BỆNH ÁN KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: PHAN THANH TRUNG.
2. Dân tộc : Kinh
3. Tuổi: 24
4. Giới: Nam
5. Nghề nghiệp: Công Nhân
6. Địa chỉ: Đại Lộc – Quảng Nam
7. Khi cần báo tin : Ba Phan Văn Tiến SĐT : 0762577530
8. Buồng bệnh : Bệnh nặng Giường :
9. Ngày vào viện: 00h19’ ngày 19/11/2018
10.Ngày làm bệnh án: 15h00’ ngày 5/12/2018

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Đau bụng vùng hông lưng bên trái
2. Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 3 tiếng bị tai nạn giao thông do xe máy
tông trực tiếp vào vùng hông Trái, bệnh nhân ngã đập lưng xuống đường,
không va chạm vùng đầu. Sau tai nạn thấy đau dữ dội vùng hông Trái,
không đứng dậy được. Sau đó được bạn chở vào bệnh viện Đa khoa Phía
Bắc Quảng Nam bằng xe máy trong khoảng 15 phút. Tại đây, bệnh nhân
được siêu âm thấy đụng giập thận, có ít dịch ngách lách thận và ngách gan
thận, được chẩn đoán chấn thương thận Trái + Lách. Được xử trí đặt sonde
tiểu thấy nước tiểu đỏ tươi, truyền dịch Ringer Lactat, chuyển đến bệnh viện
đa khoa Đà Nẵng lúc 0h19’ ngày 19/11/2018

*Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu ( 00h19’)

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, GCS 15đ
- Mạch: 75l/p
- Nhiệt độ: 37 oC
- Huyết áp: 120/80 mmH
- Tần số thở: 20l/p

1
 - Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Đau bụng vùng hông lưng T, ấn đau
- 2 hố chậu mềm, ấn không đau
- Nước tiểu qua sonde màu đỏ
- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
- Tim đều, phổi thông khí tốt
Cận lâm sàng chỉ định: CTM, Siêu âm ổ bụng, định nhóm máu, Điện giải đồ,
ECG, chụp CT-scan bụng chậu, Xquang ngực , thời gian Prothrombin (PT), Định
lượng Fibrinogen, thời gian Throboplastin một phần hoạt hóa (APTT)
CT: hình ảnh dập vỡ nhu mô nhóm đài giữa kèm khối máu tụ quanh thận, hình ảnh
dập vỡ cực dưới nhu mô lách.
KL: chấn thương thận độ III, chấn thương lách độ II.
Chẩn đoán lúc vào viện: TD chấn thương thận trái độ III/ chấn thương lách độ II
Xử trí: mời ngoại Tiết niệu hội chẩn.
* 1h 19/11/2018, ngoại tiết niệu hội chẩn ghi nhận:
Tỉnh táo, huyết động ổn.
Đau vùng hông Trái, ấn đau tăng
HGB: 141 g/l
CT: chấn thương thận độ III + Lách độ II
Chẩn đoán: chấn thương thận độ III, chấn thương lách độ II.
Ngoại tiết niệu không xử trí cấp cứu gì , đề nghị chuyển hồi sức cấp cứu theo dõi.
* 3h00 ngày 19/11/2018, bệnh nhân được chuyển đến SICU
Ghi nhận lúc vào khoa nội SICU
Tỉnh táo
Mạch 100 lần/p
Huyết áp 120/70 mmHg
SpO2 98%
Bụng mềm, chướng nhẹ
2
Tiểu hồng qua sonde
Ấn đau tức hạ sườn Trái, hông Trái
Xét nghiệm: Ure, creatine máu, glucose máu.
Chẩn đoán: + Bệnh chính : Chấn thương thận độ III
Chấn thương lách độ II
+ Bệnh kèm : Teo cơ cẳng chân Trái
+ Biến chứng : Chảy máu ổ bụng
* 20/11/2018 bệnh nhân ổn định nên được chuyển khoa ngoại tiết niệu điều trị.
Diễn tiến bệnh phòng
20/11/2018 đến 24/11/2018: giảm đau, nước tiểu qua sonde vàng đâm, huyết động
ổn đinh nên được rút sonde tiểu
25/11/2018: Bệnh nhân đột ngột đái máu toàn bãi, có lẫn máu cục 2 lần. HA:
110/80 mmHg
Xử trí: NaCl 0,9% 500ml x 02 chai CTM XXXg/p, đặt sonde tiểu, bơm súc
rửa bàng quang
20h 25/11/2018: bệnh nhân đau hông trái nhiều, dịch chải rửa bàng quang ra máu
hồng nhạt. M: 92 l/p, HA 130/80 mmHg, nhiệt 38oC
Kết quả Ctscan lần 2: Chấn thương thận Trái độ IV+ Chấn thương lách độ
II, giả phình động mạch thận, dịch ổ bụng lượng ít
28/11 bệnh nhân được chụp và nút động mạch thận trái
2/12/2018 BN được rút sonde tiểu, các ngày sau đó bệnh nhân tự đi tiểu được
nhưng có tiểu tắc giữa dòng với màu màu nước tiểu hồng nhạt dần
20/11- 4/12 :
Bệnh nhân sốt liên tục , đặc biệt lúc 15h ngày 27/11 BN sốt cao 39 Độ C
BN chưa đại tiện từ lúc nhập viện tới giờ , đến ngày 5/12 thì được dùng fleet
ehema thì chỉ đi cầu một lần phân nhiều màu vàng , khô, đau rát vùng hậu môn

3
III. Tiền sử
1. Bản thân:
- Dị tật cổ chân Trái, teo cơ cẳng chân trái đã phẫu thuật năm 6 tuổi
- Không phát hiện dị ứng với thức ăn, thuốc
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường
IV. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Mạch 80 lần/ phút
- Huyết áp: 120/80 mm Hg
- Tần số thở 20 lần/ phút
- Thân nhiệt: 37oC
- Môi khô, lưỡi bẩn
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Cơ quan:
a/ Thận tiết niệu :
Đau nhiều vùng hông Trái tăng lên khi vận động.
Bệnh nhân tự đi tiểu được, tiểu đau, tiểu tắc giữa dòng, nước tiểu màu hồng
nhạt
Dịch rửa bàng quang màu hồng nhạt
Cầu bàng quang (-)
Ấn đau tăng vùng hông trái.
Ấn đau điểm niệu quản trên Trái, các điểm niệu quản khác không đau
Chạm thận, bập bềnh thận khó khảo sát
b/ Tiêu hóa
Ăn uống tạm, khoảng nửa chén cơm mỗi bữa
Đau âm ỉ vùng hạ sườn Trái
Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng
Ấn đau vùng hạ sườn Trái
Trung tiện được, từ lúc nhập viện tới hiện tại chưa đại tiện
Gan không sờ thấy, lách khó khảo sát
Âm ruột : 23l/phút

4
 c/ Tim mạch :
Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
Mạch quay, cánh tay, mạch mu chân bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim.
Tim đều rõ, T1 T2 nghe rõ.
Chưa nghe tiếng tim bệnh lí.
d/ Hô hấp
Không ho, không khó thở.
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.
Hai phổi thông khí rõ
Chưa nghe âm bệnh lý.
e/Thần kinh:
- Không đau đầu, chóng mặt
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
f/ Cơ xương khớp :
- Yếu cơ cẳng chân trái
- Các cơ xương khớp khác trong giới hạn bình thường
e/Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. CTM

Trị số
Ngày 19/11 20/11 25/11 26/11 30/11 3/12 4/12 bình Đơn vị
thường

WBC 15,5 10,73 6,8 11,0 11.8 11.01 10.8 4-10 10^9/uL

NEU% 82,6 77,9 66,8 74,2 76.1 75.1 72.3 50-75 %

NEU# 12,8 8,37 4,54 8,18 9.00 8.27 7.8 1,7-7,5 10^9/uL

5
RBC 4,21 3,65 3,58 3,10 3.08 2.95 2.88 4-5 10^12/uL

HGB 141 121 118 105 105 95 94 120-160 g/L

HCT 42,8 36,4 35,3 31,5 30.6 28.7 28.7 35-55 %

PLT 177 159 136 172 360 444 423 150-450 10^9/uL

3. Sinh hóa máu: (ngày 19/11/2018)

Ure : 3.6 (2.5-7.5) mmol/l
Creatinin : 76 ( 62-120) umol/l
AST: 29.9 (<= 37 )U/L
ALT: 13 (<= 40 )U/L
Amylase: 255.0 (<=220) mmol/l
Na: 136.3 ( 135-145 )mmol/l
K: 3.45 (3.5-5) mmol/l
Cl: 105,9 (96-110) mmol/l
Lactate 1.91 (0.5-2.2) mmol/l

4. Chức năng đông máu (19/11): Bình thường

5. ECG (19/11/2018)
Nhịp xoang tần số 85 lần/phút
6. Siêu âm: 19/11/2018
6
Có ít dịch ổ bụng
Thận Trái khối tụ dịch kích thước 65x15mm
Vùng cực dưới của lách cấu trúc không đồng nhất, có ít dịch quanh lách
KL: Chấn thương thận Trái
Chấn thương lách
7. CT scan chậu bụng
19/11/2018:
Lách: hình ảnh dập vỡ nhu mô cực dưới lách
Thận Trái: không thấy sỏi, đài bể thận không giãn. Hình ảnh dập vỡ nhu mô nhóm
đài giữa kèm tụ máu quanh thận
Dịch ổ bụng lượng ít
Kết luận: Chấn thương thận Trái độ III + Chán thương lách độ II
26/11/2018:
Lách: hình ảnh dập vỡ nhu mô cực dưới lách
Thận Trái: không thấy sỏi, đài bể thận không giãn. Hình ảnh dập vỡ nhu mô nhóm
đài giữa thông với đài thận thoát nước tiểu + máu quanh thận bề dày # 20mm, sau
tiêm thuốc thì động mạch có giả phình đường kính # 10mm
Bàng quang: khối máu đông lòng bàng quang #65x72x80mm
Dịch ổ bụng lượng ít
Kết luận: Chấn thương thận Trái độ IV+ Chấn thương lách độ II, giả phình động
mạch thận, dịch ổ bụng lượng ít, tụ máu đông bàng quang
8. Kết quả chụp và can thiệp mạch máu DSA 28/11:
Động mạch thận trái: hình ảnh túi giả phình từ nhánh giữa động mạch thận trái
Can thiệp mạch
+ Dùng Microcatheter chụp siêu chọn lọc động mạch thận trái
+ Bơm hỗn hợp PVA + Spongel

7
+ Chụp kiểm tra tắc hoàn toàn túi giả phình, tắc khoảng 70% động mạch thận trái,
tưới máu thận còn khoảng 60%
KL: Hình ảnh giả phình từ nhánh giữa động mạch thận trái tắc hoàn toàn

9. Xquang ngực ( 19/11/2018 )

Không thấy hình ảnh bất thường.

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện vì tại nạn giao thông đâm trực tiếp vào vùng
hông Trái. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh nhân có các hội
chứng, dấu chứng sau:
a. Dấu chứng chấn thương Thận Trái
Đau dữ dội hông Trái sau chấn thương
Ấn đau vùng hạ sườn trái
Tiểu máu toàn bãi.
Siêu âm: Thận Trái khối tụ dịch kích thước 65x15mm
CT-scan: Thận Trái hình ảnh dập vỡ nhu mô nhóm đài giữa thông với đài thận
thoát nước tiểu + máu quanh thận bề dày # 20mm
b. Dấu chứng tổn thương lách
Đau âm ỉ vùng hạ sườn Trái
Ấn đau vùng hạ sườn trái
Siêu âm : Vùng cực dưới của lách cấu trúc không đồng nhất, có ít dịch quanh
lách
CT- Scan: chấn thương lách độ II.
c. Hội chứng nhiễm trùng:
Sốt , ngày 27/11 có sốt cao 39 độ c

8
 Môi khô lưỡi bẩn
WBC tăng ,NEU tăng
d/Hội chứng thiếu máu
Da niêm mạc nhạt màu, ăn kém gầy sút
RBC giảm 2.88 1012/l,HGB giảm 94 g/l,MCV tăng 99.4 fL,MCH, MCHC
giảm,Hct giảm 28.7%
e. Dấu chứng có giá trị
Chưa đại tiện được từ lúc nhập viện đến giờ , chỉ đi cầu được khi dùng fleet
ehema
Tiểu tắt giữa dòng
CT scan: giả phình động mạch thận d#10mm
DSA: hình ảnh giả phình từ nhánh giữa động mạch thận trái tắc hoàn toàn
Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương thận Trái độ IV theo AAST/ Chấn thương lách
độ II theo AAST/ biến chứng giả phình động mạch thận trái đã can thiệp nút
mạch/ theo dõi biến chứng nhiễm trùng
2. Biện luận:
Về chẩn đoán chấn thương thận: bệnh nhân nam xuất hiện triệu chứng đau dữ
dội hông trái kèm tiểu máu toàn bãi sau chấn thương trực tiếp vùng hông trái, và
được vận chuyển bằng xe máy đến bệnh viện, nên nghĩ nhiều đến bệnh cảnh chấn
thương thận. Hơn nữa trên SÂ bụng: Thận Trái khối tụ dịch kích thước 65x15mm
CLVT bụng: Thận Trái: không thấy sỏi, đài bể thận không giãn. Hình ảnh dập vỡ
nhu mô nhóm đài giữa thông với đài thận thoát nước tiểu + máu quanh thận bề dày
# 20mm. Kết quả Siêu âm CT Scan như vậy chẩn đoán xác định chấn thương thận
trái trên bệnh nhân đã rõ. Theo phân độ AAST, chấn thương thận xếp vào độ IV vì
có hình ảnh dập vỡ nhu mô nhóm đài giữa thông với đài thận trái thoát nước tiểu
quanh thận.
Về chẩn đoán chấn thương lách: bệnh nhân có đau vùng hạ sườn trái sau chấn
thương hông T kèm với kết quả CT Scan có hình ảnh dập vỡ nhu mô cực dưới lách
, Siêu âm có vùng cực dưới của lách cấu trúc không đồng nhất, có ít dịch quanh
lách.Theo phân độ AAST, chẩn đoán chấn thương lách độ II

9
- Về biến chứng:
Shock: bệnh nhân có hội chứng mất máu cấp, mạch nhanh, nhưng huyết động
vẫn ổn, nên em chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân.
Thương tổn phối hợp: bệnh nhân có chấn thương thận cần loại trừ những tổn
thương phối hợp khác như, gãy xương sườn, CTSN… tuy nhiên lâm sàng bệnh
nhân tỉnh, ấn các xương sườn không có điểm đau chói, Xquang ngực chưa phát
hiện gì bất thường, nên em loại trừ các thương tổn phối hợp này trên bệnh nhân.
Tiểu tắt giữa dòng: có thể là do cục máu đông làm tắt cổ bàng quang vì kết quả
CT.SCAN bàng quang có thành không dày, không sỏi, khối máu đông lòng
bàng quang kích thước # 65x72x80 mm
Liệt ruột : Ở bệnh nhân này nghe âm ruột bình thường ( 23l/p) nên tình trạng
bón này nghĩ nhiều là do bệnh nhân ăn uống kém, ít vận động
Trên bệnh nhân có dấu chứng nhiễm trùng kèm với hình ảnh khối nước tiểu lẫn
máu tụ quanh thận kích thước lớn nên nghĩ đến nhiễm trùng khối nước tiểu -
máu tụ. Em đề nghị làm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu cho bệnh nhân.
Vào ngày thứ 6 của quá trình điều trị bảo tồn chấn thương thận bệnh nhân đột
ngột xuất hiện tiểu máu trở lại, tiểu máu toàn bãi kèm máu cục nên nghi ngờ
tình trạng chảy máu thì 2. Kết quả chụp CTScan bụng và DSA mạch thận phát
hiện biến chứng giả phinh nhánh giữa động mạch thận T.
3. Chẩn đoán cuối cùng:
-Bệnh chính: Chấn thương thận Trái độ IV
Chấn thương lách độ II
-Bệnh kèm: không
-Biến chứng:
+ Theo dõi nhiễm trùng khối nước tiểu – máu sau chấn thương thận
+ Giả phình nhánh giữa động mạch thận đã can thiệp nút mạch.

10