. Uticaj
pola ogleda se u postojanju razlika u telesnoj masi između zdrave
muške i ženske novorođenčadi. Takođe, postoje značajne razlike u
telesnoj masi između pripadnika pojedinih rasa, etničkih grupa ili
porodica. Značaj genetskih faktora na rast posebno se ogleda u hro-
mozomskim poremećajima kao što su Downov ili Turnerov sindrom.
S obzirom na činjenicu da na rastenje ploda pretežan uticaj imaju
činioci okoline, telesna dužina novorođenčeta često nije u skladu sa
visinom roditelja. Ipak uticaj genetskih činilaca izražen kroz visinu
roditelja postaje jasan posle druge godine života. Već u tom uzrastu
kod zdrave dece postoji statistički značajna pozitivna korelacija
između visine deteta i srednje visine roditelja. Otuda zdravo dete od
treće, odnosno četvrte. godine do puberteta sledi određenu per-
centilnu krivu rastenja koja je u skladu sa visinom roditelja.
Nasleđivanje telesne visine je multifaktorskog karaktera. Sam proces
rastenja stoji pod uticajem dve grupe gena. Jedna grupa određuje telesnu
visinu osobe u odraslom dobu i ona je u tesnoj vezi sa srednjom visinom
roditelja. Druga grupa gena određuje brzinu telesnog sazrevanja, odnosno
uzrast u kome počinje polno sazrevanje, ubrzano pubertetsko rastenje
kao i prestanak rastenja.
Ishrana. Rast ćelija zavisi od dostupnosti nutritivnih materija
neophodnih za energetske i gradivne potrebe. Nedovoljan unos
proteina, posebno esencijalnih aminokiselina, dovodi do zastoja u
rastenju. Za normalan rast su potrebni i neki vitamini, posebno A i
D, kao i određeni mikroelementi. Uticaj nedovoljne ishrane naroči-
to je izražen u periodima brzog rasta, odnosno tokom prenatalnog
rastenja i u periodu odojčeta.
Glavni uzroci poremećaja ishranjenosti fetusa su: nedovoljna
ishrane majke, smanjen krvotok i poremećaj transporta preko pla-
cente, nesposobnost adekvatnog korišćenja i metabolizma nutri-
tivnih materija od strane ploda ili neka od kombinacija navedenih
poremećaja.
Loša ishranjenost može dovesti do zastoja u linearnom rastu i
posle rođenja. U slučaju hroničnih poremećaja ishrane gubitak u
telesnoj visini može biti trajan. Poremećaji rasta prouzrokovani
nedovoljnom ishranom nalaze se čak kod 50% dece u ekonomski
nerazvijenim zemljama. Nedovoljna ishranjenost najčešće je rezul-
tat poremećaja apsorpcije (celijakija, hronične inflamacione
bolesti creva), ali i drugih hroničnih oboljenja, naročito bubrežnih
bolesti, hroničnih infekcija ili psiholoških poremećaja praćenih
gubitkom apetita.
Hormoni endokrinih žlezda. Od rođenja do odraslog doba na
rastenje utiču i hormoni različitih endokrinih žlezda. Delovanje
hormona u procesu ćelijskog rasta povezano je s transportom
aminokiselina, energetskih materija i različitih jona kroz ćelijsku
membranu, zatim s procesom prenošenja genske informacije
preko sinteze ribonukleinskih kiselina (RNK), kao i sinteze pro-
teina u ribozomima.
19
U ljudskoj vrsti neposredan uticaj na rast tkiva ispoljavaju: hor-
mon rasta, tiroksin, insulin, kortizol i steroidni hormoni polnih žlez-
da. Delovanja hormona rasta (HR) i tiroidnih hormona su posebna
važna u procesu umnožavanja ćelija. Drugi hormoni, kao što su
glukagon i kateholamini, igraju važnu ulogu u obezbeđivanju ener-
getskih materija, a parathormon, antidiurezni hormon i aldosteron
omogućuje normalno rastenje preko održavanja stabilne jonske
ravnoteže.
Hormon rasta. Iako koncentracije HR u krvotoku ploda u toku
drugog i trećeg trimestra trudnoće prevazilaze njegove koncen-
tracije u periodu postnatalnog rasta, opšte je prihvaćen stav da on
ne igra značajnu ulogu u prenatalnom rastenju. Navedeni stav je
zasnovan na kliničkim iskustvima kod dece s kongenitalnim
nedostatkom hormona rasta (npr. anencefalija) koja, uopšte uzevši,
imaju normalnu telesnu dužinu na rođenju. Bogata klinička iskust-
va kod dece sa hipopituitarizmom svedoče da HR tokom celog det-
injstva i puberteta igra jednu od ključnih uloga u održavanju nor-
malne brzine rasta.
Steroidni hormoni polnih žlezda. Polni steroidni hormoni
ispoljavaju direktno anaboličko delovanje i neposredno stimulišu
rastenje i koštano sazrevanje. Njihov uticaj najbolje se ogleda u
veoma ubrzanom linearnom rastu tokom puberteta što je naročito
izraženo kod dece sa preranim pubertetom. Testosteron posebno
stimuliše rast kičmenih pršljenova, odnosno trupa. Otuda kod dece
sa hipogonadizmom nedostatak polnih steroida prouzrokuje nes-
razmerno veći rast ekstremiteta, odnosno evnuhoidne telesne pro-
porcije. Polni steroidi utiču na rast i posredno preko stimulacije
sekrecije HR.
Tiroidni hormoni. Nedostatak hormona štitaste žlezde dovodi
do opšteg zastoja u rastu zbog smanjivanjene ćelijske deobe u svim
tkivima. Supstituciona terapija tiroksinom kod dece sa hipotiroidiz-
mom normalizuje brzinu rasta, a višak tiroidnih hormona u hiper-
tiroidizmu često prouzrokuje ubrzan rast i koštano sazrevanje.
Insulin. Niz kliničkih iskustava upućuje na značajne uloge insuli-
na u normalnom rastenju fetusa. Agenezija pankreasa ili eksperi-
mentalna pankreatektomija povezane su sa zastojem u rastu ploda
dok hiperinsulinizam ploda kod trudnica sa dijabetesom stimuliše
rast fetusa. U postnatalnom periodu hiperinsulinizam kod gojazne
dece je povezan s ubrzanim, dok nedovoljna terapija insulinom kod
dece sa dijabetesom melitusom prouzrokuje nizak rast.
Tkivni činioci rastenja. Rastenje ćelije počinje posle delovanja
određenog „signala” na površini ćelijske membrane koji zatim pokreće
proces intracelularne sinteze cikličnih nukleotida (ciklični adenozin mono-
fosfat – cAMP i ciklični guanozin monofosfat – cGMP). Ciklični nukleotidi
kao sekundarni „glasnici” određuju ćelijsku pokretljivost, adhezivnost,
mitoznu aktivnost, a takođe utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Tkivni
činioci rasta, koji su najčešće peptidne ili glikoproteinske strukture, utiču na
proces rasta stimulacijom ili inhibicijom deobe ili rasta ćelija, odnosno
utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Jedna od bitnih razlika između
tkivnih faktora rasta i klasičnih hormona je u tome što faktori rasta potiču iz
brojnih i različitih tkiva i organa. Za razliku od hormona endokrinih žlezda,
20
tkivni faktori rasta primarno deluju na okolna tkiva (parakrino delovanje)
ili na same ćelije koje ih sintetišu (autokrino delovanje).
Najvažniji uticaj na opšti telesni rast imaju insulinu slični faktori
rasta – IGF-1 i IGF-2. IGF-2 ima glavnu ulogu u rastu ploda.
Koncentracija IGF-1 zavisi od količine izlučenog HR, odnosno niska
je kod dece sa hipopituitarizmom, a visoka kod osoba s akrome-
galijom. U poremećajima ishrane, kao što su proteinsko-kalorijska
malnutricija ili anoreksija nervoza, koncentracija IGF-1 je niska
uprkos visokim koncentracijama HR. Za razliku od insulina i većine
drugih polipeptidnih hormona, IGF-1 je u cirkulaciji najvećim
delom vezan za proteine (zajednički naziv za porodicu tih proteina
je IGF-vezujući proteini). Zahvaljujući tome poluživot IGF-1 u krvo-
toku je oko 24 časa, a koncentracija stabilna. Od tih proteina naj-
važniji je IGFBP-3 čija koncentracija nije podložna uticaju malnu-
tricije.
OTKRIVANJE POREMEĆAJA RASTA

Osnovni metod za otkrivanje poremećaja rasta je redovno
merenje telesne visine (dužine), registrovanje izmerenih podataka
u zdravstveni karton deteta i njihovo poređenje sa standardima
(referentnim vrednostima) visina dece istog uzrasta i pola. Osim
na redovnim sistematskim pregledim, telesna visina i telesna masa
kod svakog deteta i adolescenta treba da se mere i češće, odnosno
najbolje jedanput godišnje.
Izmerena telesna visina (TV) se upoređuje sa visinom zdrave
dece istog uzrasta, pola i istog etničkog porekla. U tu svrhu se
koriste grafikoni rastenja na kojima su telesne visine izražene u
obliku percentilnih vrednosti. Vrednost 50. percentila se poklapa s
aritmetičkom sredinom (medijanom), a vrednost 3, odnosno 97.
percentila se približno poklapa se odstupanjem od 2 standardne
devijacije ispod ili iznad proseka za odgovarajući uzrast i pol.
Prema tome, telesne visine koje se nalaze u rasponu između 3. i 97.
percentila se smatraju normalnim. Grafikoni rastenja sadrže i druge
glavne percentilne krive (10, 25, 75, 90 percentil) čiji je osnovni
značaj u praćenju brzine rasta dece čija je TV unutar navedenih
granica normale (Slika 2 i slika 3).
Za mušku i žensku decu uzrasta od rođenja do tri (ili pet) godi-
na postoje posebni grafikoni rastenja.
Percentilne krive se koriste tako što se izmerena visina unese
tačno na mesto gde ona preseca vertikalnu liniju koja odgovara
hronološkom uzrastu deteta, čime se dobija dobar uvid u veličinu
odstupanja od proseka ili od donje, odnosno gornje granice nor-
male. Veličina odstupanja od normale najbolje se procenjuje kada se
izmerena TV izrazi u obliku „skora standardnih devijacija” (SSD).
Telesna visina (cm) - Telesna visina P50 (cm)

SSD za telesnu visinu =
SD
21
Telesna visina u
različitim uzrastima - percentili:
Dečaci, 2 do 20 godina
Slika 2. Percentilne krive telesnih

visina dečaka uzrasta od 2 do 20
godina Uzrast
Telesna visina u
različitim uzrastima - percentili:
Devojčice, 2 do 20 godina
Slika 3. Percentilne krive telesnih

visina devojčica uzrasta od 2 do 20
godina Uzrast
22
Normalne telesne visine se nalaze u rasponu od –2 SD do + 2 SD.
Vrednosti prosečnih telesnih visina zdrave dece istog uzrasta i
pola (telesna visina P50) i vrednost standardne devijacije (SD)
pročitaju se iz odgovarajućih tablica (Tabela 2).
Dečaci Devojčice Tabela 2. Prosečne telesne visine
Uzrast (P50 = 50. percentil) i vrednosti
(godine) Visina P50 Visina P50 standardnih devijacija (SD) za decu
SD SD
(cm) (cm) oba pola uzrasta 2 – 18 godina
2,0 86,80 2,61 86,80 3,16
2,5 90,40 2,43 90,00 3,28
3,0 94,90 3,59 94,10 3,53
3,5 99,10 4,01 97,90 3,77
4,0 102,90 4,32 101,60 4,01
4,5 106,60 4,68 105,00 4,19
5,0 109,90 4,80 108,40 4,44
5,5 113,10 4,98 111,60 4,68
6,0 116,10 5,11 114,60 4,86
6,5 119,00 5,23 117,60 5,11
7,0 121,70 5,29 120,60 5,35
7,5 124,40 5,35 123,50 5,53
8,0 127,00 5,41 126,40 5,78
8,5 129,60 5,53 129,30 5,96
9,0 132,20 5,65 132,20 6,14
9,5 134,80 5,78 135,20 6,32
10,0 137,50 5,96 138,30 6,57
10,5 140,30 6,20 141,50 6,75
11,0 143,30 6,50 144,80 6,87
11,5 146,40 6,93 148,20 7,05
12,0 149,70 7,36 151,50 7,11
12,5 153,00 7,78 154,60 7,23
13,0 156,90 8,27 157,10 7,23
13,5 159,90 8,63 159,00 7,17
14,0 163,10 8,69 160,40 7,11
14,5 166,20 8,63 161,20 6,99
15,0 169,00 9,39 161,80 6,87
15,5 171,50 8,02 162,10 6,69
16,0 173,50 7,54 162,40 6,57
16,5 175,20 7,17 162,70 6,38
17,0 176,20 6,87 163,10 6,32
17,5 176,70 6,75 163,40 6,20
18,0 176,80 6,75 163,70 6,14
23
Izračunavanje brzine rastenja. Poremećaj rastenja može postojati i
kod dece čija je TV u granicama normale, odnosno iznad 3. percentila. Kod
sve dece sa visinom bliskom donjoj granici normalnih vrednosti (ispod
25. percentila) neophodno je praćenje i izračunavanje brzine rasta.
Brzina rasta se izračunava na osnovu dva uzastopna merenja u periodu
koji ne treba da bude kraći od šest, niti duži od 18 meseci (najbolje posle
12 meseci zbog poznatih sezonskih varijacija u brzini rastenja). Ako u
toku praćenja dete raste duž percentilne linije koja je u skladu s genet-
skim potencijalom, najverovatnije je reč o porodičnom (genetskom)
niskom rastu. Pad TV tokom praćenja na niže percentilne krive je posled-
ica niske brzine rasta i ukazuje na postojanje poremećaja rasta.
Izračunavanje genetskog potencijala rasta. Genetski potencijal
rasta („ciljna visina”) se procenjuje na osnovu izračunavanja korigovane
srednje visine roditelja različito za dečaka, odnosno devojčicu zbog raz-
lika u prosečnoj telesnoj visini odraslih muškaraca i žena (u beloj rasi
iznosi 13 centimetara).
Ciljna visina za dečaka (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 + 6,5
Ciljna visina za devojčicu (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 – 6,5
Izračunata ciljna visina se unosi u grafikon rasta na vertikalnoj liniji
koja označava uzrast od 18 godina, odnosno određuje percentil srednje
visine roditelja. Projektovana visina deteta u odraslom dobu se određuje
metodom ekstrapolacije, a na osnovu aktuelne pozicije izražene kao per-
centilna vrednost. Visina deteta je u skladu sa visinom roditelja u slučaju
da je projektovana (anticipirana) adultna visina unutar raspona: ciljna
visina ± 5 cm. Odstupanje projektovane od ciljne visine veće od 5 cm
ukazuje na mogući patološki uzrok niskog rasta.
Procena i praćenje koštane zrelosti - Procena koštane zrelosti
na osnovu radiografije leve šake i doručja (metodom atlasa prema
Greulich-Pyleu ili metodom Tanner-Whitehousea) je deo rutinskog
ispitivanja deteta koje ispoljava zastoj u rastu i ima značajnu ulogu u
dijagnostici i praćenju lečenja. Kod dece mlađe od godinu dana košta-
na zrelost se procenjuje na osnovu uporedne radiografije kolena.
PUBERTET
DEFINICIJA ADOLESCENCIJE I PUBERTETA

Pubertet je period rasta i razvoja u toku koga ljudska jedinka
završava proces polnog sazrevanja i stiče telesnu sposobnost za
obnavljanje vrste. Vremenski posmatrano, pubertet obično obuh-
vata prvu polovinu ili prve dve trećine adolescencije. Adolescencija
(mladost) označava period ukupnog telesnog, psihološkog, emocio-
nalnog i socijalnog odrastanja koji se proteže od kraja detinjstva do
odraslog doba. Prepoznavanje neusklađenosti između telesnog
rasta i psihosocijalnog sazrevanja omogućuje roditeljima, nastav-
nicima i lekarima da pomognu u razrešavanju problema mladih i na
taj način pomognu da se odrastanje u ovom prelaznom periodu iz
detinjstva u odraslo doba odvija na bezbolniji način.
U većini zemalja savremene zapadne kulture tokom prethodnih
200 godina registrovane su jasno izražene sekularne promene
(trend) ka ranijem početku polnog sazrevanja. Prosečan uzrast pri
pojavi prve menstruacije (menarha) kod devojaka tokom svake
24
protekle decenije progresivno se smanjivao za dva ili tri meseca.
Ova pojava se pripisuje, pre svega, boljoj ishrani i uslovima života.
Smatra se da je tendencija ka ranijem polnom sazrevanju u većini
razvijenih zemalja već iscrpljena (u SAD prosečan uzrast u kome
devojčice dobijaju menarhu održava se na 12,8 godina već dve do
tri decenije). Međutim, u delovima sveta gde je nedovoljna ishrana
masovna pojava, uticaj stanja ishranjenosti na početak puberteta
je još uvek izražen.
Poznato je da početak i brzina polnog sazrevanja zavise i od dru-
gih uticaja kao što su geografske karakteristike, etničko poreklo i
emocionalni činioci. Na primer, kod devojaka iz planinskih krajeva
menarha u proseku nastaje kasnije u poređenju s onima iz primorja
ili ravničarskih krajeva. Kod crnkinja pubertet se razvija u ranijem
dobu nezavisno od uticaja socijalnih ili ekonomskih činilaca.
Umerena gojaznost udružena je s ranijom, dok je izražena, bolesti-
ma prouzrokovana (patološka) gojaznost povezana s kasnijom
pojavom menarhe. Iscrpljujuća fizička aktivnost često dovodi do
zakasnelog puberteta ili do prekida pubertetskog razvoja. Ipak, u
uslovima dobre ishrane i odsustva bolesti, glavnu ulogu u uslovlja-
vanju početka polnog sazrevanja igraju nasledni činioci.
OSNOVNI FIZIOLOŠKI MEHANIZMI U NASTANKU PUBERTETA

Razvoj telesnih promena koje odlikuju pubertet nastaje pod uti-
cajem muških polnih hormona kod dečaka, odnosno ženskih pol-
nih hormona kod devojčica. Sazrevanje i lučenje polnih hormona iz
polnih žlezda kod dece oba pola odvija se pod uticajem gonadotro-
pnih hormona hipofize – folikulostimulišućeg hormona (FSH) i
luteinizujućeg hormona (LH). Lučenje ovih hormona odvija se pod
uticajem oslobađajućeg hormona za gonadotropne hormone
(Gonadotropin Releasing Hormone - GnRH) koji je poreklom iz
hipotalamusa čija je sekrecija tesno povezana sa nadređenim cen-
trima u CNS. Do početka puberteta nervne ćelije koje luče GnRH su
u stanju mirovanja.
Početak puberteta odlikuje postepeno povećavanje sekrecija
GnRH. Ono je u početku neznatno, registruje se samo tokom prvih
nekoliko časova posle početka spavanja, dok kasnije u toku puber-
teta raste po intenzitetu i trajanju. Od sredine puberteta proteže se
na celokupni period noći i dana.
Još uvek je nepoznat osnovni činilac koji kod zdravih dečaka i
devojčica dovodi do početka puberteta. Postoji nekoliko različitih
pretpostavki koje objašnjavaju uzroke i mehanizam nastanka
puberteta. Jedna od njih pretpostavlja postojanje mehanizma u
CNS koji se aktiviše u određenom uzrastu (teorija „biološkog časov-
nika”), a druga pretpostavlja da aktivacija nastaje pod uticajem
telesnog rasta i stanja ishranjenosti, odnosno ukupnog procenta
masnog tkiva u organizmu.
U pubertetu je važno i lučenje muških polnih hormona iz kore
nadbubrežnih žlezda koje i kod dečaka i kod devojčica doprinosi
rastu pubične kosmatosti.
25
SAZREVANJE POLNIH žLEZDA
Razvoj ovarijuma. Tokom puberteta dolazi do potpunog sazrevanja
jajnika. Prosečne dimenzije jajnika kod zdravih, polno zrelih devojaka
iznose 4 x 3 cm, dok je njihova masa 14 grama. U uzrastu prve menstrua-
cije u oba jajnika se nalazi ukupno oko 400.000 nezrelih jajnih ćelija (pri-
marni oociti). U proces sazrevanja tokom svakog menstruacionog ciklusa
ulazi oko 20 primarnih oocita od kojih po pravilu samo jedan (izuzetno
dva ili više) sazreva do stadijuma zrele jajne ćelije sposobne za oplođenje
dok ostali propadaju. Prema tome, svaka žena tokom perioda u kome je
sposobna za zatrudnjivanje i rađanje ima sasvim ograničen broj oocita od
kojih tokom svakog menstruacionog ciklusa nastaje po jedna jajna ćelija
sposobna za oplođenje. Gubitak jednog jajnika zbog bolesti ili operacije
povezan je sa dvostruko manjim brojem tih ćelija što ne mora da utiče na
sposobnost začeća.
Razvoj testisa. U celom periodu od rođenja do početka puberteta pro-
mene u veličini i građi testisa su neznatne. Početak puberteta obeležava
porast njihovih dimenzija. Iz hormonski aktivnih Leydigоvih ćelija pod
uticajem LH luči se glavni muški polni hormon testosteron. Takođe, u
kanalićima testisa pod uticajem FSH počinje sazrevanje ćelija iz kojih na
kraju nastaju zrele muške oplodne ćelije - spermatozoidi. Za potpun raz-
voj testisa od presudnog značaja je da se oni nalaze u skrotumu. Nešto
viša temperatura u trbušnoj duplji od one koja je u skrotumu nepovoljno
deluje na njihov razvoj i spermatogenezu.
TELESNE PROMENE U PUBERTETU

Promene u veličini, građi i funkcijama organizma koje nastaju
pod uticajem hormona polnih žlezda u pubertetu zahvataju skoro
sve delove dečijeg organizma. Uzrast i brzina razvoja pojedinih
znakova puberteta veoma se razlikuju između pojedinih dečaka,
odnosno devojčica. Stoga se pojava prvih znakova polnog sazrevanja
u dobu između 9 i 17 godina smatra normalnom. Glavne kliničke
pojave puberteta čine: povećana brzina rastenja, odnosno nagli
porast u telesnoj visini, razvoj polnih žlezda, razvoj sekundarnih pol-
nih (reproduktivnih) organa i sekundarnih polnih odlika, promene u
telesnom sastavu i proporcijama prouzrokovane promenama u
količini i rasporedu masnog tkiva, rastenjem dugih kostiju i raz-
vojem mišića, kao i razvoj kardiovaskularnog i respiratornog sistema
koji, posebno kod dečaka, dovodi do porasta snage i izdržljivosti.
Glavni endokrini činioci koji utiču na rastenje u pubertetu su
steroidni hormoni polnih žlezda - kod dečaka testosterona, a kod
devojčica estrogena, koji imaju direktno anaboličko delovanje kao i
stimulativno delovanje na sekreciju HR. U početku ubrzanog rastenja
u pubertetu, što je posebno izraženo kod dečaka, rastu prvo šake i
stopala. Posle toga se izdužuju noge i ruke i tek na kraju raste kič-
meni stub. Stoga u toj fazi rastenja dečaci često izgledaju nesrazmer-
no. Često su zabrinuti što nose veliki broj cipela. Međutim, u većini
slučajeva stopala i šake prvi završavaju rastenje i njihova veličina na
kraju puberteta postaje skladna s ukupnom visinom.
Razvoj puberteta kod devojčica. Prvi znak puberteta kod
devojčica najčešće je porast dojki, ali kod približno 15% zdravih
devojčica rastu dojki prethodi rast pubične kosmatosti. Prosečan
uzrast u kome počinje pubertet je 11, a kod većine se kreće u
26
rasponu 8 – 13 godina. Trajanje pubertetskog razvoja obično iznosi
3-3,5 (kreće se u širokom rasponu od 2 do 5-6 godina). Porast kon-
centracije estrogenih hormona stimuliše rast dojki (telarha) i karak-
terističan ženski raspored potkožnog masnog tkiva. Nije redak slučaj
da pubertet počne rastom jedne pri čemu nekada prođe i šest mese-
ci pre nego što počne rast druge druge. Asimetrija u veličini dojki je
česta u početku puberteta. Pored hormona, na veličinu i oblik dojki
utiče i stanje ishranjenosti kao i nasledni činioci. Velike i male usne
stidnice se uvećavaju. Pre pojave menarhe povećava se sekrecija iz
vagine koja je bistrog ili beličastog izgleda. Unutrašnji polni organi –
vagina, materica i jajnici takođe progresivno rastu.
Rast pubične (pubarha) i aksilarne kosmatosti, porast lučenja
znoja u pazuhu počinju unutar šest meseci posle početka rasta
dojki pod uticajem muških polnih hormona iz nadbubrežnih žlez-
da. Ubrzano pubertetsko rastenje je primetno već u vreme pojave
prvih znakova, a najintenzivnije tokom prve polovine puberteta.
Od početka ubrzanog pubertetskog rasta do potpunog prestanka
rastenja prosečna devojka poraste ukupno 15-20 cm.
Kod ženske dece postepeni porast ukupnog sadržaja masti u
organizmu proteže se na ceo pubertet. I kod devojčica dolazi do
povećanja mišićnog i drugih tkiva koja ne sadrže masti.
Prva menstruacija (menarha) povezana je prema nekim teo-
rijama s dostizanjem određenog procenta masti u organizmu (tzv.
„kritična” telesna masa), a najčešće nastupa u proseku dve godine
posle početka rasta dojki (u proseku sa 12,7 godina) s izraženim
razlikama između pojedinih devojčica. Posle menarhe devojke u
proseku izrastu još 4–6 cm - one koje su menarhu dobile ranije i do
10 cm, dok one koje su menarhu dobile relativno kasno manje od 4
cm. Pojava menarhe u ranijem uzrastu (pre 10. godine) obično je
povezana s ranijim prestankom rastenja i nešto manjom visinom u
odraslom dobu.
Neurednost menstruacija u trajanju od godinu ili nekoliko godi-
na posle menarhe je česta pojava što se objašnjava činjenicom da
prvih 18 meseci posle menarhe izostaje ovulacija. Taj razmak u pro-
seku iznosi 28, ali se normalno kreće u rasponu od 22 do 40 dana.
Razvoj puberteta kod dečaka. Sve telesne promene u puberte-
tu kod dečaka su prvenstveno uslovljene lučenjem testosterona iz
testisa. Prvi znak puberteta je porast veličine testisa praćen rastom
skrotuma u proseku u uzrastu 11,5 – 12 (raspon od 9 do 14) godina,
posle šest meseci počinje rast pubične kosmatosti i rast penisa.
Pazušna kosmatost se razvija dve godine, a kosmatost na licu i bradi
tri godine posle stidne kosmatosti s velikim razlikama izemeđu poje-
dinih dečaka. Muški polni hormoni poreklom iz nadbubrežnih žlez-
da doprinose rastu kosmatosti, a takođe pojačavaju i sekreciju lojnih
žlezda. Spermatozoidi (spermarha) se mogu otkriti u urinu posle
prvog jutarnjeg mokrenja već u ranom pubertetu, a prva ejakulacija
nastaje sredinom puberteta i prethodi ubrzanom pubertetskom
rastu. U svim stadijumima rasta desni testis je obično nešto veći od
levog, levi testis je obično niže postavljen u skrotumu od desnog.
27
Sredinom puberteta, u periodu kada se nivoi testosterona u krvi
brzo povećavaju, nastupa period ubrzanog pubertetskog rastenja.
Dečaci dostižu najveću brzinu rastenja dve godine kasnije u odno-
su na devojčice, odnosno u stadijumu 3 i 4 u rastu spoljašnjih pol-
nih organa, odnosno u proseku u dobu od 14 do 15 godina.
Promena glasa u pubertetu, koja je rezultat rasta larinksa, nastupa
istovremeno s ubrzanim rastom.
Kod dečaka nije retka pojava razvoja umerene gojaznosti u
godinama koje prethode pojavi puberteta. U toku ubrzanog puber-
tetskog rastenja preovladava rast mišića tako da se ukupni sadržaj
masti u organizmu smanjuje. Pored toga, testosteron prouzrokuje
povećanje celokupnog telesnog sadržaja minerala i debljine
kostiju.
Dečaci završavaju pubertetski razvoj za 2 – 4,5 godine, u pro-
seku za 3,5 godine. Glavna razlika u rasporedu stidne kosmatosti
odraslih muškaraca u odnosu na žene je njeno širenje uz srednju
liniju trbuha na više sve do pupka. Izraženost i rasprostranjenost
kosmatosti na licu, grudima, trbuhu i predelu spoljašnjih polnih
organa napreduje godinama posle završetka puberteta i razlikuje
se između odraslih muškaraca. Razlike su više uslovljene nasled-
nim činiocima, a manje količinom muških polnih hormona u krvi.
PREPORUČENA LITERATURA:
1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,
17th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
2. Neinstein LW, ed. Adolecent Health Care – A Practical Guide. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
3. Rapaport R, Bowley DA. Clinical aspects of growth and growth disorders. In:
Pescovitz OH, Eugster EA, editors. Pediatric Endocrinology: Mechanisms,
Manifestations, and Management. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004. p. 172-90.
4. Zdravković D. Klinička pedijatrijska endokrinologija. Beograd: Zavod za
udžbenike i nastavna sredstva; 2001.
5. http://www.cdc.gov/growthcharts. Preuzeto 10.12. 2007.
6. http://www.who.int/childgrowth/en. Preuzeto 15. 01. 2008.
28
III POGLAVLJE
ISHRANA I BOLESTI
NUTRICIJE
ISHRANA ODOJČETA
Dete u prvoj godini života karakteriše veoma intenzivan rast i

razvoj i, srazmerno tome, relativno visok zahtev u hranljivim
materijama. Ukoliko je zdravo i adekvatno hranjeno, ono sa 5-6
0-6 meseci 6-12 meseci
Energija (kcal/kg) 108 ±20% 98 ±20%
Proteini (g/kg) 2,2 1,6
Vitamin A (IJ) 1250 1250
Vitamin D (IJ) 300 400
Vitamin E (mg) 3 4
Vitamin K (μg) 5 10
Vitamin C (mg) 30 35
Tiamin (mg) 0,3 0,4
Riboflavin (mg) 0,4 0,5
Niacin (mg) 5 6
Vitamin B6 (mg) 0,3 0,6
Folna kiselina (μg) 25 35
Vitamin B12 (μg) 0,3 0,5
Kalcijum (mg) 400 600
Fosfor (mg) 300 500
Magnezijum (mg) 40 60
Gvožđe (mg) 6 10
Cink (mg) 5 5
Jod (μg) 40 50 Tabela 1. Dnevne nutritivne
Selenijum (μg) 10 15 potrebe odojčeta
National Academy of Sciences – National Research Council (USA), Recommended dieteary
allowances, Revised 1989
29
meseci udvostruči porođajnu težinu, dok je sa godinu dana
utrostruči. Brz porast beleži i telesna dužina koja se u prvom
polugođu po rođenju uvećava za oko 15 cm, a u drugom za 10 cm.
Uz povećanje antropometrijskih parametara, odojče pokazuje i
izuzetno brz napredak u psihomotornom pogledu, kao i u
funkcionalnoj maturaciji organizma u celini. U skladu sa brzinom
rasta i razvoja, relativne nutritivne potrebe odojčeta u prvom
polugođu života su znatno veće u odnosu na drugo (Tabela 1).
Pravilna ishrana podrazumeva optimalan unos svih
neophodnih činilaca, koji se, sa aspekta zastupljenosti, dele na
makronutrijente i mikronutrijente. U makronutrijente spadaju
belančevine, masti, ugljeni hidrati i voda, a u mikronutrijente
elektroliti, mikroelementi i vitamini.
Belančevine su primarno gradivne materije i, u normalnoj
ishrani, čine 10-15% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Ove
hranljive materije, odnosno amino kiseline kao produkt njihove
hidrolize, ulaze u sastav različitih strukturnih i funkcionalnih
proteina organizma i katabolišu se samo u stanjima ekscesivnog
unosa ili ekstremnog gladovanja. Belančevinama se unosi 20 amino
kiselina koje se dele na esencijalne (izoleucin, leucin, lizin,
metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin) i neesencijalne.
Esencijalne amino kiseline se moraju unositi hranom, dok se
neesencijalne sintetišu u jetri iz svojih prekursora. Izvesne,
primarno neesencijalne amino kiseline, u detinjstvu spadaju u
kategoriju tzv. semiesencijalnih amino kiselina, koje dete, zbog
nemogućnosti optimalne endogene sinteze u odnosu na potrebe,
mora dodatno unositi. U grupu semiesencijalnih amino kiselina
spadaju histidin, taurin, cistein i arginin. Histidin je
semiesencijalna amino kiselina do kraja rasta i razvoja, pa i kasnije,
a taurin, cistein i arginin samo tokom dojenačkog perioda. Pored
ovih amino kiselina, prevremeno rođena novorođenčad zahtevaju
i dodatni unos glicina i tirozina. Namirnice životinjskog porekla su
bogatije u esencijalnim amino kiselinama u odnosu na one biljnog
porekla te, zbog toga, imaju prioritet u ishrani čoveka.
Masti primarno služe kao izvor energije, ali su važne i kao
strukturni i funkcionalni činioci organizma. Unutar prve 2-3
godine masti treba da čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti
hrane, a potom do 30% (National Research Council, USA, 1989).
Najveći deo masti (preko 98%) u ishrani čoveka čine trigliceridi, a
ostatak fosfolipidi, holesteridi, mono i digliceridi i druge. Najviše
10% ukupnih kalorija koje se unose hranom treba da pripadaju
zasićenim masnim kiselinama, a preostali deo nezasićenim. Grupi
nezasićenih masnih kiselina pripadaju i esencijalne masne kiseline
(linolna i alfa-linolenska) koje prevashodno služe za sintezu
dugolančanih višestruko nezasićenih masnih kiselina (n-3 i n-6
LCPUFA). Prema aktuelnim preporukama esencijalne masne
kiseline u optimalnoj ishrani treba da čine 3-10% ukupnog
kalorijskog unosa (World Health Organization, 1980; National
Research Council, USA, 1989). LCPUFA su prekursori eikosanoida
30
(prostanoidi, leukotrieni, lipoksini) i konstituenti fosfolipida
celularnih i subcelularnih membrana, izuzetno značajnih za razvoj
centralnog nervnog sistema i retine. LCPUFA nastaju procesima
sukcesivne elongacije i desaturacije matičnih esencijalnih masnih
kiselina u mikrozomima hepatocita i ćelija centralnog nervnog
sistema. U periodu mladog odojčeta, a posebno prevremeno
rođenog, kapacitet endogene sinteze LCPUFA u odnosu na potrebe
je nedovoljan, te ih je, prema najnovijim preporukama, poželjno
unositi hranom (European Society of Paediatric Gastroenterology
and Nutrition, 1991; Scientific Committee for Food of the
European Community, 1994).
Ugljeni hidrati čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti hrane.
Pored energetskog značaja, ugljeni hidrati su izuzetno važni u
održavanju metaboličke ravnoteže u organizmu. Ova jedinjenja,
između ostalog, obezbeđuju stalni nivo oksal-sirćetne kiseline koja
ima centralnu ulogu u adekvatnom katabolizmu masti. Ishrana sa
manje od 10% kalorija ugljeno-hidratnog porekla dovodi do ketoze.
Osnovni ugljeni hidrat u ishrani odojčeta je laktoza, a u kasnijem
uzrastu polisaharidi koji, i inače, imaju prioritet u pravilnoj ishrani
čoveka.
Elektroliti, mikroelementi, vitamini i voda su, takođe, od
vitalnog nutritivnog značaja, te se, u skladu sa potrebama, moraju
unositi. Dojenački period karakteriše čitav niz specifičnosti
vezanih za metabolizam ovih nutrijenata. Tako na primer, zbog
ograničene glomerulske filtracije, koja je posebno izražena u prvih
6-9 meseci po rođenju, odojče pokazuje izrazitu vulnerabilnost na
previsok unos natrijum-hlorida. Potrebe u kalcijumu i fosforu su, s
druge strane, usled brze osteogeneze izuzetno visoke i, prema
telesnoj težini, desetostruko veće u odnosu na odraslog. Za
efikasnu intestinalnu apsorpciju ova dva elementa, osim vitamina
D, bitan je i njihov molarni odnos od približno 2:1, kakav je u
humanom mleku. Tokom zadnjeg trimestra intrauterinog razvoja u
jetri se deponuju solidne rezerve mikroelemenata, što za donešeno
odojče predstavlja važan izvor ovih esencijalnih činilaca unutar
prvih 4-6 meseci po rođenju, tj. u fazi njihovog relativno oskudnog
unosa hranom. Kod prevremeno rođenog deteta prenatalno
stečeni depoi u mikroelementima su znatno siromašniji, te se sa
njihovim dodatnim unosom, hranom i/ili medikamentima, mora
započeti ranije. Rezerve vitamina na rođenju su uglavnom niske,
što iziskuje njihov kompletan unos od prvih dana života. Izuzetak
od ovoga čine vitamin B12 i, donekle, vitamini A i D. Potrebe deteta
u vodi su prvih dana po rođenju relativno niske usled prolazne
hipersekrecije antidiureznog hormona kao i drugih stres hormona
indukovanih porođajem.
Zbog svojih nutritivnih i fizičko-hemijskih kvaliteta mleko
predstavlja osnovu ishrane odojčeta i jedinu hranu koju ono u
prvih 4-6 meseci može da unosi i uspešno koristi. Medutim, sa
navršenih 4-6 meseci, tj. sa iscrpljenjem prenatalno stečenih
rezervi u mikroelementima i povećanjem potreba u kalorijama,
31
proteinima i vitaminima, mleko postaje nedovoljan izvor hranljivih
materija, te se u jelovnik deteta uvodi i nemlečna hrana. U isto vreme
sa pojavom potrebe za novom hranom dete stiče i odgovarajući
stepen funkcionalne zrelosti, a time i mogućnost da je prihvati.
MLEKO U ISHRANI ODOJČETA

Mleko je po svom sastavu koloidni rastvor belančevina, emulzija
masti i pravi rastvor ostalih činilaca rastvorenih u vodi. Pored toga,
u mleku su suspenzovani i različiti ćelijski elementi kao što su
makrofagi, polimorfonukleari i limfociti. Biohemijska i nutritivna
svojstva mleka primarno zavise od vrste sisara kojoj je namenjeno,
te se u ishrani odojčeta, u nemogućnosti dojenja, mogu koristiti
samo adaptirane mlečne formule (Tabela 2).
Majčino mleko predstavlja hranu koju je priroda maksimalno
prilagodila fiziološkim potrebama i mogućnostima humanog
odojčeta. Otuda ono ima apsolutni prioritet u ishrani deteta u ovoj
životnoj dobi i savetuje se, kad god je to moguće, do kraja prve
godine, pa i duže.
Voda je osnovni sastojak i glavni rastvarač ostalih komponenti
mleka. Sadržaj vode u majčinom mleku iznosi 82,5-90%, a
osmolalnost 280-300 mOsm/kg vode.
Nivo belančevina u humanom mleku je relativno mali (9-11 g/l),
ali je njihov aminokiselinski sadržaj maksimalno prilagođen
potrebama odojčeta. U proteinskoj strukturi mleka dominiraju
proteini surutke u odnosu na kazein (60:40-70:30). Najveći deo
belančevina surutke čini laktalbumin (37,14%), a ostatak
imunoglobulini, laktoferin, lizozim i serumski albumini. U
Tabela 2. Sastav majčinog mleka, majčinom mleku nema beta-laktoglobulina koji ima ključnu ulogu
adaptiranih formula i kravljeg mleka u senzibilizaciji na proteine kravljeg mleka. Belančevine humanog
Majčino Adaptirano Formula Kravlje
mleko kravlje mleko sojinog mleka mleko
Energija (kcal) 700 650-700 670-680 670
Proteini (g) 11 15-19 18-22 35
Kazein:bel. surutke 40:60 82:18-32:68 - 82:18
Masti (g) 42 24-38 36-38 36
Zasićene:nezasićene 50:50 40-60:63:37 - 63:37
Ugljeni hidrati 70 69:86 67-68 49
Natrijum (mmol/l) 6,5 6,5-13,5 8-13 23
Hlor (mmol/l) 12 11-16 10-11 28
Kalcijum (mmol/l) 8,8 9-18 14-16 30
Fosfor (mmol/l) 5 10-18 9-14 32
Gvožđe (μmol/l) 13,5 116-125 116-125 9
Vitamin A (IJ) 2000 2030-3300 2830 1330
Vitamin D (IJ) 240 400-440 480 8
Vitamin C (mg) 38 55-69 68 15
Poskit EME. Practical paediatric nutrition. London:Butterworths, 1988:41-50.
32
mleka karakteriše visok sadržaj esencijalnih amino kiselina (45%),
kao i značajno prisustvo semiesencijalnih amino kiselina, cisteina,
taurina i triptofana. Cistein nastaje iz metionina u sklopu niza
složenih enzimskih reakcija koje se obavljaju u jetri. Taurin je
derivat cisteina i važan je za konjugaciju žučnih kiselina, kao i razvoj
centralnog nervnog sistema i retine. Kod donešenog novorođenčeta
i mladog odojčeta nedostaje puna aktivnost cistationaze koja je
neophodna za konverziju metionina u cistein, dok nedonošče, pored
cistationaze, oskudeva i dekarboksilazi cistein-sulfinske kiseline
koja učestvuje u prevođenju cisteina u taurin.
Sadržaj masti u humanom mleku je varijabilan i uslovljen većim
brojem činilaca među kojima su najbitniji stadijum laktacije, stanje
ishranjenosti i režim ishrane dojilje. Koncentracija masti u zrelom
mleku je veća u prvim mesecima laktacije u odnosu na kasniji
period i kreće se u intervalu od 35-45 g/l. Masti čine 45-55% svih
kalorija humanog mleka i nalaze se u obliku sitnih kapljica sa
predominantnim sadržajem triglicerida sastavljenih iz masnih
kiselina nezasićenog tipa (57%). U sklopu ove frakcije masti nalaze
se i esencijalne masne kiseline, linolna i alfa-linolenska, kao i
njihovi derivati, dugolančane višestruko nezasićene masne kiseline
(LCPUFA). Na esencijalne masne kiseline i LCPUFA otpada 16%
svih masnih kiselina ili 3-7% ukupnih kalorija mleka. Zahvaljujući
visokoj zastupljenosti triglicerida sa masnim kiselinama
nezasićenog tipa, kao i prisustvu mlečne lipaze, stepen
iskoristljivosti masti iz majčinog mleka je znatno veći u odnosu na
kravlje (95:85%).Humano mleko karakteriše i značajno učešće
srednjelančanih triglicerida (6-8% masti), kao i relativno visoka
koncentracija holesterola (90-200 mg/l), koja, za sada, ostaje bez
punog objašnjenja.
Ugljeni hidrati se nalaze u u koncentraciji od 72-83 g/l i čine
oko 40% kalorijske vrednosti humanog mleka. Glavni ugljeni
hidrat mleka je laktoza (60-70 g/l), disaharid sastavljen iz
molekula glukoze i galaktoze koji su međusobno povezani beta-l,4
glikozidnom vezom. Pored laktoze, majčino mleko sadrži i male
količine glukoze i galaktoze, kao i složenije ugljene hidrate koji se
nalaze slobodni ili u sklopu glikolipida i glikoproteida. Laktoza je
dragocen izvor ugljeno-hidratne energije i bitan stimulator
intestinalne apsorpcije minerala (Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Co). Sem toga,
laktoza favorizuje rast acidofilnih bakterija (Bifidobacterium i
Lactobacillus sp.) u kolonu koje imaju značajno učešće u prevenciji
gastrointestinalnih infekcija i nutritivnih alergijskih manifestacija.
Koncentracija elektrolita u humanom mleku je niska, što je u
skladu sa potrebama odojčeta i ograničenim kapacitetom njegove
renalne funkcije. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i optimalnom
sadržaju belančevina, renalno osmotsko opterećenje kod odojčeta
na prirodnoj ishrani je prilagođeno bubrežnoj funkciji.
Mikroelementi su, takođe, relativno slabo zastupljeni u
majčinom mleku, ali je, usled povoljnih transportnih uslova u
tankom crevu, stepen njihove iskoristljivosti izuzetno visok. Tako,
na primer, zbog prisustva laktoferina, visoke koncentracije laktoze
33
i C vitamina i niskog nivoa fosfata, stepen resorpcije gvožđa iz
humanog mleka dostiže vrednost od 50%, što je petostruko više u
odnosu na drugu mlečnu hranu. Slična je situacija sa cinkom, kao i
ostalim elementima u tragu. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i
korišćenju prenatalno stečenih rezervi unutar prvih 4-6 meseci i
nemlečne hrane nakon toga, donešeno i zdravo odojče na
optimalnoj prirodnoj ishrani obezbeđuje svoje potrebe u
mikroelementima.
Izuzimajući vitamine D i K, ostali vitamini su optimalno
zastupljeni u majčinom mleku. Otuda se ova dva vitamina moraju
dodatno unositi – vitamin D tokom celog dojenačkog perioda, a
vitamin K samo po rođenju, tj. do uspostavljanja bakterijske flore
kolona koja ga sintetiše.
Pored idealnog nutritivnog sastava, majčino mleko odlikuje i
značajno prisustvo mlečne lipaze i amilaze, kao i brojnih
specifičnih i nespecifičnih protektivnih činilaca. Mlečna lipaza i
amilaza imaju važnu ulogu u kompenzaciji razvojne insuficijencije
egzokrinog pankreasa, koja je posebno izražena u prvim mesecima
po rođenju, dok su zaštitni činioci, celularni i humoralni, bitni u
prevenciji gastrointestinalnih i respiratornih infekcija, kao i
poremećaja tolerancije antigena hrane.
Majčino mleko sadrži i još neke činioce kao što su hormoni
(somatostatin, prolaktin, TSH, T3, T4, PTH, kalcitonin, ovarijalni i
adrenalni steroidi, eritropoetin), epidermalni faktor rasta, enzimski
antioksidansi (superoksid dismutaza, glutation peroksidaza), citokini,
nukleotidi i drugi, ali njihov značaj, za sada, nije dovoljno jasan.
Mlečne formule, kao što je rečeno, predstavljaju samo nužnu
alternativu prirodnoj ishrani i savetuju se samo u stanjima kada je
dojenje nemoguće, nedovoljno ili kontraindikovano. Imajući u vidu da
sadrže optimalnu količinu svih nutrijenata neophodnih za normalan
rast i razvoj odojčeta, savremene mlečne formule spadaju u kategoriju
kompletne hrane. Prioritet u ishrani zdravog odojčeta, svakako, imaju
adaptirane formule kravljeg mleka, ali se u nekim zemljama, kao što su
Sjedinjene američke države i Kanada, dosta koriste i formule bazirane
na izolatu proteina soje. Zbog nedovoljne mineralizacije skeleta usled
malapsorpcijom kalcijuma, formule bazirane na izolatu proteina soje
se ne preporučuju za ishranu preterminskog novorođenčeta
(American Academy of Pediatrics, 1998).
NEMLEČNA ISHRANA
Nemlečna hrana se uvodi u jelovnik odojčeta sa navršenih 4-6
meseci. Prekasno uvođenje nemlečne hrane je praćeno deficitom
gvožđa i kalorija, odnosno sideropenijskom anemijom i
poremećajem napredovanja deteta. Međutim, ni suviše rano
započinjanje sa nemlečnom ishranom nema fiziološko opravdanje i
skopčano je sa enzimskom i imunskom intolerancijom hrane, kao i
povećanom incidencom ostavljanja dojke i razvoja gojaznosti.
Odojčadi sa alergijskom predispozicijom, zbog visokog rizika od
senzibilizacije, nemlečna hrana se ne preporučuje pre punih 6
34
meseci. Ukoliko su na prirodnoj ishrani, ova deca se u uzrastu od 4-6
meseci moraju dobijati preparat gvožđa u oralnoj profilaktičnoj dozi.
Praktična primena nemlečne ishrane u dojenačkom periodu
zahteva poštovanje nekoliko bitnih načela.
1. U cilju pouzdanijeg prepoznavanja i blagovremene
eliminacije hrane koja izaziva alergiju, nove namirnice se daju u
monovalentnom obliku i u intervalu od 4-7 dana.
2. Obroci se daju u tečno-kašastom obliku, a krajem prve godine
i kao dobro gnječeni ili sitno seckani.
3. Ishrana flašicom povećava rizik od ostavljanja dojke, te se
detetu koje sisa nemlečna hrana daje kašičicom.
4. Povrće sadrži dovoljno soli, te nema potrebe za njenim
dodavanjem u hranu zdravog odojčeta. Preteran unos soli je
posebno štetan za odojče unutar prvih 6-9 meseci, tj. u fazi
izražene redukcije glomerulske filtracije, kao i za ono na ishrani
neadaptiranim kravljim mlekom koje je, u odnosu na majčino, više
no trostruko slanije. Sem toga, loša navika stečena u ranom
detinjstvu često ostaje trajna, što je posebno rizično za decu iz
porodica sklonih esencijalnoj arterijskoj hipertenziji.
5. Masti su optrimalno zastupljene u standardnoj ishrani
odojčeta, te ih ne treba dodavati niti uskraćivati. Imajući u vidu
biohemijski sastav i nutritivnu vrednost, biljna ulja predstavljaju
jedinu mast koja se, ukoliko je potrebno, mogu dodati obroku
povrća.
6. Dodavanje šećera (saharoze) u hranu i napitke se ne
preporučuje, posebno odojčetu koje naginje višku telesne težine ili
potiče iz porodice opterećene gojaznošću i aterosklerozom. Pored
toga, navika vezana za konzumiranje slatke hrane i napitaka često
narušava normalan režim ishrane deteta i značajno doprinosi
razvoju karijesa zuba.
U skladu sa navedenim načelima, jelovnik odojčeta u drugom
polugođu života, u odnosu na prvo, postaje znatno kompletniji i
raznovrsniji, te ono, pored mleka, svakodnevno dobija i nemlečne
obroke. Nakon faze navikavanja na nemlečnu hranu, koja obično ne
traje duže od 1-2 meseca, dnevni jelovnik odojčeta čine 3 mlečna i 2
nemlečna obroka, od kojih je jedan povrće sa mesom, a drugi voće.
Poštovanje principa pravilne ishrane počev od najmlađe životne
dobi, osim obezbeđenja adekvatnog rasta, razvoja i ishranjenosti,
vodi i sticanju odgovarajućih navika koje, u najvećem broju
slučajeva, ostaju trajne.
LITERATURA:
1. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding.
Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100:1035-1039.
2. Radlović N. Ishrana deteta. U: Stepanović R, ur. Pedijatrija. Beograd:
Savremena administracija, 2001:191-206.
3. Koletzko B. Lipids. In: Lifschitz CH, ed. Pediatric gastroenterology and nutrition
in clinical practice. New York:Marcel Dekker Inc, 2003:31-73.
4. Weaver L, Edwards C, Golden B, Reilly J. Nutrition. In: Mclntosh N, Helms PJ,
Smyth RL, eds. Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics, 2003:561-82.
5. Heird WC. Nutritional requirements. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004: 153-7.
35
ISHRANA MALOG DETETA
Brzina rasta deteta postepeno opada tokom prve tri godine živo-
ta, potom postaje konstantna i sa početkom puberteta (10-14 godi-
na) beleži ponovni porast. Parelelno sa ovim promenama menjaju
Tabela 3.. Dnevne nutritivne
potrebe malog deteta (1-3 godine) se i relativne potrebe deteta u hranljivim materijama (Tabela 3).
Unutar prve dve godine dolazi do komple-
Energija (kcal/kg) 102±20% tne maturacije digestivnog, ekskretornog, pa
Proteini (g/kg) 1,2 i imunskog sistema, te dete, nakon ovog
uzrasta, postaje sposobno da konzumira
Vitamin A (IJ) 1330 uobičajenu hranu za odrasle. Posle prve
Vitamin D (IJ) 400 godine mleko gubi prioritet u ishrani deteta i
Vitamin E (mg) 6 savetuje se u količini koja ne prelazi 500 ml
dnevno. Umesto običnog kravljeg mleka,
Vitamin K (μg) 15
posebno u stanju adultne hipolaktazije,
Vitamin C (mg) 40 mogu se koristiti različiti fermentisani
Tiamin (mg) 0,7 mlečni proizvodi kao što su jogurt, kefir,
Riboflavin (mg) 0,8
kiselo mleko i sir. Zbog niže kalorijske vred-
nosti i siromaštva u esencijalnim masnim
Niacin (mg) 9 kiselinama, poluobrano kravlje mleko se
Vitamin B6 (mg) 1,0 savetuje tek od navršene druge godine
Folna kiselina (μg) 50 (British Paediatric Association, 1988).
Obzirom na kompletniji nutritivni unos, kao i
Vitamin B12 (μg) 0,7
odgovarajući stepen zrelosti, deci nakon
Kalcijum (mg) 800 prve godine se mogu dati kozje i ovčje mleko.
Magnezijum (mg) 80 Zastupljenost masti u jelovniku deteta
nakon 2-3 godine po rođenju treba da iznosi
Gvožđe (mg) 10
30% ukupne kalorijske vrednosti hrane
Cink (mg) 10 (American Academy of Pediatrics, 1992).
Jod (μg) 70 Sadržaj triglicerida sa nezasićenim masnim
Selenijum (μg) 20 kiselinama treba da iznosi 10%, a triglicerida
sa zasićenim masnim kiselinama ispod 10%
National Academy of Sciences - National ukupne kalorijske vrednosti hrane. Pored toga, pravilna ishrana
Research Council (USA), Recommended deteta u ovoj životnoj dobi podrazumeva ograničen unos holeste-
dietary allowances, Revised 1989.
rola (<300 mg dnevno), prostih šećera i kuhinjske soli, kao i veći
sadržaj vlakana. Polisaharidi treba da budu osnovni izvor ugljenih
hidrata, dok belančevine, primarno animalnog porekla, elektrolite,
mikroelemente i vitamine treba prilagoditi optimalnim potrebama
deteta. Jelovnik deteta u uzrastu 1-3 godine mora biti raznovrstan,
kompletan i raspoređen u tri osnovna i dva dodatna obroka.
Najčešći poremećaji koji se sreću kao posledica neadekvatne
ishrane deteta u 2. i 3. godini su sideropenijska anemija, karijes
zuba, gojaznost, mršavost i opstipacija.
LITERATURA:
1. LeLeiko NS, Horowitz M. Nutritional requirements. In: Rudolph CD, Rudolph
AM, eds. Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 1313-22.
2. Lukas B, Ogata B. Normaln nutrition from infancy through adolescence. In:
Samour PQ, King K, eds. Handbook of Pediatric Nutrition. Boston:
Jones&Bartlett Publ, 2005: 107-30.
36
ISHRANA MALE I ŠKOLSKE DECE
Konzumno kravlje mleko može da se uvede u ishranu dece

počevši od navršene prve godine života. Ekcesivna količina mleka
(>700ml/24h) dovodi do smanjenog unosa drugih veoma značajnih
namirnica i povećanog kalorijskog unosa. Preporuke za unos voćnih
sokova u male i školske dece iznose izmedju 120 – 180 ml/24h. U
dece izmedju 7 i 18 godina preporučeni unos iznosi 240 – 450
ml/24h. Počevši od navršene prve godine života deca svoje obroke
treba da uzimaju sa ukućanima. Ona moraju da budu uobročena sa
regularnim obrocima i užinama. Treba da budu podržavana da što
je više moguće sama uzimaju hranu.
DIJETNE PREPORUKE ZA DECU PREKO 2 GODNE

Opšte preporuke
Deca treba da imaju 3 obroka i 2 užine
Uvesti raznovrsne namirnice sa dosta voća i povrća
KLJUČNI NUTRIJENTI
Ugljeni hidrati
Kompleksni ugljeni hidrati treba da iznose do 60% dnevnih kalorija.
Rafinisani šećeri treba da budu < 10% dnevnih kalorija.
Masti
• Do 30% dnevnih kalorija treba da budu masti
• Zasićene i polunezasićene masti treba da iznose < 10%
ukupnih kalorija
• Mononezasićene masti treba da iznose barem 10% ukupnih
kalorija
• Insistirati na “mršavom” mesu, ribi, mlečnim proizvodima sa
malo masti
• Unos holesterola treba da bude 100mg/1000 kcal/24h (max
300mg/24h)
Natrijum
Treba da bude ograničen unosom sveže hrane (neprocesirane)
Uloga roditelja u ishrani dece je izbor namirnica, zdrav način

pripremanja hrane, kompozicija i vreme obroka. Dete odlučuje o
većem ili manjem prihvatanju hrane i načinu tog prihvatanja. U
male dece peko 12 meseci prirodna ishrana je u funkciji njenog pri-
hvatanja od majke i deteta, i obezbedjenosti hranljivih potreba
deteta obrocima solidne hrane a ne sisanjem.
Oko 10% dece uzrasta 2 – 5 godine BMI je > 95 centila. To je upo-
zoravajuća pojava koja zahteva reviziju načina ishrane, njegovu
37
korekciju i ohrabrenje povećanja fizičke aktivnosti deteta. Takodje je
od velikog značaja upućivanje odnosno navikavanja deteta na zdrav
način ishrane u cilju sticanja korisnih navika. Na taj način mogu da
se preveniraju bolesti nepavilne ishrane u odrasloj dobi kao napri-
mer gojaznost, dijabetes, hiperlipidemija i kardiovaskularne bolesti.
ISHRANA ADOLESCENATA
Adolescencija je životno doba kada mogu da se steknu rdjave

navike u ishrani. Izostavljanje pojedinih obroka (posebno doruč-
ka), brzo konzumiranje visoko kalorijskih obroka sa drugovima u
školi, nekritične dijete, neodgovarajući obroci od namirnica male
hranljive vrednosti ali visokog sadržaja kalorija su čest problem.
Ekcesivno korišćenje slatkih napitaka sa visokim sadržajem šećera
i kofeinom doprinosi porastu gojaznosti i kvarnim zubima. U ado-
lescenata je uočen još jedan problem: smanjenje unosa kalcijuma i
pojava osteoporoze. Usled nepravilnosti u ishrani uočen je i porast
sideropenijske anemije. Studenti koji treniraju neki od takmičarskih
sportova su skloni pojavi sideropenijske anemije usled neodgovara-
jućeg restriktivnog načna ishrane i neodgovarajućih nutritivnih i
vitaminskih dodataka.
ISHRANA SONDOM
Ishrana sondom predstavlja metodu izbora u obezbeđenju

nutritivnih potreba bolesnika lišenog mogućnosti adekvatnog oral-
nog unosa (Tabela 4). U odnosu na parenteralnu ishranu, ona je
prirodnija, jednostavnija, manje rizična, jevtinija i za bolesnika
daleko konfornija. Od posebnog značaja je odsustvo ozbiljnih kom-
plikacija koje se javljaju u sklopu totalne parenteralne ishrane, kao
što su holestazni sindrom i infekcije, tromboembolije i mehaničke
povrede vezane za centralni venski kateter. Sem toga, strukturne i
funkcionalne promene na digestivnom sistemu, karakteristične za
dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu, su mnogo manje, te je
nutritivna rehabilitacija bolesnika po njenom prekidu znatno kraća
i efikasnija. Osnovni preduslov za ishranu sondom je očuvan ana-
tomski integritet i motilitet creva, dok se poremećaj digestije i
apsorpcije, primenom elementarne ili semielementarne hrane,
može lako premostiti. Imajući u vidu ove činjenice, ishrana sondom
je danas značajno potisnula parenteralnu.
Ishrana sondom mora bolesniku da obezbedi sve neophodne
makro i mikronutrijente koje će mu omogućiti, ne samo preživlja-
vanje, nego i adekvatan rast i razvoj. Hrana, bilo standardna ili spe-
cijalna, se aplikuje u likvidnom obliku. U većini slučajeva ona se po
sastavu ne razlikuje od normalne za uzrast deteta, dok je u
određenim patološkim stanjima, kao što su poremećaji digestije i
apsorpcije, teška malnutricija, prolongirano hiperkatabolično sta-
nje, akutni pankreatitis, Crohnova bolest, hepatična insuficijencija
38
i uremija, neophodna primena
Nemogućnost adekvatnog unosa hrane
specijalnih preparata.
Sonda se uvodi preko nosa ili Prematuritet
kroz stomu i plasira u želudac ili
jejunum. Gastro ili jejunostomija, Teški neurološki poremećaji (koma i dr.)
hirurška, rendgenska ili endoskop-
ska, je indikovana u slučajevima Povrede i tumori glave, vrata i grudnog koša
gde se predviđa da će ishrana son-
dom trajati duže od 4-6 nedelja. Anomalije i oboljenja usne duplje, ždrela i jednjaka
Sem u prisustvu gastroezofagu-
snog refluksa koji zahteva Arteficijelna ventilacija
Nisenovu fundplikaciju, perkuta-
Anoreksija
na endoskopska gastrostomija ima
apsolutnu prednost u odnosu na Teške hronične bolesti
druge metode, te se danas, tamo
gde za to postoji mogućnost, sve Citostatska terapija
češće koristi. Hrana se preko
gastrične sonde daje intermiten- Psihijatrijski poremećajiT
tno, tj. imitira fiziološki vid unosa,
dok se preko jejunostome aplikuje Teški oblici malapsorpcionog sindroma
pumpom u vidu kontinuirane
infuzije. Izuzimajući stanja Ekstremna malnutricija
praćena kardiorespiratornom
Kardiorespiratorna insuficijencija
insuficijencijom ili poremećajem
pražnjenja želuca, kao i ona gde je Akutni pankreatitis
neophodan visok kalorijski unos,
intragastrična ishrana je, general- Crohnova bolest
no gledano, superiornija u odnosu
na postpiloričnu. Hepatična insuficijencija
Iako bezbednija od parenteral-
ne, ni ishrana sondom nije Uremija
pošteđena od komplikacija. Tu se,
sem nedovoljnog nutritivnog Prolongirani hiperkatabolični status
unosa, misli na različite meha-
Neadekvatan miris i ukus hrane
ničke povrede, posledice gastroe-
zofagusne regurgitacije i infekcije.
Elementarna/semielementarna ishrana
Najčešće se sreću traume nosa,
rinitis, sinuzitis, refluks ezofagitis, aspiraciona pneumonija, lokalna Tabela 4. Osnovne indikacije za
infekcija i/ili nekroza i ekstruzija stome, dok su perforacije farin- ishranu sondom
ksa, jednjaka, želuca i creva i metaplazija ili pseudotumorska proli-
feracija gastrične mukoze znatno ređe.
LITERATURA: nije u tekstu
1. Heyman M. Specialized nutritional support: enteral and parenteral nutrition.
označena tabela 4
In: Rudolph CD, Rudolph AM, eds. Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-
Hill, 2003: 1339-51.
2. Axelrod D, Kazmerski K, Lyer K. Pediatric enteral nutrition. J Parenter Enteral
Nutr 2006; 30(1 Suppl): S21-6.
3. Forchilelli ML, Bines J. Enteral nutrition. In: Duggan C, Watkins JB, Walker AW,
eds. Nutrition in Pediatrics. Hamilton: BC Decker Inc, 2008: 765-75.
39
PARENTERALNA ISHRANA
Parenteralna ishrana podrazumeva intravenski unos hranljivih

materija u obliku u kome se one normalno nalaze u cirkulaciji. Zbog
čitavog niza nedostataka, koristi se samo u slučajevima gde ishrana
Tabela 5. Indikacije za parenteral- oralnim putem ili sondom nije moguća ili je nedovoljna (Tabela 5).
nu ishranu
Parenteralna ishrana se
Novorođenče može primenjivati perifernim
ili centralnim venskim putem.
Nezrelost (mala porođajna težina) Dijafragmalna hernija Prema stepenu pokrića nutri-
tivnih potreba bolesnika može
Intrakranijalna hemoragija Malrotacija/volvulus creva
biti kompletna i dodatna. Vid
Respiratorni distres sindrom Mekonijumski ileus kompletne ishrane koja podra-
zumeva apsolutno odustvo
Srčana insuficijencija Gastrošiza oralnog unosa naziva se total-
Nekrotični enterokolitis Omfalokela
nom parenteralnom nutricijom
(TPN).
Mehanička ventilacija Adekvatna ishrana parente-
ralnim putem mora da obezbedi
Gastrointestinalna oboljenja detetu, ne samo preživljavanje,
Hronično povraćanje Sindrom kratkog creva nego i optimalan rast i razvoj.
Kalorijske potrebe se pokrivaju
Rezistentna dijareja Pankreatitis glukozom i emulzijom masti,
proteinske sintetskim amino
Hronične inflamatorne bolesti creva Peritonitis
kiselinama, a u vodi i elektroliti-
Intestinalne fistule Ileus ma osnovnom intravenskom
solucijom. Emulzijom masti se,
Hepatična koma pored kalorija, ostvaruje i opti-
Uremija malni unos esencijalnih masnih
kiselina, dok je za podmirenje
Hipermetabolička stanja potreba u mikroelementima i
vitaminima neophodan doda-
Opekotine Velike traume tak odgovarajućih preparata.
Maligna oboljenja Pre započinjanja parenteral-
ne ishrane, bilo kompletne ili
Hemoterapija Radijacioni enteritis dodatne, hidroelektrolitni i aci-
dobazni status bolesnika mora
Hirurška stanja biti stabilizovan. Pored toga, za
Preoperativna priprema Postoperativni oporavak razliku od vode, elektrolita,
mikroelemenata i vitamina, koji
se od prvog dana unose u skladu sa optimalnim potrebama, maksi-
malna količina amino kiselina, glukoze i masti se postiže postepe-
nim povećanjem tokom 5-6 dana. Ova činjenica je od izuzetnog
značaja, jer brz prelazak na pun režim kompletne parenteralne
ishrane, posebno kod bolesnika sa malnutricijom, može uzrokova-
ti, ne samo intoleranciju glukoze i masti, nego i tešku hipofosfate-
miju i hipokalijemiju.
Potrebe deteta na kompletnoj parenteralnoj ishrani zavise od
uzrasta, stanja ishranjenosti, stepena metabolizma i visine tekućih
40
gubitaka. Imajući u Nutrijent Periferna vena Centralna vena
vidu punu efikasnost,
kao i manji rizik od N- amino kiselina 0,1-0,4 g/kg 0,1-0,5 g/kg
komplikacija, periferna
venska ishrana ima Ugljeni hidrati 5-15 g/kg 5-35 g/kg
prednost u odnosu na
Masti 2-4 g/kg 1-4 g/kg
centralnu. Osnovni pre-
duslov za njenu uspe- Minerali Prema optimalnim Prema optimalnim
šnu realizaciju je da se
Vitamini potrebama potrebama
mesto infuzije ne
eksploatiše duže od 4
dana i da osmolalnost solucije ne prelazi 600-800 mOsm/kg. Tabela 6. Dnevne potrebe deteta
na kompletnoj parenteralnoj ishrani
Međutim, u slučajevima kad je neophodna duža parenteralna
ishrana, kao i kad se zbog velikog kalorijskog zahteva mora dati
visoka koncentracija glukoze, nutritivne potrebe bolesnika se
ostvaruju centralnim venskim putem. Centralni venski kateter se
plasira u v. cavu superior ili desnu pretkomoru, najčešće preko v.
jugularis ili v. subclaviae. U cilju prevencije sepse, kao najčešće kom-
plikacije, centralni venski kateter se uvodi preko subkutanog tune-
la. Potrebe deteta na kompletnoj parenteral-
noj ishrani su date u tabeli 6.
Komplikacije vezane za kateter
Infuzija hidro i liposolubilnih rastvora se
daje odvojenim linijama koje se spajaju Sepsa
neposredno ispred ušća u venu. Rastvor glu-
koze i amino kiselina je kompatibilan sa Kardiovaskularne
većim brojem medikamenata, dok se u emul-
Aritmije
ziju masti mogu dodati samo lipo i hidrosolu-
bilni vitamini. Tromboembolije
Parenteralna ishrana predstavlja dosta
delikatnu terapijsku proceduru i praćena je Ruptura
brojnim potencijalnim komplikacijama
Mehaničko oštećenje nerava, pleure
(Tabela 7). Česta komplikacija centralne ven-
ske ishrane je sepsa, a TPN holestazni sin- Metaboličke
drom. U cilju obezbeđenja optimalnog rasta i
razvoja i prevencije komplikacija, bolesnik Holestazni sindrom
na parenteralnoj ishrani zahteva brižan
Hiper i hipoglikemija
stručni nadzor. Pored svakodnevnog kli-
ničkog pregleda i striktnog određivanja Hidroelektrolitni i acidobazni disbalans
nutritivnog bilansa, u odgovarajućim vre-
menskim intervalima se moraju kontrolisati Hiperlipidemija i deficit esencijalnih masnih kiselina
i određeni kliničko-laboratorijski parametri Deficit mikroelemenata (Zn, Cu, Fe, Cr, J)
kao što su telesna težina, debljina kožnog
nabora, obim nadlaktice, longitudinalni rast, Druge
kao i određene analize krvi (glikemija, elek-
trolitni i acidobazni status, hepatogram, pro- Nefromegalija
teinemija, lipidogram, kreatinin, urea i amo- Distenzija žučne bešike i holelitijaza
nijak) i urina (glikozurija i acetonurija).
Obzirom da je dugotrajna TPN praćena odgovarajućim morfolo- Tabela 7. Komplikacije parenter-
škim i funkcionalnim promenama na nivou digestivnog sistema, alne ishrane
41
prelazak bolesnika na oralni unos mora biti postepen i individual-
no prilagođen. U sklopu tzv. „gastrointestinalne rehabilitacije“ kod
odojčadi i male dece se koriste preparati semielementarne hrane
kao što su Aptamil Allergy Digestive Care (Milupa), Alfare (Nestle),
Pregestimil (Cow&Gate) i slični.
LITERATURA:
1. Radlović N. Parenteralna ishrana. U: Stepanović R, ur. Voda i elektreoliti u
pedijatriji. Beograd:Savremena administracija, 1995:236-56
2. Kerner JA, Hurwitz M. Parenteral nutrition. In: Duggan C, Watkins JB, Walker
WA, eds. Nutrition in Pediatrics. Hamilton: BC Decker Inc, 2008: 777-793.
STANJA GLOBALNOG NUTRITIVNOG DEFICITA
Zahvaljujući zavidnom nivou zdravstvene zaštite, kao i poboljšanju

uslova života i prosvećenosti tokom poslednjih decenija, učestalost
Tabela 8. Etiopatogeneza nutritivnih deficitnih stanja kod dece u našoj sredini pokazuje stalnu
nedovoljne ishranjenosti deteta tendencu opadanja. Otuda, globalne oblike malnutricije danas, gotovo
redovno, srećemo u sklopu različitih oboljenja
Nedovoljan unos praćenih neadekvatnim unosom, lošom digesti-
Deficitna ishrana jom ili apsorpcijom, patološkim gubitkom, insufi-
Anoreksija cijentnim anabolizmom ili previsokim nutritivnim
Teškoće u hranjenju
zahtevom. U patogenezi težih oblika globalne mal-
nutricije, kod većine bolesnika, učestvuje više
Povraćanje patogenetskih činilaca (Tabela 8).
Poremećaji digestije i apsorpcije Neadovoljan nutritivni unos zbog nemaštine i
Cistična fibroza neprosvećenosti je vodeći uzrok proteinsko-
Holestazni sindrom kalorijske malnutricije kod dece u nerazvijenim
zemljama. Ovaj oblik neishranjenosti je kod nas
Hronične enteropatije
izuzetno redak i sreće se, uglavnom, kod mlade
Crohn-enteritis odojčadi u stanju neprepoznate hipogalaktije ili
Patološki gubici na ishrani previše razblaženim kravljim mle-
Eksudativna enteropatija kom. Negativni nutritivni bilans se viđa i u
Dijabetes melitus slučajevima insuficijentne ishrane sondom ili
parenteralnim putem. Anoreksija prati brojna
Nefrotski sindrom
oboljenja kao što su hronične infekcije (tuber-
Velike opekotine kuloza, infekcija urotrakta), deficit gvožđa i
Nizak anabolizam cinka, glutenska enteropatija, hronične inflama-
Hronične infekcije torne bolesti creva, hepatična i renalna insufici-
Uremija jencija, psihoemotivni poremećaji (psihoemo-
tivna deprivacija, anoreksija nervoza), maligni-
Hipotireoza
teti i druga. Malnutricija usled teškoća u hranje-
Urođeni poremećaji metabolizma nju karakteriše različite anomalije usne duplje i
Visok nutritivan zahtev gastrointestinalnog trakta, teška oštećenja cen-
Prematuritet tralnog nervnog sistema, kardio-respiratornu
Prolongirano febrilno stanje
insuficijenciju i druga oboljenja. Povraćanje,
kao uzrok negativnog nutritivnog bilansa, prati
Hipertireoza
anomalije digestivnog trakta, teške infekcije,
Kardio-respiratorna insuficijencija povećan intrakranijalni pritisak, psihoemotivne
Cerebralna paraliza (horeoatetoza, spasticitet) i druge poremećaje.
42
Malapsorpcija uzrokovana maldigestijom hranljivih materija
karakteriše egzokrinu insuficijenciju pankreasa i holestazni sin-
drom. Ona se, takođe, javlja i u oboljenjima tankog creva praćenim
insuficijencijom apsorpcije u užem smislu, kao što su glutenska
enteropatija, Crohnova bolest, sindrom kratkog creva i druga.
U eksudativnoj enteropatiji, nefrotskom sindromu i teškim ope-
kotinama primarno dolazi do gubitka belančevina i mikroelemenata
sa odgovarajućim posledicama. Patološki gubitak glukoze, glavnog
izvora kalorija u ishrani čoveka, predstavlja osnovu pada telesne
težine u dijabetesu melitusu.
Urođene poremećaje metabolizma i hipotireozu prati neadekva-
tan anabolizam. Sličan poremećaj se viđa i u sklopu hronične hepa-
tične i renalne insuficijencije, kao i u hroničnim inflamatornim i
infektivnim oboljenjima.
Zbog disproporcije između visine nutritivnog zahteva i stepena
zrelosti digestivnog sistema, adekvatan rast i razvoj prematurusa izi-
skuje ishranu nutritivno obogaćenim humanim mlekom i/ili speci-
jalnim mlečnim formulama, a nekad i parenteralnim putem. Poznato
je da porast telesne temperature za svaki 10C iznad 380 C povećava
bazalni kalorijski zahtev za 12-13%, što predstavlja osnovni razlog
razvoja malnutricije u prolongiranom febrilnom stanju. Slična pojava
nastaje i u hipertireozi usled ekscesivnog efekta tiroksina na ene-
rgetski metabolizam. Takođe, do veće kalorijske potrošnje dolazi u
pojačanom mišićnom radu u sklopu kardio-respiratorne insuficijen-
cije i cerebralnih lezija praćenih horeoatetozom i spasticitetom.
Klinička slika malnutricije zavisi od uzroka, uzrasta deteta, kao
i težine i dužine nutritivnog deficita. Ona se posebno brzo razvija
kod dece najmlađe životne dobi. Kao posledica kalorijskog deficita
dolazi do pada telesne težine na vrednost veću od 20% u odnosu na
normalnu. Najupadljiviji je gubitak masnog tkiva, prvo na trupu,
potom na ekstremitetima i na kraju na licu. Takođe, smanjuje se
mišićna i kostna masa. U daljem toku dolazi do gubitka i „masnog
jastučeta“ na licu, kao i zastoja u longitudinalnom rastu. Dete
postaje apatično, razdražljivo, upadljivo bledo i bez apetita. U sta-
njima izraženog proteinsko-kalorijskog deficita javljaju se hipo-
proteinemijski edemi i sekundarna imunodeficijencija.
Globalna malnutricija je praćena nizom laboratorijskih abnormal-
nosti proporcionalnih težini nutritivnog deficita. U blažim poremećaji-
ma se registruje samo pad albumina, a u težim i ostalih proteina pla-
zme. Analizom krvi se nalazi snižen nivo hemoglobina, glukoze, ureje,
lipida, elektrolita, mikroelemenata i vitamina. Nalaz niske aktivnosti
alkalne fosfataze je pokazatelj zastoja u longitudinalnom rastu deteta.
Pored korekcije nutritivnog deficita, terapija malnutricije
podrazumeva i otklanjanje osnovnog uzroka. U cilju brzog oporav-
ka, bolesniku je neophodno obezbediti veći proteinsko-kalorijski
unos, kao i nadoknadu deficita mikroelemenata i vitamina. U naj-
težim stanjima se kod deteta najmlađeg uzrasta dnevno daje 2-3 gr
belančevina i 150-200 kcal na kilogram telesne težine. Da bi se to
ostvarilo, posebno kod dece u najmlađem uzrastu, često je nemi-
novna semielementarna, pa i dodatna parenteralna ishrana.
43
Prognoza u malnutriciji zavisi od prirode osnovnog poremećaja,
uzrasta deteta, kao i od težine i dužine trajanja nutritivnog deficita.
Niži intelektualni nivo, koji se registruje kasnije, predstavlja jednu od
mogućih sekvela nejtežih oblika malnutricije u najmlađoj životnoj dobi.
LITERATURA:
2. Penny ME. Protein-energy malnutrition: pathophysiology, clinical
consequences, and treatment. In: Duggan C, Watkins JB, Walker AW, eds.
Nutrition in Pediatrics, 2008: 127-41.
DEFICIT VITAMINA
Vitamini su heterogena grupa složenih organskih jedinjenja od

esencijalnog značaja za brojne procese u ljudskom organizmu. Ime
im je dao Kazimir Funk, poljski biohemičar, koji je 1912. godine
otkrio vitamin B1 (tiamin), prvu od ukupno 13 supstanci sa ovim
svojstvom. Prema sredini u kojoj se rastvaraju, vitamini se dele na
hidrosolubilne (B-kompleks i C) i liposolubilne (A, D, E i K).
Vitamini, kao i druge bioaktivne supstance, deluju u malim i
fiziološki usko definisanim koncentracijama. Pored toga, karakter-
išu ih i druge specifičnosti, od kojih su neke posebno značajne.
Prvo, izuzimajući vitamin D, koji pri sunčanju nastaje u koži, kao i
vitamin K i delimično vitamin B2, koje sintetišu bakterije kolona,
kompletne potrebe u vitaminima se podmiruju hranom. Drugo,
sem vitamina B12, čije su rezerve u jetri visoke, kao i malim delom
vitamina A i D, vitamini se slabo deponuju u našem organizmu. I
treće, eliminacija viška liposolubilnih vitamina iz organizma je jako
ograničena, te je rizik od intoksikacije pri njihovom preteranom
unosu veliki. Ove činjenice ukazuju da se vitamini moraju, u skladu
sa optimalnim potrebama, redovno unositi hranom. U slučajevima
gde je dodatni unos vitamina neophodan, ne treba izgubiti iz vida
da i njihov višak, kao i manjak, može ozbiljno da ugrozi zdravlje.
Zahvaljujući zavidnom nivou primarne zdravstvene zaštite, kao
i sve ređim greškama u ishrani, danas su vitamin-deficitna stanja
kod dece u našoj sredini izuzetno retka i obično se viđaju u obol-
jenjima koja kompromituju njihov unos, apsorpciju i metabolizam.
Otuda će u daljem tekstu biti reči samo o vitaminu D, rahitisu, kao
i deficitu folne kiseline i vitamina B12.
VITAMIN D
Vitamin D, steroidni prehormon, odnosno prekursor

1,25(OH)2D, je esencijalni činilac brojnih procesa u ljudskom
organizmu. Može biti biljnog (ergokalciferol, D2) ili životinjskog
(holekalciferol, D3) porekla. Razlike u hemijskoj strukturi ova dva
oblika definišu njihov metabolizam i biološku aktivnost.
44
Fiziološke potrebe u vitaminu D se primarno ostvaruju fotoli-
zom 7-dehidroholesterola pod dejstvom B frakcije ultraljubičastih
talasa dužine 290-315 nm u koži, a manjim delom hranom i suple-
mentima. Tokom fotolize 7-dehidroholesterola, koja se najvećim
delom odvija u bazalnom i spinoznom sloju kože, prvo nastaje pre-
vitamin D, a potom, njegovom termoizomerizacijom, vitamin D3.
Stepen kutane produkcije vitamina D zavisi od geografske širine,
godišnje sezone, dela dana, dužine izlaganja Suncu, količine mela-
nina u koži, životne dobi i stepena zaštite tokom sunčanja. Vitamin
D stvoren fotolizom difunduje u krvotok i u spoju sa vitamin D
vezujućim proteinom (vitamin D binding protein, DBP) transportu-
je. Zahvaljujući fotoizomerizaciji u netoksične metabolite (lumiste-
rol, tahisterol, suprasterol I i II i 5,6 trans-holekalciferol), kao i
zaštitnom efektu melanina i ograničenom transportnom kapacite-
tu DBP, intoksikacija vitaminom D putem izlaganja Suncu nije
moguća. Vitamin D unet hranom ili suplementima, kao i druge lipo-
solubilne supstance, ulazi u sastav hilomikrona i putem limfotoka
odlazi u krvotok. Imajući u vidu fiziološki značaj, kao i varijabilan
priliv, višak vitamina D, bilo kutanog ili intestinalnog porekla, se
odlaže u masno tkivo, jetru, skelet i mišiće. Izvesne rezerve vitami-
na D pravi i fetus, ali su one male i isčezavaju u prvim nedeljama po
rođenju. Zbog efikasne i neograničene resorpcije, visoke akumula-
cije, kao i nemogućnosti adekvatne eliminacije, preteran oralni
unos vitamina D može da dovede do ozbiljne intoksikacije. Ista je
situacija i sa preparatom vitamina D primenjenim parenteralno.
Da bi ispoljio svoje dejstvo, vitamin D se mora aktivirati.
Transport vitamina D iz depoa, kao i njegovih metabolita, obavlja
se u spoju sa DBP, a manjim delom sa albuminima i lipoproteinima.
Njegova aktivacija započinje hidroksilacijom na 25. ugljenikovom
atomu u mikrozomima hepatocita pri čemu nastaje 25 hidroksiho-
lekalciferol 25(OH)D, glavni cirkulišući derivat vitamina D sa polu-
životom od oko 2 nedelje. Vezan za DBP, 25(OH)D dospeva u mito-
hondrije bubrega, kao i druga tkiva, gde nastaje završna (alfa)
hidroksilacija na 1. ugljenikovom atomu pri čemu se stvara
1,25(OH)2D, najpotentniji metabolit vitamina D, tj. steroidni hormon
odgovoran za važne fiziološke procese u organizmu. Na aktivnost
1-alfa hidroksilaze 25(OH)D u bubregu primarno utiču paratireoidni
hormon (PTH), fibroblastni faktor rasta 23, kalcijemija, fosfatemi-
ja i nivo 1,25(OH)2D u krvi, dok je aktivnost ovog enzima u ekstra-
renalnim tkivima regulisana faktorom rasta i lokalnim citokinima,
kao što su gama-interferon i tumor nekrozis faktor. Optimalna kon-
centracija 1,25(OH)2D u organizmu, osim regulacijom sinteze, posti-
že se i kontrolom inaktivacije. Inaktivacija se obavlja hidroksilaci-
jom na 24. ugljenikovom atomu, koja se, osim u bubregu, odigrava u
crevima, kostima, placenti, koži, prostati i drugim tkivima, što
rezultira stvaranjem inaktivne hidrosolubilne kalcitroične kiseline
koja se eliminiše putem žuči i urina.
Steroidni hormon 1,25(OH)2D svoju aktivnost ostvaruje preko
nuklearnog vitamin D receptora (nVDR) regulišući, preko speci-
fičnih DNA sekvenci, funkciju preko 200 različitih gena. Genskom
45
ekspresijom sintetišu se proteini odgovorni za klasične (kalcitrop-
ne) i neklasične (nekalcitropne) efekte vitamina D. U najvećim cilj-
nim tkivima, crevu, bubregu i kostima, vitamin D ima važnu ulogu
u regulisanju homeostaze kalcijuma i fosfora. U enterocitu i tubu-
locitu 1,25(OH)2D podstiče sintezu kalcijumovih kanala, kalbindina,
Ca++ATP-aze, Na+/Ca2+ jonoizmenjivača i Na+/P kotransportera što
omogućava intestinalnu resorpciju ovih jona, kao i njihov prelazak u
cirkulaciju. Optimalna koncentracija kalcijuma i fosfora je značajna
za metaboličke funkcije, neuromišićnu transmisiju i mineralizaciju
kostiju. U kostnom tkivu aktivna forma vitamina D, zajedno sa PTH,
preko receptora na osteoblastima utiče na maturaciju osteoklasta
koji, remodeliranjem kosti, oslobađaju kalcijum i fosfor u cirkulaciju.
U tubulima bubrega vitamin D i PTH stimulišu reapresorpciju filitro-
vanog kalcijuma, te tako doprinose održavanju njegove homeostaze.
Endokrina funkcija vitamina D se, dakle, primarno ogleda u
povećanju apsorpcije kalcijuma iz hrane u skladu sa potrebama, a u
posebnim uslovima, kada je to nedovoljno, njegovom mobilizacijom
iz kosti i renalnom reapsorpcijom. Osim genomskog efekta (preko
nVDR), vitamin D pokazuje i brze, tj. negenomske efekte koji se ogle-
daju u povećanju propustljivosti ćelijske membrane za kalcijum i
hlor, kao i podizanju intracelularnog nivoa cAMP, cGMP protein-kina-
ze C i fosfoinozidnog metabolizma.
Otkriće da je nVDR prisutan, ne samo u ćelijama tkiva primarno
odgovornih za metabolizam kalcijuma i fosfora, već u praktično
svim ćelijama organizma, kao i to da najveći broj njih poseduje i
enzim odgovoran za 1-alfa hidroksilaciju 25(OH)D i na taj način
sposobnost stvaranja aktivnog oblika vitamina D, kao i enzimski
sistem za njegovu inaktivaciju, doveo je do saznanja o neklasičnim,
primarno nekalcitropnim, efektima ovog vitamina. Autokrino-apo-
krina produkcija 1,25(OH)2D je važan regulator ćelijske prolifera-
cije i diferencijacije, kao i apoptoze, što smanjuje rizik od maligne
alteracije. Vitamin D, takođe, moduliše odgovor imunokompetent-
nih ćelija i utiče na sekreciju renina, kao i insulina, PTH, TSH i dru-
gih hormona. Upravo zbog toga, danas se smatra da je optimalna
koncentracija vitamina D u organizmu od esencijalnog značaja za
zdravlje, ne samo u detinjstvu, već tokom celog života. Otuda se,
prema epidemiološkim studijama, deficit vitamina D povezuje sa
povećanim rizikom od nekih maligniteta, naročito dojke, prostate i
kolona, zatim kardiovaskularnih bolesti, kao i multiple skleroze,
reumatoidnog artritisa, dijabetesa melitusa tip I i drugih autoimu-
nih oboljenja.
Hrana je, izuzimajući riblje ulje, morsku ribu, crnu džigericu,
žumance i mlečne formule, siromašan izvor vitamina D. Najveći deo
potreba u ovom vitaminu se zadovoljava izlaganjem Suncu.
Međutim, strah od malignih oboljenja kože doveo je do izbegavanja
direktne ekspozicije Suncu ili upotrebe krema za sunčanje sa viso-
kim zaštitnim faktorima, naročito u prvoj godini života kada su i
potrebe za vitaminom D najveće. Ovo je praktično redukovalo priro-
dni izvor vitamina D i nametnulo neophodnost njegovog redovnog
unosa u obliku suplementa (Tabela 9). Optimalne potrebe u vitami-
46
Uzrast (god.) WHO NAS (USA) DH (UK) AAP
0 – 0,5 400 300 340 400
0,5 – 1 400 400 280 400
1–3 400 400 280 400
4–6 400 400 0* 400
7 – 18 100 400 0* 400
nu D prevremeno rođenog odojčeta, kao i onog sa malom porođaj- Tabela 9. Etiopatogeneza

nom težinom za gestacijsku dob, takođe iznose 400 IJ dnevno. Danas nedovoljne ishranjenosti deteta
se najveći broj preparata vitamina D nalazi u obliku holekalciferola
pošto je njegova biološka aktivnost oko dva puta veća i pouzdanija *Sem kod rizičnih grupa dece
od aktivnosti ergokalciferola. Preparat ove vrste, koji se duže vreme- World Health Organization, 1974;
na nalazi na našem tržištu, je Vigantol (Merck, Nemačka). National Academy of Science, NRC (USA),
1989;
Department of Health (UK), 1991,
Intoksikacija vitaminom D American Academy of Pediatrics, 2008
Unos vitamina D mora biti striktno prilagođen optimalnim

potrebama, bilo da je reč o fiziološkom ili patološkom stanju.
Poznato je da višemesečni dnevni unos 1000-4000 IJ vitamina D
kod zdravih osoba dovodi do intoksikacije, tj. do hiperkalcemije sa
kalcinozom krvnih sudova i ektopičnim kalcifikacijama mekih
tkiva. Neželjeni efekti vitaminom D su mogući i kod nekritično viso-
ke primene vitamina D ili njegovih metabolita u lečenju vitamin D
deficitnog, rezistentnog, pa i zavisnog rahita. Takođe, primena vita-
mina D u terapijskim dozama se, zbog rizika od intoksikacije, preki-
da u svim stanjima koja iziskuju imobilizaciju bolesnika.
Kao posledica hiperkalcemije usled intoksikacije vitaminom D
javlja se depresija bioelektrične aktivnosti neuromišićnog sistema
praćena opštom slabošću, opstipacijom, mukom, anoreksijom,
apatijom, glavoboljom i poremećajem srčanog ritma. Kalcijum se
najviše deponuje u krvne sudove bubrega dovodeći do nefrokalci-
noze, hipertenzije i renalne insuficijencije. U najtežim stanjima
nastaju ektopične kalcifikacije koje se prikazuju na rendgenskim
snimcima miokarda, pluća, pankreasa i želuca. Obzirom da vanske-
letna resorpcija kalcijuma nikad nije kompletna, promene na
krvnim sudovima i ostalim mekim tkivima ostaju trajno.
Dijagnostika intoksikacije vitaminom D se zasniva na visokim
vrednostima 25(OH)D u krvi, kao i odnosom kalciurije prema kre-
atinuriji (izražen u mg/100 ml) većim od 0,4.
Terapija se zasniva na prekidu unosa vitamina D i izlaganja
suncu, maksimalnoj restrikciji kalcijuma u ishrani, obezbeđenju
dobre diureze i, u najtežim slučajevima, primeni pronizona.
RAHITIS
Termin rahitis označava osteomalaciju, odnosno patološko sta-
nje uzrokovano negativnim bilansom kalcijuma i/ili fosfora u
periodu rasta i razvoja. Najčešće nastaje usled deficita vitamina D,
47
Kalcijum deficitni a retko zbog poremećaja njegovog metaboliz-
ma (niske aktivacije ili visoke inaktivacije),
Deficit vitamina D manjka receptora 1,25(OH)2 ili deficita kalciju-
ma i/ili fosfora usled njihovog nedovoljnog
Nedovoljan unos
unosa, malapsorpcije ili patološkog gubitka uri-
Malapsorpcija nom (Tabela 10).
Vitamin D deficitni rahitis se danas retko
Holestazni sindrom sreće u našoj sredini. Viđa se, uglavnom, kod
Cistična fibroza dece krajem prve i početkom druge godine
života. Nastaje zbog nedovoljnog unosa vitami-
Hronične enteropatije na D u odsustvu izlaganja suncu, koje se, i inače,
u ovoj životnoj dobi ne preporučuje. Za razliku
Neadekvatan metabolizam
od ranijeg perioda, danas se kod nas neonatal-
Deficit 25-hidroksilaze vitamina D ni, rani dojenački i rahitis veće dece i ne viđa.
Kao posledica osteomalacije i kompenzator-
Insuficijencija hepatocita ne hiperplazije osteoidnog tkiva, u kliničkoj
Deficit alfa-1 hidroksilaze 25(OH)D
slici dominiraju karakteristični skeletni defor-
miteti, najpre na glavi i grudnom košu, a sa
Hronična renalna insuficijencija početkom oslanjanja na noge i na ekstremiteti-
ma. U području okcipitalnih tubera se registru-
Vitamin D zavisni rahit – tip I je razmekšanje kostnog tkiva (kraniotabes),
Inaktivacija vitamina D dok je prednja fontanela većeg promera ili
kasni sa zatvaranjem. Mlečna denticija se odvi-
Fenobarbiton, feniton ja sa zakašnjenjem. Grudni koš je deformisan,
zvonast, naglašenih granica između hrska-
Neadekvatan efekat 1,25 (OH)2D
vičnog u kostni deo rebara i sa Harrisonovim
Vitamin D zavisni rahit – tip II uvalama u dijafragmalnoj projekciji. Na distal-
nim okrajcima ekstremiteta uočavaju se meta-
Patološki gubitak kalcijuma bubregom fizarna zadebljanja i deformiteti nogu tipa gena
Distalna tubulska acidoza et crura vara ili valga (Slika 1). U najtežim sta-
njima, usled deficita kalcijuma i fosfora, javlja
Fosfor deficitni se opšta mišićna slabost, distenzija abdomena i
zastoj u motornom razvoju. Moguća je i hipo-
Familijarna hipofosfatemija
kalcijemijska tetanija.
Fankonijev sindrom Dijagnoza vitamin D deficitnog rahitisa
počiva na anamnezi, karakterističnom kli-
Tabela 10. Klasifikacija rahitisa ničkom nalazu i povišenoj vrednosti alkalne fosfataze u krvi. Zbog
prema etiopatogenezi
sekundarnog hiperparatireoidizma kalcijemija je obično normalna,
dok je fosfatemija često snižena. Vrednost 25(OH)D u krvi je niska.
Na radiografskim snimcima skeleta se vide tipični deformiteti,
znaci demineralizacije i metafizarna zadebljanja sa širokom epifi-
zo-metafizarnom granicom. Rendgenske promene su najizraženije u
području skočnih zglobova, kolena i ručja (Slika 1).
Terapija se sastoji u primeni vitamina D u dozi od 2000-5000 IJ
dnevno per os tokom 4-8 nedelja. Pored toga, neophodan je i ade-
kvatan unos kalcijuma i fosfora. Parenteralno davanje vitamina D
je opravdano samo u slučajevima gde postoji rizik da se oralna
terapija neće adekvatno sprovesti. Unutar dve nedelje po
započinjanju lečenja, u većini slučajeva, registruje se pad alkalne
fosfataze, a ubrzo potom i radiografski znaci ozdravljenja. Nakon
48
sanacije rahitisa, dete se stavlja na uobičaje-
nu antirahitisnu profilaksu, kao i korektan
režim ishrane.
Vitamin D zavisni i rezistentni oblici
rahitisa su relativno retki i na njih treba
misliti u slučajevima gde se rahitisne prome-
ne javljaju i pored adekvatne profilakse,
odnosno gde izostaje terapijski efekat name-
njen za vitamin D deficitno stanje. Pored toga,
ova deca pokazuju i zaostatak u longitudinal-
nom rastu.
Vitamin D zavisni rahitis je izuzetno redak
autozomno recesivni poremećaj. Rahitisne
promene se javljaju već sa 3-6 meseci po
rođenju. Razlikuju se dva tipa vitamin D zavi-
snog rahitisa: prvi, u kome nedostaje alfa-1-
hidroksilaza 25(OH)D i drugi, u kome nedo-
staju receptori za 1,25(OH)2D. Uz upadljive
skeletne promene 50-70% bolesnika sa vita-
min D zavisnim rahitisom tip II ima i alopeci-
ju (mestimičnu ili totalnu). Dnevna terapijska
doza 1,25(OH)2D u vitamin D zavisnom rahi-
tisu tip I iznosi 0,25-2 µg, a u tipu II 5-20 µg.
Bolesnici sa vitamin D zavisnim rahitisom tip
II zahtevaju i dodatni unos kalcijuma (1-3 g
dnevno).
Familijarni hipofosfatemijski rahitis je najčešći oblik vitamin D Slika 1. Karakteristični klinički i
RTG znaci rahitisa
rezistentnog rahitisa. Nasleđuje se dominantno preko X hromozo-
ma, a ređe autozomno dominantno ili recesivno. Osnovni patoge-
netski činilac osteomalacije je deficit fosfora koji nastaje kao posle-
dica izolovanog defekta proksimalnog tubula bubrega u njegovoj
reapsorpciji. Obzirom na fiziološku redukciju glomerulske filtracije
u prvih 6-9 meseci, proksimalni tubulski defekt i rahitisne prome-
ne se javljaju tek nakon dojenačkog perioda. Znaci mišićne dis-
funkcije, pošto je homeostaza kalcijuma intaktna, su odsutni. Leči
se svakodnevnim unosom 1-4 g fosfata i 30-60 ng/kg 1,25(OH)2D.
Fanconijev sindrom je takođe redak. Karakteriše ga globalna
proksimalna tubulska insuficijencija koja se ogleda hiperaminoaci-
durijom, glikozurijom, proksimalnom tubulskom acidozom, kao i
patološkim gubitkom fosfora, kalcijuma, kalijuma, natrijuma i
belančevina. Javlja se u idiopatskoj formi ili kao sekundarna pojava
u sklopu različitih oboljenja kao što su cistinoza, tirozinoza, here-
ditarna intolerancija fruktoze, galaktozemija, glikogenoza tip 1 i
Wilsonova bolest. Osnovu rahitisa čini deficit fosfora zbog hiper-
fosfaturije, kao i hronična acidoza. Pored visokih doza vitamina D i
fosfata, deca sa Fanconijevim sindromom moraju unositi i bikar-
bonate (2-15 mmol/kg dnevno). Oralna doza fosfata, u odsustvu
renalne insuficijencije, iznosi 1-4 g, a 1,25(OH)2D 10-15 ng/kg
dnevno. U slučajevima gde se bolest komplikuje renalnom insufici-
jencijom terapija fosfatima se prekida.
49
Distalna tubulska acidoza je redak autozomno recesivni ili domi-
nantni poremećaj. Manifestuje se hiperkalciurijom, nefrokalcino-
zom, rahiotisnim promenama i zaostajanjem u longitudnom rastu.
Osnovu terapije čini korekcija acidoze.
Pored ovoga, postoje i tzv. sekundarne forme rahitisa koje se jav-
ljaju u oboljenjima praćenim malapsorpcijom vitamina D ili pore-
mećajima na nivou njegove aktivacije. Otuda ovi bolesnici, u cilju
prevencije osteomalacije, zahtevaju znatno veći unos vitamina D u
odnosu na standardni, odnosno njegovu primenu u obliku aktivnih
metabolita. Tako na primer, deca sa holestaznim sindrom moraju
svakodnevno unositi 5000-10000 IJ kalciferola ili 25-50 µg
25(OH)D, a ona sa cističnom fibrozom 400-800 IJ kalciferola.
Dodatak vitamina D je neophodan i bolesnicima sa hroničnom
enteropatijom, kao i onim koja se nalaze na dugotrajnoj proni-
zonskoj, fenobarbitonskoj i fenitoinskoj terapiji. Takođe, deca sa
hroničnom renalnom insuficijencijom, pored maksimalne restrik-
cije fosfata i dodatka kalcijuma, iziskuju i svakodnevni unos
1,25(OH)2D u dozi od 10-20 ng/kg tt.
Na kraju, treba pomenuti hereditarnu metafizarnu displaziju,
hipofosfataziju i pseudohipofosfataziju, patološka stanja koja po
svojim morfološkim karakteristikama pokazuju izvesnu sličnost sa
rahitisom. Hereditarna metafizarna displazija je posledica primar-
nog defekta u osteogenezi. Decu sa ovim poremećajem karakteriše
niži rast i deformiteti nogu tipa coxa, gena et crura vara. Vrednosti
kalcijuma, fosfora i alkalne fosfataze u krvi su normalne, a radio-
loški znaci rahitisa odsutni. Terapija vitaminom D je neosnovana,
te prema tome i kontraindikovana. Hipofosfatazija i pseudohipofos-
fatazija predstavljaju ekstremno retke autozomno recesivne pore-
mećaje praćene osteomalacijom usled nedostatka aktivnosti alkal-
ne fosfataze koja je od esencijalnog značaja za precipitaciju hid-
roksiapatita u osteoidni matriks. Hipofosfataziju karakteriše niska
vrednost alkalne fosfataze u krvi i tkivima, dok je njen nivo u pseu-
dohipofosfataziji normalan, ali bez odgovarajuće aktivnosti.
Kalcemija je povišena, a fosfatemija, zbog hiperfosfaturije, snižena.
U oba oboljenja se registruje visok nivo fosfoetanolamina, supstra-
ta alkalne fosfataze, koji se dokazuje u krvi i urinu. Terapija vita-
minom D je kontraindikovana. U cilju prevencije kalcinoze od
koristi su dijeta sa malo kalcijuma i pronizon.
DEFICIT FOLNE KISELINE

Folna kiselina je bitan činilac u sintezi nukleinskih kiselina.
Spada u hidrosolubilne i termolabilne vitamine. Ima je dovoljno i u
biljnoj i životinjskoj hrani. Resorbuje se u gornjem delu tankog creva,
a fiziološki efekat ostvaruje nakon redukcije u tetrahidrofolate.
Deficit folne kiseline je relativno redak problem. Nastaje usled
nedovoljnog unosa, malapsorpcije ili povećanog zahteva. Viđa se
kod dece sa zapuštenom celijačnom bolešću, intestinalnom lambli-
jazom i slepom vijugom, kao i kod mlade odojčadi na ishrani
kozjim mlekom, kod nedonoščadi i u slučajevima teške globalne
malnutricije. Deficit folata je moguć i kod primene fenobarbitona,
50
fenitoina, primidona, sulfonamida, pirimetamina i nitrofurantoina.
Javlja se i u hroničnim hemoliznim stanjima.
Kao posledica deficita folata nastaje megaloblastna anemija sa
granulocitopenijom i trombocitopenijom. Nivo folata u krvi i eri-
trocitima je nizak, dok se u razmazu periferne krvi, pored pancito-
penije i niskog broja retikulocita, uočava hipersegmentiranost gra-
nulocitnih jedara. Za razliku od deficita vitamina B12, neurološki
nalaz je normalan.
Leči se oralnom ili parenteralnom primenom folne kiseline u
dozi od 0,5-1 mg dnevno tokom 3-4 nedelje. Pored toga, deficit
folata uzrokovan malapsorpcijom, zahteva i lečenje osnovnog
oboljenja.
DEFICIT VITAMINA B12

Vitamin B12 je esencijalni činilac u hematopoezi i funkciji
nervnog sistema. Iako je slabo rastvorljiv u vodi, svrstava se u
hidrosolubilne vitamine. Termostabilan je i pretežno zastupljen u
hrani animalnog porekla.
Deficit vitamina B12 se izuzetno retko sreće kod dece. Javlja se
zbog nedovoljnog unosa (striktno vegetarijanstvo, odojče dojilje sa
pernicioznom anemijom), nedostatka gastričnog intrinzing faktora
(resekcija želuca, kongenitalna i juvenilna perniciozna anemija),
poremećaja apsorpcije na nivou terminalnog ileuma (Crohn-ente-
ritis, neonatalni nekrotizirajući enterokolitis, resekcija terminal-
nog ileuma, familijarni defekt receptora za kompleks intrinzing
faktor-vitamin B12) ili autozomno recesivnog nedostatka transko-
balamina II, transportnog proteina za vitamin B12 u cirkulaciji.
U deficitu vitamina B12 se, pored megaloblastoze sa pancitope-
nijom, nalaze i znaci funikularne mijeloze. Dijagnoza se potvrđuje
pozitivnim Schillingovim testom, kao i nalazom niskog nivoa vita-
mina B12 u serumu.
Intramuskularna primena vitamina B12 u dozi od 1 mg dovodi
do brze normalizacije hematološkog nalaza, dok je za povlačenje
neuroloških smetnji neophodna svakodnevna primena iste doze u
trajanju od najmanje dve nedelje. Prevencija deficita, koja je neo-
phodna u određenim patološkim stanjima, ostvaruje se intramu-
skularnom primenom 1 mg vitamina B12 jednom mesečno.
LITERATURA:
1. Root AW. Regulation of mineral homeostasis. In: Rudolph CD, Rudolph AM,
eds. Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 2142-62.
2. Heird WC. Vitamin deficiencies and excesses. In: Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004:
177-90.
3. Chesney RW. Metabolic Bone Disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004: 2341-8.
4. Glader B. Megaloblastic Anemias. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,
eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004; 1611-13.
5. Wagner CLK, Greer FR and the Section on Breastfeeding and Committee on
Nutrition of American Academy of Pediatrics. Prevention of rickets and vitamin
D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142-52.
51
DEFICIT MIKROELEMENATA
Pored 11 osnovnih, u ljudskom organizmu se nalazi još 25 ele-

Tabela 11. Dnevne potrebe deteta menata čiji je ukupan sadržaj niži od 0,01% telesne mase. Samo 14
u gvožđu, cinku, jodu i selenu mikroelemenata je od fiziološkog značaja, od čega su za 9 jasno defi-
nisane potrebe (gvožđe, cink, bakar, hrom,
Uzrast (g) Fe (mg) Zn (mg) J (μg) Se (μg) selen, molibden, mangan, jod i fluor). Ovoj
0,0-0,5 6 5 40 10 grupi mikroelemenata treba pridodati i kobalt,
koji se nalazi u sastavu vitamina B12.
0,5-1,0 10 5 50 15 Optimalne potrebe deteta u gvožđu (Fe), bakru
1-3 10 10 70 20 (Cu), zinku (Zn) i selenu (Se) date su na tabeli
11.
4-6 10 10 90 20 Iako nisko zastupljeni, mikroelementi su od
7-10 10 10 120 30 esencijalnog značaja za brojne fiziološke proce-
se. Neki od njih (Fe, Cu, Zn, Mn, Mo i Se), pre
11-14* 12 15 150 40 svega, regulišu aktivnost enzima, bilo kao kon-
15-18* 12 15 150 50 stituenti (metaloenzimi) ili aktivatori (metalo-
aktivirajući enzimi). Pored toga, oni ulaze u
11-14** 15 12 150 45
sastav drugih komponenti organizma, kao što
15-18** 15 12 150 50 su hemoglobin (Fe), nukleinske kiseline (više
Dečaci*, devojčice** mikroelemenata), transkipcioni proteinski
faktor (Zn), vitamin B12 (Co), tiroksin i trijodtironin (J), steroidni
National Academy of Sciences – National
Research Council (USA), 1989 hormonski receptori (Zn), insulin-facilitirajući činilac (Cr) i td.
Osnovni izvor mikroelemenata je hrana životinjskog porekla,
pre svega iz mora (ribe, školjke). Prisutni su i u biljnoj hrani, kao
što su leguminoze, žitarice, koštuničavo voće, ali je stepen njihove
Tabela 12. Osnovni uzroci deficita iskoristljivosti, zbog istovremenog prisustva inhibirajućih činilaca,
mikroelemenata nizak. Dete se rađa sa prenatalno stečenim rezervama mikroele-
menata, koje mu, uz odgovarajuću
Nedovoljan unos ishranu, zadovoljavaju potrebe
unutar prvih 4-6 meseci po
Relativno visoke potrebe (odojče): Fe, Zn rođenju. Majčino mleko je, gene-
ralno gledano, siromašno u
Prematurus: Fe, Zn, Cu
mikroelementima, ali je, zahvalju-
Insuficijentna ishrana: Fe, Zn, Cr, Cu, Se jući drugim prisutnim kompone-
ntama, stepen njihove iskoristlji-
Geografske specifičnosti: J, Se, F voti izuzetno visok. Tako na pri-
mer, zahvaljujući laktoferinu, lak-
Proteinsko-kalorijska malnutricija: Fe, Zn, Cu, Cr tozi i vitaminu C, kao i relativno
niskom sadržaju fosfata i kazeina,
Nepotpuna parenteralna i enteralna ishrana: Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Mo stepen iskoristljivosti gvožđa iz
majčinog mleka iznosi oko 50%.
Malapsorpcija Pored toga, bitan činilac u intesti-
nalnoj resorpciji mikroelemenata
Malapsorpcijski sindrom: Fe, Zn, Cu, Cr
je i hemijski oblik u kome se oni
Patološki gubitak nalaze. Primer za ovo je znatno
Krvarenje, opekotine, eksudativna enteropatija, nefrotski sin- bolja resorpcija gvožđa ukoliko se
drom: Fe, Zn, Cu, Cr unosi u obliku hema (15-30%),
nego u non-hem obliku (5-10%).
Urođeni poremećaji metabolizma: Zn, Cu, Mo Ipak, stepen iskoristljivosti unetih
52
mikroelemenata ne zavisi samo od količine i oblika u kome se oni
nalaze, nego i od aktuelnih potreba organizma. To znači da će u
slučaju da su potrebe visoke ili ponuda mala, stepen iskoristljivosti
biti veći i obrnuto. Budući da se mikroelementi resorbuju na nivou
enterocita i potom transportuju dalje do svih ćelija organizma,
uključujući i depoe, ključnu ulogu u njihovoj homeostazi upravo
ima sluznica tankog creva. U skladu sa ovim je i činjenica da je nji-
hova eliminacija iz organizma, u principu, ograničena.
Osnovni patogenetski činioci odgovorni za deficit mikroeleme-
nata dati su na tabeli 12. Izuzimajući gvožđe i fluor, druga mikroe-
lementna deficitna stanja kod dece u našoj sredini su danas retka.
DEFICIT GVOžĐA
Deficit gvožđa predstavlja najčešći nutritivni poremećaj kod
dece, ne samo u nerazvijenim, nego i u razvijenim zemljama sveta.
Iako se sreće u svim uzrastima, najučestaliji je od 6-24 meseci i kra-
jem puberteta.
Negativan bilans gvožđa, uglavnom, nastaje kao posledica
nepravilne ishrane, a ređe usled oboljenja praćenih njegovom
malapsorpcijom ili patološkim gubitkom. Otuda pravilna ishrana,
koja podrazumeva, ne samo optimalnu količinu gvožđa, nego i ade-
kvatne uslove za njegovu crevnu apsorpciju, čini osnovu prevenci-
je ovog patološkog stanja. U tom cilju se odojčetu rođenom u ter-
minu, uz majčino mleko i/ili adaptiranu mlečnu formulu obo-
gaćenu gvožđem, sa navršenih 4-6 meseci uvodi nemlečna hrana,
odnosno, ukoliko je na isključivo prirodnoj ishrani, medikamentni
dodatak gvožđa u dozi od 1 mg/kg tt dnevno (Američka akademija
za pedijatriju, 2004). Ukoliko se, međutim, radi o odojčetu
rođenom pre termina ili sa malom porođajnom težinom za gesta-
cijsku dob, medikamentna profilaksa sideropenijske anemije
započinje od navršenog prvog meseca po rođenju i to ako je na
ishrani majčinim mlekom u dozi od 2 mg/kg tt dnevno (maksimal-
no 15 mg dnevno), a ako se hrani odgovarajućom formulom krav-
ljeg mleka 1 mg/kg tt (Američka akademija za pedijatriju, 2004).
Kod deteta starijeg od godinu dana, pod uslovom da je zdravo i da
se pravilno hrani, a posebno ako unosi dovoljno mesa i određene
vrste povrća, kao što su pasulj, grašak i druga, problem siderope-
nijske anemije se ne postavlja. Optimalan unos mesa, koje je naj-
bolji izvor gvožđa, kao i navedenih vrsta povrća je posebno važan
u periodu najbržeg rasta i razvoja, tj. do navršenih 3 godine i
tokom puberteta.
Sem neadekvatne ishrane ili u kombinaciji s njom, negativan
bilans gvožđa mogu uzrokovati i različita oboljenja kao što su pro-
tein-senzitivne enteropatije (nepodnošenje glutena, proteina krav-
ljeg mleka i dr.), alergijski kolitis, gastroezofagusni refluks, pore-
mećaji praćeni krvarenjem, hronične inflamatorne bolesti creva
(ulcerozni kolitis i Crohnova bolest), crevne parazitoze i druga.
Takođe, deficit gvožđa je čest nalaz i kod bolesnika sa hroničnim
ekstraintestinalnim zapaljenskim oboljenjima infektivne ili nein-
53
fektivne prirode.
Pored odgovarajuće ishrane i medikamentne nadoknade deficita
gvožđa, uspešna prevencija, kao i korekcija sideropenijske anemije u
ovim stanjima, svakako, podrazumeva i tretman osnovne bolesti.
Detalje vezane za incidencu, kliničku sliku, dijagnostiku i terapi-
Tabela 13. Indikacije i profilaktič- ju deficita gvožđa videti u poglavlju «Hematologija sa onkologijom».
na doza fluora za dečju populaciju*
DEFICIT FLUORA
Koncentracija fluora u vodi za piće (ppm)
Karijes zuba predstavlja multifaktor-
Uzrast (g) <0,3 0,3-0,6 >0,6 ski i veoma čest problem kod dece, ne
0,5-3,0 0,25 0,0 0,0 samo kod nas, nego uopšte. Bitno učešće
u njegovom razvoju ima deficit fluora.
3-6 0,50 0,25 0,0 Indikacije za suplementaciju fluora u
6-16 1,00 0,50 0,0 cilju prevencije zubnog karijesa date su
na tabeli 13.
*Pre preskripcije je neophodno
znati koncentraciju F u pijaćoj vodi
**Doza F je data u mg/24 časa
DEFICIT CINKA
American Academy of Pediatric Za razliku od gvožđa, deficit cinka je redak problem kod nas.
Dentistry, 1999 Sreće se u sklopu težih oblika malnutricije, steatoreje, nefrotskog
sindroma i prematuriteta. Takođe, u ovu grupu oboljenja spada i
acrodermatitis enteropathica, izuzetno redak i potencijalno letalan
autozomno recesivni poremećaj intestinalne apsorpcije cinka.
Osnovne kliničke karakteristike deficita cinka su anoreksija, dijare-
ja, usporen rast, razvoj i maturacija, karakteristične akro-orificijalne
kožne lezije, alopecija, glositis, sekundarna imunodeficijencija i druge.
Terapija je supstituciona. Lekovi izbora za oralnu primenu su
ZnSO4 i Zn-glukonat, a za intravensku ZnCl2. Bolesnici sa acroderma-
titis enteropathica moraju trajno oralno unositi 20-50 mg elemen-
tarnog cinka dnevno, bilo u obliku ZnSO4 ili nekog drugog preparata.
DEFICIT BAKRA
Negativan bilans bakra se ekstremno retko sreće u našoj sredini.
Sreće se kod dece sa zapuštenom hroničnom dijarejom praćenom
teškom malnutricijom, kod loše hranjenog prematurusa i u slučaje-
vima nekompletne ishrane sondom ili parenteralnim putem.
Takođe, viđa se i u sklopu dugotrajne primene penicilamina, kao i
peritonealne dijalize.
Deficit bakra karakteriše hipohromna anemija rezistentna na
terapiju gvožđem, neutropenija i osteoporoza.
Poremećaj se koriguje oralnom primenom 1% CuSO4 u dozi od
2-3 mg/kg dnevno.
LITERATURA:
1. American Academy of Pediatric Dentistry. Fluoride. Pediatr Dent 1999; 21:40
3. Glader B. Iron-Deficiency Anemia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,
eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004: 1614-6.
4. Krebs NF, Hambidge MK. Trace elements. In: Duggan C, Watkins JB, Walker AW,
eds. Nutrition in Pediatrics, 2008: 67-82.
54
DEFICIT KALCIJUMA, MAGNEZIJUMA I FOSFORA
Kalcijum, fosfor i magnezijum spadaju u makroelemente ljud-

skog organizma. Prema nivou zastupljenosti, kalcijum se nalazi na
petom, fosfor na šestom, a magnezijum na jedanaestom mestu.
Karakterišu ih brojne fiziološke uloge, kao i bliska regulacija.
Optimalne dnevne potrebe deteta u kalcijumu, fosforu i magneziju-
mu su date na tabeli 14. Tabela 14. Dnevne potrebe deteta
Kalcijum se primarno nalazi u skeletu i zubima, najvećim delom u kalcijumu, fosforu i magnezijumu
u okviru hidroksiapatita, a samo
1% u ostalim tkivima. U plazmi Uzrast (g) Ca (mg) P (mg) Mg (mg)
deteta je prisutan u koncentraciji
0,0-0,5 400 300 40
od 2,25-2,75 mmol/l, pri čemu
podjednako u jonizovanom i nejoni- 0,5-1,0 600 500 60
zovanom obliku, tj. vezan za protei-
1-3 800 800 80
ne ili fosfatni, citratni i sulfatni
anjon. Stepen jonizacije serumskog 4-6 800 800 120
kalcijuma raste u acidozi i hipopro-
7-10 800 800 170
teinemiji, a opada u alkalozi, hiper-
proteinemiji, hiperfosfatemiji i 11-14* 1200 1200 270
hipersulfatemiji. Kalcijum u jonizo-
15-18* 1200 1200 400
vanom obliku reguliše neuromi-
šićnu bioelektričnu aktivnost, 11-14+ 1200 1200 280
mišićnu kontraktilnost, koagulaciju
krvi, sekreciju hormona, ćelijsku 15-18+ 1200 1200 300
komunikaciju, endo i egzocitozu i Dečaci*; devojčice+
druge procese, dok u sklopu hidroksiapatita daje čvrstinu skelet-
nom i zubnom tkivu. Homeostaza kalcijuma se obavlja na nivou National Academy of Sciences-National
Research Council (USA), 1989
gastrointestinalnog trakta, bubrega i skeleta, odnosno pod kontro-
lom 1,25(OH)2D, PTH i kalcitonina. Standardna ishrana podmiruje
potrebe u kalcijumu. Najviše ga ima u mleku i mlečnim proizvodi-
ma, kao i zelenom lisnatom povrću. Kalcijum se apsorbuje u tan-
kom crevu, uglavnom aktivnim transportom i malim delom pasiv-
nom difuzijom. Glavni stimulator intestinalne apsorpcije je
1,25(OH)2D, koji indukuje enterocitnu ekspresiju kalcijumovih
kanala, kalcijum-vezujućeg proteina i Ca++ATP-aze. Povoljan efekat
na iskoristljivost kalcijuma iz hrane imaju i PTH, hormon rasta,
nizak pH himusa i istovremeni unos laktoze, organskih kiselina i
nekih amino kiselina, a nepovoljan fosfati, fitinska i oksalna kiseli-
na, brz intestinalni tranzit, glikokortikoidi, kalcitonin, preparati alu-
minijuma i tiazidi. Osnovni put eliminacije kalcijuma iz organizma
je bubreg. Pošto se najveći deo filtrovanog kalcijuma reapsorbuje na
nivou proksimalnog tubula, dnevna kalciurija kod zdravog deteta je
relativno mala i iznosi od 2,5-7,5 mmol-a. Glavni stimulatori tubul-
ske reapsorpcije kalcijuma su 1,25(OH)2D i PTH, a inhibitori hiper-
fosfaturija i poliurija. U stanjima hipokalcijemije nastale usled
nedovoljne intestinalne resorpcije i/ili tubulske reapsorpcije, odr-
žanje jonizovane frakcije kalcijuma se, pod dejstvom PTH i
1,25(OH)2D, podmiruje iz skeleta.
55
Deficit kalcijuma nastaje usled nedovoljnog unosa, loše apsorp-
cije ili visokog renalnog gubitka i za posledice ima osteomalaciju i
hipokalcijemiju. U nekim patološkim stanjima, kao što su alkaloza,
hiperproteinemija, hiperfosfatemija, hipersulfatemija, akutni pan-
kreatitis i liza tumora, pad jonizovane frakcije kalcijuma nastaje
zbog njegove abnormalne interne preraspodele. Pošto je ukupni
sadržaj telesnog kalcijuma proporcionalan gestacijskoj starosti i
telesnoj masi na rođenju, loša mineralizacija skeleta i hipokalcije-
mija predstavljaju čest problem kod novorođenčadi rođene pre
termina ili sa intrauterinim zastojem u rastu. Glavni razlog nega-
tivnog bilansa kalcijuma u kasnijem uzrastu je deficit vitamina D,
odnosno 1,25(OH)2D, dok su drugi uzroci retki.
Simptomi i klinički znaci hipokalcijemije su srazmerni stepenu i
brzini pada jonizovane frakcije kalcijuma. U manifestnim oblicima
hipokalcijemije dominira spontana neuromišićna ekscitabilnost
praćena karpopedalnim spazmom, parestezijama, anksioznošću i
mentalnom konfuzijom. Na EKG-u se registruje produženje QT inter-
vala, a u najtežim slučajevima poremećaj srčanog ritma, konvulzije i
laringospazam. Latentnu hipokalcemiju karakteriše niži prag neuro-
mišićne razdražljivosti, a u prolongiranim slučajevima opšta mišićna
slabost, kao i razvoj katarakte, alopecije i ekcema. Stanja hroničnog
deficita kalcijuma su praćena osteomalacijom, odnosno rahitisom.
Terapija hipokalcemije zahteva neodložnu primenu kalcijuma -
u hitnim slučajevima intravenskim putem (1-2 ml/kg 10% Ca-glu-
konata tokom 20 minuta ili 5-10 mg/kg/čas elementarnog kalciju-
ma), a po stabilizaciji stanja bolesnika i u blažim oblicima, oralno.
Pored dovoljnog unosa kalcijuma, dugoročno održavanje normala-
nog stanja zahteva otklanjanje osnovnog uzroka njegovog deficita,
primenu preparata vitamina D i restrikciju fosfata u hrani.
Magnezijum se malim delom (1%) nalazi u ekstracelularnom
tečnom sektoru, dok je ostatak podeljen između skeleta i zuba i
intracelularnog prostora mekih tkiva. U plazmi deteta se nalazi u
koncentraciji od 0,8-1 mmol/l, pri čemu podjednako u jonizovanom
i nejonizovanom stanju. Osim što je u obliku apatita bitan sastojak
mineralnog dela kosti i zuba, kofaktor je i brojnih enzima, prven-
stveno uključenih u energetski metabolizam ćelije, kao i važan regu-
lator bioelektrične aktivnosti neuromišićnog sistema i sekrecije
PTH. Normalna ishrana obezbeđuje potrebe organizma u magnezi-
jumu. Najviše je zastupljen u lisnatom povrću, leguminozama, cerea-
lijama, mesu i mleku. Homeostaza telesnog magnezijuma je usko
vezana za metabolizam kalcijuma i kalijuma i bazira se na dina-
mičkoj ravnoteži između crevne apsorpcije, bubrežne eliminacije i
unutrašnje preraspodele. Supstance koje po hemijskom svojstvu
naginju izgradnji nerastvorljivih jedinjenja, kao što su masne kiseli-
ne, fitati, fosfati, oksalati i vlakna, ometaju intestinalnu resorpciju
magnezijuma, dok je uticaj 1,25(OH)2D i PTH, kako na njegovu cre-
vnu apsorpciju, tako i na tubulsku reapsorpciju, od malog značaja.
Deficit magnezijuma praćen hipomagnezijemijom se najčešće
sreće kod novorođenčadi rođene pre termina, sa intrauterinim
zastojem u rastu i od dijabetičnih majki. Glavni etiološki činioci
56
negativnog bilansa magnezijuma u kasnijem uzrastu su različiti
gastrointestinalni i renalni poremećaji prećeni elektrolitnim disba-
lansom, primena cistostatika, oporavak od teške neishranjenosti,
infekcije, traume ili operacije, kao i stanja praćena hipersekreci-
jom antidiureznog i paratireoidnog hormona.
U kliničkoj slici hipomagnezijemije dominiraju neuromišićne
manifestacije, kao što su mišićna slabost, tremor, tetanija, konvul-
zije, srčane aritmije i druge. Pošto hipomagnezijemija dovodi do
sekundarne hipokalcijemije i hipokalijemije, navedene smetnje su
delom posledica i ovih poremećaja.
Terapija se sastoji u otklanjanju osnovnog uzroka i nadoknadi
magnezijuma, u zavisnosti od težine parenteralnim ili oralnim
putem, kao i istovremenu primenu kalijuma i kalcijuma, ukoliko je
to potrebno.
Fosfor se najvećim delom nalazi u skeletu i zubima, 15-20% u
mekotkivnom intracelularnom prostoru, a manje od 1% u plazmi.
Referentne vrednosti fosfora u plazmi variraju sa uzrastom i izno-
se kod prematurusa 1,74-3,52 mmol/l, kod terminskog novo-
rođenčeta 1,58-2,91 mmol/l, odojčeta 1,30-2,10, a kod deteta posle
navršene prve godine 1,16-1,91 mmol/l. Fosfor ima esencijalnu
ulogu u energetskom metabolizmu, regulaciji acidobazne homeo-
staze, sintezi nukleinskih kiselina i fosfolipida, oksigenaciji perifer-
nih tkiva i drugim procesima. Normalna ishrana zadovoljava potre-
be u fosforu. Najviše ga ima u hrani bogatoj proteinima, kao što su
mleko i mlečni proizvodi, meso, jaja i leguminoze. Apsorpcija fosfo-
ra se obavlja u tankom crevu i zavisna je od aktuelnih potreba
organizma stimulacije 1,25(OH)2D i PTH. Glavni regulator homeo-
staze fosfora je bubreg. Oko 85-95% filtrovanog fosfora se aktivno
reapsorbuje na nivou proksimalnog tubula, te njegov renalni kli-
rens normalno iznosi 10,8±2,7 ml/min. Najvažniji stimulator
tubulske reapsorpcije fosfora je 1,25(OH)2D, a inhibitor PTH.
Hipofosfatemija najčešće ima kombinovanu patogenezu bazira-
nu na nedovoljnom unosu, lošoj apsorpciji, visokom renalnom
gubitku i intracelularnom pomeranju. Teški oblici globalne malnu-
tricije, dugotrajna intravenska ishrana bez fosfata, kao i neadekva-
tna ishrana prematurusa, predstavljaju primere deficita fosfora
zbog nedovoljnog unosa. Hipofosfatemija uzrokovana hiperfosfa-
turijom se viđa u različitim oboljenjima praćenim defektom tubul-
ske reapsorpcije fosfora, kao što su vitamin D deficitni, zavisni i
rezistentni rahitis, primarni i sekundarni hiperparatireoidizam i
druga. Pomeranje fosfora iz ekstra u intracelularni prostor se sreće
u stanjima povećane potrebe u njemu, kao što su dijabetesna
ketoacidoza, neadekvatno vođena parenteralna ishrana, oporavak
od teške malnutricije, respiratorna alkaloza i i druga.
Fosfor je od esencijalnog značaja za sve energetske procese u
organizmu, te ozbiljna hipofosfatemija dovodi do srčane insufici-
jencije, hemolize i neuromišićnih tegoba. Hronični deficit fosfora je
praćen karakterističnim promenama na kostima i zubima koje
nastaju usled loše mineralizacije.
57
Terapija podrazumeva lečenje osnovnog poremećaja i nadokna-
du deficita fosfora oralno, a u teškim stanjima i parenteralno.
LITERATURA:
1. Radlović N. Dvovalentni joni: kalcijum, fosfor i magnezijum. U: Stepanović R,
ur. Voda i elektroliti u pedijatriji. Beograd: Savremena administracija, 1995:
97-120.
2. Root AW. Regulation of mineral homeostasis. In: Rudolph CD, Rudolph AM,
eds. Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 2142-62.
3. Greenbaum LA. Electrolyte and acid-base disorders. In: Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:
Saunders, 2004: 191-242.
GOJAZNOST
DEMOGRAFSKI I EPIDEMIOLOŠKI PODACI

Prevalencija gojaznosti dece i adolescenata tokom nekoliko pret-
hodnih decenija raste širom sveta kako u ekonomski razvijenim
zemljama Evrope i Severne Amerike, tako i u zemljama u razvoju.
Smatra se da je 10% od ukupnog broja dece školskog uzrasta u svetu
preuhranjeno od čega je jedna četvrtina gojazna. Uporedo s pora-
stom prevalencije, gojazna deca imaju i sve teži stepen gojaznosti.
ETIOPATOGENETSKI ČINIOCI
Telesna masa je regulisana brojnim fiziološkim mehanizmima
koji održavaju ravnotežu između unosa i potrošnje energije.
Gojaznost je prouzrokovana neravnotežom između unosa (kalorije
poreklom iz hrane) i potrošnje energije (kalorije neophodne za
bazalni metabolizam i fizičku aktivnost). Iako genetski činioci
imaju veliki uticaj na individualnu predispoziciju za razvoj gojaz-
nosti, sasvim je jasno da nije bilo moguće da se oni izmene u vre-
menskom periodu kraćem od jedne generacije. Iz toga se može
zaključiti da je savremena epidemija gojaznosti u svetu u okviru
genetski stabilne populacije primarno rezultat promena u društvu
– pre svega načina ishrane i načina života. Gojaznost u detinjstvu je
verovatno rezultat interakcije genetskih, bioloških, psiholoških,
socio-kulturnih činilaca i drugih činilaca okoline.
Genetski činioci
Studije kod blizanaca ukazuju na to da se najmanje 50-70% pre-
dispozicije za gojaznost nasleđuje. Najveći rizik da postanu gojazna
imaju deca čija su oba roditelja gojazna što može biti povezano s
uticajem genetskih činilaca ili porodičnim navikama u ishrani i
fizičkoj aktivnosti, odnosno njihovim uticajima na energetsku ravno-
težu kod deteta.
Činioci okoline
Industrijalizacija i urbanizacija kao i opšti ekonomski i teh-
ničko-tehnološki napredak doveli su do ogromnih promena u
58
načinu ishrane („nutriciona tranzicija”), smanjenja fizičke aktivno-
sti i potrošnje energije. Tradicionalni ruralni način ishrane, u kome
dominiraju složeni ugljeni hidrati i leguminoze, a uz relativno malo
učešće masti i proteina animalnog porekla, jasno se razlikuje od
današnje ishrane urbane populacije u kojoj dominira energetski
veoma bogata hrana s relativno visokom zastupljenošću masti i
proteina animalnog porekla. Nekoliko proteklih decenija donele su
izražene promene u načinu života širom sveta kako kod odraslih
tako i kod dece koje su rezultovale smanjenom fizičkom aktivnošću.
Danas deca sve manje vremena provode u igri izvan kuće ili na časo-
vima fizičkog vaspitanja, a sve više vremena gledajući televiziju ili
uz kompjuter. Utvrđena je direktna povezanost između prevalenci-
je gojaznosti i prosečnog dnevnog praćenja televizije.
Razvojni činioci
Zapažen je direktan odnos između maternalne gojaznosti, veće
telesne mase na rođenju i veće učestalosti gojaznosti kasnije u
životu. Pri tome je teško razdvojiti relativni doprinos maternalnih
gena od intrauterusnih činilaca. Takođe, pothranjenost ploda,
odnosno intrauterusni zastoj u rastu, kome najčešće sledi „catch-up“
tokom detinjstva, može prouzrokovati trajne fiziološke promene
koje rezultuju većom incidencijom poremećaja zdravlja povezanih
sa rezistencijom na insulin, kao što su gojaznost, dijabetes melitus
tipa 2 i kardiovaskularne bolesti u odraslom dobu.
Promene u metaboličkom „programiranju“ mogu nastati kao
rezultat štetnog delovanja činilaca iz okoline in utero, odnosno razvo-
ja tzv. štedljivog fenotipa. Hipoteza „štedljivog fenotipa“ pretpostavlja
da nedovoljna ishrana određuje razvoj i funkcionalne sposobnosti β-
-ćelija i insulin-senzitivnih tkiva rezultujući nastankom rezistencije
na insulin, odnosno metaboličkog sindroma kasnije u životu.
Hipoteza o „štedljivom (thrifty) genotipu“ izložena je pre 40
godina u cilju objašnjenja savremenog porasta gojaznosti i dijabe-
tesa melitusa tipa 2. Ova hipoteza pretpostavlja da je ljudska vrsta
opstala zahvaljujući prirodnoj selekciji jedinki sa sposobnošću
stvaranja metaboličkih rezervi koje su omogućavale preživljavanje
tokom perioda gladovanja. Trajna dostupnost hrane kod savreme-
nog čoveka rezultuje deponovanjem masti, a odsustvo perioda gla-
dovanja rezultuje porastom TM, odnosno gojaznošću.
Iskustva pokazuju da su odojčad na veštačkoj ishrani u većem
riziku od gojaznosti od one koja su dojena, odnosno da dojenje štiti
od gojaznosti u detinjstvu.
DEFINICIJA
Prekomerna uhranjenost i gojaznost su prouzrokovane suvi-
šnim nagomilavanjem masti u organizmu. U svakodnevnoj praksi
stepen gojaznosti se procenjuje na osnovu merenja telesne mase i
telesne visine i izračunavanja Indeksa Telesne Mase - ITM (Body
Mass Index – BMI), a prema formuli:
ITM = TM (kg)/TV2(m).
59
Stepen uhranjenosti ispitanika se procenjuje tako što se
izračunati ITM unosi u grafikon rasta indeksa telesne mase speci-
fičan za uzrast i pol ispitanika. Grafikoni sadrže seriju krivih linija
koje označavaju specifične percentile. Preterano uhranjenom,
odnosno u riziku od gojaznosti smatraju se deca s ITM većim od
90. percentila, a gojaznom deca s ITM većim od 97. percentila. ITM
pokazuje zadovoljavajući stepen korelacije sa preciznijim metodi-
ma merenja ukupnog sadržaja telesne masti i kod dece i kod odra-
slih. Ukupni sadržaj masti u telu se menja tokom rasta, a uporedo s
time i ITM. Tokom ranog detinjstva procentualni sadržaj masti u
organizmu se smanjuje dostižući najniži nivo u uzrastu od 2 do 5
godina. U uzrastu od oko šest godina sadržaj telesne masti počinje
da raste („skok adipoznosti“) što se nastavlja u školskom uzrastu i
adolescenciji. Devojčice u adolescenciji imaju znatno veći procenat
masti od dečaka.
U izvesnim situacijama ITM pruža netačnu slike celokupne adi-
poznosti, npr. kod mišićavih osoba relativno niskog rasta. Takođe,
ITM ne omogućuje razlikovanje razvijenosti supkutane od visce-
ralne (abdominalne) masti. Intrabdominalna gojaznost je udružena
sa češćom pojavom metaboličkog sindroma i kardiovaskularnih
komplikacija kod odraslih i kod dece, a procenjuje se na osnovu
merenja obima struka. Merenje debljine kožnog nabora je brz i
jednostavan metod koji pruža informacije o distribuciji masti u
organizmu pošto se izvodi na nekoliko mesta na telu.
Tabela 15. Uzroci gojaznosti u
detinjstvu UZROCI GOJAZNOSTI
I. Česti uzroci Veoma je važno razliko-
Nutritivna (egzogena) gojaznost vanje primarne (sinonimi:
Psihosocijalni uzroci idiopatska, egzogena ili
II. Retki uzroci nutritivna gojaznost) od
Endokrini poremećaji retkih oblika sekundarne
Cushingov sindrom (morbidne) gojaznosti.
Hipotiroidizam Nutritivna gojaznost je
Nedostatak hormona rasta najčešći uzrok gojaznosti u
Hiperinsulinizam detinjstvu i adolescenciji.
Pseudohipoparatiroidizam (Albrightova hereditarna osteodistrofija) Sekundarna gojaznost, koja
Poremećaji centralnog nervnog sistema
obično počinje u ranom
Hipotalamusni tumori
uzrastu, može biti prouzro-
Trauma
kovana monogenskim po-
Operacija na mozgu
remećajima, različitim ge-
Inflamacione sekvele (meningitis, encefalitis)
Sekvele hemioterapije
netskim sindromima kao i
Lekovi nizom drugih poremećaja
Glukokortikoidi kao što su tumori hipotala-
Genetski sindromi musa, druge lezije mozga,
Prader-Willijev sindrom endokrini poremećaji ili
Alströmov sindrom jatrogeni uzroci (Tabela
Carpenterov sindrom 15). Ipak, svi navedeni
Bardet-Biedlov sindrom poremećaji mogu da obja-
Cohenov sindrom sne uzrok gojaznosti kod
60
manje od 5% gojazne dece. Većina ovih uzroka gojaznosti može se
prepoznati na osnovu kliničkog pregleda.
KLINIČKA SLIKA, DIJAGNOZA, PRATEĆI MORBIDITET I PROGNOZA

Inicijalna procena prekomerno uhranjenog ili gojaznog deteta
obuhvata anamnezu i klinički pregled. Na osnovu podataka iz lične
i porodične anamneze kao i fizikalnog pregleda, moguće je svako
gojazno dete klasifikovati u jedan od navedenih kliničkih tipova
gojaznosti. Deca sa nutritivnim oblikom gojaznosti su obično viso-
ka. To ne znači da će svi biti visokog rasta u odraslom dobu pošto
kod gojazne dece pubertet često počinje ranije. Nizak rast ukazuje
na gojaznost u okviru nekog od navedenih genetskih sindroma ili
hipotalamusne uzroke od kojih su najčešći Prader-Willijev i
Bardet-Biedlov sindrom. Smanjivanje brzine rasta povezano s
porastom TM ukazuje na endokrini uzrok gojaznosti kao što su
hipotiroidizam, hiperkortizolizam (Cushingov sindrom) ili nedo-
statak hormona rasta. Klinički znaci koji ukazuju da je gojaznost
posledica genetskog sindroma su navedeni u tabeli 16.
Gojaznost u detinjstvu i adolescenciji praćena je posledicama na
kardiovaskularnom sistemu (rana ateroskleroza i hipertenzija),
metaboličkim (hiperholesterolemija i dislipidemija) i endokrinim
poremećajima (hiperinsulinizam, rezistencija na insulin, poremećaj
tolerancije na glukozu, dijabetes melitus tipa 2, neredovnost men-
struacija). Kod svih gojaznih adolescenata, posebno kod onih s poro-
dičnom anamnezom o ranom početku tipa 2 dijabetesa (mlađi od 40
godina), treba misliti na mogućnost ove bolesti kako zbog poznatog
porasta njene incidencije u svetu, tako i zbog rizika od brze pojave
komplikacija dijabetesa u slučaju kasnog postavljanja dijagnoze.
Pored navedenih, gojaznost je povezana sa plućnim (astma, sindrom
Tabela 16. Klinički znaci koji
opstrukcijske apneje u spavanju), ortopedskim (genua vara, epifizio- ukazuju na genetski sindrom
liza kuka, Blountova bolest, bolovi u nogama i
leđima) i gastrointestinalnim (steatohepatitis) kom- Nizak rast
plikacijama. Sindrom policističnih ovarijuma se ispo- Teška gojaznost trajnog karaktera
ljava poremećajem menstruacija (obično amenore-
jom), hirzutizmom i aknama. Početak gojaznosti u uzrastu ispod dve godine
Psihosocijalni problemi su nesumnjivo najčešći Znaci dizmorfije
tako da većina gojazne dece koja zahteva pomoć
Mikrocefalija
lekara pati zbog nasilja (bilo da su žrtve ili agreso-
ri), a okolina ih često smatra bolesnom, nesnalažlji- Teškoće u učenju
vom i lenjom. Već u uzrastu od pet godina deca Hipotonija
mogu razviti negativnu sliku o sebi, dok gojazni
adolescenti pokazuju gubitak samopoštovanja Hipogonadizam
udružen sa tugom, usamljenošću, nervozom i Abnormalnosti na očima
rizičnim oblicima ponašanja (pušenje, alkoholi-
Skeletne anomalije
zam).
Približno 60-85% gojazne dece školskog uzrasta Senzorineuralna gluvoća
ostaje gojazno u odraslom dobu. Pri tome verova- Anomalije bubrega
tnoća da gojazno dete uzrasta četiri godine bude
Anomalije srca
61
gojazno i u odraslom dobu iznosi približno 20%, a za gojaznog ado-
lescenta čak 80%. Čini se da gojaznost u detinjstvu povećava rizik
od morbiditeta u kasnijem uzrastu bez obzira na to da li ona traje u
odraslo doba.
PREVENCIJA I TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

Pošto su rezultati lečenja, prema bogatim iskustvima u mnogim
zemljama, uglavnom nezadovoljavajući, izvanredno raste značaj
mera na prevenciji gojaznosti u detinjstvu i adolescenciji. Ishrana
prilagođena optimalnim energetskim potrebama od najranijeg
detinjstva predstavlja osnovu u prevenciji gojaznosti i njenih kom-
plikacija. Navike u ishrani su od ključnog značaja, ne samo za
zdrav, kvalitetan i dug život, nego i za prevenciju gojaznosti, kao i
brojnih drugih oboljenja koja pogađaju savremenog čoveka.
To se, pre svega, odnosi na prednost ishrane odojčeta majčinim
mlekom u odnosu na veštačku ishranu adaptiranim mlečnim for-
mulama, kao i prerano uvođenje nemlečne hrane, a posebno one s
preteranim sadržajem polisaharida i šećera. Negovanje pravilne
ishrane se nastavlja i u kasnijem detinjstvu, s tim što se, pored
sprečavanja prekomernog unosa kalorija u obliku masti i ugljenih
hidrata, insistira i na optimalnom unosu proteina, kao i većoj
zastupljenosti hrane bogate vlaknima.
Pored pravilne ishrane, bitno učešće u prevenciji gojaznosti ima
favorizovanje odgovarajuće fizičke aktivnosti, odnosno izbegava-
nje radnji s minimalnom potrošnjom energije. U tom cilju se deci
starijoj od dve godine savetuje svakodnevna intenzivna ili umere-
no intenzivna fizička aktivnost u trajanju od 30 minuta tri puta
nedeljno, dok se boravak uz televizor, kompjuter i slično ogra-
ničava na najviše dva sata dnevno. Bitnu ulogu u negovanju fizičke
aktivnosti, pored redovnih časova fizičkog vaspitanja, imaju pro-
grami koji se organizuju u predškolskim i školskim institucijama ili
u okviru različitih sportskih organizacija.
Za dugoročni uspeh od ključnog značaja je počinjanje lečenja u
što ranijem stadijumu razvoja gojaznosti. U početku višak kalorija
dovodi uglavnom do porasta dimenzija adipocita („hipertrofična
gojaznost”), a kada masne ćelije dostignu svoju maksimalnu zapre-
minu, njihov broj počinje da se povećava („hiperplastična gojaz-
nost”). Ovaj drugi stepen gojaznosti se znatno teže leči. Uopšte su
izgledi za uspešno lečenje mnogo bolji u slučaju gojaznosti koja nije
dugotrajna ili nije ekstremno izražena.
Suština lečenja gojaznosti je gubitak masnog tkiva iz organizma
što istovremeno označava potrebu za smanjivanjem ukupne tele-
sne mase. To je neophodno kod veoma gojazne dece čija je težina
iznad očekivane u odraslom dobu. Međutim, poznato je da kod
dečaka koji postaju gojazni neposredno pred početak puberteta,
dolazi do spontanog gubitka viška masnog tkiva u periodu ubrzanog
pubertetskog rastenja, odnosno perioda brzog razvoja mišićnog
tkiva. Pojedine devojčice postaju umereno gojazne u doba menarhe,
62
ali gube višak masti u kasnim adolescentnim godinama.
Primarni cilj u tretmanu nekomplikovane gojaznosti u detinjstvu
je korekcija načina ishrane (uvođenje „zdrave ishrane”) i pove-
ćanje fizičke aktivnosti, a ne dostizanje „idealne telesne mase”.
Terapijski program treba da obuhvati informisanje roditelja i dece
o mogućim komplikacijama i dugoročnim rizicima gojaznosti. Na
prvom mestu, treba da se otkriju postojeće nepravilnosti i roditelji
nauče koje su namirnice nepoželjne u ishrani.
Neodložno lečenje gojaznosti je potrebno kod dece i adolesce-
nata sa komplikacijama gojaznosti (npr. benigna intrakranijumska
hipertezija, apnoične krize u spavanju, odnosno sindrom gojazno-
sti i hipoventilacije, kao i opisani ortopedski problemi). Deca
mlađa od dve godine, kao i deca sa masivnom gojaznošću, čak i
kada su bez komplikacija, treba da se upute u pedijatrijski centar
gde je obezbeđen multidisciplinarni pristup u lečenju. U odsustvu
sekundarnih komplikacija, prvi korak u tretmanu gojaznosti kod sve
dece uzrasta iznad dve godine je zaustavljanje daljeg ubrzanog
napredovanja, odnosno održavanje dostignute telesne mase.
Osnovni princip ishrane za gojaznu decu i njihove porodice je
uzimanje uravnoteženih obroka, koji obezbeđuju nutritivne potre-
be organizma koji se razvija i raste. Celokupni unos masti treba da
bude ograničen na najviše 30%, proteini treba da iznose 15%, a
ugljeni hidrati (prvenstveno složeni) 55% ili više od ukupnog kalo-
rijskog unosa.
Fizička aktivnost povećava utrošak energije i prema tome potpo-
maže mršavljenje. Važno je da deca i roditelji shvate da kretanje
obuhvata i obično hodanje kao i vožnju bicikla. Vreme sedentarnih
aktivnosti treba da se ograniči, a uvede redovna fizička aktivnost
(hodanje, vožnja bicikla, plivanje i slično). Neophodno je da svaka
mlada osoba najmanje pet dana nedeljno provodi 30 do 60 minuta
u vežbanju koje intenzivno angažuje veće grupe skeletnih mišića.
LITERATURA:
1. Lobstein T, Baur L, Uauy R: IASO International Obesity Task Force. Obesity in
children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004; 5 suppl
1:4-85.
2. Zdravković D, Banićević M, Bogdanović R, Crnčević N, Radlović N. Elaborat o
projektu „Prevencija i lečenje gojaznosti kod dece i adolescenata u Srbiji“.
Medicinski glasnik 2007; 12 suppl 23:1-58.
63
64
IV POGLAVLJE
VODA I ELEKTROLITI
BAZALNE POTREBE U VODI I ELEKTROLITIMA
Voda je osnovni sastojak ljudskog organizma. Relativni sadržaj

vode je najveći na rođenju i sa uzrastom postepeno opada. Kod pre-
terminskog novorođenčeta ona čini 78% telesne težine, kod termin-
skog 75%, a na završetku rasta i razvoja 50-60%. Pošto je masno
tkivo u odnosu na mišićno siromašnije u vodi, njena relativna zastu-
pljenost je kod devojčica u pubertetu nešto niža nego kod dečaka.
Pored toga, sa uzrastom se menja i odnos između intracelularne i
ekstracelularne vode. U prvih 3-6 meseci po rođenju ona se većim
delom nalazi ekstracelularno što, uz visok zahtev u tečnosti i nezre-
lost kontrolnih mehanizama dete u ovoj dobi čini veoma sklonim
dehidraciji. Nakon ovog perioda, međutim, intracelularni vodeni
prostor postaje sve dominantniji, te u završnoj fazi rasta i razvoja
dostiže dvostruko veću vrednost u odnosu na ekstracelularni.
Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i progresivnom sazrevanju kontrol-
nih mehanizama, stabilnost homeostaze vode i elektrolita sa uzra-
stom progresivno raste. Iako identične po osmolalnosti (285-295
mOsm/kg), intra i ekstracelularna tečnost se značajno razlikuju u
hemijskom sastavu (Tabela 1). Centralnu ulogu u održavanju volu-
mena, osmolalnosti i konstantnosti jonskog sastava ćelijske tečnosti,
kao i njenog odnosa sa vanćelijskom frakcijom, ima K+Na+-pumpa
koja aktivnim putem neprestano iz ćelije izbacuje natrijum, a u nju
ubacuje kalijum. Otuda je kalijum glavni katjon intracelularno, a
natrijum ekstracelularno, dok njihove anjonske parove u ćeliji čine
fosfati, proteini i bikarbonati, a van nje hlor, bikarbonati i proteini.
Osnovni delovi ekstracelularnog tečnog prostora su intersticijum,
krvna plazma i limfa. Kod starijeg deteta i odraslog intersticijumska
65
Ekstracelularna tečnost Intracelularna tečnost tečnost čini 15%, a plazma 5% ukup-
ne telesne težine, dok su te vrednosti
Na+ 140 13 kod novorođenčeta, odojčeta i malog
K+ 4 140 deteta znatno veće.
Voda se primarno unosi u svom
Mg++ 1,1 7 osnovnom obliku, a manje u sklopu
Ca++ 2,5 - različitih napitaka ili hrane.
Resorbuje se u tankom i debelom
Cl- 104 3 crevu, a eliminiše urinom (50%),
HCO3- 24 10 perspiracijom insensibilis (45%),
stolicom (5%) i, minimalno, zno-
H2P04_/HPO42- 2 107 jem. U stanjima praćenim pojača-
Proteini 14 40 nim znojenjem i insenzibilnom
perspiracijom plućima i kožom,
Tabela 1. Elektrolitni sastav plazme kao što su intenzivna fizička aktivnost, visoka spoljna temperatu-
i intracelularne tečnosti (mEq/l)
ra, febrilnost, hiperpneja i niska vlažnost vazduha, potrebe u vodi
se znatno povećavaju. Tako na primer, svaki 10C telesne tempera-
ture iznad 380C uvećava zahtev u vodi za 12-13%. Osnovne dnevne
potrebe deteta u vodi i elektrolitima se određuju na osnovu telesne
površine ili stepena kalorijske potrošnje. Ove vrednosti, izražene
tzv. «kalorijskom metodom» date su na tabelama 2 i 3.
Održavanje normalnog bilansa tečnosti u organizmu, odnosno
konstantnosti njene ukupne zastupljenosti, sastava i osmolalnosti
regulisano je aktivnošću sistema renin-angio-
Telesna težina (kg) Potreba u vodi (ml/kg tt na dan) tenzin, atrijalnog natriureznog peptida
(ANP), centra za žeđ i antidiureznog hormo-
3-10 100
nog (ADH). Iako deluju sinhrono, prva dva
10-20 1000 + 50 za svaki kg tt >10 mehanizma primarno regulišu volumen, a
druga dva osmolalnost telesnih tečnosti.
>20 1500 + 20 za svaki kg tt >20
Sistem renin-angiotenzin pokreće pad glome-
Tabela 2. Bazalne dnevne potrebe rulske filtracije i/ili niska koncentracija Na+ u
deteta u vodi primarnom urinu. Uključenje ovog sistema u regulaciju homeosta-
ze vode i elektrolita započinje jukstaglomerulskom sekrecijom
renina, proteoliznog enzima plazme koji angiotenzinogen, alfa-2
globulin plazme, pretvara u angiotenzin I. U daljem toku, pod dej-
stvom angiotenzin 1-konvertaze, angiotenzin I prelazi u angioten-
zin II. Angiotenzin II je moćan periferni vazokonstriktor i aktivator
lučenja aldosterona iz zone glomeruloze nadbubrežne žlezde.
Aldosteron je glavni mineralokortikoid organizma koji svojim efek-
Natrijum 2,5 - 3,0 tom na nivou tubula bubrega, tj. retencijom natrijuma, hlora i vode,
ima ključnu ulogu u korekciji hipovolemije, kao i deficita ekstrace-
Kalijum 2,0 - 3,0 lularne tečnosti u celini. ANP je fiziološki antagonist renin-angio-
Hlor 4,5 - 5,5 tenzin sistema. Primarno nastaje u mišićnim ćelijama pretkomora
iz kojih se luči pri njihovoj dilataciji, odnosno hipervolemiji. ANP
Tabela 3. Osnovne dnevne potrebe ima diuretsko svojstvo koje ostvaruje istovremenom stimulacijom
deteta u elektrolitima (mmol/100
metabolisanih kcal) glomerulske filtracije i blokadom proksimalne tubulske reapsorpci-
je natrijuma. Prvi efekat je rezultat dilatacije dovodnih arteriola i
relaksacije mezangijumskih ćelija glomerula, a drugi inhibicije
K+/Na+ pumpe u epitelu proksimalnog tubula. Dva preostala
66
mehanizma, centar za žeđ i ADH, takođe imaju esencijalnu ulogu u
regulaciji homeostaze vode i elektrolita u organizmu. Centar za
žeđ, smešten u hipotalamusu, pokazuje potpunu funkcionalnu zre-
lost već na rođenju. Njegovom stimulacijom, koju pokreću hipero-
smolalnost i smanjenje ekstracelularnog volumena, nastaje osećaj
žeđi, tj. nagonska potreba za vodom. Isti mehanizam dovodi i do
lučenja ADH koji, pojačanom reapsorpcijom vode na nivou distal-
nog tubula bubrega, dodatno doprinosi korekciji hiperosmolalnosti
i/ili deficita telesne tečnosti.
LITERATURA:
1. Shelov SP, Stewart CL, Kaskel FJ. Fluids and electrolytes. In: Bernstein D,
Shelov SP, eds. Pediatrics. Philadelphia: Williams&Wilkins, 1996: 69-90.
2. Pearson GA. Fluid, electrolyte and acid-base disturbances. In: Mclntosh N,
Helms PJ, Smyth RL, eds. Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics, 2003:583-
98.
Saunders, 2004: 191-242.
DEHIDRACIJA I OSNOVNI PRINCIPI REHIDRACIJE DETETA
Dehidracija predstavlja čest problem kod dece, posebno u dobi

odojčeta i malog deteta. Najčešće nastaje usled povraćanja i/ili
proliva, a ređe zbog poliurije (dijabetes melitus, forsirana
osmotska diureza, nekritična primena diuretika, insipidni
dijabetes, adrenalna insuficijencija sa gubitkom soli),
hiperventilacije (opstruktivni bronhitis, pneumonija, intoksikacija
salicilatima), ekscesivnog znojenja (febrilna stanja, pregrejavanje,
cistična fibroza) i drugih poremećaja. Najčešći uzrok udruženog
povraćanja i proliva su alimentarne infekcije i intoksikacije, dok se
povraćanje u odsustvu proliva sreće u različitim oboljenjima, kao
što su pilorusna stenoza i pilorospazam, invaginacija, volvulus i
inkarceracija creva, akutni apendicitis, holelitijaza, peptični ulkus,
pankreatitis, urolitijaza, torzija testisa ili ovarijuma,
meningoencefalitis, adrenalna insuficijencija i druga.
Prema stepenu gubitka vode i elektrolita iz organizma
dehidracija može biti laka, srednje teška i teška, a prema nivou
serumskog natrijuma izotona (Na+=130-150 mmol/l), hipotona
(Na+ <130 mmol/l) i hipertona (Na+ >150 mmol/l). U lakoj
dehidraciji bolesnik gubi do 5% telesne težine (tt), u srednje teškoj
5-10% tt, a u teškoj preko 10% tt.
REHIDRACIJA DETETA SA AKUTNIM DIJAREJALNIM POREMEĆAJEM

Laka i srednje teška dehidracija uzrokovana akutnim dija-
rejalnim poremećajem se u oko 95% slučajeva uspešno koriguje
oralno, tj. primenom oralnih rehidracionih solucija (ORS), dok se u
stanjima teške dehidracije rehidracija obavlja intravenskim
putem. Terapija vodom i elektrolitima podrazumeva, ne samo
67
korekciju deficita, nego i pokriće tekućih gubitaka, kako
patoloških, tako i fizioloških.
Intravenska rehidracija
U inicijalnoj fazi rehidracije bolesnika sa teškom dehidracijom
praćenom prešoknim ili šoknim stanjem, u cilju uspostavljanja
vaskularnog volumena, neophodna je infuzija 0,9% NaCl ili Ringer
laktata u dozi od 10-30 ml/kg tt tokom 1-3 sata. Ukoliko se stanje
bolesnika ne popravlja, isti tretman se ponavlja i tokom sledećih 1-
3 sata. Tokom ove procedure, pored opšteg uvida u stanje
bolesnika, potrebno je pratiti centralni venski pritisak i diurezu. U
slučajevima uspostavljene volemije i odsutne diureze treba imati u
vidu akutnu tubulonekrozu, te u skladu s tim nastaviti dalji
tretman. Ukoliko je pak stanje bolesnika stabilizovano, što je
gotovo redovno slučaj, odnosno ako dehidracija nije bila toliko
teška, potpuna korekcija deficita tečnosti u izonatrijemijskoj i
hiponatrijemijskoj dehidraciji zahteva period od 24-36 sati, a u
hipernatrijemijskoj 36-48 sati. Ukupan manjak telesnog natrijuma
u hipotonoj dehidraciji izračunava se prema formuli: Na+ (mmol) =
tt (kg) x 0,6 x (135 - Na+ seruma u mmol/l). U cilju prevencije tzv.
relativne hipernatrijemije, normalizacija nivoa serumskog
natrijuma mora biti spora, tj. ostvaruje se tokom 24-36 sati,
odnosno ne brže od 0,5 mmol/l na sat. U simptomatskoj
hiponatrijemiji primenjuje se 3% ili 0,9% NaCl do porasta
koncentracije natrijuma u serumu na 120 mmol/l. Infuzija 3%
NaCl se daje brzinom od 1 ml/min., ali ne više od 12 ml/kg tt. Zbog
opasnosti od edema mozga, kao i cerebralne hemoragije i
tromboze, brzina opadanja serumskog natrijuma u
hipernatrijemijskoj dehidraciji, takođe, ne sme biti veća od 10-12
mmol/l za 24 časa, odnosno od 0,5 mmol/l na sat.
Dekompenzovana metabolička acidoza sa pH ispod 7,25 ili HCO3
nižim od 10 mmol/l zahteva intravensku primenu bikarbonata
prema formuli: NaHCO3 (mmol/l) = tt (kg) x 0,3 x –BE. U većini
slučajeva dovoljno je nadoknaditi 1/3 do 1/2 izračunate doze.
Uslov za nadoknadu kalijuma je izlazak bolesnika iz stanja šoka,
odnosno uspostavljena diureza. Koncentracija kalijuma u infuzionoj
tečnosti ne sme biti veća od 40 mmol/l i daje se kontinuiranom
intravenskom infuzijom u dozi od 3-4 mmol/kg tokom 24 časa.
Oralna rehidracija
Rehidracija prirodnim (oralnim) putem se bazira na aktivnom
kotransportu natrijuma i glukoze. Unos oralne rehidracione soluci-
je, koju čini određena kombinacija natrijuma, glukoze, kalijuma i
bikarbonata ili citrata, započinje neposredno nakon pojave proliva
i/ili povraćanja i nastavlja se sve do kompletne normalizacije diges-
tivnih funkcija. Za prevenciju dehidracije, bilo inicijalno ili nakon
oralne ili intravenske rehidracije, ORS se daje u količini od 10 ml/kg
tt posle svake tečne stolice, odnosno 3-5 ml/kg tt nakon svake epi-
zode povraćanja, dok se za korekciju srednje teške dehidracije daje
u iznosu od 100 ml/kg tt, a lake 50 ml/kg tt tokom 3-4 sata.
68
Solucije za oralnu rehidraciju se daju u malim i ponavljanim
dozama kašikicom ili na gutljaj iz flašice ili šolje. Terapija se
primenjuje, kako u bolničkim, tako i kućnim uslovima. Poštujući
navedene principe, oko 50% bolesnika se rehidrira nakon prvih 3-
4 sata, a 95% posle 24 časa. U oko 5% slučajeva oralna nadoknada Tabela 4. ESPGHAN i SZO pre-
poruke za sastav ORS i sastav
tečnosti ostaje bezuspešna i zamenjuje se intravenskom. Orosala 65
Na našem tržištu se nala-
Orosal 65**
zi domaća ORS, Orosal 65, ESPGHAN, 1992 SZO, 1994
Galenika
koju proizvodi Galenika.
Sastav preparata je prila- Elektroliti (mmol/l)
gođen patogenezi dijarejal- Na+ 60 60-90 65
nog poremećaja ovog pod-
K+ 20 15-20 20
ručja i u potpunosti odgova-
ra preporukama Evropskog Cl- 60 50-80 60
udruženja za dečju gastro- HCO-/citrat3- 10* 25-35 25
enterologiju, hepatologiju i
nutriciju (ESPGHAN) i Svet- Glukoza (g/1) 13-20 ≤20 20
ske zdravstvene organizacije Osmolalnost (mOsm/kg) 225-260 225-331 281
(SZO) (Tabela 4).
Nakon rehidracije, bilo oralne ili intravenske, tj. 3-4 sata po *Citrat (1 mmol=3 mEq)
njenom započinjanju, bolesniku se uključuje hrana. U slučajevima **Po preskripciji N. Radlovića i R.
Stepanovića, 1992
sa lakom dehidracijom, uz odgovarajući unos ORS, ishrana se i ne
prekida. Prema savremenim stavovima, jelovnik deteta, sem izu-
zetno, ostaje nepromenjen, tj. treba da bude identičan onom koji je
dete uzimalo pre početka bolesti.
LITERATURA:
1. Lewy JE. Nephrology: Fluid and electrolytes. In: Behrman RE, Kliegman RM,
eds. Nelson Essentials of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders Comp, 1994:
573-610.
2. Siegel NJ. Fluid, electrolytes, and acid-base. In: Rudolph CD, Rudolph AM, eds.
Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 1643-58.
3. Lambos MA. Approach to the child with diarrhea. In: Osborn LM, DeWitt TG,
First LR, Zenel JA, eds. Pediatrics. Philadelphia: Mosby, 2005: 627-33.
POREMEĆAJI METABOLIZMA NATRIJUMA
Natrijum (Na) je glavni katjon ekstracelularne tečnosti (ECT).

Odgovoran je za održavanje volumena i osmolalnosti ECT. Ukupna
količina Na u organizmu je oko 58mmol/kg telesne mase (TM).
Najveći deo (oko 91%) ukupnog Na se nalazi u ekstraćelijskom
prostoru, a samo 9% je u intraćelijskom prostoru. Normalna
koncentracija Na u serumu je 135-145 mmol/L. Dnevne potrebe za
natrijumom su 1-2 mmol/kg TM. Glavni izvor Na u ishrani odojčeta
je mleko, a u većeg deteta različite vrste druge hrane. Majčino
mleko u 100 ml sadrži 0,7 mmol, a kravlje 2,5 mmol Na. Odojče na
prirodnoj ishrani dobija oko 1mmol/kg/24h, a odojče na ishrani sa
kravljim mlekom 3 puta više Na. Starija deca i odrasli prosečnom
ishranom unose 80-150 mmol (1,5 -3,5 gr) Na dnevno.
69
Apsorpcija Na se odvija u svim delovima gastrointestinalnog
trakta, a najviše u jejunumu. U kolonu se asporbuje u zamenu za
kalijum. Na se apsorbuje aktivnim transportom, pod dejstvom Na-
K ATP-aze. Ovaj proces je potpomognut glukozom i aldosteronom.
Glavni put ekskrecije Na (95%) je urinom. U fiziološkim
uslovima, samo male količine Na se izlučuju putem znoja i preko
stolice. Veća koncentracija Na u znoju se nalazi u dece sa cističnom
fibrozom i Adisonovom bolešću. Veća količina Na u stolici je
prisutna u slučaju postojanja sekretorne dijareje.
Glavni organ koji reguliše promet Na u organizmu su bubrezi.
Više od 99% filtrovanog Na se reapsorbuje u bubrežnim tubulima,
a manje od 1% se ekskretuje. Natrijum je jedini elektrolit čija
koncentracija u plazmi zavisi od balansa vode, a ne balansa Na, u
organizmu! Pri povećanju koncentracije Na u plazmi dolazi do
povećanja osmolalnosti plazme, što uzrokuje pojačan osećaj žeđi i
povećanje sekrecije antidiuretskog hormona (ADH). ADH zatim
deluje na tubule bubrega i dovodi do reapsorpcije vode. Ovo
povećanje količine vode u organizmu vraća koncentraciju Na na
normalne vrednosti. U slučaju hiponatremije, smanjenje osmo-
lalnosti plazme smanjuje sekreciju ADH, što povećava eliminaciju
vode bubrezima i na taj način dovodi do povećanja koncentracije
Na. Dakle, glavni hormon koji reguliše koncentraciju Na u plazmi je
ADH! Osim povećanja osmolalnosti plazme, stimulus za sekreciju
ADH je i smanjenje cirkulišućeg volumena tečnosti, čak i u
prisustvu hiponatremije. Ovo je veoma važno za razumevanje
patofiziologije brojnih uzroka hiponatremije.
HIPONATREMIJA
Etiologija
Prava hiponatremija postoji ako je koncentracija Na u serumu
ispod 130 mmol/L. Pseudohiponatremija je laboratorijski artefakt
i posledica je povišenih koncentracija lipida ili proteina u plazmi,
pri čemu je „realna“ koncentracija Na u serumu normalna. Osmo-
lalnost plazme je u ovom slučaju normalna, dok je kod prave
hiponatremije niska!
Nivo Na u plazmi zavisi od volumena cirkulišuće tečnosti, tako
da razlikujemo hipovolemijsku, izovolemijsku i hipervolemijsku
hiponatremiju.
Hipovolemijska hiponatremija nastaje usled gubitka Na ili Na i
vode (pri čemu je neto gubitak Na veći nego gubitak vode). Može
biti uzrokovana poremećajima na nivou bubrega (osmotska
diureza, primena nekih diuretika, poliurična faza akutne tubulske
nekroze, opstruktivna uropatija, hipoaldosteronizam) i tada je
koncentracija Na u urinu visoka (>20mmol/L). Češće je uzro-
kovana nerenalnim gubicima - putem gastrointestinalnog trakta
(povraćanje, proliv), putem kože (pojačano znojenje deteta sa
cističnom fibrozom, opekotine) ili gubitkom u tzv. „treći“ prostor;
tada je koncentracija Na u urinu niska (<10 mmol/L).
70
Izovolemijska hiponatremija postoji u slučajevima snižene
koncentracije Na uz odsustvo kliničkih znakova hiperhidracije ili
dehidracije. Najčešće je uzrokovana sindromom neadekvatne
sekrecije ADH (SIADH). U ovom sindromu, sekrecija ADH nije
inhibirana niskom osmolalnošću seruma niti povećanim intra-
vaskularnim volumenom. SIADH se javlja u sklopu pneumonije,
meningitisa, traume CNS-a ili u toku mehaničke ventilacije. Osim
SIADH, može biti uzrokovana hipotiroidizmom, deficitom gliko-
kortikoida ili intoksikacijom vodom (primarna polidipsija).
Hipervolemijska hiponatremija nastaje usled nagomilavanja vode
i Na u organizmu, pri čemu je retencija vode relatvno veća u odnosu
na Na. Najčešći uzrok je akutna ili hronična bubrežna insuficijencija
(zbog nemogućnosti ekskrecije vode i Na). Drugi uzroci su:
kongestivna srčana insuficijencija, ciroza jetre, nefrotski sindrom,
kapilarni „leak“. U ovim situacijama dolazi do smanjenja cirkulišućeg
volumena (zbog malog minutnog volumena ili gubitka u „treći“
prostor), što stimuliše sekreciju ADH i dovodi do retencije vode.
Kliničke manifestacije
Hiponatremija dovodi do sniženja osmolalnosti ekstracelularne
tečnosti. U ovim okolnostima, intracelularna tečnost ima višu
osmolalnost, te voda ulazi u ćeliju i ponovo uspostavlja osmotsku
ravnotežu. Ovo dovodi do edema ćelija različitih organa. Edem
ćelija CNS-a je odgovoran za većinu simptoma koji se javljaju u
hiponatremiji. Neurološki simptomi hiponatremije su: anoreksija,
muka, povraćanje, malaksalost, pospanost, konfuzija, uzne-
mirenost, glavobolja, konvulzije, koma. Može se razviti hipotermija
i Cheyne-Stokes tip disanja. Dete može imati grčeve u mišićima ili
mišićnu slabost. Simptomi su više izraženi ukoliko se hiponatremija
razvije brzo. Hronična hiponatremija može biti asimptomatska,
zbog postepenog kompenzatornog smanjenja osmolalnosti možda-
nih ćelija, koje smanjuje stepen edema mozga.
Terapija
Brza korekcija hiponatremije može dovesti do centralne pontine
mijelinolize. Nivo Na u plazmi treba povećavati za (najviše) 12
mmol/L svaka 24h.
Terapija hipovolemijske hiponatremije zahteva iv primenu
tečnosti sa natrijumom. U dece sa SIADH, osnov terapije je
restrikcija unosa tečnosti. Deca sa hipotiroidizmom ili deficitom
kortizola zahtevaju specifičnu hormonsku terapiju. Akutna
intoksikacija vodom se vrlo brzo koriguje prolaznom restrikcijom
unosa tečnosti. Terapija hipervolemijske hiponatremije se svodi na
restrikciju unosa vode i Na, mada su nekada potrebne i specifične
mere (dijaliza).
Urgentna terapija simptomatske hiponatremije (konvulzija)
zahteva brzu iv primenu hipertonog rastvora NaCl-a, što dovodi do
smanjenja edema mozga. Primena 3% NaCl-a u dozi od 1 ml/kg
povećava nivo Na u serumu za oko 1 mmol/L. Obično je potrebno
71
primeniti 4 do 6 ml/kg 3% NaCl-a. Cilj je povećati koncentraciju Na
u serumu najviše do 130 mmol/L.
HIPERNATREMIJA
Etiologija
Hipernatremija postoji ako je koncentracija Na u serumu iznad
150 mmol/L. Ona može nastati zbog prekomernog unosa Na, zbog
velikog gubitka vode ili zbog deficita i vode i Na (pri čemu je deficit
vode više izražen).
Intoksikacija natrijumom je najčešće jatrogena, u hospitalnim
uslovima (u sklopu korekcije metaboličke acidoze primenom Na-
bikarbonata ili usled iv primene hipertonog fiziološkog rastvora).
Može biti posledica ingestije morske vode ili kuhinjske soli.
Veliki gubitak vode može biti uzrok hipernatremije u slučaju da
detetu nije dostupan izvor vode ili da ne može da pije dovoljnu
količinu vode (neurološko oštećenje, povraćanje, anoreksija).
Posebno su ugrožena odojčad, jer u zadovoljavanju svojih potreba
zavise od drugih osoba. Masivni gubici vode urinom postoje u
insipidnom dijabetesu. Pojačano gubljenje vode putem kože
postoji kod prevremeno rodjenih beba, kod novorodjenčadi koja
su na fototerapiji ili borave u pregrejanoj prostoriji.
Istovremeni gubitak vode i Na dovodi do hipernatremije samo
ako dete nije u stanju da xpopije dovoljnu količinu vode. Najčešći
uzroci su gastrointestinalni gubici (proliv, povraćanje, nazogastrična
sukcija) ili gubici putem kože (opekotine, pojačano znojenje). U ovim
situacijama eliminiše se mala količina, maksimalno koncentrovanog,
urina (na smanjenje cirkulišućeg volumena bubrezi reaguju
smanjenjem diureze, koncentrisanjem urina i retencijom Na).
Takodje, uzrok mogu biti i neke bubrežne bolesti (opstruktivna
uropatija, renalna displazija, akutna tubulska nekroza). U ovim
slučajevima postoji poliurija i urin nije maksimalno koncentrovan.
Većina dece sa hipernatremijom su dehidrirana i imaju tipične
simptome i znake dehidracije. Posebno su osetljiva odojčad u prvim
mesecima života (visoka temperatura, hiperventilacija, nepotpuno
razvijena sposobnost bubrega da koncentriše mokraću, ishrana
kravljim mlekom, koje je hiperosmolarno).
U hipernatremiji postoji povećanje osmolalnosti ekstracelu-
larne tečnosti što dovodi do pomaka vode iz intra- u ekstracelularni
prostor. To dovodi, sa jedne strane, do razvoja intracelularne
dehidracije i to prvenstveno ganglijskih ćelija CNS-a. Sa druge
strane, to povećava intravaskularni volumen i održava krvni
pritisak i diurezu u granicama normale. To znači da su simptomi i
znaci dehidracije, inicijalno, manje izraženi (neznatno oslabljen
turgor, znaci blage hipovolemije). U ovoj situaciji postoji opasnost
da se znaci dehidracije ne prepoznaju na vreme i da dete dodje u
stanje teške dehidracije pre nego što se zatraži pomoć lekara.
Simptomatologija hipernatremije je, uglavnom, neurološka:
72
iritabilnost, nemir, slabost, letargija. Neka odojčad imaju „piskav“
plač. Veoma je izražena žeđ. Hipernatremija uzrokuje febrilnost.
Udružena je sa hiperglikemijom i blagom hipokalcemijom.
Najteža posledica hipernatremije je intrakranijalna hemoragija.
Kao rezultat dehidracije ćelija CNS-a dolazi do smanjenja volumena
mozga. On se „udaljava“ od kostiju lobanje i meninga, što dovodi do
rupture zida krvnih sudova i krvarenja (subarahnoidalno,
subduralno, intracerebralno). Ukoliko se ispolje konvulzije i/ili
koma, one mogu biti posledica krvarenja; mada se znatno češće
javljaju u toku terapije.
Terapija
U toku razvoja hipernatremije, u moždanim ćelijama se stvaraju
tzv. „idiogeni osmoli“, peptidi koji povećavaju intracelularnu
osmolalnost i sprečavaju izlazak vode iz ćelije. Ovaj proces je
najizraženiji ako se hipernatremija razvija postepeno. Ukoliko
bismo terapijskim postupkom brzo spuštali koncentraciju Na u
serumu, došlo bi do brzog prelaska vode iz seruma u moždane
ćelije u cilju uspostavljanja osmotske ravnoteže. Ovo bi dovelo do
edema mozga, pojave konvulzija i/ili kome.
Iz ovih razloga, hipernatremiju treba korigovati postepeno, ne
brže od 0,5 mmol/L/h, odn. najviše 12 mmol/L/24h. Treba
primeniti hipotoni rastvor, u kom je odnos 5% glukoze i 0,9% NaCl
6,5:1 (npr. 260 ml 5% glukoze i 40ml 0,9% NaCl). Veoma je važno,
u toku terapije, često kontrolisati nivo Na u serumu i prema njemu
korigovati količinu iv tečnosti koju dajemo. Ukoliko se, usled
prebrze korekcije, pojave konvulzije, treba prekinuti davanje hipo-
tonog rastvora i dati infuziju hipertonog, 3% NaCl-a, radi spreča-
vanja nastanka edema mozga.
U slučaju hipernatremijske dehidracije izazvane gastroenteriti-
som, neophodno je prvo korigovati hipovolemiju primenom
izotonog rastvora, a zatim korigovati dehidraciju i hipernatremiju,
postepeno, u toku 48h.
Hipernatremiju nastalu u sklopu insipidnog dijabeta treba lečiti
u skladu sa osnovnom bolešću (kod nefrogenog tipa - hipotoni iv
rastvor, a kod centralnog – primenom ADH).
Akutna hipernatremija nastala intoksikacijom natrijumom se
može korigovati brže, bez opasnosti od nastanka edema mozga
(jer se „idiogeni osmoli“ još uvek nisu akumulirali u ćeliji). Za
korekciju se koristi iv solucija bez Na. Nekada je potrebno
primeniti „loop“ diuretike ili peritonealnu dijalizu.
POREMEĆAJI HOMEOSTAZE KALIJUMA
Kalijum je po sadržaju sedmi element i glavni intracelularni

katjon u ljudskom organizmu. Oko 90% ukupnog telesnog kalijuma
se nalazi intracelularno, najvećim delom u skeletnim mišićima
(60%), a ostatak van ćelija, 8-9% u kostima, mekom vezivnom tkivu
i transcelularnom prostoru i 1-2% u plazmi i intersticijumu.
73
Kao rezultat rada K+/Na+ pumpe, koja aktivnim putem iz ćelije
izbacuje natrijum i u nju ubacuje kalijum, koncentracija kalijuma
intracelularno dostiže vrednost od oko 140 mmol/l, a
ekstracelularno svega 3,4-5,6 mmol/l, dok nivo natrijuma u ćeliji
iznosi 10-15 mmol/l, a van ćelije 130-150 mmol/l. Visok
intracelularni sadržaj kalijuma ima esencijalni značaj u očuvanju
morfološkog i funkcionalnog integriteta ćelije, dok difuzija
kalijumovih jona iz ćelije preko specifičnih (kalijumovih) kanala,
kao posledica koncentracijskog gradijenta između intra i ekstra-
celularnog prostora, čini fiziološku osnovu mirovnog mem-
branskog potencijala i bioelektrične ekscitabilnosti neuromišićnog
sistema, kao i transportnih procesa na nivou epitela.
Homeostaza kalijuma predstavlja rezultat izbalansiranog
odnosa između njegovog unosa, unutrašnje preraspodele i
ekskrecije. Uobičajena ishrana obezbedjuje optimalne potrebe
zdravog organizma u kalijumu. Njegova resorpcija se obavlja na
nivou tankog creva, a višak izlučuje urinom (90%), fecesom (10%)
i, minimalno, znojem. Bilans kalijuma kod odraslog je uravnotežen,
dok je kod deteta, srazmerno sa brzinom njegovog rasta i razvoja,
lako pozitivan. U brojnim patološkim stanjima, međutim, dolazi do
Tabela 5. Osnovni uzroci poremećaja nivoa ekstracelularnog kalijuma, pri čemu njegov
hipokalijemije ukupan sadržaj u organizmu može biti očuvan, snižen ili povišen.
Hipokalijemija se znatno češće sreće od
Nedovoljan unos hiperkalijemije. Osnovni uzroci niske vred-
Prelazak kalijuma u ćeliju nosti serumskog kalijuma dati su tabeli 5.
Posledice hipokalijemije nastaju, ne samo
Alkaloza zbog niskog nivoa serumskog kalijuma,
Infuzija glukoze i amino kiselina odnosno hiperpolarizacije ćelijske membra-
Primena insulina, mineralokortikoida i simpatiko- ne usled poremećenog odnosa izmedju
mimetika njegove intracelularne i ekstracelularne
frakcije, nego i zbog hipokalije, tj. deficita
Familijarna hipokalijemijska periodična paraliza
ukupnog telesnog kalijuma koji, gotovo
Patološki gastrointestinalni gubici redovno, prati ovo stanje. Klinički znaci
Povraćanje akutne hipokalijemije se javljaju pri padu
serumskog kalijuma na vrednost nižu od 3,0
Proliv mmol/l. U blažim oblicima poremećaja
Bilijarne, pankreasne i gastrointestinalne fistule, uočava se samo opšta slabost skeletne
drenaže i stome muskulature, u težim meteorizam i teškoće
Visoki gubici mokraćom sa mokrenjem, a u najtežim srčana
disfunkcija. Pad serumskog kalijuma na nivo
Primena diuretika
ispod 1,5 mmol/l dovodi do letalnog ishoda
Osmotska poliurija usled kardio-respiratornog zastoja. Među-
Hiperaldosteronizam tim, u hroničnoj hipokalijemiji, koja je obično
praćena značajnim deficitom intracelularnog
Glikokortikoidna terapija kalijuma, dominiraju znaci energetske insu-
Renalna tubulska acidoza ficijencije miocita koji se ispoljavaju mišić-
nom degeneracijom, a u najtežim slučaje-
Hipomagnezijemija
vima i rabdomiolizom. Strukturne promene
Ekscesivno znojenje se dešavaju i u bubregu.
74
Hipokalijemija se dokazuje rutinskim pregledom krvi. U težim
stanjima, posebno u akutnoj hipokalijemiji, korisno je uraditi i
elektrokardiogram na kome se uočavaju karakteristične promene,
kao što su: aplatiran i širok T talas, izražen U zubac, deniveliran ST
segment, produžen PQ interval i druge. Budući da nivo kalijuma u
serumu nije uvek u korelaciji sa njegovom intracelularnom
frakcijom, za procenu ukupnog deficita kalijuma u organizmu,
pored kalijemije, neophodno je odrediti i acido-bazni status krvi.
Pri tumačenju ovih nalaza potrebno je znati da promena pH krvi
od 0,1 menja kalijemiju za 0,6 mmol/l, kao i da pad nivoa
serumskog kalijuma za 1 mmol/l, pri normalnom pH krvi, ukazuje
na njegov ukupan manjak od oko 10%. Rutinsko određivanje pH
krvi u stanju hipokalijemije, otuda, može ukazati na samu osnovu
njegovog poremećaja, kao i na to da se pod slikom nejasne
metaboličke alkaloze, ne retko, krije deficit kalijuma u organizmu.
Korekcija deficita kalijuma i hipokalijemije podrazumeva
njegovu adekvatnu nadoknadu, kao i otklanjanje osnovnog uzroka.
U stanjima teže hipokalijemije kalijum se daje kontinuiranom 24-
časovnom intravenskom infuzijom u dozi od 3-4 mmol/kg tt/24
časa. Pre uključenja infuzije sa kalijumom, čija koncentracija u
infuzionoj tečnosti ne sme biti veća od 40 mmol/l, neophodno je
znati da bolesnik ima očuvanu diurezu. U ekstremno teškim
oblicima poremećaja korekcija hipokalijemije može biti brža i u
većoj dozi, ali uz odgovarajući monitoring. U lakšim oblicima
hipokalijemije, u odsustvu povraćanja i/ili težeg proliva, kalijum se
nadoknadjuje per os. Za terapiju deficita kalijuma koristi se KCl
koji u 1 ml 7,45% rastvora sadrži 1 mmol, a u 1 gr praha ili tablete
13,4 mmol-a kalijuma.
Hiperkalijemija nastaje u stanjima kada unos ili endogeno
oslobadjanje kalijuma premašuje njegovu renalnu ekskreciju
(Tabela 6).
Suprotno hipokalijemiji, hiperkalijemija dovodi do
hipopolarizacije ćelijske membrane, te i ovde u kliničkoj slici
poremećaja dominiraju neuromišićne smetnje. Prvi simptomi i Tabela 6. Najčešći uzroci hiper-
kalijemije
znaci povišenog nivoa serumskog kalijuma se javljaju pri
kalijemiji od 6-6,5 mmol/l, dok vrednosti preko 8-9
Renalna insuficijencija
mmol/l dovode do letalnog ishoda usled srčanog ili
respiratornog zastoja. Sem opšte slabosti skeletne musku- Prelazak K+ iz ćelije ekstracelularno
lature i meteorizma do paralitičnog ileusa, javljaju se i
karakteristične elektrokardiografske promene kao što su: Acidoza
visok i šiljat T talas, denivelisan ST segment, nizak P talas, Hemoliza
produžen PQ interval i druge.
Pored otklanjanja osnovnog uzroka, terapija Hemioterapija
hiperkalijemije podrazumeva prekid unosa kalijuma, Kraš povrede
kardioprotektivnu primenu kalcijuma i mere usmerene na
eliminaciju kalijuma iz organizma ili njegovo pomeranje u Teške opekotine
ćeliju. Ukoliko je renalna funkcija očuvana, eliminacija
Deficit mineralokortikoida
kalijuma iz organizma se postiže primenom kaliuričnih
i/ili osmotskih diuretika, odnosno, u slučajevima gde je Neadekvatna iv infuzija K+
75
ona oštećena, njenom korekcijom ili dijalizom. Pomeranje kalijuma
iz ekstracelularnog u intracelularni prostor se postiže intra-
venskom infuzijom NaHCO3 i/ili glukoze sa dodatkom insulina. Od
koristi su i jonoizmenjivačke smole, kao što je Na+-polystyren-
sulfonat, koje vezivanjem kalijuma u zamenu za natrijum preve-
niraju njegovu intestinalnu resorpciju. Kod bolesnika sa hiper-
kalijemijom zbog hipovolemije i metaboličke acidoze u sklopu teške
dehidracije za korekciju poremećaja najčešće je dovoljna samo
odgovarajuća rehidracija.
LITERATURA:
1. Siegel NJ. Fluid, electrolytes, and acid-base. In: Rudolph CD, Rudolph AM, eds.
2. Pearson GA. Fluid, electrolyte and acid-base disturbances. In: Mclntosh N, Helms
PJ, Smyth RL, eds. Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics, 2003:583-98.
Saunders, 2004: 191-242.
ACIDOZA I ALKALOZA
Precizno regulisanje pH unutrašnje sredine je neophopdno za

funkciju ćelijskih enzimskih sistema. Oni optimalno funkcionišu
kada je u krvi pH 7.35 – 7.45. Akutni i teški poremećaji acido-baznog
statusa mogu da budu fatalni. Hronični i blaži poremećaji ometaju
rast i razvoj deteta. Kontrola acido-baznog statusa je precizno
regulisana funkcijom bubrega, pluća, te intraćelijskih i ekstraćelij-
skih hemijskih pufera.
Pluća kontrolišu nivo CO2 koji se oslobadja u toku kataboličkih
procesa u organizmu. On je slaba kiselina. Pluća sprečavaju porast
CO2 u krvi menjajući frekvenciju disanja.Rast CO2 preko receptora
u CNS utiče na broj respiracija. Na taj način se PCO2 u krvi održava
izmedju 35 – 45 mmHg.
Preko bubrega se precizno reguliše pH krvi i to putem tubularne
sekrecije H+ jona (2 – 3 mEq/kg/24h) porekla endogeno stvorenih
kiselina i stvaranjem bikarbonata (HCO3-). Bikarbonati se smanjuju
tokom hemijske reakcije neuralizacije endogeno stvorenih kiselina.
Bubrezi precizno održavaju koncentraciju HCO3 u krvi 20 – 28 mEq/l.
KLINIČKA PROCENA ACIDOBAZNIH POREMEĆAJA

Acidozu definišemo kao stanje sniženog pH < 7.35 u krvi. U njoj
je povišena koncentracija H+ jona u krvi. Alkaloze je kada je
povišen pH > 7.45 u krvi. U njoj je snižena koncentracija H+ u krvi.
U acido-baznim poremešajima uvek postoji respiratorna kom-
penzacija. U metaboličkoj acidozi PCO2 se smanjuje dok se u
metabličkoj alkalozi PCO2 povišuje. U metaboličkoj acidozi snižen-
je pH krvi dovodi do ubrzanja centralno regulisanog disanja te i
smanjenja pCO2 u krvi odnosno smanjenja pH krvi. Ovaj regulacijski
ventilacioni odgovor je veoma brz i dugotrajan.
76
Kada je u pitanju respiratorna acidoza/alkaloza, metabolička
kompenzacija pomenutih poremećaja preko bubrega je sporija. Za
nju je potrebno preko 3 dana.. Kada je u pitanju respiratorna aci-
doza bubrezi povećavaju tubularnu sekreciju H+ jona i resintezu
HCO3-, te podižu koncentraciju bikarbonata u krvi. U respiratornoj
alkalozi povećava se renalna ekskrecija HCO3- te smanjuje koncen-
racija bikarbonata u krvi.
Postoje i takozvani kompleksni, mešoviti acido-bazni pore-
mećaji. Tada postoji više vrsta poremećaja. Tako naprimer u bron-
hopulmonalnoj displaziji postoji respiratorna acidoza porekla
hronične plućne bolesti i metabolička alkaloza usled furosemidom
(Lasix) indukovane hipokalijemija i hipohloremija.
METABOLIČKA ACIDOZA
To je u kliničkoj praksi najčešći acido-bazni poremećaj. Njen
najčešći uzrok je akutna dijareja.
Etiologija
U teškoj dijarealnoj bolesti postoje veliki enteralni gubitci bikar-
bonata. Veliki crevni gubitci tečnosti i natrijuma dovode do cirkula- Treba u tekstu
torne insuficijencije koja pogoršava acidozu, komponentom laktične označiti tabelu
acidoze.
Postoje tri oblika renalne tubularne aci- Normalni anjonski zjap Povećan anjonski zjap
doze (RTA): distalna (Tip 1), proksimalna • Dijareja • Laktična acidoza
(Tip 2) i hiperkalijemjska (Tip 4).
• Renalna tubularna acidoza • Ketoacidoza (dijabetes,
Distalnu RTA odlikuju sledeći poremećaji: gladovanje, alkohol)
hipokalijemija, hiperkalciurija, nefrolitijaza i • Derivacija urina
• Renalna insuficijencija
nefrokalcinoza. Ova deca ne napreduju, • Posthipokapneja
imaju metaboličku acidozu i pH urina > 5.5 • Trovanja (etilen-glikol,
• Urimanje NH4Cl
unatoč metaboličkoj acidozi. Nasledjuje se metanol,salicilati)
autosomno dominantno i autosomno rece- • Urodjene metaboličke
sivno. Autosomno recesivni oblik se odlikuje greške
teškim oštećenjem sluha. Tabela 7. Uzroci metaboličke aci-
Proksimalna RTA se retko javlja samostalo. Ona je deo Fanconi- doze
jevog sindroma. U njemu, pored nesposobnosti bubrega da konz-
erviraju bicarbonate, postoje glikozurija,aminoacidurija, i ekce-
sivni urinarni gubitci fosfata i mokraćne kiseline. Hronična hipo-
fosfatemija dovodi do rahitisa i nenaprdovanja. To su glvni kinićki
znaci bolesti. Fanconi-jev sindrom je retko izolovan genetski
defect. On se najčešće javlja udružen sa drugim genetskim bolesti-
ma kao narimer cistnozom. Javlja se i u sklopu toksičnog dejstva
lekova kao naprimer valproata. U prokisimalnoj RTA sposobnost
acidifkacija urina je očuvana te u ove dece pH urina je < 5.5.
Terapijska primena bikarbonata povećeva urinarne gubitke HCO3-
što dovori do porasta pH urina. U hiperkalijemijskoj RTA renalna
ekskrecija H+ i K+ je oštećena. U osnovi ovog oblika RTA je odsustvo
lučenja aldosterona ili nesposobnost bubega da reaguje na ovaj hor-
mon. U stanju teškog deficita aldosterona (kongenitalna adrenalna
77
hiperplazija usled deficita 21alfa-hidroksilaze) usled renalnih
gubitaka soli hiperkalijemija i metabolička acidoza su praćene sa
hiponatrijemijom i hipovolemijom. Nepotpun deficit aldosterona
prouzrokuje manje teške elektrolitne poremećaje. Obolela deca
imaju izolovanu hiperkalijemijsku RTA bez acidoze ili izolovanu
hipernatrijemiju.
Laktična acidoza je najčešće posledica stanja nedovoljne oksige-
nacije tkiva sa posledičnom predominantnim anaerobnom glikoli-
zom i ekcesivnim stvaranjem mlečne kiseline. Njen najčešći uzrok
je stanje šoka, teška anemija i hipoksemija. Kada se uzroci laktične
acidoze koriguju, akumulirana mlečna kiselina se metaboliše u jetri
u bikarbonate te se nastala metabolička acidoza popravlja. Tipičan
primer laktične acidoze su urodjene greške metabolizma ugljenih
hidrata kao naprimer glikogenoze (1a i 1b).
U velikom broju trovanja dolazi do metaboličke acidoze. Primer
je trovanje salicilatima. U njemu pored metaboličke acidoze zbog
hiperventilacije postoji i respiratorna alkaloza.
Trovanje antifrizom je uzrok teške metaboličke acidoze zbog
etilen-glikola koji se konvertuje u glioksiličnu i oksalnu kiselinu.
Oksalna kiselina se precipitira u tubulima i dovodi do akutne rena-
lne insuficijencije.Trovanje metil alkoholom dovodi do teške meta-
boličke acidoze jer se u jetri metanol konvertuje u toksična jedinje-
nja: formaldehid i mravlju kiselinu (odgovorna za acidozu).
Toksični efekti su na CNS i retinu.
Veliki broj urodjenih grešaka metabolizma ima prateću meta-
boličku acidozu. Ona je posledica ekcesivnog stvaranja keto-kiseli-
na, mlečne kiseline i drugih organskih kiselina.
Neki pacijenti imaju prateću hiperamonijemiju. Krize acidoze
su precipitirane specifičnim nutrijentima (proteini), kataboličkim
stresom (gladovanje) ili nepridržavanjem protokola lečenja meta-
boličkih bolesti.
U metaboličkoj acidozi simptomatologija zavisi od osnovne
bolesti. Simptomatologija acidoze zavisi i od težine same acidoze i
stepena njene respiratorne kompenzacije Respiratorni odgovor na
metaboličku acidozu je ubrzanje disanja, hiperventilacija. Kada je
pH < 7.20 konraktilnost miokarda je smanjena. Rizik aritmija je
povećan. U stanju hipovolemije i šoka produbljenje acidoze dovodi
do smanjena odgovora miokada na kateholaminsku odnosno ino-
tropnu stimulaciju. Acidoza dovodi do spazma plućne sudovne
mreže što stvara posebne probleme u novorodjene dece sa perzis-
tentnom fetalnom cirkulacijom.
Hronična metabolička acidoza je značajan uzrok nenapredovanja.
Dijagnoza
Ključna odrednica u dijagnostici acidoze je pH krvi. U dece sa
metaboličkom acidozom bitno je da se utvrdji da li postoji anjonski
zjap. On se izračunava po sledećoj jednačini:
Anjonski zjap = (Na+) – (Cl- + HCO3-)
78
U normalim okolnostima anjnski zjap ne prelaze vrednost 11.
Smanjenje albumina u krvi za 1gr/l, smanjuje vrednost anjonskog
zjapa za 4mEq/l. Povišen anjonski zjap govori o laktičnoj i organ-
skim acidemijama pod preduslovom da se isključe trovanja i renalna
insuficijencija.
Lečenje
Ključno je lečenje osnovne bolesti kao naprimer dijabetesa
insulinom ili korekcija hipovolemije u laktičnoj acidozi u stanju
šoka. Primena bikarbonata ima ogroman značaj. Ona je to posebno
u nekorektibilnim osnovnim bolestima kao naprimer u RTA i hro-
ničnoj renalnoj insuficijenciji. U trovanju salcilatima bikarbonati
povećavaju njihovu renalnu elimaciju.
METABOLIČKA ALKALOZA
Etiologija
Na osnovu izlučivanja hlorida urinom uzroci metaboličke alkalo-
ze su podeljeni u dve kategorije (tabela 8).
Hlorid zavisne ( Hloridi u urinu Hlorid rezistentne ( Hloridi u urinu > 20mEq/l)
> 15mEq/l.)
Sa povećanim krvnim pritiskom Sa normalnim krvnim pritiskom
• Gastrični gubitci (povraćenje, • Adenom ili hiperplazija nadbu- • Bartter-ov sindrom

gastrična sukcija) brežne žlezde • Primena preparata alkalija
• Pilorusna stenoza • Renovaskularna bolest
• Diuretici (tijazidi ili “loop” • Renin sekretujući tumori
diuetici) • Deficit 17alfa- i 11beta-hidroksi-
• Cistična fibroza laze
• Postohiperkapnijska • Cushing-ov sindrom
Kada je reč o hlorid zavisnim metaboličkim alkalozama to znači Tabela 8. Uzroci metaboličke alka-
da je u njih u proseku urinarna eliminacija hlorida < 15mEq/l. doze
Druga njihova odlika je da primena fiziološkog rastvora NaCl dovo-
di do korekcije metaboličke alkaloze. Najbolji primer ovog pore-
mećaja je metabolička alkaloza u toku povraćanja.
Hlorid rezistentne metaboličke alkaloze (urinarna eliminacija
hlorida > 20mEq/l) mogu da se podele na osnovu postojanja
povišenja ili normalnog krvnog pritiska. Ovo su retki poremećaji u
kliničkoj praksi.
One su u funkciji osnovne bolesti i prirode pridruženog elektro-
litinog poremećaja. Simptomi su često prouzrokovani hipokalije-
mijom koja je je česta u bolestima sa metaboličkom alkalozom. Ako
je u pitanju hlorid zavisna metabolička alkaloza simptomi su obi-
čno vezani za hipovolemiju. U hlorid rezistentnim oblicima alkalo-
ze hipertenzija dominira kliničkom slikom. Sama po sebi alkaloza
može da dovede do srčanih aritmija, hipoksije (sekundarno usled
hiperventilacije) i smanjenja srčanih volumena.
79
Dijagnoza
Merenje urinarne eliminacije hlorida je bitno u klasifikaciji
vrste metaboličke alkaloze. Vrsta dijagnostikovane bolesti pomaže
u klasifikaciji alkaloze.
Lečenje
Zavisi od težine alkaloze i prirode osnovne bolesti. Kada su
ukupni HCO3 u krvi < 32, lečenje je potrebno. Ukoliko postoji hipo-
volemija, u hlorid zavisnim formama alkaloze primena fiziološkog
rastvora NaCl koriguje ovaj metabolički poremećaj. Primena NaCl
je kontraindikovana u hlorid rezistentnim oblicima alkaloze sa
hipertenzijom. U tim slučajevima cilj terapije je blokiranje dejstva
mineralokortikoida u ekcesu. U Barterovom sindromu primenjuju
se suplementi kalijuma i spironolaktoni.
RESPIRATORNI ACIDO-BAZNI POREMEĆAJI

U respiratornoj acidozi postoji hiperkapnija usled smanjene
eliminacije CO2 plućima. Uzroci respiratorna acidoze su plućni i
neplućni. U neplućne uzroke spadaju: bolesti sa depresijom CNS
(encefalitisi, predoziranje narkotika) i neuromišićna oboljenja
(mijastenija, Guillain-Barre sindrom, botulinizam, mišićne distrofi-
je). Plućni uzroci su bolesti sa restriktivnom respiratornom insufici-
jencjom, bronhijalna astma, i stanja i bolesti sa opstrukcijom gornjih
disajnih puteva.
Respiratorna akaloza je pruzrokovana neodgovorajućim smanje-
njem CO2 u krvi. Njeni uzroci mogu da budu sledeći: hipoksemija ili
tkivna hipoksija (trovanje sa CO, cijanogene urodjene srčane
mane), pneumonije praćene hiperventlacijom, centralna stimulacija
(anksioznost, tumori CNS) i mehanička ventilacija.
Lečenje respiratorni acido-baznih poremećaja je vezano za
terapiju osnovne bolesti. Refrakterna respiratorna acidoza zahteva
primenu mehaničke ventilacije.
80
V POGLAVLJE
METABOLIZAM
URODJENE GREŠKE METABOLIZMA
Simptomi i znaci urodjenih grešaka metabolizma su šaroliki i

promenljivi. Svaki organski sistem može da bude zahvaćen.
Ispoljavanje je često u funkciji životne dobi i varira zavisno od uzra-
sta. Retko se ispoljavaju neposredno po rodjenu. Na rodjenju deca
izgledaju potpuno zdrava. Ukoliko se bolest ne ispolji u neonatalnom
periodu, onda se simptomi i znaci često javljaju periodično.
Porodična anamneza može da ukaže na neku od urodjenih grešaka
metabolizma. Podatak o neobjašnjivoj smrti u neonatalnoj dobi je od
velikog značaja. Prezentacija može bude sa dominantnim toksičnim
simptomima i znacima, potom specifičnom zahvaćenošću nekog
organa/sistema, stanjima deficita energetskog metabolizma, dis-
morfičnošću i akumulacijom metabolita u pojedinim organima.
MODELI KLINIČKE PREZENTACIJE
Toksička prezentacija
Najčešće se ispoljava encefalopatijom. Ona je periodična i provo-
cirana povišenjem temperature, gladovanjem ili drugim katabo-
ličkim stresovima. Sa druge strane ovaj model ispoljavanja može da
se manifestuje metaboličkom acidozom, hipoglikemijom, povra-
ćanjem i letargijom udruženom sa drugim neurološkim znacima. U
osnovi ovih manifestacija su urodjene greške u metabolizmu amino-
kiselina, organskih kiselina i ugljenih hidrata. U svakog deteta sa tok-
sičnom encefalopatijom treba da se isključi hiperamonijemija.
Hiperamonijemija može da se ispolji u novorodjenčena i mladjeg
odojčeta, i docnije u detinjstvu. U neonatalnoj dobi u njenoj osnovi je
81
genetski deficit nekog od enzima urea cilkusa, potom neonatalna
hiperamonijemija i hiperamonijemija u sklopu genetski odredjenih
poremecaja metabolizma organskih kiselina. Nivo NH3 u krvi je
>1000 μmol/l (normalno < 100). Slabo uzimanje obroka, hipotonija,
krize apneje, hipotermija, konvulzije, povraćanje i koma su kardina-
lna klinička ispoljavanja ovoga poremećaja.
Ukoliko se deficit urea ciklusa ne ispolji u doba odojčeta kada je
unos proteina relativno nizak usled malog proteinskog unosa
humanim mlekom, ovaj poremećaj i hiper-NH3 postaju klinički man-
ifestni kada se unos proteina hranom poveća i kada dete bude u stan-
ju kataboličkog stresa. Kliničkom slikom dominiraju povraćanje i
letargija. Može da dodje do progresije poremećaja svesti do kome.
Upadljivo je da prekid peroralnog unosa hrane i parentaralna prime-
na glukoze dovode do brzog opravka deteta. Kada se ovaj poremećaj
ispolji u epidemiji influence ili drugih virusnih infekcija onda se često
brka sa Reye-ovim sindroom. U starije dece hiper-NH3 se ispoljavaja
poremećajem ponašanja i neuropshjatrijskim simptomima.
Organ specifična prezentacija
U urodjenim greškama metabolizma svaki organ može da bude
pogodjen toksičnom akumulacijom metabolita. Tako naprimer
hepatomegalija može da bude znak glikogenoze tip 1 i 3, mukopo-
lisaharidoze 1 i 3, Gaucher-ve i Niemann Pick-ove bolesti. Ikterus i
insuficijencija jetre su kardinalni znaci galaktozemije, tirozinemija
i hereditarne intolerancije fruktoze. Katarkta je znak galaktozemi-
je. Konvulzije i koma se javljaju u sklopu defekta beta-oksidacije
masnih kiselina, propijonskoj acidemiji, deficitu piruvat karboksila-
ze, kongenitalnoj laktičnoj acidozi i mnogim drugim poremećajima.
Deficit energetskog metabolizma
Ukoliko je energetski metabolizam pogodjen nekom od urdje-
nih metaboličkh grešaka on može da se ispolji: miopatijom, CNS
poremećajima (mentalna retardacija, konvulzije), kardiomiopati-
jom, povraćanjemi renalnom tubularnom acidozom. Primeri ovih
bolesti su: deficit oksidacije masnih kiselina, bolesti mitohondrija
(deficitna oksidativna fosforilazacija) i greške u metabolizmu
ugljenih hidrata (glikogenoze).
Ketotska hipoglikemija je relativno često stanje smanjene spo-
sobnosti tolerisanja gladovanja. Odlikuje je ketonurija. Ovaj pore-
mećaj može ponekada da dovede do hipoglikemije i konvulzija.
Poketač ovih kriza je ketotski stres kao naprimer virusne infekcije
praćene povraćanjem. Javlja se posle navršene druge godine života.
Koriguje se čestim obrocima sa dosta šećera u toku perioda katabo-
ličkog stresa. Treba da se ima na umu da se u svakoj metaboličkoj
acidozi sa anjonskim zjapom >20 (sa ili bez ketoze) diferencijalno
dijagnostički mora da se uzme u obzir neka od metaboličkih bolesti.
Telesni diformizam
Urodjene greške metabolizma nisu obavezno udružene sa vidlji-
vim malformacijama tj telesnim dismofizmom. Stanja udružena sa
82
malformacijama su sledeća: deficit sinteze glikoproteina, pore-
mećaj sinteze holesterola (Smith Lemli Opitz-ov sindrom), urodjena
greška apsorpcije bakra ( Menkes sindrom), mukopolisaharidoze,
glikogenoze i druge.
Bolesti deponovanja
One nastaju kada se u ćelijama pojedinih organa nagomilavaju
nepotpuno razgradjene materije kao naprimer glikogen (gliko-
genoze) i mukopolisaharidi (mukopolisaharidoze). Ovaj tip bolesti
počinje da se ispoljava u prvoj godini li docnije.
KLINIČKA PROCENA I LABORATORIJSKA ISPITIVANJA

Na urodjenu grešku u metabolizmu treba da se pomisli kada je
skup simptoma i znakova bolesti nepatognomoničan za neki jasno
definisan morbidni entitet. Tako naprimer povraćanje udruženo sa
metaboličko acidozom, hipoglikemija, ketoza, konvulzije, letargija
koja progredira do sopora i kome, i hiperventilacija treba da
pobude sumnju na primarnu metaboličku bolest. Treba da se
obrati pažnja na promene u mentalnom statusu, adekvatnost psi-
homotornog razvoja do početka bolesti, tonus muskulature i
funkcije pojedinih sistema (srce, bubrezi, jetra).
U bitne laboratorijske testove spadaju odredjivanje glikemije,
gasovi u arterijskoj krvi, amonijemija, serumski elektroliti (anjons-
ki zjap >20), AST, ALT, laktati i piruvati u krvi, organske kiseline i
aminokiseline u krvi, i karnitin. U urinu treba proveriti da li postoji
glikozurija, pozitivnost redukujućih supstancija, pH urina, orotska
i organska acidurija.
GENETSKI ASPEKTI UROĐENIH BOLESTI METABOLIZMA

Načini nasleđivanja
Najveći broj urodjenih grešaka metabolizma se nasledjuje auto-
somno recesivno. To nije uvek slučaj kao naprimer kod familijarne
hiperholesterolemije koja se nasledjuje autosomno dominantno.
Neke bolesti se nasledjuju vezano za X-hromozom. Od takvih
bolesti uglavnom obolevaju muška deca. Postoje i izuzetci kao
naprimer hiperamonijemija usled deficita ključnog enzima u urea
ciklusu: ornitin-transkarbamilaze. U toj bolesti koja se nasledjuje
vezano za X-hromozom nekada i ženska deca mogu da imaju krize
encefalopatije u čijoj osnovi je hiperamonija. .
Molekularna dijagnostika
U velikom broju bolesti metodama molekularne genetike (PCR)
može da se postavi dijagnoza urodjene greške metabolizma. Radi
se ispitivanje najčešćih mutacija jedne bolesti. Nekada postoji
dobra korelacija izmedju specifične mutacije i težine nasledne
bolesti odnosno njena prognoza.
Genetsko testiranje članova porodice koji imaju povećan rizik obol-
jevanja je od velikog značaja. Ukoliko je bolest autosomno-recesivna
83
srodnici prvog reda treba da se testiraju. Dalji rodjaci se pregledaju
samo ako postoji osnovana sumnja na eventualni konsangvinitet ili
blisko krvno srodstvo roditelja. Ako se bolest nasledjuje vezano za X-
hromozom onda treba genetski da se ispitaju rodjaci majke.
NEONATALNI SKRINING PROGRAM

Cilj šireg neonatalnog scrining programa je okrivanje na rod-
jenju barem 8 urodjenih grešaka metabolizma koje mogu da se
leče. Metoda je mass spektometrija (MS) koja se radi iz jednog
uzorka krvi unutar 7 dana od rodjenja.
Kada su u pitanju urodjeni poremećaji metabolizma amino-
kiselina cilj je da se dijagnosticiraju fenil-ketonurija, tirozinemija,
homocistinurija i MSUD (“maple syrup urine disease”, bolest sa uri-
nom mirisa javorovog sirupa). Rano prepoznate sve ove bolesti
mogu uspešno das se leče.
Povraćanje i ketoacidoza u prvoj nedelji života treba da bude
sumnju na propijonsku, metilimalonsku i izovalerijansku acidmiju
te ove organske acidemije takodje treba da se dijagnosticiraju MS
skrining metodom na rodjenju.
Skrining na galaktozemiju se radi odredjivanjem aktivnosti enzi-
ma koji je u deficitu galaktoza-1 fosfat uridiltransferaze u eritrociti-
ma. Bolest se uspešno prevenira i leči mlečnim formulama bez lak-
toze.
Pozitivni neonatalni skrining testovi treba da se potvrde speci-
fičnim ispitivanjima. Kada je reč o sumnji na urodjene greške
metabolizma aminokiselina potrebno je da se odredi njihova kon-
cetracija u krvi. Povećano izlučivanje aminokiselina u urinu ima
značaja u dijagnostici primarnih tubularnih disfunkcija kao
naprimer u cistinuriji ili sekundarnih u Fanconi-jevom sindromu
bilo koje etiologije.
Kada su u pitanju organske acidemije (propijonska, metil-
malonska, isovalerijanska) odredjivanje izlučivanja organskih
kiselina u urinu je od prvorazrednog dijagnostičkog značaja.
U bolestima urodjenih defekta beta-oksidacije masnih kiselina
odredjivanje konjugata
intermedijarnih metabolita njihove oksidacije sa glicinom i kar-
nitinom (acilglicin u urinu i acilkarnitin u plazmi) je dijagnostičko.
Odredjivanje profila masnih kiselina u plazmi potvrdjuje ovaj nalaz
i ukazuje na specifični defekt.
UROĐENE GREŠKE METABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA

Glikogenoze
Na glikogenoze treba da se posumnja u svakoga deteta sa hipo-
glikemijom i hepatomegalijom. Usled nedostatka specifičnih enzima
koji sudeluju u procesu glikogenolize (osim glikogenoza tip 4 gde je
poremećena sinteza glikogena) glikogen se nakuplja u ekcesu u
ćelijama jetre, bubrega, miokarda, mišića i nervnog sistema.
84
Glikogen je depo oblik glikoze Tip Enzimski efekt Zahvaćena tkiva
u jetri odakle modulira glikemiju
u periodima kada je intestinalna 0 Glikogen sintetaza Jetra
apsorpcija završena (naaprimer
I Glikozo-6 fosfataza Jetra, bubrezi, creva
noću). Njega ima dosta i u
mišićima gde ima odlučnu ulogu II Alfa-1,4 glikozidaza Generalizovana
u mišićnoj glikolizi i energet-
skom metabolizmu tog sistema. III Amilo-1,6 glikozidaza Jetra, mišići, leukociti
Glikogen se stvara iz uridin difos- IV Amilo 1,4,1,6 transglikozidaza Generalizovana
foglikoze uz katalitičku aktivnost
enzima glikogen sintetaze i enzi- VI Fosforilaza Jetra, leukociti
ma grananja. Njegovu sintezu sti- VIII Deficit aktivacije fosforilaze Jetra
mulira insulin.
Glikogenoliza je kaskadna IXa, IXb Fosforilaza kinaza Jetra, eritrociti, leukociti
biohemijska reakcija koju
Tabela 1. Glikogenoze u kojima je
opočinju epinefrin i glukagon. Iz molekula glikogena se sa periferi- zahvaćena jetra
je tog molekula oslobadja glikozo-1 fosfat i u maloj meri glikoza (sa
mesta grananja molekula glikogena). Dejstvom enzima fosfogliko-
mutaze i glikozo-6 fosfataze u jetri i bubrezima iz glikozo-1 fosfata
se oslobadja glikoza. Glikozo-6 fosfataza nije prisutna u mišićima.
Klasifikcija glikogenoza se zasniva na osnovu target organa koji
su pretežno zahvaćeni ovom grupom bolesti. Na taj način ova
grupa bolesti može da se podeli u četiri kategorije:
1. Bolest sa prevashodnom zahvaćenošću jetre i hipoglikemijom:
Glikogenoze tip 1, 6, 8
2. Bolest sa mišićnom zahvaćenošću:Glikogenoze tip 5, 7
3. Bolest sa afekcijom jetre i mišića (hipoglikemijom i mišićnom
slabošću): Glikogenoza tip 3
4. Multiorganska bolest (jetra, mišići, miokard, nervne ćelije):
Glikogenoze tip 2 i 4.
Tipovi glikogenoza, vrste enzimskih defekta, zahvaćenost
pojedinog organa, klinička ispoljavanja, neonatalne maifestacije i
prognoza su dati na tabeli 1.
GLIKOGENOZA TIP 1 (von Gierke)
Usled defektne aktivnosti glikozo-6 fosfataze dolazi do ekcesiv-
nog nakupljana glikogena prevashodno u jetri i bubrezima. Deca su
usporenog linearnog rasta, trupne gojaznosti, izrazite hpatomega-
lije, okruglih obraza i tankih ekstremiteta zbog redukovane
mišićne mase. U odojčadi su hipoglikemijske krize praćene rizikom
konvulzija. Infekcije imaju težak tok i pogoršavaju postojeće meta-
boličke poremećaje. Biohemijski nalazi su karakteristični: hipogli-
kemija, laktična acidoza, hiperuricemija, povišenje holesterola i tri-
glicerida. Transminaze su povišene. Sintetske funckije su dugo
očuvane. Nema hiperamonijemije. Zbog poremećene agregacija
trombocita (trombastenije) deca su sklona krvarenjima. U docni-
jem detinjstvu može da se javi osteoporoza koja je posledica sekun-
darnog hiperkorticizma. U adolescenciji bolest jetre se komplkuje
adenomima. Može da dodje i do renalne insuficijencije.
85
Karaktristični izgled
deteta, tipični metabolički
poremećaji, izostanak pora-
sta glikemije na dat adrena-
lin i glukagon, DNA testira-
nje i odredjivanje aktivnosti
deficitnog enzima u punka-
tu jetre su metodi postavlja-
nja dijagnoze.
Lečenje se sastoji u dava-
nju nekuvanog kukuruznog
skroba rastvorenog u vodi
2gr/kg na 4h tokom celoga
dana. U prvoj i drugoj godini
Shema 1. Shematski prikaz noćna primena glikoze
glikogenolize nazogastričnom sondom ima povoljan efekat na metaboličke pore-
mećaje, smanjenje hepatomegalije i brži rast.
Glikogenoza tip 1b se klinički i metabolički ne razlikuje od von
Gierke-ove varijante bolesti postojanjem stalne ili periodične
neutropenije. Leukociti su poremećene hemotaktičke i fagocitne
funkcije. Metabolička greška je deficitan transfer glikozo-6 fosfa-
taze na mikrozomalnoj membrani.
GALAKTOZEMIJA
To je autosomno recesivna nasledna bolest usled deficita enzi-
ma galaktozo-1 fosfat uridiltransferaze u jetri i brojnim drugim
organima. Bolest se manifestuje neposredno po rodjenju kliničkim
i laboratorijskim znacima teškog oštećenja jetre (ikterus,
hepatomegalija, ascites, konjugovana hiperbilirubinemia, hipog-
likemija, povišenje ALT i γGT, produženo PT i PTT), renalnim tubu-
larnim poremećajima (acidoza, glikozurija, aminoacidurija) i
kataraktom. Ove bebe su sklone E.coli sepsi. Starija deca imaju
problema sa nedgovarajućom intelektualnom preformansom. U
devojaka je uočeno prerano popuštanje ovarijalnih funkcija unatoč
uspešnom dijetnom lečenju.
U svakog novorodjenog deteta sa gore navedenim kliničkim i
laboratorijskim poremećajima koji moguće ukazuju na galak-
tozemiju treba da se hitno odredi prisustvo redukujućih supstanci-
ja u urinu posle obroka. Od dijagnostičkog značaja je prekid sisanja
odnosno davanja standardnih mlečnih formula sa laktozom (glikoza
+ galaktoza). Primenjuju se mlečne formule sa polimerima glikoze ili
glikoza sirupom. To dovodi do kliničkog i laboratorijskog poboljšan-
ja. Finalna dijagnoza se postavlja DNA analizom tipa mutacije i
odredjivanjem aktivnosti deficitnog enzima u eritrocitima. U USA
sva novorodjena deca se testiraju na ovu urodjenu grešku metabo-
lizma. Lečenje galaktozemije se sastoji u eliminaciji mleka.
Deficit galaktokinaze
On dovodi do nagomilavanja galaktoze u telesnim tečnostima.
Galaktoza se dejstvom enzima aldolaza reduktaze pretvara u galakti-
86
tol. Galaktitol delujući kao osmotski aktivna supstancija dovodi do
katarakte i ponekada do povećanog intrakranijalnog pritiska. To su
jedine manifestacije ovoga premećaja. Homozigoti se ispoljavaju
kataraktom u ranom dojenačkom periodu. Heterozigoti imaju
povećani rizik od katarakte u adulnoj životnoj dobi. Terapija je doživ-
otna dijeta bez mleka i mlečnih proizvoda koji sadrže galaktozu.
HEREDITARNA INTOLERANCIJA FRUKTOZE

Ona je u mnogo elemenata slična galaktozemiji. Kada se unese
fruktoza, najčešće su u pitanju slatke namirnice (saharoza=glikoza
+ frukoza), deficit enzima fruktozo-1 fosfat aldolaze dovodi do
intraćelijskog nagomilavanja fruktozo-1 fosfata. Ona blokira
glikogenolizu i dovodi do hipoglikemije.Ćelije postaju deficitne u
fosforu i ATP zbog sekvestriranih fosfata u fruktozo-1 fosfatu.
To dovodi do ćeljskog energetskog sloma. Bolest se ispoljava Shema 2. Metabolizam fruktoze
povraćanjem, hipoglikemijom,
laktičnom acidozom, hipofos-
fatemijom, teškim oštećenjima
jetre i tubularnih funkcija
bubrega. U odojčeta može da
dodje do insuficijencije jetre
praćene ikterusom. Mala i sta-
rija deca počinju da izbegavaju
slatke namirnice. Dijagnoza se
postavlja hromatografskim
dokazivanjem fruktoze u
urinu posle slatkog obroka.
Finalna dijagnoza se postavlja
odredjivanjem aktivnosti
enzima u bioptatu jetre. Dijeta
bez svih slatkih namirnica
(saharoze) je doživotna.
Fruktozurija
Ona je analogna deficitu galaktokinaze. Deficitan enzim je fruk-
tozokinaza. Ovo je asimptomsko stanje.
NE SPOMINJE
SE SHEMA U
URODJENE GREŠKE METABOLIZMA AMINOKISELINA
TEKSTU
U osnovi ovih metaboličkih greški je nesposobnost katalitičke
razgradnje specifične aminokiseline (AK). Obično je problem
vezan za jednu AK. AK se nagomilavaju u ekcesu i toksične su za
mnoge organe: mozak, oči, kožu i jetru. U osnovi lečenja je dijetno
ograničenje pojedine AK i suplementiranje deteta specifičnim
mlečnim formulama/vrstama hrane koje su neophodne za rast i
razvoj. Dijagnostički testovi se sastoje u odredjivanju AK profila
krvi i DNA testovima za specifične mutacije. Ponekada se rade i
enzimska ispitivanja.
87
FENILKETONURIJA
NE SPOMINJE To je bolest koja se nasledjuje ausotomno recesivno. U njoj je
primarno oštećen CNS. Oboleva 1:10 000 živorodjene dece. U
SE SHEMA U osnovi fenil-ketonurije (PKU) je deficit hidroksilacije fenil-alanina
TEKSTU (FA) i nemogućnost njegove konverzije u tirozin. Tabela 1. U jetri
ovaj enzim nedostaje.
Deca se radjaju zdrava. Već tokom prve godine dolazi do teške
mentalne retadracije (IQ 30). Fenotipski ova deca su plavog tena,
kose i očju, koža je ekcemski izmenjena i miris urina odgovara
mirisu miša.
Tabela 1? Kako se kod svakog novorodjenog deteta radi skrining na PKU
(Guthrie-jev test), u dece sa pozitivning Guthrie skrining testom
odredjuje se koncentracija FA i tirozina u krvi. Kada je koncentracija
FA >360 umol/l (6mg%) dijagnoza je definitivna i sa lečenjem treba
da se otpočne. U klasičnoj PKU nivo FA u krvi je >600umol/l. U blag-
im formama bolesti on je izmedju 360 – 600 umol/l. Treba da se
napomene da u jednog broja prematurno rodjene dece postoji pro-
lazno povišenje FA (tranzitorna fenil-alaninemija) koja prolazi bez
sekvela. Radi se o usporenom sazrevanju enzima FA-hidroksilaze.
Postoji oko 400 mutacija PAH gena u PKU. U nekim mutacijama
kao naprimer R408W, postoji dobra korelacija sa težinom kliničke
slike. U svim mutacijama to nije slučaj.
Lečenje se sprovodi doživotnim ograničenjem unosa FA do
količine neophodne za izgradnju vlastitih proteina od rodjenja. U
odojčadi se iskljućivo koriste mlečne formule sa malo FA
(Lofenalac, Nofelan, Aminogram).
U lečene dece se prati koncentracija FA u krvi. Ona treba da je
izmedju 120 – 360 μmol/l tokom prvih 10 godina života.
Postoji i takozvana maligna PKU u čijoj osnovi je poremećaj
metabolizma biopterina. Kod beba sa tim poremećajem Guthrie-
jev test je pozitivan a nivo FA u krvi je u granicama za PKU.
Medjutim ta deca ne reaguju na PKU dijetu. Bolest CNS je proresiv-
na i letalna. Deca su mikrocefalična, teško retardirana i imaju kon-
vulzije. U osnovi problema je defekt sinteze tetrahidroksi-biopteri-
na, kofaktora enzima FA-hidroksilaze i drugih enzima koji učestvu-
ju u metabolizmu drugih aromatičnih AK.Dolazi do deficita neuro-
transmitera (dopamima, kateholamina, serotonina). Iz razloga pos-
tojanja ovoga poremećaja i njegovog prepoznavanja, u svake bebe
sa hiperfenilalaninemijom se odredjuju metaboliti biopterina u
urinu.
Prognoza lečene dece sa PKU je dobra. Nekonzistentnost u dije-
ti je praćena manjim problemima u pisanju govoru i socijalnoj
adaptaciji. Sigurne kocnetracije FA u krvi u adolescenata i adulta
još nisu odredjene.
Veliki značaj ima dijeta bez FA gravidnih majki koje imaju PKU.
Ako pre koncepcije i u toku trudnoće dijeta nije stroga doći će do
oštećenja CNS fetusa, urodjenih srčanih mana i mikrocefalije.
88
TIROZINEMIJA
Tirozin unet sa belančevinama hrane ili sintetisan iz fenil-alani-
na se koristi za sintezu proteina, metaboliše do H2O i CO2, i prekur-
sor je neutorasmitera (dopamin, kateholamini, tireoidni hormoni).
Tirozinemija je urodjena greška metabolizma koja je izlečiva te
se u najrazvijenijm zemljama sveta sprodi neonatalni sceening MS
(mass spectrometry) analizom krvi. Naskedjuje se autosomno
recesivno. Postoji i prolazna, asimptomska tirozinemija novorodje-
ne dece koja odlično reguje na terapiju sa vitaminom C. Otkriva se
na osnovu pozitivnog Gurhie-jevog testa na PKU u asimptomske
dece.
Tirozinemija tip 1
U njenoj osnovi je deficit enzima fumaril-acetoacetat hidroksi-
laze, poslednjeg enzima u metaboličkom putu razgaradnje tirozina.
Zbog enzimskog bloka katabolizma ove AK akumulirani nerazgra-
djeni intermedijerni metaboliti (sukcinilaceton) dovode do teškog
oštećenja jetre i bubrega. Tabela 1.
Tabela 1?
Akutni oblik tirozinemije tip 1 dovodi do rane dojenačke insufici-
jencije jetre untar prvih dva do tri meseci života. Klinički simptomi
i znaci su ikterus, povraćenje, hepatomegalija, otoci i ascites. Miris
izdahnutog vazduha podseća na kupus. Laboratorijski poremećaji
su: hipoglikemija, hipoalbumnemija, hiperbilirubinemija, poviše-
nje serumskih transaminaza, veoma produženo PT i PTT vreme, i
laboratorijski znaci Fanconi-jevog sindroma. Karakteristično je
visok alfa-fetoprotein u krvi.
Dijagnoza se postavlja odredjivanjem sukcinilacetona u urinu
(jedinjenje porekla dva toksična intermedijerna metabolita: maleil-
acetoacetata i fumaril-acetoacetata). Ovaj nalaza treba de se
dokaže odredjivanjem koncentracije tirozina u krvi koja je poviše-
na. U razvijenim zemljama se radi i DNA analiza mutacije gena.
Hronični oblik tirozinemije se dijagnostikuje u drugoj godini živ-
ota sa sledećim kliničko-laboratorijskim znacima: koštani deformiteti
usled vitamin D rezistentnog rahitisa i teškim oštećenjem jetre.
U odojčadi se tirozinemijom lečenje se sastoji u primeni specijal-
nih mlečnih formula bez tirozina. Potom se koristi lek NTBC
(inhibitor oksidacije parahidroksi-fenil-piruvične kiseline, prvog
netoksičnog intermedijernog metabolita razgradnje tirozina) koji
sprečava stvaranja veoma toksičnog sukcinilacetona. Primenjuje se
dijeta sa malo fenil-alanina i tirozina. Deca sa kasno otkrivenom tiro-
zinemijom u koje je došlo do ciroze jetre se leče transplantacijom
jetre. Kako se i u uspešno farmakoterapijski lečene dece ne smanju-
je rizik od hepatoma, periodični ultrazvučni skrining je obavezan.
Tirozinemija tip 2, 3
To su benigniji oblici hereditarne tirozinemije. Enzimski blok ne na
prvim stepenicama kaskade razgradnje tirozina. Zato se ne stvaraju
pekursori i sam sukcinilaceton. Klinićki se odlikuje hiperkeratozom
89
dlanova i stopala, i kratitisom. Kornealne ulcere dovode do oštećenja
vida. Lečenje se sastoji u dijeti sa malo fenil-alanina i tirozina.
HOMOCISTINURIJA
Ova bolest koja se nasledjuje ausotomno recesivno je veoma
retka. Oboleva 1:200 000 živorodjene dece. U metaboličkom putu
konverzije metionina u cistein intermedijerni metabolit je homoci-
stein. Ako nedostaje enzim cistationin-beta-sintetaza, homocistein
se nagomilava usled nemogućnosti dalje metaboličke promene
homocisteina u cistationin i cistein. Nagomilani homocistein se
rekonvertuje u polaznu AK, metionin. Iz tih raloga u krvi je povišeni
metionin, i homocistein u krvi i urinu.
Neonatalnih i dojenačkih manifestacija bolesti uobičajeno
nema. Na još uvek potpuno nerazjašnjen način akumulirani homo-
cistein dovodi do ektopije optičkog sočiva, dugih i gracilnih ekstre-
miteta. Skeletne promene su arahnodaktilija, skolioza, pektus
ekskavatum ili pektus karinatum, i genu valgum. Jedan broj dece je
intelektualno subnormalan i izmenjenog ponašanja. Deca su pod
rizikom arterijskih i venskih tromboza.
Dijagnoza se postavlja odredjivanjem homocisteina u krvi.
Analizom AK krvi se konstatuje hipermetioninemija. DNA analiza-
ma gena za cistationin-beta-sintetazu se odredjuje postojanje i
vrsta mutacije gena za ovaj enzim.
Sa terapijskog stanovišta postoje dve vrste homocistinurije. U
prvom tipu ove urodjene greške metabolizma (50% obolele dece)
primena vitamina B6 (100-1000 mg/24h) dovodi do podizanja
nivoa aktivnosti enzima cistationin-beta-sintetaze. Drugi tip
homocistinurije ne reaguje na piridoksin. Pored dijete sa malo cis-
teina i metionina, primena betaina i folata ima povoljan efekat.
BOLEST URINA MIRISA JAVOROVOG SIRUPA

(“MAPLE SYRUP URINE DISEASE”,MSUD)
To je autosomno recesivna nasledna bolest koja je retka.
Oboleva 1 : 250 000 živorodjene dece. U osnovi poremećaja je
deficit enzima dekarboksilaze koja je odgovorna za ometenu raz-
gradnju keto-analoga sledećih AK: leucina, izoleucina i valina. Zato
se pomenute AK nagomilavaju u krvi i povišeno izlučuju urinom.
Kliničke manifestacije se ispoljavaju u prvim sedmicama života.
One su sledeće: slabo uzimanje obroka, povraćane, tahipneja, depre-
sija CNS, hipotonija koja alternira sa hipertonijom, opistotonusom i
konvulzijama. Urin karakteristično miriše na javorov sirup.
Kliničke manifestacije MSUD su: hipoglikemija, metabolička aci-
doza sa velikim anjonskim zjapom porekla povišenih AK i “keton-
skih tela” (beta-hidroksibutirata i acetoactetata). Povišene keto-
kiseline u urinu daju jako pozitinu reakciju mokraće na 2,4-dini-
trofenilhidrazin. Dijagnoza se potvrdjuje povišenjem leucina,izo-
leucina i valina u krvi. Pregled urina pokazuje povišenje keto-deri-
vata ovih AK.
90
U akutnoj krizi MSUD se primenjuje hemofiltracija. Primenjuju
specijalne dijete se minimalnim kvantumom leucina, izoleucina i NE SPOMINJE
valina. Aktuelni pristup ovim bolestima je transplantacija jetre. SE SHEMA U
URODJENI POREMEĆAJI UREA CIKLUSA TEKSTU
(HIPERAMONIJEMIJE)
Amonijak nastaje u toku katabolizma AK i razgradnjom ureje Shema 3. Razgradnja aromatičnih
pod dejstvom bakterijskih enzima u kolonu. On je veoma toksičan amino-kiselina
za CNS. Proces detoksikacije NH3
se sastoji u njegovom pretvaranju
u ureu u jetri. To se postiže seri-
jom hemjskih reakcija koje se
zovu urea ciklus i koju katališe
pet enzima. Najčešći genetski
uzrok hiper-NH3 je urodjeni
nedostatak nekoga od enzima
urea cilkusa. Susreće se u 1 : 30
000 živorodjene dece.
Hiper-NH3 se ispoljavaju u
neonatalnom periodu dramatično.
Deca se radjaju normalna. Posle
nekoliko dana dolazi do odbijanja
obroka, povraćanja, tahipneje,
letargije i docnije kome. Konvulzije
su česte. Intrakranijalni pritisak je
povišen.
Tokom detinjstva i u adolescen-
ciji poremećaj može periodično da se ispoljava povraćanjem, ataksi-
jom, mentalnom konfuzijom, uznemirenošću, agresivnošću, nejas-
nim govorom i na kraju komom. Provokacioni činioci su
interkurentne infekcije i obroci bogati u belančevinama. Još jedan
oblik ispoljavanja hiper-NH3 je lagano nastupajuća psihomotorna
retardacja sa encefalopratskim hiperamonijemijskim krizama.
Dijagnoza se zasniva na povišenju NH3 u krvi. U novorodjenčadi on Shema 4. Shematski prikaz urea
je preko 200 μmol/l (normalno < ciklusa
35). Kada je u pitanju deficit orni-
til-transkarbamil-transferaze,
usled hiper-NH3 u krvi su povi-
šeni alanin, glutaminska i aspara-
ginska kiselina. U urinu je poviše-
na i orotska kiselina.
U diferencijalnoj dijagnozi
treba de se uzmu obzir organske
acidemije (propijonska, metil-
malonska, izovalerijanska i druge),
deficit ketotiolaze, tranzitorna
hiperamonijemija novorodjene
dece i drugi poremećaji.
91
U akutnim slučajevima treba da se prekine peroralni unos i
obezbedi odgovarajući unos vode, elektrolita i kalorija intravenskim
putem. Dobar energetski izvor su intravenski lipidi. Kada stanje
deteta dozvoli treba da se otpočne sa mlečnom isranom sa modern-
im formulama sa malo belančevima do 1.2gr%. Pospešuje se u uri-
narna eliminacija NH3 benzoatima i fenil-acetatom. U najtežim
slučajevima primenjuje se hemofiltracija. Po izvlačenju deteta iz
hiper-NH3 krize osnov lečenja predstavlja smanjenje unosa
belančevina hranom. Krajnje izlečenje je transplantacija jetre.
DEFICIT ORNITIL KARBAMILTRANSFERAZE

Deficit ovoga enzima (OTC) urea ciklusa se nasledjuje drugačije
od drugih enzimskih defekata i to X-hromozom vezano. Muška
novorodjenčad sa OTC deficitom imaju ekspresiju bolesti od ence-
falopatije do kome. Većina ženske dece koja su heterozigoti je zdra-
va. Uprkos tome mali broj devojčica može da ima periodične krize
povraćanja, letargije i konvulzije. One su blago mentalno zaostale.
TRANZITORNA HIPERAMONIJEMIJA NOVORODJENČETA

Prematurno rodjena deca sa niskom porodjanom težinom često
imaju prolazno blago povišenje NH3 u krvi (40 – 50 μmol/l) bez
ikakvih simptoma i posledica. U jednog broja prematurusa postoji
teška prolazna hiper-NH3 u krvi do 4000 μmol/l. Ona dovodi do kome.
Uzrok je nepoznat. Akivnost svih enzima urea ciklusa je normalna.
Pravovremeno prepoznavanje i lečenje dovodi do potpunog oporav-
ka bez neuroloških sekvela. Docnije ovo stanje se ne ponavlja.
ORGANSKE ACIDEMIJE
Urodjene greške metabolizma organskih kiselina su posledica
metaboličkog bloka u katabolizmu AK. Ako do njega dodje posle
odvajanja NH2 grupe od AK, specifična organska kiselina se akumuli-
ra u krvi u urinu. Lečenje je upavljeno na smanjenje unosa prekur-
sornog substrata odgovarajuće organske kiseline i davanje kofaktora
enzima, ukoliko on postoji. Prognoza zavisi od učestalosti i težine
kriza ketoacidoze. U nekih od ovih metabiličkih bolesti transplantaci-
ja jetre predstavlja definitivno izlečenje. Dijanoza se postavlja odre-
djivanjem prisustva i vrste organskih kiselina u urinu, i AK u krvi.
DNA genetskom analizom se postavlja dijagnoza vrste mutacije.
PROPIJONSKA I METILMALONSKA ACIDEMIJA

Ove dve urodjene geške metabolizma su prouzrokovane enzim-
skim defektima u seriji reakcija koje zovemo propijonskim putem.
Ovi defekti dovode do ketoze i hiperglicinemije. Mogu da se identifi-
kuju MS (“mass spectrometry”) pregledom krvi na samom rodjenju.
Oba poremećaja se klinički ispolavaju na rodjenju sledećim kli-
ničko-laboratorijskim poremećajima: tahipnejom, povraćanjem,
92
letargijom, komom, intermitentnom ketoacidozom, hiperamonije-
mijom, hipoglikemijom, hiperglicinemijom, neutropenijom i trom-
bocitopenijom. Po korigovanju ovih poremećajima krize se obave-
zno ponavljaju i to u periodima kataboličkog stresa: febrilna stanja,
akutni enterokolitis i druga. Ova deca nenapreduju i pokazuju
usporen psihomotorni razvoj.
U propijonskoj acidemiji deficit enzima propijonil-koenzim A
karbokilaze blokira koverziju propijonil-CoA u metilmalonil-CoA.
U metilmalonskoj acidemiji deficit enzima metilmalonil-CoA
mutaze onemogućuje konverziju metilmalonil-CoA u sukcinil-CoA.
Ovaj autozomno recesivno nasledni metabolički poremećaj se leči
velikim dozama hidrokobalamina (aktivni oblik vitamina B12).
Propijonska acidemija i vitamin B12 refrakterni oblici metilma-
lonske acidemije se inicijalno leče obustavom unosa belančevima i
u najtežim slučajevima hemofiltracijom. Kada se započne peroral-
ni unos hrane daju se proteinski preparati sa malim količinama
prekursora propionil-CoA (izoleucin, valin, metionin, treonin) i kar-
nitin.Kako bakterije u debelom crevu stvaraju dosta propijonske
kiselne neophodno je davanje oralnih antibiotika. U dece sa ovim
metaboličkim greškama načinjene su prve uspešne transplantacije
jetre koje su dovele do metaboličkog oporavka.
POREMEĆAJI METABOLIZMA LIPIDA
Poremećaj metabolizma lipida obuhvata veći broj kliničkih enti-

teta u sklopu kojih se, po kliničkom značaju, izdvajaju dislipopro-
teinemije, defekt β-oksidacije masnih kiselina, glutarna acidurija
tip II i deficit karnitina.
DISLIPOPROTEINEMIJE
Lipoproteini su kompleksna jedinjenja neophodna za transport
lipida u organizmu. Sastoje se od hidrofobnog jezgra koje čine tri-
gliceridi i estri holesterola i omotača koji u svom sastavu ima pro-
teinske nosače (apoproteine), fosfolipide i slobodan holesterol.
Prema elektroforetskim svojstvima, odnosno gustini, dele se na
hilomikrone, prebetalipoproteine (lipoproteini vrlo male gustine,
VLDL), betalipoproteine (lipoproteini male gustine, LDL) i alfa-
lipoproteine (lipoproteini velike gustine, HDL).
Na osnovu nivoa lipoproteina u serumu, dislipoproteinemije se
dele na dve osnovne grupe: hipo i hiperlipoproteinemije. Ovi pore-
mećaji, prema etiologiji, mogu biti primarni ili sekundarni.
Primarni poremećaji su naslednog karaktera, dok su sekundarni
posledica različitih oboljenja.
Hipolipoproteinemije
Primarne hipolipoproteinemije su relativno retka patološka sta-
nja u čiji sastav ulaze abetalipoproteinemija, hipobetalipoprotei-
93
nemija, familijarni deficit alfa-lipoproteina (Tangierska bolest) i
familijarni deficit lecitin-holesterol acil-transferaze (LCAT).
Abetalipoproteinemija je redak autozomno recesivni poremećaj
uzrokovan odsustvom specifičnog mikrozomalnog proteina u ente-
rocitima i hepatocitima koji je odgovoran za intracelularni transfer
lipida na apoprotein B (Apo B). Apo B-100 je strukturni protein
VLDL i LDL koji nastaju u jetri, dok se Apo B-48 nalazi u hilomikro-
nima i sintetiše u crevu. Kao posledica toga javlja se poremećaj
transporta lipida kako iz creva, tako i iz jetre. Histološkim pregle-
dom sluznice tankog creva dokazuje se obilje masnih kapljica u
enterocitima. Uprkos odustvu sinteze hilomikrona, oko 50% unete
masti se apsorbuje i, u spoju sa albuminima, transportuje portnim
krvotokom. Abetalipoproteinemiju karakteriše steatoreja sa
sekundarnom malnutricijom, kao i deficit liposolubilnih vitamina i
esencijalnih masnih kiselina. Pregledom krvi nalazi se snižena
vrednost holesterola (LDL frakcija) i triglicerida, dok je nivo HDL
holesterola neizmenjen. Zbog odsustva antioksidativnog efekta
vitamina E javlja se akantocitoza eritrocita, spinocerebelarna dege-
neracija sa ataksijom i pigmentna retinopatija. Otuda osnovu
lečenja ove bolesti, odnosno prevencije i korekcije njenih komplika-
cija, čini odgovarajući unos vitamina E. Pored toga, terapija abetali-
poproteinemije podrazumeva redukciju unosa masti na 5-20 gr
dnevno, ali uz odgovarajući dodatak esencijalnih masnih kiselina i
vitamina A, D i K, kao i kalorijsku kompenzaciju ugljenim hidratima.
Hipobetalipoproteinemija je autozomno kodominantni pore-
mećaj koji se javlja sa incidencom od 1:1000-2000. Osnovu genskog
defekta čini poremećaj u sintezi Apo B. Klinička ekspresija bolesti
kod homozigota je identična kao kod abetalipoproteinemije, dok je
kod heterozigota ona blaga ili odsutna. Terapija je neophodna samo
kod homozigota i slična je kao u abetalipoproteinemiji.
Hilomikronska retenciona bolest (Andersonova bolest) je redak
autozomno recesivni poremećaj uzrokovan nejasnim defektom u
sintezi hilomikrona. Klinička slika i terapija su slične kao kod abe-
talipoproteinemije.
Tangierska bolest je ekstremno redak autozomno kodomina-
ntan poremećaj koji u homozigotnom stanju karakteriše odsustvo
HDL partikula u serumu, deponovanje holesterola u ćelije retiku-
loendotelnog sistema i rana ateroskleroza. Prepoznaje se po naran-
džasto prebojenim i uvećanim tonzilama, hepatosplenomegaliji i
zamućenju korneje. Osnovu terapije čini maksimalna restrikcija
masti, a posebno holesterola i zasićenih masnih kiselina.
Deficit LCAT predstavlja ekstremno redak autozomno recesivni
poremećaj praćen zamućenjem korneje, glomerulosklerozom, pre-
vremenom perifernom aterosklerozom i hipohromnom anemijom.
Biohemijski se karakteriše niskim nivoom serumskog HDL i Apo A,
hipertrigliceridemijom i odnosom slobodnog i ukupnog holestero-
la većim od 0,7. Terapija je identična kao u Tangierskoj bolesti.
Sekundarne hipolipoproteinemije se nalaze u hipertireozi, hepa-
tičnoj insuficijenciji, kao i oboljenjima praćenim malapsorpcijom
masti ili gladovanjem.
94
Hiperlipoproteinemije
Primarne hiperlipoproteinemije se mogu klasifikovati u pet
osnovnih tipova, od kojih su najčešće: familijarna hiperhilomikro-
nemija (tip I), familijarna hiperholesterolemija (tip IIa) i familijar-
na kombinovana hiperlipidemija (tip IIb).
Familijarna hiperhilomikronemija je izuzetno redak autozomno
recesivan poremećaj uzrokovan odsustvom ili defektom lipopro-
teinske lipaze ili deficitom njenog kofaktora Apo CII. Ispoljava se
ekstremno visokom postprandijalnom hipertrigliceridemijom (35-
115 mmol/l), kao i hiperholesterolemijom. Najčešće se otkriva
nalazom hiloznog seruma pri rutinskoj analizi krvi ili lipemije reti-
ne tokom pregleda očnog dna. Pored toga, poremećaj karakterišu
ksantomi, hepatosplenomegalija i ataci pankreatitisa. Rizik od ate-
roskleroze je manji nego u drugim oblicima familijarne hipehole-
sterolemije. Terapija se zasniva na maksimalnoj restrikciji masti uz
optimalni dodatak esencijalnih masnih kiselina i liposolubilnih
vitamina. Dozvoljen dnevni unos masti za decu unutar prvih godi-
na iznosi 5-10 gr, a u kasnijem uzrastu 15-30 gr. Energetske potre-
be se primarno pokrivaju ugljenim hidratima. U atacima pankreta-
titisa, pored maksimalne restrikcije masti (<1 gr dnevno), radi se
lipidna afereza, dok se u slučajevima sa deficitom Apo CII, pored
toga, vrši i njegova nadoknada.
Familijarnu hiperholesterolemiju karakteriše preko 150 raz-
ličitih mutacija LDL receptora koje se nasleđuju autozomno kodo-
minantno. Incidenca heterozigota je 1:200-500, a homozigota 1:
106. U heterozigotnom stanju broj LDL receptora je sveden na
50%, dok su kod homozigota oni praktično odsutni. Kao posledica
genetskog defekta javlja se hiperholesterolemija sa aterosklerozom
koja u homozigotnom stanju dovodi do ranih komplikacija. Nivo
holesterola kod heterozigota najčešće iznosi 7,3-13 mmol/l, a kod
homozigota 20-25 mmol/l. Pored ateroskleroze, oboljenje prati i
pojava ksantoma. Osnovu tretmana, kao i prevencije komplikacija
čini maksimalna restrikcija masti (≤30% energetskih potreba),
egzogenog unosa holesterola (<300 mg dnevno) i zasićenih masnih
kiselina (<10% ukupnog unosa masti). Zbog rizika od energetskog
deficita, kao i negativnog efekta preterane restrikcije masti na raz-
voj centralnog nervnog sistema, ove dijetetske mere se ne prepo-
ručuju deci pre navršenih dve godine (Američka akademija za
pedijatriju, 1998; Američka kardiološka asocijacija, 2000). Povo-
ljan efekat na smanjenje nivoa holesterola u krvi, pored restrikcije
masti, imaju biljna hrana bogata vlaknima i primerena fizička
aktivnost. Deficit masti u energetskom metabolizmu se kompenzu-
je polisaharidima, pri čemu deci do navršenih pet godina uz odgo-
varajući dodatak liposolubilnih vitamina. Primena lekova u cilju
regulacije hiperlipidemije kod dece je indikovana samo u stanjima
gde nivo holesterola i pored svih dijetetskih mera ostaje iznad 8
mmol/l. Najčešće se daju apsorberi holesterola i žučnih kiselina,
kao što su holestiramin (Questran) i holestipol (Cholestid).
95
Dugotrajnija primena ovih preparata, međutim, može da dovede do
malapsorpcije liposolubilnih vitamina i mikroelemenata, te ih
treba dodatno unositi. Lekovi sa inhibitornim efektom na celularnu
produkciju holesterla se, za sada, retko daju tokom rasta i razvoja.
Kod homozigota sa naglašenim zdravstvenim problemima prime-
njuje se plazmafereza.
Familijarna kombinovana hiperlipidemija se nasleđuje autozom-
no dominantno i predstavlja najčešći nasledni oblik dislipoprotei-
nemije. Javlja se sa incidencom od 1:100-300 i ispoljava umerenim
povećanjem serumskog nivoa VLDL, LDL, holesterola i triglicerida.
Terapija je slična kao kod hiperholesterolemija tip II a, s tim što su
dijetetske mere efikasnije.
Bolest hilomikronskih ostataka (hiperlipoproteinemija tip III) je
redak autozomno recesivan ili dominantni poremećaj praćen
abnormalnošću u sintezi Apo E. U detinjstvu se retko manifestuje,
a karakteriše ga umereno povećanje IDL, hilomikrona, holesterola
i triglicerida, kao i pojava ksantoma u području dlanova.
Hiperlipoproteinemije tip IV i V su autozomno dominantni pore-
mećaji koji se retko ispoljavaju u detinjstvu.
Sekundarne hiperlipoproteinemije se sreću u sklopu gojaznosti,
dijabetesa melitusa, hipotireoze, nefrotskog sindroma, pankreatiti-
sa, opstruktivne žutice, glikogenoza tip I, III i VI, hiperkalcemije i
primene različitih lekova kao što su kortikosteroidi, progesteron-
ski preparati, l-asparaginaza, proteazni inhibitori i drugi.
DEFEKT BETA-OKSIDACIJE MASNIH KISELINA

Beta-oksidacija je osnovni metabolički put razlaganja masnih
kiselina. Primarno se obavlja u mitohondrijama, a manjim delom u
peroksizomima. Mitohondrijalna β- oksidacija služi za dobijanje
energije koja je neophodna za metaboličke procese ćelije. Najveći
deo energije iz masti potiče od masnih kiselina dugog lanca (≥14C).
Defekti β-oksidacije masnih kiselina predstavljaju retka auto-
zomno recesivna oboljenja. Najčesće nastaje zbog nedostataka sre-
dnjelančane acil-CoA dehidrogenaze (1:6000-20000), dok su
defekti u sintezi dugolančanih i kratkolančanih acil-CoA dehidro-
genaza, kao i dehidrogenaza 3-hidroksil acil-CoA, znatno ređi.
Kliničko ispoljavanje prekida u β-oksidaciji masnih kiselina
nastaje kao posledica energetske deprivacije ćelija, pre svega
nervnog i mišićnog sistema. Bitno učešće u patogenezi poremećaja
ima i toksični efekat nagomilanih intermedijarnih jedinjenja, pri-
marno dugolančanih acil-karnitina i produkta omega-oksidacije.
Osnovu poremećaja i ključni nalaz u njegovoj dijagnostici čini tzv.
hipoketotska hipoglikemija koja nastaje kao posledica kompenza-
tornog povećanja glikolize i nemogućnosti ketogeneze.
Defekt β-oksidacije masnih kiselina karakterišu tri osnovna tipa
kliničke prezentacije: iznenadna smrt odojčeta, hipoketotska hipogli-
kemija praćena učestalim povraćanjem i hepatičnom encefalopati-
jom i rekurentna rabdomioliza sa mioglobinurijom. U nekim
slučajevima, posebno kod dece najmlađeg uzrasta, klinička slika
96
bolesti dosta liči na Reyeov sindrom. Iako mogu nastati i bez preci-
pitirajućih faktora, poremećaji β-oksidacije primarno dolaze do
izražaja interprandijalno, a posebno u stanjima dužeg gladovanja
i/ili hipermetaboličkog stanja. Kod dece koja su preživela metabo-
ličke krize, ne retko, ostaju trajne sekvele kao što su mišićna sla-
bost, hipotonija i poremećaj u mentalnom razvoju.
Dijagnoza se postavlja nalazom hipoketotske hipoglikemije koja
se ispoljava samo u ataku metaboličke dekompenzacije. Vrednosti
karnitina nisu usko specifične za ove poremećaje i mogu da variraju
od normalnih do veoma niskih. Od koristi je i određivanje acil-kar-
nitina, kao i odnos slobodnog i konjugovanog karnitina u serumu.
U cilju prevencije ovih poremećaja važno je izbegavati okolnosti
koju mogu da precipitiraju metaboličku dekompenziju, kao što su
prolongirani periodi gladovnja ili ishrana u kojoj su masti zastuplje-
ne sa više od 20-30% energetskog učešća. Kalorijske potrebe se pri-
marno pokrivaju ugljenim hidratima, pre svega polisaharidima, a
rizik od deficita liposolubilnih vitamina i esencijalnih masnih kiseli-
na odgovarajućim dodatkom. U stanjima febrilnosti, povraćanja, pro-
liva ili drugog patološkog stanja praćenog mobilizacijom endogene
masti, neophodno je obezbediti, per os ili intravenski, odgovarajući
energetski unos u obliku ugljenih hidrata. Kod nekih poremećaja iz
ove grupe, od koristi je i davanje karnitina, kao i riboflavina.
GLUTARNA ACIDURIJA TIP II

Glutarna acidurija tip II predstavlja redak autozomno recesivan
poremećaj koji se javlja zbog deficita multiple acil-CoA dehidroge-
naze koja je od ključnog značaja za transfer elektrona od flavin ade-
nin nukleotida do respiratornog lanca mitohondrija. Klinička pre-
zentacija je slična defektu β-oksidacije, s tim što se u ovom obolje-
nju, pored toga, pridružuje blok u oksidaciji lizina, leucina i još
nekih amino kiselina, zatim laktična acidoza, kao i česta pojava
policističnih bubrega, malformacije lica i hipospadije. Dijagnoza se
zasniva na profilu eliminacije organskih kiselina u urinu. Lečenje je
u blažim oblicima bolesti slično kao u defektu β-oksidacije, dok je u
stanjima teškog enzimskog deficita ono neefikasno.
DEFICIT KARNITINA
Karnitin je ključni kofaktor u transportu masnih kiselina dugog
lanca iz citoplazme u mitohondrije. Potiče iz hrane ili se sintetiše iz
esencijalnih amino kiselina lizina i metionina u jetri i bubregu.
Deficit karnitina, bilo primarni (nedovoljan unos, sinteza i tran-
sport do tkiva ili urođeni defekt renalne reapsorpcije) ili sekundar-
ni (visoka ekskrecija urinom u obliku karnitil estra u sklopu organ-
skih acidurija ili kompleksa sa valproičnom kiselinom i drugim
lekovima), karakteriše energetska deprivacija ćelija praćena hipo-
ketotskom hipoglikemijom, odnosno letargijom, mišićnom sla-
bošću i kardiomiopatijom. Poremećaj se dokazuje određivanjem
nivoa karnitina u krvi i urinu, a leči njegovom nadoknadom.
97
LITERATURA:
1. American Academy of Pediatrics. Cholesterol in childhood. Policy statement of
the American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1998; 101: 141-7.
2. Duell BP, Steiner RD. Disorders of plasma lipids and lipoproteins. In: Mclntosh
N, Helms PJ, Smyth RL, eds. Forfar&Arneil's Textbook of Pediatrics. Edinburgh:
Churchill Liv, 2003: 1210-19.
3. Kwiterovich PO. Disorders of lipid and lipoprotein metabolism. In: Rudolph CD,
Rudolph AM, eds. Rudolph's Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 693-711.
LIZOZOMALNE BOLESTI
Radi se o velikoj grupi bolesti, koje nastaju taloženjem odred-

jenih suspstanci u lizozomima, što dovodi do destrukcije ćelija.
Nastaju usled urodjenog deficita u sintezi enzima koji učestvuju u
degradaciji nekih lipida i složenih ugljenih hidrata, što dovodi do
akumulacije intermedijernih produkata metabolzma u liozomima.
Dele se na dve velike grupe: lipidoze i mukopolisaharidoze.
LIPIDOZE
To su nasledne bolesti koje nastaju zbog poremećaja u razgrad-
nji odredjenih lipida, pri čemu se nerazgradjeni ili delimično raz-
gradjeni lipidi talože u lizozomima ćelija raznih organa, prven-
stveno nervnog sistema. Gotovo sve se nasledjuju autozomno rece-
sivno. Postoji mogućnost prenatalne dijagnoze. Lipidni materijal
koji se taloži pripada grupi sfingolipida.
Sfingolipidi su komponenta ćelijske mebrane i nalaze se u svakoj
ćeliji. Njihovu osnovnu strukturu čini sfingozin, koji nastaje spajan-
jem serina (amino kis.) i palmitinske kiseline (masna kis.).
Vezivanjem još jedne masne kiseline, nastaje ceramid. Za ceramid se
mogu vezati šećeri (glukoza, galaktoza) i nastati cerebrozid (gluko-,
galaktocerebrozid). Za ceramid se može vezati i galaktoza-sulfat i
nastaju cerebrozid-sulfatidi. Ako se umesto šećera veže fosfatidil-
holin, nastaje sfingomijelin. Ukoliko se za ceramid veže neuraminska
kiselina, nastaje gangliozid. Sve ove supstance se razgradjuju pod
dejstvom lizozomalnih enzima. Defekt na bilo kom nivou razgradnje
dovodi do taloženja odredjene supstance i nastanka lipidoze.
Cerebrozidoze
M. Gaucher
Nastaje zbog deficita enzima glukocerebrozidaze i taloženja glu-
kocerebrozida u ćelijama retikuloendotelnog sistema (RES). Javlja
se u tri oblika:
Adultni (hronični) oblik. Javlja se u školskom uzrastu ili kasnije.
Prvi klinički znak je splenomegalija. Slezina može biti ogromna i
zauzimati veći deo abdomena. Zbog razvoja hipersplenizma i infil-
tracije kostne srži, javlja se trombocitopenija, anemija i leukopenija.
Imaju bolove u zglobovima i patološke frakture. Jetra je minimalno
zahvaćena. Ponekad postoji umerena hepatomegalija. Nema
znakova zahvaćenosti nervnog sistema.
98
Infantilni (akutni) oblik. Počinje u prvoj godini života, zaosta-
janjem u psihomotornom razvoju i progresivnim neurološkim
oštećenjima do završne slike decerebracije. Smrt obično nastupa u
uzrastu 3-4 godine.
Juvenilni oblik. Neurološki znaci se javljaju u 1. ili 2. dekadi živ-
ota: ataxia, mioklonus, periferna neuropatija, oftalmoplegija,
demencija. Progresija bolesti je sporija.
Dijagnoza svih oblika bolesti se postavlja, uz odgovarajuću klin-
ičku sliku, na osnovu nalaza Gaucher-ovih ćelija u punktatu kostne
srži. One su različite veličine, imaju 2 ili više jedara koja su ekscen-
trično postavljena i prugastu citoplazmu, koja izgleda kao “zguž-
vani papir”. Definitivna dijagnoza počiva na nalazu smanjene ili
odsutne funkcije enzima glukocerebrozidaze u leukocitima ili kul-
turi fibroblasta kože.
Poslednjih godina se primenjuje kauzalna, enzimska terapija.
Njom se postiže smanjenje uvećanja jetre i slezine i korigovanje
hematoloških poremećaja. Izgleda da ne utiče na poboljšanje neu-
roloških simptoma. Najbolji rezultati se postižu ako se sa terapi-
jom počne pre nego što se razviju značajna organomegalija ili
oštećenje kostiju.
M. Krabbe
Označava se i kao “lipidoza sa globoidnim ćelijama”. Nastaje
zbog deficita enzima galaktocerebrozidaze i taloženja galaktocere-
brozida u beloj masi CNS-a i Schwannovim ćelijama perifernog
nervnog sistema. Visceralni organi nisu zahvaćeni. Počinje oko 3.
meseca života sa iritabilnošću, hipertonusom i konvulzijama.
Razvija se atrofija n.opticusa. Teško su mentalno retardirani. Sa
progresijom bolesti razvija se opsitotonus i ugašeni tetivni reflek-
si. Smrt nastupa oko 3. godine života.
Dijagnoza se postavlja NMR pregledom endokranijuma (aten-
uacija bele mase) i na osnovu smanjene brzine sprovodjenja
nervnog impulsa kroz periferni nerv. Definitivna dijagnoza je nalaz
smanjene ili odsutne funkcije enzima galaktocerebrozidaze u
leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.
Terapija je simptomatska.
M. Fabry
Nastaje zbog deficita enzima α-galaktozidaze (ceramid-trihek-
sozidaze) i nagomilavanja ceramid-triheksozida u endotelnim i
glatkim mišićnim ćelijama krvnih sudova celog organizma, kao i u
epitelnim ćelijama parenhimatoznih organa. Jedino ona se, od svih
lipidoza, nasledjuje recesivno vezano za X-hromozom.
Simptomi se javljaju u adolescenata muškog pola u vidu bolova
i parestezija distalnih delova ekstremiteta (zbog taloženja sfin-
golipida u endotelu krvnih sudova koji ishranjuju periferne neu-
rone). Karakteristični su angiokeratomi (tamne purpurno-plave
teleangiektazije) na koži glutealne regije. U daljem toku se razvijaju
kardiološke manifestacije (mitralna insuficijencija, poremećaji
sprovodjenja, ishemija miokarda). Zahvaćenost bubrega se, u
početku, manifestuje proteinurijom; može progredirati do renalne
99
insuficijencije. Ne postoji mentalna retardacija. Osobe ženskog
pola imaju zamućenje korneje kao jedini znak bolesti.
Kliničku sumnju može potvrditi biopsija bubrega i nalaz aku-
mulacije lipida u epitelnim i endotelnim ćelijama glomerula i tubu-
la. Definitivna dijagnoza je nalaz smanjene ili odsutne funkcije enz-
ima α-galaktozidaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.
Terapija bolnih kriza je simptomatska. Renalna insuficijencija
može zahtevati transplantaciju bubrega.
Sulfatidna lipidoza
Metahromatska leukodistrofija
Nastaje usled deficita enzima arilsulfataze A (cerebrozid-sulfati-
daze) i taloženja cerebrozid-sulfatida u beloj masi CNS-a i mijelin-
skom omotaču perifernih nerava. Ovaj proces je praćen demijelin-
izacijom CNS-a i perifernih neurona (leukodistrofija). Postoji neko-
liko kliničkih oblika bolesti:
Kasni infantilni oblik. On je najteži i najčešće se javlja. Počinje
izmedju 12. i 18. meseca života sa iritabilnošću, otežanim hodom i
hiperekstenzijom u zglobu kolena (genu recurvatum). Mišićni
refleksi su ugašeni. Progresivno se razvija hipotrofija i hipotonija
mišića i dete postaje vezano za krevet. U krajnjem stadijumu se
javlja nistagmus, atrofija n. opticusa, konvulzije i kvadripareza.
Smrt nastupa u prvoj dekadi života.
Juvenilni oblik.. Ima sporiji tok, a može početi i u 20.god. života.
Ispoljava se ataksijom, mentalnom retardacijom i emocionalnim
poteškoćama. Javljaju se konvulzije, atrofija n. opticusa i demencija.
Adultni oblik. Može početi u 2. ili 3. dekadi života. On je sličan
juvenilnom obliku, osim što su emocionalne poteškoće izraženije.
Mogu imati i psihozu.
Laboratorijski nalazi koji mogu pomoći u postavljanju dijag-
noze su: povećana koncentracija proteina u likvoru uz normalan
broj ćelija, metahromatske granule u sedimentu urina (nagomilani
sulfatidi u normalnim ćelijama sedimenta, sa toluidin-plavim se
boje smedje, “metahromatski”, umesto plavo, “ortohromatski”),
visoke koncentracije sulfatida u urinu. Brzina sprovodjenja impul-
sa kroz periferne nerve je smanjena. U bioptatu n. suralisa vide se
metahromatski depoziti u perinuklearnoj citoplazmi Schwann-
ovih ćelija. NMR endokranijuma pokazuje atenuaciju bele mase.
Definitivna dijagnoza je nalaz smanjene funkcije enzima arilsulfa-
taze A u urinu, leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.
Terapija je simptomatska. Postoje pokušaji lečenja transplantaci-
jom kostne srži. Ovim se može postići normalan nivo enzima u krvi,
ali se ne može postići poboljšanje neurološke simptomatologije.
Sfingomijelinoze
M. Niemann-Pick
Nastaje zbog deficita enzima sfingomijelinaze i nagomilavanja
sfingomijelina i holesterola u slezini, jetri, kostnoj srži i mozgu.
Postoji više, genetski i klinički različitih, tipova bolesti.
100
Tip A. Bolest počinje oko 4. meseca života, poteškoćama u hran-
jenju i slabijim napredovanjem. Psihomotorni razvoj je usporen. U
fizikalnom nalazu dominira hepato-splenomegalija. Sa napre-
dovanjem bolesti pogoršava se stepen mentalne retardacije.
Razvija se hipotonija i znaci malnutricije. Sluh i vid se pogoršavaju,
a u uznapredovalom stadijumu se razvija slepilo. Pregledom očnog
dna, u 50% slučajeva vide se “cherry-red- spots” na makuli. Imaju
hipoakuziju. Smrt nastupa pre 4. godine života.
Dijagnozu podupire nalaz “penastih ćelija” u kostnoj srži ili raz-
mazu periferne krvi. Definitivna dijagnoza je nalaz smanjene ili
odsutne aktivnosti enzima sfingomijelinaze u leukocitima ili kul-
Ne postoji specifična terapija. Moguća je prenatalna dijagnoza.
Tip B. Ovo je benigna forma bolesti, kod koje postoji hepato-
splenomegalija i minimanlna ili odsutna neurološka oštećenja. U
kostnoj srži su prisutne “penaste ćelije”. Ove osobe imaju normalan
životni vek.
Tip C. Ovaj oblik nije uzrokovan deficitom sfingomijelinaze.
Enzimski deficit nije identifikovan, ali izgleda da je više vezan za
metabolizam holesterola nego sfingomijelina. Postoji hepato-
splenomegalija i “penaste ćelije”. Dete se normalno razvija do 2-3.
god.života, kada se razvijaju znaci oštećenja ekstrapiramidnog sis-
tema. Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja splenomegalije,
“penastih ćelija” u kostnoj srži i normalne aktivnosti sfingomijelinaze.
Gangliozidoze
M. Tay-Sachs
Nekada se zvala “kongenitalna amaurotska idiotija”. Nastaje
zbog deficita enzima ? -heksozaminidaze (izoenzim A) i nagomila-
vanja gangliozida GM2 u neuronima CNS-a i perifernih ganglija veg-
etativnog nervnog sistema. Nema znakova zahvaćenosti visceral-
nih organa. Od svih lipidoza, ova bolest se ispoljava sa najtežim
neurološkim oštećenjima.
Bolest se ispoljava oko 5. meseca života gubitkom sposobnosti
fokusiranja predmeta i hiperakuzijom (neobično jaka motorna
reakcija deteta na nagli zvučni podražaj, dete se prekomerno trgne
na svaki zvuk). U najboljem slučaju deca nauče da puze i sede, ali
ne i da hodaju. Veoma malo komuniciraju sa svojom okolinom . U
fizikalnom nalazu dominira teška hipotonija (dete zauzima “žablji”
položaj) i slepilo. Pregledom očnog dna, u 95% slučajeva nadju se
“cherry red spots”na makuli (pege boje višnje, nastaju taloženjem
gangliozida). Mogu imati makrocefaliju (zbog glioze mozga).
Javljaju se konvulzije i znaci decerebracije. Smrt obično nastupa
izmedju 2. i 4. godine života.
Na ovu bolest mislimo u slučaju teško retardiranog deteta koje
ima “cherry-red spots” na makuli i odsustvo visceromegalije.
Depoziti na makuli mogu biti prisutni i u nekim drugim lipidozama
(M. Sandhoff, M. Niemann-Pick tipA), ali samo u M. Tay-Sachs nema
hepatosplenomegalije! Definitivna dijagnoza se postavlja dokazi-
101
? −proveriti? vanjem smanjene aktivnosti enzima ? -heksozaminidaze A u plazmi,
leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.
Ne postoji specifična terapija.
M. Sandhoff
Nastaje zbog deficita enzima ? -heksozaminidaze A i B (oba izoen-
zima) i nagomilavanja gangliozida GM2 u neuronima CNS-a, ali i u
visceralnim organima. Klinički je gotovo identična sa M. Tay-Sachs,
osim što postoji i hepatosplenomegalija. Definitivna dijagnoza se
postavlja dokazivanjem potpunog odsustva aktivnosti enzima ? -
heksozaminidaze u plazmi, leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.
Diseminovana ceramidoza
M. Farber
Nastaje zbog deficita enzima ceramidaze (koji odvaja masnu
kiselinu od sfingozina) i taloženja ceramida u različitim tkivima
(bubrezi, jetra, pluća, limfni čvorovi), a posebno u zglobovima.
Bolest može početi u 1. god. života sa bolnim otokom zglobova i
stvaranjem čvorića (granulomi sastavljeni od penastih ćelija punih
ceramida). Obično se posumnja na reumatoidni artritis. Ovi čvorići
se mogu stvoriti i na glasnim žicama, što se manifestuje grubim,
promuklim glasom i teškoćama pri disanju. Kako bolest napreduje,
javljaju se znaci malnutricije. Smrt obično nastupa krajem 2.
dekade života, sa znacima respiratorne insuficijencije.
Klinička sumnja postoji kod deteta koje ima čvoriće na koži
iznad zglobova, a nema znake reumatoidnog artritisa. Definitivna
dijagnoza se postavlja dokazivanjem smanjene aktivnosti enzima
ceramidaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.
Nesfingolipidne lipidoze
Wolman
Nastaje zbog deficita lizozomskog enzima kisele lipaze (odgov-
orna za hidrolizu holesterol-estara i triglicerida) i taloženja holes-
terola i holesterol-estara u ćelijama visceralnih organa.
Bolest obično počinje u prvim nedeljama života slabijim napre-
dovanjem, upornim povraćanjem, hroničnim prolivom sa steatore-
jom, abdominalnom distenzijom i hepato-splenomegalijom. Pato-
gnomoničan je nalaz kalcifikacija nadbubrežnih žlezda (nativni Rtg
abdomena). Smrt nastupa oko 6. meseca života zbog kaheksije.
Definitivna dijagnoza se postavlja dokazivanjem smanjene
aktivnosti enzima kisele lipaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta
kože.
MUKOPOLISAHARIDOZE (MPS)
To su nasledne bolesti koje nastaju zbog poremećaja u razgrad-
nji složenih ugljenih hidrata, mukopolisaharida (glikozaminog-
102
likana). Nerazgradjeni mukopolisaharidi (dermatan sulfat,
heparan sulfat, keratan sulfat) se talože u lizozomima ćelija velikog
broja organa i tkiva (CNS, kardiovaskularni sistem, jetra, slezina,
kosti, zglobovi, koža). S obzirom da su mukopolisaharidi glavna
komponenta medjućelijskog vezivnog tkiva, karakteristika ovih
bolesti su promene na kostima. Gotovo sve se nasledjuju autozom-
no recesivno (osim MPS II).
Sve ove bolesti imaju neke zajedničke karakteristike:
- grube crte lica (zbog poremećaja u rastu kostiju lica i zadebl-
janja kože i vezivnog tkiva)
- neurološki simptomi i mentalna retardacija (osim MPS IV i
MPS VI)
- poremećaj u rastu i razvoju kostiju (“dysostosis multiplex”)
- nizak rast
- ograničena pokretljivost zglobova i fleksione kontrakture
(osim MPS IV)
- hepatosplenomegalija
- zamućenje rožnjače (osim u MPS II i MPS III)
- umbilikalna i ingvinalna hernija
- nalaz granulacija odn. vakuola u citoplazmi limfocita periferne
krvi i ćelijama kostne srži (Alder-Reilly telašca)
- povećana koncentracija kiselih mukopolisaharida u urinu
M. Hurler (MPS I)
Nastaje zbog deficita enzima α-L-iduronidaze (koja od der-
matan- i heparan sulfata odvaja iduronsku kiselinu) i taloženja
dermatan- i heparan sulfata u brojnim tkivima. Ovo oboljenje ima
najtežu klinički sliku od svih MPS.
U gotovo svim tkivima se nalaze vakuolizirane (“gargoyle”) ćeli-
je, sa lizozomima koji su prepunjeni mukopolisaharidima. Javlja se
hijalinizacija kolagena i separacija kolagenih vlakana, što dovodi do
ukočenosti i deformiteta zglobova, kontrakture grudnog koša, zade-
bljanja meninga, hidrocefalusa i sklonosti za nastanak hernija.
Suženje koronarnih arterija, zadebljanje srčanih zalistaka, endokar-
da i miokarda dovode do kongestivne srčane insuficijencije.
Bolest se ispoljava u drugoj polovini 1. godine života, a u 2. ili 3.
godini klinička slika je potpuno razvijena i prepoznatljiva.
Karakteristične su grube crte lica (antimongoloidno postavljene
oči, ugnuta baza nosa, nozdrve široke i put napred, stalno otvorena
usta). Glava je velika i dolihocefalična (zbog taloženja MPS u mozgu
ili aresorptivnog hidrocefalusa koji je uzrokovan zadebljanjem
meninga). Disanje je stridorozno (zbog suženja gornjih disajnih
puteva, hiperplazije limfoidnog tkiva i hroničnog sinuzitisa i ade-
noiditisa). Toraks je deformisan, skraćen i proširen. Jetra i slezina
se uvećane, što dodatno otežava disanje. Postoji izražena
torakolumbalna kifoza. Sve ovo doprinosi recidivima respiratornih
infekcija i postepenom razvoju respiratorne insuficijencije. Imaju
zamućenu rožnjaču, umbilikalnu i ingvinalnu herniju. Postepeno
dolazi do razvoja i kongestivne srčane insuficijencije. Psihomotorni
103
razvoj ostaje na nivou 2-3. godišnjeg deteta. Smrt nastupa u ranom
adolescentnom uzrastu.
Radiografske promene na kostima su brojne. Na rebrima se vidi
karakteristično proširenje sternalnih krajeva (“poput vesla”), a
profilni snimak torakolumbalne kičme pokazuje deformitet pršl-
jenova u vidu “žandarmske kape”. Prisutan je gibus. Postoji
hipoplazija kostiju karlice, coxa valga i skraćenje dugih kostiju.
Dijagnoza počiva na kliničkoj slici, laboratorijskim nalazima
(Alderova telašca u limfocitima, visoka koncentracija dermatan- i
heparan sulfata u urinu), oftalmološkom pregledu, karakterističn-
im Rtg promenama. Definitivna dijagnoza se postavlja dokazivan-
jem deficita enzima α-L-iduronidaze u serumu, leukocitima ili kul-
Ne postoji specifična terapija. Moguća je prenatalna dijagnoza.
M. Hunter (MPS II)
Nastaje zbog deficita enzima iduronat-2-sulfataze, i, takodje,
nagomilavanja dermatan- i heparan sulfata u brojnim tkivima.
Nasledjuje se recesivno, vezano za X-hromozom.
Ima blažu kliničku sliku u odnosu na M. Hurler. Stepen mentalne
retardacije je blaži. Skeletni deformiteti su manje izraženi (nemaju
gibus, već samo blagu kifozu). Rožnjača je bistra, bez zamućenja.
Progresija bolesti je sporija i obično žive do 3. decenije života.
M. Sanfilippo (MPS III)
Nastaje zbog deficita 4 različite enzimske varijante, ali sve
imaju isti rezultat – taloženje heparan sulfata. Karakteristični su
blagi somatski simptomi i teško oštećenje CNS-a.
Ova deca su u ranom uzrastu hiperaktivna. Krajem prve deceni-
je života počinje brzo neurološko propadanje: nestabilan hod i vrlo
brzo postaju vezani za krevet, uz razvoj mentalne retardacije.
Nemaju zamućenu rožnjaču. Karakteristični fenotipski znaci su
manje izraženi. Smrt nastupa oko 15. god. života.
M. Morquio (MPS IV)
Nastaje zbog deficita 2 enzima koji razlažu keratan sulfat, te
dolazi do njegovog nagomilavanja u tkivima. Obe varijante imaju
istu kliničku prezentaciju – normalan psihomotorni razvoj i tešku
skeletnu displaziju.
Tipičan fenotip dizostoze je razvijen u 2. god. života: nizak rast,
kratak vrat sa dorzifleksijom glave, deformisan toraks (gotovo hor-
izontalno položen manubrijum sternuma, pectus carinatum,
torakalna kifoza uz lumbalnu lordozu), kratak trup i relativno dugi
ekstremiteti. Zglobovi su labavi (za razliku od svih drugih MPS, gde
postoje kontrakture). Lice je karakteristično: hipoplazija srednje
linije lica sa ugnutom bazom nosa i protruzijom mandibule. Zbog
teške kifoskolioze i ograničenih pokreta grudnog koša razvija se
respiratorna insuficijencija i hronično plućno srce. Mogu imati i
insuficijenciju aortne valvule. Smrt nastupa u 3. ili 4. deceniji, zbog
respiratornih i kardioloških komplikacija.
104
M. Maroteaux-Lamy (MPS VI)
Nastaje zbog deficita enzima arilsulfataze B i nagomilavanja
dermatan sulfata u organizmu. Klinički liči na M. Hurler, ali su ova
deca očuvane inteligencije.
Imaju tipične grube crte lica. Glava je velika, a vrat i trup su krat-
ki. Prisutan je pectus carinatum. Tipično se javljaju kontrakture
zglobova. Abdomen je distendiran zbog hepatosplenomegalije.
Mentalne sposobnosti su očuvane. Životni vek je kao kod M. Hurler.
M. Sly (MPS VII)
Nastaje usled deficita enzima ? -glukuronidaze i nagomilavanja
hondroitin sulfata u tkivima. Imaju sve kliničke karakteristike,
skeletne malformacije i mentalnu retardaciju kao deca sa M. Hurler.
BOLESTI PEROKSIZOMA
Peroksizomi su ćelijske organele koje se nalaze u svim ćelijama

organizma, osim u zrelim eritrocitima. Sadrže oko 40 enzima i
učestvuju u metabolizmu lipida i amino-kiselina (metabolizam
žučnih kiselina, fosfolipida ćelijske membrane i ? -oksidacija mas-
nih kiselina veoma dugih lanaca).
Peroksizomalne bolesti su grupa genetski uzrokovanih bolesti,
kod kojih postoji poremećaj u biogenezi peroksizoma (grupa 1),
deficit u funkciji nekog enzima lociranog u peroksizomu (grupa 2)
ili je poremećena struktura peroksizoma (grupa 3). Sve se nasled-
juju autozomno recesivno, osim X-vezane adrenoleukodistrofije.
Zajedničke karakteristike su im: usporen rast i razvoj, mentalna
retardacija i dismorfični fenotip (glava, skelet). Za sve bolesti pos-
toji mogućnost prenatalne dijagnoze.
Grupa 1: broj peroksizoma je smanjen ili su potpuno odsutni,
postoji multipli enzimski deficit
- Zellweger sindrom
- Neonatalna adrenoleukodistrofija
- Morbus Refsume, infantilni oblik
Grupa 2: broj peroksizoma je normalan, postoji deficit poje-
dinih enzima
- X-vezana adrenoleukodistrofija
- Acatalasemia
- Hiperoxaluria tip 1
- “Pseudo-Zellweger” sindrom
Grupa 3: peroksizomi postoje ali su abnormalne strukture, pos-
toji multipli enzimski deficit
- Rizomelična hondrodisplazija punctata
- Zellweger-like sindrom
ZELLWEGER SINDROM (CEREBRO-HEPATO-RENALNI SINDROM)

Ovo oboljenje ima najtežu kliničku sliku. Postoji karakterističan
i lako prepoznatljiv izgled lica: visoko čelo, epikantus, hipoplazija
105
supraorbitalne ivice i srednje linije lica.Velika fontanela je široko
ovorena. Mišići su izrazito hipotonični. Brojne su anomalije na
očima: katarakta, glaukom, zamućenje rožnjače, pigmentna
retinopatija, displazija optičkog nerva. Jetra je uvećana. Postoji zas-
toj u rastu i mentalna retardacija različitog stepena. Imaju oštećen
sluh i teškoće pri gutanju. Konvulzije se javljaju već u neonatalnom
dobu, kao i nistagmus. Prisutne su bubrežne anomalije (hidrone-
froza, renalne kortikalne mikrociste). Zbog hipotonije i “mon-
goloidnog” izraza lica, često se posumnja na Down-ov sindrom.
Smrt nastupa u prvoj godini života.
Laboratorijske analize pokazuju povećanje koncentracije mas-
nih kiselina veoma dugih lanaca i fitanske kiseline u plazmi i
pipekolične kiseline u urinu.
Terapija je simptomatska i suportivna.
106
VI POGLAVLJE
OSNOVI KLINIČKE
GENETIKE
OSNOVI KLINIČKE GENETIKE
Približno 50% bolesnika na pedijatrijskim odeljenjima su deca

koja boluju od različitih naslednih oboljenja i imaju posledice tih
oboljenja. U dečijem dobu, kongenitalne malformacije i nasledne
bolesti predstavljaju uzrok smrti. Kongenitalne anomalije mogu da
budu uzrokovane mutacijom jednog gena (7,5%), hromosomskim
aberacijama (6%) a u približno 20% bolesti radi se o multifaktorijal-
nom nasleđu. Približno 7% je posledica dejstva nekog teratogena. Na
žalost, u preko 50% slučajeva etiologija za sada nije identifikovana.
Genetska oboljenja mogu da se ispolje u bilo kom uzrastnom dobu.
UVOD U GENETIKU I GENOMIKU
DNK se sastoji od četiri tipa nukleotida koji čine njene gradivne

komponente. Svaki nukleotid sadrži jedan šećer sa pet atoma uglje-
nika (dezoksiriboza), za koji su vezani azotna baza i fosfatna grupa.
Nukleotidi koji formiraju DNK su adenin (A), guanin (G), citozin (C)
i timin (T). Nukleotidi se međusobno povezuju preko fosfo-diestar-
skih veza, i tako formiraju lanac. Molekul DNK sastoji se od dva
lanca nukleotida koji su vezani vodoničnim vezama. Purinski
nukleotidi – adenin i guanin – povezuju se preko vodoničnih veza
sa pirimidinima timinom i citozinom. Usled ovog povezivanja (A za
T i C za G), redosled nukleotida jednog lanca određuje sekvencu
(redosled) drugog lanca. Razdvajanje dva niza lanca omogućava da
se za svaki od njih vežu komplementarni nukleotidi. Ovim se kopira
DNK i repliciraju sekvence.
107
DNK nije samo jedan dugačak molekul, već niz fragmenata koji
zajedno sa proteinskim jezgrom formiraju hromosome. Svaka ljud-
ska ćelija ima 23 para hromosoma. Po jedna kopija svakog hromo-
soma nasleđuje se od svakog roditelja. Dvadesetdva para hromo-
soma su autosomi; preostali par su polni hromosomi (koji određu-
ju pol). Žene imaju dva hromosoma X, muškarci imaju jedan X i
jedan Y. Rasporedjeni duž hromosoma kao perle na konopcu, nizo-
vi DNK formiraju gene, osnovne nasledne jedinice. Tipičan gen
sadrži promotorsku sekvencu, UTR (“untranslated region” -region
koji se ne prevodi) i ORF (“open reading frame”- otvoreni okvir
čitanja) - koji su raspoređeni od 5’ ka 3’ na kraju molekula DNK. U
ORF-u svaka tri nukleotida predstavljaju jedan kodon koji kodira
određenu aminokiselinu. Na taj način redosled baza u DNK diktira
redosled aminokiselina u odgovarajućem proteinu. Neki od kodona
deluju kao startni znak, dok drugi deluju kao znak stop. Između
start kodona i stop kodona u genu se nalaze : egzoni, koji predstav-
ljaju regione sa kodovima koji neposredno odgovaraju određenom
nizu amino-kiselina, i introni, (ubačeni nizovi), koji ne postaju deo
sekvence ili niza amino-kiselina.
Geni se transkribuju (prepisuju) u “messenger RNA” (mRNA),
odnosno u informacionu RNK (iRNK), a zatim se prevode (transli-
raju) u proteine. U procesu trnskripcije vrši se i obrada RNK u toku
koje se uklanjaju introni. Tako nastala zrela mRNA (iRNK) služi kao
model za gradnju proteina.
Genetski materijal čoveka sastoji se od 3,1 giga baza bp. po
haploidnom setu (3,1 milijarda). Manje od 2% DNK kodira protei-
ne i gradi oko 25.000 gena u genomu. Preko mehanizma koji se
naziva alternativni “splajsing” (alternativno kombinovanje u niz)
ovih 25.000 gena može da odredi preko 100.000 proteina. Preko
50% DNK predstavlja ponovljene sekvence ili nizove u kojima se
dve ili tri baze ponavljaju. Svrha tih ponovljenih sekvenci ili nizova
i ostatka DNK nije poznata.
Bolesti mogu biti posledica mutacija u molekulu DNK. Mutacije
mogu da se razvrstaju prema uzročnom mehanizmu ili funkcional-
nim efektima. Ako se razvrstaju prema uzročnom mehanizmu,
najzastupljenije su “point mutacije“ (tačkaste mutacije). Promena u
samo jednom paru baza DNK naziva se “point mutacija“. Mutacija u
kojoj dolazi do izmene kodona i rezultujuće amino kiseline koja ulazi
u sastav proteina, naziva se “misens mutacija“ (missense mutation
- mutacija pogrešnog smisla). “Nonsens mutacija“ (nonsense muta-
tion – besmislena mutacija) je “point mutacija“ u kojoj funkcionalan
kodon postaje stop-kodon, tako da dolazi do preranog zaustavljanja
translacije. “Frejmšift” mutacija (frameshift mutation) nastaje usled
gubitka ili dodavanja jedne ili više baza DNK iz okvira za čitanje; ovo
izaziva promenu u čitanju genetske inormacije. Freimshift mutacija
obično vodi do prerane pojave stop kodona.
Navedene mutacije nazivaju se “single gene mutations“ (mutacije
jednog gena, proste mutacije) i mogu biti autosomno dominantne
(AD), autosomno recesivne (AR) ili “X-linked” mutacije (mutacija
108
povezane sa hromosomom X).
SIMBOLI KOJI SE KORISTE U IZRADI RODOSLOVNOG STABLA
Genetski poremećaji mogu da
nastanu i usled poremećaja u
MUŠKA OSOBA OBOLELA OSOBA
količini prisutnog genetskog
HETEROZIGOT ZA
materijala (tzv. hromosomski ŽENSKA OSOBA AUTONOMNO RECESIVNO
poremećaji), usled interakcija NASLEĐIVANJE
genetskih faktora i faktora oko- BRAK NOSILAC ZA RECESIVNO
line (nazvani multifaktorsko NASLEĐIVANJE
VEZANO ZA X HROMOZOM
nasleđivanje), zatim usled neuo- UMRLI ČLAN FAMILIJE
bičajenog načina nasleđivanja DVOJAJNI BLIZANCI
SPONTANI ABORTUS
kao i usled izloženosti delovanju ILI MRTVOROĐENOST
nekih lekova i hemikalija za koje
PROBAND
se zna da izazivaju anomalije JEDNOJAJNI BLIZANCI
(tzv.teratogeni).
Da bi razumeli put i meha-
KONSANGVINITET
nizam po kome se odvija nasle-
NEDEFINISANI POL
đivanje, potrebno je napraviti i
analizirati rodoslovno stablo.
BROJ DECE
Osobe muškog pola predstav- ODREĐENOG POLA
ljene su kvadratima a ženskog
kružićima. (Slika 1)
Slika 1.
MONOGENSKO NASLEĐIVANJE
Definisanje načina nasleđivanja monogeno naslednih bolesti
determinisano je sa dva faktora:
- da li se gen, koji je odgovoran za ispoljavanje neke karaketri-
stike nalazi na autosomnom ili na X hromosomu i
- da li je gen dominantan (ima izraženu ekspresiju iako se nalazi
samo na jednom hromosomu homologog para) ili je recesivan,
odnosno, ispoljava se samo ako je prisutan na oba hromosoma
tog para.
Na osnovu toga proizilazi činjenica da postoji četiri tipa nasleđi-
vanja:
autosomno vezano za X hromosom

-dominantno -dominantno
-recesivno -recesivno
Autosomno dominantni poremećaji

Ako je samo jedna kopija gena koji nosi mutaciju dovoljna da iza-
zove bolest, to stanje se nasleđuje autosomno dominantno (Slika 2).
Principi autosomno dominantnog nasleđivanja
1. Svaka obolela osoba, heterozigot, nosi rizik 50% da će bolest
preneti na svoje potomstvo. Pošto formiranje zigota ne podleže
statističkom proračunu, to znači da u svakoj familiji odnos obolelih
i zdravih neće biti 1:1.
109
Slika 2. Neke autosomno Dominantno nasleđivanje
dominanthe bolesti
Oboleli roditelj Zdrav roditelj
Oboleo Oboleo Zdrav Zdrav

Tabela 1. Neke autosomno domi-
nanthe bolesti
Bolest Učestalost Neke karaktristike

Ahondroplazia ~1 : 12.000 Mutacije su na genu za receptor-3
Tanatoforicna dislazija faktora rasta fibroblasta, na hromo-
Crouzon sindrom sa akantozom somu 4p16.3
Nesindromične kraniosinostoze 40% slučajeva odnosi se na nove
slučajeve (različite mutacije u istom
genu izazivaju ahondroplaziju,
tanatoforijsku displaziju, Crouzon-ov
sindrom sa akantozom i nesindrom-
sku kraniosinostozu)
Neurofibromatoza I 1 : 3500 Oko 50% slučajeva rezultat je novih

mutacija u genu za neurofibromin,
tj. u tumor-supresorskom genu loci-
ranom na 17q11.2. Ekspresija je vrlo
varijabilna
Huntingtonova bolest (HD) Varira prema populaciji Bolest izaziva ekspanzija CAG tripleta
1 : 5000 - 1:20.000 u genu za „Huntington“ protein na
hromosomu 4p16.3
Marfanov sindrom (FBN-1) 1 : 10000 Uzrok sindroma je gen za fibrilin 1

(FBN-1) na hromosomu 15q21.1;
ekspresija je varijabilna
Hereditarni angioneurotski edem 1 : 10000 Gen je lociran na hromosomu 11q11-

(HANE) (inhibitor esteraze C-1 koji q13.2. Fenotip epizodnog i varija-
reguliše komponentu C-1 u komple- bilnog subkutanog i submukoznog
mentu) edema i bola proizvod je smanjene
koncentracije proteina koji inhibira
esterazu, ili promene tog proteina,
što je rezultat bilo koje od mnogih
mutacija u ovom genu
110
2. Nema razlike u odnosu na pol. Deca oba pola imaju jednaku
mogućnost da obole i jednaku verovatnoću da će bolest preneti na
decu oba pola.
3. Zdravi članovi familije ne prenose bolest na svoje potomstvo.
4. Ako su oba roditelja oboleli heterozigoti postoje sledece
mogućnosti za potomstvo:
- oboleli heterozigot 50%
- oboleli homozigot 25%
- zdrav homozigot 25%
5. Dominantne karakteristike obično se odnose na mutacije u
genima koji kodiraju regulatorne ili strukturne proteine.
Neke osobe koje su obavezni nosioci mutacije za koju se zna da
izaziva AD poremećaj, mogu da ne pokazuju kliničke znake pore-
mećaja, dok druge takve osobe te simptome pokazuju. Ovaj feno-
men naziva se penetrantnost (probojnost). Ako sve osobe, nosioci
mutacije koja izaziva AD poremećaj, pokazuju znake da tu bolest
imaju, za taj gen se kaže da ima potpunu ili 100-procentnu pene-
traciju ili prodornost. Mnogi AD poremećaji pokazuju smanjenu
penetraciju.
Klinička slika oboljenja koja se autosomno dominantno nasle-
đuju može se razlikovati kod različitih osoba koje nose isti mutira-
ni gen. Kod nekih osoba klinički simptomi mogu biti blagi dok se
kod drugih bolest javljaju u težem obliku. Ovaj fenomen naziva se
varijabilna ekspresivnost (izražajnost).
Usled spontane mutacije AD poremećaji mogu da se ispolje i
kod dece zdravih roditelja. U tom slučaju postoji takozvana “de
novo” mutacija koja se nekada povezuje sa starijim godinama
roditelja.
Ahondroplazija
To je najčešća skeletna displazija kod ljudi, koja nastaje usled
poremećaja u enhondralnom okoštavanju. Odlikuju je: mali rast,
rizomelično skraćenje ekstremiteta, makrocefalija sa spljoštenim
srednjim delom lica i naglašenim čelom. Šake su kratke, zdepaste,
trozube. Učestalost ove bolesti je 1 : 12000 živorođenih.
Ahondroplazija je rezultat mutacije na genu FGFR3 koji se
nalazi na hromosomu 4p16. Preko 95% slučajeva ahondropalzije
rezultat je jedne od dve mutacije u istom paru baza (na poziciji
1138).
Kod dece sa ahondroplazijom tokom rasta obično se razviju i
prateći medicinski i psihološki problemi. Hidrocefalus i centralna
apnea mogu da se razviju kao posledica sužavanja foramen magnuma
i kompresije mozga. U kasnijem detinjstvu, usled neravnomernog
rasta tibije i fibule, može da dođe do krivljenja nogu. Kao posledica
poremećaja funkcije srednjeg uha često dolazi i do malokluzije
zuba i gubitka sluha. Osobe sa ahondroplazijom žive normalno i
imaju normalnu inteligenciju.
Dijagnoza ahondroplazije postavlja se na osnovu kliničkih i radio-
loških nalaza. Specfični radiografski nalazi potvrđuju dijagnozu.
111
Neurofibromatoza tipa 1
NF1 je jedan od najučestalijih AD poremećaja. Približna učesta-
lost bolesti je 1 : 3.500 osoba. Ona je posledica mutacije za gen neu-
rofibromin na hromosomu 17q11.2.
Mada probojnost za NF1 iznosi 100%, ispoljavanje ovog pore-
mećaja je veoma različito. Kod mnogih osoba sa mutacijom ovog
gena klinička slika je neupadljiva, te se nikada i ne dijagnostikuje.
Kod ovih osoba mogu da se pojave samo mrlje boje “cafe au lait”,
aksilarne ili ingvinalne pege, Lisch-ovi noduli (pigmentirane hamar-
tome irisa koje se najbolje vide pomoću biomikroskopa, i neurofi-
bromi (tumori Schwann-ovioh ćelija). Kod 10% do 20% slučajeva se
javljaju tumori na mozgu (optički gliomi, astrocitomi ili drugi mož-
dani tumori), hipertenzija, deformacije skeleta (skolioza, pseudoar-
tritis tibije) i kraniofacijalna dismorfija. Zbog izražene veličine gena
NF1 i činjenice da se kod većine osoba ili familija javljaju različite
mutacije, dijagnoza primenom molekularno-dijagnostičkih metoda
nije jednostavna. Dijagnoza se zasniva na kliničkim znacima.
Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatozu tipa
Mrlje boje «cafe au lait»
Predpubertetske: ≥5 ( > 0,5 cm u prečniku)
Postpubertetske: ≥5 ( > 1,5 cm u prečniku)
Aksilarne ili ingvinalne “pege“
Dva ili više neurofibroma (tumori Schwannovih ćelija)
Prisustvo pleksiformnihe neuroma
Lisch-ovi noduli
Optički gliom
Manifestacije na skeletu
Skolioza (često sa brzim napredovanjem)
Pseudoartroza
Rarefakcija ili prekomeran rast kostiju usled prisustva pleksi-
formnog neuroma
Displazija krila sfenoidalne kosti
Anamnezni podatak o neurofibromatozi tipa 1 kod roditelja
Za potvrdu dijagnoze potrebna su najmanje dva kriterijuma
Marfanov sindrom
Kod 25% slučajeva sa Marfanovim sindromom, na FBN-1dolazi do
novih mutacija. Marfanov sindrom je posledica brojnih mutacija.
Praktično, u svakoj porodici u kojoj jedan član ima Marfanov sin-
drom postoji drugačija mutacija ovog velikog gena. Incidenca ovog
sindroma je 1 : 10.000 osoba. Klinički simptomi su: kardijalni,
muskuloskeletni i oftalmološki. U muskuloskeletne nalaze spadaju
dolihostenomelija (visok, tanak telesni habitus), arahnodaktilija
(prsti na rukama i nogama izgledaju kao ekstremiteti pauka), pectus
excavatum ili carinatum, kifoskolioza, pes planus i laksitet zglobova.
Oftalmološki poremećaji su miopija, ektopija sočiva i katarakta.
Promene na kardiovaskularnom sistemu su oslabljen zid aorte koji
dovodi do progresivne dilatacije korena aorte i disekcija aorte. Ostali
klinički znaci Marfanovog sindroma su duralna ektazija i strije.
112
Sistem organa Glavni kriterijumi Manje važni kriterijumi
Skeletni Zastupljeno najmanje 4 od sledećih mani- Pectus excavatum umerene jačine

festacija: Naznacena pokretljivost zglobova
Pectus carinatum Visoko nepce
Pectus excavatum koji je potrebno operisati Izgled lica (dolihocefalija, enophtalmus,
Smanjen odnos gornjeg i donjeg segmenta retrognathia (uvučene vilice), pelpa-
ili odnos raspona ruku i visine >1,05 bralne fisure usmerene na dole)
Obuhvat članka jedne ruke palcem i petim
prstom druge
Skolioza >20O ili prisustvo spondilolisteze
Smanjena ekstenzija laktova (<170O)
Medijalna dislokacija medijalnog maleo-
lusa koja uzrokuje ravne tabane
Protrusio acetabuli bilo kog stepena
(radilološki potvrđen)
Očni Ectopia lentis (dislocirano sočivo) Izrazito ravna kornea (utvrđeno ker-
atometrom)
Kardijalni Dilatacija uzlazne aorte sa ili bez aortne Dilatacija glavne pulmonarne arterije u
regurgitacije uključujući najmenje i odsustvu valvularne ili periferne pul-
Valsalvine sinuse, ili monarne stenoze ili nekog drugog
Disekcija uzlazne aorte vidljivog uzroka (<40 god. starosti)
Kalcifikacija mitralnog anulusa (<40 god.
starosti)
Dilatacija ili disekcija silazne torakalne ili
abdominalne aorte (<50 god. starosti)
Tabela 2. Kriterijumi za dijagnozu

Autosomno recesivno nasleđivanje Marfanovog sindroma
Ove bolesti čine jednu trećinu svih monogeno naslednih obolje-
nja. Autosomno recesivno nasledne bolesti se fenotipski ispoljava-
ju samo osoba koje su homozigoti. Roditelji obolele dece su hete-
rozigoti, tj. fenotipski zdrave osobe. Kod bolesti koje se nasleđuju
AR penetracija je obično potpuna. Retko postoje varijacije u klini-
čkoj ekspresiji (Slika 3). Slika 3.
Principi autosomno recesivnog nasleđjivanja Autonomno recesivno nasleđivanje
1. Roditelji obolelog deteta su zdravi hetero-
Heterozigotni asimptomatski Heterozigotni asimptomatski
zigoti, nosioci nosioci
2. Deca oba pola imaju jednaku mogućnost
da obole
3. Ako roditelji imaju jedno obolelo dete,
rizik za svaku sledeću trudnoću je 1:4 i odnosi
se podjednako na decu oba pola.
4. Recesivno nasledne bolesti ispoljavaju se
unutar jedne generacije (“horizontalno” preno-
šenje).
Konsangvinitet među roditeljima može da
upućuje na AR oboljenje. Neke bolesti koje se
nasleđuju AR imaju veću incidencu u određe-
nim etničkim grupama (npr. Tay-Sachsova
bolest u populaciji Aškenazi jevreja).
Oboleo Asimptomatski nosioci Zdrav
113
Bolest Učestalost Neke karakteristike
Kongenitana adrenalna hiperplazija 1 : 5000 Varijacija fenotipa grubo odgovara varijaciji alela.
(CAH, nedostatak 21-hidroksilaze, Nedostatak izaziva virilizaciju kod žena. Gen je
CA21H, CYP21, citohrom P450, lociran na 6p21.3 i to u okviru kompleksa HLA i na
pod-familija XXI 0,005 centimorgana (cM) od HLA B
Fenilketonurija (PKU, manjak feni- 1 : 12000 do Postoje stotine mutacija u genu PAH lociranom na
lalanin hidroksilaze. PAH) 1 : 17000 hromosomu 12q22-q24.1 koje izazivaju bolesti.
Vrši se naonatalni skrining da bi se na vreme
zopočela dijeta. žene sa povišenim fenilalaninom
imaju decu sa oštecenjem na CNS zato što su po-
višene koncentracije fenilalanina neurotoksične i
teratogene
Cistična fibroza (CF) 1 : 2500 belaca Gen CFTR ( CF regulator transmembranske

provodjivosti) je na hromosomu 7q31.2
Gaucherova bolest, sve vrste Gen se nalazi na hromosomu 1q21. Postoji mnogo
(manjak glukocerebrozidaze), mutacija.
lizozomska bolest
Slika 3. Poremećaji vezani za hromosom X (“X-linked“ – poremećaji)

Na X hromosomu identifikovano je preko 500 gena, dok se veru-
je da je na hromosomu Y prisutno samo 50 gena. Žene, čije ćelije
imaju dve kopije hromosoma X, poseduju dve kopije od svakog
gena na tom hromosomu, dok muškarci, koji imaju jedan X i jedan
Y hromosom, imaju samo jednu kopiju tih gena. U ranoj fazi razvo-
ja ženskog embriona, po jedan hromosom X se inaktivira u svakoj
ćeliji (Lyon hipoteza).
Postoji mnogo poremećaja povezanih sa hromosomom X (slepilo
za boje, Duchenne-ova distrofija mišića, hemofilija A) u kojima
heterozigotne žene pokazuju neke znake poremećaja. Selektivna
inaktivacija normalnog gena izaziva pojavu simptoma kod žena
nosioca.
Recesivno nasleđivanje vezano za X hromosom
Većina poremećaja povezanih sa hromozomom X je recesivna.
Ove bolesti ispoljavaju se samo kod osoba muškog pola, a vrlo
retko ili uopšte ne kod osoba ženskog pola. Bolesti koje se nasleđju-
ju na ovaj način ispoljavaju se kod svih muškaraca koji nose muti-
ran gen (hemizigoti), a u ženskih osoba ako su homozigoti (Slika
4).
Principi recesivnog nasleđivanja vezanog za X hromosom:
1. Oboleli muskarac prenosi mutirani gen na svu decu zenskog
pola koja ce biti heterozigotni nosioci,
2. Oboleli muškarac nikada ne prenosi oboleli gen na decu
muškog pola. Oboljenje se nikada ne prenosi sa oca na sina.
3. Ženska osoba, nosilac mutiranog gena prenosi mutirani gen
na polovinu svojih ćerski, koje će biti heterozigoti i na polovinu
svojih sinova koji su oboleli.
114
Recesivno nasleđivanje vezano za X
Slika 4.
Ženski nosilac
fali tekst za
shemu
Zdrav Zdrav Ženski Muški

nosilac oboleo Tabela 4. Recesivne bolesti
povezane sa hromosomom X
Bolest Učestalost Neke karakteristike

Sindrom „fragilnog X“ (FRAXA, i niz 1: 4000 muškaraca Gen se nalazi na Xq27.3
drugih naziva) Stanje se pripisuje ekspanziji CGG kja
se dovodi u vezu sa lokalizovanom
metilacijom (inaktivacijom) distalnih
gena. Kod žena može da dođe do nekih
ekspresija. Nestabilnost na ovoj pozi-
ciji može da prouzrokuje mozaicizam
tkiva; genotip limfocita i fenotip mogu
da ne budu u korelaciji
Duchenne-ova distrofija mišića (DMD, 1: 4000 muškaraca Gen se nalazi na Xp21.
distrofin, Becker-ove varijante) Gen je relativno veliki, sa 79 egzona, a
mutacije i delecije mogu da se dogode
bilo gde.
Proizvod ovog gena se naziva distrofin
Kod DMD nema distrofina ali je u
Becker-ovoj distrofiji mišića njegov
nivo izmenjen
Hemofilija A (manjak faktora VIII, 1: 5000 – 1: 10000 Gen se nalazi na Xq28
klasična hemofilija) muškaraca Faktor VIII je bitan za normalno
zgrušavanje krvi. Fenotip zavisi od
genotipa i prisustva aktivnosti rezidu-
alnog faktora VIII
Nedostatak Glukoza-6-fosfat dehidro- 1: 10 AfroAmerikanaca Gen je lociran na Xq28
genaze (G6PD) Postoje brojne varijante u kojima oksi-
dansi izazivaju hemolizu. Varijante
mogu da dovedu do parcijalne rezis-
tencije na tešku malariju
Dominantno nasleđivanje preko hromsoma X

Relativno je mali broj oboljenja koja se nasleđjuju dominantno
preko X hromosoma. Bolesti koje imaju ovaj tip nasledjivanje su:
vitamin D rezistentni rahitis, pigmentna inkontinencija i dr.
115
Principi dominantnog nasleđjivanja vezanog za X hromosom
1. Bolest se može ispoljiti kod osoba oba pola.
2. Obolela muška osoba ne prenosi bolest na decu muškog pola.
3. Obolela muška osoba prenosi bolest na svu decu ženskog pola.
4. Obolela ženska osoba (heterozigot) prenosi bolest na 50%
svoje dece bez obzira na pol.
5. Ako je majka homozigot - sva deca su obolela nezavisno od pola.
SPECIFIČNI NAČINI NASLEĐJIVANJA

Mitohondrijsko nasleđivanje
Ljudske ćelije sadrže i DNK van jedra. DNK se nalazi u svakoj
mitohondriji, i mutacije u okviru ove DNK povezane su sa nizom
bolesti. Mitohondrijska DNK (mtDNK) replicira se nezavisno od
jedarne DNK. Ona je uključena u proizvodnju energije potrebne za
funkciju ćelije i kodira nekoliko proteina respiratornog lanca, kao i
grupu transportnih RNK (tRNK) i rRNK uključenih u mitohondrij-
sku sintezu proteina. Budući organizam dobija mitohondrije od
citoplazme jajne čelije oocite. Žena kod koje postoji mutacija u
mtDNK tu mutaciju prenosi na svu svoju decu. U oociti može da
bude prisutno više od jedne populacije mitohondrija, mutirane ili
nemutirane i ovaj fenomen se naziva heteroplazmija. Mutacija
mtDNK može biti prisutna u manjem ili većem broju ovih mito-
hondrija. Kada se oplođeno jajašce podeli, mitohondrije se bez
reda rasporede u zigotu. Moguće je da mitohondrija mutant završi
u tkivima koja podržavaju embrion u razvoju (placenta) a ne u
samom embrionu. Prisutnost simptoma i znakova kod potomka i
njihova jačina zavise od odnosa mutirane i normalne mtDNK u
tkivu. Ako se u tkivima koja imaju veliku potrebu za energijom, kao
što su mozak, jetra, mišići i bubrezi, nalazi mnoštvo mitohondrija
mutanata, javljaju se klinički simptomi. Ako je u ovim tkivima prisu-
tno manje ovakvih mitohondrija, javlja se manji broj kliničkih simp-
toma.
Primer ovog tipa poremećaja u mitohondrijama je MELAS
(mitohondrijska encefalomiopatija sa laktičkom acidozom i epizo-
dama koje podsećaju na insult). Osobe koje imaju MELAS su u
ranom detinjstvu normalne. Zatim, u periodu između 5 i 15 godina
starosti kod njih se javljaju epizode povraćanja, epi napada i reku-
rentnih cerebralnih insulta koji podsećaju na moždane udare. U
80% slučajeva analizom DNK je otkrivena specifična mutacija
(A3243G) u genu MTTL1 (gen za mitohondrijsku tRNK).
Kada u nekoj porodici postoji MELAS, i kod rođaka prvog reda
može da se vidi dugi niz neuroloških simptoma i znakova, uključu-
jući i progresivnu eksternu oftalmoplegiju, gubitak sluha, kardio-
miopatiju i dijabetes melitus. Mada su pogođeni svi potomci žene
koja je nosilac mutacije, usled heteroplazmije, klinička slika varira u
zavisnosti od procenta prisutnih mitohondrija koje nose mutaciju.
116
Uniparentalna dizomija (UPD)
U slučaju UPD dete nasleđuje dve kopije hromosoma ili samo od
majke ili samo od oca. Deca sa uniparentalnom dizomijom (UPD)
imaju normalan kariotip. Hromosomski markeri pacijenta su identični
sa markerima u hromosomima ili oca ili majke (ali ne i oca i majke).
UPD se javlja kao rezultat dejstva spontanog spasilačkog mehaniz-
ma. U takvim slučajevima u vreme začeća, pre deobe oplođenog jaja-
šceta, ono je za svaki hromosom trizomično i sadrži dve kopije hro-
mosoma jednog roditelja i jednu kopiju hromosoma drugog roditelja.
Takvi embrioni sa trizomijom često budu sponatno odbačeni. Neki
pacijenti sa UPD prežive zato što spontano izgube jednu od tri kopije
problematičnog hromosoma. Ako se izgubi hromosom od roditelja
koji je bio zastupljen samo sa jednim, pacijent ima UPD.
Alternativno objašnjenje zasniva se na monozomiji određenog
hromozoma a ne na trizomiji. Ako bi pacijent u vreme začeća nasledio
samo jednu kopiju hromosoma, spontano dupliranje samo jednog
hromosoma dovelo bi do UPD.
Prader-Willi-jev sindrom se javlja sa učestalošću od 1 : 10.000.
Karakterišu ga prenatalna hipotonija, postnatalni usporen rast i
karakterističan fenotip (oči oblika badema, male šake i stopala,
usporen razvoj, hipogonadotropni hipogonadizam i gojaznost).
Obolele bebe su hipotonične i ne mogu da unesu dovoljno hrane,
tako da je neophodna nazogastrična ishrana. Odsustvo u napredo-
vanju u razvoju je krupan problem. Tokom prve godine života miši-
ćni tonus se poboljšava. Docnije se javlja neobuzdani apetit. Kod
nekih pacijenata sa Prader-Willi-jevim sindromom, na hromosomu
15 (15q11) postoji mikrodelecija. Među pacijentima sa ovim sin-
dromom, koji nemaju deleciju, samo 20 % ima UPD hromosoma 15.
Angelmanov sindrom je stanje sa karakterističnim oblikom lica,
umerenom do izraženom mentalnom retardacijom, odsustvom
moći govora, ataksičnim pokretima ruku i nogu, sa karakteristič-
nom kraniofacijalnom građom i grčevitim napadima smeha. I kod
Angelmanovog sindroma postoji oštećenje u regionu 15q11. Ovo
oštećenje može da se identifikuje kod 70% dece sa Angelmanovim
sindromom; neki pacijenti (oko 10%) imaju UPD hromosoma 15.
Ako do delecije dođe na hromosomu 15 od oca, obolela osoba
ima Prader-Willi-jev sindrom, dok je Angelmanov sindrom rezultat
delecije samo na hromosomu 15 od majke. Ako je u pitanju UPD,
maternalni UPD izaziva Prader-Willi-jev sindrom, dok očev UPD
izaziva Angelmanov sindrom. Naime, ako pacijent ima dve kopije
majčinog hromosoma 15 (i nijednu kopiju očevog hromosoma),
imaće Prader-Willi-jev sindrom. Ako postoji paternalni UPD (dve
kopije hromosoma 15 od oca), onda se manifestuju znaci
Angelmanovog sindroma.
Ova pojava se objašnjava preko genomskog “imprintinga“ (oti-
ska). “Imprint“ ili otisak je epigenetski fenomen, nenasledna pro-
mena na DNK koja prouzrokuje promenu u ekspresiji gena.
Prader-Willi-jev sindrom je izazvan nedostatkom proteina koji
kodira gen SNRPN (mali nuklearni ribonukleoprotein). Mada je
117
SNRPN prisutan na hromosomima 15 dobijenim i od majke i od
oca, ovaj gen se obično eksprimira samo na hromosomu dobije-
nom od oca. Kod hromosoma dobijenog od majke dolazi do bloki-
ranja zato što su baze u ORF (“open reading frame-u“) metilovane;
ova fizička promena na DNK sprečava ekspresiju gena. Prader-
Willi-jev sindrom se javlja uvek kada hromosom 15 od oca nedo-
staje, ili usled delecije ili usled postojanja UPD.
Kod Angelmanovog sindroma, u istom regionu hromosoma 15,
značajan je drugi gen, ubikvitin-protein-ligaza E3A (UBE3A), do
čije ekspresije obično dolazi samo ako je hromosom 15 dobijen od
majke. Mada je ovaj gen prisutan i na hromosomu 15 od oca, UBE3A
je metilovan i ekspresija gena je blokirana. Angelmanov sindrom,
nedostatak genetskog proizvoda gena UBE3A, rezultat je ili delecije
kritičnog regiona maternalnog hromosoma 15, ili paternalnog UPD.
Ekspanzija ponovljenih tripleta
Više od 50% ljudske DNK sastoji se od ponovljenih sekvenci. U
poremećaje izazvane poremećajem broja trinukleotidnih ponovaka
spadaju sindrom “fragilnog X“, Huntingtonova bolest, miotonična
distrofija, Friedreich-ova ataksija i spinocerebelarna ataksija. Mada
je porast u broju ponavljanja nizi od tri baze suština svakog pore-
mećaja, njihovi molekulski mehanizmi se među sobom razlikuju.
Sindrom “Fragilnog X“
Ovaj sindrom je najčešći uzrok mentalne retardacije, sa indi-
dencom 1 : 2000. Odlikuju ga kraniofacijalna dismorfija (duga
glava; istaknuto čelo, vilice i velike uši); makro-orhidizam sa zapre-
minom mošnica dva puta većom od očekivane; blag poremećaj na
vezivnom tkivu (laksitet zglobova i prolaps mitralnih zalistaka); i
neurobihevijoralni poremećaji koji uključuju mentalnu retardaciju
(od blage do naglašene), kao i autistične poremećaje.
Kod sindroma “Fragilno X“ pod mikroskopom izgleda da distalni
region hromosoma X ima prekid – odatle termin Fragilno X. U regio-
nu Xq27 nalazi se repeticija tripleta u čiji sastav ulaze citozin i dva
guanina (-CGG-). Javlja se u okviru CpG ostrva koji je deo promotor-
skog regiona onog gena koji se naziva FMR-1 (Fragile X Mental
Retardation-1). Kod zdravih osoba koje u porodici nemaju istoriju
“fragilno X“, broj –CGG– ponavljanja kreće se od 0 do 45, a kod najve-
ćeg broja ljudi između 25 i 35. Kod osoba sa sindromom “fragilno X“,
broj ovih ponovaka uvek je veći od 230; za takve ljude se kaže da nose
“punu mutaciju“. Između ove dve kategorije nalazi se treća grupa ljudi
koji imaju između 57 i 230 ponovaka tripleta –CGG–. Mada su po feno-
tipu ovi ljudi normalni, za njih se kaže da su nosioci premutacije.
Molekulski mehanizam zastupljen u sindromu fragilnog X izgle-
da da je posledica nemogućnosti ekspresije proteinskog proizvoda
gena FMR-1. Ovaj protein naziva se FMRP (Fragile X mental retar-
dation protein). FMRP je protein nosač koji u ranoj fazi razvoja
embriona prenosi iRNK između jedra i citoplazme u centralnom
nervnom sistemu i drugim regionima (npr. testisi u razvoju). Ovaj
protein se proizvodi kod zdravih osoba i nosioca premutacije. Kod
118
osoba sa punom mutacijom FMRP se ne stvara i njegova transkrip-
cija je blokirana usled metilacije velikog broja –CGG– ponovaka u
CpG ostrvu (epigenetski fenomen). Izgleda da sindrom fragilnog X
nastaje kao rezultat “loss of function“ mutacije, mutacije u kojoj
dolazi do gubitka funkcije odnosno do nemogućnosti ekspresije
FMRP usled metilacije promotorske sekvence.
Većina dece sa sindromom fragilnog X rađa se od roditelja kod
kojih prethodno nije bilo mentalnih retardacija. Kod žena koje su
nosioci premutacije ekspanzija broja –CGG– ponavljanja odvija se
za vreme gametogeneze. Kod deteta uzrok ove ekspanzije, koja
može biti dramatična, sa porastom broja ponovaka od 100 do 500
ili više, nije jasan.
HROMOSOMSKE ABERACIJE
Greške koje nastaju u mejozi, tokom stvaranja gameta, su uzrok
nastajanja različitih abnormalnosti u broju ili strukturi hromoso-
ma koje se ispoljavaju specificnim fenotipom (Downov sindrom,
s.Edwards, s.Patau, s. Turner i dr.) i nekih drugih ređih kao sto su
hromosomske duplikacije, delecije ili inverzije. Ako nerazdvajanje
nastaje u prvim deobama posle formiranja zigota nastaje mozaični
oblik kariotipa.
Hromosomske abnormalnosti postoje u priblžno 8% oplođenih
jajnih ćelija ali je samo 0,6% prisutno kod živorođene dece.
Hromosomske abnormalnosti mogu biti uzrok spontanih abortusa
u 50% slučajeva. Najčešća aneuploidija u materijalnu abortiranih
fetusa je Turnerov sindrom (45, X). Istraživanja su pokazala da su
čak 99 % fetusa sa monosomijom X spontano pobaci. Fetalni
gubitak Downovog sindroma, inače najčešće autosomalne aneu-
ploidije kompatibilne sa životom, je oko 80%. Kod novorođenčeta i
starijeg deteta mnoge kliničke karakteristike ukazuju na prisustvo
hromosomske aberacije: mala porođajna tezina (mala za gesta-
cionu starost), slabo napredovanje, usporen psihomotorni razvoj i
prisustvo tri ili više kongenitalnih malformacija.
Abnormalnosti u broju hromosoma (aneuploidije)
Promena u broju hromosoma koja nastaje kao posledica ne-
razdvajanja jednog hromosomskog para naziva se aneuploidija. Ćeli-
ja može imati jedan (monosomija) ili tri (trisomija) kopije odred-
jenog hromosomskog para.
Klinički sindromi autosomnih trisomija
Downov sindrom
Downov sindrom je najčešća numerička hromosomska aberaci-
ja. Učestalost Downovog sindroma je 1 : 650 živorođene dece.
Približno 95% nastaje kao posledica nerazdvajanja hromosomskog
para 21. Kao rezultat nedisjunkcije (nerazdvajanja) dobijaju se zig-
oti sa tri kopije hromosoma 21 (trisomija 21). Koristeći klasičnu
citogenetsku nomenklaturu trisomija 21 se obelezava kao :
119
Nosilac balansirane translokacije Zdrav roditelj 47,XX,+21 odnosno 47,XY,+21. U
3% slučajeva višak hromosoma 21
zapravo učestvuje u tzv. Rober-
Roditelj
sonovoj translokaciji koja nastaje
tako što se dugi kraci (q) dva akro-
Potomstvo centrična hromosoma (13, 14, 15,
X 21 ili 22) spajaju u predelu cen-
tromere pri čemu nastaje nov
meta ili submetacentrični hromo-
som. Kraći kraci ovih hromosoma
Normalan Nesposoban za život Down-ov sindrom Nosilac balansirane (p) koji sadrže gene za ribozomal-
translokacije
nu RNK se gube. Najčešći oblik
Slika 5. Mogućnosti za potomstvo Robertsonove translokacije koji
u familijama sa translokacijom dovodi do ispoljavanja Downovog sindroma je translokacija između
Down-ovog sindroma
hromosoma 14 i 21, što znači da bi se kariotip takve osobe obeležio
kao : 46, XX,t (14q 21q), odnosno, 46 XY, t (14q 21q) (Slika 5).
Vrlo retko jedan od roditelja može da bude nosilac balansirane
translokacije 21/21, kada je rizik za radjanje detete sa Downovim
sindromom 100% (Slika 6).
Mogući citogenetski nalazi kod Downovog sindroma:
• trisomija 21 (47,XY+ 21 ili 47 XX +21) 95%
• nebalansirana translokacija (46,XX, t (14q 21q)
ili 46 XY, t (14q21q) 3%
• mozaicizam 46,XX /47XX+21 ili 46XY /47XY +21 2%
U približno 2% bolesnika Downov sindrom se ispoljava u formi
mozaika. Kod tih osoba postoje dve ćeliske linije: jedna sa trisomi-
joj 21 i druga sa normalnim hromosomskim komplementom.
Mozaicizam nastaje u slučajevima kada se nerazdvajanje odigra
posle fertilizacije i posle prvih nekoiliko ćelijskih deoba. Osobe koje
imaju Downov sindrom u formi mozaika imaju sledeći hromosom-
Slika 6. Mogućnosti za potomstvo
nosioca balansirane translokacije skih komplement: 47XX, +21/46,XX odnosno 47,XY +21/46 XY).
21/21 Smatra se da ove osobe imaju blažu kliničku sliku.
Dijagnoza Downovog sindroma može se
Nosilac balansirane translokacije Zdrav roditelj postaviti odmah po rođenju. Jasno je uočlji-
va mišićna hipotonija i hiperfleksibilnost
zglobova. Izgled lica je karakterističan:
brahicefalija sa zaravnjenim potiljkom,
Roditelji hipoplastični srednji deo lica sa ugnutom
X
bazom nosa, rime okuli nagore ukošene uz
epikantus. Jezik prominira van usne duplje.
Deca imaju kratke šake sa jednostranom ili
obostranom brazdom ispod četiri prsta, kao
i povećan razmak između prvog i drugog
prsta na nozi. Prisutna hipotonija može biti
uzrok teskoća prilikom hranjenja. Kod sve
Potomstvo
dece sa Down-ovim sindromom postoji
mentalna retardacija (Slika 7).
Kod dece sa Downovim sindromom mogu
Down Nesposoban za život biti prisutne anomalije različitih organskih
120
sistema. Približno 40% osoba sa
Downovim sindromom ima
urođenu srčanu manu (USM) od
kojih su najčešće atrioventriku-
larni kanal, VSD, ASD, ili valvu-
larne mane. Oko 10% novo-
rođenčadi sa Downovim sindro-
mom ima anomalije gastroin-
testinalnog trakta. To su duode-
nalna atrezija, anularni pankreas
i atresija anusa.
Uočeno je da 1% novo-
gođenčadi sa Downovim sindro-
mom ima kongenitalni hipo-
tireoidizam koji se otkriva u
sklopu neonatalnog skrininga.
Češći je stečeni hipotireoidizam,
stoga je neophodno kod ovih
bolesnika praćenje funkcije
štitne žlezde tokom detinjstva. Slika 7.
Kod ovih bolesnika česta je policitemija na rođenju. Kod neke
odojčadi sa Downovim sindromom može se ispoljiti leukemoidna
reakcija. Mada ova reakcija podseća na kongenitalnu leukemiju ona
spontano prolazi toko prvog meseca života. Rizik nastajanja
leukemije kod dece sa Downovim sindromom je povećan. Pacijenti
sa Downovim sindromom su osetljiviji na respiratorne infekcije.
Takođe, postoji veća verovatnoća da se razvije katarakta. U prib-
ližno 10% pacijjenta sa Downovim sindromom postoji povećan
razmak između prvog i drugog cervikalnog pršljena, što stvara pre-
dispoziciju za oštećenje kičmene moždine. Većina osoba sa
Downovim sindromom starijih od 35 godina razvijaju kluničku
sliku Alzheimerove bolesti.
Rizik za rađanje dece sa Downovim sindromom značajno se
povećava sa godinama majke. Stoga je potrebno napraviti tzv. pro-
fili rizika za trudnice koje imaju rizik za rađanje deteta sa
Downovim sindromom. U tu svrhu određuju se markeri: maternal-
ni serumski AFP, horionski gonadotropin (HCG) i nekonjugovani
estriol (nE3). Pomoću ovog “tripl testa” uzimajući u obzir i godine
trudnice identifikuju se one trudnice koje teoretski imaju povećani
rizik za rađanje deteta sa Downovim sindromom i drugim trisomi-
jama.. Takve žene se podvrgavaju daljim ispitivanjima i upućuju na Tabela 5. Kliničke karakteristike
Downovog sindroma
prenatalnu dijagnostiku.
Opšte Kranio-facijalne Ekstremiteti Ostalo
mali rast brahicefalija kratke šake USM
mišićna hipotonnija rime oculi, epicantus klinidaktilija V prsta anomalije gastrointesti-
usporen razvoj hipoplazija srednjeg dela povećan razmak između I i nalnog trakta
mentalna retardacija lica II prsta na nozi cutis marmorata
myopia male uši, protruzija jezika, hiperfleksibilnost zglobova
121
Procena rizika za sledeću trudnoću zavisi od citogenetskog
nalaza deteta sa Downovim sindromom. Ako dete ima klasičnu tri-
somiju rizik je određen empirijski i iznosi približno 1%. Ako dete
ima Downov sindrom sa tranaslokacijom, potrebno je uraditi kari-
otip oba roditelja. U približno 65% slućajeva translokacija je nasta-
la “de novo” (oba roditelja imaju normalan kariotip), ali u 35%
slučajeva jedan od roditelja ima balansiranu translokaciju. Rizik za
ponovno rađanje deteta sa Downovim sindromom zavisi od toga
ko je nosilac translokacije: ako je nosilac majka rizik je 10-15%, a
ako je nosilac otac rizik je 2-5%.
Trisomija 18
Trisomija 18 (47,XX,+18 ili 47,XY, +18) je druga po učestalosti
autosomnih trisomija.Približna učestalost je 1 : 7500 živorođene
dece. Više od 95% trisomija 18 se završi spontanim abortusom u
prvom trimestru trudnoće. Deca sa trisomijom 18 imaju veliku
neonatalnu smrtnost. Najveći broj ove dece ima malu porođajnu
težinu. U klniničkoj slici izražena je hipertonija, naglašen okcipital-
ni deo glave, mala usta, uske palpebralne fisure, nisko usađene i
malformisane ušne školjke, kratak sternum, hipoplastične nokte.
Karakteristične su fleksione kontrakture prstiju šaka kao i položaj
prstiju - drugi i peti prst preklapaju treći i četvrti.
Trisomija 13
Trisomija 13 (47XX,+13 ili 47,XY+13) nije tako česta u odnosu
na trisomiju 21 ili trisomiju 18. Javlja se sa učestalošću 1 : 12 000
živorođene dece. Najčešće se završava letalno u prvoj godini života.
Deca sa trisomijom 13 imaju brojne malformacije. Ona su manje
porođajne težine za gestacionu starost i imaju izraženu mikrocefal-
iju. Najčešće su malformacije srednjeg dela lica: cyclopia (jedna
orbita),cebocephalija (jedan nosni hodnik), rascep usne i nepca kao
i anomalije CNS-a (holoprosencephalija ). Čelo je zaravnjeno, uši su
male i loše modelirane. Može da postoji mikroftalmija i anoftalmija.
Česta je postaksijalna polidaktilija. Kod dečaka je česta hipospadija
i kriptorhizam dok kod devojčica često postoji hipoplazija labia
minora. Većina dece sa trisomijom 13 ima urođenu srčanu manu.
Mnoga od ove dece imaju defekt skalpa na levoj ili na desnoj strani
okcipitalnog dela što se naziva aplasia cutis congenita. Ovaj nalaz,
udružen sa polidaktilijom i nekim od pomenutih kliničkih karakter-
istika patognomoničan je za trisomiju 13.
Klinefelterov sindrom
Klinefelterov sindrom ima učestalost 1 : 1000 muške
novorođenčadi. To je najčešći genetski uzrok hipogonadizma i
steriliteta kod muškaraca. Uzrokovan je prisustvom viška X hromo-
soma (47,XXY). Oko 15% dečaka sa Klinefelterovim sindromom ima
mozaični oblik od kojih je najčešći 46,XY/47,XXY, ali se mogu otkriti i
48,XXYY, 48,XXXY, i 49 XXXXY. Povećan broj X hromosoma povećava
rizik od mentalne retardacije i obično je udružen sa većom dismorfi-
jom. Deca sa Klinefelterovim sindromom retko se otkrivaju u doba
122
novorođenčeta i u prvoj godini života. Dečaci sa Klinefelterovim sin-
dromom u prepubertalnom stadijumu izgledaju normalno.
Dijagnoza se najčešće postavlja kod dečaka između 15 i 16 godine
života. Nalaz razvijene pubične i aksilarne maljavosti a prisustvo
infanatilnih testisa kao i pojava ginekomastije pobuđuju sumnju na
ovo oboljenje. Adolescenti i mlade osobe sa Klinefelterovim sindro-
mom su visokog rasta, dugačkih ruku i nogu. Kod nekih bolesnika
postoji blaga do umerena mentalta zaostalost.
Zbog poremećaja u rastu i sazrevanju testisa, muškarci sa
Klinefelterovim sindromom imaju nedostatak testosterona i
nemogućnost stvaranja aktivnih spermatozoida. Nedovoljna pro-
dukcija testosterona dovodi do poremećaja razvoja sekundarnih
polinih karakteristika. U odraslo doba razvijaju se osteopenija i
osteoporoza, te je indikovana supstituciona terapija testos-
teronom.
Smatra se da je Klinefelterov sindrom jedan od najčešćih uzro-
ka steriliteta muškaraca.
Monosomije
Turnerov sindrom
Turnerov sindrom, monosomija X (45,X) je jedina monosomija
koja je kompatibilna sa životom, mada se 99% embriona sa hro-
mosomskim komplementom 45,X spontano abortira. Učestalost
Turnerovog sindroma je 1 : 3200 živorođene dece ženskog pola.
Žene sa Turnerovim sindromom najčešće imaju normalnu
inteligenciju i dužinu života ( u zavisnosti od postojanja USM i
anomalija bubrega).
Osobe sa Turnerovim sindromom su fenotipski ženske osobe.
One imaju specifičan fenotip i mali rast kao jednu od glavnih karak-
teristika kliničke slike. Ušne školjke su nisko postavljene i
umereno loše modelirane, lice je trouglasto sa zaravnjenim
korenom nosa i epikantusom. Vrat je kratak. Izražen je pterigijum
sa ili bez cističnog higroma, štitast oblik grudnog koša sa
hipertelorizmom mamila. Na rođenju su uočljivi edemi dorzuma
stopala i šaka. Malformacije na unutrašnjim organima se odnose na
urođene srčane mane koje su prisutne kod 45% bolesnika.
Najčešća je koarktacija aorte, potom bikuspidna aortna valvula. U
kasnijem životu može se razviti poststenotična aortna dilatacija sa
aneurizmom. Od anomalija na bubrezima opisuju se potkovičasti
bubreg kao i duplikacija pielokaliskonog sistema u 50% bolesnika.
Smatra se da je kod ovih bolesnika hipotireoza pet puta češća nego
u opštoj populaciji.
Prisustvo gonadalne disgeneze dovodi do deficita estrogena. To
ima za posledicu nerazvijanje sekundarnih seksualnih karakteristika
i amenoreju. Najveći broj ovih osoba zahteva supstitucionu terapiju
estrogenom do razvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika.
Klinička slika može biti diskretna, te se kod mnogih devojčica sa
ovim sindromom dijagnoza ne postavlja u periodu novorođenčeta.
123
Kliničke Klinefelterov XYY sindrom Turnerov Triple X sindrom
karakteristike sindrom sindrom
Hromosomska XXY XYY 45,X XXX
konstitucija
Fenotipski pol muški muški ženski ženski
Gonade atrofiči testisi normalne trakasti ovarijumi obično normalne
Fertilnost ne da ne da
Inteligencija normalna/blaga obično normalna obično normalna obično normalna

retardacija
Poremećaj ponašanja mogu postojati mogu postojati minimalni mogu postojati
Druge karakteris- hipogonadizam visina mali rast, pterigijum malo

tike koarktacija aorte
Tabela 6. Najčešće abnormalnosti Oko 33% dece sa Turnerovim sindromom dijagnostikuje se ubrzo
polnih hromosoma - kliničke karak-
teristike nakon rođenja prilikom dijagnostikovanja srčane mane i karakter-
ističnog fenotipa, (pterigijum, edemi dorzuma šaka i stopala).
Drugih 33% se dijagnostikuje tokom ispitivanja etiologije malog
rasta. I na kraju se 33% dijagnostikuje tokom adolescentnog perio-
da kada izostaje razvoj sekundarnih seksualnih karakteristika.
Citogenetski nalaz kod devojčica sa Turnerovim sindromom je
različit. Samo 50% osoba ima kariotip 45,X: 15% ima izohromo-
som Xq sto se obeležava kao 46,X, i / Xq/ gde je jedan X hromosom
prezentovan kao dve kopije dugih krakova (što predstavlja tri-
somiju Xq i monosomiju Xp). Približno 25% ima mozaični oblik
45,X/46,XX ili 45,X/46,XY. Prisustvo delecije kratkog (p) kraka X
hromosoma (Xp22) dovodi do ispoljavanja srčane mane i malog
rasta, a delecija q kraka (Xq) dovodi do gonadalne disgeneze.
Sindromi hromosomskih delecija
“Cri du chat sindrom”
Sindrom “Cri du chat” je posledica delecije kratkog kraka hromo-
soma broj 5. Usled hipoplazije traheje, tokom perioda odojčeta prisu-
tan je plač koji podseća na mjaukanje mačke. Kliničku sliku čine mala
porođajna težina i zastoj u razvoju, mikrocefalija udružena sa kran-
ioflacijalnom dismorfijom (hipertelorizam, epikantus, nadole ukošene
rime okuli, nisko usađene i loše modelirane ušne školjke). Mogu biti
prisutne i druge anomalije kao što su USM, rascep usne i nepca i dr.
Težina kliničke slike je proporcionalna veličini hromosomske
delecije . Veća delecija udružena je sa težom kliničkom slikom.
Većina slučajeva nastaje de novo. Sindrom je poznat i pod nazivom
5p-sindrom, 46,XY, del (5p), ili 46, XX, del (5p).
Williamsov sindrom
Williamsov sindrom je posledica mikrodelecije na hromosomu
broj 7 (7q11). U oko 80% bolesnika postoje urođene srčane mane.
Najčešće su supravalvularna aortna stenoza i plućna stenoza. Ova
deca imaju usporen postnatalni rast i razvoj, što se manifestuje
124
malim rastom. Deca sa Williamsovim sindromom imaju specifičan,
neobičan izgled lica sa jako izraženim spojenim obrvama, zadebl-
janje periorbitalne i perioralne regije, ugnutu bazu nosa sa nozdr-
vama okrenutim put napred, plave dužice. Prisutna je umerena
mentalna retardacija i problemi vezani za kognitivne funkcije i
socijalnu adaptaciju. Približno 10% osoba sa Williamsovim sindro-
mom ima znake klasičnog autizma. Većina dece sa sindromom
Williams ima de novo 7q deleciju koja podrazumeva gubitak više
gena uključujući i gen za elastin.
Aniridia Wilms Tumor (WAGR-sindrom)
WAGR sindrom (Wilms Tumor, Aniridija, Genitourinarne anom-
alije i mentalna Retardacija) nastaje najčešće kao posledica de
novo delecije 11p13. U sklopu genitourinarnih anomalija najčešće
su hipospadija i kriptorhizam. Osobe su obično malog rasta a neke
mogu imati mikrocefaliju. Wilmsov Tumor se razvija kod oko 50%
pacijenata sa aniridijom, genitourinarnima abnormalnostima i
mentalnom retadacijom.
Delecije hromosoma 22
Delecija proksimalnog dela hromosoma 22 (22q11) odnosi se
na veći broj gena a klinički se prezentuje kao tri klinička entiteta:
-Velokardiofacijalni sindrom
Ovo je autosomno dominantno oboljenje koje odlikuju rascep
nepca, konotrunkalne srčane mane kao i karakterističan izgled lica
(veliki nos, široke nozdrve). Čest je problem u razvoju govora kao i
blaga intelektualna disfunkcija. Približno 70% ima imunodeficijen-
ciju koja je u većini slučajeva posledica disfunkcije T ćelija. U više
od 33% bolesnika postoje psihijatrijski poremećaji: shizofrenija i
bipolarni poremećaji.
Kod oko 75% bolesnika sa Velocardiofacialnim sindromom FISH
metodom može se dijagnostikovati delecija 22q11. Ova delecija se
ne može dijagnostikovati klasičnom citogenetskom analizom.
Mada najveći broj slučajeva nastaje sporadično, kao posledica de
novo delecije, opisani su i bolesnici sa AD nasleđivanjem.
-DiGeorge sindrom
Mada postoji sličnost u kliničkoj slici sa velokardiofacijalnim sin-
dromom, glavne karakteristike DiGeorge sindroma su srčane mane i
hipokalcemija još u neonatalnom periodu. Pacijenti imaju hipoplazi-
ju timusa i paratireoidnih žlezda, što za posledicu ima imunodefici-
jenciju i hipokalcemiju. Dismorfija lica obuhvata: mikrognatiju, ras-
cep nepca, velopalatalnu insuficjjenciju, nisko usađene ušne školjke i
hipertelorizam. Obično je prisutna mentalna retardacija. Većina
bolesnika sa sindromom DiGeorge ima deleciju 22q11. Opisani su i
slučajevi sa sličnom kliničkom slikom i delecijom 10p13.
Sindromi hromosomskih duplikacija
Duplikacija hromosoma 15
Hromosom 15 je najčešći od svih marker hromosoma, a njego-
va duplikacija čini oko 40% hromosomskih abnormalnosti ove
125
grupe. Klinička slika dece sa 47,XX,+inv dup (15q) ili 47XY, +inv
dup (15q) u najvećoj meri zavisi od veličine prisutnog ekstrahro-
mosomskog materijala. Ukoliko je veći region uključen prognoza je
lošija. Deca sa ovim poremećajem imaju različiti stepen usporenog
razvoja, poremećaj ponašanja, česte su i konvulzije. U fenotipu su
prisutne minimalne dismorfične karakteristike: kratke i nadole
ukošene palpebralne fisure, široka baza nosa i prominirajući nos,
dugačak filtrum, mikrognatija.
DRUGI TIPOVI NASLEĐIVANJA

Multifaktorijalno nasleđivanje
Pored bolesti koje se nasleđuju po principima Mendelovog
nasleđivanja, postoje i one nasledne bolesti koje ne pripadaju grupi
monogenih oboljenja. Pojam multifaktorijalnog nasleđivanja
podrazumeva interakciju genetskih faktora i faktora spoljne sredi-
ne. Ovoj grupi bolesti pripadaju: rascep usne i nepca, hipertroficna
stenoza pilorusa, defekti neuralne cevi i druge.
Hipertrofična stenoza pilorusa
Učestalost hipertrofične stenoze pilorusa iznosi 1 : 300 živoro-
đene dece. Češća je kod dečaka. Kada se u porodici rodi dete sa
hipertrofičnom stenozom pilorusa, rizik za ponovno javljanje ovog
oboljenja u toj porodici iznosi 5 do 10% za mušku decu. U odraslom
dobu rizik da će ovakav muškarac imati dete sa istim poremećajem
je značajno povećan. Izražen je rizik kod dece obolelih majki.
Defekti neuralne cevi (DNC)
Defekti neuralne cevi nastaju u prvih 28 dana intrauterinog raz-
voja, u periodu kada se formira neuralna cev. To su najčešće kon-
genitalne strukturne anomalije CNS-a, kičme i lobanje. Mnoge od
ovih anomalija su inkompatibilne sa intrauterinim životom.
Najveći broj dece koja se rodi sa nekom anomalijom iz grupe DNC
zahtevaju korekturnu hirušku intervenciju. Učestalost rađanja
dece sa DNC približno iznosi 0,8 do 1 : 1000. Nešto češće se javlja-
ju kod dece ženskog pola. Takođe postoji i različita učestalost u raz-
ličitim etničkim grupama. Veoma je visoka u Velikoj Britaniji i Kini.
Klinička prezentacija DNC može biti od najblažih do veoma
teških anomalija CNS i kičmene moždine. Spina bifida nastaje kao
posledica poremećaja u spajanju lukova pršljenskih tela najčešće u
lumbosakralnom delu. Ako postoji defekt samo u koštanom delu,
onda je to spina bifida oculta. Kod težih oblika spina bifida aperta
postoji prolaps meninga (meningokela) ili meninga i moždanog
tkiva (meningomijelokela).
Postoji mogućnost smanjenja učestalosti DNC u populaciji sa
visokim rizikom koja podrazumeva dodavanje folne kiseline u ishra-
ni trudnice. Primarna prevencija rađjanja dece sa DNC podrazume-
va i primenu visoko sentzitivne UZ dijagnostike kao i određjivanje
koncentracije nivoa serumskog AFP. UZ dijagnostika omogućava
otkrivanje anencephalije u 100% a spine bifide u 85-95% slučajeva.
126
TERATOGENI AGENSI
Oko 6,5 % svih anomalija prisutnih na rođenju je posledica dej-
stva teratogena koji imaju potencijal da oštete tkivo embriona i
tako prouzrokuju jednu ili više urođenih mana. Pored lekova i
toksičnih materija (teški metali) u životnoj sredini, intrauterinarne
infekcije (rubella), dijabetes majke i hipertermija imaju teratogeni
značaj. Sprečavanje izlaganja teratogenima je efikasan način da se
spreči nastajanje anomalija pri rođenju.
Infekcije majke
Rubella je bila prva infekcija za koju se znalo da izaziva malfor-
macije na fetusu in utero. Citomegalovirus, Toksoplazma gondii,
herpes simplex i varičela su isto tako potencijalno teratogene in
utero infekcije.
Bolesti majke
Dijabetes melitus i PKU kod majke mogu da budu uzrok anoma-
lija fetusa. Striktna kontrola tih poremećaja pre i za vreme trudno-
će štiti dete u razvoju.
Lekovi i hemikalije
Fetalni alkoholni sindrom je verovatno najučestaliji teratogeni
sindrom. Incidenca je 3 – 5 : 1000 dece. Klinički znaci su: intraute-
rini i postnatalni zastoj u rastu, mikrocefalija, anomalije na skeletu
i srcu i karakterističan izgled lica. Žena u trudnoći mora da popije
najmanje 180 grama alkohola dnevno da bi se kod fetusa ispoljio
ovaj sindrom. Ako konzumiranje alkohola otpočne posle prvog tri-
mestra, kada je organogeneza završena, dete verovatno neće imati
fizičke karakteristike koje odgovaraju fetalnom alkoholnom sin-
dromu. Međutim, ostaje rizik u pogledu neadekvatnog psihomo-
tornog razvoja i ponašanja. Ovo stanje poremećaja u razvoju i
ponašanju naziva se fetal alcohol effect (efekat alkohola kod fetu-
sa). Efekat alkohola kod fetusa prisutan je kod 20% do 30% dece
od žena koje su alkoholičarke. Varfarin, retinoička kiselina, fenitoin
i talidomid su takođe teratogeni agensi.
Hipertermija
Hipertermija kod ljudi se sa sigurnošću ne dovodi u vezu sa nekim
anomalijama prisutnim na rođenju. Ekperimentalne studije ukazuju
da postoji mogućnost teratogenog delovanja hipertermije koja dovo-
di do mikroftalmije, encefalocele, facijalne fisure i hipoplazije maksile.
Za vreme prvog trimestra preporučuje se izbegavanje uslova koji
mogu da povećaju temperaturu u unutrašnjosti (na pr. vruće kupke).
Radijacija
Izloženost visokim dozama radijacije za vreme trudnoće
(Hirošima i Nagasaki) povećala je broj spontanih pobačaja i broj
dece rođene sa mikrocefalijom, mentalnom retardacijom i malfor-
macijama na skeletu. Prema proceni ova dejstva su posledica izlože-
nosti od oko 25 rada. Doza zračenja primljena tokom rutinskih
127
radiolkoških dijagnostičkih pregleda je reda veličine milirada.
Zračenje može imati dvostruki efekat: mutageni (oštećenje germi-
nativne ćelije pre začeća) i teratogeni (oštećenje vezano za razvoj
embriona).
GENETSKO SAVETOVALIŠTE
Genetskom savetovalištu mogu se obratiti probanti - osobe kod
kojih postoji sumnja da imaju neko genetski uslovljeno oboljenje.
Takođe dolaze i roditelji takvih osoba i osobe koje su u bližem i
daljem srodstvu radi procene rizika za svoje potomstvo.
Konsangvinitet ne povećava verovatnoću da će potomak imati
neki posebno poznati genetski poremećaj. On može da poveća
mogućnost da se dete rodi sa retkim autosomno recesivno nasled-
nim obolenjem. Što su roditelji u bližem srodstvu, veći je broj zajed-
ničkih gena, a zbog toga i rizik da potomak ima neki problem.
Postoje bolesti koje imaju veću učestalost u različitim geografskim
područjima i kod pripadnika različitih etničkih grupa. Shodno tome,
i prenatalni skrining vršiće se za ta oboljenja (npr. Aškenazi jevreji
- Tay-Sachs -ova bolest, ili za talasemiju u području Mediterana).
U okviru prenatalnog skrininga vrši se određivanje koncentra-
cije AFP (u cilju otkrivanja defekta DNC) i tzv. tripl test u cilju iden-
tifikovanja trudnica koje imaju rizik za rađanje dece sa hromoso-
mopatijama.
AFP – je glavni protein plazme fetusa. Stvara se u žumancetnoj
kesi, a posle prvog trimestra u jetri fetusa. Jedan deo AFP prelazi
placentu i ulazi u cirkulaciju majke. Prisutan je od šeste nedelje
gestacije a njegova najveća koncentracija je između 14-18. nedelje
gestacije. Visoke koncentracije AFP ukazuju na prisustvo DNC.
Na osnovu rezultata merenja koncentracije AFP, nekonjugova-
nog estriola (nE3) i humanog horionskog gonadotropina (HCG),
uzimajući u obzir starost trudnice matematički se izračunava teo-
retski rizik za hromosomopatije. Pozitivan rezultat indikuje dalja
ispitivanja i prenatalnu dijagnostiku.
Prenatalna dijagnoza
Prenatalna dijagnoza predstavlja niz različitih postupaka koji
omogućuju prenatalno otkrivanje različitih malformacija i nasled-
nih oboljenja u cilju rađanja zdravog deteta.
Indikacije za prenatalnu dijagnozu su:
• -majka starija od 35 godine,
• -prethodno dete rođeno sa hromosomskom aberacijom,
• -jedan od roditelja nosilac balansirane translokacije,
• -sumnja na oboljenje vezano za X hromosom,
• -pozitivna porodična anamneza za DNC
• -pozitivna porodična anamneza za monogenske bolesti
Metode
Ultrasonografija se koristi kao pomoćna metoda pri amniocen-
tezi i biopsiji horionskih čupica, ali i kao glavna metoda za dijagnozu
128
mnogih malformacija. UZ je metoda izbora za prenatalnu dijagno-
zu brojnih skeletnih displazija, DNC, anomalije bubrega i USM.
Amniocenteza
Ova procedura se obavlja između 15. i 18 nedelje gestacije. Pod
kontrolom ultrazvuka igla se transabdominalno uvodi u amnionski
prostor i iz njega se aspirira oko 20 ml amnionske tečnosti za dija-
gnostičko ispitivanje. Obično se na amnionskim ćelijama obavljaju
citogenetska ispitivanja. Mogu da se rade i biohemijske analize i
ispitivanje DNK. Rizik nastanka komplikacija pri amniocentezi je
manji od 1%.
Biopsija horinskih čupica
Obavlja se uz kontrolu ultrazvukom. Mali uzorak horionskih
čupica se uzima iglom za biopsiju. Dobijeni materijal može direk-
tno da se posmatra ili se vrši kultura ćelija. Može da se koristi za
analizu hromosoma, biohemijske analize i analizu DNK. Prednost
analize horionskih čupica je to što može da se obavi ranije nego
amniocenteza, obično između 10. i 12. nedelje gestacije, a ako se ne
vrši kultura ćelija rezultat se dobija za nekoliko dana. Nedostatak
ovog postupka je što postoji veći rizik gubitka ploda nego kod
amniocenteze.
Kordocenteza
Kordocenteza se koristi za dobijanje uzorka fetalne krvi radi
vršenja citogenetske analize. Izvodi se između 18-20. nedelje gesta-
cije.
Genetska ispitivanja sprovode se u novorođenčadi i male dece,
ali i kod adolescenata i odraslih osoba.
Neki neurodegenerativni poremećaji, kao Huntingtonova bolest,
adultna spinalna mišićna atrofija i Charcot-Marie-Tooth periferne
neuropatije, se javljaju kasnije u životu. Neki oblici naslednog slepi-
la (retinalna degenerativna bolest) i gluvoće (Usher-ov sindrom,
neurofibromatoza tip 2) se ne ispoljavaju do doba adolescencije ili
ranog zrelog doba. Genetska ispitivanja su takođe neophodna ako u
porodici postoji pozitivna anamneza -sindroma hereditarnog kan-
cera (multipla endokrina neoplazija tipa 2, rak dojke i jajnika i here-
ditarni nepolipozni kancer debelog creva). Pojedine osobe žele da
obave ispitivanja kako bi se utvrdilo da li nose mutaciju koja je
uzrok ovim sindromima i da li postoji rizik da će se i kod njih razvi-
ti neki tip kancera. Ako je poznato da je u porodici ili kod pojedinca
bilo genetskih poremećaja ili hromosomskih nepravilnosti, testira-
nje je neophodno obaviti u sklopu planiranja porodice.
Procena rizika
Kako bi se vizuelno predstavio tip nasleđivanja crta se rodoslo-
vno stablo. Odgovori na pitanja o porodici pomažu da se utvrdi da li
postoji AD, AR, X-vezano oboljenje ili sporadični poremećaj. Ako se
kod deteta ispolji novo AD oboljenje, treba obaviti dataljna ispitiva-
nja roditelja. Rizik od ponovnog javljanja AD oboljenja je drugačiji
ako je ono prisutno kod jednog roditelja, čak i sa smanjenom pene-
129
tracijom, nego ako oboljenje kod roditelja ne postoji. Ako kod rodite-
lja nema simptoma bolesti, znači da se kod deteta pojavila nova muta-
cija. Rizik od ponovnog javljanja bio bi mali ali se stvar komplikuje
potrebom razmatranja gonadnog mozaicizma. Ako kod jednog rodi-
telja postoji poremećaj (makar i blag), rizik od ponovnog javljanja
iznosi 50%. Kad je prisutan X-vezan poremećaj, kao što je sindrom
“fragilno X“, fokus treba da bude na porodičnoj istoriji majke, kako bi
se utvrdilo da li je rizik dovoljno značajan da opravda testiranja.
Pitanja u vezi starosti oba roditelja su važna kako bi se odredio
rizik povezan sa odmaklim godinama majke i mogućim nerazdva-
janjem hromosoma, kao i rizik povezan sa odmaklim dobom oca i
novim mutacijama koje mogu da dovedu i do AD poremećaja i do
poremećaja povezanih sa hromosomom X. Ako je bilo više od dva
spontana abortusa, postoji povećani rizik da kod jednog od rodite-
lja postoji balansirana translokacija i da su hromosomske abnor-
malnosti kod fetusu uzrok spontanih abortusa.
U okviru sagledavanja etiologije postoječih anomalija ili obolje-
nja, a u cilju procene rizika i davanja pravilne genetske informacije
potrebno je imati sve bitne podatke vezane za trudnoću i porođaj.
Hronična stanja majke, kao što su epilepsija i dijabetes melitus,
su uzrok poznatih komplikacija kod fetusa. Lekovi uzimani tokom
trudnoće mogu biti teratogeni za fetus. Izlaganje trudnice toksič-
nim hemikalijama ili uzimanje alkohola, pušenje, uzimanje lekova
ili njihova zloupotreba, mogu ostaviti ozbiljne posledice na fetus.
Utvrđeno je da infekcije majke tokom trudnoće, između ostalih i
varičelom, Toksoplazmom, citomegalovirusom i parvovirusom
B19, prouzrokuju malformacije fetusa.
Krajnja genetska informacija biće data na osnovu svih relevant-
nih anamneznih podataka, detaljnog fizikalnog pregleda kao i uči-
njenih ispitivanja.
Laboratorijsko ispitivanje
Analiza hromosoma
Za analizu kariotipa koriste se ćelije koje mogu da se dele.
Najčešće su to limfociti periferne krvi. Mogu da se koristite i ćelije
dobijene iz koštne srži aspiracijom, biopsijom (fibroblasti) ili prena-
talno iz amnionske tečnosti ili horionskih čupica. Ćelije se postav-
ljaju u medijum i stimulišu da rastu, zatim se njihova deoba zau-
stavlja ili u metafazi ili u profazi, prave se uzorci na staklu, hromo-
somi se oboje Giemsom ili drugom bojom i obavi se analiza hromo-
soma.
U metafazi hromosomi su kratki i zdepasti i lako se broje.
Analizu u metafazi treba raditi kod dece kod koje postoje znaci poz-
natog aneuploidnog sindroma, kao što su trizomija ili monozomija.
Hromosomi u profazi su dugački, tanki i razvučeni; analiza u ovoj
fazi daje više podataka od analize u metafazi. Analiza u profazi
predlaže se kod pojedinaca kod kojih postoje višestruke urođene
mane i kod kojih očigledan poremećaj nije dokazan.
130
Fluorescentna in situ hibridizacija – FISH
Fluorescentna hibridizacija in situ omogućava da se utvrdi pri-
sustvo ili odsustvo specifičnog regiona u DNK. U laboratoriji se
proizvedi DNK proba koja je komplementarna sa regionima hro-
mosoma koji su u pitanju, i dodaju se fluorescentni markeri. Proba
se inkubira zajedno sa ćelijama ispitivane osobe i preparat se
posmatra pod mikroskopom. Regioni u kojima se odigrava hibridi-
zacija probe i uzorka fluoresciraju. Ova tehnika je korisna, na pri-
mer, kada se radi o Prader-Willijevom i Angelmanovom sindromu
kod kojih postoji delecija 15q11.2, i kada se radi o velokardiofaci-
jalnom sindromu koji je povezan sa delecijom 22.q11.2.
Direktna analiza DNK omogućava identifikaciju mutacije u sve
većem broju genetskih poremećaja. Pomoću lančane reakcije poli-
meraze (PCR) specificni gen ili genski region može da se amplifi-
kuje i analizira.
Pristup dismorfičnom detetu
Da bi lekar praktičar što preciznije objektivizirao klinički entitet
bolesnika sa jednim ili većim brojem anomalija a u cilju otkrivanja
njihove etiologije, potrebno je definisati određenu terminologiju.
Kongenitalne malformacije su one malformacije koje su vidljive
na rođenju. One predstavljaju abnormalnosti građe i/ili funkcije
pojedinih delova tela ili organa. Nastaju tokom morfogeneze.
Malformacije koje su posledica izmenjene genetske osnove, bilo da
se radi o monogeno naslednim bolestima, hromosomskim aberaci-
jama ili multifaktorijalno naslednim bolestima, predstavljaju mal-
formacije u užem smislu reči.
Poremećaj u morfogenezi koji dovodi do izmenjene histološke
strukture nekog tkiva ili organa naziva se displazija. One mogu biti
ograničene na jedan organ, odnosno izolovane (na primer, heman-
giom) ili zahvataju više organskih sistema - generalizovane dis-
plazije. One su češće genetski uslovljene, kao što su koštane dis-
plazije (npr. ahondroplazija).
Pojam disrupcije označava abnormalni razvoj organa kao
posledica spoljnog faktora koji može da poremeti dotle normalni
razvoj tog organa. Takvi faktori mogu biti amnioske bride ili neki
teratogen (na primer, phenytoin koji uzrokuje distalnu hipoplaziju
ekstremiteta). Po definiciji disrupcije nisu genetske prirode.
Sekvenca je izraz kojim se definišu multipne anomalije koje su
posledica kaskadnog efekta jedne primarne anomalije. Klasični
primer za malformacionu sekvencu je Pierre- Robin sekvenca.
Ako primarno ne postoji poremećaj u morfogenezi, a postoji
neka “promena” odnosno anomalija, onda se to naziva deformacija.
Ona obično nastaje nakon perioda morfogeneze, u drugoj polovini
gestacije i posledica je odredjenih mehaničkih faktora (ograničeni
pokreti ploda in utero, bikornealni uterus i dr.). Uopšteno deforma-
cije imaju dobru prognozu.
Minor malformacije, prisutne kod manje od 3% opšte populacije,
predstavljaju varijantu normalnih karakteristika. Izolovane nemaju
131
medicinski značaj. Minor malformacijama pripadaju: brazda ispod
četiri prsta, niže usađene ušne školjke, hipertelorizam i drugo.
Malformacioni sindrom je termin koji se koristi za definisanje
istovremenog postojanja većeg broja različitih anomalija istog eti-
oloskog uzroka ali ne i istog embriološkog porekla.
Za razliku od sindroma postoje i takozvane asocijacije - pojam
kojim se objašnjava prisustvo različitih malformacija koje se ne
mogu povezati niti etiološki niti embriološki. Primer asocijacije je
VACTERL asocijacija - vertebralne anomalije, analna atresia, cardiac
defects, tracheo esophageal fistula, renal anomalies i limb anomalies.
Anamneza i fizikalni pregled
U cilju postavljanja pravilne dijagnoze različitih anomalija i
genetskih oboljenja, lekar praktičar mora, pre svega, uzeti dobru
anamnezu i učiniti detaljan fizikalni pregled.
Anamneza
Kada su u pitanju genetska oboljenja i različiti malformacioni
sindromi anamneza ima određene specifičnosti. Najviše podataka
odnosi se na tok trudnoće i porođaj. Vrlo su bitni sledeći podaci:
-porođajna težina - ako je dete male porođajne težine za gesta-
cionu dob, to upućuje na hromosomopatiju ili dejstvo nekog ter-
atogena. Ako je novorođenče sa većom porođajnom težinom treba
razmisljati o detetu dijabetične majke ili o nekom specifičnom sin-
dromu kao što je Beckwith-Wiedemann. Deca sa monogeno
naslednim bolestima obično su normalne telesne mase na rođenju.
-termin rođenja - deca rođena kao prematurusi mogu potenci-
jalno da nose rizik za kasnije probleme u razvoju. Postmaturitet
može biti udružen sa hromosomskim aberacijama ili anencefalijom.
-starost roditelja - uznapredovala starost majke dovodi do
povećanog rizika za nedisjunkciju, što za posledicu ima nastajanje
trisomia. Uznapredovale godine oca mogu da nose veći rizik za nas-
tajanje nove mutacije AD karakteristike.
-komplikacije tokom trudnoće - bolesti majke, uzimanje lekova,
alkohola i droge.
-količina amnionske tečnosti - povećana količina može biti
udružena sa intenstinalnom opstrukcijom ili anomalijama CNS-a.
Smanjena količina amnionske tečnosti ukazuje na opstrukciju uro-
trakta.
Fizikalni pregled dismorfičnog deteta
Rast - visina, težina i obim glave su bitni parametri. Visina
odgovara uzrastu u monogenskim i multifaktorijalno naslednim
bolestima ili, što je češće, bolestima koje nisu genetski uslovljene.
Mali rast ili zastoj u rastu udruženi su sa hromosomskim anomali-
jama, skeletnim displazijama, ili u sklopu sindroma kao posledica
nekog teratogena. Dužina veća od očekivane upućuje na mnoge
sindrome: Sotos ili Beckwith-Wiedemann -ov sindrom ili ako je
novorođenče dete dijabetične majke. Vrlo je bitno odrediti propor-
ciju dužine tela i ekstremiteta. Ako su ekstremiteti suviše kratki u
132
odnosu na trup i glavu to upućuje na displaziju (short limbed bone
displasia) kao što je ahondroplazija. Ako su trup i glava manji u
odnosu na ekstremitete onda to upućuje na poremećaj pršljenova
kao što je spondyloepiphyseal dysplasia.
Kraniofacijalne karakteristike - pregled kraniofacijalnog dela
bitan je za dijagnozu brojnih malformacionih sindroma. Glava nor-
malnog oblika i adekvatnog obima naziva se normocefalična (nor-
mocephalic). Čelo može biti prominirajuće (ahondroplazija) ili
malo, nisko kod primarne mikrocefalije. Posebno je važno uočiti
stigmate u predelu srednjeg dela lica (hipotelorizam, hipertelori-
zam), zatim položaj palpebralnih fisura, epicantus (Downov sin-
drom, fetalni alkoholni sindrom). Takođe se obraća pažnja na
veličinu, oblik i položaj ušnih školjki.
Vrat - kratak vrat upućuje na neke skeletne displazije kao i na
anomalije cervikalne kičme (Klippel-Feil sindrom). Bitna su i druga
obeležja kao što su pterigijum, niska kosmatost.
Trup - potrebno je uočiti oblik grudnog koša (štitast kod
Turnerovog sindroma) ili neke deformitete pectusa ili skoliozu koji
su prisutni u brojnim sindromima.
Ekstremiteti - u sklopu brojnih malformacionih sindroma pos-
toje malformacije ekstremiteta. Tako pojedinačne ili multiple kon-
trakture zglobova mogu ukazivati na neuro-muskularnu disfunkci-
ju ili mogu biti u sklopu kliničke slike artrogripoze. Kod fetalnog
alkoholnog sindroma postoji radioulnarna sinostoza. Kod pregleda
šaka može se konstatovati polidaktilija koja je obično AD nasledna
ili može biti u sklopu trisomije 13. Oligodaktilija se viđa kod
Fankonijevog sindroma ili kao posledica prisustva amnionskih
brida. Sindaktilija je element mnogih sindroma,(Smith-Lemli-
Opitz) ali može biti i izolovana.
Genitalni organi - nediferencirani genitalni organi viđaju se
kod kongenitalne adrenalne hiperplazije ili u sklopu različitih
mozaičnih formi hromosomopatija i dr. Hipospadija obično nasta-
je izolovano (1/300 muške novorođenčadi ) ali ako je udružena sa
drugim anomalijama, posebno kriptorhizmom, vrlo je verovatno
da se radi o nekom sindromu.
Dijagnoza
Mada je nekada, na osnovu specifičnog fenotipa relativno lako
postaviti dijagnozu multipnog malformacionog sindroma, ipak u
većini slučajeva to nije moguće. Postavljanje pravilne dijagnoze je
važno da bi se roditeljima, što je moguće preciznije i bolje, objas-
nio razlog nastanka određenih anomalija, predočila mogućnost
eventualnog lečenja kao i procenio rizik za sledeću trudnoću.
Postavljanje pravilne dijagnoze omogućava kliničaru da roditelje
uputi na specijalna udruženja koja se bave određenom prob-
lematikom, što je veoma bitno za samo dete i njegovu porodicu.
LITERATURA
1. Pai GS, Lewandowski RC Jr, Borgaonkar DS. Handbook of chromosomal
syndromes. John Wiley & Sons Inc Publication, 2003.
133
2. Dykens EM, Hodapp RM, Finucane BM. Genetics and mental retardation
syndromes. Paul H. Brooks Publishing Co, 2000.
3. Brock DJH, Rodeck CH, Ferguson-Smith MA. Prenatal diagnosis and screening.
Churchill Livingstone, 1992.
4. Firth HV, Hurst JA, Hall JG. Oxford Desk Reference: Clinical genetics. Oxford
University Press, 2005.
5. Harper PS. Practical genetic counselling. Sixth Edition. Oxford University Press,
2004.
134
VII POGLAVLJE
NEONATOLOGIJA
OBLAST NEONATOLOGIJE I PERINATOLOGIJE BORISAV JANKOVIĆ
Neonatologija je oblast pedijatrije koja izučava fiziologiju i

patologiju deteta u prvih 28 dana života. Neonatalna medicina se
bavi i uzrastom do šeste nedelje života ukoliko se radi o patološkim Mrtvorođenost podrazumeva
stanjima koja su u neposrednoj etiopatogenetskoj vezi sa trud- odsustvo znakova života kod
noćom i porođajem. fetusa posle 28. nedelje
Perinatologija je novija medicinska disciplina u čiji domen spa- gestacije, dok se živorođenim
daju sva zbivanja od navršene 20. nedelje gestacije do kraja prve smatra svako dete koje se bez
postnatalne, odnosno postpartalne nedelje. obzira na gestaciju rađa sa bilo
Stepen organizovanja i efikasnost zdravstvene zaštite novo- kakvim znakom života
rođene dece procenjuju na osnovu stope perinatalnog i neonatal-
nog mortaliteta.
Stopa perinatalnog mortaliteta je zbir mrtvorođene i živo-
rođene dece umrle u prvih sedam dana života izražen na 1000
porođaja. Stopa neonatalnog mortaliteta je broj umrle dece u
prvih 28 dana života izražen na 1000 živorođenih.
TRUDNOĆA I NOVOROĐENČE
Tok trudnoće i stanje novorođenčeta značajno zavise od socio-
ekonomskog i opšteg zdravstvenog stanja trudnice. (Tabela 1).
Etiopatogenetska povezanost poremećaja u trudnoći i patoloških
stanja u neonatalnom periodu postoji kod trudnica sa prethodnim
oboljenjem (v. Bolesti majke koje zahvataju plod), kao i u slučaju
komplikacija trudnoće nezavisnih od prekoncepcijskog zdravstve-
nog stanja. U ovom drugom slučaju može se raditi o poremećajima
stvaranja plodove vode, anomalijama placente, višestrukoj trudnoći,
135
Tabela 1. Rizični činioci u trud- Pokazatelji opšteg zdravstvenog
noći Nepovoljno
stanja trudnice
Starost < 16 ili > 35 godina
Stanje uhranjenosti < 45 kg ili < 10 kg tokom trudnoće
Nikotin, alkohol, psihoaktivne sup-

Navike
stance
Profesionalna ili akcidentalna

Olovo, organski rastvarači, radioak-
izloženost toksičnim materija-
tivne materija i dr.
ma
Tabela 2. Poremaćeji u trudnoći

i patologija fetusa i novorođenčeta Poremećaj u trudnoći Najčešća patološka stanja kod novorođenčeta
Fetalni hidrops
Hromozomopatije
Polihidramnion Defekti neuralne cevi (mijelomenongocela,
anencefalija i dr.)
Atrezija jednjaka ili creva
Anomalije bubrega
Hromozomopatije
Oligohidramnion
Fetalni distres*
Intrauterusni zastoj u rastu
Placenta previja Fetalna i neonatalna anemija
Abrupcija placente Fetalni distres
Fetalni distres
Mrtvorođenost
Višestruka trudnoća Porođajna trauma
Fetalna i neonatalna anemija (“twin-to-twin“
transfuzija)
Prevremeno
Neonatalne bakterijske infekcije (sepsa;pneu-
prsnuće plodovih
monija)
ovojnica
Gestacijski dijabetes v. Bolesti u trudnoći i plod
Uteroplacentna insuficijencija sa fetalnim distre-

*poremećaji usled intrauterusne hipo- som i perinatalnom asfiksijom
ksije EPH gestoza** i Mrtvorođenost
**sinonimi su toksemija trudnoće i
preeklampsija-eklampsija HELLP sindrom*** Intrauterusni zastoj u rastu
*** oblik preeklampsije sa hemolizom, Urođeni poremećaj metabolizma masnih kiselina
povišenom aktivnošću jetrinih enzima
i trombocitopenijom
136
prevremenom prsnuću plodovih ovojnica i određenim patološkim
stanjima koja su svojstvena graviditetu. (Tabela 2.)
U svim slučajevima kada se može očekivati povećanje materna-
lnog, perinatalnog ili neonatalnog morbiditeta i mortaliteta govori se
o visokorizičnim trudnoćama. U ovu kategoriju spada 10-20% od
svih trudnoća sa više od 50% učešća u perinatalnom i neonatalnom
mortalitetu. Ukoliko anamneza ulazuje na visokorizičnu trudnoću
moguće je da se pravovremeno predvide i preveniraju brojna pato-
loška stanja kod novorođenog deteta. S obzirom na učestalost i
nepovoljan uticaj na novorođeno dete u grupi visokorizičnih trud-
noća izdvaja se gestacijski dijabetes (v. Bolesti majke i plod).
PRENATALNA (FETALNA) DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA

Značajan napredak perinatalne i neonatalne medicine obeležen
je i primenom neinvazivnih i invazivnih metoda prenatalne dija-
gnostike. U prvu grupu spadaju ultrazvučna dijagnostika, biohe-
mijski skrining fetalnih anomalija i procena fetalnog statusa, dok
se u invazivne dijagnostičke postupke ubrajaju amniocenteza,
biopsija horionskih čupica i perkutano uzimanje uzorka fetalne
venske krvi (kordocenteza).
Ultrazvučna dijagnostika se pre svega koristi za procenu
fetalnog rasta i gestacije, rano otkrivanje fetalnih anomalija, pro-
cenu količine plodove vode i položaja placente. Ultrazvuk omo-
gućava i merenje protoka kroz fetalne krvne sudove Doppler meto-
dom i prepoznavanje fetalne acidoze, anemije ili placentne insufici-
jencije, a koristi se i kao pomoćna metoda pri invazivnim dijagno-
stičkim postupcima.
Biohemijski prenatalni skrining podrazumeva merenje kon-
centracije alfa-fetoproteina, nekonjugovanog estriola i humanog Slika 1. Ultrazvučni nalaz povećane
beta-horionskog gonadotropina (β hCG) u krvi trudnice (“triplle nunhalne translucence kod fetusa sa
test“). Povišeni nivoi alfa-fetoproteina sa visokim stepenom vero- sy. Down
vatnoće ukazuju na defekte neural-
ne cevi (mijelomeningocela, anece-
falija), dok se snižene koncentracije
sva tri pokazatelja nalaze u slučaju
hromozomskih aberacija, pre svega
u slučaju Downovog sindroma.
Pozitivan biohemijski skrining i
ultrazvučni nalaz povećane nunhal-
ne translucence (prekomerno naku-
pljanje tečnosti na zadnjoj strani
vrata fetusa) sa verovatnoćom od
preko 90% ukazuju da kod fetusa
postoji Downov sindrom. (Slika 1.).
Procena fetalnog statusa indi-
kovana je kod visokorizičnih trud-
noća i vrši se elektronskim, kardio-
tokografskim (CTG) registrovanjem
137
fetalnog srčanog rada u miru (“nonstres“ test) ili posle oksitocinskog
provociranja uterusnih kontrakcija (“stres“ test“). Kombinovanjem
CTG sa ultrazvučnom procenom fetalne aktivnosti dobija se biofizi-
čki profil koji sa visokim stepenom pouzdanosti otkriva znake
fetalnog distresa usled intrauterusne hipoksije.
Amniocenteza se svrstava u standardne metode prenatalne
dijagnostike koja omogućava detekciju hromozomskih anomalija,
urođenih grešaka metabolizma i poremećaja strukture DNA.
Uobičajeno se vrši između 16. i 18. gestacijske nedelje, a u novije
vreme i ranije (rana amniocenteza između 12. i 15. nedelje gesta-
cije). Uz kontrolu ultrazvukom amniocenteza je bezbedan postu-
pak sa rizikom spontanog pobačaja koji je manji od 0,5% i učesta-
lošću horioamnionitisa od 1:1000 intervencija.
Biopsija horionskih čupica (između 8. i 11. nedelje gestacije)
i kordocenteza pored citogenetskih, omogućavaju i analizu uzor-
ka fetalne krvi na intrauterusne infekcije i izvesne hematološke
poremećaje (hemoglobinopatije; fetalna anemija).
Fetalna terapija
Napredak u prenatalnoj dijagnostici omogućio je i razvoj farma-
kološke i hirurške terapije brojnih fetalnih poremećaja. U tabeli 3.
su prikazani farmakoterapijski postupci koji danas predstavljaju
standardni pristup u svakodnevnom kliničkom radu.
Hirurška terapija zasnovana na uspostavljanju šantova sa
amnionskom šupljinom danas se uspešno primenjuje kod opstruk-
tivnih uropatija, hidrocefalusa i kongenitalnog hidrotoraksa. Osim
toga, sa različitim uspehom se kao klinički eksperiment vrše hirur-
ški zahvati u cilju korekcije pojedinih kongenitalnih anomalija
(kongenitalna dijafragmalna hernija, sakrokokcigealni teratomi,
kompletni srčani blok i dr). Poseban vid fetalne terapije je intrau-
terusna transfuzija kod teške Rh inkopatibilije (v.Anemije kod
novorođenčeta).
Tabela 3. Fetalna farmakoterapija
Poremećaj Terapija/prevencija
Respiratorni distres sindrom

Kortikosteroidi
(bolest hijalinih membrana)
Adrenogenitalni sindrom Kortikosteroidi
Fetalna tahikardija Digoksin
Defekti neuralne cevi Folati
Toksoplazmoza Spiramicin
HIV Zidovudin
Opijatni apstinencijalni sindrom Metadon
138
BOLESTI MAJKE I PLOD Svetlana Maglalijić
Bolesti majke u trudnoći (nastale pre ili u aktuelnoj trudnoći)

deluju na plod i mogu izazvati posledice po plod.
Antifosfolipidni sindrom trudnice se karakteriše trombofili-
jom, odnosno protrombotičkim efektima na placentu i ponavlja-
nim pobačajima. Antifosfolipidna antitela se utvrdjuju kod 2-5%
zdravih osoba, ali i kod osoba sa sistemskim eritemskim lupusom.
Ovaj sindrom dovodi do oštećenja rasta ploda, insuficijencije pla-
cente, preeklampsije i prevremenog rodjenja.
Idiopatska trombocitopenija se javlja kod 1-2/1000 živo-
rođene dece i nastaje kao posledica direktnog dejsta antitrombo-
citnih IgG antitela majke koja prolaze kroz placentu i deluju na
trombocite ploda i novorođenčeta, dovodeći do sklonosti ka, po
život opasnom krvarenju (intrakranijalno, intraperitonealno i dr.).
Prenatalni tretman se sprovodi u cilju smanjenja opasnosti od
krvarenja i traume ploda i novorodjenčeta. Kod novorođenčeta sa
teškim krvarenjem je indikovana transfuzija trombocita (ozrače-
nih i od jednog davaoca), a povoljan efekat ima i primena intra-
venskih imunoglobulina. Trombocitopenija kod novorođenčeta
obično traje 4-6 nedelja.
Sistemski eritemski lupus je bolest majke čija anti-Ro (SS-A) i
anti-La (SS-B) antitela prolaze kroz placentu i oštećuju tkiva ploda.
Najteža posledica je dejstvo na sprovodni sistem srca sa posledi-
čnim kongenitalnim srčanim blokom, najčešće III stepena.
Neonatalni hipertireoidizam je posledica dejstva tiroid sti-
mulirajućih antitela. Prevalenca hipertireoidizama u trudnoći je loša je slika, ako
0,1-0,4% (2.mesto od endokrinih bolesti trudnica, posle dijabetes možemo da dobi-
melitusa). Bolest novorođenčeta se ispoljava u prva dva dana živo- jemo bolju!
ta: intrauterina restrikcija rasta, prematuritet, struma (može uzro-
kovati različit stepen opstrukcije traheje), egzoftalmus, kranioste-
noza (obično koronarna), crvenilo, srčana insuficijencija, tahikar-
dija, aritmije, hipertenzija, hipoglikemija, trombocitopenija i hepa-
tosplenomegalija. Tretman se sastoji u primeni propiltiouracila,
joda i propranolola. Bolest obično prolazi za 2-4 meseca.
Dijabetes melitus komplikuje tok 3-5% trudnoća, a u 80-90%
slučajeva radi se o gestacijskom dijabetesu. Tada se usled delovanja Slika 2. Novorođenče dijabetične
majke sa makrozomijom i pletorom
placentnih hormona (humani placentni laktogen),
progesterona i TNF-alfa kod prethodno zdravih
trudnica razvija rezistencija na inzulin zbog čega
pankreasna sinteza ne obezbeđuje normoglike-
miju. S obzirom da glukoza prolazi kroz placentu,
hipeglikemija kod trudnice praćena je poveća-
njem koncentracije šećera u krvi fetusa sa sled-
stvenim fetalnim hiperinzulinizmom i potencira-
njem sinteze masti. Nakupljanje masnog tkiva kod
fetusa, a potom i kod novorođenčeta dovodi do
makrozomije sa telesnom masom koja po pravilu
premašuje 4-4500 gm. (slika 2.)
139
Makrozomija uvećava rizik od porođajnih povreda, naročito
preloma klavikule i i lezije brahijalnog pleksusa (v.Porođajne
povrede novorođenčeta). Usled naglog prekida dotura glukoze i
održavanja hiperinzulinizma, kod većine novorođenčadi dijabeti-
čnih majki neposredno po rođenju se razvija hipoglikemija.
Hiperinzulinizam takođe povećava utrošak kiseonika i dovodi do
fetalne hipoksije sa podsticanjem sinteze eritropoetina i neonatal-
Tabela 4. Efekat bolesti majke na
plod i novorodjenče nom policitemijom. Za decu majki sa gestacijskim dijabetesom je
BOLEST MAJKE EFEKAT NA PLOD MEHANIZAM DEJSTVA
Cijanogena srčana mana IUGR Nedovoljna oksigenacija
Diabetes mellitus (umeren) Velika TM, hipoglikemija Hiperinsulinizam

Vaskularne promene, insufici-
Diabetes mellitus IUGR
jencija placente
Droge IUGR, apstinencijalni znaci Efekat leka + slaba ishrana
Endemska struma Hipotireoidizam Deficit joda

Transplacentalni prelaz Ig
Gravesova bolest Tranzitorna tireotoksikoza
At TSH receptora
Kalcijum majke prolazi placen-
Hipreparatireoidizam Hipokalcijemija tu i suprimira fetalnu
paratireoidnu žljezdu
Hipertenzija IUGR Insuficijencija placente, hipoksija
Transplacentalni prelaz
ITP Trombocitopenija
nespecif. antitrombocitnih At
Transplacentalni prelaz
Aloimuna neutropenija ili tromboci- Neutropenija ili trombocito-
antifetalnih neutrofilnih ili li
topenija penija
trombocitnih At
Maligni melanom Tumor placente ili ploda Metastaze

Tranzitorna neonatalna mijas- Transplacentalni prelaz Ig za
Myastenia gravis
tenija acetilholinske receptore
Neonatalna miotonična dis- Autosomno dominantno sa
Miotonična distrofija
trofija genetskom predispozicijom
Gojaznost Makrosomija, hipoglikemija Nepoznat
Fenilketonirija Mikrocefalija, retardacija Povišen nivo fenilalanina ploda
Transplantacija bubrega IUGR Uteroplacentalna insuficijencija
Anemija, hipoalbuminamija i
Transplacentalni prelaz At
Rh ili dr. krvno grupne aloimunizacije hidrops ploda, neonatalna
na Ag ćelija ploda
hiperbilirubinemija
Kongenitalni srčani blok, raš, At na srce, eritrocite, neutro-
Sistemski eritemski lupus anemija, trombocitopenija, file i trombocite ploda, Lupus
neutropenija, mrtvorodjenost antikoagulant At
(Skraćenice: IUGR = intrauterina restrikcija rasta; TM = telesna masa; ITP = idiopatska trombocitopenijska purpura; Ig = imunoglobulini,
At = antitela; Ag = antigen; SEL = sistemski eritemski lupus)
140
karakteristična i četvorostruko veća učestalost kongenitalnih ano-
malija (sakralna agenezija; mijelomeningocela; anencefalija;
urođene srčane mane). Hiperbilirubinemija, hipokalcemija i hipo-
magnezemija takođe spadaju u česte poremećaje kod novorođe-
nčadi dijabetičnih majki.
Druge bolesti trudnice takodje deluju na plod, npr. 1/ obolje-
nja pluća, srčana mana i anemija srpastih ćelija smanjuju oksige-
naciju ploda; 2/ teška hipertenzivna ili dijabetična vaskulopatija
mogu dovesti do uteroplacentne insuficijencije; 3/ efekti lekova
kojima se leči trudnica (teratogeno dejstvo na plod ili efekat na
metaboličku, neurološku ili kardiopulmonalnu adaptaciju novoro-
djenčeta) i 4/ stečene infektivne bolesti majke mogu imati posledi-
ce po plod i novorodjenče.
NORMALAN POROĐAJ I POSTUPAK SA ZDRAVIM Borisav Janković

NOVOROĐENČETOM
Normalan porođaj se smatra fiziološkim procesom i u novije

vreme u sredinama sa visoko kvalitetnom perinatalnom, posebno
antenatalnom zaštitom, značajan procenat porođaja obavlja se u
kućnim uslovima. Mada se ovakav pristup može smatrati krajnošću
koja još uvek izaziva odeređene kontroverze, činjenica je da postoji
težnja da se porođaj odigra u uslovima koji su približni kućnoj Slika 3. Savremena prostorija za
porođaj (porodilište u Doha Clinic
atmosferi. Pored mogućnosti da porođaju prisustvuje otac, u savre- Hospital u Kataru)
menim porodilištima umesto klasične “porođajne sale“ postoje a.Ležaj za porođaj
zasebne sobe koje uz svu neophodnu opremu prikazanu na slici 3, b. “Babiterm“ za prihvat novorođen-
predstavljaju znatno humaniji, intimniji i komforniji ambijent. četa
c. Grejač sa svetlom
Nevezano za prostor, postupci neposrednog postnatalnog zbri- d. Uređaj za sukciju sa meračem
njavanja novorođenčeta odvijaju se po ustaljenom i opšte prih- negativnog pritiska
vaćenom redosledu u cilju optimalne postnatalne adaptacije novo- e. Monitor srčanog rada i saturacije
rođenog deteta. hemoglobina O2 (pulsni oksimetar)
Odmah po kompletnoj eks-
pulziji i klemovanju pučane
vrpce, zdravo novorođenče pra-
vi prvi udah praćen snažnim
plačem. U tom slučaju sve je
uobičajenije da se dete do pre-
secanja pupčanika stavi majci
na grudi. Pored psihoemocijal-
nog aspekta, odlaganjem pre-
secanja pučanika do prestanka
njegovih pulzacija novorođe-
nom detetu se doprema dodan-
ta količine krvi. Prvo preseca-
nje pupčanika vrši se neposre-
dno iznad mesta klemovanja i
potom se dete prenosi na steril-
nu i zagrejanu podlogu (opti-
malno na “babiterm“). Pažlji-
141
Slika 4. a.Novorođenče na majčin-
im grudima. vom i nežnom sukcijom sa negativnim pritiskom (energična i
b. Prvo presecanje pupčanika. dugotrajna sukcija može provocirati bradikardiju) iz usta i ždrela
c. Postavljanje plastičnog klipa. se otklanja zaostali sadržaj i istovremeno se procenjuje vitatalnost
d. Završno presecanje pupčanika.
novorođenčeta (v. Procena vitalnosti novorođenčeta po metodi
Apgar metodi – Apgar skor). Ukoliko se radi o vitalnom novorođe-
nčetu, posle postavljanja plastičnog klipa pristupa se završnom pre-
secanju pupčanika (Slika 4.)..
Prilikom presecanja pupčanika treba proveriti položaj i broj
krvnih sudova. Normalno se na položajima koji prema brojčaniku
časovnika odgovaraju brojevima “9“ i “3“ nalaze sedefaste, čvrsto
kontarhovane umbilikalne arterije, dok se vena sa zjapećim otvo-
rom nalazi na položaju broja “12“. Odsustvo umbilikalne arterije
može biti povezano sa izvesnim kgenitalnim anomalijama.
Ostali postupci neposrednog zbrinjavanja zdravog novorođenče-
ta podrazumevaju merenje telesne mase, telesne dužine i obima
glave, ukapavanje antibiotskih kapi u oči i intramuskularno davanje 1
mg vitamina K u cilju prevencije hemoragijske bolesti novorođenče-
ta. Uobičajeno prvo kupanje danas se sve manje preporučuje. Osim
što je veoma efikasan ovlaživač kože, kazeozni verniks ima i antiin-
fektivna svojstva i njegovo tradicionalno energično uklanjanjanje se
više ne smatra neophodnim. Zahvaljujući dostupnosti interneta i sve
boljoj informisanosti, na tome sve češće insistiraju i roditelji. Pre
smeštaja deteta u prostor za novorođenčad ili u sobu sa majkom
obavlja se prvi pregled (v. Fizikalni pregled i gestaciona starost).
Boravak zdravog novorođenčeta posle nekomplikovanog
porođaja prirodnim putem ograničava se na tri dana. U tom perio-
du se naročita pažnja posvećuje podsticanju dojenja u skladu sa
UNICEF-ovom inicijativom “Bolnice prijatelji beba“. Shodno tome
Slika 5. Uzimanje uzorka kapilarne novorođenče je smešteno uz majku kojoj se pruža pomoć u uspo-
krvi za neonatalni skrining
stavljanju i održavanju laktacije prema pisanim pravili-
ma “Deset koraka do uspešnog dojenja“.
Za skrining na fenilketonuriju i kongenitalnu hipoti-
reozu (skrining postupci koji su u našoj zemlji obuh-
vaćeni obaveznom zdravstvenom zaštitom) pred otpust
se punkcijom pete uzima uzorak kapilarne krvi koji se
nanosi naposeban filter papir (Slika 5.). Istovremeno se
novorođenče vakciniše protiv tuberkuloze (BCG vakci-
na) i prima prvu dozu vakcine protiv hepatitisa B.
142
PROCENA VITALNOSTI NOVOROĐENČETA PO APGAR METODI – APGAR SKOR
Sredinom prošlog veka američki anesteziolog Virdžinija Apgar

uvela je u kliničku praksu jednostavan metod procene vitalnosti
novorođenčeta neposredno po rođenju. Postupak podrazumeva
ocenu pet pokazatelja od kojih svaki 2,1,ili 0 bodova tako da se
zbirna ocena, tzv. Apgar skor može kretati u rasponu od 0 – 10. Tabela 5. Elementi za procenu i
(Tabela 5.) izračunavanje Apgar skora
Srčani rad Refleksna

OCENA Boja kože Disanje Tonus mišića
(frekvencija) aktivnost*
Regularni disajni Fleksija i snažni Grimasiranje sa

2 Ružičasta >100 / min. pokreti sa snažnim pokreti ekstrem- kašljanjem i
plačem iteta kijanjem
Minimalna fleksi-
Iregularni disajni
Telo ružičasto sa ja i jedva primet- Minimalno
1 <100 / min. pokreti sa slabim
akrocijanozom ni pokreti ekstre- grimasiranje
plačem
miteta
Flakcidni ekstre-
Ge n e r a l i z o v a n a Bez srčanog
0 Bez disajnih pokreta miteti bez spon- Bez reakcije
cijanoza ili bledilo rada
tanih pokreta
* reakcija na sukciju sadržaja nosa i usta

Normalnim se smatra Apgar skor u rasponu od 8 – 10, skor od
4 – 7 ukazuje na umerenu, a skor od 0 – 3 na tešku neuromišićnu
depresiju do koje najčešće dolazi usled perinatalne asfiksije.
Uobučajeno je da se procena po Apgar metodi vrši dva dva puta –
u prvom i petom minutu po rođenju deteta. Danas se, veći značaj
pridaje skoru u petom minutu koji označava brzinu adaptacije
zdravog, odnosno dinamiku oporavka asfiktičnog novorođenčeta.
Ukoliko je petominutni Apgar skor 7 ili niži, procena se ponavljano
vrši na svakih pet minuta do postizanja normalnog raspona (tzv.
produženi Apgar skor).
FIZIKALNI PREGLED NOVOROĐENČETA I PROCENA MILOŠ JEŠIĆ

GESTACIJE
Prvi pregled novorođenčeta se obavlja odmah nakon rođenja.

Pregled novorođenčeta ima tri cilja: 1. potvrđivanje stanja zdravlja
odnosno isključenje (dijagnostika) bolesti; 2. otkrivanje kongenital-
nih anomalija; 3. otkrivanje porođajnih povreda.
KOžA
Koža zdravog novorođenčeta je ružičasta i bez patoloških pro-
mena. Na koži treba prilikom prvog pregleda uočiti bledilo, pletoru,
cijanozu, žutu prebojenost, petehije, kongenitalne nevuse, prebo-
143
jenost mekonijumom. Marmorizacija kože i akrocijanoza (cija-
noza šasuka i stopala) obično nisu patološki znaci već posledica
vazomotorne i temperaturne nestabilnosti novorođenčeta.
Ponekad u okviru normalnog nalaza viđa promena boje kože po
tipu “harlekina” kada je polovina glave i trupa prebojena bledo, a
druga polovina jako crveno pri čemu je linija razdvajanja obično u
sagitalnoj ravni. Milije su fiziološka promena u vidu sitnih belih
papula na licu i nosu. Milijarija kristalina je zapušenje znojnog
kanalića na površini kože i ima izgled sitnih vezikulica sa bistrim
sadržajem. Milijarija rubra je zapušenje znojnog kanalića u
dermu zbog čega dolazi do nakupljanja leukocita što se na koži
manifestuje crvenim makulama promera 1-2 mm.. Mongolska
mrlja je tranzitorna tamno plava makula različitih dimenzija u
lumbosakralnom predelu ili na koži gluteusa i javlja se kod 90%
novorođenčadi naroda azijskog i afričkog porekla. Eritema toksi-
kum (neonatalna urtikarija) su makulozne promene sa bledo-
žućkastom papulom u centru. Promene se prepoznaju pregledom,
vrlo retko je potrebno kap tečnosti dobijene ubodom papule lance-
tom pregledati mikroskopski (Slika 6.).
Na koži se može prepoznati porođajna povreda potkožnog
masnog tkiva koja se naziva subkutana masna nekroza.
Predilekciona mesta su ramena, leđa i gluteusi. Ukoliko nema
povrede kože, jedino palpacija otkriva otvrdnuća pod kožom koja
se spontano povlače.
Slika 6. a. Milijarija kristalina GLAVA

b. “Mongolska mrlja“ Nakon porođaja lobanja može imati izmenjen oblik i dimenzije
c. Erythema toxicum
usled izloženosti pritisku. Otvorene suture omogućavaju remodeli-
ranje tako da se normalan oblik uspostavlja nakon kraćeg perioda.
Prepoznavanje patoloških oblika lobanje (dolihocefalija, brahicefa-
lija, plagiocefalija itd.) je od značaja, jer može ukazivati na srastanje
(sinostozu) određene suture. Potrebno je palpirati sve suture kao i
fontanele. Velika fontanela je romboidnog oblika, u nivou poglavi-
ne i meka pri palpaciji. Napeta je kod hidrocefalusa, intrakranijal-
nog krvarenja, meningitisa itd. Uvučena je najčešće kod dehidraci-
je. Mala fontanela treba da je otvorena 0,25-1 cm.
Prosečan obim glave kod terminskog novorođenčeta je 34-38
cm. Kod prevremano rođenog deteta obim glave zavisi od gestacij-
ske zrelosti. Preveliki obim glave se naziva makrocefalija, a prema-
li mikrocefalija.
Na licu se mogu javiti različite minor i major anomalije: epikan-
tusi (treći kapak), hipertelorizam, nisko postavljene ušne školjke,
rascep usne i nepca, hipolazija polovine lica. Asimetrija lica ukazu-
je na parezu/paralizu n. facialisa. Konjunktivalna krvarenja su
česta kao rezultat pritiska tokom porođaja i spontano se povlače.
Bela zenica ili leukokoria može značiti patološki proces na različi-
tim strukturama oka (katarakta, tumor oka, horioretinitis, retino-
patija prematuriteta itd.). Nos treba da je bez deformiteta i pro-
144
hodnih nosnica, što se najbolje potvrđuje kada se dete hrani, odno-
sno diše na nos. Pregledom usne duplje mogu se otkriti frenulum
linguae brevis, neonatalni zub, ekhimoze itd. Beličaste formacije
promera oko 1-2 mm na nepcu predstavljaju fiziološku pojavu
(Epstein-ove perle). Radi se o nakupinama epitelnih ćelija. Zbog
imunološke nezrelosti, sluznica usne duplje često je obložena nasla-
gama kandide (soor).
VRAT I GRUDNI KOŠ

Vrat je u odnosu prema drugim delovima tela kratak u poređe-
nju sa telesnim proporcijama deteta starijeg uzrasta. Na vratu
treba uočiti kongenitalne abnormalnosti (cista duktusa tireoglosu-
sa, cistični higrom, hemangiome, pterigijum itd.).
Grudni koš je zvonastog oblika. Obratiti pažnju na simetričnost
respiratornih pokreta i prisustvo uvlačenja mekih tkiva grudnog
koša (respiratorni distres). Dimenzije i razvijenost mamila ukazu-
ju na gestacionu starost. Nakon posmatranja, palpacijom mlečnih
žlezda isključujemo mastitis (otok, crvenilo, bol). Uobičajeno je da
kod većine novorođenčadi mlečne žlezde stvaraju mleko u prvih 15-
ak dana (efekat dejstva hormona majke). Prekobrojne mamile
mogu biti udružene sa anomalijama bubrega.
PLUĆA I SRCE
Pregled pluća podrazumeva utvrđivanje respiratorne frekvence
i obrasca disanja (amplitude disajnih pokreta, ritmičnost, uvlače-
nje mekih tkiva grudnog koša). Disajni zvuk je simetričan iznad
oba plućna krila. Posle 1-2 sata od rođenja, nakon resorpcije tečno-
sti iz pluća, normalno se više ne čuje propratni nalaz (pukoti).
Nečujan disajni zvuk sa jedne strane ukazuje na pneumotoraks,
pleuralni izliv ili kongenitalnu dijafragmalnu herniju. Subkutani
emfizem vrata ukazuje na pneumotoraks ili pneumomedijastinum,
dok se čujna crevna peristaltika nad grudnim košem i uvučen
abdomen povezuju sa kongenitalnom dijafragmalnom hernijom.
Pregledom srca treba utvrditi da li je ritam pravilan, tonovi jasni
(pojačani, oslabljeni) i da li ima šumova (sistolni, dijastolni). Srčani
šumovi su česti u ranom novorođenačkom periodu. Većina ovih
šumova su prolazni i čuju se nakon zatvaranja duktus arteriozusa,
zbog periferne stenoze plućne arterije ili malog ventrikularnog
septalnog defekta. Puls se palpira nad brahijalnim i femoralnim
arterijama. Krvni pritisak treba izmeriti na gornjim i donjim
ekstremitetima kod svih pacijenata sa šumom ili srčanom insufici-
jencijom. Razlika u pritiscima između gornjih i donjih ekstremite-
ta više od 10-20 mm Hg (1,3-2,6 kPa) ukazuje na koarktaciju aorte.
ABDOMEN
Obično je lako iznad ravni grudnog koša. Jetra se normalno
može palpirati do 2 cm ispod desnog rebarnog luka. Ivica slezine se
retko može palpirati (15% novorođenčadi). Palpabilna jetra sa leve
145
Slika 7. a. Omfalocela strane ukazuje na situs inverzus i asplenija sindrom. Prisustvo
b. Gastrošiza bubrega se može potvrditi u prvom danu života pažljivom dubo-
kom palpacijom. Prva mikcija se javlja kod 95% novorođenčadi u
prvom danu života, a kod sve novorođenčadi do drugog dana.
Abdominalni tumefakti su najčešće hidronefroza ili multicistični
displastični bubreg, a ređe ovarijalna cista, intestinalna duplikacija
ili neuroblastom. Ključna dijagnostika je ultrazvučna. Distendiran
trbuh je najčešće posledica intestinalne opstrukcije (atrezija ileu-
ma, mekonijalni ileus, volvulus, anus imperforatus ili Hirschprung-
ova bolest). Prvi mekonijum se normalno javlja do 48 h od rođenja
kod 99% terminske novorođenčadi. Atretičan anus nije moguće
uvek dijagnostikovati inspekcijom o čemu treba misliti prilikom
prvog rektalnog merenja telesne tempareture. Pregledom treba
potvrditi da pupčana vrpca ima dve arterije i jednu venu i da nema
urahusa. Crvenilo oko pupčane rane upućuje na omfalitis ili zapalje-
nje pupka, čije posledice mogu biti ozbiljne (sepsa, tromboflebitis
vene porte sa posledičnom portnom hipertenzijom). Hernijacija
abdominalnih organa u pupčanu vrpcu naziva se omfalocela koja
može biti deo sindroma (trizomije, hipoglikemija-Beckwith-
Wiedemann sindrom). Hernijacija creva kroz otvor na abdominalnom
zidu 2-3 cm lateralno od pupka naziva se gastrošiza (Slika 7.A i B.).
GENITALIJE
Izgled genitalija je u korelaciji sa gestacionom starosti. Kod ter-
minskog novorođenčeta testisi su u skrotumu koji ima dobro izra-
Slika 8. a. Hipospadija
b. Epispadija
146
žene nabore. Kod preterminskog novorođenčeta testisi su često u
ingvinalnim kanalima ili postoji kriptorhizam (nepalpabilni testisi).
Otvor uretre postavljen na donjoj strani sve do korena penisa naziva
se hipospadija. Kada je otvor sa gornje strane radi se o epispadiji
(Slika 8.).
Kod ženskog novorođenčeta se u prvoj nedelji može javiti
beličasti vaginalni sekret u kome može biti i tragova krvi. Pojava je
fiziološka i rezultat je dejstva hormona majke. Velike usne kod ter-
minskog deteta pokrivaju male, a pokrivenost je sve manja što je
dete gestaciono mlađe. Uvećanje klitorisa sa labio-skrotalnim
naborima otvara sumnju na adrenogenitalni sindrom.
EKSTREMITETI I KIČMENI STUB

Pregled podrazumeva procenu dužine ekstremiteta,
simetričnost, deformitete, otoke, frakture, hemihiper-
tofiju, atrofiju, polidaktiliju, sindaktiliju, amputacije itd.
Pregledom kičmenog stuba treba isključiti deformi-
tete, mekotkivne tumefakte (lipomi i meningomijeloke-
le), a u skralno-glutealnom predelu pojačanu maljavost i
dermalni sinus (Slika 9.).
Pregledom kukova mođe se isključiti kongenitalna
displazija (dislokacija). Utom cilju izvode se dva mane-
vra: Barlow - obe noge su sa kolenima u fleksiji, natko-
lenice su dovedene u addukcioni položaj. Pritiskom na
kolena, glava femura će se naći u položaju van acetabu-
luma ukoliko postoji luksacija. Ortolani – iz adukcionog
Slika 9. Lumbosakralna meningo-
položaja ispitivač vrši abdukciju kada glava femura koja je bila van mijelokela
acetabuluma “uskače“ u acetabulum uz palpatorni osećaj “klika“.
NEUROLOŠKI PREGLED NOVOROĐENČETA

Neurološki pregled treba obavljati kada je novorođenče budno i
mirno, u protivnom pregled treba odložiti, jer se neće dobiti realna
procena. Stanja svesti procenjuje se posmatranjem stepena depresi-
je (somnolencija, sopor, koma) ili ekscitacije. Kvalitet plača je važna
neurološka kategorija i opisuje se kao snažan, krepak ili patološki
(slab, apatičan, piskav, afoničan itd.). Posmatranjem takođe treba
proveriti spontanu pokretljivost očnih jabučica. Fiziološki strabizam
je prisutan do 2. meseca kada dete počinje da fiksira pogled.
Neurološki pregled u užem smislu ima tri osnovna dela: 1. pro-
cena položaja; 2. ispitivanje tonusa; 3. ispitivanje neonatalnih (pri-
mitivnih) refleksa. Normalan položaj tela novorođenčeta je delimi-
čna fleksija ekstremiteta. Postoji spontana motorna aktivnost ako
je dete budno. Opruženi ekstremiteti koji mlitavo padaju prilikom
podizanja i ispuštanja ukazuju na hipotoniju. Sumnja na hipertoni-
ju postoji ako su ekstremiteti u jakoj fleksiji i/ili ako su ukršteni.
Ispitivač može proveriti stepen hipertonije ako izvede nekoliko
pokreta fleksije i ekstenzije ekstremiteta.
Ispitivanjem tonusa proverava se aktivan tonus (podizanje/drža-
nje glave, odupiranje nogama iz ležećeg položaja na trbuhu prilikom
147
nadražaja tabana) i pasivan tonus koji predstavlja i neuromusku-
larne znake gestacijske zrelosti.
Tetivni refleksi su kod novorođenčeta prisutni. Najlakše se iza-
ziva patelarni refleks, potom refleks bicepsa, a ponekad se može
izazvati i Ahilov refleks.
Neonatalni (arhaični, primitivni) refleksi su prisutni samo kod
novorođenčeta. Odražavaju nedovoljno razvijeno inhibicijsko delo-
vanje kore velikog mozga na subkortikalne delove CNS. Refleksi se
održavaju 2-4 meseca (Moro do 6. meseca) i nakon toga se nor-
malno više nikada ne javljaju. U svakodnevnom radu se najčešće
ispitju sledeći neonatalni – primitivni refleksi:
Refleks sisanja i gutanja: najednostavnije je da dete sisa u naru-
čju majke ili se ponudi flašica sa tečnošću (mleko, čaj, voda).
Refleks sisanja se proverava i stavljanjem čistog malog prsta ispiti-
vača u usta deteta, a gutanja tako što se kapaljkom sipa 2-3 kapi
tečnosti na bazu jezika.
Rooting refleks (refleks četiri tačke): draženjem gornje, donje ili
uglova usana pomera glavu, hoće da uhvati izvor nadražaja (dojku,
cuclu, prst ispitivača).
Simetrični vratni refleks: flektiranjem glave prema toraksu, dola-
zi do fleksije nogu.
Asimetrični vratni refleks (Magnusov ili refleks mačevaoca):
glava se ponavljano bočno okreće u obe strane; pri svakom okreta-
nju dolazi do ekstenzije ruke i noge na istoj, a fleksije ruke i noge na
suprotnoj strani.
Refleks hvatanja: na rukama se izaziva stavljanjem po jednog
prsta ispitivača u obe šake deteta. i pri povlačnju na gore postiže se
da dete samo drži prste ispitivača. Na nogama se izaziva pritiskom
vrhovima oba palca ispitivača na tabane deteta neposredno ispod
prstiju stopala; odgovor je fleksija prstiju oba stopala (obratiti
pažnju na simetriju !)
Automatski hod i preskakanje: dete se obuhvati sa obe šake ispi-
tivača ispod pazuha, dovede u uspravan položaj, a zatim osloni na
podlogu i lako nagne napred kako bi se izazvali pokreti koračanja
(normalno je da napravi nekoliko koraka).
Galantov refleks: pri držanju deteta u ventarlnoj suspenziji (šaka
obuhvata grudni koš , palac se postavlja ispod jednog, kažiprst
ispod drugog pazuha) vrši se pritisak po paravertebralnoj musku-
laturi sa leve i desne strane pri čemu se karlica podiže i pomera
bočno levo i desno. Ispitivanje je značajno za uočavanje lezije kič-
mene moždine.
Morov refleks: pri položaju na ledjima čaršav na kome dete leži
naglo se povuče; sledi naglo širenje ruku i prstiju šaka, a potom
adukcija ruku (reakcija obgrljavanja) i skupljanje prstiju. Refleks
se gubi u 6. mesecu.
Ocenjivanje neonatalnih refleksa je kvalitativno: refleks je prisu-
tan, nije prisutan ili je oslabljen (suprimiran, inhibiran). Slabljenje ili
gašenje refleksa se javlja kod oštećenja CNS-a (asfiksija, intrakrani-
jalna hemoragija, trauma, zapaljenja CNS-a) ili teškog opšteg stanja
(sepsa, urođena srčana mana, respiratorni distres itd.).
148
Orijentaciona procena gestacijske zrelosti
Gestacija (nedelja)
Pokazatelj
< 28 28 – 34 35 -36 37 -40
Plantarne brazde Odsutne Na prednjoj trećini Na 2/3 površine Na celoj površini
Promer mamila Odsutne 2 mm 4 – 7 mm

Hrskavica ušne
Odsutna Delimično prisutna Potpuno prisutna
školjke
• Skrotum gladak • Skrotum prazan sa • Testisi u ingvinal- • Testisi u skrotumu
bez brazdi nejasnim braz- nom kanalu • Razvijene brazde
Genitalije
• Istaknut klitoris dama • Brazde jasno vidljive • Velike usne
Muške / ženske
• Belike i male usne • Lako istaknute • Male i velike usne prekrivaju male
zaravnjene male usne podjednake veličine
PROCENA GESTACIJSKE ZRELOSTI Tabela 6.
Procena gestacijske zrelosti novorođenčeta je obavezan deo

pregleda i može se izvršiti na osnovu specijalnih tablica fizikalnih i
neuroloških znakova zrelosti. Ovaj način omogućava precizanu
procenu, ali pretpostavlja određeno iskustvo ispitivača. Zato se pri
prvom pregledu novorođenčeta orijentaciona procena može vršiti
jednostavnijim pristupom posmatranja plantarnih brazdi, merenja
promera mamila, proceni čvrstine ušne školjke i posmatranju spo-
ljašnjih genitalija (Tabela 6.).
PERINATALNA ASFIKSIJA I REANIMACIJA BORISAV JANKOVIĆ

NOVOROĐENČETA
Asfisksija se može pretpostaviti
Termin asfiksija u patofiziološkom smislu označava nedostatak kod svakog novorođenčeta koje
kiseonika u tkivima (hipoksija) usled nedovoljne oksigenacije i tki- po presecanju pupčanika ne
vne perfuzije (hipoksemije i ishemija). Stoga se kao sinonim za asfi- uspostavi odgovarajuću kardiores-
ksiju često koristi i termin hipoksično – ishemični stres ili inzult. piratornu funkciju.
Asfiksija može nastati tokom, odnosno krajem trudnoće, za
vreme porođaja ili u ranom neonatalnom periodu (prenatalna, Tabela 7.
Najčešći uzroci prenatalne i intrapartalne asfiksije
• Hronična plućna i obioljenja KVS
• Teška anemija
Bolesti trudnice • Prepartalna hipertenzija
• Dijabetes (tip 1 ili 2) i gestacijski
• EPH gestoza
Anomalije placente • Placenta previja
• Makrozomija
• Teška Rh senzibilizacija sa fetalnom eritroblastozom
Fetalni poremećaji • Višestruka trudnoća
• Patološke prezentacije (karlična)
• Fetomaternalna hemoragija sa fetalnim hidropsom
• Prevremeni porođaj
• Prenesena trudnoća
Ostali poremećaji u trudnoći i
• Abrupcija placente
porođaju
• Kompresija ili prolaps pupčanika
• Analgezija; indukcija porođaja; akušerske intrervencije
149
intrapartalna, postnatalna) ili perinatalna asfiksija. Prenatalna –
fetalna asfiksija je posledica različitih patoloških stanja u trudnoći
i fetalnih poremećaja, dok intrapartalna asfiksija nastaje usled raz-
ličitih komplikacija toka porođaja (Tabela 7).
Najčešći uzroci prenatalne i intrapartalne asfiksije mogu delo-
vati udruženo, dok je samo u 10% slučajeva asfiskija izolovani
postnatalni poremećaj usled neonatalnih plućnih, ili oboljenja cen-
tranog i perifernog nervnog sistema.
Osnovni patofiziološki mehanizam perinatalne asfiksije je pre-
raspodela protoka krvi tako da se usled vazokonstrikcije u koži,
mišićima, bubrezima i gastrointetsinalnom traktu, omogućava
zadovoljavajuća perfuzija mozga, miokarda i nadbubrežnih žlezda
(faza cirkulatorne kompenzacije sa “centralizacijom“ krvotoka).
Kod dužeg delovanja asfiksije, periferijska vazokonstrikcija opte-
rećuje miokard i smanjuje priliv krvi u desno srce. Dolazi do reduk-
cije srčanog minutnog volumena i sistemske hipotenzije sa ishemi-
jom svih organa (faza cirkulatorne dekompenzacije).
Nedostatak kiseonika u tkivima se takođe može kratkotrajno
kompenzovati anaerobnom glikolizom. U odnosu na aerobne uslo-
ve tada se oslobađa višestruko manje ATP i usled brzog utroška
inače ograničenih glikogenskih rezervi novorođenčeta, ubrzo dola-
zi do energetskog deficita i katabolizma ATP. Poremećaj energet-
skog metabolizma remeti Na+ - K + pumpu i dovodi do nakupljanja
vode u ćelijama. Usled nedostatka ATP u sinaptičkoj pukotini se
nakuplja neuroekscitatorni glutamat, a ulazak jona kalcijuma
remeti mitohondrijalne procese. Krajnje posledice u CNS su citoto-
ksični edem mozga i nekroza neurona što se klinički ispoljava
Neposredno po rođenju merenje
neuromišićnom depresijom deteta neposredno po rođenju, a
pulsa vrši se palpacijom pulzacija
potom i razvojem hipoksično – ishemične encefalopatije (v.
baze pupčanika u trajanju od 6
sekundi i dobijena frekvencija se Postasfiktični poremećaji kod novorođenčeta).
množi sa 10. Po dovršenju porođaja, kod novorođenčadi koja su bila izložena
Bradikardija (frekvencija pulsa < asfiksiji mogu se javiti znaci umerene ili teške asfiksije. U prvom
100/min.) je najpouzdaniji znak slučaju obično postoji periferijska cijanoza sa umerenom hipotoni-
teške asfiksije jom i redukovanom spontanom motorikom. Plač je oslabljen, a
disanje iregularno, dok je frekvencija pulsa po pravilu veća od
100/min. Apgar skor se kod umerene asfiksije obično nalazi u
rasponu od 4 – 7. Tešku asfiksiju karakterišu generalizovana cija-
noza ili bledilo, plač, disanje i spontana motorika su odsutni, a uz
tešku hipotoniju i odsustvo reakcije na nadražaje postoji i bradi-
kardija sa frekvencijom pulsa manjom od 100/min. U tom slučaju
Apgar skor ne prelazi 3.
REANIMACIJA NOVOROĐENČETA
Reanimacija podrazumeva urgentne postupke uspostavljanja i
održavanja odgovarajuće respiratorne i cirkulatorne funkcije.
Smatra se da oko 10% novorođenčadi u neposrednom
postnatalnom periodu zahteva neku vrstu pomoći u cilju
započinjanja spoontanog disanja, dok su kod 1% dece neophodni
arteficijelna asistirana ventilacija i drugi reanimacioni postupci.
150
Kod novorođenčeta sa znacima umerene asfiksije ponekada
može biti od koristi jednostavna stimulacija koja se izvodi
kratkotrajnim pljeskanjem tabana ili trljanjem predela kičmenog
stuba. Efikasna stimulacija postiže se i uobičajenom sukcijom nosa,
usta i ždrela. U slučaju održavanja apneje ili bradikardije,
neodložno se započinje osnovna reanimacija.
Osnovne mere reanimacije obuhvataju uspostavljanje
prolaznosti gornjih disajnih puteva otklanjanjem stranog sadržaja
sukcijom pod negativnim pritiskom. Pri tome treba voditi računa
da energična i dugotrajna sukcija može provocirati bradikardiju.
Sledeći korak je započinjanje asistirane ventilacije balonom i
maskom. Ispravna tehnika ovog postupka zahteva da je glava
novorođenčeta u neutralnom položaju (hiperektenzija ili
hiperfleksija dovode do opstrukcije gornjih disajnih puteva). Izostanak vidljivog odizanja
Maska prilagođena telesnoj masi i gestaciji novorođenčeta grudnog koša ukazuje na opstruk-
postavlja se preko nosa i usta dovoljno čvrsto da nema gubitka ciju gornjih disajnih puteva ili
vazduha prilikom insuflacije balona, kao ni traume hrskavica nosa neadekvatnu tehniku asistirane
i očiju. Ispravno fiksiranje maske postiže se postavljanjem palca i ventilacije
kažiprsta na obod maske, dok srednji prst prihvata i lagano podiže
naviše koren brade novorođenčeta (tzv. E položaj prstiju
reanimatora). Time se obezbeđuje neutralni položaj glave u
odnosu na grudni koš (Slika 10.A). Insuflacija balona vrši se
ritmom od oko 40 / min. i pritiskom kojim se postiže vidljivo
odizanje grudnog koša.
Mada se zbog mogućeg toksičnog dejstva slobodnih radikala
ispoljava određena rezerva u odnosu na primenu čistog kiseonika
u reanimaciji novorođenčeta, standarni pristup se još uvek u tom
smislu nije izmenio. Reanimaciju treba započeti 100% kisenikom
uz što brže svođenje na niže koncentracije.
Ispravna tehnika asistirane ventilacije balonom i maskom će
kod većine asfiktične novorođenčasi brzo dovesti do normalizacije
pulsa i boje kože, a potom i uspostavljanja spontanog disanja.
Ukoliko ovi znaci oporavka izostanu, naročito ako je frekvencija
pulsa niža od 50/min. ili nastane srčani zastoj, neodložno se Slika 10. a. Tehnike asistirane ven-
tilacije balonom
pristupa spoljašnjoj masaži srca. Grudni koš novorođenčeta se b. maskom i spoljašnje masaže srca
151
Arteficijelna ventilacija i spo- obuhvata dlanovima koji služe kao čvrsta podloga, dok se
ljašnja masaža srca se sinhronizuju kompresija grudnog koša vrši palčevoma u predelu srednje
tako da se na 3 – 4 kompresije sternalne linije, 1 cm iznad intermamilarne linije (Slika 10). Grudni
grudnog koša vrši jedna isuflacija koš se komprimuje do 1/3 svog dijametra ritmom od oko 120 / min.
vazduha
Ukoliko osnovne mere ne dovedu do oporavka, reanimacija se dopu-
Reanimacija novorođenčeta treba
njuje endotrahealnom intubacijom i davanjem lekova. Koriste se adrena-
vršiti uz istovremene mere spreča-
lin, 8,4% rasvor natrijum – bikarbonata, a u slučaju opijatne respiratorne
vanja rashlađenja
depresije primenjuje se nalokson. Za davanje lekova se koristi umbilikal-
na vena, a adrenalin se može dati i kroz endotrahealni tubus.
POSTASFIKTIČNI POREMEĆAJI KOD NOVOROĐENČADI

(NEONATALNI POSTASFIKTIČNI SINDROM)
Neonatalni postasfiktični sindrom U zavisnosti od stpena i tra-
• Hipoksično- ishemična encefalopatija janja asfiksije posle reanimacije
CNS • Intrakranijalna (intraventrikularna; sub- može doći do potpunog oporav-
arahnoidalna) hemoragija
ka, ili do razvoja poremećaja u
Bubreg • Akutna bubrežna insuficijencija sklopu neonatalnog postasfikti-
• Sindrom aspiracije mekonijuma čnog sindroma (Tabela 8.).
Pluća • Perzistentna plućna hipertenzija novo- S obzirom na ušestalost i
rođenčeta (PPHN) rizik kasnih teških sekvela,
Miokard
• Insuficijencija leve komore posebnu pažnju zaslužuju
• Trikuspidna insuficijencija postasfiktične lezije CNS.
Gastrointestinalni trakt
• Stres ulkus Njihove neuropatološke i klini-
• Nekrotizirajući enterokolitis čke karakteristike uglavnom
Nadbubrežne žlezde • Krvarenje sa insuficijencijom zavise od od gestacije novo-
rođenčeta. Usled razvojnih oso-
Tabela 8.
benosti, kod deteta rođenog u terminu nastaje hipoksično – ishe-
mična encefaloptija, dok je krvarenje u moždane komore postas-
fiktična lezija CNS svojstvena preterminskom novorođenčetu.
HIPOKSIČNO – ISHEMIČNA ENCEFALOPATIJA

Hipoksično – ishemična encefalopatija (HIE) je neuropatološki i
klinički entitet čiji osnovni morfološki supstrat čini nekroza neuro-
na kore velikog mozga, moždanog stabla i cerebeluma (tzv. selektiv-
na neuronalna nekroza). Ishemične lezije nastaju i u bazalnim gan-
glijama sa promenama koje se označavaju kao status marmoratus.
Klinička slika i dijagnoza
Već duže od tri decenije primenjuje se klasifikacije HIE u tri kli-
nička stadijuma. Za prvi, lakši stadijum (ili oblik) HIE karakteristi-
čno je stanje povišene i produžene budnosti. Novorođenče u većem
delu dana ne spava, ima široko otvorene oči i retko trepće. Praga
nadražljivosti je snižen i Moro refleks provociraju sasvim slabe
draži, a refleksni odgovor nastaje i spontano.Tonus muskulature
nije značajnije izmenjen, a prisutni su refleksi sisanja i gutanja.
U drugom stadijumu (umereno težak oblik HIE) postoji somno-
lencija sa usporenim i nepotpunim refleksnim odgovorom,
152
uključujući i oslabljene reflekse sisanja i gutanja. Spontana motorna
aktivnost je redukovana, a mogu se javiti poremećaji uzrokovani
dominacijom parasimpatikusa (mijoza, bradikardija, obilona
sekrecija iz respiratornog i gastrointetinalnog trakta).
U trećem stadijumu (težak oblik HIE) izostaje reakcija i na naj-
intenzivnije draži uz potpuno ugašene sve reflekse. Hipotonija
mišića progredira do potpune flakcidne paralize, hipotermija uka-
zuje na vegetativnu depresiju, a poremećaji ritma i dubine disanja sa
pojavom apneja nagoveštavaju skori respiratorni zastoj.
Različiti oblici konvulzija viđaju se u više od 60% novorođenčadi
sa HIE (v.Neonatalne konvulzije). Napadi se uglavnom javljaju u
prvom danu života i posebno su karakteristični za drugi stadijum
HIE.
Promene na EEG – u odražavaju stepen oštećenja CNS i u težim
oblicima HIE predstavljene su depresijom i usporenjem osnovne
električne aktivnosti.
Klinička dijagnostika sa procenom stepena oštećenja HIE može
se dopuniti neuroradiloškim ispitivanjima od kojih su naročito kori-
sne metode kompjuterizovane tomografije i magnetske rezonancije.
Lečenje i prognoza
Lečenje HIE je u domenu intenzivne terapije i predstavlja segment
kompleksnog terapijskog pristupa novorođenčetu sa postasfiktičnim sin-
dromom. Osnovni ciljevi terapije su sprečavanje dodatnih oštećenja CNS
usled neadekvatne gasne razmene, cirkulatorne insuficijencije, ponavlja-
nih konvulzija i metaboličkih poremećaja. Standardni terapijski postupci
podrazumevaju održavanje normalne gasne razmene što u težim oblici-
ma HIE ponekada nameće potrebu primene arteficijelne potpore disanja
respiratorom. Veoma bitan elemenat lečenja je održavanje cirkulatorne
stabilnosti čime se obezbeđuje odgovarajuća cerebralna perfuzija.
Terapija HIE takođe podrazumeva kupiranje konvulzija (v. Neonatalne
konvulzije) i korekciju metaboličkih poremećaja od kojih se najčešće jav-
ljaju hipoglikemija, hipokalcemija i hiponatremija. U novije vreme se kao
potencijalno efikasan terapijski postupak u pojedinim centrima prime-
njuje kontrolisana hipotermija. Uprkos napretku u lečenju, težište napo-
ra i dalje ostaje pravovremeno prepoznavanje i prevencija delovanja peri-
natalne asfiksije.
Prognoza zavisi od kliničkog oblika HIE i kod bolesnika sa
lakšim stadijumom se sa najvišim stepenom verovatnoće može
očekivati potpuni neposredan oporavak i normalan psihomotorni
razvoj. U slučaju postojanja drugog stadijuma HIE neurolopki sin-
drom se može održavati do dve nedelje, smrtnost iznosi 5%, a kod
20 – 50% preživelih bolesnika nastaje cerebralna paraliza, mental-
ni deficit ili epilepsija. Smrtnost u akutnoj fazi trećeg stadijuma
iznosi 60 – 70%, a duže preživljavanje je praktično bez izuzetka
praćeno teškim neurološkim sekvelama.
INTRAKRANIJALNO – INTRAVENTRIKULARNO KRVARENJE

Intrakranijalno – intraventrikularno krvarenje (IVH) nastaje
kod prevremeno rođene dece i u toj grupi novorođenčadi je ne
samo glavni uzrok oštećenja CNS, već i jedan od vodećih činilaca
visokog mobiditeta i mortaliteta.
153
Etiopatogeneza i neuropatologija
IVH inicijalno nastaje u zoni subependimalnog germinativnog matri-
ksa (SGM) koja se nalazi u ventrolateralnoj zoni bočnih moždanih komo-
ra. SGM sadrži nediferentovane nervne ćelije sa bogatom mrežom kapila-
ra i oskudnom vezivotkivnom “armaturom“. Fragilni kapilari SGM su
veoma podložni asfiktičnim oštećenjima. Pored prenatalne i intrapartalne
asfiksije, do rupture krvnih sudova SGM dolazi i usled postnatalnih pore-
mećaja u gasnoj razmeni kod novorođenčadi sa respiratornim distres sin-
dromom (v.Respiratorni poremećaji kod novorođenčadi). Posle 35. nede-
lje gestacije počinje brza involucija svih elemenata SGM zbog čega se IVH
samo izuzetno viđa kod dece rođene u terminu.
Klinička slika i dijagnoza
Kod novorođenčadi sa telesnom Mogućnost IVH treba uzeti u obzir kod svakog prevremeno
masom < 1.500 gm učestalost IVH rođenog deteta, posebno ako je rođeno pre 32. nedelje gestacije sa
dostiže 75% telesnom masom manjom od 1.500 gm. (grupa dece označena kao
novorođenčad sa “veoma malom telesnom masom).
Tabela 9. Klinička ispoljavanja po tipu naglog, “katastrofalnog“ ili poste-
penog, “stepenastog“ toka po
Stadijumi neonatalne intraventrikularne hemoragije pravilu nastaju tokom prva 72h
Stadijum Ultrazvučni nalaz od rođenja. U prvom slučaju se
Krvarenje u SGM bez ili sa IVH sa manje od 10% zah- tokom nekoliko sati razvijaju
I težak poremećaj svesti, flakcidna
vaćenosti komora
kvadripareza, prestanak disanja
IVH sa nakupljanjem krvi u 10 – 50% volumena komora bez
II i srčanog rada. Postepeni tok
njihove dilatacije
odlikuju izemena stanja svesti sa
IVH sa nakupljanjem krvi u više od 50% volumena komora i smanjenom motornom akivno-
III
njihovim umerenim proširenjem
šću, generalizovanom hipotoni-
IVH sa proširenjem komora i prodorom krvi u okolnu mož- jom, konvulzijama i održava-
IV
danu masu i subarahnoidalni prostor njem anemije i pored ponavlja-
nih transfuzija krvi.
Dijagnostički postupak izbora je ultrazvučni pregled CNS i zah-
valjujući ovoj metodi IVH je klasifikovana u četiri stadijuma
(Tabela 9). Na slici 11. prikazani su ultrazvučni nalazi kod IVH dru-
gog i trećeg stepena
Slika 11.a. IVH III0 bez dilatacije S obzirom na dostupnost i neinvazivnost metode, ponavljani
komora b. IVH IV0 sa dilatacijom ultrazvučni pregledi su od izuzetnoe koristi i za praćenje toka i
bočnih komora terapije IVH.
Prevencija, lečenje i prognoza
Osnovu prevencije IVH predstavlja izbegavanje, odnosno svođenje
hipoksično – ishemičnog stresa na najmanju moguću meru, kao i ubrza-
nje maturacije pluća podsticanjem sinteze surfaktanta (v. Respiratorni
poremećaji kod novorođenčadi).
154
Lečenje e uglavnom oslanja na simptomske mere očuvanja respirator-
ne, cirkulatorne i metaboličke homeostaze. U izvesnim slučajevima od kori-
sti su ponavljane, evakuacione lumbalne punkcije. Posthemoragijski hidro-
cefalus po pravilu zahteva hiruršku intervenciju u cilju ventrikuloperitone-
alne drenaže cerebrospinalnog likvora.
Neposredni i udaljeni ishod zavise od opsega IVH, tako da se smrtnost
kreće u rasponu od 10 – 60%, a posthemoragijski hidrocefalus i trajne neuro-
loške sekvele se mogu očekivati kod 20 – 90% preživele novorođenčadi.
DRUGI OBLICI NEONATALNE INTRAKRANIJALNE

HEMORAGIJE
SUBARAHNOIDALNO KRVARENJE
Subarahnoidalno krvarenje (SAK) se u primarnom obliku viđa sa
podjednakom učestalošću kod prevremeno i kod dece rođene u terminu.
Nastaje usled traumatskog ili asfiktičnog oštećenja manjih venskih krvnih
sudova. Klinička ispoljavanja se mogu svesti na pojavu konvulzija bez
drugih neuroloških poremećaja. Dijagnoza se postavlja kompjuterizova-
nom tomografijom. SAK uglavnom ne zahteva specifične terapijske mere,
a prognoza je kod većine dece povoljna.
Sekundarni oblik SAK nastaje usled prodora krvi iz moždanih komora,
cerebeluma ili subduralnog prostora. Klinička slika i lečenje se usmerava-
ju prema primarnoj lokalizaciji krvarenja.
SUBDURALNO KRVARENJE
Subduralno krvarenje nastaje kod terminske novorođenčadi usled
intrapartalnog, traumatskog rascepa velikih krvnih sudova na bazi ili
konveksitetu mozga. Značajno većei rizik postoji ukoliko je TM deteta
veća od 4.500 gm, kao i u slučaju karlične prezentacije. Kod krvarenja na
bazi mozga, odnosno u zadnjoj lobanjskoj jami može doći do naglog smr-
tnog ishoda usled kompresije moždanog stabla, dok se hronični tok
karakteriše razvojem hidrocefalusa. Ukoliko se radi o krvarenju na kon-
veksitetu mozga, kliničku sliku odlikuju sopri razvoj fokalne neurološke
simptomatologije sa napetom fontanelom, konvulzijama i hemiparezom.
Ponekada se tokom dužeg vremenskog perioda (hronični subduralni
hematom) javljaju atipični klinički znaci u smislu izmene ponašanja dete-
ta , odbijanja obroka i povraćanja.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kompjuterizovane tomografije, a
lečenje podrazumeva hiruršku evakuaciju hematoma.
NEONATALNE KONVULZIJE BORISAV JANKOVIĆ
Neonatalne konvulzije (NK) prate teže oblike hipoksično – ishe-

mične envefalopatije, intrakranijalnog ktvarenja, intrautersunih ili
postnatalnih infekcija. U ređe uzroke spadaju strukturne anomali-
je CNS i urođeni poremečaji metabolizma. Nevezano za primarno
obloljenje CNS, NK mogu naastati zbog hipoglikemije, hiokalcemi-
je ili hipomagnzemije.
Usled nepotpune mijelinizacije motorne kore velikog mozga i
otežane propagacije impulsa, NK najčešće nemaju generalizovani
tonično – klonični karakter , već se ispoljavaju u sledećih pet tipova
napada:
155
• diskreteni ili atipični,
• generalizovani tonični,
• multifokalni,
• mioklonični
Diskretne ili atipične NK su bizarni motorni automatizmi (treptanje,
žvakanje, štucanje, zevanje, pokreti plivanja ili “pedaliranja“).
Generalizovani tonični napadi podsećaju na decerabracioni ili dekortika-
cioni položaj sa ekstenzionim poližajem trupa uz unutrašnju rotaciju gor-
njih ekstremiteta. Fokalne ili multifokalne klonične konvulzije bez pra-
vilnosti zahvataju razne grupe mišića, dok se mioklonični napadi javljaju
u vidu sinhronih, kratkotrajnih trzajeva gornjih i donjih ekstremiteta.
Svako novorođenče sa konvulzijama zahteva hospitalno ispitivanje, a
dijagnostički postupci se usmeravaju prema utvrđivanju osnovnog uzro-
ka NK. U tom cilju se neodložno određuju serumske koncentracije gluko-
ze i elektrolita i razmatra potreba lumbalne punkcije sa citološkim, biohe-
mijskim i mikrobiološkim pregledom cerebrospinalnog likvora. Elektro-
encefalografija sa kontinuiranim i istovremenim video zapisom je takođe
dijagnostički postupak prvog reda hitnosti. Ultrasonografija, komjuteri-
zovana tomografija i magnetska tomografija mogu presudno doprineti
postavljanju etiološke dijagnoze.
Bez obzira na oblik, NK mogu dovesti do dodatnog oštećenja
CNS i stoga zahtevaju neodložnu terapju. Neposredno po uzimanju
uzoraka krvi za osnovne biohemijske analize, može se primeniti
intravenska infuzija rastvora hipertone glukoze, kalcijuma i
magnezijuma. Antiepileptik izbora za kupiranje napada NK je feno-
barbiton. Daje se intravenski ili intamuskularno u početnoj dozi od
20 mg/kg TM. U cilju zaustavljanja napada, ukupna doza fenobar-
bitona može dostići 40 mg/kg TM. Kod rezistentnih NK u terapiju
se uvodi i fenitoin, a ponekada je neohodna kontinuirana infuzija
benzodiazepina (diazepam; midazolam).
Prognoza NK uglavnom zavisi od osnovnog uzroka, a najpovoljni-
ja je u slučaju pravovremeno prepoznatih, izolovanih metabolićkih
poremećaja – hipoglikemije, hipokalcemije ili hipomagnezemije.
POROĐAJNE POVREDE
Tokom porođaja kod deteta neretko dolazi do traume mekih

tkiva, kostiju ili nervnih elemenata. Rizik porođajnih povreda
postoji u slučaju makrozomije sa cefalo- pelvičnom disproporci-
Slika 12. Parijetalni kefalhematom jom, kod višestruke trudnoće i patoloških prezentacija (naročito
karlične), kao i prilikom nekih akušerskih intervencija (vakum
ekstrakcija; forceps).
Jedna od najuobičajenijih porođajnih povreda je kefalhematom
koji predstavlja suberiostalno krvarenje sa najčešćom lokalizaci-
jom na parijetalnim kostima.
Kefalhematom nastaje usled pritiska koštanog dela porođajnog
kanala na glavicu fetusa. Za razliku od od porođajnog naduva, ne
prelazi ivicu kranijalnih kostiju, a kod velikih kefalhematoma treba
očekivati anemiju ili hiperbilrubinemija. Ne zahteva terapiju i
spontano prolazi, a za potpunu rezoluciju po nekada je potrebno i
nekoliko nedelja.
156
Lineaarne frakture kranijalnih kostiju mogu postojati na mestu
kefalhematoma i takođe ne zahtevaju terapiju. Impresioni prelomi
su retki i mogu indikovati hiruršku intervenciju.
Frakture kostiju lica su retke ukoliko se izuzme dislokacija
hrskavice septuma nosa. Tada su disanje i sisanje otežani, a
moguća je i pojava težeg respiratornog distresa. Lečenje podrazu-
meva hiruršku repoziciju.
Na vratu se može palpirati zadebljanje i skraćenje (tortikolis)
sternokleidomastoidnog mišića usled hematoma. Pravovremena
fizikalna terapija uvek ima za rezultat potpuni oporavak.
Fraktura klavikule je česta, po nekada i neizbežna kod zastoja
ramena u porođaju. U prvim danima se nad klavikulom palpiraju
krepitacije, a ubrzo dolazi do formiranja kalusa. U izvesnim sluča-
jevima na zahvaćenoj strani izostaje spontana pokretljivost, a odgo-
vor Moro refleksa je asimetričan. Samo izuzetno dolazi u obzir
kratkotrajna imobilizacija.
Frakture dugih kostiju su češće na gornjim ekstremitetima
(fraktura humerusa) i uglavnom imaju dobru prognozu.
Pareza ili paraliza brahijalnog pleksusa često nastaje u slučaju
karlične prezentacije. Morfološke lezije su predstavljenje edemom
nerva, prekidom nervnih vlakana bez oštćenja mijelinskog omotača
i potpunom disrupcijom nerva. Erb – Dišenova paraliza je naj-
češći oblik kada su zahvaćeni 5. i 6. cervikalni nerv sa odsustvom
abdukcije ramena i nadlaktice, a ruka je u položaju unutrašnje
rotacije sa supinacijom podlaktice. U slučaju Klumpkeove parali-
ze zahvaćeni su nervi od C5 do Th1 sa oduzetošću podlaktice i šake
(odsustvo refleksa hvatanja) i mogućim Hornerovim sindromom
(ptoza, mijoza). U težim slučajevima postoji potpuna paraliza celog
brahijalnog pleksusa. Lečenje se usmerava prema prevenciji kon-
traktura i merama fizikalne terapije.
Povrede kičmene moždine uglavnom nastaju u predelu vratnih
i torakalnih pršljenova, a klinička slika je obično maskirana isto-
vremenim znacima lezije CNS. Zato se dijagnoza nereko postavlja
kasnije na osnovu inkontinecije i spasticiteta ekstremiteta.
Mada neuobičajene, povrede jetre i slezine ponekada nastaju u
slučaju makrozomije ili ektremne nezrelosti, kao i kod karlične
prezentacije. Ispoljavaju se naglo nastalim znacima hemoragijskog
šoka koji može ugroziti život novorođenog deteta.
RESPIRATORNI POREMEĆAJI KOD NOVOROĐENČADI BORISAV JANKOVIĆ
Složeni procesi postnatalne adaptacije započinju prvim udahom i

uspostavljanjem razmene gasova između spoljašnje sredine, alveola i plu-
ćnih krvnih sudova. S obzirom da su pluća fetusa ispunjena tečnošću, a
plućni krvni sudovi kontrahovani i plućna vaskularna rezistencija (PVR)
povišena, samo oko 8% minutnog volumena krvi dospeva u pluća. Usled
povišenog pritiska u plućnoj arteriji, veći deo fetalne krvi se iz desne polo-
vine srca kroz komunikacije između srčanih pretkomora (f.ovale), odno-
sno između plućne arterije i aorte (ductus arteriosus), usmerava u
sistemsku cirkulaciju .
157
U završnim fazama porođaja dolazi do istiskivanja većeg dela tečnosti
iz alveola, a pošto se presecanjem pupčanika prekine dotok oksigenisane
placentarne krvi, razvoj hipoksemije, hiperkapnije i acidoze stimulišu
respiratorni centar deteta provocirajući prvi udah. Tada u pluća dospeva
ko 50 ml vazduha, a približno 1/3 tog volumena trajno ostaje u alveolama
formirajući funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC). Očuvanje FRC je
bitan preduslov normalne gasne razmene i u najvećoj meri zavisi od pri-
sustva surfaktanta u alveolama. Surfaktant je lipoprotein složene struktu-
re čiji je osnovni sastojak dipalmitoil fosfatidil holin (lecitin). Sinteza sur-
faktanta u alveolarnim ćelijama tip II započinje posle 26. nedelje gestaci-
je, a dovoljne količine nalaze se posle 34. – 36. nedelje gestacije. Osnovna
funkcija surfaktanta je snižavanje površinskog napona u alveolama i
sprečavanje njihovog kolaps tokom ekspiratorne fate disajnog ciklusa.
Prvi udah i aeraciju alveola prati vazodilatacija plućne vaskularne mreže
sa redukcijom PVR i padom pritiska u plućnoj arteriji. Za razliku od fetal-
nog tipa cirkulacije, veći deo minutnog volumena krvi protiče kroz pluća
čime se uspostavlja gasna razmena na nivou alveokapilarne membrane.
Osetljive procese postnatalne respiratorne i cirkulatorne adapta-
cije mogu poremetiti plućna oboljenja ranog neonatalnog perioda:
• Respiratorni distres sindrom ili bolest hijalinih membrana
• Sindrom aspiracije mekonijuma
• Tranzitorna tehipneja
• Perzistenta plućna hipertenzija novorođenčeta
Pored visoke učestalosti i značajnog udela u perinatalnom i
neonatalnom morbiditetu i mortalitetu, zajednička odlika navede-
nih entiteta je pojava u prvom danu života i akutan, po pravilu
težak tok obeležen znacima respiratornog distresa.
Respiratorni distres podazumeva pojavu tahipneje sa više od
60 respiracija u minuti, vidljivo uvlačenje mekih tkiva grudnog
koša tokom inspirijuma, nastanak centralne (ili generalizovane)
cijanoze i čujno ekspiratorno ječanje. Iako karakteristični, klinički
znaci respiratornog distresa nisu etiološki specifični i mogu nasta-
ti kod novorođenčadi sa lezijama CNS, urođenim srčanim manama,
metaboličkim poremećajima ili kongenitalnim anomalijama respi-
ratornih organa (v. poglavlje Bolesti respiratornih organa ).
Diferencijalna dijagnoza uzroka respiratornog distresa i uvid u
stepen poremećaja gasne razmene zahtevaju neodložnu rengeno-
grafiju pluća i srca, kao i merenje parcijalnih pritisaka kiseonika i
ugljen – dioksida u krvi uz određevanje acidobaznog statusa
(gasne analize). Kod svakog novorođenčeta sa respiratornim dis-
tresom neophodna su i osnovna henatološka, biohemijska i mikro-
biološka ispitivanja, a značajan doprinos često daje ultrazvučni
pregled srca i velikih krvnih sudova.
RESPIRATORNI DISTRES SINDROM

Respiratorni distres sindrom (RDS) – sinonim je bolest hijalinih
membrana (BHM) je prouzrokovan progresivnim kolapsom alveo-
la i razvojem difuznih mikroatelektaza usled nedovoljne sinteze
surfaktanta. Oboljenje je svojstveno prevremeno rođenoj deci i
viđa se prosečno u 10 -15% ove novorođenčadi sa učestalošću koja
dostiže 70% ukoliko je porođaj nastupio pre 30 – 32 nedlje gesta-
158
cije. Nastanak RDS favorizuju perinatalna asfiksija, gestacijski dija-
betes i višestruka trudnoća, a oboljenje je i do dva puta češće kod
muške dece. I u najrazvijenijim sredinama RDS je uzrok smrti u
polovine sve umrle novorođenčadi.
Patologija i patofizilogija
Zbog gubitka vazdušnosti, pluća podećaju na tkivo jetre, a mikroskop-
sim pregledom se u alveolama nalaze karakteristične hijaline membrane Slika 13. Alveola sa hijalinim mem-
branama i nekotičnim detritusom
sastavljene od fibrinskog matriksa i nekrotičnih alveolar-
nih epitelnih ćelija (Slika 13.).
U atelektatičnim delovima pluća izostaje oksigenacija
venske krvi i u sistemsku cirkulaciju odlazi desaturisana
krv (desno – levi šant u plućima). Ukoliko atelektaze zah-
vataju veliku površinu pluća, hipoksemiju prate hiper-
kapnija i respiratorna , a potom i mešovita acidoza sa
dodatno smanjenom sintezom surfaktanta. Pluća su usled
difuznog kolapsa alveola smanjene elastičnosti (smanjena
je komlijansa pluća) i za njihovo rastezanje je potreban zna-
tno veći mišićni rad .
Kod obolele novorođenčadi znaci respiratornog
distresa se javljaju neposredno, ili najkasnije 4 – 6 h
od rođenja. Tahipnejom novorođenče pokušava da
kompenzuje nedovoljan disajni volumen usled sma-
njene plućne komplijanse i tako očuva minutnu ven-
tilaciju. Istovremeno, povećan negativni pritisak
tokom inspirijuma “usisava“ meka tkiva grudnog
koša (natključne jame, interkostalne prostore, sub-
sternalni predeo), dok potiskivanje vazdušne struje
kroz refleksno sužen glotis, uz čujno ekspiratorno
ječanje, povećava pritisak u alveolama smanjujući
mogućnost njihovog kolapsa. Dugotrajnija tahipneja
značajno povećava rad disajne muskulature i doda-
tno pogoršava hipoksemiju, hiperkapniju i acidozu.
Ovakav tok nosi rizik pojave apneja, bradikardije, a
potom i potpunog prestanka disanja i srčanog rada.
Auskultacijski nalaz kod RDS nije karakterističan
i dijagnoza se postavlja na osnovu rengenografskog
nalaza diseminovanih, sitnih retikulogranularnih
zasenčenja (Slika 14.).
Spontani tok RDS odlikuje progresija respirator-
nog distresa tokom 48 – 72h, a potom, u slučaju
povoljne evolucije, dolazi do postepene regresije kli-
ničkih i rengenografskih promena. Duže održavanje Slika 14. Karakterističan Rtg nalaz
respiratornog distresa ukazuje na hemodinamske ili jatrogene kod novorođenčeta sa RDS
komplikacije (v. Bronhopulmonalna displazija u poglavlju bolesti
respiratornih organa).
Prevencija
Opšte mere prevencije RDS usmerene su prema smanjenju uče-
stalosti prevremenog rađanja. U slučaju pretećeg prevremenog
porođaja dolazi u obzir farmakološka tokoliza.
159
U slučaju medicinski indikovanog ili neizbežnog prevremenog
porođaja, trudnici se u cilju prenatalne indukcije sinteze surfaktan-
ta daju kortikosteroidi (betametazon ili deksametazon). Značajan
napredak u prevenciji i lečenju RDS postignut je i zahvaljujući pri-
meni preparata bovinog ili svinjskog surfaktanta. Prema “Evrop-
skom konsenzusu za prevenciju i lečenje RDS“, profilaktična pri-
mena egzogenog surfaktanta indikovana je kod svakog deteta ro-
đenog pre 27. nedelje gestacije i to odmah po dovršenju porođaja. U
cilju terapije RDS surfaktant treba dati što pre svakom novorođe-
nčetu rođenom pre termina sa ranim razvojem respiratornog dis-
tresa.
SINDROM ASPIRACIJE MEKONIJUMA

Respiratorni distres sa karakterističnim rentgenografskim nala-
zom usled prisustva mekonijuma u plućima novrođenčeta uobičajeno
se naziva sindrom aspiracije mekonijuma (SAM): Mekonijum može
SAM je plućno oboljenje termin- dospeti u disajne puteve i alveole ukoliko je prethodno ispušten u
skog ili posterminskog amnionsku tečnost. Shodno prethodnim razmatranjima
novorođenčeta
(v.Perinatalna asfiksija) prevremena evakuacija mekonijuma nasta-
je u prosečno 10% porođaja koji se dešavaju posle 37. nedelje
gestacije i u većini slučajeva je posledica intrauterusne hipoksije.
Etiopatogeneza i patofiziologija
Prema osnovnim mehanizmima nastanka, SAM spada u postasfiktični
sindrom novorođenog deteta. Pored intrauterusne evakuacije mekoniju-
ma, hipoksija, acidoza i hiperkapnija provociraju snažne disajne pokrete
fetusa kojima se mekonijum unosi u početne delove repisratornog trakta.
Spontano disanje posle dovršenja porođaja dovodi do diseminacije meko-
nijuma do periferijskih delova pluća sa istovremenom parcijalnom i pot-
punom opstrkcijom malih disajnih puteva. U nekim delovima pluća razvi-
ja se hiperinflacija sa ventilnim mehanizmom i zarobljavanjem vazduha u
alveolama vezanim za delimično opstruirane disajne puteve.
Istovremeno, u drugim delovima nastaju atelektaze posle resorpcije vaz-
Slika 15. Karakteristična renge- duha iz alveola koje pripadaju potpuno opstruiranim bronhiolama.
nografija kod novorođenčeta sa SAM
Razvoj atelektaza potencira i citotoksično delovanje mekoniju-
ma sa razvojem “hemijskog pneumonitisa“ i destrukcijom sur-
faktanta. Razmena gasova u zahvaćenim delovima pluća je ote-
žana ili onemogućena što za posledicu ima hipoksemiju, hiper-
kapniju i acidozu. Tok SAM u znatnoj meri otežava česta udru-
ženost sa hemodinamskim promenama po tipu perzistentne
plućne hipertenzije novorođenčeta (v. Perzistentna plućna
hipertenzija novorođenčeta).
Klinička slika, dijagnoza i tok bolesti

SAM takođe kaartkeriše rana pojava respiratornog
distresa, a ukoliko u plućima dominira hiperinflacija, gru-
dni koš ima bačvast izgled. Auskultacijski nalaz karakte-
riše produženje ekspirijuma sa difuznim pukotima u
kasnom inspirijumu. Rentgenografija pluća odražava
polimorfizam promena sa istovremenim znacima hipe-
rinflacije i krupnim mrljastim zasenčenjima koja odgova-
raju zonama kondenzcije plućnog parenhima (Slika 15.).
160
U većine bolesnika znaci SAM se održavaju do 10 dana.
Produžen tok postoji u slučaju istovremene infekcije (pored meko-
nijuma novorođenče može da aspirira i nesterilni sadržaj disajnih
puteva). U približno 1/3 bolesnika tok boelesti komplikuju hemo-
dinamski poremećaji ili ruptura alveola.
Letalitet SAM dostiže 30%, a na ishod napovoljno utiču udruže-
ni postasfiktični i naročito istovremeni hemodinamski poremećaji.
Prevencija
U slučaju intrauterusne evakuacije mekonijuma akušer može da aspi-
racijom sadržaja usta, nosa i ždrela odmah po rađanju glave značajno
umanji nastanak težeg oblika SAM (Slika 16.). Po dovršenju porođaja, u
odsustvu znakova teže asfiksije, mekonijum se dodatno odstranjuje
uobičajenom sukcijom. Ukoliko postoji teška depresija disanja koja zah-
teva asistiranu ventilaciju, umesto aplikacije maske, dete treba neodložno
intubirati.
TRANZITORNA TAHIPNEJA
Tranzitorna tahipneja nastaje usled nedovoljne evakuacije fetal-
ne plućne tečnosti (sinonim je “sindrom vlažnih pluća novorođenče-
ta“). Češće se viđa ukoliko je porođaj dovršen carskim rezom kada
nema potiskivanja alveolarne tečnosti kontrakcijama porođajnih
puteva.
U kliničkoj slici dominira tahipneja koja uglavnom ne traje duže
od 48 – 72h i osim oksigenoterapije ne zahteva druge terapijske
mere. Rengenografski nalaz karakterišu znaci hiperinflacije, a
ponekada se vidi zadebljanje interlobarne incizure (Slika 17.)
Prognoza je kod većine bolesnika povoljna. Samo izuzetno tranzi-
torna tahipneja se može komlikovati perzistentnom plućnom hiper-
tenzijom novorođenčeta (tzv. maligni oblik tranzitorne tahipneje).
PERZISTENTNA PLUĆNA HIPERTENZIJA NOVOROĐENČETA

Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta (PPHN) se jav-
lja kao entitet nedovoljno razjašnjene etiologije (primarni, idiopat-
ski oblik), ili kao sekundarni poremećaj može komlikovati tok niza
plućnih i vanplućnih oboljenja ranog neonatalnog perioda. PPHN se
posebno često udružuje sa SAM, perinatalnom asfiksijom, strepto-
kokusnom neonatalnom sepsom, RDS i dijafragmalnom hernijom.
Nevezano za uzrok, u osnovi PPHN stoji snažna konstrikcija
arterijskih plućnih krvnih sudova sa povećanjem plućne vaskular-
ne rezistencije i razvojem plućne hipertenzije. Usled povećanja pri-
tiska u plućnoj arteriji i desnom atrijumu, dolazi do prolaska krvi
kroz f.ovale i d. arteriosus u levu polovinu srca i aortu. Uspostavljau
se hemodinamski odnosi koji podsećaju na fetalni obrzac cirkula-
cije zbog čega se PPHN do nedavno nazivala perzistentnom fetal-
nom cirkulacijom (PFC).
Kliničkom slikom dominira respiratorni distres sa cijanozom
koja je refrakterna na oksigenoterapiju (hemodinamika PPHN je
slična urođenim srčanim manama sa desno – levim šantom). Zato Slika 16. Prevencija aspiracije
mekonijuma
161
se pouzdana dijagnoza PPHN postavlja na osnovu ultrazvučnog
pregleda srca i velikih krvnih sudova.
Lečenje novorođenčadi sa PPHN je veoma složeno i pored mera
opisanih u sledećem delu (v. Osnovni principi lečenja plućnih obo-
ljenja novorođenčeta) zahteva primenu azot – monoksida, a u
pojednim centrima se primenjuje i produženi vantelesni krvotok
(ekstrakorporalna membranska oksigenacija, engl. ECMO).
OSNOVNI PRINCIPI LEČENJA PLUĆNIH OBOLJENJA NOVOROĐENČETA

Savremeno lečenje plućnih oboljenja novorođenog deteta je
uvek u domenu posebno opremljenih odeljenja neonatalne inten-
zivne nege (Slika 18.).
Slika 17. OInterlobalna incizura

kod tranzitorne tahipneje
Slika 18. Odeljenje neonatalne

intenzivne nege u Institutu za zdrav-
stvenu zaštitu majke i deteta Srbije
“Dr Vukan Čupić“
Glavne terapijske mere usmeravaju se ka uspostavljanju i održavanju

normalne gasne razmene. U tom cilju, kod poremećaja blažeg stepena
može se postići zadovoljavajući efekat povišenjem koncentracije kiseoni-
ka u inkubatoru, kao i oksigenoterapijom preko plastičnih hauba ili
posebnih nosnih kanila. Ukoliko se hipoksemija ne otkloni jednostavijim
metodama oksigenoterapije, prelazi se na primenu kontinuiranog poztiv-
nog pritiska u disajnim putevima (continious positive airway pressure –
CPAP). CPAP se ostvaruje tako što se posebnim, relativno jednostavnim
sistemom, tokom spontanog disanja pritisak u plućima na kraju ekspiri-
juma kontinuirano održava na supra atmosferskom nivou. Time se
sprečava izjednačavanje alveolarnog i atmosferskog pritiska, a alveole su
tokom celog disajnog ciklusa otvorene za “utiskivanje“ kiseonika. U sluča-
ju izostanka povoljnog efekta CPAP indikovana je arteficijelna mehanička
ventilacija intermitentnim pozitivnim pritiskom koji se ostvaruje respira-
torom. Mada je revolucionarno doprinela povoljnom ishodu velikog broja
teško obolele novorođene dece, mehanička ventilacije je metoda sa viso-
kim jatrogenim potencijalom i za pretpostavku ima optimalne uslove
opremljenosti prostora i obučenosti osoblja. Pred akutnih komlikacija,
mehanička ventilacija, ali i sve ostal metode oksigenoterapije nose rizik in
trajnih oštećenja. To posebno važi za prevremeno rođenu decu koja su
sklona nastanku retinopatije i bronhopulmonalne displazije.
162
ANEMIJE KOD NOVOROĐENČETA SVJETLANA MAGLAJLIĆ
Embrionalna eritropoeza počinje u žumačanoj kesi, nastavlja se sredi-

nom gestacije u jetri i slezini, da bi se u poslednjem trimestru definitivno
uspostavila u kostnoj srži. Prosečna koncentrcija hemoglobina na rođenju
je oko 180 g/L, a sa mesec dana izosi oko 140 g/L. Kod preterminske novo-
rođenčadi pad vrednosti hemoglobina je brži i dostiže najnižu vrednost
između 1. do 2. meseca života. Tokom fetalnog perioda proizvodi se fetal-
ni hemoglobin koji ima veći afinitet za kiseonik čime se obezbeđuje tki-
vna oksigenacija i u uslovima snabdevanja fetusa venkom krvi iz placen-
te. Neposredno pre termina porođaja prestaje stvaranje fetalnog i započi-
nje stvaranje adultnog hemoglobina. Terminsko novorođenče ima u krvi
60-90% fetalnog hemoglobina, a u 4. mesecu života koncentracije iznose
samo 5%.
Volumen krvi kod terminskog novorođenčeta je 72-93 ml/kg; kod pre-
termiskog 90-100 ml/kg. Placenta i pupčana vrpca sadrže oko 20-30 ml
krvi/kg. Ako se pupčana vrpca klemuje kasno veći je rizik od policitemije,
porasta plućne vaskularne rezistencije, hipoksije i žutice, ali je poboljšana
glomerulska filtracija. Ako se klemuje ranije može se javiti anemija, sistolni
šum, ali i pad plućne vaskularne rezistencije i odsustvo tahipnee. Stoga
pupčanu vrpcu treba klemovati 30 do 45 sekundi od rođenja.
Uzroci anemije u novorođenačkom periodu su:
• smanjena produkcija eritrocita
• povećana destrukcija eritrocita
• gubitak krvi
Smanjena produkcija eritrocita sa bledilom deteta na rođenju
smanjenim retikulocitima i odsustvom prekusora eritriocita viđa
se kongenitalne hipoplastične anemije (Diamond-Blackfan anemi-
ja), kongenitalnih (parvovirus B19, rubela) i postnatalnih infekcija
(bakterijska sepsa).
Povećana destrukcija eritrocita najčešće nastaje usled imu-
nih hemoliznh anemija usled Rh ili inkopatibilje u ABO sistemu
krvnih grupa (v. Neonatalna hiperbilirubinemija).
Neimuni uzroci hemolize kod novorođenčeta su eritrocitne
enzimopatije (deficijencija glukozo-6-fosfat dehidrogenaze i piru-
vat kinaze), zatim membranopatije: (hereditarna sferocitoza usled
nedostatak spektrina u membrani eritrocitaili i eliptocitoza), kao i
hemoglobinopatije (talasemija).
Gubitak krvi se ispoljava anemijom čiji nastanak i stepen zavi-
se od brzine krvarenja (akutno ili hronično). Akutni gubitak krvi se
javlja kod feto-maternalnog krvarenja, rupture pupčane vrpce, pla-
cente previje ili unutrašnjeg krvarenja (hematom jetre ili slezine,
retroperitonealno krvarenje). Kod hroničnog krvarenje (feto-
maternalno ili međublizanačko) postoji bledilo, srčana insuficijenci-
ja, hepatosplenomegalija sa ili bez hidropsa, hipohromna mikrocitna
anemija u krvnom razmazu i nedovoljne rezerve gvožđa. Ukoliko
nije bilo ranije dijagnostikovano, feto-maternalno krvarenje se može
dokazati prisustvom fetalnog hemoglobina u perifernoj krvi majke.
DIJAGNOZA I TERAPIJA
Za dijagnozu anemije usled hemolize, potrebno je uraditi: krvnu
sliku sa retikulocitima, odrediti krvnu grupu i Rh faktor majke i
163
deteta sa Coombsovim testom i razmazom periferne krvi (morfo-
logija eritrocita). Kod imune hemolize pored niske koncentracije
hemoglobina, prisutna je retikulocitoza, a u perifernom razmazu
polihromazija i anizocitoza. Sferociti se često viđaju kod ABO
inkompatibilije. Coombs test će ukazati na antigen i antitela koji su
uzrok hemolize.
Ako je Coombs test negativan, treba uzeti u obzir neimune uzro-
ke hemolize. Dijagnostika podrazumeva ispitivanje enzima eritro-
cita, elektroforezu hemoglobina i osmotsku rezistenciju eritrocita.
Ako se sumnja na anemiju zbog unutrašnjeg krvarenja neohodan je
ultrazvučni pregled mozga, jetre, slezine i nadbubrežnih žlezda.
Terapija anemije je transfuzija koncentrovanih eritrocita u dozi
od 10 do 15 ml/kg. Koncentracija hemoglobina kao kriterijum za
anemiju je sniženje za više od dve standardne devijacije za uzrast.
Prema ovom pravilu anmenija postoji ukoliko su koncentracije
hemoglobina u prvoj nedelji života niže od 127 g/L, a u drugoj i
trećoj niže od 104 g/L, dok u četvrtoj nedleji anemija postoji aku su
koncentracije hemoglobina niže od 100 g/L.
Policitemija je stanje koje karakteriše visoka vrednost hema-
tokrita (Hct): ≥ 65% (venska) ili ≥ 70% (kapilarna). Hematokrit je
najznačajniji parametar viskoznosti krvi koja zavisi od Hct, viskoz-
nosti plazme, deformibilnosti eritrocita i prečnika krvnog suda.
Hiperviskoznost (2SD iznad granica normale koja je za krv 4) se
ispoljava znacima vezanim za vaskularnu stazu, hipoperfuziju i
ishemiju. Policitemija nastaje aktivno borbom protiv hipoksije
(insuficijencija placente zbog dijabeta, trudnoćom izazvane hiper-
tenzije i dr., pušenje cigareta, anomalije pupčanika, hemoglobino-
patije) ili pasivno, povećanom količinom krvi (kasno podvezivanje
pupčanika, feto-fetalna transfuzija kod blizanačke trudnoće ili
materno-fetalna transfuzija). Patogenetski: velika masa eritrocita
(visok Hct) usporava cirkulaciju, smanjuje dotok krvi u srce čim
smanjuje udarni volumen, razvija se hipoksija organa i staza koja
je osnov hiperkoagulabilnosti krvi, a u procesu koagulacije se troše
joni kalcijuma i glikoza. Klinički novorodjenče je pletorično, sa zna-
cima periferne cijanoze, dispnoično, tahipnoično, hipo- ili hiperto-
nično, letargično, javljaju se konvulzije, slabo uzima obroke, meteo-
ristično, može se razviti nekrotični enterokolitis, razvija se žutica,
hipoglikemija i hipokalcijemija, trombocitopenija (čak i DIK),
tromboza velikih vena (pluća, bubrega i dr.), te znaci plućne hiper-
teznije. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka
(trudnoća i porodjaj), kliničke slike i vrednosti Hct. Lečenje se
sprovodi u cilju smanjenja Hct ≤ 50%, parcijalnom eksangvino-
transfuzijom, pri čemu se izračunata količina krvi po formuli: volu-
men koji se menja = normalan volumen krvi novorodjenčeta x (Hct
pacijenta – željeni Hct)/ Hct pacijenta, zamenjuje plazmom ili 5%
albuminima. Kasne posledice neonatalne policitemije su vezane za
neurorazvojne abnormalnosti.
164
NEONATALNA HIPERBILIRUBINEMIJA SVJETLANA MAGLAJLIĆ
Žutica predstavlja žutu prebojenost vidljivih sluznica i kože,

nastaje zbog prekomernog stvaranja i/ili nemogućnosti eliminaci-
je bilirubina. Žutica može biti nekonjugovana (indirektna) i konju-
govana (direktna). Kod novorodjenčeta se žutica primećuje kad su
vrednosti bilirubina u serumu iznad 83,3 µmol/L.
Bilirubin ploda (u čijoj se plazmi utvrdjuje u 14.gn., u njegovoj
žuči u 16.gn) se eliminiše preko placente, odnosno jetre majke.
Metabolizam bilirubina Bilirubin je lipofilni, hidrofoban, potencijalno
toksičan žuti pigment, MT = 585 Da, koji nastaje razlaganjem hema (fero-
protoporfirin IX) u ćelijama retikuloendotelnog sistema (RES). Kod novo-
rodjenčeta se dnevno razloži oko 0,5 gr hemoglobina pri čemu nastane
283 µmol bilirubina (1 gr hemoglobina stvara 567 µmol bilirubina). Iz
RES bilirubin prelazi u plazmu gde se vezuje za albumin (MT = 58000 Da),
U plazmi se, sem za albumin vezanog bilirubina, nalazi i nepredvidljiva
frakcija slobodnog bililrubina. Sa veznog mesta na albuminu bilirubin
može biti istisnut endogenim (slobodne masne kiseline, laktati) i egzoge-
nim kompetitorima (furosemid, gentamicin, prostaglandini). Za albumin
vezan bilirubin dolazi do hepatocita, jedine ćelije u telu koja konjuguje
bilirubin. Pre ulaska u hepatocit, bilirubin napušta albumin, a količina bil-
lirubina koja ulazi u hepatocit zavisi od intracitoplazmatskih hepatocitnih
proteina: Y (glutation-S transferaza B) i Z (glutation S transferaza) koji ga
vezuju i dovode do endoplazmatskog retikuluma na kom se, uz enzimsko
dejstvo glukuronil transferaze, konjuguje u bilirubin- monoglukuronid, a
potom se iz 2 molekula bilirubin-monoglukuronida, uz dejstvo uridin
Shema 1. Metabolizam bilurbina
165
diglukuronid-glukuronozil transferaze, stvara bilirubin-diglukuronid koji se
sekretuje iz hepatocita u žučne kanaliće (intrahepatične i ekstrahepatične)
do duodenuma. Oko 65% izlučenog konjugovanog bilirubina pod dejstvom
bakterija terminalnog ileuma i kolona prelazi u urobilinogen (i urobilin),
promezobilifuscin i mezobilifuscin (koprohrom) i eliminiše stolicom, 10%
konjugovanog bilirubina se eliminiše stolicom nepromenjen, a preostalih
25% se pod dejstvom visokog pH dudenuma i dejstva enzima β-glukuroni-
daze pretvara u nekonjugovani bilirubin, te resorbuje u cirkulaciju poveća-
vajući ukupnu količinu nekonjugovanog bilirubina u plazmi (Shema 1.).
Klasifikacija nekonjugovanih žutica:
A. RAZVOJNA (“FIZIOLOŠKA”)
B. POVEĆAN PRILIV BILIRUBINA U JETRU
1. policitemija (hiperviskozni sindrom)
2. hemoliza
a. aloimunizacija (Rh, ABO, minor)
b. nenormalnosti membrane eritrocita (sferocitoza, elipto-
citoza, stomatocitoza)
c. hemoglobinopatije
d. ekstravazati
e. infekcije
f. deficit enzima eritrocita (G-6-PDH, piruvat kinaze, gluta-
tion reduktaze)
g. hemolizni agensi
C. DISFUNKCIJA MEMBRANE ERITROCITA (M.Gilbert)
D. DEFICIT KONJUGACIJE
1. inhibicija konjugacije
a. prirodni inhibitori (Sy Lucey-Driscol)
b. majčino mleko
2, kongenitalni deficit UDPG-transferaze
E. OSTALO (hipotireoza, opstrukcija digestvinog trakta)
Razvojna žutica predstavlja razvojnu ograničenost metaboliz-
na bilirubina. Nikad se ne javlja prvog dana života, porast bilirubi-
na je <83 µmol/L/dan, najvišu vrednost dostiže 3.-5. dana starosti,
povlači se do kraja druge nedelje, a konjugovani bilirubin čini
<15% ukupnog bilirubina. Uzroci nastanka su: povećana masa eri-
trocita kod novorodjenčeta (poliglobulija i makrocitoza), povećana
aktivnost enzima hemoksigenaze, niska koncentracija Y proteina,
snižena aktivnost enzima dehidrogenaze uridin- difosfoglukoze i
glukuronil-transferaze. Ovu žuticu ima oko 60% terminske i oko
90% prevremeno rodjene dece, a intenzitet ove žutice zavisi od
gestacione starosti, etničke pripadnosti, nadmorske visine, navika
(npr. pušenje), načina završetka porodjaja i dr.
Patološka žutica («žutica prvog dana») je žutica koja se javlja
u prvih 24 h života, kod koje je porast bilirubina >83 µmol/L/dan,
koncentracija konjugovanog bilirubina je >15% ukupnog, žutica
perzistira duže od dve nedelje ili žutica bolesnog novorodjenčeta.
Hemolizna bolest novorodjenčeta je patološko stanje nastalo
feto-maternalnom aloimunizacijom u Rh, ABO i minor sistemu
krvnih grupa.
166
Rh aloimunizacija. Rh sistem čini 6 antigena (C,c,D,d, E,e). Da li je
osoba Rh pozitivna (Rh+) ili Rh negativna (Rh-) odredjuje prisustvo
D antigena, tako da Rh+ osoba može biti homozigot (D/D) ili hetero-
zigot (D/d). Rh antigen je lipoproteim molekulske mase 7-10 kDa, a
nalazi isključivo na eritrocitima. Ukoliko Rh- osoba dodje u kontakt
sa Rh+ eritrocitima nastaje imuna reakcija: primarna koju karak-
teriše pojava IgM antitela i sekundarna sa pojavom IgG antitela
(0,01 ml krvi ože izazvati Rh aloimunizaciju). Ukoliko Rh- majka
nosi Rh+ plod (ukoliko je već bila u kontaktu sa Rh+ eritrocitima),
Rh antitela IgG klase (koja karakterišu sekundarni imuni odgovor i
koja mogu proći kroz placentu) će prelaziti u plod i lizirati njegove
Rh+ eritrocite, te dovesti do posledične anemije različitog stepena.
Plod se bori protiv anemije povećanim stvaranjem eritrocita i u
nehematopoetskim organima, te na taj način prvenstveno u jetri
dolazi do potiskivanja hepatocita ognjištima hematopoeze, čim se
smanjuje njena sintetska funkcija prvenstveno albumina, te nasta-
je hipoalbuminemija, a uvećana jetra pritiska na krvne i limfne sudo-
ve. Posledica ovoga je nastanak edema i ascita. Klinička slika se deli
na 1/ laku, karakteriše je anemija (Hb <140 g/L), 2/ srednje tešku
koju karakteriše hiperbillirubinemija (vrednosti bilirubina >2SD
za starost, odnosno iznad normale krive nastanka bilirubina) i 3/
teška, koja se, zavisno od prisustva edema i ascita deli na 3 stepe-
na: 10: anemija (Hb <90 g/L) sa eritroblastima u periferiji, ali nema
edema, ni ascita); 20: prehidrops (laki edemi, mali ascit) i 30:
hidrops (teški edemi do anasarke i ogroman ascit).
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka
(krvna grupa, ranije i tok aktuelne trudnoće), kliničke slike (žutica,
edemi) i laboratorijskih rezultata (krvna grupa i Rh faktor, Coombs-
ov test, prisustvom Rh-antitela, količina hemoglobina, broj eritro-
cita, bilirubinemija
Prenatalni tretman je u domenu akušera (intrauterine intrava-
skularne transfuzije eritrocita, primena RhoGHam-a) i postnatalni
u domenu pedijatra (fototerapija i eksangvinotransfuzija uz ostalu
simptomatsku terapiju).
ABO aloimunizacija. Za razliku od Rh aloimunizacije u kojoj je
neophodan prethodni kontakt Rh neg. majke sa Rh poz. eritrociti-
ma, kod ABO aloimunizacije u serumu majke postoji različit titar
prirodnih anti-A i/ili anti-B antitela, IgM i IgG klase. Klinička slika
aloimunizacije u ABO sistemu je lakša, karakteriše je umerena
hemoliza (antigeni A i/ili B, sem na eritrocitima, nalaze i na drugim
tkivima), ispoljava se žuticom i slabije izraženom anemijom.
Dijagnoza se postavlja kao i kod Rh aloimunizacije (ali prisustvom
anti-A i/ili anti-B antitela), a tretman je u domenu pedijatra, kao i
kod Rh aloimunizacije.
Žutica zbog majčinog mleka je indirektna hiperbilirubinemija
bez hemolize, javlja se kod zdravog novorodjenčeta na prirodnoj
ishrani (dobro napreduje). Bilirubinemija je retko >205 µmol/L, a
posledica prisustva inhibitora konjugacije u majčinom mleku ili
povećane enterohepatične cirkulacije bilirubina izazvane prisu-
stvom glukuronidaze u majčinom mleku. Prekidanjem prirodne
167
ishrane 2-3 dana bilirubin u serumu brzo opada i ne povećava se
ponovnim uvođenjem prirodne ishrane.
Sindrom Crigler-Najjar je ozbiljan, redak nasledni poremećaj
izazvan nedostatkom enzima glukuroniltransferaze, koji se ispolja-
va teškom indirektnom hiperbilirubinemijom. Oblik koji se nasle-
djuje a/ autosomno dominantno reaguje na tretman enzimske
indukcije kojom se povećava aktivnost glukuroniltransferaze, te
dolazi do smanjivanja bilirubinemije, a oblik koji se nasledjuje b/
autosomno recesivno ne reaguje na enzimsku indukciju, manife-
stuje se teškom indirektnom hiperbilirubinemijom koja najčešće
dovodi do kernikterusa. Tretman ovog oblika je, uz fototerapiju, u
funkciji transfuzije hepatocita ili parcijalne transplantacije jetre
Bilirubinska encefalopatija, najteža komplikacija nekonjugo-
vane hiperbilirubinemije je fatalna bolest karakterističnog klini-
čkog spektra znakova. Kernikterus je patoanatomski supstrat bili-
rubinske encefalopatije. Osnovni patogenetski faktor bilirubinske
encefalopatije je slobodan bilirubin koji se vezuje za membrane
ćelije i subcelularnih struktura, oštećujući metabolizam ćelije,
prvenstveno oksidativnu fosforilizaciju. Sledstveni nedostatak ene-
rgije onemogućafa normalne funkcije ćelije, dovodeći do njene pro-
mene. Bilirubin selektivno deluje na mozak novorođenčeta zbog
lipidnog sastava njegovog mozga, uz često prisutan dodatni faktor,
koji mu olakšava prolazak kroz hematoencefalnu barijeru (asfiksi-
ja, intrakranijalna hemoragija, infekcija, primena hipertonih
rastvora). Bilirubin ulazi u moždane ćelije kad je njegova koncen-
tracija u serumu visoka, kad je albuminemija niska i oštećena
hematoencefalna barijera. Klinički, obično izmedju 3. i 5. dana žuti-
ce dolazi do promene tonusa mišića, javlja se letargija i apneje,
zatim se gubi Moro refleks i refleks sisanja. Kod 50% ovakve novo-
rodjenčadi se uočavaju konvulzije. U daljem toku nastaje hipotoni-
ja i hipertermija, pojavljuju crvuljasti pokreti i «krici». Približno
polovina ovako obolele novorodjenčadi umire, a kod ostalih se raz-
vija bilirubinska encefalopatija: 1/ tip I, kerniketerusni, kojim
dominira hipotonija u 1.godini, prisustvo toničnog vratnog refle-
ksa, tetivne hiperrefleksije, razvijaju motorni poremećaji, zatim se
pojavljuju znaci oštećenja ekstrapiramidnog sistema, senzoneural-
na gluvoća i mentalna retardacija; i 2/ tip II, suptilni, koji karakte-
rišu minimalna odstupanja u neurološkoj, psihološkoj i intelektual-
noj sferi. Nekad je senzoneuralna gluvoća jedini znak ove bolesti.
Fototerapija (Foth) je način pretvaranja nekonjugovanog bili-
rubina u produkte koji se, kao takvi, mogu izlučiti preko jetre ili
bubrega. Naime, svetlost određene talasne dužine (fotoni) deluje
na molekule nekonjugovanog bilirubina u krvnim sudovima kože:
izomerizacijom (nastaju izomeri I i II, lumirubin), oksidacijom
(propentdiopent, imid hematinične kiseline) i adicijom (albumin-
bilirubin), a nastali reverzibilni (posle izvesnog vremena prelaze u
prvobitni molekul bilirubina) produkti se izlučuju preko jetre i
bubrega. Ova vrsta lečenja se primenjuje od 1968.g. Efikasnost foth
zavisi od talasne dužine svetlosti koja odredjuje boju spektra,
168
penetracija kroz kožu i apsorpcija od stranje bilirubina), doze
zračenja (do saturacione tačke), izloženosti površine tela, lampe
(dužine upotrebe, primena 2 lampe), distance od izvora svetlosti i
odbijene svetlosti (stavljanje aluminijumske folije sa strane).
Indikacije za primenu foth su u funkciji koncentracije i brzine
porasta bilirubina u serumu, starosti, faktora rizika: asfiksija,
infekcija, hemoliza, cerebralna patnja i dr. Neželjeni efekti foth su
povećanje insensibilnog gubitka tečnosti (0,6-0,8 ml/kg/h) i ubr-
zana pasaža (degradacioni produkti bilirubina u crevima dovode
do osmotske dijareje – gubitak tečnosti 0,4-0,7 ml/kg/h)). U pore-
mećajima ekskretorne funkcije jetre (opstrukcija žučnih puteva),
primena foth dovodi do tzv. «Sy. bronzane bebe» - karakteritične
prebojenosti kože, kao posledice zadržavanja fotodegradacionih
produkata bilirubina, koji se ne mogu izlučiti preko jetre. Pri pri-
meni foth golo novorođenče, sa zaštićenim očima, treba staviti u
termoneutralnu sredinu i obezbediti adekvatnu količinu tečnosti
za nadoknadu gubitaka. Danas se preporučuje kontinuriana prime-
na foth, tj foth se prekida samo za vreme hranjenja i nege deteta, a
bilirubinemija se redovno kontroliše. Postoji još i fiberoptička foth.
Eksangvinotransfuzija (EST), izvedena 1946.g., predstavlja
postupak zamene krvi novorođenčetu u cilju smanjenja bilirubina
(na 50% početnih vrednosti), zamene oštećenih eritrocita, ukla-
njanja antitela i korekcije anemije. Izvodi se kroz umbilikalnu ili
neku perifernu venu, zatvorenim sistemom, pri čemu se zamenju-
je određena količina krvi, sukcesivno, u odgovarajućim porcijama
(u zavisnosti od TM novorodjenčeta). Preporučuje se dvolumenska
EST (novorodjenče ima oko 85 ml krvi/kg TM, znači dvostruki
volumen je 170 ml/kg TM), odgovarajuće krvi. Kod ABO aloimuni-
zacije se primenjuju eritrociti «O» krvne grupe, odgovarajućeg Rh
faktora resuspendovani u plazmi «AB» krvne grupe (tj plazma bez
anti-A i anti-B antitela), a kod Rh aloimunizacije Rh neg.eritrociti
odgovarajuće krvne grupe, resuspendovani u odgovarajućoj pla-
zmi. Indikacije su u funkciji bilirubinemije, dinamike porasta bili-
rubina, starosti i ranije navedenih faktora rizika. Komplikacije EST
(1-5%) su embolije, tromboze, perforacija krvnog suda, aritmije,
apneja, hemoragijski sindrom, hipokalcijemija, hiperkalijemija,
infekcija,»graft protiv domaćina», hipotermija i smanjenje koncen-
tracije primenjivanog leka.
U strogo indikovanim slučajevima se, u cilju enzimske indukci-
je, primenjuje fenobarbiton (stimuliše glukuronil transferazu i Y Slika 19. Novorođenče na fototer-
protein), kalaj protoporfirin i kalaj mezoporfirin (inhibicija hemo- apiji
ksigenaze).
KONJUGOVANA HIPERBILIRUBINEMIJA
Konjugovanu hiperbilirubinemiju karakteriše vrednost konjugo-
vanog, direktnog bilirubina >20% ukupnog bilirubina. Posledica je
holestaze, tj redukcije toka bilirubina zbog opstrukcije ekskrecije ili
oštećenja hepatocita. Nikad nije fiziološka, uvek zahteva ispitivanje.
169
Ovu vrsta žutice može biti posledica primarnog hepatitisa (identi-
fikovanim ili neidentifikovanim uzročnicima), «toksičnog» hepati-
tisa, hematoloških i metaboličkih poremećaja, kao i opstrukcije
žučnih puteva.
SVJETLANA MAGLAJIĆ NEONATALNA SEPSA
Kad govorimo o sepsi kod novorođenčeta mislimo na generali-

zovanu bakterijsku infekciju u prvom mesecu života, odnosno
patogenetski je to sindrom sistemskog inflamatornog odgovora na
infekciju. Ona zauzima drugo mesto u morbiditetu novorođenčeta.
Učestalost je 1-8/1000 živorođene dece (u razvijenim zemljama),
a mortalitet je 13-80%. Može nastati tranplacentalno, ascendentno
iz genitalnog trakta majke, tokom prolaska kroz porodjajni kanal ili
posle rođenja. Predisponirajući faktori nastanka sepse potiču od
majke (prevremeno prsnuće plodovih ovojaka, infekcije: horioam-
nionitis, infekcija urinarnog trakta, kolonizacija), ploda (prevreme-
no rodjenje, intrauterusna restrikcija rasta, kongenitalne malfor-
macije, asfiksija, porodjajna trauma) i novorodjenčeta (nezrelost
imunološke odbrane, savremeni tretman), Sepsa može biti rana
(prva 3 dana života) i kasna (od 4. dana života).
Etologija rane sepse reflektuje bakterijsku floru porodjajnog
kanala (Streptococcus β-haemolyticus grupe B, E.coli i Lysteria
monocitogenes), a kasne uzročnike iz okoline (E.coli i dr. gram nega-
tivne uzročnike, Streptococcus β-haemolyticus grupe B, Lysteria
monocitogenes, Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilo-
kok, Haemophilus). Ulazno mesto uzročnika može biti koža, pupčana
rana, konjuktiva, urinarni trakt i sl., a najčešće se ne utvrdi.
Klinička slika je nespecifična, dominira anamnestički podatak
o izmenjenom opštem stanju (“dete nije dobro”), nestabilna temp.
(češće hipotermija), podsećamo da se kod novorodjenčeta smatra
febrilnošću stanje u kom je centralna temperatura >37,8 ºC duže
od 1 h, slabo uzimanje obroka (bljuckanje, povraćanje), meteori-
zam, dijareja, vazomotorna nestabilnost(marmoriziranost, simp-
tom arlekina), tahikardija, bradikardija, hipotenzija, žutica, znaci
hemoragijskog sindroma, hepatosplenomegalija, respiratorni dis-
tres (češće kod rane) i apneja iritabilnost, letargija, hipo- ili hiper-
tonija, konvulzije, poremećaj svesti (češće kod kasne). Meningitis
se javlja u oko 30% slučajeva rane i 70-75% slučajeva kasne sepse,
što iziskuje potrebu lumbalne punkcije.
Dijagnoza sepse se postavlja na osnovu anamnestičkih poda-
taka, kliničke slike i laboratorijskih rezultata: 1/ bakteriološka
obrada krvi (hemokultura), a moguća je brza identifikacija uzro-
čnika primenom monoklonalnih antitela ili lateks aglutinacijom; 2/
u krvnoj slici na sepsu ukazuje leukocitoza (iznad 2 SD za starost),
leukopenija (< 2000/mm³), trombocitopenija (<100000/mm³),
odnos nezrelih prema zrelim neutrofilima, (I:T) >0,16 od 3.dana,
prisustvo toksičnih granula u neutrofilnim leukocitima; 3/ poviše-
ne vrednosti C reaktivnog proteina i prokalcitonina. Napominjemo
170
da je u dijagnozi neonatalne sepse odredjivanje sedimentacije
nepouzdano, komplementa bez značaja, a fibrinogena malog
značaja. Uvek treba imati na umu da je ključ dijagnoze sepse kod
novorodjenčeta visok stepen suspektnosti.
Diferencijalna dijagnoza uključuje: hipoglikemiju, hipokalci-
jemiju, hiperamonijemiju, hipoplaziju levog srca, intrakranijalnu
hemoragiju, supraventrikularnu paroksizmalnu tahikardiju, kon-
genitalnu adrenalnu hiperplaziju i volvulus, odnosno teška, po
život opasna stanja.
Lečenje je 1/ kauzalno, antibioticima koji se kod gram pozitiv-
ne sepse primenjuju 2, a kod gram negativne, 3 nedelje od sterili-
zacije hemokulture. Tretman treba započeti odmah, te se danas,
obzirom na etiologiju, za ranu sepsu preporučuje primena ampici-
lina i aminoglikozida, a za kasnu vankomicina i cefalosponina III
generacije, a po dobijanju rezultata antibiograma korigovati.
Mogući tretman je u modifikaciji odbrambenih mehanizama (bloki-
ranje citokina, azot oksida i c-GMP); 2/ suportivni tretman se sasto-
ji u transfuzijama koncentrovanih eritrocita, leukocita, trombocita,
primeni plazme i iv imunoglobulina, kao i sprovodjenju 3/ opštih
mera (termoneutralna sredine, adekvatna količina tečnosti i elek-
trolita, a posebno važno je obezbediti adekvatan kalorijski unos.
NEONATALNI MENINGITIS
SVJETLANA MAGLAJLIĆ
Neonatalni meningitis predstavlja zapaljenje mekih moždanica.
Učestalost je 0,4-1,4/1000 živorodjenih. Uzročnici su: E.Coli
(40%), β hemolitični streptok grupe B (40%), Lysteria (10%) i
ostali (10%). Bolest nastaje primarno hematogeno (sepsa), dise-
minacijom iz fokalne infekcije van CNS (npr. ostaoartritis, otoan-
tritis) i direktnom inokulacijom (trauma, meningomijelocela).
Patoanatomski se nalazi eksudat na bazi.
Klinička slika je slična sepsi, ali je češća pojava febrilnosti,
letargije, iritabilnosti, a u 40% slučajeva se javljaju konvulzije. Zbog
povišenja intrakranijalnog pritiska velika fontanela je «puna», a
suture mogu biti razmaknute.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka kao
kod sepse, kliničke slike i laboratorijskih analiza pri čemu je neop-
hodno uraditi lumbalnu punkciju, a likvor pregledati citološki
(patognomoničan znak je >30 ćelija/mm³), biohemijski (sa hipo-
glikorahijom < 50% glikemije, proteinorahijom > 90 mg% kod
ročnog i > 170 mg% za prevremeno rodjeno dete) i bakteriološki
(izolacija uzročnika). Ostale laboratorijske analize kao kod sepse.
Diferencijalno dijagnostički treba isključiti intrakranijalnu
hemoragiju, metaboličke poremećaje (hipoglikemija, hipokalcije-
mija, hiperamonijemija),virusni meningoencefalitis.
Lečenje započeti ampicilinom i cefalosporinom III generacije
(aminoglikozidi veoma slabo prolaze kroz hematoencefalnu barije-
ru), pri čemu treba voditi računa da koncentracija antibiotika u
likvoru je 40% koncentracije u krvi. Tretman sprovoditi kao pri
lečenju sepse.
171
Komplikacije su ventrikulitis (kad je indikovana aplikacija anti-
biotika intraventrikularno) i apsces mozga.
Sekvele (teškoće u govoru, gluvoća, slepilo, motorni poremećaji,
mentalna retardacija, epilepsija, hidrocefalus) se utvrdjuju kod
1/3-1/2 obolele novorodjenčadi. Smrtnost je 25%.
MILOŠ JEŠIĆ NEKROTIČNI ENTEROKOLITIS

Nekrotični enterokolitis (NEK) je najčešće urgentno stanje vezano za
gastrointestinalni trakt novorođenčeta i predstavlja sindrom oštećenja
creva sa poremećajem crevne pasaže. Učestalost se kreće od 1-
3 na 1000 živorođene novorođenčadi. Najznačajniji faktor
udružen sa m NEK je prevremeno rođenje, odnosno nezrelost
gastrointestinalnog trakta. Početak enteralne ishrane se pove-
zuje sa preko 90% slučajeva NEK. Od značaja su i ishemija
creva, kao i crevna flora koja je drugačija nego kod zdrave novo-
rođenčadi. Češća je pojava NEK kod ishrane mlečnom formulom
nego kod ishrane majčinim mlekom.
Klinički znaci: abdominalna distenzija, odbijanje mleka,
povraćanje, okultna krv u stolici ili vidljivo rektalno krvarenje, a
ponekad dijareja. Dalji tok kod nelečenih pacijenata karakteriše
izrazita abdominalna distenzija, povraćanje zelenog sadržaja
(žuč), ascites, letargija, temperaturna nestabilnost, epizode
apnee i bradikardije, a može se javiti i diseminovana intravasku-
larna koagulacija sa šoknim stanjem.
Laboratorijski i RTG znaci: Broj leukocita je češće snižen
nego povišen. Mogu se očekivati trombocitopenija, poremećaji
koagulacije, matabolička acidoza, poremećaj koncentracije elek-
trolita u krvi, hipo- ili hiperglikemija. Radiografija abdomena je
ključna za dijagnozu. Prisutni su znaci intestinalne opstrukcije
(hidroaerične senke) i zadebljanje zida creva. Intestinalna pneu-
Slika 20. NEK sa izraženom intesti- matoza je patognomonična i predstavlja manje kolekcije gasa u zidu creva
nalnom pneumatozom što daje izgled raslojavanja zida. Ponekad se viđa gasna kolekcija u siste-
mu vene porte, a nakon perforacije creva pneumoperitoneum (Slika 20.).
Diferencijalna dijagnoza: sepsa, ileus i volvulus kod kojih se može
javiti abdominalna distenzija. Odsustvo intestinalne pneumatoze ne
isključuje nekrotični enterokolitis, kao što prisustvo ne znači da se sigurno
radi o ovoj dijagnozi (Hirschsprung enterokolitis i gastroenteritis).
Terapija: prekid enteralne ishrane, nazogastrična sukcija, korekcija
acido-baznog i vodeno elektrolitnog disbalansa, totalna parenteralna
ishrana i antibiotici širokog spektra. Hirurška intervencija je neophodna
kod perforacije creva, dok u ostalim situacijama nije lako doneti odluku.
Brzo pogoršanje fizikalnog nalaza, progresija crevne pneumatoze ili cre-
vna opstrukcija najčešće doprinose odluci hirurga za operaciju.
SVJETLANA MAGLAJLIĆ KONGENITALNE INFEKCIJE
Kongenitalne infekcije nastaju tokom gestacije, transplacental-

no. Najčešći uzročnici su: toksoplazma (T), rubela (R), citomegalo-
virus (CMV), herpes simplex virus 1 i 2 (HSV) koje označava akro-
nim TORCH. Osim toga, u etiologiji treba pomenuti sifilis, parvovi-
rus, varicella – zoster, HIV, virus hepatitisa B, gonokok, klamidije i
bacil tuberkuloze. Kliničke manifestacije ovih infekcija su veoma
slične: intrauterusna restrikcija rasta (IUGR), neimuni hidrops,
172
anemija, trombocitopenija, žutica, hepatosplenomegalija, horiore-
tinitis i kongenitalne malformacije. Evaluacija novorođenčeta sa
kongenitalnom infekcijom uključuje: izolaciju uzročnika
(rubela,CMV, HSV, gonokok, bacil tuberkuloze), identifikaciju anti-
gena (HBV, C.trachomatis), identifikaciju DNK metodom PCR i
identifikaciju specifičnih antitela koje produkuje plod (IgM ili
porast titra IgG za tokoplazmu, sifilis, parvovirus i HIV). Tretman
ne postoji uvek, nije specifičan, ni efikasan.
TOKSOPLAZMOZA
Slika 21. a. NKongenitalna tokso-
Vertikalna transmisija toksoplazme sa majke na plod se dešava plazmoza-dufuzne cerebralne kaci-
posle akutne bolesti trudnice, izuzetno reaktivacijom bolesti kod fikacije.
trudnica. Transmisija sa majke na plod je u direktnoj korelaciji sa b. Kongenitalna CMV – periven-
trikulerne kacifikacije
placentnim krvotokom, tj veća je sa rastom trudnoće i oko termina c. Bluberry – muffin promene na
porođaja transplacentalni transfer je oko 90%. Težina bolesti kod koži
novorođenčeta takođe je u korelaciji sa gestacijom.
Obično je na rođenju bolest asimptomatska, ali speci-
fičan oftalmološki i neurološki pregled mogu otkriti
abnormalnosti. Klasičan trijas: hidrocefalus, horioreti-
nitis i intracerebralne (difuzne kortikalne) kalcifikaci-
je, sugeriše dijagnozu. Obolelo novorođenče je malo za
gestacionu starost, rano razvija žuticu, ima hepato-
splenomegaliju, trombocitopeniju i generalizovni
makulopapulozni raš, a veoma često se javljaju kon-
vulzije. Dugoročna prognoza je loša, dominiraju psiho-
motorni poremećaji. Dijagnoza se postavlja nalazom
specifičnih IgM antitela, kao i četvorostrukim pora-
stom specifičnih IgG antitela. Tretman (asimptomatske
i simptomatske bolesti) uključuje pirimetamin i sulfa-
diazin, po prihvaćenoj šemi, u trajanju od 12 meseci.
CITOMEGALOVIRUS
Citomegalovirus (CMV) je najčešća kongenitalna
infekcija (0,5-1% živorođenih) koja dovodi do senzone-
uralne gluvoće, mentalne retardacije, oboljenja retine i
cerebralne paralize. Ukoliko je majka obolela tokom
trudnoće vertikalna transmisija se zapaža u 35%, a rizik
za transmisiju na plod ne zavisi od starosti trudnoće i
moguć je tokom primarne infekcije, reaktivacije i rein-
fekcije novom vrstom CMV. Samo 10% novorođenčadi
sa kongenitalnom CMV infekcijom pokazuje znake bole-
sti na rođenju sa intrauterusnim zastojem u rastu,
mikrocefalijom, trombocitopenijom, hepatosplenome-
galijom i hepatitisom. U CNS se razvijaju periventriku-
larne intrakranijalne kalcifikacije , na očima horioretini-
tis, a kanije se zapažaju senzoneuralna gluvoći i menta-
la retardacija. Na koži se kao odraz dermalne eritropoe-
ze mogu videti «bluberry muffin». (Slika 21. A.,B.,C.).
173
Kongenitalna CMV infekcija se dokazuje prisustvom virusa u urinu i
pljuvački (klasičnom metodom kulture virusa ili PCR). Otkrivanje
virusa u prve tri nedelje života ukazuje da se radi o kongnitalnoj
infekciji. U tretmanu se primenjuje ganciklovir.
HERPES SIMPLEKS VIRUS (HSV)

Oko 70-85% neonatalne herpes simpleks infekcije je izazvano
HSV2 virusom(genitalni herpes). Incidencija je 1:3000-20000 živo-
rodjenih. Najčešće infekcija novorođenčeta nastaje neposredno
pred (ascendentna infekcija) ili tokom prolaska kroz porođajni
kanal. Rizik za nastanak infekcije novorođenčadi majki sa primar-
nim genitalnim hepesom, je 33-50%, a sa reaktiviranom infekcijom
je do 5%. Skoro polovina (40%) inficirane novorođenčadi je rodje-
no pre termina. Najčešće se znaci bolesti javljaju izmedju 5. i
10.dana života (mada mogu tokom celog neonatalnog perioda),
kao: 1/ diseminovani oblik (zahvata većinu organiskih sistema, liči
na sepsu, posebno se ispoljavaju znaci oštećenja jetre, a promene
na koži se javljaju u kasnijoj fazi bolesti); 2/ meningoencefalitis
(dominira poremećaj svesti, visoka febrilnost i uporne konvulzije)
i 3/ lokalizovana infekcija kože, očiju i usta. Dijagnoza se postavlja
izolacijom virusa iz nazofaringsa, očiju, urina, krvi, likvora, stolice
i promena na koži, kao i dokazivanjem virusnog genoma PCR meto-
dom. (ukoliko je virus potvrdjen obradom ovog materijala prvih 48
h života infekcija je nastala tokom radjanja). Terapija izbora je aci-
klovir parenteralno. Najbolju prognozu ima lokalizovani oblik bole-
sti ograničen na kožu, oči i sluznicu usne duplje.
VARICELA – ZOSTER VIRUS

Incidenca kongenitalne infekcije ploda majki koje su obolele od
varicele u prvih 20 nedelja trudnoće je 2%. Varicela embriopatija
se manifestuje ožiljcima po koži i atrofijom donjih ekstremiteta, ali
se može ispoljiti i oštećenjem CNS (mikrocefalija, hidrocefalija) i
očiju (katarakta i horioretinitis). Infekcija ploda može biti fatalna
(20-30%) ukoliko je majka obolela u periodu 5 dana pre i 2 dana
nakon porođaja i ispoljava se teškim promenama po koži, hepatiti-
som i pneumonijom. Infekcija novorođenčeta varicelom je lakša
ukoliko je majka obolela ranije od 5 dana pre porođaja, zbog tran-
splacentalnog prelaska varicela specifičnih IgG antitela. Virus vari-
cela-zoster se može izolovati iz promena na koži (prvih 3-4 dana od
erupcije), retko iz drugih sekreta (npr. rerspiratornog trakta), a
bolje se potvrđuje PCR u telesnim tečnostima ili tkivima. Značajan
porast specifičnih IgG antitela, takodje potvrđuje dijagnozu.
RUBELA
Sa uvodjenjem vakcinacije, rubela je postala retko oboljenje. Stečena in
utero, u ranoj gestaciji dovodi do teških posledica po plod. Ukoliko je infek-
cija nastala u prve 4 nedelje trudnoće kongenitalani defekti se uočavaju u
85% slučajeva, a spontani pobačaji i mrtvorodjenost u 40%. Ukoliko infek-
174
cija nastane do 16 nedelje kongenitalne anomalije se utvrdjuju u 35%, a
bolest se ne javlja ukoliko infekcija nastane posle 4 meseca trudnoće.
Najkarakterističnije anomalije kongenitalne rubele su na očima (katarakta,
retinopatija, glaukom), srcu (ductus arteriosus persistens, stenoza a.pul-
monalis), ušima (senzoneuralna gluvoća) i CNS (meningoencefalitis, men-
talna retardacija, bihejvioralni poremećaji). Uz ovo novorodjenčad mogu
biti SGA, sa hepatosplenomegalijom, ranom pojavom žutice, trombocitope-
nijom, radiološki utvrdjenim promenama na kostima i purpurnim prome-
nama u koži kao posledici dermalne eritropoeze («bluberry muffin»).
Otkrivanje specifičnih rubela IgM antitela ukazuje na skorašnju infekciju, a
kasnije praćenje specifičnih rubela IgG antitela potvrdjuje ranije utvrdjenu
infekciju. Virus rubele se može izolovati tokom prve godine života iz krvi,
urina, stolice, respiratornih sekreta. Specifičan tretman ne postoji.
KONGENITALNI SIFILIS
Najčešće je posledica transplacentalne infekcije ploda, mada je
moguća kontaktna infekcija tokom radjanja. Infekcija je češća u drugoj
polovini trudnoće, zbog duže izloženosti ploda infekciji. Intrauterusna
infekcija može dovesti do mrtvorodjenosti, fetalnog hidropsa ili prevre-
menog rodjenja. Klinički znaci kongenitalne infekcije variraju, obično se
ispoljavaju u prvih 5 nedelja života i uključuju: hepatosplenomegaliju,
čujno disanje kroz nos, limfadenopatiju, mukokutane lezije, osteohondri-
tis, raš, hemoliznu anemiju i trombocitopeniju. Ukoliko nisu lečena po
rodjenju, obično posle 2. godine se javljaju kasni znaci oštećenja CNS,
kostiju, zglobova, zuba, očiju i kože. Nekad se znaci bolesti jave mnogo
godina kasnije (intersticijelni keratitis, gluvoća zbog oštećenja VIII krani-
jalnog nerva, Hutchinson-ovi zubi, sedlast nos, ragade oko usta i dr.). Sva
novorodjenčad seropozitivnih majki na sifilis moraju biti ispitana kvanti-
tativnim netreponemalnim testovima. Novorodjenče je inficirano ukoliko
je titar netreponalnog testa 4x viši nego kod majke i ukoliko ispoljava
znake bolesti, te im je neophodno pregledati likvor (citološki, biohemijski
i netreponemalnim testovima). Terapija izbora je penicilin (10-14 dana)
HUMANI PARVOVIRUS B19

Infekcija ovim virusom se najčešće karakteriše kao erythema infectio-
sum (umereni sistemski znaci «gripa», nekad se pojavom raša na licu), a
30-60% odraslih je seropozitivno na ovaj virus. Parvovirus B19 oštećuje
prekursore eritropoeze, inhibišući njihov rast i sazrevanje, dovodeći do
apoptoze sa posledičnom anemijom. Nekad postoji i umerena granulocito-
penija i trombocitopenija. Inficiran plod je ugrožen anemijom te nastaje
hidrops, a dokazano je da inflamacija miokarda subendokardna fibroelasto-
za, doprinose nastanku hidropsa. Dijagnoza se postavlja serološki, prisu-
stvom specifičnih IgM antitela (dokazuju da je infekcija nastala 2-4 meseca
ranije). Inficiran plod se leči intrauterinim transfuzijama eritrocita, a kod
novorodjenčeta se sprovode suportivne mere lečenja hidropsa i anemije.
NEONATALNI POREMEĆAJI KOAGULACIJE MILOŠ JEŠIĆ
Poremećaji koagulacije su češći kod novorođenčeta nego kod

pedijatrijskih pacijenata kasnijeg uzrasta. Faktori koagulacije ne
175
prolaze placentnu barijeru, tako da su kod novorođenčadi relativno
niske koncentracije vitamin K zavisnih faktora koagulacije (II, VII,
IX i X). Kontaktni faktori XI i XII, prekalikrein i kininogen su takođe
nižih koncentracija nego kod odraslih. Koncentracija fibrinogena,
faktora V, VIII i XIII, kao i broj trombocita su u okvirima normalnih
referentnih vrednosti za odrasle. Kod novorođenčeta, dakle, postoji
prolazni, relativni nedostatak vitamin K zavisnih faktora i kontakt-
nih faktora, što se laboratorijski potvrđuje produženim protrom-
binskim – PT i parcijalnim tromboplastinskim vremenom-PTT.
Razlozi koji dovode do sniženja vitamin K zavisnih faktora su
prirodna ishrana (majčino mleko je siromašno vitaminom K), leko-
vi koje uzima majka (varfarin, izonijazid, rifampicin, fenobarbiton,
fenitoin), bolesti novorođenčeta manifestovane malapsorpcijom
Prevencija HBN je obavezna kod (cistična fibroza, bilijarna atrezija, hepatitis), kao i primena anti-
svakog novorođenčeta i biotika kod novorođenčeta (supresivno dejstvo na bakterije koje
podrazumeva davanje 1 mg proizvode vitamin K).
vitamina K1 intramuskularno (0,5 Hemoragijska bolest novorođenčeta (HBN) se javlja usled
mg za prevremeno rođeno dete). izrazitog sniženja vitamin K zavisnih faktora koagulacije. Ukoliko
se javi u prva dva dana života naziva se rana HBN. Ako se javi od
3.-7. dana, naziva se klasična HBN, a od 4.-8. nedelje kasna HBN .
Najčešća mesta krvarenja kod klasične forme su: pupčani patrljak,
koža, sluznice, i digestivni trakt, dok i kod 70% dece sa kasnim obli-
kom HBN dolazi do intrakranijalnog krvarenja. Tepija HBN podra-
zumeva primenu sveže smrznute plazme i vitamina K, a u slučaju
bolesti jetre deteta ili primene lekova kod majke (vidi gore), doza
vitamina K se može povećati.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HEMORAGISJKOG SINDROMA KOD NOVOROĐENČETA

Diferencijalna dijagnoza hemoragijskg sindroma kod novorođe-
nčeta delimično zavisi od kliničkih okolnosti. Ako je opšte stanje
novorođenčeta izmenjeno u težem stepenu, u obzir dolaze DIK i
insuficijencija jetre. U odsustvu znakova teže izmene opšteg stanja,
može se sumnjati na urođena oboljenja (nedostatak faktora koa-
gulacije ili poremećaje broja i/ili funkcije trombocita).
Razlozi pojave DIK kod novorođenčeta su: asfiksija, hipotenzija,
infekcije, nekrotični enterokolitis, kavernozni hemangiom, hipo-
termija, neoplazma ili bolest jetre. Terapija DIK-a je problematična,
jer stalno treba procenjivati da li preovlađuje krvarenje kada se
vrđi supstitucija (SSP, supstitucija faktora koagulacije, transfuzija
trombocita) ili dominira ju tromboze kada treba razmotriti anti-
koagulantnu terapiju(heparin).
Krvarenje kao poremećaj koagulacije kod novorođenčeta bez
znakova bolesti ukazuje na urođeni nedostatak faktora koagulacije.
Najčešća je hemofilija (A-faktor VIII i B-faktor IX), a krvarenja su
česta na koži, sluznicama ili muskularna kod traume ili ako pacijent
“greškom“ dobije intramuskularnu. injekciju. Krvarenje u unutra-
šnje organe (mozak, jetra, slezina) ispoljava se specifičnom simp-
tomatologijom.
176
Trombocitopenija kod bolesnog novorođenčeta može biti
posledica zarobljavanja-trošenja trombocita u velikom hemangio-
mu (Kasabach-Merritt sindrom) ili tokom infekcije, nekrotičnog
enterokolitisa, perinatalne asfiksije, endokarditisa, organske acide-
mije ili perzistentne plućne hipertenzije.
Trombocitopenija kod novorođenčeta koje izgleda zdravo može
da se javi u sklopu Fanconi anemije, aplazija radijusa-trombocito-
penija sindroma ili Wikott-Aldrich sindroma. Različiti lekovi koje
majka uzima mogu izazvati sniženje broja trombocita (sulfonami-
di, tiazidi, kinin).
Najčešći razlozi trombocitopenije kod novorođenčeta koje delu-
je zdravo su izoimuna (aloimuna) i autoimuna trombocitopenija (v.
Trombocitopenija u pohlavkju Hematologija).
Laboratorijsko ispitivanje kod novorođenčeta koje krvari
podrazumeva: krvnu sliku sa brojem trombocita, mikroskopski
pregled razmaza krvi, kao i određivanje PT i PTT.
Trombocitopenija kod naizgled zdravog novorođenčeta upućuje
na imunološki razlog. Na DIK ukazuje značajno produženje PT i
PTT, trombocitopenija, a u krvnom razmazu se viđaju fragmenti-
sani eritrociti (mikroangiopatska hemolitička anemija).
LITERATURA:
1. Lissauer T. Physical examination of the newborn In: Fanaroff AA, Martin
RJ.Eds. Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant, 8th ed.
Mosby, Philadelphia, 2006. 513-521.
2. Mc Donald MG, Seshia MMK, Mullet MD eds. Avery's Neonatology
Patophysiology & Management of the Newborn, 6th ed. Lippincot Williams &
Wilkins; 2005.
3. Stoll BJ. The Newborn infant. In: Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB,
Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Saunders, 2008.
177
178
VIII POGLAVLJE
IMUNOLOGIJA
Osnovna uloga imunog sistema je uspešna odbrana organizma

od infekcija. Aktivacija imunih odbrambenih mehanizama posle
prodora patogenih mikroba se odigrava brzo sa sledstvenim uklan-
janjem patogenih uzročnika. Komponente imunog sistema čine pri-
rodne barijere, sistem nespecifične imunosti i specifične imunosti.
Prirodne barijere su koža i sluznice respiratornog, urogenital-
nog ili digestivnog sistema. Anatomski defekti (npr. rascep mekog
nepca, dermalni sinus, defekti dure) koji narušavaju integritet kože
ili sluznica mogu biti ulazna mesta za infekcije. Za razliku od urođe-
nih poremećaja imuniteta kod anatomskih defekata lokalizacija
infekcije je uvek ista (npr. recidivni meningitis kod defekta dure; oti-
tis kod rascepa nepca).
Nespecifična imunost se zasniva na funkciji serumskih protei-
na i fagocitnih ćelija. Aktivacijom sistema komplementa olakšana je
fagocitoza i liza mikroba nezavisno od funkcije antitela. Drugi
grupa solubilnih faktora su reaktanti akutne faze zapaljenja (C-
reaktivni protein, manoza-vezujući lektin) koji aktiviraju komple-
ment i indukuju produkciju inflamatornih citokina i hemokina u
ranoj fazi zapaljenjske reakcije.
Fagocitne ćelije (neutrofili, monociti, tkivni makrofazi) su spo-
sobne da fagocituju i prerade strane antigene i mikrobe. Neutrofili
su važni u odbrani od piogenih uzročnika i gljivica, a makrofagi u
odbrani od mikroba koji preživljavaju intracelularno kao što su
Mycobacteriacae, Salmonella ili Lysteria monocytogenes. Aktivacija
monocitno-makrofagnog sistema zavisi od funkcije TLR (engl. Toll-
like) receptora koji prepoznaju specifične molekularne motive
patogenih uzročnika (engl. pathogen-associated microbial pattern,
skr.PAMP). Ove motivi su svojstveni isključivo za mikroorganizme,
179
Sistem nespecifične imunosti se bilo da su komponente njihovog ćelijskog zida (bakterijski lipopo-
aktivira brzo (u prvim minutima i lisaharid, teiholična kiselina, manozni oligosaharidi gljivica), bilo
satima posle prodora uzročnika) i virusna DNK ili RNK.
ima značajnu ulogu u ranoj Specifična imunost (adaptivni imunitet) podrazumeva specifi-
odbrani od infekcija, i aktivaciji
čnost za antigen i nastanak imune memorije, proliferacijom i
specifičnog imunog sistema
putem prezentacije obrađenih
sazrevanjem antigen-specifičnih klonova T i B limfocita. T limfociti
antigena od strane specijalizo- imaju značajnu ulogu u odbrani od virusa, gljivica i intraacelular-
vanih antigen-prezentujućih ćelija nih bakterija. B limfociti sekretuju imunoglobuline. Antitela obe-
T limfocitima (dendritične ćelije). zbeđuju odbranu putem direktne neutralizacije, opsonizacije
Ćelije monocitno-makrofagnog mikroba i efikasnije fagocitoze, ili putem aktivacije sistema kom-
sistema produkuju citokine (npr. plementa. Citotoksični odgovor zavisan od antitela podrazumeva
IL-12, interferon-gama) koji su aktivaciju ćelija „prirodnih ubica” (engl. natural killer; NK-ćelije) i
značajan rani stimulus aktivacije T lizu virusima inficiranih ćelija.
limfocita. T limfociti sazrevaju u timusu. migriraju u timus-zavisne zone sekun-
darnih limfnih organa. T pomoćnički limfociti (Th) imaju značajnu ulogu
u aktivaciji makrofaga čime se ostvaruje efikasnije ubijanje već fagocito-
vanih mikroba. Th limfociti imaju i značajnu ulogu u antitelnom odgovo-
ru na timus-zavisne antigene i nastanku klonova memorijskih B limfocita.
S druge strane, T citotoksični limfociti (Tc) su sposobni da putem svojih
efektornih molekula (npr. perforin) liziraju virusom inficirane ćelije ili
maligne ćelije.
Deset znakova od značaja za B limfociti sazrevaju u kostnoj srži. Prva faza razvoja B limfocita je
dijagnozu primarnih imunodefi- antigen-nezavisna, tokom koje B limfociti ispoljavaju svoj specifični
cijencija: receptorski kompleks (membranski Ig). Druga faza je antigen-zavisna.
- ≥ 6 epizoda akutnog otitisa Posle antigene stimulacije B limfocita u sekundarnim limfoidnim organima
medija (AOM) u 12 meseci (limfni čvor, slezina) nastupa aktivacija i klonska ekspanzija B limfocita. U
- ≥ 2 epizode pneumonije u 12 sekudarnom imunom odgovoru dejstvom dva posebna molekulska
meseci mehanizma na nivou varijabilnih regiona imunoglobulinskih gena
- ≥ 2 epizode sinuzitisa (maksilarni („prekopčavanje“ imunoglobulinskih gena; engl. class switch recombination
sinuzitis kod adolescenata) i somatska hipermutacija) povećava se afinitet, odnosno specifičnost
antitela za antigen.
- pozitivna porodična anamneza
- infekcije oportunističkim
uzročnicima ili uzročnicima niske
virulencije PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE
- nenapredovanje u telesnoj masi
- recidivne infekcije bez oporavka Primarne imunodeficijencije (PID) su grupa od više od 120
≥ 2 meseca („dete je stalno definisanih naslednih oboljenja koja nastaju usled mutacija
bolesno“) različitih gena čija je funkcija od značaja za pravilno funkcionisanje
- povećana potreba za primenom imunog sistema. Osnovno obeležje PID su učestale, recidivne ili
intravenskih antibiotika neuobičajene infekcije, najčešće tokom prvih meseci ili godina
- apscesi kože, potkožnog tkiva ili života. Sekundarne ili stečene imunodeficijencije u detinjstvu
parenhimskih organa nastaju najčešće kao posledica malnutricije, prematuriteta,
- teške ili neuobičajene reakcije primene imunosupresivnih lekova (citostatici, imunosupresivi,
posle standardnih imunizacija
antiepileptici), posle traume ili opekotina, ili infekcije virusom HIV.
Učestalost PID se procenjuje od 1: 5000 do 1: 10000 u opštoj
populaciji. Osnovna podela PID obuhvata poremećaje osnovnih
komponenti imunog sistema, B limfocita, T ili B limfocita, fagocita
ili sistema komplementa.
Za dijagnozu PID je značajna lična anamneza o ponavljanim,
čestim infekcijama ili infekcijama uzočnicima niske virulencije
(oportunistički uzročnici). Takođe, porodična anamneza o
obolelim bliskim srodnicima u istoj ili prethodnim generacijama je
180
značajna za dijagnozu. Klinički pregled kod bolesnika sa sumnjom
na PID ponekad ukazuje na sekvele prethodnih infekcija kao što su
hronični rinitis ili sinuzitis, zatim ožiljke na bubnoj opni ili gubitak
sluha usled recidiva otitisa. Kod bolesnika sa neprepoznatom PID,
ponavljane epizode pneumonija često imaju za posledicu nastanak
bronhiektazija. Razvoj batićastih prstiju, hipoksemije i cijanoze
centralnog tipa je kasni znak uznapredovale hronične plućne
bolesti. Perzistentna oralna kandidijaza (soor) je znak poremećaja
ćelijskog imuniteta, ali je kod sumnje na PID uvek neophodno
isključiti HIV infekciju. Limfno tkivo, tonzile i limfni čvorovi nisu
razvijeni kod bolesnika sa agamaglobulinemijom. Nasuprot tome,
kod bolesnika sa fagocitnim poremećajima ili kombinovanim PID
može se uočiti supurativni limfadenitis ili limfadenopatija. Kožne
promene kao što su telangiektazije, vitiligo ili „ekcemu sličan” der-
matitis su odlika pojedinih PID.
ĆELIJSKE I KOMBINOVANE IMUNODEFICIJENCIJE

Teška kombinovana imunodeficijencija
Teška kombinovana imunodeficijencija (engl. severe combined
immunodeficiency; skr. SCID) je grupa retkih, monogenskih obol-
jenja sa poremećajem diferencijacije i funkcije T limfocita.
Učestalost se procenjuje na 1: 30-100000 živorođene dece. SCID
nastaje usled mutacija više različitih gena čiji proteinski produkti
imaju značajnu funkciju u sazrevanju T limfocita u timusu i ponekad Tabela 1. Imunološke i genetske
B limfocita u kostnoj srži (Tabela 1). odlike teške kombinovane imunod-
eficijencije
T B Pridružene Mutacije
SCID imunološki fenotip Nasleđivanje
limfociti limfociti odlike gena
T-B+
a. deficit γ-lanca IL-2R ↓ N/↑ NK ćelije ↓ γ-lanac IL-2R X-recesivno
b. deficijencija Jak 3 ↓ N/↑ NK ćelije ↓ JAK-3 AR
c. deficijencija IL-7R A ↓ N/↑ NK ćelije N IL7RA AR
T-B-
↓ ↓ radiosenzi- RAG-1,RAG- 2 AR
a. deficijencija RAG 1/2
↓ ↓ tivnost* Artemis AR
b. deficijencija Artemis-a
↓ ↓ radiosenzitivnost DNK-ligaza IV AR
c. deficijencija DNK-ligaze
↓ ↓ radiosenzitivnost Cernunnos AR
d. deficicijencija Cernunnos-a
T+B- eritrodermija,
Omennov sindrom eozinoﬁlija,
RAG1, RAG2 AR
N/↑ ↓, retko N organomegalija,
Artemis AR
limfadenopatija,
↑ serumski IgE
T-B-NK- progresivna
Deficit adenozin deaminaze ↓ ↓ ADA AR
limfopenija
(ADA)
Retikularna disgeneza neutropenija,
Adenilat-ciklaza 2; AR
↓ ↓ trombocitopeni-
nepoznato
ja, gluvoća
181
Najčešći oblik SCID nasleđuje se X-recesivno i nastaje usled mutacija
gena koji kodira gama-lanac receptora (IL2RG) interleukina-2 (IL-2),
citokina sa pleotropnom ulogom u imunom sistemu. Gama-lanac IL-2
Ako se postavi sumnja na SCID receptora je zajednički i za druge citokinske receptore kao što su IL-7R,
imunizacija protiv tuberkuloze IL-13R i IL-15R. Odsustvo ekspresije IL-2 receptora na timocitima dovodi
(Bacillus Calmette-Guérin -BCG do prekida u sazrevanju T limfocita, a odsustvo IL-15 R do prekida u saz-
vakcinom) i drugim atenuisanim, revanju NK ćelija (ćelije “prirodne ubice”). Učestalost X-vezanog oblika
virusnim vakcinama (polio, mor- SCID se procenjuje na oko 40% svih bolesnika. Drugi oblici SCID
bili) je apsolutno kontraindiko- nasleđuju se autosomno-recesivno (Tabela 1). Značajna grupa bolesnika
(20% svih bolesnika) ima fenotip T-B- uz normalan broj NK ćelija. U ovoj
vana. Diseminovana BCG infekcija
grupi bolesnika najčešći uzrok su mutacije RAG1 ili RAG2 gena (geni
posle imunizacije je letalna komp- rekombinacije T ćelijskog receptora i imunoglobulinskih gena) koje dovo-
likacija BCG vakcine. Imunizacija de do prekida diferencijacije T i B limfocita. Odojčad ispoljavaju kliničku
oralnom, atenuisanom polio vak- sliku različitih bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili oportunističkih
cinom (Sabin) je kontraindiko- infekcija u prvim mesecima života. Perzistentna oralna kandidijaza
vana, a njena primena može (soor), Pneumocystis jiroveci pneumonija (PJP), BCG infekcija ili hro-
dovesti do vakcinalnog poliomi- nična dijareja sa nenapredovanjem su karakteristične. Respiratorni
jelitisa. sincicijalni virus, virusi parainfluence I-III, adenovirusi izazivaju
Primena inaktivisanih vakcina perzistentni bronhiolitis ili pneumoniju. Nenapredovanje u telesnoj
(npr. antihemofilusna, Di-Te-Per) masi sa razvojem pothranjenosti posledica je negativne energetske
kod PID sa potpunim odsustvom ravnoteže usled nedovoljnog kalorijskog unosa i hiperkatabolizma
usled hroničnih infekcija gastrointestinalnog trakta rotavirusom,
T i/ili B imunog odgovora nema
adenovirusima ili enterovirusima (Slika 1).
značaja zato što izostaje produkci-
ja specifičnih antitela. Imunizacija
Omennov sindrom je varijanta SCID sa pojavom seboroičnog der-
se sprovodi posle uspešne TMĆH matitisa ili eritrodermije, hepatosplenomegalije, limfadenopatije i
i rekonstitucije imunog sistema. povišenih vrednosti cirkulišućih T limfocita (Slika 2). Uzrok
Omennovog sindroma su hipomorfne mutacije RAG1/2 gena, ili
retko drugih gena, koje dozvoljavaju delimičnan razvoj i oligoklon-
sku proliferaciju T autoreaktivnih limfocita koji infiltrišu creva, kožu,
limfne žlezde ili parenhimatozne organe.
Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza sniženih vrednosti T
limfocita u perifernoj krvi, odnosno limfopenije (osim kod bolesni-
ka sa OS), uz prethodno isključenje kongenitalnih infekcija (CMV,
Slika 1. Nenapredovanje u telesnoj rubeola) i infekcije virusom HIV. Uzastopni nalaz limfopenije apso-
masi kod odojčeta sa SCID lutni broj limfocita < 2,500-
3,000/mm3) sa prisustvom
ponavljanih infekcija pred-
stavlja indikaciju za ispitiva-
nje. Serumske koncentracije
imunoglobulina su značajno
snižene, ali serumski IgG
može biti normalnih vredno-
sti u prvim mesecima života
(pasivni transfer IgG pore-
klom od majke kroz placen-
tu). Serumske koncentracije
IgM i IgA su uvek značajno
snižene ili nemerljive.
Nasuprot tome, kod konge-
nitalnih infekcija koje mogu
podsećati na SCID, serumski
IgM je često povišenih vred-
nosti.
182
Analizom fenotipa limfocita periferne krvi
metodom protočne (flow)-citometrije dokazuje se
prekid u sazrevanju određene ćelijske linije što
omogućuje imunološku klasifikaciju (Tabela1).
Proliferativni odgovor limfocita na stimulaciju
mitogenima je značajan test koji ukazuje na spo-
sobnost limfocita da proliferišu posle in vitro sti-
mulacije mitogenima (fitohemaglutinin, konkava-
lin-A) ili specifičnim antigenima (tuberkulin, kan-
didin). Karakteristika SCID je potpuno odsustvo
odgovora na mitogene ili antigene.
Uvođenje transplantacije matične ćelije
hematopoeze (TMĆH) kao metode lečenja
izmenilo je prognozu SCID. TMĆH se sprovodi
u sterilnim uslovima (komore sa laminarnim
protokom vazduha), a lečenje antimikrobnim
lekovima i nadoknada intravenskih imunoglobulina je neophodna Slika 2. Omennov sindrom: nena-
predovanje, generalizovani seboroični
u pripremi bolesnika za transplantaciju. Ako se TMĆH pokuša pre dermatitis i hepatosplenomegalija
nastanka teških respiratornih infekcija, u ranom uzrastu bolesnika,
procenat trajnog izlečenja iznosi oko 80%.
DIGEORGE SINDROM
DiGeorge sindrom (DGS) je ćelijska imunodeficijencija koja Slika 3. DiGeorge sindrom: hiper-
nastaje usled poremećaja razvoja trećeg i četvrtog škržnog luka telorizam, antimongoloidni položaj
tokom embriogeneze sa odsustvom descenzusa timusa u prednji očiju, ugnut koren nosa, riblji oblik
usta, mikrognatija, nisko postavljene
medijastinum. Kod većine bolesnika se nalaze mutacije na hromo- ušne školjke
zomu 22 (22q11.2) su odgovorne za nastanak
sindroma koji odlikuje hipokalcemijska teta-
nija na rođenju, urođena srčana mana i imu-
nodeficijencija. Kod većine bolesnika sa DGS
ćelijski i humoralni imunitet je delimično oču-
van. Potpuno odsustvo funkcije T limfocita je
retko, kada bolest ima fenotipske odlike SCID.
Dijagnoza se postavlja fluorescentnom in situ
hibridizacijom (FISH), specifičnom DNK pro-
bom pomoću koje se detektuje delecija
22q11.2. Istovetne delecije se mogu utvrditi i
kod bolesnika sa velokardiofacijalnim sindro-
mom (VCFS) i CATCH 22 sindromom (kardi-
jalne anomalije, anomalije lica, timusna hipo-
plazija, rascep nepca i hipokalcemija).
Lečenje DGS je kompleksno i zahteva
korekciju urođene srčane mane, korekciju
hipokalcemije i lečenje recidivnih infekcija.
HIPERIMUNOGLOBULIN-M SINDROM
Hiperimunoglobulin-M sindrom (HIGM) je PID sa odsustvom „prekop-
čavanja” imunoglobulinskih gena IgM i IgD u IgA, IgG i IgE i odusutva pro-
dukcije specifičnih antitela. Serumska koncentracija IgM je povišena, a
IgA i IgG su značajno sniženi. Najčešći je X-recesivni oblik bolesti (HIGM
183
I) usled mutacija CD-40 liganda, površinskog molekula T limfocita. Druga
dva, autosomno-recesivna oblika HIGM (oblici II i IV) nastaju usled muta-
cija enzima aktivacijom indukovane citidin deaminaze (AID) i uracil DNK
glikozilaze (UNG). Ovi enzimi učestvuju u procesu „prekopčavanja” imu-
noglobulinskih gena i somatske hipermutacije njihovih varijabilnih regio-
na. HIGM II i IV su poremećaji B limfocita, a HIGM I pripada poremećaji-
ma T limfocita i aktivacije antigen-prezentujućih ćelija. HIGM III nastaje
usled mutacija gena koji kodira CD40 molekul na B limfocitima i ima sli-
čnu kliničku sliku kao HIGM I. Bolesnici sa hiper-IgM sindromom imaju
česte bakterijske respiratorne infekcije, ali i oportunističke infekcije sa
PJP i Cryptosporidium parvum.
WISKOTT-ALDRICH SINDROM
Wiskott-Aldrich sindrom (WAS) je retka, kombinovana imunodeficijen-
Slika 4. Wiskott-Aldrich sindrom: cija sa X-recesivnim nasleđivanjem. Osnovne odlike WAS su mikrotrombo-
limfadenitis i „ekcemu sličan“ der- citopenija (srednji volumen trombocita < 5,0 fl; norm. 7,0-10,0 fl), ekcem,
matitis sa retroaurikularnim krvavl- poremećaji ćelijskog i humoralnog imuniteta i značajna predispozicija za
jenjima i ekskorijacijama nastanak malignih limfoma (slika 4). Mutacije gena na lokusu Xp11.22 koje
kodiraju WAS protein dovode do nastanka bolesti.
Značajne funkcije WAS proteina u hematopoeznom
sistemu kao što su ćelijska migracija (formiranje
filopodija i lamelopodija) i intereakcija ćelija imu-
nog sistema su poremećene. Imunodeficijencija u
dečaka sa WAS je progresivna i uključuje progresi-
vnu limfopeniju, oslabljenu produkciju antitela pro-
tiv piogenih uzročnika i oportunističke infekcije
izazvane Herpes virusima (Herpes simplex, CMV) ili
Pneumocystis jiroveci. Autoimune manifestacije
(Coombs-pozitivna hemolizna anemija, neutropeni-
ja, vaskulitis) i maligni limfomi (100 x veća učesta-
lost u odnosu na zdravu populaciju) se sreću u
kasnijem toku bolesti. Smrtnost je visoka, usled
fatalnog krvavljenja (CNS, gastrointestinalno) ili
infekcija, a jedinu mogućnost potpunog izlečenja
predstavlja pokušaj TMĆH.
ATAKSIJA-TELANGIEKTAZIJA
Slika 5. Telangiektazije bulbarne Ataksija-telangiektazija (A-T) je imunodeficijencija koja nastaje usled
konjunktive mutacija ATM gena koji kodira fosfatidilinozitol-3 kinazu, značajan enzim
u procesu reparacije DNK. Bolest se ispoljava pro-
gresivnom cerebelarnom ataksijom, najčešće od
kraja druge godine života, a deca koja su već obi-
čno prohodala postepeno razvijaju ataksiju
.Telangiektazije krvnih sudova bulbarne konjunk-
tive, kapaka, lica ili ušnih školjki se pojavljuju
kasnije, od četvrte godine života (slika 5). Imuno-
deficijencija je varijabilna, a snižene su koncentra-
cije serumskog IgA i potklasa IgG, kao i funkcija T
limfocita. Najčešće su ponavljane infekcije disaj-
nih puteva piogenim uzročnicima. Infekcije i hro-
nična aspiracija sekreta usled poremećaja akta
gutanja vodi u hroničnu plućnu bolest (bronhiek-
tazije). Bolesnici sa A-T imaju značajno povišen
rizik za razvoj maligniteta kao što su leukemije i
limfomi. U terapiji se primenjuju IVIG i antibiotici.
A-T odlikuje rana smrtnost usled infekcija i mali-
gniteta.
184
NIJMEGEN BREAKAGE SINDROM
Nijmegen (Najmejhen) breakage sindrom je retka autosomno-recesi- Slika 6. Nijmegen breakage sindrom:
vna bolest hromozomske nestabilnosti, slična A-T. Izrazita mikrocefalija mikrocefalija i „ptičji izgled“ lica
od rođenja sa očuvanom inteligencijom, karakteri-
stični izgled lica („ptičji izgled“), infekcije i sklonost
malignitetima (limfomi) su njene odlike (Slika 6).
Oko 50% bolesnika ima na koži mrlje boje bele kafe
(café-au-lait), vitiligo, hiperpigmentaciju aksila, kon-
genitalne anomalije bubrega ili ekstremiteta, klino-
daktiliju ili sindaktiliju. Bolest nastaje usled mutacija
NBS gena koji kodira nibrin, protein koji je značajan
u procesu reparacije DNK. Bolesnici su izuzetno
osetljivi na jonizujuće i X-zračenje. Iako je NBS
prvobitno opisan u Holandiji, većina bolesnika je
slovenskog porekla (>95%), a više od 90% nosi
karakterističnu homozigotnu mutaciju (g.657delA)
NBS gena. Učestalost zdravih heterozigota u osoba
slovenskog porekla je visoka (Češka 1:154, Poljska
1:166). Imunodeficijencija je često progresivnog
tipa, a najčešće su respiratorne i gastrointestinalne
infekcije. U poslednjih deset godina preživljavanje
ovih bolesnika je poboljšano, zahvaljuljujući pre-
venciji infekcija (IVIG) i lečenju maligniteta modifi-
kovanim protokolima sa smanjenom toksičnošću.
HRONIČNA MUKOKUTANA KANDIDIJAZA Slika 7. Kandidijaza noktiju kod HMK

Hronična mukokutana kandidijaza (HMK) se
odlikuje selektivnom ćelijskom imunodeficijencijom
sa hroničnom infekcijom kože, sluznica ili noktiju
gljivicama iz roda Candida (slika 7). Jedan deo bole-
snika tokom detinjstva razvije i endokrinopatiju
(hipoparatireoidizam, Addisonovu bolest), i pone-
kad druge autoimune bolesti, autoimunski hepatitis,
hemoliznu anemiju ili alopeciju. Udruženost HMK i
endokrinopatije se naziva autoimunski poliglandu-
larni sindrom tip I (APS I). APSI nastaje usled muta-
cija gena koji kodira transkripcioni faktor AIRE
(autoimunski regulator) čija je fiziološka uloga
indukcija tolerancije timocita u timusu u toku
ekspresije antigena sopstvenih tkiva. Lečenje HMK
se zasniva na primeni sistemskih antimikotika.
Slika 8. Hiperimunoglobulin-E sin-
HIPERIMUNOGLOBULIN-E SINDROM drom: hladni apsces na vratu
Hiperimunoglobulin-E sindrom (HIES) odlikuje
izrazito povišena koncentracija serumskog IgE (> 2000
i.j./ml), ekcematoidni dermatitis „sličan atopijskom“,
neonatalna pustuloza i recidivne stafilokokne infekcije
pluća, kože ili drugih organa. Hladni apscesi, sa odsu-
stvom ili blagom lokalnom inflamacijom jedinstvena su
odlika ove imunodeficijencije (Slika 8). Česte su i spon-
tane frakture kostiju usled osteopenije. Pneumatocele su
posledica destruktivnih stafilokoknih pneumonija, a
mogu biti sekundarno kolonizovane gljivicama (aspergi-
lom). Tokom adolescencije bolesnici razvijaju karakteri-
stične, grube crte lica usled poremećaja mezenhimalnog
i osteoidnog tkiva. Poremećaj denticije i skolioza su
185
takođe veoma česti. U autosomno-dominantnom obliku HIES, bolest
nastaje usled mutacija gena koji kodira STAT 3, unutarćelijski aktivator
transkripcije citokinskih gena. HIES je multisistemska bolest, a lečenje se
zasniva na primeni antistafilokoknih penicilina i antimikotika.
PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE SA POREMEĆAJEM PRODUKCIJE ANTITELA

Imunodeficijencije usled deficita funkcije B limfocita i
produkcije specifičnih antitela se dijagnostikuju u više od 50% svih
bolesnika sa PID. Usled bloka u sazrevanju B limfocita ili
poremećaja njihove funkcije produkcija izotipova imunoglobulina
(IgA, M, G) je snižena, usled čega su i koncentracije imunoglobulina
u serumu značajno snižene. Izostanak sinteze antitela posle
prirodnih infekcija ili posle rutinskih imunizacija je značajan
dijagnostički kriterijum koji odlikuje ovu grupu PID.
Recidivne infekcije kod ovih bolesnika su najčešće
prouzrokovane piogenim inkapsuliranim bakterijama (S. pneumo-
niae, H. Influenzae, S. aureus) ili gram-negativnim (Pseudomonas)
uzročnicima. Lokalizacija infekcija je različita. Najčešće su infekci-
je respiratornog sistema (otitis, sinuzitis, pneumonija), digesti-
vnog sistema (Giardia) ili piodermija. Meningitis, sepsa septički
artritis ili osteomijelitis se ređe sreću. Imuni odgovor na većinu viru-
snih uzročnika je normalan. Izuzetak su enterovirusne infekcije
(poliovirusi, ehovirusi).
X-vezana agamaglobulinemija ili Brutonova bolest
X-vezana agamaglobulinemija (engl. X-linked agammaglo-
bulinemia; skr. XLA) je prva urođena imunodeficijencija koja je
opisana 1952. godinе. Nasleđuje se vezano za X-hromozom, a
majke, zdravi heterozigoti su prenosioci bolesti. XLA nastaje usled
mutacija gena koji kodira enzim Brutonovu tirozin-kinazu (btk)
koji je značajan za sazrevanje B limfocita u kostnoj srži. Odsustvo
funkcije btk dovodi do potpunog ili skoro potpunog prekida u
sazrevanju B limfocita iz pro-B u pre-B stadijum (shema 1).
XLA se odlikuje ponavljanim infekcijama kod muške odojčadi,
najčešće od druge polovine prve godine života kada se
transplacentarno stečena antitela poreklom od majke katabolišu, a
Shema 1. Blok u sazrevanju B lim- sinteza sopstvenih imunoglobulina izostane. Bolesnike odlikuje
focita u X-vezanoj agamaglobulinemiji potpuno odsustvo limfnog tkiva ili veoma male tonzile, a limfni
btk
Matična ćelija hematopoeze Pro B limfocit Pre B limfocit

Jetra, kostna srž Kostna srž Kostna srž
186
čvorovi nisu palpabilni. Najčešće su recidivne, piogene respiratorne
infekcije (otitis, pneumonija), gastroenteritis ili kožne infekcije. Pri-
mena oralnog oblika polio vakcine može dovesti do vakcinalnog po-
liomijelitisa. Hronični, progresivni meningoencefalitis izazvan
enterovirusima (ECHO) je potencijalno smrtonosna infekcija.
Infekcije enterovirusima se ponekad ispolje artritisom,
hepatitisom, ili ređe, sindromom koji je sličan dermatomiozitisu.
Nalaz u likvoru je tipičan za virusne meningoencefalitise. Uprkos
pokušajima terapije visokim dozama IVIG, ishod hroničnog menin-
goencefalitisa je ranije često bio fatalan, a preživeli bolesnici su
imali teške neurološke sekvele. Otkrićem plekonarila, antivirusnog
leka koji sprečava replikaciju enterovirusa moguće je efikasno
lečenje ehovirusnog meningoencefalitisa.
Agamaglobulinemija sa autosomno-recesivnim načinom
nasleđivanja
Ovaj oblik agamaglobulinemije (ARA) se može utvrditi kod 10 do 15%
bolesnika sa ranim prekidom u sazrevanju B limfocita i potpunim
odsustvom zrelih B limfocita u perifernoj krvi, ali bez mutacija btk. Oko
dve trećine bolesnika su ženskog pola. ARA odlikuju teške, ponavljane
infekcije od najranijeg uzrasta. ARA nastaje usled mutacija nekoliko gena
koji kodiraju teške lance imunoglobulina (μ-teški lanac ) ili signalne
molekule receptorskog kompleksa pre-B limfocita (λ5, Igα, Igβ, BLNK).
Hipogamaglobulinemija sa različitim početkom

Hipogamaglobulinemija sa različitim početkom (engl. common
variable immunodeficiency; skr. CVID) je heterogena grupa imunih
poremećaja sa imunom disregulacijom usled poremećaja funkcije T i/ili B
limfocita. Pojam „različiti početak” se odnosi na različiti uzrast u kome se
CVID ispoljava, na raznolikost u težini kliničke slike i stepen snižene
produkcije imunoglobulina. Kod pojedinih podgrupa bolesnika otkriven je
genetski uzrok (ICOS - imuni ko-stimulator; TACI, CD19) ali je kod većine
bolesnika etiologija još uvek nepoznata.
Recidivne sinopulmonalne infekcije piogenim uzročnicima ili ređe,
virusne infekcije uzrokovane enterovirusima, herpes simpleks virusom,
varicela-zoster ili citomegalovirusom su odlika CVID. Kod jedne polovine
bolesnika prisutni su gastrointestinalni poremećaji, atrofični gastritis ili
malapsorpcija sa hroničnom dijarejom. Infestacija lamblijom je česta, kao
i nodularna limfoidna hiperplazija Peyerovih ploča sa atrofijom crevne
sluznice. Oko 30% bolesnika ima uvećanu slezinu i limfne čvorove, a 10 do
20% granulomatozni oblik CVID koji ponekada podseća na sarkoidozu.
Autoimune bolesti su često pridružene (idiopatska trombocitopenijska
purpura, autoimuna hemolizna anemija, perniciozna anemija, artritis
sličan reumatoidnom, autoimunski tireoiditis) kao i maligniteti (limfomi
ili adenokarcinom želuca).
CVID se najčešće ispoljava tokom druge i treće decenije života, a do
20% bolesnika ispolji oboljenje u detinjstvu. U serumu bolesnika se može
utvrditi značajno sniženje koncentracija serumskih imunoglobulina, ali za
razliku od XLA, zreli B limfociti su prisutni u perifernoj krvi. Kod
granulomatoznog oblika CVID postoji značajno sniženje CD4+ T limfocita,
slično sarkoidozi, ali sarkoidozu odlikuju povišeni serumski imuno-
globulini (hipergamaglobulinemija). Glavni uzroci mortaliteta su limfomi
i hronična plućna bolest, a CVID zbog pridružene autoimunosti i sklonosti
malignitetima ima znatno lošiju prognozu u odnosu na XLA.
187
IgA deficijencija
IgA deficijencija (IgAD) označava stanje sa značajno sniženom
serumskom koncentracijom IgA ispod 0,05 g/L, uz normalne serumske
koncentracije IgM i IgG. Deficijencija IgA je najčešća primarna
imunodeficijencija (učestalost od 1: 700-15000 u različitim populacijama), i
može biti udružena sa čestim respiratornim infekcijama, atopijskim ili
autoimunim bolestima. Dve od tri osobe koje imaju IgAD su bez simptoma, i
ponekad se otkriju skriningom dobrovoljnih davalaca krvi. Kod pojedine
dece IgAD je prolazna (tranzitorna IgAD) sa normalizacijom nivoa serum-
skog IgA u adolescenciji. Nasleđivanje IgAD je genetski uslovljeno, a genetski
lokusi koji nose prijemčivost za IgAD se nalaze unutar trećeg regiona glavnog
kompleksa histokompatibilnosti. Srodnici osoba sa IgAD mogu imati i druge
oblike PID, najčešće deficit potklasa IgG ili CVID.
Tranzitorna hipogamaglobulinemija odojčeta

Tranzitorna hipogamaglobulinemija odojčeta (THI) označava stanje
sa usporenim razvojem funkcije B limfocita i produkcije serumskih imuno-
globulina klase IgG i IgA, a ova deca mogu imati češće respiratorne infekcije.
THI je se razlikuje od agamaglobulinemije nalazom normalnih vrednosti
B limfocita u perifernoj krvi, a serumske vrednosti IgA i IgG se postepeno
normalizuju do četvrte godine života.
Terapija primarnih imunodeficijencija sa poremećajem

produkcije antitela
Pravovremena dijagnoza PID sa deficitom produkcije antitela
omogućuje započinjanje redovne supstitucione terapije sa IVIG ili
supkutanim imunoglobulinom (scIG). Primena IVIG je neophodna
radi sprečavanja ponavljanih infekcija i razvoja hronične plućne
bolesti kao najteže komplikacije. Kod bolesnika se primenjuju
isključivo preparati IVIG koji sadrže monomerni IgG (7S) u dozi od
300-400 mg/kg telesne mase jednom mesečno (kod ispoljene hro-
nične plućne bolesti i . Ova terapija u značajnoj meri sprečava poja-
vu ozbiljnih bakterijskih infekcija, ali nije apsolutno efikasna, i ne
može zaštititi pojedine bolesnike sa XLA ili CVID od enterovirusnih
infekcija. Ozbiljne bakterijske infekcije zahtevaju i parenteralnu
primenu antibiotika širokog spektra.
IMUNODEFICIJENCIJE SISTEMA NESPECIFIČNE IMUNOSTI
POREMEĆAJI BROJA I FUNKCIJE LEUKOCITA

Fagocitni sistem i leukociti kao njegova komponenta zauzimaju
značajno mesto u odbrani organizma u smislu efikasne fagocitoze
i ubijanja određenih vrsta patogena. Sklonost ka infekcijama može
nastati usled sniženog broja neutrofila (neutropenija) ili usled
poremećaja njihove funkcije. Urođeni poremećaji funkcije fagocit-
nog sistema su relativno retki (oko 18% od svih primarnih imuno-
deficijencija), a odlikuju se teškim bakterijskim i gljivičnim infek-
cijama. Najčešći patogeni koji ugrožavaju ove bolesnike su Staphy-
lococcus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella i gljivice kao što su Can-
dida, Nocardia ili Aspergillus spp.
188
Leukociti nastaju iz pluripotentne matićne ćelije hematopoeze u kost-
noj srži, a njihova diferencijacija je regulisana dejstvom faktora rasta i
citokina. Polimorfonuklearni leukociti (neutrofili) imaju primarnu ulogu
u fagocitozi mikroba. Mononuklearni fagociti pored fagocitoze učestvuju
i u specifičnom imunom odgovoru. Neutrofili sazrevaju dejstvom faktora
rasta (G-CSF - granulocitni faktor rasta, interleukin-3). Njihov poluživot
iznosi od 6 do 7 dana u perifernoj cirkulaciji, a po aktivaciji cirkulišući
poluživot je od 6 do 10 sati. Poluživot u cirkulaciji mononuklearnih fago-
cita iznosi oko 8 časova, a u tkivima (slezina, jetra, limfne žlezde, pluća i
kostna srž) preživljavaju i do nekoliko meseci. Faktori hemotakse (bakte-
rijski peptidi, interleukin-8, C5a komponenta komplementa) utiču na
mobilizaciju fagocita ka mestu infekcije. Adhezivni molekuli kao što su
selektini, integrini i hemokini su potrebni za adheziju leukocita za endo-
tel i njihovu ekstravazaciju u tkiva. Fagociti poseduju površinske ćelijske
receptore za Fc fragment imunoglobulina i receptore za komplement
čime je olakšana fagocitoza opsoniziranih mikroba. Unutarćelijsko ubi-
janje mikroba je posredovano aktivacijom oksidativnog metbolizma neu-
trofila (NADPH oksidaza) ili posredstvom enzima u specifičnim granula-
ma (lizozim, mijeloperoksidaza, katepsin). Antimikrobno i citotoksično
dejstvo imaju i defenzini, kratki peptidi od 29 do 42 aminokiseline, koji
dovode do stvaranja pora na membrani bakterija, mikobakterija i gljivica.
Deca sa oštećenom fagocitnom funkcijom često oboljevaju od
infekcija usne duplje (aftozni stomatitis), desni (gingivitis), limfa-
denitisa, potkožnih apscesa ili apscesa unutrašnjih organa ili
teških, generalizovanih infekcija (sepsa) tokom ranog detinjstva.
KVANTITATIVNI POREMEĆAJI GRANULOCITA

Neutropenija
Neutropenija nastaje usled smanjene produkcije neutrofila u
kostnoj srži ili povećane destrukcije neutrofila. Broj neutrofila
varira u odnosu na uzrast. Neutropenija može biti prouzrokovana
na nivou mijelopoeze, kongenitalna ili stečena ili može biti sekun-
darna, izazvana dejstvom spoljnih činioca na kostnu srž. Povećana
sklonost ka infekcijama zavisi od apsolutnog broja neutrofila
(ABN). Posle navršenih godinu dana života ako je ABN 1000 do
1500/mm3 radi se o blagoj neutropeniji, a kod umerene neutrope-
nije ABN je od 500 do 1000/mm3. U teškoj neutropeniji ABN je
ispod 500/mm3 kada postoji značajan rizik od infekcija. Ova pode-
la na tri kategorije je korisna radi procene rizika od infekcija.
Virusne infekcije u detinjstvu su najčešći uzok prolazne neutropenije.
Hepatitis A i B, influenca, morbili, rubeola, zatim infekcija citomegaloviru-
som ili virusom HIV su uzroci neutropenije. U periodu akutne viremije u
prvih 24 do 48 sati bolesti nastaje neutropenija koja obično traje do 7 dana.
Bakterijske infekcije kao što su tifus, bruceloza, neonatalna sepsa ili
tuberkuloza dovode do mijelosupresije i pojave neutropenije.
Infiltracija kostne srži malignim ćelijama, oštećenje progenitora pri-
menom citotoksičnih lekova, radijacija, ekspozicija hemijskim sredstvima
(benzen) i stanja malnutricije mogu dovesti do smanjenja broja i funkcije
leukocita.
Autoimuna neutropenija se pojavljuje u ranom detinjstvu usled
povećane destrukcije neutrofila posredstvom antineutrofilnih antitelima.
U kostnoj srži je prisutna reaktivna mijeloidna hiperplazija. Ova neutro-
penija nije uvod u autoimunu bolest i prolazna je, a lečenje se sprovodi u
zavisnosti od težine simptoma. Autoimuna neutropenija se pojavljuje i u
189
sistemskim bolestima veziva, sistemskom lupusu ili reumatoidnom artri-
tisu ( Felty sindrom: trijas - reumatoidni artritis, splenomegalija i leuko-
penija). Ako je neutropenija udružena sa Coombs-pozitivnom hemoli-
znom anemijom i trombocitopenijom, trijas je poznat kao Evansov sin-
drom i leči se imunosupresivnom terapijom.
Izoimuna neonatalna neutropenija je prolazno stanje i nastaje usled
senzibilizacije imunog sistema majke na fetalne neutrofilne antigene tokom
trudnoće. Antitela poreklom od majke IgG klase prolaze kroz placentu i
dovode do destrukcije neutrofila. Kožne infekcije su česte, a sepsa je retka.
Primena intravenskog imunoglobulina skraćuje trajanje neutropenije.
Hipersplenizam sa povećanom destrukcija neutrofila nastaje u različi-
tim stanjima (autoimuni hepatitis, ciroza jetre) usled sekvestracije cirku-
lišućih neutrofila u slezini.
Urođene neutropenije su retke bolesti koje nastaju usled muta-
cija gena koji su značajni u diferencijaciji granulocitne loze.
Teška kongenitalna neutropenija može nastati usled mutacija ELA2
gena koji kodira enzim neutrofilnu elastazu. Kostmannov sindrom je uro-
đena neutropenija sa autosomno-recesivnim nasleđivanjem i ABN man-
jim od 200/mm3, a teške, generalizovane infekcije mogu dovesti do ranog
letalnog ishoda. Primena susptitucione terapije sa G-CSF je značajno
izmenila prognozu i kvalitet života kod ovih bolesnika.
Ciklična neutropenija takođe nastaje usled mutacija ELA2 gena i
odlikuje se cikličnim smanjenjem ABN, svake treće nedelje (između 14 i
36 dana) kada se mogu pojaviti stomatitis, afte, faringitis ili infekcije
mekih tkiva (npr.celulitis).
Hronična benigna neutropenija detinjstva (ABN 500-1000/mm3)
predstavlja poremećaj sa blagom ili umerenom neutropenijom čiji je
uzrok nepoznat, a teške infekcije su retke.
Shwachmann-Diamond sindrom je retko nasledno oboljenje koje se
odlikuje insuficijencijom egzokrinog pankreasa, neutropenijom i prome-
nama na skeletu, što je praćeno i pojavom infekcija.
KVALITATIVNI POREMEĆAJI FUNKCIJE GRANULOCITA

Kvalitativni poremećaj funkcije granulocita predstavljen je
nizom naslednih i stečenih poremećaja fagocitnih funkcija u spo-
sobnosti adhezije, hemotakse, ingestije, degranulacije i oksidativnog
metabolizma.
Hronična granulomatozna bolest
Hronična granulomatozna bolest (HGB) je retka (1: 150000
živorođene dece) urođena imunodeficijencija sa izostankom akti-
vacije oksidativnog metabolizma fagocita i odsustvom produkcije
reaktivnih kiseoničnih metabolita. U nizu reakcija koje katalizuje
NADPH oksidaza fagocita od molekula kiseonika nastaje superok-
sid, a zatim hidrogenperoksid, hipohloritna kiselina i hidroksilni
radikal koji su toksični za fagocitovane mikrobe.
Mutacije veće podjedinice citohroma b558 (glikoprotein91),
komponente NADPH oksidaze, dovode do najčešćeg oblika HGB sa
nasleđivanjem vezanim za X-hromozom (70% bolesnika). Kod pre-
ostale trećine bolesnika nasleđivanje je autosomno-recesivno i
nastaje usled mutacija manje podjedinice citohroma b558 (p22) ili
citosolnih faktora NADPH oksidaze.
190
Slika 10. Ulcerozna promena na nadkolenici uzrokovana Slika 11. Invazivna plućna aspergiloza u HGB sa zahvatanjem
Serratia marscencens koštanih struktura toraksa, medijastinalne pleure i dijafragme;
kalcifikacija u desnoj aksilarnoj jami je posledica lokalnog BCG
limfadenitisa.
U kliničkoj slici dominiraju kožne infekcije, supurativni limfadeni-

tis, apscesi unutrašnjih organa i respiratorne infekcije. Najčešći
uzročnici infekcija kod bolesnika sa HGB su katalaza pozitivni
mikrobi (S.aureus, Serratia, Salmonella, Pseudomonas) ili gljivice iz
roda Aspergillus (Slike 10 i 11).
Hronična infekcija unutarćelijskim mikrobima ponekad dovodi
do nastanka granuloma. U laboratorijskim analizama dominira
neutrofilija i hipergamaglobulinemija. Nitroblutetrazolijum test
(NBT) je jednostavna metoda pomoću koje se postavlja dijagnoza.
Bolesnici imaju potpuno odsustvo redukcije testa u plave granule
(formazan) u citoplazmi neutrofila. Majke, zdravi heterozigotni
prenosioci X-vezanog oblika imaju samo do 50% redukcije NBT, a
zdrave kontrolne osobe od 97 do 100%. Lečenje HGB je složeno.
Infekcije se leče antimikrobnim lekovima koji imaju sposobnost
intraćelijske akumulacije. Jedino trajno izlečenje je pokušaj TMĆH,
a genska terapija je u razvoju.
Deficit adhezionih molekula leukocita
Deficit adhezionih molekula leukocita (engl. leukocyte adhesion mole-
cul deficiency; skr.LAD) je retko, autosomno-recesivno oboljenje koje
nastaje usled mutacija gena koje kodiraju podjedinicu adhezionog mole-
kula, integrina (CD18) na membrani leukocita. Odlikuje se odsustvom
adhezije fagocita za zid krvnih sudiva i migracije na mesto infekcije.
Klinički se ispoljava zakasnelim otpadanjem pupčanog patrljka (> 14
dana) i teškim kožnim, plućnim ili sistemskim infekcijama bez prisustva
gnoja. U laboratorijskim nalazima dominira hiperleukocitoza sa neutrofi-
lijom (do 100000/mm3). Smrtnost u ovih bolesnika je značajna. Jedino
uspešno lečenje je TMĆH. Blaži oblici se odlikuju recidivnim infekcijama
usne duplje, periodontitisom i destrukcijom alveolarne kosti zuba.
Chediak-Higashi sindrom
Chediak-Higashijev sindrom (CHS) je retko, autosomno-recesivno
obolenje koje karakterišu recidivne bakterijske infekcije, parcijalni okulo-
191
kutani albinizam, gigantske inkluzije citoplazme u granulocitima i pone-
kad umerena hemoragična dijateza. U melanocitima gigantske inkluzije
ometaju preraspodelu melanina, što dovodi do hipopigmentacije kose,
kože, irisa i očnog dna. Neutrofili sadrže džinovske azurofilne granule.
Broj trombocita je normalan, ali je često poremećana njihova agregacija
sa pojavom hematoma, epistaksom ili intestinalnim krvavljenjem.
Hemotaksa neutrofila su značajno snižena, a degranulacija je zakasnela i
nekompletna. Lečenje CHS obuhvata i pokušaj TMĆH zbog progresije
bolesti i razvoja hemofagoctinog sindroma tokom faze akceleracije.
Deficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Deficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je redak poremećaj,
fenotipski sličan HGB. Sklonost piogenim infekcijama usled poremećaja
baktericidne funkcije se klinički ne ispoljava sve dok je aktivnost G6PD
viša od 5%. Kongenitalna hemolizna anemija je druga odlika ovog pore-
mećaja. Lečenje se sastoji u profilaksi infekcija.
Deficit mijeloperoksidaze
Deficit mijeloperoksidaze je često, nasledno autozomno-recesivno
stanje sa učestalošću od 1: 4000 u opštoj populaciji, ali se klinički retko
ispoljava. Bolesnici imaju povećanu sklonost gljivičnim infekcijama
(Candida).
Dijagnostički pristup deci sa poremećajem broja i funkcije neutrofila
započinje dobro uzetom ličnom i porodičnom anamnezom i fizikalnim
pregledom. Anamnestički podaci o čestim infekcijama kože i sluzokože,
limfadenitisu, apscesima organa ili infekcijama druge lokalizacije treba da
pobude sumnju na poremećaj fagocitne funkcije.
Osnovne laboratorijske analize uključuju utvrđivanje broja leukocita i
neutrofila i pregled perifernog razmaza krvi radi ispitivanja morfoloških
karakteristika neutrofila. Kod sumnje na cikličnu neutropeniju neophod-
no je ponavljanje krvne slike dva puta nedeljno tokom 6 nedelja. Aspirat
kostne srži je ponekad neophodan u cilju isključenja infiltracije kostne
srži malignim ćelijama. Antineutrofilna antitela mogu biti od koristi u
dijagnozi autoimune neutropenije. U specijalizovanim imunološkim labo-
ratorijama moguće je ispitati metodom protočne citometrije ekspresiju
adhezionih molekula (CD11/CD18) i oksidativni metabolizam fagocita.
Terapija neutropenije zavisi od neutropenije (akutna ili hronič-
na), njene težine, udruženosti sa imunološkim ili hematološkim
poremećajima, predhodnim i postojećim drugim bolestima ili mali-
gnitetima. U teškim infekcijama neophodna je primena antibiotika
širokog spektra i ponekad granulocitnog faktora rasta (G-CSF),
radi smanjenja dužine trajanja neutropenije. Kod urođenih neutro-
penija neophodna je dugotrajna primena G-CSF radi smanjenja
učestalosti infekcija. Kod hronične granulomatozne bolesti pri-
menjuje se dugotrajna antimikrobna profilaksa. Transplantacija
kostne srži je rezervisana za bolesnike sa teškim urođenim pore-
mećajima kao što su hronična granulomatozna bolest ili deficit
adhezionih molekula leukocita.
POREMEĆAJI FUNKCIJE SISTEMA KOMPLEMENTA

U odnosu na druge poremećaje imunog sistema, urođene defi-
cijencije sistema komplementa su retke i dijagnostikuju se u oko 2
% bolesnika sa PID.
192
Sistem komplementa ima ulogu u nespecifičnom imunom odgo-
voru, humoralnom imunitetu, fagocitozi i zapaljenskom odgovoru.
Sastoji se od 20 serumskih proteina i najmanje dva dobro definisana
receptora na leukocitima (komplement receptor 1, ili CR1 i kom-
plement receptor 3 ili CR3) i trećeg komplement receptora na B
limfocitima, nazvanog komplement receptor 2 ili CR2. Poznata su
tri puta aktivacije komplementa, klasični, alternativni i lektinski
put. Klasični put aktiviraju imuni kompleksi (antigen-antitelo), a
alternativni put C3b komponenta koja nastaje aktivacijom klasič-
nog puta ili nezavisno vezivanjem endotoksina. Nizom proteoliti-
čkih interakcija C1, C2 i C4 nastaje C3 konvertaza (C4b2a) koja
aktivira C3 komponentu. C3 ima ulogu opsonina i olakšava fagoci-
tozu. Komponenta C5a ima hemotaktičnu aktivnost. U toku dalje
aktivacije, vezivanje komponenti kasne faze aktivacije je neenzimsko
(C6, C7, C8 i C9) uz formiranje makromolekularnog atak komple-
ksa (MAC). Ovaj kompleks je amfiolitični cilindar, čiji se hidrofobni
kraj ubacuje u membranu ciljne ćelije i dovodi do njene
lize.Genetski poremećaji komponenti komplementa mogu se grupisa-
ti u četiri kategorije u odnosu na kliničke simptome koji su opisani u
daljem tekstu.
Hereditarni angioedem
Hereditarni angioedem (HAE) je deficijencija serumske estera-
ze, C1 inhibitora. Nasleđivanje je autosomno-dominantno. Vreme
ispoljavanja simptoma je različito, i oko 50% bolesnika ispolji
atake angioedema tokom ranog detinjstva, a drugi nemaju tegobe
sve do druge decenije života. U odsustvu C1 inhibitora, aktivacija
klasičnog puta komplementa je nekontrolisana sa posledičnom
Slika 12. Otok lica kod hereditarnog
aktivacijom sistema bradikinin-kalikrein i sistema koagulacije što angioedema
dovodi do povećane vaskularne propustljivosti i
nastanka edema.
Trauma, stres ili hirurška intervencija često
prethode napadu HAE. Napadi se odlikuju izne-
nadnom pojavom otoka lica, kapaka, usana ili
vrata, sa ili bez širenja edema ka usnoj duplji,
jeziku ili gornjim disajnim putevima (Slika 12).
Otok po pravilu ne svrbi, nije crven i bolesnici
osećaju samo „pritisak“, „peckanje“ ili „napetost“.
Otoci traju od 24 do 48 sati, čvrsti su i napeti, ali
bez bola i crvenila. U najtežim slučajevima usled
edema glotisa može doći do ugušenja. Pojava pot-
kožnih edema, ponekad toliko izražena da izgleda
kao deformitet, moguća je i na drugim mestima
na telu ili ekstremitetima. Napadi HAE su pone-
kad praćeni abdominalnim bolom, distenzijom i
često dijarejom (transudacija u lumen creva), a
jedan deo bolesnika može imati izolovane abdo-
minalne napade. Ako su u pitanju izolovani napa-
di u vidu abdominalnih kolika, to može dovesti do
193
diferencijalno dijagnostičkih poteškoća i pogrešne dijagnoze akut-
nog abdomena. Od pomoći u ovim slučajevima može biti ultraso-
nografija pomoću koje se može utvrditi prisustvo slobodne tečno-
sti u abdomenu, a anamnezom podatak o prethodnim epizodama
abdominalnih napada. U pubertetu i adolescenciji može nastupiti
značajno pogoršanje HAE sa težim simptomima. U osoba ženskog
pola, napadi su ponekad udruženi sa menstrualnim ciklusom.
Primena oralnih kontraceptiva može provocirati simptome HAE.
HAE se deli na dva oblika. U HAE tip I, serumska koncentracija
C1 inhibitora je snižena (< 35% od normalnih vrednosti), U HAE
tip II, serumska koncentracija C1 inhibitora je normalna ili poviše-
na, ali je protein nefunkcionalan. U toku napada HAE serumska
koncentracija C4 je snižena, a C3 i ostale komponente su normal-
nih koncentracija.
U lečenju težih napada se preporučuje prečišćeni C1 inhibitor ili
primena sveže smrznute plazme. Primena epinefrina i antihistami-
nika nije od koristi. Endotrahealna intubacija ili traheotomija su
neophodni kod teške opstrukcije disajnih puteva. Kod pojave abdo-
minalnih bolova primenjuju se analgetici. Za profilaksu ataka pre-
poručuju se inhibitori fibrinolize (epsilon-aminokapronska kiseli-
na). Androgeni stanozolol i danazol se ne primenjuju pre puberte-
ta zbog potentnog virilizirajućeg dejstva. Androgeni se ponekad
preporučuju kao kratkotrajna profilaksa, nekoliko dana pre plani-
rane hirurške ili stomatološke intervencije.
Deficijencije komponenti klasičnog puta aktivacije
komplementa
Deficijencije komponenti C1, C2 i C4 obično nisu udružene sa čestim
infekcijama, ali su ovi bolesnici skloni razvoju autoimunih bolesti, najče-
šće sistemskog lupusa. Tačan mehanizam nastanka autoimunosti nije
potpuno poznat, ali je poznato da poremećaji nastaju usled poremećenog
uklanjanja imunih kompleksa iz cirkulacije i njihovog deponovanja u cilj-
nim tkivima. Kompletna deficijencija C4 se ispoljava retko i do danas je
opisano dvadeset slučajeva. Bolesnici sa deficijencijom C1 kompleksa su
takođe skloni razvoju sistemskog lupusa.
Deficijencije C3, faktora I i faktora H

Urođeni deficit C3 komponente je vrlo redak. Kako su C3b i C3bi gla-
vni opsonini, obolele osobe imaju sklonost ka rekurentnim piogenim
infekcijama uzrokovanim sa S.pneumoniae ili H.influenzae tip b. Faktor I i
Faktor H kontrolišu aktivaciju alternativnog puta komplementa i defici-
jencija bilo koga od ova dva faktora dovodi do stalne potrošnje C3 sa pre-
dispozicijom ka piogenim infekcijama.
Deficijencija terminalnih komponenti komplementa

C5,C6,C7,C8, properdina i faktora D
Deficijencije komponenti kasne faze aktivacije komplementa se klini-
čki ispoljavaju rekurentnim infekcijama sa Neisseria meningitidis ili
Neisseria gonorrhoeae. Bolesnicima sa sistemskom gonokoknom ili reci-
divnom meningokoknom infekcijom treba odrediti hemoliznu aktivnost
194
komplementa (CH50). Ako je rezultat CH50 snižen, daljim specijalizova-
nim analizama se može odrediti koja komponenta je snižena. Bolesnike sa
ovim deficitom neophodno je imunizovati vakcinom protiv meningokoka
i primeniti antibiotsku profilaksu.
Deficijencije properdina i faktora D su retke i nasleđuju se vezano za X
hromozom. Dijagnoza se postavlja specijalnim esejima za aktivaciju alter-
nativnog puta komplementa.
LITERATURA:
1. Hong R. Disorders of T cell system. In: Stiehm ER, urednik. Immunological
disorders in infants and children. 4th ed. WB Saunders; 1996. p.339-401.
2. Chapel H, Geha R, Rosen F. Primary immunodeficiency disease: an update. Clin
Exp Immunol 2003; 132:9-15.
3. Ballow M. Primary immunodeficiency disorders: antibody deficiency. J All Clin
Immunol 2002;109:581-91.
4. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency:
clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol
1999;92:34-48.
5. Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary
immunodeficiencies. Clin Immunol 1999; 93:190-97.
6. Segal BH, Leto TL, Gallin JI, Malech HL, Holland SM. Genetic, biochemical and
clinical features of chronic granulomatous disease. Medicine (Baltimore)
2000; 79: 170-200.
195
196
IX POGLAVLJE
ALERGOLOGIJA
ASTMA
Deca sa simptomima opstrukcije (čujnim wheezingom u ekspi-

rijumu ) su veoma čest klinički problem. Do treće godine života,
jednu epizodu wheezinga će imati oko 40% dece, a taj broj se
povećava na 50% do šeste godine. Statistički gledano najveći broj
ove dece neće imati kasnije astmu (oko 75%). Ako se isključe spe-
cifični uzroci sviranja u grudima (gastroezofagusna refluksna
bolest, bronhopulmonalna displazija, cistična fibroza, poremećaji
koorodinacije larinksa itd), ostaje problem kako identifikovati decu
koja imaju visok rizik da u kasnijem životu imaju astmu. Takodje,
koja deca zahtevaju primenu antiastmatske terapije, obzirom da
nekritična primena sistemskih ili inhalatornih steroida može da Slika 1. Fenotipovi dečje astme
dovede do oštećenja pluća, ali i
centralnog nervnog sistema. Kasni wheezing
Prevencija wheezinga
Astma nije bolest u klasičnom Rani prolazni wheezing Astma

slislu te reči, već pre sindrom tj.
skup oboljenja koja daju isti klini-
čki entitet sviranja u grudima.
Poslednjih godina se stoga govori
o astma fenotipovima, koji imaju
sasvim drugačiju etiopatogenezu,
prognozu, a samim tim se i dru-
gačije leče. Najviše saznanja feno-
tipovima astme potiče iz epide-
mioloških studija iz SAD, a koje su
sumirane na slici 1.
Uzrast u godinama
197
Rani tranzitorni wheezing
Ovo je najčešći fenotip, a karakterišu ga odsustvo atopije (nasled-
ne sklonosti ka alergiji), opstrukcije su vezane za postojanje virusne
infekcije, povoljna prognoza (skoro uvek se opstrukcije gube do
puberteta). Patološki postoji predominacija neutrofila u bronhijal-
nom sekretu. Patofiziološki virusna infekcija dovodi do edema sluzo-
kože, uz hipersekreciju mukusa, a ovo sužava lumen bronha. Najčešći
virusi koji izazivaju opstrukcije su respiratorni sincicijalni, rinoviru-
si, kao i novootkriveni humani metapneumovirus (sličan po osobina-
ma respiratornom sincicijalnom virusu). Ova deca simptome imaju
karakteristično u sezoni respiratornih virusa, od oktobra do aprila.
Astma sa ranim početkom i alergijom
Oko 10% dece ima od samog početka astmu, koja se često nazi-
va i perzistentnom, da bi se naglasilo da je stepen prolaska do
puberteta nizak (oko 10-15% ovakve dece prestaje da ima
opstrukcije do pubreteta, mada se kasnije bolest često vraća). U
ove dece postoji jasan atopijski status (atopijski dermatitis, poro-
dična anamneza za astmu ili alergiju, pozitivne probe na inhalator-
ne ili nutritivne alergene), opstrukcije su obično jake i često se
ponavljaju u prvim godinama života. Patološki postoji infiltracija
bronhijalnog stabla eozinofilima. Patofiziološki dolazi do nastajan-
ja bronhijalne hiperreaktivnosti tj. usled postojanja zapaljenja
suzokože bronhijalno stablo reaguje na minimalne stimuluse. Kada
se opstrukcija javi, ona je prekomerna. Tokom godina, usled postoj-
anja procesa reparacije, koji se odigravaju uporedo sa procesima
inflamacije, dolazi do remodelovanja bronha (zadebljanje bazalne
membrane, mišučnog sloja itd). Ovo u čini da u kasnijem životu
postoji trajno, ireverzibilno oštećenje plućnih funkcija.
Astma sa kasnim početkom i alergijom
Ova grupa dece sa opstrukcijama počinje posle treće godine
života, u većini slučajeva ima alergijsku konstituciju. Klinički tokom
je različit, polovina ima tzv. povremenu (intermitentnu) astmu sa
napadima koji su relativno retki, a manji procenat ima veoma česte
i teške napade. Tok bolesti je promenljiv, većina prestaje sa
opstrukcijama do puberteta (izmedju 60 i 75%). Iako i ova grupa
dece ima infiltraciju mukoze bronha eozinofilima, patofiziološki
mehanizam je različit. Lakši oblici imaju u osnovi interakciju mast
ćelija i eozinofila, dok u teškim oblicima postoji Th2 odgovor (Th2
limfociti luče citokine kojima aktiviraju različite zapaljenske ćelije).
Većina ove dece ima bronhijalnu hiperreaktivnost, ali je stepen
remodelovanja mnogo manji. Stoga ova deca uglavnom imaju potpu-
nu reverzibilnost bronhoopstrukcije, a u kasnijem životu uglavnom
nemaju trajno oštećenje plućne funkcije.
DIJAGNOZA
Iz prethodnog se može zaključiti da je za dijagnozu dečje astme
važno prepoznati klinički fenotip, na osnovu vrste simptoma,
198
porodične anamneze, vremena pojave simptoma, postojanje aler-
gije i reagovanja na bronhodilatatore. Ove karakteristike pomažu i
u diferenciranju astme od drugih bolesti sa wheezingom (npr. sim-
ptomi vezani za hranjenje, bez udruženosti sa virusnim infekcija
gornjih delova respiratornog trakta, ukazuju postojanje gastroezo-
fagealnog refluksa. Deca sa neobjašnjivim epizodama wheezinga
koje slabo reaguju na bronhodilatatore moraju imati snimak pluća.
Simptomi povezani sa promenama položaja tela mogu biti znak tra-
heomalacije ili anomalije velikih krvnih sudova (pa je neophodno
bronhoskopsko ispitivanje). Postojanje cijanoze ili šumova na srcu
trebalo bi da pobudi sumnju na prisustvo urodjene srčane mane. Na
postojanje cistične fibroze ili imunodeficijencija može se posumnja-
ti ukoliko dete ne napreduje ili se ekscesivno znoji. Naglo nastajan-
je wheezinga može bii znak stranog tela u disajnim putevima.
Postojanje porodične anamneze za astmu ili alergiju je veoma
važno, jer je astma nasledna bolest. U obzir se uzimaju samo srod-
nici prvog stepena srodstva, a najvažnija je astma u majke (rizik za
muško dete oko 60% da i samo ima astmu, a oko 40% za žensko).
Veliki broj ozbiljnih opstrukcija u prvim godinama života je
veoma sugestivno da je u pitanju astma.
Dobro reagovanje na beta-2 agoniste je skoro patognomonično
za astmu, ali je problem što četo izostaje u dece u prvoj godini živo-
ta (usled nedostatka glatke muskulature deca sa astmom reaguju u
svega oko 30% na primenu bronhodilatatora).
Dokazivanje postojanja alergije je od izuzetne važnosti za
postavljanje dijagnoze astme i njenog diferenciranja od prolaznog
wheezinga. Može se obaviti in vivo metodama (kožne probe prick
metodom) ili in vitro (dokazivanje specifičnih IgE antitela u krvi).
Kožne probe se mogu raditi od prvih meseci života, a rade na inhala-
torne i nutritivne alergene. Prisustvo atopijskog dermatitisa (poseb-
no težeg oblika) nosi visok rizik za nastajanje astme (preko 60%).
U dece preko 5-6 godina, mogu se raditi testovi plućnih fukcija,
kojima se dokazuje reverzibilna bronhoopstrukcija. Takodje, u mir-
noj fazi bolesti se može raditi bronhoprovokativni test. On se u dece
najčešće izvodi trčanjem, koje traje 6 minuta. U dece sa astmom,
posle oko 8-10 minuta dolazi do razvoja bronhoopstrukcije u skoro
85% slučajeva. Ovaj test je lak za izvodjenje i nije neprijatan za dete.
LEČENJE AKUTNOG NAPADA

Akutni apad astme je najčešće urgentno stanje u pedijatriji i čini
5-10% svih poseta pedijatru. Skoro 90% svih napada astme počinje
sa prodromalnim simptomima infekcije gornjih delova respirator-
nog trakta (kijanje, surenje nosa, suv kašalj itd). U ovoj fazi davanje
beta-2 agonista ili montelukasta (antagonist receptora za leukotrie-
ne) može da spreči nastajanje napada. Primena steroida nema pre-
ventivni efekat, ali može da ublaži napad koji se kasnije razije.
Usled opstrukcije disajnih puteva, produžava se ekspirijum.
Istovremeno, jedna količina vazduha ostaje zarobljena u plućima,
199
pa nastaje emfizem. Kada se ekspirijum jako produži, dolazi do raz-
voja tahipneje. Ukoliko napad progredira, ekspirijum mora postati
aktivan da bi se održala ventilacija. Ovo se postiže kontrakcijom
mišića prednjeg trbušnog zida, koji povežavaju intraabdominalni pri-
tisak. Ovaj pritisak se prenosi na toraks, a posledica je povećavanje
intratorakalnog pritiska. On deluje na intratorakalne disajne puteve,
dovodeći do njihovog sužavanja ili kolapsa. Kada vazduh prolazi kroz
ovako sužene disajne puteve, nastaje sviranje koje je polifono, viso-
kotonsko, ekspirijumsko, kontinuirano (medjunarodno prihvaćen
remin je wheezing, čita se vizing). Mali disajni putevi se ne sužavaju,
već kolabiraju. Kada počne udah, oni se otvaraju i tako nastaje rano
Tabela 1. Procena težine napada inspirijumsko pucketanje. Jačina wheezinga nije u korelaciji sa teži-
astme
nom napada (procena težine napada astme je data na tabeli 1).
Blag napad Umeren Težak
• Dispneja blaga • Umerena • Izrazita
• Ekspirijum lako produžen, wheez- • I : E preko 1 : 1 • Ekspirijum jako produžen, sviran-
ing na kraju ekspirijuma • Wheezing veći deo ekspirijuma je i u inspirijumu,
• PEFR iznad 80%* • PEFR izmedju 50 i 80% • PEFR ispod 50%,
• PP oko 10 mmHg** • PP izmedju 10 i 20 mmHg • PP preko 20 mmHg
* Maksimalni ekspirijumski protok Lekovi prve linije za lečenje napada astme su beta-2 agonisti.
meren pik floumetrom Ovi lekovi se mogu davati inhalatornim putevem (preko elek-
** Paradoksalni puls
tričnog nebulizatora ili u obliku spreja sa posebnim komorama za
lakše udisanje). Najčešće korišćeni lek je salbutamol, a doza je 0,25
ml leka za predškolsku dece, odnosno 0,5 ml za školsku po dozi
(standardni rastvor leka za nebulizaciju je 5,5 mg po ml). Ukoliko
se daje kao sprej, daju se po 1-2 udaha po dozi. Ova doza ponavlja
više puta u toku dana (trajanje bronhodilatatornog efekta je oko 4
sata). Znaci predoziranja su tahikardija i mišićni tremor. Ukoliko je
reakcija na beta-2 agoniste dobra, drugi lekovi nisu neophodni.
Potrebno je znati da beta-2 agonisti ne deluju dobro kod veoma
blagih bronhoopstrukcija.
Ako izostane reakcija na beta-2 agoniste, ili postoji opstrukcija
disajnih puteva sekretom ili nema reakcije na ovu grupu lekova
(down regulacija receptora za beta agoniste). Napad koji ne reagu-
je na primenu beta agonista se označava pojmom akutni teški
napad (ovaj termin zamenjuje status asthmaticus u dečjem uzra-
stu). Ona može biti usled blokade receptora ili je njihov broj snižen
usled dugotrajne primene beta-2 agonista. O kom mehanizmu je
reč, proverava se primenom sistemskih steroida (0,5 mg prednizo-
lona ili metilprednizolona po kg težine, do maksimalnih 20 mg za
predskolsk ili 30 mg za školsku decu). Ukoliko je u pitanju blokada
receptora, posle sat vremena od primene steroida, pacijent će
imati reakciju na beta-2 agoniste. Ako je broj receptora smanjen,
ova reakcija će izostati i takve pacijente treba odmah hospitalizo-
vati. Njima se mora dati kiseonik, aminofilin i.v. (u dozi od 7 mg na
kg težine), uz nastavljanje primene steroida i beta-2 agonista.
Važan izuzetak od ovog algoritma su deca sa tranzitornim whee-
zingom. U njih se ne preporučuje primena sistemskih steroida, jer
200
je zapaljenje neutrofilno (steroidi povećavaju neutrofiliju). Klinički
efekat u ove dece je minimalan, a neželjena dejstva izražena.
Antibiotici nisu indikovani u akutnom napadu astme, osim uko-
liko postoji pneumonija. Obzirom da nije lako diferencirati bron-
hopneumoniju od napada astme (u oba stanja postoji tahipneja,
auskultatorni nalaz je nespecifičan kod bronhopneumonije, a sni-
mak pluća pokazuje mrljaste senke u obe bolesti – pneumonična
ognjišta kod bronhopneumonije, odnosno atelektaze kod astme)
koristi se aloritam sa slike 2.
Dete od 6 meseci do Slika 2.

5 godina sa dispnejom
Frekvenca disanja
Bez tahipneje
Tahipneja
(<60/min ispod 12 m.
>50/min preko 12 m.
Postojanje ranijih
epizoda wheezinga
Tražiti druge
Ne uzroke
Da
Bronhodilatator/steroidi
Tahipneja traje Nestanak tahipneje

(antibiotska terapija) (astma)
KONTROLA ASTME
Ukoliko su opstrukcije česte i postoje simptomi izmedju njih
(na šest nedelja ili češće), indikovana je profilaksa astme (tj. posti-
zanje dugotrajne kontrole astme).
Profilaksa astme zavisi od fenotipa astme. Posebno je kontro-
verzna primena inhaliranih steroida u dece sa prolaznim wheezi-
nog. U većine ove dece ova profilaksa nije potrebna, a nepotrebna
primena može dovesti do nastajanja neželjenih dejstava (u dečjem
uzrastu su najvažnije zaostajanje u rastu, osteomalacija, pojava
katarakti itd).
Preovladjuje mišljenje da se ovakva terapija može primeniti kod
dece koja su bar u dva navrata reagovala na primenu beta-2 agoni-
sta, a imaju pozitivnu porodičnu anamnezu za astmu. U dece koja
nemaju ovaj kriterijum, ili ne reaguju na primenu inhaliranih ste-
201
roida, može se pokušati sa primenom montelukasta oralno (doza je
4 mg za decu do šest godina, 5 mg za decu izmedju 5 i 12 godina, i
10 mg za starije).
Inhalirani steroidi su lekovi, kojima je povećan lokalni antiinfla-
matorni efekat (povećavanjem afiniteta za steroidne receptore), a
smanjeni sistemski (veoma brza inaktivacija u jetri).
Najčešće korišćenje preporuke za dugotrajnu profilaksu astme
su date na slici 3. i proističu iz konsenzusa evropskih i američkih
pedijatara (PRACTALL, 2008). Potrebno je napomenuti da nema
mnogo studija o efikasnosti ili sigurnosti dugodelujućih beta-2
agonista u lečenju dečje astme. Ovi lekovi (salmeterol i formoterol)
stimulišu bta-2 agoniste oko 12 sati, pa se daju u dugotrajnoj kon-
troli u dve dnevne doze, isključivo inhalatornim putem.
Slika 3. Montelukast oralno

Inhalirani steroidi u
niskim dozama (200 mcg dnevno
Nedovoljna kontrola
Smanjivati kada se postigne kontrola

Povećati dozu inhaliranih steroida (400 mg dnevno) ili uvesti
kombinaciju inhaliranih steroida i montelukasta
Povećavati terapiju prema potrebi
Nedovoljna kontrola
Povećati dozu inhaliranih steroida (800 mcg dnevno) ili dodati

montelukast ili dugodelujuće beta-2 agoniste
Nedovoljna kontrola
Sve prethodno i teofilin oralno
Sve prethodno i teofilin oralno
202
X POGLAVLJE
REUMATOLOGIJA
Osnovna odlika reumatskih bolesti, nazivanih i autoimunim ili

sistemskim bolestima vezivnog tkiva je hronična inflamacija.
Druga značajna odlika je poremećaj tolerancije imunog sistema
prema sopstvenim tkivima, što označavamo pojmom „autoimu-
nost“. Autoimunski fenomeni mogu biti lokalizovani, kada je reč o
organ-specifičnim autoimunim bolestima (npr. autoimuni hepatitis
ili tireoiditis). U ovom poglavlju su prikazane odlike organ-nespeci-
fičnih reumatskih bolesti detinjstva, juvenilnog idiopatskog artritisa,
sistemskog eritemskog lupusa, dermatomiozitisa i skleroderme.
Posebno su prikazani i najčešći vaskulitisi kod dece.
JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS
Juvenilni idiopatski artritis (JIA) obuhvata više različitih klini-

čkih entiteta. Artritis je definisan otokom i/ili prisustvom eksuda-
ta u zglobu sa dva ili više dodatna klinička znaka: a) bol na palpaci-
ju i/ili pri pokretima; b) ograničen obim pokreta; c) lokalna toplo-
ta zgloba. Dijagnoza JIA je klinička i zahteva prisustvo artritisa jed-
nog ili više zglobova, trajanja dužeg od šest nedelja sa početkom
bolesti pre navršene 16. godine života uz prethodno isključenje
drugih oboljenja ili stanja u kojima je artritis deo kliničke slike.
Kriterijumi za klasifikaciju JIA Internacionalne lige za borbu protiv
reumatizma (ILAR) su prikazani u tabeli 1.
203
Sistemski artritis
Artritis udružen sa (ili kome prethodi) svakodnevno povišenom temperaturom > 38° C trajanja > 2 nedelje
(dokumentovano 3 uzastopna dana) + najmanje jedan od sledećih kriterijuma:
- prolazna, eritematozna ospa koja se javlja u toku febrilnosti na predilekcionim mestima
- generalizovana limfadenopatija
- hepatomegalija i/ili splenomegalija
- serozitis
Poliartritis RF negativan
Artritis 5 i više zglobova tokom prvih 6 meseci trajanja oboljenja
Poliartritis RF pozitivan
Oligoartritis
1. Trajni oligoartritis
2. Oligoartritis sa progresijom u poliartritis posle 6 meseci trajanja
Entezitis sa artritisom
Artritis i entezitis ili
Artritis ili entezitis i najmanje 2 od sledećih kriterijuma:
- osetljivost sakroilijačnih zglobova i/ili spinalni bol zapaljenjskog karaktera (bol u mirovanju koji popušta
nakon mobilizacije);- prisustvo HLA B 27 antigena; - dečak stariji od 6 godina na početku bolesti; - akutni
prednji uveitis udružen sa bolom, crvenilom ili fotofobijom; - ankilozirajući spondilitis, entezitis sa artriti-
som, sakroiliitis sa inflamatornim bolestima creva, Rajterov sindrom, ili akutni prednji uveitis kod srodnika
prvog stepena
Psorijazni artritis
Artritis i psorijaza, ili artritis i bar dva od sledećih kriterijuma: - porodična anamneza o psorijazi kod roditel-
ja ili srodnika;- daktilitis (otok prsta koji prelazi granice zgloba - kobasičast izgled); - promene noktiju
(tačkasta udubljenja–fenomen naprstka i/ili oniholiza - raslojenost ivice nokatne ploče)
Neklasifikovani arthritis
Artritis koji traje najmanje 6 meseci i:
1. ne ispunjava uslov ni za jednu kategoriju, ili
2. ima uslov za više od jedne kategorije
Tabela 1. Kriterijumi za klasifikaciju SISTEMSKI OBLIK JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA

juvenilnog idiopatskog artritisa
Sistemski oblik JIA (SoJIA) je oboljenje nepoznate etiologije. Od
ostalih oblika JIA ovaj oblik značajno se razlikuje u etiopatogenezi,
kliničkoj slici, komplikacijama i prognozi. SoJIA je redak, i sreće se
kod 10 do 15% od svih obolelih od JIA. Učestalost ovog oblika je
podjednaka kod dečaka i devojčica, što ga razlikuje od oligoartriti-
sa i poliartritisa koji se pojavljuju sa većom učestalošću kod žen-
skog pola u odnosu 3:1.
Etiologija soJIA je nepoznata. Genetski, ovaj oblik artritisa odlikuje
slaba povezanost sa pojedinim alelskim varijantma (polimorfizmi) gena
glavnog kompleksa tkivne histokompatibilnosti (GHK) klase II. Nasuprot
tome, drugi oblici, a naročito oligoartritis, su snažno povezani sa određe-
nim polimorfizmima gena koje kodira GHK (npr. HLA-DR). Kod soJIA je
dokazana slaba genetska povezanost sa polimorfizmima gena koji kodira-
ju citokine ili hemokine, kao što su TNF-α, interleukin-6 (IL-6) i faktor
inhibicije migracije makrofaga (MIF).
SoJIA odlikuje sistemska inflamacija povezana sa povećanom
produkcijom proinflamatornog interleukina-1 beta (IL-1β). Na slici
1. prikazano je sistemsko dejstvo IL-1β na različita tkiva i organe.
Poremećaj regulacije i gubitak genetske kontrole produkcije ovog
citokina ima za posledicu povećanu sekreciju IL-1β, IL-6 i razvoj
204
sistemskih manifestacija kao što
su temperatura, ospa, organo-
megalija ili leukocitoza.
Mogućnost blokade dejstva Trombociti Neutrofili CNS
IL-1β humanizovanim mono-
hipotalamus
klonskim antitelom protiv IL-1
receptora (IL-1R antagonist) Temperatura
predstavlja indirektan dokaz o
značaju IL-1β u patogenezi
soJIA. Uloga IL-6 je značajna u
patogenezi sistemskog oblika Reaktanti
akutne faze
JIA sa direktnim dejstvom na zapaljenja
hepatocite i produkcijom reak-
tanata akutne faze zapaljenja.
Klinička aktivnost soJIA, trom- Endotel
bocitoza, anemija i zastoj u rastu
koreliraju sa povišenom serum-
skom koncentracijom IL-6. Takođe, porast i pad koncentracija IL-6 Slika 1. Sistemsko dejstvo inter-
leukina-1b u sistemskom obliku JIA
u serumu bolesnika tokom jednog dana koreliraju sa porastom i
normalizacijom telesne temperature.
Povišena telesna temperatura je dominatni simptom, intermi-
tentnog je tipa sa naglim skokovima (≥ 41°C) jednom do dva puta
tokom jednog dana, i epizodoma koje traju nekoliko sati (1-3h).
Ospa je karakteristična, makulozna, bledo crvena ili ružičasta,
migratornog tipa, pojavljuje se u febrilnosti i najčešće je lokalizo-
vana na ekstenzornim stranama ekstremiteta i trupu (slika 2).
Hepatosplenomegalija ili splenomegalija su prisutne samo kod
jedne trećine bolesnika sa soJIA i označavaju aktivaciju retikuloen-
dotelnog sistema. Limfadenopatija je samo ponekad izražena.
Serozitis se najčešće ispoljava kao perikarditis sa umerenim peri-
kardnim izlivom, a retko je ispoljen pleuritis. Bol u trbuhu koji
može da podseća na „akutni abdomen“ nastaje usled peritonitisa ili Slika 2. Eritematozna, makulozna
mezenterijalnog limfadenitisa. Artritis kod bolesnika sa soJIA ne ospa u sistemskom obliku JIA
mora biti ispoljen u samom početku
bolesti u vreme kada dominiraju
sistemski znaci, i ponekad je pojava
artritisa odložena, čak i nekoliko
nedelja. Artralgije su na početku bole-
sti povremeno prisutne. Roditelji
navode da je u toku febrilne epizode
dete „bolno“ i ne dozvoljava ni pasi-
vno pomeranje ekstremeteta ili
trupa. Artritis cervikalne kičme je
tipičan znak kod soJIA.
Značajni laboratorijski nalazi su
leukocitoza sa neutrofilijom, trom-
bocitoza i anemija, kao i značajan
porast serumskih koncentracija
reaktanata akutne faze zapaljenja.
205
Klinički tok u kasnijim stadijumima SoJIA je varijabilan.
Sistemske manifestacije postepeno postaju blaže ispoljene, najče-
šće tokom nekoliko meseci trajanja bolesti. Međutim, i posle neko-
liko godina od početka, moguća je pojava egzacerbacija sa pojavom
febrilnog sindroma, ospe i/ili artritisa. Oko 25% bolesnika sa pri-
druženim oligoartitisom (do 4 zgloba) se najčešće potpuno opora-
vi. Nasuprot tome, kod drugih 25% bolesnika bolest je progresivna,
sa zahvatanjem sve većeg broja zglobova (poliartikularni artritis)
sa lošijom prognozom.
POLIARTIKULARNI OBLIK JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA

Poliartikularni oblik JIA označava artritis pet i više zglobova
tokom prvih šest meseci trajanja bolesti. Ovo je najčešći oblik JIA u
detinjstvu i pojavljuje se kod oko 50% svih bolesnika. Reumatoidni
faktor (RF), autoantitelo IgM ili IgG klase usmereno protiv Fc frag-
menta bolesnikovih serumskih imunoglobulina je odlika reumatoid-
nog artritisa odraslih osoba, a pozitivno je samo kod 5 do 10%
bolesnika sa JIA. Kod oko 10% ovih bolesnika pozitivna su antinu-
klearna antitela u serumu (ANA). Ovaj oblik JIA počinje postepeno,
bolovima, jutarnjom ukočenošću i simetričnim otocima malih zglo-
bova šaka i stopala, ručja, kolena i skočnih zglobova (slike 3 i 4).
Od ostalih zglobova, obično u kasnijem toku mogu biti zahvaće-
ni zglobovi kuka, lakta, temporomandibularni zglob (otežano,
bolno žvakanje hrane) ili cervikalna kičma (atlantoaksijalna dislo-
kacija). Vanzglobne manifestacije bolesti su retke. Hronični uveitis
je redak, a može se ispoljiti kod bolesnika sa pozitivnim ANA.
Sedimentacija eritrocita i C-reaktivni protein mogu da budu
značajno povišeni kod manjeg broja bolesnika. Često je prisutna
umerena hipohromna anemija (hronična inflamacija), dok su leu-
kociti su normalnih vrednosti. Postojanje trombocitoze označava
značajniju inflamaciju.
Tok poliartritisa je intermitentan, sa periodima pogoršanja i
remisije. Kod RF negativnog artritisa tok bolesti je nešto sporiji, a
prognoza bolja od RF pozitivnog poliartritisa.
Slika 3. Artritis proksimalnih interfalangealnih zglobova i Slika 4. Artritis (otok sa izlivom) zglobova ručja i kolena
zgloba ručjau JIA
206
OLIGOARTIKULARNI OBLIK JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA
Oligoartritis označava upalu od jednog do četiri zgloba, i pojav-
ljuje se kod 40-50% bolesnika. Najčešći je artritis zgloba jednog
kolena, zatim skočnog, lakatnog ili zgloba ručja. Pojava ovog oblika
je najčešća između treće i pete godine, a ženski pol predominira.
Jutarnja ukočenost sa otežanim hodom je najčešći simptom, a
kasnije natupa fleksiona kontraktura u kolenom zglobu sa hipotrofi-
jom butnih mišića. Laboratorijska karakteristika ovog oblika artriti-
sa je pozitivnost ANA u serumu, kod više od 80% bolesnika.
Ozbiljna vanzglobna manifestacija je hronični iridociklitis, koji
se uočava kod 40 do 90% bolesnika. Na sreću, iridociklitis se obi-
čno pojavljuje posle pojave artritisa. Retko, klinički simptomi irido-
ciklitisa nisu izraženi i iridociklitis se otkriva pomoću biomikro-
skopskog pregleda.
Od 5 do 10% ovih bolesnika će razviti tokom prvih šest meseci
razviti poliartritis (ekstendirani poliartikularni oblik), koji kasnije
ima isti tok kao RF(-) poliartritis. Laboratorijski nalazi nisu od zna-
čaja za postavljanje dijagnoze, izuzev nalaza pozitivnih ANA u seru-
mu. Prognoza bolesnika sa oligoartritisom je uglavnom dobra.
Neprepoznati iridociklitis može da dovede do ireverzibilnog ošteće-
nja vida i slepila i zato su neophodne redovne kontrole.
Entezitis (inflamacija mesta insercije tetiva) sa oligoartritisom
je drugi, poseban oblik oligoartritisa sa zahvatanjem velikih zglo-
bova donjih ekstremiteta i sakroilijačnih zglobova. HLA B27 anti-
gen je pozitivan kod 25 do 50% bolesnika. Često, srodnici imaju
oboljenja povezana sa pozitivnošću za HLA B27 antigen (ankilozi-
rajući spondilitis, reaktivni artritis, Rajterov sindrom, artritis udru-
žena sa hroničnim inflamacijskim bolestima creva, akutni prednji
uveitis). Za razliku od oligoartritisa, ovi bolesnici ponekad imaju
akutni prednji uveitis, koji se odlikuje bolom, lakrimacijom, fotofo-
bijom i hiperemijom konjunktiva.
ТERAPIJA
Osnovu terapije JIA čini primena nesteroidnih antiinflamator-
nih lekova (NSAIL) kao što su ibuprofen ili naproksen, ponekad u
kombinaciji sa kortikosteroidima. Nažalost, primena steroida je
povezana sa dobro poznatim, teškim neželjenim dejstvima koji
značajno utiču na kvalitet života ovih bolesnika. Jedine opravdane
indikacije za primenu kortikosteroida su: a) soJIA; b) perikarditis;
c) iridociklitis; d) aktivni oblik poliartikulnog JIA sa izraženom hro-
ničnom anemijom i povišenim inflamacijskim parametrima. Ako se
kortikosteriodi primenjuju neophodno je pažljivo praćenje bole-
snika i racionalno smanjenje doza kada se kliničko stanje bolesnika
poboljša. Dugotrajno davanje više dnevnih doza neumitno vodi ka
razvoju Kušingovog sindroma i drugih brojnih komplikacija.
Primena metilprednizolona u visokim, „pulsnim“ dozama
(1g/1,73m2) je ponekad neophodna za kontrolnu aktivne bolesti
kod soJIA. Prednizon se primenjuje (doza od 1 do 2 mg/kg TM)
207
pokušajem postepenog smanjenja ovih doza na minimalnu imuno-
supresivnu dozu (0,3-0,5 mg/kg TM) u toku narednih meseci. U
cilju smanjenja učestalosti neželjenih efekata, prednizon se prime-
njuje u pojedinačnoj jutarnjoj dozi. Intraartikularna primena korti-
kosteroida je indikovana kod bolesnika koji imaju aktivan artritis
jednog do tri zgloba
Lekovi druge linije koji se koriste u lečenju JIA su antimalarici
(hidroksihlorokvin) ili sulfasalazin. Primena metotreksata, u imu-
nosupresivnim dozama od 10 do 15 mg/m2 jednom nedeljno u
poslednjih dve decenije je značajan napredak u terapiji JIA, naroči-
to poliartritisa.
Biološka terapija se zasniva na primeni humanizovanih mono-
klonskih antitela usmerenih protiv citokina ili citokinskih receptora
i rezervisana je za bolesnike bez adekvatnog odgovora na standar-
nu medikamentoznu terapiju. Etanercept je rekombinantni fuzioni
protein koji se sastoji od dva lanca koji sa analogni sa ljudskim TNF-
receptorom i koji su povezani sa Fc (konstatni region) ljudskog
IgG1 molekula. Etanercept je efikasan u terapiji poliartikularnog JIA,
sa značajnom blokadom dejstava TNF, ali je kod sistemskog oblika
JIA ova terapija manje uspešna. Primena rekombinantnog humani-
zovanog monoklonskog antitela protiv IL-6 receptora (MRA) je u
preliminarnim studijama pokazala efikasnost kod sistemskog JIA.
Antagonist receptora IL-1 predstavlja značajnu novost u biološkoj
terapiji bolesnika sa teškim oblikom sistemskog JIA bez odgovora
na druge oblike terapije. Talidomid je imunomodulatorni lek čije je
osnovno dejstvo smanjenje sinteze IL-1β, IL-6 i nuklearnog faktora-
κβ i ima potencijal u lečenju sistemskog oblika JIA.
Fizikalna terapija i rehabilitacija, redovne oftalmološke kontro-
le, praćenje rasta i razvoja, hirurška korekcija deformiteta, kao i
rad socijalnog radnika i psihologa su od izuzetnog značaja kod dece
sa JIA. Oko 40% bolesnika sa početkom JIA u detinjstvu ima tegobe i
tokom odraslog doba. Zbog ove činjenice značajno je rano lečenje JIA
sa pokušajem sprečavanja trajnih deformiteta zglobova i nastanka
invaliditeta.
SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS
Sistemski eritemski lupus (SEL) je multisistemsko, autoimuno

oboljenje sa različitim kliničkim ispoljavanjem. Najčešće ispoljava-
nje bolesti je u uzrastu između adolescencije i kraja treće decenije
života, sa predominacijom ženskog pola (7:1). Pojava SEL tokom
puberteta i adolesencije, odnosno ranije od 18. godine života se
registruje u oko 5% od celokupnog broja obolelih, a prevalencija
SEL iznosi od 10 do 25: 100000 u dečijem uzrastu.
Etiopatogeneza SEL je kompleksna i još uvek najvećim delom
nejasna. Poremećaj apoptoze, odnosno uklanjanja autoantigena
nastalih poreklom od ćelija u procesu apoptoze ili nekroze od stra-
ne specijalizovanih ćelija kao što su makrofazi, može dovesti do
208
prezentacije autoantigena autoreaktivnim T i B limfocitima i akti-
vacije autoimunskih procesa. Takođe, različiti poremećaji aktivaci-
je T limfocita i prenosa signala, kao i prekomerna ekspresija puta
aktivacije interferona tip I (interferon-alfa) su bitni u nastanku
pedijatrijskog SEL. Kao posledica ovih poremećaja kod bolesnika sa
SEL nastupa produkcija različitih autoantitela, koji u cirkulaciji for-
miraju imune komplekse, deponuju se u zidu krvnih sudova i dovo-
de do nastanka vaskulitisa sa oštećenjem ciljnih tkiva i organa
(CNS, bubreg, pluća, srce, digestivni trakt, itd.) Takođe, autoantite-
la protiv krvnih elemenata direktnom citotoksičnim efektom mogu
dovesti razvoja Coombs-pozitivne hemolizna anemije, neutropeni-
je ili trombocitopenije. Autoantitela usmerena protiv faktora koa-
gulacije (lupus-antikoagulans) mogu paradoksno dovesti do pove-
ćane sklonosti arterijskim i venskim trombozama što se naziva
sekundarnim antifosfolipidnim sindromom.
Spoljni, faktori sredine imaju značajnu ulogu u pogoršanju bole-
sti. Sunčeva svetlost (UV zračenje) direktno pogoršava bolest, kao i
mnogobrojni lekovi koji imaju potencijal da indukuju lupus.
Estrogeni predstavljaju značajan endogeni faktor u patogenezi SEL.
Kliničke manifestacije lupusa su različite. SEL se može ispoljiti
akutno, ili simptomi kao što su malaksalost, febrilno stanje uz gubi-
tak u telesnoj masi traju i više meseci do potpunog ispoljavanja
bolesti. Eritematozne kožne promene koje zahvataju koren nosa i
obraze, u vidu tipičnog malarnog eritema („butterfly rash“) su
karakteristične (slika 5).
Fotosenzitivnost je značajan znak. Raynaudov fenomen ili livedo
reticularis mogu se često uočiti, iako nisu specifični samo za SEL. Slika 5. Malarni eritem („butterfly
Najčešće promene na sluznici usne duplje rash“)
su bezbolne ulceracije (afte) na mekom
nepcu ili nosnoj sluznici. Kod bolesnika sa
aktivnim lupusom, ponekad se ispoljavaju
limfadenopatija, splenomegalija, perikardi-
tis ili pleuritis. Artralgije su čest simptom.
Najčešće kod SEL nisu prisutni znaci artriti-
sa (otok, izliv), a artralgije nastaju usled inf-
lamacije periartrikularnih struktura (inser-
cija tetiva, kapsula). Često su zahvaćeni mali
zglobovi šaka, ručja ili kolena, a ređe i drugi
zglobovi. Mijalgije su relativno čest simptom,
a ispoljavaju se slabošću mišića i povišenim
vrednostima mišićnih enzima ispolji izrazitu
slabost neophodno je posumnjati na miozitis.
Bubrežna bolest u sklopu SEL jedna je od
najozbiljnijih manifestacija sa učestalošću od
50 do 70% u pedijatrijskom uzrastu. Lupusni
nefritis u odnosu na tip i stepen zahvaćenosti
glomerula i/ili tubula se klasifikuje u pet
klasa. Simptomi su različiti, od pojave mikro-
hematurije, do makrohematruje ili proteinu-
209
Klinički simptomi rije, sekudarnog nefrotskog sindroma, hiper-
• malarni eritem tenzije sve do bubrežne insuficijencije.
• diskoidni lupus Centralni nervni sistem može biti zahva-
• fotosenzitivnost ćen, od pojave simptoma kao što su migre-
• oralne ili nazofaringealne ulceracije na, horea, ispadi kranijalnih nerava pa sve
• artritis (ne-erozivni, ≥ 2 zgloba sa efuzijom ili bolom)
do jasno ispoljenih psihičkih poremećaja.
• serozitis (perikarditis, pleuritis)
• konvulzije, psihoza u odsustvu metaboličkog poremećaja Subarahnoidalno krvavljenje, ili tromboze
(trovanje, lekovi) krvnih sudova mogu se takođe ispoljiti.
Hematološki poremećaji su česti kod
Laboratorijski parametri
SEL. Leukopenija, naročito limfopenija (<
Renalni poremećaji 1500/mm3) se sreću u aktivnoj bolesti.
• Proteinurija (> 500 mg/24h) Trombocitopenija, anemija usled hronične
• nalaz cilindara (epitelni, granularni) inflamacije, i ređe Coombs-pozitivna hemol-
izna anemija su druge hematološke manife-
Hematološki poremećaji
stacije aktivne bolesti u SEL.
• Hemolizna anemija sa retikulocitozom Kriterijumi za dijagnozu SEL Američke
• Leukopenija (< 4000/mm3)
• Limfopenija (< 1500/mm3)
reumatološke asocijacije (ARA) su prikazani
• Trombocitopenija (<100000/mm3) u tabeli 2.
Serološki poremećaji Laboratorijsko ispitivanje je značajno u
• + anti-ds DNK ili
postavljanju dijagnoze, prognoze i praćenja
• + anti-Sm ili efikasnosti terapije SEL. Snižene koncentra-
• Antifosfolipidna antitela cije serumskih C3 i C4 komponenti komple-
- IgM ili IgG antikardiolipinska antitela menta se sreću u aktivnoj bolesti.
- lupus antikoagulant Antinuklearna antitela (ANA), iako nisu spe-
• + ANA u odsustvu primene lekova koji mogu indukovati cifična za SEL su pozitivna kod 97% bolesni-
lupus
ka. Antitela na dvolančanu DNK (anti-ds-
Tabela 2. Kriterijumi za dijagnozu
SEL. DNK) su specifična za SEL i nalaze se kod većine bolesnika. Anti-
Ro-antitela (SSA) i La (SSB) se nalaze i kod bolesnika sa lupusom i
kod bolesnika sa Sjogrenovim sindromom. U pedijatriji su ova anti-
tela značajna zato što je njihova pozitivnost povezana sa patogene-
zom kongenitalnog AV bloka kod novorođenčadi rođenih od majki
koje su obolele od SEL. Antifosfolipidna antitela, ako su pozitivna
kod bolesnika sa SEL, ukazuju na povećan rizik od arterijskih i ven-
skih tromboza.
Lečenje SEL se zasniva na primeni kortikosteroida, uz pažljivo
smanjenje dnevne doze u trenutku kada se postigne klinička i labo-
ratorijska remisija. Za bolesnike koji su zavisni od kortikosteroida
preporučuje se primena azatioprina. U lečenju zglobnih i kožnih
promena primenjuju se nesteroidni anti-inflamatorni lekovi
(NSAIL) i antimalarici. U lečenju težih oblika renalne bolesti i CNS
manifestacija neophodna je imunosupresivna terapija visokim
dozama steroida i ciklofosfamida, a u novije vreme i primena miko-
fenolat-mofetila.
JUVENILNI DERMATOMIOZITIS
Juvenilni dermatomiozitis (JDM) je retko oboljenje nepoznate etiolo-
gije. U osnovi JDM predstavlja vaskulitis sa depozitima imunskih komple-
ksa, inflamacijom vaskulature usled čega nastupa sekundarna inflamacija
i nekroza mišićnih vlakana poprečno-prugaste muskulature.
210
Bolest najčešće počinje postepeno, sa pojavom progresivne mišićne
slabosti i zamaranja. Kod bolesnika sa JDM zahvaćena proksimalna
muskulatura vrata, ramena i karlice što se ispoljava otežanim penjanjem
uz stepenice i nemogućnošću ustajanja iz sedećeg položaja ili čučnja.
Kožne promene karakteristične za JDM su diskretna ljubičasta preboje-
nost očnih kapaka (heliotropna ospa) i eritematozni plakovi i papule
(Gottronove papule) sa deskvamacijom na ekstenzornim stranama zglo-
bova, najčešće kolena ili proksimalnih interfalangealnih zglobova (slike 6).
Periungvalni eritem i dilatacija kapilarnih petlji korena noktiju su takođe
od značaja u postavljanju dijagnoze JDM. Artralgije ili artritis se mogu
pojaviti kod pojedinih bolesnika.
Kalcinoza je osnovna komplikacija JDM, i ponekad je ograničena samo
na mestima pritiska (ekstenzorne strane ekstremiteta, gluteusi) ili na
mestima gde je prethodno bila prisutna značajna inflamacija kože i pot-
kožnog tkiva. Rizik za razvoj kalcinoze i lipodistrofije je povišen kod bole-
snika sa izraženim vaskulitisom ili dužim trajanjem aktivne bolesti (slika
7).
Drugu ozbiljnu komplikaciju JDM predstavlja vaskulitis intestinalnog
trakta, koji se može ispoljiti krvavljenjem ili perforacijom.
Povišene vrednosti mišićnih enzima (kreatin kinaza, aminotransfera-
za, aldolaza, laktat dehidrogenaza) su karakterističan nalaz u JDM.
Elektromiografija i biopsija mišića su značajni za dijagnozu.
U terapiji JDM primenjuju se kortikosteroidi, imunosupresivi (meto-
treksat, ciklosporin) i intravenski imunoglobulin. Prognoza JDM zavisi od
stepena zahvaćenosti muskulature i dužine trajanja bolesti pre uvođenja
terapije. Klinički tok je različit. Pojedina deca imaju samo jedan atak JDM
i stabilnu remisiju, dok je kod druge dece tok progresivan, sa slabim odgo-
vorom na terapiju i gubitkom motornih funkcija.
Slika 6. Eritematozna ospa iznad ekstenzornih površina malih Slika 7. Brojne kalcifikacije na ekstenzornoj
zglobova šaka i kolena u JDM strani podlaktice i lipodistrofija u JDM
SKLERODERMA
Skleroderma je sistemsko oboljenje koje odlikuje prekomerno depo-
novanje kolagena u koži i unutrašnjim organima. Bolest je retka u detinj-
stvu i češća je kod ženskog pola. Druga odlika su vaskularne promene koje
dovode do vazospazma i vaskularne okluzije.
Lokalizovana skleroderma može biti kružnog (morphea) ili linearnog
oblika. Kod ograničenog oblika sistemske skleroze, promene su ograničene
na kožu lica i prste distalno od metakarpalnih i metatarzalnih zglobova.
211
Kod difuznog oblika sistemske skleroze, zadebljanje kože je rasprostranje-
no na cele ekstremitete i trup. Kalcinoza kože i telangektazije se pojavlju-
ju u kasnijem toku bolesti. Raynaudov fenomen je prisutan kod svih bole-
snika. Dismotilitet jednjaka je najčešća gastrointestinalna manifestacija i
odlikuje se disfagijom, refluksom ili razvojem striktura. Plućna parenhim-
ska fibroza je često asimptomatska, a kod 10% bolesnika prisutna je plu-
ćna hipertenzija. Mikroangiopatija bubrega je udružena sa hipertenzijom
i postepenim razvojem renalne insuficijencije. Kardiovaskularne i plućne
lezije su najčešći uzrok smrti kod ovih bolesnika.
Patogeneza skleroderme je nepoznata. Oko 80% bolesnika ima pozitiv-
na ANA u serumu. Autoantitela usmerena protiv centromera (ACA) su
povezana sa ograničenim oblikom sistemske skleroze, dok su Scl-70 antite-
la češća kod difuznog oblika bolesti. Prisustvo „mrljastog“ tipa ANA može
ukazivati da se radi o mešanoj bolesti vezivnog tkiva, odnosno udruženosti
manifestacija skleroderme sa sistemskim lupusom ili dermatomiozitisom.
Lečenje skleroderme zavisi od oblika bolesti i stepena zahvaćenosti
različitih organa. Simptomatsko lečenje Raynaudovog fenomena obuhva-
ta primenu kalcijum blokatora. Hipertenzivne krize zahtevaju primenu
ACE inhibitora. Blokatori protonske pumpe i propulzivi se koriste kod
disfunkcije jednjaka. Terapija plućne hipertenzije obuhvata primenu
vazodilatatora ili novijih agenasa kao što je bosentana (blokada endote-
lin-1 receptora). Kod bolesnika sa uznapredovalom intersticijalnom bole-
sti pluća primenjuje se ciklofosfamid.
VASKULITIS
Vaskulitis je inflamacijska reakcija zida krvnih sudova. Uzroci

vaskulitisa su mnogobrojni, ali postoje samo nekoliko histoloških
Tabela 3. Klasifikacija vaskulitisa Vaskulitis velikih krvnih sudova

• Takayasu arteritis
• Vaskulitis sa džinovskim ćelijama
Vaskulitis krvnih sudova srednjeg dijametra
• Polyarteritis nodosa
• Kawasakijeva bolest
• Primarni granulomatozni vaskulitis CNS-a
Vaskulitis krvnih sudova malog dijametra
*ANCA – antineutrofilna citoplaz-
matska antitela • ANCA + vaskulitis*
Mikroskopski poliangitis
Wegenerova granulomatoza
Churg-Straussov sindrom
• Imunskim kompleksima indukovan vaskulitis
Henoch-Schönlein purpura
Krioglobulinemijski vaskulitis
Vaskulitis u sistemskom lupusu, reumatoidnom artritisu,
Sjögrenovom sindromu
Hipokomplementemijski urtikarijalni vaskulitis
Behçetova bolest
Goodpasture sindrom
Serumska bolest
Lekovima izazvan vaskulitis (imunokompleksi)
Infekcijom indukovan vaskulitis (imunokompleksi)
• Paraneoplastični vaskulitis
Limfoproliferativne bolesti
Mijeloproliferativne bolesti
Karcinomi
• Vaskulitis u sklopu inflamacijskih bolesti creva
212
tipova vaskulitisa. Usled toga što bilo koji krvni sud različite veliči-
ne (dijametra) različitih sistema ili organa može biti zahvaćen inf-
lamacijskim procesom, simptomi su različiti. Sa izuzetkom purpu-
re Henoch-Schönlein (HSP) i Kawasakijeve bolesti, vaskulitisi su
retki u dečijem uzrastu. Vaskulitis se klasifikuje u odnosu na dija-
metar (veličinu) zahvaćenih krvnih sudova (Tabela 3).
KAWASAKIJEVA BOLEST
Kawasakijeva bolest (KB) je vaskulitis krvnih sudova srednje
veličine i posle purpure Henoch-Schönlein, drugi je po učestalosti
vaskulitis dečijeg uzrasta. Najčešći je u dece žute rase, a u bele rase
učestalost KB je niža. Ovaj vaskulitis se najčešće pojavljuje kod
dece mlađe od pet godina života (75%), a do osme godine života u
90% bolesnika. Tabela 4. Kriterijumi za dijagnozu
Kawasakijeve bolesti
Etiologija KB nije poznata.
Kod pojedinih bolesnika su povišena telesna temperatura (39°C) trajanja > 5 dana + 4 od 5
izolovani različiti patogeni sledećih kriterijuma
(Chlamydia pneumoniae, cyto-
• bulbarni obostrani konjunktivitis bez eksudata
megalovirus, Bartonela hense- • ospa slična šarlahu ili morbilima
llae, itd.) što ukazuje da je • promene sluznica (malinast jezik, ispucale usne, hiperemija )
bolest uzrokovana različitim • limfadenopatija > 1,5 cm
infektivnim agensima kod • edem ili eritem šaka i/ili stopala
jedinke sa određenom genet-
skom predispozicijom. U
akutnoj fazi KB dolazi do značajne aktivacije T limfocita. Infiltracija
zidova koronarnih arterija citotoksičnim T limfocitima i Slika 8. Malinast jezik, crvenilo
usana i konjuktivitis u
makrofagima ukazuje na mogućnost virusnih „оkidača“ bolesti. Kawasakijevoj bolesti
Destrukcija medije koronarnih arterija dovodi
do slabljenja zida i nastanka aneurizmi.
Dijagnostički kriterijumi (tabela 4) pored
febrilnog sindroma, uključuju i klasične
znake kao što su konjunktivitis bez eksudata
, promene na mukozama, ospu i eritem/edem
šaka ili stopala. Svi kriterijumi obično nisu
prisutni istovremeno tokom akutne faze, a
pojedini simptomi mogu spontano nestati
(npr. ospa) u vreme dok se drugi simptomi
još nisu pojavili.
povišena telesna temperatura (39°C)
trajanja > 5 dana + 4 od 5 sledećih
kriterijuma bulbarni obostrani konjunktivitis
bez eksudata ospa slična šarlahu ili morbili-
ma promene sluznica (malinast jezik, ispuca-
le usne, hiperemija ) limfadenopatija > 1,5 cm
edem ili eritem šaka i/ili stopala
Dodatni klinički, laboratorijski i radiološki
znaci koji su nespecifični za KB su korisni za
dijagnozu KB, naročito kada je pojava
213
Klinički simptomi klasičnih kliničkih znakova odložena, ili
• razdražljivost/aseptični meningitis kod nekompletnog oblika KB kada se svi
• poliartritis klasični znaci i ne ispolje (Tabela 5).
• deskvamacija Diferencijalna dijagnoza KB je široka.
• eritem/induracija na mestu primene BCG vakcine Sepsa, toksični šok sindrom, šarlah,
• periferna vaskularna gangrena virusne infekcije (morbili, mononukleoza,
Laboratorijski znaci adenovirus, citomegalovirus, mikopla-
• serumske aminotransferaze − zma), ili leptospiroza samo su samo neke
• sterilna piurija od bolesti koje imaju slične simptome.
• sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein − Proširenja (ektazije) koronarnih
• anemija, leukocitoza sa skretanjem ulevo, trombocitoza arterija se mogu uočiti na ultrazvučnom
• hiponatriemija, hipoalbuminemija
pregledu srca već od sedmog dana bolesti,
Radiološka/druga ispitivanja a ako terapija nije primenjena u prve dve
• hidrops žučne kese (akalkulozni) nedelje bolesti, 15 do 25% bolesnika će
• uveitis razviti koronarne aneurizme. Oko dve
• miokarditis/perikarditis trećine aneurizmi, obično manje veličine
• infarkt miokarda
• “blještanje” koronarnih arterija (≤ 5 mm) ima sklonost da spontano
regredira, ali velike, džinovske aneurizme
Tabela 5. Pridruženi simptomi i (>8 mm) nemaju tendenciju ka regresiji i nose predispoziciju za
znaci u Kawasakijevoj bolesti
ishemiju miokarda i infarkt. Kod bolesnika sa već oformljenim
aneurizmama neophodna je primena antikoagulantne terapije i
redovno kardiološko praćenje.
PURPURA HENOCH SCHÖNLEIN

Purpura Henoch Schönlein (HSP) je najčešći vaskulitis arteriola
i venula u dece, koji se odlikuje palpabilnom netrombocito-
penijskom purpurom, abdominalnom simptomatologijom,
artritisom i glomerulonefritisom. Učestalost HSP se procenjuje od
20-70: 100000, sa najčešćim ispoljavanjem između četvrte i šeste
godine života. Okidač za nastanak HSP su nespecifične
respiratorne (30-50% slučajeva) ili gastrointestinalne infekcije.
Imunološki poremećaji u HSP su raznoliki. Serumski IgA i IgG su
signifikantno povišeni kod pojedinih bolesnika sa HSP, a normalizuju
se posle akutne faze bolesti. Serumske koncentracije komponenti
klasičnog puta aktivacije komplementa (C1q, C3, C4) su normalne, ali
su koncentracije properdina, komponente alternativnog puta
komplementa, signifikantno snižene usled aktivacije alternativnog
puta komplementa. Prisutvo imunih kompleksa u zahvaćenim
zidovima krvnih sudova je patogenetski mehanizam nastanka
vaskulitisa u HSP. Imunofluorescencijom u bioptatima kožnih
promena ili mezangijuma bubrega mogu se utvrditi depoziti IgA i C3.
IgA imuni kompleksi su dimerni i tetramerni, kao i IgA-IgG komplek-
si. IgG kompleksi su prisutni samo kod bolesnika sa HSP i nefritisom.
Na mestu depozita imunskih kompleksa nastupa aktivacija
komplementa, hemotaksa neutrofila i inflamacija (leukocitoklastični
vaskulitis) sa poremećajem hemostaze uz minimalnu ili značajnu
depoziciju fibrina. Odlika HSP je i pojava potkožnih, crevnih
krvavljenja ili hematurije uz normalne trombocite i normalne para-
214
metre koagulacije osim snižene serumske
vrednosti faktora XIII (stabilizator fibrina) uz
povećanu depoziciju fibrina i sniženu fibrino-
litičku aktivnost.
Kožne lezije u HSP u početku su
urtikarijalne, s evolucijom u toku narednih
sati u makulopapulozne lezije koje tamne do
ljubičastih petehijalnih promena. Purpura je
palpabilna za razliku od petehija kod
idiopatske trombocitopenijske purpure.
Kožne promene su lokalizovane na eksten-
zornim stranama donjih i gornjih ekstremi-
teta, gluteusu i bedrima.
Kod odojčadi i dece do dve godine života
kožne promene su često atipične, u vidu
oštro ograničenih edema lica, čela,
skrotuma, stopala ili šaka. Artritis i artralgije
usled inflamacije sinovije i periartikularnih
struktura se pojavljuju u 75% bolesnika sa
zahvatanjem kolenih, skočnih zglobova,
ručja ili laktova. Gastrointestinalne
manifestacije su prisutne kod 60 do 70%
bolesnika, najčešće u vidu recidivnih abdominalnih kolika, Slika 9. Palpabilna purpura sa
hematomima u HSP
mučnine i povraćanja. Gastrointestinalno krvavljenje se uočava
kod 5% bolesnika. Retka (2-3% bolesnika), ali ozbiljna
komplikacija HSP je invaginacija creva, koja je po lokalizaciji
najčešće ileoilealna, ileocekalna ili retko, ileokolična. Na
invaginaciju je potrebno posumnjati ako se opšte stanje pogoršava
kod bolesnika sa palpabilnom abdominalnom masom i pojavom
sveže crvene krvi u sadržaju rektuma. Perforacija creva je retka
komplikacija HSP. Renalne manifestacije u akutnoj fazi su najčešće
mikroskopske hematurija ili proteinurija do razvoja sekundarnog
nefrotskog sindroma, ili veoma retko, rapidnog glomerulonefritisa.
U većini slučajeva, kontrolni imuni mehanizmi uspostavljaju
homeostazu koja vodi ka rezoluciji bolesti. Kod malog broja
bolesnika (< 2%), HSP ima teži tok sa nastankom rapidno-
progresivnog glomerulonefritisa, usled zatajenja kontrolnih
imunih mehanizama i značajne inflamacije.
TERAPIJA
Savremena terapija vaskulitisa se zasniva na primeni imuno-
supresivnih lekova. Protokoli koji uključuju primenu visokih,
pulsnih doza kortikosteroida u kombinaciji s imunosupresivnim
lekovima kao što su azatioprin, ciklofosfamid ili ciklosporin
značajno su uticali na bolju prognozu sistemskih vaskulitisa.
U akutnoj fazi KB primenjuje se aspirin u umerenim dozama
(30-50 mg/kg), a kod bolesnika sa već razvijenim koronarnim
aneurizmama kao antiagregacijski lek (3-5 mg/kg). Primena
215
aspirina ne utiče na učestalost pojavljivanja aneurizmi. Intravenski
imunoglobulin (IVIG) u visokoj dozi (2 g/kg TM) ako je primenjen
u prvih deset dana bolesti efikasno smanjuje učestalost koronarnih
aneurizmi sa 25% na 3-5%. Pravovremeno postavljanje dijagnoze
KB je značajno zato što pojedini bolesnici razviju početnu dilataciju
koronarnih arterija početkom druge nedelje bolesti.
Primena kortikosteroida može ublažiti abdominalne kolike u
HSP i smanjiti dužinu njegovog trajanja. Kortikosteroidi su efikas-
ni i u lečenju intestinalnog krvavljenja. Kortikosteroidi se prime-
njuju kod bolesnika sa izraženim abdominalnim simptomima, uz
oprez da njihova primena može maskirati invaginaciju ili perfora-
ciju creva. Primena pulsnih doza kortikosteroida ili imunosupresi-
va rezervisana je za bolesnike sa izraženim nefritisom u HSP.
LITERATURA:
1. Cassidy, JT, Petty, RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy, JT, Petty, RE,
eds. Textbook of Pediatric Rheumatology, 4th ed. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 2001. p. 218-52.
2. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Golderberg J, et al.
International league of associations for rheumatology classification of juvenile
idiopathic arthritis: second revision, Edmonton 2001. J Rheumatol 2004;
31:390-92.
3. Benseler SL, Silverman ED. Systemic lupus erythematodes. Rheum Dis Clin
North Am 2007; 33:471-98.
4. Weyland CM, Goronzy J. Meduim and large-vessel vasculitis. N Engl J Med
2003; 349:60-69.
5. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997; 337:1512-23.
216
XI POGLAVLJE
INFEKTIVNE BOLESTI
U PEDIJATRIJI
Infekcije predstavljaju značajan uzrok morbiditeta u detinjstvu. Srđan Pašić

Infekcije u detinjstvu su najčešće kratkog toka, protiču bеz komplika-
cija i često ne zahtevaju primenu antibiotika. S druge strane, neopho-
dno je pravovremeno uočavanje simptoma sistemskih infekcija
(npr. sepsa), lokalizovanih infekcija (meningitis, osteomijelitis) i
komplikacija infektivnih bolesti radi njihovog urgentnog zbrinjava-
nja i lečenja. U ovom poglavlju prikazan je pristup pedijatrijskom
bolesniku sa infekcijom, zatim pojedine infektivne bolesti od
opšteg značaja i imunizacije, dok su infekcije pojedinih sistema i
organa prikazane u odgovarajućim poglavljima.
FEBRILNI SINDROM
Srđan Pašić
Febrilnost označava kontrolisani porast telesne temperature
iznad normalnih vrednosti za jedinku. Povišena telesna temperatu-
ra označava aksilarno izmerenu vrednost jednaku ili višu od 38°C.
Povišena telesna temperatura predstavlja filogenetski najstariji
odgovor na infekciju koji je koristan zato što ograničava razmno-
žavanje patogenih mikroorganizama.
Uzroci febrilnog stanja su mnogobrojni. Pored infekcija, koje su
najčešći uzrok, povrede tkiva i organa (npr. opekotine), malignite-
ti (leukemije, limfomi), lekovi, biološki agensi, inflamatorne bolesti
(npr. Crohnova bolest), endokrine bolesti (npr. hipertireoza) ili
pojedine metaboličke bolesti mogu se ispoljiti febrilnim stanjem.
Termosenzitivni neuroni koji su lokalizovani u preoptičkim jedrima
hipotalamusa (termoregulacioni centar) reguju na promene temperature
krvotoka, ili mogu biti stimulisani putem direktnih neuronskih veza sa
217
receptorima za toplotu i hladnoću iz kože i mišića.Hipotalamusni termostat
reaguje na prisustvo endogenih pirogena (interleukin-1, interleukin-6, fak-
tor nekroze tumora, interferon-beta) koje produkuju stimulisani leukociti i
makrofagi. Prostaglandin E2 ima značajnu i do danas najbolje ispitanu
ulogu endogenog pirogena. Mikrobi, putem egzogenih pirogena stimulišu
leukocite na produkciju endogenih pirogena. Endotoksin gram-negativnih
bakterija je jedini egzogeni molekul koji može direktno stimulisati termo-
regulacioni centar i indirektno stimulisati produkciju endogenih pirogena.
Srđan Pašić PRISTUP BOLESNIKU SA INFEKCIJOM

Anamneza kod bolesnika sa infekcijom, pored uobičajenih
podataka o o vremenu pojave određenih simptoma i znakova, kao
Tabela 1. Značajni anamnestički
i toku bolesti, podrazumeva i određene specifičnosti koje su prikaza-
podaci kod bolesnika sa infekcijom ne u tabeli 1.
Pravilno uočavanje simptoma
• uzrast infektivnih bolesti je od značaja za
• opšte zdravstveno stanje pravilnu dijagnozu. Virusne infekci-
• temperatura - pojava, trajanje i tip temperaturne krivulje je disajnih puteva su retko ogra-
• prethodne infekcije ili druge bolesti ničene na jedan ciljni organ, već su
• slično oboljenje kod osoba u bliskom kontaktu često udruženi konjuktivitis, rinitis
• kontakt sa životinjama i/ili faringitis sa ili bez limfadeno-
• ujed krpelja ili drugih insekata patije. Suvi, nadražajni kašalj, sa ili
• anamneza putovanja bez stridoroznog disanja ukazuje na
• epidemija u pretškolskoj ustanovi ili školi laringitis ili traheitis. Pored ovih
• ishrana simptoma, ponekad je prisutna i
• imunizacije bronhoopstrukcija. Nasuprot tome,
• socijalno-epidemiološki podaci ako su znaci infekcije lokalizovani
samo na jednom mestu (npr. puru-
lentni konjunktivitis, limfadenitis) veća je verovatnoća da se radi o
bakterijskom uzročniku.
Za dijagnozu infekcija u dečijem uzrastu značajno je poznavanje
specifičnosti imunog sistema koji sazreva tokom detinjstva. Takođe,
pojedini uzročnici infekcija predominiraju u različitim uzrastnim
grupama. Novorođenčad su u povećanom riziku od pojedinih infek-
cija (npr. gram-negativni uzročnici, Streptococcus grupe B, Listeria)
u odnosu na decu školskog uzrasta. Odojčad i deca do uzrasta od 24
meseca života su osetljiva na invazivne piogene infekcije (npr.
Haemophilus influenzae tip B) zbog nezrelosti imunog sistema i
nemogućnosti sinteze specifičnih antitela (potklasa IgG2) koja su
usmerena protiv polisaharida kapsule piogenih uzročnika.
Prisustvo febrilnog sindroma ne znači uvek i prisustvo infekci-
je. Reumatske bolesti detinjstva, Kawasakijeva bolest, trovanja, inf-
lamatorne bolesti creva ili maligne bolesti (leukemije, limfomi) se
ponekad ispoljavaju febrilnim sindromom.
Anamneza putovanja je značajna u postavljanju dijagnoze
infektivnih bolesti. Boravak deteta u endemskoj zoni za visceralnu
lajšmanijazu (uski primorski pojas na albansko-crnogorskoj grani-
ci) ili putovanje u područja gde je prisutna malarija može biti kori-
stan kod bolesnika sa febrilnim sindromam nejasne etiologije.
Osnovna dijagnostička evaluacija obuhvata precizno određivanje loka-
lizacije infekcije, prepoznavanje simptoma sistema i organa koji su zah-
218
vaćeni i empirijsko određivanje najverovatnijeg etiološkog uzroka.
Laboratorijska dijagnostika uključuje analizu faktora akutne faze zapa-
ljenske reakcije kao što su sedimentacija eritrocita i C-reaktivni protein,
koji nisu specifični i ne mogu uvrditi mesto infekcije, ali mogu doprineti
postavljanju sumnje na bakterijsku infekciju. Broj leukocita i leukocitna
diferencijalna formula mogu sa većom sigurnošću ukazati na bakterijsku
infekciju ako je apsolutni broj neutrofila > 15,000/mm3 i broj štapićastih
(nesegmentiranih) granulocita > 500/mm3. Limfocitoza sa pojavom viro-
cita je tipična za infektivnu mononukleozu, ali i kod drugih infekcija kao
što su virusni hepatitis, citomegalovirusna infekcija, toksoplazmoza ili
infekcije enterovirusima. Eozinofilija je karakteristična za parazitarne
infekcije.
Mikrobiološka obrada odgovarajućih uzoraka (krv, urin, stolica, cere-
brospinalna tečnost) je od izuzetnog značaja za dijagnozu infektivnih bole-
sti. Specifični serološki testovi (ELISA, Western blot) ili serokonverzija
(četvorostruki porast titra) u parnom uzorku seruma doprinose dijagnozi.
Radiološka dijagnostika obuhvata standardne metode kao što su ultraso-
nografija, kompjuterizovana tomografija ili nuklearna magnetna rezona-
nca. Scintigrafija sa primenom radionuklidnih obeleživača kao što su npr.
tehnecijum-99 ili dimerkaptosukcinska kiselina (DMSA) je korisna u dija-
gnozi osteomijelitisa ili bubrežnih ožiljaka, posledice pijelonefritisa.
SKRIVENA (OKULTNA) BAKTERIJEMIJA Srđan Pašić

Kod dece uzrasta mlađeg od 36 meseci akutno febrilno stanje
(> 39°C) bez znakova lokalizovane infekcije predstavlja značajnu
dijagnostičku i terapijsku dilemu. Infekcije uzrokovane invazivnim,
piogenim mikroorganizmima (Streptococcus pneumoniae, Haemo-
philus influenzae tip B , Neisseria meningitidis) obično počinju kolo-
nizacijom nazofarinksa sa mogućnošću prodora u krvotok. Faktori
koji mogu doprineti prodoru invazivnih uzročnika su prethodna
virusna infekcija nazofarinksa ili pasivna inhalacija duvanskog
dima. Kolonizacija nazofarinksa sa S.pneumoniae je česta u dečijem
uzrastu, i može se dokazati i do 90% dece koja pohađaju pretškol-
ske ustanove. Od ukupno 80 serogrupa pneumokoka, oko 20 imaju
invazivni potencijal. Lečenje nazofarinksne kolonizacije pneumo-
kokom u odsustvu simptoma određene bolesti (otitis, sinuzitis)
predstavlja grešku i samo povećava šansu za selekciju sojeva bak-
terija koji su rezistentni na antibiotike širokog spektra.
Iako febrilni, ovi bolesnici ne izgledaju “septično” ili “intoksici-
rano”, nemaju anamnezu za prethodnu hroničnu bolest i nemaju
znake lokalizovane infekcije. Epizoda bakterijemije se najčešće
završava spontanim oporavkom zahvaljujući odbrambenim meha-
nizmima domaćina. Izuzetno retko, moguć je razvoj sepse ili šoka
(češće kod bolesnika sa kongenitalnom asplenijom ili disfunkcijom
slezine). Druga, češća komplikacija bakterijemije kod prethodno
zdrave dece je hematogena diseminacija sa nastankom lokalizova-
ne infekcije. Najozbiljnije fokalne infekcije koje su posledica neleče-
ne bakterijemije (najčešći uzročnik H. influenzae tip b) jesu puru-
lentni meningitis, pneumonija, empijem, septični artritis, purulen-
tni perikarditis ili epiglotitis.
Učestalost skrivene bakterijemije je u korelaciji sa nekoliko parameta-
ra: a) uzrasta bolesnika; b) visine telesne temperature; c) broja leukocita;
219
d) apsolutnog broja neutrofila. Najčešće se bakterijemija ispoljava je u
uzrastu od 18 do 24 meseca života i iznosi oko 4%, a učestalost je u prvoj
i trećoj godini života manja i iznosi od 1,2 do 2,4%. Sa porastom telesne
temperature raste i učestalost od 1,2% kod bolesnika sa rasponom tem-
perature od 39 do 39,4° C, dok se kod bolesnika sa temperaturom višom
od 40,4°C bakterijemija uočava kod 4,4%. Apsolutni broj neutrofila viši od
10000/mm3 ukazuje na mogućnost bakterijemije, a ako je viši od
20000/mm3 učestalost bakterijemije raste na 8%.
Febrilnu decu (> 39°C) uzrasta od 3 do 36 meseci života bez
znakova lokalizovane infekcije i apsolutnim brojem neutrofila
većim od 10000/mm3 potrebno je hospitalizovati, učiniti bakterio-
loške analize i započeti parenteralnu primenu antibiotika (cefalo-
sporini III generacije). Kod bakterijemije, antibiotici za oralnu pri-
menu ne mogu sprečiti nastanak fokalnih komplikacija iako su dati
u ranoj fazi (npr. meningitis uprkos prethodnom lečenju oralnim
semisintetskim penicilinima).
Srđan Pašić SEPSA I SEPTIČKI ŠOK

Sepsa i dalje predstavlja značajan uzrok morbiditeta i mortalite-
ta kod dece, iako je tokom poslednjih decenija mortalitet povezan sa
sepsom značajno snižen. Učestalost bakterijemije i sepse je najviša
u novorođenčadi i odojčadi (5,1:1000), a zatim se značajno smanju-
je od treće godine života (3,6: 1000) do adolescencije (0,37:1000).
Definicije sindroma sistemskog inflamatornog odogovora
(systemic inflammatory response syndrome; skr. SIRS) , infekcije,
Tabela 2. Definicije SIRS, infekcije, sepse, septičkog šoka i multiorganskog zatajenja (engl. multiorgan
sepse i septičkog šoka failure; skr.MOF) su iznete u tabeli 2.
Sistemski inflamatorni odgovor Infekcija

Prisustvo 2 ili više kriterijuma, od kojih jedan mora Dokazana (pozitivna kultura, direktni preparat ili
biti febrilnost ili poremećaj broja leukocita PCR) ili suspektna infekcija uzrokovana bilo kojim
• temperatura > 38,5°C ili < 36°C patogenom ili klinički sindrom koji je verovatno
• tahikardija > 2SD za dati uzrast u odsustvu bolnih povezan sa infekcijom. Pozitivan klinički nalaz (npr.
stimulusa ili inotropnih lekova; bradikardija < petehije ili purpura), radiološka ispitivanja (npr. rtg
p10 za uzrast bez stimulacije n.vagusa, β-blokato- kod pneumonije) ili laboratorijski testovi mogu
ra ili kongenitalne bolesti srca; doprineti dijagnozi infekcije.
• tahipneja > 2SD za dati uzrast (bez udružene neu-
romišićne bolesti ili primene anestetika)
• Leukocitoza ili leukopenija (koja nije povezana sa
hemioterapijom) ili > 10% nesegmentiranih neu-
trofila (štapovi)
Sepsa Septički šok

SIRS povezan sa suspektnom ili dokazanom infekcijom Sepsa i disfunkcija kardiovaskularnog sistema
Sepsa i MOF
Sepsa + disfunkcija kardiovaskularnog sistema, akut-
ni respiratorni distres sindrom (ARDS), ili ≥ 2 organa
sa poremećajem funkcije (npr. CNS, bubrežna insufi-
cijencija)
Najčešći uzročnici sepse i septičkog šoka u dečijem uzrastu su

gram-negativne bakterije (N.meningitidis, E. Coli, Salmonella), a od
gram-pozitivnih bakterija S.aureus i S.Pneumoniae.
220
SIRS je odgovor domaćina na prodor mikroorganizama i njiho-
vih produkata u krvotok (najčešće endotoksin gram-negativnih
bakterija). Aktivacija makrofaga dovodi do produkcije proinflama-
tornih citokina (inteleukin-1, interleukin-6, faktor nekroze tumo-
ra). Incijalna aktivacija inflamacije odgovora korisna je za odbranu,
ali sistemsko delovanje visokih koncentracija TNF i drugih citokina
može dovesti do ozbiljnog oštećenja endotelnih ćelija sa gubitkom
plazme iz cirkulacije, dok aktivacijom koagulacione kaskade nastu-
pa diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK).
Rani simptomi sepse su povišena telesna temperatura i tahikar-
dija, koje obično prate tahipneja i smanjenje diureze. Kod meningo-
kokne bolesti može biti ispoljena petehijalna ospa, koja je ponekad
vrlo oskudna ili retko, atipična. Promene su oštro ograničene u
odnosu na zdravu kožu i ne gube se na vitropresiju (Slika 1). Pore-
mećaj stanja svesti je znak smanjene perfuzije CNS. Hipotenzija je
kasni znak, i u početku sistemske infekcije kompenzatorni mehan-
izmi (vazokonstrikcija) dovode do očuvanja srednjeg arterijskog
pritiska uz smanjenu perfuziju perifernih organa i ekstremiteta.
Smanjena perfuzija se može prepoznati po hladnim ekstremitetima,
usporenom kapilarnom punjenju (> 2 sek.) i oliguriji.
Dijagnostika obuhvata bakteriološku obradu i uzimanje hemo-
kultura. Ako se sumnja na meningokoknu infekciju neophodno je
uzimanje kulture brisa ždrela, ili retko, N.menigitidis se može izo-
lovati iz skarifikata kožnih promena. Održavanje normoglikemije,
elektrolitnog statusa i određivanje acidobaznog statusa su izuzetno
važni elementi nege ovih bolesnika.
Neposredno zbrinjanjanje bolesnika sa sumnjom na sepsu
obuhvata obezbeđenje oksigenacije (kiseonik). Ako postoje znaci Slika 1. Petehijalna ospa kod
poremećene periferne cirkulacije daju se kristaloidni ili koloidni meningokokcemije
rastvori (10-20 ml/kg ). Neophodna je i pri-
mena jedne doze antibiotika, najčešće cefalo-
sporina III generacije.
Po neposrednom zbrinjavanju, bolesnici se
transportuju u pedijatrijsku intenzivnu negu
radi sprovođenja daljih mera lečenja i praće-
nja životnih funkcija. Monitoring podrazuma-
va praćenje arterijskog pritiska, oksigenacije
i satne diureze. Ako znaci hipoperfuzije vital-
nih organa perzistraju, potreban je dodatni
intravenski unos tečnosti (obično više od
40ml/kg u prvom satu od prijema bolesnika)
i invazivni monitoring bolesnika (centralna
venska i arterijska linija). U ovom slučaju
zbog opasnosti od razvoja edema pluća, spro-
vodi se elektivna endotrahealna intubacija i
mehanička ventilacija sa korišćenjem pozitiv-
nog pritiska na kraju ekspirijuma. Elektivna
mehanička ventilacija obezbeđuje bolju
respiratornu funkciju, naročito ako je disanje
221
iregularno, i smanjuje mišićni rad. Kod bolesnika kod kojih se per-
fuzija ne poboljša na inicijalnu nadoknadu volumena tečnosti,
merenje centralnog venskog pritiska (CVP) i njegovo održavanje
od 12 do15 cm H2O pomoću bolusa kristaloida i koloida mogu biti
od koristi. Pojedini bolesnici sa meningokokcemijom ponekad zah-
tevaju značajnu nadoknadu volumena, čak i do 200 ml/kg unutar
24 časa zbog izraženo povećane propustljivosti kapilarne mreže i
gubitka tečnosti u ekstravaskularni prostor („kapilarno curenje“;
engl. capillary leak). Takođe, kod bolesnika bez odgovora na inici-
jalnu nadoknadu volumena neophodna je primena inotropnih leko-
va (dopamin, dobutamin). Ako hipotenzija perzisitira sa znacima
smanjene perfuzije, primenjuju se adrenalin ili noradrenalin. Ako
znaci smanjene perfuzije perzistiraju i po uspostavljanju normal-
nog krvnog pritiska i CVP, neophodno je ehokardiografsko ispitiva-
nje funkcije miokarda (merenje end-dijastolnog volumena) zbog
mogućnosti da se radi o srčanoj insuficijenciji ili o perfernoj vazo-
konstrikciji.
Terapija septičkog šoka obuhvata i lečenje diseminovane vasku-
larne koagulacije nadoknadom trombocita, sveže smrznute plazme i
krioprecipitata, kao i antitrombina III. Od značaja je i prepoznava-
nje znakova povišenog intrakranijumskog pritiska i lečenje edema
mozga. Lečenje hipertermije (> 40°C) obuhvata fizičke postupke u
smanjenju temperature, davanje antipiretika i retko kombinaciju
lekova kao što je „litički koktel“. Apsolutno je u dečijem uzrastu kon-
traindikovana primena kombinovanih lekova koji sadrže metamizol,
nesteroidni anti-inflamacijski lek koji može dovesti do razvoja leu-
kopenije (učestalost 0,3-0,8%) i retko, ireverzibilne agranulocitoze,
a kod bolesnika u šoku može pogoršati hipotenziju.
Antimikrobna terapija u početku lečenja se sprovodi empirijski
(npr. kombinacija cefalosporina i aminoglikozida; glikopeptid i
aminoglikozidi) u odnosu na uzrast bolesnika, klinički nalaz, pozna-
tu osetljivost pretpostavljenog uzročnika i podatak da li je infekcija
nastala u bolničkim uslovima ili spoljnoj sredini. Inicijalna terapija
može biti značajno različita od uobičajene empirijske terapije, ako
je se radi o infekciji uzrokovanoj bolničkim sojevima bakterija ili
kod imunokompromitovanih, hemato-onkoloških bolesnika.
I pored značajnog napretka intenzivne nege i terapije, novih efi-
kasnih antimikrobnih lekova, uvođenja imunomodulatorne terapi-
je (blokada citokina) i primene antifibrinolitika smrtnost kod
sepse sa zatajenjem jednog organa i dalje je oko 10%.
Srđan Pašić FEBRILNI SINDROM NEPOZNATOG UZROKA

Febrilni sindrom nepoznatog uzroka i produženog trajanja (bez
fokusa infekcije sa svakodnevnim porastom telesne temperature ≥
38°C trajanja više od 3 nedelje) nije čest problem u pedijatrijskoj
praksi. U oko dve trećine bolesnika nastupi spontana rezolucija
febrilnog stanja (npr. nespecifična respiratorna infekcija), a često
etiološki uzrok ostane nepoznat. Značaj ispitivanja bolesnika sa
222
produženim febrilnim sta- Bakterijske infekcije • tuberkuloza
njem je u tome da, osim • bruceloza
infektivnih uzroka, ovi bole- • salmoneloza
snici mogu imati i druga obo- Lokalizovane infekcije • apscesi (zubi, unutrašnji organi, CNS, itd.)
ljenja kao što su maligniteti • endokarditis
ili autoimune bolesti. • mastoditis
• osteomijelitis
Etiologija febrilnog sindroma • sinuzitis
nejasnog uzroka obuhavata • apendicitis
oko 400 različitih oboljenja i • infekcije urinarnog trakta
stanja, a najvažniji uzroci su Virusne infekcije • infektivna mononukleoza
prikazani u tabeli 3.
Laboratorijska dijagno- Infekcije spirohetama • Lajmska bolest (B.burgdorferi)
• leptospiroza
stika obuhvata rutinske he- • bolest mačjeg ogreba (B.hensellae)
matološke analize i uzimanje
Parazitarne infekcije • malarija
bakterioloških uzoraka (he- • toksokarijaza
mokulture, urinokultura, itd.) • visceralna lajšmanijaza
kao i osnovne radiološke Autoimune bolesti • juvenilni idiopatski artritis (sistemski oblik)
metode (rentgen pluća i • sistemski lupus
srca, ultrazvučni pregled • Kawasakijeva bolest
abdomena). Serološke anali-
Maligne bolesti • limfomi, leukemije, mijelodisplazni sindrom
ze takođe mogu biti značaj-
ne u potvrdi dijagnoze (npr. Razno diabetes insipidus, m.Crohn, tireotoksikoza,
Vidalova reakcija, specifična anhidrotska ektodermalna displazija, pseudo-
febrilno stanje
antitela na Epstein-Barrov
virus). Složenije analize kao što su kompjuterizovana tomografija, Tabela 3. Etiologija febrilnog sin-
droma nejasnog uzroka
scintigrafija ili pregled kostne srži se koriste samo ako novonasta-
li simptomi ili ponavljani klinički pregled ciljano ukazuje na potre-
bu za dodatnim ispitivanjima. Prognoza bolesnika sa produženim
febrilnim stanjem zavisi od osnovne dijagnoze.
ANTIMIKROBNA TERAPIJA Srđan Pašić
Antimikrobna terapija predstavlja jedan od retkih izuzetaka u

farmakoterapiji kada dejstvo leka ne očekujemo kod obolele osobe,
već je usmereno ka sprečavanju razmnožavanja ili ubijanju pato-
genih mikroba. Značaj primene antibiotika u pedijatrijskoj praksi
je taj da su ovi lekovi najčešće korišćeni, ali nažalost, i najčešće
zloupotrebljavani lekovi.
Pojedini antibiotici koji se rutinski primenjuju su veoma bezbedni i
imaju visok terapijski indeks. Drugi antibiotici (npr.aminoglikozidi)
imaju mali terapijski indeks, te je stoga neophodno precizno doziranje
radi izbegavanja neželjenih efekata. Individualne karakteristike pedija-
trijskog bolesnika (uzrast, genetska predispozicija) ponekad mogu utica-
ti na preosetljivost i nastanak neželjenih efekata kod primene određenih
antibiotika, na primer metabolizam izoniazida u jetri i hepatotoksičnost
kod različitih osoba.
Opšte uzevši, neželjeno dejstvo koje se često sreće kod primene anti-
mikrobne terapije je poremećaj gastrointestinalne flore. Pojedini antibio-
tici , kao što su amoksicilin, amoksiklav, ili eritromicin nakon apsorpcije
se ponovo ekskretuju u digestivni trakt. Ovi antibiotici mogu dovesti do
223
pojave dijareje usled poremećaja flore debelog creva bolesne dece.
Najteža, ali na sreću ne tako česta komplikacija poremećaja intestinalne
flore uzrokovana antibioticima je kolonizacija creva sa Clostridium diffici-
le, anaerobnom bakterijom koja učestvuje u patogenezi teškog, pseudo-
membranoznog kolitisa. Primena klindamicina, značajnog i koristnog
antibiotika, ali ponekad i drugih antibiotika predstavlja faktor rizika za
ovu komplikaciju. Pseudomembranozni kolitis se može pojaviti kod bole-
snika sa višenedeljnom primenom antibiotika širokog spektra (hemato-
loški bolesnici, bolesnici u intenzivnoj nezi), a leči se hitnom obustavom
antibiotika i peroralnom ili parenteralnom primenom vankomicina.
Podela antimikrobne terapije na baktericidne antibiotike i one koji
poseduju bakteriostatske mehanizme dejstva nije apsolutna. U daljem
tekstu izložićemo značajnije antibiotike u odnosu na njihov mehani-
zam delovanja, kao i indikacije za primenu u pedijatrijskih bolesnika.
DEJSTVO NA ĆELIJSKI ZID

Peptidoglikan je komponenta ćelijskog zida gram-pozitivnih
bakterija koja omogućuje preživljavanje. Svojstven je samo mikro-
-organizmima i antibiotici koji inhibiraju sintezu ćelijskog zida
bakterija selektivno su manje toksični za samog bolesnika.
Glikopeptidi
Vankomicin je glikopeptid sa uskim indikacionim područjem
koje obuhvata samo pojedine sojeve stafilokoka, pneumokoka i ente-
rokoka sa prethodno dokazanom rezistencijom na druge antibiotike.
Indikacije za primenu vankomicina su ozbiljne infekcije uzrokovane
gram-pozitivnim bakterijama (stafilokok, enterokok, pneumokok)
za koje postoji opravdana sumnja ili dokaz da nose multiplu rezi-
stenciju na druge antibiotike. Vankomicin se empirijski koristi kod
hematoloških bolesnika i bolesnika u intenzivnoj nezi sa ugrađenim
centralnim venskim linijama zbog činjenice da je više od polovine
septičnih epizoda kod ovih bolesnika uzročnik Staphylococcus epi-
dermidis ili S. aureus. Teikoplanin je glikopeptid sa sličnim dejstvom
i može se koristiti kada su neželjeni efekti vankomicina izraženi.
Beta-laktamski antibiotici
Penicilini su grupa antibiotika u širokoj upotrebi u pedijatriji.
Fenoksimetilpenicilin (penicilin V) i dalje predstavlja lek izbora za
lečenje streptokoknog farinigitisa. Alternativni izbor kod faringiti-
sa predstavlja amoksicilin, a kod retkih slučajeva dokazane alergi-
je na penicilin zamena su makrolidi.
Ampicilin se u pedijariji najčešće koristi u neonatalnim infekci-
jama i ponekad u ozbiljnim enteralnim infekcijama. Amoksicilin i
amoksicilin-klavulonat su i dalje lekovi prvog izbora za lečenje
otitisa i sinuzitisa. Semisintetski penicilini (flukloksacilin, kloksa-
cilin) su efikasni u stafilokoknim infekcijama, ako su sojevi stafilo-
koka senzitivni na meticilin. Ureidopenicilini se primenjuju kod
teških infekcija uzrokovanih sa Pseudomonas spp.
Penicilini predstavljaju bezbednu grupu lekova, a reakcije
hipersenzitivnosti od ospe do anafilaktičkog šoka su uglavnom
224
retke. Generalizovana makulozna ospa, „amoksicilinski raš” je česta
neželjena reakcija kod oralne primene amoksicilina. U svojoj osnovi
ovaj tip reakcije nije anafilaktičkog tipa i ne predstavlja kontraindi-
kaciju za ponovnu primenu penicilina. Obrnuto, anamnestički poda-
ci o pravoj, brzo nastaloj (<1h) anafilaktičkoj reakciji sa znacima
šoka, brohnospazma i/ili generalizovane urtikarije obavezuju na pot-
puno isključenje penicilina i na povećan oprez kod istih bolesnika.
Cefalosporini su beta-laktamski antibiotici širokog spektra. U
pedijatrijskoj praksi uglavnom su u upotrebi cefalosporini I gene-
racije (cefaleksin, cefazolin), II generacije (cefahlor, cefuroksim) i
III generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim). U poslednje
vreme je sve značajnija primena oralnih cefalosporina III generaci-
je, a u bolničkim uslovima i oblika cefalosporina IV generacije za
parenteralnu primenu. Glavno indikaciono područje predstavljaju
respiratorne i urinarne infekcije. Nekritična upotreba cefalospori-
na dovodi do značajnog porasta rezistencije enteralnih bakterija,
naročito E. Coli i Salmonella spp. Alergijske reakcije po tipu anafila-
kse (urtikarija, angioedem, šok) su moguće, a samo oko 10% bole-
snika sa dokazanom alergijom na penicilin, imaju i unakrsne reak-
cije na cefalosporine.
Karbapenemi su izuzetno korisni antibiotici širokog spektra
kod bolesnika sa sumnjom na teške bakterijske infekcije kao što je
febrilna neutropenija kod hemato-onkoloških bolesnika ili kod na
infekciju rezistentnim intrahospitalnim sojevima bakterija.
DISRUPCIJA ĆELIJSKE MEMBRANE

Replikacija DNK
Različiti antibiotici u ovoj grupi utiču na prekid sinteze DNK ograniča-
vajući replikaciju mikroba. Primeri za to su grizeofulvin (inhibira mikro-
tubule gljivice) ili metronidazol koji se u anaerobnim uslovima metabo-
liše u nitrozamin što dovodi do fragmentacije DNK i inhibicije sinteze
anaerobnih bakterija. Metronidazol se koristi u anaerobnim infekcijama
CNS-a, abdomena ili drugih lokalizacija kod dece, kao i kod bolesnika sa
inflamacijskim bolestima creva.
Hinoloni inhibiraju DNK girazu i efikasni su u gram-negativnim infek-
cijama, ali nažalost rezistencija brzo nastaje ( npr. nalidiksna kiselina,
prvi hinolon). Hinoloni se ne preporučuju kod bolesnika koji su mlađi od
18 godina, usled eksperimentalnih dokaza da mogu oštetiti hrskavicu
nosećih zglobova tokom rasta i razvoja. U pedijatriji se hinoloni koriste
samo u bolničkim uslovima za lečenje ozbiljnih infekcija u neonatologiji ili
kod bolesnika obolelih od cistične fibroze. Jedna od indikacija za primenu
hinolona u pedijatriji jeste bolest mačijeg ogreba (Bartonella henselae)
koja pored hroničnog limfadenitisa može ponekad dovesti do razvoja
ozbiljnog sistemskog oboljenja.
Sulfonamidi kompetitivno inhibiraju sintezu bakterijske folne kiseli-
ne, esencijalnog ko-faktora za sintezu nukleotida. Upotreba sulfonamida
je poslednjih godina značajno ograničena u pedijatrijskoj praksi, usled
visokog stepena rezistencije patogenih uzročnika kao i visoke učestalosti
neželjenih efekata, koji ponekad mogu ugroziti i život bolesnika. Najteži
od ovih su Stevens-Johnson sindrom i toksična epidermalna nekroliza
(morbus Lyell). Sulfonamidi izazivaju i mijelosupresiju i ponekad pore-
mećaj bubrežne funkcije. Značajna indikacija za primenu trimetoprim-
225
-sulfametoksazola jeste Pneumocystis jiroveci (ranije P.carinii) pneumonija
kod bolesnika sa pedijatrijskim AIDS-om ili drugim oblicima imunosu-
presije. Kod hemato-onkoloških bolesnika i bolesnika na imunosupresiv-
noj terapiji savetuje se profilaktička primena kotrimoksazola.
TRANSLACIJA RNK
Aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, netilmicin) sprečavaju
vezivanje peptidil transportne RNK za ribozome i inhibiraju sinte-
zu proteina. U pedijatriji se koriste u terapiji gram-negativnih
infekcija, najčešće septikemije, pijelonefritisa i endokarditisa. Slabo
prodiru u cerebrospinalnu tečnost i u bronhijalni sekret, te je nji-
hova vrednost u lečenju infekcija CNS ili plućnih infekcija ogra-
ničena. Imaju nizak terapijski indeks, a najčešći neželjeni efekti su
nefrotoksičnost i ototoksičnost. Primena diuretika Henleove petlje
potencira nefrotoksičnost aminoglikozida. Nebulizovani aminogli-
kozidi se koriste kod dece obolele od cistične fibroze.
Hloramfenikol inhibira formiranje peptidnih veza u toku translacije i
mitohondrijalnu NADH oksidazu. Baktericidan je za S.pneumoniae,
N.meningitidis i H.influenzae, a bakteriostatski deluje na Salmonella spp.,
zatim pojedine sojeve Klebsiella-e i E.coli. Dobro prodire u koštano tkivo i
cerebrospinalnu tečnost. Zbog potencijalne toksičnosti (aplastična ane-
mija 1: 60000), nastanka rezistencije i manje efikasnosti postepeno je
empirijska terapija hloramfenikolom zamenjena novijim lekovima. U
neonatalnim infekcijama se ne primenjuje zbog opasnosti od nastanka
sindroma „sive bebe“ (engl. gray baby syndrome) koji se odlikuje bledo
cijanotičnom prebojenošću kože, hipotenzijom, metaboličkom acidozom i
kardivaskularnim kolapsom. Ovaj lek ima još uvek značajnu ulogu u leče-
nju moždanog apscesa, salmoneloznih infekcija i osteomijelitisa. Lokalno
se primenjuje u lečenju infekcija oka i kože.
Tetraciklini sprečavaju vezivanje aminoacil transportne RNK za
akceptorno mesto kompleksa informacijska RNK-ribozom. Tetraciklini su
bakteriostatici širokog spektra dejstva. Kontraindikovani su kod dece
mlađe od 8. godina života. Indikacije kod dece školskog uzrasta i adole-
scenata su infekcije sa eritromicin-rezistentnim sojevima Mycoplasma
spp., Ureaplasma spp., C.psitacci, kao i kod Lajmske bolesti ili bruceloze.
Makrolidi inhibiraju inicijaciju sinteze bakterijskih peptida, sa bakte-
riostatskim i baktericidnim dejstvom za gram-pozitivne aerobe i anaero-
be, kao i za Mycoplasma spp. i Chlamydiae. Jedina opravdana indikacija za
primenu eritromicina kod bolesnika sa streptokoknim faringitisom jeste
prethodno dokazana alergija na penicilin. Za razliku od penicilina, rezi-
stencija β-hemolitičnog streptokoka grupe A na eritromicin ili azitromi-
cin se izuzetno brzo razvija, čak i tokom samog lečenja. Eritromicin se
koristi i kod odojčadi sa velikim kašljem (B. pertussis) kao i kod infekcije
sa Campylobacter jejuni radi obeskličenja bolesnika, iako na sam tok, teži-
nu i trajanje ovih infekcija ne utiče. Klaritromicin i azitromicin se koriste
i kod nekomplikovanog otitisa medija u dece starije od dve godine života.
Indikaciono područje za primenu makrolida su kožne infekcije, kompli-
kovane akne i infekcije oka, kada se primenjuju lokalnim načinom.
Odluka o primeni antibiotika kod dece se zasniva na sledećim
faktorima: a) poznavanje mogućeg patogena na osnovu lokalizacije
infekcije; b) poznavanje aktuelne rezistencije potencijalnog patoge-
na (npr. H.influenzae, 30-60% beta-laktamaza produkujući sojevi;
npr. intrahospitalna infekcija Klebsiella pneumoniae sa rezistenci-
jom na cefalosporine); c) toksičnost, odnosno očekivana neželjena
dejstva antibiotika.
226
Pojedini mikroorganizmi (npr. meningokok) su uvek osetljivi na
penicilin ili cefalosporine. Međutim, pojedine enteralne bakterije
(E.coli, Klebsiella, Salmonella) lako stiču rezistenciju na aminogli-
kozide ili cefalosporine III generacije. U kliničkom radu neophodno
je predznanje o infektivnim bolestima, sigurna dijagnoza i lokaliza-
cija infekcije, kao i racionalan, empirijski izbor antibiotika u trenu-
tku kada patogen još nije izolovan. Drugi značajni faktori koji utiču
na pravilan izbor terapije jesu kliničko stanje bolesnika, zatim da li
je u pitanju inicijalna terapija ili promena antibiotika posle neuspe-
ha početnog lečenja.
AKUTNE INFEKCIJE GORNJIH RESPIRATORNIH PUTEVA Srđan Pašić,

Nada Bokan Erdeljan
Akutne infekcije respiratornih puteva su najčešće infekcije u
ranom detinjstvu. Obično u prvim mesecima života kada nivo zaštit-
nih imunoglobulina pasivno stečenih od majke opada, počinju da se
javljaju respiratorne infekcije. Različiti respiratorni patogeni su
tokom ranog detinjstva odgovorni za česte respiratorne infekcije.
Nije neuobičajeno da imunokompetentno dete tokom ranog detinj-
stva ima šest do osam infekcija gornjih respiratornih puteva godiš-
nje. Većina infekcija je često udružena sa kongestijom nosne sluzni-
ce i rinitisom (obična prehlada, sinuzitis, zapaljenje srednjeg uha).
OBIČAN NAZEB (RINITIS) Srđan Pašić

Običan nazeb nije značajan zbog težine kliničke slike, već zbog učesta-
losti. Epidemiološki podaci ukazuju da gotovo polovina stanovništva ima
nazeb tokom zimske sezone. Naročito su deca predškolskog uzrasta
podložna ponovljanim epizodama. Deca koja borave u pretškolskim i
školskim ustanovama, su izložena povećanom riziku od nazeba.
Prenošenje virusa nastaje direktnim (kijanje, ruka-nos) ili indirekt-
nim (dodirivanje zaraženog materijala) kontaktom sa nazalnim sekretom.
Inokulacija virusa je praćena invazijom na epitel sluznice nazofaringsa,
sinusa i gornjih respiratornih puteva. Inkubacioni period je od 2 do 5
dana. Replikacija virusa dovodi do holinergijske stimulacije, oštećenja epi-
tela, oslobađanja inflamatornih medijatora i citokina koji utiču na poveća-
nu vaskularnu propustljivost, otok sluznice i produkciju mukusa.
Prouzrokovači običnog nazeba su rinovirusi, koronavirusi, adenoviru-
si, respiratorni sincicijalni virus ili virusi parainfluence (tabela 4).
Kliničke manifestacije prehlade su kongestija nazalne sluznice i rino-
reja. Simptomi kao što su kijanje, kašalj i promuklost mogu biti pridruže-
ni i traju obično oko nedelju dana. Komplikacije, naročito u dečjem uzra-
stu, su zapaljenje srednjeg uha, sinusa ili egzacerbaciju astmatičnog Tabela 4. Uzročnici rinitisa
Inkubacija Transmisija Klinička slika

Rinovirusi 2-4 dana kapljična infekcija, rinoreja, temperatura, kijanje,
retko fekalno- kašalj, otežana ishrana zbog
-oralno zapušenog nosa;
Koronavirusi 2-4 dana -ii- -ii-
Adenovirusi 10-14 dana -ii- + faringitis, pneumonija, hepatitis
Respiratorni sincicijalni virus 2-8 dana + bronhiolitis, pneumonija
227
napada. Klinička slika je znatno teža u novorođenčeta i mladog odojčeta
sa znacima poremećaja opšteg stanja za razliku od lokalnog karaktera
infekcije kod starije dece.
Dijagnoza obične prehlade se postavlja na osnovu anamneze i fizikal-
nog pregleda. Obzirom na blagu i prolaznu prirodu bolesti, specifične dija-
gnostičke procedure nisu opravdane.
U lečenju običnog nazeba, značajno mesto zauzima edukacija roditelja o
prirodi infekcije, očekivanom toku, trajanju, znacima i simptomima koji zah-
tevaju ponovno javljanje lekaru. Humidifikacija vazduha, rehidracija obole-
log, kapi fiziološkog rastvora u nos i evakuacija nosnog sekreta mogu da sma-
nje produkciju nosnog sekreta i olakšaju stanje obolelog deteta. Antibiotici i
antivirusni agensi nemaju nikakvu ulogu u lečenju obične prehlade.
Srđan Pašić FARINGITIS (BOLNO žDRELO)

Faringitis je jedno od najčešćih oboljenja u dečijem uzrastu,
Virusni faringitis je najčešći, a infekcija β-hemolitičkim streptoko-
kom grupe A (BHS) je najznačajniji bakterijski uzrok (10-20% svih
epizoda). U ranom uzrastu (<3 godine) predominiraju virusni
uzročnici, a faringitis uzrokovan sa BHS je izuzetno redak pre navr-
šene treće godine života.
Bris ždrela je „zlatni standard“ za Učestalost faringitisa je najviša između 5 i 8 godina starosti.
dijagnozu streptokoknog faringiti- Različiti bakterijski i virusni uzročnici uzrokuju zapaljenje sluznice i
sa. Povišen antistreptolizinski O prstena limfnog tkiva farinksa koje se sastoji od krajnika, adenoida i
titar i antidezoksiribonukleaza-B okolnog limfnog tkiva (Waldeyerov prsten). Infekcija nastaje kaplji-
titar mogu da ukažu na prethod-
čnim putem, a širenje infekcije direktnim kontaktom sa deteta na
nu streptokoknu infekciju, ako je
bris ždrela negativan.
dete u predškolskim ustanovama i školama je najčešći oblik prenoše-
nja.
Klinička slika je različita. Bol u ždrelu nastaje naglo i ponekad je
praćen povišenom telesnom temperaturom. Kod starije dece tem-
peratura je često odsutna. Apetit je često smanjen. U virusnim
infekcijama, eksudat često nije prisutan, osim kod adenovirusne
Tabela 5. Uzročnici faringitisa
Uzročnici Pridruženi simptomi

Bakterijski
• Streptokok BHS grupe A Tonzilitis, skarlatina
• Streptokok C, G Tonzilitis, skarlatiniformni raš
• Anaerobi Vincentova angina
• C.diphtheriae Difterija
• Francisella tularensis Orofaringealni oblik tularemije
Virusi
• Rinovirusi, Coronavirusi Akutni rinitis
• Parainfluenza Rinitis, laringitis
• Herpes simplex Gingivostomatitis
• Coxsackie A Herpangina
• Ebstein-Barr virus Infektivna mononukleoza
• Citomegalovirus Mononukleozni sindrom
• Adenovirusi Faringokonjunktivalna groznica, pneumonija
• Influenza A, B Influenca
• Mycoplasma, Chlamydia Pneumonija
228
infekcije i mononukleoze. Vratni limfni čvorovi su ponekad uvećani, Penicilin V je lek izbora zbog
i obično nisu bolno osetljivi. Udruženost bola u ždrelu sa konjunk- svoje dokazane efikasnosti i uskog
tivitisom, kašljem i rinorejom sugeriše virusnu etiologiju. spektra dejstva (smanjena
Diferencijalna dijagnoza faringitisa, uključujući i manje uobičajene mogućnost rezistencije drugih
mikroorganizama koji naseljavaju
uzroke je prikazana u tabeli 5.
farinks);
Streptokokni faringitis je najčešća bakterijska infekcija kod
Amoksicilin, amoksicilin-klavu-
dece starije od tri godine. Ždrelo i tonzile su hiperemični, otečeni, lonat i oralni oblici cefalosporina
a tonzile su prekrivene eksudatom. Ponekad je prisutna disfagija, II i III generacije se primenjuju u
povišena temperatura, povraćanje, glavobolja, osećaj umora i bol u lečenju, ali zbog širokog spektra
trbuhu. Regionalne limfne žlezde su uvećane, a na mekom nepcu i dejstva mogućnost nastanka
uvuli ponekad se uočava enantem. Skarlatiniformni raš, “jagodičast rezistencije drugih mikroograniza-
ili malinast jezik” i Pastijeve linije (petehije na fleksornim stranama naseljavaju nazofarinks je
ma zglobova i prevojima kože) ukazuju na šarlah. Pojava strepto- veća;
koknog faringitisa je tipična u toku zimskih meseci i proleća. Retke Kombinacija prokain penicilina G i
prokain benzatin penicilin G u
akutne komplikacije su peritonzilarni ili retrofaringealni apsces na
jednoj dozai je indikovana kod
koje je neophodno posumnjati ako se održavaju temperatura, ote-
recidiva streptokoknog faringitisa
žano gutanje ili bolan otok na vratu. Reumatska groznica i glome- (retko) ili ako postoji sumnja da
rulonefritis su nesupurativne komplikacije streptokokne infekcije bolesnik nije redovno uzimao pre-
ždrela čija je učestalost značajno smanjena adekvatnim lečenjem poručenu oralnu desetodnevnu
infekcija ždrela i poboljšanjem socioekonomskih uslova života. terapiju;
Detaljna anamneza može uputiti na etiologiju faringitisa. Makrolidi (eritromicin, azitro-
Trajanje i intenzitet simptoma, pridruženi znaci, prisustvo eksuda- micin) su indikovani isključivo u
ta na tonzilama ili podaci o kontaktu sa obolelim u kolektivu su kori- slučaju dokazane rane anafilak-
sni za dijagnozu. tičke reakcije na penicilin.
Nekritična primena makrolida
Terapija virusnih farigitisa je simptomska. Terapija streptokok-
dovodi do brzog nastanka rezis-
nog faringitisa se zasniva na primeni oralnog penicilina V u traja-
tencije BHS na ove antibiotike,
nju od 10 dana. Kontrolni bris ždrela nije indikovan posle završetka čak i tokom samog lečenja;
desetodnevne terapije, usled činjenice da se eradikacija BHS iz Trimetoprim-sulfametoksazol
ždrela može ostvariti samo u 80 do 94% slučajeva primenom raz- (TMP-SMX), linkomicin i aminog-
ličitih penicilina i cefalosporina. Kontrolni bris ždrela je indikovan likozidi se ne primenjuju u lečen-
samo u izuzetnim slučajevima: a) simptomski recidiv streptokok- ju streptokoknog faringitisa.
nog faringitisa; b) kod bolesnika sa reumatskom groznicom. Izuzetno teške idiosinkratične
Tokom zime i proleća od 10 do 15% dece školskog uzrasta su reakcije na TMP-SMX (Stevens
asimptomski nosioci BHS („kliconoštvo“). Kliconoštvo se ne leči, a Johnsonov sindrom, toksična epi-
dermalna nekroliza) ograničavaju
klicinoše nisu izvor infekcije. Kod streptokoknog kliconoštva BHS
njegovu primenu na profilaksu
je avirulentan (M protein koji je nosilac virulencije je odsutan).
urinarnih infekcija, kao i profilak-
Jedini izvor infekcije sa BHS jeste dete ili osoba od akutnim strep- su P.jiroveci kod imunosuprimi-
tokoknim faringitisom, a retko je izvor kontaminirana hrana. ranih bolesnika;
OTITIS
Otalgija (bol u uhu) je jedan od najčešćih simptoma u pedijatrijskoj Srđan Pašić
praksi. Iako su infekcije srednjeg uha glavni uzrok, retko i druga stanja
dovode do bola u uhu (strana tela, lokalna povreda ili bol u temporoman-
dibularnom zglobu. Otitis media je najčešća infekcija koju pedijatar sreće
u ambulantnom radu. Klasifikuje se u četiri kategorije: Akutni otitis
(AOM) sa ili bez efuzija, otitis media sa efuzijum (OME), rekurentni AOM
i hronični OM sa efuzijama. Od značaja je razlikovanje ovih entiteta zato
što se manifestacije i njihovo lečenje razlikuju.
Prevalencija OM u detinjstvu je od 15 do 20% sa najčešćim ispoljava-
njem od 6 meseci do navršene treće godine života. Oboljenje se češće javlja
229
kod muškog pola. Faktori rizika koji utiču na sklonost za OM su; porodična
predispozicija; nizak socio-ekonomski status; boravak u predškolskim
ustanovama; pasivna izloženost duvanskom dimu; rascep nepca ili druge
kraniofacijalne anomalije. Najčešće ispoljavanje OM je tokom zimskih
meseci i u rano proleće kada su i najčešće virusne infekcije gornjih disaj-
nih puteva.
Najznačajniji faktor u patogenezi AOM je abnormalna funkcija
Eustahijeve tube. Direktan prodor bakterija iz nazofarinksa preko
Eustahijeve tube može dovesti do AOM. Hematogeno širenje infekcije je
drugi način nastanka AOM, češći kod novorođenčadi i mlađe dece.
Atopijska konstitucija ili disfunkcija trepljastog epitela su dodatni faktori
predispozicije za AOM.
Najčešći uzročnici AOM su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae i Moraxella catarrhalis. Respiratorni virusi su uzrok u oko 25%
epizoda OM. Glavna uloga Eustahijeve tube je pravilna ventilacija srednjeg
uha, a njena disfunkcija dovodi do razvoja negativnog pritiska u srednjem
uhu i stvaranja eksudata. Smanjeni klirens eksudata pogoduje razvoju
infekcije. Opstrukcija tube može biti funkcionalna (sekundarno usled
kolapsa Eustahijeve tube) ili mehanička. Funkcionalna opstrukcija ili
kolaps se uobičajeno dešava kod odojčadi i mlađe dece. Tuba je manje
hrskavičava i otuda manje čvrstine nego kod odraslih osoba. Takođe,
funkcija m. tensor veli palatini je manje efikasna kod mlađe dece.
Unutrašnja mehanička opstrukcija tube se dešava kao rezultat inflamaci-
je kao posledica infekcije gornjih disajnih puteva ili alergijske reakcije, a
spoljnu mehaničku opstrukciju može izazvati uvećanje adenoida.
Oko 25% dece sa otitisom ima povišenu temperaturu. Udruženi simp-
tomi uključuju znake infekcije gornjih disajnih puteva, kašalj, povraćanje,
dijareju i nespecifične tegobe kao što su snižen apetit ili iritabilnost.
Perforacija bubne opne sa evakuacijom purulentnog sadržaja se pojavlju-
je u 3 do 5% slučajeva.
Dijagnoza OM se postavlja na osnovu otoskopskog pregleda. U akut-
nom OM, bubna opna je puna ili nabubrela, hiperemična, zamućena i ima
ograničenu mobilnost, a svetlosni refleks je deformisan ili odsutan. U
slučajevima perzistentnog ili hroničnog OM, znaci inflamacije su obično
odsutni, a bubna opna može da bude uvučena sa ograničenom mobilno-
šću. Timpanometrija je korisna u dijagnostici efuzije. Kod hroničnog OME
može doći do oštećenja sluha i govora.
Timpanocenteza je metoda kojom se potvrđuje prisustvo eksudata u
srednjem uhu i otkrivanja mikroorganizma odgovornog za infekciju.
Indikacije za timpanocentezu ili miringotomiju su teški oblici AOM sa
neodgovarajućim odgovorom na antimikrobnu terapiju, AOM udružen sa
mastoiditisom ili meningitisom, AOM novorođenčadi ili imunodeficijent-
nih bolesnika.
Antibiotska terapija akutnog OM sprovodi se 10 dana. Posle započi-
Tabela 6. Preporuke za desetod- njanja lečenja odgovarajućim antibiotikom, unutar 48 do 72 časa, očekuje
nevnu terapiju akutnog otitisa
Primena AB tokom Početna terapija Bez kliničkog poboljšan- Bez kliničkog poboljšan-
prethodnog meseca AOM ja posle 72h terapije ja posle 21-28 dana
NE Amoksicilin u standard- Amoksicilin u visokoj Isto kao posle 72h

noj dozi dozi;
(30-40 mg/kg 10 dana) Cefalosporini II i III gen-
eracije i.m. ili i.v
DA Amoksicilin ili amok- Ceftriakson i.m. ili i.v. Amoksicilin ili amok-
(recidiv otitisa unutar siklav u visokoj dozi siklav u visokoj dozi;
28 dana) (80-90 mg/kg 5 dana) Cefalosporini II i II gen
i.m. ili i.v.;
Timpanocenteza
230
poboljšanje opšteg stanja i lokalnog nalaza. Analgetici i antipiretici se
ordiniraju ako je bol značajno izražen bolom ili ako je dete febrilno.
Antihistaminici, dekongestanti, ili steroidi nisu pokazali efikasnost u u
lečenju OM sa efuzijama. U tabeli 6. su prikazane preporuke Američke
akademije za pedijatriju za lečenje OM, osim kod novorođenčadi i imlađe
odojčadi kod koje je inicijalno indikovana pareneteralna terapija.
Komplikacije AOM su retke, ako se na vreme primeni antibiotska tera-
pija. Mogu se podeliti u dve kategorije: ekstrakranijalne i intrakranijalne.
U ekstrakranijalne komplikacije uključuju se perforacija bubne opne,
konduktivno i senzorineuralno oštećenje sluha, mastoiditis, paraliza
n.facialis i retko, osteomijelitis temporalne kosti. Intrakranijalne kompli-
kacije kao što su meningitis, ekstraduralni ili subduralni absces, trombo-
za lateralnog venskog sinusa ili apsces mozga su retke u dečijem uzrastu.
AKUTNI SINUZITIS Nada Bokan Erdeljan

Paranazalni sinusi (maksilarni, etmoidalni, sfenoidalni i frontalni) su
vazduhom ispunjene šupljine obložene trepljastim kockastim epitelom i
mukus produkujućim ćelijama. Koordinirana akcija treplji omogućava dre-
nažu ovih prostora u nazofarings. Maksilarni i etmoidalni sinusi su prisutni
na rođenju, dok se sfenoidalni i frontalni razvijaju kasnije u detinjstvu.
Do sinuzitisa dolazi usled smanjene drenaže sinusa i posledičnog nago-
milavanja eksudata u sinusnoj šupljini. Smanjena drenaža se pojavljuje
usled promena odlika sekreta, smanjenja aktivnosti trepljastog epitela i
opstrukcije ušća sinusa. Infekcije sinusa mogu da se jave kao komplikacija
atopijskih bolesti (npr. alergijskog rinitisa) ili virusnih infekcija gornjih
respiratornih puteva (npr.nazeba). Česti respiratorni patogeni koji uzro-
kuju akutni sinusitis su S. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis.
Najčešće manifestacije sinuzitisa, rinoreja, kašalj sa ili bez povišene
temperature nisu specifični zato što su ovi znaci i simptomi mogu biti pri-
sutni i u drugim infekcijama disajnih puteva. U akutnom sinuzitisu, pored
rinoreje pristan je kašalj, a ponekad bezbolan i periorbitalni edem. Bol u
predelu sinusa i čeona glavobolja se retko pojavljuju kod dece. Za kliničku
dijagnozu sinizitisa značajno je trajanje simptoma (gnojna sekrecija iz
nosa > 10 dana, febrilno stanje, temperatura ≥ 39°C) koji podsećaju na
produženu prehladu.
Pri pregledu, nazalna sluznica u akutnom bakterijskom sinuzitisu je
inflamirana. Prisustvo alergijskih podočnjaka, alegijskih nosnih nabora i
Dennie linija takođe mogu da podrže dijagnozu atopijske bolesti.
Perkusija Valleixovih tačaka retko kod dece izaziva bol ili osetljivost.
Transluminacija maksilarnih sinusa ispod donje orbitalne rime prepo-
ručuje se kod dece starije od 10 godina. Ako postoji smanjenje prolaska
svetlosnog snopa kroz palatum, nalaz može da sugeriše dijagnozu sinuzi-
tisa. Radiološka evaluacija sinusa uključuje ili standardni rendgenogram
ili kompjuterizovanu tomografiju. Oba mogu da se koriste u cilju dokazi-
vanja zadebljanja sluznice (≥ 4mm) ili prisustva hidroaeričnih nivoa u
sinusima. Aspiracija maksilarnih sinusa je standard za dijagnozu ali zbog
invazivnosti, obično je indikovana kod teških, atipičnih slučajeva ili u
slučaju terapijskog neuspeha. Izbor antibiotika za lečenje sinuzitisa sličan
je izboru terapije kod AOM (penicilini, cefalosporini, makrolidi).
LARINGOTRAHEOBRONHITIS Nada Bokan Erdeljan
Laringotraheobronhitis ili krup je često oboljenje u dečijem

uzrastu. Infekcija je najčešće uzrokovana respiratornim virusima
(parainfluenca, respiratorni sincicijalni virus 75% slučajeva).
Adenovirusi, virusi influence A i B, ili retko bakterijski uzročnici
mogu dovesti do ispoljavanja slične kliničke slike.
231
Inflamacija ispod nivoa glasnih žica i traheje dovodi do laringiti-
sa, laringotraheitisa ili laringotraheobronhitisa. Inflamacija arite-
noida i ariepiglotičnih nabora se naziva supraglotitis, a epiglotisa
epiglotitis. Infekcija sa simptomima krupa je najčešća kod dece
uzrasta od 6 meseci do 3 godine, zato što i malo smanjenje dijame-
tra disajnih puteva usled edema sluznice eksponencijalno povećava
otpor protoku vazduha uz kolaps subglotisnog prostora tokom
inspirijuma.
Krup je heterogena grupa infektivnih poremećaja čija su je odli-
ka grubi, nadražajni, bitonalni kašalj nalik „lavežu“, uz prisustvo
promuklosti, inspiratornog stridora i u najtežim slučajevima, respi-
ratornog distresa. Stridor nastaje usled turbulentnog protoka vazdu-
ha i znak je opstrukcije gornjih disajnih puteva do bifurkacije trahe-
je. U većini slučajeva deca dobro podnose ove simptome, ali retko
može nastupiti pogorošanje sa znacima respiratornog distresa
(lepršanje nozdrva, retrakcije interkostalnih prostora, hipoksija).
Kod dece sa virusnim laringotraheobronhitisom bolest nastaje
posle prodroma sa rinorejom ili faringitisom (2-3 dana) koje prati
razvoj bitonalnog kašlja, stridor i promuklost. Temperatura može
biti povišena. Simptomi su više izraženi tokom noći, a rezolucija
bolesti nastupa posle nekoliko dana. Recidivi su relativno česti
tokom ranog detinjstva.
Epiglotitis ima akutni, ponekad fulminantni tok sa razvojem
simptoma unutar 24 časa usled inflamacije i otoka epiglotisa i okol-
nih struktura. Najčešći uzročnik epiglotitisa je H.influenzae tip b, a
rutinska imunizacija je značajno smanjila učestalost ovog potenci-
jalno letalnog oboljenja. Obolela deca su visoko febrilna, intoksici-
ranog izgleda, sa izrazitom dispnejom, afonična, ali nisu promukla
i ne kašlju. Zbog nemogućnosti gutanja pljuvačka im se sliva niz
usta i zauzimaju poseban prinudni položaj sa hiperekstenzijom
vrata i izbačenom donjom vilicom. Stridor je blag ili odsutan, a
pojačanje stridora može ukazati na pogoršanje opstrukcije proto-
ku vazduha.
Subglotisni laringitis (spazmodični krup) uzrokovan virusima,
najčešći je do 3 godine života. Razlikuje se od laringotraheobronhiti-
sa odsustvom prodroma. Nastaje naglo tokom noći, bez temperature
ili rinoreje. Deca su iritabilna i imaju karakterističan laringealni
kašalj. Obično se isti, ali blaže izraženi simptomi ponavljaju tokom
naredne dve noći.
U slučajevima spazmodičnog krupa i virusnog laringotraheo-
bronhitisa rutinske analize nisu od koristi. Epiglotitis predstavlja
urgentno stanje u pedijatriji. Pregled usne duplje ili laringoskopija
nisu dozvoljeni pre prijema bolesnika u odeljenje intenzivne nege
zato što pokušaj pregleda može dovesti do laringospazma i potpune
opstrukcije disajnog puta. Bočni snimak vrata sa vratom u hipere-
kstenziji može biti dijagnostički gde se može uočiti zadebljan i
uvećan epiglotis. Diijagnoza epiglotitisa se potvrđuje direktnim pre-
gledom, ali samo u prisustvu ekipe anasteziologa ili hirurga sprem-
nih da učine endotrahealnu intubaciju ili traheotomiju. Kod bolesni-
232
ka sa epiglotitisom je prisutna leukocitoza sa neutrofilijom, a
hemokulture mogu biti pozitivne.
Kod laringotraheobronhitisa ili krupa se primenuje inhalacija
razblaženog adrenalina u trajanju od nekoliko minuta. Kliničko
poboljšanje nastupa posle 10 do 30 minuta, ali dejstvo terapije
prolazi posle 2 časa. U teškim slučajevima, inhalacije se mogu pona-
vljati svakih 20 do 30 minuta (ne duže od 2 časa). Primena oralnog
ili parenteralnog oblika deksametazona može takođe ublažiti simp-
tome. Smirenje dece sa krupom je značajno, ali se primena sedati-
va rutinski ne primenjuje. Primena inhalacije vodene pare može
biti od koristi u cilju smanjenja suvoće laringealnog sekreta.
Hitna hospitalizacija u odeljenje intenzivne nege je apsolutno
indikovana kod dece sa epiglotitisom. Elektivna endotrahealna
intubacija, sedacija i primena antibiotika širokog spektra (cefalo-
sporini III generacije) su bitni za povoljan ishod ovog potencijalno
letalnog oboljenja.
LIMFADENOPATIJA I LIMFADENITIS Nada Bokan Erdeljan

Limfadenopatija označava uvećanje limfnih žlezdi, a adenitis inflamaci-
ju sa bolnom osetljivošću, toplotom i ponekad crvenilom kože.
Limfadenopatija sa lokalizacijom na vratu je najčešći tip limfadenopati-
je. Najčešći uzročnik su virusi, i u ovim infekcijama limfadenopatija je naj-
češće obostrana, ili ponekad generalizovana. Vratna ili generalizovana
adenopatija može da bude udružena sa hepatosplenomegalijom u dece sa
citomegalovirusnom infekcijom ili mononukleozom. S druge strane, bak-
terijske infekcije ždrela, kože ili mekih tkiva izazivaju jednostrani lim-
fadenitis. Kod malignih bolesti limfadenopatija je bezbolna, a žlezde mogu
da srastaju među sobom ili da budu fiksirane za potkožno tkivo. Kod
malignih bolesti često su prisutni i drugi znaci i simptomi kao što su
povišena temperatura, bledilo i gubitak u telesnoj težini.
Anamnezom je potrebno utvrditi dužinu trajanja limfadenopatije,
evoluciju promena i da li je ona udružena sa febrilnošću ili drugim kon-
stitucionalnim simptomima kao što je gubitak telesne težine, svrab ili
kašalj. Podaci o putovanjima, podaci o kontaktu sa kućnim ljubimcima
(toksoplazmoza, bolest mačjeg ogreba) ili o kontaktu sa obolelima od
hroničnih infekcija (tuberkuloza) su značajni. Pregledom se utvrđuje
veličina žlezdi po njihovom najširem dijametru, kao i prisustvo crvenila,
bolne osetljivosti ili toplote koji upućuju na infekciju. Neophodno je
ustanoviti da li je limfadenopatija regionalna ili generalizovana, kao i da li Tabela 7. Preporuke za desetod-
je prisutno uvećanje jetre i slezine, nevnu terapiju akutnog otitisa
Limfadenitis je najčešće
izazvan virusnim infekcijama, Generalizovana Lokalizovana limfadenopatija
a S. aureus je uzročnik u 30 do limfadenopatija
40% slučajeva bakterijskog Virusne infekcije Epstein-Barr virus Ebstein-Barr virus
adenitisa. Ako je limfadenopa- Cytomegalovirus
tija subakutnog toka, potreb- HIV
no je misliti na bolest mačjeg Rubeola
ogreba, tuberkulozu, atipične Hepatitis B virus
mikobakterije, toksoplazmozu
ili turalemiju. HIV infekcija, Bakterijske infekcije M. tuberculosis Staphylococcus
infektivna mononukleoza, CMV T.pallidum Streptococcus grupa A
infekcija i toksoplazmoza su Brucelosis Bartonella henselae
ponekad udruženi sa difuznom F.tularensis
limfadenopatijom (mononu-
Parazitarne infekcije Toxoplasmosis Toxoplasmosis
233
kleozi sličan sindrom). U tabeli 7 su prikazani uzročnici limfadenopatije.
Drugi manje česti uzroci cervikalne limfadenopatije uključuju sistemske
bolesti veziva ili maligne neoplazme kao što su limfomi, leukemije i druge
solidne tumore koji metastaziraju u vratne žlezde (neuroblastom, rab-
domiosarkom, fibrosarkom i karcinom tireoideje). Kod limfoma, karakter-
istične su bolno neosetljive i gumaste žljezde.
Inicijalne laboratorijske analize obuhvataju pregled kompletne krvne
slike i sedimentaciju eritrocita. Leukemoidna reakcija sa limfocitozom
može ukazati na infektivnu mononukleozu. Serološke analize uključuju
određivanje specifičnih antitela (EBV, CMV, Hepatitis B, HIV, Brucella,
Toxoplasmosis). Kod streptokokne infekcije ždrela bris ždrela može
ukazati na etiologiju. Tuberkulinski test je indikovan kod bolesnika sa
nejasnom etiologijom limfadenopatije.
Ultrazvučni pregled može biti koristan u utvrđivanju lokalizacije zah-
vaćenih žlezda i znakova formiranja apscesa u zahvaćenoj žlezdi.
Aspiracija gnojnog sadržaja i bakteriološke analize su korisne u indenti-
fikaciji uzročnika kod purulentnog limfadenitisa. Materijal se može kulti-
visati i na specijalne podloge za mikobakterije ili gljivice. U nejasnim slu-
čajevima ili kod sumnje na maligni limfom neophodna je hirurška eksci-
zija žlezde sa histopatološkom analizom. Indikacije za biopsiju su supra-
klavikukarna lokalizacija, zatim fiksirane, bezbolne žlezde veće od 1,5 cm
u dijametru i trajanje limfadenopatije nejasnog uzroka duže od 4 nedelje.
Infekcija je najčešći uzrok vratne adenopatije. Pokušaj lečenja antibioti-
cima sa antistafilokoknim dejstvom je indikovan kod bolesnika sa bolno
osetljivim, jedostrano uvećanim vratnim žlezdama. Primena antitububer-
kulotika ili azitromicina je indikovana ako se dokaže tuberkulozna infekcija
ili bolest mačjeg ogreba. Ako nema odgovora na terapiju a tuberkulinska
proba je negativna, treba razmišljati o biopsiji. Maligne bolesti kao su lim-
fomi i leukemije u zavisnosti od specifičnosti poremećaja i uznapredovano-
sti bolesti zahtevaju primenu specifičnih protokola lečenja.
Srđan Pašić OSIPNE GOZNICE
MORBILI
Uzročnik malih boginja je RNK paramyxovirus, a ulazno mesto
infekcije su respiratorni trakt i regionalne limfne žlezde. Od 5 do 7
dana posle primarne viremije nastupa sekundarna viremija.
Virusom inficirane mononuklearnih ćelija se diseminuju i formira-
ju višejedarne džinovske ćelije (sincicijum) u respiratornom siste-
mu i retikuloendotelijalnom sistemu.
Osobe i dece koji su inficirani su infektivni dva dana pre pojave
simptoma, odnosno 5 dana pre pojave ospe i do 4 dana posle pojave
ospe. Infekcija nastaje kapljičnim putem prenosa. Period inkubacije
iznosi od 8 do 11 dana. Prodromalni stadijum odlikuju kijavica,
kašalj i konjunktivitis sa pojavom patognomoničnih Koplikovih
mrlja u usnoj duplji. Stadijum ospe često je praćen visokom febril-
nošću. Ospa je makulozna, i pojavljuje se prvo na glavi sa širenjem
na trup i ekstremitete u sledećih 24 časa.
Česta komplikacija morbila u dečijem uzrastu je otitis medija.
Primarna intersticijalna pneumonija je uzrokovana samim virusom
morbila, ali je češća komplikacija sekundarna bakterijska pneumo-
nija. Encefalitis se pojavljuje sa učestalošću od 1-2: 1000 obolelih,
najčešće dva do pet dana posle pojave ospe. Subakutni sklerozira-
jući panencefalitis je retka, kasna neurološka komplikacija morbila.
234
RUBEOLA
Rubeola (crvenka) je uzrokovana
RNK virusom iz grupe togavirusa.
Posle inokulacije virusa u ćelije
respiratornog sistema i replikacije u
limfnom tkivu nastupa sekundarna
viremija. Inkubacioni period iznosi
od 14 do 21 dana. Prisutni su blagi
kataralni simptomi, kao i uvećanje
retroaurikularnih i okcipitalnih limf-
nih žlezdi. Ospa je makulozna, erite-
matozna i traje tri dana, a ponekad je
na mekom nepcu prisutan ružičasti,
tačkasti enantem (Slika 2). Kod ado-
lescenata i odraslih osoba može biti
ispoljen akutni poliartritis. Imuni-
zacija protiv rubeole je značajna radi
prevencije nastanka sindroma kon-
Slika 2. Rubeola: diskretna maku-
genitalne rubeole. lozna ospa na glavi i trupu
ROSEOLA INFANTUM
Exantema subitum (roseola infantum) je infekcija uzrokovana huma-
nim herpesvirusom 6 (HHV6 70% slučajeva) i HHV7. Transplacentalno
stečena antitela štite odojčad do 6 meseci života. Sva deca u određeenoj
populaciji su prokužena sa HHV6 posle 3. godine života. Izvor infekcije su
odrasle osobe koje izlučuju virus.
Klinički se roseola infantum odlikuje febrilnim stanjem koje traje 3 do
5 dana i makulopapuloznom ospom koja koincidira sa prestankom febril-
nosti. Takođe, mogu biti prisutni razdražljivost, sekrecija iz nosa, kašalj ili
gastrointestinalni simptomi. Ova infekcija je uzrok jedne trećine slučajeva
febrilnih konvulzija u ranom detinjstvu. Terapija je simptomska.
ERYTHEMA INFECTIOUSUM
Erythema infectiousum („peta bolest“) je uzrokovana parvovirusom
B19. Infekcija je česta kod dece, a inkubacioni period iznosi od 4 do 14
Slika 3. Erythema infectiousum
dana. Infekcija se prenosi respiratornim putem ili
putem krvnih derivata. Kod bolesnika sa urođenim
hemoliznim anemijama (sferocitoza, bolest srpastih
ćelija), infekcija može dovesti do aplastične krize usled
infekcije progenitora eritroidne loze u kosnoj srži. Ako
se primoinfekcija dogodi tokom trudnoće, moguća je
pojava anemije i fetalnog hidropsa kod novorođenčeta.
U početku infekcije prisutni su nespecifični simp-
tomi, a temperatura nije izrazito povišena. U stadiju-
mu ospe prvo je izraženo izrazito crvenilo obraza
(Slika 3), a posle 3 do 4 dana se pojavljuje makulopa-
pulozna ospa na trupu koja postepeno bledi centralno,
dajući tipičan „ prošarani izgled“ koji traje naredne
dve do tri nedelje. Ospa na trupu može povremeno biti
intenzivnija, posle napora ili kupanja. Kod starije dece
i adolescenata mijalgije, artralgije ili glavobolja mogu
biti izraženi.
235
VARICELA
Varicela је akutno infektivno oboljenje uzrokovano varicella-
zoster virusom (VZV). Čovek je jedini rezervoar, a infekcija se preno-
si putem respiratornog sekreta. Inkubacija iznosi od deset dana do
tri nedelje, a bolesnik je infektivan dva dana pre pojave ospe sve do
Slika 4. Varicela sa keratokonjunk- perioda kada su potpuno formirane kruste, obično petog dana po
tivitisom kod akutne limfoblastne izbijanju ospe.
leukemije
Primoinfekcija dovodi do nastanka varicele.
Posle kratkog prodromalnog stadijuma pojav-
ljuju se sitne papule, koje menjaju svoj izgled u
karakterističnu vezikuloznu ospu, sa svrabom.
Ospa se pojavljuje u naletima u narednih tri do
pet dana i obično je brojnija na trupu nego na
ekstremitetima. Najčešća komplikacija je stafi-
lokokna superinfekcija kožnih promena.
Varicelozna pneumonija nije uobičajena kod
dece, ali se sreće kod 15-20% odraslih osoba i
imunokompromitavanih bolesnika. Druge
komplikacije su neuobičajene kod imunokom-
petentne dece, ali se povremeno mogu uočiti
trombocitopenija, artritis, hepatitis, glomeru-
lonefritis, cereberalna ataksija, hemiplegija ili
encefalitis. Kod bolesnika u imunosupresiji
(npr. kod akutne leukemije) tok varicele moze
biti fatalan, usled diseminacije virusa u visce-
ralne organe (Slika 4).
Posle preležane varicele, VZV je latentan u dorzalnim ganglijama
korenova spinalnih nerava, ili u ganglionima kranijalnih nerava.
Reaktivacija dovodi do nastanka herpes zostera, sa pojavom bola
praćenog vezikuloznom ospom u odgovarajućem dermatomu.
Pojava herpes zostera je moguća i kod imunokompetentne dece, ali
se češće sreće kod odraslih osoba (Slika 5). Imunodeficijentne
Slika 5. Herpes zoster ophtalmicus osobe imaju težu kliničku sliku, sa mogućom diseminacijom kožnih
kod imunokompetentnog odojčeta
lezija, i retko diseminacijom u visceralne
organe kao što su jetra, pluća ili CNS.
Lečenje varicele je simptomsko. Kod imuno-
kompromitovanih bolesnika, rana primena aci-
klovira intravenskim putem može smanjiti
rizik pojave teškog oblika varicele. Kod bolesni-
ka u imunosupresiji koji su bili u kontaktu sa
varicelom, ili novorođenčadi čije su majke obo-
lele od varicele neposredno pred porođaj pre-
vencija se sprovodi primenom hiperimunog
varicela-zoster imunoglobulina. Primena oral-
nog aciklovira u prevenciji ili lečenju varicele
nije indikovana kod prethodno zdrave dece, iz
razloga što ne postoje kontrolisani dokazi da
njegova primena ublažava tok bolesti.
236
PARAZITARNE INFEKCIJE Srđan Pašić
INFEKCIJE PROTOZOAMA
Lamblijaza
Intestinalna lamblijaza uzrokovana protozoom Giardia lamblia je česta
infekcija. Životni ciklus ovog parazita je jednostavan. Ciste se nalaze u spolj-
noj sredini, a ingestijom kontaminirane vode ili hrane u želucu i duoedenu-
mu od cisti se razvijaju trofozoiti. Infekcija može nastati i horizontalnim
prenosom od osobe koja ima akutnu infekciju na drugu osobu. Infekcija
može biti asimptomska ili se razvija različita abdominalna simptomatologi-
ja, a najčešće grčevi, nadimanje, hronična dijareja, steatoreja i gubitak u
telesnoj masi. Dijagnoza se postavlja nalazom cisti ili trofozoita u stolici, ili
retko, pregledom aspiriranog duodenalnog sadržaja ili u uzorku dobijenom
biopsijom sluznice tankog creva. Lečenje se sprovodi metronidazolom.
Toksoplazmoza
Toksoplazmoza je uzrokovana T.gondii, intracelularnom protozoom.
Infekcija može da nastane putem ingestije oocista posle kontakta sa
ekskretima domaćih životinja (mačke) ili ingestijom nedovljno kuvanog,
kontaminiranog mesa. Retko, kongenitalna infekcija nastaje transplacen-
talnim prenosom protozoe.
Stečena toksoplazmoza je najčešće asimptomska, ili se ređe ispoljava
mononukleoznim sindromom sa febrilnošću, limfadenopatijom ili orga-
nomegalijom. Diseminovana infekcija sa zahvatanjem CNS, pluća ili mio-
karda je moguća kod imunokompromitovanih osoba. Ako infekcija tokso-
plazmom nastupi tokom trudnoće, kongenitalna toksoplazmoza se pojav-
ljuje kod 40% do 60% novorođene dece.
Dijagnoza toksoplazmoze se postavlja na osnovu nalaza pozitivnih
IgM antitela u serumu, četvorostrukog porasta titra IgG antitela ili pozi-
tivnim PCR na T.gondii u krvi, serumu, cererbrospinalnoj tečnosti ili
amnionsko tečnosti. Lečenje toksoplazmoze zahteva sinergističku prime-
nu pirimetamina i sulfadiazina, sa nadoknadom folne kiseline. Spiramicin
se takođe koristi u lečenju ove infekcije.
HELMINTIJAZE
Askarijaza
Askarijazu uzrokuje nematoda Ascaris lumbricoides. Ovo je najčešća
infekcija od svih helmintijaza. Posle ingestije jaja, larve penetriraju zid
creva, migriraju u pluća, i putem traheje nastaje reingestija. Po ponovnom
naseljavanju creva, larve sazrevaju u odrasle parazite, a njihova jaja su
ekskretovana stolicom u zemljište. Klinički simptomi nastupaju kada
larve migriraju u pluća i manifestuju se kašljem, eozinofilijom i prolaznim
plućnim infiltratima. Odrasle larve izazivaju nadimanje i abdominalni bol,
a retko mogu izazvati intestinalnu opstrukciju ili bilijarnu opstrukciju.
Enterobijaza
Enterobijaza je uzrokovana dečijom glistom Enterobius vermicularis.
Infekcija nastaje ingestijom jaja prljavim rukama, iz okoline ili posteljine.
Larve migriraju do cekuma, gde sazrevaju u odrasle parazite. Tokom noći,
ženke migriraju u perianalni predeo gde polažu jaja koja su vijabilna nare-
dna 2 dana. Najčešći simptom je perianalni svrab. Lečenje se sprovodi
mebendazolom 3 dana, a jedna doza se ponavlja nakon 2 nedelje.
Toksokarijaza
Toksokarijaza je sistemska infekcija uzrokovana nematodama
Toxocara canis ili T. cati. Infekcija je najčešća kod dece predškolskog
237
uzrasta koji imaju u domaćinstvu pse ili mačke, i običaj da jedu
zemlju ili prljavštinu. Razvoj infekcije nastupa posle ingestije jaja,
razvojem larvi u digestivnom traktu, i zatim, njihovom migracijom u
visceralne organe. Simptomi variraju u intenzitetu, od asimptomske
infekcije do febrilnog stanja, kašlja, znakova bronhoopstrukcije ili
konvulzija. Klinički se može ispoljiti ospa, hepatomegalija ili limfade-
nopatija („visceralna larva migrans“). Ponekad je prisutna okularna
forma sa vizuelnim simptomima koji uključuju periorbitalni edem,
smanjenu oštrinu vida, strabizam ili slepilo. Očni oblik ima samo izo-
lovane, očne simptome usled granulomatozne inflamacije retine.
Laboratorijski je prisutna hipergamaglobulinemija i izrazita
eozinofilija. Dijagnoza se postavlja putem specifičnih seroloških
testova. Najčešće lečenje nije neophodno, a u težim oblicima se pri-
menuje mebendazol ili albendazol.
Ehinokokoza
Ehinokokoza može biti uzrokovana Echinococcus granulosus ili
E. vogeli kada je reč o hidatidnoj formi bolesti, ili E. multilocularis
kada nastaje alveolarna bolest pluća. Pas je stalni domaćin infekci-
je, a čovek se inficira ingestijom jaja. Simptomi hidatidne ciste se
ispoljavaju u zavisnosti od zahvaćenog organa. Kod razvoja plućne
ciste simptomi su hemoptizije, kašalj, dispneja ili respiratorni dis-
tres. Ciste mozga ispoljavaju znake povišenog intrakranijumskog
pritiska. Cista jetre može da komprimuje ili potpuno opstruira krvne
sudove. Lečenje voluminoznih cista je hirurško.
Srđan Pašić OSTEOMIJELITIS I SEPTIČNI ARTRITIS
Osteomijelitis najčešće nastaje hematogenim širenjem infekcije

na koštano tkivo. Najčešća lokalizacija osteomijelitisa su metafize
dugih kostiju. Ako se infekcija proširi na zglobni prostor tada
nastaje pridruženi septički artritis. U oko 10% slučajeva osteomi-
jelitis može nastati direktnom propagacijom infekcije iz okolnih
mekih tkiva na kost ili posle penetrantnih povreda. Akutni septični
artritis ponekad nastaje direktnim hematogenim širenjem bez
propratnog osteomijelitisa. Najčešće su pojedinačno zahvaćeni
veliki zglobovi (kuk, koleno, lakat ili skočni zglob), a u manje od
10% slučajeva infekcija zahvata više zglobova.
U više od 80% slučajeva uzročnik osteomijelitisa ili septičkog
artritisa je Staphylococcus aureus. Primarno mesto stafilokokne
infekcije najčešće se ne može utvrditi. Pre uvođenja rutinske imu-
nizacije H.influenzae tip b je bio drugi po učestalosti uzročnik sep-
tičnog artritisa u dece mlađe od 5 godina života. Gram-negativne
bakterije (npr. Salmonella) su značajni uzročnici u neonatalnom
periodu i kod imunokompromitovanih bolesnika.
Pored opštih simptoma infekcije, lokalni nalaz koji ukazuje na
osteomijelitis je odsustvo spontanih pokreta ekstremiteta, odbija-
nje deteta da napravi voljne pokrete zahvaćenog ekstremiteta ili
238
odbijanje oslanjanja na obolelu stranu. Kod osteomijelitisa može
postojati otok ili bolna osetljivost na duboku palpaciju zahvaćenog
ekstremiteta. Kod septičnog artritisa zglob je topao, otečen i ose-
tljiv na palpaciju ili pokušaj pomeranja.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza. Radiografija
kostiju nije od pomoći tokom rane faze infekcije iz razloga što raz-
ređenje koštanih struktura ili periostna reakcija postaju vidljivi u
trećoj nedelji bolesti. Scintigrafija kostiju (Tc99) može biti od pomoći
u ranoj fazi infekcije. Punkcija zahvaćenog zgloba i kultura sinovijal-
ne tečnosti je značajna u postavljanju dijagnoze septičkog artritisa.
Lečenje osteomijelitisa i septičkog artritisa se zasniva na pri-
meni antibiotika širokog spektra koji su delotvorni protiv sojeva
S.aureus i drugih navedenih uzročnika. Hirurško lečenje septičnog
artritisa podrazumeva drenažu zglobnog prostora. Hirurško leče-
nje osteomijelitisa je indikovano kod bolesnika koji nemaju ade-
kvatan odgovor na konzervativnu terapiju ili razviju komplikacije.
PEDIJATRIJSKA HIV INFEKCIJA Srđan Pašić
Pedijatrijska HIV infekcija najčešće (90%) nastaje vertikalnom

transmisijom (in utero, tokom samog porođaja, postnatalno putem
dojenja) odnosno prenosom virusa HIV sa obolele majke na novo-
rođenče. Detekcija HIV pozitivnih trudnica i njihovo lečenje antire-
trovirusnom terapijom uz elektivni porođaj carskim rezom značaj-
no umanjuju stepen transmisije virusa na novorođenčad, sa 40%
na manje od 2%.Dijagnoza pedijatrijske HIV infekcije se postavlja
na osnovu kriterijuma prikazanih u tabeli 8.
Sva novorođenčad i deca rođena od majki koje su inficirane virusom
HIV nasleđuju pasivnim transferom antitela IgG klase (ELISA i Western
blot), koja perzistiraju 15-18 meseci, te se ova analiza ne može sa pouzda-
nošću koristiti za dijagnozu HIV infekcije. Dokazivanje virusa se vrši
pomoću metodom PCR, i za definitivnu dijagnozu je potrebno izvršiti dva
ovakva testiranja, najčešće krajem prve nedelje života i 4-6 nedelje živo-
ta. Virusna kultura je pouzdan metod dijagnoze HIV infekcije, ali se u
rutinskoj praksi retko koristi. Dokazivanje p24 antigena je manje senziti-
vno od prethodna dva metoda, i shodno tome manje se koristi u dijagno-
stici HIV infekcije. Tabela 8. Dijagnoza HIV infekcije
HIV infekcija
A. dete uzrasta < od 18 meseci koje je HIV seropozitivno ili rođeno od HIV pozitivne majke i:
• 2 pozitivna rezultata PCR na HIV, virusne kulture ili p24 HIV antigena
ili
• pozitivni kriterijumi za pedijatrijski AIDS
B. dete uzrasta > 18 meseci rođeno od HIV pozitivne majke, ili dete koje je inficirano putem krvi, krvnih pro-
dukata ili drugim putem transmisije i koje je:
• seropozitivnost na HIV antitela u ponovljenom nalazu i p24 antigen
ili
• pozitivni A kriterijumi
239
Kategorija Opis
N (asimptomatski)
A (blaži simptomi) Deca sa 2 ili više od sledećih stanja, ali bez ijednog iz kategorije B ili C; lim-
fadenopatija; hepatomegalija; splenomegalija; dermatitis; parotitis; recidivna ili
perzistentna infekcija gornjih disajnih puteva; otitis media ili sinuzitis;
B (umereni simptomi) Deca koja imaju različite simptome u odnosu na kategoriju A ili C.
anemija (Hb < 80g/L), neutropenija ( < 1000/mm3) ili trombocitopenija (<
100,000/mm3) koja perzistira više meseci; bakterijski meningitis, pneumonija
ili sepsa; kandidijaza ili soor koji perzistira više od 2 meseca; kardiomegalija; cit-
omegalovirusna infekcija; dijareja, rekurentna ili hronična; hepatitis; herpes
simpleks stomatitis, pneumonija ili ezofagitis; herpes zoster sa 2 epizode ili zah-
vatanje više od jednog dermatoma; lejomiosarkom; limfoidna intersticijalna
pneumonija (LIP); nefropatija; perzistentni febrilni sindrom > mesec dana; tok-
soplazmoza; diseminovana varicela.
C (teški simptomi) deca sa bilo kojim stanjem koje definiše pedijatrijski AIDS
Tabela 9. Klinički simptomi
Ispitivanje imunog statusa je neophodno kod dece sa HIV infekcijom.
Inicijalno su vrednosti limfocita u perifernoj krvi normalne, ali se tokom
vremena postepeno smanjuju i nastupa limfopenija, sa značajnim sman-
jenjem vrednosti CD4+ limfocita. Kod dece su apsolutni brojevi CD4+ i
CD8+ limfocita viši u odnosu na odrasle osobe, i shodno tome, deca mogu
razviti oportunističke infekcije u vreme kada imaju više vrednosti CD4+
limfocita u odnosu na odrasle osobe. Uobičajeni klinički simptomi kod
dece sa pedijatrijskom HIV infekcijom su izloženi u tabeli 9.
U oko 10-15% dece sa HIV infekcijom tokom prvih meseci živo-
ta ispoljavaju se simptomi pedijatrijskog AIDS. To su najčešće PCP,
bakterijske infekcije, dijareja, progresivna neurološka bolest i rana
pojava nenapredovanja. Preostalih 85 % bolesnika ima sporiju
progresiju infekcije tokom detinjstva, koja više podseća na tok kod
Tabela 10. Kriterijumi za definiciju odraslih bolesnika. U tabeli 10 prikazani su klinički simptomi koji
AIDS kod dece inficirane virusom HIV
definišu pedijatrijski AIDS.
Reciidivne bakterijske infekcije (sepsa, pneumonija, meningitis, abscesi,.itd.) Kod dece sa asimptom-
Kandidijaza skom HIV infekcijom prepo-
Cryptococcosis ručuje se redovno praćenje
koje se ne razlikuje u odno-
Citomegalovirusna infekcija u uzrastu mlađem od mesec dana života
su na zdravu decu.
Citomegalovirusni retinitis Imunizacija BCG vakcinom
Cryptosporidiosis, Isosporiasis sa trajanjem dijareje duže od 1. meseca se ne preporučuje do kona-
Encefalopatija čne potvrde statusa odojče-
HSV infekcija ta koje je rođeno od HIV
pozitivne majke. Imu-
Kaposi sarcoma
nizacija svim rutinskim vak-
Primarni limfom CNS cinama je neophodna.
Limfomi (Burkitt) Preporuka je da HIV pozitiv-
M. Tuberculosis (diseminovana ili ekstrapulmonalna) na deca prime inaktivisanu
vakcinu protiv poliomijeliti-
Infekcija atipičnim mikobakterijama
sa umesto oralnog oblika,
Pneumocystis carinii pneumonija kao i da budu imunizovana
Progresivna multifokalna encefalopatija vakcinom protiv morbila,
Toksoplazmoza CNS-a ako su bez simptoma ili pre
Nenapredovanje uznapredovalog kliničkog
240
AIDS. Profilaksa Bactrimom protiv PCP je neophodna kod dece kod
koje je tokom prve godine života utvrđeno sniženje apsolutnog broja
CD4 limfocita.
Praćenje HIV pozitivnih, asimptomskih pedijatrijskih bolesnika obuh-
vata redovne kontrole krvne slike, apsolutnih brojeva CD4 i CD8 limfoci-
ta, i u novije vreme određivanje broja virusnih kopija (PCR RNK) u pla-
zmi. Određivanje broja virusnih čestica je najsenzitivniji pokazatelj ste-
pena progresije bolesti i značajan je u donošenju terapijskih odluka.
Antiretrovirusna terapija se zasniva na kombinaciji nukleozidnih ana-
loga (zidovudin, lamivudin, stavudin), nenukleozidnih inhibitora reverzne
transkriptaze (nevirapin) i inhibitora proteaza (nelfinavir, ritonavir,
sakvinavir). Uvođenje terapije je neophodno kod svih bolesnika koji ispo-
lje neko od stanja koje definiše AIDS. Uvođenje novih lekova u terapiji
AIDS značajno je poboljšalo kvalitet života ovih bolesnika. HIV je fatalna
bolest. Srednja dužina preživljavanja iznosi 90 meseci, a 70% dece preži-
vi duže od šest godina života.
IMUNIZACIJE Srđan Pašić
Imunizacije u detinjstvu predstavljaju značajan faktor u sma-

njenju morbiditeta od pojedinih infektivnih bolesti. U svrhu imuni-
zacije se koriste živi, atenuisani uzročnici (npr.virus morbila), ina-
ktivisani virusi (npr. Salkova poliovakcina), imunogene kompone-
nte bakterija (toksoidi, polisaharidi) ili produkti dobijeni rekombi-
nantnom tehnologijom (npr. HbsAg u HBV vakcini). Polisaharidi
kapsule invazivnih bakterija kao što su H.influenzae tip B ili
Pneumococcus su slabo imunogeni u uzrastu mlađem od dve godi-
ne života i iz tog razloga se konjuguju sa proteinskim nosačima,
koji su sposobni da aktiviraju pomoćničke T limfocite i time obez-
bede produkciju zaštitnih antitela. U tabeli 11 prikazan je obavezni
kalendar imunizacija u našoj zemlji. Tabela 11. Kalendar obaveznih
imunizacija u republici Srbiji
BCG HBV DTP OPV MMR HiB DT dT

Na rođenju + +
1 mesec +
2 meseca + + +
3,5 meseca + + +
5 meseci + + +
6 meseci +
12 - 15 meseci +
17 - 24 meseca +
7 godina + + +
14 godina + +
Legenda: BCG - imunizacija protiv tuberkuloze; HBV- hepatitis B vakcina; DTP-

difterija, tetanus i pertusis; MMR – imunizacija protiv malih boginja, zaušaka i
rubeole; Hi B- imunizacija protiv H.influenzae tip b; dT – adultna doza vakcine
protiv difterije i tetanusa;
241
Kontraindikacije za imunizaciju mogu biti opšte kao što su ana-
filaktička reakcija na prethodnu dozu vakcine ili primena živih vak-
cina kod imunodeficijentnih stanja. Specifična kontraindikacija za
imunizaciju celom pertusisnom vakcinom predstavlja progresivno
neurološko oboljenje. Takođe, alergija na proteine jaja je posebna
kontraindikacija za imunizaciju protiv gripa. Vakcina protiv malih
boginja, koja se priprema na kulturi pilećih fibroblasta sadrži pro-
teine jaja samo u tragu, i savremeni je stav da se deca sa blažim obli-
cima alergije na proteine jaja mogu imunizovati ovom vakcinom.
IMUNIZACIJA PROTIV TUBERKULOZE

BCG vakcina (be-se-že; Bacilus Calmette-Guérin) je vakcina
spravljena od atenuisanog soja Mycobacterium bovis. U svetu se
godišnje prijavljuje oko tri miliona novih slučajeva tuberkuloze od
kojih je 300 000 obolele dece mlađe od 15. godine života. Značajan
broj novih slučajeva tuberkuloze se registruje u zemljama trećeg
sveta, kao i pojava multirezistentnih, virulentnih sojeva M.tubercu-
losis. Povećana osetljivost osoba inficiranih virusom HIV na tuber-
kulozu, i mogućnost prenosa tuberkuloze sa HIV pozitivnih osoba
na zdrave osobe je dodatni rizik za prenos multirezistentnih sojeva.
Imunizacija BCG se sprovodi u porodilištu, davanjem 0,05 ml
intradermalnim načinom aplikacije. Efikasnost BCG vakcine u pre-
venciji primarne tuberkuloze u različitim sredinama varira od 10%
u nerazvijenim zemljama (Azija) do 88% u razvijenim zemljama
Evrope. Efikasnost u prevenciji milijarne tuberkuloze i tuberkulo-
znog meningitisa u dečijem uzrastu je u rasponu od 52 do 84%.
Imunizacija BCG vakcinom je kontraindikovana kod sumnje na ćelij-
ske imunodeficijencije. Najčešća komplikacija ove imunizacije kod
imunokompetentne odojčadi je lokalni, regionalni BCG limfadenitis.
IMUNIZACIJA PROTIV DIFTERIJE, TETANUSA I VELIKOG KAŠLJA

Pre uvođenja rutinske imunizacije klasičnom, celom vakcinom
protiv pertusisa ova bolest je bila endemska. Procena SZO za 1994.
godinu je da je stopa imunizacije DTP vakcinom na globalnom nivou
bila viša od 80% sa značajnim smanjenjem prijavljenih slučajeva. I
pored toga, i danas svake godine u svetu oko 40 miliona ljudi i dece
oboli od pertusisa sa oko 300000 smrtnih ishoda. Iako bolest pod-
leže obaveznom prijavljivanju, veliki broj slučajeva pertusisa ostaje
neprepoznat, zbog komplikovane laboratorijske izolacije B. pertus-
sis, kao i zbog sličnosti kliničkog ispoljavanja pertusisa sa drugim
respiratornim infekcijama. Pre rutinskog uvođenja DTP vakcine
najčešće su od pertusisa obolevala deca u uzrastu od prve do šeste
godine života, a posle nekoliko decenija sveobuhvatne primene DTP
vakcine, oboljenje se danas najčešće registruje kod odojčadi.
Iako je cela pertusisna vakcina efikasna (>90% zaštite), neželje-
ne reakcije su relativno česte. Acelularne (aDTP) vakcine (pertusi-
sni toksin, filamentozni aglutinin, pertaktin i fimbrijalni antigeni)
su pokazale značajno manju reaktogenost (manje neželjenih dej-
stava) zbog eliminacije ćelijskog zida bakterije. Indikacija za pri-
242
menu aDTP su srednje teške ili teške reakcije na prethodnu dozu
klasične DTP vakcine. Perzistentni, neutešni plač odojčeta posle
primene klasične vakcine predstavlja jednu od takvih indikacija.
Apsolutna posebna kontraindikacija za primenu kako DTP tako i
aDTP je progresivno oboljenje centralnog nervnog sistema.
IMUNIZACIJA PROTIV POLIOMIJELITISA

Poliomijelitis je akutna virusna infekcija koja se prenosi fekal-
no-oralnim putem. Izlučivanje divljeg soja poliovirusa je najveće u
toku prvih nekoliko dana od pojave prvih simptoma bolesti i
održava se nekoliko nedelja. Infekcija poliovirusom najčešće ima
asimptomski tok, a rizik za razvoj paralitičnog oblika poliomijeliti-
sa je 1: 200 inficirane dece mlađe od 12 meseci. Broj prijavljenih
slučajeva u svetu je krajem dvadesetog veka smanjen za 80%, a u
Severnoj i Južnoj Americi je postignuta eradikacija divljeg soja
virusa poliomijelitisa. U našoj zemlji je 2003. godine zvanično
objavljena eradikacija virusa poliomijelitisa (sertifikat SZO). Ipak,
divlji soj poliovirusa je prisutan još u oko 50 zemalja Azije i Afrike,
a dve trećine slučajeva se registruje u zemljama Indijskog potkon-
tinenta (Bangladeš, Indija, Pakistan). Mortalitet od paralitičnog
oblika poliomijelitisa iznosi od 5 do 10%. Teške paralize su posle-
dica paralitičnog oblika poliomijelitisa kod 15% bolesnika.
Oralna polio vakcina (OPV, Sabinova vakcina) se sastoji od tri
tipa atenuisanih poliovirusa 1, 2 i 3. Prednosti oralne vakcine su
oralni način primene i imitiranje puta prirodne infekcije.
Efikasnost ove vakcine može biti smanjena usled prekida hladnog
lanca ili interferencije vakcinalnih sojeva sa drugim enterovirusi-
ma tokom enterovirusne sezone. Retka (1: 2 500000 datih doza
OPV), ali izuzetno teška komplikacija je poliomijelitis uzrokovan
vakcinalnim sojem poliovirusa.
Inaktivisana polio vakcina (IPV) je danas u upotrebi u razvijenim
zemljama. Od velikog je značaja primena IPV kod odojčadi starije
od 6 meseci života, kod kojih imunizacija nije započeta na vreme,
zato što je mogućnost nastanka vakcinalnog poliomijelitisa uzro-
kovanog OPV veća kod nevakcinisane odojčadi u uzrastu starijem
od šestog meseca života.
IMUNIZACIJA PROTIV HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIP B

Haemophilus influenzae tip b (Hib) je jedan od vodećih uzroka
bakterijskog meningitisa i infekcija donjih disajnih puteva kod
dece mlađe od pet godina. Incidencija ozbiljnih, invazivnih infekci-
ja (purulentni meningitis, pneumonija, septični artritis, epiglotitis,
celulitis) u razvijenim zapadnim zemljama pre uvođenja obavezne
vakcinacije iznosila je 20-40: 100000. Učestalost Hib infekcije u
zemljama trećeg sveta je znatno viša i iznosi do 300: 100000.
Najveća učestalost teških infekcija uzrokovanih sa Hib je od 6 do
11 meseci života. Hib meningitis je fatalan u 3 do10% slučajeva, a
u 25-35% slučajeva ostaju neurološke sekvele.
243
Od 1990. godine je u upotrebi konjugovana polisaharidna vak-
cina u kojoj je polisaharid kapsule Hib konjugovan sa različitim
proteinskim nosačima (proteini drugih mikroorganizama kao što
su modifikovani toksin C. diphtheriae ili protein spoljne membrane
N. meningitidis) radi pojačane stimulacije imunskog sistema i pro-
dukcije antitela potklase IgG2. Razvoj imunološke memorije i pro-
dukcija specifičnih antitela IgG2 potklase protiv polisaharidnih
antigena Hib (sekundarni tip imunskog odgovora) predstavlja jedi-
nu pravu zaštitu od invanzivne Hib infekcije. Specifična antitela
sprečavaju da kolonizacija respiratorne mukoze progredira u inva-
zivnu infekciju.
U našoj je zemlji imunizacija protiv Hib obavezna od 2006. godine.
Primovakcinacija se izvodi intramuskularnom primenom tri doze
vakcine u prvih 6 meseci života. Neželjene reakcije su blage i retke.
IMUNIZACIJA PROTIV HEPATITISA B

Statistički podaci SZO ukazuju da je preko dve milijarde ljudi
prokuženo virusom hepatitisa B (HBV), a 350 miliona osoba su
hronični nosioci virusa. Prevalencija HBV u različitim regionima je
različita: a) visoka prokuženost (južna Azija, Bliski istok, Centralna
Azija i neke zemlje istočne Evrope) gde od 70 do 90% populacije
ima serološki dokaz o prethodnoj HBV infekciji, dok je prevalenci-
ja hroničnih nosilaca HBV virusa od 8 do 20%; b) srednje visoka
prokuženost (neke zemlje Srednjeg istoka, istočna i južna Evropa)
sa 25 do 50% stanovnika koji su serološki pozitivni na infekciju HB
i od 2 do 7% hroničnih nosilaca.
Godišnja incidencija novih slučajeva HBV infekcije u evropskom
regionu kome pripada naša zemlja je 20: 100000 stanovnika. Iako
akutna HBV infekcija podleže obavezi obaveznog prijavljivanja,
teško je ustanoviti precizan broj obolelih, jer u više od 50% sluča-
jeva primarna infekcija protiče bez simptoma.
Infekcija parenteralnim putem ili seksualnim odnosom domini-
ra u razvijenim zemljama, dok je horizontalna transmisija (dete-
dete) ili vertikalna transmisija (majka - novorođenče) karakteristi-
čna za zemlje u razvoju. Nosioci HBV su rezervoar infekcije. Širen-
je HBV nastaje kontaktom sa inficiranom krvlju i telesnim tečno-
stima (sperma, vaginalni sekret). Virus se takođe izlučuje putem
salive i stoga ujed inficirane osobe ili stomatološke intervencije
predstavljaju potencijalni način prenošenja, dok se poljupci ili
korišćenje istih čaša ne smatraju kao faktor rizika. Nesterilni medi-
cinski instrumenti predstavljaju jedan od glavnih izvora zaraze u
zemljama u razvoju. Prirodni tok i ishod infekcije virusom hepati-
tisa B je prikazan na shemi 1.
Perinatalna (vertikalna) transmisija HBV je najčešći način zara-
ze zbog toga što su novorođenčad rođena od majke nosioca virusa
u visokom riziku da postanu hronični nosioci HBV (90%). U oko
95% slučajeva vertikalni prenos HBV infekcije nastaje u toku poro-
đaja, dok se u preostalih 5% infekcija odigrava in utero. Majka se
244
Shema 1. Prirodni ishod infekcije
HVB infekcija
virusim hepatitisa B
simptomatska (90-95%) simptomatska (5-10%)
hronični nosilac HbsAg (70-90%)
izlečenje izlečenje
hronična bolest jetre (30-50%)
ciroza jetre karcinom jetre
može inficirati HBV u toku trudnoće ili je već nosilac virusa. U

prvom slučaju, ako je majka stekla HBV infekciju tokom prvog tri-
mestra trudnoće, rizik za prenos HBV je minimalan sve dok majka
ne postane hronični nosilac. Rizik za prenos HB na fetus je samo
oko 6% ako se majka inficira tokom drugog trimestra, ali se zna-
čajno povećava u trećem trimestru na 67%. Rizik za prenos HB se
značajno povećava ako je majka i Hbe antigen pozitivna. Kod
HbeAg pozitivnih majki rizik za infekciju novorođenog deteta izno-
si od 70 do 90%, što je prikazano u shemi 2.
Horizontalna transmisija HBV je drugi važan način prenošenja
ove infekcije. Kontakt sa malom količinom krvi inficirane osobe
predstavlja rizik za osobu koja ima abrazije, ekcem, impetigo ili
mikrotraume sa prekidom kontinuiteta kože. Horizontalna trans-
misija je najčešća među decom i adolescentima.
Danas je u upotrebi rekombinantna HB vakcina, dobijena DNK
tehnologijom. rekombinantna vakcina je licencirana 1985. godine i
pokazala je dobru imunogenost, kod odraslih osoba i novo-
rođenčadi. Imunizacija protiv HBV se sprovodi primenom tri doze
vakcine. Prisustvo protektivnih anti-HBs antitela nakon imunizaci-
je predstavlja meru zaštite protiv HBV infekcije. Osobe koje u seru-
mu imaju manje od 10 IJ/ml anti-HBs antitela su osobe koje nisu
zaštićene, pa se kod njih savetuje ponovna vakcinacija. Danas se
smatra da primena tri doze vakcine dovodi do nastanka dugotraj-
nog imuniteta i ne savetuje se revakcinacija HB vakcinom.
Shema 2. Perinatalna transmisija

HBsAg majka hepatitisa B
HBeAg+ HBeAG negativna
stepen transmisije 70-90% stepen transmisije 10-15%
novorođenče hronični HBV novorođenče hronični HBV
nosilac 90% nosilac 10-15%
245
IMUNIZACIJA PROTIV MORBILA
Vakcina protiv morbila stvara dugotrajni imunitet, iako je titar
protektivnih antitela nešto manjih vrednosti nego što je titar antitela
posle prirodne infekcije. Prisustvo protektivnih antitela je u dobroj
korelaciji sa stepenom zaštite. Glavni nedostatak današnje atenuisa-
ne MMR vakcine je njena termolabilnost, pa se mora strogo čuvati na
temperaturi od 2 do 8oC, zaštićena od dnevne svetlosti koja inaktivi-
še virus. Izostanak protektivnog imuniteta kod dece koja su vakcini-
sana krajem prve godine života varira od 3 do 10% u različitim studi-
jama. Pravilno čuvana i rekonstituisana, vakcina protiv morbila ne
dovodi do zaštite kod oko 3% pravilno vakcinisane dece starije od 15
meseci. Revakcinacija MMR se sprovodi pri polasku u školu.
Ako je neimunizovano dete bilo u kontaktu sa obolelim od mor-
bila, hitna imunizacija unutar 72 sata sprečava nastanak bolesti,
pošto je inkubacioni period vakcinalnog soja virusa kraći (7 dana)
od prirodnog soja virusa koji iznosi 9-10 dana. Humani imunoglobu-
lin za intramuskularnu primenu (16% IMIG) može da spreči nasta-
nak morbila ili da ublaži samu bolest, ako se primeni pre šestog dana
od kontakta sa obolelim. IMIG se primenjuje u dozi 0,25 ml/kg
Tabela 12. Apsolutne kontrain- (maksimum 15 ml; ne više od 5 ml u jedno mesto) i indikovan je u
dikacije za imunizaciju protiv morbila
slučajevima kada je neimunizovano dete
• primarne imunodeficijencije mlađe od 15 meseci, odnosno imunokom-
• trudnoća promitovana osoba, bila u kontaktu sa obole-
• neoplazme lim. Važno je napomenuti da se vakcina i
IMIG ne smeju davati istovremeno zbog toga
• primena sistemskih kortikosteroida i imunosupresiva
što IMIG inaktiviše vakcinu. Vakcinu je
• generalizovana anafilaktička reakcija na belance jaja* potrebno dati šest meseci kasnije, po nestan-
*deca sa lokalnim reakcijama na proku pasivnog imuniteta ako je prethodno pri-
teine jaja nisu u povišenom riziku od menjen IMIG. Apsolutne kontraindikacije za imunizaciju protiv mor-
teških reakcija na MMR vakcinu; bila su prikazane u tabeli 12.
atopijski dermatitis nije kontraindi-
kacija LITERATURA:
1. Turner TB. The epidemiology, pathogenesis and treatment of the common
cold. Semin Pediatr Infect Dis 1995; 6: 57-61.
2. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, i sar. Otitis media: principles for judicious
use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101: 165-71.
3. Jacobs RF. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory
infections. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 938-43.
4. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, i sar. Practice guidelines for the diagnosis
and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;
35: 113-25.
5. Park JW: Fever without source in children. Postgraduate Med 2000; 107:259-66.
6. Baraff L, Bass JW, Fleisher GR, i sar. Practice guideline for the management of
infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Ann
Emerg Med 1993; 22:1198-210.
7. Miller ML, Szer I, Yogev R, Bernstein B. Fever of unknown origin. Pediatr Clin
North Am 1995; 42: 999-1015.
8. Pathan N, Faust SN, Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitis
and septicaemia. Arch Dis Child 2003; 88:601-7.
246
XII POGLAVLJE
GASTROENTEROLOGIJA
I HEPATOLOGIJA
PREGLED ABDOMENA
Pregled abdomena je deo opšteg pedijatrijskog pregleda i sasto-

ji se od inspekcije, palpacije, perkusije i auskultacije. Pregled abdo-
mena se može izvoditi uz saradnju deteta ili bez saradnje. Mala i
uznemirena deca, kao i ona sa poremećajima svesti, ne sarađuju
prilikom pregleda. Pregled je u takvoj situaciji veoma otežan, a
informcije koje dobijamo su često nepouzdane. Potrebno je dete
relaksirati ako je to moguće i kasnije ponoviti pregled.
U toku pregleda abdomena bolesnik je u ležećem položaju sa
opruženim gornjim ekstremitetima, dok su donji ekstremiteti u fle-
ksiji pod uglom od 45 stepeni. U ovom položaju je najviše relaksi-
rana trbušna muskulatura što značajno olakšava pregled.
Pregled abdomena treba započeti inspekcijom. Inspekcijom
trbušnog zida mogu se uočiti patološke promene na koži (na pri-
mer petehije, ospa, infekcije), koža može biti napeta i sjajna ako je
abdomen distendiran ili naborana ako je abdomen ispod ravni
grudnog koša. Pored toga, inspekcijom se mogu primetiti hernije,
naglašen venski crtež zbog portne hipertenzije, vidljiva peristalti-
ka zbog opstrukcije (na primer hipertrofična stenoza pilorusa,
intestinalna opstrukcija) i odsustvo pokreta trbušnog zida prili-
kom disanja (na primer sepsa, peritonitis). Ponekad, ako je mokra-
ćna bešika prepunjena urinom zbog retencije, može se učiniti uni-
forman, ovalan tumefakt u suprapubičnoj regiji.
Lekar kasnije posmatra da li je trbušni zid u ravni, ispod ili
iznad ravni grudnog koša. U tumačenju nalaza bitan je uzrast dete-
ta, jer deca do 3-4 godine imaju relativno slabu muskulaturu, trbušni
organi su relativno veliki (zbog disproporcije u rastu tkiva i organa
247
u prvim godinama života ) i imaju izraženu lordozu lumbalnog dela
kičme. Zbog ovih činjenica, kod male dece abdomen je često iznad
ravni grudnog koša i izgleda distendiran, naročito posle obroka.
Patološko uvećanje abdomena nastaje zbog slabosti trbušnih
mišića (na primer malnutricija, hronične zapaljenske bolesti creva,
enteropatije, neurološki, metabolički i elektrolitni poremećaji) i/ili
zbog povećane količine tečnosti i gasova.
S druge strane, distenzija se javlja i zbog prisustva solidne mase
u abdomenu (na primer feces, organomegalija, benigni i maligni
tumori).
Nagomilavanje tečnosti u abdomenu može da bude u peritoneal-
noj šupljini ili u lumenu alimentarnog trakta . Tečnost u peritoneal-
noj šupljini, tj. ascites je obično transudat koji nastaje zbog sniže-
nog koloidno-osmotskog pritiska usled hipoalbuminemije i/ili
zbog povećanog pritiska u sistemu vene porte. Ascites u obliku
transudata sadrži nisku koncentraciju proteina, a ako je u ascitesu
prisutna visoka koncentracija proteina , onda je to eksudat koji se
javlja zbog zapaljenskog ili malignog oboljenja.
Prisustvo veće količine tečnosti u lumenu digestivnog trakta je
posledica opstrukcije ili disbalnsa između apsorpcije i sekrecije.
Obično, uzroci koji su doveli do pojave tečnosti, dovode i do pojave
veće količine gasova u lumenu creva. Gas u peritonealnoj šupljini se
javlja zbog perforacije zida digestivnog trakta i preteča je najtežih
stanja i bolesti (na primer šok ili sepsa).
Posle inspekcije, lekar izvodi palpaciju abdomena. Da bi palpa-
cija bila uspešna, neophodno je da bolesnik bude u odgovarajućem
položaju (vidi ranije). U toku palpacije ispitivač treba da sedi pored
pacijenta, a pregled se izvodi sa jednom ili dve šake (kod starije
dece sa jakom muskulaturom). Potrebno je da šaka bude topla i
položena celom površinom na trbušni zid prvo se difuzno palpira
abdomen, a posle toga pojedine regije i organi (epigastrijum, umbi-
likalna i suprapubična regija, bubrezi, jetra i slezina).
Ako bolesnik ima bolove u trbuhu palpacijom se otkriva veličina
oblasti u kojoj postoji osetljivost i mesto najjačeg bola. Palpacija je
u početku blaga i površna, a kasnije se postepeno povečava dubina
palpacije uz praćenje reakcije bolesnika. Osetljivost abdomena se
može ponekad i indirektno otkriti snažnim pritiskom na jedan deo
trbuha i naglim povlačenjem šake, izaziva se bol u udaljenoj regiji
koja je zahvaćena patološkim procesom. Palpacijom epigastrijuma
se može otkriti bolna osetljivost u bolesnika sa ulkusom. Perium-
bilikalni bol i kasnije bolna osetljivost u McBurney’ovoj tački je naj-
važniji znak akutnog apendicitisa. Zategnutost trbušnog zida desne
ilijačne regije nastaje kada zapaljenski proces napreduje i zahvati
parijetalni peritoneum (mišićni defans). U slučaju generalizovanog
(primarnog ili sekundarnog) peritonitisa, postoji difuzna osetlji-
vost na palpaciju i izražen defans.
Bol u vidu kolika i karakteristična krvava stolica ukazuje na
invaginaciju. Invaginatum se palpira kao kobasičasta ili cilindrična
tvorevina u desnom gornjem kvadrantu. Novorođenčad i mlađa
248
odojčad koja intenzivno povraćaju posle podoja, verovatno imaju
hipertrofičnu stenozu pilorusa. Pažljivom palpacijom epigastriju-
ma, neposredno posle povraćanja, moguće je otkriti pilorusni
„tumor“ koji je čvrst, pokretan i bezbolan.
U bolesnika sa benignim ili malignim tumorima (na primer tera-
tom, hemangiom, limfom, Wilmsov tumor, hepatoblastom, neurobla-
stom), palpira se nepokretna, manje ili više tvrda, obično unilateralna
tumorska masa. Potrebno je naglasiti da ako postoji sumnja na
Wilmsov tumor ( solidna masa u bubrežnoj loži), pregled se vrši samo
jednom, jer ponavljanje palpacije može da dovede do širenja bolesti.
U bolesnika sa opstipacijom, moguće je palpirati bezbolne,
pokretne fekalne mase (skibala), najčešće u predelu descedentnog
kolona.
Parenhimatozni abdominalni organi (jetra, slezina, bubrezi)
mogu biti uvećani difuzno, ili je uvećanje ograničeno na deo orga-
na. Palpaciju jetre je najbolje izvoditi levom šakom, sa leve strane
bolesnika, mada neki autori preporučuju pristup bolesniku sa
desne strane i palpaciju desnom šakom. Palpacija donje ivice jetre
se vrši postepeno od ingvinalne regije, nagore, do desnog rebarnog
luka. Ako dete ne sarađuje (plače, zateže muskulaturu), pregled se
vrši u inspirijumu. Za pravilnu procenu veličine jetre, nije dovoljna
samo palpacija donje ivice na medioklavikularnoj (mamilarnoj)
liniji , već je neophodno odrediti i gornju granicu jetre. Ispitivanje
gornje granice se vrši perkusijom, a perkutorna tmulost se čuje
obično do petog međurebarnog prostora na prednjoj strani grud-
nog koša. u fiziološkim uslovima, veličina jetre ( dužina vertikalne
ose) je u linearnoj korelaciji sa uzrastom i telesnom težinom (4-5
cm u novorođenčadi, do 7-8 cm u 12-oj godini života). Donja ivica
jetre se u odojčadi normalno palpira do 3 cm ispod rebarnog luka i
1-2 cm u dece do šeste godine života. Ponekad se donja ivica može
palpirati nekoliko cm ispod rebarnog luka, a da jetra nije uvećana.
To se dešava ako je patološki proces lokalizovan u predelu dija-
fragme ili desnom plućnom krilu i potiskuje jetru na dole.
Palpacijom jetre je moguće ustanoviti da li postoji difuzna hepa-
tomegalija, ili je prisutno ograničeno uvećanje. Difuzna hepatome-
galija se najčešće javlja ako postoji povećan broj i veličina ćelije
jetre(na primer malnutricija, gojaznost, cistična fibroza, nasledne
bolesti metabolizma, hepatitis, virusne i bakterijske infekcije), ili
ako je jetra infiltrisana drugim ćelijama (na primer leukemije, lim-
fomi, hiostiocitoze). Difuzna hepatomeglija se javlja i kada je
uvećan vaskularni prostor (na primer venookluzivna bolest, trom-
boza hepatične vene, kongestivna srčana insuficijencija, perikardi-
tis), ili bilijarni prostor jetre (na primer intra i ekstrahepatična bili-
jarna opstrukcija). Ograničeno uvećanje jetre (solitarno ili multifo-
kalno) se javlja u cirozi jetre i kod benignih ili malignih tumora ( na
primer hemangiom,hepatoblastom, metastaze).
Pored procene veličine jetre, palpacijom ispitujemo oblik, kon-
zistenciju i osetljivost donje ivice jetre(oštra ili zaobljena, meka ili
tvrda, bolna ili bezbolna), kao i konzistenciju i osetljivost jetrinog
parenhima.
249
Palpacija slezine je objektivno teža od palpacije jetre, jer je sle-
zina mekše konzistencije i često se pomeša sa crevnom vijugom ili
nekom drugom tvorevinom. Slezina se palpira desnom šakom,
postepeno i pažljivo od ingvinalne regije do levog rebarnog luka.
Najbolje je palpirati slezinu u dubokom inspirijumu, kada donja
ivica udara u vrhove prstiju ispitivača. U odojčadi slezina se nor-
malno palpira do 1 cm ispod rebarnog luka. Palpabilna slezina u
starije dece, ukazuje na značajnu splenomegaliju (veća za 2/3 u
odnosu na normalnu). Uvećana slezina se u početku palpira late-
ralno ispod rebarnog luka, a ako uvećanje napreduje, donja ivica se
pomera prema središnjoj liniji i na dole prema levoj ilijačnoj regiji.
Kao i jetra , slezina može biti uvećana difuzno ili fokalno. Brojna su
oboljenja u sklopu kojih se javlja splenomeglija ( na primer infek-
cije, ciroza jetre, portna hipertenzija, srčana insuficijencija, hema-
tološke, autoimune, metaboličke i maligne bolesti).
Posle palpacije, potrebno je uraditi perkusiju trbušnog zida.
Perkusija je veoma korisna u otkrivanju slobodne tečnosti u peri-
tonealnoj šupljini, kao i diferencijalnoj dijagnozi postojeće disten-
zije abdomena (tečnost, gas ili solidna masa). Ascites se javlja u
obliku transudata ili eksudata (vidi ranije) i menja lokalizaciju u
odnosu na položaj bolesnika. Zbog toga se menja mesto perkutor-
ne tmulosti kada dete stoji, leži na leđima ili na bokovima. Pojava
gasa u trbušnoj šupljini ukazuje na perforaciju intestinalnog trakta.
U takvih bolesnika, perkusijom trbušnog zida čujemo timpaničan
perkutorni ton, čak i iznad solidnih organa kao što je jetra.
Pregled abdomena završavamo auskultacijom. Stetoskopom, a
ponekad i bez njega možemo čuti klokotave tonove nastale usled
crevne peristaltike. Tonovi su intenzivniji ako je peristalitika
pojačana (na primer intestinalna opstrukcija), a oslabljeni ako je
peristaltika oslabljena ili odsutna ( na primer posle povrede trbu-
ha, paralitički ileus, peritonitis).
MANIFESTACIJE BOLESTI ALIMENTARNOG TRAKTA I

DIJAGNOSTIČKE METODE
Dijagnostika bolesti gastrointestinalnog trakta (u daljem tekstu

GI) je u funkciji pravilne procene simptoma bolesti, pažljivo uzete
anamneze, kliničkog pregleda, i izbora odnosno sprovođenja odgo-
varajućih dijagnostičkih testova i pregleda.
ANAMNEZA
Posebno u male dece to je delikatan postupak jer podatke daju
roditelji. Treba obratiti pažnju na vreme pojave simptoma i znakova
bolesti, i njihovu progresiju. Značajno je da li su pridruženi simptomi
povišenje telesne temperature i gubitak telesne težine. Treba obrati-
ti pažnju i na sledeće podatke: da li se neko od članova porodice koji
je bio u dodiru sa bolesnim detetom razboleo, da li je dete skoro puto-
valo, potom da li je bilo izloženo nekom štetnom činiocu iz spoljne
sredine. Značajno je informisati se o eventualnim prethodnim lekara-
250
skim pregledima i sprovođenim ispitivanjima, i primenjenim lekovi-
ma. Treba da se obrati pažnja na vezu između simptoma i znakova
bolesti sa obrocima i modelom pražnjenja creva.
KLINIČKI PREGLED
Deca sa GI bolestima moraju u celini da se pregledaju sa poseb-
nom pažnjom na pregled trbuha. Značajno je da se konstatuje da li
postoji uvećanje obima abdomena, ikterus, vidljiva potkožna vens-
ka sudovna mreža, ožiljci prethodnih operativnih zahvata. i drugo.
Palpacijom se konstatuje bolna osetljivost, zategnutost mišića
prednjeg trbušnog zida, uvećanje jetre i slezine, abdominalne mase,
konglomerati slepljenih crevnih vijuga, ascitni izliv. U dece sa
zatvorom treba odrediti da li su palpabilne fekalne mase u kolon
sigmoideumu i eventualno u proksimalnijim segmentima debelog
creva. Kod dece sa hroničnom opstipacijom, alimentarnim
krvarenjem, hroničnom dijarejom i sumnjom na inflamatorne
bolesti creva treba načiniti inspekciju analne zone (fisure, otvori
fistula, absces, hemoroidi), potom digitalni pregled rektuma (tonus
i širina analnog sfinktera, fekalna impakcija, polip).
SKRINING TESTOVI
Posle pažljivo uzete anamneze i kliničkog pregleda potrebno je
pažljivo odabrati i sprovesti ispitivanja u cilju postavljanja tačne
dijagnoze. Pregled krvne slike je od prvorazrednog značaja.
Leukocitoza i povišenje broja trombocita ukazuju na zapaljenski
proces. Nizak hemoglobin i hematokrit su znaci moguće alimenta-
rne hemoragije. Anemija sa niskim MCV i RDW (hipohromija i ani-
zocitoza) ukazuju na deficit Fe u sklopu malapsorpcionog sindro-
ma ili inflamatornu bolest creva odnosno nepravilnosti u ishrani.
Urea, kreatinin i elektroliti u krvi su značajni laboratorijski testovi
u akutnoj infektivnoj dijareji. Testovi jetrinih funkcija obuhvataju
određivanja bilirubina i frakcija, ALT, AST, γGT i alkalnu fosfatazu.
Sintetska funkcija jetre se procenjuje određivanjem PT i PTT vre-
mena, i albumina u krvi. Određivanje amilaze u krvi u urinu, i
lipaze u krvi je od značaja za dijagnostiku pankreatitisa.
Koncentracija himotripsina i elastaze u stolici je smanjena u
egzokrinoj pankreasnoj insuficijenciji. Postoji niz specifičnih dijag-
nostičkih testova kao na primer anti-transglutaminazna IgA i IgG
anitela u celijačnoj bolesti, ANCA antitela u ulceroznom kolitisu,
ASCA antitela u Crohn kolitisu, fenotipizacija alfa-antitripsina u
bolesti jetre usled deficita ovog hepatičnog antienzima, cerulo-
plazmin kod sumnje na Wilsonovu bolest, metabolička ispitivanja
krvi i urina u metaboličkim bolestima jetre.
RADIOLOŠKE I ENDOSKOPSKE METODE PREGLEDA

Treba selektivno koristiti radiološke metode ispitivanja. Nativni
snimak trbuha u uspravnom stavu je indiciran u dece koja povraćaju,
251
imaju kolike i napet trbuh. Kontrastna ispitivanja alimentarnog
trakta treba planirati u dogovoru sa radiologom. Bolesti tankog
creva, kao naprimer Crohn-ova bolest zahtevaju barijumski pregled,
CT je značajan za dijagnozu abscesa i limfoma. Endoskopija je
bezbedna metoda ako je izvodi obučen lekar. Ona omogućuje i biop-
sije, ekstrakcije stranih tela, ligaciju variksa, elektrokoagulaciju,
injekcionu terapiju krvarećih ulkusa, i lasersku fotokoagulaciju.
MANIFESTACIJE BOLESTI ALIMENTARNOG TRAKTA

Abdominalni bol
Abdominalni bol je porekla solidnih visceralnih organa, bilo kog
dela alimentarnog trakta, peritoneuma, struktura zidova trbuha i
ekstraintestinalnih organa.
Akutni abdominalni bol
On može da označava postojanje opasnog intraabdominalnog
procesa kao naprimer akutnog apendicitisa ili crevne opstrukcije.
Međutim, on je nekada ekstra-alimentanog porekla i prouzrokovan
pneumonijom donjih lobusa pluća ili urinarnom infekcijom. U
malog broja dece sa akutnim abdominalnim bolom u njegovoj
osnovi je hirurška bolest u trbuhu. Prilikom uzimanja anamneze
treba da se obrati pažnja na sledeće podatke: da li je bol tup ili
oštar, stalan ili u vidu kolika. Potom je bitno odrediti njegovu
lokaciju tj. da li je epigastričan, umbilikalan ili periumbilikalan.
Udruženost sa uzimanjem obroka, febrilnošću, defekacijom, kašl-
jem, čestim mokrenjem su značajni podaci. U kliničkom statusu
treba da se obrati pažnja na sledeće: opšte stanje, položaj tela, bol-
nost trbuha na palpaciju, rigiditet mišića trbušnog zida, tip peri-
staltike, palpabine abdominalne mase. Treba uočiti postojanje
eventualne torzije testisa i inkarceriranu herniju. Pluća treba da se
auskultuju i isključi pneumonija. Inspekcija anusa je obavezna sa
obraćanjem pažnje na impaktirane fekalne mase, upalu peri-
analnog mekog tkiva i analnu strikturu. Laboratorijska ispitivanja
treba da obuhvate pregled krvne slike i urina, sedimentaciju
eritrocita, koncentraciju C-reaktivnog proteina u krvi, ALT, γGT,
bilirubin, amilazu u krvi i urinu, lipazu u krvi, i u adolescentkinja
test na trunoću. Radiološki pregled tj. Rö pregled truha u usprav-
nom stavu je značajan ako se sumnja na crevnu opstrukciju, perfo-
raciju creva, bilijarnu i urinarnu litijazu. Ehosonografija abdomina-
lnih organa je bitna za dijagnozu akutnog apendicitisa, holelitijazu
i kamen u urinarnom traktu, pankreatitis i invaginaciju. CT pregled
je indiciran ako se sumnja na intraabdominalni abscess, pankreati-
tis, Crohn-ovu bolest, bilijarni i urinarni konkrement, invaginaciju
i malrotaciju. Proksimalna gastrointestinalna endoskopija se obav-
lja kada se sumnja na ezofagitis i peptički ulkus. Rektalno krvare-
nje i sumnja na inflamatorne bolesti creva je indikacija za kolono-
skopiju. Diferencijalna dijagnoza akutnog abdominalnog bola je pri-
kazana na tabeli 1.
252
Trauma Metabilički poremećaj
Hematom duodenuma Dijabetička ketoacidoza
Ruptura slezine
Perforacija visceralnog organa Inflamatorne bolesti
Infalamatorne bolesti creva
Funkcionalni poremećaj Vaskulitis
Opstipacija* Henoch-Schönlein purpura*
Sindrom iritabilnog creva* Pankreatitis
Dismenorea*
Ovulacija* Opstruktivni poremećaji
Infantilne kolike* Intususcepcija*
Malrotacija sa volvulusom
Infekcije Ileus*
Apenicitis* Inkarcerirana hernija
Virusni ili bakterijski gastroenteritis/adenitis* Postopertivna adhezija
Apsces Mekonijalni ileus (cistična fibroza)
Bakterijski peritonitis Kongenitalne strikture, Duplikaciona cista
Inflamatorne bolesti male karlice
Holecistitis Bilijarni
Infekcije urinarnog trakta* Kalkuloza žučne kesice
Pneumonia Hidrops žučne kesice
Bakterijski tiflitis Bilijarna diskinezija
Hepatitis
Peptički
Genitalni Ulkus želuca ili duodenuma
Torzija testisa Gastritis*
Torzija ovarijuma Ezofagitis
Ektopična trudnoća
Renalni
Genetski Kalkuloza bubrega
Sferocitna kriza* Hidronefroza
Familijarna mediteranska groznica
Porfirija
Rekurentni abdominalni bol Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza

abdominalnog bola
On se definiše kao događanje multiplih epizoda bola u trbuhu
duže od 3 meseca. Ovaj bol unekoliko ograničava svakodnevne aki-
vnosti dece. Opisuje se u oko 10% dece prosečne dobi 7 – 12 godi-
na. Većina dece sa ponavljanim bolom u trbuhu u njegovoj osnovi
nema bolest intraabdominalnih organa ili je zdravstveni problem u
osnovi minoran. Fukcionalni abdominalni bol je podvrsta rekuren-
tno abdominalnog bola koji ima ove odlike: svakodnevan je, nije
intenzivan, nije vezan sa obroke i pražnjenje creva, ne ometa dne-
vne aktivnosti deteta. Radi se deci koja su pored perfekconizma
često i anksiozna. Odlazak u školu i obdanište pogoršava bol.
Klinički pregled i sva ispitivanja su negativna. Sindrom iritabilnog
creva je još jedan enitet spektra rekuretnog abdominalnog bola.
Bol je neretko povezan sa izmenom broja i konzistencije stolica
koje su dijarealne odnosno čvrste. Ovo stanje ima veze sa izmena-
ma motiliteta creva. Diferencijalna dijagnoza rekuretnog abdomna-
lnog bola je prikazana na tabeli 2. Kako rekurentni abdominalni bol
nema patološki substrat, prvi korak u terapiji je psihološka podr-
ška detetu u kući i školi. Simptomi iritabilnog crva se poboljšavaju
253
Funkcionalni abdominalni bol* primenom suplemenata sa dosta biljnih vlaknastih mate-
Sindrom iritabilnog creva* rija. U neke dece je indicirana primena tricikličnih antide-
presiva, naprimer amitriptilina.
Hronični pankreatitis
Kalkuloza žučne kesice Povraćanje
Peptičke bolesti To je česta manifestacija bolesti alimentarnog trakta.
• Ulkus duodenuma Često njegov uzrok je ekstraintestinalni. Povraćanje treba
• Ulkus želuca da se razlikuje od regurgitacije koja nije praćena pojava-
• Ezofagitis ma kao što su nauzeja i vraćanje sadržaja želuca uz napre-
Intolerancija laktoze* zanje. U novorođene dece i mlađe odojčadi, koja regurgiti-
Malapsorpcija fruktoze raju hranu najšeći uzrok je gastroezofagusni reluks. Kod
Inflamatorne bolesti creva beba iste životne dobi koja povraćaju treba da se isključi
• Crohn-ova bolest pilorusna stenoza, atrezija creva, membrane creva, malro-
• Ulcerozni kolitis tacija tankog creva i druge anomalije. U beba koje
Opstipacija* povraćaju uzrok mogu da budu urođene bolesti metabol-
izma kao naprimer organske acidemije, galaktozemija i/ili
Obstruktivne uropatije
enzimski deficiti urea ciklusa. U beba koje ne sisaju intole-
Kongenitalne intestinalne malformacije rancija proteina mleka je takođe mogući uzrok
• Malrotacija povraćanja. U to doba i otitis media je čest uzrok
• Crevna duplikatura povraćanja. U veće dece uzrok povraćanja modu da budu
• Strikture virusni i baterijski gastroenteritisi, i trovanje hranom.
Celijakija* Uvek treba imati na umu i invaginaciju. Streptokokni
faringitis, otitis media, zapaljenje pluća i urinarna infekci-
Tabela 2. Rekurentni abdominalni ja su takođe mogući uzroci povraćanja. Bolesti CNS-a kao naprimer
bol: diferencijalna dijagnoza meningitisi, tumori mozga i migrena moraju uvek da budu na umu
kod dece koja protrahirano povraćaju. Prilikom uzimanja anamne-
ze treba da se obrati pažnja na sledeće činjenice: da li dete koje
povraća je febrilno, potom da li je prisutan abdominalni bol odno-
sno distenzija trbuha. Značajno je utvrditi da li povraćen materijal
odgovara crevnom sadržaju, zatim da li u njemu ima sveže ili
hematinizirane krvi. Prisutan vertigo, glavobolja, letargija,
usporenost deteta i rigidan vrat ukazuju na bolest CNS-a. Bitno je
proveriti koje lekove dete koristi. U kliničkom statusu veoma je
značajno da se proceni stanje hidracije. Posle auskultacije pluća
potreban je pregled truha sa obraćanjem pažnje na distenziju
trbuha, peristaltiku, organomegaliju i rigiditet mišića trbušnog
zida. Minimum laboratorijskih pregleda obuhvata procenu acido-
baznog statusa, određivanje elektrolita u krvi, potom ureje i krea-
tinina, amilaze u krvi i urinu, i rutinski pregled mokraće. Dalji plan
ispitivanja je u funciji anamneze, kliničkog nalaza i sprovedenih
opštih ispitivanja. Lečenje povraćanja je u funkciji njegove etiologi-
je. Obavezna je korekcija stanja dehidracije i korekcije elektrolitnih
poremećaja kao naprimer hipokalijemije.
Akutna i hronična dijareja
Akutna dijareja je ozbiljan zdravstveni problem u dece koja su
neishranjena. Najčešće je virusne etiologije i kratkotrajna.
Bakterijski prouzrokovači dovode do težih oblika akutne dijareje. Na
njih treba pomisliti ako je proliv praćen febrilnošću, krvavim i sluza-
vim stolicama. Hronična dijareja je ona koja traje preko 2 sedmice.
254
Mnogobrojne bolesti su odgovorne za etiologiju ovog alimentarnog
poremećaja. Sekretorna dijareja je prouzrokovana aktivnom ente-
rocitnom sekrecijom vode i elektrolita u lumen creva. Ona može da
bude rezultat dejstva bakterijskog toksina na enterocite (toksigena
E.coli), potom prouzrokovana inflamacijskim procesom u crevima
(Rotavirus) i nekim od hemijskih sredstava. Pojedini tumori kao
VIP-om i neuroblastom, koji luče vazoakivni intestinalni peptid
(VIP), takođe dovode do sekretorne dijareje. Osmotska dijareja je
posledica malapsorpcije nutrijenata i povlačenja vode u lumen
creva. Tipičan primer je intolerancija laktoze. Do ovoga tipa dijare-
je takođe dovodi i pankreasna egzokrina insuficijencija. Čest uzrok
je i nekontrolisani unos velikih količina slatkih napitaka i voćnih
sokova. Da li je dijarealna stolica posledica osmotskog ili sekre-
tornog proliva potrebno je da se izračuna da li postoji takozvani
osmotski zjap. Do njega se dolazi koristeći formulu: osmotski zjap=
290 – 2 (Conc Na u stolici + Conc K u stolici). Ako je osmotski zjap
<50 dijareja se sekretorna, a ako je on > 50 dijareja je osmotska
usled prisustva visoke koncentracije neaosprobovanih materija u
stolici. Drugi način razdvajanja da li je dijareja osmotska ili sekre-
torna je potpuno prekid oralnog unosa hrane i tečnosti, i posma-
tranje deteta. Ako se dijareja zaustavi, proliv je osmotski. To se u
dijareji sekretornog tipa ne događa. U dece sa dijarejom, pored
načina početka alimentarnog poremećaja, treba da se obrati paž-
nja na dužinu trajanja poliva, potom tipa dijareje, prisustva krvi u
stolici, pratećoj febrilnosti, kolikama, povraćanju, i gubitku u teži-
ni. U kliničkom statusu potrebno je da se obrati pažnja na stanje
hidracije, eventualno prisustvo distenzije trbuha odnosno njegove
bolnosti na palpaciju, hiperaktivnost crevne peristaltike, pregled
analne zone i drugo. Laboratorijski pregledi treba da obuhvate pre-
gled krvne slike sa obraćanjem pažnje na leukocitozu i neutrofiliju,
brze testove stolice na virusne antigene (naprimer Rotavirus i ade-
novirus), koprokulturu, elektrolitni i acidobazni status u slučaju
srednje teške i teške dehidracije. U dece sa hroničnom dijarejom
treba da se odredi koncentraciju IgA i IgG anti-transglutaminaznih
antitela (anti-tTG IgA i IgG) radi isključenja celijačne bolesti, potom
fekalna eliminacija masti ukoliko su stolice masnog izgleda, konce-
tracija himotripsina ili elastaze u stolici ukoliko se sumnja na pan-
kreasnu egzokrinu insuficijenciju, potom pH stolice u slučaju sum-
nje na nepodnošljivost laktoze, i ileo- kolonoskopiju ako podaci
ukazuju na Crohn-ovu bolest ili ulcerozni kolitis.
Opstipacija i enkopreza
U svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi opstipacija je čest pro-
blem. Ona se definiše ako dete ima do dve stolce ili manji broj sto-
lica sedmično odnosno ako je stolica veoma tvrda i „petrifikovana“
barem tokom dve uzastopne nedelje. Odojčad tokom prva tri mese-
ca mogu da imaju takozvanu infantilnu diskeziju koja se odlikuje
evakuacijom stolice koja nije tvrda uz napor i plakanje. Veoma česti
vid opstipacije je funkcionalna fekalna retencija. U njenoj osnovi je
255
voljno zadržavanje stolica raznim manevrima kao naprimer staja-
njem ili sedenjem uz noge koje su ispravljene i stisnute odnosno
prekrštene. Stolice se evakuišu uz napor.One su veoma tvrde i veli-
kog promera. Ova deca često „prljaju rublje“ usled praženjena
minimalnih kvantuma stolica („overflow“ inkontinencija) koja je
ekscesivno nakupljena u debelom crevu. U diferencijalnoj dijagno-
zi zatvora prvo treba da se uzme u obzir takozvana habitualna
opstipacija. Ona se drugačije naziva i funkcionalna fekalna retenci-
ja. Prouzrokovana je zanemarivanjem i odlaganjem pražnjenja
creva. Najčešća je u vreme takozvanog „toaletnog treninga“ kada
dete prestaje da nosi pelene a nije voljno da prazni creva u toaletu.
Dete se plaši novih okolnosti u kojima treba da dođe do defekacija
i zadržava stolice. One postaju tvrde i teško i bolno se evakuišu. To
perpetuira dalje zadržavanje stolica. Tada često dolazi do minimal-
nog i nevoljnog pražnjenja creva oko petrifikovanih fekalnih masa
u rektumu tj. enkopreze. Hirschprungova bolest se odlikuje odlo-
ženim pražnjenjem mekonijuma i abdominalnom distenzijom tj.
opstipacijom od rođenja. U osnovi je izostanak migracije ganglion-
skih ćelija u distalnom delu kolona što dovodi do spazma i funkcio-
nalne opstrukucije na nivou aganglionarnog segmenta debelog
creva. Pored opstipacije deca sa ovom bolešću često imaju krize
distalne subokluzije. Stolice su po dijametru tanke. Ponekada
postoje teški Hrischrung enterokolitisi. Digitalnim pregledom rek-
tuma se konstatuje prazna ampula rektuma osim ako postoji nizak
i kratak aganglionarni segment rektuma neposredno iznad ano-
rektalnog spoja. U diferencijalnoj dijagnozi opstipacije treba da se
uzme i niz drugih bolesti kao naprimer: analna stenoza, imperfori-
ran anus sa sinusnim kanalom između rektuma i kože perinemu-
ma, mišićna disrofija, meningomijelocela, cistična fibroza, kongeni-
talna hipotireoza, dijabetes melitus, primena lekova i drugo. U eva-
luaciji opstipacije od prvorazrednog značaja je isključenje anorek-
talnih malformacija ukoliko se zatvor javi od perioda mladjeg
odojčeta. Najveći broj dece sa zatvorom ima funkcionalnu opstipa-
ciju sa aktivnom fekalnom retencijom. Tada ispitivnja nisu potre-
bna. Upotreba blagih laksantnih sredstava kao napimer laktuloze i
navikavanje na pražnjenje creva posle obroka u toaletu je značajno.
Gastrointestinalno krvarenje
U svakoga deteta koje ima hematemezu, hematemezu i melenu
ili melenu nepohodna je hitna konsultacija pedijatra. Potrebno je
da se utvrdi da li je realno bilo sveže ili hematinizirane krvi u u
povraćenom sadržaju i/ili stolici, potom da se proceni mogući
volumen izgubljene krvi merenjam pulsa, krvnog pritiska i odre-
djivanjem vrednosti hemoglobina i hematokrita. Povraćanje krvi je
uvek znak proksimalne alimentane hemoragije. Ako je u stolici pri-
sutna hematinizirana krv, ona dolazi iz tankog creva. Sveža krv u
stolici je znak krvarenja iz debelog creva. U svakoga deteta sa GI
krvarenjem potrebno je da se hitno uradi pregled krvne slike,
potom odredi protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vreme,
krvna grupa i Rh faktor, potom testiraju funkcije jetre (ALT, AST,
256
γGT, alkalna fosfataza, bilirubini) i koprokultura u slučaju hemora-
gijskih dijareja. U svakog deteta sa hematemezom indicirana je
proksimalna GI endoskopija. Endoskopski pegled debelog creva je
indiciran u slučaju negativnih koprokultura i sumnji na inflamator-
ne bolesti creva. Ukoliko je rektalno krvarenja praćeno normalnim
stolicama kolonoskopija je neophodno porebna. Bezbolne melene
sa značajnim padom hemoglobina i hematokrita su indikacija za
radionuklearno ispitvanje, Tc-skenovanje abdomena na ektopičnu
gastričnu sluznicu Meckelovog divertikuluma. U novorođenčeta
hematemeza je najčešće prouzrokovana progutanom majčinom
krvlju. Sve ređi razlog je rana hemoragijska bolest novorođenog
deteta koje sisa. U neonatalnoj sepsi u njenoj osnovi je trombocito-
penija kada je broj trombocita ispod 50 000. Čest razlog hemato-
hezija tj. prisustva sveže krvi u stolici mlađe odojčadi je alergijski
proktokolitis i to kako kod beba koje su na mlečnim formulama
tako i kod onih koja su na prirodnoj ishrani. Ukoliko je stanje bebe
ozbiljno promenjeno treba da se uzme u obzir nekrotizirajući ente-
rokolitis. U periodu odojčeta pa sve do navršene druge godine živo-
ta hematemezu i melenu često mogu da prouzrokoju ulkusna
bolest (akutni ulkus), variksi jednjaka i nekritična primena neste-
roidnih anti-inflamatornih lekova. Melene i/ili hematohezije poru-
zrokuje krvarenje iz Meckel-ovog diverikuluma. Sveža krv u stolici
može da bude znak invaginacije ili bakterijskog enteritisa. U dece
uzrasta preko 2 godine proksimalno GI krvarenje je najčešće prou-
zrokovano krvarećim ulkusom, erozivnim gastritisom usled upo-
trebe nesteroidnih anti-inflamatornih lekova, krvarećim variksima
u dece sa portnom hipertenzijom i drugim manje čestim bolestima.
U ovoj životnoj dobi hematohezija tj. sveža krv u stolici je posledica
krvarenja iz polipa debelog creva, Meckelovog divertikuluma,
nodularne limfoidne hiperplazije kolona, bakterijskog enteritisa i
ulceroznog kolitisa. Lečenje deteta sa alimentarnom hemoragijom
se sastoji u stabilizaciji cirkulatornog statusa pacijenta ukoliko je
krvarenje bilo masivno. Potrebno je transfuzijama da se nadokna-
diti izgubljenu krvi. Infuzijama kristaloida i plazme sa dalje stabili-
zuje cirkulacija. Tek nakon toga može da se pristupi utvrđivanju
uzroka i mesta krvarenja. U većini slučajeva krvarenje je neobilno i
mere intenzivne terapije nisu potrebne. Endoskopskim hemostat-
skim metodama u mnogo slučajeva GI krvarenja mogu da se zausta-
ve kao naprimer elektroresekcijom polipa, ligacijom variksa jednja-
ka, laser- fotokoagulacijom vaskularnih malformacija (angiodisplazi-
ja) i ligiranjem štrčećih krvnih sudova u ulkusnom krvarenju.
BOLESTI JEDNJAKA I ŽELUDCA
GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS
Gastroezofagusni reluks (GER) je normalna pojava u odojčadi do
osmog meseca. To je fiziološki GER. Ima ga do 50% beba do
navršenog drugog meseca života. On mora da ispuni sledeće kri-
257
terijume: odojče je adekvanog nutritivnog statusa i napredovanja,
nema pratećih respiratornih smetnji i nema peptičkog ezofagitisa.
Faktori koji dovode do refluksa beba su sledeći: tečna ishraa,
kratak ezofagus, stalni ležeći položaj, želudac smanjene raste-
gljivosti, česti obroci i imaturni donji ezofagusni sfinkter (LES).
Kako odojčad rastu ona sve duže sede, jednjak se izdužuje, hrana
postaje gušća, želudac je sve rastegljiviji i funkcija LES sazreva.
Glavna manifestacija GER je povraćanje. Ukoliko odojče i malo
dete sa GER-om prestanu da napreduju, plaču prilikom uzimanja
obroka, kašlju u toku ili posle uzimanja obroka, promuklo plaču,
imaju krize bronhoopstrukcije i česte upale srednjeg uha treba da
se razmotri postojanja patološkog GER-a. Ukoliko postoji pridruže-
na anemija, to pored disfagije ukazuje na verovatni ezofagitis.
Kontrastni radiološki pregled jednjaka, želuca, duodenuma i
prvih vijuga jejunuma je značajan dijagnostički pregled. Pored dijag-
noze GER-a, ovim pregledom se konstatuje postojanje hijatus herni-
je, potom se isključuje pilorusna stenoza, malrotacija tankog creva i
druge anomalije GI trakta. 24h pH-metrija jednjaka je najsenzitivni-
ja dijagnostička metoda za GER. Metodom ezofagusne impedancije
se konstatuje ne-kiseli, bilijarni GER. U slučaju sumnje na postojanje
ezofagitisa i/ili peptičke stenoze indicirana je ezofagoskopija.
U većine mlađe odojčadi sa fiziološkim GER smanjenje zapremi-
ne obroka mleka i njihovo češće davanje, potom primena antireflu-
ksnih mlečnih formula (AR formule) i pozicioniranje deteta u polu-
sedeći stav pod uglom od 60o dovodi do prestanka povraćanja.
Ukoliko se radi o patološkom GER pored gore navedenih mera
indicirana je primena lekova iz grupe inhibitora protonske pumpe.
U neke dece povoljan efekat imaju prokinetski lekovi kao cisaprid
i metoklopramid.
Ukoliko gore nadevene mere ne dovedu do kontrole bolesti indi-
cirano je hirurško lečenje, fundoplikacija po Nissenu. Tim zahva-
tom se poboljšava antirefluksna anatomija LES-a.
ATREZIJA JEDNJAKA I TRAHEOEZOFAGUSNA FISTULA
Ovo je ozbiljna razvojna anomalija jednjaka i traheje. Učestalost

iznosi 1 : 3000 živorođene dece. Ona ne spada u genetske defekte.
Na sledećoj shemi je prikazana atrezija jednjaka sa varijantama
traheo-ezofagusne fistule.
Najčešći udruženi defekti udruženi sa atrezijom jednjaka su
obuhvaćeni VACTERL asocijacijom: traheo-ezofagusna fistula
(70%), anomalije vertebri (70%), imperforirani anus (50%), rena-
lne anomalije (50%), urodjene srčane mane (30%), anomalije
ekstremiteta (70%) kao naprimer polidaktilija, defekti nadlaktice,
nedostatak palca i sindaktilija.
U novorođenčadi sa atrezijom jednjaka često postoji podatak o
polihidramnionu. Neposredno po rođenju na pokušaj unosa tečnosti
i mleka ona ga regurgitiraju na usta i nos. Zbog aspiracije bebe posle
pokušaja unosa tečnosti kašlju. Aspiracija hrane iz jednjaka i komu-
258
a b c
d e
nikacija jednjaka i traheje sa TEF-om su činioci aspiracionih pneu- Slika 1. a) Ezofagealna atrezija sa
monija u novorođene dece i mlađe odojčadi sa ovom anomalijom. distalnom TEF (85%)
Najjednostavniji način postavljanja dijagnoze atrezije jednjaka b) Ezofagealna atrezija bez fistule
je plasiranja radioopaknog katetera u ovoj organ pod kontrolom (8%)
c) H tip TEF-a (4%)
rentgena i dokazivanje nemogućnosti njegovog prolaska u želudac. d) Ezofagealna atrezija sa proksi-
Karakteristično kateter se savija u gornjem delu jednjaka. malnom TEF (2%)
Lečenje ove anomalije je hirurško. Potrebno je u toku ekspolra- e) Ezofagealna atrezija sa proksi-
malnom i distalnom TEF (1%)
cije identifikovati TEF i podvezati je. Nekada je razmak izmedju
gornjeg i donjeg okrajka jednjaka veliki te je primarna anastomoza
nemoguća. Zato se u drugome aktu radi rekonstruktivna hirurgija
ili plastika jednjaka.
I posle uspešne operacije atrefzije jednjaka, ovaj organ je često
inefektivnog motiliteta. Potom je čest postoperativni GER, striktu-
ra anastomoze sa disfagijom, rekurentna fistula i druge.
STRANA TELA JEDNJAKA I žELUCA

Najčešće strano telo jednjaka i želuca je progutan metalni novac.
Manji novčići obično prodju iz želuca u tanko crevo. Zaglavljena
strana tela dovode do akutne disfagije i retrosternalnih bolova.
Nekada je moguća perforacija ovoga organa. Dijagnoza se postav-
lja radiološkim snimkom grudnog koša i nativnim radiološkim pre-
gledom abdomena. Ukoliko je strano telo od plastike, ono se neće
259
prikazati te je potrebno da se napravi rentgenski snimak posle
male količine progutanog kontrasta. Lečenje se sastoji u endoskop-
skoj ekstrakciji stranog tela.
KAUSTIČNA OŠTEĆENJA JEDNJAKA

U adolescentnoj dobi ingestija kaustičnih sredstava je obično sui-
cidalna. U male dece to je najčešće zadesni dogadjaj. U pitanju su
sredstva za čišćenje, kao na primer ona za sanitarije, izbeljivači,
tečnost za skidanje fleka i tečni deterdzenti. Najopasnija su sredstva
za čišćenje sanitarija. To su baze koje dovode do dubokih nekroza
tkiva. Trovano dete ima kaustične nekroze na usnama, jeziku i
zadnjem zidu farinksa. U slučaju perforacije radiološkim pregledom
grudnog koša se dokazuje vazduh u medijastinumu. Procena
oštećena jednjaka je endoskopska. Ako postoji sumnja na infekciju
indicirani su antibiotici širokog spektra. Ishrana se sprovodi nazo-
gastričnom sondom ili preko endoskopske perkutane gastrostomi-
je.
Jedna od čestih komplikacija je struktura jednjaka koja nastaje
u drugom mesecu posle trovanja. Dilatacija se sprovodi endoskop-
ski plasiranim balonima i dilatacijama.
PILORUSNA STENOZA
To je stečeni poremećaj u čijoj osnovi je hipertrofija i spazam
pilorusnog sfinktera. Incidencija je 5:1000 živorodjene dece. Češća
je pojava u muške i prvorodjene dece. Uzrok pilorusne stenoze
(PS) je deficit inhibotornih neuronalnih signala mediranih azot
monoksidom (NO).
Bolest se ispoljava projektilnim povraćanjem koje obično
započinje posle duge nedelje života. Želudac je distendiran sa vidlji-
vom peristaltikom na prednjem trbušnom zidu. Nekada zadebljao
pilorusni prsten može da se palpira. Bebe sa PS nenapreduju, i često
imaju metaboličku alkalozu sa hipokalijemijom. Dijagnostička
metoda izbora je ultrazvučni pregled abdomena. Konstatuje se izdu-
žen i tanak pilorusni kanal sa hipertrofičnim pilorusnim sfinkterom.
U nejasnim slučajevima neophodan je barijumski pregled želuca.
Posle korekcije dahidracije i metaboličkih poremećaja, lečenje je
hirurško, longitudinalna piloromiotomija do nivoa sluznice.
ULKUSNA BOLEST
Ulkusna tj. acido-peptična bolest može da zahvati jednak, želu-
dac i duodenum. Najčešće lokacija je bulbus dvanaestopalačnog
creva. Najčešće mesto gastričnog ulkusa je na maloj krivini na
spoju korpusnog i antralnog dela želuca.U hroničnoj ulkusnoj bole-
sti pored ključne uloge bakterije Helicobacter pylori (HP) drugi gla-
vni činilac je primena nesteroidnih antiinflamatornih lekova
(NSAID). Rizik infekcije sa HP je nizak socioekonomski status i loša
sanitacija. Intrafamilijarno širenje ima veliki značaj. Etiologija
260
akutnog ulkusa je drugojačija. Tu su glavni činioci šokna stanja,
sepsa, opekotine, trauma glave i dugi. Lokacija ulkusa je često u
želucu. Često se ispoljava masivnim proksinalnim GI krvarenjem
koje nije praćeno bolnim sindromom. Neulkusna dispepsija koja se
ispoljava tegobama u epigastrijumu (bol, nadimanje, nauseja) i
moguće klinički simulira ulkusnu bolest, sa njom nije povezana,
niti sa infekcijom HP odnosno GER-om.
Klasični simpom duodenalnog ulkusa je epigastrični bol koji se
javlja više časova posle obroka i u toku noći. Uzimanje obroka ga
umanjuje. Bol u gastričnom ulkusu je pojačan posle uzimanje obro-
ka i praćen je gubitkom telesne težine. Upozoravajući simptomi su
hematemeza i/ili melena, hronično povraćanje, teška anemija,
gubitak telesne težine i uporan noćni bol. Dijagnoza se postavlja
endoskopskim pregledom jednjaka, želuca i duodenuma, i biopsij-
skim testom antralne sluznice želuca na HP. Neinvazivni test za HP
je serloški test IgA i IgG antitela na HP u krvi i odredjivanjem 13CO2
u izdisanom vazduhu. HP pozitivni ulkusi se leče eradikacionom
terapijom za ovu bakteriju u kombinaciji sa nekim inhibitorom
protonske pumpe (omeprazol, amoksicilin, metronidazol ili ome-
prazol, amokosicilin, klaritromicin ili omeprazol, klaritromicin i
metronidazol) tokom 10 dana. U HP negativnih ulkusima prime-
njuje se omeprazol ili pantoprazol tokom 8 nedelja.
MALFORMACIJE INTESTINALNOG TRAKTA
KONGENITALNA ATREZIJA I STENOZA TANKOG CREVA

Atrezija tankog creva predstavlja potpuno odsustvo lumena, a ste-
noza suženje lumena tankog creva. Mogu biti lokalizovane u bilo kom
segmentu creva, ali su mnogo češće u tankom nego u debelom crevu.
Etiologija
U periodu izmedju 5. i 12. nedelje embrionalnog života primi-
tivno crevo, koje je do tada bilo šuplja cev, usled bujanja epitela se
pretvara u solidnu traku, a zatim se ponovo rekanališe. Prema jed-
noj teoriji, atrezija i stenoza creva su ostaci te „solidne faze“ u raz-
voju creva. Prema drugoj, tzv. „vaskularnoj teoriji“, one su posledi-
ca oštećenja vaskularizacije creva u toku različitih intrauterinih,
intraabdominalnih bolesti (volvulus, strangulacija, invaginacija,
mekonijumski peritonitis).
Atrezija creva je najčešće lokalizovana u ileumu, mnogo redje u
duodenumu i jejunumu. Nasuprot tome, stenoza creva se u 50%
slučajeva nalazi na duodenumu.
S obzirom da stepen stenoze može biti različit i klinička slika
varira. Teške stenoze imaju patofiziologiju i kliničku sliku kao atre-
zije, dok blage stenoze mogu godinama ostati asimptomatske.
Često se dobija anamnestički podatak o polihidramnionu.
261
Klinička slika atrezije i teške stenoze
Najčešći vodeći simptom je povraćanje. Počinje u prvim satima
nakon rodjenja i projektilno je, „u mlazu“. Po pravilu, što je opstruk-
cija viša, povraćanje je snažnije i počinje ranije. U niskoj (distalnoj)
opstrukciji povraćanje može početi i nakon 24h. U povraćenom
sadržaju ima primesa žuči. Prisutna je distenzija abdomena, koja se
progresivno pogoršava. Pri visokim (proksimalnim) opstrukcijama
distenzija je slabija i ograničena je samo na gornji deo abdomena.
U niskoj (distalnoj) opstrukciji distenzija je difuzna i zahvata ceo
abdomen. Mogu biti vidljivi peristaltički talasi na prednjem trbu-
šnom zidu. Opstipacija nije redovan simptom, čak ni u atreziji.
Klinička slika umerene i blage stenoze
Povraćanje je takodje vodeći simptom. U povraćenom sadržaju
ima primesa žuči. Pojavljuje se kasnije, obično unutar prvih 10 do
14 dana. Distenzija abdomena može biti velika. Opstipacije obično
nema i stolica je normalna.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja rentgenskim pregledom abdome-
na. Najbolji prikaz daje nativni snimak abdomena u sto-
jećem položaju. Kod atrezije ili teške stenoze duodenuma
vidi se karakterističan znak „dvostrukog mehura“ („double
bubble“): jedan „balon“ vazduha u forniksu želuca, a drugi
malo niže i desno, u dilatiranom proksimalnom delu duode-
numa (vidi sliku br. 1). Kod atrezije i teške stenoze tankog
creva vidi se dilatirani duodenum i vijuge creva sa hidroae-
ričnim nivoima, a distalno od mesta opstrukcije creva su
kolabirana i bez vazduha.
Irigografija je važna za utvrdjivanje lokalizacije niske
opstrukcije i u diferencijalnoj dijagnozi prema Hirschprun-
govoj bolesti. U atreziji creva postoji izrazito smanjen kali-
bar kolona, tzv. mikrokolon.
Atrezija creva može biti komplikacija mekonijumskog
ileusa, koji se javlja u sklopu cistične fibroze. Potrebno je ura-
diti laboratorijska ispitivanja u cilju isključenja ove bolesti.
Slika 1. Znak «dvostrukog mehura» Terapija
na radiografiji novorodjenčeta s kon-
genitalnom atrezijom duodenuma Važno je što pre postaviti dijagnozu. Odlaganjem operativnog
zahvata pogoršava se stanje novorodjenčeta, a distenzija creva
dovodi do nekroze, a nekad i perforacije zida creva.
Terapija je hirurška i sastoji se u resekciji zahvaćenog segmen-
ta creva i termino-terminalnoj anastomozi. Jedna od najtežih
postoperativnih komplikacija je „sindrom kratkog creva“. Ona se
javlja ako je dužina preostalog tankog creva manja od 75cm.
MALROTACIJA CREVA
Pod pojmom „malrotacija“ podrazumevaju se abnormalnosti
intestinalne rotacije i fiksacije, u periodu embriogeneze.
262
Etiologija
Radi se o poremećaju embriogeneze u periodu izmedju 6. i 16.
gestacione nedelje. U ovoj etapi embrionalnog razvoja tzv. „srednje
crevo“ (deo creva od duodenuma do sredine transverzalnog kolo-
na) rotira oko art. mesentericae superior, u smeru obrnutom od
kretanja kazaljke na satu. Kada je rotacija završena, cekum i ascen-
dentni kolon zauzimaju svoj konačan položaj na desnoj, a tanko
crevo na levoj strani. Nakon toga se mezenterijum (koji je do tada
bio zajednički i pričvršćen za zadnji trbušni zid u obliku uske
peteljke) fiksira za zadnji trbušni zid na širokom području, trou-
glastog oblika. Na taj način, ascendentni kolon bude fiksiran, a
tanko crevo dobija novu insercionu liniju (radix mesenterii), koja
ide koso od duodeno-jejunalne fleksure do desne ilijačne jame.
Poremećaj rotacije u različitim etapama dovodi do nastanka raz- Slika 2. Malrotacija creva sa volvu-
ličitih mana, koje mogu postati uzrok intestinalne opstrukcije. lusom.
Najvažnije su:
1. Zaostajanje cekuma visoko u
desnom hipohondrijumu, koji, svo-
jim peritonealnim vezama (kojima
je pričvršćen za zadnji trbušni zid,
tzv. Laddove bride) prelazi preko
prednje strane silaznog dela duode-
numa i izaziva opstrukciju.
2. Izostanak fiksacije mezenteri-
juma za zadnji trbušni zid, što dovodi
da celo tanko crevo visi na mezente-
rijumu koji je samo uskim pripojem
vezan za zadnji trbušni zid. U ovoj
situaciji postoje uslovi za nastanak
volvulusa sa razvojem akutne intesti-
nalne opstrukcije sa strangulacijom.
u tekstu nije
Malrotacija creva se može otkriti kao slučajan nalaz ili se može
označena
prezentirati kao opstrukcija duodenuma Laddovim bridama ili kao
volvulus tankog creva. slika
Klinička slika opstrukcije duodenuma
Dominira povraćanje sa primesama žuči. Ponekad je prisutna
distenzija gornjeg dela abdomena. Vidljivi peristaltički talasi na
prednjem zidu abdomena, zajedno sa povraćanjem i distenzijom
trbuha, čine klasičan trijas simptoma duodenalne opstrukcije. Česta
je dehidracija zbog obilnog povraćanja. Obično nema opstipacije.
U većini slučajeva, prvi simptomi se jave akutno, tokom prvog
meseca života. Medjutim, u neke dece bolest se ispoljava kasnije,
simptomima intermitentne delimične opstrukcije creva. Takve epi-
zode povraćanja se mogu ponavljati mesecima i obično se pogrešno
dijagnostikuju kao ciklično povraćanje, alimentarna intoksikacija ili
subakutni apendicitis.
263
Klinička slika volvulusa tankog creva
Volvulus tankog creva spada u najteže komplikacije malrotacije
i jedno je od najhitnijih stanja u periodu novorodjenčeta i odojčeta.
Tanko crevo se zavrne oko uskog mezenteričkog pripoja što kom-
promituje vaskularizaciju zida i dovodi do ishemije i nekroze zida
creva. Počinje iznenadnim povraćanjem sa primesama žuči, dis-
tenzijom abdomena, akutnim bolom, bledilom i pojavom krvi u sto-
lici (okultno krvarenje, hematohezija ili melena). Vrlo brzo nastaje
hipovolemijski šok.
Dijagnoza
Za dijagnozu duodenalne opstrukcije često je dovoljna samo
nativna radiografija u uspravnom položaju. Želudac i proksimalni
duodenum su ispunjeni vazduhom, dok u ostalim delovima creva
vazduha nema uopšte ili ga ima veoma malo („double bubble“
znak). Rtg pasaža gastroduodenuma i tankog creva može pokazati
kompletnu ili inkompletnu opstrukciju duodenuma (koji ne prelazi
liniju kičme, duodenojejunalni spoj se nalazi desno od kičme).
Irigografija pokazuje cekum u srednjoj liniji ili levom hipohondri-
jumu, a kolon je lokalizovan uglavnom u levoj polovini abdomena.
Nekada je, naročito u neonatalnom periodu, dijagnozu moguće
postaviti jedino laparoskopski.
Terapija
Čim se pojave klinički znaci opstrukcije, indikovana je hirurška
intervencija. Suština intervencije je u sledećim merama: razdvaja-
nje Laddovih brida i drugih adhezija, derotacija volvulusa, resekci-
ja nekrotičnog creva. Uvek treba uraditi i apendektomiju, pošto je
postoperativna lokalizacija apendiksa nepredvidiva.
ALERGIJA NA PROTEINE KRAVLJEG MLEKA
Alergija na proteine kravljeg mleka predstavlja najčešći klinički

entitet u okviru tzv. «protein-senzitivnog sindroma» koji se javlja u
ranom detinjstvu. Sreće se kod 2-3% dece, uglavnom u dobi
odojčeta i malog deteta. Poremećaj je, gotovo redovno, prolaznog
karaktera i primarno pogađa odojčad nasledno sklonu alergiji,
posebno onu u prvom polugođu života i na veštačkoj ishrani. U fak-
tore koji značajno doprinose razvoju ovog patološkog stanja spa-
daju i urođeni deficit IgA, kao i ishrana običnim (neadaptiranim)
kravljim mlekom. Senzibilizacija najčešće nastaje u sklopu
veštačke ishrane, ali je moguća i posredstvom majčinog mleka, pa
čak i intrauterino. Sklonost neadekvatnom imunom odgovoru na
antigene hrane je neselektivnog karaktera, te je poremećaj podno-
šenja proteina kravljeg mleka često udružen sa nepodnošenjem
proteina jaja, pšeničnog brašna, soje, pirinča, ribe, školjke, kikiriki-
ja, citrusnog i kupinastog voća i druge hrane.
Alergija na proteine kravljeg mleka nastaje usled defekta T-ćelijske
supresije i pokretanja jedne ili više neadekvatnih (hipersenzitivnih)
264
imunih reakcija koje se javljaju
kao odgovor na antigenu sti- gastroezofagusni refluks, ezofagitis, gastritis,
mulaciju. Prema klasifikaciji Gastrointestinalne abdominalne kolike, enteritis/protein-senzitivna
Coombsa i Gella baziranoj na enteropatija, proktokolitis, opstipacija
prirodi nastanka, hipersenzi-
tivne reakcije se diferenciraju Respiratorne rinitis, laringealni stridor, opstruktivni bronhitis
na četiri osnovna tipa i to: rea- Sistemske anafilaktični šok
ginski (I), citotoksični (II),
imunokompleksni (III) i T- Druge otitis media, hiperaktivnost, insomnija,
-celularni (IV).
Tabela 1. Osnovne manifestacije
Alergijsku intoleranciju proteina kravljeg mleka karakteriše alergije na proteine kravljeg mleka
veoma širok spektar kliničkih manifestacija (Tabela 1). Moguće su
i veoma teške sistemske reakcije, nekad i sa smrtnim ishodom.
Prema brzini ispoljavanja, odnosno tipu hipersenzitivnosti, neže-
ljene pojave mogu biti ranog (reaginskog) ili kasnog (nereagin-
skog) tipa. Po kontaktu sa antigenom, reaginske promene se ispo-
ljavaju unutar 2 sata, a nereaginske kasnije, obično nakon 36-48
sati. Iako se najčešće javljaju u prvih nekoliko minuta, teške rea-
ginske reakcije, uključujući i anafilaktični šok, zabeležene su posle
9 i više sati nakon unosa kravljeg mleka. Takođe, nereaginske reak-
cije, posebno T-ćelijske, mogu ostati nemanifestne i nakon 1-2
nedelje ekspozicije. Kod većine bolesnika se sreću kutane i gastroin-
testinalne smetnje, dok su tegobe od strane drugih sistema ređe.
Posmatrano sa patogenetskog aspekta, reaginski oblik preosetljivo-
sti je češći od nereaginskog, kao i kombinovani od izolovanog.
Alergijski proktokolitis i protein-senzitivna enteropatija pred-
stavljaju karakteristične i relativno česte kliničke entitete praćene
gastrointestinalnim znacima nepodnošenja proteina kravljeg mleka.
Iako nastaju kao posledica IV tipa hipersenzitivnosti, ne javljaju se
zajedno. Izuzimajući atopijski dermatitis (ekcem), retko su praćeni
drugim promenama. Alergijski proktitis, uz ekcem, spada u najrani-
ju manifestaciju intolerancije proteine kravljeg mleka. Obično se jav-
lja unutar prva tri meseca po rođenju. Zbog visoke stope ekskluziv-
nog dojenja u ovoj dobi, do senzibilizacije relativno često dolazi
posredstvom majčinog mleka. Karakteriše ga hronična sluzavo-
hemoragijska dijareja, najčešće bez poremećaja napredovanja dete-
ta. Kod manjeg broja bolesnika rektalno krvarenje nije praćeno dija-
rejom. U slučajevima gde bolest traje duže javlja se sideropenijska
anemija. Protein-senzitivna enteropatija se obično sreće u drugom
tromesečju života. Manifestuje se hroničnom nehemoragijskom dija-
rejom, poremećajem napredovanja i sideropenijskom anemijom.
Dijagnoza alergije na proteine kravljeg mleka se zasniva na
detaljnoj ličnoj i porodičnoj anamnezi, kompletnom kliničkom pre-
gledu i odgovarajućim laboratorijskim i drugim ispitivanjima prila-
gođenim tipu hipersenzitivnosti i karakteru tegoba ispitanika. Kod
svih bolesnika sa hroničnom dijarejom neophodno je isključiti
intoleranciju laktoze, kao i intestinalne i ekstraintestinalne infekci-
je kao potencijalne uzroke tegoba. Za dokazivanje reaginske preo-
setljivosti na proteine kravljeg mleka potrebno je uraditi kožnu
probu i/ili odrediti nivo specifičnih IgE antitela u serumu. Od
265
pomoćnog dijagnostičkog značaja je i nalaz većeg broja eozinofila u
perifernom razmazu krvi. Za pouzdanu potvrdu alergijskog prok-
tokolitisa i protein-senzitivne enteropatije, odnosno enteritisa,
međutim, neophodno je uraditi biopsiju sa patohistološkim pregle-
dom uzoraka sluznice. Bitan dijagnostički značaj, svakako, ima i
povlačenje tegoba bolesnika po prelasku na eliminacionu dijetu.
Osnovu terapije alergije na proteine kravljeg mleka čini elimina-
ciona dijeta. Ukoliko je dete na ekskluzivnoj prirodnoj ishrani, eli-
minaciona dijeta se propisuje majci, dok se odojčetu koje se veštački
ishrani daju mlečne formule bazirane na ekstenzivnom protein-
skom hidrolizatu, a nakon tog uzrasta formule sojinog mleka. Zbog
visokog rizika od senzibilizacije, sojino mleko se odojčetu aler-
gičnom na proteine kravljeg mleka, posebno onom sa nereaginskim
oblikom preosetljivosti i mlađem od 6 meseci, ne savetuje. Pored
navedenih proizvoda, postoje i mlečne formule sačinjene od slobod-
nih amino kiselina, ali su one primarno namenjene za ishranu dece
koja su senzibilisana na ekstenzivne proteinske hidrolizate. Zbog
čitavog niza nutritivnih nedostataka, kao i velikog rizika od unakr-
sne i naknadne senzibilizacije, kozje i ovčje mleko se ne preporučuje
deci koja ne podnose proteine kravljeg mleka.
Zbog visokog rizika od senzibilizacije, odojčetu alergičnom na
proteine kravljeg mleka, nemlečna hrana se ne savetuje pre navr-
šenih 6 meseci. Takođe, uvođenje žumanca i pšeničnog brašna
treba odložiti do navršenih godinu dana.
Osnovu prevencije poremećaja tolerancije proteina kravljeg mleka
čini prirodna ishrana, odnosno, kao njena alternativa, standardna
mlečna formula. Kod odojčadi sa izrazitom atopijskom konstitucijom,
međutim, signifikantnu profilaktičnu prednost u odnosu na standar-
dne formule kravljeg mleka imaju parcijalni proteinski hidrolizati.
Kao što je rečeno, poremećaj tolerancije proteina kravljeg
mleka predstavlja prolaznu pojavu. U nereaginskom obliku preo-
setljivosti, koji se sreće u alergijskom proktokolitisu i protein-sen-
zitivnoj enteropatiji, kod najvećeg broja bolesnika tolerancija pro-
teina kravljeg mleka se uspostavlja u uzrastu od godinu dana.
Otuda navršena prva godina predstavlja najčešći termin provoka-
cije tolerancije proteina kravljeg mleka. Zbog rizika od težih aler-
gijskih reakcija, izvođenje ove procedure se ne savetuje van hospi-
talnih uslova. Međutim, u reaginskom obliku hipersenzitivnosti
poremećaj obično traje duže, a izuzetno retko i doživotno.
Značajan broj bolesnika sa reaginskim oblikom preosetljivosti na
proteine kravljeg mleka u kasnijem detinjstvu boluje od astme i
drugih alergijskih manifestacija od strane respiratornog sistema
LITERATURA:
1. Siedman E, Baehler P. Gastrointestinal manifestations of food protein-induced
hypersensitivity. In: Rudolph CD, Rudolph AM, eds. Rudolph’s Pediatrics. New
York:McGraw-Hill, 2003: 1444-6.
2. Del Mundo JT, Oh CK. Food and drug allergies. In: Osborn LM, DeWitt TG, First
LR, Zenel JA, eds. Pediatrics. Philadelphia: Mosby, 2005: 330-35.
3. Sampson H, Maloney J. Food allergies. In: Duggan C, Watkins JB, Walker AW,
eds. Nutrition in Pediatrics, 2008: 569-76.
266
GASTROINTESTINALNA INTOLERANCIJA DISAHARIDA Nedeljko Radlović
I MONOSAHARIDA
Gastrointestinalna intolerancija disaharida i monosaharida

obuhvata dve vrste kliničkih entiteta - primarne, tj. genski defini-
sane i sekundarne, koji se javljaju kao posledica oboljenja tankog
creva. Primarni oblici intolerancije su trajnog karaktera, dok se
sekundarni gube sa izlečenjem osnovnog oboljenja. Izuzimajući
intoleranciju laktoze, koja predstavlja najčešći poremećaj izazvan
hranom, klinički signifikantno nepodnošenje ostalih ugljenih
hidrata je retko.
INTOLERANCIJA LAKTOZE
Laktoza je osnovni ugljeni hidrat mleka većine sisara.
Sastavljena je iz molekula glukoze i galaktoze međusobno vezanih
beta 1,4 glikozidnom vezom. U majčinom mleku se nalazi u kon-
centraciji od oko 7 g/dl, u kravljem, kozjem i ovčjem 4,4-4,8 g/dl, a
u standardnim formulama kravljeg mleka 4-7,5 g/dl.
Laktoza se vari u gornjem delu tankog creva pod dejstvom lak-
taze koja je, kao i ostale oligosaharidaze, vezana za luminalnu
membranu enterocita. Nakon oslobađanja, molekuli glukoze i
galaktoze se aktivnim kotransportom sa natrijumom prenose u
enterocit, a potom, olakšanom difuzijom, u krvotok.
Laktoza, kao i drugi svarljivi ugljeni hidrati, ima primarno ene-
rgetski značaj. Pored toga, ona podstiče intestinalnu resorpciju kal-
cijuma, magnezijuma i gvožđa, kao i naseljavanje kolona
Bifidobacterium i Lactobacillus bakterijama.
Nepodnošenje laktoze nastaje kao posledica urođenog, razvoj-
nog ili stečenog deficita laktazne aktivnosti. Urođeni i razvojni
deficit se ispoljava neposredno po rođenju, tj. nakon prvog obroka
mleka, dok se stečeni javljaju kasnije. Urođeni nedostatak laktazne
aktivnosti je izuzetno redak autozomno recesivni poremećaj.
Nastaje usled mutacije strukturnog gena za laktazu koji je lociran
na hromozomu 2q21. Razvojni enzimski deficit predstavlja prola-
znu pojavu, koja se, u sklopu opšte nezrelosti, sreće kod prevreme-
no rođene dece. Međutim, daleko najčešći i najvažniji oblici nepod-
nošenja mlečnog šećera su oni koji se javljaju usled kasnijeg gubi-
tka laktazne aktivnosti. Tu se izdvajaju dva klinička entiteta – prvi,
koji je naslednog, autozomno recesivnog karaktera, tj. rezultat
gašenja regulatornog gena i drugi, koji nastaje usled oboljenja pro-
ksimalnog dela tankog creva. Hereditarni oblik naknadnog gubitka
laktazne aktivnosti, tzv. adultna ili rasna hipolaktazija, nastaje
posle dojenačkog perioda, pretežno sa navršenih 3-5 godina i traje
doživotno. Kod pripadnika bele populacije se sreće sa učestalošću
od 2-50%, a kod obojenih između 50 i 100%, te predstavlja apso-
lutno najčešći oblik nepodnošenja laktoze. Za razliku od adultne
hipolaktazije, gubitak laktazne aktivnosti uzrokovan oboljenjima
tankog creva je prolaznog karaktera i znatno ređi (Tabela 1).
267
Virusni gastroenteritisi Pretežno se viđa u dobi odojčeta i malog deteta i
Hronična postinfektivna dijareja
retko traje duže od 1-2 nedelje. Najčešća obolje-
nja praćena sekundarnom intolerancijom lakto-
Intestinalna lamblijaza ze su virusni gastroenteritisi, hronična postin-
Protein-senzitivne enteropatije fektivna dijareja, intestinalna lamblijaza i gluten-
• Intolerancija glutena senzitivna enteropatija.
• Intolerancija proteina kravljeg mleka
Klinička slika nepodnošenja laktoze je dosta
Crohn enteritis tipična. Smetnje se javljaju ubrzo nakon unosa
Proteinsko-kalorijska malnutricija laktoze i zavise, ne samo od težine enzimskog
Sindrom kratkog creva deficita i stepena njegovog opterećenja, nego i
od uzrasta deteta. Teže oblike intolerancije,
Slepa vijuga
posebno u dobi odojčeta i malog deteta, karak-
Imunodeficitna stanja teriše proliv, dok se u starijem uzrastu javljaju
Radijacioni i citostatski enteritis smetnje tipične za iritabilni kolon, tj. bolovi u
trbuhu tipa kolika, meteorizam i pojačana flatu-
Tabela 2. Oboljenja praćena
sekundarnom intolerancijom laktoze lacija. Zbog učestalih, tečnih i kiselih stolica, kod dece najmlađeg
uzrasta se često nalazi perianalni eritem. Teži oblici poremećaja,
posebno u dobi odojčeta, mogu ozbiljno da naruše, ne samo bilans
vode i elektrolita, nego i nutritivni status deteta.
Dijagnoza nepodnošenja laktoze se zasniva na patološkom lak-
toza tolerans testu (LTT), tj. pojavi karakterističnih tegoba nakon
opterećenja laktozom (2 g/kg, maksimalno 50 g). Pored kliničkih
znakova intolerancije, abnormalan LTT je obično praćen nedovolj-
nim skokom glikemije (<25 mg/dl). Kod ispitanika sa ispoljenom
dijarejom u stolici se registruje nizak pH (<5,5) i prisustvo redu-
kujućih supstanci (>0,5%). Danas se za dijagnozu poremećaja
najčešće primenjuje laktoza H2 breath test koji se zasniva na pora-
stu koncentracije vodonika (>20 ppm) u izdahnutom vazduhu
nakon opterećenja laktozom. Pored toga, u dijagnostičke svrhe se
koristi hromatografija stolice na šećere i enzimski esej.
Dijagnostički značaj, svakako, ima i isčezavanje tegoba kod ispita-
nika na dijeti bez laktoze. Za egzaktnu potvrdu urođenog i adultnog
oblika hipolaktazije neophodno je dokazati i odsustvo morfološkog
oštećenja sluznice tankog creva.
Osnovu lečenja nepodnošenja laktoze čini eliminaciona dijeta
prilagođena prirodi i težini poremećaja i uzrastu deteta. U sekun-
darnim oblicima intolerancije laktoze, pored toga, neophodno je
lečenje osnovnme bolesti. Ukoliko se radi o odojčetu na veštačkoj
ishrani primenjuje se specijalna formula kravljeg mleka bez lakto-
ze ili sa njenim niskim sadržajem, dok se detetu starijem od godi-
nu dana se u ovu svrhu može dati jogurt ili neki drugi fermentisa-
ni mlečni proizvod (kiselo mleko, kefir i sir). Odojčetu sa istovre-
menim nepodnošenjem proteina kravljeg mleka i laktoze daje se
mlečna formula bazirana na ekstenzivnom proteinskom hidroliza-
tu, a detetu posle navršene prve godine sojino mleko. Deca koja
sisaju, izuzimajući onu sa urođenim deficitom laktazne aktivnosti,
ostaju na istom režimu ishrane, s tim da im se tekući gubici vode i
elektrolita adekvatno nadoknađuju. Takođe, majčino mleko se ne
uskraćuje ni prevremeno rođenom detetu.
268
INTOLERANCIJA SAHAROZE
Intolerancija saharoze nastaje usled deficita saharaza-izomaltaze,
enzimskog dimera koji, pored alfa-1,2 glikozidne veze između glukoze
i fruktoze u saharozi, razlaže i međuglukoznu alfa-1,6 glikozidnu vezu
u alfa-dekstrinu. Zahvaljujući relativno niskom opterećenju alfa-dek-
strinom, rezidualnoj izomaltaznoj aktivnosti i kompenzatornom
kapacitetu kolona, ovaj enzimski deficit nije praćen nepodnošenjem
polisaharida. Klinička slika, dijagnostika i terapija poremećaja pod-
nošenja saharoze su analogne nepodnošenju laktoze.
Primarna intolerancija saharoze je posledica autozomno rece-
sivnog defekta strukturnog gena za saharaza-izomaltazu
smeštenog na hromozomu 3q25-26. Morfološki izgled sluznice
tankog creva je normalan. Prema istraživanjima u SAD, učestalost
homozigotnog nedostatka saharazne aktivnosti iznosi 0,2-0,5%, a
heterozigotnog, koji protiče znatno blaže, 2-9%.
Pošto je funkcionalna rezerva saharazne aktivnosti znatno veća
od laktazne, sekundarni oblik nepodnošenja saharoze, u odnosu na
laktozu, je znatno ređi. Javlja se u teškim oboljenjima tankog creva,
kao što su sindrom kratkog creva i imunodeficijentna stanja i uvek
udruženo sa intolerancijom laktoze. Viđa se i kod pothranjene odo-
jčadi sa rotavirusnim gastroenteritisom, celijačnom krizom i
teškom postinfektivnom dijarejom.
MALAPSORPCIJA MONOSAHARIDA
Autozomno recesivni defekt aktivnog kotransporta glukoze i
galaktoze sa natrijumom je izuzetno redak poremećaj. Nastaje
usled mutacije na hromozomu 22q13.1, a manifestuje osmotskom
dijarejom po opterećenju ovim monosaharidima. Pored dijareje,
registruje se i klinički nesignifikantana glikozurija i galaktozurija.
Terapija se zasniva na zamena glukoze i galaktoze fruktozom. Sa
uzrastom se tolerancija glukoze i galaktoze poboljšava.
Primarni oblik malapsorpcije fruktoze je, takođe, izuzetno
redak autozomno recesivni poremećaj. Nastaje kao posledica još
neidentifikovane mutacije na hromozomu 1p31. Osnovu lečenja
čini dijeta bez bez saharoze i fruktoze. Poremećaj je najizraženiji u
dobi odojčeta i malog deteta, a nakon toga postepeno jenjava.
Sekundarni oblik malapsorpcije monosaharida je redak pore-
mećaj. Javlja se u patološkim stanjima praćenim u teškim oštećen-
jem tankog creva. Najčešće se viđa u sklopu akutnog rotavirusnog
gastroenteritisa i obično ne traje duže od 2-3 dana.
LITERATURA:
1. Montes RG. Carbohydrate malabsorbtion. In: Rudolph CD, Rudolph AM, eds.
2. Kahana DD, Ulshen MH, Martin MG. Carbohydrete absorbtion and
malabsorbtion. In: Duggan C, Watkins JB, Walker AW, eds. Nutrition in
Pediatrics, 2008: 685-99.
3. Naim HY, Zimmer KP. Genetically determined disaccharidase deficiency. In:
Kleinman RE, Sanderson IR, Goulet O, Sherman PM, Mieli-Vergani G, Shneider
BL, eds. Walker’s Pediatric Gastroenterointestinal Disease, 2008: 275-87.
269
CELIJAČNA BOLEST
Celijačna bolest predstavlja trajni oblik intolerancije glijadina i

srodnih prolamina prisutnih u brašnu pšenice, raži i ječma.
Primarno se sreće kod pripadnika bele rase (1:100-300), dok je kod
obojenih znatno ređa ili izuzetno retka. Osnovu bolesti, kao i ključni
nalaz u njenoj dijagnostici, čini nespecifično zapaljenje sluznice tan-
kog creva koje isčezava na dijeti bez glutena. Pored toga, u aktivnim
oblicima bolesti, bilo simptomatskim ili asimptomatskim, u viso-
kom stepenu se sreću promene i na drugim organima i sistemima.
Celijačna bolest spada u grupu hroničnih inflamatornih oboljenja
multifaktorske prirode, tj. nastaje kao rezultat poligenske predispo-
zicije i ekspozicije glutenu kao pokretaču autoimunog odgovora. U
prilog nasledne sklonosti govori velika varijabilnost incidence bolesti
u različitim populacijama, kao i njena visoka prevalenca kod jedno-
jajnih blizanaca (80%) i srodnika prvog reda (10-15%). Centralnu
ulogu u naslednoj sklonosti bolesti imaju HLA geni klase II, ali uz
bitno učešće i drugih genskih lokusa. Dokazano je da više od 90%
ispitanika sa celijačnom bolešću poseduje HLA DQ2 haplotip, dok se
kod ostalih, gotovo u potpunosti, registruje HLA DQ8 haplotip.
Značaj glikoproteina HLA II klase prisutnih na antigen prezentira-
jućim ćelijama se ogleda u svojstvu da, nakon spoja sa peptidnim
hidrolizatom glijadina sačinjenim od 33 amino kiseline i modifikova-
nim tkivnom transglutaminazom, aktiviraju intestinalne CD4+T-lim-
focite, koji, lučenjem proinflamatornih citokina, dovode do infiltrativ-
nog ili infiltrativno-destruktivnog zapaljenja sluznice tankog creva,
kao i do promena na drugim organima. Pored T-ćelijskog imunog
odgovora, bitno učešće u patogenezi bolesti ima i humoralni imuni-
tet, o čemu govori prisustvo autoantitela na retikulin, endomizijum,
tkivnu transglutaminazu i druge telesne strukture.
Stepen oštećenja sluznice tankog creva je najizraženiji u proksi-
malnom delu jejunuma i progresivno opada ka ileumu. Prema Marshu,
promene sluzniuce tankog creva mogu se klasifikovati u tri osno-
vne grupe, infiltrativne, infiltrativno-hiperplastične i destruktivne.
U prvom obliku mukoznog oštećenja nalazi se povećan broj intraepi-
telnih limfocita sa γ/δ receptorskim svojstvom, kao i limfoplazmoci-
tna infiltracija strome, dok visina crevnih resica i dubina kripti ostaju
očuvane. U drugom tipu oštećenja, pored izraženijih infiltrativnih
promena, javlja se hiperplazija kripti, dok u trećem, uz hiperplaziju
dolazi do skraćenja i/ili gubitka resica. Pored toga, moguć je i četvrti
oblik oštećenja, koji karakteriše potpuna atrofija resica, ali bez hiper-
plazije kripti, kao i tipičnih znakova mukozne inflamacije.
Sa kliničkog aspekta, celijačna bolest se deli na dva osnovna
tipa, simptomatski i asimptomatski. U okviru simptomatske forme
bolesti razlikuju se oblici sa klasičnom i atipičnom, tj. mono i oligo-
simptomatskom kliničkom prezentacijom. Klasični oblik bolesti se,
uglavnom, sreće kod odojčadi i male dece, a atipični u kasnijem
uzrastu. U asimptomatskom obliku bolesti, koja može biti latentna i
potencijalna, registruju se samo serološki parametri intolerancije
270
glutena. Pored toga, u potencijalnoj formi celijačne bolesti, za razli-
ku od latentne, pri patohistološkom pregledu sluznice tankog creva
uočava se i povećana intraepitelna limfocitna infiltracija.
Klasični oblik celijačne bolesti se najčešće viđa u uzrastu od 9-36
meseci. Tegobe nastaju postepeno i imaju progresivan tok, a čine
ih hronična dijareja, anoraksija, apatija i razdražljivost. Kao posle-
dica nedovoljnog unosa i malapsorpcije hranljivih materija javlja
se globalna malnutricija praćena sideropenijskom anemijom,
gubitkom masnog tkiva i redukocijom koštano-mišićne mase.
Longitudinalni rast deteta relativno dugo ostaje očuvan. S obzirom
na istovremeni deficit organskog i mineralnog dela kosti, klasični
rahitis je redak. U najtežim slučajevima bolesti javljaju se hipopro-
teinemijski edemi. Unutar prvih 9 meseci života bolest obično ima
težak i brz klinički tok. U retkim sličajevima se sreće tzv. „celijačna
kriza“ koju karakteriše totalna gastrointestinalna insuficijencija
praćena teškim hidroelektrolitnim i acidobaznim poremećajem,
drastičnim gubitkom telesne težine i eksudativnom enteropatijom.
Iako je klasična forma bolesti najčešće opisivan i najbolje proučen
entitet, danas se zna da ona predstavlja samo „vrh celijačnog
brega“ i da najveći broj bolesnika, kako dece tako i odraslih, pred-
stavljaju oni sa atipičnim ili asimptomatskim oblikom bolesti.
Početak i tok celijačne bolesti posle treće godine života je dosta
nekarakterističan (atipičan) i često neprimetan. Gastrointestinalne
smetnje nisu naglašene. Povremeno se sreće opstipacija ili dijareja,
nekad rekurentni abdominalni bol, a često anemija, zastoj u rastu i
razvoju i promene u ličnosti deteta.
U sklopu celijačne bolesti, pored enteropatije koja predstavlja
redovan nalaz, sreću se i različite ekstraintestinalne manifestacije
autoimune i/ili nutritivne prirode. To se, pre svega, odnosi na
neurološke poremećaje kao što su ataksija, polineuropatija, miopa-
tija, miastenija gravis, epilepsija, šizofrenija, ali i na sideropenijsku
anemiju rezistentnu na terapiju gvožđem, osteopeniju, izolovanu
hipertransaminazemiju, steatozu jetre, aftozni stomatitis, sklonost
krvarenju uzrokovanim nedostatkom vitamin K-zavisnih faktora
koagulacije i druge.
Takođe, celijačnu bolest, pored značajne učestalosti među bli-
skim srodnicima sa obolelim, naročito onih prvog reda, karakteri-
še i visoka udruženost sa nekim imunim i neimunim oboljenjima
kao što su dermatitis herpetiformis, dijabetes melitus tip I, autoi-
muni tireoiditis, Sjögren sindrom, autoimuni hepatitis, IgA nefro-
patija, deficit IgA, Down, Turner i Williams sindrom i druga.
Dijagnoza celijačne bolesti se zasniva na karakterističnom pato-
histološkom nalazu pri pregledu sluznice tankog creva i kliničkom
oporavku bolesnika na dijeti bez glutena. Za potvrdu asimptomat-
skog oblika bolesti, međutim, neophodna je i kontrolna entero-
biopsija kojom se dokazuje normalizacija izgleda sluznice tankog
creva na eliminacionoj dijeti. Kod dece kod koje je bolest konstato-
vana unutar prve dve godine po rođenju, zatim kod pacijenata kod
kojih je dijeta bez glutena uvedena bez prethodne enterobiopsije,
271
kao i u slučajevima gde morfološko oštećenje sluznice pri prvoj
enterobiopsiji nije bilo tipično ili su uzorci bili neadekvatni za
pouzdano tumačenje, konačna potvrda ili isključenje celijačne
bolesti se zasniva na biopsijskom nalazu tokom provokacije tole-
rancije glutena. Pošto može da ugrozi kravlitet stalnih zuba, ovaj
postupak se ne preporučuje pre navršene šeste godine, a zbog
neželjenih efekata na rast i razvoj deteta, ni tokom puberteta.
Serološki pokazatelji bolesti, kao što su autoantitela na endomizi-
jum i tkivnu transglutaminazu, imaju visoku senzitivnost i speci-
fičnost, ali ne i apsolutnu dijagnostičku vrednost. Otuda se primar-
no koriste u otkrivanju asimptomatskih i netipičnih oblika celi-
jačne bolesti, kao i u proceni doslednosti eliminacione dijete u
slučajevima gde je bolest već verifikovana. Pored toga, primena
ovih testova olakšava donošenje odluke za patohistološki pregled
sluznice tankog creva kod bolesnika na provokaciji tolerancije glu-
tena i daje potpuniji uvid u remisiju bolesti tokom početne faze
lečenja.
Osnovu lečenja celijačne bolesti čini doživotna dijeta bez glute-
na. Kod bolesnika sa simptomatskim oblikom bolesti potrebna je
korekcija deficita mikroelemenata i vitamina, pre svega gvožđa i
folata, a u 5-10% slučajeva i privremena restrikcija laktoze. U naj-
težim oblicima bolesti, pored stabilizacije vodeno-sonog bilansa i
uklanjanja edema, primenjuju se semielementarna i/ili dodatna
parenteralna ishrana, a izuzetno retko i kratkotrajna glikokortikoi-
dna terapija.
Uz striktnu dijetu oboleli od celijačne bolesti imaju dobru pro-
gnozu. Zapravo, ukoliko poštuju odgovarajući režim ishrane ove
osobe nisu bolesnici. Nepridržavanje dijete bez glutena, međutim,
može da dovede do različitih nutritivnih i/ili autoimunskih kompli-
kacija, nekad i veoma teških.
LITERATURA:
1. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J et al. Revised criteria for diagnosis of
coeliac disease. Arch Dis Child 1990; 65:909-11.
2. Walker-Smith JA. Celiac disease. In: Walker AW, Durie PR, Hamilton RJ,
Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Hamilton:
BC Decker Inc, 2000: 727-46.
3. Mäki M. Celiac disease. In: Kleinman RE, Sanderson IR, Goulet O, Sherman PM,
Lieli-Vergani G, Shneider BL, eds. Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease.
Hamilton: BC Decker Inc, 2008: 319-27.
INFLAMATORNE BOLESTI CREVA
U najužem smislu inflamatorne bolesti creva (IBD) obuhvataju

Crohn-ovu bolest (CB) i ulcerozni kolitis (UC). Premda je CB bolest
celog alimentarnog trakta, ona najčešće zahvata završni deo tan-
kog creva i desni kolon (Crohn ileo-kolitis). UC je isključivo bolest
sluznice debelog creva. Najčešće obolevaju pre- i adolescenti.
Incidencija CB je u naglom porastu. Genetski činioci u IBD igraju
272
značajnu ulogu kao faktor predispozicije za bolest koja je češća u
pojedinim prodicama i etničkim grupama (Aškenazi Jevreji). I čin-
ioci spoljne sedine igraju ulogu u etiopatogenezi IBD-a. Virusne
infekcije pokreću IBD. Faktori hrane tek treba da se odrede.
Izmena tipa crevne bakterijske flore je činilac u etiopatogenezi CB.
Ulcerozni colitis se klinički ispoljava krvavo sluzavim prolivima,
abdominalnim bolom, tenezmima, bledilom i gubitkom u težini. Po
život ugrožavajući oblik UC je toksični megakolon. Tada inflama-
torni kolitisni proces postaje transmuralni. Dete je febrilno, intok-
sicirano, distendiranog trbuha, bledo i često edematozno zbog
velikih enteralnih gubitaka krvi i crevne eksudacije albumina.
Simptomatologija CB zavisi od lokalizacije i fenotipa te bolesti
koje može da bude inflamatorni (najčešći), strikturizirajući i fis-
tulizirajući. Najčešća lokalizacija bolesti je Crohn ileo-colitis i to
inflamtornog fenotipa. Obolela dece imaju tupe abdominalne bolove
koji se pojašavaju uzimanjem obroka, hroničnu dijareju, gubitak
telesne težine, niske febrilnosti, bledilo, odložen pubertet ili prekid
puberteta. Česte su prateće perianalne promene: duboke hronične
analne fissure, perianalne fistule i hemoridalne promene.
u tekstu nije
Ekstraintestinalne manifestacije bolesti su artralgije i artritisi, erite-
označena
ma nodozum i iridociklitis. Sklerozirajući holangitis je često udru-
žen kako sa CB tako i sa UC. Najčešći laboratorijski poremećaji su slika
Slika 1. Rö Morbus Crohn: Terminalni ileum je izrazi- Slika 2. Rö ulceroznog kolitisa: Ceo kolon je skraćen,
to sužen zid, cekuma je “nagrizenih” ivica tubularan, ahaustralan, sa stenozom u predelu colon
transversum-a
273
ubrzana sedimetacija eritrocita, povisen CRP u krvi, anemija i
hipoalbuminemija u najtežim oblicima bolesti. Atipična perinuklear-
na antineutrofilna antitela (pANCA) su pozitivna u oko 65% dece sa
UC. Anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) antitela su pozitivna u CB.
Dijagnostička metoda izbora u UC je totalna kolonoskopija dop-
unjena biopsijama sluznice. Kada je u pitanju CB u cilju definisanja
topografije bolesti u svakog deteta treba da se načini ileo-kolono-
skopija i proksimalna gastrointestinalna endoskopija dopunjena
radiološkim kontrastnim pregledom tankog creva ili virtuelnom
MRI enterografijom. Nuklerana magnentna rezonanca (MRI) je
metoda izbora u dijagnostici fistula u CB.
Proktosigmoiditisni oblik UC se leči primenom sulfasalazina.
Ukoliko postoje neželjeni efekti ovoga leka (mijelosupresija,
pankreatitis i drugi) primenjuju se čisti mesalazinski preparati
(Salofalk, Asacol i drugi). Ektenzivni i teži oblici UC zahtevaju pri-
menu kortikosteroida. Steroid-zavisni oblici UC su indikacija za
uvodjenje u terapijsku shemu azathioprina. Toksični megakolon i
pankolitisna steroid-zavisna bolest je indikacija za hirurško lečen-
je, kolektomiju.
Indukcija remisije CB se postiže kortikosteroidima ili biološkim
anti-TNF lekom, Infliximabom. U oba slučaja deca treba da paralelno
primaju azathioprin. Mesalazinskim preparatima samo ima mesta
u blagim kolitisnim formama CB. Lokalizovana srikturizirajuća
forma CB je indikacija sa hriruški resekcijski tretman.
PERITONITIS
Peritonitis predstavlja akutnu infekciju peritoneuma. Opšte

prihvaćena podela, prema proširenosti infekcije, je podela na difu-
zni i lokalizovani, a prema etiologiji na bakterijski (najčešći),
hemijski i (izuzetno retki) gljivični peritonitis. Postoji takodje i
vrlo prihvatljiva podela na primarni, sekundarni i tercijerni perito-
nitis. U primarnom peritonitisu izvor infekcije je izvan peritoneal-
ne duplje, a infekcija se prenosi na peritoneum hematogeno ili lim-
fogeno. Sekundarni peritonitis nastaje prelaskom infekcije sa intra-
abdominalnog organa, najčešće nakon rupture intra-abdominalnog
organa ili apscesa. Tercijerni peritonitis nastaje kao posledica
poremećaja imunog odgovora domaćina.
PRIMARNI PERITONITIS (IDIOPATSKI ILI SPONTANI)

Etiologija
Definiše se kao infektivni proces peritonealne šupljine, koji
nema intraabdominalni uzrok.
U slučaju primarnog peritonitisa nije moguće dokazati intra-
abdominalni izvor infekcije. Najčešće se dešava u dece koja imaju
cirozu jetre sa ascitesom i iznačava se kao spontani bakterijski peri-
tonitis. Najčešći uzročnici su bakterije iz roda E. coli, Pneumo-
coccus i Streptococcus spesies.
274
Može početi postepeno ili naglo, sa povišenom temperaturom,
abdominalnim bolom i povraćanjem. Često se javlja i proliv. U
slučaju teške infekcije, posebno u mladje odojčadi, temperatura
može biti normalna ili lako snižena. Dete može biti veoma uznemi-
reno ili u prostraciji. Puls je ubrzan i filiforman. Respiracije su ubr-
zane i plitke (zbog abdominalnog bola). Abdomen je distendiran i
difuzno bolno osetljiv na palpaciju. Često su prisutni klinički znaci
ascitesa. Peristaltika je oslabljena ili odsutna. Ukoliko nemamo
anamnestički podatak o postojanju ciroze jetre, urinarne infekcije
ili nefrotskog sindroma, klinička prezentacija se teško razlikuje od
apendicitisa.
Dijagnoza
U krvnoj slici postoji leukocitoza, sa 80-95% granulocita.
Radiografski pregled abdomena otkriva dilataciju tankog creva i
kolona. Medjutim, i pored prisustva peritonealnih znakova, Rtg
abdomena nekad može biti normalan. Punkcijom ascitne tečnosti sa
biohemijskom i citološkom analizom, konstatuje se visoka koncen-
tracija proteina i više od 300 Le/mm3, od čega je > 25% granuloci-
ta. pH peritonealne tečnosti je < 7.35, a nivo laktata je jako povećan.
Ukoliko se mikrobiološkim pregledom ascitne tečnosti nadju
Gram + mikroorganizmi, pacijent se leči antibioticima i ne zahteva
eksploraciju abdomena. Nekada se dijagnoza postavlja nakon lapa-
rotomije i isključenja drugih uzroka navedenih tegoba.
Terapija
Indikovana je parenteralna antibiotska terapija, kombinacijom
antibiotika koja pokriva gram-pozitivne, gram-negativne i anaero-
bne uzročnike. Mogu se dati cefalosporini III generacije ili kombi-
nacija ampicilina i gentamicina, uz metronidazol. Iako već nakon
48h dolazi do rezolucije simptoma i znakova bolesti, terapija treba
da traje 10 dana. Hirurška eksploracija je indikovana u slučaju
sumnje na razvoj komplikacija: znaci perforacije creva na nativ-
nom Rtg snimku abdomena ili ako se i nakon 48h antibiotske tera-
pije stanje deteta ne popravlja.
SEKUNDARNI PERITONITIS
Etiologija
Ovaj tip peritonitisa nastaje ulaskom bakterija u peritonealnu
duplju najčešće preko nekrotičnog defekta u zidu creva ili nekog
drugog organa, nastalog kao posledica opstrukcije ili infarkcije. U
dece, peritonitis se najčešće javlja kao posledica apendicitisa. Može
se javiti i zbog volvulusa, uklještene kile ili rupture Meckelovog
divertikuluma. Ruptura peptičkog ulkusa može da dovede do
nastanka hemijskog peritonitisa. U neonatalnom periodu, peritoni-
tis je najčešće posledica nekrotizirajućeg enterokolitisa i mekoni-
jumskog ileusa (mekonijumski peritonit). Najčešći uzročnici su
aerobne i anaerobne bakterije koje su normalni stanovnici
275
gastrointestinalnog trakta. Može se javiti i kao posledica hronične
peritonealne dijalize i tada je uzrokovan bakterijama koje se nala-
ze na koži (Staphylococcus epidermidis) ili Candidom albicans.
U početku postoje kliničke manifestacije osnovne bolesti.
Karakteristični su povišena temperatura, difuzni abdominalni bol,
muka i povraćanje. Znaci peritonealne inflamacije su: palpatorna
difuzna bolna osetljivost abdomena, rigiditet prednjeg trbušnog zida i
oslabljena ili odsutna peristaltika. Zbog gubitka velike količine tečno-
sti (sa visokim sadržajem proteina) iz vaskularnog korita u peritone-
alnu šupljinu, javljaju se simptomi i znaci šoka. Dete postaje uznemi-
reno, iritabilno, tahikardično. Dominira opstipacija, zbog paralitičkog
ileusa. Temperatura raste na ≥39.50C. Mogu se javiti i konvulzije.
Dijagnoza
Karakteristična je leukocitoza sa predominacijom granulocita.
Nativni Rtg abdomena može da pokaže prisustvo slobodnog vazdu-
ha u peritonealnoj duplji, znake ileusa ili opstrukcije kao i slobodnu
tečnost u abdomenu.
Terapija
Glavni principi terapije su: korekcija hipovolemije i elektrolit-
nog disbalansa, nazogastrična sukcija i primena antibiotika širokog
spektra. Najčešće se primenjuje kombinacija ampicilina, gentami-
cina i klindamicina ili cefalosporina III generacije i metronidazola.
Nakon započinjanja antibiotske terapije i stabilizacije pacijenta,
indikovana je hirurška korekcija osnovnog poremećaja (ruptura
organa, apendektomijai dr.)
BOLESTI EGZOKRINOG PANKREASA
EGZOKRINA PANKREASNA INSUFICIJENCIJA

Etiologija
Ona je najčešće posledica cistične fibroze. Dete se radja sa
teškim oštećenjem pankreasne egzokrine funkcije. U nekim blažim
mutacijama početak plućne bolesti i pankreasnog egzokrinog zata-
jivanja je odložen.
Retki uzrok pankreasne egzokrine insucijencije su Shwachman
Diamond-ov sindrom (pankreasna egzokrine insuficijencija i neu-
tropenija) i Pearson-ov sindrom (pankreasna egzokrina insufici-
jencija, makrocitna anemija, neutropenija i trombocitopenija).
Kliničke manifestacije i laboratorijske analize
U ove dece stolice su voluminozne i masnog izgleda. Apetit je
očuvan. Nenapredovanje je izraženo. Pankreasna egzokrina insufici-
jencija se dokazuje merenjem himotripsina i pankreasne elastaze-1
u stolici čije su vrednosti snižene. Fekalna eliminacija masti je velika.
276
Lečenje
Sastoji se u primeni preparata pankreasnih enzima. U odojčadi i
male dece daju se preparati u vidu mikrogranula pomešani sa obro-
cima. U veće dece se primenju preparati u vidu kapsula koje sadrže
mikrogranule. Nekontrolisano davanje pankreasnih enzima može da
dovede do fibroze i stenoze debelog creva. Efikasnost dejstva ovih
lekova povećava primena H2 blokera i inhibitora protonske pumpe
jer se pankreasna lipaza inaktiviše u kiselom gastričnom medijumu.
AKUTNI PANKREATITIS
Etiologija
U osnovi patofizioloških zbivanja je intraduktalna aktivacija
tripsina. Aktivirani tripsin pokreće kaskadu aktivacije drugih enzi-
ma: himotripsina, elastaze, karboksipolipeptidaze i drugih. Tako
započinje autodigestija žlezde. Najčešći uzroci akutnog pankreati-
tisa u dece su: virusne infekcije, tupa trauma prednjeg trbušnog
zida, lekovi (steroidi, azathioprin, karbamazepin, valproati, sulfa-
salazin i dr), bilijarna mikrolitijaza, hipertrigliceridemija, sistemski
vaskulitisi, giardiasa i drugi.
To je nagao epigastrični bol koji pojasno iradira u ledja i koga
pojačava uzimnje hrane. Česti su nauzeja i povraćanje. U teskim
formama su vidljive hemoragije na koži slabina (Grey Turner-ov
znak) i periumbilikanlo (Cullen-ov znak). Komplikacija bolesti je
pankreasna pseudocista. Na nju treba da se posumnja kad se bol i
povišenje amilaze u krvi i urinu, i lipaze u krvi održavaju. U toku
teških formi akutnog pankreatitisa (hemoragijsko-nekrotični
oblik) može da dodje do zagnojenja nekrotičnog tkiva. Na to treba
da se posumnja ako u toku bolesti dodje do povišenja telesne tem-
perature, CRP i leukocitoze.
Laboratorijska i ostala ispitivanja
Trostruko povišenje amilaze u krvi, dvostruko povišenje amila-
ze u urinu, i povišenje lipaze i krvi su kardinalne analize za akutni
pankreatitis. Praćenje krvne slike, leukocitoza i trombocitoza uka-
zuju sa moguće septičke komplikacije bolesti. Veliki gubitci tečno-
sti u meka tkiva trbuha mogu da dovedu do renalne insuficijencije
te treba da se prate diureza, urea i kreatinin. Kontrola glikemije,
kalcemije i fosfatemije je značajna zbog mogućeg endokrinog zata-
jivanja žlezde i masivne steatonekroze.
Ulrazvučni pregled je veoma značajan jer se njime dokazuje
edem i uvećanje žlezde. Ako on nije moguć zbog meteorizma treba
da se načini CT abdomena. Obema metodama se dijagnosticira
pseudocista pankreasa.
Lečenje
Intravenska rehidracija, inhibitori protonske pumpe, nazoga-
strična sukcija, primena analgetika i somatostatin (sandostatin,
277
oktreotid) su standardne metode lečenja. U teškim formama bole-
sti treba da se primene i preparati za enteralnu nutriciju nazo-jeju-
nalnim kateterom. Tada je tok pankreatitisa blaži a rizik gnojnih
komplkacija manji. U slučaju infekcije indicirani su antibiotici širo-
kog spektra, kao naprimer imipenem.
HRONIČNI PANKREATITIS
Etiologija
To je kontinuiran pankreatitisni proces ili česti recidivi pankrea-
titisa koji dovode do ireverzibilnh strukturnih promena na gušterači.
Evidentna su oštećenja pankreasnog duktalnog sistema (suženja i
proširenja Wirsungovog kanala koji je „brojaničast”) i fibroza žlezde.
Gubi se egzokrino acinarno tkivo i Langerhansova ostrvca. U odma-
kloj bolesti evidentni su znaci pankreasne steatoreje i dijabetes.
Hereditarni pankreatitis, blage mutacije cistične fibroze, pan-
kreas divisum, anomalije pankreasno-bilijarnog spoja i mutacije
gena za tripsinogen su mogući etiološki činioci.
To je simptomatologija blage do srednje teške akutne
pankreatitisne bolesti. Glavni problem u ove dece je hronični i
intenzivan abdominalni bol. Tek posle gubitka 90% mase žlezde
dolazi do pojave znakova egzokrine insuficijencije.
Laboratorijske isptivanja su slična onim u akutnom pankreatiti-
su. Treba pratiti egzokrinu i endokrinu funkciju žlezde. ERCP daje
sliku o statusu žlezde. Njom mogu da se odstrane kamenčići u
Wirsungovom kanalu, dilatiraju strikture i stavljuju stentovi na
mestu suženja ovoga kanala.
Lečenje
Ono se sastoji u suportivnim merama kao naprimer: ishrana sa
malo masti, pankreasni enzimski suplementi, inhibitori protonske
pumpe i preparati antioksidanasa. ERCP se leče neke od gore nave-
denih komplikacija. Retko se primenjuje dekompresivna hirurgija
pankreasnog duktalnog sistema longitudinalnom pankreatiko-jeju-
nostomijom po Puestowu.
BOLESTI JETRE
HOLESTAZA
Etiologija i epidemiologija
Po definiciji holestaza podrazumeva bolesti i stanja poremećnog
toka žuči. Ona su praćena povišenjem ukupnog odnosno konjugova-
nog bilirubina, alkalne fosfataze i gama glutamil transpeptidaze (γGT).
278
U etiološkom pogledu uzroci holestaze zavise od životne dobi
deteta kada se ona javi. Kada se isključi neonatalna sepsa, u novo-
rodjene dece i u mladje odojčadi najčešći uzroci holestaze su:
bilijarna atrezija, neonatalni hepatitisi, nerazvijenost intrahepa-
tičnih žučnih vodova (bilijarna hipoplazija), cista holedohusa,
spontana perforacija žučnih vodova i drugi. U toj životnoj dobi
metaboličke bolesti koje dovode do holestaze su: deficit alfa-1 anti-
tripsina, galaktozemija, tirozijemija, redje fruktozemija, cistična
fibroza, Nieman Pick-ova bolest, progresivna familijalna intrahepa-
tična holestaza (Byler-ova bolest) i druge.
U male i predškolske dece virusni hepatitisi, pre svega hepatitis
A, postaju značajni uzrok holestaznog ikterusa tj. konjugovane
hiperbilirubinemije. Značajni etiološki faktori postaju i toksični
činioci kao naprimer trovanje paracetamolom, zloupotreba salici-
lata, primena halotana, izonijazida, valproične kiseline, fenitonin,
totalna parenteralna nutricija, primena neispitanih čajeva u okviru
herbalne, homeopatske medicine i drugi. U školske dece, pre- i
adlescenciji bilijarna litijaza, Wilsonova bolest, autoimuni hepatitis
i sklerozirajući holangitis su značajni etiološki činioci holestaze,
kliničke i/ili laboratorijske.
Rutinska ispitivanja infantilne holestaze/konjugovane hiperbi-
rubinemije obuhvataju sledeće laboratorijske preglede i ispivanja:
ukupni bilirubin i konjugovana frakcija, γGT, alkalna fosfataza,
holesterol u krvi, krvna slika sa retikulocitima, PT (protrombinsko
vreme) i PTT (parcijalno protrombinsko veme), koncentracija alfa-
1 antitripsina u krvi i njegov fenotip kada je to indicirano, reduku-
juće supstance u urinu, metadolički skrining urina, aminokiseline
u krvi, hloride u znoju, ultrazvučni pregled jetre i žučnih vodova i
biopsija jetre. Kada je to indiciranu neophodno je načiniti i intrao-
perativnu holangiografiju.
BILIJARNA ATREZIJA
Ona se obično uspoljava holestaznim ikterusom počevši od
druge sedmice života. Razlog te pojave je činjenica da je najčešći,
takozvani perinatalni tip bilijarne atrezije prouzrokovan nastupa-
jućim progresivnim inflamatornim, obliterantnim procesom nor-
malno formiranih žučnih vodova na rodjenju. Bebe su ikterične ali
napreduju i ne izgledaju bitno poremećenog zdravlja. Stolice su
aholične. Jetra je uvećana. Tek posle trećeg meseca, kada je već raz-
vijen cirotični proces i portna hipertenzija, odojčad prestaju da
napreduju, gube u telesnoj masi, postaju anemična, imaju pored
hepatomegalije i splenomegaliju, i manji ili veći ascitni izliv.
Dijagnoza bilijarne atrezije se postavlja biopsijom jetre i intrao-
perataivnom holangiografijom. Na dijagnozu upućuje ehosonograf-
ski nemoguće dokazivanje prisustva normalne ili mikroholecista (>
85% pacijenata). Rani rekonstruktivni hirurški zahvat, hepatična
porto-enterostomija metodom po Kasai-u najdocnije do uzrasta 1.5
mesec zaustavlja progresiju bolesti jetre i dovodi do kontrole bolesti
279
Slika 1. Korektibilne bilijarne A B C D
atrezije
Slika 2. Neorektibilne bilijarne

atrezije A B C
u tekstu nije
označena
slika
jetre. Postoperativno su česti ascedentni holangitisi. I u uspešno

operisane dece progresivni obliterantni holngitisni proces na
intrahepatičnim žučnim vodovima se nastavlja. Finalno izlečenje se
postiže transplantacijom jetre.
NEONATALNI HEPATITIS
Na njega treba da se posumnja kod svakog novorodjenog dete-
ta i mladjeg odojčeta koje pored holestaznog ikterusa je izmenje-
nog opšteg stanja. Za ovu bolest (sindrom) ne postoji specifični
dijagnostički test. Biopsijski, promene u jetri odgovaraju giganto-
celularnom hepatitisu. Hepatobilijarna scintigrafija pokazuje uspo-
reno zahvatanje radioobeleživača od strane hepatocita i odloženu
ekskreciju u creva.
Infekcija Citomegalovirusom, Treponemom pallidum, Toxo-
plasmom gondii i Herpes simplex virusom mora da se isključi sero-
loškim testovima (specifičnim IgM i IgG antitelima u krvi). Ukoliko
su mikrobiološki nalazi negativni prognoza je dobra sa potpunim
oporavkom.
DEFICIT ALFA-1 ANTITRIPSINA (ALFA-1 AT)

Alfa-1 AT je antienzim koji se stvara u jetri. U neonatalnoj dobi,
deficit alfa-1 AT se ispoljava kliničkim i laboratorijskim znacima
koji se ne razlikuju od idiopatskog neonatalnog hepatitisa tj. hole-
staznim sindromom. Bolest se nasledjuje autosomno recesivno.
280
Oko 20% beba sa ovim deficitom ima manifestnu holestatsku
bolest jetre u dobi mladjeg odojčeta. U oko 30% ovih beba bolest
evoluira u bilijarnu cirozu. Dijagnoza se postavlja merenjem kon-
centracija alfa-1 AT u krvi i odredjivanjem njegovog fenotipa.
Fenotip PiZZ je prognostički najozbiljniji. Deficit afal-1 AT najčešća
metabolička bolest koja je indikacija za transplantaciju jetre.
ALAžILOV (ALAGILLE) SINDROM

To je holestazni sindrom u čijoj osnovi je intrahepatična hipo-
plazija (nerazvijenost) žučnih vodova, pre svega interlobularnih
duktusa. Za razliku od nesindromske bilijarne hipoplazije, Alagille-
ov sindrom (sindromska bilijarna hipoplazija) se odlikuje i sle-
dećim znacima: stenozom plućne arterije, telima pršljenova u vidu
krila leptira, posteriornim embriotoksonom na oku, i karakteri-
stičnim izgledom lica. Napredovanje bolesti jetre je veoma sporo.
LEČENJE HOLESTAZNIH SINDROMA

Lečenje bilijarne atrezije je hirurško. Kada su u pitanju metabo-
ličke bolesti, galaktozemija se leči primenom mlečnih formula bez
laktoze, a tirozinemija mlečnim formulama bez trozina i speci-
fičnim lekom (NTBC) koji vezuje toksične metabolite (sukcinil ace-
ton). U ostale dece treba primenjivati mlečne formule sa trigliceri-
dima srednjih i kratkih lanaca (MCT) (Alfare, Pregestimil) i suple-
mente liposolubilnih vitamina A, D, E i K. Oni za apsorpciju ne zah-
tevaju prisustvo žučnih soli. Vredno je pokušati sa primenom urzo-
deoksiholne kiseline zbog njenog holeretskog dejstva i sekvestran-
sa žučnih soli, cholestiramina (Questran).
AKUTNI VIRUSNI HEPATITISI

U velikom broju virusnih infekcija testovi jetrinih funkcija poka-
zuju zahvaćenost jetre prolaznim hepatitisnim procesom. U užem
smislu virusni hepatitisi obuhvataju infekciju primarno hepatoto-
tropnim virusima A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) i E (HEV).
HAV je visoko infektivan i prenosi se feko-oralnim putem. HBV i
HCV su manje infektivni. Prenose se inficiranim derivatima krvi,
vertikalno od majke na dete, i seksualnim kontaktom. Striktna kon-
trola krvnih derivata i rutinska anti-HBV vakcinacija dece je veoma
smanjila prevalenciju HBV pozitiviteta stanovništva. Infekcija HCV
je takodje smanjena striktnom kontrolom krvnih derivata na ovaj
virus.
HAV infekcija ima inkubaciju od 30 dana. U školske dece pre-
adolescenciji oko 50% dece sa HAV infekcijom je ikterično. U adole-
scenciji taj procenat raste na 80%. Prateći simptomi su malaksa-
lost, tupi abdominalni bolovi i anoreksija. Ikterus traje nekoliko
sedmica. Oporavak je potpun. Izuzetno bolest ima fulminantan tok.
281
HBV infekcija ima inkubaciju od 1 – 3 meseca. U prodromalnom
stadijumu dominiraju malaksalost, nauseja, anoreksija i artralgije.
Pojavom ikterusa prodromi bolesti nestaju. Kao i u HAV infekciji, u
većine male dece sa HBV hepatitisom bolest je anikterna. Procenat
hroniciteta HBV infekcije je inverzno proporcionalan sa životnim
dobom obolelog deteta. Prenatalna infekcija gotovo po pravilu vodi
hroničnom HBV hepatitisu. HCV akutni hepatitis ima inkubaciju
oko 6 – 7 sedmica. Bolest je najčešće asimptomatska. Hronicitet
HCV infekcije se kreće do 80%. Progresija u cirozu je u oko 25%
obolelih unutar 30 godina. Brzinu progresije ubrzavaju koinfekcija
sa HIV, HBV, steatoza jetre i upotreba alkohola u adolescenciji.
HAV infekcija se otkriva pozitivitetom anti-HCV IgM antitela još
u toku rane faze inkubacije i u toku hepatitisne bolesti. HBV infek-
cija se otkriva pozitivnošću HBs i HBe antigena u krvi od četvrte
nedelje inkubacije. Sa oporavkom deteta ovi antigeni se u krvi
negativiziraju. Dolazi do serokonverzije tj. pojave anti-HBe i anti-
HBs antitela nakon 3 odnosno 6 meseci. Ako HBs i Hbe antigeni
perzistiraju i izostaje pojava anti-HBs antitela radi se o hroničnoj
HBV infekciji. HCV infekcija se dokazuje pozitivnošću anti-HCV anti-
tela u krvi. Ona se javljaju posle 2 meseca od ekspozicije. Virusni
RNA u krvi može da se dokaže PCR tehnikom posle dve sedmice.
Stalno laboratorijsko praćenje serumskih transaminaza, biliru-
bina, PT i PTT vremena ukazuje na težinu hepatitisnog procesa i
adekvatnost jetrinih sintetskih funkcija.
Lečenje
Specifičnog lečenja HAV nema. Kada je to indicirano prepo-
ručuje se parenteralna rehidracija i multivitaminski preparati.
Hronična HBV infekcja se leči interferonom, i antivirusnim lekovi-
ma, lamivudinom i adefovirom. Hronična HBV infekcija se leči
interferonom i ribavirinom.
FULMINANTNA INSUFICIJENCIJA JETRE

Prema definiciji ako do encefalopatije dodje unutar 8 nedelja od
početka teške akutne bolesti jetre onda se radi o fulminantnoj insu-
ficijenciji jetre (FIJ). Do nje najčešće dovode virusni hepatitisi,
metaboličke bolesti jetre, cirkulatorna dekompenzacija i ishemija,
toksini (paracetamol, Amanita pečurke i dr) i neoplastične bolesti
(akutna leukemija, limfoproliferativne bolesti).
Postoji pet stadijuma hepatične encefalopatije. U prvom je dete
svesno, agitirano i normalnih efleksa. U drugom, pacijent je letar-
gičan, konfuzan, povremeno agresivan. Refleksi su živi. U trećem
stadijumu postoji sopor, hiperefleksija i hiperventilacija. U četvr-
tom dete je u komi, ne reaguje na bolne nadražaje i postoji hipe-
refleksija. Peti stadijum se odlikuje dubokom komom, hipoaktiv-
nošću refleksa i fiksnim zenicama.
282
Indikatori popuštanja hepatičnih funkcija su produženje PT i
PTT vremena, hipoalbuminemija i povišenje NH3 u krvi. Potrebno
je laboratorijsko praćenje renalnih funkcija, glikemije, elektrolita u
krvi i krvne slike. Lečenje dece sa FIJ se sprovodi u odeljenjima
intenzivne nege u bolnicma koje rade transplantaciju jetre.
Hemofiltracija i plazmafereza omogućuju korekciju intoksikacije,
renalne insuficijencije i koagulopatije. Oralna laktuloza i klizme
povoljno deluju na encefalopatiju. U stadijumu III i IV je indicirana
mehanička ventilacija. Volumni unos fluida treba da bude 60% od
bazalnih potreba. Poreban je monitoring intrakranijalnog pritiska.
HRONIČNE BOLESTI JETRE

Hronične bolesti jetre u dece odlikuje razvoj ciroze i njenih
komplikacija, i progresija u terminalnu insuficijenciju ovoga orga-
na. Hepatobilijarne bolesti u odojčadi koje su uzrok ciroze i termi-
nalne insuficijencije jetre su bilijarna atrezija, urodjene metabo-
ličke bolesti jetre (tirozinemija, galaktozemija), deficit alfa-1 anti-
tripsina i Byler-ova blest. U veće dece to su infekcije HBV i HCV ,
autoimuni hepatitis, Wilson-ova bolest, sklerozirajući holangitis,
cistična fibroza i bilijarna opstrukcija kao posledica neprepoznate
ciste holedohusa.
To su simptomi i znaci portne hipertenzije, deficita sintetskih
funkcija jetre i holestaza.
Portna hipertenzija dovodi do pojave variksa jednjaka i želuca,
i variksnih krvarenja. Uvek je prati splenomegalija i hematološki
znaci hipersplenizma (anemija, lekopenija, trombocitopenija).
Portna hipertenzija i hipoalbuminemija su urok ascitesa.
Insuficijentnost hepatocelularnih funkcija dovodi do koagulopa-
tije koja ne može da se popravi davanjem vitamina K. Takodje
njene posledice su hiperamonijemija i hipoalbuminemija.
Encefalopatija je kardinalni znak hepatocelularne insuficijencije.
Malnutricija, slabost i gubitak apetita su takodje značajne mani-
festacije hepatocelularnog popuštanja.
Holestaza je uzrok debilitirajućeg svraba, malapsorpcije masti i
liposolubilnih vitamina. To doprinosi gubitku telesne mase, opšte
slabosti i koagulacionih poremećaja.
Laboratorijska ispitivanja
Pored specifičnih testova neophodnih za etiološku dijaganozu
hronične bolesti jere i žučnih vodova, nepohodno je da se laborato-
rijski prati dinamika hepatocelularne nekroze (ALT), procenjuju
sinteteske funkcije jetre (PT, PTT, albumini u krvi), prati nivo NH3,
kontrolišu pokazatelji holestaze (bilirubini, γGT, alkalna fosfataza,
holesterol), odredjuje glikemije, urea i kreatinin. Postojanje portne
hipertenzije se dokazuje Doppler ultrazvukom lijeno-portnog
sistema (brzina toka krvi <12 cm/sec) i ezofagoskopijom (varksi).
283
Biopsija jetre, ERCP i virtuelna MRI holangiografija su od velikog
značaja.
Lečenje
Ono je veoma kompleksno. Mere podržavanja su od odlučnog
značaja. Korekcije malnutricije i vitaminskih deficita ima veliki
značaj. Prevencija encefalopatije se postiže primenom laktuloze.
Predupredjene variksnih hemoragija metodom endoskopske ligaci-
je variksa je obavezno. U slučaju ascitesa primena diuretika i eva-
kuacione punkcije ascitnog fluida podržane albuminskim infuzijama
su značajne.
WILSONOVA BOLEST
Wilson-ova bolest (WB) ili hepatolentikularna degeneracija je
urodjena metabolička boleste jetre koju odlikuje ekcesivno naku-
pljanje bakra u jetri. To dovodi do progresivne bolesti ovoga orga-
na. Nasledjuje se autosomno recesivno. Najčešća mutacija je
ATP7B. Ona dovodi do defektne hepatocitne Cu-pumpe i izostanak
bilijarne ekskrecije Cu.
Bolest se klinički manifestuje u školske dece, pre- i adolescena-
ta. U ovih poslednjih dominira neurološka, ekstrapiramidna simp-
tomatologija i smanjenje uspeha u školi. Nekada je prezentacija
WB u vidu hemolizne krize i/ili akutne insuficijencije jetre.
Dijagnoza se postavlja odredjivanjem koncentracije cerulopla-
zmina u krvi koja je snižena (<0.20 g/L), dokazivanjem hiperku-
priurije (merenjem izlučivanja Cu 24h u urinu),
u tekstu nije prisustvom Kayser Fleischer-ovog prstena na obodu irisa, nala-
označena zom Coombs-negativne
slika hemolizne anemije i konačno, kvantitativnim odredjivanjem Cu
u punktatu jetre.
Lek izbora je penicilamin i trientin.Oni povećavaju urinarnu eli-
minaciju Cu. Primenjuje se i Zn koji smanjuje crevnu apsorpciju Cu.
Slika 3. Histopatologija autoi- Lečenje je doživotno.
munog hepatitisa: Portni prosto-
ri su infiltrisani limfocitima koji AUTOIMUNI HEPATITIS
prodiru u susedne lobuluse
Autoimuni hepatitis (AIH) je hronična
imunološka bolest jetre koja, ako se ne leči,
dovodi do ciroze jetre. Obolevaju češće žens-
ka deca i adolescenti. Klinički se ispoljava
zamorom, gubitkom telesne mase, niskim
febrilnostima i ponekada artralgijama.
Klinički postoji hepatosplenomegalija. Labo-
ratorijski znaci bolesti su ubrzana sedimen-
tacija, povišen ukupni IgG u krvi i pozitivna
autoantitela u krvi (antinuklearna, antiglat-
komišićna, anti-LKM). Dijagnoza se postavlja
na osnovu karakterističnog nalaza biopsije
jetre (trijaditis, „interface“ hepatitis).
284
Lečenje se sastoji u primeni kortikosteroida i azathioprina.
Lečenje je dugotrajno. Nekada imunosupresivni lekovi mora da se
primenjuju doživotno. AIH je često indikacija za transplantaciju jetre.
PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI HOLANGITIS

Pimarni sklerozirajući holangitis (PSC) je autoimuna bolest
žučnih vodova. Često od njega obolevaju osobe koje imaju ulcero-
zni kolitis. Ukoliko je udružen sa AIH takav sindrom se zove „over-
lap syndrome“.
PSC se ispoljava malaksalošću, blagim do srednje teškim ikteru-
som, svrabom i hepatomegalijom. Laboratorijski postoji ubrzana
sedimentacija, povišenje ALT, γGT, alkalne fosfataze i holesterola. U
velikog broja dece ANCA atititela su pozitivna. ERCP ili virtuelna
MRI holangiorafija su dijagnostičke metode izbora ako je u pitanju
PSC većih žučnih vodova („large duct variant“). Oni su broja-
ničasnog izgleda sa interponovanim stenozama i dilatacijama
intra- i ekstrahepatičnih vodova.
Postoji i unifokalna varijanta PSC u vidu izolovane bilijarne ste-
u tekstu nije
noze. PSC malih žučnih vodova („small duct variant“) se dijagnosti-
označena
kuje isključivo biopsijom jetre koja pokazuje inflamatorni infiltrat
i fibrozu oko sitnih žučnih kanalića.
slika
Urzodeoksiholna kiselina zaustavlja napredovanje bolesti i
popravlja laboratorijske poremećaje.
Slika 4. Primarni sklerozirajući holangitis (ERCP): Slika 5. Histopatologija primarnog sklerozirajućeg holan-
Ductus hepaticus comunis i intrahepatični žučni gitisa: uočiti limfoplazmocitni infiltrat na periferiji žučnog
putevi su iregularnog kalibra voda
STEATOZA I STEATOHEPATITIS
U gojazne dece sa dominantnom pojasnom akumulacijom
masnoga tkiva česta je steatoze jetre. Ona je asimptomska. Klinički
postoji osrednja hepatomegalija. Serumske transaminaze su povi-
šene. Često su u krvi povišeni holesterol i trigliceridi. Patofiziološka
osnova steatoze jetre tj. makrovezikularne hepatocitne masne
285
infiltracije je insulinska rezistencija. Ukoliko se biopsijom jetre
dokaže da pored masne infiltracije hepatocita postoji i inflamator-
na reakcija i fibroza u portnim prostorima onda je reč o steatohe-
patitisu. On gotovo po pravilu sporo evoluira u cirozu. Leče se
sastoji u dijetnim merama i povećanju fizčke aktivnosti.
Slika 6. Masna jetra: uočiti
krupnu kapljičastu masnu infil-
traciju jetre (kapljice masti u
citoplazmi hepatocita)
u tekstu nije
označena
slika
HEREDITARNE HIPERBILIRUBINEMIJE
Hereditarne hiperbilirubinemije predstavljaju specifične pore-

mećaje metabolizma bilirubina nezavisne od strukturnog oboljenja
jetre ili hemoliznog stanja. Čine ih četiri sindroma: Gilbert, Crigler-
Najjar, Dubin-Johnson i Rotor, od kojih prva dva karakteriše neko-
njugovana, a druga dva konjugovana hiperbilirubinemija. Izu-
zimajući Crigler-Najjar sy., hereditarne hiperbilirubinemije spada-
ju u bezazlene poremećaje. Gilbert sy. se javlja kod 2-7% pripadni-
ka opšte populacije, dok su ostala tri izuzetno retki.
Gilbert sy. se manifestuje blagom i varirajućom nekonjugova-
nom hiperbilirubinemijom usled autozomno recesivnog defekta u
sintezi bilirubinske uridin-difosfat glukuronil transferaze
(UDPGT), mikrozomalnog enzima hepatocita od ključnog značaja
za konjugaciju bilirubina. Za ekspresiju ovog enzima odgovoran je
UGT1A1 gen lociran na hromozomu 2q37. U Gilbert sy., za razliku
od Crigler-Najjar sy. tip I i II, strukturni deo UGT1A1 je očuvan, dok
se oštećenje nalazi u području njegovog promotera. Kao rezultat
ovoga nastaje smanjena sinteza bilirubinske UDPGT, koja iznosi
10-30% u odnosu na normalan nivo, a time i niži kapacitet konju-
gacije bilirubina. Od dodatnog patogenetskog značaja su i kraći vek
eritrocita, koji se sreće u oko 50% slučajeva, kao i defekt u prihva-
tanju i transportu nekonjugovanog bilirubina na nivou hepatocita.
U ekspresiji Gilbert sy. bitno učešće imaju i polni hormoni, posebno
androgeni, što objašnjava njegovu retku pojavu pre puberteta, kao
i 2-7 puta veću incidencu kod zrelih osoba muškog pola. Međutim,
savremena genetska istraživanja pokazuju da se Gilbert genotip
286
može ispoljiti i veoma rano, što se viđa kod mlade odojčadi sa kon-
genitalnom stenozom pilorusa, anularnim pankreasom, atrezijom
tankog creva i drugim oboljenjima praćenim kalorijskim deficitom,
kao i kod dece sa Arias ikterusom.
Nivo serumskog bilirubina u Gilbert sy., bez pridruženih pore-
mećaja, najčešće varira od 20-40 μmol/l, a retko iznad toga.
Hiperbilirubinemiju potencira gladovanje, fizički napor, febrilnost i
hormonske fluktuacije u sklopu menstrualnog ciklusa. Osim nešto
većeg rizika od pigmentne (bilirubinske) holelitijaze, druge kom-
plikacije ovog poremećaja nisu poznate.
Osnovu u dijagnostici Sy. Gilbert čini isključenje hemolize i obo-
ljenja jetre kao uzroka nekonjugovane hiperbilirubinemije.
Dodatni dijagnostički značaj ima signifikantan porast nekonjugo-
vane bilirubinemije posle 1-3 dana hipokalorijske dijete, kao i njen
pad tokom fenobarbitonskog testa. Moguća je i genska dijagnosti-
ka, ali je ona retko neophodna.
Sy. Gilbert ne zahteva tretman. U izuzetnim slučajevima, iz
kozmetičkih razloga, može se dati fenobarbiton (50-150 mg naveče).
Crigler-Najjar sy. čine dva autozomno recesivna poremećaja -
tip I i II, koji se razlikuju po stepenu deficita bilirubinske UDPGT.
Tip I karakteriše potpuno odsustvo bilirubinske UDPGT i teška
nekonjugovana hiperbilirubinemija koja se javlja ubrzo po
rođenju. Ukoliko se blagovremeno ne prepozna i ne leči adekvatno,
komplikuje se kernikterusom i završava letalno. Prevencija kernik-
terusa iziskuje ponavljane eksangvinotransfuzije, plazmaferezu,
fototerapiju i primenu holestiramina. Fenobarbiton je bez efekta.
Potpun uspeh se ostvaruje transplantacijom jetre.
Tip II nastaje kao posledica parcijalnog deficita bilirubinske
UDPGT (do 10% normalnog nivoa). Hiperbilirubinemija je blaža u
odnosu na tip I i retko se komplikuje kernikterusom. Pored mera
indikovanih u tipu I u prvim danima po rođenju, od koristi je i pri-
mena fenobarbitona.
U konjugovane familijarne hiperbilirubinemije spadaju Dubin-
Johnson i Rotor sy., koje izvesni autori smatraju varijantama istog
poremećaja. Nastaju kao posledica autozomno recesivnog defekta
hepatocita u ekskreciji konjugovanog bilirubina i nekih drugih
organskih anjona. Dubin-Johnson i Rotor sy. predstavljaju retke
poremećaje koji se obično otkrivaju u detinjstvu i adolescenciji.
Karakteriše ih blaga, konjugovana hiperbilirubinemija u odsustvu
drugih laboratorijskih parametara holestaze. Koncentracija bilirubi-
na u serumu najčešće iznosi 35-85 μmol/l, od čega 60% čini konju-
govana frakcija. Hiperbilirubinemija je izraženija u sklopu interku-
rentnih infekcija i protiče asimptomatski. Za razliku od Rotor sy.,
Dubin-Johnson sy. karakteriše negativna holecistografija i histološki
nalaz mrkih pigmentacija u hepatocitima. Konjugovane hereditarne
hiperbilirubinemije su benigni poremećaji i ne zahtevaju lečenje.
LITERATURA:
1. Shrerlock S, Dooley J. Jaundice. In: Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the
Liver and Biliary System. Oxford: Blackwell Sci, 1997: 201-15.
287
2. Bosma P, Scowdhury JR, Jansen PH. Genetic inheritance of Gilbert’s syndrome.
Lancet 1995; 346: 314-5.
3. Radu P, Atsom J. Gilbert’s syndrome - clinical and pharmacological
implications. IMAJ 2001; 3: 593-8.
OBOLJENJA ŽUČNE BEŠIKE
Oboljenja žučne bešike su relativno retka u detinjstvu. Obično

se javljaju kod dece starijeg uzrasta. Najčešće se viđa holelitijaza, a
mnogo ređe holecistitis i hidrops žučne bešike.
HOLELITIJAZA
Zahvaljujući ultrazvučnoj dijagnostici, danas se zna da holeliti-
jaza nije tako redak nalaz kod dece. Najčešće se otkriva u poznijem
detinjstvu, ali ne retko i ranije. Kod dece mlađeg uzrasta obično
nastaje kao komplikacija oboljenja praćenih sklonošću precipitaci-
ji bilijarnog sadržaja, kao što su hronična hemolizna stanja,
cistična fibroza, resekcija terminalnog ileuma i dugotrajna totalna
parenteralna ishrana, a kasnije u sklopu porodične predispozicije,
obeziteta, holecistitisa, hiperholesterolemije, hroničnog hepatitisa,
anoreksije nervoze i još nekih patoloških stanja. Sa početkom
puberteta je znatno češća kod devojčica u odnosu na dečake. Kod
odojčeta i malog deteta preovlađuju pigmentni (bilirubinski)
kamenci, a u kasnijem uzrastu mešoviti. Čisti holesterolski kamenci
su retki. Takođe, multipli kamenci su češći od solitarnih. U 10-65%
slučajeva kalkulusi su impregnirani solima kalcijuma, te se mogu
videti na nativnom snimku abdomena.
Iako dugo, nekad i trajno, može biti asimptomatska, holelitijaza
se u većini slučajeva manifestuje, mada ne tako tipično kao kod
odraslih. Karakteriše je akutni ili hronični (rekurentni) abdomina-
lni bol praćen osećajem muke i povraćanjem. Bol je tipa kolika ili
tup i lokalizovan u desnom hipohondrijumu, epigastrijumu ili
periumbilikalno. Iako se najčešće javljaju postprandijalno, podaci o
provokativnom efektu masne hrane, kao i propagaciji bola u desno
rame ili plećku su retko pozitivni.
Holelitijazu često komplikuje holecistitis, a ređe holedoholitija-
za, pankreatitis i perforacija žučne kese.
Simptomatologija holelitijaze kod dece, posebno one u mlađem
uzrastu, može biti dosta netipična, te se diferencijalno-dijagno-
stički moraju uzeti u obzir akutni apendicitis, intususcepcija i vol-
vulus creva, kao i druga akutna hirurška stanja.
Ultrasonografija predstavlja suverenu metodu u dijagnostici
holelitijaze. Holecistografija se danas retko koristi. Nativnim snim-
kom abdomena mogu se dokazati samo kamenci impregnirani kal-
cijumom.
Terapija izbora je laparoskopska holecistektomija. U slučajevima
sa holedoholitijazom radi se klasična operacija sa intraoperativnom
holangiografijom.
288
HOLECISTITIS
Holecistitis može biti akalkulozni i kalkulozni. Akalkulozni hole-
cistitis je u detinjstvu češći od kalkuloznog i sreće se, uglavnom,
kao komplikacija bilijarnih anomalija praćenih holestazom ili u
sklopu nekih infekcija, kao što su salmoneloza, šigeloza i bakterijska
pneumonija. Bitno učešće u etiologiji holecistitisa u nerazvijenim
zemljama imaju Giardia lamblia i Ascaris lumbricoides.
Simptomatologija holecistitisa, bilo kalkuloznog ili akalkuloznog,
slična je holelitijazi, s tim što je abdominalni bol intenzivniji i praćen
povišenom telesnom temperaturom i laboratorijskim pokazatelji-
ma inflamacije (leukocitoza, visok CRP u krvi). U diferencijalno-
dijagnostičkom smislu treba imati u vidu akutni apendicitis, intusu-
scepciju creva, desnostranu bazalnu pneumoniju, akutni pankreati-
tis i perforaciju ulkusa. Nalaz kamena u žučnoj kesi olakšava dija-
gnozu kalkuloznog holecistitisa, dok se akalkulozni najčešće otkri-
va pri laparotomiji.
Akutni holecistitis može da se komplikuje perforacijom zida
bešike i peritonitisom, empijemom holeciste, holangitisom, hole-
stazom i hroničnim holecistitisom.
Rana holecistektomija je terapija izbora. U određenim slučajevi-
ma se prvo daje antibiotska terapija, te se hirurška intervencija
radi kasnije, tj. po smirenju infekcije.
HIDROPS žUČNE BEŠIKE

Akutna distenzija (hidrops) žučne bešike je teško kliničko sta-
nje nejasne etiologije. Javlja se u odsustvu holecistitisa i opstrukci-
je duktusa cistikusa. Često je udružen sa infekcijom gornjih disaj-
nih puteva, otitisom, gastroenteritisom, hepatitisom A, šarlahom i
leptospirozom. Opisan je i u nefrotskom sindromu, Kawasakijevoj
bolesti, leukemiji i drugim oboljenjima.
Hidrops žučne kese je redak poremećaj. Pretežno se javlja kod
dece predškolskog uzrasta. Češći je kod dečaka.
Klinička slika hidropsa holeciste je dramatična i slična holeliti-
jazi, ali i akutnom apendicitisu, intususcepciji i volvulusu creva.
Ultrasonografskim pregledom abdomena konstatuje se enormno
uvećanje holeciste, bez zadebljanja zida i prisustva konkremenata.
Duktus holedohus je normalan. Holecistografija je negativna.
Terapija je konzervativna i obuhvata privremeni prekid oralnog
unosa, intravensku nadoknadu tečnosti i tretman pridruženog
oboljenja. Preteća perforacija holeciste zahteva punkciju i evakua-
ciju žuči pod ultrazvučnom kontrolom. Poremećaj se obično smi-
ruje spontano i bez sekvela, s tim što period do punog oporavka
može da traje i nekoliko nedelja.
LITERATURA:
1. Suchy FJ. Diseases of the gallbladder. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004: 1345-6.
2. Gilger MA. Diseases of the gallbladder. In: Wyllie R, Hymas JS, eds. Pediatric
Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia:Saunders, 2006: 989-1005.
289
290
XIII POGLAVLJE
BOLESTI RESPIRATORNIH
ORGANA
STRUKTURA I FUNKCIJA RESPIRATORNOG SISTEMA
STRUKTURA RESPIRATORNOG SISTEMA

Vazduh u respiratorne organe ulazi kroz nos prelazeći preko
nosnih školjki, koštanih produžetaka koji su prekriveni treplja-
stim respiratornim epitelom. Velika izuvijana površina sluznice u
svakoj nozdrvi doprinosi povećanju otpora protoku vazduha, uspo-
renju njegovog protoka i stvaranju uslova za zagrevanje, vlaženje i
filtriranje udahnutog vazduha. Sekret koji iz paranazalnih sinusa
dolazi u nos dalje se transportuje prema farinksu zahvaljujući
aktivnosti cilija respiratornog epitela. Eustahijeve tube koje polaze
iz bubnih duplji i dreniraju sekret iz srednjeg uha sa obe strane, a
završavaju se otvorima na zadnjoj strani nazofarinksa. Limfno
tkivo u okolini ovih otvora (adenoidne vegetacije) može da hiper-
trofiše, prekrije otvore, omete drenažu sekreta i dovede do pojave c
sekretornog otitisa (Slika 1). b
Epiglotis ima pomoćnu ulogu u zaštiti donjih disajnih puteva od
prodora hrane tokom gutanja, tako što skreće zalogaj prema
jednjaku. Kod dece epiglotis ima oblik izduženog slova omega (Ω).
Aritenoidni produžeci pomažu u pomeranju glasnih žica i otva-
ranju i zatvaranju glotisa, otvora oblika slova V, koji je sa strana Slika 1. Epifarinks iz aspekta
oivičen glasnicama i čiji je vrh okrenut prema napred gde se nala- hoane
zi baza epiglotisa. Ispod glasnih žica kratki subglotisni prostor se a) Hoana
b) Adenoidna vegetacija
prostire do krikoidne hrskavice, prvog trahealnog prstena i jedi- c) Unutrašnji otvor eustahijeve
ne hrskavice u disajnim putevima koja formira potpuni hrskavični trube
prsten, bez membranskog dela (Slika 2).
Kod dece u prve tri godine života krikoidni prsten je najuži deo
gornjeg disajnog puta i zbog toga na tom mestu često nastaje
291
a opstrukcija protoka vazduha. Kod starije dece i odraslih najuži deo
gornjeg disajnog puta je glotis. U zidu traheje i glavnih bronha
hrskavica zauzima oko 320o od punog kružnog obima, a ostatak na
b
zadnjem zidu je sačinjen od membranskog dela (Slika 3) . Distalno
od lobarnih bronha hrskavični skelet disajnih puteva se postepeno
c gubi, tako da periferijski disajni putevi održavaju lumen samo zah-
valjujući elastičnim silama iz plućnog parenhima.
d
Desno plućno krilo ima tri režnja (gornji, srednji i donji) koji
zapremaju 55% ukupnog plućnog volumena. Levo plućno krilo
Slika 2. Strukture normalnog normalno ima dva režnja (gornji i donji). Gornji levi režanj ima
larinksa donji deo koji se nalazi ispred srca (lingula) i analogan je srednjem
a) Traheja režnju desnog plućnog krila.
b) Epiglotis
c) Glasna žica Pluća kod dece imaju veliki kapacitet za rast. U 29. nedelji
d) Aritenoidni nastavak gestacije, pluća fetusa imaju oko 30 miliona alveola, na rođenju oko
100 miliona, a na kraju razvoja pluća između 400 i 600 miliona.
Broj alveola najviše raste u prve tri godine života, a do osme godi-
ne alveolizacija se uglavnom završava. Porast bronha u poređenju
sa alveolizacijom je manje intenzivan u prve tri godine života, a u
druge tri postaje intenzivniji.
a b FUNKCIJA RESPIRATORNOG SISTEMA

Slika 3. Normalan odnos hrskav- Glavna funkcija sistema organa za disanje je razmena respiracionih
ičnog i memmbranskog dela traheje gasova - kiseonika i ugljendioksida između atmosferskog vazduha i krvi.
(a) i veći membranski deo kod tra- Faktori koji utiču na efikasnost ove razmene su struktura i dinamika
heomalacije (b). disajnih puteva, rad disajnih mišića i građa grudnog koša, celovitost
alveolno-kapilarne barijere, plućna cirkulacija, metaboličke potrebe peri-
ferijskih tkiva i centralni mehanizmi neuromišićne kontrole ventilacije.
Vazduh ulazi u pluća kroz gornje disajne puteve uvek kada je pritisak u
toraksu niži od okolnog atmosferskog. Subatmosferski pritisak u toraksu
se stvara tokom inspirijuma kada kontrakcija i spuštanje dijafragme, kao
glavnog respiratornog mišića dovodi do širenja grudnog koša. Pomoćni
respiratorni mišići angažuju se tokom otežanog disanja. Tako, spoljašnji
međurebarni, skalenski i sternokleidomastoidni mišići odižu zid grudnog
koša i imaju ulogu inspiracionih mišića. Tokom mirnog disanja ekspirijum
je gotovo u celini pasivan, ali tokom forsiranog ekspirijuma ili opstrukcije
donjih disajnih puteva, intratoraksni pritisak se povećava zbog kontrakci-
je abdominalnih i unutrašnjih međurebarnih mišića koji privlače rebra.
Prečnik disajnog puta, njegova dužina, viskoznost gasa i način
kako se on kreće određuju otpor kretanja tog gasa kroz disajni put.
Tokom mirnog disanja protok vazduha (naročito u periferijskim
disajnim putevima) je laminaran. U tom slučaju otpor kretanju vaz-
duha je obrnuto srazmeran četvrtom stepenu poluprečnika disaj-
nog puta. Kada je protok vazduha ubrzan (na primer, u naporu)
kretanje vazduha postaje turbulentno i otpor raste. Male promene
u prečniku disajnog puta mogu dovesti do velikih promena u otpo-
ru protoku vazduha. Ovaj fenomen je naročito izražen kod odojča-
di i male dece kod kojih isto suženje disajnog puta uzrokuje znatno
veće povećanje otpora u poređenju sa većom decom i odraslima.
Kada su sve mehaničke sile koje deluju u plućima uravnotežene
(na kraju normalnog, mirnog, ekspirijuma), pluća sadrže volumen
vazduha koji se naziva funkcioni reziduumski kapacitet (FRC). Ova
292
zapremina vazduha je važna za održavanje razmene kiseonika i
tokom ekspirijuma. Smanjenje rastegljivosti (komplijanse) pluća
dovodi do smanjenja FRC, u bolestima kao što su deficit surfaktanta
(neonatalni respiratorni distres sindrom), akutni respiratorni dis-
tres sindrom i restrikcijske bolesti pluća. U opstrukcijskim bolestima
pluća kao što su astma i cistična fibroza FRC se može uvećati zbog
„zarobljavanja vazduha“ koje se javlja u ovim patološkim stanjima.
Tokom normalnog disanja se ne dostižu ni rezidualni volumen
(RV- volumen vazduha koji u plućima ostaje posle maksimalnog izda-
ha), ni totalni plućni kapacitet (TLC, od eng. „Total Lung Capacity“),
zapremina vazduha koja se u plućima nalazi na kraju maksimalnog
udaha. Vitalni kapacitet (VC) je razlika između TLC i RV.
Kada postoji delimična opstrukcija disajnih puteva, njihov pre-
vremeni kolaps tokom ekspirijuma onemogućuje potpuno praž-
njenje pluća zbog čega raste RV, a smanjuje se VC. Povećanje bron-
hoopstrukcije prati povećanje FRC i pad ekspiracionog protoka
kroz disajne puteve.
Alveolna ventilacija se definiše kao razmena vazduha između alveo-
la i okoline. Zapremina gasa koji uđe i izađe iz pluća u toku svakog udaha
i izdaha naziva se disajni volumen. Pod minutnom ventilacijom se
podrazumeva količina vazduha koja ulazi i izlazi iz pluća tokom jednog
minuta i izračunava se tako što se disajni volumen pomnoži sa frekvenci-
jom disanja. Do alveola ne dođe sav vazduh koji se udahne. U normalnim
uslovima oko 30% udahnutog vazduha ispuni anatomski mrtvi prostor,
deo disajnih puteva koji ne učestvuje u razmeni gasova. Anatomski mrtvi
prostor je relativno konstantan, pa se efikasnost ventilacije pluća poveća-
va tako što se uveća disajni volumen. Ako se disajni volumen smanji, kao
u slučaju depresije centra za disanje ili kod neuromišićnih bolesti, odnos
anatomskog mrtvog prostora prema disajnom volumenu raste, pa alveol-
na ventilacija opada.
Najveći broj poremećaja i bolesti respiratornog sistema kod
dece se ispoljava opstrukcijom disajnih puteva. Opstrukcija može
nastati zbog nakupljanja sekreta u disajnim putevima, bronhokon-
strikcije (spazma muskulature bronha), otoka sluznice disajnih
puteva i njenog zapaljenja, stenoze disajnog puta, aspiracije stra-
nog tela ili spoljašnje i unutrašnje kompresije disajnog puta tumo-
rima ili krvnim sudovima. Restrikcijske bolesti pluća su kod dece
ređe i karakteriše ih nizak TLC i VC, snižena plućna komplijansa, a
protok vazduha kroz disajne puteve je uglavnom normalan.
Restrikcijski poremećaj plućne ventilacije nastaje kao posledica
neuromišćne slabosti, pneumonija, pleurnih efuzija, skolioze, težih
formi pektusa ekskavatuma i distenzije abdomena.
Razmena respiracionih gasova
U telu se razmena gasova obavlja difuzijom u plućima (plućna razme-
na gasova) i u periferijskim tkivima (intracelularna razmena gasova).
Kiseonik difunduje u krv, rastvara se u plazmi i vezuje za hemoglobin.
Potom sa krvlju dolazi do tkiva u kojima se otpušta. Na kraju, kiseonik se
utroši u tkivu a ugljen dioksid otpusti i eliminiše kroz pluća.
Razmena respiracionih gasova zavisi od alveolne ventilacije, protoka
krvi u plućnim kapilarima i difuzije respiracionih gasova kroz alveolno-kapi-
larnu barijeru. Različiti gasovi na istim pritiscima difunduju različito, pro-
porcionalno svojim koeficijentima difuzije. Tako, ugljendioksid difunduje 20
293
puta brže od kiseonika kroz alveolno-kapilarnu barijeru. Zato se u bole-
stima koje su praćene poremećajima razmene respiracijskih gasova zna-
tno ranije i češće viđa hipoksemija nego hiperkapnija. Najčešći uzroci
hipoksemije kod dece su vezani za poremećaj odnosa ventilacije i per-
fuzije pluća. Teoretski, osnovna jedinica za razmenu gasova sastoji se od
jednog alveolusa i njemu pridruženog plućnog kapilara. U ovoj jedinici
može postojati jedan od sledeća četiri odnosa ventilacije i perfuzije: 1. u
normalnoj jedinici ventilacija i perfuzija su relativno jednake; 2. kada je
alveolus normalno ventiliran, ali nema protoka krvi kroz kapilar, govori se
o alveolnom mrtvom prostoru; 3. intrapulmonalni šant postoji kada je
alveolus potpuno neventiliran, a kroz kapilar postoji protok krvi i 4.
neaktivna jedinica označava stanje kada ne postoji ni ventilacija alveolu-
sa, ni protok kroz plućnu cirkulaciju. Poremećaji ventilaciono-perfuzio-
nog odnosa su daleko češće uzrok hipoksemije nego poremećaji difuzije
ili postojanje patoloških hemoglobina.
Odbrambeni mehanizmi pluća

Disajni putevi su direktna veza između pluća i atmosfere koja nije ni
čista ni sterilna. U nosu se prvo filtriraju velike čestice. Trepljasti epitel
paranazalnih sinusa i nosnih školjki ove čestice transportuje do ždrela.
Čestice prečnika 1-10 μm se talože na sluznici traheje i bronha. Čestice
manje od 1μm mogu doći do alveola gde ili ostaju ili budu izdahnute. Cilije
se na ćelijama respiratornog epitela nalaze od nazofarinksa do bronhiola
i neprekidno pomeraju tanak sloj mukusa prema ustima. U mukusu se
nalaze udahnute čestice koje se ovim sistemom mukocilijarnog tran-
sporta brzinom od oko 1 cm/min pomeraju iz periferijskih disajnih pute-
va. Alveolni makrofagi i polimorfonukleari fagocituju udahnute čestice i
patogene organizme prethodno opsonizovane ili lokalno stvorenim
sekretornim IgA ili antitelima koja transudiraju iz seruma.
Najvažniji refleksni mehanizam koji štiti pluća je kašalj, forsirani
izdah kojim se iz disajnih puteva uklanja strani materijal. Kašalj može da
bude voljni ili da bude pokrenut refleksnom iritacijom nosa, paranazalnih
sinusa, farinksa, larinksa, traheje, bronha i bronhiola. Kašalj započinje
dubokim inspirijumom do nivoa od 60-80% TLC. Glotis se zatvara, ekspi-
ratorni mišići se kontrahuju što dovodi do povećanja intratoraksnog pri-
tiska (oko 100 cm H2O). Potom se glotis naglo otvara, a vazduh i strani
sadržaj brzo izbacuju iz respiratornog trakta. Odsustvo refleksa kašlja
dovodi do zastoja sekreta u disajnim putevima što stvara uslove za nasta-
nak pneumonije. Deca u predškolskom uzrastu iskašljani sekret češće
progutaju nego što ga izbace u spoljašnju sredinu.
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
RADIOLOŠKE TEHNIKE
Rendgensko snimanje pluća je vrlo korisno u postavljanju
dijagnoze poremećaja i oboljenja organa za disanje kod dece.
Najčešći problem u tumačenju rendgenskih snimaka kod dece je
nemogućnost da se snimak uvek načini u inspirijumu, što može
dovesti do pogrešnog utiska da je srčana senka uvećana ili da
postoje infiltrati u plućnom parenhimu. Nabori kože, rotacija grud-
nog koša ili pokretanje u toku snimanja takođe mogu povećati
294
nejasnoću ili izobličenost dobijene slike. Radiografiju grudnog
koša treba načiniti u posteroanteriornoj i bočnoj projekciji, zbog
toga što se položaj nekih lezija može odrediti samo na taj način.
Radioskopija pluća pomaže u otkrivanju delimične opstrukcije
bronha aspiriranim stranim telom, kada plućno krilo ili režanj koji
se ne prazne tokom ekspirijuma ostaju u hiperinflaciji što dovodi
do tzv. „klaćenja medijastinuma“.
Kontrastna ezofagografija ponekad ima veliki značaj u dija-
gnozi respiratornih poremećaja. Poremećaji akta gutanja i motili-
teta ezofagusa, kompresija od strane anomalnih krvnih sudova
(npr. vaskulnih prstenova), traheoezofagusne fistule ili gastroezo-
fagusni refluks mogu da dovedu do aspiracije hrane u disajne pute-
ve i pridružene recidivne ili perzistentne plućne bolesti. Kad se
kontastnim ezofagogramom otkrije da patološka vaskulna struktura
vrši pritisak na ezofagus, treba imati na umu da isti krvni sud može
komprimovati i disajni put uzrokujući perzistentni stridor ili vizing.
Kompjuterizovana tomografija (CT) je naročito korisna u
proceni bolesti plućnog parenhima, medijastinuma i plućnih hilusa.
Visokorezolutivna CT daje precizne podatke o lumenu disajnih
puteva, postojanju masa u centralnim disajnim putevima i postoja-
nju bronhiektazija. Kompjuterizovana tomografija grudnog koša se
može koristiti i za dijagnozu pleurnih efuzija, plućne tromboembo-
lijske bolesti, apscesa ili intersticijumskog pneumonitisa.
Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) može pomoći u
definisanju lezija u lumenu disajnih puteva i u vizuelizaciji odnosa
između velikih krvnih sudova i centralnih disajnih puteva.
Ultrazvučnim pregledom se može utvrditi poreklo nekih masa u
toraksu, otkriti prisustvo i proceniti količina pleurne efuzije, identifi-
kovati lokalizovana kolekcija gnoja koja prati razvoj empijema i kom-
plikovane parapneumonijske efuzije. Disfunkcija dijafragme (parali-
za ili pareza) takođe se može utvrditi ultrazvučnim pregledom.
MERENJE RAZMENE RESPIRACIONIH GASOVA

Merenje respiracionih gasova i pH u arterijskoj krvi i odre-
đivanje acidobaznog stanja na osnovu ovih merenja su među naj-
korisnijim testovima funkcije pluća, jer daju informacije o efika-
snosti ventilacije i oksigenacije. Metabolička acidoza koju karakteri-
še sniženje nivoa bikarbonata u krvi može da bude kompenzovana
hiperventilacijom koja snižava parcijalni pritisak ugljen dioksida
(PCO2). Respiratorna acidoza koja je praćena povećanjem PCO2 se
može kompenzovati retencijom bikarbonata od strane bubrega.
Respiratorna kompenzacija je znatno brži proces od renalne kom-
penzacije za koju je potrebno nekoliko dana da bi se dostigla aci-
dobazna ravnoteža.
Pulsnom oksimetrijom se na bezbolan i neinvazivan način
određuje saturacija hemoglobina kiseonikom tako što se meri raz-
lika u apsorpciji svetlosti između redukovanog i oksidovanog
hemoglobina.
295
ISPITIVANJE FUNKCIJE PLUĆA
Najednostavniji način ispitivanja ventilacije pluća je merenje
vitalnog kapaciteta (VC) i ekspirijumskog protoka pomoću spi-
rometra. Standardne vrednosti parametara u ovim merenjima se
određuju prema uzrastu, polu i visini deteta. Manevar forsiranog
ekspirijuma potreban za određivanje parametara funkcije pluća
može izvesti većina dece uzrasta od šest godina, a standardi posto-
je i za decu uzrasta od četiri godine. Ekspirijumski protok na nižim
plućnim volumenima (50% i 25% VC) ne zavisi od disajnog napo-
ra i predstavlja meru funkcije periferijskih disajnih puteva.
Merenje FRC, RV i otpora protoku vazduha u disajnim putevima
zahteva upotrebu pletizmografa i spirometra.
Poremećaji funkcije pluća mogu se opisati kao opstrukcioni
(snižen protok kroz disajne puteve, a povišen RV ili FRC) i restrik-
cioni (sniženi VC i TLC, a relativno očuvani protok i FRC).
Opstrukcioni poremećaji koji su češći kod dece i mogu se otkriti
merenjem volumena vazduha izdahnutog u prvoj sekundi manevra
forsiranog vitalnog kapaciteta (forsirani ekspiracioni volumen u
prvoj sekundi – FEV1), kao i merenjem vršnog ekspiracionog pro-
toka (engl., „Peak Expiratory Flow“- PEF) koji predstavlja maksi-
malnu brzinu protoka vazduha izmerenu tokom forsiranog ekspi-
rijuma. Ovaj parametar se najjednostavnije meri meračima vršnog
protoka („pikfloumetrima“), jednostavnim, lako dostupnim uređa-
jima podesnim za upotrebu u ambulantskim uslovima i u kući.
Vršni ekspiracioni protok je uglavnom mera protoka vazduha kroz
centralne disajne puteve i jako zavisi od napora uloženog u izvođe-
nje manevra merenja.
Ispitivanjem funkcije pluća se može utvrditi postojanje reverzi-
bilne bronhoopstrukcije koja karakteriše astmu. Značajan porast
parametara funkcije pluća posle udisanja bronhodilatatora (kod
dece porast FEV1 za više od 10%) ukazuje na postojanje bronhal-
ne hiperreaktivnosti. Bronhoprovokacioni testovi se, takođe, kori-
ste za postavljanje dijagnoze bronhalne hiperreaktivnosti. Neki od
njih su laki za izvođenje (merenje funkcije pluća pre i posle šesto-
minutnog trčanja), a za izvođenje drugih (udisanje metaholina ili
hladnog vazduha) su neophodni posebni oprema, prostor i speci-
jalizovani stručnjaci.
ENDOSKOPSKO ISPITIVANJE DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA

Bronhoskopija se kod dece može činiti u dijagnostičke i terapij-
ske svrhe. Indikacije za dijagnostičku bronhoskopiju postoje uvek
kada se proceni da je ovaj metod najbezbedniji i najbrži način da se
dođe do potrebne informacije. Ispitivanje strukture i dinamike disaj-
nih puteva, kao i uzimanje različitih uzoraka – bronhoalveolnog lava-
ta za etiološku dijagnozu plućnih infekcija ili biopsija sluznice bron-
ha i transbronhalna biopsija pluća, su najčešće indikacije za bronho-
skopiju kod dece. Apsolutne kontraindikacije za bronhoskopiju
praktički ne postoje, pod uslovom da se ona izvodi odgovarajućim
296
instrumentima od strane iskusnog endoskopiste. Danas se najveći
broj bronhoskopija kod dece izvodi fleksibilnim instrumentima
kojima je moguće intervenciju izvesti i kod intubiranih bolesnika u
toku mehaničke ventilacije, kao i kod prevremeno rođene dece sa
telesnom masom ispod 1000 g.
Terapijska bronhoskopija se najčešće izvodi sa ciljem da se ukloni
nagomilani sekret u disajnim putevima, reventilira atelektaza pluća
posle uklanjanja mukusnog čepa ili izvadi aspirirano strano telo. Za
ekstrakciju stranog tela iz disajnih puteva gotovo uvek se koriste rigi-
dni instrumenti. Laringoskopija ima veliku vrednost za dijagnozu
stridora kod dece. S obzirom da je udruženost stridora sa anomalija-
ma donjih disajnih puteva relativno česta, posle laringoskopije u
nastavku treba endoskopski pregledati i distalne disajne puteve.
ANALIZA RESPIRATORNIH SEKRETA

Analizom sputuma se mogu dobiti korisni podaci o prirodi inflama-
cionih procesa u donjim disajnim putevima. Iskašljani sekret bi trebalo da
dolazi iz donjih disajnih puteva, ali se takav uzorak teško dobija, naročito
kod male dece. Sputum treba da sadrži alveolne makrofage i trepljaste
ćelije respiratornog epitela. Nalaz ćelija pločasto-slojevitog epitela ukazu-
je na to da uzorak dolazi iz gornjih disajnih puteva, a u inficiranom sekre-
tu nalaze se brojni polimorfonuklearni leukociti i mikroorganizmi koji se
boje po Gramu. Ako se reprezentativni uzorak sputuma ne može dobiti
spontanim iskašljavanjem, može se pokušati sa indukcijom izbacivanja
sputuma davanjem aerosola hipertoničnog (4-7%) rastvora natrijum hlo-
rida preko inhalatora ili bronhoalveolnom lavažom – ispiranjem periferij-
skih disajnih puteva u toku bronhoskopije.
KLINIČKI PREGLED RESPIRATORNOG TRAKTA
FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled se tradicionalno deli na inspekciju, palpaciju,

auskultaciju i perkusiju. Redosled ovih postupaka u proceni respi-
ratornog trakta može biti različit u zavisnosti od okolnosti.
Inspekcija
Inspekcijom se prvo utvrđuje obrazac disanja, što obuhvata
procenu frekvencije, ritma i disajnog napora.
Frekvencija disanja (FD) opada sa uzrastom deteta i najviše
varira tokom uzrasta novorođenčeta i odojčeta. Frekvenciju disanja
treba brojati tokom jednog minuta, idealno kada dete spava ili je
mirno. S obzirom da se FD može značajno razlikovati u budnom sta-
nju i spavanju, uvek treba naznačiti pod kojim uslovima je merena.
Posmatranje pokreta abdomena ili slušanje disajnih zvukova steto-
skopom ispred usta i nosa mogu da pomognu u brojanju respiraci-
ja. Normalne vrednosti frekvencije disanja prikazane su u tabeli 1.
Visoka frekvencija disanja ili tahipneja se viđa kod dece sa sni-
ženom komplijansom (rastegljivošću) pluća i metaboličkom acido-
297
Uzrast Udaha u minutu zom. Drugi uzroci tahipneje su: povi-
Rođenje do 1 godine 30-60 šenje telesne temperature, anemija,
2-3 godine 25-40 fizičko naprezanje, intoksikacija sali-
cilatima i psihogena ventilacija. Niska
4-6 godina (predškolsko dete) 25-35
frekvencija disanja ili bradipneja se
7-12 godina (školsko dete) 20-25 viđa kod bolesnika sa metaboličkom
13-18 godina (adolescent) 15-20 alkalozom ili depresijom centralnog
Tabela 1. Normalna frekvencija nervnog sistema. Termini hiperpne-
disanja kod dece ja i hipopneja se odnose na abnormalno duboke ili plitke respira-
cije. Kusmaulov tip disanja kod dijabetičke ketoacidoze je primer
polipneje (udruženost tahipneje i hiperpneje) zbog metaboličke
acidoze.
U prvim mesecima života se mogu zapaziti promene u ritmu
disanja. Tako, zastoji u disanju kraći od 10 sekundi koji nazivaju se
respiratornim pauzama, uobičajeni su kod odojčadi mlađe od tri
meseca. Kada se respiratorne pauze javljaju u grupama od tri ili
više, a odvojene su periodima disanja kraćim od 20 sekundi, govo-
ri se o periodičnom disanju. Ovakav obrazac disanja se često viđa
kod prevremeno rođene dece, a i kod njih se, uobičajeno, ritam
normalizuje do šestog meseca života. Apneja je prestanak disanja
duži od 15 sekundi koji može da bude praćen bradikardijom i cija-
nozom. Čejn-Stoksovo disanje, naizmenični ciklusi povećavanja i
smanjivanja disajnog volumena međusobno odvojeni apnejama se
javljaju kod dece sa kongestivnom srčanom slabošću i povišenjem
intrakranijalnog pritiska. Biotovo disanje karakterišu nepravilni
ciklusi disanja i promenljivi disajni volumeni i povremena pojava
apneja, a ovaj obrazac disanja se viđa kod teških oštećenja mozga.
Posle procene frekvencije i ritma disanja traga se za znacima
povećanog respiratornog napora. Starije dete može da prenese
subjektivno iskustvo otežanog disanja – dispneje. Kod malog dete-
ta koje to ne može (pa, dakle, ne može biti „dispnoično“) opisuju se
objektivni znaci otežanog disanja: vidljivo angažovanje pomoćne
disajne muskulature, ortopneja i paradoksni respiratorni pokreti.
Negativizacija pleurnog pritiska tokom inspirijuma zbog povećanja
otpora u disajnim putevima dovodi do uvlačenja mekih delova
grudnog koša – inter- i subkostalnih tkiva i suprasternalne i supra-
klavikularnih jama. Kontrakcije sternokleidomastoidnih mišića kod
male dece dovode do „klimanja glavom“. „Lepršanje nozdrva“ je znak
respiratorne ugroženosti, a nastaje zbog toga što se širenjem noz-
drva smanjuje disajni otpor kako u gornjim disajnim putevima tako
i ukupni disajni otpor i na taj način smanjuje respiratorni napor.
Normalno se tokom inspirijuma zidovi i grudnog koša i abdo-
mena kreću upolje. Kretanje zida grudnog koša prema unutra
tokom inspirijuma se naziva paradoksnim disanjem. Ovaj tip
disanja se često viđa kod prevremeno rođene dece koja imaju mek
grudni koš i u spavanju kod dece sa opstrukcijom gornjih disajnih
puteva. Kada se javi kod deteta u budnom stanju van neonatalnog
perioda, paradoksno disanje ukazuje na zamor respiratorne
muskulature i preteći respiratorni zastoj.
298
Posle utvrđivanja obrasca disanja, inspekcija se nastavlja proce-
nom simetričnosti pokreta grudnog koša. Bolesti koje jednostrano
zahvataju pluća, pleuru, grudni koš i dijafragmu dovode do asime-
trije u pokretima dve strane grudnog koša.
Obim glave je, normalno, manji od obima grudnog koša do
šestog meseca života, a kod dece sa malnutricijom izjednačavanje
ovih obima se javlja kasnije.
Inspekcija se nastavlja pregledom ekstratoraksnih regiona. Tako,
plavičasta boja kože donjih kapaka, obostrani nabori kože neposre-
dno ispod donjih kapaka (Denijeva linija) i poprečna brazda na koži
nosa na spoju hrskavičnog i koštanog dela (zbog „alergijskog poz-
drava“ – trljanja vrha nosa nagore usled svraba) se viđa kod dece sa
alergijskim rinitisom. Sluznica nosa kod ove dece je plavičasta i pre-
krivema staklastim sekretom. Tamno plava i na dodir bezbolna sluz-
nica prekriva hipertrofičnu sluznicu polipa koji opstruiraju nosne
hodnike, što se viđa kod obolelih od cistične fibroze.
Pregled usne duplje, ušiju, regiona iznad maksilarnih sinusa
opisan je na drugom mestu u ovom udžbeniku.
Tokom pregleda treba potražiti i ožiljak od BCG vakcinacije
(češće na koži levog deltoidnog predela, ređe koži leve podlaktice),
kao znak uspešne imunizacije protiv tuberkuloze.
Cijanoza je pojava plave prebojenosti kože i vidljivih sluznica
koja se javlja zbog povećane koncentracije redukovanog hemoglobi-
na u kapilarnoj krvi. Delovi tela kroz koje je protok krvi veliki, a raz-
lika u sadržaju kiseonika između arterijskih i venskih kapilara mala
(jezik i sluznice) neće postati cijanotične tako brzo kao delovi u koji-
ma je protok krvi mali, a arteriovenska razlika u sadržaju kiseonika
velika (na primer, koža rashlađenih šaka i stopala). Tako, periferna
cijanoza je ograničena na kožu ekstremiteta, a centralna cijanoza
se vidi na jeziku i sluznicama. Desaturacija hemoglobina kod bole-
snika koji udiše sobni vazduh na normalnoj nadmorskoj visini nasta-
je zbog: 1. alveolne hipoventilacije; 2. poremećaja difuzije kroz alveo-
lo-kapilarnu membranu; 3. desno-levog šanta; 4. poremećaja odnosa
ventilacije i perfuzije i 5. nedovoljnog transporta kiseonika hemoglo-
binom (anemija ili patološki hemoglobini). Poremećaji odnosa venti-
lacije i perfuzije su najčešći uzroci desaturacije hemoglobina i mogu
se korigovati udisanjem dodatnog kiseonika. Zato je procenu cijano-
ze najbolje učiniti pre i tokom udisanja kiseonika.
Batičasti prsti javljaju se zbog lokalnog nagomilavanja veziv-
nog tkiva u terminalnim falangama prstiju na rukama i nogama.
Javljaju se u hroničnim plućnim bolestima, naročito onim praćenim
nakupljanjem gnoja (bronhiektazije i apscesi) i bolestima intersti-
cijuma. Progresija batičastih prstiju u cističnoj fibrozi je znak da
plućna infekcija nije pod dovoljnom kontrolom.
Palpacija
Palpacija u kliničkom pregledu sledi posle inspekcije grudnog koša
i služi da se utvrdi: postojanje otoka i deformiteta; osetljivost i uveća-
nje limfnih čvorova; položaj traheje; kretanje grudnog koša tokom
disanja i promena u prenosu govornih zvukova kroz grudni koš.
299
Počinje se palpacijom glave i vrata. Treba opisati cervikalnu
adenopatiju i osetljivost iznad paranazalnih sinusa. Palapcija oro-
farinksa je indikovana kada postoji sumnja na submukozni rascep
nepca. Položaj traheje treba dokumentovati kod svakog pacijenta.
To se čini tako što se kažiprst i domali prst postave na oba sterna-
lna pripoja sternokleidomastoideusa, a srednjim prstom ispalpira
položaj traheje u suprasternalnoj jami. Mala devijacija traheje
udesno je normalna, zbog potiskivanja aortim lukom sa leve strane.
Veće pomeranje traheje ka mestu patološkog procesa se viđa kod
atelektaze, od lezije kod pneumotoraksa, anomalni desni aortni luk
potiskuje traheju ulevo, a unazad traheju potiskuju tumori gornjeg
medijastinuma. Potkožno pucketanje mehurića vazduha na vratu
je znak penumomedijastinuma, što se viđa u teškim napadima
astme ili kod aspiracije stranog tela.
Auskultacija
Auskultacija je najverovatnije i najvažniji deo fizikalnog pregle-
da grudnog koša. Subjektivna percepcija disajnih zvukova zavisi od
mesta njihovog nastanka, promena karakteristika zvuka tokom
prolaska kroz pluća, zid grudnog koša i stetoskop i, konačno, slu-
šnog sistema osobe koja vrši pregled.
Disajni zvuci mogu da nastanu u intratoraksnim disajnim pute-
vima i izvan njih. Izvan intratoraksnih disajnih puteva nastaju:
pleuralno trenje, stridor, ekspiratorno ječanje (stenjanje) i hrkanje
(stertor). Stridor nastaje zbog suženja ekstratoraksnih disajnih
puteva i početnog dela intratoraksnog dela traheje i čuje se prete-
žno u inspirijumu. Ekspirijumska komponenta stridora se javlja uz
inspirijumsku kada je mesto opstrukcije na glasnicama (akutni
subglotisni laringitis), a postaje naglašenija kada se mesto opstruk-
cije spušta prema intratoraksnom delu traheje.
Zvuci koji se registruju auskultacijom, a nastaju u intratora-
ksnim disajnim putevima se mogu podeliti na: disajni zvuk, prate-
će zvuke i govorne zvuke.
Disajni zvuk nastaje usled turbulentnog toka vazduha kroz
disajne puteve. Opisuje se kao: 1. normalan; 2. oslabljen (kod
parapneumonijskih efuzija, aspiracije stranog tela u disajne pute-
ve, paralize dijafragme i teškog napada astme) i 3. bronhalno disa-
nje (kod kondenzacije plućnog parenhima i atelektaza).
Kod pratećih zvukova se opisuje intenzitet, frekvencija i vreme
pojave tokom respiratornog ciklusa. U osnovi, prateći zvuci se
mogu podeliti na muzikalne, dugotrajne (duže od 200 ms) zviždu-
ke i nemuzikalne, kratkotrajne (kraće od 20 ms) pukote. Zvižduci
nastaju zbog oscilacija vazdušnog stuba u suženim disajnim pute-
vima. Opstrukcija malih disajnih puteva daje visokotonsko, a veli-
kih niskotonsko zviždanje. Kada je suženje disajnih puteva rašire-
no i zahvata disajne različite veličine, kao kod astme, čuje se zviž-
danje različitih frekvencija koje se opisuje kao polifono zviždanje,
dok fiksna opstrukcija velikog disajnog puta daje ton jednoličnog
frekvenventnog opsega, pa se tada auskultacijski nalaz opisuje kao
monofono zviždanje.
300
Za nastanak pukota potrebno je postojanje sekreta u disajnim
putevima, a pukoti nastaju zbog naglog izjednačenja pritiska vazdu-
ha ispred i iza prepreke koju u vazdušnom putu čini sekret. U
odnosu na fazu inspirijuma u kojoj se čuju pukoti se dele na
ranoinspirijumske i kasnoinspirijumske, a po karakteru na fine
i grube. Fini kasnoinspirijumski pukoti se čuju, na primer, kod
pneumonije i atelektaze. Grubi ranoinspirijumski se auskultuju kod
postojanja sekreta u većim bronhima (na primer, kod cistične fibro-
ze), mogu se čuti i ispred usta, a posle kašlja se menjaju ili nestaju.
KONGENITALNE ANOMALIJE DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA
Intrauterusni razvoj pluća podeljen je u pet faza (Tabela 2).

Razvoj disajnih puteva je uglavnom intrauterusni proces, jer su svi
preacinusni disajni putevi već stvoreni do 17. nedelje gestacije.
Alveolizacija je, međutim, pretežno postnatalni proces, jer se broj Tabela 2. Faze intrauterusnog
alveola posle ro- razvoja pluća
đenja poveća oko Faza razvoja Nedelja gestacije Stvorene strukture
četiri puta (sa
100 na 400 mili- Plućni pupoljci, krvni sudovi se vezuju za
Embrionska 0-7
ona) i to naročito srce, svi segmentni bronhi
u prve tri godine Preacinausni disajni putevi (do terminal-
života. Poznava- Pseudoglandularna 8-17 nih bronhiolusa), krvni sudovi, glatki mišići
nje stadijuma ra- bronha
zvoja disajnih pu- Respiratorni (intraacinusni) razvoj.
teva i plućnog Kanalikularna 18-27 Pneumociti tip I i tip II. Stvaranje surfak-
parenhima je va- tanta (oko 24. nedelje gestacije)
žno za razumeva- Razvoj sakulusa i alveola. U 29 n.g. -30 mili-
nje načina nas- Alveolarna 28-40
ona alveola, na rođenju 100-150 miliona.
tanka raznih uro-
đenih anomalija.
KONGENITALNE ANOMALIJE DISAJNIH PUTEVA

Laringomalacija
Laringomalacija je najčešći urođeni poremećaj koji dovodi do
stridora u dece. Od sve dece sa stridorom oko 85% ima laringoma-
laciju. Ovaj poremećaj je benigan i prolazi sam od sebe, u najvećem
broju slučajeva do 18. meseca života. Sam termin laringomalacija u
prevodu znači “razmekšanje larinksa” i donekle je pogrešan, jer se
razmekšanje hrskavica larinksa, zapravo, retko viđa. Postoji više
oblika laringomalacije. U najčešćem, veliki aritenoidni nastavci
upadaju u toku inspirijuma u lumen glotisa. U ovom obliku same
aritenoidne hrskavice mogu da budu velike ili su veći nabori sluznice
koji ih prekrivaju. Druga forma laringomalacije je tzv. “mlitavi epiglo-
tis” koji se može savijati oko uzdužne osovine, tako da mu se lateralne
ivice susreću na sredini ili se može savijati oko svoje poprečne oso-
vine, pa vrh epiglotisa pada u glotis. Moguća je i kombinacija ove dve
301
a vrste “mlitavog epiglotisa”. Isto tako, kod istog bolesnika udruženo se
mogu javiti i veliki aritenoidi i “mlitavi epiglotis” (slika 4).
b
Kongenitalna subglotisna stenoza traheje
Deca sa kongenitalnom subglotisnom stenozom (KSS) stridor
najčešće ispoljavaju između prvog i četvrtog meseca života, a
nemaju u anamnezi podatke o endotrahealnoj intubaciji ili drugoj
manipulaciji larinksa. Kongenitalna subglotisna stenoza se javlja u
dve forme: “meka” koju karakteriše postojanje simetričnog bilater-
alnog suženja zbog postojanja rastresitog tkiva i “čvrsta” ili cirku-
larna (Slika 5).
Slika 4. Laringomalacija Deca sa KSS mogu da budu bez značajnih tegoba ako je orifici-
a) Epiglotis jum glotisa dovoljno veliki, ali imaju tegobe uz svaki akutni subglo-
b) Aritenoidni nastavak tisni laringitis. Mnoga od ove dece moraju da budu traheotomisana
ili podvrgnuta rekonstruktivnim operacijama u nivou krikoidne
hrskavice.
a Traheomalacija
Traheomalacija je najčešća kongenitalna anomalija traheje.
Klinički se ispoljava perzistentnim vizingom od rođenja. Najčešća
forma traheomalacije je vezana za poremećaj u odnosu između
b hrskavičnog i membranskog dela traheje. Normalno, hrskavica
zauzima oko 320o od ukupnog obima kružnog preseka traheje, a
membranski deo ostalo. Kod pacijenata sa traheomalacijom mem-
branski deo je znatno veći nego što je normalno i zauzima 40-50%
Slika 5. Kongenitalna stenoza traheje obima traheje. Oblik poprečnog preseka je tada više elipsast nego
a) Glasna žica kružan, a pokretljivost membranskog dela znatno veća. Zbog toga,
b) Suženi ulaz u traheju u toku ekspirijuma, kada se povećava transpulmonalni pritisak, zad-
nji i prednji zid traheje teže da se spoje, što uzrokuje grub vizing
koji se pojačava pri kašlju. Ako je traheomalacija lokalizovana u
ekstratorakalnom delu traheje može se javiti i inspiratorni stridor.
U težim slučajevima traheomalacije, promene se mogu od tra-
heje širiti i na glavne bronhe (traheobronhomalacija), ali se per-
ifernije od glavnih bronha promene gotovo nikada ne nalaze.
Bronhomalacija može da postoji i nezavisno od traheomalacije. S
druge strane, traheomalacija se često meša sa laringomalacijom.
Retko, ova dva poremećaja mogu da postoje istovremeno, ali neza-
visno, pa termin “laringotraheomalacija” nije ispravan.
Traheoezofagusna fistula
Traheoezofagusna fistula (TEF) nastaje zbog nepotpunog odva-
janja digestivnih i respiratornih puteva tokom embrionalnog
razvoja. Postoji četiri tipa TEF, a najčešći (oko 85%) se karakteriše
postojanjem atrezije proksimalnog dela ezofagusa, dok distalni
patrljak preko fistule komunicira sa trahejom. U oko 5% slučajeva
TEF nije udružena sa atrezijom jednjaka (tzv. “H-fistula”).
Kod novorođenčadi sa TEF vidi se velika količina sekreta u usti-
ma (jer zbog atrezije jednjaka ne može da bude progutan), ne
može se plasirati orogastrička sonda i ispoljeni su povraćanje i res-
302
Slika 6. Traheoezofagusna fistula
sa atrezijom jednjaka
piratorna ugroženost (Slika 6). Terapija je hirurška, a danas je a. kontrast ispunjava slepo završeni
postoperativni mortalitet mali. gornji patrljak jednjaka.
b. sonda smotana u gornjem,
Bronhomalacija atretičnom delu jednjaka.
c. endoskopski izgled TEF (kroz fis-
Zidovi lobusnih i segmentnih bronha suprostavljaju se kolapsu tulu u traheji plasiran kateter).
svojim hrskavičnim skeletom, slično kao i traheja. Hrskavice je sve
manje prema periferijskim disajnim putevima, čiji se lumen održa-
va zahvaljujući elastičnim silama vezivnih vlakana okolnog plućnog
tkiva. Kod dece sa bronhomalacijom hrskavični skelet u lobusnim i
segmentnim bronhima je nedovoljne čvrstine, što dovodi do kolap-
sa zidova bronha u ekspirijumu. Ovo je naročito izraženo u toku Slika 7. Kongenitalni lobusni
forsiranog ekspirijuma i kašlja. Bronhomalacija se klinički mani- emfizem. Na snimku se vidi hiperin-
festuje perzistentnim vizingom, a u veoma izraženim forma- flacija gornjeg levog režnja.
ma i “zarobljavanjem” vazduha. Kongenitalni lobusni
emfizem (KLE) je jedan od oblika ispoljavanja lokalizovane
bronhomalacije (i lokalizovane hiperinflacije), najčešće
bronha za gornji levi režanj (Slika 7). Osim zbog bronhoma-
lacije, delimična opstrukcija bronha koja može da dovede do
KLE se može javiti i zbog kompresije bronha sa spoljašnje
strane krvnim sudovima ili tumorima.
Kada kod deteta sa KLE postoji respiratorna ugroženost
zbog progresivne hiperinflacije levog gornjeg režnja i kom-
presije na traheju, čini se gornja leva lobektomija.
Kongenitalne ciste pluća

Bronhogene ciste nastaju kao posledica anomalnog pupljenja
bronhalnog tkiva iz embrionskog pupoljka. Ako se to dogodi rano u
toku gestacije stvaraju se centralne (ili medijastinalne) bronhoge-
ne ciste, a ako se dogodi kasnije kada je već došlo do stvaranja aci-
nusa nastaju periferne (ili plućne) ciste. Bronhogene ciste u zidu
sadrže mukusne žlezde, glatke mišiće, elastično tkivo i hrskavicu i
obično ne komuniciraju sa traheobronhalnim stablom. Male ciste
ne daju simptome i često su uzgredan radiološki nalaz. Velike ciste
koje komprimuju disajni put mogu da kod novorođenčeta i odojče-
ta dovedu do respiratorne ugroženosti.
Kongenitalna cistična adenomatoidna malformacija
(CCAM) se karakteriše pojavom cistično izmenjenog adenomatoid-
nog tkiva koje zamenjuje normalno plućno tkivo najčešće u jed-
303
nom, a retko u više režnjeva pluća. Adenomatoidno tkivo se sasto-
ji od tubularnih struktura sličnih terminalnim bronhiolama, ali sa
potpuno odsutnim zrelim alveolama i hrskavicom što ukazuje da
ovaj poremećaj nastaje u ranoj ( pseudoglandularnoj) fazi embrio-
nalnog razvoja pluća. Ciste u CCAM komuniciraju i međusobno i sa
ostatkom traheobronhalnog stabla i mogu se uočiti prenatalnim
ultrazvučnim pregledom.
Kod dece sa CCAM odmah posle rođenja se javlja se tahipneja i
respiratorna ugroženost. Zbog toga što CCAM komunicira sa tra-
heobronhalnim stablom, ciste se mogu naglo uvećati i povećati
respiratorni distres.
Slika 8. a. kongenitalna cistična U diferencijalnoj dijagnozi je važno ne pomešati CCAM sa kon-
adenomatoidna malformacija
b. kongenitalna dijafragmalna hernija genitalnom dijafragmalnom hernijom (Slika 8 ).
Lečenje kongenitalnih cista pluća

Lečenje bronhogenih cista pluća i CCAM je hirurško, a progno-
za posle ovakvog lečenja je dobra.
CISTIČNA FIBROZA
Cistična fibroza (CF) je kod ljudi bele rase najčešća monogenska

nasledna bolest koja se prenosi autosomno-recesivno, a skraćuje i
narušava kvalitet života. Učestalost gena za CF u populaciji belaca
je oko 4-5%, a na svakih 2500-3000 novorođene dece rađa se
jedno sa cističnom fibrozom. Ova bolest se javlja u svim rasama, ali
je ređa kod crne (1: 18000) i žute (1: 31000) rase.
Gen za CF se nalazi na dugom kraku sedmog hromozoma. To je
veliki gen (250 kilobaza) koji kodira sintezu proteina nazvanog
CFTR ( od engl. „Cystic fibrosis transmembrane regulator“) koji je,
bez obzira na ime, disfunkcionalan samo kod obolelih. Ovaj protein
normalno funkcioniše kao hlorni kanal i kod obolelih od CF je nedo-
voljno propustan, pa joni hlora (Cl-) ne mogu da iz ćelija izađu u
304
lumen izvodnih kanala žlezda sa spoljašnjim izlučivanjem. Osim toga,
u normalnim uslovima, CFTR reguliše normalnu apsorpciju jona
natrijuma (Na+) iz lumena kanala žlezda, tako što kontroliše funkci-
ju susednih epitelnih natrijumskih kanala (eNaC). U CF ova kon-
trola izostaje, pa dolazi do prekomerne apsorpcije Na+ u ćelije epite-
la. Blokada izlučivanja Cl- i hiperapsorpcija Na+ dovode do povlačenja
vode iz lumena izvodnih kanala žlezda, pa sekret u njima ostaje dehi-
drisan i viskozan. To dovodi do opstrukcije bronha i izvodnih kanala
pankreasa, što ima veliki značaj za razvoj kliničke slike CF.
Najčešća mutacija u genu za CF je delecija fenilalanina na pozi-
ciji 508 (DF508) u sekvenciji od 1480 aminokiselina koliko ih ima
u CFTR. U populaciji bolesnika i članova njihovih porodica kod nas,
postojanje DF508 je utvrđeno u oko 70% alela, slično kao i u drugim
zemljama centralne Evrope. Do sada je, inače, prepoznato više od
1500 mutacija u genu za CFTR.
KLINIČKE MANIFESTACIJE
Cistična fibroza je hronična progresivna bolest koja zahvata
više organskih sistema i čije su manifestacije vezane u prvom redu
za razvoj hronične plućne bolesti i malnutriciju. Opstrukcija disaj-
nih puteva dehidrisanim sekretom i usporenje mukocilijarnog kli-
rensa stvaraju uslove za razvoj hronične respiratorne infekcije.
Bakterije koje kolonizuju disajne puteve kod obolelih od CF u
ranom uzrastu su Hemophilus influenzae i Staphylococcus aureus, a
kasnije, kada bolest napreduje, pridružuje im se ili ih potpuno
zamenjuje Pseudomonas aeruginosa. Hronična infekcija i inflamacija
disajnih puteva dovodi do pojave kašlja, koji je uporan, pertusifor-
man i često prva manifestacija bolesti. Potom dolazi do povećanja
stvaranja sputuma, nastanka hiperinflacije usled delimične
opstrukcije bronha nagomilanim sekretom i razvoja bronhiekta-
zija zbog oštećenja zida bronha produktima nagomilanih, aktivira-
nih i raspadnutih neutrofilnih granulocita. Konačno, nastaje hroni-
čna respiratorna insuficijencija, razvija se hronično plućno srce i
dolazi do prevremene smrti. Kao i kod drugih hroničnih inflama-
cionih bolesti, i kod bolesnika sa CF se javljaju batičasti prsti. U
gornjim disajnim putevima bolest se gotovo bez izuzetka ispoljava
hroničnim sinuzitisom, a vrlo često i polipozom nosa (Slika 9). Slika 9. Poremećaji disajnih organa
Većina bolesnika (oko 85%) sa CF neposredno po rođenju ima i u cističnoj fibrozi
znake insuficijencije egzokrinog pankreasa koja nastaje zbog zapu- a. bronhiektazije,
b. hronični sinuzitis,
šenja izvodnih kanala pankreasa zgusnutim sekretom, regurgitaci- c. polipoza nosa
305
je pankreasnih enzima i samosvarivanja egzokrinog dela gušterače
još in utero. Zbog toga je smanjeno stvaranje pankreasnih enzima -
lipaze, amilaze i proteaza, pa se javlja maldigestija udružena sa
sekundarnom malapsorcijom. Ovo stanje se ispoljava steatorejom
(obilne, masne, smrdljive stolice) i sekundarnim deficitom liposolu-
bilnih vitamina (A,D, E i K) kod nelečenih bolesnika. Maldigestija i
malapsorpcija hranljivih materija ima za posledicu nenapredovanje
deteta i pored dobrog apetita. U oko 10% obolele dece prva manife-
stacija bolesti je mekonijumski ileus, intestinalna opstrukcija koja
nastaje kod novorođenčadi zbog nemogućnosti pasaže zgusnute,
dehidrisane prve stolice – mekonijuma. Zbog nemogućnosti znojnih
kanala da zadrže elektrolite može se razviti hipohloremijska alkalo-
za ili cirkulacijska insuficijencija. Kod adolescenata i odraslih sa CF
se javlja relativni deficit insulina zbog postepenog razvoja insufici-
jencije i endokrinog pankreasa. Dijabetes udružen sa CF može da
dovede do klinički značajnih manifestaciija i mora da bude pažljivo
lečen, s obzirom da značajno otežava kontrolu plućne bolesti.
Ketoacidoza se u ovom obliku dijabetesa retko javlja. Hepatobili-
jarna bolest sa razvojem portne hipertenzije može da dominira kli-
ničkom slikom kod oko 2% obolelih od CF.
Opstrukcija gustim mukusom dovodi i do disfunkcije reproduk-
tivnog sistema. Kod većine muškaraca se javlja opstrukciona azoo-
spermija zbog obostrane atrofije ili odsustva vas deferensa.
Fertilnost kod žena je manja nego normalno, zbog opstrukcije jajo-
voda, ali i zbog sekundarne amenoreje nastale usled hronične bole-
sti i male telesne mase.
Komplikacije plućne bolesti u CF mogu biti u vezi sa nekim
ređim infekcijama koje mogu da ubrzaju progresiju respiratorne
insuficijencije, kao što je infekcija nekim virulentnim sojevima
Gram-negativne bakterije Burkholderia cepacia. Alergijska bron-
hopulmonalna aspergiloza, takođe, komplikuje plućnu bolesti u
CF i u njenom lečenju se koriste sistemski kortikosteroidi i antimi-
kotici. Ostale komplikacije respiratorne bolesti u CF obuhvataju
atelektaze, hemoptizije i pneumotoraks.
DIJAGNOZA
Na CF treba posumnjati kod svakog deteta kod koga se dugo-
trajno i udruženo javljaju znaci respiratorne i gastrointestinalne
bolesti. Tada se postavlja indikacija za izvođenje znojnog testa,
kojim se određuje koncentracija jona hlora (nekad i natrijuma i
kalijuma) u uzorku znoja prikupljenog sa dela kože u kome je zno-
jenje izazvano jontoforezom pilokarpina. Kriterijumi za postavlja-
nje dijagnoze CF su prikazani u Tabeli 3.
Danas se u sve većem broju zemalja uvodi i skrining na CF kod
novorođene dece. To je jedini skrining koji u primarnom algoritmu
sadrži i genetsko ispitivanje. Rano otkrivanje bolesti pomaže da se
uspori napredovanje CF i produži život bolesnika. Komercijalni
testovi za genotipizaciju CF otkrivaju oko 95% patoloških alela i
306
Tabela 3. Kriterijumi za postavl-
Postojanje jednog ili više tipičnih fenotipskih karakteristika janje dijagnoze cistične fibroze
(hronična plućna bolest, gastrointestinalni i poremećaji ishranjenosti,
sindrom gubitka soli i opstrukciona azoospermija)
Rođeni brat ili sestra sa CF ili pozitivnim rezultatom testa neona-

talnog skrininga na CF,
Dva ili više puta pozitivan rezultat znojnog testa (> 60 mmol/l)
Identifikacija dve mutacije koje izazivaju CF kod ispitivanog deteta
koriste se kako za postnatalnu tako i za prenatalnu dijagnozu anali-

zom uzoraka plodove vode ili horionskih čupica.
LEČENJE
Plućna bolest u CF se leči kombinovanjem više vrsta terapij-
skih postupaka.
Respiratorna fizikalna terapija (položajno-perkusiona drenaža,
fizička aktivnost, metodi autodrenaže i upotreba oscilacionog pozi-
tivnog pritiska) uz prethodnu primenu bronhodilatatora pomaže u
pokretanju i evakuaciji sekreta nakupljenog u disajnim putevima.
Farmakoterapija obuhvata primenu lekova koji služe za sma-
njenje gustine sekreta, suzbijanje plućne infekcije, supstituciju
enzima pankreasa i nadoknadu nedostatka liposolubilnih vitamina.
Tako, preparat rekombinantne humane DNK-aze za udisanje
hidrolizuje viskoznu ekstracelularnu DNK poreklom iz raspadnu-
tih neutrofila nakupljenih u sekretu. To smanjuje njegovu viskoz-
nost i pomaže da se lakše pomeri iz disajnih puteva i tako poboljša
njihova prohodnost. Antibiotici doprinose suzbijanju hronične plu-
ćne infekcije. Praćenje bakterijske flore u plućima i primena (pero-
ralno, parenteralno ili inhalacionim putem) odgovarajućih antibio-
tika u punim dozama pomaže da se uspori napredovanje plućne
bolesti. U akutnim pogoršanjima plućne infekcije bolesnici se leče
parenteralnim davanjem bar dva antipseudomonasna antibiotika
iz različitih grupa tokom najmanje dve nedelje.
Pankreasna insuficijencija i malnutricija se leče nadoknadom
enzima pankreasa (za sada uglavnom preparatima svinjskog pore-
kla) koji su zaštićeni od delovanja želudačne kiseline i povećanim
kalorijskim unosom (i do 50% većim od normalnog). U ishrani ne
treba ograničavati unos masti u dijeti, nego dozu enzima odrediti
tako da se apsorpcija masti i proteina maksimalno poveća.
Liposolubilni vitamini se daju u dozama koje su oko dva puta veće
od uobičajenih.
Mekonijumski ileus se leči hirurški. Kod bolesnika sa dijabetesom
udruženim sa CF daje se insulin, a razvoj ketoacidoze u ovom obliku
dijabetesa je redak.
Složeni i multidisciplinarni terapijski i postupci najbolje se spro-
vode u specijalizovanim centrima u okviru tercijarnih zdravstvenih
ustanova, pa bolesnike sa CF treba lečiti u ovakvim odeljenjima.
307
PNEUMONIJA
Pneumonija je infekcija donjeg dela respiratornog trakta u kojoj
su zahvaćeni disajni putevi i parenhim pluća a alveolni prostori su
kosolidovani.
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA PNEUMONIJA KOD DECE

Pneumonija stečena van bolnice je česta i potencijalno teška
infekcija koja se javlja kod dece u celom svetu. Godišnja incidencija
pneumonije kod dece mlađe od pet godina u Evropi je 34-40 na
1000, a učestalost ove bolesti je veća jedino kod ljudi starijih od 75
godina. U zemljama u razvoju pneumonija je vodeći uzrok
smrtnosti u dece. Prema etiologiji, kliničkoj slici, toku i prognozi,
pneumonije u dece se bitno razlikuju od pneumonija u odraslih.
Veliki broj različitih mikroorganizama može izazvati
pneumoniju kod dece, a identifikacija uzročnika može da bude
veoma teška. Direktno uzimanje uzoraka plućnog tkiva ili
bronhoalveolnog lavata se zbog invazivnosti ovih metoda retko
čini, uzorak sputuma koji dobro predstavlja floru donjih disajnih
puteva se kod dece teško dobija, a hemokulurom se retko izoluju
izazivači pneumonije.
U različitim kliničkim ispitivanjima izazivača pneumonije nije
bilo moguće utvrditi u 20-60% slučajeva. Procenjuje se da virusi
izazivaju 14-35% vanbolnički stečenih pneumonija, i to uglavnom
kod dece u prve dve godine života. Najčešće, izazivači ovih
pneumonija su respiratorni sincicijumski virus (RSV), virus para-
influence, adenovirusi, rinovirusi, humani metapneumovirus,
varicela zoster virus, virus influence, citomegalovirus, herpes
simpleks virus i enterovirusi. Od bakterijskih uzročnika Strepto-
coccus pneumoniae (pneumokokus) je još uvek najčešći izazivač
Tabela 4. Učestalost izazivača van- pneumonija i javlja se kod dece svih uzrasta. Hemophilus influenzae
bolničkih pneumonija kod dece i Moraxella catarrhalis su ređi izazivači bakterijske pneumonije.
Stafilokokusna pneumonija je danas
Izazivač < 3 meseca 3 mes.-5 god. > 5 godina retka u razvijenim zemljama i javlja
S. pneumoniae +++ +++ +++ se gotovo isključivo u male dece ili
posle influence kod dece većeg
Virusi +++ +++ ++ uzrasta.
Streptokoki grupe B +++ - - Uzrast je koristan činilac u
utvrđivanju moguće etiologije i
Chlamydia trachomatis +++ + ± započinjanju empirijske terapije
Staphylococcus aureus ++ + + pneumonija kod dece: virusi su često
izazivači pneumonija kod mlađe
Hemophilus influenzae + ++ + dece; kod starije dece najčešći
Mycoplasma pneumoniae ± ++ +++ izazivač pneumonije je pneumo-
kokus, a potom slede Mycoplasma
Chlamydia pneumoniae - + ++ pneumoniae i Chlamydia pneumo-
G - negativni bacili +++ + + niae. Značajan broj pneumonija (8-
40%) izazvan je tzv. “mešanim”
+++ = vrlo čest; ++ = čest; + = redak; ± = vrlo redak; - = odsutan. (virusno-bakterijskim) infekcijama.
308
U Tabeli 4. je prikazana učestalost izazivača vanbolnički stečenih
pneumonija kod dece prema uzrastu.
KLINIČKE OSOBENOSTI
Različiti simptomi i znaci imaju različitu vrednost u proceni
moguće etiologije i težine pneumonije. Tahipneja ima najveću
vrednost u dijagnozi pneumonije kod dece. Tahipneja je
definisana kao frekvencija disanja veća od 60/min za decu
uzrasta do dva meseca, veća od 50/min za decu uzrasta od dva
meseca do godinu dana i veća od 40/min za decu stariju od
godinu dana. Tahipneja od 70/min kod jednogodišnjeg deteta
ukazuje na hipoksemiju sa značajnom senzitivnošću (63%) i
visokom specifičnošću (89%). Auskultacijski nalaz pukota i
bronhalnog disanja ima senzitivnost od 75% i specifičnost od 57%
za postavljanje dijagnoze pneumonije. Febrilnost, tahipneja i
uvlačenje mekih tkiva u toku inspirijuma zajedno, više ukazuju na
postojanje pneumonije nego auskultacijski nalaz.
Uočene kliničke osobenosti mogu da pomognu da se pravilno
pretpostavi etiologija pneumonije kod deteta. Tako, na bakterijsku
pneumoniju treba posumnjati kada je telesna temperatura iznad
38,5oC i postoje tahipneja i uvlačenje mekih tkiva pri disanju.
Postojanje vizinga i hiperinflacije kod mlađe dece ukazuju na
virusnu etiologiju, dok su kod starije dece pokazatelji infekcije
mikoplazmom pneumonije. U Tabeli 5 su prikazane kliničke
osobenosti infekcija donjeg dela respiratornog trakta izazvanih
bakterijama, virusima i mikoplazmom pneumonije.
Pneumonija uzrokovana tzv. “atipičnim” izazivačima (Myco-
plasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae) češće se ispoljava
kod dece školskog uzrasta, praćena je upornim kašljem, pojavom
Tabela 5. Kliničke osobenosti bak-
vizinga, često jednostranog i auskultacijskim znacima pneumoni- terijskih i virusnih infekcija donjeg
je. Radiološki nalaz nije tipičan, pa se na rendgenskom snimku plu- dela respiratornog trakta
Parametar Bakterijska infekcija Virusna infekcija
T (oC) >38,5 >38,5
R (1/min) >50 Normalna ili povišena
Uvlačenje mekih tkiva

Da Izrazito
grudnog koša
Vizing Ne Da
Hiperinflacija Ne Da
Hiperinflacija, mrljaste senke u
Rtg Konsolidacija parenhima 25%
309
ća mogu videti intersticijumski infiltrati, lobarna konsolidacija i
hilusna adenopatija (Slika 10).
Slika 10. Rendgenski snimci kod

dece sa pneumonijom. RADIOLOŠKA ISPITIVANJA
a. lobarna konsolidacija,
b. mrljasti infiltrati u intersticijumu Rendgenski snimak grudnog koša nije od koristi u razlikovanju
bakterijske od nebakterijske pneumonije, pa ga ne treba rutinski
činiti kod dece sa blagom i nekomplikovanom akutnom
respiratornom infekcijom donjih disajnih puteva. Kontrolne
rendgenske snimke treba činiti ako je prethodno utvrđen kolaps
režnja, kružna pneumonija (zbog sumnje na tumor u grudnom
košu) ili ako simptomi i pored lečenja traju.
ISPITIVANJA (OPŠTA)
Svakom detetu koje se hospitalizuje zbog pneumonije treba
pulsnom oksimetrijom neinvazivno odrediti saturaciju oksihemo-
globina. Reaktanti akutne faze zapaljenja (sedimentacija eritrocita
i C-reaktivni protein) ne pomažu u razlikovanju bakterijske od
virusne infekcije, pa se njihova rutinska upotreba ne preporučuje.
Određivanje nivoa koncentracije elektrolita u serumu pomaže u
proceni stepena dehidracije i poremećaja vodeno-elektrolitne
ravnoteže.
MIKROBIOLOŠKA ISPITIVANJA
Brza identifikacija izazivača omogućila bi ispravan izbor
antibiotika, smanjenje pojave rezistencije na lekove i manje
njihovih neželjenih dejstava. Međutim, kao što je već pomenuto, u
velikom broju slučajeva uzročnika pneumonije nije moguće naći.
Postoji više seroloških testova za identifikaciju bakterijskih
antigena, ali ni jedan pojedinačni test nije dovoljno ni senzitivan ni
specifičan da bi etiološka dijagnoza bila postavljena samo na
osnovu njega. Zato se smatra da nema indikacija za rutinsko
mikrobiološko ispitivanje vanbolnički stečene pneumonije u
dece. Ipak, hemokulture bi trebalo uzeti u sve hospitalizovane dece
kod koje se sumnja na bakterijsku pneumoniju. Uzorke krvi koji su
310
Test Dijagnostička vrednost Lažno pozitivni Lažno negativni
Hemokultura ++++ - +++
Detekcija virusnih antigena +++ - +
Kultura virusa +++ - ++
Antigeni u serumu ++ + ++
Antigeni u urinu + ++ ++
Parni titar antitela +++ + ++
Bakterijska kultura sekreta iz
- +++ +
nazofarinksa
Kultura punktata pluća ++++ - +
kod hospitalizovanog deteta uzeti u akutnoj fazi bolesti treba saču- Tabela 6.
vati a parne serume uzeti u fazi oporavka u slučaju da etiologija
pneumonije nije razjašnjena na početku bolesti. Aspirate iz nazo-
farinksa uzete od hospitalizovane dece mlađe od 18 meseci sa
akutnom infekcijom donjih disajnih puteva bi trebalo ispitati na
prisustvo virusnih antigena. Kada postoji veći pleuralni izliv, treba
ga aspirirati i jedan deo uputiti na mikroskopski pregled i kulturu,
a drugi deo uzorka sačuvati za detekciju bakterijskih antigena. U
Tabeli 6 je prikazana vrednost pojedinih mikrobioloških ispitiva-
nja u etiološkoj dijagnozi pneumonija kod dece.
PROCENA TEžINE PNEUMONIJE I INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Težina bolesti se može Uzrast Blaga bolest Teška bolest
kretati od lake do veoma
Temperatura <38,5°C Temperatura >38,5°C
teške u kojoj je ugrožen
R < 50 udaha/min R >70 udaha/min
život bolesnika. Odojčad i
Blage retrakcije Izražene retrakcije
deca sa blagom i umereno
teškom bolešću se mogu Deca do dve Dobro uzima obroke Lepršanje nozdrvama
bezbedno lečiti i u kućnim godine Cijanoza
uslovima. Deca sa znacima Povremena apneja
i simptomima teške bo- Stenjanje
lesti se moraju primiti na Odbijanje hrane
bolničko lečenje. Glavna Temperatura <38,5°C Temperatura <38,5°C
indikacija za prijem de- R <50 udaha/min R >50 udaha/min
teta sa pneumonijom u
Blago otežano disanje Veoma otežano disanje
bolnicu je hipoksemija. U
Starija deca Bez povraćanja Lepršanje nozdrvama
Tabeli 7 prikazani su kri-
terijumi za procenu težine Cijanoza
pneumonije u dece razli- Stenjanje
čitog uzrasta. Dehidracija
Tabela 7. Procena težine pneu-
Indikacije za hospitalizaciju dece sa pneumonijom monija
Indikacije za prijem odojčeta na bolničko lečenje su:
saturacija oksihemoglobina manja od 92% na sobnom vazduhu,
cijanoza, frekvencija disanja veća od 70/min, znaci otežanog
disanja, povremena pojava apneja, ekspiratorno ječanje, odbijanje
obroka i nesposobnost porodice da adekvatno neguje dete.
311
Indikacije za prijem starijeg deteta na bolničko lečenje su:
saturacija oksihemoglobina manja 92% na sobnom vazduhu,
cijanoza, frekvencija disanja veća od 50/min, znaci otežanog disanja,
dehidracija i nesposobnost porodice da adekvatno neguje dete.
Indikacije za prijem deteta u odeljenje intenzivne terapije
Dete treba da bude prevedeno u odeljenje intenzivne terapije
kada: se i pored primene kiseonika u inspiratornoj frakciji većoj
od 0,6 (60%) ne održava saturacija oksihemoglobina veća od
92%; je bolesnik u šoku; frekvencija rada srca i disanja rastu, a
ispoljavaju se znaci zamora disajne muskulature i kada se javljaju
recidivi apneje ili sporo, nepravilno disanje .
TERAPIJA PNEUMONIJA KOD DECE

Oksigenoterapija
Kod odojčadi i male dece koja imaju hipoksemiju cijanoza se ne
mora uvek videti. Uznemirenost i agitacija mogu da budu glavni
znaci hipoksemije. Deca koja imaju saturaciju oksihemoglobina
nižu od 92% pri udisanju sobnog vazduha treba da dobiju kiseonik
preko nosnih katetera, hauba za kiseonik ili maski.
Unos tečnosti
Deci oboleloj od težih oblika pneumonije, kao i onima koji
povraćaju, tečnost treba davati intravenski. Kada se hipovolemija
koriguje, treba nastaviti unos koji iznosi 80% od osnovnih potreba.
Lečenje febrilnosti i bola
Antipiretici i analgetici se koriste za sniženje povišene telesne
temperature i lečenje pleuralnog i refleksnog abdominalnog bola,
artraligija (kod infekcije izazvanom mikoplazmom pneumonije) ili
bola u uhu zbog pridruženog otitisa.
Respiratorna fizikalna terapija nije korisna, pa je ne treba spro-
voditi kod dece sa pneumonijom.
Terapija antibioticima
Lečenje dece sa vanbolnički stečenom pneumonijom uključuje i
donošenje odluka vezanih za primenu antibiotika, i to: a) da li
uopšte davati antibiotike; b) koji antibiotik dati i kojim putem; c)
kada sa parenteralnog davanja preći na oralno i d) koliko dugo leči-
ti pneumoniju.
Rezistencija bakterija na antibiotike postaje sve veći problem, a
Kod bolesnika koji dobija intra- činilac koji značajno utiče na ovu pojavu je prekomerna i nekritič-
vensku antibiotsku terapiju na upotreba antibiotika.
zbog vanbolnički stečene Mlađu decu koja ispoljavaju znake blage infekcije donjih dis-
pneumonije, treba razmatrati ajnih puteva ne treba lečiti antibioticima.
prelazak na oralnu terapiju čim Kada se donese odluka o lečenju bakterijske infekcije, izbor antibi-
se jasno ispolje znaci otika je empirijski i zavisi od prevalencije izazivača u raznim uzrasti-
poboljšanja. ma i kliničke slike koju uzrokuju različiti izazivači (Tabela 8.).
312
Oralno dati antibiotici su
Izazivač Antibiotici
bezbedni i efikasni u lečenju
dece sa vanbolničkim pneum- Mycoplasma Makrolidi (eritromicin, azitromicin, klaritromicin)
onijama. Intravenski antibiotike
treba davati onoj deci sa Chlamydia Makrolidi (eritromicin, azitromicin, klaritromicin)
pneumonijom koja ne mogu da
apsorbuju oralno date antibioti- Streptococcus Amoksicilin (prvi izbor). Mogu se koristiti i makroli-
pneumoniae di, amoksicilin i klavulonska kiselina i cefalosporini
ke (na primer, zbog povraćanja)
ili se ispolje znaci i simptomi te- Staphylococcus
že bolesti. Antibiotici za intra- Makrolidi, (flu)kloksacilin
aureus
vensko davanje u lečenju teške
pneumonije uključuju cefuroksim, ceftriakson i kombinaciju Tabela 8. Empirijski izbor antibi-
amoksicilina sa klavulonskom kiselinom. otika prema izazivačima
KLINIČKO PRAĆENJE TOKA BOLESTI I KOMPLIKACIJE

Učestalost merenja frekvencija disanja i rada srca, telesne
temperature, saturacije oksihemoglobina, angažovanja pomoćne
disajne muskulature i drugih znakova otežanog disanja, zavisi od
težine bolesti. Dugotrajna primena kiseonika češće je potrebna
kod teže bolesne dece. Decu koja dobijaju oksigenoterapiju treba
obilaziti najmanje na četiri sata i, ako je moguće, meriti saturaciju
oksihemoglobina.
Ako je dete febrilno i nije dobro ni posle 48 časova od prijema,
potrebno je ispitati mogućnost nastanka komplikacija pneumonije
(parapneumonijske efuzije, empijema ili apscesa).
PREVENCIJA
Glavne mere prevencije pneumonija kod dece su suzbijanje
pasivnog i aktivnog pušenja i postizanje što većeg obuhvata
vakcinacijom posebno protiv bodetele pertusis i hemofilusa
influence tip b. Mesto vakcina protiv influence i pneumokokusa u
prevenciji pneumonija kod dece tek treba da bude utvrđeno.
AKUTNI BRONHIOLITIS
Dva do tri procenta od ukupne populacije odojčadi se hospitali-
zuje, najčešće u sezoni oktobar – mart, zbog težih oblika ovog obo-
ljenja koje može da dovede i do respiratorne insuficijencije. Bolest
najčešće izaziva respiratorni sincicijalni virus (RSV), zatim huma-
ni metapneumovirus (HMPV), adenovirus i virus parainfluence.
Stopa mortaliteta u poslednjih 30 godina ima trend značajnog opa-
Akutni bronhiolitis je najčešće
danja zbog unapređenja terapije i nege najteže obolele dece.
U osnovi patogeneze akutnog bronhiolitisa je zapaljenje malih oboljenje periferijskih disajnih
disajnih puteva (bronhiola). Infekcija epitelnih ćelija bronhiola dovo- puteva kod dece i najčešći
di do povećane sekrecije mukusa, nekroze ćelija i njihovog otpada- uzrok.
nja, stvaranja peribronhalnih limfocitnih infiltrata i submukoznog
edema. Debris u disajnim putevima nastao otpadanjem ćelija i edem,
zajedno dovode do delimične ili potpune opstrukcije disajnih puteva.
313
Tokom ekspirijuma dodatno dinamičko suženje broniola uzrokuje
dalje opadanje protoka vazduha u delimično zapušenim disajnim
putevima i pojavu „zarobljavanja vazduha“ i hiperinflacije. Potpuna
opstrukcija bronha dovodi do kolapsa dela pluća distalno od mesta
opstrukcije. I jedan i drugi proces dovode do poremećaja odnosa
ventilacije i perfuzije i nastanka hipoksemije. Napor u disanju se
povećava usled smanjenja rastegljivosti prekomerno naduvenih
pluća, a u slučaju razvoja teže kliničke forme bolesti razvija se respi-
ratorna insuficijencija, naročito kod manje dece.
Epitelne ćelije se oporavljaju posle 3-4 dana, a funkcija cilija
respiratornog epitela tek dve nedelje posle početka bolesti. Debris
uklanjaju alveolni makrofagi.
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Posle kontakta sa obolelim inficiranim RSV prvo dolazi do poja-
ve znakova infekcije gornjih disajnih puteva - kijavice i rinoreje,
najčešće praćeno smanjenim apetitom i povišenjem telesne tem-
perature, od gotovo normalne do 39°C. Postepeno dolazi do pojave
otežanog disanja, kašlja u napadima, povremeno praćenog čujnim
vizingom, tahipneje (naročito prilikom hranjenja) i angažovanja
pomoćne disajne muskulature. Kod odojčadi mlađe od tri meseca
ili dece rođene pre termina česte su krize apneje.
Dijagnoza akutnog bronhiolitisa je klinička i dopunska ispitiva-
nja najčešće nisu potrebna. Na radiografiji grudnog koša obolelih
od bronhiolitisa uočava se nespecifični nalaz hiperinflacije i seg-
mentnih atelektaza. U cilju virusološke dijagnostike često se u
hospitalizovanih bolesnika izvode specifični dijagnostički testovi i
u 70% slučajeva bude dokazano prisustvo RSV. S obzirom da izola-
cija virusa najčešće ne utiče na način lečenja i ishod bolesti, ne pre-
poručuje se rutinska primena dijagnostičkih testova, osim u epide-
miološke svhe.
TERAPIJA AKUTNOG BRONHIOLITISA

Lečenje dece sa akutnim bronhiolitisom za glavni cilj ima održa-
vanje normalne oksigenacije i hidracije. Saturaciju oksihemoglobi-
na kod dece sa akutnim bronhiolitisom treba održavati iznad 95%
i ne dopuštati njen pad ispod 92%. Kiseonik se dodaje preko maske
ili nosnih kanila.
Kod dece sa bronhiolitisom nema indikacija za rutinsku prime-
nu antibiotika, jer njihova primena ne menja tok bolesti. Antibio-
tike treba dati kada se sumnja na bakterijsku komplikaciju bolesti
(bakterijska pneumonija ili otitis) i kada se zbog težine bolesti
mora započeti mehanička ventilacija.
Bronhodilatatori (salbutamol i ipratropium bromid) se često
daju u terapiji akutnog bronhiolitisa. Mnogi centri započinju leče-
nje akutnog bronhiolitisa bronhodilatatorima i obustavljaju ga ako
se pokaže da je neefikasno. Ovaj pristup je racionalan, jer je kod
neke dece prva epizoda bronhoopstrukcije povezana sa početkom
astme kod koje su bronhodilatatori delotvorni.
314
Kortikosteroidi predstavljaju vrlo delotvorne antiinflamacijske leko-
ve, ali prema rezultatima kliničkih studija izgleda da nema opravdanja za
rutinsku primenu ni inhalacionih ni kortikosteroida za sistemsku (paren-
teralnu ili oralnu) primenu u terapiji akutnog bronhiolitisa.
PREVENCIJA AKUTNOG BRONHIOLITISA

Dezinfekcija ruku posle kontakta sa obolelim detetom, prirodna
ishrana majčinim mlekom i izbegavanje izlaganja deteta duvanskom
dimu su najvažnije opšte mere prevencije akutnog bronhiolitisa.
Za sada ne postoji efikasna vakcina protiv RSV. Pasivna zaštita
humanizovanim monoklonskim IgG antitelima protiv RSV u sezoni
oktobar-april je delotvorna zaštita odojčadi u najvećem riziku od
nepovoljnog ishoda (deca sa bronhopulmonalnom displazijom i
urođenim srčanim manama).
TUBERKULOZA
Tuberkuloza (TB) je bolest koja i danas u svetu ima veliki zna-

čaj. Procenjuje se da je jedna trećina čovečanstva inficirana bakte-
rijom koja izaziva tuberkulozu - Mycobacterium tuberculosis (MT).
Iako tuberkuloza uglavnom zahvata pluća, oblici diseminovane
bolesti se češće viđaju kod dece, naročito manjeg uzrasta. Milijarnu
Svake godine oko 9 miliona
tuberkulozu i tuberkulozni meningitis prate visoki morbiditet i
ljudi, od toga oko milion dece
mortalitet i na njih treba pomisliti kada postoji podatak o kontak-
mlađe od 15 godina, bude
tu sa obolelom odraslom osobom.
inficirano, a više od dva
Oboljevanje dece od tuberkuloze je pokazatelj sveže zaraze, obi-
milona umre od ove bolesti
čno prenesene sa infektivne odrasle osobe. Inficirana deca retko
imaju bacilarnu tuberkulozu, pa su zato retko sama infektivna.
Infekcija MT se događa kada do tada neinficirano dete udahme
kapljice aerosola koje je iskašljala osoba sa bacilarnom tuberkulo-
zom pluća. Bolesnici sa vanplućnim formama bolesti najčešće nisu
infektivni. Izvor infekcije za najveći broj dece su odrasle osobe, naj-
češće iz istog domaćinstva. Za primoinfekciju dovoljno je da dete
udahne 1-5 bacila. Oko 30% osoba izloženih infekciji se i inficira.
Kada kapljice dođu do terminalnih disajnih puteva, razvija se pneu-
monijski proces, tzv. primarno plućno ili Gonovo (Ghon) žarište.
Tokom narednih 4-6 nedelja mikroorganizam se deli u Gonovom
žarištu i MT se preko limfnih sudova širi u regionalne limfne žlezde
medijastinuma. Primarni „Gonov kompleks“ obuhvata primarno
žarište (sa ili bez reakcije pleure) i regionalni limfadenitis.
Ovaj proces dovodi do aktiviranja ćelijskog imunskog odgovora
koji zaustavlja umnožavanje mikroorganizma. Tuberkulinski kožni
test je marker aktivacije ćelijskog odgovora i postaje pozitivan izme-
đu treće i osme nedelje od infekcije, i to se naziva konverzijom tuber-
kulinskog testa. U ovoj fazi dete nema znake i simptome bolesti, infek-
cija prolazi neprimećeno i primarno žarište se kod većine spontano
izleči. Ova faza se naziva primarnom infekcijom tuberkulozom.
Adenopatija u plućnom hilusu je najčešći pokazatelj skorašnje pri-
marne infekcije kod dece. Okultna hematogena diseminacija se često
315
dešava tokom ove rane faze bolesti dok ćelijski imunski odgovor još
uvek nije u punoj meri aktivan. Tako nastala žarišta kasnije mogu biti
mesta vanplućnih infekcija. Dalji razvoj infekcije zavisi od efikasnosti
ćelijskog odgovora. U većini slučajeva (60-90%) faktori domaćina
nadvladavaju infekciju. Aktiviraju se monociti i makrofagi koji stvara-
ju odbrambenu barijeru oko bacila. U tako odvojenim mirnim žarišti-
ma bacili usporavaju svoju replikaciju. To stanje se naziva latentna
tuberkuloza. Dete je i dalje i dobrom opštem stanju i bez znakova i
simptoma bolesti, neinfektivno. Jedini pokazatelj latentne tuberkulo-
ze može da bude konverzija tuberkulinskog testa.
Kod manjeg broja inficirane dece mikroorganizam nastavlja da
se razmnožava, nadvladavajući odbrambene mehanizme domaćina
i tako nastaje bolest u tuberkulozi. Kod približno polovine dece iz
ove grupe progresija bolesti nastaje u prvih pet godina posle prvog
kontakta. Kod ostale dece često prođe više godina, ponekad i dece-
nija između infekcije i pojave bolesti. To se dešava kada dođe do
opadanja imunskog odgovora u slučaju pojave bolesti (na primer,
HIV infekcija), posle primene nekih lekova (hemoterapija ili anta-
gonisti faktora nekroze tumora α) ili usled starosti. Tada dolazi do
reaktivacije i ponovnog intenzivnog razmnožavanja bacila tuberku-
loze. U ovoj postprimarnoj bolesti destrukcija tkiva je veća, pa
likvefakcija tkiva pluća dovodi do nastanka šupljina, kaverni. Bolest
se u ovoj fazi ispoljava dugotrajnim simptomima. Pošto obično
postoji komunikacija između polja nekroze i disajnih puteva, boles-
nik iskašljava veliki broj bacila tuberkuloze i vrlo je infektivan.
Uzrast je značajan faktor za progresiju iz primarne infekcije u
bolest kod imunokompetentne dece. Deca u prve dve godine živo-
ta su u najvećem riziku. Kod njih se primarna infekcija za nekoliko
meseci može razviti u aktivnu bolest, bez većih prethodnih simp-
toma. Rizik od ispoljavanja plućne bolesti kod ove dece je 30-40%,
a od diseminovane (milijarna tuberkuloza ili tuberkulozni menin-
gitis) 10-20%. Primarna infekcija kod dece uzrasta između 2 i 10
godina se retko razvija u težu bolest, a kod dece starije od 10 godi-
Slika 11. Postprimarna kavernozna na najčešće se javlja adultni tip bolesti (Slika 11). Drugi značajan
tuberkuloza tuberkuloza kod 15- faktor rizika za progresiju primarne infekcije u bolest kod dece su
godišnje devojčice
primarne ili stečene imunodeficijencije.
DIJAGNOZA
Brza i tačna dijagnoza tuberkuloze je od ključne važnosti za
njenu kontrolu i lečenje. Glavna teškoća u dijagnozi tuberkuloze
316
kod dece je vezana za dokazivanje M. tuberculosis u sputumu ili kul-
turi, s obzirom da najveći broj dece sa aktivnom tuberkulozom ne
izbacuje bacile u spoljašnju sredinu (nemaju bacilarnu bolest) i
retko su infektivna. U poređenju sa odraslima, deca retko imaju
kaverne (u manje od 6% slučajeva), malo kašlju, a kada se kašalj
javi, najčešće je nedovoljno snažan da se izbace bakterije u iska-
šljanom aerosolu. Kazeozna nekroza i nastanak kavitacija u
plućima, karakteristične za postprimarnu tuberkulozu, retko se
javljaju kod dece pre puberteta. Manje od 10-15% dece sa tuber-
kulozom imaju pozitivan direktni preparat na MT. Kultura uzorka
na Löwensteinovoj podlozi ima nešto veću osteljivost – u 30-40%
dece sa nekomplikovanom hilarnom tuberkulozom se MT može
otkriti na ovaj način.
Dobijanje valjanih uzoraka za analizu i postavljanje dijagnoze
TB kod dece je često otežano. U mnogim slučajevima dijagnoza se
postavlja na osnovu visoke verovatnoće bolesti, a ne na osnovu
direktnog dokaza prisustva izazivača. S obzirom da je MT intracelu-
larni patogen, dijagnoza TB se može temeljiti i na proceni senzibi-
lizacije T-ćelija obolelog na antigene specifične za MT. Danas posto-
je dva testa koji se mogu koristiti za donošenje odluke o tome da li
je dete inficirano MT – tuberkulinski kožni test i interferon (IFN)-γ
test. Ipak, ako nema i drugih podataka kao što su postojanje simp-
toma ili radioloških znakova, ovi testovi nisu nisu od pomoći za raz-
likovanje asimptomske infekcije i bolesti izazvane TB.
Tuberkulinskim kožnim testom meri se induracija kože kao
posledica reakcije kasne preosetljivosti posle intradermalne injek-
cije prečišćenog proteinskog derivata (PPD). To je složena mešavi-
na antigena mikobakterija pripremljena od kulture MT ubijenih
toplotom. Iako se tuberkulinski kožni test (TKT) koristi već duže
od 50 godina, njegova primena i tumačenje nisu uvek laki. Tako,
ovaj test ima nisku specifičnost jer može da bude negativan u 10-
25% obolelih od TB, a i do 50% bolesnika sa uznapredovalom
bolešću ima negativnu reakciju na PPD . Veličina induracije se
očitava 72 sata posle intradermalne injekcije PPD i pozitivnom
reakcijom se smatra:
a) induracija ≥5mm kod dece u visokom riziku od razvoja TB
(HIV-pozitivna i pothranjena deca) i
b) induracija ≥10mm kod sve ostale dece, bez obzira da li su pri-
mila BCG vakcinu.
U poslednje vreme razvijeni su testovi uz pomoć kojih se u krvi meri
stvaranje IFN-γ od strane limfocita prethodno senzibilisanih proteinskim
antigenima (ESAT6 i CFP-10) specifičnim za MT. Iako ovi testovi imaju
veću specifičnost od TKT, još uvek ne postoji dovoljno iskustva sa njiho-
vom primenom, pa ih savremene smernice za dijagnozu TB ne preporu-
čuju za rutinsku primenu kod male dece.
KLINIČKE MANIFESTACIJE TUBERKULOZE KOD DECE

Uporni kašalj koji traje duže od dva meseca, nenapredovanje,
malaksalost i febrilnost treba da pobude sumnju na tuberkulozu kod
317
male dece. Noćno znojenje, anoreksija i gubitak u težini češće se
viđaju kod odraslih i veće dece. Hilusna adenopatija je najčešći radio-
loški znak TB kod dece i smatra se obeležjem razvoja primarne TB.
Kad god je moguće potrebno je dijagnozu TB potvrditi i identi-
fikovanjem uzročnika ili iz direktnog preparata ili mikrobiološkom
kulturom. Kultura je jedini način da se razlikuje MT od ostalih
mikobakterija, a njen značaj je naročito veliki ako se sumnja na TB
rezistentnu na tuberkulotike. Uzorci koji se mogu koristiti za kul-
turu dobijaju se iz ispljuvka, pleuralnog izliva, gastričkog lavata i
bronhoalveolnog lavata. Novi načini dokazivanja uzročnika zasni-
vaju se na amplifikaciji DNK M. tuberculosis metodom PCR
(„Polymerase Chain Reaction“) i „fingerprinting-a“, ali njihova
vrednost u dijagnozi dečje TB još nije u potpunosti određena.
S obzirom na čestu udruženost TB sa HIV infekcijom, treba tra-
gati i za ovom virusnom infekcijom kada postoji povećan rizik od
izlaganja deteta virusu humane imunodeficijencije.
LEČENJE
Pre uvođenja efikasnih lekova smrtnost od nelečene TB je bila i
do 50%. Danas se TB može uspešno lečiti. Lekovi se primenjuju
kod tri grupe dece: 1. Dece izloženoj „mikroskopski“ pozitivnoj TB
(MT vidljiv u direktnom preparatu sputuma ili njegovog homoge-
nizata) koja nemaju znakove ni infekcije ni bolesti. Primena lekova
u ovoj grupi naziva se hemoprofilaksa; 2. Dece iz kontakta sa
mikroskopski pozitivnom TB sa znacima infekcije ali ne i bolesti
(latentna infekcija). U ovoj kao i u prethodnoj grupi primena je
lekova je preventivna, i 3. Dece kod koje su ispoljeni klinički i
radiološki znaci bolesti. Kod ove dece primena lekova je terapijska.
Kod određivanja terapije TB treba poznavati neke važne razlike izme-
đu dece i odraslih.
M. tuberculosis se sporo razmnožava i može da bude u uspavanom sta-
nju tokom dužeg vremena. Bacili mogu da budu ubijeni samo tokom raz-
množavanja kada su metabolički aktivni. Baktericidni lekovi (izonijazid i
rifampicin) su značajni na početku lečenja, jer posle njihove primene
naglo opada broj mikroorganizama, tako sprečava napredovanje bolesti i
smanjuje rizik od prenošenja i razvoja rezistencije. Lekovi za sterilizaciju
(rifampicin i pirazinamid) obezbeđuju eradikaciju uspavanih i mikroor-
ganizama koji se samo povremeno dele i tako sprečavaju recidive. Prema
tome, potrebno je primenjivati kombinaciju ovih lekova. S obzirom na to
da se kod dece češće javlja vanplućna bolest kao što je tuberkulozni
meningitis i milijarna tuberkuloza, lekovi treba da prolaze hematoence-
falnu barijeru i da dobro prolaze i u druga tkiva. Mlađa deca brže meta-
bolišu izonijazid nego odrasli, pa smernice za lečenje TB preporučuju
nešto više doze za decu.
Davanje lekova u cilju prevencije

Hemoprofilaksa je vrsta preventivne primene lekova kod dece iz kon-
takta sa osobama sa TB kod koje nema znakova infekcije. Lečenje laten-
tne infekcije se sprovodi kod dece kod koje je infekcija utvrđena (pozitiv-
nošću ili konverzijom TKT). Primena samo izonijazida u dozi od 5 mg na
318
kilogram telesne mase (maksimalno 300 mg) na dan tokom šest meseci ili
primena dva leka, izonijazida i rifampicina tokom tri meseca, smatraju se
efikasnim strategijama preventivnog davanja tuberkulotika.
Lečenje aktivne tuberkuloze i prevencija

Prema najnovijim smernicama Svetske zdravstvene organizacije leče-
nje TB kod dece počinje se primenom četiri leka (izonijazida, rifampicina,
pirazinamida i etambutola) tokom prva dva meseca terapije, a nastavlja
tokom još četiri meseca primenom dva leka, izonijazida i rifampicina.
Kortikosteroidi se koriste zajedno sa tuberkuloticima u lečenju nekih
komplikovanih oblika TB kao što su tuberkulozni meningitis, opstrukcija
disajnog puta uvećanom limfnom žlezdom, pleuralni i perikardijalni izliv.
Vakcinacija BCG-vakcinom je najšire korišćeni metod prevenci-
je TB. To je živa ateniusana vakcina izdvojena iz Mycobacterium
bovis. Ova vakcina obezbeđuje zaštitu od diseminovanih oblika
bolesti kao što su tuberkulozni meningitis i milijarna TB i to kod
male dece, dok je zaštita od adultnih formi TB manja. Zato je razvoj
novih efikasnijih vakcina protiv TB značajan izazov u budućnosti.
Pošto su ljudi jedini rezorvoar MT primena ovakvih vakcina bi
mogla dovesti do eradikacije bolesti.
BRONHOPULMONALNA DISPLAZIJA
Bronhopulmonalna displazija (BPD) je hronična plućna bolest

koja se najčešće javlja kod prevremeno rođene dece kod koje je pri-
menjivana mehanička ventilacija i oksigenoterapija zbog akutne
respiratorne ugroženosti, ali se može javiti i kod nezrele novoro-
đenčadi kod koje nije bilo izraženih znakova respiratorne ugrože-
nosti na rođenju. Iako se ovaj poremećaj javlja uglavnom kod pre-
vremeno rođene dece, BPD se može javiti i kod dece rođene u ter-
minu posle primene mehaničke ventilacije zbog teške, akutne plu-
ćne bolesti (npr., masivne aspiracije mekonijuma ili pneumonije).
Bronhopulmonalna displazija je prvi put opisana 1967. godine i tradi-
cionalno se definiše kao postojanje: 1. respiratornih znakova i simpto-
ma (tahipneja, plitke respiracije, retrakcije mekih tkiva grudnog koša,
paradoksno disanje, pukoti i zvižduci čujni tokom auskultacije); 2. potre-
be za dodatnom oksigenoterapijom i 3. radioloških abnormalnosti
(hiperinflacija sa peribronhalnim zadebljanjima, fokalni intersticijumski
infiltrati, fibroza i atelektaze) u 36. postmenstrualnoj nedelji (gestacijska
starost plus hronološki uzrast izraženo u nedeljama, Slika 12). Uvođenje
egzogenog surfaktanta u terapiju respiratornog distresa novorođenčadi,
prenatalna primena kortikosteroida, mere za brzo zatvaranje duktus arte-
riozus perzistensa, poboljšanje nutricije i nove strategije mehaničke ven-
tilacije doprineli su poboljšanju toka i prognoze bolesti kod novorođenča-
di sa respiratornom ugroženošću, a doveli su i do promena u definiciji BPD.
Danas se ređe viđa klasična („stara“) forma BPD koja se karakterisala
izraženom fibroproliferacijom u plućima, a češće se sreće „nova“ BPD čije
je glavno obeležje prekid ili zastoj u rastu i razvoju distalnih delova pluća.
Za razliku od „stare“, „nova“ BPD se razvija kod prevremeno rođene dece
za čije lečenje ventilatorna podrška ili nije bila potrebna ili je korišćena u
319
vrlo maloj meri, a dodatna oksigenoterapija je primenjivana u malim
inspiratornim koncentracijama.
U patogenezi BPD učestvuje više faktora. Toksičnost kiseonika zbog
povećanog stvaranja citotoksičnih slobodnih kiseoničnih radikala uz
nedovoljnost antioksidantnih odbrambenih mehanizama novorođenčeta,
dovodi do oštećenja pluća. Prevremeno rođena deca imaju deficit u antio-
ksidantnim enzimima i imaju niske nivoe antioksidanata kao što su vita-
mini C i E. Barotrauma i volumenska trauma koju uzrokuje primena
mehaničke ventilacije, takođe, mogu da dovedu do razvoja BPD.
Toksičnost kiseonika i baro- ili volumenska trauma pokreću inflamacioni
odgovor. Proinflamacioni citokini, interleukini (IL) IL-1b, IL-6 i solubilni
ICAM-1 nalaze se u bronhoalveolnom lavatu kod prevremeno rođene
dece već u prvom danu, a maksimum koncentracije dostižu u drugoj
nedelji života. Nivoi IL-8 su takođe povišeni, što za posledicu ima hemo-
taksu neutrofila koji posreduju u oštećenju endotela, inhibiraju sintezu
surfaktanta i oslobađaju elastaze.
KLINIČKA SLIKA BRONHOPULMONALNE DISPLAZIJE

Klinički znaci i simptomi respiratorne bolesti u BPD su tahip-
neja, plitke respiracije, retrakcije mekih tkiva grudnog koša, para-
doksno disanje, pukoti i zvižduci čujni tokom auskultacije.
Akutno oštećenje pluća dovodi do usporenja rasta i poremećaja struktu-
re i funkcije plućne cirkulacije kod prevremeno rođene dece. Ćelije endotela
su naročito osetljive na ozledu oksidantima koja nastaje usled hiperoksije i
inflamacije. U mediji malih plućnih arterija dolazi do proliferacije mišićnih
ćelija i nagomilavanja fibroblasta. Ove strukturne promene u plućnoj cirku-
laciji dovode do sužavanja krvnih sudova i sniženja njihove rastegljivosti što
Slika 12. Evolucija radioloških doprinosi porastu plućne vaskulne rezistencije (PVR). Na dalje povećanje
promena u BPD. PVR utiču i smanjena angiogeneza i sledstvena redukcija površine mreže
a. bolest hijalinih membrana, krvnih sudova, kao i povišena vazoreaktivnost. Razvoj plućne hipertenzije
b. plućni intersticijumski emfizem i
c. bronhopulmonalna displazija značajno doprinosi morbiditetu i mortalitetu od težih oblika BPD.
LEČENJE BRONHOPULMONALNE DISPLAZIJE

Zbog značajne uloge inflamacije u patogenezi BPD, sistemski kortiko-
steroidi su dugo primenjivani u terapiji ovog poremećaja. Takva terapija
brzo popravlja plućnu mehaniku, ali se danas rutinska primena kortiko-
steroida kod prevremeno rođene dece ne preporučuje zbog rizika od
neurorazvojnih poremećaja. Sistemski kortikosteroidi se mogu kratko-
trajno davati kod odojčadi sa BPD u epizodama akutno nastalog vizinga.
Inhalacioni kortikosteroidi kod dece sa utvrđenom BPD ne smanjuju uče-
stalost simptoma i ne poboljšavaju ishod bolesti.
Inhalacioni bronhodilatatori, β2-agonisti i antiholinergici kratokrajno
poboljšavaju funkcije pluća, ali ne sprečavaju pojavu egzacerbacija. Ove
lekove treba koristiti kod dece sa BPD kod koje postoje znaci reverzibilne
bronhoopstrukcije i u egzacerbacijama bronhalne hiperreaktivnosti.
Primena diuretika kod odojčadi sa BPD može da poboljša mehaniku
disanja. Kontinuirana terapija diureticima se primenjuje kod dece koja
primaju visoke inspiratorne frakcije kiseonika ili imaju srčanu insufici-
jenciju.
Palivizumab, monoklonsko antitelo protiv respiratornog sincijumskog
virusa (RSV) se može primenjivati u sezoni infekcije RSV kod dece sa BPD
mlađe od dve godine koja dobijaju terapiju za hroničnu plućnu bolest.
320
LITERATURA:
1. Chernick V, Boat T, Wilmott R, Bush A, Eds. Kendig’s Disorders of the
respiratory tract in Children, 7th Edition. Elsevier.
2. Panitch HB. Pediatric Pulmonology-The Requisites in Pediatrics. Elsevier
3. Taussig LM, Landau LI, Eds. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd Edition,
Elsevier.
321
322
XIV POGLAVLJE
KARDIOVASKULARNI
SISTEM
PROPEDEVTIKA KARDIOVASKULARNOG SISTEMA Jovan Košutić
Mesto anamneze i fizikalnog pregleda u evaluaciji dece sa sum-

njom na na srčano oboljenje nesumnjivno su od ogromnog značaja.
Iskusan kliničar, nakon adekvatno uzete anamneze i obavljenog fizi-
kalnog pregleda, kod najvećeg broja dece može da isključi postojanje
ili da potvrdi prisustvo srčanog oboljenja koje bi zahtevalo dopunsko
ispitivanje i lečenje. Premda sve šira primena ehokardiografije pone-
kad dovodi do izostavljanja ovih počenih koraka u ispitivanju dece sa
mogućim oboljenjem srca, ovakav pristup najveći broj autora ne
savetuje. Kliničko ispitivanje i danas se preporučuje kao početni
korak u evaluaciji ovakvih pacijenata zato što: 1) najveći broj dece
može da bude adekvatno procenjeno bez potrebe za dopunskim ana-
lizama; 2) dobro uzeta anamneza i obavljen fizikalni pregled ciljano
usmeravaju eventualno dopunsko ehokardiografsko ispitivanje i
time povećavaju njegovu tačnost; 3) samo iskusni kardiolog kliničar
može roditeljima da pruži adekvatne informacije o stanju njihovog
deteta i njegovom daljem načinu života, fizičkoj aktivnosti, udaljenoj
prognozi i eventualnoj potrebi za dopunskim ispitivanjima. Najzad,
ne treba smetnuti s uma da je fizikalni pregled definitivna metoda za
dijagnozu funkcionalnih šumova na srcu.
ANAMNEZA
Anamneza kod dece sa sumnjom na srčano oboljenje mora da
obuhvati pitanja vezana za trudnoću i perinatalni period sa poseb-
nim osvrtom na prisustvo/odsustvo cijanoze, respiratornog distre-
sa ili podatka o prevremenom rođenju. Od značaja su eventualno
323
postojanje gestacijskog dijabetesa, sistemskog lupusa, uzimanje
lekova tokom trudnoće odnosno izloženost majke poznatim terato-
genima ( alkohol, duvan, narkotici, hemikalije, infekcije). Podaci iz
porodične anamneze o eventualnom iznenadnom smrtnom ishodu,
reumatskoj groznici ili postojanju strukturne srčane mane kod
nekog od roditelja ili kod bliskih rodjaka takodje su od dijagno-
stičkog značaja. Ukoliko je neka od urođenih srčanih mana (USM)
bila prisutna kod jednog od roditelja, rizik za potomstvo iznosi 4%,
pri čemu je rizik veći ukoliko je majka imala USM i iznosi oko 5%,
a ako je otac imao manu rizik iznosi3,3%. Prisustvo gestacijskog
dijabetesa majke može biti udruženo sa pojavom tranzitorne
hipertrofične miokardiopatije kod čak 20% novorodjenčadi, uz
istovremeno povišen rizik od nastanka strukturnih srčanih mana.
Rast i razvoj su najčešće poremećeni kod bolesnika sa simpto-
mima i znacima kongestivne srčane insuficijencije (CHF od engl.
congestive heart failure), kao i kod onih sa cijanogenim srčanim
manama. Premda su simptomi nenapredovanja nespecifični, ste-
pen poremećaja rasta i razvoja odražava trajanje i težinu bolesti
kao i efikasnost primenjene terapije. Kod odojčadi su problemi
vezani za hranjenje i slabije napredovanje u telesnoj masi (TM)
najčešća manifestacija srčanog oboljenja. Odojče sa CHF obično
uzima količinski manje obroke, produženo sisa, zamara se, oteža-
no diše i znoji se pri sisanju. Usled iscrpljenosti odojče se uspava
tokom hranjenja uprkost tome što je obrok bio kalorijski i količin-
ski neadekvatan. Stoga se ubrzo budi i razdražljivo ponovo traži da
jede. Ovakva stanja treba pažljivo pratiti i razlikovati ih od infantil-
nih kolika i drugih poremećaja hranjenja. Kod svakog odojčeta sa
sumnjom na USM su, prema tome, pitanja o učestalosti obroka kao
i ukupno napredovanje u TM od izuzetnog značaja. Osim nenapre-
dovanja i poremećaja hranjenja kod odojčadi sa CHF su često pri-
sutni i znaci respiratornog distresa: ubrzano i otežano disanje sa
širenjem nozdrva i korišćenjem pomoćne disajne muskulature.
Pojava stridora odnosno disfagije pri uzimanju čvršće hrane
može da ukaže na prisustvo anomalije krvnih sudova (tzv. vasku-
larni ring). Kod starije dece simptomi i znaci CHF obično se ispo-
ljavaju poremećajem tolerancije na napor, otežanim sportskim
aktivnostima, potrebom za češćim odmaranjem i slabijim napredo-
vanjem u visini i težini. Pitanja koja se u ovakvim situacijama
postavljaju vezana su za specifični uzrast deteta i obično se odno-
se na prisustvo/odsustvo tegoba prilikom penjanja uz stepenice,
hodanja, vožnje bicikla, časova fizičkog itd. Kod dece sa izraženim
simptomima i znacima CHF važno je registrovati evenualno prisu-
stvo ortopneje ili noćne dispneje. Nagli dobitak u TM, otoci lica,
očnih kapaka i potkolenica mogu da ukažu na prisustvo edema.
Bol u grudima, premda čest razlog upućivanja dečijem kardio-
logu, gotovo nikada nije kardijalnog porekla ali može, retko, da
ukaže na postojanje miokardijalne ishemije.
Sinkopa je takodje retko kardijalnog porekla ali se adolescenti sa
krizama svesti ipak rutinski upućuju na konsultativni kardiološki
324
pregled. Kardijalna sinkopa se može videti kod dece sa teškom
aortnom stenozom, hipertofičnom opstruktivnom miokardiopati-
jom, plućnom arterijskom hipertenzijom ili sa malignim aritmija-
ma. Kardijalnoj sinkopi najčešće ne prethodi aura i obično se mani-
festuje naglim i iznenadnim gubitkom svesti sa povredjivanjem.
Prisustvo centralne cijanoze u miru roditelji često ne uočava-
ju, ali je zato postojanje perioralne cijanoze kod odojčadi prilikom
plača odnosno afektivnog zacenjivanja čest razlog za upućivanje
deteta na konsultativni kardiološki pregled. Plavilo ekstremiteta
(akrocijanoza) kod rashladjene novorođenčadi takodje se mora
razlikovati od centralne cijanoze. Anamnestički podaci o čučanju
odnosno o hipercijanoganim krizama mogu da ukažu na prisustvo
cijanogene mane sa smanjenim plućnim protokom. Pitanja u vezi
srčane frekvencije, pravilnosti srčanog rada i osećaja jačine
srčanih otkucaja mogu biti od značaja u evaluaciji pacijenata sa
sumnjom na srčane aritmije.
OPŠTI FIZIKALNI PREGLED

Srčana oboljenja mogu biti manifetacija poznatog kongenitalnog
sindroma sa tipičnim fizikalnim nalazom (tabela 1) ili manifestacija
generalizovanog sistemskog oboljenja. Ekstrakardijalne manifetaci-
je mogu biti prisutne u 20-45% odojčadi sa USM dok izmedju 5-10%
dece sa USM ima poznatu hromozomsku anomaliju.
Pažljiv opšti fizikalni pregled ima za cilj da se proceni da li je dete
uopšte bolesno . Posebnu pažnju treba usmeriti na prisustvo/odsu-
stvo sindroma koji mogu biti udruženi sa USM, na eventualne pore-
mećaje u rastu i razvoju, prisustvo/odsustvo cijanoze i na simptome
i znake eventualnog respiratornog distresa. Procena šuma na srcu
uvek mora biti uradjena u širem kontekstu opšteg fizikalnog nalaza.
Precizno merenje i odredjivanje percentila za težinu i visinu
ispitivanog pacijenta neophodno je zato što su kako CHF tako i hro-
nična cijanoza obično prećene nenapredovanjem. Cijanoza, odnosno
plava prebojenost kože i vidljivih sluznica posledica je strukturnih
srčanih mana sa smanjenim protokom kroz pluća i desno - levim šan- Slika 1. Tipičan izgled deteta sa cen-
tralnom cijanozom prouzrokovanom
tom i sreće se kod 1/3 odojčadi sa potencijalno letalnim oboljenjem cijanogenom srčanom manom
srca. Cijanoza se definitivno klinički prepoznaje
kada je arterijska saturacija krvi kiseonikom
ispod 85% ali je iskusni kliničar može uočiti već
i pri saturaciji od 90 – 92%. U ovakvim situacija-
ma blaga desaturacija je često praćena izrazitim
rumenilom obraza. Važno je razlikovati centralnu
cijanozu koje je posledica ozbiljnih strukturnih
srčanih mana od periferne ili akrocijanoze koja
se najčešće sreće kod dece sa zdravim srcem i
kod koje je saturacija krvi kiseonikom normalna.
Centralna cijanoza se najbolje uočava na jeziku
i vidljivim sluznicama i pogoršava se prilikom
napora (slika 1). Periferna cijanoza se najčešće
325
Sindrom Karakteristika
Hromozomska anomalija
Down (trisomija 21) AVSD, VSD, ASD
Patau (trisomija 13) VSD, ASD, DAP, CoAo
Edwards (trisomija 18) VSD, ASD, DAP, CoAo
Turner (monosomija X) CoAo, Bikuspidna aortna valvula
Fragilni X PMV, Dilatacija korena aorte
Cri-du-chat (delecija 5p) VSD, DAP, ASD
Sinrdomski kompleks
CHARGE* VSD, AVSD, ASD
DiGeorge* Anomalije aortnog luka, ToF
VACTERL* VSD, ToF, ASD, DAP
Velo-kardio-facijalni* VSD, Desni aortni luk
Alagille Peiferna pulmonalna stenoza
Mulibrey Zadebljanje perikarda, Konstriktivni perikarditis
Asplenija Kompleksna cijanogena mana, Anomalija vena, Pulmonalna atrezija
Polisplenija Kompleksna acijanogena mana, Azigos kontinuacija
Teratogeni agens
Alkohol VSD, ASD, ToF
Hidantoin ASD, VSD, CoAo
Rubella DAP, Periferna pulmonalna stenoza
Valproat CoAo, Hipoplazija levog srca
Ostali
Carpenter DAP, VSD
De Lange ToF, VSD
Dete dijabetične majke Hipertrofična kardiomiopatija, VSD
Ellis-van Creveld Jedna pretkomora
Fanconi DAP, VSD
Goldenhar ToF
Holt-Oram ASD, VSD
Laurence-Moon-Bied ToF, VSD
Leopard Pulmonalna stenoza
Marfan Disekcija korena aorte, PMV
Noonan Pulmonalna stenoza, ASD
Policistična bolest bubrega PMV
Rubinstein-Tayba DAP
Scimitar Hipolazija desnog plućnog krila, Anomalna pulmonalna drenaža
Smith-Lemli-Opitz VSD, DAP
TAR ASD, ToF
Williams Supravalvularna aortna stenoza, Periferna pulmonalna stenoza
Wol ASD, VSD
Tabela 1. Kongenitalni malforma- ASD – Atrijalni septum defekt, AVSD – Atrioventrikularni septum defekt, CoAo – Koarktacija
cioni sindromi povezani sa urođen- aorte, DAP – Ductus arteriosus persistens (otvoreni arterijski kanal), TAR – Trombocitopenija
im srčanim manama sa nedostatkom radijusa, ToF – Tetralogija Fallot, VSD – Ventrikularni septum defekt, *
Sindromi koji su povezani sa delecijom dugog kraka hromosoma 22 u regionu 22q11.
326
manifestuje plavilom oko nosa, usana i na vrhovima prstiju
i gubi se ili se popravlja prilikom fizičke aktivnosti.
Diferencijalna cijanoza sreće se kod prisustva desno – levog
šanta na nivou otvorenog arterijskog kanala (DAP) kao kod
koarktacije aorte ili kod prekida aortnog luka. Ona se mani-
festuje plavom prebojenošću nogu uz normalnu boju gor-
nje polovine tela. Batičasti prsti na rukama i nogama sreću
se kod hroničnih cijanogenih srčanim mana ali retko pre
kraja prve godine života (slika 2).
Broj respiracija treba meriti uvek na pun minut i to po
mogućnosti kada je dete sito i mirno. Tahipneja se javlja
u stanjima povišenog plućnog protoka. Pri daljem pora-
stu plućne venske kongestije, a posebno kod otežanog
plućnog venskog protoka, dolazi do pojave dispneje sa
širenjem nozdrva i korišćenjem pomoćne disajne musku-
lature. Kompresija na disajne puteve od strane pletorične
plućne vaskularne mreže može da doprinese stazi sekre-
ta sa pojavom atelektaza i sklonošću ka plućnim infekci-
jama. Kod veće dece pasivna ili aktivna plućna kongestija
mogu dovesti do pojave srčane astme odnosno naporom
indukovane bronhopstrukcije. Edemi kod odojčadi sa
srčanom insuficijencijom su retko prisutni ali se može
javiti otok kapaka i nagli dobitak u TM. Kod veće dece Slika 2. Batičasti prsti na nogama i
mogu se javiti edemi potkolenica, sakruma ali i periorbitalni edemi. rukama kod deteta sa hroničnom
centralnom cijanozom usled prisust-
Vitalni znaci moraju biti procenjeni kod svakog pacijenta, najva cijanogene srčane mane. Polida-
bolje u stanju mirovanja. Normalne vrednosti srčane frekvence i ktilija na prstima desne ruke uočava
broja respiracija u mirnom stanju zavise od uzrasta deteta i izlo- se kao dodatni nalaz
žene su u tabeli 2. Kod novorođenčadi broj srčanih otkucaja je nor-
malno podložan velikim varijacijama od preko 170 otkucaja na
minut pri plaču do 70 – 90 otkucaja u snu. Generalno gledano, kako
dete raste broj otkucaja na minut opada i normalno može iznositi i
40 udara na minut kod utreniranih adolescenata. Perzistentna
tahikardija (> 200/min) kod novorodjenčadi, više od 150/min kod
odojčadi i više od 120/min kod veće dece, bradikardija ili nepravil-
ni srčani ritam ( osim sinusne aritmije) zahteva dalje ispitivanje
zarad isključivanja eventualno prisutnih patoloških aritmija.
Palpiranje arterijskih pulseva na svim ekstremitetima sastavni je
i obavezni deo fizikalnog pregleda svakog deteta bez obzira na uzrast.
Radijalne i femoralne pulseve na desnoj odnosno levoj strani tela treba
uvek palpirati istovremeno. Normalno, femoralni puls se javlja za Tabela 2. Normalne vrednosti res-
nijansu ranije od radijalnog. Slabije palpabilni ili odsutni femoralni piratorne i srčane frekvencije kod
pulsevi ukazuju na postojanje koarktacije aorte. Kod veće dece sa odojčadi i dece (modifikovano prema
koarktacijom zbog protoka krvi kroz razvijene kolateralne krvne prema podaciama iz Pelech AN.
Evaluation of the pediatric patient
sudove puls na femoralnim arterijama ne mora da bude bitnije oslab- with a heart murmur. Ped Clin N Am
ljen ali se javlja znatno kasnije u odnosu na radijalni. Kvalitet pulsa 1999;46:167-188.)
Frekvencija Novorođenče 1 mes - 2 god 2-6 god 6-10 god >10 god
Respiratorna 45-60 40 30 25 20
Srčana 125 ± 55 115 ± 35 100 ± 20 90 ± 20 85 ± 20
327
takodje se mora proceniti. “Pulsus altus et celler” tipično je prisu-
tan kod aortne insuficijencije, perzistentog duktusa , defekta
medjukomorske pregrade (VSD) sa velikim levo-desnim šantom ili
značajne mitralne insuficijencije (MI) ali i u stanjima sa povišenim
„cardiac output-om“ kao što su anemija ili hipertireoza. S druge
strane, oslabljeni pulsevi na svim ekstremitetima sreću se kod
tamponade perikarda, kritične aortne stenoze, dilatacione miokar-
diopatije, u stanjima šoka itd. Odsustvo svih pulseva na ekstremi-
tetima tipično je za vaskulitis velikih krvnih sudova.
Procena jugularnog venskog pulsa kao indikatora eventualno
povišenog pritiska u desnoj pretkomori teška je kod odojčadi i dece
i može je adekvatno uraditi samo veoma iskusan kliničar.
Merenje krvnog pritika obavezan je deo svakog pregleda i mora
se uraditi na obema rukama zbog mogućeg postojanja aberantnog
ishodišta neke od arterija subklavija sa neadekvatnm vrednostima
pritiska na nekoj od ruku. S obzirom da se palpacijom femoralnih
pulseva ne može uvek pouzdano iskljućiti eventualna koarktacija
aorte merenje krvnog pritiska na nogama potrebno je uraditi kod
svih barem jednom tokom detinjstva. Za merenje krvnog pritiska na
nogama koristi se manžeta koja obuhvata 2/3 natkolenice a steto-
skop se postavlja na poplitealnu arteriju. Merenje pritiska na ruka-
ma obavlja se manžetama koje idealno pokrivaju 2/3 nadlaktice.
Isuviše male manžete dovode do pojave lažne hipertenzije i obratno.
Za merenje pritisaka kod dece u primeni su manžete prečnika
prečnika 3, 5, 12 i 18cm. Prvi čujan Korotkofljev zvuk označava
sistolni dok dijastolnom pritisku najbolje odgovara prelazak iz jasnih
u mukle tonove. Za merenje pritisaka najbolje je koristiti manometar
sa živom. Normalno na nogama je pritisak je za oko 10mmHg viši od
pritiska na rukama. Krvni pritisak varira sa uzrastom i blisko je
povezan sa visinom i težinom deteta (figura 1). Značajne varijacije u
KRVNI SISTOLNI KRVNI SISTOLNI

PRITISAK PRITISAK
mm Hg mm Hg
PERCENTIL PERCENTIL
DIJASTOLNI DIJASTOLNI
Figura 1. Normalne vrednosti

krvnog pritiska za dečake (A) i devo-
jčice (B) uzrasta 2 do 18g. (Preuzeto
iz Pelech AN. Evaluation of the pedi-
atric patient with a heart murmur.
Ped Clin N Am 1999;46:167-188.)
A UZRAST - GODINE B UZRAST - GODINE
328
krvnom pritisku prisutne su kod adolescenata. Fizička aktivnost,
kašalj, plač, mogu da podignu sistolni pritisak kod odojčadi i dece i do
50mmHg iznad uobičajenih vrednosti.
Za razliku od procene jugularnog venskog pulsa, palpacija jetre
je klinički mnogo pouzdaniji indikator sistemske venske kongesti-
je. Kod novorođenčadi jetra se normalno, u medioklavikularnoj
liniji, može palpirati 2,5-3,0cm ispod desnog rebarnog luka (DRL).
Kod dece starije od godinu dana pa do školskog uzrasta jetra se
normalno palpira 1-2cm ispod DRL. U stanjima CHF jetra je
uvećana i osetljiva na palpaciju. Prividno uvećana jetra može se
registrovati u stanjima hiperinflacije.
PREGLED SRCA
Inspekcijom grudnog koša prvo se procenjuju broj i dubina
respiracija i registruje svaka eventualna asimetričnost u pokretanju
gudnog koša. Deformitet grudnog koša tipa pectus carinatum, exca-
vatum, odnosno sindrom pravih leđa mogu biti uzrok funkcionalnog
šuma. Prisustvo srčane grbe ukazuje na postojanje kardiomiopatije,
dok uočljive prekordijalne pulzacije ukazuju na hiperdinamsku cir-
kulaciju. Pri palpaciji prekordijuma poželjno je da dete leži i da
bude mirno. Palpacijom procenjujemo veličinu i aktivnost komora.
Normalno, ictus se u svim uzrastima palpira u petom međurebar-
nom prostoru u medioklavikularnoj liniji. Ako je ictus spušten ili
pomeren lateralno, leva komora je ili uvećana ili pomerena sa
uobičajene lokacije. Osim lokalizacije, važno je palpatorno proceni-
ti i kvalitet iktalnih pulzacija. Sporo rastuće i padajuće apikalne pul-
zacije prisutne su kod opstruktivnih lezija levog srca sa opte-
rećenjem pritiskom, dok se brzo rastući apikalni impuls visokih
amplituda pokreta beleži kod volumenskog opterećenja levog srca.
Nasuprot ovom, dinamičkom prekordijumu, tihi prekordijum sa
jedva palpabilnim apikalnim pulsom prisutan je kod perikardijalnog
izliva, kardiomiopatija ali i kod gojazne dece sa zdravim srcem. Tril,
koji predstavlja palpatorni ekvivalent šuma, najbolje se palpira dla-
novima ruku i njegovo prisustvo uvek označava postojanje organ-
ske srčane mane. Apikalni i prekordijalni sistolni tril prisutan je kod
VSD-a i MI. Suprasternalni tril tipično se vidja aortne stenoze a
retko kod stenoze plućne arterije. Dijastolni trilovi se ponekad pal-
piraju u prisustvu stenoze atrio-ventrikularnih zalistaka.
AUSKULTACIJA
Auskultaciju srca trebalo bi uvek sistematski uraditi počev od
apeksa, potom duž donjeg, srednjeg i gornjeg dela leve ivice sternu-
ma, nad gornjim delovima desne ivice sternuma, u jugularnoj jami,
na ledjima i, najzad, nad obema aksilama. Auskultaciju započinjemo
primenom zvona ( za niskofrekventne tonove) a potom dijafragme
( za visokofrekventne tonove i šumove). Osim kod novorođenčadi,
auskultaciju obavezno treba uraditi u ležećem i sedećem a kod veće
dece i u stojećem položaju. Prvo se obavezno treba usresrediti na
auskultaciju prvog i drugog tona, potom na ekstratonove i klikove i
329
tek na kraju na šumove. Po završenom pregledu lekar bi morao da
opiše sve tonove i šumove u svakoj od pojedinačnih auskultatornih
regija. Na taj način nekad diskretan ali potencijalno važan auskulta-
torni nalaz u jednoj regiji, neće biti zapostavljen zbog prisustva izra-
zitog šuma u drugoj auskultatornoj regiji.
Prvi srčani ton najbolje se čuje na vrhu srca dok se drugi ton
auskultuje nad levom i desnom srčanom bazom. Prvi srčani ton
nastaje kao posledica zatvaranja mitralnog i trikuspidnog zalistka,
dok je drugi ton posledica zatvaranja aortnog i plućnog zalistka. Prvi
srčani ton se obično čuje kao jedan, retko kao usko udvojen. Važno je
razlikovati prvi srčani ton od sistolnih ejekcionih ili neejekcionih kli-
kova. Rani ejhekcioni sistolni klikovi nastaju kao posledica bilo dila-
tacije ascendentne aorte (Tetralogia Fallot, Truncus arteriosus com-
munis) ili plućne arterije (idiopatska dilatacija), ili kao posledica
blage stenoze semilunarnih zalistaka (bikuspidna aortna valvula). Za
razliku od prvog srčanog tona koji se najbolje čuje na vrhu srca, rani
aortni sistolni ejekcioni ekstraton se najbolje čuje duž srednjih delo-
va leve i gornjih delova desne ivice sternuma i njegova frekvenca je
znatno viša od one koji proizvodi prvi ton. Plućni rani ejekcioni
sistolni klik, obično udružen sa blagom valvularnom stenozom
plućne arterije, najbolje se čuje nad gornjim delovima leve ivice ster-
numa i znatno je slabiji pri inspirijumu. Za razliku od ejekcionih,
neejekcioni klikovi se čuju kasnije u sistoli. Klik na sredini sistole koji
se najbolje čuje na vrhu srca posledica je prolapsa mitralnog zaliskta
i obično prethodi pojavi kasnog sistolnog šuma. Za vreme inspiriju-
ma pad intratorakalnog pritiska dovodi do povećnog priliva krvi u
desno srce sa produženjem ejekcionog vremena desne komore.
Usled toga, zatvaranje plućnih zalistaka je odloženo što se auskulta-
torno manifestuje kao udvajanje drugog tona bolje čujno u inspiri-
jumu nego u ekspirijumu. U ekspirijumu se drugi ton često čuje kao
jedan (neudvojen). Prisustvo normalno respiratorno udvojenog dru-
gog tona snažno govori protiv dijagnoze medjupretkomorskog otvo-
ra (ASD), teške stenoze plućne arterije, mana udruženih sa plućnom
hipertenzijom, aortne ili plućne atrezije i truncus arteriosus-a. S
druge strane, široko ili fiksno udvojen drugi ton prisutan je kod ASD-
a, umerene stenoze plućne arterije, Ebstein-ove anomalije i bloka
desne grane. Naglašena druga (plućna) komponenta drugog tona sa
uzanom udvojenošću znak je plućne hipertenzije. Samo jedna kom-
ponenta drugog tona javlja se kod teške stenoze ili atrezije aortnog
ili plućno zalistka, kod truncus arteriosus-a i kod transpozicije gla-
vnih arterija srca. Treći srčani ton najbolje se čuje zvonom, na vrhu
srca u sredini dijastole, dok se četvrti ton čuje na kraju dijastole i
posledica je atrijalne kontrakcije. Treći ton se može normalno čuti
kod adolescenata ali se češće javlja u stanjima CHF kao ritam galopa
kada se može stopiti sa četvrtim tonom (sumacioni galop).
Auskultacija srca sa ciljem da se proceni prisustvo/odsustvo
šuma mora se uvek uraditi u svim auskultatornim regijama
uključujći i interskapularnu regiju i desnu aksilu. U slučaju da se
auskultacijom registruje šum, treba proceniti sledeće karakteristike:
330
1. vreme javljanja šuma u toku srčanog ciklusa (sistolni ili dijastolni),
2. trajanje, 3. mesto najbolje čujnosti (punctum maximum) i područje
u koje se propagira, 4. intenzitet (stepenovanjem od 1 do 6), 5.konfi-
guraciju (krešendo, dekrešendo, krešendo-dekrešendo ili kontinui-
ran šum), 6. tonalitet (visoki, niski), 7. kvalitet (muzikalan, grub).
Prema vremenu javljanja u odnosu na prvi i drugi srčani ton svi
sistolni šumovi dele se na ejekcione, holosistolne (pansistolne), i
kasne sistolne (slika 3). Intenzitet šuma stepenovan je od I do VI: I-
jedva čujan šum;II- tih ali odmah čujan šum;III- odmah čujan, ume-
reno snažan bez trila;IV- odmah čujan i praćen palpabilnih trilom;V-
veoma glasan praćen trilom;VI- čujan i sa slušalicama odvojenim od
grudnog koša. Ejekcioni sistolni šumovi počinju obično odmah
nakon prvog tona, postepeno dostižu maksimum i potom postepeno
slabe završavajući se obično pre pojave drugog tona. Kod teške aor-
tne ili plućne stenoze mogu biti duži i završiti se tek nakon pojave
drugog tona. Holosistolni šumovi počinju istovremeno sa prvim
tonom, ne menjaju bitnije intenzitet i traju tokom čitave sistole
(obuhvatajući i vreme izovolumetrijske kontrakcije). Ako je prvi ton
jasno čujan pre pojave šuma onda se verovatno radi o ejekcionom
sistolnom šumu nastalom usled turbulentnog kretanja krvi kroz
sužene semilunarne zalistke. Kod holosistolnih šumova prvi ton se ne
može raspoznati i oni se javljaju kod VSD-a ili mitralne (trikuspidne)
nije označe-
HOLOSISTOLNI na figura dva
u tekstu
EJEKCIONI
RANI SISTOLNI
KASNI SISTOLNI
KONTINUIRANI
Figura 2. Shematski prikaz najvaž-
nijih organskih sistolnih i dijastolnih
šumova kod dece (odozgo- nadole):
RANI DIJASTOLNI 1. Holosistolni šum; 2. Ejekcioni
sistolni šum; 3. Rani ejekcioni sistol-
ni šum čujan kod malih mišićnih
SREDNJI DIJASTOLNI otvora međukomorske pregrade; 4.
Kasni sistolni šum mitralne insufici-
jencije čujan na vrhu srca kod pro-
KASNI DIJASTOLNI lapsa mitralnog zalistka; 5.
Kontinuirani šum; 6. Rani dijastolni
šum kod aortne ili plućne insufici-
jencije; 7. Dučaki dijastolni šum
mitralne stenoze kome prethodi
čujno otvaranje mitralnog zalistka;
8. Kasni dijastolni šum mitralne i tri-
kuspidne stenoze; (modifikovano iz
Pelech AN. Evaluation of the pedia-
SISTOLA DIJASTOLA tric patient with a heart murmur.
Ped Clin N Am 1999;46:167-188.)
331
regurgitacije. Kontinuirani šumovi su sistolni šumovi koji se produ-
žavaju u dijastolu i znače kontiniran protok u jednom smeru iz zone
višeg u zonu nižeg arterijskog pritiska kao kod DAP-a ili aorto-pul-
monalnih kolaterala. Kontinuiran šum treba razlikovati od sistolno-
dijastolnog šuma koji se vidja kod kombinovanih aortnih ili mitralnih
mana i kod koga se sistolna komponenta završava pre pojave drugog
tona a dijastolna komponenta, suprotnog smera kretanja krvi,
počinje tek nakon pojave drugog tona. Kasni sistolni šumovi obuh-
vataju drugu polovinu sistole i obično im, kao kod prolapsa mitralnog
zalistka, prethodi klik u sredini sistole. Auskultacijom se može iden-
tifikovati i više vrsta dijastolnih šumova koji se po svom intenzitetu
stepenuju od I-IV. Dijastolni dekreščendo šum čuje se duž leve ivice
sternuma i počinje nakon drugog tona smanjujući se u intenzitetu do
kraja prve polovine dijastole. Ako je visokog tonaliteta posledica je
aortne insuficijencije ili plućne insuficijencije kod dece sa plućnom
hipertenzijom. Kotrljajući apikalni šum u sredini dijastole javlja se
usled povećanog protoka kroz mitralno ušće kod mana sa značajnim
levo-desnim šantom. Ako je ovakav šum dugačak i pojačan na kraju
dijastole onda obično označava prisustvo mitralne stenoze.
Najveći broj šumova na srcu koji se registruju tokom detinjstva
nije udružen sa strukturnim srčanim manama i nije odraz značaj-
nijih poremećaja hemodinamike. Ovakvi šumovi nazivaju se funk-
cionalnim, beznačajnim šumovima.
Funkcionalni šumovi najčešće nastaju na mestima povezivanja
struktura nesrazmernih po veličini. Ovako nastao poremećaj proto-
ka može izazvati vibriranje mekotkivnih struktura, što dovodi do
nastanka šuma. Procenjuje se da se kod oko 50% dece u nekom raz-
doblju života može čuti funkcionalni šum na srcu. Osnovne karakte-
ristike funkcionalnih šumova su da su sistolni ili kontinuirani a
nikad dijastolni, intenzitet im nije veći od III stepena, nisu udruženi
sa pojavom trila, nižeg su ili srednjeg tonaliteta i mogu imati muzi-
kalan karakter. Svi funkcionalni šumovi se pojačavaju u anemiji,
ležećem položaju, naporu i pri povišenoj telesnoj temperaturi odno-
sno u uslovima koji povećavaju udarni volumen srca. Najčešći funk-
cionalni šum kod dece je vibratorni (Still-ov) šum. To je kratak
ejekcioni muzikalni sistolni šum, nižeg ili srednjeg tonaliteta, inten-
ziteta I-III stepena. Ovaj šum nastaje na početku ili u sredini sistole,
lokalizovan je duž leve ivice sternuma sa ograničenom propagaci-
jom i znatno je glasniji u ležećem a slabiji u sedećem položaju.
Najčešće se javlja kod dece uzrasta 3-7 godina. Funkcionalni
plućni sistolni šumovi takodje su česti kod dece i adolescenata i
nastaju kao posledica turbulentnog kretanja krvi bilo na spoju
desne komore i plućne arterije ili na spoju stabla i grana plućne
arterije. To su duvajući, kratki sistolni šumovi srednjeg do višeg
tonaliteta, I-II stepena, koji se najbolje čuju u drugom ili trećem
medjurebrnom prostoru levo od sternuma. Kod novorođenčadi i
mlađe odojčadi često se čuju funkcionalni plućni šumovi u obema
aksilama. Oni su posledica relativnog suženja grana plućne arterije,
imaju prolazan karakter i gube se tokom sazrevanja plućne vasku-
larne mreže. Venski huk je jedini kontinuirani funkcionalni šum.
332
nastaje zbog turbulentnog protoka krvi na mestu ulivanja unutra-
šnjih jugularnih vena, potključnih vena, odnosno brahiocefaličnih
vena u gornju šuplju venu. Venski huk se najbolje se čuje u donjem
delu vrata, neposredno lateralno od pripoja sternokleidomastoid-
nog mišića, ali se često čuje u infraklavikularnom predelu, glasnije
sa desne strane. Bolje se čuje kada pacijent okrene glavu na supro-
tnu stranu od mesta gde se sluša šum, a smanjuje se okretanjem
glave u pravcu strane na kojoj se sluša šum; može se izgubiti laga-
nim pritiskom na jugularnu venu.
LITERATURA
1. Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with a heart murmur. Ped Clin N
Am 1999;46:167-188.
2. Rakic S, Vukomanovic V, Kosutic J, Sehic I. Karakteristike i racionalna
dijagnostika funkcionalnih šumova na srcu. U: Zdravković D. (ured): Problemi
u pedijatriji 2006, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2007;
115-121.
3. Bernstein D. Evaluation of the Cardiovascular sistem. In: Kliegman R, Berhman
R, Jenson H, Stanton H. (eds.): Nelson textbook of Pediatrics 2007, 18th
edition, Saunders, Philadelphia, p. 1857-1864.
4. Brook M. History and physical examination. In: Hoffman J. (ed): The
circulatory sistem, in: Rudolph C et al. (eds): Rudolph`s Pediatrics 2003, 21st
edition, McGraw-Hill, New York, p. 1753-1757.
AMBULANTNA KARDIOLOGIJA
BOL U GRUDIMA KOD DECE

Za razliku od adultne populacije, bolovi u grudima kod većine
dece su bezazleni. Iako se u skoro svim pedijatrijskim knjigama
opisuju uz kardovaskularne bolesti, prekordijalne tegobe kod dece
su izuzetno retko uzrokovane oboljenjem srca (Tabela 3.).
Tabela 3. Najčešći uzroci bola
Nespecifični (idiopatski) u grudima kod dece
Kostohondritis
Plućni: pleuritis, astma, pneumotoraks
Gastrointestinalni: gastro-ezofagealni refluks, ezofagitis
Kardijalni
Bol u grudima koji nije kardijalnog porekla

Nespecifični (idiopatski) bol
Nespecifični (idiopatski) bol je kratkotrajan (par sekundi do par
minuta), probadajući, lokalizovan češće u levoj polovini grudnog
koša (obično u regionu bradavice). Najčešće se pojačava pri jakom
udahu. Grudni koš je palpatorno neosetljiv, a kada bol prođe dete
se odlično oseća i vraća se uobičajenim aktivnostima. Radi se o
bezazlenim bolovima, a neretko se nazivaju i “bolovi rasta” (Tabela
4.).
333
Tabela 4. Kliničke karakteristike
benignog bola u grudima Odlično opšte stanje
Kratkotrajni, probadajući bol
Lokalizovane u levom ili desnom hemithorax-u
Pre i posle bolova dete se odlično oseća
Ne javljaju se u naporu
Kostohondritis
Kostohondritis je kratkotrajno, bezazleno zapaljenje spoja koš-
tanog dela rebra i rebarne hrskavice, ili kostosternalnog zgloba.
Najčešće se javlja unilateralno, zahvata dva do četiri rebra, obično
u gornjem delu grudnog koša. Karakteristike su mu vrlo slične
nespecifičnom bolu, ali je mesto upale palpatorno bolno osetljivo.
Kardijalni uzroci bola u grudima
Bolesti srca kod dece su izuzetno retko praćene bolom. Na njih
odpada manje od 5% uzroka prekordijalnih tegoba kod dece.
Perikarditis i miokarditis su najčešći uzroci kardiogenog bola kod
dece. Teške opstrukcija izlaznog trakta leve komore (aotrne steno-
ze, hipetrofična kardiomiopatija) mogu biti praćenje prekordijal-
nim bolom, naročito tokom aktivnosti ili emocionalnog stresa. Deca
sa koja boluju od cijanogenih srčanih mana, sa izraženim hipervi-
skoznim sindromom mogu osećati bol u grudima, posebno pri
naportu. Disekekcija aneurizme aorte (Marfanov sindrom i druge
bolesti sa slabošču vezivnog tkiva), abnormalnosti koronarnih
arterija (kongenitalne anomalije, Kawasakijeva bolset), ruptura
aneurizme Valsavilnog sinusa su veoma retki uzroci kardijalnog
Tabela 5. Bolovi u grudima koji zah- bola kod dece, baš kao i rana koronarna bolest. Ponekad se pre-
tevaju hitnu dopunsku dijagnostiku kordijalni bol može javiti kod dece sa dugotrajnim supraventriku-
larnim ili ventrikularnim
Loše opšte stanje, febrilnost, tahipnea i/ili dispnea tahikardijama.
U kliničkom pristupu deci
Jak retrosternalni bol praćen dugotrajnim palpitacijama sa bolom u grudima je naj-
važnije prepoznati pacijente
Retrosternalni bol u naporu praćen presinkopom ili sinkopom koji traže neodložnu evalua-
ciju (Tabela 5.).
Snažan, recidivantni retrosternalni bol u naporu Ovi tipovi bola u grudima
su retki kod dece, ali je
potrebno da pacijent što pre stigne do dečjeg kardiologa, imajući u
vidu ozbiljne bolesti koji uzrokuju navedene tegobe.
SINKOPE KOD DECE

Sinkopa predstavlja nagli, kratkotrajni gubitak svesti uzroko-
van tranzitornom hipoksijom mozga. Gubitak posturalnog tonusa
dovodi do pada deteta koji je obavezni pratilac sinkope. Najčešće se
radi o smanjenoj perfuziji CNS-a (neurogene i većina kardijalnih
sinkopa), ali postoje i stanja kada je priliv krvi u mozak dobar ili
334
Disfunkcija vegetativnog Kardiovaskularni poremećaji – kardiogene
Nekardijalne krize svesti
nervnog sistema sinkope
• Neurogene (neuroin- • Poremećaji ritma • Neurološki poremećaji

hibitorne) sinkope • Cijanogene USM • Metabolički i endokrini po-
• Sinkope zbog primarno • Opstruktivne lezije remećaji.
povišenog tonusa vagusa • Hematološke bolesti
• Zapaljenska i degenerativna oboljenja
• Psihijatrijski poremećaji
• Vaskularni poremećaji
neznatno smanjen, ali je saturacija krvi kiseonikom veoma niska Tabela 6. Patofiziološko – klinička
(teške anemije, cijanogene urođene srčane mane (USM), teže podela kriza svesti
bolesti pluća). Presinkopalne tegobe dete doživljava najčešće
neposredno pred gubitak svesti, i to su obično omaglica, kratko-
trajna vrtoglavica, muka i znojenje. Pojedina deca opisuju i kratko-
trajan bol u trbuhu, kao i kratkotrajnu drhtavicu.
Postoje različite podele sinkopa, a prikazana je jedna patofizio-
loška podela koja ima dobru korelaciju sa kliničkim pristupom
(Tabela 6.).
Disfunkcija vegetativnog nervnog sistema
Neurogene (vazo-vagalne, neuroinhibitorne, refleksne) krize
svesti
Neurogene (vazo-vagalne, neuroinhibitorne, refleksne) krize
svestisu najčešći tip sinkopa, i pogađaju obično školsku decu i ado-
lescente. Ova deca su obično zdrava, nemaju strukturno oštećenje
srca, kao ni neurološke smetnje. Presinkopa je patognomonična za
ovaj tip sinkopa.
Prvi korak u patofiziologiji vazodepresorne sinkope je smanjen
venski priliv u srce koji može nastati u različitim okolnostima
(zagušljiv, pregrejan ambijent, bolna draž, neprijatan prizor, nagle
promene položaja tela). Mali venski priliv uzrokuje i smanjenje
udarnog volumena, pa je i protok krvi kroz velike arterijske sudove
mali. Baroreceptori, a delom i hemoreceptori u zidu velikih arteri-
ja brzo osete ovu hipoperfuziju, pa dolazi do munjevite stimulacije
simpatičkog dela vazomotornog centra. Prvi patogenetski korak
neuroinhibitorne sinkope je prekomerna simpatička reakcija. Ona
dovodi do naglog povećanja venskog priliva u srce, kao i do snažni-
je kontrakcije miokarda, a i do ubrzanja rada srca, što naglo
povećava udarni volumen. Ovo sada uzrokuje prekomernu
parasimpatićku reakciju sa sledstvenom bradikardijom, arteri-
jskom hipotenzijom i hipoperfuzijom CNS-a. Tako dolazi do kratko-
trajnog (obično ne duže od dvadesetak sekundi) gubitka svesti,
zatim pada deteta zbog gubitka posturalnog tonusa. Dovođenjem
tela u ležeći položaj popravlja se perfuzija mozga i svest se vraća,
sem ako ne dođe do ozbiljnije traume glave. Nema konfuzije i som-
nolencije, a posle par minuta ležanja sa podignutim nogama dete se
vraća uobičajenim aktivnostima.
335
Afektivne respiratorne krize
Afektivne respiratorne krize se obično javljaju do kraja četvrte
godine, a po pravilu su provocirane nekim spoljnim činiocem. Dete
reaguje snažnim plačem, potom se “zaceni”, postaje cijanotično,
bradikardično, potom sledi kratkotrajna apnea,sa mogućom pro-
laznom asistolijom. Dete gubi svest, postane mlitavo, a mogu se
javiti i tonično-klonične generalizovane konvulzije. Opisana zbi-
vanja obično ne traju duže od tridesetak sekundi, posle čega dete
normalno nastavlja aktivnost. Ovi se napadi zovu i afektivni respi-
ratorni cerebralni napadi.
Kardigene sinkope
Ove krize svesti su posledica naglog smanjenja minutnog volu-
mena koji je uzrokovano bolestima srca - kardiogene sinkope. Ove
sinkope nastaju naglo i često su povezane sa fizičkim naporom, ili
drugim okolnostima koje dovode do naglog porasta metaboličkih
potreba koje obolelo srce nije u stanju da podmiri adekvatnim udar-
nim volumenom. Opisani su najčešći uzroci kardijalnih sinkopa.
Bradiaritmije
Bradiaritmije(ekstremna sinusna bradikardija, uzrokovana
disfunkcijom SA čvora, kongenitalni ili stečeni AV blok III stepena)
mogu dovesti do hipoperfuzije CNS-a i gubitka svesti (Adams-
Stokesov napad). Presinkope i sinkope kod dece sa bradiaritmija-
ma su apsolutne indikacije za ugradnju pejsmejkera.
Tahikardije
Tahikardije visoke frekvence koje kompromituju udarni volu-
men (supraventrikularne, a naročito ventrikularne) spadaju u
česće uzročnike kardiogenih sinkopa. Naročito su opasne maligne,
naporom indukovane ventrikularne tahikardije koje mogu biti
uvod u ventrikularnu fibrilaciju, sa fatalanim ishodom.
Cijanogene urođene srčane mane
Cijanogene urođene srčane mane često uzrokuju sinkope, koje
nastaju naglo, obično provocirane plačom ili hranjenjem, a rezultat
su kombinacije hiperviskoziteta, hiposaturacije krvi kiseonikom i
smanjene perfuzije mozga. Nazivaju se i hipoksične (ili cijanogene)
krize, a često praćenje konvulzijama.
Opstruktivne lezije
Opstruktivne lezije izlaznog trakta leve komore, izražene valvu-
larne stenoze aorte (ređe arterije pulmonalis), onemogućuju adek-
vatnu perfuziju naročito u stanjima povećanih metaboličkih potreba.
Nekardijalne krize svesti
Neurološki poremećaji
U sklopu migrene može doći do neuroinhibitorne sinkope, ali
postoje brojne neurološke bolesti koje su praćene gubitkom svesti,
336
a da nisu sinkope: pre svega epileptični napadi i konvulzivni napa-
di druge etiologije, kao i narkolepsija.
Metabolički i endokrini poremećaji
Hipoglikemija (bez obzira na uzrok) može dovesti do gubitka
svesti, ali tada je arterijski pritisak normalan i prisutni su i drugi
karakteristični simptomi i znaci. Hidro-elektrolitni disbalans,
naročito u sklopu hipovolemije često dovodi do gubitka svesti.
Tokom hiperventilacije dolazi do hipokapnije i alkaloze, što
smanjuje perfuziju mozga i takođe može dovesti do sinkope.
Hematološke bolesti
Pre svega anemije, ali i maligne bolesti hematopoeznog sistema
mogu biti uzrok sinkopa.
Psihijatrijski poremećaji
Psihijatrijski poremećajihisterija i panični napadi se obično
prepoznaju jer pacijenti gledaju gde padaju, izbegavaju mesta gde
se mogu povrediti, a dešavaju se pred publikom. Hiperventilacija i
hiperpneja su čest pratilac psiholoških poremećaja i takođe mogu
dovesti do sinkope.
Klinički pristup detetu sa sinkopama
Kada sa u pitanju krize svesti dobra anamneza je svakako
mnogo više od pola dijagnoze. Pre svega je važno utvrditi da li je
dete zaista gibilo svest. Cilj detaljne anamneze je da odgovori na
dva pitanja: prvo, da li se iza krize svesti krije epi napad, i drugo,
ako se radi o sinkopi, da li je to neurogena sinkopa ili je rezultat
nekog organskog oštećenja.
Konvulzije, inkontinencija, postiktalna konfuzija i somnolencija
ukazuju na neurološke poremećaje. Sve sinkope koje se dešavaju u
naporu, ili tokom uznemirenosti deteta su sumnjive na kardiogene
krize. Sve krize svesti koje se dešavaju u ležećem položaju, ili tokom
mirnog sedenja takođe nisu neuroinhibitorne (vazovagalne) sinkope.
Osnovne laboratorijske analize: kompletna krvna slika i biohe-
mijska ispitivanja (pre svega glikemija i jonogram) isključuju teže
anemije i elektrolitne poremećaje kao uzroke ili predisponirajuće
faktore sinkopa. Funkcionalno ispitivanje (ortostatski test) se
obavlja samo kod recidivantnih kriza svesti nejasne etiologije.
Preko 95% dece koja imaju neuroinhibitorne sinkope ne zahte-
vaju medikamentoznu terapiju, dovoljno je dati pravi savet. Savet
podrazumeva detaljan opis obaveze da se promeni način života,
pre svega ishrane. Neophodno je insistirati na redovnim obrocima,
pogotovo doručku, uz uzimanje većih količina tečnosti u cilju
povećanja cirkulatornog volumena. Važno je objasniti detetu da
izbegava situacije koje provociraju sinkopu, ali i da prepozna simp-
tome presinkope. Kada se presinkopalni simptomi dese dete treba
naučiti da legne i podigne noge (“autotransfuzija”), ili da sedne i
spuštanjem glave poveća perfuziju mozga
337
UROĐENE SRČANE MANE
Urođene srčane mane (USM) su velike strukturne anomalije

srca i/ili velikih intratorakalnih krvnih sudova, sa trenutno ili
potencijalno značajnim funkcionalnim poremećajima. Prema toj
definiciji u USM se ne računaju funkcionalno bezznačajne anomal-
ije vena, npr. perzistentna leva gornja šuplja vena, ili anomalije
Slika 4. Shematski prikaz izgleda sprovodnog sistema srca, kao što je WPW sindrom.
normalnog srca Urođene srčane mane su najšće urođene anomalije koje čine
oko 23% svih kongenitalnih anomalija. Incidenca USM je oko 8 na
1000 živorođene dece, mada se prema novijim studijama navodi
cifra od 12 do 14 na 1000 živorođene dece. Postoji ogroman broj
USM, a veoma je česta kombinacija različitih lezija. Ne retko se USM
kombinuju sa major anomalijama na drugim sistemima organa.
Danas je poznato da je etiologija USM genetske prirode. Većina
USM nastaje multifaktorijalno, mada se neke bolesti javljaju kao
bolesti jednog gena ili u sklopu hromozomopatija. Neke USM se javlj-
aju familijarno, po tipu dominantnog nasleđivanja (pulmonalna ste-
noza, atrijalni septalni defekt), a neke kao recesivno nasleđivanje.
Urođene srčane mane se formiraju veoma rano, u fetalnom
periodu, kao poremećaj u organogenezi srca. Poremećaj hemodi-
namike, a potom i funkcije dovodi dalje do fenomena remodelo-
Legenda: Na ovoj i svim sledećim vanja koji je kontinuirani proces, koji traje tokom celog života. Na
slikama skraćenice su: VCS: gornja
šuplja vena, VCI: donja šuplja vena,
slici 4 je prikazan shematski prikaz izgleda normalnog srca.
DPK: desna pretkomora, IAS: intera- Najveći broj, čak i veoma ozbiljnih USM se tokom detinjstva kli-
trijalni septum, TV: trikuspidna val- nički dobro toleriše, tj. deca su bez simptoma i normalno rastu. To,
vula, DK: desna komora, IVS: inter- međutim ne znači da ne zahtevaju lečenje, nehirurško ili hirurško.
ventrikularni septum, PA: plućna
arterija, LPA: leva grana plućne arte- sPojava simptoma bolesti, u bilo kom uzrastu, ukazuje na veoma
rije, DPV:desne plućne vene, LPV: teško oboljenje i zahteva hitno lečenje.
leve plućne vene, LPK: leva pretko- Postoje brojne klasifikacije USM, ali jedna od najgrubljih, kli-
mora, MV: mitralna valvula, LK: leva
komora, Ao: aorta, TBC: trunkus bra- ničkih, ali didaktički prihvatljivih je podela prema boji kože na
hiocefalikus, ACCS: leva karotidna necijanogene (sa prisutnim dominantno levo-desnim šantom ili sa
arterija, ASS: leva arterija subklavia obstrukcijom) i cijanogene srčane mane.
NECIJANOGENE UROĐENE SRČANE MANE SA LEVO-DESNIM ŠANTOVIMA

Necijanogene srčane mane su bolesti kod kojih se tipično ne
javlja cijanoza. U toj grupi su različine anomalije sa komunikacija-
ma između sistemake i plućne cirkulacije, tkz. šant lezije. Obzirom
da je pritisak u levoj polovini srca znatno veći od desne, šant je levo
desnog smera (LD šanta). Kod tih oboljenja se u toku prirodne
istorije bolesti može, kao komplikacija, razviti plućna hipertenzija
sa reverzijom šanta i tada se klinički pojavljuje i cijanoza. Druga
grupa necijanogenih USM su tkz. osptsruktivne anomalije na
valvulama ili perifernim krvnim sudovima ili pak druge, regurgita-
cione lezije na valvulama srca.
Atrijalni septalni defekt
Atrijalni septalni defekt (ASD) čini oko 10% svih srčanih mana,
a veoma često se kombinuje sa ostalim USM. Često je familijarna
bolest, sa dominantnim tipom nasleđivanja.
338
Definicija i morfološke karakteristike Slika 5. Shematski prikaz različitih
tipova ASD-a
Atrijalni septalni defekt predstvlja otvor na interatrijalnom
septumu (IAS) preko koga direktno komuniciraju leva i desna VCS
pretkomora. Interatrijalni septum ima kompleksan embrionalni
razvoj, pri čemu se defekt formira ili zbog izostanka rasta septma DPK
ili izražene reabsorbcije tkiva. Pored toga, kod oko 20 do 25%
osoba ne dođe do srastanja listova septuma u fosi ovalis, tako da
DK
postoji minimalna interatrijalna kominikacija koju nazivamo
otvoren foramen ovalae (foramen ovalae apertum).
Prema lokalizaciji defekti se klasifikuju na sledeće tipove (Slika 5):
VCI
a. ASD tip sekundum, koji su najčešći, lokalizovani su u predelu
1 - ASD tip secundum
fose ovalis 2 - ASD tip sinus venosus
b. ASD tip primum, lokalizovan u distalnom delu septuma, 3 - ASD donji kavalni tip
neposredno uz atrioventrikularne valvule. Ti defekti su najčešće 4 - ASD tip sinus coronarius
deo kompleksnije anomalije, tkz. atrio-ventrikularnog kanala 5 - ASD tip primum
c. ASD tip sinus venosus, lokalizovani u blizini utoka gornje
šuplje vene i desne gornje plućne vene, često udruženi sa
parcijalnim anomalnim utokom ili drenažom plućnih vena
d. ASD donji kavalni tip, u blizini utoka donje šuplje vene
Hemodinamske karakteristike
Osnovna karakteristika svih tipova ASD-a je postojanje levo-
desnog (LD) šanta. Arterijska krv iz leve pretkomore, tokom celog
srčanog ciklusa, a dominantno tokom dijastoje odlazi u desnu
pretkmoru, a potom desnu komoru i plućnu arteriju. Volumen
šanta zavisi od veličine defekta, komplijanse desne komore i
plućne vaskularne rezistencije. Kao posledica toga, tipično se javlja
dilatacija desne polovine srca i plućne arterije (Slika 6.).
Kod velikih defekata je ključan problem volumen opterećenje
desnog srca i pluća. Plućna hipetenzija se jako retko razvija,
posebno u detinjstvu.
Kliničke manifestacije i prirodna istorija
Atijalni septalni defekt je tokom detinjstva najčešće asimpto-
matska bolest. Ukoliko se i jave simptomi, kod velikih defekata, oni
su nespecifični, u vidu čestih respiratornih infekcija i slabijeg Slika 6. Shematski prikaz atrijalnog
septalnog defekta
napredovanja u telesnoj težini.
Odredjen broj defekata u fosi ovalis se tokom života spontano
zatvori u prvoj godini života. Komplikacije i simptomi se najčešće
javljaju posle druge decenije života i relativno su česti, pre svega u
vidu poremećaja srčanog ritma i lošije tolerancije napora. U
kasnijim godinama je moguća pojava paradoksnih tromboembolija
CNS-a, ne samo peko ASD-a, nego i otvorenog foramena ovale.
Dijagnostika
Dijagnoza ASD-a se najčešće postavlja na osnovu patološkog
kliničkog nalaza na srcu, kao uzgredan nalaz. Karakterističan
auskultatorni nalaz je fiksno udvajanje drugog pulmonalnog tona i
sistolni šum nad plućnom arterijom. Javljaju se kao posledica
povećanog volumena protoka kroz plućnu arteriju.
339
Karakterističan elektrokardiografski nalaz je desna srčana
osovina i inkompletni blok desne grane, sa ili bez znakova dilatacije
i hipertrofije desne komnore.
Teleradiografija srca pokazuje uvećanje desne polovine srca i
pojačanu plućnu vaskularnu šaru.
Ehokardiografija je idealna dijagnostika metoda, koja daje jako
veliki broj podataka, od morfologije do hemodinamike i funkcije
srca. Najčešće je dovoljna da se postavi indikacija za lečenje, a
ključna je i za izbor metode zatvaranja defekta.
Kateterizacija srca se danas retko koristi u dijagnostičke svrhe,
sem za transkatetrsko zatvaranje defekta.
Lečenje
Atrijlalni septalni defekt treba zatvoriti, bez obzira na veličinu, a
zbog mogućih kasnih komplikacija bolesti. Idealna metoda je, nehi-
rurško, transkatetrsko zatvaranje različitim zatvaračima. Ta metoda
je primenljiva kod defekata tipa sekundum, koji imaju dovoljno veli-
ke tkivne rubove, sposobne da podrže zatvarač. Ukoliko je ta metoda
primenljiva, zatvaranje se preporučuje kod veće dece. Kod ostalih
tipova defekata i jako velikih, nepovoljnih sekundum defekata, zat-
varanje se radi hirurškim putem. Uspeh lečenja je izuzetno dobar.
Otvoren duktus arteriozus
Ductus arteriosus persistens (DAP) čini oko 5-10% svih srčanih
mana. Posebno je čest problem kod prevremeno rođene dece.
Definicija i morfološke karakteristike
Duktus arteriozus je vaskularna komunikacija koja spaja istmus
aorte sa bifurkacijom plućne arterije. Duktus arteriozus je
normalno otvoren tokom fetalnog života, a po rođenju se zatvara u
prvim satima i danima života. Izostanak prirodnog postnatalnog
zatvaranja se smatra anomalijom koju nazivamo Ductus arteriosus
persistens. Veličina i oblik DAP jako variraju, pri čemu je najčešće
Slika 7. Shematski prikaz levkastog oblika, sa užim pulmonalnim krajem.
otvorenog duktus arteriozusa
Osnovna hemodinamska karakteristika DAP-a postojanje levo-
desnog šanta. Arterijska krv iz aorte, tokom celog srčanog ciklusa
odlazi u plućnu arteriju, a potom levu polovinu srca. Volumen šanta
zavisi od veličine duktusa i plućne vaskularne rezistencije. Kao
posledica toga, tipično se javlja opterećenje volumenom plućne
cirkulacije i dilatacija leve polovine srca (Slika 7.).
Plućna hipetenzija se retko razvija, pre svega zato što veličina
komunikacije nije velika.
Otvoren duktus arteriozus je najčešće asimptomatski, sem kod
prevremeno rođene dece. Ukoliko se i jave simptomi, kod velikih
komunikacija, oni su nespecifični, u vidu čestih respiratornih
infekcija i slabijeg napredovanja u telesnoj težini.
340
Odredjen broj DAP-a se tokom prve godine života spontano
zatvori. U kasnijim godinama je moguć razvoj infektivnog
endocarditisa, a retko i plućne hipertenzije.
Dijagnostika
Dijagnoza DAP-a se najčešće postavlja na osnovu patološkog
kliničkog nalaza na srcu, kao uzgredan nalaz. Karakterističan
auskultatorni nalaz je kontinuiran šum na bazi srca, mada je on
redak. Najčešće se čuje samo sistolna komponenta kog šuma, jer
dijastolna komponenta nema dovoljno energije da bi se čuja na
površini grudnog koša.
Elektrokardiografski nalaz je najčešće normalan, a kod velikog
volumena šanta se registruje uvećanje leve pretkomore i leve
komore.
Teleradiografija srca pokazuje na uvećanje plućne arterije i
pojačanu plućnu vaskularnu šaru.
Ehokardiografija je idealna dijagnostika metoda, koja daje jako
veliki broj podataka, od morfologije do hemodinamike i funkcije
srca. Najčešće je dovoljna da se postavi indikacija za lečenje, a
ključna je i za izbor metode zatvaranja DAP-a.
sem za transkatetrsko zatvaranje DAP-a.
Lečenje
Ductus arteriosus persistens treba zatvoriti, sem kada je veoma
mali. U neonatalnom periodu je moguće medikamentno zatvaranje
DAP-a antagonistima Prostaglandina (indometacin, ibuprofen i sl.).
U kasnijem uzrastu je idealna metoda nehirurško, transkatetrsko
zatvaranje različitim zatvaračima, i to spiralama ili zatvaračima po
tipu diskova. Ta metoda je primenljiva kod većine dece. Kod jako
velikih i morfološki nepovoljnih DAP-a, zatvaranje se radi hirurškim
putem. Uspeh lečenja je izuzetno dobar.
Ventrikularni septalni defekt
Ventrikularni septalni defekt (VSD) je najčešća urodjena srčana
mana. Incidenca javljanja je od 0.3–0.5 na 1000 živorodjene dece.
Može se javiti izolovano ili udruženo sa drugim strukturnim anom-
alijama srca ili velikih krvnih sudova. Slika 8. Shematski prikaz različitih
tipova VSD-a
Ventrikularni septalni defekt predstavlja otvor na interventri-
kularnom septumu (IVS), preko koga direktno komuniciraju leva i
desna komora. Interventrikularni septum se sastoji od malog, tankog
membranoznog septuma i znatno većeg, mišićnog dela. Prema toku
krvi uz IVS, mišićni deo se dalje deli na ulazni, trabekularni i izlazni
deo. Defekti se klasifikuju u tri morfološke grupe, a prema lokalizaciji
i kriterijumu šta formira ivice defekta (Slika 8).
a. Perimembranozni defekti, koji uključuju membranozni deo
IVS-a. Učestalost je 65%.
b. Muskularni defekti, oni kod kojih ivice defakta čine mišićni
deo IVS-a. Učestalost je 30%.
341
c. Subarterijski defekti, pri čemu mogu biti subaortni,
subpulmonalni ili ispod oba velika krvna suda. Učestalost je 5%.
Perimenbranozni i muskularni defekti se dalje mogu, prema
preciznoj lokalizaciji, podeliti na one u ulaznom (inlet), trabekular-
nom ili izlaznom (outlet) segmentu.
Osnovna karakteristika svih tipova VSD-a je postojanje levo-
desnog (LD) šanta. Arterijska krv iz leve komore tokom sistole
delom odlazi u aortu, a delom u plućnu arteriju, jer je u tom
trenutku i desna komora u fazi ejekcije. Volumen šanta zavisi od
veličine defekta i plućne vaskularne rezistencije. U plućima se
nalazi povećan volumen krvi koji potom puni levu pretkomoru i
levu komoru. Kao posledica toga, tipično se javlja dilatacija leve
polovine srca i plućne arterije (Slika 9.).
Kod bolesnika sa jako velikim VSD-om i plućnom hipertenzijom
se razvija opterećenje pritiskom desne komore, a LD šant se
smanjuje. Dugotrajna plućna hipertenzija vodi u plućnu vaskularnu
opstruktivnu bolest. Ukoliko se plućna vaskularna rezistencija
poveća, približi ili izjednači sa sistemskom, ulazi se u fazu teške
komplikacije te bolest koja se na kraju manifestuje reverzijom šanta.
Slika 9. Shematski prikaz ventriku- U tom stadijumu bolesti hiruruška korekcija više nije moguća, što
larnog septalnog defekta vremenom vodi u tragičan ishod (Eisenmengerov sindrom).
Prema veličini, a prema tome i kliničkom ispoljavanju, VSD se
deli na male (opstruktivne), srednje velike i velike
(neopstruktivne) defekte. Relativna i apsolutna veličina defekta se
tokom života menja.
Kod najvećeg broja dece bolest se otkrije za vreme
novorođenačkog ili ranog odojačkog perioda, kada se konstatuje
pojava sistolnog šuma u prekordijumu. Karakteristično je da se šum
javlja tek kada plućna vaskularna rezistencija padne, tipično posle
prvog meseca života. Bolesnici sa malim VSD-om najčešće nemaju
nikakve simptome bolesti. Deca sa srednje velikim defektom,
obzirom na povećan protok kroz pluća, imaju sklonost ka češćim
respiratornim infekcijama, pre svega bronhitisima i bronhopneumo-
nijama. Deca sa velikim VSD-om, medjutim po pravilu imaju znake
kongestivne srčane insuficijencije. Takva deca, uz česte respiratorne
infekcije, imaju: usporen rast i razvoj, probleme sa hranjenjem,
ubrzano i otežano dišu, obilno se znoje, posebno po glavi.
Odredjen broj defekata se tokom života spontano zatvori.
Incidenca spontanog zatvaranja se kreće od 20-40 % defekata.
Dijagnostika
Dijagnoza VSD-a se najčešće postavlja na osnovu trila u
prekordijumu i grubog sistolnog šuma u sredogruđu koji se
lepezaso širi levo i desno od sternuma. Šum često prekriva tonove.
Kod razvoja plućne hiperenzije se šum smanjuje, a drugi
pulmonalni ton pojačava. U fazi Eisenmengerevog kompleksa se
šum gubi, a drugi pulmonalni ton dobija snažan, metalni prizvuk.
342
Kod hemodinamski značajnih defekata elektrokardiografski
nalaz ukazuje na hipertrofiju leve komore, a teleradiografija srca
uvećanje leve polovine srca i pojačanu plućnu vaskularnu šaru.
Ehokardiografija je idealna dijagnostička metoda, koja daje
podatak o morfologiji, hemodinamici i funkciji srca. Najčešće je
dovoljna da se postavi indikacija za hirurško lečenje.
sem za procenu plućne vaskularne rezistencije, kod granično ope-
rabilnih bolesnika.
Lečenje
Obzirom na mogućnost spontanog zatvaranja ili smanjenja
defekta izbegava se rana hirurška korekcija. Defekti koji se ne zat-
vore se leče hirurški. Indikacije za hirurško zatvaranje VSD-a:
1) pacijenti, bez obzira na uzrast, kod kojih se klinički siptomi
kao i nenapredovanje ne mogu kupirati medikamentom terapijom;
2) odojčad uzrasta 6–12 meseci, sa velikim defektom i pridru-
ženom plućnom hipertenzijom, čak i ako se simptomi medikamen-
tno dobro kontolišu;
3) deca starija od 24 meseca kod kojih je odnos volumena plu-
ćne i sistemske cirkulacije > 2:1;
4) subaortni VSD, bez obzira na veličinu defekta.
Atrio-ventrikularni kanal
Atrio-ventrikularni kanal (AV kanal) je relativno česta anomali-
ja koja čini oko 4% svih USM. Postoji rizik od 10% za pojavu iste
bolesti u porodici. Posebno je često oboljenje kod dece sa Down-
ovim sindromom (incidenca oko 40%).
Spektar anomalija nazvanih AV kanal su USM koje nastaju zbog
nepravilnog embrionalnog razvoja endokardnih jastučića, koji
učestvuju u stvaranju mitralne i trikuspidne valvule, distalnog dela Slika 10. Shematski prikaz AV
atrijalnog i proksimalnog dela ventrikularnog septuma. U zavisnosti od kanala
težine poremećaja u embrionalnom razvoju postoji čitav spektar
anomalija, od takozvane kompletne forme do parcijalnih formi
bolesti. Kompletna forma AV kanala podrazumeva postojanje jedne,
petozalisne AV valvule, ASD-a tipa primum i VSD-a u inlet,
posteriornom delu. U suštini, kod te forme bolesti, postoji defekt oba
septuma u centralnom delu srca, sa jednom petozalisnom AV valvulom.
Kada se u dijastoli otvori AV valvula, direktno komuniciraju sve 4
srčane šupljine, dok u sistoli postoje atrijalna i ventrikularna kom-
ponenta defakta i različit stepen insuficijencije na AV valvuli (Slika 10.).
Parcijalne forme AV kanala se najčešće sastoje od ASD tipa
primum i rascepa prednjeg listića mitralne valvule, ali su moguće i
druge izolovane anomalije struktura koje potiču od endokardnih
jastučića.
Osnovna hemodinamska karakteristika AV kanala je postojanje
LD šantova na septalnim defektima (ventrikularnom i/ili atrijalnom)
343
i različiti stepen regurgitacije na zajedničkoj AV valvuli, ili
mitralnoj valvuli kod parcijalnih formi bolesti (Slika 7.). Težina
hemodinamskog poremećaja varira u zavisnosti od kombinacije i
težine lezija i plućne vaskularne rezistencije. Kod kompletnih formi
bolesti, vodeći problem je postojanje velikog LD šanta i/ili značajna
mitralana i trikuspidna insuficijencija. Kod te dece se veoma često
razvija slika rane, odojačke srčane insuficijencije. Kod parcijalnih
formi, posebno ukoliko mitralna regurgitacija nije velika, pacijent
se ponaša kao dete sa ASD-om.
Klinička slika varira od asimptomatske dece sa inkompletnom
formom AV kanala, do dece sa teškom kongestivnom srčanom
insuficijencijom (deca sa kompletnom formom bolesti). Klinička
slika srčane insuficijencije se razvija posle pada plućne vaskularne
rezistencije, a to je 6 do 8 nedelja po rođenju, a posebno je teška
kod značajne regurgitacije na AV valvulama.
Plućna hipetenzija se često razvija kod dece sa kompletnom
formom AV kanala, a posebno često kod dece sa Sy Down.
Dijagnostika
Bolest se dijagnostikuje na osnovu zastoja u rastu i pojave
simptoma srčane insuficijencije i/ili prisustva šuma na srcu. Kod
sve dece sa Sy Down treba posumnjati na postojanje te USM.
Karakterističan auskultatorni nalaz je grub sistolni šum koji se
lepezasto širi u prekordijumu (šum VSD-a) i/ili šum mitralne insu-
ficijencije na vrhu srca. Sa razvojem plućne hipertenzije pojačava
se intenzitet drugog pulmonalnog tona na bazi srca.
Elektrokardiografski nalaz karakterističan, sa patološkom
levom osovinom QRS kompleksa, i različitim stepenom hipertrofija
komora, ali i pretkomora.
Teleradiografija srca pokazuje na uvećanje srca i pojačanu plućnu
vaskularnu šaru.
Ehokardiografija je idealna dijagnostika metoda, koja do najfini-
jih detalja prikazuje sve morfološke karakteristika AV valvula i
ostalih struktura, hemodinamske karakteristike bolesti i funkciju
srca. Na osnovu dobijenih podataka se planira hirurško lečenje.
Lečenje
U slučaju razvoja srčane insuficijencije primenjuje se medika-
mentna antikongestivna terapija, u cilju stabilizovanja stanja dete-
ta i priprema za operaciju. Ključno lečenje je hirurško. Vreme ope-
racije zavisi od težine bolesti, a najčešće se završava u prvoj godini
života. Uspeh lečenja je dobar.
OPSTRUKTIVNE ANOMALIJE
Stenoza plućne arterije
Stenoza plućne arterije (PS) je zastupljena u 10% bolesnika sa
USM. Genetski faktori imaju ključnu ulogu u nastanku različitih
formi ove srčane mane. Često je udružena sa različitim sindromima.
344
Stenoza plućne arterije predstavlja morfološko suženje na putu
krvi iz desne komore u plućnu cirkulaciju. Nastaje kao posledica
poremećaja u razvoju tri listića koja čine plućni zalistak, nepotpu-
ne resorpcije infundibularnog tkiva desne komore ili nekomplet-
nog procesa kanalizacije perifernih plućnih arterija. Stenoza može
biti valvularna, subvalvularna, supravalvularna i periferna, tj. na
granama PA. Veoma često se kombinuje stenoza na više nivoa.
Obstrukcija krvi na putu iz desne komore ka plućnoj cirkulaciji,
bez obzira na lokalizaciju suženja dovodi do opterećenja pritiskom
desne komore koja mora, uprkos suženju, da tokom sistole u
plućnu arteriju istisne svu krv prispelu tokom dijastole. Zbog toga
se generiše razlika pritisaka, tkz. gradijent pritiska, koji je jedan od
najbitnijih parametara za procenu težine opstrukcije. Vremenom
se razvija hipertofija desne komore. Na osnovu visine gradijenta se
PS dele na blage, srednje teške, teške i kritične stenoze.
Odojčad i deca sa blagom i umerenom PS su, po pravilu, bez
simptoma. Blaga valvularna PS obično vremenom postaje još blaža.
Simptomi se javljaju kod kritičnih neonatalnih i eventualno
teških PS, i to u vidu dispnee i slabije tolerancije napora. U
novorođenačkom uzrastu, se može javiti i cijanoza, koja je
posledica desno-levog šanta na pretkomorskom nivou. Teška PS je
vremenom sve teža, sa progresivnim povećanjem gradijenta
pritiska, hipertrofijom i fibrozom desne komore, a kasnije i
desnostranom srčanom insuficijencijom.
Dijagnostika
Bolest se najšešće dijagnostikuje na osnovu patološkog auskul-
tatornog nalaza na srcu koji se čuje od novorođenačkog uzrasta.
Kod značajnih PS se palpatorno registruje tril nad plućnom arteri-
jom, kao posledica turbulentnog protoka. Auskultatorni nalaz se
karakteriše postojanjem oslabljene pulmonalne komponente dru-
gog tona i sistolnog klika, uz sistolni ejekcioni šum lokalizovanog u
drugom levom međurebarnom prostoru, koji se propagira ka leđima.
Na EKG-u se umerena do teška PS manifestuje pomeranjem
električne osovine srca udesno i hipertrofijom desne komore.
Na radiografiji grudnog koša veličina srca je normalna, iako luk
plućne arterije može biti naglašen zbog postenotične dilatacije sta-
bla i leve grane.
Ehokardiografija omogućava detaljnu procenu mesta i stepena
stenoze, visinu gradijenta pritiska između desne komore i plućne
arterije, morfologije zaliska i stepena hipertrofije desne komore.
Kateterizacija srca se koristi retko u dijagnostične svrhe, već
uglavnom za balon dilataciju PS.
Lečenje
Srednje teške, teške i kritične PS zahtevaju lečenje. Danas je
nehirurška, kateterizaciona balon dilatacija metoda izbora za leče-
345
nje valvularne, odnosno periferne PS. Ukoliko je stenoza subvalvu-
larnog tipa ili je dilatacija balonom bila bezuspešna, primenjuje se
hirurško lečenje.
Stenoza aorte
Stenoza aorte (SAo)je zastupljena u 5% bolesnika sa USM. Ako
se tome pridodada i bikuspidna aortna valvula, ovo je najčešći uro-
đeni poremećaj. Veoma je često familijarnog karaktera.
Stenoza aorte predstavlja morfološko suženje na putu krvi iz
leve komore u sistemsku cirkulaciju. Zalisci se razvijaju u ranoj fazi
gestacije i stenotične lezije su posledica poremećaja u stvaranju
zalizaka ili resorpcije tkiva oko zalizaka. Stenoza može biti valvu-
larna (75%), subvalvularna (23%) i supravalvularna (2%).
Obstrukcija krvi na putu iz leve komore ka sistemskoj
cirkulaciji, bez obzira na lokalizaciju suženja, dovodi do
opterećenja pritiskom leve komore koja mora, uprkos suženju, da
tokom sistole u aortu istisne svu krv prispelu tokom dijastole. Zbog
toga se generiše razlika pritisaka, tkz. gradijent pritiska, koji je
jedan od najbitnijih parametara za procenu težine opstrukcije.
Vremenom se razvijaju hipertofija i fibroza leve komore. Na
osnovu visine gradijenta se SAo dele na blage, srednje teške, teške
i kritične stenoze.
Pojava i težina simptoma kod dece sa SAo zavise od stepena
opstrukcije. Blaga do umerena stenoza ne prouzrokuje simptome.
Teška stenoza je praćena pojačanim zamaranjem, bolom u
grudima pri naporu i sinkopama. Novorođenčad i odojčad sa
kritičnom stenozom aorte imaju znake i simptome srčane slabosti.
Dijagnostika
Bolest se najšešće dijagnostikuje na osnovu patološkog auskul-
tatornog nalaza na srcu koji se čuje od novorođenačkog uzrasta. U
auskultatornom nalazu dominira sistolni ejekcioni šum, najbolje
čujan u drugom međurebarnom prostoru sa desne strane, uz ivicu
grudne kosti, praćen trilom na mestu najbolje čujnosti i u jugularnoj
jami. Što je stenoza izraženija, to se povećavaju trajanje i frekvenci-
ja šuma. Kod valvularne stenoze aorte često se čuje sistolni ejek-
cioni klik, dok je aortna komponentna drugog tona oslabljena.
Kod blage stenoze aorte EKG i radiografija srca i pluća ne poka-
zuju patološke karakteristike, dok se kod teške stenoze zapažaju
znaci hipertrofije leve komore i postenotične dilatacije ushodnog
dela aorte. Stepen stenoze aorte progredira sa rastom deteta. Često
se pridružuje ili progredira i aortna regurgitacija.
Ehokardiografija je vodeća dijagnostička metoda kojom se defi-
niše mesto stenoze, morfologija zalizaka i stepen hipertrofije leve
346
komore. Doppler ehokardiografski se određuje gradijent pritisaka
između leve komore i mesta iznad stenoze.
Lečenje
Iako je hirurška valvulotomija dugo bila jedini način lečenja
bolesnika sa značajnom stenozom aorte, dilatacija balonom je posta-
la široko prihvaćena terapijska metoda, sa veoma dobrim rezultati-
ma. Ishod balon dilatacije može da bude kompromitovan nastankom
značajne aortne regurgitacije. Stenoza aorte subvalvularnog ili
supravalvularnog tipa, neuspešna dilatacija balonom ili nastanak
regurgitacije aorte posle interventne kardiološke procedure preds-
tavljaju indikacije za hirurško lečenje.
Koarktacija aorte
Koarktacija aorte (CoAo) je zastupljena u oko 10% bolesnika sa
USM, najčešće udružena sa drugim USM. Često se javlja kod dece sa
Turner-ovim sindromom. Slika 11. Shematski prikaz koartk-
tacije aorte
Koarktacija aortae predstavlja suženje aortne na mestu ismusa,
u jukstaduktalnoj poziciji. Smatra se da nastaje kao posledica
postojanja ekstraductalnog tkiva koje iz ductus arteriosusua ulazi
u luk aorte i izaziva suženje. Najčešće se manifestuje sa postoj-
anjem posteriornog tkivnog grebena u aorti, ali je moguća i
tubularna hipoplazija (Slika 11.). Prema težini i morfologiji celog
luka aortae, kao i vremenu kliničke prezentacije deli se na infantilni
i adultni tip CoAo.
Kod dece sa CoAo leva komora mora da generiše povećan
pritisak, da bi savladala opstrukciju na luku i da bi se obezbedila
normana cirkulacija u donjem delu tela. Na mestu opstrukcije se
generiše razlika pritisaka. Obzirom na razliku pritisaka pre i posle
opstrukcije, razvija se fenomen povećanog pritiska, ne samo u levoj
komori, nego i gornjoj polovini tela, uz niže pritiske i slabije pulseve
u donjoj polovini tela. Vremenom se razvijaju hipertofija i fibroza
leve komore (Slika 8.). Na osnovu visine gradijenta i morfologije
luka aote CoAo se dele na blage, srednje teške, teške i kritične.
Vreme kliničkog ispoljavanja zavisi od težine opstrukcije i
pridruženih sanomalija.
Kod kritičnih, neonatalnih CoAo, donji deo tela se dodatno
napaja iz plućne arterije koz otvoreni duktus arteriosus. Kada
duktus počne da se zatvara, javljaju se simptomi u vidu zamaranja
pri hranjenju, otežanog i ubrzanog disanja (respiratorni distres) i
šoka, i to obično pre druge nedelje života. Takav tip bolesti se
naziva “duktus zavisna koarktacija aorte”.
Kod starije dece su simptomi ređi, a dominanto se javljaju u
vidu glavobolja, epistakse, bolova u nogama tokom fizičkg napora i
lošije tolerancije napora.
347
Nelečena ili kasno lečena CoAo se koplikuje teškom arterijskom
hipertenzijom i znacima disfunkcije leve komore.
Dijagnostika
Klasičan klinički nalaz kod koarktacije aorte je odsutan ili
oslabljen puls femoralne arterije u odnosu na puls radijalne
arterije. Arterijski pritisak meren na nogama je niži u odnosu na
pritisak na gornjim ekstremitetima. Šum na srcu koji se čuje
intrascapularno, na mestu opstrukcije je tipičan, a često se čuju i
šumovi pridruženih lezija, npr. stenoze valvulae aorte ili VSD-a.
Kod srčane slabosti nastale zbog koarktacije aorte šum može biti
odsutan, ali auskultacijom se registruje treći, protodijastolni ton
(S3).
Elektrokardiogram i radiografija grudnog koša pokazuju znake
hipertrofije desne komore kod infantilne koarktacije aorte, sa
značajnim uvećanjem srčane senke i plućnim edemom. Kod starije
dece EKG i radiografija grudnog koša pokazuju hipertrofiju leve
komore i blago uvećanu srčanu senku. Kod dece starije od osam
godina mogu se zapaziti uzure na donjoj ivici rebara, a zbog
postojanja velikih kolaterala.
Ehokardiografijom se prikazuje mesto koarkacije, oblik luka
aorte i udružene srčane mane, sa procenom prohodnosta arte-
rijskog kanala. Stepen opstrukcije se određuje Doppler ehokardio-
grafskom analizom oblika krive protoka i visinom sistolnog i dija-
stlnig gradijenta pritiska.
Lečenje
Lečenje CoAo može biti hirurško ili balon dilatacijom, što zavisi
od uzrasta i oblika luka aorte. Uspeh lečenja je dobar, mada se
kasnije u životu često javlja arterijska hipertenzija.
CIJANOGENE UROĐENE SRČANE MANE

Centralna cijanoza se kod dece sa urođenim srčanim manama
(USM) javlja u situacijama kada se venska (desaturisana) krv ume-
sto u pulmonalnu cirkulaciju ubrizgava u sistemsku cirkulaciju. To
se dešava kod različitih kompleksnih srčanih mana, kao posledica
desno-levog šanta ili transpozicije velikih krvnih sudova. Arterijska
hipoksemija, bez obzira na osnovno oboljenje, nosi određene klini-
čke i hematološke karakteristike.
Pacijenti sa dugotrajnom cijanozom (arterijskom hipoksemi-
jom) imaju smanjenu toleranciju napora i povećan rizik za pojavu
hiperviskoznosti krvi, a zbog sekundarne eritrocitoze. Ona nastaje
kao posledica kompezatornog mehanizama, jer je povećana masa
eritrocita neophodna za optimalniju isporuku kiseonika perifer-
nim tkivima. Posledice hiperviskozne krvi mogu biti arterijske i
venske tromboze, cerebrovaskularni akcidenti i poremećaji koagu-
lacije. Hronično povećana produkcija eritrocita može iscrpeti tele-
sne depoe gvožđa, što rezultira sideroblastnom, mikrocitnom ane-
mijom koja dodatno pogoršava kapilarni protok kod hiperviskoz-
348
nog sindroma. Simptomi hiperviskoznog sindroma krvi se tipično
javljaju kada je hematokrit >65%, ili već na nižim nivoima hemat-
krita oko 60%, ukoliko je pridružena i mikrocitna anemija.
Tetralogia Fallot
Tetralogia Fallot (TF) je najčešća cijanogena USM, koja čini 6-7
% svih USM. Spada u grupu kono-trunkalnih anomalija, kod kojih
se često dijagnostikuje mikro delecija 22q11.
Tetralogiu Fallot patoanatomski sačinjavaju 4 elementa: veliki
subaortni VSD, opstrukcija izlaznog trakta desne komore (ODK),
dekstroponirana, tj. jašuća aorta i hipertrofija desne komore (Slika
12.). Težinu bolesti određuje stepen ODK, koja je obično udružena
infundibulo-valvularna, mada se značajne stenoze mogu javiti i na
nivou trunkusa i grana plućne arterije. Krajnji stepen ODK je atre- Slika 12. Shematski prikaz tetralo-
zija plućne arterije, kada se plućna cirkulacija napaja preko duktus gie Fallot
arteriozus persistensa ili patoloških aorto-pulmonalnoh kolaterala.
Stenoza izlaznog trakta desne komore je kod TF tako velika da je
pritisak u desnoj komori isti ili veći nego u levoj komori, a u isto
vreme se deo „jašuće aorte“ direktno puni iz desne komore, što
dovodi do značajnog DL šanta. Drugim rečima, krv iz desne komore
se delom usmerava u plućnu arteriju, a delom direktno u aortu, a
stepen DL šanta određuje stepen stenoze izlaznog trakta dedne
komore (Slika 9.). Kako je stenoza delom infundibularna, tj. mišićna ,
a delom valvularna, težina DL šanta može da se menja kod istog
deteta, posebno kada dolazi do konstrikcije infundibulima desne
komore.
Bolest se dobro toleriše u neonatalnom i ranom odojačkom
uzrastu, kada cijanoza može biti klinički neprimetna ili blaga. Sa
rastom deteta se povećava stepen ODK i cijanoza postaje sve izra-
ženija. Kod teških ODK se između 6. i 9.-og meseca života mogu se
javiti „krize cijanoze“. One se javljaju u stanjima simpatičke stimu-
lacije, npr. uznemirenosti, bola, posle kupanja i produženog plača,
a karakterišu progresivnim pogoršanjem cijanoze, tahipnee i
metaboličke acidoze, sa mogućim gubitkom svesti i posturalnog
tonusa. Ove situacije su životno ugrožavajuće i bez urgentne tera-
pije se mogu fatalno završiti. Veća deca sa nekorigovanom T. Fallot,
koja prohodaju, u toku igranja često čučnu i imaju lošu toleranciju
napora.
Dijagnostika
Dijagnoza se najčešće postavlja u neonatalnom zrastu, na osno-
vu snažnog ejekcionog sistolnog šuma na bazi srca levo, sa širokom
propagacijom, uz oslabljen drugi ton na pulmonalnom ušću.
Cijanoza se klinički javlja kasnije. Dugotrajna arterijska hipokse-
mija, posebno teška, u kasnijem uzrastu formira maljičaste prste.
349
EKG promene karakteriše desna srčana osovina sa znacima
hipertrofije desne komore.
Rendgenske karaktaristike: srčana silueta je karakteristična, u
obliku klompe, koju formira zaobljen vrh srca (zbog hipertrofije
desne komore) i naglašen pulmonalni zaliv, zbog male plućne arte-
rije. Plućna vaskularna šara je oskudna.
Ehokardiografijom se mogu prikazati veoma precizno sve mor-
fološke, hemodinamske i funkcionalne karakteristike T. Fallot.
Kateterizacija srca se radi samo u slučaju kompleksnih formi TF
sa hipoplazijom pulmonalnog vaskularnog stabla ili kod sumnje na
postojanje, za hirurgiju značajnih, pridruženih anomalija.
Lečenje
Lečenje TF je hirurško, i to po tipu palijativne i kompletne korek-
cije. Danas se vićina dece kompletno hirurški koriguje, optimalno
između 6. i 12. meseca života. Palijativna korekcija se radi veoma
rano, i to kod dece sa teškom hipoplazijom plućne arterije. Sastoji
se od kreiranja aorto-pulmonalnog šanta (modifikovani Blalock
Taussig šant), gde se interponira vaskularni sintetički graft između
a. subclaviae i grane plućne arterije, sa ciljem da se izazove rast
plućne arterije i da se kasnije omogući kompletna korekcija mane.
Medikamentno lečenje cijanogenih kriza se sastoji u postavljanju
deteta u poziciju “koleno-grudi”, tj. savijene noge na grudi, sedaciji
deteta (chloral hidrat ili diazepam), davanju infuzije kristaloida,
korekcija metabličke acidoze, a ukoliko kriza duže traje intraven-
skom davanju beta blokatora. Hipoksične krize zahtevaju relativno
hitnu hiruršku korekciju, a do operativnog rešavanja se kao preven-
cija cijanogenih kriza peroralno uvodi beta blokator (Propranolol).
Transpozicija velikih krvnih sudova
Transpozicija velikih krvnih sudova (TGA) je jedna od najčešćih
USM koje se manifestuju teškom cijanozom u novorođenačkom
uzrastu. Rano prepoznavanje i hitno lečenje su ključ uspeha.
Tanspozicija velikih krvnih sudova je anomalija kod koje su
aorta i plućna arterija zamenile mesta, tj. izlaze iz „pogrešnih
komora“. TGA nastaje nenormalnom septacijom zajedničkog trun-
kusa arteriosusa u embrionalnom periodu. TGA može biti prosta ili
kompleksna (ukoliko postoje značajne pridružene anomalije).
Za razliku od serijskog tipa cirkulacije kod normalnog srca, kod
TGA postoje odvojene, paralelne cirkulacije. Venska krv koja dolazi
u desno srce umesto u plućnu cirkulaciju odlazi u aortu, dok arte-
rijska krv iz pulmonalnih vena odlazi na ponovnu oksigenaciju u
plućnu cirkulaciju (Slika 13.). Bez dobrog mešanja krvi između ove
dve odvojene cirkulacije, život deteta nije moguć. Tipično se meša-
nje krvi u prvim danima života odvija na nivou foramena ovale i
Slika 13. Shematski prikaz trans- duktus arteriozusa. Moguće su i pridružene anomalije, npr. VSD.
pozicije velikih krvnih sudova
350
Proces spontanog zatvaranja fetalnih komunikacija izaziva nagli
pad saturacije kiseonikom, što ugrožava život deteta.
Cijanoza je, sem retkih izuzetaka, prisutna odmah po rođenju.
Postoji trend ranog pogoršavanja cijanoze, što je posledica zatvaranja
duktus arteriozusa i/ili nedovoljnog mešanja krvi. Kasno prepoz-
navanje TGA vodi u tešku hipoksemiju i metaboličku acidozu,
praćene disfunkcijom vitalnih organa i vrlo brzog smrtnog ishoda.
Dijagnostika
Teška centralna cijanoza u pvim danima života je najčešći klini-
čki znak koji pedijatru ukazuje na moguću tešku USM. Pri tome,
auskultatorni nalaz na srcu je obično normalan, osim ako ne postoje
pridružene anomalije (VSD, stenoza plućne arterije...).
EKG pokazuje desnu srčanu osovinu i znake hipertrofije desne
komore.
Teleradiografija obično pokazuje «jajastu» srčanu senku nor-
malne veličine, sa uskom vaskularnom peteljkom i normalnom pul-
monalnom vaskularnom šarom.
Ehokardiografijom se lako dokazuje anomalni izlazak velikih
krvnih sudova iz pogrešnih komora, sa paralelno postavljenim veli-
kim krvnim sudovima, kao i pridružene anomalije. Bitan je poda-
tak o nivoima i volumenu mešanja krvi između cirkulacija.
Lečenje
Odmah po prepoznavanju TGA je potrebno uključiti kontinuira-
nu iv. infuziju prostaglandina E1 (Prostin), koji sprečava zatvaranje
duktus arteriozusa. Ukoliko je otvor na interatrijalnom septumu
restriktivan (nedovoljno mešanje kroz foramen ovale), potrebno je
da se kreira stabilan, dovoljno veliki defekt na septumu. Ta se pro-
cedura zove balon atrioseptostomija po Rashkindu, kojom se spe-
cijalnim kateterom sa balonom cepa interatrijalni septum, pod
kontrolom ultrazvuka ili rentgena. Uspostavljanje dobre komuni-
kacije omogućava stabilizaciji stanja deteta, posle čega se planira
kompletna kardiohirurška korekcija.
Optimalna, moderna metoda hirurškog lečenja TGA, je vraćanje
krvnih sudova u normalan položaj, pri čemu je najminuciozniji deo
operacije transfer i reimplantacija koronarnih arterija u «neoaor-
tu». Ova operacija se naziva «arterijski switch» (arterial switch
operation-ASO). Ona je revolucionarno izmenila udaljenu progno-
zu dece sa TGA. Optmalno vreme za njeno izvođenje je 2.-4. nede-
lja života. Kod dece koja ne ispunjavaju morfološke kriterijume za
ASO operaciju, radi se korekcja mane na pretkomorskom nivou,
tkz. atrijalni switch, po Mustardu ili Seningu. Udajena prognoza te
dece je znatno lošija.
Trikuspidna atrezija
Atrezija trikuspidne valvule (ATV) je retka urođena srčana
mana (1-2% od svih USM).
351
Atrezija trikuspidne valvule je USM kod koje postoji potpun
nedostatak trikuspidne valvule ili je ona neperforirana membrana
(Slika 14.). Nastaje embrionalnim prekidom diferencijacije endo-
kardnih jastučića u valvularno tkivo. Odsustvo trikuspidne valvule
je udruženo sa hipoplazijom desne komore. Najčešće pridružene
anomalije su atrijalni i ventrikularni septalni defekt.
Kompletan sistemski venski priliv iz desne pretkomore, preko
atrijalnog septalnog defekta odlazi u levo srce, zbog čega se javlja
desaturacija u arterijskom sistemu. Pulmonalni protok je zavistan
od prisustva VSD-a i/ili otvorenog duktus arteriosusa.
Slika 14. Shematski prikaz atrezije
trikuspidne valvule Kliničke manifestacije i prirodna istorija
Bolest se manifestuje centralnom cijanozom, koja je obično izra-
žena već u neonatalnom uzrastu. Njena težina zavisi, pre svega, od
količine pulmonalnog protoka. Veoma mali broj dece može da živi
duže, bez hirurških intervencija.
Dijagnostika
Auskultatorni nalaz na srcu je obično oskudan, bez značajnog
šuma, osim ako je VSD restriktivnog karaktera.
Karakteristične promene u EKG-u su pomeranje srčane, QRS
osovine ulevo (između 0 i -90o), sa znacima hipertrofije leve komo-
re. Teleradiografija srca i pluća pokazuje normalnu ili lako uvećanu
srčanu senku sa smanjenim pulmonalnim protokom. Ehokardio-
grafija pored karakterističnih anatomskih detalja (sulkusno tkivo
na mestu trikuspidne valvule, hipoplastična desna komora, veličina
ASD-a i karakter interatrijalnog protoka) treba da pokaže sve pri-
družene anomalije i izvore snabdevanja pulmonalne cirkulacije.
Veoma se retko radi dijagnostička kateterizacija srca.
Slika 15. Shematski prikaz
Glennove operacije
Lečenje
Lečenje je hirurško. Ukoliko je VSD mali i pulmonalni protok
nedovoljan, palijativno lečenje započinje u neonatalnom uzrastu:
prvo se daje prostaglandin E1, a zatim se preduzima hitna palija-
tivna operacija tipa aorto-pulmonalnog šanta (modifikovani
Blalock-Taussig shunt). To se čini da bi se privremeno povećao pro-
tok kroz pluća.
Suštinski se ATV (kod koje je desna komora hipoplastična) leči
operacijom koja se koristi kod različitih kompleksnih srčanih mana
sa jednom funkcionalnom komorom, tkz. jednokomorska korekci-
ja (Fontan-ova operacija). Prvo se u uzrastu starijem od 6 meseci
radi bidirekciona kavo-pulmonalna anastomoza (Glennova opera-
cija), kada se gornja šuplja vena direktno spaja sa desnom granom
plućne arterije (Slika 15). Sledeća operacija se obično radi posle 4.
godine života, kada se kompletira Fontanova cirkulacija (Slika 16).
Tada se donja šuplja vena spaja sa plućnom arterijom, preko
ekstrakardijalnog konduita ili lateralnim intraatrijalnim tunelom. Te
Slika 16. Shematski prikaz operacije su uspešne, ali se u tokom života javljaju brojne kompli-
Fontanove operacije
352
kacije (poremećaji ritma, patološka plućna vaskularizacija, sčana
isnuficijencija i sl.), tako da je životni vek značajno skraćen.
Zajednički trunkus arteriozus
Truncus arteriosus communis (TAC) je retka i teška kardiova-
skularna anomalija (manje od 1% svih USM) koja spada u grupu
konotrunkalnih anomalija. Nastaje u prvih 3-4 nedelje gestacije,
odsustvom septacije zajedničkog vaskularnog stabla. Često je pri-
sutna mikrodelecija 22q11.
Zajednički trunkus arteriozus je USM kod koje iz srca izlazi
samo jedan veliki, zajednički krvni sud, koji će u daljem toku for-
mirati i aortu i plućnu arteriju. Taj sud nosi koronarne arterije i
«jaše» nad VSD-om, tako da se snabdeva krvlju iz obe komore.
Plućna arterija izlazi iz zajedničkog trunkusa kao jedan krvni sud ili
kao odvojene grane za levi i desni hemitoraks (Slika 17.). Veoma
često postoji teška anomalija trunkalne valvule, koja je obično čet-
voro i petozalisna, sa elementima stenoze i/ili insuficijencije.
Kod TAC se krv iz leve i desne komore usmerava u zajednički
arterijski kanal, a odatle se odliva u sistemsku i plućnu cirkulaciju. Slika 17. Shematski prikaz zajed-
Volumen krvi u tim cirkulacijama zavisi od odnosa njihovih ničkog trunkus arteriozusa
vaskularnih rezistencija. Sve dok je plućna vaskularna rezistensija
visoka, u pluća odlazi približno ista količina krvi kao i u aoru, tako
da se mana dobro toleriše. Sa padom plućne vaskularne rezistencije
u pluća odlazi sve više krvi, a kompezatorni mehanizmi pokušavaju
da održe zadovoljavajući sistemski volumen protoka. To kreira
veliki minutni volumen srca i vodi u brz razvoj srčane insuficijen-
cije. Mana se u suštini ponaša kao mana sa jako velikim LD šantom,
uz značajno mešanje krvi na nivou trunkusa, što je razlog za
postojanje blage arterisjke hipoksemije.
Kliničko ispoljavanje TAC zavisi pre svega od količine pulmona-
lnog protoka. Što je protok kroz pluća veći, cijanoza je diskretnija,
a znaci srčane insuficijencije izraženiji. Obrnuto, ukoliko je protok
kroz pluća mali, kod stenoza na granama plućne arterije, cijanoza
je izraženija, a stanje deteta bolje.
Tipično, mana se dobro tolreriše u prvim nedeljama života. Sa
padom plućne vaskularne rezistencije se pojavljuju znaci srčane
insuficijencije, koja je praćena jako slabim napredovanjem u tele-
snoj težini, propadanjem deteta, sa svim znacima srčane isuficijen-
cije, a kasnije i brzim razvojem teške plućne hipertenzije, do
Eisnemengerovog sindroma.
Dijagnostika
Bolest se prepoznaje u prvim nedeljama života, pre svega kada
počnu znaci srčane insuficijencije. Kod neke dece je rano prisutan
i šum na srcu (sistolni i/ili dijastolni), posebno ukoliko postoji
aomalija trunkalne valvule (senoza i/ili insuficijencija). Obavezni
353
auskultatorni nalaz je pojačan i jedinstven II ton na bazi srca.
Periferni pulsevi su izmenjenog kvaliteta, po tipu altus et celler
(visok i brz), a nastaje kao posledica brzog i obilnog isticanja krvi
iz aorte u plućnu cirkulaciju.
EKG pokazuje biventrikularnu hipertrofiju. Rendgenski pregled
srca i pluća pokazuje kardiomegaliju i povećan pulmonalni protok.
Ehokardiografski pored dokazivanja zajedničkog vaskularnog sta-
bla veoma je važno pokazati na koji način i sa kojim stepenom
opstrukcije izlaze grane plućne arterije, kao i morfologiju i funkci-
ju zajedničke trunkalne valvule.
Lečenje
Lečenje je hirurško, ali koliko se srčana insufucijencija javi pre
operacije, mora se medikamentno korigovati. Hirurška korekcija
se radi u prvim nedeljama života, tako što se zatvori VSD, a plućni
krvni sudovi, tj. plućna arterija spoji sa desnom komorom preko
valvuliranog konduita, ili homgrafta. Tokom života je neophodno
raditi povremene zamene konduita ili homografata, a zbog dege-
nerativnih promena na njemu i rasta deteta.
Totalni anomalni utok plućnih vena
Totalni anomalni utok plućnih vena (TAUPV) je retka anomalija
koja nastaje pogrešnom inkorporacijom primitivnog pulmonalnog
Slika 18. Shematski prikaz venskog pleksusa, umesto u levu pretkomoru, u neku od okolnih
totalnog anomalnog utoka plućnih
vena u brahiocefaličnu venu kardiovaskularnih struktura.
Kod TAUPV postoji anomalija plućnih vena, koje se one najčešće
prvo spoje u jedan vaskularni konfluens, a potom anomalno uliju u
neku vensku strukturu, koja nije leva pretkomora. Prema mestu
zajedničke drenaže pulmonalnih vena, TAUPV se deli na: supra-
kardijalni (u brahiocefaličnu ili gornju šuplju venu) (Slika 18.),
kardijalni (koronarni sinus, desna pretkomora), infrakardijalni
(portna vena ili hepatične vene) i mešoviti. Da bi se obezbedila
sistemska cirkulacija, to jest protok kroz levu polovnu srca (koja je
obično slabo razvijena), mora postojati nerestriktivni atrijalni sep-
talni defekt .
Kod TAUPV se sve plućne vene, preko venskog konfluensa, uliju
u neku od venskih struktura ili desnu pretkomoru, tako da se kom-
pletno prazne u desnu polovnu srca, sa tkz. 100% LD šantom. Pri
tome postoji potpuno mešanje sistemske i plućne venske krvi. Da
nema ASD-a, preko koga se deo krvi iz desne pretkomore unese u
levu petkomoru, a potom sistemsku cirkulaciju, život ne bi bio
moguć. Posledica mane je značajno opterećenje desne polovine
srca volumenom protoka, a u prvim danima života i plućna hiper-
tenzija. Posebna problem je fenomen opstrukcije na dotoku venske
krvi u srce (opstruktivne forme TAUPV) koji se najčešće javlja kod
infradijafragmalnog tipa TAUPV. U toj situaciji nastaje fenomen
354
zastoja, tj. edema pluća, praćen velikim opterećenjem desne komo-
re, ne samo volumenom, nego i pritiskom.
Najvažniji faktor koji određuje vreme i težinu ispoljavanja klini-
čke slike je postojanje ili odsustvo opstrukcije utoka zajedničkog
pulmonalnog venskog kofluensa. Deca bez opstrukcija su blago
cijanotična, sa manje ili više izraženom tahidispneom i slabim
napredovanjem. Opstruktivne forme TAUPV se ispoljavaju veoma
rano, već u neonatalnom uzrastu, znacima teške tahidispnee i zna-
cima slabosti desne komore, sa hepatomegalijom.
Dijagnostika
Mana se najčešće dijagnostikuje rano, u prvim danima ili nede-
ljama života, sa kardio-respiratornom simptomatologijom ili sli-
kom neonatalne plućne hipertenzije. Kod dece sa TAUPV se čuje
pojačan II pulmonalni ton i sistolni šum u izlaznom traktu desne
komore. Deca bez opstruktivnog TAUPV imaju na EKG-u znake
volumnog opterećenja desnog srca. Rendgen srca i pluća karakte-
riše kardiomegalija, sa povećanim protokom kroz pluća.
Opstruktivni TAUPV se karakteriše time što je srčana senka obično
normalne veličine, sa izraženim pulmonalnim edemom koji podse-
ća na bolest hijaline membrane. Ehokardiografske promene karak-
teriše odsustvo utoka pulmonalnih vena u levu pretkomoru, dilata-
cija desnog srca, ASD i hipoplazija levog srca. Kateterizacija srca se
radi ukoliko se ehokardiografski precizno ne prikaže mesto ano-
malnog utoka plućnih vena i jasno isključi opstrukcija.
Lečenje
Lečenjeje hirurško. Mana se rešava reimplantacijom pulmona-
lnih vena u levu pretkomoru, sa zatvaranjem ASD-a. Prognoza je
izuzetno dobra, ukoliko je novokreiran spoj plućih vena sa levom
pretkomorom neopstruktivan.
POREMEĆAJI SRČANOG RITMA
Skoro svako dete ima neku od aritmija, ali su one kod ogromne
većine dece bezazlene (Tabela 7.). Ipak, postoje poremećaji ritma
koji mogu ugroziti život deteta, pa ih je potrebno na vreme otkriti
i lečiti.
Aritmije kod dece mogu biti posledica urođenih i stečenih bole- Tabela 7. Benigni poremećaji
sti srca, elektrolititnih, acidobaznih i metaboličkih poremećaja. srčanog ritma
Brojni su poremećaji ritma koji se deša-
Respiratorna sinusna aritmija
vaju na strukturno neoštećenom srcu, a
uzrok se krije na membranskom i sub- Umerena sinusna bradikardija
celularnom nivou. Pored toga, poreme- Lutajuči atrijalni vodič
ćaji vegetativnog nervnog sistema Supraventrikularne ekstrasistole
mogu biti jedan od pokretača aritmija Funkcionalni AV blok (I i II stepena tip Wenckebach)
kod dece.
Pojedinačne uniformne VES, ubrzani idioventrikularni ritam
355
Respiratorna sinusna aritmija Umerena sinusna bradikardija
Lutajuči atrijalni vodič Supraventrikularne ekstrasistole
Funkcionalni AV blok (I i II stepena tip Wenckebach) Pojedinačne
uniformne VES, ubrzani idioventrikularni ritam
Klinički pristup detetu sa aritmijama počiva na tri stuba:
simptomatologija, srčana funkcija i vrsta poremećaja ritma.
Vodeće dijagnostičke metode su elektrokardiografija (EKG) i 24h
holter EKG monitoring.
Aritmije se najčešće dele prema mehanizmu nastanka ili topo-
grafski. Za lakši opis i razumevanje prvo ćemo obraditi supraventri-
kularne i ventrikularne aritmije, a bradiaritmije sa poremećajima
sprovođenja će biti posebno opisani.
SUPRAVENTRIKULARNE ARITMIJE
Supraventrikularne aritmije su poremećaji ritma koji nastaju
proksimalno od bifurkacije Hisovog snopa. Supraventrikularne
aritmije se dele na supraventrikularne ekstrasistole (SVES) i
supraventrikularne tahikardije (SVT). Atrijalni flater i fibrilacija
topografski pripadaju supraventrikularnim tahikardijama, ali se,
zbog specifičnog dijagnostičko-terapijskog pristupa, obično prika-
zuju odvojeno.
Supraventrikularne ekstrasistole
Supraventrikularne ekstrasistole nastaju kada se pretkomora
depolariše pre očekivane depolarizacije u regularnom ritmu. SVES
imaju sledeće elektrokardiografske karakteristike (Slika 19.):
QRS kompleks ekstrasistole najčešće ima isti oblik i trajanje kao
QRS regularnog ritma.
Slika 19. EKG prikaz supraven- P talas prethodi QRS kopmleksu ekstrasistole, mada je često
trikularne ekstrasistolne aritmije sakriven u T talasu. Kada zaista nema P talasa ispred QRS kom-
pleksa (koji je normalnog trajanja),
onda se radi o nodalnoj (junctional)
ekstrasistoli.
SVES se može manifestovati
samo P talasom, kada se radi o
nesprovedenim SVES. Tada je
pretkomorski impuls stigao do AV
čvora koji je u refrakternom perio-
du, pa izostaje atrioventrikularno
sprovođenje.
Izolovane SVES kod dece se smatraju bezazlenim poremećajem
ritma, tako da ne zahtevaju posebnu evaluaciju. Ni veliki broj SVES,
kao ni parovi SVES nisu razlog za dodatna ispitivanja. Ona se pre-
poručuju samo u slučaju pridruženih aritmija, pre svega SVT, ili
postojanje drugih bolesti srca.
Supraventrikularna tahikardija
Supraventrikularna tahikardija je najčešća simptomatska arit-
mija kod dece. Definiše se kao tahiaritmija koja nastaje proksim-
356
alno od bifurkacije Hisovog snopa, sa frekvencom koja prelazi
gornju granicu (95. percentil) za uzrast. Za razliku od odraslih,
gornja granica frekvence rada srca zavisi od uzrasta i definisana je
prema različitim autorima i zemljama. Uprošćeno, SVT kod novo-
rođenčadi je obično brža od 220/min, kod predškolske dece fre-
kvenca SVT je obično preko 200/min, a kod škoske dece obično
preko 180/min. Navedeni podaci se ipak uzimaju kao orijentacio-
ni i važe za atrijalnu frekvencu. Komorska frekvenca ne mora da
prati atrijalnu, kada postoji AV blok različitog stepena, mada najve-
ći broj tipova SVT kod dece karakteriše AV sprovođenje 1:1, pa
komorska frekvenca odgovara pretkomorskoj.
Postoje tri elektrofiziološka mehanizma nastanka SVT. Reentry
– kružno kretanje impulsa je najčešći elektrofiziološki mehanizam
odgovoran za nastajanje SVT kod dece. Abnormalni automati-
zam fokusa u pretkomorama ili atrioventrikularnoj spojnici je
odgovoran za ektopične ili automatske (atrijalna i junctional) tahi-
kardije. Okidačka aktivnost (trigger activity) može biti uvod u
reentry SVT, ali je i jedan od mogućih pokretača atrijalne fibrilacije. Slika 20. EKG prikaz supraven-
Najveći broj dece sa SVT ima AVRT (atrioventrikularna reentry trikularne tahikardije
tahikardija), kada postoji akcesorni
put između pretkomora i komora.
Druga najčešća SVT kod dece je
AVNRT (atrioventrikularna nodalana
reentry tahikardija) koja je najčešća
SVT kod odraslih.
Skoro sve reentry tahikardije
nastaju naglo, a ako spontano pre-
staju, to se takođe dešava iznenada,
pa se i zovu paroksizmalne tahikardije. Starija deca lepo opisuju
ove napade kao iznenadna, neprijatna lupanja srca (palpitacije).
Pojava i težina tegoba zavise od brzine srčane frekvence i trajanja
napada SVT. Preko 90% reentry SVT ima uzak QRS (normalnog tra-
janja), a koda manjeg broja dece se vidi široka QRS tahikardija,
iako je u pitanju SVT (Slika 20.).
Wolf-Parkinson-White-ov (WPW) sindrom
Suština WPW sindroma leži u postojanju kongenitalnog atri- Slika 21. EKG prikaz WPW
oventrikularnog akcesornog puta (Kentov snop) koji povezuje sindroma
pretkomoru sa radnom muskulatur-
om komore. Tako pretkomorska
depolarizacija stiže prerano u
komoru (preekscitacija – izostaje
fiziološko usporavanje u AV čvoru).
EKG karakteristike WPW sindroma
su (Slika 21.):
• skraćen PQ interval – koji je
rezultat brzog sprovođenja kroz
Kentov snop (izostaje usporavanje
impulsa od strane AV čvora)
357
• proširen QRS kompleks, na račun početnog dela koji se naziva
delta talas, nastaje zbog depolarizacije radne muskulature komore
• promene repolarizacije – inverzan T talas je logična posledica
abnormalne depolarizacije (preekscitacije) komora i sreće se kod
većine dece sa WPW sindromom
WPW sindrom se klinički manifestuje sa povremenim napadi-
ma SVT. Bolest je genetske prirode, često familijarna.
U okviru atrio-ventrikularnih akcesornih puteva posebno se
opisuju još dve retke vrste SVT: Permanentna junctionalna reci-
pročna tahikardija (PJRT) i Mahaim-fiber SVT.
Ektopične tahikardije
Ektopične tahikardije (atrijalna i junctional) su relativno retke,
ali opasne SVT, jer zbog dugotrajnog i podmuklog toka mogu
dovesti do razvoja dilatirajuće kardiomiopatije. Nastaju kao rezul-
tat brze (obično preko 350/min), haotične depolarizacije pretko-
mora. Na standardnom EKG-u nema izoelektrične linije, već se
uočavaju brojni nepravilni P talasi, obično različite amplitude u
različitim odvodima. Tokom AF najčešće postoji različit stepen AV
bloka, pa su i RR intervali nepravilni, zato je stari naziv za atrijalnu
fibrilaciju apsolutna aritmija.
Atrijalni flater
Atrijalni flater(AFl) je brza, ali ritmična atrijalna depolarizacija
koja se elektrokardiografski manifestuje karakterističnim test-
erastim izgledom niza P talasa. Kod veće dece, slično odraslima, se
najčešće beleži atrijalna frekvenca između 250 i 350/min, dok u
prvoj godini života atrijalna frekvenca može biti čak 350-600/min.
Za razliku od atrijalne fibrilacije, kod skoro sve dece sa AFl se vide
jednaki RR intervali.
Lečenje supraventrikularnih tahikardija
Terapija se deli na urgentnu i profilaktičku.
Urgentna terapija SVT
Urgentna terapija SVT kod dece zavisi od hemodinamskog
statusa deteta koje ima tahikardiju. Neodložno lečenje zahtevaju
deca koja su hemodinamski kompromitovana, što se manifestuje
sledećim znacima: ubrzano disanje, hladna periferija, slabi pulsevi,
hipotenzija, uvećana jetra, hladan znoj (posledice malog udarnog
volumena). Ovakvi pacijenti su, srećom veoma retki, ali su životno
ugroženi, pa zahtevaju hitnu, sinhronizovanu elektrokardio-
verziju (DC kardioverziju sa1 J/kg telesne mase). Kod dece koja su
hemodinalmski stabilna, dakle koja nisu u pretećoj akutnoj srčanoj
insuficijenciji, imamo vremena da probamo vagalne manevre, ili da
započnemo medikamentoznu terapiju. Za prekidanje SVT kod dece
su najbolji brzi antiaritmici: adenozin ili verapamil, a uspešan je i
propafenon. Digoksin, koji je do pre par decenija bio lek izbora,
ostaje razumna alternativa brzim antiaritmicima kod dece sa
oštećenom kontraktilnošću, iili kod dece u prvoj godini života i
kada nema adenozina ili propafena.
358
Profilaktička terapija
Profilaktička terapija se sprovodi i cilju održavanja sinusnog
ritama, ali i da se spreče (ili prorede i ublaže) novi napadi
tahikardije. Ovo se može ostvariti lekovima (antiaritmicima). Beta
blokatori, kalcijumski antagosti, antiaritmici klase Ic i III klase se
najčešće koriste za profilaksu SVT kod dece. Digoksin je rezervisan
za pacijente sa oslabljenom kontraktilnošću miokarda, ili kod
određenih vrsta SVT, u kombinaciji sa drugim antiaritmicima.
Potpuno izlečenje SVT se može obaviti ablacijom (spaljivanjam)
obolelog tkiva elektromagnetnim talasima visoke frekvence, koja
se sprovodi posebnim intrakardijalnim kateterima.
VENTRIKULARNE ARITMIJE
Komorski poremećaji nastaju distalno od bifurkacije Hisovog
snopa i dele se na ventrikularne ekstrasistole (VES), ubrzani
idioventrikularni ritam (AIVR), ventrikularnu tahikardiju (VT),
ventrikularni flater (VFl) i ventrikularnu fibrilaciju (VF).
Ventrikularne ekstrasistole
Ventrikularne ekstrasistole su kod najvećeg broja dece bezazle-
ne aritmije, koje ne zahtevaju terapiju. VES imaju sledeće EKG
karakteristike (Slika 22.):
• QRS kompleks nastaje pre očekivanog u regularnom ritmu
• Ne registruje se P talas ispred ekstrasistole (mada se može
videti kod fuzionih kompleksa)
• Morfologija QRS kompleksa ekstrasistole se značajno razlikuje
od QRS-a u regularnom ritmu, a QRS kompleks je širi od QRS-a
regularnog ritma
• Prisutne su promene repolarizacije: denivelacija ST segmenta,
uz bizaran T talasu posle QRS-a ekstrasistole.
Ventrikularne ekstarsistole mogu biti uniformne ili
multiformne, pojedinačne, u formi bigeminije (kada se između dve
VES nalazi jedan regularni QRS kompleks), trigeminije (kada se
između dve VES dva normalna QRS-a) ili kao parovi (coupleti – dve
uzastopne VES, bez normalnog QRS-a između njih).
Pojedinačne, uniformne VES se mogu javiti kod dece koja nemaju
znake oboljenja srca. Kod te dece uniformne, pojedinačne VES, čak i
kada se jave u velikom broju, ne zahtevaju terapiju, pod uslovom da se
gube na testu opterećenja i da deca nemaju simptoma. Simptomatski Slika 22. EKG pikaz VES aritmije
pacijenti, deca sa naporom indu-
kovanim VES i deca sa ventrikularnom
tahikardijom zahtevaju detaljnije
ispitivanje i praćenje, a jedan broj ovih
pacijenata zahteva profilaktičku medi-
kamentoznu terapiju. Beta blokatori su
lekovi izbora, a mogu se koristiti i lekovi
iz III, Ic klase, ređe kalcijumski
antagonisti (verapamil).
359
Ubrzani idioventrikularni ritam (AIVR)
Ubrzani idioventrikularni ritam (AIVR) predstavlja tri ili više
uzastopnih ventrikularnih udara čija frekvenca ne prelazi
120/min. Spada u bezazlene aritmije.
Ventrikularna tahikardija
Ventrikularna tahikardija se definiše kao tri ili više vezanih
ventrikularnih udara frekvence veće od 120/min (Slika 23.).
Prema trajanju VT se dele na kratkotrajne (non-sustained), kada
spontano prestaju do 30 sekundi od početka tahikardije, i
dugotrajne (sustained) koje traju preko 30 sekundi.
Prema broju formi ventri-
kularnih udara koji sačinjavaju
tahikardju VT se deli na uni-
formne (monomorfne) i multi-
formne (polimorf ne VT). Na
EKG-u se vidi niz širokih QRS
kompleksa (široka QRS tahikar-
dija) i treba znati da preko 90%
dece sa tahikardijom sa širokim
QRS-ima ima VT. Ventrikularna
Slika 23. EKG prikaz ventrikularne
tahikardija je obično pratilac
tahikardije bolesti srca kod dece, mada se može javiti i na strukturno
neoštećenom srcu.
Najopasnija VT je polimorfna tahikardija, po tipu uvijanja (tor-
sades de pointes) koja je uvod u ventrikularnu fibrilaciju i skoro uvek
je pratilac težih bolesti srca. Sindrom produženog QT intervala (uro-
đeni ili stečeni) je bolest koja se često komplikuje ovom vrstom VT.
Lečenje VT
Svako dete sa VT zahteva brzu dijagnostičku obradu. Ne leči se
svaka VT, a kada je potrebna, terapija se deli na akutnu (urgentnu)
i dugotrajnu (profilaktičku).
Hemodinamski kompromitovana deca sa VT zahtevaju
neodložnu sinhronizovanu elektrokardioverziju (1-4 J/kg), a
hemodinamski stabilni pacijenti sa dugotrajnom tahikardijom se
leće antiaritmicima. Kod dece se najviše koriste lidokain, amjoda-
ron, propafenon, a za polimorfne VT i magnezijum sulfat.
Profilaktička terapija VT se sprovodi beta blokatorima,
antiaritmicima Ic i III klase, ređe verapamilom. Primena ICD
(implatable cardioverter device) – “pejsmejker defibrilatora” je
rezervisana za pacijente sa velikim rizikom od iznenadne smrti
usled ventrikularne fibrilacije.
Ventrikularna fibrilacija
Ventrikularna fibrilacija je fatalna aritmija, pa je potrebna
trenutna defibrilacija (2 – 4 J/kg), neretko i kompletna kardiopul-
monalna reanimacija, a odmah potom brza dijagnostička evaluacija
i lečenje.
360
BRADIARITMIJE KOD DECE
Za razliku od odraslih, gde je bradikardija sve što je sporije od
do 3 godine 100/min
60 otkucaja srca u minuti, kod dece donja fiziološka frekvenca
srčanog rada zavisi, pre svega, od uzrasta. 3 do 9 godina 60/min
Imajući u vidu da je standardni EKG prvi kontakt sa frekvencom
sinusnog čvora, potrebno je znati orijentacione vrednosti donje 9 do 16 godina 50/min
granice frekvence sinusnog ritma u mirnom stanju (Tabela 8): preko 16 godina 40/min
Bradikardije (bradiaritmije) – usporen rad srca kod dece, su
heterogena grupa aritmija koja obuhvata poremećaje funkcije Tabela 8. Donje granice normalne
srčane frekvence kod dece
sinoatrijalnog čvora, atrioventrikularne spojnice i intraventrikularne
poremećaje sprovođenja. Najveći broj bradikardija kod dece spada u
funkcionalne poremećaje, uzrokovane prevagom parasimpatikusa,
i to u odgovarajućim situacijama (odmor, san, utrenirani sportisti).
Ipak, jedan broj bradiaritmija zahteva lečenje, koje za najveći broj
dece znači privremeni ili stalni pejsing.
Prvi znak ozbiljnosti bradikardija kod dece je prisustvo
simptoma – presinkopa ili sinkopa. Potom je važno
dijagnostikovati tip bradiaritmije, a na kraju i proceniti funkciju
srca – otkriti eventualnu bolest miokarda koja je važna za
prognozu i lečenje bradikardije.
Disfunkcija sinoatrijalnog (SA) čvora
Disfunkcija sinoatrijalnog (SA) čvora kod dece je veoma česta,
ali skoro uvek benigna dizritmija. Sinusna respiratorna aritmija,
umerena sinusna bradikardija i lutajući atrijalni predvodnik su
znaci zdravog dečjeg srca, dok su skoro svi SA blokovi funkcionalni.
Veoma retko postoje znaci teške disfunkcije sinusnog čvora
(stari, ali popularniji termin je sindrom bolesnog sinusa) - duge
pauze (preko 2,5 s) uzrokovane povremenim zastojem rada SA
čvora, ekstremne sinusne bradikardije ili potpuno odsustvo
sinusne aktivnosti. Obično se radi o deci koja imaju oštećenje
pretkomorskog tkiva, bilo zbog kardiohirurške traume, ili urođene
ili stečene bolesti srca. Ugradnja pejsmejkera je jedina terapija.
Poremećaji atrioventrikularnog sprovođenja
Poremećaji atrioventrikularnog sprovođenja se često sreću kod
dece, a obuhvataju AV blok I, II i III stepena (kompletni AV blok).
Poremećaj sprovođenja može biti lokalizovan u samom atrioventri-
kularnom čvoru, ali i u Hisovom snopu. AV blok može biti funkcio-
nalan, kada je rezultat prevage parasimpatikusa i sreće se kod
većeg broja zdrave dece, ili, kada postoji oštećenje tkiva AV čvora
ili Hisosvog snopa.
AV blok I stepena
AV blok I stepena (PQ interval je duži od 0,17 s kod
novorođenčeta, preko 0,2 s kod adolescenata) i AV blok II stepena
po tipu Wenckebacha (progresivno produženje PQ intervala koje
se završava nesprovedenim P talasom) sapadaju u funkcionalne
poremećaje, pa ne zahtevaju dijagnostičku evaluaciju kod
asimptomatske dece.
361
AV blok II stepena tip Mobitz II
AV blok II stepena tip Mobitz II (postoji nesproveden P talas sa
jednakim PQ intervalima pre i posle blokiranog P) i AV blok III
stepena – kompletni AV blok (nema AV sprovođenja pa postoji
AV disocijacija) su uzrokovani oštećenjem tkiva atrioventrikularne
spojnice i Hisovog snopa pa spadaju u strukturne blokove (Slika
24.). Kongenitalni AV blok III stepena je uzrokovan prodorom
destruktivnih IgG antitela majke koja boluje od neke autoimune
bolesti, ili oštećenjem AV čvora u sklopu urođene srčane mane
(ređe fetalnog miokarditisa). Pre ili kasnije, deca sa kongenitalnim
kompletnim AV blokom dobiju stalni pejsmejker. Stečeni kompletni
AV blok nastaje posle kardiohirurške traume ili zapaljenskog ili
degenerativnog oštećenja AV čvora. Stečeni AV blok III stepena je
Slika 24. EKG prikaz AV bloka III nekada tranzitoran, ali ako potraje duže od dve nedelje potrebna je
stepena (kompletni AV blok) ugradnja stalnog pejsmejkera.
Intraventrikularni poremećaji sprovođenja

Blok desne grane Hisovog snopa
Kod dece je najčešći blok desne grane Hisovog
snopa (RBBB) (Slika 25.).
RBBB se obično sreće kod urođenih srčanih
mana koje su praćenje hipertrofijom desne komore
(tetralogija Fallot). Degenerativne boleti desne
komore mogu biti uzrok bloka desne grane
(aritmogena kardiomiopatija desne komore).
Kardiohirurška trauma u predelu desne grane
Hisovog snopa je skoro uvek praćenja ovom vrstom
bloka (tetralogija Fallot, VSD, AV kanal). Postoji i
idiopatski blok desne grane gde nema strukturnog
oštećenja miokarda.
Slika 25. EKG prikaz bloka desne Blok leve grane Hisovog snopa
grane Hisovog snopa
Blok leve grane Hisovog snopa (LBBB) kod dece je izuzetno
redak, a sreće se kod teških degenerativnih ili zapaljenskih
oštećenja leve komore. WPW sindrom je najčešći uzrok pogrešno
dijagnostikovanog LBBB.
Prednje levi hemiblok
Prednje levi hemiblok (LAH) se sreće kod odrećenih urođenih
srčanih mana (AV kanal), a obično se tumači kao leva srčana
osovina (levogram).
362
SRČANA INSUFICIJENCIJA
Još uvek ne postoji idealana definicija srčane insuficijencije (SI),

ali jedna od najopštijih definiše SI kao patofiziološko stanje kod koga
srce ne može da ispumpa dovoljnu količinu krvi da zadovolji meta-
boličke potrebe tkiva. Posednjih desetak godina je došlo da brojnih
naučnih saznanja koja su promenila razumevanje tog stanja.
Među decom sa SI postoji ogromna heterogenost u uzrastu i
različitim patofiziološkim mehanizmima koji vode srce u SI.
Najčešći uzroci kongestivne SI kod dece su:
1. Urođene srčane mane koje izazivaju veliko opterećenje, bilo
volumenom ili pritiskom, tj. zahtev za povećanim radom miokarda.
Pri tome je sam miokard zdrav.
2. Kardiomiopatije, tj. bolesti samog miokarda
3. Miokardna disfunkcija nastala posle kompletne ili palijativne
hirurške korekcije urođenih srčanih mana
4. Dugotrajni poremećaji srčanog ritma
PATOFIZIOLOGIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE

Kad god postoji teško oboljenje srca koje smanjuje njegovu
funkcionalnu rezervu, bez obzira na vrstu opterećenja ili oštećenja,
u organizmu se regrutuju različiti kompenzatorni mehanizmi koji
pokušavaju da održe minutni volumen. Pre svega dolazi do aktiva-
cije brojnih neurohormonalnih sitema:
• Renin-angiotenzin sistem
• Simpatički nervni sistem (noradrenalin)
I pojačane sekecije:
• Natriuretskih peptida (atrijalni natriuretski peptid, ANP i mož-
dani natriuretski peptid, BNP)
• Endotelina
• Inflamatornih citokina
• Azot monoksida
Pored toga, dolazi do razvoja fenomena remodelovanja i uvećanja
srca, što sve zajedno najčešće, bar za jedno vreme, uspeva da zado-
volji potrebe organizma za minutnim volumenom. Ta faza bolesti se
naziva faza asimptomatske srčane disfunkcije. Ukoliko oštećenje
srca pogredira, razvija se progresivno uvećanje i remodelovanje
srca, a neurohumoralna aktivnost je tako visoka da prelazi u svoju
negaciju. Tada srce više ne može da ostvari potreban minutni volu-
men i javljaju se prvi simptomi srčanog popuštanja, tj. srčana insu-
ficijencija. U celokupnom procesu razvoja SI jednu od ključnih uloga
igra fenomen remodelovanja srca, koji podrazumva brojne celularne
mehanizme: promene fenotipa, hipertrofiju miocita, fibrozu, sma-
njenu vaskularizaciju, deficit mitohondrija i smrt miocita.
KLINIČKE MANIFESTACIJE SRČANE INSUFICIJENCIJE KOD DECE

Kliničke manifestacije SI se razlikuju u zavisnosti od uzrasta
deteta.
363
Kod odojčadi se SI najčešće manifestuje sa tahinpeom, tahikar-
dijom, preznojavanjem u gornjem delu tela u naporu, problemima
sa hranjenjem i usporenim napredovanjem u telesnoj masi. Drugi
znaci SI su uvećanje jetre, galopski ritam na srcu, a na rendgen-
skom pregledu izraženo uvećanje srca i znaci edema pluća.
Deca posle perioda odojčadi i školska deca takođe mogi imati
znake tahipnee i tahikardije, ali se tipično manifestuju osećajem
malaksalosti i loše tolerancije napora, us slab apetit i zaostatak u
Tabela 9. Klinička klasifikacija rastu.
težine srčane insuficijencije kod Adolescenti imaju simptome slične odraslim osobama, u vidu
odojčadi i starije dece nedostatka daha, zamaranja, loše tolerancije napora, ortopnee,
noćne dispnee i simptome od
Ross-ova klasifikacija NYHA klasifikacija strane gastrointestinalnog
Bez ograničenja i simptoma u sistema.
I Asimptomatska faza I Klinička procena težine SI
toku svakodnevnih aktivnosti
Blaga tahipnea ili otežano kod dece se vrši na osnovu dve
disanje tokom podoja kod klasifikacije: kod odojčadi i
Blago ograničenje aktivnosti
II odojčadi II manje dece tkz. Rossova klasi-
Tolerišu manji napor
Dispnea pri naporu kod stari- fikacija (određuje se klinički
je dece score od 0-12), a kod veće dece
Teška tahipnea ili otežano i odraslih tkz. NYHA (New York
disanje tokom podoja kod
Značajno ograničena Heart Association) klasifikacija
odojčadi, produženo vreme
III III aktivnost na 4 stadijuma težine bolesti.
podoja, slabije napredovanje
Ne tolerišu ni manji napor. Ocena težine SI ima značaja pri
Izrazita dispnea pri naporu
kod starije dece izboru i praćenju efekata tera-
Tahipnea, retrakcija, stenjanje pije, kao i procenu prognoze
IV IV Tegobe se javljaju i u miru bolesti (Tabela 9.)
i otežano disanje i u miru.
LEČENJE SRČANE INSUFICIJENCIJE KOD DECE

Terapija SI kod dece je veoma kompleksna, pre svega zbog velike
uzrastne specifičnosti i različitih hemodinamskih i patofizioloških
mehanizama koji je izazivaju. Tradicionalno se terapija SI kod dece
bazira na iskustvima u lečenju tog stanja kod odraslih. Mali je broj
multicnetričnih, randomiziranih studija koje testiraju različite lekove
za SI kod dece. Postoje, međutim Evropske preporuke, tj.smernice za
terapiju asimptomatske srčane disfunkcije i SI kod dece.
Generalno je kod dece uloga medikamentne terapije SI ograniče-
na, zato što se većina oboljenja koja do nje dovode mogu hirurški
korigovati. Kad god je moguće hirurško lečenje osnovnog obolje-
nja, to je metoda izbora. U toku pripreme za operaciju, ili u slučaje-
vima kada se odlaže hirurško lečenje primenjuje se medikamentna
terapija, koja je ipak vremenski ograničena. Vodeću ulogu u lečenju
SI kod dece imaju sledeći lekovi: digitalis, diuretici (furosemid i spi-
rinolactone) i ACE inhibitori (Captopril ili Enalapril). Ovi lekovi
popravljaju kliničke simptome SI, ali se ne može jasno reći da li
smanjuju mortalitet.
Kod bolesnika sa kardiomiopatijama medikamentna terapija
igra daleko veću ulogu. Kod malog broja bolesnika postoji specifična
364
terapija osnovne bolesti, npr. metaboličke bolesti. Simptomi se
kontrolišu sa digitalisom, diureticima, ACE inhibitorima. Uloga
beta blokatora je i dalje kontroverzna i rezervisana za neke grupe
bolesti. U poslednje vreme je sve više u upotrebi terapija koja sma-
njuje vaskularnu rezistenciju, pre svega vazodlatatorna terapija. I
kod ove grupe bolesnika, terapija najvećim delom dovodi do sma-
njenja tegoba, dok se prognoza bolesni značajno ne menja.
Kod bolesnika sa poremećajima ritma, korekcija disritmije (bilo
medikamentna, pace maker ili intrakardijalni defiblirator), najčešće
dovodi do regresije simptoma i remodelovanje srca.
ZAPALJENJSKE BOLESTI SRCA I KARDIOMIOPATIJE
MIOKARDITIS
Miokarditis je zapaljenska infiltracija srčanog mišića praćena
nekrozom i/ili degeneracijom miocita. Nejčešće nastaje posle viru-
snih infekcija (parvo virus B19, Coxackie virus, adenovirus i drugi),
koja je najčešće blaga. Među ređim uzročnicima su bakterije, rike-
cije ili gljivice. Miokarditis se može javiti i kao posledica lekova
(toksični miokarditis), autoimunih bolesti (juvenilni reumatoidni
artritis, reumatska groznica, sistemski lupus eritematodes) ili kod
drugih sistemskih bolesti (sarkoidoza, sklerodermia).
Prema toku bolesti miokarditis se može ponašati trojako:
- subklinički, neprepoznat, koji prolazi spontano, bez posledica,
što je i najčećšće
- može preći u hronično stanje koje vodi u dilatacionu kardio-
miopatiju
- imati veoma težak, fulminantan tok, sa brzim letalnim isho-
dom (veoma retko)
Imunopatogeneza miokarditisa je najbolje ispitana na primeru
Coxsackie B infekcije. Virusi mogu direktno oštetiti miofibrile, ali naj-
veći stepen oštećenja nastaje zbog interakcije miofibrila i T-limfoci-
ta. Virusom inficirane ćelije produkuju neoantigen koji biva prepoz-
nat od citotoksičnih T-limfocita koji zatim razara ćelije miokarda.
Faktori “domaćina”, kao što su uzrast, pol i imunokompetentnost,
igraju ključnu ulogu u modeliranju imunoloških procesa, odnosno
određuju potencijal domaćina za miokarditis.
Klinička prezentacija miokarditisa je veoma šarolika. Generalno se
javljaju znaci infekcije, tj. imunološke reakcije, ali i znaci koji su posle-
dica oštećenja miokarda, sve do srčane insuficijencije i poremećaji
srčanog ritma. Klinička slika značajno zavisi i od uzrasta. Miokarditis
kod novorođenčeta i odojčeta, koji je još intrauterino nastao, može
dati veoma tešku kliničku sliku, pa čak i iznenadnu smrt. U tom uzra-
stu je klinička slika nespecifična, poput letargije, povišene tempera-
ture, neadekvatnog dobijanja u telesnoj težini, respiratornog distresa,
kardiomegalije, tahikardija i promena na EKG-u.
365
Klinička prezentacija kod veće dece je obično manje dramatična
nego u prvoj godini života. Prve manifestacije su obično blaga
respiratorna infekcija i subfebrilno stanje. U kliničkom nalazu
mogu se uočiti bledilo ili blaga periferna cijanoza, koža je obično
hladna i vlažna. Tahipnea i dispnea se uočavaju kod težih formi
bolesti. Puls je oslabljen, ali arterijski pritisak je uglavnom norma-
lan ili lako snižen, osim kod težih bolesnika sa cirkulatornim
šokom. Auskultacijom se obično registruje tahikardija, tonovi su
tmuli i tihi (posebno kada postoji i perikarditis), često se čuje i
ritam galopa. U težim formama bolesti, sa povišenim enddijastol-
nim volumenom leve komore, na vrhu se čuje sistolni šum mitralne
regurgitacije. Kliničkim pregledom mogu se naći i kasni inspirator-
ni pukoti (edem pluća) i hepatomegalija.
Dijagnostika
Dijagnozu akutnog miokarditisa je veoma teško postaviti, jer ne
postoje specifični dijagnostički kriterijumi. Na miokarditis bi treba-
lo sumnjati kod svakog deteta sa neobjašnjivom srčanom insufici-
jencijom ili ozbiljnim poremećajem ritma (ventrikularna tahikar-
dija), posebno ukoliko je ovome prethodila virusna infekcija. U
Tabeli 10. su prikazani dijagnostički nalazi koji mogu ukazivati na
miokarditis. Prisustvo više pozitivnih nalaza, i posebno njihova
promenljivost tokom vremena (evolutivnost), povećavaju verovat-
Tabela 10. Dijagnostička potvrda
miokarditisa noću postojanja miokarditisa.
• povišena SE i CRP (mogu biti i normalni)

• povišen troponin
Laboratorijski testovi • povišeni CPK i LDH, povišene transaminaze
• serološke analize (povišen titar IgM antitela na viruse)
• izolacija virusa (iz stolice, brisa ždrela, ređe iz krvi)
• sinusna tahikardija (nesrazmerna stepenu febrilnosti)

• niska voltaža QRS
• aplatiran ili negativan T talas
EKG
• elevacija ST segmenta
• aritmija (ventrikularne ekstrasistole ili ventr. tahikardija)
• AV blok
Rentgenski snimak • uvećana srčana senka
• dilatacija i smanjena kontraktilnost leve komore

Ehokardiografija • perikardni izliv
• mitralna insuficijencija
• histologija
Endomiokardna biopsija
• imunofluorescentne tehnike otkrivanja antigena u miokardu
Molekularna dijagnostika • PCR metoda (brza detekcija virusnog genoma)
366
Terapija i prognoza
Lečenje dece sa kliničkom slikom suspektnom na miokarditis
zavisi od stepena oštećenja miokardne funkcije
Brojne eksperimentalne studije na životinjama su pokazale da
mirovanje u akutnoj fazi bolesti smanjuje replikaciju virusa u mio-
citima. Zbog toga se mirovanje preporučuje kao osnovna “terapija”
kod svih bolesnika sa sumnjom na miokarditis.
Ukoliko postoje znaci srčane insuficijencije obavezno je uvesti
antikongestivnu terapiju (diuretici, vazodilatatori, digitalis).
Ukoliko standarna antikongestivna terapija ne da željene rezultate,
neophodno je uvesti inotropne lekove koji se daju kontinuiranom
intravenskom infuzijom (dobutamin ili inhibitori fosfodiesteraze).
Poremećaji ritma, posebno tahiaritmije, kod bolesnika sa
miokarditisom zahtevaju što hitniju terapiju odgovarajućim antiar-
itmicima. Ukoliko se tokom praćenja razvije kompletni AV blok
potrebno je ugraditi najpre privremeni pejsmejker, a ukoliko ne dođe
do oporavka u narednih 10-14 dana, i stalni pacemaker.
Uloga i efekti imunosupresivne i imunomodulatorne terapije
kod bolesnika sa miokarditisom i dalje su kontroverzni. U lečenju
najtežih, fulminantnih, oblika miokarditisa danas se koriste imuno-
glubulini u visokim dozama i kortikosteroidi.
Prognoza kod bolesnika sa miokarditisom zavisi od uzročnika i
starosne dobi. Najlošiju prognozu imaju novorođenčad sa
Coxsackie B miokarditisom, kod kojih se opisuje mortalitet i do
75%. Kod starije dece prognoza je mnogo bolja, sa mortalitetom
od 10-25% otkrivenih slučajeva. Najveći broj ovih bolesnika se pot-
puno oporavi, bez sekvela. Kod jednog broja bolesnika akutni mio-
karditis prelazi u hroničan oblik, koji se klinički i patohistološki
praktično ne razlikuje od dilatacione kardiomiopatije.
PERIKARDITIS
Perikarditis je zapaljenje koje zahvata parijetalni i visceralni list
perikarda. Daleko najčešći uzrok perikarditisa su virusne infekcije,
ali može se pojaviti i kod bakterijskih infekcija, sistemskih bolesti
vezivnog tkiva (kolagenoze, reumatoidni artritis), reumatske groz-
nice, tuberkuloze, kod bolesnika u terminalnoj bubrežnoj insufici-
jenciji (uremični perikarditis) ili kod pacijenata koji su nekoliko
nedelja ranije bili podvrgnuti kardiohirurškoj intervenciji (postpe-
rikardiotomni sindrom). Vrlo često je istovremeno zapaljenskim
procesom zahvaćen i miokard (miokarditis) ili pleura (pleuritis).
Simptomi perikarditisa zavise od količine tečnosti u perikardu i
brzine nastajanja. Bolesnici sa manjim perikardnim izlivom uglav-
nom nemaju simptome i oni se slučajno otkriju (najčešće ehokar-
diografski). Kod većih perikardnih izliva, dominantan simptom je
bol u grudnom košu koji se pojačava sa kašljem, disanjem i pri
pokretima. Ukoliko perikardni izliv sporo nastaje, bolesnik ga rela-
367
tivno dobro podnosi, ali najčešće ne može da leži ravno u postelji,
već na uzdignutom uzglavlju ili polusedeći. Bolest je najčešće pra-
ćena febrilnim stanjem.
Tipičan auskultatorni znak je perikardno trenje, koje se čuje u
početnoj fazi bolesti (nastaje zbog trenja visceralnog o parijetalni
perikard). Perikardno trenje je zvuk nalik struganju šmirgle o drvo
ili gaženju po dubokom snegu, najbolje se čuje ukoliko bolesnik
sedi, ili je nagnut napred. Sa nakupljanjem veće količine tečnosti u
perikardu, ovaj znak bolesti se gubi, ali su tonovi tiši. Tahikardija je
neproporcionalna stepenu febrilnosti, ali može biti i znak miokar-
ditisa ili preteće tamponade.
Najteži oblik akutnog pericarditisa je tamponada srca, kod koje
u kratkom periodu dolazi do nakupljanja velike količine perikard-
nog izliva koji otežava punjenje srca. Ovi bolesnici su izuzetno
teški, zauzimaju prinudan, sedeći položaj, puls im je slab, kao i
periferna perfuzija, pritisak nizak i konvergentan, vene na vratu su
nabrekle, jetra je uvećana. Neophodna je hitna dijagnostika i tera-
pija (punkcija perikardne tešnosti).
Dijagnostika
Dijagnostika perikarditisa je laka i brza zahvaljujući, pre svega,
tipičnom ehokardiografskom nalazu, EKG-u i rentgenskom snimku.
Na Tabeli 11. su prikazanitipični dijagnostički nalazi kod perikarditisa.
Tabela 11. Dijagnostička potvr- • konkavna elevacija ST segmenta uz depresiju PR
da perikarditisa
segmenta
• niska voltaža QRS
EKG • evolucija promena u ST segmentu (aplatiran, pa
negativan T talas)
• sinusna tahikardija (nesrazmerna stepenu febril-
nosti)
• serozna ili sero-fibrinozna tečnost u perikardnoj
Ehokardiografija kesi
• kompresija desne pretkomore i/ili desne komore
Rentgenski snimak • izrazita kardiomegalija
• povišeni SE, CRP, LDH, broj leukocita
Laboratorijski
• povišen troponin i CK-MB (kod pridruženog
testovi
miokarditisa)
• citologija, serologija, bakteriologija
Perikardna tečnost • PCR na virusne antigene ili Mycobacterium
tuberculosae
Terapija
Terapija perikarditisa, bez obzira na etiologiju, je antiinflama-
torna. U tu svrhu se koriste ibuprofen, salicilati ili kolhicin, veoma
retko kortikosteroidi. Kauzalna terapija se sprovodi kada god je
poznat etiološki faktor koji je uzrokovao perikarditis, na primer
kod bakterijske infekcije (antibiotici), tuberkuloze (tuberkulostati-
ci), uremičnog perikarditisa (hemodijaliza).
368
U akutnim stanjima (nakupljanje veće količine izliva, preteća
tamponada), indikovana je hitna punkcija perikardne tečnosti
(perikardiocenteza), koja se izvodi pod kontrolom rentgenskih
zraka ili pod kontrolom ultrazvuka.
KARDIOMIOPATIJE
Kardiomiopatije su, prema definiciji i klasifikaciji SZO iz 1995.
god., definisane kao bolesti miokarda udružene sa srčanom dis-
funkcijom. U suštini predstavljaju primarna oboljenja srčanog
mišića, koja nisu udružena ili nisu posledica drugih oboljenja srca
(na primer, koronarne ili valvularne bolesti srca, urođene srčane
mane). Na osnovu anatomskih i funkcionalnih karakteristika, kar-
diomiopatije se dele u tri grupe - dilatacione, hipertrofične i
restriktivne (Tabela 12., Shema 1.).
Dilataciona kardiomiopatija Hipertrofična kardiomiopatija Restriktivna kardiomiopatija

• Infektivna (miokarditis) • sporadična • infiltrativna
• familijarna • nasledna (autozomno dom- • sekundarna (miokardna
Etiologija • toksična (citostatici) inantna) hipertrofija i fibroza)
• idiopatska
Hemodinamika smanjena sistolna funkcija dijastolna disfunkcija dijastolna disfunkcija

• inotropni lekovi • ß–blokatori • diuretici
• diuretici • kalcijum anatgonisti • antikoagulansi
• vazodilatatori • kortikosteroidi
Lečenje • ß–blokatori • transplantacija srca
• antiaritmici
• antikoagulansi
• transplantacija srca
Tabela 12. Ključne anatomske i

Dilataciona kardiomiopatija je najčešća primarna bolest srča- funkcionalne karakteristike kardio-
nog mišiča, čija je etiologija u oko 70% slučajeva nepoznata miopatija
(moguć prethodni virusni miokarditis ili familijarna predispozici-
ja). Suštinu bolesti čini slabost miokarda, praćena dilatacijom leve
polovine srca i sistolnom disfunkcijom.
Hipertrofična kardiomiopatija nastaje kao posledica brojnih
mutacija na genima koji su odgovorni za stvaranje različitih kon-
Shema 1. Različiti tipovi kardio-
traktilnih elemenata miocita. Najčešće je familijarno oboljenje sa miopatije u odnosu na zdravo srce
autozomno dominantnim nasleđivanem, razčičite ekspresije. (A – zdravo srce, B – dilataciona
Histološki postoji nepravian raspored miofibrila i izražena hipertro- kardiomiopatija, C – hipertrofična
kardiomiopatija, D – restriktivna
fija zidova cele ili delova leve komore, praćena dominantno dijasto- kardiomiopatija)
nom disfunkcijom. Izražena lokalizova-
na hipertrofija interventrikularnog
septuma može izazvatti fenomen
subavlularne aorte opstrukcije.
Restriktivna kardiomiopatija izu-
zetno retka, uglavnom idiopatska ili
nastala usled infiltrativnih promena u
miokardu. Karakteriše se smanjenom
komplijansom (otežanim punjenjem i
369
smanjenim dijastolnim volumenom) jedne ili obe komore, fibrozom
miokarda, uz skoro potpuno očuvanu sistolnu funkciju. Prisutna je
regurgitacija a obe AV valvule, dok su pretkomore enormno dilati-
rane. Patofiziološki dominira slika dijastolne disfunkcije.
Glavna anatomska karakteristika dilatacione kardiomiopatije
(DKM) je izrazita dilatacija leve komore, praćena teškom sistolnom
disfunkcijom (hipokontraktilnošću). Znaci srčane insuficijencije,
različite težine, dominiraju kliničkom slikom. Bolest se često dobro
toleriše, a pacijent prepozna simptome u odmakloj fazi srčane insu-
ficijencije, sa intolerancijom i najmanjeg napora, tahikardijom, a u
težim slučajevima i cirkulatornim šokom. Bolest često prate i pore-
mećaji srčanog ritma. Kod više od polovine bolesnika, DKM se ispo-
ljava u prve dve godine života, u vidu problema pri hranjenju, dis-
pnee i tahipnee, prekomernog znojenja, ali prve manifestacije mogu
biti i nespecifične respiratorne ili gastrointestinalne smetnje.
Auskultacijom srca registruje se tahikardija, tmuli tonovi, sa
prisutnim trećim tonom, a u težim stanjima, i ritmom galopa.
Sistolni šum na vrhu je posledica mitralne i/ili trikuspidne regurgi-
tacije. Postoje znaci zastoja na plućima i hepatomegalija, a u teškim
dekompenzacijama i edemi. Arterijski pritisak je nizak i konver-
gentan. Prognoza bolesti je generalno loša, sa stopom petogodiš-
njeg preživljavanja kod odojčadi i dece ispod 50%..
Hipertrofična kardiomiopatija (HKM) ima veoma šaroliku kli-
ničku prezentaciju, od asimptomatske do pojave iznenadne smrti
(HKM je najčešći uzrok iznenadne smrti kod mladih osoba, uklju-
čujući i aktivne sportiste).
Najteže forme se klinički manifestuju već kod odojčadi, sa zna-
cima srčane insuficijencije (tahipnea, tahikardija, slabije uzimanje
hrane i napredovanje), hipertrofijom i opstrukcijom izlaznog trak-
ta obe komore. S druge strane, najveći broj starije dece sa HKM je
asimptomatski u trenutku postavljenja dijagnoze, a bolest se otkri-
va na osnovu šuma ili aritmije, ili prisustva HKM kod nekog od čla-
nova porodice. Ređe postoje dispnea, zamaranje, bolovi u grudima,
palpitacije, presinkope ili sinkope.
U kliničkom nalazu bolesnika sa opstruktivnim oblikom bolesti
se na vrhu srca palpira dvostuki udar srca, sistolni i presistolni.
Drugi ton je najčešće udvojen, a na vrhu srca se čuje III ili IV ton.
Duž leve ivice sternuma se čuje sistolni ejekcioni šum, čiji intezitet
zavisi od težine opstrukcije. Kod bolesnika se neopstruktivnom
formom bolesti, klinički nalaz je veoma oskudan.
Prognoza bolesti je generalno dobra, sem kod kod opstruktivnih
formi bolesti (opstrukcija izlaznog trakta leve i/ili desne komore
hipertrofičnim miokardom). Kod ovih bolesnika je veća učestalost
razvoja srčane insuficijencije i malignih poremećaja srčanog ritma.
Restriktivna kardiomiopatija (RKM) je veoma retko oboljenje
kod dece. Bolesnici sa RKM imaju nespecifične simptome, poput
intolerancije napora, dispnee i bola u grudnom košu.
370
Klinički nalaz uključuje distendirane vene na vratu, periferne
edeme, ređe periferne tromboembolije. Auskultacijom se registru-
je galopni ritam (III i IV ton) i holosistolni šum mitralne i/ili triku-
spidne regurgitacije. Prognoza bolesti je loša.
Dijagnostika
Najveću dijagnostičku vrednost u dijagnostici i
diferencijalnoj dijagnostici kardiomiopatija imaju
rentgenski snimak srca i pluća i ehokardiografija
(EKG promene mogu biti nespecifične).
Definitivna dijagnoza u nejasnim slučajevima se
postavlja endomiokardnom biopsijom.
Tipičan rendgenski nalaz kod sve tri vrste kar-
diomiopatija je uvećana srčana senka i zastoj u
plućnoj cirkulaciji (najmanje izraženi kod hiper-
trofične kardiomiopatije).
Ehokardiografski nalaz je patognomoničan i
potpuno različit kod sva tri oblika kardiomiopati-
ja. Kod dilatacione kardiomiopatije se konstatu-
je povećanje levih srčanih šupljina, posebno leve
komore, koja je normalne debljine zidova, ali
veoma hipokontraktilna, sa smanjenom ejekcio-
nom frakcijom (Slika 26.).
Osnovna morfološka karakteristika hipertrofi-
čne kardiomiopatije je hipertrofija zidova, pre
svega leve komore, bez pridružene dilatacije
komorske šupljine. Doppler ehokardiografski se meri visina sistol- Slika 26. Ehokardiografski nalaz
kod dilatacione kardiomiopatije
nog gradijenta na izlaznom traktu leve komore, što je bitan eleme-
(Legenda: LK - leva komora, DK - desna
nat za donošenje terapijskih odluka i za prognozu bolesti. komora, LP - leva pretkomora, DP - desna
Karakterističan nalaz kod restriktivne kardiomiopatije je dilataci- pretkomora)
ja jedne ili obe pretkomore, uz normalnu veličinu i sistolnu funkciju

komora. Doppler ispitivanja na AV valvulama ukazuju na poremeće-
nu dijastolnu funkciju komora, uz obaveznu regurgitaciju.
Terapija i prognoza
Terapija dilatacione kardiomiopatije se sastoji iz agresivnog
lečenja srčane insuficijencije diureticima, kardiotonicima i drugim
inotropnim lekovima (dopamin, dobutamin), kao i perifernim
vazodilatatorima. Odgovor na terapiju je u početku dobar, ali se
ponavljaju akutizacije dekompenzacija, koje se sve teže leče. U
terapiji kod ovih bolesnika značajnu ulogu imaju antiaritmici i anti-
koagulansi. Kod bolesnika refrakternih na medikamentnu terapiju
indikovana je transplantacija srca.
Medikamentna terapija kod hipertrofične kardiomiopatije se
primenjuje kod bolesnika sa opstruktivnim formama bolesti i mali-
gnim poremećajima srčanog ritma. Beta-blokatori i kalcijumski
antagonisti smanjuju stepen opstrukcije, ali i frekvencu i kontrak-
tilnost miokarda (čime smanjuju radno opterećenje srca i potro-
šnju kiseonika), a indirektno popravljaju i dijastolnu funkciju
371
komora. Brojne studije su, međutim, pokazale da ovi lekovi nemaju
uticaj na progresiju hipertrofije niti profilaktički uticaj na poreme-
ćaje ritma, odnosno da ne umanjuju rizik od naprasne smrti. Kod
bolesnika rezistentnih na medikamentnu terapiju, sprovode se
hirurške procedure (isecanje izlaznog dela miokarda septuma).
Najefikasnija mera u prevencija iznenadne smrti kod rizičnih
grupa je ugradnja pacemaker-defibrilatora (implantibilni kardio-
verter), koji automatski zaustavlja maligne ventrikularne tahikar-
dije i fibrilacije.
Medikamentna terapija kod bolesnika sa restriktivnom kardio-
miopatijom je ograničena, pre svega na diuretike, a izvesnog efek-
ta mogu imati i blokatori kalcijumovih kanala. Antikoagulantna i
antiagregaciona terapija je neophodna u prevenciji tromboze.
Pacijenti sa RKM su kandidati za transplantaciju srca.
INFEKTIVNI ENDOKARDITIS
DEFINICIJA
Infektivni endokarditis (IE), ranije nazivan bakterijski endokar-
ditis, je teško, ali retko zapaljenjsko oboljenje endokarda ili valvula
srca, izazvano različitim bakterijama, gljivicama ili drugim
mikroorganizmima.
PATOGENEZA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Bolest najčešće nastaje kao posledica prisustva bakterija u krvi.
Tranzitorne bakterijemije nastaju kod svih ljudi, tokom različitih
uobičajenih dnevnih aktivnosti, kao što je pranje ili čačkanje zuba
i sl., ali i tokom stomatoloških, invazivnih, dijagnostičkih ili hiruršk-
ih intervencija. Za nastanak IE su posebno predisponirane osobe
sa oboljenjima srca, i to sa: veštačkim valvulama ili veštačkim
materijalima, urođenim ili stečenim srčanim manama. Najčešće
nastaje kod oboljenja srca praćenih postojanjem brzih, turbulent-
nih mlazeva krvi. Veoma se retko javlja kod osoba sa zdravim
srcem, sa izuzetkom intravenskih narkomana. Infektivni
endokarditis je mnogo češći kod odraslih osoba nego kod dece i
adolescenata.
Endokarditis se karakteriše lezijom koja se naziva vegetacija, a
koja se sastoji od mase trombocita, fibrina, mikrokolonija mikroor-
ganizama i inflamatornih ćelija. Delovi vegetacija se otkidaju, šireći
infekciju i stvarajući infektivne emboluse, a mogu izazvati i
destrukciju valvula. Bakterijemija visokog ili niskog stepena inten-
ziteta (nekoliko bakterija u mililitru krvi) je stalno prisutna kod
osoba sa IE.
NAJČEŠĆI INFEKTIVNI UZROČNICI

Najčešći prouzrokovači su Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans i HACEK grupa bakterija (Haemophilus,
372
Acinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), mada i sve
druge bakterije i gljivice mogu izazvati bolest.
KLINIČKA SLIKA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Infektivni endokarditis se karakteriše brojnim simptomima i
znacima, koji nastaju kao posledica:
1. teške bakterijske infekcije (sepse),
2. mikroembolija i/ili taloženja imunskih kompleksa
3. oštećenja struktura srca infekcijom (naglo nastale valvularne Tabela 13. Osnovne kliničke
regurgitacije, srčana insuficijencija i sl.) (Tabela 13). karakteristike IE
Anamneza nastavak tabele

Kongenitalna ili reumatska bolest srca Embolijski fenomeni (Rothove mrlje, Oslerovi
Prethodne stomatološke, urinarne I čvorići, lezije u CNS)
gastroenterološke invazivne procedure Janewayove lezije
Davanje lekova intravenskim putem Novonastali ili promenjen intenzitet i kvalitet šuma
Centralni venski kateter Splenomegalija
Veštački srčani zalisci Artritis
Simptomi Srčana slabost
Povišena temperatura Aritmije
Drhtavica Laboratorijski testovi
Malaksalost Pozitivna hemokultura
Bol u grudima Povišena sedimentacija eritrocita i CRP
Bolovi u zglobovima i mišićima Leukocitoza
Dispneja Imunski kompleksi
Znaci Reumatski factor
Povišena temperatura Hematurija
Tahikardija Ehokardiografska potvrda vegetacija na zaliscima
DIJAGNOSTIKA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Čim se postavi sumnja na endokarditis potrebno je u dužem
vremenskom periodu uzimati hemokulture, jer je izolacija uzročni-
ka ključ uspešne antibiotske terapije. Neki bakterijski prouzroko-
vači zahtevaju posebne hranljive podloge, dok drugi za rast u “in
vitro” uslovima imaju period inkubacije duži od uobičajenog.
Uprkos adekvatnoj tehnici i analizi uzorka krvi 5-10% uzročnika
endokarditisa se ne otkrije (negativna hemokultura). Pored toga,
rade se svi testovi inflamatornog procesa (Tabela 1).
Ehokardiografsko dokazivanje prisustva, lokalizacija, veličina i
oblik vegetacija su od ključnog značaja za izbor medikamentne,
posebno hirurške terapije i procenu prognoze bolesti.
TERAPIJA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA:

Obavezni deo lečenja bolesnika sa IE je intenzivna, najčešće i.v.
antibiotska terapija, u trajanju od 4-8 nedelja. Izbor antibiotika je
olakšan kod osoba sa pozitivnom hemokulturom. Kod bolesnika sa
373
negativnom hemokulturom izbor antibotoka je empirijski, baziran
na anamnestičkim podacim, epidemiološkim i drugim faktorima
rizika. Indikacija za hirurško lečenje postavlja se ukoliko primena
antibiotika nije rezultovala eradikacijom uzročnika i kliničkim
poboljšanjem ili su se razvile komplikacije endokarditisa, kao što su
apscesne formacije u miokardu, refraktorna srčana slabost, ozbiljne
embolijske komplikacije ili refraktorna bolest prostetskog zaliska.
PREVENCIJA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Prevencija IE (PIE) je decenijama bazirana na činjenici da iako
je to retko oboljenje, ono je životno ugrožavajuće, zbog čega je pre-
vencija najbolji način borbe. Vremenom su se veoma stroge prepo-
ruke više puta menjale. U suštini prevencija IE je preporučivana
svim bolesnicima sa urođenim ili stečenim srčanim manama, ope-
risanim ili neoperisanim, reumatskim oštećenjem zalizaka, prolap-
som mitralnog zaliska sa regurgitacijom, idiopatskom hipertrofič-
nom subaortnom stenozom, transvenskim elektrodama pejsmej-
kera, i anamnezom o prethodnom endokarditisu.
Najnovije preporuke za PIE
Poslednja revizija preporuka za PIE je sa sledećim obrazloženjima:
1) IE je verovatno znatno češće posledica bakterijemija tokom
uobičajenih dnevnih aktivnosti, nego stomatoloških, gastroentero-
loških, genitourinarnih ili hirurških intervencija
2) Profilaksa može sprečiti ekstremno mali broj slučajeva IE
3) Rizik od neželjenih efekata pri antibiotskoj profilaksi nadma-
šuje dobrobit koju pruža PIE
4) Održavanje optimalne dentalne i oralne higijene značajnije
redukuje incidenciju bakteriemija u toku dana nego što to čini PIE u
povremenim stomatološkim, gastrointestinalnih i genitourinarnih
procedurama
Izuzetno je teško dokazati dugotrajnu efikasnost antibiotske pro-
filakse IE. Preterana i neosnovana upotreba antibiotika može proiz-
vesti više neželjenih nego dobrih efekata, kao npr. razvoj rezistent-
nih bakterijskih sojeva i povećanu mogućnost pojave neželjenih
alergijsko-toksičnih efekata. Uzimajući navedene činjenice u obzir,
prevencija IE je jedino sigurno opravdana kod pacijenata sa najve-
ćim rizikom za pojavu komplikovanih formi IE (Tabela 14).
Tabela 14. Oboljenja srca udruže-
na sa najvećim rizikom za kompliko- Za stomatološke procedure antibiotik profilaktički treba dati
vane i vitalno ugrožavajuće forme IE samo u jednoj dozi, 30-60 minuta pre procedure kod svih visoko
rizičnih grupa, dok je kod
1. Veštačke valvule manje rizičnih grupa potre-
2. Sintetski intrakardijalni i vaksularni materijal (graftovi, patchevi, kon- bno davanje samo kod pro-
duiti...) cedura skopčanih sa vero-
3. Urođene srčane mane vatnom postproceduralnom
• Nekorigovane cijanogene srčane mane bakteriemijom (Tabela 15).
• Postoperativno, 6 meseci nakon ugradnje sintetskih materijala Ukoliko se, iz bilo kojih
• Postoperativni rezidualni defekti na mestu ili u blizini sintetskog
ugradnog materijala
razloga, antibiotik ne prime-
374
ni pravovremeno pre Jedna doza 30- 60 minuta pre procedure
procedure, može se Lek Doza za decu Doza za odrasle
dati do 2 sata posle
procedure. Pojava fe- Oralno Amoksicilin 50 mg /kg max. 2 g 2g
brilnosti i znakova Alergija na peni- Cephalexin ili 50 mg/kg 2g
sistemske infekcije kod cilin Clindamycin ili 20 mg/kg 600 mg
Azythromycin 15 mg /kg 500 mg
rizičnih pacijenata
treba da pobude paž- Nemoguća oralna Ampicilin ili 50 mg/kg i.m. ili i.v. 2 g i.m. ili i.v.
nju na IE i da se odre- primena Ceftriaxone 50 mg/kg i.m. ili i.v. 1 g i.m. ili i.v.
đivanjem biohumoral-
Tabela 15. Preporuke za antibiot-
nih markera infekcije i hemokultura pravovremeno prepozna IE, sku profilaksu kod stomatoloških
jer neadekvatna primena antibiotika može zamaskirati tačnu dija- procedura
gnozu i pogoršati prognozu.
Kod hirurških procedura ili invazivnih dijagnostičkih procedu-
ra antibiotik treba dati parenteralno, na uvođenju u anesteziju, kao
jednokratnu celokupnu dnevnu dozu adekvatnog antibiotika.
REUMATSKA GROZNICA
Reumatska groznica (RG) je oboljenje koje nastaje

kompleksnom interreakcijom streptokoka grupe A, pogodnog
domaćina i predisponirajućih faktora okoline. Izmenjen imuni
odgovor na streptokok dovodi do akutne infekcije koja zahvata
zglobove, srce, kožu i centralni nervni sistem (CNS).
ETIOLOGIJA
Osnovni preduslov nastanka RG je respiratorna infekcija
(faringitis) uzrokovana b-hemolitičkim streptokokom grupe A.
Predisponirajući faktori, koji uslovljavaju da samo 2-3% osoba sa
nelečenom streptokoknom infekcijom ždrela oboli od reumatske
groznice, su genetski faktori i uzrast deteta. Incidenca RG je
najveća između 5. i 15. god. U predisponirajuće faktore okoline
ubrajaju se socio-ekonomski faktori (loš standard porodice i
društva, način ishrane, nivo zdravstvene zaštite), prenaseljenost i
klimatski faktori.
PATOGENEZA
Uprkos značajnom napretku u otkrivanju osobina streptokoka
grupe A i njihove poznate uloge u infekcijama u humanoj
populaciji, tačan patogenetski mehanizam nastanka akutne RG je
još uvek nepoznat. Najverovatnija je pretpostavka da RG nastaje
usled izmenjenog imunog odgovora domaćina, na još uvek
nedefinisanu komponentu streptokoka grupe A. Do sada su
poznata dva streptokokna antigena, koja zbog sličnosti sa
antigenom sarkoleme mišićnih ćelija srca, izazivaju ukrštenu
(autoimunu) reakciju. Antitela koja tom prilikom nastaju izazivaju
oštećenja koja se manifestuju karakterističnom kliničkom slikom.
375
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA
Klinička slika RG predstavlja zbir karakterističnih manifestacija
na različitim organima, a njihovo istovremeno prisustvo povećava
verovatnoću ispravne dijagnoze ove bolesti. Ovi klasični klinički
znaci se prema Jones-ovim kriterijumima, modifikovanim od
strane Svetske zdravstvene organizacije (1992.god.) svrstavaju u
Tabela 16. Jones-ovi dijagnostički dve grupe, tzv. major i minor znake (Tabela 16). Dijagnoza
kriterijumi za RG, modifikovani od reumatske groznice je verovatna ukoliko su prisutna dva major ili
SZO
jedan major i dva minor znaka.
Major znaci Minor znaci
Karditis Povišena temperatura
Poliartritis (migratorni) Artralgija
Chorea minor Preležana reumatska groznica
Erithema marginatum Povišeni zapaljenski faktori (SE, CRP)
Nodulli rheumatici Produžen P-R na EKG-u
Plus
Dokaz o prethodnoj streptokokonoj infekciji
(bris ždrela, porast titra na streptokokni antigen, šarlah)
Karditis
Karditis se javlja u 40-80% bolesnika sa reumatskom
groznicom. To je jedini znak reumatske groznice koji može da
poprimi hroničan tok.
Znaci koji mogu ukazivati na reumatski karditis su:
• pojava šuma (najčešće na mitralnom ili aortnom ušću) koji se
ranije nije čuo
• perikarditis (trenje, izliv, EKG promene)
• kardiomegalija (zbog perikarditisa, pankarditisa, srčane
insuficijencije)
• srčana insuficijencija (galopni ritam, tihi tonovi,
kardiomegalija)
• poremećaji srčanog ritma(tahikardija neproporcionalna
febrilnom stanju, AV blok I stepena, ređe kompletan AV blok).
Težina karditisa u akutnoj reumatskoj groznici može biti od
lakog do teškog stepena. Najteži slučajevi se karakterišu
pankarditisom (zapaljenski proces zahvata perikard, epikard,
miokard i endokard) i hemodinamski značajnom valvularnom
regurgitacijom, sa kardiomegalijom i srčanom insuficijencijom.
Kod lakših oblika, jedini znak karditisa može biti ehokardiografski
dokazana mitralna i/ili aortna insuficijencija.
Artritis
Učestalost artritisa u bolesnika sa reumatskom groznicom je
50-80%. Za reumatsku groznicu je karakterističan migratorni,
nesimetrični poliartritis koji zahvata velike zglobove (lakat, koleno,
376
skočni zglob, ručje). Poliartritis je praćen svim lokalnim znacima
zapaljenja. Dominantan simptom je izrazito jak bol, nepro-
porcionalan izgledu zahvaćenog zgloba, koji se javlja i u miru (deca
ne mogu da podnesu čak ni pokrivač preko obolelog zgloba).
Prisutni su i otok, crvenilo i toplina zglobova, a njegova funkcija je
oštećena.
Chorea minor
Ovaj znak se javlja kod 10-15% bolesnika sa reumatskom
groznicom. To može biti i jedini klinički znak u inicijalnoj fazi
reumatske groznice. Najčešće se javlja kod devojčica u prepuber-
tetskom periodu (8-12 godina).
Početni znaci horee minor su nespecifični: neraspoloženje,
emocionalna nestabilnost. Kasnije se javljaju tipični horeatični
pokreti (brzi, nevoljni, neritmični pokreti), grimase na licu, gubitak
koordinacije ekstremiteta (dete ne može da se obuče ni svuče),
nečitak rukopis i usporen, skandiran govor. U najtežim slučajevima
izražena je hipotonija svih poprečno-prugastih mišića, dete ne
može da stoji, hoda, žvaće i guta (pseudoparaliza).
Erythema marginatum (annulare)
Javlja se kod manje od 10% bolesnika sa reumatskom
groznicom. Promene se najpre javljaju na trupu i unutrašnjim
stranama ekstremiteta u obliku ružičaste makule. Kasnije, centar
ove makule izbledi, a rubovi postaju eritematozni i izdignuti.
Nodulli rheumatici
Subkutani čvorići se nalaze kod 2-10% bolesnika sa RG, najčešće
kod bolesnika sa teškim karditisom ili kod recidiva bolesti. To su
tvrdi, bezbolni, pokretni čvorići veličine zrna graška do manjeg
oraha, bez znakova lokalnog zapaljenja iznad njih, na ekstenzornim
stranama zglobova (koleno, lakat, kičmeni pršljenovi).
Dokaz o prethodnoj streptokoknoj infekciji
Ovo je jedan od najvažnijih kriterijuma za dokazivanje RG.
Pozitivan nalaz u brisu ždrela još uvek predstavlja zlatan standard
za potvrdu prisustva streptokoka grupe A. Drugi način za
dokazivanje prethodne streptokokne infekcije je otkrivanje
antitela na streptokokne antigene, najčešće antistreptolizin O
(ASO). Za potvrdu reumatske groznice najspecifičniji je porast ASO
titra (najmanje dvostruki) tokom evolucije bolesti.
TERAPIJA
Lečenje akutne RG obuhvata tri terapijska cilja:
1. kauzalna terapija (lečenje streptokokne infekcije - antibiotik)
2. simptomatska terapija (antiinflamatorna terapija - salicilati)
3. suportivna terapija (lečenje srčane insuficijencije)
Salicilati smiruju zapaljenski proces. Promptno reagovanje
377
poliartritisa na salicilate je karakteristično za reumatsku groznicu
i koristi se i kao test u diferencijalnoj dijagnozi artritisa. S druge
strane, rano davanje salicilata može prikriti tipičnu sliku migra-
tornog poliartritisa i otežati postavljanje ispravne dijagnoze.
Počinje se sa dozama od 80-100 mg/kg/dan, podeljenim u 4
pojedinačne doze (kod odraslih 4-8 g/dan). Zbog ovako visokih
doza, mora se redovno pratiti nivo salicilata u serumu i funkcija
jetre. Po smirivanju akutnog zapaljenskog procesa (nestanak
lokalnih promena na zglobovima, pad SE), obično posle 2 nedelje
lečenja, doza salicilata se može smanjiti na oko 60 mg/kg/dan. Kod
bolesnika sa teškim oblicima karditisa, praćenim srčanom
insuficijencijom, lečenje se započinje kortikosteroidima u dozi od 2
mg/kg/dan prednizona podeljenoj u 3-4 pojedinačne doze. Posle
2-3 nedelje, doza kortikosteroida se postepeno smanjuje, i uvode
se salicilati.
Srčana insuficijencija kod bolesnika sa teškim karditisom se leči
konvencionalnom antikongestivnom terapijom (diuretici,
vazodilatatori, kardiotonici).
Svakako da je za sve vreme akutne faze bolesti neophodno
obezbediti potpuno mirovanje u krevetu. Puna aktivnost se može
dozvoliti posle 2-3 meseca kod artritisa i lakših karditisa, odnosno
tek posle 6 i više meseci kod težih oblika karditisa.
PREVENCIJA
Prevencija i terapija streptokoknih infekcija može sprečiti
nastanak RG. Profilaksa RG se deli na primarnu i sekundarnu.
Primarna prevencija RG je fokusirana na lečenje simptomatskog
streptokoknog faringitisa. Primenu antibiotika bi trebalo početi do
9.og dana od početka infekcije da bi se efikasno prevenirala RG. U
tabeli 17 su prikazane 3 mogućnosti izbora leka i dozni režimi anti-
Tabela 17. Primarna i sekundarna biotika u primarnoj prevencija reumatske groznice. Čak i u idealnim
profilaksa RG
Lek Doza Režim davanja Trajanje

Primarna profilaksa RG (lečenje streptokoknog A faringitisa)
1 200 000 J i.m. > 27 kg
Benzatin penicilin G Jedna doza Jedna doza
600 000 J i.m. < 27 kg
Deca: 250 mg oralno
Penicilin V ili amoksicilin Veća deca i odrasli: 500 mg 2-3 puta dnevno 10 dana
oralno
Cefalosporini ili eritromicin

Zavisno od preparata Zavisno od preparata 10 dana
(kod alergija na penicilin)
Sekundarna profilaksa RG (dugotrajna preventivna terapija kod pacijenata sa RG ili reumatskim valvularnim
oštećenjima
1 200 000 J i.m. > 27 kg
Benzatin penicilin G Svakih 3-4 nedelje
600 000 J i.m. < 27 kg
Deca: 250 mg oralno
Penicilin V Veća deca i odrasli: 500 mg 2 puta dnevno
oralno
Eritromicin 250 mg oralno 2 puta dnevno
378
okolnostima, efikasnost pri- 5 godina od poslednje epizode RG ili
marne prevencije je ograničena Bez reumatskih oštećenja
do 18. godine života
činjenicom da 2/3 pacijenata
sa akutnom RG nema pretho- 10 godina od poslednje epizode RG ili
Blago reumatsko oštećenje
dno manifestnu infekciju ždre- do 25. godine života
la zbog čega i ne dođu do lekara.
U okviru pokušaja poboljša- Teška valvularna reumatska
Doživotna primena
bolest ili valvularna hirurgija
nja primarne prevencije RG,
razvijeno je nekoliko potenci-
Tabela 18. Trajanje sekundarne
jalnih antistreptokoknih A vakcina sa multivalentnim M-serotip antibiotske profilakse RG
specifičnim antigenima, ali je u zemljama sa visokom učestalošću
akutne RG efikasnost diskutabilna zbog veoma izražene raznoliko-
sti i brze izmene M-serotipova.
Kod osoba sa preležanim atacima RG, radi prevencije rekurent-
nih ataka koji kumulativnim delovanjem proizvode reumatsko
oštećenje miokarda se primenjuje sekundarna profilaksa dugotraj-
nom primenom antibiotika. U Tabeli 2 su prikazane 3 mogućnosti
izbora leka i dozni režimi za sekundarnu prevenciju RG. Lek izbora
je benzatin-penicilin G koji se daje u intervalima od 3-4 nedelje koji
je pokazao veću efikasnost u odnosu na oralne peniciline ili sulfa-
diazine. Preporučuje se davanje benzatin penicilina G u 4-nedelj-
nim intervalima, osim kod visokomotivisanih osoba sa značajnim
reumatskim valvularnim oštećenjima kod kojih se može davati u
tronedeljnim intervalima.
Trajanje sekundarne profilakse RG zavisi od godina pacijenta,
dužine intervala od poslednjeg ataka RG i prisustva reumatskih
valvularnih oštećenja (Tabela 18).
Reumatska groznica je danas veoma retka u zemljama sa viso-
kim standardom življenja i razvijenom medicinom. U Srbiji se
godišnje dijagnostikuje samo par bolesnika. Nažalost, RG je još
uvek veoma česta, čak jedan od nosećih uzroka smrtnosti u zem-
ljama lošeg materijalnog stanja, npr. zemljama Afrike i nekim zem-
ljama Azije.
379
SPISAK SKRAĆENICA ZA POGLAVLJE „KARDIOVASKULARNI SISTEM“
Antistreptolizin O (ASO) Restriktivna kardiomiopatija (RKM)

Atrioventrikularna nodalana reentry Reumatska groznica (RG)
tahikardija( AVNRT) Sedimentacija (SE)
Atrioventrikularna reentry tahikardija Svetska zdravstvenana organizacija
(AVRT) (SZO)
Atrio-ventrikularni kanal (AV kanal) Srčana insuficijencija (SI)
Atrio-ventrikularna valvula (AV Stenoza plućne arterije (PS)
valvula)
Stenoza aorte (SAo)
Akutna reumatska groznica (ARG)
Supraventrikularna ekstrasistola
Atrezija trikuspidne valvule (ATV) (SVES)
Arterijski switch - arterial switch Supraventrikularna tahikardija (SVT)
operation (ASO)
Tetralogia Fallot (TF)
Atrijalni natriuretski peptid (ANP)
Totalni anomalni utok plućnih vena
Atrijalni septalni defekt (ASD) (TAUPV)
Atrijalna fibrilacija (AF) Transpozicija velikih krvnih sudova
Atrijalni flater (AFl) (TGA)
Bakterijski endokarditis (BE) Truncus arteriosus communis (TAC)
Blok desne grane Hisovog snopa Ubrzani idioventrikularni ritam
(RBBB) (AIVR)
Blok leve grane Hisovog snopa (LBBB) Urođene srčane mane (USM)
Ventrikularne ekstrasistole (VES) Hipertrofična kardiomiopatija (HKM)
Ventrikularna tahikardija (VT) C-reaktivni protein (CRP)
Ventrikularni septalni defekt (VSD) CK-MB
Ventrikularni flater (VFl) Wolf-Parkinson-White-ov (WPW)
Ventrikularna fibrilacija (VF) sindrom
Desno-levi šant (D-L šant) Slike
Dilataciona kardiomiopatija (DKM) VCI – vena cava inferior
Ductus arteriosus persistens (DAP) VCS – vena cava superior
Elektrokardiografija (EKG) TV – trikuspidna valvula
Infektivni endokarditis (IE) MV – mitralna valvula
Interatrijalni septum (IAS) DPK – desna pretkomora
Interventrikularni septum (IVS) DK – desna komora
Koarktacija aorte (CoAo) IAS – interventrikularni septum
Kreatin-fosfokinaza (CPK) IVS – interventricularni septum
Kreatin kinaza – Muscle and Brain (CK LPK – leva pretkomora
–MB) LK – leva komora
Laktat dehidrogenaza (LDH) PA – plućna arterija
Levo-desni šant (L-D šant) LPA – leva grana plućne arterije
Moždani natriuretski peptid (BNP) LPV – leve grane plućne vene
Opstrukcija izlaznog trakta desne DPV – desne grane plućne vene
komore (ODK) Ao – aorta
Permanentna junctionalna recipročna TBC – truncus brachicephalicus
tahikardija (PJRT)
ACS – a. carotis communis sinistra
Prednje levi hemiblok (LAH)
ASS – a. subclavia sinistra
Prevencija IE (PIE)
Napomena: u tekstu i na svim slikama koriste se iste skraćenice
380
XV POGLAVLJE
HEMATOLOGIJA
Prof. dr Dragana Janić, urednik poglavlja

Asist. dr Nada Krstovski
Doc. dr Dragana Vujić
Asist. dr Miloš Kuzmanović
ANEMIJE Dragana Janić
Anemija je smanjenje koncentracije hemoglobina ispod donje

Uzrast (godine) Hb (g/l)
granice normalnih vrednosti (srednja vrednost umanjena za dve
standardne devijacije) zdravih osoba odgovarajućeg uzrasta. 0,5-5 110
Vredno je pažnje da prema ovoj definiciji 2,5% normalne populaci-
je spada u anemične osobe, dok, nasuprot tome, pojedinci sa kon- 5-12 115
centracijom hemoglobina u donjem delu opsega normalnih vred- 12-15 120
nosti mogu da budu anemični, ukoliko poseduju genetski potenci-
jal da dostignu više vrednosti. Koncentracija hemoglobina i drugi Devojčice>15 120
hematološki parametri veoma su varijabilni u detinjstvu. Za brzu Dečaci>15 130
orijentaciju mogu da se koriste kriterijumi Svetske zdravstvene
organizacije (SZO) (tabela 1). Trudnice 110
Opšte pojave u anemiji. Kod anemije koja se razvija Tabela 1. Kriterijumi SZO za
postepeno, simptomi i znaci su posledica tkivne hipoksije i anemiju
kompenzatornih mehanizama koji joj se suprotstavljaju. U tkivima
koja imaju manje potrebe za kiseonikom dolazi do vazokonstrikcije
kapilara kako bi se smanjio protok krvi, što rezultira bledilom
vidljivih sluznica i kože. U klinčkoj proceni treba uzeti u obzir da
boja kože, kao genetski uslovljena osobina, nije pouzdan pokaza-
telj anemije. Usled povećanja frekvencije srčanog rada i minutnog
volumena pri auskultaciji srca se ponekad čuje sistolni šum, a u
predelu većih arterija se može zapaziti pulsiranje. Gubitak apetita
i mučnina nastaju zbog ishemije organa za varenje izazvane hipo-
ksijom. Osećaj zamora je nekad nesrazmeran sa padom hemoglo-
bina (naročito kod starije dece) i može da se javi čak i u stanju
nedostatka gvožđa koje prethodi pojavi anemije. Ova pojava se pri-
pisuje nedostatku gvožđa u različitim tkivnim enzimima. Ukoliko
381
anemija nastane naglo, kao kod iskrvarenja, kliničkom slikom
dominiraju znaci šoka.
Podela anemija. Do anemije može doći usled smanjenog
stvaranja eritrocita, njihove povećane razgradnje ili usled gubitka
krvi. Međutim, u nastanku anemije kod nekih bolesti učestvuje više
činilaca, te stoga ni jedna podela anemija nije potpuno zadovolja-
vajuća. Na tabeli 2 data je podela anemija prema načinu nastanka.
Navedena su samo najčešća oboljenja.
Tabela 2. Patofiziološka podela Anemije usled smanjenog stvaranja eritrocita

anemija
• Aplastična anemija
• Čista eritrocitna aplazija:
kongenitalna – Dajmond-Blekfanov sindrom, stečena – prolazna
eritroblastopenija dece
• Infiltracija ili oštećenje kostne srži
• Smanjena produkcija eritropoetina:
hronične infekcije, bubrežna insuficijencija, pothranjenost
Anemije usled poremećaja sazrevanja i
nedelotvorne eritropoeze
• Nedostatak gvožđa
• Talasemija i hemoglobinopatije
• Nedostatak folne kiseline i/ili vitamina B12
Hemolizne anemije
• Talasemija i hemoglobinopatije
• Poremećaji opne eritrocita – nasledna sferocitoza, nasledna
eliptocitoza
• Poremećaji enzima eritrocita – deficit piruvat-kinaze, deficit glikoza-6-
fosfat dehidrogenaze
• Autoimuna hemolizna anemija
ERITROCITNA APLAZIJA
Dajmond-Blekfanov (Diamond-Blackfan) sindrom je urođeni
poremećaj eritropoeze koji se manifestuje već u prvim mesecima života
teškom normocitnom, normohromnom anemijom uz odsustvo
U našoj zemlji, retikulocita. Leči se kortikosteroidima, androgenima i transplantacijom
prema istraživanju UNICEF-a matičnih ćelija hematopoeze.
učestalost anemije usled Prolazna eritroblastopenija nastaje nakon infekcija, najverovatnije
nedostatka gvožđa u drugoj godi- virusnih. Manifestuje se slično prethodno opisanom poremećaju, mada su
ni života iznosi do 30% deca, po pravilu, starija. Lečenje nije potrebno jer dolazi do spontanog
oporavka eritropoeze. Transfuziju koncentrovanih eritrocita ne treba
davati osim ukoliko su vrednosti hemoglobina jako niske.
ANEMIJA IZAZVANA NEDOSTATKOM GVOžĐA

Učestalost. Nedostatak gvožđa je najčešći uzrok anemije.
Ukoliko se ne leči, može da ima dalekosežne negativne posledice,
vezane, pre svega, za učestale infekcije i kognitivni deficit. Ovaj
poremećaj je dobro proučen, najčešće se može sprečiti, a lečenje je
jednostavno. Ipak, incidenca oboljevanja ostaje neopravdano
visoka. Prema podacima SZO, učestalost ovog poremećaja kod dece
se kreće i do 80%, razlikuje se od zemlje do zemlje, a u okviru iste
zemlje veća je u nižim socijalno-ekonomskim slojevima.
382
Metabolizam gvožđa. Od ukupne količine gvožđa u organizmu,
približno 65% se nalazi u hemoglobinu, 4% u mioglobinu, 1% u različitim
jedinjenjima koja pomažu intracelularnu oksidaciju, 0,1% u transferinu, a
ostatak u feritinu i hemosiderinu. U fiziološkim uslovima, količina gvožđa
u organizmu prevashodno zavisi od apsorpcije iz hrane, jer se dnevno
gubi veoma mala količina gvožđa, uglavnom deskvamacijom ćelija crevne
sluzukože.
Gvožđe u toku rasta i razvoja dece. Dete dobija gvožđe od
majke, najviše u poslednjem mesecu trudnoće. Stoga se svaki
značajan deficit gvožđa kod majke, povećani gubici krvi u toku
porođaja, kao i prevremeno rođenje, odražavaju na količinu
gvožđa kod deteta. Intenzivna eritropoeza fetusa, uzrokovana
relativnom hipoksijom in utero, smanjuje se po rođenju, tako da
koncentracija hemoglobina kod donesenog deteta opada i dostiže
najniže vrednosti oko osme nedelje života. Ovu fiziološku pojavu
kod novorođenčadi stari kliničari su nazvali trimenonskom
anemijom. Ovu pojavu nije moguće, niti potrebno, prevenirati. U Primena preparata gvožđa u pro-
trećem mesecu eritropoeza se intenzivira, kako bi broj eritrocita filaktičkim dozama je obavezna u
mogao da prati brz porast telesne težine odojčeta, usled čega prvoj godini života
između četvrtog i šestog meseca bivaju istrošeni depoi gvožđa. Od
tog trenutka koncentracija hemoglobina zavisi od unosa gvožđa
hranom. Međutim, kako su potrebe za gvožđem u prvoj godini
života takve da ih prirodne namirnice ne mogu zadovoljiti,
dodavanje gvožđa ishrani je neophodno. U visokorazvijenim
zemljama gde se prevashodno upotrebljavaju gotovi preparati za
ishranu dece, obavezno obogaćivanje gvožđem namirnica za
ishranu dece starije od četiri meseca obezbeđuje dovoljan unos.
Kod nas, pak, ovakav način ishrane deteta ne odgovara porodici niti
u kulturološkom niti u socijalno-ekonomskom pogledu, tako da treba Gvožđe se najbolje resorbuje iz
hema (hemoglobin i
insistirati na optimalnom unosu gvožđa primenom preparata
mioglobin u mesu)
gvožđa u profilaktičkim dozama. Adolescencija takođe predstavlja
kritičan period u pogledu ravnoteže gvožđa usled povećanog
utroška gvožđa za povećanje mišićne mase kod oba pola, kao i
menstrualnih krvarenja kod devojčica. Potrebe za gvožđem u
detinjstvu nakon druge godine života iznose 10mg dnevno, a u
adolescenciji oko 18mg.
Gvožđe u hrani. Gvožđa u majčinom mleku ima malo, ali se
odatle izvanredno apsorbuje, što je dodatni podstrek za insistiranje
na prirodnoj ishrani. Kravlje mleko je siromašno u gvožđu, a
apsorpcija je jako slaba. Sem toga, proteinski agregati koji nastaju
u nedovoljno termički obrađenom punomasnom kravljem mleku
mogu da izazivaju mikroerozije na crevnoj sluzokoži, što dovodi do
gubitka gvožđa. Stoga odojčadi do šest meseci koja nisu na
prirodnoj ishrani treba preporučiti preparat adaptiranog mleka, a
ukoliko to materijalne mogućnosti porodice ne dozvoljavaju, mleko
u prahu. Odojčadi starijoj od šest meseci treba ograničiti dnevni
unos mleka na jedan litar, a starijoj od godinu dana na pola litra.
Procenat apsorpcije gvožđa iz hrane se kreće od 0,1 do 40%.
Normalna ishrana van perioda odojčeta obezbeđuje oko 6mg
gvožđa na 1000 kalorija.
Vrsta mesa pri tome nije od presudnog značaja. Gvožđe iz hema
takođe pospešuje resorpciju gvožđa iz drugih izvora. Neke
383
aminokiseline, vitamin C, fruktoza, kao i laktati, piruvati i sukcinat
povećavaju apsorpciju gvožđa. Iako u biljnoj hrani ima dosta
gvožđa, apsorpcija gvožđa u biljnim namirnicama nije efikasna, jer
je ometaju oksalati, fosfati i polifenoli (u povrću) ili fitati (u
žitaricama), koji sa gvožđem stvaraju nerastvorljive komplekse.
Tanin iz čaja takođe ima negativan učinak na apsorpciju gvožđa.
Kalcijum i karbonati iz mleka i mlečnih proizvoda takođe ometaju
apsorpciju gvožđa. Začin origano je inhibitor apsorpcije gvožđa.
Etiologija i patogeneza. Najčešći razlog nastanka anemije
usled nedostatka gvožđa je nedovoljan unos gvožđa, a ređe je uzrok
hronično krvarenje. Okultno krvarenje može da nastane usled
Dijagnostičko-terapijski pokušaj
gvožđem je pozitivan ukoliko
ulkusa, Mekelovog divertikuluma, polipa. Crevni paraziti koji se
nakon mesec dana uzimanja javljaju kod dece u našoj sredini ne spadaju u uzročnike okultnog
gvožđa u dozi od 3mg/kg TM gastriontestinalnog krvarenja, pa stoga ne predstavljaju etiološke
dođe do porasta hemoglobina za činioce ovog poremećaja. Plućna hemosideroza je izuzetno retko
10g/l, tj. do porasta hematokrita oboljenje u kome dolazi do ponavljanih krvarenja u pluća, koja
za 3% najčešće ne izazivaju simptome, osim anemije. U nelečenoj
celijačnoj bolesti onemogućena je resorpcija gvožđa u crevima.
Klinička slika i dijagnoza. Detaljno uzeta anamneza će
razotkriti podatke koji ukazuju na uzroke nastanka deficita
gvožđa. U fizikalnom nalazu prisutne su sve već opisane opšte
pojave u hroničnoj anemiji. Splenomegalija i subikterus se ne
viđaju u anemiji usled nedostatka gvožđa. Ukoliko su ovi znaci
prisutni kod anemičnog deteta, oni treba da pobude sumnju na
postojanje hemolize.
Kada postoje tipični anamnestički podaci i fizikalni nalaz, nakon
određivanja koncentracije hemoglobina ili hematokrita treba
započeti dijagnostičko-terapijski pokušaj gvožđem per os.
Kod najvećeg broja dece, ovaj porast će biti i
Hronično krvarenje (najčešće digestivni trakt) mnogo veći. Ukoliko je pokušaj gvožđem nakon mesec
Celijakija dana neuspešan, indikovano je izvršiti bateriju testo-
va koji potvrđuju ili isključuju nedostatak gvožđa.
Bubrežna insuficijencija Najčešći razlozi za neuspeh dijagnostičko-terapijskog
Talasemija minor pokušaja gvožđem dati su u tabeli 3.
Laboratorijske analize. Tehnički dobro načinjen
Anemija kod hronične inflamacije razmaz periferne krvi je nezaobilazno sredstvo u diferen-
cijalnoj dijagnozi anemije. Kod eritrocita se procenjuje
Drugi uzroci anemija (hemoliza, malignitet itd)
veličina, oblik, bojenje i eventualne inkluzije. Tako mikro-
citoza, anizocitoza i hipohromija, nekad do stvaranja anu-
Tabela 3. Razlozi izostanka locita, ukazuju na nedostatak gvožđa (slika 1), sferociti se javljaju u
odgovora na terapiju gvožđem
hemolizi, fragmentirani eritrociti ukazuju na diseminovanu intravasku-
larnu koagulaciju ili hemolitičko-uremički sindrom, polihromazija se javl-
ja kod retikulocitoze, megalociti označavaju nedostatak folata ili vitamina
B12.
Sniženje hemoglobina prati i sniženje MCV (eng. mean corpuscular
volume - srednja zapremina eritrocita). Za brzu orijentaciju može se uzeti
da je donja granica MCV jednaka 70 plus broj godina starosti. Broj eritro-
cita je normalan, a snižen tek ako se radi o veoma izraženoj anemiji. Od
koristi za dijagnozu je i povećanje vrednosti parametra RDW (red cell
distribution width - raspodela veličine eritrocita). Ovaj parametar brojča-
no izražava anizocitozu koja se vidi pregledom razmaza periferne krvi.
Broj trombocita je normalan ili povišen, nekada čak i do milion na kubni
milimetar. Trombocitoza nije zabrinjavajuća, jer se veoma brzo po uvo-
đenju gvožđa u terapiju trombociti normalizuju. Broj leukocita i leukoci-
384
tarna formula u deteta sa anemijom iyayvanom
nedostatkom gvožđa su normalni. Retikulociti su
kod nelečenih bolesnika normalni ili sniženi, a
nikada nisu povišeni. Nivo serumskog feritina je
dobar pokazatelj zaliha gvožđa u organizmu. Donja
granica normalnih vrednosti se menja zavisno od
uzrasta, ali se za brzu orijentaciju može uzeti da
nivo feritina manji od 15 μg/L označava deficit gvo-
žđa. Problem u interpretaciji ovog parametra se
javlja stoga što je feritin reaktant akutne faze, pa se
povećava u stanjima infekcije i inflamacije koja su
česta u dece. Transferin, odnosno TIBC (total iron
binding capacity) je povišen u deficitu gvožđa.
Određivanje serumskog gvožđa je, naizgled para-
doksalno, najmanje pouzdana analiza za procenu
deficita gvožđa, jer vrednosti fluktuiraju čak i u
toku dana.
Treba imati na umu da kod bolesnika sa tala-
semijom minor može da postoji istovremeni nedostatak gvožđa. U Slika 1. Mikrocitoza, amizocitoza i
tom slučaju nakon početnog pozitivnog odgovora na terapijski poku- hipohromija na razmazu periferne
šaj gvožđem vrednosti hemoglobina prestanu da rastu. Za talasemi- krvi u sideropenijskoj anemiji
ju minor je karakteristično da je hemoglobin lako snižen ili norma-
lan, a MCV je nesrazmerno nizak u odnosu na koncentraciju hemo-
globina.
Lečenje i profilaksa. Fero-sulfat u dozi od 3mg/kg elementar-
nog gvožđa je najčešće preporučivana terapija, jer je ovaj preparat
najjeftiniji. Daje se u jednoj, eventualno u 2 doze, najbolje ujutro,
pola sata pre obroka, nikako sa mlekom ili čajem. Ako se loše pod-
nosi (mučnina, dijareja), može se dati i u toku obroka. Poznato je
da se nepodnošenje ovog prepata javlja kod čak 30% bolesnika, pa
se mora zameniti drugim preparatom gvožđa. Dodavanje folata, Lečenje treba da traje bar dva
vitamina C, kao i drugih metala preparatima gvožđa povećava meseca nakon normalizacije vred-
cenu, ali ne i efekat leka. Parenteralna primena gvožđa (gvožđe- nosti hemoglobina, što ukupno
dekstran) nije indikovana (moguća je anafilaksa), sem u bolesnika čini najčešće tri do pet meseci
na totalnoj parenteralnoj ishrani, nakon resekcija tankog creva i u
teškoj malapsorpciji. Porast hemoglobina nakon parenteralne pri-
mene gvožđa ne nastaje brže nego nakon peroralne primene.
Davanje leka treba prekinuti kada je dete u infekciji, a po prestan-
ku simptoma, nastaviti.
Ukoliko se prekine ranije, neće doći do popune depoa gvožđa,
pa će se anemija opet pojaviti. Krvna slika treba da se ispita
U našoj sredini profilaksa nedostatka gvožđa je neophodna u svakom donesenom detetu u
prvoj godini života, i to u dozi od 1mg/kg. Maksimalne profilakti- uzrastu od godinu dana, a
čke doze iznose 10mg za donesenu decu od šestog meseca ako su prevremeno rođenom i ranije
na prirodnoj ishrani, a od četvrtog meseca ako su na veštačkoj ish-
rani kravljim mlekom. Adaptirano mleko je po pravilu obogaćeno
gvožđem u dovoljnoj količini. Kod nedonesene dece potrebne su
veće doze i to od drugog meseca života: 2mg/kg, maksimalno
15mg, ako su rođeni sa više od 1500gr, a 3 i 4mg/kg za decu rođe-
nu sa manje od 1500gr, t.j. manje od 1000gr.
TALASEMIJA I HEMOGLOBINOPATIJE
Nasledni poremećaji hemoglobina nastaju kao posledica
defekata na nivou molekula DNK u alfa- odnosno beta-globinskim
385
lokusima. Ovi poremećaji mogu da budu kvalitativni, kada je
struktura hemoglobinskih lanaca nenormalna – hemoglobinopatije
i hemoglobinske varijante, ili kvantitativni, kada je stvaranje alfa-
ili beta-lanaca smanjeno – talasemije. Najčešća hemoglobinopatija
je anemija srpastih ćelija, ali se ovaj poremećaj ne viđa u našoj
sredini. Hemoglobinopatija i talasemija se nekad javljaju udruženo.
Nasleđuju se u hetrozigotnom obliku, u homozigotnom obliku ili u
različitim oblicima dvostrukih heterozigota, što rezultira
kliničkom slikom različite težine.
Beta-talasemija
Oboljenje se javlja kod stanovništva poreklom iz zemalja
Mediteranskog regiona. Srbija spada u područja sa srednjim
rizikom za talasemiju. Smatra se da među stanovništvom naše
zemlje postoji oko 2% heterozigotnih nosilaca ovog poremećaja.
Etiopatogeneza. Zbog smanjenog stvaranja beta-lanaca
smanjuje se najvažnija frakcija hemoglobina – HbA, (na razmazu se
konstatuje mikrocitoza i hipohromija), a povećava HbA2 i HbF
(fetalni hemoglobin; slika 2). Tako u eritrocitu zaostaje višak alfa-
lanaca koji precipitiraju na opni eritrocita menjajući njegov oblik i
uzrokujući hemolizu, a osim toga ometaju maturaciju eritroblasta,
dovodeći do nedelotvorne eritropoeze (retikulociti su sniženi).
Smanjenje koncentracije hemoglobina i mase eritrocita podstiče
lučenje eritropoetina, razbuktavajući hematopoezu u svim
kostima. U prisustvu anemije gvožđe se pojačano resorbuje iz
gastrointestinalnog trakta, iako već postoji nataloženo gvožđe u
parenhimskim organima.
Klinička slika. Bolesnici sa najtežim oblikom bolesti, koji se
naziva talasemija major, već u periodu odojčeta imaju anemiju (koja
zahteva transfuzije koncentrovanih eritrocita), splenomegaliju, kao i
početne karakteristične koštane promene usled medularne
Slika 2. Elektroforeza hemoglobina hiperplazije kostiju. U nelečenih bolesnika ubrzo se razvijaju
na gelu od acetatne celuloze. promene na lobanji i vilici, dajući karakterističan izgled licu. Koža je
Desno: beta-talasemija minor. Levo: bledosmeđe boje, dete zaostaje u rastu i razvoju, ima česte infekcije,
beta-talasemija major. Kod pacijen-
ta je prisutna isključivo frakcija HbF
slezina se uvećava, a vremenom zbog hemosideroze srčanog mišića
dolazi do srčane insuficijencije. Ukoliko se na vreme otpočne lečenje
programom hipertransfuzije i helacije gvožđa, detetu se obezbeđuje
normalan rast i razvoj. Talasemija intermedija ima blažu kliničku
sliku. U beta-talasemiji minor se radi o heterozigotima za
talasemijski gen, kod kojih može da postoji blaga mikrocitna
anemija. Dijagnoza se postavlja na osnovu povećanja HbF i HbA2.
Važno je razlikovati ovu bolest od anemije izazvane nedostatkom
gvožđa, jer terapija nije potrebna, ali je davanje genetskog saveta
obavezno. U najkraćim crtama, to znači da treba obavestiti o potrebi
provere hemoglobina budućeg partnera osobe sa beta-talasemijom
minor i predočiti mogućnost prenatalne dijagnostike.
Lečenje beta-talasemije major. Održavanje hemoglobina iznad
12g/dL transfuzijama koncentrovanih eritrocita otklanja tkivnu
hipoksiju i omogućava normalan rast i razvoj, suprimira eritropoezu, pa
tako eliminiše koštane probleme i smanjuje apsorpciju gvožđa iz creva.
386
Da bi se sprečila hemohromatoza gvožđem iz transfuzija, daju se lekovi
koji vezuju gvožđe i izazivaju njegovo izlučivanje putem urina i žuči.
METHEMOGLOBINEMIJA
Nastaje usled defekta transporta kiseonika. Postoji više formi
methemoglobinemije i to urođena i toksična, koja se viđa nakon
uzimanja pijaće vode zagađene nitratima. Oboleli dobija tamno-
sivu boju kože, uz dispneju i tahikardiju. Davanje kiseonika ne
dovodi do poboljšanja. Terapija toksične forme je primena meti-
lenskog plavog.
HEMOLIZNE ANEMIJE
Hemolizu odlikuje skraćenje životnog veka eritrocita, koji
normalno iznosi 120 dana. Kao posledica toga, u kostnoj srži se
intenzivira eritropoeza, a u perifernoj krvi su povišeni retikulociti.
U zavisnosti od stepena hemolize dolazi do povećanja indirektnog
bilirubina u krvi, LDH i serumskog gvožđa. Kod hronične hemolize
dolazi do uvećanja slezine, a uz to pacijenti često imaju žučne
kamence. Hemolizne anemije se dele na korpuskularne, ako je
uzrok hemolize u samom eritrocitu, kao što su defekti opne,
enzima i hemoglobina i ekstrakorpuskularne, ako je eritrocit
uništen faktorima koji ne vode poreklo od njega. U dece sa
korpuskularnim hemoliznim anemijama često se dobija
anamnestički podatak o »produženoj fiziološkoj žutici
novorođenčeta« ili čak i nerazjašnjenoj potrebi za
eksangvinotransfuzijom. Slika 3. Sferociti na razmazu per-
iferne krvi
Nasledna sferocitoza
Nastaje usled defekta belančevina
opne eritrocita, najčešće spektrina, i
nasleđuje se autozomno-dominantno
u 75% slučajeva. Manifestuje se
najčešće epizodama hemolize koje
mogu da budu veoma blage do veoma
teških. Laboratorijske analize
pokazuju normohromnu anemiju sa
retikulocitozom i sferocitima na
razmazu periferne krvi (slika 3).
Najkorisniji test za dijagnozu je
sniženje osmotske rezistencije eri-
trocita. Lečenje podrazumeva splene-
ktomiju. Splenektomijom se norma-
lizuje životni vek eritrocita, ali zbog
rizika koje nosi ova intervencija,
naročito kod manje dece (infekcija fulminantnog toka), treba je Krize hemolize u sferocitozi su
maksimalno odložiti, naravno u skladu sa težinom kliničke slike. najčešće vezane za infekcije
Poremećaji enzima eritrocita
Nasleđuju se najčešće autozomno-recesivno, kao na primer deficit
piruvat-kinaze. Deficit glikoza-6-fosfat dehidrogenaze se nasleđuje X-
387
-vezano i češći je u mediteranskom regionu. Karakteriše ga osetljivost
eritrocita na oksidativne nokse, tako da do kriza hemolize dolazi nakon
infekcija praćenih acidozom, uzimanja određene hrane (bob) ili lekova
(sulfonamida, antipiretika, antimalarika).
Autoimuna hemolizna anemija (AHA)

AHA je ekstrakorpuskularna stečena hemolizna anemija posre-
dovana autoantitelima. Javlja se ređe od ITP, a češće od aplastične
anemije. Najviše obolevaju deca uzrasta do četiri godine. U male
dece oboljenje je najčešće idiopatsko, a kada se javi u starije dece
češće je udružena sa drugim oboljenjima kao što su maligna
oboljenja (limfoproliferativna), sistemske autoimune bolesti,
imunodeficijencije, infekcije (mikoplazma pneumonije i virusi) i
upotreba lekova (cefalosporini).
Kliničku sliku odlikuje akutni, a ponekada i perakutni tok sa
brzim padom koncentracije hemoglobina, pojavom bledila i žutice,
kada usled razvoja srčane insuficijencije i šoka kod 10% bolesnika
može da nastupi smrtni ishod. Hronični tok hemolize, u kome za
razliku od akutnog postoje splenomegalija i žučni kamenci, ređe se
viđa. Hemoliza je po pravilu ekstravaskularna.
Dijagnoza se postavlja na osnovu pozitivnog direktnog
Kumbsovog (Coombs) testa kojim se otkrivaju antitela vezana na
površinu eritrocita. Najčešće se radi o IgG antitelima koja svoju
maksimalnu aktivnost ispoljavaju na 370C, pa su dobila naziv topla
antitela. Hladna antitela sa maksimalnom aktivnošću na 40C su po
pravilu IgM klase i retko se viđaju kod dece.
Lečenje. Bolest se leči primenom kortikosteroida, visokih doza
intravenskih imunoglobulina i drugim modalitetima imunosupre-
sivne terapije. Splenektomija je sve ređe indikovana.
Nada Krstovski PANCITOPENIJA
Pancitopenija nastaje zbog neadekvatne produkcije krvnih

elemenata u kostnoj srži ili povećane periferne razgradnje, što
dovodi do sniženja broja eritrocita, leukocita i trombocita. Do
neadekvatne produkcije dolazi u oboljenjima kostne srži kao što su
aplastične anemije i mijelodisplazija i u stanjima u kojima postoji
potiskivanje hematopoeze u kostnoj srži kao što su infiltracija
malignim ćelijama i osteopetroza. Primer pancitopenije nastale
usled periferne destrukcije je hipersplenizam, što podrazumena
povećanu razgradnju normalnih krvnih elemenata u uvećanoj
slezini.
Najpre se manifestuje simptomima i znacima infekcije ili
krvarenja, jer je životni vek leukocita i trombocita kraći od
životnog veka eritrocita.
Aplastična anemija je pancitopenija nastala odsustvom ili
smanjenom produkcijom ćelija kostne srži sa dominantim
ispoljavanjima usled zahvatanja crvene loze. Aplastična anemija
može biti urođena ili stečena.
388
STEČENA APLASTIČNA ANEMIJA
Etiologija i epidemiologija. Stečena aplastična anemija je
najčešće idiopatska, ali se kao uzrok spominju mnogi agensi i
bolesti, kao što su jonizujuće zračenje, lekovi (benzen,
hloramfenikol, antiinflamatorni lekovi, anitepileptici), razne
hemikalije i toksini (benzen, aromatični uglovodonici), virusi
(hepatitis B, C i dr., EBV, CMV, HHV, HIV), trudnoća, paroksizmalna
noćna hemoglobinurija i imunološke bolesti (eozinofilni fasciitis,
timomi). Tačan mehanizam nastanka stečene aplastične anemije
nije poznat, ali se najverovatnije radi o imunološki posredovanoj
destrukciji matičnih ćelija hematopoeze.
Laboratorijska ispitivanja. Pancitopenija je manje ili više
izražena. Snižen je broj retikulocita, MCV je povišen, RDW je nor-
malan, trombociti i leukociti su bez morfoloških anomalija. Fetalni
hemoglobin može biti povišen. Dijagnoza bolesti se postavlja pato-
histološkim pregledom bioptata kostne srži.
Lečenje. Lečenje teške aplastične anemije, koja se definiše kao
apsolutan broj neutrofila ispod 500/mm3 brojem trombocita ispod
20 x 109/l , sa manje od 1% korigovanog broja retikulocita, sprovo-
di se transplantacijom matične ćelije hematopoeze od srodnog
davaoca. Preživljavanje dece sa teškom aplastičnom anemijom uz
primenu samo suportivne terapije je oko 20%, dok je preživljavan-
je transplantirane dece preko 80%. U dece koja nemaju srodnog
davaoca primenjuje se imunosupresivna terapija koju čine: antiti-
mocitni globulin, ciklosporin i kortikosteoidi u kombinaciji sa gran-
ulocitnim faktorom rasta.
FANKONIJEVA (FANCONI) ANEMIJA

Etiologija i epidemiologija. Fankonijeva anemija je konstitucio-
nalna forma aplastične anemije koja se najčešće ispoljava između
šeste i desete godine života. Nastaje mutacijom u genima koji regu-
lišu mehanizme popravke oštećenja DNK. Nasleđuje se autozomno
recesivno. Dijagnoza se postavlja nalazom povećanog broja hromo-
zomskih prekida nakon izlaganja agensima (diepoksibutan, DEB
test) koji oštećuju DNK ili analizom genskih mutacija.
Klinička ispoljavanja. Deca sa Fankonijevom anemijom mogu
imati brojne fizičke anomalije kao što su: kožne promene u vidu
mrlja boje bele kafe, nizak rast, mikrocefalija, abnormalnosti palca
na ruci, široka baza nosa, epikantus, mikrognatija, anomalije
bubrega i gonada, srca, gastrointestinalnog sistema, razvojne ano-
malije itd. Nizak rast i promene na koži su najčešće i javljaju se u
oko polovine obolelih.
Lečenje. Izlečenje se može postići samo transplantacijom
matične ćelije hematopoeze. Primena androgena dovodi do privre-
menog poboljšanja.
389
Dragana Vujić, POREMEĆAJI HEMOSTAZE
Miloš Kuzmanović
Miloš Kuzmanović FIZIOLOGIJA HEMOSTAZE
Hemostazni sistem sačinjavaju endotel krvnih sudova, trombociti, plaz-
matski činioci koagulacije, fiziološki antikoagulansi i mehanizam fibrinolize.
Neposredno po povredi krvnog suda dolazi do vezivanja (adhezije)
trombocita za subendotelni kolagen preko fon Vilebrandovog (von
Willebrand) faktora (vWF). Vezivanjem trombocita za vWF dolazi do nji-
hove aktivacije, što dovodi do promena u sastavu ćelijske membrane i
oslobađanja medijatora, koji aktiviraju trombocite iz cirkulacije.
Istovremeno sa nastankom trombocitnog tromba, odvija se aktivacija
plazmatskih činilaca koagulacije, što dovodi do aktivacije trombina i nas-
tanka fibrinskog tromba. Aktivacija trombina na mestu povrede krvnog
suda ograničena je odvijanjem prokoagulatnih reakcija na membranama
aktivisanih trombocita, dok membrana intaktnog endotela ima osnovnu
ulogu u sprečavanju aktivacije trombina van mesta povrede krvnog suda.
Proces koagulacije se odvija u tri faze, i to: inicijacija, amplifikacija i
propagacija. Pored plazmatskih činilaca, za koagulaciju su neophodne i
dve vrste ćelija: trombociti i ćelije koje eksprimiraju tkivni faktor.
Inicijacija započinje na ćeljama koje eksprimiraju tkivni faktor (TF), a
u fiziološkim uslovima se nalaze izvan cirkulacije. Vezivanjem aktivisanog
sedmog činioca (FVIIa) za TF, nastaje kompleks TF/FVIIa. Ovaj kompleks
aktivira male količine FIX i FX. Aktivisani FX (FXa) se vezuje sa kofak-
torom, aktivisanim FV (FVa), formirajući kompleks protrombinaze na
površini ćelija koje eksprimiraju TF.
Amplifikacija započinje kada dođe do narušavanja integriteta zida
krvnog suda i kontakta trombocita i FVIII/vWF kompleksa sa ćelijama
koje na svojoj površini eksprimiraju tkivni faktor.
Propagacija se odvija na površini aktivisanih trombocita. FXa se vezu-
je za FVa, koji je na površini trombocita nastao tokom amplifikacije.
Stvaranjem kompleksa protrombinaze (FVa/Xa) na površini trombocita
akivira se trombin, koji polimerizuje fibrinogen u fibrin.
Uporedo sa procesom koagulacije, odvija se aktivacija prirodnih
antikoagulanata (antitrombin, protein C, inhibitor tkivnog puta koagu-
lacije), koji vremenski i prostorno ograničavaju proces koagulacije, kao i
aktivacija sistema fibrinolize, koji treba da ukloni ugrušak i uspostavi nor-
malan protok krvi. Centralno mesto u sistemu fibrinolize ima enzim
plazmin, koji razlaže fibrinogen i fibrin, a u cirkulaciji se nalazi u neak-
tivnoj formi.
Hemostazni sistem novorođenčeta. Normalan broj trombocita je
isti kod prevremeno rođene dece, terminske novorođenčadi i odraslih.
Trombociti novorođenčeta ispoljavaju smanjenu adheziju zbog nedo-
voljnog transporta kalcijuma u citoplazmu. Koncentracije vitamin K-zav-
isnih činilaca koagulacije (protrombin, FVII, FIX, FX, protein C, protein S)
su niže za 20-50% od aktivnosti u odraslih osoba, a takođe je snižena i
koncentracija koagulacijskih faktora koji aktiviraju trombin putem kon-
taktne aktivacije (FXI, FXII, prekalikrein, kininogen visoke molekulske
mase). Zbog navedenog, referentne vrednosti testova hemostaze u
novorođenčadi razlikuju se od dece starijeg uzrasta i odraslih osoba.
Miloš Kuzmanović PRISTUP BOLESNIKU SA POREMEĆAJEM HEMOSTAZE

Ispitivanje poremećaja hemostaze počinje prikupljanjem
podataka iz lične anamneze o uzrastu u kome se ispoljio hemorag-
ijski sindrom, okolnostima pod kojima je došlo do krvarenja (inten-
390
zitet povrede) i tipu krvarenja (krvarenja iz sluzokoža, krvarenja u
mišiće i zglobove).
Pojava modrica (hematoma) je čest razlog za ispitivanje hemo-
staze. Manji hematomi u predelu koštanih prominencija kod dece
predškolskog i školskog uzrasta se smatraju normalnom pojavom.
Kod dece koja počinju da puze i samostalno se kreću, manje mod-
rice na čelu, laktovima, kolenima i potkolenicama nisu neuobiča-
jene. Međutim, kod deteta koje još uvek nije samostalno pokretno,
nalaz hematoma treba da bude povod za ispitivanje hemostaze.
Neuobičajena lokalizacija hematoma (leđa, abdomen, nadlaktice)
treba da skrene pažnju na mogući hemoragijski sindrom, a u dife-
rencijalnoj dijagnozi treba razmatrati i mogućnost zlostavljanja.
Krvarenja u koži su karakteristična za snižen broj trombocita.
Prema veličini dele se na petehije (manje od 2 mm u prečniku), dok
se više petehija naziva purpura. Ekhimoze su izolovana krvarenja
u koži veća od petehija, a hematomi su definisani kao velike, pal-
pabilne ekhimoze. Kod bolesnika sa trombocitopenijom nalaze se i
krvarenja iz sluzokoža (desni, krvarenja iz nosa i produžena, obil-
na menstrualna krvarenja).
Pojedina, vrlo dramatična krvarenja, kao što su hemoptizije,
melena i hematohezija gotovo nikada nisu prvi znak urođenog
poremećaja hemostaze. Retinalna krvarenja se ne nalaze kod dece
sa urođenim poremećajima hemostaze, ali su čest nalaz kod dece
obolele od leukemije.
U porodičnoj anamnezi treba uzeti podatke o zdravstvenom
stanju najmanje dve generacije unazad, kao i precizne podatke o
uzroku smrti kod bliskih krvnih srodnika. Podaci o konsangvinite-
tu roditelja takođe su od značaja. U obolelih od hemofilije zbog X-
vezanog nasleđivanja, oboleli članovi porodice su srodnici majke
muškog pola (ujaci). Ipak, oko 30% dečaka sa hemofilijom nema
podatke u porodičnoj anamnezi koji govore u prilog urođene
kaogulopatije, s obzirom na to da se radi o novim mutacijama.
Bolesnici sa fon Vilebrandovom (von Willebrand) bolešću imaju
srodnike oba pola sa sklonošću ka krvarenju, s obzirom na to da se
ovaj poremećaj nasleđuje autozomno. Odloženo krvarenje iz
pupčanika, praćeno usporenim zarastanjem rana, karakteristično
je za deficit FXIII.
Kod dece sa trombozama ispitivanje porodične anamneze treba
usmeriti u pravcu podataka o srodnicima koji su imali tromboze i
infarkte miokarda, naročito u mlađem odraslom životnom dobu.
Duboke venske tromboze ekstremiteta odlikuju se toplim i otečen-
im ekstremitetom, dok se arterijske tromboze ekstremiteta odliku-
ju bolnim, hladnim otokom, a ekstremitet je bled.
LABORATORIJSKO ISPITIVANJE HEMOSTAZE Miloš Kuzmanović

Osnovni testovi u ispitivanju etiologije krvarenja su broj trombocita,
vreme krvarenja, protrombinsko vreme, parcijalno tromboplastinsko
vreme, trombinsko vreme i koncentracija fibrinogena.
391
Vreme krvarenja procenjuje proces primarne hemostaze i integritet
kapilara. Produženo vreme krvarenja nalazi se kod urođenih i stečenih
poremećaja funkcije trombocita, kada je broj trombocita manji od
100x109/l, u fon Vilebrandovoj bolesti i nekim vaskulitisima.
Protrombinsko vreme (PT) je produženo kod deficita FV, FVII, FX, pro-
trombina i fibrinogena. Na osnovu vrednosti standardizovanog PT (INR)
procenjuje se efikasnost antikoagulantne terapije oralnim antikoagulansi-
ma. Normalna vrednost PT je do 12 sekundi, a kod novorođenčeta do 18
sekundi.
Aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT) procenjuje
aktivnost, protrombina, FV, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, prekalikreina, kinino-
gena visoke molekulske mase i koncentraciju fibrinogena. Normalna
vrednost aPTT je 26-35 sekundi, a kod novorođenčeta je 30-54 sekunde.
Na osnovu vrednosti aPTT procenjuje se efikasnost antikoagulantne ter-
apije nefrakcionisanim heparinom. Produženo aPTT se nalazi kod deficita
činilaca koagulacije ili prisustva inhibitora (antitela) činilaca koagulacije.
Trombinsko vreme (TT) je produženo kod hipofibrinogenemije i kada
se u uzorku ispitivane plazme nalazi nefrakcionisani heparin.
Miloš Kuzmanović POREMEĆAJI PLAZMATSKIH ČINILACA KOAGULACIJE

U ovu grupu poremećaja koagulacije spadaju hemofilija i Fon
Vilebrandova bolest.
Hemofilija
Hemofilija A je urođeni nedostatak FVIII i javlja se sa učestlošću
od 1 na 5000 dečaka. Hemofilija B je urođeni deficit FIX, a
učestalost je 1 na 25000 novorođenčadi muškog pola. Geni za FVIII
i FIX se nalaze na dugom kraku hromozoma X, zbog čega se ovaj
poremećaj nalazi gotovo uvek kod dečaka.
Uzrast u kome se ispoljava hemoragijski sindrom, kao i težina i
učestalost krvarenja, zavise od stepena deficita FVIII i FIX. U jed-
nom mililitru plazme zdravih osoba nalazi se
Oblik Aktivnost (koncentracija) faktora jedna jedinica FVIII ili FIX (1j/ml), ili
aktivnost ovih činilaca od 100%. Normalna
Težak < 1% (0,01 j/ml) vrednost ovih činilaca koagulacije nalazi se u
rasponu 50-150%.
Srednje težak 1-5% (0,01 – 0,05 j/ml)
Na osnovu stepena deficita FVIII i FIX
Lakši > 5% (0,05 j/ml) hemofilija se deli na težak, srednje težak i lak
oblik (tabela 4).
Tabela 4. Podela hemofije po Težak oblik hemofilije se po pravilu ispoljava u prvoj godini živ-
stepenu smanjenja aktivnosti/ ota, kada dete počinje da puzi i hoda. Roditelji obično primete
koncentracije FVIII ili F IX
neuobičajeno veliki broj hematoma, koji dugo traju, a mogu nasta-
ti i spontano. Krvarenja zbog povrede usana ili jezika, kao i
hematomi na mestu intramuskularnih injekcija su u nekih bolesni-
ka prvi znak koagulopatije.
Osnovna karakteristika teškog i srednje teškog oblika hemofili-
je su krvarenja u velike zglobove (koleno, skočni zglob, lakat) i
U bolesnika sa hemofilijom nalazi mišiće. Krvarenja u zglobove (hemartroze) se obično prvi put javlja-
se produženo aPTT, dok su vreme ju između druge i treće godine života. Neadekvatno lečene
krvarenja, PT i TT normalni
hemartroze vode trajnom oštećenju zglobova (hemofilična artro-
patija). U bolesnika sa srednje teškim oblikom hemofilije povremeno
dolazi do spontanih krvarenja, ali su, kao i kod bolesnika sa teškim
392
oblikom, krvrenja zbog hirurškin intervencija i povreda teška.
Bolesnici sa lakim oblikom hemofilije nemaju spontana krvarenja.
Ovaj oblik hemofilije često se otkrije ispitivanjem hemostaze zbog
produženog krvarenja posle povrede ili hirurških intervencije.
U novorođenčadi se hemofilija najčešće ispoljava produženim
krvarenjem na mestu uboda (venepunkcija ili intramuskularno
davanje vitamina K), velikim kefalhematomima, a u manjeg broja
novorođenčadi i intakranijalnom hemoragijom. U ovom uzrastu
važna je diferencijalna dijagnoza prema hemoragijskoj bolesti
novorođenčeta.
Lečenje krvarenja kod bolesnika sa hemofilijom se sprovodi
intravenskom primenom koncentrata odgovarajućeg činioca koag-
ulacije. Koncentrati se dobijaju izdvajanjem iz plazme dobrovoljnih
davalaca krvi ili metodama rekombinatne tehnologije. Supstituci-
ona terapija se primenjuje prema potrebi, kada dođe do krvarenja,
ili profilaktički (jednom do tri puta nedeljno), što ovim bolesnicima
pruža bolji kvalitet života.
Kada dođe do krvarenja od izuzetnog značaja je da se supstitu-
ciona terapija primeni što pre, jer se na taj način smanjuje
mogućnost nastanka hemofilične artropatije, kao i drugih komp-
likacija koje su posledica nekontrolisanog krvarenja.
U bolesnika s hemofilijom kontraindikovana je primena acetilsali-
cilne kiseline, nesteroidnih antiinflamatornih lekova i intramusku-
larnh injekcija. Kao analgoantipiretik preporučuje se paracetamol.
Prilikom vakcinacija intramuskularnim injekcijama potrebna je
primena supstitucione terapije.
Fon Vilebrandova (von Willebrand) bolest
Fon Vilebrandova bolest, urođeni poremećaj koagulacije, sa pro-
cenjenom učestalošću od oko 1% osoba u opštoj populaciji, posledica
je potpunog ili delimičnog nedostatka fon Vilebrandovog faktora ili
sinteze disfunkcionalnog proteina. Fon Vilebrandov faktor se sintetiše
i zadržava u ćelijama endotela i u megakariocitima, dok se u plazmi se
nalazi delimično vezan za FVIII. U većine bolesnika model nasleđivan-
ja je autozomno kodominantan, ređe autozomno recesivan.
Prilikom aktivacije hemostaznog sistema fon Vilebrandov fak-
tor vezuje trombocite za subendotelni matriks na mestu povrede
krvnog suda, a takođe povezuje i trombocite međusobno. Isto-
vremeno, fon Vilebrandov faktor vezuje FVIII i na taj način uspora-
va njegovu eliminaciju iz plazme. Sklonost krvarenju kod obolelih
posledica je nedovoljnog stvaranja trombocitnog tromba (pore-
mećaj u procesu primarne hemostaze), a u nekih bolesnika i
istovremenog deficita FVIII.
U zavisnosti od prirode nedostatka fon Vilebrandovog faktora
postoje tri osnovna tipa bolesti: delimični (tip1) ili potpuni (tip 3)
nedostatak, dok je kod bolesnika sa tipom 2 fon Vilebrandov faktor
izmenjene strukture i funkcije.
Klinička slika fon Vilebrandove bolesti zavisi od podtipa i stepe-
na deficita, a ispoljava se kao poremećaj funkcije trombocita ili
nedostatak FVIII. Kod bolesnika sa tipom 3 krvarenja su posledica
393
oba hemostatska deficita. Kod najvećeg broja obolelih se javljaju
laka do umereno teška krvarenja iz sluzokoža, najčešće ponavljane
epistakse i menoragija. Karakteristična su i krvarenja iz desni,
modrice, kao i krvarenja posle ekstrakcije zuba ili hirurških inter-
vencija. U bolesnika sa potpunim deficitom fon Vilebrandovog fak-
tora (tip 3) mogu da nastanu krvarenja u meka tkiva i zglobove.
U većine bolesnika sa fon Vilebrandovom bolešću nalazi se pro-
duženo vreme krvarenja, pri čemu normalna vrednost ne isključuje
ovu dijagnozu. Definitivna dijagnoza postavlja se na osnovu rezul-
tata dopunskih ispitivanja (koncentracija antigena i aktivnost fon
Vilebrandovog faktora, test agregacije trombocita sa ristocetinom,
koncentracija FVIII itd)
U lečenju krvarenja kod bolesnika sa fon Vilebrandovom bolešću
primenjuju se DDAVP (tip 1 i 2), koncentrati FVIII koji sadrže
dovoljnu koncentraciju vWF (koncentrati FVIII srednjeg stepena
prečišćenosti - Hemate P®) ili koncentrati fon Vilebrandovog faktora.
Dragana Vujić Tromboze
Venske i arterijske tromboze su retki poremećaji kod dece.
Manja učestalost u odnosu na odrasle se objašnjava sniženim
kapacitetom za stvaranje trombina, neoštećenim endotelom, kao i
većom koncentracijom α2-makroglobulina.
U okviru pedijatrijske populacije najveća učestalost tromboza
beleži se kod novorođenčadi i adolescenata. U oko 80% pedijatri-
jskih bolesnika sa trombozom prisutan je neki od predisponira-
jućih faktora, koji može biti udružen sa urođenom sklonošću za
razvoj tromboze (urođena trombofilija). Veća sklonost novo-
rođenčadi ka trombozama povezuje se s brojnim perinatalnim
poremećajima (asfiksija, sistemske infekcije, respiratorni pore-
mećaji, hiperviskozni sindrom), a karakteristične lokalizacije su
donja šuplja vena, renalne vene i mozak. Nastanak tromboza vezu-
je se i za određene terapijske postupke (kanulacija venskih ili
arterijskih krvnih sudova), kao i pojedina patološka stanja
(dehidracija različite etilologije, opekotine, urođene srčane mane,
nefrotski i hemolizno-uremijski sindrom, sistemske infekcije,
dugotrajna imobilizacija i dr.). Kod dece starijeg uzrasta, pored
ishemijskog moždanog udara, tromboze mogu da se jave u mezen-
terijalnim i krvnim sudovima ekstremiteta, aorti, a retko i u
koronarnoj cirkulaciji.
Urođena sklonost ka razvoju tromboza posledica je mutacije
gena za neke činioce koagulacije (protrombin, FV), prirodne antiko-
agulanse (antitrombin, protein C, protein S) i enzime (metilen tetra-
hidrofolat reduktaza).
TROMBOCITOPENIJE
Trombocitopenija sa < 10 x 109/l
Trombocitopenije spadaju u kvantitativne poremećaje i
može dovesti do krvarenja koje
definišu se sniženjem broja trombocita ispod 150 x 109/l. Klinički
ugrožava život
poremećaji se ne javljaju ukoliko broj trombocita nije niži od 100 x
394
109/l, dok je kod trombocitopenija sa manje od 50 x 109/l trom-
bocita moguće opsežnije spontano ili provocirano krvarenje.
Trombocitopenija nastaje usled:
a. imune ili neimune razgradnje trombocita
b. smanjenog stvaranja trombocita
c. sekvestracije trombocita kod hipersplenizma.
Sa praktičnog aspekta, naročiti značaj imaju trombocitopenije
usled imune razgradnje trombocita, od kojih se kod dece najčešće
sreću idiopatska (imuna) trombocitopenija i neonatalna alo- i
autoimuna trombocitopenija.
Imuni mehanizmi postoje i u slučaju trombocitopenije kod SLE,
zatim kod primene nekih lekova (heparin, kinidin, digoksin, peni-
cilin), kao i tokom infekcija citomegalo-, herpes i HIV virusima.
Neimuna razgradnja trombocita je najčešće zastupljena kod
diseminovane intravaskularne koagulacije. Javlja se i kod dece sa
različitim mikroangiopatskim promenama (hemolizno-uremijski Imuna trombocitopenijska
sindrom, trombotička mikroangiopatija i dr), zbog razgradnje purpura (ITP) je najčešće hema-
trombocita u kapilarnoj mreži. Takođe postoji mogućnost destruk- tološko autoimuno
cije trombocita kod bolesnika sa opsežnim hemangiomima u oboljenje u pedijatriji
sklopu Kasabah-Meritovog sindroma.
Imuna trombocitopenijska purpura
Incidencija ITP iznosi 4-5 obolelih na 100.000 dece uzrasta do
15 godina uz izraženu prevalenciju do sedme godine života. Ima
podjednaku učestalost kod dečaka i devojčica sa sezonskom ten-
dencijom pojave tokom zimskog perioda i to češće posle virusnih
infekcija. ITP takođe mogu provocirati imunizacija (posebno
MMR), alergijske reakcije ili ujed insekta. U svim navedenim sluča-
jevima ITP je prouzrokovana antitelima koja se vezuju za trom-
Kod ITP se u aspiratu kostne srži
bocite i dovode do njihove razgradnje u monocitno-makrofagnom
uvek nalazi povišen broj megakar-
sistemu prvenstveno u slezini. iocita
Kod 80-90% obolelih dolazi do potpunog oporavka broja trom-
bocita tokom 6-12 meseci, dok kod preostale dece ITP ima hronični
tok.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza i Slika 4. Razmaz kostne srži kod
laboratorijskih ispitivanja. ITP obično nastaje u periodu od jedne bolesnika sa ITP (na jednom vidnom
do četiri nedelje posle virusne infekcije kada dolazi polju viđeno 9 megakariocita)
do pojave modrica, purpure, petehija, krvarenja iz
desni i epistakse pri čemu je dete dobrog opšteg
stanja. Kod dece sa ITP-om neophodno je uraditi
krvnu sliku i razmaz periferne krvi. Na ITP ukazu-
ju snižen broj trombocita koji imaju normalne ili
veće dimenzije, dok je broj eritrocita i leukocita
normalan, a njihova morfologija očuvana. Ukoliko
su anamneza, fizikalni nalaz, krvna slika i razmaz
periferne krvi tipični za ITP, druga ispitivanja
najčešće nisu potrebna. Ukoliko se u nejasnim
slučajevima postavi indikacija za aspiraciju kostne
srži (slika 4), neophodno je da se uzorak uzme pre
započinjanja terapije kortikosteroidima.
395
U urgentnim stanjima mogu se U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti bolesti i stanja
dati koncentrati trombocita praćena smanjenjem broja trombocita, kao što su: HIV infekcija,
nakon čega treba uraditi hitnu autoimune bolesti (sistemski lupus), limfoproliferativne bolesti,
splenektomiju mijelodisplazija, solidni tumori (neuroblastom), imunodeficijencije
i urođene trombocitopenije. Za razliku od ITP u tim oboljenjima
postoje povišena temperatura, letargija, gubitak u telesnoj masi,
bolovi u kostima i zglobovima, bledilo, hepatosplenomegalija i lim-
fadenopatija.
Odluka o lečenju ITP-a donosi se na osnovu težine kliničke slike
i stepena sniženja broja trombocita. Kod bolesnika koji imalu blag
hemoragijski sindrom (nekoliko petehija i hematoma, bez
mukoznih krvavljenja) sa brojem trombocita preko 20 x 109/l ter-
apija nije neophodna, ali treba ograničiti motorne aktivnosti,
zabraniti upotrebu lekova, kao što je acetilsalicilna kiselina, i izbe-
gavati neke procedure (vađenje zuba, intramuskularne injekcije).
Ako je broj trombocita niži od 20 x 109/l uz istovremeno izražena
mukozna krvavljenja, kao i u slučaju teških oblika ITP sa brojem
trombocita ispod 10 x 109/l bez obzira na opseg krvarenja, pre-
poručuje se da se sprovede adekvatno lečenje. Kod akutnog oblika
ITP lečenje podrazumeva primenu koritkosteroida, preparata
imunoglobulina za intravensku primenu i anti RhD imunoglobulina.
U lečenju hroničnog oblika ITP primenjuju se i vinkristin, dana-
zol, a u novije vreme i monoklonsko antitelo CD20. Izostanak efek-
ta zahteva razmatranje splenektomije.
Neonatalna trombocitopenija
Neonatalna alo, ili izoimuna trombocitopenija (NAIT) ima istu
patogenezu kao hemolitička bolest novorođenčeta usled Rh senzi-
bilizacije. Kod NAIT dolazi do senzibilizacije trudnice na tromboc-
itne antigene fetusa sa stvaranjem i transplacentarnim prolaskom
majčinih aloantitela. Klinički manifestna NAIT se viđa kod jednog
od 1500 novorođenčadi. U tim slučajevima klinička slika može
imati spektar od hemoragija koje po lokalizaciji, opsegu i
ograničenom trajanju ne ugrožavaju novorođeno dete do
intrakranijalnog krvarenja sa rizikom smrtnog ishoda ili kasnih
neuroloških sekvela.
Neonatalna autoimuna trombocitopenija nastaje usled
transplacentarnog prelaska antitrombocitnih antitela trudnica sa
prethodnim različitim autoimnim oboljenjima. Klinička ispoljavan-
ja su istovetna kao i u slučaju NAIT. Osnovu terapije neonatalne
trombocitopenije čine imunoglobulini za intravensku primenu. U
urgentnim slučajevima indikovana je i transfuzija trombocita.
U diferencijalnoj dijagnozi neonatalne alo- i autoimune trom-
bocitopenije dolaze u obzir sepsa, intrauterine infekcije (pre svega
citomegalovirus i toksoplazmoza), kao i urođene trombocitopenije.
Urođene trombocitopenije
Urođene trombocitopenije su grupa retkih, heterogenih bolesti
koje se usled smanjenog stvaranja trombocita mogu ispoljiti na
396
rođenju. Za dijagnozu su značajni pozitivna porodična anamneza,
odsustvo odgovora na primenjenu terapiju za autoimunu tromboc-
itopeniju, snižena ili povišena vrednost srednjeg volumena trom-
bocita (MPV), odsustvo alfa granula u trombocitima (sivi tromboci-
ti), kao i krvarenje koje po opsegu nije u korelaciji sa težinom trom-
bocitopenije. Urođena trombocitopenija postoji kod tzv. TAR sin-
droma (trombocitopenija s odsustvom radijusa), kao i kod Viskot-
Oldrič (Wiskott-Aldrich) sindroma (v. poglavlje o imunodeficijenci-
jama). Takođe postoje oblici udruženi s mentalnom retardacijom,
bubrežnom insuficijencijom i kataraktom. U lečenju bolesnika s
urođenim trombocitopenijama primenjuju se dezmopresin i
antifibrinolitici (epsilon-aminokapronska kiselina). Neophodna je
kontrola menstrualnih krvavljenja primenom hormonske terapije.
Transfuzije trombocita primenjuju se samo kada bolesnik krvari.
Jedine indikacije za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze, u Dragana Vujić
ovoj grupi bolesti, su: amegakariocitna trombocitopenija i Viskot-
Oldričov sindrom. DIK je uvek sekundarni
poremećaj koagulacije koji komp-
DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA likuje tok brojnih
oboljenja i drugih patoloških
Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) je sindrom koji se
stanja
odlikuje sistemskom aktivacijom koagulacije, što istovremeno dovodi
do krvarenja (usled potrošnje trombocita i faktora koagulacije) i trom-
boze (zbog taloženja fibrina u cirkulaciji). Time se kompromituje snab- Tabela 5. Najčešći poremećaji koji
pokreću DIK
devanje organa krvlju i nastaje multiorganska disfunkcija.
Klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza DIK.
Zavisno od osnovnog oboljenja (tabela 5) DIK može imati asimpto-
matski oblik sa laboratorijskim odstupanjima, ili se ispoljiti slikom
Patološko stanje/oboljenje Uzrok/etiologija
Infekcija / septikemija Bakterije (češće Gram-negativne)
Trauma Politrauma
Malignitet Akutna promijelocitna leukemija

Abrupcija placente, placenta previja, toksemija trudnoće,
Perinatalni poremećaji
nekrotizirajući enterokolitis
Toksične reakcije Ujed zmije, insekta
Imunološke reakcije Hemolizna transfuzijska reakcija
Disfunkcija organa Fulminantni hepatitis, pankreatitis
Velike aneurizme, Kasabach-Merritt-ov sindrom (gigantski

Vaskulopatije
hemangiomi)
Trombotička trombocitopenijska purpura, hemolitičko- uremijski

Mikroangiopatske bolesti
sindrom
Deficit antitrombina III, homozigot za deficit proteina C
Urođene koagulopatije
397
Shema 1. Kliničke manifestacije teškog krvarenja i multiplih tromboza. Kod
DIK simptomskih oblika najčešći znak DIK je provo-
osnovno oboljenje cirano ili spontano krvarenje veoma različitog
oblika i lokalizacija (punkcija krvnih sudova,
hirurške ili traumatske rane, petehije, ekhimo-
sistemska aktivacija koagulacije ze, purpure, hematomi, hematurija, hemoptizija,
gastrointestinalno, intrakranijalno krvarenje).
Istovremeno svaranje fibrinskih mikrotromba
otvaranje često dovodi do disfunkcije bubrega usled aku-
potrošnja trombocita i tne tubulske nekroze. Usled tromboze malih
fibrinskih
faktora koagulacije
tromba krvnih sudova mozga i pluća dolazi do različitih
poremećaja od strane CNS, odnosno do razvoja
krvarenje akutnog respiratornog distres sindroma.
mikrovaskularna DIK se nekada ispoljava kao purpura fulmi-
tromboza
nans sa pojavom hemoragičnih nekroza na
koži i gangrenom distalnih falangi prstiju, što
multiorganska disfunkcija je posledica stvaranja mikrotromba u arterij-
skim krvnim sudovima. Ovaj oblik se najčešće
javlja u Gram negativnoj sepsi, kada se povezauje s sniženjem kon-
Lečenje DIK prvenstveno je zas- centracije proteina C i S (Slika 5).
novano na otklanjanju osnovnog Klasični laboratorijski nalazi u DIK su produženje protrombin-
poremećaja i skog, aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog i trombinskog vre-
potpornoj terapiji usmerenoj ka mena. Istovremeno se nalaze povišene vrednosti fibrin-degrada-
cirkulatornoj i respiratornoj insu- cionih produkata (FDP) i D-dimera (DD), uz snižen broj trombocita
ficijenciji i smanjene koncentracije fibrinogena, kao i pojedinih faktora (V i
VIII) i inhibitora koagulacije (antitrombin III i protein C).
Kod manifestnih akutnih krvarenja terapija takođe podrazume-
va nadoknadu potrošenih faktora koagulacije davanjem plazme,
krioprecipitata i trombocita. Uloga heparina, kao antikoagulantne
terapije, u lečenju DIK i dalje je kontroverzna. U lečenju refrakternih
Slika 5. Dvogodišnje dete sa

meningokoknom sepsom i DIK
398
oblika DIK razmatra se i primena antitrombina III, rekombina-
ntnog aktiviranog proteina C i antifibrinolitičkih lekova (epsilon-
aminokapronska kiselina).
PRIMENA KRVI I KRVNIH PRODUKATA Nada Krstovski
Transfuzija krvi i krvnih produkata u svakodnevnom radu

podrazumeva intravensku nadoknadu pune krvi ili izdvojenih eri-
trocita, plazme i trombocita.
Puna krv. Osim za eksangvinotransfuziju kod novorođene
dece, indikacije za primenu pune krvi u pedijatriji su krajnje ogra-
ničene i nedovoljno jasno definisane. Transfuzija koncentrovanih
Eritrociti. Kao izdvojeni krvni elementi mogu se dati u obliku eritrocita je apsolutno
preparata koncentrovanih i resuspendovanih eritrocita. U prvom indikovana u slučaju anemije sa
slučaju se iz jedne doze pune krvi odstrani oko 250 ml plazme tako koncentracijama
da pakovanje sadrži oko 200 ml eritrocita i do 60 ml plazme. U pre- hemoglobina nižim od 50 g/l
paratu resuspendovanih eritrocita nema plazme, a nazivaju se još i
‘’dopunjena’’ deplazmatisana krv.
Pri koncentracijama hemoglobina u rasponu od 50-80 g/l, a
naročito ako je koncentracija hemoglobina u rasponu do 100 g/dl Zbog težeg otpuštanja
odluka o transfuziji se donosi na osnovu detaljnog razmatranja sa kiseonika u tkiva iz fetalnog
posebnom pažnjom usmerenom prema kliničkim ispoljavanjima i hemoglobina kod novorođene
trajanju anemije (hronična anemija se bolje toleriše od akutnog gubi- dece se primenjuju „blaži“
tka krvi), kao i udruženim poremećajima i uzrastu deteta. Uobičajena kriterijumi za korekciju anemije
doza koncentrovanih eritrocita od 10-15 ml/kg povećava hemoglobin
do 30 g/l. Trajanje transfuzije iznosi 2-3 sata (5ml/kg/h).
U posebnim i srazmerno retkim indikacijama primenjuju se
posebni preparati ozračenih, kriokonzervisanih ili eritrocita dobi-
jenih aferezom. Danas se smatra da je primena deleukocitovanih U svim ostalim uzrasnim
eritrocita poželjna za svu decu. kategorijama transfuzija eritrocita
Zamrznuta sveža plazma (ZSP). Jedinica ZSP se dobija brzim je neopravdana ako su koncen-
tracije hemoglobina > 100 g/l
zamrzavanjem (najmanje na -300C) plazme izdvojene iz 500 ml
pune krvi. Indikacije za primenu ZSP su istovremena nadoknada
više činilaca koagulacije (hemoragijska bolest novorođenčeta,
DIK), kao i nadoknada pojedinih činilaca koagulacije (F V i F XI) koji
nisu dostupni u koncentrovanom obliku. Uobičajene doze za pedi-
jatrijsku primenu iznose 10-20 ml/kg TM u trajanju od 1-2h.
Trombociti. Osnovni oblici koncentrata trombocita dobijaju se
ili iz pune krvi ili direktnim izdvajanjem trombocita ćelijskim sepa-
ratorom iz krvi jednog davaoca (tzv. aferezni trombociti). Broj trom-
bocita u jedinici koncentrata treba da premaši 60 x 109/l. Indikacija
za transfuziju trombocita postoji ako je njihov broj niži od 10 x
109/l. U ostalim slučajevima uzima se u obzir opseg i lokalizacija
krvarenja (intrakranijalna hemoragija je apsolutna indikacija za
transfuziju trombocita), kao i osnovni uzrok trombocitopenije. Kod
dece se obično daje 10-15 ml/kg koncentrata tokom 20-30 minuta.
Transfuzijske reakcije. Mogu se klasifikovati prema vremenu
pojavljivanja na akutne/neposredne i kasne/odložene, mehanizmu
399
nastanka na imunološke i neimunološke i prema kliničkoj slici na
blage, umereno teške i životno ugrožavajuće (tabela 6). Akutne
transfuzijske reakcije (ATR) se javljaju u toku ili najduže do 24h
nakon primene krvnih produkata, a kasne transfuzijske reakcije se
javljaju nakon tog perioda, najčešće 7 do 14 dana posle transfuzije.
Najčešće akutne reakcije su alergijske manifestacije koje mogu
imati i oblik anafilaksije, zatim hemoliza uzrokovana nepodudar-
nošću krvnih grupa i povišenje telesne tepmperature. Kod transfu-
zije velikih količina pune krvi opisuje se akutno oštećenje pluća
(TRALI od eng. Transfusion Related Acute Lung Injury). Takođe
može doći do volumskog opterećenja cirkulacije, kao i izolovane
hipotenzivne reakcije. Pored hemolizne reakcije, u odložene kom-
plikacije spada i bolest „kalem protiv domaćina“ kada limfociti
davaoca oštećuju ćelije primaoca. Kod ponavljanih transfuzija eri-
trocita nastaje sekundarna hemosideroza, a mogući su i različiti
imunomodulatorni fenomeni. I pored usvršavanja tehnologije pro-
blem i dalje predstavljaju transmisivne infekcije (citomegalovirus,
hepatitis C, HIV).
Tabela 6. Podela akutnih
transfuzijskih reakcija U odnosu na kliničku sliku transfuzijske reakcije mogu biti blage,
prema kliničkoj slici srednje teške i teške, koje mogu ugroziti život deteta (Tabela 6).
Blaga Srednje teška Teška
Simptomi
Strah, uznemirenost, bol u grudima

Svrab Uznemirenost, strah, palpitacije,
i slabinama, glavobolja, gušenje
blaga dispneja, glavobolja
Lokalna kožna
Klinički
Crvenilo lica, jeza, groznica, urtikarija

znaci
reakcija:urtikarija, Jeza, drhtavica, povišena temperatura,

(>25% površine kože), povišena
raš (<25% hipotenzija, hemoglobinurija, DIK
temperatura, tahikardija
površine kože)
Zaustaviti transfuziju, dati Zaustaviti transfuziju, terapija šoka,

Lečenje
antihistaminik, antipiretik laboratorijski skrining na hemolizu

Usporiti transfuzi-
Laboratorijski skrining na hemolizu (hemoglobinurija, hemoglobinemija,
ju, antihistaminik
(ako nema hemolize nastaviti hiperkalemija, hiperbilirubinemija)
transfuziju)
U cilju otklanjanja rizika transfuzijskih reakcija neophodne su

sledeće mere:
• Strogo poštovanje indikacija i propisanih doza
Transfuzija krvi i krvnih derivata • Provera krvnih grupa, datuma proizvodnje i roka trajanja
se, kao značajan element produkta
simptomskog lečenja, mora • Odgovarajuće obeležavanje epruveta sa uzorcima za određiva-
primeniti prema
nje krvne grupe i interakcije
strogim indikacijama
• Opservacija bolesnika tokom transfuzije sa obaveznim prisu-
racionalnim izborom
odgovarajućeg preparata stvom lekara u prvih 20 minuta
• Pažljiva evidencija svih relevantnih podataka.
LITERATURA
1. Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT, editors. Nathan and Oski's
Hematology of Infancy and Childhood, 6th ed. Saunders: Elsevier Inc; 2003
400
2. Hoffman R et al, editors. Hematology, 4th edition. Elsevier Inc; 2005
3. Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in the pathophysiology,
diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Tromb J
2006; http:/www.trombosisjournal.com/content/4/I/4.
4. Khair K, Liesner R. Bruising and bleedng in infants and children – a practical
approach. Br J hematol 2006; 133:221-31.
5. Nugent JD. Immune thrombocytopenic purpura of childhood. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program 2006; 97-103
401
XVI POGLAVLJE
ONKOLOGIJA
Prof. dr Dragana Janić, urednik poglavlja

Doc. dr Dragana Vujić
Asist. dr Miloš Kuzmanović
Doc. dr Lidija Dokmanović
Asist. dr Nada Krstovski
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA MALIGNIH BOLESTI Dragana Janić
Maligne bolesti u dece čine oko 1% ukupnog broja obolelih od Dok kod odraslih dominiraju
maligniteta i javljaju se sa učestalošću od oko 140 na milion dece
karcinomi, osobenost
godišnje. Češće obolevaju deca do pete godine života. Prema
pedijatrijske onkologije su
klasifikaciji SZO sve maligne bolesti u pedijatriji se svrstavaju u 12
maligne hemopatije
kategorija prikazanih u tabeli 1.
(leukemije i limfomi) i
Embrionalni tumori nastaju usled patološke proliferacije tkiva
embrionalni tumori koji se
tokom organogeneze i mogu se naći u mozgu (meduloblastom),
javljaju skoro isključivo u dece
simpatičkom nervnom sistemu (neuroblastom), u bubregu se
lokalizuje nefroblastom ili Vilmsov (Wilms) tumor, u oku
retinoblastom, u jetri hepatoblastom, a embrionalni rabdomiosarkom Tabela 1. Klasifikacija SZO i
spada u sarkome mekih tkiva. učestalost malignih bolesti u dece
Veliki broj histoloških tipova, različite
Vrsta/lokalizacija Učestalost
anatomske lokalizacije i odsustvo pato-
gnomoničnih znakova i simptoma otežavaju 1. Leukemije 33%
pravovremenu sumnju i rano prepoznavanje 2. Limfomi 9%
kao bitan preduslov uspešnog lečenja raka u 3. Tumori mozga i kičmene moždine 22%
dečjem uzrastu. 4. Tumori simpatičkog nervnog sistema 7%
U etiologiji raka (kancera) kod dece imaju 5. Tumori bubrega 6%
ulogu genetski i faktori spoljašnje sredine od
6. Retinoblastom 3%
kojih su najviše proučavani jonizujuće i
7. Tumori jetre 1%
nejonizujuće zračenje, infekcije, zanimanje
roditelja, socijalno-ekonomski činioci i lekovi. 8. Tumori kosti 4%
Kod dece se kancerogeni uticaj jonizujućeg 9. Sarkomi mekih tkiva 6%
zračenja argumentuje porastom oboljevanja 10. Tumori gonada i germinativnih ćelija 3%
od leukemije nakon eksplozije atomske 11. Epitelijalni tumori 3%
bombe u Hirošimi i povećanom incidencijom 12. Drugi i neklasifikovani maligniteti <1%
403
Poremećaj Nasleđivanje Hromozom Gen Tip tumora
Familijarni neoplastični sindromi
Familijarni
AD 13q14 RB1 Retinoblastom, osteosarkom
retinoblastom
17q21-22
Familijarni Vilmsov tumor AD FWT Vilmsov tumor
19q13
Astrocitom, JMML, ALL,
Neurofibromatoza tip 1 AD 17q11 NF1
rabdomiosarkom, MPNST
Neurofibromatoza tip 2 AD 22q12 NF2 Meningeom
Multipla endokrina neoplazija
AD 10q11 RET Medularni karcinom štitnjače
tip 2B
Nasledni sindromi imunodeficijencije i disfunkcije kostne srži
Ataksija-telangiektazija AR 11q22 ATM Limfom, leukemija

Viskot-Oldričov sindrom X vezano Xp11 WAS NHL
CVID Različito Var Var Limfom
X-vezana agamaglobulinemija X vezano Xq21-22 BTK Limfom
IgA deficijencija AD 6p21 IGAD1 Limfom
Teška kombinovana ID X vezano Xq13 IL2RG Limfom
Fankonijeva anemija AR, ? 16q24, var FANCA, var AML, adenom i karcinom jetre
Dajmond-Blekfanova anemija Različito Var Var AML, osteosarkom
Švahman-Dajmondov sindrom AR 7q11 SBDS Mijelodisplazija
Razni genski sindromi
Vilmsov tumor, hepatoblastom,

Bekvit-Videmanov sindrom Različito 11p15 Složen
neuroblastom
Tuberozna skleroza AD, ? 9q34, 16p13 TSC Astrocitom

Tirozinemija AR 15q23-25 FAH Hepatocelularni karcinom
Numeričke abnormalnosti hromozoma
Leukemija,
Daunov sindrom Trizomija 21
tumori germinativnih ćelija
Edvardsov sindrom Trizomija 18 Vilmsov tumor
Tarnerov sindrom 45, X0 Neuroblastom, Vilmsov tumor
Klinefelterov sindrom 47, XXY Tumori germinativnih ćelija
Tabela 2. Najčešći urođeni Legenda: AD – autozomno dominantno; AR – autozomno recesivno; ID – imuno-
poremećaji udruženi deficijencija; CV – uobičajena varijabilna; JMML – juvenilna mijelomonocitna
sa malignim oboljenjima u dece leukemija; ALL – akutna limfoblastna leukemija; AML – akutna mijeloblastna
leukemija; NHL – ne-Hodžkinov limfom; MPNST – maligni tumor omotača per-
ifernih nerava; Var – varijabilno
404
raka štitne žlezde posle nuklearne katastrofe u Černobilu. Endemska Pravovremena dijagnoza,
pojava Burkitovog (Burkitt) limfoma u tropskim predelima u dece lečenje i praćenje toka
inficirane Epštajn-Barovim virusom (Epstein-Barr) se smatra maligne bolesti kod dece
najboljim primerom za povezanost infekcija i malignih bolesti. zahtevaju kompleksan multi-
Genetski uslovljena oboljenja i stanja od značaja za maligna disciplinarni pristup u specijal-
oboljenja u dece prikazana su u tabeli 2. izovanim centrima
U manje od pet procenata obolele dece postoji pozitivna
porodična anamneza ili fizikalni nalaz u smislu prisustva naslednih
faktora. Najčešći primer je porodična pojava retinoblastoma (40%
svih retinoblastoma je nasledno), dok se nasleđe kao etiološki
činilac nešto ređe sreće kod Vilmsovog tumora. U odsustvu
poznatih genetskih činilaca kod obolelog deteta ili članova njegove
porodice, rizik za pojavu malignog oboljenja kod braće i sestara je
dva puta veći nego u opštoj populaciji. Ovo povećanje učestalosti
ne opravdava sprovođenje bilo kakvih specijalnih mera kontrole
prema braći i sestrama obolelog izuzev kod monozigotnih
blizanaca obolelih od akutne limfoblastne leukemije (ALL). Među
potomcima ljudi koji su kao deca izlečeni od malignog oboljenja,
isključujući porodice sa genetskom predispozicijom, nije
zabeležena povećana učestalost oboljevanja bilo koje vrste.
OSNOVNI PRINCIPI LEČENJA RAKA KOD DECE Dragana Vujić,

Miloš Kuzmanović
U poslednjih 50 godina, primenom kombinovane terapije koja
uključuje citostatike, zračenje i hirurgiju, postignut je veliki uspeh
u lečenju raka kod dece. Šezdesetih godina dvadesetog veka peto-
Glavni ciljevi u dečjoj
godišnje preživljavanje kod dece obolele od raka iznosilo je 28%, a
hematoonkologiji su trajna
od 1990. godine izlečenje se može očekivati kod više od 75% obo-
remisija i kvalitetan život
lele dece. Najveći napredak postignut je u lečenju leukemija i limfo-
izlečene dece
ma, a danas se smatra da je svaki hiljaditi četrdesetogodišnjak u
detinjstvu lečen od raka.
Radioterapija (sem zračenja celog tela u pripremi za transplan- Mnoga neželjena dejstva
taciju matičnih ćelija hematopoeze) i hirurgija imaju prevashodno terapije su subklinička u toku
lokalno dejstvo, dok citostatici imaju i dodatne sistemske efekte. lečenja, a postaju klinički jasna
Osnovni princip hemioterapije je primena kombinacija citostatika sa rastom, razvojem, povećanim
pre pojave metastatske bolesti u maksimalnim dozama i u što naporom, ili sa godinama
kraćem vremenskom periodu koje organizam može da toleriše.
Tako se postiže veća stopa i duže trajanje remisije i prevazilazi se
problem rezistencije malignih ćelija na citostatike. Izbor protokola
kombinovane hemioterapije je zasnovan na histologiji tumora i
raširenosti bolesti. Većina citostatika ima rana neželjena dejstva od
kojih su najčešća mijelosupresija, mučnina, povraćanje, anoreksija,
mukozitis i alopecija. Paravenski dati citostatici dovode do nekroze
kože i potkožnog tkiva. Kasna neželjena dejstva citostatika mogu
se ispoljiti na rast i razvoj ili imati organ-specifično dejstvo.
Tokom rasta i razvoja tkiva su izuzetno osetljiva na zračenje, a
učestalost i težina oštećenja zavisi od uzrasta, tipa zračenja, lokali-
zacije zračnog polja, dnevne i kumulativne doze. Svi tumori nemaju
405
podjednaku radiosenzitivnost i zračenje se ne primenjuje kod svih
radiosenzitivnih tumora. Uz brojna kasna neželjena dejstva u toku
radioterapije, dolazi i do iritacije i degeneracije zdravog tkiva na
mestu primene zračne terapije sa različitom simptomatologijom u
zavisnosti od lokalizacije.
Kompletna ekstirpacija tumora kod većine dece nije moguća i
hirurški postupak se svodi na parcijalnu resekciju ili samo biopsiju.
Transplantacija matičnih ćelija hematopoeze (TMĆH), koja je
značajan oblik lečenja urođenih i stečenih bolesti matičnih ćelija
hematopoeze, kao i nekih tumora praćena je brojnim ranim i kasnim
neželjenim dejstvima. Rane komplikacije su: venookluzivna bolest
jetre, trombotička mikroangiopatija, sindrom brzog prihvatanja
kalema, povećana propustljivost zida krvnih sudova, a posle alogene
TMĆH akutni oblik bolesti kalem protiv domacina. Kasne komplika-
cije se mogu javiti na bilo kom sistemu ili organu i izraženije su uko-
liko je sprovedeno zračenje celog tela u pripremi za TMĆH.
Dragana Janić HITNA STANJA U DEČJOJ ONKOLOGIJI
Hitna stanja u dečjoj onkologiji nastaju u ranoj fazi bolesti ili

Slika 1. Pletora lica, vrata i ramena kasnije, tokom lečenja usled pritiska ekspanzivnih promena na
kod deteta sa sidromom gornjeg vitalne strukture, poremećaja metabolizma pod dejstvom malignih
medijastinuma
ćelija, komplikacije citopenija i toksičnih
dejstava lekova na različite organe (tabela 3).
Sindrom gornjeg medijastinuma je skup
znakova i simptoma nastalih usled
kompresije ili opstrukcije gornje šuplje
vene i istovremene kompresije traheje i/ili
glavnog bronha tumorskom masom (Slika 1).
Klinička slika se razvija veoma brzo, za
nekoliko dana i moguć je nagli smrtni ishod
zbog kompresije vazdušnih puteva. Viđa se
kod obolelih od limfoma i leukemije.
Kompresija traheje se manifestuje
promuklošću, stridorom, dispnejom,
ortopnejom, bolom u grudnom košu, a usled
bronhalne opstrukcije može se čuti vizing.
Na kompresiju gornje šuplje vene ukazuju
otok, pletora i cijanoza lica, vrata i gornjih
ekstremiteta. Takođe se vidi ispunjenost
supraklavikularnih jama, može postojati
konjuktivalno krvarenje, a venski crtež na
grudnom košu je naglašen. Mogući opšti
poremećaji su uznemirenost ili letargija,
glavobolja, smetnje vida, i sinkopa.
U prisustvu velike tumorske mase, kao i
kod hiperleukocitoze (više od 100x109
leukocita), javlja se i sindrom raspadanja
406
Pritisak Poremećaji metabolizma Komplikacije Toksična dejstva Ostalo
ekspanzivnih pod dejstvom malignih citopenija lekova
promena na ćelija nastalih na različite
vitalne strukture dejstvom bolesti organe
ili lekova
Sindrom gornjeg Sindrom raspadanja tumo- Anemija Veno-okluzivna Komplikacije
medijastinuma ra bolest jetre centralnog
venskog katetera
Hiperleukocitoza Povišena temperatura Neutropenija, Hemoragijski
Leukostaza Infekcija, cistitis
Hemoptizija
Ileus Hiperkalcemija Poremećaji Postoperativne
koagulacije komplikacije:
fulminantne
Retencija urina Diseminovana Trombocitopenija, Retencija urina infekcije posle
intravaskularna Krvarenje koagulacija splenektomije
koagulacija
Neurološki Ileus Tumori mozga:
poremećaji konvulzije
Neurološki
poremećaji
tumora. Ovaj sindrom se često viđa već na početku bolesti usled Tabela 3. Podela hitnih stanja u
dečjoj onkologiji
spontane nekroze tumorskih ćelija, ali je naročito izražen kada se
započne lečenje. Raspadom tumorskih ćelija oslobađaju se
nukleinske kiseline, kalijum i fosfati. Iz purina, gradivnog elementa
nukleinskih kiselina, nastaje mokraćna kiselina koja se taloži u
sabirnim kanalićima bubrega i dovodi do bubrežne insuficijencije.
U cilju prevencije i lečenja sindroma raspadanja tumora kod dece
sa velikom limfomskom/leukemijskom masom primenjuju se mere Tabela 4. Prevencija i lečenje sin-
prikazane u tabeli 4. droma raspadanja tumora
Povećanje diureze: rehidracija sa 3 -5l/m2 5% glukoze u 0,45 % rastvoru NaCl uz praćenje satne diureze
Alkalinizacija urina sa NaHCO3 /L do postizanja pH urina od 7
Alopurinol 100-200mg/m2 svakih 8 sati (maksimalno 800mg/dnevno)
Kortikosteroidi i/ili ciklofosfamid u malim dozama nakon dobijanja materijala za dijagnozu i uz savet onkologa
LEUKEMIJE Dragana Janić

Leukemije su maligne klonalne bolesti hematopoetskog tkiva.
Maligna transformacija se može odigrati na različitim stupnjevima
diferencijacije hematopoetskih ćelija. Usled nekontrolisane
proliferacije nezrelih i nediferentovanih blasta dolazi do
potiskivanja normalnih elemenata kostne srži i infiltracije različitih
tkiva i organa.
Deca oboljevaju od akutnih leukemija, a samo u 1% obolelih
zastupljena je hronična granulocitna leukemija. Od akutne
407
limfoblastne leukemije (ALL) oboli godišnje oko 30 od milion
dece uzrasta do 15 godina, dok je učestalost akutne mijeloidne
(nelimfoblastne) leukemije (AML) šest puta manja. Incidencija
leukemija je veća u razvijenim zemljama, a od ALL se najčešće
oboli između druge i šeste, dok se AML pretežno javlja u prvoj
godini života. Osim u prvoj godini života dečaci nešto češće
oboljevaju od ALL, dok kod AML postoji ravnomeran odnos
obolelih dečaka i devojčica. Oko 5% akutnih leukemija udruženo je
sa urođenim genetskim poremećajima (Daunov i Blumov sindrom,
ataksija telangiektazija). Ukoliko se leukemija javi kod jednog
monozigotnog blizanca u prvoj godini života, oboleva i drugi.
Molekularne studije su pokazale da se radi o istom klonu ćelija i da
je maligna transformacija nastupila in utero kod jednog deteta, a
zatim, pošto jednojajni blizanci najčešće dele placentu, bila
prenesena u drugog.
AKUTNA LIMFOBLASTNA LEUKEMIJA

Klinička slika i dijagnoza. Znaci i simptomi zavise od stepena
blastne infiltracije kostne srži i ekstramedularnih organa i
uobičajeno podrazumevaju različitu udruženost kliničkih i labora-
torijskih poremećaja prikazanih u tabelama 5. i 6..
U neuobičajene kliničke i laboratorijske poremećaje u ranim
stadijumima ALL spadaju znaci zahvaćenosti CNS i povećanja
intrakranijalnog pritiska (glavobolja, povraćanje, konvulzije, pore-
mećaj svesti, različiti poremećaji vida i sluha, edem papile i dr.).
Kod manje od 5% obolelih javljaju se znaci cerebelarne disfunkcije,
halucinacije i poremećaji ponašanja, dok se kod manje od 1%
Akutna limfoblastna leukemija obolele dece registruju hipereozinofilija, ciklična neutropenija i bu-
je najčešće maligno oboljenje brežna insuficijencija.
u pedijatriji Za dijagnozu je ključan nalaz malignih limfoblasta u kostnoj srži.
U cilju procene stepena rizika i planiranja odgovarajućeg tera-
pijskog pristupa neophodna su i dopunska ispitivanja od kojih
poseban značaj imaju imunofenotipizacija i metode citogenetike i
molekularne genetike.
U diferencijalnoj dijagnozi najveći problem predstavljaju bol i
otok zglobova koji mogu da budu pripisani hroničnom juvenilnom
Tabela 5. Uobičajeni simptomi i artritisu.
znaci ALL Lečenje i prognostički faktori. Dok je početkom šezdesetih
godina ALL bila neizlečiva bolest, danas je moguće
Zastupljenost izlečiti oko 80% obolele dece. Na povoljnu
Simptom / znak
(% obolelih) prognozu ukazuju uzrast od dve do šest godina,
Hepatosplenogelija 70 odsustvo hiperleukocitoze, zahvaćenosti CNS i
Splenomegalija 65
tumorskih masa. Danas se zna da se povoljan ishod
naročito očekuje kod tzv. uobičajene (common)
Temperatura 60 ALL poreklom iz B limfocita. Taj tip se bliže
Krvarenje 50 klasifikuje kao rani pre-B imunofenotip sa CD10
pozitivnošću i sa citogenetskog aspekta se odlikuje
Limfadenopatija 50 hiperdiploidijom i odsustvom strukturnih
Bol/otok kostiju i zglobova 25 aberacija. Izuzetak su bolesnici kod kojih je
408
prisutan tzv. Filadelfija hromozom i koji imaju Zastupljenost
Nalaz
jako nepovoljnu prognozu. U grupi bolesnika (% obolelih)
sa pre-B ALL nepovoljan ishod je češći kod Broj leukocita (109/l)
odojčadi, u slučaju organomegalije, infiltracije
CNS, hiperleukocitoze, kao i strukturnih <10 55
hromozomskih anomalija (promene u regionu 10 – 49 30
q23 hromozoma 11). Oboleli sa leukemijom
>50 15
poreklom od T limfocita su najčešće
adolescenti muškog pola sa velikim brojem Hemoglobin (g/l)
limfoblasta u periferiji, zahvaćenošću CNS i <7,0 45
medijastinalnim tumorom. Nepovoljnu
7,0 – 11,0 45
prognozu ima akutna leukemija porekla zrelih
B limfocita. Najveći broj ovih bolesnika ima >11,0 10
translokaciju t(8;14) u kojoj se proto-onkogen Trombociti (109/l)
c-myc sa hromozoma 8 prebacuje na distalni
<20 30
kraj hromozoma 14.
Najvažniji nezavisan prognostički faktor je 20 – 99 50
odgovor na pronizon u indukcionoj terapiji >100 20
kada se kao parametar za povoljan tok i ishod
uzima smanjenje broja blasta u perifernoj krvi na manje od Tabela 6. Laboratorijski nalazi kod
1000/mm3 osmog dana terapije. ALL
Lečenje ALL se odvija u nekoliko faza (shema 1). Cilj indukcione
faze je postizanje remisije bolesti, što se manifestuje odsustvom
blasta u kostnoj srži. Zatim sledi primena citostatika koji prolaze
hemato-encefalnu barijeru da bi se uništili blasti u CNS, a nakon
toga opet faza intenzivne citostatske terapije, slična indukciji.
Poslednja i najduža faza je održavanje kada se citostatici
primenjuju peroralnim putem.
AKUTNA MIJELOIDNA (NELIMFOBLASTNA) LEUKEMIJA

Prema FAB (French-American-British) klasifikaciji blasti se u
AML na osnovu morfologije klasifikuju u sedam kategorija koje
imaju i svoje osobenosti u pogledu citogenetskih aberacija kao i
prognoze (tabela 7).
Klinička slika i dijagnoza. I u AML klinička slika je uslovljena
disfunkcijom kostne srži usled infiltracije malignim ćelijama. Kod
obolelih od AML se javlja krvarenje usled diseminovane intra-
vaskularne koagulacije (naročito u M3 obliku). Takođe je
karakteristična pojava tumorskih masa koje se nazivaju hloromi ili Shema 1. Osnovni terapijski
principi kod ALL
granulocitni sarkomi. Ove nakupine malignih ćelija se javljaju u
Indukcija CNS-usmerena Reindukcija Terapija održavanja

terapija
0 10 12 20 22 29 31 104 nedelje
409
Hromozomska koži, orbiti i epiduralno.
Podtip Naziv Prognoza Pozitivno citohemijsko
aberacija
bojenje mijeloperoksida-
Akutna mijeloblastna zom leukemijskih blasta
M1 t(8;21) Povoljna
leukemija bez sazrevanja
omogućava razlikovanje
M2
Akutna mijeloblastna AML od ALL.
leukemija sa sazrevanjem Lečenje. U poređenju sa
Akutna promijelocitna ALL terapiju AML odlikuje
M3 t(15;17) Povoljna intenzivnija indukciona
leukemija
terapija unekoliko različitim
Akutna mijelomonocitna citostaticima. Takođe se
M4 inv(16) Povoljna
leukemija
češće postavljaju indikacije
Akutna monocitna leukemi- za transplantaciju matičnih
M5
ja
ćelija hematopoeze. Povo-
M6 Eritroleukemija ljan ishod se očekuje kod
Akutna megakariocitna
oko 60% obolelih, a kod
M7 akutne promijelocitne leu-
leukemija
kemije (M3 podtip) povo-
Svi podtipovi del(7) Nepovoljna ljan terapijski odgovor daje
primena retinoične kiseline.
Odojčad t(4;11) Nepovoljna
Tabela 7. Klasifikacija i prognoza

akutne mijeloidne leukemije LIMFOMI
Limfomi su maligni tumori limfnog tkiva koji se dele na

Hodžkinov (Hodgkin) limfom (HL) i nehodžkinske limfome (NHL).
Lečenje HL ne zavisi od histološkog tipa (postoji pet histoloških
tipova HL). Tri histološke grupe NHL obuhvataju B, T i anaplastične
Lidija Dokmanović krupnoćelijske limfome (ALCL od engl. anaplastic large cell lymp-
homa) sa značajno različitim terapijskim pristupom (tabela 8).
Etiologija. U još uvek nedovoljno razjašnjenoj etiologiji limfoma
kao mogući značajni činioci navode se infekcije (naročito infekcija
Epstein-Barr virusom-EBV) i genetski poremećaji. Pored najčešćih
translokacija koje se viđaju u dece sa NHL (prikazane u tabeli 1), u
prilog povezanosti sa nasleđem govori i veća učestalost HL kod
identičnih blizanaca. NHL se češće javljaju kod dece sa primarnom
i sekundarnom imunodeficijencijom, kao i posle transplantacije
Tabela 8. Tipovi i karakteristike organa i matičnih ćelija hematopoeze.
nehodžkinskih limfoma u dece
Histološka B limfomi T limfomi ALCL

Grupa
Trbuh - sporadična forma Limfni čvorovi, koža, meka
Lokalizacija Vrat i/ili medijastinum
Glava i vrat - endemska forma tkiva, kosti
Imunofenotip Zreli B limfociti Prekursorski T limfociti T, niTniB, retko B limfociti

t(8;14)(q24;q32)
Najčešće t(2;5)(p23;q35)
t(2;8)(p11;q24) Mnogobrojne
translokacije
t(8;22)(q24;q11)
ALCL: anaplastični krupnoćelijski limfomi
410
Epidemiologija. Incidencija HL ima dva vrhunca, jedan u adole-
scenciji i drugi nakon pedesete godine života. Retko se javlja pre
pete godine i kod mlađe dece, tri puta je češći u dečaka, dok se kod
adolescenta javlja u oba pola sa podjednakom učestalošću.
Incidencija NHL raste sa starošću. B limfomi se javljaju u dva obli-
ka: endemska forma u Africi kada postoji udruženost sa EBV infek-
cijom i sporadični oblik koji se javlja u Evropi i Severnoj Americi.
Klinička slika. Uvećanje površinskih limf nih čvorova je
najčešći znak HL. Limfni čvorovi su bezbolni, čvrste konzistencije i
palpiraju se kao pojedinačni ili „u paketima“. Kod 70-80% bolesni-
ka limfadenopatija ima cervikalnu, a u 25% slučajeva aksilarnu
lokalizaciju. Uvećani limfni čvorovi se ređe nađu supraklavikular-
no, ingvinalno ili epitrohlearno. Medijastinalna lokalizacija limfoma
je udružena s kašljem, otežanim disanjem, bolom u grudima ili sin-
dromom gornje šuplje vene.(Slika 2)
Nekada su prisutni takozvani B simptomi: febrilnost, noćno
znojenje i gubitak na težini veći od 10% u proteklih 6 meseci.
Ostali mogući simptomi su svrab i malaksalost. Može biti uvećana
slezina, a ređe i jetra. Ekstranodalna lokalizacija (pluća, jetra, košta- Slika 2. Rendgenski snimak pluća
sa tumorskom masom u
na srž, kosti) je retka. Na osnovu rasprostranjenosti bolesti HL se medijastinumu (limfom)
svrstavaju po En Arbor (Ann Arbor) klasifikaciji u četi-
ri klinička stadijuma:
I stadijum- limfni čvor u jednoj regiji ili pojedinačna
ekstranodalna lokalizacija
II stadijum - limfni čvorovi dve ili više nezavisnih
anatomskih lokalizacija, sa iste strane dijafragme
III stadijum - limfni čvorovi sa obe strane dijafragme
IV stadijum - zahvaćenost jednog ili više ekstrano-
dalnih organa ili tkiva, sa ili bez zahvaćenosti limfnih
čvorova (slezina se računa kao limfatična lokalizacija).
Sporadični B NHL se najčešće javlja u trbuhu i
praćen je bolovima. Potencijalne komplikacije manife-
stuju se znacima crevne opstrukcije, invagincije ili per-
foracije. Endemska forma se karakteriše pojavom brzo rastućih
tumora u predelu viličnih kostiju, nazofarinksa i orbite. Za T oblik
NHL je karakteristično uvećanje limfnih čvorova na vratu ili u
prednjem medijastinumu. S obzirom na brz rast, medijastinalna
lokalizacija T NHL neretko dovodi do sindroma gornje šuplje vene
i opstrukcije traheje. Anaplastični krupnoćelijski limfomi se mani-
festuju uvećanjem limfnih čvorova ili tumefaktima u koži, mekim
tkivima ili kostima.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog
pregleda uzorka tumora. Imunohistohemija je neophodna za
savremenu klasifikaciju limfoma, dok aspiracija ili biopsija koštane
srži i pregled cerebrospinalnog likvora služe za procenu raspro-
stranjenosti bolesti.
U krvnoj slici može da se nađe snižen broj ćelija jedne ili više
krvnih loza kao posledica infiltracije koštane srži. Kod HL se pone-
kada nalaze znaci hemolizne, Kumbs (Coombs) pozitivne anemije
ili eozinofilija, dok se kod leukemijskog oblika NHL javljaju leuko-
411
Ukoliko kod T ili B-NHL u blasti. Kod HL sedimentacija eritrocita je ubrzana, a serumske kon-
koštanoj srži ima 25 i više centracije fibrinogena i ostalih reaktanata akutne faze su povišene.
procenata blasta bolest se Povišene serumske koncentracije LDH su srazmerne veličini
svrstava u leukemiju tumorske mase, a porast nivoa mokraćne kiseline u serumu uka-
zuje na početnu fazu sindroma lize tumora.
Lečenje. Kod dece sa HL zadovoljavajući rezultati se u najvećem
broju slučajeva postižu samo hemioterapijom. Zračna terapija je
rezervisana za uznapredovale oblike HL. NHL su u većini slučajeva
diseminovani i zahtevaju intenzivnu, visokodoznu hemioterapiju.
Operativno lečenje limfoma treba izbegavati zbog rizika brojnih
komplikacija. U lečenju limfoma često su neophodne mere navede-
Dodatna ispitivanja su ne u poglavlju o hitnim stanjima u onkologiji. Savremeno lečenje
neophodna ukoliko se omogućava petogodišnje preživljavanje oko 90% dece obolele od
veličina limfnog čvora limfoma.
povećava, kao i Diferencijalna dijagnoza limfadenopatije. Sa izuzetkom
kod supraklavikularne, neonatalnog perioda, površinski limfni čvorovi se palpiraju tokom
medijastinalne, epitrohlearne i celog detinjstva. Normalna veličina limfnih čvorova u dece iznosi
preaurikularne limfadenopatije 1,5cm do 2cm. Uvećanje limfnih čvorova preko ovih dimenzija
predstavlja limfadenopatiju. Najčešći uzrok limfadenopatije je
infekcija u regiji koja se drenira ka tom limfnom čvoru. Uvećanje
limfnih čvorova u jednoj ili dve anatomski nezavisne regije defini-
še se kao regionalna limfadenopatija. Generalizovana limfadenopa-
tija se najčešće viđa kod virusnih infekcija.
Uzroci limfadenopatije su brojni ali su najčešće infektivne pri-
rode, dok su ostali uzroci izuzetno retki (v. Poglavlje o limfadeno-
patiji i limfadenitisu). Ukoliko postoji jasna infekcija u drenažnom
području uvećanog limfnog čvora, dolazi u obzir odgovarajuća
antiifekcijska terapija, a dalje ispitivanje nije potrebno.
Praktični dijagnostički i terapijski pristup u slučaju limfadeno-
Shema 2. Praktični pristup patije prikazani su u shemi 2.
limfadenopatiji
limfadenopatija
supraventikularna
propratni simptomi ili znaci epitrohlearna
da medijastinalna
ne
posmatranje
upotreba
antibiotika
smanjenje povećanje
posmatranje ispitivanje
i praćenje
412
TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
Tumori centralnog nervnog sistema (CNS) su heterogena grupa

malignih bolesti, koje se javljaju u dece svih uzrasta, sa najvećom
učestalošću do sedme godine života.
Etiologija i epidemiologija. U dece je većina tumora CNS pri-
marna, a etiogija je najčešće nepoznata. Tumori CNS češće nastaju
u bolesnika koji su lečeni radioterapijom i kod bolesnika sa
urođenim sindromima: neurofibromatoza tip I i II, fon Hipel- Miloš Kuzmanović
Lindau (von Hippel-Lindau), tuberozna skleroza, Li-Fraumeni i
Turkotov (Turcot) sindrom.
Tumori CNS su najčešći solidni tumori u dece, a u ukupnoj učesta-
losti malignih bolesti su na drugom mestu, posle akutnih leukemija.
Klinička slika. Simptomi i znaci koji nastaju zbog tumora CNS Tumori CNS su vodeći uzrok
zavise od uzrasta deteta, lokalizacije i histoloških karakteristika ukupnog mortaliteta od
tumora. malignih oboljenja u dece, dok
Tokom prve godine života tumori CNS se najčešće ispoljavaju se kod velikog broja izlečenih
povećanjem obima glave, kao prvim znakom povišenog intrakrani- nalaze trajne sekvele
jalnog pritiska. Istovremeno ili nešto kasnije, kada se intrakranijal-
na hipertenzija više ne kompenzuje razmicanjem sutura, dolazi do
povraćanja, konvulzija, poremećaja svesti i fokalnih neuroloških
ispada sa nistagmoidnim pokretima očiju i disfunkcijom kranijal-
nih nerava. Sporiji rast tumora odlikuju poremećaji ponašanja, sa
letargijom i iritabilnošću. Takođe dolazi do zastoja u napredovanju
što može da navede na pogrešnu dijagnozu češćih poremećaja kao
što su gastrointestinalna oboljenja. Zaostajanje u psihofizičkom
razvoju ili, češće, regresija stečenih motornih veština su, uz kon-
vulzije, vodeći simptomi kod manje dece.
Kod dece starijeg uzrasta simptomi i znaci tumora CNS mogu
biti posledica infiltrativnog rasta tumora (fokalni neurološki ispadi,
konvulzije) ili povećanog intrakranijalnog pritiska i to, ili zbog
opstrukcije toka likvora ili zbog povećanja zapremine mekotkivnih
elemenata u endokranijumu. Tumori koji dovode do opstrukcije
toka likvora obično vrlo brzo daju simptome. Povišen intrakrani-
jalni pritisak se ispoljava letargijom, glavoboljom i povraćanjem
(karakteristično ujutru, neposredno po buđenju, i nije praćeno
osećajem mučnine). Znak uznapredovalog povećanja intrakranijal-
nog pritiska je Kušingov (Cushing) trijas, koji čine bradikardija,
hipertenzija i tahipneja. Paraliza spoljašnjih okulomotora koja
nastaje zbog oštećenja n.abducensa takođe je jedan od znakova
povišenog intrakranijalnog pritiska. Tumori koji sporo rastu mogu
da se ispolje promenama u afektu, govoru, regresijom u psihomo-
tornom razvoju i slabijim uspehom u školi. Ukoliko tumori zahva-
taju optičke puteve mogu da se jave slabovidost i ispadi u vidnom
polju. Poremećaji funkcije drugih kranijalnih nerava osim abdu-
censa, uz simptome i znake povišenog intrakranijalnog pritiska
ukazuju na lokalizaciju tumora u moždanom stablu.
Konvulzije se javljaju kod 20-50% dece sa supratentorijalnim
tumorima. Tumori koji zahvataju regiju neurohipofize ispoljavaju
413
se glavoboljom, ispadima u vidnom polju i endokrinim poremećaji-
ma (galaktoreja, prevremni pubertet, nizak rast).
Tumori u predelu epifize i mezencefalona manifestuju se
Parinoovim (Parinaud) sindromom (paraliza konjugovanog pogle-
da nagore, slabo reaktivne zenice na svetlost, ali ne i akomodaciju,
nistagmus i retrakcija kapka). Cerebelarni tumori se ispoljavaju
poremećajem koordinacije, ataksijom i povišenim intrakranijalnim
pritiskom.
Tumori kičmene moždine se manifestuju bolom u leđima, pore-
mećajima koordinacije i ravnoteže, deformitetima kičmenog stuba,
fokalnim motornim deficitima i poremećajima funkcije sfinktera.
KLASIFIKACIJA TUMORA CNS

U odnosu na lokalizaciju kod dece uzrasta do godinu dana, kao i
kod adolescenata češći su supratentorijalni tumori, dok je između
prve i desete godine života veća učestalost infratentorijalnih tumora.
Od više od 100 histoloških tipova i podtipova, 80% svih tumora
CNS u dece sačinjava nekoliko histoloških entiteta (tabela 9).
Gliomi niskog stepena anaplazije. Kao podgrupa neuroepite-
lijalnih tumora predstavljaju najčešće maligne neoplazme CNS kod
dece. U ovoj podgrupi najveću učestalost ima juvenilni pilocitični
astrocitom koji se uglavnom javlja u cerebelumu, pre svega
između šeste i osme godine života. U malog broja dece mlađeg
uzrasta moguća je diseminacija hipotalamo-hijazmatskih glioma
duž kraniospinalne osovine sa lošom prognozom. Značajna je
poveznost ovog tipa tumora sa neurofibromatozom tip I.
Histološka potvrda dijagnoze je obavezna, osim kod hipotalamo-
hijazmatske lokalizacije tumora u dece sa neurofibromatozom tip
I, i kod bolesnika sa opsežnim zahvatanjem optičkih puteva.
Potpuna resekcija tumora je moguća kod oko 30% bolesnika i sa
velikom verovatnoćom je dovoljna za potpuno izlečenje. Radio i
Tabela 9. Histološka klasifikacija i hemioterapija su indikovane kod progresije ili recidiva bolesti.
zastupljenost najčešćih tumora CNS Gliomi visokog stepena anaplazije. U ovu grupu spadaju anapla-
kod dece (prema preporukama SZO) stični astrocitom i glioblastoma multiforme. Javljaju se na svakoj lokaliza-
ciji u CNS. Najčešći su u uzrastu do tri godine i kod adole-
Histološki tip Zastupljenost scenata. Ishod lečenja najviše zavisi od mogućnosti za
potpunu resekciju tumora. U bolesnika sa nepotpunom
resekcijom tumora ili progresijom bolesti primenjuju se
I Neuroepitelni tumori 47 %
radioterapija i hemioterapija.
Gliomi moždanog stabla. Predstavljaju oko 10%
1. Gliomi niskog stepena anaplazije tumora CNS. Najveća učestalost je u uzrastu između 5 i
10 godina. Prognoza je izuzetno loša i svega 20% bole-
2. Gliomi visokog stepena anaplazije snika živi duže od godinu dana od postavljnja dijagnoze.
Najčešće su lokalizovani u ponsu. Karakterističan nalaz
3. Gliomi moždanog stabla na NMR je najčešće dovoljan za postavljanje dijagnoze.
Zbog specifične lokalizacije ovi tumori uglavnom ne
II Embrionalni tumori 20-25% mogu da se leče operativnim putem i zbog rezistencije na
hemioterapiju primenjuje se samo radioterapija.
III Ependimom 10% Embrionalni tumori CNS. Karakterišu se poten-
cijalom za širenje u kičmeni kanal i visokim stepe-
IV Kraniofaringeom 5-13% nom maligniteta. U ovoj grupi nalaze se medulobla-
414
stom, supratentorijalni primitivni periferni neuroektodermalni
tumor (PNET), ependimoblastom, meduloepitelioblastom i atipični
teratoidni/rabdoidni tumor. Meduloblastom je najčešći embriona-
lni tumor (90%), a nastaje iz cerebeluma. Čini oko 40% svih tumo-
ra koji se nalaze u zadnjoj lobanjskoj jami. Najveća učestalost je oko
pete godine života. Kod bolesnika sa Turkotovim (Turcot) sindro-
mom (mutacija gena na lokusu 5q21) pored familijarne adenoma-
tozne polipoze kolona, u oko 40% slučajeva dolazi do pojave medu-
loblastoma. Ispoljava se simptomima i znacima povišenog intrakra-
nijalnog pritiska i ataksijom, a trajanje simptoma je obrnuto pro-
porcionalno stadijumu bolesti. Kod 20-30% bolesnika dolazi do
diseminacije tumora duž kraniospinalne osovine.
U odnosu na prognozu postoji standardni i visoki rizik. U prvu
grupu se svrstavaju bolesnici sa lokalizovanom bolešću posle treće
godine života i mogućom potpunom resekcijom, ili postoperativ-
nom tumorskom reziduom manjom od 1,5 cm2. Posle operativnog
zahvata primenjuju se kraniospinalna radioterapija i hemioterapi-
ja. Preživljavanje duže od pet godina ima oko 80% dece u grupi
standardnog i oko 50% dece u grupi visokog rizika.
Kod 10-25% bolesnika u kojih je učinjena opsežna resekcija tumora u
zadnjoj lobanjskoj jami nastaje sindrom zadnje lobanjske jame ili sindrom
cerebelarnog mutizma koji se odlikuje mutizmom, disfagijom, poremećaji-
ma funkcije kranijalnih nerava, hipotonijom i ataksijom. Iako dolazi do
spontanog povlačenja većine simptoma, različit stepen oštećenja govora i
intelektualnih funkcija ostaje kao trajna posledica u većine bolesnika.
Ependimom. Nastaje iz epitela koji oblaže komore i najčešće se
nalazi u zadnjoj lobanjskoj jami. Lokalizacija u kičmenom kanalu se
nalazi kod 10% bolesnika, a češća je u dece obolele od neurofibro-
matoze tip II. Ependimomi mogu da nastanu i u moždanom paren-
himu, kada se ispoljavaju fokalnim neurološkim ispadima i konvul-
zijama. Prognoza zavisi od stepena anaplazije tumora i mogućnosti
za potpunu resekciju. S obzirom na visok maligni potencijal,
hemioterapija i radioterapija su potrebni i kod bolesnika u kojih je
tumor u potpunosti odstranjen. Primenom intenzivne hemiotera-
pije postiže se petogodišnje preživljavanje kod 60% obolele dece
Kraniofaringeom. Radi se o najčešćem uzroku tumorske mase
u predelu hipofize. Učestalost pojave kraniofaringeoma pokazuje
bimodalnu distribuciju – najčešći je u uzrastu između pet i 14 i
posle 65. godine. Radiografski nalaz kod kraniofaringeoma odgova-
ra solidnoj često kalcifikovanoj tumorskoj masi sa cističnim foma-
cijama. Ispoljava se glavoboljom i poremećajima vida, najčešće
ispadima u centralnom delu vidnog polja. Većina bolesnika u tre-
nutku postavljanja dijagnoze ima i endokrine poremećaje, najčešće
nedostatak hormona rasta. Osnovni način lečenja je hirurška inter-
vencija. Kod bolesnika sa nepotpunom resekcijom tumora prime-
njuje se radioterapija. Povoljan ishod lečenja može se očekivati kod
bolesnika mlađih od pet godina sa tumorom manjim od 4cm koji ne
zahvata hipotalamus i dopušta kompletnu resekciju. Komplikacije
hirurškog lečenja su insipidni dijabetes i poremećaji funkcije hipo-
talamusa (gojaznost, narkolepsija, poremećaji ponašanja).
415
Dragana Vujić NEUROBLASTOM
Neuroblastom (NB) je najčešći ekstrakranijalni solidni tumor

dečjeg doba. Odlikuje se širokim spektrom kliničkih ispoljavanja i
tokom u rasponu od spontanog povlačenja do brze progresije i
smrtnog ishoda. Potiče od ćelija neuralnog grebena od kojih se raz-
vijaju srž nadbubrežnih žlezda i simpatički nervni sistem. Najčešće
primarne lokalizacije NB su srž nadbubrežnih žlezda i paraspina-
lne ganglije. Ređe se tumor nalazi u zadnjem medijastinumu, maloj
karlici i na vratu. Kod oko 5% bolesnika sa diseminovanom bolešću
nije moguće otkriti primarnu lokalizaciju tumora. Ćelije NB kod
više od 95% bolesnika sintetišu i luče kateholamine (epinefrin,
norepinefrin i dopamin) čiji se metaboliti vanililmandelična kiseli-
na (VMA) i homovanilična kiselina (HVA) mogu detektovati u
urinu, serumu ili tumorskom tkivu.
Klinička slika i dijagnoza. Kod bolesnika sa najčešćom pri-
marnom lokalizacijom tumora u abdomenu često se palpira tumor-
ska masa, a takođe može doći do distenzije trbuha, razvoja hiper-
tenzije zbog kompresije renalne arterije, kao i disfunkcije kolona i
mokraćne bešike. Veliki abdominalni tumor ili infiltraciju jetre
prati i dispneja zbog potiskivanja dijafragme. Tumor u predelu
vrata često prouzrokuje stridor, disfagiju i Hornerov sindrom usled
lezije regionalnih simpatičkih ganglija. Iz istog razloga se ponekada
javlja bledilo jedne polovine lica (znak harlekina). Tumorska masa
u grudnom košu praćena je dispnejom. Encefalopatija kod dece
obolele od NB nastaje zbog arterijske hipertenzije koja je izazvana
kateholaminima ili zbog autoimunskog odgovora organizma na
tumor. Poremećaji vida ukazuju na metastaze u orbiti i infiltraciju
optičkog živca. Infiltraciju periorbitalnih tkiva prate protruzija bul-
busa i periorbitalni edemi. Manje od 2% bolesnika ima parane-
oplastične sindrome (sindrom opsoklonus–mioklonus–ataksija; sin-
Slika 3. Odojče sa infiltriranom drom vodene dijareje) (slika 3).
jetrom – IVs klinički stadijum
Srednji uzrast u vreme postavljanja dijagnoze je 22 meseca, a
preko 90% obolele dece je mlađe od pet godina. Zlatni standard u
postavljanju dijagnoze neuroblastoma je ispitivanje tkiva primar-
nog tumora ili metastaza histopatološkim i imunohistohemijskim
metodama. Tumorsko tkivo služi i za određivanje genetskih mar-
kera. Za procenu stadijuma bolesti i određivanje grupe rizika neop-
hodno je uz radiografske metode uraditi scintigrafiju skeleta
(meta--jod-benzilgvanidin, MIBG; slika 4), kao i pregled kostne srži
sa određivanjem kariotipa. Sa istovetnim ciljem prate se koncen-
tracije kateholamina u urinu i biohemijski markeri u serumu (lak-
tat-dehidrogenaza, neuron-specifična enolaza i feritin).
Stadijumi bolesti, lečenje i prognoza. Prema International
Neuroblastoma Staging System – INSS, stadijum bolesti se definiše
na osnovu raširenosti bolesti i operabilnosti tumora (tabela 10).
Lečenje i prognoza. U prvom i drugom kliničkom stadijumu
dovoljna je hirurška resekcija tumora, dok se u odmaklijim stadiju-
mima primenjuju hemio i radioterapija.
416
Najznačajniji klinički prognostički parametri su: stadijum bole-
sti, uzrast u vreme postavljanja dijagnoze i mesto primarne lokali-
zacije tumora. Kod više od 75% dece uzrasta preko godinu dana Slika 4. (Levo) CT abdomena: u
bolest je diseminovana, sa agresivnim tokom i manje povoljnom levom retroperitoneumu velika
prognozom. Stepen rizika se uvećava u starijim kategorijama kada tumorska masa koja prelazi medijal-
nu liniju i obuhvata aortu; (Desno)
se trogodišnje preživljavanje zavisno od kliničkog stadijuma očeku- MIBG: vezivanje radiofarmaka u
je kod 15-50% bolesnika. Nasuprot tome, bolest je kod odojčadi levoj nadbubrežnoj žlezdi i u multi-
plim metastazama u kostima
Kod većine novorođenčadi

hemiosenzitivna i izlečenje se postiže u 60-90% slučajeva. U ovom koja imaju izolovanu tumorsku
uzrastu je i kod raširenog oblika NB moguća spontana regresija masu u nadbubrežnoj žlezdi
tumora. Nepovoljniju prognozu imaju deca sa tumorom u nadbu- prečnika do 5 cm dolazi do
brežnim žlezdama. Prisustvo N-myc amplifikacije (NMA) sa više od spontane regresije tumora
10 kopija N-myc onkogena se kao biološki znak visokog rizika nala-
zi kod oko 20% dece obolele od NB. Tabela 10. Stadijumi bolesti
prema INSS
Stadijum Opis
1 Lokalizovan tumor, kompletna ekscizija tumora, negativni regionalni limfni čvorovi
Lokalizovan tumor, nekompletna ekscizija tumora, negativni limfni čvorovi sa iste i

2A
suprotne strane
Lokalizovan tumor, kompletna ili nekompletna ekscizija, ipsolateralno pozitivni,

2B
a kontralateralno negativni limfni čvorovi
Nesektibilan tumor koji prelazi središnju liniju sa ili bez zahvaćenosti regionalnih
3 limfnih čvorova ili medijalno postavljen tumor koji infiltriše bilateralne strukture ili zah-
vata limfne čvorove
Svaki primarni tumor sa diseminacijom u udaljene limfne čvorove, korteks kostiju,

4
kostnu srž, jetru ili ostale organe
Lokalizovan primarni tumor koji se širi u jetru, kožu ili kostnu srž, kod dece mlađe od 1
4s
godine
417
Nada Krstovski VILMSOV TUMOR
Vilmsov (Wilms) tumor ili nefroblastom je embrionalni tumor

porekla iz perzistentnih primitivnih embrionalnih ćelija bubrega.
Sastoji se od stromalnih, blastemskih i epitelnih elemenata. Naziv je
dobio po nemačkom lekaru koji je prvi opisao bolest 1899. godine.
Etiologija i epidemilogija. Smatra se da Vilsmov tumor nasta-
je mutacijom gena na kratkom kraku hromozoma 11 koji su odgov-
orni za normalan razvoj urogenitalnog sistema.
Vilmsov tumor je najčešći maligni tumor bubrega u dece. U
većine obolelih lokalizovan je na jednom bubregu, a u oko 5% dece
se javlja obostrano i to ili istovremeno (sinhroni tumori) ili prvo na
jednom, a potom na drugom bubregu (metahroni tumori).
Podjednako obolevaju deca oba pola i to najčešće do pete godine
života. Često postoji udrženost Vilmsovog tumora i račličitih kon-
genitalnih anomalija (aniridija, hemihipertofija, anomalije urogen-
italnog sistema), sindroma i hromozomskih aberacija. Primeri
takve udruženosti su VAGR sindrom (Vilmsov tumor, aniridija, uro-
genitalne malformacije, mentalna retardacija i delecija kratkog
kraka 11 hromozoma) i Denis-Dreš (Denys-Drash) sindrom (inter-
seksualni poremećaji, nefropatija, Vilmsov tumor sa mutacijom u
WT1 genu). Vilmsov tumor se javlja u 3 do 5% dece sa Bekvit-
Videmanovim (Beckwith-Wiedeman) sindromom.
Klinička slika i dijagnoza. Najčešće je prvi znak bezbolno
uvećanje trbuha. Hipertenzija, hematurija i povišena temperatura
se javljaju u 5 do 30% dece. U malog broja dece zbog krvarenja u
tumor mogu postojati znaci anemije. Plućne metastaze retko daju
simptome. Pažljivom palpacijom (snažniji pritisak može dovesti do
rupture tumora) nalazi se abdominalna masa često veoma velikih
dimenzija. Ultrazvučnim pregledom i drugim radiološkim dijagnos-
tičkim postupcima se sa visokim stepenom pouzdanosti može
postaviti dijagnoza. Klasifikacija prema stadijumima bolesti
prikazana je u tabeli 11.
Patohistološkim pregledom, sem postavljanja dijagnoze, određuje
se i tip tumora, od čega zavisi terapijski pristup. U većini slučajeva
Tabela 11. Klinički stadijumi Vilmsovog tumora radi se o histološkim oblicima sa povoljnom
Vilmsovog tumora prognozom.
U diferencijalnoj dijagnozi pre svega treba
Stadijum Opis isključiti neuroblastom, hidronefrozu i
Tumor ograničen na bubreg, kapsula policističnu bolest bubrega, a potom i ostale
I
bubrega očuvana, potpuno uklanjanje tumora tumore bubrega kao što su mezoblastni
Tumor se širi izvan bubrega, potpuno nefrom i hamartom.
II
uklanjanje tumora
Lečenje. U većini evropskih centara inici-
Ostatak tumorske mase u trbuhu nakon
operacije (makroskoski ili mikroskopski),
jalno lečenje se sprovodi citostatskom terapi-
III
zahvaćeni limfni čvorovi u trbuhu, tumor koji jom (bez prethodne biopsije) u cilju sman-
rupturira u toku operacije jenja tumora, a potom sledi hirurško lečenje,
Hematogene metastaze (pluća, jetra, kosti, postoperativna hemioterapija i eventualno
IV mozak) ili zahvaćeni limf ni čvorovi van zračna terapija. Nasuprot tome u većini cen-
trbuha tara u SAD se odmah pristupa operativnom
V Obostrani Vilmsov tumor lečenju. Izlečenje se postiže u 90% dece.
418
SARKOMI Lidija Dokmanović
Sarkomi su maligni mekotkivni ili koštani tumori koji nastaju iz

primitivnih mezenhimnih ćelija. Rabdomiosarkom je najčešči
mekotkivni sarkom u dece. Nastaje od mezenhimnih ćelija oprede-
ljenih za nastanak poprečno prugastih mišića. Ostali česti mekot-
kivni tumori su fibrosakom, sinovijalni sarkom i ekstraosealni
Juingov (Ewing) sarkom. Najčešći koštani tumori u dece su
osteosarkom i Juingov sarkom.
Slično drugim malignim oboljenjima etiologija sarkoma u dece
nije razjašnjena. Rizik pojave mekotkivnih sarkoma je povećan kod
Li-Fraumeni sindroma i neurofibromatoze tip 1. Osobe sa heredi-
tarnim retinoblastomom imaju 500 puta veći rizik od razvoja
osteosarkoma.
Klinička slika i dijagnoza. Klinička slika mekotkivnih sarkoma
zavisi od lokalizacije, veličine tumorske mase i eventualnog prisustva
metastaza (slika 5). Rabdomiosarkom u orbiti se manifestuje egzof-
talmusom i ograničenom pokretljivošću bulbusa. Tumori genitouri-
narnog trakta se manifestuju otežanim mokrenjem, gubitkom kon-
trole mokrenja i paratestikularnim otokom. Metastastaze u kostima
su praćene bolovima i znacima snižene produkcije ćelija krvih loza.
Osteosarkom je većinom lokalizovan u predelu epifiza i metafiza
kostiju sa najvećim potencijalom rasta. Zbog toga dovodi do pojave
bolnog otoka u predelu distalnog femura i proksimalnih delova tibije
i humerusa. Koštani Juingov sarkom se najčešće razvija na butnoj
kosti i karlici. S obzirom na koincidiranje sa periodom ubrzanog
rasta ovi tumori se najčešće javljaju u adolescenata.
Dijagnoza sarkoma se postavlja patohistološkim pregledom uzorka
tumorskog tkiva. Sarkomi su često toliko nediferentovani da se svetlo-
snom mikroskopijom mogu okarakterisati samo kao tumori malih pla-
vih ćelija. Zbog toga je za njihovu dijagnozu i određivanje podtipova
neophodna imunohistohemijska i citogenetska analiza kojom se nala- Slika 5. Rabdomiosarkom u mišićima
ze specifične translokacije hromozo- zadnje lože natkolenice
ma - kod alveolarnog rabdomiosarko-
ma t(2;13) i t(1;13), a kod Juingovog
sarkoma t(11;22) i t(21;22).
Koštani tumori se mogu pogre-
šno dijagnostikovati kao trauma ili
osteomijelitis. U diferencijalnoj
dijagnozi mekotkivnih sarkoma
značajna je lokalizacija. Orbitalni
rabdomiosarkom može da podseća
na celulitis orbite, dok kod tumora u
predelu ekstremiteta trupa i trbuha
diferencijalno-dijagnostički dolaze
u obzir drugi benigni i maligni
tumori dečjeg doba.
Terapija i prognoza. Kao ostala
maligna oboljenja sarkomi se leče
po protokolima koji bolest svrsta-
419
vaju u grupe rizika zavisno od patohistologije, operabilnosti,
rasprostranjenosti tumora i reagovanja na hemioterapiju. Većina
sarkoma su hemio- i radiosenzitivni. I kod tumora svrstanih u niže
grupe rizika hemioterapijom se postiže bolja lokalna kontrola bole-
sti i otklanjanje eventualnih mikrometastaza. Kod primarno
neoperabilnih tumora nakon dijagnostičke biopsije lečenje se
počinje hemioterapijom. Potom mogu uslediti operativna i zračna
terapija, a zatim ponovo primena citostatika. Osteosarkom se uvek
leči kombinovanom pre- i postoperativnom hemioterapijom.
Najbolji rezultati lečenja se postižu kada su tumori primarno
operabilni i kada nema lokalnog širenja u susedna tkiva i organe,
kao ni udaljenih metastaza. Bolesnici sa lokalizovanim oblicima
bolesti nakon operacije i hemioterapije imaju dobru prognozu.
Procenat izlečenja bolesnika sa lokalizovanim oblikom sarkoma
dostiže 70%, dok se povoljni rezultati mogu očekivati samo kod
30% bolesnika sa udaljenim metastazama.
Lidija Dokmanović RETKI TUMORI
U ovu grupu spadaju maligniteti koji se javljaju sa pojedi-

načnom učestalošću manjom od 10% od svih maligniteta u dece.
Tumori germinativnih ćelija čine 4% svih dečjih maligniteta.
Heterogena su grupa tumora, podeljena na osnovu histoloških
karakteristika. Postoje dva pika javljanja vezana za lokalizaciju i
podtipove, do treće godine života sakrokokcigealno - teratomi i
endodermalni sinus tumor, a u pubertetu u gonadama - germinomi.
Osim toga nalaze se u abdomenu, medijastinumu i centralnom
nervnom sistemu. Za pojedine podtipove i lokalizacije dovoljna je
hirurška resekcija, dok se kod drugih primenjuje hemioterapija. Za
praćenje evolucije bolesti značajno je određivanje vrednosti α-feto-
proteina i β-horionskog gonadotropina.
Retinoblastom (RB) čini oko 3% svih maligniteta dece. Nastaje
zbog delecije ili mutacije tumor-supresorskog gena RB1 koji se
nalazi na 13q14. Mutacija može da nastane u germinativnoj ćeliji
kada se javlja nasledni RB, a ako se javi u somatskoj (retinalnoj ćeli-
ji) radi se o nenaslednoj formi RB. Prvi simptomi su leukokorija
(mačje oko) i to u oko 50% obolelih i strabizam. Zato svakom dete-
tu sa strabizmom treba pregledati očno dno. Lečenje se sprovodi
zavisno od rasprostranjenosti tumora. Krioterapija se primenjuje
kod malih lezija u prednjem, a fotokoagulacija u zadnjem segmen-
tu. Ove metode omogućavaju da se sačuva vid. Ekstraokularno šire-
nje tumora bilo preko sklere ili optičkog živca zahteva enukleaciju
i ređe egzenteraciju. U lečenju RB se primenjuju različiti oblici
radioterapije, a hemioterapija je indikovana u uznapredovaloj bole-
sti. Izlečenje se postiže u preko 80% dece u razvijenim zemljama.
Prognoza kod dece sa naslednim oblikom bolesti je lošija. To su
deca sa RB oba oka ili multifokalnim oblikom na jednom oku, koja
kasnije dobijaju sekundarne malignitete. Genetski savet i redovna
periodična kontrola su neophodni za rođake dece sa RB.
420
Tumori jetre čine oko 1,4% svih maligniteta u dece. Najčešći je
hepatoblastom koji se manifestuje uvećanjem trbuha i nespeci- Svakom detetu sa strabizmom
fičnim simptomima (povišena temperatura, gubitak apetita i teži- neophodno je pregledati očno
ne). U 80% slučajeva se nađu povišene vrednosti α-fetoproteina. dno
Izlečenje se postiže samo uz kompletnu hiruršku resekciju. Kako se
u oko 30% slučajeva radi o primarno neresektabilnom tumoru,
savremeno lečenje nakon biopsije i histološke potvrde dijagnoze,
podrazumeva primenu preoperativne hemioterapije koja dovodi
do smanjivanja tumorske mase. Ovakav princip lečenja dovodi do
smanjenja operativnog mortaliteta i izlečenja u oko 90% slučajeva. Slika6. Osteolitične promene na
Histiocitoze su heterogena grupa oboljenja lobanji kod histiocitoze
koju karakteriše nakupljanje i infiltracija monocita,
makrofaga i dendritičnih ćelija u zahvaćenim tkivi-
ma. Po klasifikaciji SZO iz 1999. godine postoje tri
klase histiocitoza. Najčešće se viđa histiocitoza
Langerhansovih ćelija (LCH) koja pripada I klasi.
Ispoljava se različitim simptomima zavisno od
lokalizacije i rasprostranjenosti. LCH je drugi po
učestalosti razlog za pojavu insipidnog dijabetesa
u dece. Dijagnoza se postavlja patohistološkim
pregledom. Lečenje zavisi od rasprostranjenosti
bolesti i zahvaćenosti takozvanih organa rizika,
kao što su kostna srž, jetra, slezina, pluća i CNS.
Pojedini oblici imaju sklonost ka spontanom
izlečenju. Incizija, kiretaža ili lokalna primena
kortikosteroida dovoljna je kod lokalizovanih
koštanih oblika (slika 6). Hemioterapija je rezer-
visana za ostale oblike bolesti.
LITERATURA
1. Pizzo AP and Poplack DG, 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott company, 2006
2. Dickerman DJ. The late effects of childhood cancer therapy. Pediatrics 2007;
119: 554-68.
3. Janić D. Hitna stanja u dečjoj hematologiji i onkologiji. U: Vučović D, urednik.
Urgentna medicina, Beograd, Obeležja; 2002. p. 978-987.
4. Monclair T. The new international neuroblastoma risk group staging system –
implications for surgeons. In: International Society of Paediatric Oncology
Education Book 2006. http://www.siop.nl. Preuzeto 05.02.2007.
5. Partap S, Fisher PG. Update on new treatments and developments in childhood
brain tumors. Curr Opin Pediatr 2007; 19:670-4.
6. Stiller CA. Epidemiology and genetics of childhood Cancer Oncogene 2004 23;
23 (38): 6429-44.
421
422
XVII POGLAVLJE
NEFROLOGIJA
METODE PREGLEDA I ISPITIVANJA U PEDIJATRIJSKOJ

NEFROLOGIJI
U dijagnostici obolenja bubrega pomažu nam podaci iz istorije

bolesti (anameza), detaljan fizikalni pregled i dopunska ispitivanja
koju obuhvataju preglede urina, kao i procenu morfologije i funkci-
je bubrega i mokraćnih puteva.
ISTORIJA BOLESTI (ANAMNEZA)

Istorija bolesti je od izuzetne važnosti za dijagnozu i lečenje
bolesti bubrega kod dece.
Opšti podaci
• Kosangvinitet
• Kako dete mokri; slab, isprekidan mlaz urina se nalazi kod val-
vule zadnje uretre i drugih opstruktivnih problema na donjim
mokraćnim putevima
• Urinarne infekcije i nejasna febrilna stanja
• Familijarna anameza bubrežnih bolesti i gluvoće
• Oligurija (diureza manja od 1ml/kg/h kod dece <1 godine, a
kad dece >1 godine diureza <0,5ml/kg/h) se nalazi kod dece koja
su dehidrirana ili imaju oslabljenu funkciju bubrega.
• Poliurija (diureza >5ml/kg/h) i polidipsija se nalaze kod endo-
krinoloških poremećaja (diabetes insipidus, diabetes melitus),
tubulskih obolenja ili hronične bibrežne insufijencije.
• Enureza
423
Prenatalni period
• Količina amnionske tečnosti; smanjena kod opstuktivnih ano-
malija urinarnog trakta i teškog oštećenja bubrega, a povećana kod
kongenitalnih tubulopatija
• Alfa fetoprotein u amnionskoj tečnosti: povećane koncentracije
kog kongenitalnog nefrotskog sindroma i spinalne mijelodisplazije
• Prenatalni ultrazvučni pregled urinarnog trakta; može da
ukaže na kongenitalne anomalije bubrega i mokraćnih puteva
• Ishod prethodnih trudnoća je važan za nasledna oboljenja
bubrega
• Fetalni distres; često udružen sa trombozom renalnih vena i
kortikalnom nekrozom bubrega, odnosno sa akutnom bubrežnom
insufijencijom
HEMATURIJA
Eritrociti se i normalno izlučuju u urinu i kod zdravog deteta. Izluči

se prosečno oko 15000 za 12h, što odgovara broju od 2-5 eritrocita
na jednom vidnom polju centrifugovanog sedimenta urina gledanog
pod mikroskopom sa uvećanjem 400 puta. Takav nalaz (tj. do 5 eri-
trocita) prilikom rutinskog pregleda urina smatra se normalnim.
Veća količina krvi u urinu dovodi do promene boje, tj. pojave
makroskopske hematurije i ta pojava zahteva neodložno ispitiva-
nje. Posle pažljivo uzete anamneze i detaljnog fizičkog pregleda, pri
kome treba obavezno izmeriti krvni pritisak, pregledi urina –
makroskopski, pomoću indikatora na papiru i sedimenta pod
mikroskopom – biće ključni u razjašnjenju etiologije. Braonkasta
ili boja ispirka mesa najčešće ukazuje na glomerulski poremećaj,
dok svetlocrvena boja urina, pogotovo ako postoje i koagulumi,
govori za ekstraparenhimsko oboljenje bubrega ili oboljenje uro-
trakta. Pojava krvi na početku mikcije ukazuje na oboljenje uretre
a terminalna hematurija ukazuje na oboljenje bešike. Crven urin ali
bez pozitivne reakcije za krv na indikatoru na papiru znači da u
urinu postoje boje poreklom iz hrane (cvekla, aditivi), lekova ili
drugih hemikalija. Narandžasti ili ciglasti klistali urata kod novo-
rođenčadi i odojčadi mogu da se vide na pelenama. Crven urin i
pozitivna reakcija za krv ali bez nalaza krvi na mikroskopskom
pregledu ukazuju na mioglobin ili hemoglobin. Mioglobinurija
nastaje zbog rabdomiolize (miozitis, asfiksija, lekovi) a hemoglo-
biurija zbog hemolize (DIK, intravaskularna hemoliza).
Makrohematurija, pozitivan test za krv ali bez eritrocitnih cilinda-
ra govore za ekstraparenhimsko poreklo hematurije. Nalaz cilinda-
ra potvrđuje glomerulski uzrok hematurije ali je njihovo odsustvo
ne isključuje. Na glomerulsku hematuriju ukazuje i nalaz više od
80% dizmorfnih eritrocita u sedimentu urina.
Najčešći uzroci neglomerulske makroskopske hematurije kod
dece jesu infekcije urotrakta, hiperkalciurija, urolotijaza, tumori,
opstrukcione anomalije, cistične bolesti, trauma, strano telo, fizički
napor i koagulopatije.
424
Glomerulska makroskopska hematurija je mogući način prezen-
tovanja ili egzacerbacije primarnih i sekundarnih glomerulonefriti-
sa ili drugih glomerulskih bolesti.
Mikroskopska hematurija može da bude izolovani poremećaj ili
udružena s proteinurijom ili sastavni deo nefritičkog sindroma.
Kod pacijenta s hematurijom za dijagnozu su značajni podaci iz
anamneze: prethodna respiratorna ili kožna infekcija i period do
pojave hematurije, ponavljane epizode makrohematurije u toku
infekcija (IgA nefropatija, Alportov sindrom), dizurija (infekcija
urotrakta), lumbalni, abdominalni ili suprapubisni oštar bol ili po
tipu kolika (litijaza), trauma; porodična anamneza o bolesti bubre-
ga i urotrakta. Pri fizičkom pregledu treba izmeriti visinu, masu i
krvni pritisak, tražiti edem (glomerulonefritis), abdominalni tumor
(hidronefroza, cistične bolesti, tumor), registrovati promene po
koži (lupus, Henoh-Šenlajnova purpura, hemolizno-uremijski sin-
drom) i pregledati očno dno. Laboratorijske analize za evaluaciju
hematurije: kompletan pregled urina, bakteriološki pregled, krvna
slika s trombocitima, koncentracije ureje, kreatinina i elektrolita
seruma, određivanje komplementa u serumu i antistreptokoknih
antitela; određivanje proteina, kalcijuma i kreatinina u urinu. Za
vizuelni prikaz bubrega i urotrakta najčešće se koriste pregledi
pomoću ultrazvuka i radiološki metodi s davanjem kontrasta a ređe
kompjuterizovana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.
Izolovana asimptomska hematurija (negativna porodična ana-
mneza, odsustvo drugih znakova bolesti bubrega) retko je prou-
zrokovana glomerulopatijama za koje postoji ili je potrebna speci-
fična terapija pa je biopsija bubrega retko indikovana.
PROTEINURIJA
Zdravi adolescenti i odrasle osobe izlučuju do 150 mg proteina

za 24 sata. Količina proteina izlučenih urinom kod zdrave dece
zavisna je od uzrasta i kod školske dece iznosi prosečno 4mg/m2/h
ili 100mg/m2/24h. Novorođenčad i odojčad izlučuju i do
300mg/m2/24h. Proteinurija označava izlučivanje povećane količi-
ne proteina urinom. Na količinu izlučenih proteina utiču glomerul-
ska filtracija, reapsorpcija u tubulima i sekrecija iz bubrega i uro-
trakta. Većina proteina plazme srednje i male molekulske mase fil-
truju se u proksimalne tubule u kojima se procesom endocitoze
reapsorbuju. Pojačana propustljivost glomerulskog filtra dovodi do
proteinurije u kojoj, osim albumina, najčešće nalazimo i proteine
veće molekulske mase. Najčešći uzroci glomerulske proteinurije
jesu primarne i sekundarne glomerulske bolesti, stečene i hereditar-
ne, sa strukturnim promenama u glomerulskim kapilarima (glome-
rulonefritisi i druge glomerulopatije) ili povećanom propustljivošću
zbog gubitka negativnog naboja (nefrotski sindrom s minimalnim
promenama); ostali uzroci su hiperfiltracija preko normalnog kapi-
lara (hipertenzija, rana faza dijabetesne nefropatije, ortostatska pro-
425
teinurija, smanjenje funkcionog tkiva bubrega, neki lekovi) i pove-
ćana koncentracija proteina u plazmi. Bolesti koje zahvataju tubu-
le često prouzrokuju poremećaje i u apsorpciji i sekreciji i dovode
do blage ili umerene proteinurije (< 1g/24h) u kojoj dominiraju
proteini male molekulske mase (beta-2 mikroglobulin, retinol
«binding» protein, lizozim).
Za skrining proteinurije danas se najčešće koriste kolorimetrij-
ske reakcije u kojima je promena boje (od žute ka zelenoj i modroj)
srazmerna koncentraciji proteina. Proteinurija se kvantifikuje pre-
cipitacionim i turbidimetrijskim testovima. Zbog velikog uticaja
položaja tela na jačinu ekskrecije proteina, preporučuje se određi-
vanje proteinurije u toku 12-časovnog mirovanja preko noći, pri
čemu se normalno ne izlučuje više od 4mg/m2/h odnosno
48mg/m2/12h. Odnos koncentracija proteina i kreatinina u uzor-
ku urina koreliše sa 24-časovnom proteinurijom. Kod dece starije
od dve godine ovaj odnos je normalno manji od 0,25 (mg/mg) ili 20
(mmol/mmol). Određivanje vrlo niskih koncentracija albumina u
prvom jutarnjem uzorku ili u noćnom urinu (mikroalbuminurija)
koristi se za otkrivanje incipijentne dijabetesne nefropatije.
Prevalencija proteinurije, ako se procenjuje na osnovu jednog
nasumice uzetog uzorka urina, iznosi oko 10% ali se smanjuje na
0,1% ako se serijski pregledaju po četiri uzorka kod svakog ispita-
nika. Otuda je uspostavljen kriterijum da se značajnim smatra
nalaz blage proteinurije u 2 od 3 uzorka ili kada postoji umerena
(2+) proteinurija u jednom uzorku.
Uzroci proteinurije su mnogobrojni i mogu da budu uzrok izo-
lovane ili neizolovane proteinurije, zavisno od odsustva ili nalaza
pratećih simptoma ili znakova. Izolovana (asimptomatska) protei-
nurija se nalazi kod deteta normalnog rasta i razvoja, koje ne ispo-
ljava tegobe i kod koga se jednostavnim kliničko-laboratorijskim
pregledima ne nalaze druge nenormalnosti. Ona može da bude pro-
lazna ili intermitentna, kao što je proteinurija u toku febrilnosti,
fizičkog napora ili izlaganja hladnoći, ili je perzistentna.
Perzistentna proteinurija je ona koja se nalazi u više od 80% pre-
gledanih uzoraka urina i treba da se kvantifikuje svakih 6-12 mese-
ci. Ako je manja od 1g/24h biopsijom bubrega se ne otkrivaju zna-
čajne nenormalnosti. Kod progresivnog pojačanja proteinurije
iznad 1g/24h indikovana je biopsija bubrega kojom mogu da se
nađu fokalna glomerulska skleroza, membranska nefropatija, difu-
zni mezangioproliferacioni IgA ili non-IgA nefritis.
Ortostatska proteinurija se nalazi samo u uspravnom položaju,
može da bude stalna i povremena a retko prelazi 1g/24h. Najveća
joj je učestalost oko 16 godina života. Benignog je karaktera a nesta-
je posle adolescencije.
Neizolovana proteinurija je udružena s drugim znacima bolesti
bubrega – hematurijom, hipertenzijom ili edemom. Ako postoji
bilo koji od ovih znakova treba sprovesti detaljno ispitivanje radi
utvrđivanja osnovne bolesti bubrega.
426
GLOMERULONEFRITIS
Pojmom glomerulonefritisa (GN) označava se velika grupa pri-

marnih i sekundarnih oboljenja bubrega čija je zajednička karakte-
ristika oštećenje glomerula, najčešće izazvano imunopatogene-
tskim mehanizmima. Kliničke karakteristike su glomerulska hema-
turija i proteinurija manja od 1g/m2/24h.
Akutni nefritički sindrom se odlikuje naglom pojavom hematurije
i proteinurije, hipertenzije, smanjenjem JGF i oligurije sa retencijom
soli i vode. Rapidno progresivni nefritički sindrom podrazumeva
naglu ili postepenu pojavu hematurije, proteinurije i anemije sa
brzim slabljenjem funkcije bubrega. Hronični nefritički sindrom se
ispoljava postepenim slabljenjem funkcije bubrega praćene hema-
turijom, proteinurijom i hipertenzijom.
Glomerulonefritis može da bude primarna bolest, definisana
histološkim karakteristikama i sekundarna – u sklopu sistemskih
bolesti.
Akutni poststreptokokni glomerulonefritis (APSGN) je naj-
češći uzrok akutnog nefritičkog sindroma. Karakteristično je da
sledi infekciju ždrela ili kože izazvanu nefritogenim tipovima beta-
hemolitičkog streptokoka grupe A. To je bolest imunskih kompleksa
sa aktivacijom komplementa i morfološkom slikom proliferacionog
glomerulonefritisa. Najčešće se javlja kod dece uzrasta 3-12 godi-
na, češće kod dečaka, sporadično ili u vidu malih epidemija (poro-
dica, kolektiv). Tipična klinička slika se ispoljava makro- ili mikro-
hematurijom, blagom ili umerenom proteinurijom, hipertenzijom,
periorbitalnim edemom i kongestijom visceralnih organa.
Koncentracije ureje i kreatinina su prolazno povećane. Prethodna
streptokokna infekcija se dokazuje porastom titra antistreptokok-
nih antitela. Snižen nivo C3 u serumu odražava aktivaciju komple-
menta. Za 1-2 nedelje dođe do povećanja diureze, normalizacije
krvnog pritiska i ureje i kreatinina. Mikroskopska hematurija može
da postoji i do godinu dana od početka bolesti. C3 se normalizuje za
6-8 nedelja a njegovo perzistentno sniženje govori za drugu bolest,
najčešće mezangiokapilarni (membranoproliferacioni) glomerulo-
nefritis. APSGN je bolest po sebi ograničenog trajanja. Terapija nije
specifična i u akutnoj fazi se sastoji u prevenciji i terapiji hiperten-
zije i njenih komplikacija. Terapija streptokokne infekcije ne spre-
čava nastanak APSGN. Prognoza je odlična – više od 95% obolelih
potpuno ozdravi a vrlo retko dolazi do nastanka hronične insufici-
jencije bubrega i to posle više godina od akutne faze bolesti.
IgA nefropatija je najčešći primarni hronični GN. Najčešće se
prezentuje rekurentnom makroskopskom hematurijom u toku ili u
roku do 5 dana posle infekcije gornjih disajnih organa. Između
ataka makrohematurije nalaz u urinu može da bude normalan ili
postoji mikrohematurija. Može da se ispolji i kompletna slika akut-
nog nefritičkog sindroma s normalnim komplementom. Drugi obli-
ci prezentacije su perzistentna mikroskopska hematurija sa ili bez
proteinurije. Dijagnoza se postavlja biopsijom i histološkim pre-
gledom na kome se nalazi mezangioproliferativni glomerulonefritis
427
sa dominantnim IgA na imunofluorescenciji. Češće se javlja kod
dečaka i tinejdžera. U detinjstvu je obično benignog toka ali se
bolest često protegne i posle adolescencije i kod 25-30% odraslih
bolesnika dovodi do terminalne insuficijencije bubrega, naročito
kod onih koji imaju i proteinuriju > 1g/24h. Ne postoji specifična
terapija a kod bolesnika s proteinurijom daju se antiproteinurički i
imunomodulatorni lekovi.
Rapidno progresivni GN se histološki odlikuje difuznom
ekstrakapilarnom proliferacijom, tj. nalazom «polumeseca» u
Boumanovom prostoru. Može da bude idiopatski ili se viđa u toku
različitih stanja, uključujući mezangiokapilarni GN, APSGN, vasku-
litis s antitelima prema sastojcima citoplazme neutrofila (ANCA),
IgA nefritis, lupusni i Henoh-Šenlajnov nefritis. Terapija zavisi od
osnovne bolesti i obično se sastoji od suprafarmakoloških doza
kortikosteroida, citostatika a nekada se provodi i plazmafereza.
Hereditarni progresivni nefritis s neurosenzornom gluvo-
ćom (Alportov sindrom) prouzrokovan je mutacijama u genima
koji kodiraju alfa-3, alfa-4 i alfa-5 lance tipa IV kolagena. Većinom
se prenosi vezano za X hromozom (85%), autozomno-recesivno i
autozomno-dominantno. Može da se ispolji asimptomatskom
hematurijom od prvih godina života ili rekurentnom makroskop-
skom hematurijom. Udružen je s bilateralnim oštećenjem sluha za
visoke tonove. U drugoj deceniji života se ispoljavaju hipertenzija,
proteinurija i bubrežna insuficijencija, naročito kod muškaraca.
Benigna familijarna hematurija je autozomno-dominantna
neprogresivna bolest s nalazom tankih glomerulskih bazalnih
membrana na elektronskoj mikroskopiji. Mutacije su u genima za
alfa-3 i alfa-4 lance tipa IV kolagena.
NEFROTSKI SINDROM
Nefrotski sindrom (NS) je kliničko stanje koje se odlikuje jakom

proteinurijom (> 1g/m2/24h ili odnos proteini/kreatinin u urinu
> 200mg/mmol), hipoalbuminemijom i hipoproteinemijom (albu-
min < 25g/L, proteini < 50g/L), hiperholesterolemijom (>
6,5mmol/L) i edemima. Osnovna odlika jeste jaka («nefrotska»)
proteinurija koja nastaje zbog pojačane propustljivosti glomerula
za proteine (uglavnom albumine) plazme. Uz navedene poremeća-
je mogu da postoje i hematurija, hipertenzija i smanjena jačina glo-
merulske filtracije. Brojne glomerulske bolesti mogu da se ispolje
NS ali je kod dece najčešći idiopatski NS, u kome postoje nespecifi-
čne glomerulske lezije: minimalne promene (NS s minimalnim pro-
menama ili MCNS, od engleskog: «minimal change nephrotic syn-
drome»). Kod NS se takođe može naći fokalna segmentna glome-
rulska skleroza (FSGS) ili difuzna mezangijumska hipercelular-
nost/proliferacija (DMH/P). Primarni hronični glomerulonefritisi
(membranski, membrano- i mezangioproliferacioni) i sistemske
bolesti (Henoch-Schonlein-ova purpura i sistemski lupus) su retki
428
uzroci NS kod dece. Veoma retko se NS nalazi u toku infekcija
(hepatitis B i C, HIV), kod uzimanja lekova, u limfoproliferacionim i
metaboličkim bolestima.
Genetski uslovljen (familijarni) NS je posledica mutacija u geni-
ma koji kodiraju proteine podocita – nefrin, podocin, aktinin i druge,
sastojke glomerulske bazalne membrane – laminin (LAMB2) i kola-
gen tipa IV, ili faktore transkripcije – WT1, LMX1B i druge.
Kao inače veoma redak oblik izdvaja se NS u prvoj godini živo-
ta. Često se razmatra kao posebna potkategorija i deli se na konge-
nitalni – od rođenja do trećeg meseca i infantilni – od četvrtog
meseca do kraja prve godine. Mutacije u genima za nefrin, podocin,
WT1 i LAMB2 su česti uzroci, a ređe infekcije, lekovi i drugi uzroci.
IDIOPATSKI NEFROTSKI SINDROM

Ovaj oblik se nalazi u 90% dece s primarnim NS a MCNS je naj-
zastupljeniji oblik i nalazi se u 70-80% dece sa NS. Najčešće se jav-
lja u uzrastu do 7 godina, a docnije se njegova relativna učestalost
smanjuje. Muška deca obolevaju u proseku dva puta češće.
Godišnja incidencija se procenjuje na 2/100 000 a prevalencija na
16/100 000 dece < 16 godina.
Etiologija idiopatskog NS nije utvrđena. Neki podaci ukazuju na
češće javljanje bolesti u pojedinim porodicama i udruženost s
određenim HLA-haplotipovima (HLA-DR7, HLA-B8, HLA-B12).
Patogeneza idiopatskog NS nije potpuno rasvetljena. U poslednjih
5-10 godina u prvi plan se ističe poremećena funkcija podocita kao
uzrok obilne proteinurije. Dokaz za to su mutacije u gore navedenim
genima koje se nalaze u naslednom i nekim slučajevima sporadičnog
idiopatskog NS. Propustljivost glomerulskog filtra mogu da poveća-
ju i činioci iz cirkulacije, od kojih su neki poreklom od limfoidnih
ćelija. Prema jednoj hipotezi, poremećaj imunske regulacije i funk-
cije T--limfocita dovodi do produkcije činilaca permeabilnosti koji
remete ekspresiju ili funkciju ključnih proteina podocita.
Edem je prva i kardinalna klinička odlika idiopatskog NS sa
MCNS. Pojavljuje se prvo na kapcima, obično posle buđenja a
potom i na drugim delovima tela, sledeći silu teže. Pojava ascita
može da bude praćena i bolom u trbuhu, a usled edema crevne slu-
zokože ponekada se javlja dijareja. U fazi akumulacije edema može
da nastane i hipovolemijski šok. Osim toplih, testastih edema, nalaz
pri pregledu je obično normalan, uključujući i krvni pritisak.
Pregledom urina nalazi se obilna proteinurija, sediment urina je
obično «prazan» (mada hematurija može da postoji kod 20% obo-
lelih), urea i kreatinin u serumu su normalni a takođe i komple-
ment. Prema tome, dijagnoza idiopatskog NS sa minimalnim pro-
menama je verovatna kod deteta mlađeg od 7 godina koje ima NS
bez hipertenzije, hematurije, azotemije i hipokomplementemije.
U inicijalnoj fazi bolesti je potrebna hospitalizacija ali se ne pre-
poručuje potpuno mirovanje u postelji. Ograničava se unos soli a i
tečnosti ako su edemi veoma izraženi. Unos proteina je kao i kod
zdrave dece. Kod jače izraženih edema daju se diuretici (tijazidi,
429
furosemid, spironolakton, amilorid), pojedinačno ili kombinovano.
Kod deteta sa tipičnim odlikama MCNS nije potrebna biopsija
bubrega več se započinje terapija kortikosteroidima: prednizon,
2mg/kg (60mg/m2) svakodnevno tokom 4-6 nedelja a potom
1,5mg/kg (40mg/m2) svako drugo jutro još 4-6 nedelja ili duže.
Sadašnja praksa je da inicijalna terapija traje najmanje tri a prose-
čno 4-5 meseci. Oko 95% dece sa MCNS reaguje na kortikosteroide
remisijom – povlačenjem proteinurije a potom i normalizacijom
lipidno-proteinskih poremećaja seruma. Ako se za 4 nedelje tera-
pije prednizonom ne postigne remisija treba učiniti biopsiju
bubrega pošto se kod rezistencije na kortikosteroide u oko 80%
slučajeva nalaze FSGS ili DMH/P. Odgovor na kortikosteroidnu tera-
piju je od velike važnosti za prognozu: oboleli koji reaguju remisi-
jom imaju tzv. kortikosteroid-senzitivni NS i odličnu dugoročnu
prognozu dok je kod pacijenata sa kortikosteroid-rezistentnim NS
prognoza najčešće loša ili neizvesna.
Komplikacije su posledica same bolesti ili primenjene terapije.
Najčešće komplikacije su bakterijske infekcije, naročito pneumo-
kokne (peritonitis, celulitis, sepsa, meningitis), hipovolemija i šok,
tromboze i akutna insuficijencija bubrega. Za prevenciju infekcija
daju se antibiotici ili pneumokokna vakcina, hipovolemija se kori-
guje infuzijama albumina a tromboze leče antikoagulansima.
Hipertenzija (zbog hipovolemije ili terapije prednizonom) leči se
inhibitorima ACE i drugim antihipertenzivnim lekovima.
Posle inicijalne remisije oko 80% dece ima u daljem toku relapse
(recidive) bolesti, koji se definišu pojavom jake proteinurije najma-
nje tri uzastopna dana. Retki relapsi, do tri godišnje, leče se slično kao
prvi atak. Pacijenti s čestim relapsima (≥ 4/12 meseci) zahtevaju
produženu primenu kortikosteroida a nekada i drugih lekova – ciklo-
sporina, takrolimusa, citostatika, mikofenolat-mofetila, levamizola.
Prognoza MCNS je odlična i rizik za hroničnu insuficijenciju
bubrega je mali. Morbiditet i mortalitet su rezultat komplikacija.
Kod pacijenata sa kortikosteroid-rezistentnim NS najčešće je u pita-
nju FSGS za koju ne postoji pouzdana efikasna terapija. Kod dela
obolelih može da se postigne kompletna ili parcijalna remisija ciklo-
sporinom ili produženom primenom kortikosteroida i imunosu-
presivnih lekova. Oko 80% pacijenata sa FSGS ne reaguje na korti-
kosteroidnu terapiju. Pacijenti sa FSGS koji su rezistentni na tera-
piju imaju lošu prognozu – posle 7-10 godina oko 50% je u termi-
nalnoj insuficijenciji bubrega. Recidivi bolesti u transplantirani
bubreg javlaju se u više od 30% slučajeva.
HEMOLIZNO-UREMIJSKI SINDROM
Hemolizno-uremijski sindrom (HUS) se odlikuje istovremenom

pojavom mikroangiopatske hemolizne anemije, akutne insuficijen-
cije bubrega (ABI) i trombocitopenije. Ovaj trijas nije specifičan za
HUS već može da postoji i u sepsi, DIK-u, vaskulitisu i malignoj
hipertenziji pa je za dijagnozu HUS-a potrebno isključiti ove bolesti.
430
HUS je među vodećim uzrocima ABI kod odojčadi i male dece u
mnogim krajevima sveta ali je u našoj zemlji još redak, mada se sve
češće prepoznaje.
Glavni uzrok HUS-a u detinjstvu je infekcija izazvana bakterija-
ma, uglavnom E. coli, koje produkuju verocitotoksin (vrlo sličan
toksinu Sh. shigae). Najčešće su u pitanju sojevi O157: H7, O26,
O103, O145. Ovi sojevi su stanovnici crevne flore goveda odakle
nastaje kontaminacija mesa, voća, povrća, vode i drugih namirnica.
Oboljenje može da se javi epidemijski i sporadično. Posle inku-
bacije od 4-7 dana naglo nastaje sluzava i krvava dijareja (kolitis) i
grčeviti bolovi. Potom se naglo razvije bledilo i oligurija a nekada i
purpura. Stanje hidracije zavisi od vremena prepoznate oligurije i
korekcije unosa tečnosti. Hipertenzija je hipervolemijska ili hiper-
reninemijska. Poremećaji svesti i fokalni neurološki simptomi su
posledica hiponatremije, mikroangiopatije ili krvavljenja u CNS-u.
Pregledom krvne slike nalaze se anemija, trombocitopenija (95%),
često i neutrofilija a u razmazu fragmentisani eritrociti. Retko
postoje znaci DIK-a. Coombs-ov test je negativan. Pregledom urina
se nalaze mikroskopska hematurija, proteinurija i cilindri. U stolici
se može izolovati soj e. coli koji produkuje verocitotoksin ili slobo-
dan toksin a u serumu dolazi do porasta titra antitela prema vero-
toksinu.
HUS može da se razvije i u toku teških pneumokoknih infekcija.
Neinfektivni uzroci HUS-a su nasledni ili stečeni poremećaji
regulacije komplementa i proteinaze von Willebrand-ovog faktora
(ADAMTS13), defektan metabolizam kobalamina i senzibilizacija
na kinin. HUS može da se nađe i udružen sa infekcijom HIV-om,
malignim neoplazmama, trudnoćom, sistemskim lupusom, glome-
rulskim bolestima, uzimanjem nekih lekova i u brojnim drugim sta-
njima. Etiologija HUS-a u ovim slučajevima nije razjašnjena.
Terapija postdijarealnog HUS-a je simptomska: dijaliza, korekcija
anemije i hipertenzije. Antimotilitetni lekovi i antibiotici u dijareal-
nom prodromu povećavaju rizik za HUS. Mortalitet u akutnoj fazi
manji je od 5% a oko 75% obolelih ima normalnu funkciju bubre-
ga posle pet godina. Najteže oboleli mogu da ostanu u bubrežnoj
insuficijenciji ili ona nastane posle više godina.
Prognoza drugih oblika HUS-a je nepovoljnija: bolest često reci-
diviše i komplikuje se težom hipertenzijom i bubrežnom insufici-
jencijom. Terapija se sastoji od infuzija sveže smrznute plazme,
plazmafereze i imunomodulatornih lekova. Nije redak recidiv bole-
sti i u transplantiranom bubregu.
AKUTNA INSUFICIJENCIJA BUBREGA
Akutna insuficijencija bubrega (AIB) se definiše kao iznenadna,

potencijalno reverzibilna nesposobnost bubrega da održava norma-
lan sastav i volumen telesne tečnosti. Rana dijagnostika i lečenje su
važni da se spreči progresija u hroničnu insuficijenciju bubrega.
431
PODELA I DIJAGNOZA
Prema diurezi AIB se deli u:
Prerenalni (hipoperfuzija bubrega ) oligurijsku (diureza <1 ml/kg/h
• Hipovolemija zbog ekstrarenalnih (gastrointestinalni gubici, kod novorodjenčeta i odojčeta, a
opekotina, krvarenja, treći prostor) i renalnih gubitaka (renalne
tubulske bolesti) kod starijih < 0,5 ml/kg/h) i neo-
• Hipotenzija zbog periferne vazodilatacije: sepsa ligurijsku (očuvana diureza, javlja
• Cirkulatorna insuficijencija : srčana insuficijencija, perikarditis, se u oko 20% AIB), a prema etio-
kardijalna tamponada patogenezi na :prerenalnu, renal-
• Bilateralna renalna arterijska ili venska tromboza nu i postrenalnu (tabela 1).
Postrenalni (opstrukcija) Dijagnoza AIB se postavlja uz
• Opstrukcija solitarnog bubrega pomoć podataka iz anamneze
• Bilateralna opstrukcija uretera bolesti, rezultata fizikalnog pre-
• Opstrukcija uretre gleda i nalaza laboratorijskih ispi-
• Neuropatska mokraćna bešika tivanja. U anamnezi bolesti važni
Unutrašnji (renalni) podaci se odnose na gubitke tele-
• Arterijski: embolija, arteritis, hemolitično uremijski sindrom snih tečnosti, dejstvo hipoksije,
• Venski:renalna venska tromboza toksičnih supstancija ili lekova, te
• Glomerulski: akutni glomerulonefritis simptome dehidratacije, hipervo-
• Tubulski: akutna tubulska nekroza posle prerenalne bubrežne
insuficijencije, pod dejstvom ishemije, toksina, lekova ili opstruk- lemije, hiperkaliemije, hiponatre-
cije kristalima mije, hipokalcemije i acidoze. U
fizikalnom pregledu obratiti
Tabela 1. Uzroci akutne insufici- pažnju na: stanje hidracije (edemi) i oksigenacije (anemija, cijano-
jencije bubrega za), kardiovaskularni (krvni pritisak, puls, srćana insuficijencija) i
neurološki sistem (poremećaj svesti zbog elektrolitnih poremećaja
i azotemije), te simtpome infekcije i inflamacije.
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Kod svakog bolesnika sa AIB treba što pre uraditi sledeća ispi-
tivanja:
• Ultrazvučni pregled urotrakta (kolor-Doppler kod sumnje
na vaskularni uzrok)
Kod bolesnika sa atipičnim • Analiza urina je neophodna pre nego što se započne stimula-
ispoljavanjima osnovne bolesti, cija diureze. Ako je natrijum (Na) urina <10 mmol/l (kod neonatu-
sa < 20 mmol/l), frakciona ekskrecija Na (FeNa) <1% (kod neona-
kao i u cilju procene stepena
tusa < 2,5%) i ako je osmolalnost urina >500 mOsmol/kg (kod neo-
sistemskog oštećenja, planiranja
natusa >400 mOsmol/kg) radi se o prerenalnoj AIB. FeNa se raču-
terapijskih postupaka i procene
na na sledeći način : [U/P Na: U/P kreatinina] x 100, gde su U i P
prognoze bolesti indikovana je
koncentracije u urinu i u plazmi, izrazene u istim jedinicama.
perkutana biopsija bubrega
• Biohemijske analize u krvi: ureja, kreatinin, bikarbonati, kal-
cijum, fosfor, magnezijum, alkalna fosfataza, albumin, ukupni pro-
teini, bilirubin, transaminaze, glukoza, C reaktivni protein (CRP).
• Kompletnu krvnu sliku i koagulacioni skrining (PT, PTT) i
hemokulturu takođe treba uraditi kod svakog bolesnika, a po potre-
bi dolaze u obzir i . radiografski pregled grudnog koša i ehokardio-
grafija.
KLINIČKA I LABORATORIJSKO PRAĆENJE TOKA AIB

Prva 24h: meriti telesnu masu dva puta dnevno, a svakog sata
meriti bilans tečnosti (unos-gubici), krvni pritisak i odnos izmedju
432
centralne i periferne temperature. Takođe je neophodna ponavljana U ovom periodu se najčešće
šrocena neurološkog statusa. U ovoj fazi se svakih 6 sati vrše biohe- donosi odluka o nastavku konz-
mijske analize (urea, elektroliti, kreatinin, bikarbonati, kalcijum), a ervativnog lečenja ili primeni
pregled krvne slike i urina treba obavljati najmanje jednom dnevno. dijalize
Sledećih 48-72 h se svi navedeni klinički i laboratorijski pokaza-
telji prate najmanje jednom dnevno.
Faza oporavka zbog očekivane poliurje zahteva merenje telesne
mase dva puta dnevno, dok se krvni pritisak i bilans tečnosti mere
svakog sata.
LEČENJE I PROGNOZA
Početna terapija je usmerena ka normalizaciji hidracije, elek-
trolitnih poremećaja, acidoze i krvnog pritiska uz postupke koji
imaju za cilj što brže otklanjanje primarnog uzroka AIB.
• Hiperkalemija je elektrolitni poremećaj koji može neposredno ugrozi-
ti život bolesnika i zato se mora brzo dijagnostikovati i korigovati
(analiza kalijuma u serumu na 2-4 sata, monitoring EKG).
• Hiponatremija (serumski Na+<130 mmol/L) se koriguje restrikci-
jom tečnosti, a u slučaju teške hiponatremije sa rizikom oštećenja
CNS (Na+<118 mmol/l) primenjuje se 3% NaCl. Kod teške hipona-
temije unos Na+ se izračunava po formuli: Na+ (mmol)= 125-izme-
reni Na+ x TM (kg) x 0,6. Teška hiponatremija sa oligurijom je indi-
kacija za hitni dijalizu.
• Hipernatremija (Na+>150 mmol/l) zahteva primenu diuretika(furo-
semid) i nadoknadu insenzibilnih gubitaka tečnosti sa 0,45% NaCl
kojom se postiže sniženje serumskog Na+ od najviše 15 mmol/24 h.
Teška hipernatremija je indikacija za dijalizu.
• Acidoza se koriguje rastvorom 8,4% Na-bikarbonata ukoliko je bazni
deficit (BD) veći od -5, odnosno ako su bikarbonati seruma niži od
18 mmol/l. Formule za korekciju: 8,4% NaHCO3 (u ml) = (18 – izme-
reni HCO3) x 0,5 x TM (u kg), ili (izmereni BD-5) x 0,5 x TM (u kg ).
Pre primene bikarbonata treba proveriti jonizovani Ca++ i po potre-
bi korigovati hipokalcemiju pre davanja bikarbonata.
• Hipokalcemija zahteva korekciju ukoliko je serumski Ca++<2,2 mmol/l
(za novorođenče < 2 mmol/l), dok se fosfor dodaje ako je serumska
koncentracija niža od 1,7 mmol/l.
• Hipertenzija je obično uzrokovana hipervolemijom. Lek izbora je
furosemid (lasix), a potom dolaze u obzir blokatori Ca++ kanala. Kod
teške hipertenzije sa znacima encefalopatije do otpočinjanja hitne
hemodijalize može se primeniti labetolol.
• Indikacije za dijalizu: hiperkalemija >6,5 mmol/l, hipervolemija pra-
ćena plućnim edemom rezistentna na primenu furosemida, ureja u
serumu >40 mmol/l ( više od 30mmol/l kod novorođenčeta), teška
hipo/hipernatremija ili acidoza, anurija, multiorganska disfunkcija
(MOF). Kod dugotrajne oligurije dijaliza omogućuje adekvatnu ish-
ranu i energetski unos.
Kod svih bolesnika sa AIB treba voditi računa o izboru i dozama
lekova. Ukoliko je neophodna primena lekova koji se metabolišu i
izlučuju u bubrezima onda se doza ovih lekova smanjuje srazmer-
no smanjenju funkcije bubrega.
433
Oporavak od AIB zavisi od osnovne etiologije, mogućnosti aktiv-
ne terapije i drugih aspekata kliničkog toka bolesti. Sepsa je glavna
komorbidna komplikacija AIB.
INFEKCIJA URINARNOG TRAKTA
Infekcija urinarnog trakta (IUT) označava, u najširem značenju,

heterogenu grupu stanja kojima je zajednička karakteristika signifi-
kantna bakteriurija, tj. nalaz određenog broja uropatogenih bakteri-
ja u urinu dobijenom iz mokraćne bešike. U užem smislu, termin IUT
koristi se kada dete sa signifikantnom bakteriurijom ima tegobe i
inflamacionu reakciju izraženu piurijom. Asimptomatska bakteriuri-
IUT su druge po učestalosti ja označava nalaz signifikantne bakteriurije u najmanje dva uzorka
bakterijske infekcije kod dece urina kod deteta bez simptoma IUT i ne smatra se infekcijom u užem
smislu reči. To je benigni nalaz koji ne zahteva lečenje.
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOPATOGENEZA
Do sedme godine života od IUT oboli oko 8% devojčica i oko 2%
dečaka a kod polovine obolelih IUT se ispoljava kliničkom slikom pije-
lonefritisa, tj. afekcijom parenhima bubrega. Do 11. godine života IUT
ima najmanje 3% devojčica i 1% dečaka a obolevanje je najčešće u
prve dve godine života i to po tipu pijelonefritisa. U prvih šest meseci
po rođenju češće obolevaju muška deca a potom se učešće devojčica
progresivno povećava. Oko 30% ženske i 15% muške dece ima reci-
dive tokom godine dana posle prve dokazane IUT.
Vezikoureterni refluks (VUR) ima oko trećine ženske i četvrtina
muške dece uzrasta do dve godine a opstrukcione anomalije urotrak-
ta se nalaze kod 5-10% muške i 1-2% ženske dece s dokazanom IUT.
IUT su izazvane, po pravilu, jednom vrstom bakterija. Najčešći
uzročnici su Gram-negativne enteralne bakterije: E. coli, Klebsiella-
enterobacter, Proteus a od Gram-pozitivnih enterokok i koagulaza-
negativni stafilokok kod adolescentkinja. Primarni uropatogeni su
visoko virulentne bakterije koje invadiraju normalni urinarni trakt.
Tu pre svega, kao najčešćeg uzročnika IUT treba izdvojiti E. coli (nala-
zi se u oko 80% obolelih), a potom i bakterije roda Klebsiella, kao i
saprofitni stafilokok. Sekundarni uropatogeni vrše invaziju funkciono
ili anatomski izmenjenog urinarnog trakta i u tu grupu spadaju
Proteus, Pseudomonas, Enterococcus i Haemophilus infuenzae.
IUT nastaje ili zbog narušenih odbrambenih mehanizama
domaćina ili zbog prodora virulentnih bakterijskih sojeva.
Mehanizmi odbrane domaćina su periuretralna flora kolonizovana
bakterijama koje sprečavaju prodor uropatogena, redovno i potpu-
no pražnjenje mokraćne bešike, baktericidna aktivnost epitela uri-
narnog trakta i antitela u serumu. Uz učešće različitih faktora viru-
lencije (O- i K-antigen, P-fimbrije, adhezini i dr.), bakterije ascen-
dentnim putem dospevaju u urinarni trakt i izazivaju inflamacionu
reakciju domaćina. Inflamacija u parenhimu bubrega može da se
sanira restitucijom ad integrum ili stvaranjem ožiljka.
434
KLINIČKA ISPOLJAVANJA I DIJAGNOZA
Simptomi i klinički znaci IUT zavise od uzrasta deteta i lokaliza-
cije infekcije. U novorođenčadi se javljaju nespecifični znaci bakte-
rijemije koja u ovom uzrastu često komplikuje IUT. Često se viđa
različita udruženost varijacije temperature, marmorizovanja kože,
distenzije trbuha, odbijanja obroka, povraćanja, letargije ili irita-
bilnosti, dok se ponekada mogu javiti i konvulzije. Odojčad i deca do
tri godine uglavnom imaju samo visoku temperaturu i druge
nespecifične znake infekcije – digestivne simptome, nenapredova-
nje, bledilo, anoreksiju, a ponekad postoji plač pri mokrenju i pro-
menjen miris urina. Starija deca imaju klasične simptome IUT:
pijelonefritis se ispoljava febrilnošću (> 38,5oC), groznicom, mala-
ksalošću, anoreksijom, povraćanjem, bledilom, lumbalnim bolom i
bolnom osetljivošću kostovertebralnog ugla pri perkusiji; kod cisti-
tisa nema febrilnosti ili je manja od 38oC a postoji polakiurija, dizu-
rija, suprapubisni bol i osetljivost u predelu bešike.
Dijagnoza IUT se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog nala-
za i rutinskog i bakteriološkog pregleda urina. Nalazi koji pri rutin-
skom pregledu urina upućuju na dijagnozu IUT jesu pozitivan nitri-
tni test (specifičnost 98%, senzitivnost 53%), leukocitna esteraza i
piurija (> 10 leukocita na vidnom polju), kao i nalaz bakterija na
preparatu obojenom po Gramu. Kod febrilne dece treba odrediti
sedimentaciju, CRP, broj leukocita i leukocitnu formulu. Dijagnoza
se potvrđuje izolacijom uzročnika (urinokulturom). Uzorak urina
za urinokulturu uzima se po pravilu tehnikom srednjeg mlaza,
posle higijenskog pranja genitalija toplom vodom i sapunom, bez
korišćenja dezinfekcionog sredstva. Uzorak se uzima u sterilnu
bočicu ili se direktno zasejava na podlogu («dipslide»). U prvom
slučaju se dostavlja odmah u laboratoriju ili se preko noći može
čuvati u frižideru na +4oC. Uzimanjem uzorka u sterilnu kesicu
aplikovanu u perigenitalni predeo IUT se može isključiti (ako je
kultura sterilna) a pozitivna kultura je često rezultat kontaminaci-
je te je stoga ovaj način uzorkovanja nepouzdan. U bolničkim uslo-
vima urin može da se uzme direktno iz bešike, kateterizacijom ili
suprapubisnom aspiracijom pomoću igle i brizgalice. Signifikantna
bakteriurija prilikom uzimanja srednjeg mlaza je nalaz jedne bak-
terijske vrste u broju od ≥ 100000/mL urina. Odgovarajući nalaz
kod kateterizacije je porast više od 1000 bakterija u mililitru urina,
dok se u slučaju kateterizacije mokraćne bešike svaki porast (i
jedne kolonije) smatra dovoljnim za dijagnozu IUT. .
Dijagnoza akutnog pijelonefritisa se postavlja kod deteta s
dokazanom IUT koje je febrilno (> 38,5oC), ima bolnu osetljivost u
kostovertebralnom uglu i pozitivne reaktante akutne faze – SE,
CRP, leukocitozu s neutrofilijom.
LEČENJE
Lečenje IUT, naročito ako je praćena febrilnošću, treba početi
što pre, najdalje do 48h po početku bolesti. Hospitalno lečenje IUT
je indikovano kod:
435
• novorođenčadi,
• febrilne odojčadi i male dece,
• febrilne dece starije od 3 godine sa težom kliničkom slikom,
• kod dece s poznatim rizikom za komplikovan tok (anomalije
urotrakta),
• ako je saradnja s roditeljima u lečenju nezadovoljavajuća.
Terapiju treba započeti odmah po uzimanju uzorka urina za
bakteriološki pregled, ne čekajući njegov rezultat. Za parenteralnu
terapiju pijelonefritisa se koriste ili aminoglikozidi u jednoj dnev-
noj dozi ili cefalosporini druge ili treće generacije. Terapija per os
se provodi cefalosporinima prve, druge ili treće generacije. Amino-
penicilini i kotrimoksazol se ne preporučuju pre dobijanja antibio-
grama zbog visokog procenta rezistentnih sojeva uropatogena.
Posle 3-5 dana parenteralne, terapija se može nastaviti oralnom pri-
menom leka, prema antibiogramu, u ukupnom trajanju 7-14 dana.
Kada je terapijski odgovor povoljan febrilnost i tegobe nestaju posle
48-72 h i tada uzeta urinokultura ostaće sterilna. Cistitis se leči
peroralnom primenom cefalosporina ili uroantiseptika (nitrofu-
rantonina, nalidiksinske ili pipemidinske kiseline) ili kotrimoksa-
zola i to 5-7 dana kod dece uzrasta do 5 godina a 2-4 dana kod sta-
rije dece. Nespecifikovana IUT, tj. ona koju nije moguće klasifikova-
ti prema lokalizaciji, leči se kao akutni pijelonefritis.
Kod dece s prvom dokazanom IUT potrebno je učiniti i odgova-
rajuća ispitivanja bubrega i urotrakta (pregled pomoću ultrazvuka,
radiografska i radioizotopska) radi identifikovanja pacijenata s
rizikom za recidive ili trajno oštećenje parenhima bubrega.
HRONIČNA BOLEST BUBREGA

Hronična bolest bubrega (CKD, od engleskog: „chronic kidney
disease“) se definiše kao strukturno i/ili funkcionalno oštećenje
bubrega, koje traje ≥3 meseca, a ispoljava se jednim ili više pore-
mećaja u sastavu krvi i/ili urina, odnosno poremećajima morfologi-
je i/ili funkcije bubrega. Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je
CKD kod koje je globalna bubrežna funkcija merena jačinom glo-
merulske filtracije (JGF) manja od 60 ml/min/1,73 m2. Terminalna
bubrežna insuficijencija (TBI) se definiše bilo preko smanjenja JGF
ispod 15 ml/min/1,73 m2, ili kao potreba za započinjanjem terapi-
je zamene bubrežne funkcije.
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Etiologija CKD u detinjstvu zavisi od uzrasta u kojem se bolest
javlja. Do desete godine života najčešće su kongenitalne anomalije
bubrega i mokraćnih puteva. Posle desete godine povećava se pre-
valencija stečenih obolenja bubrega od kojih je najčešća fokalna
segmentna glomeruloskleroza (FSGS). Progresija hronične bolesti
bubrega se pojačava za vreme ubrzanog rasta u toku puberteta.
436
KLINIČKA ISPOLJAVANJA
Klinička ispoljavanja CKD u ranim stadijumima odražavaju pri-
marnu bolest bubrega, a u HBI zavise od rezidualne funkcije bubre-
ga; ukoliko je ona manja simptomi su teži i u krajnjem stadijumu
dolazi do multisistemskih poremećaja svojstvenih stanju uremije.
To su vodeno-elektrolitni poremećaji, usporen rast, renalna osteo-
distrofija, anemija, metabolička acidoza, arterijska hipertenzija i
kardiovaskularni, hematološki, endokrini, imunološki i neurološki
poremećaji.
Klinički poremećaji vodene ravnoteže se ogledaju u ranoj pojavi
poliurije i polidipsije, a kasnije oligurijom i hipervolemijom.
Poremećaji metabolizma natrijuma i kalijuma se javljaju kod sma-
njenja glomerulske filtracije na manje od 10% od normalnih vredno-
sti. Medjutim, i u slučaju manjeg stepena smanjenja bubrežne funk-
cije kada regulacioni mehanizmi nemaju vremena da ispolje svoje
dejstvo, nagla opterećenja u unosu kalijuma hranom, potom u sta-
njima povećanog katabolizma (infekcija, hemoliza, trauma), kao i pri
nekontrolisanom uzimanju lekova koji inhibiraju aktivnost minera-
lokortikoida (ACE inhibitori, spirinolakton), može nastati hiperkalie-
mija sa neposrednim ugrožavanjem vitalnih funckcija.
Usporen rast je značajna karakteristika hronične insuficijencije
bubrega. Zastoj u rastu je obrnuto proporcionalan jačini glomerulske
filtracije i uzrastu deteta. Što je raniji početak bubrežne slabosti to
je zaostajanje u rastu izraženije. Usporen rast nastaje zbog: neade-
kvatnog proteinskog i kalorijskog unosa, povećanog gubitka vode i
elektrolita kod dece koji imaju poliuriju i natriurezu, anemije,
metaboličke acidoze, renalne osteodistrofije i rezistencije na hor-
mone koji utiču na rast. Dodatni štetni uticaj na rast ostvaruju neki
lekovi od kojih su najpoznatiji kortikosteroidi.
Renalna osteodistrofija (ROD) je komplikacija CKD na kostima
koja nastaje zbog poremećaja homeostaze kalcijuma i fosfora.
Ispoljava se cističnim promenama sa istovremenom fibrozom
kostne srži (osteitis fibrosa cystica), ili kao tzv. adinamična ROD sa
zaustavljenim rastom i povećanom lomljivošću kostiju.
Normohromna i normocitna anemija sa smanjenim retikulocit-
nim odgovorom je skoro redovni pratilac CKD kada je JGF manja od
35 ml/min/1,73 m2. Anemija je posledica smanjene sinteze eritro-
poetina (90% se normalno stvara u bubrezima), skraćenog života
eritrocita, smanjenog odgovora kostne srži na eritropoetin usled
inhibitornog dejstva uremičnih toksina i fibroze kostne srži. Osim
toga, kod CDK su smanjene zalihe gvoždja, folata i vitamina B12, dok
preko gastrointestinalnog trakta i/ili u toku hemodijalize dolazi do
gubitka krvi.
Hipertenzija je čest pratilac HBI. Prevalencija hipertenzije je u
negativnoj korelaciji s jačinom glomerulske filtracije. Najvažniji
patogenetski činioci su retencija soli i vode, aktivacija renin-angio-
tenzin-aldosteron sistema, pojačana aktivnost simpatičkog
nervnog sistema, dominacija vazokonstriktornih endotelnih faktora
437
i sekundarni hiperparatireoidizam. Nelečena arterijska hipertenzi-
ja dovodi do kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija i
ubrzava progresiju CKD sa značajnim nepovoljnim uticajem na
prognozu krajnjeg ishoda kod novih bolesnika.
LEČENJE I PROGNOZA
Lečenje dece sa HBI zahteva timski rad pedijatra nefrologa,
nutricioniste, socijalnog radnika, psihijatra, psihologa i po potrebi
terapeuta različitih specijalnosti. Ishrana treba da obezbedi nor-
malan kalorijski i odgovarajući unos belančevina. Anemija se leči
eritropoetinom, peroralnim unosom ili intravenskom primenom
preparata gvožđa uz vitaminsku terapiju (folna kiselina;vitamin
C). Kod dece koja značajno zaostaju u rastu dolazi u obzir terapija
rekombinantnim hormonom rasta. Acidoza se koriguje natrijum-
bikarbonatom ili natrijum-citratom. Ako dete nije oligurično, nije
potrebna restrikcija tečnosti, a unos natrijuma zavisi od primarne
Optimalna terapija TBI je trans- bolesti bubrega. Kod dece sa hroničnom insuficijencijom bubrega
plantacija bubrega treba biti oprezan sa unosom namirnica koje su bogate kalijumom.
U periodu do transplatacije pri- Inicijalna terapija renalne osteodistrofije je ograničenje unosa, uz
menjuje se hronična peri- preparate koji vezuju fosfate iz hrane. Ukoliko je fosfatemija pod
tonealna ili hemodijaliza kontrolom započinje se sa vitaminom D bilo u obliku 25- hidroksi-
vitamina D ili 1,25- dihidroksi vitamina D.
Transplantacija bubrega ima odličnu prognozu sa preživljava-
njem transplantiranog grafta, bilo sa živog davaoca ili kadavera koje
prelazi 93% u prvoj godini posle transplantacije, dok 50% transplan-
tiranih bubrega funkcioniše i 19 godina posle transplantacije.
Imunosupresivna terapija posle transplantacije je doživotna, ali se
njen intenzitet smanjuje sa dužinom postransplantacionog praćenja.
VEZIKOURETERNI REFLUKS
Vezikoureterni refluks (VUR) podrazumeva retrogradni tok

urina od mokraćne bešike prema bubregu.
ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA
VUR nastaje usled anatomskog ili funkcionalnog poremećaja
vezikoureternog spoja. Vezikoureterno ušće postaje nekompetent-
no, odnosno ostaje bez valvularnog mehanizma koji omogućava jed-
nosmerni, anterogradni tok urina od bubrega ka mokraćnoj bešici
čime se stvaraju uslovi za retrogradni tok urina.
Primarni VUR nastaje kao posledica razvojnog poremećaja vezi-
koureternog spoja tokom organogeneze. Primarni VUR je uvek kon-
genitalni i genetski je ulovljen. Mogući su autozomno dominantni i
poligenski tip nasledjivanja.
Sekundarni VUR je posledica visokog intravezikalnog pritiska
tokom mikcije usled kongenitalnih anomalija od kojih su najčešće
valvule zadnje uretre, “prune belly” sindrom i ureterocele sa dupli-
kacijom uretera i distorzijom trigonuma mokraćne bešike. Sekun-
darni kongenitalni VUR se takođe nalazi kod neurogene mokraćne
438
bešike zbog oštećenja gornjeg ili donjeg motornog neurona,
megauretera i ekstrofije mokraćne bešike. Sekundarni VUR nasta-
je i u periodu detinjstva kada je najčešće posledica funkcionalnih
poremećaja mokrenja.
EPIDEMIOLOGIJA I DIJAGNOZA Slika 1. Stepeni vezikoureternog

Ispitivanjem posle infekcije urinarnog trakta VUR se otkriva refluksa: I - refluks samo u
ureter; II- reluks u ureter, pelvis
kod trećine dece, odnosno čak kod 50% odojčadi , dok 10-40% i kalikse,bez dilatacije; III-blaga
dece sa prenatalno otkrivenom dilatacijom pijelokaliksnog sistema do umerena dilatacija bez, ili sa
bubrega ima VUR. Shodno tome, VUR se najčešće otkriva: neznatnim zaravnjenjem kalik-
sa; IV- umerena dilatacija
• ispitivanjem deteta nakon urinarne infekcije uretera i/ili renalnog pelvisa i/ili
• u sklopu ispitivanja deteta zbog prenatalno utvrdjenog izvijuganost uretera; V- izražena
postojanja dilatacije pijelokaliksnog sistema ili uretera dilatacija i izvijuganost uretera,
izražena dilatacija pelvisa i
• skriningom kod dece iz porodica u kojima već ima članova sa kaliksa, bez vidljivog papilarnog
dokazanim VUR-om. otiska u najvećem broju kaliksa
(International Reflux Study
Dijagnoza VUR-a se postavlja radiografskom metodom - mikcio- Committee, 1981)
nom cistografijom. Za pra-
ćenje uspešnosti terapije i
skrining asimptomske dece
iz rizičnih grupa, mogu se
koristiti radionuklidna i
ultrazvučna cistografija.
Prema nalazu na mikcio-
noj cistografiji VUR je stepe-
novan od I do V stepena
(slika 1)
LEČENJE I PROGNOZA
Terapija VUR biti farmakološka ili hiruška. Farmakološka terapi-
ja podrazumeva antibakterijsku profilaksu u cilju prevencije pona-
valjanja urinarnih infekcija i smanjenja rizika od ožiljne-refluksne
nefropatije. Uspeh medikamentozne terapije zavisi od vrste refluksa
(primani ili sekundarni) i stepena VUR. Ishod takođe zavisi od toga
da li je VUR jednostran ili obostran, a od značaja je i uzrast deteta.
Primarni , unilateralni refluks manjeg stepena kod mladje dece ima
najveće izglede za izlečenje uz antibakterijsku profilaksu.
Hiruške metode lečenja su operativna reimplantacija uretera i
endoskopska submukozna instilacija posebne paste oko ušća urete-
ra. Hiruška terapija je indikovana u slučaju VUR V stepena, potom
kod starije dece sa VUR III ili IV stepena sa ožiljnim promenama na
bubrezima, kao i ukoliko se pored antimikrobne profilakse održava
VUR III, IV ili V stepena i /ili ponavljaju urinarne infekcije.
Najznačajnija komplikacija VUR-a je nastanak ožiljnih prome-
na na bubrezima i njihova progresija u ožiljnu - refluksnu nefropa-
tiju i dalje u bubrežnu insuficijenciju. U najvećem riziku od ožiljne
nefropatije su deca sa VUR i nekontrolisanom urinarnom infekcijom,
kao i kada postoji intrarenalni refluks.
439
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
Normalan sistolni i dijastolni krvni pritisak kod dece je manji od

90-og percentila za pol, uzrast i visinu (v.Metode pregleda i ispitiva-
nja u nefrologiji). Pritisak izmedju 90. i 95. percentila predstavlja
Vrednosti krvnog pritiska koje se
prehipertenzivno stanje koje zahteva da se merenje krvnog pritiska
u najmanje 3 odvojena merenja
ponovi više puta i da se ispitaju ostali rizici prevremene arterio-
održavaju iznad 95. percentila
skleroze. Krvni pritisak veći od 120/80 mmHg kod adolescenata
označavaju hipertenziju
označava prehipertenzivno stanje i kada su vrednosti ispod
odgovarajučeg 90. percentila.
Hipertenzija I stadijuma se definiše krvnim pritiskom izmedju
95. i 99. percentila plus 5 mm Hg, dok hipertenziju II stadijuma
označava krvni pritisak preko 99. percentila plus 5 mm Hg.
Bolesnici koji imaju II stadijum arterijske hipertenzije zahtevaju
neodložno ispitivanje i lečenje.
Merenje krvnog pritiska je najčešće neinvazivno, indirektno, a u
jedinicama intenzivne nege, kad je obezbeđen pristup arterijskim
krvnim sudovima vrši se direktno, invazivno merenje krvnog priti-
ska koje je i najtačnije. Merenje krvnog pritiska može biti intermi-
tentno, ili kontinuirano, a metode su auskultaciona, oscilometrij-
ska, ili pomoću doplera. Auskultaciona tehnika korišćenjem kon-
vencionalnog živinog manometra se smatra “zlatnim” standardom
za interminentno merenje krvnog pritiska. Pojava I Korotkovljevog
tona (K1) označava sistolni, a njegov potpun gubitak, K5, dijastolni
krvni pritisak. Ukoliko se K5 ton poklapa sa 0 mm Hg, onda se za
vrednost dijastolnog krvnog pritiska uzima vrednost IV
Korotkovljevog tona (K4). Doplerovi aparati se primenjuju za
merenje krvnog pritiska kod novorođenčadi i odojčadi.
Kontinuirano ambulatorno merenje krvnog pritiska je neinvazivna
metoda koja koristi sve češće oscilometrijski metod merenja
krvnog pritiska u toku dnevnih aktivnosti i u toku sna, najčešće u
periodu od 24h. Za sve pomenute metode merenja krvnog pritiska
je veoma važan izbor odgovarajuće manžetne za merenje krvnog
pritiska kod dece. Smatra se da je najbolja manžetna čija širina
iznosi najmanje 40% obima srednjeg dela nadlaktice (sredina
između olekranona i akromioma), a dužina je 80 - 100% ovog
obima.
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA
Prevalencija arterijske hipertenzije kod dece je 1 - 3%, dok se
povišenje krvnog pritiska nalazi i kod 30% gojaznih adolescenata.
Teška arterijska hipertenzija se nalazi u 0,1% pedijatrijske popula-
cije i češća je u mlađe dece. Teška arterijska hipertenzija je u 80 -
90% sekundarnog porekla, a prehipertenzivno stanje i I stadijum
hipertenzije su češći u kod dece iz kasnijih uzrasnih grupa i ado-
lescenata sa primarnom, esencijalnom hipertenzijom (Tabela 2).
Bubrežne bolesti su vodeći uzrok sekundarne hipertenzije; reno-
parenhimna bolest je odgovorna za 75%, a renovaskularna za 5 - 25%
slučajeva. Hronični glomerulonefritis i hronični pijelonefritis i/ili
440
Uzrast Etiologija Tabela 2. Najčešči uzroci arteri-
jske hipertenzije kod dece
• Renalna arterijska ili venska tromboza

• Renalna arterijska tromboza
Novorođenče • Kongenitalne renalne anomalije
• Koarktacija aorte
• Bronhopulmonalna displazija
• Renovaskularna bolest
Prva godina života • Renalna parenhimatozna bolest
• Jatrogeni uzrok (lekovi, volumno
opterečenje)
• Renalna parenhimatozna bolest
• Renovaskularna bolest
Od 1. do 6. godina
• Tumor
• Retko: Endokrini uzroci, jatrogena i esen-
cijalna hipertenzija
• Renalna parenhimatozna bolest

• Esencijalna hipertenzija
Od 6. do 10. godina • Renovaskularna bolest
• Retko: Endokrini uzroci, tumor, jatrogena
• Esencijalna hipertenzija
• Jatrogena
Posle 10. godine • Renalna parenhimatozna bolest
• Endokrini uzroci
• Retko:koarktacija aorte
displazija i hipoplazija bubrega su najčešći uzroci renoparenhimne

arterijske hipertenzije kod dece. Hipertenzija je najčešća u dece sa
HBI (do 90%). Koarktacija aorte se nalazi u trećine hipertenzivne
dece u prvoj godini života, a docnije u 9-10% slučajeva. Sličnu uče-
stalost ima renovaskularna hipertenzija sa izgledima za izlečenje
koja dolazi odmah posle koarktacije aorte. Hiperkateholaminaska
hipertenzija (feohromocitom i sl) je retka (2,8%) u dece, ali se njena
dijagnoza ne sme propustiti jer ima visok potencijal izlečenja.
KLINIČKA SLIKA I ISPITIVANJE

Ispoljavanje simptoma hipertenzije zavisi od uzrasta bolesnika,
primarne bolesti i težine hipertenzije. Kod starijeg deteta glavobo-
lja je najčešća tegoba, a srčana insuficijencija kod novorođenčeta i
odojčeta. Prehipertenzija i I stadijum hipertenzije često prolaze
nezapaženo i obično se otkrivaju slučajno, ili pri sistematskom pre-
gledu. Poremećaj vida, periferna paraliza facijalnog nerva, poremećaj
vida, poliurija i polidipsija su simptomi teške hipertenzije. U toku
hipertenzivne krize najčešća je neurološka (bradipshičnost, kon-
vulzije, koma) i kardijalna simptomatologija (edem pluća), ali teška
hiperreninska hipertenzija se može ispoljiti i hiponatremijskom
dehidratacijom. Hematurija, akutna, odnosno akutizacija hronične
441
bubrežne insuficijencije se mogu javiti kao posledice teške hiper-
tenzije i/ili agresivne terapije diureticima, odnosno inhibitorima
renin-angiotenzin sistema.
Ispitivanje hipertenzivnog deteta je postupno. Ono ima za cilj
da proveri da li dete ima stvarno hipertenziju, da odredi njenu teži-
nu (oštećenja organa mete) i otkrije uzrok hipertenzije.
LEČENJE
Lečenje ima za cilj da smanji krvni pritisak ispod odgovarajućeg
90. percentila. U teškoj hroničnoj hipertenziji, a naročito u hiper-
tenzivnoj krizi krvni pritisak se normalizuje postepeno. Tada treba
nastojati da se tokom prva 24h krvni pritisak na svakih 12h sma-
njuje za jednu trećinu ukupne ciljne redukcije, a da se potpuna nor-
malizacija krvnog pritiska tek posle 48-72 sati od započinjanja
terapije. U tom cilju najčešće se primenjuje intravenska infuzija
labetolola (0,5-3 mg/kg/sat) ili natrijuma nitroprusida (0,5 do 8
mcg/kg/min), odnosno nikardipina (1-3 mcg/kg/min) uz intenzi-
vni monitoring krvnog pritiska.
Pored farmakološke terapaije, antihipertenzivna strategija i kod
dece obuhvata nefarmakološke postupke (normalizaciju telesne
mase, smanjen unos kuhinjske soli, rekreativne dinamičke fizičke
vežbe).
U retkim slučajevima se primenjuje operativno lečenje (otklanjanje
tumora bubrega, nadbubrega ili feohromocitoma, parcijalna ili unilateral-
na nefrektomija ožiljno izmenjenih bubrega, korekciju koarktacije aorte,
revaskularizaciju stenoze renalne arterije) Perkutana transluminalna
dilatacija renalne arterije se danas sprovodi sa uspehom i kod odojčeta.
NEFROLITIJAZA
Nefrolitijaza ili urolitijaza označava prisustvo kalkukusa i agre-

gata kristala u mokraćnim putevima.
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOPATOGENEZA
Učestalost nefrolitijaze u opštoj populaciji je 5-15%.
Nefrolitijaza kod dece ima manju i promenjivu učestalost zavisno
od socio-ekonomskih i kulturoloških karakteristika sredine i uzra-
sta.U 1/3 slučajeva nefrolitijaza nastaje pre druge godine života, a
u svim dobnim grupama je češća kod dečaka.
Kod 75% dece i adolescenata sa nefrolitijazom moguće je utvr-
diti jedan ili više uzroka za nastanak kalkulusa, dok se u 25% slu-
čajeva radi o idiopatskom obliku. Najčešći razlozi za nastanak
nefrolitijaze kod dece su urinarna infekcija, poremećaj u toku urina
i metabolički poremećaji.
Urinarna infekcija predisponira nastanak kalkulusa u 60-80%
svih slučajeva i po tome je vodeći činilac za nefrolitijazu kod dece,
naročito kod odojčadi i deca mladjeg uzrasta.
Infekcije bakterijama koje produkuju ureazu ( najčešće Proteus sp.,
Pseudomonas sp., Klebsiella sp. i dr.) i menjaju pH urina, koji postaje alkalan,
442
stvaraju uslove za precipitaciju kalcijum- fosfata i magnezijum- amoni-
jum- fosfata (struvita) a time i formiranje kalkulusa.
Poremećaj u protoku urina kao uzrok nefrolitijaze postoji kod
urođenih razvojnih anomalija sa zastojem urina u sabirnom siste-
mu bubrega ili ureteru ( megakaliksi, megaureter, stenoza pijelou-
reteričnog spoja i dr. ), kao kod poremećaja mokrenja ( neurogena
mokraćna bešika, funkcionalni poremećaj mokrenja).
Najčešći metabolički poremećaji kod dece sa nefrolitijazom
su hiperkalciurija i poremećaji metabolizma oksalata, cistina, urata
i citrata. Visoke koncentracije kalcijuma, oksalata, mokraćne kise-
line, ili cistina u urinu, bilo da nastaju kao posledica njihove pove-
ćane ekskrecije ili sniženog volumena urina, imaju za posledicu
hipersaturaciju urina ovim kristalima što stvara uslove za nasta-
nak nefrolitijaze. Za nastanak nefrolitiaze od značaja je i poreme-
ćaj homeostaze prirodnih inhibitora kristalizacije u urinu (citrati,
magnezijum, pirofosfati).Njihove koncentracije u urinu kod dece
su više nego kod odraslih osoba čime se i objašnjava manja uče-
stalost nefrolitijaze u pedijatrijskoj populaciji.
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Lumbalni ili abdominalni bol ili hematurija su prisutni kod 94%
adolescenata, 72% dece školskog uzrasta i u oko 56% dece uzrasta
do 5 godina sa nefrolitijazom. Kod 44% dece uzrasta do 5 godina
dijagnoza nefrolitijaze se postavlja ispitivanjem nakon urinarne
infekcije ili se otkriva kao usputni nalaz na radiografijama abdo-
mena učinjenim tokom evaluacije nekih drugih problema kod dete-
ta. Renalne kolike i makroskopska hematurija, patognomonični
simptom i znak nefrolitijaze kod odraslih, redje su prisutni kod
dece.
Kod sumnje na nefrolitijazu neophodno je i potvrditi je vizuali-
zacijom kalkulusa radigrafskim metodama ili ultrasonografijom.
Izbor metode zavisi od sastava i lokalizacije kalkulusa.
Najveći broj kalkulusa kod dece (40-60%) je sastavljen od kalcijum-
oksalata, dok 15-25% kalkulusa mešovitog sastava (najčešće kalcijum-
oksalat i kalcijum- fosfat). U preostalim ređim slučajevima se radi o kal-
kulusima sastavljenim od magnezijum-amonijum fosfat- struvita, cistina
ili mokraćne kiseline. U vreme dijagnoze 60-80% kalkulusa se nalazi u
bubregu. Kalkulusi u ureteru, mokraćnoj bešici ili uretri takođe su pretežno
primarno renalnog porekla. Kalkulusi koji se inicijalno formiraju u
mokraćnoj bešici (manje od 10% svih kalkulusa) najčešće su posledica
malformalcija mokraćne bešike i praćeni su urinarnom infekcijom.
Radiografske metode najbolje prikazuju radioopalescentni kalkulusi
(sastavljeni od kalcijum oksalata i kalcijum- fosfata), lošije starviti i cistin-
ski kalkukusi, a ne prikazuju se radiolucentni kalkulusi (kalkulusi sastav-
ljeni od mokraćne kiseline i ksantina). Nativnom radiografijom prikazuju
se radioopalescenti kalkulusi u bubregu, ureteru i mokraćnoj bešici. Za
prikazivanje radiolucentnih kalkulusa na svim lokalizacijama, kao i kod
postojanja delimične ili kompletne opstrukcije urinarnih puteva neopho-
dna je primena kontrastnih metoda ( intravenske pijelografije, kompjute-
rizovane ili magnetske urografije).
Ultrasonografijom se mogu vizuelizovati kalkulusi, bez obzira na
radioopalescentnost, lokalizovani u bubregu. Ova metoda je manje senzi-
tivna za prikazivanje kalkulusa u ureteru i mokraćnoj bešici.
443
LEČENJE
Terapija nefrolitijaze je usmerana ka prevenciji formiranja
novih i sprečavanju rasta već formiranih kalkulusa. Mali intrarenalni
kalkulusi ukoliko ne dovode do opstrukcije i nisu inficirani i kada se
očekuje spontano spuštanje niz ureter, mogu se lečiti konzervetivno
hidracijom uz primenu analgetika. Ukoliko kalkulus dovede do
opstrukcije urinarnih puteva neophodna je primena neke od meto-
da aktivnog hiruškog lečenja.
MONOSIMPTOMATSKA NOĆNA ENUREZA
Umokravanje je jedan od najčešćih problema dečjeg doba.

Povremeno umokravanje noću Uspostavljanje kontrole mokrenja je razvojni proces uslovljen
do 5. godine se ne smatra brojnim neurohumoralnim, psihološkim, sociološkim i kulturolo-
poremećajem. škim faktorima sredine u kojoj dete odrasta. Najveći broj dece
uspostavi kontrolu mokrenja, odnosno skine pelene i kontroliše
mokrenje izmedju 2. i 3. godine života.
DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA NOĆNE ENUREZE

Svako umokravanje se označava terminom inkontinencija koja
može biti kontinuirana ili intermitentna. Noćna enureza (enuresis
nocturna) se definiše kao intermitentna inkontinencija u snu kod
dece posle pete godine. Noćna intermitentna inkontinencija i
noćna enureza su sinonimi.
Monosimptomatska enureza je Kod 90% dece postoji tzv. primarna noćna enureza kada nikada
najčešći oblik noćnog umokra- u kontinuitetu nije postojao period duži od šest meseci bez noćnog
vanja kod dece umokravanja. Sekundarna noćna enureza se sreće kod znatno
manjeg broja dece sa umokravanjem posle „suvog“ perioda dužeg
od šest meseci.
U zavisnosti od toga da li označava stanje ili simptom, noćna
enureza može biti monosimptomska kada označava stanje bez dru-
gih kliničkih poremećaja i ne-monosimptomska kada pored noćnog
umokravanja postoje i drugi simptomi i znaci poremećaja u funk-
ciji donjih urinarnih puteva.
PREVALENCIJA I ETIOPATOGENEZA
U uzrastu posle pete godine 20-25% dece ima noćnu enurezu,
dok se u vreme polaska u školu noću umokrava svako deseto dete.
Sa uzastom se broj dece sa enurezom smanjuje, ali će 1-2% imati
ovaj problem i u odraslom dobu. Noćna enureza je češća kod deča-
ka nego kod devojčica.
Od brojnih razloga za koje se veruje da su uzrok monosimp-
tomske noćne enureze, najznačajniji su porodični, odnosno gene-
tski faktori, povišen prag budjenja, noćna poliurija i snižen kapaci-
tet mokraćne bešike u snu.
U porodicima dece sa enurezom, postoje i drugi članovi bliže ili dalje
familije koji su u periodu detinjstva imali isti problem. Populacione studi-
444
je pokazuju da ukoliko su se oba roditelja noću umokravala kao deca
verovatnoća da će se i njihovo dete umokrvati je 75%. Ako je samo jedan
roditelj imao ovaj problem u detinjstvu vrerovatnoća je 25% da će se i
njegovo dete umokravati. Identifikovano je nekoliko genskih lokusa koji
su od značaja za nastanak enureze. Povišen prag budjenja, odnosno čvrst
san kao mogući uzrok noćne enureze takođe je genski uslovljen.
Smatra se da je za nastanak monosimptomatske noćne enureze naj-
značajniji činilac noćna poliurija. Ova pojava nastaje kao posledica pore-
mećaja u cirkadijalnom ritmu sa smanjenim noćnim lučenjem vazopresi-
na i povećanim stvaranjem hipoosmolrne mokraće u sabirnim kanalićima
bubrega. Snižen kapacitet mokraćne bešike usled hiperaktivnosti detru-
zora u snu postoji kod manjeg broja dece sa noćnom enurezom.
DIJAGNOZA, DIFERENCIJALA DIJAGNOZA I LEČENJE

Dijagnoza monosimptomske noćne enureze se postavlja isklju-
čivanjem drugih stanja koja mogu dovesti do noćnog umokravanja
kod dece. Kod zdrave dece godine osnovu dijagnoze i efikasne tera-
pije noćne enureze čini diferenciranje funkcionalnih poremećaja
koji dovode do ne-monosimptomatskog noćnog umokravanja.
Optimalno vreme započinjanja lečenja monosimptomatske
noćne enureze terapije je individualno, ali pravilo je da terapiju
treba početi što ranije što kod najvećeg broja dece znači do polas-
ka u školu. Izbor terpije zavisi od prirode osnovnog poremećaja
koji je doveo do enureze, a najčešće se primenjuju farmakoterapija
i tzv. kondicionirana terapija. S obzirom da je noćna poliurija glavni
uzrok enureze, lek izbora može biti dezmopresin (sintetski analog
vazopresina). Kod manjeg broja dece sa monosimptomskom noć-
nom enurezom sa smanjenim kapacitetom mokraćne bešike u snu,
lečenje se sprovodi kondicioniranom terapijom, odnosno prime-
nom posebnih alarma. Ova dva terapijska pristupa kod neke dece
se mogu sprovoditi istovremeno.
Za razliku od drugih oblika umokravanja kod dece monosimp-
tomatska noćna enureza ne dovodi do sekundarnih otećenja
bubrega niti nastanka sekundarnih anomalija na mokraćnim pute-
vima. Jedna od najznačajnijih posledica monosimptomatske noćne
enureze je da nepovoljno deluje na mentalni, emotivni i sociološki
razvoj deteta. Ukoliko se terapija započne na vreme svi psihološki
problemi deteta imaju prolazni karakter.
KONGENITALNE I RAZVOJNE ANOMALIJE BUBREGA
Anomalije urinarnog trakta se otkrivaju kod 3-4% dece u prvoj

godini života i često su udružene s anomalijama drugih organa i
sistema . Ukoliko ova udruženost postoji, anomalije bubrega se
označavaju kao “sindromske”. Malformacije bubrega, opstruktivne
uropatije i herediterne bolesti uzrok su 67% slučajeva hronične
bubrežne insuficijencije. Od značaja je da anomalije bubrega čine
20% svih značajnijih abnormalnost koje se prenatalno otkrivaju
ultrazvučnim pregledom u periodu od 18-20 nedelje gestacije
445
KLASIFIKACIJA I KARKTERISTIKE ANOMALIJA BUBREGA
Anomalije bubrega podrazumevaju anomalije broja: bilateralnu
ili unilateralnu ageneziju koje kao zajedničku odliku imaju udruže-
nost sa drugim kongenitalnim poremećajima i sindromima
(Potterov sindrom, VACTERL sindrom sa vertebralnim anomalija-
ma, atrezijom anusa, srčanim manama, traheoezofagealnom fistu-
lom ili atrezijom ezofagusa i deformitetmai ekstremiteta,
Turnerovim i Polandovim sindrom). Za razliku od unilateralne age-
nezije koja nije praćena značajnijim poremećajima bubrežne funk-
cije, bilateralna agenezija po pravilu ima letalan ishod.
Anomalije pozicije obuhvataju ektopični i potkovičast bubreg,
kao i tzv. ukrštenu ektopiju. Često su praćene displazijom bubrega,
vezikoureternim refluksom i opstrukcijom urinarnih puteva. Pot-
kovičast bubreg se češće javlja kod dece sa Turnerovim sindromom.
Anomalije veličine bilo da se radi o smanjenom ili uvećanom
bubregu najčešće su posledica drugih razvojnih poremećaja ili
oboljenja bubrega (hipoplazija/displazija, oštećenje bubrega zbog
opstruktivne uropatije kod malog; hidronefroza, policistične bole-
sti bubrega, multicistična displazija bubrega, kongenitalni nefrot-
ski sindrom, kompenzatorna hipertrofija solitarnog bubrega,
tumor bubrega kod uvećanja bubrega).
Anomalije razvoja strukture parenhima (hipoplazija,displazija,
hipoplazija/displazija) su zbog manjeg broja nefronaraćene pro-
gresivnim gubitkom bubrežne funkcije.
Policistične bolesti bubrega su genetski uslovljene anomalije
koje se nasleđuju autozomno-recesivno i autozomno-dominantno,
a policistične bolest bubrega se nalazi i u tuberoznoj sklerozi i
Hippel-Lindau-ovom sindromu. Multicistična displazija nastaje kao
posledica poremećaja u diferencijaciji metanefrosa. U zahvaćenom
bubregu nema funckionalnog parenhima, tako da je bilateralna
forma letalna. Unilateralna forma je često udružena sa vezikoure-
teralnim refluksom u drugi bubreg.
Hidronefroza označava dilataciju sabirnog sistema bubrega
(čašica i pijelona), a može se javiti kod:
• displazije bubrega, kao unilateralna ili bilateralna, izolovana ili
udržena sa dilaatcijom uretera
• stenoze ureteropijeličnog spoja, kada nije praćena dilatacijom
uretera
• opstrukcije ureterovezikalnog spoja, kada je praćena dilata-
cijom uretera (opstruktivni megaureter)
• vezikuoreternog refluksa, kada može biti unilateralna ili bila-
teralna sa ili bez dilatacije uretera
• subvezikalne opstrukcije, kada je bilateralna i praćena dilata-
cijom uretera.
Valvula zadnje uretre je najčešći uzrok subvezikalne opstrukcije
kod dečaka. Označava prisustvo membrane u obliku jedra koja
kompromituje normalan anterogradni tok urina sa progresivnom
proksimalnom dilatadilatacijom uretera. Valvula zadnje uretre je
često udružena sa displazijom bubrega. Kardinalni klinički znak,
446
ključni za dijagnozu valvule uretre posterior, je slab, diskontinuira-
ni mlaz pri mikciji.
LITERATURA
1. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). Nelson Textbook of
Pediatrics, 18th ed; Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2007
2. Popović-Rolović M, Peco-Antić A, Marsenić O. Ispitivanje funkcije i morfologije
bubrega. Lekarski priručnik iz dečje nefrologije.Nauka, Beograd 2001, str 35-52.
3. Rees L, Webb N, Brogan PA (eds). Paediatric Nephrology, OUP, Oxford, 2007.
4. Webb N, Postlethwaite R (eds). Clinical Paediatric Nephrology, 3rd ed, OUP,
Oxford, 2003..
5. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwarty GJ, Coresh J, Balk E, Lau J,
Kausz A, Eknoyan G, Levey S. National Kidney Foundation’s Kidney Disease
Outcomes Initiative Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in
Children and Adolescents:Evaluation, Classification, and Stratification.
Pediatrics 2003; 111:1416-1421.
6. The Fourth Report on the diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-576
7. Dobanovački D i sar. Kongenitalne anomalije i oboljenja reproduktivnih
organa razvojnog doba. Novi Sad: Leonardo; 2007
447
448
XVIII POGLAVLJE
BOLESTI ENDOKRINOG
SISTEMA
NIZAK RAST Dragan Zdravković

DEFINICIJA NISKOG RASTA
Jasno određena biološka granica između normalne i niske
telesne visine (TV) ne postoji tako da je definicija niskog rasta zas-
novana je na arbitrarno (statistički) utvrđenim kriterijumima.
Nizak rast označava TV koja je ispod 3. percentila, odnosno odstu-
pa više od 2 standardne devijacije (SD) od prosečne telesne visine
zdrave dece istog uzrasta i pola (Videti poglavlje u telesnom
rastu i razvoju!). Klinički kriterijumi koji nalažu neodložno ispiti-
vanje u cilju otkrivanja uzroka poremećaja rasta su: (1) TV manja
od 3. percentila (ispod -2 SD) za uzrast i pol, (2) niska brzina ras-
tenja izmerena u periodu od najmanje šest meseci bez obzira na
telesnu visinu, (3) TV manja od 25. percentila kada istovremeno
postoji odstupanje od ciljne visine (genetskog potencijala rastenja)
za više od 5 cm, (4) deca rođena s malom težinom i dužinom (pre-
vremeno rođena ili sa prenatalnim zastojem u rastenju) koja posle
dve godine ne dostignu normalnu, odnosno TV u skladu s visinom
roditelja (odnosno sa ciljnom visinom), (5) deca u pubertetu koja
ne pokazuju očekivani pubertetski skok rasta.
Ovi kriterijumi se posebno odnose na decu koja ispoljavaju i
druge znake poremećaja zdravlja. Od velike koristi za procenu
brzine rasta su pouzdani podaci o telesnim visinama izmerenim u
periodu od najmanje šest meseci.
KLASIFIKACIJA I UČESTALOST UZROKA NISKOG RASTA

Većina dece niskog rasta (84 - 89%) u razvijenim zemljama su
potpuno zdrava i imaju različite fiziološke oblike niskog rasta, a
449
njihova visina je obično u skladu sa visinom ili modelom rasta
roditelja ili drugih bliskih srodnika. Patološki niski rast se nalazi
kod svega 11 - 16% niske dece. Veće odstupanje u telesnoj visini
(više od –3 SD) ukazuje da dete najverovatnije ima neki od
patoloških oblika niskog rasta. Takođe, razlikuje se i grupa dece s
idiopatskim niskim rastom.
Svi uzroci se mogu podeliti na one koji dovode do
proporcionalnog (nedostatak hormona rasta, fiziološki oblici,
pothranjenost), odnosno one koji dovode do disproporcionalnog
(koštane displazije, rahitis) niskog rasta. Druga korisna klinička
podela je na uzroke s prenatalnim (Videti poglavlje o deci niskog
rasta koja su rođena kao mala za gestaciono doba), odnosno
postnatalnim početkom niskog rasta (nedostatak hormona rasta,
hipotireoza, celijakija i dr).
FIZIOLOŠKI OBLICI NISKOG RASTA

Fiziološki oblici niskog rasta obuhvataju: porodični (familijarni ili
genetski) niski rast i porodično usporeni (konstitucionalni) rast.
Zajedničke karakteristike te dece su proporcionalno nizak rast i
obično normalna ishranjenost bez drugih simptoma i znakova bolesti.
Porodični (familijarni ili genetski) niski rast – Njegove
glavne karakteristike su: (1) nizak rast umerenog stepena sa blago
usporenom brzinom rastenja tako da TV trajno prati jednu od
donjih glavnih percentilnih linija ili je neznatno ispod linije trećeg
percentila, (2) koštanu zrelost koja odgovara hronološkom uzrastu
i (3) TV koja je u skladu sa korigovanom srednjom visinom
roditelja („genetskim potencijalom rastenja“).
Porodično (konstitucionalno) usporeno rastenje –
Konstitucionalno usporeno rastenje se karakteriše (1) najčešće
umerenim niskim rastom (od -2 SD do -2,5 SD), (2) zaostajanjem u
koštanom sazrevanju za hronološkim uzrastom većim od dve
godine, (3) kasnijim početkom puberteta. Kod roditelja i drugih
bližih srodnika često se nalaze podaci o niskom rastu u detinjstvu i
kasnom pubertetu (češće kod očeva koji su kasno počeli da se briju
i rasli znatno duže od svojih vršnjaka, a ređe kod majki koje su
kasno dobile menarhu).
Dijagnoza fizioloških oblika niskog rasta zasniva se na: (1)
isključivanju bolesti i poremećaja koje mogu da uslove zaostajanje u
rastenju, (2) izračunavanju genetskog potencijala rastenja i
porodičnog modela rasta i (3) početka puberteta kod roditelja, braće
i sestara i drugih bliskih srodnika. Njihovim prepoznavanjem izbe-
gava se opsežno, komplikovano i skupo laboratorijsko ispitivanje.
Prvenstveni zadatak lekara je da objasni uzrok niskog rasta, predoči
prognozu (najčešće povoljnu) u pogledu visine u odraslom dobu i
otkloni nepotrebnu zabrinutost deteta i njegovih roditelja.
IDIOPATSKI NISKI RAST

Ovaj termin odnosi se na decu niskog rasta nepoznatog uzroka
(koji je verovatno heterogene etiopatogeneze) sa TV manjom od 3.
450
percentila, brzinom rasta ispod 50. percentila, normalnim
odgovorom hormona rasta u toku farmakoloških stimulacionih
testova (≥10 ng/mL), koja uz to ne ispoljavaju druge poremećaje
zdravlja.
PATOLOŠKI (ORGANSKI) UZROCI NISKOG RASTA

Uzroci patološkog niskog rasta obuhvataju brojne i različite
hronične bolesti i genetske poremećaje. Pothranjenost je i danas
vodeći uzrok niskog rasta u nerazvijenim zemljama širom sveta.
Endokrini poremećaji su uzrok niskog rasta samo kod oko 5%
dece. Najčešći patološki (organski) uzroci u kojima je nizak rast
glavna tegoba i osnovna klinička manifestacija bolesti obuh-
vataju sledeće:
• Nedostatak hormona rasta - hipopituitarizam
• Hipotiroidizam – u zemljama kojima se sprovodi skrining na
kongenitalni hipotiroidizam najčešći su stečeni oblici bolesti
• Turnerov sindrom kod devojčica
• Skeletne displazije i rahitis
• Nizak rast kod dece rođene kao mala za gestaciono doba
• Celijakija, inflamatorne bolesti creva
• Hronična bubrežna insuficijencija
• Zračenje lobanje (prouzrokuje nedostatak hormona rasta) ili
kičme (prouzrokuje poremećaj rasta pršljenova)
• Genetski sindromi (Prader-Willijev sindrom, Noonanov sin-
drom, Silver-Russelov sindrom i drugi)
• Terapija glikokortikoidima u suprafiziološkim dozama (astma,
sistemske bolesti vezivnog tkiva)
Nedostatak hormona rasta - hipopitutarizam
Uzroci i podela
Svi uzroci nedostatka Uzrok Učestalost
hormona rasta (HR) mogu Idiopatski nedostatak hormona rasta ~60%
se klasifikovati u dve pod- Nedostatak hormona rasta poznatog porekla
grupe: (1) nedostatak hor- Genetski/kongenitalni uzroci
mona poznatog porekla i - mutacije gena za hormon rasta ~15%
(2) idiopatski nedostatak - poremećaji embrionskog razvoja hipofize
hormona rasta (Tabela 6). - razvojne anomalije mozga i lobanje
Nedostatak HR može biti Stečeni uzroci
težak (kompletan) ili ume- - tumori hipotalamusa i hipofize (kraniofaringeom)
ren (parcijalan), odnosno - trauma glave tokom porođaja i kasnije
izolovan ili udružen s nedo- ~25%
- infiltrativne bolesti (histiocitoza X, sarkoidoza) i infekcije
statkom jednog ili više dru- CNS
gih hormona hipofize. - zračenje CNS
Klinička slika Tabela 1. Etiološka klasifikacija
uzroka nedostatka hormona rasta -
Ključni podaci iz anamneze i kliničkog pregleda koji, pored hipopituitarizma
niskog rasta (Slika 1), upućuju na mogući nedostatak HR su: (1)
težak porođaj, odnosno mikropenis, hipoglikemija i produžena
451
žutica kod novorođenčeta, (2)
zračenje, trauma ili infekcija CNS,
(3) konsangvinitet roditelja ili već
dokazani nedostatak HR u užoj
porodici, (4) anomalije srednje
linije lica (rascep usne i nepca) i
mozga (septooptička displazija),
(5) znaci intrakranijumskog
ekspanzivnog procesa i (6) nedo-
statak drugih hormona hipofize
(sekundarni hipotiroidizam, hipo-
gonadizam, dijabetes insipidus).
Novorođenče sa hipopitu-
itarizmom obično ima normalnu
telesnu masu i dužinu pošto pre-
natalni rast ne zavisi od hipo-
fiznog HR. Kod dece s kongenital-
Slika 1. Devojčica, uzrasta 4 god-
nim nedostatkom HR zaostajanje
inre i 6 meseci s nedostatkom hor- u rastu može se uočiti već posle šest meseci, ali se najčešće pre-
mona rasta pozna posle druge godine života. Deca su normalnih proporcija,
imaju male šake i stopala (akromikrija), gojaznost posebno
izraženu na trupu, zatim tanku, retku kosu, lomljive nokte i glas
visokog tonaliteta. Mala brada, hipoplazija gornje vilice i izbočeno
čelo daju licu izgled „lutke“. Često kasne zatvaranje velike fontanele,
denticija i koštano sazrevanje. Pubertetski razvoj takođe kasni,
osim kod dece s očuvanom gonadotropnom funkcijom. Mišićna
masa je slabo razvijena.
Dijagnoza nedostatka hormona rasta
Ispitivanja u cilju utvrđivanja nedostataka HR preduzimaju se
tek pošto su drugi uzroci niskog rasta (npr. hipotiroidizam, hro-
nične sistemske bolesti, Turnerov sindrom ili skeletne displazije)
sa sigurnošću isključeni. Neodložno ispitivanje u cilju dokazivanja
hipopituitarizma zahtevaju sva deca koja pokazuju veoma nizak
rast sa telesnom visinom manjom od -3 SD, umereno nizak rast sa
jasno niskom brzinom rastenja, znake intrakranijumskog obolje-
nja, znake udruženog nedostatka hormona hipofize (sekundarni
hipotiroidizam, hipoglikemija, mikropenis).
Niske koncentracije insulinu sličnog faktora rasta (IGF-1) i njegovog
vezujućeg proteina 3 (IGFBP3) (u poređenju s referentnim vrednostima za
uzrast i pol - Videti poglavlje o telesnom rastu i razvoju) sugerišu pore-
mećaj u sekreciji HR pod uslovom da se isključe drugi uzroci kao što su
pothranjenost ili bolesti jetre. Stimulacioni testovi za procenu sekrecije HR
(insulinski, klonidinski, glukagonski, argininski ili L-dopa) se izvode posle
noćnog gladovanja, isključivanja ili adekvatne supstitucije hipotiroidizma,
uvek u bolnici i pod strogim nadzorom lekera i medicinskih sestara s isku-
stvom. Kod dece s izolovanim nedostatkom HR potvrda dijagnoze se zasni-
va na nalazu nedovoljnog odgovora u dva različita stimulaciona testa.
Genetska ispitivanja, kao što su otkrivanje mutacija PROP1, POU1F1, SOD
(septooptička displazija) i drugih gena, još uvek su predmet rada istraži-
vačkih laboratorija i nisu deo rutinske kliničke prakse.
452
Magnentna rezonancija mozga se koristi u otkrivanju
strukturnih abnormalnosti hipotalamusa i hipofize (razvojni
poremećaji, tumori, pomeranje i prekid hipofizne peteljke), a CT
lobanje za otkrivanje invazivnih tumora, kalcifikacija i cista.
Standardnom radiografijom lobanje mogu se otkriti kalcifikacije
(kraniofaringeom) ili osteolitičke promene (histiocitoza).
Terapija
Sva deca sa hipopituitarizmom treba da se leče rekombinantnim
humanim hormonom rasta (hHR), a terapija se počinje odmah po
postavljanju dijagnoze. Hormon rasta se daje svakodnevno putem
supkutanih injekcija uveče pre spavanja čime se delimično imitira
njegovo fiziološko lučenje s najvišim koncentracijama noću tokom
spavanja. Preporučena dnevna doza je 0,025 - 0,035 mg/kg TM ili
0,7-1,0 mg/m2 telesne površine. Izračunavanje doze u odnosu na
telesnu površinu se preporučuje kod gojazne dece jer se time izbe-
gava predoziranje. Doza hHR se kasnije prilagođava brzini rasta.
Efikasnost terapije zavisi i od blagovremenog prepoznavanja i
adekvatne supstitucije drugih hormonskih nedostataka hipofize. U
cilju izbegavanja preranog zatvaranja epifiza, početak supstitucije
polnim hormonima treba da se odloži za nešto kasniji uzrast od
onog u kome normalno dolazi do razvoja puberteta.
TURNEROV SINDROM
Turnerov sindrom (TS) je relativno čest hromozomski pore-
mećaj prouzrokovan kompletnom ili parcijalnom (mozaicizam Slika 2. Devojčica uzrasta 12 godi-
46,XX/45,X0 ili strukturne abnormalnosti) monozomijom X hro- na s Turnerovim sindromom (kari-
otip 45,X0)
mozoma. Prevalencija sindroma iznosi 1 od
1800–2500 živorođene ženske dece. Nizak rast,
najpoznatiji i najlakše prepoznatljiv klinički znak,
nalazi se kod više od 95% devojčica s TS. Prosečna
visina odraslih žena s TS je 143 cm, odnosno oko 20
cm ispod proseka visine žena iz iste etničke
populacije.
Potvrda dijagnoze TS zasniva se na analizi
kariotipa u limfocitima periferne krvi. Kod mnogih
devojčica se ne nalaze poznate fenotipske karak-
teristike sindroma (osim niskog rasta) ili su one
blago izražene. Stoga je ispitivanje kariotipa
potrebno kod svih devojčica s TV ispod 3. percentila i
najmanjem jednim (pterigijum vrata, periferni
limfedem, koarktaciju aorte ili kasni pubertet) ili dva
znaka (displazija noktiju, visoko zasvođeno nepce,
kratka IV metakarpalna kost, strabizam) kao i kod
svih devojčica s TV ispod -2,5 SD bez obzira na
postojanje kliničkih znakova sindroma.
Na osnovu rezultata brojnih studija iz prethodnih 20
godina jasno je da hHR može ubrzati rastenje kod
devojčica s TS. Početak terapije u ranom uzrastu
453
omogućuju dostizanje visine od 150 cm kod većine, a kod brojnih
bolesnica i normalne visine u odraslom dobu. Terapija hormonom rasta se
počinje onda kada visina devojčice padne ispod nivoa 5. percentila.
Standardna početna dnevna doza hHR je 0,05 mg/kg ili 1,4 mg/m2 tele-
sne površine. Dokazano je da primena većih doza rezultuje i većim
prirastom u finalnoj visini bez prepoznatljivog porasta učestalosti
neželjenih delovanja.
Preko 90% devojaka s TS ispoljava seksualni infantilizam, odno-
sno primarnu insuficijenciju ovarijuma. Poznato je da terapija
estrogenima prouzrokuje relativno brzo zatvaranje epifiza. Stoga
se estrogeni u početku daju u malim dozama i to u uzrastu 12-15
godina tako da se razvoj sekundarnih polnih odlika indukuje u pri-
bližno normalnom uzrastu i na način kojim se oponaša normalan
razvoj kod zdravih devojaka. Progesteron (gestageni) se dodaju u
terapiju (1) posle prvog vaginalnog krvavljenja ili (2) 18–24 mese-
ca posle početka terapije estrogenima. Potom se trajno primenjuje
ciklična estrogensko-gestagenska terapija sa ciljem održavanja nor-
malne razvijenosti sekundarnih polnih karakteristika, prevencije
osteoporoze, ateroskleroze i preranog starenja kao i u cilju smanjiva-
nja rizika od nastanka karcinoma endometrijuma.
NIZAK RAST KOD DECE ROĐENE KAO MALA ZA GESTACIONO DOBA

Precizna definicija pojma „deteta malog za gestaciono doba“
(MZGD) obuhvata TM, odnosno TD koja odstupa više od 2 SD ispod
proseka telesnih masa, odnosno dužina novorođenčadi uporedivog
Tabela 2. Uzroci prenatalnog zasto-
ja u rastenju gestacionog doba. Kod većine dece iz ove grupe niska telesna masa,
odnosno dužina su posledica
Lokus Klasifikacija/uzrok Primer intrauterusnog (prenatalnog)
Nedostatak nutritiva/- Pothranjenost majke, zastoja u rastu. Kao mera ade-
nedostatak kiseonika višestruke trudnoće, kvatnog intrauterusnog rasta
pušenje, visoka nad- često se koristi ponderalni
morska visina indeks. Izračunava se tako da
Maternalni se telesna masa (g) podeli sa
Infekcije Citomegalovirus, tokso- dužinom3 (cm) i pomnoži sa
plazmoza, HIV 100. (Raspon normale je 2,32
Toksini Alkohol do 2,85 g/cm3). Oko 5,5% dece
Vaskularne anomalije Hemangiom placente, se rađa kao malo za gestaciono
velamentozna insercija doba. Najčešći uzroci prenatal-
Placentni nog zastoja u rastenju su prika-
Insuficijencija placente Infarkcije, suboptimalno zani na tabeli 2. Uzrok prena-
mesto implantacije talnog zastoja u rastenju osta-
Hromozomske aneu- Turnerov sindrom, tri- ne nepoznat kod gotovo 50%
ploidije zomija 13, trizomija 18 dece.
Oko 90% dece rođene kao
Genetski sindromi Silver-Russellov sin- MZGD u periodu od prve dve, a
Fetusni drom, Seckelov sindrom, najkasnije četiri godine posle
Bloomov sindrom rođenja prolaze kroz period
Poremećaji sekrecije Agenezija pankreasa, ubrzanog ili nadoknađujućeg
insulina leprehaunizam rasta (tzv. „catch up“ rast) i
454
dostiže normalnu telesnu visinu. Dalje rastu sopstvenim „kanalom“
rasta koji je obično u skladu sa genetskim potencijalom. Međutim,
kod 8-10% te dece „catch up“ rast izostaje tako da ona ostaju
niskog rasta i u odraslom dobu. Skoro 20% odraslih osoba niskog
rasta je rođeno kao malo za gestaciono doba. Deca niske telesne
mase i dužine na rođenju zahtevaju praćenje rasta na svakih šest
meseci u toku prve dve godine. Kod dece koja su niskog rasta tera-
pija hormonom rasta se počinje u uzrastu od četiri godine u dozi od
0,035 mg/kg/dan.
VISOK RAST
Ubrzano rastenje kod dece zahteva ispitivanje u slučaju da je

povezano sa znacima preranog polnog sazrevanja, drugim pore-
mećajima zdravlja ili onda kada telesna visina nije u skladu s visinom
roditelja. Najčešći uzroci visokog rasta su: konstitucionalni (poro-
dični) visok rast i hipertireoza, a retki: Marfanov sindrom, neurofi-
bromatoza, hipogonadizam kod dečaka (Klinefelterov sindrom),
Sotosov sindrom (cerebralni gigantizam) i hipersekrecija hormona
rasta usled tumora hipofize – akromegalija.
POREMEĆAJI PUBERTETA
PRERANI PUBERTET
Definicija i klasifikacija
Iako je definicija pre-
ranog puberteta otežana Pravi prerani pubertet - čest kod devojčica, redak kod dečaka
postojanjem značajnih Idiopatski uzrok - češći kod devojčica
razlika u nastanka puber- Organski uzrok (tumori CNS – hamartomi i drugi) - češći kod dečaka
teta kod zdrave dece, Lažni prerani pubertet
pojava pubertetskih zna-
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
kova kod devojčica uzra- - devojčice – porast pubične kosmatosti bez porasta dojki
sta ispod 8 godina, odno- - dečaci – porast penisa, skrotuma i pubične kosmatosti bez porasta testisa.
sno dečaka ispod 9 godi- Ciste ovarijuma
na smatra se preranim McCune-Albrightov sindrom
pubertetetom. Ranija po- Parcijalni oblici
java znakova polnog sa- Izolovana prerana telarha
zrevanja kod većine dece Izolovana prerana pubarha
je fiziološka pojava, odno- Izolovana prerana menarha
sno odlika stanovništva
Tabela 3. Klasifikacija i glavni uzroci
razvijenih i zemalja toplih klimatskih pojaseva. Prerani pubertet je preranog puberteta
znatno češći kod devojčica.
Normalan redosled u razvoju pubertetskih znakova kod devojčica
je telarha kojoj neposredno sledi pubarha, a zatim menarha 2 do
3 godine kasnije. Kod dečaka, prvi znak puberteta je porast testisa
(dužina veća od 2,5 cm, volumen veći od 4 ml). kome sledi rast
pubične kosmatosti (v. poglavlje Telesni rast i razvoj).
455
Uzroci preranog puberteta su brojni (Tabela 3) i dele se u dve
osnovne grupe: pravi (centralni) i lažni (periferni) prerani pube-
rtet. Svi oblici preranog puberteta su praćeni ubrzanim rastom i
uznapredovalim koštanim sazrevanjem. U slučaju da se ne pre-
duzme lečenje, prerano zatvaranje epifiza (zona rasta) dugih kostiju
prouzrokuje raniji prestanak rastenja i nizak rast u odraslom dobu.
Pravi (centralni) prerani pubertet (Pubertas praecox vera)
Pravi prerani pubertet je posledica preranog aktiviranja osovine
hipotalamus-hipofiza-gonade (naziva se i GnRH-zavisni oblik).
Sve endokrine i fizičke pojave nastupaju istim redosledom kao i u
normalnom pubertetu i obuhvataju ubrzano rastenje s telesnom
visinom koja je često veća od 97. percentila, uznapredovalu koštanu
zrelost, porast bazalnih koncentracija i pulsne sekrecije
gonadotropnih hormona kao i koncentracija gonadnih hormona.
Pravi prerani pubertet je znatno češći kod devojčica i kod većine
(više od 90%) je nepoznatog uzroka (idiopatski prerani pubertet).
Raniji početak puberteta je često porodična odlika (konstitucional-
ni rani pubertet). Savremena epidemija preuhranjenosti i gojaznos-
ti u razvijenim zemljama doprinosi ranijem početku puberteta.
Gojazne devojčice dobijaju menarhu u ranijem uzrastu u odnosu na
devojčice normalne telesne mase. Organski uzroci se otkrivaju kod
manje od 10% devojčica i to uglavnom mlađih od šest godina.
Za razliku od devojčica, kod 50%
dečaka s preranim pubertetom otkri-
vaju se poremećaji CNS (hamartomi,
gliomi hipotalamusa ili optičkog
nerva sa ili bez neurofibromatoze,
astrocitomi i ependimomi). Otuda, u
slučaju pojave pravog preranog
puberteta kod svih dečaka, kao i
devojčica mlađih od šest godina
neophodno je preduzeti ispitivanje u
cilju otkrivanja organskih oboljenja,
posebno tumora mozga (Slika 3).
U terapiji pravog preranog puberte-
ta koriste se analozi gonadotropin rili-
zing-hormona (triptorelin, leuprolid i
Slika 3. Dečak uzrasta 4 godine s drugi) sa dugim delovanjem („depo“ preparati) i treba ih dati deci s
pravim preranim pubertetom
prouzrokovanim astrocitomom ranim početkom i brzom progresijom polnog sazrevanja. Ti lekovi
sprečavaju dalji rast dojki i pojavu menarhe (odnosno dovode do pre-
stanka menstruacija), usporavaju uznapredovalo koštano sazrevanje
što ima povoljan efekat na prognozu u pogledu rastenja u visinu. Kod
većine dece s konstitucionalnim preranim pubertetom najvažnija je
psihološka podrška uz objašnjavanje njegove benigne prirode.
Lažni prerani pubertet (Pubertas praecox spuria)
Lažni prerani pubertet nastaje nezavisno od osovine hipotala-
mus-hipofiza-gonade (GnRH-nezavisan). Ovaj oblik preranog
puberteta se klasifikuje u izoseksualni i heteroseksualni oblik.
456
Izoseksualni oblik se odlikuje znacima virilizacije kod dečaka
(prouzrokovan autonomnom sekrecijom testosterona ili drugih
androgenih hormona iz testisa, odnosno nadbubrežnih žlezda ili je
posledica tumora koji sekretuje hCG), odnosno znacima femi-
nizacije (rast dojki zbog autonomne sekrecije estrogena iz ovari-
juma) kod devojčica, odnosno pojavom sekundarnih polnih karak-
teristika koje su u skladu sa genetskim i gonadnim polom.
Heteroseksualni prerani pubertet kod devojčica je najčešće
posledica sekrecije androgena iz adrenalnih žlezda (prouzrokuju
maskulinizaciju), a kod dečaka posledica abnormalne sekrecije
estrogena iz adrenalnih žlezda (prouzrokuju feminizaciju). Znaci
maskulinizacije kod devojčica su izražen miris znoja, rast kos-
matosti u androgen-zavisnim delovima tela (lice, brada, unutrašn-
ja strana butina i drugi), porast klitorisa, pojačana masnoća kože i
akne. Estrogeni kod devojčica prouzrokuju rast dojki, rast uterusa
i pojavu menarhe. Kod dečaka, osnovni znak feminizacije je porast
žlezdanog tkiva dojki (ginekomastija) dok se delovanje androgena
ogleda u karakterističnom mirisu znoja, rastu pubične i aksilarne
kosmatosti, masnom kožom lica i aknama. U slučaju da su testisi
prepubertetskih dimenzija, a znaci virilizacije napreduju, izvor
androgena je uvek nadbubrežna žlezda.
Kod dece oba pola lažni prerani pubertet najčešće je posledica
kongenitalne adrenalne hiperplazije (KAH), a retko tumora
kore nadbubrežnih ili polnih žlezda. U slučajevima lažnog preranog
puberteta prouzrokovanog KAH-om kod devojčica postoje znaci
hiperandrogenizma u vidu muške telesne građe i hirzutizma, a u
adolescenciji i poremećaj menstruacija (primarna ili sekundarna
amenoreja). Znaci su posebno izraženi kod devojaka kod kojih se
bolest ne prepozna na vreme i ne primeni supstituciona terapija
hidrokortizonom.
Jedan od češćih uzroka GnRH-nezavisnog puberteta kod devojčica je
McCune-Albrightov sindrom koji obuhvata hiperfunkciju ovarijuma
(obično sa cistom i epizodičnom hiperprodukcijom estrogena), poliostot-
sku fibroznu displaziju i hiperpigmentovane mrlje na koži („café au lait”).
Poremećaj je posledica somatske mutacije G proteinskog signalnog sis-
tema (specifično Gsα koji prouzrokuje aktivaciju adenilat ciklaze) više
različitih endokrinih organa koji prouzrokuje njihovu autonomnu hiper-
funkciju (moguća udruženost hipertiroidizma, hiperadrenalizma ili
akromegalije).
Parcijalni oblici preranog puberteta

Izolovana prerana telarha. Prerana telarha je izolovan jednos-
trani ili obostrani porast žlezdanog tkiva dojki kod devojčica uzras-
ta od šest meseci do tri godine koji nije udružen s drugim znacima
puberteta niti znacima delovanja estrogena (vaginalno krvarenje,
ubrzano rastenje ili koštano sazrevanje). Neophodno je da se
anamnezom isključi akcidentna ingestija (kontraceptivne tablete)
ili lokalno delovanje estrogena (kremovi, masti). Devojčice sa pre-
ranom telarhom zahtevaju preglede u razmacima 6-12 meseci u
cilju isključivanja realne mogućnosti da je prerana telarha početak
pravog preranog puberteta.
457
Izolovana prerana pubarha. Ovaj parcijalni oblik preranog
puberteta obično se otkriva u uzrastu između 5 i 7 godina, odlikuje
se porastom pubične kosmatosti ograničene na predeo velikih
usana, ali normalnom veličinom klitorisa. Koncentracije adrenalnih
androgena (dehidroepiandrosteron, testosteron) su samo blago
povećane. Dijagnoza se postavlja na osnovu isključivanja poznatih
organskih uzroka prerane pubarhe od kojih je na prvom mestu
KAH, a znatno ređe tumori kore nadbubrežne žlezde. Poznato je da
prerana pubarha može biti praćena razvojem hiperinsulinizma,
gojaznosti i policistične bolesti ovarijuma u adolescentnom uzrastu.
Ginekomastija
Oko 40% dečaka između 10 i 16 godina razvija prolaznu
ginekomastiju s najvećom učestalošću sredinom puberteta, odno-
sno u uzrastu od 14 godina. Ginekomastija se odlikuje porastom
promera bradavice i areole i opipljivim porastom žlezdanog tkiva
češće obe ili samo jedne dojke. Česta je osetljivost dojki na dodir i
pritisak, ali je prolaznog karaktera. Kod većine dečaka ginekoma-
stija se spontano povlači u roku od nekoliko meseci. Jedina
neophodna mera je uveravanje dečaka i njegove porodice o bezaz-
lenoj i prolaznoj prirodi ginekomastije. Hirurško uklanjanje žlezda-
nog tkiva dojke je opravdano u slučaju izražene ginekomastije (pro-
mer žlezdanog tkiva veći od 4 cm) koja traje duže od dve godine i
prouzrokuje ozbiljne emocionalne poremećaje.
Produžena menstruaciona krvarenja u adolescenciji

Produženo menstruaciono krvavljenje u adolescenciji je obično
funkcionalnog karaktera i najčešće se dovodi u vezu s nepotpunim
sazrevanjem jajne ćelije (tzv. anovulacioni menstruacioni ciklusi).
Ponavljana i produžena krvarenja mogu dovesti do anemije težeg
stepena kada obavezno treba dati tablete gvožđa. U cilju preki-
danja daljeg krvavljenja i uspostavljanje redovnih menstruacija
daju se preparati progesterona. Produžena krvarenja mogu biti i
znak oboljenja polnih organa ili znak opštih (sistemskih) bolesti
kao što su urođeni poremećaji koagulacije.
KASNI PUBERTET
Definicija
Potpuni izostanak znakova polnog sazrevanja kod devojčica
uzrasta 13,5 godina, odnosno dečaka uzrasta 14 godina označava
se kasnim pubertetom. Takođe, ispitivanje uzroka zahteva i zastoj
u polnom razvoju registrovan posle prvih znakova puberteta. To se
odnosi na devojčice koje ne dobiju menarhu, odnosno na dečake
kod kojih se ne završi rastenje genitalija u periodu od pet godina
od početka puberteta. Klasifikacija uzroka kasnog puberteta prika-
zana je u tabeli 4.
458
Konstitucionalni (fiziološki) kasni pubertet i nizak rast Tabela 4. Dečak uzrasta 4 godine s
pravim preranim pubertetom
Hipogonadotropni hipogonadizam prouzrokovanim astrocitomom
Idiopatski i genetski oblici hipopituitarizma
Tumori CNS (kraniofaringeom, germinom, gliom, prolaktinom)
Kongenitalne malformacije
Radijaciona terapija
Izolovani nedostatak gonadotropina
Kallmannov sindrom (anosmija,hiposmija)
Genetski sindromi
Prader-Willijev sindrom
Bardet-Biedlov sindrom
Funkcionalni nedostatak gonadotropina
Nizak procenat masti u organizmu (gimnastičarke, balerine)
Anoreksija nervoza
Inflamacione bolesti creva
Hronične sistemske bolesti i malnutricija
Dijabetes melitus
Hipotiroidizam
Hipergonadotropni hipogonadizam
Turnerov sindrom i drugi sindromi gonadne disgeneze
Klinefelterov sindrom
Anorhija i kriptorhizam
Bilateralna torzija testisa
Radijaciona terapija
Konstitucionalni (fiziološki) kasni pubertet

Kasni pubertet u većini slučajeva, posebno kod muške dece, je
fiziološka pojava, odnosno odraz porodične sklonosti ka
usporenom polnom sazrevanju i često je udružen sa zaostajanjem
u rastenju. Koštana zrelost kasni za hronološkim uzrastom više od
1,5 do 2 godine dok je normalno prepubertetsko usporavanje rasta
naročito izraženo i produženo. U razjašnjavanju uzroka kasnog
puberteta poseban značaj imaju podaci o sličnom zaostajanju u
rastenju i polnom sazrevanju kod jednog (češće oca) ili oba rodite-
lja i starije braće (retko sestara).
Kod većine dečaka sa fiziološkim kasnim pubertetom u nešto
kasnijem dobu (16 godina ili kasnije) dolazi do spontanog početka
puberteta, odnosno onda kada koštana zrelost dostigne 12 godina
(kod devojčica 11 godina). Tok i trajanje polnog sazrevanja, kao i
konačna visina, su najčešće u granicama normale.
Hipogonadotropni hipogonadizam
Niski nivoi FSH i LH u pubertetskom uzrastu označavaju da nije
došlo do očekivane aktivacije osovine hipotalamus-hipofiza-gonade,
odnosno na mogućnost hipogonadotropnog (sekundarnog) hipogo-
nadizma. Glavni uzroci sekundarnog hipogonadizma su kongenitalni
i stečeni hipopituitarizam (tumori - kraniofaringeom, germinom,
gliom, prolaktinom; infiltrativne bolesti - hemohromatoza, histioc-
itoza) i genetski sindromi - Prader-Willijev, Bardet-Biedlov i
Kallmannov sindrom. Osobe sa sekundarnim hipogonadizmom
rastu normalno tokom detinjstva, ne pokazuju očekivani pubertetski
zamah rasta, a u odraslom dobu zahvaljujući dužem periodu rasta
459
dugih kostiju stiču evnuhoidne telesne proporcije s rasponom ruku
koji je veći od telesne visine. Kod dece sa hipopituitarizmom
nedostatak gonadotropnih hormona je udružen s nedostatkom dru-
gih hormona hipofize. Bolesnici s nedostatkom gonadotropina i hor-
mona rasta su veoma niskog rasta. Nedostatak gonadotropnih hor-
mona može se prepoznati već kod novorođenčeta na osnovu
udruženosti mikropenisa i hipoglikemija (koje su posebno česte kod
dece s udruženim nedostatkom hormona rasta i ACTH).
Kallmannov sindrom. Kallmanov sindrom je najčešći uzrok hipogo-
nadizma koji je prouzrokovan izolovanim nedostatkom gonadotropina i
udružen s poremećajem funkcije čula mirisa (Dysplasia olfactogenitalis).
Sindrom se odlikuje genetskom heterogenošću tako da pojedine osobe
imaju potpuno ispoljenu kliničku sliku, druge samo poremećaj mirisa
(hiposmija, anosmija), a pojedine samo hipogonadizam. Poremećaj je
prouzrokovan mutacijama gena KAL koji se nalazi na hromozomu X
(Xp22.3) s posledičnim poremećajem normalne migracije GnRH sekretu-
jućih neurona iz primitivnog nazalnog regiona u mediobazalni hipotala-
mus. Poremećaj se otkriva na osnovu kliničkog nalaza genitalija infantilnog
izgleda sa testisima malih dimenzija. Pošto bolesnici ne poklanjaju poseb-
nu pažnju poremećaju čula mirisa, podatak se dobija tek posle ciljano
uzete anamneze. Od udruženih poremećaja najznačajnija je agenezija
jednog bubrega. U porodicama pojedinih bolesnika mogu se otkriti i druge
osobe s istim sindromom, ali takođe izraženom genetskom heterogenošću.
Kasni pubertet u poremećajima ishrane i hroničnim sistem-
skim bolestima. Nastaje kod devojaka s anoreksijom nervozom,
odnosno sličnim poremećajima ishrane uslovljenim strahom od
gojaznosti. U većini slučajeva to su devojke koje su jasno pothranjene.
Međutim, postoje i lakši oblici malnutricije koji se teže prepoznaju.
Skoro sve hronične organske bolesti i metabolički poremećaji det-
injstva mogu prouzrokovati kasni pubertet, posebno hronične infla-
macione bolesti creva (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest), celijakija,
dijabetes melitus tipa 1 sa lošom metaboličkom kontrolom, hronične
reumatske bolesti, cistična fibroza, bolesti bubrega i brojna druga
hronična oboljenja. Ove bolesti su često praćene zaostajanjem u ras-
tenju i uporedivim zaostajanjem u koštanom sazrevanju. U takvim
slučajevima potrebno je pre svega lečenje primarne bolesti.
Preterano intenzivno fizičko vežbanje gimnastičarki, trkača, pli-
vača ili baletskih igračica, posebno kada je praćeno nerazumnim
restrikcijama u ishrani, često je uzrok kasnog ili zaustavljenog
razvoja puberteta, posebno kod devojaka. Ipak, u takvim slučajevi-
ma prognoza u pogledu mogućnosti uspostavljanja normalne
gonadne funkcije je znatno povoljnija.
Hipergonadotropni hipogonadizam
Hipergonadotropni (primarni) hipogonadizam se karakteriše
visokim nivoima FSH i LH i niskim koncentracijama gonadnih hor-
mona zbog primarne insuficijencije funkcije polnih žlezda – ovari-
juma, odnosno testisa.
Insuficijencija ovarijuma
Turnerov sindrom. Turnerov sindrom je najčešći uzrok pri-
marnog hipogonadizma kod devojaka. U slučaju da se ne otkrije u
460
detinjstvu, sindrom se otkriva u adolescenciji na osnovu potpunog
odsustva rasta dojki, niskog rasta i karakterističnih telesnih stigma-
ta. Zahvaljujući savremenim metodima lečenja rano prepoznavanje
ovog sindroma omogućuje bolju prognozu u pogledu rastenja i pra-
vovremeno uvođenje terapije estrogenima (u cilju indukcije razvo-
ja sekundarnih polnih karakteristika) kao i prepoznavanje udruže-
nih zdravstvenih problema (hipotiroidizam, poremećaji sluha,
hipertenzija, poremećaj tolerancije na glukozu i drugi).
Ostali uzroci. Drugi poremećaji iz ove grupe imaju znatno manju
učestalost u opštoj populaciji. Čista gonadna disgeneza se definiše pot-
punom ili skoro potpunom nerazvijenošću ovarijuma kod fenotipski žen-
skih osoba koje su za razliku od devojaka s Turnerovim sindromom nor-
malne visine i nemaju karakteristične znake dizmorfije. Terapijsko
zračenje abdomena dozama iznad 10 greja (Gy) sa zahvatanjem ovarijuma
(Wilmsov tumor, limfomi i drugi tumori) u prošlosti je bio jedan od
glavnih uzroka hipogonadizma kod devojaka. Poboljšanja u citostatskoj
terapiji malignih bolesti u velikoj meri su zamenila terapiju zračenjem.
Oštećenje ovarijuma može prouzrokovati i citostatska terapija (leukemi-
je ili tumori) tokom detinjstva.
Jedan od češćih uzroka oštećenja ovarijuma je torzija tuba („adnek-
sa”). Stepen atrofije ovarijuma teško može da se proceni pre sredine
puberteta. Unilateralna torzija, posebno kada je praćena bilateralnim cis-
tama ovarijuma, predstavlja rizik za torziju i drugog ovarijuma. U takvim
slučajevima se preporučuje preventivno izvođenje operacije koja se nazi-
va ovariopeksija. Bilateralne recidivantne ciste ili tumori u retkim slučaje-
vima zahtevaju kompletnu prepubertetsku kastraciju.
Autoimunska atrofija ovarijuma se razvija kod 60% bolesnica s tipom
I autoimunske poliendokrinopatije u uzrastu iznad 13 godina. Klinički se
manifestuje kao kasni pubertet ili kao sekundarna amenoreja kod devojaka
i mladih žena (prerana menopauza).
Insuficijencija testisa
Klinefelterov sindrom. Klinefelterov sindrom je najčešći uzrok
primarnog hipogonadizma i jedan od vodećih uzroka neplodnosti
muškaraca s učestalošću kod 1: 1.000 muške novorođenčadi.
Učestalost sindroma je u pozitivnoj korelaciji sa godinama majke.
Sindrom se retko otkriva pre početka puberteta. Visok rast sa dugim
rukama i nogama (evnuhoidne telesne proporcije) i slabijim razvojem
muskulature obično je izražen tek u adolescenciji. Ova deca obično
postižu slabiji uspeh u školi. Pubertet počinje u uobičajenom uzras-
tu, ali sekundarne seksualne odlike ne dostižu normalnu razvijenost.
Ginekomastija se razvija u pubertetu ili kasnije. Testisi su veoma
malih dimenzija i čvršće konzistencije. Hijalinizacija i fibroza tubula
testisa, koja nastaje posle početka puberteta, obično dovodi do
azoospermije. Dijagnoza se potvrđuje kariotipom koji pokazuje višak
jednog (ili više od jednog) X hromozoma. Koncentracija FSH u seru-
mu je veoma visoka dok je LH umereno povišen. Testosteron je u
rasponu niskih normalnih vrednosti. Godinama kasnije gonadotropi-
ni rastu, a testosteron se smanjuje.
Ostali uzroci. Bilateralna anorhija se nalazi kod 0,6% dečaka sa
kriptorhizmom (1: 20.000 muške novorođenčadi). Osim krip-
torhizma, spoljašnje genitalije na rođenju su normalno razvijene. U
diferencijalnoj dijagnozi bilateralne anorhije u prvom redu treba
461
da se razmotri abdominalni kriptorhizam. Za bilateralnu anorhiju
su karakteristični visoki bazalni nivoi LH i FSH i što je najvažnije,
izostanak porasta koncentracije testosterona posle stimulacije
humanim horionskim gonadotropinom (hCG).
Obostrana oštećenja testisa, nastala tokom detinjstva, mogu da dove-
du do hipogonadizma u adolescenciji. Tu spada bilateralna torzija testisa,
teža trauma skrotuma ili vaskularno uzrokovana oštećenja zbog operacije
kriptorhizma. Orhitis u detinjstvu virusnog porekla (mumps) je izuzetno
redak uzrok klinički manifestnog hipogonadizma. Prepubertetsko izla-
ganje testisa X-zracima ili citostatskoj terapiji, kao što su ciklofosfamid ili
hlorambucil, dovodi do oštećenja germinativnih i Sertolijevih ćelija u većoj
meri nego Leydigovih ćelija. Otuda zračenje i citostatski lekovi
prouzrokuje neplodnost praćenu manjim dimenzijama testisa, a ređe
izostanak znakova puberteta. Germinativne ćelije kod dečaka tokom i
neposredno posle puberteta su posebno osetljive na delovanje zračenja ili
hemioterapije.
DIJABETES INSIPIDUS
Hipotalamusni (centralni) insipidni dijabetesa je retka bolest

koja se ispoljava poliurijom i polidipsijom, a posledica je nedostat-
ka antidiureznog hormona (ADH) - arginin-vazopresina (AVP).
Razaranje supraoptičkih i paraventrikularnih jedara ili presecanje
peteljke hipofize iznad eminencije medijane prouzrokuje trajni, a
razaranje samo zadnjeg režnja hipofize prolazni insipidni dija-
betes. Nedostatak ADH može biti potpun ili delimičan što rezultuje
različitim stepenima polidipsije i poliurije.
Najčešći uzroci insipidnog dijabetesa su supraselarni tumori, u
prvom redu kraniofaringeom, a ređe gliomi, germinomi i drugi.
Histiocitoza (Langerhansovog ćelijskog tipa) se najčešće ispoljava
u vidu Hand-Schüller-Christianovog sindroma u kome je insipidni
dijabetes udružen s egzoftalmusom i osteolitičkim promenama na
kostima lobanje.
Ređi uzroci stečenih oblika bolesti su: encefalitis, tuberkuloza,
sarkoidoza, leukemija, povrede glave (naročito prelomi baze lobanje) i
operativni zahvati u blizini hipofize i hipotalamusa. Postoje i hereditarni
oblici bolesti koji se u nekim porodicama nasleđuju autosomno dominat-
no. Wolframov sindrom se sastoji od dijabetesa insipidusa, dijabetesa
melitusa, atrofije optičkih nerava i gluvoće (akronim DIDMOAD) i
nasleđuje autosomno recesivno. U grupi dece s tzv. idiopatskim oblikom
verovatno da se nalaze i bolesnici s autoimunskim hipofizitisom kao i
bolesnici kod kojih se tek kasnije u različitom periodu od početka bolesti
(kod nekih i do četiri godine) otkriju najčešće mali, neekspanzivni tumori
mozga tipa hamartoma.
Polidipsija i poliurija su glavni, a noćna enureza je ponekad prvi
simptom bolesti. Žeđ je izražena u meri da remeti san i dnevne
aktivnosti deteta. Čest je gubitak apetita tako da nedovoljan unos
hrane može da uslovi i zastoj u rastenju. Deca se malo znoje; koža je
suva i bleda. Diureza, u zavisnosti od uzrasta, može da dostigne 4-10
litara ili više. Urin je bistar, bezbojan; specifična težina je niska, u
rasponu od 1001 do 1005 čemu odgovara osmolalitet od 50-200
mOsm/kg. U stanju dehidratacije specifična težina urina može
462
porasti do 1010 (do 300 mOsm/kg). Osmolalitet seruma je nor-
malan uz dovoljan unos tečnosti. Kada se bolesniku sa težim
nedostakom ADH uskrati voda (proba žeđanja), obično se već u
toku nekoliko sati razvijaju klinički znaci dehidratacije, osmolalitet
seruma raste, a osmolalitet urina ostaje nizak. Davanje dezmo-
presina (DD-AVP), uz značajno smanjivanje polidipsije i poliurije,
brzo i u značajnoj meri podiže osmolalitet urina.
Kada se potvrdi dijagnoza insipidnog dijabetesa u prvom redu
je neophodno utvrditi etiologiju bolesti. U nekomplikovanim sluča-
jevima lek izbora je dezmopresin (1-dezamino-8-D-arginin vazo-
presin; DD-AVP), sintetski analog AVP. Dezmopresin se primenjuje
intranazalnim putem u dozi od 5 - 20 μg/dan koja se deli na dva
dela prema potrebi svakog bolesnika ili se daje oralno u obliku
tableta u znatno većim dozama. S obzirom na mogućnost predozi-
ranja („intoksikacija vodom“), pravilo je da bolesnik narednu dozu
leka treba da dobije onda kada ponovo ispolji poliuriju.
Hereditarni nefrogeni dijabetes insipidus. U slučaju pojave
poliurije kod muške odojčadi u prvom redu treba da se razmotri
mogućnost nefrogenog insipidnog dijabetesa. Bolest se nasleđuje
recesivno vezano za X-hromozom, a u njenoj osnovi stoji nereak-
tivnost distalnih tubula i sabirnih kanalića bubrega na delovanje
ADH. Klinički se najčešće prepoznaje na osnovu udruženosti zastoja
u napredovanju, febrilnosti nejasnog uzroka, znakova dehidratacije i
visoke koncentracije natrijuma u serumu (hipernatrijemijska
dehidratacija). Za razliku od hipotalamusnog insipidnog dijabetesa,
u ovoj bolesti egzogeni AVP (ili dezmopresin) ne dovodi do smanji-
vanja poliurije, odnosno porasta osmolaliteta urina. U diferencijal-
noj dijagnozi polidipsije i poliurije dolaze u obzir druge bolesti
bubrega (familijarna nefronoftiza, hidronefroza), zatim poremećena
koncentraciona sposobnost bubrega kod bolesnika sa hiperkalcemi-
jom ili deficitom kalijuma. Psihogena polidipsija je redak poremećaj
u detinjstvu i adolescenciji.
BOLESTI TIROIDNE ŽLEZDE
HIPOTIRODIZAM
Hipotiroidizam se klasifikuje na osnovu životnog doba u kome
se bolest ispoljava na kongenitalni i stečeni, anatomskog nivoa
osnovnog poremećaja na primarni (poremećaji tiroidne žlezde),
sekundarni (hipofizni) i tercijarni (hipotalamusni) kao i težine
bolesti na klinički (manifestan) i supklinički (blag). Termin
miksedem je uglavnom rezervisan za bolesnike s teškim ili kom-
plikovanim hipotiroidizmom.
Kongenitalni hipotiroidizam
Primarni kongenitalni hipotiroidizam (KH) s incidencijom u
svetu 1: 3500-4500 novorođenčadi je najčešći uzrok mentalne
retardacije koja se može prevenirati. Prema rezultatima skrininga
463
Slika 4. Odojče, šest meseci s novorođenčadi, koji se sprovodi u Centralnoj Srbiji od 1983. godine,
nelečenim primarnim kongenitalnim učestalost KH iznosi 1: 5700 novorođenčadi. Pošto su tiroidni hor-
hipotiroidizmom zbog aplazije šti-
taste žlezde moni neophodni za normalan razvoj CNS od prenatalnog perioda do
uzrasta 24-36 meseci, neprepoznat i nelečen KH dovodi do teške
mentalne retardacije. Pojava jasnih kliničkih znakova KH označava
ireverzibilno oštećenje CNS (Slika 4).
Kongenitalni hipotiroidizam može biti trajan ili tranzitoran.
Trajni KH u oko 85% slučajeva je posledica disgenezije, odnosno
poremećaja u embriogenezi tiroidne žlezde koji obuhvataju
ageneziju, aplaziju i ektopiju (nespuštena sublingvalna tiroidna
žlezda). Većina dece s tiroidnom disgenezijom su sporadični, a
samo 2-5% porodični oblici bolesti. U toj grupi bolesnika mogu se
otkriti mutacije u genima koji su odgovorni za embrionalni razvoj
tiroidne žlezde. Kod 10-15% novorođenčadi uzrok KH je
dishormonogeneza prouzrokovana genetskim nedostatkom
jednog od enzima neophodnih u sintezi tiroidnih hormona koji se
nasleđuju autosomno recesivno tako da je moguća pojava bolesti
kod braće i sestara. Klinički se prepoznaju na osnovu nalaza
difuzne strume (Slika 5). Znatno ređe KH je prouzrokovan hipof-
iznim ili hipotalamusnim poremećajima, obično u okviru hipopi-
tuitarizma.
Tranzitorni hipotiroidizam, koji se otkriva nalazom visokih
nivoa TSH u krvi u skriningu novorođenčadi, nastaje zbog transpla-
centnog prelaska maternalnih antitela (maternalna autoimunska
bolest štitnjače), antitiroidnih lekova (tionamidi) ili supstancija
Slika 5. Novorođenče s difuznom koje sadrže jod (kontrastna sredstva, antiaritmik amjodaron i anti-
strumom i kongenitalnim hipotiro- septici) obično se povlači spontano u periodu od nekoliko nedelja
idizmom prouzrokovanim dishor-
monogenezom
do nekoliko meseci.
Klinička slika
U zavisnosti od uzrasta u kome se bolest otkriva postoje velike
razlike u stepenu izraženosti kliničkih manifestacija primarnog KH
Tabela 5. Klinički znaci kongeni- (Tabela 5). Danas, u eri skrininga većina novorođenčadi sa KH
talnog hipotiroidizma u različitim
uzrastima otkriva se pre pojave jasnih kliničkih znakova bolesti.
Znaci na rođenju Novorođenče Odojče i detinjstvo – kasni znaci
Makrosomija Otežano hranjenje Makroglosija Poremećaj hoda
Grub izgled lica Konstipacija Grub plač Grub tremor
Struma Produžena žutica Suva koža i kosa Cerebelarna ataksija
Široko otvorena zadnja Zadebljala koža Zastoj u rastu s infantil- Strabizam
fontanela Hipotermija, marmorizo- nim proporcijama Nistagmus
Umbilikalna hernija vana koža Zakasnelo nicanje zuba Senzorineuralni gubitak
Postmaturitet Periferna cijanoza Zaostajanje u psihomo- sluha
Zakasnelo koštano sazre- Bradikardija, kardiome- tornom razvoju
vanje galija ili perikardna
efuzija
Skrining novorođenčadi i potvrda dijagnoze

Procedura skrininga obuhvata: (1) adekvatno uzimanje i slanje
uzorka osušene kapilarne krvi na filter papiru u centralnu labora-
464
toriju kod sve novorođenčadi i njegovu analizu u najkraćem Skrining novorođenčadi
mogućem vremenu, (2) neposredno obaveštavanje porodilišta o omogućio je rano otkrivanje,
nalazu visoke koncentracije TSH, (3) neodložnu potvrdu dijagnoze i blagovremeno lečenje i izvanred-
uvođenje terapije kao i (4) dugoročni nadzor od strane iskusnog no poboljšanje ishoda kogni-
pedijatrijskog endokrinologa. Nalaz visoke koncentracije TSH u krvi tivnog i neurološkog razvoja kod
(u većini skrining programa uzima se nivo veći od 15 do 25 mJ/l) je dece s primarnim KH.
specifičan i najsenzitivniji skrining test za primarni KH. Idealno
vreme za uzimanje uzorka krvi je između trećeg i petog dana posle
rođenja čime se na najmanju meru svodi učestalost lažno pozitiv-
nih nalaza visokog TSH prouzrokovanog fiziološkim porastom nje-
gove sekrecije neposredno posle rođenja. Za potvrdu dijagnoze
primarnog KH neophodan je nalaz niske koncentracije T4 (ili slo-
bodnog T4) i visoke koncentracije TSH u serumu.
U cilju otkrivanja etiologije KH izvodi se ultrazvučni pregled i
scintigrafija štitaste žlezde. Procena auditivne funkcije je potrebna
već u neonatalnom periodu zbog desetostruko većeg rizika od
poremećaja sluha u odnosu na zdravu novorođenčad.
Terapija i prognoza
Terapija se počinje odmah posle potvrde dijagnoze. Savremeni
programi skrininga omogućavaju početak terapije u prvih 7–14
dana posle rođenja. U cilju postizanja normalnih nivoa tiroidnih
hormona u krvi u što ranijem uzrastu, terapija L-tiroksinom se
počinje u dozi 10-15 μg/kg/dan. Celokupna dnevna doza (tableta
od 50 μg je dovoljna za većinu novorođenčadi rođenu u terminu s
telesnom masom većom od 3,5 kg) daje se ujutro pre podoja.
Pored kliničkog pregleda u nadzoru terapije KH neophodno je redovno
merenje koncentracija T4 (ili slobodnog T4) i TSH u serumu. Postizanje
željenih nivoa T4 (većih od 130 nmol/l) ili slobodnog T4 (većih od 20
pmol/l) obično se postiže unutar dve nedelje, a zadovoljavajući pad TSH
(ispod 10 mJ/l) u toku prvog meseca od početka lečenja. Koncentracije
T4, odnosno slobodnog T4 treba održavati u gornjoj polovini raspona nor-
malnih vrednosti za uzrast odojčeta (130-210 nmol/l, odnosno 10-16
μg/dl). Zahvaljujući skriningu novorođenčadi i ranom početku lečenja
danas većina dece s KH ima normalan motorni i mentalni razvoj, odnosno
normalan koeficijent inteligencije.
Stečeni hipotiroidizam
Najčešći uzrok stečenog primarnog hipotiroidizma u krajevima
sveta bez endemske strume je limfocitni autoimunski tiroiditis
(Hashimotov tiroiditis). Bolest je retka u detinjstvu, češća je u
adolescenciji i mnogo češća kod devojčica. Česta je kod dece s dru-
gim autoimunskim bolestima, posebno tipom 1 dijabetesa melitu-
sa, adrenalnom insuficijencijom, vitiligom i hipoparatiroidizmom,
kod bolesnika s inflamatornim bolestima creva, juvenilnim artriti-
som kao i dece sa Downovim, Turnerovim ili Klinefelterovim sin-
dromom.
Drugi uzroci stečenog hipotiroidizma obuhvataju: zračenje
tiroidne žlezde zbog malignih bolesti, primenu radioaktivnog joda
ili tiroidektomiju zbog hipertireoze, ingestiju goitrogena (neke
vrste kupusa iz roda Brassica) i nefropatsku cistinozu.
465
Hronični autoimunski tiroiditis (HAT) se otkriva najčešće na
osnovu nalaza strume, znakova hipotiroidizma ili i jednog i drugog.
Struma ili čvrsta tiroidna žlezda je prvi znak; simptomi mogu biti
diskretni čak i kod dece sa jasnim biohemijskim znacima
hipotiroidizma. Karakteristični znaci hipotiroidizma su: nepodno-
šenje hladnoće, porast težine, miksedem, konstipacija, suva koža,
bradikardija, promuklost i mentalna usporenost. Stečeni hipotiroi-
dizam u detinjstvu i adolescenciji obično se otkriva na osnovu zasto-
ja u rastenju praćenog kašnjenjem u koštanom sazrevanju, kasnog
nicanja stalnih zuba, neobjašnjive anemije, galaktoreje, preranog ili
kasnog puberteta, a retko zbog epifiziolize glavice butne kosti.
Nalaz strume ili hipertireotropinemije zahteva merenje tiroid-
nih peroksidaznih antitela (TPO antitela) koja su najosetljiviji
skrining test za HAT jer se nalaze kod 95% bolesnika (tiroglobulin-
ska antitela su pozitivna kod samo 60% bolesnika). Bolesnik sa pri-
marnim hipotiroidizmom uslovljenim HAT ima povišen nivo TSH
(iznad 10 mJ/l), nizak T4 (ili slobodni T4).
Na-L-tiroksin je lek izbora s retkim neželjenim delovanjima i
dugim poluživotom od 5 do 7 dana što omogućuje davanje leka u
jednoj dnevnoj dozi. Prosečne dnevne potrebe iznose 100 μg/m2
na dan. Doziranje je individualno i zasniva se prvenstveno na bio-
hemijskom praćenju. Cilj terapije je normalizacija koncentracije
TSH u rasponu 0,5 – 3 mJ/l. Ovo se obično postiže kada je slobodni
T4 u gornjoj polovini raspona normalnih vrednosti.
HIPERTIROIDIZAM
Etiologija i učestalost
Kod 95% dece i adolescenata uzrok dugotrajnog hipertiroidiz-
ma je Graves-Basedowljeva bolest u kojoj je hipersekrecija
tiroidnih hormona posledica stimulacije tirotropinskog (TSH)
receptora u tiroidnoj žlezdi autoantitelima. Relativno čest uzrok
prolaznog hipertiroidizma je Hashimotova bolest, a posledica je
oslobađanja tiroidnih hormona usled destrukcije inflamirane žle-
zde. Retki uzroci su toksični adenomi i multonodozna struma,
McCune-Albrightov sindrom (u kome mutacije receptora za TSH
prouzrokuju difuznu hiperplaziju i toksične noduse) i ingestija
joda ili tiroksina (Hyperthyreosis factitia).
Godišnja incidencija hipertiroidizma kod male dece iznosi
0,1:100.000, a u adolescenciji raste na 3: 100.000. Prevalencija kod
devojaka je 6-8 puta veća u odnosu na mladiće. Gravesova bolest je
znatno češća kod dece s drugim autoimunskim bolestima kao što je
dijabetes melitus tipa 1.
Klinička slika
Početak Gravesove bolesti je obično neprimetan tako kod dece
od pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze bolesti pro-
tekne nekoliko meseci. U detinjstvu dominiraju gubitak u težini i
466
učestale stolice, a u pubertetu razdražlji- Znaci delovanja Nervoznost
vost, nervoznost, nepodnošenje toplote, kateholamina Palpitacije
popuštanje u školi i vidljiva struma. Tahikardija
Tiroidna žlezda u Gravesovoj bolesti je Sistolna hipertenzija
Tremor
difuzno uvećana, glatke površine, čvrsta Pojačani tetivni refleksi
i neosetljiva. Iznad žlezde se čuje šum
Znaci hipermetabolizma Znojenje
prouzrokovan povećanim protokom Topla koža
krvi. Telesna visina je znatno iznad Nepodnošenje toplote
genetskog potencijala rasta, a koštana Gubitak težine – pojačan apetit
zrelost je uznapredovala. Ubrzan rast Hiperkinezija
verovatno odražava veću sekreciju HR i Znaci miopatije Mišićna slabost
direktno stimulaciono delovanje tiroidnih Srčana insuficijencija
hormona na hrskavicu rasta. Učestalost Različiti znaci Egzoftalmus, oftalmopatija
okularnih manifestacija iznosi 25 - 60% Gubitak kose
Emocionalna nestabilnost
koje su kod većine bolesnika blago izra-
Struma
žene u vidu retrakcije kapaka i umerene
proptoze. Pripisuju se pseudosimpatičkoj aktivnosti tirotoksikoze, a Tabela 6. Kliničke manifestacije
hipertiroidizma
ne pravoj infiltrativnoj oftalmopatiji. Ovi znaci se poboljšavaju kod
većine bolesnika posle uspostavljanja eutiroidnog stanja.
Laboratorijska dijagnoza
Nivoi TSH su veoma niski, a koncentracije ukupnog i slobodnog
tiroksina su jasno visoke. Razlikovanje Gravesove bolesti od
Hashimotovog tiroiditisa je važno zbog različite prognoze ove dve
bolesti. Scintigrafija tiroidne žlezde pokazuje difuzno povećano
prihvatanje izotopa u Gravesovoj, a smanjeno prihvatanje izotopa
(123I ili 99mTc) u Hashimotovoj bolesti. Antitela na receptor za TSH
(specifična za Gravesovu bolest) nalaze se kod 75-90% bolesnika
dok se tiroidna peroksidazna (TPO) ili tiroglobulinska (Tg) antitela
nalaze kod približno 68% bolesnika pedijatrijskog uzrasta.
Terapija
U dečijem uzrastu, kao i kod odraslih, Gravesova bolest se u
početku leči antitiroidnim lekovima iz grupe tionamida - metima-
zol (MMI) ili propiltiouracil (PTU). Oba leka blokiraju biosintezu
tiroksina, dok PTU primenjen u dozama većim od 450-600 mg/dan
inhibiše konverziju T4 u T3. Imajući u vidu činjenicu da remisija
Gravesove bolesti nastaje u značajnom procentu dece (30-60%),
lečenje antitiroidnim lekom se sprovodi dugoročno, najčešće do
kraja perioda rastenja i polnog sazrevanja.
Početna dnevna doza MMI je 0,5-1,0 mg/kg, a PTU 5-10 mg/kg telesne
mase. Zahvaljujući dužem polu-životu MMI se može davati jedanput ili
dva puta dnevno, dok se PTU uvek daje tri puta dnevno. Kada koncentra-
cija slobodnog ili ukupnog T4 približno padne na gornju granicu normale,
dnevna doza antitiroidnog leka treba da se smanji za jednu trećinu. Dalje
prilagođavanje doze se zasniva na redovnom praćenju tiroidne funkcije.
Kod bolesnika s izraženim palpitacijama u početku se mogu dati i beta
adrenergički antagonisti (propranolol).
Iako se antitiroidni lekovi najčešće dobro podnose, neželjena delova-
nja su češća i kod dece i kod adolescenata u odnosu na odrasle. Više od
467
25% dece razvija blaže komplikacije koje obuhvataju porast nivoa hepa-
tičnih enzima, leukopeniju, ospu po koži, granulocitopeniju, artritis i lim-
fadenopatiju. Ozbiljne komplikacije obuhvataju agranulocitozu i hepatitis.
Agranulocitoza (definiše se ukupnim brojem granulocita manjim od
500/µl) je imunska reakcija i opisana je kod bolesnika lečenih i propil-
tiouracilom i metimazolom. Roditelji treba da znaju da pojava visoke
temperature, gušobolje ili drugih infekcija može biti znak agranuloci-
toze što zahteva prekidanje terapije, obaveštavanje lekara i pregled krvne
slike, odnosno leukocitarne formule. Agranulocitoza je obično reverzibil-
na, a retko dovodi do smrtnog ishoda.
Kod dece i adolescenata koji ne uđu u stanje trajne remisije
bolesti izlečenje hipertiroidizma može se postići tiroidektomijom
ili radioaktivnim jodom. Oba načina lečenja dovode do trajnog hipo-
tiroidizma. Osnovne indikacije za tiroidektomiju ili primenu
radioaktivnog joda kod dece i mladih sa Gravesovom bolešću su: 1.
recidiv bolesti i nespremnost za ponovno uzimanje medikamentne
terapije, 2. ozbiljna neželjena delovanja antitiroidnih lekova i 3.
neredovno uzimanje medikamentne terapije.
Kongenitalni hipertiroidizam. Kongenitalni hipertiroidizam
nastaje kod relativnog malog procenta (oko 2%) novorođenčadi
majki sa hipertiroidizmom u trudnoći ili kod žena koje su od te
bolesti lečene pre trudnoće. Prouzrokovan je transplacentnim pre-
laskom maternalnih antitela koja stimulišu rast i sekreciju tiroid-
nih hormona iz tiroidne žlezde ploda, odnosno novorođenčeta.
Glavni znaci su: razdražljivost, tahikardija (često sa znacima
srčane dekompenzacije), policitemija, kraniosinostoza i uznapre-
dovala koštana zrelost. Transplacentni prelazak antitiroidnog leka
(u slučaju da ga majka uzima do kraja trudnoće) može tokom neko-
liko dana maskirati kliničke manifestacije hipertiroidizma novo-
rođenčeta.
Kod novorođenčadi s izraženim znacima hipertiroidizma neop-
hodno je da se preduzme lečenje koje obuhvata peroralno davanje
propranolola, 2-3 mg/kg/dan u dve do tri pojedinačne doze i pro-
piltiouracila (5 mg/kg/dan u tri doze) kao i trajni nadzor u bolnici.
Pošto je poluživot imunoglobulina nekoliko nedelja, spontano pov-
lačenje neonatalne tireotoksikoze nastaje obično u uzrastu od dva
do tri meseca. Brižljiv klinički i biohemijski nadzor tokom prvih
nekoliko nedelja života je neophodan i kod novorođenčadi sa bla-
gom kliničkom slikom koja ne zahtevaju terapiju.
TUMORI TIROIDNE žLEZDE

Karcinomi tiroidne žlezde. Iako su maligni tumori tiroidne
žlezde retki u detinjstvu, 90% od njihovog ukupnog broja otpada
na papilarne i folikularne karcinome. Terapijsko zračenje glave i
vrata ili izlaganje radijaciji zbog nuklearnih katastrofa dobro su
poznati činioci rizika za nastanak ovih tumora.
Karcinom se obično otkriva kao čvrst, bezbolan, nefunkcionalan
čvor u štitastoj žlezdi koji se širi u regionalne limfne čvorove na
vratu. Često postoji brz rast tumora, promuklost (infiltracija reku-
rentnog laringealnog nerva) i metastaze u plućima. Na mogućnost
468
karcinoma posebno upućuje nalaz solidnog čvora na ultrasonogra-
fiji i „hladnog“ nodusa na scintigrafiji. Dijagnoza se postavlja na
osnovu ekscizione biopsije ili aspiracione biopsije tankom iglom.
Lečenje karcinoma štitaste žlezde obuhvata totalnu tiroidekto-
miju sa disekcijom regionalnih limfnih čvorova i radioablaciju rezi-
dualne bolesti ili recidiva karcinoma sa 131I. Ako se bolest otkrije u
ranoj fazi, prognoza je obično dobra.
Madularni karcinom. Jedini klinički znak ove bolesti može biti
palpabilni čvor u tiroidnoj žlezdi. Dijagnoza se zasniva na nalazu
visoke bazalne koncentracije kalcitonina. Tumor se često otkriva u
sklopu sindroma multiple endokrine neoplazije tipa 2a ili 2b, udru-
žen sa feohromocitomom ili se javlja kao izolovan poremećaj kod
više članova jedne porodice. Nalaz mutacija RET proto-onkogena
ima prediktivni značaj za razvoj medularnog karcinoma u pojedi-
nim porodicama. Posle otkrivanja probanda (prvog obolelog dete-
ta) neophodno je sprovesti skrining ostalih članova porodice. Kod
članova porodice s istom mutacijom RET proto-onkogena prepo-
ručuje se profilaktička tiroidektomija.
POREMEĆAJI PARATIROIDNIH ŽLEZDA I HIPOKALCEMIJA

PARATIROIDNI HORMON I VITAMIN D
Najvažniji činioci homeostaze kalcijuma i fosfora su ishrana i tri
hormona: parathormon (PTH), vitamin D i kalcitonin. Stimulus za
lučenje PTH je pad koncentracije jonizovanog kalcijuma u serumu.
Vezujući se za svoj membranski receptor, a zatim delujući preko
adenilat ciklaze, PTH mobiliše kalcijum iz kostiju, u bubrezima
povećava reapsorpciju kalcijuma i izlučivanje fosfata. Rezultat je
porast koncentracije kalcijuma, a pad koncentracije fosfata u seru-
mu. Nedostatak PTH se karakteriše niskom koncentracijom kalci-
juma i visokom koncentracijom fosfata. Stimulišući aktivnost 1α-
hidroksilaze u bubrezima, PTH povećava sintezu 1,25-dihidroksiho-
lekalciferola iz 25-hidroksiholekalciferola i indirektno povećava
koncentraciju kalcijuma u serumu. 1,25-dihidroksiholekalciferol sti-
muliše apsorpciju kalcijuma iz creva i poboljšava mineralizaciju
kostiju (Videti poglavlje o vitaminu D i rahitu). Kalcitonin
povećava deponovanje kalcijuma u kosti.
HIPOKALCEMIJA
Kliničke manifestacije hipokalcemije (jonizovani Ca ispod 1,15
mmol/l ili celokupni Ca ispod 1,9 mmol/l uz uslov normalne kon-
centracije proteina u serumu) nastaju zbog porasta neuromišićne
razdražljivosti i obuhvataju grčeve mišića, karpopedalne spazme
(tetanija), malaksalost, parestezije, laringospazam ili konvulzivne
napade (za razliku od napada epilepsije bolesnik je obično sve-
stan). Latentna tetanija se može otkriti Chvostekovim znakom (grč
lica prouzrokovan laganim udarcima prstom iznad facijalnog nerva
neposredno ispred ušne školjke) ili Trusseauovim znakom (grč
469
koji nastaje posle okluzije arterijskog protoka krvi u
PTH
šaku tokom 3-5 minuta podizanjem pritiska u man-
25-OH-D 1,25-(ОH)2-D
žeti aparata za merenje krvnog pritiska 15 mmHg
iznad sistolnog pritiska).
Crevo P Kosti U praksi se obično meri koncentracija celokup-
Ca
nog kalcijuma, mada je merenje jonizovanog kalci-
juma (iznosi približno polovinu koncentracije celo-
kupnog kalcijuma) kao biološki aktivnog oblika,
bolji pokazatelj. Alkaloza (često prouzrokovana
hiperventilacijom) smanjuje koncentraciju jonizo-
vanog kalcijuma. U hipoalbuminemiji koncentracija
Bubrezi celokupnog kalcijuma je niska, dok koncentracija
jonizovanog kalcijuma može biti normalna.
Primarni hipoparatiroidizam. U slučaju nedo-
Urinarni P voljnosti sekrecije ili delovanja PTH nastaje hipo-
Urinarni Ca kalcemija (Shema 1). Uzroci primarnog hipoparati-
roidizma su: kongenitalne malfomacije, autoimun-
ska destrukcija paratiroidnih žlezda (izolovana ili u
sklopu sindroma autoimunske poliendokrinopatije
Shema 1. Patofiziologija hipopara-
tiroidizma. Hipokalcemija nastaje tipa 1) ili hirurške intervencije (tiroidektomija). Najpoznatija kon-
direktno zbog smanjene mobilizacije genitalna malformacija je DiGeorgeov sindrom. Nastaje zbog
kalcijuma (Ca) iz kostiju i smanjene abnormalnosti razvoja trećeg i četvrtog škržnog luka i obuhvata
reapsorpcije u bubrežnim tubulima i
indirektno zbog smanjene apsorpci-
hipoparatiroidizam, hipoplaziju mandibule, hipertelorizam, kratak
je iz creva (smanjena sinteza 1,25- filtrum, nisko usađene i nepravilne ušne školjke, anomalije srca i
(OH)2D. Hiperfosfatemija nastaje velikih krvnih sudova kao što su defekti atrijumskog i ventrikul-
zbog povećane tubulske reapsorpci- skog septuma, desni luk aorte ili trunkus arteriozus.
je. PTH, parathormon.
Pseudohipoparatiroidizam (PHP). Pored hipokalcemije i
hiperfosfatemije, PHP se otkriva na osnovu udruženih kliničkih
znakova Albrightove hereditarne osteodistrofije koje obuhvataju:
nizak zdepast rast, okruglo lice, kratku četvrtu i petu metakarpalnu
kost, kalcifikacije bazalnih ganglija mozga, supkutane kalcifikacije i
često zaostajanje u psihomotornom razvoju. Nasleđuje se autozom-
no dominantno i može se manifestovati na rođenju ili kasnije.
Osnovni uzrok PHP je poremećaj aktivnosti receptora za PTH.
Tranzitorni hipoparatiroidizam novorođenčeta. Tokom
prva tri dana posle rođenja zbog prekida snabdevanja preko pla-
cente i često udruženog usporenog sazrevanja funkcije paratiroid-
nih žlezda, nivo kalcijuma u serumu normalno opada. To je najvaž-
niji uzrok rane neonatalne hipokalcemije. Kasna neonatalna
hipokalcemija (tetanija) razvija se u periodu od 7 dana do kraja
prvog meseca najčešće kod novorođenčadi hranjene kravljim mle-
kom. Kravlje mleko ima znatno veći sadržaj fosfata od humanog
mleka što prouzrokuje hiperfosfatemiju i sekundarno pad koncen-
tracije kalcijuma u serumu.
Lečenje hipokalcemije. Tetanija ili konvulzije prouzrokovane
hipokalcemijom se leče intravenskom primenom 1–2 ml/kg TM
10% kalcijum glukonata koga treba davati sporo tokom 10 minuta
uz praćenje rada srca (rizik od bradikardije, odnosno zastoja srca i
smrtnog ishoda). U dugoročnom lečenju hipoparatiroidizma kori-
ste se 1,25-dihidroksiholekaciferol i kalcijum.
470
Doziranje 1,25-(OH)D3 se zasniva na merenju nivoa kalcijuma u seru-
mu koji treba da se održava u rasponu donje polovine normalnih koncen-
tracija, a zbog rizika od hiperkalcemije i nefrokalcinoze (može se otkriti
ultrazvučnim pregledom bubrega).
POREMEĆAJI POLNE DIFERENCIJACIJE

Determinacija i diferencijacija pola su složeni procesi koji se odvijaju
određenim redosledom tokom prenatalnog razvoja, a nastavljaju posle
rođenja sve do sticanja polne zrelosti. Genetski, odnosno hromozomski
pol, koji je determinisan prilikom oplođenja i nastanka zigota sa ženskim
46,XX ili muškim 46,XY kariotipom, ima glavnu ulogu u diferencijaciji pri-
mordijalne gonade u testis ili ovarijum (gonadni pol). Naredna faza je
diferencijacija fenotipskog pola koju odlikuju jasne razlike u izgledu i
građi (polni dimorfizam) unutrašnjih i spoljašnjih polnih organa.
Prenatalni razvoj muškog fenotipa zavisi od sekrecije hormona
poreklom iz testisa, dok se ženski fenotip razvija nezavisno od hor-
mona ovarijuma. Svest o izgledu spoljašnjih genitalija, koja se razvija već
u ranom detinjstvu, i vaspitanje imaju presudan uticaj na razvoj polnog
identiteta, odnosno svesti o pripadnosti muškom ili ženskom rodu. U
pubertetu pod uticajem sekrecije gonadnih hormona povećavaju se razlike
u telesnom izgledu između dečaka i devojčica koje naglašavaju fenotipski
polni dimorfizam.
U složenom procesu polne determinacije i diferencijacije embriona i
fetusa izdvajaju se četiri glavna događaja: determinacija genetskog pola,
diferencijacija testisa, odnosno ovarijuma, diferencijacija unutrašnjih
reproduktivnih organa i razvoj spoljašnjih genitalija.
Poremećaji polne diferencijacije se otkrivaju već na rođenju na osnovu
kliničkog nalaza:
• spoljašnjih genitalija neodređenog (hermafroditnog) izgleda u meri
da nije moguće odrediti fenotipski pol novorođenog deteta;
• pretežno ženskim izgledom spoljašnjih genitalija, ali s uvećanim kli-
torisom, posteriornim spajanjem malih usana ili nalazom mase u
ingvinumu ili velikim usnama koja oblikom i konzistencijom podseća
na testis;
• pretežno muškim izgledom spoljašnjih genitalija s obostrano
nespuštenim testisima, mikropenisom, perinealnom hipospadijom ili
blagom hipospadijom s nespuštenim testisima;
• porodične anamneze o poremećajima polne diferencije;
• nalaza nepodudarnosti između izgleda polnih organa i prenatalno
određenog kariotipa.
Najčešći uzrok hermafroditizma, odnosno maskulinizacije spoljašnjih
genitalija kod ženske novorođenčadi je kongenitalna adrenalna hiper-
plazija (KAH) koja kod više od polovine obolele dece dovodi do razvoja
akutne adrenalne krize i neposredno ugrožava život.
Nedovoljna maskulinizacija spoljašnjih genitalija muškog deteta je
rezultat nedostatka testosterona (disgenezija testisa, enzimski nedostaci
u lancu sinteze testosterona) ili poremećaj njegove aktivnosti na nivou
spoljašnjih genitalija (sindrom neosetljivosti na androgene, stariji naziv
je testisna feminizacija).
Svako novorođenče s kliničkim nalazom koji upućuje na poremećaj
polne diferencijacije zahteva neodložno ispitivanje u ustanovi koja
omogućuje timski rad stručnjaka i izvođenje savremenih dijagnostičkih
procedura, a u cilju razjašnjenja uzroka i prirode poremećaja, prevencije
razvoja akutne adrenalne krize (kod dece sa KAH), određivanja i odnosno
donošenja odluke o polu u kome će se dete podizati i primene adekvatnih
medikamentnih, hirurških i psiholoških mera.
471
BOLESTI NADBUBREŽNIH ŽLEZDA
ADRENALNA INSUFICIJENCIJA
Insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda koja se manifestuje
sindromom gubitka soli kod novorođenčeta i odojčeta, odnosno
slikom adisonske krize kod starije dece neposredno ugrožava život
obolelog deteta i spada u najurgentnija stanja u pedijatriji.
Klinički znaci insuficijencije kore nadbubrežnih žlezda kod
novorođenčadi najčešće su posledica kongenitalne adrenalne hiper-
plazije, kongenitalne adrenalne aplazije ili pseudohipoaldosteronizma.
Akutna adrenalna kriza nastaje kao posledica nedostatka kortizola i
aldosterona („sindrom gubitka soli“) i obično se razvija nekoliko dana
ili nekoliko nedelja posle rođenja. Novorođenče odbija obroke, presta-
je da napreduje ili gubi u težini, povraća, razvija znake dehidratacije i
cirkulatornog kolapsa, poremećaj svesti i konvulzije. Smrtni ishod nas-
taje zbog zastoja srca prouzrokovanog teškom hiperkalijemijom. U
serumu se otkrivaju hiponatrijemija i hiperkalijemija koje se razvi-
jaju obično tek 5 - 7 dana posle rođenja ili kasnije. Kod novorođenčadi
i dojenčadi često se previđa dijagnoza adrenalne insuficijencije ili se
posumnja na kongenitalnu hipertrofičnu stenozu pilorusa. U stenozi
pilorusa, povraćanje želučanog soka dovodi do hipohloremije,
metaboličke alkaloze i sekundarno hipokalijemije prouzrokovane
gubitkom kalijuma urinom.
Najčešći uzrok akutne insuficijencije kore nadbubrežnih žlezda
je kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH). Stoga nalaz her-
mafroditnih genitalija kod novorođenog deteta uvek treba da
pobudi sumnju na mogućnost KAH i rizik od iznenadnog
razvoja akutne adrenalne insuficijencije.
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
Kongenitalna adrenalna hiperplazija predstavlja grupu mono-
genskih bolesti koje su prouzrokovane poremećajem u aktivnosti
jednog od pet različitih enzima neophodnih u lancu sinteze kortizo-
la, a koje se nasleđuju autosomno recesivno.
Nedostatak 21-hidroksilaze. Najčešći uzrok KAH koji se nalazi
u više od 90% dece je nedostatak enzima 21-hidroksilaze. Osnovna
karakteristika klasičnog oblika bolesti je nalaz maskulinizacije
spoljašnjih genitalija kod ženskog novorođenčeta, dok se kod dece
sa neklasičnim oblikom bolesti znaci maskulinizacije razvijaju u
detinjstvu ili tek u adolescenciji.
Incidencija klasičnog oblika nedostatka 21-hidroksilaze je 1:
12.000 osoba bele rase. Neklasični oblik KAH u određenim popu-
lacijama dostiže učestalost 1: 50 osoba. Gen za 21-hidroksilazu se
nalazi na kratkom kraku hromozoma 6.
Nedovoljna aktivnost 21-hidroksilaze (enzim P-450c21) remeti
konverziju 17-OH progesterona (17-OHP) u 11-deoksikortizol, a u
obliku sa gubitkom soli i konverziju progesterona u deoksikorti-
zon, mineralokortikoid koji se nalazi proksimalno u lancu sinteze
472
aldosterona. Smanjena sinteza kortizola prouzrokuje hipersekreci- Shema 2. Biosinteza kore nad-
ju ACTH koji stimuliše sintezu steroida neposredno i proksimalno bubrežnih žlezda
od enzimskog bloka i skretanje prekursora na put sinteze andro-
gena dovodeći do njihove hiperprodukcije (Shema 2)
Primarna klinička manifestacija je virilizacija spoljašnjih genitali-
ja obolelog ženskog ploda koji ima normalno razvijene uterus, tube i
ovarijume. Stepen virilizacije je različit i kreće se u rasponu od blage
klitoromegalije do kompletne fuzije labijalnih nabora (koji onda pod-
sećaju na skrotum) i izražene klitoromegalije s izgledom penisa. Kod
muške dece nedostatak 21-hidroksilaze ne prouzrokuje abnor-
malnosti spoljašnjih genitalija tako da ne postoji jasan klinički
znak koji može da uputi na potencijalnu adrenalnu krizu.
Nedostatak aldosterona, koji se nalazi u oko 75% bolesnika sa KAH,
prouzrokuje gubitak soli sa dehidracijom i šokom. Razlikovanje jed-
nostavnog virilizujećeg oblika KAH od oblika s gubitkom soli
nije moguće na osnovu stepena maskulinizacije spoljašnjih gen-
italija. U slučaju rođenja prvog obolelog deteta u porodici (proband)
neophodna je analiza genotipa obolelog deteta i roditelja što
omogućuje prenatalnu dijagnozu u narednim trudnoćama.
Kod nelečene deca sa nedostatkom 21-hidroksilaze (neprepoz-
nati oblici bez gubitka soli kod muške ili blažim stepenom viril-
izacije kod ženske dece) pokazuju znake postnatalne virilizacija s
ubrzanim rastenjem i koštanim sazrevanjem, ranu pojavu pubične
kosmatosti i rasta penisa, odnosno klitorisa. Iako je u početku
telesna visina iznad normalne, progresivno napredovanje u koš-
tanoj zrelosti dovodi do ranog zatvaranja epifiza i na kraju do
niskog rasta u odraslom dobu.
Neklasični oblik KAH (oblik s kasnim početkom) se otkriva god-
inama posle rođenja, uglavnom kod devojaka na osnovu pojave
473
akni, hirzutizma, neredovnih menstruacija ili amenoreje. Znaci
neklasičnog oblika KAH kod devojaka se često pogrešno tumače
hiperandrogenizmom u sklopu policistične bolesti ovarijuma.
Potvrda dijagnoze KAH se zasniva na nalazu visoke koncen-
tracije 17-OHP u serumu koja kod novorođenčadi nekoliko stotina
ili nekoliko hiljada puta prevazilazi gornju granicu normale. U
neklasičnom (blagom) obliku bolesti obično je potrebno da se stim-
ulacijom egzogenim ACTH dokaže abnormalno visok porast
bazalne koncentracije 17-OHP.
Glavni lek u terapiji KAH je hidrokortizon koji se daje u dozi 13 – 18
mg/m2 telesne površine/24 časa u tri podeljene doze. Nedostatak
aldosterona kod dece sa gubitkom soli se supstituiše fludrokorti-
zonom (Florinef) u dozi 0,1 – 0,2 mg/dan.
Hirurška korekcija hermafroditnih genitalija se preduzima u ranom
uzrastu, najkasnije do kraja druge godine, a u cilju omogućavanja nor-
malnog razvoja polnog identiteta. Adekvatnost supstitucione terapije
hidrokortizonom, uz praćenje linearnog rasta i koštane zrelosti, procen-
juje se merenjem adrenalnih prekursora 17-OHP i androstendiona u
serumu. U cilju prevencije adrenalne krize u stresogenim stanjima kao
što su febrilne bolesti ili hirurške intervencije daju se dva do tri puta veće
doze hidrokortizona. Mineralokortikodna terapija se prati na osnovu
merenja natrijuma i kalijuma u serumu i renina u plazmi. Prenatalni tret-
man sa deksametazonom koji treba da suprimuje ACTH-stimulisanu pro-
dukciju androgena ploda i smanji stepen ili prevenira virilizaciju njegov-
ih spoljašnjih genitalija, počinje se približno sa 7 nedelja trudnoće.
Nedostatak 11-hidroksilaze. Nedostatak enzima 11-hidroksilaze je
veoma redak, ali je na drugom mestu po učestalosti iza nedostatka 21-
hidroksilaze. U ovom obliku KAH virilizacija nastaje uz retenciju soli,
hipertenziju, hipokalijemiju i metaboličku alkalozu što je rezultat
nagomilavanja deoksikortikosterona koji ima snažno mineralokortikoid-
no delovanje (Shema 2).
Addisonova bolest
Addisonova bolest je najčešći stečeni uzrok primarne adrenalne
insuficijencije i najčešće je prouzrokovana autoimunskom
destrukcijom nadbubrežnih žlezda. Kod starije dece prvi simptomi
i znaci bolesti su nespecifični i diskretno izraženi, ali se vremenom
pogoršavaju. Najčešći znaci su hiperpigmentacije kože i sluzokoža,
želja za slanom hranom, posturalna hipotenzija i hipoglikemija
posle gladovanja. Bazalne koncentracije kortizola su niske, a posle
stimulacije egzogenim ACTH njegova koncentracije ostaje niska.
Hiponatrijemija, hiperkalijemija i visoka aktivnost renina u plazmi
dokazuju nedostatak mineralokortikoida.
Addisonova bolest se može razviti i u sklopu sindroma
autoimunske poliendokrinopatije tip 1 koji se sastoji od
hipoparatiroidizma, mukokutane kandidijaze, a često hipotiroidiz-
ma, perniciozne anemije, ooforitisa, malapsorpcije, hroničnog
hepatitisa, vitiliga i alopecije. Važan uzrok ove bolesti je
adrenoleukodistrofija koja se ispoljava samo kod muške dece pošto
se nasleđuje preko hromozoma X.
Kod svih bolesnika se sprovodi supstituciona terapija sa 13 - 18
mg/m2TP/24 časa hidrokortizona koju treba privremeno
474
udvostručiti ili utrostručiti u I – Nadoknada tečnosti i elektrolita
stresnim situacijama, i 0,1 - 0,2 1. NaCl 0.9% + glikoza 10% ana partes
mg fludrokortizona.
- novorođenče i odojče 120 ml/kg TM/24h
Akutna adrenalna insufici-
jencija (adisonska kriza). - malo dete (1-4 godine) 100 ml/kg TM/24h
Akutna adrenalna insuficijencija - veće dete 75 ml/kg TM/24h
(adrenalna ili adisonska kriza) II – Nadoknada glukokortikoida
se razvija kod dece sa neprepoz- 1. Hidrokortizon sukcinat ili fosfat (Solu-Cortef)
natom bolešću ili kod bolesnika
- novorođenče i odojče 10 mg iv/6h
s neadekvatno lečenom Addiso-
novom bolešću. Kod veće lečene - malo dete 25 mg iv/6h
dece kriza je obično precipito- - veće dete 50 mg iv/6h
vana akutnim infektivnim bo- III – Nadoknada mineralokortikoida
lestima ili povredama. Znaci 1. 9*-fluorohidrokortizon (Florinef) 0,05-0,1 mg per os
adrenalne krize su povraćanje,
1 - 2 x dnevno
grčeviti bolovi u trbuhu, proliv,
nekada i visoka temperatura. U Tabela 7. Lečenje akutne adrenalne
slučaju da se ne preduzme energično lečenje, obično nastaje insuficijencije kod dece različitih
uzrasta
hipotermija, pad arterijskog krvnog pritiska, teška dehidracija,
hipovolemijski šok, a na kraju poremećaj svesti i smrtni ishod. To
stanje zahteva primenu neodložnih terapijskih mera koje obuh-
vataju: 1. nadoknadu gubitaka tečnosti i elektrolita intravenskim
putem, 2. korekciju hipoglikemije (10% glukoza), 3. hidrokortizon
u kontinuiranoj infuziji u veoma visokim dozama (150 – 250
mg/m2 telesne površine/24h) i 4. lečenje uzroka koji je precipito-
vao nastanak akutne adrenalne krize, najčešće akutne infektivne
bolesti (Tabela 7).
U slučaju hipovolemijskog šoka brže uspostavljanje intravasku-
larnog volumena se postiže primenom plazma ili drugih koloidnih
rastvora. Zbog mogućnosti neželjene retencije vode u organizmu
(„intoksikacija vodom“) i posledičnog edema mozga ili pluća, kod
svih bolesnika s nedostatkom glikokortikoidnih hormona treba
pažljivo planirati intravenski unos tečnosti. Stoga je preporučeni
unos tečnosti ograničen i ne treba da pređe količine koje su za decu
različitih uzrasta navedene u tabeli 7. Infuzija tečnosti u početku
lečenja treba da bude brza, odnosno da se u toku prva 2 sata da 20-
25% od celokupnog planiranog dnevnog unosa.
CUSHINGOV SINDROM
Najčešći uzrok Cushingovog sindroma je dugotrajno davanje
lekova sa snažnim glukokortikoidnim delovanjem u supra-
fiziološkim dozama. Među endogenim uzrocima najčešći uzrok
kod dojenčadi i male dece je adenokarcinom, a retko benigni ade-
nom nadbubrežne žlezde. Bolesnici sa tumorima često ispoljavaju
znake mešovitog oblika hiperkorticizma – Cushingovog sindroma i
virilizacije. Kod dece uzrasta iznad 7 godina češća je bilateralna
adrenalna hiperplazija (Cushingova bolest) prouzrokovana
funkcionalnim tumorom adenohipofize (bazofilni adenom).
Deca sa Cushingovim sindromom su gojazna s karakterističnim
centripetalnim rasporedom potkožnog masnog tkiva u vidu
475
okruglog lica, izraženih (crvenih) obraza,
dvostrukog nabora tkiva u predelu brade
(Slika 6) i zadebljanjem u predelu gornjeg
dela leđa. Na koži abdomena, gluteusa i buti-
na vide se purpurne strije. Znaci abnor-
malne virilizacije su hipertrihoza lica i trupa,
pubična kosmatost, akne, dubok glas, a kod
devojčica i porast klitorisa. Rastenje je
usporeno, tako da je telesna visina obično
ispod normale, osim u slučajevima udružene
hipersekrecije androgena koja dovodi do
normalnog ili čak ubrzanog rastenja.
Arterijska hipertenzija je veoma česta.
U perifernoj krvnoj slici se nalazi policitemi-
ja, limfopenija i eozinopenija. Čest je poremećaj
tolerancije na glukozu. Kortizol u krvi je veoma
Slika 6. Karakterističan izgled lica visok tokom celog dana, odnosno ne dolazi do normalnog pada njegove
odojčeta sa Cushingovim sindro- koncentracije posle podne i u kasnim večernjim časovima. Kod bolesnika
mom prouzrokovanim adenomom
nadbubrežne žlezde
sa virilizujućim adrenalnim tumorom nalaze se i visoke koncentracije
dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) i testosterona u serumu.
Osteoporoza se najbolje vidi na radiografiji kičmenog stuba pri čemu se
mogu uočiti i patološke frakture. Kompjuterizovana tomografija i ultra-
sonografija omogućuju otkrivanje i lokalizaciju adrenalnih tumora dok se
tumori hipofize mogu dokazati samo magnetnom rezonancijom.
Osnovu terapije kod bolesnika sa tumorom kore nadbubrežnih
žlezda čini hirurško lečenje. U slučaju da je reč o benignom adeno-
mu rezultati operacije su odlični, a u slučaju karcinoma moguće je
izlečenje ukoliko se tumor odstrani u celini pre pojave metastaza.
U lečenju bilateralne adrenalne hiperplazije (Cushingove bolesti)
najbolji rezultati se postižu operacijom hipofiznih adenoma
metodom transsfenoidne mikrohirurgije.
Silvija Sajić DIJABETES MELITUS
Dijabetes melitus je hronični poremećaj energetskog metabol-

izma čije su glavne biohemijske karakteristike hiperglikemija i gli-
kozurija. Više od 90% od ukupnog broja dece i mladih sa šećernom
bolešću ima dijabetes melitus tipa 1 (DM 1). Pored ovog tipa dija-
betesa, kod dece i adolescenata se mogu prepoznati i drugi tipovi
šećerne bolesti, uključujući nasledne monogenske oblike (adultni
oblik dijabetesa kod mladih osoba), dijabetes melitus u okviru
cistične fibroze, dijabetes melitus tipa 2 kao i drugi sindromi rezi-
stencije na insulin (Tabela 8).
Za potvrdu dijagnoze dijabetesa melitusa dovoljan je nalaz gli-
kemija posle gladovanja („našte“) iznad 7,0 mmol/l ili dva sata
posle obroka iznad 11,1 mmol/l u najmanje dva odvojena merenja.
Poremećaj tolerancije na glikozu postoji kod osoba sa nalazom gli-
kemije posle gladovanja između 6,1 i 7,0 mmol/l ili dva sata posle
obroka između 7,8 i 11,1 mmol/l.
476
Tip Odlike
Dijabetes mellitus tipa 1 Glikozurija, ketonurija, hiperglikemija, antitela na β
• Imunski posredovan ćelije, genetske komponente
• Idiopatski oblik
Neonatalni oblik
• Tranzitorni Ispoljava se neposredno po rođenju; traje 1-3 meseca
• Trajni Udružen s kongenitalnim anomalijama i nedo-

voljnošću egzokrine sekrecije pankreasa
Sekundarni dijabetes melitus Cistična fibroza, hemohromatoza, lekovi (L-asparagi-
naza, takrolimus)
Dijabetes tipa 2 (klasični oblik) Udružen sa gojaznošću, rezistencijom na insulin i
porodičnom pojavom bolesti
Adultni oblik dijabetesa kod mladih („MODY”) Autozomno dominantno nasleđivanje, počinje pre 25.
godine, nije povezan sa gojaznošću ili autoimunskim
bolestima. Poznate genske mutacije: hepatocitni nuk-
learni faktor 1β, 1α, 4 α, mutacije glukokinaze, insulin
promotor faktor 1.
Mitohondrijalni dijabetes Udružen sa gluvoćom i drugim neurološkim pore-
mećajima, maternalna transmisija – tačkaste mutacije
mtDNK
Tabela 8. Klasifikacija dijabetesa

DIJABETES MELITUS TIPA 1 melitusa kod dece i adolescenata
Definicija i etiologija
Dijabetes melitus tipa 1 (DM 1) je prouzrokovan autoimunskom
destrukcijom beta ćelija pankreasnih ostrvaca s posledičnim traj-
nim nedostatkom insulina. Simptomi šećerne bolesti nastaju posle
propadanja najvećeg dela, odnosno preko 80-90% od ukupnog
broja beta ćelija. Apsolutni nedostatak insulina zahteva obave-
znu primenu injekcija insulina od samog početka bolesti.
Bolest se u dečijem i adolescentnom uzrastu karakteriše nestabil-
nošću koncentracija šećera u krvi sa čestim hiperglikemijama i
hipoglikemijama i sklonošću ka brzom razvoju ketoacidoze.
Osnovni uzrok DM1 danas još uvek nije poznat. Pretpostavlja se da je
za nastanak oboljenja bitna genetska predispozicija koja je poligenskog
karaktera, a njeno nasleđivanje kompleksno. Genetska sklonost za nasta-
nak DM1 i drugih autoimunskih bolesti je povezana sa pojedinim antige-
nima regiona tkivne histokompatibilnosti (HLA) koji se nalazi na kratkom
kraku hromozoma 6. Kod osoba s DM1 često se nalaze HLA-DR 3 i HLA-
DR 4. U etiopatogenezi DM1, važnu ulogu igraju i poremećaji u T limfoci-
tima. Aktivisani T limfociti, pod uticajem makrofaga i specifičnih HLA,
oslobađaju limfokine, koji deluju citotoksično na beta ćelije. Antitela na
antigene beta ćelija (antitela na površinu beta ćelije, insulinska antitela,
antitela na antigen ćelija ostrvaca - protein sličan tirozin fosfatazi IA-2,
antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline - GAD) mogu se naći u
serumu mesecima ili godinama pre ispoljavanja bolesti.
Činjenica da se u slučaju pojave DM1 kod jednog od identičnih bliza-
naca ista bolest razvija kod drugog u samo 30-50%, sugeriše značaj čini-
laca okoline. Pretpostavlja se da oni deluju kao pokretač autoimunske
lezije beta ćelija. Među potencijalnim uzročnicima proučavana je uloga
477
ishrane kravljim mlekom pre druge godine života, virusnih infekcija
(coxackie B, citomegalovirus, parotitis, rubella), nitrata u vodi i hrani kao
i uticaj stresa. Potencijalni mehanizmi kojim virusi počinju autoimunski
odgovor, uključuju direktno oštećenje beta ćelija, ukrštenu reaktivnost
beta ćelija sa virusnim antitelima i poliklonsku aktivaciju B limfocita.
EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISTIKE
Godišnja incidencija tog tipa dijabetesa kod dece uzrasta 0 – 14
godina u različitim zemljama Evrope kreće se u širokom rasponu
od 3,2/100.000 u Makedoniji do 40,2/100.000 u Finskoj. Prema
podacima iz 2006. godine incidencija u Srbiji iznosi 12,9 na
100.000 dece uzrasta 0-14 godina. U mnogim krajevima sveta
godišnji porast učestalosti DM1 u detinjstvu iznosi 3 – 5%, a posebno
je izražen u grupi male i predškolske dece. Bolest je podjednako
zastupljena kod dece oba pola. Retka je kod dece mlađe od 12 mese-
ci. Njena učestalost raste s uzrastom tako da se najviša incidencija
registruje u doba puberteta, odnosno od 10. do 14. godine života.
Klinička slika
Hiperglikemija nastaje kao posledica nedovoljne sekrecije insu-
lina, odnosno nemogućnosti iskorišćavanja glikoze u perifernim
tkivima i supresije njenog oslobađanja iz jetre. Glikozurija, koja
nastaje kada glikemija pređe bubrežni prag pri koncentracijama
od oko 10 mmol/l, prouzrokuje osmotsku diurezu sa gubitkom
vode, kalijuma, natrijuma i fosfata.
Sva deca ispoljavaju tipične simptome šećerne bolesti: polidip-
siju, poliuriju, enurezu, često polifagiju i gubitak u težini koji u pro-
seku traju 2-4, a kod veće dece šest ili više nedelja pre postavljanja
dijagnoze. Deca se žale na umor i bol u nogama, česta je monilijaza
vulve, odnosno balanitis.
Dijabetesna ketoacidoza
U slučaju da se znaci bolesti ne prepoznaju, dolazi do razvoja
dijabetesne ketoacidoze (DKA) koja se razvija kod oko 20% dece sa
novootkrivenim DM1. Kod dece koja se već leče od DM1, DKA se
razvija zbog relativnog nedostatka insulina u stanjima stresa,
najčešće zbog interkurentnih infekcija praćenih febrilnošću.
Nedostatak insulina (Shema 3) prouzrokuje katabolizam masti
procesom beta oksidacije pri čemu se nagomilani acetil-CoA u jetri
metaboliše u ketonske kiseline – acetosirćetnu i beta-hidroksibu-
ternu kiselinu („ketonska tela“). Acidoza nastaje zbog njihovog
nagomilavanja u ECT, a posle iscrpljivanja puferskih sposobnosti
organizma. Glikozurija prouzrokuje gubitak vode i elektrolita sa
dehidracijom kojoj doprinosi hiperventilacija i povraćanje.
Bolesnici u DKA, pored poliurije i polidipsije, često imaju
mučninu, povraćaju i žale se na bol u trbuhu što ne retko budi sum-
nju na akutno hirurško oboljenje abdomena. Respiratorna kom-
penzacija metaboličke acidoze, odnosno eliminacija acetona preko
pluća, manifestuje se tahipnejom s dubokim Kussmaulovim disa-
478
njem i karakterističnim
mirisom (podseća na „trulo
voće“). Može doći do pore-
mećaja stanja svesti od
blaže dezorijentacije do
kome. U teškoj dehidrataciji
u retkim slučajevima nasta-
je prerenalna azotemija.
Leukocitoza sa skretanjem
u levo može biti posledica
infekcije, ali je češće posle-
dica dehidratacije i acidoze
(popravlja se ubrzo posle
postizanja metaboličkog
oporavka). Febrilnost nije
uobičajena tako da njena
pojava uvek zahteva traže-
nje izvora infekcije. Shema 3. Patofiziologija dija-
Laboratorijski kriterijumi za dijagnozu DKA su: hipergli- betesne ketoacidize
kemija preko 11,1 mmol/l, pH krvi ispod 7,25, serumski
bikarbonati ispod 15 mmol/l, ketonemija i ketonurija.
Lečenje dece sa DKA obuhvata nadoknadu izgubljene tečnosti,
korekciju acidoze i hiperglikemije primenom insulina kao i korekci-
ju elektrolitnih poremećaja. Posebno je važno da se u toku terapije
izbegnu brze promene u osmolalnosti seruma kao i preopterećenje
tečnošću, a u cilju prevencije edema mozga.
Edem mozga i posledična cerebelarna hernijacija su najoz-
biljnije komplikacije tokom terapije DKA.
Stepen dehidratacije kod dece s razvijenom slikom DKA iznosi
oko 10% od telesne mase. Tokom prvih 4-6 sati za nadoknadu
gubitaka tečnosti koristi se izotoni 0,9% NaCl (Tabela 9.). Kada gli-
kemija padne ispod 16 mmol/l, nadoknada tečnosti se nastavlja sa
0,9% NaCl i 5% glikozom u odnosu ana partes. Regularni insulin se
daje u kontinuiranoj intravenskoj infuziji u dozi od 0,1 IJ/kg
TM/sat. Ovaj način davanja insulina smanjuje učestalost hipoglike-
mija i hipokalijemije, ali istovremeno efikasno inhibiše lipolizu i
ketogenezu, odnosno sprečava oslobađanje glikoze iz jetre. Pad gli-
kemije ne bi trebao da bude veći od 5,5 mmol/l/sat. Posle pada gli-
kemije ispod 11,1 mmol/l, koncentracija glikoze u infuzionoj Tabela 9. Preporuke za nadoknadu
tečnosti se povećava (10% glikoza i 0,9% NaCl ana partes), a brzi- tečnosti kod dece u dijabetesnoj
ketoacidozi
Deca telesne mase ispod 30 kg Deca telesne mase iznad 30 kg
I sat 15 ml/kg TM/h I sat 15 ml/kg TM/h
II – XII sat 8 ml/kg TM/h II – VI sat 8 ml/kg TM/h
XIII – XXIV sat 5 ml/kg TM/h VII – XII sat 5 ml/kg TM/h
XIII – XXIV sat 3 ml/kg TM/h
479
na infuzije insulina se smanjuje na 0,05 IJ/kg/h, ali se ne obustav-
lja sve do postizanja potpune korekcije acidoze.
Uporedo s korekcijom dehidracije uz primenu insulina koji suz-
bija ketogenezu i oslobađanje glikoze iz jetre, nastaje postepena
korekcija metaboličke acidoze.
Bikarbonati se preporučuju samo u slučaju veoma teške
acidoze, odnosno kada je pH krvi ispod 7,0, zatim kod teške
hiperkalijemije i smanjene kontraktilnosti miokarda.
U toku rehidracije uz insulinsku terapiju, koncentracija kaliju-
ma se brzo smanjuje i dostiže najniži nivo u toku prvih nekoliko
sati od početka terapije DKA. Nadoknada kalijuma se počinje posle
uspotavljanja diureze sa 7,4% KCl koji se dodaje u infuzionu
tečnost u količini 20-40 mmol/l. Kalijum se ne daje u slučaju da je
njegov nivo u serumu veći od 6,0 mmol/l, a poželjno je da se tokom
terapije koncentracija održava u rasponu od 4,0-5,0 mmol/l.
Česte komplikacije tokom lečenja DKA su hipoglikemija i hipoka-
lijemija. Najteža komplikacija sa visokim mortalitetom od 20 do 80%
je edem mozga. Pretpostavlja se da nastanku edema mozga doprino-
se nagle promene u osmolalnosti ekstracelularne sredine i hiperhi-
dracija. Naime, edem mozga je češći kod dece kod koje ukupni unos
tečnosti prelazi 150 ml/kg TM za prvih 24 časa. Subklinički edem
mozga je relativno čest i manifestuje se, uglavnom, glavoboljom.
Posle postizanja korekcije metaboličke acidoze i kada dete
počne da toleriše peroralni unos tečnosti i hrane, stvoreni su uslo-
vi za davanje supkutanih injekcija insulina.
Period remisije
Faza remisije počinje tokom prvih nedelja od početka terapije
insulinom, a klinički se odlikuje značajnim smanjivanjem potreba
za insulinom, normalnim ili skoro normalnim i stabilnim glikemija-
ma. Remisija traje nekoliko meseci, najduže dve godine. Sledi faza
potpune zavisnosti od insulina, obeležena brzim progresivnim
povećavanjem doza insulina, odnosno hronična faza bolesti s pot-
punom zavisnošću od egzogenog insulina.
Ambulantno lečenje
Tabela 10. Kriterijumi dobre Osnovni elementi lečenja dijabetesa u detinjstvu obuhvataju tera-
metaboličke kontrole kod dece sa
dijabetesom melitusom tipa 1 piju insulinom, ishranu i fizičku aktivnost. Terapija se prilagođava
Povezana s visokim
Uspešnost glikemijske kontrole Optimalna Suboptimalna
rizikom od komplikacija
Glikemija našte ili pre obroka (mmol/l) 4,0 – 7,0 > 8,0 > 9,0
Glikemija 1,5 sat posle obroka (mmol/l) 5,0 - 11,0 11,1 – 14,0 > 14,0
Glikemija tokom noći (mmol/l) 3,6 – 9,0 < 3,6 ili > 9,0 < 3,0 ili >11,0
Hemoglobin A1c (%) < 7,6 7,6 – 9,0 > 9,0
480
Tip insulina Delovanje (h)
Početak Vrhunac Ukupno trajanje
Brzo-delujući analozi
0,15 – 0,35 1–3 3–5
Insulin aspart, insulin lispro
Kratko-delujući
0,5 – 1 2–4 5–8
Regularni insulin
Srednje-delujući
2–4 4 – 12 12 – 24
Izofan (NPH)
3–4 6 – 15 18 – 24
Insulin lente
Dugo-delujući
2–4 Ne postoji 24
Analozi (glargin, detemir)
individualnim potrebama deteta, obavezama u školi i načinu živo- Tabela 11. Tipovi insulinskih
ta porodice. preparata koji se koriste kod dece sa
dijabetesom melitusom
Ciljevi terapije. Održavanje glikemije što bliže normalnim
vrednostima je veoma važno u sprečavanju nastanka mikrovasku-
larnih komplikacija. Kod dece mlađe od pet godina, zbog rizika od
nepovoljnog uticaja hipoglikemija na razvoj CNS, kriterijumi idealne
metaboličke kontrole mogu biti nešto blaži.
Praćenje glikemijske kontrole. Merenje glikemije od strane
samih bolesnika ili njihovih roditelja u kućnim uslovima postao je
sastavni i obavezni deo dobrog lečenja dijabetesa. U tom cilju se
koriste aparati glukometri koji brzo i tačno određuju glikemiju iz
kapi kapilarne krvi uz pomoć traka sa glikoza oksidazom. Merenje
glikemije se preporučuje barem četiri puta dnevno (pre svakog od tri
glavna obroka i pre spavanja), a povremeno i u 2 ili 3 sata posle
ponoći. U vreme akutne bolesti, febrilnosti ili stresa, kada su glikemi-
je preko 16 mmol/l, potrebno ih je određivati na 2-4 sata istovre-
meno s određivanjem ketonurije.
Objektivni pokazatelj dugotrajne metaboličke regulacije je gliko-
zilirani hemoglobin A1c (HbAlc) koji odražava vrednost prosečne
glikemije u prethodnih 8 - 12 nedelja. Poželjno je da se meri 3-4
puta godišnje.
Terapija insulinom. Koriste se različite vrste insulina brzog,
kratkog, intermedijarnog i dugog delovanja (Tabela 11). Ovi insuli-
ni se koriste u različitim kombinacijama, zavisno od uzrasta dete-
ta kao i porodičnih okolnosti. Kod male, predškolske i školske pre-
pubertetske dece, insulinska terapija najčešće počinje sa dve injek-
cije kombinacije insulina intermedijarnog i kratkog delovanja u
toku dana. Deca na režimu sa dve injekcije treba obavezno da uzi-
maju obroke prema preciznom rasporedu - tri glavna, dve užine i
obrok pre spavanja. Ovakav režim davanja insulina je teško uskla-
diti s dnevnim aktivnostima, posebno sa fizičkom aktivnošću.
Insulinski režimi sa više dnevnih injekcija preporučuju se svim ado-
lescentima. Ovakav režim pruža veću fleksibilnost u svakodnevnom
životu, ali nameće potrebu redovnog merenja glikemija, 4-6 puta
dnevno. Danas sve više dece koristi insulinske pumpe koje omo-
gućuju postizanje bolje glikemijske kontrole, ali zahtevaju često
481
merenje šećera u krvi, procenu sadržaja ugljenih hidrata u svakom
obroku, odnosno specijalnu edukaciju i podršku porodice.
Pored konvencionalnih insulinskih preparata u lečenju dece
koriste se i insulinski analozi. Brzodelujući insulini imaju znatno
bržu apsorpciju i kraće delovanje, ali mogu pomoći u poboljšava-
nju stepena postprandijalne hiperglikemije. Mogu se dati i posle
obroka što je posebna pogodnost za malu decu kod koje se zbog
promenljivog apetita ne može sa sigurnošću obezbediti unos
potrebne količine hrane u svakom obroku. Insulinski analozi dugog
delovanja se koriste umesto NPH insulina jer poseduju predvidlji-
viji profil delovanja i ređe prouzrokuju noćne hipoglikemije.
Prosečne potrebe za insulinom kod dece sa novootkrivenim
dijabetesom su 0,4-0,6 jed/kg TM/24h. Deca u prepuberetetu,
izvan perioda remisije, zahtevaju od 0,6-1,0 IJ/kg TM/24h, a u
pubertetu posle remisije 1,0-1,2, čak i 1,5 IJ/kg TM/24h.
Ishrana. Sadržaj i raspored obroka zavisi od tipa insulinskog
režima, kao i fizičke aktivnosti deteta. Preporučuje se, da ugljeni
hidrati, pre svega složeni čine 50-65% u ukupnom dnevnom kalo-
rijskom unosu, proteini 12-20%, a masti manje od 30%. Važna je
upotreba namirnica sa visokim sadržajem biljnih vlakana (inte-
gralne žitarice, povrće, voće).
Dugoročno praćenje
Kod sve dece se prati rast i razvoj. Zbog veće učestalosti autoi-
munskih bolesti štitaste žlezde i celijakije jednom godišnje se proce-
njuje tiroidna funkcija, odnosno određuju antitela na tkivnu trans-
glutaminazu. Takođe, kod sve dece sa DM1 u prepubertetskom
uzrastu koja boluju duže od pet godina treba sprovesti skrining na
mikrovaskularne komplikacije jedanput godišnje. Deca koja su obo-
lela u periodu puberteta, na ovakve preglede treba da idu već posle
dve godine od početka bolesti. Skrining na kasne komplikacije,
pored obaveznog merenja krvnog pritiska, obuhvata: pregled
očnog dna, merenje izlučivanja albumina urinom (otkrivanje
mikroalbuminurije) i koncentracije lipida u serumu.
Specijalni problemi u lečenju dijabetesa melitusa kod dece
Tabela 12. Klasifikacija težine Hipoglikemija je veoma česta akutna komplikacija kod dece i
hipoglikemije kod dece i adolescenata mladih obolelih od DM1. Uzroci hipoglikemije su prevelike doze
Stepen hipoglikemije Klinički znaci – terapijski kriterijumi
I stepen – blaga hipoglikemija Dete je svesno i u stanju je da samo sebi pruži pomoć.
II stepen – umereno teška hipoglikemija Dete nije u stanju da sebi pruži pomoć pri čemu oralno
unet šećer uspešno koriguje hipoglikemiju.
III stepen –teška hipoglikemija Dete je poremećene svesti ili u komi sa ili bez konvulz-
ija, tako da je neophodno da se primeni glukagon ili
glukoza intravenskim putem.
482
insulina, nedovoljan unos ugljenih hidrata ili izostavljanje obroka i
velika fizička aktivnost. Teškoj hipoglikemiji (neuroglikopeniji)
posebno su sklona deca mlađa od pet godina kao i adolescenti.
Ponavljane hipoglikemije mogu imati za posledicu nenormalnosti u
elektroencefalogramu, epilepsiju ili poremećaj kognitivnog razvoja.
Relativno čest problem u lečenju dece je „fenomen zore“ koji
označava pojavu ponavljanih hiperglikemija u jutarnjim časovima.
Nastaje zbog prestanka dejstva insulina intermedijarnog delovanja
uz antagonističke efekte hormona rasta i kortizola koji se pojačano
luče u ranim jutarnjim satima. Problem se rešava razdvajanjem
večernje doze insulina brzog dejstva koji se daje pre večere od insu-
lina intermedijarnog delovanja koji se daje neposredno pre spavanja.
HIPOGLIKEMIJE
GLAVNI MEHANIZMI ODRžAVANJA NORMALNE KONCENTRACIJE GLUKOZE U KRVI

Normoglikemija se održava u relativno uskim granicama zahva-
ljujući interakciji brojnih endokrinoloških faktora, metaboličkih
reakcija i energetskih rezervi organizma (Shema 4). Kod zdrave
dece pad glikemije, npr. tokom gladovanja, izaziva supresiju sekreci-
je insulina, a povećanje koncentracija kontraregulatornih hormona
(hormona rasta, kortizola, glukagona i epinefrina). Ovi hormonski
mehanizmi obezbeđuju oslobađanje aminokiselina (posebno alanina)
iz mišića koje ulaze u proces glukoneogeneze. Važan je i proces
lipolize - oslobađanja triglicerida (TG) iz rezervi masnog tkiva i slo-
bodnih masnih kiselina (SMK) je izvor supstrat za ketogenezu u
jetri. SMK i ketoni su važni alternativni energetski supstrat za mož-
dane ćelije. Navedeni hormonski mehanizmi dovode i do oslo- Shema 4. Osnovni mehanizmi
regulacije glikemije
bađanja glikoze iz glikogena jetre procesom glikogenolize.
483
Hiperinsulinizam DEFINICIJA I UZROCI HIPOGLIKEMIJE
Dete majke sa dijabetesom Hipoglikemija je jedan od najčešćih
Dete s eritroblastozom fetalis
Nesidioblastoza
metaboličkih i endokrinih poremećaja
Adenom β-ćelija kod novorođenčadi, odojčadi i male
Beckwith-Wiedemannov sindrom dece. Definiše se kao glikemija pri
Deficit hormona kojoj dolazi do poremećaja moždanih
Panhipopituitarizam funkcija. Neurofiziološka ispitivanja
Izolovan deficit hormona rasta ukazuju da je to glikemija ispod 2,6
Deficit ACTH
Addisonova bolest
mmol/l što važi za sve uzraste
Deficit glukagona uključujući i novorođenče. Nakon
Deficit epinefrina perioda novorođenčeta, uporedo s
Nedovoljnost supstrata odrastanjem, učestalost hipoglikemija
Prematuritet se smanjuje. Uzroci hipoglikemije kod
Dete malo za gestaciono doba novorođenčadi, odojčadi i dece su broj-
Ketotska hipoglikemija
ni (Tabela 13).
Metabolički poremećaji Dijagnoza hipoglikemije se postav-
Glikogenoliza lja na osnovu nalaza niske koncentra-
Deficit glikoza–6–fosfataze
Deficit amilo–1,6–glikozidaze cije glikoze u krvi, pojave simptoma
Deficit jetrine fosforilaze kao i njihovim povlačenjem posle pri-
Deficit glikogen sintetaze mene intravenskog bolusa glukoze.
Glukoneogeneza
Deficit fruktozo–1,6 difosfataze KLINIČKE MANIFESTACIJE
Deficit piruvat karboksilaze
Deficit fosfoenolpiruvat karboksilaze Simptomi i znaci hipoglikemije se
Galaktozemija razlikuju u zavisnosti od uzrasta deteta.
Hereditarna intolerancija fruktoze Kod novorođenčeta i mlađeg odojčeta,
Oksidacija masnih kiselina
Deficit acil–CoA dehidrogenaze veoma brzo nastaju znaci poremećaja
Deficit karnitina CNS, a zbog nedostatka energetskog
Hepatička disfunkcija supstrata kao i neadekvatne katehola-
Endogeni hepatoksini minske reakcije. Simptomi su nespeci-
Tirozinoza fični i uključuju: uznemirenost, teškoće
Bolest sa mirisom mokraće na javorov sirup sa hranjenjem, izmenjen plač, bledilo,
Egzogeni hepatoksini
Hepatitis
hipotoniju, apneju, cijanozu, konvulzije
Reyov sindrom i komu. Kod starije dece prvo nastaju
Alkohol, salicilati znaci kateholaminske sekrecije, a u
Ostalo slučaju da se ne preduzme lečenje, raz-
Srčana insuficijencija vijaju se i znaci neuroglikopenije.
Sepsa, šok
Karcinom, sarkom
Malnutricija - gladovanje HIPERINSULINIZAM
Lekovi - intoksikacije Nemogućnost supresije sekrecije
Oralni hipoglikemijski lekovi insulina, kao odgovor na niske vredno-
Insulin sti glikemije, dešava se najčeše kod
β blokatori novorođenčadi i odojčadi, a retko kod
Valproična kiselina
starije dece. Najčešće se sreće u novo-
Tabela 13. Uzroci hipoglikemije rođenčadi majki sa dijabetesom, koja su intrauterusno izložena
kod odojčadi i dece visokim koncentracijama glukoze. Glukoza u povećanoj koncentra-
ciji prolaskom kroz fetoplacentnu barijeru, prouzrokuje hiperpla-
ziju beta ćelija pankreasa fetusa koja je uzrok prolazne hiperinsu-
linemije, a koja traje nekoliko dana. Hiperinsulinizam koji traje
484
Nastali oslobađanjem epinefrina Nastali zbog cerebralne glikopenije
Znojenje Glad
Palpitacije ( tahikardija ) Glavobolja
Bledilo Pad koncentracije
Parestezija Mentalna konfuzija
Drhtavica Diplopija
Uznemirenost Pospanost
Malaksalost Otežan govor
Mučnina Izmenjeno ponašanje
Povraćanje Konvulzije
Ataksija
Koma
duže od nekoliko dana je najčešće posledica perzistentne hiperin- Tabela 14. Simptomi i znaci hipo-
glikemije
sulinemijske hipoglikemije novorođenčadi (nesidioblastoze - sin-
droma nepravilnog sazrevanja ćelija pankreasnih ostrvaca, struk-
turne i razvojne dezorganizacije i viška beta ćelija). Novorođenčad
su krupna za gestaciono doba, hipoglikemija je teška i obično
nastaje u periodu od 1 do 3 sata posle hranjenja. Potvrda dijagno-
ze hiperinsulinizma zasniva se na nalazu visoke insulinemije uz
istovremeni nalaz hipoglikemije. Odsustvo serumskih i urinarnih
ketona u vreme hipoglikemije je vrlo važan dijagnostički znak.
Za korekciju ovakve hipoglikemije potrebno da se glukoza daje intra-
venski u količini koja je znatno veća od uobičajenih potreba, odnosno 8-12
mg/kg/min, čak i do 15-20 mg /kg/ min. U terapiji se koristi diazoksid
koji suprimira insulinsku sekreciju kao i dugodelujući analog somatosta-
tina. Medikamentna terapija je često bez uspeha tako da se preduzima
subtotalna (90%) pankreatektomija kako bi se prevenirale dugoročne
neurološke sekvele. U starije dece hiperinsulinizam je redak i najčešće je
posledica insulinoma (adenoma beta ćelija). Deca imaju veoma teške
hipoglikemije, gojaznost, pojačan aperit i ubrzan linearni rast. Adenom se
otkriva pomoću CT ili NMR, a terapija je hirurška.
Jatrogeni hiperinsulinizam. Ponekad, posebno adolescenti
oboleli od DM1 mogu namerno dati velike doze insulina. Retko
insulin ili peroralni hipoglikemijski lek mogu namerno dati rodite-
lji kao vid zlostavljanja deteta (Minhauzenov sindrom). Na ovu
mogućnost upućuje nalaz visoke koncentracije insulina u serumu,
iznad 100 µJ/ml, dok je C-peptid veoma nizak ili nemerljiv.
NEDOSTATAK KONTRAREGULATORNIH HORMONA

Najčešće je reč o deficitu u sekreciji hormona rasta, kortizola ili
oba hormona u sklopu panhipopituitarizma. Ređi su deficiti u
sekreciji glukagona ili epinefrina. Potvrda dijagnoze, osim kliničkih
znakova specifičnih oboljenja, je nalaz niskih serumskih koncentra-
cija hormona rasta i kortizola u toku hipoglikemije praćene visokim
koncentracijama ketona i SMK u serumu i u urinu.
NEDOVOLJNE REZERVE GLIKOGENA

Za održavanje normoglikemije neophodne su dovoljne rezerve
glikogena u jetri i mišićima, kao i masne rezerve u potkožnom tkivu.
Kod prevremeno rođene dece kao i novorođenčadi male za gesta-
485
ciono doba nedovoljne energetske rezerve kao i nezreli enzimski
sistemi u jetri predstavljaju bitan činilac za sklonost ka hipoglike-
miji. Kasnije u detinjstvu energetske rezerve su uglavnom dovoljne
da pokriju metaboličke zahteve izuzev u pothranjene dece.
Ketotska hipoglikemija. Nedovoljno oslobađanje energetskog
supstrata zbog malih rezervi kod dece je najčešće izraženo u sluča-
ju ketotske hipoglikemije (hipoglikemija „ubrzanog gladovanja“).
Nastanak hipoglikemije je povezan sa neuspešnom ili sporom adap-
tacijom deteta na stanje gladovanja. To je najčešća hipoglikemija u
detinjstvu koja se javlja u periodu 18 meseci od 5 godina. Rezerve
glikogena normalno se utroše za 12 sati, tako da svako duže glado-
vanje, bolest ili febrilno stanje, koji povećavaju metaboličke zahteve
i potrošnju glukoze, mogu dovesti do hipoglikemije. Deficit u oslo-
bađanju alanina iz mišića, koji je najvažniji supstrat za glukoneoge-
nezu, glavni je uzrok ketotske hipoglikemije. Dijagnozu potvrđuje
nalaz pozitivnih ketonskih tela u urinu i obično jutarnje hipoglike-
mije. Hipoglikemija se manifestuje povraćanjem, ponekada konvul-
zijama i poremećajem svesti. Krize hipoglikemije najčešće prestaju
u uzrastu od 7 do 8 godina uporedo s povećanjem mišićne mase.
METABOLIČKI POREMEĆAJI KOJI DOVODE DO HIPOGLIKEMIJE

Održavanje normoglikemije tokom gladovanja zahteva produkciju glu-
koze putem glikogenolize i glukoneogeneze, kao i proizvodnju energije iz
alternativnih izvora, pre svega SMK i ketona, lipolizom i oksidacijom SMK.
Glikogenoze su bolesti taloženja glikogena u jetri, a najteži oblik je
deficit glikoza-6-fosfataze. Na dijagnozu glikogenoze treba posumnjati
kod dece sa hipoglikemijom i hepatomegalijom, a bez splenomegalije.
Obroci od nekuvanog skroba, kukuruznih pahuljica, dati pre spavanja,
mogu da pomognu u održavanju normoglikemiju u periodima izvan bole-
sti i febrilnosti. Poremećaji glukoneogeneze su retki, a najčešći su deficit
fruktoza 1,6-difosfataze i deficit fosfoenolpiruvat karboksilaze.
Najčešći poremećaj oksidacije masnih kiselina je nedostatak srednje
lančane acil CoA dehidrogenaze i srodnih enzima, a zatim i deficit karnitina.
Mnogi drugi metabolički poremećaji, uključujući galaktozemiju, nasle-
dnu nepodnošljivost fruktoze, urođene poremećaje u metabolizmu organ-
skih kiselina, vode u hipoglikemiju pre svega u periodu odojčeta i malog
deteta.
DIJAGNOZA UZROKA HIPOGLIKEMIJE I TERAPIJA

Zbog brojnosti uzroka dijagnostika hipoglikemije je često
veoma složena. Iz uzorka krvi uzetog u momentu kada je glikemije
ispod 2,6 mmol/l, potrebno je odrediti koncentracije insulina, hor-
mona rasta, kortizola, glukagona, adrenalina, SMK, laktata i keton-
skih tela. Istovremeno se uzima i uzorak urina za određivanje keto-
na, reduktivnih supstanci, dikarboksilnih kiselina kao što je fenil-
piruvična kiselina. Ponekad je neophodna biopsija jetre, analiza
fibroblasta kože ili leukocita periferne krvi radi ispitivanja aktivno-
sti enzima.
Terapija simptomske hipoglikemije je urgentna. Novorođenče i
odojče treba da dobiju intravenski bolus 10% glukoze u količini 2
ml/kg TM, a potom se nastavlja intravenska infuzija 10% glukoze u
486
količini koja je dovoljna da zadovolji uobičajene metaboličke zahteve,
odnosno 8-12 mg/kg/min. Kod starije dece se daje bolus 25% glu-
koze 2 ml/kg i nastavlja infuzijom 10% glukoze 6-8 mg/kg TM/min.
PREPORUČENA LITERATURA
1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,
17th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
2. Birrel G, Cheetham T. Juvenile thyrotoxicosis; can we do better? Arch Dis Child
2004; 89:745-50.
3. Fenichel P. Delayed puberty. In: Sultan C. Pediatric and Adolescent Gynecology,
ed. Basel: Karger; 2004. p. 106-28.
4. Huang SA, Reed Larsen P. Autoimmune thyroid disease. In: Radovick S,
MacGillivray MH, editors. Pediatric Endocrinology – A Practical Clinical Guide,
Totowa: Humana Press; 2003. p. 291-307.
5. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA and LWPES/ESPE Consensus Group.
Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child
2006; 91:554-63.
6. Kacsoh B. Endocrine Physiology. New York: McGrow-Hill; 2000.
7. Kliegmann RM, Jenson HB, Marchdante KJ, Behrman RE, eds. Diabetes
Mellitus. In: Nelson Essentials of Pediatrics, 5 th edition. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2006. p. 775-84.
8. Lee Pa. Disorders of puberty. In: Lifshitz F, ed. Pediatric Endocrinology, 4th ed.
New York: Marcel Dekker; 2003. p. 211-38.
9. MacGillivray MH. Congenital hypothyroidism. U: Pescovitz OH, Eugster EA.
Pediatric endocrinology: mechanisms, manifestation, and management.
Philadelphia: Lippincot Williams&Wilkins; 2004. p. 490-506.
10. Moreno JC, de Vijlder JM, Vulsma T, Ris-Stalpers C. Genetic basis of
hypothyroidism: recent advances, gaps and strategies for future research.
Trends Endocrinol Metab 2003; 14:318-26.
11. Neinstein LW, ed. Adolecent Health Care – A Practical Guide. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
12. Rivkees SA. Hypothyroidism and hyperthyroidism in children. U: Peskovitz
OH, Eugster EA, eds. Pediatrics Endocrinology: Mechanisms, manifestations,
and management. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2004. p. 508-
21.
13. Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363:793-803.
14. Savendhal L, Davenport ML. Delayed diagnosis od Turners syndrome:
proposed guidelines for change. J Pediatr 2000; 137:455-9.
15. Stanhope R, Traggiai C. Precocious puberty. In: Sultan C. Pediatric and
Adolescent Gynecology, ed. Basel: Karger; 2004. p. 57-76.
16. Zdravković D. Klinička pedijatrijska endokrinologija. Beograd: Zavod za
udžbenike i nastavna sredstva; 2001.
487
XIX POGLAVLJE
TROVANJA
AKUTNA TROVANJA
Trovanja kod dece su češća nego kod odraslih. Preko 50%

ukupnog broja trovanja, računajući i odrasle osobe, dešavaju se kod
dece uzrasta od jedne do pet godina, a najveća učestalost je između
18 meseci i 3 godine. Kod većine odojčadi i male dece trovanja su
zadesna, ređe su posledica zlostavljanja i gotovo uvek se dešavaju u
kućnim uslovima. Kod starijih, posebno u drugoj deceniji života,
trovanja su namerna, uglavnom sa ciljom suicida, a najčešća su tro-
vanja alkoholom, benzodiazepinima i drugim sedativima.
Anamnestički podaci, koji govore o vrsti toksične materije i vre-
menu koje je prošlo od kada je dete bilo sa njom u kontaktu su Akutna trovanja su
najćešće nepouzdani ili u potpunosti nedostaju. Nekada se do najčešća kod dece između
podataka o uzetoj količini, na primer medikamenata, dolazi pre- prve i pete godine života
brojavanjem ili merenjem preostalog sadržaja u originalnom pako-
vanju. Akutno nastali simptomi i znaci, nepoznate etiologije, koji
nas obavezuju da razmišljamo i o trovanjima su: poremećaj svesti,
konvulzije, povraćanje, proliv, oligurija ili anurija, znaci akutne
insuficijencije jetre, poremećaji srčanog ritma, simptomi koji uka-
zuju na poremećaj acidobazne ravnoteže i drugo. Mali je broj rutin-
skih laboratorijskih testova koji nas sa sigurnošću mogu uputiti na
trovanje, tako da su neophodne specifične analize.
OPŠTI PRINCIPI U LEČENJU

Postupak zbrinjavanja osobe koja se trovala treba da bude efi-
kasan i po utvrđenim pravilima. Pružanje prve pomoći u lečenju
podrazumeva primenu opštih mera reanimacije: oslobađanje
489
Antidot Trovanja disajnih puteva, obezbeđivanje disajnih
pokreta i cirkulacije. Ako su simptomi
Atropin Organofosfati i karbamati izraženi i poznat je uzrok trovanja, goto-
N – acetil cistein Acetaminofen (Paracetamol) vo istovremeno treba dati antidot, ukoli-
ko postoji. Za mali broj trovanja antidot je
Deferoksamin Gvožđe poznat. Na tabeli 1 prikazani su najčešće
korišćeni antidoti.
Helatni agensi Teški metali
Kod bolesnika u komi, nepoznate etio-
Flumazenil Benzodiazepini logije, pored kiseonika treba primeniti
bolus glukoze, u cilju lečenja moguće
Nalokson Opijati
hipoglikemije, a ako se svest ne poboljša-
Glukagon Beta blokatori va, zbog sumnje na trovanje, i flumazenil,
nalokson i atropin. Ukoliko je koma i dalje
Kiseonik Ugljen monoksid
prisutna primenjuje se simptomska tera-
Etanol Metanol pija. Ako je dete povraćalo potrebno je
sadržaj poslati na toksikološki pregled.
Piridoksin Izoniazid U nekoliko minuta, detetu treba skinu-
Penicilin G Amanitatoksin ti svu odeću, zatim, pregledati kožu
(modrice, osip, cijanoza), beonjače i zeni-
Tabela 1. Najčešće korišćeni ce, pogledati usnu duplju, auskultacijom proveriti srčani rad i nalaz
antidoti
nad plućima. Dekontaminacija kože i očiju se obavlja ispiranjem
vodom. Otrovi koji su dospeli inhalacijom se odstranjuju iznoše-
njem bolesnika na svež vazduh. Odstranjivanje otrova iz digestiv-
Najveća greška u lečenju akutnog trakta se obavlja različitim metodama.
nih trovanja je ne primeniti
poznati antidot Dekontaminacija digestivnog trakta
Većina toksina se brzo resorbuje iz digestivnog trakta. Tečne
supstance se resorbuju za oko 30 minuta, a čvrste za 1-2 sata
nakon ingestije. Ako se dekontaminacija digestivnog trakta obavi
posle ovog vremenskog perioda, rezultati su manje uspešni. Danas
se najviše preporučuje primena aktivnog medicinskog uglja, u dozi
od 1g/kg telesne mase, koji velikom apsorpitvnom površinom
uklanja najveći deo otrova. Kod teških trovanja, kada su prisutni
simptomi koji ugrožavaju život, aktivni ugalj se može primeniti i
više puta. Davanje aktivnog uglja nije od značaja kod trovanja alko-
Gastrična lavaža i izazivanje holom, teškim metalima i mineralima. Gastrična lavaža je tehnika
povraćanja su apsolutno kon- koja podrazumeva ubacivanje sonde u želudac, a zatim se kroz
traindikovani kod trovanja sondu naizmenično ubacuje izotoni rastvor natrijum hlorida i aspi-
korozivnim supstancama rira rastvoreni sadržaj pomoću šprica. Na ovaj način se izbacuje
manja količina toksina u odnosu na proces dekontaminacije aktiv-
nim medicinskim ugljem. Gastrična lavaža kod bolesnika sa pore-
mećajem svesti se primenjuje samo u bolničkim uslovima, zbog
mogućnosti aspiracije.
Izazivanje povraćanja sirupom ipekakuane se danas retko kori-
sti, i takođe je kontraindikovana kod trovanja korozivnim supstan-
cama. Primena rastvora polietilen glikola za ispiranje celog dige-
stivnog trakta smatra se da ima značaja kod trovanja supstancama
koje se sporo resorbuju, kao što je gvožđe, ali se zbog neželjenih
reakcija retko koristi.
490
Ostali terapijski postupci
Parenteralni unos tečnosti treba da odgovara fiziološkim potre-
bama (1600 ml/m2). Kod dece sa poremećajem svesti unos se
ograničava na oko 1200 ml/m2 ili manje. Forsiranje diureze, pri-
menom diuretika se ne preporučuje. Alkalinizacija mokraće, intra-
venskom primenom bikarbonata, može da ubrza eliminaciju salici-
lata i fenobarbitona. Kod teških trovanja salicilatima, metanolom,
etilen glikolom i amanitatoksinom u zavisnosti od veličine čestice
primenjuju se ekstrakorporalne metode eliminacije toksičnih sup-
stanci kao što su dijaliza, plazmafereza ili hemoperfuzija.
NAJČEŠĆA TROVANJA KOD DECE
Medikamenti i sredstva koja se koriste u domaćinstvima

Trovanja kod odojčeta i malog deteta su najčešće posledica uzi-
manja medikamenata ili sredstava koji se koriste u domaćinstvu. U
ovom uzrastu deca su radoznala, i u trenucima nepažnje roditelja, Tabela 2. Simptomi trovanja
ili staratelja oni lako dolaze do ovih supstanci, istražuju ih ustima i lekovima
gutaju.
U svakom domaćin- Antidot Trovanja
stvu može se naći veliki 1. Digoksin Bradikardija
broj medikamenata
koje koriste neki od čla- 2. Benzodiazepini Poremećaj svesti, ataksija
nova porodice. Na tabe- 3. Heksoprenalin (Ginipral)* Tahikardija
li 2 prikazani su simp-
tomi koji su posledica 4. Verapamil Bradikardija, AV blok
ingestije lekova. 5. Fluorogal (Natrijum fluorid)** Simptomi hipokalcemije
Trovanja u ovom
uzrastu mogu biti 6. Antihipertenzivi Hipotenzija
posledica toksičnog 7. Salbutamol Tahikardija
delovanja lekova koji se
koriste kao antipiretici i 8. Adrenergički vazokonstriktori*** Hipotenzija, hipotermija, bradikardija
analgetici. *Heksoprenalin je beta sim-
Acetaminofen (paracetamol) je danas najčešće korišćen analge- patikomimetik koji trudnice koriste
kao tokolitik u trudnoći
tik i antipiretik. Kod deteta ispod 12 godina 120 mg/kg paraceta- **Natrijum fluorid prema preporuci
mola može da dovede do toksičnog oštećenja jetre. Antidot je N- ace- nekih stomatologa koriste deca za
til cistein. „zaštitu zuba”,
Ibuprofen se takođe dosta koristi u pedijatrijskoj praksi. ***Adrenergički vazokonstriktori za
lokalnu primenu se koriste u cilju
Minimalna toksična doza iznosi 100 mg/kg. Simptomi trovanja su nazalne dekongestije. Zbog male ter-
posledica oštećenja gastrointestinalnog trakta, bubrega i pore- apijske širine apsolutno su kon-
traindikovani kod dece ispod druge
mećaja funkcije trombocita. Antidot ne postoji, tako da je terapija godine života.
simptomatska.
Salicilati se danas retko primenjuju kod dece zbog toga što se
upotreba ovih lekova vezuje sa pojavom Reyeovog sindroma.
Klinički simptomi akutnog trovanja su: nauzeja, povraćanje, hema-
temeza, melena, hiperventilacija, povišena telesna temperatura i
različiti stepeni poremećaja svesti. Simptomi su posledica direkt-
nog delovanja na gastroinestinalni trakt, ali i uticaja na Krebsov
491
ciklus i proces oksidativne fosforilacije (metabolička acidoza), kao
i direktnog delovanja na respiratorni centar (respiratorna alkalo-
za). Lečenje je simptomatsko.
Sredstva u domaćinstvu
U domaćinstvima se koriste sredstva koja mogu da imaju toksično
dejstvo, a s druge strane, neke od ovih supstanci, posebno ako se
uzmu u maloj količini bez potrebe navode roditelje da dete dovedu
kod lekara. Tako naprimer, ingestija manjih količina acetona, sem
neprijatnosti ne izaziva veće probleme, dok veće količine acetona
imaju korozivno dejstvo. Aspiracija supstanci koje su u obliku pude-
ra ili praha mogu dovesti do hemijskog pneumonitisa. Benzin ne
dovodi do toksičnih oštećenja na gastrointestinalnom traktu, ali prili-
kom aspiracije može izazvati hemijski pneumonitis. Živa iz termo-
metra nije toksična, jer se ne resorbuje iz digestivnog trakta. Ingestija
deterdženata za ručno pranje posuđa nije toksična, dok deterdženti
za mašinsko pranje posuđa mogu imati korozivno dejstvo.
Trovanje ugljen monoksidom
Ugljen monoksid nastaje nedovoljnim sagorevanjem uglja, nafte i
zemnog gasa. Trovanja su najčešće u zatvorenim prostorijama gde
dolazi do oslobađanja ovog gasa, kao naprimer u garažama sa upalje-
nim motorima vozila. Toksično delovanje ugljen monoksida se zasni-
va na većem afinitetu za hemoglobin u odnosu na kiseonik. Simptomi
trovanja su posledica hipoksemije a manifestuju se: nauzejom,
povraćanjem, vrtoglavicom, crvenilom kože, glavoboljom, konfuzi-
jom, halucinacijama, konvulzijama, a u najtežim slučajevima komom.
Prva pomoć podrazumeva uklanjanje deteta iz zatvorene prostorije,
udaljavanje od izvora ugljen monoksida i primena kiseonika.
Trovanje organofosfatima
Organofosfati se primenjuju u poljoprivredi i domaćinstvu za
suzbijanje štetnih insekata, korova i gljiva. U nekim krajevima naše
zemlje organofosfatni insekticidi se i danas se koriste za uklanjanje
vaši kod ljudi. Toksično dejstvo se zasniva na inhibiciji acetilholin
esteraze, zbog čega se acetil holin nagomilava na nikotinskim i
muskarinskim receptorima i CNSu. U cirkulaciju dospevaju ingesti-
jom ili preko kože. Težina kliničke slike je direktno srazmerna
količini unetog otrova. Muskarinske manifestacije su: hipersaliva-
cija, lakrimacija, poliurija, dijareja (skraćenica SLUD, od početnih
slova reči salivacija, lakrimacija, uriniranje i dijareja), rinoreja,
kašalj, bradikardija, hipotenzija i mioza. Nikotinske manifestacije
su: mišićne fascikulacije, tahikardija, hipertenzija, bledilo i respira-
torna insuficijencija. Simptomi koji su posledica oštećenja CNSa su:
strah, uznemirenost, glavobolja, konvulzije i koma. Na trovanje
organofosfatima treba posumnjati kada su prisutni pomenuti
simptomi i neophodno je posle primenjenih opštih mera reanima-
cije, i pre dobijanja toksikoloških analiza, početi sa primenom anti-
dota -atropina. U slučajevima ingestije veće količine otrova ili apli-
492
kacije otrova na veću površinu tela i pored primene antidota pro-
gnoza je loša. Trovanje se dokazuje određivanjem acetil holin este-
raze u eritrocitima. Pored antidota koriste se i reaktivatori holine-
steraze koji mogu da ubrzaju oporavak bolesnika.
Trovanje korozivnim supstancama
Korozivne supstance se dosta koriste u domaćinstvima kao
sredstva za čišćenje sanitarija, beljenje rublja, čišćenje rerni,
mašinsko pranje rublja, dok esencija sirćetne kiseline ima veliku
primenu u pravljenju zimnice. Po svom hemijskom sastavu su baze
(natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, tripolifosfat, amonijak, kal-
cijum oksid i drugi) ili kiseline (sirćetna, glacijalna, hipohlorna).
Baze izazivaju koagualacionu nekrozu, sporije deluju od kiselina, a
ingestijom najviše oštećuju sluzinicu donje polovine jednjaka i
želudac. Kiseline izazivaju kolikvacionu nekrozu, direktno razaraju
tkiva i češće dovode do rupture jednjaka i želuca, odnosno izaziva-
ju oštećenja na višim delovima jednjaka u odnosu na baze. Nakon
ingestije korozivnih materija javlja se jak bol koji može da izazove
i šok. Akutne komplikacije su perforacija jednjaka i želuca i klinička
slika medijastinitisa i poeritonitisa. Hronične komplikacije su suže-
nja jednjaka zbog čega su nekada neophodne i hirurške korekcije.
Važno je zapamtiti da je kod trovanja korozivima apsolutno kon-
traindikovano izazivanje povraćanja. Stavljanje nazogastrične
sonde u prvih 48h od ingestije, primena simptomskih mera (ana-
lgezija, antimikrobna terapija i kasnije eventualno hirurško
lečenje) predstavljaju osnovu terapije ovih trovanja.
Trovanje pečurkama
Trovanje pečurkama je najčešće u proleće i jesen, u sezonama
obilnih padavina i njihovog rezmnožavanja. Najveći broj trovanja
pečurkama nisu opasna po život i oporavak je spontan. Pojava simp-
toma od strane gastrointestinalnog trakta unutar tri sata od ingesti-
je, ukazuje da će ishod, i bez terapije, biti povoljan, za razliku od tro-
vanja Amanitom phalloides, kada se simptomi javljaju posle 6 sati.
Amanita phalloides (zelena pupavka ili zelena muhara) sadrži
dva otrova faloidin i amanitatoksin, koji je jedan od najjačih pozna-
tih otrova. Srednja letalna doza amanitatoksina iznosi 0,1-0,3
mg/kg telesne mase, a jedna kapa ove pečurke može da ima i 10-
15mg ovog otrova. Simptomi trovanja Amanitom phalloides, za
razliku od trovanja sa drugim pečurkama javljaju se unutar 6-24h
od ingestije. Najpre deluje toksin faloidin koji oštećuje gastrointe-
stinalni trakt i dovodi do obilnog povraćanja i dijareje. Nekada se
javlja i povišena telesna temperatura. Amanitatoksin se vezuje za
albumine plazme i dovodi do oštećenja mnogih organa. Nakon 24-
48h od ingestije izaziva insuficijenciju jetre, između 48h i 72h
insuficijenciju bubrega, a posle trećeg dana od ingestije i insufici-
jenciju miokarda. Sa terapijom treba početi odmah, davanjem
aktivnog uglja ili gastričnom lavažom i primenom antidota
(Penicilin G i eventualno silibinin) koji sprečavaju vezivanje ama-
493
nitatoksina za albumine plazme. Pored toga primenjuju se i pla-
zmafereza koja ima za cilj uklanjanje otrova vezanog za albumine
plazme.
Trovanje olovom
Trovanje olovom se javlja svuda u svetu. U organizmu ne posto-
ji metabolički procesi za koje je potrebno olovo. Izvori olova su olo-
vni benzin i olovne boje, ali se može naći u vodi i namirnicama koje
su u blizini rudnika ovog teškog metala. Najčešća trovanja olovom
su kod male i predškolske dece. Simtomi trovanja su u direktnoj
korelaciji sa koncentracijom olova u krvi i zavise od dužine ekspo-
zicije. Najčešće su zahvaćeni centralni i periferni nervni sistem,
gastrointestinalni trakt, neke endokrine žlezde, koštana srž, spro-
vodni sistem miokarda i bubrezi. Kod visoke koncentracije olova u
krvi mogu se videti i sivozelenkaste promene na desnima. Prvi
simptomi trovanja olovom su umor i mišićna slabost. Pored ovih
simptoma javljaju se anemija, anoreksija, povraćanje, konstipacija,
renalna tubulska disfunkcija, a u najtežim trovanjima i koma.
Kongnitivne promene mogu biti ireverzibilne. Olovo se dugo zadr-
žava u organizmu, prvenstveno u kostima. Dijagnoza trovanja olo-
vom se postavlja merenjem koncentracije olova u serumu. Prva
mera u lečenju podrazumeva da se osoba sa povišenom koncentra-
cijom olova u krvi ukloni iz kontaminirane sredine. Koncentracija
olova preko 45 µg/dl zahteva medikamentoznu terapiju, odnosno
primenu antidota. Antidoti su helatni agensi koji vezuju olovo.
LITERATURA:
Lorraine TB, Dreisbach RH. Dreisbach’s Handbook Of Poisoning: Prevention,
Diagnosis And Treatment. 13th ed. London: Parthenon Publishing; 2003.
Markowitz. Lead poisoning. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF.
Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 2913-
8.
Tenenbien M. Toxic ingestions and exsposure. In: Rudolph AM, Rudolph CD,
editors. Rudolph Pediatrics, 21th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2003. p. 354-78.
494
XX POGLAVLJE
OSNOVNI PRINCIPI
DOZIRANJA LEKOVA U
PEDIJATRIJI
Doziranje lekova u detinjstvu najčešće se zasniva na poznavanju

doza za odrasle pri čemu se doza za decu određuje na osnovu hro-
nološkog uzrasta, telesne mase ili telesne površine. Smatra se
da je hronološki uzrast kao kriterijum posebno pogodan za decu u
dobu od 2 do 12 godina, a doza se izračunava izračunava na osno-
vu poznate Youngove formule:
Doza za Doza za Uzrast (godine)

= X
decu odrasle Uzrast (godine) + 12
Važno je podvući da ova formula nije pouzdana za primenu kod

novorođenčadi. Takođe, teško je da se kaže u kom uzrasta ova for-
mula postaje pouzdana i sigurna. Verovatno je to uzrast od 6 do 24
meseca. Za odojčad uzrasta 1-12 meseci pogodnija je Friedova for-
mula:
Doza za Doza za Uzrast (meseci)

= X
odojče odrasle Uzrast (godine) + 12
Osnovni nedostatak ovog načina izračunavanja doza za decu je u

tome što ne uzima u obzir normalne razlike u telesnoj masi zdrave
dojenčadi i dece istog uzrasta i pola! (Primer: telesne mase zdravih
dečaka uzrasta 5 godina se kreću u rasponu od 15,3 do 25,9 kg).
Doziranje lekova zasnovano na telesnoj masi je najčešće prime-
njivan metod doziranja lekova u detinjstvu. Obično se koristi
Clarckova formula:
495
Doza za Doza za
= X Telesna masa deteta (kg)
dete odrasle 75
Međutim, ovaj način doziranja nije uvek pouzdan metod kod
dece različitog uzrasta i stepena uhranjenosti! Korišćenje adul-
tne doze kao standarda najčešće prouzrokuje subdoziranja kod
dojenčadi i male dece, dok bi primena doza dovoljnih za dojenče i
malo dete dovela do predoziranja kod odraslih! (Primer:
Supstituciona doza tiroksina kod novorođenčadi i odojčadi mlađe
od 6 meseci iznosi 6-10 mg/kg TM. Davanje te doze odraslom sa
masom od 70 kg dovelo bi do predoziranja. Obrnuto, supstituciona
doza tiroksina za odrasle iznosi 1-2 mg/kg TM. Davanje iste doze
kod dojenčeta i malog deteta bi prouzrokovalo davanje krajnje
nedovoljne doze). Takođe, primenom istog metoda pri određivanju
doze leka kod gojazne dece prouzrokovalo bi davanje suviše velike
doze. Otuda se kod gojazne dece određuje tzv. „idealna telesna
masa“ koja se određuje na osnovu telesne visine deteta. Kao ideal-
na uzima se ona koja odgovara prosečnoj telesnoj masi deteta koje
ima telesnu visinu jednaku bolesnom detetu.
Doziranje lekova zasnovano na telesnoj površini temelji se na
Rubnerovom zakonu (1983) prema kome je kod toplokrvnih
životinja gubitak telesne toplote izražen na m2 telesne površi-
ne tokom 24 h jednak bez obzira na veličinu životinje. Osim sa
gubitkom toplote, postoji bliska povezanost telesne površine s veli-
kim brojem fizioloških procesa, kao što je minutni volumen srca i
disanja, volumen krvi u cirkulaciji, nivo glomerulske filtracije kao i
rast i razvoj telesnih organa.
Slika 1. Proporcije novorođenčeta

u odnosu na odraslu osobu u pogle- Masa Površina Dužina
du telesne mase, površine i dužine 1/21 1/9 1/3.3
(Harris JS Ann NY Acad Sci 1957;
66:966)
Odnos telesne površine i telesne mase obrnuto je proporciona-

lan telesnoj dužini (visini). Odojče i malo dete imaju relativno veli-
ku telesnu površinu (Slika 1). Postoje dve osnovne formule za dozi-
ranje lekova prema telesnoj površini. Prva se zasniva na poznava-
nju doze za odrasle gde se uzima da je telesna površina odraslog
1,73 m2, a doza za dete je frakcija adultne doze:
496
Doza za Doza za
= X Telesna površina deteta
dete odrasle 1,73
Drugi način je da se doza za dete izražava nezavisno od doza za
odrasle, odnosno na taj način se dete u potpunosti oslobađa od pozna-
vanja adultnih doza, odnosno i deca i odrasli dele isti metod doziranja:
Doza za dete = Telesna površina deteta (m2) X Doza/m2 TP
Doziranje lekova na osnovu telesne površine je primenjivo u

svim uzrastima od starije odojčadi do odraslog doba. Ograničenje
ovog metoda, takođe, postoji kod novorođenčadi. Telesna površina
deteta se očitava iz odgovarajućih nomograma na osnovu izemerene
telesne mase i telesne visine (dužine).
PREPORUČENA LITERATURA
1. Kacsoh B. Endocrine Physiology. New York: McGrow-Hill, 2000.
2. Shirkey HC. Dosage (posology). In: Shirkey HC, ed. Pediatric Therapy, 5th ed.
Saint Louis: Mosby Company; 1975. p.19-33.
3. Varagić VM, Milošević MP. Farmakologija. Beograd: Elit Medica, 2004.
4. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman
RE. Developmental Pharmacology — Drug disposition, action, and therapy in
infants and children. New Engl J Med 2003; 349:1157-67.
497

Pedijatrija Udzbenikzastudentemedicine 141029114355 Conversion Gate01 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedijatrija Udzbenikzastudentemedicine 141029114355 Conversion Gate01 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

I POGLAVLJE

OSNOVNI PRINCIPI KLINIČKOG PREGLEDA

PREPREKE ZA USPEŠNO KOMUNICIRANJE

PROCENA TELESNOG RASTA, RAZVOJA I STANJA

Telesni rast se procenjuje merenjem telesne visine, telesne

MERENJE TELESNE DUžINE I TELESNE VISINE

MERENJE TELESNE MASE

MERENJE OBIMA GLAVE I OBIMA GRUDNOG KOŠA

RASTENJE ZUBA (DENTICIJA)

PROCENA STANJA ISHRANJENOSTI

PROCENA I PRAĆENJE PUBERTETSKOG RAZVOJA

Slika 4. Razvoj dojki u pubertetu.

SOCIJALNI I MEDICINSKI ZNAČAJ PRAĆENJA TELESNOG RASTA

GLAVNE KARAKTERISTIKE TELESNOG RASTA

ČINIOCI KOJI UTIČU NA RAST

OTKRIVANJE POREMEĆAJA RASTA

Telesna visina (cm) - Telesna visina P50 (cm)

Slika 2. Percentilne krive telesnih

Slika 3. Percentilne krive telesnih

DEFINICIJA ADOLESCENCIJE I PUBERTETA

OSNOVNI FIZIOLOŠKI MEHANIZMI U NASTANKU PUBERTETA

TELESNE PROMENE U PUBERTETU

Dete u prvoj godini života karakteriše veoma intenzivan rast i

MLEKO U ISHRANI ODOJČETA

Poskit EME. Practical paediatric nutrition. London:Butterworths, 1988:41-50.

Konzumno kravlje mleko može da se uvede u ishranu dece

DIJETNE PREPORUKE ZA DECU PREKO 2 GODNE

Uloga roditelja u ishrani dece je izbor namirnica, zdrav način

Adolescencija je životno doba kada mogu da se steknu rdjave

Ishrana sondom predstavlja metodu izbora u obezbeđenju

Parenteralna ishrana podrazumeva intravenski unos hranljivih

STANJA GLOBALNOG NUTRITIVNOG DEFICITA

Zahvaljujući zavidnom nivou zdravstvene zaštite, kao i poboljšanju

Vitamini su heterogena grupa složenih organskih jedinjenja od

Vitamin D, steroidni prehormon, odnosno prekursor

0 – 0,5 400 300 340 400

0,5 – 1 400 400 280 400

1–3 400 400 280 400

4–6 400 400 0* 400

7 – 18 100 400 0* 400

nu D prevremeno rođenog odojčeta, kao i onog sa malom porođaj- Tabela 9. Etiopatogeneza

Unos vitamina D mora biti striktno prilagođen optimalnim

DEFICIT FOLNE KISELINE

DEFICIT VITAMINA B12

Pored 11 osnovnih, u ljudskom organizmu se nalazi još 25 ele-

Kalcijum, fosfor i magnezijum spadaju u makroelemente ljud-

DEMOGRAFSKI I EPIDEMIOLOŠKI PODACI

KLINIČKA SLIKA, DIJAGNOZA, PRATEĆI MORBIDITET I PROGNOZA

PREVENCIJA I TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

BAZALNE POTREBE U VODI I ELEKTROLITIMA

Voda je osnovni sastojak ljudskog organizma. Relativni sadržaj

DEHIDRACIJA I OSNOVNI PRINCIPI REHIDRACIJE DETETA

Dehidracija predstavlja čest problem kod dece, posebno u dobi

REHIDRACIJA DETETA SA AKUTNIM DIJAREJALNIM POREMEĆAJEM

POREMEĆAJI METABOLIZMA NATRIJUMA

Natrijum (Na) je glavni katjon ekstracelularne tečnosti (ECT).

POREMEĆAJI HOMEOSTAZE KALIJUMA

Kalijum je po sadržaju sedmi element i glavni intracelularni

Precizno regulisanje pH unutrašnje sredine je neophopdno za

KLINIČKA PROCENA ACIDOBAZNIH POREMEĆAJA

• Gastrični gubitci (povraćenje, • Adenom ili hiperplazija nadbu- • Bartter-ov sindrom

RESPIRATORNI ACIDO-BAZNI POREMEĆAJI

URODJENE GREŠKE METABOLIZMA